Medicina à Cabeceira do Doente & Comunicação Clínica

Medicina à Cabeceira do Doente & Comunicação Clínica MinhoMD Coleção Educação | Medicina e Saúde Os conteúdos apresentados (textos e imagens) são da exclusiva responsabilidade dos respetivos autores. © Autores / Universidade do Minho Proibida a reprodução, no todo ou em parte, por qualquer meio, sem autorização expressa dos autores. FOTO CAPA Escola de Medicina Rui Silva DESIGN Tiago Rodrigues PAGINAÇÃO Tiago Rodrigues EDIÇÃO UMinho Editora LOCAL DE EDIÇÃO Braga 2020 ISBN: 978-989-8974-14-3 DOI: https://doi.org/10.21814/uminho.ed.14 AUTORES Rita Sousa Rui Silva Marta Almeida Ana Rita Silva Vitor Hugo Pereira Nuno Sousa Equipa dos Laboratórios de Aptidões Clínicas da Escola de Medicina da UMinho CAPÍTULO 1 Pedro Morgado Marta Almeida CAPÍTULO 2 Rui Silva Rita Sousa Marta Almeida Carolina Caminata Vitor Hugo Pereira Damião Cunha CAPÍTULO 3 Rui Silva Rita Sousa Marta Almeida João Cerqueira Vitor Hugo Pereira CAPÍTULO 4 Rita Sousa Vitor Hugo Pereira Medicina à Cabeceira do Doente & Comunicação Clínica MINHOMD 4 1. 1.1. 1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4. 1.1.5. 1.1.6. 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. 3.10. 4. 4.1. 4.2. Prefácio Iconografia - Geral Iconografia - Região do Exame Físico Iconografia - Posição do Doente A ARTE DA ENTREVISTA CLÍNICA Fases da Entrevista Clínica Iniciar a Entrevista Recolher Informação Exame Físico Partilhar Informação Tomar Decisões e Planear Encerramento da Consulta EXAME FÍSICO DE SCREENING Princípios Básicos Aspeto Geral Sinais Vitais Exame Físico Anterior Sentado I Exame Físico Posterior Sentado Exame Físico Anterior Sentado II Exame Físico Deitado a 45º Exame Físico Deitado a 0º Exame Físico em Posição Ortostática EXAME FÍSICO COMPLETO Aparência Geral Dados Antropométricos Sinais Vitais Exame Físico da Cabeça e Pescoço Exame Físico do Tórax Exame Físico do Abdómen Rigidez da Nuca Exame Físico dos Membros Inferiores Exame Físico dos Membros Superiores Estação e Marcha ALGORITMOS DE SISTEMATIZAÇÃO Exame Físico Pulmonar Exame Físico Cardíaco Referências Bibliográficas Equipa dos Laboratórios de Aptidões Clínicas 5 6 7 8 9 11 11 11 15 15 16 16 17 18 20 21 22 25 27 28 30 33 34 36 36 37 38 44 48 50 51 53 56 57 59 60 61 62 SUMÁRIO MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA 5PREFÁCIO “…Of this I am assured, that he will be the best practitioner who begins his life work as a student among patients, learning for himself under guidance how to observe, how to think, learning what disease is and how it is to be treated… you shall take me along with you, and I will be your guide." William Osler: The Natural Method of Teaching the Subject of Medicine, JAMA 36:1673–1679, 1901 O objetivo deste livro é criar um “guião" para o estudante de medicina, para o ajudar a tornar-se proficiente na ciência e na arte da Semiologia Médica. O livro é composto por quatro capítulos. O capítulo 1, "A Arte da Entrevista Clínica” fornece ao leitor uma visão da herança da comunicação clínica e da relevância da relação médico-doente. No capítulo 2 “Exame Físico de Screening” e no capítulo 3 “Exame Físico Completo” o estudante recebe um guia prático e sistematizado para duas abordagens, distintas, mas complementares, ao exame físico: uma mais curta e mais frequentemente aplicada e outra mais clássica e detalhada. O capítulo 4 “Algoritmos de Sistematização” agrega uma abordagem decisiva ao processo mental que cada clínico utiliza no processo de decisão clínica. E, com isto, pretendemos ajudar cada estudante a transformar-se num Médico. Uma nota de agradecimento a todos os que ao longo de vários anos integraram a equipa de docentes dos Laboratórios de Aptidões Clínicas da Escola de Medicina da Universidade e, que são, de inteira justiça, os obreiros deste livro. Foi, é, e será sempre um privilégio trabalhar convosco. Nuno Sousa 6 Entrevista Clínica Exame Físico de Screening Exame Físico Completo Algoritmos de Sistematização Geral ICONOGRAFIA MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA 7 Aparência Geral / Dados Antropométricos Sinais Vitais Exame físico da Cabeça e Pescoço Exame físico do Tórax Posterior Exame físico do Tórax Anterior Exame físico Abdominal Exame Neurológico[2] Exame físico dos Membros Superiores Exame físico dos Membros Inferiores Estação e Marcha Região do Exame Físico ICONOGRAFIA MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA 8 Exame físico com o paciente na posição ortostática[2] Exame físico com o paciente na posição sentada[2] Exame físico com o paciente na posição deitada, com a cabeceira a 45º[2] Exame físico com o paciente na posição deitada, com a cabeceira a 0º[2] Posição do Doente ICONOGRAFIA MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA A Arte da Entrevista Clínica1. Fases da Entrevista Clínica Iniciar a Entrevista Recolher Informação Exame Físico Partilhar Informação Tomar Decisões e Planear Encerramento da Consulta 1.1. 1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4. 1.1.5. 1.1.6. 