Insuficiencia del músculo Cuadrado de Silvio

Salomón Benhamú Benhamú ',Raquel García De La Peña '. L ui s M artí n ez C a m u ña ~ luan Alb ert o Cañuelo González '. (OHHfSPOH Of H(IR !.Profesor Asociado Depa rt amento Podol og ía. Universidad de Se vi ll a. 2.Profesor Do cto r Departamento Podología. Un.iversidad de Se vill a. Salomón Benhamú Benhamú Avda. De scu bri mientos . Cir c ui to 1, n• 26 . Mairena del Al ja rafe (Sevilla ). 4 1927 benhamu@us. es RtSUMtH El músculo Cuadrado Plantar o de Silvio se encuentra situado en la profundidad de la bóveda del pie y posee una acción importan - te en la estabilidad digital durante la marcha. Por ello, y por las posibles patologías que su disfunción puede ocasionar , hemos consi - derado interesante realizar un estudio anató - mico de dicho músculo, analizando los mecanismos de compensación digital en los cuales se encuentra implicado y que provocan la correspondiente deformidad digital, para comprender su correcto comportamiento e identificar las anomalías funcionales que provoca, para poder aplicarlo en la clínica diaria. PALABRAS CLAUtS Cuadrado de Silvio, deformidad digital, adducción, insuficiencia muscular, heloma interdigital. 1 HTROOUCCI ÓH La exploración muscular juega un papel importante dentro del protocolo que aplicamos en Biom ecá nica y Ortopo dología. P ara facilitar su ejecución, de forma que sea sistemática y ordenada, aplicamos el Cuadrante de Omb r edanne, que reagrupa la musculatura extrínseca del pie en 4 cuadrantes. 158 ABSTRACT The muscle or Silvio Square Plant is located deep in the vault of the foot and has an important action in the digital stability during the march . Therefore , the potential for diseases that can cause its dysfunction, we considered interesting to perform an anatomical study of that muscle, analyzing clearing digital whom is involved and causing a corresponding digital deformity, to understand their proper behavior and identify anomalies that cause functional, in order to apply it to the clinic daily. KtY WOROS Silvio Square, deformity digital adduccion, insufficient muscle , heloma lnterdigital. Así pedimos al pacien te que r ea lice los movimi entos puros en cada uno de los 3 planos o combinados ent re ellos. Según su punto de inserción podemos clasifi ca r los músculos, según su función, de una manera clara y didáctica (Fi g. l ). Si detectamos alguna insuficiencia en un movim ien- to, procedemos a la identificación se lec ti va, dentro de l grupo muscular, del componente encargado de realiza r dicha acción. - --------------- ---- - ReUISid[SpdóD ia __ _ _______ _ _ ________ _ dePodol oqi a ?OOR· m r 4 \ · 1 ~R . 1 1.~ ~n l nm ñ n Re nhnml• Ren hnm1í fig . l. Exploración de lo musculatu ra extr ínsec o. Cuadrante de Ombredonne . En lo que concierne a la musculatura intrínseca, procedemos a la exploración específica de cada músculo, con mayor dificultad en la apreciaci ón de las anomalías que éste provoca, ya que suelen ser movimientos más precisos, debido a la participación conjunta de otros, tales como interóseos o lumbricales. El músculo cuadrado de Silvia es, probablemente, uno de los músculos cortos donde más fácilmente podemos detectar su insuficiencia y con consecuencias funcionales importantes desde un punto de vista clínico , tal y como a continuación describimos. lOCRli~RCIÓH. ORIGfH f IHSfRCIÓH En la pr ofundidad de la bóveda plan tar se sitúan algunos músculos de pequeño tamaño (músculos intermedios de la planta) El músculo flexor corto de los dedos se une en la parte proximal a la aponeurosis plantar Pr ofundo a él discurre el músculo cuadrado plantar con el te ndón principal del músculo flexor largo de los dedos, de cuyos cuatro t en dones nacen los músculos lumbricales 1 - IV del pie. Los músculos interóseos plantares 1 - 111 y los músculos interóseos 1 -IV dor sales del pie ocupan l os es pacios que dejan l os metat arsianos ( 12) El músculo Cuadrado plantar, tamb i én se conoce como músculo flexor accesorio (7). Está formado por 2 fascículos musculares, sie ndo el lateral mayor de tamaf\o. Se origina en el calcáneo, en su cara plantar y ligamento plantar largo ( 12,6) y se inserta en los tendones del músculo fle xor largo de lo s dedo s (borde lateral antes de su ramificación). mediante 4 fino s tendones , tal y como refleja Bl andine (3) (Fig. 2) fig. 2. Inserción del Cua drad o de Silvia en el flexor l argo de lo s dedos . 