Intervenções de enfermagem na manipulação do cateter venoso central para hemodiálise à pessoa em situação crítica no Serviço de Urgência
Abstract
O presente relatório reflete o percurso efetuado até ao desenvolvimento de competências essenciais à especialização deste mestrado. No âmbito da unidade curricular Estágio e Relatório Final ou Dissertação de Natureza Aplicada II, realizou- se um estágio com relatório final alusivo às atividades desenvolvidas num serviço de urgência, cujo objetivo foi desenvolver o pensamento crítico-reflexivo da autora sobre as competências comuns e específicas do enfermeiro especialista em enfermagem à pessoa em situação crítica. Neste âmbito, determinaram-se os seguintes objetivos específicos: i) apresentar, enquadrando teoricamente, o objeto do estudo; ii) descrever a operacionalização do projeto de intervenção em serviço; iii) descrever as recomendações de práticas seguras e intervenções de enfermagem no procedimento de manipulação do cateter venoso central para hemodiálise, perante a pessoa em situação crítica, no serviço de urgência. No que diz respeito à metodologia, utilizou-se a metodologia de projeto, cuja abordagem assumiu-se descritiva e expositiva das atividades realizadas e competências desenvolvidas. Constatou-se que as pessoas com doença renal com cateter venoso central para hemodiálise, que recorrem ao serviço de urgência, necessitam de uma abordagem sistematizada para a prevenção de complicações. A equipa de enfermagem revelou sentir necessidade de melhorar a sua prática dos cuidados perante esta população. Elaborou-se, assim, um projeto de intervenção em serviço sobre a adequada atuação do enfermeiro especialista durante a manipulação do cateter venoso central para hemodiálise. Desenvolveu se uma sessão formativa que promovesse práticas seguras perante a necessidade da sua utilização e, em simultâneo, descrevesse as intervenções de enfermagem a si inerentes, de forma a uniformizar o procedimento e, assim, prevenir eventos adversos e prestar cuidados de excelência. Após a análise dos resultados da avaliação da sessão formativa, verifica-se que o tema escolhido foi pertinente e que a partilha de experiências contribuiu para uma formação enriquecedora. Este relatório permitiu-nos evidenciar e refletir os conhecimentos adquiridos para a materialização dos objetivos estabelecidos. Considera-se que foram desenvolvidas as competências comuns e específicas do enfermeiro especialista, acreditando que o estágio representou uma experiência única e irrepetível, que nos acompanhará ao longo da vida, no nosso processo do cuidar.
Full text
Universidade do Minho Escola Superior de Enfermagem Ana Margarida Ferreira da Cunha Intervenções de Enfermagem na Manipulação do Cateter Venoso Central para Hemodiálise à Pessoa em Situação Crítica no Serviço de Urgência março de 2023 Intervenções de Enfermagem na Manipulação do Cateter Venoso Central para Hemodiálise à Pessoa em Situação Crítica no Serviço de Urgência Ana Margarida Ferreira da Cunha UMinho | UTAD | 2023
Ana Margarida Ferreira da Cunha Intervenções de Enfermagem na Manipulação do Cateter Venoso Central para Hemodiálise à Pessoa em Situação Crítica no Serviço de Urgência Relatório de Estágio Mestrado em Enfermagem da Pessoa em Situação Crítica Trabalho efetuado sob a orientação da Professora Doutora Ana Paula Macedo março de 2023
iii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-SemDerivações CC BY-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nd/4.0/
iv AGRADECIMENTOS Às pessoas com doença renal em tratamento de hemodiálise que acreditam na excelência dos cuidados de enfermagem que lhes são prestados, no sentido de contribuir para o seu bem-estar, alívio do sofrimento e melhoria da qualidade de vida. Em especial, à participante do estudo pela compreensão e disponibilidade, permitindo que o desenvolvimento do presente relatório fosse possível. À professora doutora Ana Paula Macedo, por ter aceitado ser nossa orientadora. Agradecemos a sua competência, disponibilidade, profissionalismo e contributo fundamental nesta jornada. Ao enfermeiro chefe António Faria, que lidera de forma motivacional uma equipa numerosa em atividade intensiva e muito variada. Ao enfermeiro especialista Davide Faria, tutor de estágio, centrado na evidência e no protocolo, pela paciência e profissionalismo. À equipa de enfermagem do serviço de urgência, que nos acolheram de forma generosa e empenhada. O seu acolhimento contribuiu para criar um ambiente facilitador da nossa integração e aprendizagem. À enfermeira Sandra Lima e à equipa de enfermagem que integro, pelo apoio, compreensão e por me permitirem conciliar o meu horário laboral com o horário do Curso de Mestrado e do Estágio. À minha família, a minha essência, o meu “porto seguro”, fonte de energia e amor incondicional, por tudo o que sou, pelo que me transmitem e permitem alcançar. Aos meus amigos, pela amizade, apoio e força, por me permitirem acreditar e por me proporcionarem momentos tranquilizantes. A Deus, pela luz, força e inspiração para superar todos os obstáculos e alcançar mais esta meta.
v DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho.
vi Intervenções de Enfermagem na Manipulação do Cateter Venoso Central para Hemodiálise à Pessoa em Situação Crítica no Serviço de Urgência RESUMO O presente relatório reflete o percurso efetuado até ao desenvolvimento de competências essenciais à especialização deste mestrado. No âmbito da unidade curricular Estágio e Relatório Final ou Dissertação de Natureza Aplicada II, realizouse um estágio com relatório final alusivo às atividades desenvolvidas num serviço de urgência, cujo objetivo foi desenvolver o pensamento crítico-reflexivo da autora sobre as competências comuns e específicas do enfermeiro especialista em enfermagem à pessoa em situação crítica. Neste âmbito, determinaram-se os seguintes objetivos específicos: i) apresentar, enquadrando teoricamente, o objeto do estudo; ii) descrever a operacionalização do projeto de intervenção em serviço; iii) descrever as recomendações de práticas seguras e intervenções de enfermagem no procedimento de manipulação do cateter venoso central para hemodiálise, perante a pessoa em situação crítica, no serviço de urgência. No que diz respeito à metodologia, utilizou-se a metodologia de projeto, cuja abordagem assumiu-se descritiva e expositiva das atividades realizadas e competências desenvolvidas. Constatou-se que as pessoas com doença renal com cateter venoso central para hemodiálise, que recorrem ao serviço de urgência, necessitam de uma abordagem sistematizada para a prevenção de complicações. A equipa de enfermagem revelou sentir necessidade de melhorar a sua prática dos cuidados perante esta população. Elaborou-se, assim, um projeto de intervenção em serviço sobre a adequada atuação do enfermeiro especialista durante a manipulação do cateter venoso central para hemodiálise. Desenvolveuse uma sessão formativa que promovesse práticas seguras perante a necessidade da sua utilização e, em simultâneo, descrevesse as intervenções de enfermagem a si inerentes, de forma a uniformizar o procedimento e, assim, prevenir eventos adversos e prestar cuidados de excelência. Após a análise dos resultados da avaliação da sessão formativa, verifica-se que o tema escolhido foi pertinente e que a partilha de experiências contribuiu para uma formação enriquecedora. Este relatório permitiu-nos evidenciar e refletir os conhecimentos adquiridos para a materialização dos objetivos estabelecidos. Considera-se que foram desenvolvidas as competências comuns e específicas do enfermeiro especialista, acreditando que o estágio representou uma experiência única e irrepetível, que nos acompanhará ao longo da vida, no nosso processo do cuidar. PALAVRAS-CHAVE: Cateter Venoso Central; Cuidados de Enfermagem; Diretrizes; Hemodiálise
vii Nursing Interventions in the Manipulation of the Central Venous Catheter for Haemodialysis to the Person in Critical Condition in the Emergency Service ABSTRACT The present report reflects the route taken to develop competencies that are essential to the specialization of this master's degree. Within the scope of the curricular unit Internship and Final Report or Dissertation of an Applied Nature II, whose objective was to develop the author's critical-reflective thinking about the common and specific competences of the nurse specialist in nursing on critical situation patient. In this context, the following specific objectives were determined: i) to present, theoretically framing the object of the study; ii) describe the operation of the intervention project; iii) to describe the recommendations for safe practices and nursing interventions in the procedure for handling the central venous catheter for haemodialysis, on critical situation patient, in the emergency service. The methodology used is project methodology, with descriptive and expository character of the performed activities and developed competencies. It was found that people with kidney disease with central venous catheter for haemodialysis who resort to the emergency service require a systematised approach to prevent complications. The nursing team revealed the need to improve their care practice towards this population. Thus, an in-service intervention project was developed on the appropriate role of the specialist nurse during the handling of the central venous catheter for haemodialysis. A training session was developed to promote safe practices regarding the need for its use and, simultaneously, to describe the inherent nursing interventions so as to standardise the procedure and, thus, prevent adverse events and provide excellent care. After analysing the results of the evaluation of the training session, we found that the chosen theme was pertinent and that the sharing of experiences contributed to an enriching training. This report allowed us to highlight and reflect the knowledge acquired for the materialisation of the established objectives. The common and specific competencies of the specialist nurse were developed, and we believe that the internship represented a unique and unrepeatable experience that will accompany us throughout life in our care process. KEYWORDS: Central Venous Catheter; Guidelines; Nursing; Renal Dialysis
viii ÍNDICE Agradecimentos .................................................................................................................................. iv Resumo.............................................................................................................................................. vi Abstract............................................................................................................................................. vii Índice de Gráficos ................................................................................................................................ x Lista de Abreviaturas, Siglas e Acrónimos ........................................................................................... xi Introdução .......................................................................................................................................... 1 1. Estrutura e Organização do Serviço de Urgência: Contexto de Estágio .......................................... 5 1.1 Recursos humanos.............................................................................................................. 7 1.2 Acolhimento e integração na equipa .................................................................................... 8 2. A Enfermagem: da Teoria à Prática Clínica .................................................................................. 9 3. O Cuidar em Enfermagem: Pessoa com Doença Renal .............................................................. 12 3.1 Cateter venoso central para hemodiálise ............................................................................ 13 3.2 Intervenções de enfermagem na manipulação do cateter venoso central para hemodiálise, no serviço de urgência ....................................................................................................................... 21 3.2.1 Manipulação do CVC para hemodiálise: abordagem inicial.......................................... 24 3.2.2 Cuidados ao local de inserção do CVC para hemodiálise ............................................ 26 3.2.3 Manipulação do CVC para hemodiálise: abordagem final ............................................ 27 4. Projeto de Intervenção em Serviço............................................................................................. 30 4.1 Diagnóstico de situação ..................................................................................................... 30 4.2 Objetivos ........................................................................................................................... 32 4.3 Planeamento ..................................................................................................................... 32 4.4 Execução .......................................................................................................................... 34 4.5 Avaliação .......................................................................................................................... 35 4.6 Divulgação dos resultados ................................................................................................. 40 5. O Cuidado Especializado à Pessoa em Situação Crítica.............................................................. 41 5.1 Domínio das competências comuns do enfermeiro especialista .......................................... 42 5.1.1 Domínio da responsabilidade profissional, ética e legal ............................................... 43 5.1.2 Domínio da melhoria contínua da qualidade ............................................................... 45 5.1.3 Domínio da gestão dos cuidados ................................................................................ 47
3 Considerando que os enfermeiros especialistas têm responsabilidades acrescidas, por deterem competências na área da criação e manutenção de ambientes terapêuticos seguros, optou-se por desenvolver um projeto de intervenção em serviço sobre a adequada manipulação do CVC para hemodiálise, perante a pessoa com doença renal (DR) em situação crítica, recorrendo, para o efeito, à Metodologia de Projeto, que contempla seis etapas: diagnóstico de situação, definição de objetivos, planeamento, execução, avaliação e divulgação dos resultados. A metodologia utilizada assenta fundamentalmente numa análise descritiva e expositiva, consistindo na realização de umas filmagens alusivas às intervenções do enfermeiro face aos distintos momentos de manipulação do CVC, sustentadas nas recomendações de boas práticas e ancoradas à evidência científica. As filmagens foram posteriormente apresentadas, numa sessão formativa, aos enfermeiros do serviço onde se desenvolveu o estudo. O atual relatório tem como objetivo geral: desenvolver o pensamento crítico-reflexivo da autora sobre as competências comuns e específicas do enfermeiro especialista em enfermagem à pessoa em situação crítica. São objetivos específicos: i) apresentar, enquadrando teoricamente, o objeto do estudo; ii) descrever a operacionalização do projeto de intervenção em serviço; iii) descrever as recomendações de práticas seguras e intervenções de enfermagem no procedimento de manipulação do cateter venoso central para hemodiálise, perante a pessoa em situação crítica, no serviço de urgência (SU). Este documento encontra-se organizado em diversos momentos. Inicia-se com a presente introdução, onde se faz uma breve alusão à Enfermagem, ao cuidado em Enfermagem e à Pessoa com DR em Situação Crítica, explicita-se a metodologia utilizada para a concretização do projeto, definem-se os objetivos do presente estudo, bem como, a estrutura do relatório. O primeiro capítulo caracteriza o contexto de estágio, bem como, os recursos humanos e o processo de acolhimento e integração na equipa. O modelo de conceção e prestação de cuidados adotado no local de estágio encontra-se descrito no segundo capítulo. O terceiro capítulo foca-se no enquadramento teórico da pessoa com doença renal, mais concretamente, na pessoa com cateter venoso central para hemodiálise e respetivas recomendações das intervenções de enfermagem para o seu correto uso e manipulação, quando utilizado em contexto de emergência. No quarto capítulo, descreve-se o projeto de intervenção em serviço desenvolvido ao longo do estágio, seguindo a metodologia de projeto, no sentido de promover práticas seguras e de qualidade face à necessidade de manipulação de um CVC para hemodiálise. O quinto capítulo centra-se na reflexão e análise do desenvolvimento de competências comuns e específicas do enfermeiro especialista na área da enfermagem da pessoa em situação crítica face às experiências vivenciadas. Seguidamente, apresenta-se a conclusão onde se efetua uma síntese do trabalho
4 desenvolvido, reflete-se sobre o alcance dos objetivos do relatório e abordam-se as dificuldades vivenciadas. Finaliza-se com a apresentação das referências bibliográficas e dos anexos/apêndices. O presente relatório pretende ser uma exposição objetiva e detalhada sobre as diversas experiências proporcionadas e vivenciadas ao longo do estágio, e a forma como estas contribuíram para o nosso desenvolvimento pessoal e profissional, com vista à obtenção do grau de mestre e especialista em enfermagem médico-cirúrgica. Este documento encontra-se redigido graficamente segundo as normas de formatação das teses de mestrado e de doutoramento da Universidade do Minho, regulado pelo Despacho RT-31/2019 e as referências bibliográficas pelo estilo American Psychological Association [APA] sétima edição.
