Sincronia da atividade eletrodérmica entre cliente-terapeuta e sua relação com a aliança terapêutica

Universidade do Minho Escola de Psicologia Raquel Maria Fernandes de Oliveira Sincronia da Atividade Eletrodérmica entre Cliente-Terapeuta e sua Relação com a Aliança Terapêutica junho de 2023 UMinho | 2023 Raquel Oliveira Sincronia da Atividade Eletrodérmica entre Cliente-Terapeuta e sua Relação com a Aliança Terapêutica Raquel Maria Fernandes de Oliveira Sincronia da Atividade Eletrodérmica entre Cliente-Terapeuta e sua Relação com a Aliança Terapêutica Dissertação de Mestrado Mestrado em Psicologia Clínica e Psicoterapia de Adultos Trabalho efetuado sob a orientação da Professora Doutora Eugénia Ribeiro e da Professora Doutora Adriana Sampaio Universidade do Minho Escola de Psicologia junho de 2023 ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ iii Agradecimentos A presente dissertação surge como resultado de um ano de trabalho árduo em que inúmeras aprendizagens foram possíveis e proporcionadas por pessoas que me acompanharam neste percurso. Como tal, não seria concebível não expressar o meu agradecimento, não só a quem proporcionou a realização desta dissertação, mas também a todos que me acompanharam nesta jornada. À minha orientadora, Professora Doutora Eugénia Ribeiro, pela forma profissional, cuidadosa, atenciosa e principalmente empática com que orientou todo o processo de execução da dissertação. À minha coorientadora, Professora Doutora Adriana Sampaio, pelo conhecimento proporcionado e pelo acompanhamento e horas despendidas na discussão deste estudo. À Professora Doutora Joana Coutinho, ao Professor Doutor Pedro Moreira, ao Professor Doutor Wolfgang Tschacher e à Doutora Natividade Pereira, o meu sincero agradecimento pela disponibilidade e ajuda que me proporcionaram para a realização das análises estatísticas. Foram imprescindíveis para a realização das mesmas. Obrigada pelas horas de discussão que resultaram em aprendizagens que levarei comigo, contribuíram ativamente para este estudo ser possível. Ao Grupo de Investigação em Relação Terapêutica, pelas aprendizagens que me proporcionaram, foram fundamentais para um aperfeiçoamento do trabalho desenvolvido. Um agradecimento especial à Vânia, Ângela e Laura Ferreira pela disponibilidade e altruísmo que demonstraram no apoio fornecido para a análise de dados. À Alexandra por todos os momentos de reflexão, ajuda e crescimento. Serei eternamente grata por todos os momentos que vivemos juntas durante todo o percurso académico. És sem dúvida a melhor pessoa que levo desta experiência. Um obrigada nunca será suficiente! À pipoca, minha mini companheira de estudo, por ter aparecido num dos momentos mais difíceis desta jornada e ter preenchido os meus dias com muita alegria, diversão e amor. À minha família, em especial à minha mãe, pai e irmã por me terem acompanhado durante esta longa jornada. Obrigada pelo incentivo, paciência e carinho. Obrigada por nunca me deixarem desistir e me mostrarem que seria capaz. Obrigada por acreditarem sempre em mim, mesmo quando eu não acreditava. As minhas conquistas também são vossas! Esta dissertação insere-se no projeto de investigação COLPsi - "Como a colaboração em psicoterapia se torna terapêutica: um estudo dos processos interativos e psicofisiológicos em casos de sucesso e casos de insucesso terapêutico”, financiado pela Fundação BIAL com a Bolsa 178/2012. Um agradecimento à Fundação Bial, sem cujo financiamento esta dissertação não seria exequível. iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. Universidade do Minho, 5 de junho de 2023 (Raquel Maria Fernandes de Oliveira) v Sincronia da Atividade Eletrodérmica entre Cliente-Terapeuta e sua Relação com a Aliança Terapêutica Resumo A sincronia entre cliente-terapeuta tem sido proposta como um processo crucial na formação e no desenvolvimento da aliança terapêutica. Contudo, a investigação na área da sincronia da atividade eletrodérmica e a sua relação com a aliança terapêutica, tem-se revelado escassa. O presente estudo visou analisar a associação entre a sincronia da atividade eletrodérmica e a qualidade da aliança terapêutica, ao longo do processo terapêutico. O estudo contou com 15 díades terapêuticas, constituídas por 15 clientes com diagnóstico de Perturbação Depressiva Major e 5 terapeutas. Para cada díade, foi efetuado o