Materiales y bases cavitarias en el recubrimiento pulpar: Revisión narrativa

TRABAJO FIN DE MÁSTER MATERIALES Y BASES CAVITARIAS EN EL RECUBRIMIENTO PULPAR: REVISIÓN NARRATIVA. Alba Lozano Montoya Tutora: Jenifer Martín González Facultad de Odontología ´ MÁSTER OFICIAL DE RESTAURADORA, ESTÉTICA Y FUNCIONAL 2022-23 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DRA. JENIFER MARTÍN GONZÁLEZ, PROFESORA ADSCRITA AL DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA, COMO DIRECTORA DEL TRABAJO FIN DE GRADO. CERTIFICA QUE EL PRESENTE TRABAJO TITULADO “MATERIALES Y BASES CAVITARIAS EN EL RECUBRIMIENTO PULPAR: REVISIÓN NARRATIVA” HA SIDO REALIZADO POR ALBA LOZANO MONTOYA BAJO SU DIRECCIÓN Y CUMPLE A SU JUICIO, TODOS LOS REQUISITOS NECESARIOS PARA SER PRESENTADO Y DEFENDIDO COMO TRABAJO DE FIN DE GRADO. Y PARA QUE ASÍ CONSTE Y A LOS EFECTOS OPORTUNOS, FIRMO EL PRESENTE CERTIFICADO, EN SEVILLA A DÍA 16 DE MAYO DE 2023 Dª JENIFER MARTÍN GONZÁLEZ TUTORA D/Dña. Alba Lozano Montoya, con DNI *********, alumno/a del Máster Oficial de Restauradora, Estética y Funcional de la Facultad de Odontología (Universidad de Sevilla), autor/a del Trabajo Fin de Máster titulado: MATERIALES Y BASES CAVITARIAS EN EL RECUBRIMIENTO PULPAR: REVISIÓN NARRATIVA DECLARO: Que el contenido de mi trabajo, presentado para su evaluación en el Curso 2022-2023, es original, de elaboración propia, y en su caso, la inclusión de fragmentos de obras ajenas de naturaleza escrita, sonora o audiovisual, así como de carácter plástico o fotográfico figurativo, de obras ya divulgadas, se han realizado a título de cita o para su análisis, comentario o juicio crítico, incorporando e indicando la fuente y el nombre del autor de la obra utilizada (Art. 32 de la Ley 2/2019 por la que se modifica el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual, BOE núm. 53 de 2 de marzo de 2019) APERCIBIMIENTO: Quedo advertido/a de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados determinará la calificación de NO APTO y que asumo las consecuencias legales que pudieran derivarse de dicha actuación. Sevilla, 15 de mayo de 2023. RESUMEN La terapia pulpar vital es un procedimiento de la odontología mínimamente invasiva que busca ser más conservador en el manejo de las lesiones de caries profundas con la finalidad de mantener la vitalidad pulpar y así conservar la función defensiva, propioceptiva y sensibilidad pulpar. Esta técnica se ha visto impulsada por el desarrollo de los materiales biocerámicos. El objetivo de este estudio es conocer más en profundidad estos materiales y ofrecer una visión actualizada de las bases cavitarias para el recubrimiento pulpar. Para ello se realiza una búsqueda bibliográfica en la base de datos PubMed y se seleccionan los artículos que cumplen con los criterios de inclusión fijados. Los resultados muestran la superioridad del MTA, Biodentine y los nuevos materiales biocerámicos sobre el gold estándar tradicionalmente empleado, el hidróxido de calcio. Por otro lado, la evidencia parece no justificar el empleo de una base cavitaria en el recubrimiento pulpar indirecto y tampoco parece estar clara la técnica adhesiva más recomendada sobre los materiales biocerámicos. Aunque los resultados obtenidos deben tenerse en cuenta en el manejo de los materiales de recubrimiento pulpar, son necesarios más estudios a largo plazo que confirmen su eficacia y aporten información relevante sobre su uso. ABSTRACT Vital pulp therapy is a minimally invasive dentistry procedure that seeks to be more conservative in the management of deep caries lesions in order to maintain pulp vitality and thus preserve defensive, proprioceptive function, and pulp sensitivity. This technique has been boosted by the development of bioceramic materials. The objective of this is to learn more about these materials and offer an updated vision of the cavitary study bases for pulp capping. For this, a bibliographic search is carried out in the PubMed database and the articles that meet the established inclusion criteria are selected. The results show the superiority of MTA, Biodentine and the new bioceramic materials over the traditionally used gold standard, calcium hydroxide. On the other hand, the evidence does not seem to justify the use of a cavity base in indirect pulp capping, and the most recommended adhesive technique on bioceramics does not seem clear either. Although the results obtained should be taken into account in the management of pulp capping materials, more long-term studies are necessary to confirm their efficacy and provide relevant information on their use. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………………… 1 1.1.Terapia pulpar vital ……………………………….……………...…….………..… 1 1.2. Recubrimiento pulpar indirecto ……………………….……………………….…. 3 1.3. Recubrimiento pulpar directo y pulpotomías …….……………………………...... 4 1.4. Materiales para el recubrimiento pulpar .………….…………………………....…. 5 2. JUSTIFICACIÓN ……………………………………………………………………… 6 3. OBJETIVOS ………………………………………………….………………………… 7 4. MATERIAL Y MÉTODOS …………….…………………………………………...…. 7 5. RESULTADOS ………………………………..…………………………………...…… 8 5.1. Bases cavitarias para el recubrimiento pulpar indirecto ……….………………... 8 5.2. Materiales para el recubrimiento pulpar directo ………………….……………. 10 o 5.2.1. Hidróxido de calcio ……………………………………….………….. 10 o 5.2.2. MTA ……..……………………………………………….…………... 12 o 5.2.3. Biodentine ……………………………………………….…………… 15 o 5.2.4. TheraCal LC …………………………………………………….……. 18 o 5.2.5. Activa BioACTIVE …………………………………………..………. 20 o Nuevos materiales biocerámicos ……………………………………...…..… 21 o Plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento …………………..…….. 24 5.3. Sistemas adhesivos y cementos de silicato de calcio ……………………..……. 24 6. DISCUSIÓN ………………………………......…………………………………….…. 26 7. CONCLUSIONES …………………….…………….……………….……………….. 31 8. BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………………… 31 1 1. INTRODUCCIÓN La Endodoncia se describe como la ciencia cuyo objeto de estudio es la estructura, morfología, fisiología y patología de la pulpa dental y los tejidos perirradiculares a nivel de diagnóstico, prevención y tratamiento. Dentro del concepto de Endodoncia se incluyen varios procedimientos, entre los cuales se encuentran los destinados a preservar la vitalidad pulpar (1). La inflamación del tejido pulpar se conoce como pulpitis y se produce en respuesta a estímulos perjudiciales, como la invasión bacteriana por caries o traumatismos. Normalmente, progresa de estado considerado reversible, si se elimina el estímulo, hacia un estado irreversible. El diagnóstico clínico de una pulpa sana o de una pulpitis se basa en los signos y síntomas clínicos, la extensión de la caries, la respuesta de la pulpa a los test de vitalidad y percusión, y la presencia de área radiolúcida en la zona periapical del diente. (2) 1.1. Terapia pulpar vital Clásicamente, se ha considerado el dolor espontáneo o la exposición pulpar por caries como un indicador de pulpitis irreversible, aunque los cambios inflamatorios normalmente sólo están limitados a la porción coronal de la pulpa, mientras que el resto del tejido permanece sin inflamación y viable. Consecuentemente, la clasificación de la pulpitis irreversible ha ido cambiando con el propósito de eliminar solamente la zona del tejido pulpar inflamado y así preservar el resto de la pulpa coronal y radicular, puesto que el tratamiento de los dientes permanentes maduros con diagnóstico de pulpitis irreversible tradicionalmente ha sido el tratamiento de conductos o pulpectomía. Este procedimiento se conoce como terapia pulpar vital y sigue la línea de la odontología mínimamente invasiva cuyo objetivo es preservar y proteger el tejido pulpar que ha sido comprometido por caries dental extensa, traumatismos y procedimientos restauradores o por iatrogenia (2, 3). Mantener la vitalidad pulpar es necesario para evitar futuras complicaciones del diente que conlleven el tratamiento de conductos o su extracción. Además de minimizar la intervención y reducir la eliminación de tejido duro, la preservación de la vitalidad de la pulpa tiene algunas otras ventajas como el mantenimiento de la deposición de dentina, la respuesta inmunológica y la función propioceptiva (2, 4). 