A eficiência dos custos e a produtividade dos centros hospitalares – hospitais públicos fundidos
Abstract
O setor hospitalar português tem refletido a influência da perspetiva teórica da Nova Gestão Pública (NGP). A fusão, preconizada pela Teoria da Eficiência, é tida como um dos recursos a utilizar de forma a que se possa manter a viabilidade do sistema público de saúde e alcançar uma melhor gestão dos recursos técnicos e financeiros. Neste contexto, o objetivo desta investigação é estudar os efeitos da fusão dos hospitais públicos portugueses, conhecidos como centros hospitalares, na eficiência dos custos e na produtividade. A investigação foi conduzida utilizando uma abordagem quantitativa, com a aplicação da metodologia de Análise Envoltória de Dados (DEA), do modelo de Regressão Tobit e do cálculo do Índice de Malmquist. Os resultados sugerem que, em geral, ao longo do período analisado (2007-2014), o índice de eficiência dos custos dos centros hospitalares (hospitais públicos fundidos) é inferior ao apurado pelas unidades hospitalares (hospitais públicos não fundidos), mas estas diferenças não obtiveram significância estatística, exceto no ano de 2007. A investigação também permitiu observar que os centros hospitalares criados no ano de 2007 apresentaram um aumento na eficiência dos custos dois anos após a fusão, mas não foram encontradas evidências suficientes para afirmar que os centros hospitalares melhoram significativamente a eficiência dos custos após dois anos da fusão. A investigação também revelou que o índice de case-mix (ICM) e o status de ensino são características dos hospitais que influenciam a eficiência dos custos dos centros hospitalares. Os resultados obtidos permitem concluir que os hospitais fundidos com menor ICM e não universitários apresentam melhores resultados ao nível da eficiência dos custos. Quanto à produtividade, no período de 2013 a 2015, os centros hospitalares exibiram resultados piores no índice de produtividade em comparação com as unidades hospitalares, mas essas diferenças também não foram estatisticamente significativas. No entanto, os resultados mostraram que os centros hospitalares criados no ano de 2007 obtiveram ganhos de produtividade significativos no período pós-fusão (2008-2014). Em resumo, embora a pesquisa indique que os centros hospitalares apresentam uma melhoria na eficiência dos custos e na produtividade após a fusão, quando comparados aos hospitais não fundidos, as evidências sugerem que os hospitais não fundidos ainda têm um desempenho melhor. Em geral, os indícios encontrados estão parcialmente alinhados com os princípios defendidos pela NGP e pela Teoria da Eficiência.
Full text
Universidade do Minho Escola de Economia e Gestão Natália Maria Pereira de Macedo A Eficiência dos Custos e a Produtividade dos Centros Hospitalares – Hospitais Públicos Fundidos Agosto de 2023
Agosto de 2023 Escola de Economia e Gestão Natália Maria Pereira de Macedo A Eficiência dos Custos e a Produtividade dos Centros Hospitalares – Hospitais Públicos Fundidos Tese de Doutoramento Ciências Empresariais Trabalho efetuado sob a orientação da Professora Doutora Lúcia Lima Rodrigues Professora Doutora Anabela Martins da Silva
vii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do Repositório UM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
viii AGRADECIMENTOS Aos meus pais, Luís e Laurinda Começo por agradecer a todos os que direta e indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho de investigação. Um agradecimento muito especial às minhas orientadoras: Professora Doutora Lúcia Lima Rodrigues e Professora Doutora Anabela Martins da Silva. Agradeço à Professora Doutora Lúcia Lima Rodrigues pela partilha de conhecimento científico, o sentido crítico, a dedicação e orientação constantes, bem como pela disponibilidade, prontidão e paciência. Mesmo durante os últimos meses, em que já se encontrava doente, manteve a sua orientação constante. Foi uma orientadora excecional, cuja dedicação e sabedoria me guiaram ao longo deste percurso académico. O meu muito obrigada, Professora Lúcia! Também expresso a minha gratidão à Professora Doutora Anabela Martins da Silva pela pronta disponibilidade na orientação deste trabalho de investigação, essencial para a sua conclusão, além das suas sugestões valiosas e sempre muito pertinentes. À minha família, em particular, aos pilares da minha vida: os meus pais, pela educação e valores transmitidos, pelo incentivo na formação académica, pela ajuda, pela preocupação e presença contantes. Também dirijo uma palavra especial de agradecimento ao meu marido Carlos pelo amor, paciência e ajuda, bem como aos meus filhos: Luís Carlos, Carlos Jorge e Carlos Manuel - as fontes da minha inspiração! Não posso deixar de agradecer às minhas irmãs, Olga e Teresa, pela cumplicidade e pelo apoio emocional e incondicional. Agradeço, igualmente, às minhas colegas de curso: Emília e Sofia, pelo apoio, colaboração e pelas palavras de conforto quando as forças se desmoronavam. Por fim, apresento a minha gratidão ao querido Professor Doutor João Carvalho, que me encorajou para a realização do doutoramento. À Professora Lúcia Rodrigues e ao Professor João Carvalho, envio um enorme e saudoso abraço - daqui até ao céu ! A todos dirijo os meus sinceros e sentidos agradecimentos!
ix DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração da presente tese. Confirmo que em todo o trabalho conducente à sua elaboração, não recorri a prática de plágio ou a qualquer forma de falsificação de resultados. Mais, declaro que tomei conhecimento integral do código de Conduta Ética da Universidade do Minho.
x A Eficiência dos Custos e a Produtividade dos Centros Hospitalares – Hospitais Públicos Fundidos RESUMO O setor hospitalar português tem refletido a influência da perspetiva teórica da Nova Gestão Pública (NGP). A fusão, preconizada pela Teoria da Eficiência, é tida como um dos recursos a utilizar de forma a que se possa manter a viabilidade do sistema público de saúde e alcançar uma melhor gestão dos recursos técnicos e financeiros. Neste contexto, o objetivo desta investigação é estudar os efeitos da fusão dos hospitais públicos portugueses, conhecidos como centros hospitalares, na eficiência dos custos e na produtividade. A investigação foi conduzida utilizando uma abordagem quantitativa, com a aplicação da metodologia de Análise Envoltória de Dados (DEA), do modelo de Regressão Tobit e do cálculo do Índice de Malmquist. Os resultados sugerem que, em geral, ao longo do período analisado (2007-2014), o índice de eficiência dos custos dos centros hospitalares (hospitais públicos fundidos) é inferior ao apurado pelas unidades hospitalares (hospitais públicos não fundidos), mas estas diferenças não obtiveram significância estatística, exceto no ano de 2007. A investigação também permitiu observar que os centros hospitalares criados no ano de 2007 apresentaram um aumento na eficiência dos custos dois anos após a fusão, mas não foram encontradas evidências suficientes para afirmar que os centros hospitalares melhoram significativamente a eficiência dos custos após dois anos da fusão. A investigação também revelou que o índice de case-mix (ICM) e o status de ensino são características dos hospitais que influenciam a eficiência dos custos dos centros hospitalares. Os resultados obtidos permitem concluir que os hospitais fundidos com menor ICM e não universitários apresentam melhores resultados ao nível da eficiência dos custos. Quanto à produtividade, no período de 2013 a 2015, os centros hospitalares exibiram resultados piores no índice de produtividade em comparação com as unidades hospitalares, mas essas diferenças também não foram estatisticamente significativas. No entanto, os resultados mostraram que os centros hospitalares criados no ano de 2007 obtiveram ganhos de produtividade significativos no período pós-fusão (2008-2014). Em resumo, embora a pesquisa indique que os centros hospitalares apresentam uma melhoria na eficiência dos custos e na produtividade após a fusão, quando comparados aos hospitais não fundidos, as evidências sugerem que os hospitais não fundidos ainda têm um desempenho melhor. Em geral, os indícios encontrados estão parcialmente alinhados com os princípios defendidos pela NGP e pela Teoria da Eficiência. Palavras-chave: Centros Hospitalares, Eficiência dos Custos, Fusões, Hospitais, Produtividade, SNS.
xi The Cost Efficiency and Productivity of Hospital Centers - Merged Public Hospitals ABSTRACT The Portuguese hospital sector has reflected the influence of the theoretical perspective of New Public Management (NPM). Merging, advocated by the Efficiency Theory, is considered one of the strategies to maintain the viability of the public healthcare system and to achieve better management of technical and financial resources. In this study, our objective is to examine the effects of merging Portuguese public hospitals, referred to as hospital centers, on cost efficiency and productivity. A research was conducted using a quantitative approach, applying the Data Envelopment Analysis (DEA) methodology, the Tobit Regression model, and the calculation of the Malmquist Index. The results suggest that, overall, throughout the analyzed period (2007-2014), the cost efficiency index of hospital centers (merged hospitals) was lower than that of hospital units (non-merged hospitals). However, these differences were not statistically significant, except in the year 2007. We also observed that hospital centers created in 2007 demonstrated an increase in cost efficiency two years after the merger, although there was insufficient evidence to claim that hospital centers significantly improve cost efficiency two years after the merger. The investigation also revealed that the Case Mix Index (CMI) and teaching status are characteristics of hospitals that influence the cost efficiency of hospital centers. The results obtained lead to the conclusion that merged hospitals with a lower CMI and non-teaching hospitals show better cost efficiency outcomes. Regarding productivity, during the period from 2013 to 2015, hospital centers exhibited slightly worse results in the productivity index compared to hospital units, but these differences were not statistically significant. However, the results showed that hospital centers created in 2007 achieved significant productivity gains in the post-merger period (2008-2014). In summary, while the research indicates that hospital centers demonstrate an improvement in cost efficiency and productivity after the merger, compared to non-merged hospitals, the evidence suggests that nonmerged hospitals still perform slightly better. Overall, the findings are partially aligned with the principles advocated by NPM and the Efficiency Theory. Keywords: Cost Efficiency, Hospital Centers, Mergers, Public Hospitals, Productivity, NHS.
xii ÍNDICE DE CONTEÚDOS AGRADECIMENTOS ............................................................................................... viii RESUMO .................................................................................................................. x ABSTRACT .............................................................................................................. xi ÍNDICE DE CONTEÚDOS......................................................................................... xii LISTA DE ABREVIATURAS, ACRÓNIMOS E SIGLAS .................................................. xvi ÍNDICE DE GRÁFICOS ............................................................................................ xix ÍNDICE DE FIGURAS ............................................................................................... xix ÍNDICE DE TABELAS .............................................................................................. xix CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO .................................................................................... 1 1.1 Enquadramento .............................................................................................................. 1 1.2 Problemática e pertinência da investigação ..................................................................... 3 1.3 Objetivos e questões da investigação .............................................................................. 8 1.4 Metodologia da investigação ........................................................................................... 9 1.5 Contributos esperados .................................................................................................... 9 1.6 Estrutura da Tese de Doutoramento .............................................................................. 10 CAPÍTULO 2 – AS FUSÕES E O SEU IMPACTO NOS CUSTOS, EFICIÊNCIA DOS CUSTOS E PRODUTIVIDADE DOS HOSPITAIS ......................................................... 12 2.1 Enquadramento ............................................................................................................ 12 2.2 Conceito, tipologia de fusões e origem das fusões ......................................................... 13 2.3 Fusões hospitalares como modelo de integração de cuidados de saúde ........................ 15 2.4 Elementos impulsionadores e motivadores das fusões hospitalares ............................... 16 2.5 Impacto das fusões nos hospitais.................................................................................. 18 2.5.1 Impacto nos custos e na eficiência dos custos........................................................ 18 2.5.2 Impacto na produtividade....................................................................................... 25 2.6 Resumo ........................................................................................................................ 27 CAPÍTULO 3 – AS FUSÕES DOS HOSPITAIS PÚBLICOS PORTUGUESES .................. 29 3.1 Enquadramento ............................................................................................................ 29 3.2 Integração de cuidados de saúde no SNS: importância e tipos de integração ................. 29 3.3 Diplomas legais de criação dos Centros Hospitalares .................................................... 32 3.4 Objetivos para a criação dos centros hospitalares .......................................................... 36
xix ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: Desenho metodológico utilizado no estudo da eficiência dos custos dos hospitais ................................... 66 Figura 2: Desenho metodológico utilizado no estudo da produtividade dos hospitais .............................................. 67 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1: Valor médio dos outputs representativos da produção hospitalar - Hospitais de Média Dimensão, com 90-650 camas, por tipologia de hospitais: Centros Hospitalares e Unidades Hospitalares - Período: 2007-2014 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..102 Gráfico 2: Valor médio dos outputs representativos da produção hospitalar - Hospitais de Grande Dimensão, com mais de 650 camas, por tipologia de hospitais: Centros Hospitalares e Unidades Hospitalares - Período: 2007-2014 ................................................................................................................................................................. 102 Gráfico 3: Evolução do índice de eficiência dos custos - Hospitais de Média Dimensão, com 90-650 camas, por tipologia: Centros Hospitalares e Unidades Hospitalares (2007-2014) ........................................................ 109 Gráfico 4: Evolução do índice de eficiência dos custos - Hospitais de Grande Dimensão, com mais de 650 camas, por tipologia: Centros Hospitalares e Unidades Hospitalares (2007-2014) ........................................................ 112 Gráfico 5: Índices de eficiência dos custos dos centros hospitalares criados no ano de 2007 (2007-2014) ........... 140 Gráfico 6: Valor médio dos outputs representativos da produção hospitalar - Hospitais de Média Dimensão, com 90650 camas, por tipologia de hospitais: Centros Hospitalares e Unidades Hospitalares - Período: 2013-2015 ................................................................................................................................................................. 153 Gráfico 7: Valor médio dos outputs representativos da produção hospitalar - Hospitais de Grande Dimensão, com mais de 650 camas, por tipologia de hospitais: Centros Hospitalares e Unidades Hospitalares - Período: 2013-2015 ................................................................................................................................................................. 153 ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1: Centros Hospitalares criados no século XX e respetivo diploma legal ...................................................... 33 Tabela 2: Centros Hospitalares criados no século XXI (2000-2020) e respetivo diploma legal ................................. 34 Tabela 3: Centros Hospitalares existentes em 2013, por região e regime jurídico ................................................... 35 Tabela 4: Objetivos pretendidos com a criação dos centros hospitalares, com base nos respetivos diplomas legais 36 Tabela 5: Objetivos pretendidos com as fusões hospitalares no SNS, com base nos Programas dos Governos Constitucionais ............................................................................................................................................ 39 Tabela 6: Objetivos pretendidos com as fusões hospitalares no SNS, com base nas GOP e GO .............................. 39 Tabela 7: Objetivos pretendidos com as fusões hospitalares no SNS, com base nos PEC ....................................... 40 Tabela 8: Objetivos pretendidos com as fusões hospitalares no SNS, com base nos PNS ....................................... 40 Tabela 9: Inputs e outputs – Teste das hipóteses: H.1 e H.3 ................................................................................ 73 Tabela 10: Inputs e outputs utilizados no estudo da eficiência dos custos - Teste da hipótese H.2 .......................... 74 Tabela 11: Inputs e outputs utilizados na abordagem DEA – com base em estudos nacionais e internacionais no âmbito hospitalar ......................................................................................................................................... 75 Tabela 12: Variáveis independentes utilizadas no Modelo de Regressão Tobit – com base em estudos nacionais e internacionais no âmbito hospitalar .............................................................................................................. 79 Tabela 13: Modelo A1 - Hospitais de Média Dimensão, com 90 a 650 camas: Amostra da hipótese H.1 ................ 80
xx Tabela 14: Modelo A2 - Hospitais de Grande Dimensão, com mais de 650 camas: Amostra da hipótese H.1 ......... 81 Tabela 15: Modelo B - Centros Hospitalares criados no ano de 2007: Amostra da hipótese H.2 e H.5 ................... 82 Tabela 16: Modelo C - Centros hospitalares de Média Dimensão, com 90 a 650 camas: Amostra das hipóteses H.3 ................................................................................................................................................................... 82 Tabela 17: Caraterização dos Modelo A1 e A2: Hipótese H.1................................................................................. 82 Tabela 18: Caraterização do Modelos B: Hipóteses H.2 e H.5 ............................................................................... 82 Tabela 19: Caraterização do Modelo C: Hipóteses H.3 .......................................................................................... 83 Tabela 20: Período temporal analisado: Hipóteses H.1, H.2 e H.3 ......................................................................... 83 Tabela 21: Inputs e outputs : Teste da Hipótese H.4 .............................................................................................. 86 Tabela 22: Inputs e outputs : Teste da Hipótese H.5 .............................................................................................. 86 Tabela 23: Inputs utilizados na abordagem DEA no estudo da produtividade hospitalar - com base em estudos nacionais e internacionais ............................................................................................................................ 86 Tabela 24: Modelo D1 - Hospitais de Média Dimensão, com 90 a 650 camas: Amostra da hipótese H.4 ............... 89 Tabela 25: Modelo D2 - Hospitais de Grande Dimensão, com mais de 650 camas: Amostra da hipótese H.4 ......... 89 Tabela 26: Modelo B - Centros hospitalares fundidos no ano de 2007: Amostra da hipótese H.5 ........................... 90 Tabela 27: Caraterização dos Modelos D1 e D2: Hipótese H.4 .............................................................................. 90 Tabela 28: Caraterização do Modelo B: Hipótese H.5 ............................................................................................ 90 Tabela 29: Período temporal analisado: Hipóteses H.4 e H.5 ................................................................................ 91 Tabela 30: Diplomas legais de criação dos centros hospitalares ............................................................................ 92 Tabela 31: Inputs e outputs utilizados na abordagem DEA - Hipóteses H.1, H.2 e H.3: Designação, descrição e fontes de recolha de dados .................................................................................................................................... 94 Tabela 32: Variáveis dependente e independentes do Modelo de Regressão Tobit - Hipóteses H.3: Designação, descrição e fontes de recolha de dados ........................................................................................................ 95 Tabela 33: Inputs e outputs utilizados na abordagem DEA - Hipóteses H.4 e H.5: designação, descrição e fontes de recolha de dados ......................................................................................................................................... 96 Tabela 34: Estatística descritiva - Modelo A1 - Hospitais de Média Dimensão, com 90 a 650 camas, por tipologia de hospitais: Centros Hospitalares e Unidades Hospitalares - Período: 2007-2014 .......................................... 100 Tabela 35: Estatística descritiva - Modelo A2 - Hospitais de Grande Dimensão, com mais de 650 camas, por tipologia de hospitais: Centros Hospitalares e Unidades Hospitalares - Período: 2007-2014 ..................................... 100 Tabela 36: Estatística descritiva - Modelo B - Centros Hospitalares criados no ano de 2007 - Período: 2005-2014 103 Tabela 37: Estatística descritiva - Modelo C - Centros Hospitalares - Período: 2007-2014 ..................................... 104 Tabela 38: Índices de eficiência dos custos dos Centros Hospitalares: Hospitais de Média Dimensão, com 90-650 camas (Modelo A1).................................................................................................................................... 106 Tabela 39: Índices de eficiência dos custos das Unidades Hospitalares: Hospitais de Média Dimensão, com 90-650 camas (Modelo A1).................................................................................................................................... 107 Tabela 40: Índices de eficiência dos custos dos Centros Hospitalares: Hospitais de Grande Dimensão, com mais de 650 camas (Modelo A2) ............................................................................................................................ 110 Tabela 41: Índices de eficiência dos custos das Unidades Hospitalares: Hospitais de Grande Dimensão, com mais de 650 camas (Modelo A2) ............................................................................................................................ 110 Tabela 42: Índices de Eficiência dos Centros Hospitalares criados no ano de 2007 - Período: 2005-2014 ............ 114 Tabela 43: Indicadores estatísticos dos Índices de Eficiência dos custos dos Centros Hospitalares criados no ano de 2007 - Período: 2005-2014 (Modelo B) ..................................................................................................... 116 Tabela 44: Índice de Eficiência dos custos dos Centros Hospitalares: Hospitais com mais de 90 camas - Período: 2007-2014 (Modelo C) .............................................................................................................................. 117 Tabela 45: Análise de Janela DEA dos custos dos Centros Hospitalares criados no ano de 2007 - Período: 2005-2014 (Modelo B) ................................................................................................................................................ 119 Tabela 46: Percentagem do nível de eficiência dos custos de cada janela dos Centros Hospitalares criados no ano de 2007 - Período: 2005-2014 (Modelo B) ..................................................................................................... 120 Tabela 47: Estatísticas descritivas da variável dependente: Índice de Eficiência - Período: 2007-2014 .................. 124
xxi Tabela 48: Classificação das variáveis do Modelo de Regressão Tobit e definição das hipóteses de investigação no contexto da análise bivariada ..................................................................................................................... 125 Tabela 49: Coeficiente de correlação ponto-bisserial - Variável Independente: Dimensão do Hospital .................... 125 Tabela 50: Coeficiente de correlação de Pearson - Variável Independente: Número de Camas ............................. 126 Tabela 51: Coeficiente de correlação de Pearson - Variável Independente: ICM .................................................... 126 Tabela 52: Coeficiente de correlação ponto-bisserial - Variável Independente: Status de Ensino ............................ 127 Tabela 53: Coeficiente de correlação ponto-bisserial - Variável Independente: Natureza Júridica ........................... 127 Tabela 54: Pressupostos para o teste da Regressão Tobit .................................................................................... 128 Tabela 55: Resultados da Regressão Tobit: Modelo C .......................................................................................... 130 Tabela 56: Teste de Razão de Verossimilhança ................................................................................................... 131 Tabela 57: ANOVA da Regressão Tobit ................................................................................................................ 132 Tabela 58: Estatística da Regressão Tobit............................................................................................................ 132 Tabela 59: Teste de Mann-Whitney : Hospitais de Média Dimensão, com 90-650 camas - Período: 2007-2014 ..... 135 Tabela 60: Teste de Mann-Whitney : Hospitais de Grande Dimensão, com mais de 650 camas - Período: 2007-2014 ................................................................................................................................................................. 136 Tabela 61: Teste de Wilcoxon : Centros Hospitalares criados no ano de 2007 - Período: 2005-2014 ..................... 139 Tabela 62: Estatística do Teste de Friedman ....................................................................................................... 140 Tabela 63: Proporção dos Centros Hospitalares criados no ano de 2007 eficientes/ineficientes por período - Período: 2005-2014 ................................................................................................................................................ 140 Tabela 64: Resultados da Regressão Tobit: Modelo C .......................................................................................... 142 Tabela 65: Estatística descritiva - Modelo D1 - Hospitais de Média Dimensão, com 90 a 650 camas - por tipologia: Centros Hospitalares e Unidades Hospitalares - Período: 2013-2015 .......................................................... 152 Tabela 66: Estatística descritiva - Modelo D2 - Hospitais de Grande Dimensão, com mais de 650 camas - por tipologia: Centros Hospitalares e Unidades Hospitalares - Período: 2013-2015 .......................................................... 152 Tabela 67: Modelos em análise - Análise DEA em painel através do Índice de produtividade de Malmquist ........... 155 Tabela 68: Índice de Produtividade de Malmquist - Modelo D1 - Centros Hospitalares de Média Dimensão: Período 2013-2015 ................................................................................................................................................ 156 Tabela 69: Produtividade Total dos Fatores - Modelo D1 - Centros Hospitalares de Média Dimensão: Período 20132015 ......................................................................................................................................................... 157 Tabela 70: Índice de Produtividade de Malmquist - Modelo D1 - Unidades Hospitalares de Média Dimensão: Período 2013-2015 ................................................................................................................................................ 158 Tabela 71: Produtividade Total dos Fatores - Modelo D1 - Unidades Hospitalares de Média Dimensão: Período 20132015 ......................................................................................................................................................... 159 Tabela 72: Índice de Produtividade de Malmquist - Modelo D2 - Centros Hospitalares de Grande Dimensão: Período 2013-2015 ................................................................................................................................................ 160 Tabela 73: Produtividade Total dos Fatores - Modelo D2 - Centros Hospitalares de Grande Dimensão: Período 20132015 ......................................................................................................................................................... 161 Tabela 74: Índice de Produtividade de Malmquist - Modelo D2 - Unidades Hospitalares de Grande Dimensão: Período 2013-2015 ................................................................................................................................................ 162 Tabela 75: Produtividade Total dos Fatores - Modelo D2 - Unidades Hospitalares de Grande Dimensão: Período 20132015 ......................................................................................................................................................... 162 Tabela 76: Índice de Produtividade de Malmquist dos centros hospitalares criados no ano de 2007 (variação anual entre dois períodos de tempo consecutivos t e t+1 , de 2005 a 2014) ......................................................... 164 Tabela 77: Produtividade dos Centros Hospitalares criados no ano de 2007: Antes da fusão, ano da fusão e após a fusão ......................................................................................................................................................... 165 Tabela 78: Testes t Student e Teste de Mann-Whitney - Modelo D1 - Hipótese H.4 ............................................... 167 Tabela 79: Teste de Mann-Whitney - Modelo D2 - Hipótese H.4 ........................................................................... 168 Tabela 80: Teste de Shapiro-Wilk - Índice de Produtividade Malmquist (Antes e após fusão) - Modelo B - Hipótese H.5 ................................................................................................................................................................. 170
