Ayuno intermitente y dieta cetogénica en el tratamiento de la obesidad

Ayuno intermitente y dieta cetogénica en el tratamiento de la obesidad. Universidad de Sevilla. Facultad de Farmacia. María Luisa Barranco Ochoa Ayuno intermitente y dieta cetogénica en el tratamiento de la obesidad. Trabajo Fin de Grado. Bibliográfico. Grado en Farmacia. Facultad de Farmacia. Universidad de Sevilla. Alumna: María Luisa Barranco Ochoa Tutora: María Lourdes González-Miret Martín Área: Nutrición y Bromatología Departamento: Nutrición y Bromatología, Toxicología y Medicina Legal Presentación: 19 de Julio de 2021 RESUMEN Se ha realizado una revisión bibliográfica sobre la terapia dietética para el tratamiento de la obesidad, y de manera más específica, la evaluación de la dieta cetogénica y el ayuno intermitente. El objetivo ha sido conocer sus efectos, positivos y negativos, y su eficacia en relación con las dietas hipocalóricas convencionales para la pérdida de peso. Para ello, primero fue necesario contextualizar la situación alimentaria en la que se encuentra la población mundial, en la que la prevalencia de obesidad y sobrepeso, tanto en adultos como en niños, lleva una tendencia ascendente. Como consecuencia de la obesidad, se desencadenan otras patologías, entre las que podemos destacar accidentes cardiovasculares o diabetes. Es evidente, por tanto, que se ha convertido en un problema de salud pública que se debe atajar de manera eficaz, principalmente mediante la detección precoz y la prevención, además de la aplicación de adecuadas terapias dietéticas. Sin embargo, a nivel popular han adquirido fama determinadas dietas, no siempre saludables ni con los efectos deseados, aplicándose sin supervisión por parte de un profesional. A lo largo de la revisión queda patente que esta decisión no es la más adecuada. Estas dietas, a pesar de promover una rápida pérdida de peso al principio del tratamiento, tienen el inconveniente de una baja adherencia de los sujetos que impide un seguimiento prolongado, y en la que la mayoría de los casos vuelven a adquirir parte del peso perdido. Además, en la revisión crítica del balance beneficio-riesgo que presentan, se observan más efectos adversos que las dietas convencionales, con lo que se hace más necesario aún el seguimiento y control por parte de profesionales de la salud. Palabras clave: Obesidad, dieta cetogénica, ayuno intermitente ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 1 2. OBJETIVOS ............................................................................................................... 2 3. METODOLOGÍA ........................................................................................................ 3 4. RESULTADOS ............................................................................................................ 4 4.1. La obesidad ....................................................................................................... 4 4.2. Terapias dietéticas para la obesidad ............................................................... 10 - Dietas milagro .......................................................................................... 10 - Dietas bajas en calorías ............................................................................ 11 - Dietas bajas en carbohidratos .................................................................. 12 - Dietas muy bajas en carbohidratos .......................................................... 12 - Dietas bajas en grasas .............................................................................. 12 - Dietas muy bajas en grasas ...................................................................... 12 4.3. Ayuno intermitente ........................................................................................ 13 - Efectos del ayuno intermitente en la homeostasia energética ................ 16 - Grado de adhesión a la dieta y efectos adversos ..................................... 17 4.4. Dieta cetogénica ............................................................................................. 