El método Pilates con equipamiento tradicional en el tratamiento de la lumbalgia : una revisión sistémica

EL MÉTODO PILATES CON EQUIPAMIENTO TRADICIONAL EN EL TRATAMIENTO DE LA LUMBALGIA: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA. Trabajo de Fin de Máster presentado para optar al título de Máster Oficial en Actividad Física y Calidad de Vida de Personas Adultas y Mayores por Francisco Jesús Porcel Gutiérrez, siendo el Tutor del mismo el Dr. D. Pablo Caballero Blanco. Vo. Bo. del Tutor: Alumno: Dr. D. D. Sevilla, 24 de noviembre de 2015 MÁSTER OFICIAL EN ACTIVIDAD FÍSICA Y CALIDAD DE VIDA EN PERSONAS ADULTAS Y MAYORES TRABAJO FIN DE MÁSTER CURSO ACADÉMICO 2014-2015 TÍTULO: EL MÉTODO PILATES CON EQUIPAMIENTO TRADICIONAL EN EL TRATAMIENTO DE LA LUMBALGIA: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA. AUTOR: FRANCISCO JESÚS PORCEL GUTIÉRREZ TUTOR ACADÉMICO: Dr. D. PABLO CABALLERO BLANCO RESUMEN La lumbalgia o dolor lumbar es actualmente uno de los principales motivos de atención médica y de bajas laborales por discapacidad. El método Pilates es un tratamiento para ello que ha ganado popularidad, empleando distintos tipos de equipamiento y métodos de trabajo. El objetivo del presente estudio es analizar la eficacia de programas de intervención basados en Pilates con metodología individualizada y aparatos. Se ha procedido a la revisión sistemática de RCTs que han empleado método Pilates para el tratamiento de esta patología. Los resultados muestran una mayor eficacia de dichos programas, frente a otros más convencionales. PALABRAS CLAVE Lumbalgia, dolor lumbar, Pilates, equipamiento tradicional, aparatos, dolor, discapacidad, calidad de vida. ABSTRACT Low Back Pain is currently one of the most important issues in health care and disability. Pilates method is a treatment which has become quite popular in the last years and it uses different equipment and ways of work. The aim of this research is to analyze the effectiveness of those trial programs based on Pilates whose method has been individualized and has used traditional apparatus. A Systematic Review of RCTs which has performed Pilates for Low Back Pain was conducted. The results have shown that Pilates is more effective than other conventional programs in order to treat Low Back Pain. KEYWORDS: Low back pain, Pilates, equipment-based, apparatus, pain, disability, quality of life INDICE 1. Introducción ........................................................................................................................... 2 Lumbalgia ............................................................................................................................... 2 Tratamiento ............................................................................................................................. 3 Pilates...................................................................................................................................... 4 2. Objetivos de la investigación y formulación de hipótesis ...................................................... 6 3. Metodología ........................................................................................................................... 7 Protocolo de revisión. ............................................................................................................. 7 Criterios de elegibilidad .......................................................................................................... 7 Fuentes de información .......................................................................................................... 8 Estrategia de búsqueda ........................................................................................................... 8 Proceso de extracción de datos ............................................................................................... 9 Lista de datos .......................................................................................................................... 9 Riesgo de sesgo en los estudios individuales ....................................................................... 10 4. Resultados ............................................................................................................................ 11 Selección de los estudios ...................................................................................................... 11 Características de los estudios .............................................................................................. 12 o Intervenciones con equipamiento de pilates tradicional ....................................... 12 o Intervenciones con equipamiento de pilates mat .................................................. 15 Riesgo de sesgo en los estudios ............................................................................................ 19 Resultados de los estudios .................................................................................................... 20 5. Discusión .............................................................................................................................. 25 6. Implicaciones prácticas ........................................................................................................ 31 7. Limitaciones y líneas futuras de investigación .................................................................... 29 8. Referencias bibliográficas .................................................................................................... 33 9. Anexos .................................................................................................................................. 38 Anexo 1................................................................................................................................. 