Ictus y MyotonPRO: validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico

Universidad de Sevilla Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico Memoria presentada para optar al grado de Doctora por la Universidad de Sevilla por: Dª María Isabel García Bernal Directores: Dr. D. Alberto Marcos Heredia-Rizo Dra. Dª Paula González-García Departamento de Fisioterapia Sevilla, 2023 A mi familia elegida, y a la que estoy segura no podría haber elegido mejor, por los que están presentes y por los que, a su manera, también. AGRADECIMIENTOS Llegados a este punto del largo y arduo camino que ha concluido con esta Tesis Doctoral, no me queda más que mirar hacia atrás y agradecer a todas aquellas personas e instituciones que de una forma u otra me han acompañado y han contribuido a que saliera adelante. En primer lugar, a mis directores Alberto Heredia y Paula González, sin vosotros estoy segura de que no hubiéramos llegado a este final. Alberto, nunca tendré palabras para agradecerte tu tiempo, todo lo que me has dedicado en estos años, y lo que has confiado en mí. Mil gracias por ese apoyo fundamental en momentos de flaqueza, por tener las palabras y gestos justos cuando los necesitaba, por esas largas jornadas de trabajo juntos en verano, por pasar a formar parte de mi familia, por todo eso y mucho más, gracias. Paula, gracias a ti porque sabes que el papel que nos ha tocado no ha sido fácil para ninguna de las dos, y creo que lo hemos superado con creces. Gracias por darme mi tiempo, más del que nos hubiera gustado a ambas, por darme mi sitio, por darme confianza y animarme de forma incansable, por respetarme, por entenderme y por creer en mí más de lo que yo misma he hecho a lo largo de este duro camino. Gracias. En segundo lugar, a Montse y Andoni. Habéis sido fundamentales en la parte más humana de esta investigación. Vuestro trabajo desinteresado me ha regalado experiencias inolvidables, momentos de risas que hacían mucho más llevadero el trabajo, me habéis enseñado muchas más cosas de la que os imagináis. Solo espero poder seguir disfrutándoos el resto de mis días. Gracias. En tercer lugar, a los responsables de instituciones públicas (HUVR y HUVM) y privadas (DACE, NeuroCRECER e ICPFA) que han colaborado en este proyecto de investigación, así como a los trabajadores que, desde el interior, han hecho posible que organizáramos el trabajo de campo, y a todas las personas que de forma voluntaria han participado como sujetos de estudio, y a sus familias. Gracias por vuestro esfuerzo, por confiar en nosotros, sin vuestro tiempo ni colaboración, esto no hubiera sido posible, gracias a vosotros continúa avanzando la ciencia. Gracias. En cuarto lugar, gracias a los compañeros que han colaborado por este largo camino en la publicación de los artículos que han nacido de esta investigación, me habéis enseñado muchas cosas, y no solo científicas. Gracias a amigos, amigas y pacientes, por aguantar casi de forma estoica durante estos años tantas veces mi farfulleo al respecto de algo relacionado con la Tesis, estaba convencida de que una cosa tan complicada no os podía interesar, habéis aguantado como campeones. También va por vosotros. Gracias. Y en último lugar a mi familia, pilar fundamental de mi vida, que han sufrido en primera persona mis ausencias y frustraciones, pero también han sido los primeros en sentir mi alegría por lo conseguido. A ti mamá, por sentirme el reflejo de lo que sé que te hubiera gustado hacer, sabes que nunca es tarde para aprender algo nuevo, y por miles de cosas más, que siempre pensaré que no te agradezco suficiente. A ti papá, porque desde la prudencia y como la niebla que todo lo envuelve, me has inculcado los valores que tengo, sé que estás orgulloso de mí. A ti Paula, mi compañera de este largo viaje, qué más decirte, gracias por estar en mi vida, por haberme ofrecido una familia maravillosa y, sobre todo, gracias por seguir siendo mi farolillo verde, también espero seguir siendo yo el tuyo durante mucho tiempo. A ti Mario, tú me enseñaste lo que significa el amor incondicional en el estado más puro, me enseñaste a dar mis primeros pasitos como mamá, y me sigues ofreciendo cada día miles de gestos maravillosos, ¡viva el Betis!. A ti Clara, mi amorcito pequeño, punto de luz en nuestras vidas desde el momento en que naciste, por favor, sigue regalándonos esa alegría, espontaneidad y fuerza que desprendes, te llevará donde quieras. Estoy muy orgullosa de vosotros chicos. ¡Os quiero! A todos y todas, GRACIAS. La presente Memoria de Tesis para la obtención del título de Doctora por la Universidad de Sevilla, está basada en una secuencia de tres estudios, que serán referidos a lo largo del texto como I-III. I. Validez y fiabilidad de la miotonometría para la medición de las propiedades viscoelásticas en pacientes con ictus: una revisión sistemática y metaanálisis. [Validity and reliability of myotonometry for assessing muscle viscoelastic properties in patients with stroke: A systematic Review and meta-analysis. (Publicado en Scientific Report 2021; 11(1): 5062. doi: 10.1038/s41598-021-84656-1)]. JIF: 4.997 / Q2. II. Caracterización de los cambios estructurales y mecánicos de los músculos bíceps braquial y gastrocnemio en los estadios subagudo y crónico tras ictus. [Characterization of the structural and mechanical changes of the bíceps brachii and gastrocnemius muscles in the subacute and chronic stage after stroke. (Publicado en International Journal of Environmental Research and Public Health 2023;20(2):1405. doi:10.3390/ijerph20021405)]. JIF: 4.614 / Q2. III. Medición de las propiedades mecánicas de los músculos espásticos tras un ictus. ¿Realmente importa la posición muscular durante la medición? [Measuring mechanical properties of spastic muscles after stroke. Does muscle position during assessment really matter? (Publicado en Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2022; S0003-9993 (22) 00462 – 2. doi: 10.1016/j.apmr.2022.05.012)]. JIF: 4.060 /Q1. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 1 ÍNDICE DE IMÁGENES, FIGURAS Y TABLAS I. INTRODUCCIÓN Imagen I1. Tipos de ictus. Imagen I2. Imagen de RM de ictus isquémico. Imagen I3. Imagen de TAC de ictus hemorrágico. Imagen I4. Imagen del dispositivo Myotonometer®. Imagen I5. Imagen del dispositivo manual MyotonPRO®. Imagen I6. Análisis de los distintos parámetros extraídos de la velocidad de oscilación de onda con el MyotonPRO®. Imagen I7. Parámetro frecuencia máxima de aceleración de onda amortiguada con el MyotonPRO®. Imagen I8. Parámetro dureza dinámica de aceleración de onda amortiguada con el MyotonPRO®. Imagen I9. Parámetro decremento logarítmico de aceleración de onda amortiguada con el MyotonPRO®. Imagen I10. Parámetro tiempo de relajación del estrés mecánico de aceleración de onda amortiguada con el MyotonPRO®. Imagen I11. Parámetro índice de elongación de aceleración de onda amortiguada con el MyotonPRO®. Figura I1. Cuestiones planteables en torno a los distintos componentes de la definición de espasticidad según Lance. Figura I2. Imagen electromiográfica del comportamiento del músculo espástico tanto en fase dinámica como estática del estiramiento. Figura I3. Mecanismos fisiopatológicos supraespinales y medulares de la espasticidad. Figura I4. Mecanismos supraespinales, medulares y musculares responsables de la conformación de la espasticidad tras un ictus. Tabla I1. Principales alteraciones y síntomas relacionados con el ictus. Tabla I2. Signos positivos y negativos presentes en un SMNS. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 2 IV. METODOLOGÍA Imagen M1. Medición puntos con MyotonPRO® en Bíceps Braquial y Gastronemio medial y lateral en relajación (estudios II y III). Imagen M2. Medición grosor muscular en el GM y BB mediante ultrasonido. Imagen M3. Medición puntos con MyotonPRO® en Bíceps Braquial y Gastronemio medial y lateral en estiramiento (estudio III). Imagen M4. Utilización del electrogoniómetro Biometrics para la medición de los ángulos con ETM (estudio III). Figuras M1A y M1B. Puntos de medición para los mapas topográficos de tono y dureza de los músculos bíceps braquial (1A, izquierda) y gastrocnemio medial y lateral (1B, derecha) (estudios II y III). Tabla M1. Términos Mesh utilizados en la estrategia de búsqueda para revisión sistemática (estudio I). V. RESULTADOS Figura R1. Diagrama de flujo sobre la selección de estudios basado en PRISMA (estudio I). Figura R2. Gráfico de riesgo de sesgo y problemas de aplicabilidad (estudio I). Figura R3. Diagrama de efectos de los CCI de fiabilidad intra-observador para miembro superior: (A) tono muscular, (B) elasticidad, (C) dureza (estudio I). Figura R4. Diagrama de efectos de los CCI de fiabilidad intra-observador para miembro inferior: tono muscular (estudio I). Figura R5. Diagrama de flujo sobre el proceso de selección de participantes (estudio II). Figura R6. Distribución topográfica del tono y dureza muscular del bíceps braquial de los grupos de estudio (estudio II). Figura R7. Distribución topográfica del tono y dureza muscular del gastrocnemio de los grupos de estudio (estudio II). Tabla R1. Características principales de los estudios seleccionados sobre la validez de la miotonometría en miembros superiores (estudio I). Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 3 Tabla R2. Características principales de los estudios seleccionados sobre la validez de la miotonometría en miembros inferiores (estudio I). Tabla R3. Características principales de los estudios seleccionados sobre la fiabilidad de la miotonometría en miembros superiores (estudio I). Tabla R4. Características principales de los estudios seleccionados sobre la fiabilidad de la miotonometría en miembros inferiores (estudio I). Tabla R5. Características clínicas y demográficas de la muestra (estudio II y III). Tabla R6. Grosor muscular (cm) del BB y GM en los grupos de estudio (estudio II). Tabla R7. Valores de tono muscular (Hz) y dureza (N/m) del bíceps braquial por localización, lado y grupo en ambos protocolos de medición (estudio III). Tabla R8. Valores de tono muscular (Hz) y dureza (N/m) del gastrocnemio por localización, lado y grupo en ambos protocolos de medición (estudio III). Tabla R9. Datos descriptivos para la medición clínica de la espasticidad con la ETM en los grupos de ictus subagudos y crónicos (estudio III). Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 4 Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 5 ABREVIATURAS ABC: Área bajo la curva ACV: Accidente Cerebral Vascular ANOVA: Análisis de la Varianza BB: Bíceps Braquial CCI: Coeficiente de Correlación Intraclase CMD: Cambio Mínimo Detectable COSMIN: Estándares basados en consenso para la selección de instrumentos de medición del estado de salud. CVM: Contracción voluntaria máxima DER: Diferencia estándar real DRmP: Diferencia real más pequeña EA: Escala Ashworth EAM: Escala Ashworth Modificada ECV: Enfermedades Cerebrovasculares EEM: Error estándar de medición EPI: Espasticidad post-ictus ERM: Elastografía mediante Resonancia Magnética ET: Escala Tardieu ETM: Escala Tardieu Modificada EUS: Elastografía mediante Ultrasonidos FAC: Functional Ambulation Category FMA-UE: Escala Fugl-Meyer para el Miembro Superior GM: Gastrocnemio GML: Gastrocnemio Lateral GMM: Gastrocnemio Medial IC: Intervalo de Confianza LA: Límite de Acuerdo M: Media MMSE: Mini-Mental State Examination MT: Miotendinoso OMS: Organización Mundial de la Salud ρ de Spearman: Coeficiente de correlación de Spearman QUADAS-2: Instrumento para la evaluación de la calidad de estudios de precisión diagnóstica Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 6 r de Pearson: Coeficiente de correlación de Pearson SMNS: Síndrome de la Motoneurona Superior UMT: Unión Miotendinosa US: Ultrasonidos VM: Vientre muscular RM: Resonancia Magnética SD: Desviación estándar TAC: Tomografía Axial Computarizada Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 7 RESUMEN INTRODUCCIÓN: El ictus es una afección neurológica de origen vascular, encontrándose entre las principales causas de muerte y discapacidad, siendo la espasticidad una de las alteraciones derivadas más discapacitantes. Se han ofrecido varias definiciones de este fenómeno de incremento del tono muscular, destacándose el origen neurológico de éste (excitabilidad del reflejo de estiramiento), lo que le confiere una característica velocidad-dependiente para su medición. Numerosas investigaciones recientes revelan la importancia de los cambios viscoelásticos y estructurales en los tejidos blandos afectados, considerados longitud-dependiente, admitiéndose la coexistencia en la EPI de hipertonía neurológica/refleja e intrínseca/ mecánica muscular. Existen diferentes escalas clínicas y herramientas instrumentalizadas para la valoración de la espasticidad. Entre las escalas clínicas, la ET y ETM son las únicas que contemplan la discriminación del componente neurológico y mecánico de la espasticidad, con fiabilidad inconsistente sobre población con ictus relacionada con la herramienta utilizada para la medición del ángulo articular durante su aplicación. El MyotonPRO®, es una novedosa herramienta de medición directa no invasiva de las propiedades viscoelásticas, válida y altamente fiable en sujetos sanos, pero con escasos datos en ictus, donde los protocolos utilizados hasta la fecha utilizan un solo punto de medición sobre el VM, y mantienen al músculo en estado de relajación. Se sugiere la necesidad de explorar en diferentes condiciones que contemplen la longituddependencia de la espasticidad, lo que podrían ofrecer datos del comportamiento de los tejidos blandos con el transcurso de la lesión, facilitaría datos pronósticos, así como monitorización de la eficacia de intervención de fisioterapia en la EPI. OBJETIVOS: El objetivo general de esta tesis doctoral es estudiar la capacidad del MyotonPRO® para cuantificar las propiedades viscoelásticas de músculos y tendones afectados por EPI, así como sus cambios a lo largo del tiempo de evolución. METODOLOGÍA: Se realizaron tres estudios, una revisión sistemática sobre la validez y fiabilidad de la miotonometría en la medición de las características viscoelásticas de la musculatura espástica en adultos con ictus (estudio I), y dos estudios transversales observacionales (estudios II y III) donde participaron 31 sujetos sanos y 40 sujetos con ictus, divididos en dos grupos de 20 sujetos con ictus subagudos (1.5-9 meses evolución) y crónicos (+9 meses). Se excluyeron sujetos sin adecuado Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 8 nivel cognitivo (puntuación <24 en MMSE), con crisis epilépticas, cambios en medicación antiespástica, y/o inyectables de toxina botulínica. En el estudio I, se incluyeron publicaciones en inglés o español (sin limitación de fecha de publicación), que investigan las propiedades psicométricas de cualquiera de los dispositivos miotonométricos existentes hasta la fecha, utilizados sobre mayores de 18 años con diagnóstico clínico de ictus, y que midieran al menos una de las propiedades consideradas de interés para esta población (tono, dureza, elasticidad o compliance). Los estudios que evaluaron la validez debían utilizar herramientas estándar de referencia aceptadas. En los estudios II y III, se midieron las variables tono y dureza muscular con el dispositivo miotonométrico MyotonPRO® en los tres grupos de forma bilateral sobre los músculos BB y GM. En el estudio II, se midió en 13 puntos en el BB, y 12 en el GM (VM y UMT) con el músculo en estado de relajación. Junto a esto, se realizaron mediciones bilaterales en reposo del grosor muscular mediante US en dos puntos de VM en ambos músculos. En el caso del estudio III, se realizó la medición de tono y dureza muscular mediante el MyotonPRO® solo en dos puntos de VM y uno de UMT de forma bilateral en ambos músculos, pero en dos situaciones diferentes, en estado de relajación y de elongación muscular. Además, se utilizó la ETM en los grupos experimentales, para establecer el grado de espasticidad de ambos músculos. RESULTADOS: En el estudio I, se analizaron 9 estudios que cumplían los criterios de inclusión, con los que se realizó un análisis cualitativo. De estos, se utilizaron 5 para realizar un metaanálisis. Para el análisis de validez de criterio se utilizó el coeficiente r de Pearson, ρ de Spearman y V de Crammer, obteniéndose correlaciones que oscilan de moderadas a