Resultados en salud de un programa multidisciplinar de conciliación de la medicación en pacientes quirúrgicos
Abstract
Las transiciones asistenciales son momentos de gran vulnerabilidad para los pacientes que a menudo son víctimas de errores, mayoritariamente de medicación, que suponen un riesgo para su seguridad, además de generar una discontinuidad en los cuidados e insatisfacción con la atención sanitaria recibida. Las transiciones asistenciales más relevantes son el ingreso en el hospital y el alta a domicilio. Al ingreso hospitalario más de un tercio de los pacientes presentan al menos una discrepancia de medicación. En el alta hospitalaria, el paciente es trasladado desde el entorno controlado del hospital al del domicilio sumado a que, al régimen con el que ya estaba siendo tratado, se añaden nuevos medicamentos y se producen modificaciones en aquellos que ya tenía prescritos. Estos problemas se ven agravados en poblaciones vulnerables como los pacientes crónicos complejos polimedicados. En el ámbito de la cirugía, cada vez con mayor frecuencia, pacientes que se van someter a una intervención quirúrgica programada se encuentran en tratamiento con uno o más fármacos no relacionados con la enfermedad por la cual requieren la intervención. Resulta esencial manejar correctamente esta medicación en el periodo perioperatorio ya que la interrupción de ciertos tipos de fármacos resulta imprescindible y esto puede comprometer el adecuado control de patologías de base. En el caso de la cirugía intestinal programada en pacientes con cáncer colorrectal, la complejidad de los pacientes ha ido creciendo debido a un aumento en la edad, así como la invariable presencia de comorbilidades unido a una mayor polimedicación, lo que supone un desafío para los profesionales encargados de su atención. No existe una solución sencilla que proporcione total seguridad en las transiciones asistenciales. Si hay una intervención que pueda ser implementada a lo largo de todo el sistema sanitario y que haya demostrado ser efectiva, ésa es la conciliación de la medicación, y dentro de ella, los programas multidisciplinares en los que cada profesional actúa allí donde aporta más valor. Se define “conciliación de la medicación” como el proceso formal y estandarizado de obtener el listado completo y exacto de la medicación previa del paciente, compararla con la prescripción activa y analizar y resolver las discrepancias encontradas. El proceso de conciliación consta de varias etapas. Entre ellas, la obtención del listado completo de la medicación habitual del paciente es una de las fases más complejas y se considera un punto crítico del proceso. El cuestionario SHIM "Structured History of Medication Use" es una herramienta validada para obtener una visión completa de la medicación del paciente antes del ingreso mediante una entrevista estructurada. Los programas de conciliación de la medicación han demostrado alcanzar una reducción significativa en el número de discrepancias de medicación. Sin embargo, no se ha puesto de manifiesto una reducción estadísticamente significativa en la aparición de eventos adversos relacionados con la medicación, y su efecto sobre resultados en salud resulta poco claro. Por todo ello, el objetivo general del presente estudio fue analizar el impacto en resultados en salud de un programa multidisciplinar de conciliación de la medicación para pacientes con cáncer colorrectal y patologías crónicas, que se someten a intervención quirúrgica programada. Se trata de un estudio que se desarrolló en tres fases, llevado a cabo en el seno del Grupo de Investigación “Farmacoterapia y Cronicidad” de Sevilla, que contó con profesionales de la Unidad Clínica de Farmacia, la Unidad Clínica de Medicina Interna y la Unidad de Coloproctología, y que tuvo lugar en el Hospital Universitario Virgen del Rocío. En una primera fase se realizó una búsqueda bibliográfica estructurada para identificar y analizar la evidencia disponible sobre el impacto en resultados en salud y consumo de recursos sanitarios de otros programas de conciliación de la medicación. Se localizaron cinco revisiones sistemáticas; dos de ellas de calidad baja y tres de calidad muy baja, según la herramienta AMSTAR 2. Todas ellas analizaron en sus resultados la variable compuesta consumo de recursos sanitarios, en cambio, solo una evaluó el impacto de esta intervención en la mortalidad. De ellas se concluye que no existe evidencia clara que apoye que la conciliación de la medicación supone una mejora en mortalidad, estancia media, número de visitas a los Servicios de Urgencias, reingresos no programados, visitas médicas y consumo de recursos sanitarios. En una segunda fase tuvo lugar el desarrollo del programa multidisciplinar de conciliación de la medicación. Para evaluar sus resultados se diseñó un estudio cuasi-experimental de tipo antes-después. El periodo intervención se desarrolló de forma prospectiva mediante la inclusión de pacientes adultos con cáncer colorrectal y que presentaron al menos uno de los criterios identificados como de “alto riesgo” de morbimortalidad postquirúrgica. En el grupo pre-intervención, la conciliación de la medicación al ingreso se realizó según la práctica clínica habitual y los datos de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron revisados de forma retrospectiva. Se incluyeron 308 pacientes, 154 en cada grupo, principalmente polimedicados. Durante la intervención se detectó que la mayoría de los pacientes presentaron al menos una discrepancia entre la medicación domiciliaria y los registros de medicación activa en atención primaria, y requirieron al menos una modificación en su tratamiento para optimizar la lista de medicación conciliada a la fase preoperatoria. Las propuestas realizadas por los farmacéuticos fueron aceptadas en su totalidad por los internistas, en mayor parte sin cambios. En la evaluación del impacto de este programa en la estancia hospitalaria media se observó una diferencia de dos días entre ambos grupos, aunque ésta no alcanzó la significación estadística. En el análisis de subgrupos, los pacientes mayores de 75 años y aquellos con enfermedad cardiovascular presentaron una reducción estadísticamente significativa a favor de la intervención de dos días y cinco días, respectivamente. No se detectaron diferencias en la mortalidad postquirúrgica y en el número de suspensiones prevenibles de intervenciones programadas debido al inadecuado manejo preoperatorio de la medicación crónica. En cuanto a la evaluación de los factores de riesgo para la aparición de complicaciones perioperatorias, se observaron diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo intervención en el control preoperatorio de la presión sistólica de pacientes hipertensos y en la prescripción de insulina subcutánea antes del ingreso en pacientes diabéticos bajo tratamiento farmacológico. En una tercera fase y ante la necesidad de disponer de un cuestionario genérico en español y fácil de aplicar a la práctica diaria por los profesionales sanitarios responsables de la conciliación de la medicación, se desarrolló el cuestionario SHIM-e, versión en español del cuestionario SHIM, mediante la metodología de traducción transcultural. El proceso de traducción directa e inversa presentó una dificultad baja, de acuerdo con las puntuaciones otorgadas por los traductores. En la síntesis y adaptación posterior se incorporaron términos de uso común en la entrevista clínica. Finalmente, en el análisis de la comprensibilidad, que comprendió la realización de entrevistas cognitivas en una muestra de 10 pacientes quirúrgicos polimedicados, se cumplió el requisitio establecido de ≥80%. En conclusión, este trabajo ha puesto de manifiesto la necesidad de realizar estudios robustos para esclarecer el impacto en resultados en salud de la conciliación de la medicación. Los resultados del programa de conciliación desarrollado por el equipo investigador han conseguido reducir la estancia hospitalaria media en poblaciones vulnerables de pacientes cuando se comparó con la práctica clínica habitual, aunque se requieren más datos para corroborar estos resultados en otras poblaciones. Por último, la obtención del cuestionario SHIM-e, su sencillez y excelente comprensión permiten su incorporación en futuras intervenciones.
Full text
TESIS DOCTORAL PROGRAMA DE DOCTORADO EN FARMACIA Resultados en salud de un programa multidisciplinar de conciliación de la medicación en pacientes quirúrgicos Ana Belén Guisado Gil Sevilla, 2020 Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
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DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA La Dra. Marina Sánchez Hidalgo, Profesora del Departamento de Farmacología de la Facultad de Farmacia, Universidad de Sevilla, la Dra. María Dolores Santos Rubio, Facultativa Especialista de Área de Farmacia Hospitalaria, y la Dra. Nieves Ramírez Duque, Facultativa Especialista de Área de Medicina Interna, Como directoras de la tesis titulada “Resultados en salud de un programa multidisciplinar de conciliación de la medicación en pacientes quirúrgicos”, realizada por Ana Belén Guisado Gil, para aspirar al grado de Doctora en Farmacia, garantizamos que el presente trabajo ha sido realizado por la doctoranda bajo nuestra dirección y corresponde fielmente a los resultados obtenidos. Y para que conste, firmo el presente, en Sevilla a 19 de octubre de 2020. Fdo.: Dra. Marina Sánchez Fdo.: Dra. Mª Dolores Santos Fdo.: Dra. Nieves Ramírez Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
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Los resultados derivados de la presente Tesis Doctoral fueron recogidos en los siguientes artículos: 1. Guisado-Gil AB, Mejías-Trueba M, Alfaro-Lara ER, Sánchez-Hidalgo M, Ramírez- Duque N, Santos-Rubio MD. Impact of medication reconciliation on health outcomes: An overview of systematic reviews. Res Social Adm Pharm. 2020;16(8):995-1002. 2. Guisado-Gil AB, Ramírez-Duque N, Barón-Franco B, Sánchez-Hidalgo M, De la Portilla F, Santos-Rubio MD. Impact of a multidisciplinary medication reconciliation program on clinical outcomes: a pre-post intervention study in surgical patients. Res Social Adm Pharm. 2020:S1551-7411(20)31117-7. 3. Guisado-Gil AB, López-Hermoso C, Ramírez-Duque N, Fernández-Rubio G, Munoz R, Santos-Rubio MD, Sánchez-Hidalgo M. Adaptación transcultural a la versión española del cuestionario SHIM " Structured HIstory of Medication Use " para la conciliación de la medicación al ingreso. 4. Guisado-Gil AB, Ramírez-Duque N, Barón-Franco B, De la Portilla F, Santos-Rubio MD, Sánchez-Hidalgo M. Implementing a multidisciplinary medication reconciliation program in colorectal cancer patients undergoing surgery. Y se presentaron en las siguientes comunicaciones a Congresos: 1. Guisado Gil AB, Santos Rubio MD, Villalba Moreno AM, Barón Franco B, Ramírez Duque N, Santos Ramos B. Resultados en Salud de un programa multidisciplinar de Conciliación de la Medicación en pacientes Quirúrgicos (Proyecto ReSCoM-Q). X Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico. Zaragoza, 1 y 2 de marzo de 2018. 2. Gámez Mancera R, Jiménez De Juan C, Guisado Gil AB, Ramírez Duque N, Barón Franco B, Lanseros Tenllado J, García Serrano R, De la Portilla De Juan F. Experiencia de un programa de conciliación y seguimiento de un grupo de pacientes con enfermedades crónicas sometidos a cirugía programada de carcinoma colorrectal. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
XXXIX Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna. Burgos, del 21 al 23 de noviembre de 2018. 3. Jiménez de Juan C, Guisado Gil AB, Ramírez Duque N, Barón Franco B, Gámez Mancera R, De la Portilla De Juan F. Programa multidisciplinar de conciliación de la medicación en pacientes quirúrgicos con enfermedades crónicas. XI Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico. Mérida, 7 y 8 de marzo de 2019. 4. Guisado Gil AB, Ramírez Duque N, Barón Franco B, Sánchez Hidalgo M, De la Portilla F, Santos Rubio MD. Impacto de un programa multidisciplinar de conciliación de la medicación en pacientes quirúrgicos con cáncer colorrectal. II Jornada de Seguridad del Paciente. Sevilla, 21 de noviembre de 2019. Este trabajo ha sido beneficiario de los siguientes premios: 1. Premio “Mejores Iniciativas de la Farmacia del Año 2018” en el apartado de Atención Farmacéutica y Educación Sanitaria otorgado por Correo Farmacéutico al proyecto “Programa multidisciplinar de conciliación en pacientes quirúrgicos y estudio para analizar los resultados”. 2. Premio a la “Mejor Comunicación Científica” otorgado en la II Jornada de Seguridad del Paciente, a la comunicación titulada “Impacto de un programa multidisciplinar de conciliación de la medicación en pacientes quirúrgicos con cáncer colorrectal”, cuyos autores son Guisado Gil AB, Ramírez Duque N, Barón Franco B, Sánchez Hidalgo M, De la Portilla F, Santos Rubio MD. Se han realizado las siguientes ponencias: 1. “Conciliación de la medicación” en el curso “Calidad asistencial: de la teoría a la práctica” celebrado en Sevilla, del 6 al 20 de noviembre de 2018. Actividad Acreditada por Resolución de la Dirección General de Investigación y Gestión del Conocimiento de la Consejería de Salud de Andalucía. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
2. “Prácticas para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo” en la II Jornada de Seguridad del Paciente, celebrada en Sevilla, el 21 de noviembre de 2019. Posteriormente, se ha propuesto el desarrollo del siguiente proyecto que permitirá dar continuación al tema abordado en esta tesis doctoral: ConciliaMed. Aplicacion movil para la conciliacion de la medicacion en pacientes quirurgicos programados. Investigadora principal: Alfaro Lara ER. Investigadores colaboradores: Santos Ramos B, Santos Rubio MD, Ramírez Duque N, Barón Franco B, Guisado Gil AB. Convocatoria proyectos de desarrollo tecnológico en salud 2020. Subdirección General de Evaluación y Fomento de la Investigación. Instituto de Salud Carlos III. Código de proyecto: DTS20/00052. Importe financiado: 63.580,00 euros. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
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AGRADECIMIENTOS En primer lugar, me gustaría expresar mi agradecimiento a las directoras de esta Tesis Doctoral, María Dolores Santos, Nieves Ramírez y Marina Sánchez, por el apoyo que han brindado a este proyecto, por el respeto a mis ideas y la confianza ofrecida desde el inicio de este camino. Asimismo, agradezco a mis compañeros del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Virgen del Rocío, especialmente a María Victoria Gil y a Trinidad Desongles, por el apoyo laboral y personal que he recibido durante estos años. Deseo expresar también mi agradecimiento al Servicio de Farmacia del Hospital Juan Ramón Jiménez por su excepcional acogida y trato, y a la Fundación Andaluza Beturia para la Investigación en Salud por la atención a mis consultas sobre metodología. Un trabajo de investigación siempre es fruto de la ilusión y esfuerzos de un equipo. En este sentido, me gustaría dar las gracias a los miembros del Grupo de Investigación “Farmacoterapia y Cronicidad” de Sevilla por dar soporte a este proyecto y, especialmente a Bernardo Santos y a Eva Alfaro por su amabilidad, por facilitarme su tiempo y sus valiosas opiniones. Agradecer también a todos los profesionales que han participado en el desarrollo asistencial de este proyecto, principalmente a Bosco Barón y a Fernando de la Portilla, sin cuyo trabajo este proyecto no hubiera sido posible. Porque esta Tesis Doctoral también es el resultado del reconocimiento y la estima de las personas de nuestro entorno, gracias a Laura Herrera por su apoyo en los momentos difíciles, y a todos los residentes con los que he compartido mi tiempo, ánimos y desánimos. Sin ellos, nada hubiera sido igual. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
