Abordaje del estudio de la Disfagia

1 Abordaje del estudio de la Disfagia Marta Briones Flores Facultad de Farmacia Curso 2023/2024 2 Abordaje del estudio de la disfagia Autor: Marta Briones Flores Departamento de Fisiología Tutora: Carmen María Vázquez Cueto Trabajo de Fin de Grado Revisión bibliográfica Universidad de Sevilla Facultad de Farmacia Grado en Farmacia Departamento de Fisiología Sevilla, junio 2024 3 RESUMEN La disfagia es una enfermedad que se caracteriza por una dificultad para deglutir alimentos sólidos y/o líquidos. Suele manifestarse con dolor o incapacidad al tragar, afectando de forma significativa la alimentación del paciente. Esto complica considerablemente el estado de salud del individuo pudiendo llegar a desnutrirse o deshidratarse por la falta de ingestión de alimentos y agua. Además, el retraso o la falta del reflejo de la deglución aumenta el riesgo de broncoaspiración de objetos extraños, pudiendo llegar a producir neumonía por aspiración. La disfagia la podemos clasificar según su localización en disfagia orofaríngea y disfagia esofágica y según el grado, en leve, moderada, moderada-severa y severa. Esta patología está asociada a diferentes factores de riesgo como el envejecimiento, las enfermedades neuromusculares, el cáncer, los accidentes cerebrovasculares (ACV) y las alteraciones anatómicas. Para llevar a cabo el diagnóstico será necesario realizar una evaluación clínica, donde se revisarán los antecedentes médicos, y una exploración más detallada donde usaremos técnicas instrumentales para obtener así, la mayor información posible del estado del paciente. Para realizar un buen abordaje terapéutico, será necesario la colaboración de un equipo multidisciplinar de profesionales que realice un tratamiento adecuado y personalizado. El tratamiento tiene que adaptarse a las necesidades del paciente, siendo esencial una implantación de medidas terapéuticas, nutricionales y farmacológicas. Palabras claves: disfagia, deglución, dieta, broncoaspiración y neumonía. 4 ÍNDICE - Resumen……………………………………………………………………………………...3 - Introducción……………………………………………………………………………….....5 - Objetivos de la revisión……………………………………………………………….……..7 - Materiales y métodos………………………………………………………………………...7 - Resultados y discusión…………………………………………………………………….…8 1. Etapas de la deglución……………………………………………………….…….8 2. Manifestaciones clínicas…………………………………………………………...9 3. Complicaciones……………………………………………………………………9 4. Diagnóstico…………………………………………………………………….....11 4.1 Pruebas instrumentales……………………………………………………….13 4.1.1 Videofluoroscopio de la deglución (VFSS)……………………………..13 4.1.2 Videoendoscopia de la deglución (FEES)………………………………14 4.1.3 Manometría esofágica…………………………………………………...15 5. Clasificación de la disfagia……………………………………………………….15 5.1 Según el grado de afectación…………………………………………………16 5.2 Según el origen y la localización de los síntomas…………………………….16 5.2.1 Disfagia orofaríngea……………………………………………………...17 5.2.2 Disfagia esofágica………………………………………………………..18 6. Tratamiento………………………………………………………………………23 6.1 Tratamiento farmacológico…………………………………………………..23 6.1.1 Toxina botulínica…………………………………………………...…...24 6.1.2 Administración de formas farmacéuticas…………………………….….24 6.1.3 Uso de espesantes en formas farmacéuticas……………………………..26 6.2 Tratamiento nutricional………………………………………………………28 6.3 Estrategias terapéuticas……………………………………………………….31 - Conclusión…………………………………………………………………………………..32 - Bibliografía…………………………………………………………………………………33 - Anexos………………………………………………………………………………………39 1. Abreviaturas…………………………………………………………………………..39 5 INTRODUCCIÓN La nutrición es esencial para el ser humano, y consiste en la obtención de nutrientes a través de los alimentos para el correcto desarrollo y funcionamiento del organismo (Sánchez- Sánchez., 2021). Para ello hay que realizar correctamente la deglución, acto tanto de carácter voluntario como involuntario, donde se transportan las sustancias sólidas y/o líquidas desde la cavidad oral hacia el estómago. Este mecanismo necesita la coordinación y la intervención de numerosas estructuras. Este proceso se divide en tres etapas que pueden ser de carácter voluntario e involuntario (Rodríguez Menéndez et al., 2022). Si la nutrición no se lleva a cabo, nos encontramos con un estado de desnutrición, en el que existe un déficit de energía, de nutrientes esenciales o la falta total de un nutriente. Esto produce consecuencias graves en la composición y funcionamiento de tejidos y órganos (Ueshima et al., 2022). La palabra disfagia proviene del griego, donde dys, significa dificultad y phagia se traduce como comer o tragar, por lo que, se define