Implantación del sistema de dispensación de medicamentos “Farma- Kanban” en los botiquines de las unidades clínicas del Hospital de Alta Resolución de Écija

Implantación del sistema de dispensación de medicamentos “Farma-Kanban” en los botiquines de las unidades clínicas del Hospital de Alta Resolución de Écija María Castillo Torralbo Grado en Farmacia Septiembre de 2016 FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA 2 TRABAJO DE FIN DE GRADO GRADO EN FARMACIA Implantación del sistema de dispensación de medicamentos “Farma- Kanban” en los botiquines de las unidades clínicas del Hospital de Alta Resolución de Écija. Trabajo de campo Realizado por: María Castillo Torralbo Tutorizado por: Maria del Mar Orta Cuevas Trabajo realizado en el Área de Prácticas Tuteladas Presentado a fecha de septiembre de 2016 en la Facultad de Farmacia de Sevilla Agradecimientos a todo el personal del Área de Gestión Clínica del Uso del Medicamento de la Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir. FACULTAD DE FARMACIA UNIVERSIDAD DE SEVILLA 3 Índice 1. Resumen ................................................................................................................................... 4 2. Introducción .............................................................................................................................. 5 2.1. El servicio de Farmacia en el hospital ................................................................................ 5 2.2. Dispensación de medicamentos en el hospital .................................................................. 5 2.3. Sistemas de dispensación ................................................................................................... 6 2.3.1. Sistemas no automatizados de dispensación de medicamentos ........................... 6 2.3.1.1. Sistema de dispensación por reposición de stock en unidad de enfermería ........................................................................................................... 6 2.3.1.2. Sistema de dispensación por reposición y paciente ............................... 6 2.3.1.3. Sistema de dispensación de medicamentos en dosis unitarias ............. 7 2.3.2. Sistemas automatizados de dispensación de medicamentos ................................ 7 2.4. Nuevas herramientas de gestión en Sanidad: Filosofía Lean ............................................. 8 2.5. La dispensación en los hospitales de la Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir .................. 10 2.5.1. Sistema Kanban adaptado al área de Farmacia de la ASBG: Farma-Kanban ....... 11 2.6. Garantía de calidad del medicamento en el procedimiento de la dispensación ............. 13 2.6.1. Concepto de calidad ............................................................................................. 13 2.6.2. Última actualización de la Ley de Garantías y Uso del Medicamento, artículos referentes a la farmacia hospitalaria ............................................................................. 13 2.6.3. Protocolos de actuación para garantizar la calidad del uso del medicamento en la ASBG ........................................................................................................................... 13 3. Objetivos ................................................................................................................................. 17 4. Materiales y métodos ............................................................................................................ 17 4.1. Fase de implantación del Sistema Farma-Kanban en el hospital de Écija ...................... 17 4.1.1. Cálculo del stock de cada medicamento a incluir en el sistema Farma-Kanban. Estudio de consumo de medicamentos ......................................................................... 17 4.1.2. Estudio de las instalaciones de los botiquines ..................................................... 18 4.1.3. Estudio del mobiliario y material de acondicionamiento necesario .................... 18 4.1.4. Expediente de compra de los materiales y mobiliario ......................................... 23 4.1.5. Diseño del sistema Kanban adaptado a cada unidad ........................................... 23 4.2. Fase de puesta en marcha del Sistema Kanban en los hospitales de la ASBG ............... 27 4.2.1. Realización de la dotación inicial de botiquines ................................................... 27 4.2.2. Garantía de calidad de los medicamentos en los botiquines Kanban ................. 28 4.3. Fase de formación al personal sanitario sobre el sistema Kanban ................................ 