16 n: número NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence OMS: Organización Mundial de la Salud p: p valor. PAD: presión arterial diastólica PAM: persión arterial media PAS: presión arterial sistólica PICOS: Population, Intervention, Comparison, Outcome and Study design PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses r: coeficiente de correlación de Pearson RedFaster: grupo de trabajo de Atención Farmacéutica en Urgencias de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria RIQ: rango intercuartílico RR: riesgo relativo SEFH: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria SHIM: Structured History of Medication Use SHIM-e: Cuestionario Estructurado sobre el Uso de Medicamentos TICs: Tecnologías de la Información y la Comunicación Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
17 RESUMEN Las transiciones asistenciales son momentos de gran vulnerabilidad para los pacientes que a menudo son víctimas de errores, mayoritariamente de medicación, que suponen un riesgo para su seguridad, además de generar una discontinuidad en los cuidados e insatisfacción con la atención sanitaria recibida. Las transiciones asistenciales más relevantes son el ingreso en el hospital y el alta a domicilio. Al ingreso hospitalario más de un tercio de los pacientes presentan al menos una discrepancia de medicación. En el alta hospitalaria, el paciente es trasladado desde el entorno controlado del hospital al del domicilio sumado a que, al régimen con el que ya estaba siendo tratado, se añaden nuevos medicamentos y se producen modificaciones en aquellos que ya tenía prescritos. Estos problemas se ven agravados en poblaciones vulnerables como los pacientes crónicos complejos polimedicados. En el ámbito de la cirugía, cada vez con mayor frecuencia, pacientes que se van someter a una intervención quirúrgica programada se encuentran en tratamiento con uno o más fármacos no relacionados con la enfermedad por la cual requieren la intervención. Resulta esencial manejar correctamente esta medicación en el periodo perioperatorio ya que la interrupción de ciertos tipos de fármacos resulta imprescindible y esto puede comprometer el adecuado control de patologías de base. En el caso de la cirugía intestinal programada en pacientes con cáncer colorrectal, la complejidad de los pacientes ha ido creciendo debido a un aumento en la edad, así como la invariable presencia de comorbilidades unido a una mayor polimedicación, lo que supone un desafío para los profesionales encargados de su atención. No existe una solución sencilla que proporcione total seguridad en las transiciones asistenciales. Si hay una intervención que pueda ser implementada a lo largo de todo el sistema sanitario y que haya demostrado ser efectiva, ésa es la conciliación de la medicación, Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
18 y dentro de ella, los programas multidisciplinares en los que cada profesional actúa allí donde aporta más valor. Se define “conciliación de la medicación” como el proceso formal y estandarizado de obtener el listado completo y exacto de la medicación previa del paciente, compararla con la prescripción activa y analizar y resolver las discrepancias encontradas. El proceso de conciliación consta de varias etapas. Entre ellas, la obtención del listado completo de la medicación habitual del paciente es una de las fases más complejas y se considera un punto crítico del proceso. El cuestionario SHIM " Structured History of Medication Use " es una herramienta validada para obtener una visión completa de la medicación del paciente antes del ingreso mediante una entrevista estructurada. Los programas de conciliación de la medicación han demostrado alcanzar una reducción significativa en el número de discrepancias de medicación. Sin embargo, no se ha puesto de manifiesto una reducción estadísticamente significativa en la aparición de eventos adversos relacionados con la medicación, y su efecto sobre resultados en salud resulta poco claro. Por todo ello, el objetivo general del presente estudio fue analizar el impacto en resultados en salud de un programa multidisciplinar de conciliación de la medicación para pacientes con cáncer colorrectal y patologías crónicas, que se someten a intervención quirúrgica programada. Se trata de un estudio que se desarrolló en tres fases, llevado a cabo en el seno del Grupo de Investigación “Farmacoterapia y Cronicidad” de Sevilla, que contó con profesionales de la Unidad Clínica de Farmacia, la Unidad Clínica de Medicina Interna y la Unidad de Coloproctología, y que tuvo lugar en el Hospital Universitario Virgen del Rocío. En una primera fase se realizó una búsqueda bibliográfica estructurada para identificar y analizar la evidencia disponible sobre el impacto en resultados en salud y consumo de recursos sanitarios de otros programas de conciliación de la medicación. Se localizaron cinco revisiones sistemáticas; dos de ellas de calidad baja y tres de calidad muy baja, según la Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
19 herramienta AMSTAR 2. Todas ellas analizaron en sus resultados la variable compuesta consumo de recursos sanitarios, en cambio, solo una evaluó el impacto de esta intervención en la mortalidad. De ellas se concluye que no existe evidencia clara que apoye que la conciliación de la medicación supone una mejora en mortalidad, estancia media, número de visitas a los Servicios de Urgencias, reingresos no programados, visitas médicas y consumo de recursos sanitarios. En una segunda fase tuvo lugar el desarrollo del programa multidisciplinar de conciliación de la medicación. Para evaluar sus resultados se diseñó un estudio cuasi-experimental de tipo antes-después. El periodo intervención se desarrolló de forma prospectiva mediante la inclusión de pacientes adultos con cáncer colorrectal y que presentaron al menos uno de los criterios identificados como de “alto riesgo” de morbimortalidad postquirúrgica. En el grupo pre-intervención, la conciliación de la medicación al ingreso se realizó según la práctica clínica habitual y los datos de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron revisados de forma retrospectiva. Se incluyeron 308 pacientes, 154 en cada grupo, principalmente polimedicados. Durante la intervención se detectó que la mayoría de los pacientes presentaron al menos una discrepancia entre la medicación domiciliaria y los registros de medicación activa en atención primaria, y requirieron al menos una modificación en su tratamiento para optimizar la lista de medicación conciliada a la fase preoperatoria. Las propuestas realizadas por los farmacéuticos fueron aceptadas en su totalidad por los internistas, en mayor parte sin cambios. En la evaluación del impacto de este programa en la estancia hospitalaria media se observó una diferencia de dos días entre ambos grupos, aunque ésta no alcanzó la significación estadística. En el análisis de subgrupos, los pacientes mayores de 75 años y aquellos con enfermedad cardiovascular presentaron una reducción estadísticamente significativa a favor de la intervención de dos días y cinco días, respectivamente. No se detectaron diferencias en Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
20 la mortalidad postquirúrgica y en el número de suspensiones prevenibles de intervenciones programadas debido al inadecuado manejo preoperatorio de la medicación crónica. En cuanto a la evaluación de los factores de riesgo para la aparición de complicaciones perioperatorias, se observaron diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo intervención en el control preoperatorio de la presión sistólica de pacientes hipertensos y en la prescripción de insulina subcutánea antes del ingreso en pacientes diabéticos bajo tratamiento farmacológico. En una tercera fase y ante la necesidad de disponer de un cuestionario genérico en español y fácil de aplicar a la práctica diaria por los profesionales sanitarios responsables de la conciliación de la medicación, se desarrolló el cuestionario SHIM-e, versión en español del cuestionario SHIM, mediante la metodología de traducción transcultural. El proceso de traducción directa e inversa presentó una dificultad baja, de acuerdo con las puntuaciones otorgadas por los traductores. En la síntesis y adaptación posterior se incorporaron términos de uso común en la entrevista clínica. Finalmente, en el análisis de la comprensibilidad, que comprendió la realización de entrevistas cognitivas en una muestra de 10 pacientes quirúrgicos polimedicados, se cumplió el requisitio establecido de ≥80%. En conclusión, este trabajo ha puesto de manifiesto la necesidad de realizar estudios robustos para esclarecer el impacto en resultados en salud de la conciliación de la medicación. Los resultados del programa de conciliación desarrollado por el equipo investigador han conseguido reducir la estancia hospitalaria media en poblaciones vulnerables de pacientes cuando se comparó con la práctica clínica habitual, aunque se requieren más datos para corroborar estos resultados en otras poblaciones. Por último, la obtención del cuestionario SHIM-e, su sencillez y excelente comprensión permiten su incorporación en futuras intervenciones. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
21 I. INTRODUCCIÓN Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
22 Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
23 1. TRANSICIONES ASISTENCIALES 1.1. CONCEPTOS No existe una definición globalmente aceptada para el término “transición asistencial”. La Sociedad Americana de Geriatría1 define el término transitional care como un conjunto de acciones diseñadas para garantizar la coordinación y la continuidad de los cuidados sanitarios en el proceso de transferencia de pacientes entre diferentes ubicaciones o diferentes niveles asistenciales dentro del mismo lugar. Las distintas ubicaciones incluyen, entre otras, hospitales, centros de atención primaria, centros sociosanitarios, unidades de atención domiciliaria y el domicilio habitual del paciente. Los cuidados transicionales están basados en el desarrollo de un plan integral de atención a pacientes proporcionada por profesionales de la salud bien capacitados e informados sobre los objetivos, preferencias y el estado clínico del paciente. Incluye tanto tareas logísticas, como la educación del paciente y su familia, así como la coordinación entre los profesionales de la salud involucrados en la transición, siendo fundamental en la asistencia a pacientes con necesidades complejas1. Las transiciones asistenciales más relevantes son el ingreso en el hospital y el alta a domicilio. Al ingreso hospitalario más de un tercio de los pacientes presentan al menos una diferencia (discrepancia de medicación) en el listado de medicamentos prescrito cuando éste se compara con el tratamiento domiciliario, en la mayoría de los casos por pautas de medicación inexactas2. En nuestro medio, estas discrepancias se deben habitualmente a la ausencia de actualización de la receta electrónica o a la presencia de posologías poco explícitas. Esto hace que, cuando el paciente ingresa, se generen imprecisiones en la prescripción y administración del tratamiento que ya tomaba previamente de manera crónica3. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
24 Por otro lado, en el alta hospitalaria, el paciente es trasladado desde el entorno controlado del hospital al del domicilio donde el paciente y su familia tienen toda la responsabilidad en el seguimiento de la pauta terapéutica. Al régimen con el que el paciente ya estaba siendo tratado antes del ingreso, se añaden nuevos medicamentos para tratar nuevas patologías o exacerbaciones de la patología existente, y se producen modificaciones en aquellos que ya tenía prescritos. Según un estudio realizado por Meyers et al. 4, al alta hospitalaria un adulto de edad avanzada presenta una media de dos nuevos medicamentos, 0,8 medicamentos se retiran, 0,7 presentan cambios en la frecuencia de administración y 0,5 medicamentos sufren algún cambio de dosis. Además, el proceso de alta hospitalaria está poco estandarizado. Así, el paciente en el domicilio frecuentemente se encuentra con más de una versión de la lista actualizada de medicamentos (informe de alta, receta electrónica, hojas informativas, etc). Con múltiples listas, el riesgo de que ocurra un error de medicación se ve incrementado3. Con estos antecedentes no es de extrañar que, al alta, la mayoría de los pacientes presenten al menos una discrepancia de medicación, principalmente relacionada con agentes cardiovasculares, opioides, tratamiento neuropsiquiátrico, antidiabéticos, antibióticos y anticoagulantes. Cuando llega el momento de realizar la primera visita de seguimiento en atención primaria después de la hospitalización, estas discrepancias limitan la posibilidad de proporcionar un seguimiento adecuado5. Estudios como el de Kripalani et al. 6 ponen de manifiesto que casi la mitad de los pacientes (49%) sufren errores tras el alta hospitalaria, y el 19-23% sufre algún acontecimiento adverso que en la mayoría de casos está relacionado con el uso de la medicación. En este contexto, la comunicación es un área de mejora como demuestra una encuesta realizada en 2012 en Reino Unido a pacientes recientemente hospitalizados. Según esta encuesta el 33% de pacientes no había recibido instrucciones sobre lo que debía hacer al alta y un 38% confesaba no haber entendido los efectos adversos de la medicación que se les había prescrito7. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
25 Las circunstancias que favorecen la aparición de estos errores son varias. Entre ellas se encuentran los relevos frecuentes entre profesionales con objetivos no siempre alineados, los problemas de coordinación y comunicación entre los propios profesionales producto de la superespecialización y la fragmentación de un sistema sanitario, los problemas de comunicación con los pacientes, las numerosas actualizaciones que sufren las prescripciones y el cambio en la responsabilización en el autocuidado que supone el alta, convirtiéndose en muchos casos en un reto para el paciente y su entorno viéndose sobrepasadas a menudo sus capacidades para asimilar la nueva situación y toda la información que recibe en un breve espacio de tiempo8. Estos factores dificultan el empoderamiento del paciente, contribuyen a la falta de adherencia y de efectividad y, como hemos visto, pueden derivar en la aparición de acontecimientos adversos que conlleven al reingreso del paciente. Estos problemas se ven agravados en poblaciones vulnerables como los pacientes crónicos complejos polimedicados9. Aproximadamente una de cada tres personas mayores que viven en la comunidad toman cinco medicamentos o más, experimentarán en los próximos 12 meses una reacción adversa a la medicación10 y el 17% de sus episodios de atención hospitalaria estarán relacionados con un acontecimiento adverso relacionado con la medicación11. Dentro de este grupo, la polifarmacia extrema se asocia directamente con un deterioro funcional, incremento del riesgo de dependencia, hospitalización e incluso de mortalidad como factores independientes de la comorbilidad asociada, y además de ocasionar un gran consumo de recursos, supone un sufrimiento innecesario para a las personas12. En definitiva, las transiciones asistenciales son momentos de gran vulnerabilidad para los pacientes que a menudo son víctimas de errores, mayoritariamente de medicación, que suponen un riesgo para la seguridad del paciente, además de generar una discontinuidad en los cuidados e insatisfacción de los usuarios con la atención sanitaria recibida8. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
32 Figura 1. Clasificación de las discrepancias que requieren o no requieren aclaración. Tomado de Roure C, coord. Documento de Consenso en Terminología y Clasificación en Conciliación de la Medicación. Revisiones como la de Almanaresh et al. 28, en 2016, y Alfaro-Lara et al. 29 en 2013, señalan la omisión de uno o varios medicamentos como la principal causa de discrepancia entre la medicación crónica del paciente y la prescrita tras la transición asistencial. Una vez detectadas las discrepancias que requieren aclaración, éstas deben ser comentadas con el médico prescriptor, ya sea verbalmente o mediante comunicación escrita. De esta forma nos encontraremos con dos posibles situaciones27. Si el prescriptor modifica el tratamiento y corrige las discrepancias, consideraremos que se trata de un error de conciliación. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