159 Novakova e Korbelar ( 12) describen su vari ab ilidad en la localización y extensión de su orige n. con mayor frecuencia de origen en el lado tibia !. y otros autores, como Del Sol e Olave e Gabrielli (7) de fienden que puede presentar. ocasionalmente. un fascículo supernumerario que puede producir, depe n diendo de su desarrollo. alteraciones en la mecánica de la marcha del pie. Se encuentra i nervado por el n ervio plantar lateral (Nervio tibia!). fUHCIÓH Su función es el cambio en la dirección con que tracciona el músculo flexor largo de los dedos , corrigiendo la fuerza medial en adducción de los dedo s al flexionarse éstos. por parte del flexor la rgo de los dedos ( 1 ). Además proporciona estab ilidad proximal ta nt o a los lumbricales como al flexor largo de los dedos. Así, tracciona lateral y proximalmente. de forma que al unirlo a la fuerza medial proximal que el flexor largo provoca, se crea un vector de fuerza res ultante con una dirección más o menos recta (6). Cuando el músculo cuadrado plantar pierde su venta ja biomecánica y se vuelve insuficiente, la fuerza medial resultante de la tracción del músculo flexor largo crea una fuerza en adducción y varismo del 5° dedo. y de la misma forma, sobre 4° y 3° dedos (6 , 1.11 ). (Fig. 3) Fig. 3. Insuficiencia d el Cuadrado carnoso : Adducció n de los dedos menores El vector de fuer za del flexor largo de los dedos. sob re el 2° dedo es mayoritariamente de tipo proximal, con una pequeña de sviac ión medial. Por ello, la tracc ió n muscular so br e el 2° dedo es f undamentalm e nte una contracción digital pur a, con una ún ica di recc ió n en el plano sagital. ( 1) IHSUfiCifHCIR MUSCUlAR La insuficiencia muscular del Cuadrado de Silvia s upone ( 1, 6. 4. 1 11 una desventaja biomecánica. La mayor parte de las acciones de la muscu latur a intrín seca (como la fl e xi ón y extensión de los dedo s) está complementada por la musculatu ra extrínseca, mient ra s que ot ras (como la ab/adducción de l os de do s y la colaboración de la estabilidad del pie) resultan sólo, o en su mayorí a, de la acción de la musculatu ra intrínseca. ( 14 ) R2U i Sid!SjldOOl d -- R- XI -4 - ,-.-l-R-.- , --------- - - --- de Podo lo qí¡ --- -- ---------- ,n- - - -1-0 -- Para corroborar la importante trascendencia clínica que de un buen o mal funcionamiento del cuadrado de S il vio se deriva. realizamos un breve recuerdo de los tres patrones de deformidad digital. también conocidos como compensaciones digitales. que se dividen en susti tución extensora, estabilización flexora y sustituci ón flexora ( 1 ,6,4). La insuficiencia de l músculo cuadrado plantar se suele manifestar durante la estabilizac ión flexora. Las compensaciones digitales (5, 1 ,4) son l as principales causantes de la aparición de la deformidad digital, fundamentalmente, como consecuencia del desequilibr io muscular provocado por el predominio de la musculatura extrínseca sobre la musculatura corta plantar Los músculos interóseos y lumbricales mantienen un delicado equilibrio con flexores y extensores. La sustitución extensora aparece como consecuencia del predominio del ex tensor común de los dedos sobre la musculatu ra intrínseca del pie durante el periodo oscil ante y peri odo de contacto (Dalton. Louis e Creen. 