Reimplante intencional dentario: revisión de la literatura

JUNIO DE 2018 UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA TRABAJO DE FIN DE MÁSTER ODONTOLOGÍA RESTAURADORA, ESTÉTICA Y FUNCIONAL AUTORA: SARA LEÓN CARRILLO TUTOR: JUAN JOSÉ SEGURA EGEA REIMPLANTE INTENCIONAL DENTARIO: REVISIÓN DE LA LITERATURA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Dr. JUAN JOSÉ SEGURA EGEA, Catedrático del Departamento de Estomatología, como director del Trabajo Fin de Máster Oficial en Odontología Restauradora, Estética y Funcional. CERTIFICA: Que el presente trabajo titulado “Reimplante Intencional Dentario: Revisión de la Literatura”, ha sido realizado por SARA LEÓN CARRILLO bajo mi dirección y cumple, a mi juicio, todos los requisitos necesarios para ser presentado y defendido como trabajo de fin de máster. Y para que así conste y a los efectos oportunos, firmo el presente certificado, en Sevilla a día 29 de mayo de 2018. D. Juan José Segura Egea AGRADECIMIENTOS A mi tutor, el Dr. D. Juan José Segura Egea, por su disponibilidad y dedicación. A mis padres, por su esfuerzo y apoyo incondicional, por animarme siempre a crecer y superarme. RESUMEN Introducción: Aunque el tratamiento endodóncico es de elección en casos de patología pulpoperiapical irreversible y ofrece altas tasas de éxito, no está exento de fracasos. En estos casos será necesario el retratamiento, quirúrgico o no. Cuando ninguno de los anteriores está indicado, el reimplante intencional constituye una alternativa conservadora que permite el mantenimiento del diente. Material y método: Se realiza una búsqueda en MEDLINE/ PubMed usando los siguientes términos MeSH y palabras clave: (intentional replantation OR replanted tooth OR tooth replantation) AND endodontic. Del total de artículos resultantes se seleccionaron 17, aquellos que no eran revisiones de la bibliografía y en los que se realizase el tratamiento endodóncico extraoral del diente reimplantado. Resultados: Se presentan los tipos de estudio incluidos y su evidencia, además del tamaño de muestra, periodo de seguimiento y tasa de éxito. Los protocolos del proceso de reimplante intencional desarrollados en los artículos son comparados, incluyendo manejo de la exodoncia, antibioterapia, tiempo extraoral, tratamiento, materiales y ferulización. Conclusiones: La evidencia científica disponible sobre el reimplante dentario intencional es de baja calidad. No es un tratamiento de rutina sino un último recurso de conservación del diente cuando otro tratamiento no es posible. Presenta tasas de éxito elevadas, pero es difícil predecir el resultado. Además, no se ha estudiado la influencia de las diferentes variables de tratamiento en el éxito del mismo. ABSTRACT Introduction: Although endodontic treatment is of choice in cases of irreversible pulpal and periapical pathology and it offers high success rates, it is not exempt from failures. In these cases retreatment, surgical or not, will be necessary. When none of them is indicated, intentional reimplantation is a conservative alternative that allows the maintenance of the tooth. Material and method: A MEDLINE / PubMed search was performed using the following MeSH terms and keywords: (intentional replantation OR replanted tooth OR tooth replantation) AND endodontic. Of the total of the resulting articles, 17 were selected, those that were not reviews and in which the endodontic treatment of the reimplanted tooth was extraoral. Results: The study types included and their evidence are presented, as well as the sample size, follow-up period and success rate. The protocols of the process of intentional reimplantation developed in the articles are compared, including management of extraction, antibiotherapy, extraoral time, treatment, materials and splinting. Conclusions: The available scientific evidence on intentional tooth reimplantation is of low quality. It is not a routine treatment but a last resource of tooth conservation when another treatment is not possible. It has high success rates, but it is difficult to predict the result. In addition, the influence on the success of the different treatment variables has not been studied. ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………...1 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y OBJETIVOS………………………….15 3. MATERIAL Y MÉTODO………………………………………………………….16 4. RESULTADOS…………………………………………………………………….18 5. DISCUSIÓN……………………………………………………………………......25 6. CONCLUSIONES………………………………………………………………….28 7. