Estudio de validación del score ACTA-PORT, una herramienta para la predicción de riesgo de transfusión sanguínea en cirugía cardíaca

! ! ! ! ! ! Facultad de Medicina Departamento de medicina preventiva y salud pública! TESIS DOCTORAL Programa de Doctorado de Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica ! ! ESTUDIO DE VALIDACIÓN DEL SCORE ACTA-PORT, UNA HERRAMIENTA PARA LA PREDICCIÓN DE RIESGO DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA EN CIRUGÍA CARDÍACA. ! TESIS PROPUESTA PARA LA OBTENCION DEL GRADO DE DOCTOR POR LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA Presentada por: Ordoño-Rodrigo Alonso Tuñón Directores: Prof. Dr. D. Ángel Vilches Arenas Dr. D. Manuel Bertomeu Cornejo Tutor: Prof. Dr. D. Ángel Vilches Arenas Sevilla 5 de abril de 2021 ! ! III! D. Ángel Vilches Arenas, Profesor Titular de Universidad (V) del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Sevilla, como tutor y director, y D. Manuel Bertomeu Cornejo, Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Cádiz como director. CERTIFICAN Que el trabajo de investigación que presenta D. Ordoño Rodrigo Alonso Tuñón titulado “ESTUDIO DE VALIDACIÓN DEL SCORE ACTA-PORT, UNA HERRAMIENTA PARA LA PREDICCIÓN DE RIESGO DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA EN CIRUGÍA CARDÍACA”, ha sido realizado bajo su dirección y consideran que reúne el contenido y rigor científico necesario para ser leído y defendido como Tesis para optar al grado de Doctor por la Universidad de Sevilla. Y para que así conste, y los efectos oportunos, expiden y firman la presente certificación en Sevilla a 5 de abril de 2021. Fdo. Prof. Dr. D. Ángel Vilches Arenas Fdo. Dr. D. Manuel Bertomeu Cornejo DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA ! ! ! ! A mis padres ! ! ! VII! ! AGRADECIMIENTOS Al Profesor Ángel Vilches por ser el motor impulsor y motivador para hacer posible este trabajo, por su disponibilidad, generosidad y cercanía y por toda la ayuda recibida. Al Doctor Manuel Bertomeu por aportar la visión clínica del proyecto, ideas, correcciones y directrices. Y por el entusiasmo y animo que me ha aportado durante esta andadura. A la Doctora Magdalena Arance y al Doctor Daniel López Herrera, que aun sin quererlo sembraron en mi la idea del programa de doctorado. Al servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario Virgen del Rocío por formarme profesionalmente y por permitirme realizar este trabajo. Al servicio de Cirugía Cardíaca del Hospital Universitario Virgen del Rocío por su inestimable colaboración en la realización de esta tesis. Y en especial quería agradecer a mis padres y a mi familia, por todo el esfuerzo realizado para que hoy sea como y lo que soy; por sus enseñanzas, por inculcarme los valores de esfuerzo, constancia y sacrificio y por todo el apoyo que siempre me han dado. Por último a Isabella, mi compañera de camino, por ayudarme a diario, por estar a mi lado, por su paciencia, comprensión y apoyo durante todo este tiempo. ! ! ! ! ÍNDICE RESUMEN………………………………………………………………………………XV Palabras clave…………………………………………………………………………XV I.INTRODUCCIÓN………………………………………………………..…..…….…....1 I.1. Transfusión sanguínea: concepto …………………..………..…………1 I.2. Historia y antecedentes…………………………..…………….…….……2 I.3. Complicaciones derivadas de las transfusiones sanguíneas………4 I.4. Seguridad en la transfusión de sangre……………………..……..……7 I.5. Complicaciones en cirugía cardíaca………….………………….…...…8 I.6. Métodos de ahorro de sangre en cirugía cardíaca….……..…..……12 I.6.1. Periodo preoperatorio…………………………………………..12 I.6.1.1. Corrección de anemia preoperatoria……...……….12 I.6.1.2.Manejo de antiagregantes y anticoagulantes…..…12 I.6.1.3. Escalas de riesgo transfusional en la cirugía cardíaca……………………………………….………………….12 I.6.2. Periodo intraoperatorio…….………...…………………...……17 I.6.2.1. Antifibrinolíticos……………………………………….17 I.6.2.2. Manejo de la fluidoterapia……………………………17 I.6.2.3. Recuperador celular……………………………..……18 I.6.2.4. Cirugía mínimamente invasiva……………...………19 ! ! ! ! INTRODUCCIÓN ! ! ! 1! ! I. INTRODUCCIÓN I.1. Transfusión: concepto. Se define como transfusión a la administración de productos sanguíneos procedentes de donantes humanitarios (transfusión homóloga) o del propio paciente (transfusión autóloga o autotransfusión). Las transfusiones de sangre son uno de los procedimientos más comunes realizados en el hospital y están asociadas con riesgos y costes sustanciales (1). Habitualmente no se transfunde sangre completa, si no que ésta se separa en sus diferentes componentes, utilizando solo aquel que precisa cada paciente según su patología. Tabla 1. Principales componentes sanguíneos e indicaciones de prescripción (2). Hemoderivado Composición Indicación Posología Concentrado de hematíes (CH) Suspensión de glóbulos rojos con un volumen de plasma residual<100ml. Unidades de 250- 300ml, con un hematocrito entre el 50- 70%. Mantener el transporte de oxígeno adecuado a los tejidos 1 CH eleva el Hct un 2% y la Hb 1g/dl Concentrado de plaquetas Suspensión de plaquetas en plasma Recuento <50-100 x 109/l, anomalía funcional causante de una hemorragia microvascular grave, CID 1 unidad por cada 10 Kg Plasma fresco congelado Se extrae del plasma y se congela Aporte de proteínas de coagulación: coagulopatias por consumo, hemorragias agudas, déficit de factores de coagulación, PTT 10-20 ml/Kg Albúmina Proteína sintetizada en el hígado Hipoalbuminemia, mantiene la viscosidad de la sangre, la presión osmótica y el volumen sanguíneo 25-75g/día Crioprecipitados Preparado del plasma, contiene factores de la coagulación y fibrinógeno Hipofibrinogenemia, sangrados en enfermedad de Von Willebrand 1 unidad (10-15 ml) aumenta el fibrinógeno 5- 10mg/dl Fibrinógeno Proteína soluble del plasma precursor de la fibrina Hipofibrinogenemia, sangrado, coagulopatía 30-100mg/kg Hb: hemoglobina; Htc: hematocrito; CID: coagulación intravascular diseminada; PTT: púrpura trombótica trombocitopénica; CH: concentrado de hematíes. ! 2! ! I.2. Historia y puesta en antecedentes. La transfusión de sangre se ha convertido en un pilar fundamental de la práctica médica y en los últimos 50 años se ha centrado la atención en la seguridad y los riesgos de las transfusiones. La historia de la transfusión de sangre antes de la Primera Guerra Mundial fue en gran parte de naturaleza experimental, de ensayo y error (3). La primera transfusión de sangre en un paciente humano se atribuye a Jean Baptiste Denis, médico de Luis XIV de Francia en junio de 1667 (4)(5). Asistido por el cirujano Paul Emmerez, realizó la primera transfusión de sangre de animal a humano. Un año antes, en 1666, Richard Lower, médico inglés, describió la primera transfusión exitosa entre animales e informó de este logro en el artículo titulado "El éxito del experimento de transfundir la sangre de un animal en otro" (4). La fecha histórica de la primera transfusión de sangre humana documentada es el 22 de diciembre de 1818. El procedimiento fue publicado en 1819 con el título “Algún relato de un caso de vómitos obstinados en los que se intentó prolongar la vida mediante la inyección de sangre en las venas” (Blundell, 1819). En este estudio se describe como Blundell, con la ayuda del cirujano Henry Cline, transfundió a un hombre que padecía un carcinoma gástrico (6)(7). A comienzos del siglo XX se hizo posible la tipificación sanguínea AB0 y, junto con el descubrimiento de las soluciones quelantes de calcio para la anticoagulación, la refrigeración y la congelación de estos productos, comenzó la era moderna del almacenamiento de sangre. El primer banco de sangre se estableció en el Hospital del Condado de Cook en Chicago, Illinois. La Segunda Guerra Mundial vio un crecimiento masivo en el almacenamiento de sangre, a medida que el plasma se convertía en el fluido de reanimación más utilizado para las lesiones producidas en el desarrollo de la ! 3! ! batalla. La capacidad de separar el plasma de los glóbulos rojos y almacenar y enviar estos productos vitales a los escenarios de batalla fueron parte de un fervor patriótico para ganar la guerra. Dar sangre se convirtió en un deber patrio, y siempre se etiquetó la donación de sangre no solo como algo bueno y necesario, sino también como algo que ayudaría a preservar el futuro de la libertad y otros valores patrióticos (3). Desde la Segunda Guerra Mundial hasta finales de la década de los 80, el mayor riesgo de las transfusiones fue la transmisión del virus de la hepatitis. Con un 10% de riesgo de seroconversión, la comunidad médica simplemente aceptó ese riesgo y siguió la recomendación de un corte de transfusión de 10 g/dl de hemoglobina. No se puede obviar que hubo una epidemia significativa de hepatitis vírica, lo que derivó en un aumento de la cirrosis y el hepatocarcinoma. No hay forma de decidir cuántos pacientes se beneficiaron de la transfusión frente a aquellos que se vieron perjudicados por la hepatitis vírica. En la década de 1990, los riesgos de transmisión de la hepatitis y del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) por transfusión de sangre eran muy bajos. Hoy en día, los principales riesgos causados por la transfusión de sangre son en gran medida la inmunosupresión y los eventos adversos relacionados. Otros riesgos asociados con la transfusión de sangre incluyen la enfermedad de injerto contra huésped, lesión pulmonar aguda inducida por transfusión, hipotensión, reacción alérgica, incompatibilidad AB0-Rh entre los más importantes (3). Los productos sanguíneos son recursos limitados y caros. La cirugía cardíaca, seguida de la cirugía ortopédica, consume una proporción significativa de los recursos sanguíneos globales; este es uno de los motivos por lo que las estrategias de conservación de sangre en cirugía cardíaca están muy determinadas (8). Según estimaciones recientes, entre el 20-60% de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca en los Estados Unidos, tiene necesidad de recibir transfusiones perioperatorias. Hablamos de que más 3 millones de pacientes ! 