200 1 ). Durante estos 2 períodos. este músculo se contrae. Durante el período oscilante su acción impide el arrastre del pie en el suelo. mientras que en el periodo de contacto facilita la paulatina caída del antepié al suelo mediante una contracción excéntrica (Bustos, Fernández e Carda, 2004). La anomalía que provoque la contracción más vigorosa o la alteración de las cadenas musculares en diferentes niveles provocará el ya mencionado desequilibrio muscular y, por tanto. la garra de los dedos. Pero la causa más frecuente de este patrón patomecánico de deformidad digital, "es la limitación de flexión dorsal de tobillo. bien por cfzoque óseo entre el as t rágalo y la región anterior de la tibia o por el exceso de tensión ejercida por la retracción del tríceps sural" (2004: 26). según Bu stos, Fernández e Carda (4) Es lo que se denomina equino óseo en el caso del pie cavo o equino funcional, en el caso de la re tracción del tríceps sural. La garra digital se manifiesta en descarga, tal y como ocurre en el periodo oscilante y desaparece en carga ( 1 ). En la est a bilización flexora, la deformidad aparece como consecuencia del predominio del flexor largo común de los dedos sobre la musculatura intrínseca del pie durante la fase de medio -apoyo ( 1. 1 8) Bustos, Fernández e Carcía (2004) (4) explican que, de las causas que provocan la deformidad digital por estabilización flexora. se destacan, como más frecuente. cualquier entidad clínica que curse con hiperpronación de la articulación subastragalina (ASA). estando presente en pies valgos. El rango de movimiento de la art iculación mediotarsiana (AMT) está directamente relaci onado con la posición de ASA. Cuando ASA se encuentra pronada, el an tepi é adquiere un rango mayor de movimiento y el pie es capaz de adaptarse a las irregularidades del terreno. Sin embargo. cuando ASA se encuentra supinada. el rango de movimiento de la AMT disminuye ostensiblemente y el pie se convier te en una palanca rígida. Este mayor rango de movimiento de la AMT, con ASA pronada va a provocar que el antepié. durante la fase de medioapoyo, sea hipermóvil y que se posici one en FD y ABD por las fuerzas reactivas del suelo. El flexor largo común de los de dos intentará dotar de estabilidad al antepié y, por tanto. alterará la serie de contracciones musculares que provocarán la deformidad digita l. Este hec ho se producirá en la fase de medio -apoyo que es cuando se produce la hipermovilidad del an tep ié. Además de la hi per movilidad de l ante pi é, en la fase de medio - apoyo se produce ot ra situación paralela y es la ABD del antep ié. con signo de "dema - siados dedos" (4, 17). Esta nueva disposición del antepié al te rará la distancia entre el origen y la inserción del músculo cuadrado carnoso de Silvio. Tal y como mantienen Dalton, Louis e Creen (200 1) (6). si el origen y la inserción de un músculo se acercan, éste pierde su función, que consiste en enderezar el vector de tr acción de l FLCD. El F LCD , por su trayectoria desde el ma l éolo interno, no va a ser capaz de flexionar los dedos de forma longitudinal. sino que lo ha rá de forma oblicua. De ahí la función de este músculo. Si el cuadrado carnoso de Si lvio pierde su acción po r la posi ción en ABD de l antepié, los dedo s, además de colocarse en ga r ra por la hipermovilidad del antepié, harán un giro más marcado en 4° y 5° dedo. ya que s on los tendon es más oblicuos de l FLCD . Así. ref re ndado por Dalton, Louis e Creen (200 1) (6). por Becerro, et.al ., 2001 ( 1) y po r Bustos e Fernández e Carcía (2004) (4) se observa deformidad digital de 2° y 3° dedo en garra y 4° y 5° dedo en adductovaro. (Fig. 4). Fig . 4. 