Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva sobre la lumbalgia crónica inespecífica

UNIVERSIDAD DE SEVILLA ! Departamento*de*Fisioterapia* * Tesis Doctoral “Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva sobre la lumbalgia crónica inespecífica” Lorena María Bellido Fernández Sevilla 2019 Programa de Doctorado: Procedimientos Clínicos, Intervenciones y Resultados en Salud Directores: Prof. Dr. D. Manuel Rebollo Salas Prof. Dr. D. José Jesús Jiménez Rejano ! ! ! ! Agradecimientos En primer lugar, me gustaría darle mis más sinceros agradecimientos a mis directores, el Dr. D. Manuel Rebollo Salas, y el Dr. D. José Jesús Jiménez Rejano, porque han sido mis guías durante todos estos años. Gracias por su tiempo, su estimada dedicación y su ayuda, sin las cuales no hubiera sido posible la realización de este proyecto. A mis compañeros de profesión, fisioterapeutas y amigos, cuya participación y colaboración en esta tesis ha sido sin ánimo de lucro y ha potenciado un adecuado seguimiento y tratamiento de los participantes, así como ha permitido el desarrollo final de ésta nuestra investigación. A la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología, y al Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Sevilla, por permitir llevar a cabo esta investigación dentro de sus instalaciones. En especial, al Centro Médico Nuestro Padre Jesús Nazareno, por su interés y colaboración para llevar a cabo parte de nuestro estudio. A todas aquellas personas que se han prestado como pacientes y nos han dedicado su tiempo de forma voluntaria y altruista. Finalmente, agradecerle a mis familiares y seres queridos su apoyo incondicional en el camino de la investigación y el crecimiento profesional. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! A las tres mujeres más importantes de mi vida, mi madre y mis abuelas. Gracias por enseñarme tanto, por vuestra constancia y superación.! ! TESIS DOCTORAL Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva sobre la lumbalgia crónica inespecífica ! ! ! ! ! ÍNDICES ÍNDICES INDICE I! Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica ! INDICE 1. Resumen ...................................................................................................................................... 2 1.1 Resumen ....................................................................................................................................... 2 1.2 Abstract ........................................................................................................................................ 3 2. Introducción ............................................................................................................................... 6 2.1 Estado actual del problema .......................................................................................................... 6 2.2 Justificación del estudio ............................................................................................................... 8 3. Marco teórico ............................................................................................................................ 11 3.1 Contexto teórico – conceptual .................................................................................................... 11 3.1.1 Dolor. conceptos básicos ................................................................................................... 11 3.1.2 Dolor lumbar ...................................................................................................................... 12 3.1.3 Dolor lumbar inespecífico ................................................................................................. 13 3.1.4 Estructuras anatómicas y su relación con el dolor lumbar ................................................ 16 3.1.5 Escalas de medición más usadas en los procesos de lumbalgias ....................................... 26 3.1.5.1 Evaluación de la calidad de vida .................................................................................. 26 3.1.5.2 Evaluación de la intensidad del dolor .......................................................................... 28 3.1.5.3 Evaluación de la discapacidad ...................................................................................... 29 3.1.6 Examen físico. pruebas funcionales .................................................................................. 30 3.1.6.1 Distancia dedos suelo (toe touch) ................................................................................. 30 3.1.6.2 Test Sit and Reach ........................................................................................................ 31 3.1.6.3 Test Schober modificado .............................................................................................. 31 3.1.6.4 Inclinómetro ................................................................................................................. 32 3.1.7 Abordaje terapéutico del dolor lumbar .............................................................................. 33 3.1.8 Masoterapia ....................................................................................................................... 33 3.1.9 Ejercicio terapéutico .......................................................................................................... 37 3.1.10 Gimnasia Abdominal Hipopresiva .................................................................................... 38 3.2 Antecedentes y estado actual del problema ............................................................................... 41 4. Objetivos ................................................................................................................................... 46 4.1 Objetivo general ......................................................................................................................... 46 4.2 Objetivos específicos ................................................................................................................. 46 INDICE II! Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica ! 5. Hipótesis .................................................................................................................................... 48 6. Material y método .................................................................................................................... 50 6.1 Tipo de diseño ............................................................................................................................ 50 6.2 Variables de estudio. .................................................................................................................. 51 6.2.1 Variable independiente ...................................................................................................... 51 6.2.2 Variables dependientes ...................................................................................................... 51 6.2.2.1 Dolor ............................................................................................................................. 51 6.2.2.2 Discapacidad por dolor ................................................................................................. 51 6.2.2.3 Movilidad articular ....................................................................................................... 52 6.2.2.4 Calidad de vida ............................................................................................................. 52 6.2.3 Variables a controlar .......................................................................................................... 52 6.3 Población, muestra y ámbito de estudio ..................................................................................... 52 6.3.1 Población diana .................................................................................................................. 52 6.3.2 Criterios de selección ......................................................................................................... 53 6.3.2.1 Criterios de inclusión ................................................................................................... 53 6.3.2.2 Criterios de exclusión ................................................................................................... 53 6.3.3 Población experimental ..................................................................................................... 53 6.3.4 Aspectos éticos .................................................................................................................. 54 6.3.5 Cálculo del tamaño muestral y tipo de muestreo ............................................................... 55 6.3.6 Características de la muestra ............................................................................................. 55 6.4 Instrumentos de medición .......................................................................................................... 57 6.4.1 Escala de Calificación Numérica Verbal ........................................................................... 57 6.4.2 Escala de Incapacidad por dolor lumbar de Oswestry ....................................................... 57 6.4.3 Test de Schober ................................................................................................................. 58 6.4.4 Cuestionario de Calidad de vida SF-12 ............................................................................. 60 6.5 Protocolos de intervención y recogida de datos ......................................................................... 61 6.5.1 Intervención en el grupo de aplicación de masoterapia ..................................................... 62 6.5.2 Intervención en el grupo de aplicación de gimnasia abdominal hipopresiva (GAH) ................................................................................................................................ 64 6.5.3 Intervención en el grupo de aplicación combinada de masoterapia y de Gimnasia Abdominal Hipopresiva (GAH). ....................................................................... 71 INDICE III! Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica ! 6.6 Análisis estadístico de los datos ................................................................................................. 72 7. Resultados ................................................................................................................................. 75 7.1 Estudio de la homogeneidad de los grupos ................................................................................ 75 7.2 Contraste pretest-postest considerando de forma aislada cada grupo de tratamiento. ................................................................................................................................ 83 7.3 Comparación del efecto entre los tres grupos de intervención .................................................. 89 8. Discusión ................................................................................................................................. 113 8.1 Consideraciones generales de los tratamientos empleados ...................................................... 114 8.2 Efectos en cada grupo de intervención según las variables de estudio .................................... 117 8.2.1 Evaluación del dolor ....................................................................................................... 117 8.2.2 Evaluación de la discapacidad ........................................................................................ 120 8.2.3 Evaluación del rango de flexibilidad de la columna ........................................................ 123 8.2.4 Evaluación de la calidad de vida ..................................................................................... 126 8.3 Efectos comparativos entre los grupos de intervención ........................................................... 128 8.4 Limitaciones y fortalezas del estudio ....................................................................................... 131 8. 5 Prospectiva de la investigación. ............................................................................................... 132 9. Conclusiones ........................................................................................................................... 134 10. Bibliografía ............................................................................................................................. 136 11. Anexos ..................................................................................................................................... 151 11.1 Anexo I: Dictamen favorable del comité! coordinador de ética de la investigación biomédica de Andalucía. .......................................................................................................... 151 11.2 Anexo II: Consentimiento informado. ..................................................................................... 152 11.3 Anexo III: Ficha de recogida de datos. .................................................................................... 154 11.4 Anexo IV: Escala numérica del dolor ...................................................................................... 155 11.5 Anexo V: Escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry ............................................. 156 11.6 Anexo VI: Valores medios test de schober modificado, según edad y sexo. .......................... 158 11.7 Anexo VII: Cuestionario SF-12 de Calidad de vida ................................................................ 159 11.8 Anexo VIII: Acuerdo de licencia Cuestionario SF-12 de calidad de vida ............................... 161! INDICE DE FIGURAS IV Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica INDICE DE FIGURAS FIGURA 1. FACTORES PARA EL DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE TRASTORNOS DLC8………………………………………………………………………………………………… 15 FIGURA 2. PLANO SUPERCIAL. FASCIA Y MUSCULATURA DEL DORSO. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA..…………………………………………………………………………………………….. 17 FIGURA 3. LIGAMENTO SUPRAESPINOSO Y NUCAL FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA…………………….… 18 FIGURA 4 . CAVIDAD TORÁCICA Y DIAFRAGMA. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA………………………… 23 FIGURA 5. MUSCULATURA PROFUNDA Y SUPERFICIAL DEL SUELO PÉLVICO. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA……………………………………………………………………………………………..... 24 FIGURA 6. TEST DE SCHOBER. MEDICIÓN FLEXIBILIDAD LUMBAR. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA………. 32 FIGURA 7. MEDICIÓN FLEXIÓN LUMBAR MEDIANTE INCLINÓMETRO. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA…………………………………………………………………………………………….... 32 FIGURA 8. POSTURA MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES EN GAH. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA…………………………………………………………………………………………….... 38 FIGURA 9. APERTURA COSTAL EN HIPOPRESIVO Y APNEA. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA……………..... 39 FIGURA 10. DIAGRAMA DE FLUJO DE LOS PARTICIPANTES DE ESTUDIO…………………………………... 56 FIGURA 11. EJERCICIOS PREPARATORIOS. ELEVACIÓN DE MIEMBROS SUPERIORES, EXTENSIÓN TORÁCICA, ESTIRAMIENTO DORSAL, FLEXIÓN DE TRONCO Y ACTIVACIÓN MUSCULATURA ABDOMINAL Y PÉLVICA. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA…………………………………………………………………….. 66 FIGURA 12 . EJERCICIO 1. ORTOESTÁTICO I. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA…………………….............. 67 FIGURA 13. EJERCICIO 2. ORTOESTÁTICO II. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA…………………….............. 67 FIGURA 14. EJERCICIO 3. DE RODILLAS. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA…………………………………. 68 FIGURA 15. EJERCICIO 4. CUADRUPEDIA. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA………………………………… 69 FIGURA 16. EJERCICIO 5. SEMI-SENTADO. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA……………………………...... 70 FIGURA 17. EJERCICIOS 6. DECÚBITO DORSAL. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA………………………...... 71 FIGURA 18. DIAGRAMA DE BARRAS AGRUPADA DE LA DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS SUJETOS EN LOS TRES GRUPOS. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA……………………………………………………... 76 FIGURA 19. DIAGRAMA DE CAJAS Y BIGOTES DE LA EDAD DE LOS SUJETOS EN LOS TRES GRUPOS DE INTERVENCIÓN. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA………………………………………………........ 78 FIGURA 20. DIAGRAMA DE CAJAS Y BIGOTES DE LA TALLA DE LOS SUJETOS EN LOS TRES GRUPOS DE INTERVENCIÓN. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA………………………………………………........ 78 FIGURA 21. DIAGRAMA DE CAJAS Y BIGOTES DEL PESO DE LOS SUJETOS EN LOS TRES GRUPOS DE INTERVENCIÓN. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA………………………………………………........ 79 FIGURA 22. DIAGRAMA DE CAJAS Y BIGOTES DEL IMC DE LOS SUJETOS EN LOS TRES GRUPOS DE INTERVENCIÓN. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA………………………………………………........ 79 FIGURA 23. DIAGRAMA DE CAJAS Y BIGOTES DE LA DISCAPACIDAD POR DOLOR LUMBAR, VALORADA CON EL CUESTIONARIO DE OSWESTRY, PRETEST DE LOS SUJETOS EN LOS TRES GRUPOS DE INTERVENCIÓN. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA…………………………………………………………………….. 81 INDICE DE FIGURAS V Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica FIGURA 24. DIAGRAMA DE CAJAS Y BIGOTES DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR, MEDIDA CON LA ESCALA NUMÉRICA VERBAL (ENV), PRETEST DE LOS SUJETOS EN LOS TRES GRUPOS DE INTERVENCIÓN. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA……………………………………………………………………………… 81 FIGURA 25. DIAGRAMA DE CAJAS Y BIGOTES DE LA MOVILIDAD, VALORADA CON EL TEST DE SCHOBER, PRETEST DE LOS SUJETOS EN LOS TRES GRUPOS DE INTERVENCIÓN. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA…………………………………………………………………………………………….... 82 FIGURA 26. DIAGRAMA DE CAJAS Y BIGOTES DEL COMPONENTE FÍSICO PCS (PHYSICAL COMPONENT SCORE) DE LA CALIDAD DE VIDA EVALUADA CON EL CUESTIONARIO SF-12 (PRETEST) DE LOS SUJETOS EN LOS TRES GRUPOS DE INTERVENCIÓN. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA…………..................................... 82 FIGURA 27. DIAGRAMA DE CAJAS Y BIGOTES DEL COMPONENTE MENTAL MCS (MENTAL COMPONENT SCORE) DE LA CALIDAD DE VIDA EVALUADA CON EL CUESTIONARIO SF-12 (PRETEST) DE LOS SUJETOS EN LOS TRES GRUPOS DE INTERVENCIÓN. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA…………..................................... 83 FIGURA 28. DIAGRAMA DE CAJAS Y BIGOTES DE LA DISCAPACIDAD POR DOLOR LUMBAR VALORADA CON EL CUESTIONARIO DE OSWESTRY (PRETEST, POSTEST1 Y POSTEST2) DE LOS SUJETOS EN LOS TRES GRUPOS DE INTERVENCIÓN. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA………………………………………………… 87 FIGURA 29. DIAGRAMA DE CAJAS Y BIGOTES DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR, MEDIDA CON LA ESCALA NUMÉRICA VERBAL ENV (PRETEST, POSTEST1 Y POSTEST2) DE LOS SUJETOS EN LOS TRES GRUPOS DE INTERVENCIÓN. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA…………………………………………………… 87 FIGURA 30. DIAGRAMA DE CAJAS Y BIGOTES DE LA MOVILIDAD VALORADA CON EL TEST DE SCHOBER (PRETEST, POSTEST1 Y POSTEST2) DE LOS SUJETOS EN LOS TRES GRUPOS DE INTERVENCIÓN. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA…………………………………………………………………………….... 88 FIGURA 31. DIAGRAMA DE CAJAS Y BIGOTES DEL COMPONENTE FÍSICO PCS (PHYSICAL COMPONENT SCORE) DE LA CALIDAD DE VIDA EVALUADA CON EL CUESTIONARIO SF-12 (PRETEST, POSTEST1 Y POSTEST2) DE LOS SUJETOS EN LOS TRES GRUPOS DE INTERVENCIÓN. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA…………………………………………………………………………………………….... 88 FIGURA 32. DIAGRAMA DE CAJAS Y BIGOTES DEL COMPONENTE MENTAL MCS (MENTAL COMPONENT SCORE) DE LA CALIDAD DE VIDA EVALUADA CON EL CUESTIONARIO SF-12 (PRETEST, POSTEST1 Y POSTEST2) DE LOS SUJETOS EN LOS TRES GRUPOS DE INTERVENCIÓN. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA…………………………………………………………………………………………….... 89 FIGURA 33. DIAGRAMA DE CAJAS Y BIGOTES DE LA DIFERENCIA ENTRE PRETEST Y POSTEST1, EN LA DISCAPACIDAD POR DOLOR LUMBAR VALORADA CON EL CUESTIONARIO DE OSWESTRY DE LOS SUJETOS, EN LOS TRES GRUPOS DE INTERVENCIÓN. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA……………….. 91 FIGURA 34. DIAGRAMA DE MEDIAS MARGINALES ESTIMADAS PARA LA DIFERENCIA ENTRE PRETEST Y POSTEST1 EN LA DISCAPACIDAD POR DOLOR LUMBAR VALORADA CON EL CUESTIONARIO DE OSWESTRY DE LOS SUJETOS, EN LOS TRES GRUPOS DE INTERVENCIÓN. CI: INTERVALO DE CONFIANZA. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA……………………………………………………………………. 91 FIGURA 35. DIAGRAMA DE CAJAS Y BIGOTES DE LA DIFERENCIA ENTRE PRETEST Y POSTEST2, EN LA DISCAPACIDAD POR DOLOR LUMBAR VALORADA CON EL CUESTIONARIO DE OSWESTRY DE LOS SUJETOS, EN LOS TRES GRUPOS DE INTERVENCIÓN. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA……………….. 92 TESIS DOCTORAL Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva sobre la lumbalgia crónica inespecífica R RE ES SU UM ME EN N RESUMEN 2 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 1. Resumen 1.1 Resumen Introducción: Una de las patologías musculo-esqueléticas más comunes que se dan en la sociedad industrializada es el dolor lumbar. Se estima que puede afectar entre un 70 y un 85% de la población adulta a lo largo de su vida. Esta patología tiene un gran impacto socioeconómico en los países más desarrollados, ya que supone un gran consumo de los recursos económicos y sanitarios, además de estar asociado con las principales causas de absentismo laboral y discapacidad. El diagnóstico, en la mayoría de los casos, es de lumbalgia no específica, los síntomas no tienen una causa clara, por lo que el origen del dolor se desconoce. En general, un porcentaje importante evoluciona a dolor lumbar crónico y se acompaña de una limitación del movimiento influenciado por una actividad física o patrones posturales inadecuados. Objetivos: Comprobar la eficacia de la Masoterapia (M), de la Gimnasia Abdominal Hipopresiva (GAH), y de la combinación de ambas modalidades terapéuticas, en la disminución del dolor y la incapacidad por dolor lumbar; así como el aumento de la movilidad articular y de la calidad de vida, en pacientes con lumbalgia crónica inespecífica. Material y Método: Se trata de un ensayo clínico controlado y aleatorizado con tres grupos en paralelo. La muestra (n=60), estaba comprendida por pacientes entre 20 y 65 años, diagnosticados de lumbalgia crónica inespecífica, con dolor de origen mecánico caracterizado por tener una duración de al menos 12 semanas y no presentar complicaciones graves. Cada grupo recibió un total de 8 intervenciones de 30 minutos de duración: grupo 1 “M” (n=20), grupo 2 “GAH” (n=20), grupo 3 “M + GAH” (n=20). Resultados: La prueba ANOVA obtuvo diferencias estadísticamente significativas del Índice de discapacidad de Oswestry, Escala Numérica Verbal del Dolor y test de Schober (p <0.01) en las tres mediciones (pretest – postest 1 – postest 2) en cada grupo individual. Hubo diferencias estadísticamente significativas entre los valores de pretest y postest 2 del componente físico del SF-12 en todos los grupos, y sólo del componente mental en el grupo que recibe GAH y la terapia combinada (p<0,001). En la comparación entre los grupos se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas RESUMEN 3 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica en las puntuaciones obtenidas del cuestionario Oswestry entre pretest y postest 2, siendo significativamente más altos en el grupo que recibió ambos tratamientos (p<.0.05). Conclusiones: La Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva reducen los niveles de dolor, mejoran la discapacidad, aumentan la movilidad de la columna lumbar y mejoran el área de componente mental de la calidad de vida. GAH y “M + GAH” mejoran el componente físico de la calidad de vida. La combinación de ambas terapias brinda mayores beneficios en términos de discapacidad lumbar en pacientes con dolor lumbar crónico no específico a corto plazo. Registrado en Marzo de 2016: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02721914. Palabras Clave: Dolor lumbar, Masoterapia, Ejercicio, Discapacidad. 