Optimización en el manejo del astigmatismo leve en la cirugía de implante de lente fáquica de colámero

TESIS DOCTORAL Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica Optimización en el Manejo del Astigmatismo Leve en la Cirugía de Implante de Lente Fáquica de Colámero FACULTAD DE MEDICINA Presentada por Timoteo González Cruces Tutorizada por el Dr. Don Sergio Monserrat de la Paz Dirigida por los Doctores Don José María Sánchez González y Doña María del Carmen Sánchez González Sevilla 2024 3 AGRADECIMIENTOS Quisiera expresar mi profundo agradecimiento a todas las personas que han contribuido de manera significativa a la realización de esta tesis doctoral. Este logro no habría sido posible sin el apoyo incondicional y la colaboración de diversas personas e instituciones, a quienes deseo reconocer con gratitud. En primer lugar, quiero agradecer a mis directores de tesis, el Dr. Jose María Sánchez González y la Dra. María del Mar Sánchez González, por su guía experta, paciencia y compromiso a lo largo de todo el proceso. Su mentoría y sabiduría han sido fundamentales para el desarrollo de esta investigación. También quisiera agradecer al Dr. Antonio Cano Ortiz, por su motivación, sus valiosas sugerencias y comentarios constructivos que han enriquecido el contenido y la calidad de este trabajo, siendo al mismo tiempo parte indispensable de este camino. Mi reconocimiento se extiende al Hospital Arruzafa, por proporcionar los recursos necesarios para llevar a cabo esta investigación, liderado por su Director Médico, el Dr. Juan Manuel Laborda Oñate, a quien siempre estaré agradecido por su inestimable confianza y su calidez humana. Además, agradezco a mis compañeros del Departamento de Optometría coordinado por Alicia Navarro y a los profesionales integrantes del Departamento de Córnea, Cirugía Refractiva y Segmento Anterior, dirigido por el Dr. Alberto Villarrubia donde he encontrado un ambiente académico estimulante y colaborativo. Quiero expresar mi agradecimiento a mis colegas y amigos que han compartido ideas, discusiones y momentos de reflexión a lo largo de este viaje académico. Y aquellos quienes sin saberlo me han servido de guía y referencia en este largo camino. En este 4 sentido, quisiera agradecer a José Luis Gómez Molina, tantos consejos y conversaciones sobre optometría y oftalmología. Sus lecciones no caben en este libro. Agradezco también a mi familia su apoyo incondicional y comprensión durante este arduo proceso. A mis padres, quien sembraron en mí la semilla del esfuerzo, la dedicación y la constancia, siendo protagonistas indispensables de todos mis éxitos. A mis abuelos, referentes de vida, amor y dedicación. En especial a mi abuela Rogelia, quien siempre me preguntaba por mis progresos y que no pudo ver el final de este proceso. Su sonrisa y vitalidad fue la forma de tocar el mundo y hacer vivir a los demás. A mi esposa Laura, que ha sido un pilar fundamental en mi camino hacia la culminación de esta tesis y por quien la inicié. Su apoyo y su resiliencia me han permitido recorrer esta andadura. No hubiese sido posible sin estar a mi lado. Finalmente, dedico este trabajo a todos los pacientes que desinteresadamente han participado en esta investigación, es vuestro el fruto final de este recorrido. Gracias a todos aquellos que han formado parte de esta travesía académica. Este logro es tan suyo como mío. 5 A mis hijas, Lucía y Sofía. Para que vuestras inquietudes y anhelos sean más grandes que vuestros miedos. 7 “El mayor peligro para la mayoría de nosotros no es que nuestra meta sea demasiado alta y no la alcancemos, sino que sea demasiado baja y la consigamos.” – Miguel Ángel Buonarroti “Podemos juzgar el progreso por la valentía de las preguntas y la profundidad de las respuestas; por la osadía de encontrar la verdad más que en regocijarnos en lo que nos hace sentir bien.” – Carl Sagan “Un experto es una persona que ha cometido todos los errores que se pueden cometer en un determinado campo.” – Niels Bohr. 9 La Ciencia al igual que el Arte surge de la creatividad, la pasión y la inquietud. La primera huye de la ignorancia, la segunda de la indiferencia, pero ambas comparten su belleza. 16 EDOF: Profundidad de foco extendida o Visión de rango extendido (extended depth of focus) EE: Error refractivo del ojo (error of the eye) FE: Efecto aplanamiento (flattening effect) FDA: Administración de los Estados Unidos para la alimentación y medicina (Food and Drug Administration) FI: Índice de aplanamiento (flattening index) FLAK: Queratotomía asistida por láser de femtosegundo (femtosecond laser assisted keratotomy) FLAKS: Cirugía de queratotomía asistida por láser de femtosegundo (femtosecond laser assisted keratotomy surgery) ICL: Lente de colámero implantable (Implantable collamer lens) IOS: Índice de éxito (index of success) JCRS: Journal of Cataract and Refractive Surgery JRS: Journal of Refractive Surgery IOL: Lente intraocular (intraocular lens) LRI: Incisión relajante limbar (limbal relaxing incision) ME: Magnitud del error (magnitude of error) MS-CRI: Incisión relajante corneal en el meridiano curvo modificado (modified steep meridian corneal relaxing incision) NAPA: Nomograma de Nichamin (Nichamin Age and Pachymetry Adjusted nomogram) 17 OBL: oblicuo (oblique) OCCI: Incisión opuesta pareada (opposite clear corneal incision) ORA: Astigmatismo residual ocular o astigmatismo interno (ocular residual astigmatism) RE: Error refractivo residual (residual error) SIA: Astigmatismo inducido quirúrgicamente (surgically induced astigmatism) SIRC: Cambio refractivo inducido quirúrgicamente (surgically induced refractive change) SRAX: Desviación de eje curvo (skewed radial axes) STS: Distancia espolón-espolón (spur to spur) TIA: Astigmatismo inducido objetivo (target induced astigmatism) T-ICL: Lente tórica de colámero implantable (toric implantable collamer lens) UDVA: Agudeza visual lejana sin corrección (uncorrected distance visual acuity) WTR: A favor de la regla (with the rule) WTW: Distancia blanco-blanco (white to white) CAPITULO I. ESTADO DE LA MATERIA Capítulo I. Estado de la materia 21 1.1 EL ASTIGMATISMO El astigmatismo ocular es un defecto de refracción no esférico. Su propia naturaleza hace que en cualquier sistema óptico afecto de astigmatismo se produzcan dos distancias focales principales imposibles de corregir con lentes esféricas. De este modo, es la condición refractiva en el que el sistema óptico del ojo es incapaz de generar imágenes puntuales; generando de un objeto puntual, un intervalo axial de refracción comprendido entre el meridiano de máxima y mínima potencia denominado conoide de Sturm1. Como consecuencia de esta doble focalización, este error refractivo produce una disminución de la calidad de la imagen retiniana que varía según orientación y potencia. Sin embargo, en determinadas circunstancias, la presencia de un cierto grado de astigmatismo sin corregir puede ser beneficioso para el paciente présbita ya que aumenta la profundidad de campo y puede generar una pseudomultifocalidad2. De este modo, llegar a comprender la psicofísica de la visión que existe detrás de este error refractivo puede ser útil para manejar esta condición a nuestro favor. En nuestra práctica habitual tanto dentro de la oftalmología como de la optometría, la comprensión y la corrección del astigmatismo parece un concepto sencillo y fácil de tratar. Sin embargo, esta percepción es una versión simplificada fruto del incesante estudio realizado en el pasado entorno al astigmatismo dentro del ámbito de la física, la óptica geométrica, la fisiología y la medicina. Además, su importancia transciende a la ciencia y es que incluso disciplinas como la Historia del Arte se ha preocupado de este concepto al preguntarse sobre la posible influencia del astigmatismo en las características formas alargadas en las pinturas de Boticelli, Monet, Modigliani y su máxima expresión en el arte de El Greco. Sin embargo, esto parece tener más relación con una licencia artística que con la presencia de astigmatismo. Se ha de tener en cuenta que la visión es un proceso eminentemente cerebral y existe una cierta disociación entre la imagen retiniana y la percepción visual. De esta forma, aunque el Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 22 astigmatismo corregido y sin corregir produzcan una distorsión sectorial del tamaño de la imagen, esto es compensado por los procesos cerebrales del mantenimiento de la forma. La experiencia visual, así como los procesos cognitivos y la neuro-adaptación están detrás de nuestra percepción del exterior, modulando las imágenes generadas por el sistema óptico visual. Actualmente el estudio del astigmatismo sigue generando nuevo conocimiento científico y es que cada vez los retos, las demandas visuales y la búsqueda de la excelencia en los tratamientos refractivos son más exigentes, obligando a clínicos e investigadores a actualizarse en esta materia. 1.1.1 HISTORIA DEL ASTIGMATISMO Para hablar de la historia del astigmatismo debemos remontarnos al inicio del estudio de la óptica y de la refracción. Una de las primeras referencias al proceso visual data del siglo IV a.C con el trabajo desarrollado por Euclides (330 a.C.-275 a.C.) a través del cual se creía que la visión era un proceso de adentro hacia afuera, a través del cual emergían un conoide de rayos visuales desde el ojo hacia el exterior. Ptolomeo (100 d.C.-170 d.C.), astrónomo, químico, geógrafo y matemático griego se interesó por el estudio y las propiedades de la luz, elaborando un tratado sobre óptica que intentaba dotar de un soporte matemático al proceso de reflexión y refracción de un haz luminoso. Una figura decisiva en el estudio de la óptica y la visión fue el físico, matemático y filósofo iraní Alhazen (Abu Ali al-Hasan) (965-1038) que descartó la visión griega del proceso visual y trató de explicar como la luz a través de la reflexión en los objetos era la información de entrada al ojo y no al revés. Ya en el siglo XIII, influenciados por los trabajos de Alhazen, el fraile franciscano inglés Roger Bacon (1214-1242), realizó observaciones Capítulo I. Estado de la materia 23 sobre la magnificación de la imagen producida cuando un haz de luz se refracta sobre superficies de vidrios esféricas, siendo el precursor de las gafas modernas. Sin embargo, esta afirmación también es atribuida al monje franciscano contemporáneo a Bacon, Alejandro della Spina al cual según los archivos de Sta. Catalina de Pisase se le concede este reconocimiento. Habría que esperar hasta finales del siglo dieciséis para que aparecieran una serie de científicos que sentaran unas bases sólidas sobre los fundamentos de la óptica geométrica y la óptica fisiológica. Autores como Galileo Galilei (1564-1642) cuyos trabajos en el campo de la óptica permitieron la construcción de telescopios, o el matemático y astrónomo Johannes Kepler (1571-1630) dotando de explicaciones matemáticas al concepto de la cámara oscura o al modelo de refracción del ojo. También es importante destacar las contribuciones del cordobés, Benito Daza de Valdés (1591-1634), notario de la Santa Inquisición con profundos conocimientos científicos que en 1623 publica su obra “Uso de los anteojos para todo género de vista” considerado como uno de los primeros libros del mundo sobre optometría, término acuñado en los primeros años del siglo XX. En esta obra Daza de Valdés trata de explicar la presbicia “vista gastada” y su corrección a través de lentes convexas. Además, también hace referencia a la miopía, “cortos de vista”, beneficiados en la visión de lejos a través de lentes cóncavas. Sin embargo, nada dice de la hipermetropía o el astigmatismo. Sería ya en el siglo XVII y XVIII cuando los más brillantes científicos y eruditos de la época empiezan hacer observaciones sobre el astigmatismo. Entre los más destacados cabe citar a Isaac Newton (1642-1727), quien apunta la presencia de un punto focal entre dos líneas focales. Sin embargo, la primera referencia de este error refractivo es atribuida al polifacético científico Thomas Young (1773-1829), que en 1800 lo describe en su trabajo “On the Mechanism of the Eye”. Young experimentando con su propia visión advierte que las líneas horizontales y Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 24 verticales focalizan en su retina cuando estas están situadas a una distinta distancia. Por otro lado, distinguidas son las aportaciones de un nombre destacable de la historia de la ciencia cuyos descubrimientos en el mundo de la óptica llegan a nuestros días; Johannes Evangelista Purkinje (1787-1869). Este profesor de fisiología se basó en el tamaño de las imágenes catóptricas producidas como consecuencia del proceso de reflexión en la cara anterior de la córnea y cristalino para determinar el radio de curvatura de estas superficies. En cuanto a la fabricación de las primeras lentes correctoras de astigmatismo, fue el célebre profesor de