Valor pronóstico y predictivo de polimorfismos en genes relacionados con el metabolismo y el mecanismo de acción del cabazitaxel en pacientes con cáncer de próstata avanzado

1 UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE MEDICINA Programa de Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica Valor pronóstico y predictivo de polimorfismos en genes relacionados con el metabolismo y el mecanismo de acción del cabazitaxel en pacientes con cáncer de próstata avanzado Tesis doctoral Daniel Herrero Rivera 2 3 Directores de tesis: Dr. Ignacio Durán Martínez Dra. Carmen Garrigós Vacas Tutor de tesis: Dr. Francisco Javier Miñano Sánchez 4 “Sólo sé que no sé nada” Sócrates (470-399 a. de C). 5 Agradecimientos A Sofía, por su amor y su apoyo, que para mí siempre serán eternos. A mis padres, por transmitirme cariño, educación y fe en las cosas buenas de la vida. A mi hermana, por su alegría infinita con la que me levanta siempre que lo necesito. A mis abuelas, por sus oraciones tan importantes y poderosas. A mis tíos y primas, por ser la mejor familia que podría tener. A Sergio y Carlos, por su amistad sincera e incondicional. A mis directores, el Dr. Durán y la Dra. Garrigós, por su tiempo y dedicación. Sin ellos nada de esto habría sido posible. Gracias de corazón. Al Dr. Miñano, por darme esta oportunidad. A Cristina Rodríguez y a Lucía Inglada, por ser el punto de inflexión para sacar adelante la estadística de este trabajo. A todos los pacientes y sus familiares, por confiar desinteresadamente en la ciencia para poder seguir avanzando. A todos los colaboradores del estudio, todos y cada uno han sido imprescindibles. A Dios por darme la vida. Daniel Herrero Rivera En Sevilla a 31 de Octubre de 2022 6 Abreviaturas AA: acetato de abiraterona ABCC4: ATP-cassette binding protein 4 ACTH: hormona adrenocorticotrópica AEU: Asociación Europea de Urología aLHRH: análogos de LHRH AR: receptor de andrógenos ARE: elemento de respuesta a andrógenos AR-V7: androgen receptor splice variant 7 BAC: bloqueo androgénico completo BCG: Bacillus Calmette-Guérin BRCA: breast cancer susceptibility protein BRCA1: breast cancer type 1 susceptibility protein BRCA2: breast cancer type 2 susceptibility protein BT: braquiterapia CMC: células madre cancerosas CP: cáncer de próstata CPHSm: cáncer de próstata metastásico hormonosensible CPRC: cáncer de próstata resistente a castración CPRCm: cáncer de próstata resistente a castración metastásico CRH: corticotropina 7 CST3: cistatina 3 CTCs: células tumorales circulantes ctDNA: DNA tumoral circulante DHEA: dehidroepiandrosterona DHEA-S: sulfato de deshidroepiandrosterona EE: enfermedad estable EEUU: Estados Unidos de América FSH: hormona foliculoestimulante GCO: Global Cancer Observatory GnRH: hormona liberadora de gonadotropina GWAS: Genome-wide association studies HR: hazard ratio HS: hormonosensibles IARC: International Agency for Research on Cancer INE: Instituto Nacional de Estadística ISUP: International Society of Urological Pathology LH: hormona luteinizante MDR: multidrugs resistance NCCN: National Cancer Comprehensive Network NF: neutropenia febril NGS: Next Generation Sequencing OMS: Organización Mundial de la Salud 8 OR: odds ratio PAM: proteínas asociadas a los microtúbulos PARP: poli (ADP-ribosa) polimerasa PCR: reacción en cadena de polimerasa PCWG3: Grupo de trabajo 3 de ensayos clínicos en cáncer de próstata. PE: progresión de enfermedad P-gp: glicoproteína de permeabilidad PR: prostatectomía radical PS: performance status PSA: antígeno prostático específico PSAD: densidad del PSA PSA-DT: PSA doubling time PSAV: velocidad del PSA PTEN: gen homólogo de la fosfatasa y la tensina QT: quimioterapia R1: resección incompleta RBQ: recaída bioquímica RECIST: Response Evaluation Criteria In Solid Tumors REDECAN: Red Española de Registros de Cáncer RP: respuesta parcial RT: radioterapia RTE: radioterapia externa 9 SEER: Surveillance, Epidemiology, and End Results SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica SG: supervivencia global SLP: supervivencia libre de progresión SLPr: supervivencia libre de progresión radiológica SLM: supervivencia libre de metástasis SNPs: polimorfismos de un solo nucleótido SRC: proteína tirosina quinasa no receptora TDA: terapia de deprivación androgénica TUBB1: β I-tubulina TUBB3: β III-tubulina 16 RESUMEN INTRODUCCIÓN Cabazitaxel es un derivado semisintético de un taxoide natural aprobado para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración (CPRCm) después de progresión a docetaxel. A pesar de la eficacia comprobada de este fármaco, existe variabilidad tanto en parámetros de actividad tales como la respuesta objetiva, la supervivencia libre de progresión (SLP) y la supervivencia global (SG), como en términos de tolerabilidad al mismo. Uno de los posibles mecanismos que podría explicar esta diversidad entre los distintos pacientes sería la presencia de cambios puntuales en la propia constitución genética del individuo a través de los denominados polimorfismos de un solo nucleótido (SNP; del inglés Single nucleotide polymorphism). El objetivo de este estudio fue determinar las frecuencias de determinados SNPs en una población de pacientes con CPRCm tratados con cabazitaxel y evaluar su potencial impacto en la actividad y toxicidad de este fármaco. PACIENTES Y MÉTODOS Se recopilaron datos clínicos de 67 pacientes con CPRCm tratados con cabazitaxel entre marzo de 2011 y octubre de 2016. El ADN se aisló de muestras tumorales incluidas en parafina y fijadas con formalina. Se eligieron 56 SNPs en 5 genes relacionados con el metabolismo y/o mecanismo de acción de cabazitaxel (CYP3A4, CYP3A5, ABCB1, TUBB1, CYP2C8). La presencia/ausencia de alelos mutados de los SNP seleccionados, se correlacionó con las características clínicas de CPRCm, la SLP, la SG y la toxicidad de cabazitaxel mediante la realización de análisis univariante y multivariante. Para el análisis multivariante, se utilizaron las pruebas estadísticas de regresión de Cox y regresión logística. 17 RESULTADOS La mediana de edad de la muestra fue de 61 años (rango 44-82). El 56.7% (n=38) de los tumores analizados tenían un Gleason score ≥8 y el 94% de los pts había recibido docetaxel en primera línea. La tasa de respuesta radiológica a cabazitaxel fue del 12%, la SLP de 3.38 meses (IC del 95% 1.52-5.24) y la SG de 7.63 meses (IC del 95% 5.14-10.12). El análisis multivariante mostró una mejor SG en aquellos pacientes portadores de los polimorfismos rs151352 de TUBB1 (HR = 0.52, IC del 95 % 0.28-0.94, p = 0.031) y rs1341164 de CYP2C8 (HR = 0.53, IC del 95 % 0.30- 0.95, p = 0.032), pudiendo deberse a mejoras en la unión de cabazitaxel a los microtúbulos y a una mejor biodisponibilidad. Inversamente, el SNP rs1058932 de CYP2C8, se asoció con mayor riesgo de progresión bioquímica a cabazitaxel (OR = 6.60, IC del 95 %: 1.07-40.57, p = 0.042). En relación con la toxicidad, la presencia de alelos mutados en el polimorfismo rs17327624 del gen ABCB1, se correlacionó con una mayor probabilidad de desarrollar efectos adversos graves [grado 3 o superior] secundarios a cabazitaxel (OR = 8.56, IC del 95 % 1.89-38.73, p = 0.005). Adicionalmente, los SNPs rs11572093 de CYP2C8 y rs2235040 de ABCB1 se asociaron respectivamente con un mayor riesgo de desarrollar astenia (OR = 8.12, IC del 95 % 1.59-41.45, p = 0.012) o con la protección frente a este efecto secundario (OR=0.28, IC del 95 % 0.08-0.95, p = 0.042). CONCLUSIONES Las variantes genéticas por sustitución de un nucleótido simple en pacientes con CPRCm tratados con cabazitaxel podrían explicar, al menos en parte, la variabilidad interindividual en términos de eficacia y de toxicidad. No obstante, estos resultados han de interpretarse como generadores de hipótesis teniendo en cuenta el diseño y carácter exploratorio de este estudio. Análisis confirmatorios en cohortes con un mayor número de pacientes serían necesarios para la validación de estos hallazgos y su potencial incorporación a la clínica. 18 INTRODUCCIÓN 19 1. Cáncer de próstata 1.1 Epidemiología El cáncer de próstata (CP) representa un problema de salud pública de primera magnitud. Excluyendo a los tumores cutáneos no melanoma, el CP es el tumor maligno más prevalente y el segundo en incidencia en varones a nivel mundial (1) . Se estima que en el año 2020 se diagnosticaron 1.414.259 nuevos casos de CP en todo el mundo (7.3% del total de casos), tan sólo por detrás del cáncer de mama (2.261.419), cáncer de pulmón (2.206.471) y cáncer colorrectal (1.931.490). En cuanto a Europa, donde las políticas de cribado y el acceso a los sistemas de salud es distinto en relación a otras regiones del mundo, se ha descrito un aumento generalizado en la incidencia de este cáncer (2), que actualmente se posiciona como el tumor más frecuentes en varones con 335.514 nuevos casos en 2020.(3). La situación es similar en España donde se estima que durante el año 2022 se diagnosticaron 30.884 nuevos casos de CP, posicionando a este tumor como el más comúnmente diagnosticado en varones en nuestro país. Sin embargo, a pesar de esta elevada incidencia, la mortalidad del CP es en proporción baja, estimándose que la supervivencia a los 5 años de esta enfermedad incluyendo todos los estadios es del 98%. Esto lo sitúa como el octavo cáncer a nivel mundial en número de fallecimientos con 375.304 decesos en el año 2020 (3.8% de los casos de mortalidad por cáncer). En ese mismo periodo en España fallecieron un total de 5.798 pacientes por CP lo que representa en torno a un 5% del total de muertes por cáncer en nuestro medio (4). Las cifras de incidencia y mortalidad no son estáticas y de hecho han sufrido notables cambios en las últimas décadas por diferentes factores. Al principio de los años noventa se observó un aumento marcado de la incidencia de CP (5), en gran medida debido al aumento de la utilización del antígeno prostático específico (PSA) 20 como técnica de cribado con carácter poco selectivo. Sin embargo, según datos recogidos por la Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) americana, en los últimos 10 años estas cifras están volviendo a niveles previos al uso extendido del PSA (ilustración 1)(6). Esto está motivado fundamentalmente por el cambio en la política de prevención secundaria inspirado desde las principales sociedades científicas ante la situación de sobrediagnóstico y sobretratamiento observada en los años previos. (7, 8) Ilustración 1. Incidencia de cáncer de próstata en los Estados Unidos (EE. UU.) durante el uso generalizado del antígeno prostático específico (PSA). Las muertes provienen de la mortalidad de EE. UU., 1992 a 2020, para todas las razas y sexo masculino. Las tasas están ajustadas por edad. Adaptado de: Cancer Stat Facts: Prostate Cancer. Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) Program. National Cancer Institute. URL: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html Otro de los principales factores que condiciona la variación en la incidencia es el envejecimiento de la población, ya que la edad avanzada es un factor de riesgo para desarrollar CP (9). Otras variables de riesgo bien establecidas son la raza negra y la historia familiar (10, 11) multiplicándose el riesgo de desarrollar CP por dos si se tienen antecedentes familiares de primer grado y por cuatro si la edad de diagnóstico se produce antes de los 60 años. El CP se encuentra entre los tumores sólidos con un componente hereditario más relevante (12). Dentro de las alteraciones en la línea germinal, las mutaciones en 21 genes cuyos productos intervienen en la reparación de la doble hebra del ADN, como son los de la familia BRCA (del inglés Breast Cancer susceptibility protein), y más concretamente las del subtipo 2 (BRCA2), son las alteraciones que predisponen a mayor riesgo de CP (Riesgo relativo = 2.5-8.6 en mayores ≥65 años)(13, 14). En los últimos años, también se están empezando a describir como factores de riesgo variaciones genéticas relativamente frecuentes como son los polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs) gracias a estudios de secuenciación de genoma completo o GWAS (del inglés Genome-wide association studies), los cuales han identificado más de 100 SNPs sugestivos de predisponer al desarrollo de CP (15, 16), como por ejemplo los de un estudio sueco con 2893 hombres, donde el riesgo relativo de 5 SNPs en regiones cromosómicas 17q12 (rs4430796), 17q24.3 (rs1859962), y regiones 1,2 y 3 de 8q24 (rs16901979, rs6983267, rs1447295) para desarrollar cáncer de próstata individualmente era en torno a 1.22-1.53, pero si un sujeto presentaba 4 de los 5 principales SNPs de riesgo, este aumentaba la odds ratio (OR) a 4.47, y si además si se les asocia a estos SNPs la existencia de antecedentes familiares de primer grado, la OR se incrementaba a 9.46 (17). Con menor evidencia científica y con resultados controvertidos, se han estudiado otros posibles factores de riesgo como la obesidad (18, 19), el consumo elevado de alcohol (20), la ingesta de dietas con excesiva presencia de determinados nutrientes como el calcio o los alimentos fritos (21, 22), y las infecciones de la glándula prostática (23) entre otros. 1.2 Factores pronósticos El principal factor pronóstico en CP como en el resto de los canceres es el estadio de la enfermedad. Aproximadamente un 73% de los pacientes con CP se diagnostican en estadios localizados, un 14% presentan extensión loco regional, un 7% se diagnostican con diseminación a distancia y en un 6% su extensión es 22 desconocida con datos de supervivencia a 5 años, recogidos por la SEER en pacientes diagnosticados entre 2012 a 2018, del 100%, 100%, 32.3% y 85.8% respectivamente (24). Estas cifras están en constante evolución y además vienen condicionadas por la región geográfica, las pautas de cribado, el acceso a servicios de salud, etc… A partir del diagnóstico de una enfermedad localizada, existen diversos nomogramas basados en criterios clínicos, analíticos y anatomopatológicos que predicen el riesgo de recurrencia del cáncer de próstata tras un tratamiento local definitivo que incluye la cirugía radical o la radioterapia (25, 26). Desde un punto de vista práctico de cara a su mejor manejo, el CP localizado se clasifica en distintos grupos de riesgo que predicen el riesgo de progresión bioquímica. Esta clasificación se realiza de acuerdo a parámetros tales como el estadio TNM (27), el nivel de PSA basal al diagnóstico, el grado histológico y el porcentaje de biopsias positivas. Una de las clasificaciones más empleadas en esta estratificación que resulta de la integración de varios modelos es la de la National Cancer Comprehensive Network (NCCN)(28)(Tabla 1) Grupo de riesgo Características clínico-patológicas Muy bajo riesgo T1, y Grado de Gleason ≤ 6 (Grupo 1), y PSA < 10ng/ml, y Presencia de tumor en < 3 cilindros en la biopsia con < 50% de afectación tumoral en cada cilindro y, Densidad de PSA < 0.15 ng/ml/g Bajo riesgo Si tiene los criterios siguientes y no pertenece a grupo de muy bajo riesgo: T1-T2a, y Grado de Gleason ≤ 6 (Grupo 1), y PSA < 10 ng/ml 23 Riesgo intermedio favorable No factores de alto o muy alto riesgo. No más de 1 de los siguientes: T2b-T2c, ó Grado de Gleason 3+4=7 (Grupo 2), ó 4+3=7 (Grupo 3) PSA 10-20 ng/ml Y Grado de Gleason ≤ 6 (Grupo 1) o Gleason 3+4=7 (Grupo 2) Y porcentaje de cilindros afectos en la biopsia < 50% Riesgo intermedio desfavorable No factores de alto o muy alto riesgo. 