4! ! reciben más de 11 millones de unidades de sangre trasfundidas (9).! Aproximadamente el 10% de todos los pacientes sometidos a cirugía cardíaca sufren un sangrado severo y en torno al 5% de los pacientes sometidos a este tipo de cirugía precisarán una revisión de urgencia para corregir un sangrado y estabilizar la hemostasia (8). I.3. Complicaciones derivadas de las transfusiones. El uso de hemoderivados se afecta por riesgos inherentes, costos y restricciones de inventario. Los informes anuales de muertes por transfusiones elaborados por el Serious Hazards of Transfusion (SHOT) en el Reino Unido y el Centro de Evaluación e Investigación de Productos Biológicos de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) en los Estados Unidos muestra que las muertes relacionadas con transfusiones parecen estar disminuyendo (10). La transfusión de sangre puede desencadenar una serie de fenómenos inmunológicos y no-inmunológicos y que pueden repercutir negativamente en los pacientes, asociando un aumento de la morbi-mortalidad, por lo que siempre se debe valorar su riesgo y beneficio de manera individual (11). • Complicaciones inmunitarias: o Reacciones hemolíticas: a) Reacciones hemolíticas agudas (< 24 horas) o hemólisis intravascular: por incompatibilidad AB0. Son reacciones graves y mortales. Producen fiebre, dolor torácico, taquicardia, hipotensión, coagulación intravascular diseminada, shock, fracaso renal. Precisan de tratamiento de soporte intensivo (11)(12). ! 5! ! b) Reacciones hemolíticas tardías (>24 horas) o hemólisis extravascular: reacciones leves. Producidas por los anticuerpos contra antígenos no-D del sistema Rh. Producen síntomas leves como ictericia, anemia. El tratamiento es sintomático (11)(12) . o Reacciones no hemolíticas: por sensibilización del receptor a las células o las proteínas del donante. a) Reacciones febriles: se producen en el 1-3% de las transfusiones (11). b) Reacciones urticariformes: Son frecuentes (1%). Se presenta eritema, urticaria y prurito. Su tratamiento se realiza mediante antihistamínicos (11) . c) Reacciones anafilácticas: raras y graves. Se desencadenan en aquellos pacientes con déficit de IgA con anticuerpos anti-IgA y se consideran una emergencia vital (11). d) Lesión pulmonar aguda producida por transfusión (TRALI): se trata de un cuadro clínico que se manifiesta con hipoxemia aguda y edema pulmonar no cardiogénico que ocurre en ausencia de sobrecarga de volumen o fallo cardíaco en las siguientes 6 horas posteriores. Se considera la principal causa de muerte relacionada con la transfusión (11). e) Púrpura postransfusional: trombocitopenia tras una transfusión. Debido al desarrollo de aloanticuerpos contra plaquetas (11). f) Enfermedad injerto contra huésped: sobre todo en pacientes inmunocomprometidos. Se produce por los linfocitos T del producto transfundido que pueden desencadenar una respuesta inmunitaria contra el receptor inmunodeprimido (11). ! 6! ! g) Inmunomodulación: se observa inmunosupresión en los pacientes transfundidos. Se ha observado aumento de las recidivas tumorales y de las infecciones en pacientes transfundidos (11). • Complicaciones infecciosas: - Infecciones víricas: a) Hepatitis: incidencia <1%. La mayoría por virus C. b) VIH: se estima una transmisión de 1:200.000. Aunque en países en vías de desarrollo puede presentar entre 0,5-16% (13). c) Otros virus: - Citomegalovirus y virus Epstein Barr. - HTLV-1 y HTLV-2: responsables de leucemia y linfoma. - Parvovirus: en inmunodeprimidos pueden producir crisis aplásicas. - SARS-CoV-2: se ha reportado un caso de transfusión de plaquetas procedentes de un donante diagnosticado a posteriori de COVID-19 en un receptor con aplasia medular severa, sin que se desarrollara la enfermedad. Esto puede ser debido a las medidas de conservación y de seguridad a las que se someten a los productos hemoderivados, como por ejemplo la irradiación de estos productos (14). - Infecciones bacterianas: se pueden producir por contaminación de los productos hemoderivados tanto por bacterias Gram positivas como por ejemplo el Estafilococo como por bacterias Gram negativas como Yersinias, causando shock séptico. También pueden transmitirse por donantes infectados, destacando la brucelosis, sífilis, salmonelosis, rickettsiosis. -Infecciones por parásitos: paludismo, enfermedad de Chagas y toxoplasmosis. ! 7! ! • Complicaciones metabólicas: a) Hipo e hiperpotasemia: los CH aumentan su concentración de potasio con el tiempo al liberarse este de los glóbulos rojos. La hipopotasemia puede producirse por transferencia intracelular y se ve favorecida por la alcalosis metabólica y la liberación de catecolaminas. b) Hipocalcemia: consecuencia de la quelación de calcio ionizado por el citrato utilizado como anticoagulante. En estas situaciones, debe reponerse el calcio con gluconato o cloruro cálcico tras la administración de sangre. c) Alteraciones del equilibrio ácido-base: la sangre almacenada es rica en ácidos y en citratos, que junto con la transformación del lactato en bicarbonato, puede dar lugar a una alcalosis metabólica (1)(2)(11)(15). I.4. Seguridad en la transfusión de sangre. El suministro seguro de sangre es una parte esencial de los servicios médicos. La transfusión de sangre infectada no solo causa morbilidad y mortalidad directas, sino que también disminuye la confianza de la población. La inversión en suministros seguros de sangre es rentable para todos los países, incluso para aquellos con pocos recursos. El aumento de las epidemias del VIH puso un importante énfasis en lo que conocemos como la seguridad de la sangre (13). La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha identificado 4 objetivos clave para garantizar que la administración de sangre se realice de acuerdo a unos estándares de seguridad: 1. Establecer un servicio nacional coordinado de transfusión de sangre que pueda proporcionar un suministro adecuado y oportuno de sangre segura para todos los pacientes que la necesiten. 2. Selección estricta de donantes de sangre voluntarios no remunerados de poblaciones de bajo riesgo. ! 14! ! nivel de hemoglobina, recuento de plaquetas, Rango Internacional Normalizado (INR) y nivel de creatinina sérica. Estas variables se dicotomizaron para obtener un índice simple y práctico para el uso clínico. Como variables intraoperatorias asociadas con la transfusión sanguínea se incluyeron el tipo de cirugía y el tiempo de bypass cardiopulmonar aunque este último aspecto no se incluyó en el modelo predictivo. Debido a que las cirugías cardíacas sin bomba de circulación extracorpórea se excluyeron del estudio TRUST, éste no se puede aplicar a pacientes sometidos a este tipo de cirugías. Tanto el sistema de score TRACK como el TRUST se consideran fáciles de usar comparados con otros más complejos y son más fiables en la predicción de necesidades sanguíneas. Los factores que se encontraron como fuertes predictores fueron el sexo femenino, la edad avanzada, así como niveles bajos de hemoglobina preoperatorios, entre otros. Sin embargo todos estos sistemas de puntuación pueden estar limitados ya que se basan en bases de datos, por lo que en ocasiones no pueden generalizarse o no se cumplen tan fielmente en otras poblaciones (31). El principal objetivo de los modelos de predicción es calcular la probabilidad de que ocurra un episodio adverso, en función de las condiciones o factores incluidos en el modelo y, en el mejor de los casos, reproducir estos resultados en poblaciones distintas de la usada para su creación. En estos modelos, el investigador tiene que calcular matemáticamente la exactitud con que el modelo se ajusta a los datos utilizados en su creación frente a su capacidad de generalizar las predicciones a otras poblaciones diferentes (40). Cuando se evalúan múltiples variables por sus efectos en una variable dependiente seleccionada, se pueden usar al menos, cuatro procedimientos para el análisis estadístico: regresión lineal múltiple (o curvilínea), regresión logística múltiple, análisis de función discriminante y la regresión de Cox entre otros (41). ! 15! ! En la investigación de ciencias de la salud se utilizan habitualmente los modelos de regresión multivariables. En la mayoría de las ocasiones el objetivo de muchos estudios es la explicación de las relaciones existentes entre diferentes variables y establecer los factores que afectan al hecho de que se presente o no un evento. En estos casos los modelos de regresión multivariables son una herramienta muy útil, al proporcionar una explicación matemática simplificada de dicha relación. El objetivo será obtener un modelo simplificado, con sentido desde una perspectiva biológica, que se ajuste a los datos disponibles y permita realizar predicciones válidas al aplicarlo en otros grupos de datos diferentes a los utilizados en su creación (40). La estratificación precisa del riesgo preoperatorio del individuo podría ayudar a un mejor manejo de nuestros pacientes, identificando a aquellos que presenten un elevado riesgo, que de otro modo se podrían pasar por alto. También podría ayudarnos a planificar el manejo intraoperatorio de los pacientes con un alto riesgo de transfusión, permitiéndonos adelantarnos y realizar pruebas hemostáticas para la rápida optimización de una posible coagulopatía. Y, en última instancia, esperamos que la evaluación del riesgo preoperatorio ayude a mejorar los resultados del paciente y nos facilite una medicina más personalizada (28) (29). La utilidad clínica de los modelos de predicción de transfusión intraoperatoria se basa en la posibilidad de estratificar preoperatoriamente el riesgo de transfusión y consecuentemente programar el suministro de productos sanguíneos alogénicos del banco de sangre; evaluar la política de transfusión de cada institución contra un método estándar; y evaluar los cambios en las políticas de transfusión (es decir, disminución del valor de la hemoglobina desencadenante) con respecto a las tasas de transfusión pronosticadas / observadas (39). ! 16! ! En ocasiones algunos de los múltiples sistemas de predicción utilizados en medicina, pese a estar ajustados y validados para diferentes poblaciones, se demuestra que no se ajustan a ciertas poblaciones, como sucedió en Australia donde se comprobó que el sistema EuroSCORE, para predicción de mortalidad en cirugía cardíaca no era válido para la población australiana pese a estar teóricamente calibrado para esa población, por lo que se desarrolla el AusSCORE, un modelo de predicción de mortalidad a los 30 días tras cirugía CABG aislada. La mejora de este modelo con respecto al EuroSCORE se basa en la creación de su propia base de datos, y su aplicación a la cohorte australiana (42)(43). En 2017 Klein et al. describen el modelo ACTA-PORT en el British Journal of Anesthesia (44), un nuevo score para predecir el riesgo de transfusiones de glóbulos rojos en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. El objetivo de los autores es proporcionar una herramienta simple y precisa para predecir el riesgo de transfusión en pacientes sometidos a cirugía cardíaca (28). El desarrollo del sistema de puntuación ACTA-PORT incluyó una auditoría nacional de los centros de cirugía cardíaca del Servicio Nacional de Salud (NHS, el acrónimo en inglés) que recopilaron datos relevantes de pacientes como parte de la práctica institucional de rutina. Entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de julio de 2013, se recogieron datos de 10 centros de cirugía cardíaca del Reino Unido durante la primera auditoría nacional de ACTA (Association of Cardiothoracic Anaesthetist). Después de completar el análisis, otro centro proporcionó datos del mismo período de estudio, que se analizaron y usaron como el conjunto de datos para la validación externa (44). Los datos basales recogidos incluyeron edad, género, hemoglobina, creatinina, peso, talla, EuroSCORE I, diabetes, hipertensión, tipo de cirugía propuesta y cirugía cardíaca previa. Las variables resultado incluyeron el número de unidades sanguíneas trasfundidas, el tiempo de estancia en UCI, tiempo de estancia hospitalaria y la muerte. Las distintas cirugías se agruparon en tres ! 