16 A tomada de decisão é um momento fundamental da consulta médica. Após a construção de uma narrativa inteligível para médico e doente, importa partilhar informação sobre o prognóstico bem como as diferentes opções de ação disponíveis. Nesta fase, devem ser pesquisadas as preferências do utente e providenciado aconselhamento técnico que garanta ao doente as condições necessárias para que, em conjunto com o médico, possa ser definido um plano de ação. É comum os doentes apresentarem propostas alternativas em relação ao plano de cuidados. Estas propostas podem ser consideradas, devendo ser analisadas as vantagens e desvantagens associadas à sua implementação. A tomada de decisão partilhada e acordada com o doente, coloca-a no centro da ação e da responsabilidade pelo plano de cuidados que for decidido conjuntamente, contribuindo para melhorar os resultados terapêuticos e a satisfação de médicos e doentes. A ARTE DA ENTREVISTA CLÍNICA MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA 1.1.6. Encerramento da Consulta Informar o doente do final próximo da entrevista, criando condições para que este se prepare para o encerramento; Resumir, confirmar e verificar plano acordado; Perguntar se há dúvidas ou outros temas a abordar; Planear o seguimento, informando sobre a forma de agendamento das próximas consultas e/ou dos procedimentos acordados no plano terapêutico e garantindo que o doente sabe como contactar os serviços de saúde e onde recorrer em caso de agravamento da situação atual; Despedir-se de acordo com as regras sociais (e epidemiológicas). 1. 2. 3. 4. 5. 1.1.5. Tomar Decisões e Planear Exame Físico de Screening2. Princípios Básicos Aspeto Geral Sinais Vitais Exame Físico Anterior Sentado I Exame Físico Posterior Sentado Exame Físico Anterior Sentado II Exame Físico Deitado a 45° Exame Físico Deitado a 0° Exame Físico em Posição Ortostática 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 2.9. 18EXAME FÍSICO DE SCREENING MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA 2. Exame Físico de Screening O exame físico de screening deve ser realizado de forma rotineira em todos os pacientes a quem esteja indicada a realização de um exame físico completo, independentemente do motivo de observação. Pretende-se que a sua execução, depois de devidamente treinada, seja rápida e ajustada à realidade da prática clínica diária. Este guião não substitui o guião do exame físico sectorial (mais extenso) que inclui manobras que habitualmente não são necessárias por rotina mas que podem ser muito úteis em contextos específicos ou perante achados patológicos. Em primeiro lugar, descreve-se o modo de medição dos sinais vitais e dos dados antropométricos. Seguidamente, o exame físico encontra-se dividido em diferentes posições. Previamente à realização das diferentes manobras descritas, sejam de percussão, palpação, auscultação ou mobilização, o examinador deverá proceder à inspeção cuidada de todas as áreas do corpo do paciente. 2.1. Princípios Básicos A linha divisória entre a entrevista e o exame físico é artificial. Na realidade, a observação clínica inicia-se no exato momento em que o médico dirige o seu olhar sobre o examinando e prossegue durante toda a entrevista. Pense sempre no conforto do paciente; Respeite a sua privacidade; Contribua para que o paciente esteja calmo; Evite provocar desconforto desnecessário; Explique certas manobras do exame; Siga uma sequência sistemática. 1. 2. 3. 4. 5. 6. O exame físico é um componente flexível que pode sofrer variações condicionadas pela apresentação do quadro clínico. A informação obtida na entrevista ou na própria sequência da observação pode exigir um exame mais detalhado de determinado segmento, órgão ou sistema. Por conveniência, e para conforto do paciente, o exame é realizado por regiões, embora a presença de doença seja reconhecida pelos sistemas fisiológicos envolvidos. Consequentemente, examinamos por regiões, mas raciocinamos por sistemas. É importante salientar que a chave para um exame adequado está numa sequência sistemática na sua execução, razão pela qual optamos por uma sequência anatómica, tendo em linha de conta que é importante reduzir ao mínimo o número de vezes que obrigamos o paciente a mudar de posição. 19EXAME FÍSICO DE SCREENING MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA Inspeção: em todas as áreas observadas, investigar o tegumento cutâneo e subcutâneo para textura, temperatura, humidade, presença de pigmentações, tatuagens, piercings, cicatrizes, lesões dérmicas ou subcutâneas (que devem ser descritas); Palpação; Percussão; Auscultação. 1. 2. 3. 4. Sem movimento perceptível; Movimentação ligeira; Amplitude normal mas sem vencer a gravidade; Amplitude normal contra gravidade mas não contra resistência; Amplitude normal contra alguma resistência; Amplitude normal contra gravidade e vencendo resistência adequada. 0. 1. 2. 3. 4. 5. Contudo, este sistema não é rígido e deve permitir que o examinador tenha as suas preferências pessoais quanto ao enquadramento sequencial de determinadas fases do exame, como, por exemplo, o estudo do sistema músculo-esquelético ou do sistema nervoso. A sequência sugerida é iniciar o exame físico pelos membros superiores. É uma forma menos “agressiva” para iniciar o contacto físico com o paciente e, após a informação colhida na anamnese e pela análise da mimica facial, a inspeção das mãos pode complementar o nosso juízo sobre a atividade profissional e de lazer do indivíduo bem como o seu comportamento social e de higiene... O ambiente deve ter a luminosidade, temperatura e ruído adequados; a marquesa deve ter a altura e largura apropriadas. Há aspetos que se devem repetir na avaliação das sequências anatómicas do exame físico: Em todas as massas musculares detectar a presença de atrofias, fasciculações, movimentos involuntários, tónus, rigidez, espasticidade e quantificar a força muscular (0-5 graus): 20EXAME FÍSICO DE SCREENING MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA 2.2. Aspeto Geral Os seguintes dados semiológicos podem e devem em certa medida serem colhidos durante a entrevista. Aparência quanto ao estado de saúde e nutrição, sinais de sofrimento (esgar de dor, dificuldade