Eficacia del aceite vegetal ozonizado, hipromelosa y fosfolípidos de soja en el tratamiento del ojo seco en usuarios de lentes de contacto

EFICACIA DEL ACEITE VEGETAL OZONIZADO, HIPROMELOSA Y FOSFOLÍPIDOS DE SOJA EN EL TRATAMIENTO DEL OJO SECO EN USUARIOS DE LENTES DE CONTACTO INMACULADA GALLARDO REAL GRADO EN ÓPTICA Y OPTOMETRÍA UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA 1 EFICACIA DEL ACEITE VEGETAL OZONIZADO, HIPROMELOSA Y FOSFOLÍPIDOS DE SOJA EN EL TRATAMIENTO DEL OJO SECO EN USUARIOS DE LENTES DE CONTACTO Trabajo Fin de Grado de carácter experimental. Grado en Óptica y Optometría. Curso 2022/2023. Universidad de Sevilla. Facultad de Farmacia. Autora: Inmaculada Gallardo Real. Tutora: Dra. María del Carmen Sánchez González. Departamento: Física de la Materia Condensada. Sevilla, 22 de junio del 2023. 2 ABREVIATURAS SOS: Síndrome del Ojo Seco. LC: Lentes de Contacto. O3: Ozono. OSA: Ocular Surface Analyser. NIBUT: Tiempo de Ruptura Lagrimal No Invasivo. SPEED: Evaluación Estándar del Paciente de Sequedad Ocular. CLDEQ-8: Cuestionario de Enfermedad de Ojo Seco por Lentes de Contacto. KM: Poder corneal promedio en la zona de 3 milímetros centrales. SMGD: Disfunción de las Glándulas de Meibomio Superiores. IMGD: Disfunción de las Glándulas de Meibomio Inferiores. AML: Altura del Menisco Lagrimal. HPMC: Hidroxipropilmetilcelulosa. HA: Ácido Hialurónico. GX: Galactoxiloglucano. 3 RESUMEN Objetivos: Evaluar la eficacia de un lubricante oftálmico con aceite de semilla de girasol ozonizado, fosfolípidos de soja y 0,3% de hipromelosa en población usuarias de LC. Material y método: Estudio prospectivo, longitudinal y controlado de 46 sujetos. Los participantes se dividieron en grupo tratamiento y grupo control de manera aleatoria y equitativa. Al primer grupo se les administró la lágrima compuesta por aceite de semilla de girasol ozonizado, fosfolípidos de soja y 0,3% de hipromelosa. Y el grupo control, se trató con una lágrima compuesta por hipromelosa. Se analizó la altura del menisco lagrimal (AML) en población usuaria de lentes de contacto (LC) a través de una metodología no invasiva por interferometría óptica (Ocular Surface Analyser), así como la sintomatología con el test CLDEQ8. Resultados: El volumen del menisco lagrimal no fue significativamente mayor en ninguno de los dos grupos, sin embargo, el grupo tratamiento experimentó un mayor confort con sus lentes de contacto. Conclusión: El aceite de semilla de girasol ozonizado, fosfolípidos de soja y 0,3% de hipromelosa resultó ser un método poco efectivo para el tratamiento del ojo seco en lo que se refiere al volumen del menisco lagrimal. Palabras clave: Ojo seco, lágrima, hipromelosa y aceite ozonizado. 4 ABSTRACT Objectives: To evaluate the effectiveness of an ophthalmic lubricant containing ozonized sunflower seed oil, soy phospholipids, and 0.3% hypromellose in users of contact lenses. Material and method: Prospective, longitudinal, controlled study with 46 subjects. The participants were randomly and equally divided into a treatment group and a control group. The treatment group received the eye drop composed of ozonized sunflower seed oil, soy phospholipids, and 0.3% hypromellose. The control group was treated with an eye drop composed of hypromellose. The height of the tear meniscus (HTM) in contact lens users was analyzed using non-invasive optical interferometry (Ocular Surface Analyzer), as well as symptomatology using the CLDEQ8 test. Results: The volume of the tear meniscus was not significantly greater in neither of the two groups; however, the treatment group experienced greater comfort with their contact lenses. Conclusion: Ozonized sunflower seed oil, soy phospholipids, and 0.3% hypromellose proved to be an ineffective method for the treatment of dry eye in terms of tear meniscus volume. Keywords: Dry eye, tear, hypromellose, ozonized oil. 5 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 6 1.1. FISIOLOGÍA DE LA SUPERFICIE OCULAR ...................................................... 