¡Ojo, piojos! Los más temidos en la vuelta al cole.

¡OJO, PIOJOS! Trabajo de Fin de Grado realizado por: Ana Gamero Toro. UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA Los más temidos en la vuelta al cole. UNIVERSIDAD DE SEVILLA FACULTAD DE FARMACIA ¡Ojo, piojos! Los más temidos en la vuelta al cole. Revisión bibliográfica. Grado en Farmacia Departamento de Microbiología y Parasitología TFG de carácter bibliográfico Tutora: Rocío Callejón Fernández Ana Gamero Toro Sevilla, 2023 GAMERO TORO, ANA 1 RESUMEN Pediculus humanus capitis conocido como el “piojo de la cabeza”, es un parásito obligado del ser humano a nivel mundial, cuya afectación principal es un prurito muy intenso localizado en el cuero cabelludo como consecuencia de la inoculación de saliva por parte del piojo. Esta saliva produce una reacción de sensibilización causando el picor en los infestados. El contagio se produce por contacto directo entre las cabezas de las personas o, aunque puede ser menos común por el uso de fómites en contacto con el cabello. Tras una amplia revisión de artículos en bases de datos científicas, libros y páginas web oficiales, se ha conseguido profundizar acerca de la pediculosis, de sus tratamientos y de los problemas asociados a los mismos, además de conocer un poco más acerca del papel vectorial del mismo. Los resultados obtenidos demuestran que la infestación de piojos no se centra en una zona concreta del planeta, si no que en todos los continentes tenemos afectados, siendo mayor el número en América. Con respecto a los tratamientos se ha concluido que tres de los más usados como pediculicidas (permetrina, malatión e ivermectina) han presentado resistencias por mutaciones puntuales, dificultando el manejo de este problema de salud. Debido a esto, nuevas opciones terapéuticas están saliendo al mercado, tanto naturales como químicas y mecánicas. Las conclusiones obtenidas acerca del papel vectorial han confirmado la detección de bacterias en piojos y la transmisión de enfermedades tales como fiebre de las trincheras en seres humanos, afirmando así el papel vectorial. Concluyendo, esta revisión es necesaria con una amplia profundización en el papel vectorial por los pocos resultados encontrados en Europa y gran parte del mundo, y un nuevo enfoque frente a las dianas terapéuticas para erradicar las resistencias y aumentar la efectividad de los tratamientos. Palabras claves: Pediculus humanus capitis; resistencia; tratamientos; papel vectorial. GAMERO TORO, ANA 2 ÍNDICE CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN ............................................................................... 3 1.1 MORFOLOGÍA ................................................................................................................. 3 1.2 CICLO BIOLÓGICO ......................................................................................................... 4 1.3 EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................................ 5 1.4 MECANISMO DE ACCIÓN Y SÍNTOMAS .................................................................... 6 1.5 DIAGNÓSTICO ................................................................................................................ 6 1.6 TRATAMIENTOS Y RESISTENCIA ............................................................................... 7 1.7 PAPEL VECTORIAL ........................................................................................................ 9 CAPÍTULO 2: OBJETIVOS ....................................................................................... 10 2.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................................... 10 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................... 10 CAPÍTULO 3: METODOLOGÍA .............................................................................. 10 3.1 DISEÑO ........................................................................................................................... 10 3.2 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA ..................................................................................... 10 CAPÍTULO 4: RESULTADOS Y DISCUSIÓN ........................................................ 12 4.1 PREVALENCIA PEDICULOSIS .................................................................................... 12 4.2 RESISTENCIA Y TRATAMIENTOS .............................................................................. 12 4.2.1 Tipos de resistencias ................................................................................................ 14 Piretroides .................................................................................................................... 