Tratamiento de disyunción en adultos. Revisión sistemática

UNIVERSIDAD DE SEVILLA GRADO EN ODONTOLOGÍA TRATAMIENTO DE DISYUNCIÓN EN ADULTOS. REVISIÓN SISTEMÁTICA TRABAJO DE FIN DE GRADO Manuel Vela Manzano Tutor: José María Llamas Carreras AGRADECIMIENTOS: A mi tutor D. José María Llamas Carreras por su tiempo y dedicación en la elaboración de este Trabajo de Fin de Grado. A mi familia por su constante apoyo y la confianza que han depositado en mí. TRATAMIENTO DE DISYUNCIÓN EN ADULTOS. REVISIÓN SISTEMÁTICA ÍNDICE: RESUMEN ....................................................................................................................... 1 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 2 MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................. 9 RESULTADOS .............................................................................................................. 10 DISCUSIÓN ................................................................................................................... 17 CONCLUSIONES .......................................................................................................... 23 CASO CLÍNICO ............................................................................................................ 24 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 26 Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano 1 RESUMEN: El objetivo de esta revisión sistemática es recopilar toda la información disponible sobre la disyunción maxilar en los adultos, para conocer sus ventajas y sus límites, con el fin de poder considerarla un tratamiento de elección en las compresiones maxilares en adultos. Para ello, se ha realizado una estrategia de búsqueda en las bases de datos de Pubmed y Scopus con las siguientes palabras claves: “rapid maxilary expansion”, adults. Se obtuvo un total de 224 artículos, de los cuales fueron seleccionados 23. Estos artículos se clasificaron en una tabla según los siguientes parámetros: sujetos de estudio, edad de los pacientes, método de diagnóstico, disyuntor utilizado y sus objetivos. Conclusiones: la disyunción en los adultos puede conseguir una cantidad de expansión parecida a la obtenida en los niños, aunque con mayor efecto dento-alveolar que óseo. Sin embargo no provoca problemas gingivales en pacientes periodontalmente sanos y presenta una buena estabilidad, por lo que podría considerarse como una alternativa de tratamiento para corregir las mordidas cruzadas y la deficiencia de maxilar en el adulto, siempre y cuando se realice un correcto diagnóstico. ABSTRACT: The aim of this systematic review is to get all the available information about rapid maxillary expansion in adults, for knowing its advantages and its limits, so it can be considered a treatment of choice for upper compression in adults. In order to do that, a search strategy was performed using Pubmed and Scopus databases with the following key terms: “rapid maxillary expansion”, adults. A total of 224 articles were obtained, and finally 23 were selected. These articles were classified in a table according to the following parameters: study subjects, age of the patients, diagnostic method, expansion device used and the study objectives. Conclusions: rapid maxillary expansion in adults is able to get results similar to those achieved in children, but there is more dentoalveolar effect than bone effect. However, RME does not produce gingival recessions in healthy patients and it has a good stability, so it can be considered a treatment option for posterior cross-bite and maxillary width deficiency in adults, if there is a correct diagnosis. Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano 2 INTRODUCCIÓN: La disyunción es un tratamiento cuyo objetivo es expandir el maxilar abriendo la sutura palatina en casos de constricción de la arcada superior. La deficiencia de anchura del maxilar se traduce en diversos problemas de apiñamiento o maloclusiones como mordidas cruzadas posteriores, las cuales pueden producirse en oclusión tanto de clase I, como clase II y III de Angle (1,2). En esta última, en ocasiones el procedimiento de expansión en los adultos se combina con el uso de la máscara facial. De este modo, con la separación de la sutura intermaxilar se consigue una forma y tamaño adecuados de la arcada superior, ganando espacio y corrigiendo estos problemas (3–5). Normalmente, el tratamiento de