Utilidad del 1-3-beta-d-glucano(BDG) y los anticuerpos antimicelio (CAGTA), en el diagnóstico de la candidiasis invasiva en pacientes críticos no neutropénicos.

TESIS DOCTORAL Utilidad del 1-3-beta-d-glucano (BDG) y los anticuerpos antimicelio (CAGTA), en el diagnóstico de la candidiasis invasiva en pacientes críticos no neutropénicos. Ismail Zakariya-Yousef Breval Sevilla 2017 Utilidad del 1-3-beta-d-glucano (BDG) y los anticuerpos antimicelio (CAGTA), en el diagnóstico de la candidiasis invasiva en pacientes críticos no neutropénicos. Memoria presentada para optar al grado de Doctor en Farmacia por: Ismail Zakariya-Yousef Breval Tutorizada por: Dr. José Carlos Palomares Folía Catedrático del Departamento de Microbiología de la Universidad de Sevilla. Dirigida por: Dra. Carmen Castro Méndez FEA de Microbiología del Hospital de Valme. Dra. Estrella Martín Mazuelos Profesora Asociada del Departamento de Microbiología de la Universidad de Sevilla. El Dr. José Carlos Palomares Folía, Profesor Catedrático del Departamento de Microbiología de la Universidad de Sevilla, la Dra. Carmen Castro Méndez, FEA de Microbiología del Hospital de Valme y la Dra. Estrella Martín Mazuelos, Profesora Asociada al Departamento de Microbiología de la Universidad de Sevilla. CERTIFICAN: Que el proyecto de tesis titulada: Utilidad del 1-3-beta-d-glucano (BDG) y los anticuerpos antimicelio (CAGTA), en el diagnóstico de la candidiasis invasiva en pacientes críticos no neutropénicos, ha sido realizado por Ismail Zakariya-Yousef Breval y dirigido por los que la suscriben, para ser inscrita en el Departamento de Microbiología de la Universidad de Sevilla. Lo que hace constar a efectos oportunos, en Sevilla, a 10 de Julio de 2017. Fdo: José Carlos Palomares Folía Carmen Castro Méndez Estrella Martín Mazuelos “…los pueblos no mueren sin permanecer vivos en la memoria colectiva de las personas que les han dado vida…” (Farha Nasra) AGRADECIMIENTOS. 3.4. REACTIVOS PARA LA DETERMINACIÓN DE Β-(1-3)-D-GLUCANO (BDG) .................... 45 4. MÉTODOS ........................................................................................................ 47 4.1. DISEÑO DEL ESTUDIO ......................................................................................................... 48 4.2. VARIABLES DE ESTUDIO ...................................................................................................... 48 4.3. SECUENCIA ............................................................................................................................ 50 4.4. CULTIVOS MICROBIOLÓGICOS ............................................................................................ 51 4.5. CÁLCULO DEL CANDIDA SCORE ........................................................................................ 52 4.6. DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ANTIMICELIO DE C. ALBICANS ..................................... 52 4.7. DETECCIÓN DE Β-(1-3)-D-GLUCANO ............................................................................... 54 4.8. DEFINICIONES ...................................................................................................................... 57 4.9. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. ....................................................................................................... 58 5. RESULTADOS .................................................................................................. 59 5.1. POBLACIÓN DE ESTUDIO. .................................................................................................... 61 5.2. ANÁLISIS DE LOS PACIENTES EN BASE AL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO. ............. 63 5.2.1. Distribución por género. .......................................................................................... 65 5.2.2. Escala de gravedad al ingreso en UCI. ................................................................... 65 5.2.3. Scores máximos durante la estancia en UCI. ......................................................... 66 5.2.4. Tiempo de estancia. ................................................................................................... 67 5.2.5. Distribución por tipo de paciente ........................................................................... 68 5.2.6. Factores de riesgo. ..................................................................................................... 69 5.2.7. Comorbilidades. ......................................................................................................... 69 5.2.8. Tratamiento antifúngico ........................................................................................... 70 5.2.9. Mortalidad. .................................................................................................................. 71 5.2.10. Aislamientos microbiológicos. ................................................................................. 72 5.3. ANÁLISIS DE LOS PACIENTES EN BASE AL TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO (TAF) ........ 80 5.3.1. Tiempo de estancia según TAF en los distintos grupos de pacientes. .............. 82 5.3.1. Mortalidad según TAF en los distintos grupos de estudio. ................................. 82 5.4. PACIENTES CON CANDIDIASIS INVASIVA.......................................................................... 83 5.4.1. Análisis individual de la colonización. .................................................................... 85 5.4.2. Mortalidad según especie de Candida en los casos de Candidiasis Invasiva. ..... 90 5.5. ANÁLISIS DE LOS BIOMARCADORES CAGTA Y BDG. .................................................... 91 5.5.1. Análisis de los biomarcadores de forma individual y combinada. ...................... 91 5.5.2. Estudio de los biomarcadores según la especie de productora de la CI. .......... 94 5.5.3. Estudio del tiempo de positividad de los BM en los pacientes infectados. ...... 97 5.5.4. Análisis individual de la cinética de los biomarcadores en los pacientes infectados en base al tratamiento......................................................................................... 99 6. DISCUSIÓN...................................................................................................... 105 7. CONCLUSIONES ............................................................................................ 121 8. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................... 125 ANEXO 1.................................................................................................................. 141 ANEXO 2. ................................................................................................................ 149 1 ABREVIATURAS AAE: Antibioterapia de Amplio Espectro ALS: Agglutinin-like sequence APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II AT: Aspirado Traqueal AUROC: Area Under Receiver Operating Characteristic BDG: (1-3)-ß-D-glucano BM: Biomarcador C: Candidemia CA: Candida albicans CAR: Catéter Arterial CAC: Candidemia asociada a Catéter CAGTA: Anticuerpos Antimicelio de C. albicans CAT: Catéter CBM: Combinación de Biomarcadores CCAG: Colonización de Alto Grado CCBG: Colonización de Bajo Grado CD: Candida dubliniensis CF: Candida famata CG: Candida glabrata CGU: Candida guilliermondii CI: Candidiasis Invasiva CIA: Candidiasis Intraabdominal CK: Candida krusei CL: Candida lusitaniae CP: Candida parapsilosis CS: Candida Score CSPP: Candida spp. CT: Candida tropicalis CTO: Cepillado Bronquial CU: Catéter Urinario CVC: Catéter Venoso Central 2 DE: Desviación Estándar DM: Diabetes Mellitus E: Especificidad EHQ: Exudado Herida Quirúrgica EORTC/MSG: European Organization for Research and Treatment of Cancer/ Mycoses Study Group EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva ESCMID: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC: Capacidad Vital Forzada HC: Hemocultivo HPC: Hepatopatía Crónica HSP: Heat Shock Proteins HWP: Hyphal Wall Protein IC: Índice de Colonización ICC: Índice de Colonización Corregido IFF/HYR: IPF family F/hyphally upregulated protein IFI: Infección Fúngica Invasiva IRC: Insuficiencia Renal Crónica LBA: Lavado Broncoalveolar LP: Líquido Peritoneal MR: Muestra Respiratoria NC: No Colonizado NCNI: Paciente No Colonizado Ni Infectado NE: Nutrición Enteral NP: Nutrición Parenteral NPT: Nutrición Parenteral Total OR: Odds ratio POH: Patología Oncohematológica RGW: Reagent Grade Water RIC: Rango Intercuartílico RR: Riesgo Relativo RVN: Razón de Verosimilitud Negativa RVP: Razón de Verosimilitud Positiva 3 S: Sensibilidad SAP: Secreted Aspartyl Proteinases SM: Screening Microbiológico SOFA: Sequential Organ Failure Assessment TAF: Tratamiento Antifúngico TS: Tumor Sólido UCI: Unidad de Cuidados Intensivos VM: Ventilación Mecánica VPN: Valor Predictivo Negativo VPP: Valor Predictivo Positivo 5 FIGURAS Figura 1: Formas morfológicas de Candida spp. en tinción de blanco de calcoflúor: (A) Levadura, (B) pseudohifa e (C) hifa. ............................................................................................ 16 Figura 2: Factor de virulencia: adhesión. ..................................................................................... 16 Figura 3. Imagen de una matriz de biofilm de C. albicans formada por levaduras, pseudohifas e hifas. ............................................................................................................................................... 17 Figura 4. Tigmotropismo mediado por canales de calcio. ........................................................ 18 Figura 5: Mecanismos de invasión de Candida spp..................................................................... 19 Figura 6: Invasión candidiásica. .................................................................................................... 20 Figura 7: Escenario clínico de la CI en UCI. .............................................................................. 25 Figura 8: Estructura pared celular Candida spp. .......................................................................... 31 Figura 9: Secuencia ......................................................................................................................... 51 Figura 10: Imagen del kit Invasive Candidiasis IFA IgG (Vircell SL, Granada, Spain)........ 53 Figura 11: Muestra positiva para CAGTA en microscopio de fluorescencia. ........................ 53 Figura 12: Disposición de la microplaca para BDG. ................................................................. 56 Figura 13: Diagrama de flujo de los pacientes incluidos en el estudio final. .......................... 62 Figura 14: Distribución de los pacientes según diagnóstico microbiológico ......................... 63 Figura 15: Distribución por género en los 5 grupos. ................................................................. 65 Figura 16: Scores de gravedad al ingreso en UCI. ........................................................................ 66 Figura 17: Scores máximos de gravedad durante la estancia en UCI. ....................................... 67 Figura 18: Tiempo de estancia en UCI y hospital. ..................................................................... 68 6 Figura 19: Tipos de pacientes en cada grupo diagnóstico. ........................................................ 68 Figura 20: Distribución de los factores de riesgo en los distintos grupos. ............................. 69 Figura 21: Distribución de las comorbilidades en los distintos grupos. ................................. 70 Figura 22: Pacientes de los 5 grupos con tratamiento antifúngico. ......................................... 70 Figura 23: Mortalidad en UCI y total registrada en los cinco grupos. ..................................... 71 Figura 24: Distribución de muestras positivas por localización. .............................................. 74 Figura 25: Porcentaje de positividad de las distintas muestras. ................................................ 74 Figura 26: Total de especies de Candida aisladas......................................................................... 75 Figura 27: Especies de Candida aisladas en hemocultivos. ........................................................ 75 Figura 28: Especies de Candida aisladas en muestras de líquido peritoneal. ........................... 76 Figura 29: Especies de Candida aisladas en muestras respiratorias. ......................................... 76 Figura 30: Especies de Candida aisladas en muestras de orinas. ............................................... 77 Figura 31: Especies de Candida aisladas en muestras rectales. .................................................. 77 Figura 32: Especies de Candida aisladas en exudados de heridas quirúrgicas. ........................ 78 Figura 33: Especies de Candida aisladas en catéteres vasculares. .............................................. 78 Figura 34: Especies de Candida aisladas en muestras en otras localizaciones. ........................ 79 Figura 35: Especies de Candida aisladas en los casos de CI. ..................................................... 84 Figura 36: Especies de Candida aisladas en los casos de CIA. .................................................. 84 Figura 37: Especies de Candida aisladas en los casos de candidemias. .................................... 85 Figura 38: CIC con cultivos positivos para las distintas localizaciones. .................................. 88 Figura 39: Pacientes CIC con cultivos positivos para las distintas especies de Candida ....... 88 7 Figura 40: Pacientes CIC con cultivos positivos con la especie productora en las distintas localizaciones. .................................................................................................................................. 89 14 INTRODUCCIÓN 1.2. Candidiasis Invasiva 1.2.1. Género Candida Candida es una levadura de pequeño tamaño (4-6 µm), ovalada y que puede dividirse por gemación o fisión. Macroscópicamente sus colonias en un cultivo convencional pueden ser de diferentes formas, texturas y colores dependiendo de la especies, aunque normalmente suelen ser blanquecinas, cremosas y lisas (14). Microscópicamente, todas las especies producen blastoconidios redondeados o alargados y la mayoría produce pseudohifas largas, redondeadas o curvas. Aunque también se ha observado en algunas especies la producción de verdaderas hifas y clamidosporas (3). El género Candida pertenece a la división Ascomycota, al orden Sacharomycetales (15) comprendiendo a más de 200 especies, aunque sólo 17 han sido notificadas como causantes de infección en humanos, siendo el 90% de las infecciones, producidas por sólo 5 especies: Candida albicans, Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida tropicalis y Candida krusei. Otras especies menos prevalentes son: Candida kefyr, Candida guilliermondii, Candida lusitaniae, Candida stellatoidea, Candida famata y Candida dubliniensis (14). 1.2.2. Patogénesis Candida spp. se encuentra como flora comensal en la cavidad orofaríngea, en el tracto gastrointestinal, genitourinario o respiratorio, así como en la piel o en la vagina. Esta colonización no implica necesariamente la producción de infección, pero en determinadas circunstancias y sobre todo en pacientes inmunocomprometidos, pueden invadir las mucosas produciendo patología (16). 