18 - Fundamentos para el uso de la dieta cetogénica ..................................... 20 - Grado de adhesión a la dieta, ventajas e inconvenientes ........................ 22 - Dieta cetogénica vs Dieta hipocalórica convencional ............................... 24 4.5. Obesidad y Covid-19 ....................................................................................... 25 5. CONCLUSIONES ...................................................................................................... 27 6. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 29 1 1. INTRODUCCIÓN En la sociedad actual cada vez son más las personas que presentan sobrepeso, obesidad o distintas enfermedades relacionadas con problemas metabólicos debido a la alimentación. Según un estudio emitido por el Global Burden of Disease (2017), dirigido por el Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) de la Universidad de Washington, a nivel mundial en 2015 había 107,7 millones de niños y 603,7 millones de adultos que sufrían obesidad (Fanti et al,2021). Este aumento del peso de la sociedad, tanto en adultos como en jóvenes, pone de manifiesto un cambio de conducta alimentaria, además de convertirse en un problema de salud pública ya que distintas investigaciones relacionan el aumento de eventos cardiovasculares y cáncer, entre otras enfermedades, con valores elevados del índice de masa corporal (IMC) (Dai et al., 2020). También se visibiliza la falta de estrategias desde los sistemas de salud y por parte de los gobiernos de estos países para evitar los cada vez peores hábitos alimenticios y para combatir o ayudar a prevenir estas enfermedades (Seidell y Halberstadt, 2015). Por otra parte, la dificultad que supone un tratamiento farmacológico o una terapia dietética tradicional para hacer frente a la obesidad, junto con la influencia cada vez mayor de Internet a través de distintas páginas de “tendencias” y opiniones de personajes públicos, están poniendo en auge una serie de dietas para la reducción de peso, promulgando su uso sin tener en cuenta, la mayoría de las veces, el asesoramiento de un profesional y sin conocer los posibles efectos sobre el organismo. Algunas de ellas gozan ya de gran popularidad, como las llamadas dieta milagro u otras como la dieta Dunkan, vegetariana, vegana o con restricción de algún tipo de nutriente. Más recientemente, la dieta cetogénica y la restricción intermitente de alimentos se han convertido en dietas muy populares, y se aplican libremente sin la supervisión de profesionales de la nutrición y la salud. Tanto la restricción intermitente de alimentos como la dieta cetogénica están encaminadas a conseguir una pérdida de peso rápida mediante la privación temporal de ingesta calórica. Debido a su relevancia en la sociedad actual, en este trabajo se propone realizar una revisión bibliográfica para poner de manifiesto si realmente este tipo de dietas son adecuadas para una pérdida de peso de forma saludable, los posibles efectos sobre el organismo, y si son una alternativa más eficaz en relación a otros tipos de dietas. 2 2. OBJETIVOS El presente trabajo tiene como objetivo exponer las estrategias dietéticas que están en auge hoy en día en relación con la reducción de peso, en particular la dieta cetogénica y la restricción alimenticia o ayuno intermitente. Para ello, se realizarán revisiones bibliográficas centradas en diferentes temas: • La obesidad, como origen y motivación para la implantación de este tipo de dietas, y la importancia que tiene esta enfermedad sobre la salud pública. • Los hábitos alimentarios y su modificación en los últimos años como causa del aumento del peso medio en la población durante las últimas décadas. • Las terapias dietéticas para el tratamiento de la obesidad, la recurrencia con la que se suelen implantar y sus implicaciones en la salud de la población, beneficios y riesgos. • La dieta cetogénica y la restricción intermitente de alimentos como terapia para la obesidad y los mecanismos que activa el organismo al seguir este tipo de dietas. • Determinar si estas terapias dietéticas son una alternativa saludable que permitan perder peso de forma segura. 