Avaliação da eficiência no sistema de saúde na microrregião de Paranaguá

Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. Evaluation of efficiency in the health system in the microregion of Paranaguá DOI: 10.48075/igepec.v26i2.28821 Hamilton Bonatto Universidade Tecnológica Federal do Paraná (UTFPR) Christian Luiz da Silva Universidade Tecnológica Federal do Paraná (UTFPR) Sónia Paula da Silva Nogueira Instituto Politécnico de Bragança (IPB) Centro de Investigação em Ciência Política Nuno Adriano Baptista Ribeiro Instituto Politécnico de Bragança (IPB) Nilton Cesar Lima Universidade Federal de Uberlândia (UFU) Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA NO SISTEMA DE SAÚDE NA MICRORREGIÃO DE PARANAGUÁ Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA NO SISTEMA DE SAÚDE NA MICRORREGIÃO DE PARANAGUÁ Evaluation of efficiency in the health system in the microregion of Paranaguá Evaluación de la eficiencia del sistema de salud en la microrregión de Paranaguá Hamilton Bonatto Universidade Tecnológica Federal do Paraná (UTFPR) Christian Luiz da Silva Universidade Tecnológica Federal do Paraná (UTFPR) Sónia Paula da Silva Nogueira Instituto Politécnico de Bragança (IPB) Centro de Investigação em Ciência Política Nuno Adriano Baptista Ribeiro Instituto Politécnico de Bragança (IPB) Nilton Cesar Lima Universidade Federal de Uberlândia (UFU) Resumo: Este trabalho avalia a evolução dos gastos públicos e dos indicadores de qualidade, e verifica a relação entre esses gastos e a eficiência nas políticas públicas na função saúde nos municípios da microrregião de Paranaguá-PR. Limita uma fronteira de eficiência dos gastos públicos, instrumentalizado pela Análise de Envoltória de Dados (DEA), revelando o(s) município(s) benchmarking da microrregião nas políticas públicas de saúde. As análises foram realizadas pelos métodos clássicos de Retorno Constante de Escala – CCR e Retornos Variáveis de Escala – BCC, orientados para os outputs, no período compreendido entre 2008 e 2016, a cada quatro anos. Observou-se que a qualidade da função pública de saúde é diretamente proporcional ao investimento nessas políticas públicas e, quanto à eficiência, tanto pelo método CCR como pelo BCC, há uma certa homogeneidade entre os municípios nos resultados. Palavras-Chave: Eficiência. Gastos Públicos. Saúde. Abstract: This paper assesses the evolution of public spending and quality indicators, and verifies the relationship between these expenditures and the efficiency of public policies on health function in the municipalities of the micro region of Paranaguá, PR. It limits a frontier of efficiency of public expenditures, instrumentalized by the Data Envelopment Analysis - DEA, revealing the benchmarking municipality(s) in the micro-region on public health policies. The analysis were performed using the classic methods of Constant Return of Scale - CCR and Variable Returns of Scale - BCC, oriented by outputs from the period between 2008 and 2016, every four years. It was observed that the quality of public health is directly proportional to the investment in these public policies and, as for efficiency, both by the CCR method and by the BCC, there is a certain homogeneity between the municipalities in the results. Keywords: Efficiency. Public Expenditure. Health. Resumen: Este trabajo evalúa la evolución del gasto público y de los indicadores de calidad, y verifica la relación entre estos gastos y la eficiencia de las políticas públicas en la función salud en los municipios de la microrregión de Paranaguá-PR. Limita una frontera de eficiencia del gasto público, instrumentada por el Análisis Envolvente de Datos (DEA), que revela el(los) municipio(s) de referencia de la microrregión en las políticas de salud pública. Los análisis se realizaron por los métodos clásicos de Rendimientos Constantes a Escala - RCE y Rendimientos Variables a Escala - RCE, orientados a las salidas, en el período comprendido entre 2008 y 2016, cada cuatro años. Se ha observado que la calidad de la función sanitaria pública es directamente proporcional a la inversión en estas políticas públicas y, en cuanto a la eficiencia, tanto por el método CCR como por el BCC, existe cierta homogeneidad entre los municipios en los resultados. Palabras Clave: Eficiencia. Gasto público. Salud. Avaliação da Eficiência no Sistema de Saúde na Microrregião de Paranaguá Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. INTRODUÇÃO Este estudo propõe avaliar os gastos públicos na área de saúde e a relação destes com a eficiência alcançada pelos municípios que compõem a microrregião de Paranaguá, no litoral do estado do Paraná. No rankeamento de desenvolvimento social dos municípios, a microrregião que abrange as cidades de Antonina, Guaraqueçaba, Guaratuba, Matinhos, Morretes e Pontal do Paraná, apresentaram o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) , variando entre 0,587 (Guaraqueçaba), até 0,750 (Paranaguá), ambos abaixo da média Brasil que foi de 0,765 (PNUD, 2010). Segundo o Banco Mundial (2002), esse mal desempenho se relaciona à qualidade do sistema de saúde, e outros serviços essenciais à sociedade como a educação. A educação tem sido uma forma muito eficaz de promover o crescimento, reduzir as desigualdades e a pobreza, que por sua vez, implicaria em