registo da atividade eletrodérmica ao longo da sessão terapêutica e recolhida informação acerca da aliança terapêutica, no final da mesma, com o Working Alliance Inventory – Short Revised e o Working Alliance Inventory Short-Revised Form: Therapist’s version , para o cliente e o terapeuta, respetivamente. Este processo foi realizado no decorrer de 16 sessões de terapia cognitivocomportamental. Os resultados obtidos demonstraram a existência de sincronia in-phase da atividade eletrodérmica nas díades terapêuticas. Não obstante, esta sincronia não esteve associada com as avaliações da aliança terapêutica, efetuadas quer pelo cliente, quer pelo terapeuta, nas pontuações globais ou dos diferentes componentes (i.e., “vínculo”, “objetivos” e “tarefas”) da mesma. Palavras-chave: Aliança Terapêutica, Depressão, Sincronia da Atividade Eletrodérmica, Terapia Cognitivo-Comportamental vi Electrodermal Activity Synchrony between Client-Therapist and its Relationship with Therapeutic Alliance Abstract Client-therapist synchrony has been proposed as a crucial process in forming and developing the therapeutic alliance. However, research in the electrodermal activity synchrony area and its relationship with the therapeutic alliance has proved to be scarce. The present study aimed to analyze the association between electrodermal activity synchrony and the quality of the therapeutic alliance, throughout the therapeutic process. The study included 15 therapeutic dyads, consisting of 15 clients with a diagnosis of Major Depressive Disorder and 5 therapists. For each dyad, electrodermal activity was recorded throughout the therapeutic session and information about the therapeutic alliance was collected at the end of the therapeutic session, using the Working Alliance Inventory - Short Revised and the Working Alliance Inventory Short-Revised Form: Therapist's version, for the client and the therapist, respectively. This process was carried out over 16 sessions of Cognitive-Behavioral Therapy. The results obtained demonstrated the existence of in-phase electrodermal activity synchrony in the therapeutic dyads. Nevertheless, this synchrony was not associated with the evaluations of the therapeutic alliance, conducted by both the client and the therapist, in terms of overall scores or the different components (i.e., “bond”, “goals”, and “tasks”) of the therapeutic alliance. Keywords: Cognitive Behavioral Therapy, Depression, Electrodermal Activity Synchrony, Therapeutic Alliance vii Índice Resumo ............................................................................................................................. v Abstract ............................................................................................................................ vi Introdução ........................................................................................................................ 9 Atividade Eletrodérmica .................................................................................................................. 9 Sincronia em Psicoterapia ............................................................................................................. 10 Sincronia Fisiológica em Psicoterapia ........................................................................................ 11 Sincronia Fisiológica e Associação com a Aliança Terapêutica. ............................................... 12 O Presente Estudo ........................................................................................................................ 13 Metodologia ................................................................................................................... 14 Participantes ................................................................................................................................ 14 Instrumentos ................................................................................................................................ 14 Diagnóstico ............................................................................................................................... 14 Atividade Eletrodérmica ............................................................................................................. 15 Aliança Terapêutica ................................................................................................................... 