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………...29 1 1. INTRODUCCIÓN a. PATOLOGÍA PULPO-PERIAPICAL La pulpa, núcleo central de tejido conjuntivo del diente, es la responsable de la nutrición y sensibilidad del mismo. Se encuentra protegida de los estímulos irritantes externos por los tejidos duros que la cubren (esmalte, dentina y cemento), pero puede generar una respuesta inflamatoria inespecífica denominada pulpitis como defensa ante la agresión (1). La interrelación funcional y anatómica que conecta la pulpa con los tejidos periapicales conlleva que la inflamación pulpar repercuta a ese nivel causando periodontitis apical. La etiología de la patología pulpar es muy diversa, pudiendo dividirla en causas infecciosas, físicas y químicas. Entre las infecciosas se encuentran los microorganismos, presentes en caries, fisuras o defectos del desarrollo; o bien con origen en la sangre o en la bolsa periodontal. En cuanto a las físicas, destacan los traumatismos, las alteraciones térmicas o eléctricas, la radioterapia y los cambios de presión. Por último, la exposición local a materiales de obturación o las intoxicaciones conforman el grupo de las causas químicas (1). Independientemente del agente etiológico, la pulpa y el periápice reaccionan desarrollando la respuesta inflamatoria inespecífica ya mencionada, que se acompaña de una respuesta inmune (primero inespecífica y luego específica, antibacteriana). La inflamación pulpoperiapical es de origen inmuno-patológico. La respuesta pulpar ante estímulos irritantes se desarrolla evolucionando por diferentes etapas. En un principio, la pulpa está sana y asintomática. Puede experimentar hipersensibilidad dentinaria, respondiendo en este caso a los estímulos de manera moderada y limitada en el tiempo. El primer signo de afectación pulpar es la hiperemia. El sistema inmune prepara el tejido provocando dilatación de los capilares e incremento de flujo. Aumenta la presión intrapulpar, disminuyendo el umbral de estimulación de las fibras nerviosas y desarrollando respuesta dolorosa precoz y limitada a la duración del estímulo. La inflamación del tejido pulpar será reversible mientras se trate de una inflamación aguda de poco tiempo de evolución, en la que la pulpa tiene capacidad reparativa y mantiene su vitalidad tras haber eliminado el agente etiológico. Sara León Carrillo 2 A medida que la pulpitis evoluciona hacia estadios propios de irreversibilidad, el dolor cada vez tarda más en ceder tras el cese del estímulo. Esto es debido a la presencia de irritantes secundarios en la pulpa como células muertas, productos de proteolísis, etc. La pulpitis irreversible es el resultado de una inflamación de largo tiempo de evolución con gran exposición del tejido a bacterias y/o a sus productos de degradación. En caso de que sea sintomática, el dolor pulpar será espontáneo. En esta situación, la pulpa no cuenta con capacidad reparativa y evoluciona a la necrosis, final de la evolución progresiva de la pulpitis irreversible. La necrosis es definida por Canalda como “descomposición, sea séptica o no, del tejido conjuntivo pulpar, acompañada de la destrucción del sistema microvascular y linfático de las células y, finalmente, de las fibras nerviosas” (2). Avanza hacia el periápice, provocando su afectación y la consiguiente periodontitis apical. Los tejidos periapicales responden al estímulo infeccioso (bacterias y sus toxinas), que llega de la pulpa principalmente a través del foramen apical, pero que cuenta con otras vías como son los conductos laterales. Todos estos restos necróticos, bacterias, metabolitos, antígenos, toxinas, mediadores de la inflamación, etc. producen una reacción inflamatoria a consecuencia de esta invasión del periodonto apical. Se genera una respuesta que se manifiesta a diferentes niveles: a nivel vascular se altera la microvascularización, provocando hiperemia y edema; a nivel celular, se produce la migración de PMN, macrófagos y linfocitos; y a nivel humoral se liberan inmunoglobulinas, etc. Como consecuencia de todo esto, tiene lugar la activación de los macrófagos y se genera una respuesta inmune linfocitaria que conlleva inflamación y reabsorción tisular. En función de la cantidad de gérmenes y de su virulencia, así como de las defensas del huésped, tendrá lugar un proceso inflamatorio agudo o crónico. En caso de que se desarrolle una periodontitis apical aguda, los síntomas típicos y manifiestos son dolor, calor, rubor, tumor e impotencia funcional. El comienzo es brusco y tiene naturaleza exudativa (serosa o purulenta), debido a la acumulación de fluidos en el periápice. Se trata de una periodontitis apical reversible sintomática que cursa con inflamación aguda del periodonto, apical o lateral, por patología pulpar, contactos prematuros o interferencias, traumatismos, sobreinstrumentación del conducto… Es una respuesta inflamatoria inicial de los tejidos conjuntivos periapicales que cursa con exudado inflamatorio y sintomatología suave (3). Inicia una respuesta inmunológica inespecífica por la liberación de Sara León Carrillo 3 mediadores de la inflamación. Puede ser asintomática o presentar dolor a la percusión pero cede al mantener la presión oclusal sobre el ligamento periodontal porque se facilita la salida del