15 Malatión ....................................................................................................................... 16 Ivermectina .................................................................................................................. 17 4.2.2 PAÍSES MUNDIALES Y SUS RESISTENCIAS.................................................... 17 4.3 COMBATIR LA RESISTENCIA .................................................................................... 20 4.4 PAPEL VECTORIAL ...................................................................................................... 22 4.5 DISCUSIÓN .................................................................................................................... 23 CAPÍTULO 5: CONCLUSIONES .............................................................................. 25 CAPÍTULO 6: BIBLIOGRAFIA ................................................................................ 26 GAMERO TORO, ANA 3 CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN La pediculosis o infestación por piojos afecta globalmente a la sociedad y es actualmente un problema de salud difícil a la hora de controlar y manejar. Se ha observado un claro incremento en las infestaciones de humanos por piojos del género Pediculus tanto en países desarrollados como en los de desarrollo (Boutellis et al., 2014). Tres tipos diferentes de piojos pueden encontrarse en los seres humanos: piojos de la cabeza, piojos del cuerpo y púbicos. Frecuentemente los piojos habitan en el cuero cabelludo, aunque los del cuerpo se sitúan en los pliegues de ropas infestadas (Boutellis et al., 2014). Todos se alimentan exclusivamente de sangre humana. Los conocidos como piojos corresponden a ectoparásitos de la especie Pediculus humanus, dentro de la cual podemos destacar dos subespecies; comenzando por la más común Pediculus humanus capitis o piojo de la cabeza y Pediculus humanus corporis o piojo del cuerpo (Gunning et al., 2012). Vamos a centrar esta revisión en el piojo de mayor afectación, el de la cabeza, el cual es capaz de cruzar todas las barreras socioeconómicas, mientras que los piojos del cuerpo afectan más comúnmente a las poblaciones desplazadas y sin hogar. 1.1 MORFOLOGÍA En cuanto a la morfología es imprescindible diferenciar las distintas fases que podemos encontrar tras una infestación por piojos, comenzando por el huevo (también llamado liendre), seguido de la ninfa y finalmente el piojo adulto (figura 1,2 y 3). Fig. 1. Huevo o liendre Fig. 2. Ninfa junto a huevo Fig. 3. Piojo adulto (AECP: Asociación Española Contra la Pediculosis [en línea]). El huevo presenta una coloración amarillenta y un tamaño de unos 0,8x0,3mm y puede estar habitado por una ninfa, recién puesto por el piojo adulto hembra o vacío, los vacíos se suelen encontrar a unos centímetros de la raíz del pelo. Conocer bien la diferencia entre un huevo vacío y uno habitado es importante. Los vacíos presentan una coloración blanca y los habitados oscuros (de Pablo Màrquez, 2019). La ninfa presenta la misma forma que un piojo adulto, pero de un tamaño menor, además de que la ninfa pasa por tres etapas de crecimiento hasta llegar al adulto. Las ninfas son GAMERO TORO, ANA 4 transparentes lo que complica bastante observarlas en el cabello, aunque cuando toman sangre del hospedador adquieren una coloración oscura. Finalmente, el piojo adulto de unos 2-4mm, presenta 6 patas con pinzas “uñas tarsales” en la parte final de ellas mediante la cual se agarran al pelo. Aunque en aquellas personas con color oscuro de cabello se suelen ver con una tonalidad marrón, generalmente presentan color blanquecino. Las machos son más pequeños que las hembras, y presentan unas líneas marrones en la espalda, mientras que los piojos hembras tienen la zona posterior en forma de V lo que facilita la deposición de los huevos en la raíz del pelo. Muy importante a destacar es la ausencia de alas, ya que es muy común confundir la infestación con el “vuelo” de los piojos de cabeza en cabeza (de Pablo Màrquez, 2019). 