15 Procedimento ............................................................................................................................... 16 Procedimento de Análise de Dados ........................................................................................... 17 Resultados ...................................................................................................................... 20 Sincronia da Atividade Eletrodérmica na Díade Terapêutica (Hipótese 1)........................................ 20 Sincronia da Atividade Eletrodérmica e Associação com a Aliança Terapêutica (Hipótese 2) ........... 20 Sincronia da Atividade Eletrodérmica e Associação com a Aliança Terapêutica Avaliada pelo Cliente ...................................................................................................................................... 20 Sincronia da Atividade Eletrodérmica e Associação com a Aliança Terapêutica Avaliada pelo Terapeuta ................................................................................................................................. 22 Discussão ....................................................................................................................... 24 Limitações e Investigações Futuras ............................................................................................... 27 Conclusão .................................................................................................................................... 28 Referências Bibliográficas .............................................................................................. 29 Anexo ............................................................................................................................. 36 14 1) Existe evidência de sincronia da atividade eletrodérmica na díade terapêutica, ao longo do processo psicoterapêutico. 2) Existe uma associação positiva entre a sincronia da atividade eletrodérmica entre clienteterapeuta e a aliança terapêutica, ao longo do processo psicoterapêutico. A literatura existente, de forma geral, demonstra a importância do estudo da sincronia em contexto psicoterapêutico em contribuir para a análise objetiva de características relacionadas com a aliança terapêutica (Friedman, 2020). No entanto, a investigação tem-se focado essencialmente no estudo das características da aliança terapêutica que podem ser diretamente expostas pelo cliente ou pelo terapeuta (Koole & Tschacher, 2016). Desta forma, com o presente estudo, pretendemos contribuir para o conhecimento relativo à aliança terapêutica, nomeadamente relativo a um processo (i.e., sincronia da atividade eletrodérmica) que pode estar relacionado com a mesma. Dado que a aliança terapêutica é fundamental para um processo terapêutico de qualidade (e.g., Flückiger et al., 2018) e os fatores de impacto da mesma, como a sincronia, detém pouca compreensão (Mende & Schmidt, 2021), consideramos que o nosso estudo possui relevância nesta área de investigação. Metodologia Participantes Os participantes do estudo foram clientes e terapeutas recrutados do Serviço de Psicologia da Universidade do Minho, no âmbito do projeto de investigação ColPsi. Os critérios de inclusão envolviam ter mais de 18 anos e apresentar diagnóstico de Perturbação Depressiva Major ou Perturbação de Ansiedade Social. Os critérios de exclusão incluíam a presença de comorbilidade com outra perturbação do Eixo I, abuso de substâncias, ideação suicida ou perturbação mental grave, particularmente com a presença de sintomas psicóticos. Para o presente estudo foram apenas selecionados os clientes com diagnóstico de Perturbação Depressiva Major. Assim sendo, o estudo possuiu um total de 15 clientes, sendo 11 do sexo feminino e 4 do sexo masculino com idades compreendias entre 19 e 52 anos ( M =31; DP =8.06). O estudo contou ainda com 5 terapeutas, 4 do sexo feminino e 1 do sexo masculino. Os terapeutas tinham formação em terapia cognitivocomportamental, variando entre 8 e 22 anos de experiência ( M =12.5; DP =5.72). Posto isto, no total, a presente investigação possuiu 15 díades terapêuticas. Instrumentos Diagnóstico Para a seleção dos clientes que participaram no estudo foi utilizada a Structured Clinical Interview for DSM-IV I (SCID-I; First et al., 1996). Segundo, Glasofer e