exudado plasmático (2). Si esta periodontitis apical aguda se asocia a pulpitis reversible es autolimitada y puede remitir si se elimina el agente etiológico o frenamos la respuesta inmune inespecífica. En cuanto a la clínica, aparece dolor a la palpación o la percusión y ligamento periodontal ensanchado en la radiografía. Sin tratamiento evoluciona a la forma supurada o a la periodontitis apical irreversible. Por otra parte, en caso de estar asociada a patología pulpar irreversible, la inflamación del periodonto responde a un estímulo mantenido en el tiempo o de mayor intensidad. No va a remitir con tratamiento etiológico y necesita tratamiento de conductos o exodoncia del diente en cuestión. La evolución de la periodontitis serosa sin tratamiento puede derivar en periodontitis apical aguda supurada (absceso apical agudo) o periodontitis crónica. La periodontitis apical sintomática purulenta con patología pulpar irreversible (necrosis) desencadena la formación de un absceso apical agudo. La migración de células y la capacidad fagocítica de las mismas generan el exudado purulento, que tiende a buscar salida. Lo hace a través del hueso y alcanza el periostio. Si progresa y lo destruye, el absceso será submucoso o subcutáneo, pudiendo extenderse por planos anatómicos desencadenando una celulitis (2). Se trata de una respuesta inflamatoria avanzada y con síntomas manifiestos: dolor espontáneo, intenso, localizado y pulsátil, y que aparece ante la palpación y la percusión; tumefacción, sensación de diente crecido (3). Si la periodontitis apical es crónica o asintomática, la instauración es progresiva, con síntomas que se solapan, y prolongada en el tiempo. Puede presentarse con manifestaciones como osteítis condensante, granuloma apical, absceso apical crónico o quiste. La osteítis condensante es una reacción del hueso periapical a un estímulo irritativo mantenido con origen en la pulpa dental (3). El granuloma es consecuencia de una neoformación inflamatoria de tejido conectivo acompañada de osteólisis, a partir del tejido inflamatorio crónico (2). Si este granuloma en su evolución se convierte en pus, se forma un absceso apical crónico. Esta periodontitis crónica supurada no genera síntomas por su lenta formación y puede ser resultado también de la evolución de un absceso agudo (3). Sara León Carrillo 10 • Obstrucción del conducto (instrumentos rotos, calcificación) (8,12,23,24). • Perforación no accesible del conducto (8,9,21,24,25). • Conductos con curvatura acusada (23). • Pacientes con limitación de apertura o trismo (21,22,26). • Paciente que no acepta la cirugía (12,15,21). • Pacientes comprometidos médicamente que no pueden someterse a cirugía (9). • Espesor óseo elevado que implicaría remoción de hueso importante en la cirugía (aunque esta esté indicada) o riesgo de creación de bolsa periodontal (15,27). Además: • Dientes con raíces convergentes (15). • Pacientes poco colaboradores o de manejo complejo (8,21). • Dolor crónico (8,21,26). • Extrusión ortodóncica (8,26). • Avulsión iatrogénica (8,15,22,26). • Fallo de retratamiento o cirugía apical (8). • Fracturas radiculares verticales (9,11,12,24). • Fractura corono-radicular (9,22). • Obturación de dientes con ápice inmaduro (22). • Sinusitis secundaria a patología periapical (9,15,22). • Reabsorción radicular (9,22). • Dientes comprometidos periodontalmente (9,11,15,24). • Anomalías dentales (surco radicular) (11,15,28,29). • Pacientes en crecimiento y dientes con importancia en el desarrollo de la arcada (27). • Dientes con lesiones endo-periodontales avanzadas (11,25). • Extrusión apical de material de obturación que cause irritación de tejidos o incluso parestesia de nervio (23). Sara León Carrillo 11 IV. CONTRAINDICACIONES Entre las situaciones que contraindican este tratamiento se encuentran las siguientes: • Dientes comprometidos periodontalmente con mucha movilidad, pérdida o destrucción de la tabla vestibular o de hueso en furca (12,23). • Enfermedad periodontal severa o activa (21,22,30). • Condiciones anatómicas que dificultan la exodoncia o el reimplante, como raíces muy divergentes o curvas y la presencia de caries extensas o fracturas importantes (21,22,26,30,31). • Diente que forma parte de prótesis fija extensa que involucra otros dientes (22,30). • Diente que precise remoción importante de hueso o hemisección radicular en la exodoncia (22,30). • Pacientes inmunosuprimidos o comprometidos médicamente (15). • Paciente poco comprometido y con higiene oral deficiente (15). • Dientes con riesgo de fractura (15,23,26). • Fracturas verticales (21,26). • Cuando la cirugía apical o el implante ofrecen un mejor pronóstico (30). • Presencia de perno en la raíz (31). V. VENTAJAS • Completo control y visualización del diente en su conjunto (apreciando posibles cracks o fracturas) e instrumentación menos invasiva (12,15,21,22,26). • Permite