matemáticas y director del Observatorio Astronómico de Cambridge George Biddell Airy (1801-1892), quién basándose en estudios previos sobre el astigmatismo sentó las bases teóricas del mismo y diseñó una lente cilíndrica para su corrección; finalmente fabricada en 1824 por Fuller, un artesano de Ipswich. A pesar del conocimiento de este error refractivo desde años anteriores, finalmente el término “astigmatismo” (del griego a = sin y stigma = punto) fue propuesto en 1849 por el profesor de matemáticas y filosofía William Whewell (1794-1866). Hacia la mitad del siglo XIX el matemático Jaques Charles Francois Sturm (1803-1855) representa matemáticamente la refracción del astigmatismo definiendo el conoide de focalización de la luz como el intervalo entre la refracción del meridiano de máxima y mínima potencia (conoide de Sturm). Durante el siglo XIX gracias a todo el conocimiento generado en torno al astigmatismo se empiezan a desarrollar los primeros queratómetros y test gráficos para su detección y medición. Hermann Snellen (1834-1908) profesor de oftalmología en la Universidad de Utrecht, además de diseñar las cartas de Snellen basadas en el ángulo de mínima resolución, incorpora el “círculo horario” para la detección del astigmatismo. En 1851 el fisiólogo y físico alemán Hermann Ludwig Ferdinand von Helmholtz (1821- 1894) inventa el oftalmómetro que lleva su nombre. Contemporáneo a Helmholtz, Louis Emile Javal (1839-1907) oftalmólogo francés, siguiendo los principios de las imágenes Capítulo I. Estado de la materia 25 de Purkinje construye el queratómetro de Javal. Por último, cabe destacar las aportaciones de un eminente oftalmólogo sueco, Allvar Gullstrand (1862-1930), premio nobel en medicina en 1911 por sus trabajos sobre la refracción en el sistema óptico visual y sus tesis matemáticas del modelo teórico del ojo. A su vez desarrolla las lentes asféricas con la finalidad de disminuir el astigmatismo por incidencia oblicua. Desde entonces ya entrado el siglo XX y el comienzo del XXI el incesante avance científico, la evolución de la medicina y la revolución tecnológica ha permitido afrontar el reto de la compensación cada vez más precisa y eficaz de este error refractivo desde varios prismas: la óptica adaptativa, las lentes oftálmicas personalizadas con tecnología “freeform”, la contactología avanzada, la cirugía refractiva corneal y la cirugía implantorrefractiva, siendo actualmente objeto de debate y estudio. Sin embargo, esto ya no es historia sino presente y futuro. 1.1.2 FUNDAMENTO TEÓRICO DEL ASTIGMATISMO El astigmatismo es una condición refractiva en la cual de cada punto objeto se generan dos líneas focales imagen separadas por una distancia, denominada distancia de Sturm, que determina la potencia del astigmatismo1. La primera línea focal representa al meridiano de máxima potencia del sistema óptico, mientras que la segunda representa a la mínima potencia refractiva (figura 1). Estas dos líneas focales que representan a los meridianos principales del sistema óptico son ortogonales en el astigmatismo regular. La causa de esta doble focalización es debida a la refracción de la luz sobre una superficie tórica. Una superficie tórica es una superficie de revolución que se caracteriza por ser generada al girar una curva cerrada alrededor de un eje en el espacio tridimensional. De Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 32 como se comentó en la introducción a este tema, el proceso visual es eminentemente cerebral y la señal visual de entrada es modulada por los procesos cerebrales para el mantenimiento y la corrección de la forma en el paciente astígmata. 1.1.2.3 CLASIFICACIÓN DEL ASTIGMATISMO Existe varias clasificaciones del astigmatismo atendiendo a diferentes factores como son: 1) la disposición relativa de las líneas focales a la retina (figura 5); 2) la relación ortogonal entre ambos meridianos principales; 3) la orientación del meridiano curvo; 4) la fuente del astigmatismo y 5) la comparación del astigmatismo contralateral. Figura 5. Clasificación del astigmatismo atendiendo a la disposición de las líneas focales. (Fuente de imagen: The ametropías: updated review for non-ophthalmologists physicians. V. Galvis et al. Revista de la Facultad de Ciencias Médicas (Córdoba, Argentina) 20 Capítulo I. Estado de la materia 33 Atendiendo a la disposición relativa de las líneas focales A. Miópico simple: Una de las líneas focales está en la retina mientras que la de mayor refracción está por delante de la retina. Es compensado con un cilindro negativo paralelo a la línea focal miópica. B. Miópico compuesto: Es aquel en donde las dos líneas focales caen delante de la retina, es decir, ambos meridianos son miópicos. Se corrige con una lente esferocilíndrica negativa. C. Hipermetrópico simple: Una de las líneas focales está enfocada en la retina mientras que la otra está por detrás. Se corrige con un cilindro positivo paralelo a la línea focal hipermetrópica. D. Hipermétrope compuesto: Aquel en donde las dos líneas focales caen detrás de la retina. Se compensa con una lente esferocilíndrica positiva. E. Mixto: Astigmatismo donde una de las líneas focales está por delante de la retina y otra por detrás. Es decir, un meridiano es miópico mientras que el ortogonal es hipermétrope. Se corrige con una lente esferocilíndrica donde la esfera es del signo contrario al cilindro, siendo este último de una cantidad mayor que la esfera en valor absoluto. Atendiendo a la relación ortogonal entre meridianos principales A. Regular: Aquel donde los meridianos principales son ortogonales entre sí. Además, la potencia en cada meridiano es uniforme y guarda una cierta simetría entre hemimeridianos. Este tipo de astigmatismo puede ser corregido con lentes tóricas. Es el astigmatismo que se encuentra en torno a un 90% de córneas sanas21 Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 34 B. Irregular: El astigmatismo irregular se caracteriza por la pérdida de ortogonalidad entre los meridianos de máxima y mínima potencia. En topografía esta característica viene definida por la desviación del eje más curvo (skewed radial axes, SRAX). Según algunos autores, estos patrones topográficos con cierta pérdida de la ortogonalidad (SRAX), están presentes entre un 2% y 12% de la población general, y está asociado con la presencia de ectasia corneal22,23. Además, siendo ortogonales, se dice que un astigmatismo es irregular cuando existen diferencias > 1.4 D entre los dos hemimeridianos de máxima potencia (ratio de Rabinowitz)23. El astigmatismo irregular en la mayoría de los casos surge de una perturbación de la curvatura normal de la córnea debido a la presencia de un leucoma, moldeo corneal por lente de contacto (corneal warpage), pterigium o ectasia corneal entre otros. Además, esto puede ser causado como consecuencia de un acto quirúrgico en donde se ve comprometido la curvatura corneal (incisiones corneales, cirugía queratorrefractiva, cirugía filtrante de glaucoma, queratoplastia, etc). Atendiendo a la orientación del meridiano curvo A. Directo o a favor de la regla (with the rule, WTR): Es aquel donde el meridiano de mayor potencia es el vertical ± 30º (entre 60º a 120º), generando una línea focal horizontal de mayor refracción. Se corrige con una lente cilíndrica negativa horizontal o lente cilíndrica positiva en vertical. B. Inverso o en contra de la regla (againts the rule, ATR): Es aquel donde el meridiano de mayor potencia es el meridiano horizontal ± 30º (0º a 30º y 150º a 180º), generando una línea vertical de mayor refracción. Se corrige con una lente cilíndrica negativa en vertical o una lente cilíndrica positiva en horizontal. Capítulo I. Estado de la materia 35 C. Oblicuo (oblique, OBL): Es aquel donde su meridiano de mayor potencia está en un eje oblicuo 45º ± 30º y 135º ± 30º. Se corrige con una lente cilíndrica negativa orientada a 90º del meridiano de máxima potencia o una lente cilíndrica positiva paralela al meridiano de máxima potencia. Atendiendo a la fuente del astigmatismo A. Corneal o topográfico: Es la principal fuente de astigmatismo ocular. Está causado por una diferencia de curvatura corneal entre sus meridianos principales. La córnea, al separar medios con índices de refracción tan diferentes, un pequeño cambio de curvatura en su cara anterior tiene importantes implicaciones en la refracción total ocular. Por norma general, el astigmatismo predominante en corneas sanas es un astigmatismo de entorno 1 D a favor de la regla24,25. B. Interno: Es el astigmatismo que no proviene de la córnea. Algunos textos identifican como astigmatismo interno aquel generado por ciertas estructuras internas como son el cristalino, la retina e incluso cambios de índices de refracción generados en el vitreo. Sin embargo, el mayor responsable del astigmatismo interno es el astigmatismo del cristalino o astigmatismo lenticular. Diversos estudios han tratado de cuantificar el astigmatismo lenticular, dándole un valor de un leve astigmatismo inverso de en torno a 0.50 a 0.75 D24,26,27. En la literatura científica este astigmatismo interno habitualmente es referido como “ocular residual astigmatism” (ORA), y se define como el astigmatismo ocular residual presente substrayendo la influencia del astigmatismo corneal. El ORA puede ser calculado como la resta del astigmatismo refractivo menos el astigmatismo corneal a través de la sustracción de vectores. El astigmatismo interno (por lo Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 36 general inverso) tiende a reducir el astigmatismo ocular total al contrarrestar el astigmatismo corneal (por lo general directo). C. Total o refractivo: Es el astigmatismo ocular final que resulta de la suma vectorial del astigmatismo corneal e interno. Es el astigmatismo que surge como consecuencia de la refracción del paciente. Por otra parte, no hay que obviar el rol que las aberraciones de alto orden pueden influir en el astigmatismo total. Atendiendo a la comparación del astigmatismo contralateral Esta clasificación hace referencia a la relación entre la orientación del meridiano curvo de un ojo con respecto al del otro ojo. A. Simétrico: Es el más frecuente, se da cuando ambos ojos presentan astigmatismos con sus meridianos principales orientados en la misma forma respecto a la línea media, de tal forma que la suma de sus meridianos de mayor potencia tiende a dar 180º. Esta disposición de imagen en espejo es una característica muy presente en la naturaleza y recibe el nombre de enantiomorfismo (figura 6). B. Asimétrico: Hace referencia al astigmatismo donde no existe simetría de sus meridianos principales con respecto a la línea media. C. Heterónimo: Se da cuando el astigmatismo de un ojo es directo mientras que el del ojo contralateral es inverso. Capítulo I. Estado de la materia 37 Figura 6. Enantiomorfismo en la naturaleza. Propiedad de generar estructuras en forma de imágenes especulares no superponibles entre sí. Puede observarse en las manchas faciales de los periquitos o en las alas de una mariposa. En topografía corneal estas formas corresponden a astigmatismos simétricos, los más comunes. 1.2 ANÁLISIS VECTORIAL DEL ASTIGMATISMO En nuestra práctica clínica diaria, optometristas y oftalmólogos estamos familiarizados con la fórmula esfero-cilíndrica utilizada para la refracción y corrección del astigmatismo. Sin embargo, esta notación carece de utilidad cuando necesitamos realizar cálculos matemáticos o análisis estadísticos de datos relacionados con el astigmatismo. La razón de esta limitación radica en que la fórmula esfero-cilíndrica incorpora información sobre la dirección, sentido y magnitud del astigmatismo, lo que la convierte en una entidad que debe ser tratada como un vector. Un vector es una expresión matemática que combina esta información: dirección, sentido y magnitud o módulo, atendiendo a sus 3 coordenadas espaciales (x, y, z). De manera Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 38 análoga a diversas magnitudes físicas, tales como la fuerza o la velocidad, el astigmatismo debe ser considerado como una magnitud vectorial. Su influencia es direccionalmente dependiente, no limitándose únicamente a la magnitud cuantitativa. Por lo tanto, esta información debe expresarse en su conjunto y no de forma asilada a su potencia dióptrica o a su dirección. 1.2.1 MÉTODO THIBOS En 1997, el Profesor Thibos LN, basado en el análisis de Fourier, introdujo un método mediante el cual se logra representar cualquier notación esferocilíndrica como la suma vectorial de 3 vectores ortogonales en el espacio (power vector method)28,29(figura 7). De esta manera, el vector “M” se encarga de caracterizar el equivalente esferocilíndrico de la refracción, mientras que los vectores “J0” y “J45” se encargan de definir el componente cilíndrico de la fórmula. Estos últimos representan dos cilindros cruzados de Jackson, cuyos ejes están orientados a 0º/90º y 45º/135º respectivamente. Este método se ha de considerar como una de las técnicas más útiles en el manejo vectorial del astigmatismo, ya que permite trazar las trayectorias de los vectores en un único espacio dióptrico tridimensional. Las siguientes expresiones describen las 3 coordenadas cartesianas en el espacio del vector refracción B (M, J0, J45) 𝑀=𝑆+"𝐶2 0 𝐽0=3−𝐶2" 05".cos(2𝛼) 𝐽45=3−𝐶2" 05".