1.2 CICLO BIOLÓGICO P.h. capitis es un parásito obligado del ser humano donde pasa toda su vida y cuyo alimento es únicamente sangre de la persona infestada. Los piojos no son capaces de saltar ni volar, lo que significa que el contacto cercano cabeza a cabeza es el causante de la transmisión. Además de esto, la infestación se puede dar por el uso compartido de fómites (tales como toallas, sábanas, etc.) que han estado en contacto previo con piojos (Peterson et al., 2019). El ciclo comienza con la cópula entre el piojo adulto macho y el adulto hembra. Una vez que se ha producido la reproducción sexual entre ambos, la hembra llevará a cabo la puesta de los huevos y el macho degenerará. En la raíz del pelo por sus características en cuanto a calor y humedad, la hembra depositará los huevos o liendres junto con una sustancia pegajosa para facilitar así la adhesión al cabello. La hembra fértil puede liberar de 150-250 huevos durante su ciclo vital de 30 días (de Pablo Màrquez, 2019). Tras aproximadamente una semana de la deposición, los huevos comienzan a eclosionar y cada huevo liberará una única ninfa. Las ninfas a su vez pasarán por tres fases o mudas y se convertirán en adultos tras unos 8-10 días. Finalizando el ciclo, tenemos de nuevo los piojos adultos tanto hembras como machos, los cuales necesitan alimento para vivir, que lo obtienen de la sangre del hospedador varias veces al día (figura 4). GAMERO TORO, ANA 5 Día 7. Huevo eclosiona y aparece una ninfa, que va a sufrir varias mudas. Hembra fértil libera huevos, al día siguiente de la cópula. Día 30. Piojo muere. Días 16-17. Ninfas se diferencian en adulto macho y hembra piojo. Días 17-19. Cópula entre el macho y la hembra adultos, macho degenera tras reproducción. Fig. 4. Ciclo vital P. h. capitis. Elaboración propia. (Lpez Pez MC. Atlas de parasitologa. Segunda edicin. Bogot: Editorial El Manual Moderno Colombia; 2012) (Centro de Control y Prevención de enfermedades CDC [en línea]). 1.3 EPIDEMIOLOGÍA La infestación de piojos es común encontrarla en niños y adolescentes sin distinción de razas o niveles socioeconómicos. Debido a la masiva incidencia en el mundo entero es necesario profundizar y analizar detalladamente este problema de salud, facilitando así el conocimiento de la población de riesgo y de los factores que podrían afectar. El Centro de Control y Prevención de enfermedades CDC [en línea] [consultado en febrero 2023], basados en datos de 2019 estiman que de 6 a 12 millones de infestaciones ocurren cada año en los Estados Unidos en niños de entre 3 y 11 años. Además, estos datos reflejan que las niñas se infestan más que los niños. En un estudio realizado en Noruega, los resultados indicaron que las características personales como la edad y el sexo, así como la densidad de hospedadores en varias escalas influyen en la prevalencia de la pediculosis (Rukke et al., 2011). Además de todo esto, en anteriores estudios se ha podido observar el desconocimiento que tiene la población acerca de estos ectoparásitos y cómo se produce el contagio, lo que provoca un aumento de la prevalencia. Un claro ejemplo es el error a la hora de pensar que los piojos vuelan o saltan de cabeza a cabeza (De Souza et al., 2022), cuando realmente el contagio es por un contacto estrecho ya que, como se mencionó en la morfología, los piojos adultos no presentan alas y tampoco tienen la capacidad de saltar si no que se deslizan de pelo en pelo. Día 1. Huevo o liendre es depositado en la raíz del cabello. GAMERO TORO, ANA 6 1.4 MECANISMO DE ACCIÓN Y SÍNTOMAS P.h. capitis se alimenta tomando sangre del cuero cabello de la persona afectada, para alimentarse inyecta saliva en pequeña cantidad (Pérez-Gaxiola et al., 2022). Esta saliva es bastante característica pues es vasodilatadora y anticoagulante, evitando así que la sangre coagule para que el parásito pueda seguir alimentándose. Los componentes de la saliva provocan una reacción de sensibilización que se traduce en picor muy intenso en la mayoría de los casos, el picor aparece tras varias semanas ya que la sensibilización no es instantánea, requiere tiempo (Nolt et al., 2022). En los casos de reinfestación el prurito aparece antes que en los casos de primoinfección. El síntoma principal es el picor intenso (AL-Daoody et al., 2021) que suelen presentar mayormente los niños, pero como consecuencia de ese picor los infestados se rascan bastante la cabeza provocando así excoriaciones (irritaciones cutáneas) y celulitis como efecto secundario. En ocasiones podemos encontrar personas que sufren además anemia sobre todo en casos prolongados y severos, y también alopecia cicatricial. 1.5 DIAGNÓSTICO Para diagnosticar este problema de salud es suficiente con encontrar piojos adultos o cualquiera de sus estadios del ciclo vital en el cabello de la persona con sospecha de infestación. Los piojos o sus fases se pueden observar a simple vista, aunque a veces puede ser difícil ya que poseen una capacidad de moverse bastante rápido evitando la luz. Para facilitar la búsqueda se recomienda usar una lendrera, un peine especial con púas bastante finas que permiten separar los pelos. Con este peine se ha visto que la búsqueda es mucho más rápida y eficiente ya que permite eliminar los piojos y liendres (de Pablo Màrquez, 2019). Para usar la lendrera se aconseja mojar el cabello y tener una buena luz incluso a veces sería