como la dificultad para transportar el bolo alimenticio desde la boca hasta el estómago para realizar una adecuada deglución (Terré, 2020). Esto complica de forma significativa la vida diaria del paciente a la hora de comer, de beber o de administrar fármacos. Por lo que, un buen abordaje terapéutico es esencial para mejorar la calidad de vida de los enfermos que la padecen (Brugnolli et al 2020). La disfagia presenta mayor prevalencia en personas mayores de 65 años, aproximadamente entre un 16-30%, con aumento de este porcentaje a un 40% en pacientes hospitalizados. Las personas mayores, con el paso del tiempo, presentan cambios psicológicos, morfológicos y fisiológicos, que modifican la calidad de vida. Muchos de estos ancianos desarrollan de forma natural cambios, debidos al envejecimiento, que pueden afectar al proceso de la deglución, es decir, desarrollan prebisfagia (Barrón-Pavón et al., 2020). Por ejemplo, con la edad se produce una pérdida gradual de la musculatura, reduciéndose así la fuerza de mordida o aumentando el tiempo de tránsito oral (Feng et al., 2023). La disfagia, concretamente la orofaríngea y la prebisfagia, son patologías comunes en la población envejecida y estas deben ser diagnosticadas de forma temprana para evitar futuras complicaciones, como por ejemplo la malnutrición o la neumonía por aspiración (Barrón-Pavón et al., 2020). Frecuentemente, la disfagia suele darse como una consecuencia en aquellos pacientes que padecen enfermedades neurodegenerativas como el párkinson o la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), han sufrido un accidente cerebro vascular (ACV) o han estado ingresados durante mucho tiempo en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Aproximadamente 2,5 millones de españoles sufren disfagia y solo se diagnostica en 1 de cada 10 pacientes, por lo tanto, más de 6 dos millones de personas con esta patología no recibe ningún tipo de tratamiento y se encuentran en riesgo de malnutrición. Por otro lado, habría de resaltar que este trastorno no sólo afecta a los ancianos, sino también a pacientes pediátricos. La Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) estima una prevalencia entre 30-80% de disfagia en pacientes pediátricos que poseen algún tipo de trastorno del desarrollo. Y una prevalencia entre un 20- 99% en niños con parálisis cerebral (SEORL-CCC, 2023). 7 OBJETIVOS El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre el estudio y el abordaje de la disfagia, describiendo en detalle la fisiopatología de la deglución y las complicaciones asociadas que tienen estos pacientes en su vida diaria. Un rápido diagnóstico y buen abordaje terapéutico es esencial para mejorar la calidad de vida de estos pacientes, y evitar, por tanto, futuras complicaciones y la muerte. Además, concienciar a la sociedad sobre los síntomas y los signos característicos de esta patología infradiagnosticada, haciendo sobre todo hincapié en la población envejecida, es de gran importancia para su abordaje. Para ello se han desarrollado específicamente los siguientes puntos: • Fisiología y etapas de la deglución • Clasificación de la disfagia • Manifestaciones y complicaciones clínicas • Diagnóstico y técnicas instrumentales • Tratamiento farmacológico, dietético y fisioterapéutico MATERIALES Y MÉTODOS Para realizar esta revisión bibliográfica se han consultado numerosos artículos de diferentes bases de datos de forma gratuita desde febrero hasta abril del 2024. Estas bases de datos son: Pubmed, Elsevier, Google Scholar Citations, la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) y la Asociación Madrileña de Otorrinolaringología (AMORL). Además, hemos consultado otros artículos, boletines y libros. A la hora de realizar la búsqueda he usado las siguientes palabras claves: Dysphagia, oropharyngeal, esophageal, swallowing, diagnostic, neurodegenerative disorders, complications, pneumonia, malnutrition, management, treatment y nutrition La mayoría de los documentos empleados se encuentran en inglés o en español. Para poder facilitar su comprensión, he empleado traductores como Google translate y Deepl y diccionarios como Wordreference. En la búsqueda de los artículos se han recopilado aquellos que son más actuales, limitando la búsqueda a artículos publicados entre el 2016 y 2024. 