Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos

Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología Universidad de Sevilla Programa de Doctorado Interuniversitario en Ciencias de la Salud Línea: Procedimientos clínicos, intervenciones y Resultados en Salud TESIS DOCTORAL “Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos” “Modification of the foot posture index after muscle fatigue and its relationship with the variability of static balance in healthy adults” Doctoranda: Amanda Páez Tudela Sevilla, Diciembre 2021 Directores de Tesis: Prof. Dr. José Algaba del Castillo Prof. Dr. Pedro V. Munuera Martínez Dr. Juan de Dios Beas Jiménez Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología Universidad de Sevilla Programa de Doctorado Interuniversitario en Ciencias de la Salud Línea: Procedimientos clínicos, intervenciones y Resultados en Salud TESIS DOCTORAL “Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos” “Modification of the foot posture index after muscle fatigue and its relationship with the variability of static balance in healthy adults” Doctoranda: Amanda Páez Tudela Sevilla, Diciembre 2021 Directores de Tesis: Prof. Dr. José Algaba del Castillo Prof. Dr. Pedro V. Munuera Martínez Dr. Juan de Dios Beas Jiménez Los Doctores D. José Algaba del Castillo, Profesor Colaborador adscrito al Departamento de Podología de la Universidad de Sevilla, D. Pedro V. Munuera Martínez, Profesor Titular de Universidad adscrito al Departamento de Podología de la Universidad de Sevilla, y D. Juan de Dios Beas Jiménez. INFORMAN QUE: El trabajo titulado “Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos”, presentado por Dª. Amanda Páez Tudela para obtener el grado de Doctora, se ha llevado a cabo bajo su dirección en el marco del programa de Doctorado Interuniversitario en Ciencias de la Salud (Universidad de Sevilla, Universidad de Jaén y Escuela Andaluza de Salud Pública), y cumple todos los requisitos de la normativa vigente para ser presentado y defendido como Tesis Doctoral. También hace constar que durante la dirección de este trabajo se ha informado al doctorando sobre su deber de evitar el fraude académico y las desviaciones en el ejercicio de la investigación. Tras la lectura de la versión final de la Tesis Doctoral, han comprobado que los resultados y conclusiones de la misma son originales, por lo que deducen que el doctorando no incurre en fraude académico ni en desviación en el ejercicio de la investigación. Los Directores de la tesis, Fdo. Dr. José Algaba del Castillo Fdo. Pedro V. Munuera Martínez Fdo. Juan de Dios Beas Jiménez INSTITUCIONES PARTICIPANTES INSTITUCIONES: UNIVERSIDAD DE SEVILLA DEPARTAMENTO DE PODOLOGÍA CENTRO ANDALUZ DE MEDICINA DEL DEPORTE DE SEVILLA DEDICATORIAS Y AGRADECIMIENTOS “Todo conocimiento es vano si no hay trabajo. Y todo trabajo es vano si no hay amor” Samael Aun Weor. A mi padre. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 1 ÍNDICE RESUMEN ....................................................................................................................... 4 ABSTRACT ..................................................................................................................... 5 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 6 MARCO TEÓRICO ......................................................................................................... 8 1. CONCEPTOS PREVIOS ...................................................................................... 8 1.1 Equilibrio y Estabilidad ..................................................................................... 8 1.2 Postura y Sistema postural ................................................................................. 8 1.3 Límites de estabilidad ...................................................................................... 10 1.4 Centro de masas, centro de gravedad y línea de gravedad .............................. 11 1.5 Base de sustentación ........................................................................................ 12 1.6 Centro de presiones .......................................................................................... 13 1.7 Control postural y estabilidad postural ............................................................ 13 2. NEUROFISIOLOGÍA DEL EQUILIBRIO ........................................................ 14 2.1 Sistema Vestibular ........................................................................................... 16 2.2 Sistema Visual u Ocular .................................................................................. 17 2.3 Sistema Propioceptivo o Somatosensorial ....................................................... 17 3. EL PIE ................................................................................................................. 18 3.1 Recuerdo anatómico del pie ............................................................................. 18 3.2 Función del pie ................................................................................................. 20 3.3 Clasificación del pie ......................................................................................... 21 3.4 Pruebas de clasificación del pie ....................................................................... 24 3.4.1 Índice de valgo ............................................................................................. 25 3.4.2 Ángulo de Clarke ......................................................................................... 26 3.4.3 Índice de Chippaux....................................................................................... 26 3.4.4 Índice de Stahelli .......................................................................................... 27 3.4.5 Índice de Hernández Corvo .......................................................................... 28 4. FOOT POSTURE INDEX (FPI) ......................................................................... 29 4.1 Ítems que compone la herramienta .................................................................. 30 4.2 Puntuación de los ítems ................................................................................... 30 4.3 Maniobras del estudio ...................................................................................... 30 4.4 Fiabilidad de la herramienta............................................................................. 35 4.5 Poblaciones estudiadas .................................................................................... 36 5. EL MÚSCULO ESQUELÉTICO ........................................................................ 36 Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 2 5.1 Composición y estructura del músculo esquelético ......................................... 37 5.2 Bases moleculares de la contracción muscular ................................................ 39 5.2.1 La unidad motora ......................................................................................... 40 5.2.2 La unidad músculo-tendinosa....................................................................... 41 5.3 Mecánica de la contracción muscular .............................................................. 41 5.3.1 Sumación y contracción tetánica .................................................................. 41 5.3.2 Tipos de contracción muscular ..................................................................... 42 5.3.3 Relación carga-velocidad ............................................................................. 43 5.3.4 Relación tiempo-fuerza ................................................................................ 44 5.3.5 Efectos de la arquitectura del músculo esquelético ...................................... 44 5.3.6 Efecto preestiramiento.................................................................................. 44 5.3.7 Efecto de la temperatura ............................................................................... 45 6. FATIGA MUSCULAR ....................................................................................... 45 6.1 Definición y etiología de fatiga muscular ........................................................ 45 6.2 Fisiología de la fatiga muscular ....................................................................... 46 7. DINÁMICAS NO LINEALES (DNL) ................................................................ 46 7.1 Entropía muestral (SampEn) ............................................................................ 49 8. ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA ................................... 50 8.1 Cognitivismo ......................................................................................................... 50 8.2.1 Modelo genético ........................................................................................... 50 8.2.1 Modelo cognitivista ...................................................................................... 51 8.2.2 Análisis no lineal del equilibrio humano ..................................................... 52 OBJETIVOS ................................................................................................................... 54 HIPÓTESIS .................................................................................................................... 55 MATERIAL Y MÉTODO.............................................................................................. 56 1. Diseño de la investigación ................................................................................... 56 2. Lugar, sitio y temporalización ............................................................................. 58 3. Muestra ................................................................................................................ 59 4. Procedimiento de selección de la muestra y de asignación de los grupos. .......... 59 5. Aspectos éticos .................................................................................................... 60 6. Pruebas de laboratorio ......................................................................................... 61 6.1 Pruebas de equilibrio corporal ......................................................................... 61 6.2 Pruebas de fatiga muscular ................................................................................... 63 Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 3 7. Protocolo .............................................................................................................. 66 8. Variables .............................................................................................................. 69 8.1 Medición de las variables ................................................................................ 70 8.2 Análisis estadístico .......................................................................................... 71 RESULTADOS .............................................................................................................. 72 DISCUSIÓN ................................................................................................................... 83 Aplicación práctica de los resultados .......................................................................... 94 Limitaciones de la investigación ................................................................................. 94 Prospectiva de futuro .................................................................................................. 95 CONCLUSIONES .......................................................................................................... 97 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 98 ANEXOS ...................................................................................................................... 113 Anexo 1: Dictamen del Comité de Ética .................................................................. 113 Anexo 2: Formulario de consentimiento informado. ................................................ 115 Anexo 3: Ficha de recogida de datos ........................................................................ 119 RESUMEN Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 4 RESUMEN Objetivo: Este estudio pretende analizar cómo se modifican las características del equilibrio corporal mediante una plataforma de fuerzas en sujetos según su índice de postura del pie (IPP), clasificada según el método Foot Posture Index o FPI (neutros, pronados y supinados) antes y después de ser sometidos a una situación de fatiga muscular. Material y método: En primer lugar, se determinó el índice de postura del pie (FPI) en una muestra de 100 sujetos, adultos sanos, clasificándolos mediante esta herramienta en tres grupos (pies neutros, pronados y supinados). Tras la clasificación, se sometió a cada sujeto a una batería de pruebas de equilibrio (Romberg ojos abiertos, ojos cerrados, en tándem con el pie derecho delante y tándem con el pie izquierdo delante) antes y después de una prueba de saltos continuos para provocar una situación de fatiga muscular y valorar así los cambios producidos en las variables del equilibrio. Dicha prueba de fatiga muscular fue efectuada sobre una plataforma de fuerzas que facilitaba la variable índice de fatigabilidad, con la que se aseguraba que el sujeto había entrado en situación de fatiga. Posteriormente se realizaron los análisis estadísticos pertinentes, tanto a nivel de datos lineales (ítems de FPI y FPI total) como con herramientas de dinámicas no lineales (entropía muestral). Resultados: Se observaron cambios significativos en la postura del pie en los tres grupos tras una situación de estrés muscular, todos ellos encaminados a una tendencia a la pronación global. En los pies neutros y pronados se ven afectados todos los ítems, así como el FPI total; mientras en los pies supinados se modifican los ítems de la cabeza del astrágalo y la curvatura supra e infra maleolar de ambos pies, así como la prominencia astrágalo-escafoidea del pie derecho. Queda patente que el equilibrio se ve influenciado tanto por el tipo de pie, así como por el estrés muscular. Conclusiones: Analizando los datos mediante la entropía muestral (SampEn), queda justificado concluir que el pie neutro es el tipo de pie que presenta características más caóticas o saludables. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 5 ABSTRACT Objective: This study aims to analyze how the characteristics of body balance are modified by a force platform in subjects according to their foot posture index (IPP), classified according to the FPI method or FPI (neutral, pronated and supinated) before and after being subjected to a situation of muscle fatigue. Material and method: First, the foot posture index (FPI) was determined in a sample of 100 subjects, healthy adults, classifying them using this tool into three groups (neutral, pronated and supinated feet). After classification, each subject was subjected to a battery of balance tests (Romberg eyes open, eyes closed, tandem with the right foot in front and tandem with the left foot in front) before and after a continuous jumping test to provoke a situation of muscular fatigue and thus assess the changes produced in the balance variables. Said muscle fatigue test was carried out on a force platform that facilitated the variable fatigue index, with which it was ensured that the subject had entered a situation of fatigue. Subsequently, the pertinent statistical analyzes were carried out, both at the level of linear data (items of FPI and total FPI) and with non-linear dynamics tools (sample entropy). Results: Significant changes in foot posture were observed in the three groups after a situation of muscular stress, all of them leading to a trend towards global pronation. In neutral and pronated feet, all items are affected, as well as the total IPF; while in supinated feet the items of the head of the talus and the supra and infra-malleolar curvature of both feet are modified, as well as the talo-scaphoid prominence of the right foot. It is clear that balance is influenced both by the type of foot, as well as by muscular stress. Conclusions: Analyzing the data through the sample entropy (SampEn), it is justified to conclude that the neutral foot is the type of foot that presents the most chaotic or healthy characteristics. INTRODUCCIÓN Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 6 INTRODUCCIÓN Para que el ser humano mantenga la postura bípeda, su musculatura trabaja de manera constante contra la gravedad, de manera que el centro de gravedad no salga de los límites de sustentación, para así evitar, por ejemplo, posibles caídas. El equilibrio humano está regido por tres sistemas: vestibular, visual y propioceptivo o somatosensorial (1,2). Es bien conocido que cada tipo de pie (neutro, pronado o supinado) adquiere unas características propias que influyen en la persona. Si atendemos a lo más básico en cuanto a la relación del pie-equilibrio se refiere, la superficie de contacto de cada tipo de pie es distinta, lo que nos puede llevar a pensar que, a nivel propioceptivo, la información que recoge el organismo también debe variar. Esa variación puede dar como resultado diferencias en cuanto al gasto energético durante la realización de una tarea hasta la propensión a sufrir una lesión o incluso en la recuperación de la misma. Las variaciones en cuanto a la postura que adquiere el pie en las personas, así como las repercusiones que tienen sobre el resto del organismo, podría ser un condicionante para las personas que realicen un deporte o actividad física, incluso en actividades de su vida diaria. Diferentes autores (3–7) coinciden que las variaciones morfo-funcionales que existen en los diferentes tipos de pies repercuten directamente en la incidencia de un sujeto a padecer o no una patología. Analizando lo descrito por Gutiérrez Dávila en su libro, se podría considerar que tanto en el pie pronador como supinador se producen alteraciones en los ejes de movimiento, provocando cambios en los brazos de palanca de la musculatura (8). Esta musculatura en cada tipo de pie trabaja de manera diferente, provocando en mayor o menor medida un aumento de consumo energético por parte del organismo. Consecuentemente, esto conlleva una situación de fatiga muscular que en ciertas condiciones puede acarrear la aparición de lesiones, así como de diversas patologías. Existe aportación por parte de algunos autores en el estudio de la influencia del tipo de pie sobre el equilibrio, aunque no se haya encontrado trabajos que se hayan basado en las mismas variables que en nuestro estudio. Así, Angin et al (9) realizaron un estudio con el objetivo de evaluar si la presión plantar, el índice de postura del pie (FPI) y el tamaño del pie tiene relación directa con la estabilidad postural en postura unilateral. Anzai et al (10) analizaron la relación del arco del pie con el equilibrio en una población anciana. Shakibi et al (11) por su parte estudiaron los efectos que tiene cada tipo de pie y la parte hereditaria que hay sobre el equilibrio y la distribución de las presión plantar en mujeres gemelas. Otros como Alahmari et al (12) se marcaron como objetivo establecer valores de referencia del FPI, el género y las diferencias laterales del FPI y su asociación con determinantes Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 7 antropométricos, el equilibrio (con pruebas en tándem), la movilidad funcional y la hipermovilidad. Estos son varios de los muchos ejemplos que nos podemos encontrar en la literatura científica en cuanto al estudio del equilibrio basado en el tipo de pie. Si bien se puede comprobar, que es una rama de estudio en auge en la actualidad, nos encontramos un vacío de información a la hora de valorar el equilibrio de un sujeto según su índice de postura del pie mediante herramientas de dinámicas no lineales. En cuanto a dinámicas no lineales (DNL), también encontramos una creciente producción de trabajos valorando el equilibrio corporal humano, como Ramdani et al (13), Ji-Won et al (14), Stergiou) (15–19), aunque si bien es cierto este autor se encamina más al control postural en dinámica que en estática, o Costa (20,21) que sus estudios se desarrollan por medio de la entropía multiescala. Por lo anteriormente descrito, estimamos que la realización de este trabajo es pertinente por la utilidad que podría aportar tanto a la hora de entender el comportamiento funcional de cada tipo de pie, así como valorar sus consecuencias para poder prevenir lesiones o patologías que se puedan dar a posteriori. El propósito de este estudio es analizar el comportamiento que poseen los tres tipos de pies (neutros, pronados y supinados) en sujetos adultos sanos antes y después de una situación de fatiga muscular, tanto a nivel de equilibrio, así como estructural de dichos pies. De esta manera se podría comprender la incidencia de patologías o lesiones que sufre cada tipo de pie tras la práctica de un deporte o actividad física; o incluso de una actividad de la vida diaria que implique un agotamiento muscular, usando para ello una herramienta fiable, sencilla y validada como es el Índice de Postura del Pie o FPI-6. Todo esto ayudaría a la hora de plantear tanto actuaciones preventivas como un posible tratamiento, buscando la mejora no solo de la actividad o el rendimiento de una persona, sino también su calidad de vida. Las dinámicas no lineales (DNL) son herramientas matemáticas diseñadas para analizar series temporales de datos. En nuestro estudio estas series temporales se tomaban en una plataforma de fuerza sobre la que el sujeto se posicionaba durante 30 segundos por situación a estudiar, con una frecuencia de muestreo de 100hz, teniendo un resultado final de 3000 datos para cada prueba y sujeto. Atendiendo a los estudios previos realizados por autores expertos en este campo (22–25), donde se hace referencia al número mínimo de datos necesarios para el uso de las herramientas matemáticas no lineales, se comprobó que la cantidad de datos recogida en nuestro estudio es más que suficiente para obtener resultados óptimos para nuestra investigación. En este caso se analizaban cuatro situaciones diferentes: Romberg ojos abiertos (ROA), Romberg ojos cerrados (ROC), Romberg en tándem con pie derecho delante (RTPD) y Romberg en tándem con pie izquierdo delante (RTPI). Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 8 MARCO TEÓRICO 1. CONCEPTOS PREVIOS En la literatura médica se manejan una gran variedad de términos relacionados con el equilibrio y el control postural. Por ello es necesario aclarar ciertos conceptos y definiciones que saldrán a la luz a lo largo de este trabajo. 1.1 Equilibrio y Estabilidad En este trabajo siempre vamos a referirnos al equilibrio humano como equilibrio estático. Si atendemos al concepto físico mecánico podríamos tomar la definición de autores como Balaguer (26), Ortuño (27) o Gómez (28) que lo describen como “la nulidad de la resultante de las fuerzas y momentos que actúan sobre un cuerpo”, basados en la primera Ley de Newton. Clínicamente, estos mismos autores, lo definen como “la facultad de no caer y de conocer nuestra posición en el espacio”. De una manera más global, tal y como lo define Manal (29) en su trabajo publicado en 2016, el equilibrio humano es un proceso “complejo en el que juega un papel fundamental la coordinación entre el sistema vestibular, el sistema visual y el sistema somatosensorial”. Si atendemos al término de estabilidad, se podría tomar la definición de Izquierdo (30) como “la capacidad de un cuerpo de mantener el equilibrio”. Observamos que dicho término implica siempre movimiento, ya que como bien concluyó en su trabajo Winter (31) en 1997, “la posición en bipedestación del ser humano es en realidad continuas correcciones de movimiento sobre una base fija, existiendo una oscilación como resultado del debido control postural”. 1.2 Postura y Sistema postural La postura bípeda, que define al ser humano, ha sido históricamente definida desde diferentes ramas de estudio como son la biomecánica, medicina, antropología o teología, por ejemplo. Atendiendo a la Real Academia de la Lengua se define como “modo en que está puesto alguien o una parte de su cuerpo” (32). Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 15 movimientos no deseados. Por su parte, el cerebelo es el encargado de controlar el mantenimiento del equilibrio, de la postura, así como del tono muscular. Con todo ello consigue la correcta coordinación de los movimientos inconscientes (37). El cerebelo tiene funciones claves e imprescindibles como planificar, intermediar, corregir, coordinar y predecir las actividades motoras, de manera especial en aquellos movimientos rápidos o aprendidos, por lo que juega un papel fundamental en el mantenimiento del equilibrio postural actuando de manera conjunta con el tronco encefálico (2). El tronco encefálico asume funciones con el sistema motor que están relacionadas con el soporte del cuerpo frente a la acción de la gravedad, a la producción de movimientos groseros, así como mantenedor del equilibrio (28). Por último, la médula espinal y los nervios que se asocian a ella tienen una función de gran importancia ya que es ahí donde se encuentran programados los patrones locales de movimientos para la musculatura del cuerpo (28). En la figura 8 se representa un esquema del SNC así como de los núcleos del SNC. Figura 8. Esquema del SNC u núcleos del SNC. Tomado de Martín AM. Prevención de las caídas en personas mayores a partir del tratamiento fisioterápico del desequilibrio postural. Tesis Doctoral, Universidad de Salamanca, 2007. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 16 2.1 Sistema Vestibular El aparato vestibular es el órgano sensitivo que se encarga de detectar la sensación de equilibrio. Hay autores que lo denominan el “órgano del equilibrio” (1,2). La función principal del sistema vestibular es proporcionar información sobre la orientación espacial de la cabeza. Está formado por tres componentes: un aparato sensorial periférico, un procesador central y un mecanismo efector motor. El aparato sensorial lo constituye un conjunto de receptores encargados de captar la velocidad angular y la aceleración lineal de la cabeza. Dicha información se envía al SNC donde es procesada junto a otras señales para valorar la orientación de la cabeza y el cuerpo respecto al eje de gravedad (26). Todas las aferencias captadas por el sistema vestibular van dirigidas a la médula y a la musculatura ocular para constituir tres reflejos de importancia vital como son (26):  Reflejo Vestíbulo-Ocular (RVO): este reflejo provoca movimientos oculares con el objetivo de poder conseguir una imagen nítida cuando se producen movimientos de la cabeza.  Reflejo Vestíbulo-Cólico (RVC): el cual activa a la musculatura cervical para provocar la estabilización de la cabeza.  Reflejo Vestíbulo-Espinal (RVE): encargado de realizar movimientos corporales compensatorios con el fin de mantener la estabilidad postural y así evitar el riesgo de caídas. La integración de los tres reflejos (figura 9) se monitorizan por el SNC y es reajustado, si fuera necesario, por el cerebelo (38). Figura 9. Esquema de la organización del Sistema Vestibular. Tomado de. Hain TC, Helminski JO. Anatomy and Phisiology of the Normal Vestibular System. In: Wolf SL, ed. Vestibular Rehabilitation. Third ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2007. p. 2-18. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 17 2.2 Sistema Visual u Ocular Mediante la visión el ser humano capta estímulos sobre la situación de su propio cuerpo en el espacio. Dichos estímulos son procesados por el cerebro, el cuál informa tanto de la posición del cuerpo en el espacio, así como de la relación de las diferentes partes del cuerpo y de su movimiento (2). Un deterioro en el campo visual puede predisponer al sujeto a una descoordinación severa (ataxia). Esta afirmación se puede interpretar por varias razones (39):  El cambio del tono muscular de las extremidades con los movimientos activos de los globos oculares.  La distracción de la atención del sujeto.  La omisión del control espacial visual, cuando se enfoca la mirada en un punto definido. Todo lo anteriormente descrito se traduce en la presencia de desequilibrio de las personas. 2.3 Sistema Propioceptivo o Somatosensorial El pie es una estructura inmensamente compleja, donde recae el peso de nuestro cuerpo, caracterizado por ser el último eslabón de la cadena a nivel biomecánico, siendo la única parte del cuerpo que contacta con el suelo, dando soporte y estabilidad al ser humano tanto a nivel estático como dinámico. Por ello el pie juega un papel fundamental a la hora del equilibrio del ser humano mediante su sistema propioceptivo (40). Entre las múltiples funciones que posee el pie podemos destacar la de suministrar información aferente al SNC mediante los receptores que hay a nivel plantar que forman parte del sistema propioceptivo. Éstos ayudarán tanto para mantener la postura como para generar patrones de movimiento (40). La propiocepción la define Delgado et al. (1) como “la percepción de la posición de un miembro en el espacio y de la fuerza que se realiza y/o se opone a su movimiento”. En esta definición abarca el sentido de la posición, tanto en estática como en dinámica de cada segmento corporal en relación con el resto. La piel es considerada el mayor órgano del cuerpo humano, pero a nivel del pie posee características propias que la diferencia del resto del cuerpo. Su epidermis tiene un mayor espesor mejorando tanto la resistencia como la capacidad de amortiguar las cargas que le llegan, además de no poseer glándulas sebáceas y presentar un elevado número de glándulas sudoríparas ecrinas (40,41). La información aferente a nivel plantar es recolectada mediante los mecanorreceptores que se distribuyen en la zona plantar del pie. Dichos mecanorreceptores son clasificados en dos grupos: unos de adaptación rápida y otros de adaptación lenta. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 18 Dentro de los de adaptación rápida encontramos los corpúsculos de Meissner, localizados superficialmente y denominados receptores táctiles por su intervención a nivel de tacto superficial y a vibraciones de baja frecuencia. También encontramos los corpúsculos de Paccini, localizados en la dermis profunda, interviniendo tanto a las presiones profundas como a la vibración de alta frecuencia y los estiramientos (42). Dentro de los mecanorreceptores de adaptación lenta también podemos distinguir dos tipos. Por un lado encontramos los discos de Merkel, localizados en la superficie de la epidermis, implicados en el tacto superficial o discriminativo (40). Por otro lado, encontramos los corpúsculos de Ruffini, localizados a nivel profundo, que median tanto las sensaciones de tacto grueso como las persistentes (43). Como bien destaca Araguas et al (40) en su trabajo de 2017, los niveles de sensibilidad plantar pueden sufrir un amplio margen de variación entre la población sana y patológica, donde se pueden observar umbrales de activación muy diferentes según la edad, zona del pie, sexo, incluso el estímulo recibido. Todo lo anteriormente detallado sugiere que la información aferente que se recibe a nivel plantar podría influir directamente sobre la capacidad de equilibrio tanto estático como dinámico. 3. EL PIE El pie es considerado como una compleja unidad anatomo-funcional integrada en el aparato locomotor, que ha sido estudiada por numerosos autores a lo largo de los años. 3.1 Recuerdo anatómico del pie Se trata de una estructura formada por 28 huesos y 57 articulaciones estabilizadas mediante potentes ligamentos. Es capaz de realizar movimientos en los tres planos del espacio, gracias en gran medida a la musculatura tanto extrínseca como intrínseca que realizan su trabajo sobre él (3). Se podría dividir el pie en varias zonas, como son:  Parte posterior del pie (tarso posterior o retropié): formado por calcáneo y astrágalo.  Parte media del pie (tarso anterior o mediopié): formado por escafoides, cuboides y las tres cuñas.  Parte anterior del pie (metatarso y falanges o antepié): formado por cada uno de los metatarsianos y falanges que componen los dedos del pie. Estas diferentes zonas se unen entre sí mediante dos articulaciones características: por un lado, la unión entre el tarso posterior con el tarso anterior, denominada articulación de Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 19 Chopart que realmente se trata de una doble articulación como son la astrágalo-escafoidea y la calcáneo-cuboidea. Por su parte, la unión entre el tarso anterior y la parte anterior del pie, denominada articulación de Lisfranc, conformada por las uniones entre el cuboides y las tres cuñas a cada metatarsiano correspondiente. Ya en la parte anterior del pie encontramos la unión entre los metatarsianos y las falanges proximales, llamadas articulaciones metatarsofalángicas, y la correspondencia entre las falanges que componen cada dedo, denominadas articulaciones interfalángicas. A nivel muscular el pie está dotado de dos grandes grupos musculares: una musculatura intrínseca donde tanto su origen y su inserción está dentro de la topografía del pie, y una musculatura extrínseca la cual se origina en la pierna, con su inserción dentro de la propia anatomía del pie.  