Fisioterapia en el cólico del lactante: validación de cuestionario de valoración y diagnóstico y análisis de la eficacia terapéutica
Abstract
En el presente estudio nos planteamos estudiar la eficacia de un protocolo de terapia manual para el tratamiento del cólico del lactante. Para ello, hemos llevado a cabo, en primer lugar, la validación de un cuestionario que nos permita medir la severidad del cólico del lactante desde la fisioterapia, el “Infant Colic Severity Questionnarie” (ICSQ). En este cuestionario se incluyen 25 ítems con un mínimo de 25 puntos y un máximo de 100 puntos, considerándose cuatro categorías de menor a mayor severidad de cada uno de los síntomas estudiados. Para la validación del “ICSQ” participaron un total de 140 niños (38 sanos y 102 diagnosticados de cólico) y se calculó la matriz de correlación con el fin de comprobar la redundancia de los ítems, la existencia de efectos techo y suelo, la validez de contenido mediante un análisis factorial de componentes principales, la validez de constructo, en concreto, la convergente calculando el valor de coeficiente de correlación de Spearman y la validez discriminante. Para la fiabilidad de nuestro cuestionario analizamos la consistencia interna mediante el coeficiente Alpha de Cronbach, estudiamos la sensibilidad al cambio a través del coeficiente d de Cohen, se realizó la fiabilidad test-retest mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI), se determinó el valor del error estándar de medición (EEM), se calculó el coeficiente Kappa y se completó el estudio con los gráficos de Bland y Altman. Estos análisis mostraron unos índices adecuados de validez y fiabilidad. Para determinar la eficacia de un protocolo de terapia manual en el tratamiento del cólico del lactante, se utilizó el cuestionario “ICSQ”, analizando dos grupos de intervención, el experimental, en el que los niños han recibido el protocolo de terapia manual y unos consejos, y el grupo control, en el que los padres sólo recibieron los consejos. Los padres y los bebés de ambos grupos han sido evaluados en dos ocasiones, al inicio de la intervención (pretest) y al finalizarla tras 1 mes desde la primera intervención (postest). La población de estudio estuvo constituida por 50 bebés con cólico del lactante de entre 0 y 120 días. Para contrastar la eficacia de la intervención aplicada se han hecho, en primer lugar, análisis descriptivos de los datos para después, comprobar la normalidad de las variables a través de la prueba de Shapiro-Wilk. Para ver si hay diferencias entre los grupos se ha utilizado la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon y para ver las diferencias entre ambos grupos de estudio hemos usado la prueba U de Mann-Whitney y t de Student, según correspondiera. Los análisis determinaron que existía una mejora estadísticamente significativa entre el pretest y postest en el grupo experimental; sin embargo, esta mejora no se dio en el grupo control. Según nuestros hallazgos, podemos afirmar que el cuestionario “ICSQ” es válido y fiable para evaluar y diagnosticar el cólico del lactante. Además, el protocolo de terapia manual implementado en nuestro trabajo es efectivo en el tratamiento de los síntomas del cólico del lactante y lo consideramos apto para su utilización en la práctica clínica diaria de los profesionales de la salud.
Full text
Universidad de Sevilla Departamento de Fisioterapia Fisioterapia en el cólico del lactante: validación de cuestionario de valoración y diagnóstico y análisis de la eficacia terapéutica TESIS DOCTORAL Sara García Marqués Sevilla 2015 DIRECTORES: Prof.ª. Dra. Dña. Raquel Chillón Martínez. Prof. Dr. D. Jose Jesús Jiménez Rejano
Universidad de Sevilla Departamento de Fisioterapia Fisioterapia en el cólico del lactante: validación de cuestionario de valoración y diagnóstico y análisis de la eficacia terapéutica. Tesis presentada por Dña. Sara García Marqués para optar al grado de Doctora por la Universidad de Sevilla, dirigida por los Doctores Dña. Raquel Chillón Martínez y D. José Jesús Jiménez Rejano. Sevilla, a 29 de septiembre de dos mil quince La Doctoranda Sara García Marqués Los Directores Fdo.: Dra. Raquel Chillón Martínez Fdo.: Dr. José Jesús Jiménez Rejano
Departamento de Fisioterapia Dra. Raquel Chillón Martínez, y Dr. José Jesús Jiménez Rejano, Profesores Contratados, adscritos al Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Sevilla, HACEMOS CONSTAR: Que Dña. Sara García Marqués ha realizado, bajo nuestra dirección y coordinación, la Tesis Doctoral titulada:"Fisioterapia en el cólico del lactante: validación de cuestionario de valoración y diagnóstico y análisis de la eficacia terapéutica", para optar al grado de Doctora por la Universidad de Sevilla, y que dicho trabajo reúne las condiciones necesarias para su presentación y defensa ante el Tribunal Calificador. Sevilla, a 29 de septiembre de dos mil quince. Los Directores, Fdo.: Dra. Raquel Chillón Martínez Fdo.: Dr. José Jesús Jiménez Rejano
A mis padres, Carlos y Magda A mi compañero de vida, Manu A mi hermana Laura A mi abuela Vicenta A mis grandes amigas
AGRADECIMIENTOS: Una vez finalizado este trabajo, quiero mostrar mi agradecimiento a todos aquellos que lo han hecho posible: A la doctora Dña. Raquel Chillón Martínez, por dirigirme y acompañarme en este camino, su implicación, apoyo, dedicación y consejos han sido fundamentales en este trabajo. Al doctor D. Jose Jesús Jimenez Rejano, por su paciencia, ayuda y dedicación, todos los conocimientos trasmitidos han sido imprescindibles en esta investigación. Al doctor D. Jesús Rebollo Roldán, por acogerme en el campo de la investigación y poder emprender este trabajo. A todos aquellos pediatras de los Centros de Salud de Sevilla, que se han involucrado en la difusión a las familias de nuestra investigación. A todas y cada una de las familias que han participado activamente en este trabajo, y han prestado su ayuda desinteresada. Sin ellas, no habría sido posible este trabajo. A mi amiga, Silvia González Zapata, por acompañarme desde el inicio de la presente Tesis y apoyarme en todo momento. A mi pareja, Manu, por su apoyo incondicional en todo este ciclo, sus ánimos y su paciencia han sido el pilar para poder realizar este trabajo.
1 INDICE INTRODUCCIÓN.......................................................................................................4 1 1.1Elproblemadeinvestigación...........................................................................................4 1.2Justificacióndelestudio...................................................................................................8 MARCOTEÓRICO....................................................................................................12 2 2.1Prevalenciadelcólicodellactante.Principalesaspectossocio‐sanitarios.....................12 2.2Desarrolloyprocesodemaduracióndellactanteentrelos0‐4primerosmesesdevida: algunosaspectosgeneralesdeinterés..........................................................................15 2.3Elaparatodigestivo:desarrolloembrionarioyanatomíafuncionaldellactante..........19 2.3.1Desarrolloembrionario........................................................................................20 2.3.2Anatomíadelsistemadigestivoenellactanteenrelaciónconeladulto.............21 2.3.3Fisiologíayfuncióndelsistemadigestivodellactante.........................................30 2.4Elcólicodellactante:concepto,etiología,valoración,diagnósticoyrasgosclínicos....34 2.4.1Revisiónyactualizaciónconceptual.....................................................................34 2.4.2Principalesrasgosetiológicos:controversiayproblemáticaactual.....................36 2.4.2.1 Posibleintoleranciaalaproteínadelalechedevaca:.................................................36 2.4.2.2 Inmadurezdelsistemanerviosocentraly/operiféricoyautónomo:...........................37 2.4.2.3 Desequilibriodelashormonasintestinales:.................................................................39 2.4.2.4 Inmadurezdelamicrofloraintestinal...........................................................................40 2.4.2.5 Inmadurezdelintestino:...............................................................................................40 2.4.2.6 Reflujogastroesofágico:................................................................................................41 2.4.2.7 Hipótesisconductuales:................................................................................................44 2.4.2.8 Factoresperinatalescomofactoresderiesgodelcólicodellactante:.........................46 2.4.3Métodosdeevaluaciónyvaloracióndelcólicodellactante................................47 2.4.4Diagnósticodelcólicodellactante.......................................................................49 2.4.5Signosysíntomasclínicos.....................................................................................50 2.5Prevencióndelcólicodellactante.Educaciónparalasaludmaterno‐infantil:..............52 2.6Principalespropuestasdetratamientosparaelcólicodellactante..............................61 2.6.1Aspectosquímicos:farmacología.........................................................................62 2.6.2Tratamientodelcólicodellactantedesdelafisioterapia.....................................63 2.6.3Agentesnaturalesrelacionadosconlasplantasmedicinales:Fitoterapia...........71 2.6.4Aspectosdietéticosynutricionales.......................................................................74 2.6.5Terapiaconductualycomportamental:terapiasfamiliaresydegrupo..............76 2.6.6Otrostratamientos:Porteo,simuladoresdecochedepaseoyterapias alternativas.........................................................................................................77 2.7Antecedentesyestadoactualdelproblemadeinvestigación.......................................78 2.7.1Métodosdeevaluacióndelcólicodellactante:....................................................80 2.7.2Tratamientosenelcólicodellactante:................................................................84
2 OBJETIVOSYHIPÓTESIS:.........................................................................................96 3 3.1Objetivos........................................................................................................................96 3.2Hipótesis.........................................................................................................................96 MATERIALYMÉTODO:............................................................................................97 4 4.1Diseñodelestudio..........................................................................................................97 4.2Variablesdelestudio......................................................................................................97 4.3Poblaciónymuestra.....................................................................................................100 4.4ValidacióndelCuestionario.PrimeraFasedenuestrainvestigación...........................106 4.4.1ConstruccióndelCuestionarioparalaEvaluacióndelaSeveridaddelCólicodel Lactante............................................................................................................106 4.4.1.1 Antecedentesenrelaciónconinstrumentosdevaloracióndelcólicodellactante....106 4.4.1.2 Construccióninicialdelcuestionarioyredaccióndeítems........................................107 4.4.1.3 Tiposderespuestas....................................................................................................114 4.4.1.4 OpinióndeExpertos.Confeccióndeunasegundaversióndelcuestionario..............114 4.4.1.5 Estudiopiloto.Elaboracióndelaversióndefinitivadelcuestionario.........................115 4.4.2EstudiodelaValidezyfiabilidaddelaVersióndefinitivadelcuestionarioICSQ( InfantColicSeverityQuestionnaire)..................................................................117 4.5Protocolodeintervenciónyrecogidadedatos.Ensayoclínicodesarrolladoenla segundafasedenuestroestudio.................................................................................117 4.6Almacenamiento,organizaciónyanálisisestadísticodelosdatos..............................129 RESULTADOS........................................................................................................136 5 5.1Validezyfiabilidaddeuncuestionariodeseveridaddelcólicodellactante...............136 5.1.1Construccióndelaescalayvalidez.....................................................................136 5.1.1.1 1.1.1Redundanciadelosítems..................................................................................136 5.1.1.2 Efectostechoysuelo..................................................................................................136 5.1.1.3 ValidezdeContenido.AnálisisFactorial.....................................................................138 5.1.1.4 Validezdeconstructo/validezconvergente...............................................................139 5.1.1.5 Validezdiscriminante..................................................................................................140 5.1.2Fiabilidaddelaescala........................................................................................145 5.1.2.1 Consistenciainterna...................................................................................................145 5.1.2.2 Sensibilidadalcambio.................................................................................................146 5.1.2.3 Análisisdescriptivodelasmedicionestest/retest......................................................146 5.1.2.4 Fiabilidadtest‐retest...................................................................................................147 5.2Eficaciadeunprotocolodeterapiamanualeneltratamientodelcólicodellactante. 151 5.2.1Análisisdescriptivodelosdatosobtenidosennuestroensayoclínico...............151 5.2.2Homogeneidadinicialdelosgruposexperimentalycontrol..............................151
3 5.2.3Efectodelaintervenciónrealizadaenelgrupoexperimentalydelarealizadaen elgrupocontrol.................................................................................................159 5.2.4Efectividaddeunprotocolodeterapiamanualfrentealgrupocontrolenel tratamientodelcólicodellactante...................................................................160 DISCUSIÓN............................................................................................................161 6 6.1Sobrelavalidezyfiabilidaddelcuestionariodeseveridaddelcólicodellactante:.....161 6.2Sobrelaeficaciadeunprotocolodeterapiamanualeneltratamientodelcólicodel lactante:.......................................................................................................................171 6.3Limitacionesyprospectivadelestudio:.......................................................................177 CONCLUSIONES.....................................................................................................180 7 RESUMEN.............................................................................................................181 8 REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS:.............................................................................183 9 ANEXOS................................................................................................................204 10 10.1AnexoI.Cuestionarioterceraversión..........................................................................204 10.2AnexoII.Consejosparaelmanejodelniñoconcólico:...............................................206 10.3AnexoIII.Aprobacioncomitéético..............................................................................207 10.4AnexoIV.Consentimientoinformado..........................................................................208 10.5AnexoV.DiagramadeFlujodePerdidasSujeto..........................................................212 10.6AnexoVI.CuestionarioPrimeraVersión......................................................................213 10.7AnexoVII.CuestionarioSegundaVersión....................................................................215 10.8AnexoVIII.CartelyTripticodelColicodellactante.....................................................217 10.9AnexoIX.AlphadeCronbachdecadadimensiónycorrelacionesintraclase..............219 10.10AnexoX.Normalidaddelasvariablesedadyseveridaddelcólicodellactante..........242 10.11AnexoXI.Análisisdescriptivoparacadaunodelosítems...........................................243 10.12AnexoXII.CoordenadasdelacurvaROC.....................................................................247
4 INTRODUCCIÓN 1 La Fisioterapia en Pediatría se puede considerar como uno de los ámbitos de la Fisioterapia con mayor tradición histórica que, actualmente, se está viendo inmersa en la influencia de la Fisioterapia basada en la evidencia. En gran medida, la necesidad de aportar luz en un ámbito concreto de esta parcela del saber es lo que pretendemos en este estudio sobre el denominado “cólico del lactante”, pues en los últimos años, este cuadro clínico infantil, ha pasado de ser considerado como un proceso normal inserto en la cultura de la crianza en los primeros meses de vida, a ser un proceso de un significativo impacto en las familias, presentando además un importante coste sociosanitario. Además, va a empezar a ser definido por algunos autores como un problema de salud. Así, entendemos que la Fisioterapia también puede y debe dar respuesta como profesión sanitaria al abordaje del cólico del lactante, objetivo que pretendemos abordar en este trabajo. 1.1 El problema de investigación El cólico infantil es un cuadro clínico que se presenta entre el 10-40% de los niños nacidos sanos en el primer año de vida, concretamente, en los tres primeros meses de vida 1 . La variabilidad de los datos epidemiológicos existentes podría justificarse por la diversidad de los diseños de los distintos estudios, la definición de cólico utilizada o los métodos de recogida de datos 2 , en cualquier caso, lo que sí se puede evidenciar es que el cólico del lactante actualmente puede ser considerado como una característica sociosanitaria destacada en la población infantil que, consideramos, también puede ser abordada desde la Fisioterapia para intentar dar respuesta desde nuestra área de conocimiento. Muchos de los aspectos vinculados con el cólico del lactante se caracterizan por presentar cierta controversia, indefinición y ambigüedad. Así, en primer lugar, queremos destacar que la propia denominación de “cólico del lactante” es inadecuada y no se ajusta a las características clínicas y etiológicas de este rasgo de salud infantil. Así, “cólico” proviene del griego “kolicos”, que hace referencia al intestino grueso; por tanto, cólico del lactante podría ser considerado como un proceso de maduración infantil que se centraría en una característica clínica
11 que encontramos son aún deficitarios. Asimismo, el masaje infantil es recomendado y sugerido por la estimulación sensorial que ofrece y su efecto para relajar a los bebés, no obstante, los estudios no demuestran su eficacia frente a otros tratamientos76–86. Sin embargo, bien por las limitaciones o sesgos de estos estudios o bien por la falta de definición diagnóstica para implementar procedimientos de Fisioterapia, no podemos hablar de una clara eficacia de estos tratamientos. Por ello, creemos esencial elaborar un protocolo de actuación terapéutica que pueda ser utilizado por los/as fisioterapeutas que trabajen en este ámbito de la Pediatría y, también, que pueda ser conocido por otros profesionales sanitarios para considerar la derivación adecuada desde especialistas médicos y profesionales de la enfermería o matronas, principalmente. Además, no sólo es importante la implementación del protocolo terapéutico adecuado para solucionar el cuadro cólico infantil, sino que, con medidas idóneas de tratamiento, también vamos a prevenir las consecuencias negativas que ya están empezando a señalar algunos autores en relación a aspectos conductuales, comportamentales y educacionales que se presentan en niños en edades más tardías y que podrían vincularse con prolongados cuadros de cólicos del lactante tratados de forma ineficaz113–121. Nuestro estudio, por tanto, pretende también avanzar en las estrategias de prevención futura de estos problemas de salud en el ámbito pediátrico. Finalmente, existe una cierto auge sociosanitario en relación al cólico del lactante que se evidencia, entre otras cuestiones, en el importante gasto familiar y sanitario que la actuación preventiva y terapéutica ineficaz supone en muchos casos de cólico infantil, por eso, todos los esfuerzos son pocos para paliar, en la medida de lo posible y, de forma especial, en el contexto socioeconómico actual, los efectos derivados del desconocimiento y la incomprensión de este rasgo no patológico infantil que también debemos abordar desde la Fisioterapia, haciendo un esfuerzo interdisciplinar para mejorar la salud integral en la infancia.
12 MARCO TEÓRICO 2 2.1 Prevalencia del cólico del lactante. Principales aspectos socio-sanitarios. En relación con la prevalencia del cólico del lactante no existen datos porcentuales homogéneos, aunque parece que la mayoría de los estudios apuntan que el cólico infantil afecta aproximadamente al 20% de los niños 1,5,7,122 . Sin embargo, la prevalencia del cólico puede presentar una horquilla bastante amplia, entre el 8 y 40% 123–125 . Así, Hide y Guyer encontraron que el cólico se diagnosticó en el 16% de 843 niños nacidos 7 . Talachian, Bidari y Rezaie et al evaluaron la incidencia de cólico en 321 niños iraníes nacidos sanos, siendo el 20 % de éstos niños los que cumplieron los criterios para el diagnóstico de cólico 126 . Wurmser y cols et al realizaron una encuesta al azar por sexo, edad y densidad de la población, captando a 662 niños de 9 a 36 meses de edad para determinar la prevalencia en la que estos niños tuvieron cólico y también la proporción en la que este problema se extendió más allá del tercer mes después del parto; obtuvieron que el cólico del lactante estuvo presente en el 21% de los casos manteniéndose con posterioridad al tercer mes del parto en más de 39,6% de éstos casos 9 . Así, podemos afirmar que el cólico del lactante está presente en gran parte de la población infantil y según Illingsworth constituye uno de los problemas más comunes en el grupo de edad comprendido entre los 0-3 años 6 . Además, Savino señaló que el cólico afecta de igual manera a los niños de todos los estratos socioeconómicos, sin ningún tipo de evidencia vinculada en la historia de la familia. Tampoco se encontraron diferencias en la prevalencia entre los niños y las niñas, ni entre los bebes alimentados con leche materna y los bebés alimentados con leche de fórmula 4 . Por otro lado, Sanjosé González y Tabernero Carrascosa afirman que la clínica compatible con el cólico del lactante representa un motivo de consulta de elevada prevalencia en el servicio de urgencias pediátricas 127 , siendo también, una de las consultas en atención primaria más frecuentes, consulta en las que los padres buscan asesoramiento y ayuda profesional durante el primer año de vida 122,128–130 . Según Barr y cols et al esto hace que, las quejas de llanto y cólico se encuentren entre las preocupaciones más comunes en los tres primeros meses de vida 60 .
13 Además de determinar la prevalencia en la que el cólico del lactante se encuentra en la población infantil, también debemos considerar la prevalencia en la que este problema afecta al entorno familiar y las consecuencias que conlleva tanto a corto como a largo plazo. Así, Arikan y cols et al mencionaron que este problema puede ser un episodio de la vida del bebé que se vivencie de forma alarmante y estresante por los padres y la familia, ya que son, en muchos casos, incapaces de controlar la situación2, llegando incluso a derivar en consecuencias psicológicas como una interacción disfuncional paterno/materno filial100,122. Papousˇek apuntó que el llanto excesivo e incontrolable que se produce en los cuadros de cólico del lactante supone, en ocasiones, una fuente de angustia para los padres que también podría conducir a problemas psicoconductuales del niño109. Los padres con un bebé con cólico se muestran cansados, preocupados, impotentes y abrumados. Además, los síntomas del cólico, a veces, pueden provocar en los padres un trato violento respecto al bebé (bofetadas, sacudidas…) para intentar calmar el llanto inconsolable y desesperante de sus hijos6,19,100,131. Levitzky y Cooper examinaron el impacto que los cólicos del lactante tienen en el estado emocional de 23 madres con niños diagnosticado de cólico del lactante, revelando que el 70% de las madres habían tenido pensamientos agresivos hacia el bebé y el 26% admitió que incluso habían tenido pensamientos de infanticidio ante los episodios más agresivos de cólico132. Jankins, Bax y Hart mencionaron que la tensión causada por el llanto puede ser tan intensa que después de muchos años los padres aún pueden describir vívidamente los episodios de llanto, admitiendo no ser conscientes de los peligros que pueden existir, por ejemplo, al sacudir al bebé, tales como aparición de hemorragia intracraneal o de retina129. Desde esta perspectiva, Klougart, Nilsson y Jacobsen et al consideran el cólico del lactante como una condición potencialmente peligrosa76. En relación con las madres, Von Hofacker N y Papousˇek encontraron un aumento de depresión, frustración, agotamiento y baja autoeficacia108 causando estrés maternal, fatiga, culpa, depresión y resentimiento. A todo esto, podemos añadir que también aparecen sentimientos de impotencia, disminución de la confianza en sus propias habilidades maternales y en ocasiones ira, enojo, enfado o furia8,111,133. En otro estudio130 de Michelsson, Rinne y Paajanen, en el que se analizaron las reacciones parentales al llanto de sus hijos, encontramos que todas las madres experimentaron
14 culpa, desolación, desesperanza o desamparo; los padres, también mostraron estas mismas sensaciones pero en menor medida. Por otra parte, cabe señalar que algunos autores determinaron que el 51,4% de los niños que tienen cólico a las 6 semanas de edad continúan teniendo cólico después de los 3 meses de edad115,116, por lo que el llanto excesivo de cólico que persiste podría ser un problema sustancial7,9. En la literatura podemos encontrar algunos artículos que hacen referencia a las implicaciones del cólico a largo plazo, tales como, consecuencias en cuanto al comportamiento, la vulnerabilidad y el desarrollo de los niños que sufren cólico. Rautava y cols sostienen que puede causar trastorno en la vida familiar después de varios años de su resolución, ya que puede ser que el llanto remita pero las conductas adaptativas persisten con evidencia de secuelas negativas a largo plazo relacionadas con la incidencia del cólico113. Sloman, Bellinger y Krentzel afirmaron que los niños que habían padecido cólico tenían más retrasos en el desarrollo a la edad de 6 meses117y en dos estudios se encontró que eran más frecuentes los despertares nocturnos en niños con cólicos durante los primeros años de vida118,134. Además, Forsyth y Canny sostuvieron que los niños que habían tenido problemas en la alimentación y llanto relacionados con el cólico en la edad temprana tenían más problemas de conducta a los 3 años y medio de edad114y en este estudio, de Rautava y cols, las madres revelaron que en el periodo poscólico sus hijos tuvieron más rabietas y más dificultades para dormir a los 3 años de edad que los otros niños113. Neu y Keefe corroboraron que los niños que habían tenido cólico eran independientes, mandones, reacios al compromiso, lábiles emocionalmente y tenían rabietas severas con niveles de actividad incontrolables, preocupaciones que no fueron encontradas en los niños que no habían padecido cólico119. También, se debe tener en cuenta que en muchos estudios se recalca que los niños no tratados con cólico crecen a niñez temprana y en la edad escolar con mayor riesgo de problemas conductuales y peor rendimiento en los logros académicos a largo plazo120,121. Sin embargo, Clifford y cols, en un estudio prospectivo de cohortes de 856 madres a las que se les realizó un cuestionario a la 1 y 6 semanas de edad y a los 3 y 6 meses después del parto y en el que los instrumentos estandarizados fueron incorporados en los primeros y últimos cuestionarios para la ansiedad maternal, la depresión posnatal y el apoyo social, proporcionaron apoyo a la creencia de que el cólico es autolimitado y no tiene efectos duraderos en la salud psíquica y emocional de la madre115. Neu y Robinson también determinaron que los niños que habían tenido
15 cólico, a los 7-8 años presentaban un rango normal de comportamiento del niño y habilidades cognitivas asociadas a la regulación emocional135. Observamos entonces, que el cólico del lactante es un importante problema clínico que puede derivar en traer consecuencias tanto a corto como a largo plazo, un problema al que quizá no se le da la importancia suficiente en el ámbito de la salud por el hecho de no ser considerado una enfermedad, sino un estado “autolimitado”; pero no podemos olvidar que la salud no es la ausencia de enfermedad, sino el mayor y mejor estado de bienestar físico, psíquico y social. 2.2 Desarrollo y proceso de maduración del lactante entre los 0-4 primeros meses de vida: algunos aspectos generales de interés. En este apartado desarrollamos la secuencia del desarrollo del lactante entre los 0-4 meses de vida, centrándonos en aspectos tan significativos como la visión, audición, habla, alimentación, control de esfínteres, percepción, lenguaje, locomoción y manipulación. Creemos que estos meses son fundamentales en la relación del bebé con el entorno, pues debe adaptarse a vivir fuera del ambiente protegido del vientre materno y ajustar sus funciones vitales, tales como la respiración, circulación, digestión y la regulación de la temperatura corporal. En estos meses se producen cambios muy significativos en el desarrollo y maduración. En relación con la visión, Brugué, Sánchez y Sellabona describe las respuestas reflejas oculares en el recién nacido. El neonato parpadea en respuesta al sonido, al movimiento o a que toquen su córnea, pero no suele hacerlo al aproximarse un objeto. Pronto desarrolla una respuesta protectora ante el objeto que se acerca a él136. El neonato muestra percepción visual y sigue con los ojos a una persona u objeto en movimiento mientras que se mueva frente a su campo visual. Enfocan de manera óptima la vista en objetos a una distancia de 17,8 a 25,4 centímetros, y los que se encuentran más lejos, aparecen borrosos. No integra bien los movimientos de los ojos y la cabeza, los ojos se retrasan si se rota de forma pasiva la cabeza hacia un lado, la respuesta desaparece a los 2-3 meses. No tienen una convergencia final de los ojos, o sea, no pueden enfocar los dos ojos sobre un punto, no enfocan bien hasta el segundo mes de vida y hasta el cuarto mes no enfocan con la misma eficacia que los adultos137.