colegas (2015), a SCID-I é uma 15 entrevista semiestruturada frequentemente empregue para avaliar se um indivíduo apresenta os critérios necessários para o diagnóstico de alguma perturbação psicológica presente no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994). Inicialmente, são obtidos os dados demográficos do cliente e informação acerca da problemática principal apresentada pelo mesmo (Glasofer et al., 2015). Após a obtenção destas informações, o entrevistador avança para as secções de diagnóstico, nestas são efetuadas perguntas fechadas (i.e., sim/não) relacionadas com os critérios de diagnóstico (Glasofer et al., 2015). As questões são organizadas consoante o diagnóstico e os critérios (Glasofer et al., 2015). Para cada diagnóstico, se os critérios necessários para a obtenção do mesmo não forem atendidos, o entrevistador deve avançar para outro diagnóstico, isto permite a realização do mesmo à medida que a entrevista é efetuada (Glasofer et al., 2015). Atividade Eletrodérmica A atividade eletrodérmica foi medida através do sistema modular BIOPAC MP-150 (BIOPAC SYSTEM, Santa Barbara, CA, USA) conectado a 2 amplificadores eletrodérmicos permitindo, desta forma, um registo concomitante da atividade eletrodérmica dos participantes (i.e., terapeuta e cliente). Para efetuar a recolha dos valores da atividade eletrodérmica, os dedos e a palma da mão têm sido lugares preferenciais, visto que possuem uma elevada quantidade de glândulas sudoríparas écricas (Dooren et al., 2012; Fowles et al., 1981). Desta forma, os elétrodos eletrodérmicos, no presente estudo, foram posicionados no dedo indicador e médio, especificamente nas falanges mediais, da mão não dominante dos participantes. Ligado ao sistema BIOPAC MP-150 (BIOPAC SYSTEM, Santa Barbara, CA, USA) encontrava-se um computador que fazia o registo da atividade fisiológica, em tempo real, recorrendo ao software AcqKnowledge 4.3 (BIOPAC System, Santa Barbara, CA, USA). A condutividade elétrica da pele foi quantificada em microSiemens (μs) mediante a administração na pele de uma reduzida corrente elétrica. Aliança Terapêutica O instrumento utilizado para obter a avaliação do cliente relativa à aliança terapêutica foi o Working Alliance Inventory – Short Revised (WAI-SR; Hatcher & Gillaspy, 2006, versão portuguesa adaptada por Machado & Ramos, 2008). Este inventário é composto por 12 itens, relacionados com 3 componentes: “vínculo”, “objetivos” e “tarefas”. A classificação dos itens é efetuada recorrendo a uma escala de Likert que varia entre 1 ( Raramente ) e 5 ( Sempre ). Para os itens 3, 5, 6, 7, 9 e 12 a escala de avaliação possui uma direção contrária, assim as respostas a esses itens devem ser classificadas de forma inversa. Isto pretende fazer com que os indivíduos leiam atentamente as diferentes opções de 16 resposta. Apesar da alteração do sentido das classificações, a escala numérica permanece a mesma. A pontuação máxima de cada subescala (i.e., componente) é 20 e a pontuação máxima total é 60, sendo que valores mais elevados no inventário refletem uma aliança terapêutica mais forte. Este instrumento demonstrou possuir características psicométricas favoráveis, apresentando bons níveis de consistência interna, especificamente valores de Alfa de Cronbach =.85 (Ramos, 2008). Ademais, o instrumento demonstrou valores do coeficiente de Alfa de Cronbach para o componente “vínculo” de .69, para o componente “tarefas” de .81 e para o componente “objetivos” de .69 (Ramos, 2008). Assim sendo, a fidedignidade do instrumento é confirmada (Ramos, 2008). Para a amostra do presente estudo, o valor do coeficiente de Alfa de Cronbach foi de .49. Além disso, para o componente “vínculo” foi obtido um valor de Alfa de Cronbach de .36, para o componente “tarefas” de .75 e para o componente “objetivos” de .70. Adicionalmente, o Working Alliance Inventory Short-Revised Form : Therapist’s version (WAI-SRT: Horvath & Greenberg, 1989) foi utilizado para obter a avaliação do terapeuta relativa à aliança terapêutica, este instrumento é similar ao WAI-SR (Hatcher & Gillaspy, 2006, versão portuguesa adaptada por Machado & Ramos, 2008). O WAI-SRT é composto por 10 itens, relacionados com os componentes “vínculo”, “objetivos” e “tarefas” (Jooste et al., 2016). A classificação dos itens é igual à classificação efetuada no WAI-SR, contudo na versão do terapeuta não