Músculos extrínsecos: o Tríceps sural (sóleo y gastronemios). o Tibial anterior. o Peroneo largo y peroneo corto. o Tibial posterior. o Flexor común de los dedos. o Flexor largo del dedo gordo. o Extensor común de los dedos. o Extensor largo del dedo gordo. o Peroneo anterior. o Delgado plantar  Músculos intrínsecos: o Lumbricales. o Flexor corto del primer dedo. o Flexor corto de los dedos. o Extensor corto del primer dedo. o Extensor corto de los dedos. o Interóseos. o Abductor del primer dedo. o Abductor del quinto dedo. o Adductor del primer dedo. o Flexor corto del quinto dedo. o Cuadrado plantar. Desde un punto de vista funcional podemos considerar otra clasificación de la musculatura según la acción que realiza cada músculo sobre la estructura del pie, en función de su localización anatómica (Figura 10): Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 20  Flexores dorsales.  Flexores plantares.  Inversores o supinadores.  Eversores o pronadores. Figura 10. Esquema gráfico de la musculatura extrínseca del pie de Ombredanne. Fuente propia de la autora. 3.2 Función del pie El pie es considerado pieza fundamental dentro de la biomecánica del ser humano, jugando un papel clave en la cadena cinética como su primer eslabón, por ser la estructura que comunica al resto con el suelo haciendo efectiva toda la sucesión de acciones que se ponen en juego para poder llevar a cabo la deambulación y, también, el mantenimiento de la posición bípeda en equilibrio. Es una estructura diseñada para soportar carga y disipar los picos de impactos que se producen durante la deambulación, mediante la acción conjunta de músculos, ligamentos, fascia plantar y capa adiposa localizada fundamentalmente en el talón. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 21 Al estar dotado de un gran número de articulaciones, y por el reducido tamaño de las mismas, el pie adquiere unas características propias tanto de flexibilidad como de adaptabilidad al terreno. Se considera, además, que es el estabilizador de todo el aparato locomotor durante la marcha por medio de la superficie de contacto que crea con el suelo (3). Así mismo, tiene otras funciones fundamentales para el desarrollo de la vida de la persona, como son la ayuda al retorno venoso y la propiocepción y exterocepción del organismo, por la cantidad de vasos y los sistemas de captores presentes, tanto en la planta como en el resto del pie. 3.3 Clasificación del pie En podología, habitualmente, el pie es catalogado como cavo o plano dependiendo tanto de la altura del arco longitudinal interno (ALI) como del resultado de la huella plantar; mientras que la catalogación como pronado o supinado hace referencia a la orientación que adopta dicho pie respecto al eje medio del cuerpo. El pie plano es una afección que se caracteriza por la desestructuración de la bóveda plantar con hundimiento de la misma. Generalmente se encuentra asociado al valguismo de talón, la pronación de mediopié y abducción de la parte anterior del pie (3). La repercusión de este tipo de pie se puede traducir en alteraciones en los distintos segmentos del miembro inferior, pudiéndose observar frecuentemente genu valgum asociado incluso a genu recurvatum, anteversiones de caderas y basculaciones pélvicas. Se puede clasificar en cuatro tipos según el grado de deformación que presenta a nivel de la huella plantar (Figura 11). Figura 11. Tipos de huella de pie plano. Tomado de Moreno de la Fuente JL, Catena Toledano M, Serrano Gonzlez M. Podologa general y biomecnica. Masson; 2003. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 22 El pie cavo en cambio se caracteriza por una elevación excesiva de la bóveda plantar, con la consiguiente aproximación de los pilares anterior y posterior del pie (3). El aumento de la bóveda conlleva consecuentemente una verticalización de los metatarsianos y del calcáneo y, generalmente, presenta varización talar, garras de los dedos y aumento de la tensión de la estructura plantar. Según el grado de deformidad de la huella también se puede observar varios tipos de pie cavo como se reseña en la figura siguiente (Figura 12). Figura 12. Tipos de huella de pie cavo. A) Precavo; B) funcional; C) de primer grado; D) de segundo grado; E) de tercer grado. Tomado de Moreno de la Fuente JL, Catena Toledano M, Serrano Gonzlez M. Podologa general y biomecnica. Masson; 2003. Por otro lado, un pie pronado se caracteriza por la desestructuración del pie con la caída e interiorización de la zona del escafoides y la elevación de la zona media externa, que a veces presenta una apariencia de un falso cavo; además de un distanciamiento de los ejes parciales de la zona anterior y posterior del pie del eje longitudinal del mismo. De este modo, la zona del talón se interioriza formando con el eje de la parte anterior del pie un ángulo, el cual se alejará más de 180º cuanto mayor sea la deformidad pronatoria. Todo esto da como resultado una huella característica de este tipo de pie (Figura 13). Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 23 Figura 13. Huella pie pronado. Tomado de Moreno de la Fuente JL, Catena Toledano M, Serrano Gonzlez M. Podologa general y biomecnica. Masson; 2003. Por el contrario, el pie supinado se caracteriza por presentar alteraciones contrarias al pie pronado. A nivel de la huella los ejes de la parte anterior y posterior del pie respecto al eje longitudinal, formando de esta manera un ángulo que se alejará más de 180º cuanto mayor sea la deformidad en supinación. En este caso, a nivel de huella plantar también proporciona una huella característica (Figura 14). Figura 14. Pie supinado. Tomado de Moreno de la Fuente JL, Catena Toledano M, Serrano Gonzlez M. Podologa general y biomecnica. Masson; 2003. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 24 3.4 Pruebas de clasificación del pie A lo largo de la historia se han propuesto numerosas pruebas de clasificación con la que catalogar los pies de los individuos estudiados. Dentro de los sistemas de catalogación, destacamos por su gran utilización según la literatura, el estudio de las huellas plantares. El análisis de las huellas plantares aporta numerosos datos de gran valor. La huella del pie se puede definir como el área de contacto entre el pie y el suelo. La forma de dicha huella varía a lo largo de la vida de un ser humano, además de las posibles variaciones que pueda sufrir según el momento y la situación en la que viva el individuo. El examen de la huella plantar ha aportado numerosos datos de gran valor a la comunidad científica en varios aspectos como, por ejemplo, la evolución que presenta a lo largo de la vida de una persona. Además, ha permitido esclarecer pautas de comportamiento de los diferentes tipos de pie. La toma de la huella plantar ha ido evolucionando con el tiempo y, sobre todo, con la aparición de instrumental de alta tecnología. Así, existen herramientas muy usadas como los pedígrafos que a través de la colocación del pie sobre una superficie tampón impregnada en tinta, queda marcada en papel la huella cuando el individuo se coloca sobre dicha superficie. Por otro lado, se usan los podoscopios que son aparatos que mediante un juego de espejos y luz reflejan la huella del pie de la persona que se coloca sobre él, aunque en este caso no queda constancia de la misma una vez el individuo se baja del podoscopio. En los últimos tiempos han aparecido, al hilo de la mejora tecnológica, los sistemas denominados de estudio de la huella plantar, bien mediante cámaras o por sensores. Tanto unas como otras, recogen mediante un programa informático la imagen de la huella plantar o la marca que deja la presión ejercida por cada cm2 de pie sobre la plataforma correspondiente. Una vez obtenida, es necesario conocer las partes en las que se divide una huella plantar para poder así clasificarla:  Apoyo de los dedos.  Talón anterior: representa el apoyo de la zona metatarsal.  Talón posterior: representa el apoyo de la zona del talón.  Istmo: zona de unión entre el talón anterior y el talón posterior. A continuación, se desarrollarán diferentes mediciones sobre las huellas plantares que se usan de forma habitual a nivel podológico para la catalogación del pie. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 31 Es de vital importancia que durante la medición de la maniobra el sujeto permanezca quieto con la mirada al frente, ya que cualquier movimiento o inclinación del cuerpo modificará la posición del pie y por consiguiente falseará los resultados obtenidos. A continuación, se van a desarrollar cada uno de los ítems a realizar para el FPI-6: Palpación de la cabeza del astrágalo. Esta maniobra es la única de la que vamos a necesitar más la palpación que la mera observación. Se debe localizar el astrágalo palpando su cabeza, tanto por su parte medial como lateral, a nivel de la zona anterior del tobillo (Figura 19).  -2: Cabeza del astrágalo es palpable en la cara lateral, pero no en la medial.  -1: Cabeza del astrágalo es palpable en la cara lateral y ligeramente en la cara medial.  0: Cabeza del astrágalo es palpable en la cara medial y lateral.  +1: Cabeza del astrágalo es ligeramente palpable en la cara lateral y palpable en la medial.  +2: Cabeza del astrágalo no es palpable en la cara lateral, pero sí lo es en la medial. Figura 19. Palpación de la cabeza del astrágalo y su posición neutra. Tomado de Redmond AC. The foot posture index Easy quantification of standing foot posture Six item version FPI-6 user guide and manual. 2005 FPI: Foot Posture Index. Curvatura supra e infra maleolar. Según Redmond, en el pie neutro las curvaturas supra e infra maleolar deben ser similares. Conforme el pie se va posicionando en pronación, la curvatura inframaleolar se irá Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 32 acusando más respecto a la supramaleolar. Si el pie se colocara en supinación ocurriría justo lo contrario (Figura 20).  -2: Curvatura inframaleolar más recta o convexa.  -1: Curvatura inframaleolar cóncava, pero más plana, aunque más que la curvatura supramaleolar.  0: Ambas curvaturas iguales.  +1: Curvatura inframaleolar más cóncava que la supramaleolar.  +2: Curvatura inframaleolar sustancialmente más cóncava que la supramaleolar. Figura 20. Curvatura supra e infra maleolar (supinado, neutro y pronado). Tomado de Redmond AC. The foot posture index Easy quantification of standing foot posture Six item version FPI-6 user guide and manual. 2005. FPI: Foot Posture Index. Posición del calcáneo en el plano frontal. Esta medición es equivalente a lo que normalmente se realiza en la posición relajada del calcáneo en apoyo (PCRA), pero de manera meramente observacional. Se contempla la bisección posterior del calcáneo (Figura 21).  -2: Más de 5 grados de estimación de inversión del calcáneo (varo).  -1: Entre la vertical y los 5 grados de estimación de inversión del calcáneo (varo).  0: Calcáneo vertical respecto al plano del suelo (neutro).  +1: Entre la vertical y los 5 grados de estimación de eversión del calcáneo (valgo).  +2: Más de 5 grados de estimación de eversión del calcáneo (valgo). Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 33 Figura 21. . Posición del calcáneo en el plano frontal (supinado, neutro y pronado). Tomado de Redmond AC. The foot posture index Easy quantification of standing foot posture Six item version FPI-6 user guide and manual. 2005. FPI: Foot Posture Index. Prominencia de la articulación astrágalo-escafoidea (AAE). La región comprendida por la articulación astrágalo-escafoidea en un pie neutro es plana. Conforme se hace más prominente por la adducción del astrágalo y la eversión del calcáneo el pie el pie estará más pronado. En pies supinados, dicha zona aparecerá hundida (Figura 22).  -2: Área de la AAE sustancialmente marcada como cóncava.  -1: Área de la AAE ligeramente marcada como cóncava.  0: Área de la articulación talo navicular plana.  +1: Área de la AAE ligeramente abultada.  +2: Área de la AAE marcadamente abultada. Figura 22. Prominencia de la articulación astrágalo-escafoidea (supinado, neutro y pronado). Tomado de Redmond AC. The foot posture index Easy quantification of standing foot posture Six item version FPI-6 user guide and manual. 2005. FPI: Foot Posture Index. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 34 Altura y congruencia del arco longitudinal interno (ALI). La forma del arco longitudinal interno es un gran indicador de la funcionalidad del pie y puede aportar datos muy reveladores. En un pie neutro el arco debe ser relativamente uniforme, similar a una circunferencia. Conforme el pie se va pronando dicho arco se irá aplanando y, por el contrario, conforme el pie va supinando el arco se vuelve más agudo, perdiendo la uniformidad anteriormente comentada (Figura 23).  -2: Arco alto y angulado a posterior.  -1: Arco moderadamente alto y ligeramente angulado hacia posterior.  0: Arco normal, con una curvatura concéntrica.  +1: Arco ligeramente disminuido, con ligero aplanamiento de su parte central.  +2: Arco con severo aplanamiento y contacto con el suelo. Figura 23. Altura y congruencia del arco longitudinal interno (ALI) (supinado, neutro y pronado). Tomado de Redmond AC. The foot posture index Easy quantification of standing foot posture Six item version FPI-6 user guide and manual. 2005. FPI: Foot Posture Index. Abducción/Adducción de la parte anterior del pie respecto a la parte posterior del pie. Al examinar el pie desde su parte posterior, en línea con el eje longitudinal del talón, en un pie neutro se puede observar la misma proporción de la parte anterior del pie a nivel medial y lateral. En un pie pronado se visionará más por la parte lateral, y, por el contrario, en un pie supinado se observará más por la parte media (Figura 24).  -2: Los dedos laterales no se visualizan, mientras que hay gran visibilidad de los mediales.  -1: Los dedos mediales son más visibles que los laterales.  0: Tanto dedos mediales como laterales son iguales de visibles.  +1: Los dedos laterales son ligeramente más visibles que los mediales.  +2: Los dedos mediales no se visualizan, mientras que hay gran visibilidad de los laterales. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 35 Figura 24. Abducción/Addución de la parte anterior del pie respecto a la parte posterior del pie (supinado, neutro y pronado). Tomado de Redmond AC. The foot posture index Easy quantification of standing foot posture Six item version FPI-6 user guide and manual. 2005. FPI: Foot Posture Index. . 4.4 Fiabilidad de la herramienta El FPI-6 es una herramienta con fiabilidad tanto intra como interobservador. Según la literatura consultada (48,49,51) el FPI-8 presenta menor fiabilidad que el FPI-6 (52). Dicha fiabilidad ha sido estudiada por varios autores en poblaciones diferentes. En población pediátrica, por ejemplo, autores como Nubé et al (53) demuestran que existe una buena fiabilidad tanto inter como intra observador Por otro lado, estudios realizados en poblaciones adolescentes abogan por una fiabilidad intra observador excelente e interobservador buena (48,54,55). Así mismo, estudios sobre el FPI-6 para una población adulta concluyen que existe una fiabilidad intra-evaluador excelente, mientras que la inter-evaluador es moderada (54,55). Existen estudios que aplican esta herramienta a una población deportista, demostrando que posee una buena fiabilidad en el diagnóstico de lesiones tales como el síndrome de estrés tibial (56), fascitis plantar o síndrome patelofemoral (57,58), esguince lateral de tobillo y lesiones en diversas modalidades deportivas como running, baloncesto, balonmano o triatlón (59,60). Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 36 4.5 Poblaciones estudiadas El FPI ha sido estudiado en diferentes tipos de poblaciones, con el fin de valorar si su fiabilidad y eficacia es reproducible en la población general o se limita a un tipo de sujetos específicos (52). Los estudios realizados por diferentes investigadores aportan resultados diversos acerca de la relación entre el tipo de pie en estática según la clasificación del FPI-6 y la posibilidad de padecer lesiones o patologías en miembros inferiores, como por ejemplo la Diabetes Mellitus (53). En la mayoría de los casos, esto se produce como consecuencia del propio sesgo que implica valorar unos determinados tipos de población de forma independiente (54,61) (niños, jóvenes, adultos, ancianos, deportistas) sin cotejarlos con otros grupos poblacionales o por ser demasiado específicos (corredores de running en media maratón, triatletas, jugadores de fútbol sala, etc...). Aunque hay que destacar autores como Gijón-Noguerón et al, que realizaron estudios específicos de población infantil (62,63). 