5 1. ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE URGÊNCIA: CONTEXTO DE ESTÁGIO O funcionamento dos Serviços de Urgência constitui uma preocupação constante do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Ao longo dos anos, por múltiplos motivos, os serviços de urgência transformaram-se, progressivamente, na porta de entrada no SNS e em grandes consumidores de recursos humanos e financeiros, condicionando a atividade regular de muitos outros serviços, designadamente de ação médica, ambulatório e meios complementares de diagnóstico e terapêutica (DGS, 2001). Segundo o Ministério da Saúde [MS] (2015), o SU tem por objetivo primordial a observação, diagnóstico e tratamento de pessoas acidentadas ou que apresentem problemas de saúde súbitos que necessitem de atendimento imediato em meio hospitalar. Muitas vezes, as pessoas recorrem inadequadamente ao SU, contribuindo para a ineficácia de respostas às necessidades reais da população. De facto, observase um impacto negativo na qualidade dos cuidados prestados à pessoa que efetivamente carece de cuidados de urgência, quer pelo desvio dos recursos humanos, quer pela barreira à especialização dos profissionais (DGS, 2001). Para a compreensão da lógica de funcionamento dos serviços de urgência torna-se, assim, fundamental clarificar os conceitos de situações urgentes e emergentes. Deste modo, segundo a DGS (2001), urgências são todas as situações clínicas de aparecimento súbito, desde as não graves até às graves, com risco de falência de funções vitais, enquanto emergências são entendidas como todas as situações clínicas de aparecimento súbito, em que há eminência do compromisso de, pelo menos, uma função vital. Atualmente, segundo o Despacho 10319/2014, consideram-se três tipologias de serviços de urgências: Serviço de Urgência Polivalente (SUP), Serviço de Urgência Médico-Cirúrgico (SUMC) e Serviço de Urgência Básico. Por sua vez, o Despacho 19124/2005 obriga à adoção do protocolo de Triagem de Manchester nestes serviços, com o objetivo expresso de estabelecer um consenso entre a equipa de enfermagem e a equipa médica, na determinação do risco clínico da pessoa (MS, 2015). O serviço de urgência onde se realizou o estágio está inserido num Hospital Central do Norte do País, que abrange diretamente uma área de 275 000 habitantes. Esta área é alargada para cerca de 1 100 000 habitantes no que diz respeito às especialidades de neurocirurgia e laboratório de hemodinâmica. O referido SU colabora ativamente na abordagem e tratamento de pessoas emergentes, durante 24 horas/dia, e tem como área de influência os distritos de Braga e de Viana do Castelo. Serve como hospital de primeira linha para os concelhos de Braga, Amares, Póvoa de Lanhoso, Terras de Bouro, Vieira do Minho e Vila Verde e como hospital de segunda linha para a área remanescente daqueles dois distritos.
6 As regras de referenciação operacionalizadas ao referido hospital, bem como o dever de colaborar com as restantes unidades prestadoras de cuidados de saúde da rede do SNS, poderão aumentar a população abrangida pela necessidade de referenciação ou alocação de pessoas de outras áreas territoriais. Segundo as orientações da DGS (2001), o SU do hospital enquadra-se num SUP (funciona também como SUMC para as respetivas áreas de influência), o segundo nível de acolhimento de situações de urgência/emergência, com maior grau de diferenciação técnica, referenciadas no âmbito do Sistema de Emergência Médica. O regulamento do serviço e as comunicações internas constituem, entre outras, as normas específicas de conduta no SU, tornando-se essenciais as suas leituras para melhor compreendermos a organização e o alinhamento da nossa conduta. O SU do hospital situa-se no primeiro piso do Bloco F e engloba a urgência geral, a urgência pediátrica e a urgência de ginecologia e obstetrícia, utilizando o Sistema de Triagem de Manchester para atribuição de prioridades de atendimento, de uma forma objetiva e sistematizada, perante a identificação de problemas. Quanto à estrutura física, encontrou-se um SU organizado em várias áreas funcionais, nomeadamente: uma sala de espera com atendimento administrativo; uma sala de triagem com dois postos; duas salas de emergência (SE), com condições para prestar cuidados de suporte avançado de vida, estando uma capacitada para a intervenção pediátrica; uma área médica para pessoas autónomas com pulseira verde ou amarela; duas Unidades de Decisão Clínica (UDC) destinadas para pessoas dependentes ou clinicamente a necessitar de maca, com destaque da UDC2 para pessoas com queixas, exclusivamente, de foro respiratório e infetadas pelo Coronavírus; uma área de trauma; uma Unidade de Cuidados Intermédios para pessoas com necessidade de internamento e monitorização; vários gabinetes médicos, havendo uma área de oftalmologia; e uma base para a Viatura Médica de Emergência e Reanimação. O SU dispõe de um fácil acesso a meios complementares de diagnóstico, bem como, ao bloco operatório, que se situa no piso imediatamente superior. De salientar que, no âmbito da SE, existe um carro de via aérea difícil na designada SE1, um computador para registos, pedidos de exames complementares de diagnóstico e consulta de resultados, um desfibrilhador portátil que assiste a Emergência Interna e, ainda, um trolley de via aérea difícil. Ambas as salas se encontram acessíveis para admitir pessoas transportadas pelas equipas do pré-hospitalar. Enquanto futuras especialistas em enfermagem médico-cirúrgica, o nosso foco centrou-se na pessoa em situação crítica, sendo a SE a área que nos suscitou maior interesse e curiosidade e nos proporcionou múltiplas oportunidades de intervenção para o cuidado especializado.
7 1.1 Recursos humanos No serviço de urgência trabalham inúmeros profissionais de saúde, como médicos, enfermeiros, radiologistas, assistentes operacionais, equipas de limpeza e de segurança. Relativamente à categoria de enfermagem, o SU era constituído, no momento do estágio, por uma equipa de 106 enfermeiros, estando distribuídos nos turnos da manhã e da tarde, que decorriam entre as 8:30 horas (h) e as 14:30h e entre as 14:30h e 20:30h respetivamente, um enfermeiro responsável de turno, dois enfermeiros na triagem, dois enfermeiros na SE, dois enfermeiros na área médica, um enfermeiro na área de trauma, três enfermeiros na UDC1, três enfermeiros na UDC2, três enfermeiros na unidade de cuidados intermédios; e no turno da noite que decorria entre as 20:30h e as 8:30h, um enfermeiro responsável de turno, um enfermeiro na triagem, dois enfermeiros na SE, um enfermeiro na área médica, um enfermeiro na área de trauma, três enfermeiros na UDC1, três enfermeiros na UDC2 e três enfermeiros na unidade de cuidados intermédios. Mais detalhadamente, a equipa de enfermagem era liderada por um Enfermeiro Chefe/Gestor. De 106 enfermeiros, 49 seriam enfermeiros especialistas: 38 especialistas em Enfermagem Médico-Cirúrgica, um especialista em Saúde Infantil e Pediatria, nove especialistas em Enfermagem de Reabilitação e um especialista em Saúde Comunitária. Existiam cerca de 40 assistentes operacionais. A equipa médica era constituída por 12 médicos chefes de equipa e 65 médicos prestadores de cuidados, sob a responsabilidade do Diretor de Serviço. Exerciam ainda funções, dois técnicos de diagnóstico e cerca de 30 assistentes técnicos. De salientar, que existiam oito equipas de enfermagem lideradas por oito enfermeiros especialistas, que exerciam o cargo de enfermeiro responsável e lideravam uma equipa compreendida entre 14 e 16 enfermeiros cada uma, apoiando a sala de emergência quando assim se justificava. Era, também, da competência do enfermeiro responsável elaborar, diariamente, o plano de trabalho dos enfermeiros, preconizando-se que a distribuição dos mesmos permitisse a continuidade dos cuidados, tanto quanto possível. De facto, a urgência é um serviço em que o improviso é uma constante e a continuidade dos cuidados revela-se um grande desafio diário para a equipa de enfermagem. Neste sentido, a prestação de cuidados era realizada pela atribuição de pessoas doentes por cada enfermeiro, promovendo-se, contudo, o trabalho em equipa e o espírito de interajuda. A sala de emergência era assegurada pela equipa médica da Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente, composta por 11 médicos e por 49 enfermeiros do SU. Estes profissionais de saúde possuíam, imperiosamente, o curso de Suporte Avançado de Vida, para serem capazes de exercer funções na área
8 da enfermagem à pessoa em situação crítica. Por este motivo, verificou-se que nem todos os enfermeiros do SU exerciam funções na SE. Importa, ainda, referir que todos os enfermeiros na prestação de cuidados se regem pelos padrões de qualidade determinados pela Ordem dos Enfermeiros, bem como, pelo cumprimento do Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros e do Código Deontológico. As normas e recomendações do Grupo Coordenador Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência dos Antimicrobianos deverão ser, igualmente, cumpridas. 1.2 Acolhimento e integração na equipa O início do estágio consistiu numa reunião com o enfermeiro chefe do serviço de urgência, onde foram abordados vários assuntos, designadamente: data de início, horário, atribuição de tutor com especialidade em enfermagem médico-cirúrgica, objetivos do estágio e apresentação da dinâmica do serviço. Nessa mesma reunião fomos orientados para questões práticas como aquisição de fardas, circuitos, entre outros. No primeiro dia, conhecemos o enfermeiro tutor e a restante equipa de saúde presentes no turno, os quais se revelaram autênticos agentes de integração e de desenvolvimento de competências durante o estágio. O enfermeiro tutor apresentou-nos a estrutura física do serviço, o método do sistema de gestão de stock utilizado, os recursos materiais, a terapêutica e os equipamentos mais usados na abordagem à pessoa em situação crítica. O processo de acolhimento e integração na equipa permitiu-nos compreender como são também acolhidas as pessoas que recorrem ao SU, como se avaliam os problemas, como se define o circuito da pessoa no serviço, quais os procedimentos durante a sua permanência, os tratamentos, as intervenções e, ainda, como se prepara o encaminhamento da pessoa, seja para o internamento, alta/consulta externa, apoio social, transferência para outro hospital ou óbito. De salientar, que a equipa de profissionais de saúde que integra este serviço procura envolver a família no apoio e processo de continuidade de cuidados. O capítulo seguinte integra o modelo de conceção e prestação de cuidados adotado no serviço de urgência, durante o nosso percurso, um dos objetivos alvo do nosso estágio.
9 2. A ENFERMAGEM: DA TEORIA À PRÁTICA CLÍNICA A qualidade em saúde é designada pela prestação de cuidados de excelência, acessíveis e equitativos, de acordo com os recursos disponíveis e visa a adesão e a satisfação da pessoa, correspondendo às suas necessidades e expetativas. Deste modo, a qualidade em saúde contribui para a melhoria da prestação dos cuidados em segurança e em tempo útil, com maior eficácia e eficiência, promovendo uma sustentabilidade do sistema de saúde a nível nacional (DGS, 2018b; World Health Organization [WHO], 2020). A enfermagem é definida como a profissão que, no contexto da saúde, tem como finalidade prestar cuidados de enfermagem à pessoa, sã ou doente, ao longo do seu ciclo vital, e aos grupos sociais em que esta se encontra inserida, a fim de manter, melhorar ou recuperar a sua saúde (OE, 2015b). Os enfermeiros são definidos como os profissionais de saúde que permanecem mais tempo junto da pessoa. A sua vigilância é reconhecida como uma intervenção essencial para a identificação precoce, interpretação de dados, síntese contínua de dados e prevenção de incidentes adversos, relevantes para a tomada de decisões clínicas (Benner, 2001; Pfrimmer et al., 2017). Durante este processo de cuidar é, ainda, incluído o conhecimento da pessoa e sua família, a análise crítica perante observações realizadas, os dados recolhidos e a adoção de uma estratégia colaborativa na tomada de decisões, refletindo a importância da prestação de cuidados de enfermagem, com um papel fundamental na suscetibilidade da pessoa à infeção (Mitchell et al., 2018; Pfrimmer et al., 2017). De facto, a área da prevenção da infeção constitui uma das competências específicas do enfermeiro especialista médicocirúrgica no domínio da enfermagem à pessoa em situação crítica, uma vez que este “Maximiza a prevenção, intervenção e controlo da infeção e de resistência a antimicrobianos perante a pessoa a vivenciar processos médicos e/ou cirúrgicos complexos decorrente de doença aguda ou crónica” (Regulamento n.º 429/2018, 2018, p.19362). A enfermagem é, assim, reconhecida quer como profissão emergente, quer como disciplina académica que operacionaliza na prática. A geração de teorias de enfermagem contribuem para orientar a pesquisa e direcionar a prática no cuidado (Nunes, 2020). Atualmente, existem diversas diretrizes e políticas de saúde que sustentam a prática de enfermagem, porém, é importante não descurar das teorias de enfermagem, sendo necessário considerar a pessoa, o ambiente em que esta se encontra inserida e os efeitos dos sistemas organizacionais e culturais no processo da enfermagem (Harris, 2019). No decorrer do estágio, a Teoria Ambientalista de Florence Nightingale (1859) e a Teoria das Transições de Afaf Meleis (2000) serviram de orientação para a prestação de cuidados de enfermagem à pessoa
10 em situação crítica. O modelo ambiental de Nightingale considera o meio ambiente como todas as condições e influências externas que interferem na vida e no progresso da pessoa, capazes de prevenir, suprimir ou contribuir para a doença ou morte (Nightingale, 2005). Segundo esta teórica, o principal foco dos cuidados de enfermagem é definido como o controlo ou manipulação do meio ambiente da pessoa e suas famílias, nomeadamente através de padrões de ventilação, aquecimento, luz, ruídos, limpeza, nutrição adequada, entre outros. Deste modo, Nightingale destaca a importância do controlo de infeção através da promoção e manutenção de um ambiente saudável e cuidados contínuos à pessoa (Nightingale, 2005). Segundo Lopes (2015), a designação de um ambiente favorável prevê que seja isento de riscos e, portanto, ofereça segurança; considera os fatores de stress que afetam as relações interpessoais; e realça as condições que devem ser geradas em prol de cada pessoa, a fim desta adotar comportamentos com impactos positivos para o seu desempenho. Atualmente, e apesar da evolução da tecnologia, a excelência na capacidade de observação e manipulação do meio ambiente/pessoa, mantém-se imprescindível. Considerar a pessoa como um ser biopsicossocial permite o cuidar único e individualizado e o meio ambiente adequado promove o conforto da pessoa e a sua recuperação (Nightingale, 1898). A adoção de estratégias como realizar procedimentos invasivos em salas apropriadas, com protocolos de limpeza e desinfeção específicos, e a utilização eficiente do material necessário, devidamente acondicionado, são exemplos de intervenções que contribuem para a qualidade e segurança de um ambiente controlado (The Joint Commission, 2012). Ao longo dos anos, a prestação dos cuidados de saúde surge aliada à tecnologia, bem como ao desafio constante de lidar com pessoas a vivenciar processos de saúde/doença. Torna-se, assim, fundamental a inclusão do referencial teórico Meleis, a teoria das transições, defendendo que o desenvolvimento da teoria permite clarificar domínios, racionalizar recursos e revelar intervenções no cuidar, contribuindo para a identificação de diagnósticos de enfermagem e práticas seguras e sustentadas (Meleis, 2018). A teoria de Meleis é centrada nos cuidados à pessoa a vivenciar complexos processos de transição ao longo do seu ciclo vital. Deste modo, a transição é definida como a mudança súbita de papéis, ou seja, a mudança de uma condição de bem-estar para uma condição de doença aguda, de uma condição de bem-estar para uma condição de doença crónica ou de uma condição de doença crónica para uma nova condição de bem-estar que envolva a doença crónica. A transição compreende não só o processo de saúde/doença, mas também o resultado de interações complexas entre a pessoa e o meio ambiente, como a pessoa se adapta à transição e como o ambiente influencia essa adaptação (Meleis, 2018). Segundo Meleis (2018), o principal objetivo da enfermagem é, assim, proporcionar à pessoa na situação de transição, a sensação de bem-estar, com destaque das suas práticas centradas na pessoa como uma
11 influência deste processo. De acordo com a temática em estudo, a prevenção de complicações associadas ao CVC para hemodiálise compreende a identificação da situação de transição da pessoa em determinado momento e intervir sobre a mesma de forma adequada. Segundo Fang et al., (2017), o CVC possui um papel fundamental na promoção da qualidade de vida na pessoa com DR e constitui um instrumento de tratamento da doença. Em contrapartida, segundo Silva et al., (2017), o CVC é encarado pela pessoa como uma ameaça à sua imagem, tornando-se uma característica que a pessoa apresenta e a diferencia da restante sociedade, provocando sentimentos negativos de desconforto para com o próprio corpo e levando ao distanciamento familiar e social. Por se figurar diferente, a pessoa pode, de igual modo, ser estigmatizada por parte da sociedade, sentindo-se inferiorizada e menosprezada o que pode contribuir ainda mais para o seu isolamento social (Silva et al., 2017). Por este motivo, torna-se essencial centralizar as práticas de enfermagem para a pessoa para um processo de transição de sucesso, permitindo mobilizar conhecimentos, adotar novos comportamentos, desenvolver relações interpessoais e promover intervenções (Meleis, 2018). Durante o estágio, desenvolveu-se a nossa intervenção de enfermagem sobre a mudança de comportamentos, quer na saúde, quer na doença, e o desenvolvimento de relacionamentos interpessoais, contribuindo para o desenvolvimento de novos conhecimentos e aptidões da pessoa. Pretendeu-se assim, que a pessoa integrada num meio ambiente controlado, adotasse novos comportamentos, transitasse para uma nova situação e se adaptasse à sua nova condição, para o alcance do seu bem-estar e, se possível, tentasse adquirir alguma autonomia, para progressivamente recuperar a sua condição de saúde. A realização de registos de enfermagem era essencial para a prática clínica diária dos enfermeiros para garantir a continuidade dos cuidados de saúde. Deste modo, procedeu-se ao registo dos dados da avaliação inicial, diagnósticos de enfermagem e seus respetivos status , avaliação sistemática do progresso da pessoa e resultados das intervenções de enfermagem, através do sistema de informação de enfermagem, Glint . No capítulo seguinte, abordamos a importância do cuidar em enfermagem perante a pessoa com DR, em contexto do serviço de urgência, permitindo aprofundar conhecimentos numa área diferenciada.