8 RESULTADOS Y DISCUSIÓN 1. ETAPAS DE LA DEGLUCIÓN La deglución forma parte del proceso digestivo, siendo una actividad compleja y vital para el ser humano. Este proceso involucra la coordinación de numerosos músculos en la cavidad oral, la faringe, la laringe y el esófago, permitiendo respirar y tragar a través del mismo conducto anatómico (Wilkinson, et al 2021). Todas estas estructuras están controladas por el sistema nervioso central (SNC). En concreto los músculos están controlados por los pares craneales V, VII, IX, X y XII y por el centro de la deglución (Méndez-Sánchez, et al 2017). Este proceso neuromuscular consta de tres fases, una de ellas de carácter voluntario y las otras dos de carácter involuntario. Estas fases son: oral, faríngea y esofágica, como observamos en la figura 1. La fase oral es de carácter voluntario, en la cual se produce la masticación del alimento y la formación del bolo alimenticio gracias a la saliva, los labios, la lengua, los músculos mandibulares, y los maxilares, que permiten la apertura y el cierre de la boca (Figura 1). Esta fase finaliza cuando la lengua propulsiona el bolo alimenticio hacia la faringe (Alcade et al., 2020). A continuación, se produce la fase faríngea, que es de control involuntario donde los mecanorreceptores presentes en la faringe envían señales al SNC y este activa el reflejo de la deglución. Este reflejo comienza cuando se eleva el velo del paladar blando generando el sello velofaríngeo, impidiendo el paso del alimento a las fosas nasales. Después se cierra la laringe, al descender la epiglotis, para proteger así el aparato respiratorio (Figura 1), y se abre el esfínter esofágico superior gracias a la inhibición del tono vagal. Por último, en la fase faríngea se produce el peristaltismo de los músculos faríngeos para conducir el bolo alimenticio hacia el esfínter esofágico superior (Méndez-Sánchez et al 2017). La última fase de la deglución es la fase esofágica, que también es de carácter involuntaria, donde el bolo avanza a través del esófago hacia el estómago (Figura 1), gracias a la relajación del esfínter esofágico inferior o cardias, y a la contracción de los músculos esofágicos. Tras la entrada del bolo en el estómago, el esófago recupera su tono muscular para evitar el reflujo gastroesofágico (Alcalde et al., 2020). 9 Figura 1: Etapas de la deglución. A) Fase oral B) Fase faríngea C) Fase esofágica (Canham, 2017). 2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas, se definen como la relación que existe entre signos y síntomas que se presentan en una determinada enfermedad y nos ayudan a realizar el diagnóstico clínico. En el caso de la disfagia el paciente suele presentar odinofagia, que se define como el dolor al tragar; sensación de que los alimentos quedan retenidos o no descienden por la garganta o por la zona del esófago; dificultad o imposibilidad de tragar; regurgitación de los alimentos ingeridos; ardor de estómago; babeo; boca seca; ronquera al dormir; pérdida de peso; dolor torácico; asfixia y tos entre otros. Además, estos pacientes suelen desarrollar miedo a comer, debido a la posibilidad de atragantamiento y asfixia durante las comidas (Canham, 2017). Asimismo, podemos detectar una posible aspiración de algún material, si el paciente presentase tos, bronquitis, neumonía o fiebre desconocida (Calandra-Buonaura et al, 2021). 3. COMPLICACIONES La disfagia puede provocar una serie de complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente y su calidad de vida. Por ello, es muy importante detectar esta enfermedad de forma precoz para poder evitar así las complicaciones asociadas a esta (Alcalde et al., 2020). 16 Figura 5: Clasificación general de la disfagia. 5. 1- SEGÚN EL GRADO DE AFECTACIÓN (Sassi et al., 2018): 5.1.1. Nula o sin afectación: el paciente puede tragar de forma segura y eficiente con todas las consistencias de los alimentos. 5.1.2 Disfagia leve: eventualmente presenta dificultad en la deglución, pero normalmente no suelen tener problemas. En este caso requieren de determinadas técnicas para asegurar una adecuada deglución. 5.1.3 Disfagia moderada: el paciente requiere supervisión y tratamiento ya que presenta dificultad a la hora de ingerir alimentos sólidos y líquidos. Aunque admite la dieta blanda por vía oral 5.1.4 Disfagia moderada-severa: donde el paciente requiere para alimentarse de la supervisión y asistencia constante por parte de un profesional sanitario. 5.1.5 Disfagia severa: el paciente requiere nutrición por vía enteral debido a que la nutrición por vía oral no es segura. 5.2. SEGÚN EL ORIGEN Y LA LOCALIZACIÓN DE LOS SÍNTOMAS (Bruno y Domínguez-Muñoz, 2020): 17 5.2.1. Disfagia orofaríngea 5.2.2. Disfagia esofágica Estas pueden presentarse con síntomas similares, por lo que, es muy complicado en muchos casos diferenciarlas y diagnosticarlas correctamente. 