Dolor postoperatorio relacionado con la incisión quirúrgica llevada a cabo en los pacientes de trasplante de pulmón, un análisis retrospectivo (2014-2015, Harefield NHS Foundation Trust,UK)

DOLOR POSTOPERATORIO RELACIONADO CON LA INCISIÓN QUIRÚRGICA LLEVADA A CABO EN LOS PACIENTES DE TRASPLANTE DE PULMÓN, UN ANÁLISIS RETROSPECTIVO (2014-2015, HAREFIELD NHS FOUNDATION TRUST, UK) TESIS DOCTORAL Programa de Doctorado “Nuevas tendencias asistenciales y de investigación en Ciencias de la Salud (RD 778/1998)” Departamento de Enfermería Universidad de Sevilla Director de Tesis Profesor Don Manuel Jesús García Martínez Doctoranda Ana María Soler Castells Departamento de Enfermería Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología Universidad de Sevilla Sevilla, Octubre 2015 1 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 AGRADECIMIENTOS 2 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 AGRADECIMIENTOS En primer lugar la doctoranda querría agradecer al director de su tesis el Profesor Dr. Manuel Jesús García Martínez, por su apoyo, comprensión, luz y acompañamiento en este recorrido científico. A la doctora Diana García-Sáez, Transplant Fellow, del Royal Brompton and Harefield Hospital por su guía y orientación en el tópico tratado. A la enfermera especialista “advance practitioner” en dolor Jennifer Wright del Royal Brompton and Harefield Hospital por compartir sus conocimientos y tiempo en esta área. Por la ayuda de profesionales que con humildad ayudan en su cotidiano quehacer al recorrido y progreso, especialmente al estadístico del Royal Brompton and Harefield Hospital Bania Wilson por su buena disposición y ayuda. A los profesores Dr. Juana Macías Seda y Dr. José Rafael González López por ser fuente inagotable de inspiración, ejemplo de actitud positiva y tesón para esta tesis y por sus enseñanzas en el proceso de investigación. Agradecer al Departamento de Enfermería y aquellos que la componen la confianza depositada a lo largo de los años en su labor educativa que le permitieron profundizar y aplicar la investigación enfermera y su evidencia científica. Finalmente agradecer a The Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust la oportunidad de poder realizar esta investigación en su institución y la disponibilidad del departamento de quirófanos, Jackie Burbidge 3 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 (Service Manager) y Clair Mullins (Deputy Manager), para que sea una realidad y se cristalice en este trabajo científico. 4 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 Hasta qué punto esa pequeña vela lanza sus rayos! Así brilla una buena acción en un mundo travieso. ~ William Shakespeare, el Mercader de Venecia. How far that little candle throws his beams! So shines a good deed in a naughty world. ~ William Shakespeare, The Venetian Merchant 5 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 RESUMEN 6 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 RESUMEN Estudio de cohorte observacional transversal retrospectivo conducido en el Harefield Hospital (Harefield, Reino Unido) que forma parte del Royal Brompton and Harefield Hospital NHS Foundation Trust basado en la información obtenida de la historia clínica del total de pacientes operados de trasplante de pulmón (48) entre el 1 de abril de 2014 y el 31 de marzo de 2015. Esta disertación pretende determinar si hay asociación entre el tipo de incisión quirúrgica que tiene dos modalidades clamshell y toracotomía anterior lateral y el dolor agudo postoperatorio. Para ello se recogieron datos de la escala analógica numérica presente en el plan de cuidados en cuidados intensivos y la cantidad de analgesia administrada en los primeros veintiún días postransplante. Los resultados mostraron no asociación entre las variables complicadas por lo que se concluye que no existen diferencias a priori en el postoperatorio inmediato en el dolor según el tipo de incisión. Se recomienda sin embargo realizar más estudios con una muestra mayor o multicéntrico y observar las herramientas para la recogida de información sobre el dolor. 7 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 ABSTRACT 8 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 ABSTRACT Cohort observational transverse retrospective study conducted at the Harefield Hospital (Harefield, Reino Unido). This hospital is part of The Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust. It is based in the data collection of the operated clinical history of patient who underwent lung transplant (48) from 1st April of 2014 to 31st of March of 2015. This dissertation aim to determine if there is association of surgical incision, two modes, clamshell and anterior transverse thoracotomy. In order to do this, it was collected data from the numerical analogue scale for pain and the amount of administered analgesia within the first twenty-one days post-transplant This scales is present in the care plan in intensive care. The results showed no association for the studied variables and we concluded that there are not differences in the immediate postoperative stage with the type of incision. We recommended though, to perform further studies with a bigger sample or multicenter and to observe the tools for the data collection regarding pain. 15 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 - Figura 13. Frecuencia en porcentaje del número de días que los pacientes precisaron ventilación mecánica en UCI………………………………….73 - Figura 14. Frecuencia en porcentaje del número de días que los pacientes sometidos a trasplante de pulmón precisaron de analgesia epidural….74 - Figura 15. Frecuencia en porcentajes del número de días que los pacientes sometidos a trasplante de pulmón precisaron de filtración ….74 - Figura 16. Gráfico de barras que muestra el número de días con filtración según el tipo de incisión quirúrgica………………………………………..74 - Figura 17. Gráfico de frecuencia comparativa del número de horas según el tipo de incisión agrupándose lo datos por modalidad…………………76 - Figura 18. Gráfico de frecuencia comparativa del número de horas según el tipo de incisión agrupándose los datos por el número de horas……..76 16 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 Pág Índice de tablas - Tabla 1. Estadísticos de la muestra para Índice de Masa Corporal y edad…………………………………………………………………………..66 - Tabla 2. Datos estadísticos sobre los días de ventilación, traqueotomía, nutrición, epidural y necesidad de filtración…………………………….…75 - Tabla 3. Datos estadísticos para IMC y edad en relación a la incisión…77 - Tabla 4. t de Student para IMC y edad en relación a la incisión…………76 - Tabla 5. Prueba de chi cuadrado para género e incisión que demuestra que no existe asociación……………………………………………………..77 - Tabla 6. Recuento para OCS en relación a la incisión quirúrgica………76 - Tabla 7. Prueba de Fisher para OCS e incisión…………………………..78 - Tabla 8. Recuento para historial de fumador en relación a la modalidad de incisión………………………………………………………………………..78 - Tabla 9. Prueba de Fisher para ex-fumador e incisión. ………………….79 - Tabla 10. Rangos para duración de la cirugía y tiempo de estancia…….80 - Tabla 11. Test de Wilcoxon y Mann-Whitney para la duración cirugía y estancia en UCI………………………………………………………………80 - Tabla 12. Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon para ASA, ventilación, traqueotomía, nutrición, epidural y filtraciones……………………………81 - Tabla 13. Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon para la analgesia……..82 - Tabla 14. Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon para analgesia primer día……………………………………………………………………………84 17 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 - Tabla 15. Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon para analgesia segundo día y tipo de incisión…………………………………………………………83 - Tabla 16. Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon para el día tercero de analgesia………………………………………………………………………84 - Tabla 17. Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon para media de dolor e incisión…………………………………………………………………..……85 - Tabla 18. Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon para analgésicos en los tres primeros días…………………………………………………………….85 18 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 INTRODUCCION 19 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 INTRODUCCIÓN Hoy en día, especialmente en España nos sentimos orgullosos de nuestro sistema nacional de trasplantes cuyo modelo llamado “Modelo Español” (Organización Nacional de Transplantes, 2015a) ha sido ampliamente analizado y tratado de exportar a otros países en sus contextos socio-político y legales. La palabra trasplante se ha incorporado a nuestro vocabulario de forma natural y lo asumimos como una oferta sanitaria compleja pero accesible a toda la población en nuestra país. Las complejidades y las consideraciones a nivel económico, político, legal y ético es objeto de amplias discusiones a nivel internacional en congresos, actividades de las instituciones y continúas publicaciones científicas. El llegar a este punto histórico en el proceso del trasplante donde hay una apreciable supervivencia de los receptores en cuanto al tiempo y a su calidad de vida ha sido un esfuerzo titánico de las administraciones, sistemas gubernamentales y un trabajo minucioso y rigurosamente científico de equipos multidisciplinares mundiales. Ante tanta diversidad y diferencias es difícil abordar y explicar la visión del trasplante en su conjunto con todas sus implicaciones. Esta tesis doctoral nace de la tarea profesional que la doctoranda viene realizando como enfermera de quirófanos en la especialidad de cardiotorácica y trasplantes de