respiratória); Idade aparente (cabelos, rugas da face, mãos, olhos, voz, flexibilidade de movimentos…); Defeitos físicos / deformidades óbvias (limitações auditivas ou visuais, mímica facial espontânea,…); Postura e Marcha (coordenação, gestos,...) Higiene pessoal; Hálito e Odor corporal; Comunicação oral e Funções superiores: • • • • • • • Orientação (no tempo e espaço) e memória; Análise da linguagem (articulação, fluência, nomeação, compreensão, repetição); Expressão oral, coerência e lógica do discurso. • • • 21EXAME FÍSICO DE SCREENING MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA 2.3. Sinais Vitais Temperatura auricular/axilar, em graus celsius (ºC): Valor de referência: <37,5ºC; Frequência Respiratória, em ciclos por minuto (cpm): Avaliar durante 30 segundos, enquanto se realiza a palpação do pulso. Valor de referência: 12-18 cpm; Frequência cardíaca, em pulsos por minuto (ppm), e pulso radial: Avaliar durante 30 segundos, bilateralmente, preferencialmente na artéria radial. Fazer referência a amplitude, regularidade, ritmicidade, simetria e frequência. Valor de referência: 50-100 ppm. Pressão Arterial (PA), em milímetros de mercúrio (mmHg): Com um braçal adaptado à perímetro (ou dimensões) do antebraço do paciente sentado ou deitado e braço apoiado ao nível do coração, usar o método palpatório para determinar a PA sistólica. Para tal, insuflar o braçal até deixar de sentir o pulso, adicionando mais 30 mmHg após ente ponto, e voltar a desinsuflar lentamente a um ritmo de 2-3 mmHg por segundo, até voltar a sentir o pulso novamente. Posteriormente, colocar o estetoscópio na fossa cubital, sobreponível ao percurso da artéria braquial, e insuflar a braçadeira 30 mmHg acima da PA sistólica determinada pelo método palpatório. Desinsuflar novamente o braçal de forma lenta, a um ritmo de 2-3 mmHg por segundo, registando a pressão quando voltar a ouvir o batimento cardíaco - PA sistólica - e de novo quando deixar de ouvir o batimento cardíaco - PA diastólica. Para indivíduos sem patologia cardiovascular, usar o método auscultatório para determinar PAsistólica e PAdiastólica. Na primeira vez que se observa um doente fazer pelo menos em ambos os membros superiores; de notar que a diferença entre a sistólica direita e a esquerda deve ser inferior a 10 mmHg). Valores de referência: 90-140 mmHg (PA sistólica) / 60-90 mmHg (PA diastólica). • • • • 22EXAME FÍSICO DE SCREENING MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA 2.4. Exame Físico Anterior Sentado I MÃOS Inspeção; Antebraços em pronação: inspecionar o dorso das mãos. Com os dedos em abdução avaliar a simetria e pesquisar a presença de tremor. Inspecionar as unhas. Antebraços em supinação: pesquisar eritema palmar e outros achados. Palpação: Pesquisar alterações de temperatura, pontos dolorosos e sua localização, bem como a presença de deformidades e tumefações; palpar a raíz ungueal, a região tenar e hipotenar; palpar o carpo e as articulações dos dedos. Testar movimentos: Avaliar a mobilidade das articulações metacarpo-falângicas (MCF) e inter-falângicas proximais (IFP) e distais (IFD). A avaliação deve incluir a flexão e extensão (MCF, IFP e IFD), a abdução e adução (MCF). No caso do dedo polegar, é necessário avaliar, além da flexão e extensão e da adução e abdução, a oponência do polegar. • • • ANTEBRAÇO / COTOVELO Inspeção / Palpação; Avaliação do tónus muscular: Mobilizar passivamente os segmentos, avaliando a presença de rigidez ou hipermobilidade. • • OMBROS Inspeção / Palpação; Identifique e execute a palpação dos pontos de referência (clavícula, articulação acromio-clavicular, apófise coracóide, espinha da omoplata, grande tuberosidade do húmero, goteira e tendão do bicípite. Avaliação do tónus muscular: Mobilizar passivamente os segmentos, avaliando a presença de rigidez ou hipermobilidade. Testar movimentos: Abdução dos braços, com as mãos viradas para baixo, até 90° com posterior elevação na vertical com as mãos viradas para dentro. Mãos atrás do pescoço com os braços em rotação externa, cotovelos para trás (Rotação externa e abdução). • • • 23EXAME FÍSICO DE SCREENING MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA CRÂNIO Inspeção e Palpação do crânio: Palpar todos os ossos do crânio, verificando se há deformidades ou flutuação. • FACE Inspeção; Movimentos faciais ativos: Avaliar a simetria facial e força do orbicular da boca e dos olhos. Pedir ao paciente para franzir a testa, fechar os olhos contra resistência, sorrir e encher a boca de ar. Esta manobra pretende avaliar o nervo facial; Articulação temporomandibular: Palpar a articulação temporomandibular e pedir ao paciente para abrir e fechar a boca enquanto realiza a palpação. • • • OLHOS Inspeção; Fazer a inspeção das pálpebras, aparelho lacrimal e avaliar a coloração das esclerótidas. Avaliar a simetria das pupilas. Alinhamento ocular (Teste de Hirschberg): Pedir ao paciente que olhe em frente, para o “infinito”, incidindo um feixe de luz nos seus olhos, a cerca de 50 cm de distância. Avaliar a simetria do reflexo da luz nas pupilas; Pupilas e reflexos fotomotor direto e consensual: Incidir um feixe de luz sobre um olho, impedindo que a luz interfira com o contralateral, e observar, nesse mesmo olho, o reflexo fotomotor direto. Repetindo • • • • AXILAS Inspeção; Palpação dos gânglios axilares: Utilizando luvas, segurar o braço do paciente, de modo a que este não faça contração muscular, e palpar os 5 grupos ganglionares: subescapular (na face posterior, contra a omoplata), umeral (na face lateral, contra o úmero), peitoral (na face anterior, contra o peitoral menor), central (contra a grade costal) e apical (fazendo a adução do braço do paciente). • • Mãos colocadas atrás das costas deslocando os dedos no sentido cefálico seguindo a coluna – deve chegar à espinha da omoplata - (rotação interna e adução). 