12 3. O CUIDAR EM ENFERMAGEM: PESSOA COM DOENÇA RENAL A doença renal constitui um dos principais problemas de saúde pública a nível mundial, com uma elevada taxa de morbilidade e mortalidade associada (European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association [EDTNA/ERCA], 2007). A DR pode caracterizar-se por uma variedade de processos patológicos que conduzem ao comprometimento irreversível da função renal, sendo classificada em cinco estadios consoante a taxa de filtração glomerular (TFG) (National Kidney Foundation: Kidney Disease Improving Global Outcomes [NKF KDIGO], 2013). O estadio cinco é caracterizado por uma TFG inferior a 15 mililitros/minuto (ml/min) por 1,73m2 e manifestações de disfunção renal significativas, com repercussões na saúde da pessoa, que exigem recurso a uma terapêutica de substituição da função renal (TSFR), nomeadamente a hemodiálise, o transplante renal ou a diálise peritoneal (NKF KDIGO, 2013). Estima-se que esta doença afeta atualmente cerca de 850 milhões de pessoas em todo o mundo, o que corresponde a que um em cada dez adultos seja portador da doença (Sociedade Portuguesa de Nefrologia [SPN], 2021). A Associação Nacional de Centros de Diálise [ANADIAL] (2021) acrescenta que cerca de 50% das pessoas têm na génese da sua DR patologias que poderiam ser prevenidas através da implementação de medidas preventivas e de controlo da doença. Segundo a SPN (2021), as incidências etiológicas de DR predominantes, em 2020, correspondem à diabetes mellitus, com 30,6%, e à hipertensão arterial, com 13,1%. Nas últimas décadas, o número de pessoas com DR, em tratamento de HD, tem crescido consideravelmente. A hemodiálise é, deste modo, considerada a modalidade de TSFR mais frequente com representação de 85% (United States Renal Data Systems [USRDS], 2021). Em Portugal, segundo o mais recente relatório da SPN (2021), com dados referentes a 2020, regista uma prevalência de 20713 pessoas submetidas a TSFR, das quais 60,2% sob HD. De acordo com Liyanage et al. (2015), a nível mundial, prevê-se um aumento significativo da prevalência para mais de 5 milhões até 2030. Atualmente, a hemodiálise consiste em três princípios essenciais, nomeadamente: a difusão, que se refere à remoção de solutos; a ultrafiltração, que se refere à remoção de fluídos; e a convecção, que se refere ao movimento dos solutos através de forças de pressão (Thomas, 2019). A hemodiálise convencional consiste, assim, no princípio da difusão, que se aplica à remoção de pequenas moléculas solúveis na água, como a ureia e a creatinina, através de uma membrana semipermeável, e utiliza filtros de baixo fluxo e baixa eficiência (Ordem dos Médicos [OM], 2017; Thomas, 2019). No entanto, existem moléculas de médio peso molecular, como a β2-microglobulina, que necessitam de ser igualmente removidas, uma vez que a sua acumulação resulta em complicações
19 tratamento com antibióticos seja restabelecido e após a obtenção de hemoculturas sanguíneas negativas (GEMAV, 2017). No âmbito do estágio, a decisão mais evidente perante o diagnóstico de BRC, refletiuse nos casos em que a equipa clínica optou pela preservação do CVC. Perante esta decisão, sugeremse obter hemoculturas sanguíneas de ambos os lumens do CVC e, em simultâneo, de uma veia periférica. No entanto, a população incluída neste estudo apresenta um número significativo de pessoas em que não é possível obter amostras sanguíneas através de uma veia periférica, seja devido ao esgotamento do património vascular, seja por necessidade de preservar a rede venosa. Nestes casos particulares, recomendam-se as hemoculturas sanguíneas somente através de ambos os lumens do CVC. O diagnóstico de BRC é assim confirmado quando estamos perante pessoas sintomáticas, se não houver evidência de outra fonte de infeção e se o resultado das hemoculturas sanguíneas for positivo (GEMAV, 2017). Relativamente aos episódios trombolíticos, o trombo define-se como um coágulo inadequadamente originado dentro de um vaso (Loftsgaarden, 2019). As suas complicações representam a maior consequência de disfunção do CVC e são classificadas em extrínsecas (trombose mural, trombose venosa central ou trombose arterial) ou intrínsecas (formação de fibrina ao longo do CVC, acumulação de trombos na extremidade do CVC ou trombos intraluminal) (GEMAV, 2017; Ronco et al., 2019; Thomas, 2019). Estas são complicações frequentes do CVC LD, muitas vezes relacionadas com a sua utilização a longo prazo e o seu tratamento depende da sua classificação. No entanto, o uso de agentes fibrinolíticos é recomendado quer em altas doses e sistemicamente, quer em uso intraluminal em doses baixas. Deste modo, a trombose extrínseca requer anticoagulação sistémica ou substituição do CVC, enquanto a trombose intrínseca exige uso de trombolítico intraluminal, geralmente o alteplase (GEMAV, 2017). Enquadrando a realidade observada no contexto do SU, verificou-se que a trombose intrínseca é a mais frequente e, segundo GEMAV (2017), o protocolo de administração fibrinolítico efetua-se do seguinte modo: remover, se possível, o anticoagulante presente nos lumens (três a cinco mililitros (ml) dependendo do volume do lúmen); posteriormente, administrar dois miligramas/dois ml de alteplase em cada lúmen, permitindo o preenchimento de toda a superfície intraluminal; aguardar 30minutos e após esse período, remover, se possível, o agente trombolítico aplicado; se a desobstrução não surtir efeito, aguardar novamente por um período mais prolongado, 90minutos; após o tratamento, remover o alteplase e proceder à lavagem dos lumens do CVC com solução salina esterilizada; em situações especiais, em que o CVC mantém a obstrução, pode repetir-se uma vez mais todo o procedimento. O agente uroquinase é usado em alternativa ao alteplase, porém o seu protocolo de administração não só difere do alteplase, mas também perante o próprio contexto em que é realizado. Nesta perspetiva,
20 segundo várias diretrizes da prática clínica, o tratamento fibrinolítico é considerado como a primeira abordagem terapêutica, por ser não invasivo e aceitável na eliminação de fibrina/trombos e recuperação de fluxo e sobrevivência do AV. Nas situações de disfunção persistente do CVC LD considera-se a sua substituição, desde que não haja infeção do túnel ou sépsis relacionada com o cateter (GEMAV, 2017). Torna-se, assim, importante estabelecer medidas preventivas no que se refere à presença de fibrina e trombose do CVC, que influenciam o crescimento bacteriano, a permeabilidade do CVC e, consequentemente, a sua longevidade (GEMAV, 2017; Thomas, 2019). De modo a evitar o uso regular do agente trombolítico intraluminal associado à disfunção do CVC, surgem, na década de oitenta do século XX, soluções anticoagulantes para encerramento do CVC entre as sessões de HD. Entre as variadas hipóteses, os anticoagulantes mais reconhecidos desde essa época são, por ordem preferencial, a heparina e o citrato (GEMAV, 2017). No entanto, segundo o mesmo autor, após algumas revisões de literatura, constataram que não se verifica diferenças significativas entre ambos, de modo que qualquer uma destas soluções pode ser recomendada indistintamente para disfunção e prevenção de infeção do CVC, sendo atualmente, ainda utilizadas em diversos contextos (GEMAV, 2017). Em contrapartida, Ronco et al. (2019) considera que a heparina não é mais a solução de encerramento de última geração, por facilitar a formação de biofilme Staphylococcus aureus , e defende que as soluções que utilizam uma mistura de agentes trombolíticos, antisséticos e fibrinolíticos (por exemplo, TauroLockTM-U25.000), apresentam eficácia superior na prevenção de trombose e/ou infeção. Outros estudos remetem para a utilização de antibióticos como solução de encerramento do CVC, sendo considerada uma boa opção terapêutica nos casos em que se confirme a infeção associada ao CVC. Porém, não são rotineiramente recomendados, tanto por falta de evidência de eficácia, quanto ao risco de desenvolver resistência (GEMAV, 2017). Outras disfunções do CVC, designadas de imediatas, são resultantes de problemas mecânicos, como o posicionamento incorreto do CVC, a sua torção ou constrição, a técnica inadequada durante a colocação do CVC ou a sua migração para fora do vaso, e geralmente requerem a manipulação da posição do CVC pela equipa de saúde (GEMAV, 2017; OE, 2016; Ronco et al., 2019; Thomas, 2019). Sustentada nas principais complicações do CVC, infeção e trombose, e no rigor de técnica assética exigida para com este AV, compete aos profissionais de saúde adotar técnicas e estratégias que permitam melhorar o seu desempenho profissional e, deste modo, melhorar a qualidade dos cuidados de saúde (OE, 2016). Face à importância do papel da equipa de enfermagem para a aquisição de cuidados de saúde de
21 excelência, garantindo a segurança da pessoa e a sobrevida do seu acesso vascular, torna-se relevante descrever as intervenções de enfermagem recomendadas no procedimento de manipulação do CVC para hemodiálise, a fim de contribuir para o desenvolvimento das suas competências nesta área especializada. 3.2 Intervenções de enfermagem na manipulação do cateter venoso central para hemodiálise, no serviço de urgência A evolução do conhecimento dos enfermeiros está associada à prática baseada na evidência, fundamental para o desenvolvimento da profissão e da prática autónoma dos enfermeiros. As intervenções na prestação de cuidados permitem aos enfermeiros implementar ou recriar procedimentos, técnicas e instrumentos, formulando hipóteses que são testadas e validadas nos contextos da prática clínica e na relação com a pessoa (Nunes, 2020). Todavia, a excelência dos cuidados de saúde concretiza-se pelas intervenções das equipas multidisciplinares e, segundo Esposito et al. (2017), a temática sobre CVC exige uma panóplia de conhecimentos por parte dessas equipas sobre a forma de prevenir complicações, saber identifica-las e corrigi-las precocemente, permitindo a recuperação da pessoa em situação crítica e garantindo-lhe uma abordagem especializada e holística. Por sua vez, a OE (2001), ressalta a importância do papel do enfermeiro na promoção e preservação da saúde, prevenção da doença, tratamento e promoção de processos de readaptação. Também a Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee [HICPAC] (2017), reconhece funções do enfermeiro ao nível da liderança, educação e supervisão de pares, pessoas doentes e famílias, definindoos como os principais responsáveis pelos procedimentos de prevenção e controlo de infeções. São então, reconhecidas intervenções de enfermagem que podem ser classificadas como interdependentes, quando as ações são iniciadas por outros profissionais de saúde, ou autónomas, na sequência de ações sob única e exclusiva iniciativa do enfermeiro (OE, 2015b). Seguindo a perspetiva autónoma, o enfermeiro identifica o problema, elabora o diagnóstico, determina as intervenções, executa e avalia os resultados (OE, 2015b). Segundo ICN (2016), os resultados representam a medida do diagnóstico de enfermagem após a intervenção. Nesta perspetiva, o enfermeiro especialista no cuidar da pessoa em situação crítica utiliza a observação e a colheita de dados, de forma contínua e sistematizada, com o principal objetivo de acompanhar o estado clínico da pessoa, ao longo do seu processo de doença, e deste modo, antecipar possíveis complicações (Regulamento n.º 429/2018, 2018). O CVC constitui assim o AV associado a maior morbilidade e mortalidade na população com DR (GEMAV,
22 2017). Idealmente, a percentagem de pessoas com CVC deveria ser restrita tanto quanto possível, porém, devido ao aumento da população idosa e maior prevalência de diabetes mellitus e comorbilidades cardiovasculares, nesta população, a realização de um AV arteriovenoso está clinicamente contraindicado. Contudo, há uma diversidade de fatores fundamentais em que os profissionais de saúde podem intervir e melhorar esses resultados, designadamente: existência de uma consulta estruturada avançada de DR; implantação de programas de monitorização do AV; atividades dos diferentes serviços envolvidos; grau de envolvimento, coordenação e dinamização entre esses serviços; tempo de acompanhamento nefrológico; e participação de uma equipa multidisciplinar (GEMAV, 2017). No contexto de urgência, é igualmente importante a perspetiva da equipa multidisciplinar, com ênfase do papel do enfermeiro na preservação do AV, as suas competências, disponibilidades e recursos do serviço, relativamente à gestão de todos os aspetos clínicos da pessoa com CVC para hemodiálise (NKF KDOQI, 2020). Em Portugal, nos últimos anos, as bacteriemias relacionadas com o CVC destacam-se na análise geral da evolução da incidência de infeção. Uma vez que as BRC resultam do uso e manipulação do CVC, estas constituem mais uma vertente que pode ser praticada pelos profissionais de saúde, mais concretamente, pela equipa de enfermagem, através de intervenções que visem a excelência dos cuidados (DGS, 2017). Desta forma, as intervenções de enfermagem específicas para cuidar da pessoa com CVC, recaem essencialmente sobre a preservação da qualidade do acesso vascular, o aumento da sua longevidade e a garantia da sua sobrevida (OE, 2016). Diversos estudos têm demonstrado que a perícia dos profissionais de saúde, as normas de higienização rigorosas e a qualidade das práticas de enfermagem são fatores essenciais para obter resultados benéficos, nomeadamente no que se refere à manipulação do CVC (GEMAV, 2017; Ronco et al., 2019; Thomas, 2019). A recomendação de boas práticas reconhece a restrição do uso do CVC para situações de colheitas sanguíneas e administração de fármacos e/ou perfusões, contribuindo para a redução da disfunção do cateter e do risco de infeção (Ronco et al., 2019). Esta limitação representava o principal motivo de insegurança da equipa de enfermagem do SU, onde desenvolvemos o estágio, perante a necessidade de utilização do CVC para hemodiálise numa situação emergente. Deste modo, segundo Ronco et al. (2019), torna-se prioritária a formação dos profissionais de saúde essencialmente para a prevenção da infeção, com a adoção de técnicas asséticas rigorosas e precauções máximas de barreira estéril na manipulação do CVC em todos os momentos. A correta utilização de EPI, quer da equipa multidisciplinar, quer da pessoa em situação crítica, e a adequada desinfeção e organização da área de prestação de cuidados de saúde desempenham, também, um papel relevante na prevenção de infeções
23 (DGS, 2015a; FME, 2020a, 2020b; GEMAV, 2017). A correta abertura e encerramento do clamp do lúmen do CVC, bem como a extremidade do lúmen não permanecer desprotegida por mais tempo do que o estritamente necessário, combinadas com o uso de uma solução antissética, idealmente a clorohexidina a 2% (ou álcool isopropílico a 70o), reduzem significativamente a incidência de bacteriemia na pessoa submetida à hemodiálise (DGS, 2015a; FME, 2020a; GEMAV, 2017; Ronco et al., 2019; Thomas, 2019). As diretrizes sugerem a utilização de um penso protetor estéril, transparente e semipermeável, no local de inserção do CVC para preservar a sua integridade, não obrigando à sua desinfeção sempre que o cateter é manipulado (DGS, 2015a; FME, 2020a; GEMAV, 2017; Ronco et al., 2019; Thomas, 2019). Deste modo, em contexto de emergência, recomenda-se que o local de inserção do CVC seja observado logo que possível, para despistar potenciais sinais de infeção, e após a realização da sua desinfeção, apenas exige vigilância (GEMAV, 2017; Ronco et al., 2019; Thomas, 2019). No caso de confirmação de infeção, aplica-se o tratamento imediato com antibioterapia endovenosa, minimizando o aparecimento de complicações infeciosas graves (GEMAV, 2017; Thomas, 2019). A prevenção da infeção não é apenas essencial para prevenir a morbilidade e a mortalidade da população em estudo, mas também parece estar associada ao desenvolvimento de estenose venosa central, que pode contribuir negativamente para o AV atual ou impedir o sucesso de construção, maturação e utilização de um acesso arteriovenoso (NKF KDOQI, 2020; Thomas, 2019). Nesta perspetiva, Rushing (2010), considera que a prestação de cuidados à pessoa com CVC, sustentada em protocolos específicos, contribui para o aumento da sobrevida do AV e redução de complicações. No que diz respeito ao autocuidado, no decorrer do estágio, competia-nos, enquanto futuras enfermeiras especialistas, certificarmo-nos de que a pessoa já teria sido instruída sobre este assunto no seu contexto habitual, no âmbito da HD, e aproveitávamos o momento para reforçar sobre alguns aspetos pertinentes, nomeadamente: manter a adequada higiene; uso de roupas apropriadas e evitar adereces que possam causar dobra no CVC ou fricção no túnel subcutâneo (por exemplo, colares); realizar corretamente a desinfeção do local de inserção do CVC, se necessário; se tomar duche, manter o CVC protegido com um penso impermeável, evitando o jato de água diretamente no local; desaconselhado realizar atividades de risco como banhos de imersão no mar ou piscina; evitar comprimir, dobrar ou puxar o CVC ou utilizar objetos pontiagudos próximos deste; informar a pessoa sobre potenciais complicações, as suas prováveis causas e respetivas medidas preventivas; e a pessoa tem o dever de informar a equipa de enfermagem sobre qualquer incidência anormal e, em caso de determinada eventualidade grave (por exemplo, hemorragia, remoção acidental do CVC ou febre), contatar a unidade de diálise ou dirigir-se ao centro hospitalar mais próximo (GEMAV, 2017).
