El gradiente social de la obesidad en España: ¿qué sabemos y qué deberíamos saber?

45-68 icade. Revista cuatrimestral de las Facultades de Derecho y Ciencias Económicas y Empresariales, nº 99 septiembre-diciembre 2016, ISSN: 1889-7045 EL GRADIENTE SOCIAL DE LA OBESIDAD EN ESPAÑA ¿QUÉ SABEMOS Y QUÉ DEBERÍAMOS SABER?1 Autoras: Josefina Panetta2 Servicio Canario de Salud, Fuerteventura Beatriz González López-Valcárcel3 Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Departamento de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión Campus de Tafira, Las Palmas de Gran Canaria Resumen Introducción: la OMS define el gradiente social como la desigualdad en salud a lo largo del continuo de la condición socioeconómica. La obesidad es resultante de múltiples y complejas causas y refleja un problema de desigualdad social. El 1 Este trabajo fue financiado por el Plan Nacional de I+D+I de España, Investigación Fundamental Orientada a los Retos de la Sociedad, Proyecto ECO2013-48217-C2-1-R. 2 [email protected] 3 [email protected] Josefina Panetta y Beatriz González lóPez-Valcárcel 46-68 icade. Revista cuatrimestral de las Facultades de Derecho y Ciencias Económicas y Empresariales, nº 99 septiembre-diciembre 2016, ISSN: 1889-7045 objetivo de este artículo es revisar y discutir la evidencia científica disponible sobre la asociación entre situación socioeconómica (renta, ocupación, clase social y educación) y sobrepeso/obesidad en España en niños y adultos. Metodología: revisión crítica de la literatura en PubMed y Econlit de estudios publicados entre 2000 y 2016 que miden el gradiente socioeconómico de la obesidad, en niños y adultos. Resultados: se han revisado 17 estudios primarios que miden el gradiente socioeconómico de la obesidad en España y otros 8 que comparan España con otros países. Los mecanismos que explican el gradiente son múltiples y abarcan la menor receptividad a mensajes y recomendaciones de prevención primaria, patrones de alimentación menos saludable entre niños y adolescentes de condición socioeconómica baja y el entorno obesogénico o de bajo nivel socioeconómico. Para medir el gradiente se utilizan el Índice de desigualdad absoluta, el índice de desigualdad relativa, el Índice Concentración y el porcentaje atribuible al nivel socioeconómico desfavorable. Aunque la prevalencia global de la obesidad en adultos parece que se está estabilizando en España, hay un fuerte gradiente social inverso por nivel educativo y por situación socioeconómica baja tanto en adultos como en niños. La educación es el factor de desigualdad de mayor impacto en cualquier grupo etario. Las niñas y mujeres obesas sufren una doble discriminación, pues el gradiente es significativamente mayor que para el género masculino. Conclusiones: son necesarios más estudios con alta calidad metodológica con diseño prospectivo a largo plazo y medición objetiva del índice de masa corporal para monitorizar tendencias y contribuir al diseño de políticas efectivas contra la obesidad, que no solamente son políticas de salud sino también de equidad. Palabras clave: obesidad; factores socioeconómicos; desigualdad en salud; gradiente social. The social gradient of obesity in Spain. What do we know and what should we know? Abstract Introduction: WHO defines the social gradient as inequality in health along the continuum of socioeconomic status. Obesity is the result of multiple and complex causes and reflects a problem of social inequality. The objective of this article is to review and discuss available scientific evidence on the association between socioeconomic status (income, occupation, social class and education) and overweight / obesity in Spain in children and adults. El gradiEntE social dE la obEsidad En España ¿Qué sabEmos y Qué dEbEríamos sabEr? 