Dispensación de medicamentos para el tratamiento del dolor en oficinas de farmacias comunitarias de la isla de Gran Canaria
Abstract
El objetivo general del trabajo fue ampliar los conocimientos sobre el uso de fármacos utilizados en el tratamieno del dolor como los antiinflamatorios no esteroides (AINEs), los opioides y antimigrañosos, princpalmente para esclarecer posibles invonvenientes asociados a una utilización incorrecta. Se diseño y llevó a cabo un estudio descriptivo transversal. Mediante un cuestionario previamente elaborado, se entrevistó a 403 pacientes y se obtuvieron datos de 1378 dispensaciones entre 2009 y 2010, desde siete farmacias comunitarias. El análisis de los datos situó a los AINEs como el grupo más destacado en la población estudiada respecto a casi todas las variables que se definieron, con valores máximos en frecuencia de utilización, dispensación sin receta, efectos adversos y otros incovenientes. Su amplio consumo puede estar relacionado con muchos de los efectos adversos especificados por los pacientes encuestados y también con el aumento del uso de otros medicamentos. La información sanitaria no está adaptada a la comunidad estudiada, lo que puede magnificar los problemas e influir sobre la salud y el nivel de satisfacción, mientras la contribución de los AINEs al gasto farmacéutico cada vez está siendo más elevado.
Full text
Fac u DEP A TESI DIS P TRA T FAR GR A Guill e Las P a u ltad d e A RTAME N S DOC T P ENSA C T AMIE MACI A A N CA N e rmo Sa n a lmas d e e Cien c N TO DE C T ORAL C IÓN D NTO D A CO M N ARIA n Andrés e Gran C a c ias de C IENCIA S D E ME D D EL D O M UNIT A Padrón a naria 2 0 la Salu d S CLÍNIC A D ICAM O LOR E A RIAS D 0 11 d A S E NTOS E N OFI C D E LA S PAR A C INAS ISLA A EL DE DE
Dr. D. JUAN FRANCISCO LORO FERRER DIRECTOR DEL DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLÍNICAS DE LA UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA, CERTIFICA, Que el Consejo de Doctores del Departamento en su sesión de fecha 11 de abril de 2011 tomó el acuerdo de dar el consentimiento para su tramitación a la tesis doctoral titulada: “DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA” presentada por el doctorando D. Guillermo San Andrés Padrón, dirigidas por el Dr. D. Juan Francisco Loro Ferrer, la Dra. Dña. Pilar Fresen Cancino, el Dr. D. Juan Javier Cabrera Oliva y el Dr. D. José Maria Limiñana Cañal. Y para que así conste, y a efectos de lo previsto en el Artº 73.2 del Reglamento de Estudios de Doctorado de esta Universidad, firmo la presente en Las Palmas de Gran Canaria, a once de abril de dos mil once.
UNIVE R D D.J U LIMI Ñ DEC I CERT TRA T CAN A deC i ases o apta enL a R SIDAD DE LAS P D epartamento d U ANFRAN C Ñ ANACAÑ A I ENCIASDE L T IFICAN: Queeltr a T AMIENTO D A RIA”,hasi d ienciasClíni o ramientot é parasudef e Yparaq u a sPalmasde P ALMAS DE GRA N d e Ciencias Clín i C ISCOLOR O A LYDÑA.PI L L ASALUDD E a bajodeinv D ELDOLOR E d orealizado casdelaU é cnicoycien e nsaantetri b u easíconst e GranCanar i N CANARIA cas O FERRER, D L ARFRESEN E LAUNIVE R estigaciónti E NOFICINA S porD.GUI L niversidad d tífico,yque b unal. e ysurtalos i aasietede D .JUANJA V CANCINO, P R SIDADDEL A tulado“DIS P S DEFARMA L LERMOSA N d eLasPal m unavezre v efectosop o Juliodedos V IERCABR E P ROFESORE S A SPALMAS P ENSACIÓN CIACOMU N N ANDRÉS P asdeGran isadalapre s o rtunos,exti milonce. E RAOLIVA, S TITULARES DEGRANC A DEMEDICA M N ITARIASDE P ADRÓN,en Canaria,b a s enteMem o endenelpr e D.JOSÉ M S DELAFAC U A NARIA MENTOSP A LAISLADE elDeparta m a josudirec c o ria,laencu e esentecerti f M ARÍA U LTAD A RAEL G RAN m ento c ióny e ntran f icado
D i en Me m Dirig Mari a S A i spensac oficinas m oriaquep a ida por el D a Limiñana Los Dire c L A LUDPÚBLI C iónde m defar m a raoptaral g G u D r. Juan Fr a Cañal y la c tores L as Palmas U NIVERSIDAD D E Departa m PROGR A C A:EPIDEMI m edicam e m aciaco m g radodeDo c pres e u illermo a ncisco Lo r Dra. Pila r F de Gran C a E LAS PALMAS D E m ento de Cienci a A MADEDO C OLOGÍA,PL A Título e ntosp a m unitari a c torporlaU entaellicen SanAn d r o Ferre r , D F resen Can c a naria, a si e E GRAN CANARI A a s Clínicas C TORADO A NIFICACIÓ N a raeltra a sdelai n iversidadd ciado d résPad r D r. Juan Ja v c ino El D e te de julio A N YNUTRICI Ó t amient o sladeG r e LasPalma s r ón v ier Cabrer a octorando de 2011 Ó N o deldo ranCan a s deGranCa a Oliva, Dr. o l or a ria naria José
A mi abuela Holanda. A mis padres. A mis hermanos.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 17 1. INTRODUCCIÓN Existe un creciente consenso sobre la obligatoriedad legal y ética de controlar el dolor de los pacientes ya que contribuye de forma muy significativa al sufrimiento humano: disminuye la calidad de vida, impide a los individuos alcanzar sus objetivos en ésta y tiene un coste económico de cientos de millones de euros tanto en asistencia sanitaria como en pérdida de horas de trabajo. El dolor crónico es el mayor problema en atención primaria. El alto nivel de padecimiento y el enorme impacto socioeconómico en salud pública demandan consecuencias. El desarrollo de avances que mejoren los estudios y los entrenamientos dirigidos a los alumnos y profesionales en ejercicio es urgentemente requerido para ambos, para alcanzar niveles aceptables en cuanto a los tratamientos y la prevención del dolor crónico (Frießem CH, 2010). 1.1. MAGNITUD EPIDEMIOLÓGICA Y CONTROL DEL DOLOR Aunque se dispone de numerosas herramientas eficaces para tratar el dolor, al tratarse de síndromes complejos, la monoterapia es generalmente mucho menos efectiva que el abordaje del problema por equipos interdisciplinarios. La utilización de los fármacos en los distintos síndromes dolorosos y empleo de las técnicas para su control mejoran si son llevadas a cabo por los miembros de estos equipos, que deben tener expericia y dedicarse al desarrollo profesional en esta especialidad (Camba RM, 2010). Según el presidente de la Sociedad Española del Dolor, el desarrollo de las unidades del dolor en España está siendo lento. Desde la década de los setenta en que se creó la primera unidad en nuestro país hasta el momento actual han ido apareciendo unidades, primero en el sistema público y después en el privado, pero todavía existen áreas asistenciales en las que no hay unidades del dolor y en otros casos son unidades que no pueden prestar la asistencia necesaria en el tratamiento del dolor crónico. También afirma que del 11% de la población española que sufre dolor crónico, sólo el 2% de los pacientes son atendidos en unidades del dolor, por lo que se cree que es necesario establecer un plan de formación en el tratamiento del dolor común a todas aquellas especialidades que lo ven habitualmente en la consulta como Traumatología, Neurología, Reumatología, Medicina Interna, Rehabilitación, Oncología y especialmente Familia. Por otro lado, la apatía hacia la que conduce el sufrimiento experimentado, el miedo a la utilización de los analgésicos, los prejuicios y el desconocimiento, podrían presentarse como causas justificantes de un dolor infra-reconocido e infra-tratado, por lo que se requieren mayores esfuerzos para educar e informar a los pacientes adecuadamente (Stein KV, 2010). La instauración en numerosos hospitales de unidades o servicios especializados para el tratamiento del dolor, no evita que muchos pacientes lo sufran por un control insuficiente, así como el gran avance en la evaluación y control del dolor de la última década, no ha impedido
1. INTRODUCCIÓN 18 que tres de cada cuatro sujetos no reciban el tratamiento adecuado tal y como señala la American Pain Foundation. Hoy es necesario que los especialistas que ven estos pacientes dominen el manejo farmacológico y las técnicas menores como las infiltraciones, la estimulación electroforética, la transcutánea o la iontoforesis (Puertas MJ, 2010). Al no haber una comisión que lo regule y para contribuir al establecimiento de criterios consistentes, la Sociedad Española del Dolor fomenta la disemniación de información entre profesionales sanitarios que tiene en cuenta el temario recomendado por la International Association for the Study of Pain. 1.1.1. NIVEL DE FORMACIÓN EN ALGESIOLOGÍA DE LOS PROFESIONALES La formación en la ciencia que estudia el dolor en todas sus vertientes, denominada algesiología, es indispensable para cualquier especialidad o ámbito asistencial de los profesionales que deben intervenir. A pesar de los hechos expuestos con anterioridad, muchas publicaciones apoyan la idea de que en la mayoría de países la formación de los estudiantes de medicina en este aspecto es claramente insuficiente. Para corregir esta situación, la International Association for the Study of Pain publicó hace unos años un documento en el que se proponía un modelo de curriculum para el estudio de esta ciencia (IASP, 2009): • Introducción a la algesiología (epidemiología, impacto económico, aspectos médico-legales). • Definición de dolor (agudo y crónico, aspectos filosóficos, historia del estudio del dolor, significación biológica). • Aspectos éticos (investigación en animales y humanos, dolor en niños). • Aspectos básicos (neuroanatomía, neurofisiología, bioquímica, farmacología, psicología, antropología y sociología). • Aspectos clínicos (patología, lesiones traumáticas, dolor por desaferenciación, musculoesquelético, visceral, referido, migraña, cefaleas, temporomandibular, trastornos psiquiátricos, herpes zoster, dolor en enfermedades neurológicas, dolor neoplásico). • Presentación clínica (descripción de síndromes agudo y crónico, conductas mórbidas asociadas, dolor de distrés psicosocial). • Tratamiento (principios generales, farmacología clínica en el dolor, técnicas de neuroestimulación, bloqueos anestésicos, técnicas quirúrgicas, posibilidades psicoterapéuticas y conductuales, fisioterapia).
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 19 • Dolor en situaciones especiales (postoperatorio, pediátrico, neoplásico, geriátrico, en minusvalías psíquicas, parto, sobrecarga). • Valoración de los métodos empleados en el tratamiento del dolor (medida del dolor, de la incapacidad, del distrés asociado y del sufrimiento, elección de las variables de eficacia, valoración de la terapéutica, del alivio del dolor). Posteriormente se han realizado propuestas similares para médicos y otros profesionales sanitarios, pero sólo la educación concebida como el proceso que permite adquirir nuevos conocimientos, cambiar actitudes y dotar de habilidades, puede permitir una mejora radical de la situación. Desde ese punto de vista, el farmacéutico comunitario juega un papel crítico como experto del medicamento y componente del equipo interdisciplinario de salud pública que puede asistir a miembros de otros equipos en el estudio, asesoramiento, tratamiento y control del dolor (Ferrel BA, 2010). Todavía se le da una prioridad insuficiente, aun siendo una de las principales preocupaciones en el tratamiento de los pacientes, pero la capacidad para aliviar eficientemente el dolor sigue estando a disposición de los profesionales sanitarios y por tanto, lo que se necesita es un asesoramiento adecuado para diagnosticar y determinar un plan de tratamiento apropiado e individualizado. El fracaso en la educación primaria de los profesionales sanitarios podría ser en sí, la causa más importante y la identidad del remedio. Destacar el perfil del dolor como un tema educacional esencial y más generalmente, reconocer que éste es un problema mayor de salud pública es el camino a seguir (Notcutt W, 2010). 1.1.2. IMPACTO EN LA SALUD PÚBLICA Y REPERCUSIONES ECONÓMICAS Se estima que aproximadamente la mitad de la población sufre crisis de dolor alguna vez al año y un tercio padece dolor crónico (Gagliese L, 1997). El dolor es la razón más frecuente de consulta en los centros de atención primaria y una de las más frecuentes en la asistencia médica global y sin embargo, la existencia de numerosas evidencias revela que éste se trata de forma insuficiente a pesar de la disponibilidad de gran número de posibilidades terapéuticas adecuadas (Aliaga L, 2002). Es un fenómeno que va unido al trauma, a la cirugía y a muchos procedimientos médicos y uno de los síntomas que más preocupa a los pacientes, en cuanto a la frecuencia de aparición y al miedo que genera. En 1995, en los Estados Unidos se llevó a cabo una amplia encuesta que verificó que el 57% de los pacientes que esperaban ser sometidos a un proceso quirúrgico tenían como principal preocupación el dolor postquirúrgico que experimentarían. Este miedo al dolor está bien fundamentado ya que el 77% de los pacientes quirúrgicos manifestaron haber sufrido dolor después del procedimiento y de ellos, el 80% afirmaron que habían experimentado un dolor entre moderado y extremo (Warfield C, 1995).
1. INTRODUCCIÓN 20 Muchas personas tienen que enfrentarse con enfermedades crónicas en las que los factores espirituales o religiosos son un obstáculo importante a superar y la mayoría de los estudios en esta área se han dedicado a estas demandas de los pacientes hacia el final de su vida. Recientemente se están realizando estudios orientados al diseño de instrumentos para medir necesidades espirituales, existenciales y psicosociales de pacientes con enfermedades crónicas (Büssing A, 2010). Sentir dolor es suficientemente perjudicial, pero además puede hacer estragos en la calidad de vida de las personas y sus capacidades funcionales. Puede producir insomnio y agotamiento, afectar al apetito y llevar a un estado de desnutrición, obstaculizar los contactos sociales y en consecuencia causar aislamiento, depresión. Si influye en la capacidad para realizar las actividades diarias, aumenta el nivel de dependencia de los pacientes. En ocasiones, la intensidad del dolor puede confinar a la persona en una silla o una cama, aumentando el riesgo de problemas como úlceras por presión y de caídas al volverse progresivamente más débil. En adición al coste directo del tratamiento del dolor, éste supone una pérdida de millones de días de trabajo, ya que el dolor no tratado da lugar como consecuencia, a una menor productividad y a un elevado grado de absentismo laboral (Lewis H, 1997). No se dispone de muchos estudios que permitan deducir la importancia económica derivada de la existencia del dolor. Las implicaciones económicas se derivan de las pérdidas secundarias a dicho absentismo y del gasto sanitario generado por la atención que requiere el paciente. Se ha comentado que el coste del dolor en los países industrializados supondría entre el 2’2 y el 2’8% de su Producto Interior Bruto, lo que asumiendo el valor intermedio del 2’5% (Aliaga L, 2002), habría supuesto en el año 2009 para España, con un PIB por encima del billón (INE 2000, 2009), más de veinticinco mil millones de euros. Son varios los estudios pronosticando un aumento del problema, como el realizado sobre la población sueca entre 1968 y 2002, indicando que la prevalencia de dolor musculoesquelético entre los adultos pertenecientes a los grupos de mayor edad podría incrementarse en el futuro no muy lejano (Ahacic K, 2010). Otros procesos dolorosos frecuentes en la población (Rasmussen BK, 1992) y que repercuten de manera importante en la economía del sistema son las cefaleas, cuya prevalencia en general se estima en un 10-20% y especialmente, una cefalea recurrente también de gran prevalencia, como la migraña, que estudios epidemiológicos han cifrado en un 5-15% (Ziegler DK, 1977). Los datos pueden llegar a ser aun más preocupantes. La migraña, podrían incrementarse debido a los factores medioambientales tal y como se observa en los resultados de un trabajo epidemiológico llevado a cabo en Milán en el mes de septiembre, en el que las cifras alcanzadas por el dolor como problema de salud en general y la migraña en particular, así como los días perdidos de trabajo, el grado de incapacidad y la magnitud en la que influyen dichos factores, superan a las previamente publicadas en otros estudios (Leonardi M, 2010).
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 21 1.1.3. CONCEPTO Y SIGNIFICACIÓN SOCIOSANITARIA Según el subcomité de Taxonomía de la IASP, el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión hística real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo y cada individuo aprende el significado de la palabra a través de experiencias vinculadas a la lesión en épocas iniciales de la vida. Precisamente, el hecho de ser una experiencia explica las dificultades de su tratamiento. Incluye un conjunto de sentimientos entre los que se encuentran el sufrimiento, la ansiedad, la depresión o la desesperación y por tanto el proceso doloroso no puede definirse exclusivamente como nociceptivo, sino que constituye una experiencia subjetiva integrada por un conjunto de pensamientos, sensaciones y conductas que modelan el síntoma. Aunque basándose en que el paciente adopta unas conductas características relacionadas con el tipo de dolor, hay quien añade el conductual como tercer componente (Busquets C, 2005), en general se considera que su percepción final es consecuencia de la integración de dos componentes cuya contribución relativa es muy variable según cada proceso doloroso y cada persona. Por ejemplo, el postoperatorio presenta un elemento nociceptivo dominante mientras que en el neoplásico la característica afectiva es mayoritaria. • Dolor sensorial o nociceptivo: constituye la sensación dolorosa y es consecuencia de la transmisión de los estímulos lesivos por las vías nerviosas hasta el córtex cerebral. Es el componente del que se conocen mejor sus mecanismos fisiológicos, dada la posibilidad de estudiarlo en modelos animales. Sobre este componente actúan la mayoría de los analgésicos disponibles y se puede describir como pulsante, opresivo, urente, lancinante, punzante. Su gravedad puede variar de leve o molesto a grave o atroz. • Dolor afectivo o reactivo: modela el denominado sufrimiento asociado al dolor. Según la causa, el momento y la experiencia del enfermo, puede variar ampliamente dada su relación con numerosos factores psicológicos que pueden modificar la sensación dolorosa. Variables étnicas, culturales, religiosas así como la edad y el sexo, pueden influir de forma más o menos decisiva en la respuesta personal al dolor, a pesar de lo cual, se tiende a aceptar que dicha respuesta se debe más a hechos culturales que a una adquisición innata de ésta. Según sus mecanismos fisiopatológicos, la clasificación diferencia el dolor nociceptivo como consecuencia de una lesión somática o visceral, del neuropático que siempre es debido a lesiones o enfermedades del sistema nervioso a nivel central o periférico. • El dolor nociceptivo es causado por lesiones que estimulan los receptores localizados sobre las terminaciones de las células nerviosas. Estos reconocen la presión y temperatura extremas así como las sustancias liberadas por otras células, por lo que puede estar acompañado de inflamación. Las infecciones, las quemaduras, los cortes, la falta grave de oxígeno en la sangre y el
1. INTRODUCCIÓN 22 estiramiento o la presión en un órgano pueden perjudicar los tejidos y provocar dolor nociceptivo. Se denomina dolor referido si se percibe en una parte del cuerpo y problema que lo causa se localiza en otra. Por ejemplo, los dolores por infección e inflamación de la vesícula biliar pueden notarse en el hombro. Se explica porque señales dolorosas procedentes de varias áreas del cuerpo viajan a menudo por los mismos nervios para llegar a la médula espinal y al cerebro. • En el dolor neuropático, la transmisión de la información nociceptiva está alterada y el síntoma más característico es la falta total de relación entre la lesión tisular y el dolor. Dicho dolor, puede estar causado por la actividad anormal de un nervio. La neuralgia postherpética (causada por el virus herpes zóster) y la diabetes mellitus son ejemplos de trastornos que pueden producir anomalías de la actividad nerviosa. Tras producirse la lesión de un nervio la actividad nerviosa anormal, en ocasiones causa un dolor que dura mucho más tiempo que el esperado para su reparación. Pero no todos los pacientes con nervios dañados desarrollan dolor neuropático, aunque dicho daño y la edad son dos de los factores de riesgo identificados hasta el momento. Las nuevas recomendaciones para el tratamiento del dolor neuropático ofrecen una definición más precisa y establecen un algoritmo que resulta especialmente útil en ensayos clínicos. Hasta 2008, el dolor neuropático era definido por la International Association for the Study of Pain, como el iniciado por una lesión primaria o bien una disfunción del sistema nervioso. Esta definición fue puesta en entredicho porque no aportaba precisión diagnóstica y por no diferenciar entre dolor neuropático en sí del secundario por cambios neuroplásticos en el sistema nociceptivo. Según la responsable de la Unidad del Dolor del Hospital Valle de Hebrón, de Barcelona, se observó que estas carencias en la definición eran importantes en aspectos como el diagnóstico, la clasificación, la epidemiología e incluso en cuanto al tratamiento del dolor neuropático (Ribera V, 2010). Para formular una nueva definición, se constituyó un comité de expertos con neurólogos, neurofisiólogos clínicos y neurocirujanos, entre otros. Las principales carencias afectaban a los ensayos clínicos porque en determinadas patologías, si no hay estructuras muy concretas para saber qué tipo de aspecto del dolor neuropático se busca, los resultados que se extrapolan son difíciles de evaluar. El objetivo era que fuese más precisa, que ayudara a la investigación clínica y que incluyera todos los desórdenes neurológicos (IASP, 2008)). La nueva definición, publicada por el comité en la revista Neurology, establece que el dolor neuropático es el que aparece como consecuencia directa de lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial. El término disfunción, se suprimió al considerarse ambiguo. Además, se han establecido unas escalas de gradación con tres niveles de certeza de que el paciente pueda sufrir dolor neuropático: posible, probable o definitivo, de gran utilidad en los ensayos clínicos ya que el dolor neuropático puede ser confundido con otros tipos. Incluso,
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 23 algunos de ellos dentro del dolor neuropático cuesta entenderlos y con esta nueva definición se intenta que el enfermo con dolor definitivo sea considerado que tiene dolor neuropático. Con los cuatro criterios diagnósticos incluidos en la definición de la IASP se puede establecer si el dolor neuropático es posible, probable o definitivo. Si el paciente no tiene más de dos criterios es improbable que tenga dolor neuropático. Es posible si cumple tres criterios y definitivo si los cumple todos (Ribera V, 2010): • Distribución anatómica consecuente con los principios topográficos de diagnóstico de neurología. • Daño producido con historia sugestiva de lesión. • Concordancia del primer criterio, para lo que debe realizarse una exploración neurológica o pruebas clínicas y estas ser acordes con la distribución anatómica presentada en el sistema nervioso central o periférico. • Necesidad de pruebas diagnósticas como resonancia, radiología o estudio electrofisiológico. Para facilitar el estudio de las posibles causas, el dolor se suele clasificar teniendo en cuenta su duración, como agudo o crónico (Tabla 1.1). Dolor Agudo Crónico Prevalencia Muy frecuente Menos frecuente Finalidad Útil (señal de alarma) Inútil (destructiva) Duración Breve (1 mes) Más de 3 meses (6 meses) Origen Conocido Incierto Inicio Definido Indefinido Estímulo-Intensidad Relacionados No relacionados Equivalencia Síntoma Enfermedad Emocional Ansiedad Depresión Tratamiento Etiología Multidisciplinario Tabla 1.1 - Clasificación del dolor según su duración: principales diferencias entre dolor agudo y crónico.
1. INTRODUCCIÓN 24 Esta clasificación considera etiología, mecanismos fisiopatológicos, sintomatología, función biológica y estrategia diagnóstica o terapéutica. Así, mientras el dolor agudo constituye el síntoma de una determinada enfermedad, el dolor crónico es con frecuencia la propia enfermedad. El dolor agudo a menudo es causado por un suceso que tiene un principio y un final bien precisos, como un accidente o una intervención quirúrgica, mientras que el crónico se desarrolla gradualmente y puede estar causado por una enfermedad crónica como por ejemplo la artritis o la diabetes. • El dolor agudo se genera principalmente por estímulos nociceptivos y en su inicio los factores psicológicos tienen un papel menos importante, aunque en determinados casos como por ejemplo en el de la lumbalgia aguda, reconocida como uno de los principales problemas de salud pública frecuentemente encontrados en atención primaria, las guías recomiendan una identificación temprana de factores psicosociales para su prevención (Ramond A, 2010). Sin embargo, este se debe a un sistema biológico de alarma de primera línea y generalmente se conocen bien los mecanismos de producción no siendo difícil el diagnóstico y salvo excepciones siendo eficaz el tratamiento médico o quirúrgico; aunque una terapéutica inadecuada puede conllevar la persistencia de la situación y la aparición de dolor crónico. • El dolor crónico, a diferencia del agudo, no causa alteraciones notables de las respuestas simpáticas y neuroendocrinas. Puede deberse además a factores ambientales, alteraciones psicopatológicas e incluso hereditarias (Costigan M, 2010). No posee función biológica alguna e impone frecuentemente alteraciones físicas, emocionales, sociales y económicas que dificultan profundamente la vida del paciente. Los pacientes con dolor crónico, frecuentemente experimentan otros problemas concomitantes como depresión, trastornos del sueño, fatiga o disminución de su capacidad física. Ello está asociado frecuentemente con enfermedades progresivas debilitantes como la artritis y la esclerosis múltiple en las que además suelen existir limitaciones funcionales. La comprensión y la valoración de estos trastornos concomitantes ayudan mucho para decidir la terapia a seguir. De hecho, el dolor es un síntoma típico del paciente con depresión ya que además las dos patologías comparten neurotransmisores. La relación entre ambas se analizó en diferentes trabajos comentados en el VIII Congreso de la Sociedad Española del Dolor. En el contexto de la depresión se ha entendido como una respuesta afectiva negativa del propio enfermo ante acontecimientos vitales. Esta línea de pensamiento ha dominado la psicología médica hasta prácticamente finales del siglo XX. Sin embargo, la observación cuidadosa del enfermo depresivo pone claramente de manifiesto que el dolor como síntoma, es frecuente y rebelde al tratamiento
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 25 habitual con analgésicos, según Ricardo Manzanera (profesor asociado en la Facultad de Medicina del Imperial College de Londres). Los síntomas somáticos y el dolor como el más frecuente, aparecen en el 69% de los pacientes depresivos. No se puede hablar de un paciente perfil que presente depresión con dolor, pues aparece en la gran mayoría de los depresivos. Con respecto a la frecuencia de consulta, se trataría de una mujer de mediana edad con sintomatología depresiva. La asociación se ha puesto de manifiesto en estudios observacionales. Dentro de los síntomas somáticos destacarían el dolor, sobre todo de espalda, así como el cansancio general, las alteraciones sexuales y del sueño, y modificaciones en el apetito. Con frecuencia están tratados con diferentes analgésicos y antiinflamatorios, que enmascaran la enfermedad depresiva de base, producen serios efectos secundarios y pueden complicar la evolución del enfermo. De la información disponible se desprende que en la depresión existe un déficit de neurotransmisores, sobre todo de serotonina y noradrenalina. Dichos neurotransmisores juegan un papel crucial en el control tanto del humor como de la sensación dolorosa. Un déficit de estos neurotransmisores provoca depresión y disminución del umbral doloroso. La serotonina se produce en los núcleos del rafe y la noradrenalina en el locus ceruleus. Desde estos núcleos se envían axones en forma de tractos neurales descendentes que se dirigen hacia la médula espinal. Estos fascículos ejercen un efecto inhibidor sobre la transmisión del impulso doloroso generado en la periferia y en el sistema visceral. Cuando se produce una disminución de serotonina y noradrenalina los fascículos inhibidores no funcionan adecuadamente y disminuye el umbral del dolor. De esta forma, los estímulos que no se perciben son transmitidos e integrados en forma de dolor. A nivel central existen cambios que favorecen la disminución del umbral doloroso en los depresivos y estos cambios se observan en ciertas partes del lóbulo temporal y del frontal. Con la introducción de los fármacos antidepresivos tricíclicos y su utilización masiva en el tratamiento de los enfermos depresivos, se observó que estos fármacos, sobre todo los que producían normalización de los niveles de serotonina y noradrenalina, trataban el dolor en el contexto del cuadro depresivo. Esta observación clínica ha dado pie a hipótesis que trataron de unir los mecanismos del dolor con los de las alteraciones de la emoción. En los años ochenta se empezaron a sistematizar los circuitos neuronales implicados. Los datos apoyaron que tanto el dolor como la depresión tienen mecanismos neurobiológicos comunes y llegado a ese punto, se abrió una nueva vía de abordaje de la depresión. En la relación entre dolor y depresión, se considera a esta última como un cuadro clínico complejo en el que los síntomas emocionales clásicos como humor deprimido y anhedonia o falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros, se asocian a problemas de ansiedad y sobre todo a síntomas somáticos, dentro de los cuales el más frecuente es el dolor. El dolor en depresión se trata con antidepresivos y no con analgésicos, según Manzanera, este es el mensaje que debe tener el clínico.
1. INTRODUCCIÓN 32 la sensibilidad dolorosa y atenúa la percepción del matiz molesto del dolor. Su acción analgésica depende de la dosis. Los efectos clínicos del cloruro mórfico consisten en: analgesia, euforia, sedación disminución de la motilidad gastrointestinal, estreñimiento, incremento de la presión intrabiliar, retnción urinaria y prurito. Las vías de administración son: oral de liberación normal o retardada, intramuscular, subcutánea, intravenosa y transdérmica. La formulación retardada se presenta en grageas o en cápsulas de microgránulos. En el dolor crónico la vía más frecuente es la oral. Esta vía presenta el inconveniente de una biodisponibilidad baja y variable, entre 15 y 64%. La morfina se metaboliza el 90% en el hígado por glucuronización, lo que origina morfina-3glucurónido y morfina-6-glucurónido. Las acciones adversas suelen consistir en náuseas y vómitos en el 50% de los pacientes al comienzo del tratamiento; con frecuencia miosis, estreñimiento y retención urinaria. Puede producir depresión respiratoria, a menudo potenciada por otros fármacos. En otras ocasiones hipertensión intracraneal, hipotensión postural, diaforesis o prurito. Una sobredosis se manifiesta con estupor que llega al coma y depresión respiratoria. En este caso el tratamiento consiste en la administración de naloxona 0’4 mg vía intravenosa, repetidas veces si es necesario; su efectividad confirma el diagnóstico. • Fentanilo. Es un agonista opioide sintético que se puede administrar por vía transdérmica o transmucosa. Los parches se liberan 25, 50, 100 µg de fentanilo a la hora por cm2, durante tres días. Esta vía de fácil control se utiliza cada vez más en atención primaria. El fentanilo transmucoso está indicado en el tratamiento de dolor agudo transitorio. En este caso, la dosis inicial recomendada es de 200 µg aumentándola según la respuesta y tolerancia. Los efectos secundarios son similares a los del resto de opiáceos. • Buprenorfina transdérmica. Opiáceo semisintético, agonista parcial de receptores µ. Tiene los efectos secundarios de la morfina, pero la depresión respiratoria responde parcialmente a la naloxona. Por último, la administración de opioides vía intratecal, se considera una cuarta fase y requiere el control exhaustivo de la tensión arterial y otras constantes vitales. Pero en dolor ya no se habla de una estrategia común como la escalera de la OMS, sino que se tiende a establecer guías clínicas de actuación terapéutica por patologías, o al menos según los distintos tipos de dolor. Últimamente se ha desarrollado una iniciativa internacional conjunta de la Federación Europea de Asociaciones Internacionales para el Estudio del Dolor y de la firma Grünenthal, llamada Change Pain. La campaña, implantada en España por la
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 33 Plataforma SinDolor, nace de la necesidad de mejorar el manejo y sensibilizar a la comunidad científica sobre los requisitos médicos no cubiertos en el tratamiento del dolor crónico grave. Su objetivo es desarrollar soluciones que mejoren la calidad de vida en estos pacientes y para ello, se trabaja sobre tres pilares fundamentales: contribuir a la formación de los profesionales sanitarios para favorecer un correcto abordaje del dolor, conseguir una adecuada comunicación médico-paciente y colaborar en la investigación para seguir avanzando en este conocimiento. Esta campaña ayudará a sensibilizar a la comunidad médica sobre el adecuado manejo del dolor crónico y las opciones farmacológicas disponibles. Al ser internacional, existen diferencias en el abordaje del dolor entre los distintos países europeos, sobre todo desde el punto de vista farmacológico. Por ejemplo, países del norte de Europa como Dinamarca, Reino Unido o Irlanda, tienen un mayor consumo de opioides potentes, mientras que en zonas del sur de Europa, como España e Italia, este consumo es mucho menor. 1.1.4.2. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO PARA EL CONTROL DEL DOLOR El trabajo para controlar el problema de salud, implica la cooperación entre profesionales, pero no enviar al paciente de uno a otros de forma secuencial (Friction J, 1995). En el sistema intervienen especialistas distintos con funciones complementarias: • Médicos: anestesiólogos, psiquiatras, neurólogos y otros entre los que se encuentran los consultores del equipo. • Profesionales de salud mental: psicólogos, trabajadores sociales, psiquiatras. • Rehabilitadores: fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, terapeutas recreacionales, consultores. • Enfermeras: educación del paciente, control de la asistencia. • Farmacéuticos: control de la terapia y la historia medicamentosa completa, suspensión de tratamientos innecesarios, educación del paciente, información. La evaluación del dolor y su control constituyen un tema claramente interdisciplinario en el que participan desde el propio paciente hasta cada uno de los profesionales asistenciales que le atienden. De la cooperación entre todos los miembros implicados es de donde se obtienen los mejores resultados en la correcta evaluación y tratamiento del dolor. El farmacéutico tiene y debe asumir su responsabilidad en este campo. Su papel debe centrarse no sólo en el control de la dispensación de analgésicos, en el mantenimiento de una estrecha cooperación con los médicos y personal de enfermería, sino también en el contacto e información al paciente, en el seguimiento del tratamiento, en el control de efectos colaterales y en la evaluación del dolor en cada paciente que lo sufre.