3 3. METODOLOGÍA El trabajo contenido en esta memoria se basa en la búsqueda y selección de estudios publicados en libros, revistas científicas y medios de divulgación de diversa índole, referente a la obesidad y las principales terapias dietéticas para su tratamiento. Esta información, se encuentra recopilada en Bases de Datos que contienen gran cantidad de artículos científicos relacionados con los objetivos de esta búsqueda. Así, para este trabajo se han llevado a cabo búsquedas bibliográficas utilizando bases de datos específicas, y empleando las estrategias de búsqueda más adecuadas al objetivo del estudio. Las bases de datos consultadas han sido: • Scopus (www.scopus.com) • Web of Science (www.webofknowledge.com) • Science Direct (www.sciencedirect.com) • PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) En las búsquedas de información se han planteado estrategias de consulta secuenciales, abarcando inicialmente conceptos más amplios, que posteriormente se fueron acotando en líneas más concretas. Los conceptos claves manejados para la búsqueda han sido: “obesidad”, “terapia dietética”, “dieta cetogénica”, “ayuno”, “ayuno intermitente” y “restricción alimentaria”, así como los correspondientes términos en inglés. Para el estudio se han seleccionado indistintamente artículos en español e inglés, sin restricción temporal e incluyendo artículos publicados hasta la actualidad. En cada caso, se seleccionaron para su lectura y comentario, los artículos científicos más relevantes de acuerdo con los objetivos de este Trabajo Fin de Grado. 4 4. RESULTADOS 4.1. LA OBESIDAD La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la obesidad como una excesiva acumulación de grasa que resulta perjudicial para la salud. La obesidad tiene un gran impacto sobre la salud de las personas, no tanto en mortalidad como en morbilidad, ya que aumenta la incidencia de enfermedades como la diabetes mellitus tipo 2, los eventos cardiovasculares o la apnea del sueño. El estudio de carga global de enfermedades (conocido como GBD por sus siglas en inglés Global Burden of Disease), que mide la salud de la población mundial, y la OMS han acreditado que la obesidad se puede considerar uno de los más importantes factores que llevan a problemas de salud, discapacidad y mortalidad a nivel mundial (OMS, 2021). En concreto, constituye el 5º factor de riesgo entre los causantes de muerte prematura en todo el mundo, y se estima que casi tres millones de personas mueren por esta causa (Covarrubias et al., 2013). La obesidad se ha hecho patente en los años noventa debido a cambios socioculturales y económicos en la población, que han propiciado modificaciones en los hábitos alimentarios. Una de las principales transformaciones es el incremento en el consumo de alimentos ultra procesados debidos, entre otras razones, a la facilidad y rapidez de su preparación y a su bajo precio. Este cambio de hábito alimentario viene acompañado, a su vez, de una mayor tendencia al sedentarismo, con una reducción en la realización de ejercicio físico diario. La herramienta principal para determinar el sobrepeso u obesidad de un sujeto es el índice de masa corporal que resulta de la relación entre peso y altura. Así, a partir de 1990, se acepta de forma generalizada el uso de este parámetro como herramienta para establecer el grado de sobrepeso de una persona. Con esto se consigue una armonización de los datos ya que, hasta ese momento, era complicado llegar a un acuerdo entre diferentes territorios y, por tanto, hacer una estimación óptima de la prevalencia de la obesidad a nivel mundial. Esta clasificación (Tabla 1), presente hasta este momento, fue estipulada por la OMS (OMS, 2020). 