33 Si el prescriptor, una vez informado de la discrepancia, no modifica la prescripción, consideraremos que se trata de una discrepancia justificada, y se sumará a las discrepancias justificadas que no requerían aclaración inicialmente. En ocasiones no es posible llegar a aclarar la discrepancia con el prescriptor de forma inequívoca. En estos casos se considera como discrepancia no resuelta. No obstante, se debe insistir hasta resolverla, especialmente si se trata de medicación de alto riesgo. El proceso de conciliación de la medicación puede revelar no solo errores de conciliación, sino otros problemas relacionados con los medicamentos, como interacciones, contraindicaciones o duplicidades entre la medicación domiciliaria y la que se prescribe de nuevo. Existe controversia sobre si éstos últimos se consideran errores de conciliación. Según el documento de consenso, las interacciones, contraindicaciones o duplicidades deben solucionarse durante el proceso de validación farmacéutica, pero no se consideran errores de conciliación27. En cuanto a la evaluación de la gravedad de los errores de conciliación, se propone utilizar la clasificación del National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention 30 (Figura 2). Figura 2. Clasificación de los errores de conciliación. Tomado de Roure C, coord. Documento de Consenso en Terminología y Clasificación en Conciliación de la Medicación. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
34 Los errores de conciliación son responsables de más de la mitad de los errores de medicación durante las transiciones asistenciales, y hasta un tercio de ellos pueden causar daño31. 2.2. METODOLOGÍA DEL PROCESO DE CONCILIACIÓN El proceso de conciliación de la medicación consta de las siguientes etapas32. • Elaboración de la lista de medicación previa del paciente. • Revisión de la lista de medicación activa prescrita. • Comparación y detección de discrepancias aparentemente no justificadas que requieren aclaración. • Aclaración con el prescriptor. • Documentación de los cambios realizados. • Elaboración de una lista de medicación conciliada. • Comunicación de la lista conciliada. La obtención del listado completo de medicación habitual del paciente es un proceso complejo y requiere su cooperación, ya que se debe valorar el cumplimiento del tratamiento. Se considera un punto crítico del proceso de conciliación, ya que el resto del proceso dependerá de la calidad de la lista de medicación habitual obtenida. Para realizar la entrevista es fundamental que se disponga de un guión estructurado que evite el olvido de preguntas relevantes por parte del entrevistador y aporte sistematización al proceso. El cuestionario SHIM " Structured History of Medication Use "33, una herramienta validada compuesta por 16 preguntas diseñadas para obtener una visión completa de la medicación del paciente antes del ingreso mediante una entrevista estructurada con el paciente o cuidador principal, constituye un ejemplo de ello. Lo ideal es realizar la entrevista y elaborar la lista de medicación domiciliaria previa antes de cualquier prescripción; si esto no es posible, debe realizarse antes de que se cumplan las 24 Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
35 horas27 y en las primeras 4 horas para los medicamentos de alto riesgo o de corta semivida plasmática34. La medicación que debe ser conciliada es la siguiente27: • Medicamentos sujetos a prescripción médica. • Automedicación y plantas medicinales que toma el paciente de forma habitual y continuada. En caso de cirugía programada, también deben recogerse las recomendaciones sobre estos medicamentos que el paciente recibió en la visita preoperatoria. Todo el proceso debe realizarse mediante un procedimiento normalizado y sistemático27. Sin embargo, dicho procedimiento no es común, de forma que la metodología a seguir para llevar cada uno de los pasos no está claramente establecida. Así, las fuentes utilizadas para obtener el listado de medicación domiciliaria pueden ser: la entrevista clínica con el paciente o el cuidador, la revisión de la historia clínica, la revisión de los registros de Farmacia, etc. Los responsables de llevarla a cabo también son variables: médico, farmacéutico, personal de enfermería, etc. En este sentido, el grupo de trabajo de Atención Farmacéutica en Urgencias de la SEFH (RedFaster)34, publicó en 2013 un documento de consenso sobre conciliación de los medicamentos en los servicios de urgencias, con el fin de proporcionar una metodología sistemática de conciliación para los pacientes desde el momento del triaje. Posteriormente, ha desarrollado UrgRedFasterFH, una aplicación móvil que, además de este documento de consenso, incorpora fichas de medicamentos o grupos de medicamentos ordenados por patologías e indica el tiempo máximo que debe transcurrir para llevar a cabo la conciliación, la presencia o no de síndrome de retirada y su manejo en urgencias. En el ámbito de los pacientes pluripatológicos, un grupo de población vulnerable que cada vez está tomando más relevancia en la atención sanitaria, destaca la revisión sistemática realizada por Alfaro-Lara et al. 35. El objetivo de la revisión fue identificar las diferentes Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
36 metodologías empleadas en el proceso de conciliación aplicables a pacientes pluripatológicos, y en ella se detectó una gran heterogeneidad sin que existieran trabajos centrados específicamente en pacientes pluripatológicos, y sí en pacientes ancianos y polimedicados. En base a esto, el mismo grupo desarrolló una metodología para la conciliación de la medicación de estos pacientes mediante la aplicación del método Delphi modificado. La metodología finalmente seleccionada por el panel de expertos incluyó36: Conciliación de la medicación tanto al ingreso, como al alta hospitalaria, como tras la consulta en atención primaria. Obtención de la lista de medicamentos domiciliaria mediante historia clínica digital y entrevista clínica con el paciente. Recogida de la siguiente información: fármacos, dosis, pauta, vía de administración y última dosis, hábitos de automedicación, fitoterapia y alergias e intolerancias. Utilización de un formato estandarizado y conciliación entre las primeras 24-48 horas. 2.3. FACTORES CONTRIBUYENTES A LA APARICIÓN DE ERRORES DE CONCILIACIÓN Existen una serie de factores contribuyentes a la aparición de errores de conciliación, como son: La complejidad del abordaje de la polimedicación y la pluripatología. En los pacientes de edad avanzada y múltiples enfermedades crónicas, la polimedicación constituye un riesgo para presentar errores de conciliación29. La ausencia de registro único de salud. Es de especial importancia disponer de una historia de salud única que integre toda la información sanitaria de cada usuario para que esté disponible donde y cuando se precise para la atención del usuario, y para mejorar la accesibilidad a los servicios y las prestaciones sanitarias, incrementando la Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
37 calidad de todo el proceso asistencial. Sin duda, poder disponer de dicha herramienta permitiría mejorar el proceso de conciliación o casi hacerlo innecesario37. La complejidad de los procesos de ingreso y alta hospitalaria, con frecuentes relevos de profesionales en un entorno de presión asistencial y múltiples cambios en la medicación que requieren concentración y comunicación entre el personal sanitario lo que pone en riesgo la seguridad del sistema. También, cada vez se reduce más el periodo de estancia hospitalaria originando un alta precoz del paciente y en una situación clínica de mayor fragilidad, lo que favorece el aumento de la medicación y la complejidad de la información que debe ser transmitida a los pacientes y/o cuidadores. La ausencia de TICs específicas para ayuda a la conciliación de la medicación. Cada vez es más frecuente el uso de las TICs para facilitar el proceso de conciliación. Algunos hospitales han empezado a utilizarlas para la conciliación de la medicación haciendo uso de aplicaciones que forman parte de los sistemas de prescripción electrónica o desarrollando nuevos programas informáticos con este fin (ejemplo UrgRedFasterFH), pero no disponemos aún de un sistema electrónico de conciliación de la medicación adecuado. Asimismo, existen en España centros sanitarios en los que la presencia de prescripciones en papel y las frecuentes transcripciones contribuyen a la aparición de errores de conciliación. • Necesidad de adaptación de la medicación domiciliaria a las Guías Farmacoterapéuticas (GFT). Los cambios de medicamentos no incluidos en las GFT por equivalentes terapéuticos disponibles en el hospital que presentan con frecuencia distinta posología, pueden dar lugar a errores de conciliación tanto al ingreso como al alta38. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
38 • Como se ha comentado en el punto anterior, la ausencia de un protocolo estandarizado para la conciliación de la medicación favorece la aparición de errores de conciliación. 2.4. FRECUENCIA DE LOS ERRORES DE CONCILIACIÓN Respecto a la magnitud de los errores de conciliación, resulta difícil obtener un valor exacto debido a las diferencias en la metodología empleada, en la propia definición de error de conciliación y en la variedad de las poblaciones de pacientes estudiadas. En el ámbito hospitalario se estima que el 25% de los errores de medicación producidos son debidos a una falta de conciliación del tratamiento domiciliario39-40. Afectan hasta un 70% de los medicamentos y un 60% en el caso de estudios realizados sobre medicamentos prescritos al alta. Aunque la mayoría de los errores no habría causado daño al paciente, algunos estudios indican que un 26% de los mismos habría requerido monitorización y aproximadamente un 6% habría causado un daño importante o deterioro clínico de no haberse evitado41. Otros estudios señalan que entre el 40 y el 59% de los errores de conciliación son causas potenciales de efectos adversos, el 30% producen un efecto adverso y el 3% de ellos puede ser grave31,42. Sobre el estudio de la población afectada, algunas publicaciones señalan que aproximadamente en la mitad de los regímenes de medicación estudiados se podían encontrar al menos un error de conciliación31,43. Según una revisión sistemática, entre el 10 y el 67% de los pacientes presentaron un error en su historia farmacoterapéutica, llegando a valores de entre el 27 y el 83% si tiene en consideración la medicación no sujeta a prescripción médica. Este porcentaje puede llegar a ser de hasta el 95% si se considerara también la información relativa a alergias o reacciones adversas previas39. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
39 2.5. ANTECEDENTES EN CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN La necesidad de dar solución al grave problema que suponen los errores de conciliación, hizo que en el año 2001 en el Hospital Luther Midelforten de Winsconsin 44 se iniciara el proyecto “Estandarización como mecanismo para mejorar la seguridad en la atención sanitaria” que sirvió para diseñar herramientas para crear, actualizar y conciliar los listados de medicación. Un año más tarde, la Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors 45 llevó a cabo una iniciativa para concienciar sobre este problema en sus hospitales y planteó, por primera vez, incluir la conciliación de la medicación entre los objetivos para mejorar la seguridad de los pacientes. En 2003 la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)46 planteó por primera vez el incluir la conciliación de la medicación entre los objetivos para mejorar la seguridad del paciente y, en 2004, anunció mediante la National Patient Safety Goal la obligatoriedad, a partir de 2006, para todas las organizaciones sanitarias que quisieran ser acreditadas por este organismo, de tener desarrollados procedimientos que garantizaran una conciliación adecuada de la medicación cuando el paciente tenía un cambio de responsable. Además, la Organización Mundial de la Salud (OMS)47 dentro de su estrategia sobre seguridad de los pacientes, estableció que una de las soluciones para mejorar la seguridad del paciente, debería ser garantizar la exactitud de la medicación en los procesos de transición asistencial, y lo definió como una acción a realizar en una primera fase entre los años 2006-2008. En el año 2007, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)37, publicó una guía de recomendaciones para la conciliación de la medicación en los ingresos hospitalarios de pacientes adultos en todos los hospitales del Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, la implantación de la conciliación es compleja y precisa importantes recursos, por lo que supone un gran reto para los centros sanitarios. En 2007, el Ministerio de Sanidad Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
40 y Consumo y la delegación española del Institute for Safe Medication Practices (ISMP)48, presentaron un documento en el que colaboraron 105 hospitales de diferentes niveles asistenciales y de 17 comunidades autónomas distintas, y que puso de manifiesto que el grado de implantación de la conciliación de la medicación en España era muy limitado, ofreciendo por tanto grandes oportunidades de mejora. Es por ello, que algunos de organismos internacionales como la JCAHO y la OMS continúan publicando documentos de consenso y estrategias para mejorar la conciliación de la medicación, y reconocen la conciliación en los procesos de transición asistencial como un aspecto clave en la seguridad del paciente47,49. Otras organizaciones como la Acreditation Council for Graduate Medical Education 50 han incluido métodos de conciliación en sus programas educativos, entre ellos el programa “ No pass rule ” en cirugía, que impide al cirujano comenzar la intervención quirúrgica si no se ha completado previamente la conciliación de la medicación domiciliaria, con el objetivo de asegurar una adecuada prescripción postoperatoria. Además, la SEFH51 en el documento “2020 Hacia el futuro con seguridad”, incorpora entre sus objetivos para el presente año, la existencia en el 100% de los hospitales de procedimientos normalizados de conciliación de la medicación habitual del paciente tanto al ingreso como al alta. 2.6. RESULTADOS DE LOS PROGRAMAS DE CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN Dos de las variables que tradicionalmente han incorporado los programas de conciliación de la medicación como medida del impacto de esta intervención son: las discrepancias detectadas durante el proceso de conciliación y la reducción del número de eventos adversos relacionados con la medicación. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