2 En la odontología restauradora moderna supone un reto inducir la remineralización de la dentina cariada hipomineralizada y, por tanto, proteger y preservar la pulpa vital. Tradicionalmente, el tratamiento de caries profundas con frecuencia resultaba en exposición pulpar y el consiguiente tratamiento de conductos. Actualmente se apuesta por una remoción selectiva de la caries con el fin de evitar la exposición pulpar. De hecho, la eliminación completa o no selectiva del tejido dental cariado se considera ya sobretratamiento. Las estrategias de manejo de la pulpa expuesta también están cambiando evitando la pulpectomía, mediante la terapia pulpar vital. Todos estos cambios ocurren en correlación con el desarrollo de los materiales bioactivos. Se ha visto que estos materiales en contacto directo con las células madre de la pulpa dental crean un microambiente que favorece la formación de tejido dentinario al estimular dichas células (5, 6). El manejo adecuado de la caries dentro del marco de la terapia pulpar vital tiene como objetivo la eliminación de la irritación microbiana y prevenir la filtración bacteriana por medio de la colocación de un biomaterial que proporcione un sellado de la dentina y la pulpa expuestas para protegerlas de los estímulos externos. La terapia pulpar vital es más rápida, menos técnicamente exigente y con menores efectos no deseados como la discoloración o fractura en comparación con el tratamiento de conductos convencional. Si bien, es un procedimiento muy sensible a la contaminación bacteriana, haciendo la técnica “biológicamente exigente”, requiriendo a menudo el uso de magnificación y un profesional experimentado para su realización (7). Clínicamente la terapia pulpar vital incluye los siguientes procedimientos: el recubrimiento pulpar indirecto, el recubrimiento pulpar directo, la pulpotomía parcial y la pulpotomía total. (7, 8). Tradicionalmente, el recubrimiento pulpar directo y la pulpotomía estaba indicado para dientes permanentes jóvenes con exposición pulpar traumática o accidental, pero las indicaciones de la terapia pulpar vital se han ampliado gracias al desarrollo de los materiales biocerámicos, siendo un tratamiento de elección también en dientes permanentes con diagnóstico de pulpitis reversible o irreversible (5, 8). 3 1.2. Recubrimiento pulpar indirecto El recubrimiento pulpar indirecto se emplea en cavidades profundas, con o sin dentina cariada, pero sin exposición pulpar. Este puede realizarse en una etapa, donde se lleva a cabo una eliminación selectiva de la dentina cariada. La dentina periférica se elimina hasta dentina dura pero la dentina cariada sobre el tejido pulpar sólo se elimina hasta dentina firme o incluso blanda con el fin de evitar la exposición pulpar, y sobre esta, se coloca un biomaterial (7, 8). La técnica de recubrimiento pulpar indirecto en dos tiempos o step-wise consiste en la eliminación selectiva de la caries hasta dentina blanda y la aplicación de un biomaterial sobre esta en una primera intervención. A las 6-12 semanas, en la segunda etapa, se elimina la dentina cariada hasta dentina firme y se realiza la restauración definitiva (7). El recubrimiento pulpar indirecto está limitado a dientes asintomáticos, con respuesta normal a las pruebas de sensibilidad o con signos y síntomas de pulpitis reversible, pero no hay evidencia de que sea un tratamiento adecuado en dientes con pulpitis irreversible. Igualmente, la remoción no selectiva de la caries, es decir la eliminación en su totalidad, ya no se contempla en el manejo de las lesiones de caries profundas, pasando a considerarse un sobretratamiento (7). Este procedimiento tiene como objetivo evitar la exposición pulpar en pacientes asintomáticos o con pulpitis reversible en caries profundas pero con una zona clara de dentina que separa la lesión de caries del tejido pulpar, mediante la eliminación selectiva de la dentina cariada. Además, se debe colocar un material de silicato de calcio o ionómero de vidrio sobre la dentina profunda tanto en la técnica de una etapa como en la de step-wise previa a la colocación de una restauración definitiva con resina compuesta, si bien la evidencia no indica preferencia sobre un material u otro. A pesar de la recomendación de la Sociedad Europea de Endodoncia de la colocación de un material de revestimiento sobre la dentina en el recubrimiento pulpar indirecto, existe cierta controversia hoy en día sobre esta indicación (7). Desde el siglo XIX se han utilizado materiales dentales para proteger la pulpa que se colocaban sobre la estructura dental como paso previo al material de restauración. Se supone que estos materiales llamados forros o bases cavitarias protegen la pulpa dental de los efectos tóxicos de algunos materiales de restauración y previenen la sensibilidad actuando como aislante. Las 4 bases cavitarias más comúnmente utilizados en odontología restauradora incluyen hidróxido de calcio y cementos de ionómero de vidrio, los cuales están disponibles en formulaciones auto o fotopolimerizables. Sin embargo, es posible que los beneficios clínicos de estos materiales no estén a la altura de su valor teórico (9). Las teorías actuales sobre la sensibilidad dental tras la colocación de restauraciones de resina compuesta se fundamentan en la microfiltración como causa, ya sea por el flujo hidrodinámico de líquido a través de los túbulos dentinarios o por subproductos de bacterias que llegan a la pulpa a través de los mismos. Las bases cavitarias se recomiendan con el objetivo de reducir o eliminar las molestias posoperatorias. También se pueden emplear para estimular reacciones pulpares favorables con la formación de dentina reparativa en cavidades cercanas a la pulpa dental. Sin embargo, la evidencia que vincule el uso de bases cavitarias con la reducción de la sensibilidad es escasa. Se cree que estos revestimientos producen un mejor sellado de los túbulos dentinarios en comparación con la adhesión directa de la resina compuesta a la estructura dental. El mejor sellado reduciría la microfiltración y evitaría o disminuiría el flujo hidrodinámico a través de los túbulos dentinarios, impidiendo que los productos de la actividad bacteriana lleguen a la pulpa (9). 