Ensayo clínico fase I, abierto, cruzado y aleatorio de biodisponibilidad absoluta de sibilina oral

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS T ESIS D OCTORAL E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL . Mª LUISA SERRANO OLMEDA DIRECTORES: Dr. D. José Antonio Ruiz Caballero. Dra. Dª. Estrella Mª Brito Ojeda. Dr. D. Ricardo Navarro García. Las Palmas de Gran Canaria. Septiembre, 2015 Anexo I DON Juan Ramón Hernández Hernández SECRETARIO/A DEL DEPARTAMENTO DE. CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS DE LA UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA, CERTIFICA, Que el Consejo de Doctores del Departamento en su sesión de fecha .....................de 2015 tomó el acuerdo de dar el consentimiento para su tramitación, a la tesis doctoral titulada “ENSAYO CLINICO FASE I, ABIERTO, CRUZADO Y ALEATORIZADO DE BIODISPONIBILIDAD ABSOLUTA DE SILIBINA ORAL”, presentada por la doctoranda Dña: Mª LUISA SERRANO OLMEDA”, y dirigida por los doctores Don José Antonio Ruiz Caballero, Doña Estrella Mª Brito Ojeda, Don Ricardo Navarro García. Y para que así conste, y a efectos de lo previsto en el Artº 73.2 del Reglamento de Estudios de Doctorado de esta Universidad, firmo la presente en Las Palmas de Gran Canaria, a….de….. de dos mil quince. Anexo II UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. PROGRAMA DE DOCTORADO: Avances en Traumatología. Medicina del Deporte. Cuidado de Heridas (Interdepartamental). (Bienio 2008/2010). Título de la Tesis “ ENSAYO CLINICO FASE I, ABIERTO, CRUZADO Y ALEATORIZADO DE BIODISPONIBILIDAD ABSOLUTA DE SILIBINA ORAL”. Tesis Doctoral presentada por Dª Mª LUISA SERRANO OLMEDA. Dirigida por el Dr. D. JOSÉ ANTONIO RUIZ CABALLERO. Dirigida por el Dra. Dª. ESTRELLA Mª BRITO OJEDA. Dirigida por el Dr. D . RICARDO NAVARRO GARCÍA. El/la Director/a, El/la Director/a, El/la Director/a, El/la Doctorando/a, (firma) (firma) (firma) (firma) Las Palmas de Gran Canaria, a 30 de septiembre de 2015. UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD T ESIS D OCTORAL E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL . Mª LUISA SERRANO OLMEDA Estudio presentado para la obtención del Grarado de Doctor por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria a través del programa de doctorado: Avances en Traumatología. Medicina del Deporte Cuidados de Heridas (Interdepartamental). (Bienio 2008-2010). DIRECTORES: Dr. D. José Antonio Ruiz Caballero. Dra. Dª. Estrella Mª Brito Ojeda. Dr. D. Ricardo Navarro García. Las Palmas de Gran Canaria. Septiembre, 2015 A mis padres, mi hermana y al motor de mi vida, Alberto, Mario y Lucía Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 7 AGRADECIMIENTOS Agradezco a las Dras. Mónica Aguilar, Mª Ángeles Gálvez e Itziar De Pablo, investigadoras principal y colaboradoras del estudio, por haberme animado y ayudado a realizar este gran trabajo, acompañándome en este viaje hasta el final. También por ayudarme día a día a crecer profesional y personalmente transmitiéndome la ilusión, generosidad y tenacidad necesarias para conseguir que las grandes ideas puedan llevarse a cabo convertidas en grandes proyectos. A mis directores de tesis. Al Dr. José Antonio Ruiz Caballero, la Dra. Estrella Mª Brito Ojeda y el Dr. Ricardo Navarro García, por sus incansables ganas de que esta tesis se pudiese materializar, por su ilusión, su ayuda y su paciencia. Especialmente a Estrella le agradezco sus ganas y toda la ayuda y apoyo con los diferentes trámites y control de plazos que han hecho posible llegar a tiempo. A mis compañeras del Servicio de Farmacología Clínica del Hospital Ramón y Cajal, la Dra. Marta Del Álamo por sus grandes aportaciones en fondo y forma en esta tesis, a Amaya Revilla, investigadora también del proyecto y Elisa Lorente, por sus aportaciones y apoyo moral que, sin duda, han servido para que este trabajo se haya llevado a cabo y que han enriquecido el resultado final. Al Dr. Miguel Ángel Rodríguez Gandía del Servicio de Gastroenterología del Hospital Ramón y Cajal, por su paciencia y sus numerosas respuestas. A la Fundación de Investigación Biomédica del Hospital Ramón y Cajal (FIBIO) por apoyar la realización de este ensayo clínico actuando como promotor del mismo y al Instituto de Investigación Sanitaria Ramón y Cajal (IRyCIS) por apoyar la investigación independiente en el centro. A la Fundación Mutua Madrileña, por la concesión de la beca, que ha permitido realizar este estudio. Gracias por promover este tipo de ayudas que hacen que muchos investigadores independientes puedan materializar proyectos de investigación irrealizables sin una aportación económica. Por último me gustaría agradecer a mi familia, especialmente a mis padres sin los que nada de esto habría sido posible, por su ayuda, por transmitirme desde pequeña lo importante que es ser constante, humilde y trabajador en esta vida, porque sé que hoy se sentirán tremendamente orgullosos de que su hija pequeña sea “Doctora”. Espero que de alguna forma vuelvan a sentir que ese gran sacrificio y esfuerzo mereció la pena. A mi hermana Irene por ser algo más que una hermana, un ejemplo, una amiga, un apoyo incondicional, por ayudarme también, y mucho, en este proyecto. Como no, a Carmen por tantas tardes de guardia con los niños. A Alberto por ayudarme a llegar a la meta aunque el camino no pareciese fácil, a Mario y Lucía por el tiempo que os he robado. Y como no, a mi gran amiga, Romina, por haber llegado juntas también aquí, por animarme desde el inicio a embarcarme en esta aventura que parece, por fin, clausuramos juntas, por sus ánimos, y por saber transmitirme que siempre, siempre, sale el sol. A todos vosotros, gracias, de corazón. Mª Luisa Serrano Olmeda ABREVIATURAS AAD= Antivirales de acción directa AEMPS = Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios AUC = área bajo la curva concentración-tiempo AUC 0-∞ ∞∞ ∞ = área bajo la curva concentración-tiempo desde el tiempo 0 a infinito. AUC 0-t = área bajo la curva concentración-tiempo desde el tiempo 0 hasta el tiempo de la última concentración medida (t). AUC t-∞ ∞∞ ∞ = AUC desde la última concentración medida a tiempo t hasta infinito. BA=Biodisponiblidad Absoluta BPCs= Normas de Buena Práctica Clínica CEIC = Comité Ético de Investigación Clínica. Cl = aclaramiento plasmático cm = centímetros Cmax = concentración máxima o pico Cmin = concentración mínima CRD = Cuaderno de Recogida de Datos dl = decilitro DS = desviación estándar ECG = electrocardiograma F = biodisponibilidad FC = frecuencia cardiaca FDA= Food and Drug Administration. American Agency Formulación test = Legalon SIL® (Silibina 350mg) Formulación de referencia = SilyFit® (Complejo Silibina-fosfatidilcolina, conteniendo 40 mg de silibina) g = gramos h = horas HCC = Hepatitis C crónica ICH= International Conference on Hamonisation iv= intravenoso kg = kilogramos kl = kilolitros l = litros mg = miligramos (10 -3 g) min = minutos ml = mililitros mm = milímetros mm Hg = milímetros de mercurio MRT = tiempo medio de residencia ms = milisegundos µ µµ µg = microgramos (10 -6 g) ng = nanogramos (10 -9 g) Nº = número OMS= Organización Mundial de La Salud pg = picogramos (10 -12 g) QT = intervalo comprendido entre el comienzo del complejo QRS del ECG hasta el final de la onda T. QTc = intervalo QT corregido para la frecuencia cardiaca RVS =Respuesta Viral sostenida s = segundos Tª = temperatura TA = tensión arterial TA s = tensión arterial sistólica TA d = tensión arterial diastólica Tmax = tiempo en el que se alcanza la Cmax. Tmin = tiempo en el que se alcanza la Cmin TH=Trasplante hepático T 1/2 = vida media de eliminación U = unidad UEC = unidad de ensayos clínicos Vd = volumen de distribución aparente VHC= Virus hepatitis C Vol = voluntario INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1. VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC) 1.1.1. ESTRUCTURA GENÓMICA DEL VHC. El virus de de la Hepatitic C, VHC, es un virus RNA, de polaridad positiva, con un genoma de 9,5 Kb, y un tamaño que oscila entre 55 y 65 nm (Figura 1). Tiene una cápsida proteica y una envuelta. Taxonómicamente se encuentra encuadrado en los Flavivirus y presenta una serie de genotipos, subtipos y cuasiespecies (1) Figura 1. Estructura del Virus de la Hepatitis C. El genoma (Figura 2) contiene un marco abierto de lectura único de, aproximadamente, 3000 aminoácidos, flanqueado por regiones no traducidas altamente conservadas, denominadas 5´ y 3´UTR. De las dos, la región 5´ es la mejor conservada, la que menos varía, con analogías superiores al 98%, y cuya principal función es permitir la unión del ribosoma de las células hospedadoras al RNA vírico en la estructura conocida como IRES (internal ribosome entry sites). Contiene tres INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 2 proteínas estructurales (core, E1, E2) y siete proteínas no estructurales o NS (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A y NS5B). Kohji Moriishi andYashiharu Matsuura. Exploitation of lipid components by viral and host proteins for hepatitis C virus infection. Frontairs in microbiology. February 2012 doi: 10.3389/fmicb.2012.00054 Figura 2. Estructura del genoma del virus de Hepatitis C. El marco de lectura presenta dos regiones: una estructural y otra no estructural. La primera es capaz de codificar las proteínas de la cápsida (C) y las glicoproteínas gp31 y gp70 (E1 y E2) de la envuelta. Los primeros 191 aminoácidos del extremo N-terminal de la región estructural codifican las proteínas de la cápsida. Estas proteínas tienen capacidad de unirse al ARN viral, son inmunógenas y presentan una secuencia de aminoácidos altamente conservados entre los diferentes aislados víricos y las gp31 y gp70 (E1 y E2) de la envuelta (2). A continuación, se encuentra la región hipervariable HVR2. E1 y E2 se relacionan físicamente entre sí para desempeñar un papel importante en la fijación del virus y su entrada en las células diana. La segunda región, no estructural, codifica toda una serie de enzimas con acción proteasa, helicasa, RNA-polimerasa dependiente de RNA, etc. Dentro de esa región, es importante reseñar el papel de NS3 y, sobre todo, NS5 por presentar ésta el sitio de unión a la PKR (protein-kinasa) celular y la zona ISDR (región determinante de la sensibilidad al interferón), ambas implicadas en los fenómenos de variabilidad y resistencia al tratamiento antiviral (2,3). Es importante la enorme variabilidad en la secuencia de aminoácidos de regiones HVR de E2 o NS5A. Esta variabilidad puede INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 3 generarse a través de mecanismos de selección específicos que operan en el virus y que están asociados con escape del sistema inmune. Por ejemplo, la región HVR en E2 puede ser diana de anticuerpos neutralizantes y la persistencia entonces requiere variaciones continuas de la secuencia viral para evadir la respuesta de células B. 1.1.2. VARIABILIDAD GENÉTICA DEL VHC. De entre los virus de interés en patología humana, el Virus de la Hepatitis C es uno de los virus con un mayor grado de diversidad genética que se han estudiado hasta el momento. La heterogeneidad genética es una de las características biológicas más relevantes del VHC (4). La heterogeneidad genética que presenta puede ser intragenoma, dando lugar a las cuasiespecies víricas, e intergenómica, que da lugar a los genotipos y subtipos (5). Se identifican 6 genotipos principales que se denominan del 1 al 6 y los subtipos que son más de 100 determinados con las letras “a” a la “k”. (Tabla 1) La poliproteína de cepas correspondientes a diferentes genotipos puede variar hasta un 30%, llegando a ser las diferencias de hasta un 50% en zonas más variables como las proteínas de envoltura (E1 y E2). La variabilidad genética es especialmente elevada en la porción aminoterminal de la proteína E2 ó región hipervariable 1 (HVR1). En cada genotipo se ha identificado un número variable de subtipos, que se denominan 1a, 1b, 2a, 2b, et… Algunos genotipos como el 1a, 2a y 2b están ampliamente distribuidos por todo el mundo mientras que otros, como 5a y 6a, están restringidos a determinadas áreas geográficas (Figura 3) % homología Símbolo Origen Genotipo 66-69 1-6 Heterogeneidad del virus Subtipo 77-78 Letra minúscula Virus relacionados dentro del mismo genotipo Cuasiespecies 90-99 - Mutaciones virales en el individuo durante la replicación Tabla 1: Variabilidad genética del VHC. Clasificación según el porcentaje de homología (6) INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 4 El genotipo 1a se localiza predominantemente en el norte de Europa y América del Norte, y el 1b predomina en el sur y este de Europa y Japón. El genotipo 2 es menos común que el genotipo 1, y se encuentra más frecuentemente en Europa que en América del Norte. El genotipo 3 es endémico en el sureste de Asia. El genotipo 4 es característico del este medio de Egipto y el centro de África. El genotipo 5 es casi exclusivo del sur de África. El genotipo 6 está distribuido principalmente en Asia. La distribución en la población española infectada muestra un predominio muy acentuado del genotipo 1, especialmente del 1b, que representa más del 70% de todos los casos. El segundo en cuanto a frecuencia es el genotipo 3 con una frecuencia entre el 12 y el 17% de los casos. Los genotipos 2 y 4 se dan con una frecuencia mucho menor, en el 1 y 3% el genotipo 2 y entre el 2 y 7% el genotipo 4. La variabilidad genética viral genera diferentes respuestas frente a la terapia (6) Figura 3. Distribución geográfica mundial de los diferentes genotipos del VHC. Se observa la distribución geográfica en las distintas regiones de las secuencias con diferentes genotipos del VHC. Puede apreciarse el predominio del genotipo 1b en el sur y este de Europa y en Japón, mientras que el genotipo 1a se ubica en el norte de Europa y América. A la derecha de la figura se muestra el porcentaje total de cada genotipo; los genotipos 1a y 1b abarcan más del 70% del total (6) La elevada cinética de replicación viral y la baja fidelidad de la enzima responsable de la replicación (la RNA polimerasa dependiente de RNA) son los dos principales factores que explican la elevada variabilidad genética de este virus. El virus tiene una vida media de 2,5 h en sangre y existe una alta producción diaria de partículas virales (1012) en los pacientes con infección crónica; la cinética de replicación viral es, por lo INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 5 tanto, superior incluso a la del VIH. En segundo lugar, la enzima que se encarga de la replicación tiene una tasa de error aproximada de 10 -4 (7). De este modo, será fácil comprender que la población que infecta a un individuo es una mezcla muy heterogénea de genomas muy relacionados entre sí, con una homología superior al 98%, y que se denominan cuasiespecies, siendo responsables de la variabilidad intragenoma (1). La cuasiespecie predominante sería aquella que contara con mayor capacidad replicativa en el huésped. Durante la infección, el número y la composición de mutantes en la población viral cambian constantemente en relación con los cambios de su entorno, lo que constituye una gran ventaja adaptativa para el virus. Cuando el conjunto replicativo esta bien adaptado a su entorno, las mutaciones nuevas tienden a ser deletéreas y a disminuir la capacidad general de replicación de los genomas que lo portan. Cuando, por el contrario, el conjunto replicativo no está bien adaptado, las nuevas mutaciones pueden ser ocasionalmente ventajosas, empujando a la selección a una nueva distribución en el espacio de secuencias virales. La variabilidad genética, sin embargo, no parece ser igual en todas las áreas del genoma, hay unas partes del genoma que están bien conservadas, mientras que otras muestran distintos grados de variabilidad. En la región codificante, los genes de envoltura E1 y E2, sobre todo la secuencia de este último, conocida como región hipervariable 1 (HVR-1), muestran la mayor variación genética, por lo que ha sido utilizada para la identificación de las distintas variantes virales o cuasiespecies de lo individuos infectados con el VHC, mientras que el gen de la proteína core es el mas altamente conservado. La región 5’-NTR y porciones de 3’-NTR también están conservadas. La región HVR-1 es, probablemente, el mayor epítopo de neutralización del VHC y las mutaciones que se acumulan en esta región permiten al virus evitar la neutralización contribuyendo al establecimiento de infecciones persistentes, y en la respuesta deficiente al tratamiento con IFN. La aparición de anticuerpos contra la secuencia predominante de la HVR1 da lugar a la aparición de una nueva cuasiespecie con una secuencia en HVR1 que no es reconocida por los anticuerpos previos (8). También hay datos que apoyan la aparición de mutantes que escapan a la respuesta inmune celular ejercida por linfocitos T citotóxicos (CTL) frente a epítopos localizados en regiones INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 6 conservadas como la proteína NS3 (9).Así, la diversidad de las cuasiespecies del VHC puede, por tanto, contribuir al desarrollo de cronicidad durante la infección debido a los rápidos cambios que suceden en las proteínas de la envoltura viral como mecanismo de escape a la presión inmune ejercida por el huésped. Sin embargo, el escape inmunitario no parece ser el único mecanismo que utiliza el virus para persistir del huésped. Existen pacientes infectados por más de un genotipo o subtipo, lo que se denomina infección mixta. En un mismo paciente sólo se han descrito por el momento variantes intragenoma, y no variantes intergenoma, lo que quiere decir que no se ha demostrado el cambio de genotipo o de subtipo (10). Según esto, si tenemos en cuenta la tasa de mutación anual del VHC, podemos deducir que para que en un mismo hospedador se pudiera originar el cambio de subtipo desde el virus parental deberían pasar al menos 50-60 años. Todo esto puede cambiar en el futuro, si se confirman los datos recientes que describen el primer caso de recombinación intergenotipo en el VHC (7). 