ideal usar lupas o dermatoscopios. Los dermatoscopios son bastante útiles para evitar confusiones de infestaciones con dermatitis seborreicas, son herramientas no invasivas que permiten observar el cuerpo del piojo translúcido y la sangre moviéndose por el tubo digestivo del piojo (Diniz Borges Figueira de Mello et al., 2022) (figura 5). GAMERO TORO, ANA 7 Fig. 5. P.h. capitis. A) Huevo vacío. Translucido, estructura ovoide. B) Piojo alimentándose de sangre (Diniz Borges Figueira de Mello et al., 2022). No confundir las liendres con otros elementos del pelo es fundamental para concluir si el diagnóstico de infestación es positivo o no. Los posibles elementos se reflejan en la tabla 1: Tabla 1. Diagnóstico diferencial de elementos frecuentes en el pelo (de Pablo Màrquez, 2019). ELEMENTOS FRECUENTES EN EL PELO Caspa Remanentes de cosméticos Dermatitis seborreica Liquen simple crónico Es de importancia no confundir estos elementos con piojos o liendres ya que podría llevar a comenzar un tratamiento pediculicida innecesario. 1.6 TRATAMIENTOS Y RESISTENCIA Millones de personas se ven afectadas en todo el mundo por pediculosis causando brotes epidémicos que conllevan a un incremento en la prevalencia debido a la resistencia de los productos, una aplicación inadecuada de ellos, cambios en las formulaciones y diagnósticos erróneos (Durand et al., 2012). Es de vital importancia el tratamiento y control de la pediculosis debido a su amplia ocurrencia. Desde hace años, en las comunidades se han usado una variedad muy extensa de métodos para el control de la infestación. Hoy en día, la terapéutica estándar consiste en la aplicación vía tópica de pediculicidas, aunque en algunos países se incorpora en determinadas ocasiones la vía oral. La aplicación de los insecticidas para tratar los piojos se centra en dos mecanismos: neurotoxicidad donde se produce la parálisis del piojo y asfixia por aplicación tópica y por otro lado la eliminación de tipo mecánica (Bultas y Smith, 2022). Dentro de los tratamientos de venta GAMERO TORO, ANA 14 El mal uso de estas opciones terapéuticas puede hacer que acabar con los piojos sea una tarea complicada y conlleve a una repetición innecesaria en el uso de insecticidas, apareciendo de esta manera las resistencias asociadas a estas intervenciones. Desde hace muchos años, controlar a los piojos se ha basado tanto en recursos naturales como sintéticos para elaborar pediculicidas. Los primeros tratamientos eran con diclorodifeniltricloroetano (DDT), siguiendo con las piretrinas naturales, lindano, malatión, carbaril, y piretroides sintéticos como permetrina. Además, años más tarde aparecieron agentes asfixiantes, no neurotóxicos tales como dimeticona, ivermectina oral, aceites esenciales (Ghavami et al., 2023). De todas estas opciones que han aparecido a lo largo de décadas, los piretroides han sido considerados de primera línea destacando la loción de permetrina al 1% la cual tiene efecto tanto ovicida como pediculicida. Con motivo de las resistencias asociadas a este producto, se deja esta opción pediculicida para zonas donde la resistencia a permetrina es baja. Y en zonas donde la resistencia es mayor se valoran otras opciones como dimeticona y malatión, los cuales presentan mecanismos de acción distintos (Leung et al., 2022). Malatión como opción terapéutica ofrece tanto el papel pediculicida como ovicida parcialmente, como inconveniente la resistencia al mismo está aumentando. Por último, dentro de las opciones más comunes tenemos dimeticona, es solo pediculicida, pero no se han visto resistencias asociadas. En base a la naturaleza de estos pediculicidas y sus mecanismos de acción se han observado distintos tipos de resistencias. 4.2.1 Tipos de resistencias P.h. capitis se distribuye a nivel mundial en todos los continentes, pero bien es cierto que hay zonas con mayor prevalencia que otras. En estas zonas de mayor prevalencia se han realizado estudios focalizados en la resistencia que se genera por el uso de insecticidas los cuales provocan que actualmente las primeras líneas de tratamiento frente a los piojos fracasen. Para combatir este problema se buscan nuevos mecanismos de acción. Diferentes formas de resistencia se han descrito en estudios con distintos insecticidas: resistencias clínicas (un ejemplo, si tras la aplicación de un insecticida seguimos teniendo el piojo con vida), resistencias parasitológicas (como la resistencia ex vivo de P.h. capitis) y resistencias genéticas (como resistencia ex vivo asociada a polimorfismos en los genes de los piojos) (Durand et al., 2012). GAMERO TORO, ANA 15 Piretroides Los piretroides son derivados de las piretrinas que se usan como pediculicidas frente a P.h. capitis. Comenzando