abordar la infección radicular y extraradicular (26). • Menor tiempo de trabajo (12,15,22,26,30). • Pocas complicaciones y riesgos posibles, menos que en la cirugía apical (proximidad de estructuras nobles, raíces de dientes adyacentes) y el retratamiento endodóncico (12,15,22,26). Sara León Carrillo 12 • Menor coste que el retratamiento y la reposición del diente mediante la colocación de un implante (12,21,26). • Menor dificultad que otros tratamientos para los profesionales experimentados (15,21,22,26). • Relación coste/beneficio más favorable (22,30). • Los procesos de preparación y obturación del conducto se realizan extraoralmente, consiguiendo un mejor sellado (21,26). • El postoperatorio es más llevadero para el paciente: las molestias son menos frecuentes y la recuperación más rápida (12,26). VI. LIMITACIONES • No puede realizarse en todos los dientes (raíces curvas, divergentes, pilares de prótesis fija…), es necesaria una correcta selección del caso (26). • Incapacidad de realizar una exodoncia atraumática (32). • Riesgo de fractura (30,32). • Riesgo de reabsorción de la raíz (por daño en ligamento y cemento debido a elevado tiempo extraoral) y anquilosis (26,30,32). VII. COMPLICACIONES Las complicaciones posteriores y la supervivencia dependen de la situación del ligamento periodontal y el cemento radicular. Estos se ven influidos por la exodoncia y la reimplantación traumática o no, así como por la manipulación extraoral entre otros factores, teniendo en cuenta tiempo y condiciones. La mayoría ocurren durante los 3 primeros años, aunque pueden aparecer hasta los 5 – 10 años siguientes (11). Las complicaciones que aparecen con mayor frecuencia son las reabsorciones radiculares, principalmente externa o por reemplazo causando anquilosis (9,11,15,21,31). A su vez, estas reabsorciones han sido más observadas en pacientes jóvenes (31). Estudios determinan que la reabsorción radicular externa se desarrolla hasta en un 4.9% de los casos. En el caso de la anquilosis, esta cifra asciende hasta el 7%. En Sara León Carrillo 13 aquellos dientes sometidos a reimplante en que el tiempo extraoral sea menor de 15 minutos, el porcentaje se reduce al 3%; mientras que cuando se supere este tiempo la anquilosis se desarrollará hasta en un 29% de los casos (13). VIII. PRONÓSTICO Y SUPERVIVENCIA. El éxito de esta terapia es muy variable, resultando difícil en la mayoría de los casos predecir los resultados (22). Esta variabilidad se debe a la ausencia de un protocolo estandarizado y que no en todos los estudios se aplican principios de endodoncia moderna (ultrasonidos, materiales más biocompatibles, microinstrumentos…). En general se presenta una alta tasa de éxito, particularmente si se realiza una cuidadosa selección de los casos, aunque normalmente es menos favorable que otras opciones. Las técnicas tradicionales resultan exitosas en un porcentaje que oscila entre el 40 y el 90%, mientras que las modernas se sitúan entre un 85 y un 96.8%, siendo además más predecibles sus resultados (8,14). El reimplante intencional se presenta como una alternativa con la gran ventaja de mantener el diente natural. Para conservarlo de manera útil, este no debe presentar patología de relevancia clínica (caries, enfermedad periodontal) y debe ser funcional. La evaluación integral de los casos valorando estos parámetros, será necesaria para elegir el tratamiento óptimo para el paciente cuando el tratamiento de conductos inicial no ha conseguido la curación (33). Los factores que debemos considerar en la decisión terapéutica para lograr una correcta selección del caso deben centrarse en los siguientes aspectos (15): - Factores relativos al paciente y sus limitaciones. - Factores relativos al diente: su anatomía y el tratamiento endodóncico que presente. Detectar la presencia de elementos protésicos (postes, coronas…), canales obliterados, endodoncias aparentemente bien realizadas, signos o síntomas… - Factores del operador: habilidad para exodoncia atraumática, conocimiento de biomateriales… Además de la adecuada selección del caso, podemos señalar otras variables que influyen en el pronóstico (15): Sara León Carrillo 14 - Etiología de la patología. - Tiempo extraoral. - Manipulación y daño de las fibras del ligamento periodontal y el cemento. - Sellado de la obturación: material y profundidad. - Biocompatibilidad del material de obturación. - Dientes comprometidos periodontalmente o fracturados. En base a todos los criterios señalados, el éxito del reimplante intencional reside fundamentalmente en dos pilares: la asepsia durante la intervención y el mínimo tiempo extraoral. Ambos están orientados a la preservación de la vitalidad de las células del ligamento, mediante la manipulación en un campo operatorio desinfectado y el mantenimiento de la superficie del diente hidratada (11,21). En la siguiente tabla, Torabinejab et