5 Tabla 1. Clasificación del peso según la OMS, considerando como referencia el Índice de Masa Corporal (IMC), para adultos mayores de 20 años (OMS, 2020). Estado nutricional IMC (kg/m2) Deficiencia de peso <18,5 Intervalo normal 18,5-24,9 Sobrepeso o pre-obesidad 25,0-29,9 Obesidad tipo I 30,0-34,9 Obesidad tipo II 35,0–39,9 Obesidad tipo III ≥40 Sin embargo, otras investigaciones proponen como más adecuado determinar el grado de sobrepeso u obesidad en función de la distribución de grasa abdominal, dado que así se contempla, además, la influencia de la raza y el sexo (Rosales, 2012). Las estrategias más relevantes son la prevención y la detección precoz de la obesidad. Una vez instaurada, las estrategias implementadas para encarar esta enfermedad implican una terapia combinada que supone un cambio de estilo de vida (dieta y ejercicio físico) y actuaciones terapéuticas mediante tratamientos con medicamentos, incluso cirugía bariátrica (Alman et al,2021). En la presente revisión bibliográfica, se han encontrado diversos estudios que ponen de manifiesto el aumento de la obesidad en la población a nivel mundial. El realizado entre 1980 y 2008 por Finucane et al. (2011) encontró 1,5 millones de personas con sobrepeso, es decir, que presentaban un índice de masa corporal (IMC) superior a 25, de las cuales 500 mil presentaban obesidad, siendo el grupo más afectado adolescentes y niños. A la vista de los datos, es posible determinar que el aumento global de la prevalencia de obesidad se deba a la instauración generalizada en todos los países desarrollados de los hábitos de vida poco saludables: un aumento del sedentarismo y, sobre todo, un aumento de la ingesta calórica excesiva acompañada de alimentos de baja calidad nutricional, como son los alimentos ultra procesados y más energéticos. Sin embargo, 12 deseados. El aporte de grasa se encuentra en torno al 15-20% de la energía total, los ácidos grasos saturados deben ser menor al 7% y el colesterol menor a 200 mg/día. En diferentes estudios (Tabla 3) se evalúa la pérdida de peso de pacientes que siguieron estas dietas. Tabla 3. Efectos en el peso de diferentes dietas tras 6 meses de aplicación (adaptada de Winterman et al., 2021) Dieta Pérdida media de peso en 6 meses Referencia del estudio Dieta Atkins Dieta de Zona Atkins: 10.14 kg Zona: 8.4 kg Johnston et al., 2014 Ayuno intermitente 5.7 kg Cho et al., 2019 Harris et al., 2018 Dieta Paleolítica 4.9 a 8.1 kg Ghaedi et al., 2019 de Menezes et al., 2019 Dietas veganas Dieta vegetariana Vegetariana: 6.5 kg Vegana: 4.8 kg Huang, 2015 En el caso de la dieta Atkins, se da una pérdida de peso acelerada durante los primeros 6 meses, pero cuando se mantiene en un periodo de tiempo prolongado, un año completo, ocurre una recuperación de peso alrededor de 4 kg. En la dieta de Zona ocurre lo mismo, con una recuperación de aproximadamente 2,5 kg en un año. Además, en este tipo de dietas la pérdida de peso va ligada con una pérdida de masa magra, lo que no resulta beneficioso ya que el objetivo es solo la pérdida de masa grasa. Sin embargo, las dietas que proponen un cambio de estilo de vida, como por ejemplo la vegetariana, no producen recuperación de peso por parte de los pacientes ya que favorecen la instauración de un hábito alimentario más adecuado. De estos resultados se deduce que, a pesar de que al principio resulten mucho más satisfactorias las dietas milagro por la rápida reducción de peso, la adherencia a largo plazo es muy baja incluso con efecto rebote de aumento del peso, por lo que finalmente son de escasa utilidad en el tratamiento de la obesidad, incluso con repercusiones negativas en la salud (Winterman et al., 2021). 13 4.3. AYUNO INTERMITENTE Se entiende por ayuno la restricción temporal de la ingesta de alimentos. La falta de ingesta alimentaria produce determinados efectos sobre el organismo que es importante conocer. Para ello, debemos de tener en cuenta los procesos bioquímicos que ocurren. En situaciones normales, los nutrientes energéticos entran en el ciclo de Krebs para su metabolización y así conseguir la energía que nuestro cuerpo necesita. Durante el ayuno, al no haber aporte energético, el organismo se adapta para seguir produciendo energía sin la ingesta de nutrientes, y lo hará utilizando las reservas existentes, principalmente lípidos, ya que presentan dos ventajas fundamentales: - su valor calórico es de 9 kcal/g, lo que implica que con la misma cantidad se obtendrá más energía que utilizando carbohidratos o proteínas (4 kcal/g en ambos