Etiología del bruxismo del sueño en niños: estudio de factores psicosociales y fisiológicos

Autora: Julia María Díaz Ariza Tutores: David Ribas Pérez Asunción Mendoza Mendoza Sevilla, a junio de 2021 Máster Oficial Odontología Infantil RESUMEN............................................................................................................................................ 1 ABSTRACT .......................................................................................................................................... 1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................ 2 Definición ............................................................................................................................... 2 Clasificación ........................................................................................................................... 3 Prevalencia ............................................................................................................................. 3 Etiología ................................................................................................................................. 3 Clínica .................................................................................................................................... 4 Diagnóstico ............................................................................................................................. 5 Tratamiento ............................................................................................................................ 6 Justificación del trabajo .......................................................................................................... 6 OBJETIVOS .......................................................................................................................................... 7 MATERIAL Y MÉTODO .................................................................................................................... 7 Revisión bibliográfica ............................................................................................................ 7 Encuesta ................................................................................................................................. 8 Exploración clínica ................................................................................................................. 8 Participantes ........................................................................................................................... 9 Análisis estadístico ................................................................................................................. 9 RESULTADOS ..................................................................................................................................... 9 Análisis de frecuencias ......................................................................................................... 10 Análisis de tablas cruzadas ................................................................................................... 18 DISCUSIÓN ........................................................................................................................................ 22 CONCLUSIONES .............................................................................................................................. 25 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................. 26 1 El bruxismo del sueño en niños es una patología muy común de la que existe gran carencia de conocimiento, esto tiene consecuencias directas sobre su manejo y tratamiento, que debiera ir orientado, de manera preferente, a atacar sus factores etiológicos y no sus consecuencias. En este trabajo se pretende indagar en las causas que pueden llevar a la aparición del bruxismo del sueño infantil o en factores psicosociales y fisiológicos que lo influencian. Para ello se revisó la bibliografía referente a este tema y se llevó a cabo un estudio estadístico descriptivo mediante la realización de una encuesta parental y exploración clínica del desgaste dentario a 33 pacientes de entre 5 y 16 años. Los resultados muestran una prevalencia de bruxismo infantil que se encuentra dentro de los límites