Eficacia del tratamiento de la cefalea tensional mediante técnicas neurodinámicas y de tejido blando

EFICACIA DEL TRATAMIENTO DE LA CEFALEA TENSIONAL MEDIANTE TÉCNICAS NEURODINÁMICAS Y DE TEJIDO BLANDO AUTOR: ALEJANDRO FERRAGUT GARCÍAS DIRECTORES: ÁNGEL OLIVA PASCUAL-VACA CLEOFÁS RODRÍGUEZ BLANCO GUSTAVO PLAZA MANZANO Dr. D. Ángel Oliva Pascual-Vaca, Profesor Contratado Doctor adscrito al Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Sevilla, Dr. D. Cleofás Rodríguez Blanco, Profesor Contratado Doctor adscrito al Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Sevilla, y Dr. D. Gustavo Plaza Manzano, Profesor Asociado del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, con sede en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. CERTIFICAN: Que el trabajo titulado “EFICACIA DEL TRATAMIENTO DE LA CEFALEA TENSIONAL MEDIANTE TÉCNICAS NEURODINÁMICAS Y DE TEJIDO BLANDO”, realizado por D. Alejandro Ferragut Garcías bajo nuestra dirección y supervisión, cumple con todos los requisitos necesarios para su presentación y defensa para optar al Grado de Doctor por la Universidad de Sevilla. Y para que conste y surta los efectos oportunos, se expide el presente certificado en Sevilla, a 5 de diciembre de 2015. Fdo. Ángel Oliva Pascual-Vaca Fdo. Cleofás Rodríguez Blanco Fdo. Gustavo Plaza Manzano ÍNDICE AGRADECIMIENTOS .................................................................................................. 9 RESUMEN .................................................................................................................... 11 ABSTRACT .................................................................................................................. 15 ABREVIATURAS ........................................................................................................ 19 INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 21 DIAGNÓSTICO DE LA CEFALEA TENSIONAL .................................................. 22 CLASIFICACIÓN DE LA CEFALEA TENSIONAL ............................................... 23 FACTORES DE RIESGO .......................................................................................... 24 TRATAMIENTO ........................................................................................................ 25 FARMACOLÓGICO .............................................................................................. 26 NO FARMACOLÓGICO ....................................................................................... 30 EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO FÍSICO EN LA CEFALEA TENSIONAL ................................................................. 40 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ............................................................................ 45 HIPÓTESIS ................................................................................................................... 47 OBJETIVOS ................................................................................................................. 49 MATERIAL Y MÉTODOS ......................................................................................... 51 DISEÑO ...................................................................................................................... 51 TAMAÑO MUESTRAL ............................................................................................ 51 PARTICIPANTES ...................................................................................................... 51 PROCESO DE ENMASCARAMIENTO ............................................................... 52 PROCESO DE ALEATORIZACIÓN DE LA MUESTRA .................................... 53 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD ......................................................................... 53 VARIABLES DE ESTUDIO ...................................................................................... 54 PROCEDIMIENTOS .................................................................................................. 57 RECOGIDA DE DATOS ........................................................................................ 57 PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO .................................................................. 57 EVALUACIÓN ....................................................................................................... 69 ANÁLISIS ESTADÍSTICO ........................................................................................ 71 RESULTADOS ............................................................................................................. 73 ANÁLISIS DESCRIPTIVO ....................................................................................... 73 UMBRAL DE DOLOR A LA PRESIÓN .................................................................. 75 FRECUENCIA E INTENSIDAD DE LAS CRISIS .................................................. 80 PUNTUACIÓN EN EL CUESTIONARIO HIT 6 ..................................................... 84 DISCUSIÓN .................................................................................................................. 87 CONCLUSIONES ...................................................................................................... 104 ANEXO 1 ..................................................................................................................... 106 ANEXO 2 ..................................................................................................................... 108 ANEXO 3 ..................................................................................................................... 110 ANEXO 4 ..................................................................................................................... 112 ANEXO 5 ..................................................................................................................... 114 ANEXO 6 ..................................................................................................................... 116 REFERENCIAS .......................................................................................................... 118 8 ! 9 ! AGRADECIMIENTOS De pequeño nunca fui un niño muy miedoso, no me gustaba la oscuridad, la soledad y cosas así, circunstancias que desagradan al común de los mortales, sin embargo, ahora a mis 42 años, me he enfrentado, quizás, a la mayor pesadilla de los últimos años, esta tesis, que ha sido como la espada de Damocles, que siempre esta ahí, colgando de un solo pelo de crin, y nunca encuentras el momento oportuno para enfrentarla, mientras de fondo, se oye el rumor del reloj de arena que anuncia que el tiempo esta a punto de expirar. Y ahora, que puedo ver la luz al final del túnel, no puedo mas que acordarme de las personas que me han apoyado y ayudado a completar esta ardua tarea, por lo que: Me gustaría dedicar este trabajo a mi esposa María José, por su apoyo, tolerancia y comprensión, a mi hija Valentina y a mis padres por haberme ayudado a llegar a ser la persona que soy y por supuesto a mi querida hermana. Me gustaría agradecer: A los directores de tesis, los doctores, Ángel Oliva Pascual-Vaca, Cleofás Rodríguez Blanco y Gustavo Plaza Manzano, por su dedicación, consejo y paciencia durante el desarrollo del trabajo A Pau Mas Valens y Tomeu Llabrés Bennásar por su colaboración inestimable con la evaluación y tratamiento de este trabajo. A la Dra. María Àngels Farreny Balcells, coordinadora del Servicio de Rehabilitación del Hospital Son Llàtzer y al Dr. Antonio Figuerola Roig, neurólogo del Hospital Son Llàtzer, por apoyarme en el arranque de este largo camino. A los fisioterapeutas del Hospital Son Llàtzer y especialmente a Petra Vidal, coordinadora de los fisioterapeutas, por participar en la fase inicial del estudio, siempre con una predisposición exquisita. A mis amigos Gustavo, Ángel, Pachi, Daniel y Natalia por sufrir conmigo, ayudarme a levantar cuando desfallecía e infundirme ánimos en todo momento. A mis compañeros de la Universidad de les Illes Balears, por dejarme espacio para poder afrontar este largo periplo. A los participantes en el estudio, por acudir fielmente a las sesiones y revisiones 16 ! after the intervention compared to baseline (p < 0.001) with a large effect size (d > 0.8), and the group D had values significantly lower than the group B (p < 0.05). Referring HIT-6, the groups B, C and D experienced a reduction of the values after the intervention compared to the baseline (p < 0.001), with a large effect size (d > 0.8). In general, group A had values significantly lower values than the rest of groups in all the post-intervention measurements in the PPT variables (p < 0.001), and higher values than the rest of the groups in the FREC, INT and HIT-6 variables. Although this group that received sham intervention showed significant improvements in frequency, intensity and HIT-6 after the period of intervention, the differences were less statistically significant (p < 0.05) with a small effect sizes (d = 0.2 – 0.5). Besides, the group D always showed better values than the rest of the groups in all post-intervention measurements, however, these differences were not always statistically significant (p > 0.05). Conclusions. The conservative treatment involving a combined protocol of neural mobilization and soft-tissue techniques is more effective than these techniques applied separately in the management of the TTH. However, the neural mobilization and softtissue techniques as isolate treatment may also help improve the TTH symptomatology. Health professionals should consider to include the neural mobilization in the management of the CT, as well as to combine these techniques with other type of manual therapies to desensitize more musculoskeletal structures and to reduce the nociceptive inputs that are generated by the mechano-sensitivity of the peripheral neural structures. Keywords: tension-type headache; musculoskeletal manipulations; soft tissue; nerve tissue. 17 ! 18 ! 19 ! ABREVIATURAS ABFC: Apertura de boca en flexión cráneo-cervical. AINE: Antiinflamatorio no esteroideo. ANZCTR: Australian New Zealand Clinical Trials Registry. CT: Cefalea tensional. EFNS: European federation of neurological societies. EMG: Electromiografía. ES = Effect size. EVA: Escala analógica visual. FC: Flexión cráneo-cervical. FREC: Frecuencia. Hit-6: Cuestionario Hit-6. ICHD: International Classification of Head Disorders. IMC: Índice de masa corporal. INT: Intensidad. ISRS: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. NTC: Núcleo trigeminal caudal 20 ! Post: Medición realizada una hora después de la finalización del periodo de intervención. Post15días: Medición realizada 15 días después de la finalización del periodo de intervención. Post30días: Medición realizada 30 días después de la finalización del periodo de intervención. Pre: Medición realizada antes del comienzo del periodo de intervención. TE: Tamaño del efecto. TENS: Transcutaneous electrical nerve stimulation. TME: Terapia de manipulación espinal. UDP: Umbral de dolor a la presión. UDPTemp1: Umbral de dolor a la presión en el punto 1 del temporal. UDPTemp2: Umbral de dolor a la presión en el punto 2 del temporal. UDPSupra: Umbral de dolor a la presión en la región supraorbitaria. 21 ! INTRODUCCIÓN La cefalea tensional (CT) es el síndrome más común de los cuadros clínicos que cursan con dolor de cabeza (1), y el que causa mayor impacto socio-económico (2). La prevalencia de la CT a lo largo de la vida puede llegar a ser de un 78% en la población general, según un estudio realizado en Dinamarca, aunque la mayoría de los sujetos presentaban la forma episódica infrecuente sin el impacto suficiente para demandar atención médica (3). No obstante, otro estudio en la población general, concluye que entre el 24% y el 37% de los sujetos sufren episodios varias veces en un mes, el 10% varias veces durante la semana y entre el 2 y 3% sufren la forma crónica del cuadro clínico (4). Los datos de este estudio coinciden con otra investigación realizada en la población de 40 años donde se observó que la prevalencia de CT en un año es de 33,8% para la forma episódica frecuente y de 2,3% para la CT crónica (5). En el 80% de los casos, el primer episodio aparece antes de los 40 años (6) y su incidencia disminuye con la edad. Por género, la prevalencia anual estimada es del 86% en las mujeres y el 63% en los varones (1), con una proporción estimada de 5:4 respectivamente. En este mismo sentido, la Organización Mundial de la Salud, en su Global Burden of Desase Survey de 2010, informó que la CT (20,1%) y la migraña (14,7%) eran la segunda y tercera enfermedades más prevalentes del mundo, solo superada por la caries dental (7). 