amenizar gastos com saúde (HOUNSOUNON, 2009). Entretanto, as recentes crises financeiras e econômicas estão forçando muitas administrações a cortar orçamentos em várias áreas dos serviços públicos, sobretudo em países emergentes como o Brasil, que está experimentando um tremendo impacto nos níveis de contenção dos gastos públicos, sobretudo nos serviços de saúde e educação. A pressão contracionista dos gastos públicos sobre esses serviços é grande, embora atribua relevância para a melhoria estrutural de suas economias - e, em um sentido mais amplo, para a manutenção de seu bem-estar social (DIVINO; MACIEL; SILVA et al., 2019; SOSA, 2020). A Constituição Federal (CF) da República Brasileira de 1988, conforme Art. 166 e 198 prevê que o Estado deve promover políticas sociais e econômicas para possibilitar o acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde. Ademais, deve preocupar-se igualmente com a prevenção de doenças e outros agravos, mediante a redução de riscos. A CF conferiu à saúde como “direito de todos e dever do Estado, garantida mediante políticas sociais e econômicas que visam a redução do risco de doença e de outros agravos, possibilitando o acesso universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1990a). Tais propósitos determinam atribuições e competências para os níveis Federal, Estadual e Municipal, consagrando, de maneira descentralizada, a existência de um Sistema Unificado de Saúde (SUS). Avaliação da Eficiência no Sistema de Saúde na Microrregião de Paranaguá Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. Contudo, a materialização nos comandos constitucionais e infraconstitucionais da CF, se dá por meio de políticas públicas promovidas pelos entes estatais, nos três níveis ou esfera de governo. Uma vez havendo mecanismos legais que consagram a garantia ao acesso à saúde no Brasil, especialmente aos mais vulneráveis, há que se destacar o montante dos gastos, considerando o ano de 2019, já que em 2020, distorções analíticas surgiriam em função da externalidade pandêmica com a COVID-19, a qual ensejou gastos além dos previstos, por conta da situação do estado de calamidade pública consternada; assim: i) segundo relatório da Organização Mundial da Saúde de 2019, o Brasil gastou “8% do seu Produto Interno Bruto (PIB, que foi de R$ 7,3 trilhões) em saúde, dos quais 4,4% vêm de gastos privados e 3,8%, de gastos públicos”. Ou seja, por mais que o país forneça um sistema universal de saúde para seus cidadãos, a maior parte do orçamento gasto é proveniente de entidades privadas (OPAS/OMS BRASIL, 2019). ii) sob o montante do orçamento federal brasileiro no ano de 2019, que foi de R$ 2,711 trilhões, o governo destinou 4,21% à saúde (BRASIL, 2021). Apesar de ser uma parcela do PIB aquém à que foi estipulada como meta (6% dos gastos em saúde), entre os países membros da Organização Pan-Americana da Saúde na OMS, cabe ressaltar que as atenções não são quanto aos volumes gastos, mas à sua eficiência, efetividade e equidade despendidas, já que o maior nível de dispêndio não significa alcançar melhores condições de saúde, e nem favorece, por si só, as injustiças no acesso aos serviços (HSIAO, 2007; OPAS/OMS BRASIL, 2019). Em decorrência disso, gastos e eficiência representam o objeto de debate neste estudo e, portanto, a lacuna a perscrutar sob a ênfase da saúde. Admitindo a microrregião de Paranágua, como campo empírico de análise, situada no Estado do Paraná (PR). O enfoque na avaliação aplica-se na eficiência do sistema de saúde, assumindo como parâmetro de análises, dados integrados à função saúde: gastos; infraestrutura; profissionais; atendimentos; e, índices sociais. De modo que, o resultado da avaliação da eficiência, possibilita aos gestores hospitalares monitorar suas ações, e comparar o desempenho de determinado município com os demais integrantes do sistema de saúde (CESCONETTO et al., 2008; SCHUSTER et al., 2018; SOUZA et al., 2016; WOLFF, 2005). Avaliação da Eficiência no Sistema de Saúde na Microrregião de Paranaguá Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. Face ao campo de observação no sistema de saúde, remetendo análises sob os recursos alocados nos municípios da microrregião de Paranaguá, emerge a seguinte pergunta de pesquisa: os gastos e as políticas públicas no sistema de saúde nos municípios da microrregião de Paranaguá tem sido eficientes? Para responder a esta pergunta, o presente estudo tem como objetivo avaliar a evolução dos gastos públicos, dos dados e indicadores de qualidade em relação a eficiência nas políticas públicas na função saúde nos municípios da microrregião de Paranaguá-PR. A técnica adotada para investigação da eficiência é a Análise Envoltória de Dados (DEA). Investigar eficiência, permite comparar o que foi efetivamente realizado por unidade de insumo empregado com o que poderia ter sido produzido. De maneira que, a mensuração da produtividade, não seja satisfatória se comparada com demais informações à melhoria da eficiência (FERREIRA; GOMES, 2009). A análise de eficiência pode ser realizada sob duas perspectivas: a) utilizando indicadores de gestão baseados na análise de índices, que podem retornar resultados conflitantes dependendo dos indicadores utilizados; b) utilizando dados e indicadores globais de eficiência que medem distâncias