altas entre valores de los distintos dispositivos miotonométricos y la EAM (no existiendo datos para la ET y ETM), y de bajas a medias con los parámetros fuerza muscular y el grosor muscular. Para la validez de constructo se utilizó la prueba de ANOVA, encontrándose un efecto lado para el parámetro compliance en el BB (p 0.03 - 0.05) con el dispositivo Myotonometer®, y un efecto grupo para el parámetro dureza en el GMM (p < 0.05) con el MyotonPRO®. Para la fiabilidad la prueba estadística utilizada fue el CCI, encontrándose una fiabilidad intra-observador excelente (0,72 - 0,96 para extremidad superior y 0.62 - 0.92 para la inferior), mientras que solo un artículo evaluó la fiabilidad inter-observador, siendo ésta de moderada a muy alta (0.65 - 0.93 para extremidad superior y 0.65 - 0.99 para la inferior). En cuanto a los protocolos de Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 9 medición utilizados en los estudios, se detecta una gran variabilidad en todos los parámetros manejados, utilizando solo un punto de medición sobre VM. En el estudio II, se encuentra que el tono y dureza en BB y GM fueron significativamente mayores en las localizaciones MT que en las de VM. Del mismo modo en ambos músculos, estos parámetros fueron mayores en el grupo de estadio crónico comparados con los de subagudos y sujetos sanos (todos, p < 0.05), siendo en el GM estos parámetros menores en el grupo de subagudos que en los sanos (todos, p < 0.001). Al comparar diferencias entre lados en los grupos de ictus, en el músculo BB se encuentra menor tono y dureza muscular en el miembro superior parético (p < 0.001) con respecto al sano, no ocurriendo así en el GM. Con respecto al grosor muscular, los valores fueron menores para ambos músculos en los sujetos con ictus que en los sanos (todos, p < 0.05), y menor en el lado parético que en el no afectado para ambos músculos en los ictus. Se encontró una correlación del grosor con el tono (r = 0.355, p < 0.001) y dureza (r = 0.353, p < 0.001) para el BB, y solo con la dureza para el GM (r = 0.237, p = 0.003). En el estudio III, los datos de tono y dureza muscular fueron significativamente mayores en la medición en posición de elongación que en relajación. Las mediciones realizadas sobre tres puntos en estado de relajación, no logró discriminar entre lado afecto/no afecto, o entre ictus/controles (p > .05), excepto para el GM (mayor tono y dureza en crónicos y sanos respecto a subagudos (todas, p < .05). Al realizar las mediciones en estado de elongación, sí se encuentran diferencias entre lados en el BB (más dureza en el lado afecto, p = .020), así como diferencias entre grupos para ambos músculos (más dureza en crónicos que controles para el BB - p = .045 -, y menos tono y dureza en subagudos que sanos - todas, p < .05 -. No se hallaron correlaciones significativas entre los valores miotonométricos y de espasticidad medidos con la ETM (todas, p > .05). CONCLUSIONES: La miotonometría parece ser una herramienta válida y fiable para medir las propiedades viscoeláticas de la musculatura espástica en sujetos con ictus. El tono y dureza muscular medidos con el MyotonPRO® son mayores en zonas de UMT que de VM, pudiendo este dispositivo discriminar mejor entre lados y grupos cuando se mide al músculo en posición de elongación. La cronicidad de la lesión se asocia con mayores datos de tono y dureza, existiendo una relación de estos datos con el grosor muscular medido con US (menor grosor en ictus con respecto a sanos y en lado afecto respecto a no afecto). No se encuentra relación entre los valores miotonométricos y los de la ETM. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 14 INTRODUCCIÓN Principales alteraciones y síntomas relacionados con los ictus Apraxia Alteraciones de la deglución Disfagia Alteraciones cognitivas, conductuales y emocionales Alteración de la consciencia Alteración de la memoria, atención y funciones ejecutivas Control impulsos Cuadros depresivos Alteraciones perceptivas visuales Diplopía Hemianopsia Episodios convulsivos Crisis epilépticas Crisis ausencia Tabla I1: Principales alteraciones y síntomas relacionados con el ictus. Elaboración propia basada en documentos de la OMS2 y de Irimia et al.1 Si atendemos específicamente al conjunto de las alteraciones motoras susceptibles de aparecer tras una lesión cerebral, a este se le denomina Síndrome de la Motoneurona Superior (SMNS). En este síndrome se engloban una serie de signos y síntomas sensitivo-motores que se dividen en dos grupos; negativos, que aparecen de forma inmediata tras el ictus, y que están caracterizados por una reducción de la actividad motora voluntaria, y los positivos, caracterizados por la producción de actividad motora involuntaria, y que aparecen algún tiempo después de la lesión (tabla I2). Signos positivos de SMNS Signos negativos de SMNS Clonus Incremento reflejo tendinoso Signo de Babinsky positivo Espasticidad Espasmo flexor Espasmo extensor Distonía espástica Co-contracción Reacciones asociadas Debilidad muscular Disminución de la destreza Fatigabilidad Tabla I2: Signos positivos y negativos presentes en un SMNS9. Con respecto a estas alteraciones motoras, existe un consenso en establecer que, de forma inmediata tras el daño cerebral, y como consecuencia de la interrupción brusca del control motor central, se produce una paresia o debilidad muscular. Con el paso del tiempo esta paresia puede ocasionar cierto grado de atrofia y cambios degenerativos Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 15 INTRODUCCIÓN del tejido muscular y del tendón10,11. Así, las células espinales al verse liberadas del control motor central generan una exaltación progresiva de los reflejos a nivel medular que provoca una hiperactividad muscular de tipo espástico manteniendo al músculo en estado de acortamiento. Este proceso sin duda, puede contribuir con el paso del tiempo a producir cambios adaptativos en las propiedades viscoelásticas de los tejidos blandos10–12. Todo ello sucede mientras el tejido cerebral dañado en la zona de penumbra, en el caso de los ictus isquémicos, y el tejido de las zonas de edema perilesional, en el caso de los hemorrágicos, comienza a recuperarse. En base a esta historia natural de evolución, hasta la fecha una amplia comunidad científica asume en los 6 meses tras la lesión la división entre la etapa subaguda y crónica del ictus13. Por definición, la etapa crónica de cualquier proceso implica el establecimiento de secuelas de carácter permanente. Sin embargo, es cuestionable que algo similar ocurra de forma tajante y generalizada en la mayoría de las personas con ictus a partir de los 6 meses de evolución. Algunos estudios recientes apuntan a efectos de recuperación funcional tras intervenciones de recanalización instrumental en ictus isquémicos, y a la detección de recanalizaciones espontáneas endógenas a más largo plazo14, por lo que sugieren establecer la fase crónica a partir de los 9 meses15. 1.1.4. Prevalencia, incidencia y gasto socioeconómico El ictus se encuentra entre las principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo16, al igual que ocurre en España, donde se considera que es la segunda causa de mortalidad en la población adulta en general y la primera en mujeres17. Los datos de prevalencia a nivel nacional e internacional continúan incrementándose en las últimas décadas, afectando a aproximadamente 104,2 millones de personas en el mundo en el año 201718. Atendiendo a estos datos, se prevé que en el año 2030, en torno a un 4% de los adultos en Estados Unidos sufrirán un ictus19, y se esperan tendencias similares para la población europea20. Esta alta tasa de incidencia a nivel mundial se podría asociar con el incremento de algunos factores de riesgo asociados con el ictus y reconocidos por la OMS, tales como la hipertensión arterial, el incremento de la edad poblacional, la diabetes mellitus, y la presencia de cardiopatías y obesidad16,17,21. Con este panorama, solo en la Unión Europea se calcula que el coste anual relativo al tratamiento de los casos de ictus está en torno a 38 billones de euros22, lo que supone Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 16 INTRODUCCIÓN una media de entre el 2%-4% del total de gasto sanitario en los países industrializados. La situación es similar en España con una carga económica asociada de alrededor de un 3%17,23. En los tres primeros meses tras el ictus, el gasto medio se eleva a 4.000 euros, sin incluir los costes de baja laboral del paciente ni del cuidado informal ejercido por familiares y amigos que se cifró en 25.000 millones de euros en la Unión Europea en el año 201524. Se estima que esta importante carga socio-sanitaria y económica relacionada con el ictus irá en incremento exponencial en las próximas décadas en la Unión Europea, debido al aumento progresivo del número total de casos y de los años de vida ajustados por discapacidad24. Por todo ello, se considera que las intervenciones tempranas para optimizar la recuperación, incluida la fisioterapia, son medidas necesarias y aplicables en más del 85% de los pacientes25. 1.2. Relación ictus y espasticidad: Definición clínica y fisiopatología de la espasticidad 1.2.1. Ictus y espasticidad Se considera la espasticidad como uno de los mayores desórdenes motores que puede estar presente desde etapas tempranas en el ictus, siendo su gravedad creciente con el transcurso de la enfermedad26 y afectando negativamente a la rehabilitación posterior27. Se calcula que afecta a entre el 4% y el 26.7% de los supervivientes en fase agua y subaguda, y entre el 17% y el 42.6% de aquellos en fase crónica26. La presencia de espasticidad se ha asociado a una reducción de la calidad de vida, a la pérdida de independencia, y a la aparición de síntomas de depresión28 y dolor29,30, entre otras consecuencias. La espasticidad post ictus (EPI) se desarrolla con mayor frecuencia en la musculatura flexora de la extremidad superior, produciendo una alteración postural en flexión de codo, muñeca y dedos, así como pronación de antebrazo31,32. En cambio, en la extremidad inferior la EPI afecta en la gran mayoría de los casos a la musculatura extensora de tobillo30 provocando un pie equinovaro, con espasticidad en gemelos, sóleo, tibial posterior y flexor largo del dedo gordo, afectando igualmente a la musculatura flexora de cadera y rodilla33. Esta distribución muscular justifica las Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 17 INTRODUCCIÓN alteraciones posturales encontradas más frecuentemente en personas con ictus30,32. La espasticidad aparece igualmente en otras patologías neurológicas menos frecuentes, tales como traumatismos craneoencefálicos, enfermedades neurodegenerativas o lesiones medulares 32. 1.2.2. Definición clínica de espasticidad Cuando ocurre una lesión a nivel cerebral, como en el caso del ictus, se produce lo que se denomina SMNS. Este síndrome altera el equilibrio de estímulos eferentes inhibidores y excitadores desde el cerebro hacia la médula, provocando un estado de desinhibición del reflejo muscular de estiramiento que se hace especialmente evidente cuando se realiza un estiramiento rápido de los músculos. A esta alteración del reflejo de estiramiento, manifestada clínicamente con un incremento del tono muscular, es a lo que se denomina comúnmente espasticidad31. En esta línea Lance (1980) aporta la primera definición de espasticidad como “trastorno motor caracterizado por un incremento del tono muscular dependiente de la velocidad de estiramiento, asociado a una hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento, y que forma parte del SMNS”34. Aunque esta definición continúa siendo la más citada27, no se puede considerar la definición “gold estándar” del fenómeno, debido a distintas manifestaciones que acompañan a la espasticidad y que no están contempladas en esta definición. De hecho, se encuentran en estudio y desarrollo varias cuestiones que se plantean con respecto a los distintos componentes de esta definición, caso de la consideración de la influencia de las alteraciones de los tejidos blandos en la configuración del tono muscular, el mantenimiento del reflejo de estiramiento muscular incluso en la fase estática del estiramiento en los músculos espásticos, o la consideración de longitud dependencia de la espasticidad, además de la velocidad dependencia (figura I1). Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 18 INTRODUCCIÓN Figura I1: Cuestiones planteables en torno a los distintos componentes de la definición de espasticidad según Lance. Elaboración propia. Cuando se habla de tono muscular, se hace referencia al estado base de pretensión con el que se encuentran todos los músculos y que los mantiene preparados para la activación. Se admite que en los sujetos sanos el tono muscular depende exclusivamente de las características biomecánicas de las extremidades35. En cambio, en personas con SMNS, el aumento del tono (denominado espasticidad) es fundamentalmente debido al incremento de la actividad refleja del músculo al estiramiento, lo que se denomina “hipertonía refleja”35. Esta hipertonía refleja se considera velocidad-dependiente, es decir, que se suscita realizando exploraciones a velocidad rápidas de estiramiento (más de 180º por segundo o estiramiento completo en menos de 1 segundo)31,35. Así, al realizar un estiramiento muscular a velocidad alta, en aras de explorar la presencia de espasticidad (hipertonía refleja realmente), existen dos fases bien diferenciadas: la fase dinámica del estiramiento, donde la longitud del músculo cambia; y la fase estática posterior, donde la longitud del músculo se mantiene constante mientras perdura el estiramiento muscular. El cambio de fase viene marcado por un incremento repentino de la resistencia muscular (reflejo de estiramiento), denominándose a este momento articular “ángulo de captura”36,37. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 19 INTRODUCCIÓN En la fase estática del estiramiento en sujetos con ictus, al contrario de lo que ocurre en población sana, se observa que este incremento de la resistencia muscular al estiramiento permanece activo durante un tiempo. De esta forma, la espasticidad no puede considerarse únicamente como un fenómeno dinámico y exclusivamente velocidad-dependiente, tal y como lo define Lance34. Por todo ello, la literatura actual considera cada vez con más fuerza que la espasticidad es, además, un fenómeno longitud-dependiente31 (figura I2). Figura I2: Imagen electromiográfica del comportamiento del músculo espástico tanto en fase dinámica como estática del estiramiento31. En la conformación de la EPI coexiste, junto a la hipertonía refleja y en mayor o menor medida, lo que se denomina “hipertonía intrínseca”, producida por cambios secundarios en tejidos blandos como músculos y tendones35. La hipertonía intrínseca no es velocidad-dependiente, por lo que se explora y detecta a velocidades bajas de estiramiento (por debajo de 60º por segundo). Estas dos formas de hipertonía presentes en los músculos espásticos pueden ser difíciles de diferenciar en los entornos clínicos31,38. Por tanto, llegar a lograr esta diferenciación de forma sencilla y con herramientas económicas y no invasivas, sería de gran relevancia para la determinación de las medidas terapéuticas más eficaces, o incluso como factor predictivo de evolución. Según Lance34, la espasticidad forma parte del SMNS. Actualmente, existe un consenso en considerar que la espasticidad, tal y como la define Lance, es tan sólo uno de los considerados “signos positivos” que pueden ocurrir tras un ictus, muchos de los cuales pueden retroalimentarse mutuamente. Por ejemplo, la presencia de EPI junto con la paresia o falta de activación muscular inicial puede provocar adaptaciones en los tejidos blandos como acortamiento muscular31,39, lo que conduce junto con el desuso a un deterioro del control motor40, y a limitación funcional en las extremidades41. Por ello, la EPI no debería ser considerada como un fenómeno aislado, sino como un signo más que coexiste con otros dentro del fenómeno denominado SMNS. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 20 INTRODUCCIÓN En 1989, Young introdujo el término “paresia espástica”, en lugar de espasticidad, incluyendo en su definición la debilidad, pérdida de destreza y disminución del control motor como síntomas acompañantes. En concreto, definió la paresia espástica como un “desorden motor caracterizado por un incremento velocidad-dependiente del reflejo tónico de estiramiento como resultado de un procesamiento intraespinal anormal de las aferencias”42. Esta definición consigue ampliar conceptualmente el término, admitiendo la presencia de otros signos y la implicación de un procesamiento sensitivo alterado asociado a la falta de movilidad. Finalmente, en el año 2005, la Red Temática Europea de Desarrollo de Medidas Estandarizadas de la Espasticidad (SPASM Consortium), volvió a redefinir la espasticidad como un “desorden del control sensoriomotor resultante de una lesión de la motoneurona superior, presentando una activación muscular involuntaria de tipo intermitente o mantenida”9. Esta última definición del término parece la más completa, pues permite describir la EPI en condiciones pasivas, no solo activas, y admite bajo el mismo paraguas la posibilidad de una variedad de signos positivos acompañantes (excluyendo los negativos), así como la presencia de cambios biomecánicos en tejidos blandos y articulaciones9. 1.2.3. Fisiopatología de la espasticidad Desde que se comenzó a investigar sobre aspectos fisiopatológicos hace tres décadas, se conoce que en la instauración de la espasticidad interviene de forma decisiva una desinhibición o exaltación del reflejo de estiramiento muscular regulado a nivel medular37. Cabe preguntarse cómo una lesión a nivel cortical o subcortical consigue este efecto a nivel medular, y si esta exaltación del reflejo medular es el único mecanismo implicado en la conformación de la espasticidad. Estas cuestiones son las más investigadas hasta la fecha. La constatación de que la EPI aparece con cierto tiempo de retraso tras la lesión apunta a que no es un mecanismo de aparición inminente como consecuencia directa y exclusiva de la lesión central, sino que en el mismo parecen estar implicados cambios plásticos a nivel supra espinal, medular y muscular. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 21 INTRODUCCIÓN 1.2.3.1. Mecanismos fisiopatológicos supraespinales de la espasticidad Tras un ictus, se pueden producir daños a nivel cortical y/o subcortical, que afecten a las vías descendentes que parten desde estas localizaciones. De esta manera, si la vía afectada es la vía directa cortico espinal (también llamada vía piramidal), se producirá una afectación del movimiento voluntario, fundamentalmente en las zonas distales de las extremidades, pero no del tono muscular43. Las vías responsables de la regulación del tono muscular surgen en estructuras corticales y pasan por estructuras subcorticales (formación reticular) antes de descender hasta la médula. Así, aparecerá espasticidad si se produce un daño en la vía córtico bulbar (tramo entre estas dos primeras localizaciones), o en la vía retículo espinal (segundo tramo entre la formación reticular y la médula). En concreto, el daño en los haces dorsales de esta vía retículo espinal es el principal responsable de la aparición de EPI31, ya que se trata de una vía inhibidora del tono muscular. En cualquier caso, tanto si la dañada es una vía como otra, se produce un incremento del tono muscular a causa de una mayor excitabilidad de las motoneuronas alfa y gamma (figura I3). Figura I3: Mecanismos fisiopatológicos supraespinales y medulares de la espasticidad. Elaboración propia. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 22 INTRODUCCIÓN 1.2.3.2. Mecanismos fisiopatológicos medulares de la espasticidad A nivel medular, el ictus puede provocar una exaltación o desinhibición del reflejo de estiramiento muscular. Este reflejo está controlado por un circuito monosináptico entre aferencias procedentes de los husos neuromusculares y las motoneuronas alfa, que inervan a las fibras contráctiles del músculo. Cuando el músculo se estira, las aferencias de los husos estimulan las motoneuronas alfa y provocan la contracción muscular (figura I3). En personas sanas, este circuito sólo se activa cuando las velocidades de estiramiento están en torno a 200º por segundo. En cambio, en individuos con EPI, la activación del circuito se produce anormalmente a velocidades bajas de estiramiento, siendo mayor la activación cuanto mayor es la velocidad de estiramiento31. La exaltación del reflejo parece deberse a dos factores; aumento de la sensibilidad al estiramiento de los husos neuromusculares; y/o incremento de la excitabilidad de la sinapsis a nivel medular del arco reflejo (figura I3). El primer mecanismo parece haber quedado descartado a partir de los estudios de Wilson44 y Pierrot-Deseilligny45. Si bien podría estar presente en los primeros estadios, las investigaciones apuntan a que el incremento de la sensibilidad de los husos se normaliza más tarde43. En cambio, son varias las investigaciones que han encontrado una mayor excitabilidad en la unión sináptica medular del reflejo en los pacientes con EPI43,46. En un primer momento tras la lesión, se produce una interrupción de las señales eferentes descendentes desde la vía córtico espinal, lo cual motiva una sinapsis a nivel medular inactiva o silente de este arco reflejo. En cuestión de semanas, se produce la degeneración de los receptores post sinápticos localizados en la motoneurona alfa. Ello activa una serie de mecanismos que procuran aumentar la eficacia del arco reflejo, pero que escapan de los mecanismos de control supra espinales, creándose nuevas vías reflejas anormales47,48 que generan una excesiva activación de las motoneuronas alfa49. En definitiva, parece que el principal mecanismo plástico a nivel medular implicado en la conformación de la EPI, se produce en la unión sináptica entre vía cortico espinal y motoneurona alfa, produciendo una excesiva activación de ésta. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 23 INTRODUCCIÓN 1.2.3.3. Mecanismos fisiopatológicos musculares de la espasticidad Gran parte de investigación en los mecanismos fisiopatológicos de la espasticidad se ha centrado en los cambios a nivel medular y supra espinal. Sin embargo, cada vez toman más relevancia los potenciales cambios en las propiedades mecánicas de los músculos afectados. Diversos estudios han observado falta de hiperreflexia50 (aumento del reflejo de estiramiento) en adultos con ictus, por lo que sugieren que la EPI puede explicarse también por cambios en las propiedades de los músculos, y no solo por alteraciones en el procesamiento a nivel medular10. En el momento inicial tras un ictus, se aprecia una paresia muscular causada por la interrupción del comando motor central. La paresia conduce con el paso del tiempo a un acortamiento muscular y a cambios adaptativos en las propiedades viscoelásticas de los tejidos blandos10. Además, la EPI que se desarrolla posteriormente implica también una hiperactividad muscular involuntaria51 que igualmente conduce a cambios adaptativos30,31. Sin embargo, hay hasta la fecha poca evidencia de cómo ocurren estas adaptaciones musculares relacionadas con la EPI en las extremidades superiores52 e inferiores53 durante las etapas posteriores al ictus. Lo que sí parece claro es la existencia de un doble mecanismo que genera como resultado cambios adaptativos biomecánicos, histológicos y estructurales en los tejidos blandos.54,55 (figura I4). Todos estos cambios deben tenerse en cuenta en la valoración y abordaje clínico del fenómeno espástico. a) Paresia muscular inicial y cambios biomecánicos sobre los tejidos blandos La debilidad muscular inicial tras el ictus, junto con el desuso e incorrecto manejo posicional de las extremidades parecen condicionar una inmovilización en posición de acortamiento muscular. Esta posición mantenida provoca una reducción de la tensión longitudinal del músculo lo cual supone el principal mecanismo inductor de una serie de cambios adaptativos de tipo biomecánico, histológicos y estructurales56. Estos cambios conducen a un aumento de la hipertonía intrínseca (o contractura muscular), con potencial disminución de la distensibilidad muscular57. Entre los cambios descritos se encuentran una reducción del número de sarcómeras, el aumento del Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 30 INTRODUCCIÓN varios impulsos mecánicos repetidos de liberación rápida (fuerza 0,4 N y 15 ms de tiempo) que es dirigido al músculo/tendón, provocando una respuesta de oscilación natural amortiguada que es registrada por un sensor de aceleración que está conectado en el mismo borne que realiza el impulso91 (imagen I5). Imagen I5: Imagen del dispositivo manual MyotonPRO® (Myoton AS) y su uso. Imágenes recogidas de www.myoton.com y de elaboración propia. A partir de la señal de aceleración de esta oscilación, el dispositivo calcula en tiempo real 5 parámetros simultáneamente (imagen I6): Imagen 6: Descripción de la relación de la oscilación de desplazamiento (S) y la velocidad de oscilación (V) en relación con la aceleración de la oscilación (a), de la cual el dispositivo extrae los cinco parámetros: frecuencia (Hz), dureza dinámica (N / m), decremento logarítmico, tiempo de relajación (ms) e índice de elongación91. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 31 INTRODUCCIÓN o F; Frecuencia de oscilación (Hz): Representa el estado del tono o tensión intrínseca muscular. Se define físicamente con el parámetro ƒmáx. de la onda (imagen I7). Cuanto mayor sea este parámetro, mayor es el estado de tensión intrínseca del músculo en reposo91. Imagen I7: Parámetro frecuencia máxima de la aceleración de la onda amortiguada. Extraído de myoton.com o S; Dureza dinámica (N/m): Es la propiedad biomecánica de un músculo o tendón que caracteriza su resistencia ante una fuerza externa que lo deforma. Se calcula mediante el algoritmo (imagen I8). Cuanto mayor sea el valor de este parámetro, mayor será la dureza del tejido blando explorado91. Imagen I8: Parámetro dureza dinámica de la aceleración de la onda amortiguada. Extraído de myoton.com o D; Decremento logarítmico: Este parámetro de la onda indica la elasticidad del tejido explorado. La elasticidad se define como la capacidad de un músculo para recuperar su forma inicial tras la realización de una contracción, o tras cesar una fuerza aplicada externamente. Se calcula mediante el algoritmo (imagen I9). Cuanto mayor sea el valor del decremento logarítmico, menor será la elasticidad del tejido91. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 32 INTRODUCCIÓN Imagen I9: Parámetro decremento logarítmico de aceleración de onda amortiguada. Extraído de myoton.com o R; Tiempo de relajación del estrés mecánico (ms): Este parámetro de la onda indica el tiempo que transcurre hasta que el músculo recupera su forma después de que cese una contracción o fuerza externa. Se calcula mediante el logaritmo (imagen I10). Cuanto más alto sea el valor de R, mayor será el tiempo de recuperación91. Imagen I10: Parámetro tiempo de relajación del estrés mecánico de aceleración de onda amortiguada. Extraído de myoton.com o C; Índice de elongación (número Deborah): El índice de elongación indica el alargamiento gradual de un músculo/tendón con el tiempo cuando es sometido a tensión o tracción constante, que se calcula mediante el algoritmo (imagen I11). Los músculos sanos y jóvenes tienen valores de índice de elongación más bajos que aquellos de personas de mayor edad. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 33 INTRODUCCIÓN Imagen I11: Parámetro índice de elongación de la aceleración de la onda amortiguada. Extraído de myoton.com El MyotonPRO® ha sido ampliamente utilizado en población sana para el estudio de las propiedades biomecánicas y viscoelásticas de músculos y tendones, demostrando ser válido para la medición de la elasticidad92 y dureza93, y con rangos de fiabilidad intra e interevaluador de bueno a excelente86,94,95. Más recientemente también se está utilizando el MyotonPRO® para obtener mapeos topográficos. Estos mapeos consisten en la toma de mediciones en múltiples localizaciones dentro de un área de interés, bien sea para evaluar la respuesta mecano sensitiva en personas con dolor crónico96, o más recientemente para conocer la distribución de las propiedades viscoelásticas de los músculos tanto en individuos sanos97 como en adultos con dolor de cuello98. A pesar de estos datos en población sana, existe hasta la fecha una laguna importante en el estudio sobre la población con ictus, donde el MyotonPRO® tendría un importante potencial de aplicación clínica para la valoración de las alteraciones en las propiedades mecánicas del músculo y tal vez del tendón95. Hasta la fecha, el MyotonPRO® se ha empleado para detectar cambios en las características viscoelásticas de los músculos en la EPI tras la aplicación de tratamientos invasivos y no invasivos99. En cambio, su validez en adultos con ictus está aún muy cuestionada en los estudios realizados hasta la fecha. Parece, por ejemplo, que la miotonometría no es capaz de discriminar entre músculos en el lado sano y afecto13, a excepción del gastrocnemio medial, donde sí se detectaron diferencias significativas entre lados y entre grupos con el uso de esta herramienta100. La literatura científica actual en la que se ha empleado el MyotonPRO® sobre pacientes con EPI, ha descrito protocolos de medición muy similares, utilizándose un único punto de medición sobre el vientre muscular, y colocando el músculo en estado de relajación y con la articulación en posición intermedia de su recorrido articular. Algunos autores Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 34 INTRODUCCIÓN sugieren la necesidad de evaluar el comportamiento espástico de la musculatura en diferentes condiciones100, teniendo más en cuenta la naturaleza ya conocida de la espasticidad así como el comportamiento longitud dependiente de la espasticidad recientemente descubierto y que ha sido descrito con anterioridad. “Esos actos fueron la justificación de mi existencia en la tierra, y no un título para recibir la gloria” Irena Sedler Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico 2 Justificación Dª M. Isabel García Bernal Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 35 JUSTIFICACIÓN 2. Justificación El ictus es una enfermedad cerebrovascular que afecta a un importante porcentaje de la población mundial, siendo una de las principales causas de discapacidad, asociada fundamentalmente a la presencia de espasticidad, con el consecuente gasto sociosanitario y económico. Sobre este fenómeno, los estudios actuales otorgan gran relevancia a los cambios plásticos ocurridos a nivel medular, pero especialmente a los que acontecen en los tejidos blandos. La evidencia actual apunta a la necesidad de una mayor investigación para conocer el comportamiento de las propiedades viscoelásticas en el músculo espástico y su distribución homogénea o no en distintas zonas del músculo. Ello podría facilitar datos pronósticos y ayudar a optimizar los protocolos de intervención de fisioterapia en el abordaje de la EPI. Asimismo, conocer cómo estos tejidos blandos (tanto músculo como tendón) se comportan con el transcurso del tiempo tras la lesión, ayudaría a que los enfoques actuales pudieran adaptarse a las características reales del músculo espástico en función del estadio en el que se encuentre9. Existe actualmente un consenso general en la comunidad científica en el sentido de evaluar la espasticidad mediante el uso combinado de escalas clínicas y herramientas instrumentalizadas, de tipo biomecánico o neurofisiológico. Sobre las escalas clínicas, la ET y la ETM tienen en cuenta en su valoración el componente de hipertonía intrínseca muscular, además del derivado del reflejo de estiramiento. Si bien las buenas propiedades psicométricas atribuidas a estas escalas están más relacionadas con la valoración de patologías neurológicas diferentes al ictus, su uso en población con ACV puede mejorar incluyendo herramientas automatizadas para la valoración del rango articular y mejorando el entrenamiento de los examinadores. Teniendo en cuenta estas cuestiones, la ETM se podría postular como una escala clínica válida y de fácil uso para evaluar la EPI, diferenciando entre el componente mecánico o intrínseco muscular y el neurológico o reflejo de la espasticidad. Respecto a las herramientas instrumentalizadas, el uso de miotonometría con el dispositivo MyotonPRO® plantea grandes ventajas, como el bajo coste y fácil manejo, en comparación con otras herramientas como la elastografía, los sensores de