2 o 3 de los siguientes: T2b-T2c, ó Grado de Gleason 3+4=7 (Grupo 2), ó 4+3=7 (Grupo 3) PSA 10-20 ng/ml Y/o Grado de Gleason 4+3=7 (Grupo 3) Y porcentaje de cilindros afectos en la biopsia ≥ 50% Alto riesgo No factores de muy alto riesgo, y: T3a ó Grado de Gleason 8 (Grupo 4) o Gleason 4+5=9 (Grupo 5) ó PSA >20 ng/mL Muy alto riesgo Si presenta al menos 1 de los siguientes criterios: T3b-T4 Patrón predominante Gleason 5 (5+4, 5+5) 2 o 3 factores de alto riesgo Más de 4 cilindros en la biopsia afectados por Gleason 8-10 (Grupo 4,5) Tabla 1. Estratificación del cáncer de próstata localizado según el riesgo de fallo bioquímico tras tratamiento localizado según NCCN. Adaptado de: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®): Prostate Cancer. Version 1.2023. URL: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/ prostate 24 El sistema TNM es el sistema de estadificación más importante, suponiendo uno de los principales parámetros pronósticos (29). Clásicamente, se ha fundamentado en factores anatómicos como el tamaño de la tumoración primaria (T), la afectación ganglionar (N) o metastásica (M). Sin embargo, en la última edición publicada de la octava edición (30), se han incorporado variables clínicas y patológicas adicionales, que posibilitan una predicción del pronóstico más precisa, permitiendo seleccionar mejor a los pacientes para el manejo terapéutico (31). El PSA es una kalicreína sintetizada en el epitelio acinar y ductal de la glándula próstatica, la cual se segrega al fluido seminal con la función de licuar el coágulo seminal. Una fracción de PSA es liberada al torrente sanguíneo, donde se une a proteínas plasmáticas. Se trata de un marcador órgano-específico pero no cáncerespecífico, por lo que puede elevarse también en patologías benignas como la hiperplpasia benigna de próstata o la prostatitis entre otras enfermedades. Dada su baja especificidad como test de cribado para cáncer de próstata, se ha puesto en duda su utilización rutinaria en la práctica clínica, debido al aumento del sobrediagnostico de neoplasias indolentes o poco agresivas, así como el sobretratamiento mediante terapias no exentas de importantes efectos secundarios (32). Desde el punto de vista pronóstico, de manera habitual niveles más elevados de PSA están asociados a una enfermedad más extensa, y por tanto a un peor pronóstico, así como a una mayor recurrencia bioquímica (33, 34). Esto no siempre es así, cuando la histología es más desdiferenciada o con un mayor componente neuroendocrino. El grado histológico de Gleason, es una clasificación publicada en 1966, basada en las características anatomopatológicas de los tumores de próstata, categorizando la agresividad en función del grado de diferenciación de la glándula prostática, existiendo 5 patrones de diferenciación, y estableciéndose el puntaje definitivo mediante la suma de los dos patrones predominantes en los cilindros obtenidos de la biopsia (35). Esta clasificación, fue adoptada por la OMS en 1993 para su uso de manera preferente, aunque más adelante presentó modificaciones, tras la Conferencia de la Internacional Society of Urologic Pathology (ISUP) en 2005, con 25 nuevos criterios morfológicos para incluir glándulas pobremente diferenciadas en patrón de Gleason 4, criterios más estrictos para distinguir patrón cribiforme grado 4 del grado 3, y recomendaciones para la clasificación de variantes raras. Ilustración 2. Clasificación histológica de Gleason del cáncer de próstata que demuestra la pérdida progresiva de la morfología glandular al aumentar la puntuación. Adaptado de: Gleason DF, Histologic grade, clinical stage, and patient age in prostate cancer, NCI Monogr 1988:15 (36). Sin embargo, con esta clasificación había temas controvertidos que quedaron sin solucionar, como por ejemplo la diferencia pronóstica en pacientes de un mismo grupo de Gleason 7 con gradación de los cilindros 3 más 4 frente a la puntuación 4 más 3. Para solucionar estos problemas, así como actualizar la gradación al nuevo manejo del cáncer de próstata, surgió una nueva forma de clasificar al cáncer de próstata, propuesta por Jonathan I. Epstein en 2013, basada en el riesgo de recidiva bioquímica (RBQ), estableciéndose 5 grupos pronósticos de menor a mayor agresividad (37)(ver tabla 2). 32 intermedio favorable podría considerarse, informando previamente que el riesgo de desarrollar metástasis es más elevado (78). Por último, en aquellos pacientes con tumores localizados de riesgo alto o muy alto tradicionalmente se han considerado 2 posibilidades terapéuticas. Administrar un tratamiento neoadyuvante con TDA seguido de RTE concomitante y TDA adyuvante durante 2-3 años (79-81), o bien llevar a cabo una prostatectomía radical y linfadenectomía pélvica (82) seguido de monitorización estrecha (77, 83). Otra posibilidad a considerar en aquellos pacientes con una esperanza de vida estimada de menos de 5-10 años es aplicar TDA únicamente (84). Recientemente, una actualización en una de las ramas del ensayo clínico fase III STAMPEDE, ha demostrado que añadir acetato de abiraterona [AA] y prednisona durante 2 años a la TDA junto con radioterapia mejora la supervivencia libre de metástasis a 6 años (82% vs 69%; HR 0.53, 95% CI 0.44-0.64, p=2.9×10-11) y la supervivencia global a 6 años (86% vs 77%; HR 0.60, 95% CI 0.48-0.73, p=9.3×10-7) comparado con TDA sola, en pacientes con CP localizado de alto riesgo [definido como pacientes que debutan con afectación ganglionar (cN+) o si no hay afectación ganglionar (cN0), que presenten al menos dos de los siguientes factores: (1) Estadio T3 o T4; (2) Gleason de 8-10 o PSA >40 ng/ml] o pacientes que recaen tras un tratamiento local con rasgos de alto riesgo a la recaída de acuerdo a un corto tiempo de doblaje de PSA o a valores de PSA > 20 ng/ml.(85). Por el contrario, la adición de la quimioterapia con taxanos a la TDA, no ha demostrado aumentar beneficio en supervivencia en esta situación clínica (86). 1.3.2 Tratamiento de la enfermedad diseminada De todos los pacientes con cáncer de próstata localizado tratados de manera radical, en torno a un 20-30% de los casos presentarán recurrencia de la enfermedad a distancia (76), principalmente a nivel óseo, a lo que habrá que sumar un 5-10% de casos que debutan al diagnóstico con enfermedad metastásica (87). 33 A la hora de plantear un tratamiento sistémico en los pacientes con enfermedad avanzada hay que distinguir entre aquellos pacientes denominados hormonosensibles (HS), entendiendo que son los que en el momento de iniciar la terapia sistémica tienen niveles de testosterona normales y pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC), siendo estos aquellos en los que a pesar de niveles séricos en rango de castración de testosterona el tumor progresa. 1.3.2.1 Cáncer de próstata hormonosensible (CPHS) El CPHS es la fase de la enfermedad en la que es posible modular la misma mediante maniobras hormonales al encontrarse el paciente aun con niveles de testosterona normales. Una de las principales terapias utilizadas en fase HS ha sido históricamente la deprivación de andrógenos. Desde el descubrimiento en 1941 por parte de Charles Huggins del papel crucial que juegan los andrógenos en el desarrollo y evolución de la glándula prostática (tanto fisiológica como tumoral) (88), la deprivación de andrógenos a través de distintas maniobras representa un pilar fundamental del tratamiento del cáncer de próstata localmente avanzado y metastásico. Algunas formas de deprivación androgénica disponibles son la castración quirúrgica, la cual actúa con rapidez consiguiendo una rápida depleción de los niveles de testosterona, pero teniendo la contrapartida de la irreversibilidad. Otra forma de deprivación es el bloqueo hormonal androgénico con antiandrógenos, inhibidores de la esteroidogénesis e incluso los estrógenos. Sin embargo, a partir de los años 70, surgió el desarrollo de lo que se conoce como análogos de LHRH (aLHRH) que representaron una modificación trascendental en la manipulación hormonal, los cuales regulan la secreción de hormona luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH) a nivel hipofisario y de manera paralela disminuyen la secreción testicular androgénica, suponiendo una de las principales estrategias de deprivación. El resultado de combinar agonistas de LHRH con antiandrógenos 34 como la flutamida o la bicalutamida, da lugar a lo que se ha denominado bloqueo androgénico completo (BAC). Esta adición de los antiandrógenos, ha supuesto un modesto beneficio en SG (1-5% a los 5 años) respecto a administrar sólo aLHRH según queda demostrado en 2 importantes metanálisis realizados en el año 2000 (incluye 27 ensayos clínicos) (89) y en el 2002 (incluye 21 ensayos clínicos)(90). Sin embargo, este beneficio marginal es a costa de un aumento de los efectos adversos, con el consiguiente empeoramiento de la calidad de vida y un mayor coste farmacéutico por lo que no se recomienda de forma generalizada hoy en día. Ilustración 4. El eje de señalización de andrógenos y sus inhibidores. La síntesis de andrógenos testiculares está regulada por el eje de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) - hormona luteinizante (LH), mientras que la síntesis de andrógenos suprarrenales está regulada por el eje de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) - hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Los agonistas de la GnRH y los corticosteroides inhiben la estimulación de los testículos y las glándulas suprarrenales, respectivamente, mientras que los antiandrógenos inhiben competitivamente la unión de los andrógenos a los receptores de andrógenos. DHEA, dehidroepiandrosterona; DHEA-S, sulfato de dehidroepiandrosterona; DHT, dihidrotestosterona; AR, 35 receptor de andrógenos; ARE, elemento de respuesta a andrógenos. Adaptado de: Chen Y, Clegg NJ, Scher HI. Anti-androgens and androgen-depleting therapies in prostate cancer: new agents for an established target. Lancet Oncol 2009; 10:981–991(91). Durante décadas el uso de aLHRH o el BAC resulto ser el tratamiento de elección en pacientes con CPHS. Sin embargo, a partir del año 2015 se han publicado varios estudios de gran importancia que han evaluado la adición de quimioterapia a la TDA en el manejo inicial de estos pacientes. Los estudios pivotales más importantes en este apartado son el CHAARTED (92), GETUG-AFU-15 (93) y STAMPEDE (94). Según el metanálisis publicado en 2015 que incluía estos 3 ensayos clínicos, concluía que la administración de 6 ciclos de docetaxel 75 mg/m2 cada 21 días junto con terapia de deprivación androgénica comparado con sólo deprivación androgénica, obtenía un beneficio absoluto en SG a 4 años del 9%, con una reducción de la mortalidad del 23% (HR 0.77, 95% CI 0.68-0.87; p<0.0001)(86). Este tratamiento estaría indicado en pacientes con CPHSm, con buen estado general con performance status (PS) 0-1 y alta carga tumoral (más de 4 focos de metástasis óseas siendo 1 de ellos fuera de eje axial pelvis-columna o presencia de metástasis viscerales) siendo más cuestionable el impacto en supervivencia global en aquellos pacientes con baja carga tumoral. Otras opciones terapéuticas en este subgrupo de pacientes con enfermedad avanzada hormonosensible, es combinar la TDA con antiandrógenos de segunda generación como el AA [1000 mg diarios con prednisona o prednisolona 5 mg diarios], enzalutamida [160 mg diarios] o apalutamida [240 mg diarios]. El uso de AA está más extendido a la luz de los resultados expuestos en los ensayos clínicos LATITUDE (95) y STAMPEDE. En el LATITUDE se incluían pacientes metastásicos de alto riesgo con al menos 2 de los 3 siguientes factores de riesgo: puntuación de Gleason≥8, al menos 3 metástasis óseas o enfermedad visceral medible, mientras que en el STAMPEDE los pacientes era metastásicos con ganglios positivos o enfermedad ganglionar locorregional de alto riesgo con al menos 2 de los siguientes factores de riesgo: T3-T4, Gleason ≥8, PSA mayor a 40 ng/ml; o bien pacientes que 36 han presentado recaída tras un tratamiento local con factores de riesgo como: PSA> 4 ng/ml con PSA-DT<6 meses, un nivel de PSA> 20 ng/ml, recaída nodal o metastásica, o <12 meses de TDA total con un intervalo de > 12 meses sin tratamiento. En ambos estudios, se obtuvieron cifras de SG similares a los obtenidos en el CHAARTED, pero con algunas diferencias como su aplicabilidad en pacientes con PS 2, posibilidad de obtener beneficio incluso en casos de baja carga tumoral (HR 0.64) y mayor beneficio en calidad de vida que con quimioterapia (QT). Inicialmente el mayor coste de la administración continua de AA respecto a administrar 6 ciclos de QT se consideró un condicionante para la incorporación de este régimen, sin embargo la perdida de patente de AA desde Septiembre de 2022 abre un nuevo escenario (96). Estudios adicionales han demostrado la actividad de otros antiandrógenos en este contexto como es el caso de Enzalutamida, que mostro beneficio en los ensayos clínicos fase III ARCHES (97) y ENZAMET (98), donde se incluían pacientes metastásicos hormonosensibles de novo o tras recaída a tratamiento local, sin diferenciar en alto o bajo volumen tumoral, permitiéndose en ambos la administración de TDA previo al inicio del tratamiento, estando permitida la administración de docetaxel previo sólo en el ARCHES, objetivándose mejoría de supervivencia libre de progresión radiológica (SLPr), como objetivo primario, en el ARCHES al administrar enzalutamida combinada con TDA frente a TDA únicamente (mediana no alcanzada frente a 19 meses, HR 0.39; IC 95%, 0.30-0.50; p < .001), y mayor SG a 3 años (78% vs 69%, HR 0.66; IC 95%, 0.53-0.81; p<0.0001), así como mayor SG a 3 años en el ENZAMET, como objetivo primario, al comparar enzalutamida y TDA frente a BAC (80% vs 72%, HR 0.67; IC 95%, 0.52-0.86; p =0.002) y mayor supervivencia libre de progresión (SLP) bioquímica y clínica. De la misma manera, se ha demostrado impacto en supervivencia para otro antiandrógeno de nueva generación como es apalutamida, en el ensayo clínico fase III TITAN (99), donde se incluyeron pacientes con CPHSm con posibilidad de haber recibido previamente TDA en fase metastásica no más de 6 meses, o en fase localizada no más de 3 años, obteniendo una mayor SLPr para la rama de 37 apalutamida y TDA comparado con deprivación androgénica sólo (mediana no alcanzada vs 22.1 meses, HR 0.48; IC 95% 0,39-0,60; P <0,001) y mayor SG (mediana no alcanzada vs 52.2 meses, HR 0,65; IC 95%, 0,53 a 0,79; P <0,0001). Otra