24 Segundo Nunes (2004), a pessoa tem o direito a receber cuidados individualizados e com os mais elevados níveis de qualidade científica, técnica e humana. A prestação de cuidados de enfermagem à pessoa com CVC para HD é um processo de práticas complexas, com diversidade de procedimentos e intervenções e, apesar da prática sustentada na evidência, nem sempre se evidencia a excelência dos cuidados de saúde, pela exigência de estudos de investigação, a si inerentes (Castro, 2018). Seguidamente, descrevem-se as intervenções de enfermagem recomendadas para os três distintos momentos de manipulação do CVC para hemodiálise, sustentadas nas recomendações da norma de “Feixe de Intervenções”, do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos, bem como, do documento da “ NephroCare Standard para Bons Cuidados de Diálise” (DGS, 2015a, 2017; FME, 2020a). 3.2.1 Manipulação do CVC para hemodiálise: abordagem inicial Para a manipulação do CVC adequada, considerando um só lúmen e utilizando a técnica assética durante o procedimento, o enfermeiro procede do seguinte modo: i) Antes do contacto com a pessoa, efetuar a higienização das mãos; ii) Avaliar a condição geral da pessoa e monitorizar sinais vitais; iii) Colocar máscara cirúrgica e touca à pessoa (protege o CVC da exposição a bactérias pela respiração); iv) Colocar a pessoa em posição confortável e segura, geralmente em posição de semifowler ; v) Após o contacto com a pessoa, efetuar a higienização das mãos; vi) Preparar a mesa de apoio, desinfetando a superfície com uma solução alcoólica (reduz o risco de contaminação) e, de seguida, efetuar a higienização das mãos; vii) Reunir o material necessário para o procedimento de manipulação do CVC: três campos esterilizados, compressas esterilizadas, uma seringa de cinco ml (para remoção do anticoagulante existente no lúmen do CVC), uma ampola de soro fisiológico (SF) de 10ml (para lavagem do lúmen), uma agulha (para aspiração do SF), uma seringa de 10ml (para administração do SF), dois pares de luvas esterilizadas e material para colheitas de sangue, se aplicável; viii) Abrir um campo esterilizado sobre a mesa de apoio, preparar o material reunido previamente sobre o campo, impregnar algumas compressas esterilizadas com solução desinfetante recomendada, clorohexidina a 2%, e desinfetar a tampa de abertura da ampola de SF;
25 ix) Efetuar a higienização das mãos; x) Colocar EPI (máscara cirúrgica, touca, avental e óculos); xi) Colocar luvas não esterilizadas e observar o local de inserção do CVC e zona circundante, sem remover o penso completamente, garantindo uma avaliação adequada na identificação precoce de potenciais sinais de infeção e, se aplicável, reportar imediatamente ao médico e seguir as suas instruções. Geralmente, se presença de exsudado, o médico solicita colheita para a cultura da espécime. Recomenda-se a desinfeção do local de inserção do CVC após estabilidade da condição clínica da pessoa; xii) Remover o penso/bolsa protetora do CVC e, em simultâneo, colocar um campo esterilizado por baixo, deixando cair os lumens sobre o campo; xiii) Remover luvas e efetuar a higienização das mãos; xiv) Colocar a primeira luva esterilizada e aspirar o SF e reservar no campo esterilizado; xv) Colocar a segunda luva esterilizada e enrolar as compressas impregnadas com desinfetante em volta de cada lúmen do CVC, incluindo os clamps (o tempo de contacto e o período de secagem, 30 a 60 segundos, facilitam a redução da quantidade de bactérias presentes antes da abertura do CVC); xvi) Garantir que os lumens do CVC estão clampados e colocar um novo campo esterilizado por baixo dos mesmos, enquanto se removem as compressas impregnadas; xvii) Remover luvas e efetuar a higienização das mãos; xviii) Colocar um novo par de luvas esterilizadas e manipular um lúmen do CVC: colocar sob o lúmen uma nova compressa e mantê-la no local durante o restante procedimento, remover a tampa do lúmen, adaptar de imediato uma seringa (cinco ml) (evita a introdução de resíduos) e desinfetar a extremidade rosqueada do lúmen do CVC com uma compressa impregnada em solução desinfetante. Durante este e todos os procedimentos que exigem manipulação dos lumens é essencial considerar dois princípios básicos que contribuem para a prevenção do risco de infeção do CVC, nomeadamente: a correta abertura e encerramento dos clamps e as extremidades dos lumens não permanecerem desprotegidas por mais tempo do que o estritamente necessário. xix) Efetuar a desinfeção do CVC (remoção mecânica) e remover os excessos de cola e outros resíduos incluindo a matéria orgânica;
26 xx) Remover o anticoagulante existente (aspirar entre três a cinco ml, dependendo do volume do lúmen) e verificar a patência do CVC (detetar resistência ou presença de coágulos). Se necessário, repetir o procedimento para o segundo lúmen; xxi) Realizar colheitas sanguíneas, se aplicável. Recomendam-se as colheitas após a remoção do anticoagulante, bem como a inversão cuidadosa dos tubos de vácuo (à exceção do tubo de separação de soro) para garantir que os resultados das análises são rigorosos; xxii) Adaptar imediatamente a seringa com SF e proceder à lavagem do lúmen (cerca de oito ml), prevenindo a formação de coágulos sanguíneos, e deixar a seringa conectada; xxiii) Proceder à administração do fármaco e/ou perfusão, dando início ao processo terapêutico. Se manipulação de ambos os lumens mas a utilização de apenas um lúmen para tratamento, destacase a importância de garantir a lavagem do lúmen que não vai ser usado, fechar o respetivo clamp e encerrar a sua extremidade com uma tampa esterilizada. O preenchimento dos lumens é recomendado somente na fase final de manipulação do CVC; xxiv) Envolver o lúmen em uso do CVC com uma compressa esterilizada, posicioná-lo corretamente e fixá-lo ao campo esterilizado (minimiza o risco de torção, tensão e desconexão acidental), fechar o campo (importante não cobrir o campo com cobertores ou roupas da pessoa para detetar eventuais incidentes) e fixá-lo à pessoa (aumenta a segurança); xxv) Certificar-se de que a pessoa está segura e confortável, antes de se afastar da mesma; xxvi) Remover e eliminar EPI; xxvii) Efetuar a higienização das mãos; xxviii) Eliminar o material existente na mesa de apoio e, de seguida, proceder à desinfeção da sua superfície; xxix) Efetuar a higienização das mãos (DGS, 2015a, 2017; FME, 2020a). 3.2.2 Cuidados ao local de inserção do CVC para hemodiálise Para a desinfeção do local de inserção do CVC adequada e utilizando a técnica assética durante o procedimento, o enfermeiro procede do seguinte modo: i) Antes do contacto com a pessoa, efetuar a higienização das mãos; ii) Colocar máscara cirúrgica e touca à pessoa;
27 iii) Colocar a pessoa em posição de semifowler ; iv) Após o contacto com a pessoa, efetuar a higienização das mãos; v) Preparar a mesa de apoio, garantindo desinfeção prévia da superfície e, de seguida, efetuar a higienização das mãos; vi) Reunir e preparar o material necessário para o procedimento de desinfeção do local de inserção do CVC: um campo esterilizado, compressas esterilizadas e impregnar com solução desinfetante, um par de luvas esterilizadas e um penso protetor esterilizado; vii) Efetuar a higienização das mãos; viii) Colocar EPI; ix) Colocar luvas não esterilizadas, remover o penso utilizado no local de inserção do CVC, reavaliar qualquer irritação ou infeção potencial do local. Se presença de exsudado, que não evidente na primeira avaliação, este é o momento ideal para realizar a colheita de cultura da espécime, antes do enfermeiro proceder à desinfeção do local. x) Remover luvas e efetuar a higienização das mãos; xi) Colocar as luvas esterilizadas e realizar a antissepsia: utilizando compressas esterilizadas, desinfetar primeiramente o local de inserção do CVC e, em seguida, a zona circundante, respeitando o tempo de contacto e o período de secagem, e repetir o procedimento se necessário. Se aplicável, este é o momento ideal para administração de medicação tópica. xii) Colocar o penso protetor esterilizado sobre o local de inserção do CVC; xiii) Remover e eliminar EPI; xiv) Efetuar a higienização das mãos; xv) Eliminar o material existente na mesa de apoio e, de seguida, proceder à desinfeção da sua superfície; xvi) Efetuar a higienização das mãos (DGS, 2015a, 2017; FME, 2020a). 3.2.3 Manipulação do CVC para hemodiálise: abordagem final Para a manipulação do CVC adequada, considerando um só lúmen e utilizando a técnica assética durante o procedimento, o enfermeiro procede do seguinte modo: i) Antes do contacto com a pessoa, efetuar a higienização das mãos;
28 ii) Avaliar a condição geral da pessoa e monitorizar sinais vitais; iii) Colocar máscara cirúrgica e touca à pessoa; iv) Colocar a pessoa em posição de semifowler ; v) Após o contacto com a pessoa, efetuar a higienização das mãos; vi) Preparar a mesa de apoio, garantindo desinfeção prévia da superfície e, de seguida, efetuar a higienização das mãos; vii) Reunir o material necessário para o procedimento de manipulação do CVC: dois campos esterilizados, compressas esterilizadas, uma ampola de SF de 10ml (para lavagem dos lumens do CVC), o anticoagulante (para manter o CVC desobstruído entre tratamentos), duas agulhas (para aspiração do SF e anticoagulante), uma seringa de 10ml (para administração do SF), uma seringa de dois ml ou, se CVC femoral, de cinco ml (para administração do anticoagulante), um par de luvas esterilizadas, uma tampa esterilizada (para encerrar a extremidade do lúmen do CVC) e um penso/bolsa protetora do CVC; viii) Abrir um campo esterilizado sobre a mesa de apoio, preparar o material reunido previamente sobre o campo, impregnar algumas compressas esterilizadas com solução desinfetante recomendada e desinfetar as tampas de abertura da ampola do SF e do anticoagulante; ix) Efetuar a higienização das mãos; x) Colocar EPI; xi) Colocar luvas não esterilizadas, abrir o campo do CVC e remover a compressa antiga. Utilizando compressas impregnadas, desinfetar em volta da conexão do lúmen do CVC, incluindo os clamps, e deixar as compressas enroladas; xii) Utilizando novas compressas, levantar o CVC, colocar por baixo um novo campo esterilizado e, em simultâneo, remover as compressas; xiii) Remover luvas e efetuar a higienização das mãos; xiv) Colocar a primeira luva esterilizada e aspirar o SF e o anticoagulante e reservar no campo esterilizado; xv) Colocar a segunda luva esterilizada e colocar sob o lúmen uma nova compressa. Após o término da administração do fármaco e/ou perfusão, adaptar de imediato a seringa com SF e proceder à lavagem do lúmen;
35 apresentação em formato PowerPoint (Apêndice III). Para a divulgação desta sessão formativa, em maio de 2022, reunimos com o enfermeiro chefe do SU para definirmos a data, a hora, o local e a duração da sessão e, ainda, determinar que a sua divulgação seria efetuada através do e-mail do enfermeiro chefe. A sessão formativa decorreu no dia 13 de junho de 2022, às 9:00h, no auditório do hospital central da região norte do País, com a duração de 45 minutos e a participação de nove enfermeiros. Observou-se o cumprimento do plano da sessão formativa delineado, ou seja, iniciou-se com a apresentação do tema e a justificação da sua pertinência, bem como dos objetivos definidos para este estudo. Posteriormente, desenvolveu-se a componente teórica com uma breve revisão de conceitos sobre a DR e respetivos AV para HD, seguida da componente prática que incluiu dois momentos: o primeiro consistiu na apresentação de três vídeos que exemplificaram o correto procedimento de manipulação do CVC – abordagem inicial, cuidados ao local de inserção do CVC e abordagem final – e no segundo momento facultou-se um CVC para HD aos formandos e foi dada a oportunidade aos mesmos de o manipularem e, em seguida, manifestarem os seus principais anseios/dificuldades, a fim de clarificar as intervenções de enfermagem recomendadas perante a pessoa com CVC para HD. A componente prática foi essencialmente planeada para desenvolver a dinâmica entre a formadora e os formandos e permitir a partilha de experiências, opiniões ou sugestões construtivas, e assim contribuir para uma sessão formativa enriquecedora. A conclusão da formação consistiu na síntese de cuidados pertinentes a considerar durante o procedimento de manipulação do CVC para HD, bem como na conscientização dos enfermeiros para a importância de garantir a permeabilidade, a funcionalidade e a sobrevida deste AV, que representa, muitas vezes, o único recurso disponível para a população com DR. Para finalizar, definiu-se um momento de discussão para o esclarecimento de dúvidas que, eventualmente, não tiveram tido oportunidade de ser clarificadas anteriormente. Durante este último momento, os enfermeiros mencionaram que a sessão formativa foi muito pertinente e útil para a sua prática clínica que, embora não seja diária, e necessariamente por esse mesmo motivo, suscita algumas dúvidas quando se encontram perante uma situação emergente que requer a manipulação de um CVC para hemodiálise. Na sequência desta realidade, os participantes lançaram-nos um desafio e sugeriram a realização de um póster, prático e de fácil consulta, que sintetizasse a informação que eles próprios consideraram pertinente face aos seus principais anseios/dificuldades (Apêndice IV). Encarámos este desafio como o reconhecimento do nosso trabalho e uma mais-valia para a equipa, sendo um enorme privilégio permitirem-nos deixar, no serviço de urgência, a nossa marca, fruto do nosso moroso percurso. 4.5 Avaliação
36 Segundo Ruivo et al. (2010), a avaliação consiste na comparação entre os objetivos alcançados e os objetivos definidos inicialmente, sendo os resultados obtidos essenciais para a melhoria da qualidade, eficácia e eficiência do projeto. De um modo geral, considera-se que o projeto de intervenção efetuado correspondeu ao desafio inicialmente proposto, tendo sido executada uma avaliação contínua no decorrer de todo o processo, a fim de analisar e refletir sobre as escolhas que se iam praticando. No que se refere à sessão formativa, considera-se que esta decorreu dentro do tempo previsto e que o seu resultado final foi bastante positivo, não só pelos momentos dinâmicos que se alcançaram e pela partilha de experiências entre os participantes, mas também pelas apreciações positivas referenciadas no final da sessão. Posteriormente, procedeu-se à avaliação da sessão formativa através de um inquérito online, elaborado na plataforma google forms (Apêndice V), enviado via e-mail e aplicado aos nove enfermeiros que participaram na formação, aos quais se solicitou para responderem voluntariamente, com honestidade e de forma anónima. Este inquérito avaliou o grau de satisfação dos enfermeiros relativamente aos conteúdos apresentados na sessão formativa; o grau de concordância dos mesmos participantes a seis afirmações, designadamente: a avaliação sobre a duração da sessão formativa, a avaliação do impacto da formação, no que se refere à aquisição de novos conhecimentos e melhoria no desenvolvimento profissional de cada enfermeiro, e a avaliação do formador; e, por último, apresenta uma questão livre, de curta resposta, sobre sugestões/comentários, permitindo aos enfermeiros expressarem as suas opiniões, a fim de serem apreciadas e, quanto possível, implementadas. O primeiro parâmetro avaliado questiona os enfermeiros sobre “Qual a sua opinião relativamente aos conteúdos apresentados na sessão formativa?”, sendo que oito enfermeiros (88,9%) ficaram altamente satisfeitos com os conteúdos apresentados, enquanto um enfermeiro (11,1%) apenas ficou parcialmente satisfeito (Gráfico 1). Gráfico 1 – Qual a sua opinião relativamente aos conteúdos apresentados na sessão formativa?
