Actualización global de la importancia sanitaria del orden siphonaptera como vectores de importantes agentes zoonótios

ACTUALIZACIÓN GLOBAL DE LA IMPORTANCIA SANITARIA DEL ORDEN SIPHONAPTERA COMO VECTORES DE IMPORTANTES AGENTES ZOONÓTICOS TRABAJO FIN DE GRADO PAULA FERNÁNDEZ DURÁN ACTUALIZACIÓN GLOBAL DE LA IMPORTANCIA SANITARIA DEL ORDEN SIPHONAPTERA COMO VECTORES DE IMPORTANTES AGENTES ZOONÓTICOS Trabajo Fin de Grado de carácter bibliográfico. Grado en Farmacia Departamento de Microbiología y Parasitología Facultad de Farmacia. Universidad de Sevilla Autora: Paula Fernández Durán Tutor: Antonio Zurita Carrasco Sevilla, 2024 RESUMEN El Orden Siphonaptera engloba importantes y diversos géneros de pulgas como son Xenopsylla sp., Ctenocephalides sp., Ctenophtalmus sp. y Nosopsyllus sp., que poseen una gran importancia sanitaria debido a su papel como vectores de múltiples agentes zoonóticos como son las bacterias Yersinia sp., Rickettsia sp., Bartonella sp. y Francisella sp. entre otras. El estudio de estos ectoparásitos es imprescindible para establecer mecanismos de control de enfermedades como la peste bubónica, el tifus murino, la fiebre manchada transmitida por pulgas, la enfermedad por arañazo de gato y la tularemia, entre otras, debido a que están presentes en todas las regiones del planeta y parasitan a una gran variedad de hospedadores, entre ellos, el ser humano. Con el fin de evaluar el papel vectorial de este grupo de insectos, se lleva a cabo en el presente trabajo una exhaustiva revisión de las principales enfermedades transmitidas por pulgas y las especies implicadas en esta transmisión. Para ello se han recopilado multitud de datos epidemiológicos que afectan a la distribución de estos vectores y sus enfermedades asociadas, mediante la consulta de numerosos artículos científicos, revistas académicas y monografías. La mayoría de investigaciones pusieron de manifiesto la necesidad de seguir profundizando en el estudio del ciclo de vida de estas pulgas, sus mecanismos de transmisión de agentes patógenos o los factores que determinan su adaptación y supervivencia como son las variables ambientales, la disponibilidad de alimento o la especie concreta de pulga, pues son aspectos que contribuyen al constante aumento del número de personas infectadas a nivel mundial. Palabras clave: Siphonaptera, Xenopsylla, Ctenocephalides, Ctenophtalmus, Nosopsyllus. 1 ÍNDICE 1. Introducción ………………………………………………………………………… 2 1.1. Orden Siphonaptera………………………………………………………………... 2 1.2. Clasificación taxonómica ………………………………………………………….. 2 1.3. Características morfológicas ………………………………………………………. 5 1.4. Ciclo biológico …………………………………………………………………… 11 2. Objetivos…………………………………………………………………………… 13 3. Metodología ………………………………………………………………………... 14 4. Resultados y Discusión ……………………………………………………………. 15 4.1. Peste bubónica ……………………………………………………………………. 15 4.2. Tifus murino ……………………………………………………………………… 19 4.3. Fiebre manchada transmitida por pulgas ………………………………………… 23 4.4. Enfermedad por arañazo del gato ………………………………………………… 26 4.5. Tularemia ………………………………………………………………………… 28 5. Conclusiones ………………………………………………………………………. 31 6. Referencias ………………………………………………………………………… 32 2 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Orden Siphonaptera El término sifonáptero tiene su origen en el griego (σίφων síphōn, 'canal, tubo', y ἄπτερα áptera, 'sin alas'), aunque estos artrópodos son comúnmente conocidos como pulgas. Se engloban dentro del Phylum Arthropoda y la Clase insecta. Son insectos holometábolos y hematófagos obligados de vertebrados de sangre caliente (Zurita, 2018). Su importancia sanitaria radica en que son vectores de importantes agentes patógenos como Yersinia pestis y Rickettsia typhi, entre otros, que causan importantes enfermedades zoonóticas como la peste bubónica o el tifus murino, respectivamente (Beaucournu & Gomez-Lopez, 2015). Del mismo modo, se ha demostrado su papel vectorial en la transmisión a los humanos de la fiebre Q (Coxiella burnetti), la tularemia (Francisella tularensis), la listeriosis (Listeria monocytogenes), la fiebre por arañazo de gato (Bartonella henselae) y posiblemente la enfermedad de Carrión también conocida como fiebre de la Oroya (Bartonella bacilliformis). Además de su papel vectorial, se ha demostrado que pueden ser hospedadores intermediarios de ciertos cestodos que infectan ocasionalmente a las personas, ya que lo sifonápteros