17! ! categorías: revascularización coronaria con injerto (CABG) o cirugía valvular, cirugías combinadas (CABG-válvula, o válvula-válvula) y otras (incluidas las operaciones en la aorta) (44). Las variables incluidas finalmente en el modelo fueron: edad ≥70, sexo, hemoglobina preoperatoria, área de superficie corporal (ASC), puntuación en EuroSCORE I, creatinina preoperatoria y tipo de cirugía, (CABG o valvular, combinada y otras) (44).! Actualmente este score se encuentra disponible en formato de aplicación para telefonía móvil (APP) en Calculate by QxMD®. Se trata de una calculadora clínica que proporciona soporte para las decisiones clínicas, convirtiendo investigaciones recientes en herramientas de trabajo prácticas y manejables de una forma sencilla. Ésta aplicación permite calcular el riesgo de necesidad de transfusión perioperatoria, mediante el score ACTA-PORT, simplemente introduciendo las distintas variables seleccionadas para el modelo de predicción (45). I.6.2. Periodo intraoperatorio I.6.2.1. Antifibrinolíticos El tratamiento con ácido tranexámico, el más utilizado, está recomendado desde el principio de la intervención para prevenir hiperfibrinolisis. Se relaciona con una disminución del sangrado y de la necesidad de reintervención (evidencia 1A-B) (46)(33) I.6.2.2. Manejo de la fluidoterapia. La fluidoterapia dirigida por objetivos se define como el uso de líquidos, inotrópicos, vasoconstrictores y/o transfusiones de sangre para alcanzar objetivos hemodinámicos sistémicos, como la presión arterial o el gasto cardíaco, que mejoran la perfusión y la oxigenación de los tejidos (33). ! 18! ! El uso de esta estrategia en estos pacientes contribuye a evitar el descenso de la hemoglobina, y con ello la necesidad de transfusión, ya que se disminuye la hemodilución. Tiene una recomendación 1B (47). I.6.2.3. Recuperador celular Otras de las medidas desarrolladas para disminuir el número de trasfusiones intraoperatorias sería el uso rutinario de los recuperadores celulares, con un nivel de evidencia 1 A-B, aunque el uso exagerado del recuperador podría alterar la coagulación en los pacientes con alto riesgo de sangrado (24). Consiste en la recuperación y reinfusión de la sangre obtenida del campo quirúrgico y del reservorio de cardiotomía, reduciendo considerablemente el número de pacientes que precisan trasfusión, aunque no reduce el número de unidades transfundidas por paciente (48). Sin embargo, Kahabori et al. en 2019 en una revisión sistemática y metaanálisis sobre 15 estudios, llegó a la conclusión de que el uso del recuperador celular no disminuye la transfusión de células rojas, ni de plaquetas ni de plasma fresco congelado, aunque interpretando estos datos con las limitaciones del estudio (49), por lo que existe cierto debate al respecto. Según el Documento Sevilla de consenso sobre alternativas a la transfusión de sangre alogénica, elaborado por las sociedades españolas de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), Hematología y Hemoterapia (SEHH), Farmacia Hospitalaria (SEFH), Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Trombosis y Hemostasia (SETH) y Transfusiones Sanguíneas (SETS), recomiendan el uso del recuperador celular perioperatorio para reducir la tasa transfusional en procedimientos de cirugía cardíaca con CEC con un grado de evidencia 1B (48). ! 19! ! I.6.2.4. Cirugía mínimamente invasiva. Las técnicas de cirugía mínimamente invasiva, que producen una menor agresión tisular, así como una correcta y exhaustiva hemostasia quirúrgica reducen el riesgo de transfusión (46). Además el uso de cirugía sin CEC podría disminuir las necesidades de hemoderivados (33). I.6.2.5. Hemodilución normovolémica aguda (HNA). Es una técnica de uso común, fácil de aplicar y de bajo costo. Consiste en la extracción de sangre completa del paciente, mientras se mantiene su volumen sanguíneo circulante con un fluido, mediante la posición de Trendelemburg y/o la administración de vasopresores antes de la entrada en CEC (evidencia 1A-B) (24) (46). Se ha demostrado que la HNA regula la microcirculación al reducir la masa sanguínea, el daño de las células sanguíneas y preservar las funciones de los órganos al reducir la respuesta inflamatoria. Se ha visto reducido el porcentaje de transfusiones del 18 a 90% gracias a esta técnica (34). I.6.2.6. Minicircuitos de circulación extracorpórea. La hemodilución, el exceso de activación de la coagulación, la pérdida de plaquetas y de su función, se asocian con el síndrome de respuesta inflamatoria sistémico causado por la CEC, lo que aumentan el riesgo de transfusión en el período perioperatorio. Las técnicas de perfusión con minicircuitos permiten disminuir tanto las transfusiones como el síndrome de respuesta inflamatoria, ya que existe un menor contacto de la sangre con la superficie artificial del circuito, disminuyendo también la activación de la coagulación y la necesidad de anticoagulantes (47)(34). I.6.2.7. Cebado retrógrado autólogo. Consiste en la eliminación del volumen de cebado del circuito y su sustitución por sangre del paciente (evidencia 1A). Disminuye la hemodilución ! 20! ! intraoperatoria, reduciendo de esta manera la coagulopatía inducida por la hemodilución y con ello disminuye la necesidad de transfusión (47)(34). I.6.2.8. Ultrafiltración. Se trata de una técnica de hemoconcentración, que permite reducir el cebado del circuito de CEC (evidencia IIbA) (47)(34). I.6.2.9. Umbral de transfusión. Actualmente los especialistas están optando por estrategias de transfusión restrictivas en cirugía cardíaca, en gran medida es debido a los riesgos conocidos de las transfusiones de sangre y de los estudios observacionales que relacionan la transfusión con una mayor mortalidad y una mayor morbilidad (50) (51). Maze et al. en 2017 realizó un ensayo clínico con el objetivo de determinar si aplicar una estrategia de transfusión restrictiva en el periodo perioperatorio, no sería inferior, en términos de morbilidad y mortalidad, a un enfoque liberal en pacientes intervenidos de cirugía cardíaca mayor con un riesgo de muerte de moderado a alto. Este ensayo clínico mostró que una estrategia restrictiva en la transfusión de glóbulos rojos (umbral de hemoglobina <7,5 g/dl) no fue inferior a una estrategia liberal (umbral de hemoglobina <9,5 g/dl en el quirófano o en la UCI y <8,5 g/dl en la sala sin UCI) con respecto a la muerte y las morbilidades mayores (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal de inicio reciente con diálisis). Además, estos resultados los lograron con una menor cantidad de unidades de sangre transfundidas (51). I.6.2.10. Control de la hemostasia quirúrgica y analítica. Todas las medidas anteriores deben ir acompañadas de una correcta y exhaustiva hemostasia quirúrgica (evidencia 1A-B). El manejo de la coagulopatía durante la CEC debe realizarse mediante técnicas viscoelásticas (ROTEM®, TEG®, CLotPro®), y de la agregación plaquetaria. El tromboelastograma rotacional (ROTEM®) permite detectar déficits de funcionalidad de la cascada de coagulación, permitiendo más específicamente ! 21! ! guiar las decisiones de transfusión y visiblemente reducir el número de productos sanguíneos transfundidos (27). Nos aporta información sobre la necesidad del componente hemostático que precisamos (46). I.6.3. Periodo postoperatorio. I.6.3.1. Control del sangrado postoperatorio. Se deben realizar analíticas seriadas, así como pruebas viscoelásticas, control del sangrado a través de los drenajes y transfusión de hemoderivados según los umbrales. No se debe demorar la revisión quirúrgica en caso de sangrado contínuo pese a pruebas analíticas normales (46). I.6.3.2. Corrección de anemia postoperatoria. En la cirugía mayor se desarrolla un déficit de la eritropoyetina endógena por las citocinas inflamatorias que prolonga la recuperación de la anemia postoperatoria (52). La transfusión de concentrados de hematíes es la forma más común de tratar esta anemia, pese a los riesgos que esto supone, tanto de complicaciones como de aumento de la mortalidad (53). I.7. Cálculo de la morbi-mortalidad en cirugía cardíaca: EuroSCORE. Los sistemas de puntuación para predecir la mortalidad general y la morbilidad se utilizan ampliamente en cirugía cardíaca y cuidados críticos, como el sistema EuroSCORE, la puntuación ARCTIC (54), recientemente publicada, y la SORT (55). Durante finales del siglo XX se desarrolló un modelo de puntuación que tenía como objetivo predecir la mortalidad temprana en pacientes de cirugía cardíaca en Europa utilizando como base los principales factores de riesgo. Estos factores de riesgo son: o Relacionados con el paciente: edad, sexo, enfermedad pulmonar crónica, arteriopatía periférica, disfunción neurológica, cirugía cardíaca ! 