1 CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO 1.1 Enquadramento No final do século passado e com maior destaque na primeira década do presente milénio, o setor hospitalar português passou por um processo de mudança organizacional profundo, sob a influência da perspetiva teórica da Nova Gestão Pública (NGP) ou New Public Management (NPM), decorrente da fusão de hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS), mediante a criação de centros hospitalares (Giancotti et al., 2017). Esta mudança foi considerada como a mais adequada à gestão das instituições prestadoras de cuidados de saúde, de forma a obter a maximização dos recursos envolvidos, a redução dos custos de funcionamento, bem como ganhos de produtividade e de eficiência (Decreto-Lei (DL) n.º 280, de 6 de outubro de 2009). Efetivamente, entre as reformas estruturais implementadas no âmbito da NGP nos hospitais do SNS, para além da empresarialização dos hospitais, destaca-se o processo de integração dos cuidados de saúde, pela fusão de diversos hospitais com diferentes dimensões, capacidades e especificidades, com o objetivo de preservar a viabilidade do sistema público de saúde e promover uma melhor gestão dos recursos técnicos e financeiros, sem comprometer a qualidade ou o acesso na assistência aos cuidados de saúde (Fernandes e Nunes, 2016; Nunes, 2017). A leitura do DL n.º 284, de 26 de julho de 1999, que aprova o regime enquadrador da criação dos centros hospitalares, permite-nos confirmar os objetivos da criação dos centros hospitalares, nomeadamente: o reforço da articulação e complementaridade dos estabelecimentos hospitalares do SNS e a maior rendibilidade e eficiência na prestação dos cuidados de saúde. Por outro lado, no período temporal entre o ano de 2000 e o ano de 2014, os diferentes diplomas legais que procederam à fusão de instituições hospitalares, pela criação de centros hospitalares, identificaram muitos outros motivos para a criação dos centros hospitalares, entre os quais destacamos: a maximização dos recursos envolvidos, a redução dos custos e a obtenção de ganhos de produtividade e de eficiência. A necessidade de criação dos centros hospitalares no sistema de saúde português remonta ao ano de 1968, com a publicação do DL n.º 48357, de 27 de abril. Porém, só no ano
2 de 1971 é criado o primeiro centro hospitalar português, com o DL n.º 84, de 19 de março, que decretou a criação do Centro Hospitalar das Caldas da Rainha, por fusão de quatro hospitais: o Hospital Termal da Rainha Dona Leonor; o Hospital Geral Sub-Regional; o Hospital de Santo Isidoro e o Hospital de Convalescentes e de Internamento Prolongado. Com o XIV Governo Constitucional é retomado o processo de fusão dos hospitais públicos portugueses, iniciado na década de setenta do século passado, com a criação do Centro Hospitalar da Cova da Beira, pelo DL n.º 426, de 21 de outubro de 1999, mediante a fusão do Hospital Distrital da Covilhã com o Hospital Distrital do Fundão. Todavia, o processo de fusão dos hospitais é mais evidente durante a primeira e a segunda década do século XXI, em particular nos anos 2007 e 2010, como resultado da implementação do modelo de gestão designado de NGP. Atualmente, os centros hospitalares configuram, aproximadamente, dois terços do número total dos hospitais do SNS. No Programa do XIX Governo Constitucional, para o período 2011-2015, verificamos que é objetivo do governo: “… prosseguir a avaliação e a concretização de oportunidades de fusão, concentração ou extinção de instituições, ou de serviços, que revelem uma clara sobreposição de capacidades ” (Presidência do Conselho de Ministros, 2011: 82). No mesmo documento, assumese a importância das políticas públicas sobre as fusões, designadamente, sobre as fusões de instituições hospitalares, serem desenvolvidas com base em resultados empíricos de pesquisas de larga escala. Desta forma, no documento é claramente reconhecida a necessidade de se aprofundar o estudo dos benefícios decorrentes da criação dos centros hospitalares no SNS português. Com efeito, a nível internacional são numerosas as pesquisas que avaliam o impacto das fusões envolvendo hospitais, nomeadamente ao nível do impacto na eficiência dos custos e na produtividade do serviço prestado (Zuckerman et al. , 1979; Levitz e Brooke, 1985; Sinay e Campbell, 1995; Connor et al. , 1997; Connor et al. , 1998; Coyne, 1982; Harris et al. , 2000; Spang et al. , 2001; Ferrier e Valdmanis, 2004; Kjekshuh e Hagen, 2007; Kristensen et al. , 2008; Gaynor et al. , 2012; Giancotti et al. , 2017; Staňková et al. , 2018). Em Portugal, apesar do tempo decorrido desde a criação dos primeiros centros hospitalares (mais de quarenta anos) e de, aproximadamente, 65% das instituições hospitalares terem resultado de processos de fusão pela criação de centros hospitalares, as investigações
3 realizadas no contexto da avaliação do desempenho de tais instituições são escassas, designadamente, ao nível da eficiência dos custos e da produtividade, comparativamente ao desempenho das instituições hospitalares não envolvidas em processos de fusão. Por outro lado, as vantagens inerentes à aplicação das ferramentas relacionadas com a NGP, no contexto dos serviços de saúde, têm sido questionadas internacionalmente (Alonso et al. 2013; Cruz, 2013). Tal é especialmente verdadeiro no que respeita ao setor público de saúde português, pois não existem evidências claras de ganhos de eficiência e de produtividade no uso de novas formas de gestão envolvendo hospitais públicos (Alonso et al. 2013; Cruz, 2013), designadamente pela realização de fusões de hospitais, sob a influência da perspetiva teórica da NGP. Portanto, a escassez de estudos abrangentes nesta área, observada na literatura nacional, serviu de base para a investigação que originou esta tese de doutoramento. Esta tese concentrase no estudo específico dos hospitais do SNS, nomeadamente os centros hospitalares e as unidades hospitalares, que também são referidos neste documento como hospitais públicos fundidos e hospitais públicos não fundidos, respetivamente. 1.2 Problemática e pertinência da investigação Os hospitais públicos portugueses pertencentes ao SNS são os principais prestadores de cuidados de saúde especializados à população (Nunes, 2017), consumindo um elevado número de recursos públicos: humanos, materiais e tecnológicos (Barros, 2013). Tal como verificado em vários países da União Europeia (EU), em Portugal, a despesas de saúde aumentaram a um ritmo mais elevado do que a riqueza nacional produzida, sendo o setor hospitalar o principal responsável do impacto na despesa total em saúde (Menezes et al. , 2006; Azevedo e Mateus, 2014). Consequentemente, em meados da década de noventa, perante o cenário de elevados gastos e ineficiências no setor da saúde, é iniciada a reforma do setor público de saúde, sob a influência da perspetiva teórica da NGP, dadas as preocupações dos governos em reestruturar o setor da saúde, travando o crescimento das despesas, motivando atenções na procura de formas de aumento da eficiência e de diminuição dos recursos utilizados (Shaw, 2003; Harfouche, 2009; Azevedo e Mateus, 2014). Neste contexto, entre as medidas implementadas destacamos as mudanças no modelo de gestão e organização dos hospitais públicos, impostas pelo governo português, na tentativa de minimizar algumas das fragilidades verificadas no SNS
4 (Azevedo e Mateus, 2014), consubstanciadas na integração de cuidados de saúde, do tipo horizontal e vertical, encetada, com especial destaque, desde o ano de 1999 do século passado (Santana e Costa, 2008; ERS, 2015). A integração dos cuidados de saúde foi formalmente contemplada no sistema de saúde português com a publicação do DL n.º 48357, de 27 de abril de 1968, que aprova o Estatuto Hospitalar. Contudo, a integração dos cuidados de saúde, pela realização de fusões hospitalares, consubstanciadas na criação de centros hospitalares é mais evidente na primeira e na segunda década no século XXI, no decurso das reformas estruturais implementadas no âmbito da NGP nos hospitais do SNS. No cômputo das reformas estruturais aprovadas no âmbito do SNS, as que mais se destacam são as decorrentes dos processos de integração horizontais, envolvendo apenas instituições hospitalares, consubstanciadas na criação de centros hospitalares. Presumivelmente, tal destaque deve-se ao facto de os hospitais serem responsáveis por uma despesa superior a 50% do total de despesas afetas ao SNS (Barros, 2013), o que justifica um maior número de medidas de intervenção no sentido da integração de cuidados de saúde. O Ministério da Saúde justifica a integração dos cuidados de saúde no SNS com base na obtenção de ganhos de eficiência e gestão integrada de toda a prestação de cuidados, meios humanos, técnicos e financeiros, assim como, na redução dos custos e no alcance de ganhos de produtividade (DL n.º 280, de 6 de outubro de 2009; ERS, 2015). Por outro lado, com a integração de cuidados de saúde, especialmente, com a criação de centros hospitalares, o Estado português pretende, igualmente, potenciar a produtividade dos hospitais de menor dimensão, cuja capacidade não estava sendo rentabilizada (Nunes, 2018). A revisão de literatura efetuada no contexto das fusões envolvendo hospitais permitiu-nos verificar que os defensores das fusões dos hospitais argumentam que os hospitais fundidos são capazes de melhorar a eficiência dos custos, devido a diversos fatores, designadamente: pela introdução de uma melhor experiência ao nível da gestão; pela simplificação dos processos; pela economia de custos associada à eliminação de serviços administrativos duplicados e pela redução dos custos de produção e distribuição (Cuellar e Gertler, 2005; Oliver e Leibenluft, 2015; Blair et al. , 2016). Além disso, quando os hospitais estão localizados na mesma área geográfica, são capazes de racionalizar a prestação de serviços, pela coordenação mais eficaz das operações,
5 permitindo a prestação de cuidados de saúde a um menor custo (Cuellar e Gertler, 2005). Pelo exposto, compreendemos que a eficiência dos custos seja apresentada como uma das grandes justificações para a concretização das fusões envolvendo entidades hospitalares (Dranove e Shanley, 1995; Taylor et al. , 1995; Connor et al. , 1997; Dranove e Lindrooth, 2003; Hunter et al. , 2008). Por outro lado, a integração de cuidados de saúde, com consequente aumento do tamanho das organizações, também permite a melhoria da produtividade, através, designadamente, de uma maior coordenação das atividades, pela especialização do pessoal e dos equipamentos e pela obtenção de maiores descontos de quantidade obtidos em processos de aquisição (Zuckerman et al. , 1974; Ferrier e Valdmanis, 2004). Não obstante os diferentes argumentos apresentados a favor da integração dos cuidados de saúde, em especial pela fusão dos hospitais, mediante a criação de centros hospitalares, em Portugal, a decisão política de continuar com este tipo de integração de cuidados não tem tido apoio de evidências ou de avaliação dos resultados dos processos de fusão já concretizados (Azevedo e Mateus, 2014). A ausência de estudos nesta área é, de certa forma, identificada no Programa do XIX Governo Constitucional (2011-2015), no contexto do objetivo do Governo de “Melhoria do Desempenho e do Aumento do Rigor da Gestão nas Unidades Públicas de Saúde”, na medida em que se reforça a necessidade de “… aprofundar o estudo dos benefícios decorrentes da criação dos diferentes centros hospitalares ” (Presidência do Conselho de Ministros, 2011: 82). Por outro lado, no Plano Nacional de Saúde, para o período 2011-2016, também encontramos referência à inexistência de estudos sobre a avaliação do impacto da criação dos centros hospitalares, bem como da demonstração dos seus benefícios. Mais recentemente, Manuel Delgado (2020), Secretário de Estado da Saúde do XXI Governo Constitucional da República Portuguesa, alerta que apesar das três últimas décadas os hospitais portugueses terem sofrido transformações estatutárias e estruturais significativas, entre as quais destaca as resultantes da fusão dos hospitais, pela criação dos centros hospitalares, não se registou qualquer evidência que demonstrasse que os centros hospitalares passaram a apresentar melhores resultados, dado que não se procedeu a qualquer avaliação dos seus impactos, nomeadamente nos domínios da eficiência e produtividade. Delgado (2020) defende, ainda, que é tempo de se avaliar todas as mudanças estruturais nos hospitais, para percebermos o que correu bem e o que correu mal, melhorar os modelos que têm potencial e abandonar os que se revelarem contraproducentes.
6 Por outro lado, em Portugal, apesar da ampla implementação no setor público, em especial no setor da saúde, dos princípios do movimento NGP, estes têm sido sujeitos a críticas e os benefícios inerentes às ferramentas relacionadas com a NGP têm sido questionados a nível nacional e internacional, por não existirem evidências claras de ganhos de eficiência e de produtividade no uso de novas formas de gestão envolvendo hospitais públicos, designadamente pela realização de fusões de hospitais (Alonso et al. , 2013). Com base nas pesquisas efetuadas, apenas temos conhecimento de cinco investigações realizadas no âmbito da avaliação do impacto das fusões dos hospitais pertencentes ao SNS, ao nível da eficiência dos custos e da produtividade, especificamente as pesquisas realizadas por Azevedo e Mateus (2014a), Nunes (2017), Nunes (2018). A investigação efetuada por Azevedo e Mateus (2014a), junto dos hospitais públicos fundidos no período temporal entre 2004 e 2007, concluiu que as fusões entre dois ou mais hospitais originam aumentos dos custos, considerados estatisticamente significativos. O estudo realizado por Nunes (2017), envolvendo centros hospitalares existentes no período 2003-2013, concluiu que 60% dos hospitais não apresentam melhoria da produtividade. Por fim, a investigação efetuada por Nunes (2018), envolvendo centros hospitalares criados no período 2005-2012, concluiu que a política de fusão dos hospitais proporcionou um aumento da produtividade, próximo de 29,3%. Com efeito, considerando que os estudos empíricos efetuados em Portugal neste contexto são escassos, faz-nos acreditar o quanto é essencial conhecer as implicações das fusões envolvendo hospitais, quer no sentido da eficiência e contenção dos custos, quer no respeitante à produtividade dos serviços prestados. A problemática ora exposta levanta algumas questões que podem ser encaradas como convidativas e geradoras de focos de interesse, colocando em evidência o seguinte problema de investigação: necessidade de realização de um estudo que avalie a eficiência dos custos e da produtividade dos hospitais fundidos e que compare o seu desempenho com os hospitais não fundidos pertencentes ao SNS. Do exposto, parece ser naturalmente evidente a importância da investigação nesse âmbito, justificando, deste modo, a elaboração da presente tese de doutoramento intitulada: “ A Eficiência
7 dos Custos e a Produtividade dos Centros Hospitalares – Hospitais Públicos Fundidos ”, essencialmente, pelos seguintes motivos: pelo contributo para o estudo do impacto das fusões envolvendo hospitais públicos e pela escassez de estudos realizados em contexto nacional. O estudo realizado procura analisar a eficiência na gestão dos custos dos hospitais, envolvendo a avaliação de como os recursos financeiros são utilizados para fornecer os serviços de saúde de forma eficiente, maximizando o valor obtido com os recursos disponíveis. Portanto, estando o foco principal da pesquisa realizada na gestão dos custos hospitalares, justifica a expressão "eficiência dos custos dos hospitais públicos fundidos” no título e corpo da Tese, ao invés do termo "eficiência dos hospitais", considerando que esta expressão é mais abrangente, podendo compreender não apenas a eficiência dos custos, como também a qualidade dos serviços prestados, entre outros aspetos relacionados ao desempenho geral dos hospitais. A pesquisa realizada no contexto da Tese de Doutoramento distingue-se dos estudos efetuados por Azevedo e Mateus (2014a), Nunes (2017) e Nunes (2018), essencialmente pelos seguintes factos: i. Comparação da eficiência dos custos e produtividade dos hospitais públicos fundidos com os hospitais públicos não fundidos; ii. Análise de um período temporal diferente, incluindo um maior número de anos em observação; iii. Avaliação das caraterísticas dos hospitais públicos fundidos com melhores resultados ao nível da eficiência dos custos; iv. Aumento da carteira de serviços prestados pelos hospitais para avaliação da produtividade, nomeadamente, pela inclusão das sessões realizadas em hospital de dia e pelo ajustamento dos episódios de internamento ao Índice de Case-Mix (ICM), refletindo, assim, a relatividade de um hospital face aos outros, em termos da complexidade da sua casuística; v. Avaliação da produtividade dos hospitais públicos fundidos e não fundidos utilizando fatores produtivos representativos do trabalho, especificamente os inputs : número de médicos e número de enfermeiros Equivalentes a Tempo
14 aos fornecedores, ou atrás, em direção aos distribuidores da cadeia produtiva (Post, 1994; Matias et al. , 1996; Weston e Brigham, 2000; Siqueira e Júnior, 2010; Santos e Arbex, 2011), ou seja, uma fusão vertical acontece entre empresas pertencentes a diferentes etapas da operação produtiva (Weston et al. , 1990; Matia et al. , 1996). Uma análise cronológica das atividades de fusões é apreciada como um pré-requisito para uma melhor compreensão das motivações para a sua ocorrência (Town, 1992), pelo que iniciamos este ponto referindo, sumariamente, as diferentes etapas de desenvolvimento das fusões. A origem das fusões é identificada no final do século XVIII, início do século XIX (Camargos e Barbosa, 2003; Borges e Costa, 2007), tendo-se desenvolvido por movimentos cíclicos (Town, 1992; Camargos e Barbosa, 2003; Borges e Costa, 2007; Brealey et al. , 2007; Camargos e Coutinho, 2008), com data de início e duração não específicos (Lipton, 2006) e com diferenças substanciais nos tipos de empresa que se fundiram e na forma como surgiram (Brealey et al. , 2007). Com base na literatura internacional, suportada no mercado norte-americano, é possível assinalar quatro vagas de fusões (Town, 1992; Stearns e Allan, 1996; Waack, 2000, Camargos e Barbosa, 2003; Minadeo e Camargos, 2007). Alguns autores contrariam este entendimento, ao defenderem existir uma quinta onda de fusões, nos anos noventa do século passado (Triches, 1996; Gugler et al. , 2003) e uma sexta vaga de fusões, ocorrida no período 2003-2007 (Lipton, 2006; Gregoriou e Neuhauser, 2007; Alexandridis et al. , 2010). A primeira onda de fusões aconteceu entre o final do século IX e o início do século XX, (Weston et al. , 1990; Stearns e Allan, 1996), fazendo-se notar nas indústrias: alimentares; petrolífera; metalúrgica; de equipamentos de transporte e de produtos químicos (Lipton, 2006; Martin, 2007), na sua maioria fusões do tipo horizontal (Weston et al. , 1990; Camargos e Barbosa, 2003; Lipton, 2006). A segunda vaga de fusões, sucedida entre 1916 e 1929, levou à criação de grandes empresas em vários setores, a maioria do tipo vertical (Camargos e Barbosa, 2003; Lipton, 2006), tendo sido mais expressiva nos serviços públicos de utilidade pública, nas comunicações, no setor automobilístico e no setor bancário (Weston et al. , 1990; Camargos e Barbosa, 2003). Na década de sessenta do século XX, a terceira vaga de fusões foi caracterizada pela formação de numerosos conglomerados económicos, altamente diversificados (Triches, 1996;
15 Lipton, 2006), com menor participação de fusões horizontais e verticais (Weston et al. , 1990; Camargos e Barbosa, 2003), motivo pelo qual a onda de fusões ficou denominada como: “ The 1960s Conglomerate Merger Wave ”. Mais tarde, na década de oitenta do mesmo século, inicia-se a quarta onda de fusões, beneficiada pela experiência negativa com a formação de conglomerados económicos dos anos sessenta (Triches, 1996). Esta vaga de fusões ficou caracterizada pela ocorrência de fusões do tipo horizontal (Camargos e Barbosa, 2003), maioritariamente hostis, com aposta na especialização dos grupos empresariais (Triches, 1996). Além disso, neste período, registaram-se movimentos de desinvestimento dos grandes conglomerados criados durante a terceira vaga de fusões (Depamphilis, 2003). Na década seguinte, na quinta onda de fusões, as empresas envolvidas pertenciam ao segmento industrial e as fusões passaram a ser amigáveis, pondo fim às fusões hostis da década anterior (Andrade et al. , 2001). Entre as instituições que vivenciaram processos de fusão empresarial nas décadas de oitenta e noventa do século passado, destacamos as pertencentes ao setor da saúde, nomeadamente as instituições hospitalares. Estas instituições testemunharam uma onda substancial de processos de fusões, envolvendo a gestão financeira, os recursos humanos, as práticas administrativas, assim como, a vertente clínica (Kastor, 2001; Bazzoli et al. , 2004). Por fim, a sexta vaga de fusões surge no ano de 2003, chegando ao fim em meados do ano de 2007 (Gregoriou e Neuhauser, 2007; Alexandridis et al. , 2010). As fusões verificadas neste período envolveram empresas pertencentes à mesma linha de negócio, cujo objetivo era o corte nos custos e o aumento da rentabilidade (Gregoriou e Neuhauser, 2007). 2.3 Fusões hospitalares como modelo de integração de cuidados de saúde Em 1998, a Organização Mundial de Saúde (OMS) defende a integração dos sistemas de saúde, mediante a supressão da atual fragmentação da prestação de cuidados de saúde, para que a promoção da saúde, o diagnóstico, o tratamento e a reabilitação fossem encarados como uma interligação contínua de cuidados, no sentido da obtenção de ganhos em saúde (WHO, 1999). Com efeito, a integração de cuidados de saúde é uma forma utilizada para alcance desse
16 desiderato, já que constitui uma forma de interligação e cooperação na prestação de cuidados de saúde, assim como uma forma de garantia da continuidade assistencial, com o propósito de maximização da eficiência e de obtenção de melhores resultados em saúde (WHO, 1999). Com a integração de cuidados de saúde pretende-se, por um lado, diminuir a fragmentação na prestação de cuidados de saúde e centrar o sistema no utente, e, por outro lado, a redução dos custos a suportar com aquela prestação e com a organização do mesmo sistema (ERS, 2015). Face a tais objetivos, a integração de cuidados é um desafio dos sistemas de saúde europeus e um pouco por todo o mundo, sendo de registar o seu particular desenvolvimento ocorrido nas décadas de setenta e oitenta do século passado (Grone e Garcia-Barbero, 2001). Os modelos de integração de cuidados de saúde variam de país para país, devido às diferenças nos sistemas de saúde, nas estruturas políticas e nas prioridades de saúde (Isabelle Fabbricotti, 2003; Nolte e McKee, 2008). Na Europa, entre os principais modelos de integração de cuidados de saúde mais comuns, destacamos os modelos de Cuidados de Saúde Primários Integrados e os modelos de Hospitais Integrados. Em particular, em Portugal, as opções políticas estabelecidas conduziram à implementação de vários modelos de integração de cuidados de saúde, nomeadamente: os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), através da fusão de diversos centros de saúde; os Centros Hospitalares, pela fusão de hospitais; e as Unidades Locais de Saúde, pela fusão de hospitais com os centros de saúde. 2.4 Elementos impulsionadores e motivadores das fusões hospitalares As organizações prestadoras de cuidados de saúde estão sujeitas a pressões para garantir a continuidade dos cuidados. Neste contexto, têm sido implementadas várias reformas na área da saúde, incluindo aquelas que resultam em processos de fusão entre hospitais. Tais reformas foram impulsionadas por diversos fatores (Alexander et al. , 1996; Jaspen, 1998; Gröne e Garcia-Barbero, 2001; Almeida e Cima, 2013), nomeadamente: i. Mudanças nos padrões demográficos e epidemiológicos; ii. Pressões a nível tecnológico e político; iii. Aumento das expectativas da população, acompanhadas pelo maior conhecimento dos direitos dos utentes;
17 iv. Aumento da concorrência entre os hospitais; v. Restrições no financiamento dos sistemas de saúde pública. No entanto, é possível mencionar outros fatores propulsores das fusões hospitalares, como as pressões externas e internas das partes interessadas (Postma e Ross, 2015). No primeiro caso, por exemplo, essas pressões podem ser exercidas pelo Governo e seguradoras de saúde. No segundo caso, médicos e órgãos de administração. Por outro lado, com base na revisão de literatura efetuada, também podemos identificar vários fatores motivadores associados à realização de fusões envolvendo hospitais, dos quais destacamos: i. Aumento da eficiência (Sinay e Campbell, 1995; Bond e Weissman, 1997; Brooks e Jones, 1997; Sinay, 1998; Baker et al. , 2004 e Balto e Kovacs, 2013; Su, 2017); ii. Alcance de poupanças nos custos (Dranove e Shanley, 1995; Christianson et al. , 1997); iii. Melhoria da produtividade (Ferrier e Valdmanis, 2004); iv. Aumento da concorrência de preços (Sinay e Campbell, 1995; Alexander et al. , 1996); v. Aumento da quota de mercado e a obtenção de lucros de monopólio (Greene, 1990; Bogue et al. 1995; Dranove e Shanley, 1995; Lynk, 1995; Alexander et al. , 1996; Robinson, 1996; Brooks e Jones, 1997; Town et al. , 2006); vi. Melhoria do acesso aos cuidados de saúde e a melhoria da qualidade dos serviços prestados (Gröne e Garcia-Barbero, 2001; Sobczak, 2002); vii. Diminuição das taxas de ocupação dos hospitais (Krishnan e Krishnan, 2003). Alguns investigadores acreditam que os hospitais maiores, decorrentes de processos de fusão, alcançam custos médios mais baixos e a obtenção de melhores resultados clínicos por meio da exploração de economias de escala (Dranove e Simpson, 2002; Giancotti et al. , 2017). Outros motivos podem ser referidos para a realização de fusões de hospitais, entre os quais: a eliminação de serviços duplicados e a obtenção de vantagens no processo negocial com os fornecedores (Su, 2017).
18 2.5 Impacto das fusões nos hospitais 2.5.1 Impacto nos custos e na eficiência dos custos As investigações que avaliam os efeitos da fusão de hospitais ao nível dos custos, da sua eficiência e produtividade, geralmente, recorrem a metodologias do tipo quantitativo com recurso a testes paramétricos ou não paramétricos (Spang et al. , 2001). No primeiro caso, pela estimação de funções custo Translog, através da técnica de Análise de Fronteiras Estocásticas ( Stochastic Frontier Analysis – SFA), e pela aplicação do método de regressão linear múltipla. No segundo caso, pela implementação da metodologia da Análise Envoltória de Dados (DEA). Porém, na revisão de literatura efetuada, também identificamos abordagens qualitativas, nomeadamente recorrendo à realização de estudos de caso. A revisão de literatura efetuada permitiu-nos identificar diversos trabalhos de investigação que avaliaram o impacto das fusões de hospitais ao nível dos custos e eficiência dos custos hospitalares (Town et al. , 2006). A seguir, apresentamos alguns dos estudos analisados. Parte da literatura revista sugere que as fusões hospitalares são capazes de alcançar economias nos custos e eficiência de custos após a concretização das fusões (Sinay e Campbell, 1995; Connor et al. , 1997; Connor et al. , 1998; Spang et al. , 2001; Dranove e Lindrooth, 2003; Town et al. , 2006), em particular, envolvendo hospitais com fins lucrativos, não universitários e de pequena dimensão (Connor et al. , 1997; Connor et al. , 1998; Spang et al. , 2001). Coyne (1982), Levitz e Brooke (1985) e Dranove e Shanley (1995) compararam os custos dos hospitais fundidos com os custos dos hospitais não fundidos. Os três estudos verificaram que os hospitais fundidos registaram pior desempenho nos custos do que os hospitais não fundidos. Nas pesquisas efetuadas por Coyne (1982) e Levitz e Brooke (1985), os resultados apurados indicam que as diferenças apuradas são estatisticamente significativas, porém, o mesmo não se verificou na pesquisa realizada por Dranove e Shanley (1995). Dranove e Shanley (1995) também apuraram que nos hospitais fundidos a redução dos custos é mais visível envolvendo hospitais de pequena dimensão, todavia as diferenças apuradas não foram estatisticamente significativas. O Department of Health and Human Service (1992) desenvolveu uma investigação para avaliação dos efeitos das fusões hospitalares nos custos dos hospitais. Este departamento estudou o comportamento dos custos dos hospitais fundidos e comparou-o com o desempenho dos custos
19 de um grupo de hospitais não fundidos. Os resultados do estudo apontam para o melhor desempenho nos custos no grupo dos hospitais fundidos, comparativamente ao apurado pelos hospitais não fundidos e que as diferenças apuradas neste âmbito foram consideradas significativas. Em 1995, o estudo realizado por Sinay e Campbell (1995) avaliou o impacto das fusões hospitalares na eficiência dos custos, através de uma função custo Translog Híbrida. O estudo conclui pela presença de deseconomias de escala e que os custos totais dos hospitais fundidos eram superiores aos dos hospitais não fundidos, contudo as diferenças apuradas não foram consideradas estatisticamente significativas. Por outro lado, os resultados da pesquisa sugerem que é possível obter eficiências dos custos por meio da fusão dos hospitais. À semelhança das pesquisas anteriores, Alexander et al. (1996) desenvolveram um estudo para analisar o impacto da fusão de hospitais nos custos hospitalares, em particular pela realização de múltiplos estudos transversais. O estudo abarcou os períodos pré e pós-fusão, para análise do desempenho dos hospitais fundidos, com base na análise do comportamento dos custos, aplicando o Teste t-pareado. Os autores relataram uma redução dos custos por admissão ajustada no internamento, em períodos posteriores à ocorrência da fusão, contudo, era mais frequente em fusões hospitalares que abarcam hospitais de porte semelhante, no período préfusão. Portanto, Alexander et al. (1996) apuraram que a dimensão dos hospitais fundidos é determinante no desempenho dos hospitais, nomeadamente, quando analisados os custos hospitalares. Por outro lado, o estudo sugere que os custos por admissão ajustada no internamento dos hospitais fundidos eram inferiores aos dos hospitais não fundidos. Na Califórnia, Given (1996) procurou justificar as fusões hospitalares, verificadas no período 1986-1992, com a presença de economias de escala, com base numa amostra de centro e trinta e oito hospitais. Para o efeito, estimou uma função custo Translog e os resultados apurados sugerem que as economias de escala são uma forte justificação para as fusões hospitalares, envolvendo hospitais de pequena dimensão, com menos de 115.000 utentes inscritos. Outras pesquisas relataram a diminuição dos custos envolvendo hospitais fundidos, com especial destaque quando as fusões envolvem hospitais de porte similar, nomeadamente, os estudos realizados por Connor et al. (1997) e Connor et al. (1998). Tais estudos forneceram evidências de que as fusões de instituições hospitalares do tipo horizontal, ocorridas no período
20 1987-1994, nos EUA, registaram poupanças nos custos operacionais, mais evidentes quando a fusão inclui hospitais com reduzidas taxas de ocupação no período pré-fusão, hospitais não universitários e de tamanho semelhante, assim como, envolvendo hospitais com maior duplicação de serviços no período pré-fusão. Através da estimação do um modelo paramétrico de fronteira estocástica, recorrendo a uma função custo Translog, Connor et al. (1998) também apuraram que a redução nos custos operacionais era de, aproximadamente, 5%. Na mesma linha dos resultados do estudo efetuado por Alexander et al. (1996), atrás apresentado, a investigação concretizada por Dranove (1998), através de um método semi- -paramétrico incluindo hospitais fundidos, com base na análise dos custos de catorze centros de custos não geradores de receitas 2 , prestadores de serviços administrativos, de escritório, financeiros e de hotelaria, referentes ao ano de 1992, encontrou evidências estatísticas de efetivas reduções dos custos, entre os 10 e os 20%, para os hospitais fundidos de pequena dimensão, até duzentas e oitenta camas. Sinay (1998) analisou os custos de hospitais envolvidos em processos de fusão, no período 1987-1990, através da estimação de uma função custo Translog híbrida. O estudo implementado permitiu concluir que os hospitais fundidos geram economias de custos, permitindo o alcance de mais eficiência e a redução dos custos médios. Por outro lado, Sinay (1998) verificou que os hospitais fundidos evidenciam economias de escala dois anos após a ocorrência da fusão, concluindo, que um ano após a fusão não é tempo suficiente para o alcance de eficiências operacionais. Suplementarmente, o investigador apurou que as diferenças apuradas entre os custos dos hospitais fundidos, no primeiro ano da fusão e os custos obtidos dois anos após a fusão, não eram estatisticamente significativas, apesar de existirem evidências de efetivas reduções dos custos por parte destas instituições hospitalares, no período pós-fusão. Os resultados da pesquisa também demonstram que a variável relativa ao número de camas não se apresenta como significativa para a explicação da variação dos níveis de eficiência dos custos dos hospitais fundidos. Nos EUA, Harris et al. (2000) estudaram o impacto das fusões hospitalares do tipo horizontal ao nível da eficiência dos custos, recorrendo ao modelo Análise de Janela, com base na abordagem Análise Envoltória de Dados (DEA). Em termos globais, os resultados ilustraram que 2 Centros de custo incluídos no estudo de Dranove (1998): Serviços Financeiros; Gabinete de Relações Públicas e Comunicação; Serviço de Aprovisionamento; Serviço de Informática; Serviço de Recursos Humanos e o Serviço de Limpeza.