28 5. Resultados y discusión ........................................................................................................... 29 6. Conclusión ............................................................................................................................... 36 7. Bibliografía .............................................................................................................................. 37 4 1. Resumen El sistema Kanban proviene de la empresa japonesa Toyota y si se aplica en dispensación hospitalaria, es llamado “Farma-Kanban”. Consiste en utilizar tarjetas a modo de testigo de reposición de los medicamentos que se han agotado en los botiquines de las diferentes unidades clínicas del hospital y sustituye a la “reposición por stock” convencional. Es un sistema más sencillo y de mejor manejo que el anterior ya que permite a simple vista saber qué medicamentos del botiquín deben reponerse en ese momento. El objetivo de este trabajo es la implantación de este sistema en el Hospital de Alta Resolución Écija (Sevilla) perteneciente a la Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir (ASGB). Fue llevado a cabo por el personal de Farmacia, realizando un estudio previo de: stock de medicación necesario, espacio disponible, mobiliario y material necesario. Después se fue montando en cada unidad adaptándose a las condiciones de cada una. Una vez terminado el montaje se procedió a realizar la dotación inicial de los botiquines. Además para asegurar su funcionamiento rutinario correcto se ha formado al personal sanitario y se ha actualizado el Protocolo de Control de Botiquines para garantizar su calidad. Este sistema ha supuesto para este tipo de hospitales la agilización del circuito del medicamento, un mejor control de inventario, reduciendo el malgasto que en muchos casos suponía la reposición por stock convencional, la disminución de medicamentos caducados, etc. También se encuentra instalado en otros hospitales como el HAR de Sierra Norte y en algunas unidades clínicas de los otros hospitales de esta entidad, y queda pendiente la instalación del Farma-Kanban en todas las unidades clínicas así como también de la mejora de las debilidades del sistema. Palabras clave: Farma-Kanban / Dispensación hospitalaria / Tarjeta separadora / Reducción del gasto 5 2. Introducción 2.1 El servicio de Farmacia en el hospital El Servicio de Farmacia de un hospital público, es un servicio central que forma parte de la estructura hospitalaria y del Área Sanitaria, su objetivo se centra en garantizar la calidad y el beneficio del proceso farmacoterapéutico de los pacientes. Recientemente, ha destacado la evolución de los Servicios de Farmacia Hospitalaria colaborando en estrategias diagnósticas y terapéuticas de los pacientes. Esto lo ha permitido su incorporación al equipo asistencial multidisciplinar, lo que se traduce en una cada vez mayor implicación en las actividades clínicas, colaborando y dando soporte al proceso de toma de decisiones farmacoterapéuticas. La actividad logística que se desarrolla en éste área hospitalaria para garantizar la cobertura terapéutica de los pacientes se hace acorde con la legislación vigente (Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad, 2015). Por ello se han tenido que actualizar los recursos tecnológicos y los procesos logísticos, para de esta forma, avalar la eficiencia y seguridad (Rabuñal-Álvarez y cols., 2015). 2.2 Dispensación de medicamentos en el hospital Para que tenga lugar la administración de un medicamento a un paciente, deben haberse producido una serie de etapas que forman “La cadena del medicamento”, destaca de esta cadena la fase de “Dispensación”. Consiste en proporcionar uno o más medicamentos a un paciente determinado, generalmente como respuesta a la prescripción del médico. Es necesaria esta etapa para asegurar que el medicamento se entrega en la dosificación adecuada y en la cantidad necesarias, así como también que el paciente lo obtienga en un envase que no altere la estabilidad y calidad de la sustancia en la medida de lo posible (Tejada, 2011). 6 2.3 Sistemas de dispensación 2.3.1. Sistemas no automatizados de dispensación de medicamentos Un sistema de dispensación consiste en dispensar a partir de la receta médica cada una de las dosis de medicamentos previamente preparadas e individualizadas para cada paciente para su administración y en un período determinado de tiempo. Los sistemas más conocidos e implantados actualmente en el Sistema Nacional de Salud son:  Sistema de dispensación por stock en unidad de enfermería.  Sistema de dispensación por reposición y paciente.  