pueden desarrollar la fase larvaria intermedia (cisticercoide) en su interior. Entre estas especies destacan la tenia del perro (Dipylidium caninum) y las especies parásitas de roedores (Hymenolepis diminuta e Hymenolepis nana). Por otro lado, también son hospedadores intermediarios de un parásito sanguíneo (Trypanosoma lewisi) que se transmite entre los roedores y que es uno de los protozoos más prevalentes en el ser humano puesto que se piensa que la mitad de la población mundial podría presentar anticuerpos frente a esta especie (Ríos et al., 2009). Además, los sifonápteros también son hospedadores intermediarios de una filaria (Dipetalonema reconditum) que afecta a los perros y a veces a los humanos (Hastriter & Whiting, 2009). 1.2. Clasificación taxonómica A continuación, en la tabla 1 se muestran las categorías taxonómicas que engloban al Orden Siphonaptera. Este orden cuenta con 238 géneros y aproximadamente 2575 especies reconocidas (Aguilar, 2019). A su vez, Lewis (1998) distinguió 15 familias dentro de este Orden, mientras que Medvedev (1998) identificó 18 familias (Hastriter & 3 Whiting, 2009). La tabla 2 compara la clasificación taxonómica según varios autores, destacando las diferencias entre la ubicación de las subfamilias y familias dentro de los grupos taxonómicos superiores (Whiting et al., 2008). Tabla 1. Clasificación taxonómica del Orden Siphonaptera (Orellana, 2017). Dominio Eukarya Reino Animalia Filo Arthropoda Clase Insecta Orden Siphonaptera Tabla 2. Comparación de los sistemas de clasificación de nivel superior de Lewis (1993) y Medvedev (1998) (Whiting et al., 2008). Infraórdenes (Medvedev, 1998) Familias y subfamilias (Medvedev, 1998) Familias y subfamilias (Lewis, 1993) Superfamilias (Lewis, 1993) Ceratophyllomorpha Ceratophyllidae Ceratophyllinae Dactylopsyllinae Ceratophyllidae Ceratophyllinae Dactylopsyllinae Ceratophylloidea Ischnopsyllidae Ischnopsyllinae Thaumapsyllinae Ischnopsyllidae Ischnopsyllinae Thaumapsyllinae Leptopsyllidae Amphipsyllinae Leptopsyllinae Leptopsyllidae Amphipsyllinae Leptopsyllinae Xiphiopsyllidae Xiphiopsyllidae Hystrihopsyllomorpha Chimaeropsyllidae Chiastopsyllinae Chimaeropsyllidae Chiastopsyllinae Hystrihopsylloidea Chimaeropsyllinae Epirimiinae Chimaeropsyllinae Epirimiinae Hystrichopsyllidae Anomiopsyllinae Ctenophthalminae Ctenophthalmidae Anomiopsyllinae Ctenophthalminae 4 Dinopsyllinae Doratopsyllinae Listropsyllinae Liuopsyllinae Neopsyllinae Rhadinopsyllinae Stenoponiinae Hystrichopsyllinae Dinopsyllinae Doratopsyllinae Listropsyllinae Liuopsyllinae Neopsyllinae Rhadinopsyllinae Stenoponiinae Hystrichopsyllidae Hystrichopsyllinae Macropsyllinae Macropsyllidae Stephanocircidae Craneopsyllinae Stephanocircinae Stephanocircidae Craneopsyllinae Stephanocircinae Pulicomorpha Ancistropsyllidae Ancistropsyllidae Ceratophylloidea Coptopsyllidae Coptopsyllidae Hystrihopsylloidea Malacopsyllidae Malacopsyllidae Malacopsylloidea Pulicidae Pulicidae Pulicinae Tunginae Pulicoidea Tungidae Rhopalopsyllidae Parapsyllinae Rhopalopsyllinae Rhopalopsyllidae Parapsyllinae Rhopalopsyllinae Malacopsylloidea Vermipsyllidae Vermipsyllidae Vermipsiloidea Pygiopsyllomorpha Pygiopsyllidae Pygiopsyllidae Lycopsyllinae Pygiopsyllinae Stivaliinae Hystrihopsylloidea Lycopsyllidae Estivaliidae 5 1.3. Características morfológicas Los sifonápteros presentan un tamaño pequeño (desde 1 mm hasta 8 mm, aproximadamente), muestran un color pardo-rojizo o amarillento, están desprovistos de alas y poseen el cuerpo comprimido lateralmente. Dado que son insectos, su cuerpo está dividido en cabeza, tórax y abdomen (Figura 1) (Acosta-Gutiérrez, 2014; Zurita, 2018). Todas las fases adultas son ectoparásitas de mamíferos y aves, es decir, habitan en la superficie externa del huésped y son muy poco específicos del hospedador, razón por la cual a veces pueden infectar también a los propietarios de los animales parasitados cuando estos son de tipo doméstico (ESCCAP, 2010). Asimismo, el cuerpo presenta una alta dureza, debido a su exosqueleto quitinoso, lo que le permite soportar grandes presiones (resultantes del rascado o sacudidas por parte del hospedador parasitado para intentar eliminarlas). También se encuentra revestido de pequeñas setas y espinas cortas orientadas hacia atrás posibilitando el tránsito fluido entre el pelo del huésped. Todo lo expuesto anteriormente unido a su pequeño tamaño, propician su rápido movimiento a través de la superficie corporal de su hospedador (García & Suárez, 2010). Figura 1. Divisiones del cuerpo de una pulga: cabeza, tórax y abdomen (Pratt, 1964). 