Patología de la infección por SARS-CoV-2 en el ojo humano

1 Alumna: Laura Ojeda Carmona PATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR SARS COV-2 EN EL OJO HUMANO. 2 UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA TRABAJO DE FIN DE GRADO GRADO EN OPTICA Y OPTOMETRÍA PATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR SARS COV-2 EN EL OJO HUMANO. Alumna: Laura Ojeda Carmona 23 julio 2021, Aula 2.1 Área de Oftalmología Tutor responsable: Rafael Márquez de Aracena del Cid Proyecto Bibliográfico Firma del Alumno: Firma del Tutor: 3 RESUMEN El ser humano está rodeado e inmerso en un ambiente lleno de patógenos. Muchos inocuos, saprófitos, pero otros llegan a ser dañinos, y debido a su alto índice de infección, llegan a provocar pandemias. Actualmente, la sociedad se encuentra ante una nueva situación inédita, motivada por la difusión de una nueva variante vírica de un coronavirus: SARS-CoV-2 que ha obligado a tomar estrictas medidas sanitarias a nivel mundial. Ejemplo, el estado de alarma y cuarentena declarado en España este último año. Este virus ataca importantes estructuras del organismo humano (sistema vascular, pulmones), provocando graves complicaciones (vasculitis, neumonías) llegando a provocar la muerte. En algunos casos, implica al ojo. Situación, por la cual se hace necesario un conocimiento más amplio de dicho virus y las complicaciones oftalmológicas que provocan, obligando a una necesaria revisión bibliográfica sobre el tema. Así, se ha profundizado en su caracterización, estructura, fisiopatología y patogenicidad y en concreto se ha hecho una revisión bibliográfica sobre cómo afecta al sistema ocular. Del estudio, cabe destacar la relación que existe entre el SARS-CoV-2 y el sistema ocular. El virus provoca en el ojo un cuadro de conjuntivitis en el 11,6% de los casos aproximadamente. Además como se explicará a continuación, el sistema ocular puede ser una vía de contagio del virus, por lo que es importante que se aumente su relevancia y se siga estudiando. Muchas de las afecciones oculares que se han dado junto con el virus, han sido efectos secundarios que el tratamiento del SARS-CoV-2 provoca. Hay otras patologías oculares que han surgido durante la enfermedad pero aun no hay evidencias científicas que confirmen la relación con SARS-CoV-2. Por todo ello, es importante abrir más líneas de investigación sobre la relación existente entre el SARS-CoV-2 y las afecciones oculares. 4 Índice 1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 5 1.1. Enfermedades infecciosas. ...................................................................................................... 5 1.1.1. Enfermedades Infecciosas Bacterianas ............................................................................ 5 1.1.2. Enfermedades Infecciosas Fúngicas ................................................................................. 6 1.1.3. Enfermedades Infecciosas por Protozoarios .................................................................... 7 1.1.4. Enfermedades Infecciosas Víricas ................................................................................... 8 1.1.4.1. Coronavirus .................................................................................................. 9 1.1.4.2. COVID-19 ................................................................................................ 11 2. OBJETIVOS… ......................................................................................................... 14 3. METODOLOGÍA ..................................................................................................... 14 3.1. Criterios de Exclusión........................................................................................................... 15 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN .............................................................................. 16 4.1. Manifestaciones Oftalmológicas por SARS-CoV-2 ............................................................. 16 4.2. Manifestaciones Oftalmológicas provocadas por tratamiento de SARS-CoV-2 .................. 