Copagos sanitarios: revisión de experiencias internacionales y propuestas de diseño

Fedea Policy Papers - 2016/04 Copagos sanitarios. Revisión de experiencias internacionales y propuestas de diseño* Beatriz Gonzalez Lopez-Valcarcel Universidad de Las Palmas de GC Jaume Puig-Junoy Universidad Pompeu Fabra Santiago Rodriguez Feijoó Universidad de Las Palmas de GC Febrero de 2016 * Este trabajo ha sido realizado en el marco de la Cátedra CaixaBank de investigación sobre “Economía de la Salud y Hábitos de Vida”. Las opiniones y análisis que en él aparecen son responsabilidad de los autores y no coinciden necesariamente con los de CaixaBank. fedea ! 1! ! ! ! ! ! ! Copagos!sanitarios.!Revisión!de!experiencias!internacionales!y!propuestas!de!diseño1! ! Dra.!Beatriz!Gonzalez!Lopez1Valcarcel(1)! Dr.!Jaume!Puig1Junoy(2)! Dr.!Santiago!Rodriguez!Feijoó(1)! ! Ayudante!de!investigación:!Carla!Melián! ! ! [Versión!final.!15!diciembre!2015]! ! ! (1) Universidad!de!Las!Palmas!de!GC! (2) Universidad!Pompeu!Fabra! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1!Elaborado!en!virtud!del!convenio!de!colaboración!entre!la!Universidad!de!Las!Palmas! de! Gran! Canaria,! la! Fundacion! de! Estudios! de! Economia! Aplicada! (FEDEA)! y! la! Fundación!Canaria!Universitaria!de!Las!Palmas!para! el! “Desarrollo! de!un!estudio!de! copagos!sanitarios.Revision!de!experiencias!internacionales!y!propuestas!de!diseño”!.! Este!trabajo!ha!sido!financiado!parcialmente!por!la!AIREF.! ! ! 2! Índice! ! ! Resumen!ejecutivo…………………………………………………………………………………………………..3! ! 1. Introducción.!Los!copagos!en!su!contexto………………………………………………………..….11! 1.1. Los!copagos!en!los!SNS,!en!sistemas!de!seguridad!social!y!en!el!aseguramiento! privado!.!………………………………………………………………………….……………………………12! 1.2. Conceptos!y!diseños!de!copagos!sanitarios.!Fórmulas!y!funciones………………..14!! 2. Revisión!(descriptiva)!de!los!copagos!sanitarios!en!el!mundo!desarrollado!y!su! evolución.!Tipología!…………………………………………………………………………………..………..16! 2.1. Los!copagos!en!Europa………………………………………………………………………………….16! 2.2. Los!copagos!en!otros!países!desarrollados!(OCDE)………………………………………..18! 2.3. Los!copagos!en!España!…………………………………………………………………………………20! 3. Efectos!esperados!de!los!distintos!esquemas!de!copago!sobre!la!utilización,!!la! eficiencia,!la!equidad,!y!la!salud!……………………………………………………………………….….25! 3.1. Asimetrías!de!información,!aseguramiento!y!riesgo!moral………………………….…25! 3.2. Efectos!esperados!del!copago!sobre!la!utilización!y!elasticidades!precio!propias! y!cruzadas!………..………………………………………………………………………………………..…25! 3.3. Efectos!sobre!la!eficiencia!y!sobre!la!equidad!………………………………………………!28! 3.4. Efectos!sobre!la!salud!…………………………………………………………………………………..29! 4. Revisión!de!la!evidencia!empírica!(fundamentada!metodológicamente)!sobre!los! efectos!de!copagos!implementados!en!el!mundo!………………………………………….…..!30! 4.1. Problemas!metodológicos……………………………………………………………………………!30! 4.2. Efectos!de!los!copagos!sanitarios!en!el!mundo:!revisión!de!la!evidencia!………31! 4.2.1. Introducción!……………………………………………………………………………………..!31! 4.2.2. La!revision!de!Kill!y!Houlberg!(KH)……………………………………………………….32! 4.2.3. Nuestra!revisión!sistemática!para!201212015!………………………………….…35! 4.2.4. El!caso!específico!de!las!urgencias!hospitalarias!….………………………….…!44! 4.2.5. El!caso!particular!de!España!a!partir!de!2012!…………………………………….!46! 5. Propuestas!sobre!diseños!de!copagos!………………………………………………………………..!52! 5.1. Consideraciones!generales!…………………………………………………………………………..52! 5.2. Propuestas!específicas!para!España!……………………………………………………………..58! 5.2.1. Prestaciones!a!las!que!se!recomienda!no!imponer!copagos! (recomendaciones!en!negativo)………………………………………………………….…!58! 5.2.2. Recomendaciones!en!positivo!sobre!copagos!……………………………………!59! 5.2.3. Recomendaciones!específicas!sobre!cambios!en!el!actual!copago!de! medicamentos!……………………………………………………………………………………..!59!! 6. Conclusión!………………………………………………………………………………………………………….!61! Referencias!…………………………………………………………………………………………………………!62! Anexos:!tablas!2!A!y!3!A!(en!excel)! ! 3! ! Resumen!ejecutivo! ! Introducción.!Los!copagos!en!su!contexto! ! 1. La!participación!de!los!pacientes!en!el!coste!de!los!bienes!y!servicios!sanitarios! es! una! práctica! habitual! en! todos! los! sistemas! sanitarios,! tanto! en! seguros! privados!como!en!sistemas!nacionales!de!salud!universales.!Su!justificación!se! basa!en!el!riesgo!moral!inducido!por!el!exceso!de!consumo!cuando!el!precio! pagado!por!el!consumidor!es!inferior!al!valor!o!utilidad!marginal.! 2. Los!copagos!se!suelen!imponer! a!los!diferentes!servicios!de!atención!médica! (visitas! médicas,! pruebas! diagnósticas,! intervenciones! quirúrgicas,! urgencias,! hospitalizaciones)! y! a! los! medicamentos! y! demás! insumos.! Hay! una! amplia! variedad!de!diseños!en!la!forma,!alcance,!y!exenciones.!Los!copagos!afectan!al! consumo!de!los!servicios!por!los!que!se!paga,!tienen!efectos!cruzados!sobre! otros!servicios!médicos,!sobre!la!renta!disponible!y!la!equidad,!y!sobre!la!salud! de!las!personas!y!poblaciones.!! ! ! Los!copagos!en!los!SNS!(Sistemas!Nacionales!de!Salud),!en!Sistemas!de!Seguridad! Social!(SS)!y!en!el!aseguramiento!privado! ! 3. El!papel!de!los!copagos!es!bien!diferente!!en!los!sistemas!de! salud! de!corte! liberal,!basados!en!el!aseguramiento!libre,!!en!los!sistemas!de!aseguramiento! solidario! –con! primas! comunitarias1! y! en! sistemas! nacionales! de! salud! universales.! 4. Es!preciso!examinar!conjuntamente!el!binomio!copago1grado!de!cobertura!del! aseguramiento!en!tanto!que!este!binomio!es!el!que!determina!el!alcance!de!los! servicios! incluidos.! En! los! sistemas! de! Seguridad! Social! suele! haber! más! cobertura!y!más!explícitamente!estipulada!y!delimitada,!mayores!posibilidades! de!elección!por!los!ciudadanos!y!más!copagos.!En!los!Sistemas!Nacionales!de! Salud! de! los! países! nórdicos! suele! haber! mayor! cobertura! de! servicios,! y! bastantes!copagos,!aunque!muy!limitados!en!cuantía!y!modulados!según!nivel! de!renta,!con!exenciones!personales.!En!los!SNS!del!Sur!de!Europa,!la!cobertura! de!servicios!suele!ser!menor,!pero!hay!pocos!copagos!y!de!escasa!cuantía.! ! Conceptos!y!diseños!de!copagos.!los!copagos!sanitarios!en!el!mundo!desarrollado!y! su!evolución.!Tipología! ! 5. Los!copagos!pueden!ser!por!acto,!por!periodo!de!tiempo!o!por!proceso;!por! acción!y!por!omisión;!condicionales!e!incondicionales.!Según!su!estructura,!los! co1pagos!pueden!ser!de!una!tarifa!fija!!o!un!porcentaje!del!precio,!o!bien!seguir! una!fórmula!mixta!(una!parte!fija!más!una!variable).! 6. Todos!los!países!de!la!Europa115!exigen!copago!farmacéutico.!La!gratuidad!es!la! excepción! en! visitas! médicas,! si! bien! las! tarifas! por! visita! médica! son! muy! reducidas!en!algunos!países.!Nueve!de!los!15!países!EUR115!imponen!copago! por!hospitalización,!a!una!tarifa!diaria!que!oscila!entre!10€!en!y!Austria!hasta! ! 4! 75€! en! Irlanda.! No! obstante,! suele! haber! límite! máximo! a! los! gastos! de! hospitalización,! de! forma! que! el! paciente! paga! la! tarifa! únicamente! los! 10! primeros! días! (Irlanda),! los! 28! primeros! días! (Alemania! y! Austria),! los! 30! primeros!(Luxemburgo)!o!los!31!primeros!(Francia).!Los!países!que!no!tienen!un! límite! específico! para! gasto! hospitalario,! suelen! establecerlo! para! el! gasto! sanitario!total!(Suecia,!Bélgica).!Estos!límites!suelen!ser!modulados!por!renta!y! por!condiciones!personales.!! 7. Es!frecuente!que!la!atención!sanitaria!a!niños,!ancianos!y!otros!colectivos!como! mujeres!embarazadas!sea!gratuita!o!tenga!copagos!reducidos.! 8. Una! dimensión! relevante! de! las! diferencias! entre! países! es! el! grado! de! descentralización,!así!en!Italia,!tras!eliminar!el!copago!estatal!con!la!reforma! aprobada! en! 2000,! cada! región! estableció! (o! no)! copagos,! de! cuantía! e! intensidad!variable.!Otro!país!con!amplia!descentralización!en!la!regulación!y! alcance!de!los!copagos!es!Canadá.!Por!el!contrario,!Austria,!Bélgica,!Francia!o! los!Países!Bajos!tienen!una!estructura!y!regulación!de!los!copagos!centralizada! y!común!en!todo!el!territorio.! 9. Para!el!caso!específico!de!los!servicios!de!urgencias!hospitalarias!(SUH),!el! riesgo! moral! origina! un! doble! problema,! económico! y! de! calidad! de! la! atención!médica!(colapso!de!los!servicios).!Abunda!la!evidencia!descriptiva! indicativa! de! que! un! uso! excesivo! de! los! servicios! hospitalarios! de! urgencias! (SUH)! ! asociada! a! la! gratuidad,! tanto! en! España! como! en! otros! países! apuntando!en!la!dirección!de!que!a!menores!costes!de!acceso,!más!se!acude!al! SUH!por!problemas!no!urgentes!y!que!no!requieren!ingreso.!En!todos!los!países! de!la!UE115!excepto!cuatro!(Dinamarca,!España,!Luxemburgo!y!Reino! Unido)! existe!algún!sistema!de!copago!para!las!urgencias!hospitalarias;!normalmente! una!cantidad!fija!que!en!algunos!países!(Grecia!e!Italia)!se!devuelve!en!caso!de! visita!realmente!urgente.! ! Tendencias!recientes! ! 10. El! aumento! del! co1pago! sanitario! ha! sido! una! de! las! medidas! más! frecuentemente!utilizadas!para!afrontar!la!crisis!económica!y!contener!el!gasto! sanitario.!Pero!también!en!algunos!países!que!no!sufrieron!la!crisis!económica! se! puede! detectar! la! tendencia! a! aumentar! las! exigencias! de! copagos! a! los! usuarios.! Algunos! autores! asocian! esta! tendencia! al! “fin! de! la! era! del! entitlement”,! en! el! contexto! más! amplio! de! la! tendencia! a! financializar! la! sociedad.!Se!responsabiliza!a!las!familias!de!sus!riesgos!y!costes!asociados!no! solo! relativos! a! la! salud! sino! también! a! las! provisiones! económicas! para! el! futuro!y!a!la!educación!de!los!hijos.!! ! Los!copagos!en!España! ! 11. Los! copagos! en! España! se! habían! aplicado! únicamente! a! la! prestación! farmacéutica!y!se!habían!mantenido!inalterados!desde!los!primeros!años!de!la! democracia!hasta!el!RDL16/2012.!Aunque!inalterado!de-irue,!el!sistema!estatal! de!copagos!aplicado!hasta!2012!había!ido!evolucionando!de-facto,!en!términos! de!una!acusada!tendencia!a!la!reducción!de!la!tasa!de!copago!efectivo!(del!15%! ! 5! en!1985!al!7%!en!2009!y!!6%!en!2012).!La!reducción!de!la!participación!efectiva! en!el!copago!vendría!explicada!por!el!envejecimiento!de!la!población,!un!gran! número! de! medicinas! para! crónicos! con! aportación! reducida! y! el! consumo! excesivo!asociado!al!potencial!riesgo!moral.!Como!resultado!de!ello,!y!de!otros! factores,!el!consumo!de!medicamentos!por!persona!en!España!se!ha!situado! entre!los!más!elevados!en!el!contexto!internacional!!hasta!fechas!recientes!.! 12. El! Real! Decreto1ley! 16/2012,! de! 20! de! abril,! de! medidas! urgentes! para! garantizar!la!sostenibilidad!del!Sistema!Nacional!de!Salud!y!mejorar!la!calidad!y! seguridad!de!sus!prestaciones!rompe!el!statu-quo!de!32!años,!cambiando!las! condiciones! y! límites! del! co1pago.! En! él! se! recogen! las! nuevas! directrices! y! baremos!de!los!copagos!a!implantar!y!se!abre!el!camino!para!desfinanciar!una! lista! de! medicamentos! antes! cubiertos.! Además,! establece! las! nuevas! condiciones!para!tener!la!condición!de!asegurado!por!el!Sistema!Nacional!de! Salud!español.!Las!visitas!médicas!y!hospitalización!forman!parte!de!la!cartera! básica!de!servicios!del!SNS!y!quedan!fuera!del!copago!por!definición,!pero!el! transporte!no!urgente,!que!antes!era!gratuito,!queda!potencialmente!sujeto!a! copago,! y! queda! también! la! puerta! abierta! para! establecer! copagos! a! los! medicamentos!de!dispensación!hospitalaria.! 13. El! nuevo! copago! mantiene! la! distinción! entre! pensionistas! y! activos,! estableciendo! un! límite! mensual! de! contribuciónn! a! los! pensionistas,! y! porcentajes!de!copago!variables!según!tres!grandes!tramos!de!de!renta!a!los! activos.! El! límite! mensual! de! copago! afecta! al! titular! de! la! tarjeta! Sanitaria! Individual!(TSI)!y!a!sus!beneficiarios!por!separado,!pero!la!renta!que!define!el! tope! es! la! declarada! el! año! previo! en! el! IRPF! (base! liquidable! general! y! del! ahorro)!por!la!persona!titular!de!la!Tarjeta.!En!principio!puede!favorecer,!pues,! las! declaraciones! individuales! de! IRPF! frente! a! las! conjuntas! de! la! unidad! familiar! en! los! casos! en! que! al! agregar! las! rentas! se! cambia! de! tramo! de! copago,! aumentando! en! consecuencia! el! porcentaje! a! pagar! y/o! el! límite! máximo!mensual.! 14. Las! altas! subvenciones! de! los! medicamentos! para! tratamientos! crónicos! y! exenciones! personales! a! determinados! colectivos! especialmente! vulnerables! como! son! las! personas! con! discapacidad,! los! perceptores! de! rentas! de! integración!social!y!de!pensiones!no!contributivas,!los!parados!que!no!cobran!el! subsidio!de!desempleo,!así!como!las!exenciones!de!los!tratamientos!derivados! de!accidente!de!trabajo!y!enfermedad!profesional! ! Efectos!esperados!de!los!distintos!esquemas!de!copago!sobre!la!utilización,!!la! eficiencia,!la!equidad,!y!la!salud! ! 15. Los!copagos!de!servicios!sanitarios!potencialmente!afectarán!a:!1)!la!demanda! o! utilización! de! los! servicios! y/o! a! los! tratamientos;! 2)! utilización! de! otros! servicios!sustitutivos!o!complementarios;!3)!la!salud,!propia!y!ajena;!4)!el!gasto! y!la!distribución!de!la!renta,!y!en!último!término,!5)!a!la!equidad.! 16. Los! copagos,! en! el! contexto! de! sistemas! de! aseguramiento! público! a! prima! comunitaria,! tendrán! dos! efectos! esperados:! la! posible! reducción! de! riesgo! moral!(y!mejora! subsiguiente! de! eficiencia)!y!la! recaudación! o! redistribución! del!riesgo!financiero!entre!usuario!y!asegurador.!El!efecto!del!copago!sobre!el! ! 6! riesgo! moral,! y! por! tanto! el! papel! del! copago! como! concienciador,! depende! principalmente! de! la! elasticidad! precio! de! la! demanda.! Los! efectos! sobre! la! equidad!dependen!del!diferencial!de!elasticidad!precio!de!la!demanda!según! grupos!de!renta.!Si!un!medicamento!esencial!es!de!demanda!algo!elástica!para! determinados!grupos!de!población!(pobres,!inmigrantes,!ancianos,…)!entonces! el! copago! inducirá! barreras! de! acceso! y! problemas! de! equidad.! Por! eso! la! mayor!parte!de!países!diseñan!formulas!de!copagos!con!límites!de!aportación!y! exenciones!personales! ! Revisión!de!la!evidencia!empírica!(fundamentada!metodológicamente)!sobre!los! efectos!de!copagos!implementados!en!el!mundo!! ! 17. La! estimación! empírica! de! las! elasticidades! de! la! demanda! de! los! servicios! sanitarios,! que! es! esencial! para! evaluar! los! efectos! del! copago! sobre! la! utilización,! no! es! sencilla,! por! falta! de! datos! experimentales! o! cuasi1 experimentales.! La! variación! del! copago! de! un! tipo! de! servicio! no! suele! ser! exógena,!y!suele!venir!acompañada!de!cambios!en!las!condiciones!de!copago! de!otros!servicios!y!en!“paquetes”!de!medidas!de!política!sanitaria!y/o!social.! Con! todo,! en! el! último! decenio! se! ha! avanzado! mucho! en! la! posibilidad! de! diseñar!estudios!de!mayor!calidad!metodológica,!gracias!a!la!disponibilidad!de! grandes!bases!de!datos!de!registros!individuales!con!información!longitudinal,!y! gracias!a!los!cambios!exógenos!(o!que!se!pueden!considerar!como!tales)!en!las! condiciones!de!copago!inducidos!por!la!crisis!económica,!que!permiten!diseñar! estudios!cuasi!experimentales!o!experimentos!naturales.! 18. Hay!un!considerable!número!de!revisiones!de!la!literatura!sobre!los!efectos!del! copago!sanitario.!Difieren!fundamentalmente!en!los!criterios!de!inclusión,!en! los! períodos! a! que! se! refieren! y! en! su! abordaje,! más! epidemiológico! o! más! económico.!Hay!dos!revisiones!sistemáticas!que!merece!la!pena!destacar,!la!de! Kill!y!Houlberg,!publicada!en!2014!con!referencias!hasta!2011!y!el!meta!análisis! de! Sinnott! y! otros! (2013),! que! se! centra! en! los! efectos! del! copago! sobre! la! adherencia!en!poblaciones!aseguradas!de!países!ricos.! 19. La!revisión!de!Kill!y!Houlberg,!!publicada!en!2014,!incluye!47!estudios!originales! publicados!entre!1990!y!2011!para!países!de!renta!alta.!Prácticamente!todos! los! estudios! encuentran! que! el! copago! reduce! la! utilización,! salvo! la! hospitalización.! La! evidencia! de! que! el! copago! de! medicamentos! reduce! su! utilización!es!robusta!y!se!ha!encontrado!en!prácticamente!todos!los!estudios.! Hay!gran!heterogeneidad!entre!grupos!de!pacientes,!los!más!vulnerables!por! renta!son!más!sensibles!a!los!copagos.!Los!tratamientos!preventivos,!como!la! vacuna!de!la!gripe!o!el!cribado!de!cardiopatías!isquémica!también!son!sensibles! al! copago.! Respecto! a! los! efectos! cruzados! y! sobre! la! salud,! la! evidencia! es! escasa.!No!hay!ningún!estudio!que!cuestione!cambios!cruzados!de!utilización! atribuibles!a!los!copagos!de!consultas!u!hospitalización.!! 