22 ! La cefalea tensional crónica y la cefalea tensional episódica frecuente son las que producen mayor discapacidad e impacto sobre la calidad de vida de los pacientes (8), además de suponer mayor coste socioeconómico (9, 10). Dicho coste es calculado en base a los días de baja laboral, costes hospitalarios por uso de fármacos, número de consultas con especialistas y de evaluaciones y pruebas de laboratorio (2). En este sentido dos estudios realizados en Dinamarca demuestran que el número de días de baja laboral es 3 veces mayor para la CT que para la migraña (4, 11). En esta misma línea, Auray et al. realizaron en Francia un estudio sobre el impacto socioeconómico de la jaqueca y los dolores de cabeza con una muestra de 10.585 sujetos durante tres meses; el 17,3% de pacientes padecía migrañas y casi el 30%, cefalea tensional. El gasto medio anual para un paciente con dolor de cabeza fue de unas 220 euros, siendo el 10% para consultas generales, el 11% para evaluaciones y pruebas de laboratorio, el 17% para consultas con especialistas, el 18% para la medicación y el 44% para los costes hospitalarios. Sin embargo, el gasto puede variar en función de la agudeza del dolor de cabeza, ya que cuanto más intenso, más deteriora la calidad de vida (12). DIAGNÓSTICO DE LA CEFALEA TENSIONAL La CT es un síndrome heterogéneo que se diagnostica en la mayoría de los casos por la ausencia de rasgos característicos a otras cefaleas, como la migraña. Según los criterios diagnósticos de clasificación de la Sociedad Internacional del Dolor de Cabeza (ICHDIII)(13), la CT(14) debe reunir las siguientes características clínicas: - La duración del dolor debe oscilar entre 30 minutos y 7 días, o incluso sin remisión en la crónica 23 ! - Las características del dolor deben cumplir al menos dos de los siguientes ítems: o Localización bilateral o Sensación de opresión o tensión (no pulsátil) o Intensidad media o moderada o No se agrava con actividades físicas rutinarias - La sintomatología debe incluir: - Para la forma episódica: § Ausencia de nauseas o vómitos. § Puede aparecer fotofobia o fonofobia, aunque no ambas. - Para la forma crónica: § Solamente uno de los siguientes síntomas: fotofobia, fonofobia o nauseas leves. § Ni nauseas moderadas o intensas y ni tampoco vómitos. - No se deben atribuir a otro desorden descrito en la ICHD-III. CLASIFICACIÓN DE LA CEFALEA TENSIONAL La cefalea tensional puede ser clasificada de acuerdo a distintos criterios como son la mecanosensibilidad muscular o la frecuencia de aparición (13). En función de la mecanosensibilidad en la musculatura pericraneal, la CT se clasifican en: - CT con hiperalgesia en la musculatura pericraneal. - CT sin hiperalgesia en la musculatura pericraneal. Por su parte, en función de la frecuencia se pueden clasificar en (15): 24 ! - Episódica, que a su vez puede ser: o Infrecuente, en los últimos 10 episodios menos de 1 d/mes (menos de 12 d/año). o Frecuente, 1-15 d/mes durante al menos 3 meses (12-180 d/año) - Crónica, más de 15 d/mes durante más de tres meses (> 180 d/año). FACTORES ETIOPATOLÓGICOS Pese a ser un síndrome de alta prevalencia, los factores etiopatológicos siguen sin conocerse con exactitud, a pesar de múltiples esfuerzos de investigación (10, 16-20). Actualmente se atribuyen como posibles causas del dolor de cabeza a: - Sensibilización periférica: se ha mostrado una sensibilización de los nociceptores periféricos contenidos en estructuras pericraneales (21-23), siendo el dolor miofascial el hallazgo más común en pacientes con CT. Más concretamente, estos pacientes parecen mostrar mayor hiperalgesia mecánica en el trapecio superior, esternocleidomastoideo, musculatura suboccipital y temporal, cuando la CT es episódica y crónica (24-26). Sin embargo, los músculos no son los únicos tejidos que cursan con trastornos mecanosensitivos, sino que también se ha encontrado un aumento en la mecanosensibilidad en troncos nerviosos como el nervio supraorbitario (rama del V par craneal) (27, 28). - Sensibilización central: En este sentido existe evidencia creciente que apoya la presencia de plasticidad neuronal característica de la sensibilización central, desde una 25 ! alteración en el procesamiento o en los mecanismos inhibitorios descendentes del dolor del Sistema Nervioso Central. (19, 21, 29-31). Los pacientes con cefalea tensional crónica muestran un aumento supraumbral del dolor tanto en la piel como en los músculos, tanto en la región cefálica como extracefálica, esta hiperalgesia generalizada sugiere la presencia de la sensibilización central como mecanismo subyacente (29) También se ha observado menor fuerza muscular de los músculos flexores profundos del cuello en pacientes con CT crónica (32), lo que podría sugerir la presencia de plasticidad neuronal no solo en el sistema somatosensorial, sino también en el sistema sensoriomotor. Parece que el consenso actual sobre los mecanismos que justifican la aparición de este cuadro clínico, es el predominio de los mecanismos periféricos en la CT episódica y los centrales en la CT crónica (10, 33). Al parecer, la aferencia nociceptiva constante y repetida de los músculos pericraneales y de otras estructuras profundas como articulaciones y troncos nerviosos, puede sensibilizar al Sistema Nervioso Central, pudiendo cronificar la CT. (9, 19, 21, 23, 34). TRATAMIENTO Existen múltiples modalidades terapéuticas utilizadas en el tratamiento de la CT episódica y crónica. Para describirlas, las clasificaremos en: - Tratamiento farmacológico - Tratamiento no farmacológico 32 ! Más tarde, en 1995, Boline comparó el uso de TME con un fármaco eficaz de uso habitual, la amitriptilina, para la CT crónica. El tratamiento duró seis semanas. El grupo de TME tuvo dos sesiones de 20 minutos por semana incluyendo también cinco a diez minutos de calor húmedo y dos minutos de masaje suave. Para el grupo de amitriptilina, la dosis del fármaco era 10 mg por día en la primera semana, 20 mg por día en la segunda semana, y 30 mg por día cada semana posterior. Al finalizar un período de tratamiento de seis semanas, el grupo de TME tuvo dolores de mayor intensidad [TE -0,4; IC del 95%: -0,8 a 0,0], pero informó menos efectos secundarios. Los dos tratamientos fueron similares en cuanto a la frecuencia de la cefalea [TE -0,3; IC del 95%: -0,7 a 0,1] y al uso de fármacos de venta sin receta [TE -0,2; IC del 95%: - 0,6 a 0,2] en este mismo punto temporal. Sin embargo, a las cuatro semanas después del tratamiento, el grupo de TME tuvo resultados significativamente mejores en cuanto a la intensidad del dolor de la cefalea [TE 0,6; IC del 95%: 0,2 a 1,0], la frecuencia [TE 0,5; IC del 95%: 0,1 a 0,9] y el uso de fármacos de venta sin receta [TE 0,5; IC del 95%: 0,1 a 0,9 (54). Otros estudios posteriores compararon los efectos de la TME en combinación con otros tratamientos comunes como la tracción manual. Para ello, Donkin et al. utilizaron en 2002 dos grupos de estudio, uno al que se le aplicaba únicamente la manipulación cervical (grupo A) y otro con manipulación cervical y tracción manual (grupo B), sin grupo control. Adicionalmente, estos autores realizaron un mes de seguimiento, una vez finalizados los tratamientos en ambos grupos. Los resultados estadísticos reportaron que el grupo A, al que se le había aplicado la TME de forma aislada, mostró mejoras significativamente mayores en la intensidad de la CT 33 ! comparado con el grupo B. Sin embargo, ambos tratamientos reportaron resultados beneficiosos y similares en la frecuencia de las crisis de la CT (55). De forma más general, Anderson et al. en 2006 realizaron un estudio experimental aleatorizado con el objetivo de comparar los efectos de los tratamientos, osteopáticos y los ejercicios de relajación muscular progresiva, en pacientes con cefalea tensional. Compararon el tratamiento basado exclusivamente en la relajación muscular progresiva con otro que combina la relajación muscular progresiva con técnicas de osteopatía que consistieron en terapia articulatoria, técnicas funcionales, músculoenergía, osteopatía craneal y técnicas de tensión/contratensión. El número de días sin dolor de cabeza por semana disminuyó significativamente en el grupo experimental. La intensidad del dolor de cabeza no se modificó de forma significativa después de la intervención. Así, las personas que hicieron ejercicios de relajación y además recibieron los 3 tratamientos de osteopatía presentaron significativamente menos días a la semana de dolor de cabeza que los que sólo hicieron ejercicios de relajación (56). En la misma línea que los estudios anteriores, donde los autores analizan la eficacia de la TME en combinación o no con otra tipología de tratamiento, Vernon et al 2009 compararon el efecto de TME cervical y la amitriptilina de forma independiente y combinada. Este ensayo clínico debió ser interrumpido debido a un tamaño muestral insuficiente. Sin embargo, los autores concluyen que a pesar del tamaño muestral, los resultados mostraban diferencias estadísticas que apoyaban una mayor efectividad del tratamiento combinado en la reducción de la frecuencia de la CT (57). Asimismo, Castien et al. llevaron a cabo en 2011 un ensayo clínico aleatorizado donde compararon los efectos de la terapia manual (manipulación/movilización cervical 34 ! y/o torácica, corrección postural, ejercicio de control motor cervical) con tratamiento médico general basado en la guía de práctica clínica alemana para el dolor de cabeza. Como primera variable analizaron la reducción en la frecuencia de la CT, que debería ser de al menos el 50% para considerarse clínicamente relevante. A las 8 semanas se observó una reducción del 50% de la frecuencia del dolor de cabeza en el 87,5% de los pacientes tratados con terapia manual comparado con el 27,5% del grupo con tratamiento médico. A las 24 semanas redujeron en un 50% la frecuencia su dolor de cabeza el 81,5% de los pacientes tratados con terapia manual vs un 40,5% de los pacientes con tratamiento médico (58). Espi-Lopez y Gómez-Conesa realizaron en 2014 un ensayo clínico aleatorizado donde compararon la eficacia de una técnica de manipulación cervical alta, una técnica de tejido blando suboccipital, la combinación de ambas y un grupo sin tratamiento, Realizaron cuatri sesiones de tratamiento a lo largo de cuatro semanas y un seguimiento de un mes. Concluyen que tanto los tratamientos administrados por separado como de forma combinada disminuyeron la percepción del dolor y la frecuencia de la cefalea (59). Tratamiento de tejido blando En estos estudios se utilizaron técnicas de tratamiento de tejidos blandos, estas técnicas se fundamentan en los efectos que generan el estímulo mecánico manual en los músculos. Entre los estudios realizados hasta el momento que analizan la eficacia de la terapia manual en el manejo de la CT, Bove realizó un ensayo clínico aleatorizado en 1998 en el que comparaba dos grupos de intervención. El primero de ellos recibía TME 35 ! y masaje (fricción profunda y tratamiento de puntos gatillo); el segundo grupo recibía masaje (fricción profunda y tratamiento de puntos gatillo) y láser de baja frecuencia como placebo. Los resultados no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos, sin embargo, en las variables referentes al uso diario de analgésicos o en las horas de cefalea al día, se observó una mejoría en ambos grupos entre el pre tratamiento y la semana post tratamiento (60). Bronfort, en una revisión sistemática de 2004 que incluía este artículo escribió “los autores llegaron a la conclusión de que el TME solo no tiene un efecto positivo sobre la cefalea episódica de tipo tensional. Por su diseño, el ensayo no evaluó el efecto aislado de TME; sino el efecto combinado de TME y masajes de los tejidos blandos. No se sabe si existe una interacción causada por la combinación del TME con los masajes de los tejidos blandos. Una conclusión más apropiada habría sido que el TME, cuando se combina con masajes de los tejidos blandos, no es mejor que el tratamiento de los tejidos blandos sólo, para la cefalea episódica de tipo tensional. Esta conclusión ni apoya ni refuta la eficacia de TME como tratamiento separado” (61). Similares resultados reportaron los autores Demirturk et al. en su ensayo clínico aleatorizado realizado en 2002, en el que comparaban los efectos de dos tratamientos distintos en tejidos blandos en el abordaje de la CT crónica. Para ello, estos autores utilizaron dos grupos de estudio, a los que aplicaron calor superficial y masaje clásico. Adicionalmente y para diferenciar ambos tratamientos, el primer grupo recibió masaje del tejido conectivo y el segundo grupo recibió técnicas de movilización descritas por el doctor James Cyriax. Los resultados mostraron una mejoría en ambos grupos en parámetros de dolor (reportados como valores de Headache index), rango de 36 ! movimiento activo cervical y umbral doloroso a la presión. En base a estos resultados, estos autores concluyen que ambos tratamientos son efectivos para la CT crónica (62). Otros