Determinación de la utilidad de la ecografía pulmonar en el diagnóstico del neumotórax postquirúrgico

FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE SEVILLA DETERMINACIÓN DE LA UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA PULMONAR EN EL DIAGNÓSTICO DEL NEUMOTÓRAX POSTQUIRÚRGICO. Tesis Doctoral presentada por: Nathalie Pinos Vélez Febrero 2017 ! 2! AGRADECIMIENTOS En primer lugar quiero agradecer a mi familia y mis amigos por ser el pilar fundamental de mi vida. En segundo lugar al Dr. Miguel Congregado mi mentor, por su apoyo incondicional y su amistad desde los inicios de mi formación en Cirugía Torácica. Además me gustaría expresar mi gratitud a todos los miembros del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, con los que he tenido la suerte de compartir y aprender en mis cinco años de formación, como son el Prof. Dr. Jesús Loscertales Abril, Dr. Rafael Jiménez Merchán, Juan Carlos Girón Arjona, Dra. Marta López Porras, Dr. Sergio Moreno Merino y Gerardo Zúñiga Sánchez. Y por último un agradecimiento especial a Juan Polo por su ayuda desinteresada. ! 3! DEDICATORIA A mis padres, hermanas y amigos por estar siempre a mi lado apoyándome en todo. ! 4! ÍNDICE. 1. Resumen………………………………………………………………………..6 2. Introducción…………………………………………………………………….8 2.1 Complicaciones postoperatorias en Cirugía Torácica………..……8 2.2 Neumotórax…………………………………………………………...14 2.3 Radiografía……………………………………………………………19 2.4 Radiografía de tórax…………………………………………………23 2.5 Tomografía Computarizada…………………………………………31 2.6 Tomografía Computarizada de Tórax……………………………...32 2.7 Ecografía………………………………………………………………35 2.8 Ecografía de Tórax…………………………………………………..42 2.9 Ecografía en el diagnóstico del neumotórax………………………57 3. Hipótesis………………………………………………………………………60 4. Objetivos………………………………………………………………………61 4.1 Objetivo principal……………………………………………………..61 4.2 Objetivos secundarios……………………………………………….61 5. Material y Métodos…………………………………………………………...62 5.1 Tipo de estudio……………………………………………………….62 5.2 Población……………………………………………………………...62 5.3 Criterios de inclusión y de exclusión……………………………….62 5.4 Recogida de datos…………………………………………………...63 5.5 Aspectos éticos……………………………………………………….64 5.6 Variables………………………………………………………………64 5.7 Análisis estadísticos………………………………………………….71 5.8 Limitaciones…………………………………………………………..71 ! 5! 5.9 Cronograma…………………………………………………………..71 6. Resultados…………………………………………………………………….72 7. Discusión……………………………………………………………………...84 8. Conclusiones………………………………………………………………..100 9. Referencias Bibliográficas…………………………………………..……..101 10. Anexos……………………………………………………………………….120 ! 6! 1. RESUMEN Objetivo: El objetivo de este estudio es conocer la utilidad de la ecografía torácica realizada en la cabecera del paciente por un cirujano torácico, en el diagnóstico del neumotórax postquirúrgico. Métodos: Es un estudio prospectivo, llevado a cabo en el Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. La muestra estuvo conformada por 74 pacientes (60 con neumotórax postquirúrgico y 14 sin neumotórax), con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 5%. Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, diagnóstico pre y post quirúrgico, tipo de cirugía, vía de abordaje, complicaciones, días de hospitalización, ecografía postquirúrgica, radiografía postquirúrgica e índice de satisfacción. El análisis se realizó con el SPSS 22.0 y se utilizó estadísticas descriptivas para definir nuestra población, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para determinar la utilidad de la ecografía y el índice kappa para medir la concordancia con la radiografía. Resultados: El estudio estuvo conformado por un grupo de 74 pacientes, con una edad media de 49,5 años, siendo el sexo masculino el más frecuente (69 hombres frente a 5 mujeres). Las patologías más prevalentes fueron el cáncer de pulmón (29 pacientes) y el neumotórax (27 pacientes). Las cirugías más frecuentes fueron la lobectomía (28 casos), pleurodesis (28 casos) y la bullectomía (21 casos), de estas el 66% se realizaron por videotoracoscopia, con una media de 7 días de hospitalización. La fuga aérea fue la complicación más encontrada (16 pacientes). La ecografía logró diagnosticar 50 neumotórax y descartó 24. La escala de EVA fue menor de 3 en todos los casos. La ! 7! Sensibilidad fue del 81,7%, Especificidad del 92,9%, Valor predictivo positivo del 98% y Valor predictivo negativo del 54,2% para la ecografía de tórax. Con un índice de concordancia Kappa entre la radiografía de tórax y la ecografía del 0,6, con un valor p= 0,000. Conclusiones: La ecografía torácica realizada en la cabecera del paciente por un cirujano torácico, para el diagnóstico del neumotórax postquirúrgico es una técnica útil y fácil de realizar, que puede ser usada en la práctica diaria en el seguimiento postoperatorio, sustituyendo la radiografía de tórax. ! 8! 2. INTRODUCCIÓN. En los pacientes intervenidos de patología torácica es necesario hacer una serie de controles postoperatorios, con el fin de detectar a tiempo las posibles complicaciones, siendo el neumotórax postquirúrgico una de las más frecuentes. Las medidas utilizadas para ello van desde generales, mediante la anamnesis y examen físico diario, a métodos más específicos como son la radiografía de tórax, la ecografía de tórax y la tomografía computarizada (TC). De estos el más utilizado en la práctica diaria es la radiografía de tórax, que es una técnica asequible y de bajo costo, cuyo mayor inconveniente es que obliga a someter al paciente a dosis diarias de radiación y muchas veces a movilizaciones innecesarias, con los inconvenientes que esto supone. En los pacientes operados de un procedimiento quirúrgico torácico se debe considerar además la dosis acumulada ya que requieren un seguimiento permanente, para detectar precozmente las posibles complicaciones. 2.1 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN CIRUGÍA TORÁCICA Las complicaciones postoperatorias de los pacientes intervenidos de patología torácica se dividen en tempranas y tardías, las tempranas son las que aparecen en los primeros días tras la intervención, cuando el paciente se encuentra todavía hospitalizado, por lo que son las que debemos tener presentes al momento de realizar los controles diarios. ! 9! Complicaciones tempranas: - Hemorragia: Tiene una incidencia del 2,5 al 4% tras una resección pulmonar, en la mayoría de los casos no es de gran cuantía resolviéndose con manejo conservador. Generalmente se debe a pequeñas hemorragias autolimitadas provenientes de las arterias bronquiales, intercostales o de la vascularización de la pared torácica, siendo poco frecuente el sangrado generado por el fallo de una ligadura o de una fila de grapas de una sutura mecánica. Un 1,7 a 2,6% de los casos requiere una reintervención, siendo esta la causante del 52% de retoracotomías. La indicación de reintervención se da cuando el débito es mayor de 1000ml o 200ml/h durante 4-6 horas, en pacientes sin antecedentes de coagulopatías1-6. - Arritmias: Su incidencia varía de un 9,2% a un 51%, dependiendo del tipo de intervención realizada, siendo su incidencia directamente proporcional a la cantidad de tejido pulmonar resecado, por lo que es mucho más frecuente en los pacientes neumonectomizados. Los pacientes suelen desarrollar arritmias supraventriculares tipo fibrilación auricular, flutter auricular y taquicardia supraventricular, en las primeras 72 horas postquirúrgicas. No existe profilaxis preoperatoria, por lo que el tratamiento con beta bloqueantes, calcio antagonistas o digitálicos, se debe instaurar en el momento en que aparece la arritmia. 4,7-14. ! 16! Fig. 1. Radiografía de Tórax donde se evidencia un neumotórax derecho. Con la radiografía de tórax podemos determinar el tamaño aproximado del neumotórax, relacionando el colapso pulmonar con la línea medio clavicular. Existen tres grados54: - Grado I: Línea de neumotórax por fuera de la línea medio clavicular. - Grado II: A nivel de la línea medio clavicular. - Grado III: Línea de neumotórax por dentro de la línea medio clavicular. ! 17! O también se puede medir por el porcentaje del colapso45: • Pequeño: menos del 30%. • Mediano: 30% al 70%. • Grande: mas del 70%. TRATAMIENTO El tratamiento debe cumplir dos objetivos fundamentales, el primero es evacuar el aire de la cavidad pleural y el segundo es evitar las recidivas. Aunque en los casos de neumotórax pequeños se puede optar por el tratamiento conservador, en los demás casos la colocación de un drenaje pleural es el punto clave en el manejo del esta entidad, que si no se resuelve o recidiva precisa tratamiento quirúrgico55,56. Los cuatro posibles tratamientos son el reposo, las aspiración con aguja, el drenaje pleural y la cirugía, la elección dependerá del tipo de neumotórax, el tamaño del mismo y si es recidivante o no. En neumotórax pequeños se recomienda el tratamiento conservador con reposo en casa y en algunos casos la aspiración con aguja. En neumotórax mas grandes (más de 2cm o grado IIIII) se recomienda la inserción de un drenaje pleural y en los casos de recidiva, hemoneumotórax y personas con profesiones de riesgo (aviadores, conductores, buceadores, etc.) se recomienda la cirugía20. ! 18! El tratamiento quirúrgico de elección incluye la extirpación de bullas pulmonares en caso de que existan y la pleurodesis ya sea por abrasión o pleurectomía por videotoracoscopia (misma eficacia que por toracotomía), encontrándose una recurrencia tras la cirugía de alrededor del 0-4%, siendo más alta en los pacientes en los que se realiza abrasión pleural20,57-59. COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentes tras la cirugía son la fuga aérea y el sangrado, que en la mayoría de los casos se trata con manejo conservador. La mortalidad es del 0% en pacientes jóvenes, incrementándose al 4,7% en pacientes mayores60,61. Para poder detectar a tiempo las complicaciones tras la cirugía torácica, es necesario realizar a todos los pacientes intervenidos una serie de controles diarios, entre estos se encuentran una adecuada anamnesis y examen físico, seguido de las pruebas complementarias. Aunque en la actualidad la mayoría de Servicios de Cirugía de Tórax, utilizan la radiografía de tórax de manera rutinaria como parte de los controles diarios de los pacientes intervenidos, existen otros métodos que también nos pueden ayudar para la monitorización de estos pacientes, entre estos están la ecografía de tórax y la tomografía computarizada. ! 