Intervención farmacéutica y percepción del paciente sobre su dolor

El dolor es, según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño”1. La medición objetiva del dolor es un proceso clínico muy complejo, resulta difícil estimar, medir o valorar el dolor que siente una persona. Sin embargo, su cuantificación es muy importante2y su evaluación es una actividad clave derivada de una intervención informativa y educativa para ayudar a mejorar la percepción que el paciente tiene sobre su dolor. Para evaluar el dolor, se han desarrollado escalas descriptivas uni ymultidimensionales. Dentro de las unidimensionales la más utilizada es la EVA (Escala Visual Analógica). Destaca, según varios autores3-7,por su gran sensibilidad de medición, sencillez, versatilidad y manejabilidad estadística, ocupa poco tiempo yes fácil de entender einterpretar por los pacientes. De las multidimensionales, destaca el cuestionario de dolor de McGill- Melzack8.Numerosos investigadores han podido proporcionar una amplia y valiosa información acerca de la validez y fiabilidad del cuestionario en una gran diversidad de pacientes y de síndromes dolorosos tanto de tipo crónico9,10 como agudo11. Es con toda seguridad, el instrumento estandarizado con una mayor aceptación para la valoración del dolor8. Existe una versión española de Lázaro et al (McGill Pain Questionnaire-Spanish Versión12)(MPQ), adecuada para nuestro estudio, que proporciona una valoración del dolor desde una triple perspectiva: Sensorial: localización, aspectos temporales, aspectos táctiles ypropiedades térmicas. Afectivo-motivacional: tensión emocional, signos vegetativos ytemor. Evaluativo: dolor descrito en términos emocionales. El impacto que genera el dolor en la vida cotidiana ylaboral de los pacientes es tan enorme que no sólo se resuelve con un tratamiento farmacológico, sino que debería abarcar otras medidas no farmacológicas yuna atención individualizada; es muy razonable intentar establecer unas pautas que incluyan medidas como el ejercicio yla terapia conductual para motivar al paciente aparticipar en su propio tratamiento ycuidado personal. La percepción del paciente sobre su dolor interfiere de forma directa sobre sus decisiones. Para cambiar esta percepción son necesarias estrategias que mejoren el conocimiento yla actitud hacia su tratamiento; un mejor conocimiento supone un mayor grado de cumplimiento. Los pacientes con dolor precisan asesoramiento einformación, eidentifican ala farmacia como una buena fuente para obtener ambos. El farmacéutico, mediante su implicación responsable, aporta beneficios para el paciente en la mejora de su salud13. La necesidad de realizar una educación para la salud, dirigida amejorar el conocimiento de la enfermedad, de los medicamentos yde la importancia del cumplimiento por parte del paciente con dolor, está lo suficientemente justificada ya que la limitación en la información es uno de los elementos que con frecuencia afectan a la calidad asistencial. La utilización de información estructurada podría mejorar la calidad percibida yel resultado del tratamiento14,15. INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA Y PERCEPCIÓN DEL PACIENTE SOBRE SU DOLOR Asmâa Doukkali1,3 María Dolores Murillo Fernández2,3 Virginia Motilva Sánchez4 Juan Ramón Lacalle Remigio5 1. Licenciada en Farmacia. 2. Doctora en Farmacia. 3. Farmacéutica comunitaria de Sevilla. 4. Profesora titular de Farmacología, departamento de Farmacología, Facultad de Farmacia, Universidad de Sevilla. 5. Profesor titular de Salud Pública, Decano de la Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla. Este estudio formó parte de la memoria del trabajo de investigación de Asmâa Doukkali para la obtención del Diploma de Estudios Avanzados (DEA) en la Facultad de Farmacia de Sevilla. Fue presentado como póster en el VI Congreso Nacional de Atención Farmacéutica en Sevilla, en octubre de 2009. AUTORES INTRODUCCIÓN Resulta difícil estimar, medir o valorar el dolor que siente una persona. Sin embargo, su cuantificación es muy importante y su evaluación es una actividad clave derivada de una intervención informativa y educativa para ayudar a mejorar la percepción del paciente sobre su dolor. El