O impacto da consulta a tempo e horas na gestão das listas de espera no Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE

Universidade do Minho Escola de Economia e Gestão Ana Micaela Bento do Couto janeiro de 2022 O IMPACTO DA CONSULTA A TEMPO E HORAS NA GESTÃO DAS LISTAS DE ESPERA NO CENTRO HOSPITALAR DO TÂMEGA E SOUSA, EPE Ana Micaela Bento do Couto O IMPACTO DA CONSULTA A TEMPO E HORAS NA GESTÃO DAS LISTAS DE ESPERA NO CENTRO HOSPITALAR DO TÂMEGA E SOUSA, EPE UMinho|2022 Ana Micaela Bento do Couto janeiro de 2022 O IMPACTO DA CONSULTA A TEMPO E HORAS NA GESTÃO DAS LISTAS DE ESPERA NO CENTRO HOSPITALAR DO TÂMEGA E SOUSA, EPE Trabalho efetuado sob a orientação da Professora Doutora Nazaré Rego Projeto de Mestrado Mestrado de Gestão em Unidades de Saúde Universidade do Minho Escola de Economia e Gestão ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição CC BY https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ iii AGRADECIMENTOS Quando, em setembro de 2019, iniciei este desafio não conseguia, por mais que me esforçasse, imaginar as mudanças que a minha vida iria sofrer até à data de hoje. Tenho muito que agradecer aos meus quatro amigos dos “bancos de escola”, que a frequência do Mestrado em Gestão de Unidades de Saúde me trouxe, e que sei que ficarão para a vida, são uns verdadeiros companheiros, sempre disponíveis para uma opinião e sobretudo para “dar a mão”. Um agradecimento muito especial ao Professor Doutor António Crispim, que, em março de 2020, quando tudo me pareceu impossível e as forças me faltaram, mais que não me deixar desistir, obrigoume a continuar, amparando-me e motivando-me. À Professora Doutora Nazaré Rego, uma verdadeira orientadora, muito obrigada pela dedicação, pela disponibilidade, pelo espírito crítico e por ter funcionado como uma verdadeira locomotiva deste trabalho. Ao Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE, o meu agradecimento por autorizar a realização deste estudo e, em particular à Dr.ª Ana Cristina Silva e ao Daniel Teixeira, obrigada pela disponibilidade demonstrada. À minha querida e estimada amiga Joana Vales, obrigada por tudo. À minha eterna companheira de vida, Andreia Ribeiro, pela sua amizade, disponibilidade e incondicional apoio, que fez com que esta caminhada fosse bem mais fácil de concretizar. Aos meus queridos pais, que sempre me apoiaram, incentivaram, o meu profundo agradecimento por isso e por me substituírem em tantas tarefas e funções para que me pudesse dedicar a este projeto. Às minhas maravilhosas filhas, obrigada pela paciência que sempre tiveram e pelo esforço que fizeram para entender os meus momentos de ausência para dedicação a este trabalho. Ao Nuno, por apoiar e partilhar estas minhas aventuras e pelo seu esforço para assegurar a normalidade durante os meus períodos de ausência. A todos os que contribuíram para que hoje este trabalho fosse uma realidade, muito obrigada. iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. v O IMPACTO DA CONSULTA A TEMPO E HORAS NA GESTÃO DAS LISTAS DE ESPERA NO CENTRO HOSPITALAR DO TÂMEGA E SOUSA, EPE RESUMO Enquadramento: Em 2008, materializou-se a criação de um sistema integrado de referenciação e gestão do acesso à primeira consulta de especialidade hospitalar nas instituições do Serviço Nacional de Saúde (SNS) – Consulta a Tempo e Horas (CTH). O presente trabalho tem como objetivo identificar as principais vantagens e constrangimentos associados à implementação do CTH no Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE e analisar o comportamento da lista de espera face à sua implementação. Metodologia: Para a concretização dos objetivos propostos foi realizado um estudo observacional descritivo com recolha de informação retrospetiva sobre os pedidos de primeira consulta referenciados para o CHTS, via sistema CTH, referentes aos anos de 2017 a 2019. Resultados: No triénio em análise, o CHTS aumentou, de forma sustentada, o número de primeiras consultas realizadas (o total de primeiras consultas aumentou 9,2% e o número de primeiras consultas via CTH 5,3%). A procura diminui no ano de 2018, mas, no triénio, registou um crescimento de 5,8%. Apesar do crescimento verificado na procura, o número de utentes em lista de espera decresceu, no triénio, 24,1%, existindo, a 31 de dezembro de 2019, 17.935 utentes a aguardar realização de consulta no CHTS. Quanto ao tempo médio de espera, verificamos, no triénio, uma redução de 40 dias, fruto da abordagem assumida pelo CHTS para gestão da lista de espera, através da implementação de um plano de recuperação. As principais vantagens identificadas estão relacionadas com a desmaterialização do processo de referenciação e o aumento da sua transparência, enquanto que os constrangimentos se relacionam com a falta de interoperabilidade de sistemas e o facto de o sistema CTH se aplicar apenas a pedidos referenciados pelos Cuidados de Saúde Primários (CSP). Conclusões: O sistema CTH veio alterar o paradigma da referenciação para primeira consulta hospitalar e, consequentemente, da gestão do acesso. Apesar dos constrangimentos associados, o sistema CTH constitui uma mais valia para a gestão do acesso a primeiras consultas no CHTS, uma vez que, por um lado, simplificou e desmaterializou o processo e, por outro lado, introduziu mais transparência e controlo. É agora necessário desenvolver o sistema de forma a colmatar os constrangimentos identificados. Palavras Chave: Acesso, Consulta a Tempo e Horas, Lista de Espera. vi THE IMPACT OF THE CONSULTA A TEMPO E HORAS SYSTEM ON THE MANAGEMENT OF WAITING LISTS AT THE CENTRO HOSPITALAR DO TÂMEGA E SOUSA, EPE ABSTRACT Background: In 2008, an integrated referencing and management system for first specialty consultations in hospitals of the National Health System was created – Consulta a Tempo e Horas (CTH) (that could be translated as Timely Consultation). The objective of this work was to identify the main advantages and difficulties associated with the implementation of CTH at Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE (a hospital system composed by two hospitals in the north of Portugal) and analyze the behavior of the first consultation waiting list relatively to the implementation of this system. Methodology: To attain the stated objectives, a descriptive observational study that involved the collection of retrospective information on first consultations prescribed and referred to CHTS via CTH concerning 2017-2019 was conducted. Results: In the three years analyzed, CHTS consistently increased the number first of outpatient consultations (the total number of first consultations increased 9,2% and the number of first consultations via CTH increased 5,3%). In 2018, there was a decrease in demand; but in the three years, demand for first consultations in CHT increased 5,8%. Despite this increase, the number of patients in the waiting list decreased 24,1% from 2017 to 2019, and, in 31st December 2019, there were 17.935 patients in the system waiting for a consultation. Concerning the average waiting time, in the three years under analysis there was a reduction of 40 days due to the management of CHTS that involved the implementation of a recovery plan. The main advantages of CTH identified were relate with the digitalization of the referencing process and an increase of transparency. On the other hand, the difficulties concerned lack of lack of interoperationality of Information Technology systems and the fact that CTH is only applicable to patients referred through primary health care. Conclusions: CTH system changed the paradigm of referencing to first outpatient specialty consultation and, consequently, the management of access to first consultation. Despite its difficulties, CTH has improved the access to first outpatient specialty consultation in CHTS, since it simplified and digitalized the whole process and introduced a higher degree of transparency and control. For the future, the system should be improved in order to overcome the difficulties identified. Keywords: Access, Timely Consultation, Waiting List. vii ÍNDICE 1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................................. 1 1.1 Enquadramento ...................................................................................................................... 1 1.2 Problema ................................................................................................................................ 3 1.3 Objetivos ................................................................................................................................. 3 1.4 Estrutura ................................................................................................................................. 4 2 ENQUADRAMENTO TEÓRICO ....................................................................................................... 5 2.1 Listas de Espera e Equidade no Acesso ................................................................................... 5 2.2 Listas de Espera e Liberdade de Escolha ................................................................................. 7 2.3 Tempo de Espera e o Acesso .................................................................................................. 