41 2.6.1. DISCREPANCIAS La medida de las discrepancias de medicación es la variable de proceso más comúnmente medida en los programas de conciliación de la medicación. Una revisión de revisiones sistemáticas publicada recientemente52 incluyó 11 trabajos de los cuales siete, comunicaron resultados sobre el impacto alcanzado en la reducción de todo tipo de discrepancias53-58 y la reducción de discrepancias no justificadas clínicamente relevantes54,59. De las seis revisiones sistemáticas que abordan el efecto de la conciliación en la reducción de todo tipo de discrepancias, tres son meta-análisis55,57,58, dos de ellos realizados por el mismo autor principal, que estudia la incorporación de herramientas electrónicas en el proceso de conciliación58 y la conciliación realizada por farmacéuticos55. En ambos estudios, la conciliación de la medicación resultó ser efectiva comparada con el grupo control en la reducción del número de medicamentos con discrepancias no justificadas (riesgo relativo (RR) 0,55, IC95% 0,51 a 0,58)58 y en la reducción de las discrepancias de medicación (RR 0,34, IC95% 0,23 a 0,50)55, aunque con escasa calidad de evidencia. La tercera revisión sistemática y meta-análisis, midió la capacidad de los programas de conciliación para detectar al menos una discrepancia por paciente (22 estudios y 4627 participantes: 2274 en el grupo intervención y 2355 en el grupo control), y mostró un efecto positivo (RR 0,53, IC95% 0,42 a 0,67) pero con escasa calidad de evidencia y amplia heterogeneidad entre estudios (I2=91%; p<0,01). Esta reducción del riesgo relativo se alcanzó mediante la combinación de programas de conciliación de la medicación aplicados a todas las transiciones asistenciales de ámbito hospitalario. Analizando de forma separada las intervenciones realizadas al ingreso, al alta o durante los traslados, el mayor efecto se alcanzó con los programas que abordaban la conciliación al ingreso (RR 0,43, IC95% 0,27 a 0,68; 4 estudios; 1167 participantes), aunque de nuevo con baja calidad de evidencia. En cambio, no hay evidencia de que la conciliación genere un efecto positivo en la reducción Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
48 3.3. EL CÁNCER COLORRECTAL Y LA UNIDAD DE COLOPROCTOLOGÍA Los nuevos casos de cáncer han seguido un aumento progresivo durante los últimos años. En 2019, concretamente, aparecieron 275.617 casos nuevos en España según cifras de la Asociación Española contra el Cáncer que supusieron un 1,9% más respecto a 2018. Hay que tener en cuenta que, considerando hombres y mujeres, hoy en día el cáncer colorrectal es el tumor maligno de mayor incidencia en España, con casi 38.000 nuevos casos diagnosticados en 2019 lo que supone 81 nuevos casos por cada 100.000 habitantes. En hombres, el cáncer colorrectal es el segundo más frecuentemente diagnosticado, y en mujeres el tercero. En hombres, se sitúa en segundo lugar de mortalidad, por detrás del cáncer de pulmón. En mujeres, el cáncer colorrectal se sitúa también en segundo lugar por detrás del cáncer de mama78. Como sabemos, el principal factor de riesgo para el cáncer colorrectal es la edad, siendo el 90% de los casos diagnosticados en personas mayores de 50 años. La mayoría de casos se presentan en individuos sin ningún riesgo médico, por lo que las personas de más de 50 años sin enfermedades predisponentes son consideradas de riesgo medio. Las personas con antecedentes familiares de cáncer colorrectal, con pólipos intestinales o con enfermedad inflamatoria intestinal son consideradas de alto riesgo. Otros factores de riesgo que son modificables y sobre los que se debe trabajar con la población son el sobrepeso y obesidad, el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, la inactividad física y los malos hábitos alimentarios78. La cirugía colorrectal representa un espacio muy importante en el Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. En el Hospital Universitario Virgen del Rocío, la Unidad de Coloproctología opera anualmente más de 350 casos que requieren cirugía resectiva de intestino delgado, colon o recto. La cirugía intestinal, como cualquier cirugía mayor, puede presentar numerosas complicaciones, muchas de ellas de gravedad o incluso fatales. La Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
49 incidencia de complicaciones postoperatorias tras la cirugía colónica varía según las diferentes series, pero se estima que oscila entre 10 y 30%. La prevención de complicaciones está determinada por la buena selección y preparación preoperatoria del paciente, una adecuada técnica quirúrgica y un manejo postoperatorio médico-quirúrgico correcto especialmente en los pacientes con importantes comorbilidades. Como hemos mencionado previamente, hoy en día la complejidad de los pacientes intervenidos ha ido creciendo debido a un aumento en la edad, con una media de 67 años en pacientes operados en nuestro centro con cáncer colorrectal, así como la invariable presencia de comorbilidades unido a una mayor polimedicación. Por lo que, en esta población, resulta esencial el manejo correcto de la medicación perioperatoria. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
50 Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
51 II. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
52 Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
53 Las transiciones asistenciales son momentos de gran vulnerabilidad para los pacientes que a menudo son víctimas de errores de medicación que suponen un riesgo para la seguridad del paciente, mayor aún en pacientes de edad avanzada o comorbilidades, además de generar una discontinuidad en los cuidados e insatisfacción de los usuarios con la atención sanitaria recibida. Entre las estrategias que se han desarrollado para mejorar la seguridad de las transiciones asistenciales se encuentran la estandarización de la documentación que se entrega al paciente, la formación de profesionales sanitarios, pacientes y familiares en la sensibilidad hacia la prevención de errores transicionales, la realización de seguimiento tras el alta, el uso de las TICs, la identificación de poblaciones de mayor riesgo, y la realización de una adecuada conciliación de la medicación1,14-24. La conciliación de la medicación es una de las estrategias más estudiadas. Varias revisiones sistemáticas y meta-análisis han recopilado estudios primarios que midieron el impacto de la conciliación de la medicación en la reducción de discrepancias de medicación. Estas revisiones incorporan en su mayoría estudios realizados en el ámbito hospitalario y en los que el farmacéutico es el responsable de la intervención54,55,57. En cambio, existen pocos estudios que aborden el beneficio de esta estrategia en variables relacionadas con la salud del paciente, como la mortalidad, y el consumo de recursos sanitarios. Por otra parte, existe evidencia del desarrollo de programas de conciliación de la medicación centrados en poblaciones específicas como pacientes institucionalizados, ancianos, pacientes con cardiopatía crónica, pacientes quirúrgicos, etc. El envejecimiento de la población hace que, cada vez con mayor frecuencia, pacientes que se van someter a una intervención quirúrgica se encuentren en tratamiento con uno o más fármacos no relacionados con la enfermedad por la cual requieren la cirugía60,61. En el ámbito de la cirugía, uno de los determinantes en la prevención de complicaciones postoperatorias Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
54 es el adecuado manejo de la medicación pre y postoperatoria. Sin embargo, las unidades quirúrgicas habitualmente presentan un peor cumplimiento de los indicadores de conciliación de la medicación en comparación con unidades médicas71. Entre los diversos tipos de cirugía encontramos la cirugía oncológica. Hoy en día el cáncer colorrectal es el tumor maligno de mayor incidencia en España78. En el Hospital Universitario Virgen del Rocío, la Unidad de Coloproctología opera anualmente de forma programada más de 350 casos que requieren cirugía resectiva de intestino delgado, colon o recto. Muchos de ellos en pacientes por encima de los 60 años y con comorbilidad, en los que la conciliación al ingreso y un adecuado manejo perioperatorio de la medicación crónica resultan esenciales. Con estos antecedentes, se pone de manifiesto la necesidad de desarrollar un programa multidisciplinar de conciliación de la medicación en pacientes quirúrgicos programados, especialmente en el colectivo de pacientes con cáncer colorrectal y otras patologías crónicas. En este punto resulta crucial cuantificar el impacto de esta intervención para fomentar el desarrollo de evidencia científica de calidad, que ayude a la implantación definitiva de la conciliación en la asistencia sanitaria de estos pacientes. Según nuestra hipótesis, una revisión de la bibliografía disponible sobre el impacto en salud de programas de conciliación de la medicación pondrá de manifiesto las áreas de incertidumbre. Por otro parte, la implantación de un programa multidisciplinar, centrado en la conciliación de la medicación y desarrollado por cirujanos, farmacéuticos e internistas, para la atención a pacientes con cáncer colorrectal y otras patologías crónicas, que se someten a intervención quirúrgica programada, tendrá un efecto positivo en variables relacionadas con el paciente y el consumo de recursos sanitarios. De esta forma, se plantean los siguientes objetivos general y específicos. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
55 1. OBJETIVO GENERAL Analizar el impacto en resultados en salud de un programa multidisciplinar de conciliación de la medicación para pacientes con cáncer colorrectal y patologías crónicas, que se someten a intervención quirúrgica programada. 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Identificar y analizar la evidencia disponible sobre el impacto en resultados en salud y consumo de recursos sanitarios de otros programas de conciliación de la medicación, mediante una búsqueda bibliográfica estructurada. 2. Caracterizar la intervención en términos de fármacos conciliados, medicación adecuada al periodo preoperatorio y porcentaje de aceptación de la propuesta de conciliación al ingreso. 3. Analizar el impacto en la estancia hospitalaria media de un programa multidisciplinar de conciliación de la medicación para pacientes con cáncer colorrectal y patologías crónicas, que se someten a intervención quirúrgica programada. 4. Analizar el impacto de la intervención en el número de cancelaciones de intervenciones quirúrgicas programadas debido al inadecuado manejo preoperatorio de la medicación crónica, la mortalidad, y la incidencia de factores de riesgo de complicaciones perioperatorias. 5. Traducir y adaptar transculturalmente el cuestionario SHIM para la obtención del listado completo y exacto de la medicación del paciente antes del ingreso. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
56 Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
57 III. METODOLOGÍA Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
64 - Estudios observacionales: trabajos en los que no se aplica intervención alguna, tanto prospectivos como retrospectivos. - Estudios transversales: aquellos que miden los resultados en un solo momento temporal. Número de pacientes incluidos: población total sobre la que se lleva a cabo el estudio. Tipo de pacientes incluidos: pacientes pediátricos y/o adultos. Ámbito de realización del estudio y transición asistencial que implica: - Hospitalización: incluye el ingreso hospitalario, el alta a domicilio y/o los traslados entre unidades o centros hospitalarios. - Atención primaria: incluye la llegada al domicilio procedente del hospital. - Centro sociosanitario: incluye el ingreso en el centro sociosanitario procedente del hospital. Profesional sanitario responsable de la intervención: farmacéuticos, enfermeros y/o médicos. Actividades que componen el programa de conciliación. Variables dependientes Resultados en salud y consumo de recursos sanitarios: - Mortalidad. - Estancia hospitalaria. - Reingresos hospitalarios no programados. - Visitas a Servicios de Urgencias. - Consultas no programadas en centros de atención primaria o especializada. Otros resultados incluidos en la revisión sistemática: - Discrepancias de medicación. - Eventos adversos con potencial para causar daño en el paciente. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
65 - Eventos adversos prevenibles. - Adherencia. - Aumento no previsto de la carga de trabajo en centros sanitarios. 3.2. ANÁLISIS DE LA CALIDAD DE LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS El análisis de la calidad de las revisiones sistemáticas seleccionadas se realizó mediante el empleo de la herramienta AMSTAR 2 ( A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews 2 )80. Esta herramienta consta de 16 dominios cuyas posibles respuestas son “sí”, “no” o “parcialmente”. De los 16 dominios, cinco de ellos son considerados dominios críticos (dominios 4, 7, 11 y 15), el resto, corresponden a dominios no críticos. De esta forma, la calidad global de las revisiones sistemáticas y meta-análisis puede clasificarse como: Alta: si presenta ninguna o una sola respuesta negativa en un dominio no crítico. Moderada: si presenta más de una respuesta negativa en dominios no críticos. Baja: si presenta una respuesta negativa en un dominio crítico, con o sin respuestas desfavorables en los dominios no críticos. Muy baja: más de una respuesta negativa en los dominios críticos, con o sin respuestas desfavorables en los dominios no críticos. El análisis fue llevado a cabo por dos investigadores independientes. Las discrepancias fueron resultas por consenso. La herramienta AMSTAR 2 se presenta en el Anexo 2. 3.3. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA Los resultados de las revisiones sistemáticas y meta-análisis se sintetizaron y se expresaron de forma narrativa. Las medidas de asociación entre la conciliación de la medicación y los resultados obtenidos y registrados tanto en los estudios primarios como en los meta-análisis, Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
66 se expresaron como RR y diferencia de medias (DM), con medidas de consistencia (I2) en los meta-análisis. 4. DESARROLLO Y ANÁLISIS DEL IMPACTO EN RESULTADOS EN SALUD DE LA INTERVENCIÓN (FASE 2) 4.1. DISEÑO DEL ESTUDIO Dado que, como hemos visto en la sección Introducción, los programas de conciliación de la medicación, especialmente aquellos de carácter multidisciplinar, han demostrado reducir la incidencia de discrepancias de medicación, el equipo investigador descartó por cuestiones éticas la realización de un ensayo clínico aleatorizado y controlado. Por esta razón, el tipo de estudio seleccionado fue un estudio cuasi-experimental de tipo antes-después ( before-and-after study ). El periodo intervención se desarrolló de forma prospectiva mediante la inclusión de pacientes y el desarrollo de la intervención desde junio de 2017 a mayo de 2019. En cambio, en el grupo pre-intervención, los datos de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron revisados de forma retrospectiva desde mayo de 2017 hasta alcanzar el tamaño muestral estimado (junio de 2015). 4.2. ÁMBITO DE APLICACIÓN La intervención se desarrolló en la Unidad de Cirugía Coloproctológica, perteneciente a la Unidad Clínica de Cirugía General y de Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. Durante el periodo pre-intervención, la conciliación de la medicación al ingreso se realizó según la práctica clínica habitual, es decir, el equipo de Cirugía era el responsable de la revisión de la medicación crónica al ingreso, sin que este proceso estuviera estandarizado en la Unidad. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
67 4.3. POBLACIÓN DEL ESTUDIO Durante el periodo de intervención, se estableció un cribado semanal de pacientes con cáncer colorrectal, programados para cirugía en la Unidad de Cirugía Coloproctológica. De éstos, se incluyeron aquellos pacientes adultos (edad ≥18 años) que aceptaron la participación en el estudio mediante la firma del consentimiento informado, y que presentaron al menos uno de los siguientes criterios identificados como de “alto riesgo” de morbimortalidad postquirúrgica: Polifarmacia, definida como la presencia simultánea de cinco o más fármacos de forma crónica (últimos seis meses) en prescripción electrónica en la tarjeta individual sanitaria. Para ello, se consultó el módulo de Receta XXI, aplicación corporativa del Servicio Andaluz de Salud para prescripción electrónica extrahospitalaria. Diabetes tipo 1 o 2. Enfermedad crónica avanzada, definida como: - Cardiopatía: insuficiencia cardíaca congestiva con disnea de moderadospequeños esfuerzos, cardiopatía isquémica con síndrome coronario agudo o sometidos a cateterismo en los últimos 12 meses. - Neumopatía crónica con disnea de moderados-pequeños esfuerzos. - Hepatopatía avanzada y cirrosis ( Child-Pugh B o C). - Enfermedad renal crónica avanzada con filtrado glomerular estimado <30 mL/min. Estos criterios fueron definidos por el equipo investigador en base a la experiencia previa sobre el perfil de pacientes programados para este tipo de cirugía y estudios previos sobre conciliación de la medicación81,82 y cirugía colorrectal83. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