existem itens cotados inversamente. Além disso, a pontuação máxima de cada subescala (i.e., componente) é 20 e a pontuação máxima total é 50, pontuações mais elevadas caracterizam uma melhor qualidade da aliança terapêutica (Jooste et al., 2016). Este instrumento, para a amostra do presente estudo, apresentou valores do coeficiente de Alfa de Cronbach =.87. Ademais, para o componente “vínculo” o valor do Alfa de Cronbach foi de .96, para o componente “tarefas” de .91 e para o componente “objetivos” de .95. Procedimento Para a concretização do estudo foram usados dados adquiridos no contexto do projeto de investigação ColPsi, este foi financiado pela Fundação Bial (Bolsa 178/12). Os dados utilizados foram recolhidos no Serviço de Psicologia da Escola de Psicologia da Universidade do Minho, em contexto real de sessão psicoterapêutica. Numa primeira fase da investigação, foi realizada uma consulta de triagem, na qual a SCID-I (First et al., 1996) foi empregue de modo a selecionar os participantes, ou seja, os clientes pretendidos. Após a seleção dos clientes e antes da aceitação destes em participar no estudo, foi explicado todo o procedimento aos participantes (i.e., terapeutas e clientes). Tanto os clientes quanto 17 os terapeutas aceitaram o procedimento de recolha de dados, assim como a utilização posterior dos mesmos em estudos de investigação, tendo assinado o consentimento informado após a clarificação de todas as questões. Todo o procedimento descrito abaixo foi realizado em todas as sessões psicoterapêuticas, contabilizando um total de 16 sessões para cada cliente. Para a realização do estudo, numa sala contígua à sala de consulta constava um computador e o equipamento necessário para o registo da atividade fisiológica, tendo estado presente uma equipa responsável por acompanhar o processo de registo no decorrer da sessão. Quando o cliente chegava ao local onde iria decorrer a sessão era preparado, juntamente com o terapeuta, para a avaliação fisiológica. A preparação da díade consistia em solicitar que lavassem as mãos com água e sabão previamente à colação dos elétrodos eletrodérmicos. O local da colocação dos elétrodos não foi alvo de preparação diferenciada (e.g., lavagem com álcool) dado ser fundamental a preservação das propriedades elétricas da pele (Dawson et al., 2017). Após a preparação dos participantes foi realizada uma tarefa baseline com uma duração aproximada de 10 minutos. Esta consistiu na visualização de imagens aleatórias neutras (apresentadas numa tela de computador) e posterior descrição detalhada das mesmas pelo cliente em colaboração com o terapeuta. Esta tarefa visou estabelecer os valores base da atividade fisiológica para posterior controlo das diferenças intraindividuais dos participantes (Jennings et al., 1992). Após a realização desta tarefa, a sessão psicoterapêutica era iniciada. As sessões psicoterapêuticas foram conduzidas de acordo com o modelo cognitivocomportamental, numa abordagem terapêutica breve (Leahy et al., 2012), para todos os clientes. As sessões tiveram uma duração que variava entre 50 e 60 minutos. Após a finalização de cada sessão, era administrado o WAI-SR (Hatcher & Gillaspy, 2006, versão portuguesa adaptada por Machado & Ramos, 2008) ao cliente e o WAI-SRT (Horvath & Greenberg, 1989) ao terapeuta, visando a obtenção de informação relativa à aliança terapêutica. Estes inventários eram posteriormente codificados (e.g., código de participante), para desta forma assegurar o sigilo dos participantes. Procedimento de Análise de Dados Após a obtenção dos dados da atividade eletrodérmica, a taxa de amostragem (ou sampling rate ) dos mesmos foi reduzida com recurso ao software AcqKnowledge 4.3 (BIOPAC System, Santa Barbara, CA, USA). Esta foi definida para 20Hz de forma a permitir a diminuição da memória utilizada pelo programa durante a execução das análises e a duração do processamento dos dados, este procedimento não apresenta risco significativo de perda de informações relevantes do sinal (Aqajari et al., 2021). 