casos), - no se almacenan hidratados (no retienen agua), como en el caso del glucógeno, por lo que su almacenamiento es más eficaz. Durante el ayuno, desde el punto de vista bioquímico y fisiológico, se pueden diferenciar distintas etapas (Sanz y Ortiz, 2007): - Etapa 1 - Fase hipoglucémica: El organismo utiliza el glucógeno almacenado y la glucosa, tanto la que se encuentra en circulación como la almacenada en forma de glucógeno. Sin embargo, esta reserva es de corta duración, con un máximo de 24-48 horas, tras lo cual se produce la hipoglucemia. Ante la falta de aporte de glucosa, la que hay en el organismo se destina al SNC, el cual se encargará de activar la liberación de catecolaminas para continuar con el aporte de glucosa al SNC. En el organismo se producirán dos acontecimientos para combatir la hipoglucemia: por una parte, los tejidos empiezan a metabolizar ácidos grasos y cuerpos cetónicos, y por otro lado, aumenta la gluconeogénesis para sintetizar glucosa a partir de aminoácidos y glicerol. - Etapa 2 - Fase cetogénica: Se inicia con la aparición de la hipoglucemia, que será la que dé lugar a la metabolización de los lípidos. Aquí entraran en juego hormonas de varios órganos para conseguir el aporte de energía: 14 • Hipotálamo: - ACTH: Libera fosforilasa que produce glucogenólisis y forma glucosa-6-P - Cortisol: Se libera en situaciones de estrés - Hormona del crecimiento: Hiperglucemiante, inhibe la glucolisis y aumenta la oxidación de grasas (acción lipolítica y cetogénica) - TSH: Disminuye la liberación de insulina y aumenta el metabolismo general • Glándulas suprarrenales: - Catecolaminas: produce la inhibición de la captación de glucosa por el músculo y aumento de la lipolisis en el tejido adiposo - Glucocorticoides: índice la liberación de aa a partir de proteínas y su captación por el hígado, y aumenta la actividad de las enzimas frutosadifosfato-difosfatasa y glucosa-6-fosfatasa • Páncreas: - Glucagón: aumenta los niveles de glucosa en sangre - Insulina: mantiene estables los niveles de glucosa en sangre En esta fase se produce la adaptación al ayuno, reduciéndose el metabolismo basal. - Etapa 3: Si el ayuno se prolonga en exceso, el organismo puede llegar a consumir prácticamente sus reservas de grasa y empezará a utilizar las proteínas como fuente de energía. Uno de los signos característicos de esta etapa es la aparición de edema generalizado, lo que es un claro indicador de que se está comprometiendo la salud por forzar al organismo por encima de sus posibilidades. Entre las modificaciones corporales que se producen en el organismo durante el ayuno encontramos: - Pérdida de agua: hay que tener en cuenta que una pérdida superior al 20-25% resultaría mortal, por lo que es fundamental su aporte, al igual que el de electrolitos durante el ayuno. 15 - Diuresis: durante el ayuno el órgano principal encargado de la eliminación del organismo es el riñón. Durante los tres primeros días suele haber una etapa de poliuria debido a que se produce la eliminación del tejido graso magro, que contiene agua almacenada, y que el organismo sufre una acidosis metabólica que aún no se ha compensado. A partir del tercer día se vuelve a niveles de orina normales debido a los mecanismos compensatorios del cuerpo, principalmente a la liberación de hormona antidiurética. - Disminución de peso: se puede llegar hasta los 3 kilos por día, principalmente debido a las pérdidas de agua, pero también grasa. Es a partir de los diez días cuando comienza a perderse masa magra. - Disminución de la segregación de leptina por las células del tejido adiposo - Disminución de plasma, por lo que habrá un aumento inicial del hematocrito y los leucocitos. El ayuno intermitente consiste en la restricción de la ingesta de alimentos durante uno o más días completos. El grado de ayuno, total o parcial, es variable: el que implica que durante el día de ayuno no se puede ingerir ningún alimento (aporte 0), el que permite un aporte calórico del 25% del gasto energético durante el día de ayuno y suele ser el más utilizado, o en el que sólo se permite ingerir alimentos bajos en calorías (Rosas et al. 2018). Existen distintas variantes en la aplicación de las dietas con restricción intermitente de alimentos, entre las que nos encontramos (Winterman et al., 2021): - Ayuno en días alternos o ayuno 5:2: consiste en 2 días en los que se realiza ayuno total y 5 en que se mantiene una dieta normal. - Ayuno modificado en días alternos: también sería 5:2, pero en este caso, en los 2 días de ayuno se permite una ingesta calórica por debajo del 25% del gasto energético total. - Ayuno con restricción de tiempo: se realiza ayuno todos los días, aunque pueden variar el tiempo de ayuno entre 16-18 horas. 