5. EL MÚSCULO ESQUELÉTICO El sistema muscular del ser humano está constituido por tres tipos de músculos: el músculo cardíaco, el cual conforma el corazón; el músculo liso, también llamado no estriado o involuntario; y, por último, el músculo esquelético, estriado o voluntario (64– 67). El músculo liso está formado por células fusiformes, delgadas y cortas, cuyo núcleo está localizado centralmente en el citoplasma. Es la musculatura que conforman los órganos del ser humano. El músculo cardíaco se localiza únicamente en el corazón. Su mayor característica, aunque se trate de una musculatura de contracción involuntaria, es de morfología estriada como el músculo esquelético. El músculo esquelético es el tejido que se encuentra de manera más abundante en nuestro organismo, constituyendo entre el 40 y el 45% del peso corporal de una persona en su totalidad. En el cuerpo podemos encontrar más de 430 músculos esqueléticos, los cuales se contraen de manera voluntaria (64,65). Dicha musculatura es la encargada de suministrar tanto fuerza como protección al sistema esquelético distribuyendo las cargas a las que está sometido éste y disipando los impactos que sufre. De esta manera el ser humano es capaz de mantener su postura corporal. Todas las funciones anteriores son llevadas a cabo normalmente por la acción conjunta de grupos musculares, y no por la acción aislada de un solo músculo. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 37 La musculatura esquelética trabaja tanto de manera estática como dinámica. El trabajo estático se basa en el mantenimiento de la postura corporal, mientras que el trabajo dinámico es el responsable de la posición que adquieren los distintos segmentos corporales y de la locomoción del sujeto (64). 5.1 Composición y estructura del músculo esquelético Estructuralmente, la musculatura estriada está formada por un tipo de células llamadas fibra muscular individual. Esta fibra se caracteriza por ser una célula alargada y multinucleada, pudiendo oscilar su diámetro entre 10 y 80-100 μm y su longitud varía de 1 a 30 cm (64,65). La fibra muscular individual posee una membrana celular llamada sarcolema, que está formado por una membrana celular verdadera denominada membrana plasmática y de una cubierta externa que contiene abundantes fibrillas de colágeno. Cada fibra muscular individual contiene innumerables miofibrillas, que son la unidad básica de contracción. Éstas a su vez están constituidas por varios sarcómeros que, a su vez, se encuentran conformadas por diferentes filamentos con distintas características (64):  Actina: filamentos delgados.  Miosina: filamentos gruesos.  Titina: filamentos elásticos.  Nebulina: filamentos inelásticos. Tanto la actina como la miosina forman la parte contráctil de la miofibrilla, mientras que la titina y la nebulina forman parte del citoesqueleto intramiofibrilar. Los espacios que hay entre las miofibrillas están recubiertos de líquido intracelular denominado sarcoplasma. También posee gran cantidad de mitocondrias que proporciona a la miofibrilla en contracción grandes cantidades de energía en forma de adenosín trifosfato (ATP), generado por las mismas mitocondrias. En el sarcoplasma hay un extenso retículo encargado de controlar la contracción muscular y que se llama retículo sarcoplasmático. Cada fibra muscular está recubierta de un tejido conectivo laxo denominado endomisio. Las fibras se organizan en diferentes haces revestidos por una vaina de tejido conectivo denso llamado perimisio. A su vez, el músculo se compone de varios fascículos recubiertos por una fascia de tejido conectivo fibroso denominado epimisio. Todo lo anteriormente explicado queda reflejado en la Figura 25 sobre la organización general que posee un músculo esquelético. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 38 Figura 25. . Dibujo esquemático de la organización general del músculo. Tomado de Nordin M, Frankel V. Biomecánica Básica del Sistema Muscoloesquelético. 3a edición. McGraw- Hill, Interamericana, editor. Madrid; 2004. 345 p. De manera esquematizada se podría decir que el sarcómero es la unidad funcional del sistema contráctil del músculo; varios sarcómeros forman una miofibrilla y, a su vez, varias miofibrillas conforman la fibra muscular, para que luego, como último eslabón, varias fibras musculares constituyan el músculo. Como se comentó anteriormente, el sarcómero está compuesta por cuatro tipos de filamentos como son: actina, miosina, titina y nebulina. La actina posee una forma de doble hélice. Para la formación de las hélices es fundamental la presencia de dos proteínas como son la troponina y la tropomiosina, que son las encargadas de regular la formación y destrucción de los puentes entre la actina y la miosina durante la contracción muscular. En el centro del sarcómero se localizan los filamentos gruesos, tomando una posición paralela unas a otras, dando a lugar unas bandas de color negro denominadas bandas A. Los filamentos finos se encuentran unidos en cada extremo del sarcómero a unas estructuras denominadas líneas Z. Estas líneas Z se encargan de unir a los filamentos finos con los sarcómeros adyacentes, de manera que delimitan cada sarcómero. Estos Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 39 filamentos finos se prolongan desde la línea Z hasta el centro de la sarcómero, donde se superponen con los filamentos gruesos. Los filamentos de titina son los encargados de unir a los filamentos gruesos con la línea Z, formando las bandas I elásticas, además de formar parte de los filamentos gruesos. Estos filamentos son los encargados de mantener la posición central de la banda A durante la contracción y relajación muscular. El filamento más grueso que encontramos es la miosina, y está compuesta por moléculas con aspecto de “bastón”, con una parte larga en forma de cola o mango que termina en otra parte con forma de cabeza globular. Estas moléculas se organizan de manera que forman paquetes con una formación específica cola a cola y donde las cabezas se orientan en sentido contrario. Por esta manera de posicionarse aparecen regiones libres de cabezas globulares denominadas zona H. Las cabezas globulares se mueven en la zona donde la actina y la miosina se superponen (banda A) y se extienden a modo de puentes formando la unión estructural y funcional entre estos filamentos. La formación del citoesqueleto intramiofibrilar incluye filamentos de nebulina (inelásticos), desde la línea Z hasta los filamentos de actina. La titina (filamentos elásticos) posee una longitud de 1 μm, extendiéndose así desde la línea Z a la Línea M. El patrón repetitivo que conforman los sarcómeros está relacionado de manera íntima con una red de túbulos y sáculos denominado retículo sarcoplasmático, encargado de controlar la contracción muscular. El túbulo más pequeño junto a la cisterna terminal superior e inferior es denominado como tríada. El túbulo englobado es parte de un sistema de túbulos transversos, también llamado sistema T, que no son más que invaginaciones de la membrana. 5.2 Bases moleculares de la contracción muscular La teoría más extendida entre los estudiosos de la contracción muscular es la del filamento deslizante promulgada de manera simultánea por A.F Huxley y H.E Huxley en 1964. Ambos autores defendían la idea de que el acortamiento activo del sarcómero, y consecuentemente del músculo, es resultado del movimiento relativo realizado por los filamentos de actina y miosina uno en relación con el otro mientras cada uno mantiene su longitud original. Una fibra muscular se contrae cuando todos los sarcómeros se acortan al mismo tiempo, según el modelo de todo o nada, provocando la contracción muscular. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 40 Una clave para que se produzca el mecanismo del deslizamiento es el ión calcio, el cual tiene la propiedad de activar o desactivar la actividad contráctil, puesto que la contracción muscular comienza cuando el calcio está disponible para los filamentos contráctiles y cesa cuando éste se ha agotado. Existen mecanismos que regulan los recursos de calcio disponibles y están vinculados a procesos eléctricos que tienen lugar en el sarcolema. Con la presencia del calcio se despolariza la membrana produciendo un potencial de acción en el sarcolema, el cual proporciona la señal eléctrica necesaria para el comienzo de la actividad contráctil. El mecanismo por el cual la señal eléctrica desencadena los procesos químicos que desembocan en la contracción muscular se denomina acoplamiento de contracciónexcitación. 5.2.1 La unidad motora La unidad motora es la unidad funcional del músculo esquelético, la cual engloba a una única neurona motora más todas las fibras musculares que son inervadas por ella. Se trata de la parte más pequeña que conforma el músculo con capacidad para contraerse independientemente. Frente a un estímulo, todas las fibras inervadas por una neurona motora responden al unísono como una unidad. Las fibras responsables de una unidad motora se dice que muestran una respuesta de “todo o nada” frente a un estímulo, de manera que o producen una contracción máxima de ellas o no se contraen. Existe una estrecha relación entre el número de fibras de la que depende una unidad motora y el grado de control que requiere el músculo. En músculos pequeños que ejecutan movimientos muy finos, cada unidad motora puede englobar menos de una docena de fibras; mientras que, en músculos largos, los cuales ejecutan movimientos más gruesos, cada unidad motora puede contener de 1.000 a 2.000 fibras musculares. Las fibras de cada unidad motora no están dispuestas de manera contigua, sino que se dispersan a lo largo del músculo junto con las fibras de otras unidades motoras. Gracias a este sistema de disposición si se estimula una única unidad motora provoca que gran parte del músculo parezca contraerse sin aplicación efectiva de fuerza Por otro lado, si se estimulan más unidades motoras (unidades adicionales), el músculo tendrá una mayor fuerza de contracción. La llamada de unidades adicionales en respuesta a una mayor estimulación por parte del nervio motor es denominada reclutamiento. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 47 Con la aparición de las leyes propuestas tanto por Isaac Newton (1643-1727) como por las de Pierre Simón Laplace (1749-1827), el estudio del entorno que nos rodea se ha explicado de esta manera lineal o predecible (determinista). Basándose en esta línea de estudio nació el movimiento determinismo mecanicista, por el cual es posible conocer el estado de cualquier sistema a través de ecuaciones matemáticas, con lo que dicho sistema está siempre determinado a su estado inicial y no se puede dar la existencia al "libre albedrío" como bien reflejan en sus tesis doctorales autores como Algaba (22), de la Cruz (72) o Sánchez (73). Este movimiento ideológico, al no poder clasificar los fenómenos catalogados como "no lineales" o aleatorios, promulgan que existen otros tipos de sistemas, lo cuales son impredecibles más allá de un cierto punto en el tiempo. Con el avance de los estudios surge la teoría del caos de la mano del matemático francés Henri Poincaré (1854-1912), que afirma que dichas leyes que "rigen" nuestra Naturaleza no son tan estrictas como se planteaba anteriormente. Hay fenómenos o sistemas que son variables y que un pequeño cambio en el estado inicial puede provocar grandes cambios en un futuro en dicho sistema. Ésta vertiente tiene un ejemplo conocido como es "el efecto mariposa", explicado por el meteorólogo E. Lorenz en 1960, dónde afirma que un pequeño cambio en el estado inicial puede provocar grandes cambios posteriormente (72,73). Ésta nueva línea de pensamiento establece que estamos rodeados de "Sistemas Dinámicos" (entendiendo por sistema dinámico el “sistema que evoluciona en el tiempo”), en los cuales se encuentra los Sistemas No Lineales, y dentro de estos, el Caos. Figura 26. Relación entre sistemas dinámicos, no lineales y caóticos Tomado de José Algaba del Castillo. Variabilidad del comportamiento del control motor del equilibrio: Estudio no lineal de la proyección del centro de gravedad en sujetos sanos. Universidad de Sevilla; 2010. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 48 Una de las características fundamentales de los sistemas dinámicos es su Naturaleza Fractal (22), la cual tiene tres propiedades, como son:  Autosimilitud: significa que las propiedades de una de las partes del sistema son proporcionales al sistema completo.  Escala: las propiedades de las mediciones realizadas al objeto y sus partes dependen de la escala en que son medidas.  Dimensión fractal: que proporciona una medida cuantitativa de la autosimilitud y de la escala. Existen muchos sistemas dinámicos en el mundo que nos rodea, tanto a nivel biológico (el sistema pulmonar, cardíaco, marcha, estabilidad postural), como a niveles de sociedad (stock del mercado o el crecimiento del interés bancario), por poner varios ejemplos. Estos sistemas son estudiados mediante herramientas matemáticas que nos permiten saber si el sistema presenta signos de mayor o menor complejidad, de mayor o menor linealidad. A nivel biosanitario, ya son muchos los estudios que se basan en la no linealidad para comprobar si un sistema está enfermo o no. Se ha evidenciado que cuanto más caótico es un sistema, más sano está; por el contrario, cuanto más lineal se vuelve un sistema, más enfermo está (22). Por ejemplo Myers et al. analizaron mediante herramientas no lineales las causas de la alteración en la variabilidad de los patrones de la marcha en la enfermedad arterial periférica (74) o Lerma et al. con su trabajo sobre el sistema de análisis no lineal de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (75). Para poder adentrarnos en el estudio no lineal, debemos apoyarnos en una serie de herramientas matemáticas con las que se analizan el estado de cada sistema. Entre las herramientas matemáticas más utilizadas podemos destacar las siguientes: 1. Series temporales y Estado-espacio:  Series temporales: realmente se define como una "lista de números donde el tiempo es el parámetro que proporciona el orden de la lista"  Estado-espacio: se define como "un vector espacial en el cuál la dinámica del sistema puede ser definida en cualquier punto". Se considera como el punto inicial para la aplicación de las herramientas no lineales en un sistema dinámico (76). 2. Exponente de Lyapunov (LyEx): es una ecuación matemática que confirma la presencia de caos dentro de un sistema dinámico. Se usa como prueba de sensibilidad a los cambios que se producen en un sistema determinado, evidenciando si es más o menos caótico el sistema (76,77). 3. Método de sustitución ("Surrogation"): se puede definir como "técnica que puede determinar si el origen de una serie temporal dada es determinístico por naturaleza". Lo que realiza es una comparación entre los datos iniciales y un grupo de datos aleatorios que poseen una estructura similar al sistema original (22). Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 49 4. Dimensión de correlación: dicha herramienta "aproxima la dimensión fractal de la región estado-espacio ocupada por el sistema dinámico"; es decir, se trata de una medida de la dimensionalidad de un sistema dinámico (22). 5. Entropía Aproximada (ApEn): se trata de una herramienta que mide la probabilidad logarítmica en la que una serie de datos separados mantengan características relativamente similares en una próxima comparación incremental dentro del estado-espacio (19,25). 6. Entropía Muestral (SampEn): se trata de una herramienta para corregir los errores y poder salvar las limitaciones que muestra la entropía aproximada, puesto que en el proceso de contaje se usan vectores autosimilares. Es un algoritmo más sencillo que el de la entropía aproximada (25). 7. Entropía Multiescala (MSE): es una herramienta que permite observar “la dependencia de la entropía con la escala de tiempo” (78,79). 8. Exponente de Hurst: es un método de análisis fractal que mide el grado de correlación entre los distintos datos que forman una serie temporal (15,22). 