17 4.3. Sistema ocular vía de contagio SARS-CoV-2 ...................................................................... 17 4.3.1. Mecanismo de infección por ACE2 ............................................................................... 18 4.3.2. Respuesta inflamatoria del sistema ocular. .................................................................... 20 4.4. Tratamiento para las manifestaciones oftalmológicas por SARS-CoV-2 ............................. 22 4.5. Medidas de prevención. ............................................................................................ 22 4.6. Estudios que relacionan SARS-CoV-2 con afectaciones oculares. ...................................... 22 4.6.1. Relación entre SARS-CoV-2 y conjuntivitis. ................................................................ 24 4.6.2. Relación SARS-CoV-2 en pacientes con uveítis. .......................................................... 26 5. CONCLUSION ........................................................................................................ 28 6. BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................... 28 5 1. INTRODUCCIÓN 1.1.Enfermedades infecciosas. Las infecciones se definen como la presencia o la multiplicación de microorganismos en los tejidos del huésped, dicho de otra forma sería un proceso causado por la invasión de tejidos, fluidos o cavidades del organismo normalmente estériles por microorganismos patógenos o potencialmente patógenos(García Palomo et al., 2010). Se puede decir que un proceso infeccioso se da en la interacción de un microorganismo y un macroorganismo como es el caso de los humanos o animales, siembre bajo determinadas condiciones ambientales. La infección dependerá de la cantidad de inóculo y de factores dependientes del huésped, como la respuesta inmunitaria.(García Palomo et al., 2010) Si esta respuesta es defensiva, la relación establecida será como una colonización, es decir, el microorganismo vive y se multiplica pero sin causar daño (comensalismo), en cambio si la respuesta se trata de una infección clínica o latente, se basará en la respuesta inmune del huésped. Por último, la respuesta puede dar lugar a una auténtica enfermedad, este será el caso de la enfermedad infecciosa en el que dará lugar a la expresión clínica de la infección, con un variado conjunto de signos y síntomas que traducen tanto el daño producido por el microorganismo patógeno como el resultado de la inflamación resultante producida por la respuesta del huésped. (García Palomo et al., 2010) Podemos clasificar las enfermedades infecciosas en torno a múltiples criterios. Según los principales agentes etiológicos se pueden diferenciar varios grupos que son hongos, protozoos, bacterias y virus. 1.1.1. Enfermedades Infecciosas Bacterianas Las bacterias son microorganismos unicelulares que se reproducen por fisión binaria. La mayoría son de vida libre, a excepción de algunas que son de vida intracelular obligada. Tienen mecanismos productores de energía y material genético necesarios para su desarrollo y crecimiento. Pertenecen al reino procariota. (Pérez & Mota, 2010) Las infecciones bacterianas son una de las causas de enfermedades que afecta a un gran número de personas. Estas infecciones puede darse cuando una 6 bacteria llega a un sitio en el cual normalmente no habita, como es el caso de las infecciones urinarias que en un gran porcentaje afecta a las mujeres y que en casi todos los casos proviene de su microbiota gastrointestinal debido a situaciones como un incorrecto aseo de sus genitales y la consecuencia de una colonización y ascenso de las enterobacterias principalmente hasta la vejiga o el aparato urinario superior. Además se pueden citar otras muchas infecciones bacterianas que afectan por ejemplo a las vías respiratorias.