Terapia pulpar vital en dentición permanente: Un estudio transversal descriptivo observacional

UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA MÁSTER OFICIAL EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA, ESTÉTICA Y FUNCIONAL TRABAJO DE FIN DE MÁSTER TERAPIA PULPAR VITAL EN DENTICIÓN PERMANENTE: Un estudio transversal descriptivo observacional. AUTORA: Marta Galán Doello TUTOR: Daniel Cabanillas Sevilla 2023 1 ÍNDICE 1. RESUMEN ........................................................................................................................... 2 2. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 4 2.1 Concepto de terapia pulpar vital ..................................................................................... 4 2.2 Técnicas en terapia pulpar vital ....................................................................................... 4 2.3. Clasificación del daño pulpar e indicaciones de las diferentes técnicas de terapia pulpar vital ............................................................................................................................... 6 2.4. Materiales en terapia pulpar vital .................................................................................. 8 3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y OBJETIVOS ............................................ 10 4. MATERIAL Y MÉTODOS .............................................................................................. 11 5. RESULTADOS .................................................................................................................. 14 5.1. Participación y perfil de los encuestados ..................................................................... 14 5.2. Contenido sobre terapia pulpar vital en dentición permanente recibido durante el grado ................................................................................................................................... 14 5.3. Uso de técnicas de terapia pulpar vital en dentición permanente en la práctica diaria 15 6. DISCUSIÓN ....................................................................................................................... 17 6.1. Contenido teórico y práctico sobre TPV durante la formación en el grado en Odontología ............................................................................................................................ 17 6.2. Uso de diferentes clasificaciones de inflamación pulpar ........................................ 17 6.3. Éxito de las diferentes técnicas de TPV en la práctica clínica ............................... 18 6.4. Aparición de nuevos biomateriales .......................................................................... 20 7. CONCLUSIONES ............................................................................................................. 22 8. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................... 23 2 1. RESUMEN Introducción: La terapia pulpar vital para dientes permanentes sigue siendo una de las áreas más controvertidas en Odontología. Debido a que una pulpa vital y funcional es capaz de iniciar varios mecanismos de defensa para protegerse de la invasión bacteriana, es beneficioso preservar la vitalidad de una pulpa expuesta en lugar de reemplazarla con un material de relleno. Objetivos: Los objetivos de este estudio fueron determinar a través de encuestas los conocimientos sobre técnicas de tratamiento de terapia pulpar vital en dentición permanente y su uso en la práctica diaria, materiales indicados en esta modalidad de tratamiento y diferentes clasificaciones de pulpitis que tienen odontólogos graduados en España hace 10 años o menos y estudiantes de Odontología de la Universidad de Sevilla. También se pretendía conocer la formación que se ofrece durante el grado sobre esta técnica mínimamente invasiva. Material y métodos: En este estudio transversal descriptivo observacional se solicitó a 71 odontólogos que respondieran a una encuesta dividida en tres partes, validada previamente entre otras investigaciones publicadas, sobre la formación recibida sobre terapia pulpar vital en dentición permanente y su uso en la clínica. Los datos fueron analizados mediante el uso de estadísticas descriptivas. Resultados: 71 odontólogos y estudiantes de Odontología participaron en la encuesta. El 64,8% estaba graduado y ejercía de odontólogo, mientras que el 35,2% se encontraba estudiando el grado. De todos los encuestados, el 91,%5 decía haber recibido contenido didáctico sobre TPV en dentición permanente, pero en su gran mayoría esta formación fue teórica (83,1%). Prácticamente, la