1.3. Recubrimiento pulpar directo y pulpotomía Por su parte, el recubrimiento pulpar directo se realiza cuando existe una exposición pulpar asintomática ya sea por caries, traumatismos o de manera accidental durante la preparación del diente o la eliminación de caries. Incluye la aplicación de un biomaterial directamente sobre la pulpa expuesta, seguida de la colocación de una restauración permanente (5, 7). A diferencia de los dos procedimientos anteriores, la pulpotomía parcial ya implica una eliminación de 2-4 mm de tejido pulpar coronal en la zona de la exposición y la aplicación de un biomaterial directamente sobre el tejido pulpar. Esta técnica se utiliza para eliminar la capa superficial de tejido pulpar infectado en casos de exposición pulpar asintomática por caries o cuando la pulpa ha estado expuesta al medio oral, ya que los procedimientos de recubrimiento pulpar no son capaces de revertir el proceso inflamatorio superficial del tejido (5, 7). Cuando la inflamación de la pulpa alcanza un grado mayor es posible eliminar todo el tejido pulpar coronal y colocar el biomaterial sobre este a nivel de la entrada de los orificios de los conductos radiculares, lo que se conoce como pulpotomía total (7). 11 de los odontoblastos cuando el grosor de la dentina subyacente es ≤0.5 mm. Mantener la vitalidad y la salud de la capa odontoblástica es esencial para preservar la capacidad de protección de la pulpa dental mediante la secreción de dentina terciaria (19). La entrada de iones calcio hacia la pulpa por la disociación del material, produce un reclutamiento y proliferación de células indiferenciadas con activación de las células madre del tejido pulpar. El hidróxido de calcio es capaz de desmineralizar ligeramente la dentina y liberar el factor de crecimiento transformante β1 de la matriz, que es responsable de la reparación en el complejo dentino-pulpar y, a su vez, respalda el éxito de gran parte de la odontología restauradora. About y cols. demostraron que el hidróxido de calcio es el material que mayor número de odontoblastos vivos mantiene en comparación con el policarboxilato de zinc, el óxido de zinc eugenol o el ionómero de vidrio convencional y modificado con resina cuando se coloca en cavidades con espesor de dentina sobre la pulpa inferior a 0.5 mm. Además, Murray y cols. también observaron que el área de dentina terciaria depositada fue mayor cuando se utiliza el hidróxido de calcio como material de recubrimiento, en comparación con los materiales anteriormente citados cuando la dentina remanente es inferior a 0.5 mm. Sin embargo, se ha visto que si el espesor de dentina es superior a 0.5 mm no es necesario colocar hidróxido de calcio como base cavitaria. En su lugar, se aconseja la colocación de ionómero de vidrio modificado con resina para reemplazar la dentina perdida y reducir la contracción de polimerización de la resina compuesta. El ionómero de vidrio modificado con resina proporciona un buen sellado y protección del complejo dentino-pulpar debido a su adhesión química con el sustrato dental, su liberación de flúor, menor solubilidad y mejores propiedades mecánicas. A pesar de esto, no se debe utilizar en cavidades profundas donde el espesor de dentina sobre la pulpa es inferior a 0.5 mm para evitar el daño pulpar. Por tanto, se recomienda la colocación de hidróxido de calcio sobre la dentina profunda o la zona de exposición pulpar, seguida de la colocación de una capa de ionómero de vidrio modificado con resina para protegerlo de sus inconvenientes (19). Por otro lado, el recubrimiento con hidróxido de calcio no se debe grabar con ácido fosfórico, ya que el material podría ablandarse y esparcirse sobre las paredes de la cavidad, proporcionando una unión deficiente con el material de restauración. Además, los estudios han demostrado tasas de éxito significativamente más altas cuando se coloca una restauración 12 definitiva en los dos primeros días tras el recubrimiento pulpar con hidróxido de calcio (18, 19). 5.2.2. MTA El trióxido mineral agregado (MTA) es un material bioactivo introducido por Torabinejad en la década de los 90 como un material de reparación endodóntica y de relleno de los conductos radiculares. Sin embargo, el MTA ha demostrado inducir la mineralización sobre la pulpa dental expuesta y tener potencial para mantener la vitalidad pulpar, por lo que sus indicaciones se han extendido considerablemente de sus aplicaciones originales, incluyendo el recubrimiento pulpar directo e indirecto, el manejo de perforaciones radiculares o de la furca y a apicoformación (5). El polvo de este material está compuesto por una mezcla de cemento Portland purificado y óxido de bismuto para darle radiopacidad. Las dos principales fases del cemento son el silicato tricálcico y dicálcico y el aluminato tricálcico (5). El primer MTA en comercializarse fue el ProRoot y, por tanto, es el más ampliamente estudiado y demostrada su biocompatibilidad. Sin embargo, debido a su alto coste y otras desventajas como el largo tiempo de fraguado, surgieron otros materiales similares como el MTA Angelus o el Retro MTA (14). Actualmente se conoce que el MTA es un material adecuado para el recubrimiento pulpar directo por su buena capacidad de sellado y biocompatibilidad. Los estudios anuncian una tasa de éxito del recubrimiento pulpar directo con MTA del 92.5 al 97.96% a los 9-10 años del tratamiento (30). A pesar de las grandes ventajas clínicas del MTA, existen algunas limitaciones como el tiempo de fraguado prolongado, el difícil manejo, la discoloración del tejido dental y la presencia de metales pesados en el polvo (14). Se ha observado que este material consigue la formación de puentes dentinarios de mayor calidad, menos porosos y más gruesos, además de causar menor inflamación pulpar en comparación con el hidróxido de calcio tradicionalmente empleado en el recubrimiento pulpar 13 directo. Esto se debe a que el MTA induce la adhesión, migración y la unión de células indiferenciadas de la pulpa dental para formar el puente dentinario con un efecto inflamatorio mínimo (30). Según hallazgos histológicos, la aplicación de MTA afecta a la capacidad de regeneración de la pulpa dental y se asocia con un aumento de la secreción de TGF-1. Estas células migran a la interfase material-pulpa, donde se diferencian en odontoblastos para secretar dentina reparadora para formar el puente dentinario (31). Un estudio realizado con 122 dientes con caries y exposición pulpar accidental de 108 pacientes utilizó MTA e hidróxido de calcio como material de recubrimiento pulpar y observó que la tasa de éxito de los dientes tratados con MTA con lesión mecánica y cariosa fue del 80% y 70% respectivamente, mientras que la tasa de éxito al emplear el hidróxido de calcio en exposiciones pulpares accidentales y cariosas disminuyó hasta un 62% y 50% respectivamente, con seguimiento de 1 a 6 años. Las conclusiones del estudio fueron que el recubrimiento pulpar directo con MTA parece tener mayor éxito en la preservación de la vitalidad pulpar que el hidróxido de calcio a largo plazo (18). Otro estudio similar obtuvo unos resultados parecidos con una tasa de éxito para el MTA en exposiciones pulpares mecánicas y cariosas del 80% y 84% respectivamente, mientras que el hidróxido de calcio solo reportaba unas tasas del 57% y 70% para las mismas exposiciones pulpares con un seguimiento de 2 a 10 años. Este estudio, además de indicar el MTA como material de recubrimiento pulpar directo, recomendó la colocación de una restauración definitiva inmediatamente después del recubrimiento pulpar (32). En la revisión sistemática de Nie y cols. 2021. compararon la formación del puente dentinario mediante imágenes de micro-CT en el recubrimiento pulpar directo con MTA y Biodentine y demostraron que el grupo tratado con MTA tenía un patrón más homogéneo en la capa de dentina reparadora y de espesor uniforme, en comparación con el Biodentine, concluyendo que ambos materiales eran capaces de inducir la formación de un puente dentinario, siendo el MTA más eficaz para mejorar la calidad de la dentina y, por tanto, el material de elección para el recubrimiento pulpar directo (30). 