1.2.2.1. Factores de Virulencia Aunque las especies de Candida son consideradas patógenos oportunistas, existen determinados factores de virulencia que dotan capacidad patógena a este género. Las características biológicas que permiten a Candida producir patología han sido definidas fenotípicamente. Además, gracias a la secuenciación completa del genoma de Candida albicans, se ha conseguido determinar en modelos de experimentación animal los genes de virulencia, demostrándose que están regulados por condiciones del medio tales como el pH, temperatura, presión osmótica y concentraciones de hierro y calcio (14,17) . 15 INTRODUCCIÓN a) Adaptación al medio. La adaptación a los cambios de las condiciones anteriormente descritas permite a las especies de Candida sobrevivir dentro del hospedador (14,17). Prueba de esta adaptación es su capacidad de vivir en distintas localizaciones del hospedador con un amplio rango de pH: desde el medio ácido del estómago hasta el alcalino de la vagina. Para que esta adaptación sea posible existen determinados componentes, tales como las proteínas Phr1 y Phr2 de la pared celular. Las Phr1 se expresan en medio alcalino y las Phr2 en medio ácido, participando en procesos patológicos sistémicos y vaginales, respectivamente (17,18). Por otra parte, la levadura tiene una gran adaptabilidad metabólica permitiéndole una dinámica asimilación de nutrientes en los distintos ambientes dentro del hospedador. Esta flexibilidad metabólica es importante para su potencial patógeno, ya que la capacidad de asimilar tanto glucosa principalmente como lípidos, aminoácidos y proteínas, le permite sobrevivir en cualquier lugar anatómico del organismo (17). Además, esta utilización de rutas metabólicas distintas a la del carbono forma parte de sus mecanismos de resistencia al estrés ocasionado por el medio (19). Otros de estos mecanismos son la producción de diversas enzimas y proteínas, tales como las de choque térmico (HSP, del inglés Heat Shock Proteins), que les hacen tener resistencia tanto a los cambios de temperatura y de presión osmótica, como al estrés oxidativo y nitrosativo (20). b) Polimorfismo. Una vez dentro del organismo, se ha observado que las especies de Candida se encuentran en sus tres formas morfológicas, pudiendo pasar de manera reversible de la forma levaduriforme a la de pseudohifa o hifa (17,21) (Figura 1). Otras formas posibles de las especies de Candida son células opacas, formadas durante la morfogénesis in vitro, y la de clamidospora, aunque esta última no se ha observado en el proceso de infección (22). El proceso de morfogénesis está muy relacionado con las condiciones del medio. Por ejemplo, a pH ácido y altas concentraciones de células predomina la forma levaduriforme y en pH más altos y en densidades más bajas predomina la forma de hifa (17). Por otra parte, se acepta que la diseminación de la Candida ocurre predominantemente en su forma levaduriforme (23), siendo la forma de hifa la responsable de la invasión. Aunque Bendel et al. (24), demostraron tras inoculación de distintas cepas mutadas en ratones, que esta capacidad invasiva también puede darse en la fase levaduriforme, si bien los ratones infectados con cepas con capacidad de morfogénesis a hifa tuvieron mayor mortalidad. En cualquier caso, se sabe que esta capacidad de morfogénesis es un factor de virulencia que juega un papel crucial en el proceso de infección. Saville et al. (25) en sus estudios con modelos de experimentación animal, observaron que los ratones infectados por Candida spp. que eran 16 INTRODUCCIÓN tratados con doxiciclina, precursor de la producción de hifas al inhibir el gen de regulación negativa NRG1, morían con mayor precocidad que los no tratados. Además se ha planteado que la inhibición de la morfogénesis de levadura a hifa, podría ser una nueva diana farmacológica para nuevos antifúngicos (26). Figura 1: Formas morfológicas de Candida spp. en tinción de blanco de calcoflúor: (A) Levadura, (B) pseudohifa e (C) hifa. Adaptado de referencia (27). c) Adhesión. Las especies de Candida han desarrollado una gran capacidad de adherencia a distintas superficies biológicas y sintéticas (Figura 2). Esta capacidad es el primer paso de la infección invasiva ya que le permite colonizar diferentes epitelios de distintas localizaciones anatómicas para, posteriormente, atravesarlos e invadir órganos internos. Esta función está llevada a cabo por una serie de proteínas denominadas adhesinas, las cuales están codificadas principalmente por tres grandes familias de genes: ALS (agglutinin-like sequence), IFF/HYR (IPF family F/hyphally upregulated protein) y HWP (hyphal wall protein) (17,28). Figura 2: Factor de virulencia: adhesión. Adaptado de referencia (17). d) Formación de biopelículas (biofilms) . La capacidad de adherencia que tienen las especies de Candida hace que puedan formar biopelículas en cualquier superficie, suponiendo un factor de patogenicidad de gran trascendencia clínica cuando esto ocurre en dispositivos médicos. La formación del biofilm es un proceso que ocurre en tres fases: una fase inicial en 17 INTRODUCCIÓN la que se produce la adhesión de la levadura al dispositivo, una fase intermedia en la que se forma una matriz estructurada por formas dimórficas de levaduras e hifas, y finalmente, una fase de maduración en la que se produce un aumento de esta matriz mediante distintos componentes. Finalmente se forma una biopelícula constituida por hifas, pseudohifas e hifas dentro de una matriz de carbohidratos y proteínas (29) (Figura 3). A todo esto hay que añadir que esta capacidad le confiere a las levaduras que se encuentran dentro de la matriz, una gran resistencia frente a los antifúngicos y a las defensas del sistema inmune del hospedador (30). Figura 3. Imagen de una matriz de biofilm de C. albicans formada por levaduras, pseudohifas e hifas. Adaptado de referencia (30). e) Sensores de contacto y tigmotropismo. Las especies de Candida spp. tienen determinados sensores de contacto que le permiten captar señales del medio para interpretar qué tipo de superficie es en la que se encuentran. Así en superficies mucosas o semisólidas las levaduras activan la morfogénesis a hifa, mientras que en superficies sólidas se inicia la formación de biofilms (31). Por otra parte, en superficies con una tipología particular, el crecimiento de la hifa es direccionado gracias a la capacidad de tigmotropismo (Figura 4) que presentan las especies de Candida. Brand et al. (32) demostraron que este tigmotropismo está regulado por unos canales de calcio (Cch1, Mid1 y Fig1) existentes en la membrana que determinan su concentración en el medio. 18 INTRODUCCIÓN Figura 4. Tigmotropismo mediado por canales de calcio. Adaptado de referencia (32). f) Invasión. Después de la adhesión, el siguiente paso en el proceso de infección es la invasión de los tejidos a través de las barreras endoteliales, para este fin son diversos los mecanismos existentes (Figura 5). El primero de estos mecanismos es un proceso de endocitosis a través de las células que forman la capa endotelial. En este proceso participan distintas proteínas de la superficie celular denominadas invasinas, que interaccionan con ligandos del hospedador: E-cadherina en las células epiteliales y N-cadherina en las endoteliales (17). En el proceso de endocitosis, las dos principales invasinas que participan son la Als3 y Ssa1 (33,34). Si bien, tanto la levadura como la hifa pueden inducir endocitosis, hay estudios que demuestran que las hifas activan este proceso de forma más eficiente. Park et al. (35) comprobaron que las cepas mutadas de C. albicans que no formaban hifas tenían menos capacidad de producir endocitosis que las cepas salvajes. El segundo mecanismo de invasión sería un proceso de penetración activa, en el que la formación de hifas jugaría el papel principal al destruir las células de la barrera epitelial. Este daño celular se consigue tanto por el propio crecimiento de las hifas como por la producción de enzimas líticas, como las proteinasas aspárticas secretadas (SAPs, secreted aspartyl proteinases) (36), estas proteasas es una de las tres familias expresadas por C. albicans. Las otras dos son las fosfolipasas y las lipasas, aunque no se cree que participen en este proceso de penetración activa (17). Otro de los mecanismos de invasión propuestos sería el paso de las células de Candida spp. a través de dos células adyacentes de la barrera epitelial (37). En todos estos mecanismos descritos hasta ahora, se requiere un primer paso de adhesión de las células al epitelio. En cambio, se han propuesto dos métodos alternativos en los que no existen este proceso de adhesión. El primero sería el paso a través de leucocitos en los que estuvieran fagocitados la levadura y, el segundo, simplemente a través de los huecos existentes entre células contiguas de la barrera epitelial, tal y como podría pasar en el riñón (37). 19 INTRODUCCIÓN Figura 5: Mecanismos de invasión de Candida spp. Adaptado de referencia (37). 20 INTRODUCCIÓN 1.2.3. Formas clínicas de la candidiasis invasiva (CI) Cuando se reúnen los factores necesarios, sobre todo a nivel del huésped, y debido a que pueden encontrarse en cualquier lugar anatómico, las especies de Candida pueden llegar a producir infección en cualquier localización, desde en zonas más superficiales como ocurre en la vulvovaginitis, estomatitis o candidiasis mucocutánea hasta zonas más profundas, denominándose en este caso, candidiasis invasiva (Figura 6). Figura 6: Invasión candidiásica. Adaptado de referencia (38). * La invasión de Candida spp. ocurre desde la cavidad intraabdominal o la sangre, lugares a los que puede acceder tanto por translocación desde el intestino como a través de catéteres vasculares contaminados. 21 INTRODUCCIÓN Las principales formas clínicas de la candidiasis invasiva son la candidemia (C) y la candidiasis intraabdominal (CIA) (14), aunque también se han descrito casos de meningitis (39), coriorretinitis (40), endocarditis (41,42), microabscesos miocárdicos (43), osteoartitritis (44) y candidiasis hepatoesplénica (45,46). 1. Candidemia (C). Se define como el aislamiento en sangre de cualquier especie de Candida. Su sintomatología es muy diversa; desde fiebre sin afectación de ningún órgano, hasta una sepsis fulminante. Además, no existe ningún signo patognomónico de la candidemia, por lo que su sospecha clínica no difiere de una bacteriemia. Por otra parte esta forma clínica puede ser la manifestación de otra infección candidiásica profunda, aunque sólo el 50% de los pacientes con candidiasis invasiva profunda tienen el hemocultivo positivo (14). En el sentido contrario, la candidemia puede ser el paso previo a la diseminación a otros órganos más internos, siendo este riesgo mayor cuando el paciente presenta neutropenia. Diversos estudios multicéntricos (14) han mostrado que la mitad de los pacientes con candidemia aclaran la infección sin necesidad de tratamiento a las 72 horas. Pero cuando este aclaramiento no se produce, todo hace indicar que el paciente presenta algún factor predisponente tal como, una candidiasis invasiva profunda, catéter infectado, absceso, neutropenia severa o incluso resistencia antifúngica, sobre todo cuando la especie responsable de las candidemias repetidas sea no-albicans. La mortalidad de la candidemia es en torno al 40-60% (5,11), siendo las especies de C. krusei y C. glabrata las de mayor mortalidad y C. parapsilosis la de menor (45). 2. Candidiasis intraabdominal (CIA). Este tipo de infecciones, principalmente representadas por peritonitis y abscesos intraabdominales por Candida spp., son la segunda CI más frecuente que aparece en pacientes críticos (2) y, al igual que ocurre en la candidemia, tienen una alta morbilidad y mortalidad. Su mortalidad es del 25-60% (47–50) y se debe en gran medida al retraso en su diagnóstico a causa de la ausencia de signos característicos. Además, el cultivo de muestras gastrointestinales no estériles suele ser positivo para especies de Candida, por lo que es difícil diferenciar de manera específica una colonización de una infección (51). Candida spp. se aisla en un 41% de los casos en zonas gastrointestinales altas, en el 35% en el intestino delgado, en el 12% en la zona colon-rectal y en el 5% en zonas apendiculares (49,52,53). La principal especie aislada es C. albicans seguida de C. glabrata (51). Montravers et al. (54) en un estudio realizado en pacientes críticos, observaron un mayor aislamiento de epecies no albicans en este tipo de pacientes en comparación con los resultados de otros estudios europeos (42 vs. 17-34%). Los autores acusan este aumento al uso de azoles 22 INTRODUCCIÓN como profilaxis, por lo que consideran usar equinocandinas para este fin como mejor opción. Bassetti et al. (50) en 2015 realizaron el primer estudio multicéntrico en el que solo se incluyeron casos de CIA; participaron 13 centros hospitalarios y se incluyeron 418 pacientes con CIA, siendo peritonitis y abscesos las más frecuentes. En el estudio se observó que el 70% de los casos eran pacientes quirúrgicos, siendo la intervención repetida y la perforación gastrointestinal los mayores factores de riesgo en estos pacientes. Por otra parte, se observó una mortalidad mayor en pacientes de UCI (49,5% vs. 22,8%), siendo valores altos de APACHE II y shock séptico los principales predictores de mortalidad. 1.2.4. Epidemiología La incidencia de candidiasis invasiva está aumentando en los últimos años, siendo la candidemia la principal manifestación invasiva. En Estados Unidos las candidemias se han convertido en la cuarta infección hematógena (11). En Europa también ha habido un aumento de esta incidencia, aunque algo menor que en Estados Unidos (4). En España, por su parte, la candidemia es la quinta causa de infección hematógena (55). En Estados Unidos, C. albicans es el principal agente causante de candidemia, seguida de C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis y C. krusei. El 3-5% restante se encuentra representado por un grupo de 15-18 especies diferentes entre las que destacan C. guilliermondii, C. lusitaniae y C. rugosa (4). Históricamente y de manera global las candidemias por C. albicans superaban a las producidas por especies de Candida no albicans pero, actualmente, esta tendencia está cambiando (56). La epidemiología en España ha sido analizada recientemente mediante dos estudios multicéntricos: el estudio FUNGEMYCA (9) y el estudio CANDIPOP (56). El primero de ellos fue realizado en 2009 y se incluyeron 1.377 aislamientos de hemocultivos pertenecientes a 43 centros hospitalarios, mientras que el segundo fue realizado entre 2010 y 2011, incluyendo 773 candidemias de 29 hospitales. En ambos estudios el perfil epidemiológico obtenido de las especies de Candida fue similar, siendo C. albicans la especie más frecuentemente aislada, 44.7% y 45.4% respectivamente, seguida de C. parapsilosis con 29.1% y 24.9%, C. glabrata con 11.5% y 13.4%, C. tropicalis con 8.2% y 7.7% y C. krusei con 2% en ambos estudios. Por otra parte, en un estudio realizado en 16 hospitales andaluces durante un año, entre octubre de 2005 y 2006, Rodríguez-Hernández et al. (57) observaron que de las 216 23 INTRODUCCIÓN candidemias registradas, la primera especie aislada nuevamente fue C. albicans con un 52%. El siguiente escalón lo ocuparon C. parapsilosis, C. tropicalis y C. glabrata con porcentajes muy similares entre sí: 15.6%, 13.3% y 12.4% respectivamente. 