Sistema de dispensación de medicamentos en dosis unitaria (SDMDU). 2.3.1.1. Sistema de dispensación por reposición de stock en unidad de enfermería El sistema de dispensación por reposición de stock consiste en instalar en la unidad clínica correspondiente un almacén de medicamentos que son supervisados por el personal de enfermería, incluye un stock acordado de la medicación utilizada en esa unidad (Tejada, 2011). Sólo se recomienda en unidades en las que no es posible establecer otros sistemas de dispensación, tales como la dosis unitaria. No es de elección en unidades de hospitalización ni en unidades donde haya más de un servicio médico debido a la dificultad para la contabilidad analítica (Sánchez, 2002). 2.3.1.2. Sistema de dispensación por reposición y paciente Este sistema consiste por un lado en tener en la unidad un stock supervisado por el personal de enfermería, éste permite la administración de medicamentos con anterioridad a la solicitud por paciente, tiene reposición diaria y por otro lado tiene lugar una petición individualizada al servicio de farmacia para cada uno de los pacientes. Supone un avance respecto al sistema de reposición de stock, siendo una alternativa para ciertas unidades y servicios especiales como cuidados intensivos, neonatología, urgencias, etc. También puede se puede emplear como alternativa al sistema anterior para la dispensación de medicamentos de especial control médico (Tejada, 2011). 7 2.3.1.3 Sistema de dispensación de medicamentos en dosis unitarias El sistema de dispensación de medicamentos en dosis unitaria (SDMDU) surge para mejorar tanto el sistema de dispensación por stock, como el de reposición por paciente. Aun así, estos dos últimos se siguen utilizando por ser de elección en algunas unidades ya citadas anteriormente. El SDMDU hace que el farmacéutico sea partícipe en el tratamiento del paciente evaluando éste diariamente la terapia medicamentosa, corroborando dosis, vía de administración, posología, reacciones adversas, errores terapéuticos, interacciones entre medicamentos, duplicidad de tratamientos, etc. Para la dosis unitaria se utilizan los llamados “Carros de dosis unitarias” donde se distribuyen y transportan los medicamentos a los pacientes. Está divido en muchos apartados o cajetines. Cada uno corresponde a un paciente, y van organizados por habitación, cama, nombre y apellidos del paciente. La unidad de farmacia es la encargada de prepararlos diariamente y son entregados al personal de enfermería para que hagan el reparto. Para asegurar la correcta y segura administración cada medicamento va envasado figurando el nombre, dosificación, vía de administración y fecha de caducidad (Tejada, 2011). 2.3.2. Sistemas automatizados de dispensación de medicamentos Un sistema automático de dispensación de medicamentos (SADME) es un sistema que facilita la cadena de trabajo e inventario, aparte de asegurar un uso racional de medicamentos y productos sanitarios mediante el empleo de las nuevas tecnologías. Su funcionamiento se basa en que una interfaz en cada unidad clínica es conectada con los servicios de farmacia, de manera que vía informática se solicitan los medicamentos necesarios en ese momento y mediante armarios automatizados la medicación solicitada llega al sitio. De esta manera la enfermera dispone de ello cuando va a ser administrado al paciente. Pueden ser de dos tipos: - Sistemas de dispensación automatizados centralizados: ubicados en el servicio de farmacia. - Sistemas de dispensación automatizados periféricos o descentralizados: ubicados en las propias unidades clínicas o controles de enfermería (Tejada, 2011). 8 2.4 Nuevas herramientas de gestión en Sanidad: Filosofía Lean Los motivos por los que se ha impulsado la búsqueda de nuevas herramientas de gestión en Sanidad son en mayor medida la presión por reducir el gasto en sanidad y la mejora de la seguridad del paciente (especialmente los errores médicos). La utilización de “Best Manufacturing Practices” (Mejores Prácticas de Fabricación) y en concreto de la filosofía Lean a las organizaciones sanitarias de estrategias de gestión de éxito probado en el sector industrial. El término “Lean Manufacturing” o “Lean Production” fue usado por primera vez por Womack (Womack y cols., 1990) en su libro “La máquina que cambió el mundo”. No obstante, sus principios fueron desarrollados por Taiichi Ohno en Toyota Motor Company en los años cincuenta (Muñoz, 2010). El término Lean es el nombre con el que se da a conocer en occidente al sistema de producción de Toyota. Su objetivo fundamental es la satisfacción del cliente, mediante la entrega de productos y servicios de