38 2 1. INTRODUCCIÓN LUMBALGIA La lumbalgia o dolor lumbar (en lengua inglesa low back pain y en adelante abreviado como LBP) puede ser definido como aquel dolor o disconformidad que se localiza entre el límite inferior de la decimosegunda costilla y el límite inferior del glúteo, es decir, donde la parte superior de la pierna se encuentra con la nalga (Charlton, 2005; Airaksinen et al., 2006). Según su origen, existe una clasificación aceptada internacionalmente que divide el LBP en tres categorías: patología espinal específica, dolor de la raíz del nervio/dolor radicular, y dolor lumbar no específico (Waddell G., 2005). Este último es el más común de los tres, el cual, según la clasificación anterior, no está originado por una causa específica como pueda ser una patología espinal o afectación de la raíz nerviosa. Por otro lado, en función de su prevalencia suele ser clasificada en tres estadios: aguda, sub-aguda o crónica. El estadio agudo puede definirse como un episodio de dolor en la región baja de la espalda citada anteriormente, que persiste durante menos de seis semanas; el subagudo persiste entre seis y doce semanas y; por último, el LBP crónico tiene lugar cuando el dolor se produce durante más de doce semanas (Charlton, 2005; Airaksinen et al., 2006). Diferentes estudios han mostrado el LBP como un gran problema a lo largo de todo el mundo y es más frecuente en mujeres y adultos y mayores de entre 40 y 80 años de edad, siendo un problema creciente en un futuro por el incremento de individuos en estos grupos de edad (Hoy y col., 2012). En el caso de España, su prevalencia de forma puntual en la población adulta está estimada en un 14.8%, aumentando en los grupos de edad de entre 20 y 70 años y siendo algo más frecuente en mujeres (17,8% frente al 11,3% en varones), mientras que la prevalencia de que este LBP sea crónico está estimado en un 7,7%, mostrándose el mismo comportamiento creciente según la edad que en el caso anterior (Mendiola, Carmona, Peña y Ortiz, 2002). Quien padece este problema suele verse afectado en sus actividades diarias, además de poder sentir adaptaciones neuromusculares inapropiadas para mantener o preservar funciones como caminar, correr y otro tipo de actividades parecidas. El dolor lumbar representa en la actualidad un importante problema de salud pública en las sociedades occidentales no solo por la prevalencia que hemos visto, sino también por su repercusión socioeconómica, generando un alto número de consultas médicas y de otros profesionales con el coste sanitario que eso conlleva y, por último, una considerable pérdida de días de trabajo (Covarrubias-Gómez, 2010). 3 Además de este impacto socioeconómico, también es importante mencionar el impacto psicosocial que puede producir a quien lo padece, afectando a su calidad de vida. En un estudio se analizaron a 200 sujetos con LBP crónico, al menos un 59% de ellos mostraron síntomas de al menos uno de los diagnósticos psicológicos: depresión (el más común), abuso de fármacos, desórdenes de ansiedad (Polatin, Kinney, Gatchel, Lillo y Mayer, 1993). Además, en un 51% se encontró al menos un desorden de personalidad. Parte de los investigadores sugieren que la debilidad de la musculatura del transverso abdominal y los multífidos podrían ser los responsables de una pérdida de estabilidad espinal, que conllevaría al inicio del LBP (Hodges y Richardson, 1996; Hides, Jull y Richardson, 2001). TRATAMIENTO Aunque el LBP es un problema de salud estudiado con bastante frecuencia en la literatura científica, lo cierto es que existen pocas claves sobre cómo tratarla de forma específica. Esto es debido a su complejidad, dado que su origen abarca componentes biomecánicos, anatómicos, fisiológicos y moleculares, existiendo una amplia gama de procedimientos terapéuticos que podemos encontrar para su manejo y tratamiento, sin que ninguno haya podido establecerse como definitivo (Leggat, Smith y Clark, 2008). La mayoría de autores en la actualidad sugieren que el LBP crónico inespecífico precisa un tratamiento multidisciplinar, en el que todos los profesionales del ámbito de la salud aporten sus capacidades, para conseguir una mayor eficacia en el objetivo de que la persona con dolor lumbar escape de la terrible lacra personal y social de la incapacidad (Verkerk y col., 2013). Dentro de esta vertiente multidisciplinar encontramos un programa basado en un sistema de recomendaciones vía web para la asistencia y prevención de LBP crónico, analizando perfiles de pacientes, y en función de las patologías que presenten se recomiendan tratamientos y/o ejercicios para que los puedan realizar en sus hogares o puestos de trabajo ( Esteban, Tejeda- Llorente, Porcel, Arroyo y Herrera-Viedma, 2014). Los especialistas coinciden en que el reposo es contraproducente, por lo que las terapias basadas en el ejercicio físico son probablemente las intervenciones para el tratamiento de LBP crónico no específico más empleadas, debido a razones biológicas constatables y a su reducido coste si lo comparamos con tratamientos de otro tipo, además de ser recomendado en muchas de las guías prácticas clínicas para LBP (Chou et al., 2007; Delitto et al., 2013; Airaksinen et al., 2006). Si se tiene en cuenta, como se ha visto anteriormente, que algunos autores coinciden 4 en que factores musculares como la pérdida de fuerza y la atrofia muscular podrían ser el origen de LBP, el ejercicio terapéutico se encuentra entre los tratamientos más prescritos para este tipo de LBP (Van Tulder, Malmivaara, Esmail y Koes, 2000; Lizier, Pérez y Sakata, 2012) Todo esto tiene su base científica constatada en estudios que han mostrado la eficacia del ejercicio en el descenso de LBP en ensayos con grupo control aleatorizados (Karjalainen et al., 2003; Staal, Hlobil, Twisk, Smid, Koke y Van Mechelen, 2004), además en varias e importantes revisiones sistemáticas de la literatura científica sobre el tema (Hayden, Van Tulder, Malmivaara y Koes, 2005; Hayden, Van Tulder y Tomlinson, 2007). Estas revisiones y guías suelen ofrecer los efectos del ejercicio en general, sin tener en cuenta ninguno específico, por lo que los programas de ejercicios para LBP usados en la actualidad varían enormemente. Entre ellos podemos encontrar natación, caminar, programas de entrenamiento de fuerza de la musculatura del tronco o, por otro lado, actividades de mentecuerpo como el yoga o Tai Chi. Sin embargo, un tipo de actividad que está siendo empleada cada vez con mayor frecuencia en los últimos años entre los pacientes de LBP es el método Pilates, actividad que también podríamos incluirla en el grupo anterior de cuerpo-mente. PILATES El método Pilates recibe su nombre a partir de su creador (Joseph Pilates), quien desarrolló una serie de ejercicios en los años 20 para fomentar la condición física y mental, recibiendo este método en un principio el nombre de centrología (Anderson y Spector, 2000; Latey 2001; Wells, Kolt, y Bialocerkowski, 2012). En el método Pilates está focalizado en el trabajo de la estabilidad, fuerza y flexibilidad de la musculatura del core (zona central del cuerpo), todo ello combinado con un control del movimiento, la postura y la respiración (Wells et al., 2012). Los ejercicios tradicionales de Pilates siguen seis principios básicos: centralización (tensar los músculos del tronco o