corazón y pulmón en el Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust (UK) desde el año 2012. También la doctoranda trae a la tesis experiencia en la misma área en el Papworth Hospital NHS Trust durante casi 20 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 tres años y formación continuada en el paciente perioperatorio. Así pues y como veremos más tarde, la pregunta de investigación de esta tesis no es banal sino fruto de observación y reflexión en su quehacer enfermero en el Reino Unido. Más aún entiende que el cuidado del paciente es holístico, que la experiencia hospitalaria de la persona se ve reflejado en el plan integral de cuidados del mismo y no por departamentos o unidades en los transcurre su estancia o paso. Ésta tesis no destaca la labor de la enfermería de quirófanos o la de cuidados intensivos o cualquier otra área clínica. Subraya y resaltamos la importancia del cuidar con reflexiones, intervenciones, evidencias y aplicación de conocimientos científicos que influyen en la calidad de vida posterior y en la vivencia del trasplante a largo plazo, no sólo en el área hospitalaria. La disertación doctoral versará sobre los trasplantes de pulmón en el Reino Unido y el dolor postoperatorio. En particular se concentrará en la población de pacientes operados en el Harefield Hospital NHS Foundation Trust y en el dolor experimentado según el tipo de incisión quirúrgica realizada. El Harefield Hospital NHS Foundation Trust es un hospital público perteneciente al sistema nacional de salud británico, especializado en corazón, pulmón y trasplante cardiotorácico. Es uno de los centros más grandes y con más experiencia en el mundo en trasplante de corazón y pulmón y ha desarrollado una amplia labor con otros en el desarrollo de asistentes ventriculares para corazón, comúnmente llamados “corazones artificiales”. Fue el primer hospital en el Reino Unido en realizar el primer trasplante de corazón y pulmón en un mismo paciente en el año 1983 por Sir Magdi Yacoub (Royal 21 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 Brompton and Harefield NHS Foundation Trust, 2015) En España el primer trasplante de pulmón se hizo 1990 por el doctor Ramón Arcas en el Hospital Gregorio Marañón (Organización Nacional de Transplantes, 2015c) y el primer trasplante pulmonar fue en el Hospital la Fe de Valencia en 1995 (Borro, 2005) De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, los trasplantes suponen a menudo el único tratamiento para el fallo de órganos en su fase final. El sistema de procuración de los órganos para el trasplante implica la obtención en la mayoría de los casos la extracción de los cuerpos de personas fallecidas (y ello conlleva una serie de requerimientos legales incluyendo la definición de lo que constituye muerte o de consentimiento (NHS Blood and Transplant, 2013; World Health Organization, 2015a) De donantes vivos es posible por poner algunos ejemplos riñón, hígado o incluso lóbulo pulmonar(NHS Blood and Transplant, 2015f) En los últimos 50 años podemos decir que la práctica del trasplante se puede llevar a cabo con éxito y sin embargo hay todavía grandes diferencias por ejemplo en cuanto a la accesibilidad al sistema según el país o dilemas éticos por resolver como el surgimiento del tráfico humano de órganos (World Health Organization, 2015b) La Directiva Europea/2010/45EU de 2010 hace específicamente referencia a la prohibición de tráfico de órganos y el carácter altruista y voluntario de la donación dentro y entre los países de la Unión Europea (The European Parliament and The Council of the European Union, 2010) Este complejo proceso del trasplante ha tenido también un impacto en lo profesional en múltiples disciplinas a nivel mundial y la Enfermería no queda rezagada. El rol de las enfermería en los trasplantes cardiotorácicos ha 22 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 evolucionado de forma importante en los últimos 25 años y hay una llamada por la certificación, estandarización y nivel mínimo de cualificaciones profesionales para trabajar en este campo a nivel mundial (Coleman et al., 2015) Entre las consideraciones relativas al trasplante se encuentran el déficit de órganos, la comprobación hasta el último momento de la idoneidad del órgano que va a ser trasplantado, el trasporte rápido y seguro que lo preserve de la mejor forma posible, la prevención del rechazo y la lucha contra las infecciones en el postoperatorio y la excelente coordinación entre instituciones y su personal sanitario (Montero Benzo & Vicente Guillén, 2006) Una parte central de la tesis como indica el título es la consideración del tipo de incisión quirúrgica, esto es, como se accede a la cavidad torácica. Como se expondrá más tarde en la tesis, dos son las formas comúnmente adoptadas en el trasplante de pulmón hoy en día: toracotomía anterior transversa o clamshell y mini toracotomía bilateral o toracotomía anterior bilateral o mínimamente invasiva. Cada una es recomendada según la historia clínica del paciente y tienen sus ventajas y desventajas. Lo que también sabemos es que suponen importantes diferencias en las partes anatómicas afectadas, principalmente musculatura y nervios. De esto último cabría preguntarse si la exploración del dolor será en la dos incisiones torácicas. Aunque las técnicas han sido ampliamente descritas y comentadas es relativamente poca la atención en cuanto al abordaje del dolor postoperatorio desde el punto de vista de la Enfermería y más aún en relación al trasplante de pulmón. Existe una variedad de artículos que abordan el dolor en las 23 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 toracotomías y según los procedimientos llevados a cabo, sin embargo sólo son unos pocos los que abordan el dolor agudo en referencia al trasplante de pulmón en el postoperatorio inmediato y más aún las intervenciones enfermeras. El alivio del dolor es parte fundamental del postoperatorio en cualquier procedimiento pero es vital cuando afectan a la cavidad torácica ya que el dolor altera la respiración y retrasa la temprana deambulación del paciente. (Shields, Locicero III, Reed, & Feins, 2009) Ser consciente de este dolor por parte de la Enfermería es importante porque afectará a su adecuado registro, a las intervenciones a realizar en consecuencia, al trabajo multidisciplinar y en definitiva a los cuidados que se dan al paciente. Uno de los desafíos de esta tesis será la articulación del término dolor. De por sí es subjetivo y dependiente de la experiencia con que lo vive la persona (van Griensven, Strong, & Umruh, 2014). Medir de forma directa el dolor como tal no es posible y nos servimos de herramientas como las escalas de dolor que nos permiten cuantificarlo de alguna forma de manera más objetiva y llevar a cabo intervenciones de enfermería. En este estudio nos centraremos en el dolor agudo en pacientes tras la operación, sedados en la primera fase de su recuperación, con soporte de ventilación mecánica al menos en las primeras horas y sin poder expresarse verbalmente. De acuerdo con la revisión bibliográfica y lo observado trataremos de determinar si el tipo de incisión supone de entrada un nivel de dolor postoperatorio agudo diferente. 24 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 Esto será pues el problema científico central del que tratará esta tesis. La hipótesis alterna de la que partiremos es que la incisión clamshell o toracotomía anterior transversa conlleva un mayor nivel de dolor que la toracotomía anterior bilateral o mínimamente invasiva en la fase inicial de la recuperación. 31 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 También hay un creciente interés e investigación en la perfusión o recondicionamiento ex vivo de pulmones (EVLP, véase figura 1) de donantes potenciales para rehabilitar pulmones que inicialmente no cumplían los criterios para ser trasplantados (Puri et al., 2009; Yuh et al., 2014) The TransMedic Organ Care System (OCS, véase figura 2), un sistema ex vivo de perfusión de órganos permite la perfusión de corazón y pulmones marginales, mejorando sus condiciones previo al trasplante o admite la selección de recipientes con un alto riesgo (García Sáez et al., 2014; Mohite et al., 2014; Popov et al., 2015) La diferencia de tamaño entre donante y receptor se puede solventar con el uso de grapadoras quirúrgicas para reducir el volumen de los pulmones donados con resecciones parciales. Donación de un lóbulo por parte de donante vivo o partición de los pulmones son también innovadoras propuestas (Puri et al., 2009) Es de destacar asimismo en el éxito del proceso el desarrollo de las drogas inmunosupresoras, antibioterapia y la selección cuidadosa y criterio del donante (Shields et al., 2009) Figura 2. Sistema Transmedic de OCS (Organ Care System) Fuente: Fisher, S., Strüber, M., Simon, A., Anssar M, M, W., Leyh, R., … Haverich, A. (2001). Video-assisted minimally invasive approach in clinical bilateral lung transplantation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 122(6), 1196–1198. 