6 Cabeza En su cabeza trapezoidal y con el vértice frontal romo, encontramos dos ojos simples, a veces pigmentados, que no están presentes en ciertas especies (Figura 2) (Orellana, 2017; Zurita, 2018). Las antenas se componen de tres segmentos denominados escapo, pedicelo y flagelo o clava (Figura 3) y se localizan detrás de los ojos, alojadas en la sutura antenal. Centrándonos en el flagelo, vemos que este aparece fragmentado en flagelómeros y su parte más distal (la maza) es globosa y anillada. Sin embargo, no todas las especies tienen completa la sutura antenal y en su lugar, muestran una región más esclerotizada en la parte superior (Figura 4) (Orellana, 2017; Zurita, 2018). Los adultos albergan un aparato bucal adaptado para perforar la piel y succionar sangre. De ahí que sean hematófagos. Al alimentarse inyectan saliva la cual contiene sustancias anticoagulantes que permiten que la sangre se mantenga líquida y se puedan alimentar rápidamente (Acosta-Gutiérrez, 2014). Entre las piezas bucales diferenciamos dos palpos maxilares, dos palpos labiales y tres estiletes constituidos por una epifaringe y dos lacinias (Castro, 2022). Observamos claras diferencias entre los palpos: los palpos labiales no están quitinizados y se dividen entre 2 y 17 regiones, mientras que los palpos maxilares se encuentran quitinizados y fraccionados en cuatro regiones invariables (Zurita, 2018). En última instancia, se aprecian los lucodiscos. Éstos son unos orificios con aspecto de puntos de implantación de setas en la parte anterior y posterior de la cabeza. Figura 2. Esquema de la cabeza de adulto de un sifonáptero generalizado (Garcia & Alvez, 2023). Figura 3. Segmentos de la antena. E: Escapo, F: Flagelo, S: Segmento anular, Fu: Funículo, M: Maza, P: Pedicelo (De la Cruz Lozano, 2005). Figura 4. Cabeza de una hembra adulta de la especie Ctenocephalides felis. A: Peine genal, B: Ojo, C: Sutura antenal (Zurita, 2018). 13 2. OBJETIVOS El objetivo principal de esta trabajo es llevar a cabo una revisión bibliográfica que evalúe la importancia sanitaria de los miembros del Orden Siphonaptera como vectores de agentes zoonóticos bacterianos, que pueden afectar tanto al ser humano como animales domésticos. Para ello, se proporcionará una visión general de las enfermedades transmitidas por estas pulgas, indicando su distribución mundial, las especies de sifonápteros implicadas y numerosos casos clínicos humanos registrados en diversas zonas geográficas. 14 3. METODOLOGÍA Para el desarrollo de este Trabajo Fin de Grado se ha realizado una extensiva y profunda búsqueda de información en artículos bibliográficos, revistas científicas y bases de datos. Además, para obtener información lo más actualizada posible se han usado estudios y casos clínicos de los últimos 20 años. Estas fuentes podemos hallarlas siguiendo los enlaces: • Science Direct: https://www.sciencedirect.com/. Es la base de datos que permite acceder a las publicaciones de la editorial científica Elsevier. • Depósito de Investigación de la Universidad de Sevilla (idUS): https://idus.us.es/ • Google Scholar: https://scholar.google.es • SciELO: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1575- 06202009000200004 • PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ Por último, se han usado las siguientes palabras clave para facilitar la búsqueda: Siphonaptera, fleas, fleas morphology, Yersinia pestis epidemiología, peste bubónica, Xenopsylla cheopis, rickettsiosis, Rickettsia typhi, incidencia tifus murino, Rickettsia typhi emergente, Rickettsia felis, fiebre maculosa pulgas, Bartonella henselae, Bartonella clarridgeiae, Ctenocephalides felis, tularemia, Francisella tularensis, Francisella tularensis Spain, Francisella tularensis distribución mundial. 