18 Os dados da atividade eletrodérmica requerem uma filtragem dos sinais elétricos estáticos, este processo visa reduzir o ruído de alta frequência e corrigir eventuais artefactos (Xia et al., 2015). Assim sendo, esta filtragem foi realizada com recurso ao software AcqKnowledge 4.3 (BIOPAC System, Santa Barbara, CA, USA), no qual o filtro low-pass de 1z foi aplicado. Todavia, segundo Taylor e colegas (2015), para a correção de artefactos não é suficiente a aplicação do filtro low-pass . Assim sendo, esta correção foi efetuada recorrendo ao software JupyterLab (JupyterLab, 2022), através do uso da linguagem de programação Python . A correção de artefactos revela-se fundamental, uma vez que, se os mesmos não forem corrigidos, podem conduzir a uma distorção na análise dos dados (Taylor et al., 2015). Após a finalização do processo de filtragem, foram exportados para o Microsoft Office Excel , mediante programação no software Jupyter-Lab (JupyterLab, 2022), os valores da atividade eletrodérmica para cada participante. Posteriormente à obtenção dos valores da atividade eletrodérmica, foi realizado o cálculo da sincronia da atividade eletrodérmica através da implementação de Surrogate Synchrony (Tschacher & Haken, 2019) no software estatístico R 4.2.2 (R Core Team, 2022). A utilização desta análise justificase pelo facto de ser reconhecida como eficiente no cálculo da sincronia fisiológica que ocorre na díade terapêutica (Tschacher & Meier, 2020). A análise Surrogate Synchrony (Tschacher & Haken, 2019) calcula a sincronia de séries temporais com fundamento em correlações cruzadas (Coutinho et al., 2019). Para isso, as séries temporais são separadas em segmentos e são posteriormente calculadas correlações cruzadas, em cada segmento para um valor máximo de lags , entre as séries temporais (Coutinho et al., 2020). Os valores das correlações cruzadas obtidos em cada segmento são posteriormente conectados e é assim obtido um valor de sincronia (Coutinho et al., 2020). No presente estudo, foram utilizados segmentos com uma duração de 30s e um número máximo de lags de ±5s. Após este procedimento, para averiguar o tamanho do efeito dos valores de sincronia obtidos e a sua significância é essencial analisar a existência de pseudosincronia (i.e., sincronia devida ao acaso), para isso são utilizados testes substitutos (Coutinho et al., 2019). Nestes são produzidas séries temporais substitutas baralhando de forma aleatória a ordem dos segmentos existentes (Tschacher & Meier, 2020). Com base numa série temporal contendo n segmentos podem ser gerados n(n−1) substitutos (i.e., surrogates ) (Tschacher & Meier, 2020). Contudo, de acordo com Tschacher e Meier (2020), quando as séries temporais apresentam tamanhos diversificados, como é o caso dos dados do presente estudo, a quantidade de substitutos deve ser restrita a uma constante, assim no nosso estudo essa constante foi de 1000. Posto isto, a pseudosincronia é calculada, de forma análoga a como foram calculados os valores de 19 sincronia (processo descrito anteriormente) (Coutinho et al., 2019). Finalmente, é efetuada uma comparação estatística entre os valores da sincronia e os valores da pseudosincronia obtidos (Coutinho et al., 2019). Em suma, esta análise (i.e., Surrogate Synchrony ) gera o valor médio da sincronia e o tamanho do efeito da sincronia por comparação à pseudosincronia (Coutinho et al., 2019). Esta análise, além do valor de sincronia global, fornece também o valor que permite diferenciar a sincronia in-phase e anti-phase (Coutinho et al., 2020). Seguidamente ao cálculo da sincronia e à construção da base de dados, foi realizada uma análise exploratória dos dados visando principalmente uma escolha adequada das análises estatísticas posteriores (i.e., modelos estatísticos adequados). Após a mesma, constatamos que a amostra do estudo não apresentava uma distribuição normal nas diferentes variáveis. Contudo, segundo Kline (2011), nas amostras com distribuição não normal, os testes paramétricos podem ser executados se os valores de simetria forem inferiores a 3.00 e os de curtose inferiores a 8.00. Assim sendo, as análises estatísticas do presente estudo foram realizadas recorrendo a testes paramétricos. Para averiguar a existência de sincronia da atividade eletrodérmica nas diferentes díades terapêuticas, foi efetuado um teste T de uma amostra para os valores de sincronia globais e para os valores de sincronia que permitem a diferenciação entre sincronia in-phase e anti-phase . A análise posterior para averiguar a associação entre sincronia e aliança terapêutica foi realizada recorrendo aos valores de sincronia que permitem a diferenciação entre sincronia in-phase e anti-phase . Esta