1.2.5. Factores de Riesgo Existen diversos factores riesgo tanto asociados al paciente como iatrogénicos para el desarrollo de candidiasis invasiva (Tabla 1). Shorr et al. (58), en estudio publicado en 2009 y en el que se incluyeron a 88704 pacientes procedente de 176 hospitales, tras el análisis de 16 factores asociados a bacteriemia y candidemia, identificaron que 6 de ellos estaban asociados al desarrollo de candidemia: caquexia, hospitalización en los 30 días previos, edad <65 años, temperatura <36.5º o alteración del estado mental, ingreso de paciente institucionalizado y ventilación mecánica. La presencia de los 6 factores de riesgo correspondió a una tasa de candidemia del 27.3%. Por su parte, Guillamet et al. (59), en un estudio de 2015 en el que se analizaron factores de riesgos más específicos de la candidemia, identificaron a la administración de nutrición parenteral (NP), la exposición previa a antibióticos, la ventilación mecánica, la presencia de un catéter venoso central (CVC) y la procedencia del paciente de un centro hospitalario como predictores independientes de candidemia. Dentro del paciente crítico, Blumberg et al. (60) en un estudio de cohortes prospectivo en el que incluyeron a 4276 pacientes de 6 UCIs distintas, observaron tras el análisis multivariante, que los factores de riesgo con mayor riesgo relativo fueron: cirugía abdominal (7.3 RR), fallo renal agudo (4.2 RR), nutrición parenteral (3.6 RR) y uso de catéter de triple lumen (5.4 RR). Dentro de los pacientes con cirugía abdominal, presentan mayor riesgo aquéllos con perforación gastroduodenal, dehiscencia de sutura previa y pancreatitis aguda necrotizante. La apendicitis perforada no presentan riesgo aumentado (47,48,59,61). 30 INTRODUCCIÓN CAGTA negativos (86). Otras conclusiones de este mismo grupo de investigadores es que en pacientes quirúrgicos graves el uso de esta técnica puede ser útil para el diagnóstico de CI (87). Por otra parte, Martín-Mazuelos et al. (88) en un estudio con 107 pacientes críticos que fueron agrupados según el grado de colonización e infección, observaron una frecuencia mayor de resultados positivos de CAGTA en pacientes con alto grado de colonización que en el resto de grupos siendo, por tanto, este biomarcador (BM) no útil para diferenciar entre colonización e infección. En cuanto a los factores de confusión de la técnica hay pocos estudios publicados al respecto. En un estudio de Martínez-Jiménez et al. (89) con 31 candidemias y 50 bacteriemias incluidas, se observó falsa positividad de la técnica en bacteriemias por S. epidermidis, así como falsa negatividad en candidemias asociadas a catéter, corroborando la utilidad de la técnica para diferenciar candidemias asociadas a catéter de las de órganos profundos (90). En cuanto a la relación por especies se observa una menor positividad en CI producidas por especies distintas a C. albicans (89). 1.2.9.2.2. Detección de (1-3)-ß-D-glucano (BDG). El BDG es un componente estructural de la pared celular de los hongos (Figura 8), salvo en los Zygomicetos y Cryptococcus spp. Este polisacárido se libera de la pared fúngica por lo que puede detectarse en los líquidos biológicos (principalmente suero) de pacientes con distintas micosis invasivas, incluyendo candidiasis. De hecho, tanto la EORTC/MSG como la ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) recomienda la detección de este BM como técnica diagnóstica en la candidiasis invasiva (81). 31 INTRODUCCIÓN Figura 8: Estructura pared celular Candida spp. Adaptado de referencia (37) Existe un total de cuatro marcas comerciales disponibles para la detección de BDG: Fungitell® (Associates of Cape Cod, Inc., East Falmouth, MA, USA) aprobado por la FDA (U.S. Food and Drug Administration) y disponible para Estados Unidos y Europa; y Fungitec-G® (Seikagaku, Kogyo, Tokyo, Japan), Wako® (Wako Pure Chemical Industries, Ltd., Tokyo, Japan) y Maruha® (Maruha-Nichiro, Foods Inc., Tokyo, Japan), únicamente disponibles en Japón. Los kits se diferencian en la especie de cangrejo de donde se obtiene el substrato usado para la reacción cromogénica: Limulus polyphemus (Estados Unidos) o Tachypleus tridentatus (Japón). Por este motivo, los puntos de corte son distintos según el test: 60–80 pg/mL para Fungitell®, 20 pg/mL para Fungitec-G® y 11 pg/ml para Wako® y Marhua®. Indistintamente de la técnica, el resultado obtenido únicamente determina la presencia o no de BDG en la muestra, por lo que se debe realizar una valoración clínica del resultado para establecer un diagnóstico. Además, debido a diversos factores, la técnica presenta falsos positivos y negativos que deben ser tenido en cuenta a la hora de interpretar sus resultados (91). Entre los factores de confusión (Tabla 2) que pueden dar falsos positivos se encuentra la terapia con antibióticos vía intravenosa, sobre todo betalactámicos (92,93), inmunoglobulinas, albúmina y factores de coagulación. Igualmente, en un estudio recientemente publicado, se ha observado que el tratamiento con asparaginasa pegilada también puede ser un factor de confusión (94). Esta reactividad cruzada puede ser debida a una posible contaminación con elementos fúngicos o BDG procedente de las membranas 32 INTRODUCCIÓN de celulosa utilizadas en su fabricación (95–99). Por esta misma razón, el uso de gasas quirúrgicas y la terapia de reemplazo renal en la que se utilicen filtros de celulosa, también pueden alterar los resultados (100–102). En una reciente revisión se ha observado que esta elevación de la concentración de BDG no ocurre cuando se utiliza membranas de polisulfona y polimetilmetacrilato (103). También se ha observado niveles altos de BDG en pacientes con bacteriemia concomitante, principalmente por Pseudomonas aeruginosa (104,105), e ingresados en UCI (106,107). En otro estudio reciente (88) se analizó, debido a su contenido en BDG , la posible reactividad de los productos utilizados en la nutrición enteral. Únicamente 2 de los 28 pacientes con nutrición enteral, no infectados y sin colonización o con baja colonización, presentaron niveles altos de BDG en dos medidas consecutivas. Por otra parte, Abe et al. (108) analizaron este BM en pacientes que aun recibiendo tratamiento antifúngico desarrollaron una candidemia. Los autores observaron que en un 44% de los casos el BDG fue negativo en los pacientes tratados, mientras que en los no tratados los falsos negativos fueron el 19%, considerando al tratamiento antifúngico como factor causante de falsa negatividad. Tabla 2: Factores de confusión que pueden dar falsos positivos en la técnica de detección de BDG. Bacteriemia concomitante. Ingreso en UCI. Plasma, asparaginasa pegilada, factores de coagulación o albúmina. Terapia de reemplazo renal. Antibiótico IV. Nutrición parenteral. Inmunoglobulina IV. Guantes quirúrgicos. A pesar de estos factores de confusión influyentes en la técnica, se ha demostrado mediante diversos metaanálisis el potencial diagnóstico de este BM. Así en el realizado por Karageorgopoulos et al. (109) en el que se incluyeron 2.979 pacientes, la mayoría de ellos inmunocomprometidos, los autores concluyen que a pesar de la heterogeneidad de los estudios publicados, la determinación de BDG es una técnica precisa para discriminar entre pacientes con IFI probada y probable, siendo útil en la práctica clínica siempre que se tengan 33 INTRODUCCIÓN en cuenta en la interpretación de los resultados el grupo de pacientes estudiados y las limitaciones conocidas de la propia técnica. En este metaanálisis se obtuvo una sensibilidad del 76,8% y una especificidad de 85.3%, siendo la razón de verosimilitudes positiva (RVP) y negativa (RVN) de 6.4 y 0.24 respectivamente. En otro metaanálisis realizado por He et al. (110) los resultados fueron similares, aunque se observó que los valores son sensiblemente menores en los obtenidos con el kit Fungitell®, algo también observado en el estudio de Karageorgopoulos et al. Por su parte, Lamoth et al. (111) en un metaanálisis realizado con 6 estudios de cohortes en pacientes hematológicos, determinaron una mayor precisión diagnóstica con dos medidas positivas consecutivas acorde al punto de corte del fabricante. Según las especies de Candida, Ostrosky-Zeichner et al. (112) observaron en un estudio de 92 candidemias, que la sensibilidad de la técnica es menor en las candidiasis por C. parapsilosis. Dentro de los pacientes con mayor riesgo de CI se encuentran los ingresados en UCI y con cirugía abdominal, es por ello que la mayoría de los estudios se centran en esta población. Así, Presterl et al. (107) en un estudio multicéntrico llevado a cabo en Austria en 9 UCIs, mostraron que en los pacientes con infección fúngica invasiva probada, y para un punto de corte de 40 pg/mL, los valores de BDG fueron significativamente más elevados en los pacientes con CI, con una sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y una curva ROC de 52.2%, 75.9%, 46.2%, 80% y 0.63, respectivamente. Por su parte, Tissot et al. (113) estudiaron la utilidad de la técnica en 89 pacientes críticos con perforación gastrointestinal o pancreatitis aguda necrotizante. El estudio tuvo una incidencia de CI del 33% y se obtuvo una S y E para un punto de corte de > 80 pg/ml de 65% y 78%. Además, un resultado positivo de BDG precedió a la confirmación de la CI en una mediana de 5 día y se obtuvieron resultados falsos positivos en pacientes sin CI documentada, principalmente en colonizados, con un 57% de positividad. Sin embargo, en este estudio se observó con un 72% de VPP y un 80% de VPN, que esta técnica es mejor que el Candida Score para discernir entre colonización e infección. Esta capacidad de diferenciación entre colonización e infección, Martín-Mazuelos et al. (88) lo confirman utilizando dos medidas consecutivas de BDG > 80 pg/ml en un intervalo de tiempo de 24-48h. La sensibilidad y especificidad obtenida para estas dos medidas consecutivas fue del 80% y 75.7% respectivamente. Adicionalmente también se ha observado que el BDG puede ser utilizado en pacientes críticos como factor predictivo de respuesta antifúngica. Jaijakul et al. (114) comprobaron 34 INTRODUCCIÓN que un descenso cinético de los valores de BDG indica un éxito terapéutico con un VPP del 90%, mientras que un aumento cinético predice un fallo terapéutico con un mismo VPN, aunque en estudios recientes se obtuvieron resultados distintos (88). 2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 36 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 2.1. Hipótesis La alta morbilidad y mortalidad de las CI implica la necesidad de un diagnóstico rápido para instaurar un tratamiento antifúngico dirigido eficaz con rapidez. El método diagnóstico de referencia es el hemocultivo, ya que permite el aislado de la cepa causante de la infección para su posterior determinación del perfil de sensibilidad, pero debido a su baja sensibilidad y lentitud, hace estrictamente necesario buscar alternativas diagnósticas. Esta limitación diagnóstica hace que numerosos pacientes críticos no neutropénicos reciban tratamiento empírico antifúngico, aun cuando no existe un diagnóstico de certeza de candidiasis invasiva, conllevando a un aumento del coste, así como a la selección de cepas resistentes. Por otra parte, son muchos los pacientes colonizados por especies del género Candida que reciben antifúngicos en ausencia de hemocultivo positivo. Entre los métodos diagnósticos alternativos se encuentran los biomarcadores anticuerpos antimicelio (CAGTA) y 1-3-Beta-D-Glucano (BDG). Estos métodos no basados en el cultivo son técnicas prometedoras en el diagnóstico precoz, pero no existen estudios definitivos sobre su impacto en el seguimiento, en la monitorización del tratamiento y en la supervivencia de los pacientes. Además, los estudios existentes son en grupos de pacientes muy heterogéneos. Por tanto es necesario realizar un estudio sistemático de CAGTA y BDG en un grupo de pacientes con elevado riesgo de padecer candidiasis invasiva, tales como los pacientes críticos no neutropénicos, incorporando además, el estudio convencional (cultivo) de forma sistemática para comparar el impacto de la técnica no convencional sobre el diagnóstico de la candidiasis invasiva. El análisis de todos los datos de este estudio proporcionaría información detallada de estos métodos alternativos, aumentando las posibilidades diagnósticas de este tipo de infecciones, así como una optimización en el uso de antifúngicos. 37 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 2.2. Objetivos 2.2.1. Objetivo Primario El objetivo principal del estudio es analizar la utilidad y el rendimiento de los biomarcadores, CAGTA y BDG, tanto de forma individual como combinada, en el diagnóstico de la CI en el paciente crítico no neutropénico. 2.2.2. Objetivos Secundarios 1. Analizar la epidemiología tanto de la colonización candidiásica como de la candidiasis invasiva en el paciente crítico no neutropénico. 2. Analizar el comportamiento de estos biomarcadores en el diagnóstico de la candidiasis intraabdominal en el paciente crítico no neutropénico. 3. Analizar el comportamiento de estos biomarcadores en diagnóstico de la candidemia en el paciente crítico no neutropénico. 4. Analizar el comportamiento de estos biomarcadores en los pacientes crítico no neutropénicos sin candidiasis invasiva confirmada. 5. Analizar el comportamiento de estos biomarcadores con respecto al tratamiento antifúngico. 6. Analizar el impacto del tratamiento antifúngico en los pacientes críticos no neutropénicos con sospecha o diagnóstico de candidiasis invasiva. 3. MATERIAL 46 MATERIAL 5. Lector de placas de incubación (37 °C) de longitud de onda dual, a 405 y 490 nm, con una gama dinámica de hasta, al menos 2 Unidades de Absorbancia, relacionado con un software apropiado para ensayos cinéticos por computador. 6. Tubos de dilución con tapa de rosca, estériles y libres de glucanos para dividir las muestras en alícuotas (la mayoría de los tubos que están certificados como libres de pirógenos, ARNasa y ADNasa están libres de (1g3)-β-D-Glucanos interferentes). 7. Parafilm M® (Bemis Company) 4. MÉTODOS 48 MÉTODOS 4.1. Diseño del estudio Estudio observacional de cohortes retrospectivo en pacientes adultos (>18 años de edad), no neutropénicos, con patología abdominal complicada y con estancia estimada en UCI de más de 7 días. 4.2. Variables de estudio De cada paciente se recopiló la siguiente información (Anexo 2): ▪ Edad. ▪ Sexo. ▪ Fecha de ingreso en UCI. ▪ Fechas de alta hospitalaria y de la UCI. ▪ Motivo de ingreso en UCI. ▪ Enfermedad subyacente. ▪ Infecciones concomitantes. ▪ Tratamiento previo con antibióticos o inmunosupresores. ▪ Presencia de factores de riesgo. ▪ Candida Score (CS) (76). ▪ Los pacientes se consideraron como quirúrgicos cuando la razón de ingreso en UCI fue para el control postoperatorio de cirugía mayor electiva o urgente. Los pacientes médicos que sean sometidos a cirugía mayor abdominal durante su ingreso en UCI también fueron considerados. ▪ Las enfermedades subyacentes incluidas fueron: • Diabetes mellitus insulinodependiente. 49 MÉTODOS • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en función de los resultados de una espirometría estándar, aplicando los criterios de obstrucción funcional, es decir, relación FEV1/FVC en porcentaje del valor previsto <88% en hombres y <89% en mujeres, o en el caso de una prueba de broncodilatación una relación FEV1/FVC <0.7. • Hepatopatía crónica (confirmada mediante biopsia hepática o presencia de signos de hipertensión portal como, varices esofágicas o ascitis). • Insuficiencia renal crónica (en pacientes que requieren hemodiálisis o diálisis peritoneal). • Insuficiencia cardíaca grave (cardiopatía de grados III y IV según la clasificación New York Heart Association). ▪ Entre los factores de riesgo se incluyeron los siguientes: • Tratamiento con esteroides en dosis diaria equivalente a 20 mg de prednisona durante al menos 2 semanas. • Tratamiento antibiótico de amplio espectro previo o el uso de antimicrobianos en los 10 días previos al ingreso en UCI. • Ventilación mecánica invasiva antes de la fecha de inclusión del paciente en el estudio y la presencia de una sonda urinaria el día de su inclusión en el estudio. • Catéter venoso central (CVC), catéter arterial (CAR), nutrición parenteral total (NPT) y nutrición enteral (NE). • Hemodiálisis y hemofiltración continua. • Ventilación mecánica invasiva y no-invasiva. ▪ Duración en días de las técnicas de reemplazo renal, así como la administración de albúmina, inmunoglobulinas, transfusiones de sangre y de determinados antibióticos betalactámicos (amoxilina/ácido clavulánico). 