entre as unidades analisadas (DMU’s) e a fronteira de produção, estabelecidas pelas unidades eficientes em função dos recursos e resultados obtidos. Nesse aspecto, a DEA, é um método de análise pertencente à segunda (b) perspectiva, sendo uma técnica altamente aceita de avaliação de eficiência do setor público, usada inclusive como método para comparar eficiências nos serviços oferecidos (BENITO et al., 2019; BLANK, 2018; IRWANDY et al. 2020; LOWELL; MUÑIZ, 2003; RODRÍGUEZ et al., 2010; ZHANG et al., 2020). Assim, compreende-se que a análise dos gastos públicos municipais, por meio da execução orçamentária na função saúde, ao ser relacionado com o resultado da eficiência, descreve o escopo deste trabalho. Permitindo, desta maneira, ser referência quanto às avaliações e tomadas de decisões pelos administradores públicos locais, bem como norteá-los em obter um melhor desenvolvimento social, em especial para a concretização de direitos relativos ao sistema de saúde. 2 – REVISÃO TEÓRICA 2.1 Políticas Públicas em Saúde e microrregião de Paranaguá A Constituição Federal brasileira declara que a saúde é o direito de todos e dever do Estado, competindo aos governantes ações em políticas públicas que visam oferecer atendimentos eficazes, amenizar e sanear propagações de doença e outros Avaliação da Eficiência no Sistema de Saúde na Microrregião de Paranaguá Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. agravos, com o acesso universal e igualitário aos serviços para promoção, proteção e recuperação em saúde (BRASIL, 1990a). Com a institucionalização do SUS, através da Sessão II, Art. 198 da CF, tal declaração norteia a mecanismos práticos sua efetivação. Sua sistematização e ações nos serviços públicos de saúde constituem uma rede hierarquizada e regionalizada, integrando um sistema único e estruturado de acordo com as diretrizes: descentralização, atendimento integral e participação da comunidade. Ou seja, institui-se o marco do Sistema Único de Saúde, produto de uma política social e universalista, amparado na base jurídica constitucional e infraconstitucional das Leis nº 8.080 e nº 8.142, ambas de 1990 da CF (BRASIL, 1990a; BRASIL, 2007). Desta forma, é dever do Estado brasileiro, conforme Arts. da Sessão II da CF, assegurar a todos os serviços de saúde auferindo o bem-estar e a justiça social. Aos municípios compete ainda, de acordo com o Art. 30 da CF, a cooperação técnica e financeira da União e do Estado para manter serviços de atendimento à saúde da população (BRASIL, 1990a). Para delinear as diretrizes orçamentárias em saúde foi estabelecida a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 – Lei Orgânica da Saúde. Dispõe acerca das condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, organização e funcionamento dos serviços correspondentes, determinando de forma clara os objetivos e atribuições do SUS, assim como as competências da União, dos Estados e dos Municípios. Já a Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, estabelece a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde (BRASIL, 1990b). Tais leis fixam atribuições ao município como executor responsável pelas ações de saúde, tipificando o processo de descentralização ora declarada desde a 8ª Conferência Nacional de Saúde de 1986, que foi quando o SUS ganhou protagonismo nas políticas públicas, resultando na sua materialização ao alcance de todos os municípios brasileiros, após suas referidas determinações legais. O fulcro da materialização do SUS, se evidencia com a descentralização, por estabelecer formas de cessão de recursos e delegação de funções entre os níveis de governo, com o propósito dos serviços de saúde serem mais coordenados, visando alcançar ampla demanda de usuários através da municipalização (ARRETCHE, 2002). Avaliação da Eficiência no Sistema de Saúde na Microrregião de Paranaguá Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. Com relação à normativa que instrumentaliza e regula o financiamento em ações e serviços de saúde, tem-se a Lei Complementar nº 141/2012, destacada em Santos (2012), que estabelece os percentuais mínimos sobre a receita proveniente de impostos, cujo: Estados e Municípios devem empregar, respectivamente, 12% e 15%. Ainda para o autor, cabe à União, destinar o valor gasto do ano anterior adicionado ao percentual correspondente o crescimento do PIB. Sob um panorama de comportamento de tendências dos gastos em saúde relativos à composição dos gastos públicos totais, por esfera de governo, observe o Gráfico 01. Gráfico 01 - Composição de gastos públicos com saúde por esfera de governo -20022017 Fonte: Vieira, 2018. Observa-se no Gráfico 01, uma abrupta declividade da curva dos gastos públicos em saúde pela União e incremento de 4,7% nos gastos dos Estado entre 2002 e 2017, já os municípios tiveram um declive de 5,3% nos gastos com saúde. Cabe destacar, que no ano 2000, os gastos em saúde pela esfera Federal chegaram a 59,8% em relação aos gastos totais, Estadual era 18,5% e Municipal 21,7% (FIOCRUZ, Avaliação da Eficiência no Sistema de Saúde na Microrregião de Paranaguá Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. 