𝑆𝑒𝑛(2𝛼) Donde: S = Esfera; C = Cilindro; α = eje del cilindro Formulación 1. Capítulo I. Estado de la materia 39 EL módulo del vector B es una medida del desenfoque creado por la refracción esferocilíndrica a la que representa. 𝐵=@𝑀#+𝐽$ #% +𝐽&' # Formulación 2. De la misma forma, es posible la conversión de estos 3 vectores a la fórmula esfero cilíndrica a la que representa mediante las siguientes expresiones matemáticas: 𝑆=𝑀−"𝐶2 0 𝐶="−2"A𝐽0#+𝐽45# Eje = 12 0 . atan("𝐽45 𝐽0" 0) Ajuste Eje Eje si J0 > 0 Eje + 90º, si J0 < 0 45º si J0 = 0 y J45 > 0 135º si J0 = 0 y J45 < 0 Estas ecuaciones permiten, por ejemplo, realizar sustracción de refracciones para calcular el astigmatismo inducido por el cirujano (surgically induced astigmatism, SIA), calcular la rotación de lentes tóricas a través de su refracción precirugía y su residual astigmático, así como realizar un análisis estadístico descriptivo e inferencial de los datos de astigmatismo (hecho que no es posible realizar con la notación esfero cilíndrica). Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 40 Figura 7. Vector refracción representado en un sistema de coordenadas rectangulares tridimensionales definido por los vectores M, J0 y J45. 1.2.2 MÉTODO DE ALPINS El método de Alpins fue el enfoque vectorial desarrollado por el Dr. Noel Alpins en la década de los 90 para el análisis y la planificación quirúrgica del astigmatismo30. Este método, redefinido con el paso del tiempo, no está en oposición con las fórmulas desarrolladas por Thibos28, por lo que estas pueden ser usadas para incorporarlas a la estrategia vectorial propuesta por Alpins. No obstante, Alpins define sus propias expresiones matemáticas, basadas en la suma y resta de vectores en un espacio bidimensional. Existen dos opciones a la hora de realizar la representar vectorial del astigmatismo: Usar el método de representación del ángulo simple o el del ángulo doble (figura 8). Capítulo I. Estado de la materia 41 Figura 8. Representación gráfica en el diagrama de coordenadas polares del ángulo simple (izquierda) y ángulo doble (derecha). Las zonas coloreadas en azul corresponden a la localización de los vectores que representen astigmatismos directo (eje positivo del cilindro 90±30º, las áreas amarillas corresponden a astigmatismos oblicuos (30º-60º, y 120º-150º) y las áreas rojas a astigmatismos inversos (180±30º). (Fuente de imagen: “Análisis de resultados en cirugía refractiva y de cataratas”, Qvision Academy). El ángulo simple representa un espacio bidimensional definido por sus coordenadas polares centrados en una circunferencia de 360º. En esta representación, Φ es el ángulo que separa la orientación de dos vectores. Del mismo modo, en el ángulo doble (2Φ) se representa un espacio bidimensional con sus coordenadas polares centrados en una circunferencia, sin embargo, aquí el ángulo que se representa es el doble del ángulo que separa a dos vectores en la representación del ángulo simple (2Φ). De esta forma la circunferencia estará definida entre 0º y 180º (360º/2) (figura 8 imagen derecha). 1.2.2.1 EL CONCEPTO DEL ÁNGULO DOBLE Hay que tener en cuenta que el método gráfico de Alpins realmente se basa en la suma y recta de vectores en un espacio bidimensional, sin embargo, para realizar estos cálculos en vectores que representan astigmatismo ha de usarse la representación del ángulo doble y no la del ángulo simple. Esta particularidad se basa en los principios físicos que describe la refracción de la luz cuando esta atraviesa una superficie tórica. En cualquier sistema óptico donde existen dos meridianos de refracciones principales separados 90º, la luz se va a refractar desde el Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 48 ser la última con relación al debate sobre la representación gráfica de datos del astigmatismo podría sentar las bases de estandarización para trabajos futuros. Terminología para el reporte del astigmatismo Target induced astigmatism vector (TIA): Es la cantidad y fuerza dióptrica requerida para compensar un astigmatismo prequirúrgico objetivo. No se debe confundir con el astigmatismo prequirúrgico o astigmatismo corneal (Ac) ya que, si el objetivo es la total compensación de éste, el TIA es igual al Ac + 90º. De esta forma, dado un vector astigmatismo corneal 𝐴4 F F F F G , la corrección hacia la emetropía se obtendrá cuando 𝐴4 F F F F G + 𝑇𝐼𝐴 F F F F F F F G =0 Surgically induced astigmatism vector (SIA): Es el astigmatismo inducido quirúrgicamente. En cirugía corneal, es el cambio de curvatura queratométrico inducido por cualquier proceso quirúrgico. De esta forma, si el astigmatismo prequirúrgico objetivo ha sido compensado completamente SIA = TIA. Si el SIA ≠ TIA habría un componente de astigmatismo residual que vendría definido por el vector diferencia. Difference vector (DV): Cuando no se produce la total compensación del astigmatismo objetivo (SIA ≠ TIA), habría un componente de astigmatismo residual que vendría definido por el vector diferencia (DV). El 𝐷𝑉 F F F F F G se calcula substrayendo al vector TIA, el vector SIA. Describe la orientación y la cantidad de corrección dióptrica requerida en una operación secundaria para conseguir el objetivo inicial planteado. Sin embargo, no debe ser usada en la planificación quirúrgica del retoque ya que éste debe ser planeado atendiendo a una nueva refracción y redefiniendo un nuevo astigmatismo objetivo residual. Capítulo I. Estado de la materia 49 Magnitude of error (ME): La magnitud del error es la diferencia de la cantidad dióptrica entre el SIA y el TIA. Es una magnitud escalar que se obtiene restando los módulos de los vectores SIA y TIA (𝑀𝐸"=|𝑆𝐼𝐴|−|𝑇𝐼𝐴|). Si ME > 0, se produce una hipercorrección del astigmatismo (D𝑆𝐼𝐴 F F F F F F G D > D𝑇𝐼𝐴 F F F F F F F G D). En contra cuando ME < 0, estaríamos ante una hipocorrección (D𝑆𝐼𝐴 F F F F F F G D < D𝑇𝐼𝐴 F F F F F F F G D). Angle of error (AE): El error de ángulo es el ángulo que separa los vectores SIA y TIA cuando el astigmatismo inducido y el astigmatismo objetivo no coinciden en el mismo meridiano. Por convención, AE es negativo cuando el SIA se encuentra a favor de las agujas del reloj respecto al TIA, y positivo cuando se encuentra en contra de las agujas del reloj. Por lo tanto, cuando existe un astigmatismo residual fruto del proceso quirúrgico este nuevo astigmatismo queda definido con la magnitud vectorial del DV y las magnitudes escalares de ME (cantidad) y AE (dirección) del error. Correction index (CI): Es un índice que mide la ratio en cantidad dióptrica entre el astigmatismo inducido versus el astigmatismo objetivo (SIA/TIA). Este cociente es usado como índice de precisión en la corrección quirúrgica del astigmatismo. Cuando CI > 0, se produce una hipercorrección del astigmatismo (SIA > TIA), mientras que cuando CI < 0 se produce una hipocorrección del astigmatismo (SIA < TIA). Un CI = 1 se considera ideal ya que el astigmatismo inducido es igual al astigmatismo objetivo de corrección. Index of success (IOS): El índice de éxito se calcula dividiendo el valor del módulo del vector DV, por el módulo del vector TIA ( 𝐼𝑂𝑆=|𝐷𝑉 F F F F F F F G | |𝑇𝐼𝐴 F F F F F F F G 0 |. Al contrario del CI, un valor de IOS = 1, se considera totalmente desfavorable en la corrección del astigmatismo ya que implicaría un módulo de vector DV igual al valor del TIA. En cambio, un valor de 0 supone una total corrección del astigmatismo ya que no habría ningún astigmatismo Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 50 residual postquirúrgico (DV = 0). EL IOS es una medida que evalúa la efectividad relativa del proceso quirúrgico en la corrección del astigmatismo. Flattening effect (FE): El efecto aplanamiento es la cantidad de astigmatismo compensado en el meridiano del TIA. Es la porción efectiva del SIA en el meridiano de acción. Se calcula como la proyección del vector SIA sobre el meridiano del TIA (𝐹𝐸= 𝑆𝐼𝐴.cos"(2.𝐴𝐸)). Si el SIA actúa en el mismo meridiano que el TIA entonces FE = SIA. Flattening index (FI): El índice de aplanamiento es igual al índice de corrección evaluado en el meridiano objetivo o meridiano del TIA. Se calcula dividiendo el FE entre el TIA (FI = FE/TIA). Es una medida más realista que el CI en cuanto a la efectividad del procedimiento ya que compara vectores en una misma dirección. 1.2.2.4 EJEMPLO DEL MANEJO DEL MÉTODO GRÁFICO DE ALPINS EN LA CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO CORNEAL A TRAVÉS DE INCISIONES RELAJANTES Supongamos un paciente con un astigmatismo corneal prequirúrgico Acp = 2.75 @ 40º al que se le interviene de catarata junto con la realización de incisiones relajantes corneales como método de disminución del astigmatismo topográfico. La incisión principal se realiza en el meridiano curvo (40º) con la finalidad de evitar que una incisión quirúrgica fuera de eje pueda interferir en el efecto astigmático de incisiones realizadas en eje. Tras la cirugía, el paciente presenta un astigmatismo residual de Acr = 0.75 @ 65º TIA = Acp + 90º = 2.75 @ 135 ACR = Acp + SIA ; SIA = Acr – Acp Capítulo I. Estado de la materia 51 Por sustracción de vectores en el método gráfico del ángulo doble: D𝑆𝐼𝐴 F F F F F F G D="A𝐴𝑐𝑟#+𝐴𝑐𝑝#−2.𝐴𝑐𝑟.𝐴𝑐𝑝.cos"(2.𝛽) ; D𝑆𝐼𝐴 F F F F F F G D=A0.75#+2.75#−2.(0.75).(2.75).cos"(2.(65−40)) = 2.34 D 𝐴𝑐𝑟(=|𝐴𝑐𝑟 F F F F F F F G |.𝑐𝑜𝑠(2.𝜃)45)"";"%𝐴𝑐𝑟(=|0.75 F F F F F F F F G |.cos(2.65)%="−0.4821 𝐴𝑐𝑟*=D𝐴𝑐𝑟 F F F F F F F G D.𝑠𝑒𝑛(2.𝜃)45)"";"𝐴𝑐𝑟*=D0.75 F F F F F F F F G D.𝑠𝑒𝑛(2.65)=0.5745 𝐴𝑐𝑝(=|𝐴𝑐𝑝 F F F F F F F G |.𝑐𝑜𝑠(2.𝜃)46)"";"𝐴𝑐𝑝(=|2.75 F F F F F F F F G |.cos"(2.40)="0.4778 𝐴𝑐𝑝*=|𝐴𝑐𝑝 F F F F F F F G |.𝑠𝑒𝑛(2.𝜃)46)"";"𝐴𝑐𝑝*=|2.75 F F F F F F F F G |.𝑠𝑒𝑛(2.40)="2.7082 𝑆𝐼𝐴(=𝐴(−%𝐵("";""𝑆𝐼𝐴(=−0.4821−%0.4778="−0.9596 𝑆𝐼𝐴*=𝐴*−%𝐵*"";""𝑆𝐼𝐴=0.5745−2.7082="−2.1337 𝜃78) ="1/2.(𝑡𝑎𝑛-. 𝑆𝐼𝐴* 𝑆𝐼𝐴()"";"𝜃78) ="1/2.(𝑡𝑎𝑛-. (−0.9596) (−2.1337))=1.148"𝑟𝑎𝑑=32.89º Como 𝑆𝐼𝐴(<0";"𝜃78)𝑓𝑖𝑛𝑎𝑙="𝜃78) +90º=32.89+90=𝟏𝟐𝟐.𝟖𝟗º El vector 𝑺𝑰𝑨 F F F F F F F G = 2.34 @ 122.89º Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 52 Obsérvese que el astigmatismo objetivo (TIA) era 2.75 @ 135º y se ha conseguido un astigmatismo inducido de 2.34 @ 122.89º. Por el mismo enfoque matemático de recta de vectores en un diagrama de ángulo doble se da: DV = TIA – SIA = 1.13 @ 164º ME = SIA – TIA = 2.34 – 2.75 = - 0.41D AE = (122.89 – 135) = -12.11º (Clockwise) CI = SIA / TIA = 2.34 / 2.75 = 0.85 IOS = DV / TIA = 1.13 / 2.75 = 0.41 FE = SIA. Cos (2. AE) = 2.34. Cos (2.(12.11)) = 1.43 D FI = FE / TIA = 1.43 / 2.75 = 0.52 Analizando estos resultados se observa que se ha producido una hipocorrección del astigmatismo (CI = 0.85), con un aplanamiento del meridiano curvo de 1.43 D (FE) y una corrección del 52% en el meridiano de acción (FI). Generando un astigmatismo residual definido por su refracción postoperatoria (0.75 @ 65º) y el DV (1.13 @ 164º). Capítulo I. Estado de la materia 53 1.3 MANEJO DEL ASTIGMATISMO EN LA CIRUGÍA REFRACTIVA INTRAOCULAR 1.3.1 EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA Como en toda planificación quirúrgica, una anamnesis enfocada es la principal fuente de información primaria que determinan los siguientes pasos a seguir en la evaluación prequirúrgica. Además, durante esta primera entrevista es importante determinar cuáles son las motivaciones y expectativas del paciente, así como su necesidad de independencia de gafas. El conocimiento de hábitos de vida, hobbies, ocupación y condiciones de luminosidad en las que más frecuentemente se ve inmerso el paciente, va a determinar en mayor o menor medida la planificación quirúrgica. No obstante, todo examen debe incluir la agudeza visual con compensación óptica, refracción (sin y con cicloplejia en el caso de cirugía con lente fáquica), tamaño y dinámica pupilar, tonometría, motilidad ocular, examen biomicroscópico del segmento anterior y evaluación midriática del polo posterior. En este primer examen es importante plantear al paciente todas las alternativas quirúrgicas de las que dispone y exponer las ventajas e inconvenientes de la cirugía, así como los efectos adversos más comunes (halos, disfotopsias, residual refractivo, inadaptación sensorial…) Por otra parte, es importante tener en cuenta que actualmente se dispone de una gran variedad de instrumentos que permiten realizar la planificación quirúrgica de la corrección del astigmatismo como son, topógrafos, tomógrafos y biómetros. Sin embargo, todos estos dispositivos, en mayor o menor medida están limitados por su reproductibilidad, repetibilidad y el grado de acuerdo o intercambio de medidas entre Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 54 ellos. Esto hace que la comparación entre las medidas arrojadas por cada uno de ellos sea un procedimiento más seguro que realizar la planificación únicamente con un dispositivo. 