50 MÉTODOS ▪ Bacteriemia causada por microorganismos Gram positivos durante su estancia en UCI. ▪ Los indicadores del sistema APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) y SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) se registraron en el momento del ingreso en la UCI, y después cuando se tomara la decisión de tratar al paciente con antifúngicos y en los controles posteriores. Sepsis, sepsis severa y shock séptico se definieron de acuerdo a la definición internacional de sepsis. ▪ Tratamiento: tipo, dosis y tiempo de los distintos fármacos utilizados en la terapia antifúngica, tanto en monoterapia como en combinada o secuencial en el caso de que se utilizara. 4.3. Secuencia Al 4º día de ingreso en UCI, el paciente se incluyó en el estudio, y bisemanalmente en la segunda y tercera semana de estancia en UCI se le practicó (Figura 9): ▪ Valoración situación clínica: no sepsis, sepsis, sepsis grave o shock séptico ▪ Cálculo de APACHE II / SOFA. ▪ Cálculo del Candida score. ▪ Screening microbiológico (SM): cultivos de orina, aspirado traqueal, frotis perirectal y otras muestras orgánicas opcionales. ▪ Toma de Hemocultivos. ▪ Toma de sangre 15 ml para determinación centralizada: CAGTA y BDG. 51 MÉTODOS Figura 9: Secuencia 4.4. Cultivos microbiológicos Tanto las muestras de Screening tomadas dos veces por semana así como las otras muestras incluidas bajo criterio médico fueron procesadas en cada uno de los laboratorios de microbiología de los hospitales participantes, de acuerdo con los procedimientos convencionales establecidos en el laboratorio de Micología Clínica (115). Las muestras de Screening fueron sembradas en el medio de cultivo cromogénico CHROM-agar Candida (Hardy Diagnostics, Santa María, CA), considerándose positivo cualquier crecimiento de cualquier Candida, las cuales se identificaron a nivel de especie. Las puntas de los catéteres fueron procesados por la técnica semicuantitativa de Maki (116) y los hemocultivos utilizando el sistema automatizado de cultivo de BACTEC (Beckton Dickinson Diagnostic Instrument System, Paramus, NJ) u otro método normalizado. 52 MÉTODOS 4.5. Cálculo del Candida Score El CS (76) se calculó tan pronto como se obtuvieron resultados a partir de los cultivos de screening microbiológico (Tabla 3). Tabla 3: Coeficientes de multiplicación para el cálculo del Candida Score . Variables Coeficiente Colonización multifocal por especies de Candida. 1.112 Admisión en UCI por Cirugía. 0.997 Sepsis Severa. 2.038 Nutrición Parenteral Total 0.908 • Candida Score = 1.112 x (Colonización) + 0.997 x (Cirugía) + 2.038 x (Sepsis) + 0.908 x (nutrición parenteral total). • Candida Score (redondeado) = 1 x (Colonización) + 1 x (Cirugía) + 2x (Sepsis) + 1 x (nutrición parenteral total). • Todas las variables puntúan como presencia (1) o ausencia (0). 4.6. Detección de anticuerpos antimicelio de C. albicans 1. Dilución de los sueros 1:4 con PBS e incubación con adsorbente para eliminar anticuerpos anti-manano durante una hora a incubación suave. 2. Centrifugación de los sueros a 700g y doble dilución del sobrenadante con PBS. 3. Realización de diluciones seriadas (1/160, 1/320, 1/640 y 1/1280) que se depositan en los pocillos de los portaobjetos suministrados, que llevan adheridos la fase micelial de C. albicans. Deben añadirse en este punto, sin las diluciones previas, un control positivo y uno negativo a cada portaobjetos. 4. Incubación en cámara húmeda a 37º C durante media hora. 5. Dos lavados seriados con PBS durante 5 minutos y secado. 53 MÉTODOS 6. Adición de la solución anti-IgG humana marcada con fluoresceína en cámara húmeda a 37º C durante media hora. 7. Dos lavados seriados con PBS durante 5 minutos y secado. 8. Observación de los portaobjetos en microscopio de fluorescencia. La positividad se evidenció por la presencia de fluorescencia intensa de color verde manzana en la fase micelial y no en la levaduriforme (Figura 11). Figura 10: Imagen del kit Invasive Candidiasis IFA IgG (Vircell SL, Granada, Spain) Figura 11: Muestra positiva para CAGTA en microscopio de fluorescencia. Obsérvese color verde manzana en la fase micelial de la levadura. 54 MÉTODOS 4.7. Detección de β-(1-3)-D-Glucano 1. Preparación del estándar de glucanos facilitado en el kit. 1.1. Disolver un vial del estándar de glucanos con el volumen de RGW que se indica en el vial, para hacer una solución de 100 pg/mL. Mezclar en vórtex durante al menos 30 segundos para volver a suspender (solución 1). La solución de glucanos debe conservarse a 2-8 ºC y usarse dentro de los tres días posteriores. Los pasos desde 1.2 al 1.5 que se detallan a continuación, ilustran un ejemplo de un esquema de preparación de la curva estándar. 1.2. Preparar el estándar de 50 pg/mL mezclando 500 μL de RGW y 500 μL de la solución 1 en un tubo libre de glucanos (solución 2). Mezclar en vórtex durante al menos 10 segundos. 1.3. Preparar el estándar de 25 pg/mL mezclando 500 μL de RGW y 500 μL de la solución 2 en un tubo libre de glucanos (solución 3). Mezclar en vórtex durante al menos 10 segundos. 1.4. Preparar el estándar de 12,5 pg/mL mezclando 500 μL de RGW y 500 μL de la solución 3 en un tubo libre de glucanos (solución 4). Mezclar en vórtex durante al menos 10 segundos. 1.5. Preparar el estándar de 6,25 pg/mL mezclando 500 μL de RGW y 500 μL de la solución 4 en un tubo libre de glucanos (solución 5). Mezclar en 10 segundos. 2. Preparación del reactivo del pretratamiento del suero. El reactivo alcalino del pretratamiento del suero convierte los glucanos de triple hélice en glucanos de hebra simple que son más reactivos en el ensayo. El pH elevado también inactiva las serín proteasas y los inhibidores de serín proteasas en suero lo que puede dar un resultado falso positivo y falso negativo, respectivamente. 2.1. Preparar el reactivo del pretratamiento del suero combinando volúmenes iguales de 0,25 M KOH y 1,2 M KCl, y mezclando bien en vórtex. Los volúmenes recomendados son de hasta 900 μL de cada reactivo, permitiendo dos preparaciones. Cubrir los viales con Parafilm para el uso con la segunda placa. Cubrir el vial con Parafilm usando el lado del Parafilm que estaba orientado hacia el papel. 3. Adición de suero y reactivo del pretratamiento. 55 MÉTODOS 3.1. Descongelar las muestras de suero congelado a temperatura ambiente. Mezclar bien todas las muestras en vórtex. 3.2. Transferir 5 μL de la muestra de suero a cada uno de sus pocillos correspondientes Dsc designados (Figura 12), como mínimo, por duplicado. Repetir para cada muestra de suero. 3.3. Añadir 20 μL del reactivo del pretratamiento del suero a cada pocillo que contenga suero. 3.4. Agitar la placa durante 5 – 10 segundos para mezclar el contenido de los pocillos (se puede usar la función de agitación de placas del lector), a continuación, incubar durante 10 minutos a 37 ºC en el lector de placas de incubación. 4. Reconstitución del reactivo Fungitell. (Nota: esto se puede realizar convenientemente mientras la incubación del pretratamiento está en curso). 4.1. Reconstituir un vial del reactivo Fungitell añadiendo 2,8 mL de RGW y, a continuación, añadiendo 2,8 mL de disolución amortiguadora Pyrosol usando la pipeta de 1000 μL. Cubrir el vial con Parafilm usando el lado del Parafilm. Mezclar cuidadosamente el vial para disolver por completo – no mezclar en vórtex. 5. Adición de controles negativos y estándares de glucanos. Al final de la incubación del pretratamiento del suero (paso 3.4), retirar la placa del lector de placas de incubación y añadir los estándares y controles negativos a la placa (Figura 12): 5.1. Añadir 25 μL de RGW a los pocillos G2 y G3. 5.2. Añadir 25 μL de la solución estándar 5 de 6,25 pg/mL a los pocillos F2 y F3. 5.3. Añadir 25 μL de la solución estándar 4 de 12,5 pg/mL a los pocillos E2 y E3. 5.4. Añadir 25 μL de la solución estándar 3 de 25 pg/mL a los pocillos D2 y D3. 5.5. Añadir 25 μL de la solución estándar 2 de 50 pg/mL a los pocillos C2 y C3. 5.6. Añadir 25 μL de la solución estándar 1 de 100 pg/mL a los pocillos B2 y B3. 62 RESULTADOS Figura 13: Diagrama de flujo de los pacientes incluidos en el estudio final. n = 811 Pacientes Iniciales > 7 días en UCI 516 Pacientes Incluidos No Infectados/ No Colonizados: n=138 Colonizados por Candida spp.: n=301 Colonización de bajo grado (CCBG) n=221 Colonización de alto grado (CCAG) n=80 Candidiasis Invasivas: n=77 Candidiasis Intraabdominal (CIA) n=49 Candidemias (C) n= 28 Pacientes Excluidos (n = 295) - Pacientes sin muestras sanguíneas: 44 - Pacientes sin todos los criterios de inclusión: 169 - Pacientes con datos incompletos: 82 63 RESULTADOS 5.2. Análisis de los pacientes en base al diagnóstico Microbiológico. Los 516 pacientes fueron clasificados según el grado de colonización e infección, contabilizándose 138 no colonizados ni infectados (NCNI), 301 colonizados (221 colonizados de bajo grado y 80 colonizados de alto grado) y 77 infectados (49 candidiasis intraabdominal y 28 candidemias). De los pacientes infectados 71 estaban colonizados (46 CIA y 25 C), siendo el número total de pacientes no colonizados de 144 (Tabla 5 y Figura 14). Tabla 5: Distribución de los pacientes según diagnóstico microbiológico y por estudio. NCNI CCBG CCAG CIA C TOTAL Proyecto A 61 59 25 24 7 176 Proyecto B 29 32 31 5 10 107 Proyecto C 48 130 24 20 11 233 TOTAL 138 221 80 49 28 516 NCNI: Pacientes no colonizados ni infectados; CCBG: Colonización Candidiásica de Bajo Grado; CCAG: Colonización Candidiásica de Alto grado; CIA: Candidiasis Intraabdominal; C: Candidemia. Figura 14: Distribución de los pacientes según diagnóstico microbiológico *NCNI: Pacientes no colonizados ni infectados; CCBG: Colonización Candidiásica de Bajo Grado; CCAG: Colonización Candidiásica de Alto grado; CIA: Candidiasis Intraabdominal; C: Candidemia. NCNI 26,7% CCBG 42,8% CCAG 15,5% CIA 9,5% C 5,4% 64 RESULTADOS En la Tabla 6 se muestran las características clínicas de los pacientes incluidos en el estudio divididos según el grado de colonización y el tipo de infección. Tabla 6: Características clínicas de los pacientes clasificados en base al diagnóstico microbiológico. 1Media ± SD; 2Mediana (percentiles 25-75); 3P, significación estadística. APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; AAE: Antibioterapia de Amplio Espectro; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Total (n = 516) NCNI (n = 138) CCBG (n = 221) CCAG (n = 80) CIA (n = 49) C (N = 28) p3 MEDIA DE EDAD, AÑOS1 65.1 ± 14.3 63.2 ± 14.9 65.7 ± 14.4 65.0 ± 14.1 65.6 ± 14.0 68.5 ± 10.0 0.351 HOMBRES/ MUJERES, % 66.5 / 33.5 73.2 / 26.8 68.8 / 31.2 52.5 / 47.5 61.2 / 38.8 64.3 / 35.7 0.028 VALOR AL INGRESO EN UCI. APACHE II1 18.4 ± 6.2 17.8 ± 5.9 18.4 ± 6.1 18.3 ± 6.1 19.3 ± 6.9 19.7 ± 7.8) 0.520 SOFA2 7.5 (5 – 10) 7 (5 – 10) 7 (5 – 10) 8 (5 – 10) 8 (5 – 10) 9 (6 – 11) 0.329 VALOR MÁXIMO DURANTE LA ESTANCIA EN UCI. APACHE II1 18.1 ± 6.3 16.7 ± 6.3 17.6 ± 6.2 20.0 ± 6.3 19.9 ± 5.7 20.2 ± 5.2 <0.001 SOFA2 7 (5 – 10) 7 (4 – 9) 7 (5 – 10) 8 (6 – 11) 8 (6 – 11) 9.5 (4 – 12) .030 CANDIDA SCORE(76)2 4 (3 – 4) 3 (2 – 4) 4 (3 – 4) 4 (3 – 4.3) 5 (4 – 5) 4 (3 – 4.5) <0.001 DÍAS DE ESTANCIA EN UCI, DÍAS2 15 (10– 27) 12 (9 – 20) 14 (9 – 23) 21 (15 – 33) 23 (14 – 45) 27 (16 – 39) <0.001 DÍAS DE ESTANCIA EN HOSPITAL, DÍAS2 37 (22 - 59) 32 (20 - 49) 35 (21 - 58) 46 (28 - 77) 50 (34 – 76) 39 (25 - 55) <0.001 TIPO PACIENTES, N (%) 0.008 Quirúrgicos 391 (75.7) 96 (69.5) 177 (80) 54 (67.5) 45 (91.8) 19 (67.8) Médicos 125 (24.2) 42 (30.4) 44 (19.9) 26 (32.5) 4 (8.2) 9 (32.1) CIRUGÍA ABDOMINAL, N (%) 382 (74) 95 (68.8) 173 (78.3) 51 (63.7) 45 (91.8) 18 (64.3) 0.016 FACTORES DE RIESGO, N (%) Catéter venoso central 513 (99.4) 137 (99.3) 220 (99.5) 80 (100) 49 (100) 27 (96.4) 0.193 Catéter urinario 509 (98.6) 136 (98.6) 218 (98.6) 80 (100) 47 (95.9) 28 (100) 0.439 AAE 507 (98.3) 133 (96.4) 218 (98.6) 80 (100) 48 (98.0) 28 (100) 0.290 Ventilación mecánica 448 (86.8) 117 (84.8) 190 (86.0) 73 (91.2) 47 (95.9) 21 (75.0) 0.062 Catéter arterial 442 (87.7) 115 (85.8) 185 (86.4) 76 (96.2) 44 (89.8) 22 (78.6) 0.078 Nutrición parenteral total 428 (82.9 111 (80.4) 182 (82.4) 65 (81.2) 48 (98.0) 22 (78.6) 0.061 COMORBILIDADES, N (%) Tumor sólido 128 (24.8) 31 (22.5) 62 (28.1) 17 (21.2) 11 (22.4) 7 (25.0) 0.673 Diabetes mellitus 144 (27.9) 33 (23.9) 66 (29.9) 26 (32.5) 9 (18.4) 10 (35.7) 0.247 EPOC 79 (15.3) 27 (19.6) 33 (14.9) 7 (8.8) 9 (18.4) 3 (10.7) 0.247 Insuficiencia Renal Crónica 53 (10.3) 9 (6.5) 23 (10.4) 11 (13.8) 6 (12.2) 4 (14.3) 0.426 Insuficiencia Cardíaca 34 (6.6) 8 (5.8) 14 (6.3) 8 (10.0) 1 (2.0) 3 (10.7) 0.393 Hepatopatía Crónica 34 (6.6) 13 (9.4) 12 (5.4) 7 (8.8) 2 (4.1) 0 0.252 Patología oncohematológica 3 (0.9) 0 2 (1.2) 1 (1.8) 0 0 0.759 TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO, N (%) 204 (39.5) 25 (18.1) 69 (31.2) 38 (47.5) 44 (89.8) 28 (100) <0.001 MORTALIDAD EN UCI, N (%) 133 (25.8) 35 (25.4) 49 (22.2) 27 (33.8) 16 (32.7) 10 (35.7) 0.226 MORTALIDAD HOSPITALARIA, N (%) 178 (34.6) 43 (31.2) 73 (33.0) 33 (41.2) 18 (36.7) 11 (39.3) 0.562 65 RESULTADOS 5.2.1. Distribución por género. La distribución por género (hombres/mujeres) en los cinco grupos fue de 66.5%/33.5% en los pacientes NCNI, de 73.2%/26.8% en los CCBG, de 52.5%/47.5% en los CCAG, de 61.2%/38.8% en los pacientes con CIA y de 64.3%/35.7% en los pacientes con candidemia. Entre los cinco grupos se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p=0.028) (Figura 15). Figura 15: Distribución por género en los 5 grupos. NCNI: Pacientes no colonizados ni infectados; CCBG: Colonización Candidiásica de Bajo Grado; CCAG: Colonización Candidiásica de Alto grado; CIA: Candidiasis Intraabdominal; C: Candidemia. 5.2.2. Escala de gravedad al ingreso en UCI. 5.2.2.1.1. APACHE II. Al ingreso en UCI la media en la escala APACHE II fue de 17.8 ± 5.9 en los NCNI, de 18.4 ± 6.1 en los de CCBG, de 18.3 ± 6.1 en los de CCAG, de 19.3 ± 6.9 en los pacientes con CIA y de 19.7 ± 7.8 en los pacientes que desarrollaron candidemia (Figura 16). No se hallaron diferencias significativas (p=0.520). 5.2.2.1.2. SOFA. Al ingreso en UCI la mediana en la escala de SOFA fue de 7 (5 – 10) en los pacientes NCNI, de 7 (5 – 10) en los de CCBG, de 8 (5 – 10) en los de CCAG, de 8 (5 – 10) en los pacientes con CIA y de 9 (6 – 11) en los pacientes que desarrollaron candidemia (Figura 16). No se hallaron diferencias significativas (p=0.329). 64,3 61,2 52,5 68,8 73,2 35,7 38,8 47,5 31,2 26,8 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% C CI A CCAG CCBG NCN I Hombres Mujeres p≤0.05 66 RESULTADOS Figura 16: Scores de gravedad al ingreso en UCI. 5.2.3. Scores máximos durante la estancia en UCI. 5.2.3.1. APACHE II. El valor máximo medio de APACHE II durante la estancia en UCI fue de 16.7 ± 6.3 en los NCNI, de 17.6 ± 6.2 en los de CCBG, de 20.0 ± 6.3 en los de CCAG, de 19.9 ± 5.7 en los pacientes con CIA y de 20.2 ± 5.2 en los pacientes que desarrollaron candidemia (Figura 17). Se hallaron diferencias significativas entre los cinco grupos (p<0.001). 