49 y 51 ded os rota dos en v oro. 160 R eu t stdf S pd nold La deformidad digital se podrá objetivar en la fase de medio -apoyo o en bipedestación estática y desaparecerá en descarga. El tercer p atrón de deformidad digital es la sustitución {/exora. en la cual se puede observar una garra dinámica en el período propulsivo a consecuencia de un predomi nio de la musculatura flexora ( 1 ). Bustos, Fernández e Carda (2004) (4) comentan que es el caso menos frecuente y suele ser consecuencia de alteraciones neuro l óg icas o bien tras alargamientos quirúrgicos de l tendón de Aquiles. Si el tob i llo no puede realizar la FP necesaria para el período propu l sivo porque posee un tríceps débil , tal y como ocurre en el pie talo funcional, el resto de flexores plantares accesorios de tob illo, tienen que contraerse vigorosamente apareciendo el desequilibrio muscul ar y la consecuente deformidad digita l -20_0_8_: X- I X_(_4_) -: 1- 5- 8 -_ 1-6 3 ----- -------- - de Pod ologt d ---------- - ---- So-lo- mo -. n -8-en-ho_ m _ú - Be -n h-o m-ú (Fig. 5). Estos autores comentan: "La deformidad digital aparecerá cuando el paciente se coloque de pun tillas. mientras que e.n carga y descarga los dedos se manti enen alineados." (2004: 28). Fig. S. SusHtución flexoro en un pie tolo funcional. [HPlORRCIÓH Da MÚSCUlO Para realizar la exploración del músculo Cuadrado de Silvio. el paciente se sitúa sentado con la rodilla flexionada con el tobillo a 90°, estando así el tríceps rela- ¡ado. desechando su posible influencia sobre la acción del fl exor largo de los dedos. Se solicita al paciente que rea lice flexión de lo s dedos. pidiéndole que intente a ga rrar el dedo índice de la mano del explorador, situado en la parte inferior de los dedos del paciente. en la zona subdigital. (2) Ante dicho estímulo, se valora la posición que adoptan los dedos menores al flexionarse, de manera que pueden darse dos situaciones: Que se realice la flexión pura de la AMF y AIF de los dedos. que se considera como correcta funcionalidad. (Fig. 6 y 7) Fig . 6. Explo¡oción del músculo Cuodmdo de Silvia . Correrto fun<iono6dod (1) Fig 7 Ex~oroción del rOOs<Uo Cuodrodo de Silvio. Correrto funcionolidod (2) 161 Reu md fspañli l¡ Puede producirse la flexión de los dedos y adducción de 3°, 4° y 5° dedos. que se cataloga como insuficiencia muscular. (Fig. 8 y 9) Fig. 8. Voloroción del Cuodrodo de Silvia. lnsufkiencio muscular (1) fig. 9. Volorocióo del Cuodrodo de Silvio. lnsuli<iencio mUS<ulo r (2) El ejer cicio se realiza 3 veces para comprobar la recurrencia de la insuficiencia muscular o del correcto funcionamiento del músculo. con el objetivo de valorar de forma precisa la reproductibilidad del gesto muscular y considerarse como válido ( 1 3). ClÍHICR O[RIURDR 0[ lR IHSUf iCI[ HCIR ml MÚSCUlO CURDRRDO PlRHTRR El músculo cuadrado carnoso o de Silvio suele ver mermada su capacidad funcional en pies con predominio pronato rio, ya sea en pies valgos laxos (tal y como extraemos de los resultados de un estudio descriptivo de fa ctores etiológicos de helomas interdigitales. pendiente de publicación en próximos números de esta revista) o en pies pronadores. El motivo se encuentra en la menor eficacia del vector de fuerza que ejerce el músculo. que se encarga de alinear la dirección de los dedos. mientras el pie se encuentra pronado. La insuficiencia del cuadrado de Silvio provoca no sólo la adducción de los dedos menores sino que es favorecedora. basados en la experiencia clínica y la bibliografía consultada. de posibles alteraciones digitales entre las que se encuentran: - ,M - R ·- YI _Y _I 4 -\-.- ~~ - R - .J - 1. - ~ - -------- - -- - de Pooa la qt ¡ --- --- ------- Salomón Benho mú Benhomú HELOMA I NTERDIGITAL: la presencia de alguna disfunción biomecánica. como es la insuficiencia del músculo cuadrado de plantar. se asocia con la aparición de los helomas (8). que otros autores ( I S) la denominan como • faulty foot rnecftanics·. es decir. mecánica defectuosa del p ie. y que consideran como un factor intrínseco causante de callosidad. Así la debilidad del músculo Cuadrado plantar. por la fuerza de compresión directa del S0 dedo sobre el 4°. co nlleva la posible aparición de helomas in terdigital es en 4° espacio secundarios a dicho estímulo ( 1 0). (Fi g. 1 0) . Fig . 