9 2.4 Realidade Internacional .........................................................................................................10 2.5 As Listas de Espera para Consulta de Especialidade em Portugal ...........................................12 2.5.1 Enquadramento Jurídico .............................................................................................12 2.5.2 A Operacionalização da Medida ..................................................................................13 3 METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO ............................................................................................17 3.1 Desenho do estudo ...............................................................................................................17 3.2 Recolha e Análises de Dados .................................................................................................17 3.3 Variáveis ...............................................................................................................................18 4 CARATERIZAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO E DO SERVIÇO ESTUDADO ................................................19 4.1 O Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE .......................................................................19 4.2 O Serviço de Consulta Externa do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa ...............................21 5 O SISTEMA CONSULTA A TEMPO E HORAS NO CHTS ................................................................25 5.1 O processo de implementação do Sistema CTH no CHTS. .....................................................25 5.2 O processo de referenciação para primeira consulta no CHTS ...............................................26 5.2.1 Pedidos realizados através dos Cuidados de Saúde Primários .....................................28 5.2.2 Pedidos realizados por outras especialidades ou outros serviços do CHTS, designados por pedidos internos ..................................................................................................................29 5.2.3 Pedidos realizados por outos Hospitais e/ou Clínicas Privadas ....................................30 6 RESULTADOS ............................................................................................................................31 6.1 Evolução das variáveis analisadas no período em estudo: perspetiva agregada .......................31 6.2 Principais vantagens associadas à implementação do CTH no CHTS; ....................................32 6.3 Principais constrangimentos associados à implementação da CTH no CHTS ..........................34 3 1.2 Problema O Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE (CHTS) é um hospital médico-cirúrgico que responde às necessidades de cuidados de saúde de aproximadamente meio milhão de habitantes (INE, 2018), não tendo, portando, os recursos humanos e técnicos de um hospital central. Também nesta instituição, e à semelhança do que se verifica a nível nacional, tem-se assistido a um aumento da procura que nem sempre é acompanhada, em tempo oportuno, pela resposta adequada da oferta. O CHTS tem desenvolvido, ao longo dos anos, um conjunto de medidas e atividades com o intuito de melhorar o acesso aos cuidados de saúde por parte dos seus utentes. Em alinhamento com as medidas desenvolvidas pelo Ministério da Saúde, o CHTS implementou, a partir de 2008, o Sistema Integrado de Referenciação e de Gestão do Acesso à Primeira Consulta de Especialidade Hospitalar – sistema CTH e, paralelamente, reforçou a articulação com os CSP e adotou, internamente, mecanismos de monitorização e gestão das listas de espera. Este sistema, que veio desmaterializar todo o processo associado à referenciação para primeira consulta hospitalar, trouxe também a esperança de mudança de paradigma no processo de monitorização e gestão das listas de espera. Atendendo à dimensão da área de influência deste hospital e aos constrangimentos próprios de um hospital com um financiamento inferior a um hospital central, considerou-se que este poderia constituir um bom objeto de estudo quanto ao impacto da implementação do CTH na redução das listas de espera. Neste sentido, colocam-se algumas questões, desde logo: terá este sistema respondido positivamente às legitimas expectativas dos utilizadores? Haverá ainda margem para uma melhor utilização das suas potencialidades? Os objetivos a que este trabalho se propõe procuram gerar contributos para que o CHTS consiga potenciar as vantagens associadas a este processo e minimizar, e eventualmente ultrapassar, os constrangimentos com que se depara. 1.3 Objetivos Em termos gerais, o objetivo deste estudo é perceber qual o impacto que a implementação da CTH provocou na lista de espera para primeira consulta de especialidade no CHTS. Considerando a importância da garantia do acesso a cuidados de saúde adequados e oportunos, a par da pressão sentida por parte da procura, afigura-se interessante avaliar o impacto direto do CTH 4 numa unidade de saúde, no sentido de perceber se este sistema tem potencialidade para auxiliar os hospitais neste que é um dos grandes desafios da sua gestão. Assim, foram definidos os seguintes objetivos específicos: 1. Identificar os principais constrangimentos associados à implementação do CTH no CHTS; 2. Identificar as principais vantagens associadas à implementação do CTH no CHTS; 3. Analisar o comportamento da lista de espera para primeira consulta no CHTS, EPE, face à implementação do CTH. 1.4 Estrutura De forma a atingir os objetivos, o presente trabalho é composto por oito capítulos, sendo um deles a presente introdução. No segundo capítulo, é apresentada a revisão da literatura, que permitirá enquadrar o tema. A metodologia de investigação consta no capítulo 3. No capítulo 4 é feita uma caraterização da organização e do serviço estudado e no capítulo 5 é apresentado o sistema CTH e o processo de implementação no CHTS. No capítulo 6 são apresentados os resultados da análise empírica e no capítulo 7 as principais conclusões. Por último, no capítulo 8, são mencionadas as referências bibliográficas que serviram de suporte à redação do presente trabalho. 5 2 ENQUADRAMENTO TEÓRICO Neste capítulo, e com o objetivo de promover uma compreensão mais profunda do problema estudado, será desenvolvido um enquadramento teórico do tema, abordando as temáticas da relação entre as listas de espera e a equidade no acesso, da relação entre as mesmas e a liberdade de escolha, dos tempos de espera no acesso a consultas médicas e da Consulta a Tempo e Horas. 2.1 Listas de Espera e Equidade no Acesso A equidade no acesso a cuidados de saúde é um tema central nos sistemas de saúde universais (Johar et al., 2013), estando constantemente na ordem do dia da implementação de políticas de saúde. O conceito de equidade está diretamente ligado com distribuição e justiça (Pereira & Furtado, 2015), no sentido de que é esperado que todos tenham as mesmas oportunidades de atingir o seu potencial máximo de saúde, independentemente da sua condição social ou económica (Whitehead & Dahlgren, 2007). Para que este princípio se cumpra é esperado que pessoas com a mesma patologia, mas com características sociais e económicas distintas sejam tratadas da mesma forma (Marmot, Friel, Bell, Houweling, & Taylor, 2008). Desta forma, seria expectável que a severidade dos doentes fosse o único fator relevante para explicar os tempos de espera. Contudo, verifica-se que existem outros fatores que influenciam o acesso e que se refletem nos tempos de espera, como é o caso do género, a idade, o rendimento, a localização geográfica (Cookson, Laudicella, & Donni, 2013; Cooper, McGuire, Jones, & Le Grand, 2009). Vários estudos têm abordado este tema, tendo-se concluído, por exemplo, que grupos com maior capacidade económica tendem a utilizar cuidados especializados com mais frequência (van Doorslaer & Koolman, 2004). Também o nível educacional parece influenciar o acesso a cuidados especializados, sendo que a níveis educacionais superiores está associada uma maior utilização de cuidados de saúde, quando comparado com doentes com um nível de escolaridade inferior (Reibling & Wendt, 2013). Este fenómeno poderá estar relacionado com o facto destes utentes terem uma maior capacidade de entender a informação disponível, nomeadamente tempos de resposta e a qualidade dos prestadores de saúde, e de utilizá-la em seu benefício. 6 Também o género é apontado como um fator de iniquidade no acesso, sendo que alguns estudos mostram que as mulheres são tratadas de uma forma diferente e com um nível de qualidade inferior (Alspach, 2012; Lyszczarz, 2017). Importa salientar que em países cujos cuidados de saúde são suportados por imposto ou com copagamentos limitados, as listas de espera funcionam como uma forma de moderar o acesso. Assim, para que seja possível existir uma moderação do consumo de cuidados de saúde, a mesma tem que se aplicar pelo tempo de espera e não pelo preço, rompendo com a ligação entre acesso e capacidade de pagamento (Manning et al., 1987). Quer isto dizer que o utente terá acesso aos cuidados que necessita, independentemente da sua capacidade para pagar, do sexo, da raça, da sua localização geográfica, ou outras características que possam influenciar a possibilidade de pagar. Desta forma, o preço a pagar para ter acesso a cuidados de saúde, que neste caso é o tempo para a primeira consulta de especialidade, é compartilhado entre os doentes com iguais necessidades, existindo assim uma maior equidade. Podemos concluir que as listas de espera funcionam como garantia de acesso igual aos cuidados de saúde. No entanto, tal só será válido se os doentes com maior poder de compra não esperarem menos pelos serviços públicos do que os doentes mais pobres. Caso isto não se verifique, então as listas de espera não estão a contribuir para um acesso equitativo aos cuidados de saúde. O Serviço Nacional de Saúde Português tem, desde a sua criação, a equidade como uma garantia básica, defendendo que o acesso à saúde é um direito de todos, seja qual for a sua situação socioeconómica, étnica ou de género. Assim, os utentes devem ter acesso aos