1.3.2 ASTIGMATISMO INDUCIDO POR LA INCISIÓN PRINCIPAL EN LA CIRUGÍA INTRAOCULAR El efecto de los cambios corneales producidos por la incisión quirúrgica principal durante la cirugía de cataratas (SIA) ha sido motivo de estudio desde hace años. Su importancia radica en que estos cambios de curvatura inducidos en la córnea tienen repercusión en la corrección final del astigmatismo, aumentando o disminuyendo la potencia dióptrica del astigmatismo y su orientación, ya sea en el implante de lente intraocular tórica o en su manejo a través de incisiones relajantes40. Además, su efecto es dependiente de multitud de factores que están involucrados en los cambios corneales y su cuantificación debe ser calculada individualmente por cada cirujano. Entre los factores más determinantes en el valor del SIA están la localización de la incisión principal, su tamaño, su distancia al limbo esclerocorneal, la arquitectura incisional o que la técnica sea manual o asistida por láser de femtosegundo, entre otras41,42. Un reciente estudio ha determinado que la localización superior de la incisión principal en la cirugía de cataratas produce un vector SIA medio de 0.26 (D) @ 5º en ojos derechos y 0.31 (D) @ 1º en ojos izquierdo con una magnitud escalar media del SIA de 0.48 ± 0.41 D y 0.50 ± 0.37 D respectivamente40. Esta localización superior de la incisión aumenta el astigmatismo corneal ATR. Debido a ello algunos autores sugieren la necesidad de abordar la planificación quirúrgica de pequeños astigmatismos ATR (menos a 0.75 D) cuando la incisión principal este localizada a 135º y no a 0-180º43. Otros investigadores mostraron cambios en la orientación del SIA en la comparación entre incisión superotemporal versus temporal, pero no en su magnitud44. Capítulo I. Estado de la materia 55 Sin embargo, es aceptado que la incisión temporal es más anastigmática que incisiones superiores, en parte debido a la anatomía ovalada corneal con su eje mayor en el meridiano de 0-180º que hace que incisiones limbares en este meridiano estén más alejadas del centro corneal que incisiones superiores, ejerciendo un menor cambio de curvatura en este eje. Según estudios, el valor del SIA con la localización temporal de la herida varía entre 0.25-0.44 D en incisiones de 2.75 a 3.2 mm45,46. Estos valores disminuyen significativamente en la cirugía microincisional (2.00 a 1.6 mm)45. Además en incisiones pequeñas < 2.6 mm no se han encontrados diferencias significativas entre el astigmatismo inducido por una incisión temporal frente al inducido por una incisión superior47. Por otra parte la realización de las incisiones con láser de femtosegundo ha demostrado ser una técnica más predecible con un menor impacto en el SIA generado48. Además, se ha encontrado que el astigmatismo inducido por la incisión principal atendiendo a los cambios de curvatura de la superficie anterior (SIAK) difiere a los cambios generados en la queratometría total, influenciado por los cambios de la cara posterior (SIATK)40. Debido a que actualmente la mayoría de biómetros y fórmulas tienen en cuenta la cara posterior de la córnea para el cálculo de la lente, debería considerarse el SIATK en la planificación quirúrgica actual49. Sin embargos, recientemente, otros autores sugieren que en la cirugía de cataratas microincisional (1.8 mm) estos cambios de curvatura posterior son despreciables y no deben ser tenidos en cuenta en el ajuste del SIA total50. Debido a todo lo anteriormente expuesto, el efecto aplanamiento (FE) producido en el meridiano de la incisión debe ser tenido en cuenta en la planificación tanto del implante de IOL tórica, así como en el manejo incisional del astigmatismo. Su repercusión es Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 56 menor en el caso del implante de IOL esférica debido al fenómeno acoplamiento (coupling effect, CE). Esto hace referencia a que mientras se produce un aplanamiento del meridiano en el cual se realiza una incisión transversal se induce un incurvamiento del meridiano ortogonal según el ratio de 1:151. De este modo, la queratometría media (simulated keratometry, sim k) prácticamente no se vea alterada por la incisión quirúrgica, no influyendo así en el cálculo de la potencia esferoequivalente de la IOL. Una manera de salvar la influencia del astigmatismo inducido por la incisión principal en el manejo del astigmatismo es realizar una cirugía sobre el meridiano curvo (surgery on axis or steep axis phacoemulsification). De este modo la incisión quirúrgica al mismo tiempo se comporta como incisión astigmática localizada en el meridiano principal. Este enfoque es usado por cirujano experimentados, realizando la cirugía en distintas orientaciones según meridiano de acción para la corrección exitosa de bajos astigmatismos corneales52. 1.3.3 MANEJO DE LA CICLOTORSIÓN INTRAOPERATORIA El control de la ciclotorsión en la compensación quirúrgica del astigmatismo es crucial para identificar el meridiano objetivo y garantizar un adecuado alineamiento del sistema de corrección, ya sea a través de lentes tóricas o mediante la correcta orientación de incisiones corneales en el meridiano curvo. La cantidad de ciclotorsión ocular durante la cirugía de cataratas puede variar según diversos factores, como es la técnica quirúrgica utilizada, el tipo de anestesia, y la posición del paciente. Sin embargo, la magnitud de la ciclotorsión generalmente se encuentra en el rango de 3 a 10 grados. Srujana et al. encontró una media en la inducción de ciclotorsión entre la posición de sentado a la posición de decúbito supino de 5.84 ± 3.25º con un rango comprendido entre los 1º a los Capítulo I. Estado de la materia 57 17º53. La dirección horaria de la rotación (clockwise, CW) fue la más común (59%). Además, se encontró que la dirección de rotación conjugada (86%) (ambos ojos en CW o CCW) fue más habitual que la rotación mixta (14%) en la cirugía bilateral53. Otros autores encontraron una ciclotorsión media de 8.08º CW y 2.66º CWW durante la cirugía de cataratas54. Además, algunos autores encontraron cambios en la orientación del meridiano curvo antes y después de la instilación de tropicamida y fenilefrina, lo que sugiere que el marcado de los pacientes debe realizarse antes de la midriasis farmacológica55. Según el teorema de Euler una desviación de 5º, 10º y 15º resultará en un disminución del efecto en la corrección del 17, 33 y 50 % del astigmatismo objetivo56. Por otro lado, el efecto aplanamiento sobre el meridiano curvo, disminuye con la discrepancia entre éste y la orientación del eje del cilindro positivo de la lente o la disposición meridional de las incisiones (FE = SIA.cos (2θ)). Esta relación hace que ante una desalineación de 30º el efecto aplanamiento se reduzca a la mitad (cos (2.30º) = 0.5); mientras que ante un desalineamiento de 45º el efecto astigmático sobre el meridiano objetivo sea nulo (cos (2.45º) = 0). Esto hace que el control de la ciclotorsión en la cirugía astigmática cobre una importante relevancia. Existen métodos manuales para el control de la ciclotorsión y métodos más avanzados como los sistemas de guiados intraoperatorios. 1.3.3.1 MÉTODOS MANUALES PARA EL CONTROL DE LA CICLOTORSIÓN El control de la ciclotorsión se vuelve fundamental en los casos de cirugía con anestesia peri o retrobulbar. Previo a la intervención se marcan en el ojo del paciente unos puntos cardinales clave, como pueden ser los puntos que definen el meridiano vertical 90º y 270º Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 64 Cuanto mayor sea el número de planos que se distinguen en su perfil transversal mayor será la estanqueidad y su capacidad de autosellado. En cuanto a su angulación, incisiones más anguladas con respecto a la vertical tendrán una mayor tunelización quedando más valvuladas que las incisiones perpendiculares. En relación a su efecto astigmático, las incisiones más tunelizadas, pueden sufrir un mayor cizallamiento de los bordes de la herida con las piezas de mano, calentándose más y teniendo un menor poder astigmático final. En cambio, incisiones menos valvuladas y más perpendiculares a la córnea tendrán un mayor efecto astigmático y menor estanqueidad71. Otro factor que podría determinar la variabilidad del efecto astigmático es la biomecánica corneal. El grado de aplanación e incurvamiento inducido por una incisión es susceptible de variar en función de las capacidades biomecánicas de la córnea72. Es conocido los cambios biomecánicos producidos antes y después de la cirugía de cristalino. Además, estos cambios se han mostrado diferentes en función del tamaño de la incisión principal73. Sin embargo, determinar su influencia in vivo es una cuestión difícil de plantear ya que resulta dificil aislar esta característica del resto de factores involucrados. Aunque se han desarrollado modelos matemáticos que permiten aislar cada factor para ver la implicación directa sobre los cambios corneales; aún estos modelos no incorporan la biomecánica corneal como una variable independiente74,75. Por otro lado, la paquimetría en el lugar de la incisión se ha de tener en cuenta en incisiones no penetrantes, ya que los diversos nomogramas hacen referencias a la profundidad de la herida. Modelos de simulación matemática determinan que aumentar la profundidad del corte manteniendo estable el resto de variables generan significativamente un mayor cambio en el efecto astigmático que aumentando la longitud70. Capítulo I. Estado de la materia 65 Por último, debemos mencionar al factor humano como variable independiente en el SIA inducido. Las queratotomías manuales, en contra de las asistidas por láser de femtosegundo, tienen una estrecha dependencia con el cirujano que las realiza. Éste, inadvertidamente puede realizar las incisiones siempre con una misma angulación, arquitectura y técnica que lo van a diferenciar del resto de cirujanos, aun cuando se deban a un mismo nomograma. Por eso es de vital importancia calcular el SIA propio de cada cirujano durante la cirugía de cataratas, así como ajustar los nomogramas de incisiones astigmáticas a los resultados propios de cada uno. Además de los mencionados, existen otros muchos factores como la edad, la presión intraocular, la presencia de gerontoxon, pannus fibrovascular o pterigium que podrían alterar el resultado final de las incisiones. 1.3.4.2 SEGURIDAD DE LAS INCISIONES ASTIGMÁTICAS Existen factores que pueden alterar la seguridad de las incisiones astigmáticas. La cicatrización de la incisión puede verse alterada influyendo en el proceso de aplanamiento del meridiano curvo. Los fenómenos de cizallamiento entre los bordes de la herida con el instrumento de facoemulsificación, así como las quemaduras o diatermia son factores que pueden determinar el procedimiento de cicatrización de la herida41. En incisiones penetrantes por encima de 3.5 mm de longitud, o en el caso de incisiones complicadas, es aconsejable el cierre de la herida a través de sutura para evitar seidel y garantizar la estanqueidad de la cámara anterior71. Este punto de necesidad a menudo puede generar un astigmatismo al incurvar el meridiano donde se sitúa, influyendo en el resultado astigmático final. Debido a ello, es importante no realizar incisiones perforantes de gran tamaño susceptibles de necesitar puntos de sutura. En algunas circunstancias, la Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 66 correcta hidratación del borde de la herida, así como la colocación de una lente de contacto terapéutica puede ser suficiente para garantizar el sellado. En cuanto a las incisiones no penetrantes también existe el riesgo de perforación, por mayor presión del cuchillete precalibrado o debido a una mala planificación quirúrgica en relación a la inexacta medida del espesor corneal mínimo en el anillo de las incisiones76. Este hecho que en principio puede parecer atribuible a la ejecución manual de las incisiones, también se ha descrito en las incisiones asistidas por láser de femtosegundo77,78. Kodavoor et al. reportan una serie de casos donde se produce una perforación corneal durante el manejo incisional del astigmatismo, realizando queratotomías arcuatas asistidas por láser de femtosegundo77. En estos casos, la presencia de una burbuja de aire durante la realización de la cirugía puede ser un indicativo de perforación corneal78. Este hecho debe ser valorado con el objetivo de abortar el procedimiento no abriendo manualmente la incisión controlando de esta forma la complicación de una incisión de espesor completo no deseada o suturando la incisión. Este efecto adverso en las plataformas de láser pueden ser debidas a ligeros movimientos del ojo que modifique la trayectoria planificada del corte del láser77. Además existen otras complicaciones inherentes a la realización de incisiones