16 Un experimento de Carpenter G138demostró que los recién nacidos pueden reconocer el rostro de la madre a las dos semanas de haber venido al mundo. A las 3-4 semanas observa con intensidad a su madre cuando habla, fijándose en su cara, y a las 4-6 semanas empieza a sonreírle cuando le habla. A los tres meses puede fijarse bien en objetos cercanos. También la discriminación del color mejora en forma constante en el primer año de vida. Aunque los recién nacidos pueden distinguir los colores brillantes, prefieren los patrones en blanco y negro a los cromáticos entre el primer y segundo mes de vida, quizá porque ofrecen mayor contraste. A partir de los dos meses prefieren colores más sutiles como el azul, el violeta o el gris. A los cuatro meses pueden discriminar la mayoría de los colores y a los seis su percepción es casi igual a la del adulto138. White describe la observación del entorno. En el primer mes, apenas dedican entre el 5 y 10% del tiempo a explorar en comparación con el 35% que dedican a los dos meses y medio139y Mandler afirma que a los tres o cuatro meses se sirven también del movimiento, lo mismo que de la forma y la posición espacial, para ayudarse a definir los objetos de su mundo140. En cuanto a la audición, Burgué, Sánchez y Sellabona sostiene que las estructuras anatómicas del oído están bien desarrolladas en el recién nacido, incluso se han hecho varios estudios que confirman la capacidad intrauterina de oír del feto. Sin embargo, en las primeras semanas de vida hay un exceso de líquido y de tejido en el oído medio, y por tanto se considera que la audición está muy limitada. Por otra parte, las estructuras del cerebro que transmiten e interpretan la información auditiva no están del todo desarrolladas al nacer el niño, aunque, el recién nacido responde ante varios sonidos con un reflejo de sobresalto, llorando, callándose si está llorando, parpadeando etc. Desde los primeros días de vida dirige la cabeza hacia el sonido o la voz, pero los niños muestran una pérdida temporal de esta capacidad en el segundo mes y la recuperan en el tercero, en los siguientes cuatro meses responden a sonidos cada vez más suaves. Estas conductas significan que su percepción auditiva está bastante desarrollada en los primeros seis meses de vida136. En relación con el gusto, olfato y tacto, Rosenstein y Oster analizaron los sentidos del gusto y el olfato sosteniendo que funcionan perfectamente en el momento del nacimiento. El neonato discrimina sabores dulces, salados, agrios y amargos y se
17 puede apreciar en sus expresiones faciales141. Makin y Porter determinan que los bebés reaccionan de manera negativa ante los olores penetrantes y se siente atraído por algunos olores agradables como los de la madre que le amamanta142. Craig, Grace afirmó que el sentido del tacto está bien desarrollado incluso en los niños nacidos antes de término, y que las caricias periódicas a niños prematuros en la incubadora facilitan la regulación de la respiración y de otros procesos orgánicos143. Respecto a la integración sensorial, este mismo autor manifiestó que los sentidos individuales están presentes en el momento del nacimiento, pero discrepa respecto a su integración o coordinación total. Las investigaciones señalan que los sentidos están integrados al nacer o que se integra con rapidez143. Sobre la comprensión, Burgué, Sánchez y Sellabona sostienen que en los primeros días se puede ver el primer signo de comprensión, cuando empieza a observar a su madre mientras le habla, pues calla, abre y cierra la boca y mueve la cabeza arriba y abajo. Entre las 4-6 semanas empieza a sonreír y dos semanas después a vocalizar. Al segundo o tercer mes imita el movimiento de la boca de su madre o la protrusión de la lengua. A las doce semanas muestra gran interés por su entorno, observando los movimientos de la gente dentro de la habitación, se excita al presentarle un juguete, reconoce a su madre y gira la cabeza hacia el sonido. Entre las doce y dieciseis semanas se anticipa al darle el biberón o el pecho, abriendo la boca cuando ve que se aproxima136. En cuanto al placer y disgusto, el primer signo del placer que muestra el niño es el dejar de llorar al cogerlo en brazos ya en los primeros días. Al alimentarlo muestra su placer extendiendo los dedos de los pies y por la flexión y extensión alternativa de los mismos. A la sonrisa mientras se le habla a las seis semanas le sigue la vocalización en 1-2 semanas, y a los tres meses chilla complacido. Después, muestra placer con una respuesta masiva, mueve tronco, brazos y piernas y jadea excitado. A las dieciseis semanas se ríe en voz alta, juega con el sonajero colocado en su mano y sonríe cuándo le sientan. Respecto a la alimentación, por lo general, el lactante pequeño no puede aproximar firmemente los labios a la aureola del pezón o la tetina del biberón, por lo que la leche se vierte por las comisuras de su boca, traga aire y puede gestionar erróneamente los gases. Al crecer, este gesto mejora por la aproximación completa de
18 sus labios a la superficie de succión. En los cuatro primeros meses aproximadamente la lengua del niño tiende a rechazar la comida fuera si se coloca en la parte anterior de la misma. Por tanto, hay que colocar la comida bien atrás. Los niños aproximan los labios al borde de la taza hacia los 4-5 meses, aunque son capaces de deglutir desde una cuchara o vaso desde los primeros días de vida136. También se han hecho varios estudios sobre el habla en los lactantes. Craig Grace J señala que la producción del lenguaje comienza con los llantos indiferenciados que se dan al nacer, no tardan en descubrir cómo hacer saber a sus padres que tienen hambre, que están mojados o aburridos143. Empiezan a comunicarse con su madre, observándola mientras le habla, y después sonriendo y vocalizando como respuesta. Se comunica llorando, acurrucándose, agarrándose, con aperturas de la boca, frunciendo el ceño, resistiéndose, poniéndose rígido o empujando, volviendo la cabeza, cogiendo el brazo de su madre, tirando de ella, señalando o cogiendo su mano y colocándola cerca del objeto que él quiere. A las 6 semanas emite sonidos de arrullo143. Clemente Estevan manifiesta que en el segundo o tercer mes es sensible al habla y puede distinguir entre sonidos semejantes como “b” y “p” o entre “d” y “t” 144. A las 12-16 semanas es característico que mantenga largas conversaciones con su madre, empieza a decir “gaga, ng y ajo”. A los 4 meses chilla encantado, se ríe en voz alta y empiezan a gustarle los juegos vocálicos, como hacer “pedorretas”144. Respecto a la locomoción y manipulación, según las observaciones de Santos J145, el niño va a seguir una secuencia ordenada de desarrollo, desde la sujeción y control de la cabeza a la etapa de marcha liberada, correr y saltar. Empezando por la suspensión ventral, el recién nacido tiene una falta casi completa de control de la cabeza. A las seis semanas alcanza un hito importante, momentáneamente es capaz de sujetar la cabeza en el mismo plano que el resto del cuerpo. A las ocho semanas puede mantener esta posición y a las doce mantiene la cabeza por encima del plano del resto del cuerpo. En cuanto a la posición de los miembros, a las cuatro semanas se flexionan los codos y hay alguna extensión de la cadera con flexión de las rodillas. En decúbito prono, la posición en el recién nacido es la cabeza rotada hacia un lado, la pelvis en alto y las rodillas flexionadas en el abdomen. A las cuatro semanas puede levantar momentáneamente la mejilla del suelo. A las doce semanas levanta la mejilla y los hombros con las piernas totalmente extendidas y en breve levanta la parte anterior del pecho de la superficie, de forma que el ángulo con el plano de la cara es de 90º,
19 apoyando su peso en los antebrazos. En cuanto a la sedestación, cuando el recién nacido se sienta hay una extensión completa de la cabeza. En la posición de sentado la espalda está uniformemente flexionada,: levantando la mejilla de forma momentánea. El retraso de la cabeza disminuye con la maduración, de manera que a las doce semanas es sólo ligero y a las veinte no existe. Y por último, en la posición de pie y marcha, el reflejo de deambulación desaparece hacia las seis-ocho semanas de vida excepto cuando está el cuello extendido. A las ocho semanas el niño sostiene la cabeza momentáneamente cuando está de pie. En las primeras semanas se deja caer sobre la cadera y la rodilla, pero a las veinticuatro semanas puede apoyar casi todo su peso si se le da la oportunidad. Por otro lado, la mayor parte de los reflejos del recién nacido suele desaparecer al segundo y tercer mes, y los reemplazan de manera gradual con acciones graduales. El reflejo de prensión primitivo de los primeros 2-3 meses desaparece antes de que empiece la prensión voluntaria. A las 4 semanas todavía suelen tener las manos cerradas, pero a las 12 semanas casi siempre están abiertas. En esta fase se puede ver que el niño mira el objeto como si quisiera cogerlo, lo cogerá si se le coloca en la mano. A las 16 semanas bate palmas jugando y se quita la ropa; intenta alcanzar un objeto pero sobrepasa sus límites145. 2.3 El aparato digestivo: desarrollo embrionario y anatomía funcional del lactante. En nuestro trabajo vamos a abordar el tratamiento del cólico del lactante centrándonos en la fisioterapia, y dentro de ésta, en la terapia manual del sistema digestivo; ya que, como encontramos en la literatura científica, las principales causas de este trastorno están enfocadas en la función gastrointestinal, como son, intolerancia a la lactosa, alteración de la motilidad, reflujo gastroesofágico, desequilibrio hormonal o inmadurez de la microflora intestinal. Así, creemos que el sistema digestivo juega un papel fundamental en el proceso del cólico infantil, por ello, vamos a describir brevemente sus características anatómicas y funcionales.
20 2.3.1 Desarrollo embrionario Embriológicamente, el aparato digestivo deriva del endodermo embrionario, identificándose a las cuatro semanas como un tubo de 4 mm de longitud, que se extiende desde la boca a la cloaca. La circulación libre del líquido anmiótico por el tubo digestivo coincide con la perforación de la membrana cloacal, alrededor de la 7ª semana146. Las estructuras faciales se originan del estomodeo que, a las cuatro semanas y media, está rodeado de unas proliferaciones mesenquimatosas, apareciendo inferiormente los procesos mandibulares, lateralmente los maxilares y la prominencia craneal en la parte superior. En las dos semanas siguientes, los procesos maxilares crecen en dirección medial, fundiéndose entre sí, para formar el labio superior. La unión con el arco mandibular origina las mejillas y determina el tamaño definitivo de la boca; los engrosamientos laterales de la prominencia craneal se unen entre sí y dan lugar al paladar primario. A partir de la octava semana, las crestas palatinas forman el paladar secundario. El esófago se origina del intestino primitivo, cuando los dos surcos laringotraqueales situados en su pared lateral se fusionan y separan el esófago primitivo de la tráquea anterior. Se ha observado que existe deglución intraútero en la veintiunava semana del embarazo y la succión y la deglución parecen hallarse coordinadas hacia la 33-34 semanas de gestación147. El intestino madura relativamente pronto en la vida fetal. Durante la cuarta semana, cuando el embrión mide 3 mm, los intestinos primitivos anterior y posterior forman un tubo simple, al tiempo que el estómago y el ciego se van individualizando. Este tubo se alarga entonces rápidamente, se introduce en el cordón umbilical y gira en el sentido contrario de las agujas del reloj alrededor de la arteria mesentérica superior. En la octava semana el extremo caudal se comunica con el recto, el cual se ha ido desarrollando a partir de la cloaca y, en la décima semana, el intestino vuelve a introducirse rápidamente en el abdomen. El colon alcanza su configuración madura más tarde148.
27 pared posterior de la cavidad peritoneal detrás del peritoneo parietal son retroperitoneales en cuanto a su localización. Los órganos que se encontraban en posición intraperitoneal durante el desarrollo prenatal y que durante el proceso de crecimiento se desplazaron a la pared posterior del abdomen para ubicarse por detrás del peritoneo parietal, son de localización retroperitoneal secundaria. Un órgano que no presenta relación alguna con el peritoneo tiene una ubicación extraperitoneal. Fig. 4 Cavidad peritoneal y espacios peritoneales. Fuente: cliccascienze.it. En la cavidad peritoneal las hojas parietal y visceral se relacionan en los lugares de transición o pliegues. Estas estructuras están formadas por láminas de tejido conjuntivo cubiertas a ambos lados por peritoneo. Se las describe como mesos o ligamentos. Los mesos fijan un órgano a la pared abdominal y llevan vasos, los ligamentos hacen lo mismo pero no transportan vasos en su interior.
28 En la parte superior del ombligo, los órganos intraperitoneales están sujetos a la pared abdominal y anteroposterior a través de un meso ventral y un meso dorsal, respectivamente. En la parte inferior del ombligo, las porciones intraperitoneales del tubo digestivo están unidas a la pared abdominal posterior sólo a través de un meso dorsal. La serosa del peritoneo está formada por un epitelio plano, simple y ciliado por debajo del cual hay una lámina subserosa. Sólo el peritoneo parietal recibe inervación sensitiva. Según Gilroy, en la cavidad abdominal abierta se distinguen dos partes: saco mayor y saco menor. El saco mayor se divide en compartimento supracólico e infracólico. El saco menor o la transcavidad de los epiplones está situado detrás del estómago149. El colon transverso con su meso, aproximadamente a la altura de la primera vértebra lumbar, forma el límite horizontal que determina la región supracólica e infracólica. El epiplón mayor esta adherido al colon transverso. Se extiende en dirección caudal como un delantal sobre las asas intestinales. En la cavidad abdominal abierta solo quedan visibles el colon ascendente y el colon descendente. A continuación explicamos de forma detallada las dos regiones del saco mayor: Región supracólica: En la región supracólica están ubicados el hígado con la vesícula biliar, el estómago y el duodeno, el páncreas y el bazo. En la cavidad abdominal abierta se reconocen el borde inferior del lóbulo derecho del hígado y el fondo de la vesícula biliar, que sobresalen por debajo del arco costal derecho. El borde inferior del lóbulo izquierdo del hígado se extiende a la región ubicada entre ambos arcos costales: el epigastrio. Entre los lóbulos derecho e izquierdo del hígado se extiende el ligamento falciforme en dirección a la pared abdominal anterior. Su borde libre inferior, de mayor diámetro, corresponde al ligamento redondo del hígado. Este ligamento contiene la vena umbilical obliterada. Por debajo del arco costal izquierdo y entre ambos arcos costales según la cantidad de contenido gástrico se visualiza la cara anterior del estómago. Entre la curvatura mayor y el colon transverso se extiende el ligamento gastrocólico.
29 Entre el hígado y el estómago se extiende el epiplón menor. Su borde libre derecho esta engrosado y llega desde el hígado hasta la porción inicial intraperitoneal del duodeno para formar el ligamento hepatoduodenal. La porción adyacente del epiplón menor, que se extiende entre el hígado y la curvatura menor corresponde al ligamento hepatogástrico. En su parte media se puede ver el lóbulo caudado del hígado. En posición dorsal, respecto del epiplón menor, está ubicada la transcavidad de los epiplones. El foramen omental es su acceso natural y está ubicado en posición dorsal con respecto al ligamento hepatoduodenal.. Fig 5. Epiplones y mesos del estómago. Fuente: Las fascias, el papel de los tejidos en la mecánica humana. Región infracólica: En dirección caudal con respecto al colon transverso, desde su meso hasta el plano de entrada a la pelvis menor, están los órganos infracólicos, entre los que se encuentran el intestino delgado y el intestino grueso. Al abrir la cavidad abdominal se los ve cubiertos principalmente por epiplón mayor. El intestino delgado está formado por el duodeno, el yeyuno y el ileón. El duodeno tiene una ubicación retroperitoneal secundaria, salvo en su parte inicial, y se trasluce a través del peritoneo parietal. El yeyuno y el íleon son intraperitoneales. El mesentero los fija a la pared posterior. La raíz del mesenterio tiene alrededor de 12-15 cm de longitud y una trayectoria oblicua que va de arriba a la izquierda hacia abajo a la derecha, hasta la fosa ilíaca, donde el ileón se continúa con el ciego, la parte inicial del
30 intestino grueso, seguido por el colón ascendete. En posición craneal con respecto a la terminación del ileón en el ciego se encuentra el receso ileocecal superior resaltado por el pliegue cecal vascular. A nivel de la flexura cólica derecha el colon ascendente se continúa con el colon transverso, de localización intraperitoneal que esta fijo a la pared abdominal posterior a través del mesocolon transverso. Los segmentos restantes del intestino grueso están cubiertos por las asas del intestino delgado replegadas hacia el lado izquierdo. La parte retroperitoneal secundaria del duodeno se continúa a nivel de la flexura duodenoyeyunal con el yeyuno. En su proximidad, hay pliegues y recesos peritoneales. El pliegue duodenal inferior envuelve al receso duodenal inferior. A través de las asas del intestino delgado replegadas hacia la derecha se puede observar el ciego, del que se desprende el apéndice yermiforme. Esta parte pequeña del intestino grueso es intraperitoneal y el mesoapéndice la fija a la pared abdominal posterior. El colon transverso y el mesocolon transverso llegan hasta la flexura cólica izquierda donde se continúan con el colon descendente. Este último tiene una localización retroperitoneal secundaria. En la fosa ilíaca izquierda se agrega el colon sigmoideo, de ubicación retroperitoneal. El mesocolon sigmoideo lo fija a la pared abdominal posterior. A nivel de su raíz se encuentra el receso intersigmoideo147,148,153,152.. Según Leonhardt, el peritoneo está dotado de propiedades muy particulares que lo hacen un órgano, con funciones y enfermedades propias, pues segrega un líquido filante que favorece las contracciones persitálticas de las vísceras huecas y el desplazamiento de los órganos, unos en relación con otros. El peritoneo se considera extremadamente sensible y suscita dolores vivos e intensos151. 2.3.3 Fisiología y función del sistema digestivo del lactante Después de describir su anatomía, nos centramos en el desarrollo funcional del aparato digestivo. La actividad real del tracto digestivo comienza con los primeros sorbos de alimento, poniéndose en marcha un proceso de adaptación que condiciona al aparato digestivo para la ingesta de la cantidad diaria de leche. El aparato digestivo comienza por la boca cuya función depende de la alimentación del bebe por medio de la principal
31 función de la cavidad oral. El acto de la succión se relaciona con la actividad rítmica del centro nervioso especial, capaz de obligar a seguir su ritmo hasta el mismo centro respiratorio148,150. Según Moore y Agur, después de la succión, sobre los 5 meses de edad se inician movimientos masticatorios pero la masticación verdadera no aparece hasta los 6-7 meses de vida147. Ewerbeck afirma que la glotis, con su elevada situación anatómica, permite que la leche fluya a ambos lados. Este acto actúa reflejamente al mismo ritmo de la succión, correspondiéndose generalmente cada acto de succión con otro deglutorio, ambos centros actúan al mismo ritmo150. Según Cruz, la deglución comienza por una elevación brusca de la parte posterior de la lengua, que empuja el líquido o el bolo alimenticio hacia la faringe posterior. La laringe queda protegida por un desplazamiento simultáneo hacia arriba y delante de la laringe y por la epiglotis, mientras la nasofaringe queda cerrada por el velo del paladar y la úvula. El esfínter esofágico se relaja y los músculos constrictores de la faringe ayudan a propulsar el líquido o bolo alimenticio al interior del esófago. La función del esófago consiste en trasladar por medio de las ondas peristálticas primarias los alimentos sólidos y líquidos al estómago y evitar su regurgitación. Las ondas secundarias suelen iniciarse por la distensión local y sirven para vaciar el esófago de los residuos de alimentos o del contenido gástrico. Ambos tipos de ondas vacían el esófago gracias a impulsos propulsores. El esfínter esofágico inferior es una parte especializada de la musculatura circular de los últimos 1-3 cm del esófago, donde la presión intraluminal suele ser más alta que en el esófago más proximal o en el estómago. Este esfínter impide el reflujo gastroesofágico, pero se relaja durante la deglución para dejar que el alimento entre en el estómago146. Sin embargo, según Ewerbeck, en los recién nacidos el hiato esofágico es con frecuencia insuficiente en sus funciones de apertura y cierre, tampoco el cardias realiza correctamente sus funciones de cierre, de tal modo que con frecuencia permanece abierto, no solamente durante los actos de succión y deglución, sino también durante la inspiración y el llanto, dando lugar a un frecuente reflujo esofágico que puede conducir a regurgitación y vómitos del alimento ingerido150. La mucosa y las glándulas gástricas en el recién nacido están bien desarrolladas, al contrario que el desarrollo de la musculatura, que es deficiente. La motilidad gástrica depende de dos clases de movimientos: el perístole y los movimientos peristálticos. La musculatura lisa, circular y longitudinal produce los movimientos peristálticos que mueven el alimento y lo hacen progresar; los movimientos antiperistálticos frenan la
32 progresión del alimento. La peristáltica gástrica en el recién nacido es menos activa y frecuente que en el lactante mayor, de modo que la permanencia en el estómago de una parte del alimento puede alcanzar en el recién nacido, de 8 a 24 horas. Éstos movimientos peristálticos aparecen cuando el estómago está lleno, empezando en el cuerpo del estómago y adquiriendo mayor intensidad a medida que se acercan al antro. Se suceden con intervalos de unos 3 minutos y tienden a evacuar el estómago. El paso de nutrientes al intestino está regulado por la coordinación de la contracción del píloro y la zona proximal del duodeno. Una vez ingerido el alimento, dos horas y media si es leche materna, o de tres horas y media si es leche de fórmula, pasa el producto de la digestión gástrica al intestino. El paso de nutrientes al intestino está regulado por la coordinación de la contracción del píloro y la zona proximal del duodeno, regulada también esta secreción gástrica por mecanismos nerviosos (fibras parasimpáticas del vago y reflejos del plexo mientérico local) y mecanismos hormonales. Una vez en el intestino delgado, en el yeyuno, las válvulas conniventes o pliegues en semiluna son elevadas y numerosas. La mucosa está bien desarrollada desde el nacimiento, mientras la capa muscular presenta un desarrollo deficiente, como en el estómago. La motilidad intestinal distingue dos tipos de movimientos: de segmentación y peristálticos; los primeros resultan de la contracción de cortos segmentos de la capa muscular circular y tienen como fin la mezcla del contenido intestinal; los segundos son debidos a la contracción de la capa muscular longitudinal, en forma de un anillo de contracción, que se desplaza distalmente una corta distancia y hace progresar el contenido intestinal. Después en el intestino grueso se producen fenómenos fermentativos sobre los restos hidrocarbonados y de putrefacción y sobre los restos de las proteínas no absorbidas en tramos superiores. La motilidad del colon consiste en movimientos de segmentación (el flujo es lento) y potentes contracciones peristálticos desplazan las heces en dirección caudal hasta su evacuación147,150. Un lactante que toma leche tarda en verificar el tránsito intestinal 14 horas (en el adulto, 24 horas), lo que explica, asimismo, el diferente número de deposiciones de uno y otro147,150. Las primeras heces que se eliminan tras el parto se denominan meconio, un material oscuro, viscoso y con consistencia de gomosa. Cuando se inicia la alimentación, el meconio es sustituido por heces de transición de color marrón-verdoso, que a menudo contienen fragmentos más sólidos; a los 4-5 días, las heces son de color
33 amarillento. El número, color y consistencia de las heces es extremadamente variable en los lactantes normales147,148. Sin embargo, encontramos diferencias en los niños alimentados con leche materna y niños alimentados con leche de fórmula. En la lactancia natural, tienen un color amarillo oro, consistencia blanda y un olor no desagradable. En la lactancia artificial las heces son de color más pálido, de consistencia más dura y el olor es más fétido. El número de deposiciones varía también según el tipo de lactancia; en la natural son, durante el primer mes, 3-4 diarias, para luego disminuir a 2-3 en los dos siguientes meses y ser, posteriormente de 1-2; y en la lactancia artificial, este número es algo menor, 1-2 diarias147. Podemos decir que, tanto anatómica como funcionalmente, el tracto gastrointestinal realiza un violento esfuerzo adaptativo que todavía no ha concluido por completo al comenzar el segundo año de vida. La primera ingestión de alimentos exige un rápido desarrollo de la función motora y el comienzo de la producción de fermentos, considerándose todavía como una función en pleno desarrollo. Por tanto, este papel adaptativo en los primeros meses de vida del bebé es crucial en el desarrollo del cólico del lactante, estando este problema vinculado con trastornos gastrointestinales como, la intolerancia a la lactosa, alteración de la motilidad, desequilibrio hormonal, reflujo gastroesofágico o alteraciones en la conducta alimentaria. Es por ello, que en nuestro trabajo nos centraremos en el abordaje y evaluación de este problema de salud, desde la fisioterapia, concretamente, con terapia manual visceral, actuando sobre las fascias que recubren las vísceras del lactante. Si existe una perturbación de la dinámica fascial en un lugar del cuerpo todas las fascias reaccionarán a ella; por lo que, una tracción patológica en la profundidad se puede percibir como una perturbación en las fascias superficiales. Asimismo, una perturbación de la dinámica de las fascias tiene consecuencias neurodegenerativas y hemodinámicas sobre los órganos154. Por tanto, abordando el cólico con terapia manual visceral podemos mejorar la función gastrointestinal del bebé reduciendo el hinchazón y regulando aspectos vinculados en esta etapa del lactante como son, las cacas, los vómitos y regurgitaciones, lo eructos, los gases y mejorando además, indirectamente, el llanto y la calidad del sueño de los niños con cólico del lactante.