cuidados de que necessitam em tempo útil e de forma não discriminatória, garantindo o acesso independentemente da sua localização geográfica (Ministério da Saúde, 1990). Ainda assim, em Portugal assistimos a desigualdades que constituem uma barreira no acesso e uma lacuna na implementação de políticas de saúde (World Health Organization, 2010). A Organização Mundial de Saúde, no seu relatório sobre desigualdades em saúde, referiu a necessidade de Portugal adotar medidas que promovam ganhos em saúde e que permitam diminuir as desigualdades (WHO and Alto Comissariado da Saúde, 2011). Em 2017 Portugal encontrava-se mesmo num lugar de destaque entre os países com maiores desigualdades da União Europeia, traduzindo-se por um dos coeficientes de Gini mais elevados por rendimento familiar disponível (OECD, 2019). Os resultados não são muito diferentes quando analisamos o setor da saúde. Exemplo disso foi um estudo baseado em revisão da literatura que concluiu que Portugal apresenta fortes desigualdades socioeconómicas em saúde, sendo, inclusive, 7 das mais altas da europa. Este estudo observou que tanto o sexo como o nível educacional são os fatores que revelam uma maior desigualdade no acesso à saúde, tendo impacto na obesidade, sintomas de saúde mental e autoavaliação da saúde. O estudo concluiu ainda que Portugal não tem uma estratégia para garantir uma maior equidade no acesso, centrada, por exemplo, nas patologias oncológicas e respiratórias. Os autores verificaram ainda que falta realizar uma análise mais abrangente dos fatores de desigualdade e populações vulneráveis como é o caso dos idosos (CamposMatos, Russo, & Perelman, 2016). O estudo mostra que Portugal revela iniquidades, no acesso a consultas de especialidade hospitalar, sobretudo nos grupos com maior poder de compra (Campos-Matos et al., 2016). A OCDE num estudo realizado em Portugal observou que o nosso país tem um dos índices de iniquidade mais elevados na probabilidade de ter uma consulta médica (Van Doorslaer & Masseria, 2004). De facto, Portugal, é dos países da OCDE com menor número de consultas médias. O relatório Health at Glance (2019), ao analisar as consultas realizadas no setor público, revelou que cada português teve, em média, 4,1 consultas por ano. Quando comparamos este valor com a Coreia, no topo da tabela, verificamos que os coreanos têm em média 16,6 consultas, um valor muito superior ao verificado em Portugal. Nos 33 países em análise, a média de consultas situa-se nos 6,8 (OECD, 2019). Henriques (2012) no seu estudo sobre a influência das condições socioeconómicas no tempo de espera para consultas médicas, concluiu que o tempo de espera para consultas médicas é influenciado por variáveis como a ocupação e a região de residência do doente, existindo iniquidade no acesso a cuidados de saúde públicos eletivos em Portugal. A autora verificou que os estudantes e indivíduos com uma profissão apresentam um tempo médio de espera para consulta inferior face aos indivíduos sem ocupação. Também concluiu que os utentes da região do Centro do país e de Lisboa e Vale do Tejo beneficiaram de um menor tempo médio de espera (Henriques, 2012). 2.2 Listas de Espera e Liberdade de Escolha Com vista a melhorar a capacidade de resposta dos serviços de saúde e a qualidade da prestação de cuidados têm surgido diferentes reformas e políticas de saúde. A introdução da liberdade de escolha foi vista como uma solução para o aumento da concorrência entre prestadores e com isso melhorar a qualidade e a resposta das Instituições. A introdução da Liberdade de Escolha dá uma maior autonomia ao utente que, passa a poder escolher o seu prestador, com o apoio do seu médico de família, e através do acesso a informação 8 relativa sobre os tempos de espera para primeira consulta de especialidade, por exemplo. Ao médico de família cabe moderar de acesso aos hospitais, fazendo uma primeira triagem antes de encaminhar para a especialidade. Simões e colega (2017) realizaram um estudo em Portugal entre 1 de junho de 2016 e 31 de maio de 2017, por forma a analisar o impacto da introdução da liberdade de escolha nos tempos médios de espera para primeira consulta e no número de consultas realizadas em cada hospital. Os autores concluíram que 10,6% dos doentes foram referenciados pelo médico de família para um hospital diferente do seu hospital de referência (Simões, Augusto, & Fronteira, 2017). As especialidades com mais referenciações fora da área de residência foram oftalmologia, ortopedia, dermatologia, otorrinolaringologia e cirurgia geral. Os resultados mostraram que as cinco especialidades mais referenciadas tiveram um aumento geral dos tempos médios de espera. Assim, a liberdade de escolha acabou por ter um impacto negativo nos tempos de espera das especialidades mais escolhidas, piorando a capacidade de resposta (Simões et al., 2017). Também um estudo realizado no Centro Hospitalar do São João, no Porto, concluiu que a liberdade de escolha veio aumentar a procura de algumas especialidades tendo como consequência o aumento do número de doentes em espera e dos tempos médios de resposta para primeira consulta. Tal, teve como consequência a diminuição em 13% do cumprimento dos Tempos Máximos de Resposta Garantidos (TMRG). Silva (2019) concluiu que após a introdução da Liberdade de Escolha assistiu-se a um aumento da procura em 10,4%, mas que a produção não acompanhou essa mesma procura, tendo sido de apenas mais 1,5%, levando a uma deterioração dos indicadores de acesso na consulta (Silva, 2019). Podemos assim verificar que da deslocação da procura, possibilitada pela liberdade de escolha, podem surgir constrangimentos na gestão dos hospitais, uma vez que alguns serviços ficarão congestionados e outros excedentários, sendo fundamental uma reafectação de recursos. Contudo, esta reafectação é dificultada pela pouca flexibilidade do sistema em adaptar os recursos materiais e humanos às necessidades. Quer isto dizer que um hospital que esteja a dar resposta através da sua capacidade máxima e não tenha possibilidade para aumentar os recursos poderá ser prejudicada pelo aumento da escolha por parte dos doentes, traduzindo-se num aumento das listas de espera e dos tempos médios de resposta. Efetivamente, as listas de espera têm sido a barreira mais visível da incapacidade do sistema em garantir o acesso em tempo útil a cuidados especializados. 9 2.3 Tempo de Espera e o Acesso O acesso a consultas de especialidade poderá ditar não só o diagnóstico de uma patologia como o seu tratamento. Tratamento esse que pode, em determinados casos, passar pelo recurso a uma intervenção cirúrgica. Ora, se o doente espera mais do que o clinicamente razoável por uma consulta, todo o processo clínico irá ser comprometido. É por isso que a gestão das listas de espera por parte das Instituições de saúde é alvo do escrutínio público. O objetivo principal será sempre moderar a procura, sem com isso comprometer o acesso do doente a cuidados de saúde especializados. Assim, sempre que os utentes tenham que esperar para aceder a uma consulta de especialidade e se essa espera for além do clinicamente aceitável, as listas de espera traduzem-se num problema, podendo mesmo representar consequências para a qualidade de vida dos doentes e custos para a própria sociedade (Nunes, Rui; Rego, 2002). Importa por isso perceber o que se entende por tempo de espera. Um estudo realizado por Siciliani e Hurst (2003) definiu tempo de espera como “a data entre o momento em que o doente foi adicionado à lista até à data em que a consulta/procedimento foi realizado” (Siciliani, Luigi; Hurst, 2003). A análise do tempo de espera é tanto ou mais importante que o número de doentes em lista, uma vez que este tempo pode ter consequências negativas no diagnóstico e no tratamento, diminuindo a probabilidade de sucesso na resolução da sua condição de saúde (Globerman, Steven; Esmail, Naddem; Day, Brian; Henderson, 2013). Na verdade, o atraso no acesso a consultas de especialidade pode mesmo levar a um aumento das doenças crónicas, já que durante o período de espera, a situação clínica pode agudizar (Globerman, Steven; Esmail, Naddem; Day, Brian; Henderson, 2013). É por isso que os governos, nas suas políticas de saúde, têm implementado medidas que atuem ao nível dos tempos de espera, uma vez que este constituem uma medida de interesse para a sociedade (Siciliani, Luigi; Hurst, 2003). As listas de espera acabam por ser um barómetro da satisfação dos doentes, bem como da eficiência e desempenho dos sistemas de saúde (Dixon, H; Siciliani, 2009; Nikolova, Silviya; Sinko, Arthur; Sutton, 2015). Podemos assim concluir que os tempos de espera são o reflexo do desequilíbrio entre a oferta e a procura, resultante, por um lado, da falta de capacidade de resposta (recursos materiais e humanos) e da produção e financiamento (Siciliani, Luigi; Hurst, 2005). Por outro lado, o da procura, o envelhecimento da população, o aumento da tecnologia e a inovação são alguns dos motivos que levam ao aumento da lista de espera (Siciliani et al., 2013). 