24EXAME FÍSICO DE SCREENING MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA • • BOCA Inspeção da boca e orofaringe: Realizar a inspeção com uma lanterna, iluminando toda a cavidade oral, ao mesmo tempo que se realiza a depressão da língua, que deve permanecer no interior da boca, com uma espátula no seu terço médio. Inspecione a dentição para falhas, e reconstruções. Língua: todas as superfícies (lateralização da língua; colocada no “céu da boca”), papilas, coloração, lesões. Faringe e amígdalas. Inspeção da motricidade da língua: Pedir ao paciente para tocar no palato com a “ponta” da língua. Seguidamente, pedir para realizar a protusão da língua e movimentá-la para a esquerda e para a direita. Estas manobras pretendem avaliar o nervo hipoglosso. • • o gesto, observar no olho contralateral o reflexo fotomotor consensual. Repetir o gesto para o outro olho. Será de esperar uma miose pupilar bilateral com a incidência do feixe de luz no olho contralateral; Campos visuais: Com ambos os olhos abertos, devem ser testados os 4 quadrantes do campo visual, assegurando, no mínimo, uma resposta em cada quadrante. Para isso, o examinador deverá sentar-se a 1 metro do paciente, ao nível dos seus olhos, e pedir que olhe para si, sem desviar o olhar. Posteriormente, deverá colocar as mãos em frente à pessoa, uma em cada quadrante superior, e mexer alternadamente os dedos das duas mãos, perguntando ao paciente qual a mão que está a mexer. O gesto deve ser repetido para os quadrantes inferiores. Durante todo o exame, o examinador deve sempre ver os seus dedos e a posição destes deve ser ligeiramente mais próxima de si do que do paciente; Movimentos oculares: O examinador deverá sentar-se a 1 metro do paciente, ao nível dos seus olhos, e fixar o seu queixo com uma mão. Seguidamente, pedir o paciente que olhe para o seu dedo (ou outro objeto, como uma caneta), sem desviar a cabeça, e siga o movimento do dedo com o seu olhar. Movimentar o dedo para cada uma das 6 posições do olhar, desenhando a “imagem do H” e, no final, testar a convergência do olhar, aproximando lentamente o dedo do nariz do paciente. ARTÉRIA TEMPORAL Palpação: Palpar ambas as artérias temporais superficiais, simultaneamente, anteriormente ao tragus auricular, movimentando-se superiormente ao longo da têmpora. • 25EXAME FÍSICO DE SCREENING MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA 2.5. Exame Físico Posterior Sentado CABEÇA E PESCOÇO Palpação dos gânglios supraclaviculares: Realizar a palpação das fossas supraclaviculares, bilateralmente, pedindo ao paciente para realizar uma inspiração profunda, procurando adenomegalias; Palpação da tiroide: Realizar a palpação da tiroide pelo método anterior ou posterior de acordo com a sua preferência, utilizando movimentos circulares. Durante a palpação posterior, pedir ao paciente para deglutir, avaliando a presença de alterações. • • OUVIDOS Inspeção / Palpação; Acuidade auditiva: Avaliar um lado de cada vez e pedir ao paciente que tape o ouvido contralateral. O examinador deve fazer movimentos de fricção com o cabelo do paciente ou dizer uma palavra ciciada, perguntando-lhe se ouve o ruído produzido. • • PESCOÇO Inspeção / Movimentos; Pedir para fazer a rotação lateral, inclinação lateral, flexão e extensão. Avaliar elevação dos ombros sobre resistência (testar o NC IX). Cavado Supraesternal / Palpação da traqueia: O examinador deve estar posicionado em frente ao doente. Colocar o dedo indicador no cavado supraesternal. Palpar os bordos da traqueia para determinar se se encontra na sua posição normal (linha média); Palpação dos gânglios linfáticos da cabeça e pescoço (abordagem anterior): Realizando movimentos circulares, proceder à palpação anterior das cadeias ganglionares da cabeça e pescoço, progredindo pelas cadeias occipitais, auriculares posteriores, cervicais posteriores (triângulo posterior), cervicais superficiais (sobre o músculo esternocleidomastoideu), cervicais profundas (anteriormente ao músculo esternocleidomastoideu), pré-auriculares, submandibulares e, finalmente, submentonianas. Terminar com a palpação bimanual da glândula parótida; Inspeção da tiroide (abordagem lateral): Realizar a inspeção da tiroide de frente e em perfil, procurando alterações (como, por exemplo, assimetrias e nodularidades). • • • • 32EXAME FÍSICO DE SCREENING MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA MEMBROS INFERIORES Inspeção; Pesquisar a presença de lesões cutâneas, úlceras e calosidades. Observar a coloração da pele, as unhas e espaços interdigitais. Observar a presença de varizes. Comparar a simetria dos membros (angulações em varus/valgus) e observar as massas musculares. Avaliação do tónus muscular dos membros inferiores: Mobilizar passivamente os vários segmentos dos membros inferiores, avaliando a presença de rigidez ou hipermobilidade e a simetria; Testar movimentos: • • • • • Anca: flexão, adução e abdução; Joelho: flexão e extensão; Tornozelos: flexão e extensão; • • • Reflexos osteotendinosos: Reflexo cutâneo-plantar: Com uma espátula, passar rapidamente pelo bordo lateral da base dos pés, num movimento postero-anterior e retilíneo. Avaliar o movimento dos dedos do pé, tratando-se de um teste negativo, no caso de flexão dos dedos, e positivo, no caso de extensão dos mesmos (sinal de Babinski); Palpação dos pulsos dos membros inferiores: Realizar a palpação dos pulsos