22! ! previa, creatinina sérica, endocarditis activa, estado crítico preoperatorio. o Relacionados con la función cardíaca: angina inestable, disfunción ventricular izquierda, infarto agudo de miocardio reciente, hipertensión pulmonar. o Relacionados con la cirugía: emergencia, otra cirugía aparte de CABG aislado, cirugía de aorta torácica, rotura septal postinfarto. Se utilizó una base de datos con 13.302 pacientes, y se basó en la cirugía cardíaca europea contemporánea. EuroSCORE es un sistema simple, objetivo y actualizado para evaluar la cirugía cardíaca, basado en una de las bases de datos más grandes, completas y precisas en la historia de la cirugía cardíaca europea (56). Una década después, varios profesionales de varias partes del mundo publicaron que el modelo sobrevalora el riesgo, ya que los resultados de la cirugía cardíaca han mejorado sustancialmente en los últimos años con una reducción mantenida de la mortalidad ajustada al riesgo, por lo que el modelo ahora puede estar calibrado de manera inapropiada para la cirugía cardíaca actual. A pesar del problema de calibración, el modelo seguía teniendo una gran discriminación con un área bajo la curva (ROC) entorno al 0,75-0,80. Sin embargo esta discriminación podría mejorarse aún más, por lo que en 2012 se realizó una revisión para optimizar el score, llegando a la conclusión de que el modelo original no era del todo válido para la situación actual, debido a que la mortalidad quirúrgica cardíaca se ha disminuido significativamente en los últimos 15 años, a pesar de que los pacientes son más mayores y presentan mayor número de comorbilidades. El EuroSCORE II está mejor calibrado que el modelo original pero conserva una gran discriminación. Actualmente se está trabajando en el EuroSCORE III (57). ! 23! ! I.8. Últimos avances en la predicción de transfusión. En los últimos años se han desarrollado redes neuronales artificiales (RNA), las cuales son también una opción adecuada para resolver problemas en medicina. Estas redes neuronales, tienen una metodología de aprendizaje automático basada en el modelado de la actividad neuronal del cerebro humano y se han utilizado ampliamente en diversas disciplinas de la medicina. Se han utilizado para predecir las necesidades de transfusión de pacientes quirúrgicos sometidos a operaciones de reparación de aneurisma aórtico abdominal y CABG, traumatismos y en la leucemia mieloblástica aguda. Las RNA pueden predecir más del 75% de los pacientes que requerirán transfusión y al 70% de los que no. El aumento de la especificidad al 80% permite una sensibilidad de casi el 67%. La contribución única de esta investigación es la utilización de un único modelo para predecir las transfusiones en una amplia gama de procedimientos quirúrgicos (58). Con el uso de algoritmos de aprendizaje automático, la transfusión se puede predecir de manera adecuada en el mismo momento de la admisión al hospital. Conocer qué pacientes tienen riesgo de anemia, hemorragia y transfusión después del ingreso podría ayudar en el futuro a mejorar su tratamiento y sus resultados (59). Ringaitiene et al. en 2019, presentan el uso de la impedancia bioeléctrica la cual, ofrece una opción no invasiva para evaluar la composición corporal. Ésta se basa en diferentes parámetros eléctricos de los tejidos, lo que permite evaluar tanto la hidratación como el estado nutricional. Una corriente eléctrica aplicada a diferentes frecuencias y voltajes tiene una permeabilidad diferente en los tejidos. En este caso en particular, se basa en la medición del agua corporal, tanto intracelular, como extracelular, como el volumen total corporal. Estos volúmenes se pueden relacionar con la concentración de diferentes partículas, como por ejemplo la hemoglobina. Así, a través de diferentes algoritmos matemáticos se ! ! ! ! OBJETIVOS ! ! ! 33! ! III. OBJETIVOS. III.1. Objetivo principal: - Identificar hipotéticas variables predictoras de la necesidad de transfusión sanguínea en pacientes sometidos a cirugía cardíaca en el Hospital Universitario Virgen del Rocío durante los años 2017-2019. III.2. Objetivos secundarios: - Elaborar un modelo predictivo de riesgo de transfusión en cirugía cardíaca en base a características sociodemográficas, antecedentes clínicos y personales en pacientes sometidos a cirugía cardíaca en el Hospital Universitario Virgen del Rocío durante los años 2017- 2019. - Comparar la capacidad discriminatoria entre el modelo ACTA-PORT y otros frente al modelo propio. - Caracterizar el uso y necesidad de hemoderivados en base a las comorbilidades del paciente y el tipo de cirugía. - Identificar hipotéticas variables predictores de mortalidad en base a características sociodemográficas, clínicas y antecedentes personales. ! ! ! ! MATERIAL Y MÉTODOS ! ! ! 37! ! IV. MATERIAL Y MÉTODOS. IV.1 Diseño del estudio. Estudio observacional descriptivo transversal. IV.2 Periodo de estudio. Desde enero de 2017 hasta diciembre de 2019. IV.3 Ámbito de estudio. Población de referencia del área hospitalaria del Hospital Universitario Virgen del Rocío, centro de referencia de Cirugía Cardíaca del Sistema Sanitario Público Andaluz, que da cobertura a una población de más de 2,5 millones de habitantes entre la provincia de Sevilla y Huelva. El servicio de cirugía cardíaca dispone de tres quirófanos diarios, dos durante la mañana y uno por la tarde. Se estima que este servicio realiza unas 500 cirugías al año entre cirugía cardíaca de adultos e infantil, además cuenta con un programa de trasplante cardíaco y asistencias ventriculares. En estas intervenciones intervienen anestesiólogos de la unidad de anestesia cardiotorácica, así como enfermeros perfusionistas para el manejo de la bomba de circulación extracorpórea y médicos especialistas en análisis clínicos, encargados de las pruebas viscoelásticas. IV.4 Población de estudio y muestra Se han estudiado aquellos pacientes que cumplieron los siguientes criterios de inclusión/exclusión: IV.4.1 Criterios de inclusión y exclusión. IV. 4.1.1 Criterios de inclusión: - Pacientes ≥16 años - Que se hayan sometidos a cirugías cardíacas (valvular o bypass, combinada (válvula-válvula, válvula-CABG) y otras cirugías (cierre CIA, cirugía de aorta torácica…). - Cirugía programada. ! 38! ! IV. 4.1.2 Criterios de exclusión: - Cirugía de trasplante cardiaco. - Cirugía TAVI (implantación transcatéter de la válvula aórtica) - No disponer de la hoja quirúrgica cumplimentada en la historia clínica digital. IV. 4.2 Tamaño muestral. El número de pacientes que cumplen los criterios de inclusión y exclusión en el periodo de estudio fue de 1234. Dado que esta muestra es accesible con los medios disponibles, se han analizado todos ellos. IV.5. Fuentes de información. - Historia única de salud de Andalucía (Diraya). - Hojas quirúrgicas digitales. - Registro de hemoderivados de Banco de Sangre. - Base de datos del servicio de Cirugía Cardiovascular del HU Virgen del Rocío. IV.6 Aspectos éticos y legales. Este trabajo de investigación se realizó conforme a los principios éticos para las investigaciones médicas con seres humanos, recogidos en la Declaración de Helsinki de la Asamblea Médica Mundial (AMM) actualizada en 2013, la Ley 14/2007, de Investigación Biomédica (71). Durante la recogida de datos se respetó la confidencialidad y el anonimato, cumpliendo con la normativa estatal de Protección de Datos de carácter personal, Real Decreto 1720/2007 (72) y la normativa europea Reglamento (UE) 206/679 del Parlamento Europeo y del Consejo (73). Los datos de carácter personal fueron tratados conforme al Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo del 27 de abril de 2016 (73), relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y al uso de estos, por lo que se deroga la Directiva 95/46/CE (Reglamento general de protección de datos), a la Ley ! 39! ! Orgánica 3/2018, del 5 de diciembre, de Protección de Datos de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (74). Además se tomaron las medidas necesarias para garantizar la seguridad de los datos personales utilizados. Este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación del área Hospitalaria Virgen Macarena-Virgen del Rocío de la Junta de Andalucía (Anexo 1). IV.7. Variables de estudio. Se analizaron las siguientes variables en los casos recogidos: - Características sociodemográficas y antropométricas: edad, sexo, peso, talla, IMC, ASC. - Antecedentes clínicos y personales: enfermedades, hábitos tóxicos. - Factores de riesgo cardiovascular: diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia, EuroSCORE I. - Variables incluidas en EuroSCORE I: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cirugía cardíaca previa, arteriopatía extracardíaca, disfunción neurológica, creatinina sérica >200μmol/l, endocarditis activa, angina inestable, FEVI, infarto reciente, presión arterial sistólica pulmonar >60 mmHg, cirugía distinta a CABG, cirugía sobre aorta torácica. - Variables relacionadas con la transfusión: necesidad de transfusión de concentrados de hematíes, número de concentrados transfundidos, otros hemoderivados, prohemostáticos, score ACTA-PORT. - Variables relacionadas con la intervención quirúrgica: tiempo de circulación extracorpórea, complicaciones. - Variables relacionadas con el ingreso hospitalario: tiempo de estancia hospitalaria, tiempo de estancia en unida de cuidados intensivos (UCI), exitus. En el Anexo 3 se presenta la definición conceptual y operativa de las variables estudiadas. ! 46! ! Las cirugías aisladas de bypass coronario o cirugía valvular representan el 69,4% (n=857) [IC 95% (66,8;72,0)] de la muestra, la cirugía combinada supuso el 9,6% (n=119) [IC 95% (8,1;11,4)] y el resto de cirugías diferentes a estas, que se recogen en el apartado otras cirugías fueron el 20,9% (n=258) [IC 95% (18,7;23,2)] del total. (Tabla 4) Para nuestra muestra la tasa de transfusión es del 59,4% (n=733) [IC 95% (56,6;62,1)] este porcentaje recibió alguna transfusión de sangre desde el ingreso hospitalario, hasta la fecha de alta/exitus, frente al resto que no recibieron ninguna. Sobre las transfusiones realizadas en los diferentes períodos perioperatorios, destacamos que en la fase postoperatorio es donde más transfusiones se producen, contando con el 52,9% (n=653), frente al 4,4% (n=54) del preoperatorio, período en el que menos transfusiones se realizan. Las transfusiones durante la cirugía suponen el 23,7% (n=292). Para la mortalidad, encontramos que el 4,6% (n=57) [IC 95% (3,6;5,9)] de nuestros pacientes fallecieron. Y para la complicación recogida en este trabajo, que fue la reintervención por sangrado o por taponamiento cardiaco, el 4,6% (n=57) de pacientes tuvo que ser reintervenido. ! 