68 4.4. DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN A continuación, se describen los cinco componentes del programa, cuyo esquema se indica en la Figura 3. Por cada paciente, la intervención daba comienzo una semana antes de la fecha prevista para la intervención quirúrgica. 1. Obtención del listado completo de pacientes con intervención quirúrgica programada en la próxima semana, identificación en este listado de pacientes de “alto riesgo” e información y obtención del consentimiento informado. El equipo de Cirugía Coloproctológica identificaba semanalmente a los pacientes candidatos al estudio y aquellos que tras ser informados aceptaban participar, firmaban el consentimiento informado (Anexo 3) y eran incluidos en el estudio. 2. Elaboración de la propuesta de conciliación. Los farmacéuticos elaboraban la lista de medicación domiciliaria del paciente en base a dos fuentes de información: la prescripción en el módulo de Receta XXI y la entrevista telefónica con el paciente y/o cuidador principal. Las discrepancias entre ambas fuentes eran detectadas y registradas en la hoja de recogida de datos (Anexo 4). Se interrogó a pacientes y cuidadores sobre medicamentos sujetos a prescripción médica, medicamentos de venta libre, automedicación, alergias, intolerancias y efectos adversos a fármacos. Para el desarrollo de la entrevista se tomó como referencia el cuestionario SHIM33 (Anexo 5). 3. Optimización del listado de medicación conciliada. A partir de la lista de medicación domiciliaria conciliada, los farmacéuticos incluían recomendaciones sobre la continuación, suspensión temporal o intercambio terapéutico de fármacos en base a la información recogida en la Guía “Manejo Perioperatorio de Medicación Crónica” de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía84, el informe preanestésico y el Protocolo de Intercambio de Equivalentes Terapéuticos del Hospital Universitario Virgen del Rocío. Esta propuesta de conciliación se reflejaba en el programa ATHOS Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
69 PRISMA®, aplicación corporativa del Servicio Andaluz de Salud para prescripción electrónica intrahospitalaria. a) Aquellos medicamentos que el paciente debía continuar desde el momento del ingreso, se prescribían en el programa de prescripción electrónica según la pauta domiciliaria. Los que no estaban incluidos en la GFT del hospital, eran sustituidos por su equivalente terapéutico. b) Aquellos medicamentos que requerían suspensión temporal antes de la cirugía, se mostraban como cuidados de enfermería, especificando dosis, frecuencia, vía y fecha de la última dosis, para que fueran prescritos por el médico responsable tras la intervención quirúrgica en caso de que fuera necesario. En el caso concreto de los antidiabéticos orales, éstos eran suspendidos temporalmente y en su lugar se recomendaba la prescripción de insulina subcutánea según el protocolo de insulinización de pacientes hospitalizados no críticos85. Finalmente, se añadía una línea en el apartado de cuidados de enfermería reflejando que la medicación había sido conciliada por un miembro del Servicio de Farmacia y la fecha en la que se realizaba la propuesta de conciliación “Conciliación al ingreso realizada el día/mes/año”. 4. Revisión de la propuesta de conciliación y validación por el médico internista. El farmacéutico contactaba con el internista encargado de las interconsultas de la Unidad para que revisara la propuesta de conciliación y realizara los cambios oportunos. Estas modificaciones eran registradas en el sistema de prescripción electrónica. 5. Seguimiento de los pacientes durante el ingreso hospitalario y co-manejo de los pacientes intervenidos por parte de médicos internistas y miembros del equipo de Cirugía Coloproctológica. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
70 Al alta hospitalaria, el equipo médico era el responsable de la transferencia de la información sobre el tratamiento y los cuidados del paciente a éste mismo y/o al cuidador principal, según la práctica clínica habitual. Figura 3. Esquema general del programa multidisciplinar de conciliación de la medicación. Las fases realizadas por cirujanos, farmacéuticos e internistas se indican con un rectángulo, círculo y hexágono, respectivamente. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
71 4.5. VARIABLES DEL ESTUDIO Variables independientes Sexo: hombre o mujer. Edad: ≤75 o >75 años. Índice de masa corporal (IMC). Localización del tumor primario: colon o recto. Tipo de procedimiento quirúrgico: cirugía abierta o laparoscópica. Puntuación en la Clasificación de riesgo anestésico de la American Society of Anesthesiologists (ASA)86: - Clase I: paciente sin problemas de salud. - Clase II: paciente con enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervención. - Clase III: paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo, cardiopatía severa o descompensada. - Clase IV: paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye amenaza para la vida, y que no siempre se puede corregir quirúrgicamente. Por ejemplo, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros órganos. - Clase V: enfermo terminal, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. - Clase VI: paciente en muerte encefálica cuyos órganos van a ser donados. Polimedicado: sí o no. Comorbilidades: hipertensión arterial, además de la presencia de diabetes y/o enfermedad crónica avanzada (cardiopatía, neumopatía, hepatopatía, enfermedad renal crónica; definidas según los criterios de inclusión). Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
72 Variables dependientes Variables relacionadas con el proceso - Participante en la entrevista clínica: paciente o cuidador. - Número de medicamentos conciliados. - Discrepancias entre la medicación domiciliara y los registros de medicación activos en atención primaria: diferente dosis, frecuencia o vía de administración, presencia de medicamento no registrado (adición), o tratamiento suspendido. - Medicamentos optimizados: fármacos suspendidos temporalmente o sustituidos por otros no equivalentes. - Medicamentos sustituidos por su equivalente terapéutico por no encontrarse incluido en la GFT. - Porcentaje de aceptación de las intervenciones por parte de Medicina Interna. - Modificaciones del internista sobre la propuesta de conciliación realizada por Farmacia: modificaciones en dosis, frecuencia, vía de administración, adiciones, o tratamiento suspendido. Variables relacionadas con la medida del impacto en salud - Estancia media (variable principal). - Cancelación prevenible de la cirugía programada debido a un inadecuado manejo preoperatorio de la medicación crónica. Se consideró cancelación o suspensión de cirugía programada cuando la intervención quirúrgica no se realizó el día previsto. Entonces, los motivos de la suspensión se recogieron de la historia clínica y fueron clasificados como no prevenibles (por falta de disponibilidad de sala quirúrgica o por razones médicas no relacionadas con el estudio) o prevenibles (por manejo preoperatorio inadecuado de la medicación crónica). Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
73 - Mortalidad por cualquier causa tras la intervención quirúrgica y durante el ingreso. - Factores de riesgo para la aparición de complicaciones durante el ingreso: o Presión arterial media (PAM) intraoperatoria >20% respecto al valor basal. o Presión arterial sistólica (PAS) preoperatoria >140 o <100 mmHg. o Presión arterial diastólica (PAD) preoperatoria >80 o <65 mmHg. o Glucemia preoperatoria >180 o <70 mg/dL en pacientes diabéticos. o Glucemia preoperatoria >200 o <70 mg/dL en pacientes diabéticos. o Lista de medicación conciliada al ingreso (primeras 24 horas) sin insulina en pacientes diabéticos tratados en domicilio con hipoglucemiantes orales. Para el análisis de la PAS, PAD y glucemia preoperatoria se consideraron las mediciones realizadas por el equipo de enfermería de la planta de hospitalización siempre que se hubieran realizado en un intervalo de hasta dos horas previas al inicio de la cirugía. Además, se registraron los valores exactos para cada una de estas variables. Pese a que no existe consenso sobre la tensión arterial óptima en el periodo pre- e intraoperatorio, se establecieron los límites mencionados anteriormente en base a recomendaciones recientes de distintas sociedades científicas y guías clínicas87-89. En el caso de los niveles objetivo de glucemia se tomaron como referencia las medidas recientemente publicadas por la American Diabetes Association (ADA)90. Entre las variables, se acordó la adición de un nivel objetivo menos exigente, mediante la inclusión de una variable cuyo límite superior fue 200 mg/dL, debido a la escasa evidencia que apoya la aplicación de medidas estrictas de control glucémico en el periodo prequirúrgico. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
80 Europeo del Consejo, relativo a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos, así como con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales, se identificó a los pacientes del estudio con un código numérico correlativo. En el grupo pre-intervención (retrospectivo) no se solicitó consentimiento informado. En el grupo intervención (prospectivo) se solicitó consentimiento informado previo a la realización de cualquier acto que implicara el manejo de datos de estos usuarios. La hoja de información a pacientes y consentimiento informado se presenta en el Anexo 3. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
81 IV. RESULTADOS Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
82 Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
83 1. RESULTADOS DE LA IDENTIFICACIÓN Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE (FASE 1) 1.1. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA La búsqueda bibliográfica identificó un total de 86 publicaciones, 8 de las cuales se eliminaron por tratarse de duplicados. Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión sobre el título y el resumen de las mismas, se excluyeron 56. De los 22 trabajos restantes que fueron revisados a texto completo, se excluyeron 17 por los siguientes motivos: No eran revisiones sistemáticas (n=4) No se centraban en el análisis de programas de conciliación de la medicación (n=13) En la siguiente tabla se recogen las publicaciones excluidas junto a la razón para su exclusión (Tabla 3). Finalmente, 5 revisiones sistemáticas fueron incluidas para su análisis56,57,59,96,97 (Figura 5). Tabla 3. Publicaciones excluidas tras el análisis del texto completo y la justificación de la exclusión. Publicaciones Justificación Kaboli PJ, Hoth AB, McClimon BJ, Schnipper JL. Clinical pharmacists and inpatient medical care: a systematic review. Arch Intern Med. 2006;166(9):955-64. No centrada en conciliación de la medicación Domingo GR, Reyes FC, Thompson FV, Johnson PM, Shortridge- Baggett LM. Effectiveness of structured discharge process in reducing hospital readmission of adult patients with community acquired pneumonia: A systematic review. JBI Libr Syst Rev. 2012;10(18):1086- 121. No centrada en conciliación de la medicación Hesselink G, Schoonhoven L, Barach P, et al. Improving patient handovers from hospital to primary care: a systematic review. Ann Intern Med. 2012;157(6):417-28. No centrada en conciliación de la medicación Laugaland K, Aase K, Barach P. Interventions to improve patient safety in transitional care-a review of the evidence. Work. 2012;41(Suppl 1):2915-24. No centrada en conciliación de la medicación Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
84 Publicaciones Justificación Chhabra PT, Rattinger GB, Dutcher SK, et al. Medication reconciliation during the transition to and from long-term care settings: a systematic review. Res Social Adm Pharm. 2012;8(1):60-75. No centrada en conciliación de la medicación Kilcup M, Schultz D, Carlson J, Wilson B. Postdischarge pharmacist medication reconciliation: impact on readmission rates and financial savings. J Am Pharm. 2013;53(1):78-84. No es revisión sistemática McMillan SS, Kendall E, Sav A, et al. Patient-centered approaches to health care: a systematic review of randomized controlled trials. Med Care Res Rev. 2013;70(6):567-96. No centrada en conciliación de la medicación Spinewine A, Claeys C, Foulon V, Chevalier P. Approaches for improving continuity of care in medication management: a systematic review. Int J Qual Health Care. 2013;25(4):403-17. No centrada en conciliación de la medicación Ai AL. Medicare Part D Medication Therapy Management Program: Promises and Pitfalls. Abstracts from the Third Chinese Congress on Gerontology and Health Industry. J Am Geriatr Soc. 2014;62(Suppl 2):S333-95. No es revisión sistemática Ensing HT, Stuijt CC, Van Den Bemt BJ, et al. Identifying the Optimal Role for Pharmacists in Care Transitions: A Systematic Review. J Manag Care Spec Pharm. 2015;21(8):614-36. No centrada en conciliación de la medicación Viswanathan M, Kahwati LC, Golin CE, et al. Medication therapy management interventions in outpatient settings: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2015;175(1):76-87. No centrada en conciliación de la medicación Kansagara D, Chiovaro JC, Kagen D, et al. So many options, where do we start? An overview of the care transitions literature. J Hosp Med. 2016;11(3):221-30. No es revisión sistemática Renaudin P, Boyer L, Esteve MA, et al. Do pharmacist-led medication reviews in hospitals help reduce hospital readmissions? A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2016;82(6):1660-73. No centrada en conciliación de la medicación Rigby D. Matching up medications: Medication reconciliation. Australian Journal of Pharmacy. 2016;97(1151):76-79. No es revisión sistemática Mekonnen AB, McLachlan AJ, Brien JE. Effectiveness of pharmacist-led medication reconciliation programmes on clinical outcomes at hospital transitions: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2016;6:e010003. No centrada en conciliación de la medicación Hammad EA, Bale A, Wright DJ, Bhattacharya D. Pharmacy led medicine reconciliation at hospital: A systematic review of effects and costs. Res Social Adm Pharm. 2017;13(2):300-12. No centrada en conciliación de la medicación El Hajj MS, Jaam MJ, Awaisu A. Effect of pharmacist care on medication adherence and cardiovascular outcomes among patients post-acute coronary syndrome: A systematic review. Res Social Adm Pharm. 2018;14(6):507-20. No centrada en conciliación de la medicación Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
85 Figura 5. Diagrama de flujo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta- Analyses) sobre la búsqueda y selección de estudios. Tomado de Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. 1.2. ANÁLISIS DE LA CALIDAD DE LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS Y META-ANÁLISIS En la Tabla 4 se recogen los resultados de cada uno de los 16 dominios incluidos en la herramienta AMSTAR 2 para el análisis de la calidad de las revisiones sistemáticas y metaanálisis. En general, la calidad de los estudios incluidos fue baja según los criterios de Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