21 após a fusão dos hospitais, o nível de eficiência dos hospitais aumentou, e que a eficiência de escala é uma fonte dominante de melhoria na eficiência dos hospitais envolvidos em fusões do tipo horizontal. Em média, as pontuações de eficiência dos vinte hospitais analisados diminuíram de uma pontuação de 0,812 em 1991 para 0,803 em 1992, mas subiram para 0,852 em 1993, embora nenhuma dessas diferenças fosse considerada estatisticamente significativa. Em síntese, mesmo que as mudanças nos índices de eficiência não tenham sido avaliadas como estatisticamente significativas, os resultados da pesquisa ilustraram que as fusões afetam o nível de eficiência de um hospital. Considerando que o período analisado é pequeno, pois inclui apenas três anos, os autores alertam que se deve aumentar o período temporal em estudo, designadamente, o período pré e pós-fusão, para a realização de estudos sobre o impacto das fusões no desempenho hospitalar, abarcando um período temporal com pelo menos cinco anos, aliás, como proposto por Alexander et al. (1996). Nos EUA, Spang et al. (2001) compararam os custos dos hospitais fundidos com os custos dos hospitais não fundidos e verificaram que os hospitais fundidos registam um menor crescimento dos custos. Os autores apuraram que as economias dos custos são maiores em mercados competitivos, quando existe reduzida taxa de ocupação no período pré-fusão e quando envolve hospitais não universitários e sem fins lucrativos. Os resultados do estudo de Spang et al. (2001) também sugerem que as poupanças relacionadas com as fusões tendem a ser menores do que era inicialmente previsto, aquando da decisão de fusão. Para além dos estudos anteriormente expostos, na revisão de literatura efetuada identificamos pesquisas que optaram por abordagens qualitativas, especificamente, pela realização de estudos de caso, com o propósito de avaliação dos efeitos das fusões de hospitais nos seus custos. Desde logo, destacamos a investigação de Fulop et al. (2002), através da realização de estudos de caso múltiplos. Os autores procuraram avaliar o cumprimento dos objetivos inerentes à fusão de hospitais, no tocante aos custos hospitalares, nomeadamente, pela análise dos valores relatados nas contas anuais auditadas, correspondentes aos dois primeiros anos após a fusão. Fulop et al. (2002) apuraram que as entidades hospitalares não alcançam o objetivo de poupança dos custos, inicialmente perspetivado, decorridos dois anos após a fusão. À semelhança de Fulop et al. (2002), os estudiosos Kitchener e Gask (2003) e Ahgren (2008) efetuaram um estudo de caso envolvendo hospitais fundidos, com a intenção de aferir a perceção dos profissionais sobre o comportamento dos custos hospitalares após a fusão de
22 unidades hospitalares. As duas investigações utilizaram múltiplas técnicas de recolha de dados, nomeadamente, a análise de documentos e a realização de entrevistas e questionários, com a finalidade de aumentar a credibilidade dos resultados obtidos. Os resultados do estudo efetuado por Kitchener e Gask (2003) demonstraram que a maioria dos profissionais entrevistados avalia os custos hospitalares como crescentes após a fusão hospitalar e cerca de um terço dos profissionais inquiridos tem a perceção de que os custos hospitalares diminuíram. Por outro lado, na pesquisa realizada Ahgren (2008), verifica-se que a maioria dos profissionais entrevistados considera ter existido crescimento dos custos após a decisão da fusão dos hospitais, não tendo a instituição alcançado a poupança que inicialmente estava estimada. Em 2003, surge um outro estudo no âmbito da análise do impacto das fusões de hospitais na eficiência dos custos, da autoria dos investigadores Dranove e Lindrooth (2003). Nesta pesquisa, os investigadores analisam os custos dos hospitais fundidos, mediante a estimação de uma função-custo Translog . Os pesquisadores concluíram que a fusão de dois hospitais proporciona economias de custos, no segundo, terceiro e quarto ano após a fusão e que as diferenças apuradas foram consideradas estatisticamente significativas. Em termos médios, os autores constataram que os hospitais fundidos registam significativas reduções de custos, próximas de 14%. Os resultados obtidos também evidenciam que a variável explicativa Índice de Case-Mix (ICM) dos hospitais fundidos influência significativamente eficiência dos custos. Os pesquisadores Krishnan e Krishnan (2003) e Engberg et al. (2004) também avaliaram o impacto das fusões envolvendo hospitais. O primeiro grupo de investigadores desenvolveu um modelo log-linear e o segundo grupo estimou uma função custo multiproduto Translog. Krishnan e Krishnan (2003) concluíram que as fusões de hospitais resultam em aumentos da receita por paciente e em aumentos das margens operacionais, em comparação com hospitais não fundidos, porém, não resultam em custos operacionais mais baixos. Engberg et al. (2004) concluíram que as fusões não proporcionam redução dos custos, no período pós-fusão, pelo menos no curto prazo, e que as diferenças apuradas entre os dois períodos, pré e pós-fusão, não são estatisticamente significativas. Em 2004, nos EUA, Ferrier e Valdmanis (2004) analisaram a eficiência dos custos de trinta e oito hospitais fundidos, mediante a utilização da metodologia DEA. Os autores concluíram que os hospitais fundidos não registam aumento da eficiência ao nível dos custos com as fusões hospitalares.
23 Na Noruega, Kjekshuh e Hagen (2007) analisaram os efeitos da fusão de hospitais sobre a eficiência técnica e a eficiência dos custos, no período de 1992 a 2000. Os autores calcularam os índices de eficiência utilizando a metodologia DEA de cinquenta e três hospitais fundidos e concluíram que as fusões não tiveram os efeitos pretendidos sobre a eficiência, a curto e médio prazo. Por outro lado, os investigadores apuraram que, após o episódio de fusão, a variação verificada na eficiência técnica não foi considerada estatisticamente significativa, mas que a variação registada na eficiência dos custos foi considerada estatisticamente significativa. O setor hospitalar dinamarquês enfrentou um programa de reconstrução significativo, assente em processos de fusão hospitalar, impulsionado por um desejo político de concentração da atividade hospitalar num menor número de hospitais, com maiores dimensões. Por tal facto, assiste-se a uma diminuição do número de hospitais na Dinamarca, passando de cento e dezassete no ano de 1980 para cinquenta e dois no ano de 2004. É neste contexto que surge a pesquisa efetuada por Kristensen et al. (2008). Os investigadores procuraram analisar se a nova configuração dos hospitais dinamarqueses permitiu a obtenção de economias de escala, que possa justificar os processos de fusão instaurados, e se existe um tamanho ótimo para a dimensão hospitalar. Com a implementação do estudo, os pesquisadores identificaram economias de escala moderadas, a significativas, de longo prazo. Porém, os autores reconheceram economias de escala constantes, para os hospitais de média dimensão e economias de escala decrescentes para os hospitais de grande dimensão. Desta feita, o estudo conclui que alguns hospitais são demasiado grandes, operando na zona de deseconomias de escala. Kristensen et al. (2008) também apuraram que o número ideal de camas dos hospitais fundidos se situa no intervalo entre 130 a 585 camas, rondando as duzentas e setenta e cinco camas. Ora, tais resultados vão ao encontro do proposto por Posnett (1999), pois o autor defende que a dimensão ótima dos hospitais fundidos varia entre duzentas a quatrocentas camas. Dando continuidade à apresentação das pesquisas que analisaram o comportamento dos custos dos hospitais fundidos, em comparação com os hospitais não fundidos, damos conta da pesquisa implementada por Spang et al. (2009). Os autores verificaram que o crescimento dos custos dos hospitais fundidos é menor em cerca de 10,1 pontos percentuais, comparativamente aos hospitais não fundidos (22,5% e 32,6%, respetivamente). Por outro lado, apuraram que a presença e extensão de economias nos custos variam de acordo com as condições do mercado e as caraterísticas dos hospitais.
30 A integração dos cuidados de saúde foi formalmente contemplada no sistema de saúde português com a publicação do Decreto-Lei (DL) n.º 48357, de 27 de abril de 1968, que aprova o Estatuto Hospitalar. Este diploma legal vem conceder a possibilidade de criação de centros hospitalares, pela fusão de instituições hospitalares, com administração comum, com o objetivo de obtenção da melhoria do trabalho desenvolvido e dos resultados finais alcançados. A Constituição da República Portuguesa (CRP), no artigo n.º 64, ao impor que o direito à proteção da saúde no SNS seja realizado em consideração ao princípio da generalidade, também estabeleceu a necessidade de articulação dos diversos níveis de cuidados de saúde (ERS, 2012), sendo que uma das formas utilizadas para o efeito resultou da integração dos cuidados de saúde. A importância do princípio fundamental da generalidade foi igualmente reforçada na Lei de Bases da Saúde, nomeadamente, na Base XXIV, onde é estabelecido que o SNS deve prestar integralmente cuidados de saúde ou garantir a sua prestação (ERS, 2012). Face a tais exigências, as opções políticas instituídas em Portugal assentiram a implementação de vários modelos de integração de cuidados de saúde, que se consubstanciaram em dois tipos de integração: a integração vertical e a horizontal (Santana e Costa, 2008; ERS, 2015). A integração vertical propõe garantir uma prestação integrada de cuidados de saúde, através da gestão dos vários níveis de prestação de cuidados, nomeadamente: cuidados primários, cuidados hospitalares e cuidados continuados, e da coordenação em rede de todos os elementos que fazem parte da integração (ERS, 2012; Balto e Kovacs, 2013; ERS, 2015). Efetivamente, a integração vertical permite que uma entidade seja responsável por todos os elementos do continuum de cuidados (Lifton, 1996), prestando todos os serviços de saúde aos seus utentes, incluindo cuidados de saúde primários, hospitalares e continuados (Gröne e Garcia-Barbero, 2001). No SNS, este tipo de integração verifica-se pela criação de Unidades Locais de Saúde (ULS), pela fusão de hospitais com os centros de saúde (Santana e Costa, 2008; ERS, 2015), constituindo um modelo inovador de organização dos serviços prestadores de cuidados de saúde primários e hospitalares (Deloitte, 2011; ERS, 2011). A criação de ULS materializa a integração de cuidados de natureza vertical, uma vez que reúne numa única entidade e sob domínio da mesma gestão diferentes níveis de cuidados de saúde (ERS, 2011; ERS, 2015). Esta modalidade de integração vertical tem subjacente a necessidade de se assegurar uma mais eficaz e eficiente interligação entre diferentes níveis de
31 cuidados (primários, secundários ou terciários). O objetivo é atingir um melhor encaminhamento dos utentes dos cuidados primários para o ambiente hospitalar e uma resposta dos cuidados hospitalares mais eficaz e, subsequente, retorno para os cuidados primários (Campos e Simões, 2011; ERS, 2015). Essa integração ocorre através da agregação dos recursos, prestação e gestão integrada dos cuidados de saúde, relacionada com a prevenção, promoção, diagnóstico, tratamento e reabilitação do estado de saúde (Grone e Garcia-Barbero, 2001). Em Portugal, a primeira experiência de integração vertical entre um hospital e os centros de saúde ocorre no ano de 1999, com a publicação do DL n.º 207, de 9 de junho, que criou a Unidade Local de Saúde de Matosinhos, pela fusão do Hospital de Pedro Hispano e de três centros de saúde. Esta ULS tornou-se a primeira experiência de integração efetiva de um hospital com centros de saúde, numa única organização de saúde (Bentes et al. , 2004; Barros e Simões, 2007). No que se refere à integração horizontal, esta acontece quando existe a fusão de instituições que prestam os mesmos serviços ou substitutos próximos (Lutz, 1996; Brooks e Jones, 1997; Gröne e Garcia-Barbero, 2001; Sobczak, 2002; ERS, 2012; Balto e Kovacs, 2013), ficando uma única entidade responsável pela gestão das organizações fundidas (Grone e Garcia-Barbero, 2001). Em Portugal, temos como exemplos deste tipo de fusão a criação dos centros hospitalares, ao integrarem um ou mais hospitais (Deloitte, 2011) e a criação dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), pela fusão de um ou mais centros de saúde (Santana e Costa, 2008). O DL n.º 28, de 22 de fevereiro de 2008, estabelece o regime de criação, estruturação e funcionamento dos ACES. De acordo com este diploma legal, os ACES são serviços públicos de saúde com autonomia administrativa, constituídos por várias unidades funcionais, que agrupam um ou mais centros de saúde, cuja missão consiste na garantia da prestação de cuidados de saúde primários à população de determinada área geográfica. Com base no DL n.º 284, de 26 de julho de 1999, um centro hospitalar é uma pessoa coletiva pública, dotada de autonomia administrativa e financeira, património próprio, sucedendo, independentemente de quaisquer formalidades, na universalidade dos direitos e obrigações de que forem titulares os hospitais que neles sejam integrados. O mesmo diploma legal aprova o regime enquadrador da criação e funcionamento dos centros hospitalares, mencionando que a criação de centros hospitalares se faz por portaria do Ministério da Saúde, porém constataremos,
32 no ponto seguinte, que a maioria dos centros hospitalares criados não respeita este preceito legal, porquanto a maioria foi constituída por DL. Considerando que a pesquisa realizada no âmbito desta tese de doutoramento abrange os centros hospitalares estabelecidos no SNS, a seguir mencionaremos a série de diplomas que conduziram à criação dessas instituições hospitalares, no âmbito do processo de integração de cuidados de saúde do tipo horizontal. 3.3 Diplomas legais de criação dos Centros Hospitalares O Estatuto Hospitalar aprovado pelo DL n.º 48357, de 27 de abril de 1968, concede a possibilidade de criação de centros hospitalares, com administração comum, com o objetivo da obtenção da melhoria do trabalho desenvolvido e dos resultados finais. Face a tal permissão, a 19 de março de 1971, com a publicação do DL n.º 84, verifica-se a primeira integração de cuidados de saúde em Portugal, com a criação do Centro Hospitalar das Caldas da Rainha, por fusão dos estabelecimentos: i. Hospital Termal da Rainha D. Leonor; ii. Hospital Geral Sub-Regional; iii. Hospital de Santo Isidoro; iv. Hospital de Convalescentes e de Internamento Prolongado. Mais tarde, a 22 de março de 1971, assiste-se à fusão de mais quatro instituições hospitalares, pelo DL n.º 93, para criação do Centro Hospitalar de Coimbra. Posteriormente, em 1979, é criado o terceiro centro hospitalar no sistema de saúde português, pelo Decreto Regulamentar n.º 18, de 10 de maio de 1979, especificamente o Centro Hospitalar do Vale do Sousa, composto por duas unidades hospitalares, uma de Paredes e outra de Penafiel. Este centro hospitalar é estabelecido com o pressuposto de que, ao funcionarem coordenadamente, as duas unidades hospitalares poderão oferecer uma assistência hospitalar mais eficaz às populações da área do Sousa. Na década de noventa do mesmo século, em Portugal, é retomado o processo de fusão de estabelecimentos hospitalares, pela criação do Centro Hospitalar da Cova da Beira, pela fusão de duas unidades hospitalares.
33 Em suma, no contexto do sistema hospitalar público português, ao longo de cerca de trinta anos, designadamente entre 1970 e 1999, foram criados quatro centros hospitalares, que resultaram da fusão das instituições hospitalares, enumeradas no quadro que se segue. Tabela 1: Centros Hospitalares criados no século XX e respetivo diploma legal DESIGNAÇÃO ESTABELECIMENTOS FUNDIDOS DIPLOMA LEGAL Centro Hospitalar das Caldas da Rainha Hospital Termal da Rainha D. Leonor Hospital Geral Sub-Regional Hospital de Santo Isidoro Hospital de Convalescentes e de Internamento Prolongado Decreto-lei n.º 84, de 19 de março de 1971 Centro Hospitalar de Coimbra Hospital Geral da Colónia Portuguesa do Brasil Obra de Assistência Materno-Infantil do Dr. Bissaia Barreto Hospital Pediátrico de Celas Hospital Ortopédico e de Recuperação Decreto-lei n.º 93, de 22 de março de 1971 Centro Hospitalar do Vale do Sousa Hospital Concelhio de Penafiel Hospital Concelhio de Paredes Decreto Regulamentar n.º 18, de 10 de maio de 1979 Centro Hospitalar da Cova da Beira Hospital Distrital da Covilhã Hospital Distrital do Fundão Decreto-lei n.º 426, de 21 de outubro de 1999 Em Portugal, a criação de centros hospitalares é mais notória na primeira década do século XXI, já que se verificou a criação de vinte e quatro centros hospitalares, no conjunto envolvendo a fusão de cinquenta e sete unidades hospitalares. O ano de 2007 foi, marcadamente, o ano de destaque no processo de fusão dos hospitais do SNS, dado o número de centros hospitalares criados neste ano. Na segunda década do século XXI, o processo de integração dos cuidados de saúde, pela criação de centros hospitalares, volta a abrandar, registando-se entre o ano de 2010 e o ano de 2020 a criação de oito centros hospitalares. Em síntese, verificamos que no contexto do processo de integração de cuidados de saúde, iniciado no ano de 1971, foram criados trinta e seis centros hospitalares. Nas Tabelas seguintes identificamos os centros hospitalares criados no século XXI e as unidades hospitalares envolvidas no processo de fusão hospitalar.
34 Tabela 2: Centros Hospitalares criados no século XXI (2000-2020) e respetivo diploma legal DESIGNAÇÃO ESTABELECIMENTOS FUNDIDOS DIPLOMA LEGAL Centro Hospitalar da Póvoa de Varzim-Vila do Conde Hospital Distrital da Póvoa de Varzim Hospital Distrital de Vila do Conde Portaria n.º 235, de 27 de abril de 2000 Centro Hospitalar de Vila Real/Peso da Régua, S.A. Hospital Distrital de Vila Real Hospital de Peso da Régua Portaria n.º 11299, de 20 de dezembro de 2000 Centro Hospitalar de Cascais Hospital Condes de Castro Guimarães – Cascais Hospital Ortopédico do Dr. José de Almeida – Carcavelos Portaria n.º 300, de 29 de dezembro de 2000 Centro Hospitalar de Torres Vedras Hospital Distrital de Torres Vedras Hospital Dr. José Maria Antunes Júnior Portaria n.º 1295, de 17 de novembro de 2001 Centro Hospitalar do Médio Tejo Hospital Distrital de Abrantes Hospital Distrital de Tomar Hospital Distrital de Torres Novas Portaria n.º 1277, de 13 de novembro de 2001 Centro Hospitalar do Alto Minho, S.A. Hospital de Santa Luzia de Viana do Castelo Hospital do Conde de Bertiandos de Ponte de Lima Decreto-lei n.º 295, de 11 de dezembro, de 2002 Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio Hospital do Barlavento Algarvio, S. A. Hospital Distrital de Lagos Decreto-lei n.º 214, de 23 de agosto de 2004 Centro Hospitalar do Baixo Alentejo, S.A. Hospital José Joaquim Fernandes, S.A. Hospital de São Paulo de Serpa Decreto-lei n.º 207, de 19 de agosto de 2004 Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE Hospital de Egas Moniz, S.A. Hospital de Santa Cruz, S.A. Hospital de São Francisco Xavier, S.A. Decreto-lei n.º 233, de 29 de dezembro de 2005 Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Hospital de São Bernardo, S.A. Hospital Ortopédico de Sant’Iago do Outão Decreto-lei n.º 233, de 29 de dezembro de 2005 Centro Hospitalar do Nordeste, EPE Hospital Distrital de Bragança, S.A. Hospital Distrital de Macedo de Cavaleiros Hospital Distrital de Mirandela Decreto-lei n.º 233, de 29 de dezembro de 2005 Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Hospital D. Estefânia Hospital de Santa Marta, EPE Decreto-lei n.º 50 – A, de 28 de fevereiro de 2007 Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE Centro Hospitalar de Vila Real/Peso da Régua, EPE Hospital Distrital de Chaves Hospital Distrital de Lamego Decreto-lei n.º 50 – A, de 28 de fevereiro de 2007 Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE Hospital Conde de São Bento-Santo Tirso Hospital São João de Deus, EPE Decreto-lei n.º 50 – A, de 28 de fevereiro de 2007 Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE Hospital Senhora da Oliveira, EPE Hospital de São José – Fafe Decreto-lei n.º 50 – A, de 28 de fevereiro de 2007 Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE Centro Hospitalar de Gaia Hospital Nossa Senhora da Ajuda-Espinho Decreto-lei n.º 50 – A, de 28 de fevereiro de 2007 Centro Hospitalar do Porto, EPE Hospital de Santo António, EPE Hospital Central Especializado de Crianças Maria Pia Maternidade de Júlio Dinis Decreto-lei n.º 326, de 28 de setembro de 2007 Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE Hospital São Gonçalo, EPE Hospital Padre Américo – Vale do Sousa, EPE Decreto-lei n.º 326, de 28 de setembro de 2007 Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa Hospital de Júlio de Matos Hospital de Miguel Bombarda Portaria n.º 1373, de 19 de outubro de 2007 Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra Centro Psiquiátrico de Recuperação de Arnes Hospital Psiquiátrico de Sobral Cid Hospital Psiquiátrico de Lorvão Portaria n.º 1580, de 12 de dezembro de 2007 Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE Hospital de Santa Maria, EPE Hospital Pulido Valente, EPE Decreto-Lei n.º 23, de 8 de fevereiro de 2008 Centro Hospitalar do Oeste Norte Centro Hospitalar das Caldas da Rainha Hospital de Alcobaça Bernardino Lopes de Oliveira Hospital de São Pedro Gonçalves Telmo – Peniche Portaria n.º 83, de 22 de janeiro de 2009 Centro Hospitalar do Barreiro Montijo, EPE Hospital Nossa Senhora do Rosário, EPE Hospital do Montijo Decreto-lei n.º 280, de 6 de outubro de 2009 Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, EPE Hospital São Sebastião, EPE Hospital Distrital de São João da Madeira Hospital São Miguel – Oliveira de Azeméis Decreto-lei n.º 27, de 27 de janeiro de 2009 Centro Hospitalar de São João, EPE Hospital de São João, EPE Hospital Nossa Senhora da Conceição de Valongo Decreto-lei n.º 30, de 2 de março de 2011 Centro Hospitalar do Porto, EPE Centro Hospitalar do Porto, EPE Hospital Joaquim Urbano Decreto-lei n.º 30, de 2 de março e 2011 Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE Centro Hospitalar de Coimbra, EPE Centro Hospitalar Psiquiátrico de Coimbra Decreto-lei n.º 30, de 2 de março de 2011
35 DESIGNAÇÃO ESTABELECIMENTOS FUNDIDOS DIPLOMA LEGAL Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE Hospital Infante D. Pedro, EPE Hospital Visconde Salreu de Estarreja Hospital Distrital de Águeda Decreto-lei n.º 30, de 2 de março de 2011 Centro Hospitalar de Tondela – Viseu, EPE Hospital Cândido de Figueiredo Hospital São Teotónio, EPE Decreto-lei n.º 30, de 2 de março de 2011 Centro Hospitalar de Leiria-Pombal, EPE Hospital de Santo André, EPE Hospital Distrital de Pombal Decreto-lei n.º 30, de 2 de março de 2011 Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Hospital de Curry Cabral, EPE Maternidade Dr. Alfredo da Costa Decreto-Lei n.º 44, de 23 de fevereiro de 2012 Centro Hospitalar do Algarve, EPE Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, EPE Hospital de Faro, EPE Decreto-Lei n.º 69, de 17 de maio de 2013 Considerando o processo de integração de cuidados de saúde ora exposto, no ano de 2020, o SNS passa a ser constituído por vinte e quatro centros hospitalares, dos quais dez estão localizados na região Norte, nove em Lisboa e Vale do Tejo, quatro no Centro e um no Algarve. Conforme apresentado na Tabela seguinte, a maioria dos centros hospitalares pertence ao sector empresarial do estado, mantendo o estatuto jurídico de entidade pública empresarial, já que apenas três pertencem ao sector público administrativo. Tabela 3: Centros Hospitalares existentes em 2013, por região e regime jurídico TIPO HOSPITAL REGIÃO REGIME JURÍDICO CH Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, EPE Algarve EPE CH Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE Centro EPE CH Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Centro EPE CH Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE Centro EPE CH Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE Centro EPE CH Centro Hospitalar de Torres Vedras Lisboa e Vale do Tejo SPA CH Centro Psiquiátrico de Lisboa, SPA Lisboa e Vale do Tejo SPA CH Centro Hospitalar do Oeste Norte Lisboa e Vale do Tejo SPA CH Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE Lisboa e Vale do Tejo EPE CH Centro Hospitalar de Lisboa – Zona Ocidental, EPE Lisboa e Vale do Tejo EPE CH Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Lisboa e Vale do Tejo EPE CH Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Lisboa e Vale do Tejo EPE CH Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE Lisboa e Vale do Tejo EPE CH Centro Hospitalar do Barreiro – Montijo, EPE Lisboa e Vale do Tejo EPE CH Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE Norte EPE CH Centro Hospitalar Médio Ave, EPE Norte EPE CH Centro Hospitalar Alto Ave, EPE Norte EPE CH Centro Hospitalar Vila Nova Gaia/Espinho, EPE Norte EPE CH Centro Hospitalar do Porto, EPE Norte EPE CH Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE Norte EPE CH Centro Hospitalar Póvoa Varzim / Vila do Conde, EPE Norte EPE CH Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, EPE Norte EPE CH Centro Hospitalar de São João, EPE Norte EPE CH Centro Hospitalar de Leiria-Pombal, EPE Norte EPE
36 3.4 Objetivos para a criação dos centros hospitalares A leitura dos diplomas legais que criaram os centros hospitalares no sistema de saúde português, ao longo do período 1971-2013, permite-nos apurar os objetivos subjacentes ao processo de fusão dos hospitais, que enumeramos nas Tabelas seguintes. Tabela 4: Objetivos pretendidos com a criação dos centros hospitalares, com base nos respetivos diplomas legais ANO DE CRIAÇÃO DO CENTRO HOSPITALAR DESIGNAÇÃO DO HOSPITAL OBJETIVOS PRETENDIDOS COM AS FUSÕES COM BASE NOS DIPLOMAS LEGAIS DE CRIAÇÃO DOS CENTROS HOSPITALARES 1971 Centro Hospitalar das Caldas da Rainha Aproveitamento e rentabilidade dos estabelecimentos/serviços. Centro Hospitalar de Coimbra Ampliação e aperfeiçoamento da organização hospitalar. Cobertura médica da região. Melhoria das atuais condições de prestação de cuidados médicos. 1979 Centro Hospitalar do Vale do Sousa Melhoria da Assistência Hospitalar. 1999 Centro Hospitalar da Cova da Beira Gestão mais racional dos equipamentos hospitalares. Gestão eficiente e eficaz dos equipamentos hospitalares. Simplificação dos mecanismos de articulação entre serviços. Maior capacidade na tomada de decisões. Economias de escala. Concentração de serviços e áreas administrativas. Diminuição dos custos de exploração. Gestão mais racional dos meios assistenciais, humanos, técnicos e financeiros. Gestão mais eficiente e eficaz dos meios assistenciais, humanos, técnicos e financeiros. Reforço da articulação. 2000 Centro Hospitalar da Póvoa de Varzim-Vila do Conde Complementaridade. Aproveitamento da capacidade instalada. Maior rendibilidade na prestação de cuidados saúde. Maior eficiência na prestação de cuidados de saúde. 2000 Centro Hospitalar de Vila Real/Peso da Régua, S.A. Racionalização do seu funcionamento. Aproveitamento em conjunto dos recursos humanos. Utilização em comum das suas valências e apoios. Reforço de articulação. Complementaridade. Maior rendibilidade na prestação de cuidados de saúde. Maior eficiência na prestação de cuidados de saúde. 2001 Centro Hospitalar de Cascais Maior fluidez na organização dos períodos de trabalho. Simplificação dos mecanismos de articulação. Maior capacidade na tomada de decisões. Economias de escala. Concentração de serviços e áreas administrativas. Diminuição dos custos de exploração. Gestão mais racional, eficiente e eficaz dos meios assistenciais, humanos, técnicos e financeiros. Complementaridades organizacionais. Complementaridades clínicas. Rentabilização de recursos humanos e técnicos. 2001 Centro Hospitalar de Torres Vedras Não duplicação de níveis institucionais de decisão. Não duplicação de meios humanos e técnicos. Ganhos reais. Economias de escala. Decréscimo de encargos de exploração. Modernização das condições assistenciais. Gestão mais integrada dos meios assistenciais, humanos, técnicos e financeiros. Gestão mais eficiente dos meios assistenciais, humanos, técnicos e financeiros.