14 En cuanto a la restauración con composite posterior al recubrimiento pulpar, hay estudios que sugieren el uso de sistemas adhesivos de grabado y lavado de dos pasos sobre el MTA blanco, lo que mostró mayor fuerza de unión que los sistemas adhesivos en un solo paso. Además, otros estudios indican que pasadas 24 horas de la colocación del MTA es cuando se consigue la fuerza de unión más alta con el adhesivo de grabado y lavado, con una resistencia a las fuerzas de cizalla de 7,3.±1,49 MPa. También se han investigado tratamientos de superficie alternativos para evaluar la resistencia a las fuerzas de cizalla tras la colocación de la restauración final de composite. En este sentido, se ha recomendado la silanización adicional tras tratar la superficie de Pro Root MTA con ácido fluorhídrico al 9% durante 90 segundos previa a la aplicación del adhesivo dentinario para aumentar la fuerza de unión. La abrasión con partículas de 50µm Al2O3 sobre la superficie del MTA Angelus también mostró mayor fuerza de unión a la resina compuesta, en comparación con el grabado de ácido ortofosfórico al 37%, de 16,98±4,24 MPa frente a 11,40±3,19 Mpa (5). A pesar de que los fabricantes de ProRoot MTA, MTA Angelus y Retro MTA afirman tiempos de fraguado del material cortos, existen estudios que muestran un fraguado adecuado solo después un periodo mínimo de 7 días para conseguir las propiedades de superficie adecuadas y es posible encontrar evidencia que afirma que el MTA sigue fraguando hasta 1 año después con repercusión en sus propiedades mecánicas y, por tanto, en la resistencia a las fuerzas de cizalla (5). Recientemente se han desarrollado los cementos de nueva generación basados en MTA como el Neo MTA Plus y los productos iRoot. Ambos materiales tienen las mismas aplicaciones clínicas en la terapia pulpar vital. Sin embargo, no hay muchos estudios para probar su eficacia (33). El Neo MTA Plus fue desarrollado para eliminar la discoloración dental que se produce con el uso del MTA, mediante la retirada del óxido de bismuto como agente radiopacificador y sustituyéndolo por óxido de tantalio (33). Algunos estudios han comparado el MTA Angelus con el Neo MTA, concluyendo que este último ofrece una mejor formación de hidroxiapatita, mayor cristalinidad y proporción Ca/P, aunque menor ratio CO3/PO4, lo que puede resultar en una mayor bioactividad, aunque son requeridos más estudios para corroborarlo (34). 15 En cuanto a la familia de productos iRoot, se conoce que el iRoot BP y el iRoot BP Plus son materiales biocompatibles, que estimulan la proliferación y migración de células de la pulpa, así como la formación del puente dentinario en los tratamientos de recubrimiento pulpar, según una revisión sistemática (35). 5.2.3. Biodentine Biodentine se lanzó al mercado en 2011 como un material bioactivo de fraguado rápido. Está compuesto principalmente por silicato tricálcico purificado (80%), carbonato cálcico (15%) y óxido de circonio, que le confiere radiopacidad. El fraguado se produce por una reacción de hidratación al mezclarse el polvo con el líquido para formar gel de silicato hidratado y CH, el cual se disocia en hidroxilo (OH -) e iones de calcio (Ca+2), aumentando el ph y la concentración de calcio (20). El aumento del ph conduce a la formación de una fina capa necrótica de coagulación entre la pulpa vital expuesta y el material de recubrimiento. Esta zona protege a las células de la pulpa del ph alcalino del material (21). El calcio es el elemento que le ofrece las propiedades de bioactividad y formación de hidroxiapatita. Además, estimula la diferenciación de las células de la pulpa dental y facilita la formación de un puente dentinario sobre ella a largo plazo. Se ha demostrado que el Biodentine libera significativamente más calcio que otros materiales como el hidróxido de calcio MTA o ThereCal LC, lo cual se ha atribuido a su alta solubilidad (14). Por otro lado, este material tiene propiedades mecánicas superiores, mejor estabilidad de color, mayor facilidad de manejo y aplicación y un tiempo de fraguado inicial menor que el MTA (20). Además de ser un material eficaz en los procedimientos de recubrimiento pulpar directo en dientes permanentes con ápice abierto o cerrado, independientemente de la naturaleza de la exposición pulpar (traumática, mecánica o por caries). Sin embargo, entre sus inconvenientes se encuentran la escasa radiopacidad y la dificultad para conseguir la consistencia deseada (14). La tasa de éxito de Biodentine como material de recubrimiento pulpar directo en comparación con el MTA ha sido estudiada en varias investigaciones. Un estudio en dientes permanentes maduros con exposición pulpar de origen carioso mostró una tasa de éxito de Biodentine de 92.3% en comparación con 84.6% del MTA tras 18 meses de seguimiento. La formación de un puente dentinario se observó radiográficamente en el 69.2% de los casos tratados con MTA y el 61.5% de Biodentine (22). 16 Awawdeh y cols. evaluaron la aplicación clínica de Biodentine y MTA Angelus en dientes permanentes maduros con exposición pulpar por caries y observaron que ambos materiales tienen tasas de supervivencia similares, siendo de 91.7% para Biodentine y 96% para el MTA cuando se utilizan como materiales de recubrimiento pulpar directo con un periodo de seguimiento de 3 años (23). Además, Lipsky y cols. estudiaron el Biodentine como material de recubrimiento pulpar en dientes permanentes de pacientes comprendidos entre 11 y 79 años y llegaron a la conclusión que la tasa de éxito es dependiente de la edad, siendo del 90.9% en pacientes menores de 40 años y del 73.8% en pacientes de 40 años o más (24). En una investigación sobre los materiales de recubrimiento pulpar y diferentes tipos de células como las células madre de la pulpa dental, las células del tejido pulpar y los fibroblastos. Los materiales empleados incluyeron diferentes marcas de MTA, Biodentine e incluso materiales de reparación radicular y se realizaron diversas pruebas para evaluar la proliferación y viabilidad celular, el potencial de mineralización y la morfología. ProRoot MTA y Biodentine en cultivo con células madre de la pulpa dental mostraron porcentajes similares de células vivas y las imágenes de microscopía electrónica de barrido mostraron adhesión de las células madre de la pulpa dental en la superficie de ambos materiales. En cuanto a la viabilidad de las células en contacto con ProRoot MTA y Biodentine, los resultados fueron significativamente mayores para el Biodentine durante los primeros 7 días del recubrimiento pulpar, sin diferencias a los 10 y 14 días (25). Los estudios realizados con extractos de material no mostraron diferencias entre ProRoot MTA y Biodentine y ambos grupos obtuvieron una mineralización adecuada. Sin embargo, otros estudios sugieren una mayor viabilidad de las células de la pulpa dental humana expuestas al extracto de Biodentine en comparación con ProRoot MTA pasados 1 y 3 días (25). Los extractos de MTA Angelus y Biodentine no obtuvieron efectos citotóxicos, si bien Biodentine aumentó la tasa de migración celular e indujo una mayor expresión de moléculas quimioatrayentes de proteína quimioatrayente de monocitos (MCP-1), factor de crecimiento transformante-β1 (TGF-β1) (25). Por otro lado, la capacidad de sellado de los materiales de recubrimiento es muy importante para prevenir la