Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio en el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín durante el período 2005-2010

 I Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas PROGRAMA: PATOLOGÍA QUIRÚRGICA, REPRODUCCIÓN HUMANA Y FACTORES PSICOLÓGICOS Y EL PROCESO DE ENFERMAR ADECUACIÓN DE LA TERAPÉUTICA ANALGÉSICA EN EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GRAN CANARIA DR. NEGRÍN DURANTE EL PERÍODO 2005 - 2010 Doctorando: Airam Sadarangani Pestana Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín II III A mis padres. IV XI Referencia de tablas: Tabla I. Factores implicados en la intensidad del dolor 13 Tabla II. Complicaciones relacionadas con el dolor postoperatorio 21 Tabla III. Distribución unidades dolor por CC.AA. 27 Tabla IV. Clasificación funcional de los aines 30 Tabla V. Clasificación de los opioides según su receptor 34 Tabla VI. Clasificación de los al 38 Tabla VII. Escala de sedación de Ramnsay 63 Tabla VIII. Escala del ASA 64 Tabla IX. Descripción de la población 2005 - 2010 70 Tabla X. Procedimientos quirúrgicos realizados con mayor frecuencia durante el período 2005 - 2010 71 Tabla XI. Total de intervenciones de UDA en el servicio de CGD por año en el periodo 2005 -2010 75 Tabla XII. Procedimientos de CGD realizados con mayor frecuencia durante el período 2005 - 2010 76 Tabla XIII. Efectos adversos por fármacos en laparoscopia 89 Tabla XIV. Total de intervenciones de UDA en el servicio de cot por año en el periodo 2005 - 2010 93 Tabla XV. Procedimientos de traumatología realizados con mayor frecuencia durante el período 2005 - 2010 94 Tabla XVI. Tipos de efectos adversos y valoración en prótesis de rodilla 99 Tabla XVII. Total de intervenciones de UDA en el servicio de cirugía torácica por año en el periodo 2005 - 2010 106 Tabla XVIII. Procedimientos de toracotomía realizados con mayor frecuencia durante el período 2005 - 2010 107 Tabla XIX. Tipos de efectos adversos por fármacos en toracotomía durante el período 2005 - 2010 113 XII Referencia de figuras: Figura 1. Riesgos derivados de la asistencia sanitaria 9 Figura 2. Fallos humanos y del sistema 10 Figura 3. Semántica de la palabra: dolor 14 Figura 4. Escalas para la valoración de la intensidad del dolor 25 Figura 5. Mapa de distribución nacional de UDAs 26 Figura 6. Mecanismos de acción de los aines 31 Figura 7. Forma molecular del metamizol 32 Figura 8. Forma molecular del dexketoprofeno 33 Figura 9. Forma molecular del tramadol 35 Figura 10. Forma molecular de la morfina 36 Figura 11. Fisiología de la transmisión nerviosa 37 Figura 12. Estructura de los al 37 Figura 13. Escalera analgésica 40 Figura 14. Metodología del estudio 58 Figura 15. Relación entre intervenciones y atenciones por la UDA 2005 - 2010 69 Figura 16. Evolución anual del asa 2005 - 2010 72 Figura 17. Pautas analgésicas por año 2005 - 2010 72 Figura 18. Náuseas-sedación por año durante 2005 - 2010 73 Figura 19. Valoración mala-regular /efectos adversos/rescate por año durante el período 2005 - 2010 74 Figura 20. Porcentaje de asa por año en CGD durante el período 2005 - 2010 77 Figura 21. Laparotomias en cirugía abdominal en el período 2005 - 2010 78 Figura 22. Sexo por año de pacientes sometidos a laparotomía en el período 2005 - 2010 78 Figura 23. Edad media por año pacientes sometidos a laparotomia en el período 2005 - 2010 79 Figura 24. Asa por año en laparotomía durante el período 2005 - 2010 80 Figura 25. Opioides en laparotomía durante el período 2005 - 2010 81 Figura 26. Náuseas y sedación en laparotomía por año 82 Figura 27. Efectos adversos, rescate y valoración mala-regular en laparotomía por año 82 Figura 28. Valoración mala - regular de morfina y rescate en laparotomía en el periodo 2005 - 2010 83 XIII Figura 29. Valoración mala-regular de tramadol y rescate en laparotomía en el período 2005 - 2010 83 Figura 30. Laparoscopias en cirugía abdominal en el período 2005 - 2010 84 Figura 31. Sexo por año de pacientes sometidos a laparoscopia en el período 2005 - 2010 84 Figura 32. Edad media por año pacientes sometidos a laparoscopia