10 Na verdade, em qualquer mercado, o equilíbrio entre a oferta e a procura faz-se através do preço. Contudo, no setor da saúde o mercado é imperfeito e, como tal, desenvolve-se de forma distinta dos outros setores. Ou seja, do lado da procura a assimetria de informação, que se verifica entre os prestadores e os doentes, em que os utentes estão numa posição fragilizada por não possuírem os conhecimentos necessários relativos ao seu estado de saúde e às suas necessidades. O risco moral, que deriva do facto de o doente não ter noção do custo real dos atos clínicos e do facto do acesso a cuidados de saúde estarem cobertos pelo SNS, podendo levar a um consumo excessivo. E por último, o facto de existir um terceiro pagador, ou seja, o próprio sistema de proteção contra o risco de despesa elevada com cuidados de saúde levam ao crescimento da despesa (Barros, 2019). Assim, como no SNS o preço não é aplicado como moderador do consumo, para que exista equilíbrio entre a oferta e a procura, a restrição na capacidade passa pelo tempo de espera (Siciliani, Luigi; Hurst, 2003). Este equilíbrio exige a implementação de medidas eficazes, já que o tempo de espera tem impacto no percurso do doente, seja no diagnóstico, seja no tratamento, sendo, portanto, desejável uma gestão adequada das listas de espera, com vista a reduzir os tempos de espera, aumentando o bem-estar dos utentes e melhorando o desempenho das instituições de saúde (Henriques, 2012). 2.4 Realidade Internacional Vários países têm vindo a implementar medidas com vista a diminuir as dificuldades de acesso e garantir que todos têm os cuidados de saúde que necessitam. O combate às listas de espera tem passado pelo recurso ao setor privado com o objetivo de aumentar a capacidade de oferta e, com isso, diminuir o tempo de espera e o número de doentes em lista. Exemplo disso foram os incentivos criados pelo governo australiano e irlandês para que os utentes passassem a escolher os hospitais privados aliviando assim o setor público e respondendo em tempo útil (Siciliani, Luigi; Hurst, 2003). Também Espanha viu-se obrigada a desenvolver medidas que potenciassem o encaminhamento dos doentes do setor público para prestadores privados sempre que as listas e os tempos de espera se revelavam elevados e considerados inaceitáveis (García-Goñi, Manuel; Costa-Font, 2013). Países como a Dinamarca, Suécia, Noruega e Inglaterra viram na liberdade de escolha a possibilidade de garantir que os doentes recebiam os cuidados que necessitavam no menor tempo de espera. Assim, o doente pode escolher o hospital onde o tempo de espera para consulta seja mais 11 baixo e como tal, ter acesso ao tratamento de forma mais justa. Tal foi operacionalizado através de plataformas online com informação relativa aos tempos de espera por especialidade, (Siciliani, Luigi; Hurst, 2003, 2005). Alguns países sentiram ainda necessidade de definir tempos de resposta, tal como realizado em Portugal, com o objetivo de garantir o acesso a cuidados de saúde dentro do tempo considerado aceitável clinicamente. No entanto, nem todos os países definiram estes limites da mesma forma. Por exemplo, a Noruega e na Nova Zelândia definiram apenas tempos de resposta máximos para os doentes com maior severidade (Siciliani, Luigi; Hurst, 2005). A Austrália, Espanha, Inglaterra e Irlanda viram na atribuição de incentivos financeiros uma oportunidade para aumentar o desempenho das instituições. Na Nova Zelândia, o Governo apostou na atribuição de incentivos não financeiros através do aumento de autonomia. Efetivamente este é um problema transversal a diversos países, pelo que tem sido um tema alvo de interesse para diversos estudos. A telemedicina tem vindo a ser apontada como uma solução para o aumento da capacidade de resposta e, consequentemente, para a diminuição das listas. Um estudo de revisão de literatura concluiu que o recurso à telemedicina tem diminuído o número de referenciações para consulta de especialidade hospitalar, sobretudo na dermatologia, oftalmologia e otorrinolaringologia. As taxas de redução relatadas foram de 38-88% na dermatologia, 16-48% na oftalmologia e 89% em otorrinolaringologia. Os autores concluíram assim que a telemedicina pode ser usada com eficácia na redução de listas de espera e melhorar a coordenação dos Serviços hospitalares (Caffery, Liam; Farjian, Mutaz; Smith, 2016). Outro estudo verificou que ao enviar uma carta aos doentes que estão à espera de consulta há mais tempo do que o TMRG, dando-lhe a opção de (1) não comparecer na consulta se esta já não for necessária ou (2) ir ao médico de família para que este realize uma nova avaliação e um encaminhamento em modelo específico para o hospital. O estudo revelou que a implementação desta medida o tempo de espera para aceder a consultas de especialidade foi reduzido de oito para dois anos (Stainkey, Lesley; Seidl, Isaac; Johnson, Andrew; Tuulloch, Gladys;Pain, 2010). Alguns estudos apontam os problemas de agendamento como a principal causa para os tempos de espera, surgindo as ferramentas de agendamento como a solução. Le et al. (2015) no seu estudo apontaram os métodos meta-heurísticos para melhorar o agendamento de consultas de quimioterapia num hospital do Canadá. Este método teve como objetivo maximizar o número de doentes agendados, 12 minimizar as horas extras e fornecer uma carga de trabalho mais equilibrada entre os enfermeiros (Le, Nhat Nguyen, Baril, Gascon, & Dinh, 2015). 2.5 As Listas de Espera para Consulta de Especialidade em Portugal 2.5.1 Enquadramento Jurídico Em 2007, o Governo de Portugal aprovou a Lei n.º 47/2007, de 24 de agosto, que estabelece os termos a que deve obedecer a redação e publicação, pelo Ministério da Saúde, da Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos utentes do SNS. De acordo com a referida Lei, a Carta dos Direitos de Acesso visa garantir a prestação de “cuidados de saúde pelo SNS em tempo considerado clinicamente aceitável para a condição de saúde de cada utente” . Assim, foram definidos os Tempos Máximos de Resposta Garantidos e o direito dos utentes à informação sobre esses tempos. Determina ainda que, anualmente, seja publicada, pelo Ministério da Saúde, uma portaria que defina os TMRG para todo o tipo de prestações de cuidados de saúde sem caráter de urgência, nomeadamente consultas externas hospitalares. Consciente das dificuldades e limitações dos sistemas de informação existentes, e que suportavam o processo de referenciação, o Governo de Portugal inscreveu nas Grandes Opções do Plano para 2008 a criação de um sistema integrado de referenciação e gestão do acesso a este tipo de consultas (sistema que fazia parte das medidas SIMPLEX desde 2006). O novo paradigma da gestão do acesso que se começava a desenhar impunha um melhoramento dos sistemas de informação existentes. Assim, em 2008, com a publicação da portaria n.º 615/2008, de 11 de julho, é criado o Sistema Integrado de Referenciação e de Gestão do Acesso à Primeira Consulta de Especialidade Hospitalar nas Instituições do Serviço Nacional de Saúde, designado por Consulta a Tempo e Horas, e aprovado o seu regulamento. A ideia era que este sistema, baseado em princípios de transparência e de uniformidade de critérios, permitisse “medir os tempos de acesso, harmonizar os formatos de gestão da informação e proceder à monitorização, ao longo do tempo, da dinâmica procura-resposta dos cuidados em causa.” (Ministério da Saúde, 2008). De acordo com o regulamento, o sistema CTH tem como finalidades:  Promover a celeridade no acesso a primeiras consultas de especialidade hospitalar em instituições do SNS, assegurando a eficácia e a eficiência dos processos de referenciação envolvidos (cfr. ponto 2.1 do Regulamento do sistema CTH); 19 4 CARATERIZAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO E DO SERVIÇO ESTUDADO 4.1 O Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE O CHTS é uma unidade hospitalar que integra o SNS e que foi criada, em 2007, através do Decreto-Lei, nº 326/2007, de 28 de setembro. É uma instituição com personalidade coletiva de direito público, com natureza pública empresarial e a sua gestão é orientada, entre outros, pelos Estatutos dos Hospitais EPE, constantes no anexo II do Decreto-Lei n.º 18/2017, de 10 de fevereiro e pelo Regime Jurídico do Setor Empresarial do Estado, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 133/2013, de 3 de outubro. Este Centro Hospitalar iniciou a sua atividade a 1 de outubro de 2007 e integra duas unidades hospitalares, a Unidade Hospital Padre Américo, localizada em Penafiel, e a Unidade Hospital São Gonçalo, localizada em Amarante. De acordo com o disposto na Portaria n.º 82/2014, de 10 de abril, que define os critérios para categorizar os serviços e estabelecimentos do SNS, o CHTS é uma unidade hospitalar de Grupo I, significando isto que possui uma área de influência direta, mas não tem área de influência indireta, ou seja, não prevê que outros hospitais do SNS referenciem utentes para o CHTS. O CHTS presta cuidados de saúde hospitalares à população da região do Vale do Sousa e Baixo Tâmega, respondendo às necessidades de cerca de meio milhão de habitantes distribuídos por 12 concelhos: Amarante, Baião, Castelo de Paiva, Celorico de Basto, Cinfães, Felgueiras, Lousada, Marco de Canaveses, Paços de Ferreira, Paredes, Penafiel e Resende. Nesta região, os cuidados de saúde, em termos de oferta pública e de solidariedade social, são assegurados pelas duas unidades que integram o CHTS, pelos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) e pelas respetivas unidades que os constituem, pelas estruturas hospitalares das Misericórdias, pela rede de cuidados pré-hospitalar (em articulação com o INEM) e pelas unidades protocoladas com a Rede Nacional de Cuidados de Continuados Integrados. O CHTS tem como missão “a prestação de cuidados de saúde à população da sua área geodemográfica de influência, sem prejuízo do direito de livre preferência dos doentes originários de outras áreas geográficas, desenvolvendo função de assistência e de ensino pré e pós-graduado e estimulando a investigação e o desenvolvimento científico, em articulação com os Centros de Saúde e os demais hospitais integrados no SNS. Compete ainda ao CHTS desenvolver ações de investigação, formação e ensino, em benefício dos seus profissionais, em cooperação com as diversas instituições de ensino, outros hospitais e instituições de saúde” (CHTS, 2019). 