1.2 Abstract Background: Back pain is one of the most common musculoskeletal disorders in the industrialized society. It is estimated to affect between 70 to 85% of the adult population over their live. The impact of low back pain is widespread in developed countries, and accounts the major spending in economic and health resources, as well as being associated with the leading causes of absenteeism and disability. Diagnosis, in most cases, nonspecific low back pain, the symptoms have no clear cause, so that the source of pain is unknown. In general, a significant percentage progresses to chronic back pain and is accompanied by a limitation of physical activity influenced by improper posture or movement patterns. Objectives: To assess the effectiveness of massage therapy (MT) and hypopressive abdominal gymnastics (HAG), and the combination of both therapeutic modalities, to decrease pain and lumbar disability; and increasing joint mobility and quality of life in patients with chronic nonspecific low back pain. Material and Methods: A randomized controlled clinical trial in three parallel groups. The sample (n = 60) was comprised of patients between 20 and 65 years, diagnosed RESUMEN 4 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica with chronic nonspecific low back pain, pain of mechanical origin characterized by having a duration of at least 12 weeks and no serious complications. A total of 8 interventions of 30 minutes received the group 1 "Massage Therapy" (n = 20), group 2 "Hipopressive Abdominal Gymnastics" (HAG) (n = 20), and group 3 “MT + HAG” (n = 20). Results: ANOVA test obtained statistically significant differences of Oswestry, NRS and Schober variables (p<0.01) in the three measurements (baseline - posttest 1 – posttest 2), on each individual group There were statistically differences between the pretest and posttest 2 values of the physical component of the SF-12 in all groups, and only of the mental component in the group receiving HAG and the combined therapy (p <0.001). By comparing between groups, it obtained Oswestry Disability Change Scores values (baseline - posttest 2) were significantly higher (p<0.05) in the group receiving both treatments. Conclusion: Massage Therapy and Abdominal Hypopressive Gymnastic reduce pain levels, improve disability, and increase the mobility of lumbar spine and SF-12 PCS. AHG and “MT + HAG” improve SF-12 MCS. The combination of both therapies provides more benefits in terms of lumbar disability in patients with chronic nonspecific low back pain in short term. Key words: Low-back pain, Massage therapy, Exercise, Disability. Registered March 8, 2016 at https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02721914. RESUMEN 5 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica TESIS DOCTORAL Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva sobre la lumbalgia crónica inespecífica I IN NT TR RO OD DU UC CC CI IÓ ÓN N INTRODUCCIÓN 6 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 2. Introducción 2.1 Estado actual del problema El dolor lumbar es uno de los problemas más frecuentes e importantes de salud, se estima que entre el 70 y el 85% de la población adulta lo sufre en algún momento de su vida. La incidencia anual de lumbalgia se sitúa entre un 15% y un 45%. Es considerado uno de los síntomas musculo-esqueléticos que se padece con mayor frecuencia, que genera el mayor número de consultas médicas, y el más costoso e incapacitante en las regiones industrializadas1–3. El dolor lumbar puede ser clasificado típicamente como "específico" o como "no específico". El primer caso, se refiere a la sintomatología provocada por las afecciones subyacentes específicas tales como la hernia de disco, la infección, la inflamación, la osteoporosis, la artritis reumatoide, la fractura o tumor que son causados por un mecanismo específico fisiopatológico4. Aunque, sólo alrededor del 10% de los pacientes que sufre esta sintomatología, se pueden relacionar o identificar con estas afecciones específicas4–6. La gran mayoría, hasta un 90%7, son diagnosticados de lumbalgia no específica, que se define como aquella que manifiesta síntomas sin una causa clara, por lo que el origen del dolor se desconoce, aunque, por lo general, se acompaña de una limitación del movimiento influenciado por una actividad física o postura inadecuadas8,9. De acuerdo con una clasificación ampliamente utilizada en base a la duración de los síntomas, el dolor lumbar inespecífico puede ser agudo (menor a 6 semanas), subagudo (6-12 semanas) o crónico (mayor a 12 semanas)1,8. La lumbalgia aguda se caracteriza por ser autolimitada, con un porcentaje de recuperación hasta del 85% en 6 semanas, pero entre el 2% y el 7% sufre finalmente dolor crónico. Se trata de un dolor crónico recurrente, el cual es el responsable de la elevada proporción de bajas laborales, lo que supone hasta un 75% de los costes sanitarios y sociales dedicados a este grupo de pacientes10,11. La mujer parece tener una mayor prevalencia en casos de lumbalgia, en comparación con el hombre, aunque habría que estudiar la influencia de más factores tales como la edad y el peso1,12. En referencia a la fisiopatología, el dolor lumbar crónico supone una alteración en la función de los distintos planos corporales del paciente: fascia toraco-lumbar y multífidos (como sujeción y palanca de movimiento), abdomen (como estabilizador de INTRODUCCIÓN 7 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica la columna)13,14, suelo pélvico (soporte y trasmisión de carga)15,16, así como sistema nervioso central y periférico (receptores neuronales y control de movimiento superior), y factores psicosociales8,17. Por tanto, podemos decir que el impacto que supone esta patología repercute en aspectos físicos, sociales, psicológicos y económicos tanto en la sociedad, como en el individuo que la sufre18. Además la relación entre discapacidad y absentismo laboral va en aumento, lo que repercute en el incremento de los costes en atención médica y social5,19. Es imprescindible el abordaje de las diferentes estrategias de intervención empleadas en el tratamiento del dolor lumbar, la cuales generan controversia en la comunidad científica9,20. Esto es debido a la existencia de una gran cantidad de protocolos y métodos, invasivos o no hacia el paciente. Durante la última década se ha producido un crecimiento en la utilización de procesos de intervención pasivos y activos que se centran más en una recuperación funcional21,22. Es por esto, que se debe tener en cuenta el abordaje del dolor desde una perspectiva global, y tratar la disfunción desde los cambios físico-psíquicos producidos a lo largo de la enfermedad. Dentro del ámbito de la fisioterapia, el masaje ha sido, y es, una de las terapias pasivas de elección más populares. Se define básicamente como el abordaje de los tejidos blandos mediante un conjunto de técnicas manuales que permiten la mejoría de los síntomas y el alivio del dolor23,24. La Teoría del Control de Compuerta (“Gate Control Theory”) de Melzack y Wall explica que los impulsos dolorosos se transmiten a través de fibras nerviosas de pequeño y gran diámetro. Cuando se aplica un estímulo (masaje o fricción), sobre un área en particular, se actúa sobre las fibras nerviosas de gran diámetro, que conducen la información de forma más rápida y que cuentan con una entrada inhibidora sobre las células T (primeras células que se proyectan en el sistema nervioso central en la médula espinal) impidiendo, de esta manera, que la transmisión del dolor se produzca25,26. El masaje a menudo puede ser percibido como una modalidad terapéutica segura y sin riesgos significativos o efectos secundarios. Sin embargo, a pesar de su popularidad, sigue habiendo debate en curso sobre su efectividad en el tratamiento de las lumbalgias1,27,28. Por otro lado, el ejercicio es uno de los pocos tratamientos que parecen arrojar cierta evidencia sobre su eficacia en pacientes con dolor lumbar29. Se trata de aportar un INTRODUCCIÓN 8 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica nuevo aprendizaje y activar movimientos a nivel corporal que quedaron limitados y que dejaron de procesarse a nivel cerebral30. Un programa elaborado de ejercicios terapéuticos muestra mejoras significativas en la reducción del dolor, mejora de la discapacidad funcional así como la elasticidad, la movilidad y la resistencia de las estructuras de la espalda31,32. Van Middelkoop et al29, obtuvieron, tras realizar una revisión sistemática, que el ejercicio terapéutico es más efectivo en procesos lumbares dolorosos crónicos, sin embargo no existe evidencia clara sobre qué tipo es el más adecuado29,31,33. El entrenamiento de los músculos estabilizadores del tronco así como el de la musculatura del suelo pélvico contribuye en la mejora de las sufridas lumbalgias15,16,34. El fisioterapeuta Marcel Caufriez desarrolló la técnica denominada Gimnasia Abdominal Hipopresiva (GAH)35, que actualmente se inscribe en el ámbito terapéutico dentro de la reeducación funcional del suelo pélvico, dirigida sobre todo a mujeres. También se viene utilizando en el entrenamiento saludable de la pared abdominal en oposición a los ejercicios abdominales clásicos, pudiendo obtener determinados efectos beneficiosos sobre la estática dorsolumbar35–37. Apenas existe evidencia acerca de la efectividad de este tipo de ejercicios sobre patología lumbar38, sí sobre escoliosis idiopática39 o sistema abdomino-pélvico16,36,40,41. Dado que este método cuenta con unas pautas de reeducación postural, respiratoria y muscular muy completas, sería interesante desarrollar estudios encaminados a conocer los posibles efectos de este tipo de ejercicio sobre pacientes con lumbalgia crónica inespecífica42. 2.2 Justificación del Estudio Como hemos comentado anteriormente, la lumbalgia crónica inespecífica la sufre un alto porcentaje de la población adulta, suponiendo una gran repercusión económica sobre el sistema sanitario, así como un enorme impacto social1,12. La necesidad de conocer con mayor profundidad los efectos tanto de la Masoterapia como de la Gimnasia Abdominal Hipopresiva, nos marca el punto de partida para seguir trabajando e intentar mejorar diferentes pautas y protocolos de intervención. Por todo ello, nos proponemos desarrollar toda una línea de investigación INTRODUCCIÓN 9 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica donde podamos determinar el efecto e impacto que tiene la aplicación de estos dos procedimientos de tratamiento de Fisioterapia sobre el nivel de salud, así como la calidad de vida, en pacientes que sufren lumbalgia crónica inespecífica. Así mismo, en base a lo descrito en previos estudios y revisiones43–45, resultaría interesante determinar, si la combinación de la terapia manual junto con tratamiento activo, aporta mejores resultados con respecto a la aplicación de estas intervenciones de forma individual. Por este motivo, nos planteamos estudiar también los resultados de la aplicación conjunta, sobre un tercer grupo, de ambas técnicas, tanto Masoterapia como Gimnasia Abdominal Hipopresiva. MARCO TEORICO 16 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 3.1.4 Estructuras anatómicas y su relación con el dolor lumbar La columna vertebral lumbosacra desempeña una función clave en la transferencia de carga desde el torso y región superior del cuerpo hasta las extremidades inferiores, tanto en posiciones estáticas como durante el movimiento, jugando así un papel principal en la estabilidad postural del cuerpo14. Las estructuras óseas principales implicadas en esta transducción de fuerza son: cinco vértebras lumbares, el sacro, los dos huesos innominados y las dos cabezas femorales. Añadidos también son los discos intervertebrales, cuya función principal radica en la amortiguación y palanca de amplitud de los movimientos del raquis61. Para la estabilidad de estos elementos es esencial una organización compleja de todas las estructuras óseas (cintura escapular, columna y cintura pélvica) con todo el tejido conjuntivo denso. Estas estructuras fibrosas de partes blandas forman en realidad una funda ligamentosa continua, la fascia toracolumbar, que recubre las vértebras lumbares y el sacro y los conecta directamente a la pelvis y base del cráneo. Las relaciones musculares y ligamentosas que forman la conexión lumbosacra son de extrema importancia para estabilizar las vértebras lumbares y el sacro durante la transferencia de energía desde la región superior del cuerpo a las extremidades inferiores62. La fascia toracolumbar (Figura 2), conjunto de planos aponeuróticos que podemos encontrar en la parte central de la columna, es el resultado del acoplamiento de gran parte de la musculatura de las extremidades y espalda, y permite el movimiento de miembros superiores e inferiores al asistir la rotación de tronco, creando un sistema integrado que permite caminar correctamente al individuo14,63. Consta de tres capas que quedan conectadas a través de la unión de la parte superior del tórax a las vértebras torácicas, músculos serratos y dorsal ancho y de la parte inferior a las apófisis lumbares, vértebras sacras, músculo cuadrado lumbar y a los ligamentos intertransversos, supraespinoso (Figura 3) y arqueado lateral que formará parte con la inserción del diafragma (Figura 4)61. Además las capas posterior y media de la fascia toracolumbar se une en el margen de lateral del erector de la columna. En este borde lateral, la capa anterior de este tejido se une desde el cuadrado lumbar formando la aponeurosis del músculo transverso del abdomen de la pared abdominal. Esta organización se denomina “mecanismo de autoprotección” y, como tal, su disfunción es crítica para la insuficiencia lumbosacra14. Además se trata de un tejido cuya estructura colagenosa MARCO TEORICO 17 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica permite la conexión hacia otras áreas distales del cuerpo desde la fascia endo-craneal (menínges) hasta las fascia plantar superficial y profunda14. Una vez que conocemos la principal estructura mio-conectiva que interviene en la estabilización y control de la región lumbo-pélvica debemos saber que ésta queda conectada por una densa red de ligamentos que sirven de unión ósea y de inserción de toda la musculatura. Los principales responsables de reforzar y mantener las distintas articulaciones intervertebrales son61,64: - Los ligamentos longitudinales, los cuales se encuentran en las superficies anterior y posterior de los cuerpos vertebrales y se extienden por toda la columna vertebral. - Los ligamentos amarillos, que unen las láminas de las vértebras y cuya elasticidad permite la flexión de éstas, así como ayudan a la extensión de vuelta a la posición anatómica. Figura 2. Plano supercial. Fascia y Musculatura del dorso. Fuente: Elaboración propia. MARCO TEORICO 18 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica - El Ligamento supraespinoso que conecta los extremos de las apófisis espinosas discurriendo a través de ellas desde la vértebra cervical VII hasta el sacro. Desde la esta vértebra hasta el cráneo constituye el ligamento nucal, responsable del sostén de la cabeza, resiste su flexión y facilita el retorno de la misma a la posición anatómica. - Los Ligamentos interespinosos, se extienden entre las apófisis espinosas de vértebras adyacentes y se mezclan con el ligamento supraespinoso de forma posterior y los amarillos a cada lado. La musculatura más relevante que puede estar involucrada en todos aquellos procesos de lumbalgia pueden ser músculos que componen la columna lumbar, la pared abdominal, tórax, suelo pélvico y parte de las extermidades: Figura 3. Ligamento Supraespinoso y Nucal Fuente: Elaboración propia. MARCO TEORICO 19 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Dorsal ancho Músculo más superficial de la espalda con inserción amplia a través de la fascia toracolumbar en las apófisis espinosas de las seis últimas vértebras torácicas, todas las apófisis espinosas lumbares y sacras y la cresta ilíaca. En el paciente con lumbalgia de aparición en el movimiento de extensión, el acortamiento o rigidez de este músculo agudiza el dolor cuando se levantan los brazos sobre la cabeza. Lo que parece indicar que este músculo interviene principalmente en el movimiento de la columna lumbar y podría añadir cierta actividad de estabilización65. Erector de la columna Iliocostal, longuísimo y multífido/espinoso. Los dos primeros son laterales tienen su origen en la cresta ilíaca y fascia toracolumbar y se insertan en las costillas. El multífido se origina en la superficie dorsal del sacro, el ligamento sacrotuberoso, la aponeurosis del erector de la columna, la espina ilíaca posterosuperior y los ligamentos sacroilíacos posteriores y se inserta en las apófisis espinosas de las vértebras sacras y lumbares9,66. Debido a su inserción en las espinosas, el multífido proporciona un brazo de palanca más largo para la extensión que el músculo erector de la columna que se inserta en las transversas. Las fibras largas de su cuerpo abarcan varios segmentos lo que le confiere a esta porción del músculo una función adicional como estabilizador de la columna lumbar6. Interviene de forma relevante en la posición de pie o sentada, movilidad de tronco y al levantar o transportar una carga según los estudios electromiográficos67. Psoas ilíaco Se origina en las superficies anteriores de las apófisis transversas de todas las vértebras lumbares, los costados de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales de la última vértebra torácica y las vértebras lumbares. La acción del psoas ilíaco es la flexión de cadera. Contribuye mediante fuerzas de comprensión y cizallamiento anterior en la estabilizacón de la columna vertebral. Cualquier estrés generado por el músculo psoas ilíaco, incluso una actividad mínima, puede ser un contribuyente importante en la sintomatología del paciente con dolor lumbar66. MARCO TEORICO 20 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Cuadrado lumbar Tiene un importante papel en la movilidad lumbopélvica, sobre todo estabilización de la columna. Una porción del cuadrado se inserta en cresta ilíaca y apófisis transversas, mientras que la otra porción discurre desde la cresta ilíaca hasta las costillas. Proporciona el control de la flexión lateral al lado contralateral vía su contracción excéntrica y proporciona el control del retorno desde la flexión lateral vía su contracción concéntrica65. Glúteo mayor Acoplado al músculo multífido del mismo lado y al dorsal ancho contrario a través de su inserción en el rafe de la fascia toracolumbar63. Participa junto con el bíceps femoral y el multífido en la extensión de tronco. Por ello puede contribuir al mecanismo de autoprotección de la pelvis a través de sus inserciones en los ligamentos y la fascia de la Articulación Sacro-Iliaca (ASI)6. Bíceps femoral (cabeza larga) Sobrepasa la superficie posterior de la tuberosidad isquiática para insertarse en el ligamento sacrotuberoso. La actividad electromiográfica del bíceps femoral al andar es más prominente al apoyar el talón. La contracción de este músculo además de extender el muslo, tira del sacro contra el ilíaco de modo que comprime y estabiliza la ASI. De este modo, durante el apoyo del talón este mecanismo de autoprotección de la pelvis es más efectivo para estabilizar la ASI durante la transferencia de fuerza desde la columna lumbar9,68. Piriforme Se inserta en el sacro, ligamento sacrotuberoso, margen del agujero ciático mayor y borde medial de la cápsula de la ASI. Con la contracción del piriforme se produce roaticón lateral del muslo y la estabilizaición de la cabeza femoral en el acetábulo, tensa la cápsula de la ASI, acercando el sacro al ilíaco y contribuyendo al mecanismo de autoprotección6. En muchas ocasiones, puede ser resposanble de dolor intermitente y laterales de cadera, así como molestias irradiadas desde sacro hacia la ingle6. MARCO TEORICO 21 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Oblicuos externos, internos, rectos del abdomen y músculos transversos El fortalecimiento de los músculos abdominales ha sido de interés para el público en general y también en el área de rehabilitación. El interés se atribuye en parte, al codiciado aspecto de un abdomen plano, y en parte al hecho aceptado de ser una protección para la columna. Sin embargo, son muchas las personas con músculos abdominales planos y fuertes que desarrollan lumbalgia. Esto es porque, a menudo, los programas diseñados para potenciar los músculos de la faja abdominal contribuyen en realidad a desequilibrios musculares y procesos dolorosos. El aspecto más importante del ejercicio de esta musculatura es obtener el control necesario para estabilizar de forma adecuada la columna, mantener una alineación óptima y una relación dinámica entre pelvis y columna y evitar estrés excesivo y los movimientos compensatorios de las pelvis durante los movimientos de las extremidades. En realidad, Radebold et al69 afirman que sólo el 2% o el 3% del máximo de la actividad voluntaria de los músculos abdominales es necesaria para estabilizar la columna durante las actividades en postura erecta sin carga. Así, el diagnóstico de los pacientes con lumbalgia deben basarse en una exploración que no sólo establezca la fuerza, sino que también identifique el control que se necesita y la dirección y el tipo de estrés que están contribuyendo en la sintomatología del paciente65,70. Por lo que sería importante valorar la sinergia abdomen y periné, constantado