6 1.2. SISTEMA Y PELÍCULA LAGRIMAL ................................................................... 7 1.3. SÍNDROME DEL OJO SECO .............................................................................. 10 1.4. ACEITE OZONIZADO ......................................................................................... 12 2. OBJETIVOS.................................................................................................................. 14 3. METODOLOGÍA ......................................................................................................... 14 2.1. DISEÑO DEL ESTUDIO .......................................................................................... 14 2.2. SELECCIÓN DE PACIENTES ................................................................................. 15 2.3. PROCEDIMIENTO DEL ESTUDIO ........................................................................ 15 2.4. MATERIAL EMPLEADO ......................................................................................... 16 4. RESULTADOS.............................................................................................................. 20 5. DISCUSIÓN.................................................................................................................. 25 6. CONCLUSIONES ........................................................................................................ 28 7. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 29 6 1. INTRODUCCIÓN 1.1. FISIOLOGÍA DE LA SUPERFICIE OCULAR La superficie ocular está compuesta por la córnea, la esclerótica y los tejidos que la recubre; la conjuntiva, película lagrimal y párpados. De esta forma, se tiene la barrera física perfecta para proteger al ojo del ambiente externo (Chiang & Chern, 2022). La córnea es transparente, avascular, convexa y asférica. Al ser avascular, es el humor acuoso la principal fuente de nutrientes, aunque también recibe suministro sanguíneo a través de pequeños vasos que se encuentran en el borde exterior corneal (Sridhar, 2018). Su curvatura anterior es de 7,8 mm y la curvatura posterior es de unos 6,5 mm. El poder refractivo corneal oscila entre 40 a 44 dioptrías, representando aproximadamente el 70% de la refracción total. La córnea actúa como barrera estructural y protege al ojo frente a infecciones (Sridhar, 2018). Está constituida, de la cara anterior a la posterior, por 5 capas; epitelio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio (Sridhar, 2018). El epitelio es la capa más externa de la córnea con capacidad de autoregenerarse. Está compuesta por 3 tipos de células (superficiales, aladas y basales) (Sridhar, 2018). La membrana de Bowman está formada por fibras de colágeno y proteoglicanos. No tiene capacidad regenerativa, de manera que tras una lesión, la córnea dejaría de mantener su forma principal (Sridhar, 2018). El estroma conforma el 80-85% del grosor corneal total. Es una capa rica en fibras de colágeno, las cuales se ordenan en láminas paralelas a la superficie, manteniendo su transparencia (Sridhar, 2018). La membrana de Descemet está formada principalmente por colágeno y contribuye a la integridad de la córnea, que es fundamental para la hidratación y transparencia de ésta (de Oliveira & Wilson, 2020). Y, por último, el endotelio, formado por células hexagonales dispuestas a modo mosaico sin capacidad regenerativa. Son metabólicamente activas, ya que se encargan de regular el contenido acuoso de la córnea, manteniendo así su transparencia (Sridhar, 2018). 