1.1.3. CICLO VITAL DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C. El VHC se replica preferentemente en el citoplasma de los hepatocitos, pero también es capaz de infectar a otras células como las células dendríticas (11) y células B (12). En el suero el VHC se puede encontrar libre, unido a inmunoglobulinas o asociado a lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y lipoproteínas de baja densidad (LDL) siendo esta última la forma infectiva más plausible. Las glicoproteínas de la envuelta viral son capaces de unirse a múltiples proteínas de membrana que podrían servir como receptores. Entre estas proteínas se encuentra el receptor de LDL, el receptor scanvenger de clase B tipo I (SR-BI) (13), la molécula de adhesión intercelular 3 no integrina específica de células dendríticas (Dc-SING, CD209) (14) y la tetraspanina (CD81) (15). Tras la posible endocitosis mediada por receptor se produciría la fusión de la envuelta viral con la membrana de los endosomas en un proceso mediado por glicoproteínas de la envuelta y dependiente del PH (16). Esto indica que la entrada se produce pasando por vesícula que, probablemente, maduraran a endosomas donde se producirá la fusión de la envuelta viral con la membrana endosomal y liberación del INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 7 genoma viral al citoplasma, en donde se traducirá y replicará, cerrando así su ciclo vital. (Figura 4) Figura 4: Ciclo vital y replicativo del VHC. Tras la unión inicial del virus de la hepatitis C (VHC) a (SRB1) y CD81, la partícula interacciona con las proteínas Claudín 1 (CLDN1) y ocludina (OCLN) y finalmente entra en las células por endocitosis mediada por receptor (paso 1). El ARN viral se libera en el citoplasma y comienza a traducirse en el RE rugoso, dando lugar a una poli proteína que se traducirán en las proteínas maduras (paso 2). Las proteínas virales, junto con distintos factores de la célula hospedadora, inducen la formación de un compartimento membranoso (formado por múltiples vesículas de simple, doble y multi membrana, así como pequeños cúmulos de lípidos (LDS) (paso 3). La replicación del ARN se produce dentro de la red membranosa a través de una copia de sentido negativo ((-) RNA) que sirve como una plantilla para la producción de cantidades excesivas de RNAs de sentido positivo ((+) RNA) (paso 4). El ensamblaje de las partículas de VHC probablemente se inicia en las proximidades de los acúmulos de lípidos, en donde la proteína del núcleo y el ARN viral se acumulan. La envuelta viral se adquiere por gemación a través de la membrana del ER por gemación. Esta unión parece que, de alguna forma, es un mecanismo que funcionaría como un interruptor: apagando el proceso de traducción/replicación y encendido el de ensamblaje (paso 5). Finalmente, el virión es liberado mediante la ruta de secreción mediada por el aparato de Golgi. Luego estas se liberan por exocitosis (paso 6). De: Ralf Bartenschlager,Volker Lohmann & Francois Penin. The molecular and structural basis of advanced antiviral therapy for hepatitis C virus infectionNature Reviews Microbiology11,482–496(2013)doi:10.1038/nrmicro3046 INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 8 1.2. HEPATITIS C 1.2.1. TRANSMISIÓN El VHC se transmite a través del contacto con la sangre de una persona infectada (transmisión por vía parenteral). La mayoría de los casos de infección suele ser por: • Compartir agujas y jeringuillas, práctica en muchos casos asociada a la adicción a drogas de uso parenteral (ADVP) • Reutilizar agujas por mala praxis médica. • Transmisión sexual (poco frecuente): normalmente no es una enfermedad de transmisión sexual ya que no se transmite a través del semen como en el caso de la hepatitis B o el VIH-SIDA. Sin embargo en caso de tener llagas genitales o sangrado activo el riesgo aumenta. • Transmisión de madre a hijo en el nacimiento • Transfusiones de sangre y trasplantes • Otros posibles comportamientos de riesgo incluyen hacerse tatuajes o perforaciones en el cuerpo. • Causas desconocidas: hasta un 5% de los pacientes tienen factores de riesgo que no se han podido identificar. 1.2.2. DIAGNÓSTICO Y EVOLUCIÓN DE LA HEPATITIS C. Debido a las características del virus es importante diferenciar el diagnóstico del VHC entre la infección aguda y crónica (OMS, Julio 2015): Dado que la infección aguda con el VHC es generalmente asintomática, su diagnóstico precoz es muy infrecuente. En las personas que desarrollan una infección crónica por el VHC, esta puede no estar diagnosticada porque se mantiene asintomática hasta décadas después, cuando los síntomas producen un daño hepático de secundario a grave. INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 15 En cuanto a la inmunidad celular frente al VHC, durante la infección se produce una respuesta policlonal poco intensa. Así, la deficiente función cooperadora y citotóxia de linfocitos T CD8+ específica para el VHC tiene como resultado la persistencia de viremia y la evolución a cronicidad (7). En este sentido se ha visto que en individuos capaces de combatir la infección, las respuestas proliferativas CD4+ son más intensas, tienen un perfil de citocinas Th1 y hay CTL dirigidos contra antígenos del VHC (22). Todo esto sugiere que en aquellos pacientes con una infección por VHC que se autolimita, la respuesta inmune frente al virus es más potente, mientras que en aquellos en los que el virus persiste la respuesta inmune es más débil. Desafortunadamente, no sabemos si estas diferencias son la causa o la consecuencia de la diferente evolución de la infección. 1.2.5. EPIDEMIOLOGÍA. PREVALENCIA MUNDIAL. El Virus de la Hepatitis C (VHC) fue inicialmente reconocido como agente productor de la hepatitis no-A, no-B, y clonado posteriormente por Choo et al. en 1989. Hasta el año 2005 no se logró cultivar el virus in vitro (25). A partir de ese momento ya se pudieron plantear diversas investigaciones, ya que no disponer de un método que hiciese posible obtener partículas virales in vitro, dificultaba mucho cualquier tipo de investigación. En primer lugar, este hecho, permitió conocer la estructura y ciclo replicativo del VHC, lo que nos ha llevado a avanzar en el conocimiento y tratamiento de esta infección en los últimos años. Como se apunta en el apartado anterior (Figura 5) la infección por VHC es una de las principales causas de hepatopatía crónica y puede producir cirrosis, enfermedad hepática terminal y hepatocarcinoma. Además es la primera causa de transplante hepático y de muerte asociada a enfermedad hepática. De acuerdo a las últimas estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, el 3% de la población mundial (aproximadamente entre 170 y 200 millones de personas) (Figura 6) está infectada, correspondiendo 4 millones en Estados Unidos y unos 5 millones en Europa. La prevalencia varía según los distintos países, su grado de desarrollo o, incluso, las diferentes zonas y circunstancias sanitarias dentro del mismo país. En España se INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 16 considera que la población infectada oscila entre el 2,5% con lo cual hay entre 480.000 y 760.000 personas infectadas por el VHC. En la población de menos de 20 años la prevalencia es muy baja y a partir de los 30 años va aumentando en relación con la edad. Los presos y los ADVP son quienes presentan las tasas más elevadas de infección, entre un 40 y 98%. (26) Algunas poblaciones de inmigrantes tienen una prevalencia elevada de infección el VHC, como los asiáticos y los subsaharianos, mientras que los procedentes de Latinoamérica presentan tasas más bajas que la población autóctona. Los pacientes españoles con hepatitis C crónica se infectaron mayoritariamente por transfusiones de sangre, uso de drogas por vía parenteral o durante alguna hospitalización médica y quirúrgica. La reducción del consumo de drogas por vía parenteral y los programas de intercambio de jeringuillas, así como la eliminación de las hepatitis postransfusionales, han determinado que la incidencia de nuevas infecciones se haya ido reduciendo progresivamente. (26) Por otro lado la OMS incide en que sería importante para reducir la incidencia de Hepatitis C Crónica (HCC) descompensada (cirrosis, hepatocarcinoma) el diagnosticar los casos de hepatitis C aguda o crónica que aún no han presentado síntomas. De este modo los pacientes podrían recibir tratamiento antes de alcanzar una fase avanzada, lo que, además, se traduciría en un impacto beneficioso en términos económicos y sociales (27). INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 17 Figura 6: Prevalencia mundial de la Hepatitis C. Según la Organización Mundial de la Salud 1.3. TRASPLANTE HEPÁTICO Según la evolución y progresión de la enfermedad vista anteriormente, la infección crónica por VHC puede desencadenar en una descompensación hepática o carcinoma que desencadenen un trasplante hepático (TH). (27) Los sujetos deben cumplir varias condiciones para poder ser incluidos en la lista de espera a recibir un trasplante de hígado: • Insuficiencia hepatocelular (MELD > 17) MELD = 3.78[Ln bilirrubina (mg/dL)] + 11.2[Ln INR] + 9.57[Ln creatinina (mg/dL)] + 6.43 • Hepatocarcinoma que cumpla criterios de Milan: o Un nódulo único < 5 cm ó o Hasta 3 nódulos todos < 3 cm o Menor de 67 años INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 18 • Que no exista contraindicación (según la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), se consideran contraindicaciones absolutas: alcoholismo, consumo de drogas, infección séptica grave, tumor maligno extrahepático metastático, y como contraindicaciones relativas: enfermedades cardiacas, pulmonares u otras enfermedades crónicas de mal pronóstico) Encontrar un fármaco que se pudiese administrar desde la fase anhepática (en el mismo momento del trasplante), teniendo en cuenta las condiciones de estos pacientes (inmunosupresión) podría ser beneficioso para el nuevo órgano y por tanto para el propio paciente, en el sentido de que podría evitarse la reinfección del nuevo órgano trasplantado, que es el gran problema que se encuentra en el trasplante de hígado en este tipo de pacientes, infectados por VHC, y que se expone más detalladamente en el siguiente apartado. Actualmente no hay ensayos clínicos publicados con los nuevos antivirales de acción directa, que se hayan realizado en estos pacientes, desde la fase anhepática. 1.2.6. HISTORIA NATURAL DE LA REINFECCIÓN DEL INJERTO Tal y como se apunta en apartados anteriores, el VHC no se elimina del huésped tras un TH, produciéndose la reinfección del injerto con grados variables de lesión de dicho injerto (28). Esta recidiva de la infección por el VHC después del trasplante hepático provoca una progresión de la hepatitis C acelerada y más grave que en los pacientes inmunocompetentes (29) y hasta un 30% de los pacientes desarrollan una nueva cirrosis hepática a los 5 años tras el TH, ocasionando una importante morbimortalidad (30). Además, la recidiva de la infección por VHC se ha convertido en la primera causa de mortalidad a partir del primer año del trasplante hepático en los pacientes trasplantados por cirrosis secundaria a la infección por el VHC. Así, la supervivencia de estos pacientes a los 5 años del trasplante es del 60-70% frente al 80% en los pacientes trasplantados por otras etiologías (31,32). En la actualidad, no existen medidas eficaces para evitar la recidiva por lo que esta se considera uno de los principales problemas del TH. Por lo tanto, conocer la fisiopatología del proceso y INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 19 algún marcador predictivo que ayuden a tomar medidas preventivas es de vital importancia. La terapia antiviral, en particular el tratamiento con IFN-alfa y ribavirina, se ha mostrado eficaz únicamente en el 15-20 % de los individuos con recidiva de la infección por VHC (33), por lo que el resto de pacientes que no toleran el tratamiento, o que no responden al mismo, están abocados a una evolución más rápida y agresiva de una enfermedad cuyo único tratamiento en los estadios finales será el retrasplante hepático, con las dudas éticas y elevada morbi-mortalidad que el mismo conlleva (31). 1.2.7. ORIGEN DE LA INFECCIÓN Y CINÉTICA VIRAL POSTRASPLANTE En casi la totalidad de los pacientes se detecta ARN del VHC en suero una vez trasplantados debido a que el VHC, a pesar de ser principalmente hepatotropo, se perpetúa en otros reservorios extra-hepáticos, fundamentalmente en los ganglios linfáticos, y desde esta localización vuelven a infectar el órgano trasplantado (32,34). Durante la fase anhepática se produce un descenso brusco de la carga viral, sin embargo a partir de las 12-24 horas posteriores a la reperfusión, se produce una replicación viral muy rápida con el consiguiente aumento de viremia, que alcanza sus niveles máximos a los 4-5 días del trasplante. En los pacientes que aclaran el VHC se encuentra una respuesta inmunológica tipo Th1 rápida, vigorosa y mantenida en el tiempo, lo que sucede en el 20-50% de los pacientes inmunocompetentes y casi en ninguno de los pacientes trasplantados, en gran parte por la inmunosupresión a la que se encuentran sometidos, lo que condiciona una respuesta inmunológica débil y tardía, y como consecuencia, la persistencia viral y cronificación de la enfermedad. (32,34) 1.2.8. RECIDIVA DE LA INFECCIÓN POR EL VHC La reinfección del injerto por el VHC es prácticamente inmediata, con una infección masiva de hepatocitos durante las primeras horas hasta alcanzar de nuevo los valores de CV-VHC basales 5 días después del TH (35,36). Esta reinfección se produce a los INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 20 pocos días tras el trasplante aunque no se observen cambios funcionales y bioquímicos importantes durante las 3 primeras semanas (37). Después de este período, aparece la lesión hepática (38), precediendo a la elevación de las transaminasas y el cuadro de hepatitis aguda en varias semanas (70% de los pacientes). Este proceso de hepatitis aguda inicial muestra un infiltrado inflamatorio portal y lobulillar (35). Hay infiltración de leucocitos en el hígado (39) y más del 90% de los hepatocitos están infectados. La tasa de muerte celular es elevada y coincide con un pico de CV-VHC y con una fuerte respuesta inmune que intenta controlar la infección (28, 37). Aproximadamente, un 10% de los pacientes con TH pueden desarrollar un daño hepático severo entre el mes 3 y 6 (40). Se trata de la hepatitis colestásica que se asocia a cargas virales de VHC muy elevadas e inmunosupresión severa y ausencia de respuesta específica frente al VHC (41, 42, 43). Por otro lado, aproximadamente el 20% de los pacientes trasplantados y con recurrencia por el VHC no tienen síntomas de hepatitis durante los 6 primeros meses post-TH. En la mayoría de los pacientes con seguimiento histológico superior a 6 meses, los hallazgos histológicos observados son de hepatitis crónica activa, con o sin cirrosis. Etos tres tipos de pacientes descritos (sin hepatitis, con hepatitis aguda y con hepatitis colestásica) van a evolucionar a una fibrosis hepática precoz que terminará en la pérdida del injerto a corto-medio plazo. 1.2.9. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA RECIDIVA DEL VHC. Los factores que predisponen a una evolución desfavorable de la hepatitis por VHC después del trasplante no están bien definidos, pero cada vez existen más evidencias de que están relacionados con las: 1. Características intrínsecas de la cepa vírica que infecta. 2. Características propias del receptor. 3. Características propias del donante. 4. Influencias externas del entorno y/o iatrogénicas. INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 21 I. Factores víricos. Los factores dependientes del virus parecen ser importantes en la patogénesis de la lesión hepática, bien a través del daño hepático directo por el acúmulo de viriones o bien indirectamente a través de la respuesta inmune desencadenada, que es variable en función de la cepa vírica infectante (34). a) Genotipo viral Existe controversia respecto al papel que desempeña el genotipo viral en la evolución de la hepatitis por VHC después del trasplante. A pesar de que algunos autores han descrito la asociación entre la infección por el genotipo 1b y el desarrollo de hepatitis más agresiva otros autores no han observado estos resultados. b) Viremia A partir de las 72 horas del trasplante, los niveles de viremia aumentan unas 10-20 veces con respecto a los niveles existentes pretrasplante. No se ha encontrado asociación entre la carga viral postrasplante y la gravedad de la recidiva del VHC, sugiriendo que el mecanismo patogénico de lesión celular es inmunomediado y no citopático como se pensaba en un principio. Sin embargo, cada vez existen más estudios que describen una asociación significativa entre los niveles elevados de ARN del VHC en el pre-trasplante y en el post-trasplante inmediato, con una peor evolución de la hepatitis por el VHC sobre el injerto. c) Cuasiespecies del VHC La diversidad genética presente principalmente en la región hipervariable 1 (HVR-1) del gen de la proteína de la envuelta E2, condiciona la existencia de cuasiespecies virales, dando lugar a una población compleja de diferentes genomas cuyas secuencias difieren únicamente en una pequeña cantidad de nucleótidos y que se encuentran presentes en un mismo individuo. Se ha sugerido que existe una relación entre el grado de inmunosupresión y la complejidad de las cuasiespecies en los pacientes con trasplante hepático. Este hecho podría ser el responsable de la recidiva del VHC debido a la emergencia de nuevas variantes que facilitan la evasión del virus frente al sistema inmunológico. La complejidad genética se vuelve constante 36 meses después del trasplante en pacientes con fibrosis grado 3-4, mientras que los pacientes con fibrosis 1-2 presentan un patrón de complejidad mas heterogéneo sugiriendo que la INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 22 disminución de la complejidad de las cuasiespecies podría estar asociada con la recidiva del VHC y con la progresión de la fibrosis. II. Factores del huésped. Está bien establecido que las características propias del huésped (44), tales como la edad en el momento del trasplante, el sexo femenino, la gravedad de la enfermedad antes del trasplante y la raza diferente a la caucásica, son factores que influyen negativamente sobre la supervivencia del injerto y del paciente. Sin embargo, existen pocos estudios que correlacionen estos factores con la severidad de la recidiva del VHC. También se ha demostrado que los pacientes portadores del antígeno de histocompatibilidad de clase II DR3, tienen una tasa de recidiva por el VHC mayor y desarrollan una enfermedad hepática más agresiva, con el consiguiente descenso en la supervivencia del injerto. III. Factores del donante. Está bien establecido que la edad del donante es un factor asociado con la gravedad de la recidiva viral en pacientes con trasplante hepático (44). Numerosos estudios han descrito una forma de recidiva más grave y más precoz en aquellos pacientes que han recibido el órgano de un donante mayor de 40 años. En los últimos años, la edad del donante se ha incrementado de forma importante ya que se han empezado a utilizar injertos procedentes de donantes añosos. En cuanto al trasplante de donante vivo, no existen datos suficientes para poder determinar si es o no un factor de riesgo asociado con la gravedad de la recidiva del VHC en pacientes trasplantados, lo mismo ocurre con la esteatosis del donante, la concentración hepática de hierro, el grado de compatibilidad HLA (antígenos leucocitarios humanos) entre donante y receptor y factores genéticos propios del mismo que median en la respuesta inflamatoria frente al virus. IV. Influencias externas del entorno y/o iatrogénicas. El exceso de inmunosupresión en los pacientes trasplantados tiene un efecto deletéreo sobre la evolución de la recidiva del VHC, ya que es el responsable de la INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 23 disminución del aclaramiento viral (45). Parece que el grado de inmunosupresión global, y/o los cambios bruscos en los niveles de inmunosupresión, son responsables de una evolución más agresiva de la recidiva. Finalmente, la infección por citomegalovirus (CMV) ha demostrado asociarse con una peor evolución de la recidiva del VHC (46), probablemente por el efecto modulador que ejerce el CMV. Así mismo, el daño de preservación del injerto y el tiempo de isquemia fría del injerto también se han relacionado con una recidiva más grave (47). 