establecidos por otros autores y se obtiene significación estadística entre la presencia de ruidos bruxísticos y el sexo, la presencia de ruidos y el padecimiento de pesadillas, y el desgaste dental y las pesadillas. Como conclusión general, se deduce que se requieren más investigaciones que aporten conocimientos y clarifiquen las cuestiones referentes a la etiología del bruxismo. Sleep bruxism in children is a highly common pathology of which there is a great lack of knowledge, this has direct consequences on its management and treatment, which should be oriented, preferentially, to attack its etiological factors and not its consequences. This research aims to investigate the causes that can lead to the appearance of infant sleep bruxism or the psychosocial and physiological factors that influence it. To do this, the literature on this topic was reviewed and descriptive statistical analysis was carried out by accomplishment of a parental survey and clinical examination of tooth wear in 33 patients between 5 and 16 years old. The results show a prevalence of child bruxism that is within the limits established by other authors and statistical significance is obtained between the presence of bruxistic noises and sex, the presence of noises and suffering from nightmares, and dental wear and nightmares. As a general conclusion, it follows that further investigations are required to provide knowledge and clarify the issues regarding the etiology of bruxism. 2 Definición dificultad que supone explicar en unas pocas palabras un acto de naturaleza y manifestación tan variada. Son varias las propuestas realizadas por expertos y organizaciones especializadas las aceptadas actualmente. bruxismo es una actividad repetitiva de los músculos mandibulares caracterizada por el apretamiento o rechinamiento de los dientes y/o apretamiento o empuje de la mandíbula. El bruxismo tiene dos manifestaciones circadianas distintas: puede ocurrir durante el sueño publicación recomiendan diferenciar siempre de qué tipo de bruxismo se habla, si el del sueño, el de la vigilia o ambos, a la hora de usar el término, ya sea en ámbito clínico o de investigación (1). - publicada por la American Academy of Sleep Medicine (AASM) se dispone que el bruxismo del sueño se encuentra en el grupo de los desórdenes de movimiento relacionados con el sueño (2). En ocasiones se ha considerado el bruxismo como parafunción o hábito, términos que pueden mo como una parafunción implicaría que esta condición es perjudicial (1). Sin embargo, actualmente existe controversia, ya que parece posible que el bruxismo tenga un papel fisiológico, se ha sugerido que podría actuar durante la noche para facilitar la respiración adecuada durante el sueño (3) o que actuaría como un mecanismo liberador de estrés (4). Por otra parte, considerarlo como un hábito oral podría ser también incorrecto en la medida en que éstos son controlados voluntariamente y, a priori, sería imposible controlar el bruxismo durante el sueño (1, 5). El apretamiento dental es el cierre maxilomandibular forzado y estático, con la mandíbula colocada en posición céntrica o excéntrica, mientras que el rechinamiento dental se trata 3 también de un cierre maxilomandibular forzado pero dinámico y con la mandíbula realizando movimientos excéntricos (5). Clasificación El bruxismo puede clasificarse, entre otras formas que no se exponen en este trabajo, según el momento en el que ocurre, su etiopatogenia, la actividad actual o su efecto. Como se incluye en la definición de la condición, en función del momento del ciclo circadiano en el que se dé, se diferencia entre el bruximo del sueño o el bruxismo de vigilia (1). Desde el punto de vista etiopatogénico se divide en idiopático/primario cuando no hay una causa identificable o secundario/iatrogénico cuando se relaciona con enfermedades (neurológicas y psiquiátricas) o con la ingesta de medicamentos, consumo de drogas u otras sustancias (5). Dependiendo de si está presente o no en la actualidad, se denominará bruxismo actual o pasado (6). Y según el efecto nocivo que ejerza sobre el sistema estomatognático puede ser fisiológico o patológico (5). Prevalencia Existe gran variabilidad de prevalencia según los estudios consultados, una revisión sistemática sobre