32 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 En los últimos tiempos se ha prestado gran atención también en los donantes a corazón parado, donante en asistolia, tras muerte cardíaca (o nonheart beating donor) ya que los pulmones permanecen metabólicamente estables sin circulación hasta una hora después (Mateos Rodríguez, Navalpotro Pascual, & Del Río Gallegos, 2013; McKellar et al., 2010; Puri et al., 2009; Yuh et al., 2014) Sin embargo, el número de posibles donantes bajo este concepto es todavía muy limitado (Puri et al., 2009; Yuh et al., 2014) En España se guía por la Clasificación de Maastricht modificada (ver anexo I) que incluye en la categoría II a todas las personas fallecidas tras considerarse infructuosas las maniobras de reanimación cardiopulmonar aplicadas (Kootstra, Daemen, & Oomen, 1995; Organización Nacional de Transplantes, 2012) III. MARCO LEGAL. ORGANISMOS E INSTITUCIONES INTERNACIONALES DEDICADOS AL TRASPLANTE. Las variaciones en los países son muy extensas como decíamos anteriormente según los sistemas políticos de cada país y su contexto histórico social. Así por ejemplo en cuanto a requisitos en la relación donante y receptor en Europa sólo Espala, Inglaterra, Escocia, Bélgica y Portugal no ponen restricciones a la relación de donante y recipiente aunque hay salvaguardas legales (Lopp, 2013) Para la lista de espera y emplazamiento de los órganos existen diferentes organizaciones internacionales encargados del proceso. En Estados Unidos es el United Network for Organ Sharing (UNOS) que emplaza el órgano de acuerdo a un sistema de puntuación (Lung Allocation Score) en base a parámetros clínicos con cuatro grupos diagnósticos (EPOC, Enfermedad vascular pulmonar, 33 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 fibrosis quística o desórdenes de inmunodeficiencia y enfermedades restrictivas pulmonares como la fibrosis pulmonar) (Kirk et al., 2014; Yuh et al., 2014) En Canadá y Australia el sistema es descentralizado. Según un informe de 2003 que incluía los 25 países de la Unón Europea de entonces e incluía Bulgaria, Noruega, Rumanía y Turkía, la legislación respecto a los trasplantes no era homogénea pero cabía resaltar que la gran mayoría de países se regulaban por guías científicas más que legislativas (European Commission, 2003) La Directiva Europea/2010/45EU es la normativa vigente. Esta directiva establece unos datos mínimos y complementarios para la caracterización del donante (ver anexo II) y expone las condiciones en las que se fundarán y trabajan las organizaciones designadas en cada país para el trasplante (The European Parliament and The Council of the European Union, 2010) También el Reino Unido dispone de una caracterización de los donantes, de una recogida básica de información del potencial donante (NHS Blood and Transplant, 2015d) El Scandiatransplant es el organismo encargado para los países nórdicos y que incluyen Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega y Suecia, con 25 millones de habitantes y 10 hospitales llevando a cabo las intervenciones (Scandiatransplant, 2015) Siete países (Austria, Bélgica, Croacia, Holanda, Luxemburgo, Alemania y Eslovenia) se unieron para conformar el Eurotransplant y los candidatos son clasificados en electivos, urgentes o muy urgentes (requiriendo a menudo cuidados intensivos y ventilación mecánica) (Kirk et al., 2014) Irlanda tiene un organismo propio para estos menesteres que es el Organ Donation and Transplant Ireland (Organ Donation and Transplant Ireland, 2015) 34 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 En España es la Organización Nacional de Trasplantes dependiente del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad la institución designada. Es un organismo coordinador de carácter técnico, basado en una organización reticular a tres niveles: Coordinación Nacional, Coordinación Autonómica y Coordinación Hospitalaria (Organización Nacional de Transplantes, 2015b) En el Reino Unido el organismo de referencia en trasplantes es el NHS Blood and Transplant (NHSBT) que es una autoridad especial en salud, dependiente del Departamento de Salud, dedicada a salvar y mejorar las vidas a través de un amplio abanico de servicios provistos por el Servicio Nacional de Salud y entre sus actividades se encuentra la organización de los trasplantes(NHS Blood and Transplant, 2015a). Esta autoridad se creó en el Octubre del 2005 al fundirse el National Blood Service y UK Transplant (NHS Blood and Transplant, 2015b) Hasta principios de los años 90 la responsabilidad de la obtención de los órganos yacía en los equipos quirúrgicos en los centros de trasplante (NHS Blood and Transplant, 2013) Las estadísticas son recogidas anualmente entre el 1 de abril y el 31 de marzo del siguiente año. Mientras que el NHS Blood and Trasplant organismo tiene específicamente la competencia de promocionar el trasplante y regular el registro de donantes entre otras funciones, trabaja también en paralelo con Human Tissue Authority.(Human Tissue Authority, 2015) The Human Tissue Authority (HTA) se creó en 2005 tras los escándalos en hospitales de los años 90 de retención de órganos sin consentimiento y fue creada por el Parlamento como agencia ejecutiva del Departamento de Salud.(Parliament of the United Kingdom, 2004) Regula a las organizaciones que manejan de alguna forma tejidos 35 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 humanos y bajo la legislación europea da licencia a las organizaciones en el Reino Unido para asegurar la calidad y seguridad de los órganos para el trasplante y tratar adecuadamente los órganos retirados del recipiente (Human Tissue Authority, 2015) El Human Tissue Act de 2004 con actualizaciones a lo largo de los años es el principal documento legislativo en el Reino Unido y regula también las actividades que se relacionan con el manejo de tejidos humanos (Parliament of the United Kingdom, 2004) Este sustituyó al Human Tissue Act de 1968 (Addison, 1968) Escocia está regulada por el Human Tissue Act (Scotland) 2006 y Gales tendrá una legislación similar que entrará en vigor el 1 de diciembre de 2015 (NHS Blood and Transplant, 2015c, 2015g) Ambos disfrutarán de un sistema llamada “soft opt out” caracterizada por no poner objeción a la donación a menos que lo haya expresado y por considerar la opinión de la familia (Organ Donation Wales, 2015; Scottish Parliament, 2006) En el Reino Unido existen 12 regiones con un equipo de servicios de donación de órganos que incluyen de dos a cuatro enfermeras/os especialistas (NHS Blood and Transplant, 2015e) En cuanto a este personal de enfermería diremos que es un/a enfermera/o especialista para la donación (“Specialist Nurse Organ Donation”, denominada/o SNOD en sus siglas inglesas) coordinador/a que trabaja en colaboración con un jefe o senior intensivista y es accesible por cualquier hospital potencialmente donante en el Reino Unido (NHS Blood and Transplant, 2013, 2015e) Es parte del rol del SNOD de la evaluación del potencial donante, de recabar la información básica (NHS Blood and Transplant, 2015d)Cada equipo de trasplante que va a extraer los órganos tiene que llevar 36 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 en su equipo una enfermera instrumentista especializada en cirugía cardiotorácica (NHS Blood and Transplant, 2013) Indicaciones y contraindicaciones para el trasplante de pulmón. Una vez llegados a este punto es apropiado discutir la selección del paciente que se va a someter a un trasplante de pulmón, las indicaciones y contraindicaciones. El trasplante se lleva a cabo, como exponíamos al principio, en la fase final de varias enfermedades pulmonares. Los posibles receptores de trasplantes son sometidos a una evaluación exhaustiva, no sólo en lo clínico sino también en otros aspectos como capacidad y apoyo del entorno social para seguir el tratamiento tras el procedimiento (Weill, 2011) Según la International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) y su último informe publicado, las principales indicaciones para el trasplante continúan siendo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) y la fibrosis quística (FQ) (Weill et al., 2015; Yusen et al., 2014) Como decíamos, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) constituye la indicación más común (34-40% de las operaciones a nivel mundial) para el trasplante de pulmón (Christie et al., 2012; Kirk et al., 2014; Weill et al., 2015) Un importante aspecto de esta enfermedad es el significativo decremento en la calidad de vida (Weill et al., 2015) Se caracteriza por progresiva e irreversible obstrucción de las vías aéreas que se presenta habitualmente en la mediana edad o personas de edad avanzada con historia de fumador y que no puede ser atribuido a bronquiectasia o asma (Goldman & Schafer, 2016) También la polución ambiental o toxinas ambientales ocupacionales pueden ser 37 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 etiologías aunque en menor incidencia (Ferri, 2016) La fisiopatología de la enfermedad es irritación, producción de secrearcciones y cicatrices pulmonares que reducen la función pulmonar (Ferri, 2016) La Fibrosis pulmonar idiopática (enfermedad intersticial difusa) es una neumonía intersticial idiopática basada primariamente en la histopatología y tiene actualmente el peor pronóstico si lo comparamos con otras enfermedades intersticiales o del parénquima pulmonar (Kirk et al., 2014; Weill et al., 2015) Relacionadas con ella están la sarcoidosis que es una enfermedad multisistémica que puede desembocar en una disfunción de órgano. (Kirk et al., 2014) y la linfangioleiomiomatosis (LAM) que es una enfermedad rara con predominancia femenina, destrucción cística del pulmón y fallo respiratorio progresivo (Kirk et al., 2014; McCormack & Yoshikazu, 2016) La fibrosis quística es otra indicación mayor para el trasplante. Según el Cystic Fibrosis Trust, en UK en 2014 había 10.583 persona inscritas con esta enfermedad, con una esperanza de vida de 40.1 años, de los cuales 59.3% eran adultos (mayores de 16) y 72 trasplantes fueron llevados a cabo en pacientes con esta patología (Cystic Fibrosis Trust, 2014a) La fibrosis quística (CF o CTFR) es una enfermedad multisistémica que afecta a pacientes más jóvenes que con otros diagnósticos indicados para trasplante (Kirk et