corneales como pueden ser, heridas mal selladas, cicatriz hipertrófica, disminución del contaje endotelial, desprendimientos focalizados de la membrana de Descemet, queratitis, infecciones o crecimiento epitelial79. Una reciente revisión elaborada por Cochrane Library determina un bajo nivel de complicaciones en las incisiones relajantes limbares realizadas durante la cirugía de cataratas, comparables a las observadas en el implante de IOLs tóricas80. Capítulo I. Estado de la materia 67 Atendiendo a la sintomatología que estas lesiones pueden causar a los pacientes cabe destacar el ojo seco, disminución de la sensibilidad corneal, sensación de cuerpo extraño o mala visión. En determinados casos el poder identificar posibles factores de riesgos relativos y absolutos permiten realizar una indicación quirúrgica de la cirugía con mayores garantías de seguridad. Así, factores como el ojo seco, blefaritis o patologías de superficies pueden considerarse como unas contraindicaciones relativas mientras que procesos infecciosos, ectasias corneales o espesor irregular pueden ser factores determinantes para la no indicación del manejo incisional del astigmatismo81. Desde el punto de vista refractivo la hipo o hipercorrección no planificada puede considerarse como una complicación visual al dejar al paciente con un astigmatismo residual molesto. En términos generales siempre es preferible una ligera hipocorrección del astigmatismo en vez de una hipercorrección que genere un astigmatismo en el meridiano ortogonal al habitual. Esto es debido a que astigmatismos residuales en el contra eje suelen ser peor tolerado por los pacientes. Por otra parte, el mal alineamiento de las incisiones respecto al meridiano diana generará en la mayoría de los casos un astigmatismo residual. Sin embargo, la complicación menos deseada desde el punto de vista refractivo es la de inducir un astigmatismo irregular, difícilmente compensable con lentes oftálmicas. Este tipo de complicaciones son más frecuentes en las queratotomías arcuatas debido a su mayor aproximación al eje visual79. Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 68 1.3.4.3 TIPO DE INCISIONES ASTIGMÁTICAS EN LA CIRUGÍA INTRAOCULAR Atendiendo al tipo de incisión, su forma, localización y penetración en cornea, podemos hablar de queratotomías arcuatas (arcuate keratotomy, AK), incisiones relajantes limbares (limbal relaxing incision, LRI) e incisiones opuestas en cornea clara (opposite clear corneal incisions, OCCI). 1.3.4.3.1 QUERATOTOMÍA ARCUATA (ARCUATE KERATOTOMY, AK) La doble queratotomía arcuata (AK), técnica descrita a mediados de los ochenta82, consiste en la realización de dos incisiones opuestas en forma de semiluna transversales en el meridiano curvo corneal y localizadas próximas a eje visual, en la media periferia (anillo de 6 a 9 mm). Estas incisiones, la mayoría con una extensión comprendida entre 30º a 90º, producen un aplanamiento del meridiano curvo y un incurvamiento del meridiano plano, acorde con el efecto acople, no alterando el equivalente esférico. Incisiones por debajo de 30º pueden conducir a una ratio de acople < 1, donde se produciría un mayor incurvamiento del meridiano plano que aplanamiento sobre el meridiano curvo, originando un desplazamiento miópico. Por el contrario, incisiones mayores de 90º podrían producir un aplanamiento de ambos meridianos (efecto acople >1), hipocorrigiendo el valor esférico y produciendo un desplazamiento hipermetrópico83. Su efecto, al igual que el resto de las incisiones relajantes está influenciada por la longitud de arco, la distancia al eje óptico, profundidad de la incisión, ángulo de la incisión y a los cambios biomecánicos producidos84. Su cercana localización al centro corneal permite que incisiones de poca longitud de arco tengan un gran impacto en los cambios de curvaturas apical. Debido a ello habitualmente Capítulo I. Estado de la materia 69 han sido usadas para la corrección de astigmatismos moderados-altos, así como para astigmatismos post-queratoplastia85. Sin embargo, debido a su cercanía al eje óptico, son más susceptibles de producir fenómenos disfotópsicos como glare, halos, aumento de aberraciones de alto orden o astigmatismo irregular. De este modo, la medida del tamaño y dinámica pupilar ha de ser tenida en cuenta en su planificación quirúrgica. Las AK no son las incisiones astigmáticas más sencillas de realizar, sin embargo, son las más efectivas en los astigmatismos elevados. En las queratotomías manuales la técnica y experiencia del cirujano resultan fundamental para garantizar los resultados deseados. Las incisiones se realizan con cuchilletes precalibrados, cuya rotación produce la incisión arqueada no penetrante de espesor programado. En la última década, el desarrollo de las plataformas de femtofaco han permitido sistematizar y protocolizar el proceso de creación de incisiones arcuatas disminuyendo el impacto del factor cirujano tan dependiente en la técnica manual. Así las queratotomías asistidas por láser de femtosegundo (femtosecond laser-assited keratotomy, FLAK) se han mostrado como un procedimiento más seguro, preciso y reproducible que la técnica manual, disminuyendo considerablemente la curva de aprendizaje del cirujano en la realización de incisiones astigmáticas. Además, el uso del láser de femtosegundo permite la realización de incisiones intraestromales, sin necesidad de producir una herida en la superficie corneal anterior ni alterar el epitelio corneal adyacente a la incisión. Estas incisiones han mostrado ser efectivas y seguras, evitando los riesgos inherentes a la alteración de la membrana de Bowman86,87. NOMOGRAMAS Diversos autores han tratado de establecer nomogramas para la corrección de astigmatismo corneales a través de incisiones arcuatas. El primero en desarrollarlo fue Lindstrom en 199062. En su paper original, este autor presenta su nomograma (Lindstrom Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 70 Nomogram Modifiers for Astigmatic Keratotomy) basado en queratotomías arcuatas en zona óptica de 7 mm y queratotomía transversales rectas en zona óptica de 5 y 7 mm a un 100% del espesor del punto paquimétrico paracentral más fino en la zona marcada del meridiano del astigmatismo (figura 13). El nomograma se desarrolló para una edad de 30 años sobre el cual se incrementa su efecto un 2% por año para edades mayores a 30 años y se reduce un 2% para edades menores. Lindstrom, ya en su nomograma es consciente de la gran variabilidad del efecto de las incisiones astigmáticas manuales y asume un rango de efecto de ± 2.00 D sobre el plan quirúrgico62. Figura 13. Lindstrom nomograma modifiers. Fuente de imagen: The Surgical Correction of Astigmatism: A Clinician's Perspective. Refract Corneal Surg 1990 Nov;6(6):441-454. En el mismo año, Thornton presenta su nomograma para incisiones astigmáticas transversas lineales y arcuatas68. Thornton sugiere que el efecto astigmático producido por una incisión arcuata es mayor al de incisiones lineales porque, aunque la longitud de la cuerda en incisiones arcuatas es el mismo que el de incisiones lineales, la longitud real de la incisión curva es entorno a un 10% mayor, dependiendo de la zona óptica. En su Capítulo I. Estado de la materia 71 nomograma de incisiones pareadas transversales arcuatas presenta la corrección cilíndrica para astigmatismos desde 1.37 D hasta 5.50 D en zonas ópticas de 6.0, 7.0 y 8.0 mm (figura 14 y 15). Se basa en la realización de incisiones tomando como referencia una medida que define como 1 segmento = 45º de longitud de arco68. Figura 14. Nomograma de Thorton para incisiones pareadas arcuatas. Fuente de imagen: Thornton SP. Astigmatic keratotomy: A review of basic concepts with case reports. J Cataract Refract Surg. 1990;16(4):430-435. Figura 15. Longitud de la incisión en función de la zona óptica y la distancia angular. 1 sec = 45º. Fuente de imagen: Thornton SP. Astigmatic keratotomy: A review of basic concepts with case reports. J Cataract Refract Surg. 1990;16(4):430-435. Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 72 Con la introducción en 2010 de las plataformas de femtofaco se redefinieron los nomogramas para adaptarlos a las incisiones realizadas a través del láser de femtosegundo. Así el nomograma de Woodcock, permite corregir astigmatismos entre 0.50 D a 3.00 D realizando incisiones arcuatas en una zona óptica de 8.0 mm y a un espesor del 90%, cuya longitud de arco viene determinada por el astigmatismo preoperatorio y la edad88. Al igual que éste, Donnenfeld en 2015 desarrolló su nomograma para queratotomías arcuatas pareadas asistidas por láser de femtosegundo sobre una zona óptica de 8 mm y una profundidad del 85% para la corrección de astigmatismos desde 0.50 D a 3.0 D89. En ese mismo año el Dr. Julian Stevens desarrolló un nomograma para incisiones intraestromales que no requieren la creación de una herida epitelial90. 1.3.4.3.2 INCISIONES RELAJANTES LIMBARES (LIMBAL RELAXING INCISION, LRI) Las incisiones pareadas relajantes limbares son incisiones no penetrantes habitualmente de una mayor extensión que las AK situadas en torno al limbo esclerocorneal. Aunque con un bagaje histórico que comienza en el ocaso del siglo XIX finalmente Luois D. Nichamin en la década de 1990 es uno de los primero en realizar incisiones relajantes limbares para la reducción del astigmatismo, desarrollando el primero nomograma para las LRI91,92. Estas incisiones localizadas en el limbo esclerocorneal tienen la ventaja de ser más fáciles de practicar que las incisiones AK. Además, su localización periférica disminuye la incidencia sobre el eje visual de una mala cicatrización o una orientación inexacta en comparación con técnicas incisionales más corneales. Sin embargo, con el fin de evitar efectos indeseados es una técnica desaconsejable ante la presencia de ojo seco, pterigium, patologías corneales, procesos infecciosos o espesor irregular81. Previa a la realización de la incisión ha de marcarse el meridiano curvo con un compás de Capítulo I. Estado de la materia 73 Castroviejo o un marcador de grado de arcos. También puede programarse la longitud del arco de la incisión a través de sistemas de guiado intraoperatorios. Si se desea realizar la incisión principal en el meridiano curvo (cirugía “on axis”), ésta se tunelizará a través de la LRI. Algunos cirujanos prefieren realizar la incisión sobre zona temporal, más anastigmática, para luego realizar las incisiones en el meridiano curvo. Al ser incisiones no penetrantes, en el plan quirúrgico se debe analizar la profundidad de la incisión, que se realizará con cuchilletes precalibrados o en su defecto cuchilletes calibrados manualmente en cada caso. Se ha de tener en cuenta que la localización límbica puede ocasionar el sangrado de vasos corneo-conjuntivales, para lo cual puede usarse un vasoconstrictor como la fenilefrina. Las incisiones pueden realizarse al inicio de la cirugía con el ojo cerrado estanco, pues mantiene el tono ocular ideal para su ejecución. Sin embargo, otros cirujanos prefieren realizarla al final con el tono proporcionado por el material viscoelástico en la cámara anterior. Por norma general se realizan en el mismo acto quirúrgico de la facoemulsificación. Existe la posibilidad de realizarla en dos tiempos, una vez conocido el SIA generado por la cirugía de cristalino. Sin embargo, esta opción supone dos pasos de quirófano por ojo y un lapso temporal entre ambos. Esto supone una desventaja desde el punto de vista operativo que puede ser evitado si el cirujano conoce bien el SIA que genera en sus operaciones y lo integra al plan quirúrgico o realiza una cirugía sobre eje. En cuanto a su longitud, vendrá determinada por los nomogramas disponibles, tendiendo siempre a una ligera hipocompensación y no realizando incisiones mayores a 90º. Todas las incisiones arqueadas como son las AK, LRI y OCCI tienen la particularidad que su longitud es mayor a la sección transversal que une sus extremos. En incisiones pequeñas estas diferencias son despreciables, sin embargo, debido a la mayor extensión de las LRI, estas discrepancias se han de tener en cuenta. Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 80 evaluado durante la planificación quirúrgica. Por otro lado, en aras de seguir aumentando la seguridad en su implante, los últimos modelos de lentes ICL, (V4c) cuentan con un orificio central de 0.36 mm, situado en la óptica de la lente (KS Aquaport) que elimina la necesidad de realizar iridotomías en el implante de lentes miópicas. Esto permite el tránsito del humor acuoso a su través desde la cámara posterior hasta la cámara anterior. En cuando a su estabilidad rotacional, importante en lentes tóricas (T-ICL), las lentes ICL han mostrado mantener una aceptable estabilidad evaluada en un corto y largo periodo de seguimiento. Numeroso estudios han evaluado este aspecto en la corrección de bajos y altos astigmatismo101. Lee et al. observaron que la rotación en el postoperatorio inmediato era ligeramente menor que en los primeros meses, estabilizándose en torno al tercer mes de seguimiento102. Hyun et al. reportaron una rotación media de 4.17±3.31° y 3.39±2.36° para los modelos V4 y V4c respectivamente, no observando diferencias significativas entre ambos grupos (p = 0.364)103. Sin embargo otros autores observaron tan solo 1.08º de error de ángulo en el análisis vectorial del astigmatismo101. De este modo, la evidencia mostrada en la literatura científica sitúa a la lente ICL tórica como un sistema eficaz en la corrección del astigmatismo mostrando una excelente estabilidad rotacional. Esto hace que sea el método de elección en la corrección del astigmatismo moderado-alto. Sin embargo, puede ser controvertido el implante de lentes tóricas en la compensación del astigmatismo bajo debido a las siguientes consideraciones: 1) es un método costoso desde un punto de vista económico que pone en cuestión su relación coste beneficio en bajos niveles de astigmatismo, 2) la disponibilidad de lentes tóricas eleva el tiempo de espera para la cirugía. Estos factores pueden determinar la búsqueda de técnicas quirúrgicas alternativas que sean más accesibles y de fácil disposición como son las incisiones opuestas pareadas cuando el astigmatismo es leve. CAPITULO II. JUSTIFICACIÓN, HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Capítulo II. Justificación, Hipótesis y Objetivos 83 2.1. JUSTIFICACIÓN En la actualidad, gracias al avance tecnológico y científico el objetivo de la cirugía refractiva es logar una alta calidad visual final con unos resultados óptimos que garantice la alta demanda de los pacientes. Este fenómeno refleja una mayor expectativa por parte estos, quienes buscan procedimientos que no solo corrijan la visión y le den independencia de sus gafas y lentes de contacto, sino que también alcancen una buena calidad en la percepción de la imagen y un confort visual adecuado. Esta creciente demanda impulsa a los profesionales de la salud a buscar constantemente innovaciones en los dispositivos de diagnóstico y tratamiento, así como mejoras en las prácticas quirúrgicas, evolucionando hacia procedimientos totalmente personalizados. En este sentido, un objetivo primordial es la total emetropía del paciente, que le proporcione una imagen nítida enfocada en retina. Además, se persiguen controlar otras variables implicadas en la calidad de la visión como es la no inducción de aberraciones de alto orden, reducir en la medida de lo posible la sequedad ocular y el control de las disfotopsias. Debido a ello, en la planificación quirúrgica se deben considerar todos estos factores permitiendo a los pacientes obtener buena una calidad visual, sin ningún residual refractivo que interfiera de modo alguno en poder alcanzar su mayor potencial en la percepción visual. En este contexto, en la cirugía refractiva corneal, niveles bajos de astigmatismo corneal son compensados. Sin embargo, en la cirugía intraocular, lensectomía refractiva o el implante de lente fáquica, estos bajos astigmatismos a menudo son despreciados en la planificación quirúrgica en favor de programar un equivalente esférico neutro; lo que va en detrimento de la calidad visual final de los pacientes. Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 84 Un reciente estudio ha determinado la necesidad de valorar la planificación quirúrgica del astigmatismo en pacientes candidatos a cirugía de cataratas con un valor de astigmatismo queratométrico preoperatorio menor a 0.75 D43. Del mismo modo, Bellucci et al., en un estudio comparativo sugiere la necesidad de la implantación de lentes intraoculares tóricas en pacientes con un bajo astigmatismo preoperatorio (≤ 1.00 D) en contra de lentes esféricas, pues aumenta el riesgo de un residual refractivo astigmático indeseable104. Estas mismas conclusiones han sido sugeridas por otros investigadores en el implante de lentes fáquicas. Sánchez-Trancón et al. encontraron mejores resultados visuales y refractivos con T-ICL en comparación que con ICL esféricas, con 83% de los ojos dentro de 0,50 D frente a un 66% en el caso de lentes esféricas. Al mismo tiempo, se reportó un mejor índice de eficacia medio con T-ICL, de 1.14 frente a 1.06, respectivamente.105 Por otra parte, existe la evidencia de que la presencia de estos bajos astigmatismos residuales reducen la calidad visual de los pacientes. Schallhorn et al., en un reciente estudio con una muestra grande de pacientes (17152), encontró que cuando el astigmatismo residual estaba entre 0.75 y 1.00 D, la razón de probabilidades para no alcanzar la visión 20/20 comparada con los ojos sin astigmatismo era 6.1 para las IOLs monofocales y 6.5 para las IOLs multifocales.106 De esta forma, estos autores sugieren incluir en la planificación quirúrgica el manejo de astigmatismos de hasta 0.50 D. Estas indicaciones en la compensación del astigmatismo en la cirugía de cristalino son extrapolables para la planificación quirúrgica en la cirugía del implante de lente fáquica ICL. Las lentes T-ICL, han mostrado unos altos índices de seguridad y eficacia en la compensación de astigmatismos bajos101,107 Además, estas lentes gozan de una aceptable estabilidad rotacional, evaluada en el corto y en un largo periodo de seguimiento102,108. Sin embargo, su uso en astigmatismos bajos es controvertido por varias razones: 1) la Capítulo II. Justificación, Hipótesis y Objetivos 85 fabricación y dispensación de lentes tóricas supone un mayor tiempo de espera para los pacientes, y en determinadas circunstancias se prefiere al implante de lentes esféricas que generen una bajo residual refractivo en favor de la pronta disponibilidad de las lentes; 2) debido al mayor valor económico de las lente T-ICL se debe tener en cuenta la relación coste-beneficio en el implante de astigmatismos muy leves; 3) aunque estas lentes han mostrado una buena estabilidad rotacional, el realineamiento de T-ICL así como el explante de la lente por un inadecuado valor del vault son las causas más frecuentes de cirugía secundaria de ICL109; además, estos dos factores parecen estar relacionados.110 Estos motivos hacen plantear la duda de si es posible considerar otra técnica de corrección de bajos astigmatismos durante la cirugía de implante de lente ICL alternativa a T-ICL. En este sentido, el abordaje incisional del astigmatismo cobra una relevante importancia. El manejo del astigmatismo a través de incisiones corneales relajantes situadas en el meridano curvo ha sido ampliamente realizado en la cirugía de cataratas. Así lo demuestran los innumerables artículos reportados en la literatura donde se posiciona al enfoque incisional como una técnica segura y eficaz en la corrección del astigmatismo queratométrico80,99,111–115. No obstante, cabe también destacar sus principales limitaciones, como son la variabilidad en los resultados y el no ser una técnica muy reproducible debido a que el resultado final están involucrados multitud de factores. Esta técnica se sitúa en un plano secundario con respecto al implante de lentes tóricas en la corrección del astigmatismo moderado-alto, las cuales ostentan un respaldo más sólido por parte de la comunidad científica internacional, atribuible a sus superiores resultados visuales y refractivos80,116. Sin embargo, en la actualidad, el manejo incisional en la cirugía de cataratas sigue siendo una opción disponible a considerar para la corrección de bajos niveles de astigmatismos. Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 86 Por otra parte, el abordaje incisional de estos astigmatismos leves durante el implante de lente fáquica no ha sido un tema profundamente estudiado en referencia a la baja cantidad de artículos publicados en la literatura científica. En uno de los dos únicos artículos publicados hasta la fecha, Zhen Li et al., analizan un reporte de casos donde se empleó el uso de LRI junto con el implante de ICL esférica, mostrando una reducción significativa del astigmatismo de 1.48 ± 0.35 D a 0.37 ± 0.14 D en un mes tras la cirugía con una agudeza visual sin corrección (UDVA) mayor al grupo control (implante asilado de ICL esférica) (P<0.05)117. En el otro estudio, Liu et al. compararon los resultados obtenidos mediante el implante de T-ICL frente al implante de lente esférica más la realización de una única incisión corneal en el meridiano curvo refractivo en astigmatismos preoperatorios de 1.00 a 4.00 D118. Estos autores encontraron mejores resultados visuales y refractivos en el grupo de lente tórica para la compensación de astigmatismos moderados y altos. Además, reportaron una disminución del efecto con el tiempo de las incisiones relajantes. A tenor de los resultados de ambos estudios se puede concluir que el manejo de bajos astigmatismos a través de incisiones corneales relajantes arroja unos mejores valores visuales que con sólo el implante de lente esférica mientras que en casos de astigmatismos moderados y altos el implante de lente tórica se muestra superior a un enfoque incisional. Sin embargo, hasta nuestro conocimiento existe una ausencia de la literatura de estudios que comparen el manejo incisional con el implante de lente tórica en bajos astigmatismo. Con el presente estudio, se busca elucidar la brecha identificada en las investigaciones publicadas hasta la fecha y definir unos objetivos principales y específicos orientados hacia el abordaje del astigmatismo mediante incisiones relajantes en el contexto de la cirugía de implante de lente fáquica. Capítulo II. Justificación, Hipótesis y Objetivos 87 2.2. HIPOTESIS Y OBJETIVOS Se puede destacar un objetivo principal y una serie de objetivos específicos que sirven de soporte para dar un mayor rigor científico a la pregunta principal de investigación: Cual es el mejor enfoque a la hora de corregir pequeños astigmatismos refractivos presentes en los candidatos de cirugía ICL. 2.2.1 HIPÓTESIS DE LOS INVESTIGADORES La hipótesis de los investigadores es que el manejo incisional supone una alternativa quirúrgica comparable al implante de T-ICL en bajos astigmatismos. Estas suposiciones están respaldadas por los buenos resultados reportados con técnicas incisionales en la cirugía del cristalino. Si bien es cierto que la programación quirúrgica en el implante de lente fáquica tiene unas consideraciones diferentes a la planificación quirúrgica realizada en pseudoafaquia, el manejo de los astigmatismos refractivos en la cirugía de lente fáquica que están determinados en mayor parte por el astigmatismo corneal, no dista mucho del propuesto en la cirugía de cristalino. Por otra parte, también somos conocedores de la gran variabilidad presente en el aplanamiento del meridiano curvo a través de incisiones, por lo que en este sentido el implante de T-ICL puede suponer una mayor ventaja desde el punto de vista de la reproducibilidad. 2.2.2. OBJETIVO PRINCIPAL — Evaluar la técnica incisional en la corrección del astigmatismo leve en la cirugía implantorrefractiva con lente fáquica de cámara posterior. Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 88 — Comparar los resultados refractivos y visuales de la técnica incisional frente al implante de T-ICL. 2.2.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS — Redefinir conceptos del Método de Alpins para un correcto reporte de resultados en datos de astigmatismo. — Analizar cuáles son los principales factores que determinan la baja reproducibilidad de la técnica incisional. — Reportar las diferencias visuales y refractivas entre la técnica manual y la técnica asistida por el láser de femtosegundo en la corrección del astigmatismo a través de incisiones astigmáticas. — Caracterizar la anatomía y arquitectura de las incisiones astigmáticas en su comparación a la incisión principal. CAPITULO III. PUBLICACIONES EN REVISTAS CIENTÍFICAS Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 112 Comparison of wound architecture in implantable collamer lens surgery: Selfsealing single-plane opposite clear corneal incision versus main surgical incision Timoteo González-Cruces 1,2 , Antonio Cano-Ortiz 1 , Alberto Villarrubia 1 , María Carmen Sánchez-González 2 and Jose María Sánchez-González 2 Abstract Purpose: Incision architecture can play an important role in corneal astigmatism management through peripheral corneal relaxing incisions. The aim of this study was to compare the incision architecture of single-plane opposite clear corneal incisions (OCCIs) and main surgical incisions (MSIs) in patients undergoing implantable collamer lens (ICL) surgery. Methods: A retrospective cross-sectional tomographic analysis of MSI and OCCI architectures was performed 6 months after ICL surgery. Image acquisition was performed using spectral-domain anterior segment optical coherence tomography. Results: A total of 31 OCCIs and 24 MSIs were evaluated. The mean incision angle was 42.83 ±5.69 degrees for MSIs and 48.26 ±6.07 degrees for OCCIs (p < 0.01), and the mean MSI and OCCI length was 1146.70 ±150.48 µm and 976.68 ±140.19 µm, respectively (p < 0.01). The mean increase in epithelium depth in the wound was 37.63 ±11.91 µm in the MSI group and 47.64 ±15.45 µm in the OCCI group (p =0.02). Endothelial misalignment was observed in both types of incisions. However, the misalignment with MSI was greater than with OCCI, 106.67 ±31.84 µm versus 83.75 ±23.39 µm (p =0.01), respectively. Conclusion: Both types of incisions, OCCI and MSI, were shown to be safe with complete wound sealing and healing 6 months postoperatively. The MSIs performed in the temporal position were more angled and longer, with greater endothelial retraction and minor epithelial thickening in the wound area compared with astigmatic incisions without manipulation. Keywords Wound architecture, opposite clear corneal incision, main surgical incision Date received: 30 April 2022; accepted 18 July 2022 Introduction Management of corneal astigmatism in intraocular lens (IOL) surgery is crucial to achieve excellent postoperative refractive outcomes. Peripheral corneal relaxing incisions have been shown to be a safe and effective method to reduce pre-existing corneal astigmatism in IOL cataract surgery, 1–3 as well as in phakic refractive IOL surgery. 