(Pérez & Mota, 2010) Las bacterias que causan infecciones oculares son: - De la microbiota ocular: Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium sp, Propionibacterium sp, y Micrococcus. (Rodríguez Álvarez et al., 2015) - Del ambiente: Enterobacter Erogenes, Citrobacter, Pseudomonas, Acinetobacter Sphingomonas, Bradyrhizobium, Aquabacterium, Brevundimonas y Bacillus(Rodríguez Álvarez et al., 2015). - Y aquellas que provienen de los animales: Francisella tularensis, Chlamydia psittaci y Leptospira(Rodríguez Álvarez et al., 2015). Estas bacterias pueden provocar conjuntivitis, blefaritis, dacriocistitis, endoftalmitis, queratitis y uveítis(Rodríguez Álvarez et al., 2015). Para el tratamiento de estas lo más común son los antibióticos. 1.1.2. Enfermedades Infecciosas Fúngicas Las infecciones fúngicas o micosis son aquellas producidas por hongos. Estos conforman un reino independiente dentro del marco global de los seres vivos, y sus características fisiológicas hacen que su papel en la naturaleza sea fundamentalmente el de saprofitos o parásitos vegetales. Sólo de manera excepcional, algunas especies poseen capacidad patógena de cara al hombre y, en general, los vertebrados superiores.(Toquero de la Torre F Zarco Rodríguez J Blanco Tarrío E, 2004) Pueden ser oportunistas o primarias, y según si afectan a muchas áreas del cuerpo o solo un área pueden ser sistémicas o localizadas respectivamente. Las infecciones fúngicas oportunistas más típicas son Aspergilosis, candidiasis y mucormicosis. Las frecuencia de las infecciones primarias depende en cierta medida de las áreas geográficas: histoplasmosis (Estados Unidos, América central y del sur, África, Asia y Australia), blastomicosis (este y centro de 7 Estados Unidos, África, Canadá), coccidioidomicosis (suroeste y valle central de California, norte de México y América Central y del Sur) y paracoccidioidomicosis (América Central y del Sur)(G.Revankar, 2019). Los casos en los que se producen infecciones oculares, se debe a la aproximación de algún tipo de agente externo que se acerque al área ocular provocando una infección. En otros casos, aquellas personas que usen lentes de contacto, tienen un mayor porcentaje de infección si no realizan un mantenimiento adecuado de ellas. También puede deberse a la presencia de alguna enfermedad crónica o simplemente que el sistema inmunológico se encuentre debilitado.(Guzman, s. f.) Una de las infecciones más frecuentes por hongos en los ojos es la queratomicosis, un traumatismo producido en el ojo con algún tipo de vegetal contaminado por hongos. Habitualmente aparecen por una infección por hongos Fusarium, Aspergillus o Candida. Entre los síntomas más frecuentes, se encuentran la fotofobia, dolor, sensación de cuerpo extraño, pus, enrojecimiento de la córnea o úlcera con líneas concéntricas. El tratamiento a seguir se trata con gotas oculares antifúngicas con refuerzo de fármacos antifúngicos orales(Schuster, 2019). 1.1.3. Enfermedades Infecciosas por Protozoarios Los protozoos constituyen los organismos más primitivos que existen. La mayoría de ellos son unicelulares de tipo eucariota, es decir provistos de un citoplasma que se halla separado del exterior y del núcleo por membranas, plasmática y nuclear, respectivamente. Existen protozoos de vida libre y protozoos parásitos, tanto de animales como de plantas.(SIDRIM, s. f.) Las enfermedades infecciosas por protozoarios están asociadas a un bajo grado de las condiciones higiénico sanitarias y determinadas condiciones ecológicas. En los países desarrollados, las medidas de salud pública, el control vectorial y la educación sanitaria han permitido el control de la mayoría de las parasitosis, e incluso la erradicación de alguna de ellas. Aunque en los últimos años el interés por estas enfermedades se ha incrementado debido a la inmigración y los viajes fuera de nuestras fronteras. Estos movimientos 8 demográficos hacen que la parasitosis sea un diagnóstico cada vez más frecuente en nuestro medio.(Pérez-Molina et al., 2010) En el 85% de los casos, las causas más frecuentes de infecciones por protozoos se deben al mal uso de las lentillas, es decir, incorrecta limpieza, mal almacenamiento de ellas, uso prolongado o nocturno. Aunque también pueden producirse debido a traumatismos corneales. Un ejemplo de dicha infección es la queratitis por Acanthamoeba. Es una enfermedad causada por un protozoo de la familia Acanthamoeba que se encuentra en el suelo, aire y agua. Entre los síntomas más frecuentes se encuentran fotofobia, visión borrosa, enrojecimiento, dolor o lagrimeo excesivo(Dr. Prof.Delgado Cidranes, 2018). 