20. En! nuestra! revisión! sistemática,! que! amplía! la! de! Kill! y! Houlberg! revisando! también! Medline! (PubMed)! además! de! EconLit,! para! UE115,! Canadá,! EEUU,! Australia!y!Nueva!Zelanda,!hemos!encontrado!14!estudios!originales!publicados! entre! 2012! y! 2015.!Todos! los! estudios! analizan! efectos! sobre! la! demanda! o! utilización! o! adherencia.! Dos! de! ellos,! además,! analizan! efectos! sobre! la! ! 7! equidad!y!efectos!cruzados!sobre!otros!tipos!de!servicios!sanitarios.!Ninguno! estima!efectos!finales!sobre!la!salud.!Todos!salvo!tres!utilizan!datos!de!registro,! y!los!paneles!de!datos!se!han!convertido!en!el!estándar!predominante!(10!de! 14!estudios).!Ocho! de! los! estudios! son! diseños!observacionales!y!cuatro! son! experimentos!naturales.!Una!conclusión!bastante!general!es! que!el!aumento! del! copago! de! medicamentos! ! generalmente! provoca! una! disminución! en! su! utilización.! La! evidencia! para! hospitalización! y! emergencias! es! mucho! más! limitada.! Únicamente! dos! estudios! de! nuestra! revisión! estiman! efectos! cruzados! sobre! la! utilización! de! otros! servicios! sanitarios,! pero! su! validez! externa!para!España!es!dudosa,!al!referirse!a!entornos!bien!distantes!(Canadá!y! Alabama).!Un!estudio!para!Italia!sobre!!los!efectos!de!los!múltiples!cambios!en! la! regulación! del! copago! a! lo! largo! de! la! década! 200112010,! incluyendo! la! atonomía!a!las!regiones!para!establecer!sus!propios!copagos,!concluye!que! la! aplicación! del! copago! fue! parcialmente! exitosa! entre! 2001! y! 2007! en! términos!de!equidad!y!recaudación.!Sin!embargo,!el!incremento!continuo! del! copago! ha! repercutido! negativamente! sobre! aquellas! familias! que! se! encuentran!por!encima!de!los!más!pobres!(deciles!segundo!y!tercero),!al!no! tener!las!exenciones!de!las!del!primer!decil.! ! España:!los!efectos!del!RDL16/2012! ! 21. En! España,! el! gasto! en! medicamentos! de! prescripción! ambulatoria! antes! del! RDL16/2012!estaba!marcado!por!una!inflación!de!recetas!más!que!de!precios,! en!una!regulación!considerablemente!obsoleta!que!cuestionaba!precios!pero! dejaba!abierta!la!espita!de!'cantidades'.!Hasta!2010!el!gasto!evolucionaba!al! ritmo!de!los!cambios!en!las!cantidades!(recetas)!mientras!que!a!partir!de!2010! se!imponen!rebajas!de!precios,!y!desde!mediados!de!2012!se!incrementan!los! copagos,!moderando,!al!menos!a!corto!plazo,!las!cantidades!de!medicamentos! dispensados!con!cargo!a!la!seguridad!social!pero!manteniendo!precios!medios.! 22. Con!datos!mensuales!agregados!de!prescripciones!y!gasto!público!en!recetas,!y! modelos!de!regresión!segmentada,!hemos!evaluado!el!efecto!del!cambio!de!co1 pago!en!los!meses!siguientes!a!su!introducción,!en!España!y!en!cada!una!de!sus! CCAA.!Puesto!que!el!País!Vasco!no!introdujo!el!copago!en!Julio!de!2012,!actúa! como! grupo! de! control.! Madrid! y! Cataluña,! que! imponían! un! co1pago! fijo! adicional! de! un! euro! por! receta! (hasta! ser! abolido! por! el! Tribunal! Constitucional)! constituyen! otro! grupo! diferenciado! de! Comunidades.! La! conclusión!general!es!que!en!la!mayor!parte!de!las!CCAA!ha!habido!una!caída! abrupta! de! las! recetas! dispensadas! en! farmacia,! aunque! la! tendencia! subyacente! es! a! la! recuperación! de! la! tendencia! previa.! Otro! resultado! interesante,! y! coincidente! con! la! literatura! internacional! sobre! “el! primer! dólar”! es! que! pasar! de! la! gratuidad! a! un! co1pago,! aunque! sea! muy! bajo! (el! primer! euro)! retrae! la! demanda! mucho! más! que! cuando! el! co1pago! se! incrementa!en!un!euro!desde!un!nivel!basal!mayor!de!cero.!! 23. Los!primeros!resultados!del!análisis!de!una!muestra!aleatoria!estratificada!de! más!de!60.000!personas!de!Canarias,!con!información!individual!y!longitudinal! del!consumo!de!medicamentos!desde!un!año!antes!hasta!un!año!después!de!la! entrada!en!vigor!del!nuevo!co1pago!(1!de!julio!2012)!indican!que!la!aportación! de!los!usuarios!podría!haberse!duplicado,!del!6%!al!12%!del!total!de!la!factura! ! 8! farmacéutica.!El!número!de!recetas!no!se!ha!reducido!significativante,!aunque! hay!una!gran!heterogeneidad!individual.!Por!tanto,!el!efecto!más!claro!del!co1 pago!ha!sido!el!redistributivo.! 24. Según!el!barómetro!sanitario,!la!opinión!mayoritaria!de!los!españoles!es!que!el! copago! reducirá! la! acumulación! de! botiquines! caseros.! El! 40%! de! los! encuestados!opina!que!el!sistema!nuevo!es!más!justo!que!el!anterior!y!protege! a!grupos!sociales!desfavorecidos.!El!73%!de!los!encuestados!que!han!utilizado! el! sistema! sanitario! público! y! el! 81%! de! los! que! no! lo! han! utilizado! está! de! acuerdo! en! la! necesidad! de! que! el! sistema! contemple! más! tramos! de! renta! para!fijar!el!importe!de!la!aportación!del!usuario.! ! Propuestas!sobre!diseños!de!copagos! ! Consideraciones!generales! ! 25. Hay!que!prestar!atención!a!los!precios!y!sus!mecanismos!de!fijación,!pues!están! directamente!relacionados!con!los!co1pagos,!en!particular!cuando!el!co1pago!se! define! como! un! porcentaje! determinado! del! precio.! En! este! sentido,! España! debería!avanzar!hacia!la!fijación!de!precios!de!los!medicamentos!basados!en! análisis! rigurosos! de! coste1efectividad.! La! exclusión! de! una! prestación! de! la! cobertura!pública!equivale!a!un!co1pago!del!100%.!El!debate!sobre!el!copago! no!se!debe!plantear!en!ningún!caso!como!una!disyuntiva!extrema!entre!el!sí!y! el!no.! 26. Un!valor!añadido!por!el!debate!de!los!copagos!es!imbuir!en!la!sociedad!de!la! conciencia!del!coste!y!de!la!escasez,!en!una!nueva!cultura!del!pago!(conciencia! de!que!los!servicios!sanitarios!cuestan,!los!pague!quien!los!pague).!! 27. El!diseño!óptimo!del!copago!debe!tener!en!cuenta!las!discontinuidades!en!los! costes.! Imponer! copagos! tiene! costes! fijos! (reorganización! administrativa,! costes!generales!de!la!infraestructura!de!gestión!de!pagos!y!cobros,!etc.).!Se! trata!de! encontrar! un! equilibrio!entre! la! generalización! y!la! excepcionalidad.! Cuanta!mayor!sea!la!excepcionalidad,!más!complejo!será!el!diseño!y!más!difícil! de!gestionar.!!! 28. Los! copagos,! en! general,! deben! ser! moderados,! y! se! deben! de! establecer! límites! al! gasto! máximo! para! el! paciente! preferiblemente! en! función! de! la! renta.!Deben!ser!menores!o!nulos!para!pacientes!crónicos!a!fin!de!no!empeorar! su!estado!de!salud!e!incluso!a!fin!de!no!generar!un!gasto!mayor!que!el!que!se! pretende!ahorrar.! 29. El!diseño!de!los!copagos!debería!tener!en!cuenta!que!los!inputs!de!la!atención! sanitaria! (medicamentos,! visitas! médicas,! hospitalizaciones)! son! complementarios.!! 30. Los!copagos!selectivos!podrían!ser!un!instrumento!de!señalización!e!incentivo! al! consumo! de! los! servicios! más! necesarios,! que! se! combinaría! con! los! mecanismos!preexistentes!de!priorización!según!necesidad!(que!espere!más!el! que!lo!necesite!menos).!Lo!ideal!sería!imponer!copagos!selectivos!modulados! por! necesidad! médica! (efectividad! esperada),! pero! en! la! práctica! no! resulta! fácil! 31. Los!incentivos!económicos!dirigidos!a!la!demanda,!como!el!copago,!deberán!en! ! 15! e)! Desde! la! perspectiva! de! la! función! de! producción! de! salud,! los! copagos! pueden! incidir!en!los!inputs,!en!los!procesos!o!en!los!resultados.!Ejemplo!del!primer!tipo!son! los! copagos! de! medicamentos,! de! las! consultas! médicas! o! por! intervenciones! quirúrgicas;!del!segundo!sería!el!copago!de!un!paciente!diabético!por!el!cuidado!de!su! salud!durante!un!año;!del!tercer!tipo,!cuando!el!paciente!solo!pagará!si!la!intervención! quirúrgica!ha!tenido!éxito,!o!se!le!devuelve!el!dinero!del!tratamiento!farmacológico!si! no!se!alcanza!el!objetivo!esperado!.! ! Según!su!estructura,!los!co1pagos!pueden!ser!de!una!tarifa!fija!!o!un!porcentaje!del! precio,!o!bien!seguir!una!fórmula!mixta!(una!parte!fija!más!una!variable).!Además,!hay! deducibles,! reembolsables! y! otros! mecanismos! y! fórmulas! que! se! emplean! en! los! diseños.! ! 1. Tarifa!fija!(euros!por!unidad,!ejemplo,!por!prescripción)! 2. Tasa!de!co1pago.!Porcentaje!del!precio!del!medicamento!que!paga!el!paciente! en!el!momento!del!consumo! 3. Fórmulas! mixtas.! Un! mínimo! fijo!a! pagar! por! unidad,!más! un! porcentaje! del! precio! 4. Deducible!o! franquicia.! Los! individuos! pagan! el! gasto! total! de! los! primeros! servicios! sanitarios! consumidos,! mientras! que,! a! partir! de! una! determinada! cantidad,!el!asegurador!se!hace!cargo!de!la!totalidad!de!los!gastos!del!periodo! (mes,!año),!o!!por!episodio!(receta)! 5. Reembolsable.! Se! trata! de! un! pre1pago! por! parte! del! ciudadano,! que! es! rembolsado!posteriormente.!Este!tipo!de!copago!suele!conllevar!un!límite!en!lo! que!al!importe!del!reembolso!se!refiere!(porcentajes!sobre!gasto!o!límites!en! cuantías!fijas).! ! Los! sistemas! de! copago! pueden! asimismo! contemplar! límites! al! riesgo! máximo! asumido!por!el!usuario!o!bien!por!el!asegurador.!En!el!primer!caso,!se!trata!de!una! forma!de!reducir!el!riesgo!financiero!que!el!sistema!de!copago!transfiere!a!enfermos! crónicos!o!a!enfermos!agudos!con!un!coste!muy!elevado!concentrado!en!un!período! de!tiempo!corto.!El!asegurador!también!puede!imponer!un!límite!a!la!cobertura,!de! forma!que!mediante!este!método!el!paciente!cubre!las!pérdidas!más!gravosas! ! Una!distinción!relevante!es!entre!copagos!evitables!y!copagos!inevitables.!Los!precios! de!referencia!aplicados!a!los!medicamentos!en!muchos!países!de!la!UE!representan! una! forma! de! copago! evitable;! permiten! al! usuario! evitar! ese! pago! escogiendo! la! alternativa!terapéutica!equivalente.!En!los!sistemas!de!precio!de!referencia!el!paciente! paga!la!diferencia!entre!el!precio!del!servicio!o!medicamento!y!el!nivel!de!referencia,! que!suele!corresponder!a!uno!de!los!precios!más!bajos!observados!entre!los!servicios!o! medicamentos!del!mismo!grupo!de!equivalencia,!de!forma!que! el! paciente! siempre! tiene! la! elección! de! evitar! pagar! esa! diferencia! si! así! lo! prefiere.! Sin! embargo,! el! sistema!español!de!precios!de!referencia!excluye!la!posibilidad!de!copago!evitable,!por! lo!que!constituye!más!bien!un!sistema!de!regulación!del!precio!máximo!con!exclusión! de!los!precios!superiores!al!nivel!de!referencia!de!la!financiación!pública.! ! ! ! 16! ! 2. Revisión!(descriptiva)!de!los!copagos!sanitarios!en!el!mundo!desarrollado!y!su! evolución.!Tipología! ! 2.1. Los!copagos!en!Europa! ! En!este!apartado!se!describe!de!forma!sintética!el!esquema!y!funcionamiento!de!los! copagos!sanitarios!en!los!países!de!Europa115.!Se!resumen!en!la!tabla!2,!en!la!que!por! simplicidad!hemos!señalado!únicamente!si!hay!o!no!copago!de!visitas!al!médico!de! familia,!al!especialista,!por!hospitalización!de!agudos!y!de!medicamentos,!así!como!si! hay!topes!o!techos!de!gasto!y!exenciones!a!determinados!grupos!de!población.!En!la! tabla!2ª!del!anexo!se!ofrecen!detalles!de!los!copagos!(cuantía,!modalidad,!exenciones! específicas,!etc).! !!! Las! fuentes! principales! ! de! la! información! recogida! en! dichas! tablas! son! el! MISSOC! (Sistema! de! Información! Mutua! sobre! Protección! Social,! http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=815&langId=en,! el! Observatorio! Europeo! de! la! OMS,! http://www.hspm.org/mainpage.aspx,! y! un! informe! sobre! los! sistemas! sanitarios!en!países!desarrollados!del!mundo!publicado!en!enero!de!2015(3).!! ! ! Tabla!2.!Los!Copagos!sanitarios!en!EUR115!(resumen)! ! Fuentes:!MISSOC!(Sistema!de!Información!Mutua!sobre!Protección!Social,! http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=815&langId=en! !Observatorio!Europeo!de!la!OMS,!http://www.hspm.org/mainpage.aspx! MOSSIALOS,!E.,!WENZL,!M.,!OSBORN,!R.!&!ANDERSON,!C.!2015.-International-Profiles-of-Health-Care-Systems-(3).! Para!información!detallada!sobre!los!copagos,!techos!y!exenciones,!véase!tabla!2!A!en!el!anexo! ! Como!se!aprecia!en!las!tablas!2!y!2A,!!todos!los!países!exigen!copago!farmacéutico.!En! cuanto! a! las! visitas! médicas,! la! gratuidad! es! la! excepción,! igual! que! en! hospitalizaciones.!No!obstante,!las!tarifas!por!visita!médica!pueden!ser!muy!reducidas.! Así,!en!Bélgica!se!paga!entre!1€!y!6.5€!por!visita!al!médico!general,!dependiendo!de!las! circunstancias!personales,!y!en!Portugal!5€.!! ! 17! ! En!los!países!en!los!que!el!paciente!paga!y!solicita!el!reembolso!posterior,!el!prepago! funciona!como!elemento!disuasorio!de!riesgo!moral.!Esto!ocurre!en!países!de!tipología! Bismark!(Bélgica,!Francia,!Luxemburgo!para!medicamentos)!pero!incluso!en!algún!país! del!norte!de!SNS!a!lo!Beveridge!(Finlandia!con!los!medicamentos).! ! La!mayor!parte!de!países!(10!de!15)!tienen!algún!tipo!de!límite!máximo!a!los!copagos!y! todos!salvo!Luxemburgo!hacen!excepciones!para!los!pacientes!más!vulnerables!según! criterios! personales! de! edad,! renta! y/o! salud.! La! combinación! de! tarifa! o! tasa! de! copago!y!límite!máximo!determina,!en!último!término,!lo! gravosa!que!puede!ser!la! asistencia!sanitaria!para!los!ciudadanos!y!la!distribución!interpersonal!de!los!gastos!de! bolsillo.!Por!ejemplo,!Suecia!tiene!tarifas!de!copago!relativamente!altas,!comparadas! con!las!de!Portugal!o!Bélgica!(entre!13€!y!33€!por!visita!al!médico!general),!pero!un! límite!máximo!anual!bajo!!(120€!en!12!meses).! ! Nueve!de!los!15!países!EUR115!imponen!copago!por!hospitalización,!a!una!tarifa!diaria! que!oscila!entre!10€!en!y!Austria!hasta!75€!en!Irlanda.!No!obstante,!suele!haber!límite! máximo! a! los! gastos! de! hospitalización,! de! forma! que! el! paciente! paga! la! tarifa! únicamente!los!10!primeros!días!(Irlanda),!los!28!primeros!días!(Alemania!y!Austria),! los!30!primeros!(Luxemburgo)!o!los!31!primeros!(Francia).!Los!países!que!no!tienen!un! límite! específico! para! gasto! hospitalario,! suelen! establecerlo! para! el! gasto! sanitario! total!(Suecia,!Bélgica).!Estos!límites!suelen!ser!modulados!por!renta!y!por!condiciones! personales.!! ! Es! frecuente! que! la! atención! sanitaria! a! niños,! ancianos! y! otros! colectivos! como! mujeres!embarazadas!sea!gratuita!o!tenga!copagos!reducidos.! ! Algunos!países!diferencian!tasas/niveles!de!copago!según!proveedores.!Se!paga!menos! si! se! utiliza! el! proveedor! preferente,! o! público,! y! más! si! se! acude! a! un! proveedor! privado!(por!ejemplo,!para!hospitalización!en!Grecia).!La!práctica!privada!en!hospitales! públicos! es! frecuente! en! Europa.! Los! pacientes! han! de! pagar! tasas! por! ese! tipo! de! utilización!(por!ejemplo,!en!Irlanda!y!Grecia).!! ! Analizando!conjuntamente! el! binomio! cobertura!de!servicios1copago,!se!encuentran! ciertos!patrones!según!el!tipo!de!sistema!sanitario.!En!los!sistemas!de!Seguridad!Social! suele! haber! más! cobertura! y! más! explícitamente! estipulada! y! delimitada,! mayores! posibilidades! de! elección! por! los! ciudadanos! y! más! copagos(7).! En! los! Sistemas! Nacionales!de!Salud!de!los!países!nórdicos!suele!haber!mayor!cobertura!de!servicios,!y! bastantes! copagos,! aunque! muy! limitados! en! cuantía! y! modulados! según! nivel! de! renta,! con! exenciones! personales.! En! los! SNS! del! Sur! de! Europa,! la! cobertura! de! servicios! suele! ser! menor,! pero! hay! pocos! copagos! y! de! escasa! cuantía.! La! falta! de! cobertura! de! determinados! servicios,! que! equivale! a! copagos! del! 100%,! ocasiona! pagos! privados! directos! considerables! y! promueve! la! contratación! de! seguros! sanitarios!suplementarios.!! ! Una! dimensión! relevante! de! las! diferencias! entre! países! es! el! grado! de! descentralización,!así!en!Italia,!tras!eliminar!el!copago!estatal!con!la!reforma!aprobada! ! 18! en!2000,!cada!región!estableció!(o!no)!copagos,!de!cuantía!e!intensidad!variable.!Otro! país!con!amplia!descentralización!en!la!regulación!y!alcance!de!los!copagos!es!Canadá.! Por! el! contrario,! Austria,! Bélgica,! Francia! o! los! Países! Bajos! tienen! una! estructura! y! regulación!de!los!copagos!centralizada!y!común!en!todo!el!territorio.!Es!ese!también! mayoritariamente!el!caso!en!España!a!pesar!de!la!descentralización!de!competencias! sanitarias! que! culminó! en! el! año! 2002.! Los! intentos! de! establecer! un! copago! diferenciado!en!algunas!CAA(1!€!por!receta!en!Cataluña!en!2012!y!en!Madrid!en!2013)! fueron!anulados!por!el!tribunal!constitucional.! ! Con!los!co1pagos!sanitarios!formales!u!oficiales,!coexisten!en!algunos!países!!co1pagos! informales,!ligados!a!una!tradición!de!la!que!cuesta!desprenderse.!Así,!después!de!diez! años!de!existir!un!paquete!básico!público!con!co1pagos!oficiales,!en!Bulgaria!el!13%!de! los! usuarios! de! consultas! ambulatorias! y! el! 33%! de! los! hospitalizados! financian! con! pagos!informales,!en!dinero!y/o!en!especie,!!a!los!profesionales(8).!! ! ! ! ! 