estudios analizaron el papel del masaje, autoestiramientos y técnicas de relajación en la sintomatología de CT. En este sentido, Torelli et al. 2004 publicaron un ensayo clínico donde la frecuencia de las crisis de CT mejoró más en la CT crónica que en la episódica. Además, esta mejora se evidenció más en mujeres que en hombres, pero no hubo diferencias entre los pacientes que tenían hiperalgesia a la palpación de los músculos pericraneales y los que no cursaban con dicha hiperalgesia. Tampoco se observaron cambios en la duración de los brotes y la medicación necesaria para controlarlos (63). En la misma línea Moraska y Chandler 2008 realizaron un estudio piloto, donde analizaron los efectos de un protocolo de masaje en la CT. Los resultados obtenidos a las 3 semanas después del tratamiento demostraron la efectividad del masaje ya que hubo una disminución de la frecuencia, intensidad y duración de la CT, comparado con las situación pre tratamiento(64). Asimismo Moraska et al. en 2015 realizó un ensayo clínico aleatorizado, donde comparó un protocolo de masaje, esta vez centrado en el manejo de los puntos gatillo musculares del cuello y cabeza, con un grupo placebo al que se le suministró un ultrasonido apagado (65). Más centrado en las modalidades de tejido blando, Ajimsha 2011 realizó un ensayo clínico donde comparó la eficacia de dos modalidades de técnicas de tejido blando específicas (directas) e inespecíficas (indirectas), incluyendo un grupo control. Estos autores concluyen que ambas modalidades de técnicas de tejido blando son efectivas para disminuir la frecuencia de la CT, los pacientes registraron una 37 ! disminución del 59.2% con técnicas directas, un 54% con técnicas indirectas y un 13.3% el grupo control cuando se compara la frecuencia de la CT durante las 1-4 semanas con la frecuencia durante las 17-20 semanas (66). Tratamiento mediante el uso de ejercicio El empleo de la fisioterapia actica en el manejo de la CT ha sido recientemente incluido a los protocolos más convencionales de fisioterapia manual. Van Ettekoven y Lucas 2006 realizaron un ensayo clínico aleatorizado donde valoraban la eficacia de masaje, movilización cervical de baja velocidad y autocorrección de la posición adelantada de la cabeza, junto con el ejercicio de flexión cráneo-cervical (encaminado a mejorar la fuerza de los músculos flexores profundos cervicales) en la CT. Para ello realizaron dos grupos de intervención, uno realizó fisioterapia y el otro, fisioterapia y ejercicio. Los resultados post tratamiento muestran ausencia de diferencias entre los dos grupos, ambos redujeron la frecuencia, intensidad y duración de la cefalea, comparadas con las mostradas pre tratamiento, pero a los seis meses los que realizaron ejercicio mantuvo mejores valores en la frecuencia, intensidad y duración que los que recibieron fisioterapia exclusivamente. Concluyen que el estudio demuestra que la fisioterapia con ejercicio es efectiva a largo plazo para el manejo de la CT crónica y episódica (67). Söderberg et al. en 2011 comparó tres intervenciones no farmacologías en pacientes con CT crónica, ejercicio físico, técnicas de relajación y acupuntura. Para la evaluación usó el minor symtom evaluation profile questionaire, que se usa para detectar cambios en los síntomas subjetivos asociados a la implicación del sistema nervioso central en el dolor. Concluyeron que tras un seguimiento de tres meses los ejercicios físicos, en primer lugar y la acupuntura en segundo, habían producido un cambio mayor en los valores del cuestionario y a los seis meses, el ejercicio físico seguía eatando en primer lugar, sin embargo el segundo lugar lo ocupó las 38 ! técnicas de relajación (68). Castien et al. en 2015 estudiaron en 145 pacientes con CT crónica, los efectos de un programa de terapia manual que incluía ejercicios isométricos de la musculatura flexora profunda, concluyeron que existe una correlación entre la disminución de la puntuación del dolor a la presión con un aumento de la fuerza isométrica de la musculatura flexora cervical (32). Tratamiento físico invasivo: punción seca Esta técnica consiste en utilizar agujas de acupuntura para realizar un estímulo mediante una punción sobre un vientre muscular con el fin de disminuir la hiperalgesia mecánica (69). En apoyo a este tipo de intervención, Karakurun et al. 2001, realizaron un ensayo clínico aleatorizado para evaluar la eficacia de la punción seca en el tratamiento de la CT. Para ello realizaron dos grupos, un grupo de control (placebo) donde realizaban una punción superficial y el grupo intervención donde introducían la aguja hasta el músculo, en ambos grupos se pincharon los mismos puntos, y se dejó la aguja 30 minutos en el punto antes de retirarla. Los autores concluyen que la punción seca es efectiva en el tratamiento de la CT crónica al mejorar los síntomas del dolor de cabeza. Pero no se han encontrado diferencias significativas post tratamiento entre ambos grupos en la mejoría del dolor de cabeza (70). En la misma línea, Venancio et al. 2008 realizaron un ensayo clínico aleatorizado con el fin de valorar la efectividad en el tratamiento del dolor de cabeza (CT / migraña / CT + migraña) de la infiltración de lidocaína más corticoides comparándola con la lidocaína sola y la punción seca. Los resultados mostraron que los tres grupos ofrecían mejores valores en la intensidad del dolor, frecuencia y duración de 39 ! la cefalea que antes del tratamiento, pero la infiltración de lidocaína y corticoides mostró los mejores resultados (71). France et al. en 2014, realizó una revisión sistemática. sobre el uso de la punción seca y la fisioterapia en el manejo de la CT y la cefalea cervicogénica. Concluyeron que pese a que no existe evidencia suficiente que justifique, con la fuerza suficiente, el uso de la punción seca, puede ser útil añadirla al tratamiento de fisioterapia convencional (72). Otras técnicas El análisis de los trabajos y revisiones anteriores muestra que las técnicas de tratamiento físico no invasivo e invasivo encaminadas a disminuir la mecanosensibilidad muscular tienen algún efecto positivo en el manejo de los síntomas de la CT. Sin embargo, no se ha encontrado ningún artículo que valore la efectividad de las técnicas neurodinámicas. Esta modalidad terapéutica pretende mediante la estimulación mecánica (movilización, elongación, deslizamiento, palpación) de estructuras nerviosas mejorar su capacidad de adaptación, disminuir su mecanosensibilidad y pone en marcha mecanismos centrales generadores de analgesia (73-75). El sistema nervioso debe ser capaz de adaptarse a las demandas dinámicas que le exige el aparato locomotor (76). Para ello posee propiedades mecánicas como deformación elástica y resistencia a las fuerzas de compresión y tracción. Estas propiedades mecánicas de adaptación al movimiento requieren que el tejido nervioso 40 ! disponga de sensibilidad somestésica (77), receptores que se localizan en sus envolturas de tejido conectivo, que garantice su integridad anatómica y funcional. El procesamiento de las aferencias somestésicas emanadas del tejido neural (sensibilización periférica) pueden justificar la implicación del sistema nervioso periférico en cuadros clínicos dolorosos y/o condicionar respuestas adaptativas del sistema musculo-esquelético (alteraciones posturales, limitación del movimiento activo y pasivo, aumento del tono muscular), estas respuestas adaptativas pueden formar parte de los factores contribuyentes (predisponentes o perpetuantes) de entidades clínicas tan variadas como el latigazo cervical, epicondilalgia, dolor inespecífico de la extremidad superior, dolor inguinal, etc. (73-75, 77-84). El sistema nervioso periférico también se debe incluir como otro tejido que cursa con mecanosensibilidad en un proceso clínico doloroso asociado a una situación de sensibilización periférica y/o central (78, 85). Por esta razón las terapias que sometan al tejido nervioso a estímulos mecánicos progresivos tendrán efecto disminuyendo su mecanosensibilidad local, mejorando su tolerancia mecánica y poniendo en marcha mecanismos centrales de analgesia difusa cuyo resultado final será la disminución de la percepción de dolor y de las respuestas adaptativas del paciente (73-75, 86-89). EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO FÍSICO EN LA CEFALEA TENSIONAL Pese a los resultados y conclusiones de los estudios anteriores, las revisiones sistemáticas que han analizado hasta el momento la efectividad de diversas modalidades de tratamiento físico concluyen que no existen evidencias suficientes que apoyen la efectividad de estos tratamientos en los pacientes con CT. La revisión realizada por 41 ! Astin and Ernst en 2002 evaluó la efectividad de la manipulación en el tratamiento de la CT en ensayos clínicos aleatorizados, sin embargo, los autores no pudieron concluir si la manipulación era efectiva o no en el tratamiento de la CT (90). Del mismo modo, Lenssinck et al. valoraron en 2004 la efectividad de programas de fisioterapia y manipulación espinal en los pacientes con CT, reportando la necesidad de más estudios puesto que los publicados hasta el momento eran insuficientes para sacar conclusiones claras sobre la efectividad de la fisioterapia y la manipulación espinal en estos pacientes(91). En la misma línea, Bronfort et al. en 2004 evaluaron en su revisión la efectividad de los tratamientos físicos no invasivos en pacientes con CT crónica y recurrente. Estos autores mostraron mayor efectividad de la manipulación espinal para la prevención de la cefalea crónica tensional y sus efectos perduraban más tiempo, aunque la amitriptilina era más efectiva durante el tratamiento. En general, todas las revisiones realizadas hasta el momento, demandan mayor número de ensayos clínicos aleatorizados con el fin de poder apoyar o no el uso de la terapia física como herramienta en el abordaje de los pacientes con CT. De entre las demás opciones de tratamiento posibles, que reportan pruebas más débiles de efectividad, encontramos el toque terapéutico, la electroterapia craneal, la combinación de TENS y modulación eléctrica de neurotransmisores o el régimen de auto-masajes, TENS y estiramientos. La revisión de Bronfort en 2004 mostró que los episodios de cefalea de tipo tensional parecen no responder a la terapia de manipulación espinal y masaje, reportando además, que los tratamientos físicos no invasivos pueden ser efectivos como tratamientos profilácticos para las cefaleas crónicas/recurrentes. Sin embargo, esta revisión muestra una gran heterogeneidad en los estudios seleccionados, lo cual requiere una aportación futura de algunos ensayos de alta calidad que podría 48 ! 49 ! OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Evaluar la eficacia de la aplicación de un protocolo de tratamiento mediante técnicas de tejidos blandos y/o de técnicas neurodinámicas en pacientes con cefalea tensional episódica y/o crónica. OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Comprobar la capacidad de cada protocolo de tratamiento, juntos y por separado para disminuir la hiperalgesia mecánica (umbral doloroso a la presión), aliviar y disminuir la frecuencia y la intensidad de la cefalea, así como mejorar la calidad de vida en los pacientes con cefalea tensional • Detectar si los cambios tras el tratamiento se mantienen a los quince días y al mes de finalizar el mismo. 50 ! 