herramienta terapéutica evaluada en los pacientes con CPHS avanzado ha sido la radioterapia sobre la glándula prostática en base a datos que sugieren un efecto inmunomodulador favorable. Hasta tres estudios testaron esta hipótesis, siendo agrupados sus resultados en un metaanálisis publicado en 2019, que incluía pacientes de 3 ensayos clínicos prospectivos (STAMPEDE, HORRAD y PEACE-1) (100-102), en los cuales se evaluaba la eficacia de añadir radioterapia (RT) prostática al tratamiento sistémico de TDA, con o sin docetaxel, en pacientes con CPHSm. Los resultados de esta evaluación indican que, para el conjunto de la población de pacientes, no se objetivan beneficios en cuanto a SG (HR 0.92; p = 0,195), ni SLP (HR 0.94; p = 0,238), pero sí para SLP bioquímica (HR 0,74; IC 95% 0,67-0,82, p = 0,94 × 10 −8). Sin embargo, cuando se analizaron los resultados en base a la carga tumoral, aquellos pacientes considerados de bajo volumen [ menos de 5 metástasis óseas y no metastasis viscerales], sí obtienen beneficio al añadir la RT prostática frente a no añadirla con mayor SG a 3 años (77% vs 70%, HR 0.73, IC 95% 0.58-0.92, p = 0.0071) (103). Una última aproximación terapéutica en este contexto clínico, ha sido la triple combinación de estrategias incluyendo TDA, quimioterapia y antiandrógenos de segunda generación. Dos ensayos clínicos fase III basados en esta estrategia han sido recientemente publicados. El primero de ellos es el ensayo clínico PEACE-1, en donde se evaluaba en uno de los brazos el beneficio de añadir AA a docetaxel y TDA (triple terapia) con o sin radioterapia prostática en pacientes con CPHS metastásico de alta y baja carga tumoral. Los resultados de este estudio, fueron positivos en la población global del estudio para el brazo experimental con mejoría de la SLPr de 4.5 años frente a 2 años sin abiraterona (HR 0.50, p<0.0001), así como la SG con mediana no alcanzada frente a 4.4 años (HR 0.75, p 0.017). Sin embargo al evaluar por subgrupos la SG en función de la carga tumoral, en pacientes con alta 38 carga tumoral sí se objetivaba beneficio para SG de 5.1 años frente a 3.5 años del brazo sin abiraterona (HR 0.72, p= 0.019), mientras que los datos en baja carga tumoral todavía son inmaduros (104). El segundo ensayo clínico es el ARASENS (105), en el que, a diferencia del anterior, se evaluaba la adición de darolutamida en vez de AA, y se consideró como objetivo primario tan sólo el beneficio en supervivencia global. Los resultados mostraron una mayor SG a para el subgrupo que incluía darolutamida, independientemente de la carga tumoral (mediana no alcanzada frente a 48.9 meses, HR 0.68, IC 95% 0.57-0.80, p < 0,001). A continuación, se expone un resumen de los estudios principales previamente comentados en CPHS, con la adición de antiandrógenos de nueva generación (tabla 3). 39 Tabla 3. Ensayos clínicos con adición de antiándrogenos de nueva generación a terapia de deprivación androgénica. Sombreados los estudios que incluyeron triple terapia. Abreviaturas: TDA, terapia de deprivación androgénica; SG, supervivencia global; SLP, supervivencia libre de progresión; IC, intervalo de confianza; SoC, tratamiento estándar; NA, no alcanzado; M1, metástasis; PSA, antígeno prostático específico; SLM, supervivencia libre de metástasis; NSAA, antiandrógeno no esteroideo. Adaptado de: Davis ID. Combination therapy in metastatic hormone-sensitive prostate cancer: is three a crowd?. Ther Adv Med Oncol. 2022;14:17588359221086827. Published 2022 Mar 29. doi:10.1177/17588359221086827(106) 1.3.2.2 Cáncer de próstata resistente a castración (CPRC) A pesar de que la mayor parte de los pacientes con CP avanzado responden al tratamiento de deprivación androgénica, el beneficio a esta maniobra es limitado en el tiempo e indefectiblemente todos los pacientes terminan pasando a un estado denominado de resistencia a la castración (107). Según la Asociación Europea de Urología (EAU), se establecen los siguientes criterios para el diagnóstico del cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC)(108): 40 - Paciente con niveles de testosterona sérica en rango de castración (<50ng/dl o <1.7 nmol/l) y además uno de los siguientes criterios: - Progresión bioquímica: 3 aumentos consecutivos del PSA, separados por una semana, resultando en 2 incrementos del 50% sobre el nadir, con PSA >2 ng/dl. - Progresión radiológica: progresión ósea en gammagrafía ósea (2 lesiones o más) o progresión de las lesiones de tejidos blandos según los criterios RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors). Dentro de la fase de hormonorresistencia, debemos distinguir entre enfermedad no metastásica, y enfermedad metastásica. El CPRC no metastásico [M0] es una situación clínica caracterizada por una elevación del PSA en ausencia de enfermedad a distancia a pesar de tratamiento con deprivación androgénica. En esta situación, han surgido nuevas indicaciones terapéuticas que han demostrado retrasar el momento de aparición de la enfermedad metastásica (supervivencia libre de metástasis) y aumentar la supervivencia global de los pacientes con CPRC M0 considerados de alto riesgo [ tiempo de duplicación del PSA menor o igual a 10 meses]. Estas incluyen la enzalutamida, apalutamida y darolutamida, en base a los estudios PROSPER, SPARTAN y ARAMIS respectivamente, con tiempos de supervivencia libre de metástasis aproximadamente de 36-40 meses y datos de SG entre 67-74 meses, con toxicidad aceptable y con reducción de los eventos óseos (109-111). En relación a la enfermedad metastásica, existen diferencias en cuanto a la localización de las mismas. Hasta el 80% de los pacientes con CPRCm presentan metástasis óseas, teniendo mejor pronóstico que aquellos pacientes que albergan metástasis hepáticas (112). Las opciones de tratamiento en CPRCm contemplan nuevos fármacos hormonales, diversos quimioterápicos, radioisótopos, tratamientos biológicos y cuidados de soporte incluyendo radioterapia paliativa. 41 Ilustración 5. Tratamientos sistémicos disponibles a lo largo de la historia natural del cáncer de próstata. La terapia de deprivación androgénica (TPA) es uno de los pilares terapéuticos en la fase hormonosensible de la enfermedad. Sin embargo, con el paso del tiempo la enfermedad adquiere hormonorresistencia, teniendo tan sólo hasta hace unos años el docetaxel como herramienta terapéutica. En los últimos años, han aparecido múltiples agentes hormonales, radioisótopos y tratamientos biológicos antes y después de la adquisición de la resistencia que han mejorado significativamente la supervivencia y la calidad de vida en CPRCm. Adaptado de: Yamada Y, Beltran H. The treatment landscape of metastatic prostate cancer. Cancer Letters. 2021;519:20-9 (113). URL: https://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S0304383521 002 950 Por lo general, ante un paciente con CPRCm asintomático o con escasos síntomas relacionados con la enfermedad oncológica, se suele comenzar una terapia con antiandrógenos de nueva generación como AA + prednisona 5 mg o enzalutamida, aprobados tras la publicación de los ensayos pivotales fase III COU-AA-302 (114) y PREVAIL (115), en pacientes que no habían recibido docetaxel previamente, donde se alcanzaron cifras de SG mediana en torno a los 35-36 meses (HR 0.80, p = 0,0027; y HR 0.83, p = 0.0008 respectivamente al compararlos frente a placebo). Sin 48 la vinca, podofilotoxinas o la colchicina. Al estabilizar la dinámica de disociación de los microtúbulos, inducen a un paro mitótico en la transición de la fase G2/M provocando la muerte celular. Otro efecto a nivel celular por la estabilización de los microtúbulos es la detención del tráfico intracelular dependiente e independiente de ligando en el citosol, como ocurre en el CPRCm tratados con docetaxel, disminuyendo la expresión del gen regulador de andrógenos (132). Recientemente, se ha observado la acumulación a nivel nuclear del factor supresor nuclear del RA FOXO1, inhibiendo así la transcripción de AR-V7, el cual es una variante alternativa asociada con resistencia a abiraterona y enzalutamida. De esta manera, aquellos pacientes con CPRCm con detección de AR-V7 en CTCs no se asocia a resistencia primaria a taxanos, pudiendo tener un papel predictivo en estos pacientes (133). Por otro lado, el efecto directo sobre los microtúbulos, va a influir en la aparición de la neurotoxicidad periférica, inhibiendo el transporte rápido axonal anterógrado y retrógrado. 2.2 Metabolismo La mayoría de los taxanos son fármacos de administración intravenosa que suelen administrarse en infusiones cortas, con una distribución rápida, volúmenes de distribución amplios y una unión significativa a proteínas plasmáticas. Sin embargo, ya existen ensayos clínicos randomizados como el KX-ORAX-001 (134), donde se objetiva mayor beneficio terapéutico y menor toxicidad al administrar taxanos por vía oral, siempre y cuando estén acompañados de glicoproteína de permeabilidad (P-gp) en células intestinales, o inhibidores de primer paso hepático en CYP3A4 (135). 49 El metabolismo se produce principalmente a nivel hepático por la actuación del citocromo CYP450, siendo la isoforma CYP3A4 una de las más importantes y CYP2C8 también en el caso de paclitaxel (136, 137). A continuación, se describe el metabolismo de los 2 principales taxanos clásicos. El metabolismo de paclitaxel da lugar al mayor metabolito en humanos que es el 6a- hydroxyPaclitaxel, metabolizado por CYP2C8 en la posición C6 del anillo del taxano, seguido del segundo metabolito 30 -p-hydroxypaclitaxel mediado por CYP3A4. El resultado del metabolismo de ambas enzimas da lugar al metabolito 6a,30 -p- dihidroxypaclitaxel (ilustración 7). En el caso del docetaxel, la cadena lateral de tertbutilpropionato, sufre oxidación de uno de los grupos metilo dando lugar al metabolito M2 mediado por CYP3A4. Posteriormente, por intercesión de la misma enzima, pueden obtenerse los diastereoisómeros (M1 y M3) y un metabolito de cetona (M4) (138). En la ilustración 7, se observa la representación de este metabolismo. 50 Ilustración 7. Paclitaxel y docetaxel con los principales metabolitos y las enzimas involucradas. Los recuadros indican el resto de la molécula que se metaboliza. Adaptado de: Vincent de Weger, Jos Beijnen, and Jan Schellens, Cellular and clinical pharmacology of the taxanes Docetaxel and Paclitaxel – a review, Anti-Cancer Drugs, 2014 (139). URL: https://journals.lww.com/anticancerdrugs/Abstract/2014/06000/Cellular_and_clinical_ pharmacology_of_the_taxanes.3.aspx 51 En cuanto a la eliminación, en torno a un 70-80% se produce a través de la vía biliar mediante transportadores P-gp y MRP-2, siendo el aclaramiento a nivel renal del 5- 10% únicamente. Existe variabilidad interindividual en cuanto al metabolismo y la eliminación del paclitaxel (140, 141) y el docetaxel (142), la cual puede ser de origen multifactorial. Existen evidencias de variaciones en los genes que codifican las principales enzimas de metabolismo hepático (CYP3A4, CYP2C8, CYP3A5), o que intervienen en otros procesos farmacocinéticos de los taxanos como el transporte celular o el mecanismo de acción (ABCB1, TUBB1, etc.) que tienen un papel significativo en esta variabilidad. En relación a la farmacogenómica relacionada con el cabazitaxel y a las diferencias que esto puede provocar en la eficacia del mismo, profundizaremos más adelante, siendo el objeto de estudio de la tesis doctoral. 2.3 Toxicidades Los taxanos, al igual que ocurre con otros agentes antineoplásicos, presentan una serie de efectos adversos que puede comprometer la viabilidad y la integridad del tratamiento oncológico programado para los pacientes, pudiendo provocar interrupciones, reducciones de dosis o incluso la suspensión del tratamiento si adquieren una intensidad grave que pueda comprometer la calidad de vida o incluso amenazar la vida de los pacientes. Centrándonos en los pacientes con CPRC metastásicos, los principales taxanos utilizados son: el docetaxel, cabazitaxel y con menos evidencia, el paclitaxel. Una de las toxicidades más frecuentes, común a todos ellos, es la mielotoxicidad. Uno de los principales ensayos clínicos donde se comparaban las toxicidades de docetaxel a 75 mg/m2 con cabazitaxel a 25 mg/m2 y a 20 mg/m2 en pacientes no previamente tratados es el ensayo FIRSTANA (143). En este estudio, podemos 52 observar tasas de neutropenia ≥G3 (<1000 neutrófilos/mm3) de la Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) 4.0 con para docetaxel del 78.9%, del 70.6% para cabazitaxel a 25 mg/m2 y del 37.8% para cabazitaxel a 20 mg/m2. Sin embargo, aunque la neutropenia es frecuente con ambos agentes, la neutropenia febril (NF) es el evento adverso hematológico más relevante, ya que es una complicación potencialmente mortal, siendo del 8.3%, 12% y 2.4% respectivamente. Por este motivo, se suele recomendar la administración de factores estimulantes de colonias (G-CSF) a partir de 24 horas de finalizar la infusión de taxanos a pacientes con riesgo de complicaciones hematológicas, para evitar retrasos en el tratamiento oncológico asociados a esta toxicidad (144). Estos resultados, fueron parecidos en el estudio PROSELICA que comparaba la no inferioridad de cabazitaxel a 20 mg/m2 frente a 25 mg/m2 en paciente tratados previamente con docetaxel (145). Sí que se observan diferencias con los datos publicados en el ensayo pivotal TAX 327, donde la tasa de neutropenia ≥G3 con el esquema de docetaxel trisemanal se sitúa en el 32%, más de la mitad de lo descrito en FIRSTANA para el mismo subgrupo de CPRCm no previamente tratados con quimioterapia. Además, la mielotoxicidad tiende a disminuir cuando se utilizan esquemas de docetaxel a menor dosis con mayor periodicidad, tal y como se describe en el ensayo clínico fase III del PROSTY study group, que comparaba esquema de docetaxel a 50 mg/m2 quincenal frente a docetaxel 75 mg/m2 trisemanal en pacientes con CPRCm no previamente tratados, con padecimiento de neutropenia ≥G3 en un 36% de los casos frente al 53%, y neutropenia febril del 4% frente al 14% (146). Otra toxicidad importante de los taxanos, es la neurotoxicidad, siendo mayor para el docetaxel (25.1%) que para cabazitaxel (11.7-12.3%), que se presenta en una distribución de guantes simétrica, primero transitoria y luego persistente (147). A diferencia del cisplatino, la pérdida de reflejos tendinosos profundos suele ocurrir con menos frecuencia, aunque pueden aparecer cambios autonómicos y motores. 