2.2. Los!copagos!en!otros!países!desarrollados!(OCDE)! ! La! tabla! 3! proporciona! información! sobre! los! copagos! sanitarios! en! los! otros! países! desarrollados! fuera! de! Europa! (Canadá,! EEUU,! Australia! y! Nueva! Zelanda)! que! incluimos!en!la!revisión!de!este!informe.!Como!en!la!tabla!2,!incluimos!en!el!cuerpo!del! documento! una! síntesis! binaria! de! la! existencia! o! no! de! copagos! (tabla! 3),! y! en! el! anexo!la!tabla!3!A!con!información!!detallada!y!pormenorizada.!! ! ! Tabla!3.!Los!copagos!sanitarios!en!los!paíises!OCDE!no!europeos!incluidos!en!el! informe:!Australia,!Canadá,!EEUU,!Nueva!Zelanda!(resumen)!! Pais! Visitas!al! médico!de! Atención! Primaria! Visitas!al! especialista! Hospitalizac ion! Medicamen tos! Techo! al!co^ pago! Exenciones!y! protección!a! grupos! vulnerables!y! renta!baja! Australia! NO! NO! NO! SI! NO! SI! Canadá! NO! NO! NO! SI! NO! SI! EEUU! *! *! *! *! *! *! Nueva! Zelanda! SI! NO! NO! SI! NO! SI! *!Varía!según!plan!de!seguro! Fuentes:!MOSSIALOS,!E.,!WENZL,!M.,!OSBORN,!R.!&!ANDERSON,!C.!2015.-International-Profiles-of-HealthCare-Systems.!Barnieh!et!al!(2014)(7)! Fuentes!específicas!para!medicamentos!en!Australia:!http://www.pbs.gov.au/info/about1the1 pbs#What_is_the_PBS!! Para!información!detallada!sobre!los!copagos,!techos!y!exenciones,!véase!tabla!3!A!en!el!anexo! ! ! Tendencias!recientes! ! ! 19! Frente!a!los!copagos!tradicionales,!obligatorios!para!el!paciente,!los!nuevos!copagos! que!se!han!empezado!a!aplicar!en!las!dos!últimas!décadas!en!muchos!países!europeos! son!evitables!y!complementarios!u!opcionales(9,!10).!! ! El! aumento! del! co1pago! sanitario! ha! sido! una! de! las! medidas! más! frecuentemente! utilizadas!para!afrontar!la!crisis!económica!y!contener!el!gasto!sanitario,!sin!embargo! antes!de!la!recesión!de!2008!el!copago!sanitario!ya!estaba!ampliamente!extendido!en! la!mayoría!de!sistemas!de!salud.!! ! Los!países!que!sufrieron!más!la!recesión!económica!implementaron!múltiples!medidas! de!contención!del!gasto!farmacéutico,!en!contraste!con!los!países!de!economías!mas! estables.!Entre!2008!y!2011,!Portugal!implementó!22!medidas,!España!17,!Grecia!14,! Irlanda! 10! y! Eslovaquia! 10(11).! Por! el! contrario,! Finlandia,! Austria,! y! Estonia,! países! estables!económicamente,!en!el!mismo!periodo!ponían!en!marcha!2,!6!y!7!medidas! respectivamente.!Todos!los!países,!salvo!Grecia,!incluían!cambios!de!copagos!entre!sus! medidas.! También! Italia! recurrió! al! restablecimiento! de! copagos! como! forma! de! afrontar! la! crisis.! ! En! Julio! de! 2011,! restableció! un! cargo! adicional! de! €10! por! prescripción! y! un! copago! de! €25! por! uso! inapropiado! de! urgencias,! que! algunas! regiones,! sin! embargo,! no! han! implementado(3).! Es! en! este! contexto! en! el! que! se! inscribe!la!reforma!de!los!copagos!en!España!de!mediados!de!2012!(véase!apartado! 2.3).! ! Otras!medidas!anticrisis!de!política!farmacéutica!que!se!utilizaron!fueron!reducciones! de! precios! (precios! de! referencia! externos,! bajadas! de! márgenes! de! distribuidores,! cambios! en! el! IVA! de! los! medicamentos,! revisiones! extraordinarias! de! precios);! medidas!que!afectan!al!reembolso!(precios!de!referencia!internos,!reducir!la!lista!de! medicamentos!cubiertos);!y!medidas!sobre!genéricos!(obligatoriedad!de!prescripción,! sustitución!de!marcas!por!genéricos,!campañas!publicitarias!y!de!concienciación!del! público).!! ! Pero!también!en!algunos!países!que!no!sufrieron!la!crisis!económica!se!puede!detectar! la! tendencia! a! aumentar! las! exigencias! de! copagos! a! los! usuarios.! Así,! en! 2014! Australia!!impuso!un!copago!de!7$!por!visita!médica!y!por!otros!servicios!sanitarios! (pruebas! diagnósticas)! sin! excepciones! ni! exenciones,! salvo! para! los! niños(12),! y! aumentó! considerablemente! el! copago! de! medicamentos.! Algunos! autores! asocian! esta! tendencia! al! “fin! de! la! era! del! entitlement”,! en! el! contexto! más! amplio! de! la! tendencia!a!financializar!la!sociedad.!Se!responsabiliza!a!las!familias!de!sus!riesgos!y! costes!asociados!no!solo!relativos!a!la!salud!sino!también!a!las!provisiones!económicas! para!el!futuro!y!a!la!educación!de!los!hijos.!! ! Otros! países,! por! el! contrario,! han! reducido! o! suprimido! recientemente! ciertos! copagos.!Es!el!caso!de!Alemania,!que!suprimió!en!2013!la!tasa!por!consulta!médica,! tanto!al!médico!general!como!al!especialista.! ! ! ! 2.3. Los!copagos!en!España! ! 20! ! Los!copagos!en!España!se!habían!aplicado!únicamente!a!la!prestación!farmacéutica!y! se!habían!mantenido!inalterados!desde!los!primeros!años!de!la!democracia.!En!1978,! en!el!contexto! de!los!pactos!de!la!Moncloa,! se!cambian!las!condiciones!de!co1pago! cuyo!origen!se!remonta! al!año!1966,!estableciéndose!la!distinción!entre! a!activos!y! pensionistas! del! régimen! general! de! la! seguridad! social,! y! dejando! exentos! de! todo! copago! a! estos! últimos.! Esa! exención,! asociada! a! una! idea! de! contraprestación! en! especie!a!unas!pensiones!de!baja!cuantía,!habría!de!durar!32!años.!Entre!abril!de!1978! y!septiembre!de!1980,!el!porcentaje!de!copago!de!los!activos!se!incrementó!del!10%!al! 20%,! al! 30%! y! finalmente! se! estabilizó! en! el! 40%! (figura! 1).! Los! funcionarios! de! MUFACE,! MUJEJU! e! ISFAS! pagarían! el! 30%! independientemente! de! su! condición! de! activos!!o!pensionistas.! ! ! Figura!1.!La!evolución!del!co1pago!de!medicamentos!en!España!196612012! !!! ! ! En!cuanto!a!cobertura,!en!el!Real!Decreto!Ley!83/1993,!del!22!de!Enero,!se!incluye!la! selección!de!los!medicamentos!que!van!a!ser!financiados!por!el!Sistema!Nacional!de! Salud,! dejando! fuera! los! cosméticos,! elixires! bucodentales! y! jabones! medicinales.! También! se! excluyen! los! suplementos! alimenticios,! anabolizantes! o! productos! antiobesidad.!En!ese!Real!Decreto!también!se!especifica!el!porcentaje!que!pagan!los! usuarios! por! consumir! medicamentos! que! pertenecen! a! los! denominados! “de! aportación! reducida”,! que! son! tratamientos! para! enfermedades! crónicas! (10%!del! PVP).!! ! Por!tanto,!hasta!julio!de!2012!los!pensionistas!y!sus!dependientes!estuvieron!exentos! de! copago,! el! cual! únicamente! se! aplicaba! a! los! activos! y! sus! dependientes,! independientemente! de! sus! características! socio1económicas.! No! existían! topes! o! techos! en! la! cantidad! máxima! de! gasto! que! debían! realizar! los! individuos,! y! las! personas!activas!que!se!jubilaban!o!empezaban!a!recibir!una!pensión!de!discapacidad,! independientemente! de! su! edad,! y! sus! dependientes! estaban! automáticamente! exentos! del! esquema! de! copago! farmacéutico! y! obtenían! acceso! libre! a! las! prescripciones!médicas!de!los!pacientes!externos!.! !! ! ! 21! A!pesar!de!los!intentos!autonómicos!de!reaccionar!al!inmovilismo!regulando!nuevos! esquemas! de! copago! de! medicamentos! (el! euro! por! receta! en! Cataluña,! y! posteriormente! en! Madrid),! fueron! ! medidas! efímeras.! El! tribunal! constitucional! suspendió!cautelarmente!dicho!copago!autonómico!en!enero!de!2013,!y!sentenció!en! su! contra! en! abril! del! mismo! año,! disponiendo! que! la! financiación! de! la! sanidad! es! competencia!básica!estatal.!El!euro!por!receta!había!durado!seis!meses!en!Cataluña,! habiendo!recaudado!45.7!millones!€,!y!apenas!25!días!en!Madrid.!! ! Aunque!inalterado!de-irue,!el!sistema!estatal!de!copagos!aplicado!hasta!2012!había!ido! evolucionando!defacto,!en!términos!de!una!acusada!tendencia!a!la!reducción!de!la! tasa!de!copago!efectivo!(del!15%!en!1985!al!7%!en!2009!y!!6%!en!2012).!La!reducción! de!la!participación!efectiva!en!el!copago!vendría!explicada!por!el!envejecimiento!de!la! población,!un!gran!número!de!medicinas!para!crónicos!con!aportación!reducida!y!el! consumo!excesivo!asociado!al!potencial!riesgo!moral!((13).!Como!resultado!de!ello,!y! de!otros!factores,!el!consumo!de!medicamentos!por!persona!en!España!se!ha!situado! entre!los!más!elevados!en!el!contexto!internacional!!hasta!fechas!recientes!.! ! Sus!muchos!detractores!argumentaban!acerca!de!la!escasa!relación!entre!condición!de! pensionista! y! capacidad! económica.! Además,! la! evidencia! acerca! del! riesgo! moral! entre! los! pensionistas! se! acumulaba! desde! el! estudio! pionero! de! Puig! en! 1988(14)! hasta!el!mas!reciente!del!mismo!autor!y!sus!colaboradores!de!2015(15).!En!cuanto!a! los! activos,! se! había! detectado! una! elevada! concentración! del! importe! pagado! por! activos!de!bajos!ingresos!y!necesidades!sanitarias!derivadas!de!procesos!agudos.!En! síntesis,!a!mediados!de!2012!había!cierto!consenso!en!el!país!a!favor!de!reformar!el! sistema!de!copago,!aunque!el!consenso!no!era!tan!claro!sobre!cómo!hacerlo.!! ! El!Real!Decreto1ley!16/2012,!de!20!de!abril,!de!medidas!urgentes!para!garantizar!la! sostenibilidad!del!Sistema!Nacional!de!Salud!y!mejorar!la!calidad!y!seguridad!de!sus! prestaciones!rompe!el!statu-quo!de!32!años,!cambiando!las!condiciones!y!límites!del! co1pago.!En!él!se!recogen!las!nuevas!directrices!y!baremos!de!los!copagos!a!implantar! y! se! abre! el! camino! para! desfinanciar! una! lista! de! medicamentos! antes! cubiertos.! Además,!establece!las!nuevas!condiciones!para!tener!la!condición!de!asegurado!por!el! Sistema!Nacional!de!Salud!español.!Las!visitas!médicas!y!hospitalización!forman!parte! de!la!cartera!básica!de!servicios!del!SNS!y!quedan!fuera!del!copago!por!definición,!pero! el! transporte! no! urgente,! que! antes! era! gratuito,! queda! potencialmente! sujeto! a! copago,! y! queda! también! la! puerta! abierta! para! establecer! copagos! a! los! medicamentos! de! dispensación! hospitalaria.! Tras! varios! intentos! en! los! meses! siguientes!a!la!promulgación!del!RD16/2012,!se!abandonó!esa!vía.! ! A! raiz! del! RD16/2012! los! pensionistas! empiezan! a! pagar! por! los! medicamentos! de! prescripción!ambulatoria!el!10%!del!precio,!con!límites!mensuales!según!renta!(base! liquidable! general! y! del! ahorroo! del! IRFF! del! año! anterior)! (tabla! 4).! Si! su! renta! es! superior!a!100.000€!anuales,!pagará!el!60%!del!PVP,!equiparándose!a!los!activos!salvo! en!el!límite!mensual,!de!61.75€!actualmente,!que!los!activos!no!tienen.!Los!primeros! meses!algunas!CCAA!no!pudieron!aplicar!los!límites!de!forma!efectiva,!de!modo!que!el! pensionista!tenía!que!pagar!en!la!farmacia!el!10%!y!solicitar!el!reembolso!posterior.! ! 22! Una! parte! de! los! activos! pasan! del! 40%! de! copago! sobre! el! PVP! al! 50%! o! 60%,! dependiendo!de!su!renta.!El!copago!de!los!activos!no!tiene!límite!máximo.! ! Tal!como!se!ha!descrito,!a!partir!del!mes!de!junio!del!2012!se!produce!una!reforma! bastante!profunda!del!sistema!de!copago!sobre!los!medicamentos!dispensados!en!las! oficinas!de!farmacia!con!tres!tipos!de!políticas!("tripago")!que!entran!en!vigor!casi!de! manera!concurrente!en!un!espacio!de!tiempo!comprendido!entre!finales!de!junio!y!el! primero!de!octubre!de!2012.!Se!trata!de:!(i)!la!introducción!temporal!de!un!copago!de! un!euro!por!receta!con!un!máximo!anual!en!Catalunya!y!Madrid!adoptando!la!forma! de! una! tasa! autonómica! hasta! su! suspensión! por! el! Tribunal! Constitucional! ,! (ii)! la! reforma! del! copago! estatal! que! pone! fin! a! la! gratuidad! extensiva! para! todos! los! pensionistas!haciéndoles!pagar!un!10%!del!precio!de!los!medicamentos!con!un!límite! máximo!mensual!y!que!al!mismo!tiempo!aumenta!el!porcentaje!del!precio!a!cargo!de! los! activos! hasta! el! 50! y! el! 60! %,! dependiendo! de! su! nivel! de! renta! ,! y! (! iii! )! la! desfinanciación!de!un!conjunto!amplio!de!más!de!400!medicamentos!que!suponen!la! mayor!parte!de!determinados!grupos!terapéuticos,!la!mayoría!de!ellos!indicados!para! síntomas!menores,!y!que!equivale!para!estos!medicamentos!a!una!tasa!de!copago!del! 100!%!a!cargo!del!paciente.! ! Lo! positivo! que! podía! haber! tenido! la! reforma,! poner! de! relieve! que! universal! no! equivale! a! gratuito! cuando! teníamos! uno! de! los! consumos! de! medicamentos! por! persona!más!altos!del!mundo,!se!ha!visto!ensombrecido!por!ciertos!aspectos!bastante! mejorables.!El!primero!es!el!trato!diferencial,!a!igual!renta!y!necesidad,!de!los!activos! con!enfermedades!importantes!respecto!a!los!pensionistas,!ya!que!el!porcentaje!de! copago! es! muy! elevado! y! no! se! aplica! ningún! límite! máximo.! El! segundo! es! que! el! copago! de! los! activos,! a! pesar! de! pretenderlo,! no! es! función! de! la! renta:! lo! es! el! porcentaje!de!co1pago!sobre!el!PVP!de!cada!envase,!pero!no!lo!que!realmente!acaba! pagando!por!sus!medicinas,!al!final!del!año,!cada!ciudadano!del!grupo!de!activos!con! renta!familiar!baja,!media!y!alta.!Y,!en!tercer!lugar,!la!incapacidad!de!gestionar!el!límite! máximo! de! los! pensionistas! en! el! momento! de! la! dispensación! no! sólo! resultaba! costosa! al! gestionar! devoluciones,! sino! que! inhabilitaba! precisamente! la! función! reductora!del!riesgo!financiero!de!ese!límite.!Con!todo,!como!se!verá!más!adelante,!las! reformas!adoptadas!a!partir!de!mediados!del!2012!han!producido!por!primera!vez!en! más!de!tres!décadas!una!reducción!espectacular!a!corto!plazo!del!número!de!recetas! dispensadas!en!las!oficinas!de!farmacia.! ! El! nuevo! copago! mantiene! las! altas! subvenciones! de! los! medicamentos! para! tratamientos! crónicos! y! exenciones! personales! a! determinados! colectivos! especialmente!vulnerables!como!son!las!personas!con!discapacidad,!los!perceptores! de!rentas!de!integración!social!y!de!pensiones!no!contributivas,!los!parados!que!no! cobran! el! subsidio! de! desempleo,! así! como! las! exenciones! de! los! tratamientos! derivados!de!accidente!de!trabajo!y!enfermedad!profesional.! ! Los!tratamientos!para!enfermedades!crónicas!siguen!teniendo!contribución!reducida! (en!2015!es!el!10%!del!PVP,!con!un!máximo!de!€4.26!por!receta).!Los!desempleados!de! larga! duración! que! han! perdido! el! subsidio! y! los! discapacitados! (únicamente! los! acogidos!a!la!Ley!de!Integración!Social!del!Minusválidos,!de!1982,!LISMI)!están!exentos! ! 23! de!co1pago.!El!colectivo!de!discapacitados!LISMI!había!ido!menguando!a!partir!de!la! entrada! en! vigor! de! la! ley! de! dependencia.! Puesto! que! muchos! eran! pensionistas,! estaban! exentos! de! pago! de! medicamentos! por! esa! condición.! En! 2006! había! en! España!53.462!!discapacitados!LISMI,!en!septiembre!de!2013!quedaban!solo!23.8413.! El! resto,! pensionistas! en! su! mayoría,! tendría! que! empezar! a! pagar! el! 10%! de! los! medicamentos.! En! su! informe! sobre! la! discapacidad! de! 2013?,! los! defensores! del! pueblo!de!España!llamaron!la!atención!sobre!este!problema:!“La#aplicación,#de#manera# general,( de( la( gratuidad( de( los( medicamentos( para( las( personas( con( discapacidad,( especialmente+dependientes+de+la+prestación+farmacéutica,+constituye+una+medida+de+ apoyo-imprescindible-para-estas-personas”4.! ! Otra!cuestión!!a!tener!en!cuenta!es!que!el!límite!mensual!de!copago!afecta!al!titular!de! la!tarjeta!Sanitaria!Individual!(TSI)!y!a!sus!beneficiarios!por!separado,!pero!la!renta!que! define!el!tope!es!la!declarada!el!año!previo!en!el!IRPF!(base!liquidable!general!y!del! ahorro)! por! la! persona! titular! de! la! Tarjeta.! En! principio! puede! favorecer,! pues,! las! declaraciones!individuales!de!IRPF!frente!a!las!conjuntas!de!la!unidad!familiar!en!los! casos! en! que! al! agregar! las! rentas! se! cambia! de! tramo! de! copago,! aumentando! en! consecuencia!el!porcentaje!a!pagar!y/o!el!límite!máximo!mensual.! ! Una!característica!peculiar!del!copago!en!España,!comparado!con!el!de!los!otros!países! revisados,!es!que!el!límite!de!pago!se!establece!mensualmente.!Solo!en!Irlanda,!como! en!España,!hay!un!límite!mensual!de!gasto! en! medicamentos,! que!diferencia!según! nivel!de!renta!y!situación!familiar.!En!el!resto!de!países!en!que!hay!límite!de!gasto,!es! anual,! contando! en! algunos! casos! años! de! calendarios! y! en! otros! los! últimos! doce! meses.!! ! Con!la! generalización! de! la! receta! electrónica! (que!debería!estar!"implantada y ser interoperable en todo el Sistema Nacional de Salud antes del 1 de enero de 2013” según el! Real Decreto-ley 9/2011, las! CCAA! establecen! ventanas! temporales! para! retirar! las! recetas! de! la! farmacia! y! dado! el! carácter! mensual! de! los! limites,! los! pacientes!crónicos!polimedicados!podrían!diseñar!estrategias!de!acumular!el!gasto!en! algunos!meses,!superando!sustancialmente!el!límite,!para!evitar!copagos!en!los!meses! subsiguientes.! La! implantación! de! la! receta! electrónica! en! los! centros! de! salud! de! España!ha!experimentado!un!fuerte!desarrollo!en!los!