este asunto establece un rango de bruxismo del sueño en niños y adolescentes de entre 3,5-40,6%, resultado que está condicionado por los diferentes grupos de edad investigados y por las diferencias dadas por la frecuencia de reporte de bruxismo mediante autoinforme (7). A priori, no se encuentran diferencias de prevalencia en función del sexo pero sí en función de la edad, ya que suele observarse una reducción de la prevalencia de bruxismo del sueño con la edad (7). Etiología Actualmente, se considera que la etiología de este común fenómeno es multifactorial, regulado principalmente por el sistema nervioso central e influido por factores periféricos (8). Está relacionado con factores genéticos, neurofisiológicos (neurotransmisores centrales, estructura del sueño, sistema nervioso vegetativo), psicoemocionales y farmacológicos (9), más que con factores oclusales, como se pensaba hasta hace unos años (3). Cabe decir que bruxismo del sueño y de la vigilia responden a diferente etiología (2). 4 Se ha asociado en ocasiones a ciertas patologías como son la parálisis cerebral, retraso mental o el autismo (2, 10). Durante la infancia, podría considerarse que el bruxismo es parte de un proceso de maduración fisiológica del sistema nervioso central (3). Diferentes autores han relacionado la actividad bruxística con múltiples factores de riesgo. Algunas de las características personales y estilos de vida que se han determinado como influyentes en niños son: sexo masculino, genética, posición mixta durante el sueño, ansiedad, estrés, nerviosismo, reacciones psicológicas, responsabilidad, neuroticismo, ser fumador pasivo, roncar, sueño con descanso insuficiente, dormir con luz, con ruido, menos de 8 horas , trastornos del sueño, dolor de cabeza, morder objetos, problemas de conducta, problemas con los compañeros, emocionales o de salud mental (2, 5, 11, 12) con anterioridad. Para facilitar el entendimiento, podemos clasificarlos en (13): - Factores psicológicos: incluye las expresiones emocionales, neurofisiológicas y cambios metabólicos. - Factores patofisiológicos: más asociados al bruxismo del sueño. - Factores morfológicos. Clínica Clínicamente, el desgaste dental es el signo más frecuente del bruxismo (2, 8, 9) aunque no permite diagnosticar la presencia de dicha actividad por sí solo (2), pues podría ser signo de otros hábitos o patologías o de que hubo bruxismo en el pasado (9). Destacan también los daños que se producen en los tejidos periodontales y la hipertrofia de los músculos de la masticación (2). De forma secundaria podemos citar: fracturas dentales, fractura de restauraciones, hipersensibilidad dental, dolor en la musculatura orofacial, disfunción masticatoria, limitación de la apertura mandibular, compromiso prostodóncico, aparición de (2, 3, 8, 9). 5 Diagnóstico De la misma forma que ocurre con la definición y la prevalencia, tampoco existe acuerdo sobre el método de recolección de datos más adecuado para la evaluación del bruxismo. Hasta hace poco, el diagnóstico del bruxismo se basaba principalmente en la identificación de las lesiones que producía. Este hecho limitaba el proceder odontológico a la solución de dichas consecuencias (5) y no a su prevención, acudiendo a las causas, como sería ideal. Actualmente, se usan diferentes técnicas en función de los requerimentos de la situación clínica o investigadora. Algunos de los métodos empleados son: - Cuestionarios: uso común y práctico en grandes estudios. Su naturaleza subjetiva puede sobre o subestimar la condición (1). - Examen clínico: la simple evaluación del desgaste dental no es suficiente para establecer diagnóstico de bruxismo (1) pero es un método razonable para grandes estudios (14). Existen otros signos clínicos, además del desgaste, que podemos evaluar. - Electromiografía (1). - Polisomnografía (1): se considera que solo esta herramienta puede dar un diagnóstico definitivo (6). Su disponibilidad limitada y alto coste hacen de ésta una prueba de uso muy específico (1). - EMA (evaluación momentaria ecológica): determina la frecuencia de contactos dentales durante la vigilia (15). Los mismos autores que llegan al consenso sobre la definición de bruxismo expuesta al principio del trabajo, proponen un sistema de clasificación del diagnóstico. Éste consta de tres categorías, tanto para el bruxismo del sueño como para el de la vigilia (1): - Posible: basado en el autoinforme (cuestionarios y/o anamnesis del examen clínico) (1). - Probable: basado en el autoinforme y la inspección durante el examen clínico (1). - Definitivo: basado en el autoinforme, la inspección durante el examen clínico y el registro polisomnográfico (para diagnosticar bruxismo del sueño), preferiblemente con grabación de audio/video, o electromiográfico (para diagnosticar bruxismo de vigilia), preferiblemente determinando la frecuencia de contactos mediante EMA (1). 