47-68 icade. Revista cuatrimestral de las Facultades de Derecho y Ciencias Económicas y Empresariales, nº 99 septiembre-diciembre 2016, ISSN: 1889-7045 Methodology: Critical review of the literature through PubMed and Econlit. Studies measuring the socioeconomic gradient of obesity in children and adults, published between 2000 and 2016. Results: 17 primary studies measuring the socioeconomic gradient of obesity in Spain have been reviewed, and another 8 that compare Spain with other countries. The mechanisms that explain the gradient are multiple and include less receptivity to messages and recommendations of primary prevention, less healthy eating patterns among children and adolescents of low socioeconomic status, and the obesogenic environment of low socioeconomic level households. To measure the gradient, the Absolute Inequality Index, the Relative Inequality index, the Concentration Index and the percentage attributable to the unfavorable socioeconomic level are used. Although the overall prevalence of obesity in adults seems to be stabilizing in Spain, there is a strong inverse social gradient by educational level and low socioeconomic status in both adults and children. Education is the most important inequality factor in any age group. Obese girls and women suffer from double discrimination, as the gradient is significantly higher for them than for the male gender. Conclusions: more studies are needed with high methodological quality and a long-term prospective design and objective measurement of body mass index to monitor trends and contribute to the design of effective policies against obesity, which are not only health policies but also policies enhancing equity. Key words: Obesity; socioeconomic factors; health inequality; social gradient. Recibido: 06/09/2016 Aceptado: 28/11/2016 1. INTRODUCCIÓN CONCEPTUAL. EL GRADIENTE Y SUS ORÍGENES. OBJETIVOS DEL ARTÍCULO En este artículo se revisa la evidencia disponible sobre las desigualdades sociales relacionadas con la obesidad en España, y se detectan las carencias de información más relevantes. Pudiera parecer extraña la presencia de este tema en una revista multidisciplinar con un enfoque económico-empresarial, pero además de un problema de salud, la obesidad impone un coste social cuantioso y pérdidas de productividad de los trabajadores. El gradiente social de la obesidad se refleja también en la discriminación y estigma de los trabajadores obesos, lo cual entronca con la teoría económica de la discriminación. Por otra parte, la importancia económica de los sectores y las empresas relacionados con la alimentación y con el ejercicio físico es cada vez mayor. Josefina Panetta y Beatriz González lóPez-Valcárcel 48-68 icade. Revista cuatrimestral de las Facultades de Derecho y Ciencias Económicas y Empresariales, nº 99 septiembre-diciembre 2016, ISSN: 1889-7045 La obesidad es un factor de riesgo para la salud resultante de causas múltiples y complejas y susceptible de interacciones sociales que imprimen dinámica en los territorios (Christakis y Fowler, 2007). Entre las causas proximales se señalan los cambios en el estilo de vida caracterizados por la reducción de la actividad física y una mayor ingesta de comida rápida, sabrosa, barata y altamente energética, así como la promoción y persuasión de este tipo de comidas (Sassi y OECD, 2010). Los determinantes de la obesidad se dan a tres niveles interrelacionados: un nivel macro, que incluye factores sociales, políticos e históricos, que afectarían a la disponibilidad y calidad de los condicionantes de vida, y a las consecuencias de las políticas públicas (distribución de los recursos, composición racial, aplicación de la ley, valor de las viviendas, calidad de las escuelas); un nivel meso que afectaría al barrio y sus condiciones de vida, como la reputación, la disponibilidad y calidad de los servicios, su atractivo en general; y a un nivel individual, en el que operan factores como la predisposición genética, la clase social, las tradiciones culturales y las actitudes. Cada uno de esos tres niveles tiene influencias directas e indirectas sobre las opciones de comportamiento dietético y de actividad física, que pueden en última instancia afectar al peso corporal y a la morbilidad relacionada con él. Ese conjunto de causas complejas y dinámicas da lugar a una distribución desigual del problema de la obesidad según posición socioeconómica, y se refleja en un determinado patrón geográfico de la obesidad –nivel de urbanización, nivel económico de la zona-. Hay dos preguntas relevantes, una se refiere al nivel (prevalencia de obesidad y sobrepeso) y