disyunción se ha considerado como un procedimiento indicado para pacientes en crecimiento (6), buscando conseguir un efecto ortopédico, ya que en los niños las suturas óseas aún no están totalmente cerradas y osificadas, y se puede aprovechar este momento de desarrollo para expandir el maxilar sin encontrar demasiada resistencia. Sin embargo, en los adultos hay mayor mineralización, y ofrecen mayor resistencia a la separación y apertura del maxilar (1,6– 8) por lo que comúnmente se ha recurrido a la cirugía para la disyunción en estos pacientes (3,6,7,9,10). Existen estudios encaminados a observar la maduración de las suturas maxilares de los pacientes con la edad para determinar cuándo es posible realizar un tratamiento de disyunción sin ser necesaria la cirugía, o si por el contrario tendría más beneficio una expansión asistida quirúrgicamente. Mediante la CBCT (2) se ha conseguido analizar la sutura palatina en distintas etapas del desarrollo, realizándose una clasificación según la osificación de la misma. La osificación de la sutura tiene lugar a partir de la formación de partículas óseas a lo largo de ella, que van haciéndose más numerosas conforme pasa el tiempo (2,11). De esta manera se produce la fusión, que comienza en la zona posterior y se dirige hacia la anterior, por esto al realizar la expansión, se observa un patrón triangular de apertura o “en forma de V” (8). Sin embargo este proceso es muy variable en cuanto a la edad dependiendo del paciente, viéndose casos de pacientes adultos en los que todavía no se ha osificado la sutura. De ahí la necesidad de realizar una clasificación detallada de la maduración de la sutura palatina mediante imágenes en 3D a través de la CBCT (2,11). Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano 3 En una primera etapa (A), la sutura palatina se presenta como una única línea de densidad prácticamente recta, regular. En la siguiente (B), aparece una mayor irregularidad de la línea con una forma más ondulada (en zig-zag). A continuación, en la tercera (C) hay más osificación y se observan dos líneas de alta densidad muy juntas pero con pequeñas zonas de baja densidad entre ellas. En estos tres estadíos la línea de la sutura abarca todo el paladar desde la zona posterior hasta la anterior. Por el contrario, en la cuarta etapa (D) ya hay una fusión en la parte posterior de la sutura (ya que esto ocurría desde atrás hacia adelante), y no se observa ninguna línea a este nivel (sólo en la parte anterior). Finalmente, (E) se produce la fusión total, momento en el cual la sutura tiene la misma densidad que el resto del hueso del paladar y no se distingue ninguna línea de densidad ósea en la CBCT (2). Fig. 1 Estadíos de maduración de la sutura palatina (Angelieri F, Cevidanes LHS, Franchi L, Gonçalves JR, Benavides E, McNamara JA. Midpalatal suture maturation: Classification method for individual assessment before rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2013;144(5):759–69.) Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano 4 Gracias a esta clasificación se podría determinar de manera objetiva el grado de maduración del maxilar que presenta el paciente ya que, a causa de la variabilidad entre las personas en cuanto al desarrollo del maxilar, hay adultos que todavía no presentan un estadío E (y se encuentran en el C o D) de maduración de la sutura palatina (2). Así, sabríamos si es más favorable realizar el tratamiento de disyunción en el adulto evitando someter al paciente a un procedimiento quirúrgico, o si ya es demasiado tarde con respecto a la osificación del paladar, y supondría demasiado riesgo hacer una disyunción sin ayuda de la cirugía. En relación con esta condición anatómica, se han recopilado numerosas complicaciones ocurridas durante la expansión no quirúrgica del maxilar en adultos, como dolor, inflamación, recidivas o incluso fracaso en el tratamiento, ya que es necesaria una mayor fuerza y es más difícil abrir la sutura palatina. Además, se ha discutido el mayor efecto dentario con respecto al ortopédico por esta misma razón (1), ya que se produce una inclinación bucal de los dientes posteriores que puede provocar recesiones (12) o incluso reabsorción de las raíces, así como extrusión y una consiguiente apertura de la mordida (3,6,9,10,13). En cuanto a la recidiva, es un aspecto muy importante en el tratamiento de disyunción, que genera controversia a la hora de su indicación