powerhouse), concentración (atención cognitiva a la realización de los ejercicios), control (trabajo postural en la realización de los ejercicios), precisión (eficacia técnica), fluidez (suavidad en la transición de movimientos) y, por último, respiración y coordinación con los ejercicios (Wells et al., 2012). Los ejercicios pueden ser desarrollados en el suelo, sin ningún aparato especial, recibiendo el nombre de Mat Pilates. O, por otro lado, pueden llevarse a cabo mediante equipamiento especializado que proporciona resistencias mediante muelles ajustables y poleas, 5 empleando los aparatos diseñados originalmente por Joseph Pilates como el cadillac, step chair, ladder barrel o el reformer, recibiendo el nombre de Pilates tradicional o equipment-based (Friedman, 2005; Latey 2001; Muscolino y Cipriani, 2004). De aquí en adelante se usarán indistintamente los términos mat o suelo para el primer caso; y tradicional, aparatos o equipment-based para el segundo caso. Según una revisión sistemática del American College of Sports Medicine (Ratamess et al., 2009) sobre los modelos de progresión del entrenamiento, para llevar a cabo un programa de entrenamiento para la mejora de la fuerza muscular, se deberán llevar a cabo metas de entrenamiento específicas y apropiadas, bajo un proceso individualizado que emplee el equipamiento adecuado, diseño del programa y técnicas de ejercicio que se necesitan para una realización segura y efectiva del programa. Por tanto, esto sugiere que los ejercicios de Pilates equipment-based son más seguros y fáciles de aprender y pueden proveer una mejor estabilidad del cuerpo (da Luz, Costa, Fuhro, Manzoni, Oliveira y Cabral, 2014). Por otro lado, la práctica de Pilates sin instalaciones o equipamiento especiales puede ser desarrollado en el hogar o en asociaciones de manera fácil y más accesible a la población (Kao, Liou, Huang, Tsai y Wang, 2015), mostrando mejoras en fuerza y flexibilidad de la musculatura del tronco y miembros inferiores, aunque no necesariamente esto deba de traducirse en una reducción del dolor. El método Pilates ha sido recomendado en el tratamiento de sujetos con LBP crónico, pudiendo este tipo de práctica fortalecer la musculatura más profunda involucrada en la postura y en la estabilización para el sostén de la espina lumbar, como el transverso del abdomen y los multífidos, los cuales suelen estar afectados en estos sujetos como se ha visto anteriormente. Precisamente estos músculos suelen estar inhibidos en quien padece LBP (Ferreira, Ferreira, Maher, Refshauge, Herbert y Hodges, 2010; Wallwork, Stanton, Freke y Hides, 2009). En los últimos años han aparecido una serie de revisiones sistemáticas y meta análisis sobre la efectividad del método Pilates en el tratamiento de pacientes con LBP crónico, de los cuáles se han extraído resultados dispares (Aladro-Gonzalvo, Araya-Vargas, Machado-Diaz y Salazar-Rojas, 2013; Lim, Poh, Low y Wong, 2011; Miyamoto, Costa y Cabral, 2013; Pereira et al., 2012; Patti et al., 2015; Posadzki, Lizis y Hagner-Derengowska, 2011; Wells, Kolt, Marshall, Hill y Bialocerkowski, 2014). No obstante, hay evidencia de que es más efectivo que otros o ningún tipo de tratamiento para reducir la intensidad del dolor o la incapacidad como hemos visto anteriormente (Aladro-Gonzalvo et al., 2013; Lim et al., 2011; Miyamoto et al., 6 2013; Posadzki et al., 2011). Pero en dos de las revisiones encontró evidencia de que este tipo de ejercicio no reduce el dolor o la incapacidad si lo comparamos con los otros tratamientos, o que la evidencia mostrada no era significativa para afirmar que el método Pilates reduce el dolor y la discapacidad en la población con LBP crónico (Pereira et al., 2012; Wells et al., 2014). En todas estas revisiones se llega a la conclusión de que es necesario una mayor cantidad de ensayos clínicos y mejor diseñados, para mejorar la evidencia de los beneficios del método Pilates a través de un mejor potencial estadístico (Aladro-Gonzalvo et al., 2013; Lim et al., 2011; Miyamoto et al., 2013; Patti et al., 2015; Pereira et al., 2012; Posadzki et al., 2011; Wells et al., 2014). Sin embargo, en todas ellas se analizan los ensayos sin atender en profundidad al tipo de Pilates que se lleva a cabo en la intervención, mostrándose como otra de las limitaciones. Además, la intensidad de trabajo suele resultar vaga y en ocasiones indefinida, existiendo heterogeneidad en los estudios analizados. 2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Y FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS Debido a la falta de consenso existente en las revisiones sobre la efectividad del método Pilates en el tratamiento de la LBP crónico mostrada en el apartado anterior, en esta revisión vamos a centrarnos en aquellos ensayos en los que se lleve a cabo una intervención con aparatos específicos del método Pilates, y que además sean prescritas de la forma más individualizada posible. Por tanto, nuestro objetivo principal es determinar la efectividad del método Pilates supervisado y/o individualizado, con el uso de aparatos en el tratamiento de pacientes con LBP no específico agudo, subagudo y crónico. Además, como objetivo secundario se pretende analizar la efectividad del método Pilates en suelo supervisado y/o individualizado en estos pacientes, para una visión global y comparativa de los estudios mediante dicho método. En esta investigación se espera encontrar en aquellos ensayos clínicos que tengan como tratamiento para la LBP no específico el método Pilates, una mayor efectividad en el manejo del dolor y la discapacidad, empleando los aparatos tradicionales y una metodología de trabajo supervisada y lo más individualizada posible. 7 3. METODOLOGÍA PROTOCOLO DE REVISIÓN. Esta revisión sistemática se lleva a cabo para localizar, evaluar y resumir los hallazgos de RCTs que han investigado la efectividad del método Pilates en población con LBP. Este tipo de investigación fue elegida sobre una revisión narrativa para limitaciones de sesgo y error en la selección y valoración de la evidencia (Collins, Fauser y Bart, 2005; Cook, Murlow y Haynes, 1997). Se llevó a cabo una búsqueda completa de la literatura, para responder al problema y a la hipótesis planteados anteriormente. La calidad metodológica de estudios primarios fue valorada, y los hallazgos fueron sintetizados para dirigir el objetivo del estudio. Para llevar a cabo esta revisión sistemática se ha recurrido al protocolo de revisión Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA), consistente en una lista de comprobación de 27 puntos sobre los apartados más representativos de un artículo original, así como el proceso de elaboración de estas directrices (Liberati et al.., 2009). CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Sólo se incluirán estudios RCT en esta revisión (ensayos con grupo control aleatorizados). No se considerarán aquellos estudios que hayan empleado un procedimiento de asignación cuasi aleatorizado, para evitar estimaciones parciales de los efectos de tratamiento en los estudios incluidos. Además, el texto completo de estos estudios deberá estar escritos en inglés, español, portugués, italiano, francés o alemán, para que pueda ser comprendido, excluyendo aquellos escritos en idiomas diferentes a los citados. En cuanto a los participantes de los estudios, se aplicaron los siguientes criterios de inclusión y exclusión. Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión relativos a la población de estudio. Inclusión Exclusión  Adultos con un mínimo de 16 años con LBP agudo, subagudo o crónico.  Pacientes incorporados de atención primaria, secundaria o terciaria. Cualquiera de ellos podría estar buscando atención para LBP o incorporarlos de la población general.  Pacientes con ninguna contraindicación para la terapia a través del ejercicio físico  Embarazadas  Pacientes con patologías espinales serias, como fracturas óseas, lesiones de disco, cáncer, síndrome de la cola de caballo o enfermedades inflamatorias.  Estudios que incluyen más de un 5% de los participantes con evidencia de daño en la raíz nerviosa. 14 grupos, pero fue mayor en el grupo de Pilates (P < 0.05), mientras que la discapacidad fue significativamente menor también en el grupo de Pilates. Un programa de Pilates de 8 semanas ofrece mejoras en LBP, aunque los resultados no se mantienen a medio plazo. Natour, Cazotti, Ribeiro, Baptista y Jones, (2015) estudiaron la eficacia de un programa de Pilates (47.79±11.47 años) respecto a un grupo control (48.08±12.98 años) en pacientes con LBP no específico (n=60), durante 90 días (13 semanas), con una frecuencia semanal de 2 sesiones de 50 minutos, recibiendo ambos grupos medicación. El grupo de Pilates llevaba a cabo sesiones con ejercicios en suelo y en reformer, de 3-4 pacientes por instructor, el cual estaba certificado y poseía 10 años de experiencia. Grupo control únicamente continuaba con el tratamiento a través de la misma medicación que el grupo de Pilates. La intensidad del dolor fue medida por VAS, discapacidad por Escala Visual Análoga de Roland-Morris (RMVAS) y calidad de vida mediante el cuestionario SF-36. Diferencias significativas a favor del grupo que practicó Pilates en dolor, funcionalidad y calidad de vida. El método Pilates puede ser usado por pacientes con LBP para mejorar el dolor, la funcionalidad y la calidad de vida. Además, no tuvo efectos dañinos en estos pacientes. Rydeard, Leger y Smith (2006) llevaron a cabo una intervención de Pilates (n=21; 37±9 años) en comparación con un grupo control (n=18; 34±8 años) en sujetos con LBP persistente durante 4 semanas. El grupo de Pilates tuvo una frecuencia de 3 sesiones semanales de 1 hora, además de trabajo en casa de 15 minutos durante 6 días a la semana. Los ejercicios se llevaron a cabo en el reformer y el fisioterapeuta proporcionaba estrategias individuales de ejecución en función de las necesidades del paciente. El grupo control debía de seguir con su tratamiento habitual. El dolor fue medido mediante Escala de Valoración Numérica (NRS) de 101 puntos y la discapacidad mediante RMDQ validado para la población de Hong Kong (RMDQ-HK). Reducción significativa en intensidad de dolor e incapacidad funcional en el grupo de Pilates. Una intervención de 4 semanas es más eficaz que un tratamiento convencional para reducir la intensidad del dolor y la discapacidad funcional, y los cambios son mantenidos a largo plazo (12 meses). Wajswelner, Metcalf y Bennell (2012) compararon la aplicación de Pilates (n=44; 49.3±14.1 años) o de ejercicios generales (n=43; 48.9±16.4 años) en sujetos con LBP crónico durante 6 semanas, con una frecuencia de 2 sesiones semanales de 1 hora. Cada sujeto del grupo de Pilates llevaba a cabo un programa de ejercicios en suelo y reformer prescritos de forma individual por su fisioterapeuta tras un examen clínico. El grupo de ejercicios generales llevó a cabo un programa de ejercicios multidireccionales y no específicos, tradicionalmente usados 15 por fisioterapeutas en el tratamiento de LBP crónico, empleando: bicicleta estática, estiramientos de piernas, pesos para tren superior, Theraband, balón suizo y ejercicios de suelo. El dolor fue medido mediante NRS de 0 a 10, la discapacidad mediante la escala de Quebec, la calidad de vida mediante SF-36 y la función mediante la Escala Funcional Específica para el Paciente (PSFS). Tanto el dolor como la discapacidad mejoraron significativamente, aunque en ambos grupos no hubo diferencias en la Escala Quebec. Los programas de ejercicios de Pilates clínico son tan efectivos como los ejercicios generales en reducir dolor e incapacidad, y mejorar la función en adultos con LBP crónico, cuando ambos programas son llevados a cabo por fisioterapeutas. Por último, fuera de los artículos que han sido seleccionados, cabe mencionar el protocolo de RCT diseñado por Franco et al. (2014), el cual fue excluido al no llevarse a cabo la intervención (no RCT). La intervención para ambos grupos empleo el método Pilates con equipamiento tradicional y tratamiento individual, diferenciándose el grupo control del experimental en la aplicación de un tratamiento con electroestimulación, recibiendo el grupo control una falsa electroestimulación. El dolor pretende evaluarse mediante PNRS y la discapacidad con RMDQ y PSFS para el caso de la específica. Los resultados de este estudio pretenden conocer la eficacia de combinar la electroestimulación con el método Pilates en sujetos con LBP. INTERVENCIONES CON EQUIPAMIENTO DE PILATES MAT Albert Anand, Mariet Caroline, Arun, y Lakshmi Gomathi (2014) estudió la eficacia de un programa basado en el método Pilates, en comparación con un grupo control en sujetos con LBP crónico no específico (n=52; 18-60 años) durante 8 semanas, con tratamiento individualizado por fisioterapeutas. El grupo de Pilates realizaba sesiones de 45 minutos de Pilates seguidos de 15 minutos de ejercicios de flexibilidad, mientras que el grupo control realizaba 45 minutos de ejercicios terapéuticos seguidos de los ejercicios de flexibilidad. El dolor fue medido por VAS y la discapacidad por ODI. El dolor mejoró de forma significativa en el grupo de