mitad de los participantes seguía usando la clasificación de las pulpitis de la Asociación Americana de endodoncia, y la otra mitad la clasificación de Wolters et al. (2017). Tan solo el 26,1% de los odontólogos realizaban técnicas de TPV en la clínica, y la mayoría seleccionó como material de elección el Biodentine. Conclusiones: En general, se concluye que la formación sobre TPV en dentición permanente está presente en la educación de los odontólogos, aunque debería haber variaciones en el contenido y en la enseñanza de las diferentes técnicas. Además, se destaca la importancia de utilizar clasificaciones actualizadas de inflamación pulpar y el uso de nuevos biomateriales que mejoran los resultados de estos tratamientos. 3 1. ABSTRACT Introduction: Vital pulp therapy for permanent teeth remains one of the most controversial areas in dentistry. Because a vital and functional pulp is capable of initiating various defense mechanisms to protect itself from bacterial invasion, it is beneficial to preserve the vitality of an exposed pulp rather than replace it with a filler material. Aim: The objectives of this study were to determine through surveys, knowledge about vital pulp therapy treatment techniques in permanent dentition and its use in daily practice, materials indicated in this treatment modality and different classifications of pulpitis that have graduated dentists. in Spain 10 years ago or less and dentistry students from the University of Seville. Another objetctive was also to know the instruction offered during the degree on this minimally invasive technique. Material and methods: In this descriptive observational cross-sectional study, 71 dentists were asked to respond to a survey divided into three parts, previously validated among other published investigations, about the education received about vital pulp therapy in the permanent dentition and its use in the clinic. Data were analyzed through the use of descriptive statistics. Results: 71 dentists and dental students participated in the survey. 64.8% had graduated and practiced dentistry, while 35.2% were studying for the degree. Of all those surveyed, 91.%5 said they had received didactic content on VPT in the permanent dentition, but the majority received theoretical content (83.1%). Almost half of the participants continued to use the American Association of Endodontics pulpitis classification, and the other half the Wolters et al. (2017). Only 26.1% of the dentists performed POS techniques in the clinic, and the majority selected Biodentine as the material of choice. Conclusions: Generally, it is concluded that educating about TPV in the permanent dentition is present in the education of dentists, even though there should be variations in the content and in the teaching of the different techniques. In addition, the importance of using updated pulp inflammation classifications and the use of new biomaterials that improve the results of these treatments are highlighted. 4 2. INTRODUCCIÓN 2.1 Concepto de terapia pulpar vital La terapia pulpar vital (TPV) se puede definir como una modalidad de tratamiento que tiene como objetivo preservar y mantener el tejido pulpar comprometido pero no destruido por caries dentales extensas, traumatismos dentales y procedimientos restaurativos o por razones iatrogénicas.(1) La caries, la pulpitis, la enfermedad periapical, la periodontitis y los traumatismos dentales son enfermedades frecuentes en los pacientes. Una característica común de estas enfermedades es que pueden afectar al tejido pulpar, causando inflamación y posteriormente, necrosis del mismo. El tratamiento de conductos radiculares (TCR) ha sido el método más común y exitoso para situaciones donde la pulpa fue afectada.(2) El concepto tradicional es que una vez que las bacterias infectan la pulpa, el tejido pulpar no puede repararse por sí mismo y el tratamiento requiere la eliminación completa de la pulpa. Sin embargo, la investigación actual ha encontrado que las células madre de la pulpa mostraron una capacidad proliferativa y un potencial de diferenciación multidireccional similares a las células madre sanas de la pulpa dental, lo que sugiere que la pulpa en la pulpitis irreversible puede mantenerse en ciertas ocasiones y no debe eliminarse por completo.