1.4. TRATAMIENTOS ANTIVIRALES. S ITUACIÓN ACTUAL . 1.4.1. INTRODUCCIÓN El objetivo de cualquier terapia antiviral que se use es erradicar el ARN del VHC, éxito que se traduciría en el alcance de una respuesta viral sostenida (RVS), definida por la ausencia de ARN del VHC de tres a seis meses después de interrumpir el tratamiento. Una RVS se asocia, con una probabilidad del 99%, a una negativización del RNA del virus y por lo tanto se puede considerar la “cura” de la infección (48) El alcance de una RVS también se ha asociado con una mejoría en todos los aspectos clínicos de la enfermedad. Para alcanzar esta RVS es crucial el hecho de haber avanzado en los últimos años (desde 2005) en el conocimiento tanto de la estructura del virus (25), como del mecanismo de replicación viral, avanzando en el desarrollo de moléculas con mecanismos de acción directos sobre las enzimas implicadas en esta replicación viral, denominados Antivirales de Acción Directa (AAD). A groso modo los AAD se enmarcan en uno de estos grupos: • De primera generación: los inhibidores de proteasa NS3/4A (IP) (Aprobados desde 2011). (Boceprevir y Telaprevir) INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 24 • De segunda generación: • Inhibidores de la proteasa NS3/4A (Simeprevir, desde noviembre 2014) • los inhibidores de la proteína NS5A (el primero Daclatasvir, desde agosto 2014) • los inhibidores de la polimerasa NS5B que pueden ser: nucleót(s)idos o no nucleót(s)idos (El primero Sofosbuvir, desde Enero 2014) Todas estas nuevas moléculas se están estudiando en diversas combinaciones (incluyendo o no Interferón-PEG y/o Ribavirina:RBV), observándose aumentos muy importantes en la eficacia (51-59) Además de los AAD, existen otras líneas de investigación que desarrollaremos en el último punto de este apartado. • Tratamientos dirigidos a proteínas del huésped • Terapias preventivas y vacunas 1.4.2. DEFINICIONES Antes de desarrollar los mecanismos de acción de fármacos ya aprobados y las nuevas líneas de tratamiento que se están estudiando cabe destacar la gran variedad de terminología muy específica que se ha utilizado desde el inicio del tratamiento de esta enfermedad para definir tanto las poblaciones a tratar en función de su exposición al virus y de la evolución de la enfermedad en el momento en que se va tratar como la respuesta mostrada a posibles tratamientos previos. Estos aspectos se deberán tener en cuenta antes de la terapia a elegir. Es importante conocerlos para entender el manejo de la enfermedad y la estrategia elegida. INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 31 secundarios, de molestias para el paciente y de los costes del tratamiento (51). Los acontecimientos adversos más frecuentes en los pacientes tratados con boceprevir fueron fatiga, anemia, náuseas, dolor de cabeza y disgeusia. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes tratados con boceprevir y el grupo control en la anemia, neutropenia, disgeusia, vómitos y diarrea (51). Las tasas de abandono del tratamiento y de necesidad de disminución de la dosis fueron mayores en los grupos que recibieron boceprevir, mientras que las de efectos adversos graves fueron similares entre quienes recibieron el tratamiento estándar y quienes recibieron el antiviral Por lo que respecta al perfil de seguridad de telaprevir, en los ensayos clínicos, la incidencia de acontecimientos adversos de intensidad moderada fue más elevada en el grupo que recibió telaprevir que en el grupo al que se administró placebo (en ambos casos junto con interferón pegilado y ribavirina). Los acontecimientos adversos más característicos e importantes de telaprevir se produjeron en la piel, con un mayor riesgo de erupciones exantemáticas graves (5% de grado ≥3), habiéndose descritos varios casos de síndrome de Stevens Johnson (52). En un 56% de los pacientes que fueron tratados con triple terapia con TVR apareció exantema cutáneo, eccematoso y maculo papuloso, en ocasiones moderado-grave, en comparación con un 32% en el caso de la terapia doble con IFN-PEG más RBV. Las reacciones adversas moderadas que se comunicaron de forma más frecuente (incidencia igual o superior a un 5,0%) fueron anemia, exantema (rash), prurito, nauseas y diarreas y los acontecimientos adversos graves comunicados con más frecuencia (incidencia igual o superior a un 1,0%) fueron anemia, exantema, trombocitopenia, linfopenia, prurito y náusea. En relación al perfil de seguridad de los AADs de segunda generación, por lo general, simeprevir presenta un perfil de seguridad mejor que telaprevir y boceprevir y buena tolerancia, con muy pocas interrupciones del tratamiento debidas a acontecimientos adversos y una incidencia baja de acontecimientos adversos graves. Durante las primeras 12 semanas de tratamiento, las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia (incidencia ≥5%) fueron náuseas (22%), exantema y prurito (22%), disnea (11,8%), aumento de la bilirrubina en sangre (7,4%) y reacción de fotosensibilidad (5%). La mayoría de las reacciones adversas INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 32 notificadas fueron de intensidad grado 1 ó 2 y los acontecimientos adversos graves fueron muy raros. (53) 2. Inhibidores de la polimerasa NS5B (Análogos a núcleo(s)tidos o no análogos a núcleo(s)tidos): o Los inhibidores de la ARN polimerasa NS5B se dividen en dos grandes clases: Inhibidores análogos a nucleótidos (IN) y los inhibidores no análogos a nucleótidos (INN). Los IN se unen al sitio activo de NS5B, mientras INN se unen a uno fuera del sitio activo (de los al menos tres lugares, de unión alostérico). La unión de la NNI a uno de estos lugares de unión alostéricos puede dar un cambio conformacional del sitio activo, lo cual inhibe la actividad de la ARN polimerasa. (69). Son:  Sofosbuvir (SOF) (Sovaldi®). Análogo Nucleó(s)tido) (54) Y  Dasabuvir (Exviera®. Análogo No Núcleo(s)tido)(55) Sofosbuvir mostró una buena tolerabilidad durante los ensayos clínicos. Los acontecimientos adversos fueron generalmente leves y se produjeron pocas interrupciones de tratamiento como consecuencia de dichos acontecimientos adversos. Entre los más comunes, que se produjeron en, como mínimo, un 10% de los participantes en dichos ensayos y que coincidieron con los perfiles de seguridad bien conocidos de IFN-PEG y RBV, se incluyen fatiga, cefalea, náuseas, insomnio, mareo, prurito y anemia. Dasavubir, se administra junto con la combinación de ombitasvir, paritaprevir y ritonavir (Viekirax®). La administración conjunta de estos fármacos se asocia con un buen perfil de seguridad y buena tolerabilidad. Los acontecimientos adversos más frecuentes con los 3AAD + RBV fueron fatiga, astenia, cefalea, náusea, diarrea, prurito y exantema. Las diferencias de riesgo indican que la combinación puede causar fatiga y prurito, el cual se ha observado con otros inhibidores NS3/4A y pudiera deberse a la influencia en transportadores biliares. En los pacientes tratados con esta combinación se observaron INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 33 aumentos transitorios de bilirrubina y de enzimas hepáticos. Parece que el dasavubir puede potenciar la aparición de anemia que habitualmente se asocia al tratamiento con ribavirina. 3. Inhibidores de la proteína NS5A: o La proteína NS5A del VHC es esencial para la replicación viral y para el ensamblaje de viriones infecciosos, aunque los mecanismos moleculares precisos por los cuales NS5A lleva a cabo estas funciones no se conocen (70) El mecanismo de acción de los inhibidores de VHC NS5A es, por tanto, aún poco claro. Son:  Daclatasvir (DCV) (56) y  Ledipasvir (LDV) (57), con actividad frente a todos los genotipos del VHC  Ombitasvir (Viekirax®) (59). Este fármaco está autorizado sólo en la esta formulación que contiene varios antivirales. Daclatasvir es generalmente seguro y bien tolerado, con una baja barrera para resistencia y bajo potencial de interacción medicamentosa. Las reacciones adversas notificadas con más frecuencia (≥1%) fueron cansancio, cefalea, prurito, insomnio, síndrome pseudogripal, sequedad de piel, náuseas, disminución del apetito, alopecia, erupción cutánea, astenia, irritabilidad, mialgia, anemia, pirexia, tos, disnea, neutropenia, diarrea y artralgia. Las reacciones adversas notificadas con más frecuencia de una intensidad de al menos Grado 3 (frecuencia del 1% o mayor) fueron neutropenia, anemia y linfopenia. El perfil de seguridad de daclastavir en combinación con la biterapia PEG/RBV fue similar al observado con PEG y RBV. La seguridad clínica de ledipasvir ha sido estudiada fundamentalmente en combinación con sofosbuvir. Hasta la fecha, no se han notificado acontecimientos adversos específicos para los inhibidores de NS5A. La frecuencia de acontecimientos adversos de grado > 2 fue baja. El número de INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 34 pacientes que discontinuaron el tratamiento debido a acontecimientos adversos fue muy baja (<1%) siendo los efectos secundarios más comunes el dolor de cabeza leve y la fatiga. Los últimos fármacos aprobados son: • Harvoni®, una combinación fija de Ledipasvir y Sofosbuvir: LDV 90 mg / 400 mg SOF. (58) • Exviera®: Dasabuvir, 250 mg (55) • Exviera® + Viekirax® (Ombitasvir + Paritaprevir + Ritonavir (Inhibidor de cit CYP3A. Fármaco anti VIH) (59) A pesar de los beneficios que representa el uso de AAD, su uso puede traer aparejado el desarrollo de resistencia viral en aquellos pacientes que no logran una RVS debido a la gran diversidad genética, altos niveles de replicación y alta tasa de mutación que caracterizan al VHC. Estas características conllevan a que cualquier mutación que confiera resistencia a los AAD con el simple cambio de un aminoácido este presente en todo paciente, inclusive antes de que hayan recibido el tratamiento. A día de hoy, conocemos de forma detallada el perfil de resistencias de la mayoría de los AAD actualmente en desarrollo. Debemos tener en cuenta que estos hallazgos podría ser un factor importante en el caso de fallo terapéutico, sin embargo deben ser tomados con cautela hasta que un número importante de estudios dirigidos a investigar estrategias de retratamiento hayan sido completados (71). Además, según las Fichas Técnicas, se recogen listadas las posibles interacciones con fármacos que se metabolicen por la vía del CYP3A4, como el BOC, que pueden hacer que aumente la Cmáx del AAD sino se tiene en cuenta este mecanismo, lo cual también podría traducirse en fallo terapéutico además de amenazante para la vida de estos pacientes. Como es lógico en nuevos medicamentos, no existe una evidencia claramente establecida para poder determinar la relevancia clínica de las interacciones entre los nuevos VHC-IPs y otros medicamentos pero ya se conocen algunas de ellas que han sido objeto de la elaboración de notas informativas emitidas INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 35 por la AEMPS como el “Riesgo de bradicardia severa y bloqueo cardiaco asociado a la administración de Harvoni® y la combinación de Sovaldi® mas Daklinza® con amiodarona publicada el 27 de abril de 2015. Como norma general es recomendable extremar las precauciones del uso de estos medicamentos cuando se administran con tres grandes grupos de medicamentos: los que son altamente dependientes del CYP3A4 y la elevación de sus concentraciones plasmáticas se asocia con acontecimientos adversos graves (midazolam, triazolam, alfuzosina, cisaprida, estatinas, colchicina, pimozida, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (para el tratamiento de la hipertensión arterial), derivados ergotamínicos, hipérico, etc.), los que pudieran reducir significativamente la exposición plasmática de los IPs y disminuir la respuesta antiviral (dexametasona, rifampicina, rifabutina, fenitoína, fenobarbital o carbamazepina) o aquellos medicamentos que prolongan el intervalo QT (amiodarona, quinidina, metadona y algunos neurolépticos). Será vital un seguimiento exhaustivo de la administración de los tratamientos recientemente autorizados (planes de gestión de riesgo), para poder establecer si el desarrollo de resistencia, estrategias de retratamiento, interacciones, etc.… podrán acarrear consecuencias a largo plazo y la trascendencia de las mismas. 1.4.5. TERAPIAS EN INVESTIGACIÓN Las principales líneas de investigación (69) continúan en la línea de identificar nuevas terapias para el tratamiento de la hepatitis C crónica (HCC) que sean capaces de lograr una respuesta viral sostenida (RVS), disminuyendo así la aparición y desarrollo de efectos secundarios. Antes de desarrollar este apartado hay que tener en cuenta varios factores que pueden ser determinantes en la respuesta al tratamiento antiviral: - Genotipo - Papel del polimorfismo del gen de la interleuquina 28B: IL28B - Aspectos clínicos (como tener VIH, sufrir daño hepático, tener sobrepeso, hábitos tóxicos y comorbilidades asociadas del paciente a tratar en cuestión) que pueden dificultar la curación. INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 36 • Genotipo: El genotipo 1a del VHC se asocia con menores tasas de RVS a muchas combinaciones AAD en comparación con 1b. • Polimorfismo del Gen IL28B: Los polimorfismos genéticos humanos del gen IL28B, que codifica el interferón lambda 3, han demostrado ser predictores significativos de la respuesta al tratamiento del VHC. (72) El gen IL28B está implicado en la respuesta inmunitaria a determinados virus, incluyendo el de la hepatitis C. Existen tres subtipos del IL28B (denominados genotipos): CC, CT y TT. Las personas con el genotipo CC presentan una respuesta inmunitaria más potente frente a la infección por VHC que las que tienen los genotipos CT o TT (también denominados genotipos no-CC). Esta respuesta inmunitaria hace que las personas que presentan un genotipo CC tengan más probabilidades de aclarar el VHC sin tratamiento (aclaramiento viral espontáneo) en los primeros meses de la infección. Las personas con un genotipo CC también son de dos a tres veces más propensas a curarse con IFN-PEG y RBV, con independencia de su origen étnico o su estado serológico al VIH. Una persona puede tener cualquier genotipo del gen IL28B independientemente de su origen racial o étnico, pero la población afroamericana o de origen africano tiene menos probabilidades de poseer el genotipo CC que las de otras razas o etnias. Origen Probabilidad de tener el genotipo IL28B CC (en %) (72): Africano 23–55 Europeo 53–86 Sudasiático 65–98 Oriente asiático 90–100 Aunque las personas con el genotipo CC tienen más posibilidades de curarse con IFNPEG y RBV, el origen étnico sigue influyendo sobre esta posibilidad. Las tasas de RVS entre las personas con el genotipo CC son menores entre la población afroamericana y de origen africano que en personas de otras etnias. Aún no se ha descubierto qué factores justificarían esta diferencia en las tasas de RVS. (73) INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 37 IL28B y nuevos fármacos anti-VHC La incorporación de uno de los nuevos fármacos orales (AADs) contra el VHC al régimen de IFN-PEG y RBV, o su empleo como parte de una combinación de AAD aumenta las tasas de RVS en personas con genotipos no-CC, con independencia de su origen racial o étnico. Todavía no está claro si el genotipo IL28B tiene una gran influencia sobre las tasas de curación usando AAD sin interferón pegilado, o si los AAD son mejores para las personas con dichos genotipos del gen IL28B.  