Pilates, mientras que la discapacidad también mejoró significativamente en este grupo. Los ejercicios del método Pilates ayudan a reducir el dolor, a mejorar la discapacidad y la salud general en pacientes con LBP crónico no específico. Donzelli, di Domenica, Cova, Galletti y Giunta, (2006) compararon la eficacia de un tratamiento basado en la Escuela de la Espalda (n=22) o en el método Pilates (n=21), en sujetos 16 con LBP no específico (50,08 años de media), en un programa de 10 sesiones de 1 hora, con 7 pacientes como máximo por grupo. El grupo de Pilates recibió el tratamiento a partir de la variante Pilates CovaTech con equipamiento de suelo, y los ejercicios se adaptaban a las necesidades individuales de cada paciente. En el grupo de Escuela de la Espalda se eliminaron aquellos ejercicios que fueran similares a los del método Pilates. Se midió el dolor a través de VAS y la discapacidad a partir de OLBPDQ. Hubo una reducción significativa en ambos grupos tanto en dolor como en discapacidad, no habiendo diferencias entre grupos. No obstante, el grupo Pilates mostró un mejor cumplimiento del programa y respuesta subjetiva. Por tanto, ambos tratamientos pueden ser una alternativa para el tratamiento de LBP no específico. da Fonseca, Magini, y de Freitas (2009) compararon entre individuos sanos (n=11; 25,36±5,85 años) y con LBP (n=17; 33,12±11,61 años), a su vez llevando a cabo un tratamiento de Pilates(n=8) y otro que no realizó ningún tratamiento (n=9), en los sujetos con LBP. El grupo control de individuos sanos siguió realizando sus actividades diarias durante la intervención. Por su parte, en el grupo LBP el grupo que no realizaba Pilates siguió con su tratamiento habitual, mientras que en el grupo Pilates se llevaron a cabo 15 sesiones de 1 hora repartidas en 2 sesiones por semana. Las sesiones eran llevadas a cabo de forma individualizada por un instructor de Pilates certificado. Se midió el dolor a través de VAS y la influencia de este en la Fuerza de Reacción Vertical (VGRF). Los resultados mostraron una reducción significativa del dolor en el grupo Pilates, que se asoció con una mayor velocidad de marcha y fuerza de sustentación en la extremidad inferior izquierda. El Pilates puede ser beneficioso para el tratamiento del dolor de espalda aliviando el dolor y mejorar la descarga de peso durante la marcha. Kuppusamy, Narayanasamy y Cristopher (2013) compararon la aplicación de un programa de ejercicios basados en el método McKenzie (48.47 ± 10.58 años) y otro basado en el método Pilates (45.93 ± 12.48 años) en pacientes con LBP (n=30), llevando a cabo una intervención de 6 semanas, con 2 sesiones por semana. En el grupo Pilates las sesiones tenían una duración de 1 hora y el nivel de dificultad de cada ejercicio se adaptaban a las necesidades individuales para evitar compensaciones posturales. El otro grupo realizaba ejercicios McKenzie (un tipo de fisioterapia empleada para tratar LBP) basados en la evaluación del paciente, con una duración de entre 50 y 60 minutos por sesión. El dolor fue medido a partir de NPRS y la discapacidad por RMDQ. No existieron diferencias significativas entre grupos. Ambos grupos mostraron mejoras significativas tanto en Intensidad del dolor como en 17 discapacidad funcional asociada a LBP. El uso de mat Pilates y McKenzie fue eficaz en el tratamiento de LBP crónico no específico. Miyamoto, Costa y Cabral (2013) estudiaron la eficacia de un programa de Pilates (38.3±11.4 años) respecto a un grupo control (40.7±11.8 años) con intervención mínima en sujetos con LBP crónico no específico (n=86). La intervención tuvo lugar durante 6 semanas, con una frecuencia semanal de 2 sesiones de 1 hora por semana. El grupo de Pilates recibió un tratamiento individualizado a través de dicho método, mientras que el grupo control recibió un cuadernillo con información anatómica de la espalda y recomendaciones posturales, no recibiendo ningún tratamiento adicional. La intensidad del dolor fue medida a través de PNRS y la discapacidad a través de RMDQ, además de la discapacidad específica por PSFS. Se observaron mejoras significativas en intensidad del dolor e incapacidad en grupo Pilates, aunque no se prolongaron 6 meses después. El método Pilates junto con un cuadernillo educacional produce ligeras mejoras comparado con sólo educación en sujetos con LBP crónico no específico. Sin embargo, los efectos no sirven a largo plazo. Montero-Cámara, Sierra-Silvestre, Monteagudo-Saiz, López-Fernández, López-López y Barco-Pérez (2013) llevó a cabo una intervención basada en el método Sttot Pilates suelo en sujetos con LBP inespecífico subagudo o crónico (n=24), comparando su aplicación con estiramientos del método Pilates (46,33±10,94 años) o estiramientos pasivos analíticos (48,50±10,25 años). Dicha intervención se llevó a cabo durante 3 semanas con 2 sesiones semanales de 30 minutos en grupos de 6 para ambos grupos. El grupo de estiramiento mediante Pilates llevó a cabo dicho procedimiento a través de dos ejercicios: Spine Stretch Forward y The Saw. El grupo de estiramiento pasivo analítico realizó dicho procedimiento para la musculatura isquiotibial con dos tipos de estiramiento, ambos con técnica propioceptiva neuromuscular de sostén-relajación. El dolor fue medido por VAS y la discapacidad por LBP a través del OLBPDQ. El grupo Pilates obtuvo una mejoría clínicamente significativa frente al grupo de estiramiento analítico en percepción de dolor, postintervención y a los 6 meses. No hubo diferencias en discapacidad. Ambos grupos redujeron eficazmente el dolor y la discapacidad. El método Pilates es eficaz en la reducción del dolor y la discapacidad a corto y medio plazo. Además, el estiramiento activo excéntrico basado en el método Pilates es clínicamente más efectivo que el estiramiento pasivo analítico en cuanto a percepción del dolor, tras intervención y a los 6 meses. 