la otra a su distribución interpersonal. Ambas preguntas son susceptibles de análisis estático y dinámico (tendencias), y pueden formularse para grupos específicos de población –niños, adolescentes, adultos, adultos mayores– y por género. El gradiente social es la desigualdad (injusta) en salud a lo largo del continuo de la condición socioeconómica: “Gradiente social en salud significa que las desigualdades de salud afectan a todos” (Marmot et. al., 2008). Uno de los ejes principales del debate sobre los determinantes sociales de la obesidad es la influencia relativa de los determinantes individuales y del entorno. La educación individual contribuye a la determinación de la posición socioeconómica de la persona, que a su vez tiene influencia en la probabilidad de ser obeso (Devaux y Sassi, 2013). La educación aumenta el conocimiento y por tanto la capacidad de seleccionar una dieta saludable y de hacer un uso eficiente de la atención médica. Pero la educación de los miembros del hogar podría tener una influencia directa sobre la probabilidad individual de ser obeso, por un efecto concurrente con la educación individual. En el modelo acumulativo de Campbell (Devaux et al., 2011), el impacto de la educación individual en la obesidad es consistente y aditivo con el impacto de la educación de otros miembros de la misma comunidad. Por tanto, la probabilidad de que un individuo pueda con- El gradiEntE social dE la obEsidad En España ¿Qué sabEmos y Qué dEbEríamos sabEr? 49-68 icade. Revista cuatrimestral de las Facultades de Derecho y Ciencias Económicas y Empresariales, nº 99 septiembre-diciembre 2016, ISSN: 1889-7045 vertirse en obeso dependerá tanto del nivel de educación individual como de la educación de los otros miembros de la comunidad. Por otra parte, la renta y la clase social, basada en la ocupación del cabeza de familia, son determinantes socioeconómicos que afectan a la familia entera, no solamente al individuo, por lo que la obesidad debe ser analizada a nivel de individuos y de hogares. Los ingresos del hogar pueden influir en el estilo de vida y en el acceso a los recursos, a menos ingresos mayor riesgo de obesidad, dada la estructura de precios relativos de los alimentos (Knai et al., 2012). Además, las familias comparten entorno, y la literatura señala efectos del entorno obesogénico o saludable sobre la obesidad (Black y Macinko, 2008). Algunos autores explican el gradiente social de la obesidad mediante el paradigma del estrés. Las personas de baja posición socioeconómica que viven en barrios pobres tienen pocas opciones de mejorar, deben hacer frente a la marginación, discriminación, aislamiento y falta de control sobre su vida. Comer de forma compulsiva y fumar representan formas de placer y relajación, y la capacidad de renuncia a ellas es limitada. En la literatura de la economía de la salud se ofrece como ulterior argumento para explicar el gradiente que las personas de posición socioeconómica baja, al tener menor esperanza de vida y mayor riesgo de muerte prematura, tienen menos razones para invertir en el futuro y más para centrarse en el presente. Su tasa de descuento intertemporal es más alta que la de las personas en posición socioeconómica alta. En suma, los mecanismos y procesos que argumentan las diferencias en estilos de vida entre grupos socioeconómicos son diversos y posiblemente complementarios (Pampel, Krueger y Denney, 2010). Se proponen soluciones (Lobstein, Millstone y PorGrow Research, 2007; Magnusson, 2014) fundamentadas en los modelos conceptuales que explican las “causas de las causas”, o causas distales del aumento de la prevalencia de la obesidad y de su gradiente social: los modelos genético, de transición económica, de convergencia global, de la distribucion de alimentos y cambios tecnologicos, de la transición cultural, de la transición nutricional, y el modelo psicosocial aportan causas y soluciones diversas, y complementarias, para combatir la epidemia (Sassi y OECD, 2010). Los gobiernos de los países desarrollados han abordado el problema de la obesidad con diversos instrumentos y políticas, a través de intervenciones individuales, comunitarias y sociales (Hillier-Brown et al., 