34 2.4 El cólico del lactante: concepto, etiología, valoración, diagnóstico y rasgos clínicos. 2.4.1 Revisión y actualización conceptual. La palabra “cólico” deriva del griego Kolikos, el adjetivo Kolon, que significa intestino grueso, y que por lo tanto, el uso de este término implica que algo está mal en el intestino del niño. Mientras que esto a veces puede ser verdad, no hay evidencia válida para establecer o sugerir que la gran mayoría de niños que lloran de forma muy intensa o durante mucho tiempo tienen algún problema en esta región anatómica44. Así, de forma general, desde la Medicina, la palabra “cólico” hace referencia a dolor agudo e intenso en una víscera hueca; sin embargo, en las definiciones más tradicionales la definición se centra en el llanto y no en el dolor. Entre las definiciones más comunes descrita por pediatra y padres se encuentra la siguiente, que describe el cólico como el estado que empieza poco después de que el bebe vuelva a casa tras salir del hospital y que es probable que se mantenga hasta los 3 ó 4 meses de edad. El llanto se describe como intenso, con una duración de varias horas y normalmente tiene lugar en la tarde-noche. El bebe realiza movimientos en las rodillas contra el abdomen y expulsa gases con intensidad. Aunque puede parecer que esté hambriento no se calma al alimentarlo ni con otras formas de relajación. Sin embargo, el niño está sano y crece con normalidad44. Esta definición resultó ser inadecuada por su falta de precisión en varios aspectos, al igual que la de Wessel1, muy tradicional pero que supuso en los años cincuenta un cambio de paradigma en la conceptualización de cólico, pues se plantea la cuantificación de las horas de llanto de los niños con cólico. Así, Wessel1 y cols definen el cólico como paroxismo de llanto incontrolable o queja en un niño sano de menos de tres meses de edad; la duración del llanto es mayor de tres horas por día y más de tres días por semana durante más de tres semanas1. En la literatura científica se encuentran definiciones semejantes a la de Wessel1, tales como, la definición de Lehtonen y Korvenranta que consideran que el llanto debe durar al menos tres semanas155, la de Fielf y cols que determina al menos una semana50y que el llanto o queja debe mantenerse 90 minutos al día al menos 6 días a la semana.
35 Sin embargo, viendo estas definiciones se recomienda una redefinición del cólico la cual incluya en relación al llanto criterios en cuanto a la intensidad, duración y frecuencia y que distinga también el llanto de cólico al de un llanto normal que sea como resultado de varias causas fisiológicas conocidas. Después de las definiciones más tradicionales, se propusieron otras definiciones más comprensibles que incorporan tres categorías de llanto; llanto intenso, llanto o queja no específico y llanto a causa de factores alimentarios. Así, Helseth y Begnum sugieren que esta propuesta puede proporcionar un marco aceptable en la evaluación de los niños en la práctica clínica156. Carey propuso otro sistema razonable de clasificación que divide el llanto del niño en: normal o llanto fisiológico, llanto excesivo secundario a enfermedad y llanto excesivo sin causa conocida44. En cuanto a, Barr y cols sostienen que podemos considerar el cólico del lactante como un síndrome o como un síntoma157. Quizá si se considera como un síntoma nos acercaremos más a la definición más tradicional y si se considera como un síndrome nos aproximamos a las formas más actualizadas al definir un problema de causa desconocida o difícil de definir. Como podemos observar en las definiciones de cólico la característica que más predomina es el llanto. Considerando el cólico del lactante como un síntoma, el llanto se consideraría como la característica principal; no obstante, consideramos el cólico como un síndrome que va acompañado de dolor, distensión abdominal, gases y dificultades para defecar4,6,10, por ello vemos más apropiado definir el cólico del lactante como un síndrome que alberga diversos síntomas. Por otro lado González define el cólico como una contracción espasmódica y dolorosa de una víscera hueca; sin embargo, refiere que como el lactante no es una víscera hueca, y el primer trimestre todavía menos, por lo que el nombre no es muy apropiado. Defiende que se llamaba cólico porque se creía que al bebé le dolía la barriga pero eso es imposible saberlo, ya que el dolor no se ve, lo tiene que explicar el paciente y que por eso la literatura moderna se suele evitar la palabra cólico denominando este proceso como llanto excesivo en la infancia3. Por lo tanto, existe, además, heterogeneidad a la hora de referirse a cólico del lactante, puesto que algunos autores lo citan como cólico del lactante o cólico infantil y
36 otros denominan a este periodo del bebé como llanto excesivo en la infancia. Esto crea confusión y desconcierto; por lo que, es importante encontrar una denominación estándar que se ajuste lo máximo posible a la realidad y que sea utilizada de manera generalizada por todos los profesionales de la salud y cuidadores. Es por esto que la falta de consenso para establecer una definición estándar en la literatura del cólico del lactante genera mucho debate y se considera como un obstáculo a la hora de comparar resultados en las investigaciones. 2.4.2 Principales rasgos etiológicos: controversia y problemática actual. En la literatura científica, se proponen diversas teorías sobre la causa del cólico del lactante, las podemos agrupar en causas fisiológicas y causas no fisiológicas o conductuales. Las hipótesis fisiológicas se centran en una función gastrointestinal anormal y trastorno alérgico, inmadurez del sistema nervioso central, posible intolerancia a la lactosa o desequilibrio hormonal, déficit de la microflora del intestino y alteraciones de la conducta alimentaria por otros motivos que no sean conductuales. Las hipótesis conductuales incluyen una interacción materno-infantil inadecuada debido a un abordaje inadecuado y situaciones de ansiedad maternal. 2.4.2.1 Posible intolerancia a la proteína de la leche de vaca: En las últimas décadas, la intolerancia a la lactosa debido a una relativa deficiencia de la enzima lactasa ha sido identificada como una posible causa del cólico del lactante. La mayoría de los niños nacidos a término son incapaces de absorber por completo la lactosa presente en la leche materna o en la de fórmula en los primeros cuatro meses de vida4. Además, parece que algunos niños tienen deficiencias de la enzima lactasa necesaria para digerir la lactosa. Kearney y cols incubaron la lactasa en la leche de fórmula reduciendo el llanto de los niños con cólico11. Sin embargo, en otros estudios donde se redujo la consumición de lactosa o se suministró la enzima lactasa no se redujo el llanto en los niños158,159. La lactosa no digerida puede crear un gradiente osmótico que facilita la retención intraluminal del agua provocando en una relativa deshidratación fisiológica del tejido intestinal, convirtiéndose en sustrato de lactobacilos y bifidobacterias en el colon. La fermentación de estas bacterias conduce a la producción de ácido láctico y de
43 transitorias del esfínter esofágico inferior y de la presión intragástrica. Aunque es posible, que algunos bebés no vomiten, puede que el contenido estomacal se mueva por el esófago y se vierta en el conducto del aire causando asma, neumonía o síndrome de muerte súbita en el lactante. También es posible, que los bebes que tienen reflujo y vomitan frecuentemente no aumenten de peso ni crezcan normalmente. Puede producirse inflamación o úlceras en el esófago debido al contacto con el ácido estomacal, que pueden ser dolorosas y sangrar produciendo anemia. El estrechamiento esofágico y el esófago de Barret son las complicaciones a largo plazo188. Los síntomas más comunes en el RGE son eructos, negarse a comer, solor de estómago, irritabilidad durante las horas de la comida, hipo, arcadas, atragantamiento, tos frecuente, ataques de tos nocturnos, sibilancias, infecciones de las vías respiratorias, ruidos en el pecho, dolores de garganta en el mañana y sabor agrio en la boca. Exiten algunas formas de controlar mejor los síntomas de RGE que incluyen cambios en la dieta y en el estilo de vida, como colocar al bebé boca abajo con la parte superior de su cuerpo elevada al menos 30º después de la alimentación, mantener la tetina llena de leche para que no tome demasiado aire mientras se alimenta, añadir cereal de arroz a la alimentación, hacer eructar al niño varias veces mientras toma biberón o pecho y asegurarse de que el pañal no esté muy ajustado. Si es necesario el tratamiento puede incluír medicamentos, suplementos de calorías o alimentación por sonda188. Los criterios diagnósticos incluyen, dos o tres regurgitaciones diarias durante un mínimo de 3 semanas, lactante sano entre 1-12 meses y no presentar signos ni síntomas de alteración metabólica, gastrointestinal o del sistema nervioso central que explique los síntomas185. Debido a la gran similitud entre ambos conceptos, RGE y cólico del lactante, se habla de una relación causa-efecto entre el reflujo gastroesofágico y el cólico del lactante, ya que el reflujo gastroesofágico tiene un alta prevalencia durante la infancia y según Vanderhoof y Murray al igual que el cólico del lactante, el reflujo gastroesofágico puede presentar llanto excesivo, pero en menor intensidad37. Sin embargo, existe cierta polémica en el papel del reflujo gastroesofágico en el cólico del lactante.
44 Berkowitz, Naveh y Berant, en un estudio en el que se llevó a cabo una monitorización del ph intraesofágico durante 24 horas en 26 niños con cólico, detectaron reflujo gastroesofágico en 16 de estos niños38;sin embargo, estos datos no parecen ser muy convincentes, ya que algunos niños con reflujo gastroesofágico no presentaban algunos síntomas como regurgitación o vómitos. Además, 12 de los 16 niños eran mayores de 4 meses de edad, edad en la que se considera que el cólico del lactante debe estar resuelto. Heine y cols, en otro estudio de 70 niños menores de 3 meses con llanto excesivo y presunto reflujo gastroesofágico, concluyeron que el reflujo gastroesofágico no se puede considerar como causa del cólico del lactante189. Por lo que, podemos decir que no existe una relación causa-efecto entre el RGE y el cólico del lactante, ya que creemos que el RGE no causa el cólico del lactante sino que el RGE fisiológico deriva en regurgitaciones, sobretodo en lactantes, formando parte de la sintomatología del cólico del lactante. 2.4.2.7 Hipótesis conductuales: Dentro de las hipótesis conductuales que cada vez son más importantes, los trastornos del estado de ánimo en las madres, los problemas de interacción entre el lactante, la madre y el entorno, o más específicamente, la respuesta inadecuada al llanto del bebe, así como una alimentación desordenada o succión no nutritiva en el bebé, son factores que pueden contribuir el inicio al cuadro cólico 43–45. Cada vez más, los posibles alteraciones en el estado de ánimo de la madre después del parto se asocian con el comportamiento hacia los hijos46–53y en el comportamiento de los niños vinculado con el desarrollo de su personalidad47,49–51,54. Aunque los resultados difieren ligeramente entre los estudios, el comportamiento de las madres que puedan tener emociones de tristeza, ansiedad o incluso depresión tiende a caracterizarse por un contacto visual, facial y verbal menos positivo retrasando o dando respuestas atípicas contingentes a las señales del bebé53–56. En un estudio multicéntrico de Vik y cols en el que participaron 1015 madres y sus hijos se estudió la relación entre la depresión postnatal materna con el cólico del lactante y se concluyó que tanto el cólico infantil como el llanto excesivo en bebés se asocian con puntuaciones más altas de depresión materna57. Radesky y cols, evaluaron la asociación de la depresión postparto materna con el cólico del lactante en 60 madres que presentaban posible depresión, determinando que los síntomas de depresión postparto de la madre pueden
45 afectar a la aparición de cólico del lactante58. Akman y cols determinaron si existía asociación entre el cólico del lactante y los trastornos en el estado de ánimo de la madre después del parto o un apego inseguro por parte de la madre, concluyendo que los síntomas depresivos maternos posparto y el apego inseguro se asocian con el cólico del lactante59. Estos hallazgos muestran que estas alteraciones en el estado de ánimo de la madre pueden desembocar en un déficit de apego con el bebé creando una mala interacción paterno-filial que da lugar al llanto, si además, la respuesta a este llanto no es la adecuada debido a los diferentes modelos de crianza, se agrava la situación. Por otro lado, considerando una alteración en el proceso de desarrollo de la personalidad del niño como causa del cólico del lactante, algunos estudios apuntan que los niños con cólico son, a menudo, irritables e hipersensibles, con un “difícil” temperamento; además, esta conducta conlleva a una disminución de la respuesta social positiva, mayor expresión de emociones negativas47,49–51,54y peor desarrollo psicomotor54. Otro aspecto que puede contribuir a la génesis del cólico es una respuesta inadecuada al llanto del bebé por parte de los padres, ya que, algunos padres no saben qué métodos son los más eficaces para calmar a sus hijos y, si no entienden las necesidades de sus bebés o no reaccionan a ellas apropiadamente, se pueden llevar a cabo estrategias inadecuadas que aumentan la cantidad del llanto. Según Carey, la falta de experiencia o la ansiedad son factores que pueden hacer que los padres sean menos eficaces en sus respuestas41. Savino defiende la idea de que los cólicos se producen también por un desfavorable clima creado por padres quizá con poca experiencia o con importantes índices de estrés y ansiedad, y que los problemas de conducta podrían derivarse de una inadecuada interacción padres-hijo4en un clima en el que existe un déficit de contacto físico y apego. Räihä y cols, en un estudio observacional mostró que el llanto excesivo de los bebés se asociaba claramente con la mala interacción padreshijo. Sin embargo, la mayoría de estos problemas se limitan al grupo de bebes con cólicos graves40. Otro planteamiento teórico, según McKenzie , es asociar el inicio o mantenimiento del cólico a una sobreestimulación o a un entorno dañino 42. Estos hallazgos nos muestran que esta diversidad en creencias y modelos de crianza en el que los padres no conocen las actuaciones adecuadas a emprender antes del inicio o durante el transcurso del cólico del lactante puede dificultar el apego con sus hijos, empeorando el cuadro infantil.
46 Por otro lado, los bebés con cólicos suelen mostrar problemas relacionados con la alimentación, tales como una alimentación desordenada, menor ritmo nutritivo y succión no nutritiva, más molestias después de la alimentación y menos capacidad de respuesta durante las interacciones de alimentación. El llanto del bebé puede ser un indicador de problemas en la lactancia materna, Newman sostiene que un bebé que no se agarra al pecho de forma eficiente y que por tanto la succión no es nutritiva suele llorar190; además, si la alimentación no es ordenada el bebé no tiene acceso a la leche del final rica en grasas y puede producir gases abdominales191. Según Savino, es posible que los patrones de alimentación desordenada en los bebés con cólicos sean indicativos de un trastorno subyacente en la regulación del comportamiento4. Miller-Loncar y cols ponen de relieve el impacto de estas dificultades en la interacción de los padres y bebés y sugieren la posibilidad de la regulación de los problemas de estos niños39. 2.4.2.8 Factores perinatales como factores de riesgo del cólico del lactante: Factores estresantes en el embarazo, el parto, el tabaquismo materno, la nutrición y el estado inadecuado psicológico de la madre pueden también ser determinantes en el desarrollo del niño con cólico55,56,192. En un estudio de Yalçin y cols se analizaron algunos de estos factores perinatales que pudieran ser factores de riesgo del cólico del lactante en una muestra de 142 niños con cólico y 47 sin cólico a los 40- 55 días con una segunda evaluación a los 7-8 meses de edad, y se concluyó que el cólico del lactante estaba asociado con tabaquismo, educación maternal, consumo de queso y hostilidad y violencia doméstica ; además, a los 7-8 meses de edad los niños que padecieron cólico se vieron afectados negativamente en el patrón de sueño y en su crecimiento en altura192. En otro estudio, además, se determinó que los niños de bajo peso al nacer relacionado con el tabaquismo materno, presentan doble riesgo de padecer cólico del lactante193. En otro estudio se valoró la posible asociación entre el tabaquismo materno durante el embarazo y el cólico infantil, incluyéndose 1820 madres y sus bebés y concluyendo que el tabaquismo puede aumentar el riesgo de cólico del lactante194, al igual que el estudio de Castro-Rodríguez y cols que determinó que fumar durante el embarazo podría ser un factor de riesgo en la aparición posterior de cólico del lactante195. Podemos añadir que la angustia de la madre durante el embarazo aumenta el riesgo de padecer cólico del lactante196.
47 Así, podemos concluir, que a pesar de existir cierta evidencia, la etiología del llanto excesivo es aún desconocida76,197. No obstante, puede tener una etiología multifactorial124por ello la multitud de enfoques para su tratamiento refleja el hecho de que los mecanismos subyacentes del cólico del lactante son desconocidos. 2.4.3 Métodos de evaluación y valoración del cólico del lactante. Haciendo referencia a la metodología de evaluación utilizada hasta el momento, encontramos que la variable más utilizada en los diferentes instrumentos empleados en la valoración de los cuadros de cólico del lactante es el llanto e irritabilidad. Esta variable es la que más se ha utilizado para cuantificar el efecto de los abordajes terapéuticos en la sintomatología del cólico del lactante. El llanto es el síntoma más notorio y la queja más común por parte de los padres en este cuadro clínico, tanto es así que se vive de forma muy alarmante en el entorno familiar2. Por lo que, es común que casi todas las herramientas que valoren esta condición se centren primordialmente en este factor. Sin embargo, podemos referirnos al llanto como a una consecuencia a otros síntomas que se dan en el cólico del lactante, tales como succión, deposiciones, sueño, vómitos, gases o eructos determinando que, valorando de forma detallada estas variables se podría evaluar mejor dónde residen los problemas durante este cuadro clínico y así valorar las mejorías en estos aspectos mejorando de manera indirecta el llanto. Por lo tanto, creemos más relevante evaluar todos los síntomas que tiene el cólico que centrarnos solo en el llanto. Es por esto que necesitamos una herramienta para el cólico del lactante que evalúe, además del llanto, todos los signos que aparecen en esta condición determinando así la mejoría, también, en dichas variables. Es importante valorar si la succión del bebé es nutritiva o no nutritiva, ya que un bebé que no se agarra al pecho de forma eficiente no obtiene de manera adecuada la leche pudiendo traer consecuencias tales como una alimentación desordenada o gases abdominales190,191. Además, se debe evaluar el sueño, si durante el mismo el bebé está tranquilo o alerta, si hay muchos despertares o si duerme pocas horas al día; puesto que si el bebé refiere molestias el descanso no será adecuado. También consideramos trascendental la caca del bebé, como el color, olor, cantidad, consistencia y frecuencia;
48 cualquier alteración en alguno de estos aspectos puede indicarnos que el bebé está ingiriendo un volumen excesivo de leche inicial pobre en calorías191,198. Debemos valorar asimismo los vómitos o regurgitaciones, la frecuencia, la cantidad, el color y el olor de éstos; ya que un vómito o regurgitación que aparece con frecuencia, con mucha cantidad puede indicar que el bebé está ingiriendo la leche pobre en calorías191,199, o un color verde o amarillento puede indicar una causa más grave200,201. Es importante, además, la frecuencia y el tipo de eructos y gases, ya que nos indican la cantidad de gases que tiene el bebé y si los expulsa los adecuadamente103. Por otro lado, en la evaluación del cólico del lactante podemos diferenciar instrumentos diagnósticos o herramientas que aprecien la mejoría o el empeoramiento de los síntomas en el bebé; es decir, podemos encontrar métodos de evaluación que únicamente discriminen si el bebé tiene cólico o no, o herramientas en las que se puede analizar la efectividad de un tratamiento midiendo por tanto la levedad o gravedad de los diferentes síntomas analizados. En la literatura encontramos como herramienta más utilizada, el diario de padres (parental diary of infant cry and fuss behaviour) por Barr RG y cols61,64este diario se centra en evaluar el sueño y el llanto del bebé durante las veinticuatro horas del día. También, Wolke, Meyer y Gray y cols63realizaron, a raíz de éste, un cuestionario de llanto muy similar al anterior. Además, encontramos una escala de valoración del cólico del lactante, aunque mucho menos utilizada que la anterior (infant colic scale) por Cirgit Ellet y cols65. Los ítems de esta escala se centran en las principales hipótesis etiológicas del cólico del lactante, tales como, intolerancia a la lactosa, inmadurez del sistema gastrointestinal, inmadurez del sistema nervioso central, difícil temperamento infantil e interacción padres-hijo y problemas en la infancia, por lo que esta escala es principalmente diagnóstica. Asimismo, existen otros instrumentos que aunque no fueron diseñados para la evaluación del cólico del lactante son interesantes para valorar la alimentación en el lactante, siendo éste un aspecto importante en el inicio o el mantenimiento del cólico del lactante, ya que si no existe una alimentación ordenada o una succión nutritiva puede llevar a cabo un aumento en el llanto a causa de exceso de gases o molestias. Algunas de estas herramientas son la escala IBFAT “Infant Breastfeeding Assessment Too” por
49 Matthews67, la escala SAIB “Systematic Assessment of the Infant Breast” por Shrago y Bocar68, la escala MBA “Mother-baby Assessment” por Mulford69, la escala LATCH “A new breastfeeding assessment tool” por Jensen, Wallace y Kelsay70, la escala IBFAN “Breastfeeding Observation Form”71 y la escala NOMAS “ Neonatal Oral-Motor Assessment Scale” por Howe y cols72,73. Describiremos con más detalle estos instrumentos de evaluación más adelante. En ninguno de los métodos de evaluación nombrados anteriormente se contemplan de manera conjunta y detallada aspectos como gases, vómitos o regurgitaciones, succión, deposiciones, sueño y eructos. Por lo que, desde la fisioterapia creemos que abordando estos problemas mejorará consecuentemente el llanto, siendo el síntoma más relevante. Asimismo, es importante la elaboración de un cuestionario que aborde y reúna todas las variables. 2.4.4 Diagnóstico del cólico del lactante. Para poder establecer un diagnóstico diferencial del cólico del lactante se hace necesario recurrir a una clasificación inicial de los tipos de llanto. Así, Carey propone varios sistemas de clasificación del llanto; uno de ellos dividía el llanto en: normal o llanto fisiológico, llanto excesivo secundario a enfermedad y llanto excesivo sin causa conocida44. Pues bien, el llanto fisiológico se observa en todos los niños y la determinación del límite superior del normal depende en el conocimiento del rango esperado. Brazelton8 evaluó los patrones de llanto en 80 niños y descubrió que el llanto duró cerca de dos horas al día durante dos semanas hasta un máximo en aumento de tres horas durante seis semanas y representaba una reducción gradual hasta llegar a una hora aproximadamente a los tres meses. A lo largo de estos tres meses, el momento más grave en cuanto a intensidad del llanto para todos los niños es en la tarde-noche. Siguiendo con la clasificación del llanto según Carey44, el llanto excesivo secundario parece una forma convincente para describir el llanto en exceso del rango normal esperado, que es debido a algunas alteraciones físicas en el niño como otitis media, diarrea, etc. Y, finalmente, el llanto excesivo primario o sin causa conocida es un término que se puede reservar para describir a estos niños con posibles cólicos en los primeros cuatro meses de vida, niños que se consideran que están bien alimentados y por lo demás sanos, pero que lloran sustancialmente más que la media para su edad.