12 5. Análisis de la sensibilidad dental La sensibilidad dental, otro posible síntoma del bruxismo del sueño según la AASM (2), está ausente en el 69,7% de estos niños (Gráfico 5). Este valor también es subjetivo de la opinión de los padres sobre los posibles síntomas de sus hijos. 6. Análisis de familiares bruxistas Como podemos ver en la Tabla 2, casi todos los acompañantes referían que los niños no tenían ningún familiar bruxista (n=16). Entre los casos que sí referían tener un familiar bruxista lo más frecuente (n=6) es que se comentara en la encuesta que el afectado era un progenitor (Tabla 2). 7. Análisis de la causa del bruxismo A aquellos familiares que creían que el paciente presentaba bruxismo se les preguntó que cuál creían que podría ser la causa del bruxismo en el caso concreto de su hijo o menor acompañado. El 50% pensaba que derivaba de la personalidad, el 40% de problemas apiñamiento, etc) y el resto a problemas de sueño (Gráfico 6). Gráfico 5. Presencia de sensibilidad dental Tabla 2. Familiares del niño que presentan bruxismo Gráfico 6. Causas que el adulto asocia al bruxismo del niño 13 en ningún caso. 8. Análisis del sueño No existe ningún caso en este estudio de alteración del sueño (Tabla 3). Según vemos en las Tablas 4, 5 y 6, la mayoría de los niños duermen acompañados (54,5%), sin luz (66,7%) y con la puerta cerrada (51,5%). Solo 2 niños presentan sonambulismo, lo que supone un 6,67% (Gráfico 7). A la hora de valorar el uso de dispositivos tecnológicos antes de ir a dormir se obtiene como resultado que un 81,25% de los niños, la gran mayoría, usan el móvil, la tablet, ve la televisión, u otros antes de ir a dormir (Gráfico 8). Gráfico 7. Presencia de sonambulismo Tabla 3. Presencia de alteración del sueño Tabla 4. Niños que duermen solos Tabla 5. Presencia de luz al dormir Tabla 6. Niños que duermen con la puerta abierta 14 Cuando se les pregunta a los padres y acompañantes si los niños padecen de pesadillas normalmente, un 72,7% contesta negativamente (Tabla 7). La Tabla 8 muestra el número de niños que suelen despertarse durante la noche. Solo 3 de ellos, según sus padres, se despertaban habitualmente. La presencia de ronquidos durante el sueño en estos niños no es tan frecuente, solo lo hacen el 25% de ellos (Gráfico 9). Al igual que ocurre con los ruidos que se emiten al rechinar o apretar los dientes durante la noche, este dato es subjetivo al conocimiento de los padres sobre este hábito. Gráfico 8. Uso de dispositivos tecnológicos Gráfico 9. Presencia de ronquidos Tabla 8. Niños que se despiertan durante la noche Tabla 7. Padecimiento de pesadillas 15 Los datos obtenidos sobre la hora a la que se van a dormir los niños fueron agrupados en tramos horarios y se obtuvieron los resultados mostrados en la Tabla 10. Como podemos observar, la mayor parte de los niños lo hacen entre las 22:30 y las 23:30 de la noche, seguidos de aquellos que lo hacen entre las 21:30 y las 22:30 horas. El número de horas de sueño suele ser casi siempre entre 7 y 9 (Tabla 11). Y a la hora de valorar el tiempo que tardan en dormirse desde que se acuestan, el 72,7% de padres creen que es menos de 30 minutos. Ninguno marcó la opción de más de 60 minutos (Tabla 12). Por último en relación al sueño, solo un 31,25% de los pacientes, como vemos en el Gráfico 10, duerme con algún peluche, juguete u objeto al que le tiene aprecio. Gráfico 10. Duerme con algún peluche Tabla 10. Tramo horario en el que el niño se va a dormir Tabla 11. Número de horas de sueño Tabla 12. Tiempo que tarda en dormirse 16 9. Análisis de rasgos perfeccionistas valoran ciertos rasgos y actitudes que pueden estar relacionados con una personalidad perfeccionista de los infantes. Hasta ahora, esta es la variable con más datos perdidos (n=7), probablemente por la dificultad que presentan los padres a la hora de responder a este tipo de cuestiones. Como vemos en la Tabla 13, 9 de los niños, que supondrían un 34,6% del porcentaje válido, se alcanzar la media de 0,8 para los ítems que lo determinan. 