tibiais posteriores (posteriormente ao maléolo medial, entre o tendão tibial posterior e o flexor longo dos dedos) e pediosos (em dorsiflexão, entre o tendão do extensor longo dos dedos e o longo do hálux). Palpar o pulso poplíteo e no cavado poplíteo pesquiar a presença de g|anglios ou tumefações. • • Rotuliano (L4): Fletir ligeiramente o joelho, pousando-o sobre o antebraço esquerdo do examinador, que pousa sobre o membro contralateral (tipo alavanca). Deverá ser percutido o tendão do quadricípite, inferiormente à rótula, e verificado o movimento de extensão do joelho; Aquiliano (S1): Fletir o joelho, colocando o tornozelo sobre a perna contralateral e fazendo dorsiflexão forçada do tornozelo. Deverá ser percutido o tendão de Aquiles, superiormente ao calcâneo, e sentido o movimento de flexão plantar; • • 33EXAME FÍSICO DE SCREENING MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA 2.9. Exame Físico em Posição Ortostática COLUNA Inspeção; Palpação: O examinador deve verificar a presença de pontos dolorosos, contratura da musculatura paravertebral e possíveis massas cervicais. Deve ainda ser avaliada a mobilização ativa (feita pelo paciente) e a passiva (realizada pelo examinador). • • Exame Físico Completo3. Aparência Geral Dados Antropométricos Sinais Vitais Exame Físico da Cabeça e Pescoço Exame Físico do Tórax Exame Físico do Abdómen Rigidez da Nuca Exame Físico dos Membros Inferiores Exame Físico dos Membros Superiores Estação e Marcha 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. 3.10. 35EXAME FÍSICO COMPLETO MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA 3. Exame Físico Completo Este capítulo aborda o exame físico completo, estruturado por regiões. Em primeiro lugar, descreve-se o modo de medição dos sinais vitais e dos dados antropométricos. Seguidamente, o exame físico encontra-se dividido por regiões com o paciente sentado, deitado e de pé. Previamente à realização das diferentes manobras descritas, sejam de percussão, palpação, auscultação ou mobilização, o examinador deverá proceder à inspeção cuidada de todas as áreas do corpo do paciente. 36EXAME FÍSICO COMPLETO MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA 3.1. Aspeto Geral Os seguintes dados semiológicos podem e devem em certa medida serem colhidos durante a entrevista. 3.2. Dados Antropométricos Os seguintes dados semiológicos podem e devem em certa medida serem colhidos durante a entrevista. Aparência quanto ao estado de saúde e nutrição, sinais de sofrimento (esgar de dor, dificuldade respiratória); Idade aparente (cabelos, rugas da face, mãos, olhos, voz, flexibilidade de movimentos…); Defeitos físicos / deformidades óbvias (limitações auditivas ou visuais, mímica facial espontânea,…); Postura e Marcha (coordenação, gestos,...) Higiene pessoal; Hálito e Odor corporal; Comunicação oral e Funções superiores: • • • • • • • Altura, em metros (m); Peso, em quilogramas (kg); Perímetro abdominal, em centímetros (cm): Deve ser avaliado com o paciente em pé e com o abdómen exposto. Palpar as cristas ilíacas nos flancos e colocar a fita métrica à volta do abdómen, 2 cm acima das mesmas, na posição horizontal. Valores de referência: <80 cm (mulher) e <94 cm (homem); Índice de Massa Corporal (IMC): Deve ser calculado de acordo com a fórmula: IMC = Peso (kg) / Altura2 (m) • • • • Orientação (no tempo e espaço) e memória; Análise da linguagem (articulação, fluência, nomeação, compreensão, repetição); Expressão oral, coerência e lógica do discurso. • • • 37EXAME FÍSICO COMPLETO MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA 3.3. Sinais Vitais Temperatura auricular/axilar, em graus celsius (ºC): Valor de referência: <37,5ºC; Frequência Respiratória, em ciclos por minuto (cpm): Avaliar durante 30 segundos, enquanto se realiza a palpação do pulso. Valor de referência: 12-18 cpm; Frequência cardíaca, em pulsos por minuto (ppm), e pulso radial: Avaliar durante 30 segundos, bilateralmente, preferencialmente na artéria radial. Fazer referência a amplitude, regularidade, ritmicidade, simetria e frequência. Valor de referência: 50-100 ppm. De ressalvar que, apesar de estar descrita a palpação do pulso radial, este não é um sinal vital. Ainda assim, é habitualmente avaliado juntamente com a frequência cardíaca; Pressão Arterial (PA), em milímetros de mercúrio (mmHg): Com um braçal adaptado à fisionomia da pessoa, com o paciente sentado ou deitado e braço apoiado ao nível do coração, usar o método palpatório para determinar a PA sistólica. Para tal, insuflar o braçal até deixar de sentir o pulso, adicionando mais 30 mmHg após ente ponto, e voltar a desinsuflar lentamente a um ritmo de 2-3 mmHg por segundo, até voltar a sentir o pulso novamente. Posteriormente, colocar o estetoscópio na fossa cubital, sobreponível ao percurso da artéria braquial, e insuflar a braçadeira 30 mmHg acima da PA sistólica determinada pelo método palpatório. Desinsuflar novamente o braçal de forma lenta, a um ritmo de 2-3 mmHg por segundo, registando a pressão quando voltar a ouvir o batimento cardíaco - PA sistólica - e de novo quando deixar de ouvir o batimento cardíaco - PA diastólica. Para indivíduos sem patologia cardiovascular, usar o método auscultatório para determinar PAsistólica e PAdiastólica. Na primeira vez que se observa um doente fazer pelo menos em ambos os membros superiores; de notar que a diferença entre a sistólica direita e a esquerda deve ser inferior a 10 mmHg). Valores de referência: 90-140 mmHg (PA sistólica) / 60-90 mmHg (PA diastólica). • • • • 38EXAME FÍSICO COMPLETO MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA 3.4. Exame Físico