37 ANO DE CRIAÇÃO DO CENTRO HOSPITALAR DESIGNAÇÃO DO HOSPITAL OBJETIVOS PRETENDIDOS COM AS FUSÕES COM BASE NOS DIPLOMAS LEGAIS DE CRIAÇÃO DOS CENTROS HOSPITALARES 2001 Centro Hospitalar do Médio Tejo Gestão comum e integrada. Maior qualidade e eficiência na prestação de cuidados de saúde. Rentabilização dos recursos técnicos e humanos. Ganhos efetivos. Economias de escala. Gestão integrada e mais eficiente. 2002 Centro Hospitalar do Alto Minho, S.A. (Não mencionado) 2007 Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (Não mencionado) Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE (Não mencionado) Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE (Não mencionado) Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE (Não mencionado) Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE (Não mencionado) Centro Hospitalar do Porto, EPE (Não mencionado) Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE (Não mencionado) Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa (Não mencionado) 2009 Centro Hospitalar do Oeste Norte Complementaridade assistencial. Rentabilização dos recursos técnicos e humanos. Ganhos efetivos. Economias de escala. Gestão integrada e mais eficiente. Centro Hospitalar do Barreiro Montijo, EPE Maximização dos recursos. Redução dos custos. Ganhos de produtividade. Potenciar o efeito da gestão comum de dois estabelecimentos. Maximização dos recursos. 2011 Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, EPE (Não mencionado) Centro Hospitalar de São João, EPE Melhoraria da prestação de cuidados de saúde. Qualidade. Diversificação da oferta. Universalização do acesso. Aumento da eficiência dos serviços. Redução da estrutura orgânica, administrativa e funcional. Redução das estruturas de gestão. Redução do número de gestores. Organização integrada e conjunta. Eficiência. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Melhoria da prestação de cuidados de saúde. Qualidade. Diversificação da oferta. Universalização do acesso. Aumento da eficiência dos serviços. Redução da estrutura orgânica, administrativa e funcional. Redução das estruturas de gestão. Redução do número de gestores. Organização integrada e conjunta. Eficiência. 2011 Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE Melhoria da prestação de cuidados de saúde. Qualidade. Diversificação da oferta. Universalização do acesso. Aumento da eficiência dos serviços. Redução da estrutura orgânica, administrativa e funcional. Redução das estruturas de gestão. Redução do número de gestores. Organização integrada e conjunta. Eficiência. Centro Hospitalar de Tondela – Viseu, EPE Melhoria da prestação de cuidados de saúde. Qualidade. Diversificação da oferta. Universalização do acesso. Aumento da eficiência dos serviços. Redução da estrutura orgânica, administrativa e funcional. Redução das estruturas de gestão. Redução do número de gestores.
38 ANO DE CRIAÇÃO DO CENTRO HOSPITALAR DESIGNAÇÃO DO HOSPITAL OBJETIVOS PRETENDIDOS COM AS FUSÕES COM BASE NOS DIPLOMAS LEGAIS DE CRIAÇÃO DOS CENTROS HOSPITALARES Organização integrada e conjunta. Eficiência. Centro Hospitalar de Leiria-Pombal, EPE Melhoria da prestação de cuidados de saúde. Qualidade. Diversificação da oferta. Universalização do acesso. Aumento da eficiência dos serviços. Redução da estrutura orgânica, administrativa e funcional. Redução das estruturas de gestão. Redução do número de gestores. Organização integrada e conjunta. Eficiência. 2012 Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Equidade territorial. Utilização mais racional e eficiente dos recursos disponíveis. Complementaridade assistencial. 2013 Centro Hospitalar do Algarve, E.P.E., Racionalização e adequação de meios. Redução dos custos. Criação de sinergias. Efetividade na operacionalização de objetivos únicos para os cuidados hospitalares da região. Os objetivos pretendidos com a concretização de fusões envolvendo hospitais do SNS também podem ser identificados em diversos documentos institucionais e no Regime aplicável aos Centros Hospitalares. Neste sentido, efetuamos a análise dos seguintes documentos, por entendermos que os mesmos incluem informação pertinente para apuramento dos objetivos pretendidos com a realização de fusões no âmbito do SNS: i. Programas dos Governos Constitucionais I a XXIII; ii. Grandes Opções do Plano (GOP) e Grandes Opções (GO); iii. Programa de Estabilidade e Crescimento (PEC); iv. Plano Nacional de Saúde (PNS); v. Memorando de Políticas Económicas e Financeiras; vi. Programa de Reestruturação da Administração Central do Estado (PRACE); vii. Regime aplicável aos Centros Hospitalares. O estudo dos Programas dos Governos Constitucionais, designadamente, do I ao XXIII Programa dos Governos Constitucionais, permite-nos verificar que os propósitos mencionados nesses documentos para a realização de fusões dos hospitais do SNS são variados. A Tabela 5, que segue abaixo, sintetiza os objetivos visados com as fusões hospitalares, os quais foram identificados nos Programas dos Governos Constitucionais do I ao XXIII 3 . 3 Apenas foram incluídos na Tabela os Programas dos Governos Constitucionais que mencionam os objetivos pretendidos com as fusões.
39 A partir de 1998, as principais orientações relativas às estratégias de saúde passaram a fazer parte das GOP (Peteleiro et al. , 2004), motivo pelo qual entendemos pertinente identificar quais são os objetivos pretendidos com a realização de fusões hospitalares com base nos documentos GOP e GO, publicados entre o ano de 2005 e o ano de 2021. Tabela 5: Objetivos pretendidos com as fusões hospitalares no SNS, com base nos Programas dos Governos Constitucionais PROGRAMA DO GOVERNO CONSTITUCIONAL OBJETIVOS PRETENDIDOS COM AS FUSÕES II, 1978 Criação de uma Rede de Centros de Saúde. XIII, 1995-1999 Organização do serviço público. Eficácia. Eficiência. Qualidade. XV, 2002-2004 Obtenção de ganhos de dimensão e de escala. XVI, 2004-2008 Obtenção de ganhos de dimensão e de escala. XVII, 2005-2009 Redução da dimensão da Administração Pública. XVIII, 2009-2013 Reforma da organização interna dos hospitais. Ganhos de gestão. Excelência de cuidados prestados. XIX, 2011-2015 Melhoria do desempenho. Rigor da gestão. Combate ao desperdício de recursos. Redução e controlo dos custos. Controlo da fraude. Alcance dos objetivos acordados com as instituições internacionais. Com base na análise realizada, elaboramos a Tabela 6 a seguir apresentada, que sintetiza os objetivos pretendidos com as fusões que envolvem hospitais do SNS. Esses objetivos foram identificados nos documentos GOP e GO publicados entre os anos de 2005 e 2021. Tabela 6: Objetivos pretendidos com as fusões hospitalares no SNS, com base nas GOP e GO GRANDES OPÇÕES DO PLANO OBJETIVOS PRETENDIDOS COM AS FUSÕES Grandes Opções do Plano 2005-2009 Garantia da sustentabilidade do SNS. Grandes Opções do Plano 2007 Promoção de complementaridades e sinergias. Grandes Opções do Plano 2008 Racionalização de serviços e processos na Administração Pública. Grandes Opções do Plano para 2014 Prestação de melhores serviços, suportada por recursos humanos e materiais adequados às necessidades e financeiramente sustentáveis. O PEC é um documento institucional elaborado anualmente pelos Estados-Membros da União Europeia. Esse documento define a estratégia de consolidação orçamental de médio prazo do Estado-Membro, incluindo previsões para a economia, o défice e a dívida pública nos três anos seguintes. Portanto, consideramos importante analisar esse documento para identificar os
46 Nessa altura já existiam no SNS os hospitais SPA e os hospitais PPP. No sentido de resposta à necessidade de novos modelos de atuação, dentro da alteração do papel do Estado a que conduziu a NGP, surgem no SNS as parcerias entre o Estado e o setor privado (Correia et al. , 2016), nomeadamente, com a primeira experiência de gestão privada de um hospital público, em outubro de 1995, altura em que foi entregue a uma entidade privada a gestão do Hospital Fernando Fonseca, para os concelhos de Amadora e Sintra. Este novo modelo de organização caracteriza-se pela transferência da produção e fornecimento de determinados bens e serviços públicos do Estado para o parceiro privado (Silva, 2009). Só em dezembro de 2002, se assiste ao início da empresarialização dos hospitais, com a transformação de trinta e quatro hospitais SPA em trinta e um hospitais SA. Estes, foram escolhidos entre os de média dimensão, com dívidas abaixo de 35% do total de despesas e que, previamente, demonstraram aptidões de gestão (Guichard, 2004). Mais tarde, a 7 de junho de 2005, com a publicação do DL n.º 98, os hospitais SA são transformados em EPE. Comparativamente aos hospitais SA, os hospitais EPE encontram-se sujeitos a um regime mais rigoroso no que concerne às orientações estratégicas de tutela e superintendência, desempenhados pelos Ministérios das Finanças e da Saúde, quer ao nível operacional, quer ao nível de racionalidade económica das decisões de investimento. Entre as reformas estruturais implementadas no âmbito da NGP nos hospitais do SNS, para além da empresarialização dos hospitais, destaca-se o processo de integração dos cuidados de saúde, pela fusão de diversos hospitais com diferentes dimensões, capacidades e especificidades, criando, assim, os centros hospitalares, com o objetivo de preservar a viabilidade do sistema público de saúde e promover uma melhor gestão dos recursos técnicos e financeiros, sem comprometer a qualidade ou o acesso na assistência aos cuidados de saúde (Fernandes e Nunes, 2016; Nunes, 2017a). Dada a importância do princípio fundamental da generalidade, reforçada na Lei de Bases da Saúde 5 , nomeadamente, na Base XXIV, ao estabelecer que o SNS deve prestar integradamente cuidados globais de saúde ou garantir a sua prestação (ERS, 2012), as opções políticas instituídas em Portugal originaram a implementação de vários modelos de integração de cuidados de saúde, 5 Lei n.º 48, de 24 de agosto 1990.
47 que se consubstanciaram em dois tipos de integração: a integração vertical e a horizontal (Santana e Costa, 2008; ERS, 2015). Conforme já exposto no capítulo 3, em Portugal, a integração vertical verificou-se pela criação de Unidades Locais de Saúde (ULS), pela fusão de hospitais com os centros de saúde (Santana e Costa, 2008; ERS, 2015) e a integração horizontal concretizou-se pela criação de Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), pela fusão de centros de saúde, bem como pela constituição dos centros hospitalares, pela fusão de entidades hospitalares (Santana e Costa, 2008; Azevedo e Mateus, 2014; ERS, 2015). No cômputo dos processos de integração de cuidados de saúde, aprovados no âmbito do SNS, os que mais se verificaram foram os processos de integração horizontais, envolvendo apenas instituições hospitalares, pela criação de centros hospitalares. Em 1999, a Lei n.º 284, de 26 de julho, estabelece o regime enquadrador da criação e funcionamento dos centros hospitalares. Porém, a criação de centros hospitalares só viria a ser mais notória na primeira década do século XXI, já que se verificou a criação de vinte e quatro centros hospitalares, no conjunto envolvendo a fusão de cinquenta e sete unidades hospitalares. Neste período, o ano de 2007 foi o ano mais marcante ao nível do processo de fusão dos hospitais do SNS, pois foi o ano em que se verificou a fusão de um maior número de hospitais. Com a fusão de instituições hospitalares, o sistema hospitalar português assiste a uma redução significativa do número de hospitais do SNS, entre outros objetivos, com o propósito de aumento da eficiência e da produtividade na prestação de cuidados de saúde, reforço da articulação e complementaridade entre instituições, melhoria da qualidade assistencial e redução dos custos (ERS, 2012). Em Portugal, apesar da ampla implementação no setor público, em especial no setor da saúde, dos princípios do movimento NGP, estes têm sido sujeitos a críticas e os benefícios inerentes às ferramentas relacionadas com a NGP têm sido questionados a nível nacional e internacional, por não existirem evidências claras de ganhos de eficiência e produtividade no uso de novas formas de gestão envolvendo hospitais públicos, designadamente pela realização de fusões de hospitais (Alonso et al. , 2013).
48 4.3 Posicionamento teórico baseado na Teoria da Eficiência De acordo com a revisão de literatura efetuada, existem diversas teorias que procuram fundamentar os processos de fusão (Berkovitch e Nayaranan, 1993; Phelan e Lewin, 2000; Matias e Pasin, 2001; Ray, 2010). A complexidade e a dificuldade de teorização das fusões decorrem da particularidade de cada fusão, considerando que cada organização tem um interesse, um motivo e uma forma particular de fazer uma fusão, bem como da diferenciação e variabilidade da legislação sobre as fusões entre países, assim como, da diversidade cultural existente entre as sociedades (Yoo et al. , 2009). Daí que a fusões envolvendo empresas não estão totalmente apreendidas e sedimentadas numa teoria geral que lhe sirva de suporte (Kloeckner, 1994; Camargos e Barbosa, 2003; Camargos e Barbosa, 2005; Camargos e Coutinho, 2008). Contudo, entre os posicionamentos considerados no estudo das fusões, evidenciamos os contributos da Teoria da Eficiência, por ser a teoria económica da empresa mais mencionada pelos investigadores, quando da apresentação dos motivos que fundamentam os processos de fusão (Matias e Pasin, 2001; Wadhwa e Syamala, 2015). Segundo a Teoria da Eficiência, as fusões são planeadas e executadas para alcançar sinergias, na forma de redução do custo ou aumento das vendas (Bösecke, 2009; Hellgren et al. , 2011; Wadhwa e Syamala, 2015). Perante um processo de fusão, acredita-se que a eficiência de uma das partes envolvidas no processo é passada para a outra parte, que não possui eficiência (Farinazzo, 2008). Desta forma, com a fusão as empresas seriam capazes de melhorar o desempenho ou de alcançar algum tipo de sinergia, aumentando, dessa maneira, a eficiência, o que não seria possível antes da fusão (Ross et al. , 1995; Bösecke, 2009). A Teoria da Eficiência defende que, através da realização de uma fusão, é possível melhorar o desempenho da gestão ou tornar uma das empresas fundidas mais eficiente, criando sinergias que proporcionam um aumento de valor conjunto (Firth, 1980; Trautwein, 1990; Weston et al. , 1990; Berkovitch e Narayanan, 1993; Ross et al. , 1995; Matias et al. , 1996; Weston et al. , 2004; Farinazzo, 2008; Ray, 2010). Estas sinergias podem ser originárias de diversas fontes, nomeadamente: da redução de custos decorrentes da utilização de recursos complementares e da transferência de tecnologia entre empresas; dos benefícios fiscais decorrentes, por exemplo,
49 do uso de prejuízos fiscais e do diferimento de pagamento de impostos; bem como da diminuição do custo de capital (Martelanc et al. , 2006). De acordo com a Teoria da Eficiência, as sinergias decorrentes dos processos de fusão podem ser classificadas da seguinte forma (Trautwein, 1990; Matias e Pasin, 2001; Bernardo e Filho, 2010): i. Sinergias financeiras – que derivam em menores custos de capital, designadamente, através do aumento do tamanho da empresa, pelo acesso a capital mais barato; ii. Sinergias operacionais – consequentes da combinação das estruturas operacionais das empresas envolvidas no processo de fusão, o que permite a possibilidade de maior oferta de produtos e serviços; a obtenção de economias de escala e o aumento da produtividade dos recursos humanos e técnicos; iii. Sinergias de gestão – obtidas quando os administradores das empresas que tomam a decisão de fusão possuem capacidades de planeamento e monitorização superiores, proporcionando benefícios ao desempenho da empresa objeto de fusão. As sinergias operacionais são originárias da obtenção de economias de escala e ocorrem quando o processo físico da empresa é alterado para que a mesma quantidade de fatores de produção produza mais quantidade de produtos ou serviços finais (Pawaskar, 2001). Assim, com mais produção e com a mesma quantidade de fatores de produção, a empresa pode reduzir sua curva de custo médio e desfrutar de uma vantagem sobre as empresas concorrentes, sendo que a redução de custo pode ser, por exemplo, na forma de poupança de custo, com as matérias consumidas, com o custo de mão-de-obra e com o custo de despesas gerais (Wadhwa e Syamala, 2015). As sinergias são mais evidentes em fusões do tipo horizontal, ou seja, quando envolve empresas pertencentes ao mesmo setor, devido às semelhanças nas tarefas, processos, normas, procedimentos, bem como, à semelhança das funções dos departamentos das empresas envolvidas (Farinazzo et al. , 2008).
50 A Teoria da Eficiência tem sido dominante no campo de pesquisa sobre as razões para a realização de fusões ao longo de muitos anos. No entanto, a sua validade empírica ainda é bastante limitada (Wadhwa e Syamala, 2015). 4.4 Desenvolvimento das hipóteses de investigação A literatura revista sugere que as políticas relacionadas com a NGP podem aumentar a eficiência e a produtividade dos serviços públicos, designadamente dos serviços de saúde (Alonso et al. , 2013; Andrews, 2013). Todavia, as vantagens inerentes à aplicação das ferramentas relacionadas com a NGP, no contexto dos serviços de saúde, têm sido questionadas internacionalmente (Alonso et al. 2013; Cruz, 2013). Tal é especialmente verdadeiro no que respeita ao setor público de saúde português, pois não existem evidências claras de ganhos de eficiência e de produtividade no uso de novas formas de gestão envolvendo hospitais públicos (Alonso et al. 2013; Cruz, 2013), designadamente pela realização de fusões de hospitais. Em Portugal, apesar de decorridas mais de quatro décadas desde a criação do primeiro centro hospitalar e de 64% das instituições terem resultado de processos de fusão hospitalar, a maioria das quais sob a influência da perspetiva teórica da NGP, a investigação empírica que procura avaliar o impacto das fusões de hospitais públicos na eficiência dos custos e na produtividade é, ainda, muito escassa. Neste contexto, apenas temos conhecimento das pesquisas realizadas por Azevedo e Mateus (2014a), Nunes (2017a) e Nunes (2018). A ausência de estudos nesta área a nível nacional é identificada no Programa do XIX Governo Constitucional (2011-2015), no contexto do objetivo do Governo de “Melhoria do Desempenho e do Aumento do Rigor da Gestão nas Unidades Públicas de Saúde”, na medida em que se reforça a necessidade de “… aprofundar o estudo dos benefícios decorrentes da criação dos diferentes centros hospitalares ”. Por outro lado, no Plano Nacional de Saúde, para o período 2011-2016, também encontramos referência à inexistência de estudos sobre a avaliação do impacto da fusão dos hospitais, bem como da demonstração dos seus benefícios. Pelo exposto, com a investigação realizada no contexto da Tese de Doutoramento em Ciências Empresariais, pretende-se avaliar a eficiência dos custos e a produtividade dos centros hospitalares públicos portugueses, incluindo: a avaliação da performance temporal dos centros hospitalares no período em estudo; a comparação com os hospitais não fundidos do SNS e a
51 identificação das caraterísticas dos hospitais fundidos do SNS com influência na eficiência dos custos. Com a pesquisa realizada também se pretende avaliar o processo de fusão dos hospitais do SNS ocorrido no âmbito da NGP, no sentido de aferir a influência da Teoria da NGP ao nível da eficiência dos custos e da produtividade. Suplementarmente, com a pesquisa efetuada pretendese demonstrar o interesse da Teoria da Eficiência para a compreensão dos processos de fusão, incluindo, a fusão dos hospitais do SNS, mediante a criação dos centros hospitalares. Como notamos no capítulo 2, a nível internacional, existem diversos estudos que procuraram avaliar o impacto das fusões envolvendo os hospitais, nomeadamente ao nível da eficiência dos custos e da produtividade. No que se refere às investigações que compararam o desempenho dos hospitais fundidos com o desempenho dos hospitais não fundidos ao nível da eficiência dos custos, podemos desde logo referenciar, a título de exemplo, as pesquisas efetuadas por Coyne (1982), Levitz e Brooke (1985) e Dranove e Shanley (1995). Estes investigadores compararam os custos dos hospitais fundidos com os custos dos hospitais não fundidos. Os três estudos verificaram que os hospitais fundidos registam pior desempenho nos custos do que os hospitais não fundidos. Nas pesquisas efetuadas por Coyne (1982) e Levitz e Brooke (1985) os resultados apurados indicam que as diferenças apuradas são estatisticamente significativas, porém, o mesmo não se verificou na investigação realizada por Dranove e Shanley (1995). Podemos também mencionar a investigação efetuada pelo Department of Health and Human Service (1992). Este departamento estudou o comportamento dos custos de hospitais fundidos e comparou-o com o desempenho dos custos de um grupo de hospitais não fundidos. Os resultados do estudo apontam para um melhor desempenho nos custos no grupo dos hospitais fundidos, comparativamente apurado pelos hospitais não fundidos e que as diferenças apuradas neste âmbito foram consideradas estatisticamente significativas. O estudo realizado por Sinay e Campbell (1995) também avaliou o impacto das fusões hospitalares na eficiência dos custos e concluiu pela presença de deseconomias de escala e que os custos totais dos hospitais fundidos eram superiores aos dos hospitais não fundidos, contudo as diferenças apuradas não foram consideradas estatisticamente significativas. Por outro lado, os resultados da pesquisa efetuada sugerem que é possível obter eficiências dos custos por meio da
52 fusão dos hospitais. Adicionalmente, podemos referir a investigação efetuada por Spang et al. (2001). Os investigadores compararam os custos dos hospitais fundidos com os custos dos hospitais não fundidos e verificaram que os hospitais fundidos registam um menor crescimento dos custos. A escassez de estudos empíricos no contexto do SNS português, no âmbito do impacto das fusões de hospitais nos custos e, em particular, a ausência de estudos comparativos do desempenho dos hospitais fundidos com o dos hospitais não fundidos, ao nível da eficiência dos custos, motivou a concretização da investigação no âmbito da presente tese de doutoramento. Tendo em conta o posicionamento teórico do NGP e da Teoria da Eficiência, exposto, respetivamente, no ponto 4.2 e 4.3, sustentado por alguns estudos empíricos apresentados anteriormente, testaremos, neste estudo, a seguinte hipótese de investigação: Hipótese 1 (H.1): “ A eficiência dos custos dos hospitais públicos fundidos é superior à dos não fundidos ”. A nível internacional, encontramos algumas investigações que procuraram avaliar o desempenho temporal dos hospitais fundidos, nomeadamente, ao nível dos custos e eficiência dos custos. Entre elas destacamos as pesquisas efetuadas por Sinay (1998), Fulop et al. (2002), Dranove e Lindrooth (2003) e Harrison (2011). Sinay (1998) demonstrou que a fusão dos hospitais permitiu a redução do custo de produção das instituições envolvidas na fusão dois anos após a fusão das instituições hospitalares, alertando que um ano após a fusão não é tempo suficiente para alcançar o objetivo de redução dos custos. Adicionalmente, o investigador constatou que as discrepâncias identificadas nos custos dos hospitais fundidos no primeiro ano após a fusão e os custos registados dois anos após a fusão não eram estatisticamente significativas. Apesar disso, havia evidências de reduções efetivas nos custos por parte destas instituições hospitalares no período após a fusão Os investigadores Fulop et al. (2002) procuraram avaliar o cumprimento dos objetivos relacionados com a fusão de hospitais, focando-se particularmente nos custos hospitalares. Os resultados obtidos indicaram que as instituições hospitalares não conseguiram atingir o objetivo de redução de custos que inicialmente estava previsto, passados dois anos após a fusão.
53 Os pesquisadores Dranove e Lindrooth (2003) e Engberg et al. (2004) também analisaram o desempenho temporal dos custos dos hospitais fundidos. Dranove e Lindrooth (2003) chegaram à conclusão de que a fusão de dois hospitais resulta em economias de custos no segundo, terceiro e quarto ano após a fusão, e essas economias foram consideradas estatisticamente significativas. Todavia, Engberg et al. (2004) concluíram que as fusões não conduzem a reduções de custos no período após a fusão, pelo menos a curto prazo, e que as discrepâncias observadas entre os dois períodos, antes e após a fusão, não apresentavam significância estatística. Nos Estados Unidos, Harrison (2011) investigou a presença de economias de custos após a fusão de hospitais. Os resultados obtidos indicaram a ocorrência de economias de custos no conjunto de hospitais fundidos, permitindo uma redução de custos próxima de 2%. Notavelmente, essa redução foi mais proeminente imediatamente após a fusão, em comparação com os anos subsequentes. A economia de custos um ano após a fusão revelou-se significativamente maior do que nos segundo e terceiro anos após a fusão. O estudo concluiu que ao longo do tempo, as economias de custos diminuem e a proporção de hospitais que experimenta reduções nos custos diminui após a data da fusão. Em Portugal, o estudo do desempenho temporal dos hospitais públicos fundidos ao nível dos custos foi realizado por Azevedo e Mateus (2014a). Os investigadores analisaram os hospitais fundidos no SNS, no período temporal entre 2004 e 2007, e concluíram que as fusões entre dois ou mais hospitais originam aumentos dos custos, considerados estatisticamente significativos. Como mencionamos anteriormente, apesar de terem passado mais de quarenta anos desde a criação do primeiro centro hospitalar em Portugal e mesmo com a maioria dos hospitais do SNS resultando de processos de fusão no âmbito da NGP, são poucos os estudos que analisaram o período de tempo necessário para alcançar o objetivo desejado de eficiência de custos por parte dos hospitais fundidos. Sendo assim, tendo por base o posicionamento teórico da NGP e da Teoria da Eficiência, abordado no ponto 4.2 e 4.3, reforçado pelas evidências empíricas encontradas na literatura analisada, testaremos, no presente estudo, a seguinte hipótese de investigação: Hipóteses 2. (H.2): “ Os hospitais públicos fundidos melhoram a eficiência dos custos após dois anos da fusão” .
54 A pesquisa realizada no âmbito da presente tese de doutoramento difere do estudo efetuado por Azevedo e Mateus (2014a) em várias perspetivas. Especificamente, destaca-se pela metodologia utilizada, ao utilizar a abordagem de Análise Envoltória de Dados (DEA); pelo período temporal analisado, que inclui um maior número de anos em observação, resultando numa maior quantidade de dados recolhidos; e pela sua intenção de comparar o desempenho dos hospitais públicos que foram fundidos com aqueles que não passaram por um processo de fusão. Além disso, a pesquisa procura identificar as caraterísticas dos hospitais públicos fundidos que apresentam um melhor desempenho no que diz respeito à eficiência dos custos. Os hospitais envolvidos em processos de fusão parecem desempenhar de forma eficiente a sua atividade. No entanto, é crucial identificar as características específicas dos hospitais fundidos associadas ao seu melhor desempenho (Coyne, 1982), uma vez que as melhorias na eficiência económica resultantes das fusões não são universais e podem variar de acordo com as particularidades dos hospitais envolvidos (Lee e Alexander, 1999). Na verdade, a análise da literatura sugere que as características individuais dos hospitais podem influenciar as mudanças estruturais e operacionais que ocorrem após os processos de fusão (Su, 2017). Segundo os investigadores Sinay e Campbell (1995) e Spang et al. (2009), várias características dos hospitais podem exercer influência sobre os custos hospitalares e a sua eficiência. No entanto, esses autores destacam as seguintes caraterísticas como particularmente relevantes: a propriedade do hospital (se é público ou privado); o status de ensino (se é um hospital universitário ou não universitário); e a tipologia de serviços fornecidos. Estas são consideradas como as principais caraterísticas a serem tidas em conta. O Department of Health and Human Services (1992) sustenta que é complicado prever o impacto das características operacionais de um hospital nos custos após uma fusão. Apesar dessa complexidade, pela revisão de literatura efetuada, observamos que a nível internacional surgiram investigações que se propuseram a identificar as características dos hospitais fundidos que mais influenciam um melhor desempenho em termos de custos. Byrnes e Valdmanis (1994) defendem que uma das caraterísticas mais importantes é a dimensão dos hospitais, referindo que a dimensão ótima dos hospitais após a fusão se situa entre 220 e 260 camas. Porém, segundo o estudo efetuado por Gonçalves (2008) a dimensão ótima dos hospitais é aquela que se situa entre 500 e 520 camas.