1. INTRODUCCIÓN 34 1.1.4.3. EVALUACIÓN DEL DOLOR Y DE LA FUNCIONALIDAD DEL PACIENTE El procedimiento de cribado del dolor • Se debe programar de forma sistemática para todos los pacientes, en cada episodio en pacientes ingresados y en cada visita a la consulta médica, residencias sanitarias y asistencia ambulatoria. • Debe ser documentado de forma que facilite la reevaluación y el seguimiento y abordar el control de otros signos vitales. • Requiere la utilización de la misma escala de medición durante todo el tiempo y la identificación del nivel de la misma en el que se necesita intervenir. La intensidad del dolor se puede medir por medio de escalas o de una serie de instrumentos de valoración desarrollados por expertos (Figura 1.2). Escala gráfica simple descriptiva de la intensidad del dolor. Se recomienda una línea de 10 cm Ausencia de dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso Dolor muy intenso Peor dolor posible Escala gráfica numérica de intensidad del dolor (0-10). Se recomienda una línea de 10 cm 0 Ausencia de dolor 1 2 3 4 5 Dolor moderado 6 7 8 9 10 Peor dolor posible Escala visual análoga (VAS). Se recomienda una línea básica de 10 cm Ausencia de dolor ---------------------------------- Peor dolor posible Figura 1.2 - Escalas visuales análogas para medir la intensidad del dolor. Recientemente, una herramienta para medir el dolor de los pacientes se ha institucionalizado en el Hospital La Paz, de Madrid. Los resultados ya se están notando y acercan el objetivo de que medir el dolor sea una constante más, a la altura de la hipertensión o la temperatura (Plaza JA, 2010). Aunque el cribado lo puede realizar la mayoría de los profesionales del equipo interdisciplinar se requiere un alto nivel de especialización para la evaluación dolor y la realización de exámenes individualizados de los pacientes. La evaluación completa, obligatoria en todos los sujetos que presentan dolor, supone trabajar en el diagnóstico y obtener una descripción específica del problema por medio de preguntas sobre el dolor, la supresión de este, sus efectos y los de su tratamiento sobre la persona, los niveles funcionales de la misma, la revisión de su medicación e identificación de sus objetivos y expectativas.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 35 Como el dolor crónico está infravalorado, es fundamental realizar diagnósticos individualizados teniendo en cuenta aspectos como su origen. Se trata de conocer cómo y cuándo ha empezado, si fue repentino o gradual, si lo desencadenó algún suceso. Se intenta que el sujeto afectado pueda describirlo y averiguar si sigue algún tipo de patrón como por ejemplo empeoramiento constante, siempre presente, intermitente, sólo después de comer, nunca altera el sueño; así como su intensidad, su localización, qué lo empeora o qué lo alivia. La medicina moderna usa técnicas cada vez más sofisticadas para evaluar a los pacientes que sufren de dolor crónico. Pero el dolor es una sensación altamente subjetiva e individual y los prerrequisitos para su control incluyen, previa al examen físico, una entrevista completa con el paciente que supone el comienzo de la evaluación y puede consumir un extenso periodo de tiempo. El dato más importante en la evaluación del dolor es lo que nos cuenta el paciente sobre su sufrimiento y en qué circunstancias este dolor desaparece o mejora. Sólo la persona que lo padece es experta sobre su dolor y su supresión, por tanto hay que utilizar esta información siempre que sea posible. Las respuestas de los pacientes pueden indicar si el dolor es agudo o crónico facilitando la identificación de sus causas, pero también hay que saber si afecta a las actividades diarias, al sueño, al apetito, a las funciones intestinal o vesical, si influye en la sensación de bienestar o si acompañan al dolor sentimientos de depresión o de ansiedad. Existen varias listas: Para medir la experiencia del dolor se hace uso de diferentes escalas, como las descritas en la Figura 1.2 y que pueden ser utilizadas simultáneamente en la evaluación de: • La intensidad actual del dolor, el peor dolor en las últimas veinticuatro horas. • La mejor supresión en las últimas veinticuatro horas. Para determinar si el intervalo de dosis es adecuado para analgésicos de corta o de larga duración, debe preguntarse al paciente cuánto tiempo dura la desaparición del dolor. • La localización y la característica del síntoma. Respecto a los síntomas, se tienen en cuenta energía, náuseas o vómitos, humor, sueño, somnolencia diurna, apetito, respiración, función intestinal, función urinaria, sexualidad, prurito, sudación, edema. • El dolor intenso interrumpe con frecuencia el sueño creando un ciclo de insomnio, fatiga, depresión y más dolor; en estos casos, un objetivo inicial de la terapia deberá ser el permitir un buen descanso nocturno.
1. INTRODUCCIÓN 36 • La mayoría de los pacientes experimentan pérdida de energía con el dolor, así que preguntar sobre ésta permite obtener información sobre el grado de fatiga, la debilidad muscular, el sueño inadecuado y otros sentimientos. • También las náuseas se presentan con frecuencia en las personas que sufren dolor y debe preguntarse sobre este tema, especialmente, para averiguar si pueden estar relacionadas con problemas vestibulares, disminución de la motilidad gastrointestinal o estreñimiento, todo lo cual puede ser un efecto relacionado con los analgésicos. Deben valorarse, asimismo, la función intestinal y de la vejiga urinaria, especialmente en tratamiento con opiáceos. Para evaluar los efectos en las actividades se consideran alimentación, deglución, vestido, baño, aseo, movilidad y deambulación, capacidad de traslado, memoria y concentración. Los efectos del dolor afectan a todos los sistemas del organismo y a la mayoría de actividades humanas: es importante saber cuál es la funcionalidad presente de la persona. • En ocasiones puede ser difícil o imposible obtener información mediante preguntas, por ejemplo, un sujeto afectado por un accidente cerebro vascular puede ser incapaz de contestar a causa del daño en áreas del cerebro que controlan el habla o ni siquiera comprenderlas. Hay que obtener información de los familiares y preguntar cuestiones como: ¿Qué le impide hacer todo aquello que quisiera? • También se pueden formular preguntas más directas, como las siguientes: ¿Está trabajando?, ¿puede realizar la limpieza de la ropa?, ¿puede conducir?, ¿cuántas veces a la semana puede llevar a cabo una actividad determinada? Con las respuestas obtenidas, se puede determinar cuáles son las limitaciones producidas por el dolor, por los efectos adversos del tratamiento o por condiciones de comorbilidad. En los individuos en los que no se consigue el control del dolor, puede ser adecuado preguntar sobre ideas de suicidio como: ¿Ha considerado alguna vez la idea de suicidarse, lo ha intentado, o puede imaginar a alguien que considere la posibilidad del suicidio con el dolor que usted sufre?, ¿consideraría que estaría muy bien si una mañana ya no se levantara? En caso afirmativo a cualquiera de estas cuestiones u otras similares, debe enviarse al paciente inmediatamente al psiquiatra o a un médico con experiencia en este ámbito. Es recomendable evitar juicios subjetivos previos y observar variaciones en el patrón de comportamiento del sujeto: cómo se mueve, habla y se relaciona el paciente; así como cambios en el sueño o el apetito. La exploración física también es de gran utilidad. Por ejemplo la palidez cutánea, la sudoración y el aumento de la frecuencia cardíaca pueden indicar dolor agudo.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 37 1.1.4.4. IDENTIFICACIÓN DE BARRERAS PARA ALCANZAR EL OBJETIVO Las barreras para que los tratamientos del dolor sean menos eficaces pueden ser de tipo ambiental o cultural; estar relacionadas con el paciente, el cumplimiento terapéutico; deberse a conductas impropias o inusuales; asociarse a la vía de administración, los problemas de salud coexistentes o los tratamientos concomitantes. a) Impedimentos ambientales. El ambiente social del paciente puede ser un apoyo positivo o dificultar un plan de tratamiento bien diseñado. Por ejemplo, un determinado ambiente familiar puede inhibir o prevenir al paciente para que tome la medicación de la forma que se le ha prescrito. • Pueden identificarse con algunas preguntas rápidas como, cuántos escalones debe subir para llegar a su casa, si vive en una sola planta, o debe subir y bajar dentro de casa regularmente, si la casa tiene barreras arquitectónicas que dificultan la movilidad de las personas con limitaciones. También el paciente puede estar limitado para conducir o para manejar cierto tipo de maquinaria al inicio del tratamiento. • Debe evaluarse también el entorno sociosanitario del paciente, proveedores sanitarios, facilidad de acceso a servicios necesarios como la farmacia y los servicios de rehabilitación. • Con frecuencia los pacientes pueden experimentar disfunciones cognitivas o somnolencia al inicio del tratamiento en el periodo de escalado de dosis. Por ello debe ser instruido sobre cuáles son los síntomas que debe explicar al médico o farmacéutico, dónde puede encontrar ayuda en horas que no son de oficina y cómo diferenciar entre los efectos que puede esperar del tratamiento y los efectos adversos. • Debe establecerse un plan de comunicación con los miembros del equipo al inicio de la terapia y en el escalado de dosis y estos deben estar dispuestos a responder a las llamadas y a proporcionar la información necesaria al paciente cuando se inicia la terapia. b) Valores culturales. Algunos estudios relacionan el bajo nivel cultural con un mayor riesgo de mal control del dolor ya que aunque éste es percibido por todo el mundo, la reacción de la persona ante el mismo está condicionada por las emociones y conductas individuales. • Todo ello influye en determinar si el dolor es expresado o no por el individuo, cómo se expresa y cuál es la predisposición a aceptar o no el plan terapéutico. • La competencia cultural de los profesionales para evaluar y controlar el dolor es de vital trascendencia frente a esta barrera.
1. INTRODUCCIÓN 38 c) Abuso y dependencia. La mayoría de los pacientes que toman analgésicos no abusa de ellos. La adicción es muy rara en pacientes con tratamiento analgésico sin antecedentes de abuso de drogas o circunstancias psiquiátricas, sin embargo: • Se puede producir una disminución del nivel funcional, cambios de humor y sedación persistente después de iniciar la terapia. • Es importante considerar los antecedentes de abuso de fármacos o de drogas cuando se evalúa cada caso. Las adicciones están relacionadas con la pérdida de control en el uso de los medicamentos, con una utilización compulsiva y continuada a pesar de los riesgos. d) Barreras relacionadas con la vía de administración. Pueden interferir en el régimen terapéutico. Los medicamentos prescritos deben pautarse mediante vías de administración que sean apropiadas para el enfermo. • Si se prescribe medicación oral, el paciente debe ser capaz de tragar el medicamento y puesto que la mayor parte de los medicamentos son por vía oral, su efectividad puede verse disminuida o anulada si no hay un buen control de las náuseas y vómitos, si existe obstrucción intestinal o si hay un tránsito rápido, todo lo cual puede hacer que la vía oral no sea adecuada. • Si la administración es transdérmica, deben tenerse en cuenta otros factores, como el aumento de la temperatura de la piel por fiebre, la sensibilidad a los adhesivos, la sudación y el efecto de la malnutrición o la caquexia en el tejido subcutáneo. • Para las vías rectal o vaginal hay que considerar problemas como el sangrado, impacto sobre las heces, aceptabilidad por el paciente y la familia y el cumplimiento. • Con la vía intravenosa es preciso tener en cuenta la posibilidad de acceso venoso y el soporte accesible en el domicilio. e) Incumplimiento del plan de tratamiento. Si consideramos la voluntad del paciente para seguir el tratamiento prescrito, su aprensión para cumplir con el plan terapéutico puede proceder de un mal entendimiento del mismo, de la racionalidad del tratamiento completo o de alguno de sus componentes. Las preguntas sobre el dolor y sus efectos, así como sobre las consecuencias de los tratamientos deben formularse en la intimidad. • A menudo, los pacientes están preocupados con el uso de medicamentos para el dolor; por tanto, en cada visita se debe preguntar sobre tales preocupaciones relativas al plan de tratamiento, lo que contribuye a mejorar su cumplimiento y a mejorar el control del dolor (Bonal J*, 2005).
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 39 • El paciente puede sentir miedos o preocupaciones sobre el régimen terapéutico o haber tenido experiencias negativas en tratamientos anteriores similares, o puede ser especialmente aprensivo a tolerar los efectos adversos. • Los efectos adversos como náuseas, sedación, pruritos suelen aparecer al inicio de los tratamientos con analgésicos opiáceos o durante la escalada de dosis, pero con frecuencia, mejoran o desaparecen a los cinco o siete días de forma espontánea, cuando las dosis son regulares. • Si se presentan con dosis regulares, es necesario reevaluar la situación para identificar causas no relacionadas con la medicación. • Las principales limitaciones están en el manejo de opioides, porque con dosis eficaces pueden aparecer efectos secundarios, así que son disminuidas para mejorar la tolerabilidad, pero sin conseguir la eficacia adecuada. La falta de adhesión a la terapia supone que un mayor número de pacientes sufrirá dolor crónico, lo que se ha cuantificado en el 17 al 25% de la población mundial (Margarit C, 2010). • El incumplimiento puede ser también el resultado de un régimen demasiado complicado, que exige un tiempo excesivo o que es demasiado caro para el paciente. Por tanto, es importante establecer planes terapéuticos lo más simples posible. f) Problemas de salud coexistentes. La lesión cerebral, las disfunciones cognitivas, los problemas cardiovasculares, los problemas médicos o quirúrgicos que afecten el funcionamiento intestinal o limiten la absorción pueden interferir en el plan de tratamiento. • Las funciones renal y hepática son muy importantes en la farmacoterapia. • Los problemas de salud mental también pueden ser causa de incumplimiento, especialmente la depresión y por ello, es pertinente investigar el estado mental del paciente, actual y previo y la historia familiar de salud mental. • Conocer en qué momento una paciente mujer considera o planifica quedarse embarazada es importante ya que el tratamiento con opiáceos y con muchos psicótropos afectará de forma reversible, la funcionalidad sexual. Así mismo, muchos analgésicos no opiáceos deben evitarse durante el embarazo. g) Barreras relacionadas con tratamientos farmacológicos concomitantes. • Deben tenerse en cuenta las posibles interacciones. Por ejemplo, el uso de psicoestimulantes puede estar contraindicado en pacientes con trastornos afectivos. Muchos suplementos dietéticos y plantas medicinales pueden interaccionar con las medicaciones prescritas.
1. INTRODUCCIÓN 40 • Es preciso realizar una revisión completa de todos los medicamentos que toma el paciente, tanto si son de prescripción como de venta libre, de los suplementos dietéticos que toma y de las plantas medicinales. Se debe evluar el tratamiento actual para verificar si es el más adecuado y eficaz. • Hay que preguntar sobre cómo ha tomado cada producto durante los últimos días y determinar la eficacia de cada medicamento, para estar seguro de que lo está tomando de la forma apropiada y a intervalos que concuerdan con la duración de acción y en las dosis adecuadas. 1.1.4.5. ESTUDIO DE LOS DETERMINANTES CAUSALES DEL PROBLEMA En la literatura científica se pueden consultar cuantiosos trabajos en los que se investiga en la elucidación de indicadores que también ayuden a controlar el dolor: • Un bajo nivel de estudios, una consideración insuficiente del estado de salud autopercibido, el estrés físico en el trabajo (Sjøgren P, 2010); • La ausencia de hogar, los bajos ingresos familiares, la carencia percibida de acceso a los cuidados médicos (Hanley O, 2010); • La depresión, el consumo de tabaco (Shi Y, 2010). • El sobrepeso o una edad avanzada, pueden influir en el mismo sentido de la asociación (Sjøgren P, 2010), (Shi Y, 2010). Son numerosos los estudios que se encuentran en la literatura apoyando la existencia de una relación entre el peso excesivo y el dolor. En nuestro país, las derivaciones implicadas de esta relación adquieren suma importancia si se tiene en cuenta que cada año los españoles acumulan un promedio de cuatrocientos gramos más. Esa estimación reflejada en el estudio EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study), supone siete u ocho kilos más entre los 30 y los 50 años. Según el Ministerio de Sanidad, más de la mitad de los adultos y un cuarto de la población menor de edad tiene problemas de peso (Bravo J, 2009). La prevalencia de obesidad en España se sitúa en un punto intermedio entre las proporciones de obesos más bajas (los países del norte de Europa, Francia y Japón) y las más elevadas (EEUU y los países del este europeo). Es mayor en los países mediterráneos y del este de Europa que en los del norte y centro-oeste europeo y se acercan al doble en el sur respecto al norte del continente (SEEDO, 2000). También varía entre comunidades: las tasas más elevadas se alcanzan en Galicia, Extremadura, Andalucía y Canarias, mientras que las autonomías con menos obesos son Madrid, Cataluña y País Vasco (EP-Sociedad, 2009).
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 41 La prevalencia de la obesidad es más elevada en el colectivo femenino que en el masculino y aumenta con la edad. Los indicadores relacionados con los hábitos de vida, también son importates para establecer factores de riesgo de obesidad y por tanto de dolor. Por ejemplo, la obesidad es más frecuente en las personas sedentarias y puede que también lo sean algunos tipos de dolor como el crónico (Aranceta J, 2003). En cuanto a los determinantes sociodemográficos, en la mayor parte de los estudios epidemiológicos sobre la obesidad se ha observado una relación inversa entre el nivel cultural y la prevalencia de obesidad. La influencia del nivel socioeconómico es diferente en los países en vías de desarrollo y en los desarrollados. En general, la prevalencia de obesidad es mayor en los grupos socioeconómicos más deprimidos, aunque en los países en desarrollo afecta con mayor frecuencia a los grupos sociales más acomodados (Aranceta BJ, 2005). Por otro lado, relacionando edad y dolor, la analgesia en los ancianos es un tema recurrente entre los distintos estudios que se están llevando a cabo. La población de enfermos de cualquier unidad tiene una edad media que oscila entre los sesenta y setenta años y por tanto, todos los problemas inherentes a esta población como polimedicación, pluripatología, sedentarismo, minusvalías o alteraciones del estado de ánimo, afectarán tanto a la valoración del proceso doloroso como a la aplicación de la terapia. Desde ese punto de vista, muchas veces condiciona no sólo el fármaco empleado sino también la vía de administración a utilizar (González EJ, 2010). Frente a los numerosos estudios en la tercera edad, la prevalencia del dolor crónico en niños se desconoce y sigue siendo una asignatura pendiente en nuestro país. Es distinta la percepción del dolor en un recién nacido que en un adolescente, pues, aunque las vías neurosensoriales están anatómica y funcionalmente formadas, a nivel médular y central están desarrollándose y las respuestas a los estímulos son muy variables (Camba RM, 2010). Otros problemas asociados por ejemplo al factor de dependencia experimentado durante la infancia, pueden dar lugar a más inconvenientes. Según se publicó en un diario del sector farmacéutico, el miedo a la fiebre entre los padres se ha incrementado en los últimos años, lo que ha hecho aumentar el abuso de AINEs. En el mismo artículo, desde el Grupo Pediátrico Madrileño de Formación Continuada, se advierte que la fiebre es un proceso de defensa contra infecciones en la mayoría de los casos banales, que pueden solventarse con hidratación y medicamentos homeopáticos o biorreguladores que estimulen las defensas. La medicina biorreguladora puede utilizarse en patologías de todo tipo, tanto en procesos agudos como crónicos. Así lo confirma un estudio publicado por la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Navarra, que concluye que los padres de niños entre cero y tres años y los profesionales sanitarios sufren un temor exagerado respecto a la fiebre y sus complicaciones (GRUPEMA, 2010).
1. INTRODUCCIÓN 48 Hipocampo, parte del sistema límbico que no participa en la percepción del dolor, pero sería responsable de que el individuo reconociera situaciones potencialmente peligrosas. Hipotálamo, situado en la pared del tercer ventrículo, es esencial para la coordinación de las pautas que rigen la supervivencia del individuo y su reproducción. Cerebelo y núcleo lenticular, actúan en la selección de la respuesta motora al estímulo. 1.2.2.2. MODULACIÓN DE LA TRANSMISIÓN DE INFORMACIÓN NOCICEPTIVA Existen diversos circuitos encargados de regular o modular la percepción del dolor, que se encuentran en distintos niveles del sistema nervioso. El primer nivel de modulación se halla en la médula espinal, donde las conexiones entre las fibras aferentes nociceptivas y las aferentes no nociceptivas tipo Aβ controlan la información dolorosa que se transmite hacia los centros superiores. Este primer circuito modulador se conoce como la teoría de la «puerta de entrada» del dolor (Melzack R, 1965). A las láminas I y V del asta posterior de la médula llegan los estímulos nociceptivos de las fibras Aδ y C y los no nociceptivos de las fibras Aβ. Parece que las fibras Aβ activarían las interneuronas inhibitorias de la lámina II e inhibirían la descarga informativa dolorosa de las neuronas de la lámina V (puerta cerrada) y que las fibras Aδ y C excitarían las neuronas de la lámina V e inhibirían las interneuronas inhibitorias de la lámina II, permitiendo la salida de la información dolorosa (puerta abierta). A nivel central existen diversos circuitos que controlan la llegada de la información nociceptiva. Actualmente se han descrito los siguientes circuitos moduladores del dolor: • Sistemas inhibidores descendentes mediados por opioides endógenos. Se han aislado tres tipos de péptidos opioides endógenos (encefalinas, betaendorfinas y dinorfinas). Estos opioides actúan en diversos circuitos inhibitorios pre y postsinápticos. • Fibras descendentes originadas a partir de la sustancia gris periacueductal (PAG). El hipotálamo envía a la PAG patrones de actividad esenciales para la supervivencia (regulación de la frecuencia cardiaca, respiratoria y de la conducta defensiva).
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 49 La PAG está conectada con diversas estructuras prosencefálicas, núcleos del tronco cerebral, amígdala y otras estructuras límbicas, proporcionando un enlace entre emoción, dolor y conductas defensivas. Las fibras de la PAG se proyectan hacia los núcleos del rafe y, de aquí, al asta posterior de la médula, realizando conexiones inhibitorias con las neuronas de las láminas I, II y V. Parte de las fibras descendentes de la PAG van directamente hacia el asta dorsal de la médula espinal. Los opiáceos producen una desinhibición de las neuronas de la PAG, lo que provoca una activación de las vías moduladoras descendentes del dolor. • Fibras descendentes originadas en el núcleo locus coeruleus (LC). El núcleo LC está formado por un grupo de neuronas de tipo noradrenérgico, situadas por debajo del suelo del cuarto ventrículo. Dicho núcleo recibe aferencias desde el hipotálamo, amígdala, núcleos del rafe, sustancia negra y sustancia gris periacueductal. Parece que aquí actuarían gran parte de los opioides endógenos. Junto con otros núcleos de la formación reticular, el LC envía eferencias a todo el sistema nervioso central y proporciona fibras al asta posterior médular, provocando acciones inhibitorias directas o indirectas a las neuronas de las láminas I y V. • Otros sistemas inhibidores. Las fibras corticales descendentes provienen, fundamentalmente, de las áreas corticales sensitivas, pero también se ha demostrado su existencia en el cordón posterior médular. Terminan en el asta posterior de la médula espinal. Desempeñan un papel importante en el procesamiento de la información dolorosa. Estos sistemas descendentes reducen la liberación de neurotransmisores desde las terminaciones aferentes nociceptivas. Se sabe que hay una integración de los diversos sistemas moduladores, que todos están relacionados entre sí. El dolor es una percepción compleja en la que se encuentran implicados aspectos sensitivos, afectivos y cognitivos. Por ello, dentro del sistema nervioso no se puede hablar de un centro específico del dolor, sino que se hallan varias estructuras involucradas en su percepción.
1. INTRODUCCIÓN 50 1.2.2.3. ESTRUCTURAS INVOLUCRADAS EN LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR Existen como mínimo dos sistemas, cada uno de ellos integrado por diversas vías, por los que la información nociceptiva llega a los centros nerviosos superiores. Se denominan medial y lateral y cada uno contribuye a distintos aspectos de la percepción dolorosa. Se sabe que ambos sistemas están interconectados y sus fibras comparten algunas áreas diana, como las estructuras límbicas, pero acerca de esta neuromatriz dolorosa queda todavía por completar y profundizar en sus funciones y sus conexiones. • El sistema medial incluiría la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo y los núcleos talámicos mediales e intralaminares que se proyectan hacia la circunvolución del cíngulo y otras estructuras límbicas y de la corteza prefrontal. Sería el responsable del componente afectivo del dolor con sensación de molestia y otros aspectos emocionales que acompañan a la sensación dolorosa. • El sistema lateral, por su parte, incluiría los núcleos ventrales posterolaterales y posteromediales que se proyectan hacia la corteza parietal. Este sistema sería responsable de la localización exacta del estímulo doloroso. El dolor es el resultado de un proceso inteligente de la conciencia con una extraordinaria plasticidad, y no solamente una respuesta pasiva del cerebro a estímulos externos. Es un proceso activo de la conciencia generado, en parte, en la periferia y en parte, en el sistema nervioso central y susceptible de cambios en relación con múltiples modificaciones neuronales. 1.2.3. FISIOPATOLOGÍA DE LOS DOLORES ANORMALES Respecto a la fisiopatología de los dolores anormales, el dolor constituye una señal de alarma y cuando la lesión causante del dolor va disminuyendo, también el dolor desaparece; pero si la lesión afecta al sistema nervioso: puede ser de muy larga duración, no responder al tratamiento o generar sensaciones anormales que el paciente diferencia claramente de las producidas por el dolor neuropático. Se trata de un síndrome doloroso complejo, que comporta importantes desafíos en su diagnóstico y tratamiento, debido a sus múltiples etiologías, fenómenos fisiopatológicos implicados y manifestaciones clínicas. El síntoma resulta de alteraciones del SNC o del SNP. A partir de estas lesiones, se inician descargas nerviosas anómalas capaces de desencadenar una respuesta somatosensorial aberrante que produce el dolor.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 51 Hay que señalar, que el dolor neuropático es un dolor patológico. Debido a la plasticidad del sistema nervioso, estas descargas neuronales mantenidas durante un tiempo prolongado pueden provocar alteraciones fisiológicas, histológicas y funcionales en las vías de conducción nerviosa. Si estos cambios persisten, una vez recuperada la lesión nerviosa inicial, el dolor neuropático se cronifica. La fisiopatología es variada y compleja. Existen diferentes teorías que intentan explicar los procesos fisiopatológicos responsables del desencadenamiento y mantenimiento del dolor neuropático más allá del tiempo, intensidad y área anatómica que sería lógico esperar sobre la base de la lesión inicial. Para algunos autores, en este tipo de dolor existe un proceso de sumación central. También se han mostrado alteraciones funcionales en algunos neurotransmisores y sus receptores específicos, que provocan una hiperexcitación de las neuronas del asta posterior de la médula espinal, o incluso activaciones de sinapsis silenciosas responsables de las descargas espontáneas dolorosas que definen el dolor neuropático. Para otros, este tipo de dolor sería secundario a descargas espontáneas o ectópicas en los neuromas de amputación de las áreas desmielinizadas de los nervios periféricos lesionados, o a las descargas generadas desde los ganglios raquídeos sensitivos. Los dolores anormales se pueden clasificar en dos grupos: las neuropatías periféricas y el dolor central. Esta división se basa en los distintos mecanismos fisiopatológicos que median en estos síndromes dolorosos. Sin embargo, algunas formas de dolor anormal comparten síntomas periféricos y centrales, por lo que componentes fisiopatológicos iniciados en la periferia acaban afectando al sistema nervioso central. • Neuropatías periféricas. Si el nervio periférico ha sido seccionado traumáticamente, o si degenera debido a procesos neuropáticos como la diabetes, los somas celulares de los ganglios raquídeos no mueren, sino que inducen una regeneración de la rama periférica, formando un cono de crecimiento que produce ramificaciones. Clínicamente, se traduce en descargas espontáneas (parestesias, disestesias, etc.), sensaciones anormales que no siguen los patrones fisiológicos. • Dolor central. Dolor anormal de presentación espontánea o provocada, que aparece como consecuencia de lesiones neurológicas de la médula espinal, bulbo raquídeo, tálamo o córtex cerebral. Una característica muy específica del dolor central y que lo distingue del dolor neuropático provocado por lesiones de los nervios periféricos, es el tiempo de inicio de los síntomas dolorosos, que suele comenzar semanas e incluso meses después de la lesión neurológica causante.
1. INTRODUCCIÓN 52 1.3. FÁRMACOS Y OTROS AGENTES TERAPÉUTICOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR A pesar de la existencia de los numerosos fármacos disponibles en la actualidad para tratar el dolor, la incertidumbre respecto a la variabilidad del estado de salud de los individuos, la capacidad de las funciones renal y hepática, el nivel de su sistema inmunitario, la sensibilidad que pueden tener o desarrollar hacia determinadas moléculas, constituye una serie de factores que conduce a extremar las precauciones para decidir las dosis de inicio y la frecuencia con que ésta se va a ir aumentando. Pero aunque muchas veces esta sea la práctica más indicada para conseguir un alivio seguro del dolor, períodos considerables de tiempo durante el proceso transcurren con un tratamiento insuficiente de dicho problema, por lo que se hace necesario que los profesionales sanitarios tengan un amplio conocimiento sobre diversos aspectos de las alternativas terapéuticas disponibles. Varios grupos de moléculas constituyen las distintas estrategias farmacológicas en el tratamiento del dolor. Las más habituales se encuentran entre los AINEs, los opioides y los antimigrañosos. Los AINEs son, junto a los opioides, los pilares básicos del tratamiento analgésico actual debido a su actividad sobre los mecanismos bioquímicos que generan el dolor y median en la transmisión de éste a través de las vías nociceptivas periféricas y centrales (Bosch F, 2002). Aunque de forma estricta deberían diferenciarse los fármacos con propiedades analgésicas y antitérmicas de los que poseen además propiedades antiinflamatorias, es más práctico considerarlos juntos debido a que se utilizan habitualmente en situaciones similares y todos ellos tienen capacidad para inhibir la ciclooxigenasa (COX) en mayor o menor grado. En el presente trabajo, empleamos la denominación de AINEs para referirnos al grupo de analgésico-antitérmicos y antiinflamatorios no esteroideos ya que además esta aproximación se utiliza para distinguirlos de los corticosteroides, que también inhiben la producción de eicosanoides, pero por un mecanismo de acción diferente que los hace carecer de actividad analgésica en ausencia de inflamación. La diferente capacidad para alcanzar los tejidos diana y la existencia de distintas variedades de COX con diferente afinidad por uno u otro principio activo (Flórez J, 1993), explican que el paracetamol, el metamizol y el ketorolaco tengan una débil o nula actividad antiinflamatoria, mientras que el ácido acetilsalicílico (AAS) presente un importante efecto antiagregante plaquetario del que carecen otros AINEs. Los avances químicos del siglo XX llevaron a la síntesis de AINEs, empezando por fenilbutazona e indometacina y continuando con otros nuevos fármacos como ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno, piroxicam y más recientemente, los altamente selectivos coxibs, inhibidores de la COX-2. Este progreso derivó del descubrimiento de los mecanismos de acción de estos fármacos, según las contribuciones experimentales de John R. Vane: la inhibición de la síntesis de prostaglandinas debida al sistema enzimático ciclooxigenasa (Pasero G, 2010).
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 53 Su empleo tiene gran repercusión económica como se desprende del hecho que suponen el 20% del total de productos farmacéuticos vendidos, el 18% de los fármacos de prescripción y el 31% de las especialidades farmacéuticas publicitarias (EFP). Las ventas anuales en España, en su conjunto y según datos del 2001, alcanzaron aproximadamente los seiscientos millones de euros, el 9’6% del mercado farmacéutico total. 1.3.1. ANALGÉSICOS-ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Históricamente, los fármacos antiinflamatorios tuvieron sus orígenes en el descubrimiento de ciertas plantas y extractos que fueron aplicados para aliviar el dolor, la fiebre y la inflamación. Cuando hacia la mitad del siglo XIX fueron descubiertos los salicilatos como componentes de algunas especies de sauce Willow spp (Salix spp), se halló una vía para sintetizarlos y a partir de estos fue desarrollado el AAS. Seguidamente, los avances químicos de los siglos XIX y XX lideraron el desarrollo de los AINEs que inicialmente en su mayoría fueron ácidos orgánicos, aunque más adelante se descubrieron compuestos no ácidos. El primer período de descubrimientos de AINEs, transcurrió desde el final de la Segunda Guerra Mundial hasta entrados los años setenta y en un segundo período, hasta finales del pasado siglo los estudios del efecto de estas moléculas, en relación con las prostaglandinas, formaron parte del proceso del desarrollo de fármacos que, durante los noventa, dio lugar a una extensa relación de hallazgos empíricos como resultado de la búsqueda de compuestos con actividad antiinflamatoria, analgésica y antipirética en modelos animales de laboratorio. Algunos de estos nuevos compuestos mostraron leves incidencias de efectos secundarios gastrointestinales (la principal reacción adversa observada con los AINEs) tal y como lo hicieron predecesores como el AAS, la indometacina o la fenilbutazona, lo que se detectó y documentó a partir de los ensayos con animales. En el transcurso de los años noventa se realizó un importante descubrimiento a partir de rigurosos estudios moleculares y celulares, que mostró la existencia de dos sistemas enzimáticos COX controlando la producción de prostanoides: prostaglandinas (PG) y tromboxano (TxA2). • Sistema COX-1: produce ambos compuestos para regular funciones fisiológicas como la gastrointestinal, renal y vascular. • Sistema COX-2: regula la producción de PG involucradas en la inflamación, el dolor y la fiebre (Rainsford KD, 2007). Los AINEs son uno de los grupos farmacológicos con más principios activos y especialidades farmacéuticas en el mercado español.