2013). Desta forma, percebe-se um visível acréscimo da responsabilidade atribuída aos municípios na área de saúde. Contudo, estabelecida as diretrizes constitucionais, a operacionalização orçamentária face às alocações, destinos e efetivo atendimento às reais necessidades, faz-se necessário, políticas públicas assertivas. As políticas públicas (policies) são outputs, resultantes da atividade política (politics) e compreendem o conjunto das decisões e ações relativas à alocação imperativa de valores (RUA, 1998). Todavia, estudos revelam que esforços empreendidos pelos governos na implementação de políticas públicas têm sido inadequados ou desproporcionais em função do cumprimento de seus deveres constitucionais, de forma que os direitos dos(as) cidadãos(ãs) acabam por não serem alcançados, não necessariamente por impedimentos materiais absolutos, mas muitas vezes por falta de vontade política, ou por prioridades outras, que não aquelas enunciadas pela CF (VALLE, 2008). O SUS, como parte da política social brasileira, tem sido campo de esforços e avanços significativos na qualidade e garantia de condições de vida da população, porém não consegue alcançar seus princípios: universalidade, integralidade e equidade. Daí a necessidade por uma análise da eficiência da política pública. Tal finalidade propicia confrontar a qualidade da saúde oferecida à sociedade, através da avaliação contínua e sistêmica como forma de verificar a melhor utilização dos recursos disponíveis, a fim de atingir a eficiência, dada sua limitação ao uso (BENITO et al., 2019; CAMPOS et al., 2016). O município de Paranaguá, é o mais expressivo economicamente na sua microrregião, com um PIB de R$ 9,8 bilhões. Foi criado pela Lei nº 5, de 29 de julho de 1648. Desmembrou-se do estado de São Paulo, e sua microrregião é compreendida pelas cidades: Antonina, Guaraqueçaba, Guaratuba, Matinhos, Morretes e Pontal do Paraná. É a cidade mais antiga do estado do Paraná. Está instalado na região litorânea, a 86km da capital Curitiba. É a cidade de referência socioeconômica da microrregião, possui: população de 156.174 habitantes; Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M, ano 2010) 0,750, e Educação (IDH-E, ano 2010) 0,676, perfazendo um ranking nacional na 551º posição; PIB per capta de R$ 63.606,54 (ano 2018), densidade populacional 187,4 ha./km² (ano 2010). Já o PIB per capta, correspondente ao ano de 2017, da microrregião foi de R$ 27.105, e o PIB corrente foi de R$ 12,8 bilhões (IBGE, 2020; IPARDES, 2020; PNUD, 2010). Avaliação da Eficiência no Sistema de Saúde na Microrregião de Paranaguá Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. Embora os dados existentes na função saúde sejam oportunos para constituição e validação de políticas públicas de saúde, Mueller (2020) e Padoveze et al. (2019), reconhecem que apenas informações de gastos do governo em saúde, tanto locais quanto nacionais, não são suficientes para assegurar o fomento das necessidades despertadas na sociedade. Dado isso, faz-se necessário a avaliação da eficiência na área de saúde, cujas ações em políticas públicas e suas respectivas interações nos subsistemas de saúde e da política orçamentária representam reflexos das condutas passadas. Isso se deve, por possuírem culturas, organizações e institutos específicos, que condicionam características próprias em políticas de gastos do setor público. A exemplo do SUS, quanto à sua interação entre os três níveis de governos, cujo compartilhamento de responsabilidades e planejamentos, possa promover boa condução entre gestão, controle e avaliação, sem interferir no desenvolvimento e prosseguimento de ações determinadas (MELAMED; PIOLA, 2011). Com base nessas perspectivas, e diante do universo de dados existentes acerca da função saúde, considerou-se neste estudo, como dados em inputs, que se associam às políticas públicas em seus subsistemas, para a microrregião de Paranaguá: a) gastos; b) profissionais; e, c) infraestrutura hospitalar. Muito além desses dados, é interessante destacar, que as políticas públicas ainda devem sobrepujar inúmeros fatores para fundamentar os principais eixos a serem outorgados nas aplicações de recursos, e assumir garantias dos direitos, de eficiência e abrangência social na função saúde. Ou seja, a avaliação não estende apenas ao controle de gastos, mas pode e deve ser instrumento de controle social, o qual deve ter critérios pré-estabelecidos que propiciem uma análise dos resultados esperados e obtidos (MUELLER, 2020; OLIVEIRA, 2017). 2.2 Delineamentos em Eficiência na Saúde A eficiência na prestação de serviços públicos tem sido um dos principais objetivos de pesquisas nos últimos anos, com atenção especial aos governos locais por suas características particulares. Alguns demonstram que a melhoria na saúde pública tem sido avaliada pela sua eficiência face aos recursos disponibilizados conjuntamente com a ampliação de seus gastos. Isso é consequência, por um lado, da demanda por mais e melhores serviços públicos e, por outro, das limitações das Avaliação da Eficiência no Sistema de Saúde na Microrregião de Paranaguá Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. Em seguida, foi possível categorizar as variáveis de análises, identificando a seguinte divisão dos motivos e respectivos inputs na função pública saúde: i) gastos; ii) profissionais; iii) infraestrutura hospitalar; iv) atendimentos; v) índices sociais. Quadro 011 - Motivos e inputs na função pública