da Cabeça e Pescoço Palpação do crânio e couro cabeludo: Palpar todos os ossos do crânio, verificar se há deformidades ou flutuação; Inspeção do cabelo; Palpação dos gânglios linfáticos da cabeça e pescoço (abordagem anterior): Realizando movimentos circulares, proceder à palpação anterior das cadeias ganglionares da cabeça e pescoço, progredindo pelas cadeias occipitais, auriculares posteriores, cervicais posteriores (triângulo posterior), cervicais superficiais (sobre o músculo esternocleidomastoideu), cervicais profundas (anteriormente ao músculo esternocleidomastoideu), pré-auriculares, submandibulares e, finalmente, submentonianas. Terminar com a palpação bimanual da glândula parótida; Acuidade visual: Avaliar um olho de cada vez e respeitar a distância escrita na tabela de Snellen (geralmente 3 m); Inspeção do olho e anexos; Campos visuais (com ambos os olhos abertos): Com ambos os olhos abertos, devem ser testados os 4 quadrantes do campo visual, assegurando, no mínimo, uma resposta em cada quadrante. Para isso, o examinador deverá sentar-se a 1 metro do paciente, ao nível dos seus olhos, e pedir que olhe para si, sem desviar o olhar. Posteriormente, deverá colocar as mãos em frente à pessoa, uma em cada quadrante superior, e mexer alternadamente os dedos das duas mãos, perguntando ao paciente qual a mão que está a mexer. O gesto deve ser repetido para os quadrantes • • • • • • Vídeo 1 Exame físico – ossos do crânio e gânglios cervicais. 39EXAME FÍSICO COMPLETO MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA inferiores. Durante todo o exame, o examinador deve sempre ver os seus dedos e a posição destes deve ser ligeiramente mais próxima de si do que do paciente; Vídeo 2 Exame físico – acuidade visual, inspeção do olho e anexos e campos visuais. Movimentos oculares: O examinador deverá sentar-se a 1 metro do paciente, ao nível dos seus olhos e fixando o seu queixo com uma mão. Seguidamente, pedir o paciente que olhe para o seu dedo (ou outro objeto, como uma caneta), sem desviar a cabeça, e siga o movimento do dedo com o seu olhar. Movimentar o dedo para cada uma das 6 posições do olhar, desenhando a “imagem do H" e, no final, testar a convergência do olhar, aproximando lentamente o dedo do nariz do paciente; Alinhamento ocular (Teste de Hirschberg): Pedir ao paciente que olhe em frente, para o “infinito”, incidindo um feixe de luz nos seus olhos, a cerca de 50 cm de distância. Avaliar a simetria do reflexo da luz nas pupilas; Pupilas e reflexos fotomotor direto e consensual: Incidir um feixe de luz sobre um olho, impedindo que a luz interfira com o contralateral, e observar, nesse mesmo olho, o reflexo fotomotor direto. Repetindo o gesto, observar no olho contralateral o reflexo fotomotor consensual. Repetir o gesto para o outro olho. Será de esperar uma miose pupilar bilateral com a incidência do feixe de luz no olho contralateral; • • • 40EXAME FÍSICO COMPLETO MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA Fundoscopia: Pedir ao paciente para olhar em frente; o examinador deve posicionar-se a 30º. Avaliar o reflexo vermelho e, em seguida, focar na retina, aproximando o fundoscópio. Avaliar os 4 quadrantes e o disco óptico (há uma veia e uma artéria por quadrante, sendo que as veias são mais espessas) No final, pedir ao paciente que olhe na direção da luz, para avaliar a mácula (mais temporal); Inspeção e palpação do pavilhão auricular; Acuidade auditiva: Avaliar um lado de cada vez e pedir ao paciente que tape o ouvido contralateral. O examinador deve fazer movimentos de fricção com o cabelo do paciente ou dizer uma palavra ciciada, perguntando-lhe se ouve o ruído produzido; Testes de Rinne e de Weber: Otoscopia: Retilinizar o canal auditivo externo, movendo o pavilhão auricular posterior, lateral e superiormente em adultos (ou posterior, lateral e inferiormente em crianças); Palpação e percussão dos seios perinasais: Palpação das bolhas etmoidais e percussão dos seios frontais e maxilares; Inspeção das fossas nasais; • • • • • • • Vídeo 3 Exame físico – movimentos oculares, alinhamento ocular, pupilas e reflexos fotomotor direto e consensual Rinne: Avaliar bilateralmente. Colocar a base do diapasão na apófise mastóide do paciente e pedir ao paciente que avise quando deixar de ouvir (CO). Assim que isso acontecer, colocar o diapasão a vibrar perto do pavilhão auricular e perguntar se ainda ouve (CA); Webber: Colocar a base do diapasão a vibrar num ponto mediano do crânio (ptérion ou glabella) e perguntar ao paciente se o som lateraliza para algum ouvido ou se é igual de ambos os lados; • • 41EXAME FÍSICO COMPLETO MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA Teste da permeabilidade das fossas nasais: O examinador deve pedir ao paciente para tapar, alternadamente, uma narina e inspirar/expirar; Inspeção da boca e orofaringe: Realizar a inspeção com uma lanterna, iluminando toda a cavidade oral, ao mesmo tempo que se realiza a depressão da língua, que deve permanecer no interior da boca, com uma espátula no seu terço médio; Inspeção da motricidade da língua: Pedir ao paciente para tocar no palato com a “ponta” da língua. Seguidamente, pedir para realizar a protusão da língua e movimentá-la para a esquerda e para a direita. Estas manobras pretendem avaliar o nervo hipoglosso; Elevação do palato: Pedir ao doente para dizer “aaaaaaaah” e avaliar a simetria da elevação da úvula; Protrusão e palpação da língua: Usar luvas. Palpação bimanual: uma mão segura o ápex da língua no exterior da boca com uma compressa; a outra mão palpa a língua com o 2º dedo (não esquecer de palpar as faces laterais e