escolha fundamenta-se na literatura que postula que no estudo de sinais fisiológicos devemos considerar a diferenciação entre sincronia in-phase e anti-phase (Coutinho et al., 2020; Tschacher & Meier, 2020). Além disso, o uso dos valores de sincronia que permitem a sua diferenciação possibilitam uma compreensão mais adequada da sincronia fisiológica (Coutinho et al., 2020; Tschacher & Meier, 2020). Por último, para testar a associação entre a sincronia da atividade eletrodérmica e a aliança terapêutica foram executados modelos lineares hierárquicos, a escolha deste modelo deveu-se à estrutura multinível dos dados. Estes modelos foram efetuados com as pontuações do WAI-SR (Hatcher & Gillaspy, 2006, versão portuguesa adaptada por Machado & Ramos, 2008) totais e pontuações do mesmo para os seus componentes e o mesmo procedimento para as pontuações do WAI-SRT (Horvath & Greenberg, 1989), sendo estas as variáveis dependentes. Previamente à realização dos modelos lineares hierárquicos foram realizados testes de análise de variância (ANOVA) para obtermos a confirmação estatística de se o terapeuta e o cliente deveriam ser incluídos no modelo linear hierárquico como efeitos aleatórios. Esta análise foi efetuada para as medidas da aliança terapêutica (i.e., avaliações globais e os seus diferentes componentes) e também para a variável sincronia da 20 atividade eletrodérmica, sendo estas (i.e., medidas da aliança terapêutica e sincronia da atividade eletrodérmica) as variáveis dependentes. Todas as análises foram realizadas no software estatístico R 4.2.2 (R Core Team, 2022). Resultados Sincronia da Atividade Eletrodérmica na Díade Terapêutica (Hipótese 1) Para avaliar a existência de sincronia da atividade eletrodérmica nas diferentes díades terapêuticas procedeu-se à análise dos valores de sincronia globais e dos valores de sincronia que permitem a diferenciação entre sincronia in-phase e anti-phase . Para os primeiros (i.e., valores de sincronia globais), o valor da média observado foi de .066 ( SD =.322) o que foi significativamente diferente de zero de acordo com o teste T de uma amostra (t(215)=3.03, p=.003), indicando, dessa forma, a existência de sincronia. Para os valores de sincronia que permitem a diferenciação entre sincronia in-phase e anti-phase , o valor da média observado foi de 7.519 ( SD =16.048), o que também foi significativamente diferente de zero de acordo com o teste T de uma amostra (t(215)=6.89, p<.001), o que indica a existência de sincronia in phase nas diferentes díades terapêuticas. Sincronia da Atividade Eletrodérmica e Associação com a Aliança Terapêutica (Hipótese 2) Verificada a existência de sincronia da atividade eletrodérmica, visamos analisar qual a relação entre a sincronia da atividade eletrodérmica entre cliente-terapeuta e a aliança terapêutica. Esta análise foi realizada recorrendo a modelos lineares hierárquicos. Previamente à realização destes modelos foram executados diferentes modelos ANOVA. O resultado destes, para a variável cliente e terapeuta, foi significativo em todos os testes executados, quer para as medidas da aliança terapêutica (i.e., avaliações globais e diferentes componentes) avaliadas pelo cliente e pelo terapeuta, quer para a sincronia da atividade eletrodérmica. Assim, o cliente e o terapeuta foram incluídos nos diferentes modelos lineares hierárquicos como efeitos aleatórios, ou seja, as diferenças individuais entre os terapeutas e os clientes foram tidas em consideração. Ademais, os efeitos fixos incluídos nos modelos foram a sincronia da atividade eletrodérmica, a sessão (i.e., número da sessão) e a interação entre sincronia da atividade eletrodérmica e sessão. Dada necessidade de realização de alguns modelos lineares hierárquicos, a descrição dos resultados obtidos encontra-se em duas secções abaixo. Sincronia da Atividade Eletrodérmica e Associação com a Aliança Terapêutica Avaliada pelo Cliente Os resultados obtidos com o modelo linear hierárquico para a análise da associação entre a sincronia da atividade eletrodérmica e as avaliações globais da aliança terapêutica avaliadas pelo 21 cliente revelaram que o efeito da sincronia da atividade eletrodérmica na aliança terapêutica não variou significativamente ao longo das diferentes sessões (β = -.069, S.E= .089, p=.439). Além disso, os resultados mostraram que o efeito da sincronia da