(2) La terapia pulpar vital ha ganado recientemente un mayor reconocimiento como un medio conservador para tratar las pulpas vitales inflamadas en la dentición permanente. Los estudios más recientes sugieren que la terapia pulpar vital puede considerarse como un método alternativo de tratamiento a la terapia de conducto radicular convencional. Un beneficio clave de este tipo de tratamiento incluye la preservación de la vitalidad del diente al involucrar el proceso de cicatrización de la pulpa, así como posiblemente se pueda realizar más rápidamente, requiera menos materiales y sea comparativamente menos sensible a la técnica. Además, la preservación de la vitalidad de la pulpa ha sido correlacionado positivamente con mejores tasas de supervivencia funcional del diente bajo fuerzas masticatorias en comparación con las de los dientes tratados endodónticamente.(1) 2.2 Técnicas en terapia pulpar vital Para hablar de conservación de vitalidad del tejido pulpar, hay que nombrar la técnica de “stepwise excavation” o eliminación selectiva del tejido cariado. Esta técnica en lesiones profundas (afecta al 1/3 interno de la dentina con riesgo de exposición pulpar) consiste en eliminar dentina hasta conseguir una dentina firme/dura en la periferia y dejar dentina blanda en el centro de la lesión cariosa. La dentina afectada y desorganizada que queda puede remineralizarse, y eliminarla sería sobretratamiento. Reduce el riesgo de exposición pulpar y es de elección en lesiones de caries profundas. Aunque existe la 5 posibilidad de eliminar el tejido cariado de forma selectiva en dos etapas, diversos autores cuestionan la necesidad de reintervenir, proponiendo la remoción parcial en una sola sesión.(3) Una vez eliminado el tejido cariado, debemos seleccionar la técnica de terapia pulpar vital que corresponda. - Recubrimiento pulpar indirecto Luego de evitar la exposición pulpar con la eliminación selectiva de la caries, la dentina afectada debe ser cubierta con un material biocompatible, como hidróxido de calcio, ionómero de vidrio, mineral trioxiagregado (MTA), silicato tricálcico (Biodentine de Septodont) o silicato de calcio modificado con resina (TheracaL).(3) Cualquiera será el material de elección, pero debe ser colocado sobre la dentina afectada remanente para estimular la cicatrización y reparación y se debe aislar completamente a la dentina del medio bucal. (3) Se debe tener en cuenta que el recubrimiento pulpar indirecto está indicado solo en lesiones de caries profundas, con alteración pulpar reversible. No debe existir evidencia radiográfica de reabsorciones dentinarias externas o internas ni otras alteraciones patológicas.(3) - Recubrimiento pulpar directo En dicho procedimiento no se involucra ningún tipo de eliminación de tejido pulpar; en cambio, se coloca un material en contacto directo con el tejido pulpar tras no haber podido evitar la exposición. Ha sido demostrado que una de las propiedades más importantes de un material protector de la pulpa es su capacidad para inducir la formación de tejido mineralizado.(3) El hidróxido de calcio ha sido el material más usado en estos casos durante muchos años. Desde el 2010, Torabinejad et al. señalan que el MTA es un material prometedor para preservar la vitalidad pulpar cuando se utiliza como material en recubrimientos pulpares directos. El MTA y Biodentine tienen un efecto inductivo sobre la pulpa, lo que produce la formación de una barrera de muy buena calidad, y sobre todo se adhiere a las paredes dentinarias produciendo un sellado micromecánico, de manera que, aunque se vea disminuido el sellado proporcionado por los materiales a nivel coronal, el paso de bacterias a la pulpa se compromete en gran medida o más bien se hace más difícil. (3) Durante décadas se afirmó que la realización del recubrimiento pulpar directo dependía del tamaño de la exposición o que el tiempo para controlar el sangrado era limitado, sin embargo, estudios recientes han demostrado éxito en recubrimientos pulpares directos con exposiciones independientemente de su tamaño y en lesiones donde se empleó un tiempo considerablemente alto en controlar en sangrado.(3) 6 - Pulpotomía: En esta técnica, se debe eliminar tejido pulpar cameral de forma parcial, total o total incluyendo la porción superficial radicular para alcanzar pulpa vital sana, luego de la eliminación del tejido pulpar afectado. Sobre ese tejido pulpar, debe ser colocado un agente de apósito, al igual que en el recubrimiento pulpar directo: hidróxido de calcio, MTA o Biodentine.(3) Ilustración 1: Árbol de decisiones para pulpa vital inflamada en dientes permanentes maduros (4) 2.3. Clasificación del daño pulpar e indicaciones de las diferentes técnicas de terapia pulpar vital Se define como terapia pulpar vital a todas las estrategias encaminadas a mantener la salud de la pulpa, siendo lo más difícil determinar la salud de la pulpa o su etapa de inflamación, y es basado en esto donde es tomada la decisión del mejor tratamiento.