últimos!años:!en!2012!el!65.9%! de!los!centros!de!salud!la!utilizaban,!en!2014!el!91.6%(16).!! Considerando! el! binomio! cobertura1copago,! todo! lo! que! no! está! cubierto! tiene! un! copago! del! 100%.! En! España! entrarían! en! esta! categoría! la! atención! dental! a! los! adultos,!pues!la!mayor!parte!de!prestaciones!quedan!formalmente!fuera!de!cobertura,! y!otros!servicios!escasamente!cubiertos!por!el!SNS!como!la!atención!domiciliaria!a!la! mayoría! de! pacientes! inmovilizados.! La! tabla! 4! define! los! grupos! de! copago! de! medicamentos!a!partir!del!RD16/2012!de!20!de!abril,!los!tramos!de!base!liquidable!de! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 3!Imserso!(2013).!Base!estatal!de!datos!de!personas!con!discapacidad.! http://imserso.es/InterPresent1/groups/imserso/documents/binario/bdepcd_2013.pdf! 4!http://www.diputadodelcomun.org/v6/jc2013/docs/conclusiones_28_jornadas.pdf! ! ! 24! la!renta!y!sus!correspondientes!límites!de!aportación!mensual!máxima!(actualizados!a! enero!de!2015!por!la!Resolución!15/12/2014,!BOE!23/12/2014)! ! ! ! Tabla!4.!El!co^pago!de!medicamentos!en!España!(a!junio!2015)! Código! Descripción! Subtipos! Aportación!(%!PVP)! Límite! máximo! mensual! TSI001(1)! Usuarios!exentos!de!aportación! ! 0! 111! TSI002! Pensionistas! (rentas! menores! a! €18.000!anuales)! 01!! 10%! €8,23! TSI002! Pensionistas! (renta!anuales!! entre!€18.000!y!€100.000)! 02!! 10%! €18,52! TSI003! Activos!con!renta!anual!menor!a! €18.000! ! 40%! Sin!límite! TSI004! Activos! con! renta! anual! entre! €18.000!y!€100.000! ! 50%! Sin!límite! TSI005! Activos! con! renta! superior! a! €100.000! ! 60%! Sin!límite! ! Pensionistas! con! renta! superior! a!!€100.000! 003! 60%! €61,08! TSI006! MUFACE,! MUGEJU,! ISFAS! (activos!y!pensionistas)! ! 30%! Sin!límite! ATEP! Recetas!de!accidente!de!trabajo! o!enfermedad!profesional! ! 0%! Sin!límite! (1) Incluye:!! Afectados*por*el*síndrome*tóxico! Personas(con(discapacidad(en(los(supuestos(contemplados(en(su(normativa(específica((Ley(de(Integración( Social'del'Minusválido'–LISMI)! Personas(perceptoras(de(rentas(de(integración(social(o(pensiones(no!contributivas! Parados'que'han'perdido'el'derecho'a'percibir'el'subsidio'de'desempleo,'en'tanto'subsista'su'situación! Tratamientos!derivados!de!accidente!de!trabajo!y!enfermedad!profesional! Fuente:!RD16/2012!de!20!de!abrio!y!Resolución!15/12/2014,!BOE!23/12/2014! ! ! Hacia!la!entrada!en!vigor!del!cambio!de!copago,!el!conjunto!de!los!usuarios!aportaba! aproximadamente!el!6%!del!gasto!total!de!medicamentos!de!prescripción!en!España.! Tras! la! reforma! del! copago! del! RD16/2012! y! desfinanciación! de! la! lista! de! medicamentos,!ese!porcentaje!podría!haberse!duplicado!(cf.!Más!adelante,!4.3).! ! 31! !! ! 4.2. Efectos!de!los!copagos!sanitarios!en!el!mundo!desarrollado:!revisión! de!la!evidencia! ! !! 4.2.1. Introducción! ! Hay! una! amplísima! literatura! científica! con! resultados! empíricos! de! los! efectos! de! copagos!sanitarios!sobre!la!utilización!y!!el!gasto;!bastante!más!escasa!es!la!que!mide! los!efectos!sobre!la!salud.!Los!estudios!de!efectos!de!copagos!tienen!escasa!validez! externa!porque!el!contexto!importa!y!mucho,!como!hemos!visto!más!arriba.!De!ahí! que!nos!interesen!los!que!pudieran!reflejar!cambios!de!comportamiento!similares!a!los! esperables! en! nuestro! país:! referidos! a! países! desarrollados! en! un! contexto! de! aseguramiento!con!primas!comunitarias!o!cobertura!pública!en!un!sistema!nacional!de! salud.!En!sistemas!de!seguro!voluntario,!el!copago!es!elegido!por!los!individuos,!como! hemos!visto,!y!por!tanto!hay!un!sesgo!de!selección!que!condiciona!los!resultados!de! los! estudios! no! experimentales,! y! las! posibilidades! de! realizar! experimentos! controlados!bien!diseñados!son!escasas.!La!excepción!fue!en!los!años!setenta!el!gran! experimento! Rand! que,! aún! reconociendo! que! ha! aportado! luz,! ésta! es! cada! vez! menos!útil!treinta! años! después! ! en! un! entorno!de!aseguramiento!público! como! el! nuestro.!! ! Como!hemos!visto!(cf.!Apartado!3),!los!principales!efectos!del!copago!sobre!la!salud! están!mediatizados!por!su!efecto!sobre!la!utilización!y!de!ésta!sobre!la!salud.!De!ahí,!la! gran!dificultad!para!estimar!la!pérdida!de!salud!(¿cómo!medirla?)!que!se!produciría,!si! se! impusieran! distintos! diseños! de! copagos.! Por! ello! hay! tan! pocos! estudios! de! los! efectos!finales!del!copago!sobre!la!salud,!comparados!con!los!estudios!de!cambios!de! utilización!atribuibles!al!copago.!Otra!razón!puede!ser!que!los!efectos!sobre!la!salud! sólo!se!pueden!evaluar!a!medio!y!largo!plazo.! ! Según!su!alcance,!los!estudios!empíricos!pueden!analizar!los!efectos!del!copago!en!uno! o!varios!tipos!de!servicios:!consultas!de!atención!primaria,!consultas!de!especialistas,! emergencias,!hospitalización,! medicamentos.! Según! la! población! estudiada,! en! unos! casos!es!la!población! general,! en! otros! es! la! de! adultos! o!pediátrica,!o!bien!grupos! vulnerables!(ancianos,!pobres,!inmigrantes,!enfermos!crónicos).!Los!efectos!analizados! son! la! utilización/demanda,! incluyendo! efectos! cruzados;! la! adherencia! a! los! tratamientos;!la!salud;!el!gasto!y!su!distribución!entre!paciente!y!aseguradora;!y!las! consecuencias!en!términos!de!equidad!(en!utilización,!en!salud!y/o!en!renta).! ! Hay!un!considerable!número!de!revisiones!de!la!literatura!sobre!los!efectos!del!copago! sanitario.!Difieren!fundamentalmente!en!los!criterios!de!inclusión,!en!los!períodos!a! que! se! refieren! y! en! su! abordaje,! más! epidemiológico! o! más! económico.! La! mayor! parte!son!revisiones,!sistemáticas!o!no,!de!tipo!cualitativo.!Una!revisión!publicada!en! 2007(31)!analiza!las!disparidades!de!estimaciones!de!elasticidad!precio!de!la!demanda! de! medicamentos! y! obtiene! una! nueva! estimación,! cifrada! en! 10.209,! empleando! análisis!de!meta1regresión.!Concluyen!además!que!las!elasticidades!son!mayores!en!los! ! 32! trabajos!publicados!en!revistas!de!economía,!cuanto!mayor!es!la!muestra,!y!cuando!se! utilizan! datos! agregados.! Por! el! contrario,! los! estimadores! de! la! elasticidad! son! menores!cuando!los!estudios!se!refieren!a!países!con!sistemas!de!salud!financiados! con!impuestos.!! ! Hay!dos! revisiones! sistemáticas! que!merece! la! pena! destacar,!la! de! Kill! y!Houlberg,! publicada!en!2014!con!referencias!hasta!2011(32)!y!el!meta!análisis!de!Sinnott!y!otros! (2013)(28).!Este!último!se!centra!en!estudios!que!estiman!el!efecto!de!establecer!o! aumentar!el!copago!en!medicamentos!sobre!la!adherencia,!en!países!ricos!según!la! clasificación!del!Banco!Mundial!y!únicamente!en!poblaciones!aseguradas.!Justifica!la! elección!de!la!adherencia!(y!no!la!demanda!o!utilización)!por!reflejar!mejor,!en!su!caso,! las!consecuencias!sobre!la!salud.!En!la!práctica,!los!siete!estudios!incluidos!por!cumplir! los!criterios!de!inclusión!son!para!EEUU,!poblaciones!de!edad!avanzada!con!problemas! crónicos! de! tipo! cardiovascular! (hipercolesterolemia,! hipertensión,! diabetes)! asegurados! en! Medicare! (4)! y! en! la! Administración! de! Veteranos! (3).! Aunque! con! diseños! metodológicos! adecuados! (4! son! diseños! de! cohortes! y! tres! son! diseños! controlados!antes1después),!en!principio,!para!medir!los!efectos!buscados,!los!estudios! tienen!debilidades! metodológicas,! tiempos!de! seguimiento! muy! variables!y!analizan! cambios! causados! por! aumentos! de! copago! de! baja! y! alta! cuantía.! Con! todo,! los! resultados!son!contundentes:!el!odd1ratio!global,!obtenido!para!los!casi!doscientos!mil! pacientes!estudiados,!es!1.11(IC95%!1.0911.14).!Sin!embargo,!un!análisis!detallado!de! la!figura!2!del!mencionado!estudio!advierte!que!para!10!de!los!17!grupos!de!pacientes! analizados,!el!efecto!no!es!estadísticamente!significativo!al!5%.! ! La! revisión! de! Kill! y! Houlberg! de! 2014(32)! tiene! un! enfoque! más! económico! que! epidemiológico!(de!hecho,!la!búsqueda!se!hace!en!EconLit).!Tiene!la!ventaja!de!ser!una! revisión! sistemática! cuantitativa! y! transparente,! siguiendo! las! recomendaciones! metodológicas! al! uso(33)! (PRISMA),! se! centra! en! países! desarrollados! y! formula! las! preguntas! relevantes,! a! saber,! los! efectos! del! copago! de! servicios! sanitarios! –no! solamente! medicamentos,! también! consultas,! hospitalizaciones1!!sobre! cambios! de! comportamiento!en!cuando!a!demanda!y!utilización,!sobre!la!salud!y!sobre!la!equidad! y!distribución!del!riesgo!financiero.!! ! En!los!párrafos!que!siguen!resumiremos!los!resultados!más!relevantes!de!la!revisión!de! Kill!y!a!continuación!la!completaremos,!empleando!el!mismo!algoritmo!de!búsqueda! para!los!años!posteriores,!de!enero!de!2012!a!marzo!de!2015,!y!ampliando!las!bases!de! datos!de!búsqueda!y!la!lista!de!países.!! ! ! 4.2.2. La!revision!de!Kill!y!Houlberg!(KH)! ! Publicada!en!2014,!incluye!47!estudios!originales!publicados!entre!1990!y!2011!para! países!de!renta!alta!(según!la!clasificación!del!Banco!Mundial).!El!copago!en!contexto! de! aseguramiento! voluntario! queda! excluido.! Nueve! de! los! 47! estudios! son! para! Canadá! o! alguna! de! sus! provincias(34142).! Otros! países! representados! con! varios! estudios! son! Bélgica(43,! 44),! Dinamarca(45149),! Irlanda(29,! 30,! 50),! Italia(51,! 52),! España(13,!53),!Suecia(54156),!EEUU(57),!República!Checa(58,!59)!y!Alemania(60163).! ! 33! Algunos! estudios! comparan! varios! países(50,! 64169).! En! cuanto! a! método,! nueve! estudios!utilizan!regresiones!basadas!en!Diferencias!en!Diferencias!(DiD)!con!datos!de! panel!(13,!29,!51,!52,!59,!60,!62,!63,!70)!o!con!datos!de!cortes!transversales!repetidos! (30,!43).! ! La!mayor!parte!de!los!estudios!analizan!cambios!en!la!demanda/utilización,!sobre!todo! de!consultas!de!medicina!general!(18!estudios)!y!de!medicamentos!prescritos!(18).!Son! más! escasos! los! que! evalúan! cambios! de! utilización! de! atención! ambulatoria! (2),! hospitalización!(3)!y!servicios!preventivos!(3).!Sin!embargo,!únicamente!siete!estudios! miden!cuantitativamente!las!elasticidades!de!la!demanda/utilización!respecto!al!precio! pagado,! generando! en! total! 4! estimaciones! de! elasticidades! de! atención! ambulatoria/consultas! al! especialista(52,! 64,! 71),! otras! cuatro! de! medicamentos(13,! 55,!57,!70),!y!dos!para!las!consultas!al!médico!general!y!atención!domiciliaria(64,!71).!! ! Prácticamente!todos!los!estudios!encuentran!que!el!copago!reduce!la!utilización,!salvo! la!hospitalización.!Las!elasticidades!estimadas!son!todas!negativas!y!menores!de!0.4!en! valor!absoluto!(véase!tabla!3!del!artículo),!12!de!las!15!estimaciones!son!inferiores!a! 0.20!en!valor!absoluto.!Solo!dos!estudios,!con!datos!agregados!hasta!mediados!de!los! noventa! y! ambos! para! Bélgica(43,! 44),! comparan! las! estimaciones! de! elasticidades! precio! del! uso! de! visitas! al! médico! general,! al! especialista! y! domiciliarias.! Según! el! primero,!las!mujeres!de!renta!baja!parecen!tener!demandas!más!inelásticas!al!precio! que!los!hombres!de!renta!baja.!Para!ambos!sexos,!las!visitas!al!médico!general!son!mas! inelásticas!(10.01!para!mujeres,!10.06!para!hombres)!que!las!visitas!al!especialista!(1 0.02! para! mujeres,! 10.14! para! hombres)! y! éstas! son! más! inelásticas! que! las! domiciliarias! (10.08! para! mujeres,! 10.18! para! hombres).! El! segundo! de! los! estudios! belgas(44),!para!la!población!general,!encuentra!elasticidades!precio!más!altas,!pero! menores!para!las!visitas!al!especialista!(10.10)!que!al!médico!general!(entre!10.12!y!1 0.16).!Los!estudios!que!no!cuantifican!elasticidades!pero!comparan!reducciones!en!el! uso!de!visitas!ambulatorias!y!hospitalizaciones!concluyen!que!estas!últimas!son!menos! sensibles!al!copago!que!las!visitas!ambulatorias.!No!obstante,!ambos!estudios!son!para! países!asiáticos,!Japón(72)!y!Corea(73),!y!su!validez!externa!para!nuestro!entorno!se! puede!poner!en!duda.! ! La!evidencia!de!que!el!copago!de!medicamentos!reduce!su!utilización!es!robusta!y!se! ha! encontrado! en! prácticamente! todos! los! estudios,! tanto! en! los! que! comparan! poblaciones!sujetas!a!distintas!tasas!de!copago!como!los!que!examinan!la!transición!de! las!personas!activas!hacia!la!jubilación,!que!lleva!aparejada!la!exención!de!copago!de! medicamentos.! Uno! de! esos! estudios,! para! España(13),! merece! nuestra! especial! atención!en!este!documento.!Los!autores!utilizan!la!base!de!datos!administrativa!que! enlaza! el! consumo! farmacéutico! y! las! hospitalizaciones! de! toda! la! población! de! Cataluña!cubierta!por!Tarjeta!Sanitaria!con!edades!entre!58!y!65!años!en!el!momento! base! (enero! 2004),! y! los! siguen! tres! años,! hasta! diciembre! de! 2006.! Explotan! la! información! del! cambio! de! activo! a! pensionista,! que! es! endógeno! (decisión! del! momento!de!la!(pre)jubilación),!por!lo!que!aplican!una!estrategia!de!DiD.!El!estudio! estima!que!el!cambio!a!la!gratuidad!de!los!medicamentos!(desde!el!40%!que!pagaban! como! activos)! aumenta! el! consumo! de! medicamentos! en! un! 9.5%! en! promedio,! el! gasto!farmacéutico!en!un!15.2%!y!los!costes!para!el!financiador!público!en!un!47.5%.! ! 34! No!encuentran!efectos!cruzados!en!el!uso!de!hospitalización.! ! Muchos!de!los!estudios!que!analizan!la!sensibilidad!al!copago!para!grupos!de!pacientes! de!necesidad!demostrada!encuentran!efectos!negativos,!por!ejemplo!en!Canadá!para! pacientes! mayores! con! artritis! reumatoide(37)! y! para! pacientes! mayores! con! enfermedades! crónicas! (35).! Un! estudio! danés(49)! con! microdatos! del! 20%! de! la! población! danesa! antes! y! después! de! un! incremento! de! copago! de! medicamentos! encuentra! que! anticipándose! a! su! entrada! en! vigor,! muchos! pacientes! crónicos! (diabetes)!acumulan!su!tratamiento!(insulina),!y!que!el!efecto!sobre!la!utilización!de! penicilina!para!infecciones!agudas!(no!previsibles)!es!intenso!(elasticidad!precio!hasta!1 0.35)!muy!superior!a!la!de!la!mayor!parte!de!los!estudios.!Por!último,!como!era!de! esperar,! los! trabajos! revisados! encuentran! gran! heterogeneidad! entre! tipos! de! pacientes,!y!la! necesidad!es!un!reductor! clave!de!las!elasticidades.! Por!ejemplo,!los! neurolépticos!son!menos!sensibles!al!copago!que!los!corticosteroides!inhalados!para!el! asma(34).!Una!conclusión!bastante!general,!también!esperada,!es!que!la!demanda!de! medicamentos! esenciales! es! más! inelástica! al! precio! que! la! de! tratamientos! “de! elección”!o!menos!necesarios(36,!40,!48,!74).!Los!tratamientos!preventivos,!como!la! vacuna!de!la!gripe(75)!o!el!cribado!de!cardiopatías!isquémica(45,!46)!son!sensibles!al! copago.! ! Respecto!a!los!efectos!cruzados!y!sobre!la!salud,!la!evidencia!es!escasa.!Únicamente! seis! de! los! 47! estudios! analizan! las! posibles! consecuencias! de! un! copago! de! medicamentos!sobre!la!utilización!de!otros!servicios!sanitarios.!De!ellos,!la!mitad!no! encuentra! efectos! cruzados! significativos,! dos! concluyen! que! el! copago! en! medicamentos! aumenta! las! hospitalizaciones,! y! la! mortalidad,! entre! pacientes! hipertensos!!en!Italia(51)!y!las!consultas!al!médico!general!en!Canadá! por! parte! de! pacientes!con!artritis!reumatoide(37)!respectivamente,!y!uno!descubre!que!en!Canadá! solo!los!copagos!de!medicamentos!esenciales!a!personas!mayores!tienen!efectos!sobre! otros! servicios! sanitarios! y! sobre! la! mortalidad(40).! No! hay! ningún! estudio! que! cuestione! cambios! cruzados! de! utilización! atribuibles! a! los! copagos! de! consultas! u! hospitalización.!! !! Hay! evidencia! de! que! los! copagos! afectan! más! a! las! poblaciones! y! grupos! mas! vulnerables,! planteando! problemas! de! equidad! de! acceso.! Esto! se! debe! a! que! los! individuos!de!renta!baja,!bajo!nivel!educativo,!bajo!status!social!y!mala!salud!tienen! demandas! más! elásticas! para! igual! necesidad! que! el! resto! de! los! ciudadanos.! Diez! estudios! encuentran! este! tipo! de! asociación! entre! renta! baja! y! mayor! elasticidad! precio!de!la!demanda,!mientras!que!cinco!estudios!no!encuentran!asociación.!! !! En!síntesis,!de!la!revisión!de!Kill!y!Houlberg!se!concluye!que!los!servicios!sanitarios!son! bastante!inelásticos!al!precio!y!en!consecuencia!el!efecto!del!copago!no!es!tanto!la! reducción! de! uso! (innecesario,! abuso! moral)! como! la! redistribución! de! la! carga! financiera!en!contra!del!paciente.!Las!consultas!al!médico!general!son!menos!sensibles! al! precio! que! las! ambulatorias.! Además,! algunos! estudios! han! encontrado! efectos! cruzados!relevantes!de!los!copagos!en!medicamentos!sobre!la!utilización!de!consultas! y! hospitalización,! y! sobre! la! salud.! La! elasticidad! precio! de! la! demanda! de! servicios! sanitarios,!y!de!medicamentos,!parece!ser!mayor!para!los!pacientes!de!renta!baja.!No! ! 