al. comparan los índices de supervivencia en múltiples estudios, resultando un porcentaje medio del 88% para dientes reimplantados intencionalmente (14): Tabla 2. Supervivencia del diente reimplantado intencionalmente. Torabinejab et al. 2015 (14). Además, autores como Choi, Lee y Kim evaluaron el efecto de la extrusión ortodóntica previa al reimplante intencional y su influencia en la supervivencia. Observaron que la tasa de supervivencia del reimplante intencional en sus resultados (91%) ascendía de manera estadísticamente significativa (hasta un 98%) con extrusión ortodóntica preoperatoria. Por otra parte, este hecho no tuvo influencia en el desarrollo posterior de reabsorción radicular (34). Podemos por tanto señalar esta actuación como una posible mejora del pronóstico del diente reimplantado. Sara León Carrillo 15 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y OBJETIVOS El desarrollo de patología pulpo-periapical irreversible es el punto de partida para la indicación del tratamiento endodóncico. Este presenta una alta tasa de éxito y supervivencia, pero no está libre de fracasos. A veces la patología no se resuelve y precisa terapéutica adicional. Se plantea entonces la necesidad de realizar retratamiento, quirúrgico o no. Cuando ninguno de los anteriores tiene buen pronóstico o no está indicado, como alternativa conservadora que permita el mantenimiento del diente, se postula el reimplante intencional. Se trata de un procedimiento poco conocido y practicado, fundamentalmente por la ausencia de un protocolo estandarizado que recoja las pautas a desarrollar. Además, las técnicas modernas ofrecen resultados más predecibles y exitosos de esta modalidad terapéutica. El objetivo principal de este trabajo es revisar la bibliografía científica disponible sobre el protocolo clínico a seguir para el reimplante intencional dentario. Como objetivos secundarios se plantean los siguientes: • Valorar la aplicación clínica del reimplante intencional como opción terapéutica. • Determinar la posibilidad de éxito en los resultados de esta técnica. • Conocer la posible influencia de las diferentes variables de tratamiento en el éxito del mismo. Sara León Carrillo 16 3. MATERIAL Y MÉTODO ▪ ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA Para la realización de la revisión bibliográfica se ha construido una estrategia de búsqueda y seleccionado los artículos en función de los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Se evalúa la calidad de los mismos y se procede a la extracción e interpretación de los datos. Se ha realizado una búsqueda en MEDLINE/Pubmed, utilizando la siguiente combinación de términos MESH y palabras clave: (intentional replantation OR replanted tooth OR tooth replantation) AND endodontic (Tabla 3). Tabla 3. Términos MESH y palabras clase combinadas para la estrategia de búsqueda. ▪ SELECCIÓN DE ESTUDIOS Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Se seleccionan los títulos y resúmenes de los artículos incluidos en la búsqueda, excluyendo aquellos que no cumplen los siguientes criterios de inclusión: - Tipo de artículo: ensayo clínico o reporte de casos. - Fecha de publicación: desde enero de 2000 a enero de 2018. Se revisan los textos completos de los artículos restantes con base a los siguientes criterios de exclusión: - Artículos de revisión. - Estudios con casos de reimplante tras avulsión. - Realización de tratamiento de conductos intraoral pre/ post reimplante intencional. - Estudios que no recogen los datos correspondientes al proceso de reimplante intencional y solo evalúan seguimiento. ((intentional[All Fields] AND ("replantation"[MeSH Terms] OR "replantation"[All Fields])) OR (replanted[All Fields] AND ("tooth"[MeSH Terms] OR "tooth"[All Fields])) OR ("tooth replantation"[MeSH Terms] OR ("tooth"[All Fields] AND "replantation"[All Fields]) OR "tooth replantation"[All Fields])) AND endodontic[All Fields] Sara León Carrillo 17 ▪ EVALUACIÓN DE CALIDAD Y EXTRACCIÓN DE DATOS Los artículos relevantes se evalúan para extraer, sintetizar y analizar los datos y la calidad de la metodología. Para cada uno de ellos se registran los siguientes parámetros: nombres de los autores, año de publicación, tipo de estudio, nivel de evidencia (determinado según las directrices del “Centre for Evidence-Based Medicine at Oxford”), tamaño de la muestra, diente y tipo de lesión, periodo de seguimiento y tasa de éxito. Además, se recogen datos referentes al manejo de la exodoncia, la desinfección, la hidratación de la raíz, la prescripción de antibióticos, el tiempo extraoral, la realización de ferulización o sutura, así como el tratamiento realizado y los materiales empleados para ello. Sara León Carrillo 18 4. RESULTADOS El proceso de selección de los artículos incluidos en la revisión bibliográfica se presenta en la Figura 1. La combinación de los términos iniciales de la búsqueda