5.2.3.2. SOFA. El valor máximo de SOFA durante la estancia en UCI fue de 7 (4 – 9) en los pacientes NCNI, de 7 (5 – 10) en los CCBG, de 8 (6 – 11) en los de CCAG, de 8 (6 – 11) en los pacientes con CIA y de 9,5 (4 – 12) en los pacientes que desarrollaron candidemia (Figura 17). Se hallaron diferencias significativas entre los cinco grupos (p=0.03). 5.2.3.3. Candida score. El valor máximo de CS durante la estancia en UCI fue de 3 (2 – 4) en los pacientes NCNI, de 4 (3 – 4) en los de CCBG, de 4 (3 – 4.3) en los de CCAG, de 5 (4 – 5) en los pacientes con CIA y de 4 (4 – 4.5) en los pacientes que desarrollaron candidemia (Figura 17). Se hallaron diferencias significativas entre los cinco grupos (p<0.001). 17,8 18,4 18,3 19,3 19,7 7 7 8 8 9 0 5 10 15 20 25 NCNI CCBG CCAG CIA C APACHE II SOFA p>0.05 67 RESULTADOS Figura 17: Scores máximos de gravedad durante la estancia en UCI. 5.2.4. Tiempo de estancia. 5.2.4.1. UCI . La mediana de días de estancia en UCI fue de 12 (9-20) en los pacientes NCNI, de 14 (9-23) en los de CCBG, de 21 (15-33) en los de CCAG, de 23 (14-45) en los pacientes con CIA y de 27 (16 – 39) en los que desarrollaron candidemia (Figura 18). Entre los cinco grupos se hallaron diferencias significativas (p<0.001). 5.2.4.2. Hospital. La mediana de días de estancia en el hospital fue de 32 (20-49) en los pacientes NCNI, de 35 (21-58) en los de CCBG, de 46 (28-77) en los de CCAG, de 50 (34-76) en los pacientes con CIA y de 39 (25 – 55) en los que desarrollaron candidemia (Figura 18). Entre los cinco grupos se hallaron diferencias significativas (p<0.001). 16,7 17,6 20 19,9 20,2 7 7 8 8 9,5 34 4 54 0 5 10 15 20 25 NCNI CCBG CCAG CIA C APACHE II SOFA CS p≤0.05 68 RESULTADOS Figura 18: Tiempo de estancia en UCI y hospital. 5.2.5. Distribución por tipo de paciente Dentro del grupo de NCNI, 96 (69.5%) fueron pacientes quirúrgicos y 42 (30.4%) médicos. En el grupo de pacientes con CCBG, 177 (80%) fueron quirúrgicos y 44 (19.9%) médicos, mientras que en el grupo de CCAG fueron 54 (67.5%) quirúrgicos y 26 (32.5%) médicos. En los pacientes con CIA el número de pacientes quirúrgicos y médicos fue de 45 (91.8%) y 4 (8.2%), mientras que en el grupo de pacientes con candidemia fue de 19 (67.8%) y 9 (32.1%) (Figura 19). Las diferencias entre estos grupos fueron estadísticamente significativas (p=0.008). Figura 19: Tipos de pacientes en cada grupo diagnóstico. 12 14 21 23 27 32 35 46 50 39 0 10 20 30 40 50 60 NCNI CCBG CCAG CIA C Días UCI Hospital 96 177 11 45 19 42 44 26 49 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 NCNI CCBG CCAG CIA C Quirúrgicos Médicos p≤0.05 p≤0.05 69 RESULTADOS 5.2.6. Factores de riesgo. En la Figura 20 se muestra la distribución de los distintos factores de riesgo en los cinco grupos: catéter venoso central (CVC), catéter urinario (CU), antibioterapia de amplio espectro (AAE), ventilación mecánica (VM), catéter arterial (CAR) y nutrición parenteral total (NPT). En ninguno de los factores de riesgo de encontraron diferencias significativas entre los cinco grupos. Figura 20: Distribución de los factores de riesgo en los distintos grupos. 5.2.7. Comorbilidades. En la Figura 21 se muestra la distribución de las distintas comorbilidades en los distintos grupos: Diabetes Mellitus (DM), tumor sólido (TS), enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC) insuficiencia renal crónica (IRC), insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), hepatopatía crónica (HPC) y patología oncohematológica (POH). En ninguna comorbilidad se halló diferencia significativa entre los cinco grupos. 137 220 80 49 27 136 218 80 47 28 133 218 80 48 28 117 190 73 47 21 115 185 76 44 22 111 182 65 48 22 0 50 100 150 200 250 NCNI CCBG CCAG CIA C CVC CU AAE VM CAR NPT p>0.05 70 RESULTADOS Figura 21: Distribución de las comorbilidades en los distintos grupos. 5.2.8. Tratamiento antifúngico En total fueron 204 (39.5%) pacientes los que recibieron tratamiento antifúngico (TAF) durante su estancia en UCI (Tabla 6). Del total de los tratados, 132 (64.7%) no tuvieron una CI documentada. En el grupo de NCNI fueron 25 (18.1%) pacientes los que recibieron TAF, en el de CCBG fueron 69 (31.2%), en el de CCAG fueron 38 (18.6%), en de CIA fueron 44 (89.8%) y en el de C fueron 28 (100%) (Figura 22). Las diferencias encontradas entre los cinco grupos fueron estadísticamente significativas (p<0.001). Figura 22: Pacientes de los 5 grupos con tratamiento antifúngico. 33 66 26 9 10 31 62 17 11 7 27 33 7 9 3 9 23 1 6 4 8 14 8 1 3 13 12 7 2 0 0 2 1 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 NCNI CCBG CCAG CIA C DM TS EPOC IRC ICC HPC POH 18,1% 31,2% 18,6% 89,8% 100,0% 0% 20% 40% 60% 80% 100% NCNI CCBG CCAG CIA C TAF p>0.05 p≤0.05 71 RESULTADOS 5.2.9. Mortalidad. 5.2.9.1. En UCI . La mortalidad registrada en los distintos grupos fue la siguiente: 35 (25.4%) pacientes en el grupo de NCNI, 49 (22.2%) en el de CCGB, 27 (33.8%) pacientes en el de CCAG, 16 (32.7%) pacientes en el de CIA y de 10 (35.7%) pacientes en el de C. No se hallaron diferencias significativas entre los cinco grupos (p=0.226). 5.2.9.2. Total. La mortalidad total registrada en los distintos grupos fue la siguiente: 43 (31.2%) pacientes en el grupo de NCNI, 73 (33.0%) en el de CCGB, 33 (41.2%) pacientes en el de CCAG, 18 (36.7%) pacientes en el de CIA y de 11 (39.3%) pacientes en el de C. No se hallaron diferencias significativas entre los cinco grupos (p=0.562). Figura 23: Mortalidad en UCI y total registrada en los cinco grupos. 25,4% 22,2% 33,8% 32,7% 35,7% 31,2% 33,0% 41,2% 36,7% 39,3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% NCNI CCBG CCAG CIA C UCI % Total % p>0.05 78 RESULTADOS Figura 32: Especies de Candida aisladas en exudados de heridas quirúrgicas. CA: C. albicans; CT: C. tropicalis; CG: C. glabrata; CK: C. krusei; CL: C. lusitaniae; CSPP: Candida spp. Figura 33: Especies de Candida aisladas en catéteres vasculares. 39 14 23 011 1 02131 1 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 5 4 2 0 0 00 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 79 RESULTADOS Figura 34: Especies de Candida aisladas en muestras en otras localizaciones. CA: C. albicans; CT: C. tropicalis; CG: C. glabrata; CSPP: Candida spp. 75 11 31 10 00 0 0 431 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 80 RESULTADOS 5.3. Análisis de los pacientes en base al tratamiento antifúngico (TAF) De los 516 pacientes incluidos en el estudio, 312 (60.4%) no recibieron tratamiento y 204 (39.5%) sí lo recibieron. En la Tabla 8 se muestran las características de los pacientes en función si recibieron o no tratamiento antifúngico (TAF). Tanto la media de edad como la proporción de género fue similar en ambos grupos, no hallándose diferencias significativas. Los valores al ingreso en UCI de APACHE II y SOFA fueron respectivamente de 18.1 ± 5.7 y 8 (5–10) en los no tratados y de 20.1 ± 6.3 y 7 (5–10) en los tratados. No se hallaron diferencias significativas. Los valores máximos durante la estancia en UCI de APACHE II, SOFA y Candida Score obtenidos en los no tratados fueron respectivamente de 16.7 ± 6, 7 (4–10) y 3 (2–4), y en los tratados de 19.9 ± 6.2, 8 (6–11) y 4 (3–5). Entre los dos grupos se hallaron diferencias significativas en cada uno de las escalas. El tiempo de estancia en UCI y hospitalaria fue de 13 (9-20) y 33 (20-54) respectivamente en los no tratados y de 21 (13-37) y 47 (27-71) en los tratados. En ambos tiempos se obtuvieron diferencias significativas. De los pacientes que no recibieron TAF, 220 (70.5%) fueron quirúrgicos y 92 (29.5%) médicos. En los que sí recibieron TAF 171 (83.8%) fueron quirúrgicos y 33 (16.2%) médicos. Se hallaron diferencias significativas entre los dos grupos. De los factores de riesgo analizados se objetivó diferencias estadísticas en la ventilación mecánica y en la nutrición parenteral total. En el caso de las comorbilidades estudiadas sólo se objetivó estas diferencias en la hepatopatía crónica. La mortalidad en UCI y Hospitalaria fue del 24.7% y 32.7% respectivamente en los no tratados y del 27.5% y 37.2% en los tratados. No se observaron diferencias. En cuanto a la clasificación según el diagnóstico microbiológico la distribución entre no tratados vs. tratados fue de: 113 vs. 25 en NCNI, 152 vs. 59 en CCBG, 42 vs. 38 en CCAG, 5 vs. 44 en los pacientes con CIA y de 0 vs. 28 en los pacientes con candidemias. Se hallaron diferencias significativas en todos los grupos, excepto en el de CCAG. 81 RESULTADOS Tabla 8: Características clínicas de los pacientes en base al tratamiento antifúngico. Total n=516 No Tratados n=312 Tratados n=204 p MEDIA DE EDAD, AÑOS1 65.1 ± 14.3 65.7 ± 14.7 62.7 ± 12.4 0.148 HOMBRES/ MUJERES, % 66.5 / 33.5 66.6/33.3 66.2/33.8 0.908 VALOR AL INGRESO EN UCI APACHE II1 18.4 ± 6.2 18.1 ± 5.7 20.1 ± 6.3 0.265 SOFA2 7.5 (5 – 10) 8 (5–10) 7 (5–10) 0.497 VALOR MÁXIMO DURANTE LA ESTANCIA EN UCI. APACHE II1 18.1 ± 6.3 16.7 ± 6 19.9 ± 6.2 <0.001 SOFA2 7 (5–10) 7 (4–10) 8 (6–11) 0.003 CANDIDA SCORE2 4 (3–4)) 3 (2–4) 4 (3–5) <0.001 DÍAS DE ESTANCIA EN UCI, DÍAS2 15 (10–27) 13 (9–20) 21 (13–37) <0.001 DÍAS DE ESTANCIA EN HOSPITAL, DÍAS2 37 (22–59) 33 (20–54) 47 (27–71) <0.001 TIPO PACIENTES, N (%) <0.001 Quirúrgicos 391 (75.7) 220 (70.5) 171 (83.8) Médicos 125 (24.3) 92 (29.5) 33 (16.2) CIRUGÍA ABDOMINAL, N (%) 382 (74.0) 215 (68.9) 167 (81.9) 0.003 FACTORES DE RIESGO, N (%) Catéter venoso central 513 (99.4) 310 (99.4) 203 (99.5) 0.689 Catéter arterial 442 (87.7) 257 (85.4) 185 (91.1) 0.054 Catéter urinario 509 (98.6) 308 (98.7) 201 (98.5) 0.628 Ventilación mecánica 448 (86.8) 260 (83.3) 188 (92.2) <0.001 Nutrición parenteral total 428 (82.9 242 (77.6) 186 (91.2) 0.004 AAE 507 (98.3) 304 (97.4) 203 (99.5) 0.078 COMORBILIDADES, N (%) Tumor sólido 128 (24.8) 76 (24.4) 52 (25.5) 0.771 Diabetes mellitus 144 (27.9) 90 (28.8) 54 (26.5) 0.556 EPOC 79 (15.3) 49 (15.7) 30 (14.7) 0.758 Insuficiencia Renal Crónica 53 (10.3) 30 (9.6) 23 (11.3) 0.544 Insuficiencia Cardíaca 34 (6.6) 23 (7.4) 11 (5.4) 0.376 Hepatopatía Crónica 34 (6.6) 26 (8.3) 8 (3.9) 0.048 Patología Oncohematológica 3 (0.9) 2 (1.1) 1 (0.7) 0.698 MORTALIDAD EN UCI, N (%) 133 (25.8) 77 (24.7) 56 (27.5) 0.482 MORTALIDAD HOSPITALARIA, N (%) 178 (34.6) 102 (32.7) 76 (37.2) 0.268 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO N (%) NCNI 138 (26.7) 113 (36.2) 25 (12.3) <0.001 CCBG 221 (42.8) 152 (48.7) 69 (33.8) <0.001 CCAG 80 (15.5) 42 (13.5) 38 (18.6) 0.113 CIA 49 (9.5) 5 (1.6) 44 (21.6) <0.001 Candidemia 28 (5.4) - 28 (13.7) <0.001 1Media ± SD; 2Mediana (percentiles 25-75); 3P, significación estadística. APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; AAE: Antibioterapia de Amplio Espectro; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. 82 RESULTADOS 5.3.1. Tiempo de estancia según TAF en los distintos grupos de pacientes. Analizando el tiempo de estancia, tanto hospitalaria como en UCI, de los distintos grupos y según si los pacientes recibieron o no tratamiento antifúngico, se observó un aumento significativo en el tiempo de estancia hospitalaria en los grupos de CCBG y CIA, y un aumento significativo en la estancia en UCI en los grupos de NCNI, CCBG, CCAG y CIA (Tabla 9). Tabla 9: Tiempo de estancia según TAF en los distintos grupos de estudio. Mediana de días en Hospital p Mediana de días en UCI p No tratados Tratados No Tratados Tratados NCNI 30 (19-50) 38 (27-51) 0.075 12 (8-18) 17 (11-26) 0.035 CCBG 33 (19-52) 49 (22-72) 0.003 13 (9-18) 18(11-33) 0.001 CCAG 38 (26-73) 21 (28-82) 0.270 18 (13-24) 27 (16-42) 0.005 CIA 33 (23-40) 55 (34-77) 0.027 12 (11-16) 27 (14-46) 0.022 C - 39 (24-59) - - 27 (15-39) - 5.3.2. Mortalidad según TAF en los distintos grupos de estudio. La mortalidad tanto hospitalaria como en UCI según si el paciente recibió o no TAF se muestra en la Tabla 10. No se hallaron diferencias significativas en los distintos grupos. Tabla 10: Mortalidad según TAF en los distintos grupos diagnóstico. Mortalidad Hospitalaria p Mortalidad en UCI p No tratados Tratados Total No Tratados Tratados Total NCNI, n (%) 37 (26.9) 6 (4.3) 43 (24.1) >0.05 29 (21) 6 (4.3) 35 (26.1) >0.05 CCBG, n (%) 46 (20.8) 27 (12.2) 73 (41) >0.05 31 (14) 18 (8.1) 50 (37.3) >0.05 CCAG, n (%) 17 (21.2) 16 (20) 33 (18.5) >0.05 15 (18.8) 12 (15) 27 (20.1) >0.05 CIA, n (%) 2 (4.2) 16 (33.3) 18 (10.1) >0.05 2 (4.2) 10 (20.3) 12 (9) >0.05 C, n (%) - 11 (39.3) 11 (6.1) - - 10 (35.7) 10 (7.5) - Total 102 (57.3) 76 (42.7) 178 (100) >0.05 77 (57.5) 57 (42.5) 134 (100) >0.05 83 RESULTADOS 5.4. Pacientes con Candidiasis Invasiva. En la Tabla 11 se recogen todos los datos del total de pacientes con candidiasis invasiva. Tabla 11: Pacientes con Candidiasis Invasiva. • Pacientes totales/Candidiasis Invasivas, n (%) 516/77 (14.9) CIA, n (%) 49 (64.6) Candidemias, n (%) 28 (36.4) • Gravedad del paciente al diagnóstico de la CI No sepsis/Sepsis 10/9 Sepsis grave/Shock séptico 24/34 • Pacientes colonizados, n (%) 71 (92.2) CIA/ Candidemia 46 (93.9) / 25 (89.3) Pacientes infectados y colonizados por la misma Candida productora de CI, n (%) 68 (95.7) CIA/ Candidemia 46 (100) / 22 (88) • Candida spp. causantes de la CI (n, %) C. albicans , n (%) 35 (45.5) CIA/Candidemia 25 (51) / 10 (35.7) C. glabrata (n, %) 18 (23.4) CIA/Candidemia 11 (22.4) / 7 (25) C. parapsilosis , n (%) 8 (10.4) CIA/Candidemia 1 (2) / 7 (25) C. tropicalis , n (%) 8 (10.4) CIA/Candidemia 6 (12.2) / 2 (7.1) C. krusei , n (%) 2 (2.6) CIA/Candidemia 1 (2) / 1 (3.6) C. lusitaniae , n (%) 1 (1.3) CIA/Candidemia 1 (2) / 0 C. famata , n (%) 1 (1.3) CIA/Candidemia 1 (2) / 0 C. dubliniensis , n (%) 1 (1.3) CIA/Candidemia 1 (2) / 0 C. glabrata + C. albicans , n (%) 3 (3.9) CIA/Candidemia 2 (4.1) / 1 (3.1) • Mediana de días entre ingreso en Hospital y desarrollo de CI (percentiles 25-75) 16 (7-25) CIA / Candidemia 16 (7-25) / (17 (8-26) • Mediana de días entre ingreso en UCI y desarrollo de CI (percentiles 25-75) 9 (4-17) CIA / Candidemia 7 (3-15) / 13 (5-18) • Mediana de días entre colonización y desarrollo de CI (percentiles 25-75) 2 (0-6) CIA / Candidemia 2 (0-6) / 3 (0-6) • Mediana de días entre ingreso en UCI e inicio de TAF (percentiles 25-75) 10 (5-14) CIA / Candidemia 8 (3-13) / 9 (2-16) • Media de días entre desarrollo de CI e inicio de TAF (±desviación estándar) -1.2±6.1 CIA / Candidemia -2.1±8 / -0.25±1.5 • Mortalidad en UCI, n (%) 26 (33.7%) CIA / Candidemia 16 (32.7) / 10 (37.5) • Mortalidad Hospitalaria, n (%) 29 (37.7%) CIA / Candidemia 18 (37.5) / 11 (39.3) 84 RESULTADOS En las Figura 35, Figura 36 y Figura 37 se ilustran la distribución de las especies de Candida en los casos de candidiasis invasiva (CI), desglosados en candidiasis intraabdominal (CIA) y candidemias (C). Figura 35: Especies de Candida aisladas en los casos de CI. Figura 36: Especies de Candida aisladas en los casos de CIA. C. albicans 45,5% C. glabrata 23,4% C. parapsilosis 10,4% C. tropicalis 10,4% C. krusei 2,6% C. lusitaniae 1,3% C. famata 1,3% C. dubliniensis 1,3% C. albicans + C. glabrata 3,9% C. albicans C. glabrata C. parapsilosis C. tropicalis C. krusei C. lusitaniae C. famata C. dubliniensis C. albicans + C. glabrata C. albicans 51,0% C. glabrata 22,4% C. parapsilosis 2,0% C. tropicalis 12,2% C. krusei 2,0% C. lusitaniae 2,0% C. famata 2,0% C. dubliniensis 2,0% CA + CG 4,1% C. albicans C. glabrata C. parapsilosis C. tropicalis C. krusei C. lusitaniae C. famata C. dubliniensis CA + CG 85 RESULTADOS Figura 37: Especies de Candida aisladas en los casos de candidemias. 