con el primer mecanismo de resistencia conocido como kdr (knockdown resistance). Los piretroides antes de su acción letal sufren un proceso conocido como knockdown, que corresponde con una rápida y efectiva inmovilización de los insectos. Ensayos han revelado que la existencia de 3 mutaciones (M815I, T917I, L920F) en la subunidad alfa de los canales de sodio dependientes de voltaje se correlacionan con resistencias (Fox et al., 2020). Un ejemplo de estas mutaciones se plasma en la figura 8. Estos canales en su subunidad alfa a su vez contienen 4 dominios internos (I, II, III, IV) y cada uno de ellos tiene 6 segmentos transmembranales (S1-S6). Las mutaciones corresponden con sustituciones de aminoácidos (por ejemplo, M815I significa que metionina de la posición 815 es sustituida por isoleucina) y son interesantes en los piretroides debido a que como mencionamos son neurotóxicos. Actúan sobre estos canales en los dominios I y II principalmente, prolongando su abertura, provocando la despolarización y muerte del piojo. Se ha visto que estas mutaciones puntuales en los canales disminuyen la sensibilidad de permetrina, un piretroide sintético, disminuyendo su actuación como tratamiento frente a los piojos. Se confirma por varios autores que la mutación T917I (sustitución treonina por isoleucina en posición 917) es la causa principal de la resistencia a permetrina vía kdr (Durand et al., 2012; Fox et al., 2020). Un trabajo reciente demostró que la mutación kdr L1014F (leucina por fenilalanina en 1014), la cual ya ha sido reportada en otros insectos, apareció en piojos también y favorecía la resistencia (Mallick et al., 2022). Este estudio se realizó en distintas zonas geográficas de la India, para ello amplificaron mediante PCR (Polymerase Chain Reaction) las regiones genómicas de los canales de sodio voltaje dependientes desde IIS1-2 hasta IIS6. Tras la PCR por electroforesis se obtuvieron los resultados de las mutaciones detectadas, entre ellas L1014F cuya frecuencia fue mayor en la región de Kerala (India) que en el resto. Fig. 8. Secuencia de aminoácidos de la subunidad alfa de los canales de sodio voltaje dependientes de un gen de piojo de Tailandia. Se observan las mutaciones kdr tipo T917I y L920F (Brownell et al., 2020). GAMERO TORO, ANA 16 Malatión Otro tipo de resistencia se relaciona con el uso de malatión (neurotóxico que actúa se une irreversiblemente a la enzima acetilcolinesterasa aumentando la acetilcolina, produciendo parálisis del piojo) y las esterasas. En muchos estudios de insectos, una elevación de esterasas se correlaciona con la resistencia a malatión. Esto es importante ya que la rápida hidrólisis de insecticidas a sus formas inactivas es producida por las esterasas (Durand et al., 2012). Para comprobar esta relación, se estudiaron cepas resistentes y sensibles a malatión junto con las esterasas involucradas en los piojos de la cabeza. La actividad de transcripción de malatión carboxilesterasa fue 13,3 veces mayor en los casos de cepas resistentes frente a las cepas que eran sensible. Tras el análisis de cinco genes de esterasas catalíticamente activas de P.h. capitis, destacó el gen HLCbE3 (head lice carboxilesterasa gen) ya que su expresión fue mucho mayor que las demás, en las cepas resistentes al malatión. Estudios realizados sugieren que HLCbE3 es el responsable de la hidrólisis. Para confirmar el papel primordial de este gen y la resistencia, ensayos en los que se eliminaba la expresión de HLCbE3 demostraron que la eliminación conllevaba a aumentos en la sensibilidad por malatión. (Kwon et al., 2014). En este último estudio mencionado, se extrajo el ARN y el ADN genómico de piojos hembras usando TRI reagent, una solución monofásica con fenol y tiocianato de guanidina para aislar el ARN. Tras la extracción se realizó una PCR cuantitativa en tiempo real para determinar los niveles transcripcionales de las cinco esterasas que previamente se conocían que eran catalíticamente activas, las cuales iban desde el gen HLCbE1 hasta el gen HLCbE5. Una vez obtenidos los perfiles transcripcionales, los cinco genes de esterasas se dividieron en aquellos implicados en la detoxificación que eran del HLCbE1 hasta HLCbE3 y los otros dos que eran degradadores de hormonas. De todos estos, solo HLCbE3 se encontraba en niveles mayores en las cepas resistentes a malatión (figura 9). Fig. 9. Comparación de los niveles transcripcionales de las cinco esterasas en grupos tanto resistentes a malatión como los susceptibles (Kwon et al., 2014). GAMERO TORO, ANA 17 Ivermectina Ivermectina es un pediculicida sin efecto ovicida cuyo mecanismo de acción se basa en los canales de glutamato-cloro (Glu-Cl) que se pueden encontrar en invertebrados. Esto