1. INTRODUCCIÓN 54 El carácter heterogéneo del grupo farmacológico justifica que la forma más habitual de clasificarlos sea mediante su estructura química de procedencia: • Ácido acético (Figura 1.3): aceclofenaco y diclofenaco (Arilacético); indometacina (Indolacético); ketorolaco y tolmetina (Pirrolacético). Figura 1.3 - Estructuras moleculares del diclofenaco y la indometacina. • Ácido antranílico: etofenamato (Figura 1.4), ácido mefenámico. Figura 1.4 - Estructura molecular del etofenamato. • Ácido arilpropiónico (Figura 1.5): dexketoprofeno, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno, Piketoprofeno. Figura 1.5 - Estructuras moleculares del ibuprofeno y el naproxeno.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 55 • Ácido nicotínico: ácido niflúmico, clonixinato de lisina (Figura 1.6), isonixina. Figura 1.6 - Estructura molecular del clonixinato de lisina. • Ácido salicílico: acetilsalicilato de lisina, AAS (Figura 1.7), diflunisal. Figura 1.7 - Estructura molecular del ácido acetilsalicílico. • Oxicam: lornoxicam (Figura 1.8), meloxicam, piroxicam, tenoxicam. Figura 1.8 - Estructura molecular del lornoxicam. • Coxib: celecoxib (Figura 1.9), rofecoxib. Figura 1.9 - Estructura molecular del celecoxib.
1. INTRODUCCIÓN 56 • Paraaminofenol: paracetamol (Figura 1.10). Figura 1.10 - Estructura molecular del paracetamol. • Pirazolona: fenilbutazona, metamizol (Figura 1.11), Propifenazona. Figura 1.11 - Estructura molecular del metamizol. • Otras estructuras: benzidamida (Benzopirazol), nabumetona (Naftilalca-nona), nimesulida (Sulfonanilida). Muchos agentes farmacodinámicos clínicamente útiles actúan por inhibición de enzimas del propio organismo implicadas en la biosíntesis o degradación metabólica de sustancias endógenas que realizan funciones importantes. Entre estos se encuentran los inhibidores del ácido araquidónico. Las prostaglandinas, con una vida media muy corta e implicadas en procesos patológicos como hipertensión, inflamación, trastornos gastrointestinales, asma y esterilidad masculina, son solamente una fracción de los productos activos que proceden del metabolismo del ácido araquidónico, en el que intervienen diferentes enzimas que catalizan su conversión a productos oxigenados conocidos con el nombre de eicosanoides. A partir del descubrimiento en 1971, de que los AINEs inhiben la biosíntesis de prostaglandinas, se han identificado varias clases de inhibidores del metabolismo del ácido araquidónico: CH3-(CH2)4-(CH=CH–CH2)4-(CH2)2-COOH. Quizás los más interesantes por su utilidad clínica son los inhibidores de ciclooxigenasa, los cuales impiden selectivamente la oxidación de los carbonos once y quince. A este grupo pertenecen los AINEs del grupo de los ácidos arilacéticos y arilpropiónicos tales como ibuprofeno, indometacina y naproxeno. La mayoría de los AINEs posee una función ácida que les confiere una constante con un rango de pKa comprendido entre los valores tres y seis. Se concentran selectivamente en la mucosa gástrica y los tejidos inflamados, en los que existen fundamentalmente en forma no ionizada. Son poco solubles en agua, se absorben bien y se unen con proteínas del suero, fundamentalmente con los residuos Ɛ-amino de lisinas de la albúmina.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 57 Muchos de ellos y sus acilglucurónidos se vierten por los conductos biliares al intestino delgado, donde liberan el ácido libre que posteriormente se reabsorbe en una clásica circulación entero-hepática. En los ácidos arilpropiónicos que poseen un centro quiral, su actividad biológica se asocia con el isómero S y se ha refinado un modelo de sitio activo de la ciclooxigenasa que acomoda al sustrato biológico y a estos agentes. La indometacina se ha usado como modelo de este tipo de fármacos desde 1964. Como muchos de ellos, ejerce su acción antiinflamatoriaanalgésica inhibiendo varias enzimas además de las ciclooxigenasas. El AAS es un inhibidor irreversible que acetila residuos de lisina de la ciclooxigenasa. El ácido salicílico es incapaz de efectuar esta acetilación y es virtualmente inactivo como inhibidor de la biosíntesis de prostaglandinas, dependiendo su actividad antiinflamatoria de otros mecanismos como la inhibición de la emigración de leucocitos. Tanto el AAS como el ácido salicílico inhiben muchas otras enzimas, pero a concentraciones mucho mayores, es decir, a través de interacciones relativamente no específicas. Muchos otros fármacos encuadrados como inhibidores de ciclooxigenasas, actúan también por otros mecanismos como por ejemplo atrapador de radicales (Avedaño MC, 1993). La actividad principal de los AINEs es la inhibición de la COX. Piroxicam, tolmetina, AAS, sulindac o indometacina son relativamente selectivos para la COX-1, mientras que ibuprofeno o paracetamol son poco selectivos y diclofenaco o naproxeno no selectivos. Celecoxib o rofecoxib son selectivos para la COX-2, mientras que nimesulida y meloxicam sólo lo son relativamente. En cuanto a la posibilidad de otras actividades, además de la inhibición de la COX, es especialmente notable al considerar el efecto antiinflamatorio. Aparte de la inhibición de la síntesis de eicosanoides, se ha observado la participación de estos fármacos en diferentes niveles de las respuestas celulares que median la inflamación, aunque de forma muy variable según el fármaco considerado (Brooks PM, 1991). Por ejemplo, los AINEs pueden interferir la activación de los neutrófilos, tanto su agregación como la producción de aniones superóxido (ambos procesos se encuentran involucrados en la inflamación) y reducen el rubor, el calor y el dolor desencadenados por ésta. Por su efecto antiinflamatorio, algunos AINEs pueden emplearse en artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y ataques agudos de gota, entre otras enfermedades inflamatorias que cursan con dolor. En algunos analgésicos como el AAS, el efecto antiinflamatorio aparece a dosis superiores a las necesarias para obtener analgesia o antipiresis. En presencia de fiebre, pero no en normotermia, los analgésico-antitérmicos y la mayoría de los AINEs restauran el control hipotalámico de la temperatura, muy posiblemente por la reducción de la síntesis de prostaglandina E. Además causan vasodilatación y sudoración, lo que permite la restauración de la temperatura corporal. El paracetamol y el AAS son los AINEs más eficaces como antipiréticos.
1. INTRODUCCIÓN 64 que tomaba ranitidina por lo que es importante controlar la respuesta de cada persona al administrarle por primera vez lornoxicam con o sin cualquiera de estos antagonistas AH2. Con los antiácidos tampoco parece necesario tomar ninguna precaución, en particular si algunos como el hidróxido de magnesio-aluminio se administran con fármacos como diclofenaco o ketorolaco y parece dudoso hasta qué punto los efectos del ketoprofeno se ven reducidos. El hidróxido de magnesio aumenta la absorción inicial de ibuprofeno, pero no ocurre lo mismo en presencia de hidróxido de aluminio lo que debe ser tenido en cuenta si se requiere un efecto analgésico rápido. Existen indicios de que la absorción de naproxeno puede aumentar o disminuir por ciertos antiácidos como bicarbonato sódico y óxido de magnesio (o hidróxido de aluminio) respectivamente. El AAS y muchos otros AINEs, causan broncoconstricción en algunos pacientes asmáticos. Alrededor del 10% de los asmáticos son sensibles al AAS y algunos individuos presentan una broncoconstricción potencialmente mortal. No es una interacción fármacofármaco sino una reacción adversa de los pacientes asmáticos al AAS con independencia de que estén en tratamiento con algún antiasmático. No se comprenden los motivos. Aquellos conocidos por su sensibilidad al AAS posiblemente también pueden reaccionar a otros AINEs, en particular a otros salicilatos acetilados, ácidos acéticos como indometacina y ácidos arilpropiónicos como ibuprofeno, ketoprofeno o naproxeno. Son mejor tolerados fenamatos como los ácidos mefenámico o niflúmico, oxicamas como meloxicam o piroxicam, pirazolonas como metamizol o propifenazona y pirazolidinedionas como oxifenbutazona o fenilbutazona. Los fabricantes indican que el AAS no altera la inhibición de la agregación plaquetaria mediada por el clopidogrel inducida por el adenosin di-fosfato (ADP), pero que este último aumenta los efectos del AAS sobre dicha agregación inducida por el colágeno. Sin embargo en la práctica, la administración concomitante de 500 mg de AAS dos veces al día durante un día no aumentó la prolongación del tiempo de hemorragia inducida por el clopidogrel. La administración del clopidogrel y el naproxeno a personas sanas aumentó la prolongación del tiempo de hemorragia gastrointestinal inadvertida, pero no se dispone de suficiente información sobre los efectos de otros AINEs. Pese a ello, para mayor seguridad se establece una amplia advertencia general acerca de la administración concomitante de cualquier AINE. Se advertirá a los pacientes de la posibilidad de que experimenten una hemorragia gastrointestinal. La utilización de AINEs junto con los corticosteroides, aumenta la incidencia de hemorragias gastrointestinales y probablemente de úlceras por lo que debería ser estrictamente vigilado. Sin embargo, en relación con este uso concomitante, la indometacina y el naproxeno pueden tener un efecto ahorrador de esteroides. Se demostró que permiten mantener constante las concentraciones plasmáticas totales de prednisolona y aumentar las de esteroide libre de un 30 a un 60%. La causa
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 65 probable es que estos AINEs desplazan a los corticosteroides administrados y a los endógenos de sus lugares de unión a las proteínas plasmáticas. Por tanto debería ser posible reducir la dosificación de los corticosteroides manteniendo sus efectos terapéuticos. Un estudio halló que la dosis de parametasona podía reducirse casi en un 60% al administrar naproxeno. Se ha observado casos aislados en los que aparecen efectos adversos neurológicos con el naproxeno o la fenilbutazona administrada junto con el misoprostol. El misoprostol también aumenta el dolor abdominal y otros efectos adversos del diclofenaco y la indometacina. Los AINEs no afectan a los efectos abortivos del misoprostol. El paracetamol intensifica el dolor si se administra con mifepristona y sulprostona utilizadas para inducir el aborto. El dextropropoxifeno y también otros como fenilbutazona es menos efectivo como analgésico en fumadores que en no fumadores. Se cree que el humo del tabaco tiene componentes que aumentan la actividad de las enzimas hepáticas responsables del metabolismo del fármaco, aumentando así su eliminación del organismo y disminuyendo su eficacia como analgésico. La interacción parece estar bien establecida y al recetarlo debería tenerse en cuenta que el dextropropoxifeno puede ser el doble de ineficaz en aquellos que fuman más de veinte cigarrillos al día (1/5) que en no fumadores (1/10). El Etoricoxib aumenta la concentración sérica máxima de la digoxina, aumenta los valores de etinilestradiol y produce un ligero aumento en el INR (cociente internacional normalizado para la valoración del tiempo de protrombina) cuando se toma con warfarina. Por otro lado, sus concentraciones séricas son ligeramente aumentadas por el ketoconazol. Los laboratorios afirman que debe evitarse otros AINEs y el AAS en dosis superiores a las utilizadas para obtener actividad antiplaquetaria, porque aumenta la toxicidad gastrointestinal. También se ha sugerido la posibilidad de un aumento del riesgo de toxicidad si se administra etoricoxib con inhibidores de la enzima convertidora de angiotesina (IECA), corticosteroides por vía oral, ciclosporina, litio, metotrexato o tacrolimus. El lornoxicam crea un pequeño aumento en los efectos de la glibenclamida y en las concentraciones séricas de la digoxina aunque probablemente ninguna de las dos interacciones sea clínicamente importante. Aunque tampoco parece necesario tomar precauciones especiales, un informe aislado describe la aparición de una nefritis intersticial aguda con síndrome nefrótico asociado al uso de naproxeno y amoxicilina. El diazepam puede afectar a la farmacocinética del naproxeno aunque la combinación de ambos no parece producir cambios de humor o de atención. También puede afectar a la farmacocinética del diclofenaco. En un estudio llevado a cabo en ocho individuos sanos, el diazepam aumentó las concentraciones séricas máximas del diclofenaco en un 68 y un 112% y aumentó el AUC (área bajo la curva tiempo-concentración) en un 60%, mientras el aclaramiento se redujo en un 36%. Este efecto pareció depender del momento en que se administraban ambos fármacos y puede reflejar los efectos dependientes del tiempo del diazepam sobre la función gastrointestinal. Es necesario realizar estudios adicionales, aunque en cuanto al SNC, es de
1. INTRODUCCIÓN 66 esperar que la administración de dos o más fármacos que lo deprimen cause una mayor depresión poniéndose de manifiesto consecuencias indeseables y hasta el riesgo de muerte. Dicha depresión es el efecto primario de algunos fármacos, pero el secundario de muchos otros. Los efectos pueden ser aditivos. Es frecuente que los pacientes, en particular los de edad avanzada tomen media docena de fármacos o incluso más (y posiblemente que también consuman alcohol). Esto puede tener unos efectos depresores acumulativos que van desde una leve somnolencia hasta un estado que dificulte o impida el rendimiento de las actividades rutinarias más simples. Su importancia dependerá del contexto, del estado de alerta requerido para la actividad. Puede ser una ventaja si el paciente va a acostarse. Se ha estimado que en el Reino Unido cada año unas seiscientas muertes por accidentes de tráfico son atribuibles a los efectos sedantes de los fármacos psicoactivos. Sin duda el alcohol pudo intervenir en el agravamiento de muchos de estos casos. Excepto con el alcohol, apenas existen estudios bien controlados sobre los efectos perjudiciales acumulativos o aditivos de los depresores del sistema nervioso central (SNC). Sin embargo se dispone de una lista de algunos de los fármacos que poseen actividad depresora del SNC y que es de esperar que interaccionen así: alcohol, algunos antibacterianos, anticonvulsivantes, antidepresivos, antieméticos, antipsicóticos, ansiolíticos, tranquilizantes, hipnóticos, sedantes, antihistamínicos, antitusivos, antigripales, analgésicos y opioides. 1.3.2. ALCALOIDES DEL OPIO Y DERIVADOS ANALGÉSICOS La adormidera (Papaver somniferum L.) y el opio extraído de esta, se emplean desde una remota antigüedad. Desde principios del siglo XIX y paralelamente a su uso médico, el opio tuvo un uso toxicómano tanto en Europa como en Extremo-Oriente donde su consumo se desarrolló de forma fulgurante, creando un conflicto internacional. La toma de conciencia de los peligros del opio y la morfina desembocó a principios del siglo XX en la limitación legal de la producción y consumo. La producción lícita, limitada a siete países en los años cincuenta, hacia principios de los noventa ya se encontraba prácticamente sólo en la India (Bruneton J, 1991). La morfina, primer alcaloide conocido, en el año 1806 y mayoritario en la planta (520% del opio), tiene actualmente un empleo bastante restringido, transformándose mayoritariamente en derivados que se utilizarán como analgésicos o antitusivos. En sentido estricto, el término opiáceo se refiere a los productos obtenidos del opio y por extensión a los derivados químicos de la morfina. A partir de la molécula de morfina se sintetizan otras como oxicodona (analgésica), fentanilo (uso en anestesiología), apomorfina (propiedades eméticas), naloxona (antagonista puro), nalorfina (antagonista parcial). Recientemente, el diseño de formas farmacéuticas que permitan la absoción sublingual o en la mucosa oral ha sido aplicado a fármacos como el fentanilo (Figura 1.13) proporcionándole una gran rapidez de acción (Nossaman VE, 2010; Camba MA, 2010). Otros
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 67 alcaloides cuantitativamente importantes presentes en el opio son codeína, noscapina (antitusivos) y papaverina (antiespasmódico). Figura 1.13 - Estructura molecular del fentanilo. El término opioide abarca al conjunto de cualquier sustancia endógena o exógena que por tener afinidad hacia el receptor específico, interactúa con él de manera estereoespecífica y desplazable por la naloxona. Los analgésicos opioides constituyen un grupo de fármacos que se caracterizan por poseer afinidad selectiva sobre receptores específicos que se encuentran ampliamente distribuidos por los sistemas nerviosos central y periférico, así como en determinadas células presentes en las reacciones inflamatorias e inmunitarias. Basándose inicialmente en los perfiles de actividad de fármacos opioides (Martin WR, 1976) y posteriormente en las características de fijación estereoselectiva, saturable y competible a membranas neuronales (Simon EJ, 1984), se identificaron varios tipos de receptores opioides. Los más conocidos, identificados generalmente en los textos con las letras griegas mu, delta y kappa, han sido clonados y caracterizados en humanos. En relación con la acción analgésica, los receptores µ, δ, y κ están distribuidos de diversas formas y en distintas concentraciones por las vías y núcleos que conforman los sistemas aferentes (ascendentes) y eferentes (descendentes) de la transmisión del dolor, si bien los µ constituyen en conjunto la especie más numerosa: la actividad analgésica se relaciona con los tres, pero son los agonistas µ los que consiguen una analgesia más intensa. De hecho, la anulación experimental de los receptores µ, mediante anticuerpos o por supresión de su gen (knock-out), elimina la mayor parte de las acciones de la morfina incluidas la analgesia y la inducción de farmacodependencia (Matthes HW, 1996). En las neuronas de los ganglios raquídeos, láminas I y II de las astas posteriores, núcleo espinal del trigémino, sustancia gris periacueductal, núcleos reticulares pontino, gigantocelular e intermedio, se encuentran los tres tipos, pero los µ y κ predominan en el tálamo y en los núcleos del rafe (Mansour A, 1995). En las estructuras relacionadas con la respiración y pese a la escasa representación de receptores δ, la depresión respiratoria es inducida tanto por activación µ como δ; en cambio la activación de los κ también presentes en ese nivel, apenas modifica la actividad respiratoria e incluso puede estimularla (Flórez J*, 1993). En cuanto a las propiedades reforzadoras de la autoadministración, son más propias de los agonistas µ y δ, mientras que los κ se muestran como agentes aversivos, lo cual está
1. INTRODUCCIÓN 68 estrechamente relacionado con la liberación de dopamina o fenómenos de hipersensibilidad del sistema adenililciclasa, en el núcleo accumbens (Self DW, 1995). De la síntesis de moléculas con selectividad cada vez más específica por estos receptores se derivan consecuencias con valor clínico, pero en la práctica, la mayor distinción se establece entre fármacos que activan preferentemente los receptores µ como la morfina y los que activan los κ, pero se comportan como antagonistas de los µ. De acuerdo con ello se establece la siguiente clasificación. • Agonistas puros: morfina, oxicodona, fentanilo, heroína, metadona, codeína, tramadol. Son agonistas exclusivos y totales sobre los receptores µ y muestran la máxima actividad intrínseca. • Agonistas/antagonistas mixtos: nalorfina, pentazocina. La acción agonista es consecuencia de la actividad sobre los κ y la antagonista se debe a su actividad antagonista o agonista parcial sobre receptores µ. • Agonistas parciales: buprenorfina. Su actividad intrínseca es inferior a la máxima y nunca podrá obtener el efecto máximo de un agonista puro. Si se administra con un agonista puro, reduce la acción de éste. • Antagonistas puros: naloxona, naltrexona. Carecen de actividad intrínseca, aunque poseen afinidad por todos los receptores (µ > δ > κ). La morfina ejerce sobre el SNC del hombre efectos diferentes según la administración se realice sobre un sujeto normal, sobre uno no habituado, o sobre uno que sufre dolor. La euforia que se observa en este último, efecto que va unido a la analgesia, se convierte en el sujeto normal en la aparición de disforia con ansiedad, agitación y náuseas. La acción analgésica es consecuencia de un doble proceso: • Aumentan el umbral de percepción de los estímulos dolorosos: implican un nivel de integración superior. • Actúan sobre la transmisión de los mensajes dolorosos: modifican el carácter de su percepción. Se supone que el mecanismo de este efecto reside en una acción a nivel de los receptores morfínicos del sistema límbico, de las astas dorsales de la médula espinal y de los plexos nerviosos. Se sabe que los ligandos naturales de estos receptores son péptidos opiáceos: encefalinas que inhiben la liberación de la sustancia P a nivel de la médula y por tanto, actuarían filtrando los estímulos dolorosos periféricos y la β-endorfina, que se libera a partir de la proopiocortina hipofisiaria, analgésico cuyo nivel plasmático está elevado en situaciones álgicas y de estrés.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 69 Por vía parenteral subcutánea (SC) o intravenosa, la reabsorción es rápida, la difusión buena y la fijación plasmática aproximadamente del 50%. Por vía oral la morfina se absorbe en el intestino delgado, una parte se degrada al pasar por el hígado, por lo que en este caso es necesario emplear dosis altas. Debido a su débil liposolubilidad sólo atraviesa en parte la barrera hematoencefálica, pero en gran medida la placentaria. La inactivación se realiza por una glucoconjugación sobre el hidroxilo fenólico y en segundo término por una N-demetilación, las formas conjugadas se eliminan por vía urinaria, pero también es posible encontrar morfina o su forma conjugada en leche, sudor, saliva. Habitualmente la morfina se emplea como clorhidrato por vía SC (30-60 mg/día en seis tomas), pero su uso está limitado debido a la dependencia que induce. Es eficaz sobre todos los tipos de dolor: infarto, cólicos nefríticos o hepáticos (asociada con antiespasmódicos) y tiene interés sobre todo en dolores crónicos, algias neoplásicas y edema agudo de pulmón. Aparte del efecto analgésico, la morfina posee otros efectos depresores centrales como los que se citan en la siguiente relación. • A nivel de centros respiratorios disminuye la sensibilidad al dióxido de carbono de los centros de las protuberancias del bulbo y a dosis elevadas inhibe los reflejos a la hipoxia. Perturba la demanda voluntaria de movimientos respiratorios. • A nivel del centro de la tos tiene una acción depresora. • En los centros del vómito su acción es compleja: a dosis pequeñas estimula la zona quimiorreceptora y a dosis más elevadas, inhibe el centro del vómito impidiendo que éste se desencadene por estímulo de dicha zona. • A nivel ocular produce miosis de origen central y no por aplicación local. Este es un síntoma de intoxicación crónica, no existiendo tolerancia a esta acción. • Sobre la fibra lisa, disminuye el tono y el peristaltismo de las fibras longitudinales y aumenta el de las circulares, de lo que resulta: astringencia, parada de la evacuación biliar y retención urinaria moderada. Además, la morfina es hipotermizante por depresión del centro regulador, liberadora de histamina y por tanto inductora de broncoconstricción y vasodilatación periférica, antidiurética por disminución de la filtración glomerular y dosis elevadas bradicardizante e hipotensora. Sus principales contraindicaciones son el abdomen agudo no diagnosticado y la insuficiencia respiratoria aguda o crónica. Asimismo se debe evitar su empleo en la insuficiencia renal o hepática, la vejez, los niños y las mujeres embarazadas. En algunos pacientes se han descrito reacciones de hipersensibilidad, pero no son muy frecuentes. En ocasiones los opioides producen prurito y disestesias, a cuya aparición puede contribuir la capacidad para liberar histamina en tejidos periféricos y particularmente en la piel
1. INTRODUCCIÓN 70 produciéndose la activación de las terminaciones sensitivas, aunque también puede deberse al resultado de un desequilibrio creado en las astas posteriores sobre la conducción de aferencias sensoriales de diverso tipo. El prurito puede aliviarse sólo en parte con naloxona o antihistamínicos y a veces se ha recurrido a pequeñas dosis del anestésico propofol. Algunos efectos secundarios como la somnolencia se dejan sentir en la mayoría de los casos cuando el uso es continuado, aunque otros no. Pueden causar confusión, dificultar la micción, producir nauseas que habitualmente se tratan con metoclopramida o hidroxizina y en usos prolongados un peligroso descenso de la frecuencia respiratoria y coma, lo que puede ser revertido con naloxona IV. Muchos deben prevenir el estreñimiento aumentando su actividad física y el consumo de líquidos y laxantes. Los que estimulan el intestino grueso como el bisacodilo, la cáscara sagrada y el sen suelen emplearse más que otros como la lactulosa o el sorbitol permiten períodos de tiempo más largos sin dañar el tracto digestivo. Los efectos psicodislépticos de la morfina son importantes: produce toxicomanía que engendra tolerancia, dependencia psíquica y física: La morfina reemplaza a la endorfina a nivel de los receptores y esto explica ambos fenómenos: la administración de morfina disminuye la síntesis endógena de endorfinas por lo que es necesario aumentar la dosis para poder saturar los receptores y como la falta de morfina no va acompañada de una vuelta inmediata a la síntesis de endorfinas, se genera una importante dependencia. El síndrome de abstinencia es de especial intensidad: sudores, lágrimas, dolores, contracciones musculares, agresividad, angustia, alucinaciones, hipertermia y trastornos digestivos como náuseas, vómitos y anorexia que obligan a la práctica de un tratamiento de urgencia. El uso de opiáceos potentes está asociado con hábitos perjudiciales para la salud y otros factores que disminuyen la calidad de vida. Los individuos con dolor crónico que los utilizan tienen mayor riesgo de morir que los que no lo presentan, sin excluir la severidad de la enfermedad como causa primaria del incremento de mortalidad (Sjøgren P, 2010). Estas son algunas de las razones por las que en la actualidad se prefiere la utilización de otras moléculas pertenecientes al grupo. Entre estos analgésicos, los fármacos más habituales son la codeína (Figura 1.14) y el tramadol (Figura 1.15). Como analgésico, la codeína es mucho menos potente que la morfina y también tiene menor techo antiálgico y menor acción depresora del SNC. Es un fármaco excelente para dolores medios o moderadamente intensos, bien sola o asociada a otros analgésicos menores de tipo AINE (AAS, paracetamol, ibuprofeno), en cuyo caso al aumento de actividad analgésica se suma el incremento de sus otras actividades centrales. El efecto toxicógeno de la codeína es menos importante y sólo de forma secundaria daría lugar a toxicomanía. Su capacidad intrínseca para inducir farmacodependencia es nula, pero en las personas con dolor, el hábito es evidente después de algunos días y el componente psíquico de la dependencia es muy marcado.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 71 Los otros efectos secundarios son depresión respiratoria, mareos, sensación de inestabilidad, náuseas, estreñimiento y disforia. La sobredosis se manifiesta por estado comatoso, respiración irregular y lenta, bradicardia, hipotensión e hipotermia (tratamiento: 10-40 mg/día de naloxona o nalorfina SC o IV lenta). Figura 1.14 - Estructura molecular de la codeína. La codeína es menos potente por su menor efecto depresor respiratorio, sedación, astringencia y efectos sobre la fibra lisa, en comparación con el tramadol. El tramadol es un opioide ciclohexano, que actúa como agonista al fijarse a receptores µ con una afinidad moderada, unas diez veces menor que la de la codeína y a los κ y δ aún con menor afinidad. A pesar de la baja afinidad µ, la potencia antiálgica en términos farmacológicos es sólo cinco a diez veces menor que la de la morfina. Figura 1.15 - Estructura molecular del tramadol. En experimentación animal, la naloxona antagoniza sólo parcialmente la analgesia producida por dosis altas de tramadol por lo que parte de su actividad se debe a un mecanismo no opioide. En el dolor agudo de diversa etiología las dosis de tramadol son de 100 a 150 mg cada seis u ocho horas, preferentemente por vía parenteral. Por vía oral, para dolores de intensidad moderada, las dosis son de 50 a 100 mg cada seis u ocho horas, pero si la primera dosis no es suficiente, puede darse una segunda a los treinta o sesenta minutos. El fármaco deprime poco o nada la actividad respiratoria basal, tiene buena actividad antitusígena y dosis equianalgésicas con las de otros agonistas provocan menos estreñimiento y sedación. Sin embargo el tramadol produce generalmente en la misma magnitud que dichos agonistas náuseas, vómitos. Adicionalmente desencadena otros problemas como xerostomía,
1. INTRODUCCIÓN 72 irritación nerviosa, hipotensión ortostática con taquicardia si se administra la forma IV y molestias gastrointestinales. A dosis elevadas puede aumentar ligeramente la presión arterial y la frecuencia cardíaca, mientras que a dosis habituales no altera la función cardiovascular. El comité de seguridad de farmacia de Reino Unido recomienda precaución con los antidepresivos tricíclicos y los ISRS por el posible riesgo de convulsiones y evitar administrar tramadol a epilépticos. Los laboratorios fabricantes sugieren una posibilidad teórica de interacciones adversas con depresores del SNC, incluido el alcohol y aquellos fármacos que afectan a la transmisión monoaminérgica como los inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) y el litio. Si el paciente está en tratamiento con IMAO, no debe ser administrado tampoco el tramadol. Se ha comprobado asimismo que el tramadol aumenta el efecto anticoagulante de la warfarina en algunos pacientes y que las concentraciones plasmáticas y el efecto analgésico se reducen con la carbamazepina. Se trabaja en el desarrollo de fármacos intentando mejorar la eficacia y minimizar efectos no deseados y algunas ventajas son referidas a una novedosa molécula (PubChem, 2010): el tapentadol (Figura 1.16). Figura 1.16 - Estructura molecular del tapentadol. Se trata de un opioide débil con mecanismo de acción mixto parcialmente sobre el sistema opioide, pero sobre todo con un efecto de modulación de las vías descendentes del dolor (Prommer EE, 2010). Dicho efecto le confiere unas características muy peculiares y grandes perspectivas en el mundo de la analgesia. La ventaja de este analgésico narcótico, que además inhibe la recaptación de norepinefrina (Hersh EV, 2010), reside en su potencial como nuevo agente en el dolor neuropático y aunque con menor potencia que la morfina, modelos preclínicos han confirmado sus propiedades analgésicas en dolores agudos. La interacción con el citocromo P450 es mínima y podría ser también útil frente al dolor en pacientes con cáncer. Un estudio reciente afirma que el dolor por neuropatía periférica en diabéticos (DPN) podría no estar siendo adecuadamente controlado con las opciones terapéuticas disponibles: según la numerical rating scale (NRS) donde el cero y el diez corresponden respectivamente a la inexistencia de dolor y al dolor tan intenso como el paciente pueda imaginar, el tapentadol supone un importante avance en los niveles uno y dos, siendo bien tolerada por pacientes diabéticos que presentan dolor por neuropatía periférica (Schwartz S, 2010).
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 73 En otros trabajos como el del anteriormente citado Hersh, se muestra que su eficacia en el dolor dental agudo postquirúrgico es inferior frente a una dosis de 400 mg de ibuprofeno, aunque también cuenta con una menor incidencia de aparición de náuseas y estreñimiento comparado con rangos de 10 a 15 mg de oxicodona por lo que no creen que en su caso deba emplearse como de elección, sí como agente adicional a los AINEs. Tapentadol y tramadol, son nuevos en cuanto a las múltiples dianas de su acción analgésica. Son agonistas de los receptores opioides de tipo µ e inhibidores de la recaptación de monoaminas y en contra de los agonistas puros, se presuponen como fármacos asociados a un menor riesgo de depresión respiratoria, tolerancia, dependencia. Ello propició el hecho de que los dos principios activos fueran aprobados por la Food and Drug Administration (FDA), para el tratamiento del dolor agudo moderado a severo en adultos (Nossaman VE, 2010). Al igual que los demás opiáceos es frecuente el desarrollo de dependencia y tolerancia, esta última, sobre todo cuando se trata de una periodicidad de utilización crónica, pero a una velocidad mucho menor que con la morfina. Se debe considerar que el dolor crónico suele asociarse con fármacos de liberación prolongada que proporcionan un efecto constante mediante varias horas, pudiendo utilizar fármacos de acción corta mientras se espera alcanzar la acción sostenida, ya que confiar únicamente en los de acción corta puede llevar a picos de alivio que se alteran con valles en los que el dolor está mal controlado. Los riesgos y beneficios del uso prolongado de opioides son pobremente entendidos, particularmente entre pacientes de edad avanzada. Los resultados observados en materia de seguridad revelan la necesidad de ser muy tenidos en cuenta en los protocolos médicos a nivel de la atención primaria (Campbell CI, 2010). 1.3.3. TRIPTANES Y ALCALOIDES ERGOLÍNICOS El primer agonista específico de los receptores 5-HT1 que pudo administrarse para el tratamiento de la crisis de migraña fue el sumatriptán (Figura 1.17). Figura 1.17 - Estructura molecular del sumatriptán.