5.4.1. Análisis individual de la colonización. Del total de pacientes con CI, 71 (92.2%) estaban colonizados y 68 (88.3) tuvieron, al menos, una muestra positiva para la especie productora de la CI. Los estudios de colonización para cada uno de los pacientes con CI se ilustran en la Tabla 12 para los casos de CIA y en la Tabla 13 para los casos de candidemia, mostrando con el mismo color cuando la especie colonizante y productora de la CI son la misma. C. albicans 35,7% C. glabrata 25,0% C. parapsilosis 25,0% C. tropicalis 7,1% C. krusei 3,6% C. albicans + C. glabrata 3,6% C. albicans C. glabrata C. parapsilosis C. tropicalis C. krusei C. albicans + C. glabrata 86 RESULTADOS Tabla 12: Descripción individual de los pacientes con CIA. Nº Candida spp. Colonización Muestras1 Screening + Especies colonizantes MR Or CAT Rec EHQ Ot Casos por Candida albicans. 1 C. albicans + + + + 1) C. albicans. 2 C. albicans + + + + 1) C. albicans. 3 C. albicans + + + 1) C. albicans, 2) C. krusei 4 C. albicans + + + + 1) C. albicans, 2) C. tropicalis, 3) C. krusei, 5 C. albicans + + + + + 1) C. albicans, 2) C. glabrata 6 C. albicans + + + + 1) C. albicans, 2) C. parapsilosis 7 C. albicans No colonizado 8 C. albicans + + 1) C. albicans. 9 C. albicans + + + + + 1) C. albicans, 2) C. glabrata 10 C. albicans + + + + 1) C. albicans, 2) C. parapsilosis, 3) C. tropicalis 11 C. albicans + + + 1) C. albicans, 2) C. glabrata 12 C. albicans + 1) C. albicans. 13 C. albicans + + 1) C. albicans. 14 C. albicans + + 1) C. albicans. 15 C. albicans + + + 1) C. albicans. 16 C. albicans + + 1) C. albicans. 17 C. albicans 1) C. albicans. 18 C. albicans + + + 1) C. albicans. 19 C. albicans + + 1) C. albicans. 20 C. albicans + 1) C. albicans. 21 C. albicans + + 1) C. albicans, 2) C. tropicalis 22 C. albicans + + 1) C. albicans, 2) C. parapsilosis, 3) C. tropicalis 23 C. albicans + + 1) C. albicans. 24 C. albicans 1) C. albicans. 25 C. albicans + + + 1) C. albicans. Casos por Candida no albicans. 26 C. glabrata + + 1) C. glabrata 27 C. glabrata + + + 1) C. albicans, 2) C. glabrata. 28 C. glabrata + + + 1) C. glabrata 29 C. glabrata + + + + + 1) C. glabrata 30 C. glabrata + + + 1) C. albicans, 2) C. glabrata. 31 C. glabrata + + + + 1) C. glabrata 32 C. glabrata + + 1) C. glabrata 33 C. glabrata + + 1) C. glabrata 34 C. glabrata + 1) C. glabrata 35 C. glabrata + + 1) C. glabrata 36 C. glabrata + + 1) C. glabrata 37 C. parapsilosis + + + + 1) C. glabrata, 2) C. parapsilosis. 38 C. tropicalis + + + 1) C. albicans, 2) C. tropicalis. 39 C. tropicalis + + 1) C. albicans, 2) C. glabrata, 3) C. tropicalis. 40 C. tropicalis + + + 1) C. tropicalis. 41 C. tropicalis + + + 1) C. albicans, 2) C. glabrata, 3) C. tropicalis. 42 C. tropicalis + + 1) C. albicans, 2) C. tropicalis. 43 C. tropicalis + + + 1) C. tropicalis. 44 C. krusei + + + 1) C. albicans, 2) C. krusei. 45 C. lusitaniae + + + + 1) C. albicans, 2) C. tropicalis, 3) C. lusitaniae 46 C. famata + + 1) C. famata. 47 C. dubliniensis + + 1) C. dubliniensis. 48 C.A + CG + + + 1) C. albicans. 49 CA + CG + + + + 1) C. albicans, 2) C. glabrata. 1MR: Muestras Respiratorias; Or: Orina; CAT: Catéter; Rec: Rectal; EHQ: Exudado Herida Quirúrgica; Ot: Otras muestras Se muestra con el mismo color cuando la especie colonizante y productora son la misma. 87 RESULTADOS Tabla 13: Descripción individual de los pacientes con Candidemia. Nº Candida spp. Colonización Muestras1 Screening + Especies colonizantes. MR Or CAT Rec EHQ Ot Casos por C. albicans. 1 C. albicans + 1) C. albicans. 2 C. albicans + + + + + 1) C. albicans. 3 C. albicans No colonizado 4 C. albicans + + + + 1) C. albicans. 5 C. albicans No colonizado 6 C. albicans + + + + 1) C. albicans. 7 C. albicans + + + 1) C. albicans, 2) C. krusei 8 C. albicans + + 1) C. albicans. 9 C. albicans + + 1) C. albicans. 10 C. albicans + + 1) C. albicans. Casos por Candida no albicans. 11 C. glabrata + + 1) C. glabrata 12 C. glabrata + + 1) C. albicans, 2) C. glabrata, 3) C. parapsilosis, 4) C. tropicalis. 13 C. glabrata + + + 1) C. albicans, 2) C. glabrata, 3) C. tropicalis. 14 C. glabrata + + + 1) C. albicans, 2) C. glabrata. 15 C. glabrata + + 1) C. albicans, 2) C. glabrata. 16 C. glabrata + + + 1) C. albicans, 2) C. glabrata, 3) C. tropicalis. 17 C. glabrata + + + 1) C. albicans. 18 C. parapsilosis + 1) C. parapsilosis. 19 C. parapsilosis + + + + 1) C. parapsilosis. 20 C. parapsilosis + + 1) C. albicans. 21 C. parapsilosis + 1) C. glabrata, 2) C. parapsilosis. 22 C. parapsilosis + + + 1) C. glabrata, 2) C. parapsilosis. 23 C. parapsilosis + + 1) C. glabrata, 2) C. parapsilosis. 24 C. parapsilosis No colonizado. 25 C. tropicalis + + + + 1) C. albicans, 2) C. glabrata, 3) C. tropicalis. 26 C. tropicalis + + + 1) C. tropicalis. 27 C. krusei + + 1) C. krusei. Caso de infección mixta. 28 CA + CG + + 1) C. albicans, 2) C. glabrata. 1MR: Muestras Respiratorias; Or: Orina; CAT: Catéter; Rec: Rectal; EHQ: Exudado Herida Quirúrgica; Ot: Otras muestras. Se muestra con el mismo color cuando la especie colonizante y productora son la misma. 94 RESULTADOS Los valores de seguridad diagnóstica de Sensibilidad (S), Especificidad (E), Valor Predictivo Positivo (VPP) y Valor Predictivo Negativo (VPN) obtenidos fueron respectivamente de 66.2%, 70.3%, 26.2% y 91.2% para CAGTA; 58.4%, 66.1%, 26.8 y 91.9% para BDG y 88.3%, 49.4%, 23.4% y 96% para CBM (Tabla 19). Tabla 19: Seguridad diagnóstica de los biomarcadores de forma individual. Candidiasis Invasiva Sensibilidad % (95%, IC) Especificidad % (95%, IC) VPP % (95%, IC) VPN % (95%, IC) CAGTA, ≥ 1/160 58.4 (48.8 – 72.0) 70.3 (65.7 – 74.6) 26.2 (21.9 – 30.9) 91.2 (88.6 - 93.3) BDG ≥ 80 66.2 (56.2 - 78.3) 66.1 (61.3 – 70.7) 26.8 (23.0 – 31.1) 91.9 (89.0 – 94.1) CBM positiva 88.3 (79.0 – 94.5) 49.4 (44.7 – 54.2) 23.4 (21.3 – 25.7) 96.0 (92.8 – 97.8) CAGTA: Anticuerpos Antimicelio de C. albicans; BDG: (1-3)-ß-D-glucano; CMB: Combinación de biomarcadores. S: Sensibilidad; E: Especificidad; VPP: Valor Predictivo Positivo; VPN: Valor Predictivo Negativo. 5.5.2. Estudio de los biomarcadores según la especie de productora de la CI. Agrupando las especies productoras de CI en C. albicans y C. no-albicans no se observaron diferencias significativas en la positividad de los BM (p>0 .05). En las siguientes tablas se muestran los casos positivos según esta clasificación (Tabla 20, Tabla 21 y Tabla 22). Tabla 20: Casos positivos para CAGTA clasificados según especie C. albicans o C. no albicans productora de CI. C. albicans C. no-albicans Total p CIA Negativo 10 12 22 >0.05 Positivo 15 12 27 C Negativo 2 8 10 >0.05 Positivo 8 10 18 Total Negativo 12 20 32 >0.05 Positivo 23 22 45 95 RESULTADOS Tabla 21: Casos positivos para BDG clasificados según especie C. albicans o C. noalbicans productora de CI. C. albicans C. no-albicans Total p CIA Negativo 7 12 19 >0.05 Positivo 18 12 30 C Negativo 3 4 7 >0.05 Positivo 7 14 21 Total Negativo 10 16 26 >0.05 Positivo 25 26 51 Tabla 22: Casos positivos para combinación de biomarcadores clasificados según especie C. albicans o C. noalbicans productora de CI. C. albicans C. no-albicans Total p CIA Negativo 1 4 5 >0.05 Positivo 24 20 44 C Negativo 1 3 4 >0.05 Positivo 9 15 24 Total Negativo 2 7 9 >0.05 Positivo 33 35 68 96 RESULTADOS La sensibilidad obtenida para CAGTA, BDG y CBM según la especie productora de la CI se muestra en la Tabla 23. Tabla 23: Sensibilidad (%) obtenida para CAGTA, BDG y CBM según la especie productora de la CI. CA CG CP CT CK CL CF CD CA + CG CIA CAGTA 60 45.5 0 33.3 100 100 0 100 100 BDG 72 36.4 100 50 100 0 100 100 50 CBM 96 72.7 100 83.3 100 100 100 100 100 C CAGTA 80 57.1 42.8 50 100 - - - 100 BDG 70 100 57.1 100 0 - - - 100 CBM 90 100 57.1 100 100 - 100 - 100 Total CAGTA 65.7 50 37.5 37.5 100 100 0 100 100 BDG 71.4 61 62.5 62.5 50 0 100 100 66.6 CBM 94.3 83.3 62.5 87.5 100 100 100 100 100 CA: C. albicans; CG: C. glabrata; CP: C. parapsilosis; CT: C. tropicalis; CK: C. krusei; CL: C. lusitaniae; CF: C. famata; CD: C. dubliniensis. En la Tabla 24 se muestran los datos de Sensibilidad para CAGTA, BDG, así como para su combinación, según si la especie productora de la CI era C. albicans o no. Tabla 24: Sensibilidad (%) obtenida para CAGTA, BDG y CBM según especie C. albicans y C. noalbicans. C. albicans C. no-albicans Total CIA CAGTA 60 50 55.1 BDG 72 50 61.2 CBM 96 83.3 89.8 C CAGTA 80 55.5 64.2 BDG 70 77.7 75 CBM 90 83.3 85.7 Total CAGTA 65.7 52.4 58.4 BDG 71.4 61.9 66.2 CBM 94.3 83.3 88.3 97 RESULTADOS 5.5.3. Estudio del tiempo de positividad de los BM en los pacientes infectados. Se analizó el tiempo de positividad de los biomarcadores de forma individual en 50 casos de CI (29 CIA y 21 candidemias). De los 50 casos estudiados, 25 casos (22 CIA y 13 C) fueron positivos para CAGTA, 37 (21 CIA y 16 C) para BDG y 44 (26 CIA y 18 C) para CBM. En relación al cultivo diagnóstico y considerando el primero de los dos controles consecutivos positivos, CAGTA se adelantó al cultivo en 9 casos, BDG fue positivo con anterioridad en 16 casos y la CBM se adelantó en 20 casos (Tabla 25). Tabla 25: Total de casos en los que el biomarcador se adelantó al cultivo diagnóstico. Biomarcador. CIA C Total CAGTA 5 4 9 BDG 9 7 16 CBM 12 8 20 El estudio se realiza para el primero de los dos controles consecutivos positivos. En total fueron 18 casos en los que al menos uno de los BM fue positivo con anterioridad al cultivo, siendo CAGTA el primer biomarcador positivo en 3 casos, BDG en 9 y al mismo tiempo los dos BM en 6 casos (Tabla 26). Tabla 26: Primer BM positivo en los casos en los que se adelantó al cultivo diagnóstico. CAGTA BDG Igual de adelanto Total Infección C 1 2 3 6 CIA 2 7 3 12 Total 3 9 6 18 En los casos con CAGTA positivo anterior al cultivo diagnóstico, el tiempo medio de la positividad del biomarcador en relación al cultivo fue de -9 días en el total de las CI, siendo de -11 días en CIA y de -7 días en candidemias. No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos (p>0 .05) (Tabla 27). En los casos de BDG positivo con adelanto al cultivo diagnóstico, este tiempo medio fue de -10 días en el total de las CI, siendo de -10 días en CIA y -9 días en candidemias. No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos (p>0 .05). (Tabla 27). 98 RESULTADOS En los casos con CBM positivos con adelanto diagnóstico al cultivo, el tiempo medio positividad fue de -8 días tanto para el total de las CI, como para los casos de CIA y candidemias. No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos (p>0 .05) (Tabla 27). Tabla 27: Días de adelanto en la positividad del BM al cultivo. CIA Candidemia Total p CAGTA, media (intervalo) 11 (29-3) 7 (12-1) 9 (29-1) p>0 .05 BDG, media (intervalo) 10 (29-2) 9 (15-5) 10 (29-2) p>0 .05 CBM, media (intervalo) 8 (29-2) 8 (15-1) 8 (29-1) p>0 .05 Agrupando los casos según especie en C. albicans y C. no albicans, el tiempo medio de positividad de CAGTA, BDG y CBM para los casos de C. albicans fue de -14, -8 y -8días respectivamente. En los casos por especies no albicans la media de tiempo fue de -7, -11 y -8, respectivamente. No se hallaron diferencias significativas entre los distintos biomarcadores (Tabla 28). Tabla 28: Días del adelanto del BM al cultivo según especie de C. albicans o C. noalbicans. C. albicans C. no albicans p CAGTA, media (intervalo) 14 (29-4) 7 (12-1) p>0 .05 BDG, media (intervalo) 8 (29-2) 11 (20-4) p>0 .05 CBM, media (intervalo) 8 (29-2) 8 (20-4) p>0 .05 99 RESULTADOS 5.5.4. Análisis individual de la cinética de los biomarcadores en los pacientes infectados en base al tratamiento. Se registró individualmente la evolución en los niveles de los distintos biomarcadores para cada tipo de infección. Los niveles para CAGTA en cada uno de los pacientes se muestran en la Tabla 29 para los de CIA y en la Tabla 30 para los casos de candidemia. En los casos de CIA, sólo un paciente (número 17), se registró un descenso en los niveles. En el resto de pacientes con CAGTA positivo no se registró un descenso mantenido en los niveles. En los casos de candidemias, sólo en dos pacientes (números 17 y 19) se registró un ligero descenso en los niveles una vez iniciado el tratamiento antifúngico. En el resto de pacientes con positividad al biomarcador, no se registró tal descenso. La cinética correspondiente a los niveles de BDG en cada uno de los pacientes infectados, se muestran en la Tabla 31 para los de CIA y en la Tabla 32 para los casos de candidemia. Para este biomarcador únicamente se registró un descenso progresivo de los niveles de BDG en 3 pacientes con CIA (números 12, 42 y 44). 100 RESULTADOS Tabla 29: Cinética de los niveles de CAGTA en los pacientes con CIA. Niveles de CAGTA Caso Especie aislada 1 2 3 4 5 6 7 8 1 C. albicans 1/160 1/160 1/160 1/160 1/160 1/160 1/160 2 C. albicans NEG NEG NEG NEG NEG 1/160 1/160 3 C. albicans 1/640 NEG NEG 1/1280 1/1280 NEG 4 C. albicans NEG 1/320 1/640 1/640 1/1280 1/1280 1/1280 1/1280 5 C. albicans NEG 1/160 1/1280 1/1280 1/1280 6 C. albicans NEG NEG 1/640 1/1280 1/640 1/1280 1/640 1/1280 7 C. albicans NEG 1/320 1/640 1/640 1/640 1/640 1/1280 1/1280 8 C. albicans NEG 1/640 1/1280 1/1280 1/1280 1/1280 1/1280 1/1280 9 C. albicans NEG NEG 1/160 1/160 1/640 1/1280 1/1280 10 C. albicans 1/640 1/160 1/320 1/640 1/1280 1/1280 1/1280 11 C. albicans 1/1280 1/1280 1/1280 12 C. albicans NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG 13 C. albicans 1/320 1/640 1/320 14 C. albicans NEG NEG NEG NEG 15 C. albicans NEG NEG 16 C. albicans NEG NEG NEG 17 C. albicans NEG NEG 1/1280 1/160 18 C. albicans 1/1280 1/1280 1/1280 1/1280 1/1280 19 C. albicans NEG NEG NEG NEG NEG 1/640 20 C. albicans NEG 1/160 1/640 1/1280 21 C. albicans NEG 1/1280 22 C. albicans NEG NEG NEG 23 C. albicans NEG NEG NEG NEG 24 C. albicans NEG NEG NEG NEG 25 C. albicans NEG NEG 26 C. glabrata 1/160 27 C. glabrata NEG NEG NEG NEG 1/160 1/640 1/320 1/160 28 C. glabrata 1/160 1/160 NEG 1/160 1/160 1/160 1/160 1/160 29 C. glabrata 1/640 NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG 30 C. glabrata NEG 1/160 31 C. glabrata 1/160 1/160 NEG NEG 1/160 1/320 1/1280 1/1280 32 C. glabrata NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG 33 C. glabrata NEG 1/160 1/640 1/1280 34 C. glabrata NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG 35 C. glabrata 1/640 1/320 1/320 36 C. glabrata NEG NEG NEG NEG 37 C. parapsilosis NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG 38 C. tropicalis NEG NEG NEG 39 C. tropicalis NEG NEG NEG 1/160 NEG NEG 40 C. tropicalis 1/160 41 C. tropicalis 1/160 1/1280 1/640 1/1280 1/1280 1/640 1/640 1/1280 42 C. tropicalis NEG NEG NEG NEG NEG 43 C. tropicalis 1/160 1/320 NEG NEG 44 C. krusei NEG NEG 1/160 1/160 1/1280 1/640 45 C. lusitaniae NEG 1/160 1/640 1/1280 NEG 1/1280 1/1280 46 C. famata NEG NEG NEG NEG 47 C. dubliniensis 1/640 1/640 1/640 1/640 48 C.A + CG NEG 1/160 1/160 1/320 1/1280 1/1280 1/1280 1/1280 49 CA + CG 1/640 1/1280 1/1280 1/1280 1/1280 1/1280 1/1280 1/1280 *Color rojo: determinaciones realizadas con tratamiento antifúngico; CA: C. albicans; CG: C. glabrata. Sombreado: descenso en los niveles. 