si ambos trabajan en equilibrio para compensar las posibles cargas producidas hacia la columna lumbar35,41. Dentro de esta combinación de grupos musculares, y concretamente en la región torácica podemos destacar la función de varios músculos más derterminantes en la dinámica de la columna y que intervienen en procesos primarios como son la respiración. Serratos Se trata de un grupo muscular intermedio de la región dorsal del tronco61. Las fibras tanto postero-superiores como postero-inferiores se disponen de forma oblicua en sentido externo desde la columna vertebral hacia su inserción en las costillas. Esta situación sugiere su función respiratoria, ya que elevan en la inspiración y deprimen en la espiración las costillas y articulaciones costo-claviculares35,61. MARCO TEORICO 22 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Intercostales externos, internos, íntimos y subcostales Conjunto de grupos musculares que se hayan en los espacios intercostales según su localización de más superficial (externos) a más profunda (íntimos) y que se conectan a través de la membrana intercostal interna61,71. Durante la respiración son el soporte estructural de los espacios entre las costillas y facilitan en el movimiento de éstas61. Diafragma Músculo miotendinoso que separa el abdomen del tórax (Figura 4)61. Se inserta en el borde del orificio torácico inferior, pero el anclaje es complejo en la parte posterior y se extiende hasta la región lumbar de la columna. Sus pilares se anclan firmemente a la superficie anterolateral de la columna hasta la vértebra lumbar III a la derecha y hasta la II a la izquierda. Estos pilares son fundamentales en el movimiento torácico y su influencia en la adaptación del raquis de la postura. Además el diafragma queda anclado a los ligamentos arqueados lateral, medial y medio, formando parte importante de la pared abdominal en relación con el sistema visceral61,71. El diafragma, principal músculo inspiratorio, aumenta el diámetro vertical del tórax y permite la entrada de aire a los pulmones. Durante el descenso del aire, empuja las vísceras abdominales hacia abajo, gracias al tejido conectivo y las propiedades elásticas correspondientes a la pared abdominal35,42. Estos cambios, en las dimensiones verical o transversal del tórax dependen, en parte, de la actividad de los músculos abdominales, y el tipo de patrón respiratorio que pueden modificarse en función de la estrategia posutral y muscular que adopte el individuo. Hay estudios que demuestran que un déficit en el patrón respiratorio o sostén de la musculura abdominal puede influir sobre la dinámica lumbopélvica41. Por lo que, el diafragma contribuye, además de en la respiración, a la estabilización de la columna junto con la musculatura abdominal y el suelo pélvico71. Es posible que una postura inadecuada mantenida o un traumatismo importante provoque cambios en el movimiento normal de la caja torácica y esto repercuta directamente en las vías respiratorias y en el estado general del paciente41. MARCO TEORICO 23 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Por otro lado, algunas funciones del suelo pélvico son consecuencia directa de la posición bípeda. El ser humano, cuando está en bipedestación (carga en contra de la gravedad), necesita la actividad no sólo de la musculatura del tronco sino también del suelo pélvico para contribuir al mantenimiento de la estabilidad lumbopélvica, así como al sostén de los órganos71. Durante la última década se han realizado numerosos estudios electromiográficos y ecográficos que han demostrado la coactivación entre la musculatura abdominal y el suelo pélvico15,41,72. Y es que existe una importante sinergia entre ambos grupos musculares y el sistema respiratorio12. Suelo Pélvico El denominado suelo pélvico es el conjunto de músculos (esencialmente el elevador del ano) y fascias que cierran la cavidad abdomino-pélvica en su parte más inferior16,41. Se extiende de lado a lado desde el arco tendinoso del elevador del ano y la espina isquiática, y en sentido anteroposterior, desde la cara posterior del pubis, en ambos lados, hasta la espina isquiática y el cóccix. Las principales características anatómicas de este sistema71: Figura 4 . Cavidad torácica y Diafragma. Fuente: Elaboración propia. MARCO TEORICO 24 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica - Sistema fascial y ligamentoso. La fascia endopélvica consolida y hace de soporte a los órganos pélvicos y los ligamentos suspenden estos órganos y actúan como punto de anclaje de la musculatura. - Musculatura profunda y superficial. La gran mayoría de los tratados de anatomía describen el suelo pélvico con forma de hamaca o cúpula invertida. Desde un plano más profundo y esencial en su mecánica distinguimos el elevador del ano (ileococcígeo, pubococcígeo y puborrectal) y el músculo coccígeo (Figura 6); hacia un plano más superficial compuesto por la musculatura del periné (bulbos, isquiocavernoso, transversos, obturadores, esfínter) y la membrana perineal (Figura 5). Finalmente, es necesario recordar las principales funciones de nuestro Sistema Nervioso Central y Periférico para entender algo mejor los mecanismos que producen el dolor lumbar crónico1,73. Sistema Nervioso Central Se trata del centro nervioso más importante del organismo, al que llegan todos los impulsos nerviosos, donde se procesan y vuelven a ser enviados en forma de órdenes hacia el resto del cuerpo. Se compone de dos partes fundamentales: encéfalo y médula espinal61,73. Por un lado el encéfalo, protegido por las meninges (duramadre, piamadre y aracnoides) y a su vez por el cráneo, se puede dividir en tres órganos: el cerebro, compuesto por los distintos lóbulos (frontal, parietal, occipital y temporal), la ínsula y la Figura 5. Musculatura profunda y superficial del Suelo Pélvico. Fuente: Elaboración Propia. MARCO TEORICO 25 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica corteza cerebral, es el responsable de las funciones ejecutivas, procesamiento de la información simbólica, visual y espacial así como funciones como el habla, la memoria o la gestión de emociones y el pensamiento crítico; el cerebelo, el cual es el encargado de la coordinación muscular y el equilibrio, así como otras actividades como la deglución, respiración, frecuencia cardiaca, presión arterial, sistema de despertar y micción; y el tronco del encéfalo (meséncefalo, protuberancia y bulbo raquídeo), que entre todos comunican el cerebro y la médula espinal junto con los nervios periféricos, además de controlar la respiración, el ritmo cardíaco y la localización del sonido61,73. Y por otro lado, la médula espinal que se divide en cuatro partes según las regiones del cuerpo que atraviese y que gestiona los impulsos nerviosos que se reciben a través del SNC y periférico61. Como hemos visto anteriormente la estabilidad lumbo-pélvica se debe a una acción programada del sistema nervioso central, que desempeñan en conjunto el músculo transverso del abdomen, los multífidos y el diafragma torácico. Varias líneas de investigación señalan que cuando la postura se ve alterada se produce una variación en la estabilidad de la columna, hayando una diferencia significativa en la secuencia de activación muscular local y global12,71. Así, cuando el sistema nervioso puede predecir el momento de la perturbación de la estabilidad, anticipa la actividad del diafragma torácico (Figura 4), el transverso del abdomen, multífidos y suelo pélvico (Figura 5) al movimiento del cuerpo, con el intento de superar o hacer frente al desequilibrio que se puede producir. Quizá esta estabilidad sea fomentada por tres mecanismos fundamentales: aumento de la presión intraabdominal41,42, aumento de la tensión de la fascia toracolumbar14,68 y rigidez articular14,74. Determinadas investigaciones sobre pacientes con disfunciones de la región lumbar y pélvica indican que estos muestran una respuesta anticipatoria anómala con respecto a la que tienen los sujetos sanos74–76. Sistema Nervioso Periférico Este es el responsable de conectar el SNC a todo el organismo y viceversa. Y queda dividido en dos estructuras fundamentales: los nervios y los ganglios61,64. Los nervios espinales constituyen 31 pares de según su posición se denominan con respecto a la vértebra asociada: 8 nervios cervicales (C1-C8), 12 nervios torácicos (T1-T12), 5 nervios lumbares (L1-L5), 5 nervios sacros (S1-S5) y 1 nervio coccígeo (Co)61. Cada MARCO TEORICO 32 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 3.1.6.4 Inclinómetro Método que mide la diferencia de movilidad vertebral y pélvica y detecta el sobreesfuerzo del paciente, es decir, si limita el movimiento voluntariamente. Se emplean dos inclinómetros con el paciente de pie, en posición de partida cero se coloca uno sobre el sacro y el segundo sobre la apófisis espinosa de D12. Se colocan a cero los diales de los dos inclinómetros. A continuación el paciente se inclina hacia delante hasta la flexión máxima. El grado de inclinación del inclinómetro del sacro corresponde a la flexión de la cadera, mientras que la lectura realizada en el inclinómetro de D12 corresponde a la flexión total del cuerpo. Para calcular la flexión lumbar, deben restarse los grados registrados con el inclinómetro sacro de los obtenidos en el inclinómetro colocado en D121,6. Figura 6. Test de Schober. Medición flexibilidad lumbar. Fuente: Elaboración propia Figura 7 . Medición flexión lumbar mediante inclinómetro. Fuente: Elaboración propia. D12 Sacr o MARCO TEORICO 33 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 3.1.7 Abordaje terapéutico del dolor lumbar Una vez realizado el examen físico y funcional para identificar de forma correcta el patrón de lumbalgia característico de nuestro paciente, el siguiente paso será abordar la lesión. Se ha demostrado que la aplicación de un tratamiento precoz sobre lumbalgias agudas o subagudas, mediante trabajo de Fisioterapia, contribuye en la reducción del dolor y evita la evolución hacia procesos crónicos7,97. Además también forma una parte importante en la readaptación funcional y mejora de la discapacidad de aquellos casos que ya están instaurados por un periodo superior a los 3 meses1. Una gran variedad de técnicas son empleadas en el tratamiento de las lumbalgias. Desde el ámbito de la Fisioterapia encontramos las terapias denominadas “convencionales”98 donde la más reconocida es la aplicación de la terapia pasiva, pero a su vez también son destacadas aquellas técnicas que defienden el movimiento activo como premisa a la hora de una mejor recuperación en las patologías crónicas. El área pasiva recoge técnicas como es el masaje, el uso de tracciones, técnicas neurodinámicas, manipulaciones o movilizaciones vertebrales. Mientras que la realización de terapias activas recoge actividades como es el ejercicio terapéutico, entrenamiento de fuerza, resistencia o estiramientos1,99. Además en nuestro ámbito se utilizan terapias más instrumentales como la termoterapia, electroterapia o radiofrecuencia. Y finalmente, también podemos resaltar la importancia del entrenamiento cognitivo5 y otras recomendaciones en ergonomía postural1. Se trata de las principales herramientas llevadas a cabo en la práctica clínica y, las cuales, son sometidas a controversia por la comunidad científica100,101. Debido a la creciente necesidad de prevenir y tratar procesos como es la lumbalgia crónica, la Fisioterapia busca y articula todas las posibilidades para reducir el impacto que puede producir en el nivel de salud del individuo2. En nuestra línea de investigación, buscamos aquellas intervenciones que aborden los signos y síntomas de esta patología, además de la causa de los mismos. La elección de técnicas como el masaje y el ejercicio activo, en este último caso GAH, y la combinación de ambas terapias, podría considerarse una buena elección en el tratamiento de dolor lumbar3,5,45,102. 3.1.8 Masoterapia El masaje es la técnica usada por los fisioterapeutas por más tiempo a lo largo de la historia. Ha sido utilizado de manera instintiva por casi todas las culturas, como los MARCO TEORICO 34 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica griegos, romanos (donde, entre otros usos, se utilizada para la recuperación de los atletas y gladiadores después de los espectáculos), el antiguo Egipto, donde los sumos sacerdotes lo usaban en conjunto con otras técnicas terapéuticas e incluso en China, donde los emperadores recurrían a los mejores terapeutas del masaje para tratar sus dolores musculo-esqueléticos103. A comienzos del siglo XIX, Per Henrik Ling desarrolló un sistema de ejercicios y masajes médicos que sus seguidores difundieron en todo el mundo occidental en los años posteriores. Este sistema ha influido profundamente en el nacimiento y la evolución de la fisioterapia, y así los elementos del masaje se han convertido en lo que actualmente se conoce como masaje sueco, que no ha sido considerado como método sanitario hasta el resurgimiento de la Masoterapia en los últimos 40 años103,104. Las técnicas de Masoterapia se definen como un conjunto de movimientos sistemáticos manuales o mecánicos que son practicados sobre los tejidos blandos del cuerpo humano mediante pautas como la fricción, el amasamiento, la comprensión, los movimientos de rodillo, las palmadas o los golpeos, y que presenta fines terapéuticos. La aplicación del masaje como terapia de tratamiento sobre las estructuras del organismo humano tiene dos efectos fundamentales, directos e indirectos. En el primer caso, nos referimos a la reactivación de la circulación sanguínea y linfática y el alivio del dolor a partir de varías vías tales como el aumento del umbral de dolor por medio la liberación de endorfinas, y evitar el paso de dolor a nivel espinal104,105. De forma indirecta aumenta la circulación de los músculos y en los órganos internos, reduciendo así la presión sanguínea, y proporcionando, al mismo tiempo, una relajación general de los músculos tensos. Además también repercute en la recuperación del equilibrio metabólico y otros beneficios físicos y mentales104,106. Por lo que a grandes rasgos podemos definir los efectos del masaje98,107 sobre: - El sistema muscular. El masaje favorece la nutrición y el desarrollo de la musculatura, estimulando su circulación, su inervación y su actividad celular. Cuando se realiza de forma regular y sistemática hace que los músculos resulten más firmes y elásticos, lo que produce la relajación de aquellos más tensos y ayuda a eliminar los posibles espasmos musculares. Además el aporte de sangre a los músculos es proporcional a su nivel de actividad. Se estima que la sangre recorre los músculos masajeados tres veces más rápido que los músculos en reposo. MARCO TEORICO 35 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Además de eliminar las acumulaciones de tejido conectivo, ante una lesión muscular, minimiza la formación de cicatrices y adherencias. - El sistema nervioso. Los efectos del masaje sobre el sistema nervioso dependen de la reacción directa y refleja de los nervios estimulados. La estimulación de receptores nerviosos periféricos, mediante técnicas de Masoterapia, puede contribuir a la obtención de respuestas reflejas que afectan a nervios vasomotores, a órganos internos, a la percepción del dolor (Teoría del control de la Puerta46) e incluso a articulaciones y musculatura del organismo. - El sistema circulatorio. La calidad y volumen de flujo sanguíneo se ven influenciadas cuando se aplican técnicas de este tipo. El área tratada presenta un aumento del flujo de sangre, lo que mejora la nutrición de las células y la reabsorción de toxinas. Siempre se deben dirigir los movimientos en sentido ascendente a lo largo de los miembros y desde la cabeza en sentido descendente, de forma que se facilita el flujo venoso y linfático en dirección al corazón y hacia otros órganos. - Efectos psicológicos. Cuando una persona está sometida a altos niveles de estrés, y sufre procesos continuos de ansiedad, su organismo reacciona y responde aumentando la presión sanguínea y el tono muscular de tal forma que altera el proceso de auto-curación propia del organismo. La toma de conciencia de zonas del cuerpo que acumulan más tensión, así como zonas de mayor restricción y poca movilidad, es propiciada gracias a la Masoterapia. El conocer áreas corporales inadvertidas, puede hacer que la persona se concentre y actúe para poder relajarlas durante el masaje y en su vida cotidiana. Es cierto que, para la aplicación de técnicas de Masoterapia, existen algunas contraindicaciones, tales como llevarlas a cabo en zonas de inflamación, cuando existe infección, fracturas no consolidadas, problemas circulatorios graves como una trombosis venosa profunda, áreas afectadas por quemaduras o procesos tumorales. Aunque en términos generales, así podemos decir que el masaje es una modalidad terapéutica segura la cual implica pocos riegos o efectos secundarios23. Existen gran variedad de técnicas de Masoterapia entre las que podemos encontrar el masaje sueco (masaje clásico)105, masaje Thai (con variación de presiones)23, Shiatsu (una forma japonesa de masaje utilizando los dedos y palmas de la MARCO TEORICO 36 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica mano para ejercer presiones y técnicas de estiramiento), reflexología (ejercer presiones sobre zonas concretas del cuerpo como manos, pies, columna, etc.) y el masaje miofascial (terapia manual que trabajo el tejido fascial en profundidad)27. El masaje sueco o clásico, como conjunto de técnicas manuales enfocadas en el ámbito de la rehabilitación, aborda todos aquellos síntomas relacionados con patología músculo-esquelética105. Además es una de las técnicas más recomendadas en el manejo de los procesos dolorosos de origen muscular27. Las maniobras que caracterizan este método de masaje pueden ser descritas como23,106,107: - Sujeción: mantener fija la zona a tratar, de forma que se puede calentar, soportar y trasmitir una intención, además de sugerir relajación al paciente, es lo que se llama sujeción simple; cuando existe intención de cambio, se ejerce una suave presión hacia la dirección que buscamos, y en este caso estaríamos realizando sujeción intencional; si realizamos compresiones, de forma suave, con distintas partes de la mano (dedos, pulgares, cabeza de falanges, y metacarpianos), estaríamos realizando la denominada sujeción con compresiones. - Compresión: consiste en la presión ejercida perpendicularmente sobre la superficie muscular. Cuando hay un hueso subyacente, el tejido muscular se comprime contra éste, de lo contrario, la presión es aplicada contra la resistencia de las estructuras más profundas del cuerpo. La presión puede ser firme y ligera, y mantenerse hasta que se perciba la liberación o hasta que el paciente señale que ha disminuido el dolor en dicho punto. - Palpación y compresión con pinzamiento: el tejido es abordado en pinza mediante el pulgar y la yema de los dos o tres primeros dedos. Cada uno de estos dedos debe proporcionar una superficie firme contra la que el otro puede palpar y comprimir. - Presión deslizada (stripping): técnica combinada de aplicación de presión con deslizamiento a lo largo del músculo, de su inserción a origen o viceversa, siguiendo la dirección de las fibras musculares. - Fricción transversal a la fibra: maniobra realizada en las zonas próximas de inserción o inmediatamente sobre la misma. - Estiramiento pasivo: el estiramiento del músculo se lleva a cabo alejando y llevando a cabo una tracción de sus inserciones. MARCO TEORICO 37 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica El masaje ha sido, y es, una de las terapias pasivas de elección más populares108. A pesar de esto, sigue existiendo escasa evidencia que arroje resultados contundentes acerca de su efectividad1. Si es cierto, que su aplicación tiene una positiva influencia sobre este tipo de procesos, induciendo la recuperación y la disminución del dolor, discapacidad y mejorando la sensación afectivo-emocional109,110, independientemente de las técnicas de Masoterapia empleadas como modelo de intervención111. 