1. INTRODUCCIÓN 80 Figura 1.20 - Estructura molecular de la gabapentina. Los anestésicos pueden inyectarse, aplicarse en forma tópica o ser administrados mediante sistemas transdérmicos. A este grupo ya pertenecen fármacos como la comúnmente utilizada lidocaína y un potente desensibilizador de la fibra nerviosa, la capsaicina (Bravo P, 2004): ambos fármacos están siendo probados en sistemas transdérmicos (Camba RM, 2010). La capsaicina (Figura 1.21) activa el receptor vaniloide 1 de los canales de potencial receptor transitorio, inhibiendo nociceptores y en forma de parche duerme el dolor neuropático, según datos del Congreso Mundial del Dolor (Callejo MA, 2010). Figura 1.21 - Estructura molecular de la capsaicina. Por otro lado, también se dispone de medicamentos en los que se combinan fármacos analgésicos. En los últimos años el consumo del acetaminofén formulado conjuntamente con tramadol se ha visto notablemente incrementado. Recientemente también se ha incorporado al mercado varias especialidades que reúnen ibuprofeno y codeína. Estos medicamentos pueden resultar de gran utilidad en pacientes alérgicos a varios AINEs, o afectados por otros inconvenientes. Las asociaciones, como codeína y paracetamol, son efectivas en el control del dolor en pacientes afectados por politraumatismos y pueden representar una alternativa válida a los AINEs, especialmente en situaciones como las que representan los pacientes con hemorragia documentada o con alto riesgo de padecerla (Franceschi F, 2010). 1.3.4.2. CONTROL DE LAS LIMITACIONES PSÍQUICAS La terapia cognitiva intenta mejorar las habilidades del individuo para afrontar el dolor y también funciona mejor cuando se combina con otros tipos de tratamiento. Dichas terapias incluyen la relajación, la biorretroalimentación y la hipnosis. El apoyo psicológico puede ser muy útil para personas con dolor crónico no completamente controlado. Algunos fármacos se orientan al tratamiento de otros problemas asociados al dolor. Por ejemplo, la artritis reumatoide es una enfermedad crónica con un impacto significativo sobre la calidad de vida y la productividad socioeconómica de los pacientes. A
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 81 nivel personal, la repercusión socioeconómica está entre las más importantes de las enfermedades crónicas por los efectos sobre la calidad de vida, así como las limitaciones en las funciones físicas y el aumento del dolor y la fatiga afectan a la asistencia al trabajo, el desarrollo de trabajo dentro y fuera del hogar y su participación en actividades familiares, sociales y personales. Las limitaciones mentales y emocionales también juegan un importante papel en la reducción de la productividad y la calidad de vida de estos pacientes, pero existen tratamientos efectivos como los inhibidores de los TNF (factor de necrosis tumoral), que mejoran los signos y síntomas de la enfermedad, inhiben la progresión del daño articular y favorecen las funciones físicas y la calidad de vida. Uno de estos tratamientos es el certolizumab. Según estudios realizados en la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford en EEUU, dada la importancia de estos parámetros para los pacientes, se está incrementando la utilización de estas nuevas terapias que extienden la medida más tradicional de eficacia a otras perspectivas más centradas en la vida diaria del paciente (Strand V, 2010). Como se mencionó anteriormente, estudios preclínicos muestran variedades de dolor crónico que son hereditarias: el cambio en un aminoácido común de la proteína KCNS1 hacia el alelo rs734784 se presenta como uno de los primeros indicadores de pronóstico de riesgo de dolor crónico. Las búsquedas para este alelo podrían ayudar a definir la transición de estos individuos hacia un dolor persistente, así como el requerimiento de estrategias terapéuticas o cambios en el estilo de vida que minimicen el daño de la fibra nerviosa (Costigan M, 2010). 1.3.4.3. TERAPIAS BASADAS EN TÉCNICAS FÍSICAS Actualmente, los beneficios que ofrecen los tratamientos no farmacológicos del dolor, como los basados en la apliación de calor y de frío no son suficientemente conocidos ni aprovechados por la mayor parte de la población. • El calor, con rayos infrarrojos o con hidroterapia alivia el dolor en la piel y con corriente eléctrica (diatermia) o con ultrasonidos, es útil en tejidos más profundos. • Se sabe que la aplicación de frío ayuda a reducir la inflamación en lesiones de los músculos, ligamentos o tendones y la crioterapia puede ser efectiva frente a los espasmos musculares. • Asimismo, el dolor muscular y articular suele responder a estiramientos musculares suaves y al movimiento de las articulaciones en la amplitud normal o a los masajes. • La electroterapia consiste en la utilización de una corriente de iones entre dos electrodos que es frenada dentro del cuerpo y generalmente, se basa, en la
1. INTRODUCCIÓN 82 modificación de los estímulos nerviosos por un lado o la acción sobre receptores opioides. La electroterapia utilizada con fines analgésicos se sirve de instrumentos como la estimulación transcutánea eléctrica del nervio, corrientes de Träbert, para conseguir elevar el umbral doloroso e Iontoforesis (Revert GC, 2006): • La aplicación de electrodos, por medio de la estimulación transcutánea eléctrica de los nervios (TENS), sobre la piel puede ejercer un estímulo en las terminaciones nerviosas mielinizadas de forma selectiva, que transmiten una corriente hacia el SNC donde se origina la respuesta analgésica con mecanismos inhibidores. Se aplica en la sanidad pública desde 1978. Se dispone de aparatos pequeños que puede manejar el propio paciente. El efecto analgésico se consigue con una corriente discontinua de curva rectangular (1 a 150 Hz de 1 a 90 mA). Para actuar sobre el dolor agudo se aplican frecuencias entre 60 y 110 Hz, colocando los electrodos en la zona de piel por encima de los nervios periféricos o zona dolorosa. Para tratar dolores crónicos se aplican frecuencias entre 1 y 5 Hz durante 30-60 minutos y está indicada en mialgias, artralgias, dolor neurálgico y dolor postraumático. • Las corrientes diadinámicas, derivadas de la corriente alterna de 50 Hz, pueden ser monofásica, difásica, de períodos cortos o largos y de ritmo sincopado. Se combinan varias formas de onda según el efecto deseado y se aplican ante dolores más o menos severos. • Las corrientes de Träbert se originan cuando en una corriente continua se producen interrupciones siendo la duración de los impulsos de 2 milisegundos y los intervalos de 5, lo que ocasiona una corriente continua con una frecuencia aproximada de 143 Hz. Su efecto analgésico se debe al estímulo selectivo de las fibras nerviosas gruesas de conducción rápida. • La Iontoforesis consiste en la administración de medicamentos a través de la piel: se introducen productos en forma de partículas iónicas mediante una corriente continua. La iontoforesis depende de las características de los iones bajo la influencia de una fuerza electromotriz que discurre desde un polo con la misma carga a otro de carga opuesta. La técnica permite la concentración local del medicamento e intensificar el efecto farmacológico de las pomadas. Se consigue que el fármaco se absorba desde el estrato de Malpighi de la piel a los vasos sanguíneos. De este modo se pueden tratar zonas accesibles que se encuentren debajo de la piel como podrían ser el tejido sinovial de la articulación de la rodilla o una calcificación tendinosa en el hombro.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 83 Generalmente se emplean soluciones acuosas y en algunos casos preparados en forma de gel. En el polo positivo se aplican productos como acetilcolina, procaína, hialuronidasa o apitoxina y en el negativo otras como yoduro potásico, salicilato sódico, ácido nicotínico o ácido acético (Tabla 1.2). Polo Fármaco Concentración Acción Indicaciones Positivo Adrenalina 2 por 1.000 Vasoconstricción Transtornos circulatorios periféricos Histamina 0,2 por 1.000 Vasodilatación Dolores articulares α-quimiotripsina 1 por 1.000 Antiedema antiinflamatorio Contusiones, esguinces Procaína 1 por 100 Anestesia local Neuralgias, contusions Novocaína Alcohol 80% Lidocaína 5% Hialuronidasa 150 U/250 cc Resolutiva Linfedema crónico, tromboflebitis Nitrato de plata 2% Antiinflamatorio Dolor pequeñas articulaciones Sulfato de Cobre 2% Antimicótico Micosis Feparil Gel Antiinflamatorio Artritis Negativo Prednisolona 1% Antiinflamatorio Artritis, tendinitis, bursitis Hidrocortisona 1% Dexametasona 4 mg/cm Ioduro potásico 1% Fibrinolítico Cicatrices Thiomucase® Crema Resolutiva Celulitis, edemas Naproxeno Gel Antiinflamatorio Inflamación articular Ácido acético 2% Resolutivo Cacificación ligamentosa Tabla 1.2 - Fármacos aplicados en los polos positivo y negativo y sus indicaciones terapéuticas (iontoforesis).
1. INTRODUCCIÓN 84 En relación con la iontoforesis, en la actualidad existen instrumentos que permiten una interrupción breve de la corriente continua con una frecuencia de 8000 Hz, originando una forma de corriente distinta: la corriente continua de frecuencia media. Un intervalo de fase de 5 µsegundos y una duración de fase de 125 µsegundos originan una corriente casi idéntica a la galvánica, sin embargo la característica de frecuencia media hace que sea más agradable para el paciente. La intensidad debe ser menor o igual a 0’2 mA/cm2. La investigación en el control del dolor está en pleno desarrollo en España y con el tiempo van emergiendo procedimientos terapéuticos mucho más exitosos. La neuroestimulación, los bloqueos nerviosos con radio-frecuencia y la infusión de fármacos por vía espinal son algunas de las novedades terapéuticas en cuanto a técnicas intervencionistas para el control del dolor. En la neuroestimulación se presentan nuevos dispositivos, estrategias y algunas novedades en la evolución de los sistemas actuales ya conocidos. Por ejemplo, una técnica nueva y con gran futuro es la epiduroscopia. En la cirugía actual, las técnicas endoscópicas han ido desplazando a otras cirugías por la mínima invasión, su mejor relación coste-eficacia y su menor agresividad quirúrgica (González EJ, 2010). La estimulación periférica del nervio occipital es una de las últimas indicaciones de la neuroestimulación eléctrica invasiva y la mejoría que produce esta intervención se basa en la modulación analgésica que se consigue por el efecto de un campo eléctrico creado en el nervio occipital mayor y menor. La estimulación periférica del nervio occipital es un procedimiento terapéutico reservado para casos de síndromes de dolor craneofacial refractarios al tratamiento conservador. Las indicaciones incluyen a pacientes con diagnóstico de migraña transformada, cefalea en racimos y neuralgia occipital de cualquier etiología. Técnicamente se lleva a cabo con un sistema formado por uno o dos electrodos implantados subcutáneamente en la unión cérvico-occipital y un generador eléctrico. Una de las complicaciones más recurrentes, casi el 34% de los casos en general en USA, es la migración del electrodo; pero ya se ha descubierto un sistema de anclaje (Rodrigo MD, 2010). Los mecanismos se están revisando continuamente y se van alcanzando objetivos en técnicas como neuroanatomía, neurofarmacología, neurofisiología, ciencias conductuales, neurorradiología, tomografía por emisión de positrones (PET) y resonancia magnética funcional (fMRI). Estos avances sólo empezarán a influir en el tratamiento del dolor en el momento en que los especialistas en éste y en general todo el sistema sanitario estén dispuestos a olvidar principios anticuados y a evaluar con sentido crítico las nuevas perspectivas y los nuevos avances como un medio para ayudar a la mejoría de los pacientes.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 85 1.4. FARMACIA, INFORMACIÓN SANITARIA Y USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS Según el Plan Estratégico de Política Farmacéutica para Sistema Nacional de la Salud español (SNS) los farmacéuticos en España son agentes de salud con un campo de actuación muy amplio que ofrecen uno de los mejores servicios a nivel europeo con cerca de veinte mil quinientas oficinas de farmacia en todo el territorio nacional (MSyC, 2004). El resultado de la política farmacéutica desarrollada en el SNS permite hacer una valoración global en la que hay aspectos enormemente positivos como la disponibilidad de los medicamentos necesarios o la existencia de sistemas de garantía de calidad y seguridad desde la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y los servicios de salud de las Comunidades Autónomas. Sin embargo hay otros elementos que podrían constituirse en fuente de dificultades y problemas para el futuro. Así, puede asegurarse que existe un importante sobreconsumo de medicamentos en la población, entre otros motivos por la posibilidad generalizada de obtenerlos sin la preceptiva receta, lo que afecta negativamente a la salud de los ciudadanos. Además, hay que señalar que los médicos tienen en sus consultas una fuerte presión social para la prescripción de medicamentos por parte de la población. Esta situación de sobreconsumo junto a la existencia de dificultades para la realización del adecuado seguimiento farmacoterapéutico, está determinando altas prevalencias de problemas relacionados con el mal uso de los medicamentos, importante causa de demanda de atención sanitaria que en algunos casos llega a superar el 30% de los pacientes atendidos en los servicios sanitarios, habiéndose constituido en un importante problema de sanidad pública, que está afectando a la salud de nuestros ciudadanos. Junto a lo anterior, la mayor esperanza de vida de los españoles o la mayor prevalencia de enfermedades crónicas, son otros factores que influyen en un mayor consumo de medicamentos y que hacen necesario el articular políticas favorecedoras de un uso racional de los medicamentos. También es necesario asegurar la información adecuada para el paciente a fin de propiciar la necesaria continuidad y buen cumplimiento de los tratamientos y a su vez, se requiere establecer estrategias de seguimiento farmacoterapéutico que permitan evaluar el resultado de los tratamientos, previniendo y solucionando los problemas asociados con el mal uso de los medicamentos que aparecen cuando falla la farmacoterapia. El Sistema Nacional de la Salud español es de aseguramiento universal, público y persigue la prestación de una atención integral a la salud, orientada tanto a su promoción como a la prevención de enfermedades y con actuaciones asistenciales y de rehabilitación, procurando un alto nivel de calidad. Tiene su origen en la Ley General de Sanidad, un mandato constitucional del derecho a la protección de la salud y la encomienda a los poderes públicos de organizar y tutelar la salud
1. INTRODUCCIÓN 86 pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios (Ley 14/1986). Dicho sistema se concibe como el conjunto de los servicios de salud de la Administración del Estado y de las Comunidades Autónomas, convenientemente coordinados en beneficio de la salud de los ciudadanos. Considerando lo anterior, el SNS dispone de un amplio catálogo de prestaciones cuyo objeto es garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral de calidad en el conjunto de los servicios, entre las que destaca la prestación farmacéutica, que se rige por lo dispuesto en la Ley del Medicamento (Ley 25/1990). La prestación farmacéutica comprende los medicamentos y productos sanitarios así como el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y la comunidad (Ley 16/2003). Por ello, el sistema debe procurar la máxima calidad en esta prestación, para que se realice según la evidencia científica de forma que permita maximizar la efectividad y minimizar los riesgos con el fin de que el paciente disponga del medicamento adecuado para el tratamiento de su patología. En el desarrollo de la prestación farmacéutica, las estructuras de atención a la salud más relevantes según el artículo tres de la citada Ley son: los laboratorios, los importadores, la distribución mayorista, las oficinas de farmacia y los servicios de farmacia de los hospitales en las que trabajan los farmacéuticos y los centros de salud y hospitales en los que trabajan los médicos, como responsables de la prescripción de medicamentos. El destinatario final de la prestación farmacéutica es el ciudadano y el medicamento es una herramienta esencial en la lucha contra la enfermedad y sus consecuencias, uno de los principales elementos que han permitido las importantes mejoras en la salud y en la calidad de vida de la sociedad. 1.4.1. IMPLICACIÓN DIRECTA DEL PACIENTE EN EL PROCESO ASISTENCIAL Los ciudadanos son el centro de las actuaciones del SNS y por ello cualquier objetivo de política farmacéutica ha de orientarse prioritariamente a mejorar la calidad de la prestación. Las administraciones sanitarias tienen el objetivo de corresponsabilizar al paciente en el uso del sistema y en el manejo de su enfermedad. El paciente ha de asumir un papel activo en todo el proceso asistencial. La implicación directa está poco extendida en España y es un salto cualitativo que se logrará sólo incorporando su opinión al diseño y organización de los procesos (Lagoa MR, 2010). Además de ser un resultado de salud en sí mismo, la satisfacción o las preferencias de los pacientes son medidas útiles para prever el éxito de los tratamientos y en lugar de considerarla uno de los componentes necesarios del proceso asistencial, bien sea en consultas o en hospitalización, se consideraba trivial. Sin embargo, cada vez más estudios resaltan su
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 87 importancia: el paciente no es un inexperto. Nadie conoce más sobre el impacto en sí mismo de la asistencia que el propio paciente. Es más, la propia percepción de la asistencia puede afectar al resultado de la misma (Lorenzo S, 2006). La medida de la satisfacción del paciente es una medida de resultado cada vez más habitual en el sector sanitario y más recientemente en los servicios de farmacia de nuestro entorno (Fuster R, 2003). Los pacientes identifican como factores determinantes de la satisfacción de los servicios recibidos de las unidades de atención farmacéutica la información, la comunicación y el trato de los profesionales. Mientras que valoran de forma negativa el horario y la ubicación de la unidad de atención farmacéutica a pacientes externos. Las observaciones y sugerencias aportadas, son muy útiles para detectar puntos de mejora e introducir modificaciones según sus opiniones (Antón TR, 2006). Para la valoración normalmente se utilizan encuestas de satisfacción. Su uso permite valorar desde el punto de vista del paciente los cuidados, atenciones y tratamientos de los profesionales y la accesibilidad, confort y otros aspectos organizativos y estructurales de las instituciones sanitarias (Car HR, 1992). Para llevar a cabo investigaciones en esta línea es importante escoger un cuestionario adecuado entre los muchos existentes, pudiendo necesitar una posterior validación. Previamente a la elaboración de uno nuevo, se debe verificar la inexistencia de algún cuestionario que resulte aplicable al estudio (Apolone G, 2005). La calidad percibida por el cliente, destinatario o beneficiario del servicio de que se trate, es un factor crítico para determinar si existe o no calidad, independientemente del modelo que usemos como referencia. Se ha relacionado con la información que recibe el paciente, las habilidades de comunicación de los profesionales y sus estilos de práctica, la duración de la consulta o el confort en las instalaciones, con el resultado y el cumplimiento terapéutico (Mira JJ, 2000). 1.4.2. DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN SOBRE MEDICAMENTOS Cuanto mayor sea la satisfacción, mayor será la confianza en los profesionales sanitarios, aumentará el cumplimiento del tratamiento y mejorará la comunicación con el paciente. El nivel de satisfacción de muchos pacientes se ve incrementado cuando existe una relación favorable entre los profesionales sanitarios en los niveles primario y secundario de la atención sanitaria (Grimes T, 2009). Mejorar la comunicación del médico o del farmacéutico con el paciente es clave para que el facultativo sea capaz de ponerse en la piel del usuario, se gane su confianza y éste a cambio, cumpla con el tratamiento (Loreto M, 2010). Para la mayoría de los pacientes, las principales fuentes de información son los profesionales sanitarios como los médicos, los enfermeros y los farmacéuticos.
1. INTRODUCCIÓN 88 Es importante que dicha información esté centrada en el paciente, individualizada, orientada al cumplimiento del tratamiento y al aumento de su nivel de satisfacción (Thürmann PA, 2006). La formación y la información sobre los diversos aspectos relacionados con la salud y con la influencia de los estilos de vida en la aparición de enfermedades, se ha revelado como una cuestión fundamental para el éxito de las estrategias favorables a la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. La participación de los pacientes en la prestación farmacéutica y su corresponsabilización en un mejor control de su salud pasa por disponer de una mejor información sobre medicamentos en general y sobre las consecuencias negativas que en ocasiones pueden producir sobre la salud bien sea por automedicación irresponsable o por otros motivos. Los medicamentos no siempre son necesarios, a veces producen problemas y en muchas ocasiones son más importantes y útiles los hábitos de vida saludables. El medicamento no puede confundirse con un objeto de consumo ya que todos los fármacos tienen riesgos que hay que ponderar por lo que los ciudadanos han de poder conocer y tener acceso a la información necesaria para garantizar el conocimiento asegurando su uso adecuado. Para esto es imprescindible que desde los servicios sanitarios públicos se impulsen medidas que favorezcan el mejor conocimiento posible sobre los medicamentos, de forma que se mejore la adherencia a los tratamientos y se eviten las consecuencias negativas de la automedicación. El Parlamento Europeo ha dado luz verde a la directiva para garantizar el acceso de los pacientes a una información objetiva sobre los tratamientos sujetos a prescripción. El texto se ha aprobado después de retirar un artículo que daba más peso a la industria que a los médicos (Juárez JM, 2010). La incorporación de un artículo en la Ley 25/1990, por el que la industria farmacéutica realizaba aportaciones en función de su volumen de ventas al SNS, se llevó a cabo para facilitar la implementación de medidas contempladas en el Plan de Salud como aquellas relacionadas con la información y la formación de médicos, farmacéuticos y ciudadanos. El soporte financiero de las actividades de publicidad, promoción e información sobre medicamentos que se realiza sobre los prescriptores está repercutido en el precio de venta, en torno al 12-16%. Es frecuente el desconocimiento por parte de los facultativos y de la sociedad en general de que las actividades de promoción y las actividades formativas patrocinadas por los laboratorios son financiadas en realidad mayoritariamente por el SNS. Por ello es necesario que la promoción y la información sobre medicamentos se base en criterios de accesibilidad inmediata a la información independiente, la transparencia de las fuentes en las que se fundamenta, la ética en la práctica de estas actividades y la calificación de los medicamentos según la evidencia científica (MSyC-1, 2004). La comunicación en materia de salud, ya sea en campañas de información, prospectos o internet, juegan un importante rol en la salud pública al contribuir en la formación de los ciudadanos y ayudarles en la toma de decisiones sobre sus problemas de salud.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 89 Sin embargo, dicha comunicación puede dar lugar a la aparición de efectos adversos tanto a nivel individual como a nivel social mediante información imprecisa o parcial, mensajes discriminatorios, coberturas exageradas o construcciones no adecuadas a los grupos a los que se dirige. Parece importante sugerir un criterio ético para que la información sanitaria sea precisa, completa, equilibrada, transparente, participativa, digna, justa, equitativa y apropiada (Loss J, 2009). La promoción de la salud se considera una filosofía que impregna todas las actividades y programas de los servicios sanitarios (incluidos los dirigidos a la enfermedad), estableciendo actividades y programas concretos y específicos sobre diferentes temas, situaciones y grupos. Las intervenciones se dirigen a mejorar la competencia de las personas en salud (estilos de vida), así como el entorno y la sociedad en que viven (entornos saludables). A menudo por estilos de vida se entiende exclusivamente no fumar, comer sano, hacer ejercicio físico y un uso moderado de alcohol, pero desde una perspectiva biopsicosocial, debe interpretarse como la manera general de vivir de las personas y grupos sociales, lo que adicionalmente supone formas de pensar y de comportarse de las personas en su relación consigo mismas, en el control de sus vidas y su proyecto de vida, las relaciones interpersonales, los patrones de relación con el entorno en que se vive, el repertorio de habilidades personales y sociales de que se dispone, etc. En la conferencia de Yakarta se propone la necesidad de un mayor reconocimiento y atención a la salud mental para avanzar en la promoción de la salud hacia el siglo XXI (MSyC, 2009*). La salud y los estilos de vida son subjetivos y dinámicos, diferentes para cada persona y cada distinta situación de su vida; no hay un estilo de vida óptimo para todas las personas. La promoción de la salud no sólo compete a los servicios de Atención Primaria de Salud, sino también a otros servicios sociosanitarios (servicios sociales, de salud mental, de planificación familiar), a diferentes asociaciones y grupos comunitarios implicados en los temas o problemas de la salud, así como a las estructuras existentes de participación comunitaria en la gestión de los servicios y a los gobiernos y políticos de todos los niveles (Molina CJ, 2009). Los instrumentos incluyen: • Educación para la salud: programaciones y técnicas educativas, recursos didácticos, rol de los educadores. • Materiales informativos y medios de comunicación social. • Acción social: reuniones, profesionales como instrumento. • Medidas políticas: cartera de servicios e informes técnicos. • Reorientación de los servicios: participación de la comunidad, formación, investigación.
1. INTRODUCCIÓN 96 1.4.3. PROBLEMAS ASOCIADOS AL USO DE LOS MEDICAMENTOS En los últimos años, los problemas relacionados con los medicamentos (PRM), han sido objeto de un mayor estudio que ha derivado en la ampliación de literatura científica proporcionando más información relevante. De hecho son numerosos los estudios que avalan la existencia de problemas de salud cuyo origen está asociado a la utilización de medicamentos, apoyando la importancia de seguir investigando sobre esta materia. Varias publicaciones ponen de manifiesto prevalencias de pacientes atendidos en los servicios sanitarios a causa de PRM superiores al 33% ya sea por el uso de medicamentos no necesarios o no indicados, un mal cumplimiento del tratamiento, automedicación, interacciones, reacciones adversas o intoxicaciones entre otros motivos (Agrawal A, 2009). Dichos trabajos además concluyen en que la mayoría de los PRM identificados son susceptibles de ser evitados hasta en un 70% de los casos, por lo que el avance en la ampliación de conocimientos en este área y las intervenciones que se ejecuten en consecuencia desde las administraciones sanitarias, podría mejorar notablemente la calidad de la prestación farmacéutica (MSyC-3, 2004). El asesoramiento sobre estos aspectos para un mejor seguimiento de este problema, debe estar realizado por expertos en medicamentos por lo que el desarrollo de estrategias de cooperación profesional entre médicos, farmacólogos, farmacéuticos de hospital, de atención primaria y de farmacia comunitaria, es imprescindible para solventar este importante problema de salud pública. Por ejemplo, una metodología como el coaching, que ayuda a conseguir objetivos en la vida personal y profesional, aplicada a la sanidad podría ser una herramienta útil, sobre todo en la prevención y en la cronicidad, para dejar la actitud paternalista en la prescripción (Loreto M, 2010). El proceso de instauración de un tratamiento por parte del médico, precedido por su correspondiente diagnóstico y con la finalidad de curar, aliviar o prevenir un problema de salud, no siempre es exitoso dado que en ocasiones los medicamentos no son efectivos, carecen de seguridad o producen efectos adversos. Respecto al uso de los medicamentos y la interrelación de usuarios y profesionales sanitarios, el sistema de salud debe garantizar que los médicos reciban información permanente, periódica, actualizada y de calidad, sobre todo porque aunque los medicamentos han contribuido decisivamente a la mejora de la esperanza y aumento de la calidad de vida, en ocasiones plantean problemas de efectividad y de seguridad que han de ser conocidos por los médicos actualizando continuamente sus conocimientos en esta materia. El sistema también debe potenciar la calidad de la prescripción utilizando los medicamentos de una forma racional, además de favorecer la eficiencia, puede producir más beneficios en términos de salud, puede mejorar la calidad de vida de los pacientes y el control de las enfermedades crónicas, puede disminuir las complicaciones de muchas patologías, los ingresos hospitalarios y por supuesto reducir la mortalidad.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 97 Por otro lado, en nuestro país, en la práctica es posible la obtención de medicamentos que precisan receta médica sin el cumplimiento de este requisito (MSyC-2, 2004). Se deben tomar medidas para racionalizar el mercado de los medicamentos no sujetos a prescripción médica (Hughes L, 2002) y tal como expone un estudio realizado en Francia, estas podrían incluir una revisión de las indicaciones de los productos más antiguos, la definición de indicaciones clínicas que puedan pasar de necesitar a no necesitar receta médica, una redacción de los prospectos más sencilla y más fácil de leer por los pacientes, una adaptación del material de acondicionamiento al autocuidado del paciente, redacción de guías o recomendaciones y nuevos modos de farmacovigilancia. Es crucial la provisión de una estructura adecuada para una automedicación responsable (Baumelou A, 2007). La conclusión obtenida a partir de un estudio piloto publicado por investigadores de la Universidad de Adelaida (Australia) expone que muchos pacientes no son conscientes de que algunos medicamentos incluidos en la relación de los que no necesitan prescripción médica como el ibuprofeno, pueden ser causantes potenciales de serios efectos adversos cuando se usan en combinación con otros fármacos habituales (Ngo SN, 2010). Un 60% de los pacientes estudiados estaba utilizando otros medicamentos y un 64’5% no buscó información médica antes de someterse al tratamiento con el ibuprofeno. El 71% llevaba más de un año consumiendo el fármaco sin tener información adecuada sobre las interacciones u otros problemas asociados con el AINE. Un estudio de la Universidad de Helsinki, en el que se reunió a ciudadanos que vivieron al menos un tiempo durante el año 2008 en el sur de España, concluyó en que a pesar de la confianza mostrada hacia las farmacias en el control de los síntomas y la medicación, se incurrió en numerosas prácticas de riesgo en cuanto a la seguridad asociada a los medicamentos como ventas ilegales en los actos de dispensación o adquisición de medicamentos que deben estar sujetos a prescripción, sin receta o con una receta falsa (Väänänen MH, 2009). 1.4.4. AUTOMEDICACIÓN Y ABUSO DE FÁRMACOS PARA EL DOLOR Entre los grupos terapéuticos disponibles los analgésicos son probablemente los más empleados, lo que refleja la elevada prevalencia de problemas dolorosos en la práctica clínica (Baños JE, 2002). A pesar de la frecuencia de utilización, los analgésicos se emplean de forma inadecuada, en parte por déficits de conocimientos, en parte por actitudes erróneas. La automedicación es y ha sido durante todas las civilizaciones, una práctica habitual del hombre. Tal universalidad tiene aspectos positivos como la reducción de la asistencia médica en problemas de salud de poca importancia, la reducción del gasto sanitario o el cierto grado de autorresponsabilidad del paciente en su enfermedad y negativos como el uso inadecuado de medicamentos, la falta de control del consumo, el riesgo de reacciones adversas e interacciones farmacológicas o el posible retraso en el diagnóstico de algunas enfermedades (Bosch F, 1992).
1. INTRODUCCIÓN 98 Básicamente la automedicación se realiza para el alivio de los síntomas más frecuentes tales como resfriados, pirosis, cefaleas o estreñimiento y no afecta por igual a todos los grupos farmacológicos. En Europa, los analgésicos constituyen el grupo de especialidades farmacéuticas publicitarias más consumido y en España, varias de ellas ocupan los primeros lugares en el orden de consumo. No existen sin embargo, estudios suficientes que analicen el consumo de tales fármacos y las condiciones en que éste se realiza. Esencialmente los datos confirman la elevada frecuencia de su administración, sobre todo en lo que respecta al consumo continuado (Toranzo I, 1987). Por todo ello parece recomendable considerar la toma de analgésicos en todos los pacientes que soliciten asistencia médica por dolor. En un estudio se analizó la automedicación con analgésicos en pacientes que consultaban por dicho síntoma a los médicos generalistas, determinando que una tercera parte de los enfermos consumía analgésicos por propia iniciativa en el período previo a la consulta (Bosch F, 1990). Tal prevalencia de consumo podría ser aún mayor al considerar la tendencia de los pacientes a infranotificar el autoconsumo de medicamentos (Schwartz A, 1984). En algunos tipos de dolor como las odontalgias, la prevalencia de automedicación puede llegar al 70% (Baños JE, 1991). Generalmente los fármacos consumidos son las especialidades farmacéuticas publicitarias, como el AAS y el paracetamol, pero también se emplean fármacos de prescripción como el metamizol y el diclofenaco. Al igual que otros medicamentos de prescripción como tranquilizantes, estimulantes y sedantes, los analgésicos, son herramientas terapéuticas sumamente útiles y la mayoría de las personas que los utilizan, lo hacen responsablemente. Sin embargo en ocasiones no se siguen las indicaciones y se presentan casos de adicción caracterizada por la búsqueda y uso compulsivo, inapropiado de estos medicamentos, constituyendo una grave preocupación en salud pública. Los pacientes y los profesionales de la salud como los farmacéuticos, desempeñan un papel importante en la prevención del uso indebido y la adicción a los medicamentos de prescripción. Por ejemplo, cuando un médico receta un analgésico, el paciente debe seguir cuidadosamente las instrucciones para su uso, aprender qué efectos puede tener y determinar cualquier interacción potencial con otras medicinas. Debe entender toda la información proporcionada por los profesionales de la salud que a su vez, deben investigar si existe cualquier tipo de abuso de sustancias cuando toman el historial clínico de rutina, haciendo preguntas sobre qué medicamentos, con o sin prescripción, toma el paciente y por qué. Cualquier aumento rápido en la cantidad de medicamento que el paciente necesita o si hay pedidos frecuentes para renovar la prescripción del medicamento antes del tiempo establecido en la misma debe ser detectado, pues éstos podrían ser indicadores de abuso.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 99 Aunque muchos medicamentos de prescripción se prestan al abuso o al uso indebido, los opioides, los depresores del sistema nervioso central y los estimulantes son los más frecuentes en este aspecto, según un informe del Departamento de Salud y Servicios Humanos del Instituto Nacional de Salud de los EEUU (NIDA, 2005). Los opioides sólo se deben combinar con otros medicamentos bajo supervisión médica ya que pueden interactuar con los mismos y dicha supervisión es necesaria tanto en el inicio y transcurso del tratamiento, como en el momento de suspenderlo. Según la Encuesta Nacional sobre el Uso de Drogas y la Salud del 2003 (NSDUH, por sus siglas en inglés), se estima que 6’3 millones de personas, es decir, el 2’7% de la población de doce años de edad en adelante, ha hecho uso no médico de medicamentos de prescripción psicoterapéuticos en el mes anterior a la encuesta. Esto incluye a 4’7 millones que usaron analgésicos, 1’8 millones que usaron tranquilizantes, 1’2 millones que usaron estimulantes, y 0’3 millones que usaron sedantes. Hubo un aumento significativo en el uso no médico en la vida de analgésicos entre las personas mayores de doce años, aumentando de 29’6 millones en el año 2002 a 31’2 millones en el 2003. La prevalencia del abuso de analgésicos en la vida entre los jóvenes de 12 a 17 años aumentó significativamente del 4’8% en el 2002 al 5’7% en el 2003. Entre los adultos jóvenes de 18 a 25 años, la tasa aumentó del 22’1% en el 2002 al 23’7% en el 2003. En el 2003, aproximadamente 2’8 millones de personas mayores de 12 años habían dado un uso no médico a un medicamento con oxicodona, el OxyContín®, por lo menos una vez en su vida, una alza significativa comparando con los datos del 2002. Alrededor de unos 415000 americanos recibieron tratamiento en el año anterior para el abuso de analgésicos. El número de nuevos usuarios de analgésicos aumentó de 573000 en 1990 a 2’5 millones en el 2000. En el 2001 y el 2002, no hubo cambio alguno en el número de usuarios nuevos, mientras que más de la mitad de los usuarios nuevos en el 2002 eran mujeres. El uso no médico de estimulantes en la vida aumentó significativamente en 20022003 para los varones de 12-17 años (0’7-1’0%). La Red de Alerta sobre el Abuso de Drogas del 2002 (DAWN, por sus siglas en inglés), recolecta los datos sobre las visitas a las salas de emergencia, que hayan sido relacionadas a las drogas. Los últimos hallazgos de la DAWN indican que las visitas a las salas de emergencia relacionadas con el abuso de drogas involucrando ciertos medicamentos de prescripción, particularmente las benzodiacepinas y los analgésicos narcóticos, continuaron su alza entre 1995 y el 2002. Las menciones de las visitas a las salas de emergencia por uso de benzodiacepinas aumentaron en un 38%, y las menciones por uso de combinaciones de analgésicos narcóticos aumentaron de 45000 a casi 120000. Al final del 2002, las menciones de visitas a las salas de emergencia por uso de benzodiacepinas y combinaciones de analgésicos narcóticos fueron casi tan frecuentes como las menciones por heroína o por marihuana, aunque fueron menos que las de cocaína y del alcohol.