55 Conforme a pesquisa efetuada por Dranove e Shanley (1995), após a fusão de hospitais, a redução de custos é mais visível envolvendo hospitais de pequena dimensão, comparativamente aos hospitais de grande dimensão, contudo as diferenças observadas não foram consideradas estatisticamente significativas. No estudo realizado por Dranove (1998), verifica-se que a redução de custos é mais evidente nos hospitais fundidos de menor dimensão, com até 280 camas. Este número de camas aproxima-se do valor ótimo mencionado pelos estudiosos Kristensen et al. (2008), que defendem que os hospitais fundidos devem ter um número de camas próximo de 275. Estes valores também se enquadram no intervalo ótimo de camas referido por Posnett (1999), que argumenta que o número ideal de camas para os hospitais fundidos deve situar-se entre 200 e 400 camas. Em Portugal, o estudo realizado por Azevedo e Mateus (2014a) indicou que as economias de custos são observadas quando, na configuração antes da fusão, os hospitais envolvidos possuíam cerca de 230 camas. Contudo, ainda não há um consenso estabelecido sobre a dimensão ideal para os hospitais após um processo de fusão (Gonçalves, 2008). Além da dimensão dos hospitais, avaliada pelo número de camas no internamento, outros fatores que caracterizam os hospitais podem influenciar a redução de custos em processos de fusão. Um desses fatores é o status de ensino do hospital, ou seja, se é um hospital universitário ou não universitário (Connor et al. , 1997). A ausência de poupanças de custos em fusões envolvendo hospitais universitários reflete a complexidade e a dimensão elevada dessas instituições (Connor et al. , 1997). Os hospitais universitários tratam casos mais complexos, o que resulta em custos por doente mais elevados, relativamente a outro tipo de instituições hospitalares não universitárias (Almeida e Lima, 2013). Os estudos efetuados por Connor et al. (1997) e Connor et al. (1998) apresentam evidências de que as fusões de instituições hospitalares do tipo horizontal nos EUA, ocorridas durante o período de 1987 a 1994, resultaram em economias de custos operacionais, especialmente visíveis quando a fusão inclui hospitais com reduzidas taxas de ocupação no período pré-fusão, hospitais não universitários, hospitais semelhantes no tamanho, assim como, hospitais com uma maior duplicação de serviços no período pré-fusão. Spang et al. (2001) apuraram que as economias dos custos são maiores quando envolve hospitais não universitários e sem fins lucrativos.
62 metodologia indispensável no estudo de eficiência, bem como, na formulação de políticas de saúde (Hollingsworth et al. , 1999; Lobo et al. , 2011). Pelo exposto, no âmbito da pesquisa realizada, a estratégia de investigação adotada caracteriza-se pelo recurso à abordagem quantitativa, baseada na abordagem DEA, considerando a sua utilidade, amplamente reconhecida, ao objeto que nos propomos analisar. A abordagem quantitativa assenta no paradigma positivista, que defende que tudo pode ser conhecido e provado (Bielefeld, 2006). Em termos ontológicos, a realidade é considerada única e objetiva (Hudson e Ozanne, 1988; Creswell, 1995). Em termos epistemológicos, tanto o investigador como os sujeitos investigados são encarados como agentes independentes da realidade, baseando-se num processo sistemático de recolha de dados observáveis e quantificáveis para, posteriormente, serem objetos de estudos quantitativos ou estatísticos (Yin, 1989; Creswell, 1995; Tellis 1997; Sale et al. , 2002). Frequentemente, na abordagem quantitativa, o investigador socorre-se de análises dedutivas, quantitativas, que procuram contribuir para a validação de uma teoria, através da generalização dos resultados, enfatizando o ato de medir e analisar as relações causais entre variáveis (Yin, 1989; Tellis 1997; Denzin e Lincoln, 2000). Neste âmbito, procura-se testar uma teoria na prática, composta por variáveis, medida com números e explorada com procedimentos estatísticos, com o objetivo de averiguar se as generalizações preditivas da teoria são verdadeiras (Diehl, 2004; Bielefeld, 2006). Pelos factos apresentados, o recurso a métodos quantitativos permite enfatizar a objetividade, a mensuração, a fiabilidade e a validade dos resultados (Morse, 1991; Creswell, 1995). A abordagem quantitativa carateriza-se pelo emprego de quantificação, sendo, portanto, a matemática a linguagem utilizada para interpretação dos resultados obtidos, no sentido à desejada articulação da realidade empírica com a teoria que fundamentou o estudo realizado (Creswell, 1994; Richardson, 1999; Gill e Johnson, 2002). A revisão da literatura efetuada, com o intuito de identificar as técnicas estatísticas mais utilizadas para avaliar os níveis de eficiência das instituições do setor da saúde, como os hospitais, permitiu-nos constatar que desempenham um papel relevante neste contexto não apenas os métodos paramétricos, mas também os métodos não-paramétricos. Contudo, no que se refere à avaliação dos níveis de eficiência das organizações sem fins lucrativos, com especial destaque
63 para as instituições do setor da saúde, a aplicação do método não-paramétrico DEA emerge como uma das técnicas mais frequentemente utilizadas, devido às suas potencialidades na medição da eficiência hospitalar (Nunamaker, 1983; Hollingsworth, 2003; Pedraja-Chaparro e SalinasJiménez, 2005; Linna et al. , 2006; Marques e Silva, 2006; Moreira, 2008; Ozcan, 2008; Almeida e Fique, 2011; Gok e Sezen, 2011; Lobo et al. 2011; Castelli et al. , 2015). Deste modo, no estudo da eficiência dos custos dos hospitais públicos fundidos e não fundidos, assim como na avaliação da produtividade de tais instituições, é aplicada a metodologia DEA, desenvolvida em um ou dois estágios, dependendo da hipótese de investigação que se pretende testar. Recordamos que a pesquisa realizada tem como objetivo principal : Estudar os efeitos da fusão dos hospitais públicos portugueses na eficiência dos custos e na produtividade . Assim, considerando este propósito, são desenvolvidas duas medidas de eficiência no contexto da abordagem DEA, à semelhança do verificado na pesquisa efetuada por Kjekshus e Hagen (2007), nomeadamente: i. A eficiência dos custos - definida como a relação entre os custos obtidos e a produção hospitalar realizada. Para o efeito, foi utilizada a informação do input : custos operacionais; ii. A eficiência técnica - definida como relação entre os recursos utilizados e a produção hospitalar realizada. Os recursos estão classificados nos seguintes inputs: a. N.º de camas; b. N.º de médicos Equivalentes a Tempo Completo (ETC); c. N.º de enfermeiros ETC; Para as duas medidas de eficiência desenvolvidas (eficiência dos custos e eficiência técnica) foi definida a produção hospitalar de forma semelhante, que inclui os seguintes itens: i. Admissões ajustadas pelo Índice de Case-Mix (ICM); ii. Admissões no internamento; iii. Atendimentos urgentes; iv. Consultas externas; v. Sessões em hospital de dia;
64 vi. Episódios realizados em ambulatório médico e em ambulatório cirúrgico. Inicialmente, a implementação da metodologia de investigação caracteriza-se pela execução de estatísticas descritivas, para sumariar e descrever os atributos mais proeminentes da amostra em estudo, mediante a aplicação de várias técnicas, nomeadamente pelo cálculo da média, desvio padrão, mínimo e máximo das variáveis incluídas no contexto da investigação efetuada. O método DEA é apoiado no modelo Charnes, Cooper e Rhodes (CCR), desenhado para uma análise com rendimentos constantes de escala, orientado para os inputs, desenvolvido em um ou dois estágios, conforme a hipótese de investigação a testar. Na medição dos fatores determinantes da eficiência, muitos investigadores utilizam análise DEA em dois estágios (Zere, 2020). O primeiro estágio DEA caracteriza-se pela determinação dos índices de eficiência (Zere, 2020), sendo, por isso, fundamental para o teste de todas as hipóteses de investigação a testar (H.1 a H.5). À semelhança do verificado nas investigações realizadas por Harris et al. (2000) e Souza (2012), para efeitos do teste da hipótese H.2, é utilizado o Modelo Análise de Janela DEA ( DEA Windows Analysis ), dada a sua utilidade na deteção de tendências de desempenho ao longo do tempo (Souza, 2012). O segundo estágio DEA é utilizado para identificar os determinantes dos índices de eficiência hospitalar (Zere, 2020) e teste das hipóteses H.3. Neste contexto é utilizado o Modelo de Regressão Tobit. Esta metodologia foi aplicada na investigação realizada por Bjurek et al. (1992), Chilingerian (1995), Groff et al. (2007), Radhakrishnan (2014) e Sultan e Crispim (2018), no âmbito da avaliação da eficiência de instituições hospitalares. O Modelo de Regressão Tobit é utilizado para identificar os determinantes dos índices de eficiência hospitalar, ao nível das caraterísticas dos hospitais públicos fundidos. No contexto da avaliação do impacto das fusões na produtividade dos hospitais públicos fundidos e não fundidos, para efeitos do teste das hipóteses H.4 e H.5, aplicou-se a metodologia de investigação utilizada por Ferrier e Valdmanis (2004). Inicialmente, com base na abordagem
65 DEA, apuramos os índices de eficiência. Posteriormente, calculamos o Índice de Produtividade de Malmquist e aplicamos a Metodologia de Dados em Painel, com o objetivo de medição do efeito das fusões na produtividade ao longo do tempo. Diante do exposto, confirmamos que, efetivamente, a estratégia de investigação aqui adotada tem enquadramento na abordagem quantitativa. Por fim, importa referir os softwares utilizados e que serviram de base à metodologia de investigação: i. Programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 25.0, para determinação das estatísticas descritivas; ii. Win4DEAP , versão 2.1.0.1, para cálculo dos índices de eficiência; iii. Microsoft Office Excel 2016, suplemento DEA Frontier , para desenvolvimento do Modelo Análise de Janela DEA; iv. STATA , versão 12.0, para análise de dados em painel e desenvolvimento do Modelo de Regressão Tobit; v. Microsoft Office Excel 2016, suplementos DEA Frontier ; ActionStat e Analysis ToolPak , para desenvolvimento da abordagem DEA em painel, através do Índice de Produtividade de Malmquist. Na Figura 1, resumimos a metodologia de investigação aplicada no âmbito do estudo sobre o impacto das fusões dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS) na eficiência dos custos, a qual é posteriormente detalhada na secção 5.3. Por outro lado, na Figura 2, apresentamos de forma concisa a abordagem metodológica utilizada no estudo do impacto das fusões dos hospitais do SNS na produtividade, a qual é explicada com mais detalhes na secção 5.4.
66 Figura 1: Desenho metodológico utilizado no estudo da eficiência dos custos dos hospitais DESENHO METODOLÓGICO DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS Inputs e outputs (Abordagem DEA) Dependentes e independentes (Modelo de Regressão Tobit) DEFINIÇÃO DA AMOSTRA (DMUS) Hospitais fundidos / Hospitais não fundidos RECOLHA DE DADOS Relatórios emitidos pela ACSS; Diplomas legais de criação dos centros hospitalares; Website das ARS ESTATÍSTICA DESCRITIVA Média; Mediana, Desvio Padrão; Mínimo e Máximo; Análise de Correlação entre as Variáveis ABORDAGEM DEA • Modelo CCR, orientado a input s (H1, H.2 e H.3) • Determinação dos Índices de Eficiência (H1, H.2 e H.3) • Modelo Análise de Janela DEA (H.2) PRIMEIRO ESTÁGIO DEA (H1, H2 e H3) • Modelo de Regressão Tobit considerando dados em painel Hipóteses de Investigação: Hipótese 3 (H.3): Existem características dos hospitais públicos fundidos que influenciam a eficiência dos custos. Hipótese 3.1 (H.3.1): Existe relação positiva entre o número de camas e a eficiência dos custos dos hospitais públicos fundidos. Hipótese 3.2 (H.3.2): Existe relação negativa entre o ICM e a eficiência dos custos dos hospitais públicos fundidos; Hipótese 3.3 (H.3.3): Os hospitais públicos fundidos universitários têm menor eficiência dos custos do que os não universitários. Hipótese 3.4 (H.3.4): Os hospitais SPA fundidos têm menor eficiência dos custos do que os hospitais EPE fundidos. Win4DEAP , versão 2.1.0.1. Microsoft Office Excel 2016, suplemento DEA Frontier SPSS, versão 25.0 STATA, versão 12.0 SPSS , versão 25.0 Hipóteses de Investigação: Hipótese 1 (H.1): A eficiência dos custos dos hospitais públicos fundidos é superior à dos não fundidos. Hipóteses 2. (H.2): Os hospitais públicos fundidos melhoram a eficiência dos custos após dois anos da fusão. Hipótese 3 (H.3): Existem caraterísticas com influência na eficiência dos custos dos hospitais públicos fundidos. SEGUNDO ESTÁGIO DEA (H3)
67 Figura 2: Desenho metodológico utilizado no estudo da produtividade dos hospitais 5.3 Metodologia de investigação utilizada no estudo da eficiência dos custos 5.3.1 Abordagem DEA – primeiro estágio A metodologia de investigação utilizada no estudo da eficiência dos custos dos hospitais públicos fundidos e não fundidos é baseada na abordagem DEA, onde são calculados os índices de eficiência dos custos. Esse procedimento é conhecido como first-stage DEA, ou seja, o primeiro estágio DEA. Essa abordagem é fundamental para testar as hipóteses: H.1, H.2, H.3, H.4 e H.5. O modelo DEA adotado é o modelo CCR, com orientação para os inputs . Ainda no contexto do primeiro estágio DEA, realizamos uma Análise de Janela DEA ( DEA DESENHO METODOLÓGICO DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS Inputs e outputs (Abordagem DEA) DEFINIÇÃO DA AMOSTRA (DMUS) Hospitais fundidos / Hospitais não fundidos RECOLHA DE DADOS Relatórios emitidos pela ACSS; Diplomas legais de criação dos centros hospitalares; Website das ARS ESTATÍSTICA DESCRITIVA Média; Mediana; Desvio Padrão; Mínimo e Máximo ABORDAGEM DEA • Modelo CCR, orientado a input s • Abordagem DEA painel, através do Índice de Produtividade de Malmquist PRIMEIRO ESTÁGIO DEA (H4 e H.5) Win4DEAP , versão 2.1.0.1. Microsoft Office Excel 2016, com recurso aos suplementos DEA Frontier ActionStat e Analysis ToolPak. SPSS, versão 25.0 Hipóteses de Investigação: Hipótese 4 (H.4): A produtividade dos hospitais públicos fundidos é superior à dos não fundidos. Hipótese 5 (H.5): Os hospitais públicos fundidos têm maiores ganhos de produtividade após a fusão.
68 Windows Analysis ) para obter uma visão da evolução da eficiência dos custos dos hospitais públicos fundidos ao longo do tempo, como complemento do processo de teste da hipótese H.2 5.3.1.1 O modelo CCR orientado para os input s Os índices de eficiência dos custos dos hospitais são calculados com base na metodologia DEA, informação esta necessária para o teste de todas as hipóteses de investigação (H.1 a H.5). O modelo CCR trabalha com retornos constantes de escala, subentendendo que qualquer variação nas entradas, ou seja, nos inputs , produz uma variação proporcional nas saídas, os outputs (Fernandes, 2007; Lima et al. , 2016; Souza et al. , 2016; Oliveira et al. , 2018). Neste âmbito, será seguido o modelo DEA CCR, uma vez que é considerado o modelo mais fiável junto dos investigadores e o mais utilizado e referenciado na literatura no contexto da investigação quantitativa realizada no âmbito do setor da saúde (Garcia--Lacalle e Martin, 2010). No estudo de investigação realizado, é adotado o modelo DEA orientado para os inputs , uma vez que se pretende avaliar qual é a menor utilização dos recursos, para um dado nível dos outputs . A opção por esta orientação decorre do facto dos gestores hospitalares não poderem controlar diretamente a saúde da comunidade e a procura dos utentes por assistência médica, sendo, por isso, mais fácil centrar atenções ao nível dos inputs , pela oportunidade de redução dos consumos em excesso (Harris et al. , 2000; Moreira, 2008; Rego et al. , 2010). 5.3.1.2 Modelo Análise de Janela DEA No contexto do primeiro estágio DEA, aplicamos o método de Análise de Janela DEA, a fim de avaliar a performance dos hospitais públicos fundidos temporalmente e auxiliar no teste da hipótese H.2. Esta metodologia de investigação foi igualmente aplicada na pesquisa realizada por Harris et al. (2000). A Análise de Janela DEA, proposta por Charnes et al. (1985), é uma variação do método DEA tradicional, que permite incluir o fator tempo na metodologia DEA (Cooper et al. , 2000; Cook et al. , 2001; Souza, 2012; Rosseto, 2017). A metodologia é adotada para detetar as tendências de eficiência de um conjunto de unidades similares em estudo, designado por Unidades de Tomada de Decisão (UTDs), em inglês Decision Making Units (DMUS) (Cooper et al. , 2004), com o objetivo de avaliar o desempenho dos indivíduos ao longo do tempo (Yue, 1992; Charnes et al. ,
69 1994; Asmild et al. , 2004; Cooper et al. , 2004; Paradi et al. , 2004; Řepková, 2014; Queiroz et al. , 2017). A técnica de Análise de Janela utiliza o princípio das médias móveis (Yue, 1992; Charnes et al. 1994; Cullinane et al. , 2004; Pjevčević et al. , 2012; Souza, 2012), pois cada vez que se inclui um período de tempo diferente na análise, o período anterior é retirado, evidenciando uma linha de tendência de desempenho para um conjunto de DMUS (Cooper et al. , 2004). Numa Análise de Janela DEA o desempenho de uma DMU num determinado período pode ser comparado com o seu desempenho num período diferente, assim como com o desempenho de outras DMUS, sendo que essa abordagem é efetuada por meio da realização de múltiplas aplicações da metodologia DEA (Itoh, 2002; Souza, 2012; Camioto et al. , 2016). Deste modo, na Análise de Janela DEA cada DMU é considerada como uma DMU diferente em cada período de tempo em análise (Asmild et al. , 2004; Paradi et al. , 2004; Sufian e Majid, 2007; Al-Eraqi et al. , 2008; Cooper et al. , 2011; Souza, 2012; Řepková, 2014). Um problema apontado ao método de Análise de Janela DEA decorre do facto do mesmo assumir que não existem mudanças tecnológicas dentro de cada uma das janelas (Souza, 2012). Para minimizar este problema, os investigadores Asmild et al. (2004) e Souza (2012) aconselham a utilização de janelas com larguras estreitas, subentendendo-se, assim, que as mudanças técnicas dentro de cada janela são insignificantes. Efetivamente, não existe uma teoria que sustente a definição do tamanho da janela (Tulkens e Eeckaut, 1995; Al-Eraqi et al. , 2008), no entanto, no contexto de uma Análise de Janela DEA, Charnes et al. (1994; 1995) sugerem a adoção de uma janela de tempo de três ou quatro anos, por produzirem resultados mais credíveis quanto aos índices de eficiência. A partir dos dados disponíveis para concretização da análise, é determinado o tamanho de cada janela e o número de janelas a ser construído (Camioto et al. , 2016; Chung et al. , 2008). Essas duas informações podem ser obtidas por meio das equações seguintes (Al-Eraqi et al. ; 2008; Rocha et al. , 2015): Sendo: p= 𝑘 2 ¸ se k for par p= 𝑘+1 2 , se k for ímpar w= k-p+1
70 n - N.º DMUS; k - N.º de períodos analisados; p - Comprimento de cada janela; w - N.º janelas. 5.3.1.3 DMUS A metodologia DEA utilizada para a mensuração comparativa da eficiência de um conjunto de unidades similares deve incluir DMUS com caraterísticas homogéneas e ter em comum a utilização dos mesmos inputs e a produção dos mesmos outputs , diferenciando-se apenas nas quantidades produzidas (Golany e Roll, 1989; Mello et al. , 2005; Lins et al. , 2007; Lobo et al. , 2009). De acordo com Golany e Roll (1989) e Mello et al. (2005), as caraterísticas semelhantes das DMUS resumem-se à atuação nas mesmas condições de mercado, à realização das mesmas tarefas e à utilização dos mesmos inputs e outputs . Moreira (2008) define um conjunto homogéneo de hospitais com base em dois critérios: i. A dimensão do hospital, medida pelo número de camas, entre 90 e 650 camas; ii. A carteira de produção, consubstanciando-se na existência de episódios de urgência e na prestação de pelo menos um dos seguintes serviços: hospital de dia e intervenções cirúrgicas realizadas em ambulatório. Outros investigadores, nomeadamente Rego et al. (2010), adotam como critério para a definição de um conjunto homogéneo de hospitais a classificação utilizada para efeitos de faturação dos episódios de urgência, conforme descrita na Portaria n.º 567/2006, de 12 de junho. Esta classificação considera fatores como o conjunto de valências e a complexidade, qualificando os hospitais como hospital central, hospital distrital e hospital de nível I. Num estudo que avalia hospitais em regime de Parceria Público-Privada (PPP), por meio da aplicação do método DEA, a ERS (2016) garantiu a homogeneidade das DMUS com base nos seguintes dois critérios: i. A existência de um serviço de urgência polivalente ou de um serviço médicocirúrgico; e
71 ii. A exclusão dos hospitais com valores extremos em termos de dimensão, medida com base no número de camas de internamento e o número de doentes saídos. Outros critérios poderão ser utilizados para definir um conjunto homogéneo de hospitais para além dos atrás apresentados, nomeadamente: i. A classificação por grupos de hospitais da Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. (ACSS), criada para efeitos de financiamento e de criação de relatórios anuais de avaliação da qualidade e eficiência dos hospitais pertencentes ao SNS (ERS, 2016). Nesta classificação os hospitais são agrupados de acordo com a tipologia de serviços, designadamente: Grupo A, Grupo B, Grupo C, Grupo D, Grupo E e Grupo F 6 ; ii. A classificação definida no Despacho n.º 5414/2008, de 28 de janeiro, do Ministério da Saúde 7 , que desagrega os hospitais conforme o tipo de urgência existente nas instituições, designadamente: serviço de urgência polivalente, serviço de urgência médico-cirúrgica e serviço de urgência básica; iii. A classificação das instituições hospitalares com base no definido na Portaria n.º 82/2014, de 10 de abril 8 : hospitais do Grupo I; hospitais do Grupo II; hospitais do Grupo III e hospitais do Grupo IV. Esta classificação agrupa os hospitais, centros hospitalares e Unidades Locais de Saúde (ULS) hierarquicamente, segundo a área de influência para as suas valências e o quadro de valências efetivamente exercidas 9 . No âmbito da presente tese de doutoramento, no desenvolvimento da abordagem DEA, a homogeneidade das DMUS foi salvaguardada mediante a aplicação dos critérios definidos e aplicados por Moreira (2008), com algumas adaptações ao nível da dimensão dos hospitais e da carteira de serviços prestados, designadamente: 6 O grupo A apresenta menor diferenciação e o grupo E maior diferenciação, enquanto o Grupo F apenas integra os hospitais psiquiátricos. 7 Publicado no Diário da República, Série II, nº 42, de 28 de fevereiro de 2008. 8 Publicado no Diário da República n.º 71, Série I, de 10 de abril de 2014. 9 À medida que se vai avançando do Grupo I para o Grupo III o número de valências vai aumentando e a área de influência dos hospitais também. O Grupo IV corresponde aos hospitais especializados nas áreas de Oncologia, Medicina Física e Reabilitação e Psiquiatria e Saúde Mental.
78 i. Variável dependente: índice de eficiência dos custos dos centros hospitalares; ii. Variáveis independentes: a. N.º de camas no internamento (NC); b. Dimensão do Hospital (DH) – variável dummy que assume o valor 1 quando o hospital é de média dimensão, com um número de camas entre 90 e 650 e o valor 0 quando o hospital é de grande dimensão, com um número de camas superior a 650. c. ICM do centro hospitalar (ICM); d. Status de ensino (SE) - variável dummy que assume o valor 1 quando o hospital não é universitário e o valor 0 quando o hospital é universitário; e. Natureza Jurídica (NJ) - variável dummy que assume o valor 1 quando corresponde a um hospital Entidade Pública Empresarial (EPE) e valor 0 quando o hospital pertence ao Setor Público Administrativo (SPA). O Modelo de Regressão Tobit obtido para cada um dois grupos de hospitais públicos fundidos em análise: os hospitais de média dimensão (com 90 a 650 camas), integrados no Modelo A1 12 , e os hospitais de grande dimensão (com mais de 650 camas), incluídos no Modelo A2 13 , não era considerado globalmente válido. Assim, procedemos à realização de ajustamentos ao modelo, a fim de que o mesmo fosse considerado válido, sendo que para o efeito, procedemos à junção das duas amostras, identificadas nos Modelos A1 e A2 em estudo, referentes aos hospitais públicos fundidos, que integramos no Modelo C 14 . Considerando que no primeiro estágio DEA foram calculados índices de eficiência para dois grupos distintos (Centros Hospitalares de média dimensão, com 90 a 650 camas e Centros Hospitalares de grande dimensão, com mais de 650 camas), tivemos que incluir no Modelo de Regressão Tobit uma variável dummy chamada Dimensão do Hospital (DH). Essa variável assume o valor 1 se o hospital é de média dimensão, com um número de camas entre 90 e 650, e o valor 0 se o hospital é de grande dimensão, com um número de camas superior a 650. Essa inclusão foi necessária pois, mesmo que dois centros hospitalares tenham o mesmo valor de índice de eficiência, eles podem ser de dimensões diferentes, o que representa níveis distintos de eficiência. 12 Amostra pertencente ao grupo dos hospitais de média dimensão, identificada nos Apêndices do Capítulo V. 13 Amostra pertencente ao grupo dos hospitais de grande dimensão, identificada nos Apêndices do Capítulo V. 14 Amostra pertencente aos hospitais fundidos de média e grande dimensão, identificada nos Apêndices do Capítulo V.