calidad, en la cantidad requerida al precio adecuado y utilizando la cantidad mínima de materiales, equipamiento, espacio, trabajo y tiempo, que es lo que el cliente necesita. Para lograrlo, los fundamentos del enfoque Toyota son la eliminación del sistema de producción de todo aquello que no añade valor al cliente y el mayor aprovechamiento de la experiencia e inteligencia de las personas, a través de su participación en la mejora continua. En cuanto a su contexto de aplicación, podemos decir que “Lean” es capaz de aplicarse todas las áreas de una organización, aunque habitualmente se asocia al área de producción. Cada vez aumentan las referencias de nuevos marcos, como su aplicación en la sanidad (Lean Healthcare) o en la Administración Pública (Lean Goverment) (Moreno, 2010). En la Ilustración 1 se muestra un esquema de los cinco principios de la Filosofía Lean (Muñoz, 2010). 9 Ilustración 1: Principios del pensamiento Lean asociados a las técnicas Lean que existen. De los cinco principios de la Ilustración 1, los sistemas sanitarios parecen ser en un primer instante un ejemplo de producción “Pull”. Significa que el cliente externo es el que genera la demanda. Se puede observar que las intervenciones quirúrgicas o las consultas se programan a partir de la demanda de los pacientes. Sin embargo, en las actividades sanitarias donde lo que se gestiona es un producto, existe la tendencia a realizar una gestión “Push”. Es una forma de gestión conservadora para garantizar en todo momento el suministro de material. Aclarando el término “Push”, éste significa que el cliente interno es el que genera aleatoriamente la demanda y no sus consumos reales. Es todo lo contrario al “Pull”. Los sistemas Kanban, como se explica más abajo, en los que la demanda interna se regula mediante tarjetas, pueden ayudar a equilibrar estos movimientos (Muñoz, 2010). La necesidad de producir de manera eficiente sin causar trastornos ni retrasos en la entrega de un producto o servicio determinado es un factor de mucha importancia para las organizaciones que desean permanecer activas en un mercado como el actual, que exige respuestas rápidas y requisitos de calidad, cantidad y tiempos de entrega. Por lo tanto, la implementación de sistemas más eficientes ha llegado a ser un factor que se debe marcar como primordial para implementar en cualquier tipo de organización. El sistema Kanban, o sistema de “pull”, tiene sus propias características a la hora de funcionar, pues las máquinas o los procesos no se ponen en marcha hasta que se les solicita que lo hagan, de manera que no se generan inventarios innecesarios que puedan quedar como excedentes (Jiménez y cols., 2010). Los 5 principios del pensamiento Lean según Womack & Jones asociados a las técnicas Lean que existen Perfección Definir el valor Identificar la cadena de valor Crear el flujo Producir el tirón o Pull •8D/A3 •Hoshi Kanri •Kaizen •JIT •Kanban •TPM •SMED •Jidoka •TAKT time •Eliminación 7 mudas •5S •Poka Yoke •Gestión visual •Estandarización •Layout •VSM 16 Ilustración 4: Tabla de registro de temperaturas de la nevera del almacén de Farmacia del HAR Utrera durante el mes de septiembre Ilustración 3: Registro de incidencia de temperatura de nevera en el HAR Utrera. 17 3. Objetivos Implantación del sistema de dispensación de medicamentos “Farma-Kanban” en los botiquines de las unidades clínicas del hospital de Alta Resolución de Écija de la Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir, lo cual incluye las fases de: - Implantación del sistema Farma-Kanban - Formación los profesionales sanitarios de las unidades clínica. - Funcionamiento del sistema. 4. Materiales y métodos 4.1. Fase de implantación del sistema Farma-Kanban en el hospital de Écija 4.1.1 Cálculo del stock de cada medicamento a incluir en el sistema Farma-Kanban . Estudio de consumo de medicamentos Para implantar el sistema Kanban en el hospital de Écija se tuvo que determinar qué medicamentos y en qué cantidades se iban a incluir en el Kanban de cada unidad. Se elaboró una propuesta para ser tratada posteriormente con la Supervisión de Enfermería, la Coordinación de Cuidados y el Coordinador Médico. Esta propuesta consistió en un listado por cada unidad clínica, con la descripción del medicamento: código nacional, especialidad comercial, principio activo… incluyendo los consumos del mismo. Concretamente se analizaron los consumos de los diferentes medicamentos de los últimos doce meses en cada unidad clínica, obteniendo el consumo promedio mensual de unidades y a partir de éste el semanal. Éste último dato se usa como referencia a la hora de seleccionar la cantidad de cada medicamento que debe ir en los cajetines. En la Tabla 2 se muestran unos ejemplos de medicamentos con sus consumos anuales. 