1.1.4. Enfermedades Infecciosas Víricas Los virus son partículas infecciosas de entre 20 y 300nm, están constituidas por un solo ácido nucleico, ADN o ARN, poseen una organización estructural simple y se replican por un mecanismo particular dentro de una célula viva.(Negroni & Inés González, 2018) Son parásitos intracelulares estrictos u obligados porque necesitan la maquinaria metabólica de una célula huésped. Pueden infectar a plantas y animales, también a bacterias, hongos y parásitos. En cuanto a la composición química de los virus, fundamentalmente están formados por ácido desoxirribonucleico (ADN) o ácido ribonucleico (ARN) y proteínas. Algunos también contienen lípidos y glúcidos. Su mecanismo de reproducción se llama réplica o copia, se produce en varias etapas: la adsorción, penetración, descapsidación, expresión y replicación del genoma, maduración y ensamblaje y por último la liberación.(Negroni & Inés González, 2018) Para clasificar a los virus hay que tener en cuenta en principio el ácido nucleico que poseen, el tamaño, la simetría, la acción patógena que producen y alguna otra característica. Cuando los virus se replican, en general, ejercen acción sobre la célula hospedadora, esto se conoce como acción citopatogénica. Se puede producir la lisis celular, acción citocídica, o la formación de sincitios o cuerpos de inclusión. 9 Los virus se transmiten por distintas vías y producen infecciones y enfermedades con distinta evolución y localización. - Provirus: es el genoma viral que se incorpora al de la célula hospedante. - Virión: es la partícula viral completa, con capacidad infectante. - Virus defectivo: no se puede replicar sin la coinfección por otros virus. - Prión o agente infeccioso no convencional: solo hebras de proteínas, con capacidad de infectar y altamente resistentes a los desinfectantes y métodos de esterilización. - Bacteriófago: virus bacteriano con simetría binaria. Los bacteriófagos producen lisis bacteriana o estado de lisogenia. En este último caso alteran las propiedades del microorganismo: se trata de un fago lisogénico o atemperado. (Negroni & Inés González, 2018) Los virus que infectan el sistema ocular con más frecuencia son Herpesvirus y Adenovirus.(Morisse, 1990) - Herpesvirus: puede provocar Herpes simple o tipo 1, ocasiona queratitis y ulceras corneales, y Herpes Zoster o tipo 2 dando lugar al herpes zóster oftálmico.(Dr.Verges Roger, 2018) - Adenovirus: dan lugar a enfermedades oculares tales como, conjuntivitis folicular simple, fiebre faringoconjuntival y queratoconjuntivitis epidémica.(Visioncore Clínica oftalmológica en Barcelona, 2019) El virus que actualmente ha tomado la mayor relevancia es el coronavirus y en concreto el SARS-CoV-2. 1.1.4.1.Coronavirus Son virus de ARN que surgen periódicamente en diferentes áreas del mundo, causantes de multitud de enfermedades como el resfriado común, enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias agudas tanto leves como graves.(Reyes-Gómez et al., 2020) Estos virus son complicados de cultivar en laboratorio, por lo que son pocos los que se han logrado identificar. El primero de ellos se consiguió aislar en pollos en 1937 por Beaudette y Hudson, más tarde, en 1950 se descubre el causante del resfriado común, el Rinovirus. En 1965 se consiguió reproducir el 16 Una vez obtenidos todos los documentos se ha contrastado la información entre ellos teniendo en cuenta los que son más actuales. Debido a que el tema del que se habla en dicho trabajo es tan reciente, los datos y la información cambian y se renuevan continuamente, por lo tanto durante los meses de la realización de dicho trabajo se han ido actualizando y modificando el contenido. Se han revisado entre 80 y 90 documentos, de los cuales, se han utilizado 33. La revisión bibliográfica se comenzó en febrero de 2021. 