53 Una toxicidad característica del docetaxel y en menor medida de cabazitaxel es la retención de líquidos en forma de edema, aumento de peso y recolección de líquido en el tercer espacio. Esto se debe a una mayor permeabilidad capilar a nivel periférico, que puede prevenirse con la administración de corticoides. A pesar de dicha complementación, en el estudio FIRSTANA existe un 20.7% de edemas periféricos para docetaxel y entre el 7.7-9.8% para cabazitaxel. Entre el 20-40% de los pacientes van a presentar toxicidades relacionadas con el aparato digestivo en forma de náuseas, diarrea, constipación, así como astenia y fatiga siendo el porcentaje de casos severos ≥G3 por debajo del 5%. A diferencia del docetaxel, con cabazitaxel se observa en los estudios FIRSTANA, PROSELICA y TROPIC (148) un mayor porcentaje de pacientes que padecen hematuria como efecto adverso (>15% de los casos). Otros efectos secundarios asociados a los taxanos, en mayor medida con el docetaxel, son la alopecia, la toxicidad cutánea y ungueal, y las reacciones de hipersensibilidad que pueden aparecer en mayor proporción en los primeros ciclos de tratamiento a los poco minutos de iniciar la infusión, aunque tras la aplicación de premedicación, el riesgo de este tipo de efecto secundario ha disminuido significativamente (149). En la tabla 4, se muestra un resumen de los principales efectos secundarios de cualquier grado, sin incluir al paclitaxel, ya que no tiene indicación en CPRCm y los estudios que existen donde demuestran actividad, lo hacen en combinación con otros agentes quimioterápicos. 54 Efectos secundario Docetaxel 75 mg/m2(118, 143) Cabazitaxel 25 mg/m2(143, 145, 148) Cabazitaxel 20 mg/m2(143, 145) Neutropenia (%) 89 85.7-94 65.2-66.6 Neutropenia febril (%) 3-8.3 8-12 2.1-2.4 Anemia (%) 99.5 97-99.7 99.5-99.8 Trombocitopenia (%) 32.6 42.4-47 35-35.3 Diarrea (%) 37 39.8-49.9 30.7-32.5 Náuseas (%) 22.7-42 32.2-34 25.2 Astenia (%) 24.3 20-23 22.8 Neurotoxicidad periférica (%) 25.1-30 10.6-14 6.6-11.7 Alopecia (%) 39-65 6.1-13 2.6-8.9 Hematuria (%) 3.6 17-25.1 14.1-20.3 Edemas periféricos (%)* 3.9-19 8.2-9 9.8 Rash cutáneo (%) 5.9 1.3 0.8 Tabla 4. Toxicidad producida por docetaxel en pacientes no previamente tratados, y con cabazitaxel en primera línea y sucesivas líneas de tratamiento recogidos en los ensayos clínicos TAX 327, FIRSTANA, PROSELICA y TROPIC. Destacan toxicidades superiores con cabazitaxel a 25 mg/m2 teniendo en cuenta que algunos de los ensayos clínicos reflejados en la tabla eran realizados en pacientes que habían recibido docetaxel previamente. *El porcentaje de edemas periféricos recogido en los ensayos está disminuido por el aporte concomitante de corticoides con la quimioterapia. 2.4 Mecanismos de resistencia A pesar de la actividad demostrada por los taxanos en diversas neoplasias, con el paso del tiempo esta actividad se ve perjudicada por la aparición de mecanismos de resistencias que hacen necesario el cambio de tratamiento. A continuación, se comentan algunos de los principales mecanismos de resistencia: 55 1) Mutaciones en los microtúbulos: la existencia de mutaciones en la β I-tubulina (TUBB1) se ha asociado a la resistencia a paclitaxel, debido a alteraciones de los aminoácidos en determinados residuos de aminoácidos como en β 270 y β 364 (150). No está bien definido si estas y otras mutaciones provocan una mayor debilidad en el sitio de unión de paclitaxel o una reducción en la posterior estabilización excesiva de los microtúbulos. El aumento en la expresión de β III- tubulina (TUBB3), especialmente en CPRCm, también se ha asociado a resistencia a los taxanos (151), aunque a diferencia de las mutaciones en β I-tubulina, los cambios de aminoácidos clave alrededor del sitio de unión de paclitaxel son Ser241 y Ala277, en comparación con Cys241 y Ser277 en β I-tubulina (152). En el caso de cabazitaxel, al tener una estructura menos rígida que paclitaxel y docetaxel, con mayor debilidad en el sitio de unión a microtúbulos, la eficacia por este motivo no se ve tan reducida (153). 2) El desarrollo de células madre cancerosas (CMC): se ha descrito el desarrollo de CMC en diversos tumores entre los que se encuentra el cáncer de próstata (154). Se han identificado algunos biomarcadores asociados a estas CMC como CD133, CD44, ALDH y la integrina α 1 β 2, que pueden provocar que estas células tumorales no mueran al interrumpirse la fase G2/M, expresando resistencia a algunos taxanos (155). Por este motivo, se están desarrollando nuevos tratamientos que inhiben estos biomarcadores junto con el aumento de la expresión de proteínas proapoptóticas p53 y p21 en cáncer de próstata. 3) Mecanismos de expulsión activa del fármaco por la célula tumoral: es conocida la participación de la superfamilia de transportadores de eflujo de resistencia a múltiples fármacos (en inglés multidrugs resistance, MDR) en la resistencia a múltiples quimioterápicos. El aumento de la expresión de P-gp, la presencia de variantes genéticas de P-gp, así como la expresión de ABCC4 (ATP- cassette binding protein 4) que influye en estas proteínas transportadoras, se han relacionado con una mayor resistencia a docetaxel en el cáncer de próstata por su capacidad para expulsar el fármaco fuera de las células tumorales (156). Este y 56 otros mecanismos, no afectan en gran medida a cabazitaxel debido a que presentan una disminución significativa de la afinidad por la P-gp e incluso puede cruzar la barrera hematoencefálica que expresa fuertemente los transportadores de eflujo. Recientemente, se ha visto que algunos antiandrógenos como la bicalutamida o la enzalutamida son capaces de inhibir los transportadores de MDR, reduciendo la actividad de P-gp y ABCC4, pudiendo resensibilizar taxanos como docetaxel (157, 158). También se sabe que nuevas formulaciones de paclitaxel como nabpaclitaxel(159), escapan a la eliminación mediada por P-gp, siendo esto un objetivo de investigación para otros taxanos como docetaxel. 4) La reactivación de la vía del receptor de andrógenos (RA): los microtúbulos también intervienen en la translocación del AR, por lo que la hiperestabilización causada por los taxanos causa la inhibición de esta traslocación disminuyendo la estimulación de las células cancerígenas prostáticas (160). Sin embargo, cuando el AR adquiere resistencia a los antiandrógenos también lo hace de manera cruzada a algunos taxanos, favoreciéndose de nuevo la traslocación de AR al núcleo celular. Esto afecta en menor medida a cabazitaxel, que no tiene tanta afinidad con el AR (161). 5) Alteraciones en la vía de señalización PI3K / Akt: en los CPRC de peor pronóstico, hay un aumento de la Akt fosforilada, y esto a su vez promueve la transición a la fase M a través de la inactivación de WEE1 (un inhibidor de cdk1 conocido) que podría promover la sensibilidad al tratamiento con taxanos (162). Además, también se relaciona a Akt con la reactivación de la vía del AR. 57 2.5 Uso de taxanos en cáncer de próstata avanzado Hasta el año 2004, no surgieron tratamientos sistémicos verdaderamente útiles en la mejora del pronóstico de pacientes con cáncer de próstata avanzado, utilizando hasta ese momento fármacos como los corticoides o mitoxantrona, que lograban mejoras temporales, pero prolongaban escasamente la supervivencia. En el año 2004, se publicaron los resultados de 2 ensayos clínicos fase III (TAX 327 (18) y SWOG 9916 (163) que demostraron el beneficio de administrar docetaxel, en CPRCm en pacientes no previamente tratados. Atendiendo a los resultados del ensayo TAX 327, se cumplió el objetivo primario en el brazo de docetaxel 75 mg/m2 con prednisona 5 mg cada 12 horas cada 21 días con una SG mediana de 18.9 meses frente a 16.5 meses en el brazo de mitoxantrona y prednisona, siendo mayor el beneficio en pacientes oligosintomáticos. Además, también se objetiva un mayor descenso del PSA (45% vs 32%, p<0.001), un mayor alivio del dolor (35% vs 22%, p=0.01) y mejoría de la calidad de vida (22% vs 11%, p=0.005). Más adelante, en el año 2010, hace su aparición el cabazitaxel en el manejo del CPRCm, con los resultados positivos obtenidos en el ensayo clínico fase III TROPIC (148) en pacientes que habían progresado durante o tras tratamiento con docetaxel. En este ensayo, se demostró el objetivo primario con una mayor SGm en el brazo de cabazitaxel 25 mg/m2 y prednisona frente a mitoxantrona 12 mg/m2 y prednisona (15.1 meses vs 12.7 meses, p<0.0001). También mejoraba la SLPm (2.8 meses vs 1.4 meses, p<0.0001) a expensas de una mayor toxicidad ≥G3 en forma de neutropenia y diarrea. Entre los años 2013 y 2016, se publicaron tres ensayos clínicos fase III en pacientes con CPHSm, GETUG-15 (93), CHAARTED (92) y STAMPEDE (94), objetivándose en los tres beneficio en SLP para el brazo de docetaxel con aLHRH frente a aLHRH sólo, pero sólo se objetiva mejoría en SG en los dos últimos estudios (HR 0.61 y 0.78 64 Efecto sobre las reacciones idiosincrásicas (p.e. mayor frecuencia de reacciones alérgicas en individuos con ciertos genotipos) Efecto sobre la patogénesis de la enfermedad, lo cual puede hacer que la enfermedad responda más o menos a una terapia específica. En el ámbito de la Oncología, continuamente se están aprobando fármacos que proporcionan aumento de la eficacia con un perfil de toxicidad similar o menor que las terapias estándar. Sin embargo, también se conoce que dentro los pacientes estudiados en los ensayos clínicos, hay pacientes que tienen mejor respuesta respecto a otros pudiéndose explicar esta variabilidad por alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas que tienen su origen en factores no genéticos (el tamaño y la composición corporal, la edad, el sexo, interacción con otros fármacos o sustancias alternativas) o bien en factores genéticos (mutaciones somáticas o en línea germinal) como ya se ha comentado previamente (178). Las mutaciones somáticas son variaciones genéticas encontradas dentro del ADN del tumor (no en el ADN de tejidos sanos normales), que tienen implicaciones en la respuesta y eficacia de algunos tratamientos. Por otro lado, las mutaciones germinales, son variaciones genéticas que se encuentran en todas las células de un individuo y, por tanto, son heredables a la descendencia. Estas mutaciones son un objetivo importante de estudio de la farmacogenómica, ya que en una patología como el cáncer donde se administran fármacos citotóxicos a una dosis cercana a la máxima tolerable y con una ventana terapéutica estrecha, pequeñas alteraciones de este tipo pueden proporcionar toxicidades y diferencias pronósticas muy significativas (Tabla 5). Actualmente, con la aparición de las nuevas técnicas de detección génica basadas en la secuenciación masiva como la Next Generation Sequencing (NGS) se pueden detectar múltiples mutaciones en línea somática y/o germinal en un corto espacio de tiempo, permitiendo una mayor accesibilidad en la práctica clínica diaria a los pacientes y profesionales para aplicar una medicina de precisión (179). 65 Ejemplos clínicos de terapia sistémica guiada según genotipo Ejemplos de mutaciones somáticas Diana farmacológica Fármaco Tumor maligno EML4-ALK Crizotinib Cáncer de pulmón no células pequeñas BCR-ABL Imatinib, nilotinib, ponatinib Leucemia mieloide crónica BRAF Vemurafenib, dabrafenib, encorafenib Melanoma EGFR Erlotinib, afatinib, osimertinib Cáncer de pulmón no células pequeñas HER2 Trastuzumab, pertuzumab, lapatinib, T-DM1 Cáncer de mama Ejemplo de mutaciones en línea germinal Diana farmacológica Fármaco Efecto Citocromo P450 (CYP)2C19 Voriconazol Disminución de biodisponibilidad y de eficacia en pacientes con niveles enzimáticos elevados CYP2D6 Tamoxifeno, codeína, ondansetrón Disminución de metabolitos activos y de la eficacia en pacientes con niveles bajos enzimáticos Dihidropirimidina deshidrogenasa (DPD) 5- Fluorouracilo Disminución de la eliminación y aumento del riesgo de mielosupresión, diarrea y mucositis en pacientes con bajos niveles enzimáticos. Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) Rasburicasa Riesgo de hemólisis severa en pacientes con déficit de G6PD. Tabla 5. Ejemplos de tratamiento dirigido en función de las mutaciones somáticas detectadas en el tumor, así como alteraciones en línea germinal que afectan a la farmacocinética y farmacodinamia de fármacos. Adaptado de: De Vita et al., Cancer: principles & practice of oncology, 10th edition, page 183. 66 Dentro de los tipos de variaciones génicas en el ADN podemos encontrar deleciones, inserciones, repeticiones, mutaciones que provocan la expresión de proteínas inactivas, truncadas, inestables o disfuncionales. La variación más frecuentemente encontrada son los SNPs o polimorfismos de un solo nucleótido que explicaremos a continuación, siendo estas alteraciones las estudiadas en este proyecto de investigación. 3.2 Polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs) Los polimorfismos genéticos son variaciones en un determinado locus del genoma de algunos individuos y adquieren cierta frecuencia en la población después de transmitirse a la descendencia durante generaciones (180). Para poder hablar con propiedad de polimorfismo, la frecuencia de las variaciones genéticas debe afectar al menos a un 1% de la población, a diferencia de lo que ocurre con las mutaciones puntuales menos frecuentes. Las variaciones pueden consistir en la sustitución de uno o varios nucleótidos por otros distintos (p.e. citosina por guanina o adenina por timina), aunque también pueden implicar tramos de la cadena de ADN mucho mayores. Cuando las variaciones o mutaciones genéticas ocurren por sustitución de un solo nucleótido por otro, hablamos de Polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs, del inglés Single nucleotide polimorphisms, ilustración 10). Los SNPs representan la forma más abundante y más estudiada de variación genética, y en función de donde se localicen en el genoma, pueden ser silentes o dar lugar a cambios fenotípicos que afecten a las características externas de un individuo (p.e. cambio en el color de los ojos) o bien provocar la manifestación de determinadas enfermedades (p.e. mutaciones en línea germinal del gen supresor de tumores APC puede dar lugar a la aparición de carcinoma de colon hereditario asociado al síndrome de poliposis adenomatosa familiar), siendo estas variantes denominadas como patogénicas. 67 Ilustración 10. Representación de polimorfismo de un solo nucleótido (SNP). Un mismo locus del ADN puede presentar pequeñas diferencias donde como ocurre entre estas dos personas: la persona 1 tiene un par C-G mientras que la persona 2 tiene un par A-T en el mismo sitio en el ADN. Este polimorfismo de 1 sólo nucleótido o SNP se indica con flechas y está sombreado en la región de ADN que se muestra arriba. Adaptado de: Gerhardt M. et al., What’s in Your Genes: Newly approved genetic testing for disease risks, Harvard University, June 21, 2017. URL: https://sitn.hms.harvard.edu/flash/2017/whats-genes-newly-approved-genetic-testing-disease- risks/ La tasa de variación en los diversos genes puede variar, siendo mayor en regiones de mayor heterogeneidad, como puede ocurrir en los complejos mayores de histocompatibilidad (MHC, del inglés Major histocompatibility complex) mientras que hay otras zonas genómicas conde las mutaciones pueden provocar cambios críticos, siendo en estos la tasa de variación menor (181). A medida que la tecnología ha ido avanzando en la capacidad de detección de estos SNPs, así como la posibilidad de realizarlo a un coste cada vez más accesible, la investigación sobre ellos ha ido progresando rápidamente buscando, en el ámbito oncológico, un posible papel como biomarcador o bien para predecir la susceptibilidad de padecer una neoplasia hereditaria en la cual aplicar medidas de prevención para disminuir la mortalidad asociada a ésta, entre otras funciones. El estudio de estos SNPs se puede llevar a cabo gracias a estudios de GWAS (182, 183). 