objetivo del estudio fue analizar la capacidad de la intervención farmacéutica para valorar el conocimiento del paciente sobre su enfermedad, su medicación y su tratamiento y la mejoría de su percepción dolorosa. MÉTODOS Estudio observacional, descriptivo y transversal realizado en una farmacia comunitaria de Sevilla. Se llevó a cabo durante un periodo de ocho meses para una muestra de población de treinta pacientes y mediante un seguimiento de dos meses para cada uno. Se midió la percepción del paciente sobre su dolor a través del cuestionario de McGill, se valoró su conocimiento sobre su enfermedad y tratamiento y también el cumplimiento mediante el test de Morisky- Green y unas tablas mensuales. RESUMEN Continúa ➡ ORIGINALES Doukkali A, Murillo Fernández MD, Motilva Sánchez V, Lacalle Remigio JR. Intervención farmacéutica y percepción del paciente sobre su dolor. FARMACÉUTICOS COMUNITARIOS 2010; 2(3): 93-99 FC93 -ORIGINALES 1:Maquetación 1 22/9/10 10:53 Página 1 ORIGINALES Doukkali A, Murillo Fernández MD, Motilva Sánchez V, Lacalle Remigio JR. Intervención farmacéutica y percepción del paciente sobre su dolor. FARMACÉUTICOS COMUNITARIOS 2010; 2(3): 93-99 El paciente debe sentirse motivado y seguro. Para ello, la implicación del farmacéutico en la cadena asistencial es fundamental ya que hace que el paciente perciba el medicamento como un bien sanitario yno como un simple objeto de consumo15. 1. Evaluar la efectividad de la intervención farmacéutica sobre la percepción dolorosa del paciente. 2. Valorar la mejoría en el cumplimiento del tratamiento prescrito tras la intervención farmacéutica. 3. Aplicar el cuestionario de dolor McGill yanalizar su interés en el ámbito de la atención farmacéutica. 4. Determinar la importancia del conocimiento del paciente sobre su tratamiento yenfermedad para mejorar su estado de salud. DISEÑO Estudio experimental prospectivo sin grupo control con diseño antes y después. ÁMBITO DE ESTUDIO El estudio se desarrolló en la farmacia Fernández Vega, C.B. en Sevilla con una duración de ocho meses, desde octubre de 2008 hasta mayo de 2009, ambos inclusive, ydurante el cual se hicieron tres recogidas de datos para cada paciente con un intervalo de un mes entre cada una, es decir, que a cada paciente se le hizo un seguimiento durante dos meses. POBLACIÓN DE ESTUDIO Los usuarios opacientes de la farmacia que cumplían los siguientes criterios de inclusión: •Hombre omujer mayor de 18 años. •Con algún tipo de dolor en general. •Que acuda ala farmacia con una prescripción médica de un analgésico oantiinflamatorio. •La prescripción debe abarcar un periodo de tratamiento que dure al menos tres meses. •Que acepten participar en el estudio de forma voluntaria através de un consentimiento informado. DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO Para llevar a cabo el estudio se elaboró un formulario de recogida de datos que reunía toda la información posible sobre el paciente y su dolor (Figura 1): edad, sexo, problemas de salud, trata- MATERIAL Y MÉTODOS OBJETIVOS OBJETIVOS RESULTADOS/DISCUSIÓN Veintisiete pacientes terminaron el estudio y, según los índices promedios de las cuatro categorías que forman el cuestionario, manifestaron una mejoría en su percepción sobre el dolor. Una intervención farmacéutica basada en una buena información, verbal o escrita, sobre la patología ylos medicamentos implica más al paciente en su tratamiento yle ayuda aaliviar su dolor. Eso refuerza la idea de que el farmacéutico juega un papel clave como impulsor del cumplimiento terapéutico mediante una actitud activa y positiva en la dispensación. El cuestionario de McGill ha mostrado ser un instrumento válido, seguro y fiable para medir yvalorar el dolor aplicado en el ámbito de la atención farmacéutica. PALABRAS CLAVE EN ESPAÑOL Percepción del dolor, atención farmacéutica, farmacia comunitaria, cumplimien- to, información al paciente. PALABRAS CLAVE EN INGLÉS Perception of the pain, pharmaceutical care, community pharmacy, adherence, information to the patient. AGRADECIMIENTOS Ala farmacia Fernández Vega CB, en especial a la Dra. María Dolores Murillo Fernández, ala profesora Virginia Motilva Sánchez, del Departamento de Farmacología de la Universidad