3.1.9 Ejercicio Terapéutico El ejercicio terapéutico es una de las opciones más utilizadas y desempeña un papel clave como tratamiento conservador del dolor lumbar29,112. Se trata de una terapia fácil de bajo coste y en la cual la persona participa en su recuperación de forma activa y permite mediante la realización de los diferentes movimientos y el trabajo de las distintas cadenas musculares, que el organismo vuelva a su estado de equilibrio y normalidad1. Además, los efectos que proporciona el ejercicio físico influyen de forma positiva tanto a nivel cognitivo como emocional sobre el individuo2,113. Debemos considerar el Sistema de Movimiento del cuerpo como un cuadro de mandos que permite pautar una adecuada prescripción de ejercicio al paciente según su necesidad. Está compuesto por cuatro macro-sistemas principales: neuromuscular, cardiopulmonar, energético y de sostén. Estos, a su vez, influyen en los distintos sistemas corporales como son sistema nervioso, vascular, metabólico o conjuntivo, obteniendo respuestas en las denominadas variables indirectas. Dichas variables son cambios en la respuesta del organismo29,114,115. Debido a este conjunto de respuestas orgánicas producidas de manera tan específica en cada individuo (actividad muscular y neurotransmisores, volumen de oxígeno, índices de ATP, etc.), tras realizar ejercicio físico, se deben tener en cuenta protocolos de ejercicio concretos según la patología instaurada116. Varios estudios de investigación muestran que el ejercicio es efectivo en cuanto a disminución del dolor y mejora en la capacidad funcional del individuo29,115, sin embargo, resulta dificultoso la elección del tipo ejercicio más efectivo117. La comunidad científica recomienda ejercicios de fortalecimiento abdominal y pélvico, además de reorganización postural y estiramientos15,71,118,119 en la recuperación de la lumbalgia crónica inespecífica. MARCO TEORICO 38 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 3.1.10 Gimnasia Abdominal Hipopresiva La Gimnasia Abdominal Hipopresiva (GAH) (Figura 8), se podría definir como una técnica postural corporal y sistémica, que supone una activación de diferentes grupos musculares esqueléticos que son antagonistas del diafragma desde el punto de vista postural. Gracias a esta técnica se consigue provocar una disminución de la presión tanto intra-torácica como intra-abdominal35. Figura 8. Postura Miembros Superiores e Inferiores en GAH. Fuente: Elaboración propia. Las técnicas hipopresivas fueron creadas por Marcel Caufriez, a partir de su dedicación a la reeducación uroginecológica. En 1980 las denominó “Aspiración diafragmática” y a partir de ellas se constituyó la conocida “Gimnasia Abdominal Hipopresiva”, cuyo objetivo inicial era buscar una técnica de fortalecimiento muscular que fuese beneficiosa para la faja abdominal pero sin efectos negativos sobre el suelo pélvico120. Este trabajo activo se realiza en hipopresión, o sea, anulando la presión que ejercen los abdominales y el diafragma sobre el suelo pélvico. Se trata de una alternativa para conseguir una tonificación de la musculatura abdominal de las mujeres en el postparto, dado que las técnicas de fortalecimiento empleadas hasta este momento conllevaban un enorme riesgo de provocar alteraciones de la estática pelviana. Mediante la realización de la GAH se lleva a cabo una acción complementaria, el reequilibrio tónico de los grandes grupos musculares esqueléticos, tanto del suelo pélvico como de MARCO TEORICO 39 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica la cincha abdominal, lo que lleva a pensar que pueda tener repercusión sobre la reeducación dorso-lumbar, y por lo tanto, en personas que tengan problemas de lumbalgia35,36,121. Según Caufriez et al35,120, entre los principales efectos a resaltar tras la realización de un protocolo de Gimnasia Abdominal Hipopresiva a corto plazo son la activación tónica del periné y faja abdominal41, disminución de las tensiones musculares posteriores (cadena posterior), aumento de la vascularización de los miembros inferiores y de la pelvis, además de efectos ortosimpáticos35. Además cuando es medido el efecto a largo plazo, se produce una mejora postural global, aumento de los parámetros respiratorios40, de la propiocepción y coeficiente emocional (control de cambios-ánimo- alertas)120. Para lograr una correcta ejecución de la técnica y obtener el efecto hipopresivo activo y adecuado, se deben conseguir una serie de principios anatómicos: abertura del arco costal en apnea, movilización del ombligo hacia dentro (Figura 9) y hendidura en las fosas claviculares35,36. Figura 9. Apertura costal en hipopresivo y apnea. Fuente: Elaboración propia La GAH engloba un conjunto de ejercicios posturales y respiratorios realizados de manera sistemática. Se ejecutan adoptando diferentes posiciones y siguiendo pautas posturales concretas como son36,39 (Figuras 12-18): - Auto-elongación: estiramiento axial de la columna para provocar una puesta en tensión de los espinales profundos y extensores de la espalda. MARCO TEORICO 40 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica - Rectificación cervical: empuje del mentón que provoca el estiramiento de las primeras vértebras del cuello. - Adelantamiento del eje corporal: desequilibrio del eje anteroposterior que implica variación del centro de gravedad. - Abducción escapular: la contracción voluntaria de músculos hipopresores como el serrato mayor, disminuirá el tono del diafragma, facilitando su aspiración. - Apnea respiratoria: fase de espiración total de aire y apnea mantenida (entre diez y veinticinco segundos según nivel de practicante). - Apertura costal: es añadida durante la fase de apnea y ayuda en la succión del diafragma. Los ejercicios hipopresivos además de caracterizarse por la disminución de la presión intra-abdominal, se determinan como ejercicios posturales y respiratorios asociados a un ritmo en particular. En sus inicios eran sólo posturas estáticas y, para implicar más musculatura y lograr también aumentos de fuerza y eficacia en movimientos físico-deportivos, el Dr. Caufriez, creó los ejercicios en movimiento. Se realizan con un orden adaptado a las necesidades individuales y siguiendo una cadencia concreta para mantener el ritmo respiratorio de forma controlada41,72. Este método incluye tres grupos de técnicas: Gimnasia Abdominal Hipopresiva, Transferencia Tensional y Aspiración Diafragmática. Las técnicas de GAH incluyen actualmente más de 840 ejercicios agrupados en diversos programas: por ejemplo en el programa base hay 10 posturas finales35,120 y 60 ejercicios cada etapa. Los ejercicios se realizan con un ritmo lento y respiración pautada por el terapeuta: sin apnea en respiración o con apnea espiratoria limitada a 25 segundos (en este caso las respuestas fisiológicas son más intensas). Cada postura se repetirá un máximo de tres veces, dejando un tiempo de reposo entre cada una de ellas. Las sesiones de ejercicio tendrán una duración mínima de veinte minutos y máxima de una hora, en función del objetivo o nivel del practicante. Además los grupos no estarán compuestos por más de 7 personas37, asegurando que cada práctica se realiza de forma adecuada y sea posible la corrección técnica por parte del fisioterapeuta. Durante la realización de los ejercicios se deben hacer las siguientes correcciones: presencia de flexión plantar, rotación externa de cadera, la posible MARCO TEORICO 41 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica anteversión o retroversión pélvica, la separación o abducción de rodillas, la extensión o flexión de la cabeza, la elevación de los hombros, el cierre del arco costal y el bloqueo de las cúpulas diafragmáticas en posición baja41. En los últimos años, la Gimnasia Hipopresiva está gozando cada vez de mayor popularidad por sus posibles beneficios, tanto en la tonificación de la musculatura abdominal como la posibilidad de la flexibilización de la columna lumbar y la musculatura isquiotibial42,71,72. Se trata de técnicas que no aumentan la presión abdominal, a su vez que pueden disminuirla y que dan lugar a respuesta motrices de los músculos respiratorios y de la postura, y a nivel de las glándulas y musculatura lisa sobre la dependencia del sistema neurovegetativo120. En nuestra revisión bibliográfica no hemos encontrado que se haya estudiado la repercusión de este método en procesos dolorosos, como es la lumbalgia crónica. Como hemos visto en líneas anteriores, según los efectos directos sobre la estabilidad lumbopélvica, creemos necesario llevar a cabo estudios que respalden el uso de estos principios como herramienta de prevención y rehabilitación en este tipo de patologías35,36,71. 3.2 Antecedentes y estado actual del problema Como ya hemos mencionado anteriormente, el dolor lumbar crónico ha sido y es una de las encrucijadas en el ámbito de la salud en el siglo XXI1. Esto se debe a su alta incidencia en la sociedad moderna en la que vivimos, ya que es una de las patologías más incapacitantes en adultos jóvenes3,18. El punto de inicio para determinar un abordaje tanto preventivo como terapéutico es elaborar un correcto diagnóstico, el cual, entre el 85-90% de los casos7, se trata de cuadro inespecífico. Por lo tanto, la propuesta de tratamiento de esta población, debe estar centrada en la obtención de los parámetros físicos y psíquicos que favorezcan la reducción completa de la enfermedad y mejore el estado de salud del paciente122. Un gran número de intervenciones en Fisioterapia abordan de manera multidisciplinar23,24,123,124 los signos y síntomas más importantes de esta patología: dolor, pérdida de la movilidad articular de columna y miembros inferiores, además de discapacidad en la realización de las tareas diarias y afectación psicológicaemocional1,125. Por ello, cabe mencionar la Guía de Práctica Clínica de Delitto et al1, publicada en el año 2012, en la que quedan recogidas las principales recomendaciones en cuanto a intervenciones sobre patología lumbar se refiere. Tras el análisis de un TESIS DOCTORAL Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva sobre la lumbalgia crónica inespecífica H HI IP PÓ ÓT TE ES SI IS S HIPÓTESIS 48 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 5. Hipótesis En consonancia con los objetivos que pretendemos alcanzar, planteamos las siguientes hipótesis de tipo inductivo: 1. La aplicación de Masoterapia disminuye el dolor y la incapacidad por dolor, e incrementa la movilidad articular y la calidad de vida en pacientes con lumbalgia crónica inespecífica. 2. La aplicación de Gimnasia Abdominal Hipopresiva disminuye el dolor y la incapacidad por dolor, e incrementa la movilidad articular y la calidad de vida en pacientes con lumbalgia crónica inespecífica. 3. La aplicación de Masoterapia es igual de eficaz que la aplicación de Gimnasia Abdominal Hipopresiva, para disminuir el dolor y la incapacidad por dolor, así como para aumentar la movilidad articular lumbar y la calidad de vida, en los pacientes con lumbalgia crónica inespecífica. 4. La aplicación combinada de Masoterapia y de Gimnasia Abdominal Hipopresiva es más eficaz que la aplicación de una sola de estas modalidades terapéuticas, para disminuir el dolor y la incapacidad por dolor, así como para aumentar la movilidad articular lumbar y la calidad de vida, en los pacientes con lumbalgia crónica inespecífica. TESIS DOCTORAL Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva sobre la lumbalgia crónica inespecífica M Ma at te er ri ia al l y y M Mé ét to od do o MATERIAL Y METODO 50 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 6. Material y Método En este capítulo describimos el tipo de diseño que se ha establecido para conseguir los objetivos, las variables consideradas, las características de la muestra que pretendemos analizar, el procedimiento para seleccionar a los pacientes participantes en el estudio, los aspectos éticos relacionados con la investigación, los instrumentos de medición, el protocolo de intervención fisioterapéutica en el tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica, los análisis estadísticos de los datos que hemos realizado, y, finalmente, concluimos mencionando la forma en la que se han organizado estos datos. 6.1 Tipo de Diseño Según los criterios de clasificación de los diseños o tipos de estudios, establecida por Argimon y Jiménez130, este diseño presenta las siguientes características: es un estudio analítico, ya que tiene como finalidad evaluar la relación causal entre un factor y un efecto, respuesta o resultado determinado. Según la secuencia temporal, podemos decir que se trata de un estudio longitudinal, puesto que la evaluación de las distintas variables se llevan a cabo antes de aplicar el tratamiento (pretest), a la mitad (postest 1) y al final (postest 2) del tratamiento, quedando establecido un periodo o secuencia de tiempo para las diferentes mediciones. En cuanto al control de asignación de los factores de estudio, se clasifica en experimental, ya que el factor de estudio es asignado y controlado de forma deliberada para la realización de la investigación, según un plan pre-establecido. En cuanto al inicio del estudio en relación con la cronología de los hechos, Argimon y Jiménez afirman que, por definición, todos los estudios experimentales son prospectivos ya que el inicio de la investigación es anterior a los hechos estudiados. Dentro de los diseños experimentales, este estudio se puede clasificar como ensayo clínico controlado y aleatorizado (ECA) con tres grupos en paralelo, ya que existen grupos control con los que comparar los resultados obtenidos, con respecto a distintas intervenciones, y los distintos sujetos se asignan al azar a los diferentes grupos de intervención con ocultación de la secuencia de asignación130. Finalmente, por las características del estudio no pudimos introducir procedimientos de cegado de los pacientes ni de los terapeutas, debido a la MATERIAL Y METODO 51 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica imposibilidad de enmascarar las maniobras de tratamiento. No obstante, hemos contado con evaluador externo y con estadístico cegado a los procesos de intervención130. 6.2 Variables de estudio En este apartado abordamos la presentación y el análisis de las variables consideradas en el presente trabajo. 6.2.1 Variable independiente La variable independiente es el tratamiento de Fisioterapia al que es sometido el/la paciente. En nuestro estudio tienes 3 categorías: o Aplicación de Masoterapia. o Aplicación de Gimnasia Abdominal Hipopresiva (GAH). o Aplicación combinada de Masoterapia y GAH. Se trata, pues, de una variable cualitativa nominal politómica. Cada categoría se describirá en el apartado 6.5 (Protocolo de Intervención). 6.2.2 Variables dependientes Planteamos conocer el efecto de cada una de las modalidades de tratamiento de Fisioterapia en 4 variables dependientes. Una, referida a la intensidad del dolor que presentan los pacientes; otra, referida a la discapacidad por dolor lumbar; la tercera, que hace referencia al grado de amplitud de movimiento articular de la zona lumbar y, finalmente, la que trata sobre la percepción de la calidad de vida. 6.2.2.1 Dolor La percepción del dolor lumbar se mide mediante la Escala Numérica del dolor87,88. Se trata de una variable cuantitativa discreta con valores comprendidos entre 0 y 10. 6.2.2.2 Discapacidad por dolor El grado de incapacidad de los sujetos se recoge a través del test Oswestry91,92. Se trata de una variable de tipo cuantitativa discreta. MATERIAL Y METODO 52 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 6.2.2.3 Movilidad articular Esta variable se cuantifica a través de la prueba de flexión de la columna lumbar de Schober95,96. Se trata de una variable cuantitativa continua medida en centímetros. 6.2.2.4 Calidad de vida Variable que medimos con el cuestionario de salud SF-12, el cual nos proporciona un perfil del estado de salud y calidad de vida del paciente131. Se trata de una variable cuantitativa discreta. Para la interpretación de los resultados fue necesario adquirir el acuerdo de licencia no comercial de OptumInsight Life Sciences, Inc. Así fueron interpretados los datos obtenidos sobre esta encuesta (ver Anexo VII). Todas las variables se miden antes de iniciar el tratamiento (pretest), a la mitad del mismo (postest1) y una vez finalizado (postest2). A partir de estas tres mediciones, se hicieron las comparaciones entre variables con el mismo grupo y la comparación entre los tres. 6.2.3 Variables a controlar A continuación vamos a detallar las variables a controlar en nuestra investigación: 1) Edad de los sujetos, medida en años. Se trata de una variable cuantitativa continua. 2) Sexo. Se trata de una variable cualitativa nominal dicotómica presentando dos categorías: Hombre y mujer. 3) Talla, medida en cm. Se trata de una variable cuantitativa continua. 4) Peso, medido en kg. Se trata de una variable cuantitativa continua. 5) IMC, medido en kg/m2. Se trata de una variable cuantitativa continua. 6.3 Población, muestra y ámbito de estudio 6.3.1 Población diana Pretendemos extrapolar nuestros datos a los sujetos que sufren lumbalgia crónica inespecífica. MATERIAL Y METODO 53 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 6.3.2 Criterios de selección Basándonos en los objetivos que nos hemos planteado, se establecieron, para nuestro estudio, los criterios de selección de los participantes que a continuación exponemos. 6.3.2.1 Criterios de inclusión Se incluyeron, dentro de este estudio, pacientes de ambos sexos, con una edad comprendida entre 20 y 65 años1,3,10, diagnosticados de lumbalgia crónica inespecífica, con dolor de origen mecánico caracterizado por tener una duración de al menos 12 semanas y no presentar complicaciones graves. 6.3.2.2 Criterios de exclusión Para conseguir una definición clara de la población de estudio y evitar posibles factores que pudieran influir en los resultados que produjeran los procedimientos comparados, se establecieron los criterios de exclusión en función de las características de los pacientes. Así pues, se excluyeron aquellos pacientes: - diagnosticados de hipertensión arterial. - con déficit neurológico progresivo. - embarazadas o sospecha de estarlo. - diagnosticados de cualquier proceso psicológico o psiquiátrico. - que estén con tratamiento farmacológico analgésico. 6.3.3 Población experimental La constituyen pacientes diagnosticados de lumbalgia crónica inespecífica, que acudían a la Escuela de Espalda de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla, y concretamente eran atendidos en las instalaciones de Fisioterapia de dicha Facultad. De forma paralela, la población de estudio también estuvo formada por aquellos pacientes que acudían al Centro Médico Nuestro Padre Jesús Nazareno, en la localidad de Baena, Córdoba. MATERIAL Y METODO 54 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 6.3.4 Aspectos Éticos Todos los procedimientos que hemos utilizado para la realización de este trabajo han seguido los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, de acuerdo con la Carta Internacional de los Derechos del Hombre, adoptada por la Resolución de la Asamblea General 217 III de 10 de Diciembre de 1948 de la Organización de las Naciones Unidas132, la Declaración Bioética de Gijón133, de la Sociedad Internacional de Bioética, la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO)49 y la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial134, en su versión enmendada por la 64ª Asamblea General en Fortaleza, Brasil, en octubre de 2013 y complementada con la Declaración de Taipei, de 2016 sobre las consideraciones éticas sobre las bases de datos de salud y los biobancos. Así mismo, la presente investigación cuenta con el dictamen favorable del Comité Coordinador de tica de la Investigación Biomédica de Andalucía (11.1 Anexo I). De esta forma, antes de su incorporación a nuestro estudio, todos los participantes fueron informados, de forma verbal y por escrito, acerca del procedimiento que se iba a llevar a cabo y firmaron un documento de Consentimiento Informado (11.2 Anexo II) para participar en el estudio. En el mencionado documento se recoge que han leído el texto de información que se les entrega, que han podido hacer preguntas sobre el estudio, que han recibido suficiente información sobre el mismo, que han hablado con el investigador, que comprenden que su participación es voluntaria y que pueden retirarse del estudio cuando quieran sin tener que dar explicaciones y sin que esto repercuta en la atención que se les presta. Por otro lado, han dado su consentimiento para el tratamiento informatizado de los datos obtenidos con fines científicos, conforme a las normas legales. De acuerdo con la Ley Orgánica 3/2018 de Protección de datos personales y garantía de los derechos digitales, la información que requerimos a los sujetos es la necesaria para realizar el estudio correctamente. No se revelará la identidad de ningún individuo, bajo ningún concepto, a personas externas a la investigación, así como tampoco sus datos personales. La participación es anónima. Sin embargo, los datos de los participantes MATERIAL Y METODO 55 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica están registrados en una lista de control, guardada por la investigadora principal, y sólo se recurre a ella en los momentos imprescindibles. 6.3.5 Cálculo del tamaño muestral y tipo de muestreo El tamaño de la muestra fue calculado a través del software Gpower 3.1.9.1.® considerándose un error α de 0,05, con una potencia del estudio de 80% y un tamaño del efecto de 0,6 obtenido de un estudio piloto previo45. Bajo estas condiciones el tamaño de muestra requerido fue de 30 pacientes, pero fue ampliado a 60 por si el tamaño del efecto encontrado fuese menor, reduciéndose a 0,42. Se utilizó un muestreo tipo no probabilístico consecutivo. La asignación de los sujetos a los grupos de tratamiento se realizó mediante el uso de sobres lacrados. Se prepararon 60 sobres cerrados, 20 de ellos correspondientes al tratamiento con “Masoterapia”, otras 20 con “GAH”, y 20 con “M + GAH”. 6.3.6 Características de la muestra La muestra incluida en nuestro estudio estuvo compuesta por 60 sujetos con una media de edad de 37 años (desviación típica, en adelante (DT), de 14 años), con un mínimo de 20 años y un máximo de 65 años. En cuanto a la talla de los sujetos, se obtuvo una media de 1,65 cm (DT =0,08), respecto del peso la media fue de 67 kg (DT = 11) y en relación al Índice de Masa Corporal (IMC) los participantes presentaron una media de 24,73 kg/m2 (DT = 4,12). De los individuos que participaron en esta investigación 15 (25%) fueron hombres y 45 (75%) fueron mujeres. La distribución completa de toda la muestra se puede apreciar en el siguiente diagrama de flujo. MATERIAL Y METODO 56 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Evaluado para elegibilidad (n=60) Excluidos (n=0) i No cumplir criterios de inclusión (n=0) i Rechazo a la participación (n=0) i Otras razones (n=0) nes (n=4) Analizados (n=20) i Excluidos (n=0) Pérdidas (n=0) Intervención interrumpida (n=0) Asignados a la intervención (n=20) i Reciben intervención aleatorizada (n=20) i No reciben intervención (n=0 ) Pérdidas (n=0) Intervención interrumpida (n=0) Asignados a la intervención (n=20) i Reciben intervención aleatorizada (n=20) i No reciben intervención (n=0) Analizados (n=20) i Excluidos (n=0) Asignación aleatoria Análisis Seguimiento INCLUIDOS (n=60) Diagrama Asignados a la intervención (n=20) i Reciben intervención aleatorizada (n=20) i No reciben intervención (n=0) Pérdidas (n=0) Intervención interrumpida (n=0) Analizados (n=20) i Excluidos (n=0) Figura 10. Diagrama de Flujo de los participantes de estudio. MATERIAL Y METODO 63 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 1. Maniobras superficiales de roce, con ambas manos, y cuya dirección fue en sentido ascendente y de medial hacia lateral para aumentar la temperatura de todo el sistema músculo-esquelético. Siempre se realizó dicha técnica para evitar el enfriamiento de otras zonas que no estemos tratando en ese momento. No se realizaron más de tres pases ascendentes. 2. Técnicas de fricción, que fueron llevadas a cabo con las eminencias tenares e hipotenares de ambas manos (dedos relajados y estirados o en puño) combinando con el movimiento de prono-supinación de muñeca, creando así pequeños pliegues de la piel que posteriormente fueron estirados. El sentido de estas maniobras fue caudo-craneal y cráneo-caudal a lo largo de los músculos paravertebrales. Primero se trabajó ambos lados para posteriormente centrarse en el lado homolateral. Se incidió especialmente sobre la fascia toraco-lumbar, así como en su inserción en las crestas ilíacas, mediante una mayor repetición de las fricciones. 3. Técnicas de elongación de trapecio. Se trata de la continuación de las fricciones sobre los paravertebrales. De esta forma se abarca de forma transversal el trapecio del lado homolateral al fisioterapeuta. No se realizaron más de tres pases. 