2014), con regulaciones y medidas fiscales sobre alimentos no saludables y mediante intervenciones basadas en el conocimiento de la Economía del Comportamiento y el nudging (Sassi y OECD, 2010). Por otra parte, en orden a diseñar políticas adecuadas es importante conocer la influencia de las diferencias absolutas y de las relativas en el nivel socioeconómico sobre la incidencia de sobrepeso y obesidad. Una corriente de la literatura de salud pública sugiere que haciendo desaparecer las diferencias en educación mediante un “scaling-up” generalizado se resolvería el gradiente. Josefina Panetta y Beatriz González lóPez-Valcárcel 50-68 icade. Revista cuatrimestral de las Facultades de Derecho y Ciencias Económicas y Empresariales, nº 99 septiembre-diciembre 2016, ISSN: 1889-7045 Sin embargo, la efectividad de estas hipotéticas intervenciones podría no ser la esperada porque a gran escala no necesariamente se reproducirían los impactos o efectos conseguidos a pequeña escala (Banerjee y Duflo, 2009). Este artículo revisa y discute la evidencia científica disponible sobre la asociación entre situación socio-económica (renta, ocupación, clase social y educación) y sobrepeso/obesidad en España en niños y adultos, así como la cuantificación empírica del gradiente social en la obesidad, entendido como una medida sintética de la distribución del problema de la obesidad a lo largo de toda la distribución poblacional del nivel socioeconómico. “Education, income, and occupational class cannot be used interchangeably as indicators of a hypothetical latent social dimension. Although correlated, they measure different phenomena and tap into different causal mechanisms” (Geyer et al., 2006). El texto se basa en una revisión crítica de la literatura científica publicada desde 2000. No ha sido posible realizar un meta-análisis porque no todos los estudios cuantifican los efectos con las mismas medidas y por la heterogeneidad de diseños y poblaciones en estudio. 2. REVISIÓN DE LA LITERATURA: CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS EMPÍRICOS SOBRE EL GRADIENTE PARA ESPAÑA Hemos revisado 17 estudios empíricos originales que miden el gradiente socioeconómico de la obesidad en España, y otros 8 que comparan el gradiente en España con otros países. Se publicaron entre 2000 y 2016. La tabla 1 resume sus principales características. Entre los estudios para España, la mayor parte (12/17) utilizan datos transversales, o bases de datos transversales independientes en distintos momentos de tiempo (4/17). Únicamente uno analiza datos longitudinales, siguiendo a una cohorte durante 12 años (Cirera et al., 2015). La mayor parte (12/17) utilizan datos procedentes de encuestas ad-hoc o registros específicos, también 12 de los 17 miden objetivamente el IMC, mientras que en cinco casos el individuo lo autorreporta. Más o menos se reparten igualitariamente entre estudios para adultos (8/17) y para niños, adolescentes y/o jóvenes (9/17). 3 de los 8 estudios de adultos se concentran en la población mayor de 60 años. El método estadístico más empleado es la regresión logística multivariante (7/17), y la variable dependiente es obesidad y/o sobrepeso en 12 de los 17 trabajos. Los tamaños muestrales oscilan entre unos pocos cientos de sujetos (Garcinuno, et al., 2010) y casi dos cientos mil niños, con datos de un registro escolar en Aragón (Moreno et al., 2004). Los estudios internacionales revisados, que incluyen a España, frecuentemente tienen por objetivo la comparación de prevalencia de obesidad y/o sobrepeso entre países y en el tiempo, además de medir el gradiente. El gradiEntE social dE la obEsidad En España ¿Qué sabEmos y Qué dEbEríamos sabEr? 