(5) La pulpa dental puede irritarse por una serie de estímulos químicos, térmicos y traumáticos, siendo el desafío microbiano la principal amenaza para la vitalidad de la pulpa. En respuesta a esta amenaza, el complejo dentino-pulpar genera una respuesta inmunitaria compleja. Las primeras etapas de dicha inflamación pulpar generalmente se limitan al tejido pulpar coronal, encontrando otras áreas de la pulpa relativamente sanas; sin embargo, las formas actuales de categorizar la pulpitis se basan en si el daño de la pulpa es recuperable o no.(6) La inflamación de la pulpa dental se clasifica clásicamente como pulpitis reversible o irreversible según la relación de los signos y síntomas con el 7 tratamiento, según la Asociación Americana de endodoncia (2013) (7). La pulpitis irreversible indica que el tejido pulpar está tan dañado que es imposible mantener la vitalidad; por lo tanto, el tratamiento del conducto radicular es necesario. Por el contrario, la pulpitis reversible es una condición en la que la pulpa, incluso si está dañada, es capaz de recuperarse si se elimina el estímulo irritante y el diente se restaura adecuadamente. Esta clasificación simplifica la naturaleza compleja y a menudo impredecible de la pulpitis y no explica el éxito de los tratamientos de pulpotomía parcial y total en casos de signos y síntomas indicativos de pulpitis irreversible.(6) Como resultado, se han propuesto nuevas clasificaciones del estado pulpar intentando vincular los signos y síntomas de la pulpitis con estrategias de terapia pulpar vital. Recientemente, Wolters et al. (2017) propusieron un sistema basado en síntomas con cuatro categorías diferentes de pulpitis, inicial, leve, moderada y severa. En particular, la palabra "irreversible" se eliminó de todos los diagnósticos en esta clasificación.(6) Tabla 1: Clasificación de las pulpitis de Wolters et al. (2017) (7) Pulpitis inicial Respuesta al frío aumentada, pero no prolongada. Vitalidad positiva y percusión negativa. Estado pulpar: inflamación inicial. Tratamiento: Recubrimiento pulpar indirecto. Eliminación selectiva del tejido cariado. Pulpitis leve Respuesta al frío, al calor y al dulce aumentada y prolongada (puede durar hasta 20 segundos ). Posible percusión positiva. Estado pulpar: inflamación local limitada a la pulpa coronal. Tratamiento: Recubrimiento pulpar indirecto. Eliminación selectiva del tejido cariado. Pulpitis moderada Dolor espontáneo, intenso, irradiado, puede durar minutos y se puede controlar con analgésicos. Test de vitalidad pulpar positivo, aumentado. Posible dolor a la percusión. Estado pulpar: amplia inflamación local limitada a la pulpa coronal. Tratamiento: 1) Pulpotomía parcial 2) Pulpotomía completa Pulpitis severa Dolor espontáneo, intenso, irradiado que aumenta en decúbito-noche o con esfuerzos. Test de vitalidad pulpar positivo, aumentado. Posible percusión positiva. Estado pulpar: extensa inflamación local de la pulpa coronal con probabilidad de extensión a los conductos radiculares. Tratamiento: 1) Pulpotomía coronal 2) Pulpotomía superficial radicular 3) Pulpectomía Comparando esta clasificación con la de la Asociación Americana de endodoncia (2013), el diagnóstico de pulpitis reversible coincide con el de inicial/leve y el de pulpitis irreversible, coincide con el de pulpitis moderada/severa. El tratamiento recomendado para todos los casos diagnosticados de pulpitis irreversible según la AAE es el tratamiento de conductos, mientras que su análogo en la clasificación de Wolters y cols., pulpitis moderadas, requiere tratamientos con técnicas de terapia pulpar vital.(7) 8 2.4. Materiales en terapia pulpar vital Los requisitos fundamentales que se espera a la hora de elegir un material para TPV son: ₋ Estimular la formación de dentina reparadora ₋ Mantener la vitalidad pulpar ₋ Ser bactericida o bacteriostático ₋ Se adhiere a la dentina y otros materiales de restauración ₋ Resistir las fuerzas durante la colocación de la restauración final y las fuerzas masticatorias ₋ Biocompatible ₋ Radiopaco ₋ Sellado hermético (8) Existen tres materiales que han sido usados en los últimos años durante los diferentes procedimientos de TPV. En primer lugar, el hidróxido de calcio puro. Desde su introducción en la literatura en 1920 por Hermann, se consideró como el material estándar de oro para el recubrimiento pulpar. El hidróxido de calcio tiene propiedades antibacterianas (disuelve el material necrótico), efecto calcinante, biocompatible, alcalino y disminuye la permeabilidad dentinaria. No obstante, tiene inconvenientes como su alta solubilidad en fluidos, no