4. Deslizamientos longitudinales cráneo-caudales, desde la zona superior torácica hasta lumbares. Mediante la aplicación de estas maniobras pasamos al lado contrario del comienzo del tratamiento. Y así de nuevo tratamos, de forma homolateral, la fascia toracolumbar, los músculos paravertebrales, el dorsal ancho y las fibras medias y superiores de trapecio. Se realizaron un total de dos deslizamientos por cada lado. 5. Una vez completados los pases longitudinales mediante técnicas de fricción, comenzamos a realizar trazos transversales de amasamiento en la zona contralateral al fisioterapeuta, siguiendo una dirección cráneo-caudal, partiendo de fibras superiores de trapecio para continuar con toda la musculatura de la cintura escapular. Estos pases transversales se realizaron, de igual forma, con las eminencias tenares e hipotenares, haciendo pequeños empujes sobre las espinosas y dirigiendo el sentido del deslizamiento hacia lateral. De nuevo se hizo mayor hincapié en todo el recorrido de las crestas ilíacas y zona lumbar en general. Se realizó en ambos lados y se realizaron dos pases por cada lado. MATERIAL Y METODO 64 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 6. Técnicas de elongación y de estiramiento cervical. Posteriormente a los trazos transversales, se abarcó la zona cervical, mediante la contraposición de dedos y pulgares de ambas manos, produciendo pequeños deslizamientos longitudinales y/o transversales a las fibras, fijando una mano en occipital y la otra lleva a cabo el movimiento, o a la inversa. Se realizó hasta sentir una sensación final “elástica” (1 ó 2 minutos aproximadamente). 7. Técnicas de movilidad vertebral. Consisten en realizar pequeños empujes desde medial a lateral sobre las espinosas con ambas manos, movilizando y creando pequeñas oscilaciones de toda la columna. El sentido que seguimos fue de caudal hacia craneal y se realizaron dos pases desde sacro hacia vértebras cervicales. 8. Se realizaron pequeñas vibraciones, movimientos de percusión y pequeños golpeteos por toda la zona de tratamiento. 9. Casi cerrando las técnicas manuales, se volvieron a aplicar maniobras superficiales de roce, cuyo dirección fue ascendente y el sentido de los movimientos de medial hacia lateral. Tres pases por cada lado de la columna. 10. Para finalizar se posicionaron las manos del terapeuta, una sobre el sacro y otra sobre la zona sub-occipital, manteniendo una ligera compresión y tensión hacia caudal y craneal respectivamente, durante 1 minuto aproximado. Es de gran importancia señalar que el fisioterapeuta aplicó este protocolo de técnicas de Masoterapia, respetando su ergonomía postural en todo momento. De esta forma, su cuerpo siempre mantuvo la alineación fisiológica (evitando inclinaciones excesivas), muy próximo a la camilla, y el trabajo fue facilitado por la inercia desencadenada en la transferencia de cargas de miembros superiores a miembros inferiores tanto en el plano sagital como en el horizontal; evitando de esta forma un sobreesfuerzo y haciendo más sencillo y eficaz la realización del mismo. 6.5.2 Intervención en el grupo de aplicación de Gimnasia Abdominal Hipopresiva (GAH) Los sujetos de este grupo recibieron un total de 8 sesiones de 20 minutos de duración cada una, a aplicar en 5 semanas. Las 3 primeras semanas se aplicaron 2 MATERIAL Y METODO 65 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica sesiones semanales (repartidas en lunes y jueves, o, en martes y viernes), y durante las dos semanas restantes una sesión semanal, que se aplicó el primero de los 2 días de la semana en el que se venía realizando. Como ya hemos mencionado anteriormente, para que la ejecución técnica de este método se desarrolle correctamente se necesitan mantener cuatro pautas principales: abertura del arco costal, movilización del ombligo hacia dentro, hendidura en las fosas claviculares, alineación corporal cabeza-pies y todo ello manteniendo un estado en apnea35. Para la realización de cada una de las sesiones de GAH se enseñarán todas las pautas a seguir para la ejecución correcta del ejercicio. Las técnicas aplicadas son un conjunto de ejercicios de reeducación rítmicos, posturales y respiratorios, realizados de manera sistemática. El fisioterapeuta comprobó que todos los participantes hubieran asimilado correctamente las posturas de GAH y aprendido las pautas respiratorias del protocolo de ejercicios para una ejecución completa. El comienzo de cada sesión se caracterizó por una serie de ejercicios preparatorios y movimientos de calentamiento para activación de las distintas partes del cuerpo, siempre guiados bajo la supervisión del fisioterapeuta encargado de la intervención. Cada sesión práctica estaba compuesta de 6 ejercicios hipopresivos estáticos. Cada posición adoptada fue mantenida entre 10 y 30 segundos, realizando tres repeticiones de la misma, con un periodo de descanso entre cada una similar al tiempo de ejecución de la postura, esto es, de al menos 20 segundos35,42. El tiempo mantenido para cada postura dependió del nivel de práctica del paciente que estaba realizando los ejercicios hipopresivos; lo que conllevó que las primeras sesiones el tiempo de ejecución será menor, comprendido entre 10-20 segundos, con un descanso igual o superior, y de forma progresiva se alcanzaron los 25-30 segundos como máximo para el desarrollo del ejercicio en cuestión40,127. Como hemos dicho, cada sesión tuvo una duración de 20 minutos en total, sin contar el periodo requerido como fase de aprendizaje. Se caracterizó por el continuo seguimiento por parte del fisioterapeuta, ya sea en sesiones individuales o grupales. Los ejercicios utilizados fueron los que detallamos a continuación: MATERIAL Y METODO 66 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Ejercicios preparatorios: Se realizaron un total de 5 movimientos de estiramiento para activar la cintura escapulo-humeral, columna dorsal y lumbar, cintura pélvica y miembros superiores e inferiores. Ejercicios posturales hipopresivos estáticos: Se realizaron un total de 6 ejercicios hipopresivos abdominales, utilizando una línea de ejecución desde bipedestación a posición supina, de modo que tenía un progreso de carga (de pie, en contra de la gravedad) a libre de carga (tumbado sobre el suelo, a favor de la gravedad) Ejercicio 1: Ortoestático I. Posición: De pie, se mantiene la auto-elongación del cuerpo, el eje corporal ligeramente inclinado hacia delante sin elevar los talones del suelo, mirada al frente y brazos situados en rotación interna y ligera flexión de codos, con los hombros dirigidos hacia el suelo, relajar los músculos trapecios y empujar el mentón hacia atrás (posición de «doble mentón»). Ejecución: Conservando estos parámetros, se le indica que haga una inspiración costal inferior de manera que eleve las costillas, luego una espiración máxima, y por último un bloqueo de la respiración (apnea espiratoria) seguida de apertura costal con elevación del ombligo manteniendo entre 10 y 30 segundos. A Figura 11. Ejercicios preparatorios. Elevación de miembros superiores, extensión torácica, estiramiento dorsal, flexión de tronco y activación musculatura abdominal y pélvica. Fuente: Elaboración propia. MATERIAL Y METODO 67 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica continuación se realiza una respiración torácica tres veces. Realizar tres repeticiones del ejercicio. Ejercicio 2: Ortoestático II. Posición: Igual que la posición anterior excepto la posición de brazos que se mantienen en rotación interna (dedos de las manos quedan enfrentados) y codos flexionados a la altura de la frente. Ejecución: Se realiza en apnea espiratoria el ascenso del ombligo seguido de apertura costal mantenida entre 10 y 30 segundos. A continuación se realizan tres respiraciones torácicas y se repite el ejercicio tres veces. Figura 12. Ejercicio 1. Ortoestático I. Fuente: Elaboración propia. Figura 13. Ejercicio 2. Ortoestático II. Fuente: Elaboración propia. MATERIAL Y METODO 68 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Ejercicio 3: De rodillas. Posición: Se parte de la posición de rodillas, se mantiene la auto-elongación del cuerpo, con eje corporal inclinado hacia delante, sin elevar los pies del suelo, mirada al frente, empujar el mentón hacia atrás (posición de «doble mentón») y mantener la tracción o separación de codos del centro del cuerpo, es decir en “decoaptación”. Los brazos en rotación interna a la altura de los hombros. Ejecución: Conservando estos parámetros, se le indica que haga una inspiración costal inferior de manera que eleve las costillas, luego una espiración máxima, y por último un bloqueo de la respiración (apnea espiratoria) con elevación del ombligo seguida de apertura costal manteniendo entre 10 y 30 segundos. A continuación se realiza una respiración torácica tres veces y se llevan a cabo tres repeticiones del mismo ejercicio. Ejercicio 4: Cuadrupedia. Posición: Se parte de la posición de cuadrúpeda con los pies en flexión, los brazos situados a lo ancho de los hombros, en rotación interna, y muslos verticales al suelo. La columna realiza un estiramiento axial y la cabeza se mantiene en flexión mirando hacia el ombligo y el cuerpo ligeramente inclinado hacia delante. Ejecución: Se realiza una inspiración costal inferior, luego una espiración máxima, y por último una apnea respiratoria seguida de una apertura costal máxima entre 10 y 30 segundos. Cuando se Figura 14. Ejercicio 3. De rodillas. Fuente: Elaboración propia. MATERIAL Y METODO 69 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica precise inspirar (después de 10 a 30 segundos), hacer tres respiraciones torácicas y completar el ejercicio realizando tres repeticiones. Ejercicio 5: Semi-sentado. Posición: Sentado con las piernas semiestiradas, se mantiene la auto-elongación del cuerpo (estiramiento axial). La mirada se dirige al frente, manteniendo la posición de “doble mentón”, los brazos se sitúan en rotación interna a la altura de los hombros o a la altura de la cadera y se separan los codos del centro del cuerpo, es decir, en “decoaptación”. Ejecución: Conservando estos parámetros, se le indica que haga una inspiración costal inferior de manera que eleve las costillas, luego una espiración máxima, y por último un bloqueo de la respiración (apnea espiratoria) con ascenso del ombligo seguido de apertura costal manteniendo entre 10 y 30 segundos. Se realiza respiración torácica tres veces, y un total de tres repeticiones. Figura 15. Ejercicio 4. Cuadrupedia. Fuente: Elaboración propia. MATERIAL Y METODO 70 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Ejercicio 6: Decúbito Dorsal. Posición: Adoptar la postura boca arriba (decúbito supino) con los pies en flexión dorsal y las rodillas semiflexionadas, al igual que los brazos, que estarán en semiflexión a la altura del pecho manteniendo decoaptación y rotación interna de hombros. Ejecución: Conservando estos parámetros, se le indica que haga una inspiración costal inferior de manera que eleve las costillas, luego una espiración máxima, y por último un bloqueo de la respiración (apnea espiratoria) con ascenso del ombligo seguida de apertura costal manteniendo entre 10 y 30 segundos. Además se debe tomar como referencia el apoyo completo de la columna sobre el suelo, sintiendo de manera propioceptiva el ejercicio. Una vez hecho esto, se realiza respiración torácica tres veces, y un total de tres repeticiones del ejercicio al completo. Figura 16. Ejercicio 5. Semi-sentado. Fuente: Elaboración propia. MATERIAL Y METODO 71 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 6.5.3 Intervención en el grupo de aplicación combinada de Masoterapia y de Gimnasia Abdominal Hipopresiva (GAH) Los sujetos de este grupo recibieron, como todos los demás, un total de 8 sesiones, aplicadas en 5 semanas; pero en este caso fueron divididas en 4 sesiones de Masoterapia y otras 4 de GAH. Las 3 primeras semanas se aplicaron 1 sesión semanal de cada metodología comenzando siempre con Masoterapia (repartidas en lunes y jueves o en martes y viernes). En la cuarta semana se aplicó una sesión de Masoterapia, que se aplicó el mismo día de la semana en el que se venía realizando. Y por último, en la quinta semana se aplicó una sesión de GAH en el mismo día que se aplicó la sesión de Masoterapia. La duración y las características de la intervención terapéutica fue la misma que la descrita para cada una de ellas individualmente. El fisioterapeuta encargado se aseguró de que todos los pacientes conocieran el protocolo y ejecutaran de forma correcta los ejercicios hipopresivos. Figura 17. Ejercicio 6. Decúbito dorsal. Fuente: Elaboración propia. MATERIAL Y METODO 72 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 6.6 Análisis estadístico de los datos Los datos fueron organizados y analizados con el paquete estadístico SPSS versión 25.0 para Windows (SPSS Science, Chicago, United States). Se contrastó la eficacia de las tres intervenciones aplicadas. Para ello, comparamos tres grupos y las tres evaluaciones realizadas. Se comprobó la normalidad de nuestras variables a través de la prueba de Shapiro-Wilk. Posteriormente se desarrolló un análisis descriptivo de los datos obtenidos para nuestras variables dependientes y de las variables sociodemográficas. En las variables cualitativas se presenta la frecuencia absoluta y el porcentaje de cada categoría y en las cuantitativas la media y la DT o en su defecto la mediana y los cuartiles primero y tercero, rango intercuartil (en adelante RIC). Seguidamente estudiamos la homogeneidad de nuestros tres grupos de tratamiento, tanto en los valores iniciales de las variables dependientes y de la distribución por sexo, por edades de los sujetos, peso, talla e IMC. En las variables que se ajustaron a la normal se empleó la prueba Anova de un factor y en las que no se ajustaron a la normal utilizamos la prueba Anova de Kruskal-Wallis. En el caso de la variable sexo se usó la prueba Chi-cuadrado de Pearson. A continuación, para ver si existían diferencias en cada grupo, considerado de forma aislada, entre las tres mediciones se utilizó, según se precisó, en función de si se ajustaron a la normal o no, la prueba Anova de medidas repetidas, complementada por contrastes tipo Simple y Helmert, o la prueba Anova de Friedman, complementada por pruebas de comparaciones por parejas. Posteriormente se calculó, para cada variable dependiente, la diferencia entre el valor pretratamiento y el posttest1 (mediado el tratamiento) y entre el valor pretratamiento y el postest2 (al finalizar la intervención), denominándose a tales valores como “Diferencia en las puntuaciones 1” y “Diferencia en las puntuaciones 2”. Además se establecieron los porcentajes de cambio en las puntuaciones entre pretest y postest1 (porcentaje de cambio en las puntuaciones1) y entre pretest y postest2 (porcentaje de cambio en las puntuaciones2), en las variables discapacidad por dolor lumbar evaluada con el cuestionario de Oswestry e intensidad del dolor medida con la escala ENV a través de la expresión: RESULTADOS 79 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Así mismo hemos comprobado que nuestros grupos son homogéneos en cuanto al valor inicial de nuestras variables dependientes, es decir, no existen diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos en los valores de estas variables. Figura 21. Diagrama de cajas y bigotes del peso de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia Figura 22. Diagrama de cajas y bigotes del IMC de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. RESULTADOS 80 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Para comprobar este extremo utilizamos la prueba Anova de un factor en las variables discapacidad por dolor lumbar medida con el cuestionario de Oswestry y componente mental del cuestionario SF-12 (relativo a la calidad de vida de los pacientes) y la prueba Anova de Kruskal-Wallis en las variables intensidad de dolor medido con la escala numérica verbal (ENV), movilidad evaluado con el test de Schober y componente físico de cuestionario SF-12. Obtuvimos una significación en todos los casos p>0,05. Los resultados de dichas pruebas se muestran en la tabla 3 y en las figuras 23-27. Variable Grupo Mediana RIC Prueba empleada p-valor Discapacidad por dolor lumbar (Oswestry), valores 0-50 Masoterapia 25,6* 9,8** Anova de un Factor p = 0,299 GAH 24,1* 10,5** Masoterapia + GAH 28,7* 7,5** Intensidad del dolor (ENV), valores 0-10 Masoterapia 7 6-7,8 Kruskal-Wallis p = 0,428 GAH 6,5 5-8 Masoterapia + GAH 7 7-8 Movilidad (Schober), cm Masoterapia 5,2 4,5-5,9 Kruskal-Wallis p = 0,296 GAH 5,9 4,5-6,6 Masoterapia + GAH 5,1 4,7-5,8 Componente físico de la calidad de vida (SF-12 PCS), valores 0-100 Masoterapia 42,9 38,3-46,9 Kruskal-Wallis p = 0,920 GAH 42,9 38,9-49,9 Masoterapia + GAH 43,2 39,4-45,5 Componente mental de la calidad de vida (SF-12 MCS), valores 0-100 Masoterapia 43,2* 12,3** Anova de un Factor p = 0,766 GAH 44,3* 8,7** Masoterapia + GAH 42,0* 8,9** Tabla 3. Homogeneidad inicial de los tres grupos en la valoración inicial de las variables dependientes. *Se muestra la media. **Se presenta la DT. RIC: Rango intercuartil RESULTADOS 81 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Figura 24. Diagrama de cajas y bigotes de la intensidad del dolor, medida con la escala numérica verbal (ENV), pretest de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 23. Diagrama de cajas y bigotes de la discapacidad por dolor lumbar, valorada con el cuestionario de Oswestry, pretest de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia RESULTADOS 82 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Figura 25. Diagrama de cajas y bigotes de la movilidad, valorada con el Test de Schober, pretest de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 26. Diagrama de cajas y bigotes del componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 (pretest) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. RESULTADOS 83 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 7.2 Contraste Pretest-postest considerando de forma aislada cada grupo de tratamiento. A continuación hemos determinado si existen diferencias en cada uno de los tres grupos, considerado de forma aislada, entre las tres mediciones realizadas (pretest, postest1 y postest2) de las variables dependientes estudiadas. Para ello hemos usado la prueba Anova de Friedman, complementada con pruebas de comparaciones por parejas o la prueba Anova de medidas repetidas complementada con contrastes tipo Simple y Helmert, según se precisó. Tal y como puede apreciarse en las tablas 4-8 y en las figuras 33-37 encontramos que existieron diferencias significativas entre las mediciones en todos los grupos y en todas las variables dependientes, con excepción del grupo que recibió masoterapia en el componente mental (MCS) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12. En este caso no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ninguna de las tres mediciones de la citada variable. En cuanto a las comparaciones por parejas de mediciones hubo diferencias significativas entre pretest y postest1 en todos los grupos y en todas las variables con excepción del citado “componente mental” (MCS), de la calidad de vida, en el grupo de Figura 27. Diagrama de cajas y bigotes del componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 (pretest) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. RESULTADOS 84 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Masoterapia (tal y como se mencionó anteriormente) y en el grupo que recibió GAH. En el caso de la comparación entre pretest y postest2 hubo diferencias significativas en todos los grupos y en todas las variables, salvo la ya comentada del componente mental en el grupo de Masoterapia. Finalmente, en cuanto la comparación entre postest1 y postest2 sólo obtuvimos diferencias estadísticamente significativas en la Discapacidad por dolor lumbar en el grupo que recibió ambas intervenciones, en la intensidad del dolor evaluada con la escala ENV en los tres grupos, en la movilidad valorada mediante el test de Schober también en el grupo con doble tratamiento (Masoterapia + GAH) y en este mismo grupo en el componente físico de la calidad de vida. Variable Discapacidad por dolor lumbar (Oswestry), valores 0-50 Grupo de intervención Masoterapia GAH Masoterapia + GAH Medición Mediana (RIC) Pretest 24 (18-34,5) 24 (14,5-34) 29 (22,3-34) Postest1 10 (6-15,5) 12 (4,5-15,5) 13 (8,5-14) Postest2 8 (4,5-14) 8 (4-13,5) 6 (4-9,5) Comparación p-valor Global < 0,001 < 0,001 < 0,001 Pretest-Postest1 < 0,001 < 0,001 0,003 Pretest-Postest2 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Postest1-Postest2 0,999 0,291 0,013 Tabla 4. Contraste entre las tres mediciones realizadas (pretest, postest1 y postest2) de la discapacidad por dolor lumbar evaluada con el cuestionario de Oswestry, considerando cada grupo por separado. Análisis intragrupal no paramétrico. Prueba Anova de Friedman. RIC: Rango intercuartil. RESULTADOS 85 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Variable Intensidad del dolor (EN), valores 0-10 Grupo de intervención Masoterapia GAH Masoterapia + GAH Medición Mediana (RIC) Pretest 7 (6-7,8) 6,5 (5-8) 7 (7-8) Postest1 5 (4-6) 5 (2,3-6) 6 (4-6) Postest2 3 (1,3-4,8) 2 (1-3,8) 2 (1-3,8) Comparación p-valor Global < 0,001 < 0,001 < 0,001 Pretest-Postest1 0,008 0,004 0,004 Pretest-Postest2 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Postest1-Postest2 0,017 0,017 0,017 Variable Movilidad (Schober), cm Grupo de intervención Masoterapia GAH Masoterapia + GAH Medición Mediana (RIC) Pretest 5,2 (4,5-5,9) 5,9 (4,5-6,6) 5,1 (4,7-5,8) Postest1 6,5 (5,9-6,9) 6,3 (5,3-6,9) 6,1 (5,6-6,6) Postest2 6,8 (5,9-7,4) 6,6 (5,9-7,3) 6,7 (6,1-6,9) Comparación p-valor Global < 0,001 < 0,001 < 0,001 Pretest-Postest1 0,005 0,006 0,002 Pretest-Postest2 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Postest1-Postest2 0,618 0,173 0,034 Tabla 6. Contraste entre las tres mediciones realizadas (pretest, postest1 y postest2) de la movilidad del dolor evaluada con el test de Schober, considerando cada grupo por separado. Análisis intragrupal no paramétrico. Prueba Anova de Friedman. RIC: Rango intercuartil Tabla 5. Contraste entre las tres mediciones realizadas (pretest, postest1 y postest2) de la intensidad del dolor evaluada con la escala ENV, considerando cada grupo por separado. Análisis intragrupal no paramétrico. Prueba Anova de Friedman. RIC: Rango intercuartil. RESULTADOS 86 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Variable Componente físico de la calidad de vida (SF-12 PCS), valores 0-100 Grupo de intervención Masoterapia GAH Masoterapia + GAH Medición Mediana (RIC) Pretest 42,9 (38,3-46,9) 42,9 (38,9-49,9) 42,2 (7,4)* Postest1 51,3 (47,7-54,8) 49,1 (46,8-53,9) 48,4 (5,4)* Postest2 52,5 (48,9-54,2) 51,8 (46,5-52,7) 51,4 (4,2)* Comparación p-valor Global < 0,001 0,003 < 0,001** Pretest-Postest1 < 0,001 0,034 0,001 Pretest-Postest2 0,001 0,005 < 0,001 Postest1-Postest2 0,999 0,999 0,040 Tabla 7. Contraste entre las tres mediciones realizadas (pretest, postest1 y postest2) del componente físico de la calidad de vida (SF-12 PCS), considerando cada grupo por separado. Análisis intragrupal no paramétrico. Prueba Anova de Friedman. * Se muestra la media y la DT. ** Se empleó la prueba Anova de medidas repetidas. DT: Desviación típica. RIC: Rango intercuartil. Variable Componente