15 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Los sifonápteros constituyen un importante problema de salud pública mundial no solo por los problemas derivados de la acción directa de su picadura sino por la transmisión vectorial de agentes zoonóticos relevantes asociados a ella. Además, hay una serie de factores que agravan esta situación, como la estrecha relación existente entre los humanos y sus mascotas, las condiciones higiénicas en las que se convive con ellos, la capacidad que tiene la pulga para infectar a cualquier hospedador y su resistencia a insecticidas (Borge et al., 2022). Por otro lado, la distribución cosmopolita de estos artrópodos se ve influenciada por el cambio climático, así como la multiplicación de los patógenos transmitidos se ve condicionada por la temperatura (Zurita et al., 2024) pues al ser parásitos ectotermos muestran una gran respuesta metabólica frente a los factores ambientales. De esta manera, se desarrollan especialmente en las zonas tropicales con climas templados y húmedos, siendo potenciales vectores de enfermedades zoonóticas (Borge et al., 2022). 4.1. Peste bubónica En la peste bubónica, los sifonápteros transmiten vectorialmente a Y. pestis, un cocobacilo patógeno gram negativo, anaerobio facultativo, muy pequeño y pleomórfico (Pedroso, 2010), causante de la pandemia de la peste negra en la Edad Media (Silva-Rojas et al., 2019). El reservorio natural de Y. pestis son los roedores silvestres, especialmente las ratas de las especies Rattus Rattus y Rattus norvegicus. También puede encontrarse en ardillas, conejos y liebres silvestres y gatos domésticos. A partir de estos reservorios, Y. pestis infecta a la pulga, coloniza su intestino y se replica. Entonces, la pulga actúa como vector transmitiendo la bacteria Y. pestis a los seres humanos. Xenopsylla cheopis o pulga de la rata oriental es la que más comúnmente transmite la peste, inoculando de 25.000 a 100.000 Y. pestis en la piel cuando esta especie actúa como vector (Pedroso, 2010; AMSE 2017; Rojas et al., 2019; Ortiz-Cusma et al., 2022; RENAVE, 2024). Una vez Y. pestis es inoculada en el ser humano, se disemina por la linfa causando síntomas iniciales inespecíficos como cefalea, dolor de garganta, escalofríos, fiebre (superior a 38ºC), malestar general, mialgias y náuseas. Puede disminuir la presión 16 arterial y aumentar la frecuencia cardíaca. Un signo característico es el agrandamiento de los ganglios linfáticos o linfadenopatía (comúnmente llamados bubones) lo que puede provocar un shock séptico y la muerte. Sobre todo, se ven afectados los ganglios linfáticos femorales o inguinales, seguidos de los axilares y cervicales. En la zona donde ha picado la pulga puede aparecer una leve inflamación de los vasos linfáticos superficiales o linfangitis local. También puede detectarse hepatomegalia y esplenomegalia. Por otro lado, se puede observar en el paciente agitación, confusión y falta de coordinación (Pedroso, 2010; Rojas et al., 2019). Pozo et al. (2005) realizaron un estudio en Ayabaca (provincia del departamento de Piura, Perú), caracterizada por ser una zona endémica de la peste bubónica. Se recogieron 10.152 pulgas de 46 localidades pertenecientes a seis distritos de Ayabaca (Suyo, Sapillica, Montero, Paimas, Lagunas y Ayabaca) desde enero hasta julio de 1999. Para realizar el muestreo, en cada vivienda se seleccionaron mínimo cinco cuyes (roedores Cavia porcellus) y cinco ropas de cama, además de los roedores capturados en el área silvestre. Fueron identificadas ocho especies de pulgas posibles transmisoras de Y. pestis (Pulex irritans, Tiamastus cavicola, Polygenis litargus, X. cheopis, Ctenocephalides felis, Craneopsylla minerva, Leptopsylla segnis y Cediopsylla spillmanni) pero los patógenos vectorizados por esas pulgas no fueron confirmados. La especie X. cheopis es la que presenta mayor capacidad vectorial, parasitando principalmente al roedor doméstico (C. porcellus), a roedores comensales (como R. rattus), a roedores silvestres y al ser humano. Es más, tras la muerte de los roedores, las pulgas quedan libres en las habitaciones infestando a varios miembros del hogar, por lo que los brotes familiares son una característica de infección por X. cheopis (Pozo et al., 2005). Anderson et al. (2023) demuestran en su artículo que existe otro mecanismo por el cual la pulga X. cheopis se infecta de Y. pestis además del mencionado anteriormente (donde Y. pestis coloniza el intestino de la pulga y se replica). Este mecanismo se basa en la transmisión transovárica o vertical que consiste en que la bacteria pasa del intestino de la pulga hacia el aparato reproductor donde infecta a sus huevos de forma continua, quedando todas las generaciones siguientes de pulgas infectadas. Es probable que esta vía de transmisión cause la disminución de los niveles de Y. pestis en una comunidad de 17 roedores de