19! 2.3 RADIOGRAFÍA BASES FÍSICAS Los rayos X se forman por el choque de electrones emitidos por un cátodo contra los elementos de un ánodo. Son el producto de la transformación de la energía cinética de los electrones en energía electromagnética (rayos X). Es un proceso poco eficiente, convirtiéndose el 99% en calor y el 1% en rayos X62,63. CONCEPTOS BÁSICOS Emisión termoiónica Cuando pasa una corriente eléctrica a través de un cátodo (filamento de tungsteno), dicha corriente genera calor y hace que los electrones de las últimas capas entren en emisión termoiónica (separación de sus capas). A mayor miliamperaje por segundo (mAs), más electrones entran en emisión, lo que implica mayor cantidad de rayos X62,63. Generación de corriente Al tubo dentro del cual está el cátodo en emisión termoiónica se le aplica una corriente eléctrica controlada en el equipo por el kilovoltaje. Los electrones que están en emisión termoiónica salen entonces disparados hacia el ánodo con una gran cantidad de energía cinética. ! 20! A mayor kilovoltaje, más energía cinética se le suministra a los electrones. Se usan, además, mecanismos para concentrar y dirigir los electrones hacia el ánodo62,63. Frenado por el ánodo El ánodo es generalmente un disco rotatorio constituido por elementos con alto número atómico. El elemento más común es el tungsteno (el mismo del filamento del cátodo) en una aleación con renio. Los electrodos que vienen del cátodo chocan con los electrones y el núcleo de los elementos del ánodo. El 99% de la energía cinética se convierte en calor y el 1% en energía electromagnética de alta frecuencia, que son los rayos X. El hecho de que casi toda la energía cinética se convierta en calor, obliga a que los elementos utilizados tengan un alto punto de fusión y a utilizar mecanismos de disipación del calor, como son los circuitos de aceite alrededor del tubo. Dentro del tubo de rayos X se pueden alcanzar temperaturas de 1.500 ºC62,63. Interacción con el paciente Los rayos X generados se orientan al paciente, en donde, por diferentes mecanismos, pierden energía. El paciente sufre ionización en sus átomos (los átomos pierden electrones) lo cual es el origen de los efectos biológicos62,63. Obtención de la imagen Los rayos X que salen del paciente son filtrados por una rejilla que sólo deja pasar los que vayan en sentido perpendicular y llegan al chasis, donde hay dos elementos: las pantallas intensificadoras y las películas. ! 21! Las pantallas intensificadoras están constituidas por elementos fluorescentes (aquellos elementos que emiten luz visible mientras son excitados por los rayos X) como el tungsteno de calcio, el gadolinio y el lantano. La película es velada entonces por la luz visible y no por el efecto directo de los rayos X sobre ella62,63. ASPECTOS TÉCNICOS: Distancias Entre el tubo (punto del ánodo) y el chasis (distancia foco-película) debe haber 1 m para todas las radiografías, excepto la de tórax, ya que para evitar la magnificación de la silueta cardiaca, se aumenta la distancia a 1,80 m62,63. Entre el paciente y el chasis (distancia objeto-película) no debe haber separación a no ser que queramos magnificar la imagen para lo que se necesita aumentar los factores radiográficos (kilovoltaje y miliamperios por segundo) y usar ánodos con focos finos62,63. Kilovoltaje Influye principalmente en la escala de contraste. Hay escalas cortas (también llamadas de alto contraste) en donde se generan pocos tonos grises con gran diferencia entre un tono y otro. Se obtiene con bajos kilovoltajes y las usamos para las radiografías de las extremidades. ! 22! Las escalas largas (también llamadas de bajo contraste) son las que tienen muchos tonos de grises con poca diferencia entre un tono y otro. Se obtiene con altos kilovoltajes y es lo que buscamos al hacer una radiografía de tórax con 120 kv62,63. Miliamperaje por segundo Da principalmente la densidad óptica de la radiografía, que es el grado de ennegrecimiento. Determina la cantidad de radiación. A mayor miliamperaje por segundo, más posibilidad de distorsión en la placa por movimiento62,63. Dispositivos restrictores del haz de rayos X Se colocan entre el tubo y el paciente y su objetivo es mejorar la calidad del haz, absorber los rayos X desenfocados y mejorar el contraste. Hay tres tipos de restricciones del haz: diafragma de apertura, conos (o cilindros) y colimadores de apertura variable62,63. Rejilla Se coloca entre el paciente y el chasis para absorber la radiación dispersa que sale del paciente y que podría producir borrosidad en la placa. Consiste en barras de plomo intercaladas con barras de material radiolúcido. Con ello se mejora el contraste. Cuando la rejilla está instalada dentro de un mecanismo oscilante se llama Bucky. Las rejillas se diferencian por su espesor (relación de rejilla) y por la cantidad de columnas de plomo (frecuencia de rejilla) 62,63. ! 23! Pantallas intensificadoras Están dentro del chasis y emiten luz visible cuando son excitadas por los rayos X. Se diferencian por su velocidad. Cuanto más rápida es una pantalla, menos dosis de radiación se requiere pero se pierde la calidad de la imagen62,63. Películas Las películas se diferencian por su latitud que es el rango de factores con los cuales obtenemos una imagen diagnóstica. Las películas deben ser usadas con las pantallas intensificadoras para las que fueron diseñadas63. 2.4 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX La radiografía de tórax es uno de los métodos más sencillos, baratos, accesibles y que menos irradia al enfermo, utilizado para evaluar el tórax. INDICACIONES DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX - Previa a una anestesia general. - Síndrome febril sin focalizar. - Sospecha de patología pulmonar. - Cuadros cardiológicos. - Enfermedades linfoproliferativas. ! 24! - Controles postquirúrgicos. En cuanto a la periodicidad de la radiografía en cirugía de tórax, la mayoría de tratados de cirugía de tórax recomiendan la realización de una diaria, mientras se tenga un drenaje pleural. La permanencia del drenaje pleural es de 3,7 a 3,8 días de media, con una media de radiografías por paciente de 5. En la actualidad existen diferentes estudios que debaten esta practica, como el realizado por Cerfolio et al.64 en 2011, donde se vio que las radiografías de tórax diarias no dan grandes beneficios en los pacientes asintomáticos, por lo que deberían estar limitadas a pacientes hipóxicos (disminución de un 6% o más de la saturación basal). Si las radiografías de tórax se hicieran sólo a pacientes sintomáticos estas disminuirían en un 50%, sin que esto suponga un incremento de las complicaciones64,65. Los pacientes intervenidos de cirugía de tórax tienen en la mayoría de los casos uno o mas drenajes pleurales, a lo que se suma el dolor postoperatorio. Por lo que en ocasiones es difícil e incluso imposible realizar una técnica radiológica adecuada. Siendo necesario optar por las radiografías portátiles, con la consecuente obtención de imágenes de mala calidad y/o incompletas. ! 25! TÉCNICA DE EXAMEN Se debe realizar con el enfermo con el torso desnudo y en bipedestación. Se pega el pecho al soporte radiográfico (Bucky), donde está el chasis. La dirección del rayo X entra primero por la espalda y atraviesa el cuerpo saliendo por delante (proyección posteroanterior o PA). El paciente coloca las manos abiertas sobre las nalgas y hace una rotación hacia delante de los codos para sacar las escápulas de los campos pulmonares. El técnico coloca las manos sobre los hombros del paciente y los baja para que las clavículas estén horizontales. Se pide al paciente que haga una inspiración media y pare, haciendo durante un segundo una apnea. Así conseguimos abrir las costillas para poder visualizar mejor las estructuras pulmonares, disminuyendo las zonas ocultas del pulmón. La distancia entre el tubo de rayo X y la placa tiene que ser de 2 m, esto nos dará una imagen de un tamaño siempre mayor, pero muy parecida a la del tórax estudiado62,63. ! 32! Intervalo de corte Es la distancia existente entre dos cortes, suele estar dado en milímetros y depende de la estructura que se quiera estudiar62,63. Sistema helicoidal En este sistema el tubo de rayos X está activado y girando alrededor del paciente, mientras éste está quieto. Con el sistema helicoidal (o espiral), mientras el tubo gira continuamente, el paciente se desplaza. Esto ha permitido acortar el tiempo del examen y hacer reconstrucciones multiplanares y tridimensionales, lo que ha multiplicado sus aplicaciones, sobre todo en la angiografía62,63. 2.6 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE TÓRAX INDICACIONES - Valoración de anomalías detectadas en una radiografía convencional. - Sospecha clínica de enfermedad torácica. - Estadiaje y seguimiento de tumoraciones (pulmonar, torácica o de otro origen). - Valoración de las manifestaciones torácicas de enfermedad extratorácica. - Valoración de anomalías vasculares conocidas o sospechadas (congénitas o adquiridas). ! 