filtración bacteriana y crear el ambiente adecuado para la formación de dentina reparativa. Biodentine ha demostrado reducir significativamente la microfiltración en la 17 interfase restauración/diente. Según el fabricante, este material debe colocarse sobre la superficie dentinaria sin necesidad de grabado ni adhesivo. Sin embargo, la aplicación de EDTA al 17% durante 60 segundos ha demostrado mejorar la interacción del Biodentine con la dentina (14). Además, para garantizar el éxito del recubrimiento pulpar es necesario colocar una restauración permanente que proporcione un sellado hermético contra la filtración bacteriana. Este material permite la aplicación de resinas compuestas o cementos de ionómero de vidrio sobre él transcurridos 12 minutos gracias a su reducido tiempo de fraguado, haciendo posible el tratamiento en una única visita (14). Cuando se realiza la restauración definitiva con resina compuesta sobre Biodentine, este se comporta como un buen sustituto de la dentina. La calidad de la adhesión entre este material y el composite está estudiada y tiene buenos resultados a largo plazo. Sin embargo, no está claro cuál es el agente adhesivo ideal para la combinación con el Biodentine. Algunos estudios muestran un mejor comportamiento de los sistemas de grabado y lavado sobre los autograbantes (26), mientras que otros estudios informan de una mayor fuerza adhesiva con los adhesivos de autograbado (27) e incluso también, que la técnica adhesiva no es relevante (28). También existe controversia sobre cuándo realizar la restauración definitiva. Existen estudios que sugieren realizar la reconstrucción final de composite pasados 14 días desde la colocación del biomaterial para conseguir la suficiente maduración del mismo (28). Sin embargo, otros consideran que la restauración definitiva debe hacerse inmediatamente después de la aplicación del Biodentine, respetando el tiempo de fraguado inicial (27). Por su parte, la colocación inmediata de un cemento de ionómero de vidrio sobre el Biodentine no se recomienda (26). Cantekin y Avci evaluaron la fuerza de unión de un cemento de ionómero de vidrio (Fuji IX GC) con el Biodentine, mostrando una unión muy débil. Del mismo modo, Meraji y Camilleri observaron una fuerza de unión de poca intensidad entre el Biodentine y el iónomero de vidrio (Fuji IX). Meharwade y cols. también evaluaron la fuerza de unión de este material con el ionómero de vidrio, el ionómero de vidrio modificado con resina y la resina compuesta. Según los resultados, la fuerza de unión fue mayor en el grupo de resina compuesta, seguida del ionómero de vidrio modificado con resina y, por último, el cemento de ionómero de vidrio convencional. Se observaron más patrones de fractura por fallo adhesivo debido a una débil fuerza de unión entre el Biodentine y el cemento de ionómero de 18 vidrio, en comparación con el composite. Nekoofar y cols. demostraron que podía lograrse una unión más estable entre el Biodentine y el ionómero de vidrio modificado con resina si se retrasa la colocación de este último sobre el material biocerámico por un periodo de un mes y señaló que podía deberse a la reacción química mejorada entre el grupo carboxilo del poliácido del ionómero de vidrio y el Biodentine después de su maduración. La acidez del ionómero de vidrio convencional y el modificado con resina puede tener una influencia negativa en su estratificación inmediata al Biodentine alcalino. Los estudios han señalado el efecto negativo del pH ácido sobre las propiedades de Biodentine y su proceso de hidratación (14). El el estudio de Hashem y cols. donde se comparó el Biodentine y el ionómero de vidrio como materiales de recubrimiento pulpar indirecto, se vio que los dientes tratados con Biodentine presentaban una capa radiolúcida entre el material y la dentina. Una de las teorías que proponen los autores es que el Biodentine degrada cáusticamente la matriz de colágeno subyacente, donde después puede ocurrir la deposición de mineral en el futuro. Es importante tener en cuenta esta característica y diferenciarla de la caries secundaria, ya que esta área radiolúcida no requiere reintervención, simplemente un control radiográfico (29). 5.2.4.TheraCal LC Theracal LC es un material a base de silicato de calcio fotopolimerizable para el recubrimiento pulpar directo e indirecto, que se introdujo en 2011 para mejorar la mala adhesión de los materiales de silicato de calcio con la resina compuesta en la restauración final (5). Este material tiene propiedades de liberación de iones de hidróxido y calcio. La biodisponibilidad de los iones calcio liberados, aunque es significativamente menor que en el Biodentine, se encuentra en el rango de concentración para la actividad estimuladora de la pulpa dental y los odontoblastos (36). Se descubrió que el Theracal LC tiene un proceso de hidratación incompleto debido a la difusión limitada de la humedad dentro del material, con lo cual no se produce hidróxido de calcio y se registra una menor liberación de iones calcio, lo que conlleva un potencial de remineralización inferior al compararlo con el Biodentine. Se puede concluir que la presencia de una matriz de resina modifica el mecanismo de fraguado y la cinética de los iones calcio del TheraCal LC, resultando en una menor liberación de calcio (37). Un estudio in vitro confirmó una remineralización de la dentina mucho más rápida e intensa con cementos de silicato de calcio (Biodentine y ProRoot MTA) en comparación con el TheraCal LC (38). 19 Sin embargo, este material tiene menor solubilidad que ProRoot MTA, MTA Angelus y Biodentine, mostrando un sellado superior y una microfiltración comparable con MTA y Biodentine, con un mejor rendimiento general (5). La biocompatibilidad y ausencia de citotoxicidad son factores esenciales en los materiales de recubrimiento pulpar. Según un estudio experimental en animales, el TheraCal LC mostró únicamente en un 33% de los casos la formación de un puente dentinario completo tras la pulpotomía parcial en perros. Este material produjo las respuestas pulpares más desfavorables en comparación con ProRoot MTA y Retro MTA, con una formación del puente dentinario de peor calidad, una extensa inflamación pulpar y una formación de la capa odontoblástica más pobre (5). Estos hallazgos se atribuyeron a la presencia de Bis-GMA en el material, ya que la resina que puede permanecer sin polimerizar en el material de recubrimiento pulpar se ha asociado con toxicidad pulpar e inflamación. Sin embargo, no se detectó la presencia de este monómero a pesar de figurar en la ficha de seguridad facilitada por el fabricante (39). Los estudios de este material han observado toxicidad en los fibroblastos de la pulpa dental y un efecto inflamatorio aumentado, además de un menor potencial bioactivo que el Biodentine. Los resultados del TheraCal LC muestran una formación del puente dentinario de menor espesor y con una inflamación crónica leve, lo que puede asociarse a las propiedades de hidratación de este material. También hay que tener en cuenta que, aunque la fotopolimerización del ThereCal LC está relacionada con una baja generación de calor, podría producir efectos adversos en la pulpa dental cuando se emplea este material en el recubrimiento pulpar directo (5). En cuanto a la fuerza de unión del material con el composite o el ionómero de vidrio, se ha visto que los valores son más elevados en comparación con el Biodentine. Se recomienda el uso de sistemas adhesivos de grabado y lavado para mejorar la fuerza de unión de las restauraciones de resina compuesta cuando se utiliza TheraCal LC (5). A pesar de la bioactividad suficiente, las mejores propiedades de manipulación y la mayor fuerza de unión con la restauración final del Theracal podrían justificar su uso como material 20 de recubrimiento pulpar indirecto, son necesarios más estudios in vitro e in vivo. Sin embargo, este material no se puede recomendar para el recubrimiento pulpar directo (40). 