en la base de datos identifica un total de 240 artículos. Se descartan 133 artículos tras la lectura del título y 35 tras la lectura del resumen. De los restantes, 32 se excluyen por ser publicados antes de 2000. Tras la lectura del texto completo y aplicando el resto de criterios de inclusión y exclusión, seleccionamos un total de 17 artículos. Figura 1. Proceso de selección de los estudios incluidos en la revisión bibliográfica. En el análisis final se incluyen 17 estudios, designados como Artículo 1 a Artículo 17, ordenados por orden cronológico: 1. Yu L, Xu B, Wu B (2003) (35), 2. Benenati FW (2003) (36), 3. Peer M. (2004) (26), 4. Al-Hezaimi K et al. (2004) (28), 5. Ward J. (2004) (32), 6. Cotter MR, Panzarino J. (2006) (30), 7. Herrera H. et al. (2006) (21), 8. Sivolella S. et al. (2008) (37), 9. Lu CH et al. (2011) (31), 10. Abdurahiman VT, Jolly SJ, Khader Sara León Carrillo 19 MA (2013) (27), 11. Asgary S, Alim Marvasti L, Kolahdouzan A (2014) (15), 12. MoradiMajd N. et al (2014) (24), 13. Tsesis I. et al. (2014) (23), 14. Kheirieh S, Fazlyab M, Torabzadeh H, Eghbal MJ (2014) (38), 15. Garrido I. et al. (2016) (29), 16. Cho SY. et al. (2016) (13), 17. Grzanich D, Rizzo G, Silva RM (2017) (12). La siguiente tabla resume aquellas características de los estudios seleccionados que hacen referencia a los autores, el año de publicación, el tipo de estudio y el nivel de evidencia de los mismos. Número artículo Autores Año de publicación Tipo de estudio Nivel de evidencia 1. Yu L, Xu B, Wu B 2003 Reporte de caso 5 2. Benenati FW 2003 Reporte de caso 5 3. Peer M. 2004 Reporte de casos 4 4. Al-Hezaimi K et al. 2004 Reporte de caso 5 5. Ward J. 2004 Reporte de caso 5 6. Cotter MR, Panzarino J. 2006 Reporte de caso 5 7. Herrera H. et al. 2006 Reporte de caso 5 8. Sivolella S. et al. 2008 Reporte de caso 5 9. Lu CH et al. 2011 Reporte de caso 5 10. Abdurahiman VT, Jolly SJ, Khader MA 2013 Reporte de caso 5 11. Asgary S, Alim Marvasti L, Kolahdouzan A 2014 Serie de casos 4 12. Moradi Majd N. et al 2014 Reporte de caso 5 13. Tsesis I. et al. 2014 Reporte de caso 5 14. Kheirieh S, Fazlyab M, Torabzadeh H, Eghbal MJ. 2014 Reporte de caso 5 15. Garrido I. et al. 2016 Reporte de caso 5 16. Cho SY. et al. 2016 Estudio transversal o de prevalencia 4 17. Grzanich D, Rizzo G, Silva RM 2017 Serie de casos 4 Tabla 4. Datos referentes a los autores, año de publicación, tipo de estudio y nivel de evidencia de los artículos incluidos en la revisión. Nivel de evidencia: Centre for Evidence-Based Medicine at Oxford. (https://www.cebm.net/2009/06/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/) Sara León Carrillo 26 con concentraciones entre 400 y 600 mg. En lo que se refiere al protocolo del procedimiento, se comienza con la anestesia de la zona en cuestión y la exodoncia del diente implicado. Como ya hemos recogido en los resultados, es común el uso del fórceps en este paso con el fin de conseguir una técnica atraumática, rechazándose el uso de botadores. Sin embargo, en el estudio de Abdurahiman VT et al. (27) complementan el uso de fórceps con botadores y el resultado es exitoso. Por otra parte, es frecuente la colocación de un elástico para ejercer presión mantenida con el fórceps, así como la interposición de una gasa para proteger el diente. Una vez se ha exodonciado el diente, este permanece hidratado con solución salina estéril, ya sea solución de Hank, suero fisiológico o equivalentes, con objeto de mantener la vitalidad de las fibras del ligamento periodontal (LP). Además, los estudios realizados por Moradi Majd N. (24) y Garrido I. et al. (29) aconsejan impregnar la raíz con Tetraciclina, EDTA o Ácido Cítrico alegando que mejora la fijación de las fibras del LP y contribuye a prevenir la anquilosis. También hay publicaciones como la de Al-Hezaimi K. et al. (28) que propone el uso de Emdogain, o la de Lu CH. et al. (31), que incluye la aplicación de láser de diodo en el pre y post operatorio. Posteriormente, se realiza el tratamiento al diente implicado. En caso de que el diente no esté endodonciado, se realiza el tratamiento de conductos ortógrado, obturando convencionalmente con gutapercha y cemento, como es el caso del estudio de Yu L. et al. (35), Lu CH. et al. (31) y Abdurahiman VT. (27). También ocurre lo mismo en el trabajo de Al- Hezaimi K et al. (28) y Sivolella S. et al. (37), con la particularidad de que en el primer caso el diente presenta un surco radicular y en el segundo, fusión con un supernumerario. Si, como en el resto de los casos, el diente está endodonciado o reendodonciado, en general se realiza la resección de los últimos 2-3 mm apicales, seguido de retroobturación. Entre los materiales de retroobturación más usados se encuentran: amalgama esférica en los estudios de Benenati FW (36), Peer M. (26) y Herrera H. et al. (21), y SuperEBA, usado por Ward J. (32) y Cotter MR. (30). En