fuerza/presión, o las pruebas electrofisiológicas. La miotonometría ha sido ampliamente Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 36 JUSTIFICACIÓN utilizada en población sana, con buenos datos de validez y fiabilidad. En cambio, son pocos aún los estudios realizados sobre población con ictus, existiendo poco consenso en el protocolo de medición más adecuado a utilizar, y habiéndose cuestionado su validez. Sin embargo, debido al importante potencial clínico de esta herramienta para la valoración de la EPI, sería importante resumir, en primer lugar, la evidencia científica disponible hasta la fecha en relación tanto a las propiedades psicométricas del MyotonPRO® en pacientes con ictus, como en el protocolo de medición que pudiera ser más válido y con mayor evidencia. El presente proyecto de tesis procurará dar respuesta a esta primera cuestión en su estudio I: Validez y fiabilidad de la miotonometría para la valoración de las propiedades viscoelásticas musculares en pacientes con ictus: Una revisión sistemática y metaanálisis. El MyotonPRO® se ha empleado de forma general en personas sanas, y en menor medida en población con patología de origen musculoesquelético o neurológico, para el estudio de las propiedades biomecánicas de músculos y tendones. Recientemente, se ha utilizado este dispositivo para obtener mapeos topográficos, realizando múltiples mediciones en un área de interés. Estos mapeos permiten conocer de forma más amplia cómo se comportan las propiedades viscoelásticas de los músculos en sujetos sanos y con dolor, en contraposición a mediciones aisladas en una única localización de un grupo muscular. En el conocimiento de la autora del presente proyecto, el mapeo topográfico no se ha utilizado aún para caracterizar la EPI, por lo que se desconoce la distribución espacial de los cambios viscoelásticos en músculos y tendones tras el ictus, así como la evolución de estas propiedades mecánicas y estructurales con el paso del tiempo tras la lesión. Para ello se ha diseñado el estudio II que lleva por título: Caracterización de los cambios estructurales y mecánicos de los músculos bíceps braquial y gastrocnemio en estadio subagudo y crónico tras un ictus. Por último, para una mejor comprensión de las propiedades mecánicas del tejido blando, se aconseja llevar a cabo una evaluación en distintas posiciones articulares, no únicamente con el músculo en estado de reposo, puesto que parámetros como la dureza y el tono pueden estar influenciados por la posición articular en el que se realice la medición. Si extrapolamos este aspecto al músculo espástico y tenemos en cuenta la dependencia de la espasticidad respecto de la longitud muscular, este factor toma aún mayor relevancia. Se ha sugerido que la evaluación de la EPI debe realizarse con el músculo tanto en relajación como elongación, para reflejar fielmente posibles diferencias en las características viscoelásticas del tejido blando tras un ictus, y sus adaptaciones Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 37 JUSTIFICACIÓN con el paso del tiempo. Además, al objeto de complementar la medición cuantitativa con el uso de escalas clínicas, estos resultados podrían combinarse con los obtenidos en la ET, puesto que esta escala sí contempla, a priori, la diferenciación entre el componente intrínseco y reflejo del musculo espástico. Para ello se ha diseñado el estudio III de la presente tesis doctoral: Medición de las propiedades mecánicas de los músculos espásticos tras un ictus. ¿Realmente importa la posición de los músculos durante la evaluación?. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 41 METODOLOGÍA 4. Metodología En este apartado se recoge la metodología de investigación implementada en los estudios que conforman la presente memoria de tesis doctoral. En base a ello, describiremos el tipo de diseño, los participantes incluidos, las pruebas de evaluación y variables de resultado en cada uno de ellos, así como el procedimiento destinado al tratamiento estadístico de los datos. Los protocolos de evaluación y los experimentos que componen los diferentes estudios se llevaron a cabo respetando las consideraciones éticas para la investigación biomédica en seres humanos, conforme a la Declaración de Helsinki (World Medical Association, 2008). En este sentido, antes de comenzar el trabajo de campo, se obtuvo la aprobación del Comité Ético de Experimentación Biomédica de la Junta de Andalucía (PEIBA), con número de código 122-N-16 (anexo 1). Del mismo modo, todos los participantes proporcionaron su consentimiento informado verbal y escrito (anexo 2) a la participación en el proyecto, siendo informados previamente de los objetivos del estudio, del protocolo de investigación y de sus potenciales riesgos y beneficios, si los hubiera. La participación fue en todo momento voluntaria, siendo informadas todas las personas de la posibilidad de abandonar o revocar su deseo a colaborar en el proyecto en el momento en el que así lo desearan, sin sufrir perjuicio alguno por ello y sin necesidad de justificar su deseo de no participación. El estudio I consistió en una revisión sistemática de la literatura que, como tal, fue registrada de forma previa a su realización en el Registro International Prospectivo para Revisiones Sistemáticas (PROSPERO), con número de registro CRD42018105751. Acceso en https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?RecordID=105751. Los protocolos de los estudios II y III fueron registrados en ClinicalTrials.gov, con número de identificación NCT03814460. Esta información es accesible en la dirección: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03814460. La investigación desarrollada para este proyecto ha sido parcialmente financiada por una beca de investigación del Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía (número de referencia 03729/19D/MA) (anexo 3). La entidad financiadora no Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 42 METODOLOGÍA tuvo, en cualquier caso, ninguna relación con el diseño del estudio, análisis e interpretación de los resultados, o con la redacción escrita de los artículos ni de este documento. 4.1. Metodología Estudio I El primero de los estudios se diseñó en forma de una revisión sistemática de la literatura, que se llevó a cabo respetando los estándares fijados por la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Desglosaremos a continuación, los distintos apartados de la metodología de esta revisión. 4.1.1. Pregunta de investigación y selección de estudios La pregunta de investigación planteada en esta revisión fue: ¿Es la miotonometría una herramienta valida y fiable para la evaluación de las propiedades viscoelásticas de la musculatura en adultos que han sufrido un ictus? En base a la pregunta planteada, los criterios de inclusión que se determinaron en función de la recomendación PICO fueron los siguientes: P (Participantes): Para ser considerados elegibles, los estudios debían incluir individuos con estas características: (1) personas adultas mayores de 18 años; (2) haber sido diagnosticadas clínicamente con un primer ictus, conforme a la definición de la OMS101. I (Instrumento de medida): Esta revisión se limitó a aquellos artículos que investigaron las propiedades psicométricas de dispositivos de miotonometría. Para ser incluidos, los estudios que evaluaron aspectos referentes a la validez debían emplear herramientas estándar de comparación aceptadas como referentes por la literatura para la medición de las propiedades mecánicas de la musculatura. De esta forma, los artículos que emplearon escalas auto reportadas como herramientas de comparación fueron excluidos de la selección. C (control): No aplicable. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 43 METODOLOGÍA O (outcomes, variables de resultado): Los estudios debían evaluar al menos una de las propiedades viscoelásticas de la musculatura consideradas de interés para la población neurológica, caso del tono, dureza, elasticidad o “compliance” (propiedad del músculo para sufrir una deformación o cambio de volumen al ser sometido a una fuerza. Podría definirse como la característica recíproca de dureza). Tan solo estudios publicados en inglés o en español fueron seleccionados. Por el contrario, no se empleó ningún criterio restrictivo con relación a la fecha de publicación. 4.1.2. Fuentes de información y estrategias de búsqueda La búsqueda de información relevante se realizó en el mes de diciembre de 2018 (con una posterior actualización en junio de 2019), empleándose para ello las bases de datos Pubmed, PEDro, Scopus y Cinahl. Esta búsqueda en repositorios digitales se completó con búsquedas manuales, preferentemente en el listado de referencias bibliográficas de trabajos de interés en la materia. Para la estrategia se incluyeron todos los registros disponibles que fueron encontrados tras el uso y combinación de los términos Mesh (Medical Subject Headings) descritos a continuación: Musc* tone Ó Spastic* Ó Musc* Stiffness Ó Musc* Propert* Y Valid* Ó Reliab* Ó Reproducib* Ó Accura* Ó Psychometr* Y Stroke Ó Brain Injur* Ó Cerebrovascular Accident* Ó Hemipleg* Ó Hemipares* Ó Apoplex* (tabla M1). Los descriptores Myoton* Ó tonomet* no se incluyeron como términos en la búsqueda para evitar no incluir trabajos que emplearan dispositivos con mecanismos de funcionamiento similares, pero con nombres comerciales diferentes. Número términos empleados #1 “Musc* tone” #2 Spastic* #3 “Musc* stiffness” #4 “Musc* Propert*” #5 Valid* #6 Reliab* #7 Reproducib* #8 Accura* #9 Psychometr* #10 Stroke #11 “Brain Injur*” #12 “Cerebrovascular accident*” #13 Hemipleg* #14 Hemipares* #15 Apoplex* Tabla M1: Términos Mesh utilizados en la estrategia de búsqueda Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 44 METODOLOGÍA De forma específica, recogemos la combinación de los descriptores utilizados como estrategias de búsqueda en cada una de las bases de datos empleadas: • Pubmed - ((musc* tone) or spatic* or (musc* stiffness) or (musc* propert*)) and (valid* or reliab* or reproducib* or accura* or psychometr*) and (stroke or (brain injur*) or (cerebrovascular accident*) or hemipleg* or hemipares* or apoplex*. • Scopus - (title-abs-key ( ( musc* and tone ) or spatic* or ( musc* and stiffness ) or ( musc* and propert* ) ) and title-abs-key ( valid* or reliab* or reproducib* or accura* or psychometr* ) and title-abs-key ( stroke or ( brain and injury ) or ( cerebrovascular and accident* ) or hemipleg* or hemipares* or apoplex* ) ). • Cinhal - #1 or #2 or #3 or #4 and #5 or #6 or #7 or #8 or #9 and #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 • PEDro - #1 AND #10; #2 and #10 4.1.3. Extracción datos y evaluación de calidad de los estudios En primer lugar, dos investigadores procedieron a la selección inicial de los artículos atendiendo a su título y al resumen. En esta primera fase, se eliminaron los registros duplicados y, posteriormente, se procedió a la lectura minuciosa del texto completo de los estudios elegibles para determinar si cumplían los criterios de inclusión y exclusión. En caso de duda, se contó con la ayuda de un tercer investigador. Una vez identificados los artículos de interés, los dos investigadores extrajeron de forma independiente y mediante un procedimiento estandarizado la siguiente información de cada uno de ellos: (1) propiedades psicométricas evaluadas de la herramienta; (2) características de los participantes (tamaño muestral, distribución por grupo de estudio, edad media, sexo, y tiempo desde el ictus); (3) músculos evaluados; (4) tipo de dispositivo miotonométrico empleado; (5) variables de resultados; (6) dispositivo estándar de referencia para los estudios de validez; (7) evaluadores y tiempo entre mediciones para los estudios de fiabilidad intra o inter examinador; (8) protocolo de evaluación; y (9) principales resultados. La calidad metodológica de los trabajos en cuanto a la valoración del riesgo de sesgos y a la aplicabilidad de los resultados, se midió haciendo uso de la herramienta QUADAS- 2 (instrumento para la evaluación de calidad de los estudios de precisión diagnóstica)102, que ha sido recomendada para este uso por la Iniciativa Cochrane para la Valoración Crítica de la Investigación en Precisión de los Test Diagnósticos103. La herramienta Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 45 METODOLOGÍA QUADAS-2 incluye la valoración de cuatro dominios principales: (1) selección de los pacientes; (2) test índice; (3) estándar de referencia; y (4) flujo y temporalización de la evaluación102. En aquellos trabajos que midieron la validez diagnóstica de un dispositivo, no se utilizó los mismos estándares de referencia, de manera que la miotonometría se comparó con distintas medidas aceptadas para la evaluación de las propiedades mecánicas, funcionales y viscoelásticas de la musculatura. Ateniendo a algunas guías de recomendación previas104, no se excluyó ninguno de estos artículos en base al estándar de referencia utilizado. Para el riesgo de sesgos, se empleó la lista de comprobación denominada COSMIN (estándares basados en consenso para la selección de instrumentos de medición del estado de salud)105,106. En la guía COSMIN, se utilizaron las secciones 6-10, cuando fueron aplicables, para conocer los sesgos relativos a la fiabilidad, el error de medición, la validez de criterio y de constructo, y la sensibilidad. Esta checklist ha sido desarrollada a partir de la guía COSMIN original 107, al objeto de ser empleada exclusivamente en aquellas revisiones sistemáticas, como la presente, que pretenden investigar las propiedades psicométricas de alguna herramienta clínica de valoración. Cada ítem se evalúa en una escala Likert de 4 puntos que oscila entre “muy bueno” e “inadecuado”, de manera que la valoración más baja en cualquiera de los ítems, determina riesgo de sesgos105. De esta forma, dos evaluadores determinaron de forma independiente la calidad metodológica de los estudios incluidos y, en caso de desacuerdo, se alcanzó un consenso entre ambos. 4.1.4. Síntesis de evaluación de los datos y metaanálisis En la sección de esta memoria de tesis dirigida a describir los resultados de este primer estudio, se describirán principalmente aquellos que ponen de manifiesto la validez de criterio y de constructo, así como la fiabilidad de la miotonometría en función de los estudios seleccionados, y un resumen general de su evidencia clinimétrica. Los resultados de los estudios de fiabilidad que proporcionaron datos similares (por ejemplo, fiabilidad intra o inter examinador para la musculatura de la extremidad superior o inferior), fueron combinados para llevar a cabo un metaanálisis, en el que se asumió un modelo aleatorizado del efecto. Los datos de artículos que emplearon la misma muestra fueron incluidos una única vez para evitar sesgos en el análisis. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 46 METODOLOGÍA Para la validez de criterio, la fuerza de las correlaciones se interpretó como pequeña (< 0.25), adecuada (0.25 - 0.50), de moderada a buena (0.50 - 0.75) y de buena a excelente (> 0.75)108, en base a recomendaciones previas. En cuanto a los datos de fiabilidad, los resultados de los Coeficientes de Correlación Intraclase (CCI) se consideraron como: pobres (< 0.4), adecuados (0.4 - 0.59), buenos (0.6 - 0.74), o excelentes (> 0.75) 109. A la hora de interpretar la fiabilidad absoluta, un Error Estándar de Medición (EEM) menor de un 10% fue considerado pequeño, mientras que la Diferencia Estándar Real (DER) se categorizó como aceptable (< 30%) o excelente (< 10%), aumentando la estabilidad conforme los límites de acuerdo eran más estrechos. Aunque los umbrales de referencia mencionados se fijaron atendiendo a literatura previa110, se debe mencionar que no existe actualmente un consenso respecto del procedimiento estadístico a seguir para la cuantificación de la fiabilidad absoluta de una herramienta 111. Para elaborar los diagramas de efecto (o forest plots) se empleó el software Comprehensive Meta-Analysis (versión 3.0), mientras que el programa Review Manager (versión 5.0) se utilizó para diseñar los gráficos resumen del riesgo de sesgos y de la aplicabilidad de los estudios que podrán observarse en la sección de resultados. 