al., 2014) De acuerdo a Ferri y Kellerman, es un desorden autosómico recesivo que se caracteriza por la disfunción de las glándulas exocrinas (mutación del gen 7). Esto provoca secreciones anormales en diferentes órganos con recurrentes neumonías, atelectasias, bronquiectasias, diabetes y afectaciones en el aparato digestivo principalmente (Ferri, 2016; Kellerman, 2015) Las bronquiectasias no asociadas 38 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 a la fibrosis quística pueden tener su raíz en otras causas como congénitas, autoinmunes, malignas o por infección (Kirk et al., 2014) La deficiencia de Alpha-1 antitripsina (DAAT) es la cuarta indicación más común para el trasplante. (Weill et al., 2015) Es un desorden genético hereditario con un autosoma co-dominante que desemboca en enfisema. (Ferri, 2016; Weill et al., 2015) Su terapia se basa en el aumento de esta enzima con su reemplazo (Weill et al., 2015) Finalmente encontramos otro grupo que son las enfermedades vasculares pulmonares. Ejemplo de ellas es la hipertensión pulmonar arterial que parte de muchas etiologías diferentes y representa el 3.1% de los trasplantes desde 1995 (Kirk et al., 2014) En el 2015 la International Society for Heart and Lung Trasplantation (ISHLT) publicó la guía más reciente para la selección de candidatos a trasplante de pulmón. De acuerdo a ella estos son aquellos adultos en su fase final de enfermedad pulmonar que cumplen todos los criterios siguientes. Tienen un alto riesgo de muerte (>50%) en dos años si el trasplante no es llevado a cabo, tienen una alta probabilidad de supervivencia (>80%) de al menos 90 días después del trasplante y una alta probabilidad de supervivencia (>80%) de 5 años desde una perspectiva médica asumiendo una adecuada función del injerto (Weill et al., 2015) Entre las contraindicaciones absolutas se encuentran historia de malignidad aunque ciertos tipos de cáncer de pulmón han sido propuestos como indicados para un trasplante (Kirk et al., 2014), disfunción significativa no tratable de otro importante órgano como corazón o hígado, arteriosclerosis no corregida 39 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 con sospecha o confirmada fase final isquémica de un órgano o disfunción o enfermedad coronaria, inestabilidad médica aguda, diátesis sangrante no corregida, infección crónica altamente virulenta o resistente, evidencia de infección por tuberculosis activa, deformidad significativa de la caja torácica o espinal, obesidad de clase II o III, no adherencia a la medicación presente, condiciones psiquiátricas o psicológicas asociadas con la incapacidad para colaborar en el tratamiento, ausencia o inadecuado soporte social, status funcional limitado con poco potencial de rehabilitación, abuso de substancias y dependencia (Kirk et al., 2014; Kotloff & Keshavjee, 2016; Weill et al., 2015) En las contraindicaciones relativas se encuentran la edad > 65 años asociada a un bajo nivel psicológico o asociada a otra relativa contraindicación, obesidad de clase I, progresiva o severa malnutrición, severa, sintomática osteoporosis, previa cirugía torácica extensiva con resección pulmonar, ventilación mecánica o soporte de vida extracorpóreo, colonización o infección con alta resistencia o virulencia, por hongos o ciertas micobacterias, pacientes infectados con hepatitis B o C, VIH, con Burkholderia cenocepacia, Burkholderia gladioli and multidrug abscessus, enfermedad de arteriosclerosis y otras condiciones médicas que no resultan en daño final de un órgano como hipertensión, epilepsia o úlcera péptica. No son contraindicaciones el haber tenido una cirugía previa, pleurodesis, neumotórax, alta tasa de sangrado, reexploración o disfunción renal (Weill et al., 2015) Consideraciones de la técnica del trasplante. El proceso de trasplantes incluye dos procesos como son el de extracción de los órganos del fallecido si la donación es de cadáver e implantación del 40 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 órgano en el receptor (NHS Blood and Transplant, 2013) A efectos prácticos y por el objeto de esta tesis nos centraremos más a menudo en las consideraciones en la fase de implantación y en el receptor. Pacientes con un avanzado estado en enfermedad cardiaca y pulmonar pueden ser candidatos de ambos órganos para trasplante a un tiempo en el mismo procedimiento y no solo por separado (Department of Health, 2014; Weill, 2011) Cuando se considera el reemplazo del pulmón enfermo son posibles tres opciones: el trasplante único de pulmón (single lung transplantation, SLT), el de doble pulmón o bilateral secuencial o bilateral único (single sequential bilateral or double lung transplantation, SSBLT) y corazón-pulmón trasplante (heart-lung transplantation, HLT), siendo este último el más infrecuente (Moghissi, Thorpe, & Ciulli, 2003; Montero Benzo & Vicente Guillén, 2006) También el trasplante en conjunción con otros órganos sólidos diferentes al corazón como los riñones o hígado es posible (Weill et al., 2015) Criterios para elegir realizar pulmón simple en vez de doble dependería de las características del paciente y sopesar el realizar dos trasplantes simples de pulmón frente a un solo receptor de doble pulmón (Duane Davis, 2014) En las primeras fases históricas y experimentales de los trasplantes los principales problemas que se presentaban eran la isquemia, dehiscencia del tronco bronquial en relación con el uso de corticoides que retrasaban la cicatrización (Montero Benzo & Vicente Guillén, 2006) Estos inconveniente fueron estudiados en profundidad por diversos grupos resultando en la 47 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 El estudio retrospectivo de 5 años en 183 pacientes “The immediate postoperative period following lung transplantation: mapping of nursing interventions” publicado en la Revista Latino-Americana de Enfermagem Vol. 22 No. 5 de Sep/Oct de 2014 por Thompson Duarte, da Costa Linch et al concluía entre otros, que las medidas relativas al dolor eran subestimadas en las prescripciones, y que la taxonomía NANDA podía contribuir a la elaboración de un plan de cuidados y el uso de sistemas computarizados (Duarte, Linch, & Caregnato, 2014) El alivio del dolor El alivio del dolor es una importante parte del cuidado postoperatorio, ya que una toracotomía supone una incisión muy dolorosa (Gerner, 2008)y También para una rápida y completa recuperación del paciente permitiendo realizar respiraciones profundas, toser y deambular de forma confortable (Shields et al., 2009) El dolor postoperatorio resulta en pobres respiraciones, entrecortadas y poco profundas. (Gerner, 2008; Hsu, Argoff, Galluzzi, Leo, & Dublin, 2013) En consecuencia se producen neumonías y atelectasias y el estrés puede provocar isquemias y arritmias cardíacas, resistencia vascular periférica y afectación de otros órganos,con lo que se puede prolongar la estancia en cuidados intensivos (Hsu et al., 2013) A pesar de saber esto, todavía hay aspectos del dolor en el paciente en lista de espera para trasplante de pulmón que no son bien conocidos aún, como por ejemplo, que la ansiedad y depresión son problemas asociados al dolor en el pre-trasplante (Michel-Cherqui, Ley, Szekely, Dreyfus, & Fischler, 2015) Un inefectivo control del dolor puede ser la causa de retrasos en la transferencia del 48 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 paciente del área de recuperación a la planta (Vickers & Grady, 2012) También es comprobado que el dolor crónico (aquel que persiste después de dos meses del procedimiento) puede desarrollarse si el dolor no es tratado de forma efectiva al tiempo de la cirugía. (Gerner, 2008; Vickers & Grady, 2012) Wildgaard et al., en un artículo sobre el tipo de dolor siguiendo a pacientes a lo largo de más 3 años tras el trasplante de pulmón aconsejaban realizar más estudios en la relación dolor crónico y terapia de inmunosupresión. En dicho estudio de 2010 encontraron que entre un 5 a un 10% de ellos persistía el dolor de moderado a severo tras el procedimiento (Wildgaard, Iversen, & Kehlet, 2010) De hecho se sabe que el dolor crónico tras toracotomía tiene un impacto en las actividades de la vida diaria. (Gerner, 2008)y diversos estudios han explorado los predictores de este dolor. Así ha sido probado que el dolor agudo tras la operación es un buen predictor de él a largo plazo (Katz, Jackson, Kavanagh, & Sandler, 1996), como lo es también el dolor preoperatorio (Hetmann, Kongsgaard, Sandvik, & Schou-Bredal, 2015) En otro estudio “Prevalence and Impact of Pain on the Quality of Life of Lung Transplant Recipients*: A Prospective Observational Study” publicado en la revista Chest Nov 2006 por Girard, Chouinard et al apuntaba que había una alta prevalencia de dolor tras la operación (49% en los sujetos estudiados) con un significativo impacto en la calidad de vida (Girard, 2006) Es por todo ello que el dolor se reclama como el quinto signo vital y el reconocimiento del mismo y su registro con evaluaciones regulares es tan importante para facilitar el adecuado tratamiento y analgesia (Vickers & Grady, 2012) Así pues, hoy en día es de uso común y recomendado para la valoración 49 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 del dolor las escalas de dolor unidimensionales como las escalas visuales numéricas (EVN, en inglés Numerical Rating Scale ,NRS), las escalas verbales ( Verbal Rating Scale ,VSR) o las escalas visuales análogicas (EVA, en inglés Visual Analogue Scale, VAS). Un estudio llevado a cabo por Hjermstad et al concluyó que las escalas visuales numéricas son aplicables en la mayoría de las ocasiones para valoraciones unidimensionales de la intensidad del dolor (Hjermstad et al., 2011) Vickers argumenta que una puntuación en una escala verbal numérica del 1 al 10 mayor a 4 debe obligar a una intervención para aliviar el dolor. (Vickers & Grady, 2012) Según The Royal College Of Anesthetists, puntuaciones/escalas de dolor (en descanso y en movimiento) y puntuaciones/escalas de sedación pueden ayudar a determinar si la analgesia epidural es adecuada (The Royal College of Anaesthetists, 2015) Es interesante pararse aquí y ver el campo que se le abre a enfermería. Observar el dolor crónico en el paciente que va a someterse a una operación de trasplante de pulmón no era inicialmente un planteamiento de nuestra tesis. Sin embargo, a medida que profundizamos en el marco teórico, casi de forma paralela encontramos numerosos textos científicos que expresan preocupación por el dolor que persiste, que parece iniciarse en el dolor agudo postransplante que se croniifica y que impacta en la calidad de vida meses después aún de haberse llevado el procedimiento y haber dejado el área hospitalaria. También estudios hablan de depresión y ansiedad pero que no son bien conocidos. Enfermería posee campo de conocimientos amplios y con trayectoria para abordar estos y otros aspectos del cuidad de estas personas. 