en el período 2005 - 2010 85 Figura 33. ASA por año en laparoscopia durante el período 2005 - 2010 86 Figura 34. Analgesia en laparoscopia durante el período 2005 - 2010 87 Figura 35. Opioides en laparoscopia durante el período 2005 - 2010 87 Figura 36. AINEs en laparoscopia durante el período 2005 - 2010 88 Figura 37. Efectos adversos, rescate y valoración mala-regular en laparoscopia por año 90 Figura 38. Náuseas, sedación y mareos en laparoscopia durante el año 2005 - 2010 90 Figura 39. Valoración mala - regular de morfina en laparoscopia en el periodo 2005 - 2010 91 Figura 40. Valoración mala - regular de tramadol en laparoscopia en el periodo 2005 - 2010 91 Figura 41. Valoración mala - regular de metamizol en laparoscopia en el periodo 2005 - 2010 92 Figura 42. Valoración mala - regular de dexketoprofeno en laparoscopia en el periodo 2005 - 2010 92 Figura 43. Procedimientos usuales de cot por año durante el período 2005 - 2010 94 Figura 44. ASA por año en traumatología durante el período 2005 - 2010 95 Figura 45. Prótesis de rodilla en cirugía de grandes articulaciones en el período 2005 - 2010 96 Figura 46. Sexo por año de pacientes sometidos a prótesis de rodilla en el período 2005 - 2010 96 Figura 47. Edad media por año de pacientes sometidos a prótesis de rodilla en el período 2005 - 2010 97 Figura 48. ASA por año en prótesis de rodilla 97 Figura 49. Opioides por año en prótesis de rodilla durante el período 2005 - 2010 98 Figura 50. Efectos adversos, rescate y valoración mala - regular en prótesis de rodilla durante el período 2005 - 2010 98 Figura 51. Náuseas, sedación y mareos en prótesis de rodilla durante el período 2005 - 2010 99 Figura 52. Valoración mala - regular de opioides y rescate en prótesis de rodilla en el periodo 2005-2010 100 XIV Figura 53. Prótesis de cadera en cirugía de grandes articulaciones en el período 2005 - 2010 101 Figura 54. Sexo por año de pacientes sometidos a prótesis de cadera en el período 2005 - 2010 101 Figura 55. Edad media por año de pacientes sometidos a prótesis de cadera en el período 2005 - 2010 102 Figura 56. ASA por año en prótesis de cadera 102 Figura 57. Opioides por año en prótesis de cadera durante el período 2005 - 2010 103 Figura 58. Efectos adversos-rescate-valoración mala - regular en prótesis de cadera por año 103 Figura 59. Náuseas, sedación y mareos en prótesis de cadera durante el año 2005 - 2010 104 Figura 60. Valoración mala - regular de opioides y rescate en prótesis de cadera en el periodo 2005 - 2010 105 Figura 61. Descripción procedimientos de CTX por año durante el período 2005 - 2010 107 Figura 62. ASA por año en cirugía torácica durante el período 2005 - 2010 108 Figura 63. Atenciones de toracotomía en el período 2005 - 2010 109 Figura 64. Sexo por año de pacientes sometidos a toracotomía 109 Figura 65. Edad media por año de pacientes sometidos a toracotomía en el período 2005 - 2010 110 Figura 66. ASA por año en toracotomía durante el período 2005 - 2010 110 Figura 67. Grupos farmacológicos analgésicos en toracotomía durante el período 2005 - 2010 111 Figura 68. Opioides por año en toracotomía durante el período 2005 - 2010 112 Figura 69. Anestésicos locales por año en toracotomía durante el período 2005 - 2010 112 Figura 70. Efectos adversos, rescate y valoración mala - regular en toracotomía por año 114 Figura 71. Náuseas-vómitos y sedación en toracotomía por año 114 Figura 72. Valoración mala - regular de opioides y rescate en toracotomía en el periodo 2005 - 2010 115 Figura 73. Valoración mala-regular de al y rescate en toracotomia en el periodo 2005 - 2010 115 XV ABREVIATURAS XVI XVII Listado de abreviaturas: - ACTH: hormona adrenocorticotropa - AINEs: antiinflamatorios no esteroideos - AL: anestésicos locales - ASA: American Society of Anesthesiologists - CC.AA: comunidades autónomas - CGD: Cirugía general y del Aparato Digestivo - CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina - COT: Traumatología y Cirugía Ortopédica - COX: enzima ciclooxigenasa - DSM: Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales - EAs: efectos