35! es! de! extrañar,! pues,! que! muchos! de! los! estudios! (19)! estén! focalizados! hacia! las! consecuencias!redistributivas!de!los!copagos!y!los!problemas!de!equidad!en!el!acceso! que!provocan,!con!especial!atención!a!grupos!vulnerables.!Sin!embargo,!la!evidencia! en!este!sentido!para!los!copagos!ambulatorios!y!de!hospitalización!es!muy!limitada!y! para! países! no! europeos,! Corea(73)! y! Japón(72).! Otra! laguna! detectada! por! Kill! y!! Houlberg!es!la!falta!de!evidencia!sobre!consecuencias!a!largo!plazo!de!los!copagos.!Por! último,!las!divergencias!entre!los!resultados!de!distintos!estudios!pueden!deberse!a! diferencias! en! el! sistema! de! atención! sanitaria,! al! diseño! de! los! estudios! y! a! las! poblaciones!estudiadas.! ! ! 4.2.3.!Nuestra!revisión!sistemática!para!2012^2015! ! Hemos!actualizado!la!revisión!sistemática!de!Kill!y!Houlberg!(KH)!utilizado!el!mismo! algoritmo!de!búsqueda,!y!ampliando!las!bases!de!datos!para!incluir!Medline!(PubMed)! además!de!EconLit.!! ! Las!palabras!clave!de!nuestra!búsqueda!fueron!las!mismas!que!en!KH![payment*-ORcopayment*- ORco4payment*- ORuserfee*- ORusercharge*- ORco4financeORuserpays-OR-cost-sharing-OR-out4of4pocket-OR-private-payment*-OR-finance-OR-financingOR-funding]-AND-[health*-OR-medical-OR-somatic-OR-doctor*-OR-dental-OR-medicineORdrug*- ORprimarycareORgeneralpracticeORspecialistORphysio*- ORrehabilitation-OR-hospital-OR-ambulatory],!salvo!que!añadimos!la!palabra!Emergenc*.! Respecto!a!la!búsqueda!en!PubMed,!el!algoritmo!de!búsqueda!de!KH!(en!All!Fields)! resultaba! en! un! número! de! varios! cientos! de! miles! de! referencias.! Limitamos! la! búsqueda!al!campo!Abstract!y!añadimos!como!criterio!EUROPE- [Abstract]- OROECD- [Abstract]- ORAustralia- [Abstract]- ORNewZaeland- [Abstract]- ORUnitedStates- [Abstract].- ! Como!en!el!estudio!de!KH,!nos!hemos!limitado!a!los!estudios!de!los!efectos!del!copago! en! entornos! de! aseguramiento! público! o! con! primas! comunitarias,! pues! en! los! mercados!de!seguro!libre!el!sesgo!de!selección!marca!los!resultados,!salvo!si!se!hacen! complejos! y! costosos! experimentos! naturales! como! el! de! la! Rand! en! los! años! setenta(76).! ! El! ámbito! geográfico! utilizado! fueron! los! países! estudiados! en! este! texto,! UE115,! Canadá,! EEUU,! Australia! y! Nueva! Zelanda.! Fueron! incluidos! los! artículos! escritos! en! danés,! inglés! o! sueco,! para! seguir! el! criterio! de! KH,! añadiendo! el! idioma! español.! Asimismo,!y!como!en!la!revisión!de!KH,!incluimos!en!la!búsqueda!libros,!artículos!de! revistas,!reseñas!de!libros,!disertaciones!y!documentos!de!trabajo.! !! Siguiendo!la!metodología!PRISMA,!en!una!primera!exploración!en!la!base!de!datos!de! Econlit,! se! obtuvieron! 654!resultados! de! los! que! descartamos! 646,! quedando! 8! estudios! que! cumplieran! los! criterios! de! inclusión.! En! la! base! de! datos! de! Pubmed! (Medline)!se!encontraron!418!artículos,!de!los!que!6!no!duplicados!en!Econlit!cumplían! los!criterios!de!inclusión.!No!se!encontraron!nuevas!referencias!válidas!en!la!revisión! de!la!bibliografía!de!los!14!artículos!seleccionados.!! ! 36! ! La! Tabla! 5! contiene! información! básica! sobre! los! elementos! de! estudio,! los! países! examinados!y!los!años!a!que!se!refieren!los!14!artículos.!! ! ! Tabla!5.!Información!clave!sobre!los!estudios!de!efectos!del!copago! sanitario!revisados!(2012^2015)! Num! Referencias! !! País! !! Análisis! Datos! Tipo!Pub!! !! Foco! Diseño!! Método! Tipo! Años! Nivel! 1! Becker!et!al(77)! USA! DE! OB! REG! R1PA! 199812009! IND! PA! 2! Chen!at!al.(78)! USA! DE! NE! REG! R1PA! 201012011! IND! PA! 3! Damiani!et!al(79)! ITA! DE! NE! TSM! R1TI! 200112007! AGG! PA! 4! Farbmacher!et!al(80)! GER! DE! NE! DiD! S1PA! 200212006! IND! PA! 5! Fraeyman!et!al(81)! BEL! DE! OB! REG! R1PA! 199712009! AGG! PA! 6! Knott!et!al(82)! AUS! DE! OB! REG! S1CR! 2008! IND! PA! 7! Lesen!et!al(83)! SWE! DE! OB! REG! R1PA! 200712009! IND! PA! 8! Li!et!al(84)! CAN! DE1HS! NE! DID! R1PA! 200112002! IND! PA! 9! Puig1Junoy!et!al(85)! SPA! DE! OB! TSM! R1TI! 200312012! AGG! PA! 10! Ridley(86)! USA! DE! OB!! IV! S1PA! 200012002! AGG! PA! 11! Sabik!et!al(87)! USA! DE! OB! REG! R1PA! 200112009! IND! PA! 12! Sen!et!al(88)! USA! DE! NE! REG! R1PA! 199912009! IND! PA! 13! Skipper(89)! DEN! DE! NE! RD! R1PA! 2000! IND! PA! 14! Terraneo!et!al(90)! ITA! DE/EQ! OB! REG! R1RC! 200112010! HOU! PA! ! País:!AUS!=!Australia;!BEL!=!Belgium;!CAN!=!Canada;!CZE!=!Czech!Republic;!DEN!=!Denmark;!EUR!=!Europe;!!FRA!=! France;!GER!=!Germany;!ICE!=!Iceland;!IRL!=!Ireland;!ISR!=!Israel;!ITA!=!Italy;!JAP!=!Japan;!KOR!=!South!Korea;!NIRL!=! Northern!Ireland;!NZE!=!New!Zealand;!RUS!=!Russia;!SPA!=!Spain;!SWE!=!Sweden;!USA!=!United!States!of!America! !Foco:!DE!=!demand!effects;!EQ!=!distributional!effects!(equity);!HS!=!health!effects!and!substitution!Analysis! Diseño:!EX!=!experiment;!NE!=!natural!experiment;!OB!=!observational!study;!CC!=!cross1country!comparison;!MM!=! markov!model;!TSM!=!time!series!modelling;! Método!de!análisis:!DC!=!descriptive!comparison;!DID!=!difference1in1difference;!IN!=!various!concentration!and! inequity!indices;!IV!=!instrument!variable!estimation;!REG!=!regression;!RD!=!regressions1discontinuity!estimation! Tipo!de!datos:!S1!=!survey;!R1!=!register;!RC!=!repeated!cross1sections;!PA!=!panel!data;!TI!=!times!series!data;!CR!=! cross1sectional!data!Level:!AGG!=!aggregate;!HOU!=!household;!IND!=!individual! Tipo!de!publicación:!PA!=!peer1reviewed!article;!WP!=!working!paper! ! La!literatura!revisada!incluye!los!estudios!publicados!entre!los!años!2012!y!2015.!Sin! embargo,! el! intervalo! de! estudio! que! prevalece! en! los! artículos! hallados! es! el! comprendido!entre!los!años!200012012.!!El!copago!en!EEUU!es!el!más!estudiado!(5!de! 14!artículos).!Todos!los!documentos!incluidos!basan!su!investigación!en!un!único!país.! Dos!son!para!Italia,!que!cambió!durante!la!primera!década!de!los!dos!mil!el!régimen!de! copago,!dando!autonomía!a!las!regiones!a!partir!de!enero!de!2001,!y!hay!un!estudio! para!cada!uno!de!los!siguientes!países:!Australia,!Alemania,!Bélgica,!Canadá,!España,! Dinamarca!y!Suecia.! ! Todos!los!estudios!analizan!efectos!sobre!la!demanda!o!utilización!o!adherencia.!Dos! de! ellos,! además,! analizan! efectos! sobre! la! equidad! y! efectos! cruzados! sobre! otros! tipos! de! servicios! sanitarios.! Llama! la! atención! que! ninguno! estima! efectos! finales! sobre!la!salud.!! ! Respecto!al!tipo!de!datos,!todos!salvo!tres!utilizan!datos!de!registro.!Predominan!los! ! 37! microdatos!individuales!(9!estudios)!o!del!hogar!(1!estudio).!Los!datos!agregados!son! series!temporales!(2!estudios)!o!de!panel!(2!estudios).!En!el!conjunto!de!los!estudios,! los! paneles! de! datos! se! han! convertido! en! el! estándar! predominante! (10! de! 14! estudios).! Ocho! de! los! artículos! emplean! diseños! observacionales! y! cuatro! son! experimentos! naturales.! En! los! modelos! predominan! los! basados! en! regresiones! de! diversos!tipos.!Algunos!estudios!utilizan!regresión!discontinua,!modelos!estocásticos! de!series!temporales,!Diferencias!en!Diferencias!y!Variables!Instrumentales.! ! Todos!los!estudios!han!sido!publicados!en!revistas!científicas!con!revisión!por!pares! (no!se!han!encontrado!documentos!de!trabajo!o!literatura!gris!relevante).!! ! En!cuanto!al!objeto!o!alcance!del!estudio,!la!mayor!parte!se!centran!en!copagos!de! medicamentos,!como!sería!de!esperar!por!su!mayor!prevalencia,!comparados!con!los! de!visitas!medicas!y!hospitalizaciones,!gratuitos!en!varios!países.! ! Los!signos!de!los!efectos!del!copago!sobre!la!demanda!se!resumen!en!la!Tabla!7.!! ! ! Tabla!6.!El!efecto!del!copago!en!el!uso!de!varios!tipos!de!servicios!sanitarios! Tipo!de!servicio!sanitario! sujeto!a!copago! Efecto! Estudios! Visitas!al!médico!general! 1! Farbmacher!et!al![[4]!(GER,!NE!DiD,!S1PA,!200212006,!IND);!! Sen!et!al![12]!(USA,!DE,!NE,!REG,!R1PA,!199912009,!IND);! Atención!ambulatoria! ! ! Hospitalizaciones! +! Koening[1]!(USA,!EX,IV?,!!R1TI,!200912012,!IND);! 1! Sen!et!al![12]!(USA,!DE,!NE,!REG,!R1PA,!199912009,!IND);! Medicamentos!de!prescripción! 1! Skipper;! Chen!at!al.!2(USA,!DE,!NE,REG,!R1PA,!201012011,!IND);! Sen!et!al![12]!(USA,!DE,!NE,!REG,!R1PA,!199912009,!IND);! Ridley![10]!(USA,!OB,!IV,!S1PA,!200012002,!AGG);! Fraeyman!et!al![5]!(BEL,!OB,!REG,!!R1PA,!199712009,!AGG;! Puig1Junoy!et!al![[9]!(SPA,!OB,!TSM!R1TI,!200312012,AGG);! Li!et!al![4]!(CAN,!NE,!DID,!R1PA,!200112002,!IND);!! Knott!et!al! 0! Damiani! Prevención! ! ! Urgencias! !! 1! Sabik!et!at![11]!(USA,!OB,!REG,!R1PA,!200112009,!IND);! 0! Becker!etal![1]!(!USA,!OB,!REG,!R1PA,!199812009,!IND);!! Sen!et!al![12]!(USA,!DE,!NE,!REG,!R1PA,!199912009,!IND)! ! (0)!No!efecto!significativo;!(1)Efecto!inverso:!aumento!de!copago!reduce!la!utilización!del!servicio!sujeto! a!copago;!(+)!Efecto!directo:!aumento!de!copago!reduce!la!utilización!del!servicio!sujeto!a!copago! ! ! En!la!tabla!7!se!aprecia!que!el!aumento!del!copago!de!medicamentos!!generalmente! ! 38! provoca! una! disminución! en! su! utilización.! La! evidencia! para! hospitalización! y! emergencias!es!mucho!más!limitada.! ! Puig1Junoy! et! al(85)! estiman! el! efecto! del! copago! de! productos! farmacéuticos! en! España,!tras!el!cambio!de!2012,!sobre!el!consumo!y!el!gasto.!El!estudio!concluye!que! tras!imponer!el!nuevo!copago,!las!prescripciones!médicas!se!redujeron!entre!un!15%!y! un!20%!(dependiendo!de!la!comunidad!autónoma)!durante!los!primeros!14!meses.! ! De!los!tres!estudios!que!analizan!el!copago!en!los!servicios!de!emergencia,!solo!uno! (87)!encuentra!efectos!negativos.!! ! Solo!tres!estudios!han!estimado!la!elasticidad!precio!de!la!demanda!ante!cambios!en!el! copago! de! otros! servicios!sanitarios,! dos! de!ellos! para! medicamentos(86,!89)!y! uno! para! consultas! de! medicina! general(80).! La! Tabla! 8! resume! sus! resultados,! que! dan! elasticidades!bajas,!salvo!el!de!Ridley!para!inhibidores!de!la!bomba!de!protones!en! EEUU(86),! que! podrían! llegar! a! tener! elasticidades! precio! superiores! a! la! unidad! en! valor!absoluto.!! ! Tabla!7.!Estimadores!de!la!elasticidad!precio!de!la!demanda!para!varios!tipos!de! servicios!sanitarios! Estudio! Grupo!de! población! Tipo!de!servicio! sanitario! Elasticidad!precio!de!la! demanda! Ridley(86)!(USA,!OB,!IV,!S1PA,!20001 2002,!AGG)! Población! total! MED!(inhibidores!de!la! Bomba!de!Protones)! Entre!11,11!y!!10,76!(según! especificación!del!modelo)! Skipper!(89)(DEN,!NE,!RD,!R1PA,! 2000,!IND)! Población! total! MED!(penicilina!V)! Entre!–0.36!y!–0.5! MED(Dicloxacillina)! Entre!–0.22!y!–0.37! Farbmacher!et!al!(80)!(GER,!NE!DiD,! S1PA,!200212006,!IND);!! Población! total;! jóvenes!de! 19120!años! GP! Entre!10,06!y!!10,09!para!varones! jóvenes;!no!significativa!para! mujeres!jóvenes!! ! Type!of!health!care!service:!GP!=!general!practitioner!consultations;!MED!=!prescription!medicine! Country:!USA!=!United!States!of!America;!DEN!=!Denmark;!GER!=!Germany! Analysis!design:!EX!=!experiment;!NE!=!natural!experiment;!OB!=!observational!study;!! Analysis!method:!REG!=!regression;!! Data!type:!S1!=!survey;!R1!=!register;!RC!=!repeated!cross1sections;!PA!=!panel!data;!CR!=!cross1sectional!data!! Level:!IND!=!individual! ! Únicamente!dos!estudios!de!esta!revisión!201212015!estiman!efectos!cruzados!sobre! la!utilización!de!otros!servicios!sanitarios!(tabla!8).!El!copago!de!medicamentos!podría! aumentar!!las!consultas!de!medicina!general!y!hospitalizaciones!de!personas!mayores! afectadas!por!artritis!reumatoide!en!un!sistema!sanitario!como!el!de!British!Columbia! predominantemente!público(84).!Es!más,!el!aumento!de!las!visitas!médicas!estimado! (10%!con!IC95%!entre!8%!y!13%!es!mayor!que!la!reducción!estimada!en!el!número!de! prescripciones! (19%! con! IC95%! entre! 111%! y! 17%).! El! aumento! del! copago! de! medicamentos! produce! un! aumento! de! probabilidad! de! hospitalizaciones! de! 0.23,! aunque! con! un! IC95%! amplio,! de! 0.04! a! 0.43).! Condicionado! a! haber! sido! hospitalizado,!el!copago!de!medicamentos!no!influye,!sin!embargo,!en!el!número!de! ingresos!hospitalarios.!! ! 39! ! El!segundo!estudio!de!utilización!cruzada!es!para!población!infantil!en!Alabama,!donde! un! aumento! de! co1pago! de! tratamientos! dentales! hace! aumentar! las! visitas! preventivas!al!dentista(88).!Ya!en!un!estudio!publicado!en!2004!se!había!concluido!que! al!introducir!un!copago!a!los!!medicamentos!en!Alemania!se!redujeron!las!visitas!al! médico!general!siendo,!por!tanto,!ambos!servicios!complementarios)(63).!En!síntesis,! la!evidencia!sobre!efectos!cruzados!es!escasa,!parcial!e!inconsistente.!A!nuestro!juicio,! es! una! de! las! áreas! en! las! que! más! se! necesita! profundizar! con! estudios! metodológicamente!rigurosos!que!presenten!visos!de!validez!externa.!! ! Tabla!8.!Efectos!del!copago!sobre!la!salud!y!sustitución!por!otros!servicios!sanitarios! Tipo!de!servicio!sanitario! sujeto!a!copago! Estudio! Efecto!sobre!la! demanda!(de!tabla!7)! Sustitución!por! otros!tipos!de! servicios! sanitarios! Visitas!al!médico!general! ! ! ! ! ! ! ! Atención!ambulatoria! ! ! ! Hospitalizaciones! ! ! ! ! ! ! ! Medicamentos!de! prescripción! Li!et!al(84)(CAN,!NE,!DID,!R1PA,! 200112002,!IND! 1! MG+;!HOS+! ! Sen!et!al!(88)!(USA,!DE,!NE,!REG,!R1 PA,!199912009,!IND);! 1! ! Prevención! ! ! ! Urgencias! ! ! ! Tratamientos!dentista! Sen!et!al(88)!(USA,!DE,!NE,!REG,!R1 PA,!199912009,!IND);! 1! DPREV(+)! ! ! La!Tabla!9!representa!el!efecto!que!tiene!el!copago!en!el!uso!de!los!servicios!sanitarios! para! grupos! de! la! población! vulnerables.! Únicamente! tres! estudios! analizan! esos! aspectos!de!equidad.!! ! Tabla!9.!Efecto!del!copago!en!el!uso!de!servicios!sanitarios!para!grupos!vulnerables! Tipo!de!servicio! sanitario!sujeto!a! copago! Estudio! Asociación!entre!la!sensibilidad!precio!de!la! demanda!y:! !! !! Renta! Baja!! Bajo! nivel! educa tivo! Bajo! estatus! social! Mala! salud! Inmigra ntes! Persona s! mayore s! Consultas!al! médicos!general! ! ! ! ! ! ! ! Atención! ambulatoria! ! ! ! ! ! ! ! Hospitalizaciones! ! ! ! ! ! ! ! Medicamentos! prescritos! Terraneo(90)!(ITA,OB,REG,R1 RC,200112010,HOUS)! 0! ! ! ! ! ! Skipper!(solo!penicilina!V);! ! ! ! ! 1! 1! Urgencias! Becker!et!al!(77)!(!USA,!OB,!REG,!R1 PA,!199812009,!IND)! 1! ! ! ! ! ! ! ! ! 40! Dos!de!los!escasos!estudios!para!niños!(hasta!19!años)!se!refieren!a!los!efectos!del! copago!en!el!programa!estatal!de!Alabama,!en!2003,!dirigido!a!familias!de!renta!baja! que!no!cumplen!las!condiciones!para!entrar!en!Medicaid.!Los!aumentos!de!co1pago! varían!entre!servicios,!pero!son!pequeños!(entre!3$!y!5$!para!la!mayor!parte!de!los! servicios).!Hay!dos!grupos!de!familias!según!renta,!los!de!renta!inferior!no!pagaban! antes! de! la! reforma,! por! tanto! ésta! impone! un! pequeño! copago,! a! los! de! renta! superior,!que!ya!pagaban!una!pequeña!cantidad,!se!les!subió!la!aportación.!El!primero! de!los!estudios(88)!estima!los!efectos!a!corto!plazo!y!a!un!año!del!cambio!de!co1pago! por!hospitalización,!visitas!médicas,!servicios!ambulatorios,!medicamentos!de!marca!y! genéricos,!tratamiento!de!alergia,!servicios!dentales!no!urgentes!y!urgencias.!Utilizan! modelos! de! regresión! segmentada! con! datos! agregados! mensuales.! Utilizan! como! referencia!de!comparación!las!visitas!preventivas!al!dentista,!las!visitas!al!médico!de! revisión! (niño! sano)! y! la! utilización! de! los! correspondientes! servicios! por! los! indios! nativos!americanos,!ya!que!quedaron!fuera!del!copago.!Los!autores!concluyen!que!el! copago! reduce! significativamente! la! utilización! de! algunos! servicios:! hospitalización,! urgencias,! visitas! al! médico! y! medicamentos! de! marca! (que! se! sustituyen! por! genéricos,! cuyo! co1pago! es! menor).! Las! visitas! preventivas,! exentas! de! copago,! aumentaron.! Respecto! a! las! urgencias,! no! encuentran! efectos! significativos! a! corto! plazo!aunque!si!una!pequeña!retracción!tras!un!año!de!copago.!Hay!dos!resultados!de! particular!interés!en!este!estudio:!que!los!efectos!a!largo!plazo!(un!año)!son!mayores! que!los!inmediatos!cuando!hay!sustitutivos!(por!ejemplo,!medicamentos!de!marca!por! genéricos),! y! que! incluso! pequeños! copagos! son! muy! eficaces! para! reducir! la! utilización,!pues!la!elasticidad!en!el!entorno!del!cero!puede!ser!alta.!! ! El! segundo! estudio! para! el! programa! estatal! de! Alabama! analiza! los! servicios! de! emergencias,!que!desde!2003!tienen!un!pequeño!co1pago!a!las!familias!de!renta!baja! (de!0$!a!5$)!y!un!co1pago!incrementado!de!5$!a!10$!para!las!familias!de!renta!entre!el! 150%! y! el! 200%! del! nivel! federal! de! pobreza! en! Alabama(77).! Usando! modelos! de! regresión! segmentados! para! los! microdatos! individuales! mensuales! de! uso! de! urgencias!desde!1998!a!2009,!estimaron!modelos!de!probabilidad!lineal!para!el!uso! mensual! de! visitas,! diferenciando! entre! las! de! baja! severidad! (el! 70%! de! las! visitas! totales!en!el!periodo),!severidad!media!