Utilización de escalas de afrontamiento y parámetros sensoriales en el dolor crónico

Análisis y Modificación de Conducta, 2005, Vol. 31, NfI 138 UTILIZACiÓN DE ESCALAS DE AFRONTAMIENTO Y PARÁMETROS SENSORIALES EN EL DOLOR CRÓNICO Francisco Javier Cano Garcfa Luis Rodriguez Franco Jesús Garcfa Martínez MI Antuña Ballerín Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Facultad de Piscología. Universidad de Sevilla RESUMEN El objetivo del presente trabajo fue predecir estadísticamente la duración, intensidad y frecuencia del dolor en 205 paCientes de dolor crónico (68 casos de migraña; 50 de cefalea tensional crónica; 49 de dolor de origen muscular, fundamentalmente fibromialgia; y 38 de dolor de origen ÓS80, básicamente artrosis y artritis) que acudieron a diversos centros sanitarios públicos en la provincia de Sevilla (España), a partir de la utilización de diversas estrategias de afrontamiento del dolor. Los criterios se midieron en la entrevista clínica y los predictores utilizando el Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento CSQ, en su adaptación española (Rodríguez Franco, Cano García, & Blanco Picabia, 2004). Los datos fueron procesados utilizando el programa SPSS 12, realizando diversos análisis de regresión lineal múltiple método stepwise. Las principales conclusiones fueron: a) la investigación de las estrategias de afrontamiento en el dolor crónico es relevante aunque la única evidencia Correspondencia: Francisco Javier Cano Garcra. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos. Facultad de Psicologra • Universidad de Sevilla. C/ Camilo José Cela s/n 41018 Sevilla. Tfno. 954557813Fax 954557807. E-mail: [email protected] 434 F.J. Cano, L. Rodríguez, J. García y M' Antuña Be/lerín empírica incontestable es que catastrofizar agrava el síndrome; b) la sensación dolorosa no se restringe a la intensidad y debe, por tanto, explorarse también el papel de las estrategias de afrontamiento en otros parámetros, apuntando nuestros resultados a la relevancia de la asociación con la frecuencia y no con la duración del dolor; y, c) el diagnóstico de dolor crónico puede modular dicha asociación entre estrategias de afrontamiento y sensación dolorosa. Palabras clave: DOLOR CRÓNICO, MIGRAÑA, CEFALEA TENSIONAL, DOLOR DE ORIGEN MUSCULAR, DOLOR DE ORIGEN ÓSEO, PARÁMETROS SENSORIALES, ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO, CUESTIONARIO DE ESTRA TEGIAS DE AFRONTAMIENTO (CSQ). SUMMARY The aim of this study was to predict pain duration, pain intensity and pain frequency in 205 chronic pain sufferers (68 migraines; 50 tension-type headaches; 49 muscular pain, basically fibromyalgia; and 38 bone pain, basically arthritis and arthrosis) from public health centres in Seville (Spain) by the use of several pain coping strategies. The criterion variables were measured using clinical interview and the predictor variables using the Spanish version of the Coping Strategles Ouestionnaire CSO (Rodríguez Franco, Cano García, & Blanco Picabia, 2004). The data were analysed using SPSS 12 program making Multiple Linnear Regresion Analysis. The most important conclusions were: a) investigation on chronic pain coplng strategies is relevant although the only empirical evidence ls that catastrophizing increases pain; b) pain sensation is not only intensity and we must also explore the role of pain coping strategies in other parameters, pointing our results out the relevance of the association with pain frequency, but not with pain duration; and, c) pain diagnostic group could modula te those associations. Key words: CHRONIC PAlN, MIGRAINE, TENSlON·TYPE HEADACHE, MUSCULAR PAIN, SONE PAIN, SENSOR Y PARAMETERS, COP/NG STRATEGIES, COPING STRA TEGIES QUESTlONNAlRE (CSQ). Utilización de escalas de afrontamiento ... 