5.2.1 La disfagia orofaríngea afecta a las primeras dos fases de la deglución, es decir, el paso del bolo desde la boca hasta el esófago. Algunos de los síntomas que nos pueden ayudar a diferenciarla de la esofágica son: dificultad para iniciar la deglución, regurgitación nasal, babeo y tos al deglutir (Terré, 2020). En cuanto a las causas estructurales de la disfagia orofaríngea, estas se deben a anomalías físicas en las estructuras anatómicas involucradas en el proceso de la deglución, causadas por tumores, estrechamiento del esófago o malformaciones congénitas. Se trata por tanto de una alteración anatómica en el espacio oral o faríngeo por donde transcurre el bolo alimenticio durante la deglución. Principalmente se debe a la presencia y tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. El tratamiento para estos individuos es la químioradioterapia, que produce alteraciones tanto anatómicas como funcionales. Esto compromete la coordinación y la contracción de las estructuras que participan en la deglución, dificultando al paciente la alimentación, lo que lleva a muchos de ellos a recurrir a la nutrición artificial (Morales et al., 2020). Por otro lado, la disfagia orofaríngea también está relacionada con causas funcionales, donde la anatomía de la deglución es normal, pero el tránsito del bolo a través de la faringe está alterado debido a la falta de coordinación muscular o neurológica. Normalmente los trastornos funcionales se deben principalmente a patologías con etiología neurológica. Con el paso del tiempo estas enfermedades progresan y empeoran y con ellas, la disfagia. Es muy importante valorar en qué estado se encuentra el paciente para definir si la nutrición por vía oral es eficaz y segura. En estados más avanzados, tendríamos que establecer una nutrición artificial evitando así futuras complicaciones (Gutiérrez-Fonseca et al., 2017). Dentro de las patologías neurológicas que cursan con disfagia orofaríngea cabe destacar las siguientes: el Párkinson; el Alzheimer; los ACV; la demencia y la ELA (Suárez-Escudero et al.,2018). Durante la enfermedad de Parkinson, el 80% de los pacientes desarrollan disfagia, ya que algunos de los síntomas son alteración de la coordinación, rigidez muscular o temblores. Estos síntomas producen dificultades en todas las fases de la deglución como por ejemplo retraso en el reflejo de la deglución o disfunción del esfínter esofágico superior (Ueha et al, 2023). 18 La enfermedad del Alzheimer es una patología que afecta a la memoria, el pensamiento y el comportamiento. En este trastorno cerebral la fase cognitiva se ve más afectada en las conductas de alimentación y deglución siendo la disfagia uno de los síntomas con mayor prevalencia, entre 84-93%. Estos pacientes sufren dificultad a la hora de coordinar los movimientos que permiten el desarrollo de la deglución, además de debilidad muscular (Ueha et al, 2023). Los pacientes que han sufrido un ACV pueden sufrir lesiones en los hemisferios corticales, subcorticales o en el tronco encefálico, provocando daños en el centro de la deglución y en los pares craneales que controlan este mecanismo. Como consecuencia, cerca del 80% de estos pacientes desarrollan disfagia (Jones et al., 2020). Estos individuos después del ACV suelen presentar signos como sialorrea, mal control lingual, movimientos excesivos de la lengua, debilidad facial y dificultad para hablar y tragar. Además, en aquellos pacientes con afectación del bulbo raquídeo y del tronco encefálico tienen peor pronóstico ya que afecta a la parte automática de la deglución, aumentando así el riesgo de neumonía por aspiración (Suárez- Escudero et al., 2018). En la ELA el paciente sufre un desgaste progresivo de las neuronas motoras. La sintomatología comienza con el deterioro de los músculos orofaríngeos, afectando al habla y a la deglución. Esto produce inicialmente disfonía y disertaría, seguido de desnutrición en estados más avanzados de la enfermedad. En esta patología, la fase de la deglución que se encuentra más afectada es la oral (Espaulella Ferrer et al., 2015). 5.2.2. En la disfagia esofágica los síntomas avanzan de forma rápida. Los más comunes son: dolor en la zona abdominal, regurgitación de los alimentos no ingeridos, odinofagia y dificultad para tragar alimentos sólidos (Chheda, 2022). La fase de la deglución que principalmente se ve afectada es la fase esofágica. Esta fase implica el paso del bolo alimenticio desde la faringe hasta el estómago a través del esófago. La disfagia esofágica la podemos clasificar en dos grandes grupos, en disfagia esofágica debida a causas estructurales y en disfagia esofágica debida a causas funcionales (Alcalde et al., 2020). En la siguiente tabla 2 expondremos las causas estructurales de la disfagia esofágica, que se deben principalmente a anomalías anatómicas. Esta, a su vez esta se divide en causas intrínsecas, causas extrínsecas y enfermedades de la mucosa (Guzmán & Dulbecco, 2020). 