37 Quando inquiridos os enfermeiros sobre se “A duração da sessão formativa foi adequada”, oito enfermeiros (88,9%) concordaram totalmente com a duração da formação e um enfermeiro (11,1%) concordou parcialmente (Gráfico 2). Gráfico 2 – A duração da sessão formativa foi adequada Relativamente à avaliação do impacto da formação, face ao parâmetro “A sessão formativa permitiu adquirir novos conhecimentos ” , das nove respostas obtidas, sete enfermeiros (77,8%) concordaram totalmente com a aquisição de novos conhecimentos e dois enfermeiros (22,2%) concordaram parcialmente (Gráfico 3). Gráfico 3 – A sessão formativa permitiu adquirir novos conhecimentos
38 Quanto ao parâmetro “A sessão formativa melhorou o meu desenvolvimento profissional”, obtivemos respostas muito positivas, sendo que oito enfermeiros (88,9%) concordaram totalmente que a formação melhorou o seu desenvolvimento profissional, enquanto apenas um enfermeiro (11,1%) concordou parcialmente (Gráfico 4). Gráfico 4 – A sessão formativa melhorou o meu desenvolvimento profissional No que se refere à avaliação do formador, no parâmetro “O formador revelou domínio nos conteúdos apresentados”, mais uma vez, oito enfermeiros (88,9%) concordaram totalmente que o formador revelou domínio nos conteúdos apresentados, ao passo que um enfermeiro (11,1%) concordou parcialmente (Gráfico 5). Gráfico 5 – O formador revelou domínio nos conteúdos apresentados
39 Quanto ao parâmetro “O formador permitiu e desenvolveu a dinâmica entre os formandos”, novamente, oito enfermeiros (88,9%) concordaram totalmente que a dinâmica foi desenvolvida entre os formandos, enquanto um enfermeiro (11,1%) apenas concordou parcialmente (Gráfico 6). Gráfico 6 – O formador permitiu e desenvolveu a dinâmica entre os formandos Sobre o parâmetro “O formador foi suficientemente esclarecedor perante as questões colocadas”, também, oito enfermeiros (88,9%) concordaram totalmente com a afirmação e um enfermeiro (11,1%) concordou parcialmente (Gráfico 7). Gráfico 7 – O formador foi suficientemente esclarecedor perante as questões colocadas
40 Por último, apresentamos a questão livre sobre se “Gostaria de apresentar alguma sugestão/comentário adicional?”, tendo sido obtida uma sugestão comum, a alguns participantes, nomeadamente a realização de um póster sobre os conteúdos apresentados para exposição no serviço de urgência (Gráfico 8). Esta sugestão veio enfatizar o momento de discussão ocorrido na sessão formativa, como anteriormente referido, na fase de execução. Gráfico 8 – Gostaria de apresentar alguma sugestão/comentário adicional? Perante os resultados obtidos da avaliação da sessão formativa, considera-se que os objetivos definidos inicialmente foram alcançados, uma vez que conseguimos aprofundar conhecimentos sobre a temática em estudo e descrever as intervenções de enfermagem recomendadas no procedimento de manipulação do CVC para HD, promovendo, em simultâneo, práticas seguras imprescindíveis para a qualidade dos cuidados prestados na população com DR. Para concluir, acrescenta-se que teria sido pertinente a repetição da sessão formativa, proporcionando a um maior número de enfermeiros a sua participação e, deste modo, desenvolver competências nesta área diferenciada. 4.6 Divulgação dos resultados A divulgação dos resultados obtidos, após a realização de um projeto, permite dar a conhecer à população em geral a pertinência do projeto e a metodologia usada para a resolução de um determinado problema (Ruivo et al., 2010). Assente neste propósito, o presente relatório será divulgado no Repositório da Universidade do Minho, acessível a todos, para que seja possível a sua consulta e apreciação.
41 5. O CUIDADO ESPECIALIZADO À PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA O domínio da enfermagem à pessoa em situação crítica é uma das áreas emergentes que se insere na especialidade de Enfermagem Médico-Cirúrgica (Regulamento n.º 429/2018, 2018). O exercício da enfermagem compreende competências e conhecimentos que, segundo Benner (2001), devem ser adquiridos desde cedo na formação inicial do profissional de saúde. Neste sentido, o aprofundamento dos domínios de competências do enfermeiro de cuidados gerais é essencial na melhoria da qualidade e segurança da prestação dos cuidados, desenvolvendo-se, em simultâneo, um conjunto de competências mais específicas. Estas competências são adquiridas ao longo da experiência profissional e incluem o desenvolvimento de competências ao nível do enfermeiro especialista, marcando um percurso de iniciado a perito (Benner, 2001). No âmbito do cuidado especializado, a pessoa em situação crítica é entendida como “aquela cuja vida está ameaçada por falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais e cuja sobrevivência depende de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica” (Regulamento n.º 429/2018, 2018, p.19362). Por conseguinte, os cuidados de enfermagem são altamente diferenciados e qualificados, prestados de forma contínua à pessoa com uma ou mais funções vitais em risco eminente, permitindo manter as funções básicas de vida, prevenindo complicações e limitando incapacidades, a fim de conquistar a sua total recuperação. Deste modo, os cuidados especializados exigem observação e vigilância contínua, de forma sistémica e sistematizada, a fim de conhecer continuamente a condição de saúde da pessoa em situação crítica, de prever, detetar e intervir precocemente sobre as complicações, e de assegurar uma intervenção precisa, concreta, eficiente e em tempo útil (Regulamento n.º 429/2018, 2018). A especialidade em enfermagem médico-cirúrgica engloba, assim, cuidados de enfermagem especializados em distintas e abrangentes áreas emergentes de atuação, particularmente, nas áreas de enfermagem à pessoa em situação crítica, paliativa, perioperatória e crónica (Regulamento n.º 429/2018, 2018). De acordo com o Regulamento n.º 743/2019 (2019), os índices de segurança e de qualidade dos cuidados para a pessoa e organizações de saúde são obtidos pelo rácio adequado de enfermeiros, o nível de qualificação e perfil de competências dos mesmos, o conhecimento casuístico e a afluência ao respetivo serviço. Recomenda-se que sejam, preferencialmente, enfermeiros especialistas em enfermagem médico-cirúrgica, na área de enfermagem à pessoa em situação crítica: os enfermeiros designados como coordenadores responsáveis de turno; os enfermeiros destinados ao posto de trabalho da triagem de prioridades; os enfermeiros designados para a sala de emergência; e 50% da equipa de
42 enfermagem dos serviços de urgência da Rede e que estes possuam formação em suporte avançado de vida, em permanência nas 24horas. Relativamente às unidades de internamento de curta duração da urgência considera-se o rácio de enfermeiros, tendo como referência as considerações estabelecidas para as unidades de cuidados intermédios, sendo recomendado o rácio de um enfermeiro, por cada três camas de internamento (Regulamento n.º 743/2019, 2019). Segundo a OE (2015b), o enfermeiro especialista incorpora um curso de especialização em enfermagem ou um curso de estudos superiores especializados em enfermagem, possuindo um título profissional que lhe reconhece competência científica, técnica e humana para prestar, não só cuidados de enfermagem gerais, mas também cuidados de enfermagem especializados na área da sua especialidade. Nesta perspetiva, de acordo com o enquadramento de intervenção, reconhecendo-se a necessidade de especificar as competências específicas dos enfermeiros, desenvolveu-se o Regulamento de Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica. O referido regulamento descreve a área de enfermagem à pessoa em situação crítica, estabelecendo um enquadramento regulador para a certificação das competências e serve como elemento à população sobre aquilo que é expectável dos especialistas. O Regulamento n.º 429/2018 (2018) incorpora, assim, as Competências Especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica, definindo as seguintes áreas de intervenção: i) cuidar da pessoa a vivenciar processos complexos de doença crítica e/ou falência orgânica; ii) dinamizar a resposta a situações de catástrofe ou de emergência, da conceção à ação; iii) maximizar a atuação na prevenção e controlo da infeção perante a pessoa em situação crítica e/ou falência orgânica, face à complexidade da situação e à necessidade de soluções em tempo útil e adequadas. Assente neste propósito, o enfermeiro especialista nesta área da enfermagem é provido de competências que lhe permitem identificar a evidência científica pertinente e integrá-la na prática clínica, revelando níveis elevados de apreciação clínica e tomada de decisão (Regulamento n.º 429/2018, 2018). 5.1 Domínio das competências comuns do enfermeiro especialista O “enfermeiro especialista é aquele a quem se reconhece competência científica, técnica e humana para prestar cuidados de enfermagem especializados nas áreas de especialidade em enfermagem” (Regulamento n.º 140/2019, 2019, p.4744). Por sua vez, a competência do enfermeiro é, segundo Benner (2001), definida como a aptidão de executar uma tarefa com o melhor resultado desejável. Esta finalidade exige um desempenho complexo que inclui conhecimentos, habilidades, atitudes e valores (Cowan et al., 2005). Oliveira and Queirós (2015) acrescentam, que o interesse pela competência dos
43 enfermeiros pode estar relacionado com a excelência dos cuidados e a segurança da pessoa, associado à insuficiente qualificação de profissionais. Na área de especialidade da enfermagem, o domínio da competência compreende um conjunto de competências, as comuns e as específicas (Regulamento n.º 140/2019, 2019). Neste sentido, segundo o Regulamento n.º 140/2019 (2019), a atribuição do título de especialista pressupõe que os enfermeiros especialistas partilhem um conjunto de competências comuns, designadamente: a responsabilidade profissional, ética e legal; a melhoria contínua da qualidade; a gestão dos cuidados; e o desenvolvimento das aprendizagens profissionais. Estas competências demonstram a “elevada capacidade de conceção, gestão e supervisão de cuidados e, ainda, (…) um suporte efetivo ao exercício profissional especializado no âmbito da formação, investigação e assessoria” (Regulamento n.º 140/2019, 2019, p. 4744). Por conseguinte, decorrentes “das respostas humanas aos processos de vida e aos problemas de saúde e do campo de intervenção definido para cada área de especialidade, demonstradas através de um elevado grau de adequação dos cuidados às necessidades de saúde das pessoas”, são definidas as competências específicas (Regulamento n.º 140/2019, 2019, p. 4744). Estes domínios da competência representaram parte integrante do nosso estágio e revelaram a nossa aquisição de competências, comuns e específicas, como futuros enfermeiros especialistas, encontrandose desenvolvidas seguidamente. 5.1.1 Domínio da responsabilidade profissional, ética e legal No regulamento de competências comuns do enfermeiro especialista, este domínio pressupõe o desenvolvimento de uma prática profissional e ética, com respeito pelos direitos humanos e em consideração pela responsabilidade profissional (Regulamento n.º 140/2019, 2019). No contexto do SU, na prestação de cuidados à pessoa em situação crítica, diversas são as condicionantes éticas que afetam a prática de cuidados de enfermagem, sendo necessário valorizar sempre a pessoa, essencialmente, em questões relacionadas com a dignidade, privacidade, intimidade, sigilo e consentimento. Os pressupostos das competências do enfermeiro especialista reconhecem na pessoa uma dignidade absoluta, que se unifica pelas dimensões da individualidade, singularidade, consciência, liberdade e autonomia, que carece de ser respeitada durante os cuidados de enfermagem (OE, 2015a). Neste sentido, ao longo do estágio, considerou-se o especial cuidado, o do respeito pela singularidade e dignidade da pessoa em situação crítica, assegurando os direitos humanos e o respeito pelos princípios éticos, deontológicos e legais. A Deontologia Profissional da Enfermagem enquadra um conjunto de orientações que assentam numa
44 atuação por dever e defende os princípios de defesa da pessoa, declarando que “As intervenções de enfermagem são realizadas com a preocupação da defesa da liberdade e da dignidade da pessoa humana e do enfermeiro” (OE, 2015a, p. 38). Acrescenta ainda, que na relação profissional são respeitados valores universais, tais como: igualdade, a não discriminação da pessoa; liberdade responsável, respeitando as preferências e valores da pessoa; verdade, salvaguardando a compaixão; justiça, dando a cada pessoa o que lhe é devido, de acordo com as suas necessidades; altruísmo, valorizando as necessidades da pessoa sobre as de si mesma; solidariedade, partilhando valores, conhecimentos e saberes, a fim do bem comum, a qualidade dos cuidados; competência, o domínio do saber mobilizar e transferir; e, por fim, aperfeiçoamento profissional, o caminho do desenvolvimento de competências, pela atualização contínua e processo de avaliação de desempenho (OE, 2015a). Neste sentido, a enfermagem requer uma prática dotada de conhecimentos científicos e técnicos, com os mais elevados padrões de competência e responsabilidade, promovendo a qualidade dos cuidados e a valorização da profissão (OE, 2015a). Assente neste pressuposto, considera-se que a dimensão ético-deontológica foi transversal a todas as experiências vivenciadas no percurso de estágio, procurando atender-se ao reconhecimento das dimensões da pessoa enquanto ser humano, no que diz respeito: à sua dignidade e integridade biopsicossocial, cultural e espiritual, procurando a sua abordagem pelo nome de preferência; ao nosso dever de informar e pelo seu direito à informação, comunicando sobre os cuidados de enfermagem necessários para cada situação; ao direito ao consentimento informado, solicitando autorização para realizar os procedimentos necessários; à sua privacidade, promovendo o sigilo e o respeito pela sua intimidade; aos direitos à excelência do exercício e à humanização dos cuidados, incluindo a família/pessoa significativa no seu processo de doença e atendendo às suas preferências/necessidades; à sua autodeterminação e ao reconhecimento da sua fragilidade, contribuindo para a sua experiência o menos traumática e o mais confortável possível (OE, 2015a). Contudo, verificou-se que nem todos os direitos são fáceis de cumprir e nem todos os deveres são fáceis de materializar. Ao longo do estágio, pretendeu-se, ainda, atuar de acordo com o código de ética com base nos quatro princípios da bioética, desenvolvidos pela teoria do Principialismo de Beauchamp and Chlidress (2019), nomeadamente: o respeito pela autonomia da pessoa, o princípio da justiça, o princípio da beneficência e o princípio da não maleficência. Enquadradas no SU, constatou-se que a questão da autonomia da pessoa representou um relevante foco de atenção, uma vez que, muitas vezes, por alterações fisiopatológicas, agudas ou crónicas, que