50 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 La cirugía de trasplante de pulmón implica la toracotomía bilateral anterior o la esternotomía anterior transversa (clamshell) ambas conocidas por producir un intenso dolor en el postoperatorio inmediato y neuralgias a largo plazo que afectan a la calidad de vida (Cason et al., 2015; Fisher et al., 2001) Es lógico suponer que a menor incisión y disrupción de estructuras anatómicas le corresponderá también menor dolor y en ese sentido la toracotomía anterior bilateral es más beneficiosa (Fisher et al., 2001) De acuerdo con The Royal College of Anaesthetists, el uso continuo de analgesia epidural , analgesia controlada por el paciente y bombas puede ofrecer un control excelente del dolor después de cirugía intratorácica (Vickers & Grady, 2012) Otros centros también reconocen la necesidad crítica de control de forma óptima el dolor en estos pacientes, para asegurar el esfuerzo respiratorio y la expansión del injerto e insertan de forma rutinaria un catéter epidural. (Cason et al., 2015; Duane Davis, 2014; Hsu et al., 2013; Yuh et al., 2014) Ello puede ayudar no sólo a controlar el dolor agudo sino también a prevenir la incidencia de dolor crónico del que hablábamos anteriormente (Hsu et al., 2013; Sentürk et al., 2002) A pesar de que hay evidencia de complicaciones relacionadas con la inserción de catéteres epidurales (como infección o hematoma) otros estudios afirman su seguridad en el uso y sus ventajas (Cason et al., 2015) De hecho, en un estudio, “The Efficacy and Safety of Epidural-Based Analgesia in a Case Series of Patients Undergoing Lung Transplantation” publicado en la revista “Journal of Cardiothoracic and Vascular Anaesthesia, Vol29, No1 (Feb.),2015:pp126–132 por Cason, Naik et al concluyeron que la analgesia epidural torácica resultaba de gran utilidad sin tener grandes complicaciones en el postoperatorio de los pacientes de trasplante de pulmón (Cason et al., 2015) 51 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 Los bloqueos de los nervios paravertebrales torácicos (Hayanga & D’Cunha, 2014), los bloqueos intercostales o del plexo braquial, la crioanalgesia, la neurolisis química, neuroablación por termoradiofrecuencia, o terapia neuromodular también son prácticas analgésicas contempladas tras la cirugía de tórax quizás a largo plazo (Gerner, 2008; Hsu et al., 2013) Causas comunes de dolor tras una toracotomía son la exploración quirúrgica o manipulación de los pulmones y la pleura, el estiramiento de los músculos costales, la retracción prolongada de las costillas, la compresión del propio retractor, la inserción de drenajes o daño de los nervios intercostales por estiramiento y consecuente formación de neuroma. Este dolor puede expresarse en dolor en la herida en sí misma pero también en hombros y en la zona de drenajes. (Gerner, 2008)Los generadores del dolor pueden incluir dolor nocioceptivo relacionado con el daño a estructuras musculoesqueletales y dolor neuropático de los nervios intercostales (Cason et al., 2015; Hsu et al., 2013) En una revisión sistemática de Wildgaard y colegas aducían que el síndrome de dolor tras toracotomía podía tener como principal factor patogénico el daño a los nervios intercostales (Grosen, Laue Petersen, Pfeiffer-Jensen, Hoejsgaard, & Pilegaard, 2013; Wildgaard, Ravn, & Kehlet, 2009) A pesar de ello encontramos un estudio que explora la relación dolor crónico asociado al daño de los nervios intercostales en el momento y concluye que no puede establecer relación entre ambos y que puede haber otros factores que influyan en el mismo de forma más determinante (Maguire, Latter, Mahajan, Beggs, & Duffy, 2006) La experimentación del dolor postoperatorio es multifactorial y no solo debido a la cirugía en sí, puede deberse también a complicaciones post-quirúrgicas como 52 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 infección de la herida, hematoma o retención de fluido o re-exploración. (Hsu et al., 2013) Para la recogida de datos el hospital The Royal Brompton and Harefield Foundation Trust registra el cuidado del paciente, incluyendo el dolor, de manera informatizada e integrada en el ICIP (Intellivue Clinical Information Portfolio) (Royal Philips Electronics, 2008)en las áreas de quirófanos, cuidados intensivos, recuperación y unidad de alta dependencia (véase Anexo V) Este sistema de registro médico legal utilizado también para investigación y auditoría, de los signos vitales, valoración, datos de laboratorio y cuidados (Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust, 2013) guarda un apartado para la medicación y las divide por categorías. Dentro de la categoría de analgésicos encontraremos al tiempo de esta tesis doctoral, el fentanil, la morfina, el paracetamol, el propofol, el remifentanilo, el tramadol, la codeína, la oxycodeína y la pregabalina. Recientemente en un estudio aleattorio, placebo-controlado, hallaron que la pregabalina no influía en la incidencia de síndrome de dolor posttoracotomía (Brulotte, Ruel, Lafontaine, Chouinard, & Girard) Ha sido descrito en la literatura científica el síndrome de dolor posttorácico se presenta con dolor severo de la pared costal agravado por respiraciones profundas. Hay una explícita neuritis a lo largo del recorrido del nervio intercostal afectado. En la palpación de la cicatriz quirúrgica y emplazamiento de los drenajes puede exponer sensibilidad indicando la presencia de neuroma (Hsu et al., 2013) De esta forma llegamos al final del marco teórico donde hemos tenido la oportunidad de revisar el contexto histórico, económico y social de los trasplantes 53 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 en general y en particular del de pulmón, los avances y perspectivas en este campo de forma somera, la técnica quirúrgica y la consideración del dolor en la fase postquirúrgica. Este entendimiento será fundamental a la hora de explorar en nuestro estudio como el tipo de incisión quirúrgica puede afectar al dolor postoperatorio. 54 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 CAPÍTULO II: OBJETIVOS E HIPÓTESIS 55 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 CAPÍTULO II: OBJETIVOS E HIPÓTESIS. Objetivo general Tras lo expuesto en el marco teórico-conceptual sobre los trasplantes de pulmón y el alivio del dolor entre otros, se ha estimado oportuno plantearse los siguientes objetivos e hipótesis que a continuación se van a detallar. Realizar un análisis cuantitativo epidemiológico de los pacientes que se sometieron a cirugía de trasplante de pulmón entre abril 2014 y abril 2015 en el Harefield NHS Foundation Trust. En particular, queremos explorar el tipo de incisión quirúrgica, esto es, toracotomía anterior bilateral o mínimamente invasiva versus esternotomía anterior transversa o clamshell, y su impacto en el postoperatorio inmediato en términos de dolor y analgesia administrada. 2 Objetivos específicos 1. Obtener y analizar información del sistema computarizado de registro del hospital (ICIP) en los pacientes que se sometieron a cirugía de trasplante de pulmón entre 1 abril 2014 y 31 de marzo de 2015 para observar en concreto, el tipo de incisión quirúrgica llevada a cabo, el nivel de dolor y la cantidad de analgésicos administrados durante su estancia en cuidados intensivos. 2 Nota de la autora: para el propósito de este estudio se utilizará el término “postoperatorio inmediato” como cualquier cantidad de tiempo trascurrida en la Unidad de Cuidados Intensivos y/o Unidad de Alta Dependencia hasta la transferencia del paciente a planta. 56 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 2. Averiguar si existen diferencias en cuanto al dolor postoperatorio inmediato y la cantidad de analgésicos administrados dependiendo del tipo de incisión quirúrgica aplicada para el trasplante bipulmonar secuencial. Se establece como hipótesis nula (H0) que no existe diferencias en el dolor según el tipo de incisión quirúrgica aplicada para el trasplante doble de pulmón. En base a la bibliografía consultada y lo expuesto en el marco teórico parece desprenderse que la incisión tipo clamshell o toracotomía anterior transversa puede conllevar más dolor. Esto es así que, como hipótesis alterna (Ha) se establece que la incisión clamshell conlleva un mayor dolor postoperatorio que la toracotomía anterior bilateral o mínimamente invasiva en el trasplante doble de pulmón. 