mental de la calidad de vida (SF-12 MCS), valores 0-100 Grupo de intervención Masoterapia GAH Masoterapia + GAH Medición Mediana (RIC) Pretest 44,9 (35,8-51,5) 42,4 (37,9-53,1) 42,9 (35,3-48,4) Postest1 48,6 (40,4-51,5) 50,5 (43,7-56,4) 51,2 (47,2-55,9) Postest2 52,7 (47,5-56,7) 58,2 (53,6-60,1) 54,1 (51,4-57,4) Comparación p-valor Global 0,087 < 0,001 < 0,001 Pretest-Postest1 0,636 0,246 0,034 Pretest-Postest2 0,051 < 0,001 < 0,001 Postest1-Postest2 0,099 0,081 0,119 Tabla 8. Contraste entre las tres mediciones realizadas (pretest, postest1 y postest2) del componente mental de la calidad de vida (SF-12 PCS), considerando cada grupo por separado. Análisis intragrupal no paramétrico. Prueba Anova de Friedman. RIC: Rango intercuartil. RESULTADOS 87 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Figura 28. Diagrama de cajas y bigotes de la discapacidad por dolor lumbar valorada con el cuestionario de Oswestry (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 29. Diagrama de cajas y bigotes de la intensidad del dolor, medida con la escala numérica verbal ENV (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Figura 28. Diagrama de cajas y bigotes de la discapacidad por dolor lumbar valorada con el cuestionario de Oswestry (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 29. Diagrama de cajas y bigotes de la intensidad del dolor, medida con la escala numérica verbal ENV (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 30. Diagrama de cajas y bigotes de la movilidad valorada con el Test de Schober (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Figura 29. Diagrama de cajas y bigotes de la intensidad del dolor, medida con la escala numérica verbal ENV (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Figura 28. Diagrama de cajas y bigotes de la discapacidad por dolor lumbar valorada con el cuestionario de Oswestry (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 29. Diagrama de cajas y bigotes de la intensidad del dolor, medida con la escala numérica verbal ENV (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Figura 28. Diagrama de cajas y bigotes de la discapacidad por dolor lumbar valorada con el cuestionario de Oswestry (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 29. Diagrama de cajas y bigotes de la intensidad del dolor, medida con la escala numérica verbal ENV (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 30. Diagrama de cajas y bigotes de la movilidad valorada con el Test de Schober (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Figura 29. Diagrama de cajas y bigotes de la intensidad del dolor, medida con la escala numérica verbal ENV (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 30. Diagrama de cajas y bigotes de la movilidad valorada con el Test de Schober (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. RESULTADOS 88 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Figura 30. Diagrama de cajas y bigotes de la movilidad valorada con el Test de Schober (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 31. Diagrama de cajas y bigotes del componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Figura 30. Diagrama de cajas y bigotes de la movilidad valorada con el Test de Schober (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 31. Diagrama de cajas y bigotes del componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 30. Diagrama de cajas y bigotes de la movilidad valorada con el Test de Schober (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 31. Diagrama de cajas y bigotes del componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Figura 30. Diagrama de cajas y bigotes de la movilidad valorada con el Test de Schober (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 31. Diagrama de cajas y bigotes del componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 32. Diagrama de cajas y bigotes del componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 (pretest, postest1 y postest2) de los sujetos en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. RESULTADOS 95 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica En la tabla 11 y en las figuras 39-40 presentamos la comparación entre los tres grupos de tratamiento de las diferencias existentes entre pretest y postest1 y entre pretest y postest2 en la movilidad evaluada con el test de Schober. Obtuvimos que no hubo diferencias significativas en dicha movilidad. Variable Movilidad (Schober), cm Diferencia entre las puntuaciones Diferencia1 (Postest1 – Pretest) Diferencia2 (Postest2 – Pretest) Diferencia entre las puntuaciones, Mediana (RIC) Grupo de intervención Masoterapia 0,8 (0,1-1,7) 1,3 (0,7-2) GAH 0,5 (0,1-1,1) 0,5 (0,2-1,6) Masoterapia + GAH 0,6 (0,3-1,6) 1,4 (0,7-2,2) Comparación p-valor Global p = 0,415 p = 0,067 Masoterapia vs GAH p = 0,795 p = 0,324 Masoterapia vs Masoterapia + GAH p = 0,989 p = 0,999 GAH vs Masoterapia + GAH p = 0,759 p = 0,069 Figura 39. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest1, en la movilidad evaluada con el test de Schober de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 40. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest2, en la movilidad evaluada con el test de Schober de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Tabla 11. Contraste de las diferencias entre pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en la intensidad del dolor evaluada con la escala ENV, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal no paramétrico; prueba Anova de Kruskal-Wallis). RIC: Rango intercuartil. Figura 39. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest1, en la movilidad evaluada con el test de Schober de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Tabla 27. Contraste de las diferencias entre pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en la intensidad del dolor evaluada con la escala ENV, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal no paramétrico; prueba Anova de Kruskal-Wallis). RIC: Rango intercuartil. Figura 39. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest1, en la movilidad evaluada con el test de Schober de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Tabla 28. Contraste de las diferencias entre pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en la intensidad del dolor evaluada con la escala ENV, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal no paramétrico; prueba Anova de Kruskal-Wallis). RIC: Rango intercuartil. Figura 39. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest1, en la movilidad evaluada con el test de Schober de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Tabla 29. Contraste de las diferencias entre pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en la intensidad del dolor evaluada con la escala ENV, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal no paramétrico; prueba Anova de Kruskal-Wallis). RIC: Rango intercuartil. RESULTADOS 96 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Por otro lado en las tablas 12 y 13 y en desde la figura 41 a la 48 mostramos el análisis de las diferencias existentes entre los tres grupos de tratamiento del cambio de las puntuaciones entre pretest y postest1 y entre pretest y postest2 en los componentes físico y mental de la calidad de vida, valorada con el cuestionario SF-12. Obtuvimos que no hubo diferencias significativas en la calidad de vida. Variable Componente físico de la calidad de vida (SF-12 PCS), valores 0-100 Diferencia entre las puntuaciones Diferencia1 (Postest1 – Pretest) Diferencia2 (Postest2 – Pretest) Diferencia entre las puntuaciones, Media (DT) Grupo de intervención Masoterapia 7,5 (6,9) 7,7 (5,8) GAH 5,7 (6,6) 6,5 (6,8) Masoterapia + GAH 6,2 (6,9) 9,2 (6,8) Comparación p-valor Tamaño del efecto Global p = 0,692 Eta2 = 0,013 p = 0,434 Eta2 = 0,029 Masoterapia vs GAH p = 0,709 d = 0,26 p = 0,838 d = 0,19 Masoterapia vs Masoterapia + GAH p = 0,831 d = 0,19 p = 0,781 d = 0,24 GAH vs Masoterapia + GAH p = 0,975 d = 0,07 p = 0,434 d = 0,40 Figura 40. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest2, en la movilidad evaluada con el test de Schober de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Tabla 31. Contraste de las diferencias entre pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida, evaluada con el cuestionario SF-12, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). DT: Desviación Típica.Figura 40. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest2, en la movilidad evaluada con el test de Schober de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Tabla 32. Contraste de las diferencias entre pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida, evaluada con el cuestionario SF-12, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). DT: Desviación Típica. Figura 41. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest1, en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Tabla 33. Contraste de las diferencias entre pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida, evaluada con el cuestionario SF-12, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). DT: Desviación Típica.Figura 40. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest2, en la movilidad evaluada con el test de Schober de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Tabla 34. Contraste de las diferencias entre pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida, evaluada con el cuestionario SF-12, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). DT: Desviación Típica.Figura 40. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest2, en la movilidad evaluada con el test de Schober de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Tabla 35. Contraste de las diferencias entre pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida, evaluada con el cuestionario SF-12, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). DT: Desviación Típica. Figura 41. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest1, en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Tabla 36. Contraste de las diferencias entre pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida, evaluada con el cuestionario SF-12, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). DT: Desviación Típica. RESULTADOS 97 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica . Figura 41. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest1, en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 42. Diagrama de Medias marginales estimadas para la diferencia entre pretest y postest1 en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propiaFigura 41. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest1, en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 42. Diagrama de Medias marginales estimadas para la diferencia entre pretest y postest1 en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia Figura 41. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest1, en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 42. Diagrama de Medias marginales estimadas para la diferencia entre pretest y postest1 en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propiaFigura 41. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest1, en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 42. Diagrama de Medias marginales estimadas para la diferencia entre pretest y postest1 en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia Figura 43. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest2, en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. RESULTADOS 98 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Figura 43. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest2, en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 44. Diagrama de Medias marginales estimadas para la diferencia entre pretest y postest1 en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Figura 43. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest2, en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 44. Diagrama de Medias marginales estimadas para la diferencia entre pretest y postest1 en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 43. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest2, en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 44. Diagrama de Medias marginales estimadas para la diferencia entre pretest y postest1 en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Figura 43. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest2, en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 44. Diagrama de Medias marginales estimadas para la diferencia entre pretest y postest1 en el componente físico PCS (physical component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Tabla 39. Contraste de las diferencias entre pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en el componente físico MCS (mental component score) de la calidad de vida, evaluada con el cuestionario SF-12, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). DT: Desviación Típica RESULTADOS 99 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Variable Componente mental de la calidad de vida (SF-12 MCS), valores 0-100 Diferencia entre las puntuaciones Diferencia1 (Postest1 – Pretest) Diferencia2 (Postest2 – Pretest) Diferencia entre las puntuaciones, Media (DT) Grupo de intervención Masoterapia 3,9 (12,3) 7,4 (9,4) GAH 5,3 (11,7) 11,4 (10,6) Masoterapia + GAH 7,8 (7,9) 11,4 (9,1) Comparación p-valor Tamaño del efecto Global p = 0,520 Eta2 = 0,023 p = 0,321 Eta2 = 0,039 Masoterapia vs GAH p = 0,921 d = 0,12 p = 0,419 d = 0,40 Masoterapia vs Masoterapia + GAH p = 0,529 d = 0,38 p = 0,431 d = 0.43 GAH vs Masoterapia + GAH p = 0,768 d = 0,25 p = 0,999 d < 0.01 Figura 45. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest1, en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 46. Diagrama de Medias marginales estimadas para la diferencia entre pretest y postest1 en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propiaFigura 45. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest1, en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Tabla 13. Contraste de las diferencias entre pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en el componente físico MCS (mental component score) de la calidad de vida, evaluada con el cuestionario SF-12, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). DT: Desviación Típica Figura 45. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest1, en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Tabla 41. Contraste de las diferencias entre pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en el componente físico MCS (mental component score) de la calidad de vida, evaluada con el cuestionario SF-12, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). DT: Desviación Típica Figura 45. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest1, en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 46. Diagrama de Medias marginales estimadas para la diferencia entre pretest y postest1 en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propiaFigura 45. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest1, en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Tabla 42. Contraste de las diferencias entre pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en el componente físico MCS (mental component score) de la calidad de vida, evaluada con el cuestionario SF-12, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). DT: Desviación Típica RESULTADOS 100 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica . Figura 46. Diagrama de Medias marginales estimadas para la diferencia entre pretest y postest1 en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 47. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest2, en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Figura 46. Diagrama de Medias marginales estimadas para la diferencia entre pretest y postest1 en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia Figura 47. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest2, en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 48. Diagrama de Medias marginales estimadas para la diferencia entre pretest y postest1 en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Figura 47. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest2, en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Figura 46. Diagrama de Medias marginales estimadas para la diferencia entre pretest y postest1 en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia Figura 47. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest2, en el Figura 47. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest2, en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 48. Diagrama de Medias marginales estimadas para la diferencia entre pretest y postest1 en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Figura 47. Diagrama de cajas y bigotes de la diferencia entre pretest y postest2, en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. RESULTADOS 101 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica . En cuanto a los porcentajes de cambio entre los valores pretest-postest1 y entre pretest-postest2 de nuestras variables dependientes se utilizó, para comparar sus resultados alcanzados en los tres grupos la prueba Anova de un factor, complementada con la prueba de comparaciones por parejas de Scheffe, en los porcentajes de cambio entre los valores pretest-postest1 de la discapacidad por dolor lumbar, entre los valores pretest-postest2 de la intensidad del dolor y de los componentes físico y mental de la calidad de vida. En resto de casos se usó la prueba Anova de Kruskal-Wallis, complementada con pruebas de comparaciones por parejas. En las primeras se determinó el tamaño del efecto con el cálculo del coeficiente Eta cuadrado parcial y d de Cohen. Todos estos análisis se muestran en las tablas 14-18 y en las figuras 49-62. En el caso del porcentaje de cambio entre pretest-postest1 en la discapacidad por dolor lumbar encontramos que no hubo diferencias estadísticamente significativas. Por el contrario el porcentaje de cambio entre pretest-postest2 si fue significativamente mayor en el grupo que recibió el tratamiento combinado respecto del grupo de Masoterapia, esto es, la mejora fue mayor en dicho grupo (Tabla 14 y figuras 49-51). Figura 48. Diagrama de Medias marginales estimadas para la diferencia entre pretest y postest1 en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Tabla 45. Contraste de los porcentajes de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en la discapacidad por dolor lumbar, evaluada con el cuestionario de Oswestry, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). * Se muestra la mediana y el RIC. ** Se utilize la prueba no paramétrica Anova de Kruskal-Wallis. DT: Desviación Típica. RIC: Rango intercuartilFigura 48. Diagrama de Medias marginales estimadas para la diferencia entre pretest y postest1 en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Tabla 46. Contraste de los porcentajes de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en la discapacidad por dolor lumbar, evaluada con el cuestionario de Oswestry, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). * Se muestra la mediana y el RIC. ** Se utilize la prueba no paramétrica Anova de Kruskal-Wallis. DT: Desviación Típica. RIC: Rango intercuartil Figura 49. Diagrama de cajas y bigotes del porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 en la discapacidad por dolor lumbar, evaluada con el cuestionario de Oswestry, de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Tabla 47. Contraste de los porcentajes de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en la discapacidad por dolor lumbar, evaluada con el cuestionario de Oswestry, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). * Se muestra la mediana y el RIC. ** Se utilize la prueba no paramétrica Anova de Kruskal-Wallis. DT: Desviación Típica. RIC: Rango intercuartilFigura 48. Diagrama de Medias marginales estimadas para la diferencia entre pretest y postest1 en el componente mental MCS (mental component score) de la calidad de vida evaluada con el cuestionario SF-12 de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración RESULTADOS 102 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Variable Discapacidad por dolor lumbar (Oswestry), valores 0-50 Porcentaje de cambio entre las puntuaciones Porcentaje de cambio1 (Pretest – Postest1) Porcentaje de cambio2 (Pretest – Postest2) Porcentaje de cambio entre las puntuaciones, Media (DT) Grupo de intervención Masoterapia 53,8 (26,8) 67,4 (51,7-80)* GAH 52 (27,4) 63,6 (53,9-80,4)* Masoterapia + GAH 54,5 (20,1) 80 (71,7-86,9)* Comparación p-valor Tamaño del efecto Global p = 0,949 Eta2 = 0,002 p = 0,035** Masoterapia vs GAH p = 0,975 d = 0,07 p = 0,999 Masoterapia vs Masoterapia + GAH p = 0,996 d = 0,029 p = 0,048 GAH vs Masoterapia + GAH p = 0,452 d = 0,104 p = 0,130 Figura 49. Diagrama de cajas y bigotes del porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 en la discapacidad por dolor lumbar, evaluada con el cuestionario de Oswestry, de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 50. Diagrama de Medias marginales estimadas para el porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 en la discapacidad por dolor lumbar valorada con el cuestionario de Oswestry de los sujetos, en los tres grupos de intervención. CI: Intervalo de Confianza. Fuente: Elaboración propiaFigura 49. Diagrama de cajas y bigotes del porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 en la discapacidad por dolor lumbar, evaluada con el cuestionario de Oswestry, de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Tabla 14. Contraste de los porcentajes de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en la discapacidad por dolor lumbar, evaluada con el cuestionario de Oswestry, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). * Se muestra la mediana y el RIC. ** Se utilize la prueba no paramétrica Anova de Kruskal-Wallis. DT: Desviación Típica. RIC: Rango intercuartil Figura 49. Diagrama de cajas y bigotes del porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretestpostest1 en la discapacidad por dolor lumbar, evaluada con el cuestionario de Oswestry, de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Tabla 49. Contraste de los porcentajes de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en la discapacidad por dolor lumbar, evaluada con el cuestionario de Oswestry, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). * Se muestra la mediana y el RIC. ** Se utilize la prueba no paramétrica Anova de Kruskal-Wallis. DT: Desviación Típica. RIC: Rango intercuartil Figura 49. Diagrama de cajas y bigotes del porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretestpostest1 en la discapacidad por dolor lumbar, evaluada con el cuestionario de Oswestry, de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 