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN El COVID-19 provoca en los humanos varios síntomas dependiendo de la gravedad en la que se encuentre el paciente. Dentro de las más comunes se encuentran, fiebre, tos, fatiga, disnea, mialgia y producción de esputo.(Lauer et al., 2020). También puede dar lugar a otras complicaciones como son la neumonía, vasculitis y en muchos de los casos provocar la muerte del paciente.(C. Wang et al., 2020) 4.1. Manifestaciones Oftalmológicas por SARS-CoV-2 En cuanto a las manifestaciones oftalmológicas se presentan como conjuntivitis virales, se trata de una conjuntivitis inmunomediada, es decir, consiste en un enrojecimiento ocular acompañado de eritrodermia y febrícula. Puede aparecer de forma aislada o asociada a un cuadro sistémico, principalmente pulmonar, antes o después del inicio de los síntomas respiratorios. Puede ser unilateral como bilateral, con frecuencia hay presencia de folículos, y presenta una duración variable de entre 5 y 20 días.(Pérez- Bartolomé & Sánchez-Quirós, 2021) Aunque la única complicación oftalmológica confirmada por el SARS- CoV-2 publicada hasta la fecha sea la conjuntivitis, se han descrito una serie de casos de parálisis oculomotoras, una posible retinopatía, inflamación del iris, neuritis óptica y retinosis.(Pérez-Bartolomé & Sánchez-Quirós, 2021) Es difícil establecer la causalidad del virus en todas las manifestaciones oftalmológicas mencionadas, especialmente ante fenómenos protrombóticos o autoinmunes. Además, la alteración tan importante de la epidemiología clínica ha podido generar falsas asociaciones. Esta situación tan excepcional ha llevado 17 a cabo la publicación de trabajos sin doble revisión para generar información rápidamente, provocando también confusión. 4.2. Manifestaciones Oftalmológicas provocadas por tratamiento de SARS-CoV-2 Es posible que aparezcan signos de patologías oculares con el uso de medicación para el SARS-CoV-2. Es el caso de la hidroxicloroquina, un antipalúdico que también se utiliza para reducir la inflamación en tratamiento de artritis reumatoide y de lupus. La complicación más importante que puede ocasionar es maculopatía, dando lugar a una reducción de la visión, pérdida de la visión de los colores y déficit en el campo visual. También pueden aparecer problemas del enfoque o acomodación e incluso opacificación de la córnea por depósitos.(Dr.Soler Tomás, 2020) En el caso de los antivirales como el oseltamivir hay una posible asociación con enoftalmo con su administración en gestantes, lopinavir o ritonavir causa hepatopatía e ictericia y la ribavirina que puede producir conjuntivitis. Otros fármacos como fingolimod, genera visión borrosa, dolor ocular y tocilizumab que es un anticuerpo contra la interleucina 6 que produce conjuntivitis.(Shuman-Betancourt & Pérez-Mola, 2020) 4.3. Sistema ocular vía de contagio SARS-CoV-2 En el año 2003 en Toronto, Canadá, la falta de protección ocular fue uno de los factores de riesgo en la transmisión de SARS-CoV desde los pacientes a los sanitarios. Los ojos y las mucosas conjuntivales no obtuvieron la relevancia que deberían, pudiendo ser una potencial ruta de infección e ingreso de virus a las vías respiratorias. (Pérez-Bartolomé & Sánchez-Quirós, 2021)Por ello es importante analizar la relación que hay entre la conjuntiva ocular y la nueva infección viral que es el COVID-19. Para poder entender como el COVID-19 puede presentar afecciones oculares, hay que explicar una serie de conceptos. La exposición al medio externo de la córnea podría actuar como potencial receptor de la infección del virus. Entre la córnea y la esclerótica se forma el conducto esclerocorneal que se encuentra revestido por el endotelio el cual drena los fluidos de las cámaras de ojo. Esta es otra de las zonas oculares que juegan un papel importante en la inflamación por conjuntivitis. El nuevo coronavirus puede infectar el tracto respiratorio mediante la conjuntiva desde el saco conjuntival y las células 18 acinares de la glándula lagrimal, conducto naso lagrimal hacia la cavidad nasal, a través de la presencia del receptor ACE2.(Rodríguez Bustos et al., 2021) Imagen 2: Ingreso del SARS-CoV-2 mediante inoculación directa.