hace que sea bastante seguro en humanos ya que no les afecta por esta especificidad. La importancia de este canal es a nivel del funcionamiento del sistema nervioso, ya que alteraciones en el canal por aumento de la permeabilidad del ion cloruro dan una hiperpolarización que produce la parálisis y muerte del piojo, siendo dicho mecanismo en el cual se basa la ivermectina. El problema es que se ha visto en algunos estudios, aunque menos que en los pediculicidas anteriores, que mutaciones en alelos de este canal provocan resistencia a ivermectina. Las mutaciones encontradas fueron S46P (serina cambia por prolina en la posición 46), A251V (alanina por valina en la 251) y H272R (histidina por arginina en la 272), siendo la más prevalente A251V (Fox et al., 2020). Importante he de comentar que esta resistencia es poco común. En 2015, se llevó a cabo un estudio en un pueblo de Senegal (Amanzougaghene et al., 2018) para comprobar este tipo de resistencias con un tratamiento de ivermectina oral en piojos de sexo femenino. De estos piojos se extrajo el ADN genómico y se aplicó una PCR. Los resultados encontrados se presentan en la figura 10, donde se pueden encontrar las mutaciones mencionadas anteriormente. Fig. 10. Estructura genómica del canal de Glutamato-Cloro mutado en piojos resistentes a ivermectina, de la población de Senegal (Amanzougaghene et al., 2018). 4.2.2 PAÍSES MUNDIALES Y SUS RESISTENCIAS En los últimos años, se han llevado a cabo estudios epidemiológicos sobre las resistencias a pediculicidas (Fox et al., 2020; Mohammadi et al., 2021), basándonos en ellos evaluamos qué resistencias se dan en los diferentes países del mundo y profundizamos en algunos de los países. Para ello en el presente trabajo se ha elaborado un mapa que refleja la presencia de resistencias a distintos pediculicidas a nivel mundial. Dicho mapa se ha elaborado a partir de datos de diferentes autores reflejados en la tabla 4 y con la aplicación My Countries Map. GAMERO TORO, ANA 18 Fig. 11. Mapa de las resistencias a los pediculicidas por países y tipo de resistencia. En azul los países que presentan resistencias a piretroides principalmente permetrina. En verde resistencia a ivermectina y en naranja resistencia a malatión. Elaboración propia. Como podemos observar (figura 11), los países se diferencian por colores según las resistencias que encontramos en ellos. Senegal se ve destacado por su resistencia a ivermectina, en concreto una mutación A251V en el canal de Glu-Cl (Amanzougaghene et al., 2018). Además, hay resistencia a malatión en Reino Unido, por eso aparece en otro color. Y por último los de resistencia a piretroides, destacando a la permetrina son Honduras, México, Canadá, Perú, Argentina, Irán, Japón, Turquía, Tailandia, Chile, Madagascar, India, USA, Francia. De estos estos podemos diferenciarlos por las mutaciones concretas que presentan: Tabla 4. Mutaciones en los canales de sodio voltaje dependiente en países del mundo. PAÍSES MUTACIÓN KDR REFERENCIA Honduras T917I (Larkin et al., 2020) México, Canadá, Perú T929I (Ponce-Garcia et al., 2022) Argentina T917I, M815I, L920F (Toloza et al., 2014) Irán T917I, M815I, L920F (Ghavami et al., 2023) Japón Dato desconocido (Yamaguchi et al., 2021) Turquía T917I (Mohammadi et al., 2021) GAMERO TORO, ANA 19 Tailandia T917I (Mohammadi et al., 2021) Chile T917I (Fox et al., 2020) Madagascar T917I (Mohammadi et al., 2021) India M827I, T929I, L932F, L1014F (Mallick et al., 2022) USA T917I, M815I, L920F (Eremeeva et al., 2017) Francia T917I, M815I, L920F (Mohammadi et al., 2021) Usando el ADN genómico podemos determinar si los genes de los piojos de la cabeza son homocigotos, lo cual implica tener dos alelos iguales o heterocigoto, es decir, alelos distintos. Además de esto, se puede clasificar en tres genotipos los alelos de canales de sodio voltaje dependientes, en homocigoto susceptible, homocigoto resistente y heterocigoto. En la tabla 5 se observan los tipos de genotipos, donde SS corresponde con homocigoto susceptible o “wild-type” alelo; RS corresponde a heterocigoto y RR al homocigoto resistente mutado. Tabla 5. Clasificación según el genotipo de los alelos de los canales de sodio voltaje dependientes por países. Elaboración propia a partir de las referencias de la tabla 4. País Mutación Nº piojos estudio/ %mutación SS (%) RS (%) RR (%) Honduras T917I 83 / 47 6,1 93,9 - México, Canadá, Perú T929I 245 / 90,63 4,9 6,94 88,16 Argentina T917I, M815I, L920F 154 / 88,3 8,4 6,5 85,1 Irán T917I, M815I, L920F 296 / 56,59 9,47 67,9 22,63 Turquía T917I Tailandia T917I 260 / 31 60 17,69 22,31 Chile T917I - 7 88,5 8,6 Madagascar T917I 159 / 70 India M827I, T929I, L932F, L1014F 129 / 19, 3, 14, 10 USA