tiene propiedades mecánicas ni resistencia, no fragua, estimula la formación de un nuevo tejido mineralizado con más porosidades…(8) En segundo lugar, el MTA ha sido sugerido como el material de elección en casos de recubrimiento pulpar, pulpotomías, defectos de reabsorción radicular perforante, obturación quirúrgica del extremo radicular (obturación retrógrada), perforaciones de la cámara pulpar y de la raíz y en tratamientos de apicoformación. El MTA es un material biocompatible, que tiene capacidades inductivas y conductoras para la formación de tejido duro y regeneración ósea. Además, el MTA es bactericida, un excelente sellador, fraguable (4 a 6 horas), radiopaco y tiene propiedades mecánicas (8) En muchos estudios, se ha visto que el MTA es clínicamente más fácil de usar, produce menos inflamación pulpar y tiene resultados más predecibles con respecto a la formación de una barrera de tejido duro en comparación con el hidróxido de calcio.(8) Por último, otro biomaterial recientemente incorporado en terapia pulpar vital es el Biodentine. Es un material bioactivo, biocompatible y apto para su uso en perforaciones furcales, obturaciones retrógradas y recubrimientos pulpares. Biodentine tiene un efecto positivo sobre las células pulpares vitales y estimula la formación de dentina terciaria y se ha demostrado que es bien tolerado por el tejido pulpar cuando está en contacto directo formando dentina reparadora. Biodentine demostró ser más rápido en comparación con otros biocerámicos como MTA. Los autores también concluyeron que este material de silicato tricálcico purificado presentaba propiedades mecánicas mejoradas y podía formar 15 Tabla 2: Formación sobre TPV en dentición permanente durante el grado. 5.3. Uso de técnicas de terapia pulpar vital en dentición permanente en la práctica diaria Entre todos los participantes que estaban trabajando en el momento de la encuesta (n=46), el 73,9,6% (n=34) realizaba técnicas de terapia pulpar vital en dientes maduros en su práctica clínica, mientras que el 26,1% (n=12) no lo hacían, como vemos en la Tabla 3. En cuanto al conocimiento de los nuevos materiales biocerámicos, la encuesta fue contestada por el total de los participantes (n=71), el 71,8% (n=51) afirmaba tener conocimiento acerca de ellos, frente al 28,2% (n=20), que no. El material de elección para un recubrimiento pulpar directo fue el Biodentine, seleccionado por un 57,7% de los encuestados. El segundo material más elegido fue el Hidróxido de calcio puro, por un 22,5% y el que recibió menor puntuación fue el MTA, con un 19,7%. Para decidir un plan de tratamiento con signos y síntomas de pulpitis, el 47,9 % usaba la clasificación de Wolters et al., mientras que el resto, el 52,1%, seguía usando la clasificación de la Asociación Americana de endodoncia. Tabla 3: Uso de técnicas de TPV en la clínica. 16 17 6. DISCUSIÓN 6.1.Contenido teórico y práctico sobre TPV durante la formación en el grado en Odontología Uno de los objetivos principales de este estudio transversal descriptivo observacional fue evaluar el conocimiento de estudiantes y graduados en Odontología sobre el tratamiento de terapia pulpar vital en dentición permanente. Participaron en la encuesta un total de 71 odontólogos y estudiantes de Odontología. Más del 95% de los participantes tenían menos de 35 años, lo que justifica que el 91,5%, un total de 65 participantes, afirmara haber recibido formación sobre terapia pulpar vital en dentición permanente, de forma teórica, preclínica o clínica. En su mayoría, la formación fue teórica (83,1%), y en la asignatura de patología y terapéutica dental (50,7%). Los 6 participantes que no recibieron formación sobre esta modalidad de tratamiento conservador, se graduaron entre 2011 y 2017, lo que llevó a la conclusión que desde hace unos años el contenido de terapia pulpar vital en dentición permanente forma parte de la formación de los estudiantes de Odontología. En un estudio similar publicado en mayo de 2021 se realizó una encuesta en diferentes escuelas de Odontología de Estados Unidos para saber cómo estaban educando a sus alumnos respecto a TPV. Todas las escuelas, un total de 43, fueron entrevistadas e indicaron que los estudiantes reciben una charla didáctica sobre TPV en dientes permanentes. En contraste, 14 de 43 (33%) escuelas enseñaban TPV en dientes permanentes como un ejercicio de técnica preclínica; 29 de 43 (67%) no lo hacían. El 50% de las escuelas de Odontología más nuevas enseñaban TPV en dientes permanentes como un ejercicio preclínico en comparación con el 30% de las escuelas de Odontología más antiguas. En este estudio se concluyó que los endodoncistas habían liderado el desarrollo del plan de estudios e instrucción de la citada técnica. Un hallazgo adicional en este estudio demuestra que los dentistas generales tienen casi 3 veces más probabilidades de enseñar TPV.