(Acosta-Viera et al., 2020) En la imagen 2 se está dando lugar el ingreso del virus y la activación del sistema linfoide. Las flechas rojas indican el ingreso del SARS-CoV-2: - 1: ingreso a través de la superficie ocular - 2: ingreso a través del sistema respiratorio - 3: ingreso de SARS-CoV-2 compartiendo la vía lacrimonasal. Las flechas azules indican la activación del sistema inmune después del ingreso del virus. La entrada del SARS-CoV-2 por la vía ocular ocasiona una respuesta inmune por CALT (tejido linfoide asociado a la conjuntiva) Y LDALT (tejido linfoide asociado al drenaje), mientras que por vía extraocular genera una respuesta por MALT (tejido linfoide asociado a la mucosa) extraocular y LGALT (tejido linfoide asociado a glándula lagrimal)(Acosta-Viera et al., 2020) 4.3.1. Mecanismo de infección por ACE2 La enzima convertidora de angiotensina (ACE2) toma un papel importante en muchas enfermedades como la hipertensión, diabetes y enfermedades cardiovasculares donde está disminuida. La ACE2 y la serina 19 proteasa transmembrana 2, son elementos proteicos importantes en la relación del SARS CoV-2. Por ello, todas aquellas células que lo expresen son una zona de potencial ruta de ingreso del virus. En las muestras de conjuntiva, limbo y córnea de pacientes confirmados con Covid-19 se encuentra una fuerte reacción positiva al reconocimiento tisular de angiotensina y serina proteasa, sin embargo, en pacientes que se realizaron PCR con conjuntivas sanas no se observó presencia del receptor ACE2. La vía conjuntival no siempre participa en la infección, aunque sí podría asociarse con pacientes más graves. Dichos pacientes tienen probabilidades más altas de presentar sintomatología ocular incluso justo antes de la aparición de los síntomas respiratorios. Aunque exista una baja expresión de ACE2 y sus cofactores en la conjuntiva, esta podría ser una ruta de ingreso de infección hacia el sistema respiratorio, creyendo así que la vía ocular sí es una vía de infección, aunque de baja ocurrencia. (Rodríguez Bustos et al., 2021) Imagen 3: Respuesta local, mediado por inmunidad innata y luego inmunidad adaptativa.(Acosta-Viera et al., 2020) En la imagen 3 podemos observar el proceso inflamatorio en la superficie ocular. - 1: unión del SARS-CoV-2 a través de la proteína 2 (rojo) al receptor ACE 2(enzima convertidora de angiotensina) (azul) de la célula del epitelio conjuntival. - 2: Replicación intracelular del SARS-CoV-2. 20 - 3: Reconocimiento del ARN viral (morado) mediado por PRRs (receptores de reconocimiento de patrones) (TLR 7, RIG 1, MDAS), produciendo aumento de citocinas entre ellas IFN (interferón) alfa, IFN gamma. - 4: Se produce activación del APCs (células presentadoras de antígenos). - 5: APC mediante el MCH I interactúa con TCR (receptor de linfocitos) de linfocitos T efectores. - 6: Aumento de linfocitos CD4+, CD8+, que van a llevar al aumento de interleucinas inflamatorias, síntesis de anticuerpos y citotoxicidad. (Acosta- Viera et al., 2020) 4.3.2. Respuesta inflamatoria del sistema ocular. La conjuntiva se encarga de mantener la integridad del ojo y es la primera capa que muestra cambios ante cualquier agresión externa. La conjuntiva bulbar presenta epitelio escamoso estratificado no queratinizado adherido a una fina membrana basal, que se encuentra en contacto directo con el medio, provocando su interacción con alérgenos y patógenos. Las conexiones intercelulares del epitelio conjuntival son la primera línea de defensa contra estos agentes.(Guerra Almaguer, 2020) Imagen 4: Regulación actividad inflamatoria autolimitada. (Acosta-Viera et al., 2020) En la imagen anterior, da lugar a la regulación de inflamación por el privilegio inmune ocular. Este control se da lugar por diversos factores: 21 - 1: Expresión en la conjuntiva de ligandos de muerte: TRAIL, CD95L, TGF ß2. - 2: Secreción de neuropéptidos inhibitorios: α-MSH, VIP, CGRP. - 3: Producción en los órganos linfoides de LTreg: CD25+Foxp3+, quienes además aumentan TGF ß.