47! ! Tabla 4. Tipo de cirugía, momentos transfusionales y complicaciones. n (%) IC 95,0% Tipo de cirugía CABG o valvular 857 (69,4) (66,8;72,0) Combinada 119 (9,6) (8,1;11,4) Otras cirugías 258 (20,9) (18,7;23,2) Trasfusión preoperatoria No 1180 (95,6) (94,4;96,7) Si 54 (4,4) (3,3;5,6) Trasfusión intraoperatoria No 941 (76,3) (73,9;78,6) Si 292 (23,7) (21,4;26,1) Trasfusión postoperatoria No 581 (47,1) (44,3;49,9) Si 653 (52,9) (50,1;55,7) Reintervención por sangrado/taponamiento No 1175 (95,4) (94,1;96,4) Si 57 (4,6) (3,6;5,9) Muerte No 1176 (95,4) (94,1;96,4) Si 57 (4,6) (3,6;5,9) Transfusión No 501 (40,6) (37,9;43,4) Si 733 (59,4) (56,6;62,1) En la Tabla 5 presentamos las variables sociodemográficas y antropométricas de nuestra población. La mediana para el peso fue de 77 (68;87) [IC 95% (76,0;78,0)] Kg, con un mínimo de 40 Kg y un máximo de 146 Kg, con una mediana de IMC de 28,2 kg/m2 lo que supone una muestra en rango de sobrepeso según la OMS (IMC 25-29,9 kg/m2). Para el ASC la mediana fue de 1,8 m2 por encima de los valores medios que serían de 1,7 m2. Tabla 5. Variables sociodemográficas y antropométricas. n mín. Máx. Me (P25;P75) IC 95,0% Edad 1234 16,0 84,0 66 (58,0;73,0) (66,0;67,0) Peso 1234 40,0 146,0 77 (68,0;87,0) (76,0;78,0) IMC 1234 16,0 46,3 28,2 (25,3;31,8) (27,9;28,7) ASC 1234 1,2 2,7 1,8 (1,7;2,0) (1,8;1,9) ! 48! ! Las variables analíticas estudiadas se muestran en la Tabla 6. Para la hemoglobina la mediana preoperatoria fue de 13,0 (11,7;14,2) [IC 95% (12,9;13,2)] g/dl, con un mínimo de 7,2 y un máximo de 23,9 g/dl. La mediana de EuroSCORE I calcula una mortalidad del 4,4 (2,4;7,0) %, lo que supone un riesgo moderado para nuestra muestra. Para el score ACTAPORT la mediana de las puntuaciones fue de 15 (10;18), lo que supone una probabilidad de transfusión perioperatoria del 50%. La mediana de tiempo en circulación extracorpórea de nuestras cirugías fue de 109 (85;140) minutos, con un máximo de 373 minutos. En cuanto a la estancia hospitalaria, la mediana fue de 14 (9;24) [IC 95% (13,0;15)] días, con un mínimo de 1 y un máximo de 123, y la mediana de estancia en UCI fue de 3 (2;4) [IC 95% (3;4)] días, con un mínimo de 0 y un máximo de 90. Tabla 6. Variables analíticas, predictivas, cantidad de CH y tiempos de estancia. n mín. Máx. Me (P25;P75) IC 95,0% Hb preoperatoria 1234 7,20 23,90 13,0 (11,7;14,2) (12,9;13,2) Cr preoperatoria 1234 0,40 12,70 0,9 (0,8;1,1) (0,9;1,0) EuroSCORE I 1234 0,80 60,20 4,4 (2,4;7,0) (4,1;4,6) Score ACTA-PORT 1234 3 28 15 (10;18) (15;16) Nº CH preoperatorios 1234 0 6 0 (0;0) . Nº CH intraoperatorio 1234 0 6 0 (0;0) . Nº CH postoperatorios 1234 0 39 1 (0;2) (1;2) Tiempo de CEC 1234 0 373 109 (85;140) (105;113) Tiempo de estancia en UCI 1234 0 90 3 (2;4) (3;4) Días de ingreso hospitalario 1234 1 123 14 (9;24) (13;15) ! 49! ! V.1.1.1 Características sociodemográficas de la muestra según el tipo de cirugía. Analizando la variable edad con respecto a los diferentes tipos de cirugía, encontramos que para la cirugía aislada CABG o valvular la mediana de edad fue de 66,0 años [IC 95% (66,0;68,0)], para la cirugía combinada encontramos que es donde se agrupan los pacientes más añosos ya que el 50% presentaron 69,0 años o menos [IC 95% (67,0;72,0)]. Para otras cirugías la mediana de edad fue de 60,0 años [IC 95% (46,0;69,0)], encontrando diferencias estadísticamente significativas entre la cirugía CABG o valvular y otras, p=0,0005 la cirugía combinada y otras, p= 0,00005 y entre la cirugía CABG o valvular y la combinada 0,013 (Tabla 7). No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes tipos de cirugía y las variables peso, IMC y ASC (Tabla 7). ! 50! ! Tabla 7. Características sociodemográficas según tipo de intervención. Tipo de cirugía CABG o valvular Combinada Otras cirugías n mín. Máx. Me (P25;P75) IC 95,0% n mín. Máx. Me(P25;P75) IC 95,0% n mín. Máx. Me (P25;P75) IC 95,0% Sig. (P) Edad 857 18 84 66 (59;73) (66;68) 119 21 82 69 (64;75) (67;72) 258 16 81 60 (46;69) (56;63) 0,00005 Peso 857 40 146 76 (68;87) (75;78) 119 47 126 76 (64;86) (74;80) 258 41 126 79 (68;89) (76;80) 0,379 IMC 857 18,1 43,9 28,2 (25,3;27,9) (27,9;28,7) 119 20,4 42,5 28,2 (25,3;31,9) (27,5;29,4) 258 16,0 46,2 28,3 (25;31,9) (27,6;29,4) 0,904 ASC 857 1,2 2,7 1,8 (1,7;2,0) (1,8;1,8) 119 1,3 2,4 1,8 (1,7;2,0) (1,8;1,9) 258 1,3 2,4 1,9 (1,7;2,0) (1,8;1,9) 0,143 ! 51! ! En la Tabla 8 presentamos los antecedentes personales de nuestra muestra agrupados según el tipo de cirugía. En los tres tipos de cirugía el grupo de los hombres es mayoritario. Para la cirugía CABG o valvular aisladas el 64,6% (n=554) fueron hombres); para la cirugía combinada el 62,2% (n=74) fueron hombres; para otras el 62,4% (n=161) fueron hombres, no encontrando diferencias estadísticamente significativas entre el tipo de cirugía y el sexo, p=0,738. Tampoco encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el hábito tabáquico y el tipo de cirugía, p=0,249. Para los antecedentes clínicos destacamos que en el grupo de cirugía aislada CABG o valvular el 68,3% (n=585) presentaban hipertensión arterial. En la cirugía combinada la presentaban el 71,4% (n=85) y en otras cirugías el 51,65% (n=133), p=0,00005. Siendo este el antecedente de riesgo cardiovascular más frecuente de los recogidos. En cuanto a los pacientes diabéticos, observamos que para la cirugía aislada el 35,5% (n=304) lo fueron, para la cirugía combinada el 52,1% (n=62) y para otras el 8,1% (n=21), p=0,00005. Para el factor de riesgo cardiovascular dislipemia, el 55,1% (n=472) de los pacientes de cirugía aislada la presentaban, el 66,4% (n=79) de los pacientes sometidos a cirugía combinada, y el 30,2% (n=78) de otras cirugías, p= 0,00005. ! 52! ! Tabla 8. Antecedentes personales según tipo de intervención. Tipo de cirugía CABG o valvular Combinada Otras cirugías n (%) IC 95,0% n (%) IC 95,0% n (%) IC 95,0% Sig. (P) Sexo Hombre 554 (64,6) (61,4;67,8) 74 (62,2) (53,3;70,5) 161 (62,4) (56,4;68,1) 0,738 Mujer 303 (35,4) (32,2;38,6) 45 (37,8) (29,5;46,7) 97 (37,6) (31,9;43,6) Hábito tabáquico No fumador 386 (45,0) (41,7;48,3) 64 (53,8) (44,8;62,6) 132 (51,2) (45,1;57,2) 0,249 Exfumador 306 (35,7) (32,6;39,0) 37 (31,1) (23,3;39,8) 82 (31,8) (26,3;37,6) Fumador actual 165 (19,3) (16,7;22,0) 18 (15,1) (9,6;22,4) 44 (17,1) (12,8;22,0) Hipertensión arterial No 272 (31,7) (28,7;34,9) 34 (28,6) (21;37,1) 125 (48,4) (42,4;54,5) 0,00005 Si 585 (68,3) (65,1;71,3) 85 (71,4) (62,9;79,0) 133 (51,6) (45,4;57,6) Diabetes mellitus No 553 (64,5) (61,3;67,7) 57 (47,9) (39,1;56,8) 237 (91,9) (88,1;94,7) 0,00005 Si 304 (35,5) (32,3;38,7) 62 (52,1) (43,2;60,9) 21 (8,1) (5,3;11,9) Dislipemia No 384 (44,9) (41,6;48,2) 40 (33,6) (25,6;42,4) 180 (69,8) (64;75,1) 0,00005 Si 472 (55,1) (51,8;58,4) 79 (66,4) (57,6;74,4) 78 (30,2) (24,9;36,0) En la Tabla 9 analizamos las diferentes variables analíticas recogidas en función del tipo de intervención. La mediana de la hemoglobina preoperatoria de nuestra muestra fue de 13,0 (11,8;14,2) g/dl, con un mínimo de 7,4 y un máximo de 19 g/dl para cirugías aisladas, de 12,2 (11;13,5) g/dl para cirugía combinada con un mínimo de 8,8 y un máximo de 18,5 g/dl y de 13,5 (12;14,6) g/dl para otras cirugías con un mínimo de 7,2 un máximo de 23,9 g/dl. Encontramos diferencias estadísticamente significativas entre la cirugía aislada y la combinada, p= 0,001, entre la cirugía aislada y otras, p= 0,017 y entre la cirugía combinada y otras, p= 0,00005 Para la creatinina preoperatoria, la mediana fue de 0,95 (0,8;1,15) mg/dl para cirugía aislada, 0,96 (0,82;1,15) mg/dl para cirugía combinada y 0,92 (0,79;1,1) mg/dl para otras cirugías, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas, p=0,129. ! 53! ! En cuanto a la de mortalidad calculada mediante el EuroSCORE I, encontramos una mayor probabilidad de mortalidad en otras cirugías, seguido de las cirugías combinadas. Para las cirugías aisladas fue de 3,90 (2,27;6,30) % de mortalidad, para cirugías combinadas 4,99 (3,29;7,88) % y para otras 5,48 (3,29;10,36) %. Encontramos diferencias estadísticamente significativas entre la cirugía CABG o valvular y la combinada, p=0,001 y entre la cirugía aislada y otras, p= 0,00005. Para el score ACTA-PORT encontramos que la cirugía combinada obtiene los valores más elevados, es decir, tiene más riesgo de precisar transfusión perioperatoria. Para la cirugía aislada el 50% obtuvo 15 (11;18) puntos o menos, para la cirugía combinada la mediana fue de 19 (15;23) puntos y para otras cirugías fue de 12 (8;16) puntos, p=0,00005. ! 54! ! Tabla 9. Variables analíticas según tipo de intervención. Tipo de cirugía CABG o valvular Combinada Otras cirugías n mín. Máx. Me (P25;P75) IC 95,0% n mín. Máx. Me(P25;P75) IC 95,0% n mín. Máx. Me(P25;P75) IC 95,0% Sig. (P) Hb preoperatoria 857 7,4 19 13,0 (11,8;14,2) (12,9;13,2) 119 8,8 17,5 12,2 (11;13,5) (11,9;12,6) 258 7,2 23,9 13,5 (12;14,6) (13,3;13,8) 0,00005 Cr preoperatoria 857 0,46 12,72 0,95 (0,8;1,15) (0,94;0,97) 119 0,56 5,76 0,96 (0,82;1,15) (0,9;1,04) 258 0,41 6,23 0,92 (0,79;1,10) (0,89;0,97) 0,129 EuroSCORE I 857 0,88 46,62 3,90 (2,27;6,30) (3,73;4,09) 119 1,51 58,03 4,99 (3,29;7,88) (4,2;5,5) 258 1,49 60,24 5,48 (3,29;10,36) (5,41;6,35) 0,00005 ACTA-PORT 857 3 27 15 (11;18) (15;16) 119 5 28 19 (15;23) (18;21) 258 3 26 12 (8;16) (11;13) 0,00005 ! 55! ! En la Tabla 10 mostramos los resultados obtenidos entre la relación del tipo de cirugía y la necesidad de transfusión en cualquiera de los momentos perioperatorios, es decir desde el ingreso hospitalario, hasta el alta o el exitus, incluyendo el período intraoperatorio. Encontramos que el 57,3% (n=491) de las intervenciones de CABG o sustitución valvular aislada recibieron transfusión en algún momento. Para la cirugía combinada el 86,6% (n=103) precisó transfusión, siendo estas las intervenciones más transfundidas, y el 53,9% (n=139) de otras cirugías. Encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el tipo de cirugía y la transfusión de CH, p=0,00005. Para las transfusiones de CH que se producen en los distintos momentos, destacamos que para la cirugía aislada de bypass o valvular en el período preoperatorio se transfunde un 4,1% (n=35), para la cirugía combinada 10,1% (n=12) y para otras cirugías2,7% (n=7), siendo el momento en el que menos pacientes precisan transfusiones sanguíneas, p=0,004. En el período intraoperatorio en la cirugía aislada se transfundió el 21,1% (n=181), en cirugía combinada 45,8% (n=54) y en otras cirugías 22,1% (n=57), p=0,00005. En el período postoperatorio, observamos que es el momento donde más transfusiones se realizan en los tres tipos de cirugía analizadas, precisando el 51% (n=437) de las cirugías aisladas, el 77,3% (n=92) de las combinadas y el 48,1% (n=124) de otras cirugías, p=0,00005. Se ha analizado la relación entre el tipo de cirugía y una de las complicaciones más frecuentes que es el sangrado y/o el taponamiento cardiaco, que supone una emergencia vital que precisa tanto de cirugía emergente como de transfusiones abundantes, incluso masivas. En nuestra muestra no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el tipo de cirugía y esta complicación, p=0,547. ! 