33! - Valoración de anomalías torácicas congénitas. - Valoración y seguimiento de alteraciones parenquimatosas o de la vía aérea. - Valoración de un traumatismo. - Guía de procedimientos de intervencionismo. - Seguimiento del trasplante pulmonar. TÉCNICA DE EXAMEN Iniciamos la exploración con la realización de un escanograma AP en decúbito supino que puede sustituirse por el decúbito prono si se desea valorar patología de las bases. Los planos poseen una cobertura desde la fosa supraclavicular a los senos costofrénicos. Se realizan los cortes del TC en inspiración profunda, y en espiración forzada para ver patología de pequeño bronquio y atrapamiento aéreo cuando utilizamos la técnica del Tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR). Siendo el intervalo de corte de 8 a 10mm y el grosor de corte de 8 a 10mm, para el TC convencional y de 1,5mm para el TACAR62,63. Para el TC Helicoidal se inicia la exploración como en el TC convencional, con el escanográma. El estudio helicoidal o TC espiral esta basado en la aplicación de multidetectores para la adquisición de datos lo que multiplica la información adquirida y el volumen explorado por unidad de tiempo. ! 34! Esto conlleva una reducción de los artefactos de movimientos respiratorios, cardiacos o del propio paciente. Además se optimiza la presencia del contraste en el torrente circulatorio reduciéndose el volumen necesario del mismo. La utilización de potentes ordenadores (software) permite reconstruir la imagen multiplanar y tridimensional en tiempo real, consiguiendo el efecto de navegación por estructuras como vía aérea o torrente circulatorio62,63. Fig. 4. Técnica de examen. ! 35! La dosis efectiva de cada Tomografía de tórax es de 8 mSv, que correspondería a 3,6 años de exposición solar, con un riesgo de desarrollar cáncer de 1 cada 200067. Por todo lo expuesto anteriormente, creemos que no siempre se pueden realizar radiografías de tórax de buena calidad en los pacientes intervenidos de cirugía de tórax y que la TC no está indicada para el control de los mismos por ser una prueba que utiliza altas dosis de radiación para este objetivo. En este contexto surge la posibilidad de emplear otro método diagnóstico menos lesivo, como la ecografía torácica que es una técnica que cada vez está siendo más difundida pues ayuda a interpretar de una manera fácil y rápida diferentes patologías del espacio pleural. Sus principales ventajas son la ausencia de radiaciones ionizantes, no se necesita movilizar al paciente de su habitación, da una valoración en tiempo real y la fácil accesibilidad de los equipos68. 2.7 ECOGRAFÍA BASES FÍSICAS DE LA ECOGRAFÍA La ecografía está basada en la aplicación de ultrasonidos y la lectura de la energía acústica reflejada de los mismos, a partir de las diferentes interfaces reflejadas. Esta interacción nos proporciona información que se traduce en imágenes corporales bidimensionales de alta resolución, en una escala de grises69,70. ! 36! CONCEPTOS BÁSICOS DEL SONIDO Longitud de onda y frecuencia El sonido aparece como resultado de la energía mecánica a través de la materia en forma de una onda que produce alternativamente los fenómenos de compresión y rarefacción. Las ondas de presión se propagan por el desplazamiento físico del material a través del cual el sonido esta siendo transmitido. Como resultado de estos cambios en la presión, surge una onda sinusoidal. Los cambios de presión en función del tiempo constituyen las unidades básicas de medida del sonido. A la distancia entre puntos correspondiente a la curva tiempo-presión se le conoce como longitud de onda y se llama periodo al tiempo necesario para completar un ciclo69,70. El número de ciclos completos por unidad de tiempo es la frecuencia. La frecuencia y el periodo son inversamente proporcionales. La unidad de frecuencia acústica es el hertz (Hz), las altas frecuencias se expresan en megahertz (MHz). Los ultrasonidos se diferencian del sonido audible únicamente en la frecuencia69,70. Propagación del sonido Las ondas sonoras discurren a través del aire, los tejidos y el tejido humano como ondas longitudinales. La velocidad de propagación del sonido depende de la resistencia de las estructuras que este tenga que atravesar, por lo que ante mayor rigidez más rápido se propagara el sonido. ! 37! La propagación del sonido es constante en los diferentes tejidos, siendo para el aire 330 m/s, el agua 1480 m/s, la grasa 1450 m/s, el músculo 1500 m/s, el hueso 4080 m/s y la sangre 1570 m/s69-71. Impedancia acústica Para que se produzca un eco, debe existir una interfase reflectora, la que esta producida por el paso del sonido a través de la unión de los tejidos con propiedades físicas diferentes. La cantidad de reflexión o dispersión hacia atrás depende de la diferencia en las impedancias acústicas de los materiales causantes de la interfase. La impedancia esta dada por el producto de la densidad de medio y la velocidad de propagación de sonido. Las interfaces con diferencias importantes de la impedancia, reflejan casi la totalidad de la energía incidente (aire-hueso) 69,70. Reflexión Está determinada por el tamaño y la superficie de la interfase, en donde interfase se define como el cociente entre la intensidad del sonido incidente con la porción que es transmitida. Se denominan reflectores especulares a las interfaces grandes y suaves como son el diafragma, la pared de la vejiga llena de orina y la banda endometrial. Los reflectores difusos son producidos por interfases de menor tamaño69-71. ! 38! Refracción Es el cambio de dirección de la propagación que se produce cuando el sonido pasa de un tejido con una velocidad de propagación a otro con mayor o menor velocidad69,70. Atenuación Es la pérdida de ondas sonoras debida a su distribución parcial en el tejido y la conversión de la energía sonora en calor. Se mide en unidades relativas (Decibelio = dB). Es el resultado de la combinación de los fenómenos de absorción, dispersión y reflexión69-71. EQUIPO NECESARIO Los elementos básicos son un transmisor que proporciona energía al transductor, un transductor, un receptor y un procesador69,70. Transmisor Es el responsable de la producción y cantidad de los pulsos de energía (frecuencia) 69,70. ! 39! Transductor Es el encargado de convertir la energía eléctrica en energía mecánica y viceversa. En los ecógrafos médicos el transductor es el encargado de convertir la energía eléctrica en pulsos acústicos y de convertir los ecos reflejados en señales eléctricas para su procesamiento. El rango de frecuencia producido por un transductor se denomina amplitud de banda. Para una mejor transmisión de pulso del ultrasonido se utiliza gel de contacto. El campo próximo o zona de Fresnel es el área cercana al transductor donde la amplitud de presión varia en gran cantidad. El campo lejano o zona de Frauenhofer es el área donde el campo acústico empieza a divergir y la amplitud de presión disminuye de forma constante conforme aumenta la distancia al transductor69,70. Existen diferentes tipos de transductores, el lineal proporciona una imagen rectangular, son utilizados en la valoración de partes pequeñas. Los convexos permiten obtener una imagen que combina un campo de visión relativamente amplio en superficie con un formato de representación sectorial. La elección del transductor dependerá de la profundidad de la estructura a evaluar, en general debe seleccionarse la frecuencia de ultrasonidos más alta que permita penetrar hasta el nivel de profundidad que necesitemos evaluar. Las frecuencias de 7,5MHz a 10 MHz sirven para estructuras que están a 1-3cm de profundidad, para estructuras más profundas 12-15cm se precisan frecuencias entre 2,25 MHZ a 3,5MHz69,70. ! 40! Fig. 5. Transductores de alta y baja frecuencia. Receptor Es el que detecta y amplifica las señales débiles y compensa las diferencias en la fuerza del eco que surge como resultado de la atenuación por el grosor de diferentes tejidos, mediante el control de la compensación tiempo profundidad o compensación tiempo ganancia. La relación entre amplitudes encontradas altas y bajas se llama rango dinámico69,70. ! 41! Representación de la imagen La calidad de la imagen ecográfica esta relacionada con la frecuencia del transductor (mayor frecuencia, mayor resolución de la imagen), la profundidad del tejido a estudiar, la longitud de onda (más cortas, más resolución) y la compensación (intervalo óptimo de frecuencias y longitudes de onda para el diagnóstico)71. Modo A Esta se utilizaba antiguamente, en esta técnica las amplitudes de las señales ecogénicas reflejan el voltaje producido por el eco de retorno en forma de una deflexión vertical sobre la línea basal en la cara de un osciloscopio, en este modo sólo se registra la fuerza y la posición de la estructura reflectante69,71. Modo M Permite representar la amplitud del eco y muestra la posición de los reflectores móviles, generando una imagen tiempo-movimiento69,71. Modo B Llamado también imagen a tiempo real o en escala de grises es el más utilizado en la actualidad, para generar una imagen bidimensional. Su principio está en que los pulsos de ultrasonido reflejados se observa en el monitor como puntos de brillo variable en proporción a su intensidad. ! 48! Fig. 8. Ecografía de tórax normal. Pulmón El pulmón normal aireado es altamente refractante por lo que bloquea la penetración de los haces del ultrasonido, siendo su patrón normal un artefacto por reverberación69. ! 49! Costillas Si el transductor se coloca perpendicular a los espacios intercostales se observaran dos interfases redondeadas con sombra acústica que corresponden a las costillas, y entre ellas una fina línea hiperecogénica horizontal que se mueve con la respiración (signo del deslizamiento) que representa a la pleura, la imagen en conjunto se asemeja el perfil de un murciélago (bat sign)69. Fig. 9. Ecografía donde se puede ver el bat sign. ! 50! Diafragma En las imágenes obtenidas desde el abdomen, se observa el diafragma como una línea ecogénica, curvilínea y brillante que se mueve con la respiración69. Pared torácica Con el modo M, se distinguen 2 zonas una superior conformada por líneas horizontales que representan a la pared torácica (mar) y una inferior de aspecto granulado que representa la pleura (arena), en conjunto forman el signo de la orilla (seashore sign)88. Fig. 10. Ecografía donde se puede observar el signo de la orilla. ! 