18 Tabla 2: Ejemplo de consumo anual de varios medicamentos de la unidad de Urgencias del hospital de Écija. CN PRINCIPIOS ACTIVOS NOMBRE COMERCIAL URG TTº CORTOS CUIDADOS CRITICOS TRAUMA 11130 ATENOLOL TENORMINE 5MG/10ML VIAL C/5(CSAS011130) 4 0 3 0 630715 ATROPINA ATROPINA 1 MG AMP 1 ML C/100 20 0 10 0 804062 BIPERIDENO AKINETON 5 MG AMP C/5 4 0 2 0 651626 BUDESONIDA (INHALAT) BUDESONIDA ALDOUNION SUSP PARA NEBULIZACION 0.5 MG/ML C/20 50 30 10 0 4.1.2 Estudio de las instalaciones de los botiquines A la hora de instaurar el Kanban se reservó un espacio adecuado en cada unidad clínica. La decisión sobre la ubicación y el tamaño destinado tuvo que ser consensuada entre el personal responsable del área de Farmacia, la Supervisión y Coordinación de enfermería. Cada unidad clínica necesitó reservar un lugar mayor o menor en la sala dependiendo del tipo de unidad. Se tuvo en cuenta el espacio requerido para medicamentos de pequeño tamaño, como son los comprimidos, y para los de gran tamaño como es la sueroterapia, y que su distribución en la sala permita el trabajo del personal y no se encuentre en zonas de paso. La ubicación asignada a cada medicamento garantiza su correcta conservación en cuanto a temperatura, luz, humedad. En todas las unidades se reservó un espacio para un frigorífico, para la correcta conservación de medicamentos termolábiles. 4.1.3. Estudio del mobiliario y material de acondicionamiento necesario Es necesario para el funcionamiento de este sistema de dispensación, que el material y el mobiliario sea el adecuado. Para ello se realizó un estudio previo y un consenso con enfermería debido a la necesidad de tener que adquirir mobiliario nuevo. En las áreas principales se acordó de poner un mueble con cajetines en la parte superior y cestas en la parte inferior. En primer lugar, se buscó el mueble base con los cajetines para medicamentos vía oral (comprimidos, cápsulas) y parenteral de pequeño tamaño (ampollas, viales) de cada unidad clínica. Después se ubicaron en el mismo mueble en cestas o en estanterías aparte medicamentos de gran volumen (soluciones orales, jarabes, la sueroterapia). 19 En segundo lugar, se buscaron los recipientes de medicamentos apropiados. Principalmente se usaron cajetines para la mayoría de medicamentos que son de pequeño tamaño y cestas para la sueroterapia y demás medicamentos de gran volumen. Este material es de plástico duro, por su fácil manejo, inocuidad y además es económico y duradero. Cajetines hay de varios tipos y se debe tener en cuenta el tipo de medicamento y su ubicación para elegir unos u otros: a) Un solo cajetín: a. Éste lleva dos apartados separados por una tarjeta o separador identificativo. b. En la zona del exterior se encuentra la medicación disponible para su uso, y en el otro apartado se encuentra la de reserva. b) Dos cajetines: a. Cada cajetín se usa para cada tipo de medicamento, uno para uso y otro para la reserva. El de reserva lleva la tarjeta identificativa. b. Deben ir siempre juntos para evitar confusiones ya sea izquierda y derecha ó arriba y abajo. La medicación de uso está siempre en la izquierda ó arriba respectivamente. En las Ilustraciones 5 y 6 se muestran los diferentes tipos de cajetines que se pueden encontrar en el sistema Kanban de la ASBG. Ilustración 5: Diferentes tipos de cajetines: De Izq. a Dcha. y de arriba hacia abajo. Sistema de doble cajetín en bandeja, Sistema de doble cajetín abatible, Sistema cajetín simple azul. 20 Ilustración 6: Sistema de doble cajetín azul y Sistemas cajetín simple y doble transparente. Las cestas deben tener un tamaño apropiado a lo que va a contener. Se colocaron en el mismo mueble de cajetines justo en la parte de abajo cuando fue posible como muestra la Ilustración 7 abajo. Contienen diferentes medicamentos con la ayuda de separadores como se puede ver en las Ilustración 7 arriba. En éstas se pueden distribuir siempre y cuando quede bien separado un medicamento de otro sin que dé lugar a confusión a la hora de dispensarlos. Para separar mejor las cestas contienen ranuras a diferentes niveles de su base para introducir separadores de plástico y que pueda funcionar el sistema Kanban. Ilustración 7: De Izq. a Dcha., y de arriba hacia abajo. Cesta con cuatro compartimentos para dos sueros diferentes. Cesta con dos compartimentos para sólo un suero. Mueble de cajetines con cestas accesorias. Cuando se emplearon estanterías metálicas se usaron peinas de plástico cruzadas para que se mantengan firmes, ya que las estanterías no