saúde da microrregião de Paranaguá Motivos Inputs Gastos Gasto per capita do SUS com recursos municipais. Transferência federal SUS per capita. Gasto anual em saúde / Despesas totais com saúde. Gastos per capita em saúde. Despesas em saúde em percentagem do PIB. Valor médio das internações. Gastos com prescrição. Orçamento. Infraestrutura Hospitalar Equipamentos. Estabelecimentos de saúde. Quantidade de leitos. Profissionais Equipes de Estratégia Saúde da Família por mil habitantes. Profissionais de saúde (enfermeiros e médicos). Número de agentes comunitários de saúde. Outros funcionários: técnicos de laboratório e pessoal administrativo. Total de recursos humanos. Atendimentos Hospitalares Média de permanência. Avaliação da eficiência hospitalar. Número de encaminhamentos para o RX, laboratórios e interconsultas. Índices Sociais Taxa de alfabetização. Renda per capita. Gastos per capita em educação. Saneamento. Índice de morbidade. Nível de educação. Cobertura da população dependente do SUS. Grupo de risco clínico. População < 75 anos. Fonte: Elaborado pelos autores. Para a melhor adequação deste trabalho, procurou-se realizar testes com cada um dos motivos elencados no Quadro 01, cuja experimentação entre dois a dois, de todos os inputs possíveis, no sentido de verificar quais, em cada motivo, seria o mais indicado para a utilização na análise de envoltória de dados. Os outputs, tendo em vista que o resultado esperado é o resultado atingido nesta função pública, foram fixados no Índice IPARDES de Desempenho Municipal-Saúde (IIDMS). Após todos os testes verificaram-se os seguintes inputs para a função saúde, ver Quadro 02. Quadro 022 - Motivos e inputs na função pública saúde adotados para análise Motivos Inputs Gastos Gastos per capita em saúde. Infraestrutura Hospitalar Número de Leitos. Profissionais Número de profissionais que atuam na saúde. Atendimentos Hospitalares Número de hospitalizações. Fonte: Elaborado pelos autores. Avaliação da Eficiência no Sistema de Saúde na Microrregião de Paranaguá Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. Neste trabalho, como um dos produtos, optou-se pelo IIDMS. Tendo em vista que este índice mede o desempenho dos 399 municípios do estado do Paraná, considerando três dimensões: renda; emprego e produção agropecuária; saúde e educação. Ainda como output será utilizada o Inverso da Taxa de Mortalidade em Menores (ITMM) de 5 anos (mil nascidos vivos), uma vez que a mortalidade em menores de 5 anos, e especialmente em menores de um ano, continua em muitos locais em níveis elevados no país (FRANÇA et al., 2017). Após novos ajustes para averiguar a eficiência dos gastos públicos em saúde nos municípios da microrregião de Paranaguá, através da DEA, adotou-se o Quadro 03, que expressa quais insumos (inputs) e produtos (outputs) a serem analisados. Quadro 03 - Insumos (Inputs) e Produtos (Outputs) para avaliação da eficiência na função saúde Input 1 Input 2 Input 3 Output 1 Output 2 Função Pública: Saúde Gastos per capta Número de Profissionais que atuam na saúde/mil habitantes Número de Hospitalizações IIDMS ITMM - 5 anos (mil nascidos vivos) Fonte: Elaborado pelos autores. Com base no Quadro 03 onde demonstra quais os insumos (inputs) e produtos (outputs) categorizados neste trabalho, a análise considerada foi os dois modelos clássicos da DEA, o BCC e o CCR. O modelo CCR só foi utilizado para a clusterização. Os resultados permitiram, portanto, verificar a eficiência dos gastos públicos na função saúde nos anos de 2008, 2012 e 2016. Optou-se por separar os quadros de análises em cross sections, para poder analisar restritamente um período de tempo específico, possibilitando a contemporaneidade dos gastos e políticas públicas existentes nos períodos estudados. Por último, o BCC foi para outputs, cuja premissa é verificar se os gastos públicos afetam os demais indicadores. Para a análise da eficiência dos DMU’s foi utilizado o software Open Source DEA. 4 – RESULTADOS E DISCUSSÕES Para a análise da evolução dos gastos com saúde e do IIDMS, analisou-se os números de habitantes dos municípios da microrregião de Paranaguá e os respectivos gastos de cada município na função pública saúde. Destaca-se que o período foi de 2008 a 2016, intervalado a cada quatro anos, permitindo um panorama amplo de análise e evolução dos dados. Percebe-se nos Quadros 4, 8 e 12, a seguir, que houve uma evolução constante nos gastos per capita na área de saúde, destacando-se alguns picos de gastos em Avaliação da Eficiência no Sistema de Saúde na Microrregião de Paranaguá Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. determinados momentos e em municípios específicos, como exemplo, Guaraqueçaba no ano de 2016 com um expressivo aumento nos gastos. Seguido também pelos municípios de Morretes, Antonina, Pontal do Paraná e Matinhos, onde também tiveram seus gastos per capita em saúde variando acima do normal. Isso pode ser explicado pelo fato de que, compulsando os dados das estimativas populacionais do IBGE, esses municípios tiveram sua população diminuída nesse período. Como a população é inversamente proporcional ao gasto per capita, elevou-se este índice. Porém, não é sempre em razão da diminuição da população que o gasto per capita aumenta. O Município de Antonina, por exemplo, no ano de 