50. Diagrama de Medias marginales estimadas para el porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 en la discapacidad por dolor lumbar valorada con el cuestionario de Oswestry de los sujetos, en los tres grupos de intervención. CI: Intervalo de Confianza. Fuente: Elaboración propiaFigura 49. Diagrama de cajas y bigotes del porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 en la discapacidad por dolor lumbar, evaluada con el cuestionario de Oswestry, de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Tabla 50. Contraste de los porcentajes de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 y entre pretestpostest2 en la discapacidad por dolor lumbar, evaluada con el cuestionario de Oswestry, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). * Se muestra la mediana y el RIC. ** Se utilize la prueba no paramétrica Anova de Kruskal-Wallis. DT: Desviación Típica. RIC: Rango intercuartil RESULTADOS 103 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica . En el porcentaje de cambio entre pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en la intensidad del dolor encontramos que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos de intervención (ver tabla 15 y figuras 52-54). Figura 50. Diagrama de Medias marginales estimadas para el porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 en la discapacidad por dolor lumbar valorada con el cuestionario de Oswestry de los sujetos, en los tres grupos de intervención. CI: Intervalo de Confianza. Fuente: Elaboración propia Figura 51. Diagrama de cajas y bigotes del porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretestpostest2 en la discapacidad por dolor lumbar, evaluada con el cuestionario de Oswestry, de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Figura 50. Diagrama de Medias marginales estimadas para el porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretestpostest1 en la discapacidad por dolor lumbar valorada con el cuestionario de Oswestry de los sujetos, en los tres grupos de intervención. CI: Intervalo de Confianza. Fuente: Elaboración propia Figura 51. Diagrama de cajas y bigotes del porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretestpostest2 en la discapacidad por dolor lumbar, evaluada con el cuestionario de Oswestry, de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 50. Diagrama de Medias marginales estimadas para el porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 en la discapacidad por dolor lumbar valorada con el cuestionario de Oswestry de los sujetos, en los tres grupos de intervención. CI: Intervalo de Confianza. Fuente: Elaboración propia Figura 51. Diagrama de cajas y bigotes del porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretestpostest2 en la discapacidad por dolor lumbar, evaluada con el cuestionario de Oswestry, de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Figura 50. Diagrama de Medias marginales estimadas para el porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretestpostest1 en la discapacidad por dolor lumbar valorada con el cuestionario de Oswestry de los sujetos, en los tres grupos de intervención. CI: Intervalo de Confianza. Fuente: Elaboración propia Figura 51. Diagrama de cajas y bigotes del porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretest-postest2 en la discapacidad por dolor lumbar, evaluada con el cuestionario de Oswestry, de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Tabla 52. Contraste de los porcentajes de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en la intensidad del dolor, evaluada con la escala ENV, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). * Se muestra la mediana y el RIC. ** Se utilizó la prueba no paramétrica Anova de Kruskal-Wallis. DT: Desviación Típica. RIC: Rango intercuartil. Figura 52. Diagrama de cajas y bigotes del porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 en la intensidad del dolor, evaluada con la escala ENV, de los sujetos, en RESULTADOS 104 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Variable Intensidad del dolor (ENV), valores 0-10 Porcentaje de cambio entre las puntuaciones Porcentaje de cambio1 (Pretest – Postest1) Porcentaje de cambio2 (Pretest – Postest2) Porcentaje de cambio entre las puntuaciones, Media (DT) Grupo de intervención Masoterapia 28,6 (14,9-42,1)* 57,3 (27,1) GAH 35,4 (25-50)* 68,2 (22,7) Masoterapia + GAH 17,1 (14,3-42,1)* 67,8 (23,7) Comparación p-valor Tamaño del efecto Global p = 0,144** p = 0,286 Eta2 = 0,043 Masoterapia vs GAH p = 0,795 p = 0,376 d = 0,436 Masoterapia vs Masoterapia + GAH p = 0,999 p = 0,404 d = 0,413 GAH vs Masoterapia + GAH p = 0,168 p = 0,999 d = 0,017 Figura 52. Diagrama de cajas y bigotes del porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 en la intensidad del dolor, evaluada con la escala ENV, de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Figura 53. Diagrama de cajas y bigotes del porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretest-postest2 en la intensidad del dolor, evaluada con la escala ENV, de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia Tabla 15. Contraste de los porcentajes de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en la intensidad del dolor, evaluada con la escala ENV, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). * Se muestra la mediana y el RIC. ** Se utilizó la prueba no paramétrica Anova de Kruskal-Wallis. DT: Desviación Típica. RIC: Rango intercuartil. Figura 52. Diagrama de cajas y bigotes del porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretestpostest1 en la intensidad del dolor, evaluada con la escala ENV, de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Tabla 54. Contraste de los porcentajes de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en la intensidad del dolor, evaluada con la escala ENV, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). * Se muestra la mediana y el RIC. ** Se utilizó la prueba no paramétrica Anova de Kruskal-Wallis. DT: Desviación Típica. RIC: Rango intercuartil. Figura 52. Diagrama de cajas y bigotes del porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretestpostest1 en la intensidad del dolor, evaluada con la escala ENV, de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia. Tabla 55. Contraste de los porcentajes de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en la intensidad del dolor, evaluada con la escala ENV, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). * Se muestra la mediana y el RIC. ** Se utilizó la prueba no paramétrica Anova de Kruskal-Wallis. DT: Desviación Típica. RIC: Rango intercuartil. Figura 52. Diagrama de cajas y bigotes del porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretestpostest1 en la intensidad del dolor, evaluada con la escala ENV, de los sujetos, en los tres grupos de intervención. Fuente: Elaboración propia.Tabla 56. Contraste de los porcentajes de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 y entre pretest-postest2 en la intensidad del dolor, evaluada con la escala ENV, comparando los tres grupos de intervención (análisis intergrupal paramétrico; prueba Anova de un factor). * Se muestra la mediana y el RIC. ** Se utilizó la prueba no paramétrica Anova RESULTADOS 111 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Figura 62. Diagrama de Medias marginales estimadas para el porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 en el componente físico de la calidad de vida, evaluada con el cuestionario SF-12, de los sujetos, en los tres grupos de intervención. CI: Intervalo de Confianza. Fuente: Elaboración propia. Figura 62. Diagrama de Medias marginales estimadas para el porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 en el componente físico de la calidad de vida, evaluada con el cuestionario SF-12, de los sujetos, en los tres grupos de intervención. CI: Intervalo de Confianza. Fuente: Elaboración propia. Figura 62. Diagrama de Medias marginales estimadas para el porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 en el componente físico de la calidad de vida, evaluada con el cuestionario SF-12, de los sujetos, en los tres grupos de intervención. CI: Intervalo de Confianza. Fuente: Elaboración propia. Figura 62. Diagrama de Medias marginales estimadas para el porcentaje de cambio entre las puntuaciones pretest-postest1 en el componente físico de la calidad de vida, evaluada con el cuestionario SF-12, de los sujetos, en los tres grupos de intervención. CI: Intervalo de Confianza. Fuente: Elaboración propia. TESIS DOCTORAL Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva sobre la lumbalgia crónica inespecífica D Di is sc cu us si ió ón n DISCUSIÓN 113 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 8. Discusión En este apartado, abordamos la discusión de los resultados, procediendo a explicar e interpretar los análisis estadísticos de los datos obtenidos en nuestro ensayo clínico descrito en el apartado anterior, tratando de poner éstos en relación con la situación actual, respecto del problema de investigación que venimos tratando, y considerando las opiniones, ideas e hipótesis de los diversos autores que han debatido sobre esta temática. Para ello, organizamos este capítulo en cinco apartados, relacionados con los objetivos propuestos y con algunos aspectos metodológicos, los cuales exponemos a continuación. Como ya hemos comentado, pretendemos mejorar el abordaje terapéutico de esta patología, y queríamos resaltar aquí que hemos encontrado muy pocos estudios de investigación que estudien los efectos que producen los ejercicios hipopresivos en el tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica. Por ello, estableceremos, en la medida de lo posible, una comparación entre nuestros resultados y el statu quo en el ámbito científico del problema que vemos afecta a gran cantidad de la población, confrontado los resultados de los trabajos y las opiniones de diversos autores que han hecho uso de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva, y en algunos casos de ejercicio terapéutico, en relación a la disminución del dolor (Escala Numérica Verbal) y de la discapacidad funcional (Escala de discapacidad Oswestry), así como al aumento de la movilidad articular de la columna (Test de Schober) y la calidad de vida de estos pacientes (Cuestionario SF-12). Con este fin elaboramos nuestro proyecto, mediante un formato de ensayo clínico aleatorizado considerado dentro de los niveles de evidencia con un grado 1b149 y desarrollado en base a lo establecido por las normas CONSORT150. Hemos completado todos los pasos metodológicos, así como los resultados de forma exhaustiva y minuciosa solventando todas las cuestiones que pudiesen delimitar la investigación, y aportándole la mayor calidad posible. Es por esto que anterior a este ensayo clínico, se elaboró un estudio piloto45, publicado en la revista Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine en el año 2018, cuya calificación fue de 8 sobre 10 según la escala PEDro151, la cual está basada en la lista Delphi desarrollada en el Departamento de Epidemiología de la Universidad de Maastricht152. Esta escala nos ayuda a establecer la calidad metodológica de los ensayos clínicos controlados y aleatorizados y su validez DISCUSIÓN 114 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica interna. Por lo tanto, podemos decir que los antecedentes que dieron paso a la realización de este trabajo contaron con un alto nivel de calidad metodológica (8 sobre 10 según PEDro). Para un análisis más detallado de los resultados hallados describimos, en primer lugar, el marco general en el que se sitúa esta patología conforme a las recientes investigaciones y el tratamiento aplicado como objeto de estudio. En segundo lugar, teniendo en cuenta que partimos de grupos homogéneos, sin diferencias en cuanto a sexo, edad y talla, pretendemos interpretar los resultados obtenidos en cada grupo de intervención de forma independiente y en tercer lugar comparar los datos entre los tres grupos según lo obtenido en cada variable utilizada. En cuarto lugar, expondremos las limitaciones y puntos fuertes que consideramos presenta nuestro estudio y finalmente, en el quinto apartado, enunciamos los posibles nuevos aspectos e hipótesis que entendemos han de ser investigados en el futuro a partir de nuestro trabajo, es decir, la prospectiva resultante de éste. 8.1 Consideraciones generales de los tratamientos empleados En base a las revisiones y guías de práctica clínica encontradas hasta día de hoy, hemos podido comprobar que la medicina conservadora y no farmacológica, se ha puesto en tela de juicio, sobre todo cuando se trata de hablar sobre dolor. Como ya decía Butler “El dolor es normal, es un sistema inteligente que protege y cuida de ti…Cuando el dolor persiste y tú sientes que está arruinando tu vida, es difícil que pueda servir para algo útil. Pero incluso cuando el dolor es crónico y horrible, duele porque el cerebro, de alguna manera, ha llegado a la conclusión, por una u otra razón, normalmente de una forma totalmente inconsciente, de que estás amenazado y en peligro. La clave es descubrir por qué el cerebro ha llegado a esta conclusión”48. Y es que el ser humano es el animal cuyo mecanismo es considerado el más complicado y perfecto en cuanto a su diseño en el universo conocido153. El dilema se crea cuando el cuerpo comienza a dar avisos, y nos encontramos con una serie alteraciones en el organismo de origen desconocido y sin una causa clara que determine la enfermedad, que teniendo en cuenta todos los añadidos como factores ambientales y psicológicos8 hacen que el dolor sea más que una alarma que anuncia un fallo en el sistema, sino propician que éste se DISCUSIÓN 115 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica perpetúe en el tiempo, interfiera en el proceso de curación y sea el principal responsable de discapacidad en la persona53. A partir de aquí todos los profesionales sanitarios tienen como objetivo profesional proteger la salud de los pacientes. Es por esto que la comunidad científica debe buscar el apoyo necesario para obtener una visión más global, y aquellas herramientas que permitan dar una recuperación adecuada y más beneficiosa a la lumbalgia crónica inespecífica5. Gran parte de nuestro proyecto de investigación se centró en ver los resultados de las diferentes ramas sanitarias que trabajaban en una misma línea para obtener mejores tratamientos y de mayor efectividad. Así, podríamos decir que la Fisioterapia es una disciplina con un papel preponderante a la hora de solventar este problema de salud, desde sus dos grandes perspectivas, la pasiva (por medio del estímulo manual del fisioterapeuta) y la activa (puesta en marcha por parte del paciente)97. Se sabe, que la terapia manual, en concreto la Masoterapia aporta grandes beneficios para el organismo (ver apartado 3.1.8) y además es considerada como una de las primeras opciones después del ejercicio, puesto que permite una clara reducción de los síntomas, según la revisión de Furlan et al23 a través de la mejora del trofismo en los tejidos afectados, aumentando la circulación, disminuyendo la sensibilidad y normalizando el movimiento fascial entre unos planos musculares, nerviosos, vasculares, tendinosos y óseos. Para elaborar esta tesis con una buena base de evidencia y calidad científica, diseñamos una metodología acorde a los resultados observados tras un exhaustivo análisis de ensayos clínicos aleatorizados, donde pudimos encontrar los puntos más relevantes llevados a cabo. Sin embargo, la tarea de identificar que técnica de masoterapia fuese más efectiva con respecto a otra fue dificultosa, por lo que vimos más propicia la idea de hacer un recopilatorio de aquellas técnicas que parecían ser más claras y con una respuesta más significativa en cuanto reducción de síntomas y mejora del sujeto frente a técnicas de masaje tradicional. Para ello, elaboramos un pequeño resumen en el que se destacan los ensayos de Yoon et al154, Zhang et al155 y Field et al110, los cuales, en defensa del masaje terapéutico, lograron obtener más beneficios frente al masaje tradicional; o Sritoomma et al105 que concluyeron que la terapia miofascial (caracterizada por compresión, tracción y suaves deslizamientos) tenía grandes efectos sobre toda el área musculo-esquelética. Finalmente, fueron DISCUSIÓN 116 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica desarrollados y descritos todos los pasos (ver apartado 6.5.1) conforme a un compendio de todo lo mencionado por los estudios anteriores. Consideramos importante no sólo el abordaje de la zona lumbo-sacra, sino de todos los planos que conforman la espalda, debido a esa relación interna de unos tejidos con otros unidos a través de planos fasciales desde el más superficial (fascia toracolumbar) al más profundo, como los espacios interespinosos y suboccipitales61. De esta manera, nos permitiría reducir el impacto de las posibles compensaciones que puede crear el individuo (como mecanismo de defensa) cuando una patología se cronifica en el tiempo, y alcanzar un equilibrio entre todas esas estructuras interrelacionadas que contribuyen en la biomecánica normal del individuo. Esto ayuda sobre todo en aquellos procesos calificados dentro del origen no específico, permitiendo re-conducir los procesos normales fisiológicos, como una correcta vascularización, reducción de la sensibilidad y aumento del movimiento de cada uno de los tejidos. Esto es defendido en el ensayo de Bellido et al45, donde la masoterapia es aplicada no sólo es la zona de dolor sino en el conjunto de palancas y sistemas de las que se compone la columna vertebral. Según van Middelkoop et al21 el ejercicio terapéutico se sitúa entre la primera opción de tratamiento y que cuenta con una fuerte evidencia con respecto a ejercicios como Pilates, Yoga, Tai Chi y ejercicios isométricos que mejoran los síntomas del dolor lumbar crónico inespecífico. Ensayos como el de Cho et al156 demuestran que tras completar 3 sesiones semanales de entrenamiento Core (resultante de ejercicios abdominales-piernas y tronco) a lo largo de un mes los sujetos obtienen mejoras significativas tanto en los rangos de dolor como los grados de movimiento activo frente al grupo que no realiza ninguna actividad física. El ejercicio ha sido y es reconocido uno de los motores de recuperación, aunque, como ya hemos mencionado anteriormente, quizá sea difícil la tarea de determinar qué protocolo resulta más efectivo con respecto a otros (ver apartado 3.1.9). Esto se muestra en el ámbito de la investigación tras los resultados de ensayos como el de Halliday et al157, Bello et al124, Magalhaes et al158 y Macedo et al76 donde los grupos de intervención y control mejoran en discapacidad, dolor e incluso calidad de vida124 sin hallar diferencias en los distintos métodos utilizados. Otros de los inconvenientes que se recogen en la revisión de Foster et al18 son que en Estados Unidos, por ejemplo, en torno al 54% de los pacientes que se dan de alta hospitalaria no se les prescribe ejercicio y que su realización, según algunas DISCUSIÓN 117 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica encuestas realizadas a fisioterapeutas, se ve dificultada por la falta de adhesión al tratamiento por parte del paciente y el elevado coste económico que supone por la continuidad del mismo a medio-largo plazo. En la presente investigación, tras la aplicación de Masoterapia como de Gimnasia Hipopresiva, y su combinación, se obtuvo una importante mejora en los tres grupos de intervención, independientemente de que terapia fuese recibida. Si estudiamos cada grupo podemos apreciar diferencias estadísticamente significativas en cada variable medida, excepto en el componente mental de la calidad de vida medida con el cuestionario SF-12. Las diferencias halladas tuvieron mayor relevancia en función del momento clínico de medición en la que fueron recogidas. Por esta razón, nuestra discusión se desarrolla a partir de los resultados encontrados conforme a dichas variables del estudio. 8.2 Efectos en cada grupo de intervención según las variables de estudio En este aparado analizaremos e interpretaremos los datos obtenidos en cada uno de los grupos de intervención de forma individualizada. 