68 3.3 Farmacogenómica en cáncer de próstata Tras revisar en apartados anteriores las posibilidades de tratamiento en CPRCm, actualmente hay escasez de biomarcadores que permitan seleccionar a los pacientes para que reciban en primer lugar un taxano o bien un antiandrógeno de nueva generación. A continuación, se exponen algunas de las posibles alteraciones farmacogenómicas a tener en cuenta si los pacientes reciben un tratamiento hormonal o citotóxico. 3.3.1 Farmacogenómica en la vía de señalización de andrógenos Una de las primeras reacciones adaptativas del cáncer de próstata ante la presión en el microambiente producida por el tratamiento con el tratamiento de deprivación hormonal es el incremento de la actividad esteroidogénica, permitiendo la síntesis de testosterona intratumoral (184). Algunos de los genes que codifican enzimas implicadas en esta síntesis tienen aumentada su expresión, pudiendo multiplicarse por 17 para CYP17A y por 8 para 3-ßHSD y AKR1C3 (185). También se han descrito variaciones en la expresión de los transportadores de aniones orgánicos portadores de solutos (SLCO, del inglés solute carrier organic anion transporters), las cuales permiten aumentar las concentraciones de testosterona intracelular en situación de agotamiento de andrógenos, favoreciendo el crecimiento tumoral (186). Por otro lado, lado se han descrito reordenamientos en más de la mitad de los pacientes con CPRCm y mutaciones puntuales en el RA en aproximadamente el 10% de los casos, destacando los reordenamientos del gen relacionado con ETS (ERG, 69 del inglés ETS-related genes) presentes en el 40-60% de los CP (187), los cuales pueden activar la proliferación tumoral a través de quinasas como MAPK y PI3K. Sin embargo, las 2 variaciones más importantes conocidas a día de hoy en el receptor de andrógenos son la AR-V7 (también conocida como AR3) y la ARv567 (también conocida como AR-V12) (188, 189). Existen estudios que han demostrado que la expresión de la variante AR-V7 en el receptor de andrógenos durante el tratamiento con antiandrógenos está asociada a progresión de la enfermedad (190), destacando el estudio prospectivo de Antonarakis et al., 2014 (191), en el cual la detección de AR-V7 en CTCs en pacientes en tratamiento con enzalutamida o abiraterona, presentaban menor SLP bioquímica, clínica y radiológica, así como menor supervivencia global. Además, se ha visto que la expresión de AR-V7 está más expresada en CPRC que en pacientes con CPHS (p < 0.001) (192). Para finalizar, también se han descrito sobreexpresión y amplificaciones en el RA como medio de adaptación de las células tumorales para la supervivencia, así como sobreexpresión del receptor de glucocorticoides en pacientes con resistencia a enzalutamida (193), pudiendo estar involucrada la quinasa 1 regulada por glucocorticoides (SGK1, del inglés serum and glucocorticoid-regulated kinase 1)(194) . 3.3.2 Farmacogenómica de los taxanos Como ya se ha comentado anteriormente, existe cierta variabilidad en la respuesta, la eficacia y la toxicidad de los distintos pacientes con CPRCm que se someten a tratamiento con taxanos. Una de las causas de esta variabilidad son las variaciones genéticas como los SNPs, que pueden alterar la farmacocinética y farmacodinamia de estos citotóxicos, siendo también éste el motivo de estudio de la tesis doctoral (195, 196). 70 Los principales genes que pueden ver alterada su función relacionada con el transporte de taxanos por la existencia de polimorfismos son los genes ABCB1/MDR1 (que codifica proteínas pertenecientes a la superfamilia de transportadores de unión a ATP como P-gp), ABCG2, ABCC1 o ABCC2. En el caso del gen ABCB1/MDR1, se han estudiado fundamentalmente los haplotipos 1236C >T (rs1128503), 2677G >T/A (rs2032582), y 3435C >T (rs1045642) en pacientes que recibían taxanos, aunque con resultados no concluyentes para paclitaxel (197). En el caso de docetaxel, los genotipos MDR1 3435TT (rs1045642) y 2677TT/GG (rs2032582) podrían estar asociados a mayor toxicidad en forma de neutropenia, neutropenia febril y toxicidad gastrointestinal (198-200). Sin embargo, el mayor transportador de flujo al interior del hepatocito descrito para taxanos es el formado por el polipéptido transportador de aniones orgánicos 1B3 también denominado OAT1B3 codificado por el gen SLCO1B3 (SLCO, del inglés solute carrier organic anion transporter) para el cual la mayoría de estudios han resultados negativos para la asociación de SNPs con alteraciones farmacocinéticas (195), aunque parece que la existencia del SNP rs11045585 en este gen puede predecir mayor riesgo de neutropenia y leucopenia (201), al igual que la variante (rs12762549) del gen ABCC2. En cuanto a los genes relacionados con el metabolismo de taxanos, destacamos fundamentalmente los genes CYP3A4, CYP3A5, CYP2C8 los cuales codifican enzimas de predominio hepático. En el caso de CYP3A4, no se han descrito muchos polimorfismos para el caso de paclitaxel a diferencia de CYP3A5 el cual sí parece ser muy polimórfico pudiendo tener un papel relevante la variabilidad interindividual (202). En el caso de docetaxel los SNPs rs2740574 (CYP3A4) y rs776746 (CYP3A5) parecen asociarse a un aumento de la eliminación. El CYP2C8 actúa principalmente en el metabolismo de paclitaxel, destacando disminución de la actividad enzimática en sujetos caucásicos con el polimorfismo rs10509681 (R139K y K399R) (203). 71 En cuanto a las diferencias pronósticas en la tasa de respuestas y la supervivencia de los pacientes que reciben docetaxel, se ha visto una mejor respuesta terapéutica para aquellos con los polimorfismos rs1056836 (CYP1B1), rs2231142 (ABCG2) y variantes de CHST3 (rs4148950, rs1871450, rs4148945). Los mejores resultados en supervivencia, parecen vincularse con los SNPs rs1056836 (CYP1B1), rs2231142 (ABCG2), rs1045642, rs2032582 (MDR1/ABCB1) (204). Por lo general, los distintos isotipos que codifican la β-tubulina suelen tener pocos polimorfismos. Sin embargo, tal y como se describió en el apartado de resistencia a taxanos, la población con mutaciones en los genes TUBB1 o el aumento de la expresión de TUBB3 parece asociarse a un menor efecto de los taxanos por alteraciones en los aminoácidos que juegan un papel importante en la unión de estos a los microtúbulos (150, 151). El cambio de aminoácido T274M (TUBB1) parece estar relacionado con una menor mielotoxicidad y un menor efecto del paclitaxel sobre la polimerización de los microtúbulos (205). También se han descrito polimorfismos en la región promotora del gen TUBB2A y su relación con menor neurotoxicidad por paclitaxel (206). 3.3.2.1 Farmacogenómica de Cabazitaxel Centrando nuestra atención en la variabilidad interindividual producida por la farmacogenética en pacientes que reciben cabazitaxel, existen menor número de trabajos publicados al respecto si comparamos con paclitaxel o docetaxel. En un trabajo publicado por Duran et al., 2016, se han demostrado evidencias de que SNPs (rs1045642; rs1128503 y rs2032582) de ABCB1, que codifica proteínas relacionadas con el transporte transmembrana de taxanos, están asociados con el número de efectos adversos de grado severo durante el tratamiento con cabazitaxel en pacientes con carcinoma urotelial avanzado (207). De la misma manera, se 72 objetivó que el alelo CYP3A5*3 (rs776746 G) se asoció tanto con un mayor riesgo de toxicidad gastrointestinal (p = 0.040) como con una mayor supervivencia libre de progresión (p = 0.0038) (207). También, se ha publicado recientemente el primer trabajo que evaluaba SNPs relacionados con el transporte y metabolismo de cabazitaxel en pacientes con CPRCm tratados con dicho citotóxico, en donde el haplotipo SLCO1B1*15 (388A>G and 521T>C), del gen SLCO1B1 relacionado con el transporte transmembrana, se relaciona con toxicidades como neutropenia y leucopenia de cualquier grado, destacando de la misma manera la asociación de la variante homocigota SLCO1B1*1B con toxicidades más severas ≥ grado 3 (208). 73 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 80 Tabla 6. 56 SNPs seleccionados para los principales genes relacionados con el metabolismo y/o mecanismo de acción de cabazitaxel (CYP3A4, CYP3A5, ABCB1, TUBB1 y CYP2C8). 9. Extracción de ADN y genotipado de SNPs Se obtuvieron muestras tumorales de pacientes con CPRCm. Las piezas tumorales se incluyeron en parafina y se cortaron muestras de 10 µm. Se eliminó la parafina de cada muestra y se extrajo el ADN con el kit de ADN QiAGEN (Dusseldorf, Alemania) de acuerdo con el protocolo. La cuantificación de la concentración de ADN se hizo utilizando el espectrofotómetro NanoDrop (Thermo Scientific, DE, EE. UU.). También se planificó la extracción de ADN de muestras de sangre para evaluar el origen germinal de los SNPs, lo cual no fue posible debido a los pocos pacientes vivos en el momento de la recogida de datos. Posteriormente, aplicamos el protocolo de preamplificación que describo brevemente a continuación (211). 4 ng / µl de ADN se mezclaron con PreAmp Master Mix y PreAmp Pool (Life Technologies, Madrid, España) en pozos de 96 placas. Las placas se sellaron con una película adhesiva transparente MicroAmp, se centrifugaron 30 segundos y se colocaron en el sistema GeneAmp PCR System 9700 GENES SNP CYP3A4 rs3735451 rs4646437 rs35599367 rs11773597 rs2242480 rs2740574 rs10267228 CYP3A5 rs15524 rs4646450 rs776746 rs1419745 rs3823812 rs28371764 rs28365067 rs4646453 rs28365094 rs4646447 rs4646449 ABCB1 rs1202179 rs1202172 rs1202171 rs4148733 rs1202186 rs1202184 rs17327624 rs3789243 rs9282564 rs2214102 rs6949448 rs2235067 rs2235040 rs2235046 rs2235013 rs2235035 rs2235033 rs1128503 rs10276036 rs1922240 rs1202170 rs1045642 TUBB1 rs6070696 rs151352 CYP2C8 rs1058932 rs1934953 rs1934952 rs1934951 rs10509681 rs1341164 rs2275620 rs1934980 rs1341163 rs1341162 rs11572080 rs11572093 rs3752988 rs1934956 81 (Applied biosystems, Foster City, CA, EE.UU.), que está específicamente diseñado para la amplificación de ácidos nucleicos mediante el proceso de PCR. Las condiciones de PCR fueron: mantener 95 ºC, 10 minutos; desnaturalizar 95 ºC, 15 segundos y recocer / extender 60 ºC, 4 minutos, 17 ciclos. Posteriormente, cada muestra se diluyó (1/20) con tampón TE (Tris-EDTA). La placa podía usarse inmediatamente o mantenerse a -20ºC hasta el día siguiente. Las muestras se transfirieron duplicadas en microArrays mediante un eje robótico. El resultado fue obtenido e interpretado por el software TaqMan Genotyper (Life Technologies), que nos permitió conocer la genotipación y consecuentemente el estudio de la presencia de SNPs. 10. Recogida de parámetros clínicos La recogida de parámetros clínicos fue llevada a cabo por el investigador principal y sus colaboradores del equipo de investigación en cada uno de los centros participantes, siendo enviados finalmente al centro coordinador y receptor de todas las muestras localizado en el Departamento de Oncología Molecular del IBIS de Sevilla. A continuación, se detallan las variables clínicas y terapéuticas recopiladas por cada paciente. Variables basales y demográficas de los pacientes - Edad - Raza - ECOG previo al inicio de cabazitaxel. -Grado de Gleason y Grado de grupos pronósticos - Extensión de la enfermedad 82 -Presencia o ausencia de metástasis hepáticas y óseas (si hubo metástasis, el número de ellas (≤2/> 2) -Enfermedad medible según criterios RECIST 1.1 (212) - Presencia o ausencia de dolor clínicamente significativo. Variables clínicas previas al inicio de tratamiento con cabazitaxel - Tratamientos previos: hormonal, quimioterapia (indicando el número de líneas previas), radioterapia prostática, cirugía de próstata, tratamiento biológico (sipuleucel-T, ipilimumab, etc.) - Número de ciclos de docetaxel recibidos. - Momento en que la enfermedad progresa después del tratamiento con docetaxel (durante, <3 meses de fin de docetaxel o tras ≥ 3 meses del mismo). - Tipo de progresión a docetaxel (bioquímica o radiológica). - Parámetros analíticos: niveles de PSA (ng/ml), tiempo de duplicación de PSA (<55 días/≥55 días) (2), niveles de fosfatasa alcalina (Ul/L) y hemoglobina (g/dl). Variables relacionadas con el tratamiento de cabazitaxel - Fecha de inicio del tratamiento con cabazitaxel (dd / mm / aa) - Dosis de cabazitaxel suministrada (mg/m2) - Fecha de finalización del tratamiento con cabazitaxel (dd/mm/aa) - Número de los ciclos de cabazitaxel 83 - Respuesta radiológica al cabazitaxel (según criterios RECIST 1.1) - Respuesta bioquímica (según criterios de ensayo pivotal TROPIC). - Presencia o no de progresión bioquímica (en caso afirmativo, debe indicarse la fecha de inicio de la progresión bioquímica - Progresión radiológica (según los criterios RECIST 1.1), indicando la fecha de progresión Toxicidad relacionada con la administración de cabazitaxel - Presencia o ausencia de:  Toxicidad grave ≥G3  Neutropenia febril,  Anemia,  Diarrea  Astenia - Uso de profilaxis primaria con G-CSF (factor estimulante de la colonia granulocítica). Variables de supervivencia - Supervivencia libre de progresión bioquímica y radiológica (en meses) - Supervivencia global (en meses) Tabla 7. Variables recogidas en cada paciente incluido en el estudio, relacionadas con características basales, clínico-terapéuticas, parámetros asociados a eficacia y toxicidad de cabazitaxel, así como variables de supervivencia. 84 11. Diseño del estudio 11.1 Variables independientes Se han considerado como variables independientes del estudio los polimorfismos de un solo nucleótido. Existen diversos modelos de herencia para analizar los distintos genotipos de los polimorfismos, como son los modelos dominantes, recesivos, aditivos o codominantes. En nuestro caso, hemos utilizado el modelo de herencia dominante para evaluar el efecto de los SNPs en la supervivencia y la toxicidad de los pacientes con CPRCm tratados con cabazitaxel. Este modelo supone que la presencia de al menos un alelo mutado en el polimorfismo (ej. C para el SNP rs1341164 de CYP2C8) modifica el riesgo respecto a aquellos con 2 alelos no variantes del gen (180). Esto se consideró así, debido al escaso número de muestras obtenidas con los 2 alelos mutados para los diferentes polimorfismos. 