adversos - EDS: Escala Descriptiva Simple - EVA: Escala Visual Analógica - Fig: Figura - IL: interluquina - iv: intravenoso - MAA: metabolito 4metil-aminotipirina - MEAC: concentración mínima efectiva - M-R: valoración analgésica mala-regular - NHS: National Health Service, - OMS: Organización Mundial de la Salud - OR: odds ratio - PABA: ácido paraaminobenzoico - PCA: analgesia controlada por el paciente - PG: prostaglandinas - QAHCS: Quality in Australian Health Study - SED: Sociedad española del dolor XVIII - SNS: Sistema Nacional de Salud - SNC: Sistema nervioso central - TENS: Electroestimulación transcutánea de los nervios - UD: unidad de dolor - UDA: unidad de dolor agudo INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 1 INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 2 INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 9 recursos disponibles18; o evitables, que no se habrían producido en caso de realizar o no alguna actuación concreta. FIGURA 1. Riesgos derivados de la asistencia sanitaria.20 Fuente: Jesús M. Aranaz. La asistencias sanitaria como factor de riesgo: los efectos adversos ligados a la práctica clínica. Gac. Sanit. 2006 1.2.1 Historia natural y prevención de los sucesos adversos Un suceso adverso constituye la parte visible del entramado de los problemas de seguridad del paciente y representa, a su vez, la última fase de un proceso que ha comenzado con la interacción de múltiples factores, ya que detrás del mismo podrían existir fallos del sistema o condiciones latentes que facilitan su aparición, como pueden ser las características personales del paciente, tales como la edad, gravedad, comorbilidad e implicación en el proceso asistencial; y también, posibles errores del equipo asistencial. INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 10 Figura 2. Fallos humanos y del sistema21. Fuente: Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000. En la historia natural de un suceso adverso pueden diferenciarse una serie de momentos y etapas determinantes: o Antes y después de que actúen las barreras del sistema existentes para evitarlos. o Antes y después de que las personas cometan errores que pueden desencadenarlos. Dependiendo del momento en el que se actúe durante la historia natural de un suceso adverso podremos distinguir diferentes tipos de prevención. Ésta tiene una triple finalidad: disminuir el riesgo de que aparezcan, abordarlos precozmente para disminuir su evolución, mitigando las consecuencias, y por último, evitar su reaparición y reducir su impacto. - Prevención primaria21 La prevención primaria de los sucesos adversos precede a su aparición y tiene como finalidad reducir su incidencia, incrementando aquellos factores que mejoran la seguridad del paciente y reduciendo aquellos que contribuyen a la aparición de errores y fallos latentes del sistema. INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 11 - Prevención secundaria21 Por medio de la detección y abordaje precoz de los sucesos adversos, su finalidad es mitigar sus consecuencias para el paciente y los servicios sanitarios. - Prevención terciaria21 El efecto adverso ha ocurrido y sus consecuencias clínicas son patentes; el objetivo de las actuaciones a desarrollar es doble: reducir el impacto y las consecuencias derivadas del efecto adverso (incapacidad, dolor, complicaciones clínicas), y evitar su reaparición. - Prevención cuaternaria21 Conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias negativas de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario. 2. PREVENCIÓN PRIMARIA: ANALGESIA POSTOPERATORIA El dolor postoperatorio es un problema que repercute notablemente en la calidad asistencial hospitalaria a causa del componente de sufrimiento que comporta así como a una morbilidad propia y ajena, secundaria a la terapéutica administrada22. El dolor postoperatorio se podría considerar como un dolor de carácter agudo secundario a una agresión directa o indirecta que se produce durante el acto quirúrgico, de modo que incluiríamos no sólo el dolor debido a la técnica quirúrgica, sino también, el