7 Figura 1. Capas de la córnea (Sridhar, 2018). La esclera es una matriz extracelular formada por colágeno y fibroblastos proporcionando rigidez y protección al globo ocular. La apariencia opaca se debe a la gran variación de separación, diámetro e irregularidad del entrecruzamiento de las fibras (Amparo et al., 2016; Atta et al., 2020). La esclera y la córnea se unen por medio del limbo esclerocorneal (Amparo et al., 2016). La conjuntiva es una membrana mucosa transparente y delgada que recubre la superficie interna de los párpados y la esclera, cuya función principal es la protección del globo ocular (Sridhar, 2018). Los párpados son pliegues de piel en su parte anterior y de conjuntiva en la parte posterior que actúan de barrera mecánica aportando protección a la superficie ocular frente agentes externos y permiten distribuir la lágrima por todo el globo ocular gracias al parpadeo. En el borde de los párpados se encuentran las pestañas y algunas glándulas que forman parte del sistema lagrimal (Amparo et al., 2016). 1.2. SISTEMA Y PELÍCULA LAGRIMAL La lágrima es un componente esencial del sistema óptico, ya que junto con la córnea representa aproximadamente un 80% del poder refractivo del ojo (Rolando & Zierhut, 2001). La película lagrimal interviene en la limpieza corneal, en la nutrición de la córnea (permitiendo la entrada de O2), y protege y lubrica la superficie ocular (Pflugfelder & Stern, 2020). 8 Está compuesta por tres capas, como se puede observar en la figura 2: - La capa mucínica es la capa más profunda de la lágrima, está secretada por las células caliciformes, las glándulas de Henle y de Manz (localizadas en las conjuntivas tarsales y bulbares). Está compuesta por agua y glicoproteínas de mucina que sirven para mantener la función de barrera, la hidratación y la humectabilidad de las células epiteliales (Pflugfelder & Stern, 2020). - La capa acuosa es la capa intermedia de la película y la más gruesa, está secretada por la glándula principal, localizada en la parte superior y externa de la órbita, y por las glándulas accesorias de Krause y de Wolfring, localizadas en el fondo del saco y en el borde superior tarsal (Pflugfelder & Stern, 2020). Está compuesta principalmente por agua, oxígeno, proteínas antibacterianas (lisozima y lactoferrina), albúmina, lipocalina e inmunoglobulinas A, G, M, E (Mayorga, 2008). Se encarga de proporcionar a la córnea los nutrientes y el O2 necesarios, para lubricar al ojo mediante el parpadeo y de eliminar sustancias tóxicas (Mayorga, 2008). - La capa lipídica es la parte superficial y más externa de la película lagrimal, está secretada por las glándulas de Meibomio, de Moll (glándulas sudoríparas) y de Zeiss (glándulas sebáceas). La principal función es evitar la evaporación de la capa acuosa y mantener el ojo humedecido (Butovich et al., 2008). La alteración de la capa lipídica puede ser tanto cualitativa como cuantitativa y es la causa de muchas de las alteraciones relacionadas con el ojo seco (Garrigue et al., 2017) (Blackie et al., 2009). 15 - Los resultados del estudio se presentarán en términos generales, sin identificar a los participantes individualmente. - Los participantes recibieron información clara sobre la naturaleza y objetivos del estudio, y se les solicitó su consentimiento informado para participar. 