18 Pappas, Panou y Souglis (2013) llevaron a cabo una intervención en 28 pacientes con LBP crónico (20-60 años), asignándolos en grupo experimental y grupo control. La intervención del grupo experimental duró 6 semanas, repartida en dos sesiones semanales de 30 minutos, contando con ejercicios de Pilates realizados en Fitball y dirigidas por un instructor certificado en Pilates, con 7 participantes por cada sesión. El dolor se evaluó por la Escala Visual Análoga de Roland Morris (RMVAS) y la discapacidad y funcionalidad por OSWDQ. Se observaron mejoras en el grupo experimental en dolor y funcionalidad y discapacidad. El método Pilates puede reducir el dolor y mejorar la funcionalidad y la discapacidad en sujetos con LBP crónico, en comparación con la no intervención. Tras analizar en profundidad este último artículo de Pappas et al. (2013) se constata que la aleatorización de loa muestra no está indicada, únicamente hace referencia a que se reparten los sujetos equitativamente en cada uno de los grupos. Por tanto, este estudio no puede ser considerado como RCT, es posible que haya habido una aleatorización, pero esta no ha sido indicada, y con ello tampoco puede ser evaluado en la escala PEDro. Este hecho se tendrá en cuenta en el apartado de discusión. Por último, Quinn, Barry y Barry (2011) llevaron a cabo una intervención con 26 mujeres que padecían LBP, las cuales fueron asignadas a un grupo Pilates (n=15; 41,8±13,84 años) y a un grupo Control (n=14; 44,07±12,50 años). La intervención tuvo una duración de 8 semanas, llevándose a cabo 1 sesión de 1 hora a la semana de Pilates mat. Estuvieron dirigidas por un fisioterapeuta cualificado en Body Control Pilates, con tamaño de 3-6 participantes para asegurar supervisión cercana. Además, los pacientes realizaron 15’ de ejercicios de Pilates 5 días a la semana en casa. Grupo control recibía tratamiento de fisioterapia convencional. Se evaluó el dolor a través de VAS y la discapacidad por RMDQ. Mejora significativa pero no clínica de dolor en grupo Pilates y no hubo mejoras significativas entre grupos en discapacidad. El uso de clases de Pilates durante 8 semanas en mujeres con LBP mejora el dolor. Como en el apartado anterior, también citaremos un estudio que no ha sido seleccionado y que no se incluirá en el análisis, pero que se hace necesario tenerlo en cuenta (Miyamoto et al., 2015). Se trata de un estudio que todavía no ha sido publicado y que compara la aplicación de distintas frecuencias de tratamiento semanal de método Pilates, añadiendo un grupo control. Los sujetos con LBP no específico (n=296; 18-60 años) fueron divididos equitativamente y de forma aleatorizada en grupo control, grupo de 1 sesión semanal, grupo de 2 sesiones semanales y grupo de 3 sesiones semanales. Todos los grupos recibieron un cuadernillo educacional, sin 19 ningún tipo de intervención más en el grupo control. Los grupos de Pilates recibieron una intervención de 6 semanas en una clínica de fisioterapia. Se evaluó el dolor, la discapacidad general y específica y catastrofización del dolor entre otros. Los resultados de este estudio deben contribuir a una mejor definición de programas de tratamiento para estos pacientes. RIESGO DE SESGO EN LOS ESTUDIOS Como se comentó en el apartado de metodología, se procedió al análisis de los estudios seleccionados con objeto de valorar la calidad científica de cada uno de ellos, recurriendo para ello a la escala PEDro. Esta escala constaba de 11 ítems, aunque la valoración se da sobre 10 puesto que el primer ítem no se tiene en cuenta en la calificación. El rango de valoración de estos estudios varía entre 2/10 y 8/10, estando la gran mayoría de ellos entre 7/10 (n=5) y 8/10 (n=4). Existen también valoraciones de 5/10 (n=1) y de 4/10 (n=3), las cuales también suelen considerarse como aceptables, siendo el estudio de Donzelli et al. (2009) el único que presenta una valoración inferior. Además, se encuentra el estudio de Pappas et al. (2013), que como se comentó anteriormente, no ha sido valorado puesto que no indica ningún tipo de aleatorización en el proceso de investigación. A continuación, se muestra una tabla resumen con las valoraciones, ordenando los estudios de mayor a menor valoración. Tabla 2. Valoración del riesgo de sesgo en los estudios seleccionados siguiendo la escala PEDro. Autor o autores/año 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Valoración Miyamoto et al. (2013) S S S S N N S S S S S 8/10 da Luz et al. (2013) S S S S N N S S S S S 8/10 Natour et al. (2015) N S S S N N S S S S S 8/10 Rydeard et al. (2006) S S S S N N S S S S S 8/10 Brooks et al. (2012) S S S S N N N S S S S 7/10 Marshall et al. (2013) S S S S N N N S S S S 7/10 Montero-Cámara et al. (2013) S S N S N N S S S S S 7/10 Quinn et al. (2013) S S S S N N S N S S S 7/10 Wajswelner et al. (2012) S S S S N N N S S S S 7/10 Albert Anand et al. (2014) N S S N N N S N N S S 5/10 da Fonseca et al. (2009) S S N S N N N S N N S 4/10 Kuppusamy et al. (2013) N S S N S N S N N N N 4/10 Lee et al. (2014) S S N S N N N N N S S 4/10 Donzelli et al. (2009) S N N N N N S N N N S 2/10 Pappas et al. (2013) - - - - - - - - - - - - 20 RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS Tabla 3. Resumen de los resultados obtenidos en los estudios seleccionados Estudio Muestra Instrumentos/Variable Intervención Resultados/Conclusión PEDro Brooks, Kennedy y Marshall (2012) 64 pacientes con LBP crónico. Género mixto. VAS- Dolor 8 semanas, 3 sesiones 50- 60’/semana. Supervisión ratio 1:10. El dolor se redujo de forma significativa en los dos grupos, y también entre grupos fue mayor significativamente en SEG. 7/10 32 Grupo ejercicios específicos (36.2±8.2 años) (SEG) ODI – Discapacidad autopercibida SEG método Pilates, empleando mat y reformer. Discapacidad fue significativamente menor en SEG. 32 Grupo de ejercicios generales (36.3±6.3 años) (CEG) CEG entrenamiento en bicicleta estática Pilates es más efectivo en la reducción de LBP que ejercicios generales. Lee, Hyun, y Kim, (2014) 40 oficinistas con LBP crónico VAS- Dolor 8 semanas 3 sesiones 50’/semana. Dolor se redujo significativamente en ambos grupos, mostrando PME mejor resultado. 4/10 Pilates mat Exercise (PME): Edad 34.0±3.3 años. Ejercicios relevantes para terapia de LBP PME emplea el peso corporal mientras en vez de pesados aparatos como en PAE Pilates Apparatus Exercies (PAE): Edad 34.4±3.1 años. da Luz et al., (2014) 86 participantes con LBP crónico PNRS- Dolor 6 semanas, 2 sesiones individuales 1 hora/semana. Fisioterapeuta certificado, 4 años experiencia. El dolor se redujo de forma significativa en ambos grupos, no habiendo diferencias significativas entre grupos. 8/10 43 grupo mat Pilates: Edad 43,5±8,6 años RMDQ- Discapacidad Grupo mat Pilates: ejercicios en el suelo. La incapacidad tuvo una mejora significativa en el grupo equipementbased a medio plazo. 43 grupo equipment-based Pilates: Edad: 38,8±9,9 años Grupo equipement-based Pilates: ejercicios en cadillac, reformer, ladder barrel y step chair. Equipment-based Pilates puede ser más efectivo porque mantiene el efecto a medio plazo para incapacidad y kiensiofobia. 