51 ! MATERIAL Y MÉTODOS DISEÑO El presente trabajo es un estudio experimental, longitudinal y prospectivo, controlado, aleatorio y doble ciego con cuatro grupos de tratamiento. El estudio se llevó a cabo en el Hospital Son Llàtzer de Palma de Mallorca y en la clínica FisioPlanet, con sujetos que padecían cefalea tensional crónica o episódica frecuente, remitidos por neurólogos de la región. La asignación de los pacientes a la condición experimental o control fue aleatoria con enmascaramiento, tanto para los pacientes, como para el evaluador desconociendo el grupo al que pertenecían. El estudio fue llevado a cabo desde febrero de 2013 a septiembre de 2014. TAMAÑO MUESTRAL El cálculo del tamaño de la muestra fue realizado con el software Granmo v7.12 (Hospital del Mar – Barcelona – España) para la variable “Puntuación del Cuestionario Hit 6”. Aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,2 en un contraste bilateral, se precisan 23 sujetos en cada grupo para detectar una diferencia mínima de 4 entre dos grupos, asumiendo que existen 4 grupos y una desviación estándar de 5,52. Se estimó una tasa de pérdidas de seguimiento del 10%. PARTICIPANTES Noventa y siete participantes de entre 19 y 60 años fueron reclutados en el presente estudio, de los cuales 78 eran mujeres y 19 hombres (39,74 ± años; 25,00 ± kg/m2). Todos los sujetos fueron divididos aleatoriamente en cuatro grupos de 52 ! tratamiento: Grupo A (n = 24) que no recibió tratamiento alguno, sirviendo como grupo control; Grupo B (n = 23) que recibió el protocolo de tratamiento con técnicas de tejido blando; Grupo C (n = 25) que recibió el protocolo de técnicas neurodinámicas; y Grupo D (n = 25) que recibió la combinación de ambos protocolos, tanto técnicas neurodinámicas como técnicas de tejido blando (Tabla 1). Antes del comienzo del estudio, todos los participantes firmaron el consentimiento informado (Anexo 1), cumpliendo con las normas de la declaración de Helsinki (98). Además el presente estudio fue aprobado por el comité de bioética de las Islas Baleares (Anexo 2) y fue registrado en la Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) con el número: ACTRN12615000698572. Variable Grupo A (n = 23) Grupo B (n=24) Grupo C (n=25) Grupo D (n=25) Media ± DE Media ± DE Media ± DE Media ± DE Género Mujer 17 20 20 21 Hombre 6 4 5 4 Edad (años) 40,54 ± 11,95 38,13 ± 10,90 39,36 ± 10,95 40,84 ± 12,06 Talla (m) 1,70 ± 0,07 1,66 ± 0,01 1,64 ± 0,08 1,63 ± 0,06 Peso (kg) 69,23 ± 10,15 68,24 ± 11,80 67,93 ± 12,10 66,31 ± 7,76 IMC (kg/m2) 25,33 ± 3,02 24,66 ± 3,41 25,12 ± 3,29 24,89 ± 3,02 DE = Desviación Estándar; IMC = Índice de Masa Corporal. Tabla 1. Características generales y antropométricas de los participantes clasificados según el grupo de tratamiento asignado. PROCESO DE ENMASCARAMIENTO El terapeuta que realizó la aleatorización de los grupos y la asignación de cada paciente, era personal ajeno a la investigación con el fin de evitar que ninguno de los evaluadores conociera el grupo al que pertenecía cada paciente. 53 ! Además, los pacientes recibían el tratamiento en distintas salas de fisioterapia, para que no pudieran saber qué tratamiento estaba recibiendo el resto de pacientes con CT. PROCESO DE ALEATORIZACIÓN DE LA MUESTRA El proceso de aleatorización de los grupos fue llevado a cabo con el programa Epidat versión 4.0. Más concretamente, se otorgó a cada paciente un número por orden de inclusión. Después, cada número se asignó a un grupo de estudio diferente de forma aleatoria mediante dicho programa. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Criterios de inclusión: Se incluyeron en el estudio pacientes diagnosticados de CT episódica frecuente o crónica, según los criterios de la ICHD-II (International classification of headache disorders, second edition), por el médico neurólogo especializado en el manejo de cefaleas del Hospital Son Llàtzer de Palma de Mallorca y otros centros sanitarios. Los pacientes debían tener una edad comprendida entre 18-65 años. Criterios de exclusión: Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que no podían ser sometidos a un tratamiento de fisioterapia manual por causas biológicas, metabólicas, psicológicas, etc. También se excluyeron aquellos que hubieran recibido alguna vez tratamiento de fisioterapia para su cefalea, con el fin de evitar el sesgo por la expectativa ante el tratamiento. Así mismo, fueron excluidos aquellos pacientes que habían comenzado a 54 ! tomar medicación profiláctica para su cefalea 2 meses antes del inicio del estudio, para evitar el enmascaramiento sobre los efectos de los protocolos de tratamiento. VARIABLES DE ESTUDIO Frecuencia de las crisis: Para obtener la frecuencia de las crisis de la cefalea tensional, se entregó a los participantes un diario (calendario) para registrar las crisis (Anexos 3 y 4). La unidad de medida considerada fue días por cada medio mes (d/medio mes). Para obtener un valor inicial, este calendario se entregó a cada paciente dos semanas antes de iniciar el estudio, tal y como recomienda el estudio de Blanchard et al. (99). También se entregó este calendario dos y cuatro semanas después del tratamiento. Para calcular la variable frecuencia se realizó la suma de los días que el paciente había padecido cefalea. Se comparó el valor obtenido en el primer calendario (dos semanas previas al inicio del tratamiento) con el valor correspondiente a los diarios de cefalea entregados a las dos semanas y a las cuatro semanas después de tratamiento (56). Intensidad máxima de la cefalea: Para obtener la intensidad máxima del dolor durante la crisis se recurrió a una escala de uso sencillo, la escala visual analógica del dolor (EVA) de 0 (nada de dolor) a 10 (máximo dolor), que se refiere a la intensidad del dolor que tiene el sujeto en el momento de las crisis. Los estudios realizados demuestran que el valor de la escala refleja de forma fiable la intensidad del dolor y su evolución. Por tanto, sirve para evaluar este parámetro en diferentes momentos del estudio. Para obtener el valor inicial de esta variable se recogió del registro en el diario de cefalea de cada paciente durante las dos semanas pre tratamiento y se tomaron los 3 valores más 55 ! altos, haciendo la media (56). Este valor se comparaba con el valor obtenido de la misma forma de los diarios de cefalea entregados por cada paciente a las dos semanas y las cuatro semanas post tratamiento (Anexos 3 y 4). Umbral doloroso a la presión: El umbral doloroso a la presión se define como la cantidad de presión necesaria para modificar la sensación del paciente de presión a dolor (100). Para realizar la medición se utilizó un algómetro electónico de presión (Commander J-TECH) (Figura 1) con una superficie de estimulación de 1 cm2. Figura 1. Algómetro. Los puntos que se utilizaron de forma bilateral para tomar las mediciones fueron: 1. Emergencia del nervio supraorbitario (28) (UDPSupra) - rama terminal de la división oftálmica del nervio trigémino (según la descripción palpatoria del libro Anatomía de Gray): “El margen supraorbitario formado totalmente por el hueso frontal se palpa fácilmente, y en la unión de sus dos tercios laterales afilados y el tercio medial redondeado puede palparse el agujero supraorbitario, si existe. Esta 56 ! muesca contiene el ramo frontal externo (supraorbitario) de la división oftálmica del nervio trigémino”. 2. Músculo temporal, se realizaron dos mediciones en este músculo: la primera (UDPTemp1) se consideró 3 cm por encima del margen superior de la oreja, en la vertical del canal auditivo; la segunda (UDPTemp2) se consideró 1 cm por delante de la anterior (101). Las mediciones se realizaron aleatoriamente en los 6 puntos definidos anteriormente. Se realizaron tres mediciones en cada punto con un intervalo de 30 segundos, descartándose la medición mayor y hallando la media de las otras dos para el análisis posterior (28, 101-106). Se compararon las mediciones llevadas a cabo antes del tratamiento con las obtenidas una hora después de la última sesión de tratamiento (Post), quince días (Post15días) y treinta días más tarde (Post30días) (Anexo 5). Cuestionario Hit-6 (Anexo 6): Este cuestionario fue publicado por Ware et al.(107) y fue diseñado para evaluar el impacto que tienen los dolores de cabeza sobre el enfermo respecto a su trabajo o sus actividades diarias. Muestra el efecto que los dolores de cabeza tienen en la vida diaria normal y su capacidad para funcionar. El HIT- 6 (Impact Test-6) fue desarrollado por un equipo internacional de expertos en dolores de cabeza de neurología y medicina de cuidados primarios en colaboración con los psicólogos que desarrollaron la herramienta de valoración de la salud SF-36. En cuanto a la interpretación en la versión española del HIT-6 (108), las respuestas se clasifican en: nunca (6 puntos), casi nunca (8 puntos), a veces (10 puntos), frecuentemente (11 puntos,) y siempre (13 puntos). Con un total de 48 puntos o menos no hay limitación funcional, entre 50 y 60 es recomendado acudir a un médico, entre 50 y 54 algo de 57 ! impacto, entre 55 y 59 impacto moderado, y más de 60, impacto severo. Cuanto más alto sea el número de puntos obtenidos mayor es la repercusión de la cefalea en la vida diaria del paciente. Se compararon las mediciones pre tratamiento con las obtenidas una hora después de la última sesión de tratamiento, a las dos semanas y a las cuatro semanas. PROCEDIMIENTOS RECOGIDA DE DATOS En primer lugar, y antes de la asignación al grupo de tratamiento, el paciente firmó la hoja de consentimiento informado (Anexo 1) y posteriormente, tras la asignación al grupo correspondiente, se realizó una entrevista clínica que incluye la anamnesis y recogida de datos del paciente, donde se incluía información sobre frecuencia, intensidad y duración de las crisis, además del tratamiento farmacológico previo (Anexo 3). Se recomendó a los pacientes que, en la medida de sus posibilidades, evitaran la ingesta de medicación para el control de la sintomatología, a no ser que la cefalea superara una puntuación de 6 en la escala visual analógica y en ese caso, lo notificaran mediante el diario de cefalea. Respecto al consentimiento informado, según la Ley General de Sanidad (Ley 14 1986, de 25 de abril), incluyó información completa, verbal y escrita, sobre el diagnóstico, pronóstico y el tratamiento que se va a aplicar. PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO A cada paciente se la asignó de forma aleatoria un grupo diferente de intervención, en el que era sometido a uno de los protocolos de tratamiento. El 64 ! Figura 4. Progresión de la apertura de boca con flexión cráneo-cervical. - Neurobiomecánica: La flexión cráneo cervical aumenta el estrés mecánico en las meninges y la médula (76, 109), mientras que la apertura de la boca aumenta la deformación de una parte de la división mandibular del trigémino, en concreto sobre el nervio alveolar inferior (el ramo de mayor tamaño) al situarse por delante del eje rotacional de la articulación temporomandibular (109). Protocolo de tratamiento de tejidos blandos: El protocolo incluía el tratamiento de 5 músculos o grupos musculares de la región cráneo-cervico-mandibular. Las técnicas y los músculos a los que iban orientadas eran: esternocleidomastoideo, musculatura suboccipital, temporal, masetero y trapecio superior. La duración del protocolo era de 15 minutos. El orden de las técnicas fue aleatorizado, siendo el mismo en el que se han descrito. Durante el tratamiento, nunca se sometió al paciente a un estímulo mecánico excesivamente doloroso (no superior a 2 en una EVA). Las técnicas y musculatura abordada del presente protocolo se detallan a continuación: 65 ! 1. Esternocleidomastoideo: Con el paciente en decúbito supino se realizará una pinza entre el pulgar y el índice de una mano sobre el vientre muscular, buscando zonas de hiperalgesia mecánica, en esta zona se realizaba una presión sostenida, hasta que la sensación de molestia disminuía (se repetía 3 veces). Posteriormente y utilizando la misma posición de las manos, se realizaba un amasamiento multidireccional en el vientre muscular (figura 5). Figura 5. Técnica de tejido blando para el esternocleidomastoideo. 2. Trapecio superior. Con el paciente en decúbito prono, se realizaba una pinza entre el pulgar y el índice de una mano sobre el vientre muscular, buscando zonas de hiperalgesia mecánica, en esta zona se realizaba una presión sostenida, hasta que la sensación de molestia disminuía (se repetía 3 veces). Posteriormente y utilizando la misma posición de las manos, se realizaba un amasamiento multidireccional en el vientre muscular (figura 6). 66 ! Figura 6. Técnica de tejido blando para el trapecio superior. 3. Suboccipitales: Con el paciente en decúbito supino, se realizaba una estimulación inespecífica por compresión de este grupo muscular colocando la punta de los dedos trifalángicos de ambas manos, con flexión de las articulaciones metacarpofalángicas y extensión de las interfalángicas, en el espacio formado por el occipital y el axis, mientras el paciente reposaba la cabeza sobre ellos. 4. Temporal. Con el paciente en decúbito supino, se realizaba una palpación plana sobre el vientre muscular buscando zonas de hiperalgesia mecánica. Se realizaba una presión sostenida sobre la zona hasta que la sensación de molestia disminuía (se repetía 3 veces). Posteriormente y utilizando la misma posición de las manos, se realizaba un amasamiento multidireccional en el vientre muscular (figura 7). 67 ! Figura 7. Técnica de tejido blando para el músculo temporal. 5. Masetero. Con el paciente en decúbito supino, se realizaba una palpación en pinza con el pulgar y el índice sobre el vientre muscular buscando zonas de hiperalgesia mecánica. Se realizaba una presión sostenida sobre la zona hasta que la sensación de molestia disminuía (se repetía 3 veces). Para realizar la maniobra se utilizó una presa intraoral, para lo cual, el fisioterapeuta empleaba un guante de examen e introducía el segundo dedo en la región vestibular de la boca. Desde esta región, deslizaba el dorso del dedo por la región vestibular de los dientes maxilares hasta que chocara con la rama ascendente de la mandíbula. Una vez aquí, el vientre del masetero superficial era localizado en la yema del segundo dedo, pudiendo realizar la pinza con el pulgar externamente. Posteriormente y utilizando una palpación plana sobre la piel que cubre el vientre muscular, se realizaba una fricción multidireccional (figura 8). 