50 Éstos niños representan los extremos de la distribución normal en intensidad, frecuencia y duración del llanto. Aunque no hay evidencia para asignarlos como cualitativamente diferentes, este tercer grupo es el único en el cual se puede asignar el término cólico. Por tanto, en el diagnóstico diferencial del cólico del lactante hay que tener en cuenta, que el niño puede tener hambre, sed, pañales húmedos etc; si el llanto es normal o fisiológico cesará cuando estas necesidades fisiológicas sean satisfechas8; además, también pueden existir otras causas de llanto ajenas al cólico y que, asimismo, hay que descartar antes de dar un diagnóstico de cólico del lactante, como, infecciones, traumatismos, problemas cardiacos, patologías oftalmológicas o episodios de fiebre, vómitos o decaimiento que harían referencia al llanto excesivo secundario. De forma general, y desde el punto de vista médico existen tres síntomas principales que indicarían cólico: llanto paroxístico en la tarde-noche (más de tres horas al día y más de tres días a la semana), el bebé está inquieto, molesto, irritable, agitado y flexiona las rodillas sobre el abdomen y como síntomas secundarios, podemos observar que no se calma cuando las necesidades fisiológicas son satisfechas, aparece estreñimiento habitual, meteorismo o timpanismo abdominal y rubefacción facial202. A pesar de los diferentes tipos de llanto descritos para realizar un diagnóstico diferencial del cólico, creemos que hacen falta otros criterios diagnósticos más precisos, como herramientas válidas que sean capaces de discriminar los casos de cólico y los casos sin cólico de manera fiable, ya que la inadecuada utilización de estas normas diagnósticas existentes deriva, en ocasiones, en diagnósticos fallidos que se centran de manera mayoritaria en el llanto dejando a un lado si el niño presenta otros síntomas del cólico del lactante como, gases, eructos, sueño, vómitos o regurgitaciones y deposiciones. Asimismo, Carey recalca que, a veces, la cantidad de quejas sobre el llanto, si es normal o excesivo, no es necesariamente proporcional al grado de llanto44 por ello se dan también, en muchas ocasiones, diagnósticos inadecuados. 2.4.5 Signos y síntomas clínicos. Como hemos definido anteriormente, el cólico es un síndrome; es decir, un conjunto de síntomas y signos de causa multifactorial que se presenta durante los tres o
51 cuatro primeros meses de vida y se manifiesta, principalmente, con un llanto excesivo, persistente e inconsolable en niños sanos197,203–205. Pero, aunque consideremos el llanto como el síntoma clínico más destacado, éste va acompañado de otros también relevantes. Uno de los rasgos que se puede apreciar en la mayoría de los niños con cólico del lactante es un inadecuado agarre al pecho; así como alimentación desordenada. Diversos autores remarcan que una incorrecta técnica de lactancia, en la que los niños no pueden vaciar el pecho de forma eficiente y por lo tanto no acceden a la leche del final rica en grasas, provoca gases abdominales y consecuentemente el llanto191,198,199. En cuanto a las cacas, se describe como color normal de las heces el amarillento; en los cólicos del lactante podemos encontrar en las deposiciones colores verdosos, marrones o negros en los casos más graves. Asimismo, la consistencia normal de las heces es grumosa o pastosa y en el cólico podemos presenciar que puede ser líquida o dura191,198. También, teniendo en cuenta el olor, las heces en los bebés sin cólico no huelen mal198; pero, debido a una sobrecarga de la lactosa a causa de un mal agarre al pecho, en el caso del cólico del lactante, puede producir deposiciones ácidas191. La frecuencia de las heces en el lactante es muy frecuente en el primer mes de vida y a partir del segundo mes se vuelven algo más escasas191,198, en el cólico estos valores pueden variar existiendo estreñimiento o en algunos casos diarrea. Por último, la cantidad de la caca también se ve influenciada en el bebé con cólico, siendo en éstos casos muy abundantes198. Haciendo referencia a los gases y eructos, un aumento en la frecuencia o en la intensidad de los mismos puede ser indicativo de exceso de gases abdominales debido a la gran cantidad de hidrógeno que puede absorber el bebé en las tomas, provocando un abdomen tenso y meteorismo en niños con cólico191,198,199. Otro de los signos descritos en la sintomatología de los bebés con cólico, son los vómitos y regurgitaciones; cuando el bebé ingiere un volumen excesivo de leche inicial, pobre en calorías, por no ser capaz de obtener la leche del final, rica en grasa, el lactante regurgita y vomita con frecuencia porque tiene el estómago lleno, pese a que siga sintiendo hambre191. Además, encontramos que en un reflujo fisiológico el vómito es suave y escaso por lo que los vómitos abundantes nos pueden hacer pensar en causas más graves, incluso, a veces, ajenas al cólico del lactante201. También cobra importancia
52 el tipo de vómito y regurgitación, en los que se describe que los vómitos alimenticios son blancos o transparentes, por lo que un vómito verde-amarillento es sugerente de gravedad200,201. Estos síntomas repercuten directamente en la cantidad y la calidad del sueño del niño; por lo que, el sueño en un niño con cólico se verá perjudicado, siendo dificultoso conciliarlo y con despertares muy frecuentes, así como malestar durante el mismo4,6,10. Todos estos signos descritos anteriormente repercuten en el bebé apreciándose aumento de coloración en la cara, abdomen tenso y meteorismo, movimientos de flexión/extensión de las piernas, expulsión de gases, vómitos y regurgitaciones, estreñimiento, inquietud, malestar, irritabilidad y agitación corporal general4,6,10. El debut de estos síntomas empieza en la mayoría de los casos desde la primera hasta la cuarta semana de edad y por norma general, estos síntomas acaban espontáneamente a los 3-4 meses de edad1,2,4–9, con un pico de aumento en la intensidad de los síntomas alrededor de las 6 semanas, seguido de una disminución gradual1,8. Normalmente, los episodios de cólico empiezan a la misma hora cada día y es más intenso en la tarde-noche1,4–6,8,157,206, aunque este patrón puede variar dependiendo del niño. Podemos decir que, en cierta manera, en la clínica del cólico encontramos síntomas que afectan al bebe pero que, consecuentemente, perjudican también a los padres o cuidadores, creando un conjunto de alteraciones en el entorno familiar. 2.5 Prevención del cólico del lactante. Educación para la salud materno-infantil: En este apartado vamos a abordar algunas recomendaciones que se deben tener en cuenta para prevenir en la medida de lo posible los síntomas de cólico del lactante; recalcando sobretodo en la importancia de una correcta técnica de lactancia. González Rodriguez considera que la lactancia materna no es una habilidad innata o un instinto natural, sino que requiere un aprendizaje207; por lo que, promoviendo unas buenas prácticas neonatales y procurando la puesta al pecho inmediatamente tras el parto pueden prevenirse gran parte de estos problemas208,209.
59 Por otro lado, otra de las cuestiones que es motivo de controversia, es el uso del chupete, Howard y cols sostienen que su utilización puede hacer que el bebé tenga dificultades para colocar bien los labios y la lengua para lograr un agarre eficaz del pecho y también puede acortar la duración de la lactancia materna221. De manera que es importante evitar el uso de chupetes, tetinas o pezoneras208,209,222. Sin embargo, como resulta fácil comprobar, la succión calma al bebé de forma inmediata y es por ello que, el chupete ha cogido popularidad entre los padres. No obstante, los efectos adversos derivados de su uso son mayores que sus posibles beneficios. A su favor, Hauck, Omojokun y Siadaty dicen que sosiega al bebé y da tranquilidad a los padres, la succión de la tetina o el chupete tiene también efecto analgésico y calmante en el recién nacido enfermo ingresado o en el niño prematuro; además se discute su posible efecto protector frente a la muerte súbita223. Neifert, Lawrence y Seacat, en contra de su uso, mencionan que altera el patrón de la succión y provoca la confusión del pezón224y Woolridge que facilita la aparición de lesiones o modificaciones en el pezón225(esto se debe a que la mecánica para la succión del pecho es diametralmente opuesta a la de una tetina) , interfiere con la producción láctea, aumenta el riesgo del destete antes del sexto mes (ya que los bebés son más propensos a sufrir manifestaciones del llamado síndrome de confusión del pezón224, con franca dificultad para el agarre, rechazo del pezón y una verdadera huelga de lactancia), expone al lactante a sustancias potencialmente tóxicas, provoca alteraciones en el desarrollo del sistema estomatognático y aumenta el riesgo de otitis media191. Otro aspecto que queremos señalar es la alimentación con sucedáneos en el lactante. El lactante no amamantado deja de obtener numerosos beneficios y, Walker declara que, hay evidencia suficiente para afirmar que, en nuestro medio, estos lactantes están expuestos a un mayor riesgo de morbimortalidad y generan un coste social y económico no despreciable211. Walker menciona, entre los efectos a corto plazo, una peor adaptación gastrointestinal, ya que la alimentación con sucedáneos provoca un tránsito intestinal más lento; tres horas para el vaciado gástrico frente a una hora en los bebés amamantados, además la eliminación del meconio es más lenta226. La ausencia de hormonas en los sucedáneos (insulina, hormona del crecimiento, etc.), retrasa la
60 maduración del epitelio intestinal y el cierre de las uniones intercelulares favoreciendo el paso de antígenos y bacterias a la circulación sistémica los primeros días de vida. Esto hace que los bebés alimentados con sucedáneos sean más susceptibles a las intolerancias alimenticias, principalmente, al cólico del lactante, al estreñimiento, al reflujo gastroesofágico y a la hernia inguinal. Por último, Lawrence y Lawrence afirman que el lactante alimentado con sucedáneos no dispone de factores que ejerzan de efecto barrera a agentes infecciosos o potencialmente nocivos227; por ello, padecen más episodios, de mayor duración y gravedad de algunos tipos de infecciones gastrointestinales, infecciones respiratorios, etc. Todos estos aspectos van a ser muy importantes para evitar problemas gastrointestinales y sobretodo del cólico del lactante. Sin embargo, también es fundamental que cuando el cólico del lactante ya existe tengamos en cuenta algunas recomendaciones y consejos que nos van a ayudar a abordarlo. Aguilar Cordero sostiene que, lo primero que tenemos que hacer es normalizar la situación, a menudo, el cólico del lactante se relaciona con el estrés y la ansiedad de la madre, sobre todo con los niños primogénitos, por tanto tiene gran importancia tranquilizar a los padres, sugerirles medidas adecuadas, escucharlos con atención, verificar que el bebé no está enfermo y aumentar su confianza en el cometido que tienen que afrontar199. Aguayo Maldonado afirma que el contacto físico, incluso piel con piel, es de gran ayuda; no se malcría a los niños por tenerlos en brazos, los niños que son tenidos en brazos a menudo, tanto si lloran, como si no lo hacen, desarrollan vínculos profundos de seguridad y confianza con sus cuidadores y posteriormente, en la edad adulta son capaces de desarrollar vínculos interpersonales estables. La mochila portabebés o un chal para llevar al niño en contacto con el cuerpo facilita que el bebé duerma y que la madre pueda tener manos libres. Se desaconsejan remedios clásicos de utilidad dudosa como infusiones, fármacos, tranquilizantes, antiflatulentos, fórmulas especiales de soja, etc.198. Los bebes suelen mejorar los síntomas si se les baña con agua templada, pues se relaja la musculatura de todo el cuerpo y los músculos del abdomen en particular; también, escuchar música clásica a bajo volumen suele tener efectos favorables. El bebé debe tomar el pecho despacio y dejarlo eructar varias veces durante la toma.
61 Para calmar los episodios de cólico deberemos colocar al bebé en decúbito supino y con la palma de la mano sobre su abdomen se ejerce una suave presión y se trazan círculos en el sentido de las agujas del reloj; la movilidad intestinal sigue esa dirección y con el masaje se ayuda a la eliminación de los posibles gases; en esta misma posición, decúbito supino, se le flexionan las piernas al bebé en intervalos regulares, cada 2 o 3 segundos, así se elimina el aire intestinal y se alivia el dolor. También es recomendable pasear al bebé en decúbito prono sobre el antebrazo y acompañarlo en movimientos de paseo, dándole calor en el abdomen. Aunque no son bien conocidas las causas de cólico, parece que existe una especial sensibilidad a algunos componentes de la dieta de la madre, sobre todo a algunos productos lácteos; por lo que, Aguilar Cordero sostiene que, si el niño llora después de la toma, es recomendable que la madre elimine los productos lácteos de su dieta y comprobar si existe mejoría. Y por último, en los niños con cólico se suele agravar su estado al cambiar a la alimentación de fórmula, por lo que está contraindicado el destete199. 2.6 Principales propuestas de tratamientos para el cólico del lactante. La falta de consenso en cuanto a los criterios diagnósticos del cólico ha provocado la implementación de un amplia variedad de estrategias de tratamiento que procuran atajar la sintomatología clínica en vez de ir a la causa del problema que, como hemos señalado, es un tema muy complejo y controvertido; por lo que, cada una de estas estrategias tiene sus propias limitaciones y grados de variedad y fiabilidad228. En el tratamiento del cólico del lactante se han empleado con cierto éxito varios fármacos y medidas dietéticas, pero no presentan gran validez científica6,161. Gupta manifiesta que el tratamiento adecuado aún no es conocido y muchos expertos son los que creen que un abordaje multifactorial puede ser la mejor opción229. Describimos, a continuación, los diferentes abordajes terapéuticos propuestos hasta el momento, clasificándolos en: aspectos químicos (farmacología), la fisioterapia, la fitoterapia, aspectos dietéticos y nutricionales, abordajes conductuales y comportamentales y otros tratamientos.
62 2.6.1 Aspectos químicos: farmacología. Dentro de las propuestas farmacológicas existentes en el cólico del lactante encontramos la simeticona, la diciclomina y la metilescopolamina. La simeticona (metilpolisiloxano) es un agente antiespumante, conocido por cambiar la tensión superficial de las burbujas de gas, haciendo que unan y aceleren el paso de gas a través del intestino, aunque el volumen real de gases no cambia. Este agente ha sido promovido con la hipótesis de que el aumento de gas intestinal es una relación causal del cólico, se anuncia en revistas profesionales como beneficioso y es a menudo recomendado por pediatras. La simeticona no es tóxica, su seguridad está bien documentada230y es comúnmente utilizada, pero los estudios muestran resultados variables. Danielsson y Hwang comprobaron que las respuestas a los tratamientos con placebo y simeticona fueron equivalentes en todas las medidas231. No obstante, Becker y cols, en un estudio de 51 niños utilizando como tratamiento la simeticona, mostraron que a 9 de los niños se les resolvieron los síntomas en 7 días, 35 mejoraron y 7 no obtuvieron ninguna mejora74. En otro estudio aleatorio doble ciego cruzado realizado por Sethi y Sethi ratificó la eficacia de la simeticona en 26 niños75. Sin embargo, en dos revisiones sistemáticas se concluyó que la simeticona no tiene beneficios como tratamiento en el cólico del lactante92,93. La diciclomina pertenece a una clase de medicamentos llamados anticolinérgicos que sirven para reducir o anular los efectos producidos por la acetilcolina, es el agente más comúnmente usado y ha sido eficaz en el tratamiento del cólico19,20,232, en uno de éstos ensayos Weissbluth, Christoffel y Davis manifestaron que el cólico se eliminó en el 63% de los niños que recibieron diciclomina, frente al 25% que recibieron tratamiento placebo19; en los otros dos ensayos la puntuación media de los niños que recibieron diciclomina fue significativamente mejor que los que recibieron placebo20,232. Williams y Watkins-Jones declaran, sin embargo, que, la diciclomina, tiene efectos adversos y ahora está contraindicado en lactantes menores de seis meses233. El nitrato de metilescopolamina no parece ser un tratamiento seguro ni eficaz para el cólico del lactante, en un ensayo controlado llevado a cabo con metilescopolamina ,Illingworth obtuvo como resultado que, no hubo significancia en los síntomas del cólico234.