86 AMSTAR 2. De las cinco revisiones sistemáticas, ninguna alcanzó los niveles alto o moderado de calidad, dos fueron clasificadas como de baja calidad56,57 y tres de calidad muy baja59,96,97. Todas ellas presentaron similitudes en relación a las respuestas en los dominios críticos y no críticos, a excepción de la revisión sistemática realizada por Lehnbom et al. 59, que no incluyó meta-análisis de los datos. Respecto a los dominios no críticos, en ninguna de las publicaciones se hacía referencia a la existencia de un protocolo escrito y verificado de forma independiente antes del comienzo del estudio (ítem 2), ni recogieron información sobre la financiación de los estudios primarios que incluyeron (ítem 10), a excepción de la revisión de Redmond et al. 57. En cuanto a los dominios críticos, ninguna de las revisiones sistemáticas incluyó una lista completa de los estudios primarios potencialmente relevantes que fueron excluidos y las razones para la exclusión (ítem 7). En el trabajo de Redmond et al. 57 se señalan algunos ejemplos de trabajos excluidos y su justificación, pero no se presentan todos. Además, Lehnbom et al. 59 no efectuaron un análisis del riesgo de sesgo de los estudios primarios ni incluyeron en la discusión información relativa al impacto de estos sesgos en la interpretación de los resultados (ítem 13). Esta revisión, junto con las otras dos clasificadas como de calidad muy baja96,97, no realizaron un análisis del sesgo de publicación (ítem 15). Tabla 4. Análisis de la calidad de las revisiones sistemáticas y meta-análisis según la herramienta AMSTAR 2. Tomado de Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, et al. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non randomised studies of healthcare interventions, or both. PICO=Population, Intervention, Comparison, Outcome. RoB=risk of bias. Item Kwan et al. 2013 Lehnbom et al. 2014 McNab et al. 2018 Cheema et al. 2018 Redmond et al. 2018 1. Did the research questions and inclusion criteria for the review include the components of PICO? Yes Yes Yes Yes Yes Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
87 Item Kwan et al. 2013 Lehnbom et al. 2014 McNab et al. 2018 Cheema et al. 2018 Redmond et al. 2018 2. Did the report of the review contain an explicit statement that the review methods were established prior to the conduct of the review, and, did the report justify any significant deviations from the protocol? Partial yes Partial yes Partial yes Partial yes Yes 3. Did the review authors explain their selection of the study designs for inclusion in the review? Yes Yes Yes Yes Yes 4. Did the review authors use a comprehensive literature search strategy? Yes Yes Yes Yes Yes 5. Did the review authors perform study selection in duplicate? Yes Yes Yes Yes Yes 6. Did the review authors perform data extraction in duplicate? Yes Yes Yes Yes Yes 7. Did the review authors provide a list of excluded studies and justify the exclusions? No No No No No 8. Did the review authors describe the included studies in adequate detail? Yes Yes Yes Yes Yes 9. Did the review authors use a satisfactory technique for assessing the RoB in individual studies that were included in the review? Yes No Yes Yes Yes 10. Did the review authors report the sources of funding for the studies included in the review? No No No No Yes 11. If meta-analysis was performed, did the review authors use appropriate methods for the statistical combination of results? Yes No metaanalysis conducted Yes Yes Yes 12. If meta-analysis was performed, did the review authors assess the potential impact of RoB in individual studies on the results of the metaanalysis or other evidence synthesis? Yes No metaanalysis conducted Yes Yes Yes Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
88 1.3. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS Todos los trabajos incluidos tenían como objetivo identificar intervenciones centradas en la conciliación de la medicación y analizar su asociación con la consecución de resultados clínicos favorables. Lehnbom et al. 59 evaluaron adicionalmente y de forma independiente la efectividad de intervenciones basadas en la revisión de la medicación. Con este objetivo, todas incluyeron un número variable de estudios primarios: Kwan et al. 96 18 estudios, Lehnbom et al. 59 40 estudios, McNab et al. 56 14 estudios, Cheema et al. 97 18 estudios y Redmond et al. 25 estudios57. Teniendo en cuenta que algunos de estos estudios primarios fueron incluidos por más de una revisión sistemática, el número total de estudios originales fue 87: 40 ECA, 4 ensayos controlados, 7 estudios del tipo antes-después, 9 estudios de cohortes, 22 observacionales prospectivos, 3 observacionales retrospectivos y 2 estudios Item Kwan et al. 2013 Lehnbom et al. 2014 McNab et al. 2018 Cheema et al. 2018 Redmond et al. 2018 13. Did the review authors account for RoB in individual studies when interpreting/discussing the results of the review? Yes No Yes Yes Yes 14. Did the review authors provide a satisfactory explanation for, and discussion of, any heterogeneity observed in the results of the review? Yes Yes Yes Yes Yes 15. If they performed quantitative synthesis, did the review authors carry out an adequate investigation of publication bias (small study bias) and discuss its likely impact on the results of the review? No No metaanalysis conducted Yes No Yes 16. Did the review authors report any potential sources of conflict of interest, including any funding they received for conducting the review? Yes Yes Yes Yes Yes Quality level Critically low Critically low Low Critically low Low Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
89 transversales. Éstos incluyeron en total 65.912 pacientes reclutados en hospitales, atención primaria y centros sociosanitarios. Un aspecto a considerar es que la revisión de McNab et al. 56 incluyó dos estudios primarios sobre los que no se comunicó el número total de pacientes incluidos y el porcentaje de estos pacientes menores de 18 años. En cuanto a los profesionales responsables de realizar la intervención, éstos fueron en su mayoría farmacéuticos, en algunos estudios formando equipos multidisciplinares junto a médicos y personal de enfermería57,59,96. Estas intervenciones consistieron en su mayoría en programas de conciliación de la medicación donde esta actividad era complementada con actividades relacionadas como el counselling 57,59,96,97, el desarrollo de listados de medicación al alta57,59,96,97, comunicación al alta57,59,96 y revisión de la medicación57. En el caso de incluir grupo comparador, éste consistió en el establecimiento de un grupo control en el que se siguió la práctica clínica habitual, excepto en dos estudios81,98, recogidos en la publicación de Kwan et al. 96 donde se compararon dos programas distintos de conciliación de la medicación. En el trabajo de Koehler et al. 81, un programa centrado en la educación de pacientes antes del alta y seguimiento telefónico posterior realizado por un equipo especializado formado por un farmacéutico y un coordinador de cuidados logró reducir el número de reingresos o visitas a Urgencias a los 30 días en pacientes ancianos clasificados como de alto riesgo, frente a la conciliación de la medicación por parte del equipo médico. En la publicación de Kripalani et al. 98 se comparó el impacto de un programa de conciliación de la medicación realizado por farmacéuticos frente a la conciliación por parte de médicos y enfermeros, sin que se detectaran diferencias en el número de errores de medicación y eventos adversos. Las cinco revisiones incluyeron un total de 37 artículos primarios que reportaron resultados referentes al impacto de la conciliación de la medicación sobre diferentes variables relacionadas con la salud y el consumo de recursos sanitarios: mortalidad57, estancia hospitalaria57,59, visitas a los Servicios de Urgencias56,57,59, reingresos hospitalarios56,57,59, consultas médicas tras el alta a domicilio56,59, o medidas compuestas por la combinación de Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
96 visitas médicas programadas y no programadas cuando se comparó con el grupo intervención. En un ECA incluido por McNab et al. 56 se reportó un incremento del 43% en el número de visitas urgentes a los centros de atención primaria (p=0,002) en el grupo intervención, mientras que otro ECA no mostró diferencias estadísiticamente significativas en esta variable tras seis meses de seguimiento. 1.4.6. CONSUMO DE RECURSOS SANITARIOS Esta variable compuesta incluyó normalmente la combinación del número de visitas a los Servicios de Urgencias y el número de reingresos. A este respecto, en el ámbito hospitalario, los resultados comunicados por Cheema et al. 97 del meta-análisis de cuatro ECA no mostraron una reducción significativa a favor de la aplicación de programas de conciliación de la medicación, con una RR de 0,78 (IC95% 0,61 a 1,00) y sin presencia de heterogeneidad entre los estudios (I2=0%; p=0,54). El meta-análisis de cuatro ECA incluidos por Redmond et al. 57 reportó la ausencia de impacto de esta intervención (RR 0,78, IC95% 0,50 a 1,22) y evidencia de heterogeneidad entre estudios (I2=48%; p=0,12). Por el contrario, en el estudio de Kwan et al. 96, los datos agrupados de tres ECA pusieron de manifiesto una reducción estadísticamente significativa en el uso de recursos sanitarios (RR 0,77 IC95% 0,63 a 0,95), sin que se hubiera analizado la heterogeneidad entre los mismos. Por último, y según el análisis de un ensayo controlado incluido por Lehnbom et al. 59, la conciliación de la medicación al ingreso y la revisión de la medicación durante la hospitalización, ambas realizadas por farmacéuticos, no ofreció mejora en términos de número de visitas a Urgencias, reingresos hospitalarios y mortalidad comparada con la práctica habitual. En cambio, esta misma revisión sistemática59, incluyó un ECA realizado en centros sociosanitarios donde el número de visitas a Urgencias y el número de reingresos se vio Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
97 reducido de forma estadísticamente significativa (p=0,04) en el grupo que recibió la intervención. Poco concluyentes son los resultados de dos estudios, un ECA y un estudio pre-post, incluidos por McNab et al. 56 y realizados en el ámbito de la atención primaria. En ellos, la medida del consumo de recursos sanitarios incorporó el número de reingresos y las visitas a Urgencias o a centros de atención primaria, sin que se observaran diferencias estadísticamente significativas entre el grupo intervención y el grupo comparador. Tabla 6. Impacto de la conciliación de la medicación en resultados en salud y consumo de recursos sanitarios. Variable medida Ámbito Número de revisiones sistemáticas Número de estudios primarios Impacto Mortalidad Hospital 157 1 ND Estancia hospitalaria Hospital 257,59 3 ND Visitas a Servicios de Urgencias Hospital 257,59 2 ND Atención primaria 156 2 ND Reingresos no programados Hospital 257,59 6 ND Atención primaria 256,59 7 ND Visitas médicas Atención primaria 256,59 3 ‒/ND Consumo de recursos sanitarios Hospital 457,59,96,97 10 +/ND Atención primaria 156 2 ND Centro sociosanitario 159 1 + ND=Sin diferencias estadísticamente significativas (p>0,05). (+)=Diferencias estadísticamente significativas a favor de la conciliación de la medicación (p<0,05). (‒)=Diferencias estadísticamente significativas en contra de la conciliación de la medicación (p<0,05). Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
98 2. DESARROLLO Y ANÁLISIS DEL IMPACTO EN RESULTADOS EN SALUD DE LA INTERVENCIÓN (FASE 2) 2.1. DESARROLLO DEL PROGRAMA MULTIDISCIPLINAR DE CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN Se incluyeron 154 pacientes en el grupo intervención. La mayoría de los pacientes fueron hombres, de 75 años o menos, diagnosticados de cáncer de colon. Respecto a la puntuación en la Clasificación de riesgo anestésico, generalmente fueron clasificados como ASA III. El principal criterio de “alto riesgo” para la inclusión de los pacientes fue la polifarmacia, seguida de la diabetes. En tercer lugar, encontramos la presencia de enfermedades crónicas avanzadas, principalmente enfermedad pulmonar y cardiovascular. Más de la mitad de los sujetos incluidos presentaba también hipertensión. Sus características demográficas y clínicas se muestran detalladamente en la Tabla 7. Tabla 7. Características basales de los pacientes incluidos en el grupo intervención. Características Grupo intervención N=154 Sexo, n (%) Hombre 103 (66,9) Mujer 51 (33,1) Edad, media±DE 74±9 ≤75 años, n (%) 78 (50,6) >75 años, n (%) 76 (49,4) Índice de masa corporal, media±DE 29,3±5,1 Localización del tumor, n (%) Colon 103 (66,9) Recto 51 (33,1) Clasificación del riesgo anestésico, n (%) ASA I 1 (0,6) ASA II 56 (36,4) ASA III 92 (59,7) ASA IV 5 (3,2) Polifarmacia, n (%) 136 (88,3) Diabetes, n (%) 85 (55,2) Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
99 Características Grupo intervención N=154 Enfermedad crónica avanzada, n (%) 54 (35,1) Cardiovascular 25 (16,2) Pulmonar 28 (18,2) Hepática 2 (1,3) Renal 6 (3,9) Hipertensión, n (%) 117 (76,0) DE=desviación estándar. ASA= American Society of Anesthesiologists . Durante la intervención, 76 patientes y 67 cuidadores fueron entrevistados por el farmacéutico. En los 11 casos restantes esta información no se registró. El número total de medicamentos conciliados tras el análisis de la lista de medicamentos activos en atención primaria y la entrevista telefónica fue 1.317, lo que corresponde con una mediana y un RIQ de 8 (6-11) medicamentos conciliados por paciente, y una media de 9±4 medicamentos por paciente. De los pacientes incluidos, 125 (81,2%) presentaron al menos una discrepancia de medicación entre la medicación domiciliaria y los registros de medicación activa en atención primaria. El porcentaje de pacientes que presentaron una, dos, o tres o más discrepancias se representa en la Figura 6. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
100 Figura 6. Distribución de pacientes en función de la presencia de discrepancias de medicación. El número total de discrepancias detectadas fue 346 y la media por paciente fue 2±2. En relación al tipo de discrepancia, no hubo ninguna relacionada con la vía de administración. El tipo de discrepancia más comúnmente detectada fue la suspensión del tratamiento (42,8%), por indicación médica verbal o por deseo del propio paciente (falta de adherencia al tratamiento), seguida por diferencias en cuanto a la frecuencia (31,2%) y dosis del medicamento prescrito (17,6%). En cuarta posición se encontraron las adiciones de nuevos medicamentos que inicialmente no constaban en el registro de atención primaria (8,4%). Aquellas discrepancias relacionadas con la dosis afectaron a 45 (29,2%) pacientes, y con la frecuencia a 70 (45,5%) pacientes. Veintidos (14,3%) pacientes presentaron adiciones en su tratamiento, y 84 (54,5%) pacientes suspensiones en el tratamiento debido a que no tomaban algún medicamento de los que estaban prescritos en el registro de atención primaria. Estos datos se muestran de forma más detallada en la Tabla 8. 18,9 20,1 24,0 37,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Sin discrepancias Una discrepancia Dos discrepancias Tres o más discrepancias Pacientes (%) Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
101 Tabla 8. Distribución de pacientes con una o más discrepancias de medicación en función del tipo de discrepancia. Dosis Frecuencia Adición Suspensión Pacientes con 1 discrepancia 29 (18,8%) 48 (31,2%) 17 (11,0%) 45 (29,2%) Pacientes con 2 discrepancias 16 (10,4%) 14 (9,1%) 4 (2,6%) 22 (14,3%) Pacientes con ≥3 discrepancias 0 8 (5,2%) 1 (0,6%) 17 (11,0%) Total 45 (29,2%) 70 (45,5%) 22 (14,3%) 84 (54,5%) De los pacientes incluidos, 104 (67,5%) requirieron al menos una modificación en su tratamiento para optimizar la lista de medicación conciliada a la fase preoperatoria. El porcentaje de pacientes que requirieron una, dos, o tres o más de estas modificaciones se representa en la Figura 7. Figura 7. Distribución de pacientes en función de la necesidad de optimización del tratamiento conciliado antes de la intervención quirúrgica. El número total de medicamentos optimizados por el farmacéutico fue 139, lo que implica que el 10,6% de los medicamentos conciliados fueron posteriormente modificados, y la media de optimizaciones por paciente fue 1±1. Estas optimizaciones implicaron la 32,4 46,8 19,5 1,3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Sin modificaciones Una modificación Dos modificaciones Tres o más modificaciones Pacientes (%) Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