2.2. SELECCIÓN DE PACIENTES Los criterios de inclusión y exclusión fueron los siguientes: • Criterios de Inclusión: - Usuarios de LC de reemplazo mensual. - Edad entre 18 y 35 años. - Puntuación mayor o igual a 12 en el cuestionario de ojo seco en lentes de contacto CLDEQ8. - Sujetos sanos sin ninguna enfermedad ocular o sistémica. • Criterios de exclusión: - Haber sido diagnosticado de cualquier patología ocular. - Haber sido sometido a cualquier cirugía ocular. - Ingesta o instilación de medicamentos con efectos sobre la película lagrimal o superficie ocular. - Embarazo o lactancia. 2.3. PROCEDIMIENTO DEL ESTUDIO Los sujetos se seleccionaron según los criterios de inclusión recogidos en el apartado 2.2, obteniéndose un total de 46 participantes y examinándose un total de 92 ojos. Durante el proceso dos participantes se descartaron, ya que no pudieron asistir a sus citas para la toma de medidas. Los participantes se dividieron en grupo tratamiento y grupo control de manera aleatoria y equitativa. El primero estuvo formado por todos aquellos sujetos a los que se les administró la lágrima compuesta por aceite de semilla de girasol ozonizado, fosfolípidos de 16 soja y 0,3% de hipromelosa. Y el grupo control estuvo integrado por los sujetos a los que se administró una lágrima compuesta por hipromelosa. La lágrima proporcionada fue usada en los 4 días previos a la segunda medida, empleándose 4 veces al día en ambos ojos. Además, se les proporcionó a todos la misma solución única para conservar las lentes de contacto en las mismas condiciones durante todo el estudio. Como se ha comentado en el apartado 2.1, la duración del estudio fue de 3 semanas. En la primera semana se obtuvieron los resultados previos a la utilización de la lágrima, en la segunda los resultados después del uso de la lágrima y en la tercera se analizó la recuperación de la superficie ocular. 2.4. MATERIAL EMPLEADO El instrumento empleado fue el OSA, el cual permite realizar una evaluación completa de la superficie ocular a través de una combinación de pruebas para el diagnóstico de ojo seco. Realiza todas las pruebas de película lagrimal, desde la calidad de las lágrimas hasta el análisis de las glándulas de Meibomio utilizando escalas de clasificación internacionales. Las pruebas permiten un análisis rápido y detallado de la composición de las lágrimas, incluidos: lípidos, componente acuoso y mucina, lo que permite identificar el tipo de enfermedad del ojo seco y determinar qué capas deben ser tratadas según el tipo de deficiencia. Tanto la repetibilidad del dispositivo como el uso de múltiples medidas de resultado son esenciales para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con enfermedad del ojo seco (M. C. Sánchez-González et al., 2022). Las variables se midieron antes de la administración de las lágrimas artificiales, después de una semana de tratamiento y tras una semana de suspensión del colirio. Con este instrumento se evaluaron las siguientes variables, aunque el presente estudio se centra en la influencia de la lágrima en el menisco lagrimal: 17 1- Enrojecimiento conjuntival. Mediante una imagen del globo ocular es posible medir la cantidad de vasos sanguíneos dilatados presentes en conjuntiva bulbar y clasificar esta hiperemia según la escala de graduación de Efron (M. C. Sánchez-González et al., 2022). Figura 5. Clasificación del enrojecimiento conjuntival. 2- Menisco lagrimal. El menisco lagrimal es la porción de lágrima que se encuentra retenida en el borde del párpado inferior en forma de semiluna. El menisco lagrimal se examina considerando su altura, regularidad y forma en la zona central del párpado inferior. Al medir esta variable se evalúa la cantidad de lágrima que presenta el individuo, y cuyos valores normales se encuentran en un rango de 0.1mm a 0.3mm (Wei et al., 2016). Figura 6. Altura del menisco lagrimal medido con un calibre. 