20 Para o efeito, o CHTS conta com uma equipa de cerca de 2.100 trabalhadores (dados de 31.12.2019), distribuídos por uma estrutura organizacional segregada em quatro áreas diferenciadas:  Cuidados Assistenciais;  Apoio Assistencial;  Apoio à Gestão e Logística;  Outras Unidades de Apoio. O CHTS apresenta uma carteira de serviços diferenciada, disponibilizando aos seus utentes diversas especialidades distribuídas pelas seguintes valências: Internamento, Consulta Externa, Urgência, Hospital de Dia, Meios Complementares de Diagnóstico e Hospitalização Domiciliária. Relativamente à capacidade instalada, este Centro Hospitalar apresenta os recursos listados na Tabela 1: Tabela 1 - Recursos Disponíveis no CHTS - 2019. Na Tabela 2, apresenta-se a evolução da atividade assistencial do CHTS no triénio 2017-2019. Camas de Internamento 444 Camas de P s iquiatria C rónicos 27 B erç ário 40 Camas de Hos pital de Dia 4 Cadeirões de Hospital de Dia 25 Camas de Unidade de R ecobro 16 G abinetes de C onsulta E x terna 90 S ala de P equena C irurgia da Consulta E x terna 3 S ala de B loco O peratório - C irurgia Urgente 1 S ala de B loco O peratório - C irurgia P rogramada C onvencional 6 S ala de B loco O peratório - C irurgia de A mbulatório 4 S ala de B loco de P artos 7 Fonte: Relatório e Contas do CHTS | 2019 Recursos Nº 21 Tabela 2 - Evolução da Atividade Assistencial no CHTS 2017-2019. 4.2 O Serviço de Consulta Externa do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa De acordo com a definição do INE, a Consulta Externa é a “unidade orgânico-funcional de um hospital onde os doentes, com prévia marcação, são atendidos para observação, diagnóstico, terapêutica e acompanhamento, assim como para pequenos tratamentos cirúrgicos ou exames similares” (INE). O Serviço de Consulta Externa do CHTS disponibiliza à população cuidados de saúde de ambulatório, programados, correspondentes ao nível de diferenciação técnica dos serviços existentes na instituição. Em termos orgânicos, o Serviço de Consulta Externa encontra-se integrado no Departamento de Ambulatório e Ligação Funcional. O Serviço de Consulta Externa é dotado de um conjunto de recursos humanos, físicos e tecnológicos, que permitem a prestação de cuidados de saúde, desde a observação ao diagnóstico e ao tratamento, sem necessidade de hospitalização. Esta linha de atividade funciona em ambas as unidades hospitalares do CHTS, disponibilizando agendas para marcação de consultas de segunda a sexta-feira das 08:00 às 20:00. As especialidades disponíveis em cada uma das unidades hospitalares são as constantes da Tabela 3. Q % Internamento (doentes saídos, altas s/berçário e obs) 20 635 20 513 20 551 -84 -0,41% Urgência G eral (s aídas ) 200 165 191 425 194 536 -5 629 -2,81% Consulta E x terna 308 319 370 510 322 035 13 716 4,45% P rimeiras C ons ultas 112 013 177 866 122 362 10 349 9,24% Consultas S ubsequentes 196 306 192 644 199 673 3 367 1,72% Hospital de Dia (nº s es s ões) 29 359 33 841 32 761 3 402 11,59% S erviço Domiciliário (nº visitas ) 7 042 8 390 8 124 1 082 15,36% B loco O peratório (nº intervenções) 25 306 26 695 27 558 2 252 8,90% Cirurgia Urgente 2 997 2 962 2 936 -61 -2,04% Cirurgia P rogramada 6 703 6 397 6 982 279 4,16% Cirurgia de A mbulatório 15 606 17 336 17 640 2 034 13,03% B loco de P artos (nº de partos ) 2 328 2 317 2 232 -96 -4,12% Fonte: elaboraç ão própria c om base no Relatório e Contas do CHTS | 2019 | 2018 | 2017 Variação (2017/2019) 2017 2018 2019 Linha de Produção 22 Tabela 3 - Especialidades disponíveis no CHTS. Para responder às necessidades dos seus utentes, o Serviço de Consulta Externa tem 90 gabinetes para realização de consultas e conta com uma equipa multidisciplinar de diferentes categorias profissionais: médicos, enfermeiros, assistentes técnicos e assistentes operacionais. É ainda de referir que a atividade do Serviço de Consulta Externa tem um impacto significativo na atividade de outros serviços do Centro Hospitalar, nomeadamente a Imagiologia, os Exames Especiais, o Internamento, a Urgência e a Medicina Física e Reabilitação, na medida em que, conforme as suas necessidades, alimenta o fluxo de doentes para e entre estes serviços. Por sua vez, e pelo mesmo motivo, a atividade dos referidos serviços também impacta na atividade do Serviço de Consulta Externa. Na Tabela 4, apresenta-se a evolução da atividade assistencial realizada pelo Serviço no triénio 2017-2019. A ndrologia a A nes tesiologia a a Cardiologia a Cirurgia-G eral a a Cirurgia P lástica a a Cirurgia V ascular a a E ndocrinologia a a E stomatologia a a G astroenterologia a G inecologia a a Imuno-hemoterapia a a M edicina F ísica e de R eabilitação a a M edicina Interna a a M edicina do Trabalho a Nefrologia a Neurologia a a Nutrição a a O bstetrícia a O ftalmologia a a O rtopedia a a O torrinolaringologia a a P ediatria a a P neumologia a P siquiatria a a Urgência R eferenciada a Urologia a a Especialidades HPA Fonte: http://w w w .c hts .minsaude.pt/cons ultas / | cons ultado em 10/10/2021 HSG 23 Q % Q % Cons ulta E x terna 308 319 310 510 322 035 2 191 0,7% 11 525 3,7% 13 716 4,4% P rimeiras Cons ultas 112 013 117 866 122 362 5 853 5,2% 4 496 3,8% 10 349 9,2% Cons ultas S ubsequentes 196 306 192 644 199 673 -3 662 -1,9% 7 029 3,6% 3 367 1,7% % P rimeiras Cons ultas no total de consltas realizadas 36,33% 37,96% 38,00% 1,63pp 0,04pp 1,67pp Cons ultas realiz adas/dia útil 1 238 1 247 1 293 9 0,73% 46 3,69% 55 4,44% Serviço de Consulta Externa 2017 2018 2019 2018/2017 2019/2017 Fonte : elabora ção própria com ba s e no R ela tó rio e C o nta s do C H TS | 2019 | 2018 | 2017 2019/2018 Tabela 4 - Evolução da Atividade Assistencial realizada pelo Serviço 2017-2019. No triénio em análise, verificou-se uma evolução positiva da atividade assistencial realizada pelo Serviço de Consulta Externa do CHTS, tendo crescido ao longo do período. Em 2019, este Serviço realizou 322.035 consultas, representando 2,6% das consultas realizadas pelo SNS nesse ano. A atividade realizada pelo Serviço evidencia a preocupação com a garantia do acesso e o aumento da capacidade de resposta do CHTS, uma vez que, em 2019, o número de primeiras consultas cresceu 9,2% face a 2017 (+10.349 consultas) e 3,8% face a 2018 (+4.496 consultas). Considerando a importância do acesso a primeiras consultas hospitalares, são incluídos nos Contratos-Programa indicadores de acesso que estão indexados a um incentivo e cujo cumprimento, ou incumprimento, contribui para a atribuição de uma determinada verba à instituição. No triénio em análise, o Contrato-Programa do CHTS contemplou os indicadores de acesso que se apresentam na Tabela 5. Os dados que constam da tabela são apurados centralmente, na ACSS, e comunicados ao hospital, por isso é que, em 2019, um dos indicadores ainda não está disponível. 24 Tabela 5 - Descrição dos Indicadores do Contrato-Programa Relativamente aos indicadores de acesso constantes do contrato programa e respetivos acordos modificativos, verificamos que, com a exceção do indicador relacionado com os tempos de espera para triagem médica, o CHTS apresentou um bom desempenho, tal como se pode verificar pelos valores constantes da Tabela 6. Tabela 6 – Indicadores do Contrato-Programa 2017-2019. O Serviço de Consulta Externa tem apresentando uma produção de atos médicos elevada (número de consultas) e os indicadores de acesso acompanhados em sede de contrato-programa evidenciam um bom desempenho do serviço. Indicador Descrição % de primeiras consultas médicas no total de consultas médicas . nº de primeiras consultas médicas/total de consultas médicas realiz adas. peso das consultas ex ternas médicas com registo de alta no total de consultas ex ternas médicas (% ). nº de consultas médicas com registo de alta/total de consultas médicas realiz adas. tempo de es pera para a triagem médica na cons ulta ex terna. nº de dias que decorre entre a data de entrada no s is tema CTH e a marcação da consulta. redução do tempo de espera para triagem médica da consulta ex terna. redução do nº de dias que decorre entre a data de entrada sis tema C TH e a marcação da consulta. % utentes em lista de espera para cons ulta dentro do TM R G . nº de utentes em lista de espera dentro do TM R G /total de utentes em lista de espera. % cons ultas realiz adas dentro do TMR G . nº de consultas realiz adas dentro do TMR G /total de consultas realiz adas. F onte: elaboração própria meta realizado meta realizado meta realizado % de primeiras cons ultas médicas no total de consultas médicas 35 36,4 36,3 38 peso das consultas ex ternas médicas com regis to de alta no total de cons ultas ex ternas médicas (% ) 15 13 15 17,3 tempo médio de es pera para a triagem médica na consulta ex terna 7,5 20,41 redução do tempo de es pera para triagem médica da consulta ex terna 25 23 % utentes em lis ta de es pera para cons ulta dentro do TM R G 42 47,9 % consultas realiz adas dentro do TM R G 67,2 57,9 tempo de espera para a triagem médica na cons ulta ex terna 7,5 n.d. 2019 2017 2018 Indicador constante do Contrato-Program a Fo nte : e la boração própria com bas e no R elató rio e C ontas do C HTS | 2019 | 2018 | 2017 25 5 O SISTEMA CONSULTA A TEMPO E HORAS NO CHTS 5.1 O processo de implementação do Sistema CTH no CHTS O CHTS tem desenvolvido, ao longo dos anos, um conjunto de medidas e ações com o intuito de melhorar o acesso aos cuidados de saúde por parte dos seus utentes. Neste sentido, foram implementados os sistemas informáticos necessários, CTH e Alert®P1 e assegurada a formação necessária aos respetivos utilizadores, nomeadamente os Assistentes Técnicos do Serviço de Consulta Externa e os Médicos triadores das especialidades. Em paralelo, foi necessário desenhar e implementar