tienen ranuras de fijación. En la Ilustración 8 se 21 puede ver una estantería con las peinas acotando el espacio necesitado para luego colocar la medicación. Ilustración 8: Estantería de una unidad clínica con sistema Kanban elaborado con peinas de plástico En tercer lugar, se colocaron los cajetines correspondientes en los frigoríficos de las unidades clínicas para medicamentos termolábiles de manera que quedan también incluidos en el sistema. En la Ilustración 9 se puede ver un ejemplo del sistema en frigorífico. Ilustración 9: Ejemplo de frigorífico con sistema Kanban Por último, para poder identificar estos cajetines, cestas y medicación en estantería, como ya se ha ido diciendo se deben etiquetar adecuadamente. Cada cajetín (y/o cesta, estante) y la tarjeta correspondiente a un medicamento van a llevar la misma etiqueta, además la tarjeta lleva un código de barras como se muestra en la Ilustración 10. El material necesario para realizar las etiquetas y códigos de barras son folios con adhesivo específicos para esto. 22 Ilustración 10: Ejemplo de etiquetado del Sistema Kanban Las etiquetas se diseñaron utilizando un ordenador con la siguiente estructura dividida en dos líneas, como se aprecia en la Ilustración 11:  Primera línea: o Principio activo, dosis y forma farmacéutica  Segunda línea o Unidades Kanban (“nº de unidades de uso” + “nº de unidades de reserva”) y Abreviatura de la unidad clínica que corresponde. Ilustración 11: Ejemplo de una etiqueta del sistema Kanban Las tarjetas o separadores que separan la medicación de uso y de reserva son de plástico. Al igual que los cajetines las hay de varios tipos para adaptarse a los diferentes cajetines. En los cajetines que tienen un separador incorporado que pueda quitarse y ponerse, se pegó la etiqueta y código de barras en éste mismo. Pero si por el contrario los cajetines no contienen esto o es el sistema de doble cajetín, se procedió a diseñar unas tarjetas de plástico. 23 El plástico de estas etiquetas fue transparente si no son fotosensibles y azul opaco en el caso de serlo. Además se necesita más plástico azul del mismo para cubrirse el interior de los cajetines o cestas y la cubierta. Las cestas y estanterías que se usaron, debían llevar también su etiquetado y tarjetas de igual modo. El tamaño de las tarjetas en este caso fue más grande para que quedara claro la diferencia entre medicación de uso y de reserva. Los estupefacientes no siguen el sistema Kanban, en el almacén de Farmacia van almacenados de manera acorde a la ley (Ministerio de Sanidad, Asuntos Sociales e Igualdad, 2015), es decir, bajo llave, y las unidades clínicas deben pedirlo a Farmacia de manera individual para cada paciente. 4.1.4. Expedientes de compra de los materiales y mobiliario Cabe destacar, que ha sido necesario presentar expedientes de compra de todo el material y mobiliario que ha tenido que comprarse. 4.1.5. Diseño del sistema Kanban adaptado a cada unidad Una vez realizados los estudios anteriores descritos. El personal de Farmacia procedió a la instalación del sistema Farma-Kanban en las diferentes unidades clínicas. A la hora de ir colocando de una manera ordenada, se tuvo en cuenta las preferencias del personal de supervisión y coordinación de cuidados de enfermería llegando a un acuerdo con éstos. El objetivo es facilitar el trabajo del personal sanitario que trabaje en la unidad. Según el tipo de mueble que se disponga y medicamentos que requiera la unidad clínica, se eligieron los cajetines más apropiados. Para definir la localización de todos los cajetines se hizo un reparto provisional de las etiquetas. Con las etiquetas impresas y recortadas se introdujeron en los diferentes cajetines, de esta manera se iba viendo qué sitios se van ocupando tal y como se muestra en la Ilustración 12. Además se fue comprobando si el stock de medicamento que va a ir en un determinado cajetín cabe perfectamente. 24 Ilustración 12: Mueble con sistema Kanban de la unidad de Críticos con las etiquetas repartidas de manera provisional Cada unidad lleva una estructura de colocación adaptada a sus necesidades. Todas por diferentes vías de administración: - Administración oral - Administración parenteral - Administración rectal - Administración oftálmica - Administración tópica - Administración nasal - Antisépticos - Sueroterapia - Soluciones orales - Medicamentos de nevera Se ordenaron dentro de cada tipo por orden alfabético y se distribuyeron en los diferentes sitios del armario posible. Al ser la administración oral y parenteral las que más abundan en la mayoría de unidades clínicas se ubicaron en lugar prioritario en los diferentes cajetines que había disponibles. Después se procedió a colocar el resto de manera que facilite el trabajo del personal. Los medicamentos que corresponden a la vía rectal, oftálmica, tópica y nasal se colocaron procurando que las vías de medicamentos de mayor rotación queden más al alcance del personal en tanto como sea posible. En los casos que no había sitio, se usaron estanterías accesorias. 