una determinada zona endémica (como los países de Asia, América o África), pues los huevos que contienen a la bacteria patógena son depositados en el medio ambiente en lugar de infectar a otros hospedadores (Anderson et al., 2023). Actualmente en China, la mayoría de los casos reportados de peste bubónica ocurre en las áreas endémicas donde la marmota es el hospedador de Y. pestis (Figura 12). Existe una plaga de Marmota himalayana en la meseta Qinghai-Tíbet que abarca las provincias de Qinghai, Gansu y Sichuan, además de las regiones autónomas del Tíbet y Uygur de Xinjiang. En esta zona, las dos especies de sifonápteros predominantes son Allopsylla dolabris y Oropsylla silantiewi. En la región autónoma Uygur de Xinjiang también se encuentran las Marmotas baibacina y caudata. La Marmota baibacina transmite la peste mediante las pulgas O. silantiewi y Citellophilus tesquorum, y la Marmota caudata mediante la pulga O. silantiewi. En la región autónoma de Mongolia Interior destaca la Marmota sibirica que mediante la pulga O. silantiewi propaga la peste bubónica (He et al., 2021). En África, concretamente en los pueblos Wanyale y Zaa de la provincia de Ituri (República Democrática del Congo), se recolectaron pulgas para examinar la presencia de Y. pestis mediante qPCR y PCR estándar. Se identificó ADN de la bacteria en el 3,8% (1/26) de las pulgas clasificadas como C. felis strongylus y en el 10% (3/30) de las pulgas identificadas como P. irritans (Leulmi et al., 2014). Figura 12. Distribución de las Marmotas en China. Sombreado azul: foco endémico de Marmota himalayana. Sombreado violeta: zona endémica de Marmota baibacina. Sombreado rojo: área endémica de Marmota caudata. Sombreado amarillo: foco de Marmota sibirica (He et al., 2021). 18 Por otro lado, en Tanzania fueron recolectadas pulgas de doce aldeas de las montañas de Usambara, en el distrito de Lushoto. Siete aldeas presentaban alta frecuencia de peste bubónica entre 1986 y 2004, mientras que en las otras cinco aldeas la peste apenas se registró o fue nula. P. irritans se encontró en un 72,4% en las casas y a pesar de ser la especie de pulga que contiene con mayor frecuencia a Y. pestis, no la transmite vectorialmente. De esta manera, P. irritans se usa como un indicador biológico que puede favorecer el surgimiento de la peste en una aldea. Entonces, las pulgas que actúan como vectores de Y. pestis son X. cheopis, Xenopsylla brasiliensis y Dinopsyllus lypusus (Laudisoit et al., 2007). Por último, en Madagascar la peste constituye un enorme problema sanitario pues se encuentra de forma persistente en focos identificados, generalmente desde septiembre hasta abril. Se realizó un estudio para relacionar la fluctuación de las poblaciones de pulgas con la aparición de la enfermedad en los focos endémicos. Desde 2018 hasta 2020, se recolectaron 2.762 pequeños mamíferos y 5.295 pulgas. Las pulgas correspondían a las especies Echidnophaga gallinacea (n=2.831, 53.46%), Synopsyllus fonquerniei (n=1.334, 25.19%), X. cheopis (n = 1.125, 21.25%), C. felis (n = 4, 0.08%) y P. irritans (n= 1, 0.02%). Este estudio se centró en analizar S. fonquerniei y X. cheopis por su alta distribución en Madagascar y su presencia en las seis zonas de muestreo. La presencia de la pulga S. fonquerniei varía de forma estacional aumentando en los períodos de alta transmisión de peste, pero su relación con el desarrollo de la enfermedad debe estudiarse en mayor profundidad. Por el contrario, X. cheopis se encuentra de forma estable durante todo el año, no siendo afectada por factores abióticos como la temperatura, precipitación y humedad relativa. A pesar de la abundancia de la pulga, solo se determinó la infección de una X. cheopis por Y. pestis. De esta manera, este estudio pone de manifiesto la necesidad de analizar otros factores como los cambios ambientales, las variables genéticas de la bacteria y su supervivencia en el suelo, para comprender el ciclo de transmisión de Y. pestis y mejorar las estrategias de control de la peste en Madagascar (Rasoamalala, 2024). Como hemos observado, la distribución de la peste bubónica es cosmopolita pero los focos endémicos se encuentran en latitudes tropicales, subtropicales y en las zonas más cálidas de las latitudes templadas (Figura 13). Los países endémicos pertenecen a 19 Asia (Mongolia, China, India, Indonesia, Irak, etc.), América (Brasil, Perú, Bolivia, Ecuador, Estados Unidos, etc.) y África (Madagascar, Sudáfrica, Tanzania, Zambia, República Democrática del Congo, etc.). Además, la prevalencia es cada vez mayor por lo que se considera una enfermedad emergente (SEMI, 2009; AMSE, 2017). Figura 13. Distribución mundial de los focos endémicos de la peste bubónica, en marzo del 2016 (AMSE, 2017). 