o ápex); Palpação do pavimento da boca: Usar luvas. Palpação bimanual: uma mão segura a mandíbula (1º e 3º dedos) e serve de base (2º dedo); a outra palpa o interior da boca com o 2º dedo; Sensibilidade da face: Testar bilateralmente, nos 3 níveis dos ramos do trigémio (frontal, maxilar e mandibular). Testar apenas tato ligeiro ou toque (compressa ou algodão), se não houver queixas dirigidas. Esta manobra pretende avaliar o nervo trigémio; • • • • • • • Vídeo 4 Exame físico – sensibilidade da face. 48EXAME FÍSICO COMPLETO MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA 3.6. Exame Físico do Abdómen Inspeção do abdómen: Avaliar contornos, formato, deformidades, assimetrias, coloração, alterações cutâneas, massas; Pesquisa de hérnias: Primeiro, por inspeção, pedindo ao doente para tossir e observando a região umbilical, linha média, região inguinal e triângulo femoral. Depois, por palpação, pedindo novamente ao doente para tossir, enquanto se palpa a região inguinal e o triângulo femoral, bilateralmente; Palpação dos gânglios inguinais: Palpar a região inguinal inferiormente ao ligamento inguinal; Auscultação do abdómen: Auscultar os 4 quadrantes do abdómen, pelo menos durante 20 segundos cada um. Na ausência de ruídos hidroaéreos, só após 5 min de auscultação contínua é que se pode confirmar a sua ausência. Procurar também a presença de sopros aórticos (ao longo da linha média), renais (colocando o diafragma do estetoscópio 1cm acima e lateralmente ao umbigo); Percussão abdominal: • • • • • Imagem 2 Anatomia de superfície do abdómen com focos de auscultação abdominal em cada quadrante (a azul) e focos aórtico e renais (a verde)[4]. 49EXAME FÍSICO COMPLETO MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA Utilizando o 3º dedo da mão dominante, num movimento único, o examinador deve percutir a falange distal do 3º dedo da mão contralateral, avaliando o som produzido pela percussão abdominal, nos quatro quadrantes; Pesquisa de ascite por percussão: Método da macicez variável dos flancos: Fazer percussão periumbilical e em seguida colocar o doente em decúbito lateral esquerdo, fazendo percussão periumbilical e no flanco direito (flanco que fica para cima). Este método apresenta maior sensibilidade (basta um flanco); Percussão do limite hepático superior: Começando no 2º espaço intercostal direito, percutir os espaços intercostais à procura do local de transição de ressonância para macicez; Palpação superficial: Começar por perguntar ao paciente se tem dor em alguma região do abdómen. Com apenas 1 mão, realizar a palpação de todos os quadrantes abdominais, deixando as regiões potencialmente dolorosas ou referidas como tal para o final; Palpação profunda: Realizar a palpação utilizando as 2 mãos, sendo que a mão dominante deve ficar por baixo a palpar e a não dominante deve fazer pressão sobre a dominante. Acompanhar os movimentos ventilatórios, fazendo progressão da mão com a expiração. Palpar a aorta abdominal; Palpação do fígado e do baço: • • • • • Fígado: Começar a palpação na fossa ilíaca direita. A palpação do fígado deve ser realizada com uma ou duas mãos, avançando gradualmente em direção à margem costal. A palpação deverá ser durante a inspiração e o movimento ascendente durante a expiração do paciente. Após localização da margem inferior do fígado, deve ser analisada a textura (firme, nodular ou esponjosa). Alternativamente, poderá ser realizado a técnica do “gancho”, em que, posicionando-se perto da cabeça do paciente, deverá posicionar as duas mãos na margem costal direita e pressionar, num movimento postero-anterior, enquanto o paciente inspira profundamente; Baço: Iniciar a palpação na fossa ilíaca direita. Deverá realizar-se uma técnica semelhante à palpação hepática, movendo as mãos em direção ao hipocôndrio esquerdo. No fim, poderá optar-se por uma técnica de posicionamento da mão esquerda na margem costal esquerda, realizando um movimento anterior da grade de forma a facilitar a palpação esplénica. • • 50EXAME FÍSICO COMPLETO MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA 3.7. Rigidez da Nuca Pesquisa de rigidez da nuca e outros sinais meníngeos: Sinal de Kernig: Fletir passivamente da coxa a 90º e elevar em seguida a perna, fazendo um ângulo de 90º no joelho. A flexão reflexa do pescoço constitui um sinal positivo. Repetir para o membro contralateral. Um sinal positivo bilateralmente aumenta a sensibilidade; Sinal de Brudzinski: Fletir passivamente o pescoço. A flexão reflexa dos MIs constitui um sinal positivo. • • Vídeo 6 Exame físico – pesquisa de sinais meníngeos. 51EXAME FÍSICO COMPLETO MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA 3.8. Exame Físico dos Membros Inferiores Devem ser avaliados: Inspeção: Avaliar pele, músculos, articulações; Avaliação do tónus muscular: Mobilizar passivamente os vários segmentos dos membros inferiores, avaliando a presença de rigidez ou hipermobilidade e a simetria; Força global (Prova de Mingazzini): Pedir ao paciente para, com os olhos fechados, manter os membros inferiores fletidos a 90º na coxa e 90º no joelho, com estes ligeiramente afastados, durante 5 segundos; Força segmentar: Testar contra resistência: • • • • Flexão (L2) e extensão da coxa; Flexão e extensão (L3-L4) do joelho; Dorsiflexão (L4) e flexão plantar (S1) do tornozelo; Dorsiflexão (L5) e flexão plantar do hálux; • • • • Reflexo cutâneo-plantar: Com uma espátula, passar rapidamente pelo bordo lateral da base dos pés, num movimento postero-anterior e retilíneo. Avaliar o movimento dos dedos do pé, tratando-se de um teste negativo, no caso de flexão dos dedos, e positivo, no caso