4.2. Metodología Estudios II y III Los estudios II y III se diseñaron de forma transversal y se respetaron las recomendaciones de la guía STROBE (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology) para la elaboración de estudios observacionales en investigación epidemiológica. Atendiendo a las indicaciones de esta guía, describiremos los distintos subapartados de interés, para entender la metodología de ambos estudios. 4.2.1. Participantes Para los estudios II y III se incluyeron participantes adultos que estuvieran en distintos estadios despues de sufrir un ictus: (1) fase subaguda, definida como entre 1.5 y 9 meses después del ictus15; o (2) fase crónica, entendida como más de 9 meses de evolución tras la lesión112. Estos participantes fueron comparados con voluntarios sanos, seleccionados de la misma cohorte de población (generalmente familiares o amigos de los propios pacientes), manteniendo un rango de edad y una distribución por sexos similar en ambos grupos. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 47 METODOLOGÍA Se llevaron a cabo estudios multicéntricos en los que se seleccionó la muestra de pacientes provinientes de las unidades de Neurorehabilitación de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío y Virgen Macarena (Sevilla), y de los centros de rehabilitación de daño cerebral NeuroCRECER y DACE, también en la ciudad de Sevilla. Para los pacientes que habían sufrido un ictus, los criterios de inclusión fueron: (1) haber sufrido un único episodio de ictus, confirmado mediante una RM o una Tomografía Axial Computerizada (TAC); (2) presentar un nivel de espasticidad entre leve y moderado en BB y GM (valor ≥ 1 en la EAM)113; y (3) ausencia de deterioro cognitivo que pudiera impedir o dificultar la realización del protocolo de estudio (puntuación ≥ 24 en el Mini- Mental State Examination -MMSE-)114. Como criterios de exclusión se establecieron: (1) historia previa de fracturas o traumatismos severos en la extremidad superior o inferior; (2) desórdenes de comportamiento severos previamente diagnosticados; (3) cambios en la medicación para el control de la espasticidad y los trastornos asociados a ella, en las 48 horas previas a la recogida de datos115; (4) haber recibido inyecciones de toxina botulínica en la musculatura objeto de evaluación en las 12 semanas previas al estudio; (5) diagnóstico médico de cualquier afección cardiovascular; (6) sufrir cualquier otro tipo de problema neurológico (leve, moderado o severo)115; y (7) haber experimentado crisis epilépticas durante la última semana previa a las mediciones. 4.2.2. Protocolo de estudio Las características clínicas y demográficas de la muestra fueron recogidas por un sólo evaluador. En primer lugar, la capacidad motora de la extremidad superior se midió con la escala Fugl-Meyer, en su sección para el miembro superior (FMA-UE), herramienta que presenta una excelente fiabilidad y validez de constructo116 (anexo 4). Para la extremidad inferior, se utilizó la Functional Ambulation Category (FAC), escala válida para la valoración de la funcionalidad de la marcha en personas con ictus en estadio subagudo y crónico, habiéndose constatado que presenta una fiabilidad entre buena y excelente, y una sensibilidad alta117 (anexo 5). Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 48 METODOLOGÍA 4.2.3. Variables de estudio En ambos estudios (II y III) las caracteristicas viscoelásticas o mecánicas (tono y dureza muscular) de la musculatura objeto de evaluación (BB , Gastrocnemio Medial -GMM- y Gastrocnemio Lateral -GML-) fueron medidas con la ayuda del dispositivo de miotonometría MyotonPRO® (Myoton AS, Tallinn, Estonia). El tono es el estado de tensión intrínseca del músculo en reposo, mientras que la dureza caracteriza la resistencia del tejido muscular ante una fuerza externa que lo deforma. Como ya se ha explicado en la sección de introducción, este aparato portátil contiene un pequeño borne extremo de prueba que aplica una precompresión inicial de 0,18N sobre la piel, tras la que realiza pequeños impulsos mecánicos cortos y repetidos (tres, en nuestro caso) de 0.4N y 15 ms sobre el tejido subcutáneo, con la intención de caracterizar las propiedades mecánicas o viscoelásticas del músculo. Un sensor de aceleración colocado en el mismo borne que realiza el impulso, recoge la onda de oscilación natural amortiguada de respuesta de los tejidos. El aparato calcula entre otros, los datos de dureza del tejido y tono o tensión muscular, mediante los parámetros dureza dinámica ( ) en N/m y ƒmáx en Hz de la onda, respectivamante118. Para el estudio II, se emplearon múltiples puntos de medición en ambos músculos con la intención de obtener mapas topográficos de la distribución bilateral del tono y dureza muscular en los grupos de estudio. En cuanto al BB, los participantes se mantuvieron en posición supina relajada, con unos 45º de flexión de codo y el antebrazo en posición neutra (imagen M1). En primer lugar, se midió la distancia denominada d entre la apófisis coracoides y la inserción muscular en la tuberosidad radial (valor promedio de 25 cm) (figura M1A). A continuación, usando un lápiz dermográfico, se dibujó una plantilla de 13 puntos, con las ubicaciones adyacentes separadas longitudinalmente entre sí en torno a un 1/8 del valor de d (3.12 cm), manteniendo una distancia transversal de alrededor de 1/6 de d (4.16 cm), excepto para el punto 13, donde esta separación se hizo respetando una distancia de 1/12 del valor de d (2.08 cm). Los puntos 1, 2, 3, 4 y 13 correspondieron a ubicaciones MT, mientras que los puntos 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, y 12 se ubicaron en el VM. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 49 METODOLOGÍA Figuras M1A y M1B: Puntos de evaluación para los mapas topográficos del tono y la dureza de los músculos BB (1A, izquierda), GMM y GML (1B, derecha). Para los GMM y GML, los participantes se mantuvieron en decubito prono, con la rodilla en una posición relajada de flexión de alrededor de 45º, y el pie relajado por fuera del plano (imagen M1). En este músculo, como se observa en la figura M1B, se calculó una distancia e, entre el borde superior del calcáneo y el borde inferior del GML (valor promedio en los participantes de 22 cm), y una distancia d, que se delimitó entre el borde caudal del GMM y el punto medio entre los cóndilos medial y lateral del fémur (valor promedio de 18 cm). En este segundo mapa, los puntos del 1 al 8 se ubicaron sobre el VM y estuvieron separados entre sí longitudinalmente por un valor de 1/5 de d (3.6 cm), y transversalmente por 1/11 de la distancia d (en torno a un 1.63 cm). Por otro lado, los puntos del 9 al 12, se correspondieron con localizaciones MT, respetándose una distancia longitudinal entre puntos de alrededor de 1/5 de e (4.4 cm). Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 55 RESULTADOS 5. Resultados A continuación, pasaremos a mostrar los resultados por separado de cada uno de los estudios que conforman la presente memoria de tesis doctoral. 5.1. Resultados del Estudio I Este primer estudio analiza los datos de fiabilidad y validez sobre el uso de la miotonometría en ictus. Desarrollaremos a continuación, los resultados encontrados en la revisión sistemática llevada a cabo. 5.1.1. Selección de estudios La figura R1 ilustra el diagrama de flujo PRISMA, y muestra el proceso seguido para seleccionar los estudios que finalmente fueron analizados en esta revisión. La búsqueda electrónica inicial identificó 811 estudios, de los cuales fueron descartados la mayoría (494 + 68) en la fase inicial de screening tras lectura de título y resumen, así como en la posterior de lectura del texto completo. Se añadieron dos nuevos estudios hallados en la bibliografía de otros artículos de interés. Finalmente, se analizaron nueve estudios que cumplían los criterios de inclusión13,15,88,90,100,115,120–122, con los que se realizó un análisis cualitativo. Tras este análisis, se descartaron tres estudios por heterogeneidad en los test de referencia usados90,121,122, y uno por ser el único que investigó la fiabilidad interobservador120, con lo que finalmente, sólo cinco formaron parte del análisis cuantitativo para un metaanálisis13,15,88,100,115. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 56 RESULTADOS Figura R1: Diagrama de flujo sobre la selección de estudios basado en PRISMA. 5.1.2. Evaluación de la calidad metodológica de los estudios La figura R2 y la tabla suplementaria 1 (S1) adjuntada en el anexo 7, muestran la evaluación de la calidad metodológica, basada en la herramienta QUADAS-2, en términos de riesgo de sesgo y problemas de aplicabilidad. Figura R2: Gráfico de riesgo de sesgo y problemas de aplicabilidad. La validez de criterio sólo se evaluó en cinco estudios88,90,100,121,122 para todos los dominios, mientras que en el resto de los estudios solo se evaluó para la selección de Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 57 RESULTADOS pacientes13,15,115,120. Ningún estudio mostró un bajo riesgo de sesgo en todos los dominios. Sin embargo, todos los estudios evaluados utilizaron un protocolo aceptable para la prueba índice, excepto Rydahl et al.90, donde la prueba índice se realizó con conocimiento de los resultados de la prueba de referencia. El riesgo de sesgo para la selección de pacientes fue alto en tres estudios13,15,88, y en dos estudios para la prueba de referencia88,100, que se interpretó a partir de los resultados de fuerza y/o función muscular. La escala COSMIN fue aplicada a los nueves estudios (los ítems 6-10). Los resultados del listado de verificación realizados se muestran en las tablas suplementarias S2-S7 adjuntadas en el anexo 7. Cinco de los nueves estudios fueron considerados de calidad metodológica “dudosa”13,15,88,115,120 y dos como “inadecuada”88,100 en cuanto a la fiabilidad de las herramientas y el error de medición. Cinco estudios incluyeron la validez de criterio de la metodología, que variaron de “muy buena”100,122 a “dudosa”88,90 o “inadecuada”121. Tres estudios evaluaron la validez de constructo del Myonotometer® o del MyotonPRO® como “adecuada”90, “inadecuada”121 o “dudosa”100. Finalmente, sólo un estudio incluyó la sensibilidad de la herramienta de evaluación, que fue considerada como de calidad “inadecuada”88. 5.1.3. Diseño del estudio y características de las muestras Para el estudio de validez, se analizó una muestra de 130 sujetos tras haber sufrido un primer ictus88,90,100,121,122 (30.31% mujeres, edad media 56.53 años), todos ellos en estadio crónico, con tiempo medio tras el ictus 32.02 meses88,90,100,122. Junto a esta muestra se incluyeron 54 controles sanos (44.44% mujeres, edad media 57.5 años)90,100,121. La media del tamaño de la muestra fue de 39.6 sujetos (rango 6 a 67). Para el estudio de fiabilidad, se analizó una muestra de 121 individuos tras haber sufrido un primer ictus (35.53 mujeres, edad media 54.29 años)13,15,100,120. Dentro de esta muestra, 80 sujetos estaban en fase crónica (tiempo medio post-ictus de 22.11 meses)13,100, 12 en fase subaguda (tiempo medio post-ictus de 6.58 meses)15, y 29 en fase aguda (tiempo medio post-ictus de 20 días)120. La media del tamaño de la muestra fue de 34.5 sujetos (rango 12 a 61). Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 58 RESULTADOS En cuanto a los dispositivos analizados, tres estudios utilizaron el Myotonometer®90,121,122, tres utilizaron el Myoton-3 myometer®13,15,88 y otros tres el MyotonPRO®100,115,120. Descripciones más detalladas de los estudios en el uso de estas herramientas para la medición en el miembro superior e inferior, pueden consultarse detalladamente en las tablas R1 y R2 para la validez y R3 y R4 para la fiabilidad. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 59 RESULTADOS Tabla R1: Características principales de los estudios seleccionados sobre la validez de la miotonometría en miembros superiores Estudio Participantes Herramienta y músculos Estándar de referencia Protocolo de medición Resultados Chuang et al. 88 n=67 × 67 sujetos ictus crónico. × Edad media: 54.67, SD=10.9. × 27 mujeres. Tiempo medio post-ictus: (ms)= 21.12, SD=13.63. Myoton-3 myometer®: Relajación: Tono, dureza y elasticidad. VM: × Extensor común de los dedos. × Palmar mayor. × Cubital anterior. 1. Dinamómetro manual y de pinza: Fuerza de la mano (prensión, pinza lateral y palmar). 2. ARAT test: Función de miembro superior. 1. Myoton-3 myometer®: × Posición: Supino, 30º-45º flexión codo + pronación (extensor común dedos) / supinación (palmar mayor y cubital anterior). × Relajación: 3 mediciones bilaterales. 1 s intervalo. 1º lado izquierdo. 2. Dinamometría: × Posición: SD, aproximación y rotación neutra hombro + 90º flexión codo + antebrazo y muñeca posición neutra. × Relajación: 3 mediciones bilaterales. 2-3 minutos de intervalo. Lado izquierdo primero. 3. ARAT test × Correlación: Baja a media entre valores miotonometría / dinamometría / ARAT test. × Sin patrón concurrente general entre las medidas obtenidas. Leonard et al.121 n=20 × 10 SMNS (6 ictus y 4 PC). Edad media: 47.5. 4 mujeres. × 10 sanos grupo control. Edad media: 48.3. 4 mujeres. Tiempo medio post-ictus: N/D. Myotonometer®: Relajación y contracción máxima: Compliance muscular. VM: × Bíceps braquial. 1. EAM: Tono muscular: × Flexores de codo 1. Myotonometer®: × Posición: SD, 90º flexión codo + supinación antebrazo. × Relajación: 5 mediciones. 15-30s intervalo. × Contracción (rango fuerza entre 2.5 y 20N, con intervalos de 2.5 N): 5 mediciones. 15-30s intervalo. × Medición: 2 lados grupo experimental y lado dominante controles. 2. EAM. × Posición: Idem Myotonometer®. × Correlación: Moderada a alta entre EAM y diferencias de porcentajes entre relajación y contracción de miotonometría (0.64-0.81). Li et al.122 n=14 × 14 sujetos ictus crónico. Edad media: 61. 8 mujeres. Tiempo medio post-ictus (ms)=61, SD=30. Myotonometer®: Relajación: Compliance muscular. VM: × Bíceps braquial. 1. EAM: Tono muscular. × Flexores de codo. 2. Test estiramiento con sensor de presión: Resistencia con y sin reflejo. 1. Myotonometer®: × Posición: SD, 90º flexión codo + hombro ligeramente separado. × Relajación: 8 mediciones bilaterales. × Contracción: Rango fuerza entre 2.5 y 20N, con intervalos de 2.5 N. 2. Test de estiramiento: Posición: SD, 45º separación + 30º flexión hombro. × Estiramiento a velocidad lenta: 5º/s. 3 mediciones. 30s intervalo. × Estiramiento a velocidad rápida: 100º/s. 3 mediciones. 30s intervalo. × Correlación: Asociación inversa moderada compliance muscular + ABC (miotonometría) / test estiramiento 100º/s. × No correlación EAM / compliance muscular. × Diferencia de compliance muscular y ABC entre lado afecto y no afecto. Abreviaturas: ms: meses; N/D: no disponible; ARAT: Action Research Arm Test; N: newton; SD: sedestación; ABC: Área Bajo la Curva. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 60 RESULTADOS Tabla R2: Características principales de los estudios seleccionados sobre la validez de la miotonometría en miembros inferiores. Estudio Participantes Herramienta y músculos Estándar de referencia Protocolo de medición Resultados Fröhlich- Zwahlen et al. 100 n=40 × 20 sujetos ictus crónico. × Edad media: 52, SD=11 × 9 mujeres. × 20 sanos grupo control. × Edad media: 53, SD=10 × 9 mujeres. Tiempo medio post-ictus: (a)= 1.9, SD=0.7. MyotonPRO®: Relajación: Tono, dureza y elasticidad. VM: × Cuádriceps: Vasto medio y recto anterior. × Tibial anterior × Bíceps femoral × Gastrocnemio interno. 1. US: Grosor muscular y del tejido celular subcutáneo. 2. Dinamómetro: Fuerza isométrica (CVM). × Flexores / extensores de rodilla. × Flexores/extensores tobillo. [1h sesión] 1. MyotonPRO®: × Posición: DS y DP. × Relajación: 10 mediciones. 1s de intervalo entre medición. Fuerza del impulso de 0.4N durante 15 ms. 2. US: × Posición: DS y DP. × 2 imágenes longitudinal o transversal. 3. Dinamómetro: × Posición: SD. × 3 mediciones de 5s de duración con un intervalo de 30s. × Correlación: Baja a media entre fuerza muscular / grosor muscular / miotonometría × Efecto grupo para la dureza del gastronemio interno (MyotonPRO®). Rydahl & Brouwer 90 n=47 × 23 sujetos ictus crónico. × Edad media: 67.5, SD=10.9. × 9 mujeres. × 24 sanos grupo control. × Edad media: 71.2, SD=9. × 11 mujeres. Tiempo medio post-ictus: (a)= 4.6, SD=3.3. Myotonometer®: Relajación y 10% de la CVM: Compliance muscular. VM: × Tríceps sural. 1. EAM: Tono muscular. × Tríceps sural. 