2011, teve uma elevação abrupta no seu per capita de gastos com saúde e, no entanto, sua população permaneceu praticamente estável. Neste caso, indica que houve um aumento em políticas públicas de saúde. De tal modo, constatou-se no mesmo período, a média do IIDMS na microrregião, sendo: Antonina 0,5561; Guaraqueçaba 0,6829; Guaratuba 0,5502; Matinhos 0,6183; Morretes 0,6719; Paranaguá 0,5985; e, Pontal do Paraná 0,6113. Ao observar os índices IIDMS em face da evolução dos gastos em saúde, percebeu-se que IIDMS depende, fundamentalmente, do gasto per capita nesta área. Por outro lado, ao se verificar que uma vez crescendo os gastos e não crescendo o IIDMS, há fortes indícios de que há má versação do dinheiro público nesta área. As razões disso só podem ser constatadas caso a caso, podendo ser fruto de falta de governança, incompetência administrativa, desvios de conduta, ou, ainda, ambos. O ano de 2008 na função pública saúde, conforme Quadro 04, elenca os inputs e os outputs (entradas e saídas) encontrados, que definirão a eficiência de cada DMU’s (cidades). Quadro 043 - BCC – inputs e outputs (2008) DMU Input 1 Input 2 Input 3 Output 1 Output 2 Munic. Gastos per capta Profissionais (mil hab.) Número de Hospitalizaç ões IIDMS ITMM menores de 5 anos (mil nascidos vivos) Antonina 320,28 1,69 1350 0,4740 0,0427 Guaraqueçaba 381,06 1,52 351 0,3494 0,0555 Guaratuba 263,47 1,68 2414 0,4636 0,0680 Matinhos 404,48 1,70 1474 0,5615 0,0692 Morretes 257,40 1,53 1216 0,4412 0,1361 Paranaguá 201,51 2,68 6720 0,6071 0,0669 Avaliação da Eficiência no Sistema de Saúde na Microrregião de Paranaguá Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. DMU Input 1 Input 2 Input 3 Output 1 Output 2 Munic. Gastos per capta Profissionais (mil hab.) Número de Hospitalizaç ões IIDMS ITMM menores de 5 anos (mil nascidos vivos) Pontal do Paraná 356,88 0,86 950 0,5351 0,0590 Fonte: Elaborado pelos autores. Nota-se no Quadro 04, que o município da microrregião com menor gasto per capita é Paranaguá, município este que possui mais profissionais que atuam na função saúde/mil habitantes. Observa-se, em que pese o menor gasto per capita na função saúde, seu IIDMS é o melhor entre todos os demais municípios, e o seu ITMM é mediano no grupo. Matinho que possuí o maior gasto per capita possui o maior IIDMS, e seu ITMM é mediano e próximo ao de Paranaguá. Não é possível, portanto, afirmar que o maior gasto implica em melhor IIDMS, ou que o menor gasto implica em pior IIDMS. O que se destaca em Paranaguá é o número de profissionais que atuam na função saúde/mil hab. (2,68), revelando-se superiores aos demais municípios. Esses dados indiciam que essa relação, reflete na melhoria dos indicadores de resultados. Matinhos, com a segunda melhor relação de profissionais que atuam na função saúde/mil hab. (1,70), possui o segundo melhor IIDMS. Logo, percebe-se que em 9 anos a média do IIDMS, ora favorável à Guaraqueçaba 0,6829, não se configura ao analisar no ano de 2008 conjuntamente às demais variáveis. Por outro lado, Pontal do Paraná tem gastos na função saúde razoáveis, porém a relação de profissionais que atuam por mil hab., é a menor entre os municípios da microrregião, embora o resultado seja relativamente bom tanto no IIDMS como no IITM. Mas, se ainda observar os demais municípios (Guaraqueçaba, Morretes e Pontal do Paraná) que têm a menor relação de profissionais que atuam na função saúde por mil hab., irá perceber que seus respectivos índices IIDMS e IITM são baixos. Desta forma, o resultado nem sempre é proporcional aos gastos na função saúde. Ou seja, é válido observar, portanto, a eficiência incorrida. O Quadro 5 revela os resultados de eficiência por munícipio. Avaliação da Eficiência no Sistema de Saúde na Microrregião de Paranaguá Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. Quadro 054 - Eficiência no método BCC (2008) Município Eficiência Antonina 0,92 Guaraqueçaba 1 Guaratuba 0,93 Matinhos 1 Morretes 1 Paranaguá 1 Pontal do Paraná 1 Fonte: Elaborado pelos autores. Verifica-se no Quadro 05, que dois municípios se caracterizaram como ineficientes: Antonina e Guaratuba. Percebe-se que Morretes, mesmo com os menores gastos per capita em saúde, teve um resultado muito bom em relação ao IITM, o que aparenta ter influenciado positivamente na sua eficiência em relação aos demais municípios. Ou seja, há reflexos de políticas públicas, já que o método BCC isola a escala dos inputs e outputs levando em consideração apenas a maneira como são geridas as DMU’s. O Quadro 06 apresenta as DMU’s e seus respectivos benchmarks. Apenas dois municípios evidenciaram eficiência fraca (Antonina e Guaratuba), o que acarretou em referenciar municípios eficientes em benchmarks. Quadro 06 - Benchmarks - BCC (2008) Município Benchmarks Antonina Morretes, Paranaguá e Pontal do Paraná Guaraqueçaba Guaraqueçaba Guaratuba Morretes, Paranaguá e Pontal do Paraná Matinhos Matinhos Morretes Morretes Paranaguá Paranaguá Pontal do Paraná Pontal do Paraná Fonte: Elaborado pelos autores. No Quadro 07 identificaram-se os λ pelo método BCC. Como os λ dos municípios eficientes foram apenas um para si próprios, os únicos benchmarks evidenciados foram os dos municípios ineficientes (Antonina e Guaratuba). Tanto para Antonina quanto para Guaratuba, confirmou-se que os municípios