68 ! Figura 8. Técnica de tejido blando para el músculo masetero. Protocolo de tratamiento combinado En cada sesión se realizaban los dos protocolos completos descritos anteriormente. La duración total del protocolo combinado era de 15 minutos, dedicando 7,5 minutos al protocolo de técnicas de tejidos blandos y 7,5 minutos al protocolo de técnicas neurodinámicas. El orden de aplicación de ambos protocolos fue aleatorizado, de tal modo que primero se realizaba el protocolo de técnicas de tejidos blandos y posteriormente el protocolo de técnicas neurodinámicas. 69 ! Protocolo de tratamiento placebo Para el tratamiento placebo se utilizó un protocolo de masoterapia cutánea muy suave de la región torácica. Se usó gel de ultrasonidos para minimizar aún más el estímulo de la piel. El paciente permanecía en decúbito prono mientras el fisioterapeuta, lateral al paciente, realizaba deslizamientos cutáneos multidireccionales en toda la columna dorsal, sin superar en sentido craneal la línea horizontal de la espinosa de D1. La duración de este tratamiento fue de 15 minutos. EVALUACIÓN El evaluador cegado en cuanto a las condiciones del paciente realizaba la valoración de las variables. Ésta se llevaba a cabo en cuatro momentos: antes del tratamiento, una hora después de la última sesión de tratamiento, 15 días después de la finalización del tratamiento y 30 días después de la finalización del tratamiento. Todos los pacientes eran evaluados en las mismas condiciones en todas las fases del estudio. En los cuatro momentos de la evaluación, se recogían datos relativos a frecuencia de las crisis de la cefalea, intensidad máxima de la cefalea, umbral doloroso a la presión y cuestionario Hit-6. En la evaluación inicial, se divide en dos: - En un primer momento, 15 días antes del inicio del tratamiento, se facilitaba la entrevista clínica en un formato diseñado para el estudio (Anexo 3), aportando las instrucciones oportunas para el correcto registro y cumplimentación del material de autoevaluación. Además, se 70 ! les facilitaba a los pacientes un número de teléfono y un correo electrónico para poder resolver cualquier duda relativa a la cumplimentación y el registro. El diario de cefalea fue cumplimentado por el propio paciente. - Una hora antes de empezar el tratamiento el paciente rellenó el cuestionario Hit-6 y se midieron los valores del umbral doloroso a la presión. Consecuentemente, el presente estudio tuvo las siguientes fases: fase pretratamiento, fase de tratamiento y fase de seguimiento. Dichas fases pasan a describirse a modo esquemático para mayor claridad: Fase de pre tratamiento - Evaluación inicial: 1. Recogida de datos y anamnesis. 2. Entrega del calendario de cefalea. 3. Umbral doloroso a la presión. 4. Cuestionario Hit-6. Duración de dos semanas previas a la primera sesión de tratamiento. Fase de tratamiento Duración de cuatro semanas, con seis sesiones de tratamiento en total. 71 ! Fase de seguimiento: - Una hora después de la última sesión (Post): 1. Entrega del material de auto-registro para las próximas 2 semanas. 2. Umbral doloroso a la presión. 3. Cuestionario Hit-6. - Quince días más tarde (Post15días) y treinta días más tarde (Post30días): 1. Recogida del material de auto-registro y entrega del siguiente para las próximas 2 semanas. 2. Umbral doloroso a la presión. 3. Cuestionario Hit-6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS versión 22.0. Se calcularon la media y la desviación estándar para cada una de las variables. Para el análisis estadístico se han utilizado las siguientes pruebas: " Pruebas de normalidad de Shapiro-Wilk. " Prueba de medidas repetidas por el método de Greenhouse-Geisser y análisis por pares con Bonferroni. 72 ! Las características demográficas y clínicas iniciales de ambos grupos fueron comparadas con un ANOVA de un factor para las variables cuantitativas y la prueba de Chi cuadrado (x2) para las variables categóricas. Además, se calculó e interpretó la d de Cohen (d) para el tamaño del efecto de la diferencia de medias. Para la interpretación, consideramos los siguientes rangos: bajo (0,2 – 0,5), medio (0,5 – 0,8); y alto (> 0,8) (119). El análisis estadístico se realizó con un intervalo de confianza del 95%, de tal forma que se consideraron valores estadísticamente significativos aquellos cuya p fuese menor que 0,05. 73 ! RESULTADOS ANÁLISIS DESCRIPTIVO Ciento-veintiséis participantes fueron seleccionados inicialmente para el presente estudio. Cien participantes fueron incluidos en el presente estudio de acuerdo a los criterios de elegibilidad. De los excluidos, ocho no quisieron participar en el estudio y dieciocho no cumplían los criterios de inclusión. En el transcurso de la investigación, 3 participantes abandonaron el estudio (Figura 9), por lo que finalmente evaluamos 97 participantes (figura 9). El análisis descriptivo de los valores antropométricos y características generales de la muestra no mostró diferencias significativas entre los grupos (p > 0,05) (Tabla 1). La muestra estaba compuesta por 97 sujetos, de los que un 80% eran mujeres y un 20% hombres. La edad media del total de sujetos fue de 39,74 ± 11,46 años, con un índice de masa corporal (IMC) de 25,00 ± 3,19 kg/m2. 80 ! Figura 12. Valores de UDPSupra (kg/cm2) FRECUENCIA E INTENSIDAD DE LAS CRISIS DE LA CEFALEA TENSIONAL La tabla 4 contiene los valores medios de las variables de frecuencia e intensidad de las crisis de CT de los sujetos clasificados según el grupo de tratamiento y las distintas mediciones efectuadas. 81 ! Variable Grupo A (n = 23) Grupo B (n=24) Grupo C (n=25) Grupo D (n=25) Media ± DE Media ± DE Media ± DE Media ± DE Frecuencia (d/15 días) Pre 7,21 ± 2,68 8,57 ± 2,29 7,92 ± 2,72 8,04 ± 2,55 Post 6,71 ± 2,51* 4,74 ± 1,71¥ψ 4,16 ± 1,71¥ 3,48 ± 1,74¥ Post15días 6,87 ± 2,51*¥ 4,70 ± 1,43¥ψ 4,28 ± 2,23¥ 3,52 ± 1,69¥ Post30días 6,79 ± 2,34* 4,78 ± 1,68¥ψ 4,32 ± 2,21¥ 3,44 ± 1,89¥ Intensidad (0-10 puntos) Pre 5,58 ± 1,09 4,38 ± 1,11 5,71 ± 0,81 5,12 ± 1,01 Post 5,36 ± 1,15*¥ 2,75 ± 0,99¥ 4,00 ± 0,98¥ 2,89 ± 1,01¥ Post15días 5,35 ± 1,02*¥ 2,80 ± 0,83¥ 4,01 ±0,87¥ 2,92 ± 1,01¥ Post30días 5,37 ± 1,11*¥ 2,84 ± 0,99¥ 4,05 ± 0,90¥ 2,99 ± 1,14¥ Pre = Medida antes del comienzo del periodo de tratamiento; Post = Medida una hora después de la finalización del periodo de tratamiento; Post15días = Medida 15 días después de la finalización del periodo de tratamiento; Post30días = Medida 30 días después del periodo de tratamiento; Grupo A = no recibió tratamiento; Grupo B = recibió tratamiento con técnicas de tejido blando; Grupo C = recibió tratamiento con técnicas neurodinámicas; Grupo D = recibió tratamiento combinado; DE = Desviación estándar; d/15 días = número de días con dolor por cada 15 días). * = diferencias con respecto al resto de grupos p < 0,01; ** = p < 0,001; ψ = diferencias significativas con el grupo D. ¥ = diferencias con respecto a la medición Pre. Tabla 4. Valores medios de las variables frecuencia e intensidad de las crisis de cefalea tensional. El análisis de los datos de frecuencia de las crisis de CF mostró una relación tiempo*grupo estadísticamente significativa (p < 0,001). Las diferencias entre grupos reportaron que el grupo A presentaba valores significativamente más elevados que el grupo B, C y D en las medidas Post (p = 0,003, p = 0,001 y p < 0,001, respectivamente), Post15días (p = 0,002, p = 0,001 y p < 0,001, respectivamente), Post30días (p = 0,002 y ps < 0,001, respectivamente). También, el grupo B mostraba valores significativamente más elevados que el grupo D en las medidas Post (p = 0,015), Post15días (p = 0,013) y Post30días (p = 0,013) (Figura 4). Las diferencias intra-grupo mostraron que los grupos B, C y D tenían valores significativamente más bajos en todas las mediciones posteriores al tratamiento comparado con la medida Pre (ps < 0,001). El grupo A también mostró valores significativamente menores en la medición Post15días 82 ! comparado con la medición Pre (p = 0,012). Las reducciones de los valores de frecuencia de las crisis con respecto a la medida basal fueron de hasta el 6,93%, 45,16%, 47,47% y 57,21% en los grupos A, B, C y D, respectivamente, mostrando un tamaño del efecto bajo en el grupo A (d = 0,2) y alto en los grupos B (d = 2,1) C (d = 1,7) y D (d = 2,1). No existieron diferencias significativas intra-grupo entre las medidas posteriores al tratamiento en ningún grupo (p > 0,05) (Figura 13). Figura 13. Valores de frecuencia de las crisis de cefalea tensional. En la variable de intensidad de las crisis de CT, el ANOVA de medidas repetidas mostró una relación tiempo*grupo significativa (p > 0,05). En las medidas Post, Post15días y Post30días, las diferencias entre grupos mostraron que el grupo A tenía valores estadísticamente más elevados comparados con el resto de grupos (p < 0,001), el grupo B tenía valores significativamente inferiores que los de los grupos A y C (p < 0,001) y el grupo D tenía valores significativamente inferiores al grupo C (p < 0,001) (Figura 14). Las diferencias intra-grupo mostraron que 83 ! los grupos B, C y D tenían valores significativamente más bajos en todas las mediciones posteriores al tratamiento comparado con la medida Pre (ps < 0,001). El grupo A también mostró valores significativamente menores en las mediciones Post, Post15días y Post30días, comparado con la medida basal (p = 0,027, p = 0,003, p = 0,010, respectivamente). Los descensos en los valores de intensidad de la crisis de CT con respecto a la medida basal fueron de hasta el 4,12%, 37,21%, 29,95% y 43,55% en los grupos A, B, C y D, respectivamente, mostrando un tamaño del efecto bajo en el grupo A (d = 0,2) y un tamaño del efecto alto en el grupo B (d = 1,6), C (d = 1,9) y D (d = 2,2). No existían diferencias significativas entre las variables posteriores al tratamiento en ningún grupo (p > 0,05). Figura 14. Intensidad de las crisis de cefalea tensional. 84 ! PUNTUACIÓN EN EL CUESTIONARIO HIT 6 La tabla 5 indica los valores medios de las puntuaciones obtenidas en el Cuestionario Hit 6 de los sujetos clasificados por grupo de tratamiento. Variable Grupo A (n = 23) Grupo B (n=24) Grupo C (n=25) Grupo D (n=25) Media ± DE Media ± DE Media ± DE Media ± DE Hit6 (0-60 puntos) Pre 59,96 ± 5,93 60,78 ± 5,67 58,96 ± 5,32 59,72 ± 6,01 Post 57,17 ± 4,50¥* 52,83 ± 5,06¥ 51,00 ± 5,45¥ 50,00 ± 6,17¥ Post15días 57,46 ± 4,76¥* 52,87 ± 4,68¥# 51,76 ± 5,20¥ 49,96 ± 5,65¥ Post30días 57,71 ± 5,54¥* 52,91 ± 5,05¥ 51,68 ± 5,43¥ 50,28 ± 5,38¥ Pre = Medida antes del comienzo del periodo de tratamiento; Post = Medida una hora después de la finalización del periodo de tratamiento; Post15días = Medida 15 días después de la finalización del periodo de tratamiento; Post30días = Medida 30 días después del periodo de tratamiento; Grupo A = no recibió tratamiento; Grupo B = recibió tratamiento con técnicas de tejido blando; Grupo C = recibió tratamiento con técnicas neurodinámicas; Grupo D = recibió tratamiento combinado; DE = Desviación estándar; Hit6 = cuestionario Hit-6. * = diferencias con respecto al resto de grupos p < 0,01; ** = p < 0,001; #=diferencias con respecto a la medida previa p > 0,05. ¥ = diferencias con respecto a la medición Pre. Tabla 5. Valores medios de la puntuación en el cuestionario Hit 6. El ANOVA de medidas repetidas indicó una interacción tiempo*grupo estadísticamente significativa (p < 0,05). Las diferencias entre-grupo mostraron que el grupo A tenía valores significativamente más elevados que los grupos B, C y D en las mediciones Post (p = 0,003 y ps < 0,001, respectivamente), Post15días (p = 0,002 y ps < 0,001, respectivamente) y Post30días (p = 0,003 y ps < 0,001, respectivamente). Las diferencias intra-grupo mostraron que los grupos A, B, C y D mostraban valores significativamente más bajos en todas las mediciones posteriores al tratamiento comparado con la medida Pre (ps < 0,001). Además, el grupo C mostraba valores significativamente menores en la medida Post15días comparado con la medida Post (p = 0,017) (Figura 15). La disminución de los valores de cuestionario Hit-6 con respecto a la medida basal fue de hasta el 4,65%, 13,08%, 13,50% y 16,34% en los grupos A, B, C 85 ! y D, respectivamente, mostrando un tamaño del efecto medio en el grupo A (d = 0,53) y alto en los grupos B (d = 1,48), C (d = 1,48) y D (d = 1,67). Figura 15. Puntuación del cuestionario HIT 6. 86 ! 