51 profundo e a capacidade da sua aplicação para situações específicas. Durante o percurso do estágio, consideraram-se as competências do cuidado especializado como guia orientador para o nosso desenvolvimento e prática clínica. Inicialmente, surgiu a necessidade de um contato formal com as competências genéricas, as competências comuns dos enfermeiros especialistas, as competências específicas do enfermeiro especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica e as competências específicas do enfermeiro especialista em Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica, que permitiu uma análise estruturada das competências emanadas pela Ordem dos Enfermeiros e a consciencialização das mesmas. Posteriormente, numa conversa com o enfermeiro tutor, definiram-se os objetivos de estágio, na procura do desenvolvimento de conhecimentos teóricos e de competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem à pessoa em situação crítica. Considerou-se, ainda, pertinente a identificação do modelo de conceção e prestação de cuidados; conhecer e integrar a dinâmica do SU e a equipa multidisciplinar; atuar em conformidade com o conhecimento ético, normas e procedimentos legais; e identificar uma área problemática na prática da equipa de enfermagem, no contexto da pessoa em situação crítica, e propor soluções para a sua resolução. Considera-se que o primeiro impacto com o SU gerou, por um lado, apreensão pela complexidade da pessoa em situação crítica, dinâmica da unidade e diversidade de equipamentos/dispositivos, por outro, a curiosidade de diversificadas oportunidades de aprendizagem e evolução profissional. Segundo Benner (2001), todos os enfermeiros, independentemente dos anos de experiência profissional, que integram um novo serviço, em que desconhecem a pessoa doente, a equipa e as rotinas, situam-se no estadio de iniciado. Esta designação enquadrou-se perfeitamente no sentimento por nós gerado, um autêntico retrocesso no percurso profissional. Perante a nossa quase inexperiência dos cuidados de enfermagem prestados à pessoa em situação crítica, efetivamente, numa fase inicial, sentimo-nos iniciados. Neste contexto, ao longo do estágio, proporcionaram-se vários momentos de reflexão com o enfermeiro tutor, que se revelaram processos facilitadores de abordagem à pessoa em situação crítica. Também a investigação e consolidação de conhecimentos e desenvolvimento de competências, permitiram-nos uma intervenção autónoma e confiante na prestação dos cuidados de enfermagem. 5.2.1 Cuida da pessoa, família/cuidador a vivenciar processos complexos de doença crítica e/ou falência orgânica A pessoa em situação crítica/família, pela complexidade da sua condição de saúde, exige cuidados de enfermagem integrais e complexos, que compreendem uma ampla área de conhecimentos e
52 competências específicas. O estágio no SU constituiu a primeira experiência fora da minha zona de conforto de prestação de cuidados. Inevitavelmente, havia diferenças na dinâmica e funcionalidades do serviço, adaptação a novos elementos de equipa, adoção de novos comportamentos na prestação de cuidados, entre outros. A insegurança foi o sentimento mais presente numa fase inicial. Contudo, o enfermeiro tutor depositou em nós um grande sentimento de confiança, atribuindo-nos, desde o início, autonomia para o desempenho de funções e a liberdade na procura de situações objetivas do nosso interesse, promovendo o nosso próprio processo de autodesenvolvimento pessoal e profissional. Além disso, face à dimensão do SU e à nossa dificuldade de orientação, na fase inicial, o enfermeiro tutor foi um agente facilitador desse processo, adotando estratégias que dirigiam o nosso estudo e as melhores oportunidades, dadas as competências a desenvolver. Optou-se por um estudo aprofundado, estruturado por áreas, sendo dados tópicos como principais guias de orientação e, ainda, facultados dois manuais sobre “Suporte Avançado de Vida” e “O Guia do Jovem Internista”. Esta partilha e posterior reflexão com o enfermeiro tutor sobre o nosso estudo/pesquisa, permitiu-nos adquirir conhecimentos sustentados na realidade atual, no âmbito da emergência. Gradualmente, surgiram diversas oportunidades que nos permitiram aumentar o nosso leque de conhecimentos teóricos e teórico-práticos, através da revisão de conteúdos e pesquisa sobre situações específicas vivenciadas, como patologias, terapêutica, tratamentos, intervenções técnicas de enfermagem e médicas. Conjuntamente, houve um esforço para aplicar na prática o conhecimento desenvolvido e, assim, contribuir para o nosso crescimento pessoal e profissional. Também as questões colocadas, pelo enfermeiro tutor, durante a nossa atuação, permitiram a reflexão sobre algum conhecimento já adquirido e desenvolver a nossa capacidade de raciocínio lógico, consolidando novos conhecimentos. Gradualmente, a definição de prioridades, a deteção precoce de potenciais focos de instabilidade hemodinâmica da pessoa e sua intervenção antecipada, que eram inicialmente situações geradoras de apreensão, passaram a ser uma prática diária inerente aos cuidados especializados. O SU é uma unidade polivalente que admite pessoas com distintos níveis de prioridade, exigindo respostas adequadas às suas necessidades e em tempo útil. É um serviço constituído por múltiplas especialidades médicas, com escassos recursos para a permanência da pessoa na unidade (máximo até 12h), sem possibilidade de garantir a presença de um familiar/pessoa significativa junto da mesma, neste período pandémico. Em acréscimo, para dar resposta às necessidades de projeto, foi efetuado um turno de gestão.
53 A realização de turnos foi efetuada, essencialmente, em turnos diurnos e alguns turnos noturnos, permitindo analisar os fluxos de pessoas ao longo do dia. A aprendizagem integrou, na fase inicial, a adaptação à limitação de espaço e presença constante de pessoas a circular no espaço de trabalho. Efetivamente, a afluência de pessoas doentes contribui para uma sobrelotação e depleção dos recursos, comprometendo os cuidados de saúde. Deste modo, as necessidades de gestão de espaço e de recursos materiais, bem como, a adequação de recursos humanos, permitiram adquirir competências na gestão de cuidados, que se revelaram muito úteis para situações imprevistas de sobrelotação. A admissão da pessoa no SU começa na receção, local onde acontecem procedimentos administrativos necessários à admissão da mesma e acompanhante. Após a admissão, a pessoa apresenta-se na área de triagem, uma área da única e exclusiva responsabilidade da equipa de enfermagem, onde é efetuada a avaliação primária do estado clínico da pessoa, perante a sua queixa inicial de recorrência ao SU (DGS, 2018c). O manual do Grupo Português de Triagem [GPT] (2002) permitiu-nos uma atualização de conhecimentos sobre os fluxogramas, facilitando a nossa decisão de prioridades de atendimento segundo o nível de gravidade da doença, sendo efetuado o encaminhamento adequado da pessoa para o local de observação clínica. Consoante a prioridade da situação clínica, determinámos o nível de urgência conforme o sistema de Triagem de Manchester, em cinco categorias, identificadas com uma cor, que correspondem ao tempo alvo até à observação clínica inicial, designadamente: i) emergente – vermelho – zero minutos; ii) muito urgente – laranja – 10 minutos; iii) urgente – amarelo – 60 minutos; iv) menos urgente – verde – 120 minutos; v) não urgente – azul – 240 minutos (GPT, 2002). A triagem é, deste modo, o primeiro momento de contato com um profissional de saúde, sendo deveras importante a sua materialização, idealmente, por enfermeiros especialistas ou peritos na pessoa em situação crítica (Sheeby, 2011). Segundo Benner (2001), o conhecimento clínico, sustentado na compreensão profunda do problema, orienta as intervenções do perito, permitindo-lhe apreender diretamente a situação na sua globalidade. De facto, à medida que tínhamos mais contacto com o protocolo da triagem, mais fácil se tornava a sua compreensão, contudo, por se apresentar um processo de grande dinâmica e mutação constante ao longo dos vários passos que o caracterizam, inúmeras dúvidas iam surgindo. Por esse motivo, e para que se desenvolva um processo seguro e eficaz, existem
54 auditorias mensais ao nível da triagem, de forma a identificar variáveis que necessitam de ser melhoradas e descobrir possíveis falhas ou formas de interpretar e encaminhar adequadamente a pessoa. Neste sentido, considera-se que a área de triagem permitiu-nos desenvolver competências na resposta rápida e adequada, perante os sinais e sintomas da pessoa, bem como, na interpretação de dados sobre a pessoa para a determinação adequada do fluxograma. Embora enquadradas no contexto da pessoa em situação crítica, ao longo do estágio, observou-se que a pessoa em situação aguda constituiu o maior desafio para o enfermeiro que executa a triagem, uma vez que, segundo Sheeby (2011), esta requer deteção de sinais ou sintomas ténues perante um provável estado clínico crítico, que pode deteriorar-se rapidamente, se não houver adequada intervenção. Assente neste princípio, a dor e a sua gestão implicam que exista permanentemente uma valorização da sua incidência e prevalência, um diagnóstico e uma avaliação. Neste sentido, procurou-se promover o bem-estar e o conforto da pessoa e, assim, contribuir para a sua qualidade de vida, através da monitorização regular da dor. Relativamente à escolha dos instrumentos de avaliação é pertinente atender-se a alguns aspetos, designadamente “tipo de dor, idade, situação clínica, propriedades psicométricas, critérios de interpretação, escala de quantificação comparável, facilidade de aplicação, experiência de utilização em outros locais” (OE, 2008, p. 16). Ao longo do estágio, aplicaram-se as escalas de avaliação, Behavioral Pain Scale e Escala Visual Analógica, consoante o estado clínico da pessoa, uma vez que esta nem sempre era capaz de verbalizar a sua dor. Deste modo, é da responsabilidade do enfermeiro, a gestão diferenciada da dor e sua valorização, sendo necessário a intervenção de medidas farmacológicas e não farmacológicas para o alívio da dor. De acordo com as recomendações da OE (2008), as intervenções não farmacológicas mais utilizadas no nosso percurso do estágio foram a massagem durante os reposicionamentos, a aplicação de frio e calor, os exercícios respiratórios, as técnicas de relaxamento, o uso de tom de voz calmo, a comunicação e o esclarecimento. O controlo da dor e a prevenção de deterioração da condição clínica da pessoa em situação crítica revelaram-se um imperativo para a sua qualidade de vida. Na pessoa em situação crítica, a gestão da terapêutica é uma componente fundamental na intervenção antecipada nos focos de instabilidade e seu reconhecimento precoce. O enfermeiro especialista carece de conhecimentos específicos e sustentados sobre a medicação, a fim de executar a sua gestão segura, eficaz e eficiente, de acordo com a estabilidade da pessoa, alvo dos seus cuidados. Considera-se que a gestão da terapêutica constituiu, numa fase inicial, alguma insegurança, mas também, um grande desafio, pela sua diversidade e aplicabilidade em diferentes contextos. Deste modo, primeiramente
55 deparámo-nos com a necessidade de identificar os medicamentos mais utilizados numa situação urgente/emergente e, posteriormente, efetuou-se um estudo detalhado para compreender a sua categoria, ação, indicações, efeitos adversos, vigilâncias, duração do efeito e cuidados especiais/preparação. Constatou-se que as aminas, sedativos, anestésicos, analgésicos e curarizantes representam a terapêutica que exigiu maior gestão por parte do enfermeiro especialista. A utilização de medicação diária para cada situação crítica experienciada, permitiu-nos desenvolver conhecimentos e competências específicas nesta área, de tamanha responsabilidade, de gestão, preparação e administração da terapêutica, tão importantes para a estabilidade hemodinâmica da pessoa. No seguimento da gestão, também a gestão do risco e do ambiente inerente aos cuidados especializados e à adequação da nossa resposta garantindo a segurança, constituiu uma preocupação ao longo do nosso estágio. A segurança dos cuidados de saúde consiste na ausência de danos evitáveis durante a prestação de cuidados à pessoa, incluindo a redução de riscos desnecessários associados aos cuidados, a um mínimo aceitável. O mínimo aceitável refere-se ao conhecimento mais recente, aos recursos disponíveis e ao contexto onde se praticam os cuidados, com ponderação da relação do risco de realização ou não de tratamento. Inevitavelmente, qualquer procedimento do processo de cuidados de saúde integram um determinado nível de risco (WHO, 2019). Segundo a DGS (2007), o recurso à contenção física é uma medida definida como a restrição dos movimentos da pessoa, em situações de agitação psicomotora, confusão mental ou agressividade/violência em relação a si próprio e/ou a outros. Efetivamente, ao longo do estágio, a utilização deste recurso era o máximo evitável, no entanto, perante algumas situações de alterações do estado de consciência e elevado risco de queda associado a confusões mentais, observou-se o uso desta prática, com imobilização dos membros superiores e, por vezes, também dos membros inferiores. A restrição física, claramente, era um fator perturbador para os profissionais de saúde, porém, uma medida suficientemente eficaz na segurança de todos e que, segundo a DGS, está definida como a possibilidade de ser iniciada pelo enfermeiro, para situações de urgência, sendo essencial avaliar com periodicidade a sua necessidade. Após uma análise e reflexão criteriosa destas situações vivenciadas no SU, constatou-se que a gestão do risco é muito importante para que a pessoa esteja em segurança, de forma controlada e mediante avaliação clínica, com recurso a outras medidas terapêuticas, farmacológicas e não farmacológicas, como por exemplo, a presença da família/pessoa significativa, a gestão do ambiente, a comunicação e a análise da situação com a equipa multidisciplinar, proporcionando à pessoa opções de tratamento individualizadas e dignificantes (DGS, 2007). WHO (2019) acrescenta como medidas para assegurar a melhoria da segurança da pessoa, políticas e procedimentos claros, a capacidade de liderança
56 organizacional, a análise de dados para a inclusão de melhorias de segurança na prática dos cuidados, a qualificação dos profissionais de saúde e o envolvimento da pessoa/família no seu processo de cuidados de saúde. O hospital garante as condições de funcionamento interno para assegurar as vias verde (VV), com destaque da VV Acidente Vascular Cerebral (AVC) e VV Coronária, sendo estas consideradas dos motivos mais frequentes de ativação da SE durante o estágio. As pessoas com sinais ou sintomas compatíveis com VV são designadas de atendimento prioritário, quase imediato, uma vez que está provado que o tratamento precoce destes casos diminui o risco de vida da pessoa (MS, 2021). As VV são estratégias organizadas para a melhor acessibilidade da pessoa na fase aguda da doença, aos cuidados médicos mais adequados, proporcionando maior eficácia e eficiência no diagnóstico e tratamento (MS, 2021). Segundo o MS (2021): As Vias Verdes atuam numa abordagem planeada e articulada de encaminhamento e tratamento mais adequados e expeditos, nas fases pré, intra e inter-hospitalares, de situações clínicas frequentes e/ou graves, que importa serem especialmente valorizadas pela sua relevância para a saúde das populações e pela relação inversamente proporcional entre o tempo decorrido desde o início dos sintomas/problemas e a eficácia do tratamento, com implicações marcadas no prognóstico (p.204). Durante o ano de 2021, foram registadas, em Portugal, 5816 situações de pessoas com sinais e sintomas de AVC, ou seja, uma média de 485 episódios por mês, 16 casos por dia, sendo que 2365 das situações de registos VV AVC verificaram-se na região Norte. Embora ainda não haja dados suficientes referentes ao ano de 2022, ano atual, sabe-se que, no final do primeiro trimestre, já tinham sido registados 1295 casos (MS, 2021). Relativamente ao hospital onde decorreu o estágio, segundo o Instituto Nacional de Emergência Médica [INEM] (2022), foram admitidas 478 situações por suspeita de AVC e diagnosticados 511 casos efetivos. No que se refere à VV Coronária, em 2021, foram inseridos 898 casos, uma média de 75 episódios por mês, ou dois por dia, sendo que 346 das situações de registos verificaram-se na região Norte. A maior incidência desta doença súbita relevou-se na população do género masculino com 745 situações (82,9%) registadas de Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) (MS, 2021). Segundo o INEM (2022), o hospital do nosso estágio revelou ser o segundo, a nível nacional, com maior referenciação de casos de EAM por si