(23%)!y!alta!(7%).!Globalmente,!tras!un!año!de! co1pago!incrementado,!las!visitas!se!habían!reducido!un!3.6%,!pero!esa!reducción!se! debió! fundamentalmente! a! las! visitas! por! accidente! o! lesión,! pues! el! modelo! no! encuentra! efectos! significativos! de! reducción! de! visitas! no! urgentes! (de! baja! severidad).! No! encontraron! diferencias! de! respuesta! entre! las! familias! de! los! dos! grupos! de! renta! considerados.! Por! tanto,! la! conclusión! es! que! la! utilización! de! urgencias!por!la!población!infantil!y!adolescente!es!poco!sensible!al!copago.!! ! Un! experimento! natural! en! British! Columbia,! Canadá(84),! compara! el! consumo! de! medicamentos!para!la!artritis!reumatoide,!y!los!efectos!cruzados!sobre!las!consultas! médicas!y!hospitalizaciones,!desde!un!año!antes!hasta!un!año!después!de!un!cambio! en!la!regulación!del!copago!de!medicamentos.!Este!cambio!afectó!sólo!a!las!personas! mayores!aseguradas!bajo!el!Plan!A5.!Los!cubiertos!por!el!Plan!E!(resto!de!beneficiarios,! no!cubiertos!por!planes!específicos!no!sufrieron!cambio!de!copago,!actuando!como! grupo! de! control! en! la! estimación! por! Diferencias! en! Diferencias).! El! efecto! del! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 5!Plan!A!es!el!que!cubre!a!las!personas!mayores!de!65!años! ! 47! Figura 3 Índices de series mensuales de recetas prescritas, coste unitario medio financiado por el sector público (“precio”) y gasto público. Total España. Enero 2003Febrero 2015 Fuente:SSSI. Facturación de recetas médicas http://msc.es/profesionales/farmacia/datos/home.htm !! El!número!de!estudios!que!tratan!de! evaluar!los!efectos!de!este!cambio,!con!datos! temporales! agregados! es! reducido! pero! más! todavía! lo! es! el! de! estudios! con! datos! desagregados!individuales!que!permitan!estimar!efectos!por!subgrupos!de!población!y! terapéuticos.! ! ! Evaluación! empírica! de! los! efectos! del! cambio! de! co^pago! en! España! con! datos! agregados! ! Con! datos! mensuales! agregados! de! prescripciones! y! gasto! público! en! recetas,! y! modelos!de!regresión!segmentada,!hemos!evaluado!el!efecto!del!cambio!de!co1pago! en!los!meses!siguientes!a!su!introducción,!en!España!y!en!cada!una!de!sus!CCAA(85).! Puesto!que!el!País!Vasco!no!introdujo!el!copago!en!Julio!de!2012,!actúa!como!grupo!de! control.! Madrid! y! Cataluña,! que! imponían! un! co1pago! fijo! adicional! de! un! euro! por! receta! (hasta! ser! abolido! por! el! Tribunal! Constitucional)! constituyen! otro! grupo! diferenciado!de!Comunidades.!La!conclusión!general!es!que!en!la!mayor!parte!de!las! CCAA!ha!habido!una!caída!abrupta!de!las!recetas!dispensadas!en!farmacia,!aunque!la! tendencia! subyacente! es! a! la! recuperación! de! la! tendencia! previa.! Otro! resultado! ! 48! interesante,!y!coincidente!con!la!literatura!internacional!sobre!“el!primer!dólar”(9)!es! que!pasar!de!la!gratuidad!a!un!co1pago,!aunque!sea!muy!bajo!(el!primer!euro)!retrae!la! demanda!mucho!más!que!cuando!el!co1pago!se!incrementa!en!un!euro!desde!un!nivel! basal!mayor!de!cero.!! ! También!con!modelos!ARIMA!de!series!mensuales!200312013,!para!el!total!nacional!de! recetas! prescritas! en! el! SNS! y! para! el! gasto,! Antoñanzas! y! colaboradores! (96)! concluyen! que! el! cambio! de! co1pago,! junto! con! las! otras! medidas! del! RDL16/2012,! provocaron!un!descenso!en!el!número!de!recetas!en!el!primer!año!del!12,2%!y!algo! mayor!fue!el!descenso!del!gasto.! ! Por! su! parte,! un! estudio! con! datos! mensuales! agregados! para! Murcia! entre! 2008! y! 2013(97)! que! desagrega! los! cinco! grupos! de! medicamentos! de! mayor! consumo! (Inhibidores! de! la! Bomba! de! Protones,! antiagregantes! plaquetarios,! estatinas,! antinflamatorios!derivados!del!ácido!propiónico!y!benzodiacepinas),!que!representan! el! 25%! del! consumo! total.! Analizando! las! recetas! dispensadas! en! farmacia! por! el! Servicio!Murciano!de!Salud!en!términos!de!Dosis!Diarias!Definidas!por!Habitante!Año,! concluye!que!a!corto!plazo!ha!habido!una!retracción!de!la!utilización,!sobre!todo!en!el! grupo! de! pensionistas.! A! los! 12! meses! de! implantado! el! cambio! de! copago,! los! pensionistas! habían! reducido! su! consumo! un! 6.8%! y! los! activos! un! 3.2%! (con! un! intervalo!de!confianza!del!95%!amplio,!entre!18.2%!y!11.1%).!Sin!embargo,!la!tendencia! lineal!posteriormente!al!RDL16/2012!es!mayor!que!antes.!Esto!significa!que!el!efecto! del!RDL!se!va!aminorando!e!incluso!sobre1compensando!paulatinamente.!Unos!grupos! de!medicamentos!(antiagregantes)!reducen!más!que! otros! el! consumo,!de!hecho!el! uso! de! benzodiocepinas! incluso! aumentó.! Un!hecho! sorprendente! es! que! el! comportamiento!en!el!grupo!de!mutualistas,!que!al!no!haber!experimentado!!cambios! en!el!copago!podría!considerarse!grupo!de!control,!es!similar!al!grupo!de!asegurados! activos!no!mutualistas.!! ! ! Evaluación!empírica!de!los!efectos!del!cambio!de!co^pago!en!España!con!microdatos!! ! ! Varios! trabajos! empíricos! que! estiman! el! efecto! de! los! cambios! de! co1pago! con! microdatos!de!historias!clínicas!están!en!proceso!en!España!actualmente.!Todavía!no! hay! resultados! publicados.! ! Los! primeros! resultados! del! análisis! de! una! muestra! aleatoria! estratificada! de! más! de! 60.000! personas! de! Canarias,! con! información! individual!y!longitudinal!del!consumo!de!medicamentos!desde!un!año!antes!hasta!un! año!después!de!la!entrada!en!vigor!del!nuevo!co1pago!(1!de!julio!2012)!indican!que:! ! • La!aportación!de!los!usuarios!podría!haberse!duplicado,!del!6%!al!12%!del!total! de!la!factura!farmacéutica! • El! 22%! de! los! usuarios! no! había! comprado! ningún! medicamento! durante! los! dos!años!del!estudio!! • Antes! del! RD16/2012,! el! 54%! de! los! usuarios! no! había! pagado! nada! por! medicamentos! con! receta,! después! del! RD,! ese! porcentaje! ha! caído! hasta! el! 34%! ! 49! • El! número! de! recetas! anuales! por! paciente! se! mantuvo,! incluso! ha! experimentado!un!ligero!aumento!! • El!índice!de!Gini!de!concentración!del!gasto!en!medicamentos!era!0.69!antes!de! la!reforma!y!se!ha!reducido!ligeramente!(hasta!0.66)!después!de!la!misma.! ! Esos!resultados!reflejan!dos!hechos,!1)!la!gran!heterogeneidad!individual!en!el!gasto! en! medicamentos;! 2)! que! la! elasticidad! precio! de! la! demanda! de! medicamentos! prescritos,!como!concluye!la!literatura!internacional,!es!baja!y!por!tanto!el!copago!no! sólo! reduce! el! “abuso! moral”! y! la! utilización,! especialmente! cuando! se! parte! de! la! gratuidad! completa,! sino! que! ! puede! estar! redistribuyendo! la! financiación! entre! el! contribuyente!y!el!paciente,!cargando!a!éste!con!parte!de!los!costes!que!antes!asumía! el!primero,!especialmente!para!la!población!activa!y!sin!límite!máximo!en!el!importe! pagado!como!co1pago,!lo!cual!sería!una!indicación!de!que!la!tasa!efectiva!de!copago! (importe!total!co1pagado!/!renta)!no!está!realmente!relacionada!con!la!renta!con!el! sistema!vigente!después!de!la!reforma!de!2012.! ! La!nueva!regulación!del!copago!permite!diferenciar!entre!tres!niveles!de!renta!familiar! (inferior!a!18.000!euros;!entre!18.000!euros!y!100.000!y!por!encima!de!100.000!euros).! Un!análisis!más!detallado!del!gasto!de!los!usuarios!en!medicamentos!por!niveles!de! renta! excluyendo! a! los! de! más! de! 100.000! euros! anuales! por! su! pequeño! tamaño! muestral6!(tabla! 10)! ! indica! que! el! gasto! medio! anual! financiado! por! el! usuario! se! multiplicó!por!2.2!para!los!de!renta!inferior!a!18.000!!euros!anuales,!y!por!2!para!los!de! renta!superior.!Las!cifras!medias!son!bajas!en!cualquier!caso.!Los!ratios!entre!el!gasto! (medio,!mediano,!tercer!cuartil!y!percentil!95)!de!los!usuarios!de!renta!alta!y!los!de! renta!baja!se!ha!mantenido,!con!ligera!reducción!(de!1.3!a!1.2).!!Por!tanto,!a!pesar!de! que!el!nuevo!copago!supuestamente!pretende!ajustar!por!renta,!el!gradiente!de!gasto! según!renta!se!ha!mantenido!o!incluso!se!ha!reducido!ligeramente!tras!la!reforma.! ! Tabla!10.!!Comparación!del!gasto!medio,!mediano!y!percentiles!75!y!95!un!años!antes! y!un!año!después!de!la!entrada!en!vigor!del!RD16/2012.!! Usuarios!con!renta!inferior!a!€18.000!anuales!y!usuarios!con!renta!entre!€18.000!y! €100.000! GASTO!(CO1PAGO)!EN! RECETAS!DEL!SNS! ANTES!DEL!RD16/2012! DESPUES!DEL!RD16/2012! Gasto!después/gasto!antes! !(1!JULIO!2011!A!1!JULIO!2012)! !(1!JULIO!2012!A!1!JULIO!2013)! RENTA!<! 18.000€(1)! RENTA! ENTRE! 18.000€!Y! 100.000€(2)! RATIO! (2)/(1)! RENTA!<! 18.000€(1)! RENTA! ENTRE! 18.000€!Y! 100.000€(2)! RATIO! (2)/(1)! RENTA!<! 18.000€(1)! RENTA!ENTRE! 18.000€!Y! 100.000€(2)! GASTO!MEDIO!(€)! 18.2! 24.1! 1.3! 40.4! 48.7! 1.2! 2.2! 2.0! GASTO!MEDIANO!(€)! 2.0! 2.4! 1.2! 14.9! 18.5! 1.2! 7.5! 7.7! TERCER!CUARTIL!(€)! 14.4! 18.2! 1.3! 49.9! 57.4! 1.2! 3.5! 3.2! PERCENTIL!95!(€)! 95.0! 126.9! 1.3! 165.2! 202.1! 1.2! 1.7! 1.6! ! Fuente:!Elaboración!propia!con!datos!de!una!muestra!de!asegurados!del!Servicio!Canario!de! Salud.!n=36.949! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 6Considerando!solo!los!que!han!hecho!algún!gasto!en!los!dos!años!y!no!han!cambiado!de!intervalo! de!renta!(n=36.949)! ! 50! ! ! Respecto! a! los! posibles! efectos! cruzados! de! los! co1pagos,! es! posible! que! hayan! contribuido!a!reducir!más!la!frecuentación!a!la!red!de!atención!primaria,!pero!todavía! no!se!ha!evaluado!metódicamente!y!con!datos.!Según!el!sistema!de!información!de! atención! primaria,! ha! habido! una! reducción! muy! significativa! de! frecuentación! al! médico! de! familia! en! España! tras! el! inicio! de! la! crisis! (de! 6,10! visitas! por! persona! asignada! en! 2007! a! 5,48! en! 20127).! Parte! de! esa! caída! podría! tal! vez! atribuirse! al! copago!pero!!dado!que!la!reducción!en!el!número!de!visitas!en!varias!CC.AA.!es!previa! a!la!reforma!del!co1pago,!este!aspecto!requiere!de!un!análisis!cuantitativo!más!afinado! y!con!mejores!datos.! ! La!opinión!de!la!población!sobre!el!cambio!de!los!co^pagos!de!medicamentos! !!! Los!co1pagos!de!muy!baja!intensidad!pueden!ser!aceptados!por!la!población!y!reducir! la! acumulación! de! stocks! caseros! de! medicamentos! “por! si! acaso”.! Esta! es! la! percepción!de!los!españoles,!según!el!barómetro!sanitario!de!2013!(el!72%!declara!que! está!muy!de!acuerdo!o!bastante!de!acuerdo!con!la!afirmación!de!que!el!nuevo!sistema! de!co1pago!contribuye!a!evitar!la!acumulación!de!medicamentos!en!casa),!y!también!la! de! los! irlandeses,! tras! el! co1pago! de! 0.50€! impuesto! a! los! medicamentos! de! prescripción!en!2010(98).!! ! Volviendo!al!caso!español,!además!de!la!pregunta!ya!comentada!acerca!de!la!opinión! de!los!españoles!sobre!la!acumulación!de!medicamentos!en!casa!y!su!relación!con!el! nuevo! sistema! de! co1pagos,! el! Barómetro! Sanitario! de! España! 2013! introdujo! tres! preguntas! con! el! objeto! de! valorar! el! nivel! de! acuerdo/desacuerdo! con! el! nuevo! sistema! de! prestación! farmacéutica! que! establece! el! RDL16/2012.! Estas! preguntas! recogen!la!opinión!de!los!españoles!sobre!el!nivel!de!justicia,!el!nivel!de!protección!a! grupos! sociales! desfavorecidos! y! el! de! adecuación! del! importe! del! co1pago! a! las! características!económicas!del!individuo.!Los!resultados!en!cuento!al!nivel!de!justicia!y! el! nivel! de! protección! a! grupos! desfavorecidos! son! muy! similares,! dividiendo! a! la! población!entre!el!40%!de!personas!que!opinan!!que!el!sistema!nuevo!es!más!justo!que! el! anterior! sistema! de! aportaciones! ! de! los! activos! y! pensionistas! y! que! protege! a! grupos! sociales! desfavorecidos! (contestaciones! muy! de! acuerdo! y! bastante! de! acuerdo),! y! el! 60%! que! manifiesta! estar! poco! o! nada! de! acuerdo! con! ambas! afirmaciones.!!! ! En! donde! los! encuestados! tienen! una! opinión! más! homogénea! según! el! Barómetro! Sanitario!es!en!la!necesidad!de!que!el!nuevo!sistema!contemple!más!tramos!para!fijar! el! importe! de! la! aportación! como! co1pago! más! adecuada! al! nivel! de! renta.! En! esta! cuestión!están!muy!de!acuerdo!o!bastante!de!acuerdo!más!del!73%!de!las!personas! que!han!utilizado!el!sistema!público!de!salud,!y!la!cifra!se!eleva!hasta!el!81%!cuando!se! considera!a!los!que!no!lo!han!utilizado.! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 7!Ministerio!de!Sanidad,!Servicios!Sociales!e!Igualdad,!Sistema!de!Información!de!Atención! Primaria:! http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/estadisticas/estMinisterio/docs/2012_Activi dad_ordinaria_AP.pdf!! ! 51! ! El!Barómetro!Sanitario!2013!incorpora!una!pregunta!que!permite!analizar!la!existencia! de! barreras! de! acceso! al! consumo! de! medicamentos! en! España! y,! por! tanto,! los! problemas!de!equidad.!A!los!encuestados!se!les!pregunta!si!en!los!últimos!doce!meses! ha!dejado!de!tomar!algún!medicamento!recetado!por!un!médico!de!la!sanidad!pública! porque! era! muy! caro.! El! 5,3%! de! los! encuestados! declara! que! sí! ha! dejado! de! medicarse!por!no!poder!asumir!el!coste!de!los!medicamentos.!Este!porcentaje!se!eleva! al!6,3%!al!considerar!solo!a!aquellos!encuestados!que!han!utilizado!la!sanidad!pública! en!el!último!año,!y!al!6,9%!si!además!no!se!consideran!a!los!funcionarios.!Los!datos!no! permiten!afirmar!que!esta!falta!de!equidad!este!provocada!por!el!nuevo!sistema!de! prestación! farmacéutica! (no! se! dispone! de! los! mismos! datos! para! el! sistema! de! prestación!previo!al!RDL!12/2012),!pero!sí!identifica!la!existencia!de!barreras!de!acceso! al! consumo! de! medicamentos! provocado! por! factores! económicos.! Concretamente,! son! las! personas! que! trabajan! o! están! paradas! después! de! haber! trabajado! y,! en! ambos!casos,!cobran!menos!de!300!euros!al!mes!las!que!sufren!dicha!barrera!(activos! con!renta!baja!y!ningún!límite!máximo!a!la!cantidad!pagada!en!forma!de!co1pago).! ! ! 52! ! ! 5. Propuestas!sobre!diseños!de!copagos!! ! 5.1. Consideraciones!generales!! ! Puesto!que!hay!una!alarmante!falta!de!evidencia!empírica!sobre!los!efectos!del!copago! en! la! salud,! y! la! que! hay! se! refiere! a! entornos! espaciales! y! temporales! distantes! y! distintos,!las!políticas!y!los!diseños!del!copago!en!España!tendrán!que!basarse!en!la! lógica!especulativa,!en!el!análisis!teórico!de!efectos!!esperados!y!en!el!sentido!común.! Algunas!recomendaciones!en!negativo!–qué!evitar–!y!otras!en!positivo!–qué!hacer–!se! basan!en!argumentos!científicos!sólidos,!aunque!teóricos.!! ! Hay! que! prestar! atención! a! los! precios! y! sus! mecanismos! de! fijación,! pues! están! directamente!relacionados!con!los!co1pagos,!en!particular!cuando!el!co1pago!se!define! como!un!porcentaje!determinado!del!precio.!En!este!sentido,!España!tiene!un!largo! camino!por!recorrer!y!deficiencias!a!subsanar!como!ha!advertido!un!reciente!informe! de!la!Comisión!Nacional!de!Mercados!y!la!Competencia!(99).!En!particular,!la!fijación! de!precios!de!los!medicamentos!basados!en!análisis!rigurosos!de!coste1efectividad.!La! exclusión!de!una!prestación!de!la!cobertura!pública!equivale!a!un!co1pago!del!100%.!! ! El!debate!sobre!los!co1pagos!está!muy!conectado!al!enfoque!de!la!fijación!de!precios! de!las!tecnologías!sanitarias!basados!en!el!valor!terapéutico.!Las!decisiones!sobre!lo! que! se! debe! incluir! o! no! dentro! de! la! cobertura! pública! se! basan! cada! vez! más! explícitamente!en!la!disposición!a!pagar!de!la!sociedad!por!mejoras!incrementales!en! la!salud!y!en!la!calidad!de!vida.!En!este!sentido,!los!precios!de!compra!por!el!sistema! sanitario! público! y! los! copagos! deberían! establecerse!según! la! evidencia! científica! sobre!su!valor!terapéutico,!y!deberían!emplearse!como!instrumentos!de!gestión!para! incentivar!a!médicos!y!pacientes!hacia!una!utilización!sanitaria!más!coste1efectiva!y!de! más!valor.!A!este!nuevo!entorno!corresponden!copagos!evitables!y!complementarios! que!adoptan!diversas!formas!en!la!experiencia!internacional.! ! Un! valor! añadido! por! el! debate! de! los! copagos! es! imbuir! en! la! sociedad! de! la! conciencia!del!coste!y!de!la!escasez,!en!una!nueva!cultura!del!pago!(conciencia!de!que! los!servicios!sanitarios!cuestan,!los!pague!quien!los!pague).!! ! El!objetivo!de!los!copagos!es!triple(17):!moderar!el!consumo!de!servicios!sanitarios,! corresponsabilizando! a! los! ciudadanos;! conseguir! que! los! servicios! que! se! dejan! de! consumir!sean!los!de!menos!valor!para!no!afectar!a!la!salud;!y,!en!ocasiones,!servir!de! fuente!adicional!de!financiación!de!la!sanidad.!! ! Mal!aplicados,!sin!embargo,!tienen!problemas.!Si!!no!se!establecen!límites!o!techos! máximos,!pueden!constituir!un!