63 2.6.2 Tratamiento del cólico del lactante desde la fisioterapia. La Confederación Mundial por la fisioterapia (WCPT) define la fisioterapia desde dos puntos de vista: desde el punto de vista relacional o externo, como uno de los pilares básicos de la terapéutica de los que dispone la Medicina para curar, prevenir y readaptar a los pacientes. Y desde un aspecto sustancial o interno, como “arte y ciencia del tratamiento físico, es decir, el conjunto de técnicas que mediante la aplicación de agentes físicos curan, previenen, recuperan y readaptan a los pacientes susceptibles de recibir tratamiento físico”. Dentro de la terapia manual, es este apartado se diferencian los siguientes abordajes terapéuticos propuestos en el tratamiento del cólico del lactante: manipulación vertebral suave, osteopatía craneal, osteopatía visceral y masaje infantil. La manipulación vertebral suave, se utiliza como abordaje terapéutico en el cólico del lactante. La manipulación vertebral significa el esfuerzo de restablecer, sin recurrir a la anestesia, la movilidad en todas las articulaciones de la columna, no influyendo el hecho de que la lesión guarde relación con la misma ni que los síntomas que manifieste el paciente puedan tener su origen en una región espinal en las zonas manipuladas. En muchos de los casos son maniobras directas. En el caso de la manipulación vertebral en el cólico del lactante, la base de este abordaje se basa en que los trastornos funcionales de la columna vertebral pueden causar síntomas similares a los del cólico del lactante76,235, Klougart, Nilsson y Jacobsen mencionan que el tratamiento con terapia manual, específicamente con manipulación vertebral en los niños sigue los mismos principios que en el tratamiento para los adultos pero con algunas modificaciones de parámetros vinculados con la velocidad de manipulación tisular , la fuerza aplicada durante la manipulación, que es sustancialmente reducida, el contacto es ejercido normalmente con un dedo, el empuje es muy moderado, durante el tratamiento los segmentos articulares son movidos a través de su rango normal de movimiento y las restricciones de la movilidad normal son vencidas con especial prudencia76. A lo largo de los años la manipulación vertebral ha dado buenos resultados en el tratamiento del cólico del lactante. Nilsson, en una encuesta retrospectiva propuso que el 90% de los pacientes mostraron una respuesta positiva82, también Klougart, Nilsson y Jacobsen mostraron un efecto satisfactorio del tratamiento con manipulación vertebral en el 94% de los casos dentro de los 14 días del comienzo del tratamiento76. Wiberg,
64 Nordsteen y Nilsson, en otro reciente ensayo clínico aleatorio controlado con un observador ciego, concluyeron que la manipulación vertebral tiene un efecto a corto plazo positivo comparado con el placebo, medida en una reducción de horas de llanto83. También Mercer, en su estudio piloto, determinó que el efecto de la manipulación vertebral fue beneficioso236. Además, posteriormente, Hipperson sugirió que la manipulación vertebral es una opción terapéutica efectiva81. Browning y Miller planteaba que, la manipulación vertebral podría ser efectiva, pero el efecto placebo no fue controlado y se compararon dos intervenciones de efectividad desconocida78. Miller y Newell, en un ensayo controlado aleatorio doble ciego, asignaron a 3 grupos, de los cuales 2 grupos fueron con manipulación vertebral, uno con los padres cegados y el otro si cegar y un tercer grupo control con padres cegados, concluyeron que hubo una reducción significativa en las horas de llanto en los dos grupos de tratamiento237. Por último, Miller, Newell y Bolton evaluaron la eficacia de la terapia manual con manipulación vertebral en el tratamiento del cólico del lactante; 104 pacientes fueron asignados al azar a uno de los grupos, grupo de tratamiento con padres no cegados, grupo de tratamiento con padres cegados y grupo control, determinándose que la terapia manual con manipulación vertebral redujo el llanto en los bebés con cólico y mostrándose que el cegado de los padres no contribuye a los efectos del tratamiento238. No obstante, Grunnet-Nilsson y Wiberg, en una revisión sistemática, concluyeron que la manipulación vertebral no es una intervención eficaz para el tratamiento en los pacientes pediátricos y, dado la posibilidad de efectos adversos, no es recomendable235. Olafsdottir y cols, en un ensayo controlado aleatorio, en el que hubo un grupo control y en el que el doctor y los padres fueron cegados demostraron que el tratamiento del cólico del lactante con manipulación vertebral no tiene beneficios239. Hughes y Bolton concluyeron también que la manipulación vertebral no tiene beneficios en el tratamiento del cólico del lactante240. Además, Husereau y cols establecieron que no hay evidencia convincente de que sólo la manipulación vertebral pueda afectar a los síntomas del cólico del lactante241. Por último, Ernst tampoco no encontró evidencia de que la manipulación vertebral fuera efectiva en el tratamiento de los problemas gastrointestinales242. Asimismo, se desconoce si puede haber algún beneficio a largo plazo en los niños con cólico tratados con manipulación vertebral. No obstante, Miller y Phillips, en un estudio en el cual se comparaban los efectos a largo plazo en niños tratados con
65 manipulación vertebral con los niños que no fueron tratados, demostraron patrones del comportamiento negativo en aquellos niños que no recibieron tratamiento de los 2 a los 3 años de edad77. Además, se discute la idea de que los niños de 6 o más semanas (cuando la curva del llanto disminuye), se pudieran recuperar con o sin tratamiento quiropráctico. Wiberg y Wiberg postularon que, los niños más mayores tienen mejor pronóstico porque están más cerca del natural “punto final” de su condición. Sin embargo, en su estudio retrospectivo en el que investigaron si los resultados del llanto excesivo en niños tratados con manipulación vertebral estaba asociado con la edad, no apoyan el supuesto de que los efectos del tratamiento quiropráctico es un reflejo del normal cese de este trastorno80. La osteopatía es una terapia reciente nacida en los EEUU, cuyo promotor fue el Dr. A-T. Still, quien durante el final del sigo XIX enunció los grandes principios de esta medicina. El Dr. Still creó en 1874 el primer colegio de osteopatía en Kirksville. Etimológicamente osteo-patía significa en griego osteon (hueso) y pathos (efectos que vienen del interior). Por lo que, osteopatía indica la influencia de la enfermedad, sus causas y los tratamientos manuales, y no una afección o un dolor local del hueso. Es el estudio de los efectos internos que vienen del aparato músculoesquelético243. Por tanto, el tratamiento osteopático consiste en el diagnóstico de los patrones de tensión músculoesquelética en el cuerpo, seguido de técnicas para liberar estas tensiones. En el tratamiento del cólico del lactante podemos diferenciar dos vertientes: la oateopatía craneal y la osteopatía visceral. El enfoque osteopático craneal en el cólico del lactante implica la aplicación de técnicas manuales suaves en la cabeza, así como cualquier otra área del cuerpo infantil que demuestren a la palpación un aumento de tono en los ligamentos/músculos o disminución en la movilidad articular. Una presión táctil muy ligera se aplica en la zona afectada hasta que se logra la liberación palpable de las tensiones y las áreas de disfunción. El tratamiento osteopático puede aliviar las influencias físicas y biomecánicas del parto, siendo factible que al intentar reducir las distorsiones músculo-esqueléticas se mejoren la movilidad de las articulaciones y se reduzca la hipertonía muscular aparente en el lactante reduciendo así la carga aferente somática en el sistema nervioso central244
66 Esta técnica ha ganado una reputación particular como enfoque terapéutico en el cólico del lactante, aunque Vickers y Zollman señalan que la evaluación de ensayos controlados aleatorios es inexistente245. Hayden y Mullinger, en un estudio en el que se evaluaba el efecto de la osteopatía craneal indicaron que este tratamiento podía beneficiar a los niños con cólico84, pero sin evidencia científica. Browning y Miller, en un ensayo cegado aleatorio en el que se comparaban los efectos de la manipulación vertebral y la descompresión occipito-sacral, demostraron que ambos tratamientos fueron beneficiosos pero no se encontraron diferencias entre ambos78. Por su parte, la osteopatía visceral está enfocada en la curación de órganos y vísceras mejorando la función de éstos mediante manipulación para conseguir un mejor riesgo sanguíneo. Su teoría se basa en que cualquier cambio en la movilidad del aparato visceral conduce hacia un trastorno funcional que, a su vez, puede dar lugar a un cuadro patológico. Como consecuencia de la pérdida de movilidad se reduce la circulación sanguínea del tejido afectado, esta hipoemia puede llegar a convertirse en una isquemia. De esta forma pueden aparecer irritaciones, inflamaciones e infecciones producidas por los problemas de irrigación. Para que el cuerpo humano funcione de forma óptima, es necesario que los sistemas principales estén en armonía (músculoesquelético, visceral y craneal), las fascias aseguran la relación funcional entre el aparato locomotor, el sistema visceral y los diferentes sistemas del cuerpo. Por lo tanto, la piel, el sistema musculoesquelético y los órganos internos están influidos por el flujo de sus aferencias hacia el asa posterior de la médula espinal. La manifestación de un trastorno primario proveniente de un órgano interno se puede manifestar en el sistema musculoesquelético; por lo que, este procedimiento terapéutico se basa en la posibilidad de influencia recíproca de los efectos musculoesqueléticos sobre el trastorno en el órgano interno a partir de los sistemas simpático y parasimpático. Describimos, a continuación, algunas de las técnicas osteopáticas viscerales que están relacionadas con el abordaje terapéutico del cólico del lactante188,246–248: En relación con el estómago existen diversas técnicas osteopáticas, como la limpieza del estómago (actuando sobre sutura occipitomastoidea y arco costal derecho contactando con la curvatura menor del estómago), normalización del punto doloroso del píloro (actuando sobre el píloro, liberación del cardias (actuando sobre el apéndice xifoides) y técnica de normalización de las curvaturas mayor y menor del estómago
67 (actuando sobre la curvatura menor y mayor del estómago). Con estas maniobras se pretende relajar el píloro consiguiendo así una relajación de la musculatura del estómago, la estimulación del sistema circulatorio, la evacuación de la estasis sanguíoneas, la disminución de los espasmos del píloro, aliviar la gastritis y disminuir, por tanto, los dolores referidos. Estas técnicas están indicadas en úlceras, gastritis, síndrome dispéptico y hernia de hiato. Las técnicas descritas para el duodeno constan de, apertura del ángulo D1-D2 y del píloro (actuando sobre la primera porción del duodeno) para abrir en ángulo D1-D2 y suprimir el espasmo del píloro, provocar la estimulación del sistema circulatorio y evacuar la estasis sanguínea; técnica para la raíz del mesenterio (actuando por debajo de la raíz del mesenterio) para estirar su raíz; técnica funcional indirecta para el ángulo duodenoyeyunal (actuando sobre los tejidos del ángulo duodenoyeyunal) para liberarlo y técnica funcional indirecta para el páncreas para suprimir las tensiones anormales sobre el mismo.Éstas maniobras están indicadas en ptosis del hígado, trastornos del drenaje de la vesícula biliar, inflamación del hígado, disminución de la función hepática, gastritis y úlcera del duodeno. El tratamiento osteopático en el intestino delgado está indicado cuando se presentan procesos de constricción o de espasmo en una región del intestino por la alimentación o por el sistema neurovegetativo. Se trabaja la masa visceral para mejorar la flexibilidad, estimular los movimientos peristálticos, mejorar la acción neurovascular y estimular el sistema neurovegetativo. Además con las maniobras se reactiva el sistema de absorción sanguínea. Algunas de estas técnicas incluyen, técnica de liberación de las adherencias intestinales, técnica de liberación del intestino delgado y técnica de euilibración intestinal. En el tratamiento osteopático del intestino grueso, concretamente en el colon, se trabajará en primer lugar la región del colon y de esta manera estimular todo el intestino a través del plexo mesentérico. Las indicaciones más frecuentes son estreñimiento, adherencias y fibrosis. Las maniobras que se trabajan en esta zona son normalización del colon derecho (para liberar ciego, colon y ángulo hepático), normalización del colon ascendente (para liberar el colon ascendente, que cierra el ángulo hepática), técnica de liberación para la invaginación ileocecal ( para liberar la invaginación del íleon dentro del ciego y suprimir el espasmo de la válvula ileocecal), normalización del sigmoides
68 (para luchar contra la ptosis del colon sigmoides), normalización del colon descendente para suprimir las tensiones del mismo, normalización del ángulo cólico para suprimir las tensiones sobre el ángulo hepático y normalizar su movilidad, provocar una estimulación del sistema circulatorio y evacuar los éstasis sanguíneos. Estas técnicas estarán adaptadas al tiempo del bebé y a la delicadeza de sus tejidos internos. Aunque no hemos encontrado estudios de la osteopatía visceral relacionada con el tratamiento del cólico del lactante, la osteopatía visceral se utiliza con éxito para afecciones como estreñimiento, gases o reflujo gastroesofágico, dolencias que son muy comunes en la clínica del cólico del lactante1,5,6. Por otro lado, se describe el masaje infantil como tratamiento para el cólico del lactante. Aunque se considere muy adecuado para este fin, su evidencia aún es escasa. Huhtala y cols, en un estudio en el que se comparaba el masaje infantil con la cuna vibradora, verificaron que no había diferencia en la reducción del llanto entre ambas intervenciones durante las 3 semanas de tratamiento249. También, Arikan y cols, en un estudio prospectivo controlado aleatorio en el que evaluaron la eficacia del masaje, solución de sacarosa, el té de hierbas y la fórmula hidrolizada en el tratamiento del cólico, demostraron que hubo una reducción significativa en horas de llanto por día con todas las intervenciones .Sin embargo, la diferencia en la duración media del llanto total antes y después de la intervención con fórmula hidrolizada fue mayor que con el masaje, la sacarosa y el té de hierbas2. No obstante, Cetinkaya y Başbakkal, investigaron el efecto del masaje utilizando aceite de lavanda como posible tratamiento de 40 niños con cólico del lactante, determinando que el masaje era eficaz en la reducción del llanto de los niños con cólico250. Pese a su escasa evidencia, Larsen lo recomienda85pudiendo ser utilizado para este propósito y Van der Wal y cols describieronn que, en la población Holandesa, el 50% de las madres usó el masaje para calmar el llanto excesivo de sus hijos86. El masaje infantil, vinculado con posibles cuadros de llanto excesivo o intenso y con cólicos, ofrece una importante estimulación sensorial que ha demostrado que puede presentar efectos para pacificar, relajar y disminuir las sensaciones de incomodidad, malestar y llanto a los niños251,252. La masoterapia se ha utilizado también para promover el crecimiento y el desarrollo de los niños253 y mejorar la interacción temprana de madre-hijo254.
75 los productos alergénicos como lácteos, soja, huevos, trigo, cacahuetes, pescado y nueces de la dieta de las madres en período de lactancia, también se les aconsejó una dieta bien equilibrada y una ingesta adecuada de calcio94. Lucassen y cols manifestaron que el éxito relativo de la fórmula hipoalérgica y la intervención de la conducta podría depender de si hay factores atópicos en los niños, historia familiar positiva de atopía o un cuadro clínico más característico del cólico92. Asimismo, se ha propuesto la enzima de lactasa como tratamiento del cólico. Ninguno de estos dos ensayos controlados aleatorios que estudiaron los efectos de la lactasa en el cólico del lactante encontraron diferencias significativas entre el tratamiento y los resultados del grupo placebo159,277. Sin embargo, Kanabar, Randhawa y Clayton, en su estudio controlado doble ciego, apoyaron el tratamiento con lactasa en niños con cólico, ya que redujo los niveles de hidrógeno y llanto en un 45% frente al grupo con placebo278. Por tanto no hay evidencia de que la lactasa sea un tratamiento efectivo para el cólico del lactante. Además, bajo la hipótesis de que los patrones del cólico son similares a los del síndrome del intestino irritado del adulto, se estudia el efecto de la fórmula enriquecida de fibra, ya que se ha demostrado que es beneficiosa para los adultos con este síndrome y en niños con dolor abdominal279,280 recurrente. La reducción en la presión intraluminal y la normalización de la motilidad del colon se encontró en varios estudios en adultos con el síndrome del intestino irritable que recibieron suplementos de fibra279,281. Por ello, Treem y cols, en un ensayo clínico, propusieron que los niños con cólico del lactante podrían beneficiarse de la fórmula enriquecida de fibra95. A pesar de que esta fórmula tuvo un efecto significativo en el aumento de la frecuencia de las heces, no hubo diferencias significativas entre el grupo de tratamiento y el grupo placebo en el promedio del llanto de cada día. Entre las propuestas descritas anteriormente podemos añadir como opción terapéutica la leche materna en los casos en los que los bebés son alimentados con leche de fórmula. Cohen Engler y cols determinaron si la leche materna es eficaz en la reducción de los síntomas del cólico del lactante , ya que la melatonina es secretada durante la noche en adultos pero no en los lactantes y tiene un efecto hipnótico así como un efecto relajante sobre el músculo liso del tracto intestinal; por lo que, la leche materna puede tener un efecto en la mejoría del sueño de los bebés y concluyeron que la
76 leche materna se puede asociar con una reducción de la irritabilidad en los cólicos del bebé y en la mejora del sueño en comparación con la leche de fórmula282. 2.6.5 Terapia conductual y comportamental: terapias familiares y de grupo. Lucassen y cols manifestaron que el primer paso en el tratamiento de un niño con cólico es dar consejo a los padres y tranquilizarlos, se debe informar que el cólico del lactante es una condición autolimitada, que no es debido a una enfermedad ni a algo que los padres han hecho o no han hecho a sus hijos .En segundo lugar, la atención de los padres debe ser estimulada para enseñarlas a dar las respuestas más adecuadas a sus hijos92. Es bien conocido que, el asesoramiento a los padres en cuanto al manejo de la conducta del niño siempre ha demostrado ser un medio eficaz para reducir el llanto excesivo en cantidades aceptables. Al menos cinco estudios apoyan esta conclusión42,45,96–98. Taubman sugirió como tratamiento el asesoramiento a los padres sobre la base de la hipótesis de que el llanto es un intento de los niños para señalar sus necesidades y deseos45y Carey mencionó que la esencia de este método es enseñar a los padres a observar a sus hijos con cuidado y aprender a interpretar sus señales para que puedan reaccionar a las necesidades reales de la manera más adecuada. Después de completar una historia clínica completa y un examen físico, el asesoramiento consiste en tres pasos: 1) la seguridad de que el bebé no está enfermo, 2) educar a los padres en el llanto de los bebés, y 3) una intervención optimista en ayudar a los padres para que den respuesta a su bebe de una manera más efectiva41. Taubman, en un ensayo aleatorio en el que se comparó el asesoramiento parental con la eliminación de la leche de vaca o la proteína de leche de soja, apoyó la teoría de que el cólico del lactante es el resultado de una mala interpretación parental del llanto del niño y no por alergia a la proteína de la leche97. Dihigo mostró en un ensayo clínico que los padres que recibieron una formación intensiva en la comunicación padre-hijo, en las habilidades y asesoramiento diario tuvieron una reducción en el promedio del llanto diario de 2,67 horas frente a 0,17 horas del grupo control99. Keefe y cols mostraron que el asesoramiento y consejos sobre el manejo del niño con cólico a los padres redujo las horas de llanto en el grupo experimental frente al grupo control283. También, Salisbury y cols, en su ensayo aleatorio, en el que se realizó una atención
77 integral a las familias en el manejo del cólico del lactante, se apreció que este tipo de intervención redujo el cólico del lactante en los bebés frente al grupo que siguió una atención estándar284. Sin embargo, St James-Roberts, Conroy y Wilsher, en otra investigación, concluyeron que el asesoramiento en la respuesta más efectiva al llanto puede resultar en una reducción en la inestabilidad conductual y la ansiedad maternal pero no tiene efecto en los síntomas del cólico98. Garrison y Christakis, en su revisión sistemática, determinaron que no hay datos suficientes que den evidencia al asesoramiento a los padres como opción terapéutica93, además consideramos que todos los estudios, excepto el de Keefe y cols283 y Salisbury y cols284, descritos son bastante antiguos. También se sugiere como tratamiento una disminución de la estimulación infantil. McKenzie, en su ensayo clínico, manifestó que en el 93% de los padres que redujeron la estimulación tuvieron una mejoría en los síntomas de sus bebés a diferencia del 50% del grupo control42. No obstante, Garrison y Christakis, concluyeron en su revisión sistemática que, a pesar de que estos datos son estadísticamente significativos el estudio tiene varias debilidades metodológicas93. 2.6.6 Otros tratamientos: Porteo, simuladores de coche de paseo y terapias alternativas. Hunziker y Barr, en un ensayo controlado aleatorio, concluyeron que el porteo reduce la duración del patrón de llanto en los tres primeros meses de vida100. Sin embargo, Barr y cols, en un estudio posterior demostró que el porteo no fue efectiva en el tratamiento del llanto persistente60. St James-Roberts y cols, en otro estudió, en el que compararon el porteocon el asesoramiento a los padres se concluyeron que no se debe recomendar ninguna de estas dos intervenciones como tratamiento preventivo para reducir el cólico del lactante101. Garrison y christakis determinaron, por tanto, que los datos actuales no apoyan este tratamiento en la intervención del cólico del lactante93. En cuanto a los simuladores de coche de paseo, Parkin, Schwartz y Manuel, en un ensayo clínico, comprobaron su eficacia; se les dio a los padres de un grupo de intervención un simulador de los coches de paseo y a otro grupo se les dio consejos para el manejo del cólico, el tercer grupo pertenecía al grupo control102; no hubo diferencias
78 significativas entre los grupos, ya sea en las horas diarias de llanto o en la ansiedad de la madre. Además, se proponen otras opciones relacionadas con terapias alternativas como la acupuntura. La acupuntura es un método tradicionalmente chino que se basa en el uso de agujas delgadas de acero que penetran a través de la piel y en el tejido conectivo y fibras musculares. La base neurofisiológica es el efecto inhibidor del dolor285 Reinthal y cols, estudiaron la eficacia de la acupuntura en el cólico del lactante determinando que cuatro sesiones de acupuntura en ambas manos durante 20 segundos es eficaz en el tratamiento del cólico del lactante104. Landgren, Kvorning y Hallström investigaron si la acupuntura reduce la duración e intensidad del llanto en 81 bebés con cólico de entre 2- 8 semanas de edad concluyendo que la acupuntura reduce la duración y la intensidad del llanto105. Reinthal y cols, en este estudio, cuyo objetivo fue evaluar los cambios en la función gastrointestinal tratando el cólico con acupuntura, concluyeron que la acupuntura mínima Ll4 es eficaz en los síntomas relacionados con la función gastrointestinal del cólico del lactante103. Sin embargo, Landgren, Kvorning y Hallström evaluaron el efecto de la acupuntura en el sueño, deposiciones y alimentación de 81 bebés con cólico concluyendo que la acupuntura no tuvo efectos importantes en éstos parámetros107. Además, Skjeie y cols, en un ensayo controlado aleatorio ciego, evaluaron la efectividad de la acupuntura ST36 determinando que, no hay diferencias significativas entre el grupo experimental y el placebo106. También se sugiere el uso de biberones con sistemas de ventilación. Tikochinski y Kukliansky evaluaron el alivio de los síntomas de cólico del lactante en una muestra de 20 niños con cólico y 10 sin cólico con el biberón BornFree y concluyeron que el uso de estos biberones puede reducir eficazmente los síntomas de cólico286. Cirgin Ellett y Perkins recomiendan el uso del biberón del Dr Brown’s al reducir el llanto y la irritabilidad en niños con cólico112 2.7 Antecedentes y estado actual del problema de investigación. El término cólico deriva del griego Kolicos que hace referencia al colon del bebé. Sin embargo, se encuentran diferentes definiciones entre los autores, como la contracción espasmódica y dolorosa de una víscera hueca o llanto excesivo de la primera infancia por Gonzalez3, Carey44 lo describe como el estado que empieza poco
79 después de que el bebé vuelva a casa tras salir del hospital y que es probable que se mantenga hasta los 3 o 4 meses de edad, Wessel 1 lo denominó como paroxismo de llanto incontrolable o queja en un niño sano de menos de tres meses de edad ,siendo la el llanto mayor de tres horas por día y más de tres días por semana durante más de tres semanas y Field50 determinó que el llanto debe mantenerse 90 minutos al día al menos 6 días a la semana. Actualmente sigue existiendo mucha controversia en cuanto a la definición del cólico del lactante, no habiendo una denominación que se ajuste realmente al problema y generando, por lo tanto, dificultades para comparar estudios de investigación. Dentro de las disfunciones gastrointestinales más frecuentes entre los lactantes, el cólico es la segunda, solo por detrás del RGE, presentándose en el 10-40% de los bebés y siendo una de las quejas más comunes por las que los cuidadores buscan consejo profesional7,125. Existen una gran cantidad de hipótesis etiológicas que se pueden agrupar en causas orgánicas o fisiológicas (malabsorción o intolerancia a la lactosa11–17, inmadurez del sistema nervioso central y/o periférico o autónomo19–25, desequilibrio de las hormonas intestinales y de los mecanismo fisiológicos de la digestión y nutrición26–35, reflujo gastroesofágico38 o una alimentación desordenada o succión no nutritiva39), o en causas conductuales (influencia de los rasgos de la personalidad40,41,42 o ansiedad materna43–59. Debido a las diversas opciones etiológicas, el cólico del lactante sigue siendo un trastorno de etiología u origen desconocido causando dificultades en el diagnóstico del mismo. Los criterios diagnósticos más utilizados en la actualidad son los criterios de Wessel1, descritos anteriormente, definidos hace más de medio siglo; por lo que, el diagnóstico de cólico del lactante sigue siendo inadecuado o, en algunas ocasiones, excesivo e inespecífico. En cuanto a los síntomas o signos clínicos, nos encontramos con un cuadro muy heterogéneo, siendo, de nuevo, el llanto el signo de mayor relevancia en la literatura científica dejando de lado otros síntomas clínicos como el sueño, la caca, los eructos, los vómitos y los gases. Por este motivo, los instrumentos utilizados en la evaluación del cólico del lactante se centran en el llanto, dejando sin valorar los otros aspectos
80 descritos que pueden ser claves para detectar el problema con mayor fiabiliad y, de esta manera, solucionar indirectamente el llanto en el bebé con cólico del lactante. Presentamos a continuación, en mayor profundidad, los resultados de algunas investigaciones referentes a los dos puntos más relevantes de nuestro estudio: los métodos de evaluación y los tratamientos existentes del cólico del lactante. 2.7.1 Métodos de evaluación del cólico del lactante: Revisando los instrumentos de evaluación para el cólico del lactante encontramos que la herramienta más utilizada por los autores para valorar la efectividad de los tratamientos ha sido el “Parental diary of infant cry and fuss behaviour” validado por Barr y cols61,64. En uno de ellos, se compararon los diarios de 10 madres de niños de 6 semanas con grabaciones de las vocalizaciones realizadas por los niños durante un periodo de 24 horas. Se encontraron fuertes correlaciones entre la frecuencia de episodios (vocalizaciones negativas) en la cinta de audio y episodios de “quejas y llantos” en los diarios y entre la duración de estos episodios, tanto en la grabación de audio como en los diarios de llanto61.Y en el otro, la validación de este diario se llevó a cabo mediante la comparación directa de grabaciones de episodios de llanto durante 24 horas64 El patrón de sueño que mide este diario es una dimensión útil a tener en cuenta en la evaluación del cólico del lactante; no obstante, además de estimar las horas de sueño, también hay que tener en cuenta la calidad del sueño, como por ejemplo, si duerme tranquilo, alerta o con ruidos, ya que el niño puede estar durmiendo pero no necesariamente descansando; así señalando la condición del sueño podemos intuir si durante éste el niño sufre algún tipo de molestia o no y estos aspectos no quedan contemplados en este instrumento. Asimismo, en este diario también se valora los comportamientos del bebé cuando está despierto, como por ejemplo, contento, molesto, llorando, comiendo o succionando. En la valoración del cólico del lactante es importante considerar el tiempo de llanto; sin embargo, en este diario no se estiman aspectos como, si el llanto es consolable o inconsolable, o qué tipo de movimientos y gestos realiza el bebé mientras llora; y el cólico del lactante se define como un llanto inconsolable y acompañado de flexión y extensión de las piernas y coloración de la cara4–6,197,203–205. Igualmente, es trascendental el tipo de alimentación del niño y el
81 tiempo qué dedica a ello, pero en este instrumento no se determina si el momento de la lactancia es adecuado; es decir, si la succión es correcta o si es regular o irregular y una buena técnica puede prevenir algunos problemas que pueden desencadenar cólicos del lactante191,198,199. Además, en este diario no se estiman otras dimensiones como son, las cacas, los gases, eructos, vómitos/regurgitaciones y el tipo y ritmo de succión. Aunque, como hemos señalado este diario es el más utilizado actualmente, éste no fue diseñado para la valoración del cólico del lactante sino para describir los patrones de la conducta infantil en un ámbito general; además, este diario se validó en el año 1988, por lo que es muy antiguo. Por otra parte, Kirjavainen y cols determinaron la estructura de sueño-vigilia del llanto excesivo en lactantes en un ciclo de 24 horas. Se realizó en el domicilio un estudio de poligrafía del sueño durante 24 horas en 24 niños con llanto excesivo y 23 niños control de 6 semanas de edad, los diarios de los padres se mantuvieron durante 4 días. En los registros poligráficos de sueño, no se observaron diferencias entre los dos grupos de estudios, ni en la duración ni en la estructura de 24 horas de sueño. En los diarios los padres sobreestimaron la cantidad de sueño en los dos grupos del estudio. Los padres de los bebés del grupo control sobreestimaron más la cantidad de sueño que los padres de los bebés de llanto excesivo. Por lo tanto, los resultados sugieren que los estudios basados en los diarios son propensos a ser parciales, ya que los padres del grupo control son más propensos a sobreestimar la cantidad de sueño del bebé62. También, el presente cuestionario, el Cuestionario de Patrón de Llanto(CPQ), se comparó con un registro diario de 24 horas durante 7 días, para la evaluación de la duración y episodios de llantos y quejas en los lactantes. En cuanto a la duración del comportamiento de llantos y quejas se encontró de moderada a buena convergencia entre los informes maternos en el CPQ y los diarios. Las convergencias fueron más bajas pero significativamente altas en los informes del número de llanto en 24 horas. La cantidad total de llantos y quejas fue sobreestimado por las madres en el CPQ relativo al diario en un 13%. Los datos apoyaron que el CPQ puede ser un instrumento útil para los estudios a gran escala de la prevalencia de exceso de llanto63. A pesar de las validaciones que hemos descrito anteriormente, el instrumento más utilizado sigue siendo el diario de madres “Parental diary of infant cry and fuss behaviour”61.