62! ! Tabla 16. Variables relacionadas con la cirugía según transfusión. Transfusión No Si n (%) IC 95% n (%) IC 95 % Sig. (P) Tipo de cirugía CABG o valvular 366 (73,1) (69,0;76,8) 491 (67,0) (63,5;70,3) 0,00005 Combinada 16 (3,2) (1,9;5) 103 (14,1) (11,7;16,7) Otras cirugías 119 (23,8) (20,2;27,6) 139 (19,0) (16,3;21,9) Reintervención por sangrado/ taponamiento No 498 (99,6) (98,7;99,9) 677 (92,5) (90,4;94,2) 0,00005 Si 2 (0,4) (0,1;1,3) 55 (7,5) (5,8;9,6) Muerte No 500 (100) 676 (92,2) (90,1;94) 0,00005 Si 0 (0) 57 (7,8) (6,0;9,9) ! ! En cuanto al tiempo en CEC el grupo de transfundidos presenta tiempos más largos, con una mediana de 118 (89;148) minutos frente a los no transfundidos, en el que el 50% o menos tienen tiempos de CEC de 100 minutos (78;128) o menos, p= 0,0005. (Tabla 17). La mediana de días de ingreso en UCI para los transfundidos fue de 3 días (2;5), frente a los no transfundidos que fue de 2 días (2;4), p=0,00005. Y la mediana de ingreso hospitalario para los transfundidos fue de 19 días (11;28), frente a los 10 días (9;15) de los no transfundidos, p= 0,0005. Siendo mayores los tiempos de estancia tanto en UCI como hospitalaria en los pacientes transfundidos. (Tabla 17). ! 63! ! Tabla 17. Variables de tiempo según transfusión ! ! Transfusión No Si n mín . Máx . Me(P25;P75) IC 95,0% n mín . Máx . Me(P25;P75) IC 95,0% Sig. (P) Tiempo de CEC 501 0 360 100 (78;128) (98;103) 733 0 373 118 (89;148) (115;122) 0,00005 Días estancia en UCI 501 1 14 2 (2;4) (2;3) 733 0 90 3 (2;5) (3;4) 0,0005 Días ingreso hospitalario 501 7 66 10 (9;15) (10;11) 733 1 123 19 (11;28) (18;21) 0,00005 ! ! ! ! V.1.2 Identificación de hipotéticos factores predictores de transfusión. ! En la Tabla 18 se presentan los hipotéticos factores predictores de transfusión estudiados, destacando la edad, el sexo, la hemoglobina preoperatoria, el IMC, la creatinina preoperatoria, el EuroSCORE I, y el tipo de cirugía. Podemos observar que los pacientes con 60 o más años tienen 2,16 [IC 95% (1,69;2,76);p=0,00005] veces más posibilidades de necesitar una transfusión, que los menores de 60 años. Para la hemoglobina, un valor <11 g/dl tiene 64,24 [IC 95%(27,60;149,20);p=0,00005] veces más riesgo que los que presentan una hemoglobina ≥14 g/dl. Para el sexo encontramos que las mujeres tienen un 2,60 [IC 95% (1,90- 3,30);p=0,00005] posibilidades de precisar una transfusión que los hombres. ! 64! ! Para el tipo de cirugía encontramos que la cirugía combinada tiene 4,95 [IC 95%(2,88;8,50)p=0,00005] veces más necesidad de requerir una transfusión sanguínea que el resto de cirugías. Para el EuroSCORE I encontramos que por cada punto aumenta el riesgo de ser transfundido 1,11 [IC 95% (1,07;1,16);p=0,00005]. Tabla 18. Hipotéticos factores predictores de transfusión. ! ! OR IC 95% OR Sig. (P) Edad <60 ≥60 1 2,16 (1,69;2,76) 0,00005 Sexo Hombre Mujer 1 2,60 (1,90;3,30) 0,00005 Hb preoperatoria <11 64,24 (27,60;149,20) 0,00005 11-11,9 13,57 (8,50;21,70) 0,00005 12-12,9 5,80 (4,10;8,27) 0,00005 13-13,9 2,32 (1,67;3,22) 0,00005 ≥14 1 0,00005 IMC No Obeso Obesidad 1,20 1 (0,95;1,51) 0,124 ASC m2 <1,7 3,90 (2,57;5,9) 0,00005 1,9-2,1 1,80 0,00005 2,1-2,3 1,10 (1,30;2,50) 0,00005 ≥ 2,3 1 (0,80;1,60) 0,544 Cr preoperatoria <1 1 0,001 1-1,99 1,20 (0,90;1,50) 0,08 ≥ 2 8,20 (2,50;27,20) 0,001 EuroSCORE I 1,11 (1,07;1,16) 0,00005 Tipo cirugía CABG o valvular u otras cirugías Combinada 1 4,95 (2,88;8,50) 0,00005 ! 65! ! V.1.3. Modelo final para la predicción de transfusión sanguínea en cirugía cardíaca. !! Ajustado por el resto de variables (edad, sexo, IMC y tipo de cirugía), los pacientes que presentan Hb <11 g/dl tienen 51,4 [IC 95% (21,97;120,27);p=0,0005] más posibilidades de precisar transfusión que aquellos que presentan una hemoglobina mayor de 14g/dl o más. Ajustado por el resto de variables, los pacientes no obesos (Bajo peso, Normopeso y Sobrepeso) tienen 1,46 [IC 95% (1,10;1,93);p=0,008] más necesidades que aquellos con obesidad de precisar transfusión. Para las mujeres encontramos que tienen 1,67 [IC 95% (1,24;2,24);p=0,001] veces más posibilidades que los hombres de recibir una transfusión. Ajustando el resto de variables incluidas en el modelo, observamos que los pacientes con 60 años o más presentan 1,37 [IC 95%(1,02;1,83);p=0,033] veces más posibilidades de transfusión que aquellos menores de 60 años. Para el tipo de cirugía encontramos que la cirugía combinada tiene 3,97 [IC 95% (2,19;7,17);p=0,00005] más posibilidades de precisar transfusión que la cirugía aislada de CABG, valvular u otras cirugías. (Tabla 19). ! 66! ! Tabla 19. Modelo final de predicción de la necesidad de transfusión sanguínea perioperatoria en cirugía cardíaca. B Error estándar OR IC 95% OR Sig. (P) Hb preoperatoria <11 3,94 0,43 51,41 (21,97;120,27) 0,00005 11-11,9 2,38 0,25 10,89 (6,69;17,72) 0,00005 12-12,9 1,58 0,19 4,88 (3,34;7,10) 0,00005 13-13,9 0,74 0,17 2,11 (1,50;2,97) 0,00005 ≥14 1 0,00005 Tipo cirugía 0,30 (2,19;7,17) 0,00005 CABG o valvular u otras cirugías Combinada 1,38 1 3,97 IMC 0,38 0,14 1,46 1 (1,10;1,93) 0,008 No obeso Obesidad Sexo 0,51 0,15 1 1,67 (1,24;2,24) 0,001 Hombre Mujer Edad 0,31 0,15 1 1,37 (1,02;1,83) 0,033 <60 ≥60 Constante -1,46 0,18 0,23 0,00005 Una vez realizado el modelo multivariable, valoramos la bondad de ajuste de nuestro modelo, realizando la prueba de Chi2 de Hosmer-Lemeshow, (p=0,656). (Figura 1). ! 67! ! Figura 1. Gráficos de calibración para la predicción de transfusión según el modelo multivariable propuesto. ! 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 12345678910 Casos no transfundidos Deciles de la probabilidad de transfusión Transfusión = No OBSERVADO PREDICHO 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 12345678910 Casos transfundidos Deciles de la probabilidad de transfusión Transfusión = Si OBSERVADO PREDICHO ! 68! ! V.1.4 Curva ROC del modelo final de predicción de transfusión. La curva ROC que presentamos para nuestro modelo de predicción de transfusión perioperatoria en cirugía cardíaca, presenta un área bajo la curva del 80,9% [IC 95% (78,5%-83,3%)];p=0,0005]. (Figura 2) Figura 2 . Curva ROC del modelo elaborado para la predicción de transfusión sanguínea en cirugía cardíaca. ! 69! ! V.1.5. Comparación del modelo predictivo de transfusión según el sexo. En la Tabla 20 presentamos el modelo predictivo segregado según el sexo. Si bien la edad no es significativa en el modelo de los hombres, para las mujeres, aquellas con 60 o más años presentan 2,54 [IC 95% (1,49;4,33);p=0,001] veces más posibilidades de transfusión que las menores de 60 años. Para el tipo de cirugía, podemos observar que las mujeres presentan 5,41 [IC 95% (1,52;19,24);p=0,00005]) veces más riesgo de precisar una transfusión si se someten a cirugía combinada. Mientras que los hombre sometidos a cirugía combinada presentan 3,78 [IC 95% (1,91;7,50);p=0,00005]) veces más necesidades de transfusión. Para el IMC en el modelos de los hombres no encontramos significación estadística, pero en el modelo de las mujeres aquellas que no presentan obesidad presentan 2,02 [IC 95% (1,22;3,34);p=0,006] más posibilidades de precisar una transfusión que las pacientes con obesidad. En cuanto a la hemoglobina preoperatoria, en el modelo para las mujeres, aquellas con una Hb preoperatoria menor de 11 g/dl presentan 72,96 [IC 95% (16,03;331,89);p=0,00005] más riesgo que las que presentan una hemoglobina mayor o igual a 14 g/dl. Para los hombres encontramos que aquellos con menos de 11 g/dl presentan 49,748 [IC 95% (17,60;140,59);p=0,00005]. ! 70! ! Tabla 20. Comparación del modelo predictivo de transfusión según el sexo. Hombres Mujeres B Error estándar OR IC 95% OR Sig. B Error estándar OR IC 95% OR Sig. (P) (P) Edad 0,06 0,17 1 (0,75;1,51) 0,732 0,93 0,27 1 (1,49;4,33) 0,001 <60 ≥60 1,063 2,546 Tipo cirugía 1,33 0,35 1 3,786 (1,91;7,50) 0,00005 1,68 0,65 1 5,413 (1,52;19,24) 0,009 CABG o valvular u otroas cirugías Combinada IMC 0,23 0,17 1,265 (0,89;1,78) 0,179 0,7 0,26 2,02 (1,22;3,34) 0,006 No obeso Obesidad 1 1 Hb preoperatoria 3,9 0,53 49,748 (17,60;140,59) 0,00005 4,29 0,77 72,96 (16,03;331,89) 0,00005 <11 11-11,9 2,52 0,33 12,505 (6,52;23,96) 0,00005 2,47 0,41 11,911 (5,27;26,92) 0,00005 12-12,9 1,54 0,23 4,69 (2,96;7,42) 0,00005 1,79 0,36 6,036 (2,97;12,23) 0,00005 13-13,9 0,66 0,2 1,935 (1,29;2,89) 0,00005 1,04 0,35 2,853 (1,49;5,69) 0,00005 ≥14 ! ! 1 ! 0,001 ! ! 1 ! 0,003 Constante -1,18 0,2 0,3 ! 0,00005 -1,74 0,38 0,17 ! 0,00005 ! 71! ! V.2 Análisis de mortalidad. V.2.1 Caracterización de la muestra según la mortalidad Una vez realizado el modelo predictivo de transfusión, planteamos elaborar un modelo de predicción propio para la mortalidad en nuestros pacientes sometidos a cirugía cardíaca, encontrando hipotéticos factores relacionados con la muerte. En la Tabla 21 encontramos que el 50% de los pacientes fallecidos tenían 70 años o menos (62;75) IC 95% (68,0;74,0), frente a 65 años o menos (57;73) IC 95% (65,0;66,0)de los no fallecidos, p=0,028. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el peso, el IMC, el ASC y la mortalidad ! Tabla 21. Características sociodemográficas según muerte. Muerte No Si n mín. Máx. Me (P25;P75) IC 95,0% n mín. Máx. Me(P25;P75) IC 95,0% Sig. (P) Edad 1176 16 84 65 (57;73) (65,0;66,0) 57 21 82 70 (62;75) (68,0;74,0) 0,028 Peso 1176 40 146 77 (68;87) (76,0;78,0) 57 56 118 72 (65;85) (70,0;79,0) 0,135 IMC 1176 16,02 46,28 28,2 (25,3;32) (28,0;28,7) 57 20,57 42,06 28,1 (25,6;31,6) (26,4;29,5) 0,892 ASC 1176 1,26 2,74 1,88 (1,73;2,03) (1,87;1,90) 57 1,48 2,50 1,80 (1,71;1,95) (1,75;1,90) 0,087 ! 78! ! V.2.3 Modelo final para la predicción de mortalidad en cirugía cardíaca Ajustado por el resto de variables, los pacientes que se transfunden intraoperatoriamente presentan 4,03 [IC 95% (2,23;7,28);p=0,0005] veces más posibilidades de morir que aquellos que no se transfunden durante la cirugía. Ajustado por transfusión intraoperatoria, EPOC, Cr>200umol/l, disfunción neurológica e hipertensión pulmonar, los pacientes que precisan de transfusión postoperatoria tienen 10,90 [IC 95% (3,32;35,77);p=0,00005] más posibilidades de mortalidad. Para los pacientes con Cr>200 μmol/l encontramos que ajustado por el resto de variables, tienen 4,45 [IC 95% (1,46;13,59);p=0,0095] veces más posibilidades de morir. En función del resto de las variables del modelo, aquellos pacientes que presentan EPOC, tienen 3,00 [IC 95%(1,47;6,11);p=0,003] veces más riesgo de morir que aquellos que no presentan esta patología. Para el antecedente personal de disfunción neurológica encontramos que aquellos que la presentan tienen 6,07 [IC 95% (1,14;32,23);p=0,034] más riesgo de morir. Para la variable hipertensión pulmonar encontramos que aquellos pacientes que la presentaban tienen un 3,44 [IC 95% (1,64;7,24);p=0,001] más riesgo de morir. (Tabla 27). ! 