4.2. Tifus murino El tifus murino es una enfermedad febril aguda causada por R. tiphy, una bacteria intracelular gram negativa. Ésta es vectorizada principalmente por el sifonáptero X. cheopis, siendo sus hospedadores principales las ratas de las especies R. rattus y R. norvegicus, aunque también afecta a otros roedores como la zarigüeya del género Dydelphis y a mamíferos como el humano, el perro o el gato (Balta, 1997; Gaspar et al., 2012). Esta rickettsiosis suele cursar con fiebre, cefaleas, dolor musculo-esquelético, erupciones cutáneas en el tronco y en las extremidades en el 60 o 70% de los casos y síntomas gastrointestinales. A veces presenta complicaciones específicas como hepatitis, cardiomegalia, hepatoesplenomegalia, insuficiencia renal, neumonitis o meningoencefalitis, pero la frecuencia suele ser inferior al 10%. Entre el 2 y el 4% de los casos aparece dificultad respiratoria, shock refractario, insuficiencia multiorgánica, diátesis hemorrágica, coagulopatía de consumo o compromiso neurológico grave. El fallecimiento del individuo ocurre en menos del 1% de los casos. Asimismo, la previa existencia de patologías hematológicas como la hemoglobinopatía, la hipoalbuminemia, la hiponatremia y la hipopotasemia agravan la enfermedad. Cabe mencionar que los síntomas iniciales de la enfermedad pueden derivar a cierta confusión con otras patologías 20 (como el Dengue), provocando que el tratamiento no sea específico y agravando sus consecuencias (Gaspar et al., 2012; Lonergan et al., 2022). Las pulgas se infectan cuando pican a las ratas infectadas por R. typhi (Figura 14). Cuando la pulga infectada pica a una persona, se alimenta de su sangre y al mismo tiempo le causa una lesión cutánea. Durante la toma de sangre, la pulga suele defecar cerca del lugar de la picadura, si la pulga está infectada, encontraremos a la bacteria R. typhi en sus heces. De tal manera que esta bacteria patógena puede llegar al torrente circulatorio del hospedador vertebrado como consecuencia del proceso de rascado motivado por el prurito intenso de la propia picadura. (CDC, 2024). También puede producirse por la inhalación de las heces de las pulgas en condiciones deficientes en higiene (Fleta, 2002). Figura 14. Ciclo de vida de R. typhi con su hospedador definitivo (la pulga) y sus hospedadores intermediarios (los perros, los gatos y el humano) (Barea, 2018). Se realizó un estudio en Galveston, Texas (Estados Unidos), debido al resurgimiento del tifus murino en la zona desde 2012. La hipótesis consistía en que los responsables de la transmisión de la enfermedad son las zarigüeyas y las pulgas de los gatos (C. felis), otro vector de la enfermedad. Para verificarlo, se ha analizado la seroprevalencia de anticuerpos anti-R. typhi en las zarigüeyas y en las pulgas. De las 12 zarigüeyas muestreadas, se observó que todas estaban infectadas de pulgas y se recolectaron 250 pulgas clasificadas como C. felis. Además, se encontró que ocho zarigüeyas (66,7%) presentaban anticuerpos anti-R. typhi. Siete zarigüeyas (53,8%) contenían pulgas infectadas por R. typhi y seis zarigüeyas (46,2%) contenían pulgas infectadas por Candidatus Rickettsia senegalensis, una bacteria similar a R. felis (Bolaños 21 et al., 2004). Así, el estudio demuestra que probablemente las zarigüeyas y las pulgas C. felis sean responsables de la reaparición del tifus murino en Galveston y destaca la importancia del control de los reservorios y vectores de la enfermedad para impedir su transmisión (Blanton et al., 2016). Para evidenciar la infección de las pulgas de las ratas de Banjarnegara (Java Central, Indonesia) por R.typhi, se recolectaron pulgas desde septiembre hasta noviembre del 2017. Se identificaron las especies de sifonapteros X. cheopis (que parasita a Rattus tanezumi o rata doméstica asiática) y Stivalius cognatus (que infecta a Rattus exulans o rata polinesia y Rattus tiomanicus o rata de bosque malaya). El análisis detectó Rickettsia spp. en X. cheopis (45/88) y en S. cognatus (3/11). X. cheopis presenta el valor más alto de la tasa de infección por R. typhi. En