en adultos (14), y que debe estudiarse a medio y largo plazo, ya que puede observarse hasta nueve meses después de finalizar el tratamiento (15). Por ello, se han llevado a cabo diversas investigaciones sobre la estabilidad del tratamiento y las posibles recidivas (14,16), además de analizar las diferentes causas que pueden llevar a este problema, como las presiones que ejercen la lengua, los carrillos y los labios sobre la arcada tras la disyunción del maxilar (15). Para esto, fueron realizadas mediciones antes e inmediatamente después del tratamiento, así como durante el periodo de retención, viéndose de esta manera el grado de adaptación de estos tejidos blandos a la expansión del paladar. Así, se ha podido comprobar un incremento de la presión ejercida por los labios y los carrillos después del tratamiento, pero a los tres meses con retenedores, ésta disminuye volviendo a valores similares a los iniciales, por lo que estos tejidos presentan una buena adaptación a la expansión. Sin embargo, la lengua presenta una reducción de la presión sobre la arcada tras la disyunción, y aumenta durante la retención, pero sin volver a los valores pre-tratamiento a los tres meses, por lo que su adaptación sería algo más lenta (15). Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano 5 Con el objetivo de evitar estas recidivas, también se ha estudiado acerca de la retención necesaria en los pacientes que no están en periodo de crecimiento (17), observándose la densidad de la sutura palatina mediante tomografías computarizadas durante el periodo de retención. De esta manera se podría conocer cuánto tiempo es necesario mantener los retenedores en estos pacientes (cuando la sutura tuviese la misma densidad que antes de comenzar el tratamiento). Pero, aunque existen muchos artículos que hablan sobre la retención post-expansión en niños, todavía hay discusión sobre tiempo necesario para los adultos (17). Sin embargo, en los últimos años se ha intentado demostrar que la disyunción no quirúrgica en el adulto es factible, basándose en las ventajas que puede tener con respecto a la cirugía. A pesar de las complicaciones derivadas de la disyunción en el adulto, la cirugía también tiene inconvenientes (6,7), ya que es un procedimiento más traumático, no exento de riesgos y complicaciones, con un postoperatorio más complicado, y es más costosa desde el punto de vista económico, además de la necesidad de ingreso hospitalario por parte del paciente (3). Teniendo esto en cuenta, muchos autores han estudiado los efectos de la disyunción en el adulto con el fin de poder considerarla como un tratamiento de elección y así evitar las desventajas de la cirugía. Se han realizado diversas investigaciones en pacientes adultos, observando los efectos clínicos que produce la disyunción en ellos (3,6), o comprobando mediante gammagrafías óseas (1) los cambios funcionales ocurridos en las estructuras craneales. Y no sólo se ha utilizado la CBCT para estudiar la maduración de la sutura palatina (2), sino que también ha sido de ayuda para ver los efectos de la disyunción en los pacientes (18). También se han tomado modelos de estudio (cráneos) para conocer las fuerzas necesarias para producir expansión en el adulto (13), la concentración y distribución de las presiones durante el procedimiento, así como para ver los efectos en las diferentes partes de la cabeza, ya que este tratamiento no sólo actúa a nivel del maxilar, sino que también puede tener efecto en otros huesos como el zigomático, frontal, temporal, esfenoides o nasal (7,19). Además, la disyunción no sólo actúa directamente sobre la arcada superior, sino que también lo puede hacer de forma indirecta en la inferior, en la cual también se ha analizado su estabilidad después del procedimiento (20). Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano 12 M. Davidovitch, S. Efstathiou, O. Sarne y cols. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics Skeletal and dental response to rapid maxillary expansion with 2- versus 4-band appliances. 2005 C. Domann, C. Kau, J. English y cols. Orthodontics : The Art and Practice of Dentofacial Enhancement Cone beam computed tomography analysis of dentoalveolar changes immediately after maxillary expansion. 2011 L. Gray The Journal of Laryngology and Otology Results of 310 cases of rapid maxillary expansion selected for medical reasons. 