alterações organizativas, pois este sistema introduziu a desmaterialização do processo exigindo a redefinição de alguns circuitos no Serviço de Consulta Externa, nomeadamente a eliminação da tarefa de digitalização e registo dos pedidos de primeira consulta oriundos dos CSP, bem como a dedicação de elementos à gestão e monitorização dos pedidos via Alert®P1. Desde 2018 que o CHTS dispõe de uma Unidade Local de Gestão do Acesso (ULGA) que inclui, no seu núcleo executivo, uma área dedicada ao acesso a primeiras consultas: SIGA 1ª consulta. O SIGA 1ª consulta do CHTS é composto pela Diretora Clínica e pela Gestora responsável pela Departamento de Ambulatório e Ligação Funcional, que inclui o Serviço de Consulta Externa, e tem como objetivo acompanhar e monitorizar o comportamento da lista de espera para primeira consulta no CHTS e propor ao Conselho de Administração medidas/ações com vista à sua eficiente gestão. Esta equipa assegura a ligação e cooperação com a ACSS no âmbito do sistema CTH. Paralelamente, este Centro Hospitalar desenvolveu ações no sentido de reforçar a articulação com os CSP, nomeadamente a realização de reuniões interpares para apresentação das principais dificuldades no processo de referenciação e análise de especialidades com maior dificuldade no acesso. A implementação do sistema CTH não se concretizou de um dia para o outro até podemos arriscar dizer, nem de um ano para o outro. A mudança de procedimentos que envolvem capital humano já é, per si , um desafio para qualquer organização. Mais exigente ainda é o processo de mudança quando implica a implementação de um novo sistema informático que interliga com outros sistemas de informação externos à organização e cuja gestão é centralmente gerida pela ACSS. 26 Fruto dos problemas de falta de interoperabilidade dos sistemas, bem como de erros administrativos, surgiram várias falhas de integração que distorceram a informação disponibilizada pelo sistema CTH, colocando em causa a fiabilidade da mesma. No CHTS, foram muitas as limitações associadas à implementação, nomeadamente, a realização de procedimentos administrativos com erros que, posteriormente, não eram passiveis de correção, como, por exemplo, o agendamento de uma consulta sem que o pedido tivesse prioridade atribuída. Este era um dos erros que não tinha correção e que ficava, para sempre, a “pesar” na lista de espera, mesmo depois da realização da consulta. Neste contexto, e considerando a transversalidade dos problemas às diferentes unidades de saúde do SNS, a ACSS desenvolveu um “processo de limpeza” da informação constante do sistema CTH. De acordo com declarações do Presidente do Conselho Diretivo da ACSS, em sede de exercício de contraditório ao relatório nº 15/2017 do Tribunal de Contas, “ (…) com o intuito de garantir a veracidade dos dados divulgados, tornou-se necessário o desenvolvimento pela ACSS, I.P. de uma ação coordenada a nível nacional, focada na correção dos “pedidos não concluídos” e correspondentes a erros administrativos e de integração entre sistemas de informação, acumulados ao longo dos anos de funcionamento do CTH e que não correspondiam a utentes em espera, de modo a falar-se de listas de espera para primeira consulta hospitalar que fossem fiáveis e que refletissem a realidade das instituições do SNS (…) (Contas, 2017). Nesta fase, entre 2008 e 2017, o processo de gestão de listas de espera no CHTS baseou-se em procedimentos alternativos aos do CTH, com aplicação de queries ao Sistema Integrado de Informação Hospitalar (SONHO), que depois eram trabalhadas, manualmente, em ficheiros de Excel , para obter os indicadores de acesso. 5.2 O processo de referenciação para primeira consulta no CHTS Existem três possibilidades para que um utente tenha acesso à marcação de uma primeira consulta no CHTS:  pedidos realizados através dos CSP;  pedidos realizados por outras especialidades ou outros serviços do CHTS, designados por pedidos internos;  pedidos realizados por outos Hospitais e/ou Clínicas Privadas. A Figura 2 ilustra o processo de referenciação através do sistema CTH. 27 Figura 2 – Etapas da referenciação hospitalar Fonte: Manual de Gestão de Inscritos para Cirurgia, ACSS, 2011 Para assegurar a realização deste processo, o CHTS utiliza os seguintes sistemas informáticos:  o Sistema Integrado de Informação Hospitalar (SONHO) é o sistema informático que suporta o registo administrativo de toda a produção e faturação do Centro Hospitalar;  o SClínico é um sistema informático vocacionado para o registo da atividade realizada por médicos e enfermeiros do CHTS;  o Alert®P1 é o sistema destinado aos registos associados à requisição, triagem e encaminhamento de pedidos de primeiras consultas de especialidade dos CSP para os Hospitais;  o CTH é o sistema informático que agrega e gere toda a informação relativa aos pedidos de primeira consulta de especialidade hospitalar com origem nos CSP. 28 5.2.1 Pedidos realizados através dos Cuidados de Saúde Primários Anteriormente à implementação do sistema CTH, todo o processo de referenciação estava materializado em papel e em procedimentos manuais realizados por médicos e assistentes técnicos dos CSP e do CHTS. De referir ainda que o próprio utente também tinha participação no processo, uma vez que havia a possibilidade de ser o próprio a entregar o pedido no CHTS. Em termos de circuito, o processo iniciava nos CSP aquando da emissão, pelo médico, do pedido de consulta, o designado P1. Este pedido era entregue, presencialmente ou via fax, no CHTS. Com base nesse documento, o assistente técnico do Serviço de Consulta Externa do CHTS registava o pedido na aplicação SONHO, gerando uma referência (número a que o pedido ficava associado no CHTS). O pedido era remetido para o médico responsável pela especialidade em causa que, mediante a análise da situação aceitava ou recusa o pedido. Caso o pedido fosse aceite, o médico, em função da urgência da situação e de acordo com a disponibilidade de agendas do serviço, efetuava a marcação da consulta. Caso o pedido fosse recusado, o médico preenchia um campo, no verso do pedido (P1), onde apresentava a fundamentação da recusa. De referir que, em termos de urgência, estes pedidos apenas distinguiam entre urgente e não urgente. Após a marcação da consulta, o doente era avisado, via postal, da data e hora que tinha que se apresentar no hospital. Com a implementação do sistema CTH, o processo de referenciação para primeira consulta através dos CSP passou a ser totalmente desmaterializado. Deixou de existir papel a circular entre as instituições e o utente não tem qualquer intervenção no processo. Em termos de circuito, o processo inicia nos CSP aquando da submissão, pelo médico, do pedido de consulta, através do sistema informático Alert®P1. O CHTS, receciona, automaticamente através do Alert®P1, o pedido de consulta. No Serviço de Consulta Externa do CHTS, um assistente técnico faz uma validação da existência de toda a informação administrativa necessária para criar uma referência (número a que o pedido fica associado no CHTS): nome, data de nascimento, morada, número do SNS, etc. Em função desta validação, o assistente técnico:  Cria, no SONHO, uma referência associada ao pedido de consulta; 35 são elegíveis para realização em regime de produção adicional 1 , ao contrário das primeiras consultas realizadas via CTH. Estamos, portanto, diante de um constrangimento que, no limite, e em termos teóricos, poderá até subverter os objetivos e finalidades do sistema CTH. Este constrangimento, além de limitar a interpretação da informação disponibilizada pelo sistema CTH a uma parte da produção realizada pelo CHTS (cerca de um terço), introduz ineficiência e desperdício de recursos no processo de gestão de listas de espera para primeira consulta hospitalar e dificulta a transparência e a equidade no acesso. Por outro lado, subjacente à implementação do sistema CTH está, também, a utilização de uma plataforma de extração de informação de gestão que, em termos teóricos, permitirá às instituições aceder e exportar informação fiável e em tempo real sobre os seus dados de acesso a primeiras consultas - ADWAlert®P1. Fruto da falta de interoperabilidade dos sistemas, o CHTS nunca conseguiu obter informação do ADWAlert®P1, o que limita o acesso a informação do CTH. A inexistência de uma plataforma que permita ao CHTS extrair, a todo o tempo, informação fiável sobre os dados constantes do sistema Alert®P1 é uma limitação deste processo, uma vez que a instituição fica dependente da unidade central (ACSS) para obter informação do sistema CTH. 6.4 Comportamento da lista de espera para primeira consulta no CHTS, EPE 20172019 Considerando que a existência de listas de espera decorre de um desajuste entre a oferta e a procura, é importante perceber como estas se comportaram no triénio em análise. 6.4.1 Comportamento da Procura No triénio 2017-2019, o CHTS rececionou, via CTH, 145.776 pedidos de primeira consulta (ver detalhe na Tabela 8). 1 De acordo com a Portaria n.º 207/2017, de 11 de julho, que Aprova os Regulamentos e as Tabelas de Preços das Instituições e Serviços Integrados no Serviço Nacional de Saúde, procede à regulamentação do Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia (SIGIC), que passa a integrar o Sistema Integrado de Gestão do Acesso (SIGA SNS), e define os preços e as condições em que se pode efetuar a remuneração da produção adicional, produção adicional é a atividade de primeiras consultas, cirurgias e MCDT realizada nas instituições do SNS, por equipas de profissionais, fora do horário de trabalho, e pagas por unidade de produção, independentemente do tempo afeto à mesma. 