101 RESULTADOS Tabla 30: Cinética de los niveles de CAGTA en los casos de candidemia. Niveles de CAGTA Caso Especie aislada 1 2 3 4 5 6 7 8 1 C. albicans 1/160 1/160 1/160 1/1280 1/1280 1/1280 1/1280 2 C. albicans 1/640 1/1280 3 C. albicans 1/320 1/320 1/320 1/320 1/640 1/1280 1/1280 1/640 4 C. albicans NEG 5 C. albicans NEG NEG NEG NEG 1/320 1/320 6 C. albicans NEG 1/320 1/320 1/320 7 C. albicans 1/1280 1/1280 1/1280 1/1280 1/1280 1/1280 8 C. albicans 1/1280 1/1280 1/1280 1/1280 1/1280 9 C. albicans 1/320 1/1280 1/1280 1/1280 10 C. albicans 1/1280 11 C. glabrata NEG NEG NEG 12 C. glabrata NEG NEG 1/320 1/640 1/1280 1/1280 1/1280 1/640 13 C. glabrata NEG NEG NEG NEG NEG NEG 1/160 NEG 14 C. glabrata NEG 1/160 1/160 1/640 1/640 1/640 15 C. glabrata NEG NEG NEG NEG NEG 16 C. glabrata NEG 1/160 1/160 1/640 1/640 17 C. glabrata 1/640 1/320 1/320 18 C. parapsilosis NEG NEG NEG 1/320 NEG 19 C. parapsilosis NEG 1/320 1/1280 1/320 20 C. parapsilosis NEG NEG NEG NEG NEG NEG NEG 21 C. parapsilosis NEG NEG NEG NEG 22 C. parapsilosis NEG NEG NEG NEG 23 C. parapsilosis 1/160 1/320 24 C. parapsilosis NEG 1/160 1/160 25 C. tropicalis NEG NEG NEG 1/1280 1/1280 1/1280 1/1280 1/1280 26 C. tropicalis NEG NEG NEG 27 C. krusei NEG NEG 1/160 1/320 28 CA + CG 1/640 1/1280 1/1280 *Color rojo: determinaciones realizadas con tratamiento antifúngico; CA: C. albicans; CG: C. glabrata. Sombreado: descenso en los niveles. 102 RESULTADOS Tabla 31: Cinética de los niveles de BDG en los pacientes con CIA. Niveles de BDG Caso Especie aislada 1 2 3 4 5 6 7 8 1 C. albicans 41 9 35 <31 <31 <31 38 2 C. albicans 58 48 70 48 58 55 3 C. albicans 120 220 200 240 340 300 4 C. albicans 501 501 501 501 501 300 501 501 5 C. albicans <31 50 40 50 6 C. albicans 501 501 501 501 400 300 370 300 7 C. albicans <31 <31 <31 <31 <31 <31 <31 <31 8 C. albicans 350 501 82 501 501 501 501 501 9 C. albicans <31 50 140 501 100 90 80 10 C. albicans <31 250 389 501 501 501 501 11 C. albicans 550 220 200 12 C. albicans <31 <31 1260 1400 <31 <31 <31 13 C. albicans 500 500 500 14 C. albicans 494 128 332 308 15 C. albicans 500 338 16 C. albicans 111 250 279 17 C. albicans 294 448 500 326 18 C. albicans 35 53 54 77 68 19 C. albicans 45 64 31 31 105 180 20 C. albicans 31 31 31 31 21 C. albicans 340 255 22 C. albicans 370 246 480 23 C. albicans 113 209 263 183 24 C. albicans 205 87 142 31 25 C. albicans 80 60 26 C. glabrata <31 27 C. glabrata <31 <31 <31 103 80 55 62 82 28 C. glabrata 40 <31 <31 <31 35 65 48 29 C. glabrata 501 <31 <31 <31 <31 <31 <31 <31 30 C. glabrata <31 288 31 C. glabrata <31 <31 <31 <31 78 197 51 51 32 C. glabrata <31 <31 <31 41 <31 50 <31 33 C. glabrata 3500 111 127 158 34 C. glabrata 31 31 31 31 31 31 31 35 C. glabrata 361 400 304 36 C. glabrata 100 92 128 71 37 C. parapsilosis 80 80 <31 40 <31 <31 <31 80 38 C. tropicalis 400 501 501 39 C. tropicalis <31 <31 <31 <31 <31 <31 46 40 C. tropicalis 90 41 C. tropicalis 188 268 145 501 151 432 450 501 42 C. tropicalis 550 560 <31 <31 <31 43 C. tropicalis <31 <31 <31 <31 44 C. krusei 35 300 250 300 50 <31 45 C. lusitaniae <31 60 65 95 <31 49 <31 46 C. famata 130 140 3500 120 47 C. dubliniensis 352 500 266 3500 48 C.A + CG <31 <31 70 <31 <31 57 256 501 49 CA + CG 501 <31 40 <31 <31 <31 40 60 *Color rojo: determinaciones realizadas con tratamiento antifúngico; CA: C. albicans; CG: C. glabrata. Sombreado: descenso en los niveles. 103 RESULTADOS Tabla 32: Cinética de los niveles de BDG en los casos de candidemia. Niveles de BDG Caso Especie aislada 1 2 3 4 5 6 7 8 1 C. albicans 40 95 130 137 97 300 350 2 C. albicans 460 500 3 C. albicans 160 200 160 170 150 140 120 90 4 C. albicans 50 5 C. albicans 90 60 43 332 64 86 6 C. albicans 150 180 90 200 7 C. albicans 242 1390 4880 427 305 4000 8 C. albicans 242 3500 500 427 305 9 C. albicans 3500 488 3500 350 10 C. albicans 22800 11 C. glabrata 450 300 300 12 C. glabrata 450 300 150 400 300 500 500 500 13 C. glabrata 500 500 270 153 250 1120 3340 7700 14 C. glabrata <31 570 250 500 2390 383 15 C. glabrata 3500 3500 270 250 3500 16 C. glabrata 31 500 250 3500 3500 17 C. glabrata 330 269 411 18 C. parapsilosis <31 <31 100 120 88 19 C. parapsilosis <31 <31 80 188 20 C. parapsilosis <31 31 <31 70 55 <31 <31 21 C. parapsilosis <31 <31 82 <31 22 C. parapsilosis 31 31 82 31 23 C. parapsilosis 500 500 24 C. parapsilosis 130 268 270 25 C. tropicalis 500 500 500 500 500 375 500 500 26 C. tropicalis 110 245 330 27 C. krusei 236 33 62 70 28 CA + CG 3500 369 3500 *Color rojo: determinaciones realizadas con tratamiento antifúngico; CA: C. albicans; CG: C. glabrata. 110 DISCUSIÓN parapsilosis en comparación a estudios similares, ya que todos los pacientes incluidos en el estudio eran adultos. Desglosando la etiología por tipo de CI, se observó que en los pacientes con candidiasis intraabdominal (CIA) se aislaron 8 especies de Candida, siendo C. albicans la más aislada (51%), seguida de C. glabrata (22.4%) y C. tropicalis (12.2%). Hubo un caso (2%) para cada una de las siguientes especies: C. parapsilosis, C. krusei, C. lusitaniae, C. famata y C. dubliniensis, así como dos casos (4.1%) para el aislamiento mixto de C. albicans y C. glabrata. Estos datos son similares a los obtenidos por Lagunes et al. (138) en un estudio de 2016 en el que se incluyeron a 61 pacientes críticos de tres hospitales españoles que desarrollaron CIA. Este patrón también se observó en un estudio de Bassetti et al. (50). En el caso de los pacientes con candidemias se aislaron 5 especies distintas, siendo C. albicans la especie más aislada (35.7%), seguida de C. glabrata (25%), C. parapsilosis (25%), C. tropicalis (7.1%) y C. krusei (3.6%). Hubo un caso en el que aisló conjuntamente C. albicans y C. glabrata. El patrón epidemiológico obtenido en nuestro estudio en el que la proporción de C. albicans es menor a las de especies no-albicans difiere al existente en Norteamérica (127) y en el norte de Europa (128), aunque es similar a los del sur de Europa (129,130) y de América (131,132). La epidemiología de las candidemias en España ha sido analizada recientemente mediante dos estudios multicéntricos: el estudio FUNGEMYCA (9), en el que se incluyeron 1.377 aislamientos de hemocultivos pertenecientes a 43 centros hospitalarios, y el estudio CANDIPOP (38), en el que se incluyendo 773 candidemias de 29 hospitales. En ambos estudios el perfil epidemiológico obtenido de las especies de Candida fue similar, siendo C. albicans la especie más frecuentemente aislada, 44.7% y 45.4% respectivamente, seguida de C. parapsilosis con 29.1% y 24.9%, C. glabrata con 11.5% y 13.4%, C. tropicalis con 8.2% y 7.7% y C. krusei con 2% en ambos estudios. En nuestro caso, al igual que en estos dos estudios, C. albicans fue la especie más aislada, aunque su proporción fue bastante menor a las de C. no albicans. En cuanto al resto de especies, obtuvimos como segunda especie más aislada a C. glabrata y C. parapsilosis en idéntica proporción, a diferencia de los dos estudios citados en los que C. parapsilosis era la segunda especie más aislada con cierta diferencia con respecto a C. glabrata. En países como Francia, Dinamarca y Bélgica (2,128,133,134), C. glabrata es la segunda especie más aislada y en países climatológicamente más parecidos como Italia, C. parapsilosis (135,136). 111 DISCUSIÓN En la candidiasis invasiva, la colonización candidiásica (CC) es un factor de riesgo independiente. Si bien, diversos estudios demuestran que un mayor tiempo en UCI se corresponde con un aumento en la CC (62), existen discrepancias en cuanto a si la propia CC provoca un aumento en dicha estancia. En nuestro estudio, al igual que en el publicado por Olaechea et al. (12), se ha observado que este tiempo también es significativamente mayor en los pacientes con alto grado de colonización (CCAG) (21 días) en comparación con los no colonizados (12 días), pero no se puede demostrar que la CC aumente la estancia hospitalaria. Por otra parte, Olaechea et al. (12), en base a la mayor mortalidad obtenida en los pacientes colonizados, asumieron que la CC es un marcador de gravedad en este tipo de pacientes. En nuestro estudio, al igual que en el de Petri et al. (139), no obtuvimos un aumento significativo en la mortalidad en los pacientes colonizados, aunque sí se observó un aumento significativo en los valores máximos de APACHE II y SOFA, por lo que se podría asumir una peor evolución clínica de los pacientes colonizados. Además, la estancia en UCI fue mayor en los pacientes colonizados que recibieron tratamiento antifúngico, pudiendo asumir, tal y como hicieran Olaechea et al. (12), que los pacientes colonizados presentaban una gravedad mayor que los hacía susceptibles de recibir tratamiento antifúngico (TAF). Actualmente existe una amplia gama de antifúngicos efectivos frente a las diferentes especies de Candida, sin embargo, debido a la demora diagnóstica existente con las técnicas actuales, la mortalidad en este tipo de infecciones puede llegar hasta el 40% (140,141). Por esto, existe la necesidad de instaurar un tratamiento antifúngico profiláctico y empírico en aquellos grupos de pacientes con elevado riesgo de desarrollar una candidiasis invasiva (142,143). En nuestro estudio, el 39.5% de los pacientes recibieron tratamiento antifúngico (TAF), observándose un mayor número significativo de pacientes tratados en los grupos de alto grado de colonización y de candidiasis invasiva. Los pacientes que recibieron TAF tuvieron valores máximos de APACHE y SOFA significativamente superiores a los no tratados. El Candida Score también fue superior en los pacientes tratados. De hecho, más del 75% de los pacientes tuvieron un valor superior a 2.5, cut-off a partir del cual, León et al. (76) recomiendan la instauración de tratamiento antifúngico debido a que, a partir de este valor, existe un riesgo 7,75 veces superior de desarrollar una candidiasis invasiva. Además, dentro de los factores de riesgo recogidos, se observó entre los tratados una proporción significativamente mayor de pacientes con nutrición parenteral, ítem recogido en el Candida Score. Otro de los factores de riesgo con mayor proporción significativa entre los pacientes tratados, fue la ventilación mecánica, factor asociado a una mayor estancia hospitalaria 112 DISCUSIÓN debido a las posibles complicaciones asociadas (144). Todos estos valores de marcadores de gravedad junto a un tiempo de estancia en UCI también significativamente mayor con respecto a los no tratados, justifica que estos pacientes recibieran tratamiento antifúngico. Además, entre los pacientes tratados, hubo un número significativamente mayor de pacientes con cirugía abdominal (81.9%), considerado grupo de riesgo para desarrollar CI y en el que se recomienda realizar profilaxis antifúngica (145,146). Pero aun estando justificado esta instauración del TAF, en nuestro estudio observamos que sólo el 35.3%% desarrolló una CI documentada. Estos datos fueron similares a los obtenidos por Azoulay et al. (147) en un estudio multicéntrico realizado en unidades de UCI de Francia y Bélgica, en el que observaron que sólo el 35% de los pacientes tratados desarrollaron una candidiasis invasiva probada. En este estudio, al igual que en el nuestro, no se obtuvieron diferencias significativas en la mortalidad entre tratados y no tratados, a pesar de la peor evolución clínica en los pacientes tratados. La candidiasis invasiva está asociada a una alta mortalidad que se debe principalmente a la infección en sí misma, aunque también está influenciada por las condiciones subyacentes del paciente, la presencia de sepsis o shock séptico, así como un diagnóstico precoz (67,68,148). En nuestro caso, la mortalidad obtenida de todos los pacientes incluidos en el estudio fue del 33.7% en UCI y del 37.7% global, no encontrándose diferencias significativas entre los distintos grupos diagnóstico. Estos valores no son excesivamente altos si lo comparamos con revisiones anteriores, donde se estima que la mortalidad bruta es del 40- 75% y la mortalidad atribuible, del 25-43% (66). La posible explicación a esta mortalidad relativamente baja podría deberse al alto porcentaje de estos pacientes que recibieron tratamiento antifúngico. Entre los pacientes que desarrollaron candidiasis invasiva, el 93.5% de los pacientes lo recibieron, siendo únicamente 5 pacientes con candidiasis intraabdominal los que no. Además, el tratamiento antifúngico de los pacientes con candidiasis invasiva se instauró con una media de 1.2 días de adelanto frente al diagnóstico. Un estudio realizado en 28 hospitales españoles, mostró que un tratamiento adecuado instaurado con 48 horas de antelación (tiempo similar al de nuestro estudio) al diagnóstico, estaba asociado a una alta tasa de supervivencia (73). Por otra parte, la mortalidad global ascendió hasta el 37.7% y únicamente dos de los cinco pacientes con CIA que no recibieron tratamiento antifúngico fallecieron, por lo que se puede considerar, que al margen del tratamiento, la mortalidad atribuible a la CI también está influenciada por las condiciones subyacentes del paciente así como por la especie productora (137,147,149,150). Datos que se corroboran por Timsit et al. 113 DISCUSIÓN (151) en un estudio publicado en 2016 donde, tras comparar la tasa de supervivencia a los 28 días entre los pacientes tratados y no tratados de manera empírica con micafungina, no se objetivaron diferencias significativas en la tasa de mortalidad. Analizando la mortalidad según la especie, se pudo observar una mayor mortalidad asociada en las producidas por C. albicans (42.8%) que en las producidas por especies no albicans (26.2%). Dentro de las no albicans, C. tropicalis fue la que mayor mortalidad tuvo. Estos datos concuerdan con el estudio realizado en ratones por Arendrup et al. (152), en el que clasifica a las especies de Candida de mayor a menor virulencia en tres grupos: 1) C. albicans y C. tropicalis, 2) C. glabrata, C. kefyr y C. lusitaniae, y 3) C. parapsilosis, C. krusei y C. guilliermondii. En los pacientes con candidiasis intraabdominal (CIA), la mortalidad global obtenida fue del 36.7%, similar a lo publicado en distintos estudios (48,54,153–155). La mortalidad en UCI de estos pacientes fue del 32.7%, algo menor al 38.9% obtenido por Bassetti et al. (50) en un estudio multicéntrico realizado en 13 hospitales de Italia, España, Grecia y Brasil. Lagunes et al. (138), obtuvieron una mortalidad global inferior a la nuestra (22.9%) y similar en UCI (35%). En cuanto a la mortalidad por especie y CIA, C. albicans presentó una tasa del 44% y las especies no-albicans una del 20.8%. Estos datos fueron similares a los obtenidos por Lagunes et al. (138). Entre las distintas especies destaca, dada su mayor resistencia antifúngica y mayor capacidad de albergarse en la cavidad peritoneal, la baja mortalidad (9.1%) obtenida en las CIA producidas por C. glabrata, pero diferentes estudios con modelos experimentales han demostrado esta menor letalidad con respecto a C. albicans (156). En los pacientes con candidemia se obtuvo una mortalidad en UCI del 35.7%, similar a lo publicado en distintos estudios anteriores realizado en pacientes críticos (11,157). La mortalidad global fue del 39.3%, también parecida a lo publicado en un estudio prospectivo del Mycoses Study Group (137), en el que la mortalidad calculada hasta 3 meses después de que el paciente desarrollara la candidemia fue del 40%. En cuanto a la mortalidad por especie, nuevamente C. albicans tuvo mayor mortalidad que las especies no albicans (40% vs. 33.3%), resultados similares a los obtenidos por Bassetti et al. (129). Debido a la baja sensibilidad del hemocultivo, método microbiológico de referencia para el diagnóstico de la candidiasis invasiva, en los últimos años se han ido desarrollando técnicas alternativas basadas en la detección de componentes estructurales de Candida, los cuales pueden ser buenos biomarcadores de la infección al ser liberados desde el lugar en la 114 DISCUSIÓN que se produce al torrente sanguíneo (83,158). En nuestro estudio se han evaluado los biomarcadores anticuerpos antimicelio de C. albicans (CAGTA) y β-(1-3)-D-Glucano (BDG), analizándolos de manera individual y combinada. Se consideró