51-68 icade. Revista cuatrimestral de las Facultades de Derecho y Ciencias Económicas y Empresariales, nº 99 septiembre-diciembre 2016, ISSN: 1889-7045 3. RESULTADOS 3.1. Indicadores antropométricos y diagnóstico sobrepeso / obesidad La mayor parte de los trabajos se basan en el Índice de Masa Corporal (IMC), que se calcula como el peso corporal (en kilogramos) dividido por la estatura (metros) al cuadrado (kg/m²). Para definir el estado nutricional se emplean diferentes estándares de referencias del IMC (OMS, IOTF y tablas de crecimiento CDC). Para los adultos se suele utilizar el estandar OMS (se clasifica de bajo peso cuando el IMC es < 18 kg/m², normal entre 18,5-24,99 kg/m², sobrepeso entre 25 y 29,99 kg/m² y obesidad cuando es ≥30 kg/m²). Para niños y adolescentes hay menos consenso respecto a la medida más adecuada de sobrepeso y obesidad (Sweeting, 2007). Uno de los estudios de referencia para España, el enKid (Majem et al., 2003), define obesidad a partir de los valores del índice de masa corporal iguales o superiores a los valores de los percentiles 97 y 85, respectivamente, de las tablas de referencia españolas de Hernández et al de 1988. Otra referencia para España es el estudio AVENA, de obesidad en adolescentes (Jimenez-Pavon et al., 2010) que además del IMC con referencia a unos estándares definidos, obtiene otras muchas medidas de sobrepeso y obesidad infanto-juvenil. Otros estudios (Costa-Font y Gil, 2013; DuarteSalles et al., 2011) utilizan los mismos percentiles ya citados (97 y 85) pero con valores de referencia alternativos, como los de la Fundación Orbegozo (Sobradillo, Aguirre y Aresti, 2004). La opción más frecuente en los estudios para la infancia (Garcinuno et al., 2010; Moreno et al., 2004; Gonzalez Jiménez et al., 2012; Larranaga, et al., 2007) es el uso de los estándares del Grupo Internacional de Trabajo sobre Obesidad (IOTF) también de la OMS, que vincula las definiciones de sobrepeso/ obesidad en el adulto con los percentiles en niños, con la finalidad de establecer puntos de corte pediátricos para edades entre 3-20 años (valores≥ percentil 85, <del percentil 95 define riesgo de sobrepeso e ≥percentil 95 obesidad que se correlaciona con un IMC >30 kg/m²) a partir de datos internacionales de poblaciones infantiles (Cole, et al., 2000). Estos estándares internacionales se utilizan también en España para definir obesidad y sobrepeso. 3.2. Indicadores de posición socio-económica (posición socioeconómica) En cuanto a la fuente del gradiente, es muy llamativo que la gran mayoría de los estudios consideran la educación (14/17); 10 de los 17 analizan el gradiente de clase social u ocupación, mientras que la renta se limita a la consideración de sólo tres de los estudios específicos para España, a diferencia de lo que ocurre en otros países en los que la información económica del hogar es más accesible y fiable. Únicamente Josefina Panetta y Beatriz González lóPez-Valcárcel 52-68 icade. Revista cuatrimestral de las Facultades de Derecho y Ciencias Económicas y Empresariales, nº 99 septiembre-diciembre 2016, ISSN: 1889-7045 un estudio para España, muy reciente y todavía no publicado, compara los tres factores –educación, ocupación o clase social y renta-y la evolución del gradiente desde los años noventa (Rodriguez-Caro, Vallejo-Torres y López-Valcárcel, 2016). En los estudios para Europa, la renta familiar es uno de los indicadores clave. En 6 de los 8 estudios internacionales revisados se considera la renta familiar, y en 3 de los 8 (Devaux y Sassi, 2013; Knai et al., 2012; Bammann et al., 2013) se evalúa el impacto de los tres factores socioeconómicos. En los estudios para niños y adolescentes la forma más frecuente de medir la posición socioeconómica es la educación de ambos padres (Costa-Font y Gil, 2013; Roskam et al., 2010). Frente a la heterogeneidad de definiciones de clase social que se encuentra en la literatura internacional, en España se suele definir según la ocupación del cabeza de familia, sola o combinada con la educación (Devaux y Sassi, 2013; Moreno et al., 2004; Costa-Font y Gil, 2013; Font-Ribera et al., 2014; Regidor et al., 2004), cuya categorización varía entre estudios. El tercer indicador de posición socioeconómica mide los ingresos del hogar (Costa-Font y Gil, 2013; Rodriguez-Caro, Vallejo-Torres y López-Valcárcel, 2016; Font-Ribera et al., 2014), en algún caso aproximados a través de la dificultad económica autopercibida (Escolar Pujolar, 2009). Con objeto de lograr comparaciones internacionales, se han definido medidas sencillas como la FAS (family affluence scale), compuesta por cuatro ítems de posesión de coche, dormitorio propio, computadora y salir de vacaciones (Duarte-Salles et al., 2011; Due et al., 2009). La mayor parte de los estudios que consideran más de un factor de posición socioeconómica estima el efecto de cada factor por separado, aditivamente, en modelos multivariantes. Algunos estudios para adultos incorporan tanto la posición socioeconómica vivida en la infancia como la condición socioeconómica actual del individuo (Cirera et al., 2015; Regidor et al., 2004; Pérez-Hernández, 2016). 