79! ! Tabla 27. Modelo final de predicción de mortalidad en cirugía cardíaca. B Error estándar OR IC 95% Sig. (P) Trasfusión intraoperatoria 1,394 0,30 4,03 (2,23;7,28) 0,00005 Trasfusión postoperatoria 2,389 0,606 10,90 (3,32;35,77) 0,00005 Cr>200umol/l 1,494 0,569 4,45 (1,46;13,59) 0,0095 EPOC 1,099 0,363 3,00 (1,47;6,11) 0,003 Disfunción neurológica 1,805 0,851 6,08 (1,14;32,23) 0,034 Hipertensión pulmonar 1,238 0,378 3,45 (1,64;7,24) 0,001 Constante -5,918 0,601 0,003 0,00005 V.2.4 Curva ROC para el modelo predictivo de mortalidad. La curva ROC que presentamos para nuestro modelo de predicción de mortalidad en cirugía cardíaca, presenta un área bajo la curva de 84,3% [IC 95% (79,8%;88,8%)];p=0,0005] con un nivel significación en el test de Chi2 de bondad de ajuste p = 0,471. (Figura 3). Figura 3. Curva ROC del modelo elaborado para predicción de mortalidad. ! ! ! ! DISCUSIÓN ! ! ! 83! ! VI. DISCUSIÓN VI.1 Limitaciones y fortalezas del estudio. Se trata de un estudio realizado en un solo centro, con un tamaño de muestra moderado, que al tener un carácter retrospectivo, los datos deben considerarse como exploratorios, por lo que habría que realizar un nuevo estudio prospectivo, en varios centros y con una muestra más amplia para su validación. Haber utilizado datos retrospectivos también supone que estos datos fueron recogidos con otra finalidad, es decir, con interés clínico y no para investigación. Dada la naturaleza retrospectiva de este estudio, muchas variables de confusión no fueron o no pudieron ser controladas para este análisis. Además, las características sociodemográficas de nuestra cohorte, puede impedir, en cierta medida, la generalización de nuestros resultados a otros centros. En el modelo ACTA-PORT (44) y en la mayoría de los modelos, no hay una estrategia unificada a la hora del PBM el cual consiste en la elaboración de un plan individualizado, multimodal y multidisciplinar que pretende minimizar el riesgo transfusional para mejorar la evolución del paciente y también reducir costes (66). Por ejemplo, en nuestro centro se realiza un uso rutinario del recuperador celular, junto con la disponibilidad de un laboratorio portátil, Point of Care Testing (POCT) para realizar análisis viscoelásticos durante los distintos momentos de las cirugías mediante el análisis realizado a pie de quirófano se puede realizar un tratamiento dirigido específico, reponiendo el componente específico. Ambas son herramientas de las que disponemos de forma rutinaria y de las cuales otros centros puede que no. Además, en nuestro centro se encuentra protocolizada la terapia antifibrinolítica con ácido tranexámico para este tipo de cirugía con un riesgo moderado de hemorragia, utilizándose una dosis de 15mg/kg en 100 ml de suero fisiológico tras la inducción anestésica, y 10mg/kg en CEC. Ésta terapia puede diferir de las dosis utilizadas en otros centros. Estos protocolos, junto con la experiencia de nuestros cirujanos y anestesiólogos cardiovasculares y la elevada complejidad quirúrgica de nuestro ! 84! ! centro, pueden hacer que nuestros resultados a la hora del uso de hemoderivados presenten diferencias con los de otros centros. Otra limitación de este estudio es que no se tiene en cuenta la administración de otros hemoderivados como el plasma fresco congelado o plaquetas, cuyo uso puede afectar a los resultados postoperatorios, por lo que en un futuro habría que realizar un estudio incluyendo todos los hemoderivados transfundidos durante el periodo perioperatorio. No hemos incluido en la muestra ciertas cirugías, como por ejemplo los trasplantes cardiacos y las cirugías emergentes, ambas son dos tipos de cirugías que consumen gran cantidad de recursos, que podría hacer variar nuestros resultados, y que se han excluido del estudio por este motivo. Habría que realizar un análisis específico solo de este tipo de cirugías. También se han excluido las cirugías TAVI, cirugías de recambio valvular vía transcatéter, son cirugías mínimamente invasivas, sin necesidad del uso de CEC, por lo que también pueden diferir sus resultados con respecto a las cirugías analizadas. Al intentar reproducir el modelo de Klein et al. (44) utilizando las mismas variables que el autor, no conseguimos que estas mismas variables sean significativas con nuestros datos, esto puede ser debido principalmente a nuestro menor tamaño muestral y a las diferencias entre ambas muestras. Además, las variables predictoras edad, sexo y creatinina que incluye el autor, están ya recogidas en el cálculo del EuroSCORE I (54), lo que puede originar un problema de multicolinealidad. Al introducir la variable EuroSCORE I junto con estas otras en el modelo encontramos que esta variable predictiva con significación en la respuesta, en este caso la transfusión de hematíes, se invierte, resultando un factor protector, lo que se denomina paradoja de Simpson. Igualmente, los errores estándar son muy elevados, aunque esto también puede ser debido al menor tamaño de nuestra muestra comparada con la del autor. Dado que no hemos podido reproducir el modelo, hemos elaborado uno propio, en el que excluimos la variable EuroSCORE I, obteniendo un modelo más ! 85! ! parsimonioso, sencillo y eficiente que utiliza menos variables y es más preciso, además al no incluir la variable EuroSCORE I puede utilizarse en poblaciones donde este score no esté validado. VI.2 Principales hallazgos y comparación con la literatura. De los 1234 pacientes analizados un 59,4% fue transfundido frente al 43% del trabajo de Klein et al. (44), el 51,5% del modelo TRUST (38) y el 98% del modelo TRACK (39). La edad media del modelo de Klein fue de 67 años, 62,5 años en el modelo TRUST y 63 años en el nuestro, aunque como nuestra muestra no sigue una distribución normal utilizamos la mediana, que fue de 66 años.. En cuanto a la hemoglobina preoperatoria, en su trabajo la media fue de 13,2 g/dl, 13,4 g/dl en el modelo TRUST y en el nuestro la media fue de 12,99 g/dl, en todos una cifra similar. Al igual que en su muestra, nosotros encontramos relación entre los factores de riesgo cardiovascular (HTA, DM, DLP, sexo y edad) con el riesgo de transfusión. La prevalencia de diabetes en pacientes sometidos a cirugía cardíaca es aproximadamente un 20%, además se ha demostrado que es un factor de riesgo para la enfermedad coronaria y se asocia con peores resultados en la cirugía (75). La hipertensión arterial afecta a un 80% de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca y ésta aumenta el riesgo de isquemia miocárdica, derrame cerebral, disfunción neurocognitiva y sangrado (76). Para nuestra muestra el 65,1% presentó HTA, para la muestra de Klein et al. el 67,8% del total, para la de Karkouti et al. (77) el 59%. Para los pacientes hipertensos, el 56,7% de nuestra población precisó transfusión frente al 68,6% de la muestra de Klein (44). Para la DM el 31,4% de nuestra muestra la presentó y de los cuales el 24,8% precisó transfusión. Para la muestra de Klein (44) el 22% la presentó y el ! 86! ! 23,8% de estos precisó transfusión y para Karkouti (75) la presentó el 27% de su población. Para el tipo de cirugía, tanto en el trabajo de Klein (44) como en el nuestro, la cirugía combinada tiene un mayor riesgo de transfusión, al igual que lo ya reflejado por Hardy et al. en su trabajo de 1991 (78). Así pues, a la vista de estos hallazgos, el tipo de cirugía es un factor de riesgo determinante a la hora de realizar una transfusión. En cuanto a los tipos de cirugía destacamos que en nuestra muestra el 69,4% fueron cirugías aisladas de CABG o de recambio valvular, transfundiéndose el 57,3%. En el trabajo de Klein el 73% fueron cirugías aisladas de CABG o recambio valvular, precisando transfusión el 39%. La cirugía combinada supuso el 14% del total para Klein, transfundiéndose el 65% de estos pacientes. En nuestro trabajo esta cirugía se realizó en el 9,6% de los casos, precisando transfusión el 86,6% de estos. La cirugía combinada presentó 2,84 veces más riesgo de transfusión que la cirugía aislada de bypass coronario o recambio valvular según el modelo multivariable de Klein et al. (44) y 1,38 veces más riesgo frente a una cirugía aislada en el caso de nuestro modelo. En nuestra muestra, al igual que en la de Klein (44), los pacientes con hemoglobina preoperatoria <13 g/dl reciben cerca del 50% de las transfusiones. Este sería el factor de riesgo modificable que se podría optimizar previamente a la cirugía, ya sea mediante transfusiones preoperatorias, suplementos de hierro, utilización de EPO u otras medidas para reducir la necesidad de transfusión. Al realizar el AUC de nuestro modelo predictivo obtenemos un AUC de 0,81 IC 95% (0,78;0,83), frente al 0,76 IC 95% (0,75;0,77) de la corte de Klein (44) obtenido en su validación externa. El modelo TRACK (39) presenta una AUC de 0,78 IC 95% (0,72;0,74), el modelo TRUST (38) cuenta con un AUC de 0,79 IC 95% (0,78;0,80) incluyendo 8 variables, lo que puede hacerlo más complejo para ! 87! ! su uso en la práctica clínica diaria. Además este último sólo calcula la probabilidad de necesitar una transfusión en el periodo intraoperatorio y en el postoperatorio. Podemos observar que nuestro modelo clasifica la muestra de una manera adecuada comparado con otros modelos propuestos en la literatura y además es más sencillo, al utilizar menos variables. El modelo de Goudie (29) presenta un AUC de 0,77 IC 95% (0,77;0,78), pero no es comparable al nuestro ya que se basa en el riesgo de transfusión de cualquier tipo de hemoderivado. Otra diferencia a destacar serian las variables utilizadas en cada uno de los modelos. En nuestro modelo hemos utilizado únicamente 5 variables, menos que en el resto de trabajos anteriormente mencionados, obteniendo una buena precisión, haciendo del nuestro un modelo más parsimonioso. Todos los modelos incluyen la variable edad y el sexo, a excepción del modelo de Karkouti (77). Destacar que en el modelo TRUST (38) y en el de Goudie (29) se utilizan algunas de las variables incluidas para el cálculo del EuroSCORE I y Klein et al. lo utiliza en el modelo ACTA-PORT (44), utilizando la probabilidad de mortalidad que este predice como una de las variables para su modelo. Como ya comentamos anteriormente, el EuroSCORE I ya incluye variables como la edad, el sexo y la creatinina, por lo tanto Klein introduce dos veces estas mismas variables, pudiendo incurrir en un sesgo de colinealidad. Además hay que tener en cuenta que la inclusión en un modelo de la variable EuroSCORE I puede limitar la utilización de éste en poblaciones en las que el EuroSCORE I no se encuentra validado, y que pueden tener sus propios modelos predictores de mortalidad en cirugía cardíaca, como es el caso de Australia (43) o el de China (79). Otra de las variables que utilizan casi todos los modelos es la hemoglobina preoperatoria o en su defecto el hematocrito, ya que son las variables más determinantes a la hora de realizar una transfusión y sobre las que se puede intervenir para mejorar los resultados. ! 