51! Artefactos Se producen por la reflexión y la reverberación de los ecos sobre las interfases de los tejidos. Los más importantes son69,70,88,95: • Líneas A: líneas hiperecogénicas horizontales y paralelas que se sitúan a una distancia múltiplo de la que existe entre el transductor y la línea pleural. Fig. 11. Ecografía donde se pueden evidenciar líneas A. • Líneas B o cola de cometa (comet tail artifact): líneas hiperecogénicas verticales que parten desde la pleura y alcanzan el final de la pantalla. Si son múltiples se denominan patrón o cohetes (lung rockets). ! 52! Fig. 12. Ecografía donde se pueden ver líneas B. • Líneas C: líneas hiperecogénicas horizontales que se sitúan a una distancia que no es múltiplo de la que existe entre el transductor y la línea pleural. • Líneas E: líneas hiperecogénicas verticales que se inician en la pared torácica. Se producen por la presencia de enfisema subcutáneo. • Líneas Z: líneas hiperecogénicas verticales que se inician en la pleura pero que no alcanzan el final de la pantalla. ! 53! SIGNOS EN ECOGRAFÍA PULMONAR • Signo del deslizamiento pleural (gliding o sliding sign): imagen en modo real del movimiento de la pleura visceral (que acompaña al pulmón) sobre la parietal88. • Signo de la orilla (seashore sign): en modo M se distinguen 2 zonas bien diferenciadas. La parte superior, que corresponde a la pared torácica, formada por líneas horizontales paralelas. La parte inferior, desde la pleura, de aspecto granulado, como arena de playa (sandy beach)88. • Signo de la medusa (jellyfish sign) o de la lengua (tongue-like sign): se corresponde con una atelectasia completa del lóbulo pulmonar (generalmente inferior) que «flota» sobre un derrame pleural masivo88. Fig. 13. Ecografía donde se puede observar el signo de la medusa. ! 54! • Signo del sinusoide (sinusoid sign): movimiento centrífugo (hacia el transductor) de la línea que representa la interfase, generalmente la pleura visceral, con la inspiración, en personas con derrame pleural88. Fig. 14. Ecografía donde se puede ver el signo del sinusoide. • Signo del plancton: imágenes puntiformes hiperecogénicas móviles en el seno de un derrame pleural. Son indicativas de un exudado o hemotórax88. • Signo del punto pulmonar (lung point sign): en modo M se produce una sucesión de imágenes normales (arenosas) durante la inspiración y anormales (líneas horizontales) durante la espiración. Es el punto del tórax en el que en inspiración el pulmón «toca» o alcanza a la pared torácica en el seno de un neumotórax no masivo88. ! 55! Fig. 15. Ecografía donde se puede ver el punto pulmonar. • Signo de la estratosfera (stratospfere sign) o del código de barras (bar code sign): en modo M solo se visualizan líneas horizontales paralelas, que representa al aire libre en la cavidad pleural88. ! 56! Fig. 16. Ecografía donde se puede ver el signo de la estratosfera. • Signo del límite regular (quad sign): de los bordes bien definidos (regulares). Se produce en el derrame pleural, al estar siempre localizado entre ambas pleuras88. • Signo del límite irregular (shred sign o signo de los dientes de sierra): de las tiras o bordes irregulares. Se produce en la consolidación, generalmente neumónica, y el borde más profundo está sin definir, salvo que afecte a todo un lóbulo88. ! 57! • Signo del latido pulmonar (lung pulse): en modo M el aspecto granulado se intensifica con líneas verticales a intervalos coincidentes con el latido cardiaco. Representa un paso intermedio hacia la atelectasia completa, como sucede en los primeros momentos tras una intubación selectiva88. • Signo del artefacto pulmonar (cardiac-lung): en pacientes en ventilación mecánica se observa en la ventana apical de la ecocardiografía transtorácica una «masa» intracardiaca, que en modo M presenta un patrón respirofásico similar al signo del sinusoide. Se trata de una imagen especular de una consolidación pulmonar o derrame pleural88. 2.9 ECOGRAFIA EN EL DIAGNÓSTICO DEL NEUMOTÓRAX La ecografía permite un diagnóstico inmediato del neumotórax a pie de cama. Es muy utilizada en los niños, mujeres embarazas, pacientes traumatizados y personas de difícil movilización. Inicialmente estaba indicada en pacientes politraumatizados o con ventilación mecánica en UCI89,96,97. ! 64! 5.5 ASPECTOS ÉTICOS El trabajo fue evaluado y aprobado por el comité de ética de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena y Virgen del Rocío (Anexo 2). Los pacientes fueron informados de manera comprensible de las características del estudio mediante la lectura del consentimiento informado (Anexo 3 y 4) en el que se explica la finalidad del estudio y grado de colaboración que requeríamos de cada individuo. 5.6 VARIABLES VARIABLES INDEPENDIENTES VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA Sexo Característica biológica. Cualitativa dicotómica Sexo biológico Masculino Femenino Edad Años cumplidos. Cuantitativa discontinua. Años Diagnóstico pre y post quirúrgico. Patología por la que fue necesaria la cirugía. Cualitativa nominal. Enfermedad que presento. Patología benigna pulmonar. Patología benigna mediastínica. Patología maligna pulmonar. Patología maligna mediastínica. ! 65! Cirugía Tipo de procedimiento que se le realizó al paciente. Cualitativa nominal. Intervención realizada. Resección pulmonar. Resección de tumoración mediastínica. Decorticación. Bullectomía. Pleurodesis. Vía de abordaje. Incisión realizada para acceder a la cavidad torácica. Cualitativa nominal. Tipo de abordaje quirúrgico. VT VATS Toracotomía lateral Toracotomía posterolateral Complicaciones intra y postoperatorias. Patología producida como efecto de la cirugía. Cualitativa dicotómica. Complicaciones. - Sí - No Día de aparición del neumotórax. Tiempo desde la cirugía hasta la aparición del neumotórax. Cuantitativa discontinua. Día de aparición. Tiempo de permanencia del drenaje. Tiempo desde la cirugía hasta la retirada del drenaje. Cuantitativa discontinua. Retirada del drenaje. Días de hospitalización. Tiempo del ingreso hasta el alta. Cuantitativa discontinua. Días de hospitalización. Grado del neumotórax Tamaño del neumotórax desarrollado. Cualitativa nominal. Grado del neumotórax Grado I Grado II Grado III ! 66! VARIABLES DEPENDIENTES VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA Ecografía postquirúrgica Prueba de imagen que nos demuestra la presencia de aire en la cavidad torácica. Cualitativa dicotómica Presencia de neumotórax. No Si Radiografía postquirúrgica Prueba de imagen que nos demuestra la presencia de aire en la cavidad torácica. Cualitativa dicotómica Presencia de neumotórax. No Si Signos ecográficos Alteraciones en la ecografía que se evidenciaron. Cualitativas dicotómicas Aparición de signos ecográficos. Deslizamiento pulmonary: S/N Líneas B: S/N Signo orilla: S/N Punto pulmonar: S/N Signo de la estratosfera: S/N Índice de satisfacción Estado de bienestar del paciente frente al procedimiento. Cualitativa ordinal. Utilización de la escala visual analogical (EVA). Alto Medio Bajo La recolección de las variables independientes se hizo a través de la cumplimentación de un formulario (anexo 1). En lo que se refiere a las variables dependientes la técnica de recolección fue la siguiente: ! 67! TÉCNICA DE REALIZACIÓN DE LA ECOGRAFÍA DE TÓRAX La inclusión de los pacientes al estudio fue secuencial, se realizaron ecografías a todos los pacientes postoperados hasta completar la muestra calculada. La ecografía se realizó en la cama del paciente, con una ecógrafo portátil modelo UMT-200 Mobile Trolley Mindray, con un transductor convexo con una frecuencia de 7,5MHz. Fig. 17. Ecógrafo UMT-200 Mobile Trolley Mindray. ! 68! Con el paciente en decúbito supino, con el brazo detrás de la cabeza, se iniciaba el estudio dividiendo a cada hemitórax en cuatro cuadrantes, separados por la línea axilar anterior y una línea horizontal que partía de la unión del tercio medio con el inferior del esternón, quedando así dividido en: cuadrante antero superior, antero inferior, latero superior y lateroinferior. Fig. 18. División del hemitórax en cuadrantes: AS: antero superior, LS: latero superior, AI: antero inferior, LI: latero inferior. ! 69! Con el transductor sujeto como un lápiz, aplicando presión firme sobre la pared y siguiendo el espacio intercostal para obtener una mejor imagen, se estudiaban cada uno de estos cuadrantes, buscando los signos ecográficos que confirmen (signo de la estratósfera y/o punto pulmonar) o descarten (deslizamiento pulmonar, líneas B y signo de la orilla) la presencia de neumotórax, primero en Modo B y luego en Moda M para confirmar los hallazgos encontrados. La exploración duraba entre 5 a 10 minutos dependiendo de los factores propios de cada paciente (obesidad , dolor, presencia de drenajes, etc.). Tras la realización de la ecografía se cumplimentaban los hallazgos encontrados en el formulario de recolección (anexo 1). Fig. 19. Realización de una ecografía en Modo B. ! 70! TÉCNICA DE REALIZACIÓN DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX En nuestro Servicio se realiza una radiografía de tórax diaria posteroanterior con técnica habitual a todos los pacientes post operados, esta se realiza en la sala de rayos X que se encuentra ubicada en el semisótano, en el transcurso de la mañana. Siendo incluidos los pacientes secuencialmente hasta completar la muestra deseada. Tras la realización de la radiografía esta era interpretada como positiva cuando existía neumotórax y negativa cuando esta era normal. Los hallazgos encontrados se cumplimentaban en el formulario de recolección (anexo 1). MEDICIÓN DEL ÍNDICE DE SATISFACCIÓN Para esto se aplico la Escala Visual Analógica (EVA), creada para determinar el índice de satisfacción o malestar de muchos procedimientos. Se le enseño al paciente una línea horizontal de 100 mm con anclajes en ambos extremos que iban desde: no hay dolor hasta el peor dolor imaginable. Se le pidió al paciente que, haga una marca en la línea para indicar la intensidad del dolor. Las marcas que realizaba el paciente sobre la línea, representaba la percepción de su estado actual. La Escala Visual Analógica se determino midiendo en milímetros desde la izquierda hasta el final de la línea, que es el punto que marco el paciente. Donde 0 cm. significó no dolor y 10 cm. significó dolor severo. De 0 a 3 el dolor se clasificó como leve, de 4 a 7 como moderado y de 8 a 10 como severo. Los hallazgos encontrados se cumplimentaban en el formulario de recolección (anexo 1)105-116. ! 