de Sevilla, y a todos los pacientes que participaron en el presente estudio. PALABRAS CLAVE 94 FC FIGURA 1 CUESTIONARIO DE RECOGIDA DE DATOS -ORIGINALES 1:Maquetación 1 22/9/10 10:53 Página 2 miento para el dolor, otra medicación, el test de Morisky-Green16 y el cuestionario de McGill12 (Figura 2) que constituye la herramienta fundamental de nuestro estudio. Los cuestionarios se cumplimentaron através de entrevistas personales con un único entrevistador. Para valorar el cumplimiento se elaboró una tabla de cumplimiento mensual (Figura 3) que el paciente debía rellenar todos los días durante el seguimiento. Estas tablas constan de dos apartados, uno para el tratamien- to y otro para la percepción del dolor. Cuando un paciente acudía ala farmacia aretirar medicación para el dolor con una prescripción médica, se le proponía la participación voluntaria en el estudio y, en el supuesto de que aceptase, se le informaba verbalmente en qué consistía el estudio y se le explicaban los objetivos y el protocolo de trabajo. También se le entregaba un consentimiento informado por escrito que explicaba el objetivo del estudio, su participación voluntaria, anónima y confidencial. En la primera cita, se procedía a cumplimentar el primer cuestionario (Figura 1) por un farmacéutico, la duración media para realizarlo fue estimada en unos veinte minutos. Se le volvía acitar alos dos días, después de haber estudiado su medicación y, acontinuación, se le ofrecía información verbal sobre su enfermedad ylos posibles consejos o estrategias terapéuticas que le pudieran ayudar amejorar oaaliviar su dolor, también normas sobre cómo tomar su medicación. Por último, se le entregaba una tabla de cumplimiento terapéutico referente solamente asus medicamentos para el dolor yse le pedía rellenarla adecuadamente todos los días durante un mes que es cuando se le volvía a citar para una tercera entrevista. En esta tercera cita, se recogía el cuadro de cumplimiento yal paciente se le administraba de nuevo el cuestionario. Al final de la entrevista se le daba otra tabla de cumplimiento para un mes yuna ficha de recomendaciones para el dolor crónico, elaborada por el personal sanitario de la farmacia yavalada ypublicada por SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Comunitaria)17. En la cuarta yúltima cita (tras otro mes), se recopilaba de nuevo la tabla de cumplimiento yse volvía acumplimentar el cuestionario. El cuestionario del dolor de McGill contempla cuatro categorías distintas: la sensorial, la emocional, la miscelánea yla valorativa. En él, el paciente indicaba sus sentimientos y FC95 FIGURA 3 TABLA DE REGISTRO DE CUMPLIMIENTO FIGURA 2 CUESTIONARIO DE DOLOR DE MCGILL, VERSIÓN ESPAÑOLA DE LÁZARO ET AL -ORIGINALES 1:Maquetación 1 16/9/10 15:49 Página 3 ORIGINALES Doukkali A, Murillo Fernández MD, Motilva Sánchez V, Lacalle Remigio JR. Intervención farmacéutica y percepción del paciente sobre su dolor. FARMACÉUTICOS COMUNITARIOS 2010; 2(3): 93-99 96 FC sensaciones en el momento de la entrevista escogiendo una serie de descriptores en cada categoría que definen el dolor que presenta. Los valores se asignan de forma correlativa acada posible respuesta (1-2-3-… etc.) ya que las características del dolor se presentan con intensidad creciente. Cada adjetivo se corresponde aun determinado valor numérico de una forma progresiva, si el paciente no elige ninguna palabra puntúa cero y si lo hace, se puntúa de menor amayor según su rango en la lista yel total se hace sumando los valores de cada rango. Se calculó el rango promedio para cada área del cuestionario, siendo PRI el Índice de Valoración del Dolor para cada una de las cuatro categorías del cuestionario, al principio de la encuesta (T0), al mes (T1) y al siguiente mes (T2). Una disminución en el rango promedio de las cuatro áreas que forman el cuestionario de McGill significa que el paciente cada vez notaba mejoría, ya que le ha ido disminuyendo el dolor lo que se traduce en un cambio positivo de su percepción sobre el mismo. Se incorporaron al estudio treinta pacientes de los que tres lo abandonaron justo después de la primera entrevista, según ellos por olvido. En el cálculo de los rangos promedio para cada área del