19 Causas estructurales de la disfagia esofágica Ejemplos Causas intrínsecas Anillo de Schatzki Carcinoma esofágico Hernia de hiato Causas extrínsecas Disfagia Lusoria Cambios quirúrgicos Tumores mediastinales Enfermedades de la mucosa Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Esofágitis eosinofilica Esofagitis infecciosa Divertículos esofágicos Tabla 2: Clasificación de la disfagia esofágica según las causas estructurales (Guzmán & Dulbecco, 2020). - En primer lugar, hablaremos de las causas extrínsecas de la tabla 2 donde destacamos la disfagia lusoria, causada principalmente por una anomalía vascular congénita. Generalmente esta compresión se debe a la arteria subclavia aberrante derecha o una dilatación de la aurícula izquierda, que produce un estrechamiento del esófago y como consecuencia a esta compresión el paciente padece disfagia (Tenneti & Reddy, 2022). Por otra parte, los tumores mediastinales son masas anormales que se desarrollan en la región del mediastino, que es el área en el centro del tórax, entre los pulmones. Si esta masa tumoral creciese cerca del esófago, esta ejercería presión sobre él, lo que puede causar dificultad para tragar. Además, los tumores pueden interferir con los nervios que controlan los músculos de la deglución, lo que también puede provocar disfagia (Napolitano et al., 2022). - Entre las enfermedades que afectan a la mucosa de la tabla 2 encontramos: 1. La estenosis esofágica, la cual es una enfermedad donde se produce una reducción del diámetro del esófago de forma anormal. La disfagia a sólidos junto con la odinofagia son los síntomas más comunes de esta patología, debido al daño que existe en el revestimiento de la mucosa causado por el reflujo ácido del estómago. Algunas enfermedades previas como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la 20 hernia de hiato o el uso de ciertos fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) pueden llegar a predisponer para esta patología, siendo esencial consultar previamente la historia clínica del paciente para realizar un adecuado abordaje terapéutico (Desai & Moustarah, 2023). 2. El ERGE o enfermedad por reflujo gastroesofágico es una patología en la cual el contenido ácido del estómago regresa hacia el esófago, por lo que esta enfermedad suele cursar con síntomas como la acidez estomacal, la disfagia, la regurgitación y el dolor torácico. La disfagia asociada con la ERGE puede ocurrir debido a irritación del esófago, a espasmos esofágicos o a una estenosis esofágica. Además, la disfagia puede empeorar si no se trata la ERGE, reduciendo significativamente la calidad de vida del paciente (Gyawali et al., 2017). 3. La esofagitis eosinofílica, una patología crónica e inflamatoria debida a una alergia por un alimento no mediada por las inmunoglobulinas E (IgE). Suele cursar con síntomas como la disfagia, vómitos y acidez estomacal. En los casos donde la inflamación permanece de forma continua aparecen síntomas más graves como la fibrosis esofágica y retención de los alimentos en el esófago. Esta enfermedad se diagnostica cuando realizamos en la biopsia un recuento superior de 15 eosinófilos por campo. El tratamiento consiste en la administración de inhibidores de la bomba de protones (IBP), estos inactivan irreversiblemente la enzima encargada de la producción de ácido clorhídrico. Además, será necesario la eliminación del alimento o del grupo de alimentos que están causando la alergia (Muir & Falk, 2021). 4. 4.- Los divertículos esofágicos son protuberancias en la mucosa del esófago. Destacamos el divertículo de Zenker ubicado en la pared superior de la hipofaringe. En la mayoría de los casos la aparición del divertículo suele aparecer en edad avanzada debida a trastornos en la motilidad gástrica. Los pacientes que tienen esta evaginación suelen presentar síntomas como disfagia, sialorrea, halitosis, regurgitación de los alimentos y degluciones ruidosas. En el momento que el saco aumenta de tamaño como en la figura 5, este comienza a almacenar alimentos, pudiendo llegar a aparecer episodios de aspiración pulmonar (Yam et al, 2023). 