10. Análisis de rasgos ansiosos El procesamiento de los datos y la obtención de los resultados de este apartado se realizan de exactamente la misma forma que para el anterior, a excepción de que son 10 los ítems que se usan para esta categoría y no 12 como en la anterior. También se pierden los datos de 7 pacientes, posiblemente por la misma razón. Tabla 13. Presencia de rasgos/actitudes asociadas al perfeccionismo Tabla 14. Presencia de rasgos/actitudes asociadas a la ansiedad 17 En este caso, son 8 los niños que se asocian a actitudes y/o rasgos relacionados con un estado de ansiedad (Tabla 14). 11. Análisis de la personalidad hora de examinar el perfeccionismo y la ansiedad, se realizó la media de los valores que se asocian a cada una de esas personalidades y se estableció un punto de corte en 1,5 a partir del cual se considera al niño partícipe de ese tipo de personalidad. Gráfico 11. Personalidad concienzuda Gráfico 12. Personalidad extrovertida/enérgica Gráfico 13. Personalidad agradable Gráfico 14. Personalidad inestable emocionalmente Gráfico 15. Personalidad abierta/inteligente 18 Los rasgos asociados a la personalidad agradable son los más frecuentes entre los pacientes, estando presente en un 83,33% de ellos (Gráfico 13), seguidos de los que se vinculan a una personalidad abierta/inteligente (Gráfico 15) con un 68,75% de prevalencia. Los resultados obtenidos del análisis descriptivo de la personalidad extrovertida/enérgica muestran que la mitad de los infantes podrían categorizarse como tal y la otra mitad todo lo contrario, no tienen rasgos suficientes para asociarlos a la personalidad extrovertida/enérgica (Gráfico 12). nor puntuación obtienen para la mayoría de los niños. Tan solo un 3,13% de los participantes podrían definirse como concienzudos (Gráfico 11) y un 9,09% como inestables emocionalmente (Gráfico 14). Análisis de tablas cruzadas En primer lugar, se hace un análisis de la relación entre la presencia de ruido de rechinamiento y/o apretamiento dental con algunas variables y luego se valora la relación del desgaste patológico con las mismas variables que en el caso anterior. Para ello se realiza el test Chi-cuadrado de Pearson y se concluye que las variables cruzadas se relacionan significativamente cuando p<0,05. A continuación, se exponen los resultados más relevantes. 1. Relación de ruidos con la edad Como podemos ver en la Tabla 15, el test Chi-cuadrado resulta en un valor de p=0,54 indicando que no existe asociación significativa entre ambas variables por ser p>0,05, valor mínimo establecido para poder concluir que están relacionadas de alguna forma. Tabla 15. Test Chi-cuadrado de ruidos y edad 19 2. Relación de ruidos con el sexo A diferencia de la edad, el sexo del paciente si que tienen una relación estadísticamente significativa (p=0,031 en test Chi-cuadrado) con la presencia de ruidos compatibles con el bruxismo del sueño. Se observa en la Tabla 16 que son niñas la mayoría (60,9%) de pacientes que no generan esos ruidos, mientras que los niños son los que más abundan (80%) entre los que sí los generan. 3. Relación de ruidos con las pesadillas A razón del valor de p=0,009 resultado tras la realización del test Chi-cuadrado, concluimos que los ruidos y las pesadillas nocturnas que sufren los infantes están relacionados de forma estadísticamente significativa. Aunque la mayoría de padres y madres, el 82,8% encuestados contestaron que sus hijos no sufrían pesadillas durante el sueño, observamos que por un lado, un 95% de los que no bruxaban pertenecen al grupo de los que no sufren pesadillas, y entre aquellos que sí rechinan y/o aprietan los dientes el 55,6% tampoco tiene pesadillas pero el 44,4% sí (Tabla 17). Tabla 16. Relación de los ruidos con el sexo del paciente Tabla 17 . Relación de los ruidos con el padecimiento de pesadillas nocturnas 20 4. Relación de ruidos con la presencia de sensibilidad dental Tampoco se encuentra relación entre estas dos variables, el valor de p es p=0,98 indicando que no existe asociación significativa. El grueso de los acompañantes que rellenan la encuesta refiere que los niños no se quejan de sensibilidad dental. Solo un 9,1% del total muestra sensibilidad a la vez que rechinamiento y/o apretamiento (Tabla 18). 