79 Por exemplo, dois centros hospitalares de média dimensão com um índice de eficiência de "1,0" têm a mesma eficiência entre eles. Porém, dois centros hospitalares, um de média dimensão e outro de grande dimensão, ambos com um índice de eficiência de "1,0", não significa que tenham o mesmo nível de eficiência. Por este motivo, o coeficiente obtido na regressão Tobit não terá interpretação em relação à eficiência e o valor do seu teste também não requererá qualquer interpretação. As restantes variáveis independentes integradas no Modelo de Regressão Tobit (NC; ICM, SE e NJ) foram utilizadas por outros investigadores, em estudos empíricos efetuados no sentido da identificação dos fatores que determinam os níveis de eficiência dos custos dos hospitais. Na Tabela seguinte referenciamos algumas dessas pesquisas. Tabela 12: Variáveis independentes utilizadas no Modelo de Regressão Tobit – com base em estudos nacionais e internacionais no âmbito hospitalar VARIÁVEIS INDEPENDENTES VARIÁVEL INVESTIGAÇÕES REALIZADAS N.º de camas no internamento Dranove e Shanley (1995); Lynk (1995); Sinay e Campbell (1995); Alexander et al. (1996); Connor et al. (1997); Groff et al. (2007); Simões e Marques (2009); Radhakrishnan (2014); Samsudin et al. (2016); Sultan e Crispim (2018). ICM Coyne (1982); Chilingerian (1995); Connor et al. (1997); Dranove (1998); Dranove e Lindrooth (2003); Krishnan e Krishnan (2003); Harrison (2011). Status de ensino Connor et al. (1997); Dranove (1998); Dranove e Lindrooth (2003); Groff et al. (2007); Simões e Marques (2009); Harrison (2011). Natureza Jurídica Simões e Marques (2009) 5.3.3 População e amostra A recolha de dados foi efetuada para cerca de 339 observações referentes a hospitais públicos portugueses, distribuídos pelo período 2007-2014, selecionando-se uma amostra de 305 observações, em que se excluíram as observações respeitantes às ULS, aos hospitais em PPP e aos hospitais psiquiátricos. Este foi o período escolhido uma vez que a fusão dos hospitais do SNS aconteceu com maior destaque no período entre 2007 e 2010. Posteriormente, para efeitos de determinação da amostra reduzida, aplicaram-se os critérios definidos no ponto 5.3.1.3, no sentido da garantia da homogeneidade da amostra. Desta feita, excluíram-se as observações respeitantes aos hospitais de pequena dimensão, com menos de 90 camas, existentes no mesmo período, no total perfazendo 51 observações. A amostra reduzida passou a contar com 254 observações, correspondente a 75% da população dos hospitais do SNS, dos quais 188 são observações correspondentes a hospitais de média dimensão (com um número de camas entre 90 e 650) e 66 respeitam a observações dos
80 hospitais de grande dimensão (com mais de 650 camas), conforme exposto nas Tabelas que se seguem. Tabela 13: Modelo A1 - Hospitais de Média Dimensão, com 90 a 650 camas: Amostra da hipótese H.1 AMOSTRA REDUZIDA - HOSPITAIS DE MÉDIA DIMENSÃO - [90 - 650] CAMAS TIPO ANO Total 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 CH 10 11 13 14 15 15 15 15 108 UH 17 18 11 12 6 6 5 5 80 Total 27 29 24 26 21 21 20 20 188 Legenda: CH – Centro Hospitalar; UH – Unidade Hospitalar não fundida
81 Tabela 14: Modelo A2 - Hospitais de Grande Dimensão, com mais de 650 camas: Amostra da hipótese H.1 AMOSTRA REDUZIDA - HOSPITAIS DE GRANDE DIMENSÃO - > 650 CAMAS TIPO ANO Total 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 CH 6 7 7 6 6 7 7 7 53 UH 1 2 3 3 1 1 1 1 13 Total 7 9 10 9 7 8 8 8 66 Legenda: CH – Centro Hospitalar; UH – Unidade Hospitalar não fundida Para efeitos de teste da hipótese H.1, a amostra pertencente ao grupo dos hospitais de média dimensão foi integrada no Modelo A1 15 em estudo e a amostra referente ao conjunto dos hospitais de grande dimensão foi integrada no Modelo A2 16 . No teste da hipótese H.2 foram estudados os centros hospitalares criados no ano de 2007, sete dos oito existentes, com um número de camas entre 90 e 650, e os hospitais que os integraram (dezassete unidades hospitalares), incluídos no Modelo B 17 em investigação, considerando para o efeito: i. O período 2005-2006 como o período pré-fusão (inclui dezassete observações respeitantes a unidades hospitalares, integradas em sete observações correspondentes a centros hospitalares); ii. O ano de 2007 como o ano da fusão - inclui sete observações correspondentes a centros hospitalares; iii. O período 2008-2011 como o período pós-fusão - inclui sete observações referentes a centros hospitalares no período 2008-2010 e 6 respeitantes a centros hospitalares no período 2011-2014. À semelhança do verificado na pesquisa efetuada por Gaynor et al. (2012), para avaliação do período pré-fusão foi constituída uma medida agregada dos resultados das unidades envolvidas na fusão, uma vez que apenas existe uma entidade após a fusão. Deste modo, no total, foram consideradas 66 observações. 15 No Apêndice do Capítulo V identificamos os hospitais analisados no Modelo A1. 16 No Apêndice do Capítulo V identificamos os hospitais analisados no Modelo A2. 17 No Apêndice do Capítulo V identificamos os hospitais analisados no Modelo B.
82 Tabela 15: Modelo B - Centros Hospitalares criados no ano de 2007: Amostra da hipótese H.2 e H.5 HOSPITAIS FUNDIDOS NO ANO DE 2007 (PERÍODO: PRÉ-FUSÃO/FUSÃO/PÓS-FUSÃO) TIPO PRÉ-FUSÃO ANO FUSÃO PÓS-FUSÃO TOTAL 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 CH 7 7 7 7 7 7 6 6 6 6 66 Legenda: CH – Centro Hospitalar No âmbito do teste das hipóteses H.3 foram analisados os centros hospitalares existentes no período 2007-2014, no total de 108 observações referentes a centros hospitalares, correspondendo a 96% da população existente no SNS. Neste caso, a amostra pertencente ao grupo dos centros hospitalares de média dimensão foi integrada no Modelo C 18 . Tabela 16: Modelo C - Centros hospitalares de Média Dimensão, com 90 a 650 camas: Amostra das hipóteses H.3 CENTROS HOSPITALARES DE MÉDIA DIMENSÃO - [90 - 650] CAMAS TIPO ANO TOTAL 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 CH 10 11 13 14 15 15 15 15 108 Legenda: CH – Centro Hospitalar Em resumo, para efeitos do estudo da eficiência dos custos dos hospitais do SNS foram considerados quatro modelos (A1, A2, B, C), os quais caraterizamos nas três Tabelas que seguem: Tabela 17: Caraterização dos Modelo A1 e A2: Hipótese H.1 MODELO HIPÓTESE INPUT OUTPUT PERÍODO TEMPORAL N.º CAMAS DOS HOSPITAIS N.º OBSERVAÇÕES Modelo A1 H.1 Custos operacionais Admissões ajustadas pelo ICM Atendimentos urgentes Consultas externas Sessões de hospital de dia Episódios realizados em ambulatório médico Episódios realizados em ambulatório cirúrgico 8 ANOS:20072014 90-650 188 observações Modelo A2 >650 66 observações Tabela 18: Caraterização do Modelos B: Hipóteses H.2 e H.5 MODELO HIPÓTESE INPUT OUTPUT PERÍODO TEMPORAL N.º CAMAS DOS HOSPITAIS N.º OBSERVAÇÕES Modelo B H.2 Custos operacionais Admissões Demora Média Atendimentos urgentes Consultas externas Sessões de hospital de dia 10 ANOS: 2005-2014 90-650 66 observações H.5 N.º Camas 18 No Apêndice do Capítulo V identificamos os hospitais analisados no Modelo C.
83 Tabela 19: Caraterização do Modelo C: Hipóteses H.3 MODELO HIPÓTESE INPUT OUTPUT PERÍODO TEMPORAL N.º CAMAS DOS HOSPITAIS N.º OBSERVAÇÕES Modelo C H.3 Custos operacionais Admissões ajustadas pelo ICM Atendimentos urgentes Consultas externas Sessões de hospital de dia Episódios realizados em ambulatório médico Episódios realizados em ambulatório cirúrgico 8 ANOS: 20072014 90-650 108 observações De acordo com as Tabelas anteriores, o período temporal analisado para efeitos do teste das hipóteses de investigação H.1, H.2 e H.3. é o apresentado seguidamente: Tabela 20: Período temporal analisado: Hipóteses H.1, H.2 e H.3 HIPÓTESES PERÍODO TEMPORAL H.1 8 ANOS: 2007-2014 H.2 10 ANOS: 2005-2014 H.3.1 8 ANOS: 2007-2014 H.3.2 8 ANOS: 2007-2014 H.3.3 8 ANOS: 2007-2014 H.3.4 8 ANOS: 2007-2014 A escolha do período temporal analisado foi principalmente influenciada pelos seguintes dois fatores: i. A disponibilização dos dados para a realização da investigação; e ii. Tal como já foi referido, o maior número de fusões dos hospitais do SNS verificouse no ano de 2007 (criação de nove centros hospitalares envolvendo vinte e duas unidades hospitalares) e anos subsequentes, nomeadamente até ao ano de 2014, o que nos permitiu focalizar a pesquisa num período em que foi expressiva a criação de centros hospitalares no SNS. Alexander et al. (1996) sugerem que o estudo das fusões deve abranger um período de temporal superior a três anos. Todavia, com base na revisão de literatura efetuada, constatamos que não existe consenso sobre a duração do período do estudo a ser considerado. Apesar disso, observamos que a maioria dos estudos realizados nesta área avalia um período de tempo superior a cinco anos.
84 5.4 Metodologia de investigação utilizada no estudo da produtividade 5.4.1 Abordagem DEA – uma análise em dados em painel Na investigação efetuada no âmbito da Tese de Doutoramento procuramos medir a variação da produtividade e a decomposição dessa mudança de produtividade dos hospitais sujeitos a uma política de fusão, ao longo dos períodos 2013-2015 e 2005-2014, comparando-a com a dos hospitais não fundidos, ou seja, as unidades hospitalares não envolvidas em processos de fusão. Para o efeito, utilizamos dados em painel com recurso à abordagem DEA, aplicando-se a metodologia de Malmquist. O cálculo do Índice de Produtividade de Malmquist, para avaliação da evolução da produtividade dos hospitais, durante um período de tempo, foi efetuado no âmbito de diversas pesquisas, designadamente, as seguintes investigações: Dismuke e Sena (1997); Maniadakis e Hollingsworth (1997); Tambour (1997); Linna (1998); Burgess e Wilson (1999); SommersguterReichmann (2000); Ferrier e Valdmanis (2004); Prior (2006); Afonso e Fernandes (2008); Lobo et al. (2008); Nunes (2017) e Nunes (2018). Para se calcular o Índice de Produtividade de Malmquist é necessário um painel de dados com os inputs e outputs de várias DMUS, em pelo menos dois períodos de tempo (Rebelo, 2000). A técnica DEA inclui alguns métodos que permitem avaliar o desempenho ao longo do tempo, como a Análise de Janela , já abordada anteriormente, e o Índice de Produtividade de Malmquist (Ramanathan, 2003). Este índice permite-nos identificar as mudanças de desempenho de produtividade ao longo de um determinado período. O modelo DEA em painel adotado é o modelo CCR, com orientação para os inputs . A abordagem metodológica ora apresentada é fundamental para o teste das hipóteses H.4 e H.5. 5.4.1.1 DMUS No âmbito da avaliação da produtividade dos hospitais, mediante a abordagem DEA, a homogeneidade das DMUS foi salvaguardada mediante a aplicação dos critérios definidos e aplicados por Moreira (2008), com algumas adaptações ao nível da dimensão dos hospitais e do mix de serviços prestados, apresentados e fundamentados no ponto 5.3.1.3. Nesta tese, à semelhança da pesquisa efetuada no âmbito da eficiência dos custos dos
85 hospitais públicos fundidos e não fundidos, na seleção das DMUS, para efeitos da avaliação da produtividade dos hospitais, foram incluídos os hospitais pertencentes ao SNS, excluindo-se as entidades: ULS; Hospitais PPP e os Hospitais Psiquiátricos. 5.4.1.2 Inputs e outputs No contexto de uma abordagem DEA, para efeitos de determinação da eficiência técnica, é necessário a recolha de informação sobre as variáveis representativas dos inputs e dos outputs dos hospitais (Ferreira et al. , 2013). Conceptualmente, os inputs são frequentemente classificados em capital e trabalho (Ozcan e Luke,1993; Afonso e Fernandes, 2008; Clement et al. , 2008; Moreira, 2008). Em contexto hospitalar, o fator capital pode ser analisado considerando as seguintes vertentes: dimensão hospitalar e complexidade dos casos tratados pelo hospital (Vieira, 1997). A título de exemplo, considerando a vertente dimensão hospitalar, o fator capital pode ser analisado pela análise das seguintes variáveis: número de camas no internamento; custos de construção e área ocupada pelo internamento de doentes. Por outro lado, quando considerada a vertente complexidade dos casos tratados pelo hospital, o fator capital pode ser estudado considerando o número de serviços de diagnóstico e terapêutica existentes no hospital. No âmbito do estudo realizado para avaliação da produtividade dos hospitais públicos fundidos e não fundidos utilizamos inputs representativos do trabalho, nomeadamente: o número de médicos ETC e o número de enfermeiros ETC. Todavia, para avaliação da produtividade dos centros hospitalares criados no ano de 2007, utilizamos um input representativo do capital, designadamente, o número de camas no internamento, pois para este grupo de hospitais essa era a única informação disponível para avaliação da produtividade dos hospitais, uma vez que os dados sobre o número de profissionais em ETC não estavam disponíveis. Considerando a diversidade de tipologias de horários de trabalho existentes entre instituições e entre profissionais, trabalhando nalguns casos com horário em tempo parcial (Ramos et al. , 1986), optamos por incluir na investigação realizada dados relativos ao número de profissionais ETC, que representa o número de profissionais que a organização teria de contratar se os profissionais a ela se dedicassem com um horário de trabalho de tempo completo (Ozcan e Luke, 1993), permitindo-nos, assim, a comparação entre instituições.
86 Muitos autores preferem incluir informação respeitante ao número de profissionais, ao invés da informação relativa aos respetivos custos associados, uma vez que estes variam em função da região geográfica (Harfouche, 2010). Quanto aos outputs avaliamos variáveis representativas das principais linhas de produção da atividade hospitalar, incluídas em diversos estudos empíricos, efetuados no mesmo contexto da pesquisa realizada, variáveis essas que identificamos nas duas Tabelas seguintes. Tabela 21: Inputs e outputs : Teste da Hipótese H.4 INPUTS Médicos ETC Enfermeiros ETC OUTPUTS Admissões ajustadas pelo ICM Atendimentos urgentes Consultas externas Sessões de hospital de dia Episódios realizados em ambulatório médico Episódios realizados em ambulatório cirúrgico Tabela 22: Inputs e outputs : Teste da Hipótese H.5 INPUTS Camas no internamento OUTPUTS Admissões Demora média Atendimentos urgentes Consultas externas Sessões de hospital de dia A seleção das variáveis a serem estudadas considerou não apenas as variáveis utilizadas em diversos estudos realizados no mesmo contexto em ambiente hospitalar, a nível nacional e internacional, mas também levou em consideração a disponibilidade das informações relacionadas aos inputs e outputs fornecidos pelas instituições hospitalares, ACSS e ARS. Na próxima Tabela, referenciamos algumas dessas pesquisas, para cada um dos inputs analisados. Para os outputs foi elaborada Tabela semelhante, porém a mesma já foi apresentada no ponto 5.3.1.4. Tabela 23: Inputs utilizados na abordagem DEA no estudo da produtividade hospitalar - com base em estudos nacionais e internacionais INPUTS VARIÁVEL INVESTIGAÇÕES REALIZADAS N.º Camas no internamento Vieira (1997); Al – Shammari (1999); Maniadakis et al. (1999); Harris et al. (2000); McCallion et al. (2000); Sahin e Ozcan (2000); Sommersguter-Reichmann (2000); Solà e Prior (2001); Zere et al. (2001); Ferrier e Valdmanis (2004); Groff et al. (2007); Afonso e Fernandes (2008); Clement et al. (2008); Moreira (2008a); Nayar e Ozcan (2008); Rego et al. (2010); Gok e Sezen (2011); Castro et al. (2013); Souza et al. (2016); Sultan e Crispim (2018). N.º Médicos ETC e N.º Enfermeiros ETC Grosscopf e Valdmanis (1987); Lynch e Ozcan (1994); Vieira (1997); Harris et al. (2000); McCallion et al. (2000); Sommersguter-Reichmann (2000); Solà e Prior (2001); Biorn (2003); Ferrier e Valdmanis (2004); Groff et al. (2007); Clement et al. (2008); Nayar e Ozcan (2008); Souza et al. (2016); Sultan e Crispim (2018).
87 5.4.1.3 Índice de Produtividade de Malmquist O Índice de Produtividade de Malmquist foi originalmente concebido por Caves, Christensen e Diewert (1982), com inspiração no trabalho de Sten Malmquist (1953). No entanto, o desenvolvimento deste indicador, com base na metodologia DEA, é atribuído a Fare, Grosskopf e Lovell (1994). O Índice de Produtividade de Malmquist permite avaliar a evolução da produtividade de uma unidade em análise, durante um período de tempo, calculando de maneira direta a eficiência da unidade e separando as alterações da eficiência produtiva das alterações tecnológicas (Rebelo, 2000; Solà e Prior, 2000; Afonso e Fernandes, 2008; Lobo et al. , 2009), representando a Produtividade Total de Fatores (PTF) de uma DMU entre diferentes períodos (Rosano-Peña et al. , 2012). Conforme Vasquez (2012), a escolha desse indicador é motivada por diversos fatores, incluindo: i. Não exige a disponibilidade de dados sobre os preços de cada recurso utilizado e de cada bem produzido; ii. Pode ser aplicado em situações envolvendo tecnologias de produção com múltiplos inputs e outputs ; iii. Permite a obtenção de informações sobre as razões subjacentes às variações na produtividade. No âmbito de uma abordagem DEA, ao calcular o Índice de Produtividade de Malmquist, com base na combinação dos inputs e outputs de uma DMU, é possível identificar se a alteração no desempenho dessa DMU foi ocasionada por mudanças na eficiência técnica ( Technical Efficiency Change ) e/ou por mudanças na tecnologia ( Technological Change ). Desta forma, é possível compreender a origem das mudanças de produtividade (Solà e Prior, 2000; Ferrier e Valmanis, 2004; Ouellette e Vierstraete, 2004, Liu e Wang, 2008). O cálculo do Índice de Produtividade de Malmquist requer o apuramento dos índices de eficiência de dois períodos de tempo diferentes e de dois períodos agrupados. No estudo que realizamos, tais medidas, referentes a dois períodos de tempo diferentes, foram obtidas através do modelo DEA CCR, apresentado no ponto 5.3.1.1.
94 Tabela 31: Inputs e outputs utilizados na abordagem DEA - Hipóteses H.1, H.2 e H.3: Designação, descrição e fontes de recolha de dados HIPÓTESE INPUT DESIGNAÇÃO DESCRIÇÃO FONTE DE RECOLHA DE DADOS H.1/H.2/H.3 Custos operacionais Custos operacionais Somatório das contas: 61 a 65 do POCMS dos hospitais (1) 1) Relatórios emitidos pela ACSS, disponíveis no SICA25. (2) A informação fornecida pela ACSS relativa ao ICM (período: 2007-2009)26. HIPÓTESE OUTPUT DESIGNAÇÃO DESCRIÇÃO H.1/H.3 Admissões ajustadas Admissões ajustadas pelo ICM N.º de doentes tratados no internamento do hospital ajustados pelo ICM (1) / (2) H.2 Admissões no internamento Admissões no internamento N.º de doentes tratados no internamento do hospital (1) H.1/H.3 Urgências Atendimentos urgentes N.º de atendimentos urgentes realizados no Serviço de Urgência (1) H.1/H.3 Consultas externas Consultas externas N.º de consultas externas realizadas em ambulatório (1) H.1/H.3 Sessões Sessões de hospital de dia N.º de sessões realizadas em hospital de dia (1) H.1/H.3 Ambulatório Médico Episódios realizados em ambulatório médico N.º de episódios realizados em ambulatórios classificados em GDH médico (1) H.1/H.3 Ambulatório cirúrgico Episódios realizados em ambulatório cirúrgico N.º de episódios realizados em ambulatório classificados em GDH cirúrgico (1) 25 Consulta efetuada a 22 de abril de 2015 no SICA - Sistema de Informação de Contratualização e Acompanhamento, autorizada pelo Conselho de Administração do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE. 26 Dados recebidos a 15 de março de 2016 da ACSS, requeridos por e-mail a 4 de março do mesmo ano.
95 Tabela 32: Variáveis dependente e independentes do Modelo de Regressão Tobit - Hipóteses H.3: Designação, descrição e fontes de recolha de dados VARIÁVEL DEPENDENTE DESIGNAÇÃO DESCRIÇÃO FONTE DE RECOLHA DE DADOS Índice de Eficiência dos custos Índice de Eficiência dos custos Índice de Eficiência dos custos do hospital (DMU) calculado pela metodologia DEA (1) 1) Valores apurados no primeiro estágio da abordagem DEA; 2) Diplomas legais de criação dos centros hospitalares, disponíveis no Diário da República Eletrónico para identificação dos centros hospitalares criados por fusão das unidades hospitalares, respetiva natureza jurídica e quais os hospitais universitários27. VARIÁVEL INDEPENDENTE DESIGNAÇÃO DESCRIÇÃO N.º de Camas Número de Camas no internamento Lotação oficial de camas no Serviço de Internamento do hospital (4) (3) Website das Administrações Regionais de Saúde (ARS Norte; ARS Centro; ARS Alentejo e ARS Algarve) para confirmação das unidades hospitalares, respetiva natureza jurídica e quais os hospitais universitários28. Dimensão do Hospital Dimensão do hospital Dimensão do hospital em função do número de camas. Variável dummy: Hospital de Média dimensão = 1 (com 90 a 650 camas) e Hospital de Grande Dimensão = 0 (Mais de 650 camas) 4) Relatórios emitidos pela ACSS, disponíveis no SICA29. ICM Índice de case-mix Complexidade dos casos tratados por um hospital em relação à complexidade média nacional de todos os casos hospitalares (5) (5) A informação fornecida pela ACSS relativa ao ICM (período: 2007-2009)30. Status de ensino Status de ensino Identifica se o hospital é universitário ou não universitário. Variável dummy : STATUS ENSINO = 1 corresponde hospital não universitário e STATUS ENSINO = 0 corresponde hospital universitário (2)/(3) 1) Valores apurados no primeiro estágio da abordagem DEA; 2) Diplomas legais de criação dos centros hospitalares, disponíveis no Diário da República Eletrónico para identificação dos centros hospitalares criados por fusão das unidades hospitalares, respetiva natureza jurídica e quais os hospitais universitários31. (3) Website das Administrações Regionais de Saúde (ARS Norte; ARS Centro; ARS Alentejo e ARS Algarve) para confirmação das unidades hospitalares, respetiva natureza jurídica e quais os hospitais universitários32. 4) Relatórios emitidos pela ACSS, disponíveis no SICA. (5) A informação fornecida pela ACSS relativa ao ICM (período: 2007-2009). Natureza Jurídica Natureza jurídica do hospital Variável dummy : CATEGORIA = 1 corresponde hospital EPE; CATEGORIA = 0 corresponde hospital SPA (2)/(3) 27 Consulta efetuada a 31 de dezembro de 2014, no web site : https://dre.pt. 28 Consulta realizada a 20 de dezembro de 2014, no web site das ARS: ARS Norte: www.arsnorte.min-saude.pt; ARS Centro: www.arscentro.min-saude.pt; ARS Alentejo: www.arsalentejo.min-saude.pt; ARS Algarve: www.arsalgarve.minsaude.pt. 29 Consulta efetuada a 22 de abril de 2015 no SICA - Sistema de Informação de Contratualização e Acompanhamento, autorizada pelo Conselho de Administração do Centro Hospital do Tâmega e Sousa, EPE. 30 Dados recebidos a 15 de março de 2016 da ACSS, requeridos por e-mail a 4 de março. 31 Consulta efetuada a 31 de dezembro de 2014, no web site : https://dre.pt. 32 Consulta realizada a 20 de dezembro de 2014, no web site das ARS: ARS Norte: www.arsnorte.min-saude.pt; ARS Centro: www.arscentro.min-saude.pt; ARS Alentejo: www.arsalentejo.min-saude.pt; ARS Algarve: www.arsalgarve.minsaude.pt.
96 Tabela 33: Inputs e outputs utilizados na abordagem DEA - Hipóteses H.4 e H.5: designação, descrição e fontes de recolha de dados 33 Consulta efetuada a 22 de abril de 2017 no SICA - Sistema de Informação de Contratualização e Acompanhamento, autorizada pelo Conselho de Administração do Centro Hospital do Tâmega e Sousa, EPE. 34 Consulta efetuada a 18 de junho de 2018, no web site : http://benchmarking.acss.min-saude.pt/BH_ProdutividadeDashboard. 35 Dados recebidos a 15 de março de 2016 da ACSS, requeridos por email a 4 de março. HIPÓTESE INPUT DESIGNAÇÃO DESCRIÇÃO FONTE DE RECOLHA DE DADOS H.5 Camas Camas no internamento N.º de camas no serviço de internamento do hospital (1) 1) Relatórios emitidos pela ACSS, disponíveis no sica33. (2) Relatórios disponíveis no site da ACSS34. (3) Informação fornecida pela ACSS relativa ao ICM (período: 2007-2009)35. H.4 Médicos ETC Médicos em tempo completo N.º de médicos em tempo completo (2) H.4 Enfermeiros ETC Enfermeiros em tempo completo N.º de enfermeiros em tempo completo (3) HIPÓTESE OUTPUT DESIGNAÇÃO DESCRIÇÃO H.4/H.5 Admissões ajustadas Admissões ajustadas pelo ICM N.º de doentes tratados no internamento do hospital ajustados pelo ICM (1) /(3) H.4/H.5 Urgências Atendimentos urgentes N.º de atendimentos urgentes realizados no serviço de urgência (1) H.4/H.5 Consultas externas Consultas externas N.º de consultas externas realizadas em ambulatório (1) H.4/H.5 Sessões HDI Sessões de hospital de dia N.º de sessões realizadas em hospital de dia (1) H.4/H.5 Ambulatório médico Episódios realizados em ambulatório médico N.º de episódios realizados em ambulatório classificados em GDH médico (1) H.4/H.5 Ambulatório cirúrgico Episódios realizados em ambulatório cirúrgico N.º de episódios realizados em ambulatório classificados em GDH cirúrgico (1)
97 6. IMPACTO DAS FUSÕES NOS HOSPITAIS DO SNS AO NÍVEL DA EFICIÊNCIA DOS CUSTOS 6.1 Enquadramento O capítulo 6 estima os modelos empíricos para avaliação do impacto das fusões dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS) ao nível da eficiência dos custos, contribuindo para o alcance do objetivo principal da investigação e resposta à questão principal da investigação. A estimação dos modelos empíricos para testar a hipótese H.1 (H.1: “ A eficiência dos custos dos hospitais públicos fundidos é superior à dos não fundidos”) , com base na análise dos Modelos A1 e A2, no contexto da abordagem Análise Envoltória de Dados (DEA) (primeiro estágio), pretende compreender o efeito das fusões dos hospitais do SNS na eficiência dos custos, comparativamente aos hospitais não fundidos, em particular, com o propósito de alcance do Objetivo 1 (O.1) e resposta à questão de investigação Q.1: Objetivo 1 (O.1): Comparar a eficiência dos custos e a produtividade entre os hospitais públicos fundidos e os não fundidos. Questão 1 (Q.1): Os hospitais públicos fundidos têm maior eficiência dos custos e produtividade comparativamente aos não fundidos? No sentido do teste da hipótese H.2 (H.2: Os hospitais públicos fundidos melhoram a eficiência dos custos após dois anos da fusão ), o modelo empírico assente no Modelo B, no âmbito da análise DEA, tem como propósito a análise dos efeitos longitudinais das fusões hospitalares ao nível da eficiência dos custos, com intuito de cumprimento do Objetivo 2 (O.2) e resposta à questão de investigação Q.2: Objetivos 2 (O.2): Avaliar a performance temporal dos hospitais públicos fundidos ao nível da eficiência dos custos e da produtividade . Questão 2 (Q.2): Que efeitos longitudinais se verificaram na eficiência dos custos e na produtividade dos hospitais públicos fundidos ?
98 Por fim, no contexto do Modelo de Regressão Tobit, com o modelo empírico baseado no Modelo C, pretende-se analisar as caraterísticas dos centros hospitalares com influência na eficiência dos custos, testando as hipóteses de investigação: H.3.1, H.3.2, H.3.3 e H.3.4: Hipótese 3.1 (H.3.1): Existe relação positiva entre o número de camas e a eficiência dos custos dos hospitais públicos fundidos . Hipótese 3.2 (H.3.2): Existe relação negativa entre o ICM e a eficiência dos custos dos hospitais públicos fundidos . Hipótese 3.3 (H.3.3): Os hospitais públicos fundidos universitários têm menor eficiência dos custos do que os não universitários . Hipótese 3.4. (H.3.4): Os hospitais SPA fundidos têm menor eficiência dos custos do que os hospitais EPE fundidos . A estimação do modelo empírico para testar as hipóteses H.3 tem como finalidade o alcance do objetivo da investigação 3 (O.3) e resposta à questão específica da investigação Q.3: Objetivo 3 (O.3): Identificar as caraterísticas dos hospitais públicos fundidos com influência na eficiência dos custos . Questão 3 (Q.3): Que caraterísticas dos hospitais públicos fundidos influenciam a eficiência dos seus custos ? Pelo exposto, o capítulo 6 começa por apresentar as estatísticas descritivas dos modelos empíricos analisados, de forma auxiliar a interpretação dos resultados obtidos nos pontos subsequentes. Posteriormente, o capítulo expõe os resultados do primeiro estágio da abordagem DEA, nomeadamente, os índices de eficiência dos custos dos hospitais públicos fundidos e não fundidos, assim como, a Análise de Janela DEA. De seguida, o capítulo 6 apresenta o segundo estágio da análise DEA, com o desenvolvimento do Modelo de Regressão Tobit. No ponto 6.4 é efetuada a inferência estatística, especificamente o teste das hipóteses de investigação H.1, H.2 e H.3. Por fim, o capítulo encerra com uma síntese e discussão dos resultados obtidos.