(9) 6.2.Uso de diferentes clasificaciones de inflamación pulpar Respecto a la clasificación de las pulpitis, el 50,7% refería haber estudiado la nueva clasificación de las pulpitis de Wolters et al. (2017), prácticamente la mitad de los encuestados no había recibido información sobre esta nueva clasificación. En dicho porcentaje se incluían odontólogos que aún estaban cursando el grado, lo que provoca cierta inquietud, ya que son numerosos los estudios que demuestran que la clasificación de la Asociación Americana de endodoncia simplifica lo complejo y a menudo impredecible naturaleza de la pulpitis. (7,11). Muchos autores propusieron un nuevo sistema diagnóstico de pulpitis y opciones de tratamiento asociadas sobre cómo la enfermedad pulpar debe ser manejada. A la luz de la información en los estudios recientes antes mencionados, queda claro que es hora de que el pensamiento tradicional y los procedimientos convencionales de tratamiento del conducto radicular deben ser revisados, y para ello no sería correcto simplificar la inflamación de la pulpa en reversible 18 o irreversible. La progresión de la caries en sí misma no dicta modalidades de tratamiento, pero muchos síntomas clínicos observados son importantes para predecir las condiciones pulpares y por lo tanto indicar la elección del tratamiento. Probablemente, muchas pulpas diagnosticadas con pulpitis irreversible tienen el potencial de sanar después de implementar tratamientos mínimamente invasivos (terapia pulpa vital). Esto significa que el dolor persistente después de un estímulo, normalmente reconocido como indicativo de pulpitis irreversible, puede no corresponder necesariamente a un proceso irreversible. Por ello, es necesario usar clasificaciones de inflamación pulpar más conservadores para formar a los nuevos odontólogos, como es la clasificación de Wolters et al. (2017).(7,11) 6.3.Éxito de las diferentes técnicas de TPV en la práctica clínica Entre los encuestados, 46 eran odontólogos y todos se encontraban ejerciendo. En su gran mayoría, se dedicaban a realizar Odontología general. Respecto a la pregunta de si hacían técnicas de terapia pulpar vital en dentición permanente en su práctica clínica diaria, el 73,9% confirmaron que ejercían está práctica. El resto, ante casos de afección pulpar, seguía usando como solución el tratamiento de conductos radiculares. El manejo de la pulpitis irreversible (pulpitis moderadas/graves según la clasificación de Wolters et al. 2017) en dientes permanentes maduros con TPV podría tener una serie de ventajas sobre el tratamiento de conductos convencional: I. El procedimiento de tratamiento es técnicamente menos desafiante, evitando las complicaciones asociadas con la anatomía difícil del conducto radicular; II. Preserva la sensación propioceptiva del diente; III. La respuesta inmunológica biológica del tejido pulpar mantenido puede prevenir La infección del área apical; IV. Se conserva el potencial regenerativo y reparador de la pulpa; V. Se mantiene la integridad estructural del diente, lo que reduce el riesgo de fractura; VI. Hay una reducción significativa del dolor y la incomodidad del paciente.(12) Actualmente, existen numerosos estudios donde corroborar el éxito del uso de técnicas de TPV, como en un metaanálisis publicado en noviembre de 2021, que mostró una tasa de éxito del 93% de diferentes técnicas de TPV (en el tratamiento pulpitis reversible o irreversible). (13) En un estudio publicado en la revista oficial de endodoncia de la Sociedad Europea, se observó que la incapacidad para lograr la hemostasia suele ser considerado como una indicación de que la pulpa es irreversiblemente inflamada y requiere más remoción de tejido pulpar. De este modo, se puede afirmar que el procedimiento de TPV ha fallado. Incluyeron estos dientes en el análisis, obteniendo una verdadera representación de la proporción de casos en los que la técnica tiene una oportunidad de no ser fructífera. No obstante, se observó una tasa de éxito general del 85,1%. (14) 19 Él éxito de este tratamiento no depende tanto de la técnica de TPV seleccionada como sí lo hace de otros factores…(11,14) Este éxito varía en gran medida en la literatura debido a diferentes consideraciones metodológicas. Se creía que varios factores afectaban las tasas de éxito, como como el estado de inflamación pulpar, presencia de espontaneidad dolor antes del tratamiento, si