3.3. Ajuste por otros factores de Riesgo (FR) para sobrepeso/obesidad Todos los estudios ajustan por género y en su caso, por edad. En los estudios de niños se suele ajustar por el sobrepeso/obesidad de los padres (Knai et al., 2012; Costa-Font y Gil, 2013), es lo que se conoce como transmisión intergeneracional de la obesidad. Otros factores por los que ajustan los modelos son sedentarismo, horas de sueño, tiempo que pasan mirando televisión, publicidad, y falta de acceso a alimentos saludables, los cuales a su vez exhiben gradiente social, así como la condición de inmigrante (Font-Ribera et al., 2014). 3.4. Medición del gradiente Las medidas más habituales del efecto de la condición socioeconómica (por ejemplo, el nivel educativo) sobre la obesidad son el Índice de Desigualdad Ab- El gradiEntE social dE la obEsidad En España ¿Qué sabEmos y Qué dEbEríamos sabEr? 53-68 icade. Revista cuatrimestral de las Facultades de Derecho y Ciencias Económicas y Empresariales, nº 99 septiembre-diciembre 2016, ISSN: 1889-7045 soluta (IDA), que es la diferencia en prevalencia de obesidad entre los grupos educativos de mayor y menor nivel (Due et al., 2009; Devaux y Sassi, 2013) y el índice relativo de desigualdad (IRD) (Roskam et al., 2010; Due et al., 2009). Este se define como el cociente entre la categoría más alta y la más baja). Para comparaciones internacionales o entre grupos heterogéneos se estandariza por la mediana intra pais en cada categoría (Due et al., 2009). Los índices resultantes, llamados por algunos autores respectivamente Slope Index of Inequality and Relative Index of Inequality, tienen en cuenta el gradiente a lo largo de toda la distribución (Mackenbach y Kunst, 1997). Algunos estudios emplean los índices de concentración (CI) que ajustan mejor a través de toda la distribución y conectan con la abundante literatura económica de la equidad en acceso a la atención sanitaria. El Índice de concentración de salud (Vallejo-Torres y Morris, 2010) mide la desigualdad en salud relacionada con los ingresos y puede ser comparada a través de los años y en diferentes regiones. El valor 0 es la perfecta igualdad, los valores positivos señalan desigualdad a favor de los ricos. Otra medida de gradiente, más orientada a las políticas, es el Porcentaje atribuible (PA) al nivel socioeconómico desfavorable, que por ejemplo para la educación puede interpretarse como la proporción de la obesidad asociada con un nivel educativo inferior al máximo, es decir, el que se esperaría eliminar si toda la población alcanzara el máximo nivel educativo (Gutierrez-Fisac et al., 2002). Si bien se utiliza como estimación del contrafactual de un mundo que hubiera eliminado el gradiente social (Hoffmann et al., 2015), los escenarios basados en las generalizaciones de los efectos (todo el mundo estudia en la universidad, por ejemplo), son poco realistas. 4. ¿QUÉ SABEMOS DEL GRADIENTE SOCIAL DE LA OBESIDAD EN ESPAÑA Y DE SU EVOLUCIÓN? 4.1. Fuerte gradiente social inverso generalizado en adultos Aunque la prevalencia global de la obesidad parece que se va estabilizando, hay un fuerte gradiente social inverso por nivel educativo (a menor nivel educativo, mayor probabilidad de obesidad) y por situación socio-económica baja. En una comparación internacional con datos y metodología homogénea, Devaux y Sassi concluyen que España, Hungría, Reino Unido y Francia presentan el mayor gradiente educativo inverso en mujeres en términos absolutos, con IDA mayor de 10 puntos, y España, Italia y Francia tienen un IRD>4 (Devaux y Sassi, 2013; Knai et al., 2012; Hoffmann et al., 2015). También hay evidencia consistente de que las desigualdades en obesidad de origen socioeconómico persisten hasta la Josefina Panetta y Beatriz González lóPez-Valcárcel 60-68 icade. Revista cuatrimestral