1975 C. Handelman The Angle Orthodontist Nonsurgical rapid maxillary alveolar expansion in adults: a clinical evaluation. 1997 C. Handelman, L. Wang, E. BeGole, A. Haas The Angle Orthodontist Nonsurgical rapid maxillary expansion in adults: report on 47 cases using the Haas expander. 2000 D. Hartgerink, P. Vig, D. Abbott American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics The effect of rapid maxillary expansion on nasal airway resistance. 1987 N. Küçükkeleş, C. Ceylanoğlu The Angle Orthodontist Changes in lip, cheek, and tongue pressures after rapid maxillary expansion using a diaphragm pressure transducer. 2003 S. Linder- Aronson, J. Lindgren British Journal of Orthodontics The skeletal and dental effects of rapid maxillary expansion. 1979 Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano 13 A. Muchitsch, B. Wendl, H. Winsauer y cols. European Journal of Orthodontics Rapid maxillary expansion screws on the test bench--a pilot study. 2011 R. Palmisano, I. Wilcox, C. Sullivan, P. Cistulli Australian and New Zealand Journal of Medicine Treatment of snoring and obstructive sleep apnoea by rapid maxillary expansion. 1996 R. Sandstrom, L. Klapper, S. Papaconstanti nou American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics Expansion of the lower arch concurrent with rapid maxillary expansion. 1988 M. Schauseil, B. Ludwig, B. Zorkun, A. Hellak, H. Korbmacher- Steiner Head & Face Medicine Density of the midpalatal suture after RME treatment - a retrospective comparative lowdose CT-study. 2014 D. Timms Revista ADM [Effect of rapid maxillary expansion on respiratory problems: 10-year retrospective study]. 1988 B. White, D. Woodside, P. Cole The Journal of Otolaryngology The effect of rapid maxillary expansion on nasal airway resistance. 1989 Tabla 1. Información general de los artículos incluidos en la revisión sistemática Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano 14 En la siguiente tabla se citan los elementos destacables de los artículos más relevantes utilizados para esta revisión. Autor(es) Sujetos Edad (años) Método diagnóstico Disyuntor Objetivo In vivo Cadáver F. Angelieri, L. Cevidanes, L. Franchi y cols.  - 5.6- 58.4 CBCT - Densidad de la sutura palatina R. Baldawa, W. Bhad -  20 TC No referido Efectos biomecán. craneofac. de la disyunción B. Baydas, I. Yavuz, H. Uslu y cols.  - 16.1- 18.8 Gammagrafía ósea (SPECT) Hyrax Efectos esquelétic. craneofac. de la disyunción A. Boryor, M. Geiger, A. Hohmann y cols. -  35 TC No referido Conocer las fuerzas necesarias para la disyunción A. Boryor, A. Hohmann, A. Wunderlich y cols. -  82.5 TC Aparato hidráulico Efectos esquelétic. de la disyunción Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano 15 W. Brogan  - 4-30 Rx Tornillo dentaurum Evaluar la estabilidad de la disyunción L. Capelozza Filho, J. Cardoso Neto, O. da Silva Filho y cols.  - 15-28 Clínico Haas Efectos de disyunción y cambios en arcada M. Carmen, P. Marcella, C. Giuseppe, A. Roberto  - 11.5- 31.7 Clínico QH, Burstone screw Recesión gingival tras disyunción S. Choi, K. Shi, J. Cha y cols.  - 18-28 Rx Hyrax Evaluar estabilidad disyunción M. Davidovitch, S. Efstathiou, O. Sarne y cols.  - 8-20 Rx Hyrax Comparar disyunción con 2 y 4 bandas C. Domann, C. Kau, J. English y cols.  - 13-20 CBCT Hyrax Efectos inmediatos dentoalv. de la disyunción L. Gray  - 4-24 Rx No referido Indiciac. médicas de la disyunción C. Handelman  - 23.5- 44.4 Rx Haas Viabilidad de la disyunción Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano 16 C. Handelman, L. Wang, E. BeGole, A. Haas  - 18.8- 49.3 Clínico Haas Viabilidad de la disyunción D. Hartgerink, P. Vig, D. Abbott  - 7.5- 22.33 Clínico, SNORT y Perci IIC (resistencia vías aéreas) No referido Efectos de disyunción en vías aéreas N. Küçükkeleş, C. Ceylanoğlu  - 13-20 Rx, Transductor de presión Hyrax Presiones de lengua carrillos y labios tras disyunción S. Linder- Aronson, J. Lindgren  - 10.6- 21.5 Rx No referido Cambios dentales y esquel. por disyunción A. Muchitsch, B. Wendl, H. Winsauer y cols. Máquina de pruebas Shimadzu: Autograph - - Hyrax Analizar distintos tipos de disyuntor Hyrax R. Palmisano, I. Wilcox, C. Sullivan, P. Cistulli  - 22 Clínico No referido Tratar la apnea obst. del sueño con disyunción R. Sandstrom, L. Klapper, S. Papaconstanti nou  - 6.4- 21.9 Clínico, Rx No referido Efectos de disyunción en arcada inferior Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano 17 