11.2 Variables dependientes 11.2.1 Variables dependientes relacionadas con factores anatomoclínicos. Se consideró interesante evaluar la susceptibilidad que podrían provocar la existencia de determinados SNPs con algunas variables anatomoclínicas importantes en el pronóstico del cáncer de próstata como son: 85 - Escala de Gleason/Grado de grupos pronósticos (ISUP): como ya se ha comentado anteriormente, el grado de Gleason, recomendado por la OMS desde el año 1993 para el diagnóstico anatomopatológico, así como el grado de grupos pronósticos propuesto por Epstein en 2013, el cual es una mejora en la clasificación de la agresividad de las neoplasias de próstata basada en el riesgo de recidiva bioquímica en pacientes intervenidos mediante prostatectomía radical, son factores pronósticos importantes que clasifican a los pacientes en diferentes categorías pronósticas (213, 214). En nuestro estudio, utilizamos el Gleason ≥8 o Grado ≥4, como punto de corte para seleccionar a aquellos pacientes con peor pronóstico en consonancia con los subgrupos de alto riesgo de la NCCN y la ESMO. - PSA y PSA-DT previo al inicio de cabazitaxel: el PSA es una glicoproteína liberada específicamente por la próstata que proporciona información indirecta de la extensión de la enfermedad y es útil para evaluar la respuesta de un tratamiento oncológico, salvo en determinados subtipos histológicos como el neuroendocrino. En nuestro estudio, se subdividió a la población poniendo como punto de corte niveles de PSA ≥100 ng/ml, ya que aunque no existen muchos estudios prospectivos que determinen cuál es nivel de PSA a partir del cual el pronóstico empeora significativamente en cáncer de próstata avanzado, sí que podemos encontrar algunos estudios retrospectivos que fijan este límite como a partir del cual empeora el pronóstico (215, 216). El PSA-DT ya se comentó en el apartado de factores pronósticos, el cual se ha demostrado que es un factor independiente en varios estudios principalmente en enfermedad no metastásica. Sin embargo, existen algunos trabajos que evalúan el PSA-DT en fase metastásica (217, 218), objetivándose peor supervivencia cuanto menor es el valor de PSA-DT. Se ha considerado como punto de corte 55 días, en base al estudio de Amstrong 86 et al. donde utilizan dicho punto de corte, demostrando su significación para un análisis dicotómico basado en el modelo de Cox (219). - Dolor clínicamente significativo: la intensidad del dolor fue evaluado en base al cuestionario de intensidad de dolor actual de McGill (PPI, del inglés Present Pain Intensity), en el cual valores de 2 o mayores son considerados como dolor clínicamente significativo (220). - Grado de extensión de la enfermedad neoplásica: todos los pacientes de nuestro estudio se encontraban en fase avanzada de la enfermedad, subdividiendo los pacientes en metastásicos cuando no se conocía con certeza la localización de las metástasis, metastásicos a nivel óseo exclusivamente, y metastásicos con afectación visceral cuando tenían afectado algún órgano extraesquelético. También se consideró como variable dependiente la presencia o no de metástasis hepáticas, ya que suelen aparecer en las fases más tardías de la enfermedad avanzada (221) y podría tener relevancia pronóstica analizar su asociación con los polimorfismos. 11.2.2 Variables dependientes relacionadas con la eficacia Para la evaluación de la eficacia de cabazitaxel en los pacientes estudiados con CPRC metastásico, se estudiaron las siguientes variables: - Supervivencia libre de progresión (SLP). Se define SLP como el intervalo de tiempo que transcurre desde el inicio de administración de cabazitaxel hasta la progresión de la enfermedad ya sea por elevación del PSA, empeoramiento clínico con aumento del dolor, crecimiento o aparición de nuevas lesiones que supongan progresión radiológica por tomografía computarizada (TAC) o gammagrafía ósea (GGO) basado en criterios RECIST 87 1.1 y las recomendaciones del PCWG3 (del inglés Prostate Cancer Clinical Trials Working Group 3), o hasta el fallecimiento del paciente (212, 222). En el estudio no se subdividió la SLP en SLP bioquímica basada en ascenso de PSA, o SLP radiológica, debido a que en el ensayo pivotal TROPIC que dio la aprobación de cabazitaxel, tampoco lo realizaba. - Supervivencia global (SG). Se define la SG como el intervalo de tiempo que transcurre desde que se inicia la administración de cabazitaxel hasta que fallece el paciente por cualquier causa oncológica o no oncológica, o hasta la última fecha de seguimiento del paciente. - Respuesta bioquímica a cabazitaxel. Teniendo en cuenta los criterios de respuesta y progresión descritos en el ensayo pivotal TROPIC, definimos respuesta bioquímica cuando descienden los niveles de PSA un 50% respecto al valor basal, confirmado por una segunda determinación a las 3- 4 semanas. Por el contrario, se considera progresión bioquímica cuando existe una elevación del PSA de al menos el 25% sobre el PSA basal con un valor absoluto ≥ 2 ng/ml después de 12 semanas de tratamiento en pacientes que no han respondido al tratamiento, mientras que en aquellos pacientes que han tenido descenso previo del PSA, deberá elevarse al menos un 50% el PSA sobre el nadir, siempre que se valide en 2 mediciones separadas de 3 semanas de tiempo. - Respuesta radiológica a cabazitaxel. Se tuvieron en cuenta los criterios RECIST 1.1 para pruebas de imagen basadas en TAC, resonancia magnética o PET, publicados en 2009, donde se define la respuesta radiológica como una disminución del al menos el 30% en la suma de diámetros mayores de las lesiones diana con respecto a la medida en estudio basal, teniendo en cuenta que menos del 50% de los pacientes tienen enfermedad medible, siendo la enfermedad ganglionar las lesiones medibles más frecuentes. 88 11.2.3 Variables dependientes relacionadas con la toxicidad Se notificaron por parte de los coordinadores del estudio de cada institución participante, los cuales remitieron los resultados al Departamento de Oncología Molecular del IBIS de Sevilla. Como se ha comentado anteriormente, los principales eventos adversos notificados fueron la presencia de neutropenia, neutropenia febril, anemia, diarrea y astenia, teniendo en cuenta los distintos grados de afectación basados en el Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE v5.0)(223): - Neutropenia: definida como al menos 1 episodio de disminución en la cifra de neutrófilos en sangre. En nuestro estudio, se consideró subsidiaria de ser recogida a partir de grado 2 según la CTCAE, con unos valores de <1.5 células x 10e9/L. - Neutropenia febril: trastorno caracterizado por unos valores de <1.0 células x 10e9/L y al menos un pico de temperatura de> 38.3 grados Celsius o una temperatura sostenida de ≥ 38 grados Celsius durante más de una hora. - Anemia: Trastorno caracterizado por una reducción en la cantidad de hemoglobina (Hb) en 100 ml de sangre. Se considera grado leve-moderado cuando presentan un grado 1-2 según la CTCAE (valores de Hb ≥8 g/dl), y grave o grado 3-4 según la CTCAE (valores de Hb <8g/dl). - Diarrea: trastorno caracterizado por un aumento en la frecuencia y/o deposiciones sueltas o acuosas. Se considera grado leve-moderado cuando presentan un grado 1-2 según la CTCAE (menos de 7 deposiciones al día), y grave o grado 3-4 según la CTCAE (≥7 deposiciones al día). - Astenia: trastorno caracterizado por un estado de debilidad generalizada con una incapacidad pronunciada para reunir suficiente energía para realizar las actividades diarias. Se considera grado leve-moderado cuando 89 presentan un grado 1-2 según la CTCAE (no limita su autocuidado personal), y grave o grado 3 según la CTCAE (cuando sí está limitado su autocuidado personal). 12. Análisis estadístico El objetivo principal en nuestra cohorte, fue evaluar si la presencia o ausencia de los SNP incluidos en el estudio, se asociaban con las características clínicas mencionadas anteriormente, así como investigar el valor predictivo de los mismos en pacientes con CPRCm y el efecto que provocan en la toxicidad secundaria a cabazitaxel. Como se quiso evaluar el impacto que tienen los polimorfismos utilizando un modelo dominante, se agruparon los pacientes en cada SNP en portadores de al menos un alelo mutado y homocigotos no mutados. Para el análisis univariante, se utilizó el test de Chi-cuadrado para evaluar la relación existente entre las variables dependientes cualitativas (anatomoclínicas más relevantes, la respuesta bioquímica y radiológica y las toxicidades) y su asociación con cada uno de los SNPs incluidos en el estudio. Además, se calcularon las Odds ratio (OR) de cada genotipo respecto a su valor de referencia para cuantificar la magnitud de la asociación. Posteriormente, se realizó un análisis multivariante con las variables que habían presentado al menos una P <0.1, con el fin de descartar posibles factores de confusión, utilizando para ello la regresión logística para evaluar la asociación de SNPs con las variables clínicas y toxicidad. Se llevó a cabo el test estadístico de regresión de Cox, para contrastar la hipótesis nula de asociación de los SNPs con la SLP y la SG, y se estimó las Hazard ratio (HR) correspondientes, incluidos en intervalos de confianza al 95%. 96 rs11773597 Variante de transcripción anterior a un gen G>C G/G G/C o C/C 93% 7% Desconocido Desconocido n=57 (85%) n=10 (15%) rs2242480 Variante Intrónica C>T C/C C/T o T/T 91% 9% 86% 14% n=53 (79%) n=14 (21%) rs2740574 Variante de transcripción anterior a un gen C>T C/C C/T o T/T 96% 4% Desconocido Desconocido n=60 (90%) n=7 (10%) rs10267228 Variante Intrónica G>C G/G G/C o C/C 99% <1% 99% 1% n=66 (99%) n=1 (1%) CYP3A5 (7q22.1) rs15524 Variante de transcripción no codificante A>G A/A A/G o G/G Desconocido 92% 8% 91% 9% n=57 (85%) n=9 (13%) n=1 (1%) rs4646450 Variante Intrónica G>A G/G G/A o A/A Desconocido 84% 16% Desconocido Desconocido n=43 (64%) n=23 (34%) n=1 (1%) rs776746 Variante Aceptora de splicing C>T C/C C/T o T/T Desconocido 93% 7% Desconocido Desconocido n=53 (79%) n=12 (18%) n=2 (3%) rs1419745 Variante Intrónica T>C T/T T/C o C/C 98% 2% 98% 2% n=56 (84%) n=11 (16%) rs3823812 Variante de transcripción anterior a un gen A>T A/A A/T o T/T 99% 1% Desconocido Desconocido n=59 (88%) n=8 (12%) rs28371764 Variante de transcripción no codificante G>A G/G G/A o A/A 96% 4% 97% 3% n=67 (100%) n=0 (0%) rs28365067 Variante Intrónica G>A G/G G/A o A/A 94% 6% Desconocido Desconocido n=62 (93%) n=5 (7%) rs4646453 Variante Intrónica C>A C/C C/A o A/A Desconocido 98% 2% 97% 3% n=57 (85%) n=7 (10%) n=3 (5%) rs28365094 Variante Intrónica T>C T/T T/C o C/C 90% 10% 92% 8% n=58 (87%) n=9 (13%) 97 rs4646447 Variante Intrónica C>T C/C C/T o T/T 98% 2% Desconocido Desconocido n=59 (88%) n=8 (12%) rs4646449 Variante Intrónica C>T C/C C/T o T/T 98% 2% Desconocido Desconocido n=59 (88%) n=8 (12%) CYP2C8 (10q23.33) rs1058932 Variante en la zona 3´UTR G>A G/G G/A o A/A 81% 19% 78% 22% n=43 (64%) n=24 (36%) rs1934953 Variante Intrónica T>C T/T T/C o C/C Desconocido 67% 33% Desconocido Desconocido n=36 (54%) n=30 (45%) n=1 (1%) rs1934952 Variante Intrónica C>T C/C C/T o T/T Desconocido 67% 33% Desconocido Desconocido n=34 (51%) n=29 (43%) n=4 (6%) rs1934951 Variante Intrónica C>T C/C C/T o T/T Desconocido 81% 19% 78% 22% n=34 (62%) n=25 (37%) n=1 (1%) rs10509681 Variante con cambio de sentido T>C T/T T/C o C/C 88% 12% 85% 15% n=47 (70%) n=20 (30%) rs1341164 Variante Intrónica T>C T/T T/C o C/C 72% 28% Desconocido Desconocido n=34 (51%) n=33 (49%) rs2275620 Variante Intrónica A>T T/T T/A o A/A Desconocido 58% 42% 69% 31% n=29 (43%) n=37 (56%) n=1 (1%) rs1934980 Variante Intrónica A>G A/A A/G o G/G Desconocido 81% 19% Desconocido Desconocido n=46 (69%) n=19 (28%) n=2 (3%) rs1341163 Variante Intrónica T>C C/C C/T o T/T Desconocido 63% 37% Desconocido Desconocido n=24 (36%) n=34 (51%) n=9 (13%) rs1341162 Variante Intrónica C>T C/C C/T o T/T 79% 21% Desconocido Desconocido n=40 (60%) n=27 (40%) rs11572080 Variante con cambio de sentido C>T C/C C/T o T/T Desconocido 90% 10% 85% 15% n=46 (69%) n=19 (28%) n=2 (3%) rs11572093 Variante Intrónica C>T C/C C/T o T/T Desconocido 72% 28% 99% <1% n=46 (69%) n=20 (30%) n=1 (1%) 98 rs3752988 Variante Intrónica T>C T/T T/C o C/C Desconocido 65% 35% Desconocido Desconocido n=27 (39%) n=39 (58%) n=2 (3%) rs1934956 Variante Intrónica C>T C/C C/T o T/T 86% 14% Desconocido Desconocido n=47 (70%) n=20 (30%) ABCB1 (7q21.12) rs1202179 Variante Intrónica C>T T/T C/T o C/C Desconocido 66% 34% Desconocido Desconocido n=27 (40%) n=37 (55%) n=3 (5%) rs1202172 Variante Intrónica C>A A/A A/C o C/C Desconocido 66% 34% Desconocido Desconocido n=28 (42%) n=38 (57%) n=1 (1%) rs1202171 Variante Intrónica T>A A/A A/T o T/T Desconocido 66% 34% Desconocido Desconocido n=38 (57%) n=28 (42%) n=1 (1%) rs4148733 Variante Intrónica A>G A/A A/G o G/G Desconocido 85% 15% Desconocido Desconocido n=45 (67%) n=20 (30%) n=2 (3%) rs1202186 Variante Intrónica C>T T/T T/C o C/C Desconocido 66% 34% Desconocido Desconocido n=51 (76%) n=11 (16%) n=5 (8%) rs1202184 Variante Intrónica C>T C/C C/T o T/T 51% 49% Desconocido Desconocido n=24 (36%) n=43 (64%) rs17327624 Variante Intrónica G>T G/G G/T o T/T Desconocido 80% 20% Desconocido Desconocido n=46 (69%) n=15 (22%) n=6 (9%) rs3789243 Variante Intrónica A>G A/A A/G o G/G 50% 50% Desconocido Desconocido n=20 (30%) n=47 (70%) rs9282564 Variante con cambio de sentido T>C T/T T/C o C/C 90% 10% 95% 5% n=61 (91%) n=6 (9%) rs2214102 Variante sinónima T>C C/C C/T o T/T 92% 8% 68% 32% n=58 (87%) n= 9 (13%) rs6949448 Variante Intrónica T>C C/C C/T o T/T Desconocido 57% 43% Desconocido Desconocido n=27 (40%) n= 38 (57%) n=2 (3%) rs2235067 Variante Intrónica C>T C/C C/T o T/T Desconocido 87% 13% 98% 2% n=43 (64%) n=22 (33%) n=2 (3%) 99 rs2235040 Variante Intrónica C>T C/C C/T o T/T Desconocido 87% 13% 82% 18% n=44 (66%) n=22 (33%) n=1 (1%) rs2235046 Variante Intrónica T>C C/C C/T o T/T 55% 45% 61% 39% n=28 (42%) n= 39 (58%) rs2235013 Variante Intrónica C>T C/C C/T o T/T Desconocido 50% 50% 45% 55% n=22 (33%) n= 42 (63%) n=3 (4%) rs2235035 Variante Intrónica G>A G/G G/A o A/A Desconocido 67% 33% 67% 33% n=37 (55%) n=27 (40%) n=3 (5%) rs2235033 Variante Intrónica A>G A/A A/G o G/G Desconocido 50% 50% 45% 55% n=23 (34%) n=41 (61%) n=3 (4%) rs1128503 Variante sinónima A>G G/G A/G o A/A Desconocido 57% 43% 63% 37% n=35 (52%) n=29 (43%) n=3 (5%) rs10276036 Variante Intrónica C>T T/T T/C o C/C 57% 43% 58% 42% n=38 (57%) n=29 (43%) rs1922240 Variante Intrónica T>C T/T T/C o C/C Desconocido 67% 33% 68% 32% n= 35 (52%) n=24 (36%) n=8 (12%) rs1202170 Variante Intrónica C>T T/T T/C o C/C Desconocido 50% 50% Desconocido Desconocido n=22 (33%) n=33 (64%) n=2 (3%) rs1045642 Variante con cambio de sentido A>G A/A A/G o G/G Desconocido 52% 48% 44% 56% n=14 (21%) n=52 (78%) n=1 (1%) TUBB1 (20q13.32) rs6070696 Variante Intrónica A>G A/A A/G o G/G Desconocido 82% 18% Desconocido Desconocido n=46 (69%) n=17 (25%) n=4 (6%) rs151352 Variante de transcripción posterior a un gen A>G G/G G/A o A/A Desconocido 65% 35% Desconocido Desconocido n=32 (48%) n=33 (49%) n=2 (3%) Tabla 9. Descripción de la frecuencia de los 56 SNPs seleccionados para los principales genes relacionados con el metabolismo del cabazitaxel (CYP3A4, CYP3A5, ABCB1, TUBB1 y CYP2C8). Se consideran alelos variantes aquellos que presentan una menor frecuencia en la población europea. Aquellos pacientes con genotipo desconocido, se debían a resultados indeterminados, discrepancias o ausencia de amplificación. 