87 ! DISCUSIÓN El presente trabajo tuvo como objetivo evaluar la efectividad de un protocolo de tratamiento basado en técnicas neurodinámicas, combinado o no con técnicas de tejido blando en pacientes con CT episódica y/o crónica. Los principales hallazgos de este estudio muestran que cuatro semanas de tratamiento combinado o no de técnicas neurodinámicas y de tejido blando es efectivo para aumentar el umbral de dolor a la presión, así como para reducir la intensidad y frecuencia de las crisis y el impacto de las mismas en las actividades de la vida diaria de los pacientes con CT. Sin embargo, nuestros resultados muestran que el tratamiento combinado de técnicas neurodinámicas y de tejido blando es la opción más efectiva, reportando valores elevados en el tamaño del efecto que aportan gran potencia a los resultados, así como mejores valores en todas las variables tras el tratamiento, aunque sólo la frecuencia y el umbral de dolor a la presión llegaron a ser significativas. Estos hallazgos apoyarían la importancia de la terapia combinada con diferentes estímulos en el tratamiento de la CT, tal y como ya habían mostrado estudios previos (120, 121). Parece ser que la interacción de los factores mecánicos y neurofisiológicos derivados de la estimulación de receptores periféricos y centrales durante el tratamiento del tejido blando y tratamiento neurodinámico (que estimula no sólo los receptores del tejido nervioso, sino también receptores articulares) podría constituir el mecanismo por el cual se producen mejoras en la mecanosensibilidad de dichas estructuras y una disminución en niveles de dolor de los sujetos con CT (120). 88 ! En el diseño del presente estudio, mostramos el uso de varios protocolos de técnicas de tratamiento que incluían tratamiento del tejido blando y neurodinámicas, las cuales integraban movilizaciones pero con la inclusión de un componente neurodinámico, además de la combinación de las mismas. En contraste, los estudios que analizaron la combinación de técnicas en el abordaje de la CT solían comparar sólo dos técnicas que con frecuencia incluían maniobras de tejido blando y manipulativas, sin incluir componentes neurodinámicos (55, 59, 62, 121). Diversos autores corroboran la efectividad de un tratamiento combinado que sume estímulos procedentes de diferentes tejidos, normalmente músculos y articulaciones, como la modalidad terapéutica mejor en el tratamiento de la CT y otros cuadros de dolor musculo-esquelético (56, 58). Espi- López et al. analizaron los efectos de técnicas inhibitorias en la región occipital y manipulación en la misma zona, mostrando mayor efectividad cuando ambas maniobras eran combinadas (121). Resultados similares fueron reportados en el estudio de Espí- López y Gómez-Conesa, donde la aplicación de un protocolo combinado de terapia en el tejido blando y la manipulación era la opción más efectiva en todas las variables consideradas en la CT (frecuencia, intensidad y duración) (59). Aunque estos estudios no incluían técnicas neurodinámicas, sus resultados apoyan nuestros hallazgos, en los que la variabilidad de los estímulos aplicados conseguida con la combinación de diferentes técnicas, era la opción más efectiva en la disminución de la entrada de inputs nociceptivos o en la puesta en marcha de mecanismos inhibitorios descendentes centrales, siendo una posible clave de su efectividad. En este sentido, la teoría más aceptada en la CT refiere a un proceso periférico, en la CT episódica, donde existen una o varias estructuras neuro-músculo-esqueléticas sensibilizadas (sensibilización periférica) que envían información nociceptiva al sistema nervioso central, que justifica 89 ! la percepción de dolor del paciente, esta aferencia nociceptiva, se integra en parte, en el sistema trigeminal, y formando parte de él, se encuentra núcleo trigeminal caudal (NTC), donde se integran aferencias nociceptivas trigeminales y cervicales (122). Este bombardeo incesante de estímulo nociceptivo, va a sensibilizar al NTC y otras estructuras del sistema nervioso central (sensibilización central), siendo la posible causa de la CT crónica. (19, 29, 33, 123, 124). Apoyando esta teoría, el estudio de Fernándezde-las-peñas et al., mostró que los pacientes con CT tenían una mecanosensibilidad aumentada no sólo en estructuras musculares, sino también neurales, como el nervio supraorbitario (28). Otro estudio realizado por Fernández-Mayoralas et al., mostró un incremento de la mecanosensibilidad, en las tres ramas del nervio trigémino y nervios periféricos (nervio radial y cubital), reflejado en una hipersensibilidad generalizada ante estímulos de presión, demostrando así la presencia de sensibilización del sistema nervioso central en pacientes con CT (27). Por ello, nuestro estudio no sólo abordó los tejidos blandos, sino también los nerviosos e indirectamente los articulares, mostrando mejoras en el umbral de dolor a la presión, la frecuencia e intensidad de las crisis de CT, así como el impacto de las mismas en las actividades de la vida diaria de los sujetos que las sufren. También, nuestros resultados reportaron que los protocolos de tratamiento empleados no sólo mejoraron los valores de todas las variables consideradas con respecto a la medida inicial, sino también comparados con los valores del grupo control que no recibió ningún tipo de tratamiento. A pesar de la ausencia de estudios que consideren a las técnicas de movilización neurodinámica como una opción de tratamiento ante la CT, estudios previos ya sugerían la inclusión de movilizaciones del sistema neural como componentes de tratamiento útiles en el manejo de patologías con dolor neuropático periférico de 96 ! – y a los músculos temporal y masetero, los cuales aumentan su tono como reacción de protección del sistema nervioso, ante la mecanosensibilidad del nervio trigénimo, sobretodo de la rama mandibular (102), pudiéndose producir ambas situaciones como respuesta a una sensibilización nerviosa periférica y/o a una sensibilización central (medular, NTC o niveles suprasegmentarios) (148). Es por ello por lo que la reducción de la mecanosensibilidad del sistema nervioso conseguida con las técnicas neurodinámicas disminuiría la tensión de estos músculos, que no deben aumentar el tono para proteger al propio sistema nervioso puesto que su mecanosensibilidad se habría normalizado o disminuido. Por otra parte, las mejoras conseguidas en los tres grupos experimentales del presente estudio se mantuvieron durante el mes de seguimiento, sin ninguna diferencia. Por lo que las técnicas de tejido blando, neurodinámicas y la combinación de las mismas son efectivas para que las mejoras en el umbral de dolor a la presión no sólo se produzcan sino también para que se mantengan al menos durante el primer mes. A diferencia de nuestros resultados, el estudio de Espi-López y Gómez-Conesa reportó que sólo las técnicas de tejido blando eran efectivas en las variables referentes al dolor, y sólo la combinación de éstas con técnicas manipulativas era efectiva en el mantenimiento de estas mejoras (59). Frecuencia e intensidad de las crisis En las variables que informan sobre las características de las crisis de CT sufridas por este tipo de pacientes consideramos la frecuencia e intensidad de las mismas, gracias al diario de dolor y la escala EVA, respectivamente. Nuestros resultados son consistentes con los reportados en el resto de variables y muestran que 97 ! los pacientes disminuyeron la frecuencia e intensidad de las crisis tras un mes de aplicación de técnicas de tejido blando y/o técnicas neurodinámicas. Es frecuente encontrar estas variables en los estudios que analizan la CT debido a las características de la CT, donde la duración de las crisis puede ir desde los 30 minutos hasta los 7 días (4, 149). Por tanto, los datos de frecuencia e intensidad, y en muchas ocasiones también la duración de estas crisis, aportan información muy útil sobre las características de la CT (64, 149), la cual aumentaría la necesidad de tratamiento, además de influir de forma directa en el resto de variables (impacto en las AVD y umbral de dolor a la presión en puntos de la musculatura más implicada). Por otra parte, estudios previos han mostrado importancia clínica en la reducción de la frecuencia de las crisis sólo cuando ésta disminuye a partir de un 50% (150). En este sentido, en el presente estudio sólo alcanzaron dicho porcentaje aquellos pacientes que recibieron el protocolo que aunaba las técnicas de tejido blando y las neurodinámicas. Los pacientes que conformaron este grupo mejoraron más de un 57% con respecto a la medida basal. Por su parte, los grupos que recibieron tratamiento con técnicas de tejido blando o técnicas neurodinámicas de forma aislada disminuyeron la frecuencia de crisis hasta un 45,4% y un 47,5%, respectivamente, que aunque debe ser tenido en cuenta, no sería clínicamente significativo de acuerdo a los estudios previos (150). Otro dato importante encontrado en las variables de frecuencia e intensidad es que nuestros resultados muestran una mejora por parte del grupo control, a pesar de la ausencia de tratamiento. Sin embargo, los cambios no fueron tan acentuados y significativos como el resto de grupos y el tamaño del efecto fue siempre bajo, lo que le resta potencia a estos resultados. En apoyo a nuestro resultados, varios ensayos clínicos previos de similares características también mostraron ciertas mejoras menos 98 ! importantes en el grupo control, al que no fue aplicado ningún tratamiento, en la frecuencia de las crisis (59, 120), es posible que la CT en su forma episódica muy frecuente o crónica, como otros cuadros de dolor crónico, es sensible al placebo (65, 151) Al igual que ocurría en nuestro trabajo, los sujetos del grupo control, como el resto de grupos, debían acudir al centro donde se llevaban a cabo las intervenciones los días fijados y eran evaluados del mismo modo que el resto de grupos. Estudios previos sugieren la importancia de la atención individualizada y el control y evaluación periódica de los pacientes en las variables más características de las crisis debido a un efecto observacional, a pesar de no recibir tratamiento alguno (59, 120). Además, los resultados pueden haber sido influenciados por el carácter aleatorizado del estudio, así como de su rigurosidad y la completa adherencia al tratamiento por parte de los participantes (120). En cuanto a la evolución de la frecuencia, las mejoras conseguidas fueron mantenidas durante el periodo de seguimiento, con mínimos cambios que no fueron significativos en ningún momento. En el caso de la intensidad, en todos los grupos los valores aumentaron ligeramente tras la finalización del tratamiento, aunque estos cambios no fueron significativos. Impacto en las actividades de la vida diaria: cuestionario Hit-6 Otra variable muy importante en el presente estudio fue el impacto de la CT en las actividades de la vida diaria a través del cuestionario HIT-6. Esta variable tiene especial repercusión social para el propio paciente puesto que estudios previos han mostrado su importancia clínica como resultado primario tanto, para las diferencias intra-sujeto como entre-sujeto (152). Además, está directamente relacionada con las 99 ! características de la crisis: frecuencia e intensidad (153). Parece ser que cuando los pacientes mejoraban las características de la crisis, también disminuía la repercusión de las mismas en su vida diaria (154). Por tanto, de forma similar a lo que ocurría en la variable de frecuencia de las crisis y probablemente debido a la mejora en esa variable, los sujetos que recibieron tratamiento, ya fuera con técnicas neurodinámicas y/o de tejido blando, mostraban un menor impacto de la CT en las actividades de su vida diaria. Igual que ocurría en el resto de variables, los pacientes incluidos en el grupo del tratamiento combinado mostraban valores menores y por tanto, un menor impacto de la CT, sin embargo en esta variable, la mejora significativa con respecto al resto de los grupos se encontraba en el límite de la significación estadística. Asimismo, los sujetos que recibieron el tratamiento placebo volvieron a obtener una mejor puntuación en el cuestionario tras el periodo de intervención, a pesar de no haber recibido tratamiento alguno, igual que observábamos en la frecuencia de las crisis. Por otra parte y a pesar de la significación estadística observada en los cuatro grupos de intervención, hay que tener en cuenta el valor clínico de esta variable, donde los estudios previos muestran relevancia clínica cuando las mejoras superan los 8 puntos. De este modo, en nuestro estudio, los grupos que recibieron técnicas de tejido blando o neurodinámicas o la combinación de ambas, reportaron un elevado tamaño del efecto con mejoras de hasta 7,95, 7,96 y 9,76 puntos, respectivamente, a diferencia del grupo control que, a pesar de la significación estadística, mostró un tamaño del efecto bajo-medio y sólo mejoró 2,79 puntos comparado con la medida basal. Por tanto, teniendo en cuenta los estudios previos (140), los tres grupos que recibieron tratamiento experimental alcanzaron mejoras clínicas. Sin embargo, el tratamiento combinado 100 ! produjo mejoras estadísticas y clínicas considerablemente superiores que las mismas técnicas aplicadas de forma aislada. Tras la finalización del tratamiento, las mejoras se mantuvieron