21 Marshall, Kennedy, Brooks,y y Lonsdale (2013) 64 sujetos con LBP crónico VAS y PCA- Dolor 8 semanas, 3 sesiones 50- 60’/semana. Ratio 1:10. Dolor se redujo de forma significativa en SEG y CEG, pero fue mayor en el grupo SEG (P < 0.05) 7/10 32 Grupo ejercicios específicos (36.2±8.2 años) (SEG) ODI- Discapacidad SEG basado en método Pilates, empleando mat y reformer. Discapacidad significativamente menor en SEG 32 Grupo de ejercicios generales (36.2±6.2 años) (CEG) CEG entrenamiento en bicicleta estática Pilates durante 8 semanas ofrece mejoras en LBP, pero los resultados no se mantienen a medio plazo. Natour, Cazotti, Ribeiro, Baptista y Jones, (2015) 60 pacientes con LBP crónico inespecífico VAS- Dolor 90 días, 2 sesiones de 50’/semana. Sesiones 3-4 pacientes, educador físico certificado 10 años experiencia Diferencias significativas a favor de EG en dolor, funcionalidad y calidad de vida. 8/10 30 Grupo control: 48.08±12.98 años (EG) RMQ- Funcionalidad EG: ejercicios en suelo y equipamiento. Además recibían medicación Pilates puede ser usado por LBP para mejorar dolor, funcionalidad y calidad de vida. Además no tuvo efectos dañinos en estos pacientes. 30 Grupo experimental: 47.79±11.47 años (CG) SF-36- Calidad de vida CG tratamiento medicación Rydeard, Leger y Smith (2006) 39 sujetos con LBP subagudo PNRS- Dolor 4 semanas Reducción significativa en intensidad de dolor e incapacidad funcional en STEG. 7/10 21 Grupo de ejercicio de entrenamiento específico (STEG): Edad 37±9 años RMDQ-HK- Discapacidad STEG Pilates aparatos 3 sesiones 1 hora/semana y programa ejercicios en hogar de 15’x6 veces/semana. Pilates 4 semanas es más eficaz que un tratamiento convencional para reducir dolor e incapacidad funcional. Cambios mantenidos a los 12 meses. 18 Grupo control (CG): Edad 34±8 años CG tratamiento habitual. Wajswelner, Metcalf y Bennell (2012) 87 pacientes con LBP crónico Escala Quebec- Dolor y discapacidad 6 semanas, 2 sesiones 60’/semana. Supervisado por fisioterapeuta. Dolor/incapacidad: mejora significativa en ambos grupos en Escala Quebec, sin diferencias entre grupos. 7/10 Pilates (n=44; 49.3±14.1 años) PSFS y PSEQ- Dolor Grupo Pilates clínico ejercicios individualizados Pilates clínico tan efectivo como ejercicios generales en reducir dolor e 22 en mat y reformer tras examen clínico incapacidad, y mejorar la función en adultos con LBP crónico, cuando Ejercicios generales (n=43; 48.9±16.4 años) Grupo de ejercicios generales, ejercicios genéricos multidireccionales. ambos programas son llevados a cabo por fisioterapeutas. Albert Anand, Mariet Caroline, Arun, y Lakshmi Gomathi (2014) Sujetos con LBP crónico no específico (n=52; 18-60 años) VAS- Dolor 8 semanas tratamiento individualizado por fisioterapeutas Dolor mejoró significativamente en grupo Pilates. 5/10 Grupo Pilates ODI- Discapacidad Grupo Pilates 45’ de Pilates + 15’ flexibilidad Discapacidad mejoró significativamente en grupo Pilates Grupo Control Grupo control 45’ ejercicios terapéuticos + 15’ flexibilidad Pilates ayuda a reducir dolor, mejorar discapacidad y salud general en pacientes con LBP crónico no específico. Donzelli, Di Domenica, Cova, Galletti y Giunta, (2006) 53 sujetos con LBP crónico no específico (43 completaron el estudio) VAS- Dolor 10 sesiones 1 hora con 7 pacientes máx. por grupo Reducción significativa en ambos grupos en dolor e incapacidad. 2/10 22 Grupo escuela de la espalda OLBPDQ- Discapacidad grupo Pilates CovaTech ejercicios adaptados a cada paciente en cada grupo. Grupo Pilates mostró mejor cumplimiento y respuesta subjetiva. 21 Pilates CovaTech Grupo escuela espalda se eliminaron aquellos ejercicios similares Pilates. Escuela espalda y Pilates alternativa tratamiento LBP no específico. da Fonseca, Magini, y de Freitas (2009) 28 Participantes (mixto) LBP crónico VAS - Dolor 15 sesiones 1 hora, 2/semana. Individualizadas, instructor certificado. Reducción significativa del dolor en grupo Pilates 4/10 11 Grupo control (sanos): 25.36 ± 5.85 años VGRF- Fuerza de reacción vertical Grupo control siguió con sus actividades normales Mayor velocidad de marcha y fuerza de sustentación en la extremidad inferior izquierda en grupo Pilates 17 Grupo LBP: 33.12 ± 11.61 años  8 Grupo Pilates  9 Grupo no Pilates Grupo no Pilates siguió con su tratamiento habitual. Pilates puede ser beneficioso para tratamiento de LBP aliviando el dolor y mejorar la descarga de peso durante la marcha. Kuppusamy, Narayanasamy y Cristopher (2013) 30 pacientes con LBP crónico no específico NPRS - Dolor 6 semanas, 2 sesiones de 60’/semana. McKenzie 50- 60’. Mejoras significativas en dolor y discapacidad funcional asociada a LBP. 4/10 23 15 Grupo McKenzie (MEG): 48.47 ± 10.58 años. RMLBPDQ- Discapacidad funcional Nivel dificultad adaptado a necesidades individuales. No existen diferencias significativas entre grupos. 15 Grupo Pilates (MBPE): 45.93 ± 12.48 años Pilates mat y McKenzie eficaces en tratamiento de LBP crónico no específico. Miyamoto, Costa y Cabral, 2013) 86 sujetos con LBP crónico no específico. PNRS - Dolor 6 semanas, 2 sesiones de 60’/semana. Mejoras significativas en dolor e incapacidad en grupo Pilates, aunque no se prolongaron 6 meses después. 8/10 43 Grupo Pilates: 38.3±11.4 años RMDQ- Discapacidad funcional Gupo Pilates tratamiento individual y personalizado. Pilates cuadernillo produce ligeras mejoras comparado con sólo educación en sujetos con LBP crónico no específico. 43 Grupo intervención mínima: 40.7±11.8 años Grupo control cuadernillo educativo sobre anatomía, postura. Efectos que no se prolongan a largo plazo Montero-Cámara et all. (2013) 24 sujetos con LBP inespecífico subagudo o crónico VAS - Dolor 3 semanas, 2 sesiones de 30’ Stott Pilates/semana, grupos de 6. El grupo 1 mejoría clínicamente significativa dolor postintervención y a los 6 meses. No diferencias en discapacidad. 7/10 12 Grupo 1 estiramiento Pilates: 46,33±10,94 años OLBPDQ- Discapacidad por dolor Grupo 1 estiramiento método Pilates: Spine Stretch Forward y The Saw. Ambos grupos redujeron eficazmente el dolor y la discapacidad. 