1. INTRODUCCIÓN 100 Los hallazgos a largo plazo indican que las menciones de visitas a las salas de emergencia por narcóticos no especificados, así como por aquellos que contienen hidrocodona, oxicodona y metadona, tuvieron un alza substancial entre 1995 al 2002, aumentando en un 160% en el caso de las combinaciones de hidrocodona, un 176% para la metadona, un 341% para los analgésicos narcóticos no especificados, y un 560% para las combinaciones de oxicodona. Las menciones de visitas a las salas de emergencia por combinaciones de oxicodona se duplicaron del 2000 al 2002. Del 2001 al 2002, las debidas a combinaciones de analgésicos narcóticos aumentaron en un 20%. Del 2000 al 2002, el incremento fue del 45%, y a lo largo del período de ocho años, desde 1995 al 2002, dichas menciones aumentaron en un 163%. En total, las combinaciones de analgésicos narcóticos constituyeron el 10% de todas las menciones de visitas a salas de emergencias en EEUU en 2002. 1.4.5. ACTIVIDADES DE LOS FARMACÉUTICOS COMUNITARIOS COMO AGENTES DE SALUD EXPERTOS EN EL MEDICAMENTO Respecto al apoyo de la farmacia en la consecución de las metas descritas, desde 1996 el objetivo de generalizar un servicio de atención farmacéutica en España ha encontrado múltiples barreras que dificultan su implantación entre las que se evidenciaba la falta de unidad en los mensajes ofrecidos por los expertos y las instituciones. Este fue el motivo por el que en febrero de 2004, la Organización Farmacéutica Colegial, impulsó la formación de un grupo de trabajo compuesto por representantes de distintas instituciones de todos los ámbitos (primaria, hospitalaria y comunitaria) relacionados con la Atención Farmacéutica (AF), que se llamó Foro de Atención Farmacéutica (CGCOF-7, 2010) y que está constituido por: • Ministerio de Sanidad y Política Social • Real Academia Nacional de Farmacia • Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF) • Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP) • Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC) • Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) • Fundación Pharmaceutical Care España • Grupo de Investigación en AF de la Universidad de Granada Pocos años atrás, como resultado del trabajo desarrollado por este grupo, se publicó el Documento de Consenso (FORO, 2008), con el objeto de facilitar los acuerdos adoptados en terminología, conocimientos generales y la práctica de los servicios de AF.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 101 Respecto al proceso de atención farmacéutica, entendido como la provisión de farmacoterapia para conseguir resultados óptimos que mejoren la calidad de vida del paciente considerado individualmente, los resultados pueden estar relacionados con el estado físico, con el funcional, con el psíquico y también ser de tipo económico o social. La realización de encuestas permite identificar los puntos débiles de la organización. La puntuación global es muy satisfactoria, pero mejorable. Es necesario realizar futuras encuestas que permitan comparar los resultados y evaluar la mejora continua (Montero A, 2006). El farmacéutico proveedor del servicio, debe ser sensible a las necesidades del paciente relacionadas con los medicamentos. Y para ello debe preguntar, de forma individualizada o a una muestra representativa de los pacientes. De esta forma, al tratarse de una actuación individualizada, la detección, prevención y resolución de problemas relacionados con la medicación, de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud permite ajustar el proceso a sus necesidades y expectativas. La satisfacción del paciente no es sólo uno de los resultados medibles de la asistencia sanitaria, sino uno de sus componentes. Los farmacéuticos, como parte del Sistema Nacional de Salud, comparten con los pacientes, los médicos, otros profesionales de la salud, y las Autoridades Sanitarias, la misión de garantizar el uso seguro, efectivo y eficiente de los medicamentos. En este entorno multidisciplinar, el farmacéutico ha de aportar conocimientos y habilidades específicas para mejorar la calidad de vida de los pacientes en relación con la farmacoterapia y sus objetivos. Este planteamiento responde a las demandas de una sociedad cada vez más preocupada por alcanzar su bienestar, informada y formada en todos los aspectos relacionados con el concepto de salud. Los farmacéuticos, por su formación y experiencia, han de tener una mayor participación en los procesos de cuidado de salud relacionados con medicamentos, ya que la efectividad y seguridad de los mismos no dependen exclusivamente de su alta calidad de fabricación (Peña C, 2010). La importancia de este hecho se ve reflejada en algunos datos epidemiológicos. Por ejemplo, en España, más de la mitad de los pacientes con enfermedades crónicas no cumplen adecuadamente el tratamiento prescrito. Un tercio de las visitas a los Servicios de Urgencias son consecuencia de un resultado no deseado del medicamento, de los cuales más del 70% son evitables. Los farmacéuticos pueden facilitar la obtención de resultados terapéuticos adecuados y evitar o resolver en gran medida, la aparición de PRM, situaciones que causan o pueden causar un resultado negativo asociado al uso de medicamentos (RNM). Los RNM son los resultados negativos en la salud del paciente, no adecuados al objetivo de la farmacoterapia, asociados, o que pueden estar relacionados con la utilización de medicamentos.
1. INTRODUCCIÓN 102 1.4.5.1. ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN LA OFICINA DE FARMACIA La práctica de Atención Farmacéutica, de acuerdo con el Documento de Consenso del Ministerio de Sanidad y Consumo 2001 con el que el foro de AF inició su trabajo, consiste en Dispensación, Indicación Farmacéutica y Seguimiento Farmacoterapéutico. • La Dispensación o actitud activa del farmacéutico en la provisión de medicamentos, como servicio esencial del ejercicio profesional del farmacéutico, permite garantizar el acceso de la población a los medicamentos, ofrecer información suficiente para que los pacientes conozcan la correcta utilización de los mismos, así como evitar y corregir algunos problemas relacionados con los medicamentos. La implicación activa del farmacéutico en la Dispensación hace que la sociedad perciba que el medicamento es un bien sanitario y no un simple objeto de consumo; además, contribuye a fortalecer la relación paciente-farmacéutico. La receta médica, entendida como herramienta de relación interprofesional y parte del proceso de Dispensación, es un instrumento sanitario para mejorar la calidad asistencial. • La Indicación Farmacéutica como implicación en la ayuda al paciente sobre la correcta toma de decisiones para el autocuidado de su salud, es un servicio demandado habitualmente en la farmacia, en la que el farmacéutico, como agente sanitario, desarrolla un papel fundamental optimizando el uso de la medicación en procesos autolimitados. El desarrollo de un proceso metodológico estandarizado, criterios consensuados de derivación y guías farmacoterapéuticas compartidas, son herramientas muy útiles para el abordaje correcto de estas situaciones tan frecuentes en la farmacia comunitaria. • El Seguimiento Farmacoterapéutico supone la implicación en el resultado del tratamiento farmacológico y el registro sistemático de la terapia que recibe el paciente. La morbimortalidad relacionada con el uso de medicamentos supone un problema de salud pública que puede reducirse con la prestación del Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico por parte del farmacéutico. La implantación del Seguimiento Farmacoterapéutico representa una oportunidad de colaboración entre diferentes profesionales sanitarios para mejorar la salud de los pacientes. La actitud proactiva en la Dispensación y en la Indicación Farmacéutica se encuentra arraigada en la práctica profesional del farmacéutico, aunque sería necesaria una mayor orientación hacia el paciente y su generalización, así como la adecuada documentación y protocolización de las actuaciones.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 103 Por el contrario, el Seguimiento Farmacoterapéutico, como nuevo servicio, precisa una diferente implicación de los farmacéuticos y requiere del acceso a la información/historial farmacoterapéutico compartido, como consecuencia del compromiso continuo con los resultados del tratamiento integral del paciente. En cuanto al entorno legal, la legislación estatal vigente define la actividad del profesional farmacéutico y establece pautas, funciones y normas de obligado cumplimiento relacionadas con la práctica de los Servicios de Atención Farmacéutica. En concreto, la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios (Ley 29/2006), ratifica en su artículo octogésimo cuarto la consideración de las oficinas de farmacia como establecimientos sanitarios, privados y de interés público. El texto señala que los farmacéuticos, como responsables de la dispensación de medicamentos a los ciudadanos, velarán por el cumplimiento de las pautas establecidas por el médico responsable del paciente en la prescripción y cooperarán con él en el seguimiento del tratamiento a través de los procedimientos de atención farmacéutica, contribuyendo a asegurar su eficacia y seguridad. También participarán en la realización de las actividades destinadas a la utilización racional de los medicamentos, en particular mediante la dispensación informada al paciente. En respuesta a la legislación, en los últimos años se ha avanzado de forma importante en el desarrollo de procedimientos estandarizados. Así, el paciente obtiene una mejora del servicio recibido y percibe un mayor nivel de cuidado relacionado con sus necesidades individuales. Los servicios de AF aseguran una asistencia homogénea y estandarizada, garantizando el nivel de calidad asistencial en los servicios farmacéuticos, tanto públicos como privados. La accesibilidad a la red de farmacias comunitarias permite ofrecer estos servicios en el momento en que el paciente los precisa, generando nuevos hábitos y demanda de asistencia. Además, se consigue un uso óptimo de los medicamentos. La Atención Farmacéutica: • Disminuye significativamente los problemas relacionados con el uso de los medicamentos, resolviendo o previniendo resultados negativos asociados al tratamiento. • Ayuda a racionalizar el gasto sanitario, mejorando el cumplimiento, disminuyendo los ingresos hospitalarios, aumentando la efectividad de los medicamentos y minimizando sus posibles daños. • Garantiza la equidad en el Servicio asistencial. Por todo ello, contribuye a la mejora en la calidad de vida. Los PRM se han clasificado según las tres premisas básicas que debe cumplir todo tratamiento (Dago MA, 2009): necesidad, efectividad y seguridad en la utilización de los
1. INTRODUCCIÓN 104 medicamentos, dando lugar así a considerar seis categorías. En la Tabla 1.3 se expone de forma esquemática dicha clasificación. Problemas relacionados con los medicamentos Según la necesidad: 1 El paciente no usa los medicamentos que necesita. 2 El paciente usa medicamentos que no necesita. Según la efectividad: 3 El paciente usa un medicamento, que estando indicado en su situación, está mal seleccionado. 4 El paciente usa una dosis, pauta y/o duración de tratamiento inferior a la que necesita de un medicamento bien seleccionado. Según la seguridad: 5 El paciente usa una dosis, pauta y/o duración de tratamiento superior a la que necesita de un medicamento bien seleccionado. 6 El paciente usa un medicamento que le provoca una reacción adversa. Tabla 1.3 - Categorías de clasificación de los problemas relacionados con los medicamentos. El concepto de atención farmacéutica desarrollado en los noventa ha favorecido un cambio en el enfoque de los problemas derivados del uso de medicamentos y en el concepto de seguridad de los medicamentos que, además del riesgo de producir reacciones adversas cuando no se usan adecuadamente, pueden dar lugar a numerosos efectos no deseados durante el proceso de su utilización. Durante los últimos años se han llevado a cabo diferentes investigaciones para conocer la incidencia de estos problemas. Los datos publicados a este respecto indican que, según las características del estudio, entre un 0’4% y un 26% de todos ingresos hospitalarios se debe a morbilidad relacionada con la seguridad del paciente que usa medicamentos como reacciones adversas, problemas de dosificación, incumplimiento, mala utilización, errores de prescripción. En términos de mortalidad, se ha llevado a cabo el metaanálisis de numerosos estudios prospectivos sobre la incidencia de reacciones adversas a medicamentos en pacientes hospitalizados y sus resultados las destacan entre la cuarta y la sexta causa de mortalidad (Lazarou J, 1998) . Además, los PRM producen un incremento aproximado del 85% en los costes de las visitas al médico, del 155% en los de los ingresos hospitalarios, del 8% en las visitas a urgencias, del 127% en ingresos de atención crónica, del 81% en las prescripciones adicionales y del 10’1% en las muertes atribuibles (Ernst FR, 2001) . Esto, en el presente siglo, implicaría unos costes hospitalarios cercanos a los doscientos mil millones de dólares anuales en Estados Unidos. Los problemas relacionados con
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 105 los medicamentos tienen un impacto sanitario y económico muy importante. Su coste en EEUU se ha estimado en 177 billones de dólares al año. La publicación de dos informes elaborados por el Instituto de Medicina en EEUU alerta sobre la falta de seguridad de la asistencia sanitaria y la repercusión social y económica causada por los errores clínicos y por el uso de medicamentos, siendo estos los de mayor prevalencia. Este estudio estimó en 45000 las muertes producidas por errores médicos, que los problemas relacionados con medicamentos ocasionan más de 7000 muertos al año en EEUU y que en el 2% de los pacientes hospitalizados estos problemas podrían prevenirse. Otros estudios señalan que los ingresos hospitalarios en los Estados Unidos y Europa, debidos a morbilidad prevenible causada por medicamentos, superan el 3%. En julio de 2006 se publicó un informe del Instituto de Medicina de EEUU y en él se insiste en lo comunes y costosos que son los errores de medicación para el país. Este informe estima que en EEUU se producen como mínimo un millón y medio de acontecimientos adversos relacionados con los medicamentos al año que implican un incremento de la morbilidad e incluso de la mortalidad, con el consiguiente aumento de consultas, de las estancias hospitalarias y por tanto, del gasto sanitario. En España se han llevado a cabo diversos estudios para conocer la incidencia de las consultas e ingresos debidos a los efectos no deseados de los medicamentos, tanto a nivel hospitalario como ambulatorio. En el año 2000, unos investigadores realizaron un estudio con 416 pacientes que acudieron al servicio de urgencias del Hospital San Pau de Barcelona y observaron que el 19% de los pacientes que acudían al servicio de urgencias lo hacían por presentar un PRM (Tuneu VL, 2000). Por otro lado, una revisión y el posterior análisis de las características de los PRM, su prevalencia y factores de riesgo asociados realizados sobre 208 historias clínicas de pacientes ingresados en el Hospital Universitario de Valencia ha dado como resultado que el 53% de los pacientes presentaban un PRM y en el 63% de los casos era la causa del ingreso, observándose también que en la mayoría de los casos se podría haber evitado. En el ámbito de los PRM gran parte de las últimas investigaciones se centran en conocer cuántos de estos efectos no deseados pueden ser prevenidos (Otero LM, 2006). En este sentido, un estudio sobre la evitabilidad de los acontecimientos adversos inducidos por medicamentos ha concluido que su incidencia es alta y su gravedad superior a la de los acontecimientos inevitables (Otero LM, 1999). Otros estudios, han concluido que 7’7% de los ingresos hospitalarios eran debidos a problemas relacionados con los medicamentos y que de estos, el 68% eran evitables (Martin MT, 2002). Hay otros autores que cifran en el 12% los ingresos hospitalarios relacionados con la utilización de medicamentos. Un estudio realizado durante un año en el Hospital Virgen de las Nieves de Granada en pacientes que acudían al servicio de urgencias ha mostrado que el 32’2% de las urgencias atendidas en ese periodo se debían a problemas relacionados con los medicamentos y que
1. INTRODUCCIÓN 112 Tras el planteamiento de una pregunta y la elaboración de una hipótesis de trabajo, por parte del investigador, se debe diseñar un método que permita obtener una respuesta válida y fiable (Argimon PJ, 2000). La elaboración de un cuestionario adecuado juega un papel fundamental en dicha respuesta y por ello se debe conocer ampliamente las posibilidades y limitaciones, así como los factores reguladores de la legislación que en el momento de la realización del estudio afecten a cualquiera de las particularidades referentes a la recogida de los datos. Por ejemplo, hace unos años, la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios (DGFPS) de la Comunidad de Madrid denunció ante la Agencia Española de Protección de Datos una práctica llevada a cabo por la compañía Microdata Servicios S. L., consistente en obtener datos mediante el microfilmado de recetas capturadas por medios electrónicos en las oficinas de farmacia. La denunciada argumentó en su defensa que su actividad era realizar encuestas relacionadas con la prescripción de medicamentos y que las encuestas eran realizadas a los clientes de las oficinas de farmacia y a los pacientes, personal de enfermería y facultativo de los centros de salud, sin que se identificara a ninguno de los entrevistados, a excepción del personal facultativo. Además en su base de datos sólo figuraban datos de los médicos que constaban en los anuarios de los colegios de médicos, en la web de la Organización Médica Colegial, en los directorios de los centros de salud, y en los repertorios telefónicos, todos ellos fuentes accesibles al público, por lo que no era preciso el consentimiento de los médicos. También alegó que los profesionales médicos tenían la consideración de empresarios y que por lo tanto sus datos estaban fuera del ámbito de aplicación de la Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD), ya que no son relativos ni afectan a la intimidad personal y familiar de las personas físicas, sino a la actividad empresarial. De la prueba practicada resultó que solamente tres colegios de médicos editaban anuarios de sus colegiados (con indicación del domicilio personal o profesional) y sólo otros cinco publicaban en la web del colegio los datos de sus colegiados, sin mención del domicilio profesional. Tampoco en la web de la Organización Médica Colegial aparecían las direcciones profesionales o personales de los médicos. Según la resolución, la denunciada no acreditó que hubiera obtenido los datos de fuentes accesibles al público, por lo que el tratamiento de dichos datos se había realizado sin consentimiento. La resolución declara que los datos relativos a la actividad profesional sí se hallan dentro del ámbito de aplicación de la LOPD. La protección de datos que se reconoce en el punto cuatro, del artículo dieciocho de la CE, extiende su protección no sólo a los datos más íntimos sino a los datos de carácter personal, no siendo preciso que el dato afecte a la esfera íntima de las personas para poder sancionar una conducta en materia de protección de datos (Sentencia 292/2000): ya se declaró que el objeto de protección del derecho fundamental a la
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 113 protección de datos no se reduce sólo a los datos íntimos de las personas sino a cualquier tipo de dato personal, sea íntimo o no (Faus & Moliner, 2006). Otro aspecto a considerar en este paso del estudio es el sistema de clasificación de los medicamentos. La Orden del Ministro de Sanidad y Consumo, de 13 de mayo de 1985, actualizó la clasificación anatómica de medicamentos que había sido establecida por Resolución de la Dirección General de Sanidad del Ministerio de la Gobernación, de 25 de abril de 1977. El RD 1663/1998, estableció en la disposición adicional tercera que, en el plazo de tres años desde su entrada en vigor, se procedería a la adaptación de la vigente clasificación anatómica de medicamentos al Anatomical, Therapeutic, Chemical Classification System (ATC). La clasificación ATC es un sistema europeo de codificación de sustancias farmacéuticas y medicamentos en cinco niveles con arreglo al sistema u órgano efector y al efecto farmacológico, las indicaciones terapéuticas y la estructura química de un fármaco. A cada fármaco le corresponde un código ATC y éste se especifica en la ficha técnica, el resumen de las características del medicamento (Saladrigas MV, 2004). En la Tabla 1.4 se muestra una descripción del significado de los niveles de este sistema de clasificación. Nivel Descripción Ejemplo en la clasificación ATC 1 Grupo anatómico principal N - Sistema Nervioso 2 Subgrupo terapéutico N02 - Analgésicos 3 Subgrupo farmacológico N02A - Opioides 4 Subgrupo químico N02A A - Alcaloides naturales del opio 5 Principio/s activo/s N02A A01 - Morfina Tabla 1.4 - Descripción de los niveles de la clasificación ATC. Ejemplo: código ATC de la morfina. Se consideró necesario dar cumplimiento, mediante un real decreto que entró en vigor el día 1 de enero de 2004, al mandato referido, a efectos de poder adoptar criterios y decisiones con carácter unitario, que homologaran el sistema de clasificación utilizado en España con el que actualmente resulta de uso común en el resto de los países de nuestro entorno, sobre todo en los miembros de la Unión Europea. A propuesta de la Ministra de Sanidad y Consumo, de acuerdo con el Consejo de Estado y previa deliberación del Consejo de Ministros, se dispuso en el artículo uno, la adaptación de la clasificación anatómica de medicamentos a la clasificación anatómica, terapéutica y química ATC y en el artículo dos, la adecuación normativa a la clasificación contenida, regulando a su vez la selección de los medicamentos a efectos de su financiación por el Sistema Nacional de Salud (RD 1348/2003).
1. INTRODUCCIÓN 114 1.5. ESTUDIOS DE UTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS A TRAVÉS DE ENCUESTAS 1.5.1. SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y DE ENCUESTAS DE SALUD El sistema de información sanitaria de la OMS (WHOSIS) facilita las Estadísticas Sanitarias Mundiales de sus 193 Estados Miembros. Dichos informes según el año de publicación, completos o por secciones, se pueden descargar en varios formatos de la dirección http://www.who.int/whosis/whostat/es/. Las encuestas de salud se basan en la investigación dirigida a una muestra representativa de la población que incluye temas relacionados con la salud, como la utilización de medicamentos y forman parte del sistema de información sanitaria (SIS). La mayoría de los países desarrollados disponen una encuesta de salud por entrevista a gran escala, generalmente de ámbito nacional. El Sistema Europeo de Encuestas de Salud se sustenta en tres ejes: • European Health Interview Survey (EHIS): EUROSTAT • European Health Examination Survey (EHES): DG SANCO • European Health Interview & Health Examination Surveys Database En España, las fuentes del SIS son entre otras, los registros de mortalidad, de enfermedades, de altas hospitalarias, de atención primaria, los sistemas de notificación de accidentes, de enfermedades de declaración obligatoria (EDO) y las encuestas de morbilidad hospitalaria y de salud. La Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) es una operación estadística elaborada por el Ministerio de Sanidad y Consumo con periodicidad irregular, generalmente bienal, incluida en el Plan Estadístico Nacional y representa un instrumento primordial para la planificación sanitaria y adopción de medidas de salud pública, por lo que forma parte del Sistema de Información del SNS (MSyC, 2003). La ENSE se pueden realizar por entrevista o por examen y ofrecen un enfoque multidimensional del fenómeno de salud, proporcionando información del total de la población, utilicen o no los servicios sanitarios. El diseño se basa en un muestreo aleatorio con instrumentos validados, que tienen como objetivo la representatividad autonómica. Permiten la recogida de información simultánea en las mismas personas sobre su estado de salud, los aspectos del entorno ambiental en el que viven e interactúan, sus conductas relacionadas con la salud y la utilización de servicios sanitarios, así como características demográficas y socioeconómicas. Pueden dar lugar a la detección de desigualdades en el estado de salud o asistencia sanitaria.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 115 La revisión incluye al final la difusión de los resultados. Para la difusión de la Encuesta Nacional de Salud de España se hacen publicaciones en papel y electrónica, disponiendo de fichero de microdatos de descarga automática siguiendo un formulario de solicitu. La explotación ad hoc se realiza a través de la dirección de correo electrónico [email protected] (MSyC, 2009). El Ministerio de Sanidad y Política Social invita a los organismos, instituciones e investigadores a emplear la información contenida en la Encuesta Nacional de Salud como material para el desarrollo de sus investigaciones y estudios. El contenido se podría esquematizar de la siguiente forma (Tabla 1.5). Encuesta Nacional de Salud Estados de salud Salud percibida; Calidad de vida; Morbilidad crónica; Salud mental; Accidentalidad y violencia; Restricción de actividad;Discapacidad; Dependencia funcional Medio ambiente Físico: Vivienda, Medio laboral Social: Apoyo social funcional, Discriminación Estilos de vida Consumo de tabaco; Consumo de alcohol; Descanso; Actividad física; Alimentación; Higiene bucodental Seguridad vial; Prácticas preventivas Vacunación antigripal; Control de tensión arterial; Control de colesterol; Control ginecológico Utilización de los servicios sanitarios Consulta médica; Consulta odontológica; Consulta con otros profesionales sanitarios; Asistencia urgente; Hospitalización Consumo de medicamentos o productos de medicina alternativa Características demográficas y socioeconómicas Sexo; Edad; Nacionalidad; Estado civil; Nivel de estudios; Clase social; Ingresos económicos; Situación laboral; Situación profesional; Jornada laboral Características geográficas Comunidad autónoma; Tamaño del municipio Tabla 1.5 - Contenido de la Encuesta Nacional de Salud de España.
1. INTRODUCCIÓN 116 Las principales utilidades de la ENSE son: • Planificación sanitaria, dado que facilitan el establecimiento de prioridades y la toma de decisiones, principalmente en salud pública. • Evaluación de estrategias en salud, sobre todo cuando se dispone de encuestas periódicas y continuas. • Investigación en salud pública, especialmente en áreas tales como epidemiología, economía y sociología. Durante las cinco entregas del período 1987-2001 el organismo encargado de realizar el trabajo de campo fue el Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS) y desde la entrega de 2003 el Instituto Nacional de Estadística (Rodríguez BC, 2008). Las encuestas de salud de las comunidades autónomas y la nacional tienen distintos roles, pero ambas son complementarias (Tabla 1.6). Encuestas de salud ENS ECA Indicadores para el Estado Indicadores autonómicos Análisis interautonómico Análisis intraautonómico Indicadores generales Indicadores específicos Grandes tendencias Evaluación de programas Cuestionario más general Cuestionario más específico Tabla 1.6 - Roles de las encuestas de salud nacional (ENS) y de las comunidades autónomas (ECA). Se persigue crear una encuesta de forma adecuada, cuyo cuestionario posea un núcleo común para todos los casos. El tamaño de muestra debe corresponder a los objetivos y al nivel territorial. La posibilidad de ampliar la ENS a nivel autonómico puede ser una buena opción en algunos casos. Otros aspectos a considerar son el universo muestral (niños), los exámenes complementarios y la introducción de nuevos módulos de preguntas. Las encuestas de salud de las CCAA son una fuente de información no sistemática, de carácter general, no asequible por otros medios, obtenida directamente de los ciudadanos y complementaria de otras fuentes. Son utilizadas por profesionales sanitarios (análisis de situación, evaluación), científicos que trabajan en estudios económicos, sociológicos, demográficos y políticos gestores del sistema.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 117 Un ejemplo es la Encuesta de Salud de Cataluña (ESCA), un instrumento del Departamento de Salud que aporta información relevante para el establecimiento y la evolución de la política sanitaria explicitada en el Plan de Salud de Cataluña. La ESCA analiza aspectos de la salud y la enfermedad a partir de la percepción de los ciudadanos, así como la valoración y expectativas de los servicios asistenciales y el sistema sanitario (Mompart A, 2006). En la ESCA 2006, el tamaño muestral (18126 casos) se definió según los 36 Gobiernos Territoriales de Salud (GTS) previstos. Una segunda fase del muestreo consistió en distribuir el número de encuestas por municipios. El diseño fue polietápico. En la primera etapa, se seleccionaron los municipios para que fueran representativos tanto de los diversos tamaños municipales como de la distribución por sexo o grupos de edad y en la segunda etapa se determinó el número de efectivos a entrevistar en cada uno de ellos, con una probabilidad desigual, inversa al tamaño poblacional, siguiendo un muestreo aleatorio simple. Finalmente, la selección de los individuos a entrevistar se hizo mediante un proceso de extracción aleatoria simple a partir del Registro de Población de Cataluña, con un control aleatorio para garantizar que la estructura por sexo y edad de la población fuera la correcta. El trabajo de campo se llevó a cabo entre diciembre de 2005 y julio de 2006 en los domicilios de las personas seleccionadas. Se realizó una prueba piloto durante la semana que sirvió para que los entrevistadores se familiarizaran con el cuestionario y homogenizar criterios de formulación y respuesta de las preguntas. Respecto a los cuestionarios, las entrevistas se realizaron en el idioma elegido por la persona entrevistada, disponiendo de cuestionarios en catalán y castellano. Se utilizó una técnica de entrevista personal con cuestionario estructurado asistido por ordenador que reduce la duración media de entrevista a aproximadamente 45 minutos, a pesar de su longitud. Teniendo en cuenta las características de la muestra a entrevistar se diseñaron tres modelos de cuestionarios con una estructura común mínima, adaptados a colectivos específicos: General, dirigido a la población adulta que responde directamente la entrevista; Para menores: administrado a los padres, tutores o responsables de menores de 15 años seleccionados; Indirecto: cuando una incapacidad o enfermedad impedían a una persona responder al cuestionario y en su lugar es entrevistado su cuidador. En cuanto a las variables e indicadores, la complejidad del diseño muestral comportó que las respuestas de cada individuo no tuvieran la misma representatividad en función del territorio, el sexo y el grupo de edad. Para poder realizar comparaciones entre las encuestas de salud de los años anteriores se reconvirtieron a nivel poblacional con los nuevos factores de ponderación y elevación según la nueva división territorial por regiones sanitarias. La comparación se realizó mediante las razones (método indirecto de estandarización) a partir de la aplicación de los indicadores de Cataluña por sexo y edad a las estructuras de población de cada GTS. Además, con la finalidad de mejorar y complementar la información procedente de la ESCA se llevó a cabo, un examen de salud a las personas entrevistadas de más de seis años, que en la entrevista hubieran expresado su acuerdo a participar.