435 INTRODUCCiÓN Según la encuesta Pain in Europe (The Paín Society, 2003) uno de cada tres hogares europeos está afectado por el dolor crónico. Hubo que esperar hasta los años 60 para que la comunidad científica aceptase definitivamente la complejidad del fenómeno doloroso. Fue con la ilustre Teoría de la Puerta (Melzack & Wall, 1965), que identifica neuroanatómicamente tres niveles en la experiencia de dolor. sensorial, afectivo-motivacional y cognitivo-evaluativo. Esta teoría supuso un paso gigantesco para el reconocimiento del dolor como una "experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesión hística real o potencial o descrita en términos de la misma" (Merskey & Bogduk, 1986). Estos acontecimientos favorecieron enormemente la consideración biopsicosocial del dolor y, por tanto. su investigación multidisciplinar. necesarias para el abordaje del dolor crónico, esto es. de aquel que se prolonga más de seis meses y se resiste a la terapéutica convencional. En la actualidad sólo disponemos todavía de marcos generales para comprender la experiencia de dolor. El propio Melzack ha evolucionado hacia el concepto de neuromatriz para integrar la Teoría del Estrés (Selye. 1956) en su original Teoría de la Puerta (Melzack, 1990), refiriéndose a los bucles talámico-corticales y límbicos que caracterizan la experiencia personal del dolor mediante el procesamiento en paralelo de aspectos sensoriales. afectivos y evaluativos. Aun cuando la investigación psicológica ha aportado herramientas interesantes para abordar el dolor crónico como el modelo operante (Fordyce, 1976) o el cognitivo (Jensen. Turner, Romano, & Lawler, 1994), proporcionando incluso tratamientos empíricamente validados (Chambless & Ollendick, 2001), todavía quedan muchas piezas para completar el "puzzle del dolor". Una de ellas es el papel del afrontamiento del dolor en su evolución hacia la cronicidad. Para los modelos de diátesis-estrés (Dworkin & Banks, 1999; Kerns & Jacob, 1995), el dolor crónico se desarrolla a partir de una vulnerabilidad neurobiológica (Ej. Accidentes, enfermedades, predisposiciones hereditarias, etc.) -diátesisque necesariamente debe interactuar con factores psicosociales -estrésmuy diversos (Ej. Rasgos, síntomas psicopatológicos, experiencias previas de dolor, etc.), pero que pueden 436 F.J. Cano, L. Rodríguez, J. Garcla y M' Antuña Bellerín integrarse perfectamente en el constructo personalidad. En este punto es donde la larga y fructífera investigación sobre el proceso de estrés (Lazarus, 1986, 2000) se cruza con la del dolor. Como está bien establecido, uno de los pilares en el proceso de estrés lo constituye el afrontamiento, que interactúa con la valoración de las situaciones para darles significado. Una parte importante del estudio del afrontamiento se ha centrado en las estrategias que las personas utilizan para manejar los estresores (Folkman & Moskowitz, 2004). En el caso del dolor, el afrontamiento puede ser pieza clave en la aparición y el mantenimiento del estrés que necesita una persona vulnerable para la cronificación. Una vez que el dolor aparece, se convierte en una de las experiencias más estresantes en la vida de las personas. Por ello el estudio de las estrategias de afrontamiento del dolor es importante en la comprensión y el abordaje del trastorno. Sería excesivamente prolijo enumerar las investigaciones sobre estrategias de afrontamiento en el dolor crónico. Por el contrario, destacaremos las conclusiones fundamentales ofrecidas por trabajos de revisión sobre el tema. En un estudio ya clásico (Jensen, Turner, Romano, & Karoly, 1991) se establecía