102 sustitución de antidiabéticos orales por insulina subcutánea en 75 (48,7%) pacientes, y la suspensión temporal de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes orales en 13 (8,4%) y 32 (20,8%) pacientes, respectivamente. Durante el ingreso hospitalario, 78 (50,6%) pacientes requieron al menos una conversión en el tratamiento domiciliario para la adaptación del mismo a la GFT del hospital. El porcentaje de pacientes que requirieron una, dos, o tres o más de estas sustituciones se representa en la Figura 8. Figura 8. Distribución de pacientes en función de la necesidad de aplicar sustituciones en el tratamiento por equivalentes terapéuticos incluidos en el hospital. El número total de mediamentos sustituidos por su equivalente terapéutico disponible en el centro fue 111, con una media por paciente de 1±1 medicamento. De forma general, basándonos en los resultados sobre el número de optimizaciones y sustituciones en el tratamiento, el número de cambios propuestos por Farmacia fue 250 y la media por paciente 2±1. Se propusieron cambios en 132 (85,7%) pacientes. El porcentaje de 49,4 35,7 11,7 3,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Sin sustituciones Una sustitución Dos sustituciones Tres o más sustituciones Pacientes (%) Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
103 pacientes que requirieron una, dos, o tres o más de estas modificaciones fue 39,0%, 27,9% y 18,8%, respectivamente. El porcentaje de propuestas de conciliación realizadas por Farmacia que contaron con la aceptación de los internistas fue 100%. La mayoría fueron aceptadas sin cambios, ya que solo 38 pacientes (24,7%) requirieron algún cambio por parte del internista. El porcentaje de pacientes que requirieron uno, dos, o tres o más de estos cambios se representa en la Figura 9. Figura 9. Distribución de pacientes en función de la presencia de modificaciones en la propuesta de conciliación. En total, se realizaron 61 modificaciones en las propuestas de conciliación. De ellas, ninguna estuvo relacionada con la vía de administración. El tipo de modificación más comúnmente detectada fue la suspensión del tratamiento (44,3%), seguida cambios en cuanto a la dosis (24,6%) y frecuencia recogida en la propuesta de conciliación (14,7%). En cuarta posición se encontraron las adiciones de nuevos medicamentos en respuesta a necesidades detectadas durante el proceso de revisión del tratamiento por parte de Medicina Interna (16,4%). 75,4 16,2 3,9 4,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Sin cambios Un cambio Dos cambios Tres o más cambios Pacientes (%) Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
104 Aquellas modificaciones relacionadas con la dosis se produjeron en 13 (8,4%) pacientes, y con la frecuencia en 6 (3,9%) pacientes. Ocho (5,2%) pacientes presentaron adiciones en su tratamiento, y 22 (14,3%) pacientes suspensiones de medicamentos innecesarios o prescindibles durante el ingreso hospitalario. Por último, los resultados del análisis univariante y multivariante con el objetivo de identificar factores de riesgo para la presencia de un mayor número de medicamentos conciliados, discrepancias de medicación, y medicamentos optimizados o convertidos se presentan en la Tabla 9. Se observó un incremento estadísticamente significativo en el número de medicamentos conciliados (beta=0,495; p<0,001), discrepancias (beta=0,220; p=0,005) y medicamentos optimizados o convertidos (beta=0,178; p=0,013) en los pacientes polimedicados. El número de medicamentos conciliados también se incrementó con el aumento de la edad del paciente (beta=0,169; p=0,007), la presencia de diabetes (beta=0,258; p<0,001) y enfermedad crónica avanzada (beta=0,295; p<0,001). El número de discrepancias de medicación fue significativamente mayor en las mujeres (beta=0,175; p=0,026), y la diabetes fue el principal factor predisponente para requerir optimización o conversión en el tratamiento domiciliario (beta=0,442; p<0,001) Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
105 Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
112 Figura 14. Impacto de la intervención en la estancia media en función de la presencia de diabetes y enfermedad cardiovascular. Las barras azules representan el grupo pre-intervención y las verdes el grupo intervención. Sobre cada una de ellas, se representa la media±desviación estándar de la estancia junto con el valor de p. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
113 Figura 15. Impacto de la intervención en la estancia media en función de la presencia de enfermedad pulmonar y enfermedad hepática. Las barras azules representan el grupo preintervención y las verdes el grupo intervención. Sobre cada una de ellas, se representa la media±desviación estándar de la estancia junto con el valor de p. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
114 Figura 16. Impacto de la intervención en la estancia media en función de la presencia de enfermedad renal e hipertensión. Las barras azules representan el grupo pre-intervención y las verdes el grupo intervención. Sobre cada una de ellas, se representa la media±desviación estándar de la estancia junto con el valor de p. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
115 El mismo análisis se repitió tras la eliminación de los outliers extremos: dos en el grupo preintervención y cuatro en el grupo intervención. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en la estancia media global (12±8 vs. 10±6 días en el grupo pre-intervención e intervención, respectivamente; p=0,318), ni el análisis de subgrupos, a excepción de los subgrupos compuestos por pacientes mayores de 75 años (12±7 vs. 10±6 días en el grupo pre-intervención e intervención, respectivamente; p=0,043) donde estas diferencias alcanzaron la significación estadística, y las diferencias ya conocidas entre los grupos de pacientes con enfermedad cardiovascular (14±9 vs. 9±4 días en el grupo pre-intervención e intervención, respectivamente; p=0,038). 2.2.3. MORTALIDAD POSTQUIRÚRGICA Dos pacientes (1,4%) en cada grupo fallecieron durante la estancia hospitalaria debido a complicaciones postquirúrgicas como la dehiscencia de la anastomosis o la presencia de isquemia instestinal y sepsis. Según esto, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en la tasa de mortalidad postquirúrgica (p=0,999). 2.2.4. FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIÓN DE COMPLICACIONES Se evaluaron los siguientes factores de riesgo para la aparición de complicaciones. En cuanto a la variación en la PAM intraoperatoria, tres pacientes (2,0%) en la cohorte pre-intervención superaron el umbral recomendado del 20% respecto al valor basal, mientras que ningún paciente en el grupo intervención presentó esta desviación (p=0,227). La PAS y PAD preoperatoria se registró en 62/114 (54,4%) y 83/113 (70,8%) de los pacientes hipertensos (p=0,011), y en 20/34 (58,8%) y 28/35 (80,0%) de los pacientes que no presentaban hipertensión (p=0,056) en los grupos pre-intervención e intervención, respectivamente. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
116 En relación a la consecución de los objetivos propuestos de control tensional preoperatorios, se observaron diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo intervención en el control preoperatorio de la PAS en pacientes hipertensos. En cambio, esta diferencia no se mantuvo en el grupo compuesto por pacientes no hipertensos y en el control de la PAD en ninguno de los grupos. La información detallada sobre estas variables se muestra en la Tabla 11. Tabla 11. Impacto del programa multidisciplinar de conciliación de la medicación en el control preoperatorio de la tensión arterial en pacientes hipertensos y no hipertensos. Pacientes hipertensos Pacientes no hipertensos Resultados Grupo preintervención N=62 Grupo intervención N=80 p Grupo preintervención N=20 Grupo intervención N=28 p PAS preoperatoria (mmHg), media±DE 140±20 133±19 0,007 129±21 130±18 0,594 PAS preoperatoria >140 o <100 mmHg, n (%) 31 (50,0) 21 (26,3) 0,004 7 (35,0) 10 (35,7) 0,959 PAD preoperatoria (mmHg), media±DE 72±13 72±11 0,751 70±12 72±10 0,777 PAD preoperatoria >80 o <65 mmHg, n (%) 28 (45,2) 37 (46,3) 0,897 10 (50,0) 11 (39,3) 0,461 PAS=presión arterial sistólica. PAD=presión arterial diastólica. DE=desviación estándar. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
117 El valor de la glucemia preoperatoria se registró en 17/79 (21,5%) y 54/82 (65,9%) de los pacientes diabéticos en el grupo pre-intervención y el grupo intervención, respectivamente (p=0,001), sin que se apreciaran diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto al control glucémico antes de la cirugía (Tabla 12). Sin embargo, a diferencia del grupo pre-intervención, en todos los pacientes diabéticos bajo tratamiento farmacológico en el grupo intervención se incorporó la prescripción de insulina subcutánea antes del ingreso de acuerdo con el protocolo local. Por lo que el número de pacientes que presentaron este tipo de error de conciliación fue significativamente menor en el grupo al que se le aplicó la intervención. Tabla 12. Impacto del programa multidisciplinar de conciliación de la medicación en la glucemia preoperatoria en pacientes diabéticos y en la prescripción de insulina en los pacientes con diabetes bajo tratamiento farmacológico. Resultados Grupo pre-intervención Grupo intervención p Glucemia preoperatoria, media±DE 169±69 N=17 142±37 N=54 0,213 Glucemia preoperatoria >180 o <70 mg/dL, n (%) 6 (35,3) N=17 9 (16,7) N=54 0,101 Glucemia preoperatoria >200 o <70 mg/dL, n (%) 4 (23,5) N=17 4 (7,4) N=54 0,067 Listado de medicación conciliada que no incluye insulina, n (%) 11 (13,9) N=79 0 N=78 0,003 DE=desviación estándar. 3. TRADUCCIÓN Y ADAPTACIÓN TRANSCULTURAL DEL CUESTIONARIO (FASE 3) 3.1. TRADUCCIÓN DIRECTA E INVERSA El grado de dificultad asignado (media±DE) a la traducción directa y a la retrotraducción de los tres encabezamientos y 16 preguntas que componen el cuestionario fue 2±1 y 1±1, Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
118 respectivamente, lo que se corresponde con una dificultad baja. Del total de ítems analizados, el 63% fueron de dificultad baja y el 37% moderada para el proceso de traducción directa, y 95% de dificultad baja y el 5% moderada para la retrotraducción. No se observó una correlación estadísticamente significativa (r=0,167; p>0,05) entre las puntuaciones de ambos traductores, lo que indicó ausencia de concordancia entre el grado de dificultad observado por ambos traductores para los procesos de traducción directa e inversa. 3.2. SÍNTESIS Y ADAPTACIÓN Durante la fase de síntesis y adaptación, se analizaron y resolvieron las discrepancias entre las versiones resultantes de la traducción directa e inversa y el cuestionario original, y se decidió emplear en la versión del cuestionario adaptada al español algunos términos de uso común en la entrevista clínica. De este modo, las tres discrepancias encontradas en las expresiones “ as prescribed ”, “ as needed ” y “ medication containers ” fueron resueltas con expresiones alternativas como “siguiendo las indicaciones de su médico”, “según necesidad” y “envases de medicamentos”. En la pregunta 11 se añadió el término “pastilleros semanales” como ejemplo extendido en la población a fin de facilitar la comprensión. Además, el primer encabezamiento “ questions asked per drug on the medication list, provided by the community pharmacist ” fue traducido y adaptado a “preguntas sobre cada uno de los medicamentos de la lista de medicación domiciliaria” debido a la ausencia de equivalente en nuestro sistema sanitario, donde la farmacia comunitaria no posee una lista con los medicamentos prescritos y medicamentos sin receta que toma habitualmente cada paciente. De este modo, se obtuvo la versión adaptada al español del cuestionario SHIM (SHIM-e) que se muestra en la Tabla 13. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
119 Tabla 13. Cuestionario Estructurado sobre el Uso de Medicamentos (SHIM-e). Preguntas sobre cada uno de los medicamentos de la lista de medicación domiciliaria 1. ¿Está utilizando este medicamento siguiendo las indicaciones de su médico (dosis, frecuencia de la dosis, forma de administración)? 2. ¿Presenta usted algún efecto secundario? 3. ¿Por qué razón no sigue las indicaciones de su médico (en cuanto a dosis, frecuencia o forma de administración) o por qué dejó de tomar la medicación? 4. ¿Está tomando algún otro medicamento con receta que no aparezca en esta lista? (ver los envases de los medicamentos) 5. ¿Está tomando medicamentos que no requieran receta? 6. ¿Está tomando medicamentos homeopáticos o hierbas medicinales (especialmente hierba de San Juan)? 7. ¿Está tomando medicamentos que pertenecen a su familia o amigos/as? 8. ¿Está tomando algún medicamento según necesidad? 9. ¿Está tomando algún medicamento que ya no le siguen recetando? Preguntas sobre el uso de los medicamentos 10. ¿Le ayuda alguien a tomar su medicación o la toma usted de forma independiente? 11. ¿Está utilizando un sistema de dosificación de medicamentos (ejemplo: pastilleros semanales)? 12. ¿Tiene alguna dificultad a la hora de tomar su medicación? 13. En el caso del tratamiento inhalado: ¿Qué tipo de inhalador está utilizando? ¿Tiene alguna dificultad a la hora de utilizarlo? 14. En el caso de colirios: ¿Tiene alguna dificultad para utilizarlos? 15. ¿Alguna vez se le olvida tomar su medicación? Si es así, ¿Qué medicación, por qué se le olvida y qué hace en ese caso? Otros 16. ¿Quiere hacer algún comentario o pregunta sobre su medicación? 3.3. ANÁLISIS DE LA COMPRENSIBILIDAD Para la evaluación de la comprensibilidad se aplicó el cuestionario SHIM-e en una muestra de 10 pacientes ingresados en la Unidad Clínica de Cirugía General y de Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen del Rocío, que se encontraban en seguimiento conjunto por el equipo de Medicina Interna. Todos eran polimedicados, en tratamiento crónico con una media de 8±2 medicamentos, y en su mayoría (8/10) ingresados por cirugía programada tras diagnóstico de cáncer colorrectal. Ocho de ellos eran hombres y la edad media fue 73±10 Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
120 años. En cuanto al nivel de estudios, cuatro poseían estudios medios, tres superiores, dos habían cursado la enseñanza obligatoria y uno no tenía estudios. En el análisis, se cumplió el requisito de comprensibilidad establecido en todos los casos, detectándose comprensión confusa en solo un caso para el ítem 13 (comprensibilidad del 90%), y clara para el resto de preguntas del cuestionario (comprensibilidad del 100%). Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
121 V. DISCUSIÓN Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
128 paciente, previa al ingreso hospitalario y la prescripción médica, impidió la aparición de errores de conciliación. De forma parecida, un estudio realizado por Rose et al. 109 analizó el número de discrepancias entre los registros de medicación en atención primaria y la medicación domiciliaria crónica, en una cohorte de pacientes polimedicados con multimorbilidad. Sus autores encontraron que la media de medicamentos prescritos por paciente en atención primaria fue 10,5±3,6, y que la mayoría de ellos presentaban desviaciones en cuanto a dosis o frecuencia de administración. Respecto a la adición de fármacos, en el 83,1% de los pacientes se constató al menos una adición, un porcentaje mayor del observado en nuestro estudio. El porcentaje de pacientes que presentó suspensiones de tratamiento no fue analizado. Por otra parte, y a diferencia de lo que ocurre con las discrepancias de medicación, no existen muchos estudios que aborden el manejo perioperatorio de la medicación crónica desde la perspectiva del número de optimizaciones de tratamiento requeridas. Roure Nuez et al. 75 evaluaron la efectividad de un programa de conciliación en pacientes programados para cirugía electiva en la adherencia al protocolo local de manejo perioperatorio de medicación crónica. Sus resultados, de forma similar a los de este estudio, mostraron una alta proporción de fármacos que se mantuvieron en el periodo prequirúrgico (57,6%), en comparación con aquellos que tuvieron que suspenderse temporalmente (24,9%), sin arrojar datos sobre los motivos de estas interrupciones temporales ni los grupos farmacológicos implicados. No obstante, el porcentaje de pacientes que requirió la sustitución por un equivalente terapéutico disponible en el centro fue del 17,8%, menor que en nuestro trabajo, presumiblemente debido a las diferentes políticas de declaración y uso de equivalentes terapéuticos entre ambas instituciones. En relación a la última parte del programa, la aceptación de los internistas de las propuestas de conciliación, una amplia variedad de intervenciones lideradas por farmacéuticos sobre el uso seguro de medicamentos, frecuentemente sobre conciliación de la medicación y revisión Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