82 Otra herramienta menos utilizada pero que sí fue diseñada para la evaluación del cólico del lactante es la “Infant Colic Scale” validada por Cirgin Ellet ML y cols65. Esta escala surgió a partir de las 5 explicaciones teóricas para el cólico del lactante: alergia/ intolerancia a la proteína de leche de vaca o soja, inmadurez del sistema gastrointestinal, inmadurez del sistema nervioso central, difícil temperamento infantil y problemas en la interacción padres e hijos. Estas 5 explicaciones sirvieron de marco organizativo para el desarrollo de esta escala multidimensional tipo Likert con 22 ítems. Las opciones de respuesta fueron: “totalmente de acuerdo”, “moderadamente de acuerdo”, “ligeramente de acuerdo”, “ligeramente desacuerdo”, “moderadamente desacuerdo” y “fuertemente desacuerdo”. En esta escala no se plasma la conducta del bebé cuando llora ni el momento de más llanto en el día. Tampoco especifica la calidad del sueño ni el tiempo que duerme el bebé. Asimismo, no se reflejan dimensiones como gases, eructos y succión y aunque aparecen dimensiones como el vómito y las cacas, no se incluyen ítems haciendo referencia a la cantidad y el olor de los vómitos ni al color, consistencia, olor y cantidad de las cacas. Además, esta escala podría considerarse discriminativa, no evaluativa. Posteriormente se realizó una adaptación transcultural de esta escala al turco66. Por otro lado, describimos, a continuación, algunas de las herramientas utilizadas para la evaluación de la lactancia materna. La “Infant Breastfeeding Assessment Tool” (IBFAT) por Matthews67, que evalúa y mide la lactancia infantil; fue diseñada para que la utilizaran madres, comadronas y otros profesionales de la salud. Este instrumento se compone de cuatro elementos que representan los principales componentes de la conducta en la lactancia infantil: preparación para la alimentación, el agarre, la fijación y la succión. El rango para cada uno de las 4 dimensiones es de 0 a 3 dando una puntuación total de 0 a 12, siendo 12 la puntuación de una lactancia efectiva. En total, 920 madres fueron evaluadas; la fiabilidad para este estudio fue del 91%. Shrago y Bocar68 describieron la “Systematic Assessment of the Infant Breast” (SAIB) consta de 4 dimensiones: alineación, agarre areolar, compresión areolar y deglución, y 18 ítems. La “Mother-baby Assessment” (MBA) por Mulford 69, que evalúa la conducta de la lactancia materna e infantil; consta de diez puntos y divide el proceso de la lactancia en 5 pasos: señalización, colocación, fijación, transferencia de leche y final de la lactancia. El observador indica “+” cuando la conducta está presente, un “0” indica que la conducta está ausente, un signo de verificación “√” indica
83 asistencia propuesta de parte de un profesional de la salud o un familiar. El número total de “+” indica la efectividad de la lactancia. Una puntuación de 3 o menos indica que la madre o el bebé no están preparados, una puntuación de 4 o 5 indican que el bebé llegó a la aureola pero no se agarró, una puntuación de 6 indica la posible transferencia de la leche y 7 u 8 da una evidencia más clara de la transferencia de leche. Cuando en varias sesiones se ha llegado a puntuaciones de 9 o 10 la madre y el niño solo necesitan un seguimiento mínimo; no obstante, se debe prestar atención si la puntuación no supera el 669. Otro método de evaluación de la lactancia es “LATCH: A new breastfeeding assessment tool “por Jensen, Wallace y Kelsay70; es un sistema de gráficos que proporciona un método sistemático para la recopilación de la información acerca de las sesiones de lactancia materna. Este instrumento asigna una puntuación numérica, 0, 1 o 2; a cinco componentes clave de la lactancia materna. Cada letra del LATCH designa un área de evaluación; el agarre, deglución audible, tipo de pezón de la madre, nivel de comodidad de la madre y por último, la cantidad de ayuda que la madre necesita para mantener a su bebé al pecho. El sistema se representa visualmente en la misma forma que la puntuación de Apgar y se maneja de la misma manera. Con el sistema LATCH, la enfermera puede evaluar las variables maternas e infantiles, definir las áreas de intervención necesarias y determinar las prioridades en la atención y la enseñanza paciente. Encontramos también como instrumento, la “observación de una toma UNICEF/IBFAN”, en la que la OMS71enumera una serie de puntos agrupados por categorías: la posición del cuerpo de la madre y del bebé, el reflejo de búsqueda del bebé (si mantiene el agarre y hay signos de eyección de leche), la salud del pecho de la madre, la interacción entre la boca y las estructuras periorales del bebé con el pecho de la madre y la duración y la finalización de la toma (si es espontánea o no). Esta ficha de observación se denomina en inglés “Breastfeeding Observation Form”. por Amstrong71. La “Neonatal Oral-Motor Assessment Scale” (NOMAS) por Da Costa y van der Schans72es el método de observación visual más comúnmente utilizado para evaluar la succión no nutritiva (NNS) y la succión nutritiva (NS) de los bebés de hasta aproximadamente 8 semanas. La habilidad que tiene el bebé para succionar se evalúa durante los primeros dos minutos. Para determinar la fiabilidad de este instrumento, participaron 75 recién nacidos entre 26-36 semanas de edad gestacional, cuatro observadores colaboraron en el estudio. Tras la valoración de su fiabilidad se concluyó
84 que esta escala debía reajustarse con el fin de mejorar el acuerdo entre los evaluadores e incorporar conocimientos actuales en el desarrollo de la succión y deglución. En otro estudio por Howe y cols73, examinaron la fiabilidad y validez de esta escala en 147 niños sanos, encontrando que la “NOMAS” tenía una consistencia interna satisfactoria y una validez convergente aceptable; también se demostró que las categorías de la escala son útiles, con aceptables propiedades psicométricas, no obstante, se necesitan futuras investigaciones sobre las habilidades orales y motoras anormales para validar las propiedades psicométricas de la categoría de disfunción. Estas herramientas son válidas para la evaluación de la lactancia materna y pueden ser utilizadas por madres, comadronas y otros profesionales de la salud. El momento de la lactancia materna del bebé con cólico puede ser influyente e interesante en el niño con síntomas de cólico del lactante. No obstante, este aspecto debe ser complementado con las diferentes dimensiones que hemos descrito a lo largo de este apartado. 2.7.2 Tratamientos en el cólico del lactante: Realizando la revisión de la literatura existente encontramos opciones terapéuticas muy variadas para el tratamiento del cólico del lactante. Este apartado lo vamos a separar en tratamientos relacionados con la fisioterapia y en otros tratamientos en los que incluimos; tratamientos farmacológicos, tratamientos mediante terapias naturales, tratamientos dietéticos y nutricionales Como tratamientos fisioterápicos, se han descrito también diferentes alternativas. La manipulación vertebral ha sido una de ellas. Nilsson demostró mediante una encuesta retrospectiva que el 90% de los pacientes mostraron una respuesta positiva a este tratamiento82. Klougart, Nilsson y Jacobsen mostraron un resultado satisfactorio de la manipulación vertebral en un estudio prospectivo no controlado de 316 bebés con cólico del lactante; un 94% de éstos obtuvieron beneficios76. Wiberg, Nordsteen y Nilsson quisieron comprobar si existía un efecto a corto plazo de la manipulación vetebral suave en el tratamiento del cólico del lactante en una ensayo controlado aleatorio. Los bebés fueron tratados durante dos semanas en uno de los dos grupos: manipulación vertebral o simeticona concluyendo que la manipulación vertebral es eficaz en el alivio del cólico del lactante83. Mercer , en un
91 la intolerancia a la leche de vaca en la etiología del cólico del lactante; en 13 de éstos niños se redujeron los síntomas de cólico al cambiar de dieta con fórmula hidrolizada o leche de soja16. Además, Hill y cols, en un estudio doble ciego, aleatorio y controlado con placebo, investigaron el efecto del cambio de dieta en 38 niños alimentados con biberón y 77 niños amamantados durante una semana .Los bebés alimentados con biberón fueron asignados a la caseína hidrolizada o a una fórmula de leche de vaca, todas las madres de los bebés alimentados con leche materna iniciaron una dieta libre de aditivos artificiales sin conservantes y asignados al azar a una dieta baja en agentes alergénicos (leche, huevo, trigo, frutos secos) o a control. Los bebés que participaron en la dieta activa redujeron en un 39% su angustia en comparación con el 16% en la dieta control17. Hill y cols llevaron a cabo en un ensayo aleatorio controlado una dieta materna baja en alérgenos en lactante amamantados. A las madres del grupo experimental se les excluyó la leche de vaca, huevos, cacahuetes, nueces, trigo, soja y pescado de su dieta y las madres del grupo control continuaron con su dieta. Los resultados se evaluaron a los 7 días y participaron 90 niños, a los que el cambio dietético de la madre se asoció con la reducción del llanto y quejas en los bebés94. Jakobsson y cols apoyan la caseína hidrolizada como tratamiento del cólico del lactante al disminuir la cantidad e intensidad de llanto en 15 de 22 niños tratados275. Lucassen y cols determinaron la eficacia de la fórmula hidrolizada en el tratamiento del cólico del lactante en un estudio aleatorio, doble ciego en paralelo en un periodo de intervención de una semana. Participaron 43 niños y se asignaron al azar a fórmula hidrolizada (23 niños) o fórmula estándar (20 niños). Los niños alimentados con fórmula hidrolizada mostraron una disminución del llanto de 63 minutos por día91. Infante,Segarra y Luyer concluyeron que hay una asociación entre la mejoría clínica de los niños con la fórmula baja en lactosa276. Sin embargo, Evans y cols concluyeron, en un estudio doble ciego, cruzado, controlado con placebo, que la eliminación de la leche de vaca en 20 madres que estaban amamantando a sus bebés no redujo la tasa de cólico del lactante. No obstante, el aumento de tipos de alimentos en la dieta de la madre se asoció con un mayor número de ataques de cólico en recién nacidos161. Haciendo referencia al tratamiento con enzimas de lactasa, Stahlberg y Savilahti, en su estudio doble ciego cruzado de 10 niños con cólico del lactante, no encontraron mejorías en los niños tratados con lactasa277y Miller JJ y cols tampoco
92 encontraron diferencias significativas entre el tratamiento con la enzima lactasa y el grupo placebo en un estudio doble ciego cruzado en dos periodos de 1 semana 159. Posteriormente Kanabar, randhawa y Clayton, en su estudio doble ciego, comprobaron la efectividad de la lactasa, concluyendo que es efectiva en la reducción de los niveles de hidrogeno y llanto en los niños con cólico278. También la fórmula enriquecida de fibra se propone como tratamiento en el cólico del lactante. Treem y cols quisieron comprobar si los niños con cólico del lactante podían beneficiarse de la adición de fibra en su dieta. Participaron 27 niños con cólico, asignados al azar en períodos de nueve días a placebo seguido por la fórmula de fibra o a la inversa. No se encontraron diferencias significativas en el tiempo de llanto y quejas de los niños durante la ingestión de la fórmula suplementada con fibra95. La solución de glucosa se sugiere también como opción terapéutica, en la que Akçam y Yilmaz investigaron la eficacia de ésta en el tratamiento del cólico del lactante en un estudio aleatorio, doble ciego cruzado. 25 niños recibieron 1 ml de solución de glucosa al 30% o agua estéril durante 4 días consecutivos. Los padres percibieron mejorías en 16 de los niños del grupo experimental y en 12 niños del grupo placebo, por lo que este estudio apoya la eficacia de la solución de glucosa en el tratamiento del cólico del lactante90. Por último, Cohen Engler y cols determinaron si la leche materna es eficaz en la reducción de los síntomas del cólico del lactante , ya que la melatonina es secretada durante la noche en adultos pero no en los lactante y tiene un efecto hipnótico así como un efecto relajante sobre el músculo liso del tracto intestinal; por lo que, la leche materna puede tener un efecto en la mejoría del sueño de los bebés y concluyeron que la leche materna se puede asociar con una reducción de la irritabilidad en los cólicos del bebé y en la mejora del sueño en comparación con la leche de fórmula282. Encontramos algunas mejorías relacionadas en aspectos dietéticos y nutricionales; no obstante, existen resultados contradictorios y en los tratamientos como, las enzimas de lactasa, fórmula enriquecida de fibra o solución de glucosa son muy escasos los estudios que acreditan su efectividad. Además, la bibliografía disponible es bastante antigua.
93 Por otro lado, se han descrito las terapias conductuales como alternativa terapéutica. El asesoramiento a los padres se estudió por Taubman, en el que evaluó el tratamiento del cólico del lactante mediante la modificación en la interacción padreshijos. La población se constituyó de 30 niños con cólico y 30 niños control y el tratamiento se basó en aconsejar a los padres sobre las respuestas más eficaces llegando a la conclusión de que una de las principales causas del cólico es la mala interpretación de los padres que conducen a respuestas ineficaces y que esto puede ser manejado mediante asesoramiento45. Taubman comparó el asesoramiento a los padres en relación con las respuestas más efectivas con la eliminación de la leche de vaca en la dieta del niño o la proteína de soja en el tratamiento del cólico del lactante en un ensayo clínico aleatorio; el asesoramiento disminuyó significativamente el llanto97. McKenzie, en un estudio aleatorio controlado, comparó los consejos a los padres con una reducción en la estimulación del bebé y demostró que los niños cuyos padres habían recibido consejos mejoraban más rápido que los que se les recomendó reducir la estimulación42. Dihigo, validó la eficacia de la modificación del comportamiento de los padres en el tratamiento del cólico del lactante en un estudio cuasi-experimental con un grupo control y un pretest y postest, 23 niños fueron asignados al azar a la intervención, la no intervención y el grupo control. El llanto se redujo significativamente entre los bebés cuyos padres recibieron intervenciones de asesoramiento individualizado99. Keefe y cols comprobaron la eficacia de una intervención basada en, tranquilizar, empatizar y apoyar, determinando que este asesoramiento fue efectivo en la reducción de llanto de los niños del grupo experimental frente al grupo control283. Además, Salisbury y cols, defendieron una atención integral de las familias en el manejo del bebé con cólico, al reducirse los síntomas de cólico en los niños en los que sus familias recibieron esta intervención frente a los niños que pertenecían al grupo control284. Sin embargo, St James-Roberts, Conroy y Wilsher, en otra investigación, concluyeron que el asesoramiento en la respuesta más efectiva al llanto puede resultar en una reducción en la inestabilidad conductual y la ansiedad maternal pero no tiene efecto en los síntomas del cólico98. El asesoramiento a los padres se plantea como una buena opción terapéutica en el cólico del lactante, aunque asesorar y dirigir a los padres puede ser fundamental en el proceso del cólico del lactante, puede no ser suficiente para el manejo del cólico, siendo
94 necesaria, además, otra opción de tratamiento. Asimismo, los estudios disponibles son muy antiguos. Además, se sugiere la acupuntura como opción terapéutica alternativa. Reinthal y cols, estudiaron la eficacia de la acupuntura en el cólico del lactante determinando que cuatro sesiones de acupuntura en ambas manos durante 20 segundos es eficaz en el tratamiento del cólico del lactante104. Landgren, Kvorning y Hallström investigaron si la acupuntura reduce la duración e intensidad del llanto en 81 bebés con cólico de entre 2- 8 semanas de edad concluyendo que la acupuntura reduce la duración y la intensidad del llanto105 Además, de nuevo Reinthal y cols, evaluaron los cambios en la función gastrointestinal tratando el cólico con acupuntura concluyendo que, la acupuntura mínima Ll4 es eficaz en los síntomas relacionados con la función gastrointestinal del cólico del lactante103. Sin embargo, Landgren, Kvorning y Hallström evaluaron el efecto de la acupuntura en el sueño, deposiciones y alimentación de 81 bebés con cólico concluyendo que la acupuntura no tuvo efectos importantes en éstos parámetros107 También, Skjeie y cols, en un ensayo controlado aleatorio ciego, evaluaron la efectividad de la acupuntura ST36 estableciendo que, no hay diferencias significativas entre el grupo experimental y el placebo106. La acupuntura está teniendo cierta reputación en la última década como opción terapéutica en el tratamiento del cólico del lactante mostrando buenos resultados; sin embargo, se necesita seguir investigando, ya que se encuentran también detractores. Se describen también otras estrategias terapéuticas como el porteo, en la que Hunziker y Barr comprobaron la eficacia del porteo en el niño en el tratamiento del cólico del lactante en un ensayo controlado aleatorio. Se asignaron 99 parejas de madrehijo a un grupo del porteo o control. Concluyeron que en los momentos de pico de mayor llanto (6 semanas), los niños que recibieron esta estimulación lloraban menos100. Sin embargo, Barr y cols examinaron la reducción del llanto con el porteo en 66 madres que fueron asignadas a recibir consejos o a porteo más consejos; concluyendo que el porteo no es efectivo en la reducción del llanto del cólico del lactante60, también St James-Roberts y cols compararon el porteo con los consejos y asesoramiento a los padres para prevenir el llanto en los niños con cólico del lactante a las 2, 6 y 12 semanas de edad, los niños fueron asignados al azar a recibir porteo(59 bebés), asesoramiento a
95 los padres (57 bebés) o a un grupo control (94 bebés), no encontrándose diferencias significativas en la cantidad de llanto entre los tres grupos de recién nacidos101. Asimismo, se propone el uso de biberones con sistemas de ventilación. Cirgin Ellett y perkins recomiendan el uso del biberón del Dr Brown’s al reducir el llanto y la irritabilidad en niños con cólico112. Tikochinski y Kukliansky estudiaron el alivio de los síntomas de cólico del lactante en una muestra de 20 niños con cólico y 10 sin cólico con el biberón BornFree y concluyeron que el uso de estos biberones puede reducir eficazmente los síntomas de cólico286. Por último, también se proponen los simuladores con coche de paseo. Parkin, Schwartz y Manuel asignaron a 38 bebés con cólico en tres grupos: asesoramiento sobre el manejo del cólico a los padres, dispositivo de simulación de coche y un grupo control; observaron una reducción del 24% en las horas de llanto y una mejora del 18% en la ansiedad maternal combinando los tres grupos, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos102. Analizando estas últimas opciones terapéuticas, encontramos resultados contradictorios en sus investigaciones, Además de escasos estudios para determinar estas opciones como tratamientos, a excepción del tratamiento con biberones con sistemas de ventilación, tanto en el porteo como en los simuladores de coche de paseo sus estudios son anteriores al año 2000.
96 OBJETIVOS Y HIPÓTESIS: 3 3.1 Objetivos. En el presente trabajo nos planteamos los siguientes objetivos: 1. Diseñar un cuestionario para evaluar la severidad del cólico del lactante desde la fisioterapia, así como analizar su validez como instrumento de medida. 2. Analizar la eficacia de la fisioterapia en el tratamiento del cólico del lactante. 3.2 Hipótesis. En relación a los objetivos propuestos en nuestro estudio, las hipótesis, en términos conceptuales son las siguientes: 1. El cuestionario “Infant Colic Severity Questionnaire” es válido y fiable para evaluar la severidad del cólico del lactante desde la fisioterapia. 2. Los bebés con cólico del lactante que han recibido un protocolo de terapia manual presentan una mejora significativa frente a los niños que no han recibido dicho tratamiento.
97 MATERIAL Y MÉTODO: 4 A continuación, describimos la metodología que hemos utilizado, en cada una de las dos fases de las que ha constado nuestra investigación, para dar respuesta a las hipótesis que hemos planteado. También abordamos los materiales que hemos empleado para efectuar la recogida de datos y poder posteriormente interpretarlos. Por todo ello, este apartado de nuestro informe lo hemos subdividido en los siguientes puntos: diseño del estudio; variables; población y muestra; instrumentos de recogida de datos (procedimientos de validación del cuestionario); tratamientos implementados en la fase correspondiente al ensayo clínico; y análisis estadísticos realizados. 4.1 Diseño del estudio. Este trabajo, como hemos comentado, consta de dos fases: - en la primera hemos diseñado y validado un cuestionario para evaluar la severidad del cólico del lactante desde la Fisioterapia, en este cuestionario están incluidas 8 dimensiones que hemos considerado relevantes para su evaluación. - En la segunda fase, planteamos un estudio analítico, longitudinal, prospectivo y experimental. Se trata de un ensayo clínico, controlado y aleatorizado de dos grupos en paralelo y evaluador cegado, que estudia la eficacia de la Fisioterapia en el tratamiento del cólico del lactante. 4.2 Variables del estudio. A continuación, detallamos las variables que hemos abordado en cada una de las fases de nuestra investigación. Fase I La primera fase consistió en la validación de un cuestionario para la evaluación de la severidad del cólico del lactante. Para analizar este constructo, diseñamos un cuestionario (Ver Anexo 1) siguiendo un procedimiento que se detalla más adelante y en el que se consideraron 25 items con un mínimo de 25 puntos y un máximo de 100
98 puntos, todos ellos consistentes en variables cualitativas ordinales considerándose cuatro categorías de menor a mayor severidad de cada uno de los síntomas estudiados. Estos ítems se recogen más adelante. Se llevaron a cabo dos mediciones empleando dicho cuestionario (test-retest). Fase II Variable independiente. La variable independiente consistió en la intervención implementada en cada grupo. Se trata de una variable cualitativa nominal dicotómica, presentando por tanto dos categorías: grupo experimental al que se le aplicó Protocolo de Terapia Manual en adición a una serie de consejos (ver Anexo 2) para el manejo del cólico del lactante y grupo control que únicamente recibió dichos consejos. Variable dependiente. Severidad del cólico del lactante que se recogió a través del instrumento diseñado en la fase I. Se trata de una variable cualitativa ordinal. Esta variable se valoró antes de la aplicación de las intervenciones (pretest) y tras la aplicación de las mismas (postest). A partir de estas dos mediciones hemos calculado una nueva variable a la que hemos denominado diferencia y que corresponde a la resta del pretest-postest. Variables a controlar. En nuestro ECA hemos controlado las siguientes variables: o Sexo. Se trata de una variable cualitativa nominal dicotómica presentando dos categorías: niño/niña. o Edad: Variable cuantitativa continua medida en días. o Tipo de parto: Variable cualitativa nominal politónica presentando cuatro categorías: parto natural sin complicaciones, parto natural con complicaciones, cesárea programada y cesárea de urgencia. o Peso del niño al nacer: Variable cuantitativa continua medida en Kilogramos. o Semanas con las que nació el niño: Variable cualitativa ordinal, presentando 4 categorías: de 37-41 semanas, de 42 semanas o más, de 28 a 36 semanas y menos de 28 semanas. o Tipo de alimentación del niño: Variable cualitativa ordinal, presentando 4 categorías: el niño toma leche materna en el pecho, el
99 niño se alimenta con biberón de leche materna, el niño se alimenta con leche preparada y el niño alterna leche materna con leche preparada. o Tipo de conducta alimentaria: Variable cualitativa ordinal, presentando 4 categorías: siempre respeta las tomas, de 2 a 3 horas entre cada toma; normalmente, pero no siempre, respeta 2-3 horas entre cada toma; casi nunca las respeta y siempre a demanda independientemente de las horas. o Duración de las tomas: Variable cualitativa ordinal, presentando 4 categorías: entre 10-20 minutos, entre 21-30 minutos, entre 31-40 minutos y más de 40 minutos. o Productos anticólicos del niño: Variable cualitativa ordinal, presentando 4 categorías: no toma ningún producto anticólico; leche anticólicos, infusiones o té de hierbas, biberón anticólicos u otros productos anticólicos no farmacológicos; productos farmacológicos y combina varias cosas. o Leche o productos lácteos que toma la madre: Variable cualitativa ordinal, presentando 4 categorías: ninguno, la madre toma productos o derivados de soja, la madre toma proteínas de leche de vaca y otros productos lácteos y la madre alterna productos con proteínas de leche de vaca y sin ellas. o Vitaminas que toma el niño: Variable cualitativa ordinal, presentando 4 categorías: no, nunca, en ninguna ocasión; sí, en alguna ocasión, de forma temporal; sí, frecuentemente y siempre. o Tiempo que lleva el niño con el diagnóstico de cólico: Variable cuantitativa continua, presentando 4 categorías: <1 semana, entre 1 y 2 semanas,> 2semanas hasta <3 semanas y más de 3 semanas.