71! 5.7 ANÁLISIS ESTADÍSTICOS Todos los datos obtenidos fueron tabulados y analizados en el programa SPSS 22.0, para lo que se utilizaron estadísticas descriptivas para definir nuestra población, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para determinar la utilidad de la ecografía y el índice kappa para medir la concordancia con la radiografía. 5.8 LIMITACIONES POTENCIALES La mayor limitación de este estudio era que la ecografía es operador dependiente, por lo que para disminuir este sesgo todas las mediciones fueron realizadas por la misma persona, previa formación especializada. 5.9 CRONOGRAMA Fecha en meses. 1-4 5-6 7-25 26-27 28-29 Realización del protocolo. X Presentación y aprobación del protocolo. X Recolección de los datos. X Análisis e interpretación de los datos. X Elaboración del informe final. X ! 72! 6. RESULTADOS El estudio estuvo conformado por un grupo de 74 pacientes, 60 con neumotórax y 14 sin neumotórax (controles), la edad media fue de 49,5 años, siendo el sexo masculino el más frecuente (69 hombres frente a 5 mujeres). TABLA 1. Distribución según el diagnóstico prequirúrgico. Diagnóstico prequirúrgico Frecuencia Porcentaje NEUMOTÓRAX 27 36,5 CANCER DE PULMÓN 21 28,3 NÓDULO PULMONAR 8 10,8 METÁSTASIS PULMONARES 4 5,4 TUMOR PULMONAR 4 5,4 EMPIEMA 3 4 PECTUS EXCAVATUM 2 2,7 ASPERGILOMA 2 2,7 HEMONEUMOTÓRAX 1 1,4 NEUMOTOCELE 1 1,4 DERRAME PLEURAL 1 1,4 TOTAL 74 100,0 ! 73! La patología más frecuente fue el neumotórax (27 pacientes) seguido de cerca del cáncer de pulmón (21 casos) y en menor frecuencia las demás patologías. TABLA 2. Distribución según el tipo de cirugía realizada. Tipo de Cirugía Frecuencia Porcentaje LOBECTOMÍA 28 37,8 PLEURODESIS 28 37,8 BULLECTOMÍA 21 28,4 RESECCIÓN ATÍPICA 12 16,2 DECORTICACIÓN 3 4 COLOCACIÓN DE BARRA DE NUSS 2 2,7 HEMOSTASIA 1 1,4 BIOPSIA PLEURAL 1 1,4 En lo que se refiere al tipo de cirugía, podemos observar que la intervención mÁs realizada fue la lobectomía y la pleurodesis (28 pacientes), seguida de la bullectomía (21 casos). ! 80! La retirada del drenaje fue en la mayoría de los casos en los cinco primeros días postquirúrgico 62,3% (9,5% 2º día, 33,8% 3º día, 12,2% al 4º día y 6,8% al 5º día). Necesitando sólo en 7 casos la colocación de un nuevo drenaje pleural, por la presencia de neumotórax. La distribución de los días de hospitalización fue muy variable, sin mostrar una tendencia clara, la media fue de 7 días, siendo el valor más frecuentemente encontrado 3 días (26 casos). TABLA 7. Diagnósticos definitivos. Diagnóstico postquirúrgico Frecuencia Porcentaje NEUMOTÓRAX 27 36,5 CARCINOMA EPIDERMOIDE 17 23,0 ADENOCARCINOMA 12 16,2 EMPIEMA 3 4,1 METÁSTASIS 3 4,1 ASPERGILOMA 2 2,7 PECTUS EXCAVATUM 2 2,7 BRONQUIECTASIA 2 2,7 HAMARTOMA 2 2,7 DERRAME PLEURAL MALIGNO 1 1,4 GRANULOMA 1 1,4 QUISTE BRONCOGÉNICO 1 1,4 HEMOTÓRAX 1 1,4 ! 81! De los diferentes diagnósticos definitivos que tuvieron los pacientes del estudio, el más frecuente fue el cáncer de pulmón en 29 casos (carcinoma epidermoide 17 y adenocarcinoma 12) seguido del neumotórax en 27 casos. GRÁFICO 6. Complicaciones postoperatorias encontradas en los pacientes. En la mayoría de los casos no existieron complicaciones (54 casos) y en 20 hubo algún tipo de complicación, siendo la más frecuente la fuga aérea prolongada (16 casos). 0* 5* 10* 15* 20* CÁMARA*RESIDUAL* FUGA*AÉREA*PROLONGADA* HEMOTÓRAX* NEUMONIA* 1* 16* 2* 1* ! 82! TABLA 8. Tabla cruzada de la incidencia de neumotórax encontrada en la radiografía PA de tórax frente a la encontrada en la ecografía de tórax. Con esta tabla hemos calculado los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo: Sensibilidad (Mide la proporción de enfermos que son identificados correctamente por la prueba): 81,7%. Especificidad (Mide la proporción de sanos que son identificados correctamente por la prueba): 92,9%. ECOGRAFÍA NEUMOTORAX Total NO SI RADIOGRAFÍA NEUMOTORAX NO 13 1 14 92,9% 7,1% 100,0% 54,2% 2,0% 18,9% SI 11 49 60 18,3% 81,7% 100,0% 45,8% 98,0% 81,1% Total 24 50 74 ! 83! Valor predictivo positivo (Es la proporción de individuos con una prueba positiva que padecen la enfermedad): 98%. Valor predictivo negativo (Es la proporción de individuos con una prueba negativa que no padece la enfermedad): 54,2%. El índice de concordancia Kappa entre la radiografía de tórax y la ecografía de tórax (Medida de concordancia entre dos evaluadores) fue de 0,6, con un valor p= 0,000. ! 84! 7. DISCUSIÓN El primer caso de neumotórax diagnosticado por ecografía fue publicado en 1986 en una revista veterinaria117, un año después Wernecke et al.118 publicaron un estudio preliminar acerca de la utilidad de la ecografía en el diagnóstico del neumotórax, obteniendo un 100% de éxito (confirmaron 8 casos de neumotórax), concluyendo que la ecografía es un método valido para la valoración inicial en situaciones de emergencia. Desde entonces múltiples estudios se han publicado al respecto, siendo el primer signo ecográfico utilizado para su diagnóstico la falta del deslizamiento pulmonar, pues la presencia de este signo excluye su diagnóstico. En 2001 se llevo a cabo un estudio experimental en cerdos, para determinar si la ecografía podía medir la magnitud del neumotórax y se encontró que en los neumotórax pequeños existía un deslizamiento pulmonar parcial intermitente, que podría ser la causa de los falsos negativos119. El estudio realizado por Cunningham et al.120 en 2002, mostró que la utilización del doppler para el diagnóstico del neumotórax, proporcionaba una mayor sensibilidad en la detección del aire. La utilización de la ecografía de alta resolución por radiólogos experimentados dio una sensibilidad del 80%, especificidad del 94%, con un Kappa de 0,85 frente a una sensibilidad del 47%, especificidad del 94% y un Kappa de 0,49 para la radiografía de tórax121. ! 85! Por esta razón en nuestro estudio n incluimos la utilización del doppler con un ecógrafo de alta resolución para la realización del estudio ecográfico pulmonar completo; a diferencia del estudio de Cunningham nuestro patrón oro fue la radiografía de tórax posteroanterior debido a que es la prueba estándar para el control de los pacientes postoperados, además la ecografía fue realizada por cirujanos torácicos previo a un entrenamiento, más no por médicos especialistas en esa área. A pesar de las diferencias existentes entre los estudios las cifras de sensibilidad y especificidad son similares, 81,7% en nuestro estudio frente a 80% en la sensibilidad y 92,4% en nuestro estudio frente a 94% en la especificidad. En lo que si que se encontraron diferencias es en el índice Kappa que en nuestro estudio fue de 0,6 y en el de Cunningham fue de 0,85, estos índices en realidad no se pueden comparar ya que un nuestro estudio muestra la concordancia de la ecografía con la radiografía y en el otro estudio muestra la concordancia de la ecografía con la TC de tórax. Lichtenstein et al.80,84,95,96,98,100,101 son los que mayor cantidad de estudios tienen con respeto a la utilidad de la ecografía en el diagnóstico de la patología torácica en general y específicamente del neumotórax han publicado diferentes trabajos acerca de los signos básicos para el diagnóstico de esta patología, como son la desaparición del deslizamiento pulmonar (sensibilidad 95,3%, especificidad 91,1% y valor predictivo negativo 100% de los casos analizados) y la ausencia de los artefactos en cola de cometa (sensibilidad 100% y especificidad del 60%), viendo que si estos dos signos se juntan la sensibilidad y el valor predictivo negativo subían al 100% y la especificidad pasaba al 96,5%. ! 86! Otro signo que describen es la presencia del punto pulmonar, el cual tiene una sensibilidad del 66% y una especificidad del 100%. Todos los ensayos realizados por este grupo tienen a la tomografía de tórax como patrón oro. Llegando a la conclusión de que la ecografía es un buen test inicial para la detección de esta patología. Basándonos en estos estudios se optó por incluir como parte fundamental del examen ecográfico pulmonar completo, la búsqueda de los diferentes signos ecográficos descritos por Lichtenstein (falta de deslizamiento pulmonar, ausencia de los artefactos en cola de cometa y punto pulmonar), pero a diferencia de este grupo que pone a la tomografía de tórax como patrón oro, nosotros optamos por la radiografía posteroanterior de tórax, pues a pesar de no tener tanta sensibilidad y especificidad como la tomografía para el diagnóstico de neumotórax, es adecuada para detectar las complicaciones postoperatorias de una manera eficaz y con un menor costo, además nuestra ecografía fue realizada por cirujanos torácicos previo un entrenamiento ecográfico básico; estas pueden ser las razones por las que existen diferencias en las cifras de sensibilidad y especificidad encontradas, 100% de sensibilidad en el estudio de Lichtenstein frente a 81,7% en nuestro estudio y 96,5% de especificidad en el estudio de Lichtenstein frente a 92,9% en nuestro estudio. Aunque existen claras diferencias en las cifras encontradas de sensibilidad y especificidad de ambos estudio, estas son buenas en los dos, además debemos tener en cuenta que este grupo es el que más experiencia tiene en cuanto a ecografía y es el que mejores resultados ha obtenido. ! 