21 Figura 6: Fisiología del divertículo de Zenker (Yam et al, 2023). -Entre las lesiones intrínsecas (Tabla 2) encontramos: 1. El anillo de Schatzki es una estructura membranosa formada por mucosa y submucosa, localizada en el esófago distal, concretamente en la unión escamocolumnar. Este anillo disminuye la luz del esófago debido a un estrechamiento de la zona inferior del esófago. La disfagia asociada al anillo de Schatzki suele manifestarse como una sensación de obstrucción de los alimentos, sobre todo con los sólidos (Páramo Zunzunegui et al., 2020). 2. La hernia de hiato es una patología, donde la parte superior del estómago sobresale a través del hiato, una abertura que se localiza en el diafragma por donde pasa el esófago. Esta salida del estómago hacia el tórax compromete el esfínter esofágico inferior (EEI), haciendo que salga el ácido y el contenido gástrico, por lo que, es una de las principales causas de ERGE. Los síntomas más característicos de esta patología son la acidez estomacal, la regurgitación y la disfagia. Cuando el estómago se desliza hacia arriba, puede comprimir o irritar el esófago, lo que lleva en numerosas ocasiones a la aparición de la disfagia. Esto es debido a que el esófago al estar comprometido por la presión del estómago herniado no puede transportar de forma adecuada los alimentos hacia el estómago. (Smith & Shahjehan, 2023). 3. El cáncer esofágico, que se produce por la multiplicación descontrolada de células malignas. Estas forman una masa que produce paulatinamente un estrechamiento de la luz del esófago pudiendo obstruirlo completamente. El riesgo de padecer esta patología 22 se ve aumentado si existen antecedentes de esófago de Barret o de ERGE. En las primeras etapas, el carcinoma suele ser asintomático, pero con el avance de la enfermedad suele presentarse la disfagia a sólidos y con el paso del tiempo, esta progresa a líquidos. Además, suele estar acompañado de otros síntomas como odinofagia, anorexia, pérdida de peso y dolor torácico. Este tipo de pacientes suele tratarse con radioterapia y como consecuencia a este tratamiento suelen desarrollar también estenosis esofágica (Short et al., 2017). Por otra parte, las causas funcionales de los trastornos esofágicos se deben a fallos en las interacciones intestino-cerebro y en el procesamiento del SNC. Estas anomalías funcionales suelen ser de curso benigno y autolimitado. Dentro de estas causas encontramos: los trastornos de la motilidad esofágica (Figura 5). Estos se deben a una disfunción esofágica por falta de coordinación de los músculos esofágicos o por un exceso de contractibilidad entre otras. Dentro de este grupo destacamos la acalasia, el esófago hípercontráctil, el espasmo esofágico distal y la ausencia de contractilidad. 1. La acalasia es una enfermedad crónica e irreversible que se caracteriza por la falta de relajación del esfínter esofágico inferior y la incapacidad de contracción del esófago. En cuanto a los síntomas destacamos la disfagia tanto a sólidos como a líquidos, dolor en la zona del pecho o regurgitación (Mari & Sweis, 2021). 2. El esófago hipercontractil o esófago en Jackhammer, se caracteriza por un exceso de motilidad del músculo liso, siendo la disfagia el síntoma principal, acompañado de pirosis, regurgitación y dolor torácico. Esta patología suele relacionarse con el ERGE, por lo que, se suele utilizar como prueba diagnóstica la pH-metría de veinticuatro horas. Normalmente el paciente es tratado con fármacos IBP. 3. El espasmo esofágico distal produce principalmente disfagia, tanto a sólidos como a líquidos y dolor torácico debido a la contracción simultánea de forma independiente de varias zonas de la pared esofágica, provocando un avance inadecuado del bolo. En cuanto al tratamiento farmacológico se suele usar bloqueadores de los canales de calcio o nitratos antes de las comidas (Remes & Duran-Rosas, 2020). 4. La ausencia de contractilidad o la aperistalsis del esófago consiste en la ausencia total de las degluciones en presencia de una presión integrada de relajación (IRP) normal. La ausencia de contractilidad está asociada con la esclerosis sistémica generalizada, una enfermedad autoinmune que afecta principalmente a la piel y al sistema digestivo, 23 concretamente al esófago. Las principales manifestaciones de esta patología son la disfagia y el ERGE (Tandaipan & Castellví, 2020). 6. TRATAMIENTO Es esencial establecer un tratamiento individualizado y adaptado a los pacientes con disfagia, con el objetivo de mejorar su calidad de vida, evitando así, el agravamiento de la disfagia a largo plazo y las complicaciones de esta. El objetivo principal del tratamiento es obtener una deglución eficaz y segura de fármacos, alimentos y bebidas, realizando de forma detallada y conjunta un tratamiento nutricional, farmacológico, fisioterapéutico y psicológico, con la participación de un equipo multidisciplinar de profesionales (Alcalde et al.,2020). 