12 Grupo 2 estiramiento pasivo analítico: 48,50±10,25 años Grupo 2 estiramiento pasivo analítico de isquiotibiales, 2 ejercicios, técnica propioceptiva neuromuscular de sosténrelajación. Pilates eficaz en reducción del dolor y discapacidad a corto y medio plazo. Estiramiento Pilates clínicamente más efectivo estiramiento pasivo analítico respecto a dolor, tras intervención y a los 6 meses. Pappas, Panou y Souglis (2013) 28 pacientes con LBP crónico (20-60 años) RMVAS - Dolor 6 semanas, 2 sesiones de 30’/semana, grupos de 7. Instructor certificado. Mejoras en el grupo experimental en dolor y funcionalidad. - 14 Grupo experimental OSWDQ- Discapacidad por dolor Grupo experimental ejercicios de Pilates en mat y Fitball Pilates puede reducir dolor y mejorar funcionalidad en sujetos con LBP crónico, comparado con grupo control 30 El idioma se presentó también como una limitación, habiéndose hallado artículos de investigación que empleaban el método Pilates para LBP publicados en hebreo, persa o coreano. No obstante, el factor de impacto de las revistas en donde estaban publicadas no era especialmente representativo. Por último, la calidad metodológica de parte de los estudios era solamente aceptable, baja o incluso uno de ellos se descubrió que no estaba aleatorizado. No obstante, si se compara con revisiones anteriores, esta investigación cuenta con mayor número de publicaciones de calidad en base a la escala PEDro, algunas de ellas publicadas recientemente, y por ello no recogidas en estas revisiones, o sólo mencionadas sin que hubieran llegado a publicarse. Como futura línea de investigación, se puede plantear la realización de otra revisión sistemática con estas características, con objeto de corroborar si se mantiene este incremente de calidad metodológica de los estudios que van apareciendo sobre Pilates y LBP. También para comprobar si estos nuevos estudios suponen una mayor homogeneidad en las intervenciones, con las que se podrán extraer mejores conclusiones y aplicaciones prácticas para llevar a cabo programas de intervención de este tipo. En esta misma línea, se podrían plantear revisiones sistemáticas que filtren los estudios en función del tipo de intervención si es posible, de la edad de los pacientes o, del tipo de instrumento empleado para evaluar el dolor, la discapacidad o la salud y calidad de vida. Así mismo, también sería interesante la realización de un meta análisis para evaluar de forma más objetiva estos estudios en función de las variables evaluadas y complementen a los ya realizados anteriormente, aunque en este caso, nos centraremos en las intervenciones equipment-based o, hacer una comparativa con mat Otra línea futura de investigación sería la de llevar a cabo diseños RCT en los que se comparen la aplicación de equipment-based y mat (o mixto), distinta ratio de participantes por sesión o grados de individualización, distintas frecuencias de trabajo, o la aplicación o no de trabajo de flexibilidad mediante el método Pilates. Finalmente, se podría llevar a cabo más estudios que comprobaran la efectividad a medio y largo plazo de estos estudios tras finalizar la intervención. Incluso, sería interesante, aunque difícil de llevar a cabo, evaluar estos efectos sin que finalice el programa de intervención, siendo este de larga duración, y poder compararlo con otros programas de menor 31 duración. Se daría la posibilidad de poder evaluar cómo evolucionan los pacientes a lo largo de un proceso a largo plazo. 7. IMPLICACIONES PRÁCTICAS El método Pilates desarrollado en equipamiento tradicional y siguiendo unas pautas de individualización en el trabajo es eficaz en el tratamiento de sujetos con LBP fundamentalmente de tipo crónico, debido a las mejoras que produce en la percepción del dolor en los pacientes y en la discapacidad asociada a esta patología. No obstante, la investigación existente no presenta resultados suficientes para afirmar que el Pilates con equipamiento tradicional es más eficaz que el Pilates mat, aunque si puede ser considerado más eficaz que en otras terapias basadas en actividad física. Esto ocurre, sobre todo, cuando estas terapias no realizan un trabajo enfocado a los grupos musculares del tronco y la espalda y, además, no están adecuadas a las necesidades de estos pacientes. Tanto el Pilates suelo como el de aparatos son más eficaces que cualquier otra terapia no basada en la actividad física. También fue más eficaz que otras actividades físicas, sobre todo cuando éstas no realizaban un trabajo terapéutico e individualizado enfocado a los grupos musculares del tronco y de la espalda. Las pautas ideales para un programa de Pilates para el tratamiento de un paciente con LBP subagudo o crónico y con un rango de edad de entre 30 y 60 años, a raíz de los resultados de estos estudios, serían las siguientes:  Duración de entre 6 y 8 semanas, con una frecuencia de 2 sesiones a la semana de 60 minutos cada una.  Preferentemente equipamiento tradicional, aunque en suelo también se pueden conseguir resultados relevantes. Como ya se mencionó en la introducción, el equipamiento tradicional es más idóneo, pero el de suelo es más simple y accesible a la mayoría de la población. También puede ser una aplicación mixta de ambos.  Individualización de la carga de trabajo a las necesidades individuales de cada sujeto. 32  Deben ser desarrolladas por un instructor certificado que tenga experiencia en la aplicación del método Pilates.  Complementarlo con un trabajo de flexibilidad preferentemente basado también en el método Pilates. 33 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Albert Anand, U., Mariet Caroline, P., Arun, B., y Lakshmi Gomathi, G. (2014). A Study to analyse the efficacy of modified pilates based exercises and therapeutic exercises in individuals with chronic non specific low back pain: a randomized controlled trial. International Journal of Physiotherapy and Research, 2(3), 525–29. Aladro-Gonzalvo, A. R., Araya-Vargas, G. A., Machado-Diaz, M. y Salazar-Rojas, W. (2012). Pilates-based exercise for persistent, non specific low back pain and associated functional disability: A meta-analysis with meta-regression. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 17(1), 125-136. doi:10.1016/j.jbmt.2012.08.003 Anderson, B. D., Spector, A. (2000) Introduction to Pilates-based rehabilitation. Orthopaedic Physical Therapy Clinics of North America, 9, 395–410. Brooks, C., Kennedy, S., & Marshall, P. W. (2012). 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Todos los terapeutas que administraron la terapia fueron cegados. 7. Todos los evaluadores que midieron al menos un resultado clave fueron cegados. 8. Las medidas de al menos uno de los resultados clave fueron obtenidas de más del 85% de los sujetos inicialmente asignados a los grupos. 9. Se presentaron resultados de todos los sujetos que recibieron tratamiento o fueron asignados al grupo control, o cuando esto no pudo ser, los datos para al menos un resultado clave fueron analizados por “intención de tratar”. 10. Los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron informados para al menos un resultado clave. 11. El estudio proporciona medidas puntuales y de variabilidad para al menos un resultado clave.