2. Test estiramiento con sensor de presión: Dureza musculatura del tobillo (total, pasiva, intrínseca y refleja). [1h sesión] 1. Myotonometer®: × Posición: Semireclinada, 90º flex. cadera + 45º flex. rodilla (soporte). × Relajación: 3 mediciones. × 10% de la CVM: 3 mediciones. Intervalos de fuerza de 2.5 N en un rango entre 2.5 y 20N. 2. EAM: × Posición: SD. Miembro colgando fuera camilla. 2. Test de estiramiento: × Posición: Idem miotonometría. × 1 kHz por canal sobre 1050-ms, con 500-ms pre and post elongación. × Relajación: 5 mediciones. Velocidad entre 5º/s y 100º/s. × 10% CVM: 5 mediciones. Velocidad entre 5º/s y 100º/s. × Contracción involuntaria (estimulación nervio tibial): Idem anteriores. × Correlación: Inversa (baja a media) valores más altos de EAM / dureza tobillo (test estiramiento). × No efecto grupo para compliance muscular en relajación y 10% CVM. × × Diferencia compliance en relajación / 10% de CVM. × Diferencia ictus y controles: ABC de compliance y porcentajes relajación / contracción. Abreviaturas: a: años; N: newton; CVM: contracción voluntaria máxima; DS: Decúbito Supino; DP: Decúbito Prono; SD: Sedestación. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 61 RESULTADOS Tabla R3: Características principales de los estudios seleccionados sobre la fiabilidad de la miotonometría en miembros superiores Estudio Participantes Herramienta y músculos Protocolo medición Resultados Lo et al.115 n=28 ictus agudo (< 1 ms). Edad media: 58.7, SD=12.8 4 mujeres Tiempo medio post-ictus: (d)=22, SD=7.36 MyotonPRO®: Relajación: Tono muscular. VM: × Bíceps braquial. × Braquial anterior. × Posición: × BB: DS. 10-15° flex. codo + antebrazo sup. × TB: DS. Ext. Codo + pronación. × Evaluación lado afecto: 3 impulsos con 1s de intervalo. 1 día entre mediciones. × Fiabilidad: Excelente (CCI=0.75-0.82). No errores sistemáticos entre mediciones. × TM: EEM (%): 0.50-0.76; DRmP (%): 1.96-2.41; 95% LA:+3.4 a -3.17. Lo et al.120 n=29 ictus agudos (< 1 ms). Edad media: 58.9, SD=12.6. 5 mujeres. Tiempo medio post-ictus: (d)=20, SD=7.16 MyotonPRO®: Relajación: TM, dureza, elasticidad y deformación. VM: × BB y Braquial anterior. × Posición: Idem anterior. × Evaluación bilateral: 3 impulsos con 1s de intervalo. 15 minutos entre mediciones. × Fiabilidad: Moderada / muy alta (CCI=0.65-0.93) para ambos lados. × TM: EEM (%): 2.85-3.73; DRmP: 6.65-8.71; 95% LA: +2.23 a -2.61. × D: EEM (%): 4.21-6.18; DRmP (%): 9.82-14.43; 95% LA: +54.17 a - 70.59. × E: EEM (%): 4.39-5.71; DRmP (%): 10.23-13.32; 95% LA: +0.27 a -0.28. Chuang et al. 15 n=12 ictus subagudos (3 a 9 ms). Edad media: 51.19, SD=11.02. 4 mujeres. Tiempo medio post-ictus: (ms)=6.58, SD=1.38. Myoton-3 myometer®: Relajación: Idem anterior. VM: × Bíceps braquial. × Tríceps braquial. × Posición: × BB: DS. Brazo ext. + antebrazo neutro. × T: DL. Idem anterior. × Evaluación bilateral: 1º lado afecto. 3 mediciones 1s intervalo. 60 minutos entre mediciones. × Fiabilidad: Excelente (CCI=0.79-0.96), excepto para tono del Bíceps Braquial del lado no afecto (CCI=0.72). × Tono muscular: EEM (%): 2.93-8.04; CMD90(%): 6.82-18.67. × Dureza: EEM (%): 4-10.72; CMD90 (%): 9.31-24.98. × Elasticidad: EEM (%): 6.04-7.26; CMD90 (%): 13.42-16.75. Chuang et al.88 n=58 ictus crónicos. Edad media: N/D. Tiempo medio post-ictus: N/D. Myoton-3 myometer®: Relajación: Idem anterior. VM: × Extensor común dedos, Palmar mayor y Cubital anterior. × Posición: Relajado en DS. × Evaluación bilateral: 1º lado izquierdo. 3 mediciones 1s de intervalo. 30 minutos entre mediciones. × Fiabilidad: Alta / muy alta (CCI=0.75-0.96) para ambos lados. Chuang et al.13 n=61 ictus crónicos. Edad media: 55.08, SD=10.9 25 mujeres. Tiempo medio post-ictus: (ms)=21.43, SD=14.04. Myoton-3 myometer®: Relajación: Idem anterior. VM: × Deltoides. × Bíceps braquial. × Tríceps braquial. × Posición: × BB: DS. Codo ext. + antebrazo supinado. × Deltoides/TB: DL brazo extendido relajado con antebrazo en neutro. × Evaluación lado afecto: 3 impulsos con 1s de intervalo. 30 minutos entre mediciones. × Fiabilidad absoluta y relativa: Alta / muy alta (CCI=0.86-0.94). × TM: EEM (%): 3.9-6.7; DRmP (%): 10.7-18.7; LA: +4.37 a -4.49. × D: EEM (%): 4.3-6; DRmP (%): 12-16.5; LA: +74.60 a -82.28. × E: EEM (%): 4.9-8.9; DRmP (%): 13.5-24.4; LA: +0.61 a. -0.65. Abreviaturas: d: días; N/D: no disponible; TB: Tríceps Braquial; DS: Dec. supino; DL: Dec. lateral; ms: meses; CMD: Cambio Mínimo Detectable; DRmP: Diferencia real más pequeña; LA: Límite de Acuerdo; TM: Tono muscular; D: Dureza; E: Elasticidad Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 62 RESULTADOS Tabla R4: Características principales de los estudios seleccionados sobre la fiabilidad de la miotonometría en miembros inferiores. Abreviaturas: a: años; N: newton; DS: Decúbito supino; DP: Decúbito prono; DRmP: Diferencia real más pequeña Estudio Participantes Herramienta y músculos Protocolo medición Resultados Lo et al.115 Datos mostrados en tabla de miembro superior. MyotonPRO®: Relajación: Tono muscular. VM: × Recto anterior cuádriceps. × Tibial anterior. × Posición: DS. Caderas en posición neutra y rodilla en extensión. × Evaluación lado afecto: 3 impulsos con 1s de intervalo. 1 día entre mediciones. × Fiabilidad: Excelente (CCI=0.81) y error sobreestimando la primera medición del tono en recto anterior cuádriceps. × Tono muscular: EEM (%): 0.83 - 1.24; DRmP (%): 2.52 - 3.08; 95% LA: +4.09 a -4.95. Lo et al.120 Datos mostrados en tabla de miembro superior. MyotonPRO®: Relajación: Tono, dureza, elasticidad y deformación. VM: × Recto anterior cuádriceps. × Tibial anterior. × Posición: DS. Caderas en posición neutra y rodilla en extensión. × Evaluación lado afecto: 3 impulsos con 1s de intervalo. 15 minutos entre mediciones. × Fiabilidad: Moderada / muy alta (CCI=0.65-0.99) para ambos lados. × Tono muscular: EEM (%): 2 - 4.92; DRmP (%): 4.68 -11.47; 95% LA: +3.85 a -3.19. × Dureza: EEM (%): 2.16 - 6.18; DRmP (%): 5.05 - 14.41; 95% LA: +88.40 a -81.36. × Elasticidad: EEM (%): 4.02 - 14.03; DRmP (%): 9.38 - 32.73; 95% LA: +0.76 a -0.82. × Deformación: EEM (%): 3.05 - 5.67; DRmP (%): 7.13 -13.23; 95% LA: +0.38 a -0.39. Fröhlich- Zwahlen et al. 100 n=19 ictus crónicos. Edad media: 52, SD=11. 9 mujeres. Tiempo medio postictus: (a)= 1.9, SD=0.7 MyotonPRO®: Relajación: Tono, dureza, elasticidad. VM: × Cuádriceps: Vasto medio y recto anterior. × Tibial anterior. × Bíceps femoral. × Gastrocnemio interno. × Posición: DS y DP. × Evaluación lado afecto: 10 mediciones en cada lado. 1s de intervalo. Fuerza de impulso de 0.4N y 15 ms de duración. 7 días entre mediciones. × Fiabilidad: Moderada / alta (CCI=0.62-0.92) y bajo EEM (-3.00 a 19.84) × Tono muscular: EEM (%): 6 - 8.4. × Dureza: EEM (%): 5.1 - 9.2. × Elasticidad: EEM (%): 9.5 - 15.1. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 63 RESULTADOS 5.1.4. Resultados de Validez 5.1.4.1. Resultados de Validez de criterio Cinco estudios88,90,100,121,122 midieron la validez de criterio al comparar las mediciones realizadas con los diferentes dispositivos miotonométricos con otras herramientas de medición de propiedades musculares, algunas de ellas consideradas como “gold standar”. Entre ellas, la EAM fue utilizada en dos estudios para evaluar la espasticidad90,121, otros dos estudios utilizaron un dinamómetro para medir la fuerza muscular88,100, mientras que otros dos midieron la resistencia a la elongación con una célula de presión90,122. Al mismo tiempo, Fröhlich et al100 midió el grosor muscular y del tejido celular subcutáneo, mientras que Chuang et al88 incluyó la evaluación de la funcionalidad en la extremidad superior. Todos los estudios recogieron todos los datos en los pacientes al mismo tiempo con intervalos adecuados entre las pruebas realizadas. En todos los casos, el protocolo de medición está descrito claramente y las mediciones con el miotonómetro se realizaron en estado de relajación muscular88,100,122, o durante relajación y contracción muscular90,121. Las mediciones con el miotonómetro siempre se realizaron e interpretaron en primer lugar, seguido de las evaluaciones con las herramientas “gold standar”, excepto en Rydahl y Brouwer90. Las pruebas de análisis estadístico utilizadas fueron el coeficiente r de Pearson88,90,100,122, ρ de Spearman88,90 o la V de Crammer121. Los resultados revelaron correlaciones de “moderadas” a “altas” (V= 0.64-0.81) entre EAM y la diferencia de compliance muscular entre reposo y contracción121, de “baja” a “media” (ρ= 0.412-0.453) entre EAM y la diferencia de compliance muscular entre reposo y 10% de contracción voluntaria máxima90 (CVM), y no se halló correlación entre EAM y compliance muscular122 en reposo con el Myotonometer®. Las correlaciones entre miotonometría y fuerza muscular fueron entre baja y moderada (r= 0.30-0.40)88,100. Cuando se correlacionaron los valores de la miotonometría y los test de estiramiento, se detectó una asociación inversa entre la compliance muscular y el área bajo la curva (ABC) y dureza a la elongación a 100º/s (r= -0.556, -0.607 respectivamente)122. En cambio, la diferencia entre compliance muscular y dureza se asocia directamente con una intensidad débil o moderada (r= 0.436-0.542)90. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 70 RESULTADOS Las figuras R7A y R7B ilustran la distribución topográfica del tono y dureza muscular del GM. La tabla suplementaria S9 (anexo 8) muestran los valores medios y SD de ambas variables en las distintas localizaciones y lados en los tres grupos de estudio. Figura R7: Distribución topográfica de tono y dureza muscular del GM en los grupos de estudio. Los datos de grosor muscular obtenidos de forma bilateral en los tres grupos de estudio mediante US en los puntos 7 y 8 de VM en el BB, y en los puntos 5 y 6 de VM en el GM, se pueden ver en la Tabla R6, expresados como M y SD estadísticas. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 71 RESULTADOS Tabla R6. Grosor muscular (cm) del BB y GM en los grupos de estudio 5.2.1. Adaptaciones musculares mecánicas y estructurales en los sujetos con ictus Al realizar mediciones miotonométricas sobre 13 puntos del BB manteniéndolo en posición de relajación, la ANOVA reveló una interacción significativa localización*lado para el tono muscular (F = 1.937; p = 0.020; η2 = 0.023) y dureza (F = 2.728; p = 0.001; η2 = 0.032), así como un efecto lado para el grosor muscular (F = 19.367; p < 0.001; η2 = 0.110). Al realizar estas mismas mediciones sobre 12 puntos del GM manteniéndolo en posición de relajación, se halló una interacción lado*grupo para la dureza (F = 4.269; p = 0.039; η2 = 0.004). En ambos músculos, el tono y la dureza fueron significativamente mayores en las localizaciones MT que en las de VM. Del mismo modo al comparar los grupos experimentales, ambos músculos mostraron valores de tono y dureza más elevados en los sujetos en estadio crónico comparados con los de ictus subagudos (todos, p < 0.001). Ictus Subagudo (n = 20) Ictus crónico (n = 20) Grupo control (n=31) Músc. Punto Lado afectado Lado no afectado Lado afectado Lado no afectado Lado dominante Lado no dominante BB 7 8 1.97 ± 0.52 1.41 ± 0.36 2.27 ± 0.66 1.78 ± 0.59 1.83 ± 0.39 1.24 ± 0.28 2.33 ± 0.45 1.66 ± 0.51 2.41 ± 0.51 1.75 ± 0.72 2.37 ± 0.59 1.57 ± 0.48 GM 5 6 1.47 ± 0.42 1.34 ± 0.45 1.60 ± 0.26 1.29 ± 0.46 1.25 ± 0.51 1.12 ± 0.41 1.45 ± 0.47 1.35 ± 0.44 1.70 ± 0.41 1.41 ± 0.29 1.75 ± 0.40 1.41 ± 0.28 Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 72 RESULTADOS Al comparar diferencias entre lados en los grupos de ictus, en el músculo BB se ha encontrado menor tono, dureza y grosor muscular en el miembro superior parético (p < 0.001) con respecto al no afectado, no ocurriendo así en el GM. El grosor muscular fue correlacionado con el tono (r = 0.355, p < 0.001) y dureza (r = 0.353, p < 0.001) para el BB, y solo con la dureza para el GM (r = 0.237, p = 0.003). 5.2.2. Habilidad discriminativa entre ictus y controles sanos Al realizar mediciones miotonométricas sobre 13 puntos del BB y 12 en GM manteniendo ambos músculos en posición de relajación, se ha obtenido una interacción significativa grupo*localización para la dureza en el BB (F = 1.732; p = 0.010; η2 = 0.023), y para el tono (F = 1.942; p = 0.003; η2 = 0.025) y dureza (F = 1.742; p = 0.012; η2 = 0.023) en el músculo GM. Al comparar todos los grupos de estudio, ambos músculos mostraron valores de tono muscular y dureza mayores en los sujetos con ictus crónicos que en los controles sanos, al igual que ocurre con respecto al grupo de subagudos (todos, p<0.05). En cambio, el tono y dureza del GM fue significativamente menor en el grupo de ictus subagudos respecto al de participantes sanos (todos, p < 0.001). Los sujetos con ictus mostraron menor grosor muscular en el BB y GM que los participantes sanos del grupo control (todos, p < 0.05). 5.3. Resultados del Estudio III En este apartado desglosaremos los resultados del tercer estudio, cuyos objetivos eran comparar las diferencias de tono y dureza en BB y GM medidas con el MyotonPRO® en función de la posición del músculo (relajado/elongado), observar lo que ocurre en estas posibles diferencias entre protocolos al comparar lados, localizaciones y grupos, así como investigar posibles asociaciones entre estos valores miotonométricos y de medición de la espasticidad con la ETM en sujetos con ictus. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 73 RESULTADOS La muestra y su proceso de selección fue el mismo seguido para el estudio II. Un total de 71 participantes fueron reclutados para este estudio (20 ictus en fase subaguda, 20 en fase crónica y 31 sujetos sanos). La figura R5 ilustra el proceso de selección de participantes, y la tabla R5 las características demográficas y clínicas de la muestra. 5.3.1. Comparación de las mediciones entre ambos protocolos de evaluación Las tablas R7 y R8 muestran los valores de tono y dureza en los distintos puntos, lados y grupos para ambos protocolos de medición. ANOVA detectó un efecto significativo de la posición durante la medición con miotonometría (en relajación respecto a elongación) para las propiedades mecánicas en el músculo BB [ tono (F = 59.567, p < .001, η2 = .095); dureza (F = 22.808, p < .001, η2 = .039) ] y músculo GM [ tono ( F = 313.2, p < .001; η2 = .365); dureza ( F = 341.57; p < .001; η2 = .386) ]. En general, los datos eran significativamente más altos en ambos lados y en la mayoría de los puntos de medición cuando el músculo se medía en posición de elongación con respecto a cuando éste se encontraba en posición de relajación (con un tamaño del efecto amplio). 5.3.2. Capacidad de discriminación entre músculo espástico y no espástico Las mediciones miotonométricas realizadas en posición de relajación y utilizando tres puntos en los músculos BB y GM, no pudieron discriminar entre lado afecto y no afecto, o entre ictus y controles (p > .05 en todas las comparaciones), excepto para el miembro inferior, donde los valores de tono y dureza fueron más altos en sujetos crónicos y sanos que en sujetos en fase subaguda (todas, p < .05). En las mediciones realizadas sobre ambos músculos en posición de elongación y utilizando tres localizaciones, sí se hallaron diferencias entre lados en el caso del BB (más dureza en el lado afecto, p = .020). Asimismo, la comparación entre grupos demostró: (a) más dureza en el grupo de sujetos crónicos que en el grupo control en el Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 74 RESULTADOS BB (p = .045); y (b) menos tono y dureza en el GM en los sujetos con ictus en fase subaguda que en los participantes sanos controles (todas, p < .05). 5.3.3. Capacidad de discriminación entre puntos de medición Al realizar las mediciones miotonométricas en los músculos BB y GM en posición de elongación sobre tres localizaciones, se halló una interacción significativa entre posición y punto de medición, con un tamaño del efecto de moderado a amplio para: (a) BB [ tono, F = 8.158, p < .004, η2 = .015; dureza, F = 6.330, p < .012, η2 = .012 ]; y (b) GM [ tono, F = 6.089, p < .014, η2 = .011; dureza: F = 39.847, p < .001, η2 = .068 ]. Las diferencias entre puntos de medición se encontraron en ambos protocolos, con mayor tono y dureza en los puntos de UMT que en los de VM (todas, p < .05), excepto para el BB, que en las mediciones en posición de relajación mostraron la tendencia opuesta. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 75 RESULTADOS Tabla R7. Valores de tono muscular (Hz) y dureza (N/m) del bíceps braquial por localización, lado y grupo en ambos protocolos de medición. Grupo control Grupo ictus subagudo Grupo ictus crónico Local Lado Protocolo Tono Dureza Tono Dureza Tono Dureza VM Dominante / No afecto Relajación Elongación 14.7± 2.1 15.7± 2.4 * 271.2 ±48.7 289.3 ± 53.4 * 14.2 ± 1.8 15.0 ± 1.9 * 259.1 ± 53.3 267.6 ± 50.7 14.8 ± 1.5 15.3 ± 1.9 * 271.6 ± 40.7 276.4 ± 44.8 * No dominante / Afecto Relajación Elongación 14.6 ±1.8 15.6 ± 2.0 * 276.3 ± 44.6 291.9 ± 43.4 * 15.8 ± 2.5 16.2 ± 2.3 312.3 ± 74.2 309.2 ± 64.3 15.6 ± 2.1 16.7 ± 2.7 * 301.5 ± 60.2 315.9 ± 68.3 MT Dominante / No afecto Relajación Elongación 14.3 ± 1.5 16.2 ± 1.7 * 253.4 ± 39.7 282.41 ± 36.0 * 14.3 ±1 .3 16.4 ± 1.8 * 245.6 ± 33.2 285.3 ± 48.7 * 15.1 ± 2.9 16.4 ± 2.3 * 275.7 ± 75.2 290.7 ± 51.8 No dominante / Afecto Relajación Elongación 14.5 ± 1.9 16.3 ± 2.1 * 258.4 ± 48.4 288.4 ± 50.1 * 14.4 ± 2.5 16.2 ± 2.3 * 251.9 ± 54.2 285.3 ± 62.7 * 14.2 ± 1.7 16.3 ± 2.5 * 259.9 ± 39.1 307.9 ± 58.7 * Abreviaturas: Local: Localización, VM: vientre muscular, MT: tendón. Tabla R8. Valores de tono muscular (Hz) y dureza (N/m) del gastrocnemio por localización, lado y grupo en ambos protocolos de medición. Grupo control Grupo ictus subagudo Grupo ictus crónico Local Lado Protocolo Tono Dureza Tono Dureza Tono Dureza VM Dominante / No afecto Relajación Elongación 15.3 ± 1.1 19.8 ± 2.2 * 285.6 ± 18.1 383.3 ± 65.2 * 14.8 ± 1.3 18.8 ± 2.6 * 281.8 ± 28.7 348.4 ± 50.8 * 16.4 ± 1.9 20.1 ± 3.4 * 291.8 ± 35.8 387.9 ± 93.7 * No dominante / Afecto Relajación Elongación 15.6 ± 1.4 19.8 ± 2.5 * 286.2 ± 21.4 375.4 ± 64.4 * 15.1 ± 1.9 19.0 ± 3.1 * 283.3 ± 24.7 350.2 ± 56.4 * 16.7 ± 2.9 19.7 ± 3.3 * 321.0 ± 58.2 386.6 ± 106.2 * MT Dominante / No afecto Relajación Elongación 23.9 ± 3.3 30.3 ± 4.6 * 483.2 ± 58.6 697.6 ± 128.5 * 21.9 ± 2.4 26.8 ± 4.4 * 442.2 ± 56.3 594.6 ± 123.7 * 22.8 ± 4.0 27.6 ± 3.1 * 468.5 ± 94.5 620.1 ± 103.4 * No dominante / Afecto Relajación Elongación 23.5 ± 2.6 28.9 ± 3.7 * 482.5 ± 56.5 659.8 ± 113.5 * 21.8 ± 2.9 27.0 ± 4.7 * 433.3 ± 63.9 577.6 ± 132.8 * 23.0 ± 3.1 27.1 ± 3.3 * 459.4 ± 75.9 599.2 ± 104.2 * Abreviaturas: Local: Localización, VM: vientre muscular, MT: tendón, * Indica diferencias estadísticamente significativas entre las mediciones en ambos protocolos (músculo en relajación vs músculo en elongación) en las mismas localizaciones y lados en cada grupo. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 76 RESULTADOS RESULTADOS 5.3.4. Asociaciones entre valores miotonométricos y con la ETM La tabla R9 muestra los datos clínicos de medición de la espasticidad con la ETM en ambos músculos y en ambos grupos de participantes con ictus. No se hallaron correlaciones significativas entre los valores miotonométricos y los valores de espasticidad medidos con la ETM (todas, p > .05). Tabla R9. Datos descriptivos para la medición clínica de la espasticidad con la ETM en los grupos de ictus subagudos y crónicos Grupo ictus subagudo Grupo ictus crónico V1 V3 V1 - V3 X V1 V3 V1 – V3 X Bíceps Braquia l 172.7 ± 3.6 118.1 ± 6.2 54.5 ± 5.9 2.1 ± 0.1 172.1 ± 3.4 120.0 ± 5.8 52.1 ± 5.3 1.9 ± 0.1 Gastroc nemio 83.1 ± 2.7 65.5 ± 2.4 17.6 ± 2.6 2.3 ± 0.1 78.5 ± 3.5 60.1 ± 4.1 18.4 ± 2.3 2.4 ± 0.1 V1: ángulo articular a velocidad lenta de estiramiento pasivo (grados); V3: ‘ángulo de catch’ a velocidad rápida de estiramiento (grados); X: calidad de reacción muscular a V3 (0 a 5). “Los enfrentamientos entre Quevedo y Góngora, animaron los corrillos y mentideros” Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico 6 Discusión Dª M. Isabel García Bernal Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 77 RESULTADOS DISCUSIÓN 6. Discusión A continuación, pasamos a presentar la discusión de los resultados obtenidos en los estudios que conforman la presente memoria de tesis doctoral. El primer estudio fue una revisión sistemática que evaluó la evidencia actual en relación con las propiedades psicométricas de la miotonometría, como herramienta de medición de las características viscoelásticas o mecánicas de la musculatura espástica en población adulta con ictus. Del total de los 9 estudios incluidos en el análisis cualitativo, 5 de ellos pudieron agruparse para realizar un metaanálisis. En general, tanto el riesgo de sesgos como los problemas de aplicabilidad de los estudios evaluados oscilaron entre un nivel bajo y moderado, especialmente por tres razones: (1) la ausencia de condición espasticidad severa como criterio de inclusión en los estudios (MAS ≤ 2) 13,15,88, lo que podría considerarse un sesgo de selección; (2) el inapropiado intervalo de tiempo entre las mediciones realizadas para conocer la fiabilidad de la miotonometría100,120, y (3) el uso de estándares de referencia que no se corresponden completamente con la condición objeto de estudio (espasticidad) 88,100, debido seguramente a la ausencia de un estándar de referencia para la valoración clínica de este fenómeno. 6.1. Propiedades psicométricas de la miotonometría: Validez y Fiabilidad 6.1.1. Validez de criterio La revisión sistemática obtuvo resultados para los parámetros de validez y fiabilidad de los distintos dispositivos de miotonometría. En cuanto a la validez de criterio, entendida como el grado en el que los resultados de una prueba son equiparables a los obtenidos por la prueba de referencia, nuestra revisión encontró correlaciones de bajas a adecuadas entre los valores de compliance muscular medidos con miotonometría y las puntuaciones de la EAM, como escala clínica de uso más extendido. Resultados Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 84 RESULTADOS DISCUSIÓN 6.4. Propiedades viscoelásticas de la musculatura espástica atendiendo al hemicuerpo evaluado (afecto vs. no afecto) Las mediciones con el miotonómetro (MyotonPRO®) evidenciaron un menor tono y dureza en el músculo BB del lado espástico, comparado con el hemicuerpo no espástico, cuando las valoraciones se realizaron en estado de relajación muscular. Sin embargo, en el caso del músculo GM, no se encontraron diferencias significativas entre hemicuerpos para los parámetros evaluados con miotonometría. Estos hallazgos contradictorios son consistentes con la evidencia existente hasta el momento respecto a las potenciales diferencias en las características mecánicas de músculos espásticos y no espásticos, en personas que han sufrido un ictus. Acorde a lo observado para el músculo BB, algunos trabajos han apuntado previamente una disminución del tono y dureza en el lado afecto de adultos con ictus, comparado con el no afecto, en los músculos flexores radiales del carpo88 y en la región del cuello y hombro147. No obstante, resultados diferentes han sido también concluidos en otros estudios. Por un lado, se ha reportado una ausencia de diferencias significativas entre lados al analizar los músculos BB y tríceps braquial en la fase subaguda post ictus15. Pero también algunos autores han concluido cambios en sentido totalmente opuesto a los nuestros, con un incremento en el tono y la dureza muscular en el lado espástico tanto para el para el músculo BB87,122 como para la región del antebrazo148. Estas observaciones contradictorias podrían explicarse por las diferencias en los niveles de funcionalidad del miembro superior en los grupos de participantes en los distintos trabajos. Así, mientras la funcionalidad en miembro superior de los adultos de nuestra muestra estaba gravemente comprometido (FMA-UE< 19), el nivel de funcional del miembro superior oscilaba entre moderado y normal para los participantes de los otros estudios usados en la comparativa (FMA-UE>4415, o un estadio 4 en la escala de Brunnstrom88). La forma más natural de responder a eso es confiar en la extremidad superior no afectada149, generando en esta extremidad mecanismos compensatorios por sobreuso, lo que podría explicar la disminución del tono y la rigidez del BB del lado parésico, o lo que es lo mismo, el mayor tono y rigidez muscular del lado no afectado. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 85 RESULTADOS DISCUSIÓN Para el músculo GM, no hubo diferencias entre lados para las mediciones del VM, pero sí constatamos una menor dureza del tendón de Aquiles en el lado afecto. Esta ausencia de efecto del lado de evaluación (afecto vs. no afecto) es también extrapolable a resultados de estudios previos en otros grupos musculares como el vasto lateral, tibial anterior, recto anterior del cuádriceps, bíceps femoral y músculo semitendinoso tanto en pacientes post ictus en fase aguda120 y crónica100,150. Con respecto al tendón de Aquiles, nuestros hallazgos son similares a los descritos por Días et al.151 en la musculatura del tobillo. En resumen, la mayor parte de la literatura sugiere que los cambios en las propiedades mecánicas de los músculos con espasticidad post ictus no se limitan al lado espástico152, y que por ejemplo el miembro inferior no parésico también se adapta52,53 por mecanismos de compensación que suelen aparecer para mantener la funcionalidad. Por ejemplo, el uso excesivo de la extremidad inferior no afecta para facilitar el soporte de peso, así como el equilibrio estático y dinámico, podría ser el motivo de la falta de diferencias observadas entre ambos lados para la extremidad inferior150. Resulta curioso que, hasta la fecha, parece haberse prestado menos atención al estudio con miotonometría de la musculatura de los miembros inferiores138,139. Las causas que subyacen a este hecho son difíciles de entender y pudieran obedecer más a aspectos relacionados con la mayor facilidad de acceso y manejabilidad de los músculos del miembro superior. 6.5. Impacto del estadio de evolución post ictus en las propiedades mecánicas de la musculatura espástica La cronicidad del ictus parece estar asociada a un mayor tono y dureza de la musculatura espástica, lo cual se ha visto corroborado por nuestros resultados. Los valores de tono y dureza muscular en BB y GM fueron significativamente mayores en el grupo de participantes en fase crónica comparados con aquellos en estadio subagudo y con el grupo control asintomático. En personas que se encuentran en fase crónica tras un ACV, las características mecánicas del tejido blanco parecen modificare, lo cual se han evidenciado tanto para el BB (mayor dureza en comparación con controles sanos)82,153, como para la Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 86 RESULTADOS DISCUSIÓN musculatura de la pantorrilla (mayor tono y dureza muscular)90,100,150. Estas diferencias pueden deberse a los cambios neurales que ocurren a nivel espinal en pacientes neurológicos y a los cambios morfológicos intramusculares154. Sin embargo, estos últimos no siguen necesariamente el mismo patrón de comportamiento en todos los músculos espásticos100,150. La calidad del tejido musculoesquelético parece deteriorarse con la progresión de la enfermedad neurológica, como demuestra por ejemplo la pérdida progresiva de masa muscular tras un ictus155. Esto tiene implicaciones negativas directas sobre la fuerza y función motoras, lo que limita la capacidad de participación del paciente en las actividades cotidianas. No obstante, poco se sabe acerca de la evolución en el tiempo de las propiedades viscoelásticas de los músculos espásticos. Mirbagheri et al.11 describieron en algunos pacientes la existencia de un aumento progresivo de la dureza muscular durante los 12 primeros meses posteriores al ACV, pero evidenciaron igualmente una disminución lenta progresiva de la dureza muscular (a partir del primer mes) en aquellos individuos que habían experimentado un ictus y en los que el deterioro motor era leve11. Ello pudiera explicar la discrepancia de hallazgos en la literatura previa y permite apuntar al desuso prolongado del hemicuerpo afecto como un factor de riesgo pronóstico muy relevante. De hecho, en pacientes en los que la funcionalidad está severamente comprometida, las adaptaciones de las propiedades mecánicas involucran no solo al lado afecto, sino también al hemicuerpo no afecto, especialmente en la fase de cronicidad 12. 6.6. Cambios estructurales en la musculatura espástica post ictus: Asociación entre valores miotonométricos y grosor muscular medido mediante US Los resultados de nuestro estudio revelan que existe una correlación significativa entre el grosor muscular medido mediante US y los valores miotonométricos (tono y dureza para el BB, y dureza para el GM), pudiendo discriminar entre miembros superiores afectados y no afectados, así como entre sujetos con y sin ACV. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 87 RESULTADOS DISCUSIÓN Así, con respecto a la habilidad para discriminar entre ictus y controles sanos, hemos detectado que los sujetos con ictus mostraron menor grosor muscular en los músculos BB y GM que los participantes sanos del grupo control. Estos hallazgos son consistentes con estudios que apuntan a que los cambios en la arquitectura muscular pueden ocurrir tan rápido como tres semanas después del ictus156, y que el grosor muscular disminuye en los primeros meses de recuperación157, deteriorándose la calidad del tejido musculoesquelético155. Esta reducción del grosor del músculo52 junto con el cambio de otros factores mecánicos del músculo y tendón158, conducen a una atrofia muscular, que generalmente se observa después de un desuso prolongado52, como es el caso de la población con ictus y deterioro funcional importante. De hecho, se considera que el desuso, es el principal factor implicado en la mayoría de estos cambios musculares52, como es el caso de nuestra población con ictus objeto de estudio. Con respecto a la diferenciación entre lados en los grupos de ictus, se ha encontrado menor grosor muscular en el músculo BB del hemicuerpo afectado, en relación con el no afectado, mientras que no ha habido diferencias significativas en el grosor del músculo GM entre ambos hemicuerpos. Como ya se ha comentado previamente, esta diferencia en el grosor muscular entre hemicuerpos del BB, podría deberse en gran parte al desuso de la extremidad afecta desde el acontecimiento del ACV. Los participantes de nuestro estudio exhibieron un nivel medio de deterioro motor grave en la extremidad superior afecta (FMA-UE < 19), lo que denota una capacidad restringida para funcionar en las actividades de la vida diaria159. En cuanto a la no diferencia significativa en el grosor muscular del músculo GM de ambos lados, es de considerar que el 45% de los participantes en los grupos de estudio (18/40) pudieron caminar sin ayuda física (FAC ≥ 3), y que la media del nivel funcional para la realización de la marcha en ambos grupos (FAC = 2) les permite caminar con una ligera ayuda física160. Así, existe un par de mecanismos que podrían explicar esta falta de diferencias: 1) el uso excesivo bilateral de los músculos de las extremidades inferiores para caminar o soportar el peso corporal150, y 2) a pesar de que la capacidad para caminar se conservó de alguna manera, los sobrevivientes de ACV tienden a ser inactivos y sedentarios161. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 88 RESULTADOS DISCUSIÓN Con respecto a las correlaciones, estudios previos difieren de lo encontrado en nuestro trabajo, observando correlaciones de débiles a moderadas entre la miotonometría y las medidas de US100,119,150, con resultados inconsistentes entre músculos. Estos hallazgos sugieren que ambas técnicas evalúan construcciones similares, aunque diferentes, y, por lo tanto, deberían de combinarse para lograr una evaluación clínica de la EPI más adecuada119. 