100 La SLP mediana para la población del estudio fue de 3.38 meses (IC 95% 1.52-5-24) mientras que la SG mediana fue 7.63 meses (IC 95% 5.14-10.12). Mediana Percentil 25% Percentil 75% Estimación Error típico IC 95% (inf/sup) Estimación Estimación SLP (meses) 3.38 0.95 1.52-5.24 1.99 6.66 SG (meses) 7.63 1.27 5.14-10.12 4.00 13.87 Tabla 10. Mediana y cuartiles para la SLP y SG con sus correspondientes errores típicos y/o intervalos de confianza. Al evaluar la respuesta bioquímica, tan solo en 3 (5%, n=60) pacientes se obtuvo respuesta. En cuanto a la respuesta radiológica evaluada por tomografía computarizada y gammagrafía ósea, 5 (12%, n=41) pacientes presentaron respuesta parcial, 17 (41%, n=41) pacientes tuvieron enfermedad estable y 19 (47%, n=41) pacientes tuvieron progresión de la enfermedad como mejor respuesta a cabazitaxel, aunque hubo hasta 26 pacientes en los que no se pudo evaluar la respuesta radiológica al tratamiento. En cuanto a las toxicidades ocurridas con la administración de cabazitaxel, 36 (53,7%) pacientes desarrollaron anemia, 41 (61,2%) astenia, 11 (16,4%) diarrea y 7 (10,4%) neutropenia febril. Se desarrolló toxicidad grave G3-4 en 17 (25,4 %) pacientes. 101 14. Polimorfismos asociados a variables clínicas relevantes en CPRCm En la tabla 11 podemos observar los resultados del análisis univariante y multivariante de los SNPs con nivel de significancia p<0.1 para las variables anatomoclínicas de mayor importancia pronóstica. VARIABLES ANATOMOCLÍNICAS SNP UNIVARIANTE MULTIVARIANTE HR IC 95% P-valor HR IC 95% P-valor Gleason ≥8 CYP3A4_ rs11773597 (G>C) 6.35 1.16-35.81 0.044 14.23 1.07-189.45 0.044 Grado ≥4 CYP3A4_ rs11773597 (G>C) 4.00 0.90-17.87 0.073 14.23 1.07-189.45 0.044 Enfermedad ósea ABCB1_ rs2235033 (A>G) 0.28 0.08-1.00 0.082 0.15 0.01-1.59 0.115 Existencia de metástasis hepáticas ABCB1_rs17327624 (G>T) 7.00 1.77-27.71 0.006 17.86 1.02-314.13 0.049 CYP3A4_ rs35599367 (G>A) NA NA-NA 0.032 NA NA-NA NA Dolor significativo* CYP3A5_ rs1419745 (T>C) 0.17 0.04-0.72 0.018 0.31 0.05-2.10 0.229 ABCB1_ rs1045642 (A>G) 5.83 1.35-25.17 0.020 11.76 1.76-78.76 0.011 ABCB1_ rs2235013 (C>T) 4.44 1.22-16.22 0.026 4.62 0.92-23.10 0.062 ABCB1_ rs6949448 (T>C) 0.18 0.04-0.89 0.029 0.25 0.04-1.49 0.127 ABCB1_ rs2235033 (A>G) 3.73 1.04-13.44 0.052 5.96 0.98-36.07 0.052 ABCB1_ rs2235067 (C>T) 5.43 1.07-27.44 0.054 8.28 0.90-76.55 0.063 ABCB1_ rs1128503 (A>G) 0.22 0.05-0.92 0.058 0.25 0.05-1.29 0.097 ABCB1_ rs2235035 (G>A) 4.00 0.97-16.48 0.065 3.67 0.72-18.78 0.119 ABCB1_ rs2235046 (T>C) 0.25 0.06-1.02 0.066 0.32 0.06-1.59 0.162 Tabla 11. Análisis univariante y multivariante de los polimorfismos incluidos en el estudio con variables anatomoclínicas con mayor valor pronóstico en la historia natural del CPRCm. Abreviaturas: NA, no disponible (del inglés, not available); SNP: polimorfismo de un solo nucleótido. *Dolor significativo hace referencia aquellos con valor ≥2 en escala PPI (Present Pain Intensitiy Index) Los resultados obtenidos en el análisis univariante, nos muestran asociación entre portadores del polimorfismo rs11773597 de CYP3A4 con una mayor presencia de histologías con Gleason ≥8 (OR 6.35 IC 95% 1.16-35.81, p = 0.044), así como la existencia del polimorfismo rs17327624 de ABCB1, con mayor probabilidad de tener enfermedad metastásica hepática (OR 7.00 IC 95% 1.77-27.71, p = 0.006). Por 102 otro lado, dos SNPs de ABCB1 como son rs1045642 y rs2235013 se asociaban con mayor riesgo de desarrollo de dolor clínicamente significativo (OR 5.83 IC 95% 1.35-25.87, p = 0.020; OR 4.44 IC 95% 1.22-16.22, p = 0.026 respectivamente), mientras que un SNP de CYP3A4 (rs1419745) y otro de ABCB1 (rs6949448) parecían provocar el efecto contrario (OR 0.17 IC 95% 0.04-0.72, p = 0.018; OR 0.18 IC 95% 0.04-0.89, p = 0.029 respectivamente). En el análisis multivariante, se mostró mayor desdiferenciación histológica en aquellos pacientes con el polimorfismo rs11773597 de CYP3A4 (OR 14.23 IC 95% 1.07-189.45, p = 0.044), mayor presencia de metástasis hepáticas con el SNP rs17327624 de ABCB1 (OR 17.86 IC 95% 1.02 – 314.13, p = 0.049) y mayor dolor significativo con rs1045642 de ABCB1 (OR 11.76 IC 95% 1.76-78.76, p = 0.011). 103 15. Polimorfismos asociados a la eficacia de cabazitaxel En las tablas 12, 13 y 14 se muestran los resultados del análisis univariante y multivariante de los SNP con nivel de significancia p<0.1 para las variables de eficacia de cabazitaxel. Tabla 12. Análisis univariante y multivariante entre los polimorfismos analizados en la muestra con la supervivencia libre de progresión a cabazitaxel, en donde no se observó el impacto sobre la SLP de ninguno de ellos. Abreviaturas: SLP, supervivencia libre de progresión; SG, supervivencia global; HR, hazard ratio; IC, intervalo de confianza; SNP, polimorfismo de un solo nucleótido. Dos polimorfismos del gen CYP2C8, rs3752988 (T>C) y rs1058932 (G>A), y dos SNPs de CYP3A5, rs4646453 (C>A) y rs1419745 (T>C), se asociaron con una peor SLP en análisis univariante, perdiendo significancia estadística en análisis multivariante (tabla 12). Tabla 13. Análisis univariante y multivariante de los polimorfismos analizados en la muestra con la supervivencia global a cabazitaxel. Abreviaturas: SLP, supervivencia libre de progresión; SG, supervivencia global; HR, hazard ratio; IC, intervalo de confianza; SNP, polimorfismo de un solo nucleótido. SNP UNIVARIANTE MULTIVARIANTE HR IC 95% P-valor HR IC 95% P-valor SLP CYP2C8_ rs3752988 (T>C) 1.61 1.10-2.39 0.016 2.26 0.93-5.52 0.074 CYP3A5_ rs4646453 (C>A) 2.51 1.10-5.73 0.030 1.27 0.29-5.61 0.754 CYP2C8_ rs1058932 (G>A) 1.46 1.01-2.11 0.045 1.29 0.58-2.89 0.529 CYP3A5_rs1419745 (T>C) 2.06 1.01-4.21 0.047 1.05 0.30-3.65 0.939 CYP3A5_rs776746 (C>T) 1.57 0.95-2.60 0.075 1.81 0.65-5.06 0.255 CYP2C8_rs1934980 (A>G) 1.54 0.92-2.57 0.097 1.16 0.49-2.73 0.740 SNP UNIVARIANTE MULTIVARIANTE HR IC 95% P-valor HR IC 95% P-valor SG TUBB1_ rs151352 (A>G) 0.71 0.48-1.04 0.079 0.52 0.28-0.94 0.031 CYP2C8_ rs1341164 (T>C) 0.70 0.46-1.07 0.097 0.53 0.30-0.95 0.032 CYP3A4_ rs2740574 (C>T) 1.97 0.88-4.42 0.100 1.87 0.70-4.96 0.211 104 En relación a la SG, se observó que los portadores de los polimorfismos rs151352 (A>G) de TUBB1 y rs1341164 (T>C) de CYP2C8 presentaban mejor mediana de SG en el análisis multivariante (SG mediana 12 meses vs 7.23 meses; HR 0.52, IC 95% 0.28-0.94, p = 0.031; SG mediana 10.50 meses vs 5.57 meses; HR 0.53, IC 95% 0.30- 0.95, p = 0.032 respectivamente; tabla 13 e ilustración 12). Ilustración 12. Diferencias en la supervivencia global en aquellos pacientes portadores de genotipo homocigoto o heterocigoto para los polimorfismos rs151352 (TUBB1) y rs1341164 (CYP2C8), siendo mayor en los pacientes que albergan algún alelo mutado en el análisis multivariante, tal y como se muestra en la tabla 13. Otros parámetros de eficacia evaluados fueron el tipo de respuesta bioquímica y radiológica a cabazitaxel, tal y como se muestran en la ilustración 13 y tabla 14. 105 Ilustración 13. Tipos de respuesta a cabazitaxel en paciente incluidos en el estudio. Abreviaturas: RC, respuesta completa; RP, respuesta parcial; EE, estabilidad de enfermedad; PE, progresión de enfermedad. En la imagen A, se puede observar el porcentaje de cada tipo de respuesta radiológica obtenidos con cabazitaxel en nuestra muestra, basado en criterios RECIST 1.1, destacando un 12% de respuestas parciales. En la imagen B, se visualiza el porcentaje de pacientes que presentaron respuesta bioquímica con descenso de PSA ≥50% tras el inicio de cabazitaxel. En la imagen C, se objetivaron hasta un 74% de pacientes con progresión bioquímica al tratamiento con cabazitaxel. 47% 41% 12% A. Tipo de respuesta radiológica a Cabazitaxel (n=41) PE EE RP RC 5% 95 % B. Respuesta bioquímica a Cabazitaxel (n=60) Sí No 74 % 26 % C. Progresión bioquímica a Cabazitaxel (n=65) Sí No 112 DISCUSIÓN 113 El panorama del tratamiento del cáncer de próstata avanzado ha evolucionado significativamente en la última década. Se han incorporado nuevas moléculas moduladoras del receptor de andrógenos y se han introducido dobletes y tripletes de tratamiento combinando distintas estrategias terapéuticas novedosas entre sí o estas con tratamientos citotóxicos, con notable éxito. Esto ha conformado un escenario terapéutico, en el que actualmente existen múltiples opciones de tratamiento para el manejo de estos pacientes, haciendo muy necesario identificar biomarcadores predictivos de respuesta que nos ayuden a “personalizar” el tratamiento. En este sentido, ya disponemos de algunos biomarcadores validados con implicaciones terapéuticas en contextos como el CPRCm donde alteraciones en los genes asociados a los mecanismos de recombinación homóloga (BRCA1, BRCA2) tienen valor predictivo para seleccionar pacientes a tratar con distintos inhibidores de PARP (28, 77, 124, 226). Adicionalmente, la inestabilidad de microsatélites o la alta carga mutacional está aceptada en algunas regiones del mundo como un biomarcador para plantear tratamiento con inhibidores de los puntos de control con independencia del tipo tumoral y/o la histología, incluyendo a pacientes con cáncer de próstata avanzado (28, 227, 228). Otros biomarcardores pendientes de validación prospectiva son las deleciones en el gen supresor PTEN que condicionarían el tratamiento con inhibidores de Akt (128, 229). Así mismo, algunos grupos han incorporado la expresión de la proteína truncada del receptor de andrógenos AR-V7 como un factor predictor de respuesta que pudiera condicionar la resistencia a antiandrógenos frente a taxanos en base a algunos estudios que sugerían una capacidad segregadora (54, 133). Sin embargo, esos resultados no pudieron ser replicados por otros grupos en la comunidad urooncológica (230-232) comprometiendo su generalización en la práctica clínica. 114 Por lo tanto, nos encontramos con un escenario carente de biomarcadores validados que nos permitan identificar pacientes con mayor probabilidad de respuesta o beneficio a un tratamiento específico. Esto es aún más relevante en el caso concreto de los taxanos, que se han incorporado tanto en el contexto hormonosensible (ensayos clínicos PEACE-1 y ARASENS) (104, 105), como en el CPRCm (ensayo clínico CARD)(166) mostrando actividad notable. Resulta, por tanto, de crucial interés poder identificar pacientes con CP avanzado que pudieran potencialmente beneficiarse de recibir taxanos frente a otras alternativas. Así mismo, resulta igualmente relevante el poder predecir efectos adversos en una población generalmente de edad avanzada y habitualmente con comorbilidades. Esto adquiere mayor relevancia en el escenario actual donde se contempla la adición de docetaxel a nuevos tratamientos hormonales en determinados grupos de pacientes. El presente estudio trata de identificar la posible asociación de ciertas variantes genéticas individuales (SNPs) en genes relacionados con el metabolismo (farmacocinética), el procesamiento (bombas celulares) o la diana terapéutica (microtúbulos celulares) del taxano cabazitaxel con su actividad y tolerancia en una cohorte de pacientes con CPRCm. Atendiendo a las características de nuestra cohorte de estudio, existen similitudes, aunque también ciertas diferencias con otras cohortes descritas en la literatura. Uno de los primeros aspectos a destacar es la edad de los pacientes incluidos, con una mediana de 66 años, muy parecida a la recogida por la SEER americana en el periodo 2015-2019, la cual era de 67 años (24). Sin embargo, en nuestra muestra todos los pacientes eran de raza caucásica, mientras que en la población americana existe una mayor variedad de razas (hispánica, raza afroamericana, nativos de Alaska, asiáticos, etc.), en donde se ha visto que los pacientes de raza afroamericana suelen desarrollar este tipo de neoplasia a edades más precoces. 115 En cuanto a factores pronósticos, hay que destacar algunas diferencias respecto a los ensayos clínicos de referencia TROPIC o PROSELICA, así como algunas similitudes con otros estudios de vida real o de programas de uso expandido de cabazitaxel en pacientes con CPRCm llevados a cabo en países europeos como Países Bajos (233), Francia (234), España (235) o Italia (236). Una de las más relevantes, es el estado funcional, del cual no disponemos de información en nuestra muestra en un 22.4%de los casos, siendo el porcentaje de pacientes con ECOG 0-1 del 70.1%, cifra menor de la reportada en TROPIC (148) o PROSELICA (145) donde el ECOG 0-1 rondaba el 90-93% de los casos. Sin embargo, cuando revisamos las características de los estudios de vida real de los países europeos nombrados anteriormente, encontramos valores más similares a los descritos en nuestra población con una proporción de pacientes con ECOG 0-1 en Países Bajos del 77.5% (233), o del 25.2% en Francia (234), siendo el porcentaje de información no disponible en este último país del 59.1%. Otro factor pronóstico importante, es el grado de Gleason, objetivando en nuestro estudio un porcentaje muy similar de pacientes con Gleason mayor o igual a 7 (82.2%) respecto al ensayo clínico PROSELICA (78-80%). Si nos fijamos en la afectación metastásica, y concretamente en una de las localizaciones que se asocia con peor pronóstico como es la diseminación hepática, vemos que nuestra población es similar a lo descrito en estudios semejantes, destacando cerca de un 18% de casos con metástasis hepáticas frente a un 25% de casos en estudio TROPIC, un 15.7% en estudio PROSELICA, un 16.3% en estudio CARD (166) o entre un 13-20% en los estudios de vida real previamente comentados. A nivel terapéutico, la mayoría de nuestros pacientes habían recibido docetaxel previamente a la administración de cabazitaxel (94% casos), al igual que en el resto de estudios descritos en la literatura. Sin embargo, al revisar el momento de progresión a docetaxel, si sumamos los pacientes que progresaron durante dicho 116 tratamiento a los que lo hicieron en menos de 3 meses tras su finalización (57% de los casos), el porcentaje resulta menor respecto al ensayo pivotal TROPIC (72% de los casos) pero parecido a los estudios de vida real en Países bajos (53% de los casos) e Italia (49% de los casos) (233, 236). Respecto a la descripción de la supervivencia y toxicidad acontecida en los pacientes de nuestro estudio, existe una similitud de la mediana de SLP de nuestros pacientes de 3,38 meses (IC 95% 1,52-5,24), con la descrita en el ensayo pivotal fase III TROPIC que evaluó cabazitaxel tras progresión a docetaxel en pacientes con CPRCm, en el que tuvieron una mediana de SLP de 2,8 meses (IC 95 % 2.4-3.0). Sin embargo, los resultados de la mediana de SG en nuestro estudio (7.63 meses, IC 95% 5.14-10.12) son más pobres que los descritos en los ensayos TROPIC (15.1 meses, IC 95% 14.1-16.3) o PROSELICA (C20 mg/m2 13.5 meses, IC 95% 12.19- 