16 - Ayuno 2:5: que consiste en restringir la ingesta de alimentos al cincuenta por ciento del gasto energético total de la persona durante 5 días consecutivos - Ayuno alternado: un día completo de ayuno seguido de un día de reposición. Efectos del ayuno intermitente en la homeostasia energética Las modificaciones en el organismo tras someterse a este tipo de dieta ocurren a diferentes niveles. La homeostasia energética está regulada por el SNC donde el centro integrador de las señales periféricas y centrales es el hipotálamo. Por un lado, durante el periodo postpandrial, leptina e insulina llegan al hipotálamo y serotonina a los núcleos de Rafe para avisar al organismo de la presencia de nutrientes. Esto hace que se activen las neuronas anorexígenas que terminan dando lo que conocemos como sensación de saciedad. Por otra parte, durante los periodos de ayuno se liberan glerina y glucagón, que al activar las neuronas orexígenas aumentan la sensación de hambre y disminuyen el gasto energético. Cuando mantenemos una restricción alimenticia durante largos periodos de tiempo, estos procesos se ven modificados. Respecto a las hormonas orexígenas y anorexígenas, el estudio de Rosas et al. (2018), realizado en sujetos de ambos sexos, que mantuvieron ayuno intermitente durante 14 días, pone de manifiesto que las mujeres muestran un descenso de los niveles de glerina que no se produce en los hombres, lo que evidencia que la pérdida de peso es distinta entre sexos. En cuanto al tejido adiposo, en un estudio realizado por Kochan et al. (2006) se sometieron ratas macho a privación de alimento con recuperación de ingesta cada tres días. Tras 8 ciclos, se observó que la enzima ácido graso sintasa aumentó casi un 50% en el tejido adiposo blanco, y se mantuvo en valores tres veces por encima de los normales hasta doce días consecutivos después de la vuelta a la ingesta de alimentos. Al hacer una comparación entre el grupo control (no sometido al ayuno) y el grupo ensayo (con los 8 ciclos de tratamiento), tras ser sometidos ambos a 3 días a ayuno, los resultados obtenidos fueron que el grupo que había participado en el estudio sufría un aumento considerable de la enzima málica y la enzima ácido graso sintetasa. 17 En otro estudio también realizado en ratas macho, esta vez sometidos a un ayuno intermitente al 50% de la ingesta calórica, se observó una sobreexpresión de enzimas y factores de transcripción que potencian la lipogénesis y adipogénesis (Karbowska y Kochan, 2016). Grado de adhesión a la dieta y efectos adversos Un punto muy importante en las dietas que persiguen una pérdida de peso es que el sujeto sea capaz de seguirlas, es decir, que presente adherencia a la dieta implantada. Como se ha mencionado anteriormente, las dietas altamente restrictivas hacen difícil su cumplimiento. Este es el caso del ayuno intermitente que afectan parámetros como la homeostasia energética. Después de dos semanas de dieta, puede observar que los sujetos, a pesar de ser individuos saludables, muestran dificultad para el seguimiento debido, principalmente, a la sensación de hambre, aunque pueden aparecer también otros efectos adversos como puede ser malestar general, edemas o constipación en los sujetos. La evidencia en animales, en este caso ratas, muestra que hay un desequilibrio sensorial de la saciedad tras someterlas a este tipo de dietas, y cuando ya tienen acceso ilimitado a alimentos por no estar sometidos a la dieta, se produce una activación de perfiles obesogénicos, ya que se alimentan sin parar a pesar de haber ingerido alimentos previamente (Rosas et al., 2018). Por tanto, a pesar de que se ha evidenciado la pérdida de peso al seguir este tipo de dietas, también se pone de manifiesto que no resultan más eficaces en la pérdida de masa corporal y se ve comprometida su adhesión a ellas con dificultades para seguirlas durante largos periodos de tiempo. Por tanto, seguiría siendo preferible la pérdida de peso a largo plazo. Y como punto más importante, se destaca la activación del perfil obesigénico que conllevaría la recuperación del peso (Rosas et al., 2018). 