100 4.3 Población y muestra. Fase I Población diana: para la validación del cuestionario la población se constituyó con padres de niños con y sin diagnóstico de cólico del lactante, de ambos sexos, con edades comprendidas entre 0 y 180 días. Criterios de selección. A la hora de llevar a cabo la validación se establecieron los siguientes criterios de selección para poder configurar nuestra muestra. o Criterios de inclusión: Bebés con diagnóstico médico de cólico del lactante utilizando o no los criterios de Wessel y bebés sin diagnóstico médico de cólico del lactante, pudiendo presentar o no síntomas y signos relacionados con el cólico. Bebés con edades comprendidas entre los 0-180 días. Los bebés deben tener edades comprendidas entre 0-6 meses, ya que se considera que generalmente el cólico del lactante está resuelto a los 4-5 meses de edad, por lo que no incluimos en la validación a niños mayores de 6 meses. o Criterios de exclusión: Que los padres del bebé no tengan capacidad plena para responder las preguntas del cuestionario, como la existencia de discapacidad intelectual. Bebés con patologías neurológicas tipo Epilepsia, Meningitis, Encefalitis, Parálisis cerebral infantil, Espina bífida, Hidrocefalia, Encefalopatía, Malformación de Arnold Chiari, Siringomielia y Enfermedad de Huntington. Bebés con patologías relacionadas con el sistema digestivo tipo Enfermedad de Crohn, Síndrome de colon irritable, Peritonitis, Malabsorción intestinal, Hepatitis, Enfermedad diverticular del intestino, Esofagitis, Invaginación intestinal y Colitis ulcerativa. Bebés con patologías congénitas tipo Síndrome de Angelmen, Síndrome de Down, Fibrosis quística, Hemofilia, Síndrome de Klinefelter, Neurofibromatosis, Síndrome de Patau y Síndrome de Tay- Sachs. Bebés con patologías traumatológicas-ortopédicas tipo Escoliosis idiopática, Espondilolistesis, Enfermedad de Perthes, Displasia de Meyer, Síndrome de Marfan, Síndrome de Morquio y Luxación congénita de cadera.
107 lactante. Por consiguiente, hemos diseñado un cuestionario que incluye todos esos ítems y así poder llevar a cabo una mejor valoración de dicho problema de salud. 4.4.1.2 Construcción inicial del cuestionario y redacción de ítems. El proceso sistemático del desarrollo del cuestionario que hemos seguido se ha basado en diferentes guías y recomendaciones287,288. La versión preliminar del cuestionario, es decir, los ítems considerados, así como la redacción de estos, se desarrolló basándonos en el análisis de información procedente de dos fuentes diferentes: - Evidencia científica publicada. Desarrollamos una revisión crítica de la literatura relacionada con la evaluación y manejo del cólico del lactante61–65, factores asociados al proceso de lactancia y otros elementos afines al objeto de identificar aquellas variables de interés que nos pudiesen guiar tanto en la selección y descripción de los ítems como en el sistema de puntuación a utilizar. - Experiencia clínica; por otro lado alguno de los ítems incluidos, así como su redacción se efectuó basándonos en nuestra experiencia clínica. Tras esta revisión empezamos a elaborar el cuestionario (ver tabla 1). sobre la fuente de la que se extrajeron y se confeccionaron los 25 ítems). Tipo de succión Escalas” LATCH”, “IBFAT”, “SAIB” y observación de una toma UNICEF/IBFAN67–71 Ritmo de succión Escalas” LATCH”, “IBFAT”, “SAIB” y observación de una toma UNICEF/IBFAN67–71 Durante la alimentación el niño succiona Escalas” LATCH”, “IBFAT”, “SAIB” y observación de una toma UNICEF/IBFAN67–71 Conocimiento de la madre de la causa del llanto de su hijo Escala ICS (infant colic scale65)
108 Modo de definición del llanto Wessel, cobb y Jackson, Klougart, Nilsson y Jacobsen, Illingsworth, Wiberg y Wiberg y Wolke, Rizzo y Woods1,6 76,80,116 Tipo de llanto Klougart, Nilsson y Jacobsen, Wiberg y Wiberg y Wolke, rizzo y Woods76,80,116 y escala “ICS”65 Tiempo que llora el niño al día Diario de llanto “Parental diary of infant cry and fuss behavior” de Barr y cols61 y cuestionario de llanto “Crying pattern questionnaire” de Wolke, Meyer y Gray.63 y criterios de Wessel1. Días a la semana que llora el niño Diario de llanto “Parental diary of infant cry and fuss behavior” de Barr y cols61 y cuestionario de llanto “Crying pattern questionnaire” de Wolke, Meyer y Gary63 y criterios de Wessel1. Momento en el que llora más el niño Diario de llanto “Parental diary of infant cry and fuss behavior”61 y cuestionario de llanto “Crying pattern questionnaire”63 Conducta del bebé cuando llora Definición de cólico por Wessel y cols1. y síntoma de agitación descrito por Wiberg y Wiberg80, Neu y Keefe119. Color de la caca “Manual de lactancia materna”191, “Lactancia materna” de Aguilar199 y “La lactancia materna” de Aguayo Maldonado198 Consistencia de la caca “Manual de lactancia materna”191, “Lactancia materna” de Aguilar199 y “La lactancia materna” de Aguayo Maldonado198
109 Olor de la caca “La lactancia materna” de Aguayo Maldonado198 y “Manual de lactancia materna”191 Frecuencia de la caca “Manual de lactancia materna”191y “La lactancia materna”198. Cantidad de la caca “Lactancia materna” de Aguilar199 Frecuencia del eructo Reinthal y cols103 Tipo de eructo Experiencia clínica Frecuencia de vómito/regurgitación Escala “ICS”65, “Manual de lactancia materna”191 y “Lactancia materna” de Aguilar199 Cantidad de vómito/regurgitación De la Torre Espí200 y Alonso y García201 Tipo de vómito/regurgitación De la Torre Espí200 y Alonso y García201 Olor de vómito/regurgitación Experiencia clínica Tipo de sueño Diario de llanto “Parental diary of infant cry and fuss behavior” de Barr y cols.61 y escala “ICS”65 Horas que duerme el bebe al día Diario de llanto “Parental diary of infant cry and fuss behavior” de Barr y cols61 y escala “ICS”65 Veces que se despierta durante la noche Diario de llanto “Parental diary of infant cry and fuss behavior” de Barr y cols61 y “Manual de lactancia maternal”191 Horas que duerme durante la noche Diario de llanto “Parental diary of infant cry and fuss behavior” de Barr y cols61 y escala “ICS”65 Tabla 1. Los ítems” tipo de succión” y “ritmo de succión” y “durante la alimentación el niño succiona” fueron desarrollados a partir de las escalas “LATCH”, “IBFAT”, “MBA”, “SAIB” y “Observación de una toma UNICEF/IBFAN”67–71. En éstas se evalúa el agarre del niño al pecho, la posición, succión, encaje y deglución. Además, como se indicó en apartados anteriores diversos autores han remarcado la importancia de una correcta técnica de lactancia en la prevención del cólico del lactante191,198,199.
110 El ítem “¿Conoce la causa del llanto de su hijo?” se desarrolló a partir de la escala “ICS (infant colic scale)”65en la que aparece el ítem “puedo decir qué quiere mi bebé cuando empieza a llorar”. Asimismo, creemos fundamental que la madre diferencie el llanto de cólico al llanto de hambre, sed, pañal húmedo o cualquier otra causa de llanto ajeno al cólico tales como infecciones, traumatismos…, esto permitirá que se pueda realizar un adecuado manejo cuando aparezca el llanto de cólico. Por otro lado el ítem “¿Cómo definiría el llanto de su hijo?” fue desarrollado a raíz de encontrar en la literatura entre las diferentes definiciones de llanto, un llanto intenso65 e incontrolable76,80,. Por ello, creemos que es importante que los padres expongan su propia definición del llanto de su hijo. El ítem “tipo de llanto” se elaboró a partir de las diversas definiciones que encontramos del cólico del lactante, en las que se explica el llanto como un llanto inconsolable76,80,116. También entramos en la escala “ICS”65 los ítems “cuándo el cólico empieza, lo puedo calmar” y “cuándo el cólico empieza, nada le ayuda”. En la construcción de los ítems “tiempo que llora el niño al día” y “días a la semana que llora el niño” nos basamos en los criterios de Wessel1 siendo dichos criterios los más utilizados actualmente para el diagnóstico del cólico del lactante. Estos señalan que el llanto del bebé debe ser mayor de tres horas por día y más de tres días por semana durante más de tres semanas para establecer el diagnóstico del “cólico del lactante”. Además, tras revisar la literatura hemos encontrado un diario de llanto denominado “Parental diary of onfant cry and fuss behaviour” (de Barr y cols61) y el cuestionario de llanto “Crying pattern questionnaire” (de Wolke, Meyer y Gary63) en los que se recogen la cantidad y duración del llanto, aspectos que nos han orientado para incluir los citados ítems. En relación con el ítem “¿En qué momento llora más el niño?” debemos señalar que este se elaboró a partir de una de las definiciones de cólico, en la que se explica que el llanto se produce con mayor frecuencia en la tarde-noche65. Asimismo, también quedaría registrado este aspecto en el diario de llanto “Parental diary of infant cry and fuss behavior” (de Barr y cols61) y un cuestionario de llanto “Crying pattern questionnaire” (de Wolke, Meyer y Gray63) en los que se proporciona la cantidad y duración del llanto. Estos documentos también nos sirvieron para establecer el citado ítem.
111 En cuanto al ítem “conducta del bebé cuando llora” este se desarrolló a partir de las conductas descritas por la literatura en la que hemos encontrado que el bebé presenta coloración de la cara, abdomen tenso, movimientos de flexión/ extensión de las piernas, inquietud, molestia, irritabilidad y agitación43,80,122. Los ítems “color de la caca” y “consistencia de la caca” se elaboraron a partir de los libros “Manual de lactancia materna”191 y “la lactancia materna” de Aguayo Maldonado198, en los que se describe como color normal de las heces el amarillento y consistencia semilíquida, grumosa, incluso pastosa, cuándo el bebé ingiere un volumen excesivo de leche inicial, pobre en calorías, las deposiciones son más verdosas y muy líquidas. En cuanto al ítem “olor de la caca” este se confeccionó a raíz de los libros “Manual de lactancia materna”191y “la lactancia materna” de Aguayo Maldonado198 en los que se explica que las deposiciones normales en el lactante huelen bien198la sobrecarga a la lactosa puede producir deposiciones ácidas191. El ítem “frecuencia de la caca” se desarrolló a partir de los libros “Manual de lactancia materna”191 y “La lactancia materna” de Aguayo Maldonado198 en los que se habla de que las deposiciones en el primer mes del lactante son muy frecuentes y a partir del segundo mes se van volviendo más escasas. Creemos que es importante que quede reflejado en nuestro cuestionario, ya que esto nos indicará si existe estreñimiento o diarrea. El ítem “cantidad de la caca” también se ha incluido en nuestro cuestionario a partir del manual “La lactancia materna” de Aguayo Maldonado198. Por su parte el ítem “frecuencia del eructo” se elaboró a partir del artículo de Reinthal y cols103en el que en el cuestionario que se utiliza aparecen referidos los “eructos”. El ítem “frecuencia de vómito/regurgitación” se desarrolló a partir de la escala “ICS”65 en la que se incluye “el bebe no vomita normalmente” y “el bebe puede estar vomitando cuando es la hora de la siguiente toma”. Además, en los libros “Manual del lactancia materna”191 y “Lactancia materna” de Aguilar199 también se hace alusión a los vómitos del niño. En el primero de estos manuales se menciona que “cuando el bebé ingiere un volumen excesivo de leche inicial, pobre en calorías, por no ser capaz de
112 obtener la leche final, rica en grasa, el lactante regurgita y vomita con frecuencia porque tiene el estómago lleno, pese a que siga sintiendo hambre”191. Asimismo, según Aguilar uno de los síntomas principales del cólico del lactante son los vómitos199. Todo lo citado nos llevó a la confección del mencionado ítem “frecuencia de vómito/regurgitación”. Con respecto al ítem “cantidad de vómito” debemos señalar que este se elaboró a raíz de diversos artículos en los que se describe que el vómito abundante indica un mayor grado de intolerancia, con más probabilidad de producir deshidratación y de tener una causa más grave200. También encontramos que en un reflujo fisiológico el vómito es suave y escaso, cuando aparecen vómitos abundantes suelen ser causas más graves201. El ítem “tipo de vómito” se desarrolló a partir de distintos artículos en los que encontramos que los vómitos alimenticios son blancos o transparentes y los vómitos verde-amarillentos son biliosos más sugerentes de gravedad200,201. Por otro lado los ítems “tipo de sueño”, “horas que duerme el bebé al día”, “veces que se despierta el bebé durante la noche” y “horas que duerme el bebé durante la noche” se elaboraron a partir del diario de llanto “Parental diary of infant cry and fuss behavior” (de Barr y cols61), en el que se registra durante las 24 horas del día las horas de sueño del bebé, y de la escala “ICS”65 en la que aparece el ítem “el bebé duerme en diferentes momentos cada día”. En cuanto a los ítems “tipo de eructo” y “olor del vómito” los hemos incluido en nuestro cuestionario a partir de nuestra experiencia clínica en el tratamiento desde la Fisioterapia del cólico del lactante, puesto que los consideramos relevantes a pesar de no haber encontrado en nuestro rastreo bibliográfico fuentes en las que se haya hecho referencia a tales aspectos. Partiendo de las fuentes descritas, los ítems de los que se compuso el cuestionario fueron redactados con la mayor claridad posible, basándonos en todas las dimensiones que creímos pueden verse afectadas en el proceso del cólico del lactante y consideradas desde nuestra experiencia clínica fisioterapéutica y a partir de la evidencia publicada, tal y como hemos descrito. A continuación presentamos los ítems considerados inicialmente: 1. Tipo de succión.
113 2. Ritmo de succión. 3. Durante la alimentación el niño succiona. 4. Conocimiento de la madre de la causa del llanto del niño. 5. Modo de definición llanto del bebé. 6. Tipo de llanto. 7. Tiempo que llora el niño al día. 8. Días a la semana que llora el niño. 9. Momento en el que llora más el niño. 10. Conducta del bebé cuando llora. 11. Color de la caca. 12. Consistencia de la caca. 13. Olor de la caca. 14. Frecuencia de la caca. 15. Cantidad de la caca. 16. Frecuencia del eructo. 17. Tipo de eructo. 18. Frecuencia de vómito/regurgitación. 19. Cantidad de vómito/regurgitación. 20. Tipo de vómito/regurgitación. 21. Olor de vómito/regurgitación. 22. Tipo de sueño. 23. Horas que duerme el bebé al día. 24. Veces que se despierta durante la noche.
114 25. Horas que duerme durante la noche. 4.4.1.3 Tipos de respuestas. Para nuestro cuestionario decidimos que las respuestas tuviesen una gradación de tipo cualitativo ordinal. Los ítems “tipo de succión”, “conocimiento de la madre de la causa del llanto del niño”, “momento en el que llora más el niño”, “color de la caca”, “olor de la caca”, “cantidad de la caca”, “frecuencia del eructo”, “frecuencia de vómito/regurgitación”, “tipo de vómito/regurgitación”, “olor del vómito/regurgitación” y “veces que se despierta durante la noche” tenían cuatro posibles opciones, de menor a mayor severidad del síntoma o signo valorado. Asignamos a dichas respuestas unos valores numéricos, generándose una puntuación en cada ítem que variaba entre 1-4 puntos en la que uno indica “menos gravedad” y cuatro “más gravedad”. Por otra parte a los ítems “modo de definición del llanto del bebé”, “tipo de llanto”, “días a la semana que llora el niño”, “consistencia de la caca”, “frecuencia de la caca”, “tipo de eructo”, “cantidad de vómito/regurgitación”, “tipo de sueño”, “horas que duerme el bebé al día” y “horas que duerme durante la noche” se les asignaron tres respuestas, puntuadas con los valores 1, 2 y 3 de menor a mayor severidad del síntoma o signo. Finalmente los ítems “ritmo de succión”, “durante la alimentación el niño succiona”, “tiempo que llora el niño al día” y “conducta del bebé cuando llora” contaron con dos posibles respuestas, igualmente una de menor severidad y otra de mayor severidad del síntoma o signo considerado. Otorgamos a estas respuestas los valores de 1 y 2 puntos, correspondiendo el 1 a “menos gravedad” y cuatro a “más gravedad”. La puntuación total del cuestionario se obtiene sumando el valor alcanzado en cada ítem, pudiendo ir desde 25 a 82 puntos. La versión inicial del cuestionario se presenta en el anexo 6. 4.4.1.4 Opinión de Expertos. Confección de una segunda versión del cuestionario. Con objeto de obtener un instrumento dotado de validez de contenido, se llevó a cabo un proceso de refinamiento efectuado por 3 especialistas en el tema. Estos expertos emplearon una técnica Delphi modificada siguiendo la propuesta de Polit289 De este modo se diseñó una segunda versión del cuestionario. Se unieron los ítems “ritmo de la
115 succión” y “durante la alimentación el niño succiona”, de dos categorías cada uno, para formar el ítem “ritmo de la succión” con 4 categorías. En los ítems “modo de definición del llanto de su hijo”, “tipo de llanto”, “consistencia de la caca”, “frecuencia de la caca”, “tipo de eructo”, “cantidad de vómito/regurgitación”, “tipo de sueño”, “horas que duerme el niño al día” y “horas que duerme durante la noche” se añadió una categoría para obtener también 4 posibles respuestas. En los ítems “tiempo que llora el niño al día” y “conducta del bebé cuando llora” se añadieron dos nuevas categorías pasando igualmente a tener 4 respuestas posibles. Finalmente se eliminó el ítem “días a la semana que llora el niño”, ya que añadimos sus categorías a las del ítem “tiempo que llora el niño al día”. De este modo se obtuvo un instrumento compuesto por un total de 23 ítems, con 4 respuestas de mayor a menor severidad del cólico del lactante (ver anexo 7) y en el que podía obtenerse una puntuación que iba desde un mínimo de 23 puntos a un máximo de 92 puntos. 4.4.1.5 Estudio piloto. Elaboración de la versión definitiva del cuestionario. Este segundo borrador del cuestionario se utilizó en un estudio piloto, llevado a cabo sobre un total de 40 niños con características similares a la muestra definitiva, con el objetivo de identificar aquellas palabras o preguntas confusas y así asegurarnos de que los ítems del “Cuestionario de Severidad del Cólico del lactante” (Infant Colic Severity Questionnaire, en adelante ICSQ) eran perfectamente comprensibles para los padres de los niños. Durante la aplicación de este pilotaje, dos de las investigadoras estuvieron presentes para contestar a las dudas sobre las interpretaciones que los padres dieron a los ítems y sus categorías, pidiéndoles a los participantes que subrayasen aquellas palabras o frases difíciles de comprender. Los participantes en el estudio piloto encontraron el cuestionario fácil y comprensible. Tan sólo fue modificada alguna palabra en las respuestas de algunas preguntas. En el ítem “olor de vómito” se modificaron las tres últimas respuestas (“no huelen muy fuerte” se cambió por “huelen algo fuerte y un poco mal”; “huelen mal” se cambió por “huelen bastante fuerte y bastante mal”; “huelen fuerte y mal” se cambió por “huelen muy fuerte y muy mal”); en el ítem “horas que duerme durante la noche” se
116 modificaron las tres primeras respuestas (“≥12 horas” se cambió por “≥10 horas”; “entre 10-12 horas” se cambió por “≥8 pero menos de 10 horas” y “entre 5-10 horas” se cambió por “≥5 pero menos de 8 horas”). Estos cambios se produjeron para mejorar su comprensión y evitar que se produjese alguna confusión. También se añadieron dos nuevos ítems, tras la realización del estudio piloto y un nuevo debate de los autores, puesto que nos parecieron relevantes. Estos ítems fueron: “frecuencia de expulsión de gases” y “tipo de gases”. El ítem “frecuencia de los gases” se incorporó puesto que, además de considerarlo importante a raíz de nuestra experiencia clínica, en el libro “Manual de lactancia materna”191 se menciona que “el llanto, en ocasiones, se atribuye a gases abdominales por el alto contenido en lactosa de la leche materna” y que “esta sobrecarga de lactosa puede producir gases intestinales a causa del aire deglutido en la succión”. Además, se indica que el aspecto del niño que sufre un cólico es similar al que presenta abundantes gases y no puede expulsarlos. Por otra parte el ítem “tipo de gases” se incorporó por decisión final de los autores a partir de nuestra experiencia clínica. La versión definitiva del cuestionario ICSQ consta de 25 ítems dotados de respuestas que tienen una gradación de tipo cualitativo ordinal, con cuatro posibles opciones, de menor a mayor severidad del síntoma o signo valorado. Asignamos a dichas respuestas unos valores numéricos, generándose una puntuación en cada ítem que variaba entre 1-4 puntos en la que uno indica “menos gravedad” y cuatro “más gravedad”. La puntuación total del cuestionario se obtiene sumando el valor alcanzado en cada ítem, pudiendo ir desde 24 a 100 puntos. Debemos puntualizar que existe un ítem que presenta valor 0, concretamente el “tipo de llanto”. Esto se debió a que los padres de los niños sin cólico en ocasiones no podían responder a esa pregunta por hacer referencia directa “al tipo de llanto que se presenta en el cólico del lactante”. Por ello, se le dio valor 0 a aquellos sujetos que no contestaron a esta pregunta. Presentamos la versión definitiva del cuestionario (ver anexo 1).
123 de derecha a izquierda el colon transverso y en sentido cráneo-caudal el colon descendente. 2.10. Técnica de presión superficial digito-digital con ambas manos simultáneamente por toda la región abdominal. 2.11. Se completaba esta aplicación de masaje infantil llevando a cabo un movimiento de flexión bilateral de caderas y rodillas del bebé, provocando una ligera presión en la región inferior del abdomen. Este movimiento se repetía, como en ocasiones anteriores, 2 veces. 3. Implementación de técnicas específicas de terapia manual siguiendo los criterios de trabajo descrito en osteopatía visceral y pediatría y el modelo de trabajo fascial definido por Pilat154. Esta fase de la primera sesión tenía una duración de 25 minutos. En ella llevamos a cabo los siguientes procedimientos: 3.1. Técnica para el vaciamiento del colon sigmoideo. 3.2. Relajación y elastificación de la región infraumbilical vinculada con el recto. 3.3.Liberación y facilitación tisular en la región de la válvula ileo-cecal. 3.4.Relajación y movilización del intestino grueso. 3.5.Relajación y movilización del intestino delgado. 3.6.Liberación tisular del ángulo hepático, esplénico, duodenoyeyunal, píloro, cardias y esfínter esofágico inferior. 3.7.Repaso de la técnica de vaciamiento del colon sigmoideo. 3.8.Repaso de la técnica de relajación y elastificación de la región infraumbilical vinculada con el recto. Fig. 13
124 Fig 14 Fig.15
125 Fig 16 Fig 17
126 Fig. 18 Fig. 19
127 Fig. 20 Fig. 21
128 Fig. 22 Fig. 23 4. Cierre de la primera sesión con aplicación de masaje Infantil descrito por Vimala Schneider260, con una duración aproximada de unos 2 minutos. Inmediatamente después de la primera sesión, le facilitábamos a los padres una serie de consejos referentes al manejo del niño con cólico (ver anexo 2). Posteriormente, citamos a los padres para una segunda y última sesión de fisioterapia una semana más tarde154.