57 encaminhados. Considera-se que foram desenvolvidas competências no reconhecimento precoce de sinais de alerta para ambas as doenças e na sua atuação rápida e eficaz, tendo sido efetuado o seu devido acompanhamento até ao meios complementares de diagnóstico e, posteriormente, até ao seu tratamento precoce. Mais pormenorizadamente, nos casos de AVC, com diagnóstico precoce, encaminhou-se a pessoa para a realização de trombectomia, na sala de Neurorradiologia; nas situações de EAM, acompanhou-se a pessoa até à sala de Hemodinâmica, procedeu-se à realização do cateterismo cardíaco e, posteriormente, à Intervenção Coronária Percutânea. A sala de emergência constitui a interface entre a emergência pré-hospitalar e a urgência hospitalar, sendo por isso uma área fundamental para a mais correta abordagem da pessoa em situação crítica, grave e emergente. Constitui uma área específica de abordagem, tratamento e observação de pessoas em situação crítica, classificadas de emergentes ou muito urgentes, que apresentam quadro clínico de descompensação de funções vitais que coloque as suas vidas em risco (MS, 2019). A SE do hospital dispunha das logísticas necessárias para o apoio muito urgente ou emergente para o tratamento da pessoa em situação crítica, com condições para suporte avançado de vida. De acordo com o MS (2019), é importante reconhecer que a SE, não é apenas o local para a reanimação cardiorrespiratória, mas também um local vocacionado para a avaliação e estabilização, requerendo maior capacidade logística. Por este motivo, geralmente os espaços de prestação de cuidados na SE são regularizados relativamente às logísticas disponíveis, aos procedimentos possíveis, aos acessos dos equipamentos e aos posicionamentos das equipas (MS, 2019). Este hospital era composto por 2 salas de emergência, com uma maca em cada uma destas, ambas equipadas com ventilador mecânico portátil, equipamentos de controlo da via aérea, monitorização invasiva e não invasiva, material de aspiração e de procedimentos invasivos de life saving . No entanto, para que estas áreas se mantenham operacionais e devidamente organizadas, a equipa do SU definiu a prioridade da utilização de uma SE relativamente a outra (prioritária para atuação pediátrica), assegurando material necessário, terapêutica, equipamentos, instrumentos e dispositivos médicos. O ambiente também era devidamente organizado, de forma a permitir uma rápida intervenção e gestão adequada de múltiplos tratamentos. Em contexto do estágio, diariamente, efetuou-se a verificação e testagem dos diversos equipamentos existentes na SE: monitores, desfibrilhadores, seringas infusoras, insufladores manuais, ventiladores, rampas de oxigénio e sistemas de vácuo; a reposição da terapêutica e dos consumíveis (quantidades e validades); a integridade e as ligações dos equipamentos, garantindo
58 que o ambiente se encontrava operacional para uso imediato. No âmbito do estágio, na SE admitiram-se pessoas em situação crítica, de foro emergente, com prioridade vermelha, e algumas com prioridade laranja, situações em que existiu grande risco de vida ou compromisso de funções vitais a necessitar de tratamento imediato. Inicialmente, aquando da sua admissão na SE, considera-se que assumimos uma postura de observação/colaboração e interiorização. A abordagem à pessoa na SE era tão complexa que requereu a realização de várias anotações e, posteriormente, refletir sobre as intervenções efetuadas. No entanto, ao longo do estágio, os enfermeiros especialistas foram delegando, em nós, algumas responsabilidades, contribuindo para a nossa autoconfiança e maior segurança para prestar cuidados à pessoa em situação crítica. Nesta perspetiva, a prestação de cuidados à pessoa em situação emergente e a antecipação da instabilidade e risco de falência orgânica, revelou-se fundamental para a aquisição de competências, na medida em que a intervenção precoce e eficaz numa pessoa deste foro, não só determina o estado hemodinâmico para as horas seguintes, mas também revela a sua importância para o processo de recuperação. Considera-se que, foi fundamental a observação dos métodos de trabalho realizados pelos enfermeiros que integram a equipa da SE, a interiorização da sua perícia e a conscientização de que o enfermeiro especialista incorpora competências nas mais variadas vertentes, sendo capaz de prestar todo e qualquer cuidado com segurança e sabedoria, de forma responsável e em tempo útil, identificar precocemente focos de instabilidade e, ainda, responder de forma rápida, eficaz e antecipada a esses mesmos focos. No decorrer do estágio, existiriam diversas oportunidades que nos permitiram aprofundar conhecimentos sobre a monitorização hemodinâmica e ventilatória, e posteriormente aplicá-lo nos procedimentos e intervenções complexas, interpretação de gasometrias, colaboração na colocação e no manuseamento do cateter arterial e do cateter venoso central, proporcionando-nos momentos pertinentes para um olhar atento para a temática em estudo, entre outros. Estes procedimentos, integrados no sistema de gestão da qualidade, exigem rigor no seu cumprimento, com vista à excelência da prestação dos cuidados de saúde. A equipa de emergência foi ativada para diversas situações emergentes, nomeadamente compromisso da via aérea, politraumatismos, paragem cardiorrespiratória, fibrilação auricular, AVC, EAM, choque sético, alteração do estado de consciência, hemorragias digestivas incontroláveis, edema aguda do pulmão, dispneia, taquicardia com resposta ventricular rápida, bradicardia, dor pleurítica por pneumotórax, crise convulsiva, edema agudo do pulmão em pessoa com DR, entre outras. As situações emergentes requerem, assim, uma rápida atuação, coordenada, sistematizada e planeada
59 pelos profissionais de saúde, sendo relevante a organização da equipa para se atingir a recuperação da pessoa com o mínimo de sequelas possível. De salientar, que o trabalho em equipa é de extrema importância para o resultado final e recomenda-se a eleição de um profissional para representante team leader e, assim, seguir as suas orientações, no sentido de uma abordagem assertiva. Cada um de nós sabia exatamente qual a função a desempenhar e, muitas vezes, através da informação prévia proveniente do pré hospitalar, e enquanto se aguardava a chegada da pessoa à SE, permitiu-nos especular sobre variadas hipóteses do estado da vítima e possíveis intervenções a realizar. O momento da admissão exigia coordenação e concentração de toda a equipa, comunicação eficaz, competência e agilidade para receber a informação sobre o estado clínico da pessoa, monitorização e avaliação da pessoa. Neste sentido, na admissão da pessoa em situação crítica à SE, preconiza-se a sistematização do atendimento seguindo os passos da avaliação primária, numa abordagem ABCDE: i) A – Via aérea, permeabilizar, aspirar, estabilizar coluna cervical; ii) B – Ventilação e oxigenação, insuflador manual, ventilador; iii) C – Circulação, monitorizar sinais vitais, vigiar ritmos de periparagem, sinais de hipoxémia, estabelecer acessos venosos periféricos, efetuar colheitas sanguíneas, controlo de hemorragias, vigiar coloração da pele, avaliar tempo de preenchimento capilar e considerar administração rápida de fluídos; iv) D – Monitorização neurológica, avaliar escala de coma de Glasgow, examinar o tamanho, simetria e reatividade à luz das pupilas, avaliar glicémia, monitorizar a dor; v) E – Exposição, com controlo da temperatura, cuidados de higiene, medidas de conforto, posicionar, gerir risco de maceração (INEM & Departamento de Formação em Emergência Médica [DFEM], 2020). A avaliação da pessoa seguindo a abordagem ABCDE constituiu, também, uma grande dificuldade inicial. Para além de, por vezes, omitir-se pequenos passos, considera-se que a maior lacuna se destacou no retrocesso da referida abordagem, ou seja, antes de passarmos para o passo seguinte, teríamos que nos certificar que os passos anteriores permaneciam garantidos, em segurança, situação que nem sempre nos recordámos de verificar. Outras intervenções de enfermagem consistiram na administração e ajuste da terapêutica e fluidoterapia, procedimentos de colocação de cateteres vesicais e sondas nasogástricas, tratamento de lesões
60 externas, acompanhamento da pessoa aos meios complementares de diagnóstico, mantendo sempre a monitorização e vigilância da mesma, registar a evolução do seu estado clínico e preparar a pessoa para a transferência intra ou extra-hospitalar. Realizou-se, também, o espólio dos pertences da pessoa. As áreas de unidades de decisão clínica constituem uma área polivalente de cuidados intermédios, para internamentos de curta duração. Antes do aparecimento da pandemia, a UDC1 destinava-se a pessoas com atribuição de prioridade verde e amarela e a UDC2 destinava-se a pessoas com atribuição de prioridade laranja. Com a pandemia, houve uma reestruturação do SU, com alterações de circuitos, e, no momento do estágio, a UDC1 centralizou-se nas pessoas muito urgentes, urgentes e menos urgentes (que clinicamente necessitaram de maca), incluindo as pessoas encaminhadas por suspeita de VV AVC e Coronária. Nesta sala permaneciam pessoas de especialidades diversas, com prioridades de atendimento distintas. O enfermeiro era responsável por destacar as pessoas que apresentassem maior necessidade de vigilância e atender às suas potenciais alterações fisiológicas e hemodinâmicas, de forma adequada e oportuna. Efetivamente, esta capacidade de diagnóstico e deteção precoce da deterioração da situação clínica da pessoa representou uma das nossas maiores dificuldades nesta área de decisão clínica, pela facilidade de desviar a nossa atenção, perante a tamanha afluência de pessoas menos urgentes, e descurar, ainda que não intencional, a vigilância das pessoas consideradas potencialmente críticas. Por sua vez, a UDC2 centralizou-se nas pessoas muito urgentes, urgentes e menos urgentes (que clinicamente necessitaram de maca) com queixas, exclusivamente, de foro respiratório, incluindo as pessoas infetadas por Coronavírus. Devido à complexidade dos cuidados exigida em ambas as áreas de decisão clínica, apresentavam-se, no mínimo, três enfermeiros por turno. Muitas vezes, devido à crescente afluência, a enfermeira responsável do turno necessitou de redistribuir os enfermeiros por cada setor, de forma a dar resposta adequada face à exigência dos cuidados para a obtenção de ganhos em saúde. Esta reorganização dos enfermeiros era evidente, muitas vezes, também na área de triagem. Considera-se que estas áreas de decisão clínica foram muito produtivas para o estágio, uma vez que permitiram desenvolver competências de reconhecimento das necessidades de intervenção à pessoa. Posteriormente, elaboraram-se planos de intervenção para o controlo da situação aguda, sustentados na evidência científica, avaliou-se a eficácia das intervenções executadas, procurando o nosso foco na identificação de situações que poderiam transitar para a deterioração do estado clínico da pessoa e encaminhar para o profissional de saúde mais competente. Nestas unidades era permitida a presença de um familiar ou pessoa significativa, duas vezes/dia, por um curto período de tempo, 10 minutos, revelando-se um momento essencial para estabelecermos a comunicação interpessoal e incluir a família no processo de doença da pessoa. Este tempo destinado às visitas permitiu-nos compreender o motivo
67 Resistência aos Antimicrobianos. Este programa rege-se pelas precauções básicas de controlo de infeção tão importantes para a nossa prática atual, com o principal objetivo de minimizar quer o risco de infeção, quer a transmissão cruzada (DGS, 2017). Deste modo, cientes da necessidade de intervir na prevenção, intervenção e controlo da infeção e de resistência a antimicrobianos, procurou-se adotar, durante a prestação de cuidados, as regras de boas práticas preconizadas, consistindo estas, essencialmente, em: avaliação individual do risco de infeção na admissão da pessoa e colocação/isolamento da mesma, higienização das mãos, etiqueta respiratória, utilização de EPI, descontaminação do equipamento clínico, controlo ambiental e descontaminação adequada das superfícies, manuseamento seguro da roupa, gestão adequada dos resíduos, práticas seguras na preparação e administração de injetáveis, e, por fim, prevenção da exposição a agentes microbianos no local de trabalho. Procurou-se, assim, consultar o Plano Nacional de Controlo de Infeção e de Resistência a Antimicrobianos e as diretivas das Comissões de Controlo de Infeção; os protocolos de prevenção e controlo da infeção do SU para a sua adequada aplicabilidade aquando da prestação de cuidados à pessoa em situação crítica, como por exemplo, os “feixe de intervenções” de prevenção de infeção associada à colocação, manutenção e remoção do CVC (objeto do nosso estudo); e, ainda, sensibilizar os familiares/visitas para a adoção e cumprimento das medidas de prevenção e controlo de infeção durante a sua permanência no SU. Este hospital usufrui do Gabinete da Qualidade e Grupo Responsável pelo Controlo de Infeção que desenvolve ações no contexto da prevenção, monitorização e controlo da infeção e possui um ou dois representantes em cada equipa de cada serviço. As suas funções consistem no acompanhamento da atualização das diretrizes, revisão de procedimentos, realização de auditorias mensais e dinamização de procedimentos revistos pelos Gabinetes no seio da equipa e sugere alterações, atribuindo responsabilidade aos enfermeiros pelas ações que acometem na sua prática diária. Com vista à excelência dos cuidados de enfermagem, estes representantes são também responsáveis por avaliar todas as intervenções realizadas, procurando adequar a prática dos cuidados face ao contexto de trabalho. No decorrer do estágio, desenvolveram-se inúmeras intervenções e procedimentos de grande suscetibilidade ao risco de infeção, destacando-se a cateterização venosa periférica, a inserção/manipulação de cateter urinário e a entubação nasogástrica, como os mais frequentes. Por sua vez, e numa perspetiva específica da pessoa em situação crítica, na sala de emergência, as intervenções de destaque, alvo de monitorização minuciosa, foram a inserção/manipulação do CVC, a entubação naso/orotraqueal e a cateterização arterial, que contribuíram para o nosso desenvolvimento de competências no âmbito da prevenção, intervenção e controlo de infeção. De um modo geral, observou-
68 se, por parte de toda a equipa, a adesão às recomendações de boas práticas perante os referidos procedimentos, adotando uma postura de responsabilidade na prevenção e controlo da infeção face aos diversos contextos de prestação de cuidados. Neste sentido, a investigação, o estudo e as experiências vivenciadas ao longo do estágio permitiram-nos múltiplas aprendizagens e proporcionaram o nosso desenvolvimento profissional, enquanto enfermeiras generalistas e futuras especialistas. A multiplicidade de diagnósticos permitiu a aquisição de novos conhecimentos, evolução de saberes e desenvolvimento de competências na intervenção específica à pessoa em situação crítica. Por fim, as conversas informais com o enfermeiro tutor, as reflexões das nossas práticas diárias e os pontos de situação realizados, facilitaram o nosso percurso exigente de pesquisa, reflexão e capacidade de adaptação, importantes para o nosso crescimento profissional e aquisição de competências específicas que nos permitem, atualmente, assumir os cuidados de enfermagem especializados à pessoa em situação crítica e/ou falência orgânica, no âmbito da prevenção, intervenção e controlo da infeção e de resistência a antimicrobianos. Os enfermeiros especialistas, pela posição que ocupam nos serviços de saúde e na equipa multidisciplinar, constituem um recurso indiscutível na área da prevenção e controlo da infeção, integrando programas, construindo instruções de trabalho, supervisionando e direcionando os cuidados prestados, de forma mais segura e com maior qualidade.