14.88; C25 mg/m2, 14.5 meses, IC 95% 13.47-15.28). Estas discrepancias no son inusuales y múltiples estudios han puesto de manifiesto un sesgo de selección en los pacientes que son tratados dentro de un ensayo clínico que favorece los resultados en términos de eficacia y seguridad (233, 234, 237). En nuestra serie, como hechos diferenciales, el porcentaje de pacientes que completaron 10 ciclos de tratamiento fue solo de un 10% frente al 28% registrado en los estudios TROPIC y PROSELICA. Adicionalmente, la mediana de ciclos de cabazitaxel recibidos en nuestra cohorte fue algo menor que la de los estudios previamente referidos (5 frente a 6 y 7 respectivamente). Sin embargo, otros factores que podrían afectar la SG, como la presencia de metástasis viscerales o el desarrollo de toxicidades severas, no son muy diferentes en nuestra serie en comparación con los porcentajes descritos en los ensayos clínicos de referencia. Como ya se comentó en la introducción, existen pocas investigaciones que hayan centrado sus esfuerzos en analizar la farmacogenómica del cabazitaxel. El motivo de seleccionar polimorfismos de genes relacionados con la farmacocinética y farmacodinamia de este citotóxico, se debe a que los genes que participan en esta actividad, son puntos críticos en los que podemos encontrar una gran variabilidad 117 individual que explique los diferentes resultados en eficacia y toxicidad para este fármaco. Cabazitaxel es un derivado semisintético del taxoide natural 10- desacetilbacatina III, el cual es un sustrato que requiere de proteínas transmembrana para ser metabolizado y ejercer su mecanismo de acción, siendo los genes ABCB1 y SLCO1 los principales exponentes para codificar proteínas transportadoras. Además, sabemos que el metabolismo es principalmente hepático, llevándose a cabo en un 80-90% por las isoenzimas CYP3A4 y CYP3A5, y en mucha menor medida por CYP2C8. Finalmente, para que cabazitaxel pueda unirse a la tubulina β con el objetivo de impedir la despolimerización de los microtúbulos y la proliferación celular, depende en gran medida de las proteínas codificadas por genes de la familia TUBB. Resultados favorables en la capacidad predictiva de respuesta y de la toxicidad de polimorfismos de estos genes en estudios previos, como los publicados en el ensayo fase II SOGUG-2011-04 (238), llevado a cabo por el grupo español de tumores genitourinarios (SOGUG) en cooperación con el centro nacional de investigaciones oncológicas (CNIO), así como otras referencias de grupos colaborativos de Países Bajos (239), nos orientaron a la hora de seleccionar los 56 polimorfismos de nucleótido simple elegidos para el análisis de este trabajo de investigación. No se incluyeron polimorfismos del gen transportador SLCO, los cuales tuvieron cierto impacto en la toxicidad en otro estudio holandés publicado en 2020 (208), ya que no disponíamos de resultados significativos de SNPs de este gen previamente a la planificación de nuestro proyecto. Desde el punto de vista descriptivo, cabe destacar que del total de 56 SNPs analizados, la gran mayoría presentaban un MAF acorde con lo descrito en bases de datos de referencia para población europea como “ALFA Project” o “1000 genomes”, aunque con porcentajes ligeramente superiores de alelos variantes en la población de nuestra muestra. Esto podría explicarse, por el menor tamaño muestral de nuestro estudio, donde el reclutamiento de un pequeño subgrupo de pacientes de una región localizada continental podría no ser del todo representativo respecto a los datos obtenidos para grandes poblaciones continentales como es la población 118 europea en su conjunto. Otra característica llamativa, es que en la población de referencia española de 267 individuos del MGP, también se objetivan, en muchos de los SNPs, MAF ligeramente superiores a los de referencia en miles de pacientes de todo el continente europeo (225). Esta concordancia entre los datos de referencia españoles de la base de datos MGP y nuestros datos descritos, nos hace pensar en las particularidades genéticas existentes en nuestra población, siendo un ejemplo de ello, la inversión del MAF en nuestra cohorte y en la cohorte de referencia española en cuatro de los SNPs de ABCB1 (rs2235013, rs2235035, rs1202170 y rs1045642) respecto a los genotipos de referencia de la población europea. Nuestro análisis pone de manifiesto como diferentes SNPs en genes relacionados con la farmacocinética y farmacodinámica de cabazitaxel, parecen estar potencialmente asociados con parámetros de eficacia tales como la SG, la SLP y las tasas de respuesta, así como con parámetros de seguridad como son la presencia y gravedad de algunos eventos adversos relacionados con cabazitaxel. Esta potencial asociación tendría una plausibilidad biológica. Sin embargo, dadas las características de la investigación realizada, con elevado número de polimorfismos incluidos y una cohorte de pequeño tamaño, tan sólo podíamos aspirar a obtener conclusiones generadoras de hipótesis, siendo necesarios nuevos estudios en este subgrupo poblacional con tamaño muestral mayor que validaran estos hallazgos, ajustando los resultados mediante métodos de comparación múltiple como Bonferroni, para así obtener conclusiones con mayor evidencia. En cuanto al efecto de la presencia de polimorfismos de nucleótido simple en las características de la neoplasia prostática de los pacientes con CPRCm, pocos estudios han logrado encontrar asociaciones sólidas de los SNPs con el grado de agresividad tumoral o letalidad, requiriéndose habitualmente múltiples estudios multicéntricos y metanálisis para obtener conclusiones validadas. En un estudio realizado en 2010 en Estados Unidos con más de 400.000 polimorfismos, no se obtuvo ninguna asociación estadísticamente significativa en relación con el grado 119 de Gleason, uno de los principales factores de alta agresividad tumoral (61). En otro estudio realizado con casi 1000 pacientes, se analizaron más de 60000 SNPs en dos grupos poblacionales diferentes, encontrándose asociación estadísticamente significativa para cáncer de próstata agresivo tan sólo para el polimorfismo rs1571801 del gen DAB2IP (62), el cual codifica una proteína de Ras GTPasa que es un potente regulador negativo de la transducción de señales y se encuentra correlacionado con el aumento de la expresión del represor transcripcional EZH2 (240), un componente del complejo polycomb 2/3, el cual es uno de los marcadores más robustos de CP agresivo (241). En nuestro estudio, se genera la hipótesis de que el SNP rs11773597 de CYP3A4 pudiera predisponer a desarrollar neoplasias con grado de Gleason ≥8 en el análisis multivariante, no habiendo referencias previas en la literatura para este SNP como posible predictor de CP de alto riesgo. Hay que tener en cuenta que los genes analizados por nuestra parte, están relacionados con el metabolismo de fármacos como son los taxanos, pudiendo no tener implicaciones a nivel de agresividad en la proliferación tumoral. Al revisar el efecto de este polimorfismo en otros tumores, éste fue incluido en el análisis de un estudio realizado en 421 pacientes del MD Anderson Cancer Center con carcinoma urotelial de vejiga no músculo invasivo tratados con Bacillus Calmette-Guérin (BCG), sugiriendo un mayor riesgo de progresión de la enfermedad en portadores homocigotos (HR 2.18, IC 95% 1.21-3.93, p no ajustada = 0.01), pero sin resultados estadísticamente significativos al ajustar resultados por comparación múltiple (242). Hay que tener en cuenta que los genes analizados por nuestra parte, están relacionados con el metabolismo de fármacos como son los taxanos, pudiendo no tener racional biológico la asociación de los SNPs con la agresividad neoplásica. Centrándonos en la potencial capacidad predictiva de los SNPs en pacientes con CPRCm que reciben tratamiento con cabazitaxel, es llamativo en nuestro análisis, la ausencia de polimorfismos asociados con SLP en el análisis multivariante, mientras que sí podemos identificar 2 SNPs con significación estadística para SG, como son rs151352 (A>G) de TUBB1 y rs1341164 (T>C) de CYP2C8 (HR 0.52, p = 0.031; HR 120 0.53, p = 0.032 respectivamente). Esto puede deberse, a que en nuestro estudio la tasa de respuesta radiológica a cabazitaxel es baja, no pudiendo determinarse diferencias significativas para SLP por este motivo. Sin embargo, en aquellos pacientes en los que se observa respuesta, los pacientes mantienen un mejor estado funcional para recibir tratamientos posteriores, y la individualidad genética pudiera ser un factor diferencial en la supervivencia global en fases más avanzadas de la historia natural de la enfermedad. Revisando la literatura, existen pocos estudios que demuestren capacidad predictiva de polimorfismos en este subgrupo de pacientes. Uno de los estudios que sí manifiesta resultados significativos en el análisis multivariante tras corrección mediante el método de Bonferroni, es el publicado por Pastina et al. en 2010 en pacientes con CPRC avanzado tratados con docetaxel, en el cual el genotipo GG de rs1056836 de CYP1B1 se asocia a peor respuesta a docetaxel frente a los genotipos CG/CC (26.1% vs 62.2%, p=0.014), así como a peor SG (15.8 meses vs 28.3 meses, p<0.001) (243). Hay que tener en cuenta que la enzima CYP1B1 no es una de las principales enzimas encargadas del metabolismo directo de cabazitaxel ni docetaxel, y tan sólo existen algunas evidencias de la disminución de la sensibilidad a docetaxel con la sobrexpresión de esta enzima en células de ovario de Hámster (244). Otro estudio interesante que analiza polimorfismos del gen ABCB1 (rs1128503, rs2032582, rs1045642), relacionado con el metabolismo de taxanos, con resultados significativos para supervivencia, es el llevado a cabo por Sissung et al. en 2008, en el cual se objetiva una mejor SG en el análisis multivariante en aquellos pacientes con CPRC avanzado tratados con docetaxel combinado con talidomida con el genotipo GG del polimorfismo rs2032582 respecto a otros diplotipos del mismo polimorfismo y del polimorfismo rs1128503 (HR = 10.87, IC 95 % = 2.07 – 57.06; p = 0.0048) (245). En nuestro estudio, el cual incluía el rs1128503 y rs1045642, pero no el rs2032582, no pudo validarse que ningún genotipo de ABCB1 tuviera algún impacto en la supervivencia de los pacientes con CPRC 121 tratados con cabazitaxel. En cualquier caso, son estudios con pocos pacientes, y tratados con taxanos diferentes. Uno de los polimorfismos con potenciales efectos en la respuesta a cabazitaxel en CPRCm en nuestra investigación es CYP2C8*4 (rs1058932), el cual se asoció potencialmente a mayor riesgo de progresión bioquímica en el análisis multivariante (OR 6.60, IC 95% 1.07-40.57, p = 0.042). No existen referencias previas en la literatura acerca del impacto de este polimorfismo en la eficacia de fármacos oncológicos, aunque sí hay un estudio que incluyó esta variante para evaluar si existía asociación con la farmacocinética de paclitaxel, y su posible influencia en el desarrollo de neurotoxicidad, sin encontrar resultados positivos (246). Hasta donde sabemos, el presente estudio que ha motivado esta tesis doctoral, es el que tiene el mayor número de SNPs relacionados con la farmacocinética y farmacodinámica de cabazitaxel en pacientes con CPRCm analizados hasta el momento. Otros grupos analizaron el valor de series más limitadas de SNPs en este contexto. Uno de los principales estudios publicados hasta la fecha para este subgrupo de pacientes es el de Belderbos et al. (208), donde se analizaron prospectivamente 7 SNPs de genes relacionados con el metabolismo de cabazitaxel en una cohorte de pacientes con CPRCm. Comparando los polimorfismos incluidos en este estudio, con nuestros 56, solo 3 SNPs coinciden en el análisis (rs35599367, rs776746, rs1045642). Ninguna de estas 3 variaciones se asoció de manera estadísticamente significativa con la supervivencia o la toxicidad relacionada con cabazitaxel en este estudio, al igual que en el nuestro. Sí obtienen asociación estadística para variaciones en el gen SLCO1B1, que codifica una proteína transportadora de aniones orgánicos a nivel hepático (OATP1B1) que participa en la afluencia celular activa de muchos compuestos endógenos y xenobióticos. Destacan el haplotipo SLCO1B1*15 (388A>G and 521T>C) con menor índice de leucopenia (OR 0.37 IC 95% 0.16-0.90, p = 0.020) y neutropenia (OR 0.38, IC 95% 0.16-0.90, p = 0.028), tras ajustar resultados en función del estado funcional, así 128 1. En nuestra cohorte multicéntrica, las frecuencias determinadas de SNPs relacionados con la farmacodinamia y farmacocinética del cabazitaxel han sido ligeramente superiores a las descritas en bases de referencia para población española (MGP) y europea (ALFA project, 1000 genomes). 2. Determinados SNPs de genes asociados al metabolismo de cabazitaxel, han mostrado una potencial correlación con variables pronósticas establecidas en CPRC avanzado destacando el polimorfismo rs11773597 (G>C) en CYP3A4 con neoplasias de grado histológico más alto, una mayor frecuencia de metástasis hepáticas en portadores del SNP rs17327624 (G>T) en ABCB1 y dolor clínicamente significativo con el SNP rs1045642 en ABCB1 (A>G). 3. En cuanto a la eficacia, se han identificado dos SNPs asociados con una mayor SG en pacientes portadores: rs151352 (A>G) en TUBB1 y rs1341164 (T>C) en CYP2C8 (HR 0.52, IC 95% 0.28-0.94, p = 0.031; HR 0.53, IC 95% 0.30-0.95, p = 0.032 respectivamente). Además, la presencia del SNP rs1058932 (G>A) en CYP2C8, se ha asociado a un mayor riesgo de progresión bioquímica a cabazitaxel. Por el contrario, no se ha podido confirmar la asociación de ningún SNP con la SLP o la respuesta objetiva a cabazitaxel. 4. Ciertos SNPs en nuestra serie, se han correlacionado con el desarrollo de toxicidad a cabazitaxel, resaltando el SNP rs17327624 (G>T) del gen ABCB1, con una mayor predisposición a padecer toxicidad severa (Grados 3-4) secundaria a cabazitaxel y el SNP rs11572093 en CYP2C8, con una mayor probabilidad de padecer astenia. Sin embargo, aquellos pacientes con 129 expresión del alelo T del SNP rs2235040 en ABCB1, tuvieron una menor tendencia a padecer astenia secundaria a este fármaco. 5. Estos hallazgos aportan información de interés en la búsqueda de nuevos biomarcadores, que ayuden a desarrollar una medicina de precisión en una población de pacientes compleja por sus características epidemiológicas y comorbilidades. Sin embargo, su interpretación debe ser cautelosa por las limitaciones metodológicas inherentes a este análisis, siendo los resultados de carácter exploratorio, pendientes de futuras validaciones en cohortes mayores. 130 BIBLIOGRAFÍA 131 1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2021;71(3):209-49. 2. Taitt HE. Global Trends and Prostate Cancer: A Review of Incidence, Detection, and Mortality as Influenced by Race, Ethnicity, and Geographic Location. Am J Mens Health. 2018;12(6):1807-23. 3. 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