a un paciente positivo para CAGTA cuando este presentó dos determinaciones consecutivas con un título≥160. Los datos de S, E, VPP y VPN de la técnica obtenidos en nuestro estudio fueron de 58.4%, 70.3%, 26.2% y 91.2%, respectivamente. Diferenciando por el tipo de infección, la sensibilidad en los casos de CIA fue del 55.1% y en los casos de candidemias del 64.2%. Estos datos obtenidos están dentro de los rangos publicados en estudios anteriores, siendo de 56.3-96% para la sensibilidad y de 64.3-100% para la especificidad (85,90,159,160). En nuestro estudio para la determinación del CAGTA, utilizamos un método manual Invasive Candidiasis IFA IgG (Vircell SL, Granada, Spain), el cual requiere cierta laboriosidad llevando a posibles errores. Un estudio publicado recientemente, por el grupo de Martín-Mazuelos (161) se comparó el método manual con un método automatizado (Invasive Candidiasis CAGTA VirClia® IgG monotest, Vircell SL), obteniendo mejores resultados de Sensibilidad (69.2% vs. 76.9%). En cuanto a la relación de los resultados de CAGTA con los factores de riesgo analizados, sólo se observó una mayor tasa de positividad en los pacientes que recibieron nutrición parenteral total. Este factor está recogido en el CS por lo que esto puede explicar las mayores puntuaciones para este Score en los pacientes con positividad. En estudios anteriores (86,87) los pacientes con cirugía previa, tuvieron más determinaciones positivas. Esto no ocurrió en nuestro estudio. En cuanto a la cinética del CAGTA en los pacientes infectados que recibieron tratamiento, no se observaron cambios relevantes en los niveles del biomarcador una vez iniciado el tratamiento. En los trabajos realizados por el mismo grupo de estudio en 53 pacientes críticos (86,87), los autores evaluaron la evolución de los títulos de CAGTA una vez iniciado el tratamiento antifúngico, observando un aumento de los mismos en el 31.8% de los pacientes, un mantenimiento en el 22.8% y un descenso en el 36.4%. Significativamente, encontraron que la mortalidad en los pacientes con aumento en los títulos de CAGTA fue menor, siendo el APACHE II mayor en los pacientes con CAGTA negativo. Dado que no encontraron diferencias en la tasa de tratamiento entre los dos grupos, estos resultados plantean que los pacientes con CAGTA positivo, puedan generar una respuesta inmune más eficaz frente a la candidiasis invasiva. En nuestro estudio sí se observó una 115 DISCUSIÓN mayor tasa de tratamiento en los pacientes con determinaciones positivas, aunque, por el contrario, no se encontraron diferencias ni en la mortalidad ni en el valor de APACHE II, por lo que no podemos corroborar que un resultado positivo de CAGTA sea indicativo de una mejor respuesta inmune a la infección y, por consiguiente, de una mejor evolución Aunque inicialmente la técnica de CAGTA fue diseñada para C. albicans, se ha comprobado que frente a otras especies de Candida también se producen anticuerpos antimicelio en mayor o menor grado (85,162,163), incluso para C. glabrata, a pesar de que nunca se ha observado la producción de hifas en esta especie, aunque sí pseudohifas (164). En nuestro estudio, se obtuvo una mayor sensibilidad en las CI producidas por C. albicans que en las producidas por Candida no-albicans (65.7% vs. 52.4%), siendo la diferencia más notable en los casos de candidemias (80% vs. 55.5%). Entre las especies no-albicans con mayor número de casos, C. glabrata mostró una S del 50%, mientras que C. tropicalis y C. parapsilosis mostraron una sensibilidad baja (37.5%). Martínez-Jiménez, M et al. (90) en un estudio en el que se incluyeron 50 CI, obtuvieron, salvo en los casos de C. tropicalis, una sensibilidad similar entre las distintas especies. En cualquier caso, dado al limitado número de casos por especies no-albicans recopilados en nuestro estudio, estos datos hay que tratarlos con cautela. Existen pocos estudios realizados en pacientes críticos y en los que se haya evaluado este biomarcador con dos determinaciones por semana. En dos trabajos realizados por el mismo grupo de estudio (86,87) en los que se incluyeron 53 pacientes críticos no neutropénicos, se observó que de los 23 (43.3%) pacientes con alto grado de colonización, 22 (41.5%) tuvieron determinaciones positivas para CAGTA. Los datos de S y E no fueron calculados debido a que ninguno de los pacientes presentó hemocultivos positivos. En nuestro estudio, los pacientes con alto grado de colonización y candidiasis invasiva, tanto intraabdominal como candidemia, tuvieron significativamente más resultados positivos, aunque entre ellos no se encontraron diferencias significativas, por lo que este biomarcador no parece ser útil para diferenciar la colonización de alto grado de la infección. Martín- Mazuelos et al. (88) plantea que los pacientes con alto grado de colonización, pueden generar una respuesta inmune en los primeros estadios de la invasión candidiásica, por lo que, dada la limitada sensibilidad del hemocultivo, no habría que descartar la posibilidad de una candidemia oculta en este tipo de pacientes. En relación a este planteamiento, en nuestro estudio observamos que de los 50 casos en los que se analizó el tiempo de positividad del CAGTA en relación al hemocultivo, en 9, el CAGTA se adelantó al cultivo diagnóstico, 116 DISCUSIÓN siendo el tiempo medio de adelanto de 9 días. Esto puede corroborar la teoría de que se produzca esa respuesta inmune en las etapas iniciales de la infección, siendo un marcador precoz de candidiasis invasiva. Por otra parte, recientemente Martínez-Jiménez, M. et al. (90), han evaluado en 50 pacientes con candidemia la utilidad de CAGTA en el diagnóstico de la infección candidiásica profunda. Los autores observaron una mayor tasa de positividad en las candidemias con candidiasis profunda, por lo que concluyeron que un resultado positivo de CAGTA es indicativo de una candidiasis profunda, la cual no siempre cursa con positividad en el hemocultivo, corroborando el planteamiento de Martín-Mazuelos et al. (88). Se consideró a un paciente como positivo para para BDG, cuando presentaba dos determinaciones con un valor igual o superior a 80 pg/ml. Este criterio se basó en estudios anteriores en los que se observó que utilizar dos determinaciones consecutivas positivas, aumenta la especificidad de la técnica, considerándose la mejor opción para diferenciar infección de colonización (165,166). Tissot et al. (113) en un estudio realizado en 89 pacientes con alto riesgo de desarrollar CIA, obtuvieron respectivamente una S, E, VPP y VPN de 83%, 40%, 49% y 77% para una determinación de BDG ≥80pg/ml y de 65%, 78%, 68% y 77% para dos determinaciones positivas, observando un aumento notable en la especificidad y en el VPN. En nuestro estudio obtuvimos para dos determinaciones una S similar (66.2% global, 61.2% para CIA y 75% para candidemia), un VPN mayor (92%) pero un VPP (26.8%) y E (66%) notablemente inferiores al estudio de Tissot et al. En otro estudio realizado por Hanson et al. (165) también se observó un aumento en la especificidad cuando se utilizaron dos determinaciones positivas consecutivas (58.9% vs. 75%). Diferenciando a los pacientes según el grado de infección y de colonización, se observó que los pacientes con colonización de alto grado (CCAG) y candidiasis invasiva (CI) tuvieron de forma significativa, un mayor número de determinaciones positivas de BDG, pero no hubo diferencia entre ellos por lo que este biomarcador no parece útil para diferenciar infección de colonización de alto grado. En este sentido, en nuestro estudio se observó que los pacientes positivos para BDG tuvieron significativamente valores más altos del CS. Entre las posibles causas de la positividad de la técnica en pacientes con alta colonización y hemocultivos negativos, está el paso de BDG al torrente sanguíneo a través de la mucosa gastrointestinal (113). Senn et al. (167), en un estudio en el que se incluyeron 190 pacientes, observaron que todos los falsos positivos (4%), se produjeron en pacientes con colonización gastrointestinal. Todos estos pacientes con falsas positividad recibieron tratamiento 117 DISCUSIÓN antifúngico, por lo que, dada la baja sensibilidad del hemocultivo, podemos plantear que la detección de BDG en pacientes con alta colonización que tengan hemocultivos negativos, puede ser un marcador de invasión en los estadios iniciales de la candidiasis invasiva. En este sentido, estudios anteriores han demostrado la utilidad del BDG para realizar un diagnóstico más precoz que los cultivos tradicionales, pudiendo adelantar la instauración del tratamiento antifúngico (113,168). En nuestro estudio, de los 50 pacientes en los que se analizó el tiempo de positividad del BDG, 16 lo fueron con antelación al cultivo diagnóstico, siendo el tiempo medio de este adelanto de 8 días. Diferenciando a los pacientes por el tipo de CI, la media de adelanto en los pacientes con candidemia fue de 9 días, superior a los 3 días del estudio de Posteraro et al. (168), y de 10 días en los pacientes con CIA, superior a los 6 días registrado en el estudio de Tissot et al. (113). Por otra parte, en los grupos de no colonizados ni infectados (NCNI) y colonizados de bajo grado (CCBG), se observó un porcentaje de positividad a BDG del 21.4% y 35.6% respectivamente. Entre las posibles causas pueden estar cualquiera de los diversos factores descritos que aumentan los niveles de BDG (92). Entre estos factores se encuentran la terapia con antibióticos vía intravenosa, sobre todo betalactámicos, inmunoglobulinas, albúmina, factores de coagulación y asparaginasa pegilada (92–94,169). Se cree que este aumento de los niveles de BDG se produce por la posible contaminación con elementos fúngicos en las membranas de celulosa utilizadas en su fabricación (95–99). Por esta misma razón, el uso de gasas quirúrgicas, nutrición parenteral y la terapia de reemplazo renal en la que se utilicen filtros de celulosa, también pueden aumentar los niveles (100–102). También se ha observado este aumento en los niveles de BDG, en pacientes con bacteriemia concomitante (104,105) e ingresados en UCI (106,107). En nuestro estudio, de los factores analizados, sólo se encontró un aumento significativo de la positividad en los pacientes con nutrición parenteral total y antecedentes de cirugía abdominal, factores dentro del algoritmo del CS (170). También se observó una mayor duración de estancia en UCI en los pacientes positivos para BDG. Recientes estudios también han demostrado que ciertos antibióticos, como piperazilina-tazobactam y ampicilina-sulbactam, no muestran reactividad cruzada con los niveles de BDG (171,172). Por otra parte, en otro estudio reciente realizado por Martín- Mazuelos et al. (88), se observó que sólo 2 de los 28 pacientes con nutrición enteral, no infectados y sin colonización o con colonización baja, presentaron niveles altos de BDG en dos medidas consecutivas. Datos concordantes a los publicados por Spriet et al. (173), en los que seis voluntarios que recibieron el suplemento nutricional ImunixX (iXX Pharma) 118 DISCUSIÓN mostraron niveles de BDG negativos, por lo que en este sentido no hay acuerdo en la falsa positividad del BDG debido a la nutrición parenteral. Se ha considerado que el estudio cinético de los niveles de BDG en pacientes con CI, puede ser útil para evaluar la respuesta al tratamiento antifúngico, tal y como han objetivado diversos estudios en los que un descenso en los niveles de BDG se correspondería con una buena respuesta terapéutica (174,175), y un incremento a un fallo terapéutico (113). En cambio, esto no se ha visto corroborado por otros estudios que han demostrado que el descenso de estos niveles se realiza lentamente (176), por lo que la evolución de sus niveles con la evolución terapéutica no podría relacionarse (177). En nuestro estudio, una vez iniciado el tratamiento, no se encontraron diferencias en la evolución de los niveles de BDG, manteniéndose, en la mayoría de los casos, en niveles constantes. El no descenso de los niveles puede deberse a un fallo renal (178), aunque en nuestro estudio, únicamente 10 pacientes de los 77 con CI tenían esta disfunción y no se encontraron diferencias significativas en la positividad de BDG según este factor de riesgo. A pesar de que la técnica de detección de BDG tiene una alta sensibilidad para todas las especies de Candida, se ha observado que ésta es menor para el caso de las especies noalbicans (179). En concreto, para C. parapsilosis, dicha técnica ofrece los peores resultados (179), lo cual podría ser explicado mediante la misma razón que argumenta que esta especie muestra menor sensibilidad a las equinocandinas (antifúngicos que inhiben la síntesis de (1,3)-β-D-glucano) (180). En nuestro estudio la sensibilidad global obtenida para los casos por C. albicans fue de 71.4% y del 61.9% para los no-albicans. Diferenciando entre el tipo de CI, esta diferencia de sensibilidad entre C. albicans y no-albicans solo se obtuvo en los casos de CIA (72 vs. 50), ya que en los de candidemia la sensibilidad obtenida fue superior en los casos por no-albicans (70 vs. 77.7). Estos datos difieren con lo obtenido en estudios anteriores realizados sólo en casos de candidemias, en los que se observan una mayor sensibilidad en los casos por C. albicans (179,181). Por otra parte, la sensibilidad registrada en las candidemias por C. parapsilosis fue notablemente menor comparado al resto de especies. De todas formas, la interpretación de estos resultados debe realizado con precaución debido al pequeño número de casos por especies no-albicans. Diversos estudios publicados muestran distintas estrategias que optimizan la utilidad de la detección de biomarcadores en el diagnóstico de CI. Entre ellas, se encuentran la combinación de los mismos y el cambio de los puntos de corte. Así, León et al. (126) en un 119 DISCUSIÓN estudio realizado en 176 pacientes con patología abdominal complicada, observaron que niveles de BDG >259 pg/ml junto a un CAGTA positivo podía diferenciar entre colonización e infección candidiásica, permitiendo, además, dado su alto VPN (93.9%), iniciar o no tratamiento antifúngico. En nuestro estudio, cuando se utilizó la combinación de los biomarcadores, se consideró positivo al paciente cuando tenía al menos, dos determinaciones positivas de las cuatro realizadas en dos controles consecutivos. Diferenciando por grupos de estudio, se observó de manera significativa una mayor positividad en los pacientes infectados, por lo que podemos interpretar que la utilización combinada del CAGTA y BDG, a diferencia de cuando se utilizan de manera individual, es útil para diferenciar infección de colonización. Los resultados obtenidos de S, E, VPP y VPN fueron de 88.3%, 49.4%, 23.4% y 96%, respectivamente, ligeramente inferiores a los obtenidos por Martínez-Jiménez et al. (182) en un estudio de 2015 (S=96.7%; VPN=97.1%), en el que se evaluó la utilidad de la combinación de los biomarcadores en el diagnóstico de CI en pacientes con tratamiento antifúngico. Con estos datos de S y VPN obtenidos podemos concluir, al igual que Martínez- Jiménez et al. (182), que la combinación de CAGTA y BDG puede ser una buena herramienta para establecer el diagnóstico de CI, planteando que un resultado negativo de todos los biomarcadores podría justificar la suspensión del tratamiento antifúngico empírico. 126 BIBLIOGRAFÍA 1. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med. 2003;348(16):1546–54. 2. Leroy O, Gangneux J-P, Montravers P, Mira J-P, Gouin F, Sollet J-P, et al. 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