los estudios de los últimos 4 años, predomina el uso de materiales biocerámicos, como el cemento CEM (15,23,24), o el MTA (12,13). Al mismo tiempo, se prepara el alveolo mediante curetaje en su porción más apical, evitando siempre las paredes, bien con instrumentos o mediante irrigación. Sara León Carrillo 27 Una vez tratado el diente y preparado el alveolo, se procede al reimplante. Después, no todos los autores consideran necesaria la ferulización o sutura. Este es el caso de Ward J. (32), Lu CH. et al. (31), Asgary S. et al. (15), Tsesis I. et al. (23), Kheirieh S. et al. (38) y Grzanich D. et al. (12). Peer M. (26) y Cho SY. et al. (13) puntualizan que sólo se realizaría en casos de raíces cortas, defecto óseo o falta de estabilidad. El resto, optan por férulas semirrígidas o suturas de 1 a 2 semanas, destacando Al- Hezaimi K. et al. (28) con una duración de 8 semanas. Alegan que, para reducir el riesgo de anquilosis, se debe estimular el ligamento periodontal con la mínima libertad de movimiento que permita restablecer la función del mismo. Además, algunos autores coinciden en aliviar la oclusión del diente en cuestión. El tiempo extraoral total debe ser el mínimo que permita una técnica bien ejecutada. De los estudios analizados, los menores tiempos registrados son los de Benenati FW. (36), Cotter MR. (30), Kheirieh S. et al. (38) y Garrido I. et al. (29) con cifras que oscilan entre los 3 y los 5 minutos. Los periodos más largos son los detallados por Herrera H. et al. (21) y Sivolella S. et al. (37) con 30 y 20 minutos respectivamente. Como medidas inmediatas de cuidado postoperatorio, autores como Moradi Majd N. (24) y Grzanich D. et al. (12) recomiendan al paciente Ibuprofeno en caso de molestias, así como la aplicación de frío local intermitente. Como medidas más tardías, Cotter MR. (30) indica dieta blanda 2 semanas y Lu CH. et al. (31) continúan con la aplicación de láser 2 semanas. Resulta crucial el seguimiento del paciente cada 1, 3, 6, 12, 24 y 36 meses para ver la evolución y detectar posibles complicaciones. Los estudios recogidos presentan en su mayoría periodos de seguimiento muy cortos. La evaluación a más largo plazo permitiría recoger resultados de éxito diferentes con aparición de un mayor número de fracasos. Además, los criterios de éxito varían en función del autor, a veces considerando como tal la retención del diente pero no la presencia o ausencia de patología asociada, con lo que las comparaciones son difíciles. De los estudios incluidos, solo Peer M. (26), Asgary S. et al. (15) y Cho SY. et al. (13) recogen fallos en los dientes reimplantados evaluados con seguimiento. Se trata de los estudios con muestras de mayor tamaño: 9, 20 y 196 dientes. Sara León Carrillo 28 6. CONCLUSIONES La evidencia científica sobre el reimplante dentario intencional es de baja calidad (4-5). Puede concluirse que es un procedimiento sencillo pero sensible a la técnica, que requiere un protocolo estandarizado y el seguimiento estricto de los pasos para evitar complicaciones de reabsorción o anquilosis: 1. El reimplante intencional no es un tratamiento de rutina sino una opción a valorar como último recurso que permite conservar el diente cuando no es posible un tratamiento endodóncico convencional (quirúrgico o no). 2. Presenta elevadas tasas de éxito, pero generalmente inferiores a otras técnicas. Además, este éxito es muy variable, y resulta difícil predecir el resultado. 3. Las variables de tratamiento asociadas con la reimplantación intencional (diagnóstico apical, material de obturación, régimen antibiótico, ferulización dental, etc.) generalmente no se han estudiado. Sara León Carrillo 29 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Prados Hernández C, Martín Gonzalez D. Patología pulpar. In: Patología y terapéutica dental : operatoria dental y endodoncia. 2o. Elsevier; 2014. p. 161–8. 2. Pumarola Suñé J, Canalda Sahli C, Segura Egea JJ. Patología de la pulpa y del periápice. In: Endodoncia : técnicas clínicas y bases científicas. 3a ed. Barcelona: Masson; 2014. p. 58–71. 3. Bascones-Ilundáin J. Patología periapical de origen pulpar. In: Patología y terapéutica dental : operatoria dental y endodoncia. 2o. Barcelona: Elsevier; 2014. p. 169–75. 4. Gay Escoda C. Cirugía periapical. In: Endodoncia : técnicas clínicas y bases científicas. 3a ed. Barcelona : Masson; 2014. p. 309–36. 5. García Barbero E. Cirugía endodóntica. In: Patología y terapéutica dental : operatoria dental y endodoncia. 2a ed. Barcelona : Elsevier; 2015. p. 619–23. 6. Canalda Sahli C, Pumarola Suñé J. Retratamiento no quirúrgico de los fracasos endodóncicos. In: Endodoncia : técnicas clínicas y bases científicas. 3a ed. Barcelona: Masson; 2014. p. 282–92. 7. Consensus report of the european society of endodontology on quality guidelines for endodontic treatment. Int Endod J. 1994;27(3):115–24. 