que el uso de estrategias activas de afrontamiento del dolor (Ej. Ignorar el dolor, realizar actividades, ejercicio físico, etc.) se asociaba con un mejor funcionamiento físico y psicosocial que el uso de estrategias pasivas (Ej. Rezar, descansar, aislarse, etc.). Estas conclusiones han sido corroboradas en diversos trabajos, incluido nuestro país (Ramírez Maestre. Esteve Zarazaga, & López Martínez, 2003). Sin embargo, como manifiestan Boothby, Thorn, Stroud, & Jensen (1999), estos datos se basan fundamentalmente en estudios donde las estrategias de afrontamiento son compuestas. esto es, agrupadas en función de algún criterio (habitualmente el papel activo o pasivo de la persona). Por el contrario, se tiene poca información sobre estrategias específicas, que son en las que finalmente se interviene. La única que parece asociarse inequívocamente en todos los estudios con mayores rndices de dolor es la catastrofización, es decir la ideación negativa sobre la naturaleza, el curso y/o el pronóstico del dolor; el resto presenta asociaciones débiles (Ej. Distracción, ignorar el dolor, reinterpretar el dolor) o inconsistentes (Ej. Tener esperanza, rezar, proporcionarse autoinstrucciones) (Boothby et aL, 1999; DeGood.2000). Utilización de escalas de afrontamiento ... 437 Otro aspecto deficitario, a nuestro entender, de los estudios es que utilicen casi exclusivamente la intensidad como parámetro sensorial del dolor (Gatchel & Turk, 1999; Gatchel & Weisberg, 2000; Turk & Gatchel, 2002). Una experiencia de dolor muy intensa pero poco duradera o frecuente puede incluso resultar anecdótica. ¿Por qué no suelen utilizarse todos los parámetros sensoriales que caracterizan el dolor crónico? Si pretendemos consolidar la intervención psicológica debemos vincular los procesos psicológicos a todos los niveles de la experiencia de dolor, incluido el sensorial, que es el más inmediato y el motor de la búsqueda de tratamiento. Por último, aun cuando existe investigación sobre el afrontamiento en casi cualquier síndrome de dolor crónico, escasean los estudios comparativos, que nos permitan determinar si el diagnóstico es una variable relevante (Gatchel & Turk, 1999; Gatchel & Weisberg, 2000; Turk & Gatchel, 2002). En función de lo anteriormente expuesto, el objetivo del presente trabajo es explorar la capacidad predictiva de la utilización de estrategias de afrontamiento del dolor en los parámetros sensoriales del dolor en pacientes con dolor crónico de diagnóstico diverso. Planteamos las siguientes hipótesis al respecto: 1. Centradas en el papel de las estrategias de afrontamiento: 1.1. La utilización de todas y cada una de las estrategias de afrontamiento contribuirá a la predicción de la sensación dolorosa aunque no con la misma relevancia. 1.2. En este sentido, la Catastrofización será la estrategia con mayor poder predictivo y contribuirá siempre a incrementar la sensación dolorosa. 1.3. La utilización del resto de estrategias de afrontamiento tendrá menor capacidad predictiva que la Catastrofización y se comportarán inconsistentemente, a veces incrementando y otras disminuyendo la sensación de dolor en función del parámetro sensorial escogido y del diagnóstico. 2. Centradas en el papel de los parámetros sensoriales del dolor: todos los parámetros sensoriales del dolor recibirán algún tipo de predicción estadística, pero el mejor predicho será la intensidad del dolor. 3. Centradas en el papel del diagnóstico: todos los diagnósticos recibirán algún tipo de predicción estadística sin diferencias en relevancia. 