99 6.2 Estatísticas descritivas Neste ponto apresentamos uma análise descritiva das variáveis incluídas nos modelos empíricos analisados: Modelo A1 e A2; Modelo B e Modelo C. A análise descritiva tem como principal objetivo resumir e explorar o comportamento das variáveis incluídas em cada modelo em análise. Por conseguinte, a análise descritiva é efetuada pela apresentação de medidas de tendência central (mínimo, máximo, mediana, média) e medidas de dispersão (desvio padrão). A análise estatística foi efetuada no programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 25.0. 6.2.1 Modelo A1 e A2 O Modelo A1 inclui o grupo dos hospitais de média dimensão, no período 2007-2014, ou seja, 188 observações, 108 respeitantes a centros hospitalares e 80 respeitantes a unidades hospitalares não fundidas, doravante designadas observações respeitantes a unidades hospitalares. O Modelo A2 integra o grupo dos hospitais de grande dimensão, no período 2007-2014, onde foram analisadas 66 observações, das quais 53 respeitantes a centros hospitalares e 13 respeitantes a unidades hospitalares. Nas duas Tabelas expostas de seguida, apresentamos as estatísticas descritivas dos dois modelos analisados na abordagem DEA: Modelo A1 e Modelo A2, respeitantes ao período 20072014, para efeitos de apuramento do índice de eficiência dos custos dos hospitais públicos fundidos e dos hospitais não fundidos.
100 Tabela 34: Estatística descritiva - Modelo A1 - Hospitais de Média Dimensão, com 90 a 650 camas, por tipologia de hospitais: Centros Hospitalares e Unidades Hospitalares - Período: 2007-2014 VARIÁVEIS N.º OBSERVAÇÕES MÍNIMO MÁXIMO MEDIANA MÉDIA DESVIO PADRÃO HOSPITAIS: [90-650] CAMAS: CENTRO HOSPITALAR INPUTS Custos operacionais 108 10.378.712 € 168.517.789 € 81.026.310 € 82.529.326 € 33.135.623 € OUTPUTS Admissões ajustadas pelo ICM 108 4.013 27.101 13.181 13.643 5.270 Atendimentos Urgentes 108 30.411 207.022 157.926 148.228 41.746 Consultas Externas 108 26.513 490.954 198.546 210.920 94.541 Sessões em Hospital de Dia (HDI) 108 0 62.412 11.017 14.843 12.344 Episódio realizados em Ambulatório Médico 108 0 45.179 4.100 6.158 7.783 Episódios realizados em Ambulatório Cirúrgico 108 184 12.012 3.802 4.246 2.612 HOSPITAIS: [90-650] CAMAS: UNIDADE HOSPITALAR INPUTS Custos operacionais 80 10.973.094 € 159.493.664 € 73.412.876 € 70.336.056 € 41.440.917 € OUTPUTS Admissões ajustadas pelo ICM 80 2.412 25.492 10.842 11.507 5.865 Atendimentos Urgentes 80 0 217.830 98.005 102.842 45.317 Consultas Externas 80 0 289.389 153.223 143.544 72.672 Sessões em HDI 80 0 65.816 7.984 11.979 13.983 Episódio realizados em Ambulatório Médico 80 0 74.242 4.177 8.094 11.362 Episódios realizados em Ambulatório Cirúrgico 80 0 6.735 2.737 2.886 1.801 TOTAL 188 Tabela 35: Estatística descritiva - Modelo A2 - Hospitais de Grande Dimensão, com mais de 650 camas, por tipologia de hospitais: Centros Hospitalares e Unidades Hospitalares - Período: 2007-2014 VARIÁVEIS N.º OBSERVAÇÕES MÍNIMO MÁXIMO MEDIANA MÉDIA DESVIO PADRÃO HOSPITAIS: >650 CAMAS: CENTRO HOSPITALAR INPUTS Custos operacionais 53 72.156.338 € 447.403.8 € 263.546.879 € 269.175.831 € 116.645.419 € OUTPUTS Admissões ajustadas pelo ICM 53 17.348 93.851 44.224 46.766 20.026 Atendimentos Urgentes 53 109.848 348.760 195.601 206.724 65.784 Consultas Externas 53 106.140 919.961 568.514 533.266 245.080 Sessões em HDI 53 8.396 110.697 23.641 35.061 25.249 Episódio realizados em Ambulatório Médico 53 3.215 86.275 10.482 19.994 21.558 Episódios realizados em Ambulatório Cirúrgico 53 2.041 22.231 9.452 10.138 5.648 HOSPITAIS: >650 CAMAS: UNIDADE HOSPITALAR INPUTS Custos operacionais 13 95.791.649 € 343.110.673 € 162.530.529 € 224.281.368 € 90.014.478 € OUTPUTS Admissões ajustadas pelo ICM 13 15.248 62.307 33.368 39.414 15.281 Atendimentos Urgentes 13 57.535 274.238 255.360 230.678 63.387 Consultas Externas 13 177.877 687.872 305.149 424.029 178.972 Sessões em HDI 13 7.456 83.862 24.032 31.300 23.118 Episódio realizados em Ambulatório Médico 13 9.107 83.106 13.998 26.832 21.483 Episódios realizados em Ambulatório Cirúrgico 13 3.003 12.299 8.575 8.278 2.781 TOTAL 66
101 Portanto, procedemos à apresentação das estatísticas descritivas das variáveis classificadas como inputs (custos operacionais) e como outputs, representativos da produção hospitalar (Admissões ajustadas pelo ICM; Atendimentos Urgentes; Consultas Externas; Sessões em HDI; Episódios realizados em Ambulatório Médico; Episódios realizados em Ambulatório Cirúrgico). Em termos médios, no período 2007-2014, os custos operacionais dos hospitais de média dimensão, integrados no Modelo A1, são maiores nos centros hospitalares, comparativamente aos custos apurados pelas unidades hospitalares. Esta situação também se verifica nos hospitais de grande dimensão (Modelo A2). Analisando os valores medianos apurados nos custos operacionais, verificamos que o valor apurado é igualmente superior no grupo dos centros hospitalares, independentemente do enquadramento ao nível da sua dimensão: média ou grande dimensão. Por outro lado, observando os valores mínimos e máximos do input custos operacionais, concluímos que a diferença entre os extremos das observações é superior nos centros hospitalares, independentemente do modelo analisado: Modelo A1 e Modelo A2. No grupo dos hospitais de média dimensão, o desvio padrão da variável custos operacionais é inferior nos centros hospitalares, comparativamente ao valor apurado nas unidades hospitalares. Porém, nos hospitais de grande dimensão, os centros hospitalares são os que apresentam o desvio padrão mais alto, indicando maior dispersão nos dados. Os Gráficos n.º 1 e n.º 2 expõem o valor médio das variáveis classificadas como outputs , dos centros hospitalares e das unidades hospitalares de média e grande dimensão respetivamente, permitindo uma rápida comparação da atividade realizada pelos centros hospitalares com a efetuada pelas unidades hospitalares.
102 Gráfico 1: Valor médio dos outputs representativos da produção hospitalar - Hospitais de Média Dimensão, com 90-650 camas, por tipologia de hospitais: Centros Hospitalares e Unidades Hospitalares - Período: 2007-2014 Gráfico 2: Valor médio dos outputs representativos da produção hospitalar - Hospitais de Grande Dimensão, com mais de 650 camas, por tipologia de hospitais: Centros Hospitalares e Unidades Hospitalares - Período: 2007-2014 No Gráfico n.º 1, verificamos que, em termos médios, no período 2007-2014, a produção hospitalar efetuada pelos hospitais de média dimensão é superior nos centros hospitalares, em 13.643 148.228 210.920 14.843 6.158 4.246 11.507 102.842 143.544 11.979 8.094 2.886 11 Admissões ajustadas ICM Atendimentos Urgentes Consultas Externas Sessões em HDI Ambulatório Médico Ambulatório Cirúrgico Centros Hospitalares Unidades Hospitalares 46.766 206.724 533.266 35.061 19.994 10.138 39.414 230.678 424.029 31.300 26.832 8.278 11 Admissões ajustadas ICM Atendimentos Urgentes Consultas Externas Sessões em HDI Ambulatório Médico Ambulatório Cirúrgico Centros Hospitalares Unidades Hospitalares
103 todas as linhas de atividade, à exceção do apurado na atividade assistencial efetuada no ambulatório médico. No Gráfico n.º 2, respeitante o grupo dos hospitais de grande dimensão, verificamos que, em termos médios, a produção hospitalar também é superior nos centros hospitalares, exluindose a atividade hospitalar realizada em ambulatório médico e ao nível dos atendimentos urgentes. Em síntese, considerando os Modelos em análise A1 e A2, apuramos que, em termos médios, os centros hospitalares apresentam custos operacionais superiores às unidades hospitalares, independentemente da dimensão do grupo de hospitais analisados (média ou grande dimensão), bem como produção hospitalar superior, especialmente ao nível das seguintes linhas de atividade assistencial: admissões no internamento; consultas externas; sessões realizadas em HDI e episódios realizados em ambulatório médico e cirúrgico. 6.2.2 Modelo B O Modelo B inclui 66 observações, respeitantes aos centros hospitalares criados no SNS no ano de 2007, analisados no período 2005-2014, que inclui os períodos: pré-fusão, ano da fusão e pós-fusão, todos respeitantes a hospitais de média dimensão, com menos de 650 camas. A Tabela seguinte apresenta a estatística descritiva do input e dos outputs analisados do Modelo B: Tabela 36: Estatística descritiva - Modelo B - Centros Hospitalares criados no ano de 2007 - Período: 2005-2014 VARIÁVEIS N.º OBSERVAÇÕES MÍNIMO MÁXIMO MEDIANA MÉDIA DESVIO PADRÃO CENTROS HOSPITALARES CRIADOS NO ANO DE 2007 INPUTS Custos operacionais 66 48.177.783,09 € 370.358.620,95 € 113.914.967,21€ 146.133.029,2 € 93.697.233,4 € Camas 66 276 1.868 550 638 348 OUTPUTS Admissões 66 7.349 72.913 22.757 25.187 11.311 66 78.176 273.978 168.835 170.438 41.678 Consultas Externas 66 31.223 66.303 261.192 321.435 166.302 Sessões em HDI 66 663 110.697 20.514 22.352 18.741 TOTAL 66 As 66 observações apresentam um valor médio de custos operacionais de 146.133.029,15 €, contudo, importa notar que este input apresenta uma dispersão de dados
110 Tabela 40: Índices de eficiência dos custos dos Centros Hospitalares: Hospitais de Grande Dimensão, com mais de 650 camas (Modelo A2) DMU DESIGNAÇÃO ÍNDICES DE EFICIÊNCIA POR ANO TIPO 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 DMU_38 Centro Hospitalar de Coimbra, EPE 1,000 1,000 1,000 1,000 CENTRO HOSPITALAR DMU_39 Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE 0,851 0,798 0,802 0,785 0,813 0,851 0,872 DMU_40 Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE 0,914 1,000 0.941 0,803 0,844 0,925 0,941 0,982 DMU_41 Centro Hospitalar do Algarve, EPE 1,000 DMU_42 Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, EPE 1,000 1,000 1,000 1,000 DMU_43 Centro Hospitalar do Porto, EPE 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 DMU_44 Centro Hospitalar do São João, EPE 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 DMU_45 Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE 0,936 0,919 0,904 0,939 DMU_46 Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 DMU_47 Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE 1,000 1,000 1,000 DMU_48 Centro Hospitalar Universitário do Algarve, EPE 1,000 1,000 MÉDIA 0,961 0,971 0,963 0,931 0,963 0,951 0,957 0,970 0,958 DESVIO PADRÃO 0,058 0,071 0,069 0,097 0,058 0,066 0,056 0,045 0,065 MÍNIMO 0,851 0,798 0,802 0,785 0,844 0,813 0,851 0,872 0,827 MÁXIMO 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 Tabela 41: Índices de eficiência dos custos das Unidades Hospitalares: Hospitais de Grande Dimensão, com mais de 650 camas (Modelo A2) DMU DESIGNAÇÃO ÍNDICES DE EFICIÊNCIA POR ANO TIPO 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 DMU_49 Hospitais Universidade de Coimbra, EPE 0,927 0,922 0,926 UNIDADE HOSPITALAR DMU_50 Hospital de São João, EPE 1,000 1,000 1,000 1,000 DMU_51 Hospital Fernando da Fonseca, EPE 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 MÉDIA 1,000 0,964 0,969 0,975 1,000 1,000 1,000 1,000 0,989 DESVIO PADRÃO 0,000 0,037 0,044 0,035 0,000 0,000 0,000 0,000 0,015 MÍNIMO 1,000 0,927 0,906 0,926 1,000 1,000 1,000 1,000 0,970 MÁXIMO 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 A análise da Tabela n.º 40 revela que no grupo dos centros hospitalares de grande dimensão encontramos apenas um hospital com o índice de eficiência dos custos igual a 1 durante todo o período analisado, nomeadamente o Centro Hospitalar do Porto, EPE (DMU_43). Por outro lado, ao examinarmos os dados apresentados na Tabela n.º 41, que diz respeito ao grupo das
111 unidades hospitalares de grande dimensão, não identificamos hospitais não fundidos com eficiência dos custos máxima em todo o período analisado. No entanto, encontramos duas instituições hospitalares com o índice de eficiência dos custos igual a 1, sendo uma no período de 2007-2010 (Hospital de São João, EPE, DMU_59) e outra no período de 2010-2014 (Hospital Fernando da Fonseca, EPE, DMU_51). A análise das duas tabelas anteriores permite-nos igualmente constatar que, no grupo dos centros hospitalares de grande dimensão, o índice de eficiência mais baixo pertence ao Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (DMU_39), com um índice de eficiência de 0,785, no ano de 2010. No grupo dos hospitais não fundidos, o índice de eficiência mais baixo foi apurado nos Hospitais da Universidade de Coimbra, EPE (DMU_49), com um índice de eficiência de 0,926, também no ano de 2010. Ao compararmos os valores obtidos em 2007 com os registados em 2014, observamos que os centros hospitalares apresentam um crescimento próximo de 1%, enquanto as unidades hospitalares não fundidas apresentam um crescimento nulo. No entanto, estas unidades hospitalares mantêm o nível de eficiência igual a 1. No período de 2007 a 2014, no grupo dos centros hospitalares com mais de 650 camas, o valor médio anual do índice de eficiência dos custos é elevado, situando-se no intervalo [0,9310,971], portanto, próximo de 1. Por outro lado, no grupo das unidades hospitalares com mais de 650 camas, o valor médio anual do índice de eficiência dos custos dos hospitais é igual a 1 em cinco dos oito anos analisados. No grupo dos centros hospitalares com mais de 650 camas, encontramos os valores mínimos mais baixos do índice de eficiência dos custos. Quanto ao valor máximo (1,000), ele é identificado em ambas as tipologias de hospitais analisados: centros hospitalares e unidades hospitalares. O desvio-padrão do índice de eficiência dos custos no grupo dos centros hospitalares com mais de 650 camas é maior em comparação com o desvio-padrão apurado no grupo das unidades hospitalares não fundidas de grande dimensão. Isso sugere que os centros hospitalares com mais de 650 camas pertencem a um grupo de hospitais com características menos homogéneas e com níveis de eficiência mais diferenciados.
112 No período de 2007 a 2014, nos hospitais de grande dimensão, o valor médio do índice de eficiência dos custos das unidades hospitalares não fundidas (0,989) é superior ao apurado nos centros hospitalares (0,958). No mesmo período, o valor médio anual do índice de eficiência dos custos das unidades hospitalares não fundidas de grande dimensão foi consistentemente superior ao registado pelos centros hospitalares, com a exceção do ano de 2008. Essa constatação pode ser observada na análise do gráfico seguinte. Gráfico 4: Evolução do índice de eficiência dos custos - Hospitais de Grande Dimensão, com mais de 650 camas, por tipologia: Centros Hospitalares e Unidades Hospitalares (2007-2014) Com efeito, a análise do gráfico anterior permite-nos constatar que, ao longo do período em estudo, a evolução do valor médio anual do índice de eficiência dos custos dos centros hospitalares de grande dimensão revelou-se instável, uma vez que apresenta aumentos e diminuições ao longo da análise. Por outro lado, no grupo das unidades hospitalares, o valor médio anual do índice de eficiência dos custos tem mantido uma tendência crescente desde o ano de 2008. Em síntese, no período 2007-2014, a análise DEA realizada no primeiro estágio DEA, com base nos dados dos hospitais pertencentes aos Modelos A1 e A2, permite-nos aferir que: i. Quando analisados os hospitais de média dimensão: a. O valor médio global do índice de eficiência dos custos das unidades hospitalares é superior ao apurado pelos centros hospitalares; 0,9 0,92 0,94 0,96 0,98 1 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 CH UH Índice Ano
113 b. O valor médio anual do índice de eficiência dos custos das unidades hospitalares foi sempre superior ao apurado pelos centros hospitalares, à exceção do verificado no ano de 2011 e de 2012; c. Entre o ano de 2007 e o ano de 2014, o valor médio do índice de eficiência dos custos dos centros hospitalares regista um crescimento largamente superior ao verificado pelo grupo das unidades hospitalares; d. O índice de eficiência dos custos dos centros hospitalares é sempre crescente, à exceção do apurado no ano de 2014, facto não verificado no grupo das unidades hospitalares. ii. Quando analisados os hospitais de grande dimensão: a. O valor médio global do índice de eficiência dos custos das unidades hospitalares é superior ao apurado pelos centros hospitalares; b. O valor médio anual do índice de eficiência dos custos das unidades hospitalares foi sempre superior ao apurado pelos centros hospitalares, à exceção do verificado no ano de 2008; c. Entre o ano de 2007 e o ano de 2014, o índice de eficiência dos custos dos centros hospitalares regista um crescimento, próximo de 1%, ao passo que no grupo das unidades hospitalares o crescimento foi nulo, todavia, este grupo mantém-se no nível de eficiência igual a 1; d. O índice de eficiência dos custos dos centros hospitalares demonstrou-se instável, com aumentos e diminuições, ao passo que nas unidades hospitalares o mesmo é crescente, desde o ano de 2008. 6.3.1.2 Índices de eficiência dos custos: Modelo B O estudo da eficiência dos custos dos centros hospitalares fundidos no ano de 2007 baseou-se na análise dos hospitais incluídos no Modelo B. Neste ponto propomo-nos realizar uma análise do índice de eficiência dos custos dos centros hospitalares criados no ano de 2007, no período 2005-2014.
114 A Tabela seguinte apresenta os índices de eficiência dos custos dos sete centros hospitalares analisados no período em estudo. Tabela 42: Índices de Eficiência dos Centros Hospitalares criados no ano de 2007 - Período: 20052014 DMU DESIGNAÇÃO ÍNDICES DE EFICIÊNCIA POR PERÍODO/ANO PRÉ-FUSÃO FUSÃO PÓS-FUSÃO 2005 2006 2007 2008 2009 (DOIS ANOS APÓS FUSÃO) 2010 2011 2012 2013 2014 DMU_1 Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE 0,593 0,628 0,545 0,593 0,549 0,514 DMU_2 Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE 1,000 0,991 0,940 0,971 0,891 0,936 0,895 0,943 0,975 0,946 DMU_3 Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE 1,000 0,902 0,946 1,000 0,970 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 DMU_4 Centro Hospitalar do Porto, EPE 0,790 0,767 0,748 0,447 0,752 0,731 0,985 1,000 0,659 0,671 DMU_5 Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 DMU_6 Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE 0,971 0,807 0,839 0,858 0,796 0,788 0,244 0,258 0,743 0,737 DMU_7 Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE 0,774 0,871 0,829 0,901 0,924 0,894 0,846 0,803 0,816 0,790 O Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE (DMU_5) é eficiente em todo o período analisado (2005-2014), ou seja, no período anterior à fusão (constituído pelo Hospital São Gonçalo, EPE e o Hospital Padre Américo, EPE), no ano da fusão e no período após a fusão. O Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE (DMU_2) e o Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE (DMU_3) eram considerados eficientes dois anos antes da criação dos centros hospitalares (ano 2005). Contudo, este nível de eficiência foi perdido no ano de 2006 e de 2007. Ainda assim, no ano da fusão, os dois centros hospitalares aumentam o nível de eficiência, sendo que o Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE (DMU_3) se torna totalmente eficiente a partir do terceiro ano após a fusão (ano 2010). O mesmo não é verificado com o Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE (DMU_2), pois em nenhum dos anos após a fusão consegue atingir a eficiência dos custos. No período em análise, o índice de eficiência de custos do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (DMU_1), apresentou-se decrescente até que, no ano de 2011, deixou de existir devido à fusão com outra entidade hospitalar.
115 O Centro Hospitalar do Porto, EPE (DMU_4), registou um aumento no índice de eficiência de custos dois anos após a fusão (ano 2009). No quarto ano após a fusão (ano 2012), apresentase eficiente, no entanto, nos anos subsequentes, ou seja, em 2013 e 2014, registou níveis de eficiência menores do que aqueles que havia apresentado no período pré-fusão (2005-2006). No caso do Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE (DMU_6), não se observa melhoria no índice de eficiência dos custos após a criação do centro hospitalar, uma vez que este se apresenta mais baixo no período pós-fusão (2008-2014), em comparação com o valor do índice de eficiência dos custos obtido no ano da fusão (0,839) e no período pré-fusão (0,971 no ano 2005 e 0,807 no ano 2006). Durante o período analisado, a entidade não consegue atingir eficiência dos custos. Por último, o Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE (DMU_7), aumentou a eficiência dos custos no período após a fusão (2008 a 2011). No entanto, em seguida, os valores de eficiência diminuíram novamente, apresentando níveis inferiores aos registados no ano da fusão e no período pré-fusão. Nenhum dos centros hospitalares analisados demonstrou eficiência dos custos dois anos após a fusão, com exceção do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE (DMU_5), que manteve a eficiência dos custos ao longo de todo o período analisado. Ao compararmos o ano da fusão (2007) com o último ano analisado após a fusão (2014), constatamos que somente dois centros hospitalares conseguiram atingir eficiência dos custos no término do período analisado. Estes centros são o Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE (DMU_3), e o Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE (DMU_5), que já apresentava eficiência no ano da fusão. Na Tabela seguinte apresentamos a estatística descritiva da eficiência dos custos dos centros hospitalares criados no ano de 2007, designadamente: a média, o desvio padrão e o valor mínimo e máximo verificado no período em avaliação.
116 Tabela 43: Indicadores estatísticos dos Índices de Eficiência dos custos dos Centros Hospitalares criados no ano de 2007 - Período: 2005-2014 (Modelo B) ÍNDICES DE EFICIÊNCIA POR ANO PRÉ-FUSÃO FUSÃO PÓS-FUSÃO INDICADOR 2005 2006 2007 2008 2009 (DOIS ANOS APÓS FUSÃO) 2010 2011 2012 2013 2014 MÉDIA 0,875 0,852 0,835 0,824 0,841 0,838 0,828 0,834 0,866 0,857 0,864 0,835 0,841 MÍNIMO 0,593 0,628 0,545 0,447 0,549 0,514 0,244 0,258 0,659 0,671 MÁXIMO 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 A análise da Tabela permite-nos verificar que, no período pré-fusão (2005-2006), o valor médio do índice de eficiência dos custos dos centros hospitalares criados no ano de 2007 é 0,864, sendo superior ao valor apurado no ano da fusão (0,835) e no período pós-fusão (2008-2014: 0,841). Por outro lado, verificamos que o índice de eficiência dos custos dos centros hospitalares criados no ano de 2007, dois anos após a fusão (0,841), é superior ao valor apurado no ano da fusão (0,835) e que, no período entre 2007 e 2014, se regista um aumento de 3% no índice de eficiência dos custos. O valor máximo do índice de eficiência dos custos corresponde ao valor unitário, especificamente ao valor apurado pelo Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE, uma vez que esta entidade hospitalar demonstra eficiência dos custos ao longo de todo o período analisado. Quanto aos valores mínimos de eficiência, estes foram registados em 2011 e 2012, no quarto e quinto ano após a criação dos centros hospitalares. 6.3.1.3 Índices de eficiência dos custos: Modelo C O estudo da eficiência dos custos dos centros hospitalares pertencentes ao SNS, existentes no período 2007-2014, baseou-se na análise dos hospitais incluídos no Modelo C. O Modelo C inclui os centros hospitalares de média e grande dimensão, já que quando considerados em modelos distintos as significâncias das variáveis não eram suficientes para considerar o Modelo de Regressão Tobit adequado e devidamente válido. Na Tabela n.º 44 apresentamos o índice de eficiência dos custos dos centros hospitalares incluídos no Modelo C, no período 2007-2014.
117 Tabela 44: Índice de Eficiência dos custos dos Centros Hospitalares: Hospitais com mais de 90 camas - Período: 2007-2014 (Modelo C) DMU CENTRO HOSPITALAR ANO MÉDIA 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 DMU_1 Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE 0,734 0,839 0,839 0,885 0,836 0,923 0,888 0,906 0,856 DMU_2 Centro Hospitalar das Caldas da Rainha 1,000 0,987 0,987 0,991 DMU_3 Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, EPE 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 DMU_4 Centro Hospitalar de Setúbal, EPE 0,720 0,706 0,706 0,686 0,635 0,678 1,000 0,929 0,758 DMU_5 Centro Hospitalar de Torres Vedras 0,969 0,926 0,926 0,809 0,908 DMU_6 Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE 1,000 1,000 1,000 0,898 0,903 0,95 0,931 0,95 0,954 DMU_7 Centro Hospitalar Baixo Vouga, EPE 0,884 0,848 0,893 0,897 0,881 DMU_8 Centro Hospitalar Barreiro Montijo, EPE 1,000 1,000 1,000 1,000 0,887 0,977 DMU_9 Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 DMU_10 Centro Hospitalar do Nordeste, EPE 0,679 0,671 0,671 0,632 0,663 DMU_11 Centro Hospitalar do Oeste Norte 1,000 1,000 1,000 0,962 0,925 0,977 DMU_12 Centro Hospitalar Leiria Pombal, EPE 0,981 0,899 1,000 1,000 0,970 DMU_13 Centro Hospitalar Médio Tejo, EPE 1,000 0,973 0,973 0,767 0,751 0,732 1,000 0,83 0,878 DMU_14 Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/Vila do Conde, EPE 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 DMU_15 Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 DMU_16 Centro Hospitalar Tondela Viseu, EPE 1,000 1,000 0,89 1,000 0,973 DMU_17 Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE 0,738 0,749 0,798 0,879 0,808 0,794 DMU_18 Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE 1,000 0,983 0,983 0,862 0,832 0,795 0,907 0,864 0,903 DMU_38 Centro Hospitalar de Coimbra, EPE 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 DMU_39 Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE 0,662 0,633 0,633 0,619 0,592 0,72 0,726 0,655 DMU_40 Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE 0,666 0,757 0,757 0,561 0,617 0,625 0,686 0,694 0,670 DMU_41 Centro Hospitalar do Algarve, EPE 1,000 1,000 DMU_42 Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, EPE 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 DMU_43 Centro Hospitalar do Porto, EPE 0,860 0,797 0,797 0,725 0,881 0,918 0,671 0,661 0,789 DMU_44 Centro Hospitalar do S. João, EPE 0,791 0,837 0,941 0,923 0,873 DMU_45 Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE 0,725 0,714 0,769 0,833 0,760 DMU_46 Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE 1,000 1,000 0,739 0,748 0,722 1,000 0,83 0,863 DMU_47 Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE 0,860 0,825 0,825 0,837 DMU_48 Centro Hospitalar Universitário do Algarve, EPE 1,000 0,834 0,917 MÉDIA 0,884 0,894 0,894 0,846 0,873 0,865 0,915 0,886 0,882 DESVIO PADRÃO 0,142 0,131 0,131 0,153 0,131 0,138 0,109 0,102 0,017 MÍNIMO 0,662 0,633 0,633 0,561 0,617 0,592 0,671 0,661 0,561 MÁXIMO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 No período em análise, os centros hospitalares do Modelo C revelam um índice médio de eficiência de custos de 0,882. O ano de 2013 destaca-se como aquele que apresenta os melhores resultados, seguido pelos anos de 2008 e 2009. Entretanto, é importante notar que o índice de eficiência de custos obtido no último ano analisado (0,886) supera o valor registado no ano de início da análise, em 2007 (0,884).