1. INTRODUCCIÓN 118 El examen de salud constaba de un conciso cuestionario a la población mayor de doce años, de 5 preguntas sobre conducta alimentaria, de un reconocimiento físico (peso, talla, perímetro de cintura y perímetro de cadera), de la medida de la presión arterial y frecuencia cardiaca y de determinaciones biológicas específicas como glucemia y colesterolemia. Se realizó a una submuestra de la población encuestada y mediante la firma de un consentimiento informado, el Departamento de Salud les garantizaba el respeto absoluto a la confidencialidad de la información obtenida. Los resultados del Examen de salud serían por una parte, enviados a cada uno de los participantes para su conocimiento y por otra, analizados de manera conjunta. A nivel territorial, los resultados serían significativos por regiones sanitarias para estimar los indicadores de las variables de mayor incidencia o prevalencia. El objetivo de las encuestas de salud de las comunidades autónomas es: • Cuantificar la percepción de salud y los problemas de salud conocidos. • Conocer la distribución de las exposiciones de los problemas prioritarios. • Describir las características sociodemográficas asociadas a la salud. • Identificar la distribución de indicadores de salud desigual por razón de clase, género, edad, territorio, instrucción, etc. • Medir la efectividad de intervenciones. • Conocer la satisfacción, utilización de medicamentos, etc. • Ayudar a tomar decisiones bien informadas. El proyecto REBECA, Repertorio Básico de Estadísticas y Sistemas de Información Sanitaria de las Comunidades Autónomas (MSyPS, 2009) ha sido desarrollado en el seno de la Subcomisión de Sistemas de Información del Consejo Interterritorial del SNS con el objetivo de poner al día y mejorar el inventario previo del 31 de diciembre de 2001. Tiene el propósito de compartir información sobre las características de las estadísticas y sistemas de información sanitaria desarrollados por las CCAA y las ciudades con estatuto de autonomía de Ceuta y Melilla. La fecha de actualización del inventario es 1 de junio de 2009, estando prevista su puesta al día con una periodicidad bienal (Treserras RG, 2008). Un ejemplo es la Estadística de Gasto Sanitario Público de Canarias en la que participaron varios organismos (Gobierno de Canarias, Consejería de Sanidad, Servicio Canario de Salud, Dirección General de Recursos Económicos, Servicio de Estudios y Análisis Económicos). Se realiza con una periodicidad anual y su objetivo es la presentación del Gasto Sanitario Público Consolidado de la Administración Pública de la Comunidad Autónoma de
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 119 Canarias, con desglose por Agentes de Gasto e información de los agregados funcionales y económicos del gasto (MSyPS, 2004). La primera Encuesta de Salud de Canarias (ESC), se realizó en el año 1990. En 1997, coincidiendo con la aprobación del primer Plan de Salud (1997-2001), se llevó a cabo la segunda de estas encuestas. En el año 2004 se desarrolló una tercera encuesta de salud, coincidiendo, nuevamente, con el debate parlamentario sobre el segundo Plan de Salud de Canarias. Según la consejera de sanidad a quien se atribuye la ESC de 2004, ésta es uno de los instrumentos de mayor importancia y trascendencia para la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, tanto porque permite conocer la evolución de los comportamientos de la población relacionados con la salud y con la interacción con los servicios sanitarios, como por hacer posible la evaluación del impacto de las políticas sanitarias del Gobierno de Canarias y muy especialmente de su Plan de Salud. El objetivo principal de esta última encuesta ha sido dotar de suficiente información a los procesos de planificación y evaluación de las políticas sanitarias desde la Consejería de Sanidad, favoreciendo que estas se adapten a la realidad de cada isla, con la finalidad última de proteger y promover la salud del conjunto de la población canaria. La ESC 2004 se caracterizó por una serie de innovaciones que afectan tanto a su planificación y diseño como a sus contenidos, ejecución y análisis, fruto de enfoque colaborativo entre la Consejería de Sanidad y el Instituto Canario de Estadística. Uno de los aspectos más destacados de esta colaboración tiene que ver con el diseño y ejecución coordinado entre la Encuesta de Salud de Canarias 2004 y la Encuesta de Ingresos y Condiciones de Vida de los Hogares Canarios. El diseño y desarrollo aplicado a ambas encuestas perseguía la vinculación y el análisis conjunto de ambas, dado que comparten la muestra de población sobre la que se aplican, ampliando los límites del conocimiento y de análisis potenciales a llevar a cabo por parte del Gobierno de Canarias. Por medio de esta forma de actuar, el Gobierno de Canarias pretendía mejorar la precisión en el diseño de políticas sociosanitarias a la vez que utilizar más eficientemente los recursos destinados a la obtención de información desde los ciudadanos. Otras innovaciones se refieren a la utilización, por primera vez en Canarias, de un cuestionario específico para la etapa infantil y la incorporación de información sobre calidad de vida relacionada con la salud. Incorporó, además, por primera vez en España, información sobre opiniones relativas al establecimiento de prioridades en el sector sanitario; salud mental en la infancia; maltrato físico o psicológico en el domicilio o medio laboral; y sobre los trastornos de la conducta alimentaria, entre otros. Se amplió sustancialmente el tamaño de la muestra de población para garantizar la representatividad de los datos para cada una de las islas y, dentro de Gran Canaria y Tenerife, para cada una de sus tres grandes comarcas (norte, sur y municipios capitalinos);
1. INTRODUCCIÓN 120 incorporándose, también como innovación tecnológica facilitadora para la ejecución de la encuesta, procedimientos informáticos como la cartografía digitalizada y mecanismos (GPS) de localización de viviendas. El esfuerzo innovador y de búsqueda de la precisión y la eficiencia en la utilización de los recursos públicos fueron llevados a cabo en la confianza de que la información obtenida por la ESC 2004 sería de utilidad no sólo para el Gobierno de Canarias sino también para el resto de administraciones e instituciones presentes tanto en Canarias como en España e igualmente de interés para todos los profesionales que desempeñan su actividad en los ámbitos sanitarios y sociosanitario de la comunidad. Algunos elementos innovadores fueron la ampliación de la muestra para garantizar la representatividad para cada isla y para las tres grandes comarcas de Gran Canaria y Tenerife; los cuestionarios específicos para menores versus adultos; y los instrumentos de medida utilizados en el ámbito internacional como EuroQol (calidad de vida relacionada con la salud), General Health Questionnaire o GHQ-12 (salud mental) y preferencias sociales sobre distribución de recursos sanitarios (Julios MM, 2004). Se realizaron 5633 encuestas en dos cuestionarios de 76 ítems para menores y de 118 para adultos, en el que se describían: • Distribución de la muestra: ámbito poblacional abarcando los residentes en viviendas familiares principales y ámbito geográfico (Comunidad Autónoma), con nivel de desagregación de gran comarca. • Hábitos de vida: Índice de masa corporal (IMC); Bebidas alcohólicas, tabaco; Alimentación; Actividad física. • Actividades preventivas y/o de riesgo: Revisiones preventivas (vacunación, chequeo, colesterol, glucosa); Mamografías; Citologías. • Autovaloración de salud: Muy buena; Buena; Regular; Mala; Muy mala. • Morbilidad: porcentajes según los principales problemas de salud. • Utilización de servicios sanitarios: Consultas; Hospitalización y urgencias; Uso del número telefónico 112; Medicamentos. • Satisfacción y opinión de la población sobre la sanidad canaria (MSyPS, 2009). Respecto a la utilización de los servicios sanitarios, el uso de los medicamentos sobre el total de la población, se midió desde distintas vertientes: • Porcentajes según el consumo de fármacos. • Porcentajes de automedicación para cada grupo terapéutico.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 121 También se hallaron porcentajes de automedicación sobre el total de personas que consumen fármacos. Los objetivos de la ESC son servir como instrumento de evaluación de las políticas sanitarias (junto con el Plan de Salud de Canarias) y dotar de información a la planificación y toma de decisiones sobre: frecuencia y distribución de hábitos de vida que pueden suponer un riesgo para la salud, principales problemas de salud de la sociedad canaria y utilización de servicios sanitarios. En la actualidad se dispone de los informes de la Encuesta de Salud de Canarias de 2009. El diseño de la ESC 2009, viene condicionado por el Plan de Salud de Canarias que, a su vez, queda determinado según las directrices establecidas por la Ley 11/1994, de 26 de julio de Ordenación Sanitaria de Canarias. El Decreto 145/2007, de 24 de mayo, por el que se dispone la elaboración de determinadas estadísticas en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Canarias dispone que, cada cinco años, deba realizarse la Encuesta de Salud de Canarias, señalando como organismos responsables de la operación estadística a la Consejería de Sanidad y al Instituto Canario de Estadística. Con el compromiso de cumplir con dicha obligación, se ha suscrito un Convenio entre ambas instituciones, distribuyéndose entre las partes tanto las obligaciones técnicas como las financieras para el óptimo desarrollo y ejecución de la ESC 2009. La ESC 2009 es un instrumento construido a partir del análisis de los contenidos de las encuestas de 1990, 1997 y 2004, al objeto de garantizar el análisis retrospectivo y la comparabilidad de los aspectos más relevantes de la salud en la población de Canarias. Al mismo tiempo, la ESC 2009 ha iniciado un proceso de convergencia hacia la Encuesta Nacional de Salud, al objeto de ser consecuente con las recomendaciones de la Directiva emitida por la Comisión Europea para la elaboración de encuestas de salud en la Unión Europea (Encuesta Europea de Salud). 1.5.2. MÉTODOS DE MUESTREO Y CONTROL DE ERRORES Para que las frecuencias que se midan y comparen estén exentas de error y para que las conclusiones sean un fiel reflejo de lo que se quiere medir, es importante diseñar bien la investigación. Uno de los principales aspectos a considerar es el tipo de muestreo que se va a llevar a cabo. Normalmente no es posible estudiar a todas las personas que pertenecen a la población por lo que se seleccionan muestras o subconjuntos de dicha población. Si el procedimiento de muestreo es el adecuado, la muestra tendrá características parecidas a la población diana de la que se ha extraído, será representativa. Numerosos autores coinciden en que los procedimientos más comunes para llevar a cabo el muestreo son los que se indican a continuación.
1. INTRODUCCIÓN 128 media de manera separada del efecto mediante el uso de técnicas analíticas que suponen asumir varios hechos acerca de la variabilidad del efecto en la población de origen. En las pruebas de cribado se distinguen mayoritariamente los sesgos del voluntario, del adelanto diagnóstico y de duración de la enfermedad. Son debidos a que los voluntarios suelen tener mejor supervivencia, a que un tratamiento o un diagnóstico precoz hacen que la supervivencia sea mayor y a que si el período de ventana entre la posibilidad de detección por cribado y la aparición de sintomatología es demasiado corto, la sensibilidad es menor. La falacia ecológica se produce por la propia agregación, que obliga a asumir que la exposición de la comunidad es la que tiene cada sujeto de la propia comunidad. Cuanto mayor sea el nivel de agregación mayor es la posibilidad de que se presente el error. Puede cambiar el sentido de una asociación observada con los datos individuales. El ajuste del análisis multivariable usando variables ecológicas adicionales no elimina el error -puede aumentarloy la estandarización de tasas tampoco por lo que las posibilidades de controlar este tipo de error en el análisis son muy limitadas. Para evitarla es recomendable comparar áreas que tienen una distribución similar de las covariables importantes, que sean lo más homogéneas posibles, lo que se podría conseguir con unidades más pequeñas de análisis. Pero estas pueden aumentar la distorsión que producen las migraciones aumentando el fenómeno y disminuyendo las frecuencias de enfermedad si es raro. La falacia ecológica es uno de los errores que más afectan a los estudios ecológicos, pero entre los realizados sobre utilización de medicamentos, destacan los transversales retrospectivos, descriptivos y de consumo. 1.5.3. ESTRATEGIAS ANALÍTICAS Y APLICABILIDAD Las principales finalidades de estos estudios son describir la frecuencia y las características de un problema de salud en una población, describir la asociación entre dos o más variables sin asumir una relación causal entre ellas y generar hipótesis razonables que deberán ser contrastadas posteriormente mediante estudios analíticos (Argimon PJ, 2000). Al estudiar una base de datos, el primer paso es realizar un estudio descriptivo de sus variables que permita el conocimiento de las características de los pacientes o eventos a estudiar. Las variables son características observables que se desea estudiar en una muestra de individuos extraída de un universo o población. Las variables cualitativas o nominales son atributos y no pueden medirse numéricamente pudiendo tomar valores llamados categorías. Suelen ser binarias como el sexo, o no dicotómicas como el estado civil. Si se miden en una escala ordinal, variables como la intensidad del dolor, se pueden considerar cuasicuantitativas, pero las variables cuantitativas son datos discretos que pueden cuantificarse numéricamente, toman valores con significado matemático y tienen unidades de medida. Pueden ser discretas si entre dos valores no se encuentra ninguno, como el número de medicamentos dispensados; o bien continuas, como el peso, si existen infinitos valores. La escala de medida va a poder ser: nominal en el caso de las cualitativas; ordinal en las cualitativas o cuantitativas discretas; de razón si son cuantitativas continuas como la edad,
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 129 el peso; o de intervalo si a diferencia de la anterior no se considera el cero absoluto como en el caso de la temperatura. Las variables cualitativas se pueden expresar como frecuencia absoluta, frecuencia relativa, porcentajes y las cuantitativas se describen mediante medidas de centralización como las medias aritmética y geométrica (mediana, moda); medidas de dispersión o variabilidad (el rango, la varianza, la desviación típica, el coeficiente de variación); y medidas de posición (cuartiles, deciles, percentiles, rango intercuartílico). En cuanto al análisis visual, tanto las cualitativas como las cuasi-cuantitativas y cuantitativas discretas, se pueden representar en gráficos sectoriales o en diagramas con tantas barras como categorías tenga la variable. En todas se debe cumplir el principio de proporcionalidad de las áreas a las frecuencias absolutas. En variables cuantitativas pueden usarse histogramas, polígonos de frecuencias y diagramas de cajas. En caso de comparar variables cuantitativas continuas se puede usar el diagrama de barras de error y gráficos de líneas o bien un diagrama de dispersión o nube de puntos si se quiere analizar una relación. Para comparar dos o más variables cualitativas se suele usar gráficos sectoriales o de barras. Los estudios transversales o de prevalencia (p), aunque suelen ser meramente descriptivos, pueden incluir comparaciones entre distintos subgrupos de la muestra o población estudiada, así que pueden ser también analíticos. En el análisis de estudios transversales es importante la correcta realización de tablas de contingencia. Por ejemplo, se puede relacionar la enfermedad o problema de salud (PS) a + c = M1 y la inexistencia de dicho problema de salud b + d = M0, en las filas; con la presencia a + b = N1 y la ausencia c + d = N0, del factor de riesgo (FR), en las columnas (Figura 1.22). FR (+) FR (-) Total PS (+) a c M1 PS (-) b d M0 Total N1 N 0 n Figura 1.22 - Disposición de los datos procedentes de un estudio transversal para un problema de salud (PS) y una exposición al factor de riesgo (FR), dicotómicas. A diferencia de las tablas generadas en otro tipo de estudios observacionales, la tabla es informativa en todas las direcciones: en sentido horizontal permite estimar prevalencias de enfermedad (penf = M1 / n) y en sentido vertical prevalencias de exposición (pexp = N1 / n). Estas son estimaciones puntuales de la prevalencia existente en la población. La prevalencia es una proporción en la que su intervalo de confianza al 95% y su error estándar vienen dados por las siguientes notaciones: p ± 1’96 ⋅ Ee; Ee2 = p ⋅ (1 - p) / n, respectivamente. Del mismo modo puede estimarse con sus intervalos de confianza: la diferencia de
1. INTRODUCCIÓN 130 prevalencias entre expuestos y no expuestos cuyo valor oscila entre -1 y +1, la razón de prevalencias que toma valores de cero a infinitoy la odds-ratio de prevalencia. Si bien, en términos escritos, la diferencia de prevalencias refleja la diferencia en la probabilidad de padecer la enfermedad en un momento determinado, esta diferencia no sólo depende del grado de exposición y por ende del riesgo de contraerla, sino también de la duración de la enfermedad. Por ello, la interpretación de este parámetro en términos de riesgo no es directa, a menos que se asuma que la duración de la enfermedad o la supervivencia es similar en ambos grupos y que el riesgo se ha mantenido constante a lo largo del tiempo. Una vez comprobada la existencia de la asociación significativa se puede proceder al cálculo de la magnitud o importancia de dicha asociación mediante la razón de prevalencias: RP = (a / N1) / (c / N0) = a ∙ N0 / c ∙ N1. La RP estima el número de veces que es más frecuente la enfermedad en los expuestos que en los no expuestos. Como en cualquier estimación, los resultados obtenidos en el estudio de la magnitud presentan una precisión que viene determinada por su intervalo de confianza. Los intervalos de confianza de la RP son calculados mediante el test de Miettinen que, para un 95% de confianza, define los límites superior e inferior del intervalo (Garrido G, 2002). Los estudios transversales permiten evaluar la asociación entre la p de un estado o PS, como el sedentarismo y la p de exposición, como ser mujer respecto a hombre. Al igual que antes ocurría con la diferencia de p, la RP es una buena estimación de la razón de tasas de incidencia sólo si la p es baja (<10%) y la duración de la enfermedad es igual entre expuestos y no expuestos al factor de interés. También suele medirse la fuerza de asociación mediante el cálculo de la odds-ratio: ORP = [(a / N1) / (1 - a / N1)] / [(c / N0) / (1 - c / N0)], como la razón entre la odds de exposición entre los enfermos y no enfermos o viceversa. Cuando se utiliza la odds-ratio, el estudio transversal puede considerarse como un estudio de casos y controles de casos prevalentes. En esta situación, la odds-ratio proporciona una buena estimación de la razón de prevalencias cuando la prevalencia de enfermedad es baja (10-20% como máximo). Cuando hay que controlar el posible efecto de confusión o modificación de efecto de covariables sobre la relación de interés FR-PS, lo habitual es utilizar procedimientos estándares como la estratificación o el análisis multivalente, mediante la regresión logística no condicional, como se lleva a cabo para los estudios de casos y controles. La significación viene determinada por la existencia de asociación entre la enfermedad y el factor de riesgo. Así, se debería realizar un contraste de hipótesis en el que la hipótesis nula que se pretende rechazar es, que no existe asociación entre las variables FR y PS. En una hipótesis alternativa sí existe tal asociación y esto se podría predecir si la prevalencia de enfermedad en los expuestos es distinta a la encontrada en los no expuestos o bien, demostrando que la frecuencia de exposición es distinta entre los enfermos y los no enfermos. Para ello se emplean estadísticos como el test de χ2 de Pearson: χ=o−e e
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 131 En la que oi son las frecuencias teóricas o esperadas y ei son las observadas o reales. Si el valor de χ2 obtenido es mayor que 3’84 podemos concluir que existe asociación entre la enfermedad y el factor de riesgo (p<0’05) y si además es mayor que 10’83 el nivel de significación será de p<0’01. El test no será válido en muestras con menos de veinte individuos (n<20). Si más del 20% de las celdas tiene algún valor esperado menor de cinco, cuando n>40, sólo se puede aceptar hasta una celda con un valor esperado menor de uno. En general, los estudios de utilización de medicamentos son de corta duración, no requieren una gran inversión económica y permiten abarcar varios factores de riesgo y varias enfermedades a la vez, pero no son útiles para estudiar enfermedades raras, no sirven para comprobar una hipótesis previa de causalidad y presentan riesgo de sesgos (Piédrola G, 2001). Aunque existen proyectos para crear una herramienta de investigación fármacoepidemiológica destinada a realizar estudios de seguridad y efectividad a través de centros de salud; o estudios de prescripción-indicación utilizando las historias clínicas informatizadas en atención primaria, su desigual implantación en el territorio nacional y los posibles errores de codificación, pueden generar importantes sesgos de información. Una vez evaluada la calidad de prescripción en atención primaria, es difícil adoptar medidas correctoras cuando la mayoría de los medicamentos son originalmente prescritos por especialistas, hospitalarios o no, o bien existen prescripciones inducidas en servicios hospitalarios; esta circunstancia sugiere, además de la realización de EUM por ámbitos asistenciales, no aislar dichos estudios. Por otra parte, se pueden aprovechar los datos que se vayan obteniendo sobre consumo farmacéutico para implantar programas internos de mejora de la calidad en los centros asistenciales. De esta forma, los EUM pueden servir de punto de partida para la construcción de indicadores apropiados, además de formar parte de dichos programas por cuanto se constituyen como estudios epidemiológicos longitudinales que se suman a los escasos estudios cualitativos existentes. No obstante, las limitaciones referentes a la obtención de datos sugieren la necesidad de unas bases actualizadas, adecuadas para su posterior explotación en atención primaria y también de que la cobertura incluya otras entidades. Varios trabajos justifican la necesidad de orientar una parte de los servicios en la Oficina de Farmacia hacia la realización de los EUM al representar un importante recurso aprovechable por el sistema sanitario para la consecución de objetivos como el uso racional del medicamento. Los datos de facturación de recetas o del número de envases y prescripciones dispensadas, son útiles para comparaciones internas dentro de un país. También es muy importante incidir en el registro de datos referentes a la automedicación y en ese sentido, la participación de los farmacéuticos comunitarios, con la posibilidad de obtención de datos de consumo inmediatos, además de poder restringir el campo de trabajo para obtener una aproximación a la realidad mediante el contacto directo con el paciente y su entorno, con acceso a información sobre los fármacos consumidos o no, ampliaría el campo de conocimiento de cómo se utilizan los medicamentos (Álvarez LF, 2004).
1. INTRODUCCIÓN 132 1.6. ASPECTOS GEOPOLÍTICOS, DEMOGRÁFICOS Y SANITARIOS DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CANARIAS El territorio de la Comunidad Autónoma de Canarias ocupa 7447 km2 y su población es de 2118519 habitantes. Teniendo en cuenta las 706 oficinas de farmacia que acoge (CGCOF-5, 2010), resultaría un número de 3000 sujetos por cada una de ellas. El Archipiélago está formado por siete islas mayores (Tenerife, La Palma, La Gomera, El Hierro, Gran Canaria, Lanzarote y Fuerteventura) y seis menores (Alegranza, Graciosa, Montaña Clara, Lobos, Roque del Este y Roque del Oeste), situada en el océano Atlántico, frente a las costas africanas. El punto más septentrional está a 29o latitud N y el más meridional a 27o. La tierra de cultivo sólo ocupa el 10% de la superficie de las islas, debido al accidentado relieve o a la extrema aridez de algunas zonas. La mayor parte de los cultivos son de secano. Los de regadío son especializados y están dirigidos a la comercialización en el resto de España (plátanos, tabaco y tomates). En los últimos años se ha iniciado la exportación de frutas tropicales (aguacates, piñas o mangos) y otros cultivos de invernadero.En Canarias hay poca actividad ganadera debido, en gran parte, a la escasez de pastos. La pesca es un sector que produce una apreciable fuente de ingresos, es la segunda región pesquera española, con capturas que superan el medio millón de toneladas anuales. A partir de la pesca se han desarrollado industrias conserveras, harineras y de congelados. La instalación industrial más grande de la región es la planta de refinado de petróleos que supone la de mayor capacidad en España y abastece a numerosos clientes, entre los que se encuentran algunos países africanos. Más del 75% de la riqueza regional se debe al sector terciario, fundamentalmente del turismo o de actividades ligadas a él. Las islas de mayor actividad turística son Gran Canaria, Tenerife, Lanzarote y Fuerteventura. La mayor parte de los turistas son españoles, seguidos de alemanes y británicos (Encarta, 2009). Según los datos provisionales obtenidos de la Explotación Estadístca del Padrón Municipal, el 73’48% de los residentes de las Islas Canarias procede de la misma Comunidad Autónoma, mientras que el 8’07% es originario de otras regiones del Estado Español y el 18’45% de otros países. Como se ve en la Tabla 1.7, en el Archipiélago, los exanjeros europeos son mayoritarios (Avance del Padrón a 1-1-2011, ISTAC). Población extranjera según el continente de procedencia Europa África América Otros Total % 59,30 10,39 25,12 5,19 100,00 N 181.656 31.816 76.943 15.892 306.307 Tabla 1.7 - Población extranjera en la Comunidad Autónoma de Canarias. Avance del Padrón a 1-1-2011. Datos provisionales del ISTAC.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 133 Para describir algunas características demográficas de la población de referencia, las dos tablas siguientes se obtuvieron a partir de los avances provisionales del Padrón de 2011 facilitados por el ISTAC (Instituto Canario de Estadística). En ellas se cuantifica la población de Canarias en función de los grupos de edad (Tabla 1.8) y sexo (Tabla 1.9). Habitantes por grupos de edad en la Comunidad Autónoma de Canarias Edad <20 años >20 años Total 20-40 40-60 60-80 >80 % 19,79 31,75 29,75 15,49 3,22 100,00 N 420.624 674.826 632.250 329.207 68.349 2.125.256 Tabla 1.8 - Distribución de la población según grupos de edad en la Comunidad Autónoma de Canarias. Avance del Padrón a 1-1-2011. Datos provisionales del ISTAC. Población por sexos mayor de 20 años y total en la Comunidad Autónoma de Canarias Sexo >20 años Total Mujer Hombre Ambos Mujer Hombre Ambos % 50,45 49,55 100,00 50,08 49,92 100,00 N 859.961 844.671 1.704.632 1.064.332 1.060.924 2.125.256 Tabla 1.9 - Distribución de la población mayor de 20 años y total, según sexo en la Comunidad Autónoma de Canarias. Avance del Padrón a 1-1-2011. Datos provisionales del ISTAC. En cuanto a la obtención de información sobre cuestiones relacionadas con la salud pública de Canarias, se consultaron Encuestas de Salud de Canarias (ESC). En la ESC-2009 se observó un aumento de la proporción de sujetos con IMC excesivo respecto a la ESC-2004: el sobrepeso y la obesidad adulta fueron similares al 2004 (Tabla 1.10) y la obesidad infantil (11’8%), superó la frecuencia del promedio nacional (ENS 2006). Valores según el IMC ESC-2004 ESC-2009 Peso insuficiente 2,3 1,8 Normopeso 42,2 42,8 Sobrepeso 34,1 36,8 Obesidad 17,5 18,6 Tabla 1.10 - Porcentaje de personas a partir de 16 años según el IMC (índice de masa corporal), en la Comunidad Autónoma de Canarias (ISTAC).
1. INTRODUCCIÓN 134 Más de la mitad de la población de 18 y más años (55,4%) tiene un peso por encima del que se considera normal. 36,8% sobrepeso y 18,6% obesidad. La mayor diferencia entre hombres y mujeres se da en el sobrepeso, el 42,1% frente al 31,7% respectivamente, siendo los porcentajes de obesidad prácticamente similares. En esta última encuesta de salud realizada en el Archipiélago, también se observó una reducción del sedentarismo. El 54,7% de la población adulta realiza de forma habitual actividad física en su tiempo libre, (60,8% hombres y 48,7% mujeres), siendo las edades comprendidas entre 16 y 29 años (61,6%) las más activas. El porcentaje de fumadores se redujo en hombres y en mujeres. Se consolidó la tendencia observada en 2004. El 28,4% (33% hombres y 24% mujeres) de la población de 16 y más años fuma a diario: disminuyó en un 3,2% respecto a 2004. En cuanto al consumo de alcohol, se mantuvo el porcentaje de bebedores más frecuentes y se continuó con la tendencia de disminución de abstemios (Tabla 1.11). Consumo de Alcohol en el Archipiélago Canario % Abstemios Encuesta de Salud de Canarias 1997 56 Encuesta de Salud de Canarias 2004 47 Encuesta de Salud de Canarias 2009 40 Tabla 1.11 - Porcentaje de población con 16 o más años (15 en la ESC-1997) que nunca bebe alcohol en Canarias (ISTAC). El 8,5% de la población de 16 y más años declaró consumir bebidas alcohólicas frecuentemente (4 veces o más por semana). Hubo una diferencia clara entre hombres y mujeres (14,2% frente 2,9%, respectivamente). Esta diferencia entre sexos se acentuó a partir de los 45 y más a partir de los 65 donde se llegó a alcanzar una diferencia de más de un 25%. El 18,6% de las personas de 16 y más años ha restringido su actividad habitual en las últimas 2 semanas por algún problema de salud, siendo esta situación más frecuente entre las mujeres (23,2%) que entre los hombres (13,8%). Los problemas crónicos más prevalentes en la población canaria de 16 y más años se corresponden con dolor de espalda, ciática o hernia discal (42,8%), dolor cervical (34%) o dolor de cabeza o migrañas (31,7%). También destacan los dolores reumáticos, artritis, osteoporosis o artrosis (28,2%) y la hipertensión (23,5%). En la tabla que se muestra a continuación se señalan los problemas de salud más frecuentes en la comunidad canaria (Tabla 1.12).
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 135 Problemas de salud en la población canaria % Lumbago, ciática o hernia discal 34 Dolor de espalda de tipo cervical 31 Cefaleas, jaquecas, migrañas 28 Reuma, artritis, artrosis, osteoporosis 26 Problemas de circulación, varices 20 Nerviosismo, insomnio, ansiedad 20 Hipertensión arterial 20 Problemas gastrointestinales 18 Hipercolesterolemia 17 Procesos de tipo alérgico 15 Hemorroides 9 Diabetes mellitus 9 Bronquitis crónica, asma, enfisema 6 Problemas cardiovasculares 6 Tabla 1.12 - Porcentaje de personas según los principales problemas de salud en el último año (ESC-2009). El 72,8% de la población tomó algún tipo de medicamento durante las últimas dos semanas, cifra superior a la obtenida en 2004 (60,7%). Como se observa en la Tabla 1.13, los medicamentos más frecuentemente consumidos fueron los utilizados para tratar los siguientes problemas de salud: • El dolor y la fiebre (36,3%). • Los síntomas del catarro o gripe (20,8%). • La tensión arterial alta (18,4%). Los medicamentos más consumidos por automedicación fueron los anticatarrales (35,9%), los analgésicos (34,6%) y los reconstituyentes como vitaminas y minerales (43,6%).
1. INTRODUCCIÓN 136 Se observó un incremento de la automedicación en medicamentos para adelgazar, medicinas alternativas y reconstituyentes (vitaminas, tónicos). Disminuyó la automedicación de laxantes (Tabla 1.13). En todos los grupos de edad, las mujeres acudieron al médico en mayor proporción que los hombres. El uso de los servicios sanitarios públicos fue mayoritario frente a los privados, en la ESC-2009. El grado de satisfacción con la atención recibida en los centros de atención pública fue alto. % Utilización de medicamentos ESC-2004 ESC-2009 Automedicación Automedicación Consumo Analgésicos y/o antipiréticos 35 35 36 Preparados para gripe y resfriado 32 36 21 Medicamentos para la tensión l - 2 18 Medicamentos para el estómago - 8 15 Tranquilizantes, hipnóticos 10 10 15 Hipocolesterolemiantes - 3 12 Vitaminas,minerales, tónicos 29 44 12 Anticonceptivos 9 13 11 Medicamentos antibióticos - 6 7 Antidepresivos, estimulantes - 4 7 Medicamentos para el corazón - 2 7 Antidiabéticos - 3 6 Antihistamínicos 4 10 5 Medicamentos antirreumáticos - 4 5 Medicina alternativa 36 47 4 Productos laxantes 44 23 3 Hormonas sustitutivas - 2 1 Preparados antidiarreicos 17 17 1 Productos adelgazantes 43 61 1 Tabla 1.13 - Consumo de fármacos y automedicación (porcentajes aproximados de personas sobre el total de la población), según las Encuestas de Salud de Canarias de 2004 y 2009.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 137 1.6.1. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN DE LA ISLA DE GRAN CANARIA La provincia de Las Palmas está constituida por las islas de Gran Canaria, Lanzarote, Fuerteventura, La Graciosa, Alegranza, Montaña Clara, Roque del Este, Roque del Oeste e Isla de Lobos. Sus coordenadas son 27° 57′ 31″ N, 15° 35′ 33″ W, tiene una superficie de 1560 Km2 y una altitud máxima de 1949 metros. Con 845676 habitantes, 542 por km2, la isla está casi ocho veces más concentrada que Europa, con 70 hab/km2; seis veces más que España con 91 hab/km2 y dos más que el archipiélago donde se localiza con 285 hab/km2 (INE, 2010). Cuenta con 287 oficinas de farmacia (Mapa Farmacéutico de Canarias, 2009), una por cada 2947 habitantes. Según los datos publicados por el ISTAC, las proporciones de mujeres y hombres en Gran Canaria son parecidas a las encontradas a nivel de la Comunidad Autónoma (Tabla 1.14). Territorio Sexo 16 - 30 años 31 - 45 años 46 - 65 años 66 y más años Canarias N Ambos 442.773 562.432 485.283 242.713 Hombres 223.995 290.563 242.643 106.694 Mujeres 218.778 271.869 242.641 136.020 % Ambos 21,5 27,3 23,6 11,8 Hombres 21,7 28,2 23,5 10,4 Mujeres 21,3 26,5 23,6 13,2 Gran Canaria N Ambos 174.373 227.304 192.469 95.420 Hombres 87.337 116.298 96.517 41.207 Mujeres 87.036 111.006 95.952 54.213 % Ambos 21,2 27,6 23,3 11,6 Hombres 21,3 28,3 23,5 10,0 Mujeres 21,0 26,8 23,2 13,1 Tabla 1.14 - Población total según sexos y grupos de edad en el Archipiélago Canario y en la isla de Gran Canaria. Encuesta de ingresos y condiciones de vida. Características básicas de la población. ISTAC, 2007. La misma observación se puede generalizar para los niveles de estudio (Tabla 1.15), las proporciones de población activa, donde se incluyen los desempleados e inactiva (Tabla 1.16) y la distribución por sectores económicos (Tabla 1.17), en función de lo publicado por el ISTAC en los Censos de Población y Viviendas (1-11-2001): los porcentajes correspondientes a la isla
1. INTRODUCCIÓN 144 Grupos edad LPGC Isla de Gran Canaria Archipiélago Canario (Años) % N % N % N <20 19,50 74.736 20,60 174.178 20,05 424.734 20-40 31,26 119.813 32,14 271.781 32,63 691.274 40-60 29,17 111.799 29,30 247.758 29,06 615.748 60-80 16,52 63.333 15,02 127.055 15,21 322.161 >80 3,55 13627 2,94 24.904 3,05 64.602 Total 100,00 383.308 100,00 845.676 100,00 2.118.519 Tabla 1.21 - Porcentajes y frecuencias de población por grupos de edad en Las Palmas de Gran Canaria, Gran Canaria y el Archipiélago Canario. Explotación estadística del Padrón Municipal (ISTAC, 2010). En los datos expuestos a continuación se observa la tendencia, en los últimos años, a un porcentaje de mujeres superior al de hombres: hasta en 0’20 puntos porcentuales en Gran Canaria y hasta en 1’3 en la capital de la provincia de Las Palmas (Tabla 1.22). Población 2010 2009 2008 Mujer Hombre Total Mujer Hombre Total Mujer Hombre Total GC % 50,20 49,80 100,00 50,19 49,81 100,00 50,16 49,84 100,00 N 424.542 421.134 845.676 420.830 417.567 838.397 416.088 413.509 829.597 LPGC % 51,30 48,70 100,00 51,24 48,76 100,00 51,26 48,74 100,00 N 196.366 186.942 383.308 195.656 186.191 381.847 195.353 185.770 381.123 Tabla 1.22 - Dinámica de la proporción entre sexos en las poblaciones de Gran Canaria (GC) y de Las Palmas de GC (LPGC), en los últimos años (Explotación Estadística del Padrón Municipal, ISTAC 2008-2010). Según los informes estadísticos, a partir de dieciocho años, predominan los sujetos casados con porcentajes cercanos al 50% y están seguidos por los solteros con porcentajes por encima del 35%. Los datos se repiten tanto a nivel del Archipiélago, como de la Isla y del municipio capitalino (Tabla 1.23).
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 145 Población Solteros/as Casados/as Viudos/as Separados/as Total Canarias % 35,87 51,42 6,59 6,12 100,00 N 482.489 691.599 88.722 82.290 1.345.100 Gran Canaria % 36,21 51,07 6,55 6,17 100,00 N 208.690 294.350 37.739 35595 576.374 LPGC % 37,53 48,24 7,29 6,94 100,00 N 106.864 137.374 20.756 19755 284.749 Tabla 1.23 - Población de 18 y más años en viviendas familiares según estados civiles. Censos de Población y Viviendas: 1-11-2001 (ISTAC).