63 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 Para la recolección de los datos primarios se creó una matriz de trabajo con n sujetos, en este caso 48 y con un número p de variables, para el caso que nos ocupa es de 90 (véase anexo IV), en programa Excel lo que permitiría su trasvase más tarde al paquete de análisis estadístico SPSS. Toda la información fue revisada minuciosamente por la propia investigadora antes de vaciarla en el mismo en un momento posterior. Por cuestión operativa y dada la cantidad de variables estimadas se estimó el dolor con un máximo de veintiún días en una primera aproximación. Esta determinación del tiempo libre es en este caso aleatoria. Se consideró que pocos serían los pacientes que aún estuvieran en la unidad de cuidados intensivos después de tres semanas y más importante, que el dolor existente entonces podía deberse a otras causas y no al proceso de cicatrización postrasplante. También se analizó de forma focalizada los tres primeros días por ser la muestra semejante y por tanto altamente comparable. Dada la revisión bibliográfica creemos oportuno estimar en el diseño la recogida de datos de otras variables por su valor epidemiológico de contraste, por su posible asociación con el número de complicaciones o porque podrían influir en las de estudio de alguna forma. Así se recogen los datos de cirujano que realiza el procedimiento, exfumador, duración de la cirugía desde bisturí con piel a sutura de piel, ASA, números de días con ventilación mecánica, traqueotomía, uso de epidural, con nutrición o necesidad de filtración. 64 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 Almacenamiento de datos y confidencialidad. La información referente a los trasplantes es altamente sensible y es por ello que es preciso un cuidado extra en su manejo. Los datos fueron almacenados en formato digital bien con almacenamiento de memorias tipo stick/pendrive encriptados o con contraseña personal en ordenadores del protegiendo la confidencialidad de los mismos. La impresión de datos no fue necesaria y de haberlo sido se hubiera procedido a la codificación de ellos para proteger a los pacientes. El estudio cumplió con el Data Protection Act de 1998 y las políticas locales de la institución en cuanto al manejo y uso de la información (Parliament of the United Kingdom, 1998) Tratamiento de la información y análisis estadístico de los datos El instrumento utilizado para analizar los datos extraídos del ICIP (véase anexo V), fue el software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 23 de IBM (IBM, 2015) Aspectos éticos Se solicitó permiso al hospital para la recogida, análisis, tratamiento y difusión de los datos. Al no precisar de contacto con los pacientes o experimentación en humanos, no precisa de permiso por parte de Comisión Ética o similar y el permiso se concede en los términos de Auditoría Clínica (anexo VI) 65 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN 66 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN El total de pacientes que se sometieron a un trasplante de pulmón en el período estimado fue de 49 pacientes, de los cuales se eliminó un sujeto del estudio al no cumplir criterio de inclusión, siendo por tanto 48 los sujetos estudiados (véase tabla 1). Este paciente se sometió a trasplante de un solo pulmón por lo que la incisión fue unilateral y por tanto diferentes de las incisiones objeto de observación. Tabla 1. Estadísticos de la muestra para Índice de Masa Corporal y edad Estadísticos Índice de Masa Corporal Edad N Válido 48 48 Perdidos 0 0 Media 21,9390 46,04 Mediana 21,3800 48,41 Moda 14,74a 20a Desviación estándar 4,26485 13,738 Varianza 18,189 188,731 Asimetría ,479 -,364 Error estándar de asimetría ,343 ,343 Curtosis -,555 -,949 Error estándar de curtosis ,674 ,674 Suma 1053,07 2210 Percentiles 25 18,3750 33,53 50 21,3800 48,41 75 24,2625 57,53 a. Existen múltiples modos. Se muestra el valor más pequeño. Tabla 1 Se muestran las medidas de tendencia central, dispersión y forma del índice de Masa Corporal y edad. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos. 67 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 En la descripción de la muestra (véase figura 4) encontramos que 27 fueron hombres (56.3%) y 21 fueron mujeres (43.8%). En medidas de tendencia central la media de edad 46.04 años, moda de 20 y mediana de 48.41 (véase figura 5) Figura 4. Porcentajes de hombres y mujeres en la muestra. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos. Figura 5. Histograma, curva normal, media y desviación estándar de la edad en los sujetos de la muestra. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos. 68 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 En medidas de dispersión vemos en la edad una varianza de 188.731 y una desviación estándar de 13,73. En la medida de forma observamos una distribución platicúrtica (coeficiente es negativo) y asimétrica (dado que el valor es diferente de 0) El índice de masa corporal de 21,93, moda de 14.74 y desviación estándar de 4.26, forma asimétrica y platicúrtica también (véase figura 6) Figura 6. Histograma, curva normal, media y desviación estándar del Índice de Masa Corporal. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos. 69 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 En 7 pacientes (14.6%) el órgano provenía de un sistema de recondicionamiento de los pulmones que de otro modo hubieran sido descartados (OCS). En este año se suspendieron los trasplantes con EVLP (Exvivo Lung Perfusion) que se había utilizado el año anterior, por lo que no hubo ningún paciente que hubiera recibido trasplante con este procedimiento (véase figura 7). De cinco pacientes que habían sufrido alguna intervención torácica previa tres de ellos se debieron a un trasplante pulmonar. De los sujetos observados 45 (93.8%) se encontraban en lista de espera en sus domicilios y solo 3 (6.3%) su deterioro era tal que habían precisado hospitalización hasta el momento del procedimiento (véase figura 8) Figura 7. Gráfico porcentual de los órganos que provienen de OCS. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos. Figura 8. Gráfico porcentual de los pacientes que acudieron al centro de forma directa para el procedimiento versus pacientes que por deterioro precisaron ingreso hospitalario previo (bien planta o cuidados intensivos) Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos. 70 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 En cuanto a los condicionantes clínicos del paciente, observamos en la figura 9 que un 16.7% tenía un historial de exfumador. En ASA, tenemos 10 valores perdidos ya que no fueron registrados por el personal y de estos ASA 3 y 4 37.5% respectivamente y con ASA 5 sólo dos pacientes (4.2%), uno de los cuales fue éxitus antes de abandonar la UCI (de una incidencia total de éxitus 3, 6.3%). En los aspectos que podemos llamar técnicos de la cirugía, observamos en 31 pacientes (64.6%) se procedió con clamshell y en 17 (35.4%) toracotomía anterior bilateral o mínimamente invasiva. La media de duración del Figura 9. Gráfico de barras que muestra el ASA de los pacientes que se sometieron a trasplante de pulmón. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos. 71 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 procedimiento fue 332,33 minutos, es decir, algo más de 8 horas y la media de estancia en UCI de 17.56 días con una desviación estándar de 27,06 (véase figura 10) En la figura 11 comprobamos que de los cirujanos, E llevó a cabo el mayor número de operaciones de trasplante de pulmón (33.3%), seguido de D (29.2%) y A (25%). Ejecutando una tabla de contingencia (y su gráfico correspondiente) para cirujano y modalidad de incisión quirúrgica encontramos Figura 10. Gráfico porcentual mostrando las modalidades de incisión quirúrgica consideradas en el estudio: clamshell y toracotomía anterior bilateral. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos. Figura 11. Incisiones practicadas según el cirujano que realiza el trasplante. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos. 72 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 que E apuesta claramente por la toracotomía bilateral anterior mientras que D y A se decantaron con clamshell en la práctica totalidad de sus cirugías. Los diagnósticos primarios con indicación para trasplante (véase figura 12) encontramos que 19 sujetos tenían fibrosis quística (39.6%), 9 enfermedad obstructiva pulmonar crónica (18,8%) y 7 deficiencia de Alpha 1 antitripsina (14,6%). El resto de los pacientes (27.2%) fueron referidos por enfisema (8.3%) en primer lugar, fibrosis pulmonar y LAM (6.3% cada uno), bronquiectasia (4.2%) y sarcoidosis uno sólo. Figura 12. Porcentajes de los diagnósticos principales e indicaciones para realizar el trasplante en su fase final. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos. 79 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 Con estudio de χ2 (chi cuadrado) vemos que tampoco hay asociación con el género (véase tablas 5) Tabla 5. Prueba de chi cuadrado para género e incisión que demuestra que no existe asociación. Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Significación asintótica (bilateral) Significación exacta (bilateral) Significación exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,904a 1 ,342 Corrección de continuidadb ,418 1 ,518 Razón de verosimilitud ,901 1 ,342 Prueba exacta de Fisher ,377 ,259 Asociación lineal por lineal ,885 1 ,347 N de casos válidos 48 a. 0 casillas (0,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es 7,44. b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2 Tabla 5. Prueba de chi cuadrado subrayando el valor que indica que no hay asociación entre tipo de incisión y género. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos No se encontró asociación con OCS o historia de exfumador según la prueba de Fisher ya que p valor es >0.05 (véase tabla 6, 7, 8 y 9) Esto quiere decir que el tipo de incisión que se lleva a cabo no guarda relación con si el órgano proviene de OCS o el paciente tiene una historia previa de fumador. Tabla 6. Recuento para OCS en relación a la incisión quirúrgica. Tabla cruzada Recuento Tipo de incisión quirúrgica Total Clamshell Toracotomía anterior bilateral o mínimamente invasiva El órgano proviene de OCS (Organ Care System) No 27 14 41 Yes 4 3 7 Total 31 17 48 Tabla 6. Número de órganos provenientes de OCS para el trasplante de pulmón. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos 80 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 Tabla 7. Prueba de Fisher para OCS e incisión. Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Significación asintótica (bilateral) Significación exacta (bilateral) Significación exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,198a 1 ,656 Corrección de continuidadb ,000 1 ,986 Razón de verosimilitud ,194 1 ,660 Prueba exacta de Fisher ,686 ,480 Asociación lineal por lineal ,194 1 ,659 N de casos válidos 48 a. 2 casillas (50,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es 2,48. b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2 Tabla 7. Prueba de Fisher subrayando el valor que muestra la significación o no de OCS y modalidad de incisión. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos La prueba exacta de Fisher se utiliza con variables cualitativas para ver la asociación entre ellas como es el caso que nos ocupa (Pértega Díaz & Pita Fernández, 2004) Tabla 8. Recuento para historial de fumador en relación a la modalidad de incisión. Tabla cruzada Recuento Tipo de incisión quirúrgica Total Clamshell Toracotomía anterior bilateral o mínimamente invasiva Historial de exfumador 0 26 14 40 1 5 3 8 Total 31 17 48 Tabla 8. Recuento de los exfumadores en relación a la modalidad de incisión. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos 81 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 Tabla 9. Prueba de Fisher para ex-fumador e incisión. Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Significación asintótica (bilateral) Significación exacta (bilateral) Significación exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,018a 1 ,893 Corrección de continuidadb ,000 1 1,000 Razón de verosimilitud ,018 1 ,893 Prueba exacta de Fisher 1,000 ,595 Asociación lineal por lineal ,018 1 ,894 N de casos válidos 48 a. 1 casillas (25,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es 2,83. b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2 Tabla 9. Prueba de Fisher para pacientes con historial de ex-fumador y en relación a la modalidad de incisión. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos Estos datos corroboran la revisión realizada en cuanto que el género, la edad o el índice de masa corporal no suponen en principio la elección de un tipo de incisión u otra en el procedimiento. Realizamos estudios de Mann-Whitney con la variable tipo de incisión y la duración de la cirugía, el tiempo de estancia en cuidados intensivos, la cantidad de analgesia administrada durante su estancia, la cantidad total de analgésicos en el primero, segundo y tercer día y los sumatorios de ellos (véase las tablas 10-16) Los resultados muestran p valor es >0.05, determinamos que no hay significancia y por tanto no asociación entre ellas y el tipo de incisión. El nivel de significancia (p) como todos sabes indica la probabilidad de que un resultado determinado se haya dado al azar o no. De forma estandarizada se acepta en las ciencias sociales dos niveles. Por un lado nivel de significancia de 0.05, es decir un 95% de que el investigador esté en lo cierto o lo que es lo 82 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 mismo, un error del 5%. Por otro lado el más riguroso con un nivel de significancia de 0.01, es decir, que la probabilidad de errar es sólo de un 1% (Ospino Rodriguez, 2004) Tabla 10. Rangos para duración de la cirugía y tiempo de estancia. Tabla 11. Test de Wilcoxon y Mann-Whitney para la duración cirugía y estancia en UCI. Estadísticos de pruebaa Duración de la cirugía desde la incisión en piel a la sutura. Tiempo de estancia en cuidados intensivos desde que llega de quirófanos hasta su abandono del área clínica U de Mann-Whitney 184,000 225,000 W de Wilcoxon 337,000 721,000 Z -1,715 -,833 Sig. asintótica (bilateral) ,086 ,405 a. Variable de agrupación: Tipo de incisión quirúrgica Tabla 11. Test de Wilcoxon y Mann Whitney para observar la asociación entre la variable modalidad de la incisión y la duración de la cirugía y estancia en cuidados intensivos respectivamente. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos Rangos Tipo de incisión quirúrgica N Rango promedio Suma de rangos Duración de la cirugía desde la incisión en piel a la sutura. Clamshell 31 27,06 839,00 Toracotomía anterior bilateral o mínimamente invasiva 17 19,82 337,00 Total 48 Tiempo de estancia en cuidados intensivos desde que llega de quirófanos hasta su abandono del área clínica. Clamshell 31 23,26 721,00 Toracotomía anterior bilateral o mínimamente invasiva 17 26,76 455,00 Total 48 Tabla 10. Rangos para duración de la cirugía y tiempo de estancia en cuidados intensivos. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos. 83 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 La tabla 12 se refiere a la categoría ASA de estatus físico, al número de días que los trasplantados estuvieron con ventilación mecánica, traqueotomía, nutrición asistida (enteral con sonda nasogástrica, sonda percutánea o administración parenteral), con epidural y con filtración. Como vemos, el estatus físico del paciente no está asociado al tipo de incisión elegido. El uso de ventilación mecánica está relacionado con la prevención de complicaciones como atelectasias y neumonías y podría suponer un indicador en complicaciones según la modalidad de incisión realizada y vemos que tampoco guardan relación con el tipo de incisión llevado a cabo. La relevancia de la analgesia epidural fue apuntada en el marco teórico como de creciente interés para el alivio del dolor y su estimación en el estudio pretendía observar si había una mayor demanda según la incisión. No hay significancia en este estudio y por tanto no hay asociación entre número de días con analgesia epidural y tipo de incisión. Tabla 12. Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon para ASA, ventilación, traqueotomía, nutrición, epidural y filtraciones. Estadísticos de pruebaa ASA Ventilación Traqueotomía Nutrición Epidural Filtraciones U de Mann-Whitney 132,500 214,000 237,500 186,500 247,000 255,000 W de Wilcoxon 408,500 710,000 733,500 682,500 400,000 408,000 Z -1,346 -1,082 -,656 -1,388 -,379 -,241 Sig. asintótica (bilateral) ,178 ,279 ,512 ,165 ,705 ,810 Significación exacta [2*(sig. unilateral)] ,235b a. Variable de agrupación: Tipo de incisión quirúrgica b. No corregido para empates. Tabla 12. Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon para determinar la asociación de estas variables con la incisión. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos 84 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 La tabla 13 se refiere a la media que resulta de la cantidad total de cada una de las medicaciones administradas y el tiempo de estancia en cuidados intensivos observando nuevamente que p valor es >0.05 Tabla 13. Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon para la analgesia. Tabla 13. Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon para observar la asociación entre las diferentes medicaciones analgésicas según el tipo de estancia de cada paciente y su relación con incisión. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos Las tablas 14, 15 y 16 muestran la cantidad total de cada una de las medicaciones en el primer día en su asociación a la incisión. Estadísticos de pruebaa Fentanilo Morfina Paracetamol Propofol Remifentanil Tramadol Codeina Oxycodeina Pregabalin U de Mann- Whitney 192,000 224,000 198,000 241,000 210,000 259,000 253,000 235,000 181,500 W de Wilcoxon 345,000 720,000 694,000 394,000 363,000 412,000 406,000 731,000 677,500 Z -1,803 -,862 -1,421 -,485 -1,172 -,121 -,472 -,785 -1,950 Sig. Asintótica (bilateral) ,071 ,389 ,155 ,628 ,241 ,904 ,637 ,432 ,051 a. Variable de agrupación: Tipo de incisión quirúrgica 85 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 Tabla 14. Se subraya si hay asociación o no entre la analgesia administrada en el primer día y el tipo de incisión. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos Tabla 15. Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon para analgesia segundo día y tipo de incisión. Estadísticos de pruebaa Fentanilo2 Morfina2 Paracetamol2 Propofol2 Remifentanilo2 Tramadol2 Codeina2 Oxycodeina2 Pregabalina2 U de Mann- Whitney 238,000 238,500 190,500 229,000 261,500 255,000 263,500 263,500 232,500 W de Wilcoxon 391,000 734,500 686,500 382,000 414,500 408,000 416,500 416,500 728,500 Z -,957 -,571 -1,704 -,744 -,045 -,741 ,000 ,000 -1,930 Sig. Asintótica (bilateral) ,339 ,568 ,088 ,457 ,964 ,459 1,000 1,000 ,054 a. Variable de agrupación: Tipo de incisión quirúrgica Tabla 15. Se subraya si hay asociación o no entre la analgesia administrada en el segundo día y el tipo de incisión. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos. Tabla 14. Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon para analgesia primer día. Estadísticos de pruebaa Fentanilo1 Morfina1 Paracetamol1 Propofol1 Remifentanil1 Tramadol1 Codeina1 Oxycodeina1 Pregabalin1 U de Mann- Whitney 207,000 179,500 196,000 199,500 189,000 210,000 210,000 210,000 196,000 W de Wilcoxon 343,000 614,500 602,000 634,500 595,000 330,000 330,000 330,000 602,000 Z -,753 -1,651 -,483 -,884 -,888 ,000 ,000 ,000 -1,366 Sig. Asintótica (bilateral) ,452 ,099 ,629 ,376 ,374 1,000 1,000 1,000 ,172 a. Variable de agrupación: Tipo de incisión quirúrgica 86 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 Tabla 16. Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon para el día tercero de analgesia. Estadísticos de pruebaa Fentanilo3 Morfina3 Paracetamol3 Propofol3 Remifentanilo3 Tramadol3 Codeina3 Oxycodeina3 Pregabalina3 U de Mann- Whitney 229,000 220,500 204,500 247,000 244,500 235,500 263,500 255,000 240,000 W de Wilcoxon 382,000 716,500 700,500 400,000 397,500 388,500 416,500 408,000 736,000 Z -1,212 -,945 -1,310 -,356 -,423 -1,051 ,000 -,741 -,882 Sig. asintótica (bilateral) ,226 ,345 ,190 ,722 ,672 ,293 1,000 ,459 ,378 a. Variable de agrupación: Tipo de incisión quirúrgica Tabla 16. Se subraya si hay asociación o no entre la analgesia administrada en el tercero día y el tipo de incisión. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos. Comprobamos si con los datos recogidos hubo asociación entre la cantidad total de drogas administradas en los tres primeros días por separado y luego el total de los dos primeros días y el total de los tres primeros días (véase tabla 17 y 18) 87 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 Para el dolor hubo casos perdidos (no registrados) por lo que se realizó un estudio de regresión lineal previo que permiten estimar dichos valores y entonces se halló la media. En el proceso de recogida de datos se tomó información acerca de la localización del dolor cuando existía (hombro, zona de drenaje, tórax, abdomen) que podría aportar luz en otros estudios referentes al dolor postquirúrgico en trasplante de pulmón. Tabla 17. Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon para media de dolor e incisión. Tabla 17. Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon para ver la relación entre la media de dolor y la modalidad de incisión. Fuente: Elaboración propia con SPSS a partir de los datos recogidos. Tabla 18. Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon para analgésicos en los tres primeros días. Tabla 18. Prueba de Mann-Whitney y Wilcoxon para el total de analgésicos en el día primero, segundo o tercero y el sumatorio de los dos primeros días y el sumatorio de los tres primeros días. Estadísticos de pruebaa Media de dolor U de Mann-Whitney 247,000 W de Wilcoxon 400,000 Z -,356 Sig. asintótica (bilateral) ,722 a. Variable de agrupación: Tipo de incisión quirúrgica Estadísticos de pruebaa Suma de analgésiscos. Día 1 Suma de analgésiscos. Día 2 Suma de analgésiscos. Día 3 Suma de días 1 y 2 de Analgésicos. Sumatorio de días 1,2 y 3 de analgésicos. U de Mann-Whitney 206,500 254,000 242,500 221,000 234,000 W de Wilcoxon 702,500 750,000 738,500 717,000 730,000 Z -1,340 -,205 -,453 -,916 -,636 Sig. asintótica (bilateral) ,180 ,838 ,651 ,360 ,525 a. Variable de agrupación: Tipo de incisión quirúrgica 88 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 En todos los estudios de probabilidad llevados a cabo hasta ahora hemos obtenido un p valor > 0.05 por lo que se acepta la hipótesis en la que no existen diferencias en el dolor postoperatorio inmediato según el tipo de incisión realizada. A pesar de que la analgesia epidural no ha sido utilizada en un alto porcentaje y la medicación no parece tener ninguna asociación con la modalidad de incisión quirúrgica esto podría tener varias explicaciones que serían de consideración para estudios futuros. Podría aventurarse que el protocolo estándar de analgesia, las intervenciones llevadas a cabo tras la operación controlan de forma suficiente el dolor. Esto es, aunque se aceptara la hipótesis alterna que dice que la incisión clamshell supone un mayor nivel de dolor que la toracotomía anterior bilateral, la analgesia y las intervenciones realizadas son tales que se consigue un alto grado de alivio de dolor en cualquier caso. 95 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 CAPÍTULO IV: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 96 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 CAPITULO VII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Addison, P. H. (1968). Human Tissue Act. British Medical Journal, 1(5590), 516. http://doi.org/10.1136/bmj.1.5590.516-a Aguirre, V., Rosenfelds, F., Marasco, S., Westall, G., Duncan, J., & Zimmet, A. (2015). Does phrenic nerve injury in lung transplantation increase mortality and morbidity? A retrospective analysis in a large transplant centre - ClinicalKey. Heart, Lung and Circulation, 24. 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Obtaining an accurate account and history from the referring clinician and the nursing staff who are providing care for the patient is a critical first step in determining the patient’s current clinical status and determining their past medical history. After obtaining this information for the clinical staff the SNOD will review the medical and nursing notes of the patient Medical and Nursing Notes Review to include:  Admission history/emergency department documentation, paramedic documentation.  Diagnosis.  Detailed past medical history (PMH): previous hospital admissions, previous blood results, scan, X-ray reports, Discharge letters etc.  Social history, behavioural and sexual history.  Current and past medications.  Events since admission.  Imaging reports (scans, X-rays etc).  Blood results, including microbiology.  Current haemodynamic status.  Brain stem death documentation (if applicable).  Declaration of futility.  Documentation of discussions with the family / next of kin.  Assessment of haemodynamic observation, fluid and drug charts. General Practitioner It is the SN-ODs responsibility to make contact with the General Practitioner (GP). Where possible this should be done on the day of donation to ascertain and verify the past medical history. However, if the GP is not contactable as it is outside office hours, this is carried out as soon as possible on the next working day. Any information obtained from the GP will be communicated to the transplant centres. Points discussed with the GP:  Did the patient visit their GP in the last two years?  Did the patient have diabetes mellitus? If yes were they on insulin?  Did the patient take regular medication?  Did the patient ever undergo any investigations for cancer or ever been diagnosed with cancer?  Did the patient suffer recent significant weight loss?  Any conditions/illness that they are aware of that may preclude the patient from being an organ donor? 113 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015 Not only is it vital to liaise with the GP, but also any other health professional who has been involved with the patients care prior to admission to hospital. Family / Next of Kin Interview Information gathered from the donor family / next of kin interview is vital and this structured discussion is documented on the Patient Assessment form (PA1). There may be information gathered here that the SNOD will need to follow-up outside of the family interview e.g. with the GP. It is important that the SN-OD gets an accurate, structured and focused history from the family Physical Assessment A systematic head to toe patient assessment is completed by the Specialist nurse. All findings are documented in a clear and concise manner. The Following is assessed and documented: General features such as height (measured and checked by two SN-ODs) and weight; signs as pulse and blood pressure Head, checked for:  Visible head injury.  Previous surgery.  Presence of intracranial bolt or drain.  ET tube.  Facial injuries and fractures.  Ear injuries.  Eye injuries.  Nasal injuries.  Nasogastric / Orogastric tube. Face: Checked for skin tone, temperature, swelling and disfigurement. Ears: Checked for internal and external injury. Neck: Checked for abnormalities, cuts or swelling, signs of trauma and the presence of intravenous. Chest: Has the patient had a recent, reported chest X-ray? The report should comment on:  Fractures.  Previous scars/operations presence of drains.  Evidence of consolidation or collapse  Any abnormalities Air entry should be checked and breast examination should be carried out in female potential donors by a member of medical staff to exclude abnormalities. Abdomen, checked for:  Previous surgery/scars.  Tense/soft/distended.  Signs of pregnancy.  Signs of trauma.  Measurement of abdominal girth Groin, checked for: 114 Ana Mª Soler Castells Octubre 2015  Blood loss.  Piercing.  Discharge indicating infection.  Injection or track marks. Arms and legs, checked for:  Visible disfigurement. Swelling cuts and bruises.  Fractures.  Soft tissue damage.  Muscle wasting.  Signs of DVT.  Injection or needle track marks Digits, checked for:  Needle marks between fingers and toes in nail beds.  Respiratory disease (clubbing of fingers).  Micro emboli. In addition to the above any other abnormalities (such as tattoos) will be recorded and, if appropriate, discussed with the clinical team caring for the patient; if necessary expert advice will be sought. To ensure that the donation and subsequent transplantation of organs is as safe as possible is vital that all information gathered in the assessment process thorough and clearly documented. Fuente: NHS Blood and Transplant. (2015d). NHSBT - ODT Clinical Site - Patient Assessment. 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