1 O. Helamos interdigitoles en 4º espacio por odducción de dedos menores . Si bi en también pueden aparecer en otros espacios interdigital es. resultados del estudio descriptivo reseñado an teriormente, muestr an una asociación del 50 %entre la insuficiencia del Cuadrado de Silvio y el heloma interdigital del 4° espacio. La presión interdigital puede favorecer la variedad clínica del heloma interdigital al heloma en fondo de saco, con presencia de maceración por la dificultad de transpiración en la zona. tFig . 111 Fig 11 . Helomo en foodo de SIJCO. so DEDO VARO . La adducción de los dedos s ue - le instaurar la de formidad en varo del 5° dedo, asociándose frecuentemente a la infraducción (Fig 1 2). Sec unda ri amente, su lámina ungueal se puede ver af ec tada por los microtrau ma tismos del ca lzado. provocando onicogrifosis (Fig . 1 3). helomas de Durlacher (F i g. 141 e incluso pre sión 162 excesiva de la parte distal de la uña sobre la cara lateral del 4° dedo Fig. 12. 5' dedo i nfrodducto. Fig. 13. Helomo duro del 59 dedo o de OtJrlocher . Fig. 14. Onicogr if osis en 59 dedo odductovaro. ONICOCRI TOSIS . Los dedos menores pueden sufrir onicocriptosis por la compresión medial de los dedos debida a la adducción patológica. Las compresiones interdigitales pueden favorecer mínimas fricciones ocasionando rozaduras interdigitales . pudiendo asociarse a una hiperqueratosis peculiar. por su mo rfología. en el pulpejo de los dedos. debida a su p osición y compresión permanente que suf ren, tal y como se observa en la Fig. 1 4. en el 5° dedo. 2008 XIX ( 4) . 158 · 163 ---- ---- ---------- ilf~tSiikJ¡Ml¡ !le Padb¡•• ------- - ---- -So-lomón--8enho-mu-.-llenhomú- - . La repercusión clfnica de la anomalfa mu scular se suma a las consideraciones a tener en cuenta en el tratamiento de dichas alteraciones digitales. sobre todo en el á re a de la Ortesiología digital. Por ello. adquiere mayor importancia la observación de la deformidad en carga. valorando su grado de reductibilidad. de forma que el diseño de la ortesis digital, para un 5° dedo infradducto por ejemplo. vend rá determinada y condiciona da entre otros parámetros por el estado del Cuadrado de Silvio. A sf. su buen funcionamiento colabo ra en el tratamiento aportando mayor grado de cor rección. pudiendo ser más ambiciosos en el pronóstico de recuperación de la deformidad. BIBLIOGRAfÍA COHCLUSIOHfS l. La exploración muscular debe estar integrada en el protocolo de exploración biomecánica. siendo ordenada y aplicada, de fo rma sencill a. por grupos musculares. 2. El mú sc ulo Cuadrado de Silvio se encarga de la realineación digital durante la flexión de los dedos. Si se encuentra insu ficiente se ap rec ia una adducción de los dedos mientras se flexionan. 3. Suele estar debilitado en pies valgos, manifestándose su clínica derivada a nivel digital mediante helomas interdigitales o alteraciones ungueales, entre otras. 4. Su anomal ía condiciona el diseño de los tratamientos de Or te siolo gía digital. l. Becerro, R, [el. ol.] . Síndrome de deformidad digital. Potomecónico e in d icaciones quirúrgicos. Podoscopio. Madrid: Junto de Gobierno del Colegio de Podó l ogos de lo ComunidaddeModrid.ISSN: 0212 - 7393.1:14 (2001): 3-16 2. Blondine, C. Anatomía poro el movimiento. Bases de ejercicios. 31 Ed, Barcelona: IMGESA; 1994. ISBN: 84-87403-{)2-6. 258-266 . 3. Blondine, C. Anatomía poro el movimiento_ Introducción ol análisis de los técnicos corporales. Curbet & Marqués lmpresors , S.l. 1992_ ISBN- 2- 9500608 - 1- 1_ 283. 4. Bustos, MJ .; F ernóndez, O; Gorcío, EM. Po tomecónico de radios centrales. Salu d de l P ie, Cód i z: Jiménez- MENA, S. 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