438 F.J. Cano. L. Rodríguaz. J. García y M' Antuña Bailarín MÉTODO Sujetos Participaron en el estudio 205 personas, 177 mujeres y 28 hombres, atendidos en diversos centros públicos de salud de la ciudad de Sevilla. Concretamente fueron la Unidad de Dolor del hospital Virgen del Rocío y los centros de atención primaria de Montequinto y Torreblanca. El 83% de las personas estaban casadas, el11 % solteras y el 6% restante separados o viudos. Casi la mitad de las personas (48%) poseía estudios primarios, el 22% secundarios, el 20% no tenían estudios y el 11 % restante habían terminado estudios universitarios. El 32% de las personas estaban desempleadas, el 24% amas de casa, el 24% trabajadores en activo, el 14% estaban jubilados por enfermedad y el 6% restante eran estudiantes. La distribución de diagnósticos fue, como era esperable. tan diversa, sobre todo en el caso del dolor no cefalálgico, que hubo de realizarse una agrupación según criterios etiológicos. De esta forma se obtuvieron 68 casos de migraña, 50 de cefalea tensional crónica, 49 de dolor de origen muscular y 38 de dolor de origen óseo. Obviamente, las dos últimas agrupaciones fueron todavra más heterogéneas. Sin embargo, el diagnóstico más representativo en el dolor muscular fue el de fibromialgia (75%) y los más representativos en el dolor óseo los de cervicalgia, artritis y artrosis (63%). Material Aparte de un breve cuestionario sobre variables sociodemográficas básicas. usamos una entrevista clínica estructurada para la caracterización de los aspectos sensoriales del dolor, así como el Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento csa (Rosenstiel & Keefe, 1983) para evaluar la utilización de las estrategias de afrontamiento del dolor. En cuanto a la entrevista estructurada, los ítems utilizados fueron: diagnóstico, duración del trastorno, frecuencia, duración e intensidad del dolor. pautas de medicación, tipo y duración del tratamiento. En referencia al Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento csa (Rosenstiel & Keefe, 1983), ha sido el más usado internacionalmente Utilización de escalas de afrontamiento ... 439 en el ámbito el dolor. Utilizamos la adaptación realizada por algunos de nosotros (Rodrrguez Franco et aL, 2004), que presenta una estructura factorial de primer orden con ocho factores que explican el 59% de la varianza y cuya fiabilidad oscila entre 0,89 y 0,68 (alfa de Cronbach). Las estrategias de afrontamiento del dolor evaluadas son las siguientes: - Ca tastrofización: ideación negativa sobre el dolor, sus consecuencias y las dificultades para afrontarlo. -Conductas distractoras: actividades no mentales que distraen de la percepción dolorosa. -Autoinstrucciones: autoverbalizaciones destinadas a afrontar exitosamente el episodio de dolor. -Ignorar el dolor. conductas dirigidas a eliminar el impacto del dolor en la vida diaria. -Reinterpretar el dolor. intención de transformar la percepción dolorosa para aliviar su impacto. -Esperanza: expresa la idea de que el dolor desaparecerá algún día. -Fe y plegarias: afrontamiento basado en creencias y comportamientos religiosos. -Distracción cognitiva: actividades cognitivas de distracción. Procedimiento Debemos hacer constar que el proyecto principal en el que se inserta el presente trabajo tenra como uno de sus principales objetivos comparar las cefaleas primarias con otros diagnósticos por dolor crónico en una serie de variables psicológicas (Cano García, 2001); ése es el motivo por el que las cefaleas aparecen sobrerrepresentadas en la muestra. El reclutamiento comenzó por los centros de atención primaria. No hubo dificultades en obtener rápidamente un gran número de cefaleas crónicas. Los criterios de inclusión en la muestra fueron: a) consultar por dolor de cabeza; b) tener entre 18 y 55 años (para obviar complicaciones diagnósticas en infancia y senectud); c) recibir un diagnóstico de migraña y/o cefalea tensional según los criterios de la Sociedad Intemacional de Cefaleas (IHS, 1988); d) no estar recibiendo otro tratamiento para la cefalea que el habitual farmacológico (analgésicos, ansiolíticos, antimigrañosos o antidepresivos). 