36 nº %nº %nº % Nº de pedidos de 1ª Consulta via CTH 48 085 46 797 50 894 -1 288 -2,7% 4 097 8,8% 2 809 5,8% 2019 Variável 2019/2017 Fonte : C TH | elaboração pró pria co m bas e e m inform a çã o dis po nibilizada pe lo C H TS 2018/2017 2019/2018 2017 2018 nº %nº %nº % Nº Total de 1ª Consultas M édicas realizadas no CHTS 112 013 117 866 122 362 5 853 5,2% 4 496 3,8% 10 349 9,2% Nº de 1ª Consultas realiz adas via CTH 38 774 37 481 40 810 -1 293 -3,3% 3 329 8,9% 2 036 5,3% Nº de 1ª Consultas realiz adas com outra proveniência 73 239 80 385 81 552 7 146 9,8% 1 167 1,5% 8 313 11,4% % P rimeiras Consultas via CTH 34,6% 31,8% 33,4% -2,8pp 1,6pp -1,3pp 2019 Variável 2019/2017 Fonte : C TH | e labora ção pró pria com ba s e em inform ação dis po nibilizada pe lo C H TS 2018/2017 2019/2018 2017 2018 Tabela 8 – Evolução do número de pedidos de 1ª Consulta 2017-2019 Em 2018, e face a 2017, registou-se uma diminuição de 2,7% (-1.288 pedidos) no número de pedidos de 1ª consulta ao CHTS via CTH, situação que foi revertida, em 2019, com um aumento de 8,8% (+4.097 pedidos) face a 2018. A evolução negativa ocorrida em 2018 poderá estar relacionada com o impacto da implementação do livre acesso e circulação, que permite, desde 2016, que o utente, juntamente com o médico de família responsável pela referenciação, e com base na informação sobre os TMRG disponível, escolha a unidade hospitalar do SNS para a realização da consulta que necessita. Fruto desta evolução negativa na procura, o CHTS desenvolveu ações de esclarecimento e sensibilização junto dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) da sua área de referenciação para melhorar este processo e promover os seus serviços, o que que se mostrou adequado, considerando o aumento de pedidos que se verificou em 2019. 6.4.2 Comportamento da Oferta No triénio 2017-2019, o CHTS realizou, no total, 352.241 primeiras consultas. Destas, 117.065 (33,2%) foram referenciadas através do CTH (ver detalhe na Tabela 9). Tabela 9 - Evolução das Primeiras Consultas realizadas 2017-2019 Em 2018, e face a 2017, o CHTS realizou menos 1.293 primeiras consultas via CTH (-3,3%), reflexo da diminuição da procura registada neste período. Em 2019, e seguindo a tendência da procura, o CHTS realizou mais 3.329 primeiras consultas via CTH (+8,9%), face a igual período de 2018. 37 Relativamente aos dados de 2019, é ainda de referir que estes refletem o plano de recuperação de listas de espera que o CHTS implementou no 2º semestre desse ano. Assim, e após uma análise dos indicadores de acesso por especialidade, foram realizadas 2.378 consultas em regime de produção adicional nas seguintes especialidades: Cardiologia, Ginecologia, Otorrinolaringologia, Pneumologia e Urologia. Esta medida adotada pelo CHTS impactou nos tempos médios de resposta das respetivas especialidades, tal como se pode constatar na Figura 4. Figura 4 – Tempos médios de resposta por especialidade - 2019 No triénio 2017-2018, as primeiras consultas realizadas via CTH representaram 33,2% do total de primeiras consultas realizadas no CHTS. Este rácio apresentou o seu máximo em 2017, com 34,6%, tendo reduzido para 31,8% em 2018 e sofrido nova inflexão em 2019, quando cresceu até 33,4% (ver Figura 5). 38 nº %nº %nº % Consultas realizadas fora do TM R G 20 556 15 052 17 191 -5 504 -26,8% 2 139 14,2% -3 365 -16,4% % Consultas realiz adas fora do TM R G 53,0% 40,2% 42,1% -12,8pp 1,9pp -10,9pp 2019 Variável 2019/2017 Fonte : C TH | e laboração pró pria co m bas e e m inform a ção dis ponibilizada pe lo C H TS 2018/2017 2019/2018 2017 2018 Figura 5 – Primeiras Consultas Realizadas 2017-2019 O resultado apresentado por este rácio merece atenção e reflexão, uma vez que permite constatar que os pedidos de primeira consulta tratados através do sistema CTH representam apenas um terço do total de primeiras consultas realizadas no CHTS. Este facto limita a informação disponibilizada à gestão, e também ao cidadão, uma vez que o sistema CTH reflete apenas a situação referente a cerca de 33% da produção de primeiras consultas realizadas. Relativamente aos pedidos referenciados por outras vias, cerca de 67%, o CHTS monitoriza a sua evolução através de queries sobre o SONHO, para acompanhar o número de pedidos a aguardar marcação; no entanto, devido ao facto destes pedidos não estarem sujeitos à triagem médica, não têm prioridade atribuída, pelo que não é possível calcular os seus TMRG e restantes indicadores associados ao sistema CTH. A Tabela 10 apresenta a evolução das consultas realizadas fora dos TMRG. Tabela 10 – Evolução das consultas realizadas fora dos TMRG 2017-2019 No triénio, verificou-se uma melhoria ao nível do cumprimento dos TMRG, uma vez que o número de consultas realizadas fora do TMRG reduziu 16,4% (-3.365 consultas). 39 Em 2019, apesar de continuar a diminuir face a 2017, ocorreu uma ligeira inflexão no número de consultas realizadas fora do TMRG, face a 2018. Esta situação decorreu do plano de recuperação de listas de espera que o CHTS implementou no 2º semestre desse ano. Fruto dessa recuperação, foram concluídos pedidos mais antigos, com muitos dias em lista de espera, o que originou um crescimento do número de consultas realizadas fora dos TMRG. Quando analisamos o desempenho do CHTS dentro do SNS, verificamos que, em 2019, a produção realizada, no que respeita a primeiras consultas via CTH, representou 3% do total destas consultas realizadas no SNS. Em termos de crescimento, em 2019, o CHTS cresceu, face a 2018, 8,9% o que foi manifestamente superior ao crescimento verificado no SNS, cujo crescimento, no mesmo período, foi de 2,5%. 6.4.3 Comportamento da lista de espera para primeira consulta no CHTS, EPE 20172019 Analisando os dados da oferta e da procura, percebemos que, apesar da oferta acompanhar a tendência da procura (desceu em 2018 e cresceu em 2019), não apresentou um crescimento que tenha permitido satisfazer todos os pedidos referenciados via CTH. Figura 6 – Evolução da oferta e da procura 2017-2019 40 nº %nº %nº % Nº de pedidos de 1ª Consulta via CTH a aguardar consulta no CHTS 23 643 21 311 17 935 -2 332 -9,9% -3 376 -15,8% -5 708 -24,1% Tempo médio dos pedidos a aguardar consulta no C HTS 246,90 271,50 207 25 10,0% -65 -23,8% -40 -16,2% Tempo máx imo dos pedidos a aguardar consulta no CHTS 2 779,00 3 137,00 2 253 358 12,9% -884 -28,2% -526 -18,9% 2019 Variável 2019/2017 Fonte : C TH | e laboraçã o pró pria co m bas e e m inform ação dis po nibiliza da pe lo C H T S 2018/2017 2019/2018 2017 2018 Considerando que a capacidade da oferta não é suficiente para satisfazer as necessidades da procura, surge a lista de espera para primeira consulta. Em 31 de dezembro de 2019, o número de pedidos a aguardar consulta no CHTS ascendeu a 17.935, o que representava 2,8% do total de pedidos não concluídos no SNS. Tabela 11 - Evolução do número de pedidos de primeiras consultas via CTH a aguardar realização de consulta 2017-2019 Em 31 de dezembro de 2018, e comparativamente a igual período de 2017, o número de pedidos a aguardar consulta no CHTS reduziu 9,9% (-2.332 pedidos), o que reflete a quebra sentida na procura neste período (-1.288 pedidos). Em 2019, e mesmo com o aumento sentido na procura, o número de pedidos a aguardar consulta no CHTS apresentou uma redução de 15,8% (-3.376 pedidos), face a 31 de dezembro de 2018. Figura 7 - Evolução do número de pedidos a aguardar consulta no CHTS via CTH 2017-2019 41 Aparentemente, e em termos globais, os dados analisados indicam que o CHTS apresentou, ao longo do triénio, uma evolução favorável na sua capacidade de resolução da lista de espera para primeira consulta referenciada via CTH. No entanto, importa aqui referir que, no âmbito do sistema CTH, a conclusão de um pedido de primeira consulta ocorre quando se verifica:  A realização da consulta;  A recusa do pedido aos CSP, aquando da triagem médica;  Falta injustificada do doente;  Cancelamento Assim, além do número de primeiras consultas realizadas, as restantes situações acima elencadas contribuem, também, para a dimensão da lista de espera, para os tempos médios de espera, bem como para a capacidade de resolução da lista de espera. A informação relativa ao tipo de motivo que origina a conclusão do pedido é disponibilizada pela ACSS; no entanto, essa análise não foi realizada no presente estudo. Contudo, considera-se que era um tema interessante a desenvolver em futuros projetos de investigação. A análise por especialidade permite-nos concluir que as especialidades que mais contribuíram para o número total de pedidos a aguardar consulta foram as seguintes: Cardiologia, a Cirurgia-Geral, a Ginecologia, a Oftalmologia, a Ortopedia, a Otorrinolaringologia e a Pneumologia que, em conjunto, representavam 86,9% dos pedidos em lista de espera no ano de 2017 e 83,3% e 76,8% nos anos de 2018 e 2019, respetivamente, sendo que quatro destas especialidades foram incluídas no plano de recuperação de listas de espera no segundo semestre de 2019. 