(Acosta-Viera et al., 2020) La conjuntivitis es la inflamación del tejido conjuntival causada por virus, bacterias y alérgenos. Los receptores del epitelio conjuntival pueden infectarse a través del ojo y el virus puede unirse a él. En algunos casos se ha detectado la presencia del virus SARS-CoV-2 en la lágrima de pacientes con COVID-19. También se ha observado conjuntivitis inespecífica en el 0,8% al 1% de los casos y se considera una de las manifestaciones de la enfermedad. (Guerra Almaguer, 2020) Si se compara con otros coronavirus, en concreto SARS-CoV-1 y MERS- CoV, que son aquellos que producen el síndrome respiratorio agudo severo y el síndrome respiratorio del Medio Oriente respectivamente, se hallaron en las secreciones lagrimales, células conjuntivales y corneales pero no la conjuntivitis en humanos. El genoma del SARS-CoV-2 tiene una similitud de un 75-80% al SARS-Cov-1 y un 40% al MERS, por lo que sería lógico esperar un resultado de infección ocular similar.(Pérez-Bartolomé & Sánchez-Quirós, 2020) No se conoce la carga viral real que tiene una persona infectada en la lágrima ni la cantidad de virus que es necesario en la superficie ocular para que haya infección. El SARS-CoV-2 puede provocar dos tipos de conjuntivitis, una de ellas está provocada por la exposición directa al patógeno y que es positiva en la toma de muestra y la realización de la PCR, sin embargo, existen pacientes con diagnóstico de COVID-19 pero en sus lágrimas no aparece coronavirus y presentan un cuadro de conjuntivitis. En este caso no se trata de una conjuntivitis vírica como tal, sino que es parte de la inflamación general que sufren los pacientes graves tras una respuesta inmune exagerada. La conjuntivitis forma parte del cuadro clínico de COVID-19 e incluso puede ser el primer síntoma en el 20% de los pacientes, aunque otras estimaciones no pasan del 3%. El paciente refiere la sensación de cuerpo extraño, ojo rojo y lagrimeo.(Guerra Almaguer, 2020) 22 4.4.Tratamiento para las manifestaciones oftalmológicas por SARS-CoV-2 En una entrevista a Amparo Carrero, una especialista en Oftalmología del Hospital Vithas Madrid Arturo Soria, informó que no hay un tratamiento en concreto para los casos de conjuntivitis asociada a SARS-CoV-2. Añadió que las medidas higiénicas son fundamentales, así como algún antiinflamatorio tópico suave y lubricantes oculares. En algunos casos se trata con antibiótico en gotas para evitar la sobreinfección bacteriana(Callejero Mora, 2020). El ojo debe estar siempre lo más limpio posible, ya que en las lágrimas de estos hay partículas virales. Esta higiene se realiza con suero fisiológico y gasas, sin frotar(Callejero Mora, 2020). 4.5.Medidas de prevención. Para aquellos profesionales que trabajan directamente el sistema ocular, deben tomar ciertas medidas de prevención ya que pacientes con conjuntivitis por SARS- CoV-2 pueden ser vía de contagio del virus. Es fundamental el uso de mascarillas, guantes, protección ocular, así como la limpieza de todos los aparatos de exploración oftalmológica entre un paciente y otro, el cambio de guantes y el lavado anterior y posterior a la exploración(Callejero Mora, 2020). Como norma general, es fundamental no compartir toallas ni sábanas y cambiarlas y lavarlas a diario. Se recomienda, en la medida de lo posible, no usar lentes de contacto y en este tiempo utilizar gafas con corrección óptica para evitar contagios por manipulación y disminuir la irritación ocular producida(Callejero Mora, 2020). 4.6. Estudios que relacionan SARS-CoV-2 con afectaciones oculares. La primera referencia sobre conjuntivitis por SARS-CoV-2 se obtuvo en una carta publicada en la revista The Lancet.(Lu et al., 2020) En ella se muestra un cuadro de hiperemia ocular unilateral de un experto neumólogo el cual no llevaba gafas protectoras. Dicho síntomas se obtuvieron días después de visitar un hospital en Wuhan. Más tarde desarrolló una neumonía y a partir de este, se publicaron muchos casos clínicos, la mayoría de origen chino. En todos la prevalencia de la infección ocular fue baja. 23 Un ejemplo de los estudios nombrados se realizó con 534 pacientes con diagnóstico confirmado de neumonía por COVID-19 en el hospital de cabina móvil del Valle Óptico y el hospital Tongji, de la Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong en Wuhan, China, entre febrero y marzo de 2020, mostraron que las manifestaciones oculares de estos pacientes aún deben aclararse. Los tres principales síntomas reportados fueron ojo seco, visión borrosa y sensación de cuerpo extraño.