5.2.5. ACTIVA BioACTIVE Se trata de un silicato de calcio modificado con resina fotopolomerizable. A pesar de ser un material bioactivo, el fabricante no recomienda su uso en exposiciones pulpares, por tanto, su empleo está limitado al recubrimiento pulpar indirecto. A diferencia del MTA y el Biodentine, ACTIVA BioACTIVE presenta un tiempo de fraguado favorable, permitiendo la colocación inmediata de la restauración final. Las propiedades bioactivas de este material se basan en la liberación y recarga de iones calcio, fosfato y fluoruro (41). Estos componentes estimulan la formación de tejido duro mineralizado. El calcio, por su parte, tiene un papel esencial en la proliferación y diferenciación de las células de la pulpa y estimula la formación de una capa de apatita conectiva que sella la interfase diente-material. Así pues, este material ha demostrado una estimulación de la mineralización comparable con MTA, Biodentine y TheraCal LC (42). La liberación de flúor de ACTIVA bioACTIVE es menor que el ionómero de vidrio convencional o el ionómero de vidrio modificado con resina, lo que podría traducirse una menor incidencia a la caries secundaria, si bien no se ha podido demostrar hasta el momento que la liberación de flúor de este material proteja los márgenes de la restauración frente a la caries (41, 42). Según el fabricante, este material no requiere ningún tratamiento previo de la cavidad. Sin embargo, los estudios han demostrado que existe una mayor microfiltración en las cavidades restauradas con ACTIVA bioACTIVE cuando no se realiza un tratamiento de grabado y aplicación de adhesivo, en comparación con la resina compuesta, concluyendo que la propiedad autoadhesiva de este material es inexistente y, por tanto, confiere una protección insuficiente en la terapia pulpar vital (5). A pesar de que las características del material podrían justificar su uso en recubrimiento pulpar directo e indirecto, no hay evidencia suficiente para respaldar su papel en la terapia pulpar vital. Además, la resina de los materiales de recubrimiento pulpar podría provocar una inflamación 27 ciertas desventajas cuando se emplea como material de recubrimiento pulpar como es la escasa resistencia, la alta solubilidad y sellado deficiente pudiendo provocar una filtración de los fluidos orales con la consecuente penetración de bacterias y los defectos en túnel en la formación del puente dentinario (18, 19). Por otro lado, se ha visto que el recubrimiento pulpar indirecto con hidróxido de calcio cuando el grosor de dentina sobre la pulpa es inferior o igual a 0.5 mm mantiene la vitalidad de la capa odontoblástica necesaria para la función defensiva y reparativa de la pulpa dental. De hecho, los estudios muestran un mejor comportamiento del hidróxido de calcio en esa situación en comparación con otras bases cavitarias como el policarboxilato de zinc, óxido de zinc eugenol o ionómero de vidrio convencional y modificado con resina. Sin embargo, cuando el grosor de dentina sobre la pulpa es mayor a 0.5 mm lo ideal parece ser la colocación de un ionómero de vidrio modificado con resina, que es un gran sustituto de la dentina (19). En contraposición, existen otros estudios que no consideran necesario el uso del hidróxido de calcio como material de recubrimiento pulpar indirecto. En un metaanálisis donde se compararon diferentes materiales de recubrimiento pulpar indirecto se vio que no existían diferencias al comparar el hidróxido de calcio con sistemas adhesivos, ionómero de vidrio modificado con resina o incluso gutapercha y su posterior reconstrucción con resina compuesta. A pesar de que la indicación es colocar siempre un material biocompatible, este estudio demuestra que es posible detener la lesión de caries incluso con materiales inertes como la gutapercha, lo que pone la atención en un buen sellado de la cavidad como factor de éxito del recubrimiento pulpar indirecto (16). Existe controversia sobre la colocación o no de una base cavitaria en el recubrimiento pulpar indirecto previa a la restauración definitiva. Cabe destacar un metaanálisis sobre dientes posteriores restaurados con resina compuesta donde se encontró que la presencia de un forro o base cavitaria con cemento de ionómero de vidrio mostró una supervivencia menor de la restauración. Otro estudio que empleaba hidróxido de calcio como base cavitaria también mostró resultados similares con una disminución de la supervivencia de la posterior restauración (50). 28 La técnica sandwich para las restauraciones posteriores ha sido la técnica preferida para conseguir adhesión entre la dentina y la resina compuesta en el tiempo en que los adhesivos dentinarios eran de peor calidad. De hecho, esta la aplicación de esta capa de forro o base cavitaria previa a la restauración definitiva se ha considerado en el pasado beneficiosa para disminuir el estrés de polimerización. El desarrollo y la evolución de los sistemas adhesivos ha ido desplazando esta técnica y cambiando el concepto de restauración. Se ha atribuido el fracaso de las restauraciones con forro o base cavitaria de ionómero de vidrio a la mayor fatiga del material debido a la debilidad de esta capa de cemento (50). Un estudio similar de revisión sistemática evaluó las restauraciones de resina compuesta de clase I y clase II con y sin base cavitaria y no encontraron diferencias en términos de sensibilidad posoperatoria ni tampoco en la longevidad de la restauración. Este estudio concluye que, a pesar de existir poca evidencia, la colocación de un material de revestimiento debajo de las restauraciones de resina compuesta en dientes permanentes es innecesaria (8). Puesto que los materiales para el recubrimiento pulpar indirecto no han demostrado ninguna ventaja clínica, sino que han reportado una mayor tasa de fracaso en las restauraciones de resina compuesta, debería ser tenida en cuenta esta información para eliminar la colocación de una base cavitaria sobre el tejido dental previa a la adhesión de la restauración definitiva de composite. Otro punto interesante a destacar es la eficacia de la restauración cuando se realiza una remoción selectiva de la caries. Un estudio comparó la supervivencia de restauraciones de amalgama de plata y resina compuesta en molares permanentes con lesiones de caries profundas en dos sustratos diferentes, dentina blanda y dentina firme. Los resultados tras 5 años de seguimiento no mostraron diferencia en la técnica de eliminación de caries ni en el material de restauración para la longevidad de la restauración, lo que sugiere que dejar tejido cariado en el suelo de la cavidad parece no comprometer el rendimiento clínico de la restauración en un periodo de 5 años. Además, otro estudio similar encontró resultados favorables en la supervivencia de los dientes tratados con remoción selectiva de la caries, con una tasa de éxito del 80% frente al 56% de los dientes con eliminación completa de la caries, siendo el primer grupo un 62% menos probable de presentar necrosis pulpar, si bien este estudio no tuvo en cuenta los fracasos de la restauración, únicamente los efectos biológicos (51). 