42 Figura 8 – Evolução dos pedidos a aguardar consulta nas principais especialidades 2017-2019 De acordo com os dados da Figura 8, é notório do plano de recuperação de listas de espera que o CHTS implementou no 2º semestre de 2019 para as especialidades de Cardiologia, Ginecologia, Ortopedia e Pneumologia. A análise realizada permite concluir que, no triénio em análise, o CHTS melhorou a sua capacidade de gestão da lista de espera para primeira consulta de especialidade. Apesar das limitações ao estudo, foi possível perceber que os procedimentos de acompanhamento, monitorização e gestão da lista de espera foram melhorando ao longo do triénio, à medida que a implementação do sistema CTH se foi apresentando mais consolidado e a informação disponibilizada pelo sistema se foi tornando mais fiável e aproximada da realidade. A utilização da informação de gestão obtida através do CTH permitiu que o CHTS implementasse, em 2019, um plano de recuperação de listas de espera em cinco especialidades: Cardiologia, Ginecologia. ORL, Pneumologia e Urologia. Este plano de recuperação de listas de espera baseou-se na realização de consultas em regime de produção adicional pelas especialidades selecionadas de acordo com o desempenho apresentado nos indicadores de acesso, nomeadamente tempos médios de espera e número de pedidos a aguardar consulta. Além do desempenho apresentado nos indicadores de acesso, é ainda necessário ter em consideração o impacto que o plano de recuperação terá a montante do processo de gestão de listas 43 de espera para primeira consulta. Isto é, a realização de consultas em produção adicional pode provocar alterações na procura de outros serviços a montante do Serviço de Consulta Externa, como por exemplo, os serviços que realizam exames e atividade cirúrgica. Assim, é muito importante assegurar um equilíbrio entre as diferentes linhas de produção do CHTS pois, caso contrário, pode acontecer uma mera transferência de gargalo e não uma melhoria efetiva no acesso a cuidados de saúde. De referir ainda que, no triénio, o CHTS reforçou a dotação de pessoal médico nestas especialidades com vista a incrementar a sua capacidade de resposta às solicitações da procura, tal como se pode verificar na Figura 9. Figura 9 - Evolução do número de médicos por especialidade abrangida pelo plano de recuperação 44 7 CONCLUSÃO Nos dias de hoje, há uma crescente preocupação com a garantia do acesso a cuidados de saúde. De facto, o envelhecimento da população, o aumento da esperança de vida e o crescimento das doenças crónicas são fatores que colocam verdadeiros desafios ao sistema de saúde. Este cenário exige a adoção de uma estratégia integrada com vista à melhoria da eficiência e eficácia dos processos nas organizações do SNS, de forma a assegurar a garantia do acesso a cuidados de saúde adequados e em tempo útil, e contribuir para a sustentabilidade do SNS. Foi neste contexto que, em 2008, foi criado o sistema integrado de referenciação e gestão do acesso à primeira consulta de especialidade hospitalar nas instituições do SNS – Consulta a Tempo e Horas. A realização deste estudo permitiu concluir que o sistema CTH veio alterar o paradigma da referenciação para primeira consulta hospitalar e, consequentemente, da gestão do acesso. O sistema CTH, apesar dos constrangimentos associados, constitui uma mais valia para a gestão do acesso a primeiras consultas no CHTS uma vez que, por um lado, simplificou e desmaterializou o processo e, por outro lado, introduziu mais transparência e controlo. É agora necessário desenvolver o sistema de forma a colmatar os constrangimentos identificados. 7.1 Principais conclusões A realização deste estudo permitiu conhecer melhor o sistema CTH, a forma como foi implementado no CHTS, as principais vantagens e constrangimentos associados e o impacto que esta implementação causou nas suas listas de espera. Este estudo permitiu concluir que o sistema CTH introduziu diversas melhorias nos processos e circuitos do CHTS, entre os quais se destacam:  desmaterialização total do processo de referenciação de primeiras consultas provenientes dos CSP;  maior controlo dos pedidos referenciados pelos CSP para o CHTS;  eliminação da participação do utente no circuito administrativo da marcação da consulta;  exclusão da necessidade de digitalização de pedidos em papel;  redução da possibilidade de ocorrência de erro;  introdução do conceito de prioridade no acesso a primeiras consultas hospitalares; 51 Retrospective study. BMJ (Online) , 339 (7722), 673–675. https://doi.org/10.1136/bmj.b3264 Dixon, H; Siciliani, L. (2009). Waiting-time targets in the healthcare sector: How long are we waiting? Journal of Health Economics , 28 (6), 1081–1098. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2009.09.003 García-Goñi, Manuel; Costa-Font, J. (2013). WaitingTime Policies in the Health Sector:What Works?Spain. Retrieved from https://doi.org/10.1787/9789264179080-17-en Globerman, Steven; Esmail, Naddem; Day, Brian; Henderson, D. (2013). Reducing Wait Times for Health Care: What Canada Can Learn from Theory and International Experience . Gutacker, Nils, Siciliani, Luigi, Cookson, & Richard. (2009). Waiting time prioritisation : Evidence from England. https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2016.05.007 Henriques, T. (2012). Tempo de espera no acesso a consultas médicas : influência do gradiente socioeconómico . Universidade de Coimbra. Retrieved from http://hdl.handle.net/10316/21501 INE. (n.d.). Sistema de Metainformação. Johar, M., Jones, G., Keane, M., Savage, E., & Stavrunova, O. (2013). Discrimination in a universal health system: Explaining socioeconomic waiting time gaps. Journal of Health Economics , 181– 194. Kaarboe, O., & Carlsen, F. (2014). WAITING TIMES AND SOCIOECONOMIC STATUS. EVIDENCE FROM NORWAY. HEALTH ECONOMICS , 93–107. https://doi.org/10.1002/hec.2904 Le, M. D., Nhat Nguyen, M. H., Baril, C., Gascon, V., & Dinh, T. B. (2015). Heuristics to solve appointment scheduling in chemotherapy. Proceedings - 2015 IEEE RIVF International Conference on Computing and Communication Technologies: Research, Innovation, and Vision for Future, IEEE RIVF 2015 , (April 2016), 59–64. https://doi.org/10.1109/RIVF.2015.7049875 Lyszczarz, B. (2017). Gender bias and sex-based differences in health care efficiency in polish regions. International Journal for Equity in Health , 16 (1), 8. Manning, W. G., Newhouse, J. P., Duan, N., Keeler, E. B., Manning, B. W. G., Newhouse, J. P., … Marquis, M. S. (1987). American Economic Association Health Insurance and the Demand for 52 Medical Care : Evidence from a Randomized Experiment Arleen Leibowitz Source : The American Economic Review , Vol . 77 , No . 3 ( Jun ., 1987 ), pp . 251-277 Published by : American Economi. The American Economic Review , 77 , No 3 (May), 251–277. Marmot, M., Friel, S., Bell, R., Houweling, T. A., & Taylor, S. (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. The Lancet , 372 (9650), 1661– 1669. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61690-6 Ministério da Saúde. Lei de Bases da Saúde.Lei n.o 48/90, de 24 de agosto, com as alterações introduzidas pela Lei n.o 27/2002, de 8 de novembro (1990). Ministério da Saúde. Portaria n.o615/2008 (2008). Portugal: Diário da República n.o 133/2008, Série I de 2008-07-11. Ministério da Saúde. Portaria no 95/2013, 1a série Diário da República § (2013). Nikolova, Silviya; Sinko, Arthur; Sutton, M. (2015). Do maximum waiting times guarantees change clinical priorities for elective treatment? Evidence from Scotland. Journal of Health Economics . https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2015.02.001. Nunes, Rui; Rego, G. (2002). Prioridades na Saúde . (Mc Graw-Hill, Ed.). Lisboa. OECD. (2019). Income Inequality (indicator). https://doi.org/10.1787/459aa7f1-en Paulo, A. (2010). SNS: Caracterização e Desafios. Lisboa: GABINETE DE PLANEAMENTO, ESTRATÉGIA, AVALIAÇÃO E RELAÇÕES INTERNACIONAIS MINISTÉRIO DAS FINANÇAS E DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA. Pereira, J., & Furtado, C. (2015). Equidade em saúde : do conhecimento à acção. In DGS/ENSP (Ed.). Lisboa: Gradiva. Pita Barros, P. (2008). As listas de espera para intervenção cirúrgica em Portugal. Iprisverbis , 4 . Reibling, N., & Wendt, C. (2013). Regulating patients’ access to healthcare services. Healthcare Management and Economics: Perspectives on Public and Private Administration , 1 (June), 53–68. https://doi.org/10.4018/978-1-4666-3982-9.ch005 Siciliani, Luigi; Hurst, J. (2003). Explaining Waiting Times Variations for Elective Surgery Across OECD 53 Countries . France. Siciliani, Luigi; Hurst, J. (2005). Tackling excessive waiting times for elective surgery: a comparative analysis of policies in 12 OECD countries. Journal Health Policy . https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2004.07.003. Siciliani, L., Borowitz, M., & Moran, V. (2013). Waiting Time Policies in the Health Sector.What Works? https://doi.org/https://doi.org/10.1787/9789264179080-en Silva, A. (2019). O impacto do livre acesso e circulação no Centro Hospitalar de São João . Universidade Nova de Lisboa. Retrieved from http://hdl.handle.net/10362/83206 Simões, J., Augusto, G. F., & Fronteira, I. (2017). Introduction of freedom of choice for hospital outpatient care in Portugal: Implications and results of the 2016 reform. Health Policy , 121 (12), 1203–1207. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2017.09.010 Stainkey, Lesley; Seidl, Isaac; Johnson, Andrew; Tuulloch, Gladys;Pain, T. (2010). The challenge of long waiting lists: how we implemented a GP referral system for non-urgent specialist’ appointments at an Australian public hospital. BMC Health Services Research , 4 (10), 303. https://doi.org/10.1186/1472-6963-10-303 van Doorslaer, E., & Koolman, X. (2004). Explaining the differences in income-related health inequalities across European countries. Health Economics , 13 (7), 609–628. https://doi.org/10.1002/hec.918 Van Doorslaer, E., & Masseria, C. (2004). INCOME-RELATED INEQUALITY IN THE USE OF MEDICAL CARE IN 21 OECD COUNTRIES Document complet disponible sur OLIS dans son format d’origine Complete document available on OLIS in its original format. Whitehead, M., & Dahlgren, G. (2007). Concepts and principles for tackling social inequities in health: Levelling up Part 2 . WHO and Alto Comissariado da Saúde. (2011). Portugal Health System Performance Assessment . WHO Regional Office for Europe . World Health Organization. (2010). WHO Evaluation of the National Health Plan of Portugal (2004– 2010) . Copenhagen.