440 F.J. Cano, L. Rodrlguez, J. García y M' Antuña Bellerfn Reclutamiento y diagnóstico fueron realizados por los médicos de los centros conforme atendían las quejas en sus consultas. Para ello recibieron un curso por su neurólogo de zona en la aplicación de los criterios diagnósticos IHS. Una vez diagnosticados, los pacientes fueron citados en los propios centros de salud y evaluados por psicólogos con consentimiento informado; en la batería de pruebas figuraba el eso, instrumento relevante en el presente trabajo. Al constatar las dificultades para obtener una muestra de comparación de otros trastornos por dolor crónico optamos por solicitar la colaboración de la Unidad de Dolor del hospital Virgen del Rocío, donde utilizamos similar procedimiento, salvo que el diagnóstico lo obtuvimos de las historias clínicas. Una vez registrados los datos, fueron procesados utilizando el programa SPSS 12. Para describir las puntuaciones se usaron estadísticos básicos (media, desviación típica y porcentajes); para comprobar la predicción estadística de la utilización de estrategias de afrontamiento sobre la sensación dolorosa se utilizó la regresión lineal múltiple, método stepwise. RESULTADOS Presentaremos, en este orden, los estadísticos descriptivos de las variables criterio (parámetros clínicos del dolor), de las variables predictoras (estrategias de afrontamiento) y los análisis de regresión lineal múltiple relacionando los predictores con los tres criterios seleccionados: duración, intensidad y frecuencia del dolor. En la tabla 1 aparecen las medias y desviaciones típicas de las características clínicas del dolor, incluyendo las variables utilizadas como criterio en el presente estudio. Si no se consideran los diagnósticos, podríamos describir la muestra diciendo que está compuesta por personas con dolor de considerable cronicidad, que se presenta con una frecuencia mayor de día sí/día no, cuya intensidad cuando no prohíbe, sí al menos limita sus actividades cotidianas durante todo el día, y que hace consumir un promedio de 2 analgésicos. Sin embargo, si segmentamos la muestra por diagnósticos podremos percibir especificidades relevantes. La migraña es el trastorno más crónico, pero su naturaleza es recurrente, esto es, aparece en Utilización de escalas de afrontamiento ... 441 crisis de dolor muy duradero, intenso e incapacitante, asociado a un gran consumo de medicación. Por el contrario, el dolor de la cefalea tensional es menos intenso e incapacitante. los otros dos grupos se caracterizan por un dolor prácticamente continuo, pero destaca la elevada intensidad del dolor de origen muscular, en el que, a diferencia del de origen óseo, no su puede evidenciar ningún tipo de daño orgánico. Debemos hacer constar que algunos de los pacientes de la Unidad de Dolor habían recibido diverso número de sesiones de tratamiento según técnicas de Medicina Tradicional China (Ej. Acupuntura, auriculoterapia, moxibustión, etc.). Ante la imposibilidad de controlar esta variable, comprobamos su asociación con criterios y predictores. Fue muy escasa. Con respecto a los primeros hubo asociación con la frecuencia del dolor (r=O,31; p<O,001). Con respecto a los segundos la hubo con Conductas distractoras (r=O,29; p<O,OO1). Tabla 1. Medias y desviaciones tfpicas de los parámetros clínicos del dolor Total MG CT MUSC ÓSEO Duración del trastorno 12,5 (10,2) 17,7 (11,1) 10,9 (13,3) 10,9 (9,3) 7,4 (7,7) en aftos Duración del dolor en 24 (15,9) 31,4 (21,1) 22,7 (13,3) 19,8 (7,9) 17,8 (10,9) horas Intensidad del dolor 6,7 (1,9) 7,7 (1,7) 5,3(1,6) 7,1 (1,5) 6,2 (1,5) (EVA 0-10) Frecuencia del dolor 18,6 (12,2) 7,6 (9,6) 16,8 (10,7) 29,1 (3,6) 26,9 (6,8) en días al mes Consumo diario de 1,9 (2,1) 2,8 (2,8) 1,5 (1,4) 1,7 (1,6) 1,1 (1,3) analgésicos Consumo diario de 0,4 (0,8) 0,2 (0,6) 0,3 (0,7) 0,7(1,1) 0,5 (0,9) ansiolíticos Consumo diario de 0,1 (0,4) 0,1 (0,3) 0,1 (0,5) 0,1 (0,4) 0,1 (0,5) antidepresivos Número de sesiones de tratamiento (sólo el 2,8 (6,6) 4,6 (4,8) 9,4 (11,7) 32% de la muestra) Total: toda la muestra; MG: mígrafta; CT: cefalea tensional; MUSC: dolor de origen muscular; ÓSEO: dolor de origen óseo 448 F.J. Cano, L. Rodríguez, J. García y Mi Antuña Bellerín evidencia empírica incontestable es que catastrofizar agrava el síndrome; b) la sensación dolorosa no se restringe a la intensidad y debe, por tanto, explorarse también el papel de las estrategias de afrontamiento en otros parámetros, apuntando nuestros resultados a la relevancia de la asociación con la frecuencia y no con la duración del dolor; y, c) el diagnóstico de dolor crónico puede modular dicha asociación entre estrategias de afrontamiento y sensación dolorosa. Para terminar, nos gustaría lanzar unas preguntas que sirvan de reflexión compartida con DeGood (2000) en relación con las limitaciones de este y otros estudios y las tendencias futuras de investigación. Sabemos que repercusiones tiene catastrofizar, pero, ¿sabemos qué hacen quienes no catastrofizan, esto es, fundamentalmente, los que no buscan tratamiento? ¿Disponemos de suficientes estudios longitudinales? ¿Y de diseños no correlacionales? ¿Existe suficientes investigación idiográfica sobre estrategias de afrontamiento en el dolor crónico? Y, sobre todo, ¿está integrado el estudio del afrontamiento del dolor crónico en el de la personalidad?, ¿qué hay del resto de dominios o niveles personales? Estos interrogantes plantean retos teóricos y metodológicos suficientes para augurar un prometedor futuro a la Psicología del dolor crónico. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Boothby, J. L., Thorn, B. E., Stroud, M. W., Jensen, M. P. (1999). Coping with pain. En R. J. Gatchel y D. C. Turk (Eds.), Psychosocial factors in pain. New York: The Guilford Press. Buckelew, S. P., Conway, R. C., Shutty, M. S., Lawrence, J. A., Grafing, M. R., Anderson, S. K., et al. (1992). Spontaneus coping strategies to manage acute pain and anxiety during electrodiagnostic studies. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 73, 594-598. Cano García, F. J. (2001). Variables psicológicas implicadas en migraña y cefalea tensional. Un estudio comparativo con otros trastornos por dolor crónico. Tesis Doctoral no publicada, Universidad de Sevilla. Chambless, D. L., Ollendick, T. H. (2001). Empirically supported psychological interventions: controversies and evidence. Annual ReviewofPsychology, 52,685--716. Utilización de escalas de afrontamiento ... 449 DeGood, D. E. (2000). Relationship of pain-copíng strategies to adjustment and functioning. En R. J. Gatchel y J. N. Weisberg (Eds.), Personality characteristics of patients with pain (pp. 129-164). Washington: American Psychological Association. Dworkin. R. H., Banks, S. M. (1999). En R. J. Gatchel y D. C. Turk (Eds.), Psychosocial factors in pain. Critical perspectives (pp. 247269). New York: The Guilford Press. Folkman, S., Moskowitz, J. T. (2004). Coping: pitfalls and promise. Annual Review of Psychology, 55, 745-774. Fordyce. W. E. (1976). Behavioral methods for chronic pain and illness. St. Louis: Mosby. Gatchel. R. J., Turk, D. C. (1999). Psychosocial