En este grupo, proteínas del propio VHC como dianas, podemos destacar las siguientes líneas de investigación (72): o Combinaciones de AAD (Sin interferón) o Combinaciones de AAD, PEG-IFN (alfa) y ribavirina o La terapia triple: AAD + PEG-IFN (alfa) y ribavirina o La terapia cuádruple: Dos AADs + PEG-IFN (alfa) y ribavirina Actualmente están empezando a surgir los primeros casos de interacciones y resistencias a los AAD en este tipo de combinaciones. Al igual que con los fármacos ya autorizados, queda aún por establecer si el desarrollo de resistencias acarrea consecuencias a largo plazo y en particular relacionadas al uso de estrategias de retratamiento (74) 1.4.5.1.PROTEÍNAS DEL HUÉSPED COMO DIANA TERAPEÚTICA Otra línea de investigación se ha centrado en las proteínas del huésped que son esenciales para la replicación viral, como ciclofilinas y microRNAs. o Inhibidores de la ciclofilina: Ciclosporina A, un inmunosupresor que inhibe la replicación del VHC en modelos de cultivo de células de replicón (75). El efecto antiviral de la ciclosporina A se debe a su inhibición de la proteína celular ciclofilina A, que a su vez parece modular la función de NS5A por mecanismos que todavía no están completamente definido (76). INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 38 o Inhibidores de MicroARN-122: Los microARN son una clase de pequeñas moléculas de ARN que regulan los niveles de ARN mensajero y / o la traducción de proteínas a través de interacciones directas específicas con sus dianas. Uno de estos microRNAs que se expresa en seres humanos es el miR-122, se expresa abundante y específicamente en el hígado. MiR-122 interactúa directamente con la región no codificante 5' del genoma de ARN del VHC y regula al alza los niveles de ARN viral en las células infectadas (77). Cabe destacar que todos los genotipos del VHC han conservado los sitios de unión de miR-122. Un oligonucleótido modificado diseñado para antagonizar miR-122 (miravirsen; Santaris Pharma) ha demostrado inhibir el ARN del VHC en chimpancés sin mostrar resistencia viral (78). Además de esos dos bloques existen más líneas de investigación en cuanto a la terapia antiviral para VHC. 1.4.5.2. TERAPIAS PREVENTIVAS Y VACUNAS Los pacientes con infección por VHC generan anticuerpos que son generalmente ineficaces a la hora de combatir la infección viral. La eliminación espontánea del VHC en personas con infección aguda está asociada con las respuestas de células T contra el VHC, y por lo tanto una vacuna exitosa probablemente tendrá que obtener tanto CD4 como células T CD8+. Desafortunadamente, la falta de un modelo animal de infección crónica por VHC es un impedimento importante en el desarrollo de vacunas. (79) Conceptualmente, los objetivos de la vacunación de la hepatitis C pueden ser o bien para prevenir la infección crónica en el individuo recién infectado (vacunación preventiva) o para ayudar a combatir la infección crónica en el individuo ya infectado favoreciendo la respuesta inmune del huésped (vacunación terapéutica). INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 39 1.4.6. TERAPIAS PROBADAS CON LIMITADA EFICACIA (INCLUSO EN ALGÚN CASO INEFECTIVAS). o El interferón lambda: El interferón lambda-1 (IL29) es un tipo de interferón con una actividad similar al interferón pegilado afa-2a. Sin embargo, los receptores para este IFN lambda son expresados en menor medida lo cual va asociado a una disminución de efectos adversos, con una actividad antiviral muy similar. o Albinterferon: es una fusión del interferón con la albúmina. Mostró un perfil de seguridad mejor que el del IFN pero no mostró actividad antiviral relevante. o La amantadina: un antiviral frente al virus de la gripe o La nitazoxanida: un antiprotozoario, con actividad frente a diarreas causadas por Crypstosporidium parvum y Giardia lamblia. Se ha usado en cultivos celulares comprobándose una actividad inhibitoria para replicación de VHB y VHC. Parece que el mecanismo de acción es mediante la fosforilación del las proteín kinasas del huésped que se acabará traduciendo en una inhibición de la replicación del VHC. Otros tratamientos inefectivos: Son tratamientos que se han intentado usar con finalidad antiviral pero que en ningún caso se han logrado resultados relevantes. o Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE): ketoprofeno en asociación con IFN o Las citocinas e inmunomoduladores, tales como granulocitos y macrófagos factor estimulante de colonias (GM-CSF) la interleucina-12, levamisol, la interleucina-2, y la monoterapia con extractos tímicos. o Los antioxidantes como la N-acetilcisteína y la vitamina E. o La hipericina, un derivado natural de la planta común de la hierba de San Juan. o El ácido ursodesoxicólico (UDCA) INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 40 1.4.7. TERAPIAS ALTERNATIVAS O COMPLEMENTARIAS: SILIBINA (CARDO MARIANO). Ver apartado 1.5 1.5. PRODUCTO EN INVESTIGACIÓN: SILIBINA 1.5.1. ESTRUCTURA QUÍMICA Y COMPOSICIÓN: Silibina-C-2',3-dihidrógenosuccinato, sal disódica (Legalon®). La silimarina es un extracto de flavonolignanos de las semillas del cardo mariano “Silybum marianum” que tiene a su vez varios componentes: Silidianina (10%), silicristina (20%), isosilibina (5%) y en mayor proporción (5060%) la silibina, que es INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 47 formulaciones como SilyFit® que forman el complejo Silibina-Fosfatidilcolina nos hace pensar en un aumento de la probabilidad de éxito del estudio a la hora de alcanzarse concentraciones plasmáticas detectables en sangre. En nuestro país existen otras formulaciones a base de silibina (“cardo mariano”) pero en dosis muy bajas y sin ninguna combinación con fosfatidilcolina lo que hizo que tampoco fuesen una opción válida para el presente estudio. INTRODUCCIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 48 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 49 2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 2.1. I DENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA : ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL La mayoría de los pacientes con infección por el VHC que son candidatos a trasplante hepático, están replicando en el momento del trasplante y como se ha comentado en el apartado anterior, la recurrencia de la infección es universal en estos pacientes (99). Esta infección determina un peor pronóstico en cuanto a supervivencia del injerto y del paciente. La supervivencia de los injertos VHC positivos a 1, 3 y 5 años fue del 76,9%, 66,4% y 56,8% frente a 80,1%, 73,3% y 67,7% entre los VHC negativos (p<0.0001) según los datos publicados en un trabajo realizado por Lisa M. Forman et al en el año 2002 acerca de un estudio retrospectivo sobre 11.036 pacientes trasplantados entre 1992 y 1998 en Estados Unidos (“The association between hepatitis C infection and survival after orthotopic liver transplantation”). En este estudio se vio también que la supervivencia de los pacientes VHC positivos, infectados por el VHC, fue de 86,4 %, 77,8 % y 69,9% a 1, 3 y 5 años frente a 87,5%, 81,8 % y 76,6 % en los VHC negativos (p<0.0001). Según datos del registro español, también la supervivencia del injerto y de los pacientes trasplantados con infección por VHC fue significativamente menor a los 3 y 5 años que la de los pacientes trasplantados no infectados por este virus. Por lo general, los pacientes recién trasplantados no son candidatos a ningún tratamiento antiviral dadas sus condiciones, se trata de pacientes inmunodeprimidos que además presentan varias comorbilidades y que en el momento del trasplante la carga viral aún es indetectable, con lo cual tratar a estos pacientes en ese momento estaría fuera de indicación. El problema de aplicar un tratamiento una vez se ha producido la recidiva es que puede resultar poco eficaz (< 30 % de RVS en genotipo 1 que el más frecuente). JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 50 En el momento actual, desarrollar un tratamiento eficaz que prevenga la infección del injerto supondría uno de los mayores avances en el trasplante hepático porque actuaría directamente evitando el daño directo e independiente que provoca el VHC sobre el nuevo órgano. Evitar esta reinfección del injerto, aunque solo ocurriera en un 20 % de los pacientes, y/o mitigar la aparición de formas severas, sería altamente rentable en términos médicos, sociales y económicos. Tal y como se ha explicado en el apartado anterior (1.5), existen datos muy recientes y relevantes en la literatura médica sobre el potencial efecto antiviral de la silibina y su papel beneficioso como tratamiento pre/post-transplante hepático para evitar la recurrencia de la infección por el VHC (100,101,102). Además, diversos estudios han demostrado que la silibina es un potente agente antiviral en pacientes con HCC que no han respondido a la terapia habitual con interferón pegilado y ribavirina. (96) De entre sus múltiples acciones, destaca su actividad hepatoprotectora, antioxidante, antifibrótica y antiinflamatoria, propiedades que la convierten en un producto potencialmente útil para el tratamiento de enfermedades crónicas hepáticas (106,96). Estimula la actividad de la polimerasa A de los nucleolos, con el consiguiente aumento de la síntesis proteica ribosomal incrementando la capacidad de regeneración del hígado y la producción de nuevos hepatocitos (107). En cuanto a su actividad antiviral, ya se ha hablado de que la silibina inhibe la infección por el VHC principalmente por su efecto directo sobre la ARN polimerasa ARN-dependiente del virus, además de inhibir la entrada del VHC y la producción del virus infeccioso (108,109). Los primeros resultados positivos con este fármaco (formulación intravenosa) aparecen a partir del año 2005(25) en pacientes coinfectados con VIH y VHC en los que el tratamiento estándar con RBV más Peg-IFN había fallado y en los que tras dos semanas de tratamiento con silibina iv la carga viral tanto de VHC como de VIH quedaron suprimidas. Tras 24 semanas se alcanzó RVS para VHC aunque la carga viral de VIH repuntó a las doce semanas. (21) La dosis que se ha utilizado en el presente trabajo es la de 20 mg/kg/día que es la que ficha técnica recomienda para la intoxicación para A.phalloides. Además hay estudios JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 51 confirmatorios del efecto antiviral a esta dosis (que compara el efecto antiviral a 5,10,15 y 20 mg/kg/día en infusiones de 4 horas durante 7 ó 14 días).(96) Estos datos fueron la base para el uso de silibina intravenosa en monoterapia durante dos semanas en pacientes trasplantados, con el fin de evitar la reinfección del injerto en estos pacientes. Este tratamiento logró suprimir/disminuir la carga viral en estos pacientes, sin embargo tras su retirada a los 21 días se comprobó que en la mayoría de los casos la carga viral de VHC repuntaba antes de las 24 semanas post-tratamiento (97). En este estudio piloto, que realiza en el año 2013 un equipo de Investigadores del Hospital Ramón y Cajal se analizan datos de 16 pacientes: 9 tratados con silibina iv en dosis 20 mg/kg inmediatamente antes del trasplante, en la fase anhepática y durante el trasplante y 21 días postrasplante, y 7 controles. Se analizaron niveles de VHC en sangre y diferentes parámetros de seguridad. En cuanto a la replicación del virus en sangre se obtuvieron los siguientes resultados: (97) Figura 8: Valores de carga viral en el grupo control, sin Silibina iv (97) JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 52 Figura 9: Valores de carga viral en pacientes trasplantados tratados con Silibina iv. (97) La dosis de silibina iv utilizada en este estudio (20 mg/kg) dio lugar a una progresiva reducción de la carga viral de VHC. Esta reducción se mantuvo de forma progresiva conforme se administraba el fármaco (cae la carga viral (ARN-VHC) 4,1 ± 1,3 log10 IU / ml de media, en la semana 3). Sin embargo en este estudio también se observó que en todos los casos la carga viral repunta en una media de 3 semanas tras la finalización del tratamiento con silibina iv . En cuanto a la seguridad del fármaco, la dosis utilizada confirma la seguridad del fármaco, ya que no aparece ningún acontecimiento adverso relacionado con el fármaco. Como conclusión, el estudio confirma que la monoterapia prolongada con silibina iv resulta segura en el periodo inmediatamente posterior al trasplante, y tiene un potente efecto antiviral con el consecuente bloqueo de la replicación del virus durante la administración del fármaco. Sin embargo la carga viral repunta en todos los casos después de la retirada del fármaco. Para que se mantuviera la inhibición de la replicación del VHC sería necesario mantener la terapia con silibina pero en este sentido, mantener de forma crónica la administración de silibina iv, es completamente inviable, lo cual deja una puerta abierta a la investigación de una terapia oral que permitiese administrar este fármaco de forma crónica, además de estudiar si una terapia combinada de silibina junto a algún antiviral más podría evitar o retrasar la reinfección del injerto en este tipo de pacientes. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 53 En esta línea, actualmente en el Hospital Ramón y Cajal, se está llevando a cabo un ensayo clínico que promueve la Fundación de Investigación y que ha obtenido fondos públicos, en el que los pacientes son tratados con silibina i.v. (20 mg/kg/día) un día antes, durante y 21 días tras del trasplante, además se introduce Ribavirina a partir de la indetectabilidad de VHC en sangre desde el día 14 postrasplante, coincidiendo en ese caso doble terapia (RBV-SIL, 7 días, del 14 al 21). El objetivo del estudio está enfocado a evitar el repunte de la carga viral que se ha visto ocurre con la monoterapia de silibina en una media de 3 semanas tras la suspensión del tratamiento con silibina iv. Aún no se conocen los resultados definitivos del estudio, pero según datos preliminares ya hay algún paciente que ha alcanzado RVS. Además de estos datos generados en diferentes ensayos clínicos, hay que destacar que en Diciembre 2011, la EMA publica un informe acerca de una revisión que realiza el Comité de Medicamentos Huérfanos (COMP: Committee for Orphan Medicinal Products) donde remarca la opinión de dicho comité de la Silibina-C-2´-3dihidrógenosuccinato, sal disódica para la prevención de la recurrencia de Hepatitis C en pacientes trasplantados de hígado. (EMA/COMP/642562/2010). Este hecho refuerza la línea de investigación abierta con este fármaco, y por tanto con una futurible formulación oral que permitiese alargar el tratamiento, combinado o no con otros antivirales. El problema que surge a la hora de plantear la administración de una formulación oral, es como ya se ha comentado, la baja biodisponibilidad de la silibina oral. En principio, tal y como se apunta en el apartado 1.5, la biodisponibilidad de la silibina oral mejora en aproximadamente 6 veces en comparación con la silibina sin conjugar (104,112). Los estudios farmacocinéticos (PK) realizados tanto en voluntarios sanos como en pacientes con cirrosis hepática compensada han demostrado que tras una única dosis de silibina oral se alcanza un pico plasmático aproximadamente a las 2 horas tras la toma. Cuenta con vidas medias cortas de aproximadamente 4 horas, el equilibrio estacionario se alcanza a los 4 días de tratamiento con silibinafosfatidilcolina, aunque se observa una amplia variabilidad interindividual en todo los parámetros PK sobre todo en lo referente a las concentraciones máximas. No se han observado cambios significativos en relación a la farmacocinética entre la exposición JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 54 única o repetida al fármaco. Así mismo, no se objetivaron diferencias significativas en los parámetros farmacocinéticos de los voluntarios sanos frente a los de los pacientes con cirrosis hepática compensada. A priori, sólo por tratarse de diferente vía de administración (iv y oral) sabemos que es necesario administrar dosis mayores de silibina por vía oral para obtener concentraciones plasmáticas similares, lo que podría traducirse en problema de toxicidad. En este sentido, existen publicaciones que indican que estamos ante un producto seguro: estudio fase I de búsqueda de dosis en pacientes con cáncer prostático se administraron diversas dosis de silibina oral (2.5gr, 5gr, 10gr, 13gr, 15gr y 20gr) con el fin de evaluar la toxicidad de dosis altas de silibina oral y recomendar una dosis para futuros ensayos. El único acontecimiento adverso observado fue una leve hiperbilirrubinemia asintomática que mejoraba tras la suspensión del tratamiento concluyendo por tanto, en que es un producto seguro y bien tolerado incluso administrado a dosis altas (113, 114) En resumen, la experiencia acumulada hasta ahora parece indicar que: • La silibina i.v se tolera bien en la fase anhepática y posthepática. • La silibina, hasta 21 días después del TH, es capaz de inhibir o disminuir la carga viral con este tratamiento, pero en la mayoría de los casos esta carga viral repunta antes de las 24 semanas tras la retirada del fármaco que es el tiempo establecido para considerar la RVS. Lo cual nos lleva a plantearnos el presente trabajo, bajo la premisa de que quizá se podría evitar la reinfección del injerto complementando el tratamiento de silibina iv desde el momento del trasplante, con una formulación oral Además hemos comprobado que no existen datos publicados en la literatura que describan el perfil farmacocinético de la silibina intravenosa en voluntarios sanos, ni ningún estudio en el que se compare ésta con la silibina administrada por vía oral (ya sea combinada con fosfatidilcolina o sin combinar), por lo que es imposible estimar la dosis oral que podría ser equivalente a la intravenosa. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 55 Este dato sería de mucha utilidad, ya que permitiría evaluar, como venimos comentando, su uso de forma crónica, en un posterior estudio fase II-III de eficacia y seguridad. En estos estudios se valoraría la dosis oral necesaria de administración de silibina peritrasplante así como el tiempo de duración del tratamiento para garantizar una mayor supervivencia del injerto y por tanto del paciente trasplantado. Además, el contar con una formulación oral con un buen perfil eficacia/seguridad, podría tener impacto económico, en términos de ahorro al no tener que acudir el paciente al hospital a inyectarse las sucesivas dosis i.v postrasplante, en este sentido resultaría mucho más cómodo para el paciente recién trasplantado y favorecería el cumplimiento terapéutico con una mejoría evidente en su calidad de vida. 2.2. H IPÓTESIS Y OBJETIVOS 2.2.1. HIPÓTESIS Nos proponemos describir la farmacocinética de las dos formulaciones de silibina: producto liofilizado para infusión intravenosa y combinado con fosfatidilcolina para administración oral, y calcular la biodisponibilidad oral de la silibina, para así poder estimar la dosis oral a administrar en futuros estudios que se deberán llevar a cabo para evaluar la eficacia y seguridad de la silibina, intravenosa y/o oral, en el trasplante hepático. 2.2.2. OBJETIVO PRIMARIO • Describir la biodisponibilidad oral de la silibina oral mediante el cálculo del Área Bajo la Curva (AUC0-∞ y AUC0-12) tras la administración de la misma dosis de silibina por vía oral (AUCo) e intravenosa (AUCiv). JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 56 2.2.3. OBJETIVOS SECUNDARIOS • Describir el perfil farmacocinético (Cmax, Tmax, t1/2) tras dosis única de ambos preparados: producto liofilizado para infusión intravenosa y combinado con fosfatidilcolina para administración oral. • Estimar el coeficiente de variación (CV) interindividual. • Evaluar la seguridad (acontecimientos adversos, alteraciones analíticas) y tolerabilidad. MATERIAL Y MÉTODOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 63 FÁRMACO FORMULACIÓN DOSIS SILIBINA LOTE CADUCIDAD Legalon SIL® Solución para perfusión 350 mg 1100001 05/2014 SilyFit® cápsulas 40mg SP/12J03 10/2015 Tabla 2. Formulación, dosis, fecha de caducidad y lote de los fármacos en estudio 3.11. R ELACIÓN ENTRE LA ADMINISTRACIÓN DEL FÁRMACO Y LA INGESTA Con el fin de disminuir en lo posible la variabilidad interindividual en la absorción del fármaco, se establecieron restricciones en la dieta de los voluntarios, prohibiéndoles el consumo de bebidas alcohólicas durante todo el ensayo, y de café, té, chocolate y refrescos con cafeína, desde 48 horas previas a cada uno de los días de ingreso y hasta la última extracción de sangre. Por la misma razón, la dieta durante el ingreso fue la misma para todos los voluntarios en las dos fases de ingreso. Los participantes mantuvieron el ayuno desde las diez horas previas (22:00 h del día anterior) y hasta las cinco horas siguientes a la administración de la medicación, momento en el que recibieron la comida estándar (14:00-15:00 h del día del estudio), que consistió en un primer plato de pasta, segundo plato de pechuga de pollo empanada con patatas, y de postre fruta. La merienda (bocadillo de jamón y queso) se administró a las nueve horas de la toma de la medicación (entre las 18:00 y las 19:00 h). No tomaron nada más dentro de la UEC. 3.11.1. ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS Restringido durante la mañana: 200 ml de agua coincidiendo con la toma de la medicación oral. Sin limitación a partir de la hora de la comida (14:00 h). MATERIAL Y MÉTODOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 64 3.11.2. ACTIVIDAD FÍSICA La actividad física se restringió al mínimo imprescindible, manteniéndose el reposo en decúbito supino durante las cinco horas posteriores a la administración de la medicación, es decir, hasta la hora de la comida y permitiendo que se levantaran por la tarde. No se permitió realizar esfuerzo físico intenso durante el desarrollo del estudio. 3.12. C UMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO La medicación se administró en presencia de uno de los investigadores del estudio, asegurando de este modo el correcto cumplimiento terapéutico. 3.13. M EDICACIÓN PREVIA Y CONCOMITANTE No se permitió la toma de ninguna medicación durante el desarrollo del estudio sin el consentimiento de algún miembro del equipo investigador. En lo que se refiere a la medicación previa, se excluyó a los voluntarios que hubieran tomado algún tratamiento de prescripción médica en los 15 días previos al estudio o cualquier tipo de medicación 48 horas antes de recibir los fármacos del estudio. Los voluntarios que durante el curso del ensayo clínico necesitaron cualquier tipo de tratamiento concomitante lo notificaron al médico investigador, anotando éste en la hoja de seguimiento individual, la dosis, la razón, la vía de administración y la duración del tratamiento. 3.14. P ROCEDIMIENTOS DEL ESTUDIO En la Tabla 3 se detallan los procedimientos del estudio. MATERIAL Y MÉTODOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 65 Día Basal Día 1 de ingreso Día 2 de ingreso Visita de seguridad Consentimiento informado X Historia clínica X X X X Exploración física 1 X X X X Criterios de inclusión X Determinaciones de laboratorio 2 X X Administración de fármacos X X Extracción de muestras para PK X X Evaluación acontecimientos adversos X X X X 1 Incluye frecuencia cardíaca y tensión arterial. 2 Incluye la monitorización hematológica y bioquímica habitual. Tabla 3. Procedimientos del estudio 3.15. S ELECCIÓN DE LOS PARTICIPANTES La fase de reclutamiento se desarrolló durante tres semanas, desde el 23 de septiembre hasta el 4 de octubre de 2013. El personal de la Unidad de Ensayos Clínicos (UEC) entrevistó a los posibles voluntarios, que recibieron información oral y por escrito, sobre la naturaleza, objetivos, sistemática y riesgos del ensayo y posteriormente firmaron el consentimiento informado. A los voluntarios que firmaron el consentimiento informado se les realizaron los siguientes procedimientos antes de decidir su inclusión en el estudio: Historia clínica que incluía antecedentes personales y anamnesis por aparatos. Exploración física completa que incluía talla, peso corporal y temperatura. MATERIAL Y MÉTODOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 66 Frecuencia cardiaca (FC) y presión arterial (PA) sistólica y diastólica. Electrocardiograma de 12 derivaciones estándar, registrado tras 5 minutos de reposo en decúbito supino. Determinaciones de hematología, bioquímica, serología y análisis de orina. Todos los voluntarios se abstuvieron de realizar esfuerzos físicos intensos y de ingerir bebidas alcohólicas o estimulantes (café, té, chocolate, coca-cola o derivados) o zumo de pomelo desde las 48 horas antes del inicio de cada uno de los días de ingreso y hasta la última extracción de sangre. Los voluntarios no podían fumar en ningún momento del estudio porque ser fumador era un criterio de exclusión. Tras su inclusión, los pacientes fueron asignados a uno de los dos grupos del estudio que recibieron los siguientes tratamientos de forma aleatorizada: A) SilyFit® (complejo silibina-fosfatidilcolina): 9 capsulas que contenían 40mg de silibina cada una v.o con 250 ml de agua a tomar en un mismo tiempo. B) Legalon Sil®: 350 mg liofilizado para solución para perfusión. 1 ampolla en dosis única, diluida en 100 ml de SF, por vía intravenosa a pasar en 2h (50ml/h) por bomba de infusión. 3.16. C ONTROL DE SEGURIDAD La semana siguiente (±3días) tras finalizar el segundo periodo, los voluntarios acudieron a la UEC para realizar la visita de seguridad, se les realizó una exploración física completa con registro de PA, FC y ECG. Además se extrajo sangre para el análisis de seguridad (hemograma y bioquímica), y orina para un análisis rutinario. Como control de seguridad se realizó una exploración física, toma de constantes vitales y un ECG para la medición del QTc (recogiéndose y registrándose en el CRD la duración, en mseg, de los intervalos QRS, PR y QTc) en el periodo de reclutamiento, al inicio del estudio, cada uno de los días de ingreso y en la visita de seguridad. Además, se realizaron análisis de sangre (hematología, bioquímica) y de orina en la fase de reclutamiento de los voluntarios y al final del estudio, en la visita de seguridad. También se realizaron serologías de hepatitis B, hepatitis C y VIH en el periodo de reclutamiento. MATERIAL Y MÉTODOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 67 3.17. F ASE DE TRATAMIENTO Cada uno de los días de ingreso, los voluntarios acudieron a la UEC a las 8:00 de la mañana, en ayunas de al menos 10 horas, permaneciendo ingresados durante 12 horas aproximadamente. Cada día ingresaron 8 voluntarios en la UEC. El registro de la tensión arterial y frecuencia cardiaca, la exploración física, el ECG y temperatura, se realizaron antes de la administración de la medicación del estudio. El primer voluntario recibió la medicación a las 9:00 horas; el segundo, a los cinco minutos del primero; el tercero, a los cinco minutos del segundo y así sucesivamente los 8 voluntarios. La hora de administración se anotó en el lugar correspondiente del Cuaderno de Recogida de Datos. Durante el ingreso en la UEC los sujetos permanecieron en ayunas, en posición de decúbito, hasta 5 horas después de la administración de la medicación. Durante el ingreso en la UEC, se realizaran extracciones de sangre de 10 ml, en tubos heparinizados, previo a la administración del preparado correspondiente (basal) y en los siguientes tiempos después de su administración: 20min, 40min, 1h, 1h20min, 1h40min 2h, 2h30min, 3h, 4h, 6h, 8h y las 12h. Tras la administración IV además se realizarán extracciones a los 5min y 10 min. Tras la extracción correspondiente a las 12h, los voluntarios abandonaron la UEC. Durante su estancia en la UEC se encontraron bajo la supervisión de un miembro del equipo investigador, un médico y una enfermera. Estos días además se realizó un registro de la presión arterial, frecuencia cardiaca y ECG y se les preguntó acerca de la posible aparición de acontecimientos adversos. Los mismos procedimientos se repitieron en el periodo 2 de tratamiento (segundo ingreso), 1 semana después del primer ingreso. Para cada voluntario la duración global del estudio fue de unos 30 días, desde el reclutamiento hasta la última exploración y se llevó a cabo de acuerdo con los esquemas que figuran en las Tablas 3 y 4. MATERIAL Y MÉTODOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 68 Fase de tratamiento Periodo 1 Lavado Periodo 2 Extracción basal 8:00-9:00 8:00-9:00 Adm. medicación 9:00-9:35 9:00-9:35 Día de ingreso Extracciones de sangre (tiempo tras la administración del fármaco) 5 min (si IV) 10 min (si IV) 20min 40min 1h 1h20min 1h40min 2h 2h30min 3h 4h 6h 8h 12h 5 min (si IV) 10 min (si IV) 20min 40min 1h 1h20min 1h40min 2h 2h30min 3h 4h 6h 8h 12h Tabla 4. Plan general de las extracciones de sangre 3.17.1. DETERMINACIONES DE LABORATORIO Hematología clínica: hematíes, hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, concentración de hemoglobina corpuscular media, plaquetas, leucocitos, fórmula leucocitaria y actividad de protrombina. Bioquímica clínica: SGOT, SGPT, LDH, fosfatasa alcalina, GGT, bilirrubina total, ácido úrico, creatinina, urea, sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo, glucemia, proteínas totales, colesterol y triglicéridos. Serología: VIH Ac; Hepatitis C Ac; Hepatitis B Ag de superficie. Análisis de orina: elemental y sedimento. MATERIAL Y MÉTODOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 69 Esta batería de pruebas compuso el análisis de laboratorio de las fases de reclutamiento, y seguimiento. Estos análisis se realizaron en el laboratorio de bioquímica y microbiología del Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid). 3.17.2. PROCEDIMIENTOS DE RECOGIDA DE DATOS CLÍNICOS (PA, FC Y ECG) Presión arterial y frecuencia cardiaca: en las visitas de selección, los días de ingreso y en las visitas de seguimiento se determinó la presión arterial y frecuencia cardiaca conforme a los protocolos establecidos en la unidad. Electrocardiograma: se realizó en la visita de selección y en los dos días de ingreso. 3.17.3. PERIODO DE LAVADO Se estableció un periodo de lavado de al menos 7 días entre los dos periodos de tratamiento, tiempo suficiente para la eliminación completa de silibina. - Causas de retirada del estudio. No hubo ninguna retirada del estudio. 3.17.4. ENMASCARAMIENTO DE LAS DETERMINACIONES La determinación de las concentraciones plasmáticas de silibina se realizó por cromatografía líquida/espectrometría de masas en tandem (triple cuádruplo) por Laboratorios Dr. Echevarne. Las muestras se enviaron etiquetadas con el código del estudio, nº del voluntario, periodo del estudio, punto de extracción al que corresponde y el número de alícuota del que se trata manteniéndose ciega la medicación de estudio que había correspondido en cada periodo. MATERIAL Y MÉTODOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 70 3.17.5. RECOGIDA E INTERPRETACIÓN DE ACONTECIMIENTOS ADVERSOS Se considera acontecimiento adverso a todo aquel suceso médico indeseable que ocurre en un paciente o en un sujeto en investigación clínica al que se le ha administrado un producto farmacéutico, aunque el suceso no tenga necesariamente que tener una relación causal con el tratamiento. Un Acontecimiento Adverso (AA) puede ser un signo, síntoma, hallazgo de laboratorio o resultado de una prueba anormal. Tal y como se especificaba en el protocolo, el equipo investigador ha realizado un seguimiento de los posibles acontecimientos adversos a la medicación que surgieron a lo largo del estudio, recogiéndose el momento de aparición, su duración, intensidad, curso y desenlace, a fin de realizar una evaluación de la relación de causalidad entre el acontecimiento adverso y el medicamento. El período de comunicación de un acontecimiento adverso comienza en el tras la firma del consentimiento informado y continúa hasta el último seguimiento del sujeto. Al inicio de cada visita y coincidiendo con todas las extracciones de sangre se preguntó a los participantes sobre la posible aparición de cualquier acontecimiento adverso mediante una pregunta genérica del tipo “¿ha notado algo desde la toma de la medicación?”. También se recogieron los acontecimientos adversos descritos espontáneamente por los voluntarios. Cada acontecimiento adverso se describió temporalmente. Los acontecimientos adversos en este estudio se clasificarán en base a su relación de causalidad con el fármaco como: • Posiblemente/probablemente relacionados: Si existe sospecha razonable de una posible o probable relación: existe secuencia temporal razonable entre la administración del producto en investigación y la aparición del acontecimiento adverso y el AA no puede atribuirse razonablemente a cualquier otra causa alternativa. MATERIAL Y MÉTODOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 71 • No relacionados: Existe secuencia temporal razonable entre la administración del producto en investigación y la aparición del acontecimiento adverso, pero dicho acontecimiento pero puede ser explicado por causas alternativas; o bien no existe secuencia temporal razonable entre la administración del fármaco y la aparición del acontecimiento adverso. Para todos los AA observados, el investigador usó las siguientes definiciones para calificar la intensidad de cualquier AA recogido durante el estudio en el CRD: - Leve: aquella que no causa limitación en las actividades cotidianas. - Moderado: aquella que causa alguna limitación en la realización de las actividades cotidianas. - Severo: aquella que impide la realización de las actividades cotidianas. Cuando resultaba complicado incluir un AA en alguna categoría se adoptó el criterio del investigador. El AA se clasificó también en base a su gravedad. En general se consideraron acontecimientos adversos graves (AAG) todos aquellos AA que cumplían alguno de los siguientes criterios: - Que produzca la muerte. - Que ponga en peligro la vida. - Que requiera hospitalización o la prolongación de una hospitalización ya existente. - Que cause invalidez o incapacidad permanente o significativa. Que ponga en evidencia una anomalía o malformación congénita. Se consideren médicamente importantes, entendiendo como tal aquella que precise de un tratamiento intensivo urgente para evitar uno de los desenlaces anteriormente mencionados. Se consideró un acontecimiento adverso inesperado aquella experiencia no descrita (en naturaleza, gravedad o frecuencia) en el manual del producto que en este caso fue la Ficha técnica vigente de Silibina. Se formó a los investigadores para que comunicaran inmediatamente al promotor (siempre dentro de las 24 horas siguientes a su conocimiento) todos los AAG, en el formulario diseñado a tal efecto (Formulario de notificación de AAG). Esta MATERIAL Y MÉTODOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 72 comunicación inicial fue seguida de comunicaciones escritas pormenorizadas. El investigador realizó el seguimiento del AA hasta su resolución, vuelta a la situación basal o hasta la estabilización en caso de una afectación permanente. El periodo de notificación comprendió desde el momento en el que el paciente firmó el consentimiento informado hasta 30 días después de la administración de la última dosis. El promotor era el encargado de notificar a la AEMPS, CEIC implicado (CEIC del Hospital Ramón y Cajal) y órgano competente de la Comunidad Autónoma dónde se realiza el ensayo clínico (Comunidad Autónoma de Madrid), las sospechas de reacciones adversas graves y a la vez inesperadas asociadas a los medicamentos en investigación según lo establecido en la normativa vigente. El plazo máximo de notificación era de 15 días, excepto cuando la sospecha de reacción adversa grave e inesperada haya ocasionado la muerte del sujeto, o puesto en peligro su vida, que se comunicaría en los 7 días naturales después de su conocimiento, pudiendo completar la información en los 8 días siguientes. Los acontecimientos adversos no graves y aquellos que se consideren no relacionados con los tratamientos en estudio no tenían que ser notificados pero si incluidos de forma tabulada en el cuaderno de recogida de datos y en el informe final del ensayo clínico. 3.18. A NÁLISIS CINÉTICO 3.18.1. TIEMPOS DE MUESTREO Se recogen en la Tabla 4. 3.18.2. PREPARACIÓN DE LAS MUESTRAS En cada extracción de sangre se usaron por paciente dos tubos de 4 ml estériles con EDTA K2E. RESULTADOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 79 4. RESULTADOS 4.1. F ECHAS DEL ESTUDIO Los primeros voluntarios firmaron el consentimiento informado el 30/09/2013. En la Tabla 6 se indica las fechas en las que ingresaron los voluntarios en la UEC: PERIODO 1 PERIODO 2 16/10/2013 23/10/2013 Tabla 6. Fechas de ingreso en la UEC La última visita de seguridad se realizó el 31/10/2013. 4.2. I NCLUSIÓN Y CALENDARIO DE LOS PARTICIPANTES EN EL ESTUDIO De los 36 voluntarios que acudieron a la entrevista de selección, 26 firmaron el consentimiento informado. De estos 26 se decidió comenzar con las pruebas correspondientes de la visita de selección en 15 de ellos (por orden de llegada) y dejar en reserva al resto por si no se conseguían los 8 voluntarios necesarios para realizar el estudio. De los 15 voluntarios que se sometieron a las pruebas de selección: 2 finalmente deciden no participar, 3 no cumplen los criterios de inclusión por presentar alteraciones en la analítica y 1 recibe tratamiento concomitante analgésico en las 48h previas al ingreso por lo que también tiene que ser excluido del ensayo. De los 9 restantes, 8 son finalmente incluidos en el ensayo y 1 se deja de reserva. Finalmente, se incluyeron en el estudio 8 voluntarios, todos hombres como estaba previsto, que recibieron las dos pautas de tratamiento correspondientes y completaron el estudio. Los 8 voluntarios que completaron el estudio se han incluido RESULTADOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 80 en el análisis farmacocinética correspondiente y en el análisis de seguridad. En la Tabla 7 se indica el calendario seguido por los voluntarios incluidos en el estudio. Voluntario Firma CI Reclutamiento Periodo I (Día de ingreso) Periodo II (Día de ingreso) Seguimiento 01 30/09/2013 02/10/2013 16/10/2013 23/10/2013 29/10/2013 02 30/09/2013 01/10/2013 16/10/2013 23/10/2013 31/10/2013 03 30/09/2013 02/10/2013 16/10/2013 23/10/2013 30/10/2013 04 30/09/2013 30/09/2013 16/10/2013 23/10/2013 29/10/2013 05 30/09/2013 01/10/2013 16/10/2013 23/10/2013 29/10/2013 06 30/09/2013 01/10/2013 16/10/2013 23/10/2013 29/10/2013 07 30/09/2013 02/10/2013 16/10/2013 23/10/2013 30/10/2013 08 30/09/2013 01/10/2013 16/10/2013 23/10/2013 29/10/2013 Tabla 7. Calendario del estudio 4.3. C ARACTERÍSTICAS DE LOS VOLUNTARIOS INCLUIDOS En el anexo II se detallan las características de los voluntarios incluidos en el estudio. En la Tabla 8 se detallan las características demográficas de todos los voluntarios incluidos y en el anexo II se puede ver las medias para cada grupo. No se aprecian diferencias en los parámetros demográficos entre los dos grupos de tratamiento. Los datos de exploración física, constantes vitales (frecuencia cardiaca y tensión arterial), electrocardiograma y análisis obtenidos en la visita de reclutamiento también se recogen en el anexo II, así como su estadística descriptiva. RESULTADOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 81 Voluntario Sexo Secuencia Raza Edad Peso (Kg) Talla (m) IMC (peso/talla 2 ) 01 VARÓN AB Caucásica 22 99.9 189.8 28 02 VARÓN BA Caucásica 22 75.2 180.6 23.2 03 VARÓN AB Caucásica 24 62.0 168.5 22.0 04 VARÓN BA Caucásica 24 76.7 172.7 25.9 05 VARÓN AB Caucásica 39 74.7 173.7 25.0 06 VARÓN BA Caucásica 26 81 182.0 24.4 07 VARÓN BA Caucásica 36 67.9 167.0 24.4 08 VARÓN AB Caucásica 23 75.4 179.7 23.5 Media 27 76.60 176.75 24.55 Desviación estándar 6.65 11.07 7.66 1.83 Tabla 8. Características demográficas de los participantes 4.4. T RATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS PREVIOS Y CONCOMITANTES En la tabla 9 se detallan los tratamientos que tomaron los voluntarios durante el desarrollo de este ensayo clínico por la aparición de enfermedades concurrentes. Ninguno de estos fármacos presenta interacciones con la medicación del estudio. VOL TRATAMIENTO DOSIS ÚNICA POSOLOGÍA FECHA INICIO FECHA FINAL MOTIVO DEL TRATAMIENTO 03 Paracetamol Si 1 g 19/10/2013 19/10/2013 Dolor de cabeza 04 Paracetamol Si 1 g 16/10/2013 16/10/2013 Dolor de cabeza 07 Complejo multivitamínico (Herbalife) Si 1 comp 29/10/2013 29/10/2013 Sin causa específica Tabla 9. Tratamientos farmacológicos concomitantes durante el desarrollo del estudio. RESULTADOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 82 4.5. C UMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO Los 8 voluntarios recibieron la medicación correspondiente a los dos periodos de tratamiento y completaron el estudio. 