“impuesto”!sobre!los!más!enfermos.!Si!no!se!vinculan! al! nivel! de! renta! (pudiendo! llegar! a! la! exención),! la! carga! del! copago! acaba! siendo! mucho!mayor,!en!términos!relativos,!en!el!caso!de!los!pobres!que!en!el!de!los!ricos.!Si! se!establecen!de!manera!uniforme,!sin!tener!en!cuenta!la!efectividad!del!servicio!o! tratamiento,!!dejan!al!paciente!la!difícil!decisión!de!discriminar!entre!lo!de!más!valor!y! ! 53! lo!de!menos!valor.!Si!afectan!solo!a!un!tipo!de!bienes!o!a!un!nivel!asistencial,!se!corre! el! riesgo! de! que! se! produzcan! desviaciones! del! consumo! hacia! aquellos! bienes! o! niveles!no!afectados!y!el!coste!termine!por!ser!mayor.!Si!no!se!protege!a!los!pobres!y! los!más!enfermos,!puede!haber!un!efecto!compensación!y!llegar!a!generar!más!gasto! del!que!se!ahorra!debido!al!empeoramiento!de!la!salud!de!los!enfermos!más!graves.! !! El!diseño!óptimo!del!copago!debe!tener!en!cuenta!las!discontinuidades!en!los!costes.! Imponer!copagos!tiene!costes!fijos!(reorganización!administrativa,!costes!generales!de! la! infraestructura! de! gestión! de! pagos! y! cobros,! etc.).! Se! trata! de! encontrar! un! equilibrio!entre!la!generalización!y!la!excepcionalidad.!Conviene!admitir!la!posibilidad! de!contemplar!excepciones!de!base!personal!–a!los!grupos!de!población!vulnerables,! ancianos,!niños,!pobres!y/o!médica–,!–pacientes!con!tal!o!cual!enfermedad–,!y!tal!vez! para! algunas! enfermedades! y! procedimientos! –los! copagos! a! los! crónicos–.! Cuanta! mayor!sea!la!excepcionalidad,!más!complejo!será!el!diseño!y!más!difícil!de!gestionar.!!! ! Los! copagos,! en! general,! deben! ser! moderados,! y! se! deben! de! establecer! límites! al! gasto!máximo!para!el!paciente!preferiblemente!en!función!de!la!renta.!Asimismo,!en!el! diseño!de!cualquier!sistema!de!copago!conviene!tener!en!cuenta!los!propios!costes!de! gestión!y!administración!del!sistema.! ! Los!copagos!deben!ser!menores!o!nulos!para!pacientes!crónicos!a!fin!de!no!empeorar! su!estado!de!salud!e!incluso!a!fin!de!no!generar!un!gasto!mayor!que!el!que!se!pretende! ahorrar.! ! En! cualquier! caso,! el! sistema! ha! de! garantizar! que! los! pagos! son! financieramente! afrontables! para! los! pacientes! más! vulnerables! y! no! limitan! el! uso! de! servicios! y! procedimientos! efectivos.! El! peor! de! los! mundos! sería! aquel! en! que! los! copagos! redujeran!la!utilización!necesaria!de!procedimientos!esenciales,!empeorando!la!salud!y! obligando!a!mayores!gastos!asistenciales!en!el!futuro!para!tratar!las!complicaciones.!! ! Además! de! para! moderar! el! consumo,! los! copagos! también! sirven! para! recaudar,! aunque!sea!de!forma!modesta,!sobre!todo!cuando!las!otras!fuentes!de!financiación!de! la! sanidad! escasean.! La! justificación! en! este! caso! no! está! relacionada! con! el! riesgo! moral,!sino!con!el!criterio!de!que!quien!utiliza!paga.!Para!que!esta!contribución!privada! no! quiebre! el! ! objetivo! de! equidad,! entendida! como! igualdad! de! acceso! para! igual! necesidad,!hay!que!ser!muy!cuidadoso!en!el!diseño!de!los!copagos! ! Los!copagos!deberían!ser!instrumentos!de!las!políticas!de!salud!con!reglas!del!juego! sencillas! y! claras,! que! no! introduzcan! distorsiones! y! cortocircuitos! asistenciales! incontrolables.!No!será!fácil!resolver!esta!tensión!entre!automatismo!y!flexibilidad.!Por! una!parte,!los!copagos!automáticos!(por!ejemplo,!un!euro!por!consulta)!son!fáciles!y!su! gestión!administrativa!cuesta!poco,!pero!no!diferencian!entre!utilización!necesaria!e! innecesaria.! La! flexibilidad! implica! discrecionalidad! y! posibilidad! de! error,! y! puede! socavar! la! relación! de! confianza! médico1paciente,! sobre! todo! si! el! primero! ha! de! cumplir!una!función!juzgadora!(médico!centinela).!Esto!ocurre!con!las!propuestas!de! copagos!a!las!visitas!a!urgencias!que!no!son!realmente!urgentes.!! ! ! 54! Pero! inevitablemente,! los! diseños! de! los! copagos! han! de! tener! cierto! nivel! de! complejidad!con!el!fin!de!equilibrar!pros!y!contras,!conseguir!las!mejoras!de!eficiencia! y!evitar!o!minimizar!los!efectos!secundarios!adversos!sobre!la!equidad!y!sobre!la!salud.!! ! Una!consideración!de!gran!importancia!es!la!interconexión!entre!los!distintos!servicios! y! prestaciones! asistenciales,! y! los! efectos! de! sustitución! que! aparecerán! cuando! se! cambian! los! precios! relativos,! por! ejemplo,! imponiendo! copagos! a! unos! servicios! y! eximiendo!a!otros.!El!diseño!de!los!copagos!debería!tener!en!cuenta!que!los!inputs!de! la! atención! sanitaria! (medicamentos,! visitas! médicas,! hospitalizaciones)! son! complementarios.! Por! ejemplo,! no! deberían! imponerse! copagos! únicamente! a! las! consultas!de!atención!primaria!porque!se!provocará!una!desviación!importante!de!la! demanda!hacia!las!consultas!de!especialidad!y!de!urgencias,!menos!resolutivas!y!más! caras.!! ! Los!copagos!tradicionales!eran!obligatorios!para!el!paciente!(cantidad!fija;!porcentaje! del! precio! o! coste;! deducibles! o! franquicias).! Los! nuevos! copagos! que! se! han! empezado! a! aplicar! en! las! dos! últimas! décadas! en! muchos! países! europeos,! a! diferencia!de!los!tradicionales,!son!evitables!y!complementarios!u!opcionales.!! ! Una!de!las!recomendaciones!básicas!para!un!buen!sistema!de!copagos!es!que!éstos! deben!ser!más!altos!cuanto!mayor!sea!la!probabilidad!de!que!exista!riesgo!moral,!y! más!bajos!cuanto!mayor!sea!la!eficacia!o!valor!terapéutico,!pudiendo!incluso!ser!nulos.! Para!que!esta!contribución!privada!no!quiebre!el!objetivo!de!equidad!hay!que!ser!muy! cuidadoso!en!el!diseño!de!los!copagos.!Y!aquí!las!reglas!mínimas!son!dos:!los!copagos,! en!general,!deben!ser!moderados,!y!se!deben!establecer!escalones!y!límites!en!función! de!la!renta.!! ! Los! copagos! selectivos! podrían! ser! un! instrumento! de! señalización! e! incentivo! al! consumo! de! los! servicios! más! necesarios,! que! se! combinaría! con! los! mecanismos! preexistentes! de! priorización! según! necesidad! (que! espere! más! el! que! lo! necesite! menos).!Lo!ideal!sería!imponer!copagos!selectivos!modulados!por!necesidad!médica! (efectividad!esperada),!pero!en!la!práctica!no!resulta!fácil.!Lo!deseable!en!este!sentido! sería,! pues,! que! el! copago! estuviera! en! función! de! la! efectividad;! que! el! paciente! tuviera! que! pagar,! por! ejemplo,! únicamente! las! consultas! innecesarias.! Pero! esto! requeriría!un!cambio!organizativo!de!gran!calado!en!la!red!asistencial,!que!pase!por! diferenciar! las! consultas! burocráticas! de! las! médicas.! Además,! está! el! problema! de! quién! y! cómo! evalúa! si! cada! consulta! ha! sido! o! no! necesaria.! No! es! prudente! ni! eficiente! socavar! la! relación! de! agencia! –confianza–! entre! el! médico! y! el! paciente! convirtiendo! al! primero! en! el! juez! más! que! el! consejero! del! segundo,! ni! conviene! recargar!todavía!más!la!agenda!de!trabajo!y!la!lista!de!tareas!del!médico.!! ! ! De!los!copagos!tradicionales!a!los!copagos!basados!en!el!valor! ! El!diseño!de!copagos!sanitarios!no!debe!tener!en!cuenta!únicamente!el!conflicto!entre! el!riesgo!financiero!y!la!reducción!del!riesgo!moral,!el!efecto!barrera!de!acceso!sobre! los! pobres! o! el! impacto! recaudatorio.! Los! copagos! también! se! pueden! diseñar! de! ! 55! forma! que! influyan! el! comportamiento! de! pacientes! y! médicos! en! la! dirección! adecuada!desde!el!punto!de!vista!de!la!salud.!Es!necesario!tener!en!cuenta!no!sólo!la! elasticidad1precio!del!servicio!sanitario!sobre!el!que!se!impone!el!copago!sino!también! las!elasticidades1precio!cruzadas!con!otros!servicios:!el!efecto!compensación!en!forma! de!mayor!gasto!sanitario!futuro!(por!ejemplo,!por!sustitución!de!medicamentos!por! visitas!a!urgencias!e!ingresos!hospitalarios)!puede!llegar!a!tener!un!impacto!negativo! sobre! el! bienestar! cuando! se! imponen! copagos! demasiado! elevados,! como! se! ha! observado!para!pacientes!con!enfermedades!crónicas.!Así,!se!podría!incentivar!a!las! personas! con! enfermedades! crónicas! mediante! copagos! reducidos,! o! incluso! negativos,! a! cumplir! con! tratamientos! efectivos! y! a! adoptar! estilos! de! vida! más! saludables!que!reduzcan!el!gasto!sanitario!futuro!(posible!ahorro)!y!mejoren!su!salud.!! Existe!evidencia!del!impacto!positivo!sobre!la!adherencia!al!tratamiento!de!incentivos! financieros!moderados!(copago!negativo)!en!tratamientos!preventivos!como!en!el!caso! de!la!vacunación!contra!la!hepatitis!C!en!pacientes!bajo!tratamiento!de!deshabituación! de!la!heroína(100).! En! las! enfermedades! crónicas! se! ha!observado!que!la! gratuidad! (copago!nulo)!es!útil!para!mejorar!la!adherencia!a!tratamientos!efectivos!y!necesarios,! pero!que!incluso!en!este!caso!las!tasas!de!adherencia!siguen!siendo!bajas(101,!102).! !! Por! otra! parte,! los! incentivos! económicos! dirigidos! a! la! demanda,! como! el! copago,! deberán! en! cualquier! caso! combinarse! con! incentivos! dirigidos! a! los! profesionales! sanitarios,! particularmente! en! aquellos! servicios! y! prestaciones! que! requieren! el! concurso!del!médico!prescriptor!como!son!las!consultas!de!atención!especializada!y!las! hospitalizaciones.! ! Una!cobertura!de!seguro!basada!en!el!valor!se!fundamenta!en!que!el!seguro!cubre!de! forma!generosa,!hasta!alcanzar!la!gratuidad,!aquellos!servicios!que!tienen!un!mayor! potencial!de!mejora!de!la!salud!de!los!pacientes!según!la!evidencia!científica!y!que! consiguen!estas!mejoras!en!salud!con!un!coste!modesto.! ! Aunque! la! aplicación! práctica! de! copagos! basados! en! el! valor! no! es! tarea! sencilla,! existen!en!Estados!Unidos!y!Europa!numerosos!ejemplos!de!utilización!de!coberturas! basadas! en! el! valor(103).! Para! una! revisión! y! discusión! en! profundidad! puede! consultarse!el!artículo!reciente!de!Puig1Junoy(9).!Las!áreas!principales!de!aplicación!de! estas! medidas! se! encuentran! en! los! incentivos! a! la! elección! de! proveedores! preferentes,!en!incentivos!positivos!a!la!participación!en!programas!preventivos!y!en! incentivos! en! la! elección! de! medicamentos! de! dispensación! en! farmacias.! En! este! último!caso,!los!incentivos!pueden!estar!relacionados!con!la!relación!coste1efectividad! (Estados!Unidos),!o!sólo!con!el!valor!terapéutico!(Francia)!o!la!indicación!clínica!o!el! precio!de!medicamentos!considerados!equivalentes.!!! ! Los! sistemas! de! precios! de! referencia! con! equivalencia! terapéutica! los! podemos! considerar!como!una!forma!bastante!imperfecta!de!acercarse!a!un!seguro!basado!en!el! valor.!La!diferencia!con!un!copago!basado!realmente!en!el!valor!estriba!en!el!hecho!de! que!el!precio!de!referencia!(aquí,!precio!basado!en!el!valor)!no!se!puede!establecer!de! forma! arbitraria! en! base! al! precio! más! bajo! o! el! precio! medio! del! mismo! grupo! de! equivalencia!sino!en!base!al!valor!incremental!del!beneficio!sanitario!de!cada!producto! frente!a!la!disposición!social!a!pagar!por!el!mismo(10).!! ! 56! ! A! medida! que! en! diversos! países! se! avanza! en! la! fijación! de! precios! de! nuevos! medicamentos!basada!en!el!valor!(umbrales!de!coste!por!AVAC),!un!posible!nuevo!rol! para!los!copagos!se!encuentra!en!el!copago!complementario!para!los!medicamentos! con! un! precio! superior! al! precio! basado! en! el! valor! (Drummond! y! Towse,! 2012)! abriendo! así! espacio! a! las! preferencias! individuales! heterogéneas! cuando! éstas! difieren! de! las! valoradas! en! la! disposición! social! a! pagar.! Un! precio! de! referencia! basado!en!un!umbral!de!coste!por!AVAC!que!represente!la!disposición!social!a!pagar! supone!un!copago!opcional!o!evitable!para!el!paciente!que!debe!pagar!el!sobrecoste! de!los!tratamientos!menos!coste1efectivos.!! ! ! Copagos!complementarios!para!prestaciones!excluidas!de!la!cobertura:!una!cuestión! abierta!al!debate!! ! En!las! dos! últimas!décadas,! cada! vez! son!más! los! países!de! renta! media! y!alta! que! disponen! de! agencias! de! evaluación! de! tecnologías! sanitarias! y! medicamentos! que! utilizan! la! relación! coste1efectividad! incremental! para! decidir! sobre! la! inclusión! o! exclusión!de!prestaciones!de!la!cobertura!aseguradora!pública!universal!con!escasos!o! nulos!copagos.!! ! Los!umbrales!de!coste!por!año!de!vida!ajustado!por!calidad!(AVAC),!ya!sean!explícitos! o!implícitos,!se!están!utilizando!para!decidir!sobre!una!cobertura!binaria!en!la!que!no! se!contempla!la!posibilidad!de!pagos!adicionales!de!los!pacientes!(top4up-payments).!! ! El!resultado!de!este!tipo!de!decisiones!de!cobertura!binaria!que!excluye!la!posibilidad! de!pago!complementario!del!paciente!(cobertura!“non-top4up”)!es!que!los!pacientes! que! prefieren! este! tratamiento! deben! pagar! de! su! bolsillo! el! coste! completo! del! mismo.!En!la!práctica,!cuando!el!tratamiento!farmacológico!forma!parte!de!un!proceso! asistencial! más! complejo! (por! ejemplo:! visitas! y! pruebas! hospitalarias;! atención! de! efectos!adversos!graves!–elevada!toxicidad!de!tratamientos!oncológicos1;!seguimiento! y! pruebas! clínicas;! etc.)! la! exclusión! del! mismo! puede! suponer! un! coste! que! va! bastante!más!allá!del!del!medicamento,!ya!que!si!el!paciente!prefiere!el!que!ha!sido! excluido!deberá!soportar!el!coste!del!proceso!asistencial!completo.!! ! Entre!este!tipo!de!cobertura!binaria!“nontop4up”!y!una!cobertura!generosa!que!no! excluye! ninguna! innovación! médica! o! farmacológica! con! beneficio! marginal! positivo! sea!cual!sea!el!coste!incremental!por!AVAC!(cobertura!completa),!se!podría!encontrar! una!cobertura!pública!basada!en!la!disposición!social!a!pagar!(coste!máximo!por!AVAC! incremental)! completada! con! pagos! privados! complementarios! basados! en! la! disposición!individual!a!pagar!(cobertura!“top4up”).! ! Los! copagos! complementarios! ya! han! provocado! un! encendido! debate! político! en! algunos!países!con!sistema!nacional!de!salud!y!con!muy!pocos!copagos,!como!es!el! caso!del!Reino!Unido.!La!discusión!sobre!este!tipo!de!copagos!estará!presente!en!los! sistemas!de!salud!públicos!y!universales!de!manera!creciente!en!la!medida!en!la!que!se! apliquen!criterios!de!cobertura!selectiva!de!medicamentos!y!de!tecnologías!médicas! ! 63! 14.!Junoy! JP,! Casasnovas! GL.! La! aplicación! de! precios! de! referencia! a! los! medicamentos.!Cuadernos!de!información!económica.!1999;143:77]89.! 15.!Puig]Junoy! J,! Garcia]Gomez! P,! Casado]Marin! D.! Free!Medicines!Thanks! to! Retirement:! Impact! of! Coinsurance! Exemption! on! Pharmaceutical! Expenditures! and!Hospitalization!Offsets!in!a!national!health!service.!Health!Econ.!2015.! 16.!García]Codina''C,'Martínez]del]Cerro!F,!Álvarez]Cantalapiedra!A.!Indice!SEIS! 2014.! Sociedad! Española! de! Informatica! de! la! Salud! http://82981658/documentos/acuerdosyconvenios/INDICE2014pdf.!2015:Marzo! 2015.! 17.!Puig]Junoy!J.!¿!Quién!teme!al!copago?:!el!papel!de!los!precios!en!nuestras! decisiones!sanitarias:!Los!Libros!del!Lince;!2012.! 18.! Atkins!D,!Eccles!M,!Flottorp!S,!Guyatt!GH,!Henry!D,!Hill!S,!et!al.!Systems!for! grading! the! quality! of! evidence! and! the! strength! of! recommendations! I:! critical! appraisal!of!existing!approaches!The!GRADE!Working!Group.!BMC!health!services! research.!2004;4(1):38.! 19.! Chernew! ME,! Newhouse! JP.! What! does! the! RAND! Health! Insurance! Experiment!tell!us!about!the!impact!of!patient!cost!sharing!on!health!outcomes?! The!American!journal!of!managed!care.!2008;14(7):412.! 20.!Pauly! MV.! Medicare! drug! coverage! and! moral! hazard.! Health! Affairs.! 2004;23(1):113]22.! 21.!Pauly! MV.! Insurance! and! Drug! Spending.! The! Oxford! Handbook! of! the! Economics!of!the!Biopharmaceutical!Industry.!2012:336.! 22.!Kling! JR,! Congdon! WJ,! Mullainathan! S.! Policy!and! choice:! Public! finance! through!the!lens!of!behavioral!economics:!Brookings!Institution!Press;!2011.! 23.! Loewenstein! G,! Asch! DA,! Friedman! JY,! Melichar! LA,! Volpp! KG.! Can! behavioural!economics!make!us!healthier?!BMJ.!2012;344.! 24.!Pauly!MV,!Blavin!FE.!Moral!hazard!in!insurance,!value]based!cost!sharing,! and! the! benefits! of! blissful! ignorance.! Journal! of! Health! Economics.! 2008;27(6):1407]17.! 25.! Glied! S,! Smith! PC.! The! Oxford! handbook! of! health! economics:! Oxford! University!Press;!2011.! 26.!Gonzalez! Lopez]Valcarcel! B,! Librero! J,! Sanfelix]Gimeno! G,! Peiro! S.! Are! prescribing! doctors! sensitive! to! the! price! that! their! patients! have! to! pay! in! the! Spanish!National!Health!System?!BMC!Health!Serv!Res.!2011;11:333.! 27.! Tang! KL,! Ghali! WA,! Manns! BJ.! Addressing! cost]related! barriers! to! prescription! drug! use! in! Canada.! CMAJ:! Canadian! Medical! Association! Journal.! 2014;186(4):276.! ! 64! 