87! En Oxford, Slater et al.104 realizaron un estudio prospectivo en el que encontraron una sensibilidad del 100% y una especificidad del 84% de la ecografía en el diagnóstico del neumotórax (9 pacientes con neumotórax de 32 pacientes en total), estas cifras disminuían cuando la ecografía era realizada por una persona inexperta (S 78%, E 81%) o cuando el paciente tenia EPOC (S 71%). Con estos resultados ellos concluyeron que en los pacientes con EPOC la ecografía podría dar falsos positivos por la falta de movilidad del pulmón, por lo que en estos casos esta prueba solo sirve para excluir el neumotórax y ante un resultado positivo, este debería ser confirmado con otro estudio. En nuestro trabajo la ecografía fue realizada por una persona inexperta, esta puede ser la razón por las que se obtuvieron valores similares de sensibilidad, 78% en el grupo de Slater frente a 81,7% de nuestro estudio y una especificidad del 81% en el grupo de Slater frente a 92,9% de nuestro estudio. Un estudio retrospectivo realizado en Kansas en el que se compararon los resultados de la ecografía de urgencias realizada por un cirujano, con la realizada por un radiólogo, demostró que tanto la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN eran similares en los dos grupos, por lo que ellos recomiendan que la ecografía inicial en la puerta de urgencias sea hecha por un cirujano122. Brook et al.123 hicieron un estudio similar, pero centrado solo en la detección del neumotórax por los residentes de radiología, encontrando una sensibilidad del 47%, especificidad del 99%, VPP 87% y VPN 93%, además vieron que los falsos negativos eran de neumotórax pequeños que no requirieron drenaje pleural, por lo que sugirieron que la ecografía realizada por los residentes de radiología es un buen método diagnóstico de neumotórax clínicamente importantes. En el estudio de Brook la ecografía de tórax fue realizada por una persona inexperta ! 88! con un entrenamiento básico en ecografía al igual que en nuestro estudio, sin embargo nosotros tuvimos cifras superiores de sensibilidad 81,7% frente a 47% y de valor predictivo positivo 98% frente a 87% y cifras menores de especificidad 92,9% frente a 99% y de valor predictivo negativo 54,2% frente a 93%, esto se puede deber a dos razones primordialmente, primero a las diferencias en los grupos de pacientes estudiados, 168 casos en total en el trabajo de Brook de los cuales solo 43 tenían neumotórax, frente a 74 pacientes en nuestro estudio de los cuales 60 tenían neumotórax, esto quiere decir que a pesar de que nuestro grupo era más pequeño tenía una mayor incidencia de neumotórax y un menor grupo control. La otra diferencia fue el patrón oro utilizado, la tomografía en el trabajo de Brook frente a la radiografía de tórax que fue la elegida en nuestro estudio. Goodman et al.124 en Oxford hicieron un estudio prospectivo en el que compararon la ultrasonografía con la radiografía de tórax y la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax en el diagnóstico del neumotórax post biopsia pulmonar guiada por TAC, obteniendo un total de 15 pacientes con neumotórax demostrado por TAC, de los cuales 7 fueron comprobados por ecografía y 6 por radiografía de tórax. En este estudio no existieron falsos positivos, obteniendo un VPP del 100% y un VPN del 82%, valores superiores a los nuestros (VPP 98% y VPN 54,2%), esto se puede deber a que la ecografía fue realizada por expertos en primer lugar y al número relativamente bajo de enfermos estudiados que hace que este trabajo no tenga una potencia estadística adecuada. Un estudio similar en los pacientes post punción se realizó en Virginia, pero en éste además se quería averiguar si se podía medir ! 89! con ecografía el tamaño del neumotórax, este grupo encontró una sensibilidad del 73%, especificidad 68%, VPP 40% y VPN 89% y concluyeron que la ecografía es útil para localizar el neumotórax, pero no sirve para definir el grado de éste125. Otro estudio que comparó la utilidad de este método para el diagnóstico del neumotórax post punción, fue el realizado por Garofalo et al.126 en Italia, ellos encontraron una sensibilidad del 95,6% y una especificidad del 100% para la ecografía, valores superiores a los de la radiografía de tórax. Sartori et al.127 compararon el control radiográfico con la ecografía torácica post biopsia pulmonar guiada por ecografía, ellos diagnosticaron 8 neumotórax (confirmados con tomografía) de un total de 285 pacientes, obteniendo una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo del 100% para la ecografía y una sensibilidad del 87,5%, especificidad del 100%, valor predictivo positivo del 100% y valor predictivo negativo del 99,6% para la radiografía de tórax. Los estudios previos son similares entre si, en cuanto a su objetivo y la utilización de la tomografía como patrón oro (única diferencia con nuestro estudio), a pesar de esto los resultados son muy variables si los comparamos entre si y con nuestros datos, por ejemplo los valores de sensibilidad van del 73% en el estudio de Virginia a un 100% en el trabajo de Sartori, teniendo en medio un 95,6% en el estudio de Garofalo, y un 81,7% en nuestro estudio, en lo que se refiere a la especificidad pasa algo similar, es del 100% en los trabajos de Garofalo y Sartori y en el otro extremo está la encontrada en el estudio de Virginia 68%, siendo la nuestra nuevamente un valor medio (92,9%). Cuando analizamos el VPP vemos que el del trabajo de Goodman y Sartori es claramente superior 100%, seguido del nuestro 98% y al final se encuentra el del trabajo de Virginia 40% y el VPN es superior en el ! 96! acerca de la técnica de la ecografía, tras esta intervención obtuvieron una sensibilidad del 86,4%, una especificidad del 100%, un valor predictivo negativo del 95,6% y un valor predictivo positivo de 100% para la ecografía, tomando como patrón oro la tomografía torácica y una sensibilidad del 48,6%, una especificidad del 100%, un valor predictivo negativo del 85,1% y un valor predictivo positivo de 100% para la radiografía de tórax. Con estos resultados ellos concluyen que la ecografía es una técnica fácil de aprender y desarrollar en el Servicio de Urgencias141. En este grupo de estudios vemos al igual que en el anterior que todos los trabajos son realizados en la puerta de urgencias, con el mismo objetivo (detectar el neumotórax post traumático con ecografía) y en con el mismo patrón oro (tomografía de tórax), en contraste con el nuestro que a pesar de tener un objetivo similar (detección del neumotórax post quirúrgico) tiene una población diferente (pacientes hospitalizados) y un distinto patrón oro (radiografía posteroanterior de tórax). Los valores obtenidos de sensibilidad van del 75% en los grupos de Xirouchaki et al. y Hyacinthe et al. a un 95,2% en el grupo de New York, pasado por varios valores intermedios entre los cuales esta el nuestro (81,7%). En la especificidad pasa algo similar, con valores desde el 91% en el grupo de Zechner et al. a un 100% en los grupos de Irán y Nagarsheth et al., estando el nuestro nuevamente entre los valores intermedios (92,9%). Los valores predictivos positivos van de un 91,4% (Donmez et al.) a un 100% (grupo de Irán), pasando por un 98% (nuestro estudio) y para finalizar el valor predictivo negativo va de un 54,2% (nuestro estudio) a un 97% (Donmez et al.). Nuevamente los valores son variados, pero manteniéndose siempre en cifras mas bien altas, estas diferencias se pueden deber al igual que en las anteriores series a las características propias de cada ! 97! una de las muestras estudiadas, ya que hay grupos con muestras grandes como el de Hyacinthe et al. con 53 neumotórax de un total de 237 pacientes, hasta grupos con muestras muy pequeñas como el de Xirouchaki et al. que tenían 8 neumotórax de un total de 84 pacientes, a pesar de la heterogeneidad en el número de pacientes estudiados, todos los estudios coinciden en que existe un mayor número de pacientes sin neumotórax que pacientes con este diagnóstico, al contrario de la que pasa en nuestro estudio (60 neumotórax frente a 14 pacientes sin neumotórax), esta puede ser la razón por la que en nuestro estudio hay una cifra muy por debajo de los demás de valor predictivo negativo. Entre los meta-análisis realizados de este tema, los mas importantes son el de Ding et al.142, realizado en 2011 el cual compara la utilidad de la radiografía de tórax anteroposterior frente a la ecografía, obteniendo una sensibilidad combinada para la ecografía realizada por radiólogos del 88% y una especificidad del 99%, una sensibilidad combinada para la radiografía del 52% y una especificidad del 100% y una sensibilidad combinada para la ecografía realizada por otros especialistas de 89% y una especificidad del 99%. El de Alrajhi et al.143 realizado en 2012, midió la utilidad de la ecografía utilizando la tomografía como patrón oro, ellos revisaron de un total de 570 artículos 21 para una revisión detallada, de los cuales solo 8 contaban con todos los criterios de inclusión, obteniendo una sensibilidad para la ecografía del 90,9% ( IC 95%: 86,5% a 93,9%) y una especificidad del 98,2% (IC 95%: 97% al 99%) y una sensibilidad para la radiografía de tórax de 50,2% ( IC 95%: 43,5% al 57%) y una especificidad del 99,4% ( IC 95%: 98,3% al 99,8%). Y por último, el meta- ! 98! análisis realizado por Alrajab et al.135 en 2013, acerca de la utilidad de la ecografía en el diagnóstico de neumotórax, encontró que de un total de 605 artículos del tema solo 13 cumplían los criterios de inclusión, la sensibilidad combinada de la ecografía fue del 78,6% (IC del 95%: 68,1% a 98,1%) y la especificidad fue del 98,4% ( IC 95%: 97,3% a 99,5%). En cuanto a la radiografía de tórax la sensibilidad combinada fue del 39,8% ( IC 95%: 29,4% a 50,3%) y la especificidad fue del 99,3% ( IC 95%: 98,4% a 100%). Concluyendo que la ecografía es mas precisa que la radiografía de tórax, para el diagnóstico de neumotórax. En estos meta-análisis encontramos valores de sensibilidad muy parecidos que van del 78,6% al 90,9% (Alrajab et al. y Alrajhi et al.), manteniéndose el nuestro en un valor medio como siempre (81,7%) y en lo que se refiere a la especificidad pasa igual, con cifras del 92,9% al 99% (nuestra serie y Ding et al.). Entre los últimos trabajos publicados de este tema, está el realizado por Tasci et al.85, publicado en 2016; éste comparo la utilidad de la ecografía de alta frecuencia lineal (5-10 MHz) y de baja frecuencia sectorial (1-5 MHz) con la exploración clínica, la radiografía de tórax y la tomografía de tórax (patrón oro), encontrando que la ecografía de alta frecuencia es superior en el diagnóstico de neumotórax con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 100%, siendo además la ecografía superior que la exploración clínica y la radiografía de tórax. En nuestro estudio se utilizó la ecografía de alta frecuencia en todos los pacientes y obtuvimos una sensibilidad del 81,7% similar a la de Tasci et al. (83%) y una especificidad del 92,9% , que tampoco se aleja mucho de la encontrada por Tasci et al. (100%). ! 