4.6. D ESVIACIONES DEL PROTOCOLO No se observaron desviaciones al protocolo durante la realización del estudio. 4.7. A NÁLISIS FARMACOCINÉTICO 4.7.1. NIVELES PLASMÁTICOS Y PARÁMETROS FARMACOCINÉTICOS PARA SILIBINA En el anexo I se indican todos los valores de concentraciones de silibina total calculados en todos los tiempos a cada uno de los voluntarios y para los dos tratamientos administrados. A continuación se muestra una figura con los valores medios de las concentraciones (Figura 10) en cada uno de los tiempos de muestreo, en los 8 voluntarios que completaron el estudio y con cada una de las pautas de tratamiento, así como cada una de las gráficas individuales que muestran las concentraciones alcanzadas con cada pauta de tratamiento (Figuras 11 a 18) RESULTADOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 83 Figura 10. Gráfico de los valores medios de las concentraciones plasmáticas de silibina con cada una de las pautas de tratamiento a los diferentes tiempos de extracción 4.7.2. GRÁFICO DE LAS CONCENTRACIONES PLASMATICAS INDIVIDUALES 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 0 2 4 6 8 10 12 Tiempo LEG SIL Voluntario=1 Figura 11: Gráfico de los valores de las concentraciones plasmáticas de silibina con ambas pautas (iv y oral) a los diferentes tiempos de extracción (en horas) para el VOLUNTARIO 01 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 0 2 4 6 8 10 12 Tiempo (horas) Legalon SIL® IV SilyFit ® Oral RESULTADOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 84 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 0 2 4 6 8 10 12 Tiempo LEG SIL Voluntario=2 Figura 12: Gráfico de los valores de las concentraciones plasmáticas de silibina con ambas pautas (iv y oral) a los diferentes tiempos de extracción (en horas) para el VOLUNTARIO 02 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000 0 2 4 6 8 10 12 Tiempo LEG SIL Voluntario=3 Figura 13: Gráfico de los valores de las concentraciones plasmáticas de silibina con ambas pautas (iv y oral) a los diferentes tiempos de extracción (en horas) para el VOLUNTARIO 03 RESULTADOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 85 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 0 2 4 6 8 10 12 Tiempo LEG SIL Voluntario=4 Figura 14: Gráfico de los valores de las concentraciones plasmáticas de silibina con ambas pautas (iv y oral) a los diferentes tiempos de extracción (en horas) para el VOLUNTARIO 04 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 0 2 4 6 8 10 12 Tiempo LEG SIL Voluntario=5 Figura 15: Gráfico de los valores de las concentraciones plasmáticas de silibina con ambas pautas (iv y oral) a los diferentes tiempos de extracción (en horas) para el VOLUNTARIO 05 RESULTADOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 86 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 0 2 4 6 8 10 12 Tiempo LEG SIL Voluntario=6 Figura 16: Gráfico de los valores de las concentraciones plasmáticas de silibina con ambas pautas (iv y oral) a los diferentes tiempos de extracción (en horas) para el VOLUNTARIO 06 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 0 2 4 6 8 10 12 Tiempo LEG SIL Voluntario=7 Figura 17: Gráfico de los valores de las concentraciones plasmáticas de silibina con ambas pautas (iv y oral) a los diferentes tiempos de extracción (en horas) para el VOLUNTARIO 07 RESULTADOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 87 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 0 2 4 6 8 10 12 Tiempo LEG SIL Voluntario=8 Figura 18: Gráfico de los valores de las concentraciones plasmáticas de silibina con ambas pautas (iv y oral) a los diferentes tiempos de extracción (en horas) para el VOLUNTARIO 08 RESULTADOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 88 En las Tablas 10 y 11, se muestran los datos cinéticos de cada uno de los 8 voluntarios que completaron el estudio y para cada formulación: Área bajo la curva de 0-12 h (AUC0-12), Área bajo la curva extrapolada hasta el infinito (AUC0-∞), % de AUC extrapolado, Cmax, Tmax, Vida media (t1/2), Tiempo medio de residencia (MRT), aclaración (Cl) y volumen de distribución (Vd). Además, se incluye la estadística descriptiva de estos parámetros (Tabla 12). Tabla 10. Parámetros cinéticos de silibina combinada con fosfatidilcolina por via oral. A= SilyFit® Nº Vol. Secuencia de tto Periodo de tto AUC 0-12 (ng*h/ml) AUC 0-∞ (ng*h/ml) AUC % Extrap Tmax (h) Cmax (ng/ml) t 1/2 (h) MRT (h) Cl (l/h) Vd (l) 01 AB 1 7205.65 7794.27 7.55 1.67 2072.80 2.64 3.58 16.2 176.1 02 BA 2 11513.80 12427.62 7.35 3.00 2300.74 2.71 4.46 29 113.2 03 AB 1 5948.02 7041.90 15.53 1.67 1247.26 5.05 4.11 51.1 372.1 04 BA 2 11263.17 12710.37 11.39 1.67 2874.92 3.73 4.19 28.3 152.5 05 AB 1 8206.32 9850.49 16.69 3.00 2042.09 4.01 5.20 36.5 211.2 06 BA 2 10681.88 12246.77 12.78 3.00 2162.16 3.68 4.96 29.4 155.9 07 BA 2 6869.50 7440.69 7.68 4.00 1799.02 2.58 5.22 48.4 180 08 AB 1 6420.22 6796.23 5.53 3.00 1780.48 2.21 4.49 53 169.2 DISCUSIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 95 5. DISCUSIÓN 5.1. F ARMACOCINÉTICA Los medicamentos para producir su efecto terapéutico tienen que alcanzar el lugar de acción en una cantidad adecuada y en un tiempo determinado. En consecuencia, el efecto farmacológico depende tanto del principio activo como de la dosis administrada y de la concentración en el lugar de acción. Las concentraciones del principio activo se miden en la sangre, tal y como se ha hecho en este ensayo y, si es posible en otros fluidos orgánicos y en los tejidos. Disponemos de ciertos modelos matemáticos que permiten analizar los resultados experimentales y predecir el comportamiento del medicamento a corto y a largo plazo. En realidad la farmacocinética la podemos definir como el estudio especializado en las relaciones matemáticas entre un régimen de dosificación y las concentraciones plasmáticas alcanzadas, y el perfil farmacocinético de un medicamento es uno de los determinantes principales para establecer la pauta terapéutica. El fármaco se distribuye en uno o varios tejidos del organismo (por ejemplo la sangre, el líquido intracelular, el tejido adiposo…), a cualquier conjunto de tejidos de aspecto homogéneo desde el punto de vista cinético se le denomina compartimento. En general se renuncia a utilizar modelos demasiado complicados porque impedirían hacer los cálculos matemáticos necesarios. En este ensayo clínico se ha utilizado un modelo monocompartimental que es el que se usa habitualmente en estudios de dosis única. La biodisponibilidad es la fracción del fármaco administrado que llega en forma activa y sin metabolizar a la circulación general. La biodisponibilidad siempre se expresa en términos comparativos, ya sea con una administración intravascular o con otra extravascular. En el primer caso, se obtiene la biodisponibilidad absoluta y en el segundo la biodisponibilidad relativa. De manera que, Biodisponibilidad Absoluta(BA) se define como la comparación de la cantidad de fármaco que se absorbe desde un producto farmacéutico cuando se administra por cualquier vía, excepto la intravenosa, con respecto a la que se obtiene después de una administración intravascular; y por su parte Biodisponibilidad Relativa DISCUSIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 96 (BR) corresponde a la comparación de la velocidad y cantidad de fármaco absorbido desde un producto farmacéutico frente a las que se obtienen con otro que se toma como referencia y se administra por la misma vía u otra extravascular. Una vez obtenido el Área Bajo la Curva (AUC), que relaciona las variaciones de concentración del fármaco en función del tiempo, se aplica la siguiente ecuación para calcular la biodisponibilidad (B): De forma general la biodisponibilidad de un fármaco puede verse afectada tanto por el efecto de primer paso (metabolización hepática) como por una absorción incompleta del fármaco. Es importante recordar que fármacos diferentes o formulaciones o vías de administración distintas de un mismo fármaco pueden variar considerablemente entre si, tanto en grado de absorción como en tiempo que tarda en absorberse, por lo que no siempre se alcanzarían las mismas concentraciones plasmáticas administrándose la misma dosis. Este estudio ha permitido caracterizar la biodisponibilidad absoluta de una dosis oral del complejo silibina-fosfatidilcolina. Este dato nos permite establecer para cada paciente, la dosis oral que se debería administrar para evitar la reactivación de la carga viral, hecho que en la práctica habitual se ha observado que se produce una vez se retira el tratamiento intravenoso a los pacientes. Es conocido que la silibina administrada por vía oral presenta una baja absorción a nivel gastrointestinal debido a su baja solubilidad pero hay estudios que demuestran que tras unirla al complejo fosfatidilcolina su biodisponibilidad aumenta en 6 veces respecto a la administración única de la silibina. Estos datos nos hacían pensar que el complejo silibina fosfatiodilcolina podría presentar una buena biodisponibilidad absoluta sin embargo los datos obtenidos en este estudio indican que la silibina oral en la formulación administrada, combinada con fosfatidilcolina no presenta un buen nivel de absorción sistémica tras la administración oral. La biodisponibilidad absoluta de la administración oral con respecto a la formulación intravenosa fue del 35% lo que significa que sería necesario multiplicar por 2,8 la dosis que administramos por vía iv, para obtener con la formulación oral concentraciones plasmáticas similares a las obtenidas por vía intravenosa. B = -------------- x100 (AUC 0-12 )O*DIV (AUC 0-12 )IV*DO DISCUSIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 97 En la actualidad la pauta que se utiliza en el Hospital Ramón y Cajal en pacientes infectados por el VHC que reciben transplante hepático es de 20 mg /kg por vía intravenosa en una única dosis. Según esto, un adulto de 70 kg recibiría 1400mg al día de silibina intravenosa por lo que necesitaría aproximadamente unos 4000 mg al día de silibina-fosfatidilcolina administrada por vía oral para conseguir concentraciones en sangre equivalentes a las alcanzadas con la formulación intravenosa, que es la que ha demostrado efecto antiviral. El tener que administrar esta dosis tan alta en estos momentos nos plantea dos problemas importantes, por un lado el tener que conseguir alguna formulación que sea viable para su administración a los pacientes, ya que a día de hoy sólo están comercializadas cápsulas que contienen 40 mg de silibina (lo que supondría tener que dar a los pacientes 100 cápsulas diarias) y por otro lado, determinar si a pesar del buen perfil de seguridad que presenta el producto, el tener que administrar esta dosis tan alta podría conllevar problemas de seguridad. Más adelante, dentro de este apartado, se realiza un análisis exhaustivo de estos 2 problemas que se nos han planteado. Por otro lado, el estudio también nos ha permitido calcular las características farmacocinéticas de una dosis única oral (360 mg) o intravenosa (350 mg en infusión de dos horas) en adultos sanos que serán de utilidad a la hora de establecer la pauta posológica mas correcta para administrar a estos pacientes. Tras realizar una revisión de la literatura científica no se encontró ningún artículo en el que se definieran los datos cinéticos de la silibina administrada por vía intravenosa por lo que desconocíamos, a priori, cuales eran las concentraciones plasmáticas que ya han demostrado en la práctica habitual que son efectivas a la hora de inhibir la replicación del virus. Sí que se encontraron datos cinéticos relativos a la administración de silibina conjugada con fosfatidilcolina administrada por vía oral que coinciden con los datos que se han obtenido en este estudio. Tanto tras administración intravenosa como oral, se observó que la variabilidad interindividual calculada como el coeficiente de variación (CV%) era menor del 30% en los principales parámetros farmacocinéticos (AUC, Cmax). Las concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx) de silibina se observaron al final de la infusión de dos horas de silibina por vía intravenosa y, aproximadamente, a las 2.5 horas tras la administración de la silibinafosfatidilcolina por vía oral. La vida media se DISCUSIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 98 encuentra alrededor de las 3,5 horas para ambas formulaciones. Atendiendo a estos datos cinéticos, parecería razonable que la dosis diaria de 20 mg/kg administrada por vía oral se prescribiera con un intervalo entre dosis de 6-8 horas. 5.2. SEGURIDAD: La experiencia que nos otorgan los más de 30 años de la presencia de silibina (cardo mariano) en el mercado, han demostrado el excelente perfil de seguridad y tolerabilidad que presenta. Desde la Agencia Europea del Medicamento (EMA) se ha llevado a cabo una revisión a cerca de la información de seguridad disponible del cardo mariano (tanto obtenida de ensayos clínicos como en el periodo postcomercialización) y en términos de seguridad concluyen que la incidencia de reacciones adversas es muy baja principalmente afectando al tracto gastrointestinal y que la mayoría de las veces son leves (sequedad de boca, náuseas, malestar estomacal, irritación gástrica y diarrea). En alguna ocasión se han reportado reacciones cutáneas alérgicas leves (picor y erupción cutánea), dolor de cabeza e insomnio. Las evaluaciones de seguridad realizadas en el presente estudio se realizaron de acuerdo con las Normas de Buena Práctica Clínica y la legislación vigente. Se recogieron todos los acontecimientos adversos que tuvieron lugar desde que los pacientes firmaron el consentimiento informado hasta 30 días después de la administración de la última dosis. Todos los voluntarios reunieron los requisitos exigidos para su participación en el ensayo, no detectándose ninguna anomalía valorable en la exploración física ni en los antecedentes personales. Tampoco se observó ninguna alteración clínicamente significativa en los parámetros analíticos de seguridad en la fase de reclutamiento del ensayo, que pudieran considerarse como causa de exclusión. Tanto las cifras de tensión arterial, la frecuencia cardiaca y el electrocardiograma se mantuvieron dentro de límites fisiológicos durante todo el ensayo, sin que se detectaran alteraciones clínicamente valorables. DISCUSIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 99 Respecto a los cambios hemodinámicas, TAS, TAD y FC, todos los valores obtenidos se encontraban dentro de la normalidad y no se produjeron cambios relevantes a los diferentes tiempos con ninguno de los tratamientos. Durante el estudio se produjeron 3 acontecimientos adversos (AA), que se documentaron con arreglo a las normas establecidas en el protocolo del ensayo. De los 3 AA, 1 (escozor al orinar) se consideró como enfermedad intercurrente sin relación causal con la medicación del estudio (improbable o no relacionado) y 2 (dolor de cabeza) se consideraron probable o posiblemente relacionados con la medicación (reacciones adversas): 1 después de recibir el tratamiento con Legalon SIL® y 1 después de recibir tratamiento con SilyFit®. De acuerdo a la intensidad, todos los acontecimientos adversos fueron leves, ninguno se clasificó como severo. No se documentó ninguna reacción adversa grave. Estos datos de seguridad coinciden con los datos de la literatura científica. Es importante destacar como fortaleza de este producto el favorable perfil de seguridad, destacando la relevancia de este punto en el tratamiento de estos pacientes dadas sus características. Es más, en ningún caso, ni en este estudio ni en la literatura científica, ya sea cuando se administró en voluntarios sanos como cuando se administró en pacientes (HCC, cirrosis, cáncer próstata, recién trasplantados…) se han notificado reacciones adversas graves ni interacciones con ningún otro tipo de fármacos. Un problema que se nos presenta es que, como ya se ha mencionado anteriormente, para poder alcanzar las concentraciones plasmáticas conseguidas tras la administración de la silibina intravenosa es necesario que la dosis oral sea igual a la intravenosa multiplicada por 2.8, lo que se traduciría en la práctica habitual en tener que administrar 4000 mg/día a los pacientes. Esta dosis oral tan alta podría traducirse en problemas de seguridad, sin embargo, aunque sería necesario realizar estudios que evaluaran el perfil de seguridad a altas dosis, hay datos en la literatura científica que nos hacen pensar que esta dosis va a mantener el excelente perfil de seguridad ya conocido de la silibina. De hecho, en pacientes con cáncer de próstata se diseño un estudio para evaluar la toxicidad de dosis altas de silibina-fosfatidilcolina y así recomendar una dosis para la fase II. Silibina-fosfatidilcolina se administró por vía oral a las dosis de 2,5 a 20 g al día, dividido en 3 dosis durante 4 semanas. Durante el estudio solo se observaron casos de toxicidad hepática asintomática (elevaciones leves y transitorias de la bilirrubina y un DISCUSIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 100 caso de elevación de la enzima alaninotransferasa (ALT)) que demostraron el buen perfil de seguridad de la silibina aún administrándose a dosis altas (113). Los nuevos AAD, presentan menos efectos secundarios que la asociación Peg-IFN más RBV usada hasta ahora, pero siguen apareciendo diversos problemas de seguridad en el periodo postcomercialización, que se han ido desarrollando a lo largo de este trabajo (resistencias, interacciones) y que se deberán seguir vigilando y recogiendo para ver el alcance de los mismos en el tratamiento de la población fuera de un ensayo clínico, valorando, además, si esto puede traducirse a largo o medio plazo en un fracaso del tratamiento o en un problema de seguridad grave para el propio paciente. Además, hay que destacar también que este fármaco sería el único, de los autorizados a día de hoy, que además de actividad antiviral presente actividad hepatoprotectora, lo que podría ser ventajoso para los pacientes infectados por el VHC. 5.3. OBTENCIÓN DE UNA FORMULACIÓN ORAL ADECUADA: Actualmente, el complejo silibina-fosfatidilcolina se comercializa en cápsulas que sólo contienen 40 mg de silibina por lo que a un paciente habría que prescribirle unas 100 cápsulas al día para alcanzar la dosis de 4000 mg/día, tal y como hemos detallado en este mismo apartado (farmacocinética). Este hecho hace que utilizar este producto sea completamente inviable. Para que esto fuera viable, sería necesario conseguir una formulación que contuviera la dosis suficiente y fuera compatible con la administración oral a los pacientes. Por otra parte, cabe destacar que sabemos que la dosis de 20mg/kg administrada en una sola toma es eficaz a la hora de inhibir la replicación del VHC, sin embargo sería necesario diseñar un estudio que confirmase si esta inhibición se podría alcanzar con dosis menores y/o administrando la dosis total diaria de silibina intravenosa en varias infusiones, tal y como se indica en su ficha técnica. Dependiendo de los resultados, quizá se podrían plantear pautas posológicas alternativas que permitiesen reducir la DISCUSIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 101 dosis que el paciente debería recibir en cada toma, facilitándose así la obtención de fórmulas galénicas que fueran viables para la administración de silibina-fosfatidilcolina por vía oral. En cualquier caso, se trataría de obtener una formulación silibina-fosfatidilcolina con 4000 mg de silibina, es decir, 4 g, o una dosificación que permitiese tomar esta cantidad (de 1g, 2g, etc.