25 Los antisépticos, toda la sueroterapia y soluciones orales como ya se ha dicho anteriormente, se colocaron en cestas en la parte baja del armario o en estanterías como se observa en la Ilustración 13. Se fueron colocando por volumen, sin seguir un orden alfabético. Cada unidad necesitó más o menos cantidad de este tipo de medicamentos. Se ajustaron lo mejor posible al sitio y de manera que su conservación fuese adecuada. Ilustración 13: Sueroterapia colocada en diferentes lugares Una vez planteada la estructura de colocación, se procedió a elaborar todas las tarjetas necesarias (teniendo en cuenta los que son fotosensibles y los que no). Se pegaron todas las etiquetas y códigos de barras. Éstos últimos, sólo en las tarjetas o separadores. A la hora de pegar las etiquetas se cuidó la estética de manera que se peguen todas a una misma altura del cajetín como se puede ver en la Ilustración 14. 32 Ilustración 19: Lámina informativa sobre el uso y reposición del doble cajetín abatible Para cerrar el periodo de formación, se realizó una presentación PowerPoint y se explicó en persona el funcionamiento del Kanban, ventajas, posibles errores. Esto ayuda a asegurarse de que el personal lo ha entendido y se pueden resolver todas las dudas que vayan surgiendo. Además por si queda alguna duda se realizaron por último láminas donde se deja claro cuál es el cajetín de uso y cuál es el de reserva tal y como se muestra en la Ilustración 20. De esta manera la información esencial está siempre a la vista del personal sanitario e incluso también es muy útil para las sustituciones por trabajadores que no conocen el sistema Kanban. Ilustración 20: Ilustración informativa de los cajetines Kanban. 33 Tras los resultados obtenidos y la puesta en marcha del sistema, tiene lugar el proceso de aprovisionamiento rutinario. Este tipo de reposición se hace una vez que se acaba el stock de uso. Consiste en reponer el stock de seguridad de los cajetines que sean necesarios solamente. Dicho de otra manera, de las tarjetas que lleguen al almacén de farmacia porque han sido depositadas en el cajón azul de la unidad clínica como muestran las Ilustraciones 21, 22 y 23. Se debe pactar un tiempo de reposición, por lo que debe haber medicación suficiente en esos intervalos fijados. Ilustración 21: A la izqda. cajón de farmacia de la unidad de Consultas y a la Dcha. tarjeta que debe ser retirada de su cajetín para reponer el stock. Ilustración 22: Cajón de farmacia en el almacén con las tarjetas y trasportín para reponer la medicación. Ilustración 23: Medicación repuesta y colocación de la tarjeta sobre ésta. 34 Para realizar este circuito correctamente existen varias figuras responsables: - El Equipo de Enfermería y TCAE de la unidad clínica. - El TCAE o Técnico de Farmacia El circuito que se sigue es el siguiente: 1) Una vez agotado el medicamento “de uso”, el personal de enfermería retira el separador con la etiqueta identificativa y lo echa en el cajón destinado a tal uso. 2) Desde ese momento pasa a usarse el medicamento “de reserva”. 3) Los separadores identificativos serán llevados al almacén de farmacia por el auxiliar de farmacia para su reposición en el servicio. Si se queda vacío un cajetín se repone una de las cantidades y si se quedan vacíos ambos se repone la suma de los dos. 4) El TCAE o Técnico de farmacia mecanizarán en SAP el movimiento para registrar correctamente el centro de coste. 5) Una vez realizada la salida en SAP, el auxiliar de farmacia sube los medicamentos al servicio. 6) El equipo de enfermería los coloca de nuevo en su ubicación dentro del apartado “medicamento de reserva”. De esta manera se favorece la rotación del medicamento y se evita su caducidad en el servicio. 7) El documento de salida en SAP será firmado por el responsable del servicio. En este documento queda reflejado:  Código Nacional, Texto Breve, Lote y Fecha de Caducidad del Medicamento suministrado.  Centro de Coste al que va imputado.  El Código del Almacén de Farmacia con la Ubicación que ocupa el medicamento en él.  