M. Schauseil, B. Ludwig, B. Zorkun, A. Hellak, H. Korbmacher- Steiner  - 13.5-23 TC Haas, Hybrid Cambios en sutura palat. tras disyunción y durante retención D. Timms  - 3-26 Clínico No referido Efectos de disyun. en problemas respirat. B. White, D. Woodside, P. Cole  - 8-24 Clínico Hyrax Efectos de disyunción en vías aéreas Tabla 2. Datos específicos de los artículos incluidos en la revisión sistemática DISCUSIÓN: El tratamiento de disyunción sobre los adultos es un procedimiento que ha generado mucha controversia y debate entre los distintos profesionales de la ortodoncia. Existen muchos autores que refutan la idea de realizar una disyunción no quirúrgica en el paciente adulto debido a las numerosas posibles complicaciones que conlleva. Sin embargo, en los últimos años se ha intentado demostrar a través de diferentes investigaciones la viabilidad de este procedimiento, basándose en las ventajas que pueda presentar con respecto a la cirugía. Capelozza Filho y cols. (6) pretenden demostrar que la disyunción es un tratamiento favorable en los pacientes adultos. Los resultados obtenidos fueron exitosos en el 81.5% de los 38 pacientes tratados, dándose menos problemas en los más jóvenes. La expansión conseguida es menor en la base apical, por lo que no indican el tratamiento en grandes deficiencias de anchura maxilar, así como en pacientes con complicaciones periodontales, debido al gran efecto dentario con inclinación bucal de los dientes posteriores. Handelman (10) también afirma en 1997 que en casos de una deficiencia Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano 18 de la arcada de 8-10 mm o más, con mordida cruzada grave, o propensos a recesiones gingivales, sería más conveniente el tratamiento mediante disyunción quirúrgica (10). Coincidiendo con esta apreciación, el estudio de Carmen y cols. (12) demuestra que la expansión del maxilar provoca mayor recesión gingival que el tratamiento con cirugía, en este caso más del doble de incidencia en los dientes posteriores, defendiendo que la disyunción con cirugía asistida es más segura desde el punto de vista periodontal. Sin embargo, Capelozza Filho y cols. (6) consideran la disyunción como un tratamiento de elección en los pacientes adultos (6), al igual que Handelman (10), el cual afirma que en casos más leves que los mencionados anteriormente, la expansión sin cirugía es considerada un tratamiento estable y seguro (10). Choi y cols. (3) obtuvieron un 86.96% de éxito en su estudio (60 de 69 pacientes) con una buena estabilidad de los cambios. La mayor cantidad de expansión, inmediatamente después de retirar el disyuntor, se consiguió en la distancia intermolar, con una media de 8.32 mm (similar a la obtenida por Linder-Aronson y Lindgren (14) en su investigación, que fue de 7.9 mm), mientras que a nivel maxilar fue de 2.11 mm y en la cavidad nasal 1.07 mm. Tras la disyunción los pacientes se sometían a tratamiento ortodóncico durante unos 17.4 meses de media. En este tiempo, el decrecimiento más importante tuvo lugar entre los molares, con una media de 3.89 mm, siendo mínimos los cambios en las demás zonas (3). Por su parte, Linder-Aronson y Lindgren (14) sometieron a sus pacientes a una media de 1.7 años de retención tras el tratamiento, tiempo durante el cual la distancia intermolar se redujo a 6 mm. En el artículo de Choi y cols. (3), la media de expansión a nivel de la mitad del alveolo fue de 2 mm, viéndose una relación entre el incremento de la edad y el cambio en la anchura después del tratamiento ortodóncico. Finalmente, al concluir el período con retenedores, ningún paciente presentó recidivas de la mordida cruzada o borde a borde, siendo la media de resultados post-tratamiento: 4.01 mm distancia intermolar; 1.85 mm anchura maxilar; 1.95 mm anchura alveolar y 0.79 mm en la cavidad nasal. En cuanto a las recesiones gingivales, los cambios ocurridos no se consideraron estadísticamente importantes (3). Linder-Aronson y Lindgren (14) reevaluaron a los sujetos 5 años después de quitar los retenedores, viendo una reducción de la anchura intermolar de 2.2 mm, siendo finalmente la cantidad de expansión de 3.6 mm. Por esto, los autores consideran que la cantidad de disyunción permanente después de 5 años tras el periodo de retención es moderada (14). Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano 19 Handelman (9,10) realizó dos estudios sobre la eficacia de la disyunción maxilar, con el fin de considerar la expansión no quirúrgica como una alternativa de tratamiento a la cirugía para los adultos con mordida cruzada o deficiencia de la arcada: un primer estudio sobre 5 pacientes (10), y un segundo de 47 (9). En el último, Handelman y cols. (9) tomaron tres grupos de sujetos: 52 adultos que no necesitaban disyunción maxilar, así como 47 adultos y 47 niños en los que sí se realizaría el tratamiento de expansión, para comparar los resultados obtenidos entre los grupos. La expansión conseguida en los pacientes adultos fue de media: 4.6 ± 2.8 mm a nivel de los primeros molares y 5.5 ± 2.4 mm en los segundos premolares. No mucho mayor fue la cantidad de anchura incrementada en los niños, en los que se obtuvo 5.7 ± 2.4 mm entre los molares y 5.7 ± 2.5 a nivel de los premolares. Ambos grupos presentaron un gran aumento de la arcada en comparación con el grupo control, aunque este grupo tenía 34.3 mm de anchura del paladar, en comparación con los 30.6 mm y 31.4 mm de los niños y adultos tratados respectivamente. Domann y cols. (18) realizaron un estudio sobre 28 pacientes utilizando el diagnóstico mediante CBCT, y consiguieron una expansión a nivel de los premolares de 4.78 ± 2.85 mm de media, y de 4.69 ± 3.22 mm en los molares, similar a la de Handelman (9) y algo mayor que la conseguida por Choi y cols. (3). Además, las medidas tomadas por Handelman y cols. (9) se hicieron de tres formas distintas, resultando en los adultos: a nivel cervical de los molares (4.6 mm), entre las cúspides (5.7 mm) y a nivel de la mitad del alveolo (3.3 mm), mientras que los niños presentaron cantidades similares en las tres medidas. El tratamiento y la corrección de la maloclusión fue estable tras un periodo de retención de 5.9 ± 3.9 años de media, sin recidivas de la mordida cruzada y con una disminución de la anchura entre 0.5-0.6 mm. Handelman (9) usó un tiempo de retención considerablemente mayor que otros autores como Choi y cols. (3) o Linder-Aronson y Lindgren (14), lo cual también es importante a la hora de conseguir estabilidad en el tratamiento. Schauseil y cols. (17), acorde a los resultados de su estudio sobre la densidad de la sutura palatina mediante TC, afirmaron que en los pacientes post-puberales, es necesario un periodo con retenedores mayor de 6 meses, ya que en ese tiempo aún no se ha producido una reorganización completa de la sutura, y se podrían dar recidivas. Sin embargo, lo que sí distinguía a los adultos de los niños en la investigación de Handelman (9) era la proporción de efecto dentario y ortopédico durante la disyunción. Mientras que en los mayores se observaba una inclinación bucal de los molares de 6.2 ± 11.5 grados (3.1º por lado) y un incremento del ángulo del paladar de 7.9 ± 7.8 grados, en los niños no se percibía ningún cambio en Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano 20 estos parámetros (9). Domann y cols. (18) también observaron una inclinación importante de las raíces tanto de premolares como en los molares, con un adelgazamiento de la cortical vestibular, lo cual sugería que el movimiento que se produce en los dientes presenta mayor componente de tipping que de traslación. Por lo que los autores consideran que debería hacerse un seguimiento de la inflamación durante el tratamiento para evitar problemas periodontales (18). En relación con estos hallazgos, Handelman y cols. (9) calcularon que del total de expansión conseguida en los adultos, el 82% se debía a un desplazamiento del alveolo, y el 18% restante por incremento a nivel del paladar; a diferencia de los niños, que presentaban un 56% de la expansión a la altura del paladar y el resto a nivel del alveolo. En cuanto a la recesión gingival, se observó por lo general un cambio clínicamente aceptable, y sólo en las mujeres una pérdida de inserción estadísticamente significante de 0.6 ± 0.5 mm, pero sin exposición radicular en la mayoría de los casos. Finalmente, el autor hace referencia a las ventajas de la disyunción con respecto a la quirúrgicamente asistida, puesto que ésta última es más costosa además de presentar posibles complicaciones relacionadas con la cirugía como dolor, inflamación o infección. Por lo que teniendo en cuenta esto, defiende que se debería estudiar cada caso individualmente con el fin de determinar si es necesario recurrir a la cirugía, ateniéndose a la morbilidad que conlleva, o si por el contrario sería posible tratar la maloclusión del