6.1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Existen una serie de fármacos que agravan el estado de la patología o producen efectos adversos que terminan derivando a disfagia, por lo que, debemos identificarlos y establecer una serie de criterios para seleccionar cuáles son imprescindibles (MICOF,2022). Para ello, deberemos valorar qué fármacos son necesarios y cuáles no, contemplar un cambio en el tratamiento, reducir la dosis mínima eficaz o en algunos casos interrumpir el tratamiento (García et al., 2023). En la tabla 3 podemos observar que medicamentos contribuyen al empeoramiento de la disfagia o a la aparición de esta patología según las causas dependientes del principio activo (PA). RAM producida por PA Consecuencias Fármacos Xerostomía Disminución en la producción de saliva y su composición. Alteración de las vías nerviosas glandulares salivales. Dificultad en la masticación, formación del bolo y en la deglución Anticolinérgicos Antihistamínicos Diuréticos Antidepresivos Antipsicóticos Opiáceos y derivados Sedación Disminución de la atención, del control muscular y la coordinación de la fase deglutoria Fármacos que actúan sobre el SNC (antipsicóticos, relajantes musculares, benzodiacepinas, analgésico) 24 RAM producida por PA Consecuencias Fármacos Miopatía Reducción del peristaltismo de los músculos esofágicos y de la apertura del esfínter esofágico superior Antagonistas del calcio Colchicina Cloroquina Estatinas Esteroides Nitratos Neurolépticos Lesiones en la mucosa Inflamación local y úlceras por disminución del pH de la saliva o por acción directa sobre la mucosa. AINEs Antibióticos Bifosfonatos Vitamina C Sales de Fe Tabla 3: [Muy Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia (MICOF), 2022]. 6.1.1. TOXINA BOTULÍNICA El uso de la toxina botulínica ha demostrado ser una técnica eficaz y segura en enfermedades neurológicas y no neurológicas. Concretamente se utiliza para tratar la disfagia orofaríngea en pacientes con disfunción en la apertura del esfínter esofágico superior (Terré, 2020). Esta sustancia actúa bloqueando la liberación de la acetilcolina. Al quedar bloqueado este neurotransmisor se produce una parálisis en el músculo cricofaríngeo del esfínter esofágico superior de forma temporal. Concretamente, la técnica empleada se denomina miotomía química, donde se inyecta para pacientes con disfagia en el músculo cricofaríngeo la toxina botulínica tipo A. Además, al ser una inyección local, el paciente no necesita anestesia general por lo que es ideal para los pacientes con fragilidad. Respecto a los inconvenientes, esta técnica debe ser realizada por personal cualificado y experto. Si se usara de forma y en cantidades incorrectas, la toxina podría extenderse a otros músculos alrededor de la zona de la inyección, causando debilidad muscular y dificultando el habla o la respiración (Panebianco et al., 2020). 6.1.2 ADMINISTRACIÓN DE FORMAS FARMACEUTICAS Los pacientes que padecen disfagia necesitan adaptar su tratamiento farmacológico según sus necesidades personales y evolución de la enfermedad. Para ello, es fundamental establecer una serie de criterios que conduzcan a una correcta administración de las formas farmacéuticas (FF) (García et al., 2023). 25 Existen diversas presentaciones farmacéuticas orales que no necesitan ser manipuladas y son apropiadas para pacientes con dificultades para tragar, como los comprimidos bucodispersables, sublinguales, liofilizados, comprimidos masticables o efervescentes. Además, debemos de tener en cuenta que en numerosas ocasiones no disponemos de estas formas farmacéuticas orales, por lo que será necesario la realización de una serie de manipulaciones que nos permitan hacer fórmulas magistrales líquidas. Por ejemplo, podemos triturar el comprimido como es el caso del paracetamol (García et al,.2023). Los comprimidos bucodispersables se disuelven en contacto con la saliva sin necesidad de usar agua. O podríamos formar una disolución o una pasta con una pequeña cantidad de compota o puré Los comprimidos efervescentes se dejan disolver en agua hasta que pierden totalmente la efervescencia y también se pueden mezclar con una pequeña cantidad de alimento blando. Este método es mucho más seguro que la trituración del comprimido (Fernández, 2023). Sin embargo, en algunas situaciones, no podremos manipular aquellas formas farmacéuticas que tengan un principio activo con un estrecho margen terapéutico. Esto es debido a que podríamos cambiar su biodisponibilidad, pudiendo generar en el