8.2.1 Evaluación del Dolor El uso de la “escala de calificación numérica” diseñada por Downie87 para la medición del dolor que siente el paciente es de las más extendidas en investigación. Muy similar a la “escala de valoración verbal”, pero consistente en determinar el valor numérico exacto de dolor percibido y agrupada entre las que tienen mayor validez intrínseca159. En general, al realizar el análisis de las diferencias en esta variable, se encontraron cambios significativos en todos los valores medidos de prestest, postest 1 y postest 2 en cada grupo de intervención. Las mayores diferencias fueron halladas entre la primera evaluación (pretest) y la última (postest 2) con un p-valor menor de 0,001 en los tres grupos. Si analizamos estos resultados en términos de relevancia clínica, observamos que las diferencias además de significativas se pueden considerar clínicamente relevantes. Kovacs et al160 sitúan en un rango entre 1,5 y 3,2 puntos el DISCUSIÓN 118 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica cambio mínimo clínicamente importante (CMCI) cuando la puntuación de referencia es inferior a 7 puntos y de 2,5 a 4,3 cuando la baseline (o valor de referencia pretest) es igual o superior a 9 puntos considerados según la escala de calificación numérica en el dolor lumbar crónico. Por lo tanto, teniendo en cuenta estos valores, todos los cambios obtenidos entre el pretest y postest 1 en el grupo que recibe Masoterapia y Gimnasia Abdominal Hipopresiva de forma individual, y todos los cambios entre postest 1 y postest 2 y entre pretest y postest 2 en los tres grupos de intervención fueron clínicamente relevantes (ver tabla 5). Esto nos viene a decir que incluso a mitad del tratamiento, con tan sólo 4 sesiones de intervención, se observa la mejoría de la intensidad de dolor en los pacientes, y que este hecho se corrobora con una disminución del mismo de casi 5 puntos, en referencia al valor del pretest, tras la finalización del estudio. Si observamos lo ocurrido en el resto de literatura científica, con respecto a la Masoterapia, podemos encontrar diferentes estudios con un número de intervenciones y una media de duración similar entre ellos, y que hablan de los efectos de esta técnica sobre el dolor. Tal y como reflejan en el estudio de Field et al110 donde la intensidad del dolor es medida a través de la escala visual analógica (EVA), los sujetos experimentaron una disminución significativa de los valores medidos tanto en la primera sesión como al finalizar el tratamiento (p<0,03). En líneas similares a esta investigación, Hernández-Reif et al161, Sritoomma et al105 y Arguisuelas et al147 observaron los cambios del dolor (p<0,05) (según EVA) en el grupo que recibió la terapia manual de forma individual tras la última intervención. Sin embargo, la relevancia clínica de estos resultados parece ser escasa, ya que según el estudio Parker et al162 desarrollado en el año 2012, la diferencia mínima clínicamente importante debe quedar comprendida en un intervalo entre 3,25 y 4,8 puntos de mejora del dolor lumbar, rango que no logran alcanzar los resultados citados anteriormente, que a pesar de ser estadísticamente significativos, no son relevantes clínicamente. Parece ser que otros autores como Kankaanpaa et al163 y Anderson et al164 no llegan a obtener una reducción significativa del dolor mediante masoterapia a corto plazo. Aunque, en un ensayo más reciente, Bellido et al45 obtienen mejoras significativas (p<0,05) en los rangos de intensidad del dolor medido con la escala de calificación numérica verbal (ENV) y con un diferencia mínima clínicamente relevante ya que los rangos de mejora variaron de 7 DISCUSIÓN 119 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica como media de puntación de referencia (pretest) a 3 puntos como valor final tras la última sesión del tratamiento mediante masaje. Esto coindice con lo ocurrido en nuestra investigación, y que según Kovacs et al160 estarían dentro de los de los resultados considerados clínicamente relevantes, corroborando así la posible eficacia de las técnicas de Masoterapia sobre el dolor en la lumbalgia crónica inespecífica. Por otra parte, la búsqueda de evidencia sobre Gimnasia Abdominal Hipopresiva (GAH) ha sido más dificultosa, puesto que apenas existen estudios que tomen como partida este método. Yu et al165 tras llevar a cabo un protocolo de aspiración diafragmática (técnica que forma parte importante de GAH) durante 8 semanas, obtuvieron una reducción de forma significativa de los niveles de dolor (según EVA) de las pacientes. Aunque cabe destacar que la población de estudio estuvo compuesta por mujeres mayores de 65 años con dolor de espalda baja y que estos resultados finalmente no se podían considerar relevantes, ya que como hemos mencionado con anterioridad y según Parker et al162, estarían fuera de la puntuación necesaria para considerarlos como clínicamente relevantes según la escala visual analógica. Sí que se haya efectividad tanto estadística como clínica según el ensayo de Bellido et al45, donde tras 8 sesiones de ejercicios hipopresivos la intensidad del dolor se ve reducida de un baremo de 6,5 puntos al inicio hasta disminuir a 2 puntos al final del tratamiento, hecho que coincide con esta investigación. La combinación de ambas terapias, masaje y gimnasia Hipopresiva, es el reflejo de intentar aunar en un solo protocolo los beneficios de la terapia manual y activa, con el fin de potenciar siempre la resolución de la enfermedad en el paciente. En cuestiones de dolor, según Bellido et al45 hubo cambios significativos, con un p<0,001 entre los valores en intensidad de dolor al principio del programa de tratamiento y los recogidos al final del mismo, siendo esta diferencia de más 4 puntos lo que supone un cambio mínimo clínicamente importante, aunque los mayores resultados se observaron al terminar el ensayo y no durante el mismo (como si ocurre en los grupos de técnicas individuales) y al igual que sucede en esta nuestra investigación. En el estudio de Kamali166, mediante el uso de la escala de calificación numérica fueron similares los resultados estadísticos a favor de la disminución dolor medido en mujeres que fueron intervenidas mediante masaje y ejercicios isométricos y de estiramiento global. Por otro DISCUSIÓN 120 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica lado, encontramos otros trabajos que combinan la terapia de masaje con ejercicios activos poniendo atención a la faja abdominal y fortalecimiento de la columna lumbar, casos como Zhang et al155 que obtienen una disminución significativa del dolor (p<0,05) a las dos semanas y al mes de medir a los pacientes, reduciendo los valores de 7,51 a 1,46 puntos en la variable EVA, por lo que además hablaríamos de resultados clínicos relevantes. Cuando el masaje fue combinado con ejercicio activo (movimientos globales y/articulares) los rangos de dolor también disminuyeron significativamente pero no clínicamente según Wang et al167. Estos datos podrían ser equiparables en un ensayo que combinaba terapia miofascial y ejercicios abdominales, de tronco y miembro inferior, siendo la reducción del dolor uno de los principales resultados148. Esto nos da pie a pensar que quizá el masaje combinado con ejercicios hipopresivos sea más efectivo que con respecto a otros protocolos activos, tales como estiramientos o ejercicios de fuerza. 8.2.2 Evaluación de la discapacidad La discapacidad o pérdida de la funcionalidad del individuo es un aspecto muy presente cuando queda instaurada una patología durante largo tiempo como es la lumbar. Fue O’Brien quien realizó y publicó de forma definitiva la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry en el año 198191.El cuestionario con un total de 10 preguntas es autoaplicado y específico para dolor lumbar. El hecho de utilizarlo en nuestra investigación es porque consideramos recoge de forma sencilla y simplificada todos los aspectos de las actividades de la vida diaria y por lo tanto pueden quedar recogidas más fácilmente las limitaciones del paciente. Además es la escala más utilizada y recomendada para el uso sanitario92 En general, al realizar el análisis de las diferencias en esta variable, se encontraron cambios significativos en todos los valores medidos de prestest, postest 1 y postest 2 en cada grupo de intervención. Las mayores diferencias fueron halladas entre la primera evaluación (pretest) y la última (postest 2) con un p-valor menor de 0,001 en los tres grupos y la única diferencia encontrada entre postest1 y postest 2 fue en el grupo de terapia combinada. Como ya vimos en la variable anterior, si analizamos estos resultados en términos de relevancia clínica, observamos que las diferencias además de significativas se pueden considerar clínicamente relevantes. Parker et al162 establecen DISCUSIÓN 127 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica Por lo que en general pudimos ver que el impacto sobre la calidad de vida se produjo a favor de los grupos que contaron con el ejercicio físico como terapia única o combinada, aunque deberíamos analizar detenidamente los cambios producidos según los componentes de este cuestionario. Esto es, tras realizar el análisis de las diferencias en esta variable, obtuvimos resultados significativos en el componente físico en los tres grupos de intervención, y con respecto al componente mental únicamente en el grupo que recibió Gimnasia Hipopresiva y la terapia combinada (ver Tabla 7 y Tabla 8). Si lo analizamos desde el punto de vista de la relevancia clínica, y según los valores considerados por Díaz-Arribas et al171, es necesario superar los 3,77 puntos de diferencia clínica mínima en el componente mental y los 3,29 en el componente físico. Por lo que vimos que nuestros resultados se pueden considerar clínicamente relevantes en todos los grupos intervenidos en ambos componentes, resaltando mayor ventaja de diferencia en el componente mental ya que todos los grupos superaron los 8 puntos de diferencia entre el pretest y el postest 2 al finalizar los tratamientos (ver Tabla 8). Pocos son los autores que estudian el impacto de la calidad de vida en los pacientes que sufren dolor lumbar crónico inespecífico. En relación a nuestra investigación, podríamos decir que la Masoterapia produjo cambios significativos en el componente físico, en las tres mediciones realizadas, lo que constituyó la mejora de más del 10% en este componente (de 42,9 a 52, 5 sobre 100 puntos en SF-12). Sin embargo, tras el análisis estadístico del componente mental no se observaron cambios en la misma muestra de pacientes, pero sí podrían ser considerados relevantes, según M. Díaz- Arribas et al171. Estos autores indicaron en su ensayo que para que esto ocurra la diferencia debe ser superior a 3,29 puntos. Y es que en su defensa, el masaje, reconocido como una de las técnicas más antiguas y usadas en ámbitos de salud, trata de forma directa los tejidos dañados y por lo tanto los efectos fisiológicos quedan demostrados con mayor claridad23,24, y quizá menos su repercusión psicológica. Este hecho se podría corroborar con lo sucedido en el ensayo de Cherkin et al111 en el año 2011, en el cual tras la aplicación de masaje estructural y relajante ambos con una amplia muestra N= 132 y 136 respectivamente, los pacientes mejoraron de forma significativa con respecto al componente mental más en el grupo de masaje relajante frente al físico según el cuestionario SF-12. Estos autores, en línea con lo ocurrido en nuestra investigación, avalan que las técnicas de masoterapia estructurales potencian sus DISCUSIÓN 128 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica efectos más a nivel corporal local, y el masaje relajante fue más significativo y sus resultados clínicamente relevantes en el componente mental, lo que quiere decir que podría operar con mayor hincapié sobre el sistema nervioso central, ampliando los efectos positivos sobre las sensaciones y el ánimo del paciente. Sin embargo tanto Bellido et al45 como Anderson et al164 no obtuvieron mejoras significativas ni clínicamente relevantes en la calidad de vida de los sujetos que fueron intervenidos mediante masaje. Respecto a la Gimnasia Abdominal Hipopresiva y a su combinación con el masaje no pudimos encontrar ensayos clínicos que estudiaran sus efectos sobre los índices de calidad de vida en estos pacientes, salvo el ensayo de Bellido et al45, donde no se obtuvo significación en esta variable tras la aplicación de 8 sesiones en 5 semanas de estas dos terapias. Estos autores fundamentaron que estos resultados podían deberse a que, por un lado, se trataba de personas cuyas actividades básicas de la vida diaria no se veían muy influenciadas por este dolor lumbar; y por otro lado, a que el periodo de seguimiento no es lo suficientemente amplio para detectar cambios significativos en esta variable. En contraposición a este ensayo, y como ya hemos mencionado al inicio del epígrafe, según los resultados de nuestra investigación los efectos tanto de la Gimnasia Abdominal Hipopresiva como la combinación de ésta con Masoterapia fueron claramente favorecedores tanto a nivel estadístico como clínicamente relevantes en ambos componentes físico y mental de la calidad de vida en los pacientes de nuestro estudio, siendo el segundo componente más significativo en la terapia combinada, ya que los cambios se produjeron en cada momento de medición del estudio, a la mitad (postest 1) y al final (postest 2). 8.3 Efectos comparativos entre los grupos de intervención Una de las hipótesis de esta investigación postulaba que la aplicación combinada de Masoterapia y de Gimnasia Abdominal Hipopresiva podría resultar más eficaz que la aplicación de una sola de estas modalidades terapéuticas, para disminuir el dolor y la discapacidad, así como para aumentar la movilidad articular lumbar y la calidad de vida, en los pacientes con lumbalgia crónica inespecífica. Por lo tanto, determinar el impacto que tuvieran estas dos terapias en conjunto sobre los participantes de estudio fue uno de DISCUSIÓN 129 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica los puntos de partida que nos marcamos al inicio de esta investigación. En defensa de esta propuesta hipotética, y dentro de la amplia variedad de ensayos que estudian la repercusión de la Fisioterapia en el dolor lumbar crónico, encontramos varios ensayos clínicos que también defendían que los beneficios de conformar un tratamiento que abarque terapia manual y activa eran superiores a la aplicación de un solo tratamiento individual, con diferencias según que variable medida y el momento propio de la medición25,45,148,155,166,167. Para el análisis correcto de estos datos, dividimos nuestros resultados según dos diferencias, la primera en relación a lo encontrado a la mitad del tratamiento (diferencia 1) y la segunda al finalizar el mismo (diferencia 2). En nuestra investigación, a partir de lo obtenido en la diferencia 2 (ver Tabla 9) y compararlo con los otros dos grupos de forma similar, vimos que la discapacidad de los participantes fue reducida significativamente frente a los dos grupos de terapia individual. No sólo podríamos hablar de significación estadística sino también de la relevancia clínica de estos resultados. Siguiendo lo establecido por Parker162, para que haya una diferencia mínima clínicamente importante se necesita conseguir mediante la diferencia de una puntuación entre un intervalo de valores comprendido entre 6.8 y 16.9 puntos, así nuestro tercer grupo consiguió reducir la puntuación de 29, según la escala Oswestry considerada como “discapacidad moderada” con tendencia a índices severos, a puntuación 6 situada como “discapacidad mínima” del individuo y muy cercana a la resolución completa. Como ya hemos mencionado, la tarea de encontrar otros trabajos con una metodología similar a la nuestra fue un tanto dificultosa, pudiendo únicamente comparar nuestros resultados con el ensayo de Bellido45, los cuales con una muestra menor de sujetos N=9 frente a la nuestra N=20, obtenían también que el grupo que recibió las técnicas de masoterapia junto a los hipopresivos en un total de 8 sesiones a lo largo de 5 semanas de tratamiento disminuyeron sus índices de discapacidad (según la escala Oswestry) de forma más significativa frente a los otros dos grupos de intervención. Además partiendo que los sujetos de este grupo de terapia combinada contó con 34 puntos de discapacidad y tras terminar el tratamiento se redujo a un índice de incapacidad mínima con una puntuación de 8, frente a una diferencia de intervalos menor en las intervenciones realizadas de forma individual, podríamos concluir que los DISCUSIÓN 130 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica resultados son clínicamente relevantes además de significativos, al igual que ocurre en nuestra investigación. Este avance en la reducción de los niveles de discapacidad también pudieron apreciarse en los ensayos de Zhang155, Kamali166 y Wang167. En línea con lo que podríamos considerar un abordaje en conjunto de terapia manual y activa, estos autores obtuvieron que cuando el masaje se combinaba con un protocolo de ejercicios de fortalecimiento abdominal y estabilización lumbar, tras 8 y 10 sesiones de tratamiento respectivamente en cada uno de los tres estudios, los resultados mostraron que la reducción de la discapacidad, medida también a través del cuestionario Oswestry, era mayor en este grupo frente al que sólo recibía una única terapia, con respecto a otras variables como el dolor o la movilidad de la columna medida a través de Schober Test. Sin embargo, Kamali et al166 sí que hallaron diferencias en cuando a la reducción del dolor (a través de la escala numérica verbal) a favor del grupo que fue intervenido mediante la combinación de las dos técnicas. En el estudio de Ajimsha148, aunque con un número mayor de intervenciones que los ya mencioanados, también obtuvieron resultados en cuanto a una diminución mayor del dolor y la discapacidad en el grupo que recibió un protocolo caracterizado por terapia miofascial y ejercicios de fortalecimiento abdominal frente al grupo que únicamente recibió miofascial. Por otro lado, debemos destacar que tanto Zhang155 como Wang167 midieron los índices de recurrencia de la enfermedad en cada grupo de tratamiento y obtuvieron que el grupo combinado tenían menos recaída de la enfermedad que los participantes restantes. Llegados a este punto, y valorando en general el impacto que pudo tener cada terapia frente a otra, podríamos considerar un logro clínico la reducción de la discapacidad claramente conseguida cuando es aplicado un protocolo de tratamiento mixto, donde se recogen técnicas a nivel manual (masoterapia o miofascial) y de ejercicio (ejercicios hipopresivos o de estabilización lumbar y fortalecimiento) por parte del paciente. Además creemos que se debería seguir investigando en esta línea, mejorando las propuestas de tratamiento así como los tiempos de intervención para afinar aún más el grado de evidencia de toda nuestra literatura científica y sigamos ampliando y mejorando los resultados a nivel clínico para una recuperación más efectiva y eficaz de aquellas personas que sufren dolor lumbar crónico inespecífico. DISCUSIÓN 131 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 8.4 Limitaciones y fortalezas del estudio En este sub-apartado hablaremos de las carencias y los posibles sesgos con los que nos hemos encontrado a lo largo del periodo de investigación: x Muestra. El tamaño de la muestra fue calculado para la obtención de unos resultados fiables, pero indudablemente, un mayor número de participantes aportaría mayor respaldo a nuestras conclusiones. x Evaluación y seguimiento. Otro de los aspectos a mejorar sería la necesidad de realizar el seguimiento de los pacientes a largo plazo, midiendo las variables utilizadas a los 6 meses y al año de completar el estudio, y poder comprobar y demostrar así una efectividad mayor que la de a corto plazo. x Número de intervenciones. Hemos visto la efectividad de los tratamientos, incluso en mitad del periodo del estudio, pero el establecimiento del número total de sesiones terapéuticas fue un compendio entre varios ensayos clínicos, por lo que sería conveniente objetivar el número concreto de intervenciones. Aumentar o disminuir si fuera necesario. x Proceso de cegado. El cegado del fisioterapeuta responsable de la aplicación del tratamiento ni de los pacientes fue posible, dada las características de la investigación, lo que puede constituir un sesgo de nuestro estudio. x Efecto del voluntario. Que está determinado por el grado de colaboración del participante en el estudio. Por otro lado también se debe tener presente los puntos a favor en el desarrollo de este trabajo: x Homogeneidad de los grupos y las variables dependientes. Todos los sujetos resultaron ser homogéneos según el sexo, la edad y el peso, suponiendo esto un equilibrio de la muestra que no influiría en los resultados, pues la intervenciones serían recibidas sin diferencias. De igual manera, en el pretest se registraron los primeros valores obtenidos de las variables dependientes utilizadas (dolor, discapacidad, movilidad y calidad de vida) sin diferencias en ninguno de los dos DISCUSIÓN 132 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica grupos, lo que permite un punto de partido similar en todos los grupos según sus funciones afectadas. x Características de la muestra. Se escogieron aquellos participantes del estudio que participaron pertenecían dentro del ámbito geográfico de la ciudad de Sevilla y de la localidad de Baena (Córdoba), haciendo posible que los datos se extrapolaran al conjunto de una población más dispersa. x Mediciones a mitad y corto plazo. Esto ha permitido ver la evolución de los pacientes en cada periodo establecido, de forma que se ha visto la mejora incluso antes de finalizar el tratamiento. Esto refleja la efectividad y la mejora de salud en los pacientes con un menor número de sesiones. x Cegado. Fue imposible el cegado de los fisioterapeutas encargados de cada intervención, puesto que se requería un formación más especializada para llevar a cabo cada protocolo así como de los sujetos participantes en el estudio. El investigador encargado de recoger los datos de cada individuo, así como el estadístico asignado para realizar los análisis de datos y obtención de los resultados si fueron cegados. x Validez y fiabilidad. Todos los instrumentos de medida utilizados cuentan con la mayor validez y fiabilidad que se encuentran en el ámbito de la investigación. 8. 5 Prospectiva de la investigación Teniendo en cuenta los objetivos cumplidos en este trabajo de investigación, la principal prospectiva a la vista de los resultados sería: x Continuar con este estudio aumentando el tamaño de la muestra. x Introducir nuevas pruebas de valoración de la flexibilidad lumbar (test de Mellin). x Ampliar el seguimiento de los pacientes realizando las pruebas y encuestas que hemos descrito a los tres meses, a los 6 meses y al año de finalizar el tratamiento. TESIS DOCTORAL Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva sobre la lumbalgia crónica inespecífica C Co on nc cl lu us si io on ne es s CONCLUSIONES 134 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 9. Conclusiones En función de los resultados obtenidos y en relación a los objetivos previamente marcados en esta investigación detallamos a continuación las conclusiones alcanzadas: - La aplicación de Masoterapia en pacientes con lumbalgia crónica inespecífica propició beneficios a corto plazo en cuanto a reducción de los niveles de dolor, aumento de la movilidad de la columna lumbar, mejora de la discapacidad, y en el componente físico de la calidad de vida. - La ejecución de un programa de ejercicios hipopresivos aplicado a sujetos con lumbalgia crónica inespecífica aumentó los rangos de movilidad de la columna lumbar, disminuyó el dolor, mejoró la discapacidad lumbar a corto plazo y en los componentes físico y mental de la calidad de vida. - El protocolo combinado de Masoterapia y Gimnasia Abdominal Hipopresiva en pacientes con lumbalgia crónica inespecífica supuso la mejora de la discapacidad lumbar, la diminución de los niveles de dolor y el aumento de la flexibilidad de la columna lumbar a corto plazo y la mejora en los componentes físicos y mental de la calidad de vida. - La aplicación del protocolo combinado de Masoterapia y de Gimnasia Abdominal Hipopresiva, en pacientes que sufren lumbalgia crónica inespecífica, es más eficaz, a corto plazo, en la reducción de la discapacidad por dolor lumbar que la aplicación de los protocolos individuales. TESIS DOCTORAL Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva sobre la lumbalgia crónica inespecífica B Bi ib bl li io og gr ra af fí ía a BIBLIOGRAFÍA 136 Eficacia de la Masoterapia y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva Lorena Mª Bellido Fernández sobre la lumbalgia crónica inespecífica 10. Bibliografía 1. Delitto A, George SZ, Van Dillen L, Whitman JM, Sowa G, Shekelle P, et al. Low Back Pain. J Orthop Sport Phys Ther. 2012 Apr;42(4):A1–57. 2. Philadelphia Panel. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for low back pain. Phys Ther. 2001 Oct 1;81(10):1641–74. 3. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Shekelle P, et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478. 4. Friedman BW, Chilstrom M, Bijur PE, Gallagher EJ. 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