cuestionario, siendo PRI el Índice de Valoración del Dolor, al principio de la encuesta (T0), al mes (T1) yal siguiente mes (T2), se obtuvieron los resultados reflejados en la figura 4. En la primera entrevista la mayoría de los pacientes expresaban mucho dolor (rango alto) yusaban palabras de máxima intensidad para describir su dolor, pero en la segunda entrevista escogían menos adjetivos (rango mas bajo) y, por lo tanto, expresaban menos sensación dolorosa. En la última encuesta (rango bajo) todavía expresaban menos sensación del dolor y, por lo tanto, mejoría en su estado de salud. El componente sensorial es el que más valora el cuestionario de McGill, RESULTADOS RESULTADOS/DISCUSIÓN FIGURA 4 RANGO PROMEDIO PARA LAS DIVERSAS CATEGORÍAS PRI-S 2 PRI-S 2 PRI-S 2 T0 T1 T2 Nº de pacientes. 30 27 27 Alfa de Cronbach. 0,781 0,798 0,844 Anova. 0,000 0,000 0,000 Coeficiente de correlación intraclase. 0,781 0,798 0,844 TABLA 1 RESULTADOS ESTADÍSTICOS 0 2,5 2 1,5 0,5 1 3 SENSORIAL PRI-E 2 PRI-E 2 PRI-E 2 0 2,5 2 1,5 0,5 1 3 EMOCIONAL PRI-M 2 PRI-M 2 PRI-M 2 0 2,5 2 1,5 0,5 1 3 MISCELÁNEA PRI-V 2 PRI-V 2 PRI-V 2 0 2,5 2 1,5 0,5 1 3 VALORATIVA -ORIGINALES 1:Maquetación 1 22/9/10 10:55 Página 4 debido a que representa distintas cualidades sensoriales descriptivas del dolor: consistencia, matidez, sensibilidad táctil, frialdad, calor, tracción, constricción, incisión, punción y localización. Al principio del estudio tenía una mezcla de sensaciones que describían con angustia su dolor ydifícil de aliviar. Percibía su enfermedad con miedo ydesesperación total. Pero alo largo del seguimiento ha ido mejorando su percepción, implicándose más en su tratamiento. Esta mejoría se ha notado tras una atención farmacéutica personalizada, durante la cual se le ha brindado al paciente toda la información necesaria acerca de su patología, cómo tiene que tomar su tratamiento, la importancia del cumplimiento, entender su enfermedad y consejos y terapias para su día adía que le ayudarían aaliviar su dolor. Se calculó también el rango promedio total para las cuatro áreas yel resultado se muestra en la figura 5. Analizando el promedio entre las cuatro categorías en los distintos tiempos de recogida de datos se observa una clara disminución tras el seguimiento lo que confirma datos anteriores sobre la mejoría en el estado de salud entendido como percepción del paciente sobre su dolor. Otro dato importante aaportar tras este análisis es que el resultado es estadísticamente significativo yque existen diferencias significativas entre las distintas escalas que forman el cuestionario al haber diferencias entre los valores de los rangos (Tabla 1). El número de palabras escogidas por el paciente también es indicativo de una mejoría en la percepción del dolor ya que al expresar con menos adjetivos su enfermedad significa que siente menos dolor (Figura 6). La mayoría de los pacientes expresaban, al principio del estudio, estar “bastante” preocupados por su problema de salud yno tener conocimiento suficiente sobre sus medicamentos ypatología. El grado de conocimiento ha mejorado considerablemente tras la intervención farmacéutica. Para medir su efectividad, se midió la evolución de los síntomas que refería el paciente, el cumplimiento de las indicaciones que le facilitó el farmacéutico y la evolución de la intensidad del dolor (escala EVA) en cada una de las tres entrevistas yel rango promedio en las medidas se refleja en la figura 7. Esto significa que ha habido descenso en la intensidad del dolor y, por lo tanto, mejoría en la sensación dolorosa. El dolor es una sensación desagradable difícil de medir1,2,depende de cada persona y su percepción sobre el mismo. Disponer de un cuestionario para el dolor que valore aspectos profundos de esta patología es de gran interés para su aplicación en atención farmacéutica. En nuestro estudio, al FC97 FIGURA 5 RANGO PROMEDIO TOTAL FIGURA 7 RANGO PROMEDIO DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR FIGURA 6 RANGO PROMEDIO PARA EL NÚMERO DE PALABRAS ELEGIDO NWC 2 NWC 1 NWC 0 0 2,5 2 1,5 0,5 1 3 NWC: rango promedio PRI TOTAL 0 0 2,5 2 1,5 0,5 1 3PRI total: rango promedio PRI TOTAL 1 PRI TOTAL 2 EVA (0-10) 0 0 2,5 2 1,5 0,5 1 3Rango promedio EVA (0-10) 