18 4.4. DIETA CETOGÉNICA Cuando se habla de dieta baja en carbohidratos, hay que tener en cuenta algunas consideraciones, ya que esta información por sí sola resulta insuficiente. Dado que existe una relación matemática entre el porcentaje de energía de los macronutrientes (carbohidratos, grasas y proteínas) en condiciones isoenergéticas, cuando en una dieta se impone la bajada del aporte de un macronutriente, se dará también la subida de otro u otros, hasta alcanzar el cómputo total. Así, para clasificar una dieta como baja en carbohidratos deberemos tener en cuenta (Schutz et al., 2021): - si las cantidades están expresadas en valor absoluto de energía (kilocalorías o kilojulios), en masa (gramos) o en porcentaje de la energía total, supondrá diferente aportación (los gramos de grasas y de carbohidratos no poseen las mismas calorías). - se deben especificar también los niveles del resto de macronutrientes acompañantes Por otro lado, cuando se aplica una dieta baja en un macronutriente (menor cantidad de lo que se considera un equilibrio nutricional), se atribuye el efecto que se consigue al agotamiento de este macronutriente (en este caso, carbohidratos), sin tener en cuenta la alteración de la proporción de los otros macronutrientes (alto contenido en grasas o proteínas). Esto resulta un error, porque con la misma cantidad de carbohidratos es posible conseguir diferentes resultados debido a la contribución de la proporción del resto de macronutrientes. Teniendo en cuenta estas consideraciones, se define la dieta cetogénica (ketogenic diet, KD) como aquella que se caracteriza por ser baja en carbohidratos, alta en grasas y adecuada en proteínas. Esta dieta se ha usado desde hace siglos para el tratamiento de la diabetes y epilepsia antes de que se hubieran descubierto los correspondientes tratamientos actuales. Ha demostrado ser eficaz para la reversión de la obesidad, el síndrome metabólico y diabetes tipo 2 o la falta de músculo asociada a la edad, y presenta potencial terapéutico para la prevención y tratamiento de otras enfermedades crónicas (Aronica et al,2020). El beta-hidroxibutirato (BHB) y el acetoacetato son dos cuerpos cetónicos que se producen en el organismo como subproducto del metabolismo de las grasas cuando hay un exceso de ácidos grasos disponibles. Estas cetonas y los ácidos grasos van a ser la 19 fuente principal de energía cuando existe una restricción de alimentos o de carbohidratos ya que pueden servir como sustrato energético importante en ciertas condiciones, y pueden cambiar el uso de las reservas corporales de carbohidratos y de grasas. Las estrategias dietéticas para aumentar las concentraciones sanguíneas de cuerpos cetónicos requieren una dieta rica en grasas y extremadamente baja en carbohidratos (dietas cetogénicas) (Pinckaers et al., 2017). La dieta cetogénica produce un cambio en el metabolismo, que provoca la utilización de la grasa en lugar de los carbohidratos. Existe una clara evidencia de que esto permite la rápida pérdida de peso. Pero es importante tener en cuenta que la pérdida de peso con la dieta cetogénica está relacionada íntimamente con la genética, por lo que será necesario hacer una revisión entre el polimorfismo del nucleótido simple que existe interindividualmente para ver en que sujetos merecerá la pena establecer esta dieta, ya que determinará el efecto de la dieta sobre el individuo (Aronica et al,2020). Se sabe que la dieta cetogénica está contraindicada y es potencialmente letal en personas afectadas por determinados