29 Tampoco se han encontrado diferencias en esta revisión narrativa al comparar el MTA con el hidróxido de calcio y el ionómero de vidrio en el recubrimiento pulpar indirecto. Por tanto, no se recomendaría el empleo de un material biocerámico como el MTA en este tratamiento debido a su elevado coste, difícil manipulación y largo tiempo de fraguado. Según los resultados obtenidos, la evidencia científica parece apuntar a la no colocación de una base cavitaria en el recubrimiento pulpar indirecto tras una remoción selectiva de la caries y conseguir un buen sellado de la cavidad por medio de una restauración de resina compuesta directamente sobre la estructura dental remanente. En cuanto a los materiales de silicato de calcio para el recubrimiento pulpar directo, se ha podido observar en este estudio que no existen diferencias significativas en el empleo del Biodentine o MTA en el éxito a largo plazo de este tratamiento. Si bien, ambos materiales han demostrado tener mejor comportamiento que el hidróxido de calcio, ya que son materiales bioactivos y tienen capacidad de estimular la dentinogénesis para formar un puente dentinario de mejor calidad, lo cual es un factor de éxito del recubrimiento pulpar directo. Además, se ha visto menor inflamación pulpar y mayores tasas de éxito a largo plazo en la preservación de la vitalidad pulpar con el empleo de estos materiales en comparación con el hidróxido de calcio, lo cual permite indicar los materiales de silicato de calcio como el MTA o Biodentine en el recubrimiento pulpar directo el lugar del tradicionalmente empleado hidróxido de calcio. Lo que sí es cierto es que el Biodentine tiene mejores propiedades que el MTA en cuanto a su manipulación, tiempo de fraguado y discoloración dental, lo cual podría indicar el uso del Biodentine sobre el MTA en algunos casos. Sin embargo, el MTA es un material más ampliamente estudiado y demostrada su biocompatibilidad y eficacia, por lo que debería ser tenido en cuenta a la hora de elegir un material de recubrimiento pulpar directo. Con los resultados obtenidos es posible afirmar que tanto Biodentine como MTA son materiales adecuados y fiables en el recubrimiento pulpar directo, si bien no hay evidencia suficiente para indicar un material u otro. Serán necesarios más estudios in vitro e in vivo a largo plazo para poder recomendar más objetivamente uno de los dos materiales. 30 En cuanto a la restauración definitiva tras el recubrimiento pulpar, se ha podido observar durante esta revisión que el patrón de grabado y adhesión no está claro, ya que hay estudios que sugieren una mayor fuerza adhesiva con la técnica de grabado total, mientras que otros prefieren los adhesivos autograbantes o, incluso, no encuentran diferencias entre una u otra técnica. Sin embargo, cuando se utiliza el MTA como material de recubrimiento pulpar existe preferencia por los sistemas adhesivos de grabado y lavado, lo cual ofrece mayor fuerza de unión que los sistemas de autograbado. En el caso del Biodentine, no se recomienda la aplicación de ionómero de vidrio sobre este material porque disminuye significativamente la intensidad de la unión entre ambos materiales, con lo cual lo ideal sería realizar la restauración definitiva con composite transcurrido el tiempo de fraguado del Biodentine, en la misma visita. Otro factor a tener en cuenta del Biodentine es la degradación de la matriz del colágeno subyacente. El estudio de Hashem y cols. propone la teoría de que el Biodentine puede producir una degradación caústica de la matriz de colágeno de la pulpa dental subyacente apareciendo un área radiolúcida en la radiografía, lo cual debe tenerse en consideración para no confundir con una caries secundaria, ya que esta condición no requiere reintervención, únicamente un seguimiento radiográfico (29). Por otra parte, existen nuevos materiales que se comercializan para solucionar las limitaciones de los materiales biocerámicos preexistentes. Tras analizar los resultados de esta revisión es posible afirmar que los materiales biocerámicos premezclados poseen resultados favorables y propiedades comparables al material actualmente recomendado para recubrimiento pulpar, el MTA. Aunque los resultados son similares e incluso superiores, estos materiales son de reciente introducción, por lo que existen pocos datos y muy pocos ensayos clínicos que los avalen como alternativa al MTA. Para obtener éxito como agente de recubrimiento pulpar, el material de restauración debe evaluarse a largo plazo de 5 a 10 años, que es lo que falta con estos materiales. Con los datos obtenidos hasta la fecha, se puede concluir que los biocerámicos premezclados son válidos como material de recubrimiento pulpar (44). Por último, también se ha estudiado in vitro el efecto del plasma rico en plaquetas y el concentrado de factores de crecimiento para el recubrimiento pulpar directo y se han obtenido resultados muy prometedores con una proliferación celular mayor con estos materiales en comparación con MTA y iRoot BP, lo cual abre una línea de investigación de estos potenciales agentes de recubrimiento pulpar para poder evaluar su eficacia in vivo (46). 31 7. CONCLUSIONES 1. Los materiales de silicato de calcio para el recubrimiento pulpar han demostrado ser eficaces y tener propiedades superiores al hidróxido de calcio tradicionalmente empleado en la terapia pulpar vital, si bien no se han encontrado diferencias entre el MTA o el Biodentine que justifiquen la indicación de uno sobre otro. 2. En cuanto a la técnica adhesiva más apropiada sobre los materiales de recubrimiento pulpar, la evidencia no demuestra la preferencia por el patrón de grabado total, autograbado o grabado selectivo, si bien en caso de emplear MTA se recomienda el uso de adhesivos de grabado total. 3. Parece que la base cavitaria que se emplea para el recubrimiento pulpar indirecto no está justificada ni obtiene ninguna ventaja sobre la adhesión directa de la resina compuesta al tejido dental remanente, siendo el buen sellado de la cavidad lo que garantiza el éxito del tratamiento. 4. Los nuevos materiales biocerámicos premezclados parecen obtener buenos resultados en el recubrimiento pulpar. Sin embargo, son necesarios más estudios para confirmar su eficacia y su comportamiento clínico. 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Canalda Sahli C, Aguade EB. Endodoncia: Técnicas Clínicas Y Bases Científicas. 4a ed. Elsevier; 2019. 2. Santos JM, Pereira JF, Marques A, Sequeira DB, Friedman S. Vital pulp therapy in permanent mature posterior teeth with symptomatic irreversible pulpitis: A systematic review of treatment outcomes. Medicina. 2021;57(6):573. 3. Ghoddusi J, Forghani M, Parisay I. New approaches in vital pulp therapy in permanent teeth. Iran Endod J. 2014;9(1):15–22. 32 4. Duncan HF. Present status and future directions-Vital pulp treatment and pulp preservation strategies. Int Endod J. 2022;55(S3):497–511. 5. Kunert M, Lukomska-Szymanska M. Bio-inductive materials in direct and indirect pulp capping-A review article. Materials. 2020;13(5):1204. 6. Al-Saudi KW, Nabih SM, Farghaly AM, AboHager EA-A. Pulpal repair after direct pulp capping with new bioceramic materials: A comparative histological study. Saudi Dent J. 2019;31(4):469–75. 7. Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon S, El-Karim I, et al. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019;52(7):923–34. 