129 Esta segunda sesión contaba con una duración aproximada de una hora. El objetivo terapéutico que nos planteábamos alcanzar en esta sesión fue liberar, movilizar y elastificar los planos tisulares más profundos (tejido muscular y fascia profunda). En esta segunda sesión se repetía exactamente igual el mismo protocolo descrito en la primera sesión; repasando las regiones tisulares tratadas previamente e intentando alcanzar planos tisulares de mayor profundidad. Por ello, todas las maniobras de masaje superficial se realizaban con la intencionalidad de implementar masaje profundo, siempre y cuando el tejido lo permitiese. También, todas las técnicas específicas de tipo osteopático-visceral se implementaron para incidir de forma especial en la fascia profunda, siempre y cuando la fascia superficial y planos anexos nos permitían dicho acceso. La evaluación del bebé con el ICSQ, tras esta segunda sesión, se realizó transcurrida una semana. A los niños que formaron parte del grupo control, se les realizó la misma valoración mediante el cuestionario ICSQ en el contexto de la entrevista clínica y se les solicitó a los padres que realizasen su vida cotidiana durante 15 días; tras este periodo de tiempo, se procede a la evaluación final del bebé. 4.6 Almacenamiento, organización y análisis estadístico de los datos. Una vez obtenidos los datos mediante el ICSQ y la entrevista clínica, se elaboraron sendas matrices, conteniendo la primera un total de 140 participantes en la primera fase y 50 en la segunda fase. Los datos se analizaron mediante el paquete estadístico SPSS 22.00 para Windows y con el programa Epidat 4.0 de software libre. Todas las pruebas estadísticas fueron realizadas considerando un intervalo de confianza del 95% (p-valor <0,05). La estructuración de estos análisis fue realizada en función de los objetivos establecidos para las dos fases de nuestro estudio, en los apartados que exponemos a continuación. Fase I 1. Construcción del cuestionario y validez: Para analizar la validez del cuestionario, hemos seguido los siguientes pasos:
130 - En primer lugar, calculamos la matriz de correlación que expresó la relación existente entre todos los ítems, evaluados en los 140 sujetos, con el fin de comprobar la redundancia de dichos ítems. Consideramos como redundantes los ítems cuando el coeficiente de correlación de Spearman presentó valores que excediesen de 0,80. - Comprobamos la existencia de efectos techo y suelo mediante el cálculo del porcentaje de sujetos con las puntuaciones más altas o más bajas definidas sobre la base de la puntuación de la escala global, así como de cada uno de los 25 ítems de nuestro cuestionario. Consideramos que éstos efectos estaban presentes si el 15% de los participantes o más obtenían puntuaciones muy altas (valor máximo del global del cuestionario o de cada uno de los 25 ítems) o muy bajas (valor mínimo del global del cuestionario o de cada uno de los 25 ítems). - La validez de contenido se estudió mediante un análisis factorial de componentes principales. Verificamos la conveniencia de aplicar el análisis factorial (adecuación del tamaño muestral) a través del cálculo del estadístico de Kaiser-Meyer-Olkin y del test de esfericidad de Bartlett. También se obtuvo la matriz de correlaciones anti-imagen. Posteriormente, una vez efectuadas dichas pruebas, se realizó un análisis factorial por el método de componentes principales. - La validez de constructo, en concreto, la validez convergente, se determinó estableciendo la correlación de las puntuaciones obtenidas por los niños en nuestro cuestionario frente al número de horas de llanto. Para ello, se calculó el valor del coeficiente de correlación de Spearman. La magnitud de la correlación se clasificó de la siguiente manera: de 0,1 a 0,29 como relación débil, de 0,3 a 0,49, correlación moderada y ≥0,5 correlación fuerte290. - La validez discriminante (la cual también forma parte de la validez de constructo287) se estudió mediante un análisis de regresión logística en el que se consideró como variable dependiente el diagnóstico médico (cólico si, cólico no), que tomamos como patrón oro, y como variable independiente empleamos el valor global obtenido con el cuestionario ICSQ en la primera evaluación (test). A través de este método se calcularon la sensibilidad y la especificidad de nuestro cuestionario, así como los valores predictivos positivo y negativo y la razón de probabilidad de una prueba positiva y
131 negativa. Este análisis se complementó con la realización de una curva ROC (received operating characteristics), que nos permitió corroborar la exactitud diferenciadora de la variable que se estudió (es decir la clasificación como “Con cólico” o “Sin cólico” a partir de los valores pronosticados obtenidos al aplicar nuestro cuestionario) mediante el área bajo la curva. Esto es, la buena o mala capacidad discriminativa de nuestro modelo. También se procedió a comprobar la linealidad de la función logit generada. Finalmente debido a que podría ocurrir que nuestro cuestionario pudiera diferenciar mejor a los sujetos con cólico del lactante mediante la utilización de diferentes variables (a las que en apartados anteriores denominamos “variables a controlar”) y no sólo mediante el uso de una única variable, se procedió a la realización de un análisis de regresión logística en el que, además de las dos variables citadas en el párrafo anterior, se incluyeron en el mismo las variables que mostraron diferencias con niveles de significación inferiores a 0,25 (p<0,25) entre los grupos de sujetos con y sin cólico del lactante. Se procedió a estudiar la validez de los nuevos modelos de regresión logística, generados al incorporar estas nuevas variables, en términos de capacidad discriminativa de estos nuevos modelos. 2. Fiabilidad de la escala: - La consistencia interna se evaluó mediante el cálculo del coeficiente Alpha de Cronbach. Este valor se obtuvo para establecer la correlación entre el total de los valores de los 25 ítems que forman el cuestionario. Además, se determinó el mismo estadístico eliminando cada uno de los ítems y correlacionando el resto para evaluar la influencia de cada ítem sobre el total de la puntuación. En ambos casos, se consideró una consistencia interna adecuada con valores que oscilaran entre 0,7 y 0.9291, puesto que los valores excesivamente elevados podrían indicar la existencia de ítems redundantes en el seno de nuestro cuestionario292. - El estudio de sensibilidad al cambio se realizó mediante la obtención del tamaño del efecto de cada intervención (terapia manual y grupo control) a través del coeficiente d de Cohen. Se considera un tamaño del efecto grande cuando la d de Cohen es mayor de 0,8; moderado cuando oscila entre 0,5 y
132 0,79; pequeño cuando oscila entre 0,2 y 0,49 y despreciable cuando es menor de 0,2293. - Se realizó un análisis descriptivo de los resultados obtenidos en las dos mediciones realizadas con nuestro cuestionario (test y retest), así como de la media y de la diferencia entre las citadas mediciones. Se verificó la presencia de valores atípicos mediante un diagrama de cajas y bigotes realizado con los valores mostrados por el cuestionario ICSQ en el test y el retest. Igualmente se estudió la posible existencia de valores outliers calculando los valores tipificados de las diferencias entre test y retest. - Para analizar la fiabilidad test-retest se realizó el cálculo del coeficiente de correlación intraclase (CCI) aplicando un modelo de dos factores con efectos mixtos y acuerdo de tipo absoluto (CCI A) y posteriormente con un modelo de un factor con efectos aleatorios (CCI B). Cuando el CCI B es igual que el CCI A es porque no existe un error sistemático (Conradsson, 2007)294. Se calculó además el intervalo de confianza al 95% para los valores del CCI. Para interpretar los valores del CCI hemos seguido los criterios de Weir en 2005295(valores de 0,50 a 0,69 se consideran como “moderado”, valores de 0,70 a 0,89 como “ alto” y valores de 0,90 y superiores como “excelente”). - Además, añadido a lo anterior, se determinó el valor del error estándar de medición (EEM), siguiendo el procedimiento descrito por Stratford296y el cambio mínimo detectable (CMD). El CMD o repetibilidad se calculó según las ecuaciones: √2x1.96xsw (siendo sw el error estándar de medición), para un 95% de nivel de confianza, (en adelante NC); √2x1.645xsw, para un 90% de NC y √2x1.28xsw para un 80% de NC. En el análisis de la varianza de una vía (ANOVA de una vía), la raíz cuadrada de la media cuadrática de los residuos de la prueba de los efectos intra-sujetos es la desviación típica intrasujetos, que nos proporciona una forma de calcular el error de la medición (sw = EEM) (Bland 2010, Conradsson, 2007)294. Cuando hay heterocedasticidad no se puede utilizar este método. Se investigó la presencia de heterocedasticidad mediante el cálculo del coeficiente Tau-B de Kendall. El CMD y el EEM también se calcularon como un porcentaje de la puntuación máxima posible siguiendo las dos expresiones que mostramos a continuación296:
139 Dimensión 1: los ítems “olor de las cacas”, “tipo de sueño”, “número de horas que duerme el bebé al día”, “número de veces que se despierta el bebé durante la noche” y “número de horas que duerme el bebé durante la noche” corresponden a la primera dimensión que creemos que hace referencia al sueño del bebé, razón por la que la hemos denominado “sueño”. Dimensión 2: los ítems “frecuencia de los vómitos”, “cantidad de vómitos”, “tipo de vómitos” y “olor de los vómitos” corresponden a la segunda dimensión a la que hemos dado el nombre de “vómitos”. Dimensión 3: los ítems “tipo de llanto”, “tiempo de llanto”, “momento del día de mayor llanto” y “tipo de conducta del llanto” corresponden a la tercera dimensión a la que llamamos “llanto”. Dimensión 4: los ítems “tipo de succión”, y “ritmo de succión”, corresponden a la cuarta dimensión (succión). Dimensión 5: los ítems “color de las cacas”, “consistencia de las cacas”, “tipo de eructos” y “tipo de gases” corresponden a la quinta dimensión a la que hemos denominado (cacas frente a gases). Dimensión 6: los ítems “definición del llanto del niño”, “frecuencia de eructos”, “frecuencia de expulsión gases” corresponden a la sexta dimensión a la que llamamos (modo definición del llanto del niño y frecuencia gases). Dimensión 7: los ítems “frecuencia cacas” y “cantidad cacas” corresponden a la séptima dimensión a la que hemos puesto el nombre de “frecuencia y cantidad de cacas”. Dimensión 8: y el ítem “grado de conocimiento de la madre del llanto de su hijo” corresponde a la octava dimensión que denominamos “grado de conocimiento de la madre del llanto de su hijo”. 5.1.1.4 Validez de constructo/ validez convergente. Para el cálculo de dicha validez hemos hallado la correlación de las puntuaciones alcanzadas por los sujetos del estudio en nuestro cuestionario frente a las horas del llanto. El coeficiente de correlación de Spearman tomó un valor de 0,64 (p<0,0005), tratándose de una correlación fuerte290.
140 5.1.1.5 Validez discriminante. La validez discriminante se estudió mediante un análisis de regresión logística. En dicho análisis consideramos como variable dependiente el diagnóstico médico (cólico si, cólico no), que tomamos como patrón oro, y como variable independiente empleamos el valor global obtenido con el cuestionario ICSQ en la primera evaluación (test). En primer lugar debemos mencionar que la prueba Chi-cuadrado Omnibus nos indicó la existencia de que el coeficiente correspondiente a nuestra variable independiente (puesto que fue la única introducida en el modelo de regresión logística) fue significativamente distinto de cero. Estos análisis se muestran en la tabla 4. Chi cuadrado gl Sig. Paso 1 Paso 67,656 1 <0,0005 Bloque 67,656 1 <0,0005 Modelo 67,656 1 <0,0005 Tabla 4. Pruebas ómnibus sobre los coeficientes del modelo de regresión logística. Fuente: elaboración propia. Seguidamente hemos estudiado los valores de los coeficientes de Cox y Snell (que alcanzó un valor de 0,383) y el de Nagelkerke (que presentó un valor de 0,556) que cuantifican la fuerza del modelo. Por tanto podemos afirmar que nuestro modelo explicó un 55,6% de las probabilidades de clasificación de los bebés en las dos categorías (cólico si; cólico no). A continuación, presentamos los valores de Odds Ratio así como la variable introducida en la ecuación del modelo de regresión.(tabla 5)
141 B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) I.C. 95% para EXP(B) Inferior Superior Paso 1a Total test 0,231 0,042 29,585 1 <0,0005 1,260 1,159 1,369 Constante -10,870 2,084 27,208 1 <0,0005 0,000 Tabla 5. Variables en la ecuación del modelo de regresión logística. Fuente: elaboración propia. Seguidamente hemos establecido la calibración de nuestro modelo de regresión logística. Esto es, comparamos los valores observados de cólico si/ cólico no (diagnóstico médico) frente a los valores predichos por nuestro modelo. Para ello en primer lugar comprobamos a través del test de Hosmer y Lemeshow que las diferencias entre ambos modelos no son estadísticamente significativas (p = 0,516). Este análisis se muestra en la tabla 6. Paso Chi cuadrado Gl Sig. 1 7,193 8 0,516 Tabla 6. Prueba de Hosner y Lemeshow. Fuente: elaboración propia. Además hemos comprobado el porcentaje de coincidencias entre los valores pronosticados y los observados. Resultó que existió un 85,7% de coincidencias, cuando se empleó como punto de corte una probabilidad de 0,5/0,5.(ver tabla 7). Observado Pronosticado Valores observados cólico Porcentaje correcto sano cólico Valores observados cólico sano 28 10 73,7 cólico 10 92 90,2 Porcentaje global 85,7 Tabla 7: Porcentaje de coincidencias entre los valores pronosticados por el modelo de regresión logística y los valores observados. Fuente: elaboración propia.
142 En nuestro modelo la sensibilidad (en la que se evalúa cuántos individuos que “si teniendo cólico” el modelo los clasificó como “con cólico”) fue de 92 bebés clasificados por nuestro modelo como “con cólico” de un total de 102 bebés que tenían el “diagnóstico médico de cólico del lactante”. Por lo tanto, la sensibilidad tomó un valor de 0,902. Por otra parte la especificidad (la cual analiza cuantos sujetos que “no teniendo cólico del lactante” el modelo los clasificó como “sin cólico”) fue de 28 bebés clasificados por nuestro modelo como “sin cólico” de un total de 38 niños que no presentaban el “diagnóstico médico de cólico del lactante”. Es decir, la especificidad mostró un valor de 0,737. Además, calculamos el valor predictivo positivo (VPP), que es la probabilidad de que un niño que haya sido clasificado como “con cólico” por nuestro cuestionario, (92 bebés) sí tenga cólico (102 bebés), y el valor predictivo negativo (VPN), que es la probabilidad de que un niño identificado como “sin cólico” (28 bebés) por nuestra herramienta realmente no tenga cólico (38 bebés). El VPP fue del 90,2% y el VPN fue de 73,7%. También calculamos la razón de probabilidad de una prueba positiva (RPP), que se calcula como la proporción de niños “con cólico” que tienen un resultado positivo en nuestra herramienta (sensibilidad), dividido por la proporción de bebés que no tienen cólico, pero en los que la prueba también dio un resultado positivo (1-especificidad). La RPP fue de 3,43 [RPP=sensibilidad/(1-sensibilidad)]. Este dato permitiría interpretar que en el grupo de bebés “con cólico” la probabilidad de que sean identificados como “con cólico” por nuestro cuestionario es 3,43 veces mayor que los individuos en los que se ha descartado que tengan cólico. De forma análoga, hemos determinado la razón de probabilidad de una prueba negativa (RPN), la cual se obtiene dividiendo el número de niños diagnosticados de cólico que obtuvieron un resultado negativo en nuestro cuestionario (1-sensibilidad) entre la proporción de niños que no tienen cólico en los que el cuestionario mostró un resultado negativo (especificidad); la RPN fue de 13,3 [RPN=(1-sensibilidad)/especificidad]. Esto señala que un resultado negativo se encontró 13,3 veces más frecuentemente en los bebés “sin cólico” que entre aquellos que sí lo parecían.
143 Este análisis se complementó con la realización de una curva ROC (received operating characteristics), que se muestra en la figura 24. El área bajo esta curva nos permite también analizar la capacidad discriminativa de nuestro modelo. Dicho área bajo la curva mostró un valor 0,904 (es decir un 90,4%) constituyendo un valor muy elevado e indicando una vez más la buena capacidad discriminativa de nuestro modelo. La tabla 8 con las “coordenadas de la curva ROC” (ver anexo 12) indicó que “la probabilidad de clasificación como positivo (con cólico) para valores mayores o iguales que 0,525” obtuvo una valor de sensibilidad de 0,902 y un valor de especificidad de 0,737 (1 menos la especificidad = 0,263), siendo el mejor de los valores posibles. Repetimos todo el análisis de regresión logística estableciendo como referencia esta nueva probabilidad de clasificación como positivo (mayor o igual que 0,525 en lugar del 0,5 inicial) obteniéndose valores iguales a los descritos en este apartado de validez discriminante. Con el valor de probabilidad de clasificación como positivo para valores mayores o iguales que 0,525 el punto de corte en nuestro cuestionario se sitúo en 48 puntos (bebés con 48 puntos = con cólico). Área Error típ. Sig. Asintótica Intervalo de confianza asintótico al 95% Límite inferior Límite superior 0,904 0,027 <0,0005 0,850 0,958 Tabla 8 Área bajo la curva. Fuente: elaboración propia.
144 Figura 24. Curva COR Fuente: elaboración propia. También se comprobó la linealidad de la función logit generada. Para ello procedimos a recodificar la variable (test), es decir las puntuaciones alcanzadas por los 140 casos incluidos en nuestro estudio en la primera evaluación, estableciendo 4 puntos de corte (basándonos para ello en los quintiles) y transformándola en una variable categórica dotada de 5 categorías. Concluimos el estudio de la validez discriminante del cuestionario ICSQ realizando un nuevo análisis de regresión logística. En este se consideró como variable dependiente, nuevamente, el diagnóstico médico (cólico si, cólico no) y como variables independientes empleamos, además del valor global obtenido con el cuestionario ICSQ en la primera evaluación (test), aquellas variables, que al efectuar análisis bivariantes (entre ellas y la variable dependiente), mostraron diferencias con niveles de significación inferiores a 0,25 (p < 0,25) entre los grupos de sujetos con y sin cólico del lactante. Estas variables fueron: “tipo de alimentación del bebé”, “tipo de conducta alimentaria” y “duración de la toma”. Todo esto se llevó a cabo porque podría ocurrir que nuestro cuestionario pudiera diferenciar mejor a los sujetos con cólico del lactante
145 mediante la utilización de diferentes variables (a las que en apartados anteriores denominamos “variables a controlar”) y no sólo mediante el uso de una única variable. Por ello se acometió la realización de este nuevo análisis de regresión logística. Se procedió a estudiar la validez de los nuevos modelos de regresión logística, generados al incorporar estas nuevas variables, en términos de capacidad discriminativa de dichos nuevos modelos. Pudimos comprobar que la inclusión de estas tres “variables a controlar” incrementó escasamente la capacidad discriminativa del modelo. Recordamos que, con la inclusión como variable independiente del valor global obtenido con el cuestionario ICSQ en la primera evaluación (test), se obtuvo un porcentaje de coincidencias, entre los valores pronosticados y los observados, de un 85,7%. Al incluir la variable “tipo de alimentación del bebé” en el modelo de regresión, junto con el valor de la puntuación “test”, el porcentaje de coincidencias aumentó hasta un (88,6%). Con la variable “tipo de conducta alimentaria” se incrementó hasta un 86,4% y con la variable “duración de la toma” hasta un 87,9%. Consideramos que este incremento fue escaso, razón por la que decidimos continuar con el modelo de regresión logística en el que únicamente incluimos como variable independiente el valor global obtenido con el cuestionario ICSQ en la primera evaluación (test). Otra razón adicional que nos llevó a tomar la decisión anteriormente mencionada fue que opinamos que nuestro objetivo principal era establecer la validez del citado cuestionario, y entre ellas la validez discriminante, y no crear el mejor modelo de regresión logística posible que estableciese los mejores pronósticos posibles. 5.1.2 Fiabilidad de la escala. 5.1.2.1 Consistencia interna. Hemos determinado el grado de consistencia interna de nuestro cuestionario estableciendo para ello el valor del coeficiente Alpha de Cronbach, el cual fue de 0,844 tratándose por tanto de una consistencia interna adecuada291. Demostrándose nuevamente que no existieron ítems redundantes292. En cuanto al valor de dicho estadístico hallado al eliminarse cada uno de los ítems y correlacionando el resto hemos encontrado algunos ítems (ritmo de la succión, definición del llanto del niño, color cacas, consistencia de las cacas, y cantidad de las cacas) que al eliminarlos mejoraría la consistencia interna. Sin embargo, el valor máximo del coeficiente Alpha de Cronbach
146 que obtenemos es de 0,852, por lo que consideramos que no es un valor que mejore dicho coeficiente significativamente, razón por la que hemos decidido conservar dichos ítems en nuestro cuestionario. 5.1.2.2 Sensibilidad al cambio. La sensibilidad al cambio se estudió mediante el análisis del tamaño del efecto del tratamiento con el método xxx de dos semanas de duración (n=25). El valor medio obtenido por los sujetos en nuestro cuestionario pasó de 68,08 (DT=8,49) a 49,48 (DT=6,60) una mejoría que resultó ser estadísticamente significativa (p<0’0005). El tamaño del efecto (coeficiente d de Cohen) fue de 2,07 mostrando un tamaño del efecto del tratamiento catalogado como muy grande293. 5.1.2.3 Análisis descriptivo de las mediciones test/retest. Seguidamente procedemos a llevar a cabo un análisis descriptivo de los resultados que hemos obtenido en las dos mediciones realizadas en nuestro cuestionario (test/retest) y de la media y la diferencia entre las citadas mediciones. Estos análisis se muestran en la tabla 9. Además se verificó la presencia de valores atípicos mediante un diagrama de cajas y bigotes, no encontrándose ningún caso atípico. Tabla9. Descriptivo delos resultados obtenidos en las dos mediciones para el total del cuestionario, así como de la media de dichas mediciones y de las diferencias entre ambas mediciones (test y retest). Fuente: elaboración propia. Total escala test Total escala retest Media diferencia Media 56,23 56,12 56,17 0,11 IC al 95% para la media (54,32 ; 58,14) (54,26 ; 57,98) (54,29 ; 58,05) (-0,14 ; 0,35) Des. Típica 11,41 11,11 11,23 1,47 Mediana 55,00 55,50 55,75 0 Mínimo 35,00 35,00 35,00 -4 Máximo 80,00 79,00 79,00 7 Primer cuartil 47,00 47,00 47,00 0 Tercer cuartil 64,00 64,00 64,00 0
147 Figura 25. Gráfico de cajas y bigotes de la primera medición (test) y de la segunda (retest) realizadas con nuestro cuestionario. Fuente: elaboración propia. 5.1.2.4 Fiabilidad test-retest. Hemos estudiado la fiabilidad test-retest de nuestro cuestionario a través del cálculo del coeficiente de correlación intraclase (CCI) aplicando un modelo de dos factores con efectos mixtos y acuerdo de tipo absoluto (CCI A) y posteriormente con un modelo de un factor con efectos aleatorios (CCI B). Se calculó además el intervalo de confianza al 95% para los valores del CCI. Estos resultados aparecen reflejados en la tabla 10. Siguiendo los criterios de Weir295el valor del CCI fue excelente. Completamos el estudio de la fiabilidad test-retest del instrumento que hemos desarrollado estimando el error estándar de medición (EEM), siguiendo el procedimiento descrito por Stratford y Goldsmith296y el cambio mínimo detectable (CMD). De forma previa al empleo de este método comprobamos que no existía heterocedasticidad (p > 0,05). Los valores del EEM y del CMD, que se interpreta como el valor mínimo que permitiría indicar que se ha producido un cambio en la variable, aparecen descritos en la tabla 10. Si observamos las diferencias entre medidas y los límites de acuerdo, no se encontró que se hubiese producido un sesgo en la determinación de nuestra variable y se comprobó que la diferencia se encontró dos órdenes de magnitud por debajo del de la propia variable. En
148 este sentido el acuerdo entre las dos mediciones efectuadas con nuestro cuestionario puede considerarse bueno. Se calculó también el CMD% resultando un valor del 5,12% y el EEM% mostrando un porcentaje de un 1,85%, siendo de nuevo valores aceptables (muy inferiores al 30% establecido)296. IC al 95% Significación CCI A 0.99 (0.99-0.99) p<0.0005 CCI B 0.99 (0.99-0.99) p<0.0005 EEM 1.04 (0,86 ; 1,38) - CMD NC 95% NC 90% NC 80% 2.88 2.42 1.88 Tabla 10. Valores del CCI, del EEM y del CMD. Fuente: elaboración propia. En adición a todo lo anterior se calculó el valor del coeficiente Kappa ponderado, siguiendo el método de Cicchetti, para cada uno de los 25 ítems que componen nuestro cuestionario. Estos resultados se muestran en la tabla 11. Como puede apreciarse en la citada tabla de nuestros 25 ítems 24 mostraron un grado de concordancia casi perfecto (tabla 11) y tan sólo un ítem (“color de las cacas”) ofreció un valor de concordancia “considerable” (tabla 11). Ítem Kappa ponderado IC al 95% Significación Tipo de Succión 0,99 (0,90 ; 0,99) p < 0,0005 Ritmo de Succión 0,96 (0,92 ; 0,99) p < 0,0005 Grado de conocimiento que tiene la madre del llanto de su bebé 0,91 (0,85 ; 0,97) p < 0,0005 Modo de definición del llanto del niño 0,97 (0,94 ; 0,99) p < 0,0005 Tipo llanto 0,97 (0,94 ; 0,99) p < 0,0005 Momento del día de mayor llanto 0,98 (0,96 ; 1) p < 0,0005