(Molina-Montoya, 2020) De los 534 pacientes, obtuvieron congestión conjuntival en 25 casos, secreción en 52, sensación de cuerpo extraño en 63, visión borrosa en 63, ojo seco en 112, picazón en 53, fotofobia en 15 y lagrimeo en 55. La incidencia de congestión conjuntival fue de 4,68%. Algunos pacientes que participaron tenían antecedentes de enfermedades oculares, entre las que las 5 principales eran(Molina-Montoya, 2020): - Conjuntivitis: 33 individuos (6,18%) - Ojo seco: 24 individuos (4,49%) - Queratitis: 14 individuos (2,62%) - Catarata: 9 individuos (1,69%) - Retinopatía diabética: 5 individuos (0,94%) En otras investigaciones y estudios realizados con pacientes de COVID-19 se reportaron los siguientes datos: - Febrero 2020, por Journal of Medical Virology. De los 30 pacientes del estudio sólo 1 tenía conjuntivitis y presencia del virus.(Xia et al., 2020) - En el estudio publicado en New England Journal of Medicine, de 1099 pacientes confirmados en laboratorios en 30 hospitales de China, solo 9 presentaros congestión conjuntival (0,8%)(Alshukry et al., 2020) - En la revista JAMA Ophthalmology se publicó un estudio donde de los 28 pacientes confirmados, solo 2 presentaron resultados positivos de COVID-19 en su conjuntiva a pesar de que 12 tuvieron manifestaciones oculares de un cuadro de conjuntivitis acompañado de hiperemia conjuntival quemosis epifora o secreciones oculares. (Wu et al., 2020) - En una serie retrospectiva de 67 pacientes(Zhou et al., 2020), no se registró ninguna conjuntivitis. Aunque sí hubo un caso de exudado conjuntival positivo. 24 - En otro estudio de 17 pacientes enfermos de COVID-19 confirmados, en ninguno se halló SARS-CoV-2 en la conjuntiva, pese a que uno de ellos desarrollase enrojecimiento ocular unilateral. 4.6.1. Relación entre SARS-CoV-2 y conjuntivitis. A continuación se recogen los principales estudios clínicos en los que se evaluó la conjuntivitis en pacientes COVID. POBLACIÓN N° PACIEN TES N° VARONES (%) EDAD MEDIA N° PACIENTES SIGNOS CONJUNTI VITIS (%) N° PACIEN TES PCR SARS- CoV-2 EN LAGRI MA (%) TIPO DE ESTUDIO Wuhan, China 1099 638 (58,1) 47 (mediana ) 9 (0,08) NP Transversal (reclutamient o retrospectivo) Shangai, China 534 NP 40 25 (4,68) NP Transversal (reclutamient o retrospectivo) Hangzhou, China 30 21(70) 54,5 1 (3,3) 1 Transversal (reclutamient o prospectivo) Wuhan, China 67 25 (37,3) 35,7 0 (0) 1 (1,49) Transversal (reclutamient o retrospectivo) 25 Tabla 1 (principales estudios sobre conjuntivitis en pacientes COVID) En un artículo publicado por Zulvikar Syambani Ulhaq y Gita Vita Soraya(Ulhaq & Soraya, 2020)recogieron la mayoría de estudios nombrados (tabla 1) y concluyeron que la prevalencia de conjuntivitis en pacientes con SARS-CoV-2 es muy baja, donde la PCR del exudado lagrimal es muy poco sensible aunque muy específica. También concluyeron que la conjuntivitis puede estar asociada a casos más graves de la enfermedad.(Pérez-Bartolomé & Sánchez-Quirós, 2020) Singapur 17 NP NP 1 (5,8) 0 (0) Longitudinal (reclutamient o prospectivo) Wuhan, China 102 48 (47) 57,63 2 (3,47) 1 (0,98) Transversal (reclutamient o prospectivo) Yichang, China 38 25(66) 65,8 (mediana ) 12 (31,57) 2 (5,26) Transversal (reclutamient o retrospectivo) Hangzhou, China 56 31 (5,4) 48 6 (11) NP Longitudinal (reclutamient o prospectivo) Shenyang, China 14 7(50) 48 1 (7,14) 0 (0) Transversal (reclutamient o prospectivo) Shangai, China 114 52 (46) 61,4 0 (0) 0 (0) Transversal (reclutamient o prospectivo) 32 Número 1). [20/04/2021] Schuster, M. (2019). Acromatopsia: Síntomas, causas y cómo tratar la enfermedad. lavanguardia. https://www.lavanguardia.com/vida/salud/enfermedadesinfecciosas/20190802/463811588502/queratomicosis-queratitis-infeccion-fungica- hongos-fusarium-aspergillus-candida-dolor-en-el-ojo.html[22/06/2021] Seah, I. Y. 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