18 3- Interferometría. Técnica empleada para medir el espesor de la capa lipídica de la lágrima. Según el grosor se clasifica la capa lipídica en diferentes patrones que varían en aspecto y cantidad de lípidos. Los valores de referencias proporcionados por el programa del OSA son los siguientes: < 15 nm – No presente// ~ 15 nm – Malla abierta// ~ 30 nm – Malla cerrada// ~ 30 / 80 nm – Patrón de onda// ~ 80 nm – Amorfa// ~ 80 / 120 nm – Color de Borde// ~ 120 / 160 nm – Color Anormal (M. C. Sánchez-González et al., 2022). Lo normal es tener un grosor comprendido entre 30-80nm y un patrón de onda (M. C. Sánchez-González et al., 2022). Figura 7. Evaluación del grosor de la capa lipídica con el interferómetro óptico. 4- Tiempo de Ruptura Lagrimal No Invasivo (NIBUT). Es una técnica utilizada para evaluar la calidad lagrimal. Consiste en observar el reflejo de los anillos de Placido en la córnea y medir los segundos transcurridos hasta que se desenfoquen o hasta que el sujeto parpadeé, lo que corresponde a la ruptura lagrimal (M. C. Sánchez-González et al., 2022). El programa proporciona de manera automática el primer tiempo de ruptura lagrimal (NIBUT-1) y el tiempo de ruptura lagrimal total (NIBUTm) (M. C. Sánchez-González et al., 2022). 19 Figura 8. NIBUT. 5- Meibografía. Es un estudio que permite evaluar la morfología de las glándulas de Meibomio, las cuales son responsables de la secreción de grasa de la lágrima que limita la evaporación de esta. Y se encuentran situadas tanto en los párpados superiores como inferiores. El OSA determina objetivamente la relación entre el área de pérdida de glándulas de Meibomio y el área total del párpado (valor que va de 0 a 100%) (M. C. Sánchez-González et al., 2022). Según el porcentaje de pérdida, el programa lo clasifica en 5 grados, siendo el grado 0 o 1 un ojo sano. Figura 9. Patrón de las glándulas de Meibomio medido con una cámara de infrarrojo de no contacto. 20 Además, todos los participantes cumplimentaron dos cuestionarios. - Test SPEED (Evaluación Estándar del Paciente de Sequedad Ocular): Evalúa los síntomas, la frecuencia y la gravedad de la enfermedad del ojo seco en los últimos 3 meses (M. C. Sánchez-González et al., 2022). Los síntomas se clasifican en sequedad, aspereza o picazón, dolor o irritación, ardor o lagrimeo y fatiga ocular. La frecuencia de estos síntomas se puntúa del 0 al 3, siendo 0 “nunca”, 1 “A veces”, 2 “A menudo” y 3 “Constantemente”. Y, la gravedad presenta una puntuación del 0 al 4, siendo 0 “Sin problemas”, 1 “Tolerable”, 2 “Incómodo”, 3 “Molesto” y 4 “Insoportable”. - Test CLDEQ-8 (Cuestionario de Enfermedad de Ojo Seco por Lentes de Contacto): Cuestionario diseñado específicamente para usuarios de LC. Consta de 8 preguntas que evalúan los 3 síntomas más frecuentes relacionados con la incomodidad de las LC: la incomodidad ocular, la sequedad ocular y la visión variable o borrosa (Capote-Puente et al., 2023). Cada uno de estos síntomas se cuantifica teniendo en cuenta su intensidad y frecuencia. La intensidad se puntúa del 0 al 5, siendo 0 “Nunca” y 5 “Mucha intensidad”. Y, la frecuencia se puntúa del 0 al 4, siendo 0 “Nunca”, 1 “Poco frecuente”, 2 “Ocasionalmente”, 3 “Frecuentemente” y 4 “Constantemente”. La suma matemática de las 8 respuestas es la puntuación que se obtiene en el test. Una puntuación alta (> 12 puntos) indica que el sujeto presenta peores síntomas, es decir, mayor disconfort con las LC (Chalmers et al., 2016). 