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 147 2. OBJETIVOS El dolor se considera prioritario y es el síntoma más frecuente de toda clase de enfermos, pero al admitirse como inevitable en las enfermedades, es el que más veces se trata de forma insuficiente. A pesar de ello, la enseñanza a los profesionales sanitarios sobre los mecanismos y el tratamiento del dolor no llega al nivel adecuado (Velasco AM, 2000; Aliaga L, 2002; IASP, 2009). Aunque los últimos informes anuales del CGCOF, revelan que los medicamentos para tratar el dolor son de los más utilizados, la literatura encontrada parece indicar que a este grupo farmacológico se le dedica menor número de estudios epidemiológicos y se desconoce gran parte de los mecanismos por los que los fármacos contenidos en estos interaccionan con otros (Stockley HI, 2004; Tatro SD, 2009). Además son adquiridos con frecuencia sin el asesoramiento cualificado necesario debido en parte a las lagunas existentes en materia de formación e investigación, pero sobre todo porque son mayoritarios entre los medicamentos que se venden sin receta en las oficinas de farmacia, en las que con frecuencia se desaprovecha un contacto final con el paciente, para analizar objetivos del tratamiento, expectativas, posibles beneficios, limitaciones y riesgos de cada opción terapéutica (Ibáñez J, 2009). Los conocimientos epidemiológicos sobre factores de riesgo, edad, el sexo o el nivel socioeconómico del individuo afectado pueden sumarse a la historia clínica, la exploración física y las pruebas de laboratorio, frente a una enfermedad o un problema relacionado con el medicamento. Estos últimos también inciden directamente sobre la salud de la población y por tanto sobre la solvencia del sistema sanitario: el uso indicadores podría mejorar la detección y prevención de estos problemas (Dago MA, 2009). Los estudios de utilización de medicamentos contribuyen a la ampliación de conocimientos sobre la salud y la enfermedad, complementando el establecimiento de nexos entre Ciencias Básicas, Medicina Clínica y Salud Pública cuya correcta coordinación es imprescindible para conseguir una buena sanidad (De Irala EJ, 2005). Una aportación económica reducida en lo que respecta al material, los métodos y una gran diversidad de utilidades técnicas que dotan de sencillez y celeridad al proceso analítico, en adición a la necesidad de conocer la situación sanitaria de unas poblaciones que son dinámicas, justifican el dirigir mayores esfuerzos a realizar estudios de este tipo. El momento crítico de la dispensación favorece la comunicación farmacéutico-paciente y el intercambio de datos valiosos para ambas partes. A ello se debe la idoneidad de las farmacias comunitarias para realizar este tipo de estudios y a que con un mínimo esfuerzo, durante la investigación se puede incidir positivamente en la mejora de la información que posee el usuario de sus medicamentos. El objetivo del presente trabajo consiste en estudiar las características sociosanitarias y farmacoterapéuticas de una población diana y más específicamente de un subconjunto de
2. OBJETIVOS 148 esta, formado por individuos que se encuentran en tratamiento con analgésicos u otros medicamentos utilizados para controlar el dolor. En el estudio se pretende analizar parámetros diversos como problemas de salud, grupos farmacológicos, especialidades farmacéuticas, gasto sanitario y problemas relacionados con los medicamentos que puedan ampliar el conocimiento existente sobre indicadores capaces de intervenir en la modulación de la calidad del sistema sanitario, la salud de la comunidad y la satisfacción del paciente.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 149 3. MATERIAL Y MÉTODO 3.1. DISEÑO Atendiendo a los criterios generales de clasificación (Argimon PJ, 2000), el presente estudio responde al siguiente diseño: • Finalidad: descriptiva. No fue enfocado en una presunta relación causa-efecto, sino que sus datos se utilizaron con finalidades maryoritaria-mente descriptivas. Aun así, se pudieron generar hipótesis etiológicas que fueron posteriormente contrastadas con estudios analíticos. • Secuencia temporal: transversal. Los datos de cada sujeto que representaron esencialmente un momento del tiempo, fueron correspondientes a la presencia, ausencia o diferentes grados de una característica, o bien sirvieron para examinar la relación entre diferentes variables en la población definida en un momento de tiempo determinado. • Control de la asignación de los factores de estudio: observacional. El factor de estudio no fue asignado por los investigadores, sino que éstos se limitaron a observar, medir y analizar determinadas variables, sin ejercer un control directo sobre el factor de estudio. • Inicio del estudio en relación a la cronología de los hechos: prospectivo. El inicio fue anterior a los hechos estudiados, de forma que los datos fueron recogidos a medida que iban sucediendo. Las principales finalidades se basaron en describir la frecuencia y las características de un problema de salud en la población, distinguir la asociación entre dos o más variables sin asumir una relación causal entre ellas y generar hipótesis para ser posteriormente contrastadas mediante estudios analíticos. En la fase de diseño se planteó la definición de la población de estudio, los criterios de selección de sujetos, el tamaño de muestra necesario y la técnica de muestreo. Se consideraron varios niveles de población por encima de la muestra final de sujetos encuestados para obtener una caracterización general de los mismos. 3.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO Dadas las características sanitarias y demográficas generales del archipiélago se asumió la Comunidad Autónoma de Canarias como población de referencia. Los habitantes de Canarias están mayoritariamente concentrados en las dos islas capitalinas, alrededor del 43% en Tenerife y el 40% en Gran Canaria. El estudio se centró en los habitantes de la isla de Gran Canaria, al presentar ventajas en cuanto a su accesibilidad geográfica, respecto a las demás islas. El factor limitante principal
3. MATERIAL Y MÉTODO 150 en la definición de la población de estudio, fue asociado a la disponibilidad de las farmacias para colaborar en la realización de las encuestas. La ubicación de las oficinas de farmacia colaboradoras, en la zona de mayor desarrollo sociocultural y económico, que ocupa el noreste de la isla, condujo a una mayor representatividad del área metropolitana, ya que mayoritariamente se estudiaron las personas residentes en la capital y en regiones urbanas cercanas a ésta. En el siguiente mapa (Figura 3.1), se señalan los cuatro municipios, desde donde se procedió a la recogida de datos se muestra de forma resumida la descripción de los municipios grancanarios y se muestra de forma resumida la descripción demográfica de los municipios grancanarios. Figura 3.1 - Isla de Gran Canaria (845.676 hab, 1.560 Km2). Cifras oficiales de población, superficies y distancias hasta la capital por municipios (Fuentes: INE 2010, ISTAC, Instituto Geográfico Nacional, Ministerio de Medio Ambiente, Demarcación de Costas de Canarias). www.gobiernodecanarias.org/istac. No se asignaron puntos de muestreo pertenecientes a municipios con menor densidad de población que la media de la Comunidad Autónoma, ni para las localidades más alejadas de la capital como las rurales, mayoritarias hacia el Oeste de la isla u otras concentraciones urbanas con un mayor componente residencial en el Este, o turístico en el Sur. El 98’12% de los Las Palmas de Gran Canaria 383.308 hab 100’55 Km2 Arucas 36.745 hab 33’01 Km2 Guía 14.200 hab 42’59 Km2 Gáldar 24.473 hab 61’59 Km2 27 Km Agaete 5.748 hab 45’50 Km2 La Aldea de San Nicolás 8.623 hab 123’58 Km2 Artenara 1.230 hab 66’70 Km2 Tejeda 2.133 hab 103’30 Km2 Firgas 7.564 hab 15’77 Km2 Moya 8.098 hab 31’87 Km2 Teror 12.944 hab 25’70 Km2 Santa Brígida 19.135 hab 23’81 Km2 14’70 Km Telde 100.900 hab 102’43 Km2 9’50 Km Valleseco 3.935 hab 22’11 Km2 San Mateo 7.699 hab 37’89 Km2 Valsequillo 9.099 hab 39’15 Km2 Ingenio 29.640 hab 38’15 Km2 Agüimes 29.431 hab 79’28 Km2 Santa Lucía de Tirajana 64.845 hab 61’56 Km2 Mogán 22.638 hab 172’44 Km2 San Bartolomé de Tirajana 53.288 hab 333’13 Km2
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 151 grancanarios pertenecen a municipios metropolitanos y urbanos según los datos del Padrón Municipal de 2010 proporcionados por el ISTAC. Todas las encuestas se llevaron a cabo en zonas de este tipo, municipios con alta densidad de población. En la Tabla 3.1, se detalla la situación laboral y la actividad económica de los habitantes de los cuatro municipios donde se localizan dichas oficinas de farmacia. Situación socioeconómica de los municipios en estudio Gáldar Población activa 2.671 Ocupado 2.252 Parado 419 Busca primer empleo 124 Ha trabajado antes 295 Población inactiva 485 Jubilado 68 Cobra pensión incapacidad 19 Cobra pensión viudedad orfandad 2 Estudiante 293 Voluntariado social 2 Necesita ayuda 0 Tareas del hogar 86 Otra situación 15 LPGC Población activa 54.948 Ocupado 48.174 Parado 6.774 Busca primer empleo 1.504 Ha trabajado antes 5.270 Población inactiva 14.408 Jubilado 3.194 Cobra pensión incapacidad 725 Cobra pensión viudedad orfandad 271 Estudiante 6.684 Voluntariado social 83 Necesita ayuda 53 Tareas del hogar 2.993 Otra situación 405 Santa Brígida Población activa 3.750 Ocupado 3.418 Parado 332 Busca primer empleo 79 Ha trabajado antes 253 Población inactiva 819 Jubilado 145 Cobra pensión incapacidad 35 Cobra pensión viudedad orfandad 16 Estudiante 384 Voluntariado social 1 Necesita ayuda 2 Tareas del hogar 225 Otra situación 11
3. MATERIAL Y MÉTODO 152 Situación socioeconómica de los municipios en estudio Telde Población activa 8.242 Ocupado 7.227 Parado 1.015 Busca primer empleo 212 Ha trabajado antes 803 Población inactiva 1.671 Jubilado 168 Cobra pensión incapacidad 63 Cobra pensión viudedad orfandad 12 Estudiante 1.000 Voluntariado social 9 Necesita ayuda 5 Tareas del hogar 366 Otra situación 48 Tabla 3.1 - Población de 16 y más años en viviendas familiares con niveles de estudios clasificable y relaciones con la actividad económica (Censos de Población y Viviendas: 1-11-2001). Seis de las siete farmacias colaboradoras se ubican en el área metropolitana caracterizada por una población más densa que la insular -una en Telde, una en Santa Brígida y cuatro en la capital de la provincia, Las Palmas de Gran Canariay la otra se localiza en Gáldar. 3.2.3. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE SUJETOS Fueron sujetos potenciales del estudio todos los pacientes que acudieran a las oficinas de farmacia colaboradoras, en cualquier momento dentro del período de recogida de datos, con el fin de adquirir uno o más medicamentos para utilización propia y con disponibilidad para colaborar en la cumplimentación del cuestionario durante el acto de la dispensación. Para ser incluidos en el estudio, los sujetos debían cumplir los siguientes requisitos: • Tener una edad superior a diecisiete años. • Poseer capacidad mental y física para responder a las cuestiones de la hoja de datos. • Estar presente en la oficina de farmacia para contestar a las preguntas del entrevistador. • Confirmar que cada medicamento a registrar corresponde a su propio tratamiento. • Adquirir como mínimo una especialidad farmacéutica perteneciente a alguno de los primeros trece títulos de la clasificación ATC. • Elegir un orden de importancia respecto a sus problemas de salud para un máximo de nueve medicamentos.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 153 Fueron excluidos todos aquellos individuos para los que no se pudo recoger otros datos de dispensación que los relacionados con: • Medicamentos correspondientes al título V (Varios) de la clasificación ATC: alérgenos, antídotos, agentes para diagnósticos, medios de contraste y radiofármacos. • Fórmulas magistrales, preparados oficinales, enemas, productos para la higiene íntima, alimentos medicamentos, agua, parches o descongestionantes nasales de mentol, vitaminas hidrosolubles, medica-mentos homeopáticos. • Otros productos no válidos para los objetivos del estudio o con valores carentes de representatividad en relación con las variables farmacológicas principales. Cualquiera de estos productos se pudo relatar en el estudio, en variables de cadena o secundarias, cuando al paciente le fue dispensada al menos una especialidad farmacéutica válida según los criterios de inclusión. Los sujetos que al ser encuestados cumplieron los requisitos, se incluyeron en un conjunto principal denominado muestra primaria. Un subconjunto de esta fue establecido como muestra secundaria, mediante la selección de pacientes a quienes les fue dispensado al menos uno de los medicamentos para el tratamiento del dolor, considerando como tales las especialidades pertenecientes al grupo de los AINEs, opioides, antimigrañosos o una combinación de estos. Aunque también pudieron incluirse como farmácos para el tratamiento del dolor a los antiinflamatorios esteroideos y otros principios activos coadyuvantes en el control del síntoma doloroso, estos no fueron considerados como tales en el presente estudio. 3.2.4. CONSIDERACIONES PARA CALCULAR EL TAMAÑO DE LA MUESTRA Para una población de más de 500000 habitantes, precisión del 2’5%, proporción esperada del 90% y confianza del 95%, el tamaño de muestra necesario para estimar la proporción de éxito es de aproximadamente 400 individuos. 3.2.5. TÉCNICA DE MUESTREO Y PERÍODO DE OBTENCIÓN DE DATOS Se realizó un muestreo intensivo prospectivo y transversal de todos los individuos que acudieron a las oficinas de farmacia participantes en el estudio, completando la descripción de las distintas variables durante el período de recogida de datos. Las encuestas fueron realizadas directamente a los pacientes por farmacéuticos o bajo su supervisión en las oficinas de farmacia durante el período de tiempo transcurrido entre octubre de 2009 y junio de 2010.
5. DISCUSIÓN 256 Una relación coherente entre las descripciones realizadas en el presente estudio y las llevadas a cabo por corporaciones como el Instituto Canario de Estadística ISTAC, respecto a los datos demográficos; la Encuesta de Salud de Canarias ESC-2009, en cuanto a los problemas de salud y la utilización de medicamentos en general; y el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos CGCOF, en referencia a la utilización de grupos terapéuticos, principios activos, especialidades farmacéuticas y gasto sanitario, sugiere una correcta realización del método a la vez que le confiere potencia y el rigor técnico necesario para una extrapolación válida de los resultados. Por otro lado, según las consideraciones teóricas sobre la validez para extrapolar los resultados obtenidos en una población de más de medio millón de individuos, con una precisión del 2’5%, proporción esperada del 90% y confianza del 95%, el tamaño de la muestra en estudio fue el adecuado para estimar la proporción de éxito, con algunos individuos más. El número de casos representa a la población objetivo: la isla de Gran Canaria. Los datos contenidos en la siguiente tabla se obtuvieron de las fuentes que figuran al pie de la misma, para evaluar la validez del estudio respecto a los niveles de población descritos (Tabla 5.4). Parámetro Canarias Gran Canaria LPGC Gáldar Santa Brígida Telde Hab. 2.118.519 845.676 381.847 23.207 19.482 100.015 Hab./Km2 285 542 3.780 387 604 971 Nº OF 706 287 126 10 6 43 Hab./OF 3.001 2.947 3.030 2.321 3.247 2.326 Tabla 5.4 - Número de habitantes, densidad de población, oficinas de farmacia y pacientes por oficina de farmacia. Fuentes: ISTAC 2011, INE 2010, CGCOF 2010 y Mapa Farmacéutico de Canarias 2009. Sin embargo fue asumido un menos conveniente procedimiento de muestreo. Aunque el muestreo de conveniencia aquí aplicado es el más utilizado en encuestas directas y estudios con voluntarios, se considera un factor negativo para la validez externa. Es posible controlar esta limitación mediante el cálculo del error máximo admitido, pero lo ideal hubiera consistido en la aplicación de otro tipo de muestreo. No obstante, basándonos en otros hechos comentados aquí, aunque el procedimiento de muestreo no es óptimo, la muestra tiene características parecidas y es representativa de la población diana de la que se extrajo. La literatura revela que el riesgo de sesgos es patente en este tipo de estudios, pero muchos de los factores que podrían disminuir la validez y la aplicabilidad, como no ser útil para el estudio de enfermedades raras, o no servir para la comprobación de una hipótesis previa de causalidad; confieren seguridad o no afectan a la calidad de éste, debido a que los objetivos planteados son contrarios, o las diferencias existentes en el diseño, la estructura o las técnicas de estudio; anulan aquí la posible influencia negativa de estos factores. Varios autores hacen referencia a sesgos asociados a la variabilidad en la delimitación de los ámbitos poblacionales estudiados. Por una parte, las bases de facturación de recetas, de
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 257 carácter administrativo provincial o por farmacia y por otra los datos obtenidos según ámbitos asistenciales y demarcaciones geográficas sanitarias, área básica de salud, zona básica de salud o distrito sanitario, implicando un posible solapamiento de población a estudiar. Este tipo de errores son insignificantes o no aparecen en el presente estudio debido que los individuos proceden de las oficinas de farmacia. Pero las principales limitaciones reconocidas por los autores se refieren a las fuentes de obtención de datos que determinan sesgos de información. Se informó a los colaboradores para evitar la selección conveniente de participantes voluntarios intentando no incurrir en errores asociados a la fuente de datos y completando registros mediante la realización de los cuestionarios por el personal entrevistador y nunca por los pacientes. Asimismo, se insistió en no cometer errores de omisión de casos atípicos, debidos a intereses, para que la interpretación de los datos fuera lo más fiel posible a los objetivos de estudio. Encontramos diferencias importantes en cuanto a la distribución de la situación laboral de los usuarios de las oficinas de farmacia. En el presente trabajo se registró un mayor número de trabajadores activos que de pensionistas y sin embargo, según el CGCOF, el 27’3% eran trabajadores activos frente a un 72’7% de pensionistas. La proporción se mantuvo en 2007, pero aumentó en 2008 a un 73’3% de pensionistas y llegó al 73’5% en 2009. Este hecho puede deberse a una elevada proporción de mujeres que trabajando en su propio hogar, pudieron no ser correctamente clasificadas como pertenecientes a un posible régimen laboral pensionista. Fueron detectados otros errores asociados a los instrumentos. Para mejorar la adhesión de pacientes a la participación, se valoró la brevedad y sencillez de las preguntas del cuestionario, asegurando aun así un nivel adecuado en cuanto a la calidad y cantidad de los datos a obtener. En diferentes apartados, sobre todo en los relacionados con las características terapéuticas se encontraron sesgos de este tipo. Se estableció un control tan pronto como fueron registrados y se recuperaron datos memorizados por los colaboradores de los que no fueron especificados por escrito. Debido a la elevada diversidad de presentaciones para una misma marca comercial del medicamento, en ocasiones se observaron registros incompletos, por ejemplo no se especificaba si la forma farmacéutica era comprimido o cápsula, lo que pudo llevar a errores en cálculos económicos. De igual forma al caso anterior, se recuperó el número máximo posible de datos y se informó a los colaboradores de la necesidad a este respecto, de adjuntar a la hoja de datos, el comprobante de caja para determinar el código nacional del producto. Se llevaron a cabo comprobaciones sistemáticas para detectar y eliminar la repetición de alguno de los casos mediante el programa estadístico y en la utilización de grupos de variables se hicieron constar varios decimales. Ambas fueron medidas tomadas para asegurar la inexistencia de sesgos de repetición. Para minimizar, durante la fase de revisión bibliográfica, los sesgos debidos a la lengua de publicación, se utilizó diverso material que confirió solidez a las traducciones. Se tuvo en cuenta la existencia de sesgos de publicación, así como los debidos a dispensaciones ilegales tal y como se comentó anteriormente respecto a la frecuencia de automedicación con especialidades farmacéuticas sujetas a prescripción médica.
5. DISCUSIÓN 258 Son escasos los trabajos que como éste, cuenta con datos paralelos de consumo en varias áreas de una misma zona geográfica, como algunos autores también señalan en los artículos revisados; al analizar un conjunto de datos de utilización generales, los resultados pueden ser diferentes a los obtenidos cuando se analizan estructuras sanitarias de forma independiente. Además, a diferencia de nuestro estudio, las características de ciertas estructuras pueden pasar desapercibidas al quedar diluidas en todo el conjunto de datos. Es importante dirigir la investigación hacia una aproximación a las circunstancias del lugar. Los estudios de utilización de medicamentos, son epidemiológicos y dan imágenes colectivas de cómo se utilizan, pero según algunos investigadores, para qué pacientes individualizados y por qué los utilizan, son dos problemas que únicamente se podrían estudiar con seguimientos fármaco-terapéuticos personalizados, como ya se está haciendo en centros de salud. Se intentó obtener soluciones a estas dos cuestiones: en principio, las limitaciones derivadas de estas no influirían tanto, si el lugar de trabajo es una oficina de farmacia comunitaria y se puede adaptar alguna estrategia de análisis. • En primer lugar, la muestra se clasificó teniendo en cuenta variables que podían conferir diferencias tipológicas entre grupos de individuos. Dichas variables se organizaron sobre todo a partir de los datos sociosanitarios. Los diferentes tipos se agruparon básicamente según el grupo de edad, el índice de masa corporal, los hábitos de vida, los problemas de salud y los grupos terapéuticos a los que pertenecían los medicamentos que estos utilizaban. • El segundo grupo de respuestas fue orientado a la perspectiva de los pacientes ya que una de las variables se obtenía preguntando para qué problemas específicos de salud se utilizaba cada medicamento. De esta forma las indicaciones reales comunicadas por los pacientes no coincidirían totalmente con las indicaciones ideales o exactas según la evidencia científica, pero se tendría una idea general de los problemas de salud y lo que es más importante, serviría para evaluar su conocimiento o corregir la información que poseía el paciente al respecto si esta era equivocada. La flexibilidad de la epidemiología como herramienta de trabajo para la práctica y la investigación médicas se refleja en su enorme capacidad de adaptación a los avances del conocimiento científico. Su uso como pilar básico del desarrollo de la investigación de resultados o de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), son ejemplos recientes de este fenómeno (Ceballos RA, 2004). El diseño permite el estudio de varios factores de riesgo y varias enfermedades a la vez, lo que constituye una ventaja adicional respecto a otros métodos comúnmente utilizados en la investigación con medicamentos. Además podría ser adaptado a la medición del efecto de nuevas medidas terapéuticas y el impacto de las acciones sociosanitarias utilizadas en la población, facilitando varias líneas de trabajo como el desarrollo de ensayos clínicos para medir la eficacia de fármacos o de la atención sanitaria. La perspectiva de prevención y control dirigida al dolor como un problema de salud cuya importancia epidemiológica está constatada, puede convertir este tipo de estudios en
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 259 herramientas de gran utilidad para las ciencias clínicas, a pesar de su metodología básicamente descriptiva. De hecho, se podrían incluir pruebas diagnósticas cualitativas y cuantitativas, mediante el estudio de la frecuencia y la distribución de las enfermedades de la población. Aunque con menor validez técnica individual respecto a otros, también puede ser de gran ayuda en la identificación de grupos vulnerables a la enfermedad y síndromes de nueva aparición, en función de marcadores biológicos, genéticos, sociales o de cualquier otro tipo. La identificación de tales grupos permitiría a los planificadores conocer dónde se deben concentrar recursos para realizar una distribución más eficiente de los mismos. Con el enfoque hacia una población, su estructura, la observación de los posibles determinantes de la frecuencia de sus problemas de salud, qué medicamentos son dispensados, cómo son utilizados o qué inconvenientes pueden aparecer con mayor o menor probabilidad, éste como otros estudios epidemiológicos, intenta elucidar cuestiones que aporten conocimiento y su fin último es contribuir a la promoción de un buen estado de salud. Determinadas situaciones podrían prevenirse mediante la inversión de recursos en campañas de formación sanitaria, la ampliación de las áreas de diseminación de la información, la mejora de la comunicación entre el profesional sanitario y el paciente, o la adaptación de los prospectos al nivel cultural de los usuarios. Se ha demostrado lo importante que es una adecuada mejora en la redacción de los prospectos así como el hecho de que estén centrados en el paciente, de manera que puedan proporcionarles una información completa a la vez que favorecer la adhesión al tratamiento y no lo contrario como demuestra un gran número de estudios que se han llevado a cabo al respecto, incluido éste. En un trabajo de investigación llevado a cabo en Copenhague (Horwitz A, 2009), se observó que casi el 80% leía el prospecto frecuentemente o siempre, porcentaje sustancialmente superior al encontrado en la población de estudio, que no llega al 68%. En el mismo trabajo, un 77% del total de quienes solían leerlo, destacó como importante la información sobre los efectos adversos y un 13% toda la información contenida, mientras que nuestros resultados señalan un porcentaje en torno al 67% de usuarios que lo consideran de utilidad y sólo un 2-3% con una opinión positiva del mismo. Según Horwitz, el 21% nunca o raramente leía el prospecto, pero se informaba a través del médico o del farmacéutico, lo que en nuestro estudio resultó ser un 7% mayor. En mayor concordancia con el 40% correspondiente a nuestros resultados, en la ciudad europea se registró que un 38% del total tenía problemas para leerlo debido al tamaño de la fuente o a la dificultad para entender el lenguaje escrito en éste. Los autores de este trabajo resaltaron la importancia de enfocar futuras investigaciones hacia las razones para favorecer la adherencia al tratamiento y los métodos para que la información escrita pueda ser más fácil de leer, de una forma comprensiva y correcta, pero sin contribuir a la ansiedad y el abandono de las medidas terapéuticas ya que un 32% había dejado de tomar la medicación debido a la información sobre los efectos adversos mostrada en el prospecto. Aun considerando que sólo se obtuvieron respuestas en alusión a
5. DISCUSIÓN 260 que los prospectos conducían al rechazo del tratamiento y en un porcentaje aproximadamente un 10% inferior, nuestros resultados sugieren que las medidas propuestas son apropiadas. Otro estudio realizado en Israel con la finalidad de explorar cómo los prospectos influyen sobre el comportamiento de los pacientes respecto a la adherencia, encontró que sólo el 51’5% de los 200 pacientes entrevistados que habían recibido una prescripción nueva de antibióticos, analgésicos o antihipertensivos, había leído el prospecto, porcentaje menor a los mostrados por estudios previos y un 15% inferior al encontrado en nuestros pacientes. En el mismo estudio y de acuerdo con el nuestro, un alto nivel educacional fue asociado a mayores índices de lectura del mismo, tras la cual, se produjo un aumento de la ansiedad en el 34’9% de los pacientes entre los que decreció la adherencia al tratamiento, cifrándose en un 9’7% del total de los que lo habían leído. Se concluyó que el rechazo a la medicación era del 19’5% en los lectores frente a un 4’5% de los no lectores (Vinker S, 2007). Sin embargo, investigaciones llevadas a cabo en la Unidad del Dolor del King’s College Hospital de Londres, para evaluar la información que podrían requerir los pacientes controlados con analgésicos, demostraron que deseaban saber que el fármaco administrado era morfina, que necesitaban más información sobre los efectos secundarios y ser ellos partícipes de la evaluación de la seguridad para cerciorarse de evitar incurrir en una sobredosis o convertirse en adictos, como también querían recibir instrucciones detalladas y que se les facilitaran diagramas que ampliaran la información sobre la técnica. Pero muchas veces la expresión de estos inconvenientes da lugar a sobreestimaciones de su riesgo por parte de los pacientes (Berry DC, 2002) y debido a ello, no siempre coinciden los criterios de las guías elaboradas por las agencias sanitarias de los distintos países como es el caso de la Unión Europea, que recomienda el uso de cinco palabras descriptivas del riesgo desde común a raro y el Reino Unido que usa combinaciones de palabras y números para convenir dicha información, en la que por ejemplo el término raro, afectaría a menos de uno de cada mil individuos (Carrigan N, 2008). En una publicación sobre la facilidad de lectura de los prospectos que acompañaban a los 30 productos medicinales más consumidos y que generaron más gasto sanitario durante el año 2005 en España, se concluyó que el nivel lingüístico y gramatical usado era demasiado elevado para que su lectura resultara fácil a los usuarios, destacando la tendencia al uso de palabras largas para el diseño de la sintaxis utilizada. Sólo 5 de los 30 documentos analizados obtuvieron un índice aceptable según la legislación vigente (Barrio CI, 2008). También se encuentran estudios que denotan buena aceptación en cuanto a una adecuada legibilidad y elevada calidad, pero muestran no estar centrados en el paciente (Lewis MA, 2006). La información sanitaria debe centrarse en aspectos prácticos: los prospectos deben adaptarse a las necesidades de los pacientes. En los textos consultados, son cuantiosas las observaciones que evidencian la necesidad de mejorar varios aspectos relacionados con este medio de información que, como material de acondicionamiento, forma parte de la especialidad o producto final que reciben los usuarios del sistema. Existen sin embargo estudios que parecen apoyar lo contrario como es el caso del trabajo llevado a cabo en
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 261 Brooklyn, según el cual la mayoría de los 307 individuos reportaron la fácil comprensión del prospecto y valoraron positivamente su utilidad (Nathan JP, 2007). Por otro lado, los médicos son frecuentemente consultados por los pacientes, quienes necesitan ser constantemente informados, así que es muy importante asegurar que dichos profesionales posean un alto nivel de calidad comunicativa (March JC, 2009). Para la mayoría de los pacientes, los principales medios de información son los médicos, los enfermeros o los farmacéuticos, pero es importante que dicha información esté centrada en ellos, individualizada, orientada al cumplimiento del tratamiento y al aumento de su nivel de satisfacción (Thürmann PA, 2006). Al igual que lo observado en estudios previos, los resultados del presente trabajo muestran a los profesionales como la principal y más solicitada fuente de información sobre los medicamentos que recibe la mayoría de los pacientes. El avance de otros medios como internet puede resultar negativo, pero también se puede investigar hacia una diseminación correcta y adecuada on-line. Por ello es necesario que la promoción y la información sobre medicamentos se base en criterios de accesibilidad inmediata a la información independiente, la transparencia de las fuentes en las que se fundamenta, la ética en la práctica de estas actividades y la calificación de los medicamentos según la evidencia científica (MSyC-1, 2004). Investigaciones llevadas a cabo en Helsinki, revelaron que entre los finlandeses, los medios de información sanitaria más comunes, en orden de preferencia eran los prospectos, los médicos y los farmacéuticos, seguidos de la televisión, periódicos y revistas, anuncios, enfermeras, monografías, amigos, guías médicas y libros e internet. Los medios más comúnmente usados fueron los que son considerados como de mayor fiabilidad, la cual, no parece depender de la edad de los sujetos (Närhi U, 2007). En general los valores de dichos medios presentan ciertas similitudes con los resultantes expresados en este trabajo. En este caso los profesionales sanitarios, considerados conjuntamente como un solo valor obtuvieron un porcentaje del 92’22%. Familiares 22’94%, amigos o vecinos 13’76%. Los medios telemáticos fueron los menos considerados por los usuarios: grosso modo, hay concordancia con la extensa literatura existente sobre este tema. Al destacar en los sujetos encuestados un nivel académico primario, que en adición al nivel inferior afecta a más de la mitad de la muestra, parece claro que se precisa de un mayor esfuerzo para adecuar la información sanitaria a los pacientes, ya sea por medio de campañas de formación sobre hábitos saludables, como en lo referido al contenido de los prospectos o cualquier otra forma de diseminación de información sobre los medicamentos u otros tipos de tratamiento de que se dispone en la actualidad. Ello es especialmente requerido en lo que concierne al control del dolor, dado que generalmente, en relación con dicho síntoma se acusa una gran dificultad tanto para su diagnóstico, como para la elección de los tratamientos adecuados y para la consecución de los objetivos terapéuticos que suelen plantearse, entre otros inconvenientes. Las investigaciones que persiguen el conocer en profundidad las alternativas eficaces a emplear, farmacológicas o de cualquier otro tipo, siguen evolucionando.
5. DISCUSIÓN 262 Como ejemplo, cabe hacer mención a que hasta casi el final de los años noventa, se dudaba de la eficacia de los AINEs que se administran por vía tópica, sobre todo debido a la inexistencia de ensayos clínicos adecuadamente diseñados, pero al completar la información sobre su relevancia clínica, una revisión sistemática concluyó, que son eficaces (Moore RA, 1998). Según los últimos informes del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos y de acuerdo con este mismo estudio en el que adicionalmente comprobamos un alto grado de satisfacción de los pacientes con los medicamentos de uso externo, algunos como los formulados con diclofenaco o con etofenamato en gel, están entre los más utilizados. Sin embargo, aunque una de las consultas más frecuentes en la asistencia médica es el dolor, la existencia de numerosas evidencias revela que éste se trata de forma insuficiente a pesar de la disponibilidad de diversas posibilidades terapéuticas adecuadas (Aliaga L, 2002). El 26% de los sujetos que formaron parte de la muestra secundaria -un 4% más que en la muestra primaria, puede que debido a objetivos no alcanzados en el control farmacológico del dolorrevelaron la utilización de terapias alternativas, en la mayor parte de los casos como tratamiento de apoyo al farmacológico. La población de estudio, en general demuestra una clara preferencia por la fitoterapia, pero ésta se utiliza un 20% menos en la muestra secundaria, donde aproximadamente el doble de veces que en la primaria, se recurre a la homeopatía y a las terapias físicas. A pesar de estas variaciones, entre una baja frecuencia de utilización en general, de terapias alternativas por la población que representa la comunidad estudiada, el tratamiento no farmacológico del dolor es prácticamente desconocido entre los sujetos encuestados a pesar de sus constatados beneficios en combinación con los analgésicos. La capacidad para aliviar eficientemente el dolor ha estado a disposición de los profesionales sanitarios por generaciones y debería ser una de las principales preocupaciones en el tratamiento de los pacientes, pero con frecuencia todavía se le da una prioridad baja o es completamente ignorada. La apatía hacia el sufrimiento experimentado podría sumarse al miedo a la utilización de los analgésicos comunes, así como a nuestros propios prejuicios y desconocimiento. El fracaso en la educación primaria de los profesionales sanitarios podría ser en sí, la causa más importante y la identidad del remedio. Destacar el perfil del dolor como un tema educacional esencial y más generalmente, reconocer que éste es un problema mayor de salud pública es el camino a seguir (Notcutt W, 2010). El dolor crónico es el mayor problema en atención primaria. El alto nivel de padecimiento y el enorme impacto socioeconómico en salud pública evidencian que se necesita destinar más recursos para ampliar el conocimiento y diseñar protocolos que contribuyan a la mejora de las tecnologías necesarias para abordar de forma adecuada la situación existente. El avance y el desarrollo de estudios o entrenamientos dirigidos, por un lado a los alumnos que cursan materias para un posterior ejercicio de actividades encuadradas en las ciencias de la salud y, por otro lado a los profesionales sanitarios que ya se encuentran ejerciendo, es urgentemente requerido para ambos, con el objetivo de optimizar los tratamientos y la prevención del dolor (Frießem CH, 2010). Del lado de los médicos, se debe
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 263 hacer un mayor esfuerzo para educar e informar adecuadamente a los pacientes con dolor crónico (Stein KV, 2010). El dolor infrareconocido e infratratado, puede dar lugar a discapacidades físicas y sociales por lo que un asesoramiento adecuado, es necesario para diagnosticar y determinar un plan de tratamiento apropiado e individualizado para cada paciente, pero además existe una patente necesidad de información que no es propiciada a ningún nivel del sistema y que podría mejorar aspectos asociados a la salud general de la población al minimizar los problemas relacionados con los medicamentos y dotar de mayores recursos económicos al sistema. El objetivo podría plantearse sobre todo hacia el control de dichos problemas y un uso racional de los medicamentos. Por ello requiere ser considerado más ampliamente en el caso de medicamentos susceptibles de ser incorrectamente utilizados como los AINEs. Grupo que se caracteriza por su elevado número de efectos adversos, el desconocimiento científico acerca de los mecanismos por los que interaccionan con otros fármacos y su alta frecuencia de dispensación en ausencia de prescripción. Grupo de medicamentos, además, predominante entre las especialidades farmacéuticas publicitarias y que comprende la terapia farmacológica más demandada por la población según la magnitud clínica y epidemiológica del problema de salud al que va destinada.