la exposición era mecánica o cariado, el tamaño de la exposición, sellado de restauración coronal y tipo de restauración coronal. (1). En el recubrimiento pulpar indirecto de los dientes permanentes maduros, la tasa general de éxito es relativamente alta. En la investigación sobre el recubrimiento pulpar indirecto de dientes permanentes maduros, ya sea remoción parcial de caries o remoción completa de caries, al año de seguimiento de dientes maduros tratados mediante esta técnica, se encontró que el recubrimiento pulpar indirecto puede lograr una alta tasa de éxito del 96%. Por lo tanto, según los últimos estudios, para los dientes afectados sin síntomas y signos de pulpitis antes de la operación, la exposición del tejido de la pulpa dental debe evitarse tanto como sea posible durante la remoción de la caries. (15) Respecto a otra de las técnicas, el recubrimiento pulpar directo, Honegger et al., publicó otro estudio en 1979, dónde 123 dientes que fueron tratados con recubrimiento pulpar directo se revisaron 4 años. Concluyeron que el recubrimiento pulpar directo tuvo una tasa de fracaso del 17%. También concluyeron que la edad del diente no afectó el resultado del tratamiento, pero sí la rigurosidad de los procedimientos asépticos, la habilidad del dentista que realiza los tratamientos y el sellado de los materiales. Recomendaron que solo accidentalmente pulpas expuestas sin síntomas previos son susceptibles de tratamiento exitoso mediante recubrimiento pulpar directo.(1) La pulpotomía ha sido considerada un tratamiento odontopediátrico durante mucho tiempo. Desde hace unos años atrás, más autores comenzaron a estudiar la tasa de éxito de este ejercicio en dientes permanentes. Para dientes con caries profunda y pulpa expuesta (sin diagnóstico de pulpitis irreversible), la pulpotomía parcial es eficaz, mientras que para los dientes con pulpitis irreversible, la pulpotomía total tiene una mayor tasa de éxito. En 2021, una revisión analizó los resultados del tratamiento de pulpotomía total y pulpotomía parcial en los últimos años. Se llegó a la conclusión que las tasas de éxito clínico y radiográfico de la pulpotomía total para dientes permanentes maduros estuvieron entre 92.2% y 99,4%, mientras que las tasas de éxito de la pulpotomía parcial fueron entre el 78,2% y el 80,6%. Esto sugiere que la completa la eliminación del tejido infectado puede ser un factor importante. (2,14) A pesar de la alta tasa de éxito de las diferentes técnicas, la mayoría de los odontólogos entrevistados que ejercían está práctica en su día a día confirmó realizar recubrimiento pulpar indirecto o directo (72%), pero se sentían menos confiados con la pulpotomía, ya fuera parcial o total. En un estudio transversal observacional publicado en 2020 en la revista internacional de Endodoncia, se evaluó la seguridad que presentaban los alumnos frente a caries profundas con exposición pulpar. Generalmente, los estudiantes se sintieron capaces de manejar los procedimientos de recubrimiento pulpar, pero estaban menos seguros acerca de la pulpotomía parcial, lo que sugirió que aunque eran conscientes de sus ventajas, no estaban seguros acerca del volumen apropiado de tejido 20 pulpar que debían eliminar. Para reducir el estrés, los estudiantes sugirieron que la enseñanza de laboratorio debería emplear nuevas soluciones y más prácticas preclínicas y clínicas.(10) 6.4.Aparición de nuevos biomateriales La aparición de nuevos biomateriales es en gran parte responsable de la indicación de estos tratamientos así como de su éxito, debido a la magnífica respuesta biológica que han tenido desde el inicio de su uso.(16,17) De todos los participantes de nuestro estudio, el 71,8% conocía los nuevos materiales biocerámicos, frente al 28,2% que dijo no conocerlos. En cuanto a la preferencia de que material biocompatible colocarían en contacto directo con el tejido pulpar, el 57,7% seleccionó como primera opción el Biodentine. El resto, eligió como primera opción hidróxido de calcio puro o MTA prácticamente en la misma proporción, un 22,5% y un 19,7% respectivamente. La tasa de éxito del uso de agregados de trióxido mineral y/u otros materiales biocerámicos para procedimientos TPV en dientes permanentes con pulpitis irreversible sintomática o pulpitis irreversible asintomática, así como exposiciones pulpares cariadas encontradas cuando se trata un diagnóstico de pulpitis reversible, oscila entre 85% y 100% con una duración de 1 a 2 y hasta 9 años. (18) El hidróxido de calcio se ha considerado durante mucho tiempo el medicamento de oro estándar en terapia pulpar vital. (16) No obstante, ha ido cayendo