4. RESULTADOS Un total de 46 sujetos se sometieron al estudio para probar la eficacia del aceite ozonizado. Se distribuyeron en dos grupos: el primero se corresponde al grupo tratamiento (Aceite ozonizado e hipromelosa) y el segundo es el grupo control (Hipromelosa). En la tabla 1 aparecen los datos estadísticos descriptivos de todos los sujetos que han participado en el estudio. Estos datos corresponden a la primera visita. 21 TABLA 1. DATOS DESCRIPTIVOS DE LA MUESTRA GRUPO TRATAMIENTO CARACTERÍSTICAS N MEDIA ± SD (MIN – MÁX) P VALOR EDAD 46 21,78 ± 2,11 (18 – 26) 0,09 SEXO 46 1,74 ± 0,44 (1 – 2) 0,00 ESFERA 46 - 3,52 ± 2,42 (- 10,00 – 1,50) 0,20 CILINDRO 46 - 0,89 ± 0,80 (-3,25 – 0,00) 0,00 EJE 46 83,37 ± 78,77 (0 – 180) 0,00 K1 46 43,04 ± 1,84 (39,00 – 46,00) 0,20 K2 46 43,93 ± 1,84 (40,00 – 47,25) 0,20 KM 46 43,52 ± 1,78 (39,50 – 46,20) 0,18 SMGD 46 35,07 ± 16,98 (6 – 100) 0,00 IMGD 46 34,39 ± 15,18 (7 – 79) 0,10 GRUPO CONTROL CARACTERÍSTICAS N MEDIA ± SD (MIN – MÁX) P VALOR EDAD 46 21,96 ± 3,71 (18 – 37) 0,00 SEXO 46 1,65 ± 0,48 (1 – 2) 0,00 ESFERA 46 - 3,59 ± 2,15 (- 6,75 – 1,25) 0,02 CILINDRO 46 - 0,82 ± 0,68 (-3,00 – 0,00) 0,00 EJE 46 65,30 ± 66,51 (0 – 180) 0,00 K1 46 43,18 ± 1,26 (40,75 – 46,50) 0,20 K2 46 44,07 ± 1,41 (41,25 – 47,50) 0,20 KM 46 43,62 ± 1,29 (41,25 – 47,00) 0,11 SMGD 46 31,50 ± 13,66 (4 – 76) 0,02 IMGD 46 32,59 ± 11,61 (10 – 66) 0,14 22 A continuación, se presentan los resultados correspondientes a las dos fases de la investigación: en primer lugar, los relativos al estudio de la Altura del Menisco Lagrimal (AML) y en segundo lugar los que abordan la sintomatología referida por los participantes mediante el uso del cuestionario CLDEQ-8. En la tabla 2 se observa la diferencia entre grupo tratamiento y grupo control antes de la instalación del colirio (AML A – CLDEQ8 A), en la segunda semana del tratamiento (AML B) y en la tercera (AML C – CLDEQ8 C). Y, en la tabla 3, se muestra una comparativa entre las distintas etapas de cada prueba realizada en la investigación en cada grupo por separado. TABLA 2. GRUPO TRATAMIENTO VS CONTROL EN LAS TRES SEMANAS DE INVESTIGACIÓN. ALTURA DEL MENISCO LAGRIMAL (AML) GRUPO TRATAMIENTO GRUPO CONTROL ETAPAS N MEDIA ± SD (MIN – MÁX) N MEDIA ± SD (MIN – MÁX) P VALOR AML A 45 0,20 ± 0,08 (0,01 – 0,43) 46 0,20 ± 0,08 (0,04 – 0,46) 0,86 AML B 46 0,15 ± 0,42 (0,06 – 0,23) 44 0,15 ± 0,04 (0,05 – 0,26) 0,61 AML C 46 0,15 ± 0,05 (0,07 – 0,33) 42 0,17 ± 0,05 (0,10 – 0,30) 0,07 TEST CLDEQ8 GRUPO TRATAMIENTO GRUPO CONTROL ETAPAS N MEDIA ± SD (MIN – MÁX) N MEDIA ± SD (MIN – MÁX) P VALOR CLDEQ8 A 46 16,57 ± 7,19 (4 – 30) 46 16,65 ± 6,90 (2 – 29) 0,07 CLDEQ8 C 40 11,70 ± 6,54 (4 – 30) 42 13,00 ± 6,32 (5 – 28) 0,29 23 TABLA 3. COMPARACIÓN DE LAS DISTINTAS ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN. ALTURA DEL MENISCO LAGRIMAL (AML) GRUPO TRATAMIENTO MEDIA ± SD P VALOR AML A – AML B 0,20 ± 0,08 – 0,15 ± 0,04 0,06 AML B – AML C 0,15 ± 0,04 – 0,15 ± 0,05 0,04 AML A – AML C 0,20 ± 0,08 – 0,15 ± 0,05 0,00 GRUPO CONTROL MEDIA ± SD P VALOR AML A – AML B 0,20 ± 0,08 – 0,15 ± 0,04 0,26 AML B – AML C 0,16 ± 0,04 – 0,17 ± 0,05 0,25 AML A – AML C 0,20 ± 0,08 – 0,17 ± 0,05 0,19 TEST CLDEQ8 GRUPO TRATAMIENTO MEDIA ± SD P VALOR CLDEQ8 A – CLDEQ8 C 16,35 ± 7,56 – 11,70 ± 6,54 0,00 GRUPO CONTROL CLDEQ8 A – CLDEQ8 C 13,71 ± 6,36 – 13,00 ± 6,32 0,00 24 Por último, en las figuras 11 y 12 se puede observar las diferencias encontradas en cada etapa del proceso, así como en cada lágrima empleada. Figura 11. Diagrama de cajas y bigotes representando los datos de la Altura del Menisco Lagrimal (AML). Figura 12. Diagrama de cajas y bigotes representando los datos del test CLDEQ-8. 31 Lembach, C., Maszczak, J. P., Jones-Jordan, L. A., & Barr, J. T. (2016). 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