durante el periodo de seguimiento. Los grupos que recibieron técnicas neurodinámicas y de tejido blando de forma aislada mostraron una desmejora muy ligera de los valores a los 15 días, en contraste con una mínima mejoría en el grupo del tratamiento combinado en el mismo momento. Sin embargo, sólo fue significativo el ligero deterioro mostrado en el grupo que recibió el tratamiento de técnicas de tejido blando transcurridos 15 días de la finalización del tratamiento, aunque clínicamente este cambio no puede ser considerado relevante. Por otra parte, durante el periodo de intervención de nuestro estudio, 21 pacientes tomaron algún tipo de medicación sintomatológica para controlar la exacerbación del cuadro de cefalea. De estos 21, 9 pertenecían al grupo control, 3 al grupo de técnicas neurodinámicas, 5 al grupo de técnicas de tejido blando y 4 al tratamiento combinado. Hay que destacar que la ingesta de medicación de los grupos de intervención se produjo casi siempre tras las primeras sesiones de tratamiento. Esta situación pudo ser debida bien al desconocimiento de los niveles de dolor que debían tolerar los pacientes durante el tratamiento, o bien a los efectos locales de las técnicas que pudieron iniciar algún proceso inflamatorio de bajo umbral. En cuanto a la toma de medicación del grupo control, no hubo una relación temporal, tomándola igualmente en diferentes momentos del estudio. Ningún paciente reportó la necesidad de aumentar la dosis de medicación más allá de la ingesta puntual para el control de la crisis. Limitaciones 101 ! Nuestro estudio presenta ciertas limitaciones: la muestra estaba compuesta principalmente por mujeres, lo que ha podido influir en los resultados. Sin embargo y como justificación a esta limitación y de acuerdo a los estudios epidemiológicos, la cefalea tensional, en cualquier de sus modalidades, es sufrida más comúnmente por el género femenino. Por tanto, nuestra muestra puede suponer una población suficientemente representativa de la CT. Otra de las limitaciones que presenta nuestro estudio es el tiempo de seguimiento, donde un mes podría ser insuficiente para determinar los efectos a largo plazo en una patología caracterizada por su cronicidad, así como para estimar la duración total de los efectos del tratamiento aplicado. Recomendaciones futuras Debemos tener en cuenta la importancia de la sensibilización central y periférica como mecanismos fisiopatológicos de la CT. Nuestros protocolos abordan las distintas estructuras implicadas en esa patología con el fin de desensibilizarlas, disminuir los mecanismos periféricos y poner en marcha los mecanismos inhibitorios centrales del dolor. Sin embargo, aun quedaría por abordar de una forma más amplia los procesos asociados a la sensibilización central, donde se deberían tener en cuenta los factores psicosociales implicados en los procesos fisiopatología del dolor. En este sentido, se deberían incluir herramientas que puedan influir en estos factores, tales como la mejora del conocimiento del paciente sobre estos procesos mediante la educación en dolor, donde las técnicas más empleadas incluyen tareas cognitivas y educacionales sobre la fisiología y fisiopatología del mismo. 102 ! Además, estudios previos destacan la mejora de la resistencia de la musculatura como principal mecanismo en la mejora de la sintomatología de la CT. Sería interesante la inclusión de un programa paralelo que incluyera entrenamiento mediante ejercicio terapéutico de la musculatura implicada. También, sería interesante la inclusión de otras variables importantes como la necesidad de medicación por parte de los pacientes, la cual es un concepto clave en la disminución de costes económicos requeridos por este tipo de pacientes, o los rangos de movimiento cervical, los cuales suelen estar directamente relacionados con las variables consideradas en el presente estudio. Además, sería interesante incluir un mayor seguimiento que estime la durabilidad de un tratamiento de terapia manual, además de la comparación del mismo con otros tratamientos comunes y más costosos como el farmacológico. Por otra parte, y como aspectos destacables en nuestra investigación debemos subrayar el carácter estricto del diseño, así como la adherencia al tratamiento por parte de casi el total de los participantes, incluyendo al grupo control. Además, debemos destacar la originalidad de nuestro estudio en cuanto a la inclusión del componente neurodinámico, lo cual nos ha permitido conocer su efectividad tanto aplicado en combinación con técnicas de tejido blando como de forma separada. Sin embargo, queda por analizar su efectividad en comparación con protocolos más clásicos como los que incluyen técnicas puras de manipulación articular. Aplicaciones prácticas Los profesionales de la salud deben considerar la inclusión de las técnicas neurodinámicas en el manejo de los pacientes con cefalea tensional, tanto episódica 103 ! como crónica, y su combinación con otras técnicas de fisioterapia manual, con el fin de desensibilizar el mayor número de estructuras musculo-esqueléticas posible. De este modo, el tratamiento podría disminuir los estímulos nociceptivos generados por la mecanosensibilidad de estructuras nerviosas periféricas, lo cual tendría un efecto doble: " Disminución de la respuesta protectora muscular y por tanto, del tono muscular, lo que implicaría a su vez la disminución de la isquemia y la compresión de estructuras articulares cervicales desde los músculos implicados en la CT. " Analgesia, lo que influiría en la sensibilización periférica y/o central, así como del núcleo trigeminal caudal y la consecuente cronicidad de esta patología. 104 ! CONCLUSIONES 1. La aplicación de un protocolo de técnicas de tejido blando y técnicas neurodinámicas, ya sean aplicados de forma aislada o combinados, mejora la sintomatología de los pacientes con cefalea tensional crónica y/o episódica. 2. La aplicación combinada de técnicas de tejido blando y técnicas neurodinámicas induce cambios significativamente mayores en la sintomatología de los pacientes con cefalea tensional crónica y/o episódica que la aplicación aislada de estas técnicas. 3. Los cambios producidos tras la aplicación de los protocolos de técnicas de tejido blando y/o neurodinámicas se mantienen quince y treinta días después de haber finalizado el periodo de intervención en los pacientes con CT. 105 ! 112 ! ANEXO 4 DIARIO DE DOLOR 113 ! 114 ! ANEXO 5 ALGOMETRÍA Nº historia: Observaciones: Estructura 1ª Consulta 2ª Consulta* 3ª Consulta* 4ª Consulta* Nervio Supraorbitario Izquierdo 1ª: 2ª: 3ª: 1ª: 2ª: 3ª: 1ª: 2ª: 3ª: 1ª: 2ª: 3ª: Nervio Supraorbitario Derecho 1ª: 2ª: 3ª: 1ª: 2ª: 3ª: 1ª: 2ª: 3ª: 1ª: 2ª: 3ª: Músculo Temporal Izquierdo 1PTO 2PTO 1ª: 1ª: 2ª: 2ª: 3ª: 3ª: 1PTO 2PTO 1ª: 1ª: 2ª: 2ª: 3ª: 3ª: 1PTO 2PTO 1ª: 1ª: 2ª: 2ª: 3ª: 3ª: 1PTO 2PTO 1ª: 1ª: 2ª: 2ª: 3ª: 3ª: Músculo Temporal Derecho 1PTO 2PTO 1ª: 1ª: 2ª: 2ª: 3ª: 3ª: 1PTO 2PTO 1ª: 1ª: 2ª: 2ª: 3ª: 3ª: 1PTO 2PTO 1ª: 1ª: 2ª: 2ª: 3ª: 3ª: 1PTO 2PTO 1ª: 1ª: 2ª: 2ª: 3ª: 3ª: 2ª!consulta,!1!hora!después!de!finalizar!tratamiento!! 3ª!consulta!a!los!15!días!de!finalizar!tratamiento! 4ª!consulta!a!los!30!días!de!finalizar!tratamiento! ! 115 ! 116 ! ANEXO 6 CUESTIONARIO HIT 117 ! 118 ! REFERENCIAS 1. Rasmussen B, Jensen R, Schroll M, Olesen J. Epidemiology of headache in a general population--a prevalence study. J Clin Epidemiol. 1991;44(11):1147-57. 2. Rasmussen B, Jensen R, Olesen J. Impact of headache on sickness absence and utilisation of medical services: a Danish population study. Epidemiol Community Health. 1992;46(4):443-6. 3. Lyngberg A, Rasmussen B, Jorgensen T, Jensen R. Has the prevalence of migraine and tension-type headache changed over a 12-year period? A Danish population. Eur J Epidemiol 2005;20:243-9. 4. Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Cephalalgia. 1995;15(1):45-68. 5. Russell MB. Tension-type headache in 40-year-olds: a Danish population-based sample of 4000. J Headache Pain. 2005;6(6):441-7. 6. A study of headache in North American primary care. Report from the Ambulatory Sentinel Practice Network. J R Coll Gen Pract. 1987;37(302):400-3. 7. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2163-96. 8. Gallego JH. Clínica y diagnóstico de la cefalea de tensión. In: F GA, MD JH, editors. Diagnóstico y tratamiento de la cefalea. Madrid: Ergón; 2005. 9. Bendtsen L, Jensen R. Tension-type headache: the most common, but also the most neglected, headache disorder. Curr Opin Neurol. 2006;19(3):305-9. 119 ! 10. Fumal A, Schoenen J. Tension-type headache: current research and clinical management. Lancet Neurol. 2008;7(1):70-83. 11. Lyngberg AC, Rasmussen BK, Jorgensen T, Jensen R. Secular changes in health care utilization and work absence for migraine and tension-type headache: a population based study. Eur J Epidemiol. 2005;20(12):1007-14. 12. Auray JP. Socio-economic impact of migraine and headaches in France. CNS Drugs. 2006;20-(1):37-46 13. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013;33(9):629-808. 14. Olesen J. The international classification of headache disorders, 2nd edition: application to practice. Funct Neurol. 2005;20(2):61-8. 15. Tension-type headache: the most common, but also the most neglected, headache disorder. Curr Opin Neurol. 2006;19(3):305-9. 16. Goadsby P. Chronic tension-type headache. Clin Evid. 2002(7):1145-52. 17. Goadsby PJ, Boes C. Chronic daily headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72 Suppl 2:ii2-ii5. 18. Ashina S, Bendtsen L, Ashina M. Pathophysiology of tension-type headache. Curr Pain Headache Rep. 2005;9(6):415-22. 19. Bendtsen L. Central sensitization in tension-type headache--possible pathophysiological mechanisms. Cephalalgia. 2000;20(5):486-508. 20. Olesen J. Clinical and pathophysiological observations in migraine and tensiontype headache explained by integration of vascular, supraspinal and myofascial inputs. Pain. 1991;46(2):125-32. 120 ! 21. Bendtsen L. Central and peripheral sensitization in tension-type headache. Curr Pain Headache Rep. 2003;7(6):460-5. 22. Simons DG, Travell JG, Simons LS, Mayoral del Moral O. Dolor y disfunciâon miofascial : el manual de los puntos gatillo. Vol. 1, Mitad superior del cuerpo. 2a ed. Madrid: Mâedica Panamericana; 2002. 23. Jensen R, Bendtsen L, Olesen J. Muscular factors are of importance in tensiontype headache. Headache. 1998;38(1):10-7. 24. Fernandez-de-Las-Penas C, Alonso-Blanco C, Cuadrado ML, Pareja JA. Myofascial trigger points in the suboccipital muscles in episodic tension-type headache. Man Ther. 2006;11(3):225-30. 25. Fernandez-de-Las-Penas C, Cuadrado ML, Pareja JA. Myofascial trigger points, neck mobility, and forward head posture in episodic tension-type headache. Headache. 2007;47(5):662-72. 26. Sohn JH, Choi HC, Lee SM, Jun AY. Differences in cervical musculoskeletal impairment between episodic and chronic tension-type headache. Cephalalgia. 2010;30(12):1514-23. 27. Fernandez-Mayoralas DM, Fernandez-de-las-Penas C, Ortega-Santiago R, Ambite-Quesada S, Jimenez-Garcia R, Fernandez-Jaen A. Generalized mechanical nerve pain hypersensitivity in children with episodic tension-type headache. Pediatrics. 2010;126(1):e187-94. 28. Fernandez-de-Las-Penas C, Coppieters MW, Cuadrado ML, Pareja JA. Patients with chronic tension-type headache demonstrate increased mechano-sensitivity of the supra-orbital nerve. Headache. 2008;48(4):570-7. 121 ! 29. Ashina S, Bendtsen L, Ashina M, Magerl W, Jensen R. Generalized hyperalgesia in patients with chronic tension-type headache. Cephalalgia. 2006;26(8):940-8. 30. Vandenheede M, Schoenen J. Central mechanisms in tension-type headaches. Curr Pain Headache. 2002;6(5):392-400. 31. Lai TH, Protsenko E, Cheng YC, Loggia ML, Coppola G, Chen WT. Neural Plasticity in Common Forms of Chronic Headaches. Neural Plast. 2015:205985. 32. Castien R, Blankenstein A, De Hertogh W. Pressure pain and isometric strength of neck flexors are related in chronic tension-type headache. Pain Phys. 2015;18(2):201- 5. 33. Bendtsen L, Ashina S, Moore A, Steiner TJ. Muscles and their role in episodic tension-type headache: implications for treatment. Eur J Pain. 2015; [Epub ahead of print]. 34. Wall PD, Woolf CJ. Muscle but not cutaneous C-afferent input produces prolonged increases in the excitability of the flexion reflex in the rat. J Physiol. 1984;356:443-58. 35. Olesen J, Bousser MG, Diener HC, Dodick D, First M, Goadsby PJ, et al. New appendix criteria open for a broader concept of chronic migraine. Cephalalgia. 2006;26(6):742-6. 36. Dahlof CG, Jacobs LD. Ketoprofen, paracetamol and placebo in the treatment of episodic tension-type headache. Cephalalgia. 1996;16(2):117-23. 37. Steiner TJ, Lange R, Voelker M. Aspirin in episodic tension-type headache: placebo-controlled dose-ranging comparison with paracetamol. Cephalalgia. 2003;23(1):59-66. 128 ! 