factors in pain. New York: The Guilford Press. Gatchel, R. J., Weisberg, J. N. (2000). Personall1y characteristics of patients with pain. Washington: American Psychological Association. Geisser, M. E., Robinson, M. E., Henson, C. D. (1994). The Coping Strategies Questíonnaire and chronic pain adjustment: A conceptual and empíricaJ reanalysis. The Clínical Joumal of Paln. 10, 98-106. Geisser, M. E., Robinson, M. E., Keafe, F. J., Weiner, M. L. (1994). Catastrophizing, depression and the sensory, affective and evaluative aspects of chronic paln. Pain, 59, 79-83. HiII, A. (1993). The use of paln copiing strategies by patients with phantom 11mb pain. Pain. 55, 347-353. HiII, A., Niven, C. A .• Knussen, C. (1995). The role of coping in adjustment to phantom 11mb pain. Pain, 62, 79-86. IHS. (1988). Classificatlon and diagnostic criteria for headache disorders, cranlal neuralgias and facial pain. Cephalalgia, 1988(8 (SUPPL.7)), 1-96. Jensen, M. P .• Turner, J. A., Romano, J. M., Karoly, P. (1991). Coping with chronic pain: a critical review of the literature. Pain, 47, 249283. Jensen, M. P., Turnar, J. A., Romano, J. M., Lawler, B. K. (1994). Relationship 01 pain-speciflC beliefs to chronic pain adjustment. Pain, 57, 301-309. Kerns, R. D., Jacob, M. C. (1995). Toward an integrative diathesisstress model of chronic pain. En A. J. Goreczny (Ed.), Handbook of heaith and rehabilitation psychology. New York: Plenum Press. 450 F.J. Cano, L. Rodríguez, J. García y Mil Antuña Beller(n Lazarus, R. S. (1986). Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Martínez Roca. Lazarus, R. S. (2000). Estrés y emoción. Manejo e implicaciones en nuestra salud. Bilbao: Descleé de Brower. Lefebvre, J. C., Lester, N., Keefe, F. J. (1995). Pain in young adults: 11. The use and perceived effectiveness of pain coping strategies. Clinical Journal of Pain, 11, 36-44. Lester, N., Lefebvre, J. C., Keefe, F. J. (1996). Pain in young adults: 111. Relationships of three pain coping measures to pain and activity interference. Clínical Joumal of Pain, 12,291-300. Melzack, R (1990). Phantom limbs and the concept of a neuromatrix. Trends in neuroscience, 13, 88-92. Melzack, R., Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 50, 971-979. Merskey, H., Bogduk, N. (1986). Classification of chronic pain. Description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Pain(Suppl. 3), S1-S225. The Pain Society. (2003). from http://www.painsociety.org Ramírez Maestre, C., Esteve Zarazaga, R, López Martínez, A. E. (2003). El dolor crónico desde la perspectiva psicológica. En J. Gil Roales-Nieto (Ed.), Psicolog{a de la salud. Aproximación histórica, conceptual y aplicaciones. Madrid: Ediciones Pirámide. Robinson, M. E., Riley, J. L., Myers, C. D., Sadler, 1. J., Kvaal, S.A., Geisser, M. E., et al. (1997). The Coping Strategies Questionnaire: A large sample, item level factor analysis. Clinical Joumal of Pain, 13, 43-49. Rodríguez Franco, L., Cano García, F. J., Blanco Picabia, A. (2004). Evaluación de las estrategias de afrontamiento del dolor crónico. Actas Españolas de Psiquiatría, 32(2), 82-91. Rosenstiel, A. K., Keefe, F. J. (1983). The use of cognitive coping strategies in chronic low back pain patients: relationship to patient characteristics and current adjustment. Pain, 17, 33-44. Selye, H. (1956). The stress of Jife. New York: McGraw-Hill. Ter Kuile , M. M., Spinhoven, P., Unssen, A. C. G., Van Houwelingen, H. C. (1995). Cognitive coping and appraisal processes in the treatment of chronic headaches. Pain, 64,257-264. Turk, D. C., Gatchel, R J. (2002). Psychological approaches to pain management. Apractitioners handbook. N. York: The Guilford Press.