en decadencia debido a sus muchos efectos secundarios no deseados. Estos incluyen la existencia de defectos de túnel en la inducción de puentes dentinarios, falta de adherencia a la dentina y falta de sellado y propiedades mecánicas, entre otros. (19) Los resultados de los últimos estudios sugieren que los nuevos cementos de silicato de calcio están superando al hidróxido de calcio como material de elección en el manejo de la exposición pulpar. Estos nuevos materiales son superiores biológicamente, aportando un gran sellado y teniendo buenas propiedades mecánicas. Los cementos de primera generación a base de cemento Portland, es decir, ProRoot MTA, en comparación con el hidróxido de calcio en el recubrimiento pulpar directo, han demostrado que son capaces de producir una formación de puente de dentina histológicamente superior y han mejorado las tasas de éxito a largo plazo. El óxido de bismuto, el radiopacificador utilizado en ProRoot MTA, sin embargo, induce tinción por oxidación cuando entra en contacto con el colágeno dentinario, sangre y/o hipoclorito de sodio (NaOCl). Los cementos de segunda generación, donde se incluyen NeoMTA Plus, Biodentine, MTA Repair HP120 y BC Root Repair Material, son libres de bismuto para reducir la decoloración de los dientes y tener mejores características de manejo, pero manteniendo propiedades biológicas similares al MTA.(16) En un estudio realizado por Nowicka et al., en el que se compararon diferentes respuestas pulpares con diferentes materiales de recubrimiento pulpar (MTA y Biodentine), notaron que la colocación de MTA requería más tiempo y era técnicamente más difícil en comparación con Biodentine (44). También concluyeron que Biodentine mostró una eficacia similar en el entorno clínico, lo que lo convierte en un sustituto viable de MTA. Un estudio reciente evaluó la eficacia de Biodentine en una serie de 15 casos con un seguimiento de 12 a 24 meses, y 21 los autores concluyeron que los 15 casos fueron asintomáticos durante el período de seguimiento, lo que apoya el uso de Biodentine como material de terapia pulpar vital. (8) En cuanto a las diferencias entre MTA y Biodentine, un estudio publicado en la revista europea de odontopediatría concluyó que no había diferencias estadísticamente significativas observadas para cualquiera de los parámetros clínicos o radiográficos cuando se compararon los dos materiales. El éxito general para ambos materiales oscilaba en torno al 80% durante un período de 18 meses. Estos dientes permanecieron funcionales sin signos/síntomas de pulpa e inflamación periapical ⁄infección (incluyendo dolor espontáneo, sensibilidad a la percusión/palpación) con ausencia de hinchazón de tejidos blandos o trayecto sinusal y exceso movilidad. (19) Un total de 16 odontólogos entre los participantes de la encuesta, defendieron el uso del hidróxido de calcio puro en estos casos. Este material precursor en las TPV, sigue presentando buenos resultados, y en la actualidad a pesar de la receptividad de los clínicos hacia los materiales biocerámicos, no existe suficiente evidencia para señalar el desuso del hidróxido de calcio. Cabe resaltar que el éxito de la terapia pulpar vital, como ha sido mencionado anteriormente, no depende exclusivamente del material utilizado para la misma, sino que también deben ser consideradas las condiciones en las que se produjo la exposición pulpar, realizar un diagnóstico certero y seleccionar la técnica adecuada, siguiendo los protocolos de aislamiento absoluto y sellado definitivo de la cavidad para obtener resultados clínicos exitosos.(5) 22 7. CONCLUSIONES 1. Los resultados indican que hay una deficiencia en la formación clínica/preclínica sobre TPV en dentición permanente en las facultades de Odontología. 2. Los participantes del estudio eran conscientes de la alta efectividad del tratamiento de TPV en dientes permanentes, pero se sentían más seguros a la hora de hacer eliminación selectiva de caries, recubrimiento pulpar indirecto o directo, y solo un pequeño porcentaje practicaba pulpotomías (parciales o totales). 3. Está justificado usar una clasificación de pulpitis donde se clasifiquen diferentes etapas de inflamación en la pulpa e indicando métodos mínimamente invasivos como estrategia de tratamiento, como es la clasificación de Wolters et al. (2017). 4. Los materiales con mejores respuestas y resultados en las técnicas de TPV fueron los biocerámicos, y entre ellos el Biodentine y el MTA son los que se posicionan con mejor desempeño y las diferencias entre ambos no son significativas. 23 8. BIBLIOGRAFÍA 1. 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