4 The opposite clear corneal incision (OCCI), in particular, is a technique that is relatively easy to perform and no additional technology or equipment is needed. 1 Department of Anterior Segment, Cornea and Refractive Surgery, Hospital La Arruzafa, Cordoba, Spain 2 Department of Physics of Condensed Matter, Optics Area, University of Seville, Seville, Spain Corresponding author: Antonio Cano-Ortiz, Department of Anterior Segment, Cornea and Refractive Surgery, Hospital La Arruzafa, La Arruzafa Street, Cordoba 14012, Spain. Email: [email protected] Original research article European Journal of Ophthalmology 2023, Vol. 33(2) 815–821 © The Author(s) 2022 Article reuse guidelines: sagepub.com/journals-permissions DOI: 10.1177/11206721221121439 journals.sagepub.com/home/ejo Capítulo III. Publicaciones en Revistas Científicas 119 3.4. MANAGEMENT OF LOW ASTIGMATISM IN IMPLANTABLE COLLAMER LENS SURGERY: OPPOSITE CLEAR CORNEAL INCISIONS VERSUS TORIC IMPLANTABLE COLLAMER LENS Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 120 ARTICLE Management of low astigmatism in implantable collamer lens surgery: opposite clear corneal incisions vs toric implantable collamer lens Timoteo Gonz´ alez-Cruces, OD, MSc, ´ Alvaro S´ anchez-Ventosa, MD, Alberto Villarrubia, MD, Jos´ e-Marı ´aS ´ anchez-Gonz´ alez, OD, PhD, Antonio Cano-Ortiz, MD, PhD Purpose: To compare 2 techniques to correct low astigmatism during implantable collamer lens (ICL) surgery: astigmatic opposite clear corneal incisions (OCCIs) and toric ICL (T-ICL). Setting: Arruzafa Ophthalmological Hospital, Cordoba, Spain. Design: Randomized prospective comparative study. Methods: The study comprised 152 myopic eyes undergoing ICL surgery. Patients were separated into 2 groups: Group 1 (57 patients; 76 eyes) received a spherical ICL with OCCIs and Group 2 (53 patients; 76 eyes) received a T-ICL. The inclusion criteria were refractive astigmatism up to 1.50 diopters (D), regular corneal astigmatism up to 2.00 D (Sim K, Pentacam), and agreement between the refractive and topographic corneal cylinders (discrepancies less than 30 degrees axis or 0.50 D). The outcomes were evaluated after a 1-month follow-up. Results: The T-ICL group achieved a mean postoperative spherical equivalent refraction and refractive astigmatism of 0.04 ± 0.17 D and 0.03 ± 0.12 D, respectively, vs 0.14 ± 0.33 D and 0.20 ± 0.36 D, in the OCCI group (P< .001). Postoperative refractive astigmatism of less than 0.25 D was achieved in 94.74% of cases in the T-ICL group vs 73.68% in the OCCI group. Undercorrection of corneal astigmatism occurred in the OCCI group with a surgically induced astigmatism of 0.48 ± 0.24 D and correction index = 0.46. Conclusions: Both the T-ICL and OCCI techniques provided excellent results in terms of safety and efficacy. T-ICL surgery was shown to be more predictable and accurate for correcting low astigmatism with a lower postoperative spherical equivalent and less residual astigmatism compared to incisional management. J Cataract Refract Surg 2023; 49:1249–1257 Copyright © 2023 Published by Wolters Kluwer on behalf of ASCRS and ESCRS The presence of uncorrected low astigmatism may affect high and low-contrast visual acuity or intermediate and near visual function. 1,2 In corneal refractive surgery, any level of astigmatism can generally be corrected. 3,4 However, in intraocular refractive surgery with a phakic or pseudophakic lens, a neutral spherical equivalent is usually planned when astigmatism is low, leaving uncorrected residual astigmatism. Schallhorn et al., in a recent study with a large sample of patients (17 152), found that when the residual astigmatism was between 0.75 diopters (D) and 1.00 D, the odds ratio for not achieving 20/20 vision compared with eyes with no astigmatism was 6.1 for monofocal and 6.5 for multifocal intraocular lenses (IOLs). 5 Thus, they suggested that corneal astigmatism of 0.50 D or greater should be included in surgical planning. Traditionally, managing low and moderate corneal astigmatism in cataract or refractive lensectomy surgery through corneal incisions has proven to be an effective alternative to toric IOL (T-IOL) implantation. In this way, the disadvantages associated with T-IOL implantation can be avoided. Regarding implantable collamer lens (ICL) surgery, to our knowledge, the only published study on astigmatic corneal incisions, by Li et al., reported a significant reduction in preoperative corneal astigmatism using limbal relaxing incisions. 6 These positive refractive outcomes suggest that incisional management of astigmatism is a safe and effective method in ICL surgery as a possible alternative to toric ICL (T-ICL) surgery. However, to date, no published studies have directly compared both techniques. Submitted: February 22, 2023 |Final revision submitted: July 27, 2023 |Accepted: August 24, 2023 From the Department of Anterior Segment, Cornea and Refractive Surgery, Hospital Arruzafa, Cordoba, Spain (Gonz ´alez-Cruces, S ´anchez-Ventosa, Villarrubia, Cano- Ortiz); Department of Physics of Condensed Matter, Optics Area, University of Seville, Seville, Spain (Gonz ´alez-Cruces, S ´anchez-Gonz ´alez). Corresponding author: Timoteo Gonz ´alez-Cruces, OD, MSc, Department of Anterior Segment, Cornea and Refractive Surgery, Hospital La Arruzafa, La Arruzafa Street, Cordoba, Spain. Email: [email protected]. CAPITULO IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Capítulo IV. Resultados y Discusión 131 4.1 RESULTADOS Y DISCUSIÓN CONSIDERACIONES PREVIAS: A PROPÓSITO DE LA LETTER A JRCS Antes de abordar la discusión, es fundamental abordar ciertos conceptos previos que sientan las bases para una comprensión más profunda del análisis de resultados con datos de astigmatismos: El diseño de investigaciones vinculadas a la corrección y planificación quirúrgica del astigmatismo debe basarse en un análisis robusto fundamentado en el cálculo vectorial. Por otra parte, se ha de tener en cuenta que el análisis vectorial del astigmatismo es un tema complejo en el que la mayoría de los clínicos e investigadores no están familiarizados con los aspectos técnicos subyacentes. Debido a ello, se debe facilitar esta tarea aunando criterios con relación a la terminología y a la metodología empleada en los artículos científicos. Entre los distintos métodos de análisis vectorial utilizados alternativos al método de Alpins cabe destacar la fórmula de Holladay-Cravy-Koch desarrollada en 1992 o el método propuesto por Naeser en 1994119,120. Diversos autores utilizan estos métodos de cálculos alternativos, sin embargo, esta falta de consenso puede crear confusión a la hora de comparar resultados entre estudios y/o de identificar los mismos conceptos bajo distinta terminología. Naeser, propuso un análisis vectorial del astigmatismo donde el SIA está basado en las diferencias entre el valor polar del astigmatismo preoperatorio (AKP0) y el valor polar del astigmatismo postoperatorio (AKP1)120. Estos valores, están definidos a su vez por las proyecciones del valor dióptrico del astigmatismo sobre el meridiano curvo (with the power componet, WTP) y sobre el meridiano plano (against the power component, ATP). Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 132 De esta manera, el astigmatismo inducido calculado por Naeser (surgically induced astigmatism polar value, s-AKP) es igual a AKP1-AKP0. Formulación 1: WTP = M x seno2 ([b + 90] -a) Formulación 2: ATP = M x cos2 ([b + 90] -a) Formulación 3: AKP = WTP – ATP = M x (seno2 [(b + 90) -a] - cos2 [(b + 90) -a]) Formulación 4: s-AKP = AKP1-AKP0 Donde: M = magnitud del astigmatismo postquirúrgico en dioptría, b = orientación del astigmatismo postquirúrgico; a = orientación del astigmatismo prequirúrgico. Sin embargo, si comparamos el astigmatismo inducido quirúrgicamente calculado por Naeser (s-AKP) y el calculado por Alpins (SIA), no dan el mismo resultado. Esto es porque el valor s-AKP reportado por Naeser es la proyección del SIA de Alpins sobre el meridiano del TIA, es decir el Flatening Effect (FE), en la terminología de Alpins (s-AKP = FE ≠ SIA). Sobre este mismo concepto, aunque con diferente terminología, se basa la fórmula Holladay-Cavry-Koch descrita por primera vez en 1992 en su artículo titulado “Calculating the surgically induced refractive change following ocular surgery”119. En este método los autores describen matemáticamente el astigmatismo refractivo inducido (induced refractive refractive change, SIRC), como la diferencia entre el error refractivo residual (resisual error RE) y el error refractivo ocular (error of the eye, EE). Para el caso de incisiones corneales, una vez determinada la fórmula esferocilíndrica que define al SIRC, se calcula el componente del SIRC sobre el meridiano quirúrgico (with the wound change, delta WTW) y sobre el meridiano ortogonal a este (against-the-wound change, delta ATW). Capítulo IV. Resultados y Discusión 133 Formulación 1: Delta WTW @ Φ = sphere + cyl * [cos(axis – Φ)]2 Formulación 2: Delta ATW @ (Φ ± 90º) = sphere + cyl * [cos(axis – (Φ ± 90º )]2 Donde: Sphere, cyl y axis corresponden a la fórmula esferocilíndrica que define SIRC, Φ = meridiano quirúrgico. De esta forma, artículos científicos publicados como el que se comenta en nuestra carta al editor a Journal of Cataract and Refractive Surgery121 reportan el astigmatismo inducido como la diferencia entre los cambios producidos en el meridiano curvo y el meridiano plano, usando la terminología “WTW-ATW change”122. Sin embargo, una vez más y al igual que Naeser, este valor no se corresponde con el SIA, sino con el FE de la terminología de Alpins. En este artículo Douglas D Koch, utiliza su propia fórmula desarrollada en 1992 para el reporte de resultado, desatendiendo a las recomendaciones realizadas por la revista para el reporte de resultados a través de una terminología común. Nuestra carta al editor publicada en JRCS en forma de comentario al artículo de Riaz et al.,122 sintetiza una crítica a la falta de consenso entre investigadores en el reporte de datos de astigmatismo. Nuestra posición, al igual que las indicaciones de las principales revistas científicas del sector, es utilizar el método de Alpins debido a que es un método fácil de entender con expresiones comprensible y una adecuada claridad en la terminología empleada. Sin embargo, por otro lado, estamos de acuerdo con Douglas Koch et al. en que el método de Alpins debe ser reformulado para que ninguno de sus términos pierda la naturaleza de la magnitud vectorial a la que representa39. Estos autores, al igual que Naeser consideran que el análisis vectorial univariado de datos de astigmatismo que lleva a cabo el método de Alpins puede crear confusiones y malinterpretaciones123. Es decir, el tratamiento Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 134 univariado de datos como el TIA y el SIA de forma escalar, despojándole de su orientación como vector, llevan a conclusiones erróneas. Podemos entender este concepto con un simple ejemplo: En el caso de que la magnitud del vector SIA fuera idéntica a la magnitud del vector TIA pero hubiera una discrepancia de unos 30º entre ambos vectores, el CI sería de 1.0, mientras que la FI sería de 0.5. Es decir, si analizamos solo el CI podríamos pensar que el tratamiento ha sido exitoso, sin embargo, si analizamos los cambios producidos en el meridiano de acción (FI), considerando la orientación de ambos vectores, notaremos que el tratamiento solo es el 50% de la corrección prevista. Acertadamente, autores como Naeser, Holladay o Koch reportan este dato, sin embargo, lo hacen bajo otra terminología119,120. Debido a