de Morretes, Paranaguá e Pontal do Paraná são suas referências de gestão administrativas na função saúde. Admitindo ainda como critério para determinar qual a DMU é a mais eficiente entre as eficientes, considerou-se o maior número de aparições como Avaliação da Eficiência no Sistema de Saúde na Microrregião de Paranaguá Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. benchmarks. Permitindo inferir que no ano de 2008, os municípios de Morretes, Paranaguá e Pontal do Paraná representaram os mais eficientes na função pública saúde. Quadro 07 - λ (lambdas) - BCC (2008) Município Antonina Matinhos Morretes Paranaguá Pontal do Paraná Antonina 0 0 0,28 0,056 0,664 Guaraqueçaba 1 0 0 0 0 Guaratuba 0 0 0,585 0,227 0,188 Matinhos 0 1 0 0 0 Morretes 0 0 1 0 0 Paranaguá 0 0 0 1 0 Pontal do Paraná 0 0 0 0 1 Fonte: Elaborado pelos autores. Partindo para outra análise, agora para o ano de 2012, obteve os seguintes resultados, conforme Quadro 08. Quadro 085 - BCC – inputs e outputs (2012) DMU Input 1 Input 2 Input 3 Output 1 Output 2 Munic. Gastos per capta Profissionais (mil hab.) Número de Hospitalizações IIDMS ITMM menores de 5 anos (mil nascidos vivos) Antonina 500,43 1,91 1387 0,4187 0,0337 Guaraqueçaba 452,61 3,07 495 0,3825 0,0313 Guaratuba 530,37 1,89 2064 0,4979 0,0610 Matinhos 501,42 1,72 1751 0,5808 0,1222 Morretes 411,84 1,77 1060 0,4894 0,0612 Paranaguá 286,23 2,48 6802 0,6116 0,0928 Pontal do Paraná 414,30 1,32 1103 0,5761 0,0755 Fonte: Elaborado pelos autores. Constatou-se no Quadro 08 que, o município onde apresentou maior gasto na função saúde per capita foi o de Guaratuba. No entanto, não se viu traduzir esse gasto em resultado proporcional ao IIDMS e IITM, mantendo-o em colocação mediana em relação aos demais municípios da microrregião. Paranaguá, por exemplo, obteve o menor gasto per capita no período, porém teve resultado bem melhores que os de Guaratuba. Já Guaraqueçaba que obteve gastos per capita mediano, investiu bastante em pessoal, tendo em vista o número de profissionais que atuam na função saúde por mil Avaliação da Eficiência no Sistema de Saúde na Microrregião de Paranaguá Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. hab. (3,07), e, no entanto, seu IIDMS e IITM foram muito baixos em relação aos demais municípios da microrregião. Paranaguá, mesmo com o menor gasto per capita dentre os municípios do grupo, obteve o melhor IIDMS e um razoável IITM. Destacou-se Matinhos, pelo fato de ter realizado um gasto per capita mediano e obter resultados muito bom na função saúde, com IIDMS e IITM superior aos demais municípios da microrregião. Quanto aos resultados de eficiência, o Quadro 09 demonstra os resultados encontrados na análise DEA sob o método BCC. Quadro 09 - Eficiência no método BCC (2012) Município Eficiência Antonina 0,724 Guaraqueçaba 1 Guaratuba 0,854 Matinhos 1 Morretes 1 Paranaguá 1 Pontal do Paraná 1 Fonte: Elaborado pelos autores. Da mesma maneira que em 2008, o ano de 2012 apresentou os seguintes municípios considerados ineficientes: Antonina e Guaratuba, com graus de eficiência de 0,724 e 0,854, respectivamente. Verifica-se que esses municípios investiram na função saúde, porém não conseguiu obter resultados positivos e significativos em eficiência, o que denota uma necessidade da melhoria de gestão nesta função. Observe-se no Quadro 08 que as despesas per capita na função saúde de Antonina, Guaratuba e Matinhos são muito semelhantes, no entanto, os resultados dos dois primeiros municípios são visivelmente fracos que do terceiro, conforme Quadro 09. Evidentemente que isso influenciou na caracterização dos dois primeiros como ineficientes. Ainda da mesma forma que ocorreu no ano de 2008, em 2012 os municípios ineficientes foram os únicos que tiveram benchmarks apontados, confirmando a eficiência forte das demais DMU’s. Conforme Quadro 10, os benchmarks apontados foram, para Antonina: Matinhos e Pontal do Paraná; enquanto que, para Guaratuba: Matinhos e Paranaguá. Avaliação da Eficiência no Sistema de Saúde na Microrregião de Paranaguá Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. Quadro 106 - Benchmarks - BCC (2012) Município Benchmarks Antonina Matinhos e Pontal do Paraná Guaraqueçaba Guaraqueçaba Guaratuba Matinhos e Paranaguá Matinhos Matinhos Morretes Morretes Paranaguá Paranaguá Pontal do Paraná Pontal do Paraná Fonte: Elaborado pelos autores. Outra observação no Quadro 10, é no município de Matinhos, sendo o que mais aparece como benchmark, ele pode ser considerado o mais eficiente entre as DMU’s eficientes. No Quadro 11, os λ pelo método BCC, revelaram que os municípios eficientes foram apenas um para si próprio, sendo que os únicos benchmarks evidenciados foram os municípios ineficientes (Antonina e Guaratuba), evidenciando os mesmos encontrados no ano de 2008. Quadro 11 - λ (lambdas) - BCC (2012) Município Guaraqueçaba Matinhos Morretes Paranaguá Pontal do Paraná Antonina 0 0,438 0 0 0,562 Guaraqueçaba 1 0 0 0 0 Guaratuba 0 0,938 0 0,062 0 Matinhos 0 1 0 0 0 Morretes 0 0 1 0 0 Paranaguá 0 0 0 1 0 Pontal do Paraná 0 0 0 0 1 Fonte: Elaborado pelos autores. Por último, os resultados encontrados no ano de 2016, conforme Quadro 12, tal como analisados nos períodos anteriores, em que os imputs e outputs definirão, de acordo com o método BCC, a eficiência de cada