de las Facultades de Derecho y Ciencias Económicas y Empresariales, nº 99 septiembre-diciembre 2016, ISSN: 1889-7045 generacional de la (mala) salud en España, por la doble vía de la renta o posición socioeconómica de los padres, y de la educación, impone restricciones a la movilidad social (Pinilla, López-Valcárcel y Urbanos-Garrido, 2016). La obesidad es un buen ejemplo. Las políticas educativas y de protección económica de la familia dirigidas a hogares de condición socioeconómica baja serán efectivas no solamente en reducir las desigualdades de renta, también en último término contribuirán a reducir desigualdades en salud. Asimismo, la práctica de la discriminación positiva a personas y hogares desfavorecidos, tanto en los ámbitos educativo como en la promoción de la actividad física en el tiempo libre puede contribuir a prevenir la obesidad y a reducir las desigualdades en salud (Ventosa y Urbanos-Garrido, 2016). La obesidad es un problema de salud que añade gran carga de enfermedad a las sociedades desarrolladas y en desarrollo, y su evolución epidémica preocupa a las autoridades sanitarias. La obesidad refleja un problema de desigualdad social que no parece que se esté reduciendo. Hoy en día, es a la vez causa y efecto de desigualdades socioeconómicas, de modo que las políticas contra la obesidad son, en último término, no solamente políticas de salud sino también de equidad. Además, hay diferencias sustanciales por género en la relación entre obesidad y condición socioeconómica. El gradiente es mayor para las mujeres. Por tanto, las políticas anti obesidad son también políticas en pro de la igualdad de género. Las políticas educativa y laboral pueden contribuir a reducir el problema. Este planteamiento concuerda con el más general de “Salud en Todas las Políticas”, pues la solución a las desigualdades socioeconómicas relacionadas, como causa y como efecto, con la obesidad, se encuentra mayormente fuera del sector sanitario, en el universo de las empresas y en el de las políticas sociales. 7. BIBLIOGRAFÍA ARANCETA, J., et al. (2001), “Influence of sociodemographic factors in the prevalence of obesity in Spain. The SEEDO’97 Study”, European Journal of Clinical Nutrition, vol. 55, núm. 6, pp. 430-435. ARANCETA, J., et al. (2003), “Sociodemographic and lifestyle determinants of food patterns in Spanish children and adolescents: the enKid study”, European Journal of Clinical Nutrition, núm. 57, pp. S40-S44. BAMMANN, K., et al. 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(2010) ESP PREV ASO O12-17 años (n=1231) LOG ED OC/CS CS; Encuesta en colegios 2007-2008 M 3Costa-Font y Gil (2013) ESP GS OS 2-15 años; n=13.467 VI BP REN CSR; Encuesta Nacional de Salud de España 2003,2006 SR 4Duarte-Salles et al. (2011) ESP PREV ASO OS 12-16 años (n=903) REG ED (ambos padres) REN CS; Encuesta en colegios 2006 SR 5Escolar Pujolar (2009) ESP ASO OS >16 años, n=6.708 (3.673 mujeres y 3.035 hombres) LOG REN (dificultades para llegar a fin de mes) CS; Encuesta de Salud Andalucía 2003 SR 6González Jiménez et al. (2012) ESP ASO OS Niños 9-17 años (N=718) ANOVA ED CS; Encuesta en colegios ? M 7Garcinuño et al. (2010) ESP PREV ASO OS 11-14 años (n=322) LOG ED OC/CS CS; Encuesta en centros de atención primaria 2008-2009 M 8Gutierrez-Fisac et al. (2002) ESP ASO DIN OS 25-64 años (n=21.680) REGBIN ED(3) CSR; Encuesta Nacional de Salud de España 1987, 1995, 1997 SR 9Jimenez-Pavón et al. (2010) ESP PREV ASO OAdolescentes (n=1795) DS ANCOVA ED OC/CS CS; muestra ad hoc 2000-2002 M Josefina Panetta y Beatriz González lóPez-Valcárcel 66-68 icade. Revista cuatrimestral de las Facultades de Derecho y Ciencias Económicas y Empresariales, nº 99 septiembre-diciembre 2016, ISSN: 1889-7045 Núm. Referencia País Análisis Datos Foco Variable dependiente Población objetivo (n= tamaño muestral) Método Posición socioeconómica Tipo y fuente Años Medida de obesidad auto reportada (AR) o medida (M) 10 Larrañaga et al. (2007) ESP PREV ASO OS 4-18 años (n=1178) CD OC/CS (no consta la definición) CS; Encuesta de nutrición 2004-2005 M 11 Moreno et al.