T917I, M815I, L920F Francia T917I, M815I, L920F 167 / 64,1 6,6 1,8 91,6 GAMERO TORO, ANA 20 4.3 COMBATIR LA RESISTENCIA Estas mutaciones mencionadas en el apartado anterior son las causantes de los fallos en las terapias frente a los piojos. Por esta razón sería ideal que los pediculicidas afectados se vayan desplazando por nuevos productos o nuevas técnicas evitando así la resistencia. Comenzamos por los aceites esenciales como primer método para combatir este problema. Estos aceites se obtienen de la destilación al vapor de las plantas y corresponden a muchos metabolitos distintos mezclados que son de bajo peso molecular (Candy et al., 2018). Ciertos estudios han evaluado diferentes plantas y su actividad pediculicida. Entre estas plantas destacamos el clavo, el árbol de té, verbena de Yunnan y bergamota salvaje junto con los diluyentes aceite de girasol y de coco. Todos estos aceites presentaron actividad letal, pero de todos ellos el mejor aniquilando piojos adultos fue el aceite de clavo diluido en coco o girasol. El segundo con mayor efecto fue el de Yunnan. Aunque no se conoce muy bien la actuación de los aceites, se cree que su eficacia radica en los componentes principales que en el caso de aceite de clavo es el eugenol (Candy et al., 2018). Pero no solo se conoce el efecto pediculicida de los aceites esenciales, sino que también se ha estudiado el ovicida de algunos de ellos y se han obtenido resultados muy prometedores como, por ejemplo, se ha comprobado que los aceites de la familia zingiberácea cuando se potencian con eucalipto presentan una actividad ovicida bastante elevada, principalmente cuando se usa Curcuma zedoaria (figura 12) en un tiempo de 10 minutos de inmersión (Soonwera et al., 2018). Fig. 12. Hojas y rizomas de Curcuma zedoaria (Soonwera et al., 2018). Por otro lado, además de productos naturales también se han encontrado nuevos pediculicidas químicos como abametapir, un quelante de metales pesados cuya función es inhibir a las metaloproteinasas que se ven implicadas en el ciclo de vida del piojo, ya que interviene en la eclosión de los huevos. Presenta un mecanismo de acción multimodal ya que no quela a un solo metal pesado, si no a varios, haciéndolo ideal para luchar contra la resistencia. Ha sido aprobado GAMERO TORO, ANA 21 por la Food and Drug Administration (FDA) por sus buenos resultados en los ensayos, y solo se aplica una vez en el cuero cabelludo (Woods et al., 2022). Productos basados en dimeticona están siendo de gran relevancia ya que estudios demuestran que es muy efectiva y segura como pediculicida. Polímeros de silicona es la composición de la dimeticona cuya función es asfixiar al piojo para provocar así la muerte. No se conoce muy bien el mecanismo de acción exacto, pero se ha sugerido que podría deberse a la incapacidad de excretar el exceso de agua cuando el piojo acude a alimentarse de sangre del hospedador. A pesar de esto, cada vez más expertos sugieren usarla como pediculicida de primera línea por sus buenos resultados y por su seguridad, también porque no se conocen resistencias asociadas a la misma (Ihde et al., 2015). Spinosad, otro pediculicida y ovicida aprobado del cual no se conocen resistencias, es una lactona macrocíclica obtenida por la fermentación de una bacteria y cuya acción se localiza a nivel del sistema nervioso colinérgico donde actúa como agonista alostérico provocando una excitación prolongada y la parálisis del piojo (Clark, 2022). No solo productos químicos y naturales han ayudado a combatir este problema que surge con los tratamientos convencionales, también se ha focalizado la lucha en la eliminación mecánica, en este caso con un aparato desarrollado por médicos y conocido como Lousebuster (figura 13). Es una máquina basada en aire caliente controlado que mata tanto a piojos como huevos en tan solo 30 minutos de duración. Su funcionamiento se basa en la desecación, es decir, usa aire caliente para matar a los piojos y sus huevos combinándolo con aspiración, consiguiendo así resultados extraordinarios tanto al ser utilizado por expertos como por novatos (Bush et al., 2011). Fig. 13. Lousebuster (Bush et al., 2011). GAMERO TORO, ANA 22 4.4 PAPEL VECTORIAL El papel de P.h. capitis como transmisor de enfermedades no está muy claro del todo, pero cada vez son más los estudios que demuestran la presencia de bacterias patógenas en ellos como por ejemplo B. quintana o A. baumannii (Eremeeva et al., 2017; Sunantaraporn et al., 2015). Un estudio llevado a cabo entre 2014-2015 en Yucatán (Dzul-Rosado et al., 2022) se encargó de recolectar piojos de la cabeza de niños de la población para extraer el ADN genómico y evaluar patógenos bacterianos en concreto Acinetobacter, Anaplasma, Bartonella