118 No Modelo C, o Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE (DMU_9), bem como o Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE (DMU_15), demonstram uma eficiência máxima ao longo de todo o período analisado. Por sua vez, no intervalo de 2007 a 2014, é o Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (DMU_9), que apresenta quase sempre o valor mínimo de eficiência. 6.3.2 Análise de Janela DEA O método Análise de Janela DEA foi utilizado com o objetivo de avaliação da performance temporal da eficiência dos custos dos centros hospitalares criados no ano de 2007. A análise DEA dos centros hospitalares criados no ano de 2007 foi realizada na secção 6.3.1.2. Neste ponto, com base nos resultados da Análise de Janela DEA, procuramos identificar se os centros hospitalares mais eficientes identificados na análise DEA, nomeadamente na Tabela n.º 42 da secção 6.3.1.2, também se mantêm como os mais eficientes ao longo do tempo. Por outro lado, também tentamos determinar se os centros hospitalares menos eficientes, revelados na análise DEA, continuam a ser os menos eficientes na Análise de Janela DEA. Além disso, procuramos apurar quais são os centros hospitalares que apresentam maior progresso na eficiência dos custos durante o período de 2005 a 2014. O modelo Análise de Janela DEA foi realizado no Microsoft Office Excel 2016, com recurso ao suplemento DEA Frontier , destinado exclusivamente a esta análise. A Análise de Janela DEA é constituída por 6 janelas, com um tamanho de cada janela igual a 5 anos, designadamente: i. 2005-2009; ii. 2006-2010; iii. 2007-2011; iv. 2008-2012; v. 2009-2013; vi. 2010-2014. Na Tabela n.º 45 são apresentados os resultados da Análise de Janela DEA.
119 Tabela 45: Análise de Janela DEA dos custos dos Centros Hospitalares criados no ano de 2007 - Período: 2005-2014 (Modelo B) DMU JANELA SCORES EFICIÊNCIA MÉDIA DA JANELA MÉDIA GERAL 20052014 DESVIO PADRÃO 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (DMU_1) 1 0,593 0,628 0,545 0,593 0,549 0,582 0,56 0,018 2 0,628 0,545 0,593 0,549 0,514 0,577 3 0,545 0,593 0,549 0,514 0,561 4 0,593 0,549 0,514 0,559 5 0,549 0,514 0,539 6 0,514 0,514 Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE (DMU_2) 1 1,000 0,991 0,940 0,971 0,891 0,935 0,925 0,018 2 0,991 0,940 0,971 0,891 0,936 0,923 3 0,940 0,971 0,891 0,936 0,895 0,922 4 0,971 0,891 0,936 0,895 0,943 0,922 5 0,891 0,936 0,895 0,943 0,975 0,928 6 0,936 0,895 0,943 0,975 0,946 0,939 Centro Hospitalar do Médio Ave, EPE (DMU_3) 1 1,000 0,902 0,946 1,000 0,970 0,967 0,990 0,021 2 0,902 0,946 1,000 0,970 1,000 0,967 3 0,946 1,000 0,970 1,000 1,000 0,986 4 1,000 0,970 1,000 1,000 1,000 0,994 5 0,970 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 6 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 Centro Hospitalar do Porto, EPE (DMU_4) 1 0,790 0,767 0,748 0,447 0,752 0,600 0,623 0,055 2 0,767 0,748 0,447 0,752 0,731 0,529 3 0,748 0,447 0,752 0,731 0,985 0,596 4 0,447 0,752 0,731 0,985 1,000 0,646 5 0,752 0,731 0,985 1,000 0,659 0,738 6 0,731 0,985 1,000 0,659 0,671 0,809 Centro Hospitalar Tâmega e Sousa, EPE (DMU_5) 1 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 0,000 2 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 3 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 4 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 5 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 6 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 Centro Hospitalar Trás-osMontes e Alto Douro, EPE (DMU_6) 1 0,971 0,807 0,839 0,858 0,796 0,849 0,637 0,126 2 0,807 0,839 0,858 0,796 0,788 0,806 3 0,839 0,858 0,796 0,788 0,244 0,695 4 0,858 0,796 0,788 0,244 0,258 0,579 5 0,796 0,788 0,244 0,258 0,743 0,560 6 0,788 0,244 0,258 0,743 0,737 0,548 Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE (DMU_7) 1 0,774 0,871 0,829 0,901 0,924 0,851 0,855 0,034 2 0,871 0,829 0,901 0,924 0,894 0,868 3 0,829 0,901 0,924 0,894 0,846 0,863 4 0,901 0,924 0,894 0,846 0,803 0,859 5 0,924 0,894 0,846 0,803 0,816 0,847 6 0,894 0,846 0,803 0,816 0,790 0,824 2 0,871 0,829 0,901 0,924 0,894 0,868 3 0,829 0,901 0,924 0,894 0,846 0,863 4 0,901 0,924 0,894 0,846 0,803 0,859 5 0,924 0,894 0,846 0,803 0,816 0,847 6 0,894 0,846 0,803 0,816 0,790 0,824 Na Tabela seguinte, apresentamos o resumo dos resultados da Análise de Janela DEA, expressos em termos de percentagem do nível da eficiência dos custos.
126 De acordo com a Tabela n.º 49, com base no teste de significância para o coeficiente de correlação ponto-bisserial, para um nível de significância de 5%, demonstrou-se existir uma relação significativa entre a eficiência dos custos e a dimensão do centro hospitalar, dado que existe evidência para rejeitar a hipótese nula (corrobora H.1a). Por outro lado, com base na análise bivariada observa-se que os centros hospitalares de média dimensão apresentam maior eficiência que os centros hospitalares de grande dimensão. Tabela 50: Coeficiente de correlação de Pearson - Variável Independente: Número de Camas CORRELAÇÃO EFICIÊNCIA DOS CUSTOS NÚMERO DE CAMAS Eficiência dos Custos Correlação de Pearson 1,000 -,309** Sig. (2 extremidades) ,000 N 161 161 Número de Camas Correlação de Pearson -,309* 1,000 Sig. (2 extremidades) ,000 N 161 161 ** A correlação é significativa no nível 0,01 (2 extremidades) Pela análise da Tabela 50, com base no teste de significância para o coeficiente de correlação de Pearson, para um nível de significância de 5%, verifica-se existir uma relação significativa entre a eficiência de custos e o número de camas do hospital, o que leva à rejeição da hipótese nula (corrobora H.1b). Adicionalmente, depreende-se que os hospitais com número de camas maior, ou seja, os de maior dimensão, tendem a ter menor eficiência de custos, pois existe uma relação significativa e negativa entre as variáveis em estudo. Tabela 51: Coeficiente de correlação de Pearson - Variável Independente: ICM CORRELAÇÃO EFICIÊNCIA DOS CUSTOS ICM Eficiência dos Custos Correlação de Pearson 1,000 -,483** Sig. (2 extremidades) ,000 N 161 161 ICM Correlação de Pearson -,483** 1,000 Sig. (2 extremidades) ,000 N 161 161 ** A correlação é significativa no nível 0,01 (2 extremidades) Considerando os dados expostos na Tabela anterior, com base no teste de significância para o coeficiente de correlação de Pearson, para um nível de significância de 5%, verifica-se existir uma relação significativa entre as variáveis: Eficiência dos Custos e o ICM dos centros hospitalares, levando à rejeição da hipótese nula (corrobora H.1c). Por outro lado, apura-se que os hospitais com maior ICM tendem a ter menor eficiência de custos, dado que existe uma relação significativa e negativa entre as variáveis em estudo.
127 Tabela 52: Coeficiente de correlação ponto-bisserial - Variável Independente: Status de Ensino CORRELAÇÃO EFICIÊNCIA DOS CUSTOS STATUS DE ENSINO Eficiência dos Custos Correlações de coeficiente 1,000 0,120 Sig. (2 extremidades) ,077 N 161 161 Status de Ensino Correlações de coeficiente 0,120 1,000 Sig. (2 extremidades) ,077 N 161 161 ** A correlação é significativa no nível 0,005 (2 extremidades) Tendo em conta os dados apresentados na Tabela anterior, com base no teste de significância para o coeficiente de correlação ponto-bisserial, para um nível de significância de 5%, confirma-se não existir uma relação significativa entre as variáveis Status de Ensino dos centros hospitalares e a Eficiência de Custos, corroborando-se, assim, a hipótese nula (H.0d). Tabela 53: Coeficiente de correlação ponto-bisserial - Variável Independente: Natureza Júridica CORRELAÇÃO ÍNDICE DE EFICIÊNCIA NATUREZA JURÍDICA Índice de Eficiência Correlações de coeficiente 1,000 -0,019 Sig. (2 extremidades) ,775 N 161 161 Natureza Jurídica Correlações de coeficiente -0,019 1,000 Sig. (2 extremidades) ,775 N 161 161 ** A correlação é significativa no nível 0,005 (2 extremidades) Por fim, pela análise da Tabela anterior, considerando o teste de significância para o coeficiente de correlação ponto-bisserial, para um nível de significância de 5%, verifica-se não existir uma relação significativa entre a natureza jurídica dos centros hospitalares e a eficiência de custos, corroborando-se, assim, hipótese nula (H.0e). Portanto, não se verifica que exista uma relação significativa ou associação entre as variáveis em estudo. Em suma, através da análise de significância, observa-se que as variáveis explicativas: Número de Camas e ICM estão negativamente correlacionadas com a variável dependente, indicando que acréscimos ou decréscimos numa variável acarretarão incrementos na direção inversa na variável correlacionada. Por outro lado, verifica-se que a dimensão do hospital está positivamente relacionada com a variável dependente, o que significa que os hospitais de menor dimensão tendem a ter maior índice de eficiência. As restantes variáveis independentes: Status de Ensino e Natureza Jurídica, não apresentam significância estatística com a variável Eficiência dos Custos (variável dependente).
128 Pese embora duas das variáveis independentes tenham apresentado relacionamento não significativo com a variável dependente, opta-se por avaliar as hipóteses deste estudo no contexto da análise multivariada, visando a maior segurança estatística. 6.4.1.3 Pressupostos da Regressão Tobit A execução da Regressão Tobit exige o cumprimento de alguns pressupostos, designadamente (Wooldridge, 2006; Corrar et al. , 2007; Gujarati e Porter, 2011; Revorêdo et al. , 2021): (i) Normalidade dos resíduos; (ii) Homocedasticidade dos resíduos; (iii) Ausência de autocorrelação serial nos resíduos; e (iv) Multicolinearidade entre as variáveis dependentes. Deste modo, para efeitos de utilização do Modelo de Regressão Tobit procuramos testar o cumprimento de tais pressupostos. A Tabela seguinte identifica, para cada um dos pressupostos enumerados, o teste estatístico realizado, a hipótese em causa, o parâmetro utilizado e o resultado obtido. Tabela 54: Pressupostos para o teste da Regressão Tobit PRESSUPOSTO DEFINIÇÃO TESTE UTILIZADO HIPÓTESES/REGRA PARÂMETRO RESULTADO Normalidade dos resíduos A distribuição dos resíduos gerados em todo o intervalo de observações deve apresentar uma distribuição normal. KolmogorovSmirnov H0: Os dados provêm de uma distribuição normal. H1: Os dados não provêm de uma distribuição normal. >0,05 0.000 Homocedasticidade dos resíduos O conjunto de resíduos referentes a cada observação de X deve ter variância constante em toda a extensão das variáveis independentes. Levene H0: Os resíduos são homocedásticos H1: Os resíduos não são homocedásticos >0,01 0.001 Ausência de autocorrleação serial nos resíduos O resíduo deve ser indepedente entre Xt e XT-1. DurbinWaston Valores próximos a 2 atendem ao pressuposto. Próximo de 2 2,33 Multicolinearidade entre as variáveis dependentes A multicolinearidade ocorre quando duas ou mais variáveis indepedentes contém informações semelhantes em relação à variável dependente. VIF de 1 até 10 multiculinearidade aceitável. VIF <10 <10
129 O pressuposto da normalidade dos resíduos indica se os resíduos gerados em todo o intervalo de observações são provenientes de uma distribuição normal (Field, 2009; Gujarati e Porter, 2011). Para testar a normalidade dos resíduos, recorremos ao teste Kolmogorov-Smirnov, uma vez que a amostra em estudo apresenta uma dimensão elevada (N=161). O referido teste apresenta um valor de prova nulo, pelo que não atende ao parâmetro exigido pelo teste (> 0.05). Assim, para um nível de confiança de 95%, existe evidência estatística para afirmar que os dados utilizados para a análise de Regressão Tobit não são normais. Todavia, quando a amostra é relativamente grande, podemos utilizar o teorema do limite central e deduzir a normalidade de sua distribuição. De acordo com este teorema, quando o tamanho de uma amostra aumenta, a distribuição amostral da sua média aproxima-se cada vez mais de uma distribuição normal, ou seja, a distribuição da média amostral é aproximadamente normal (Altman e Bland, 1995; Reis, 2001; Brooks, 2008; Field, 2009; Hill e Hill, 2009; Laureano, 2011). A este respeito, Gujarati e Porter (2011) indicam que uma amostra pequena, onde a normalidade teria um papel fundamental, seria aquela que possui um número de observações abaixo de 100. No caso particular em análise, a amostra em estudo tem 161 observações, pelo que, de acordo com o anteriormente exposto, a violação do pressuposto da normalidade não tem consequências sérias. Outro pressuposto necessário é o de que a variância dos erros condicionais deve ser constante, ou seja, deve existir homocedasticidade (Maroco, 2007; Field, 2009; Gujarati e Porter, 2011; Chein, 2019). O teste Levene foi executado com o propósito de avaliar a homocedasticidade dos resíduos. Para que o teste seja aceite, ele deve atender ao parâmetro estabelecido (> 0,01). De acordo com os resultados obtidos, existe evidência para rejeitar a hipótese nula e, por isso, as variâncias apresentam-se diferentes, não se cumprindo o pressuposto em causa, o que introduz a necessidade de transformação das variáveis, logaritmizando-as. Existe autocorrelação ou correlação serial quando o termo erro em um dado período de tempo está correlacionado com o termo erro de qualquer outro período de tempo (Field, 2009; Hair Jr. et al. , 2009; Gujarati e Porter, 2011). Para testar a ausência de autocorrelação serial, utilizou-se o teste Durbin Watson. O teste de Durbin Watson testa a independência dos erros condicionados a cada variável. Assim, valores de estatística de teste inferiores à unidade ou maiores que três são motivos de preocupação conduzindo ao não cumprimento deste pressuposto (Field, 2009). No modelo considerado, o valor da estatística de teste Durbin-Watson é próximo de dois (DW=2,33), logo cumpre-se o pressuposto de que os erros são linearmente independentes.
130 A multicolinearidade entre as variáveis independentes acontece quando duas ou mais variáveis independentes contém informações semelhantes em relação à variável dependente (Field, 2009; Hair Jr. et al. , 2009; Gujarati e Porter, 2011). Os valores do fator de inflação da variância (VIF) devem ser menores que 10, para que o pressuposto possa ser atendido. O VIF avalia o quanto a variância de um coeficiente de regressão estimado aumenta se as suas preditoras estiverem correlacionadas (Field, 2009; Gujarati e Porter, 2011). Com base nos resultados obtidos, verifica-se que não existe multicolonearidade entre as variáveis independentes, pois o resultado do teste VIF atende aos parâmetros exigidos (VIF <10), pelo que não existe qualquer motivo de preocupação em termos de colinearidade, verificando-se, pois, o cumprimento do pressuposto. Em síntese, cumprem-se todos os pressupostos para a execução da Regressão Tobit, à exceção do que se refere à homocedasticidade, dado que as variâncias não se apresentam iguais, introduzindo, por isso, a necessidade de transformação das variáveis, logaritmizando-as. 6.4.1.4 Resultados da Regressão Tobit A Tabela seguinte apresenta os resultados do Modelo de Regressão Tobit, com dados em painel e efeitos fixos, no qual o índice de eficiência dos custos dos centros hospitalares, mensurado através da metodologia DEA, com retornos constantes à escala e orientação para o produto, é classificado como variável dependente. Tabela 55: Resultados da Regressão Tobit: Modelo C COEFICIENTES COEFICIENTES NÃO PADRONIZADOS COEFICIENTES PADRONIZADOS T SIGNIFICÂNCIA (VALOR P ) 95% INTERVALO DE CONFIANÇA PARA B ESTATÍSTICA DE COLINEARIDADE B ERRO BETA LIMITE INFERIOR LIMITE SUPERIOR TOLERÂNCIA VIF Constante 0,264 0,233 1,132 0,259 -0,196 0,724 Dimensão do Hospital (DH) -0,078 0,040 -0,232 -1,950 0,053* -0,157 0,001 0,327 3,061 Log_Ncamas (LnNC) -0,019 0,032 -0,076 -0,592 0,554 -0,082 0,044 0,284 3,519 Log_ICM (LnICM) -0,257 0,062 -0,386 -4,161 0,000*** -0,379 -0,135 0,538 1,860 Status de Ensino (SE) -0,109 0,039 0,228 -2,766 0,006** -0,186 -0,031 0,685 1,460 Natureza Jurídica (NJ) -0,014 0,061 -0,017 -0,234 0,815 -0,135 0,107 0,853 1,172 Os símbolos ***, **, e * evidenciam 1, 5 e 10% de significância, respetivamente Através do recurso ao teste de Razão de Verossimilhança, podemos concluir que os coeficientes estimados do modelo de regressão Tobit parecem ser globalmente válidos. Isso
131 porque o teste qui-quadrado calculado (χ² = 11,847) supera o valor tabelado (11,07) a um nível de significância de 5%, indicando que os coeficientes estimados têm um ajuste conjunto satisfatório. Além disso, ao comparar os logaritmos naturais das funções de verossimilhança irrestrita e restrita, observamos uma melhoria na adequação do modelo irrestrito, o que reforça a conclusão de que os coeficientes estimados são válidos. Tabela 56: Teste de Razão de Verossimilhança Ln da função de verossimilhança irrestrita: -1,287 Ln da função de verossimilhança restrita: -0,597 ꭓ2 calculado: 11,847 Os resultados da Regressão Tobit expostos na Tabela n.º 55, confirmam as significâncias das seguintes variáveis (α = 5%) para explicar a variação dos níveis de eficiência dos custos dos hospitais fundidos: i. ICM (LnICM) (também apresenta essa significância a 1%); ii. Status de Ensino (SE). Por outro lado, os resultados apurados demonstram que as variáveis Número de Camas (LnNC) e Natureza Jurídica (NJ) não foram consideradas estatisticamente significativas (α = 5%). Além da significância individual dos parâmetros, anteriormente analisada, testamos a significância conjunta de todos os parâmetros incluídos no modelo, com vista a concluir se o modelo estimado pelo método dos mínimos quadrados é adequado aos dados em estudo. Na Tabela que se segue apresentamos o valor apurado no teste de significância conjunta (F) da regressão, para se verificar a hipótese de nulidade de que todos os coeficientes sejam estatisticamente iguais a zero, contra a hipótese alternativa de que pelo menos um desses coeficientes seja diferente de zero.
132 Tabela 57: ANOVA da Regressão Tobit MODELO-ANOVA SOMA DOS QUADRADOS DF QUADRADO MÉDIO Z SIG. 1 Regressão 1,127 5 0,225 12,184 0,000* Resíduo 2,867 155 0,018 Total 3,993 160 a. Variável Dependente: Log_Eficiência b. Preditores: (Constante), LnICM, NJ, SE, DH, LnNC Teste de significância conjunta (F) da regressão; Diferenças estatisticamente significativas para * p< 0.01 Dado o valor do teste, F = 12,184, confirmado pela estatística do p-valor (0,000b), confirma-se que pelo menos um coeficiente é estatisticamente diferente de zero. Assim, o valor da significância obtido na ANOVA ( p-value menor que 0,01) indica que o teste de regressão Tobit possui significância estatística, concluindo-se que pelo menos uma variável independente influencia a variável dependente, pelo que o modelo surge ajustado aos dados. O coeficiente de determinação múltipla R-quadrado indica em que medida o modelo explica o comportamento da variável dependente. A Tabela posterior, evidencia que o R-quadrado gerado na análise foi de 0,282, significando que o conjunto de variáveis independentes explica 28,2% da variação da variável dependente, sendo a restante variabilidade explicada por fatores não incluídos no modelo. Tabela 58: Estatística da Regressão Tobit EFICIÊNCIA DE CUSTOS - VARIÁVEL DEPENDENTE Sig ANOVA ( p-value ) 0,000 R 0,531 R2 0,282 R2 Ajustado 0,259 VARIÁVEIS INDEPENDENTES BETA PADRONIZADO Natureza Juridica -0,017 0,815 Status de Ensino -0,228 0,006 Dimensão do Hospital -0,232 0,053 Log_NCamas -0,076 0,554 Log_ICM -0,386 0,000 Diferenças estatisticamente significativas para p< 0.01 Por outro lado, na mesma Tabela, verificamos que o coeficiente de determinação múltipla R--quadrado ajustado (mais sensível para comparações em modelos de múltiplas variáveis independentes) é igual a 0,259. Este valor pode ser considerado razoável, uma vez que o principal objetivo do teste não é elaborar um modelo preditivo do comportamento da variável dependente, mas apenas analisar a significância de determinadas variáveis independentes no modelo.
133 Resumidamente, verifica-se que apesar de existir uma influência conjunta dos coeficientes estimados sobre a variável dependente Eficiência dos Custos. 6.5. Teste das hipóteses de investigação: Interpretação de resultados 6.5.1 Teste da hipótese H.1 Nesta secção pretende-se testar a hipótese H.1: “ A eficiência dos custos dos hospitais públicos fundidos é superior à dos não fundidos” . Para cumprimento deste objetivo foram analisados os índices de eficiência dos custos obtidos no primeiro estágio da abordagem DEA, dos hospitais incluídos nos modelos A1 e A2, expostos nas Tabelas n.º 38 a 41, na secção 6.3.1.1. Recordamos que o modelo A1 respeita aos hospitais públicos de média dimensão (entre 90 e 650 camas) e o modelo A2 reporta-se aos hospitais públicos de grande dimensão (com mais de 650 camas). Com o teste da hipótese H.1 pretende-se verificar se, no período que decorre entre 2007 e 2014, a eficiência dos custos dos hospitais públicos fundidos (os centros hospitalares) é superior à dos hospitais públicos não fundidos (as unidades hospitalares). No sentido da escolha do teste estatístico adequado para testar a hipótese H.1, procedemos à verificação dos pressupostos para utilização de testes paramétricos, designadamente, o pressuposto da normalidade dos dados e o da homogeneidade das variâncias. Para o efeito, a normalidade de distribuição foi analisada com recurso ao teste de Shapiro-Wilk 36 , dado que a amostra em estudo é de pequena dimensão, e a homogeneidade de variâncias com base no teste de Levene . Mediante a aplicação do teste Shapiro-Wilk verifica-se que, nos dois Modelos em análise (A1 e A2), as variáveis não apresentam uma distribuição normal dos dados, pelo que não se cumpre este pressuposto, ficando, assim, comprometido o recurso aos testes paramétricos. Por outro lado, com a execução do teste Levene conclui-se que não há evidência de desigualdade entre as variâncias, pelo que a hipótese de igualdade das variâncias permanece válida. Dada a conclusão 36 Resultados apresentados nos Apêndices do Capítulo VI.
134 de ausência de normalidade, verifica-se que não são cumpridos os requisitos para utilização de testes paramétricos, para efeitos de teste da hipótese H.1. Assim, recorreu-se à utilização de testes não paramétricos, por dispensarem a verificação da hipótese de normalidade dos dados. O teste de Mann-Witney foi utilizado para verificar se existem diferenças significativas na eficiência de custos nos dois grupos de hospitais analisados: os hospitais públicos fundidos, que incluem os centros hospitalares, e os hospitais públicos não fundidos, que abarcam as unidades hospitalares. A análise estatística apresentada nesta secção utiliza medidas de estatística descritiva e estatística inferencial e foi efetuada com recurso ao SPSS, versão 25.0. Seguidamente, apresentamos os resultados obtidos no teste da hipótese H.1, considerando análise efetuada aos dois modelos: Modelo A1 e Modelo A2. 6.5.1.1 Modelo A1 – Hospitais de Média Dimensão Com base nos valores expostos na Tabela seguinte, verifica-se que, no ano de 2007, nos hospitais públicos de média dimensão (com um número de camas entre 90 e 650 camas), o índice de eficiência dos custos dos centros hospitalares (0,743) é inferior ao apurado pelas unidades hospitalares (0,879) e que as diferenças apuradas foram consideradas estatisticamente significativas, considerando um nível de significância de 5% ( p-value =0,020). Pelo exposto, há evidências estatisticamente significativas para afirmar que a eficiência dos custos dos hospitais públicos fundidos (centros hospitalares) é inferior à dos hospitais públicos não fundidos (unidades hospitalares). Em outras palavras, com base nos resultados obtidos e no nível de significância escolhido, os hospitais públicos não fundidos apresentam uma eficiência dos custos significativamente maior do que os hospitais públicos fundidos. Logo, no ano de 2007, considerado o ano da fusão para a maioria dos centros hospitalares analisados, os resultados apresentados, pertencentes aos hospitais de média dimensão, permitem-nos rejeitar a hipótese H.1. Considerando que o ano de 2007 é o ano da fusão, este resultado faz sentido, uma vez que ainda não decorreu tempo suficiente após a fusão para que se possam avaliar e esperar os resultados da mesma. No ano de 2007, os resultados do teste da Hipótese H.1 foram, de certa forma, semelhantes aos encontrados nas investigações realizadas por Coyne (1982) e Levitz e Brooke
135 (1985). Esses estudos também constataram um desempenho inferior em termos de custos nos hospitais que foram fundidos, em comparação com os hospitais que não passaram por fusões. Além disso, essas diferenças foram estatisticamente significativas. Tabela 59: Teste de Mann-Whitney : Hospitais de Média Dimensão, com 90-650 camas - Período: 20072014 ANO CENTROS HOSPITALARES UNIDADES HOSPITALARES SIG. ÍNDICE DE EFICIÊNCIA DOS CUSTOS MÉDIA DESVIO PADRÃO MÉDIA DESVIO PADRÃO 2007 ,743 ,13 ,879 ,14 .020* 2008 ,790 ,14 ,838 ,18 .438 2009 ,847 ,12 ,850 ,17 .820 2010 ,887 ,11 ,893 ,13 .899 2011 ,906 ,11 ,870 ,13 .424 2012 ,922 ,11 ,886 ,11 .569 2013 ,952 ,06 ,952 ,07 .933 2014 ,919 ,07 ,934 ,09 .632 Teste Mann-Whitney ; Diferenças estatisticamente significativas para p< 0,05: * p < 0,05 Por outro lado, com base nos valores apresentados na Tabela anterior referente aos hospitais públicos de média dimensão, verificamos que: No período 2008-2010 e no ano de 2014, os hospitais públicos não fundidos apresentaram uma média de eficiência dos custos maior do que a dos hospitais públicos fundidos, porém a diferença observada não foi considerada estatisticamente significativa. Desta forma, não podemos concluir que exista uma diferença real e relevante na eficiência dos custos entre os dois grupos de hospitais com base nos dados e no nível de significância utilizado no teste estatístico. Considerando tais resultados, neste período, não temos evidências suficientes para rejeitar a Hipótese H.1. No período 2010-2013, o índice de eficiência dos custos dos hospitais públicos fundidos é maior do que o dos hospitais públicos não fundidos, todavia, a diferença observada não é estatisticamente significativa, com base nos resultados e no nível de significância de 5%. Desta forma, no período em apreço, com base nos resultados e na análise estatística apresentados, podemos concluir que não temos evidências suficientes para corroborar a Hipótese H.1. Em suma, com base na amostra em estudo, que inclui os hospitais de média dimensão, a investigação realizada permite-nos concluir que no ano de 2007, considerado como o ano da