errores innatos del metabolismo que impiden que el cuerpo use cetonas o ácidos grasos como combustible, como defectos congénitos del metabolismo de las cetonas y de la oxidación de ácidos grasos. Sin embargo, está favorecida en los habitantes del Ártico ya que sufren una mutación en el gen CPT1A debido a que su alimentación está basada en un bajo contenido en carbohidratos y un alto contenido en grasas. Fundamentos para el uso de la dieta cetogénica Estas dietas son consideradas cardioprotectores por el perfil lipídico poco aterogénico que consiguen en el sujeto (aumentan los niveles de HDL) (Covarrubias et al., 2013). Las cetonas producidas durante estas dietas por la restricción de carbohidratos al que se somete el sujeto aumentan la capacidad antioxidante del organismo debido a que provocan un aumento de la producción de glutatión mitocondrial (Nuttal y Gannon, 2012). También son consideradas anticancerígenas debidas a que tienen la facultad de disminuir la dimensión del tumor por la privación de la angiogénesis y la poca cantidad de glucosa disponible (Pérez, 2008). 20 Otra característica, y por lo que tiene tanta aceptación esta dieta, es la capacidad de producir saciedad. Esto se debe, por un lado, a que a que grasas y proteínas tienen una digestión más prolongada, por lo que permanecen en el estómago durante más tiempo, además de provocar una mayor producción de colecistoquinina que inhibe la sensación de hambre. Por otro lado, también se debe a que las cetonas producidas provocan un aumento de los niveles de leptina y una bajada de los niveles de grelina (Covarrubias et al., 2013), que, como se ha comentado con anterioridad, son las encargadas de activar las neuronas anorexígenas (dan sensación de saciedad) y las neuronas orexígenas (dan sensación de hambre y disminución del gasto energético), respectivamente. Un estudio desarrollado por Hall et al. (2021) realiza una comparativa entre las dietas bajas en grasa (consumo de 75% de la energía en carbohidratos y 10% en grasas) y bajas en carbohidratos (consumo de 75% de la energía en grasas y 10% en carbohidratos) en relación con su eficacia. El estudio se realizó en dos grupos de adultos (Figura 4) uno por cada tipo de dieta, durante 14 días. Ambas dietas tenían en común no incluir alimentos ultra procesados ni verduras con almidón. Todos los sujetos eran pacientes de la Unidad de Investigación de la Clínica Metabólica en el Centro Clínico del National Institutes of Health, ninguno de ellos conocía la finalidad del estudio, ni se les informó de que la dieta estaba destinada a la pérdida de peso. Al final del estudio se evaluaron las pérdidas de peso entre ambas dietas (Figura 5). Como podemos observar, la dieta baja en carbohidratos promueve una mayor bajada de peso en comparación con la baja en grasas. Al evaluar otros aspectos relevantes, también se encontró que con la dieta baja en carbohidratos se consiguen disminuir sustancialmente los niveles de glucosa y de insulina. Por su parte, con la dieta baja en grasas se consigue disminuir el apetito de los pacientes. 21 Figura 4. Diseño experimental de participantes en el ensayo (tomada de Hall et al., 2021). Figura 5. Evolución de las pérdidas de peso (tomada de Hall et al., 2021) Los sujetos disminuyen la ingesta calórica en la segunda semana de la dieta baja en carbohidratos y esto coincide con un aumento de beta-hidroxibutirato en sangre. Al comparar estas dietas a largo plazo, en las dietas bajas en carbohidratos hay una reducción sustancial del apetito alrededor de 10 a 15 semanas en comparación con las dietas bajas en grasas. 28 6. REFERENCIAS Afshin A, Forouzanfar MH, Reitsma MB, Sur P, Estep K, Lee A et al. Health effects of overweight and obesity in 195 countries over 25 years. N. Eng. J. Med. 2017; 377(1): 13- 27. Aronica L, Volek J, Poff A, D'Agostino DP. Genetic variants for personalised management of very low carbohydrate ketogenic diets. BMJ Nutrition, Prevention & Health 2020; 3:e000167. doi:10.1136/bmjnph-2020-000167 Alman KL, Lister NB, Garnett SP, Gow ML, Aldwell K, Jebeile H. 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