de extensão dos mesmos (sinal de Babinski); • Ver vídeo 7 Reflexos osteotendinosos: • Rotuliano (L4): Fletir ligeiramente o joelho, pousando-o sobre o antebraço esquerdo do examinador, que pousa sobre o membro contralateral (tipo alavanca). Deverá ser percutido o tendão do quadricípite, inferiormente à rótula, e verificado o movimento de extensão do joelho; Aquiliano (S1): Fletir o joelho, colocando o tornozelo sobre a perna contralateral e fazendo dorsiflexão forçada do tornozelo. Deverá ser percutido o tendão de Aquiles, superiormente ao calcâneo, e sentido o movimento de flexão plantar; • • 52EXAME FÍSICO COMPLETO MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA Pesquisa de clónus aquiliano: Com o paciente deitado, apoiar a perna no antebraço do examinador e causar a dorsiflexão forçada do pé. É importante apoiar a perna porque a mão do examinador deve estar a sentir o músculo gastrocnemius do paciente para aumentar a sensibilidade do teste; Prova calcanhar-joelho: Pedir ao paciente que, com os olhos fechados, deslize o calcanhar desde o joelho contralateral, ao longo da perna até ao tornozelo. Testar bilateralmente; Ver Vídeo 8 Palpação dos pulsos dos membros inferiores: Realizar a palpação dos pulsos tibiais posteriores (posteriormente ao maléolo medial, entre o tendão tibial posterior e o flexor longo dos dedos) e pediosos (em dorsiflexão, entre o tendão do extensor longo dos dedos e o longo do hálux); • • • Sensibilidades posturais: Fechar os olhos do doente e mobilizar o hálux (dorsiflexão-flexão plantar, agarrando nas faces laterais do hálux), pedindo-lhe que indique se este está “para cima” ou “para baixo”. Testar bilateralmente; Sensibilidade táctil e álgica: Testar a vários níveis/dermátomos, com uma compressa/algodão e um objeto pontiagudo. Fazer avaliação sempre de forma simétrica. Devem ser avaliados apenas se queixas: • • 53EXAME FÍSICO COMPLETO MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA 3.9. Exame Físico dos Membros Superiores Devem ser avaliados: Inspeção: Pele, músculos, articulações; Palpação das mãos: Pesquisar alterações de temperatura, pontos dolorosos e sua localização, bem como a presença de deformidades e tumefações; Palpação dos gânglios axilares: Utilizando luvas, segurar o braço do paciente, de modo a que este não faça contração muscular, e palpar os 5 grupos ganglionares: subescapular (na face posterior, contra a omoplata), umeral (na face lateral, contra o úmero), peitoral (na face anterior, contra o peitoral menor), central (contra a grade costal) e apical (fazendo a adução do braço do paciente); Avaliação do tónus muscular: Mobilizar passivamente os segmentos, avaliando a presença de rigidez ou hipermobilidade; Pesquisa de asterixis / flapping: Colocar o doente com os braços estendidos e com os punhos em dorsiflexão. Para tornar o teste mais sensível, podemos forçar a dorsiflexão dos punhos; Força global (Prova dos braços estendidos): Manter os membros superiores estendidos, ligeiramente afastados, com as mãos em supinação, com os olhos fechados, durante 10 segundos; Força segmentar: Testar contra resistência: • • • • • • • Adução (C5-6) e abdução (C5-6) do ombro; Flexão (C5-6) e extensão (C7) do cotovelo; Flexão (C7) e extensão (C6) do punho; Abdução dos dedos (“leque”) (C8-T1), flexão dos dedos (“garra”) (C8) e pinça polegar-indicador (C8-T1); • • • • 54EXAME FÍSICO COMPLETO MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA Vídeo 7 Exame físico – força muscular dos membros. Reflexos osteotendinosos: Prova dedo-nariz: Com os olhos abertos e com a cabeça fixada, pedir ao doente que vá tocando alternadamente no seu nariz e no dedo do examinador, enquanto que este vai mudando de posição; • • Tricipital (C7): Pousar o braço do doente sobre o antebraço do examinador, com a mão pendente. Deve ser palpado o olecrâneo enquanto referência anatómica e percutir o tendão 2-3 cm proximalmente a este; Bicipital (C5): Pousar o antebraço do doente sobre o antebraço do examinador, segurando o cotovelo com a mão e pousando o polegar do examinador sobre o tendão bicipital. Percutir sobre o leito ungueal do examinador; Braquioradial (C6): Pousar o antebraço do doente. Destacar que deve ser palpada a apófise radial enquanto referência anatómica, percutindo 1-2 cm proximalmente, diretamente sobre o tendão ou com interposição do polegar do examinador; Flexor dos dedos (C7): Pousar a mão/antebraço do doente. Percutir na face volar, 2-3 cm proximalmente à articulação do punho, diretamente sobre o tendão ou com interposição do polegar do examinador; • • • • 55EXAME FÍSICO COMPLETO MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA Vídeo 8 Exame físico – provas cerebelosas. Teste de Hoffman: Testa mielopatia. Friccionar/agitar a falange distal do 3o dedo. Teste positivo se causar flexão reflexa da articulação metacarpofalângica do polegar. Devem ser avaliados apenas se queixas: • 56EXAME FÍSICO COMPLETO MEDICINA À CABECEIRA DO DOENTE E COMUNICAÇÃO CLÍNICA 3.10. Estação e Marcha Inspeção da coluna; Palpação da coluna: O examinador deve verificar a presença de pontos dolorosos, contratura da musculatura paravertebral e possíveis massas cervicais. Deve ainda ser avaliada a mobilização ativa (feita pelo paciente) e a passiva (realizada pelo examinador); Equilíbrio com os pés juntos: Pedir ao paciente para fechar os olhos e permanecer de pé, com os pés juntos e braços ao longo do corpo. Avaliar o equilíbrio; Marcha à vontade; Marcha em pontas, calcanhares e pé ante pé. • • • • • Vídeo 9 Exame físico – marcha. Algoritmos de Sistematização4. Exame Físico Pulmonar Exame Físico Cardíaco 4.1. 4.2.