129 del tratamiento, han mostrado tasas de aceptación del 80% o superiores. Estos estudios se han realizado en diferentes poblaciones tales como pacientes hipertensos110 o de alto riesgo cardiovascular111, y tanto en unidades médicas como Oncología112, como quirúrgicas113. Algo menor fue el porcentaje de aceptación alcanzado en un estudio desarrollado en pacientes de edad avanzada hospitalizados donde éste estuvo entorno al 70%114. En nuestro estudio, este porcentaje fue del 100%, presumiblemente debido al compromiso e implicación de los internistas del centro como miembros del equipo multidisciplinar a cargo de la intervención. Adicionalmente, hay que destacar que, a pesar de que el programa se iniciaba una semana antes del ingreso del paciente, no implicó una mayor estancia del paciente en el hospital ni más visitas de las ya establecidas. Esto fue posible gracias a que la entrevista clínica, un paso fundamental en el proceso de conciliación de la medicación, se realizaba de forma telefónica, lo que contribuyó a la comodidad del paciente y a una revisión más profunda de la medicación que estaba realmente tomando. Sobre la medida del impacto en resultados en salud del programa de conciliación de la medicación, esta intervención se asoció con una reducción de dos días en la estancia hospitalaria media y una disminución de la frecuencia de cancelaciones de intervenciones quirúrgicas programadas debido a un inadecuado manejo preoperatorio de la medicación crónica, aunque estos resultados no alcanzaron la significación estadística. El análisis de subgrupos demostró un impacto positivo en la estancia media, especialmente en poblaciones vulnerables: pacientes mayores de 75 años y aquellos con enfermedad cardiovascular, donde se consiguió una reducción de cinco días en la variable final. En cuanto al manejo de la PAS en pacientes hipertensos y la incorporación de insulina a la lista de medicación conciliada en pacientes con diabetes en tratamiento farmacológico, las diferencias fueron estadísticamente significativas a favor del grupo intervención. La suspensión de intervenciones quirúrgicas programadas por causas prevenibles presenta un impacto psicológico y económico negativo tanto en el paciente como en sus familiares, Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
130 además de suponer un mal uso de recursos sanitarios115. Por otro lado, existe cada vez más evidencia de que la PAS <100 mmHg o un cambio >20% en la PAM durante cortos periodos de tiempo en las cirugías no cardíacas, son predictores de la aparición de daño miocárdico y renal, mientras que, en cambio, la presencia de hipertensión arterial no ha sido fuertemente asociada con morbilidad88. En pacientes diabéticos, los datos actuales señalan que niveles elevados de glucosa en sangre aumentan el riesgo de complicaciones perioperatorias debido al daño celular directo, vascular y la disfunción inmune116, y que la hipoglucemia se ha asociado con malos resultados clínicos y mortalidad117. Por el contrario, la administración de insulina ha demostrado mejorar estos resultados116. La comparación de los resultados obtenidos en este estudio es difícil, ya que, como se puso de manifiesto en la revisión sistemática, la evidencia disponible sobre intervenciones centradas en la conciliación de la medicación como herramienta de mejora de los resultados clínicos es escasa y muestra un impacto variable. Un total de tres estudios previos han analizado el impacto de esta intervención en la estancia media118-120, todos ellos en hospitales. Sin embargo, solo uno de ellos incluyó la mortalidad entre sus variables118. El ECA desarrollado por Cadman et al. 118 para analizar el impacto de un programa de conciliación liderado por farmacéuticos, comunicó una tendencia a una menor estancia media y mortalidad en el grupo intervención, sin que se alcanzara la significación estadística (5 vs. 4 días de estancia media y 8,4% vs. 6,3% de mortalidad en los grupos control e intervención, respectivamente; p>0,05). Pevnick et al. 119 en un ECA de tres brazos (farmacéuticos, técnicos de farmacia y grupo control) detectó que la estancia media fue aproximadamente un día mayor en los brazos de intervención, sin detectar diferencias estadísticas (5,2 vs. 6,5 vs. 6,2 días de estancia media, respectivamente; p=0,13). De forma similar, Bolas et al. 120 no halló diferencias en la estancia media durante el reingreso de pacientes cuya medicación había sido conciliada en la anterior alta hospitalaria. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
131 A diferencia de estos trabajos, nuestro programa incluyó el seguimiento por parte de los internistas hasta el alta hospitalaria. Las interconsultas de Medicina Interna juegan un papel importante en el manejo de pacientes, especialmente en unidades quirúrgicas como este caso. Sin embargo, el efecto sobre los resultados clínicos de esta actividad tan extendida, raramente cuantificada y normalmente subestimada121, no se ha establecido. Montero-Ruiz et al. 122 concluyeron que la colaboración de los internitas a través de las interconsultas lograba un 18,2% de reducción en la estancia media de pacientes no programados, sin que se observara cambio en aquellos pacientes sometidos a cirugía electiva. En nuestro estudio, cuantificar el impacto de esta fase de la intervención de forma aislada en los resultados obtenidos por el programa, no fue posible. Este trabajo no está exento de limitaciones. En primer lugar, el diseño elegido para demostrar la hipótesis del estudio fue de tipo cuasi-experimental, en concreto, un diseño antesdespués. Este tipo de estudio fue el preferido por el equipo investigador en lugar del ECA, el método científico más riguroso para el contraste de hipótesis, por cuestiones éticas, debido a la existencia de publicaciones previas que demostraron la efectividad de la conciliación de la medicación en la reducción de discrepancias de medicación57,123. En los estudios de tipo antes-después con un grupo control como comparador, los participantes no son aleatorizados, por lo que las asociaciones establecidas entre la intervención y los hallazgos obtenidos no están exentas de riesgo de sesgo. Otra desventaja inherente a este tipo de estudios es la ausencia de control sobre otros elementos externos que pudieran intervenir al mismo tiempo que la actividad objeto de estudio124. En este caso, no existe constancia de que se implementaran nuevas iniciativas en relación a la atención sanitaria de los pacientes quirúrgicos durante el desarrollo del proyecto, pero considerando que éste cubrió un periodo de tiempo de cuatro años, la posibilidad de que otros factores hayan tenido influencia en los resultados no puede excluirse. Además, dado que se trató de un estudio unicéntrico, la validez externa de los resultados obtenidos pudo verse limitada. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
132 En segundo lugar, no se proporcionó una descripción detallada por grupo terapéutico de los medicamentos incluidos en el proceso de conciliación. Estudios previos, diseñados para determinar la incidencia de errores de medicación, proporcionaron una descripción del tipo de errores y el grupo terapéutico del medicamento implicado, así como un análisis de la gravedad de cada uno de ellos29. Asimismo, respecto a las discrepancias entre la medicación domiciliaria crónica y los registros de medicación en atención primaria, no se evaluó la relevancia, desde el punto de vista de la seguridad del paciente, de las adiciones detectadas durante la intervención. Sin embargo, el porcentaje de adiciones fue bajo y menor que en otros estudios109. Tampoco se incluyeron variables relacionadas con la medida de la carga de trabajo que la intervención supuso para los integrantes del equipo multidisciplinar. Por último, en relación al análisis de resultados en salud, el tamaño muestral fue establecido para poder detectar una diferencia de dos días en la estancia media. Pese a que se alcanzó el número requerido de pacientes en el estudio y se registró una diferencia de dos días en la estancia media entre ambos grupos, no se logró demostrar la significancia estadística. Esto se debió probablemente a que la DE fue superior a la esperada para la variable principal. Por otra parte, la baja frecuencia de registro de algunas de las variables en el grupo preintervención como la presión arterial y la glucemia preoperatoria, y el pequeño número de pacientes incluidos en el análisis de subgrupos (sin potencia suficiente para detectar diferencias significativas), hizo difícil el establecimiento de conclusiones definitivas en base a los resultados de este estudio. Futuros estudios con diseños multicéntricos sobre programas de conciliación centrados en resultados en salud podrían reducir estas limitaciones y corroborar estos hallazgos. A raíz del desarrollo de esta intervención, se puso de manifiesto la necesidad de disponer de un cuestionario genérico, en español y fácil de aplicar a la práctica diaria por los profesionales sanitarios responsables de la conciliación de la medicación. A partir de esta idea se desarrolló el cuestionario SHIM-e. Para su obtención, no se tuvieron que realizar modificaciones Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
133 relevantes en el contenido de la herramienta original debido a la sencillez de sus enunciados; únicamente se realizaron una serie de adaptaciones respecto a la versión original en inglés manteniéndose el mismo significado. Algunos de estos cambios, como la incorporación de una ejemplificación en el ítem 11, no modificaron el objetivo perseguido con la herramienta, sino que, por el contrario, facilitaron su comprensión, tal y como se demostró posteriormente durante la evaluación de la comprensibilidad. Estas modificaciones son comunes en el desarrollo de adaptaciones transculturales, tal y como se ha descrito en publicaciones previas94,125,126. Con respecto a los pacientes incluidos en el análisis de comprensibilidad y debido a que se trató fundamentalmente de pacientes sometidos a cirugía por cáncer colorrectal, las características demográficas de esta muestra fueron similares a las descritas previamente para esta población105: mayor porcentaje de hombres y la mayoría de los sujetos de edad avanzada. Sobre el nivel de estudios, se pretendió que hubiera al menos un representante de cada grupo para corroborar la comprensión, que obtuvo muy buenos resultados. A pesar de la relevancia que tiene la aplicación de una metodología clara y normalizada para la obtención del listado completo de la medicación domiciliaria crónica en el proceso de conciliación, no se disponía hasta la actualidad de una herramienta en español que, basada en un cuestionario validado, permitiera la realización de esta actividad de forma sistemática. En este sentido, varios grupos de investigación dedicados a la seguridad del paciente y al proceso de conciliación de medicamentos desarrollaron metodologías centradas en áreas de interés como los servicios de urgencias34 o los pacientes pluripatológicos35. En ambos casos, sus autores propusieron y aplicaron modelos de trabajo no circunscritos a un determinado cuestionario estructurado. En el caso del cuestionario SHIM, el hecho de que se trate de una herramienta genérica, es decir no específica de una determinada población, permite un enfoque amplio con el inconveniente de que esto puede llevar consigo una pérdida de sensibilidad y una información excesiva. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
134 Este estudio es el primero en adaptar transculturalmente a nuestro entorno el cuestionario SHIM para la obtención del listado completo y exacto de la medicación domiciliaria crónica. Para ello, se aplicó un proceso de traducción-retrotraducción protocolizado, siguiendo las recomendaciones recogidas en la bibliografía91,92. Antes del inicio del proceso, se contactó con la autora principal del cuestionario para confirmar que no se hubiera desarrollado previamente o se estuviera desarrollando una versión en español, y obtener su autorización. Además, para las fases de traducción directa e inversa se contó con traductores profesionales acordes al contenido del cuestionario y al fin del mismo. A través de la puesta en común y el panel de expertos, se pudo garantizar la equivalencia conceptual, semántica y técnica entre el cuestionario original y la traducción al español que se ha presentado en este trabajo. Sin embargo, están presentes algunas limitaciones. En primer lugar, dada la sencillez de los enunciados del cuestionario se optó una versión simplificada de la fase de síntesis y adaptación siguiendo el ejemplo de publicaciones previas como la de González-Bueno et al.94 . En segundo lugar, las entrevistas cognitivas se realizaron en su totalidad en un único centro y en una muestra de pacientes suficiente pero no elevada, lo que podría afectar a la validez externa del cuestionario SHIM-e. En este caso, dada la excelente comprensibilidad alcanzada, no se consideró necesaria la aplicación de un mayor número de entrevistas cognitivas o el empleo de un diseño multicéntrico. Por otro lado, los pacientes entrevistados fueron de edad avanzada, población en la que se validó el cuestionario SHIM original, sin que haya habido representación de pacientes de otros grupos de edad. Además, en la mayoría de los casos se trató de pacientes oncológicos, varones y con grado de alfabetización alta (aunque con representación de todos los niveles de estudios), lo que podría suponer un sesgo en la selección de la muestra. Sin embargo, se espera que los resultados en otras poblaciones no difieran en gran medida de los alcanzados en este análisis. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
135 Finalmente, el desarrollo de SHIM-e, cuya versión original ha sido previamente validada en poblaciones de edad avanzada como herramienta para la conciliación de la medicación y cuya simplicidad y comprensibilidad permiten su incorporación a la práctica clínica diaria, debe apoyar el uso de cuestionarios estructurados sobre medicación crónica durante la entrevista clínica. El uso de los mismos junto con una metodología sistemática y normalizada, aporta calidad al proceso de conciliación de la medicación y promueve la creación de un entorno seguro en las transiciones asistenciales. Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
136 Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
137 VI. CONCLUSIONES Código seguro de Verificación : GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 | Puede verificar la integridad de este documento en la siguiente dirección : https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida ÁMBITOPREFIJO CSV FECHA Y HORA DEL DOCUMENTO GEISER GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928 29/10/2020 08:15:07 Horario peninsular Nº registro DIRECCIÓN DE VALIDACIÓN O00008745e2000054069 https://sede.administracionespublicas.gob.es/valida GEISER-7fc8-b11e-d6d4-4bd9-b6e5-5a19-6f53-d928
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