atividade eletrodérmica na aliança terapêutica não foi significativo, independentemente da sessão (β=.392, S.E=.895, p=.649). Ou seja, não se observou uma associação entre sincronia da atividade eletrodérmica e aliança terapêutica. Não obstante, este modelo mostrou um efeito da sessão na aliança terapêutica (mantendo as outras variáveis constantes). Isto é, verificou-se um aumento da qualidade da aliança terapêutica no decorrer das diferentes sessões (β = .644, S.E= .068, p<.001). Na figura 1 encontra-se a ilustração gráfica deste resultado. Os resultados obtidos para os diferentes componentes da aliança terapêutica (i.e., “vínculo”, “objetivos” e “tarefas”) avaliados pelo cliente, foram similares aos reportados para as pontuações globais da aliança. Assim sendo, na tabela 1 encontram-se reportados os resultados obtidos para os diferentes componentes. Figura 1: Avaliações da Aliança Terapêutica pelo Cliente no Decorrer do Processo Terapêutico Avaliações da Aliança Terapêutica pelo Cliente no Processo Terapêutico 22 Tabela 1: Modelo Linear Hierárquico Para a Previsão dos Diferentes Componentes da Aliança Terapêutica (WAI-SR) pela Sincronia da Atividade Eletrodérmica (ESnoabs) Modelo Linear Hierárquico Para a Previsão dos Diferentes Componentes da Aliança Terapêutica (WAISR) pela Sincronia da Atividade Eletrodérmica (ESnoabs) ESnoabs: WAI-SR (“Vínculo”) ESnoabs: WAI-SR (“Objetivos”) ESnoabs: WAI-SR (“Tarefas”) Efeitos fixos Intercept 14.573*(.257) 16.023*(.257) 13.248*(.264) Sessão .181*(.027) .200*(.027) .260*(.027) Sincronia da atividade eletrodérmica .039(.341) .186(.337) .149(.341) Sincronia da atividade eletrodérmica x Sessão -.012(.035) -.027(.035) -.025(.036) Efeitos aleatórios (Variância) Intercept 12.795 1.452 .124 Resíduo 3.105 3.119 3.218 Ajuste do modelo AIC 1137.064 1131.206 1135.402 Nota . AIC: Akaike Information Criterion *p<.001 Sincronia da Atividade Eletrodérmica e Associação com a Aliança Terapêutica Avaliada pelo Terapeuta Os resultados do modelo linear hierárquico para a análise da associação entre a sincronia da atividade eletrodérmica e a aliança terapêutica avaliada pelo terapeuta (i.e., avaliações globais e diferentes componentes), foram semelhantes aos resultados obtidos com os modelos que utilizaram a aliança terapêutica avaliada pelo cliente. Desta forma, o modelo linear hierárquico para as avaliações da aliança terapêutica globais avaliadas pelo terapeuta, indicou que o efeito da sincronia da atividade eletrodérmica na aliança terapêutica não variou significativamente ao longo das diferentes sessões (β = -.002, S.E= .066, p=.972). Além disso, não se verificou uma associação entre a sincronia da atividade eletrodérmica e a aliança terapêutica, independentemente da sessão (β = -.100, S.E = .639, p = .876). Não obstante, foi possível observar um efeito da sessão nas avaliações da aliança terapêutica (mantendo as outras variáveis constantes). Isto é, verificou-se um aumento nas pontuações da aliança 23 terapêutica ao longo das diferentes sessões (β = .335, S.E= .052, p<.001). Na figura 2 encontra-se a ilustração gráfica deste resultado. Os resultados obtidos para os diferentes componentes da aliança terapêutica (i.e., “vínculo”, “objetivos” e “tarefas”) avaliados pelo terapeuta, foram semelhantes aos reportados para as pontuações globais da aliança. Desta forma, na tabela 2 encontram-se reportados os resultados obtidos para os diferentes componentes. Tabela 2: Modelo Linear Hierárquico Para a Previsão dos Diferentes Componentes da Aliança Terapêutica (WAI-SRT) pela Sincronia da Atividade Eletrodérmica (ESnoabs) Modelo Linear Hierárquico Para a Previsão dos Diferentes Componentes da Aliança Terapêutica (WAISRT) pela Sincronia da Atividade Eletrodérmica (ESnoabs) ESnoabs: WAI-SRT (“Vínculo”) ESnoabs: WAI-SRT (“Objetivos”) ESnoabs: WAI-SRT (“Tarefas”) Efeitos fixos Intercept 18.767*(.126) 11.669*(.229) 10.984*(.232) Sessão .071*(.013) .150*(.023) .145*(.022) Figura 2: Avaliações da Aliança Terapêutica pelo Terapeuta no Decorrer do Processo Terapêutico Avaliações da Aliança Terapêutica pelo Terapeuta no Processo Terapêutico 30 Coutinho, J., Pereira, A., Silva, P., Meier, D., Lourenço, V., & Tschacher, W. (2020). When our hearts beat together: Cardiac synchrony as an entry point to understand dyadic co‐regulation in couples. 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