Las unidades servidas. Cabe destacar la importancia de los códigos de barras en el proceso, puesto que usando un lector de códigos agiliza todo el proceso. Se informatizan los consumos en el programa SAP y se pueden obtener de éste medicación próxima a caducar, se detectan roturas de stock, etc. El primer hospital de la Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir dónde se implantó este sistema fue el hospital Sierra Norte (Constantina, Sevilla). Se estableció únicamente en la unidad de Hospitalización en el mes marzo de 2013 y en septiembre del mismo año se realizó un análisis de consumo de esa unidad comparando el resultado con el del año anterior en el mismo 35 periodo de tiempo. Se compararon las unidades consumidas y el valor en euros de éstas, como se muestra en la Tabla 3 (Serrano y López, 2013). Tabla 3: Comparación de consumo de unidades de medicamentos y el valor en euros de la unidad clínica Hospitalización en el Hospital de Sierra Norte (ASBG) en los periodos de tiempo indicados en la misma tabla. *I.M.L: Importe de la posición en Moneda Local. En este estudio realizado se pudo observar que con el sistema Kanban había un mayor número de salidas de medicamentos, pero que el gasto en unidades totales consumidas es menor que el periodo anterior, en el cual funcionaba el sistema de reposición por stock. En la Ilustración 24 se puede ver más claramente los datos de la tabla anterior de como el Kanban ha mejorado la gestión de los botiquines de esta unidad: Ilustración 24: Gráficas obtenidas del estudio comparativo en el HAR Sierra Norte del sistema Kanban y reposición por stock. En el periodo en azul se encontraba la reposición por stock y en el periodo en rojo el sistema Kanban. El Farma-Kanban también se encuentra en un Hospital General de Grecia y tras la implantación de éste en diversos hospitales del país, se obtiene que la aplicación de los principios Lean puede ser llevada a cabo fácilmente sin recursos adicionales y ofrece múltiples beneficios en una organización sanitaria como es en un hospital. Resumiendo las ventajas de aplicar el sistema Kanban en el área de Farmacia que se obtuvieron de este estudio en Grecia fueron: 1) Reducción de costes generales del hospital 2) Asignación de recursos y gestión estratégica de inventario SALIDAS UNIDADES CONSUMIDAS I.M.L.* PERIODO 01/03/2012- 30/09/2012 118 PERIODO 01/03/2012- 30/09/2012 16842 PERIODO 01/03/2012- 30/09/2012 6.801,00 € PERIODO 01/03/2013- 30/09/2013 155 PERIODO 01/03/2013- 30/09/2013 13857 PERIODO 01/03/2013- 30/09/2013 6.000,71 € Diferencia 37 -2985 -800 36 3) Reducir el desperdicio: medicación almacenada pero no usada y la cual debe ser eliminada por caducidad. 4) Servicios rápidos y precisos para los pacientes 5) Reducir la necesidad de espacio de almacenes para el stock. 6) Reducir la pérdida de tiempo en la espera a los servicios de farmacia debido al inventario de planta (Mitka, 2015). Estas ventajas se han ido viendo también en la propia Agencia Sanitaria Bajo Guadalquivir como ya se ha dicho anteriormente en las unidades clínicas de algunos de los hospitales que ya se ha implantado. Por tanto, viendo todas las mejoras que este sistema conlleva y dado que los cinco hospitales que comprende la ASBG tienen en gran parte las mismas características de demanda en quirófano y hospitalización entre otras como se dijo al principio de este trabajo, queda pendiente la implantación del sistema Kanban en el resto de hospitales con el objetivo de la mejora de los servicios de Farmacia de cada uno de ellos y el gasto responsable de medicamentos. Se deberá seguir los protocolos desarrollados por la misma agencia anteriormente nombrados. Comparando el sistema Kanban con los otros sistemas de dispensación de medicamentos explicados al principio en la introducción, el Kanban desde el punto de vista de la Farmacia Clínica, es más parecido al sistema de reposición por stock. Es el enfermero el que prepara el tratamiento al paciente en la unidad que se encuentre y no desde Farmacia directamente. 6. Conclusión A la vista de los resultados obtenidos concluyo que: - El sistema Farma-Kanban ha sido posible implantarlo con éxito en el Hospital de Alta Resolución de Écija. - La formación al personal ha sido imprescindible para que la cadena pueda funcionar correctamente. Además es necesaria la formación de manera periódica para que el personal sanitario subsane los errores que se vayan cometiendo a lo largo del tiempo. - Hay que expandirlo en el resto de los hospitales de la ASBG porque supone ahorro económico y mejoras en la cadena del medicamento. Es beneficioso tanto para el paciente como para el personal sanitario. 37 - Para mejorar los inconvenientes del sistema se debe de buscar la vía de integrar más al farmacéutico en los tratamientos a los pacientes. 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