1 EVA (0-10) 2 -ORIGINALES 1:Maquetación 1 16/9/10 15:51 Página 5 ORIGINALES Doukkali A, Murillo Fernández MD, Motilva Sánchez V, Lacalle Remigio JR. Intervención farmacéutica y percepción del paciente sobre su dolor. FARMACÉUTICOS COMUNITARIOS 2010; 2(3): 93-99 98 FC igual que en otros trabajos9-11,18-20, el cuestionario de dolor de McGill ha mostrado ser un instrumento válido, fiable y seguro para medir y valorar el dolor, además de aplicable acualquier paciente con cualquier tipo de afectación dolorosa. Su carácter multidimensional permite la evaluación tanto de aspectos cuantitativos como cualitativos. Sin embargo, observamos, como también lo confirman otros autores9,21-24,que su implantación en la atención farmacéutica no es completa ni totalmente aceptable. Quizás se debe asu contenido ylenguaje algo complejo, difícil de entender por los pacientes, y al tiempo que se tarda en cumplimentarlo. Según estos resultados, la utilización del cuestionario de McGill, como método para recoger información acerca del dolor de los pacientes y valorarlo al comienzo del estudio y tras la finalización del mismo, ha permitido apreciar un cambio importante en los pacientes valorados ya que se ha modificado sustancialmente en la mayoría de los casos la percepción del mismo. Un problema de salud persistente como el dolor crónico condiciona en gran medida la efectividad de los tratamientos prescritos y puede dar lugar a un incumplimiento por parte del paciente, por lo que resulta imprescindible acciones coordinadas de educación para la salud, dirigidas a mejorar el conocimiento de la enfermedad, de los medicamentos y de la importancia del cumplimiento por parte del paciente. El conocimiento del paciente sobre su patología y tratamiento lo ha involucrado más en la adherencia al tratamiento y ha mejorado su percepción sobre su dolor ya que el incumplimien- to ha sido otro de los problemas destacados en nuestro estudio. La mayoría de los pacientes justificaban su incumplimiento debido a la duración del tratamiento (meses) ya que se sentían desesperados ante poco alivio lo que conlleva a un abandono del tratamiento. Otras de las causas habituales ymás frecuentes del incumplimiento, según nuestro estudio, son los olvidos en las tomas de medicación, el desconocimiento de porqué debe tomarla, el miedo apresentar efectos secundarios, el abandono por mejoría clínica aparente, la falta de conocimiento y actitudes sobre la enfermedad padecida y el tratamiento prescrito o simplemente la propia decisión razonada del paciente para incumplir. Cabe destacar también la polimedicación, ya que cuantos más medicamentos utiliza mayor es la dificultad para retener la información y asimilarla, lo que se traduce en olvidos e incumplimiento. Diez de los treinta pacientes iniciales utilizaban más de cinco medicamentos. La recogida de información ha jugado un papel clave al poner de manifiesto el desconocimiento del paciente sobre la etiología del síndrome y las características de la medicación prescrita; este trabajo se suma a otros anteriormente publicados25-27 y confirma la gran utilidad de explicarle al paciente su enfermedad, hacerle entender en qué consiste su tratamiento, cómo debe tomar sus medicamentos y la importancia del cumplimiento. Es clave actuar activamente en la dispensación, ofreciendo información verbal y escrita, y según las herramientas proporcionadas a través de los procedimientos de atención farmacéutica. El farmacéutico, como experto en el medicamento, tiene el conocimiento adecuado para asesorar durante la dispensación sobre todas esas circunstancias25-28. Los datos proporcionados por Sánchez et al26 indican que el grado de cumplimiento de las indicaciones del farmacéutico es proporcional a la mejoría observada. En otras palabras, la adhesión al tratamiento es mayor cuanta más información tenga el paciente sobre su patología y medicación con lo que el alivio de la sintomatología se hace más evidente y mejora la percepción sobre la enfermedad por su parte. En el presente trabajo se pretendió valorar el papel de una buena atención farmacéutica orientada aeducar al paciente ycambiar su percepción sobre su enfermedad. Tras el análisis, nuestros resultados sugieren que