5. Relación de ruidos con el desgaste dental Según los datos recogidos en este trabajo tampoco se establece significación estadística entre los ruidos compatibles con el bruxismo del sueño con el desgaste dental porque p=0,279. Solo un 12,1% de los niños presentaba ruidos de rechinamiento y/o apretamiento y desgaste dental patológico. En la Tabla 19 se muestran los valores obtenidos al cruzar ambas variables. Tabla 18. Relación de ruidos con la presencia de sensibilidad dental Tabla 19. Relación de ruidos con el nivel de desgaste dental 21 6. Relación del desgaste dental con el sexo A diferencia de lo que ocurre con la relación de la presencia de ruidos con el sexo, que sí era estadísticamente significativa, en este caso no ocurre. El valor de p es de 0,776. Al estudiar el desgaste fisiológico se cumple una relación 50/50, 12 de ellos son sexo femenino y otros 12 son masculino. Acontece casi lo mismo con el desgaste patológico, un 55,6% de los que lo presentan son varones, lo cual supone solo 1 niño más que niñas (Tabla 20). 7. Relación del desgaste dental con pesadillas El desgaste dental valorado a la exploración clínica y el padecimiento de pesadillas de los niños según sus acompañantes muestran asociación estadísticamente significativa según el test de Chi-cuadrado, siendo p=0,004. Si analizamos la Tabla 21 un 95,2% no sufre de pesadillas. En cambio, en el grupo de desgaste patológico el 50% sufre pesadillas y el otro 50% no. Tabla 20. Relación del desgaste dental con el sexo del paciente Tabla 21. Relación entre el desgaste dental y el padecimiento de pesadillas 28 adolescents. Cranio: the journal of craniomandibular practice,35(4), 223 227. https://doi.org/10.1080/08869634.2016.1201633 19. 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Marque uno: Problemas de sueño Personalidad Su ritmo de vida Problemas emocionales Otro ¿cuál? ____________________ ¿Hay algún familiar bruxista? SÍ ¿quién? ____________________ NO Sueño ¿Presenta apnea del sueño u otra alteración del sueño? SÍ ¿cuál? ___________________________ NO Duerme Con algo de luz Totalmente a oscuras Nº horas de sueño. Marque una opción: Menos de 7 horas Entre 7 y 9 horas Más de 9 horas Duerme Solo/a Con alguien más en la habitación Duerme con la puerta abierta SÍ NO Suele tener pesadillas SÍ NO Es sonámbulo/a SÍ NO Tiempo que tarda en dormirse. Marque una opción Menos de 30 minutos Entre 30 y 60 minutos Más de 60 minutos ¿Suele despertarse durante la noche? SÍ NO ¿A qué hora suele irse a dormir? ________ ¿Usa móvil, tablet, ve la televisión u otros antes de irse a dormir? SÍ NO Ronca SÍ NO Duerme con algún juguete, peluche u objeto al que le tenga aprecio SÍ NO Sobre él/ella Marque con una X en la columna de SÍ, NO o A VECES para cada frase: SÍ NO A VECES Necesita ser el/la mejor Cumple con sus tareas Se preocupa por lo que los demás piensan de él/ella Tiene tendencia a estar intranquilo Debe ganar siempre Se niega a estar solo o le da miedo la soledad No puede cometer errores Hace amigos con facilidad Sus trabajos tienen que ser mejores que los de sus compañeros Comparte sus cosas con otras personas No debe perder cuando juega con amigos Tiende a estar irritado, enfadado o quejándose de todo Suele estar de mal humor Debe ser el primero en terminar las tareas Tiene dificultades para concentrarse Si algún compañero tiene dificultades, lo ayuda Tiene tendencia a preocuparse Cuando pierde se siente mal Aprende fácilmente lo que estudia en el colegio/instituto Piensa mucho en qué se equivocó Le cuesta mucho aceptar que se equivocó Suele estar agitado o exaltado, hace movimientos nerviosos Tiene tendencia a tener dolores (estómago, Le gusta moverse y hacer muchas actividades Le da rabia cuando no logra lo que quiere Se critica mucho Se compromete con las cosas que hace Es impaciente Se siente culpable cuando comete algún error Le gusta saber y aprender cosas nuevas Llora con facilidad Es sensible a las críticas