paciente reacciones adversas graves. A continuación, expondremos aquellas FF que no podemos manipular. En primer lugar, estaría desaconsejado la manipulación de FF de liberación prolongada debido a que están formuladas para lograr una liberación del principio activo de forma retardada en el tiempo, por lo que no se deben triturar, ya que esto provocaría una liberación abrupta del fármaco. Este fenómeno podría ocasionar altas concentraciones del fármaco en un corto periodo de tiempo, así como periodos de infradosificación. Como alternativa podríamos recurrir a FF de liberación inmediata donde tendríamos que ajustar el horario de administración y la posología. Por otro lado, en los casos donde se utilicen cápsulas de gelatina blanda no se podrá extraer el principio activo. Esto es debido a que estas formulaciones contienen el principio activo en forma líquida pudiendo así alterar la estabilidad de este. Además, no estaría asegurada una correcta dosificación. Aquellas formas con cubierta entérica están diseñadas para que el principio activo no sea degradado en el estómago por los jugos gástricos, y así sea liberado y absorbido en el intestino 32 En cuanto al ambiente, este debe ser tranquilo y relajado para el paciente, evitando las distracciones a la hora de comer. Esto ayudará al paciente a controlar el bolo durante las comidas, disminuyendo, por tanto, el riesgo de broncoaspiración (Alcalde et al., 2020). CONCLUSIÓN • La disfagia es una enfermedad infradiagnosticada con una alta prevalencia en la población, siendo los individuos de más edad los más afectados. La sintomatología más común en estos pacientes es dolor al tragar y la sensación de que los alimentos se quedan obstruidos. Identificar estos síntomas de forma precoz y precisa, permitirá a los profesionales reducir la morbilidad-mortalidad asociada. Estas complicaciones son: la desnutrición, la deshidratación y la broncoaspiración. • Para identificar los mecanismos fisiopatológicos de la deglución se usan herramientas de diagnóstico clínicas sencillas, como el cuestionario de autopercepción, el test EAT-10 o el método de evaluación clínica volumen-viscosidad (MECV-V). Además, los antecedentes médicos previos ayudan a los profesionales sanitarios a identificar el tipo de disfagia. En aquellos pacientes donde necesitamos información más específica usamos técnicas instrumentales más complejas como el estudio videofluoroscopico de la deglución (VFSS), la evaluación endoscópica de fibra optativa de la deglución (FEES) y/o la manometría esofágica. • En cuanto a la clasificación de la disfagia la podemos clasificar principalmente según la localización de los síntomas, en disfagia orofaríngea y esofágica. En la disfagia orofaríngea los pacientes tienen dificultades en las primeras fases de la deglución y suele darse en enfermedades neuromusculares, en ACV y en tumores. Los pacientes con disfagia esofágica presentan cuadros donde el cuerpo del esófago, o el esfínter esofágico inferior, se encuentran dañados y los síntomas suelen manifestarse después de realizar la deglución del bolo. • Para el tratamiento de esta patología es fundamental la colaboración de un equipo multidisciplinar que permita tratar al paciente de forma individualizada. Será necesario adaptar la dieta para garantizar una alimentación segura y eficiente. Para ello, existen estrategias terapéuticas que nos permiten modificar el volumen y la viscosidad del bolo alimenticio, facilitando la alimentación del paciente. • El tratamiento farmacológico también es crucial en el abordaje terapéutico. El profesional sanitario identificará aquellas formas farmacéuticas que se puedan manipular o las cambiará 33 en el caso que no se puedan. Además, de identificar aquellos fármacos que puedan agravar o mejorar el estado de la patología. • Por último, el tratamiento terapéutico incluirá técnicas posturales y maniobras deglutorias durante las comidas en un entorno tranquilo y seguro para el individuo. BIBLIOGRAFÍA 1. Alcalde S, Rodríguez R, Ricote M. Guía de disfagia-Manejo de la disfagia en AP. 1º ed. Madrid: SEMERGEN; 2020. 2. Andrés S, Álvarez J, Moreno M, Granda P, Jiménez C, Molina M. Guía para la administración de medicamentos a pacientes con problemas de deglución. 2º ed. Madrid: SEFH; 2021 3. Barrón-Pavón V, Artiaga Núñez C, Higuera Espinoza V, Rodríguez-Fernández A, García-Flores V, Sanhueza-Garrido M, et al. Ingesta alimentaria y presbifagia en adultos mayores activos de la comunidad de Chillán, Chile. Rev. Chil. Nutr. 2020, 47(4): 580–587. 4. Brugnolli A, Ambrosi E, Tomasi P. 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