(2004) ESP ASO DIN OS Niños y adolescentes 1. n=197.281 2. n=2.851 LOG ED (ambos padres) OC/ES (ambos padres) EMP 1. R; Examen Escolar de Salud Aragón 6-7 años y 13-14 años 2. CS; Estudio AVENA 13-18.5 años 1) 19851995 2) 20002002 M 12 Regidor et al. (2004) ESP ASO OS ≥60 años ( n=4.009) REG OC (padres en la infancia) ED OC/CS CS; Muestra aleatoria del censo y cuestionario ad hoc 2000-2001 M 13 Serra-Majem et al. (2006) ESP PREV ASO OS 2-24 años (n=3.534) LOG ED OC/CS CS; muestra de escolares y cuestionarios ad hoc 1998-2000 M 14 Soriguer et al. (2004) ESP PREV ASO OAdultos 18-65 años (n=1.226) LOG ED(3) CS; muestra ad hoc ¿? M 15 Pérez-Hernández et al. (2016) ESP ASO 0 >60 años (n=2.699) ED OC(padres en la infancia) CS; muestra ad hoc 2008-10 M 16 Cirera et al. (2015) ESP ASO 0 Adultos 30-65 años en el momento inicial (n=36.296) ED OC(padres en la infancia) LON 19XX M 17 Rodríguez-Caro et al. (2016) ESP ASO DIN OS Adultos (n=69.888) RC ED OC REN CSR; Encuesta Nacional de Salud de España 1993-2014 SR El gradiEntE social dE la obEsidad En España ¿Qué sabEmos y Qué dEbEríamos sabEr? 67-68 icade. Revista cuatrimestral de las Facultades de Derecho y Ciencias Económicas y Empresariales, nº 99 septiembre-diciembre 2016, ISSN: 1889-7045 Núm. Referencia País Análisis Datos Foco Variable dependiente Población objetivo (n= tamaño muestral) Método Posición socioeconómica Tipo y fuente Años Medida de obesidad auto reportada (AR) o medida (M) Estudios internacionales 1Bammann et al. (2013) 8 regiones europeas (3) PREV ASO OS Niños (n=11.994) COR LOG EDU OC/CS REN CS; encuesta en colegios 2007-2008 M 2Devaux y Sassi(2013) 11 países OCDE (6) ASODIN - CCC OS 16-65 años LOG ED OC/CS REN CSR; Encuestas de Salud 1994-2007 SR/ M 3 Due et al. (2009) 35 países CCC ASO S11,13 y 15 años (n=162 305) REG REN GINI CS; Encuestas Nacionales en Colegios (n=5.998) 2001-2002 SR 4Garcia-Villar y Quintana-Domeque (2009) 9 países europeos (36) ASO OS Adultos hombres y mujeres 21-75 años (n=108.422) REG LOG RC REN LON; Panel Europeo de Hogares (Eurostat) LON; 1994-2001 SR 5 Knai et al. (2012) 22 países europeos ASO CCC OS Niños en edad escolar COR ED OC REN Encuestas Nacionales de Salud, UNICEF, estudios HBSC-OMSpubmed, Embase, Wos 2008 o años más próximos SR 6Molarius et al. (2000) 26 poblaciones ASO DYN OS 35-64 años (n=77.000) COR GLM ED CSR; Muestras ad hoc 1979; 1996 M 7Roskam et al. (2010) 19 países europeos ASO CCC OS 25-44 años (n=127.028) REG ED PCS; Encuestas Nacionales de Salud Diferente año según paises SR Josefina Panetta y Beatriz González lóPez-Valcárcel 68-68 icade. Revista cuatrimestral de las Facultades de Derecho y Ciencias Económicas y Empresariales, nº 99 septiembre-diciembre 2016, ISSN: 1889-7045 Núm. Referencia País Análisis Datos Foco Variable dependiente Población objetivo (n= tamaño muestral) Método Posición socioeconómica Tipo y fuente Años Medida de obesidad auto reportada (AR) o medida (M) 8van Stralen et al. (2012) BEL; BRG; DEU; GRC; POL; ESP ASO CCC OS Niños 4-7 años (n=6.472) REG ED REN CS; Encuestas para distintos años y países Varía entre países Entre 1998 y 2009 M País: BEL Bélgica; BGR Bulgaria; DEU Alemania; GRC Grecia; POL Polonia; ESP España Foco: PREV Estimar la prevalencia de obesidad; DIN dinámica del cambio de las desigualdades sociales; ASO asociaciones entre status socioeconómico y obesidad; CCC Comparación entre paísese; GS Gradiente Social Variable dependiente: Obesidad (O), Sobrepeso (S); Obesidad y sobrepeso (OS) Método de Análisis: COR Correlación; CD Comparación Descriptiva; REG Regresión Lineal; LOG Regresión Logística; VI Estimación por Variables Instrumentales; REGBIN Regresión Binomial; LB Modelo Log Binomial; RC Regresión por Cuantiles Medidas de gradiente social: E educación; OC/CS Ocupación o clase social basada en la ocupación; REN Renta familiar y medidas similares Tipos de datos: CS datos de corte transversal; CSR Cortes transversales repetidos; CSU Cortes transversales Unidos Nivel de Datos: IND individual; AG Agregado; HOG Hogar Notas específicas: (3) Bélgica, Chipre, Estonia, Alemania, Hungría, Italia España y Suecia (6) 11 países: Australia, Austria, Canada, Inglaterra, Francia, Hungría, Italia, Corea, España, Suecia y EEUU (36) Austria, Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Grecia, Irlanda, Italia, Portugal y España