8. Becker BD. Intentional Replantation Techniques: A Critical Review. J Endod. 2018 Jan;44(1):14– 21. 9. Mainkar A. A Systematic Review of the Survival of Teeth Intentionally Replanted with a Modern Technique and Cost-effectiveness Compared with Single-tooth Implants. J Endod. 2017 Dec;43(12):1963–8. 10. Torabinejad M, Corr R, Handysides R, Shabahang S. Outcomes of nonsurgical retreatment and endodontic surgery: a systematic review. J Endod. 2009;35(7):930–7. 11. Chandra RV, Bhat KM. Twenty-year follow-up of an unconventional intentional replantation. J Can Dent Assoc. 2006 Sep;72(7):639–42. 12. Grzanich D, Rizzo G, Silva RM. Saving Natural Teeth: Intentional Replantation—Protocol and Case Series. J Endod. 2017 Dec;43(12):2119–24. 13. Cho S-Y, Lee Y, Shin S-J, Kim E, Jung I-Y, Friedman S, et al. Retention and Healing Outcomes after Intentional Replantation. J Endod. 2016 Jun;42(6):909–15. 14. Torabinejad M, Dinsbach NA, Turman M, Handysides R, Bahjri K, White SN. Survival of Intentionally Replanted Teeth and Implant-supported Single Crowns: A Systematic Review. J Endod. 2015 Jul;41(7):992–8. 15. Asgary S, Alim Marvasti L, Kolahdouzan A. Indications and case series of intentional replantation of teeth. Iran Endod J. 2014;9(1):71–8. 16. Wong D. Salivary Diagnostics. Oper Dent. 2012 Oct;37(6):562–70. 17. Dryden JA, Arens DE. Intentional replantation. A viable alternative for selected cases. Dent Clin North Am. 1994 Apr;38(2):325–53. 18. Grossman LI. Intentional replantation of teeth. J Am Dent Assoc. 1966;72:1111–8. 19. Weine FS. The case against intentional replantation. J Am Dent Assoc. 1980 May;100(5):664–8. 20. Grossman LI. Intentional replantation of teeth: a clinical evaluation. J Am Dent Assoc. 1982 May;104(5):633–9. 21. Herrera H, Leonardo MR, Herrera H, Miralda L, Bezerra da Silva RA. Intentional replantation of a mandibular molar: case report and 14-year follow-up. Oral Surgery, Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodontology. 2006 Oct;102(4):e85–7. Sara León Carrillo 30 22. Coaguila-Llerena H, Zubiate-Meza J, Mendiola-Aquino C. Una visión del reimplante intencional como alternativa a la exodoncia dentaria. Rev Estomatol Hered. 2015;25(3):224–31. 23. Tsesis I, Taschieri S, Rosen E, Corbella S, Fabbro M. Treatment of paraesthesia following root canal treatment by intentional tooth replantation: A review of the literature and a case report. Indian J Dent Res. 2014;25(2):231–5. 24. Moradi Majd N, Arvin A, Darvish A, Aflaki S, Homayouni H. Treatment of Necrotic Calcified Tooth Using Intentional Replantation Procedure. Case Rep Dent. 2014;2014:1–5. 25. Kim D-S, Shin DR, Choi G-W, Park SH, Lee JW, Kim S-Y. Management of complicated crownroot fractures using intentional replantation: two case reports. Dent Traumatol. 2013 Aug;29(4):334–7. 26. Peer M. Intentional replantation - a “last resort” treatment or a conventional treatment procedure? Nine case reports. Dent Traumatol. 2004 Feb;20(1):48–55. 27. Abdurahiman V, Jolly S, Khader Ma. Intentional extraction and replantation: The last resort. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2013;31(3):205–8. 28. Al-Hezaimi K, Naghshbandi J, Simon JHS, Oglesby S, Rotstein I. Successful treatment of a radicular groove by intentional replantation and EmdogainR therapy. Dent Traumatol. 2004 Aug;20(4):226–8. 29. Garrido I, Abella F, Ordinola-Zapata R, Duran-Sindreu F, Roig M. Combined Endodontic Therapy and Intentional Replantation for the Treatment of Palatogingival Groove. J Endod. 2016 Feb;42(2):324–8. 30. Cotter MR, Panzarino J. Intentional Replantation: A Case Report. J Endod. 2006 Jun;32(6):579– 82. 31. Lu CH, Lu HC, Ke JH, Lan WH. Laser assisted tooth replantation case report. Laser Ther. 2011;20(4):273–7. 32. Ward J. Intentional replantation of a lower premolar. Aust Endod J. 2004 Dec;30(3):99–102. 33. Torabinejad M, White SN. Endodontic treatment options after unsuccessful initial root canal treatment. J Am Dent Assoc. 2016 Mar;147(3):214–20. 34. Cho S-Y, Lee S-J, Kim E. Clinical Outcomes after Intentional Replantation of Periodontally Involved Teeth. J Endod. 2017 Apr;43(4):550–5. 35. Yu L, Xu B, Wu B. Treatment of combined endodontic-periodontic lesions by intentional replantation and application of hydroxyapatites. Dent Traumatol. 2003 Feb;19(1):60–3. 36. Benenati FW. Intentional replantation of a mandibular second molar with long-term follow-up: report of a case. Dent Traumatol. 2003 Aug;19(4):233–6. 37. Sivolella S, Bressan E, Mirabal V, Stellini E, Berengo M. Extraoral endodontic treatment, odontotomy and intentional replantation of a double maxillary lateral permanent incisor: case report and 6-year follow-up. Int Endod J. 2008 Jun;41(6):538–46. 38. Kheirieh S, Fazlyab M, Torabzadeh H, Eghbal MJ. Extraoral Retrograde Root Canal Filling of an Orthodontic-induced External Root Resorption Using CEM Cement. Iran Endod J. 2014;9(2):149– 52.