69 CONCLUSÃO Os enfermeiros que atuam no cuidado de enfermagem inerente à manipulação do CVC para hemodiálise exigem uma abrangência importante de conhecimento científico. Na abordagem da pessoa em situação crítica, a prioridade é a preservação da vida, e na abordagem da pessoa em situação crítica com CVC para hemodiálise, para além da preservação da vida, constitui também prioridade, a preservação do acesso vascular, que representa, muitas vezes, o único recurso para aceder à corrente sanguínea da pessoa com doença renal. A dinâmica do SU relativamente à pessoa em situação crítica constituiu, inicialmente, uma dificuldade, pela complexidade da pessoa a vivenciar processos de saúde/doença crítica e/ou falência orgânica. A admissão da pessoa em situação crítica no SU integrou momentos de grande tensão para a equipa multidisciplinar, face à instabilidade hemodinâmica da pessoa no momento de admissão e à necessidade de uma abordagem coordenada, sistematizada, ágil e direcionada para a estabilização/recuperação da pessoa. Para que este processo fosse eficaz, sereno e o mais seguro possível, era imprescindível a interajuda da equipa multidisciplinar, pois é através do trabalho em equipa que se obtêm os maiores ganhos em saúde. O desenvolvimento de competências exige a detenção de conhecimentos específicos na área de atuação do enfermeiro. Enquanto futuras especialistas em enfermagem médico-cirúrgica, o nosso foco centrouse no desenvolvimento de conhecimentos na área da pessoa em situação crítica, no reconhecimento precoce de focos de instabilidade hemodinâmica, na intervenção antecipada e na prevenção de complicações. A importância do enfermeiro especialista é inquestionável na execução de cuidados técnicos de alta complexidade dirigidos à pessoa a vivenciar processos de saúde/doença crítica e/ou falência orgânica. O estágio foi progressivamente enriquecedor, verificando-se a relevância que a componente teórica assume para o desenvolvimento do conhecimento mais atual, das capacidades profissionais e das competências crítico-reflexivas e de relação interpessoal. Procurou-se formular diagnósticos e intervenções de enfermagem através da observação, monitorização e avaliação contínua, bem como, analisar, interpretar e integrar o conhecimento de dados. Também o planeamento de cuidados à pessoa em situação crítica constituiu uma grande responsabilidade, procurando atender às suas necessidades e/ou preferências e adequar os cuidados, de forma eficaz, face a cada situação em particular. Procurouse, ainda, que todas as intervenções efetuadas garantissem a segurança e qualidade dos cuidados, bem como, o cumprimento de procedimentos, normas e protocolos existentes no hospital.
70 Ao longo do estágio, as experiências vivenciadas na nossa prática diária, permitiram-nos desenvolver competências na relação interpessoal para com a pessoa/família, na gestão da sua dor, na responsabilidade profissional, ética e legal e na melhoria contínua da qualidade dos cuidados. Reconhece-se, assim, que estas vivências permitiram-nos refletir e desenvolver o pensamento crítico sobre a nossa atuação e, portanto, contribuir para a prestação de cuidados especializados com maior confiança e segurança. O desenvolvimento do projeto de intervenção em serviço surgiu, essencialmente, pela incerteza de atuação dos enfermeiros que integram a equipa do SU, perante a temática escolhida. Deste modo, procurámos as melhores estratégias para explorar o nosso tema e, assim, contribuir positivamente para que a equipa desenvolvesse competências nesta área de estudo e assegurasse práticas de excelência imprescindíveis à mesma. O intuito final do projeto consistiu na uniformização de um procedimento, a fim de promover práticas seguras e de qualidade, com o menor risco para a pessoa, através de intervenções de enfermagem sustentadas na evidência científica. A comunicação revelou-se um fator imprescindível, não só para a prática adequada dos cuidados, mas também para a realização de uma sessão formativa, objetiva e eficaz, revelando-se um momento de partilha de experiências por todos os participantes. A elaboração deste trabalho revelou a importância da formação dos enfermeiros relativamente à prevenção de complicações ou soluções para a sua resolução, bem como, a conscientização da melhor prática no processo do cuidar face à temática em estudo. Considera-se que o projeto realizado foi suficientemente esclarecedor e os conteúdos apresentados, de forma clara e precisa, foram facilmente compreendidos pelos participantes, considerando que os objetivos inicialmente propostos foram alcançados. Ao longo deste caminho, fomos revelando as nossas principais dificuldades, destacando-se: a atribuição de prioridades de atendimento no momento de admissão da pessoa no SU, a sistematização da abordagem ABCDE perante a pessoa em situação crítica, a capacidade de diagnóstico e deteção precoce da deterioração da situação clínica da pessoa nas UDC e o desvio da nossa atenção face à pessoa potencialmente crítica, e, por fim, o estabelecimento de uma relação terapêutica para com a pessoa/família através de uma comunicação precisa, serena e eficaz, na procura de responder às suas necessidades/expectativas. Considera-se que o estágio foi uma experiência exigente, quer a nível pessoal, quer a nível profissional. A conciliação da acumulação de horas de estágio, com a nossa vida profissional e a nossa vida pessoal
71 foi um grande desafio para a concretização do mesmo. O processo contínuo de aprendizagem, com recurso à pesquisa bibliográfica, foi considerado ao longo da elaboração deste estudo, revelando-se um foco da enfermagem para a obtenção dos cuidados de saúde de excelência. As competências especializadas adquiridas, direcionadas para a pessoa em situação crítica, foram deveras importantes para o nosso desenvolvimento profissional. Efetivamente, durante o período em que decorreu o estágio foi possível aplicar algumas competências adquiridas no local onde praticámos o nosso exercício profissional, sendo uma forma de reconhecimento de todo o nosso esforço neste caminho moroso.
72 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psychological Association [APA]. (2020). Manual para a realização de citações em texto e referências bibliográficas (7th ed.). Universidade de Aveiro. Aromataris, E., & Munn, Z. (2020). JBI Manual for Evidence Synthesis . Associação Nacional de Centros de Diálise [ANADIAL]. (2021). Análise Global do Tratamento Substitutivo Renal da Doença Renal Crónica em Portugal . https://www.anadial.pt/analise-global-do-tratamentosubstitutivo-renal-da-doenca-renal-cronica-em-portugal/. Bakan, A. B., & Arli, S. K. (2019). Development of the peripheral and central venous catheter-related bloodstream infection prevention knowledge and attitudes scale. Nursing in Critical Care , 1–7. https://doi.org/10.1111/nicc.12422. Beauchamp, T. L., & Chlidress, J. F. (2019). Principles of biomedical ethics (8th ed.). Oxford University Press. Benner, P. (2001). De Iniciado a Perito . Quarteto Editora. Beuter, M., Brondani, C. M., Szareski, C., Cordeiro, F. R., & Roso, C. C. (2012). Sentimentos de familiares acompanhantes de adultos face ao processo de hospitalização. Escola Anna Nery , 16 (1), 134–140. https://doi.org/10.1590/s1414-81452012000100018. Castro, A. B. S. (2018). El aeiou de la investigación em enfermería (2nd ed.). Fuden. Cowan, D. T., Norman, I., & Coopamah, V. P. (2005). Competence in nursing practice: A controversial concept - A focused review of literature. Nurse Education Today , 25 , 355–362. https://doi.org/10.1016/j.nedt.2005.03.00. Direção-Geral da Saúde [DGS]. (2001). Rede de Referenciação Hospitalar de Emergência/Urgência . 1– 24. https://www.dgs.pt/planeamento-de-saude/hospitais/redes-referenciacao-hospitalar/rede-dereferenciacao-hospitalar-de-urgenciaemergencia.aspx. Direção-Geral da Saúde [DGS]. (2007). Medidas preventivas de comportamentos agressivos/violentos de doentes - contenção física . Circular Normativa n.o 08/DSPSM/DSPCS , 1–7. https://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i008801.pdf. Direção-Geral da Saúde [DGS]. (2015a). “Feixe de Intervenções” de Prevenção de Infeção Relacionada com Cateter Venoso Central . Norma n.o 002/2015 , 1–17. https://www.dgs.pt/directrizes-dadgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0222015-de-161220151.aspx.
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83 APÊNDICES Apêndice I – Cronograma do Projeto de Intervenção em Serviço Apêndice II – Plano da Sessão Formativa Apêndice III – Apresentação em PowerPoint Apêndice IV – Póster: Cateter Venoso Central para Hemodiálise: Intervenções de Enfermagem Apêndice V – Avaliação da Sessão Formativa
84 APÊNDICE I – CRONOGRAMA DO PROJETO DE INTERVENÇÃO EM SERVIÇO
85 2022 Etapa Atividades fevereiro março abril maio junho Diagnóstico de situação Reunir com o enfermeiro tutor Identificar a necessidade a intervir Efetuar revisão da literatura Reunir com os enfermeiros do SU Reunir com o enfermeiro chefe Objetivos Reunir com o enfermeiro tutor Definir os objetivos do projeto Reunir com o enfermeiro chefe Planeamento Efetuar revisão da literatura Elaborar o cronograma Selecionar documentação pertinente Reunir com o(s) participante(s) e adquirir respetivo(s) consentimento(s) informado(s) Reunir com o enfermeiro tutor Reunir com a professora orientadora de estágio Reunir com o enfermeiro chefe para calendarização da sessão formativa
86 Execução Efetuar revisão da literatura Elaborar a sessão formativa Realizar as filmagens relativas aos procedimentos de manipulação do CVC Reunir com o enfermeiro tutor Reunir com a professora orientadora de estágio Reunir com o enfermeiro chefe Realizar a sessão formativa Apresentar as intervenções de enfermagem recomendadas no procedimento de manipulação do CVC Discutir ideias com os enfermeiros sobre a sessão formativa Avaliação Avaliar a sessão formativa através de um questionário de avaliação da formação (perspetiva do formando) Divulgação dos resultados Divulgar a sessão formativa aos enfermeiros Divulgar o relatório do projeto no Repositório da Universidade do Minho
87 APÊNDICE II – PLANO DA SESSÃO FORMATIVA
88 Tema: Intervenções de Enfermagem na Manipulação do Cateter Venoso Central para Hemodiálise à Pessoa em Situação Crítica no Serviço de Urgência Data: 13.06.2022 Hora: 9h00 Local: Auditório do Hospital Duração: 45min Formadora: Ana Margarida Cunha Público alvo: Enfermeiros do SU – Hospital Central da Região Norte do País Objetivos Geral: Uniformizar o procedimento de manipulação do CVC para hemodiálise à pessoa em situação crítica no SU. Específicos: Aprofundar conhecimentos e promover práticas seguras na manipulação do CVC para hemodiálise, quando utilizado em contexto de emergência; Descrever as intervenções de enfermagem recomendadas no procedimento de manipulação do CVC para hemodiálise. Etapa Conteúdos Metodologia Recursos Duração Introdução Apresentação/justificação do tema Objetivos da sessão - Expositiva - Partilha de experiências - Brainstorming - Computador - Apresentação PowerPoint - Videoprojetor - Tela 5min Desenvolvimento Componente teórica – Revisão de conceitos: - Doença renal - Acessos vasculares para hemodiálise Componente prática - Vídeos: exemplificação de procedimentos relativos à manipulação do CVC, incluindo os cuidados ao local de inserção do CVC - Manipulação do CVC por parte dos formandos - Desenvolver a dinâmica entre a formadora e os formandos 30min
89 Conclusão Principais cuidados a considerar durante o procedimento de manipulação do CVC Conscientizar os enfermeiros em garantir a sobrevida do CVC 5min Discussão Esclarecimento de dúvidas Debate 5min
90 APÊNDICE III – APRESENTAÇÃO EM POWERPOINT
91
92
99 Concordo totalmente Concordo parcialmente Discordo parcialmente Discordo totalmente 5. O formador revelou domínio nos conteúdos apresentados. * Concordo totalmente Concordo parcialmente Discordo parcialmente Discordo totalmente 6. O formador permitiu e desenvolveu a dinâmica entre os formandos. * Concordo totalmente Concordo parcialmente Discordo parcialmente Discordo totalmente 3. A sessão formativa permitiu adquirir novos conhecimentos. * Concordo totalmente Concordo parcialmente Discordo parcialmente Discordo totalmente 4. A sessão formativa melhorou o meu desenvolvimento profissional. *
100 7. O formador foi suficientemente esclarecedor perante as questões colocadas. * Concordo totalmente Concordo parcialmente Discordo parcialmente Discordo totalmente 8. Gostaria de apresentar alguma sugestão/comentário adicional? *