6.7. ¿Es importante la posición de la musculatura espástica para realizar medición con miotonometría? Uno de nuestros objetivos era analizar los valores obtenidos con el MyotonPRO® comparando dos protocolos diferentes de exploración. El primero de ellos fue con el músculo en posición relajada y utilizando varias localizaciones tanto en VM como en UMT (cuyos resultados hemos discutido ya para las diferencias entre zonas de evaluación, lados y grupos de estudio). En el segundo de los protocolos, se utilizaron solo 2 puntos de medición en VM y 1 en UMT mientras el músculo se encontraba en la máxima elongación pasiva permitida. Nuestros hallazgos respaldan la noción de que la posición de elongación del músculo puede afectar a los resultados obtenidos con el MyotonPRO®, como dispositivo basado en la relación fuerza aplicada - desplazamiento provocado en el tejido87. Estos resultados confirman parcialmente una de nuestras hipótesis iniciales. La miotonometría tiene mayor capacidad de discriminar entre los lados afecto y no afecto cuando el músculo se encuentra elongado, aunque tal afirmación se corroboró únicamente en el BB, pero no en el GM. Este comportamiento desigual entre músculos ha sido explicado parcialmente por los diferentes patrones de activación de músculos flexores y extensores 35. A continuación, pasaremos a discutir estos aspectos ya introducidos atendiendo a los objetivos marcados para la presente tesis doctoral. De forma general, observamos un mayor tono y dureza muscular cuando la medición se realizó manteniendo el músculo en posición de elongación, con respecto a posición relajada. Hay razones plausibles para entender esta observación. A nivel muscular, la Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 89 RESULTADOS DISCUSIÓN respuesta de activación de las motoneuronas alfa al estiramiento pasivo aumenta en personas que han experimentado un ictus162, lo que parece hacerse más evidente con el músculo estirado que relajado82. Además, la musculatura espástica presenta fascículos musculares cortos y tendones más extensibles. Estos suelen responder de forma diferente al estiramiento, en comparación con lo que ocurre en musculatura sana, lo cual contribuye a aumentar los parámetros de tono y dureza163. Por último, la tixotropía, entendida como la propiedad que permite a la musculatura modificar su viscosidad, se altera en personas que han tenido un ACV164, originando cambios en la dureza del músculo165, contribuyendo por tanto a un estado de hipertonía intrínseca166. Es decir, la alteración de las propiedades mecánicas del tejido blando que acontece tras un ictus está potencialmente relacionada con los cambios en la morfología y composición muscular167. A nivel clínico, se trata de un aspecto de especial relevancia ya que también podría ayudar a explicar la falta de asociación entre los resultados de herramientas objetivas, como la miotonometría, y los valores de las escalas clínicas para la valoración de la espasticidad87. El siguiente de los aspectos evaluados fue la posible diferencia de resultados en las distintas localizaciones atendiendo al protocolo de medición. El estudio II apuntaba a una distribución heterogénea de las características mecánicas de los músculos espásticos en función de la zona de medición. En esta línea, en el estudio III observamos que el tono y la dureza muscular fueron significativamente diferentes entre ambos protocolos para ambos músculos (BB y GM). La tendencia fue hacia un incremento del tono y la dureza en la región del tendón, similar a lo observado para el BB en personas con enfermedad de Parkinson141 y para el GM en pacientes con lesión medular127,143. No obstante, mientras la literatura existente parece ser consistente en lo referente a músculos del miembro superior, no ocurre lo mismo para el miembro inferior168. En cualquier caso, aspectos como las adaptaciones estructurales asociadas con la presencia de EPI (por ejemplo, una menor tensión del VM con respecto al tendón52, la falta de tensión muscular durante el estiramiento pasivo169, y el desuso prolongado del miembro afecto146) pueden ayudar a entender nuestros resultados. Además, las propiedades mecánicas de los tejidos blandos pueden comportarse de manera diferente dependiendo de la posición articular durante la evaluación con el miotonómetro170,171, lo que destaca nuevamente dos aspectos: a) la importancia de evaluar diferentes puntos Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 90 RESULTADOS DISCUSIÓN dentro del músculo, incluyendo VM y UMT139; y b) la relevancia de cuantificar estos valores en diferentes posiciones de elongación muscular para lograr una más adecuada caracterización de la EPI. Respecto a la capacidad de los protocolos para diferenciar entre lados (afecto vs. no afecto) en pacientes con ictus, el MyotonPRO® solo pudo discriminar entre hemicuerpos para el BB y cuando el músculo se encontraba en posición de elongación durante la exploración. De acuerdo con la mayoría de literatura sobre el tema87,119,122,148, esta diferencia entre lados se presentó en el sentido de una mayor dureza muscular en el lado espástico con respecto al no espástico. Para el BB y en pacientes con ictus, se ha argumentado que el estiramiento pasivo en presencia de espasticidad provoca una mayor resistencia a la extensión pasiva del codo82, y ello aumenta tanto la dureza como el tono muscular41,172. No obstante, la evidencia es aún preliminar e inconsistente88. Para el músculo GM, la miotonometría con el músculo elongado no reveló diferencias estadísticamente significativas entre lados para el tono y dureza muscular. Esto concuerda con investigaciones previas que utilizaron la miotonometría en diferentes músculos de las extremidades inferiores100,119,120,150 y en personas con ictus agudo120 o crónico100,119,150. Las adaptaciones bilaterales que se producen en los miembros inferiores en pacientes que han sufrido un ictus, especialmente en aquellos que permanecen inactivos152, y que han sido comentadas de forma extensa, podrían explicar la falta de capacidad discriminativa del MyotonPRO® en el músculo gastrocnemio. Por último, nos planteamos si los dos protocolos de medición utilizados darían lugar a resultados diferentes en función de la fase de evolución tras el ACV. En el caso del BB, cuando la valoración se realizó en elongación del músculo, se observó un mayor tono y dureza en el grupo de pacientes crónicos con respecto a los subagudos y al grupo control. En consonancia con esto, otros estudios previos han demostrado que el tono y dureza del BB aumenta en sujetos con ictus crónicos82,173. Nuestros hallazgos, sin embargo, difirieron para la extremidad inferior, donde no se observaron diferencias significativas en el tono y la dureza del GM entre los grupos control e ictus crónico, aunque sí la hubo entre aquellos en fase subaguda y el grupo control, con menor tono y dureza en el primero. Esta disminución de la dureza muscular en las etapas iniciales después del ictus, se ha atribuido a un bajo nivel de recuperación funcional en estos primeros estadios11. Del Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 91 RESULTADOS DISCUSIÓN mismo modo, al comparar musculatura espástica de participantes con ictus y controles sanos, es esperable encontrar un mayor tono y dureza de la musculatura en aquellos en fase de cronicidad100,150, aunque los cambios en las propiedades mecánicas parecen depender también de la naturaleza intrínseca del músculo, y de su función flexora o extensora100,150. 6.8. Asociación entre valores del MyotonPRO® y la escala de Tardieu Modificada El presente proyecto representa el primer trabajo publicado que ha investigado hasta la fecha la posible asociación de los parámetros de tono y dureza muscular (medidos con miotonometría) y los valores de una escala clínica como la ETM. Con relación al músculo BB, nuestros resultados apuntan a una ausencia de correlación entre el MyotonPRO® y la ETM, con independencia del protocolo de medición. Estudios anteriores sí han evaluado esta asociación, pero empleando un dispositivo distinto (la EUS), para cuantificar las características mecánicas del musculo espástico. Estos trabajos concluyeron que valores más altos en el ángulo de estiramiento registrado a velocidad lenta (V1) se correlacionan con un incremento de la dureza muscular41,82. La ausencia de asociación significativa entre la miotonometría y la ETM se observó también para el músculo GM en ambos protocolos. De nuevo, estos hallazgos no pueden ser comparados con trabajos previos, ya que existe un único estudio anterior en este campo. En el mismo se investigó la correlación entre la elasticidad muscular medida mediante EUS y la ETM. Se objetivó una correlación entre la elasticidad y la calidad de la reacción muscular (x), y la diferencia angular entre el estiramiento a velocidad rápida y lenta (V3-V1) de la ETM174. Sin embargo, el estudio III es difícilmente comparable debido a la escasa literatura existente por las diferencias en las herramientas de evaluación y los puntos de medición elegidos, lo que sugiere de nuevo la necesidad de desarrollar investigación futura en este campo. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 92 RESULTADOS DISCUSIÓN 6.9. Implicaciones científicas y clínicas Si bien los resultados del presente proyecto de tesis sientan unas bases firmes para el empleo de la miotonometría en adultos que han sufrido un ACV, la medición del fenómeno de espasticidad continúa siendo un desafío en la clínica. La necesidad de herramientas objetivas con buenas propiedades psicométricas fue una de las conclusiones ya apuntadas por la revisión sistemática de Aloraini et al en el 201563. Una mejor cuantificación de la condición espástica tras un ictus, puede además ayudar a un enfoque terapéutico adecuado e individualizado a las necesidades del paciente. Hasta la fecha de nuestro primer estudio, no se había realizado una investigación sistematizada de las propiedades psicométricas de las herramientas que emplean el registro de señales biomecánicas y/o eléctricas para la valoración de la espasticidad. Pese a ello, estas herramientas siguen siendo más recomendables que el uso aislado de escalas clínicas124, por la subjetividad de estas últimas. Del mismo modo, la complejidad inherente de la condición espástica, por su contribución neural y no neural, obliga a una evaluación que combine el uso de distintas herramientas85, y donde la miotonometría puede representar una forma válida y fiable de evaluación. Los resultados de los estudios clínicos II y III apoyan la necesidad de llevar a cabo mapeos topográficos de las propiedades viscoelásticas de los tejidos blandos, tanto a nivel del vientre muscular como del tendón, en pacientes con ictus. Para ello, el MyotonPRO® se presenta como una herramienta objetiva y de fácil uso en la clínica que permite caracterizar mejor el lado espástico139 y, por tanto, mejorar la selección y eficacia de técnicas locales de fisioterapia dirigidas a las partes blandas. La constatación de que en pacientes con ictus el tono y la dureza son mayores en el tendón, en comparación a lo que ocurre en el VM, nos habla de músculos espásticos adheridos a tendones con un comportamiento mecánico diferente, consecuencia probablemente del desuso prolongado en el hemicuerpo afecto. Esto puede derivar en una peor capacidad para desarrollar fuerza muscular146, lo que influye en la eficiencia y el consumo de energía durante las tareas funcionales175. En este sentido, el diseño desde la Fisioterapia de programas de fortalecimiento muscular podría ser de especial interés, con potenciales efectos positivos sobre la fuerza, la dureza, la longitud del tendón y el rendimiento motor general176. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 93 RESULTADOS DISCUSIÓN Por otra parte, en consonancia con lo que se recoge en la literatura existente hasta el momento, nuestros resultados confirman que la mayor parte de los cambios en las propiedades mecánicas y estructurales del músculo no se limitan al lado parésico152. La necesidad de la extremidad no afectada de adaptarse al lado espástico82, el menor uso de la extremidad afecta desde las etapas iniciales post ictus, y un menor nivel de funcionalidad respecto al periodo previo al ACV pueden contribuir a este fenómeno. Así, por ejemplo, el uso excesivo de la extremidad inferior no parésica para lograr un adecuado soporte de peso en bipedestación (estática o dinámica) podría explicar la falta de diferencia entre lados en las mediciones de las propiedades mecánicas y estructurales de la musculatura de los miembros inferiores. Por tanto, el conocimiento del papel que juega el nivel de funcionalidad del lado afectado sobre las propiedades viscoelásticas de la musculatura en ambos hemicuerpos tiene importantes implicaciones clínicas: 1) Resulta de vital importancia asumir desde etapas muy tempranas del ictus, la necesidad de recuperar al máximo tanto el control motor como la funcionalidad del lado afecto. A nivel clínico, permitiría enlentecer los cambios en las propiedades mecánicas de los músculos y tendones espásticos y reducir de esta forma el grado de hipertonía intrínseca, así como los cambios adaptativos en el hemicuerpo no afecto; 2) este objetivo de funcionalidad temprana con el lado parésico, no debería de pasar en cualquier caso por la instauración de estrategias compensadoras con el hemicuerpo sano desde etapas iniciales de evolución; 3) es necesario por tanto, implementar de forma precoz técnicas de fisioterapia enfocadas al tejido blando y adaptadas a cada caso concreto de EPI, justificando el uso de entrenamiento con ejercicios bilaterales, debiendo priorizarse estrategias de tratamiento personalizadas con una intencionalidad funcional (tratamiento orientado a tareas), estando justificado las adaptaciones funcionales necesarias solo en estadios más avanzados de evolución27, y; 4) desde las etapas iniciales del tratamiento, la musculatura del lado sano debe ser también una de las prioridades del programa de fisioterapia, utilizando técnicas adecuadas a estos tejidos blandos. El análisis de nuestros resultados resalta también la importancia del tiempo de evolución tras el ictus, jugando en contra de las propiedades mecánicas de los tejidos blandos, especialmente en los casos en los que el deterioro funcional es relevante12. Los cambios en la arquitectura muscular pueden hacerse evidentes desde las primeras tres semanas después el ACV156, lo que de nuevo pone de manifiesto la necesidad de instaurar de forma temprana programas de abordaje fisioterapéutico que reduzcan el riesgo de Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 99 RESULTADOS CONCLUSIONES 7. Conclusiones 1) La miotonometría parece ser una herramienta válida para medir las propiedades viscoelásticas de la musculatura en adultos que han sufrido un ictus, si bien la evidencia actual es limitada. 2) Los dispositivos de miotonometría son fiables para cuantificar las características mecánicas de la musculatura del miembro superior e inferior en pacientes con ictus, siendo escasa aún la evidencia de la fiabilidad interobservador. 3) Los protocolos de medición utilizados hasta la fecha emplean un único punto de medición ubicado en el vientre muscular, y reflejan una falta de estandarización en la posición del músculo a evaluar. 4) El tono y la dureza muscular (medidos con el dispositivo MyotonPRO®) son, en general, significativamente mayores en las zonas de UMT que en el VM, independientemente de la fase de evolución en la que se encuentre, y del protocolo de medición utilizado. 5) El MyotonPRO® parece discriminar entre los lados afecto y no afecto y entre personas con y sin ictus previo, si se mide con el músculo en posición de elongación. 6) La cronicidad de la lesión tras el ictus se asocia a un incremento significativo de los valores de tono y dureza muscular registrados con el MyotonPRO®. 7) Los cambios estructurales medidos mediante US y mecánicos registrados mediante el MyotonPRO® están correlacionados, con menor grosor muscular en sujetos con ictus en relación con los controles sanos, y en el lado afecto con respecto al no afecto. 8) Existe una ausencia de correlación entre los datos de miotonometría y los valores registrados con la ETM para la valoración de la espasticidad. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 100 RESULTADOS CONCLUSIONES Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 101 RESULTADOS CONCLUSIONES No he perdido ante la dificultad del reto, sino ante el tiempo. Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 102 RESULTADOS CONCLUSIONES “Estudia el pasado si quieres intuir el futuro” Confucio Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico 8 Referencias Dª M. Isabel García Bernal Ictus y MyotonPRO: Validez, fiabilidad y discriminación del componente neurológico y mecánico en el músculo espástico María Isabel García Bernal 103 REFERENCIAS 8. Referencias bibliográficas 1. 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Anexo 3: Concesión de ayuda a la investigación del Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía (ICPFA). Anexo 4: Escala Fugl Meyer para Miembro Superior. Anexo 5: Functional Ambulations Categories (FAC). Anexo 6: Escala de Tardieu Modificada (ETM). Anexo 7: Material suplementario estudio I. Anexo 8: Material suplementario estudio II. Anexo 9: Publicaciones científicas