el cumplimiento en pacientes que recibieron información oral y escrita por parte del farmacéutico es mayor, lo que apunta hacia el papel clave que el farmacéutico puede desempeñar como impulsor del cumplimiento terapéutico mediante una actitud activa y positiva en la dispensación. LIMITACIONES Entre las limitaciones detectadas en el método se encuentra el pequeño tamaño de la muestra, ya que al tratarse de una sola farmacia solo se disponía de los pacientes propios. Un estudio multicéntrico, en el que participase un mayor número de farmacias podría haber logrado un número de pacientes notablemente mayor y hubiese permitido incorporar un grupo control al estudio. El manejo de la terminología del cuestionario ha planteado algunas dificultades. Aunque es “autocumplimentable”, es decir, se puede cumplimentar sólo por el propio paciente, se obtiene mayor rendimiento cuando las instrucciones y el cuestionario son leídos por el entrevistador lo que permite aclarar aquellos términos de difícil comprensión. Otra de las limitaciones es que el cuestionario contempla la parte sensorial sobre todo pero analizando la definición del dolor es posible comprender la dificultad para medirlo y que las propiedades sensoriales son las más descriptivas del tipo de dolor porque permiten reunir una amplia información. Otra circunstancia no deseable podría ser el tiempo empleado en la aplicación (quince minutos aproximadamente en la primera entrevista ydiez minutos en las posteriores). Sin embargo, estos tiempos van disminuyendo notablemente amedida que el farmacéutico adquiere experiencia y el paciente conoce la metodología y las ventajas terapéuticas derivadas. En resumen, los resultados obtenidos nos permiten confirmar la consistencia, fiabilidad, reproducibilidad y seguridad del cuestionario. Su utilización permite detectar diferencias notables en el conocimiento que tiene el paciente sobre su enfermedad o enfermedades y los medicamentos prescritos y según el objetivo fundamental de nuestro estudio, el descenso de la percepción dolorosa favorece una mejor progresión del tratamiento, lo que confirma que la intervención del farmacéutico es un excelente instrumento de ayuda y mejora en la comunidad ejercido desde la farmacia comunitaria. 1. El cuestionario de McGill para el dolor ha mostrado ser un instrumento CONCLUSIONES CONCLUSIONES -ORIGINALES 1:Maquetación 1 22/9/10 10:56 Página 6 ágil, válido, fiable y seguro para valorar el dolor en los pacientes y, así, actuar sobre la percepción del mismo. 2. La aplicación del cuestionario de McGill en el ámbito de la atención farmacéutica ha comprobado una efectividad elevada como instrumento para el seguimiento de los pacientes ya que ha permitido valorar y cuantificar la mejoría y satisfacción que los pacientes mostraban. 3. En nuestro estudio, la información recibida, oral o escrita, ha constituido una herramienta esencial para mejorar el problema de salud, actuando sobre la percepción de las patologías base y favoreciendo el cumplimiento del tratamiento. 4. El farmacéutico como experto en el medicamento juega un papel fundamental en la cadena de asistencia sanitaria mediante una intervención farmacéutica adecuada y personalizada. La intervención farmacéutica mejora el cumplimiento y la percepción del paciente sobre su dolor, lo que se traduce en mejoría su estado de salud. F C FC99 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Álamo González C, Arias Caballero A, Cuéllar Rodríguez S, Cuenca Fernández E, Díaz Lanza AM, Flórez Beledo J, et al. Abordaje del dolor desde la oficina de farmacia. Modulo I. Madrid: Universidad de Alcalá- Consejo General de COF; 2004. Pags. 27-39. 2. Carroll KC, Atkins PJ, Herold GR, Mlcek CA, Shively M, Clopton P, Glaser DN. Pain assessment and management in critically ill postoperative and trauma patients: A multisite study. Am J Crit Care 1999; 8(2): 105-117. 3. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974; 2: 1127-1131. 4. Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, Anderson JA. Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis 1979; 37: 378-381. 5. Sriwantakul K, Kelvie W, Lasagna L, Calimlim J, Weis O, Mehta G. 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