…), o en el mejor de los casos, algo menor. Para conseguir esta formulación oral deberán tenerse en cuenta varios aspectos: los ligados al propio principio activo, la silibina, como a los excipientes con los que éste es compatible. Podríamos hablar de conseguir una forma farmacéutica que no sean cápsulas o comprimidos, sino alguna otra que haga que el producto sea más soluble o permita administrar una mayor dosis por toma, por ejemplo una solución (jarabe) o un granulado para suspensión (sobres), teniendo en cuenta siempre las característica químicas de la silibina y de los excipientes con los que fuese a ser formulada. 5.4. DESARROLLO CLÍNICO DE LA FORMULACIÓN ORAL: Una vez conseguida la formulación adecuada para ser administrada por vía oral, habría que seguir con esta línea de investigación, realizando un estudio fase I de nuevo con dosis aproximadas de 4000 mg/ día y en función de los resultados plantear sucesivos ensayos fase II y fase III de eficacia y seguridad con esa formulación oral. En cuanto a los ensayos clínicos que se deberían realizar a continuación, en primer lugar sería necesario hacer un nuevo EC fase I con la nueva formulación, pero como ya tenemos información “inicial” de sus características farmacocinéticas, lo ideal sería aprovechar el mismo ensayo para hacer un estudio de búsqueda de dosis. Uno de los aspectos más complicados en el diseño del estudio es definir los límites de dosis a utilizar, que dependen de los resultados de estudios en animales, pero realmente en este caso tal y como ya se ha comentado en diferentes apartados hay mucha información acerca de la seguridad porque como planta medicinal la silibina oral se ha utilizado durante mucho tiempo además de existir una amplia bibliografía sobre su uso en investigación a dosis mucho mayores. A parte, la forma intravenosa también se DISCUSIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 102 ha utilizado en clínica durante muchos años y no se han detectado problemas de seguridad a las dosis previstas. En los estudios fase I a dosis inicial suele ser un 1-2% de la dosis eficaz en animales y la dosis máxima un 10-16% de dosis máxima tolerada en animales (115). En los primeros estudios se suele administrar una dosis única y después de analizar los resultados de esta dosis se decide si procede continuar con la siguiente dosis. En nuestro ensayo se ha seleccionado la dosis de 20 mg/kg porque es la autorizada para la formulación intravenosa y la que ha demostrado actividad antiviral, pero normalmente se suele utilizar la vía y la formulación que se va a utilizar posteriormente en las fases clínicas por lo que en el caso de la formulación de la silibina por vía oral se podría incrementar progresivamente la dosis hasta que se produzcan efectos adversos intolerables para definir la dosis máxima tolerada que en este momento desconocemos. El objetivo es obtener la máxima información con la exposición del mínimo número de sujetos, para lo cual es necesario proceder con cautela y aumentar la dosis de forma paulatina y secuencial hasta la dosis máxima tolerada. Los incrementos entre dosis al principio suelen ser del 100% y al acercarse a la dosis máxima del 30-50% (116). Para continuar con la línea de investigación abierta lo siguiente a realizar sería un EC fase II de búsqueda de dosis en pacientes infectados por el VHC en una situación clínica en la que no haya indicación de tratamiento (por que haya fracasado el tratamiento previo, en situación pretrasplante…). El objetivo fundamental sería establecer la dosis o la pauta más eficaz, y la relación entre la dosis-concentración y concentración-eficacia. De forma inicial se pueden realizar estudios piloto que pueden ser abiertos sin grupo control, válidos cuando la variable de evaluación es objetiva, que es nuestro caso. Sin embrago, los ensayos de búsqueda de dosis o de dosisrespuesta definitivos tienen que ser siempre controlados, enmascarados y con asignación aleatoria (117) Fundamentalmente encontramos dos tipos de diseño de ensayos de búsqueda de dosis (117): 1) Los ensayos de dosis escalonada o de titulación de dosis, en los que todos los pacientes empiezan con una dosis baja supuestamente eficaz y según la respuesta observada se aumenta la dosis hasta alcanzar la eficacia óptima o hasta que aparezcan efectos adversos. Estos ensayos tienen la ventaja de que se parecen a lo que sucede en la práctica clínica habitual y aportan datos sobre la variabilidad interindividual en la respuesta terapéutica, pero tienden a sobrestimar la dosis terapéutica ideal. DISCUSIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 103 2) Los ensayos a dosis fijas en los que se administran diferentes dosis a los pacientes que se mantienen constantes a lo largo del tiempo. Este tipo de diseño es más robusto estadísticamente pero no refleja la variabilidad de las respuestas individuales y requiere un elevado número de sujetos (118) Existen otros tipos de diseños mixtos. Un estudio de búsqueda de dosis adecuado debería incluir al menos 3 niveles de dosis, una dosis subóptima que no debería ser eficaz o ser poco eficaz, una dosis teóricamente óptima, y otra dosis superior para ver si aumenta la eficacia, y un grupo con placebo o con el fármaco de referencia. La demostración de una clara relación dosis-respuesta es una buena garantía para un fármaco (117). Por el contrario, si de las 3 dosis ensayadas solo una es eficaz surgen bastantes dudas. Si la eficaz es la dosis alta deberemos evaluar dosis superiores; si sólo es eficaz la dosis baja o la dosis media es posible que haya habido algún problema con el diseño o la realización del ensayo. Sin embrago, en muchos casos no es posible establecer una clara relación dosisrespuesta. Para estos estudios se puede utilizar un diseño cruzado, en el que cada sujeto recibe todas las dosis a diferentes tiempos, o un diseño paralelo, en el que cada sujeto solamente recibe una de las dosis. La ventaja del diseño cruzado es que cada paciente es su propio control, con lo que disminuye la variabilidad y se necesita un número menor de sujetos, pero tiene los inconvenientes de que solo se puede utilizar en enfermedades crónicas estables y puede aparecer efecto periodo (efecto del primer tratamiento administrado sobre el segundo), se solucionaría con un periodo de lavado prolongado, aunque no siempre es éticamente posible dejar a los pacientes sin tratamiento. Los estudios paralelos son más fáciles de realizar pero debido a la heterogeneidad entre los grupos se necesita un mayor tamaño de muestra. Finalmente, para evaluar de forma definitiva la eficacia y seguridad de la silibina por vía oral en el tratamiento de pacientes infectados por el VHC, tendríamos que realizar ensayos clínicos fase III que son los que establecen una propiedad tan fundamental del medicamento como es su balance beneficio/riesgo que posteriormente va a marcar su verdadera utilidad en la práctica clínica diaria. Estos deben ser controlados y aleatorizados ya que hasta llegar a esta fase puede conocer la eficacia preliminar del fármaco pero no se conoce bien el balance beneficio-riesgo ni qué ventajas e inconvenientes representa en relación con otros tratamientos más o menos ya establecidos, es decir se trata de establecer si el medicamento aporta algo. Los problemas que surgen al hacer esta comparación son muy importantes: con quien se compara, qué es lo que hay que contrastar, qué se va a entender por ventaja o DISCUSIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 104 inconveniente relevante, etc. El estudio debe realizarse intentando reproducir las condiciones de uso habituales lo cual resulta muy difícil cumplir porque por mucho que se intente, la situación en que se encuentra un paciente incluido en un ensayo clínico difiere bastante de las circunstancias normales y corrientes en las que se trata a un paciente habitualmente. La cantidad de controles y la calidad de los mismos siempre es mucho mayor que la que se realiza en la práctica clínica habitual. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el ensayo Fase III es el último estudio que se realiza antes de la autorización del fármaco en la indicación estudiada, y que por lo tanto la población de pacientes que se incluya debe ser lo más parecida posible a la población que va a recibir posteriormente el fármaco. Tal y como se ha comentado uno de los problemas más difíciles en la fase III es la elección del tratamiento del grupo control. En el caso de la Hepatitis C, en los últimos ensayos aprobados para registro, la EMA ha aceptado el uso de controles históricos debido a la las grandes diferencias en eficacia en cuanto a respuesta viral sostenida de los nuevos fármacos (Antivirales de Acción Directa) frente a la combinación de interferón y ribavirina (antivirales de acción indirecta) debido claramente al mecanismo de acción y además a la gran cantidad de efectos adversos que originaban los tratamientos con interferón que obligaban en muchos casos a abandonar incluso el tratamiento, con el consecuente fracaso en la obtención de la RVS. En nuestro caso primero habría que ver la eficacia obtenida en la fase II y sería necesario analizar a que población se le podría administrar sin que se privase al paciente de un tratamiento eficaz. En cuanto a los sesgos que pueden influir sobre los resultados en la Fase III, son muy numerosos. La mejor forma de paliarlos es que los EC sean paralelos, controlados, aleatorizados y doble ciegos. Es importante destacar que la realización del ensayo en Fase III exige una justificación muy buena de la hipótesis de trabajo; una gran motivación , presupuesto suficiente, dotación técnica adecuada y el cumplimiento de todos los requisitos legales vigentes en España. DISCUSIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 111 Haciendo una estimación aproximada del coste de los tratamientos: • TRATAMIENTO CON SILIBINA IV: - 1 vial de Legalón Sil: 117,57 Euros por vial. Una media de 4 viales por dosis (en un paciente de 70 kg) durante 21 días: 9.876,51 Euros TOTAL aproximado: 9876,51/21 días= 470,31 Euros por día A esto habría que sumar las visitas al centro para recibir la administración intravenosa del fármaco, que según el BOE son de 329,87 (estancia en hospital de día sin pernoctación), teniendo en cuenta, que si no hay mayores complicaciones tras el TH el paciente trasplantado es dado de alta entre los 7 y 10 días tras el mismo. El resto de días de tratamiento debería acudir al hospital exclusivamente a recibir la dosis intravenosa. Coste total= 9.876,51+ 3.298,70= 13.175,21 / 21 días= 627, 39 €/día. Si contásemos con la formulación oral, esta podría administrarse desde que el paciente pueda tragar, de modo que disminuiría considerablemente el número de dosis iv y por tanto del coste por día. • TRATAMIENTO CON SILIBINA ORAL: Para la formulación oral estaríamos únicamente hablando del precio de la propia formulación (alrededor de 4 g, según los datos de este trabajo), que aunque no se puede estimar aún, siempre va a ser menor que el coste de una formulación intravenosa o que la de los AADs. TOTAL aproximado: Teniendo en cuenta que un paciente debería tomar al día aproximadamente 4 g de silibina, esto supondría tomar 100 cápsulas de Silyfit®. Cada caja de Silyfit contiene 60 cápsulas con un PVP aproximado de 25 Euros. Consideramos para la estimación del coste 120 cápsulas de siliyit ® (2 cajas de 60 cápsulas) equivalentes a 4,8 gramos de silibina, con lo que el precio nunca superaría los 50 € /día. DISCUSIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 112 Además hay que tener en cuenta que fabricar este tipo de formulaciones industrialmente y con una formulación adecuada que permita disminuir el número de cápsulas, abarataría enormemente los costes de producción, viéndose reducido considerablemente el precio por día (hasta por debajo de 25 euros al día). • TRATAMIENTO CON NUEVOS AADs: Actualmente existen una gran cantidad de fármacos disponibles para el tratamiento de la infección por VHC y además hay numerosas pautas de tratamiento condicionadas por la situación clínica del paciente y por el propio virus (genotipo). Por todo esto se ha realizado esta estimación eligiendo un caso concreto: VHC genotipo 1, naive y sin cirrosis. Se debe tener en cuenta para la interpretación de este apartado, que en paciente recién trasplantados estos fármacos no tienen indicación a día de hoy sumado a que la situación clínica de estos pacientes lo hace inviable, como ya se ha comentado previamente en este trabajo. Según un análisis realizado por la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), publicado en el Informe GENESIS-SEFH de 29/07/2015, en el que se hizo un análisis de sensibilidad modificando el precio de Sofosbuvir y Simeprevir a la baja, suponiendo un coste de adquisición de 8.177 € por envase de sofosbuvir, 8.533 € por envase de Simeprevir y 9.650 € de Daclatasvir, los costes calculados serían los siguientes: PegINF+RBV+SOF SOF+RBV SOF+SMV SOF+DCV Coste mensual 8.688 € 8.210 € 16.710 € 17.827 € Coste tto. completo 26.065 € (12 semanas)* 52.130 € (24 semanas)** 24.632 € (12 semanas) 49.264 € (24 semanas)*** 50.130 € (12 sem) 100.260 € (24 sem)*** 53.481 € (12 sem) 106.962 € (24 sem)*** *VHC Genotipo 2: SOF + RBV 12 sem **VHC genótipo 3 : SOF+ RBV 24 sem/SOF + RBV + PegINF 12 sem ***Se debe contemplar la posible ampliación de la duración del tratamiento hasta 24 sem; especialmente para los subgrupos que tienen uno o más factores históricamente asociados a menores tasas de respuesta a los tratamientos con interferón (p. ej. fibrosis/cirrosis avanzada, elevadas concentraciones virales basales, raza negra, genotipo IL28B no CC, previa respuesta nula al tto. con PegINF+RBV). DISCUSIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 113 Tomando como referencia una de las pautas recomendada por las Autoridades Sanitarias para un paciente infectado por el VHC genotipo 1, naive y sin cirrosis, por ejemplo: SOF+SMV+RBV, se ha realizado una estimación del coste según los datos del Informe GENESIS-SEFH de 29/07/2015. Dicho coste sería: 50.130 € (SOF+SMV) + 100,80 € de RBV= 50.230,80 € / 12 semanas:84 días = 597,98 € /día Por último destacar que dado el favorable perfil de seguridad de la silibina, disponer de una formulación oral eficaz, podría evitar costes añadidos. Estos costes adicionales podrían derivarse del uso de otros fármacos o incluso de los posibles ingresos hospitalarios o consultas médicas, asociados a las reacciones adversas derivadas del tratamiento con otro tipo de antiviral (como AADs). Sería necesario completar estos datos con un estudio farmacoeconómico de los costes derivados de las actuales terapias antivirales aprobadas para el tratamiento de la infección por el VHC, teniendo en cuenta todos estos posibles costes añadidos. DISCUSIÓN Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 114 CONCLUSIONES Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 115 6. CONCLUSIONES 1. Se ha llevado a cabo un ensayo clínico con medicamentos fase I, en voluntarios sanos, de acuerdo con las Normas de Buena Práctica Clínica, la normativa legal vigente y las guías europeas para la realización de estudios de bioequivalencia y biodisponibilidad. Asegurándose por tanto, la seguridad de los pacientes que se han incluido y la veracidad y calidad de los datos obtenidos que aportan nueva información acerca de esta línea de investigación del tratamiento de la infección por el VHC. 2. El objetivo principal del estudio, que es, describir la biodisponibilidad absoluta de la silibina oral tras la administración de la misma dosis por vía oral e intravenosa, se ha cumplido, siendo esta de un 35%. 3. El dato de biodisponibilidad absoluta (35%) indica que para alcanzar por vía oral concentraciones plasmáticas similares a las alcanzadas por vía intravenosa, habría que multiplicar por 2,8 la dosis intravenosa específica para cada paciente. 4. Se han cumplido todos los objetivos secundarios. Se ha descrito el perfil farmacocinético (Cmax, Tmax, t1/2) tras dosis única de ambos preparados. 5. Se ha obtenido el coeficiente de variación interindividual para ambas vías de administración. Este coeficiente de variación no supera el 30% en ninguno de los parámetros farmacocinéticos en ambas vías de administración. CONCLUSIONES Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 116 6. Se ha evaluado el perfil de seguridad y tolerabilidad. La administración de ambos tratamientos fue bien tolerada en este estudio y no se produjo ninguna reacción adversa grave. BIBLIOGRAFÍA Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 117 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Shepard CW, Finelli L and Alter MJ. Global epidemiology of hepatitis C virus infection. Lancet Infect Dis 2005;5:558-67 2. Fraser CS, Doudna JA. Structural and mechanistic insights into hepatitis C viral translation initiation. Nat Rev Microbiol 2007;5:29-38 3. Siridechadilok B, Fraser CS, Hall RJ, Doudna JA and Nogales E. Structural roles for human translation factor eIF3 in initiation of protein synthesis. Science 2005;310:1513-5 4. Dusheiko G, Simmonds P. Sequence variability of hepatitis C virus and its clinical relevance. J Viral Hepat 1994;1:3-15 5. Colina R, Casane D, Vasquez S, et al. Evidence of intratypic recombination in natural populations of hepatitis C virus. J Gen Virol 2004;85:31-7 6. María Soledad Llanes, Natalia Soledad Palacios, Magalí Piccionea, María Guillermina Ruiz a y Carla Layana. Aspectos moleculares de la respuesta antiviral contra el virus de la hepatitis C importantes para el desarrollo de vacunas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33(4):273–280 7. Sobchak DM, Korochkina OV and Monakova EA. [Cytokine spectrum in patients with chronic hepatitis C in the treatment with interferon-alpha drugs]. Ter Arkh 2005;77:70-2 8. Weiner AJ, Geysen HM, Christopherson C, et al. Evidence for immune selection of hepatitis C virus (HCV) putative envelope glycoprotein variants: potential role in chronic HCV infections. Proc Natl Acad Sci U S A 1992;89:3468-72 9. Weiner A, Erickson AL, Kansopon J, et al. Persistent hepatitis C virus infection in a chimpanzee is associated with emergence of a cytotoxic T lymphocyte escape variant. Proc Natl Acad Sci U S A 1995;92:2755-9 10. Alberti A. Optimizing PEG-interferon and ribavirin combination therapy for patients infected with HCV-2 or HCV-3: is the puzzle completed? J Hepatol 2004;40:1032-5 11. Bain C, Inchauspe G. [Dendritic cells and hepatitis C virus]. Pathol Biol (Paris) 2001;49:464-5 12. Sung VM, Shimodaira S, Doughty AL, et al. Establishment of B-cell lymphoma cell lines persistently infected with hepatitis C virus in vivo and in vitro: the apoptotic effects of virus infection. J Virol 2003;77:2134-46 13. Scarselli E, Ansuini H, Cerino R, et al. The human scavenger receptor class B type I is a novel candidate receptor for the hepatitis C virus. Embo J 2002;21:5017-25 14. Lozach PY, Amara A, Bartosch B, et al. C-type lectins L-SIGN and DC-SIGN capture and transmit infectious hepatitis C virus pseudotype particles. J Biol Chem 2004;279:32035-45 15. Pileri P, Uematsu Y, Campagnoli S, et al. Binding of hepatitis C virus to CD81. Science 1998;282:938-41 BIBLIOGRAFÍA Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 118 16. Hsu M, Zhang J, Flint M, et al. Hepatitis C virus glycoproteins mediate pHdependent cell entry of pseudotyped retroviral particles. Proc Natl Acad Sci U S A 2003;100:7271-6 17. Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update. Hepatology 2009; 49:1335. 18. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Testing for HCV infection: an update of guidance for clinicians and laboratorians. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013; 62:362. 19. Xu F, Moorman AC, Tong X, Gordon SC, Rupp LB, Lu M, Teshale EH, Spradling PR, Boscarino JA, Trinacty CM, Schmidt MA, Holmberg SD;CHeCS Investigators. All-cause mortality and progression risks to hepatic decompensation and hepatocellular carcinoma in patients infected with hepatitis C. Clin Infect Dis. 2015 Sep 28. 20. Lawrence SP. Advances in the treatment of hepatitis C. Adv Intern Med. 2000;45:65-105. 21. Francisco Díaz de León Fernández de Castro and Pérez Corzo, 2003. 22. Sun J, Li K, Shata MT and Chan TS. The immunologic basis for hepatitis C infection. Curr Opin Gastroenterol 2004;20:598-602 23. Kanno A, Kazuyama Y. Immunoglobulin G antibody avidity assay for serodiagnosis of hepatitis C virus infection. J Med Virol 2002;68:229-33 24. Zibert A, Meisel H, Kraas W, Schulz A, Jung G and Roggendorf M. Early antibody response against hypervariable region 1 is associated with acute self-limiting infections of hepatitis C virus. Hepatology 1997;25:1245-9 25. Zhong J, Gastaminza P, Cheng G,Kapadia S, Kato T, Burton DR, Wie-land SF, Uprichard SL, Wakita T, Chisari FV:Robust hepatitis Cvirus infection in vitro.Proc Natl Acad Sci USA2005,102(3):773-778. 26. Miguel Bruguera, , Xavier Forns.Hepatitis C en España. Medicina Clínica.Volume 127, Issue 3, June 2006, Pages 113–117) 27. McNamara, B. C., Losikoff, P. T., Huguenin, L., Macalino, G. E., Rich, J. D., and Gregory, S. H. (2013). Increasing Hepatitis C Prevalence and Associated Risk Behaviors among Incarcerated Young Adults. J Urban Health 28. Liu C, Vachharajani N, Song S, Cooke R, Kangrga I, Chapman WC, Grossman BJ. A quantitative model to predict blood use in adult orthotopic liver transplantation. Transfus Apher Sci. 2015 Aug 10. pii: S1473-0502(15)00143-3. doi: 10.1016/j.transci.2015.07.008. 29. McCaughan GW, Zekry A. Mechanisms of HCV reinfection and allograft damage after liver transplantation. J Hepatol. 2004;40(3):368-74. 30. Berenguer M, Ferrell L, Watson J, Prieto M, Kim M, Rayon M, et al. HCV-related fibrosis progression following liver transplantation: increase in recent years. J Hepatol. 2000;32(4):673-84. 31. Berenguer M, Prieto M, Rayon JM, Mora J, Pastor M, Ortiz V, et al. Natural history of clinically compensated hepatitis C virus-related graft cirrhosis after liver transplantation. Hepatology. 2000;32(4 Pt 1):852-8. BIBLIOGRAFÍA Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 119 32. Narang TK, Ahrens W, Russo MW. Post-liver transplant cholestatic hepatitis C: a systematic review of clinical and pathological findings and application of consensus criteria. Liver Transpl. 2010;16(11):1228-35. 33. Berenguer M, Lopez-Labrador FX, Wright TL. Hepatitis C and liver transplantation. J Hepatol. 2001;35(5):666-78. 34. Guillouche P, Feray C. Systematic review: anti-viral therapy of recurrent hepatitis C after liver transplantation. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33(2):163-74. 35. Roche B, Samuel D. Risk factors for hepatitis C recurrence after liver transplantation. J Viral Hepat. 2007;14 Suppl 1:89-96. 36. Ballardini G, De Raffele E, Groff P, Bioulac-Sage P, Grassi A, Ghetti S, et al. Timing of reinfection and mechanisms of hepatocellular damage in transplanted hepatitis C virus-reinfected liver. Liver Transpl. 2002;8(1):10-20. 37. Garcia-Retortillo M, Forns X, Feliu A, Moitinho E, Costa J, Navasa M, et al. Hepatitis C virus kinetics during and immediately after liver transplantation. Hepatology. 2002;35(3):680-7. 38. Berenguer M. What determines the natural history of recurrent hepatitis C after liver transplantation? J Hepatol. 2005;42(4):448-56. 39. Guerrero RB, Batts KP, Burgart LJ, Barrett SL, Germer JJ, Poterucha JJ, et al. Early detection of hepatitis C allograft reinfection after orthotopic liver transplantation: a molecular and histologic study. Mod Pathol. 2000;13(3):22937. 40. Sansonno D, Lauletta G, De Re V, Tucci FA, Gatti P, Racanelli V, et al. Intrahepatic B cell clonal expansions and extrahepatic manifestations of chronic HCV infection. Eur J Immunol. 2004;34(1):126-36. 41. Sreekumar R, Gonzalez-Koch A, Maor-Kendler Y, Batts K, Moreno-Luna L, Poterucha J, et al. Early identification of recipients with progressive histologic recurrence of hepatitis C after liver transplantation. Hepatology. 2000;32(5):1125-30. 42. Rosen HR, Hinrichs DJ, Gretch DR, Koziel MJ, Chou S, Houghton M, et al. Association of multispecific CD4(+) response to hepatitis C and severity of recurrence after liver transplantation. Gastroenterology. 1999;117(4):926-32. 43. Rosen HR, Miner C, Sasaki AW, Lewinsohn DM, Conrad AJ, Bakke A, et al. Frequencies of HCV-specific effector CD4+ T cells by flow cytometry: correlation with clinical disease stages. Hepatology. 2002;35(1):190-8. 44. Schirren CA, Jung M, Worzfeld T, Mamin M, Baretton GB, Gruener NH, et al. Cytokine profile of liverand blood-derived nonspecific T cells after liver transplantation: T helper cells type 1/0 lymphokines dominate in recurrent hepatitis C virus infection and rejection. Liver Transpl. 2000;6(2):222-8. 45. Rodriguez-Luna H, Vargas HE. Management of hepatitis C virus infection in the setting of liver transplantation. Liver Transpl. 2005;11(5):479-89. 46. Aytaman A, Kaufman M, Terrault NA. Management of posttransplant hepatitis C infection. Curr Opin Organ Transplant. 2010;15(3):301-9. BIBLIOGRAFÍA Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 120 47. Razonable RR. Cytomegalovirus infection after liver transplantation: current concepts and challenges. World J Gastroenterol. 2008;14(31):4849-60. 48. Porter SB, Reddy KR. Factors that influence the severity of recurrent hepatitis C virus following liver transplantation. Clin Liver Dis. 2003;7(3):603-14. 49. Ficha Técnica Interferón disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPARProduct_Information/human/000281/WC500034679.pdf 50. FichaTécnia Ribavirina disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/73658/FT_73658.pdf 51. Ficha técnica de Boceprevir disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/002332/WC500109786.pdf 52. Ficha técnica de Telaprevir disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/002313/WC500115529.pdf 53. Ficha Técnica de Simeprevir disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/002777/WC500167867.pdf 54. Ficha Técnica de Sofosbuvir disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/002798/WC500160597.pdf 55. Ficha técnica de Dasabuvir disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/003837/WC500182233.pdf 56. Ficha técnica Daclatasvir disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/003768/WC500172848.pdf 57. Ficha técnica de Ledipasvir disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR__Product_Information/human/003850/WC500177995.pdf 58. Informe de Posicionamiento Terapéutico de Harvoni disponible en: http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/ IPT-ledipasvir-sofosbuvir-harvoni.pdf 59. Informe de Posicionamiento Terapéutico de Viekirax disponible en: http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/ IPT-viekirax-exviera.pdf 60. European Association for the Study of the Liver (EASL). Recommendations on Treatment of Hepatitis C. 2014. Disponible en: http://files.easl.eu/easlrecommendations-on-treatment-of-hepatitis-C/index.html. Último acceso: diciembre de 2014. 61. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis infection. WHO April 2014. Disponible en: ANEXOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 127 8. ANEXOS 8.1. A NEXO I: FARMACOCINÉTICA Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO Concentraciones de Silibina total administrada a la dosis de 360 mg (Sylifit) por vía oral ng/ml Voluntarios Tiempo de la extracció n Vol 01 Vol 02 Vol 03 Vol 04 Vol 05 Vol 06 Vol 07 Vol 08 0,000 0 0 0 0 0 0 0 0 0,083 NA NA NA NA NA NA NA NA 0,166 NA NA NA NA NA NA NA NA 0,333 0 0 0 129.898 0 0 25.392 0 0,666 1069.518 677.071 220.537 937.866 0 55.939 119.769 15.158 1 1646.305 1232.314 1130.78 1087.72 6.439 186.208 213.517 162.711 1,333 2039.58 1282.682 1229.605 1797.577 413.162 296.033 257.408 276.536 1,666 2072.804 1323.28 1247.255 2874.923 813.676 512.468 292.096 331.932 2 1650.387 1623.164 1222.967 2523.271 904.386 1212.412 420.999 647.138 2,5 1451.482 2058.547 1179.237 2375.289 1368.761 2099.741 463.047 1208.785 3 1196.114 2300.735 1044.524 1813.07 2042.086 2162.162 533.237 1780.48 4 624.214 1679.73 695.599 1174.641 940.098 1982.221 1799.018 1363.62 6 348.934 1004.411 345.771 806.207 818.32 934.632 800.894 481.884 8 225.156 526.991 251.15 495.34 528.771 573.992 384.83 234.629 12 154.386 233.748 150.279 268.867 284.526 295 153.531 117.71 ANEXOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 128 Concentraciones de Silibina total administrado a la dosis de 350 (Legalon) por vía iv ng/ ml Voluntarios Tiemp o de la extrac ción Vol 01 Vol 02 Vol 03 Vol 04 Vol 05 Vol 06 Vol 07 Vol 08 0,000 0 0 0 0 0 0 0 0 0,083 1477.562 2114.668 1892.512 1684.2 1507.655 1966.394 2659.038 2600.18 0,166 2305.729 2844.616 2914.362 3003.932 3295.602 2589.587 2649.914 2656.034 0,333 2865.109 3575.191 3716.179 3697.655 3581.634 3818.268 3576.34 3059.38 0,666 3452.788 4836.17 4629.656 4735.33 4222.238 4290.208 4265.2 3873.91 1 3926.474 5554.061 5978.503 6354.431 5004.068 5965.786 5646.544 4416.843 1,333 4529.586 5602.838 6936.362 7078.485 5596.472 6623.622 5778.988 5476.264 1,666 4904.175 6445.086 7109.37 7772.07 6335.492 6400.768 6174.503 6544.199 2 4981.405 6850.185 9246.989 12070.9 7412.533 7941.036 7274.817 6954.632 2,5 2245.072 4639.643 4372.989 6791.596 4878.865 5235.348 4457.876 4052.831 3 1291.012 2799.851 2930.317 4343.77 3292.444 2860.202 2739.411 2714.27 4 792.932 1773.442 1756.26 3156.32 1928.117 1650.652 1620.335 1629.321 6 411.1 984.991 896.585 1850.57 949.278 754.718 894.175 812.758 8 256.188 698.824 565.72 1168.154 584.373 482.406 527.703 440.569 12 127.858 389.77 270.862 706.707 404.474 233.74 296.919 217.808 ANEXOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 129 Análisis farmacocinético individual Análisis para Sylifit. Silibina total Start Time: 13:19:37 04-07-2014 End Time: 13:19:37 04-07-2014 WINNONLIN NONCOMPARTMENTAL ANALYSIS PROGRAM (V02.0A) Core Version 18May98 WINNONLIN NONCOMPARTMENTAL ANALYSIS PROGRAM (V02.0A) Core Version 18May98 Listing of input commands MODEL 200 NVARIABLES 6 NPOINTS 100 XNUMBER 2 YNUMBER 6 DTIME 0 NCONSTANTS 1 CONSTANTS 350 METHOD 2 'Linear trapezoidal NCATRANS MISSING 'Missing' NOBSERVATIONS 15 DATA 'WINNLIN.DAT' WINNONLIN NONCOMPARTMENTAL ANALYSIS PROGRAM Noncompartmental Analysis for Extravascular Administration ANEXOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 130 Voluntario=1 Farmaco=SIL Linear Trapezoidal Rule Used to Compute AUC, AUMC X Y Pred. Res. AUC AUMC WEIGHT ---------------------------------------------------------------------------- . .8300E-01 .0000 .0000 .0000 .1660 .0000 .0000 .0000 .3330 .0000 .0000 .0000 .6660 1070. 178.1 118.6 1.000 1646. 631.6 512.5 1.333 2040. 1245. 1239. 1.666 * 2073. 1583. 489.7 1930. 2267. 1.000 2.000 * 1650. 1450. 200.1 2552. 3395. 1.000 2.500 * 1451. 1272. 179.4 3327. 5127. 1.000 3.000 * 1196. 1116. 80.39 3989. 6931. 1.000 4.000 * 624.2 858.3 -234.1 4899. 9974. 1.000 6.000 * 348.9 508.0 -159.0 5872. .1456E+05 1.000 8.000 * 225.2 300.6 -75.46 6447. .1846E+05 1.000 12.00 * 154.4 105.3 49.10 7206. .2577E+05 1.000 ---------------------------------------------------------------------------- *) Starred values were included in estimation of Lambda_z. @) Note - the concentration at time zero (DTIME) was added for extrapolation purposes Dosing_time .0000 Rsq .9140 Rsq(adjusted) .8997 Corr(x:y) -.9561 Tlag .3330 Tmax 1.6660 Cmax 2072.8040 No._points_Lambda_z 8 Tlast 12.0000 Clast 154.3860 AUClast 7205.6541 Lambda_z .2623 Lambda_z_lower 1.6660 Lambda_z_upper 12.0000 t1/2_Lambda_z 2.6427 AUCall 7205.6541 AUCINF(observed) 7794.2724 AUCINF(observed)/D 21.6508 AUC_%Extrap(obs.) 7.5519 ANEXOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 131 Vz(observed)/F .1761 Cl(observed)/F .0462 AUCINF(predicted) 7607.0742 AUCINF(predicted)/D 21.1308 AUC_%Extrap(pred.) 5.2769 Vz(predicted)/F .1804 Cl(predicted)/F .0473 AUMClast 25767.1460 AUMCINF(observed) 35074.7554 AUMC_%Extrap(obs.) 26.5365 AUMCINF(predicted) 32114.6572 AUMC_%Extrap(pred.) 19.7652 MRTlast 3.5760 MRTINF(observed) 4.5001 MRTINF(predicted) 4.2217 ANEXOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 132 Voluntario=2 Farmaco=SIL Linear Trapezoidal Rule Used to Compute AUC, AUMC X Y Pred. Res. AUC AUMC WEIGHT ---------------------------------------------------------------------------- .0000 .0000 .0000 .0000 .8300E-01 .0000 .0000 .0000 .1660 .0000 .0000 .0000 .3330 .0000 .0000 .0000 .6660 677.1 112.7 75.08 1.000 1232. 431.6 356.2 1.333 1283. 850.3 846.0 1.666 1323. 1284. 1498. 2.000 1623. 1776. 2408. 2.500 2059. 2697. 4506. 3.000 * 2301. 2167. 133.9 3787. 7518. 1.000 4.000 * 1680. 1678. 1.917 5777. .1433E+05 1.000 6.000 * 1004. 1006. -1.517 8461. .2707E+05 1.000 8.000 * 527.0 603.1 -76.11 9992. .3732E+05 1.000 12.00 * 233.7 216.8 16.96 .1151E+05 .5136E+05 1.000 ---------------------------------------------------------------------------- *) Starred values were included in estimation of Lambda_z. @) Note - the concentration at time zero (DTIME) was added for extrapolation purposes Dosing_time .0000 Rsq .9919 Rsq(adjusted) .9892 Corr(x:y) -.9959 Tlag .3330 Tmax 3.0000 Cmax 2300.7350 No._points_Lambda_z 5 Tlast 12.0000 Clast 233.7480 AUClast 11513.7970 Lambda_z .2558 Lambda_z_lower 3.0000 Lambda_z_upper 12.0000 t1/2_Lambda_z 2.7098 ANEXOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 133 AUCall 11513.7970 AUCINF(observed) 12427.6230 AUCINF(observed)/D 34.5212 AUC_%Extrap(obs.) 7.3532 Vz(observed)/F .1132 Cl(observed)/F .0290 AUCINF(predicted) 12361.3209 AUCINF(predicted)/D 34.3370 AUC_%Extrap(pred.) 6.8563 Vz(predicted)/F .1139 Cl(predicted)/F .0291 AUMClast 51358.5633 AUMCINF(observed) 65897.0314 AUMC_%Extrap(obs.) 22.0624 AUMCINF(predicted) 64842.2021 AUMC_%Extrap(pred.) 20.7945 MRTlast 4.4606 MRTINF(observed) 5.3025 MRTINF(predicted) 5.2456 ANEXOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 134 Voluntario=3 Farmaco=SIL Linear Trapezoidal Rule Used to Compute AUC, AUMC X Y Pred. Res. AUC AUMC WEIGHT ---------------------------------------------------------------------------- .0000 .0000 .0000 .0000 .8300E-01 .0000 .0000 .0000 .1660 .0000 .0000 .0000 .3330 .0000 .0000 .0000 .6660 220.5 36.72 24.46 1.000 1131. 262.4 237.8 1.333 1230. 655.4 699.0 1.666 1247. 1068. 1318. 2.000 1223. 1480. 2073. 2.500 1179. 2081. 3422. 3.000 1045. 2637. 4942. 4.000 695.6 3507. 7900. 6.000 * 345.8 339.6 6.163 4548. .1276E+05 1.000 8.000 * 251.2 258.0 -6.868 5145. .1684E+05 1.000 12.00 * 150.3 148.9 1.345 5948. .2447E+05 1.000 ---------------------------------------------------------------------------- *) Starred values were included in estimation of Lambda_z. @) Note - the concentration at time zero (DTIME) was added for extrapolation purposes Dosing_time .0000 Rsq .9968 Rsq(adjusted) .9936 Corr(x:y) -.9984 Tlag .3330 Tmax 1.6660 Cmax 1247.2550 No._points_Lambda_z 3 Tlast 12.0000 Clast 150.2790 AUClast 5948.0195 Lambda_z .1374 Lambda_z_lower 6.0000 Lambda_z_upper 12.0000 ANEXOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 135 t1/2_Lambda_z 5.0454 AUCall 5948.0195 AUCINF(observed) 7041.8983 AUCINF(observed)/D 19.5608 AUC_%Extrap(obs.) 15.5339 Vz(observed)/F .3721 Cl(observed)/F .0511 AUCINF(predicted) 7032.1056 AUCINF(predicted)/D 19.5336 AUC_%Extrap(pred.) 15.4162 Vz(predicted)/F .3726 Cl(predicted)/F .0512 AUMClast 24466.2173 AUMCINF(observed) 45555.0922 AUMC_%Extrap(obs.) 46.2931 AUMCINF(predicted) 45366.2993 AUMC_%Extrap(pred.) 46.0696 MRTlast 4.1133 MRTINF(observed) 6.4691 MRTINF(predicted) 6.4513 ANEXOS Tesis Doctoral: Mª Luisa Serrano Olmeda E NSAYO C LÍNICO F ASE I, A BIERTO , C RUZADO Y A LEATORIZADO DE B IODISPONIBILIDAD A BSOLUTA DE S ILIBINA O RAL 136 Voluntario=4 Farmaco=SIL Linear Trapezoidal Rule Used to Compute AUC, AUMC X Y Pred. Res. AUC AUMC WEIGHT ---------------------------------------------------------------------------- .0000 .0000 .0000 .0000 .8300E-01 .0000 .0000 .0000 .1660 .0000 .0000 .0000 .3330 129.9 10.85 3.612 .6660 937.9 188.6 114.8 1.000 1088. 526.9 400.8 1.333 1798. 1007. 980.8 1.666 2875. 1785. 2177. 2.000 2523. 2687. 3820. 2.500 2375. 3911. 6566. 3.000 1813. 4959. 9410. 4.000 * 1175. 1142. 32.83 6452. .1448E+05 1.000 6.000 * 806.2 787.5 18.75 8433. .2402E+05 1.000 8.000 * 495.3 543.1 -47.73 9735. .3282E+05 1.000 12.00 * 268.9 258.3 10.57 .1126E+05 .4719E+05 1.000 ---------------------------------------------------------------------------- *) Starred values were included in estimation of Lambda_z. @) Note - the concentration at time zero (DTIME) was added for extrapolation purposes Dosing_time .0000 Rsq .9906 Rsq(adjusted) .9859 Corr(x:y) -.9953 Tlag .1660 Tmax 1.6660 Cmax 2874.9230 No._points_Lambda_z 4 Tlast 12.0000 Clast 268.8670 AUClast 11263.1679 Lambda_z .1858 Lambda_z_lower 4.0000 Lambda_z_upper 12.0000 t1/2_Lambda_z 3.7309 AUCall 11263.1679