8. Schenkel AB, Veitz-Keenan A. Dental cavity liners for Class I and Class II resin-based composite restorations. Cochrane Database Syst Rev.2019;3:CD010526. 9. Hilton T.J. Keys to clinical success with pulp capping: a review of the literature. Oper Dent.2009;34:615–25. 10. Asgary S, Eghbal MJ. Treatment outcomes of pulpotomy in permanent molars with irreversible pulpitis using biomaterials: A multi-center randomized controlled trial. Acta Odontologica Scandinavica .2013;71:130-6. 11. Asgary S, Eghbal MJ, Fazlyab M, Baghban AA, Ghoddusi J. Five-year results of vital pulp therapy in permanent molars with irreversible pulpitis: A non-inferiority multicenter randomized clinical trial. Clinical Oral Investigations.2015;19:335-41. 12. Asgary S, Eghbal MJ, Bagheban AA. Long-term outcomes of pulpotomy in permanent teeth with irreversible pulpitis: A multi-center randomized controlled trial. American Journal of Dentistry.2017;30:151-5. 33 13. Asgary S, Hassanizadeh R, Torabzadeh H, Eghbal MJ. Treatment Outcomes of 4 Vital Pulp Therapies in Mature Molars. Journ14al of Endodontics .2018;44: 529-35. 14. Arandi NZ, Thabet M. Minimal intervention in dentistry: A literature review on Biodentine as a bioactive pulp capping material. Biomed Res Int.2021:5569313. 15. Iaculli F, Rodríguez-Lozano FJ, Briseño-Marroquín B, Wolf TG, Spagnuolo G, Rengo S. Vital pulp therapy of permanent teeth with reversible or irreversible pulpitis: An overview of the literature. J Clin Med. 2022;11(14):4016. 16. Santos PS dos, Pedrotti D, Braga MM, Rocha R de O, Lenzi TL. Materials used for indirect pulp treatment in primary teeth: a mixed treatment comparisons meta-analysis. Braz Oral Res. 2017;31(0). 17. Mathur V, Dhillon J, Logani A, Kalra G. Evaluation of indirect pulp capping using three different materials: A randomized control trial using cone-beam computed tomography. Indian J Dent Res. 2016;27(6):623. 18. Islam R, Islam MRR, Tanaka T, Alam MK, Ahmed HMA, Sano H. Direct pulp capping procedures - Evidence and practice. Jpn Dent Sci Rev.2023;59:48–61. 19. Arandi NZ. Calcium hydroxide liners: a literature review. Clin Cosmet Investig Dent.2017;9:67–72. 20. Camilleri J, Sorrentino F, Damidot D. Investigation of the hydration and bioactivity of radiopacified tricalcium silicate cement, Biodentine and MTA Angelus. Dent Mater. 2013;29(5):580–93. 21. Giraud T, Jeanneau C, Rombouts C, Bakhtiar H, Laurent P, About I. Pulp capping materials modulate the balance between inflammation and regeneration. Dent Mater. 2019;35(1):24– 35. 34 22. Linu S, Lekshmi MS, Varunkumar VS, Sam Joseph VG. Treatment outcome following direct pulp capping using bioceramic materials in mature permanent teeth with carious exposure: A pilot retrospective study. J Endod. 2017;43(10):1635–9. 23. Awawdeh L, Al-Qudah A, Hamouri H, Chakra RJ. Outcomes of vital pulp therapy using mineral trioxide aggregate or Biodentine: A prospective randomized clinical trial. J Endod. 2018;44(11):1603–9. 24. Lipski M, Nowicka A, Kot K, Postek-Stefańska L, Wysoczańska-Jankowicz I, Borkowski L, et al. Factors affecting the outcomes of direct pulp capping using Biodentine. Clin Oral Investig. 2018;22(5):2021–9. 25. Camilleri J, Atmeh A, Li X, Meschi N. Present status and future directions: Hydraulic materials for endodontic use. Int Endod J. 2022;55(S3):710–77. 26. Cengiz E, Ulusoy N. Microshear bond strength of tricalcium silicate-based cements to different restorative materials. The Journal of Adhesive Dentistry. 2016;18(3):231–7. 27. Çolak H, Tokay U, Uzgur R, Uzgur Z, Ercan E, Hamidi MM. The effect of different adhesives and setting times on bond strength between Biodentine and composite. J Appl Biomater Funct Mater. 2016;14(2):0. 28. Hashem DF, Foxton R, Manoharan A, Watson TF, Banerjee A. The physical characteristics of resin composite-calcium silicate interface as part of a layered/laminate adhesive restoration. Dent Mater. 2014;30(3):343–9. 29. Hashem D, Mannocci F, Patel S, Manoharan A, Watson TF, Banerjee A. Evaluation of the efficacy of calcium silicate vs. glass ionomer cement indirect pulp capping and restoration assessment criteria: a randomised controlled clinical trial-2-year results. Clin Oral Investig. 2019;23(4):1931–9. 35 30. Nie E, Yu J, Jiang R, Liu X, Li X, Islam R, et al. Effectiveness of direct pulp capping bioactive materials in dentin regeneration: A systematic review. Materials (Basel). 2021;14(22):6811. 31. Kunert M, Lukomska-Szymanska M. Bio-inductive materials in direct and indirect pulp capping-A review article. Materials. 2020;13(5):1204. 32. Mente J, Hufnagel S, Leo M, Michel A, Gehrig H, Panagidis D, et al. Treatment outcome of mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide direct pulp capping: long-term results. J Endod 2014;40:1746–51. 33. Siboni, F.; Taddei, P.; Prati, C.; Gandolfi, M.G. Properties of NeoMTA plus and MTA plus cements for endodontics. Int. Endod. J. 2017; 50:83–94. 34. Zafar K, Jamal S, Ghafoor R. Bio-active cements-Mineral Trioxide Aggregate based calcium silicate materials: a narrative review. J Pak Med Assoc.2020;70(3):497–504. 35. Mahgoub, N.; Alqadasi, B.; Aldhorae, K.; Assiry, A.; Altawili, Z.; Hong, T. Comparison between iRoot BP Plus, EndoSequence Root Repair Material and Mineral Trioxide Aggregate as Pulp-capping Agents: A Systematic Review. J. Int. Soc. Prev. Community Dent. 2019, 9, 542–552. 36. Mahgoub N, Alqadasi B, Aldhorae K, Assiry A, Altawili ZM, Tao Hong. Comparison between iRoot BP Plus, EndoSequence root repair material, and mineral trioxide aggregate as pulp-capping agents: A systematic review. J Int Soc Prev Community Dent.2019;9(6):542–52. 37. Camilleri J, Laurent P. About, I. Hydration of Biodentine, Theracal LC, and a Prototype Tricalcium Silicate-based Dentin Replacement Material after Pulp Capping in Entire Tooth Cultures. J Endod. 2014;40:1846–54. 36 38. Li X, De Munck J, Van Landuyt K, Pedano M, Chen Z, Van Meerbeek B. How effectively do hydraulic calcium-silicate cements re-mineralize demineralized dentin. Dent Mater. 2017;33(4):434–45. 39. Nilsen BW, Jensen E, Örtengren U, Michelsen VB. Analysis of organic components in resin-modified pulp capping materials: critical considerations. Eur J Oral Sci. 2017;125(3):183–94. 40. Jeanneau C, Laurent P, Rombouts C, Giraud T. About, I. Light-cured Tricalcium Silicate Toxicity to the Dental Pulp. J Endod. 2017;43:2074–80 41. May E, Donly KJ. Fluoride release and re-release from a bioactive restorative material. Am J Dent. 2017;30(6):305–8. 42. Jun S-K, Lee J-H, Lee H-H. The biomineralization of a bioactive glass-incorporated lightcurable pulp capping material using human dental pulp stem cells. Biomed Res Int. 2017;2017:2495282. 43. Giraud T, Jeanneau C, Bergmann M, Laurent P, About I. Tricalcium silicate capping materials modulate pulp healing and inflammatory activity in vitro. J Endod. 2018;44(11):1686–91. 44. Motwani N, Ikhar A, Nikhade P, Chandak M, Rathi S, Dugar M, et al. Premixed bioceramics: A novel pulp capping agent. J Conserv Dent. 2021;24(2):124–9. 45. Tomás-Catalá CJ, Collado-González M, García-Bernal D, Oñate-Sánchez RE, Forner L, Llena C, et al. Biocompatibility of new pulp-capping materials NeoMTA Plus, MTA Repair HP, and Biodentine on human dental pulp stem cells. J Endod. 2017;44(1):126–32. 46. Dou L, Yan Q, Yang D. Effect of five dental pulp capping agents on cell proliferation, viability, apoptosis and mineralization of human dental pulp cells. Exp Ther Med. 2020;19(3):2377–83.