94! ! Otra de nuestras futuras líneas de investigación sería el análisis de los diferentes factores que provocan la alta tasa de transfusiones durante el periodo postoperatorio Finalmente creemos que sería conveniente realizar un nuevo estudio en el que se realizara un modelo predictivo para cada tipo de cirugía o para cada momento perioperatorio, así como elaborar una APP para realizar de una manera rápida y sencilla el cálculo de la probabilidad de transfusión durante la práctica clínica diaria, para lo cual habría que aumentar el tamaño muestral y así ajustar y personalizar más cada una de las intervenciones. ! ! CONCLUSIONES ! ! ! 97! ! VII. CONCLUSIONES. 1. Se han identificado como hipotéticas variables predictoras de la necesidad de transfusión sanguínea en paciente sometidos a cirugía cardíaca: la edad, el sexo, el Índice de Masa Corporal, el tipo de cirugía y la hemoglobina preoperatoria. 2. El modelo predictivo propio para el cálculo del riesgo de transfusión sanguínea en cirugía cardíaca, presenta una buena capacidad discriminante, siendo parsimonioso y más eficiente que otros modelos elaborados para el mismo fin. 3. El modelo ACTA-PORT no ha demostrado validez en nuestra población, por lo que se hace necesario profundizar en las caracteristicas de las poblaciones de origen, así como en el análisis de las variables incluidas en su elaboración. 4. La cirugía cardíaca combinada y el período postoperatorio son las situaciones que requieren mayor necesidad de transfusión de concentrados de hematíes, sinedo los pacientes hipertensos, diabéticos, dislipémicos, con anemia preoperatoria y no obesos los que mayor número de concentrados de hematíes precisan. 5. Las transfusiones intra y postoperatorias, la insuficiencia renal, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la presencia de disfunción neurológica y la hipertensión pulmonar se han detectado como hipotéticas variables predictoras de mortalidad en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. ! ! ! ! BIBLIOGRAFÍA ! ! ! 101! ! VIII. BIBLIOGRAFÍA 1. Delaney M, Wendel S, Bercovitz RS, Cid J, Cohn C, Dunbar NM, et al. Transfusion reactions: prevention, diagnosis, and treatment. Lancet [Internet]. 2016;388(10061):2825–36. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)01313-6 2. Atterbury C, Wilkinson J. Blood Transfusion. Nurs Stand. 2000;14(34):47– 52. 3. Spiess BD. Blood transfusion: The silent epidemic. Ann Thorac Surg. 2001;72(5):S1832-7. 4. Fastag E, Varon J, Sternbach G. Richard Iower: The origins of blood transfusion. J Emerg Med [Internet]. 2013;44(6):1146–50. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2012.12.015 5. Chin-Yee BH, Chin-Yee IH. 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Tabla de las variables recogidas con la definición conceptual y operativa. VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERATIVA Edad Años de vida del paciente Cuantitativa continua Expresada en años completos Sexo Distinción de un organismo entre masculino y femenino Cualitativa nominal dicotómica 1 Hombre 2 Mujer Estatura Altura de una persona Cuantitativa continua. 3 dígitos (en centímetros) Peso Resultado de la acción de la gravedad terrestre sobre un cuerpo. Cuantitativa continua. Expresado en Kilogramos Índice de Masa Corporal o IMC Calculado mediante el índice de Quetelet que consiste en dividir la masa, expresada en kilogramos entre la altura, expresada en metros. Clasifica a las personas en bajo peso, normopeso, sobrepeso y obesidad. Cuantitativa continua. Expresada en kg/m2 Área de Superficie Corporal o ASC Es el cálculo de la superficie estimada del cuerpo. Calculado mediante la fórmula de Mosteller, que consiste en la raíz cuadrada el peso en kilogramos por la altura en centímetros dividido entre 3600, obteniendo un área en metros cuadrados. Cuantitativa continua. Expresada en metros cuadrados Tabaquismo Definido como consumo de tabaco. Cualitativa nominal 0 No fumador 1 Ex-fumador 2 Fumador actual Hipertensión arterial (HTA) Enfermedad crónica caracterizada por un incremento de las cifras de la presión sanguínea por encima de los límites sobre los cuales aumenta el riesgo Cualitativa nominal dicotómica 0 NO 1 SI ! 119! ! cardiovascular. Esto se considera cuando sobre pasa los 140 mmHg de tensión arterial sistólica y los 90 mmHg de tensión arterial diastólica. Diabetes mellitus Conjunto de trastornos metabólicos, cuya característica común es la concentración elevada de glucosa en la sangre de manera persistente, debido a un defecto en la producción de insulina, a una resistencia a la acción de esta, a un aumento en la producción de glucosa o a una combinación de estas causas. Se suele clasificar en Diabetes tipo I, diabetes tipo II, diabetes gestacional y otros tipos de diabetes. Cualitativa nominal dicotómica 0 NO 1 SI Tipo de tratamiento diabético Los medios para el control de la enfermedad diabética Cualitativa nominal 0 No tratamiento 1 Dieta 2 Oral 3 Insulina (con/sin oral) Dislipemia Aumento de la concentración plasmática de colesterol y lípidos en la sangre, Se asocia a obesidad, hipertensión, diabetes mellitus… Cualitativa nominal dicotómica 0 NO 1 SI Hemoglobina preoperatoria Pigmento rojo contenido en los hematíes de la sangre de , cuya función es captar el oxígeno de los alveolos pulmonares y entregarlo a los tejidos, y tomar el dióxido de carbono de los tejidos y transportarlo de nuevo a los pulmones para expulsarlo Cuantitativa continua Expresada en g/dl Creatinina preoperatoria Es un residuo de la masa y actividad muscular. Su nivel en sangre, se correlaciona con la función renal. Cuantitativa continua Expresada en mg/dl ! 127! ! ! 128! ! Apéndice 1. Glosario de abreviaturas. ACTA: Association of Cardiothoracic Anaesthetist. AMM: Asamblea Médica Mundial APP: aplicación móvil ASC: área de superficie corporal. AUC: área bajo la curva BOE: Boletín Oficial del Estado BOJA: Boletín Oficial de la Junta de Andalucía CABG: coronary artery bypass grafting (cirugía de revascularización coronaria) CEC: circulación extracorpórea CH: concentrado de hematíes CIA: comunicación interauricular CID: coagulación intravascular diseminada DLO2: capacidad de difusión o entrega de oxígeno. DLP: dislipemia DM: diabetes mellitus FDA: Food and Drug Administration Hb: hemoglobina HNA: hemodilución normovolémica aguda HTA: hipertensión arterial Htc: hematocrito IAM: infarto agudo de miocardio IMC: Índice de masa corporal INR: International Normalized Ratio (Índice Internacional Normalizado) OMS: Organización Mundial de la Salud PBM: Patient Blood Management POCT: Point of Care Testing PTT: púrpura trombótica trombocitopénica RNA: redes neuronales artificiales ROC: receiver operating characteristic curve (característica operativa del receptor) ROTEM: rotational thromboelastometry (tromboelastograma rotacional)! SCA: síndrome coronario agudo ! 129! ! SEDAR: Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación SEFH: Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia SEHH: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria SEMICYUC: Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias SETH: Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia SETS: Sociedad Española de Transfusiones Sanguínea SHOT: Serious Hazards of Transfusion TAVI: Transcater Aortic Valve Implantation (implantación de la válvula aórtica transcatéter. TRACK: Transfusion Risk and Clinical Knowledge TRALI: Transfusion Related Acute Lung Injury (lesión pulmonar aguda producida por transfusión) TEG: thromboelastogram TRUST: Transfusion Risk Understanding Scoring Tool UCI: Unidad de Cuidados Intensivos UE: Unión Europea VIH: virus de la inmunodeficiencia humana ! 130! ! Apéndice 2. Listado de tablas. Tabla 1. Principales componentes sanguíneos e indicaciones de prescripción. Tabla 2. Umbrales transfusionales para concentrados de hematíes. Recomendaciones según las principales sociedades científicas. Tabla 3. Antecedentes personales de nuestra muestra. Tabla 4. Tipo de cirugía, momentos transfusionales y complicaciones. Tabla 5. Variables sociodemográficas y antropométricas. Tabla 6. Variables analíticas, predictivas, cantidad de CH y tiempos de estancia. Tabla 7. Características sociodemográficas según tipo de intervención. Tabla 8. Antecedentes personales según tipo de intervención. Tabla 9. Variables analíticas según tipo de intervención. Tabla 10. Transfusiones según tipo de intervención y complicaciones. Tabla 11. Relación entre las variables de tiempo y el tipo de intervención. Tabla 12. Relación entre el número de CH y el tipo de intervención. Tabla 13. Características sociodemográficas según la transfusión. Tabla 14. Antecedentes personales según la variable transfusión. Tabla 15. Variables analíticas y scores según transfusión. Tabla 16. Variables relacionadas con la cirugía según transfusión. Tabla 17. Variables de tiempo según transfusión. Tabla 18. Hipotéticos factores predictores de transfusión. Tabla 19. Modelo final de predicción de la necesidad de transfusión sanguínea perioperatoria en cirugía cardíaca. Tabla 20. Comparación del modelo predictivo de transfusión según el sexo. Tabla 21. Características sociodemográficas según muerte. Tabla 22. Antecedentes personales según muerte. Tabla 23. Variables analíticas según muerte. Tabla 24. Variables de transfusión según muerte. Tabla 25. Variables de tiempo según muerte Tabla 26. Hipotéticos factores predictores de mortalidad. Tabla 27. Modelo final de predicción de mortalidad en cirugía cardíaca. ! 131! ! Tabla 28. Comparación de los distintos modelos de predicción de transfusión sanguínea en cirugía cardíaca de la bibliografía con el elaborado. ! 132! ! Apéndice 3. Listado de figuras. Figura 1. Gráficos de calibración para la predicción de transfusión según el modelo multivariable propuesto. Figura 2. Curva ROC del modelo elaborado para la predicción de transfusión sanguínea en cirugía cardíaca. Figura 3. Curva ROC del modelo elaborado para predicción de mortalidad en cirugía cardíaca.