99! Finalmente, pensamos que la realización de la ecografía de tórax en la cabecera del paciente por un cirujano de tórax, puede ayudar a detectar las posibles complicaciones postquirúrgicas de una forma rápida, económica y sin radicaciones, en lugar de la radiografía de tórax. ! 100! 8. CONCLUSIONES 1. La ecografía torácica realizada en la cabecera del paciente por un cirujano torácico, para el diagnóstico del neumotórax postquirúrgico es una técnica efectiva. 2. La sensibilidad de la ecografía de tórax fue del 81,7%, especificidad del 92,9%, valor predictivo positivo del 98% y valor predictivo negativo del 54,2%. 3. El índice de concordancia kappa entre la ecografía de tórax realizada en la cabecera del paciente por un cirujano torácico y la radiografía de tórax posteroanterior, para el diagnóstico del neumotórax postquirúrgico fue de 0,6 con un valor p=0,000. 4. La radiografía de tórax y la ecografía de tórax no producen malestar a los pacientes. ! 101! 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Sirbu H, Busch T, Aleksic I, Lotfi S, Ruschewski W, Dalichau H. Chest re-exploration of complications after lung surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 1999;47:73-76. 2. Harpole D, DeCamp M, Daley J, Hur K, Oprian C, Henderson W, Khuri S. Prognostic models of thirty-day mortality and morbidity after major pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;117:969-979. 3. Massard G, Lyons G, Wihlm J, Fernoux P, Dumont P, Kessler R, Roeslin N, Morand G. Early and long-term results after completion pneumonectomy. Ann Thorac Surg. 1995;59:196-200. 4. Dancewicz M, Kowalewski J, Peplinski J. Factors associated with perioperative complications after pneumonectomy for primary carcinoma of the lung. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2006;5:97-100. 5. Péterffy A, Henze A. Haemorrhagic complications during pulmonary resection. A retrospective review of 1428 resections with 113 haemrraghic episodes. Scand j Thoracic Cardiovasc Surg. 1983;17:283-287. 6. Alloubi J, Jougon J, Delcambre F, Baste J, Velly J. Early complications after pneumonectomy: retrospective study of 168 patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010;11:162-165. 7. Duque J, Ramos G, Castrodeza J, Cerezal J, Castañedo M, Yuste M, Heras F. Early complications in surgical treatment of lung cáncer: a prospective, multicenter study. Grupo cooperativo ! 102! de carcinoma broncogénico de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Ann Thorac Surg. 1997;63:944- 950. 8. Vaporciyan A, Correa A, Rice D, Roth J, Smythe W, Swisher S, Walsh G, Putnam J. Risk factors associated with atrial fibrillation after noncardiac thoracic surgery: analysis of 2588 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127:779-786. 9. Schuchert M, Pettiford B, Keeley S, D`Amato T, Kilic A, Close J, Pennathur A, Santos R, Fernando H, Landreneau J, Luketich J, Landreneau R. Anatomic segmentectomy in the treatment of stage I non-small cell lung cáncer. Ann Thorac Surg. 2007;84:926-933. 10. Passman R, Gingold D, Amar D, Lloyd-Jones D, Bennett C, Zhang H, Rusch V. Prediction rule for atrial fibrillation after major noncardiac thoracic surgery. Ann Thorac Surg. 2005;79:1698- 1703. 11. Bobbio A, Caporale D, Internullo E, Ampollini L, Bettati S, Rossini E, Carbognani P, Rusca M. Postoperative outcome of patients undergoing lung resection presenting with new-onset atrial fibrillation managed by amiodarone or diltiazen. Eur J Cardiothorac Surg. 2007;31:70-74. 12. Roselli E, MurthyS, Rice T, Houghtaling P, Pierce C, Karchmer D, Blackstone E. Atrial fibrillation complicating lung cáncer resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130:438-444. ! 103! 13. Richie A, Bowe P, Gibbons J. Prophylactic digitalization for thoracotomy: a reassessment, Ann Thorac Surg. 1990;50:86-88. 14. Figas-Powajbo E, Gawor Z, Kozak J. Perioperative cardiac arrhythmias in patients undergoing surgical treatment for lung cáncer. Pol Arch Med Wewn. 2007;117:290-296. 15. Bettman R, Tannenbaum W. Herniation of the heart. Through a perocardial incisión. Ann Surg. 1948;128:1012-1014. 16. Ohri S, Siddiqui A, Townsend E. Cardiac torsión after lobectomy with partial pericardectomy. Ann Thorac Surg. 1992;53:703-705. 17. Shimizu J, Ishida Y, Hirano Y, Tatsuzawa Y, Kawaura Y, Nozawa A, Yamada K, Oda M. Cardiac herniation following intrapericardial pneumonectomy with partial pericardiectomy for advanced lung cáncer. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003;9:68-72. 18. Rodenwaldt J, Lembcke A, Wiese T, Hohn S, Hamm B. Postoperative dislocation of the heart after pneumonectomy. Circulation. 2002;105:49-50. 19. Buniva P, Aluffi A, Rescigno G, Rademacher J, Nazari S. Cardiac herniation and torsión after partial pericardiectomy during right pneumonectomy. Tex Heart Inst J. 2001;28:73. 20. Kuzdzaf J, Asamura H, Detterbeck F, Goldstraw P, Lerut A, Thomas P, Treasure T. ESTS Textbook of thoracic surgery. 1a ed. Cracow, Ed. Medycyna Praktyczna, 2014. 21. Varela G, Jiménez M, Novoa N, Aranda J. Estimating hospital costs attributable to prolonged air leak in pulmonary lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27:329-333. ! 104! 22. Brunelli A, Varela G, Refai M, Jiménez M, Pompoli C, Sabbatini A, Aranda J. A scoring system to predict the risk of prolonged air leak after lobectomy. Ann Thorac Surg. 2010;90:204-209. 23. Wada H, Nakamura T, Nakamoto K, Maeda M, Watanabe Y, Thirty-day operative mortality for thoracotomy in lung cáncer. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;115:70-73. 24. Rostad H, Strand T, Naalsund A, Talleraas O, Norstein J. Lung cáncer surgery: the first 60 days. A population-based study. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;29:824-828. 25. Lois M, Noppen M. Bronchopleural fistulas: an overview of the problema with special focus on endoscopic management. Chest. 2005;128:3955-3965. 26. Chataigner O, Fadel E, Yildizeli B, Achir A, Mussot S, Fabre D, Mercier O, Dartevelle P. Factors affecting early and long-term outcomes after completion pneumonectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;33:837-843. 27. Algar F, Alvarez A, Aranda J, Salvatierra A, Baamonde C, López- Pujol F. Prediction of early broncopleural fistula after pneumonectomy: a multivariate analysis. Ann Thorac Surg. 2001;72:1662-1667. 28. Massera F, Robustellini M, Della Pona C, Rossi G, Rizzi A, Rocco G. Open window thoracostomy for pleural empiema complicating partial lung resection. Ann Thorac Surg. 2009;87:869-873. ! 105! 29. Stéphan F, Boucheseiche S, Hollande J, Flahault A, Cheffi A, Bazelly B, Bonnet F. Pulmonary complications following lung resection: a comprehensive analysis of incidence and posible risk factors. Chest. 2000;118:1263-1270. 30. Korst R, Humphrey C. Complete lobar collapse following pulmonary lobectomy. Its incidence, predisposing factors, and clinical ramifications. Chest. 1997;111:1285-1289. 31. Stolz A, Schutzner J, Lischke R, Simonek J, Harustiak T, Pafko P. Predictors of atelectasis after pulmonary lobectomy. Surg Today. 2008;38:987-992. 32. Le Pimpec-Barthes F, D`Attellis N, Dujon A, Legman P, Riquet M. Chylothorax complicating pulmonary resection. Ann Thorac Surg. 2002;73:1714-1719. 33. Staats B, Ellefson R, Budahn L, Dines D, Prakash U, Offord K. The lipoprotein profile of chylous and nonchylous pleural effusions. Mayo Clin Proc. 1980;55:700-7004. 34. Demir A, Akin H, Olcmen A, Melek H, Dincer S. Lobar torsión after pulmonary resection; report of two cases. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2006;12:63-65. 35. Cable D, Deschamps C, Allen M, Miller D, Nichols F, Trastek V, Pairolero P. Lobar torsión after pulmonary resection: presentation and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001;122:1091-1093. 36. Bernard A, Deschamps C, Allen M, Miller D, Trastek V, Jenkins G, Pairolero P. Pneumonectomy for malignant disease: factors ! 112! 88. Colmenero M, García-Delgado M, Navarrete I, López-Milena G. Utilidad de la ecografía pulmonar en la unidad de medicina intensiva. Medicina Intensiva. 2010;34:620-628. 89. Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F. BTS Pleural disease guideline group. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;17:61-76. 90. Diacon A, Theron J, Bolliger C. Transthoracic ultrasound for the pulmonologist. Curr Opin Pulm Med 2005;11:307-312. 91. Beckh S, Bolcskei P, Lessnau K. Real-time chest ultrasonography: a comprehensive review for the pulmonologist. Chest 2002;122:1759-1773. 92. Tsai T, Jerng J, Yang P. Clinical applications of transthoracic ultrasound in chest medicine. J Med Ultrasound 2008;16:7-25. 93. Koh D, Burke S, Davies N, Simon P. Transthoracic US of the chest: clinical uses and applications. Radiographics 2002;22:1. 94. Vollmer I, Gayete A. Ecografía torácica. Arch Bronconeumol. 2010;46:27-34. 95. Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care 2014;4:1. 96. Lichtenstein D, Mezière D, Lascols N, Biderman P, Courret J, Gepner A, Goldstein I, Tenoudji-Cohen M. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Crit Care Med. 2005;33:1231–1238. 97. Kirkpatrick A, Sirois M, Laupland K, Liu D, Rowan K, Ball C, Hameed S, Brown R, Simons R, Dulchavsky S, Hamiilton D, ! 