7.1 Entropía muestral (SampEn) Tradicionalmente se ha calculado la regularidad de una serie temporal mediante la evaluación de patrones repetitivos (79). En 1991 Pincus introdujo la entropía aproximada (ApEn) como algoritmo para analizar series temporales (80). El algoritmo matemático de la ApEn realiza una comparación de cada patrón consigo mismo (81). Esto nos apercibe que la semejanza que existe en una serie temporal es mayor de la que hay realmente. Esto implica que los resultados que se obtienen de estas ecuaciones dependerán en demasía de la longitud de la serie temporal empleada. Dicho algoritmo fue posteriormente modificado obteniendo la entropía muestral (SampEn), para resolver la dependencia de la longitud de la de tiempo (81,82). Lo que realmente busca es un sesgo en la ApEn, cuantificando la regularidad de la serie temporal (83). El estudio de Richman y Moorman muestra como la SampEn aportaba valores teóricos más esperados que los aportados por la ApEn (25). La entropía es mayor cuanto más caótico es el sistema que se estudia (más desorden hay), siendo máximos en sistemas de puro azar. Por el contrario, cuando el valor de la entropía disminuye, el sistema se comporta de manera más lineal, por lo que es menos adaptativo (más enfermo) (82). Esto nos podría llevar a afirmar que cuanto mayor sea el valor de la entropía más “sano” estaría el sistema. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 50 8. ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA 8.1 Cognitivismo Como bien se ha ido reflejando a lo largo de este trabajo, y en concordancia con lo descrito por Lacour (84), el hecho de mantener el cuerpo en estado de equilibrio estático (y dinámico) es el resultado de un funcionamiento complejo, donde interactúan innumerables datos sensoriales (vestibular, visual y propioceptivo), y estructuras nerviosas centrales (sistema piramidal y extrapiramidal). Tal y como los describe Lacour “la función del equilibrio es una actividad referenciada y fuente de referencias”. Los científicos, en su afán por avanzar e individualizar al máximo el resultado de sus estudios (y aún más tratándose a nivel sanitario), han ido cambiando visiones clásicas, para intentar integrar perspectivas más amplias, como se ha desarrollado en apartados anteriores con las herramientas de dinámicas no lineales. En ese anhelo de realizar estudios más globales, nos encontramos en la actualidad con un objetivo más a la hora de estudiar el equilibrio humano. Lacour (84) en su trabajo postula que ante déficit posturales y locomotores, no solo podemos responsabilizar a la parte sensoro-motora, siendo imprescindible tener en cuenta el componente cognitivo y la carga atencional, las cuales están presentes en todas las actividades que se realizan en la vida diaria (ejercicios de doble tarea). Para ello describe dos modelos como son el modelo genético (clásico) y el modelo cognitivista. 8.2.1 Modelo genético La posición erguida se mantiene por la información recogida a nivel vestibular, visual y propioceptivo. Este modelo se basa en la existencia de redes nerviosas, las cuales, son responsables de los ajustes posturales pertinentes mediante las vías reflejas (84). Esta ideología se asienta en las ideas propuestas por Charles Scott Sherrington que trabajó aportando las primeras ideas de la neurofisiología, describiendo la propiocepción como “la capacidad de percibir la posición de las extremidades en el espacio, y la de detectar la fuerza de los movimientos y la resistencia que se opone a éstos” (85). Además, con los trabajos de Fluorens y Thomas (84) se termina de completar cómo contribuye el sistema extrapiramidal al control de la postura y el equilibrio. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 51 En la actualidad se sigue estudiando la implicación de las aferencias plantares a nivel sensorial, las cuales se desarrollan mediante mecanorreceptores y barorreceptores que se distribuyen por la planta del pie (86). En apartados anteriores hemos podido comprobar que se puede interferir en las aferencias podales y de esa manera influir sobre el equilibrio. 8.2.1 Modelo cognitivista A día de hoy, el modelo genético, aunque sigue siendo válido, se presenta insuficiente, puesto que apuradamente puede explicar las circunstancias que el equilibrio requiere cuando hay que valorarlo a la vez que se realiza un movimiento (doble tarea) (84). Y es que se dan circunstancias donde las estrategias de anticipación ante un entorno también predisponen un equilibrio eficaz, teniendo en cuenta además, las consecuencias posturales que se presuponen de la realización de esta anticipación (87). Un ejemplo muy visual puede ser la persona que sostiene una bandeja llena de platos y vasos, y otra persona le quita uno de los vasos de la bandeja haciendo que la carga varíe y se pierda el sentido del equilibrio. En este momento, se activan una serie de mecanismos por el cual la persona consigue recuperar el control del equilibrio sin que se le caiga la bandeja. Dentro de los modelos cognitivistas encontramos varias vertientes. Gurfinkel et al (88) defienden la existencia de un esquema corporal relacionado con la genética individual, basada en procesos de aprendizaje. Por otro lado, Massion (89) sostiene la idea de un modelo interno donde asocia la geometría de los segmentos corporales con el control del centro de masas. Ohlmann y Luyat defienden la misma línea que Massion (84), al igual que lo amparan también Mergner y Rosemiere (90). En la actualidad este concepto está globalmente admitido, lo que conlleva una ampliación en cuanto al concepto del estudio del equilibrio en las situaciones de doble tarea tan dispares a las que se somete el control postural a lo largo del día. Por ejemplo, estar de pie mirando el móvil, tener una pelota y buscar a un compañero al que pasársela, etc. De este modo entendemos como en la postura que adquiere el cuerpo para mantener una postura de equilibrio influye también los procesos de atención. Estas situaciones cada día son objeto de estudios más profundos. En resumen, los modelos cognitivistas hacen hincapié en los matices a la hora de situaciones de anticipación, donde el sistema nervioso central intenta adelantarse a movimientos inesperados que intervengan en el equilibrio. Además, añade el concepto de doble tarea. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 52 Por todo lo descrito anteriormente, tanto por las herramientas no lineales, así como por la visión cognitivista, se antoja pertinente el estudio que se propone en este trabajo. 8.2.2 Análisis no lineal del equilibrio humano La biomecánica clásica, tradicionalmente, ha estudiado el movimiento del ser humano a través de leyes físicas y reglas matemáticas con carácter lineal. De esta forma, teniendo en cuentas las condiciones iniciales del sistema estudiado se podría conocer tanto las condiciones finales como la evolución que lo han llevado al estado final. Además se tiende a estandarizar los elementos estudiados para simplificar el objeto como la comprensión del estudio (91). Dicho esto, también es reseñable que, hasta hace poco, el control del equilibrio también se ha estudiado mediante el cálculo de medidas convencionales, basadas en su inmensa mayoría en el estudio del desplazamiento del centro de presiones. Al profundizar en el modo en el que el cuerpo regula la información para el control del equilibrio y sus mecanismos subyacentes es lo que ha estimulado a los investigadores a buscar técnicas de análisis más relevante, donde las herramientas no lineales resultan más exitosas al arrojar datos más individualizados (92). Dada esta premisa, y como se ha descrito en apartados anteriores, queda demostrada la pertinencia del análisis no lineal en los sistemas biológicos. Dicho esto, el equilibrio humano se considera uno de los sistemas biológicos del ser humano, y como tal, son innumerables los trabajos científicos desarrollados para su estudio, en todas sus edades, ya sean sanos o patológicos. Estudios como el de Dusing et al (93) analizaron el comportamiento de recién nacidos prematuros y llegados a término, donde concluyeron que los bebés nacidos a término exhiben movimientos del centro de presiones (COP) más complejos (o menos predecibles) que los bebés prematuros. Estos hallazgos se realizaron mediante el análisis de series temporales recogidos por esterillas sensibles durante 5 minutos con una frecuencia de muestreo de 5 Hz. Además, en este mismo trabajo, los autores afirman el estudio del COP mediante herramientas no lineales proporciona una nueva ventana de estudio en cuanto a la neurología. Otro estudio en lactantes, como el desarrollado por Harbourne et al (94) valoró la interacción del control postural al sentarse con el tiempo de mirada (medida de procesamiento cognitivo) en 28 sujetos con desarrollo típico y 16 con retraso motor. Para llevarlo a cabo los datos se recogieron de una plataforma de fuerzas, donde el niño se sentaba justo en medio. La recopilación de los mismos fue durante 10 segundos (mínimo) o hasta que el sujeto mantenía el control de la postura sentado. Se midió bajo una Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 53 frecuencia de muestreo de 240 Hz. Una vez analizados los datos obtenidos mediante herramientas de DNL como el exponente de Lyapunov (LyE) y la ApEn concluyeron que los cambios en el desarrollo que hay en el tiempo de observación están relacionados con el control postural. Además, los bebés con retraso motor pueden desarrollar una mayor dificultad para mantener la mirada mientras se sientan. Todo esto lleva a sospechar que a nivel clínico se puede usar este tiempo de observación como un indicador de esfuerzo, además del procesamiento cognitivo durante la evaluación del sujeto. A nivel podológico, también encontramos un amplio abanico de literatura donde se estudia el comportamiento del equilibrio humano mediante herramientas no lineales. Franco et al (92) realizaron un estudio con dos grupos experimentales. El primero era un grupo de 10 adultos sanos, los cuales sobre la posición inicial y con los ojos cerrados miden el equilibrio en dos condiciones diferentes, en suelo firme y sobre una espuma de 2cm de grosor. Mientras que en el experimento 2 eran otros 10 sujetos sobre la misma plataforma, pero esta vez usando una ortesis tipo AFO (anckle-foot-ortosis) y sin usarlas. En este trabajo concluyeron que la entropía es una herramienta adecuada para valorar el grado de automaticidad en el control del equilibrio humano. Algaba et al (81) en 2008 valoraron la SampEn del equilibrio humano en 12 sujetos sanos. La recogida de datos fue mediante una plataforma de fuerzas, donde los sujetos estudiados se colocaban en Romberg con ojos abiertos (ROA) y Romberg con ojos cerrados (ROC) durante 60 segundos. La frecuencia de muestreo fue de 60 Hz, con lo cual se recogieron 3600 datos por sujeto y postura analizada. En dicho estudio, los datos recabados se analizaron mediante la herramienta no lineal SampEn, y concluyeron que el comportamiento del centro de gravedad en el eje Y era más predecible que en el X, aumentando aún más cuando los ojos estaban cerrados. Por tanto, en el eje X hay un comportamiento más caótico (más adaptativo), independientemente de que la posición sea con ojos abiertos o cerrados. Rizzato et al (95) en su trabajo desarrollado en 2018, valoraron las modificaciones de la postura del equilibrio antes y después de realizar ejercicio moderado (según la escala de Borg), como es la carrera sobre tapiz rodante en tierra y un tapiz rodante acuático. El equilibrio se estudió mediante la posición en ROA y ROC durante 30 segundos con una frecuencia de muestreo de 100 Hz. La herramienta no lineal usada para este estudio fue la SampEn, al igual que en este estudio. Como conclusiones reseñaron que correr a una intensidad moderada alteraba ligeramente el equilibrio postural. OBJETIVOS Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 54 OBJETIVOS Los objetivos generales de este estudio fueron los siguientes: 1. Comprobar cómo una situación de fatiga muscular afecta al índice de postura del pie o FPI. 2. Valorar la variabilidad del comportamiento del equilibrio corporal según el tipo de pie antes y después de situación de fatiga muscular. Del primer objetivo se extrajeron dos objetivos específicos: 1.a.- Comparar el efecto de una situación de fatiga muscular sobre cada uno de los tipos de pies (neutros, pronados y supinados) catalogados mediante el índice FPI. 1.b.- Valorar el comportamiento de los diferentes ítems que componen el FPI para los distintos grupos de pies. Del segundo objetivo se extrajeron otros dos objetivos específicos: 2.a.- Estudiar la variabilidad del equilibrio corporal según el tipo de pie (neutros, pronados y supinados). 2.b.- Evaluar la variabilidad del equilibrio corporal tras una situación de estrés muscular. HIPÓTESIS Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 60 Para ello se exploró a una población de más de 150 sujetos adultos jóvenes, en el aula del movimiento del edificio del Área Clínica de Podología. Tras realizar el screening pertinente, los sujetos se clasificaron en tres grupos a los cuales se citarían posteriormente para hacer las pruebas de equilibrios y fatiga muscular. A la hora de decidir cuáles sujetos pasarían a formar parte de la muestra del estudio, se designaron los siguientes criterios de inclusión y de exclusión: Criterios de inclusión:  Tener misma catalogación FPI en ambos pies (neutro, pronado, supinado).  Ser mayor de edad en etapa joven. Criterios de exclusión:  Tener una catalogación FPI diferente en cada pie.  Tener más de 45 años.  Haber sufrido alguna lesión, accidente o intervención quirúrgica que afectara directamente al equilibrio en los 12 meses previos al estudio.  Estar en tratamiento por lesión en miembros inferiores y/o pies.  Ser usuario de soportes plantares de forma habitual. Tras aplicar la herramienta FPI en los sujetos experimentales, la asignación de grupos queda definida según el resultado de la misma, obteniendo como resultado tres grupos:  Neutros: 32 sujetos.  Pronados: 30 sujetos.  Supinados: 38 sujetos. 5. Aspectos éticos Esta investigación sigue las normas éticas emanadas de la Declaración de Helsinki de la Asamblea Médica Mundial para las investigaciones médicas en seres humanos de 1964. Así mismo, se envió informe previo al inicio del trabajo de campo para ser sometido a evaluación al portal de Ética de la Investigación Biomédica de Andalucía con el comité ético de la investigación de los Hospitales Universitarios Virgen Macarena – Virgen del Rocío, recibiendo el consentimiento del mismo. (Anexo 1). Además, se sigue la Ley Orgánica 3/2018 de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, en cuanto al correcto tratamiento de los datos recogidos de cada integrante del estudio. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 61 Todos los sujetos del estudio fueron informados tanto verbalmente como por escrito del contenido de la investigación y se resolvieron las dudas que pudieran surgir a cada uno de los participantes. Antes de acceder al estudio, además, debían rellenar el pertinente consentimiento informado y la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal. Todo lo anteriormente comentado queda plasmado en un único documento con las páginas enumeradas (Anexo 2). 6. Pruebas de laboratorio En este apartado se va a explicar de forma teórica aquellas pruebas que se suelen realizar para el estudio del equilibrio muscular y valoración de la fatiga muscular para, en el apartado siguiente de protocolo, detallar la forma en la que se llevó a cabo la toma de datos en este trabajo. 6.1 Pruebas de equilibrio corporal En la primera mitad del siglo XIX, en la medicina europea se comienza a describir la pérdida del control postural en sujetos con la propiocepción comprometida en la oscuridad. El médico inglés Marshall Hall (1790-1857) describe en 1836 dicha pérdida de control postural, pero no llegó a desarrollar su trabajo en términos de anatomía o fisiología. Además tampoco desarrolló pruebas clínicas en cuanto a este síntoma se refiere (96,97). Posteriormente, Moritz Romberg (1795-1873) en 1840 describe la pérdida de equilibrio que sufren las personas que padecen tabes dorsal, al cerrar los ojos o en la oscuridad (96,97). Además de Romberg, también se atribuye descripciones similares por la misma época al médico alemán Bernardus Brach (96). Aunque actualmente se conoce como prueba de Romberg, entre los neurólogos del siglo XIX, este fenómeno estudiado se ha atribuido tanto a Romberg, como a Branch, o incluso se ha puesto en tela de juicio su atribución (96,97). Aun así, actualmente Moritz Romberg es considerado el primero en dar orden a este estudio dentro de la neurología (39). Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 62 6.1.1. Fisiología y significado del “Signo de Romberg” Para que el equilibrio de una persona sea óptimo requiere de un constante balanceo del cuerpo, gracias a la información que recoge el organismo mediante el sistema vestibular, visual y propioceptivo (39,97,98). La prueba de Romberg es utilizada para valorar la integridad de la vía propioceptiva en nervios periféricos y funículos posteriores de la médula espinal. Tal y como lo explica García-Pastor en su trabajo (39), comienza en los propioceptores (husos neuromusculares, husos tendinosos de Golgi y terminaciones capsulares y ligamentosas cercanas). De ahí, la información viaja hasta el núcleo cuneiforme y al núcleo Z de Brodal y Pompeiano en el bulbo. Los axones continúan como lemnisco medial hasta el núcleo ventral y posterior del tálamo, hasta la corteza sensorial primaria donde termina. Para la prueba de Romberg, originariamente el sujeto se colocaba de pie, con los pies juntos, y los ojos abiertos (ROA). Posteriormente, permaneciendo en la misma posición, se le indicaba que cerrara los ojos (ROC). El signo de Romberg se considera positivo, si al cerrar los ojos (anulando así uno de los órganos del equilibrio), el sujeto no es capaz de mantener la posición, cayéndose (96). Que los pies deban estar juntos o que puedan estar separados a la altura de los hombros es algo en lo que no se tiene un consenso dentro de la comunidad científica, pero destacamos que ambas posturas se consideran válidas para realizar la prueba. 6.1.2. Variantes de la prueba de Romberg Además de las pruebas descritas anteriormente, a nivel clínico y de investigación, se trabaja con otras variantes, con el fin de distorsionar la información propioceptiva (98). De esta manera se considera que se está aumentando la especificidad de la prueba de Romberg (39,99). Shumway-Cook et al en 1986 desarrollaron una modificación de la herramienta del Romberg (100). Consistía en realizar las pruebas clásicas (ROA y ROC), y seguidamente se repetía las mismas posiciones, pero esta vez sobre una gomaespuma con una densidad adecuada, con lo cual se distorsiona la información propioceptiva del sujeto. Esta variante está ampliamente desarrollada dentro de la comunidad científica. Autores como Peydro et al (98), Hong et al (101), Alves de Baptista et al (102) o Karmali et al (103) entre otros realizaron sus trabajos analizando esta variante. A raíz de esta variante se han desarrollado más pruebas similares con el fin de distorsionar la propiocepción del sujeto. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 63 Otros autores distorsionan dicha propiocepción manteniendo a los sujetos sobre una pierna, como muestran Amiridis et al (104) o Manso et al (105) en sus estudios. Actualmente, una variante muy popularizada dentro de la comunidad científica es la prueba de Romberg en Tándem (“Sharpened Romberg Test”). En este caso, los sujetos colocan sus pies uno detrás de otro, siguiendo el eje longitudinal del pie (Figura 28). Se considera que aumenta la especificidad de la prueba al cerrar la base de sustentación del sujeto. En esta línea, que es la que se ha seguido en este estudio, encontramos numerosos estudios como son los propuestos por Rodríguez et al (99), Najafi et al (106), Sozzi et al (107), Maranhão et al (108), Kenny et al (109) entre otros. Figura 28. Detalles de los pies las posturas en tándem. Fuente propia de la autora. Tomando como base estas variantes, autores se han inclinado en utilizar varias de dichas variantes para realizar sus pruebas de equilibrio. De esta forma encontramos estudios como el propuesto por Rahell Afzal et al (110) en el que el equilibrio de los sujetos se mide en la posición en tándem sobre un gomaespuma, o el propuesto por González et al (111) donde se valora al sujeto con una posición unipodal sobre una gomaespuma. 6.2 Pruebas de fatiga muscular A lo largo de la historia, para valorar los efectos de la fatiga muscular sobre el organismo, se han propuesto numerosos tipos de pruebas (algunas con mayor base científica que otras). Carmelo Bosco, en 1982, propuso una batería de pruebas de saltos para valorar la fuerza explosiva del sujeto durante un salto, que son las de mayor aplicabilidad a la hora del estudio de la fuerza y fatiga muscular de un sujeto, con sus distintas variaciones. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 64 Para la consecución de este trabajo y tras la revisión bibliográfica correspondiente sobre el tema, así como atendiendo a las características de la sala y del tiempo que se disponía para la realización de la prueba, se tomó la determinación de realizar una de esas pruebas para estresar el organismo del sujeto de tal manera que entrara en estado de fatiga muscular: “prueba de saltos continuos o SC”. Ocurre que para tener la seguridad de que la prueba de valoración de la fatiga muscular ha sido realizada correctamente, hay que llevar a cabo una prueba preliminar para determinar el valor máximo de la altura que cada sujeto es capaz de obtener en un salto con las características metodológicas específicas para esta prueba. Para ello se recurre a la denominada “salto sin contramovimiento o SquatJump (SJ)”. Así mismo, se explica cómo deben realizarse los saltos dentro de la prueba SC a través de la prueba de “salto con contramovimiento o CountermovementJump (CMJ)”. 6.1.1 Salto sin contramovimiento o “SquatJump” (SJ) El sujeto parte desde una posición parada, con las rodillas flexionadas 90º, los brazos apoyados sobre las caderas y con el tronco erguido (Figura 29). El individuo realizará un único salto explosivo sin realizar ningún contramovimiento. Durante esta prueba se producirá una contracción concéntrica de las fibras musculares de los cuádriceps. Figura 29. Posición de SquatJump (SJ). Tomado de Ramón Antonio Centeno Prada. Valores De Referencia Para Saltos En Plataforma Dinamométrica En Una Población De Deportistas Andaluces. Universidad Pablo de Olavide; 2013. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 65 6.2.2 Salto con contramovimiento o “CountermovementJump” (CMJ) Se realiza una flexo-extensión explosiva de rodillas con los brazos en las caderas, al igual que en SJ, desde una posición erguida de partida (Figura 30). Al realizar primero una flexión explosiva de los cuádriceps se produce un preestiramiento de todos los componentes del músculo, de manera que a la acción contráctil se le suma el reflejo del estiramiento, y se podrá valorar la fuerza elástico-explosiva de los cuádriceps. Figura 30. Secuencia de la prueba de CMJ. Tomado de Ramón Antonio Centeno. Valores De Referencia Para Saltos En Plataforma Dinamométrica En Una Población De Deportistas Andaluces. Universidad Pablo de Olavide; 2013. 6.2.3 Saltos continuos (SC) Esta prueba se caracteriza por realizar saltos de tipo CMJ de forma repetitiva durante un tiempo determinado (en nuestro estudio de 30 segundos). Como consecuencia de la repetición de saltos, el músculo se irá fatigando dependiendo del desequilibrio que se produzca entre la velocidad a la que el organismo haga uso del ATP y de su reposición. Este test tiene la capacidad de valorar la resistencia de la musculatura a la fuerza rápida. Además, también pone de manifiesto el comportamiento visco-elástico de los extensores de las piernas, así como de la coordinación inter e intra-muscular (112). Dicha prueba se realiza sobre una plataforma dinamométrica, obteniéndose una serie de parámetros a analizar. De entre ellos, cabe destacar la Intensidad y el Índice de Fatiga Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 66 Muscular, que nos indican si el sujeto que lleva a cabo la prueba entra en situación de fatiga o no. 7. Protocolo Todos los participantes del estudio realizaron el mismo protocolo de actuación. Para eliminar cualquier interferencia externa debida al calzado, el estudio se realizó con los sujetos descalzos. Es interesante destacar que el estudio de campo se realiza dentro de la misma franja horaria (de 9:00 a 13:00 horas de la mañana) y los sujetos permanecían en situación de descanso en una sala habilitada para tal efecto durante una hora previa a la realización de la prueba, intentando evitar la acción de situaciones estresantes sobre el organismo y que pudiesen influir sobre el estado de fatiga previo de cada sujeto. En primer lugar y, tras una breve explicación del protocolo a seguir, se procede a tallar al sujeto a estudiar (ya con la persona descalza), siguiendo las normas que para ello nos indicaron desde el Servicio de Medicina General del CAMD. Una vez tallado y cumplimentados los datos de filiación correspondientes en la hoja de toma de datos (Anexo 2), se comenzaba a realizar las distintas etapas del protocolo. ETAPA 1: FPI Se realizan las maniobras de FPI para catalogar el pie y registrarlo en la hoja de datos. Dichas maniobras siempre se realizaban en el mismo sitio, en la zona inactiva de la plataforma de fuerzas. De esta manera nos asegurábamos la minimización de interferencias con el sistema propioceptivo de la planta del pie. ETAPA 2: Pruebas de equilibrio pre fatiga muscular Para las pruebas de equilibrio los participantes se colocaban sobre la plataforma de fuerzas. Durante los 30 segundos que dura cada prueba de equilibrio debían estar concentrados observando un punto que se situaba a dos metros de ellos y a la altura de sus ojos. Se realizaban tres veces cada prueba de equilibrio siguiendo siempre el mismo orden (Figura 31): 1. Romberg con ojos abiertos (ROA): el sujeto se coloca en posición bípeda. 2. Romberg con ojos cerrados (ROC): el sujeto se situará igual que en la situación anterior, pero esta vez tendrá los ojos cerrados. 3. Romberg en tándem con el pie derecho delante (RTPD): el sujeto se situará sobre la plataforma con el pie derecho delante del izquierdo, tomando como eje medio el 2º dedo del pie. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 67 4. Romberg en tándem con el pie izquierdo delante (RTPI): el sujeto se colocará igual que en la figura anterior, pero esta vez el pie que está delante es el izquierdo. La plataforma de presiones tiene una lectura de 100 Hz por segundo. Dado que la prueba dura 30 segundos, de cada prueba de equilibrio se obtenían 3000 datos. Como cada sujeto realizaba tres veces la batería de pruebas de equilibrio, por cada sujeto se recogía un total de 36.000 datos con los que después se realizarían los pertinentes análisis estadísticos. Figura 31. Pruebas de equilibrio. Fuente propia de la autora. ETAPA 3: Pruebas de fatiga muscular En un primer momento el sujeto se coloca sobre la plataforma de fuerzas en posición bípeda estática para poder obtener el dato del peso corporal (en kilogramos), necesario junto con la altura medida con anterioridad, para obtener el Índice de Masa Corporal (IMC). A continuación, se realiza un test de salto sin contramovimiento o “SquatJump” (SJ), que ha sido explicada con anterioridad en el apartado específico de las pruebas. Con esta prueba sólo se evalúa la fuerza máxima explosiva concéntrica de los cuádriceps. Esta medida se tomará de referencia para la prueba de saltos continuos. En teoría con la prueba de SquatJump obtendremos la altura máxima que es capaz de saltar el sujeto. Se realiza la prueba de saltos continuos (SC) al estilo de salto con contramovimiento o “CountermovementJump” (CMJ). La postura de partida del sujeto es la misma que para el SJ, pero se continúa con saltos durante un tiempo determinado, por lo que sí se produce contramovimiento y se valora la fuerza elástico-explosiva de los cuádriceps. Además, valorará la resistencia muscular a la fuerza rápida Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 68 La prueba se realiza durante 30 segundos a ritmo de un salto por segundo. Como consecuencia de la repetición de saltos el músculo se irá fatigando. Cabe destacar que antes de la realización de los diferentes saltos se le explicaba al sujeto verbalmente cómo debía hacerlo, así como se llevaban a cabo una serie de repeticiones de pruebas para que la persona mecanizara la prueba y poder minimizar los errores. Si el sujeto no completaba la prueba o no la realizaba de forma correcta, se paraba la misma y se le dejaban cinco minutos de descanso para que recuperase y que volviera a intentarlo. En la literatura científica hay infinidad de trabajos que valoran ciertos aspectos del organismo del ser humano pre y post fatiga muscular. El cómo saber que el individuo ha entrado en fatiga muscular es de las mayores incógnitas que se presentan en multitud de estudios. En esta investigación, la plataforma de fuerzas aportaba una variable denominada índice de fatiga (en porcentaje), la cual si era inferior al 80% se considera que el individuo ha entrado en fatiga muscular; por lo tanto, si algún sujeto no bajaba de éste porcentaje se excluía del estudio (112). ETAPA 4: FPI De manera inmediata, tras las pruebas de fatiga muscular, se volvía a valorar el FPI en los sujetos con el fin de observar cambios en el comportamiento del pie tras sufrir un importante desgaste en la actividad de los músculos que intervienen en la acción de los saltos continuos. Cabe destacar que, basándonos en los resultados obtenidos en un número importante de estudios previos, en los que se indica que las correlaciones tanto inter como intra observadores a la hora de valorar el FPI son positivas, sin que haya diferencias significativas entre los distintos observadores de la herramienta, se decide realizar la toma de datos de dicha herramienta por un solo observador experimentado. Siguiendo así mismo los resultados e indicaciones de estos estudios, la persona encargada de la recogida de los datos de la herramienta FPI está cualificada tanto por su preparación académica como por la especialización de más de dos años en el uso de dicha herramienta. ETAPA 5: Pruebas de equilibrio post fatiga muscular Al terminar de valorar el FPI los sujetos volvían a realizar la batería de pruebas de equilibrio, tal y como se ha explicado anteriormente. Nuevamente se recogían otros 36.000 datos de cada sujeto para el posterior análisis estadístico. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 69 Figura 32. Esquema del protocolo de actuación de la investigación. Fuente propia de la autora. FPI: Foot Posture Index. 8. Variables Las variables obtenidas mediante la plataforma de fuerzas y pertinentes para esta investigación, en cuanto a las pruebas de saltos o fatiga muscular son:  Intensidad (Int-%). Es un indicador de la intensidad máxima con la que el sujeto ha desempeñado la prueba de SC. Se calcula como la relación entre la media de las alturas máximas de los 5 primeros saltos y la alcanzada en el CMJ, expresada en porcentaje.  Índice de Fatiga (IF-%). Es un indicador sobre la capacidad que posee el individuo para mantener la altura máxima inicial a lo largo de los 30 segundos que dura la prueba de saltos continuos. Si el valor obtenido es menor al 80% se considera que el individuo ha entrado en fatiga muscular (112). Con los datos aportados por estas dos variables, nos aseguramos de que el sujeto haya entrado en una situación de fatiga muscular verdadera (113–115). Atendiendo ahora a las pruebas de equilibrio, las variables con las que se ha trabajado para este estudio son:  Entropía muestral (SampEn): es el indicador de la variabilidad o complejidad de las diferentes series temporales estudiadas.  El índice de complejidad (IC): es un indicador de la complejidad de la serie de datos. Cuanto mayor es su valor, más compleja es dicha serie. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 76 Se observa un aumento de la puntuación en todos los parámetros de la postura del pie cuando se comparan los momentos BASAL y POST (a excepción del ABD/ADD del PI en el grupo de supinados), con una posterior disminución de la misma en el momento DESCANSO, aunque en la mayoría de los casos no volviendo a los valores iniciales (excepto en el caso de la puntuación de la curvatura S-I del pie izquierdo de los pies pronados que vuelve a tomar el mismo valor que en el momento BASAL). Ilustración 1. Variabilidad de la media del Foot Posture Index en Pies Neutros. Ilustración 2. Variabilidad de la media del Foot Posture Index en Pies Pronados 1,88 4,16 2,78 1,84 4,38 2,63 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 BASAL POST TRAS DESCANSO PIE DERECHO NEUTRO PIE IZQUIERDO NEUTRO 6,87 9,19 7,48 6,71 8,9 7,29 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 BASAL POST TRAS DESCANSO PIE DERECHO PRONADO PIE IZQUIERDO PRONADO Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 77 Ilustración 3. Variabilidad de la media del Foot Posture Index en Pies Supinados Al analizar los datos correlacionados de los dos momentos experimentales en cada uno de los grupos se comprueba que existen cambios estadísticamente significativos en los tres, como se aprecia en tabla 7 (sombreado en verde) con p<0,05. -2,71 -1,63 -1,79 -2,92 -1,92 -2,08 -3,5 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 BASAL POST TRAS DESCANSO PIE DERECHO SUPINADO PIE IZQUIERDO SUPINADO Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 78 Tabla 7. Comparación entre los momentos experimentales BASAL/POST en pies neutros, pronados y supinados. 