DMU. Quadro 127 - BCC – inputs e outputs (2016) DMU Input 1 Input 2 Input 3 Output 1 Output 2 Munic. Gastos per capta Profissionais (mil hab.) Número de Hospitalizações IIDMS ITMM menores de 5 anos (mil nascidos vivos) Antonina 623,02 1,70 1371 0,4786 0,0360 Guaraqueçaba 898,55 2,27 583 0,4475 0,0260 Guaratuba 796,22 2,28 2788 0,5808 0,1038 Matinhos 644,85 2,12 1940 0,6071 0,1580 Morretes 589,43 1,82 1273 0,5444 0,0776 Paranaguá 421,56 2,18 8548 0,6643 0,0937 Pontal do Paraná 651,23 1,49 1475 0,6258 0,0521 Fonte: Elaborado pelos autores. Avaliação da Eficiência no Sistema de Saúde na Microrregião de Paranaguá Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. É possível observar no Quadro 12, que apesar do município de Guaraqueçaba ter aumentado seus gastos per capita na função saúde em aproximadamente 50% em relação ao período anterior estudado (2012), os resultados obtidos não foram proporcionais, uma vez que, não houve uma melhora relativa no IIDMS e IITM, este segundo inclusive piorou. Mas, pelo fato de ter diminuído o número de profissionais que atuam na função saúde por mil hab., e aumentado o número de hospitalizações, o resultado obtido foi caracterizado como eficiente em relação aos demais municípios da microrregião. Ademais, Paranaguá foi o município com menor gasto per capita na função saúde na microrregião, com bom IIDMS e mediano IITM. Os resultados de eficiência em 2016 encontram-se no Quadro 13, considerando a análise DEA sob o método BCC. Quadro 13 - Eficiência no método BCC (2016) Município Eficiência Antonina 0,818 Guaraqueçaba 1 Guaratuba 0,933 Matinhos 1 Morretes 1 Paranaguá 1 Pontal do Paraná 1 Fonte: Elaborado pelos autores. Mais uma vez, tal como ocorreu nos anos de 2008 e 2012, os cálculos apontam os municípios de Antonina e Guaratuba como ineficientes. Nesse ano seus graus de ineficiência foram 0,818 e 0,933, respectivamente. Estes municípios necessitam, portanto, espelhar-se em outros da região para melhorar a gestão da função pública saúde. O Quadro 14 apresenta os municípios benchmarks para Antonina e Guaratuba como referência na microrregião. Quadro 14 - Benchmarks - BCC (2016) Município Benchmarks Antonina Guaraqueçaba, Morretes e Pontal do Paraná Guaraqueçaba Guaraqueçaba Guaratuba Matinhos, Paranaguá e Pontal do Paraná Matinhos Matinhos Morretes Morretes Paranaguá Paranaguá Pontal do Paraná Pontal do Paraná Fonte: Elaborado pelos autores. No ano de 2016, Antonina e Guaratuba, representaram novamente como DMU’s ineficientes. De acordo com Quadro 15, as DMU’s que se configuraram como Avaliação da Eficiência no Sistema de Saúde na Microrregião de Paranaguá Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. benchmarks para esses municípios ineficientes e que tiveram λ maior que zero foram respectivamente: Guaraqueçaba, Morretes e Pontal do Paraná; e, Matinhos, Paranaguá e Pontal, conforme Quadro 14. Os municípios benchmarks devem, portanto, servir como referência para aqueles que foram caracterizados como ineficientes. Nota-se que o município de Pontal do Paraná foi apontado três vezes como benchmark, sendo considerado, então, o mais eficiente em 2016. Quadro 15 - λ (lambdas) - BCC (2016) Município Guaraqueçaba Matinhos Morretes Paranaguá Pontal do Paraná Antonina 0,007 0 0,484 0 0,509 Guaraqueçaba 1 0 0 0 0 Guaratuba 0 0,499 0 0,153 0,348 Matinhos 0 1 0 0 0 Morretes 0 0 1 0 0 Paranaguá 0 0 0 1 0 Pontal do Paraná 0 0 0 0 1 Fonte: Elaborado pelos autores. Tendo em vista que os resultados da pesquisa na microrregião de Paranaguá apontaram para os municípios Antonina e Guaratuba como ineficientes, e considerando a cidade de Paranaguá como a maior em número de habitantes. Prosseguiu-se com a análise, conforme Quadro 16, comparando Paranaguá com outros municípios do estado do Paraná com o mesmo porte populacional, com o intuito de analisar os resultados e verificar as eficiências dos municípios avaliados em relação aos demais. O período escolhido foi o ano de 2018, por ser o ano com dados disponíveis mais recentes, e a cidade escolhida foi Paranaguá por ser a mais populosa da microrregião e não se enquadrar nas análises como DMU ineficiente. Quadro 168 - BCC – inputs e outputs (2018) DMU Input 1 Input 2 Input 3 Output 1 Output 2 Munic. Gastos per capta Profissionais (mil hab.) Número de Hospitalizações IIDMS ITMM menores de 5 anos (mil nascidos vivos) Apucarana 596,062 5,81 9742 0,8839 0,001677677 Arapongas 771,29 5,85 9949 0,7123 0,001296533 Campo Largo 587,91 5,6 13.737 0,8451 0,001700953 Guarapuava 521,45 3,64 12.260 0,7981 0,001917734 Paranaguá 446,50 2,55 8.471 0,7217 0,002239626 Pinhais 875,65 3,02 11.453 0,8283 0,001142009 Toledo 536,15 3,75 7.220 0,879 0,001865151 Fonte: Elaborado pelos autores. Avaliação da Eficiência no Sistema de Saúde na Microrregião de Paranaguá Informe GEPEC, ISSN: 1679-415X, TOLEDO, v. 26, n.2, p. 161-189, 2022. Instituto Brasileiro de Estatística e Geografia - IBGE. Paranágua-PR [panorama]. 2020. Disponível em: <https://cidades.ibge.gov.br/brasil/pr/paranagua/panorama>. Acesso em: 22 fev. 2021. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Portal de Mapas. Disponível em: <https://portaldemapas.ibge.gov.br>. Acesso em: 08 jun. 2021. Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social – IPARDES. 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