paciente mediante una expansión no quirúrgica del maxilar (9). Angelieri y cols. (2) pretenden demostrar de forma objetiva, mediante el uso de CBCT, en qué momento es más idóneo realizar el tratamiento de disyunción sin cirugía, y dónde está el límite de este procedimiento. Debido a la gran diversidad que existe en los adultos en cuanto a la osificación del maxilar, el autor realizó una clasificación de la sutura palatina según su grado de maduración en cinco estadíos (del A al E) de menor a mayor densidad ósea. Defiende que en las dos primeras fases se podría realizar una disyunción sin cirugía asistida ya que la sutura presentaría menor resistencia a la expansión. Sin embargo encontraríamos el límite con el nivel de maduración C, en el cual ya hay zonas de osificación pero aún no se ha producido la fusión de la sutura, que sí puede observarse en los dos últimos estadíos, indicándose como tratamiento de elección la disyunción quirúrgica. Por lo tanto, y gracias a la variabilidad existente en la osificación del maxilar, se podría realizar el tratamiento de expansión en aquellos Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano 21 adultos que se encontrasen en la fase C de maduración (o incluso B, lo cual es mucho menos frecuente), mientras que un estadío D o E podría llevar al fracaso del tratamiento. Baldawa y Bhad (7), que en 2011 analizan sobre un cadaver la distribución del estrés generado en el complejo craneofacial por la disyunción maxilar, afirman que es posible realizar el tratamiento en adultos. Por su parte, Boryor y cols. (19) también realizaron en 2008 este tipo de estudio con el fin de conocer qué cantidad de fuerza de expansión es necesaria para realizar el tratamiento. Los primeros dejan constancia de que los cambios se producen sobre todo a nivel anterior y central, pero posterior y lateralmente no se observan desplazamientos aunque sí un gran estrés (7), mientras que los segundos distinguían entre el estrés de tracción, el cual se observa principalmente en el paladar, y el de compresión, que ocurre sobre todo en el hueso alveolar (19). Los resultados de Baldawa y Bhad (7) coinciden con el planteamiento de Angelieri y cols (2), ya que los adultos suelen encontrarse en un estadío de maduración C o superior, y la fusión de la sutura palatina comienza por la zona posterior. Debido al estrés acumulado en esta zona, los autores advierten que la disyunción debe realizarse de forma prudente ya que puede afectar a distintas zonas craneales como el hueso esfenoides, zigomático y nasal, así como las suturas cercanas. Además hacen referencia a la variabilidad entre los adultos, defendiendo el uso de modelos de simulación para llevar a cabo protocolos de tratamiento específico (7). Asimismo, Boryor y cols. (19) observan un estrés elevado en otras zonas craneales como la cara interna de la base del cráneo, el etmoides, o el viscerocráneo. También se ha demostrado mediante gammagrafía ósea en jóvenes adultas (1), que la expansión del maxilar produce un incremento en el metabolismo óseo, viéndose la máxima actividad en la sutura y en las zonas laterales del maxilar. Lo cual quiere decir que la disyunción en adultos no sólo tiene efectos dentales sino también esqueléticos, y se podría considerar como una alternativa al tratamiento de quirúrgico en la deficiencia de maxilar. Varios son los autores que han investigado los efectos de la disyunción sobre las vías aéreas. Por ejemplo, W. Brogan (16) realizó un estudio con 516 pacientes, que presentaban deficiencias en el conducto nasal, en los que llevó a cabo el tratamiento de expansión para mejorar estos problemas respiratorios. El autor afirma que además de corregir la maloclusión, la disyunción maxilar es capaz de conseguir un ensanchamiento Tratamiento de disyunción en adultos Manuel Vela Manzano 28 23. Timms DJ. [Effect of rapid maxillary expansion on respiratory problems: 10-year retrospective study]. Rev ADM (Asociación Dent Mex 1988). Jan;47(4):179–80. 24. White BC, Woodside DG, Cole P. The effect of rapid maxillary expansion on nasal airway resistance. J Otolaryngol. 1989 Jun;18(4):137–43. 25. Gray LP. Results of 310 cases of rapid maxillary expansion selected for medical reasons. J Laryngol Otol. 1975 Jun;89(6):601–14. 26. Palmisano RG, Wilcox I, Sullivan CE, Cistulli PA. Treatment of snoring and obstructive sleep apnoea by rapid maxillary expansion. Aust N Z J Med. 1996 Jun;26(3):428–9.