2 MOMENTOS BASAL/POST Neutros Pronados Supinados Cab.Ast.PI 0,007 0,001 0,008 Prom.A-E.PI 0,001 <0,001 0,071 ALI.PI <0,001 0,002 0,244 Calcaneo.PI 0,001 0,003 0,109 Curv.Inf-Sup.PI 0,002 0,005 0,011 ABD/ADD.PI <0,001 <0,001 0,987 FPI.PI <0,001 <0,001 0,225 Cab.Ast.PD 0,002 0,002 0,020 Prom.A-E.PD 0,008 <0,001 0,025 ALI.PD <0,001 0,001 0,088 Calcaneo.PD <0,001 0,004 0,134 Curv.Inf-Sup.PD 0,020 0,003 0,011 ABD/ADD.PD <0,001 <0,001 0,552 FPI.PD <0,001 <0,001 0,124 PI: pie izquierdo, PD: pie derecho, Prominencia A-E: prominencia astrágalo-escafoidea, ALI: Arco Longitudinal Interno, Curvatura S-I: curvatura supra e infra maleolar, ABD: abducción, ADD: adducción, FPI: Foot Posture Index. Se puede apreciar cómo en los pies neutros y pronados, dichos cambios se producen en cada uno de los ítems como en el FPI-6 total. En cambio, esto no se cumple con el grupo de pies supinados, donde los cambios estadísticamente significativos se hacen evidentes en sólo dos ítems (cabeza del astrágalo y curvatura supra e infra maleolar) en ambos pies y en el ítem de la prominencia anteroposterior del pie derecho, no afectando estos cambios a la puntuación del FPI total. Como se reseñó anteriormente, las DNL son herramientas matemáticas que desde hace años se están aplicando a estudios de una gran variedad de ámbitos, entre ellos al ámbito sanitario. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 79 Para entender los datos que nos arroja la entropía muestral (SampEn) hay que observar los valores absolutos. Este valor va a indicar si el sistema estudiado tiene características lineales o no lineales, teniendo en cuenta que, si dicho valor se acerca a 1 estamos ante un sistema con características no lineales o saludable, mientras que cuanto más se acerca al 0 se considera que el sistema es más lineal o presenta características de un sistema enfermo. A continuación, se desarrollan los resultados obtenidos con la herramienta de dinámica no lineal (SampEn), tanto pre como post ejercicio estresante, y que se esquematiza en la siguiente tabla (Tabla 8): Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 80 Tabla 8. . Resultados de entropía muestral (SampEn) pre y post situación estresante. Neutros Pronados Supinados Media1/Mediana2 pvalor Media1/Mediana2 pvalor Media1/Mediana2 pvalor Media ROA_X_SampEmp Pre 0,91 0,0422 0,63 0,0051 0,64 0,0221 Post 0,83 0,52 0,56 Media ROA_Y_SampEmp Pre 0,30 0,0032 0,17 0,1992 0,16 0,9602 Post 0,29 0,17 0,17 Media ROC_X_SampEmp Pre 0,92 0,0511 0,47 0,0112 0,57 0,0052 Post 0,83 0,45 0,53 Media ROC_Y_SampEmp Pre 0,36 0,1502 0,21 0,2802 0,18 0,2182 Post 0,33 0,19 0,19 Media RTPD_X_SampEmp Pre 0,37 0,0821 0,29 0,0482 0,30 0,0422 Post 0,39 0,30 0,28 Media RTPD_Y_SampEmp Pre 0,40 0,6952 0,28 0,1421 0,33 0,2391 Post 0,33 0,30 0,31 Media RTPI_X_SampEmp Pre 0,34 0,0022 0,32 0,6851 0,28 0,3962 Post 0,40 0,31 0,29 Media RTPI_Y_SampEmp Pre 0,44 0,2702 0,29 0,8081 0,33 0,5181 Post 0,41 0,29 0,32 ROA: Romberg ojos abiertos, ROC: Romberg ojos cerrados, RTPD: Romberg en tándem con pie derecho delante, RTPI: Romberg en tándem con pie izquierdo delante, SampEmp: Entropía muestral, p: valor de significación estadística. Como se ha explicado en capítulos anteriores de este trabajo, el órgano del equilibrio está compuesto por la vista, el oído y la propiocepción del pie a nivel plantar. Por tanto, la posición de estudio ROA la consideramos la posición más funcional y fisiológica dónde están activados todos los factores que influyen en el equilibrio sin limitación ninguna. Dicho esto podemos resaltar que en cuanto a valores absolutos se refiere, en cada una de las posturas estudiadas, tanto en el eje X (movimientos laterales) como en el eje Y Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 81 (movimientos antero-posteriores), el grupo de pies neutros es donde se observan valores más altos en ambos ejes. Atendiendo al significado de los valores obtenidos de SampEn, los pies neutros son el grupo que presenta características más caóticas o saludables en bipedestación estática; así mismo, si comparamos los valores del eje X respecto al eje Y los valores en el eje vertical son siempre inferiores al eje horizontal. Cuando se estudia la posición ROC, se crea cierta situación de inestabilidad al anular uno de los sentidos que ayudan a mantener el equilibrio corporal, como es la visión. En esta línea podemos observar cómo el grupo de los pies neutros se mantiene prácticamente igual que en la posición ROA. En cambio, se observa cómo en el eje X de los grupos pies pronados y supinados los valores son inferiores a los de la posición anteriormente estudiada, incluso cayendo por debajo del valor 0,5 como es en el caso de los pies pronados. Además, atendiendo a estos valores absolutos se puede apreciar que, al prescindir del sentido de la visión, los datos obtenidos indican que en el eje Y incluso se ve un incremento de dichos valores, considerándose valores levemente más caóticos. En las posiciones en tándem, la base de sustentación se cierra, teniendo implicación directa en el equilibrio estático, siendo la base del estudio del efecto sobre el equilibrio corporal tal y como se ha indicado en apartados anteriores. El dato más evidente y que ocurre en ambas posiciones en tándem en todos los grupos de pies es la caída en los valores absolutos en el eje X. En cambio, en el eje Y, se puede observar cómo los valores absolutos en todos los tipos de pies aumentan. Así mismo, en la tabla anterior, se destaca las posiciones y el eje donde existe diferencia significativa entre los datos PRE y POST ejercicio estresante. Cabe destacar cómo en el eje X de la posición ROA en los tres grupos existen diferencias significativas, siempre disminuyendo el valor absoluto de los datos. En cuanto al eje Y sólo existe diferencia significativa en el grupo de pies neutros, tendiendo a la linealidad. En la posición ROC los cambios significativos se observan en el grupo de pies pronados y supinados en el eje X. Al igual que pasaba en la posición anterior, los cambios van encaminados a que el sistema se vuelva más lineal. En esta posición en ninguno de los grupos existe diferencia significativa en el eje Y. En cuanto a la posición RPDD, al igual que pasa en el ROC, los cambios se producen en el eje X de pies pronados y supinados, aunque en esta ocasión en los pies neutros el valor absoluto aumenta, aunque sea levemente, indicando que el sistema es más caótico y, por tanto, menos lineal. Por último, en la posición RPID se observan cambios significativos en el eje X pero esta vez en el grupo de pies neutros. Al igual que pasaba anteriormente con los pies pronados, el cambio en valores absolutos se produce por un aumento de los mismos. En general, en el comportamiento entre PRE y POST se puede observar como por lo general los valores tienden a caer, aunque hay varias excepciones. Esto hace pensar que Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 82 el ejercicio estresante provoca un estado de fatiga muscular que afecta directamente al equilibrio postural estático, puesto que los valores tienden a la linealidad. DISCUSIÓN Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 83 DISCUSIÓN Las modificaciones que se producen en el pie y las repercusiones en el sujeto son un tema constante de estudio dentro de la comunidad científica desde hace décadas, existiendo gran disparidad de conclusiones al respecto. Es por ello que se planteó la realización de un estudio que pudiese valorar la influencia de los distintos tipos de pie tienen sobre la aparición de fatiga muscular en el miembro inferior y el uso de herramientas que aporten una visión diferente y enriquecedora, a las que se suelen utilizar en biomecánica. Tras la valoración de los resultados, decir que por lo general los valores tienden a caer, aunque hay varias excepciones. Por tanto, el equilibrio corporal se ha visto influenciado tanto por el tipo de pie como por la situación estresante a nivel muscular. Esto hace pensar que el ejercicio estresante provoca un estado de fatiga muscular que afecta directamente al equilibrio postural estático, puesto que los valores tienden a la linealidad. Además de las diferencias estructurales y de la biomecánica de cada persona, en la postura que adquiere el pie influyen aspectos como la capacidad muscular de cada sujeto (si está fatigado o no), la climatología que pueda afectar a dicha fatiga o cansancio, el calzado que use, incluso el nivel de estrés que padezca la persona en cada momento. Por todo lo anteriormente comentado, para este estudio de laboratorio, se proyectó un protocolo de investigación que tuviese en cuenta la presencia de variables, aspectos materiales y de ejecución con el fin de minimizar la aparición de factores extrínsecos que pudieran interferir en todas y cada una de las fases de la investigación. En este sentido, se tuvieron en cuenta una serie de condicionantes que pudiesen ejercer una influencia sustancial sobre las mediciones y pruebas, así como en sus resultados. Por ello se marcó un horario de recogida de datos, siendo durante la mañana (de 9:00 a 13:00 horas). Con ello intentamos evitar la influencia que puede existir sobre la prueba de las actividades de la vida diaria. Además, nos aseguramos que antes de realizar el protocolo, los participantes estuvieran como mínimo una hora, relajados en un habitáculo destinado para tal fin, al objeto de que llegaran a la prueba de la manera más descansada posible. En la literatura revisada no detallan este aspecto de la metodología que se podría considerar muy influyente en los resultados obtenidos, a excepción del trabajo realizado por Fernández García et al (116) en el cual detallan las condiciones en las que se realizó el experimento, siendo en una pista de atletismo, con unas condiciones ambientales soleadas sin que existiera perjuicios del viento y donde explica que la prueba fue realizada por los sujetos con calzado normal y no de clavos. En cuanto a realizar la prueba descalzo o calzado, estudios como los de Kurz y Stergiou (117) concluyen como había diferencia significativas entre los sujetos calzado y descalzo para una prueba de estrategias de coordinación a nivel de tobillo. Teniendo en cuenta que nuestro trabajo es a nivel de laboratorio, se decidió realizar las pruebas descalzos y evitar este sesgo. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 84 A la hora del tratamiento estadístico, el tamaño muestral es fundamental. Encontramos que existe un rango muy amplio de sujetos a analizar y de gran variabilidad. Lazzer et al (118) contaron con una muestra de 11 sujetos para valorar como afecta el coste del transporte metabólico durante una carrera de varias etapas. Coggan et al (119), en su estudio sobre el metabolismo muscular durante el ejercicio, contaron con una muestra final de 24 sujetos (seis sujetos por grupo). En trabajos sobre FPI, por su parte, hay estudios que manejan muestras muy dispares desde investigaciones con una treintena de sujetos (120,121), otros con 40 (122), con 90 (59,123) o, incluso, con más de un centenar de sujetos (124). En nuestro estudio se contó con una muestra total de 100 sujetos divididos según el tipo de pie (32 neutros, 30 pronados y 28 supinados). Como anteriormente se comentó, el cálculo de la cantidad de la muestra necesaria está basado en una fórmula matemática para asegurarnos de que los datos obtenidos sean significativos. En cuanto a las posibles diferencias que pudieran existir atendiendo al género, según los datos analizados, los grupos son estadísticamente homogéneos. Aun así, estudios como el de Sánchez-Rodríguez et al (125), sobre 400 sujetos, concluía que no existe una diferencia significativa en los valores del FPI entre hombres y mujeres. En la actualidad hay un gran número de trabajos que estudian cómo afectan las diversas morfologías del miembro inferior en el pie y en las patologías que se pueden sufrir a este nivel en el ámbito deportivo, aunque también se podría aplicar a actividades de la vida diaria. En relación a los estudios diseñados para evaluar cómo se modifica la postura del pie tras la realización de una actividad física, aparece una cuestión que creemos clave, puesto que dicha actividad la realiza el sujeto con el correspondiente calzado. Hoy día, la industria del calzado deportivo presenta un gran auge e importancia a la hora de realizar actividad físico-deportiva. Se dedican muchos esfuerzos económicos y tecnológicos, para fabricar un calzado de mayor calidad y, sobre todo, especializado que ayude a mejorar y facilitar el rendimiento del deportista (tanto a nivel profesional como aficionado). Existen calzados con control de estabilidad, con mayor o menor amortiguación, específicos para sujetos con distinto peso, talla y nivel deportivo, adaptados para las distintas modalidades, suelos e, incluso, duración de la prueba. Es interesante destacar que, incluso aquellos calzados especificados como neutros, presentan elementos que ayudan en el control de la pronación en situaciones de estrés orgánico, para ayudar y/o mejorar el rendimiento deportivo. Tanto es así, que autores como Malisoux et al (124) realizaron un ensayo controlado aleatorio y cegado sobre el riesgo de lesión en corredores que usan zapatillas estándar o con control de la pronación, concluyendo que el riesgo es menor en aquellos sujetos que realizan la carrera con una calzado con control de la pronación. Además, remarca que los pies pronados pueden obtener un mayor rendimiento con este tipo de calzado. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 91 modificable en adultos mayores, abriendo una posibilidad de intervenciones cognitivas muy amplias para evitar caídas. Además concluyeron que las instrucciones de enfoque externo ayudan a controlar la entropía. Esto es relevante para nuestros resultados, puesto que si a estas conclusiones le sumamos las características de cada tipo de pie se abre un gran abanico de posibilidades para mejorar la salud, por la mejora del control estático. Terada et al (157) realizaron un estudio para evaluar el equilibrio sobre una pierna en individuos con inestabilidad crónica de tobillo y el grupo control, mediante entropía muestral. En su trabajo afirmaron que los valores más bajos de entropía se correlacionaban con los participantes que padecían inestabilidad. Estos resultados consideramos que se correlacionan con los nuestros, puesto que los valores más bajos de entropía se han dado en los tipos de pies más “patológicos”. En este sentido, Rathleff et al (158) calcularon la entropía muestral para establecer valores normales de variabilidad no lineal según el tipo de pie. Para ello se catalogó el pie de los participantes según el FPI en neutros pronados y supinado y calcularon la caída del hueso navicular. En la siguiente tabla se exponen los resultados: Tabla 9. Valores de la entropía muestral obtenidos en el estudio de Rathleff et al (158) NEUTROS PRONADOS SUPINADOS MUJERES 0,96 0,77 1,10 HOMBRES 1,06 0,86 1,25 En relación con nuestros resultados la mayor discrepancia es que el valor de la entropía menor y por tanto más saludable es para los pies pronados en ambos sexos. Hay que tener en cuenta que este trabajo evalúa la caída del hueso navicular y no el equilibrio, pero queda constatada la importancia del uso de herramientas no lineales para el estudio de sistemas biológicos. Zhanyong et al (159) analizaron mediante entropía muestral el centro de presiones plantares durante la fase de apoyo de la marcha en 4 tipos de pies (pies valgos, pies cavos, pies neutros y hallux valgus). Concluyeron que existen diferencias estadísticamente significativas en el desplazamiento del centro de gravedad dependiendo del tipo de pie. Esta conclusión está en concordancia con nuestros hallazgos, aunque se hayan estudiado variables diferentes. Algaba et al (81) analizaron el equilibrio estático en 12 sujetos mediante SampEn con pruebas de ROA y ROC. En los resultados mostrados por su investigación se puede observar cómo la media de los valores absolutos de la SampEn en general, tanto en el eje X como en el Y son superiores a los obtenidos en nuestra investigación. Cabe destacar que en este estudio no se distingue tipo de pie. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 92 Analizando los ejes, observamos como en el eje X para posición ROA la media del valor absoluto que obtienen es 1,53 frente a los 0,91 de los pies neutros, 0,63 de los pies pronados o 0,64 de los pies supinados. En este mismo eje pero con la posición ROC, el trabajo de Algaba et al se mantiene en valores absolutos de 1,53 mientras que los obtenidos por nosotros se mantienen en pies neutros (0,92), pero caen en pies pronados (0,47) y en pies supinados (0,57). En el eje Y para la posición ROA, Algaba et al obtienen una media de valores absolutos de 1,37. Valor muy superior a los obtenidos en este estudio que para los pies neutros es de 0,30, para pies pronados 0,17 y pies supinados 0,16. En cambio en nuestro estudio los valores del eje Y en la posición ROC aumentan levemente para los 3 tipos de pies; 0,36 en pies neutros, 0,21 en pies pronados y 0,18 en pies pronados. Mientras que para Algaba et al desciende a 1,06. Tanto en un estudio como en otro queda patente que en la posición ROA y ROC el eje X tiene un valor más alto que el eje Y, por lo que deducimos que en dichas posturas hay mayor capacidad de adaptación en movimientos a nivel antero-posterior que en movimientos laterales. Aunque en la literatura hay un gran número de estudios sobre el equilibrio corporal, apenas encontramos bibliografía donde dicho equilibrio se estudie clasificando el tipo de pie. En podología desde siempre se ha hecho mucho hincapié en el tipo de pie de cada sujeto, puesto que cada uno tenía sus características particulares, por lo que creemos que uno de los puntos significativos es el hecho de clasificar el tipo de pie, porque como se ha constatado el equilibrio corporal se ve afectado por el tipo de pie tanto en el eje X como en el eje Y. Rizzato et al (95) analizaron el equilibrio corporal antes y después de un ejercicio fatigante (carrera moderada durante 20 minutos sobre tapiz rodante y tapiz rodante acuático) mediante pruebas de ROA y ROC. La carrera la realizaban a una velocidad que el sujeto la percibiera como de intensidad moderada, por lo que la velocidad varía según el sujeto. Al igual que pasaba anteriormente, no se tuvo en cuanta el tipo de pie de cada sujeto. Según el protocolo realizado por Rizzato et al, no se puede afirmar con datos analíticos que el sujeto entrara en fatiga muscular. En este estudio los valores absolutos en la SampEn son más bajos que en nuestro estudio tanto pre como post ejercicio estresante, como podemos observar en la siguiente tabla (Tabla 10). Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 93 Tabla 10. Valores absolutos entropía muestral obtenidos en el estudio de Rizzato et al (95) EJE X EJE Y ROA PRE TAPIZ 0,34 0,30 ROA POST TAPIZ 0,35 0,31 ROC PRE TAPIZ 0,30 0,27 ROC POST TAPIZ 0,33 0,29 ROA PRE TAPIZ ACUATICO 0,35 0,29 ROA POST TAPIZ ACUATICO 0,35 0,30 ROC PRE TAPIZ ACUATICO 0,32 0,32 ROC POST TAPIZ ACUATICO 0,28 ,028 ROA: Romberg ojos abiertos, ROC: Romberg ojos cerrados. Como se puede vislumbrar en la tabla anterior los valores PRE y POST apenas tiene variación y, en general, son más bajos que los obtenidos en esta investigación, sobre todo en el eje X. Los valores recabados en el tapiz y en el tapiz acuático son prácticamente similares, cuando por la diferencia a nivel de trabajo tanto biomecánico como muscular es muy diferente. La escasa variación en los datos entre PRE y POST nos hace pensar que los sujetos no llegaron a entrar en fatiga muscular lo suficiente como para producir cambios estadísticamente significativos. Además, como ocurre en trabajos anteriores no se clasifica el tipo de pie. Como se ha podido comprobar, los trabajos revisados para el estudio del equilibrio corporal se han analizado de manera clásica, encontrando muy poca información del estudio del equilibrio mediante DNL. Este número de trabajos disminuye exponencialmente aún más si queremos valorar el equilibrio dependiendo del tipo de pie mediante DNL. A todo esto hay que añadir otro factor como es el cambio de equilibrio PRE y POST ejercicio fatigante mediante DNL. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 94 Aplicación práctica de los resultados Realizando una maniobra tan simple como el FPI se puede catalogar el pie de una persona en estática de manera rápida. Además, actualmente la mayoría de las consultas podológicas están equipadas con una mayor tecnología como puede ser las plataformas de presiones o fuerza e incluso tapiz rodante que complementan los datos obtenidos con la herramienta anterior, aportando una información sustanciosa a nivel clínico. Todo ello nos puede ser de gran utilidad a la hora de incorporar en nuestro protocolo de exploración el FPI y repetirlo tras una de las sencillas pruebas que se pueden realizar en consulta. De esta manera se puede valorar cómo responde dicho pie ante una situación de estrés y si es propenso a sufrir alguna lesión o no. El hecho de saber que un tipo de pie es más susceptible a modificarse bajo momentos de estrés muscular puede ser fundamental en nuestra práctica clínica diaria para ayudar a mejorar lesiones de nuestros pacientes o incluso evitarlas. En la sociedad en la que vivimos actualmente se aboga por tratar a cada persona como un todo y único en casi todos los ámbitos de la vida. En la faceta de salud no es menos, y comprobamos como se trabaja de manera personalizada desde la alimentación, los tratamientos médicos hasta los entrenamientos personales. Es aquí donde las herramientas de DNL se hacen fundamentales. Cada persona es única, y llevamos años comprobando que para una misma patología, se aplica el mismo tratamiento y no siempre el resultado es el idóneo. Este tipo de herramientas pretenden individualizar el estado de cada sujeto en cada momento. De esta forma poder darle el tratamiento más adecuado cuando lo necesite. Y sobre todo, que sean dinámicos, puesto que el estado de salud de cada individuo varía en el tiempo, por lo que siempre no necesitará el mismo tratamiento. Dicho todo esto, se debe reseñar lo fundamental de una anamnesis exhaustiva y un estudio minuciosos para individualizar cada caso lo máximo posible. Por ello creemos de gran importancia el usar herramientas de dinámicas no lineales que nos proporcionen datos individualizados en cada momento. Limitaciones de la investigación Estimamos oportuno reseñar que de las limitaciones más evidentes de este trabajo es la implantación de un único período de tiempo de recuperación de los sujetos, debiéndose ampliar el mismo hasta obtener los datos objetivos de que dicho proceso ha sido completado de forma satisfactoria por parte de todos los sujetos experimentales del estudio. Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 95 Aunque la muestra es suficiente, es evidente que al vivir esta situación de alerta sanitaria el número de sujetos podría haber sido más amplio y poder arrojar unos datos más significativos, aunque insistimos en que es un número suficiente atendiendo al cálculo muestral estadísticamente realizado. Además, cabe destacar, que los resultados arrojados por este estudio son siempre en condiciones de laboratorio. Esto proporciona un aumento de validez interna, pero hay que entender que la validez externa puede verse comprometida. Prospectiva de futuro En futuras investigaciones se podría aumentar el tamaño de la muestra con el fin de extraer datos de mayor significación, pudiendo extraer información en cuanto a la influencia que pudiera tener el sexo o el IMC en sujetos adultos. Aunque en población infantil autores como Gijón-Noguerón et al afirman que la masa corporal no parece tener influencia sobre la postura estática del pie y que las variables edad y sexo son de escasa importancia (160). Por otro lado, se podrían estudiar las variaciones que se producen entre sujetos sanos y sujetos que padezcan algún tipo de lesión que afecte de manera directa al pie. Otro aspecto fundamental para entender cómo un organismo se recupera tras actividades físicas estresantes es el tiempo que necesitan para volver a valores de normalidad o basales, siendo este un aspecto que nos ha conllevado muchas dudas durante la realización de las pruebas de campo. Gómez Benítez et al (121) afirman en su trabajo que sería conveniente evaluar parámetros como el FPI tras un periodo de descanso. Por el contrario, no se ha encontrado en la literatura consultada dato alguno de cuál es el tiempo estimado para una correcta recuperación, por lo que se consideró un plazo de 10 minutos como tiempo razonable. Los resultados obtenidos en nuestro estudio tras el periodo de recuperación revelan que, aunque se producen modificaciones en el pie, éstas no se podrían considerar concluyentes, puesto que los valores tras el reposo no se acercan a los valores iniciales. Este hecho nos hace recapacitar en si el periodo de recuperación estipulado es suficiente o se debería recalcular. Así mismo, estos datos podrían ser objeto de estudio en relación al tiempo mínimo necesario que cada tipo de pie necesita para estar en situación basal, lo que podría llevar a tener mayor o menor predisposición a la aparición de lesiones si no se respeta dicho tiempo antes de volver a someterlos a nuevas situaciones estresantes. Por lo que creemos pertinente valorar el tiempo necesario de descanso tras una situación de estrés muscular para volver a valores basales y obtener resultados más clarificadores. Consideramos conveniente analizar en futuros estudios la implicación que posee la dominancia del miembro inferior del sujeto en cuanto a una mayor fatigabilidad o Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 96 recuperación y su participación en la repercusión de padecer o no algún tipo de lesión, respondiendo entonces a preguntas como: ¿tiene influencia la dominancia de la lateralidad en los sujetos a la hora de combatir los efectos de la fatiga muscular?; ¿el pie dominante recupera menos porque está más sobrecargado que el no dominante?; o, ¿está por tanto el pie dominante más expuesto a lesionarse? Por otro lado, y por mejorar la validez externa comentada anteriormente, también se abren vías de estudio encaminadas a responder preguntas como: ¿Se fatigará más un sujeto con un calzado nuevo o con un calzado desgastado? ¿Influye esto en la postura del pie tras una situación de fatiga muscular? CONCLUSIONES Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 97 CONCLUSIONES A continuación se detallan las conclusiones obtenidas de la realización del presente trabajo: 1. Una situación de estrés afectaba al índice de postura del pie o FPI en los sujetos de nuestro estudio. a. Los tres tipos de pies se vieron afectados por la fatiga muscular tendiendo a la pronación, aunque no llegaron a sufrir un cambio tal como para cambiar de catalogación en ambos pies. b. Tanto para los pies neutros como pronados el estrés muscular produjo cambios significativos en cada uno de sus ítems, así como en el FPI total en ambos pies, mientras que en los pies supinados los cambios se produjeron en la cabeza del astrágalo y la curvatura inferior y superior del maléolo externo de ambos pies, así como en la prominencia de la articulación astrágalo-escafoidea del pie derecho. 2. El equilibrio corporal se vio influenciado tanto por el tipo de pie como por la situación estresante a nivel muscular en los participantes del estudio. a. En nuestro estudio, los pies neutros son los que tuvieron características menos lineales, por lo que se pudieron considerar los más saludables o adaptativos. b. Tras una situación de estrés muscular, los pies neutros volvieron a tener unas características más caóticas o saludables. c. Los pies pronados y supinados tuvieron las mismas tendencias, presentado cambios significativos tanto en la posición ROA como ROC en el eje X. 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ANEXOS Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 113 ANEXOS Anexo 1: Dictamen del Comité de Ética DOCUMENTO ESTADO DE PROYECTO T Título completo: VARIABILIDAD DEL EQUILIBRIO ESTÁTICO DEPENDIENTE DEL TIPO DE PIE EN ADULTOS SANOS MEDIANTE EL ESTUDIO DE LA ENTROPÍA MULTIESCALA Código del estudio: FPI_MSE_EQUILIBRIO Y FATIGA 2019 Promotor: José Algaba del Castillo Comité: CEI de los hospitales universitarios Vírgen Macarena- Virgen del Rocío Protocolo: 151019 Protocolo para Comité Ética Octubre 2019.doc Versión Protocolo: Octubre 2019 Fecha Protocolo: 15/10/2019 HIP: INFORMACIÓN AL PACIENTE MAYO 2019.pdf Versión HIP: Mayo 2019 Fecha HIP: 30/01/2019 Solicitante: AMANDA PÁEZ TUDELA NIF solicitante: 14326554S Fecha actual: 18/04/2021 Estado: EN SEGUIMIENTO Centros del proyecto Investigador/a principal Centros participantes Servicio JOSE ALGABA DEL CASTILLO UNIVERSIDAD DE SEVILLA PEDRO VICENTE MUNUERA MARTINEZ UNIVERSIDAD DE SEVILLA AMANDA PÁEZ TUDELA UNIVERSIDAD DE SEVILLA Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 114 Documentos del proyecto Nombre Version Fecha INFORMACIÓN AL PACIENTE MAYO 2019.pdf Mayo 2019 CONSENTIMIENTO INFORMADO MAYO 2019.pdf MAYO 2019 151019 Protocolo para Comité Ética Octubre 2019.doc Octubre 2019 151019 Protocolo para Comité Ética Octubre 2019.doc Octubre 2019 Estados del proyecto Estado final Fecha PENDIENTE DE ENVÍO 17/05/2019 ENVIADO 17/05/2019 REVISADO 14/06/2019 PENDIENTE DE EVALUACIÓN 14/06/2019 PENDIENTE DE DICTAMEN 22/06/2019 PENDIENTE DE EVALUACIÓN 17/07/2019 PENDIENTE DE DICTAMEN 30/07/2019 PENDIENTE DE EVALUACIÓN 24/09/2019 PENDIENTE DE DICTAMEN 27/09/2019 PENDIENTE ACLARACIONES MAYORES 11/10/2019 REVISIÓN ACLARACIONES MAYORES 15/10/2019 PENDIENTE DE EVALUACIÓN 01/04/2020 PENDIENTE DE DICTAMEN 30/04/2020 FIRMA DE CONTRATO 09/09/2020 EN SEGUIMIENTO 01/02/2021 Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 115 Anexo 2: Formulario de consentimiento informado. FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA ESTUDIO: “Modificación de la postura del pie tras situación de fatiga muscular en adultos sanos”. I. INFORMACIÓN Se le ha propuesto participar en un estudio científico para cuantificar la variabilidad en el índice de postura del pie tras una situación de fatiga muscular en adultos jóvenes. Para que pueda comprender mejor cuáles son los objetivos de este estudio, a continuación se le explicará brevemente cuál será el protocolo de trabajo para la recogida de datos del estudio. Esto se realizará midiendo una serie de parámetros en los individuos que decidan participar en él. . II. PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN Para obtener los datos necesarios en este estudio, se debe rellenar una ficha con datos personales del paciente (nombre, apellidos, sexo, fecha de nacimiento) y responder a unas preguntas. A continuación se realizará el test Foot Posture Index (FPI), medidas que se realizan visualmente y de manera no cruenta ni invasiva para catalogar el pie como neutro, supinado o pronado. Una vez catalogado el tipo de pie mediante este test, el sujeto pasará a una plataforma de fuerzas, donde se le realizará un test de saltos continuos. El participante deberá realizar saltos de manera continuada durante 30 segundos a un ritmo de un salto por segundo. III. OTROS ASPECTOS QUE USTED DEBE CONOCER Por último, creemos conveniente que tenga conocimiento sobre los siguientes aspectos: El estudio se llevará a cabo por la Podóloga Amanda Páez Tudela, y quien ella asigne como miembro de su equipo. En cualquier caso, siempre serán personas Graduadas, Modificación del índice de postura del pie tras fatiga muscular y su relación con la variabilidad del equilibrio estático en adultos sanos 116 Diplomadas o Licenciadas en alguna de las ramas sanitarias y, por lo tanto, conocedoras de todas las técnicas e instrumentos que se van a utilizar. Es posible que se tomen fotografías del pie durante la prueba. Éstas pueden ser vistas posteriormente por personal en formación de este u otro centro, o incluso por otros profesionales de la salud en distintos foros. En ningún caso se tomarán imágenes que pudieran revelar la identidad del sujeto de la fotografía. Los resultados obtenidos en este estudio podrán ser divulgados a la comunidad científica, bien en forma de comunicación, ponencia o conferencia, bien en forma de póster, o bien en forma de publicación en revista científica. Bajo ningún concepto se revelará la identidad de los sujetos que participen en el estudio. El tiempo que puede durar en total la realización de las pruebas tras su aceptación para participar en el estudio rondará, en condiciones normales, los 30 minutos aproximadamente. Los datos recogidos en la exploración para este estudio podrán servir para otros estudios de similares características, siempre respetando la privacidad de la identidad de cada sujeto. Si antes de firmar este documento desea más información, no dude en pedirla.