y Rickettsia. Además, también evaluó endosimbiontes como Wolbachia, los endosimbiontes son organismos que viven en las células o en el cuerpo de otro. De 28 piojos recolectados en este estudio en Yucatán, solo dos géneros de bacterias patógenas se detectaron, Acinetobacter (en 12 de los 28 piojos) y Bartonella (en 2 de los 28 piojos). Y con respecto a los endosimbiontes en el 72% de las muestras se encontró Wolbachia. Otro trabajo realizado en Gabón (África), estudió la filogenia de los piojos de la cabeza y lo relacionó con bacterias patógenas. Los estudios filogenéticos se elaboran en base a unos genes mitocondriales en concreto con la subunidad 1 del gen citocromo c-oxidasa 1 (cox1), y el citocromo b (cytb) dando lugar a una clasificación de seis clados o familias, de la A hasta la E. Cada clado además tiene una distribución a nivel mundial, el A suele encontrarse en todos lados, y el B se centra más en América y Europa (Boumbanda-Koyo et al., 2020). Se recolectaron un total de 691 piojos y se les aplicó una PCR cuantitativa en tiempo real para conocer el clado al que pertenecían, así como la presencia de bacterias patógenas (tabla 6). Tabla 6. Bacterias patógenas en piojos de Gabón (modificada (Boumbanda-Koyo et al., 2020). Clado Nº personas infectadas (%) (N=86) Nº piojos (%) (N=691) Bacterias detectadas/ clado (FREC) Clado A 73 (84,9) 515 (74,6) A. baumannii (n=9), A. nosocomialis (n=2), Borrelia spp. (n=3) Clado C 8 (9,3) 175 (25,3) A. baumannii (n=4) Clado E 0 1 (0,1) - La importancia de estos resultados radica en que estas bacterias pueden causar enfermedades graves, como A. baumannii, patógeno que causa neumonías en pacientes críticos enfermos y B. quintana patógeno causante de la fiebre de las trincheras con síntomas como fiebre o exantema (Mana et al., 2017). GAMERO TORO, ANA 23 Estos resultados reafirman la presencia de bacterias en el piojo de la cabeza, pero lo necesario es conocer si pueden transmitir estas enfermedades, para demostrar así el papel vectorial de P.h. capitis. Para confirmar este papel, se analizaron en Senegal muestras de sangre y de piojos en pacientes infectados por B. quintana tras un brote de fiebre de las trincheras. Las muestras fueron sometidas a PCR para detectar la presencia de esta bacteria causante del brote, además de esto, la muestra de sangre y de piojo de dos pacientes distintos se examinaron genéticamente, los resultados mostraban una similitud genómica del 99,98% entre ambas cepas, respaldando así el papel vectorial (Hammoud et al., 2023). Varios investigadores han detectado la presencia de bacterias y endosimbiontes en el piojo, pero no muchos han conseguido demostrar que realmente tienen la capacidad vectorial de transmitir enfermedades. 4.5 DISCUSIÓN P.h. capitis el bien conocido como piojo de la cabeza como hemos podido demostrar en esta revisión, se distribuye globalmente afectando a toda la población principalmente a niños y adolescentes. El problema actual radica en las resistencias observadas tras el uso de pediculicidas tales como permetrina, malatión o ivermectina, pues debido a ellas los tratamientos no están siendo tan eficaces y se está teniendo que recurrir a otras opciones terapéuticas como aceites esenciales, extracción mecánica, etc. De todas las resistencias que se han estudiado, se ha comprobado que la asociada a permetrina es la más relevante, por esta razón se debería desplazar el uso de ésta por otros tratamientos que no se asocien a resistencias con el objetivo de obtener una eficacia mayor, sin necesidad de requerir mayor número de aplicaciones de los tratamientos o cambiar de diana terapéutica. Tras la búsqueda de nuevos tratamientos, un nuevo estudio resaltó la importancia de las proteínas de la cubierta de los huevos del piojo como nueva posible diana (LNSP1 y LNSP2) (Kim et al., 2021). Estos resultados abren un nuevo camino a alternativas frente a los tratamientos convencionales, basándonos en la desactivación de estas proteínas podemos conseguir acabar con la viabilidad de los huevos evitando así la formación de los piojos. Otra opción que considerar es la implicación de la población especialmente de los padres y tutores de los niños puesto que son la población de riesgo. Una forma de implicarse sería a través de formaciones donde se explique detalladamente el problema de salud asociado a la infestación de piojos y las medidas para combatirlos, puesto que muchas veces el desconocimiento de la población como se ha observado en estudios como en Brasil (De Souza et al., 2022), dificulta la implantación de medidas para la prevención y el control de estos. En 2011 el Consejo General de Colegios Farmacéuticos colaboró con OTC (Over The Counter) Antipiojos