conclusión, se requiere una seria concienciación sobre la alta presencia de R. typhi en la pulga X. cheopis en la aldea de Banjarnegara para el control de la transmisión del tifus murino en dicho lugar (Surwade et al., 2018). Por otra parte, se ha realizado un estudio sobre los casos de tifus murino notificados en la ciudad de Marsella, Francia, en pacientes que habían regresado de sus viajes desde enero de 2008 hasta diciembre de 2010. De esta manera, la infección por R. typhi ha sido identificada de forma significativa en 32 viajeros, de los cuales 13 habían regresado de África (40,6%) y 12 del sudeste asiático (37,5%). En este estudio R. typhi se detectó en los sifonápteros Ctenophthalmus congeneroides y Rhadinopsylla insolita. Sin embargo, menos del 10% de los pacientes habían tenido contacto con ratas. Casi el 50% de los casos se diagnosticaron entre agosto y septiembre, y debido a que el turismo aumenta cada vez más, la exposición de los viajeros al tifus murino en países endémicos es mayor. Por este motivo, la aparición de fiebre en los viajeros que han regresado debe llevar a los médicos a sospechar de infección por rickettsias (Walter et al., 2012). Concretamente en España, Monteagudo-Monteverde et al. (2018) estimaron la epidemiología del tifus murino endémico vectorizado por pulgas. Para ello, 56 pacientes fueron diagnosticados de tifus murino (83,9% como diagnóstico principal y 16,1% como diagnóstico secundario a otra enfermedad), siendo 50 de los pacientes procedentes de las Islas Canarias. Los resultados mostraron una tasa de incidencia de 0.13 por millón de habitantes y año entre 2004-2013, con mayor frecuencia en el tercer trimestre del año, una edad media de 49.75 años y un rango de edad entre 8-84 años, además de un riesgo 22 relativo hombre:mujer de 1.7:1. Se concluye que la incidencia de la enfermedad en España es baja y predomina en Canarias y Santa Cruz de Tenerife, en los varones y en el período de julio a septiembre (Monteagudo-Monteverde et al., 2018). La gran importancia epidemiológica del tifus murino ha sido determinada por la alta cantidad de anticuerpos específicos contra R. typhi observados en una serie de estudios serológicos mundiales (su seroprevalencia oscila entre el 3 y el 36%). Es de distribución cosmopolita, de carácter endémico y prevalece en climas tropicales, subtropicales y templados, incluyendo varios países del sudeste de Asia, África, América Central y del Sur, Oriente Medio y el sur de Europa. En Estados Unidos, la incidencia es mayor en el sur de California, Hawái y el sur de Texas (Figura 15). En la última década ha aumentado significativamente el número de casos notificados y por ello el tifus murino se considera una enfermedad emergente (CDC, 2024). La incidencia de esta rickettsiosis es estacional pues tiene su pico máximo durante el verano y principios del otoño. La pobreza, las malas condiciones higiénico-sanitarias, el hacinamiento y la contaminación hacen que la población sea más susceptible de ser infectada. Respecto a la edad, afecta a todos los grupos etarios siendo especialmente común en niños. Por último, no se han encontrado diferencias significativas en cuanto al sexo (García-Acosta et al., 2017). Figura 15. Distribución mundial de R. tiphy en el siglo XXI (Gaspar et al., 2012). 4.3. Fiebre manchada transmitida por pulgas La fiebre maculosa o manchada transmitida por pulgas es una enfermedad causada por la bacteria Rickettsia felis, gram negativa e intracelular obligada. El vector más común de este agente patógeno es la pulga del gato C. felis (Bernabeu-Wittel & Segura-Porta, 29 mosquitos, garrapatas y moscas, siendo los dos últimos los más frecuentes (Eisen & Gage, 2011; Silva, 2016). Debido a que la transmisión no ocurre de persona a persona directamente, si un ser humano contrae la infección no es necesario que sea aislado (ISCIII, 2023). En función de la vía de entrada y la virulencia del agente patógeno, esta patología presenta en el ser humano diversos síntomas clínicos como la aparición brusca de fiebre, dolor muscular y malestar general, escalofríos, inflamación ganglionar y úlceras cutáneas en la zona donde ha picado el vector. En cuanto a su evolución, si la subespecie infectante es F. tularensis holarctica la gravedad es menor y normalmente no requiere hospitalización. Por contraste, la subespecie F. tularensis tularensis causa la mayor parte de los casos a