ello, en la carta al editor a JCRS se propone usar el FI en detrimento del CI como un término más acerado en el reporte de resultados121. En resumen, creemos que se debe seguir utilizando el método y la terminología de Alpins atendiendo a las consideraciones realizadas por Douglas D Koch et al sobre el análisis vectorial bivariado39. DISCUSIÓN El abordaje incisional del astigmatismo en la cirugía refractiva intraocular es un proceso multifactorial en el que resulta complicado esclarecer el peso aislado que diferentes variables ejercen sobre el aplanamiento del meridano curvo. Sin embargo, pronosticar el efecto de determinados factores como son la longitud de la incisión, el tamaño o la localización, resultan más sencillo que otros como son la biomecánica corneal, la arquitectura de la herida o el factor cirujano. Además, estos dos últimos factores podrían estar relacionados. Capítulo IV. Resultados y Discusión 135 Una forma de determinar la variabilidad intercirujano, es comparar la técnica manual con la técnica asistida con láser de femtosegundo (femtolaser assisted keratotomy surgery, FLAKS), donde este factor es despreciable. En este sentido, se llevó a cabo una revisión sistemática publicada en 2020 en Graefe's Archive Clinical and Experimental Ophthalmology donde se comparaba el efecto astigmático de las incisiones manuales frente a las incisiones asistida por láser de femtosegundo durante la cirugía de cristalino. Desde la introducción de las plataformas de femtofaco en 2010, numerosas revisiones han abordado el empleo del láser de femtosegundo en la cirugía de cataratas. Chang evaluó las ventajas del empleo del láser de femtosegundo a la hora de realizar queratotomías astigmáticas en ojos con y sin queratoplastia penetrante, concluyendo que es una buena opción para la corrección de bajos astigmatismos aunque su principal limitación es la baja reproducibilidad en queratoplastias124. Otras revisiones, aunque no se centran en las queratotomías astigmáticas, han evaluado la implicación que estos dispositivos tienen a la hora de realizar las incisiones corneales. La mayoría de estas revisiones coinciden en que las incisiones realizadas por el láser son más reproducibles y estables125,126. Además, algunos autores sugieren que este control sobre la arquitectura corneal, así como sobre la posición y profundidad de las incisiones se traducen en un mayor control del astigmatismo postoperatorio127,128. Nuestra revisión sistemática representa el primero trabajo en comparar directamente las incisiones astigmáticas entre amabas técnicas (manual frente a FLAK). A tenor de los resultados obtenidos en nuestra investigación, la técnica FLAK no supone una mayor ventaja frente a la técnica manual en cuanto a resultados refractivos y visuales. La variabilidad de los resultados refractivos encontrados entre diferentes estudios que realizan las incisiones con láser de femtosegundo sitúa a la técnica FLAK con una variabilidad similar a la corrección conseguida con la técnica manual (entre un 55% a un 100% de corrección del astigmatismo preoperatorio). Por otra parte, otros CAPITULO V CONCLUSIONES Capítulo V. Conclusiones 145 5.1 CONCLUSIONES De los principales hallazgos derivados del presente estudio se destacan las siguientes conclusiones específicas y generales. 5.1.1 CONCLUSIONES ESPECÍFICAS Comment on: Refractive and keratometric outcomes of supervised novice surgeon performed limbal relaxing incisions. Journal of Cataract and Refractive Surgery — Se sugiere utilizar el método gráfico de Alpins y su terminología como sistema único. Además, se propone sustituir el término CI por el FI como mejor indicador del grado de corrección astigmática conseguido. Manual relaxing incision versus femtosecond laser-assisted arcuate keratotomy. A systematic review. — El manejo incisional del astigmatismo durante la cirugía de cataratas, ya sea con la técnica manual o asistida por láser de femtosegundo es un procedimiento seguro y eficaz en la compensación del astigmatismo topográfico. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados visuales y refractivos entre ambas técnicas, presentando una variabilidad similar en la compensación del astigmatismo preoperatorio. — En la técnica manual no existen diferencias significativas en la compensación del astigmatismo según nomogramas. — Atendiendo a los resultados reportados por los diferentes estudios que integran la revisión sistemática, no se puede relacionar la localización de la incisión (WTR, ATR) con la hipo o hipercorrección astigmática. Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 146 — La estabilidad del efecto astigmático de las incisiones se obtiene alrededor de los 2 meses por lo que este periodo de seguimiento puede ser suficiente para garantizar la solidez de los resultados a largo plazo. Comparison of wound architecture in implantable collamer lens surgery: Selfsealing single-plane opposite clear corneal incision versus main surgical incision. — La observación del perfil de la incisión en incisiones principales frente a incisiones astigmáticas pareadas no manipuladas durante la cirugía mostró diferentes características morfológicas. — La incisión principal situada en el meridiano temporal muestra una mayor angulación respecto a la vertical, con una longitud transversal de incisión mayor. Además, presenta un mayor desalineamiento endotelial y un menor incremento epitelial en los bordes anteriores de la incisión. — Las diferencias observadas en la morfología de la incisión entre ambos grupos están moduladas por el grado de hidratación de los bordes, la manipulación quirúrgica, el perfil de la incisión y el grado de angulación con respecto a la superficie corneal. Management of low astigmatism in implantable collamer lens surgery: opposite clear corneal incisions versus toric implantable collamer lens — La corrección del bajo astigmatismo en el implante de ICL a través de incisiones corneales pareadas (OCCI), es un procedimiento seguro y eficaz. — Atendiendo a los resultados visuales y refractivos, el implante de T-ICL mostró una mayor superioridad al manejo incisional. — El astigmatismo inducido por la incisión principal temporal de 3.00 mm es despreciable. Debido a ello, pensamos que su influencia sobre el efecto de incisiones pareadas es mínima, pudiendo evitar la cirugía on-axis, que añade la dificultad al cirujano de operar en distintas localizaciones. Capítulo V. Conclusiones 147 5.1.2 CONCLUSIONES GENERALES La introducción de plataformas de láser de femtosegundo, aunque aumentan considerablemente la reproducibilidad y precisión de las incisiones, no mejoran la variabilidad del efecto astigmático en comparación con la técnica manual. La observación de la morfologia de la herida a través de AS-OCT mostró diferencias estadísticamente significativas entre la incisión quirúrgica principal y las incisiones pareadas astigmáticas. El implante de T-ICL en la corrección del astigmatismo leve en la cirugía implantorrefactiva con lente fáquica mostró unos mejores resultados visuales y refractivos en su comparación con el implante de ICL esférica asociada a incisiones opuestas pareadas. 5.2 FORTALEZAS Y LIMITACIONES La realización de la tesis doctoral es un proceso de generación de nuevo conocimiento, incorporando a la comunidad científica los avances en el campo de estudio correspondiente, a través de la presentación y defensa de nuevas aportaciones. Sin embargo, como toda producción científica se ha de examinar minuciosamente aspectos importantes como la metodología, el análisis estadístico o el diseño de la investigación. En este contexto, es crucial determinar cuáles son las principales ventajas e inconvenientes destacables, lo que ayudará a futuros investigadores poder afrontar nuevos retos salvando las limitaciones presentes. Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 148 FORTALEZAS Uno de los beneficios fundamentales de un estudio científico radica en su capacidad de generar nuevo conocimiento. En este sentido, las investigaciones llevadas a cabo suponen las explicaciones de algunos aspectos hasta ahora no tratados en la literatura científica, destacando la novedad en la búsqueda de resultados. Por otra parte, la cirugía implantorrefractiva a través de lentes ICL es una técnica mundialmente implementada en la corrección de errores refractivos. El estudio del manejo del bajo astigmatismo asociado a incisiones corneales supone un tema de actualidad, que pretende responder a una pregunta de investigación de interés global. Únicamente tres estudios científicos han tratado el tema de la realización de incisiones astigmáticas en la cirugía del implante de ICL, sin embargo, nuestra investigación es la primera en compararla directamente con el implante de lente tórica en astigmatismos leves. Además, se evaluó aspectos novedosos hasta ahora no investigados en relación con la corrección del astigmatismo a través de incisiones penetrantes como fue la implicación de la técnica asistida por láser de femtosegundo o el estudio de la arquitectura de incisiones astigmáticas corneales a través de AS-OCT. En el análisis y tratamiento de los distintos temas específicos que articulan esta tesis, se ha adoptado un enfoque caracterizado por un alto rigor científico, aplicando un análisis de datos minucioso y una metodología adaptada a cada objetivo. Así mismo en el proceso de investigación se ha realizado una revisión exhaustiva de la literatura académica relevante, garantizando así que la base teórica del estudio esté sólidamente fundamentada en el conocimiento existente. Además, se ha prestado especial atención a la formulación de preguntas de investigación claras y a la definición precisa de variables, asegurando un abordaje objetivo. Capítulo V. Conclusiones 149 Al mismo tiempo, es importante destacar la relevancia que los principales hallazgos encontrados en la tesis tienen sobre la práctica clínica habitual. Esto permitirá a los clínicos a resolver problemas concretos y mitigar la incertidumbre alrededor de aspectos específicos sobre el abordaje incisional del astigmatismo mejorando la toma de decisiones. LIMITACIONES Conocer e identificar las limitaciones de la tesis contribuye a una objetiva evaluación que permite una mejora continua en futuros proyectos de investigación. Al mismo tiempo, se presentan aspectos dentro la metodología que es importante resaltar para comprender el contexto sobre el que se apoyan las conclusiones. Es importante destacar algunas limitaciones concretas dentro de cada artículo. De esta forma, es importante tener en cuenta el corto periodo de seguimiento realizado en la compensación del bajo astigmatismo en la cirugía de implante ICL. Además, aunque se realizó un análisis unilateral en esta investigación, la inclusión de ojos derecho e izquierdo del mismo paciente supone interpretar los resultados bajo la influencia de sesgo por la inclusión de ojos bilaterales. En cuando a la investigación relacionado con la arquitectura incisional, se realizó un estudio transversal donde sería preferible un estudio longitudinal de cohortes prospectivos. Conocer la evolución de la morfología incisional desde el postoperatorio temprano hasta la estabilidad total a los 6 meses supone una ventaja en la comprensión de los procesos de cicatrización. Por otra parte, es importante reconocer la complejidad intrínseca dentro de la compensación del astigmatismo a través de incisiones. Las distintas variables Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 150 involucradas en la aplanación del meridiano curvo, y la interacción entre ellas, hacen del manejo incisional una disciplina de estudio multifactorial donde resulta complicado aislar los factores que intervienen en ella. De esta manera, aunque se han descrito diferencias morfológicas entre distintos tipos de incisiones, no se ha evaluado la implicación de estas sobre el efecto aplanador de las incisiones relajantes. Sin embargo, los estudios observacionales sirven de apoyo a posteriores líneas de investigación experimentales enfocados en la relación del efecto astigmático con la morfología de la herida corneal. Además, debido a la limitación temporal y espacial del presente trabajo, se quedan sin respuestas algunos aspectos interesantes, hasta ahora no abordados en la literatura, como son le implicación de la biomecánica corneal o el desarrollo y validación de nomogramas concretos para la realización de incisiones penetrantes pareadas. CAPITULO VI. LINEAS DE INVESTIGACIONES FUTURAS BIBLIOGRAFÍA Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica 160 1. Viqueira Pérez V, Martínez Verdú FM, de Fez Saiz D. Óptica Fisiológica :Modelo Paraxial Y Compensación Óptica Del Ojo. 1st ed. Publicaciones de la Universidad de Alicante; 2003. 2. Huber C. Myopic astigmatism a substitute for accommodation in pseudophakia. Doc Ophthalmol. 1981;52(1):123-178. doi:10.1007/BF01675203 3. 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