113! Nicolaou S. Hand-held thoracic sonography for detecting posttraumatic pneumothoraces: the extended focused assessment with sonography for trauma (EFAST). J Trauma. 2004;57:288– 295. 98. Targhetta R, Bourgeois J, Chavagneux R, Marty-Double C, Balmes P. Ultrasonographic approach to diagnosing hydropneumothorax. Chest. 1992;101:931–934. 99. Lichtenstein D, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: lung sliding. Chest. 1995;108:1345–1348. 100. Reissig A, Kroegel C. Accuracy of transthoracic sonography in excluding post-interventional pneumotorax and hidropneumothorax. Comparison tp chest radiography. Eur J Radiol 2005;53:467-470. 101. Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, Gepner A. The “lung point”: an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med. 2000;26:1434–1440. 102. Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, Gepner A. The comet-tail artifact: an ultrasound sign ruling out pneumothorax. Intensive Care Med.1999;25:383–388. 103. Jaffer U, McAuley D. Transthoracic ultrasonography to diagnose pneumothorax in trauma. Emerg Med J. 2005;22:504– 505. ! 114! 104. Slater A, Goodwin M, Anderson K, Gleeson F. COPD can mimic the appearance of pneumothorax on thoracic ultrasound. Chest. 2006;129:545–550. 105. Hjermstad M, Fayers P, Haugen D, Caraceni A, Hanks G, Loge J, Fainsinger R, Aass N, Kaasa S. Studies Comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for Assessment of Pain Intensity in Adults: A Systematic Literature Review. J Pain Symptom Manage 2011;41:1073-1094. 106. Ferreira-Valente M, Pais-Ribeiro J, Jensen M. Validity of four pain intensity rating scales. PAIN. 2011;152:2399-2404. 107. Vélez P, Álvarez C. Validación de una escala para valorar el dolor en pacientes odontológicos. Revista CES Psicología. 2010;3:4-13. 108. López Cano Z. Valoración del dolor. Aseedar-td. 2002;7:24- 27. 109. Jaywant S, Pai A. A comparative study of pain measurement scales in acute burn patients. The Indian Journal of Occupational Therapy.2004;25:13-17. 110. Serrano M, Caballero J, Cañas A, García P, Serrano C, Prieto J. Valoración del dolor (I). Rev. Soc. Esp. Dolor. 2002; 9: 94-108. 111. Gould D, Kelly D, Goldstone L, Gammon J. Information point: Visual Analogue Scale (VAS). J Clin Nurs. 2001;10:697- 706. ! 115! 112. Mattacola C, Perrin D, Gansneder G, Allen J, Mickey A. Comparison of Visual Analog and Graphic Rating Scales for Assessing Pain Following Delayed Onset Muscle Soreness C. Journal of Sport Rehabilitation. 1997; 6:38-46. 113. DeLoach L, Higgins M, Caplan A, Stiff J. The Visual Analog Scale in the Immediate Postoperative Period: lntrasubject Variability and Correlation with a Numeric Scale. Anesth Analg.1998;86:102. 114. Myles P, Troedel S, Boquest M, Reeves M. The Pain Visual Analog Scale: Is It Linear or Nonlinear? Anesth Analg 1999;89:1517–1520. 115. Peña D. El dolor como quinta constante vital: Valoración de Enfermería. Reduca (Enfermería, Fisioterapia y Podología). 2010;2:176-186. 116. Kersten P, Kucukdeveci A, Tennant A. The use of the Visual Analogue Scale (VAS) in Rehabilitation Outcomes. J Rehabil Med 2012;44:609-610. 117. Ratanen N. Diagnostic ultrasound: disease of the thorax. Vet Clin North Am. 1986;2:49-66. 118. Wernecke K, Galanski M, Peters PE, Hansen J. Pneumothorax: evaluation by ultrasound – preliminary results. J Thorac Imaging. 1987;2:76–78. 119. Sargsyan A, Hamilton D, Nicolaou S, Kirkpatrick A, Campbell M, Bilica R, Dawson D, Williams D, Melton S, Beck G, ! 116! Forkheim K, Dulchavsky. Ultrasound evaluation of the magnitude of pneumothorax: a new concept. Am Surg 2001;67:232-236. 120. Cunningham J, Kirpatrick A, Nicolaou S, Liu D, Hamilton D, Lawless B, Lee M, Brown D, Simons R. Enhanced recognition of “lung sliding” with power color Doppler imaging in the diagnosis of pneumothorax. J Trauma. 2002;52:769-771. 121. Chung M, Goo J, Im J, Cho J, Cho S, Kim S. Value of highresolution ultrasound in detecting a pneumothorax. Eur Radiol. 2005;17:930-935. 122. Buzzas G, Kem S, Smith R, Harrison P, Helmer S, Reed J. A comparison of sonographic examinations for trauma performed by surgeons and radiologists. J Trauma 1998;44:604-608. 123. Brook O, Beck-Razi N, Abadi S, Filatov J, Ilivitzki A, Litmanovich D, Gaitini D. Sonographic detection of pneumothorax by radiology residents as part of extended focused assessment with sonography for trauma. J Ultrasound Med. 2009;28:749-755. 124. Goodman T, Trail Z, Phillips A, Berger J, Gleeson F. Ultrasound detection of neumothorax. Clin Radiolo 1999;54:736- 739. 125. Sistrom C, Reiheld C, Spencer B, Wallace K. Detection and estimation of the volume of pneumothorax using real-time ultrasonography. AJR Am J Roentgenol 1996;166:317-321. 126. Garofalo G, Busso M, Perotto F, De Pascale A, Fava C. Ultrasound diagnosis of pneumothorax. Radiol Med. 2006;17:516-525. ! 117! 127. Sartori S, Tombesi P, Trevisani L, Nielsen I, Tassinari D, Abbasciano V. Accurecy of transthoracic sonography in detection of pneumothorax after sonographically guided lung biopsy: prospective comparison with chest radiography. Americam Journal of roentgenology 2007;188:37-41. 128. Dulchavsky S, Schwartz K, Kirkpatrick A, Billica R, Williams D, Diebel L, Campbell M, Sargysan A, Hamilton D. Prospective evaluation of thoracic ultrasound in the detection of pneumothorax. J Trauma 2001;50:201-205. 129. Rowan K, Kirkpatrick A, Liu D, Forkheim K, Mayo J, Nicolaou S. Traumatic pneumothorax detection with thoracic US: correlation with chest radiography and CT. Initial experience. Radiology 2002;225:210-214. 130. Knudtson J, Dort J, Helmer S, Smith R. Surgeon-performed ultrasound for pneumothorax in the trauma suite. J Trauma 2004;56:527-530. 131. Blaivas M, Lyon M, Duggal S. Aprospective comparison of supine chest radiography and bedside ultrasound for the diagnosis of traumatic pneumothorax. Acad Emerg Med. 2005;12:844-849. 132. Soldati G, Testa A, Sher S, Pignataro G, La Sala M, Silveri NG. Occult traumatic pneumothorax: diagnostic accuracy of lung ultrasonography in the emergency department. Chest. 2008;17:204-211. ! 118! 133. Soldati G, Testa A, Pignataro G, Portale G, Biasucci D, Leone A, Silveri NG. The ultrasonographic deep sulcus sign in traumatic pneumothorax. Ultrasound Med Biol. 2006;17:1157- 1163. 134. Wilkerson R, Stone M. Sensitivity of bedside ultrasound and supine anteroposterior chest radiographs for the identification of pneumothorax after blunt trauma. Acad Emerg Med 2010;17:11- 17. 135. Alrajab S, Youssef A, Akkus N, Caldito G. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literatura and meta-amalysis. Crit Care 2013;17:208. 136. Nandipati K, Allamaneni S, Kakarla R, Wong A, Richards N, Satterfield J, Turner J, Sung K. Extended focused assessment with sonography for trauma (EFAST) in the diagnosis of pneumothorax: experience at a community based level I trauma center. Injury 2011;42:511-514. 137. Nagarsheth K, Kurek S. Ultrasound detection of pneumothorax compared with chest X-ray and computed tomography scan. Am Surg 2011;77:480-484. 138. Donmez H, Tokmak T, Yildirim A, Buyukoglan H, Ozturk M, Yasar U, Mavili E. Should bedside sonography be used first to diagnose pneumothorax secondary to bunt trauma?. Clin Ultrasound 2012;40:142-146. ! 119! 139. Hyacinthe A, Broux C, Francony G, Genty C, Bouzat P, Jacquot C, Albaladejo P, Ferretti GR, Bosson JL, Payen JF. Diagnostic accuracy of ultrasonography in the acute assessment of common thoracic lesions after trauma. Chest. 2012;17:1177- 1183. 140. Zechner P, Seibel A, Aichinger G, Steigerwald M, Dorr K, Scheiermann P, Schellhaas S, Cuca C, Breitkreutz R. Lung ultrasound in acute and critical care medicine. Anaesthesist 2012;61:608-617. 141. Abbasi S, Farsi D, Hafezimoghadam P, Fathi M, Zare M. Accuracy of emergency physician-performed ultrasound in detecting traumatic pneumothorax after a 2-h training course. Eur J Emerg Med. 2012;20:173-177. 142. Ding W, Shen Y, Yang J, He X, Zhang M. Diagnosis of pneumothorax by radiography and ultrasonography: a metaanalysis. Chest. 2011;17:859-866. 143. Alrajhi K, Woo MY, Vaillancourt C. Test characteristics of ultrasonography for the detection of pneumothorax: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2012;17:703-708. ! 120! ANEXO 1 DETERMINACIÓN DE LA UTILIDAD DE LA ECOGRAFÍA PULMONAR EN EL DIAGNÓSTICO DEL NEUMOTÓRAX POSTQUIRÚRGICO. NHC: …….. Edad:……........ Sexo: M ………. F………….. Diagnóstico prequirúrgico: ………………………………………………………………………………. Tipo de Cirugía: Resección atípica………… Segmentectomía…….. Lobectomía………… Bilobectomia…….. Decorticación……….. Exéresis de tumoraciones mediastínicas …… . Simpaticotomía ……. Otras ………………………………………………….. Abordaje: Convencional ……… VT…….. Complicaciones intraoperatorias: No……… Si…… Cual? …………………………………………………. Utilización de sellantes: No……. Si……. Cual?...................................................................... Número de drenajes:…………………. Fuga aérea: No …… Si…… Actualmente drenaje: Si…… No……. ! 121! Radiografía de tórax: Normal ……………. Neumotórax ………… Ecografía de tórax: Normal ……………. Neumotórax ………… Día de Aparición del Neumotórax: …………………… Grado de Neumotórax: I……..……… II……………… III……………. Signos ecográficos: Deslizamiento pulmonar: Si ……… No ………… Líneas B: Si …….. No………. Signo de la orilla: Si……. No …… Punto pulmonar: Si…….. No…….. Lateral …………. Anterior …………….. Signo estratosfera: Si…….. No…… Indice de satisfacción radiografía (EVA): Leve Moderado Severo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin dolor Máximo dolor Indice de satisfacción ecografía (EVA): Leve Moderado Severo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin dolor Máximo dolor ! 128! Doy libremente mi conformidad para participar en el estudio. El#paciente! ! ! ! ! ! ! ! ! El#Investigador! ! Nombre!y!Apellidos:! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Nombre!y!Apellidos:! ! Fecha:! ! ! ! ! ! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Fecha:>>/>>/>>>>! ! Firma&por&revocación&