91. Lenssinck ML, Damen L, Verhagen AP, Berger MY, Passchier J, Koes BW. The effectiveness of physiotherapy and manipulation in patients with tension-type headache: a systematic review. Pain. 2004;112(3):381-8. 92. Fernandez-de-Las-Penas C, Alonso-Blanco C, Cuadrado ML, Miangolarra JC, Barriga FJ, Pareja JA. Are manual therapies effective in reducing pain from tensiontype headache?: a systematic review. Clin J Pain. 2006;22(3):278-85. 93. Fricton J, Velly A, Ouyang W, Look JO. Does exercise therapy improve headache? a systematic review with meta-analysis. Curr Pain Headache Rep. 2009;13(6):413-9. 94. López GVE, Conesa AG. Eficacia del tratamiento en la cefalea tensional. Fisioterapia. 2010;32(1):33-40. 95. Bryans R, Descarreaux M, Duranleau M, Marcoux H, Potter B, Ruegg R, et al. Evidence-based guidelines for the chiropractic treatment of adults with headache. J Manipulative Physiol Ther. 2011;34(5):274-89. 96. Chaibi A, Russell MB. Manual therapies for primary chronic headaches: a systematic review of randomized controlled trials. J Headache Pain. 2014;15:67. 97. Luedtke K, Allers A, Schulte LH, May A. Efficacy of interventions used by physiotherapists for patients with headache and migraine-systematic review and metaanalysis. Cephalalgia. 2015; [Epub ahead of print]. 98. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. J Am Coll Dent. 2014;81(3):14-8. 99. Blanchard EB, Hillhouse J, Appelbaum KA, Jaccard J. What is an adequate length of baseline in research and clinical practice with chronic headache? Biofeedback Self Regul. 1987;12(4):323-9. 129 ! 100. Fischer AA. Pressure algometry over normal muscles. Standard values, validity and reproducibility of pressure threshold. Pain. 1987;30(1):115-26. 101. Fernandez-de-las-Penas C, Ge HY, Cuadrado ML, Madeleine P, Pareja JA, Arendt-Nielsen L. Bilateral pressure pain sensitivity mapping of the temporalis muscle in chronic tension-type headache. Headache. 2008;48(7):1067-75. 102. Peddireddy A, Wang K, Svensson P, Arendt-Nielsen L. Stretch reflex and pressure pain thresholds in chronic tension-type headache patients and healthy controls. Cephalalgia. 2009;29(5):556-65. 103. Karst M, Rollnik JD, Fink M, Reinhard M, Piepenbrock S. Pressure pain threshold and needle acupuncture in chronic tension-type headache--a double-blind placebo-controlled study. Pain. 2000;88(2):199-203. 104. Ashina S, Jensen R, Bendtsen L. Pain sensitivity in pericranial and extracranial regions. Cephalalgia. 2003;23(6):456-62. 105. Fernandez-de-Las-Penas C, Cuadrado ML, Arendt-Nielsen L, Ge HY, Pareja JA. Increased pericranial tenderness, decreased pressure pain threshold, and headache clinical parameters in chronic tension-type headache patients. Clin J Pain. 2007;23(4):346-52. 106. Schmidt-Hansen PT, Svensson P, Bendtsen L, Graven-Nielsen T, Bach FW. Increased muscle pain sensitivity in patients with tension-type headache. Pain. 2007;129(1-2):113-21. 107. Ware JE, Jr., Bjorner JB, Kosinski M. Practical implications of item response theory and computerized adaptive testing: a brief summary of ongoing studies of widely used headache impact scales. Med Care. 2000;38:73-82. 130 ! 108. Bronfort G, Nilsson N, Hass M, Evans RL, Goldsmith CH, Assendelft WJ, Bouter LM. Non-invasive physical treatments for chronic/recurrent headach. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 3: CD001878. 109. Pietkartz Hv. 7. Neurodinámica del tejido nervioso craneal (neurocraneodinámica). . Dolor y disfunción craneofacial : terapia manual, valoración y tratamiento. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2003. 110. Erel E, Dilley A, Greening J, Morris V, Cohen B, Lynn B. Longitudinal sliding of the median nerve in patients with carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Br. 2003; 28(5): 439-443. 111. Dilley A, Odeyinde S, Greening J, Lynn B. Longitudinal sliding of the median nerve in patients with non-specific arm pain. Man Ther. 2008;13(6):536-43. 112. Nee RJ, Yang CH, Liang CC, Tseng GF, Coppieters MW. Impact of order of movement on nerve strain and longitudinal excursion: a biomechanical study with implications for neurodynamic test sequencing. Man Ther. 2010;15(4):376-81. 113. Petersen SM, Covill LG. Reliability of the radial and ulnar nerve biased upper extremity neural tissue provocation tests. Physiother Theory Pract. 2010;26(7):476-82. 114. Petersen CM, Zimmermann CL, Hall KD, Przechera SJ, Julian JV, Coderre NN. Upper limb neurodynamic test of the radial nerve: a study of responses in symptomatic and asymptomatic subjects. J Hand Ther. 2009;22(4):344-53; quiz 54. 115. Vanti C, Conteddu L, Guccione A, Morsillo F, Parazza S, Viti C, et al. The Upper Limb Neurodynamic Test 1: intra- and intertester reliability and the effect of several repetitions on pain and resistance. J Manipulative Physiol Ther. 2010;33(4):292- 9. 131 ! 116. Kleinrensink GJ, Stoeckart R, Vleeming A, Snijders CJ, Mulder PG. Mechanical tension in the median nerve. The effects of joint positions. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1995;10(5):240-4. 117. Kleinrensink GJ, Stoeckart R, Mulder PG, Hoek G, Broek T, Vleeming A, et al. Upper limb tension tests as tools in the diagnosis of nerve and plexus lesions. Anatomical and biomechanical aspects. Clin Biomech. 2000;15(1):9-14. 118. Elvey RL. Treatment of arm pain associated with abnormal brachial plexus tension. Aust J Physiother. 1986;32:225-31. 119. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences: Academic press; 2013. 120. Espi-Lopez GV, Rodriguez-Blanco C, Oliva-Pascual-Vaca A, Benitez-Martinez JC, Lluch E, Falla D. Effect of manual therapy techniques on headache disability in patients with tension-type headache. Randomized controlled trial. Eur J Phys Rehab Med. 2014;50(6):641-7. 121. Espi-Lopez GV, Gomez-Conesa A, Gomez AA, Martinez JB, Pascual-Vaca AO, Blanco CR. Treatment of tension-type headache with articulatory and suboccipital soft tissue therapy: A double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. J Bodyw Mov Ther. 2014;18(4):576-85. 122. Hu JW, Sun KQ, Vernon H, Sessle BJ. Craniofacial inputs to upper cervical dorsal horn: implications for somatosensory information processing. Brain Res. 2005;1044(1):93-106. 123. Watson DH, Drummond PD. Head pain referral during examination of the neck in migraine and tension-type headache. Headache. 2012;52(8):1226-35. 132 ! 124. Fernandez-de-Las-Penas C. Myofascial Head Pain. Curr Pain Headache Rep. 2015;19(7):28. 125. Nee RJ. Management of peripheral neuropathic pain: Integrating neurobiology, neurodynamics, and clinical evidence. Phys Ther Sport. 2006;7(1):36-49. 126. Brown CL, Gilbert KK, Brismee JM, Sizer PS, Roger James C, Smith MP. The effects of neurodynamic mobilization on fluid dispersion within the tibial nerve at the ankle: an unembalmed cadaveric study. J Man Manip Ther. 2011;19(1):26-34. 127. Coppieters MW, Butler DS. Do 'sliders' slide and 'tensioners' tension? An analysis of neurodynamic techniques and considerations regarding their application. Man Ther. 2008;13(3):213-21. 128. Efstathiou MA, Stefanakis M, Savva C, Giakas G. Effectiveness of neural mobilization in patients with spinal radiculopathy: A critical review. J Bodyw Mov Ther. 2015;19(2):205-12. 129. Fernandez-de-Las-Penas C, Courtney CA. Clinical reasoning for manual therapy management of tension type and cervicogenic headache. J Man Manip Ther. 2014;22(1):44-50. 130. Bendtsen L, Fernandez-de-la-Penas C. The role of muscles in tension-type headache. Curr Pain Headache Rep. 2011;15(6):451-8. 131. Andersen S, Petersen MW, Svendsen AS, Gazerani P. Pressure pain thresholds assessed over temporalis, masseter, and frontalis muscles in healthy individuals, tension type headache, and migraine patients - A systematic review. Pain. 2015. [Epub ahead of print]. 132. Vernon H, Sun K, Zhang Y, Yu XM, Sessle BJ. Central sensitization induced in trigeminal and upper cervical dorsal horn neurons by noxious stimulation of deep 133 ! cervical paraspinal tissues in rats with minimal surgical trauma. J Manipulative Physiol Ther. 2009;32(7):506-14. 133. Castien R, Blankenstein A, van der Windt D, Heymans MW, Dekker J. The working mechanism of manual therapy in participants with chronic tension-type headache. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(10):693-9. 134. Arendt-Nielsen L. Headache: muscle tension, trigger points and referred pain. Int J Clin Pract . 2015(182):8-12. 135. Bodes-Pardo G, Pecos-Martin D, Gallego-Izquierdo T, Salom-Moreno J, Fernandez-de-Las-Penas C, Ortega-Santiago R. Manual treatment for cervicogenic headache and active trigger point in the sternocleidomastoid muscle: a pilot randomized clinical trial. J Manipulative Physiol Ther. 2013;36(7):403-11. 136. Fernandez-de-Las-Penas C, Ge HY, Arendt-Nielsen L, Cuadrado ML, Pareja JA. The local and referred pain from myofascial trigger points in the temporalis muscle contributes to pain profile in chronic tension-type headache. Clin J Pain. 2007;23(9):786-92. 137. Fernandez-de-las-Penas C, Cuadrado ML, Arendt-Nielsen L, Simons DG, Pareja JA. Myofascial trigger points and sensitization: an updated pain model for tension-type headache. Cephalalgia. 2007;27(5):383-93. 138. Castien RF, van der Windt DA, Grooten A, Dekker J. Effectiveness of manual therapy for chronic tension-type headache: a pragmatic, randomised, clinical trial. Cephalalgia. 2011;31(2):133-43. 139. Omidi A, Zargar F. Effect of mindfulness-based stress reduction on pain severity and mindful awareness in patients with tension headache: a randomized controlled clinical trial. Nurs Midwifery Stud. 2014;3(3):e21136. 134 ! 140. Castien RF, Blankenstein AH, Windt DA, Dekker J. Minimal clinically important change on the Headache Impact Test-6 questionnaire in patients with chronic tension-type headache. Cephalalgia. 2012;32(9):710-4. 141. Castien RF, van der Windt DA, Dekker J, Mutsaers B, Grooten A. Effectiveness of manual therapy compared to usual care by the general practitioner for chronic tension-type headache: design of a randomised clinical trial. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:21. 142. Ellis RF, Hing WA. Neural mobilization: a systematic review of randomized controlled trials with an analysis of therapeutic efficacy. J Man Manip Ther. 2008;16(1):8-22.143. 143. Nee RJ, Vicenzino B, Jull GA, Cleland JA, Coppieters MW. Neural tissue management provides immediate clinically relevant benefits without harmful effects for patients with nerve-related neck and arm pain: a randomised trial. J Physiother. 2012;58(1):23-31. 144. Coppieters MW, Stappaerts KH, Wouters LL, Janssens K. The immediate effects of a cervical lateral glide treatment technique in patients with neurogenic cervicobrachial pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33(7):369-78. 145. Beneciuk JM, Bishop MD, George SZ. Effects of upper extremity neural mobilization on thermal pain sensitivity: a sham-controlled study in asymptomatic participants. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(6):428-38. 146. Jaberzadeha S, Scutterb S, Nazeranc H. Mechanosensitivity of the median nerve and mechanically produced motor responses during Upper Limb Neurodynamic Test 1. Physiotherapy. 2005; 91(2):94-100. 135 ! 147. Coppieters MW, Stappaerts KH, Wouters LL, Janssens K. Aberrant protective force generation during neural provocation testing and the effect of treatment in patients with neurogenic cervicobrachial pain. J Manipulative Physiol Ther. 2003;26(2):99-106. 148. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011;152:2-15. 149. Palacios-Cena M, Fernandez-Munoz JJ, Cigaran-Mendez M, Moron-Verdasco A, Fernandez-de-Las-Penas C. [Association between the frequency and duration, but not the intensity, of headache with mechanical hypersensitivity and the health of patients with tension-type headache]. Rev Neurol. 2015;60(6):241-8. 150. Castien RF, van der Windt DA, Blankenstein AH, Heymans MW, Dekker J. Clinical variables associated with recovery in patients with chronic tension-type headache after treatment with manual therapy. Pain. 2012;153(4):893-9. 151. Wang K, Svensson P, Arendt-Nielsen L. Effect of acupuncture-like electrical stimulation on chronic tension-type headache: a randomized, double-blinded, placebocontrolled trial. Clin J Pain. 2007;23(4):316-22. 152. Smelt AF, Assendelft WJ, Terwee CB, Ferrari MD, Blom JW. What is a clinically relevant change on the HIT-6 questionnaire? An estimation in a primary-care population of migraine patients. Cephalalgia. 2014; 34(1):29-36. 153. Nachit-Ouinekh F, Dartigues JF, Henry P, Becg JP, Chastan G, Lemaire N, et al. Use of the headache impact test (HIT-6) in general practice: relationship with quality of life and severity. Eur J Neurol. 2005;12(3):189-93. 136 ! 154. Kim BS, Chung CS, Chu MK, Chung YK, Lee CB, Kim JM. Factors associated with disability and impact of tension-type headache: findings of the Korean headache survey. J Headache Pain. 2015;16:524. 137 !