nivel mundial y sin tratamiento presenta una tasa de letalidad del 30% (Eisen & Gage, 2011; López & Mato, 2016; ISCIII, 2023). La tularemia se extiende en el hemisferio norte de la Tierra con predominio entre los 30º y 71º latitud norte (Figura 18) y está ausente en África, Sudamérica, Australia y Reino Unido. La prevalencia en Estados Unidos es baja y se mantiene estable, siendo mayor en Arkansas, Oklahoma y Missouri, y menor en California, Kansas y Dakota del Sur (López & Mato, 2016). Asimismo, en Canadá también se notifican los casos de forma regular, pero en México de forma ocasional. En Asia los focos endémicos se encuentran en Irán, Turkmenistan y Kazakhstan, además en Japón y China se registran infecciones cada año. Los países endémicos europeos son Finlandia y Suecia, aunque también se han notificado importantes brotes en España y Kosovo (CCAES, 2013). Figura 17. Vías de transmisión de F. tularensis. 30 Figura 18. Distribución global de la tularemia en seres humanos (CCAES, 2013). En el noroeste de España, entre marzo del 2013 y marzo del 2015, se realizó un estudio con el objetivo de analizar la prevalencia de F. tularensis en pulgas recolectadas de roedores de campo. Se usaron 90 ratones y 191 pulgas aisladas de estos hospedadores. Las tres especies de pulgas encontradas en los roedores de la zona fueron Ctenophthalmus apertus, N. fasciatus y Leptopsylla taschenbergi. Se observaron 78 pulgas de la especie C. apertus y 113 de la especie N. fasciatus, de las cuales, 22 y 42 estaban infectadas por F. tularensis, respectivamente. En general, la prevalencia de F. tularensis en pulgas fue del 6,1%. Respecto a los ratones, se demostró que 27 estaban infectados por F. tularensis mientras que el resto dieron resultado negativo. De esta manera, este estudio sugiere la relación existente entre la infección por F. tularensis en pulgas y en sus hospedadores roedores, aunque evidentemente se requieren más investigaciones para verificar la importancia de las pulgas como vectores de agentes patógenos, además de informar sobre cualquier otro vector potencial de F. tularensis en la zona (Rodríguez-Pastor et al., 2019). 31 5. CONCLUSIONES • X. cheopis está considerado como el vector principal de Y. pestis y R. typhi a nivel mundial, estando esta especie estrechamente relacionada con la transmisión de la peste bubónica y el tifus murino. Ambas son enfermedades emergentes que se distribuyen en todas las partes del planeta, siendo endémicas en Asia, América y África. Además, el tifus murino también prevalece en el sur de Europa. Es necesario realizar más estudios que evalúen la influencia de ciertos factores que influyen en la transmisión del agente patógeno por la pulga como la temperatura o las malas condiciones higiénicas de la población de zonas endémicas. • C. felis es considerado el vector principal de R. felis, causante de la fiebre manchada transmitida por pulgas. La importancia epidemiológica de C. felis radica en que es una pulga cosmopolita y con un marcado carácter sinantrópico. Además, esta enfermedad está considerada a día de hoy como una enfermedad emergente por el aumento de la detección de R. felis en pulgas de Brasil, Estados Unidos o España. • C. felis también transmite de forma vectorial a B. henselae y B. clarridgeiae, bacterias causantes de la enfermedad por arañazo de gato, considerada también una enfermedad emergente y de distribución mundial. B. henselae presenta mayor tasa de infección en gatos, además, se ha observado que afecta con mayor facilidad a los gatos menores de 2 años. • Las especies C. assimilis y N. fasciatus pueden transmitir de manera eficaz F. tularensis. A diferencia de las anteriores enfermedades, la tularemia no es cosmopolita pues no está presente en África, Sudamérica, Australia ni Reino Unido. Prevalece en América del Norte, Asia y Europa. No obstante, se considera emergente en España. • En definitiva, esta revisión bibliográfica confirma que los miembros del Orden Siphonaptera actúan como vectores de agentes zoonóticos teniendo un gran impacto en la salud pública y animal, debido a su distribución cosmopolita, carácter sinantrópico y reemergencia de algunas de las enfermedades asociadas a ellos. 32 6. REFERENCIAS • Acosta-Gutiérrez R. Biodiversidad de Siphonaptera en México. Rev Mex Biodivers. 2014; 85 (Supl. ene): S345-S352. • Aguilar Montiel F. 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