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 265 6. CONCLUSIONES 1. El perfil predominante en el grupo de población estudiado, al que se dispensó medicamentos, corresponde a una mujer obesa o con sobrepeso con una edad entre los 40 y 60 años con un nivel de educación primario y con escaso consumo de alcohol y tabaco. 2. En este grupo de población, se observa el padecimiento de dolor como un problema de salud relevante. Este se mostró como dolencia única o asociada a diferentes tipos de patologías entre las cuales las cardiovasculares fueron mayoritarias. 3. En relación con los tratamientos farmacológicos, se confirmó un predominio de los de tipo crónico, con un cumplimiento de la pauta por parte del paciente superior al 90%. Los efectos adversos observados con mayor frecuencia fueron los gastrointestinales. 4. La media de especialidades farmacéuticas utilizadas por cada paciente fue aproximadamente de 4, siendo la más dispensada el antidiabético Dianben. Las especialidades farmacéuticas genéricas contribuyeron sólo al 4’72% del consumo y fueron mayoritariamente AINEs. El principio activo de mayor dispensación fue el omeprazol. 5. En cuanto a grupos de medicamentos, el grupo más dispensado fue el utilizado para el tratamiento del dolor, considerando como tal al constituído por los AINEs y sus combinaciones, opiaceos y sus combinaciones con AINEs y antimigrañosos y sus combinaciones con AINEs. Le siguieron en importancia otros grupos también útiles en el tratamiento de procesos dolorosos como son los antiinflamatorios y antirreumáticos, así como aquellos utilizados para el control de la sintomatología relacionada con la acidosis gastrointestinal. 6. En este grupo de medicamentos para el tratamiento del dolor, el principio activo de mayor dispensación fue el paracetamol siguiéndole el ibuprofeno y el metamizol, que considerados conjuntamente constituyeron el 43%. 7. Desde el punto de vista económico, el 85% de los medicamentos que se dispensaron fueron financiados, al menos en parte, por el sistema sanitario público; representando los fármacos para el tratamiento del dolor el 11% del gasto total. El coste económico de los AINEs fue el 71%, el de analgésicos opiáceos el 18% y el de agentes específicos para migrañas y cefaleas el 11%. 8. La principal fuente de información de los pacientes, acerca de los medicamentos, fueron los profesionales sanitarios en un 92%. El prospecto fue la segunda fuente de información siendo más consultado por los pacientes con mayor nivel cultural. 9. El presente trabajo, demuestra la idoneidad de la Oficina de Farmacia Comunitaria, como un entorno apto para la realización de estudios epidemiológicos relacionados con la utilización de fármacos y la determinación del estado de salud de la población.
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9. ANEXOS 288 A - TRACTO ALIMENTARIO Y METABOLISMO 223 A06A - LAXANTES A06A B - Laxantes de contacto A06A B02 - Bisacodilo 01 A06A C - Formadores de volumen A06A C01 - Ispaghula A06A C51 P1 - Ispaghula + C. angustifolia 08 01 A06A D - Laxantes osmóticos A06A D11 - Lactulosa A06A D12 - Lactitol 04 02 A07 - ANTIDIARREICOS, AGENTES ANTIINFLAMATORIOS/ANTIINFECCIOSOS INTESTINALES 4 A07E - AGENTES ANTIINFLAMATORIOS INTESTINALES A07E A - Corticosteroides de acción local A07E A07 - Beclometasona 01 A07E C - Ácido aminosalicílico y agentes similares A07E C01 - Sulfasalazina A07E C02 - Mesalazina 01 02 A10 - FÁRMACOS USADOS EN DIABETES 68 A10A - INSULINAS Y ANÁLOGOS A10A B - Insulinas y análogos de acción rápida para inyección A10A B01 - Insulina soluble neutra humana A10A B04 - Insulina lispro A10A B05 - Insulina Aspart 01 01 01 A10A C - Insulinas y análogos de acción intermedia para inyección A10A C01 - Insulina humana, acción intermedia 02 A10A D - Combinaciones de insulinas y análogos de acción intermedia y acción rápida para inyección A10A D05 - Insulina aspart protamina 04 A10A E - Insulinas y análogos de acción prolongada para inyección A10A E04 - Insulina Glargina 02 A10B - FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES EXCLUYENDO INSULINAS A10B A - Biguanidas A10B A02 - Metformina 36 A10B B - Derivados de las sulfonilureas A10B B09 - Gliclacida A10B B12 - Glimepirida 04 02 A10B D - Combinaciones de fármacos hipoglucemiantes orales A10B D08 - Metformina + Vildagliptina 01 A10B F - Inhibidores de la alfa glucosidasa A10B F01 - Acarbosa 03 A10B H - Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 A10B H01 - Sitagliptina 02 A10B X - Otros hipoglucemiantes orales excluy. insulinas A10B X02 - Repaglinida 09 A11 - VITAMINAS 5 A11C - VITAMINAS A Y D, INCLUYENDO COMBINACIONES DE LAS DOS
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 289 A - TRACTO ALIMENTARIO Y METABOLISMO 223 A11C A - Vitamina A sola A11C A01 - Retinol 02 A11D - VITAMINA B1, SOLA Y EN COMBINACIÓN CON VITAMINAS B6 Y B12 A11D B - Vitamina B1 en combinación con vitamina B6 y/o vit B12 A11D BP1 - Vit B1 + Vit B6 + Vit B12 02 A11G - ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C), INCLUYENDO COMBINACIONES A11G A - Ácido ascórbico (vitamina C), monofármaco A11G A01 - Ascórbico 01 A12 - SUPLEMENTOS MINERALES 11 A12A - CALCIO A12A X - Calcio, combinaciones con otros fármacos A12A XP1 - Calcio carbonato + Colecalciferol A12A XP2 - Calcio pidolato + Colecalciferol 08 02 A12B - POTASIO A12B A - Potasio A12B A30 P1 - Potasio bicarbonato + Ascórbico 01 A13 - TÓNICOS 1 A13A M - Tónicos A13A M3 - Carnitina + otros 01 B - SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS 83 B01 - AGENTES ANTITROMBÓTICOS 61 B01A - AGENTES ANTITROMBÓTICOS B01A A - Antagonistas de la vitamina K B01A A07 - Acenocumarol 09 B01A B - Grupo de la heparina B01A B05 - Enoxaparina 01 B01A C - Inhibidores de la agregación plaquetaria, excluyendo heparina B01A C04 - Clopidogrel B01A C06 - AAS B01A C18 - Triflusal 12 38 01 B03 - PREPARADOS ANTIANÉMICOS 12 B03A - PREPARADOS CON HIERRO B03A A - Hierro bivalente, preparados orales B03A A01 - Glicina sulfato ferroso B03A A07 - Sulfato ferroso 02 07 B03A B - Hierro trivalente, preparados orales B03A B M2 - Ferrimanitol ovoalbúmina B03A B09 - Proteinsuccinilato férrico 01 01
9. ANEXOS 290 B - SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS 83 B03B - VITAMINA B12 Y ÁCIDO FÓLICO B03B B - Ácido fólico y derivados B03B B01 - Fólico 01 B06 - OTROS AGENTES HEMATOLÓGICOS 10 B06A - OTROS AGENTES HEMATOLÓGICOS B06A A - Enzimas B06A A55 P1 - Estreptoquinasa + estreptodornasa 10 C - SISTEMA CARDIOVASCULAR 349 C01 - TERAPIA CARDÍACA 23 C01A - GLUCÓSIDOS CARDÍACOS C01A A - Glucósidos digitálicos C01A A05 - Digoxina 03 C01B - ANTIARRÍTMICOS DE CLASE I Y III C01B D - Antiarrítmicos de clase III C01B D01 - Amiodarona 03 C01D - VASODILATADORES USADOS EN ENFERMEDADES CARDÍACAS C01D A - Nitratos orgánicos C01D A02 - Gliceril trinitrato C01D A14 - Isosorbida mononitrato 05 03 C01E - OTROS PREPARADOS PARA EL CORAZÓN C01E B - Otros preparados para el corazón C01E B15 - Trimetazidina 09 C02 - ANTIHIPERTENSIVOS 5 C02C - AGENTES ANTIADRENÉRGICOS DE ACCIÓN PERIFÉRICA C02C A - Antagonistas de receptores alfa-adrenérgicos C02C A04 - Doxazosina 05 C03 - DIURÉTICOS 37 C03A - DIURÉTICOS DE TECHO BAJO: TIAZIDAS C03A A - Tiazidas, monofármacos C03A A03 - Hidroclorotiazida 05 C03B - DIURÉTICOS DE TECHO BAJO, EXCLUYENDO TIAZIDAS C03B A - Sulfonamidas, monofármacos C03B A04 - Clortalidona C03B A11 - Indapamida 03 06
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 291 C - SISTEMA CARDIOVASCULAR 349 C03C - DIURÉTICOS DE TECHO ALTO C03C A - Sulfonamidas, monofármacos C03C A01 - Furosemida C03C A02 - Bumetanida C03C A04 - Torasemida 07 01 11 C03C D - Derivados de la pirazolona C03D A01 - Espironolactona 04 C04 - VASODILATADORES PERIFÉRICOS 4 C04A - VASODILATADORES PERIFÉRICOS C04A D - Derivados de la purina C04A D03 - Pentoxifilina 03 C04A E - Alcaloides del ergot C04A E02 - Nicergolina 01 C05 - VASOPROTECTORES 26 C05A - ANTIHEMORROIDALES DE USO TÓPICO C05A A - Productos que contienen corticosteroides C05A AP2 - Hidrocortisona en asociación 01 C05B - TERAPIA ANTIVARICOSA C05B X - Vasoprotectores. Otros agentes esclerosantes C05B X01 - Dobesilato 02 C05C - AGENTES ESTABILIZADORES DE CAPILARES C05C A - Bioflavonoides C05C A03 - Diosmina C05C A04 - Troxerutina C05C A05 - Hidrosmina C05C A53 P1 - Diosmina + hesperidina 02 04 01 16 C07 - AGENTES BETA-BLOQUEANTES 32 C07A - AGENTES BETA-BLOQUEANTES C07A A - Agentes beta-bloqueantes no selectivos C07A A05 - Propranolol 01 C07A B - Agentes beta-bloqueantes selectivos C07A B03 - Atenolol C07A B07 - Bisoprolol C07A B12 - Nebivolol 03 16 01 C07A G - Agentes bloqueantes alfa y beta C07A G02 - Carvedilol 10 C07C - AGENTES BETA-BLOQUEANTES Y OTROS DIURÉTICOS C07C B - Agentes beta-bloqueantes selectivos y otros diuréticos C07C B03 P1 - Atenolol + Clortalidona 01 C08 - BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO 24 C08C - BLOQUEANTES SELECTIVOS DE CANALES DE CALCIO CON EFECTOS PRINCIPALMENTE VASCULARES
9. ANEXOS 292 C - SISTEMA CARDIOVASCULAR 349 C08C A - Derivados de la dihidropiridina C08C A01 - Amlodipino C08C A05 - Nifedipino C08C A11 - Manidipino 09 04 05 C08D - BLOQUEANTES SELECTIVOS DE CANALES DE CALCIO CON EFECTOS CARDÍACOS DIRECTOS C08D B - Derivados de la benzotiazepina C08D B01 - Diltiazem 06 C09 - AGENTES QUE ACTÚAN SOBRE EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA 116 C09A - INHIBIDORES DE LA ECA, MONOFÁRMACOS C09A A - Inhibidores de la ECA, monofármacos C09A A01 - Captopril C09A A02 - Enalapril C09A A04 - Perindopril C09A A05 - Ramipril C09A A06 - Quinapril C09A A09 - Fosinopril 03 19 03 11 01 02 C09B - INHIBIDORES DE LA ECA, COMBINACIONES C09B A - Inhibidores de la ECA y diuréticos C09B A01 P1 - Captopril + Hidroclorotiazida C09B A02 P1 - Enalapril + Hidroclorotiazida C09B A03 P1 - Lisinopril + Hidroclorotiazida 01 01 02 C09B B - Inhibidores de la ECA y bloqueantes de los canales de calcio C09B B P1 - Enalapril maleato + Nitrendipino C09B B10 - Trandolapril + Verapamilo 01 01 C09C - INHIBIDORES DE ANGIOTENSINA II, MONOFÁRMACOS C09C A - Antagonistas de angiotensina II, monofármacos C09C A01 - Losartán C09C A02 - Eprosartán C09C A03 - Valsartán C09C A04 - Irbesartán C09C A06 - Candesartán C09C A07 - Telmisartán C09C A08 - Olmesartán 08 02 08 06 07 06 04 C09D - ANTAGONISTAS DE ANGIOTENSINA II, COMBINACIONES C09D A - Antagonistas de angiotensina II y diuréticos C09D A01 P1 - Losartán + HCTZ C09D A02 P1 - Eprosartán + HCTZ C09D A03 P1 - Valsartán + HCTZ C09D A04 P1 - Irbesartán + HCTZ C09D A06 P1 - Candesartán + HCTZ C09D A07 P1 - Telmisartán + HCTZ 03 02 06 01 03 08 C09D B - Antagonistas de angiotensina II y bloqueantes de canales de calcio C09D B01 - Amlodipino + Valsartán C09D B02 - Olmesartán + Amlodipino 03 03 C09X - OTROS AGENTES QUE ACTÚAN SOBRE EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA C09X A - Inhibidores de la renina C09X A02 - Aliskireno 01 C10 - AGENTES MODIFICADORES DE LOS LÍPIDOS 82 C10A - AGENTES MODIFICADORES DE LOS LÍPIDOS, MONOFÁRMACOS
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 293 C - SISTEMA CARDIOVASCULAR 349 C10A A - Inhibidores HMG CoA reductasa C10A A01 - Simvastatina C10A A02 - Lovastatina C10A A03 - Pravastatina C10A A04 - Fluvastatina C10A A05 - Atorvastatina C10A A07 - Rosuvastatina 29 01 06 03 31 04 C10A B - Fibratos C10A B04 - Gemfibrozilo C10A B05 - Fenofibrato 03 04 C10A X - Otros agentes modificadores de los lípidos C10A X09 - Ezetimiba 01 D - DERMATOLÓGICOS 19 D01 - ANTIFÚNGICOS PARA USO DERMATOLÓGICO 4 D01A - ANTIFÚNGICOS PARA USO TÓPICO D01A C - Derivados imidazólicos y triazólicos D01A C03 - Econazol D01A C08 - Ketoconazol D01A E14 - Ciclopirox 01 02 01 D05 - ANTIPSORIÁSICOS 2 D05B - ANTIPSORIÁSICOS PARA USO SISTÉMICO D05B X - Otros antipsoriásicos para uso sistémico D05B XM1 - P. leucotomos, exto. (Anapsos) 02 D06 - ANTIBIÓTICOS Y QUIMIOTERÁPICOS PARA USO DERMATOLÓGICO 3 D06A - ANTIBIÓTICOS PARA USO TÓPICO D06A X - Otros antibióticos para uso tópico D06A X09 - Mupirocina 01 D06B - QUIMIOTERÁPICOS PARA USO TÓPICO D06B B - Antivirales D06B B03 - Aciclovir 02 D07 - PREPARADOS DERMATOLÓGICOS CON CORTICOSTEROIDES 10 D07A - CORTICOSTEROIDES, MONOFÁRMACOS D07A C - Corticosteroides potentes (grupo III) D07A C14 - Metilprednisolona D07A C15 - Beclometasona D07A C16 - Hidrocortisona 06 01 01 D07A D - Corticosteroides muy potentes (grupo IV) D07A D01 - Clobetasol 01 D07X C - Corticosteroides potentes, otras combinaciones D07X C01 P3 - Betametasona + Gentamicina + Tolnaftato + Clioquinol 01
9. ANEXOS 294 G - SISTEMA GENITOURINARIO Y HORMONAS SEXUALES 34 G01 - ANTIINFECCIOSOS Y ANTISÉPTICOS GINECOLÓGICOS 4 G01A - ANTIINFECCIOSOS Y ANTISÉPTICOS, EXCLUYENDO COMBINACIONES CON CORTICOSTEROIDES G01A F - Derivados imidazólicos G01A F02 - Clotrimazol G01A F12 - Fenticonazol 02 02 G02 - OTROS PRODUCTOS GINECOLÓGICOS 2 G02C - OTROS PRODUCTOS GINECOLÓGICOS G02C C - Productos antiinflamatorios para administración vaginal G02C C03 - Bencidamina 01 G02C X - Otros productos ginecológicos G02C XP1 - Glycine max merr exto. seco + Trifolium pratense exto. seco 01 G03 - HORMONAS SEXUALES Y MODULADORES DEL SISTEMA GENITAL 5 G03A - ANTICONCEPTIVOS HORMONALES PARA USO SISTÉMICO G03A A - Progestágenos y estrógenos, asociaciones fijas G03A A12 P1 - Etinilestradiol + Drospirenona 01 G03C - ESTRÓGENOS G03C A - Estrógenos naturales y semisintéticos, monofármacos G03C A09 - Promestrieno 01 G03C X - Otros estrógenos G03C X01 - Tibolona 01 G03D - PROGESTÁGENOS G03D A - Derivados del (4) pregneno G03D A04 - Progesterona 01 G03X - OTRAS HORMONAS SEXUALES Y MODULADORES DEL SISTEMA GENITAL G03X C - Moduladores selectivos del receptor de estrógeno G03X C01 - Raloxifeno 01 G04 - PRODUCTOS DE USO UROLÓGICO 23 G04B - OTROS PRODUCTOS DE USO UROLÓGICO INCLUYENDO ANTIESPASMÓDICOS G04B D - Antiespasmódicos urinarios G04B D08 - Solifenacina 04 G04C - FÁRMACOS USADOS EN LA HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA G04C A - Antagonistas de los receptores alfa adrenérgicos G04C A01 - Alfuzosina G04C A02 - Tamsulosina G04C A03 - Terazosina 01 13 01 G04C B - Inhibidores de la testosterona 5-alfa reductasa G04C B01 - Finasterida G04C B02 - Dutasterida 02 02
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 295 H - PREPARADOS HORMONALES SISTÉMICOS, EXCLUYENDO H. SEXUALES E INSULINAS 18 H02 - CORTICOSTEROIDES PARA USO SISTÉMICO 8 H02A - CORTICOSTEROIDES PARA USO SISTÉMICO, MONOFÁRMACOS H02A B - Glucocorticosteroides H02A B01 - Betametasona H02A B02 - Dexametasona H02A B04 - Metilprednisolona H02A B07 - Prednisona H02A B13 - Deflazacort 02 01 01 03 01 H03 - TERAPIA TIROIDEA 10 H03A - PREPARADOS DE HORMONA TIROIDEA H03A A - Hormonas tiroideas H03A A01 - Levotiroxina 10 J - ANTIINFECCIOSOS PARA USO SISTÉMICO 40 J01 - ANTIBACTERIANOS PARA USO SISTÉMICO 33 J01C - ANTIBACTERIANOS BETALACTÁMICOS, PENICILINAS J01C A - Penicilinas de amplio espectro J01C A04 - Amoxicilina 06 J01C F - Penicilinas resistentes a la betalactamasa J01C F02 - Cloxacilina 03 J01C R - Combs de penicilinas, incluyendo inhibidores de betalactamasa J01C R02 P1 - Amoxicilina + clavulánico 12 J01D - OTROS ANTIBACTERIANOS BETALACTÁMICOS J01D D - Cefalosporinas de tercera generación J01D D08 - Cefixima 01 J01F - MACRÓLIDOS, LINCOSAMIDAS Y ESTREPTOGRAMINAS J01F A - Macrólidos J01F A01 - Eritromicina J01F A09 - Claritromicina J01F A10 - Azitromicina 01 01 01 J01M - QUINOLONAS ANTIBACTERIANAS J01M A - Fluoroquinolonas J01M A02 - Ciprofloxacino J01M A14 - Moxifloxacino 03 01 J01R - COMBINACIONES DE ANTIBACTERIANOS J01R A - Combinaciones de antibacterianos J01R A04 P1 - Espiramicina + Metronidazol 01 J01X - OTROS ANTIBACTERIANOS J01X X - Otros antibacterianos J01X X01 - Fosfomicina 03
9. ANEXOS 296 J - ANTIINFECCIOSOS PARA USO SISTÉMICO 40 J02 - ANTIMICÓTICOS PARA USO SISTÉMICO 6 J02A - ANTIMICÓTICOS PARA USO SISTÉMICO J02A C - Derivados triazólicos J02A C01 - Fluconazol J02A C02 - Itraconazol 02 04 J05 - ANTIVIRALES DE USO SISTÉMICO 1 J05A - ANTIVIRALES DE ACCIÓN DIRECTA J05A B - Nucleósidos y nucleótidos, excluyendo inhibidores de la transcriptasa reversa J05A B01 - Aciclovir 01 L - AGENTES ANTINEOPLÁSICOS E INMUNOMODULADORES 4 L01 - AGENTES ANTINEOPLÁSICOS 1 L01B - ANTIMETABOLITOS L01B A - Análogos del ácido fólico L01B A01 - Metotrexato 01 L02 - TERAPIA ENDOCRINA 2 L02B - ANTAGONISTAS DE HORMONAS Y AGENTES RELACIONADOS L02B B - Antiandrógenos L02B B03 - Bicalutamida 01 L02B G - Inhibidores enzimáticos L02B G04 - Letrozol 01 L04 - AGENTES INMUNOSUPRESORES 1 L04A - INMUNOSUPRESORES L04A X - Otros agentes inmunosupresores L04A X01 - Azatioprina 01 M - SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO 144 M01 - PRODUCTOS ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIRREUMÁTICOS 88 M01A - PRODUCTOS ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIRREUMÁTICOS NO ESTEROIDEOS M01A B - Derivados del ácido acético y sustancias relacionadas M01A B01 - Indometacina M01A B05 - Diclofenaco M01A B16 - Aceclofenaco M01A B55 P1 - Diclofenaco + Misoprostol 01 05 04 01
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 297 M - SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO 144 M01A C - Oxicams M01A C05 - Lornoxicam M01A C06 - Meloxicam 01 02 M01A E - Derivados del ácido propiónico M01A E01 - Ibuprofeno M01A E02 - Naproxeno M01A E14 - Dexibuprofeno M01A E17 - Dexketoprofeno 34 12 02 13 M01A H - Coxibs M01A H01 - Celecoxib M01A H05 - Etoricoxib 08 02 M01A X - Otros agentes antiinflamatorios y antirreumáticos no esteroideos M01A X05 - Glucosamina M01A X25 - Condroitin 01 02 M02 - PRODUCTOS TÓPICOS PARA EL DOLOR ARTICULAR Y MUSCULAR 27 M02A - PRODUCTOS TÓPICOS PARA EL DOLOR ARTICULAR Y MUSCULAR M02A A - Preparadas con antiinflamatorios no esteroideos para uso tópico M02A A06 - Etofenamato M02A A15 - Diclofenaco M02A A25 - Aceclofenaco M02A AM3 - Piketoprofeno 11 10 01 01 M02A C - Preparados con ácido salicílico y derivados M02A CM1 - Trolamina salicilato M02A CP1 - Salicilato metilo + Otros 01 03 M03 - RELAJANTES MUSCULARES 16 M03B - AGENTES RELAJANTES MUSCULARES DE ACCIÓN CENTRAL M03B X - Otros agentes de acción central M03B X07 - Tetrazepam M03B X08 - Ciclobenzaprina 12 04 M04 - PREPARADOS ANTIGOTOSOS 1 M04A - PREPARADOS ANTIGOTOSOS M04A A - Preps que inhiben la producción de ác. úrico M04A A01 - Alopurinol 01 M05 - FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES ÓSEAS 12 M05B - AGENTES QUE AFECTAN LA ESTRUCTURA ÓSEA Y LA MINERALIZACIÓN M05B A - Bifosfonatos M05B A04 - Alendrónico M05B A06 - Ibandrónico M05B A07 - Risedrónico 05 02 04 M05B B - Bifosfonatos, combinaciones M05B B03 - Alendronato + Colecalciferol 01 N - SISTEMA NERVIOSO 322 N01 - ANESTÉSICOS 5 N01B - ANESTÉSICOS LOCALES N01B X - Otros anestésicos locales N01B X04 - Capsaicina 05
9. ANEXOS 304 Principios activos Respuestas Casos % N % Almagato 7 0,51 1,74 Alopurinol 1 0,07 0,25 Alprazolam 24 1,74 5,96 Ambroxol hidrocloruro 14 1,02 3,47 Amilmetacresol + Diclorobencílico alcohol 1 0,07 0,25 Amiodarona 3 0,22 0,74 Amitriptilina hidrocloruro 3 0,22 0,74 Amitriptilina hidrocloruro + Medazepam 1 0,07 0,25 Amlodipino 9 0,65 2,23 Amlodipino + Valsartán 3 0,22 0,74 Amoxicilina 6 0,44 1,49 Amoxicilina + Clavulánico ácido 12 0,87 2,98 Ariprazol 1 0,07 0,25 Ascórbico ácido 1 0,07 0,25 Atenolol 3 0,22 0,74 Atenolol + Clortalidona 1 0,07 0,25 Atorvastatina 31 2,25 7,69 Azatioprina 1 0,07 0,25 Azitromicina dihidrato 1 0,07 0,25 Bacitracina + Lisozima + Papaína 1 0,07 0,25 Bacitracina-Zn + Clorobutol + Eucaliptol + Fenilefrina + Gomenol + Neomicina sulfato + Prednisolona 1 0,07 0,25
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 305 Principios activos Respuestas Casos % N % Beclometasona dipropionato 1 0,07 0,25 Beclometasona dipropionato + Formoterol fumarato dihidrato 1 0,07 0,25 Beclometasona dipropionato tópica 1 0,07 0,25 Bencidamina hidrocloruro ginecología 1 0,07 0,25 Betahistina 7 0,51 1,74 Betametasona 2 0,15 0,50 Betametasona valerato + Gentamicina sulfato + Tolnaftato + Clioquinol 1 0,07 0,25 Bicalutamida 1 0,07 0,25 Bisacodilo 1 0,07 0,25 Bisoprolol fumarato 16 1,16 3,97 Bromazepam 6 0,44 1,49 Bromhexina clorhidrato 1 0,07 0,25 Budesónida + Formoterol 1 0,07 0,25 Budesónida nasal 2 0,15 0,50 Bumetanida 1 0,07 0,25 Butilescopolamina 2 0,15 0,50 Calcio carbonato + Colecalciferol 8 0,58 1,99 Calcio pidolato + Colecalciferol 3 0,22 0,74 Candesartan 7 0,51 1,74 Candesartán + HCTZ 3 0,22 0,74 Capsaicina 5 0,36 1,24
9. ANEXOS 306 Principios activos Respuestas Casos % N % Captopril 3 0,22 0,74 Captopril + HCTZ 1 0,07 0,25 Carbidopa + Levodopa 1 0,07 0,25 Carbocisteína 8 0,58 1,99 Carmelosa sódica 2 0,15 0,50 Carvedilol 10 0,73 2,48 Cefixima trihidrato 1 0,07 0,25 Celecoxib 8 0,58 1,99 Cetirizina dihidrocloruro 2 0,15 0,50 Ciclobenzaprina 4 0,29 0,99 Ciclopirox tópico 1 0,07 0,25 Cinitaprida tartrato ácido 1 0,07 0,25 Ciprofloxacino 3 0,22 0,74 Ciprofloxacino ótico 2 0,15 0,50 Citalopram bromhidrato 2 0,15 0,50 Citicolina 3 0,22 0,74 Claritromicina 1 0,07 0,25 Cleboprida malato + Simeticona 2 0,15 0,50 Clobetasol propionato 1 0,07 0,25 Clometiazol 1 0,07 0,25 Clomipramina Hidrocloruro 1 0,07 0,25
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 307 Principios activos Respuestas Casos % N % Clonazepam 4 0,29 0,99 Clonixinato de lisina 2 0,15 0,50 Cloperastina fendizoato 3 0,22 0,74 Cloperastina hidrocloruro 1 0,07 0,25 Clopidogrel 12 0,87 2,98 Clorfenamina maleato + Dextrometorfano bromhidrato + Fenilefrina hidrocloruro + Paracetamol + Vitamina C 4 0,29 0,99 Clorfenamina maleato + Dextrometorfano bromhidrato + Paracetamol + Pseudoefedrina hidrocloruro 1 0,07 0,25 Clorhexidina + Benzocaína 1 0,07 0,25 Clortalidona 3 0,22 0,74 Clotrimazol ginecología 2 0,15 0,50 Cloxacilina 3 0,22 0,74 Condroitín sulfato 2 0,15 0,50 Crataegus oxiacanta tintura + P incarnata exto. + Salix alba exto. 3 0,22 0,74 Deflazacort 1 0,07 0,25 Desloratadina 3 0,22 0,74 Dexametasona + Gentamicina + Tetrizolina 1 0,07 0,25 Dexametasona fostato sódico 1 0,07 0,25 Dexbromfeniramina maleato + Pseudoefedrina sulfato 1 0,07 0,25 Dexclorfeniramina 2 0,15 0,50 Dexibuprofeno 2 0,15 0,50 Dexketoprofeno 13 0,94 3,23
9. ANEXOS 308 Principios activos Respuestas Casos % N % Dextrometorfano bromhidrato 2 0,15 0,50 Diazepam 9 0,65 2,23 Diazepam + Piridoxina 2 0,15 0,50 Diclofenaco 15 1,09 3,72 Diclofenaco sódico + Misoprostol 1 0,07 0,25 Digoxina 3 0,22 0,74 Dihidroergotamina + Propifenazona mesilato + Cafeína anhidra 2 0,15 0,50 Diltiazem 6 0,44 1,49 Diosmina 2 0,15 0,50 Diosmina + Hesperidina 16 1,16 3,97 Dobesilato cálcico 2 0,15 0,50 Domperidona 2 0,15 0,50 Doxazosina 5 0,36 1,24 Doxilamina + Piridoxina 1 0,07 0,25 Doxilamina succinato 2 0,15 0,50 Duloxetina 9 0,65 2,23 Dutasterida 2 0,15 0,50 Ebastina 7 0,51 1,74 Ebastina + Pseudoefedrina 3 0,22 0,74 Econazol nitrato 1 0,07 0,25 Enalapril 19 1,38 4,71
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN OFICINAS DE FARMACIA COMUNITARIAS DE LA ISLA DE GRAN CANARIA 309 Principios activos Respuestas Casos % N % Enalapril + Hidroclorotiazida 1 0,07 0,25 Enalapril maleato + Nitrendipino 1 0,07 0,25 Enoxaparina sódica 1 0,07 0,25 Eprosartán 2 0,15 0,50 Eprosartán + Hidroclorotiazida 2 0,15 0,50 Ergotamina + Cafeína + Paracetamol 1 0,07 0,25 Eritromicina etilsuccinato 1 0,07 0,25 Escitalopram oxalato 3 0,22 0,74 Esomeprazol 7 0,51 1,74 Espiramicina + Metronidazol 1 0,07 0,25 Espironolactona 4 0,29 0,99 Estreptoquinasa + Estreptodornasa 10 0,73 2,48 Etinilestradiol + Drospirenona 1 0,07 0,25 Etofenamato 11 0,80 2,73 Etoricoxib 2 0,15 0,50 Ezetimiba 1 0,07 0,25 Fenilefrina nasal 1 0,07 0,25 Fenofibrato 4 0,29 0,99 Fenticonazol ginecología 3 0,22 0,74 Ferrimanitol ovoalbúmina 1 0,07 0,25 Fexofenadina hidrocloruro 1 0,07 0,25
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