28.!Sinnott! S]J,! Buckley! C,! David! O,! Bradley! C,! Whelton! H.! The! effect! of! copayments!for!prescriptions!on!adherence!to!prescription!medicines!in!publicly! insured! populations;! a! systematic! review! and! meta]analysis.! PLoS! One.! 2013;8(5):e64914.! 29.! Nolan! A.! Evaluating! the! impact! of! eligibility! for! free! care! on! the! use! of! general!practitioner!(GP)!services:!a!difference]in]difference!matching!approach.! Social!Science!&!Medicine.!2008;67(7):1164]72.! 30.! Layte! R,! Nolan! A,! McGee! H,! O'Hanlon! A.! Do! consultation! charges! deter! general!practitioner!use!among!older!people?!A!natural!experiment.!Social!Science! &!Medicine.!2009;68(8):1432]8.! 31.! Gemmill!MC,!Costa‐Font!J,!McGuire!A.!In!search!of!a!corrected!prescription! drug! Elasticity! estimate:! a! meta ‐regression! approach.! Health! economics.! 2007;16(6):627]43.! 32.! Kiil! A,! Houlberg! K.! How! does! copayment! for! health! care! services! affect! demand,!health!and!redistribution?!A!systematic!review!of!the!empirical!evidence! from!1990!to!2011.!The!European!Journal!of!Health!Economics.!2014;15(8):813] 28.! 33.! Moher! D,! Shamseer! L,! Clarke! M,! Ghersi! D,! Liberati! A,! Petticrew! M,! et! al.! Preferred! reporting! items! for! systematic! review! and! meta]analysis! protocols! (PRISMA]P)!2015!statement.!Systematic!reviews.!2015;4(1):1.! 34.! Blais! L,! Couture! J,! Rahme! E,! LeLorier! J.! Impact! of! a! cost! sharing! drug! insurance!plan!on!drug!utilization!among!individuals!receiving!social!assistance.! Health!Policy.!2003;64(2):163]72.! 35.! Contoyannis!P,!Hurley!J,!Grootendorst!P,!Jeon!SH,!Tamblyn!R.!Estimating!the! price! elasticity! of! expenditure! for! prescription! drugs! in! the! presence! of! non‐ linear! price! schedules:! an! illustration! from! Quebec,! Canada.! Health! Economics.! 2005;14(9):909]23.! 36.! Grootendorst! PV,! Levine! M.! Do! drug! plans! matter?! Effects! of! drug! plan! eligibility! on! drug! use! among! the! elderly,! social! assistance! recipients! and! the! general!population.!McMaster!University,!2002.! 37.!Li! X,! Guh! D,! Lacaille! D,! Esdaile! J,! Anis! AH.! The! impact! of! cost! sharing! of! prescription!drug!expenditures!on!health!care!utilization!by!the!elderly:!own]and! cross]price!elasticities.!Health!Policy.!2007;82(3):340]7.! 38.!Pilote! L,! Beck! C,! Richard! H,! Eisenberg! MJ.! The! effects! of! cost]sharing!on! essential!drug!prescriptions,!utilization!of!medical!care!and!outcomes!after!acute! myocardial! infarction! in! elderly! patients.! Canadian! Medical! Association! Journal.! 2002;167(3):246]52.! 39.! Poirier!S,!LeLorier!J.! V.!Pagé!aand! A.!Lacour,!1998,!The!effect!of!a!$2!co] payment!on!prescription!refill!rates!of!Quebec!elderly!and!its!relationship!to!socio] economic!status.!Canadian!Pharmaceutical!Journal.30:34.! ! 65! 40.! Tamblyn!R,!Laprise!R,!Hanley!JA,!Abrahamowicz!M,!Scott!S,!Mayo!N,!et!al.! Adverse! events! associated! with! prescription! drug! cost]sharing! among! poor! and! elderly!persons.!Jama.!2001;285(4):421]9.! 41.! Wang! PS,! Patrick! AR,! Dormuth! C,! Maclure! M,! Avorn! J,! Canning! CF,! et! al.! Impact!of!drug!cost!sharing!on!service!use!and!adverse!clinical!outcomes!in!elderly! receiving! antidepressants.! The! journal! of! mental! health! policy! and! economics.! 2010;13(1):37.! 42.! Zhong! H.! Equity! in! pharmaceutical! utilization! in! Ontario:! a! cross]section! and!over!time!analysis.!Canadian!Public!Policy.!2007;33(4):487]507.! 43.!Cockx!B,!Brasseur!C.!The!demand!for!physician!services:!evidence!from!a! natural!experiment.!Journal!of!Health!Economics.!2003;22(6):881]913.! 44.!Van!De!Voorde!C,!Van!Doorslaer!E,!Schokkaert!E.!Effects!of!cost!sharing!on! physician!utilization!under!favourable!conditions!for!supplier‐induced!demand.! Health!Economics.!2001;10(5):457]71.! 45.!Christensen! B.! Characteristics! of! attenders! and! non]attenders! at! health! examinations!for!ischaemic!heart!disease!in!general!practice.!Scandinavian!journal! of!primary!health!care.!1995;13(1):26]31.! 46.! Christensen! B.! Payment! and! attendance! at! general! practice! preventive! health!examinations.!Family!medicine.!1995;27(8):531]4.! 47.! Gundgaard!J.!Income]related!inequality!in!utilization!of!health!services!in! Denmark:! evidence! from! Funen! County.! Scandinavian! Journal! of! Public! Health.! 2006;34(5):462]71.! 48.! Simonsen! M,! Skipper! L,! Skipper! N.! Price! sensitivity! of! demand! for! prescription! drugs:! exploiting! a! regression! kink! design.! Journal! of! Applied! Econometrics.!2015.! 49.!Skipper!N.! On!Utilization! and!Stockpiling!of!Prescription!Drugs!when!Co] payments! Increase:! Heterogeneity! Across! Types! of! Drugs.! Aarhus! University! School!of!Economics!Working!Paper.!2010(2010]12).! 50.! O'Reilly!D,!O'Dowd! T,! Galway! KJ,!Murphy!AW,! O'Neill! C,! Shryane!E,!et!al.! Consultation!charges!in!Ireland!deter!a!large!proportion!of!patients!from!seeing! the!GP:!results!of!a!cross]sectional!survey.!European!Journal!of!General!Practice.! 2007;13(4):231]6.! 51.! Atella!V,!Peracchi!F,!Depalo!D,!Rossetti!C.!Drug! compliance,!co‐payment! and!health!outcomes:!evidence!from!a!panel!of!Italian!patients.!Health!economics.! 2006;15(9):875]92.! 52.!Fiorio! CV,! Siciliani! L.! Co]payments! and! the! demand! for! pharmaceuticals:! evidence!from!Italy.!Economic!Modelling.!2010;27(4):835]41.! ! 66! 53.!Costa]Font! J,! Kanavos! P,! Rovira! J.! Determinants! of! out]of]pocket! pharmaceutical!expenditure!and!access!to!drugs!in!Catalonia.!Applied!Economics.! 2007;39(5):541]51.! 54.!Elofsson!S,!Unden!A]L,!Krakau!I.!Patient!charges—a!hindrance!to!financially! and!psychosocially!disadvantage!groups!seeking!care.!Social!science!&!medicine.! 1998;46(10):1375]80.! 55.! Jordin!B,!Engholm!G.!Besöksfrekvenser!för!unga!och!äldre!efter!införandet! av!avgiftsfrihet!för!patienter!yngre!än!20!år.!Socialmedicinsk!tidsskrift:!Organ!för! sjuk]och!hälsovård.!2001;1:85]90.! 56.!Lundberg!L,!Johannesson!M,!Isacson!DG,!Borgquist!L.!Effects!of!user!charges! on!the!use!of! prescription! medicines! in! different! socio]economic!groups.!Health! Policy.!1998;44(2):123]34.! 57.! Cherkin! DC,! Grothaus! L,! Wagner! EH.! Is! magnitude! of! co]payment! effect! related!to!income?!Using!census!data!for!health!services!research.!Social!science!&! medicine.!1992;34(1):33]41.! 58.! Krůtilová! V.! Impact! of! user! fees! in! health! care! system! on! health! care! consumption.!Review!of!Economic!Perspectives.!2010;10(4):113]32.! 59.!Zapal! J.! Doctor]visit! co]payment! exemption! for! children:! first! look! at! the! data.! FINANCE! A! UVER]CZECH! JOURNAL! OF! ECONOMICS! AND! FINANCE.! 2010;60(1):58]72.! 60.! Augurzky! B,! Bauer! TK,! Schaffner! S.! Copayments! in! the! German! Health! System]Do!They!Work?!2006.! 61.!Rückert! I]M,! Böcken! J,! Mielck! A.! Are! German! patients! burdened! by! the! practice!charge!for!physician!visits!('Praxisgebuehr')?!A!cross!sectional!analysis!of! socio]economic! and! health! related! factors.! BMC! health! services! research.! 2008;8(1):232.! 62.! Schreyögg!J,!Grabka!MM.!Copayments!for!ambulatory!care!in!Germany:!a! natural! experiment! using! a! difference]in]difference! approach.! The! European! Journal!of!Health!Economics.!2010;11(3):331]41.! 63.! Winkelmann!R.!Co‐payments!for!prescription!drugs!and!the!demand!for! doctor! visits–Evidence! from! a! natural! experiment.! Health! economics.! 2004;13(11):1081]9.! 64.! Bolin! K,! Lindgren! A,! Lindgren! B,! Lundborg! P.! Utilisation! of! physician! services! in! the! 50+! population:! the! relative! importance! of! individual! versus! institutional!factors!in!10!European!countries.!International!journal!of!health!care! finance!and!economics.!2009;9(1):83]112.! 65.! Or! Z,! Jusot! F,! Yilmaz! E.! Impact! of! health! care! system! on! socioeconomic! inequalities!in!doctor!use:!IRDES;!2008.! ! 67! 66.! Van!Doorslaer!E,!Wagstaff!A,!Van!der!Burg!H,!Christiansen!T,!Citoni!G,!Di! Biase! R,! et! al.! The! redistributive! effect! of! health! care! finance! in! twelve! OECD! countries.!Journal!of!health!economics.!1999;18(3):291]313.! 67.! Wagstaff! A,! Van! Doorslaer! E,! van! der! Burg! H,! Calonge! S,! Christiansen! T,! Citoni! G,! et! al.! Equity! in! the! finance! of! health! care:! some! further! international! comparisons.!Journal!of!health!economics.!1999;18(3):263]90.! 68.! Lostao! L,! Regidor! E,! Geyer! S,! Aïach! P.! Patient! cost! sharing! and! social! inequalities!in!access!to!health!care!in!three!western!European!countries.!Social! science!&!medicine.!2007;65(2):367]76.! 69.! Lostao! L,! Regidor! E,! Geyer! S,! Aïach! P.! Patient! cost! sharing! and! physician! visits!by!socioeconomic!position:! findings! in! three! Western! European! countries.! Journal!of!epidemiology!and!community!health.!2007;61(5):416]20.! 70.! Rosen!B,!Brammli‐Greenberg!S,!Gross!R,!Feldman!R.!When!co‐payments! for!physician!visits!can!affect!supply!as!well!as!demand:!findings!from!a!natural! experiment!in!Israel's!national!health!insurance!system.!The!International!journal! of!health!planning!and!management.!2011;26(2):e68]e84.! 71.! Scott! KM,! Marwick! JC,! Crampton! PR.! Utilization! of! general! practitioner! services! in! New! Zealand! and! its! relationship! with! income,! ethnicity! and! government!subsidy.!Health!Services!Management!Research.!2003;16(1):45]55.! 72.! Kupor!SA,!Liu!Y]c,!Lee!J,!Yoshikawa!A.!The!effect!of!copayments!and!income! on! the! utilization! of! medical! care! by! subscribers! to! Japan's! National! Health! Insurance!System.!International!Journal!of!Health!Services.!1995;25(2):295]312.! 73.! Kim! J,! Ko! S,! Yang! B.! The! effects! of! patient! cost! sharing! on! ambulatory! utilization!in!South!Korea.!Health!Policy.!2005;72(3):293]300.! 74.!McManus!P,!Donnelly!N,!Henry!D,!Hall!W,!Primrose!J,!Lindner!J.!Prescription! Drug! Utilization! Following! Patient! Co ‐Payment! Changes! in! Australia.! Pharmacoepidemiology!and!Drug!Safety.!1996;5(6):385]92.! 75.! Nexøe!J,!Kragstrup!J,!Rønne!T.!Impact!of!postal!invitations!and!user!fee!on! influenza! vaccination! rates! among! the! elderly:! a! randomized! controlled! trial! in! general!practice.!Scandinavian!journal!of!primary!health!care.!1997;15(2):109]12.! 76.! Manning! WG,! Newhouse! JP,! Duan! N,! Keeler! EB,! Leibowitz! A.! Health! insurance! and! the! demand! for! medical! care:! evidence! from! a! randomized! experiment.!The!American!economic!review.!1987:251]77.! 77.! Becker!DJ,!Blackburn!J,!Morrisey!MA,!Sen!B,!Kilgore!ML,!Caldwell!C,!et!al.!Co] payments!and!the!use!of!emergency!department!services!in!the!children’s!health! insurance!program.!Medical!Care!Research!and!Review.!2013;70(5):514]30.! 78.!Chen! S]Y,! Shah! SN,! Lee! Y]C,! Boulanger! L,! Mardekian! J,! Kuznik! A.! Moving! branded! statins! to! lowest! copay! tier! improves! patient! adherence.! J! Manag! Care! Pharm.!2014;20(1):34]42.! ! 68! 79.!Damiani!G,!Federico!B,!Anselmi!A,!Bianchi!CB,!Silvestrini!G,!Iodice!L,!et!al.! The!impact!of!Regional!co]payment!and!National!reimbursement!criteria!on!statins! use! in! Italy:! an! interrupted! time]series! analysis.! BMC! health! services! research.! 2014;14(1):6.! 80.! Farbmacher!H,!Winter!J.!Per‐Period!Co‐Payments!And!The!Demand!For! Health! Care:! Evidence! From! Survey! And! Claims! Data.! Health! economics.! 2013;22(9):1111]23.! 81.! Fraeyman!J,!Verbelen!M,!Hens!N,!Van!Hal!G,!De!Loof!H,!Beutels!P.!Evolutions! in! Both! Co]Payment! and! Generic! Market! Share! for! Common! Medication! in! the! Belgian! Reference! Pricing! System.! Applied! health! economics! and! health! policy.! 2013;11(5):543]52.! 82.! Knott! RJ,! Petrie! DJ,! Heeley! EL,! Chalmers! JP,! Clarke! PM.! The! effects! of! reduced!copayments!on!discontinuation!and!adherence!failure!to!statin!medication! in!Australia.!Health!Policy.!2015;119(5):620]7.! 83.! Lesén! E,! Sundell! KA,! Carlsten! A,! Mårdby! A]C,! Jönsson! AK.! Is! the! level! of! patient!co]payment!for!medicines!associated!with!refill!adherence!in!Sweden?!The! European!Journal!of!Public!Health.!2013:ckt062.! 84.! Li!X,!Anis!A.!Cost!sharing!of!prescription!drugs!and!demand!for!health]care! utilization! among! seniors! with! rheumatoid! arthritis.! Applied! Economics! Letters.! 2013;20(1):23]7.! 85.!Puig]Junoy!J,!Rodríguez]Feijoó!S,!Lopez]Valcarcel!BG.!Paying!for!Formerly! Free!Medicines!in!Spain!After!1!Year!of!Co]Payment:! Changes!in!the!Number!of! Dispensed! Prescriptions.! Applied! health! economics! and! health! policy.! 2014;12(3):279]87.! 86.! Ridley! DB.! Payments,! promotion,! and! the! purple! pill.! Health! economics.! 2015;24(1):86]103.! 87.! Sabik!LM,!Gandhi!SO.!Copayments!and!Emergency!Department!Use!Among! Adult!Medicaid!Enrollees.!Health!economics.!2015.! 88.! Sen!B,!Blackburn!J,!Morrisey!MA,!Kilgore!ML,!Becker!DJ,!Caldwell!C,!et!al.!Did! copayment! changes! reduce! health! service! utilization! among! CHIP! enrollees?! Evidence!from!Alabama.!Health!services!research.!2012;47(4):1603]20.! 89.! Skipper!N.!On!the!Demand!for!Prescription!Drugs:!Heterogeneity!in!Price! Responses.!Health!economics.!2013;22(7):857]69.! 90.! Terraneo!M,!Sarti!S,!Bordogna!MT.!Social!Inequalities!and!Pharmaceutical! Cost! Sharing! in! Italian! Regions.! International! Journal! of! Health! Services.! 2014;44(4):761]85.! 91.! Berndt!ER,!Bui!L,!Reiley!DR,!Urban!GL.!Information,!marketing,!and!pricing! in!the!US!antiulcer!drug!market.!The!American!Economic!Review.!1995:100]5.! ! 69! 92.! Berndt!ER,!Pindyck!RS,!Azoulay!P.!Consumption!externalities!and!diffusion! in!pharmaceutical!markets:!antiulcer!drugs.!The!Journal!of!Industrial!Economics.! 2003;51(2):243]70.! 93.!Ródríguez!M,!Puig]Junoy!J.!Cuando!hay!que!pagar,!a!veces!lo!urgente!puede! esperar.!Emergencias.!2013;25(6):491]4.! 94.!Flores]Mateo! G,! Violan]Fors! C,! Carrillo]Santisteve! P,! Peiro! S,! Argimon! JM.! Effectiveness! of! organizational! interventions! to! reduce! emergency! department! utilization:!a!systematic!review.!PLoS!One.!2012;7(5):e35903.! 95.!Puig]Junoy! J,! Rodriguez]Feijoo! S,! Lopez]Valcarcel! BG.! Paying! for! formerly! free! medicines! in! Spain! after! 1! year! of! co]payment:! changes! in! the! number! of! dispensed! prescriptions.! Applied! health! economics! and! health! policy.! 2014;12(3):279]87.! 96.! Villar! FA,! Ibeas! RR,! Castelló! CAJ,! Antoñanzas! MRL.! Impacto! del! Real! Decreto]Ley!16/2012!sobre!el!copago!farmacéutico!en!el!número!de!recetas!y!en!el! gasto!farmacéutico.!Revista!Española!de!Salud!Pública.! 97.! Sánchez! DP,! Guillén! JJ,! Torres! AM,! Arense! JJ,! López! Á,! Sánchez! FI.! La! recuperación!del!consumo!farmacéutico!tras!la!modificación!del!copago:!evidencia! de!un!servicio!regional!de!salud.!Atención!Primaria.!2014.! 98.!Sinnott! S]J,! Guinane!M,! Whelton! H,! Byrne! S.! Is! 50! cent! the! price! of! the! optimal! copayment?]a! qualitative! study! of! patient! opinions! and! attitudes! in! response! to! a! 50! cent! charge! on! prescription! drugs! in! a! publicly! funded! health! system!in!Ireland.!BMC!health!services!research.!2013;13(1):16.! 99.! CNMC.!Comisión!Nacional!de!Mercados!y!la!Competencia.!Informe!sobre!el! Proyecto!de!Real!Decreto!por!el!que!se!regula!la!financiación!y!fijación!de!precios! de! medicamentos! y! productos! sanitarios.! 01/12/2015.! http://www.cnmc.es/es] es/promoci%C3%B3n/informessobrenormativa.aspx?num=IPN/CNMC/023/15& ambito=Informes! de! Propuestas! Normativas&b=IPN/CNMC/023/15! &p=0&ambitos=Informes! de! Propuestas! Normativas&estado=0§or=0&av=0.! 2015.! 100.!Weaver!T,!Metrebian!N,!Hellier!J,!Pilling!S,!Charles!V,!Little!N,!et!al.!Use!of! contingency! management! incentives! to! improve! completion! of! hepatitis! B! vaccination! in! people! undergoing! treatment! for! heroin! dependence:! a! cluster! randomised!trial.!The!Lancet.!2014;384(9938):153]63.! 101.! Choudhry!NK,!Avorn!J,!Glynn!RJ,!Antman!EM,!Schneeweiss!S,!Toscano!M,!et! al.! Full! coverage! for! preventive! medications! after! myocardial! infarction.! New! England!Journal!of!Medicine.!2011;365(22):2088]97.! 102.! Choudhry! NK,! Glynn! RJ,! Avorn! J,! Lee! JL,! Brennan! TA,! Reisman! L,! et! al.! Untangling!the!relationship!between!medication!adherence!and!post–myocardial! infarction!outcomes:!Medication!adherence!and!clinical!outcomes.!American!heart! journal.!2014;167(1):51]8.!e5.! ! 70! 103.! Thomson!S,!Schang!L,!Chernew!ME.!Value]based!cost!sharing!in!the!United! States!and!elsewhere!can!increase!patients’!use!of!high]value!goods!and!services.! Health!Affairs.!2013;32(4):704]12.! 104.! Richards!M.!Improving!access!to!medicines!for!NHS!patients:!a!report!for! the!Secretary!of!State!for!Health:!COI;!2008.! 105.! van!de!Vooren!K,!Curto!A,!Garattini!L.!Optional!copayments!on!anti]cancer! drugs.!BMJ.!2013;346.! !