originado por la técnica anestésica, las posturas inadecuadas, contracturas musculares, distensión vesical o intestinal23 . Suele presentar una duración aproximada entre 1 y 5 días. Las especialidades con mayor incidencia de dolor agudo postoperatorio son: traumatología (16,1 %), urología (13,4 %), cirugía general (11,5 %) y cirugía plástica (10 %)24,25 ; sin embargo, hay que prestar especial atención a la cirugía torácica, concretamente al procedimiento de toracotomía. En diversos INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 12 estudios se ha observado que un 50% de los pacientes sometidos a este procedimiento siguen padeciendo dolor después de 1 año; sin embargo, la prevalencia se ve disminuida aproximadamente al 21% cuando es tratado de forma agresiva en el período preoperatorio26. A pesar de los progresos alcanzados en los conocimientos de la fisiopatología, la farmacología de los analgésicos y en el desarrollo de técnicas más eficaces para controlar el dolor postoperatorio, muchos pacientes no reciben una analgesia adecuada, presentando el 30 - 50% de los pacientes dolor moderado - severo durante el periodo postoperatorio27-28. Según algunos estudios la principal causa, de analgesia insuficiente deriva de la actitud del profesional: por aplicación de metodología incorrecta, falta de proyectos o de organización para mejorar el tratamiento del dolor postoperatorio29. La evaluación de la incidencia e intensidad del dolor postoperatorio se ha investigado mediante tres tipos de estudios: analizando con cuestionarios las características del dolor en grupos de pacientes seleccionados, valorando el consumo de analgésicos y/o comparando diversas técnicas de tratamiento del dolor postoperatorio. Existe una gran variabilidad entre pacientes en lo que respecta a la incidencia e intensidad del dolor postoperatorio, hecho que está relacionado con los diversos factores implicados en su aparición, como son: localización de la cirugía, técnica quirúrgica, tipo de analgesia, información previa sobre el dolor, variaciones biológicas interindividuales, factores socioculturales, etc. INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 13 Asociados a la intervención - Tipo y localización de la cirugía - Técnica quirúrgica - Técnica anestésica Factores intrínsecos Asociados al paciente: - Información previa y actitud frente al dolor - Valoraciones biológicas interindividuales - Factores socioculturales - Experiencias anteriores - Personalidad - Edad, sexo, peso Factores extrínsecos • Personal que evalúa el dolor y que prescribe los fármacos analgésicos • Respuesta de otros pacientes al dolor Fuente: Bonica JJ. Postoperative pain30. De todos ellos el tipo y localización de la cirugía son los factores más relevante para determinar la intensidad y duración del dolor postoperatorio31. 2.1 DOLOR: DEFINICIÓN Y TIPOS El dolor ha acompañado al hombre desde el principio de los tiempos. Se podría decir que al establecerse la vida humana sobre la tierra, apareció el dolor como compañero inseparable. El dolor no discrimina por razas o civilizaciones, y prueba de ello es que se pueden ver referencias en tablas de arcilla de Babilonia, en papiros egipcios, en documentos persas, en inscripciones de Micenas y Troya. Cada sociedad a lo largo de la historia ha entendido el dolor de maneras diferentes, por ejemplo: para la civilización egipcia el dolor era producido por la entrada de los espíritus de la muerte en el individuo, y se debían expulsar a través del vómito, la orina, los estornudos, el sudor. En la medicina tradicional china TABLA I. Factores implicados en la intensidad del dolor postoperatorio INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 14 (2800 A.C), el desequilibrio entre las fuerzas constituyentes del hombre (el Yin – Yang) causaban enfermedad y dolor. Es en la antigua Grecia donde podemos encontrar los orígenes lingüísticos del concepto de dolor, mediante un conjunto de términos que pretendían cubrir el espectro semántico. Figura 3. Semántica de la palabra: DOLOR32. Fuente: Muriel Villoria,C. Plan Nacional para la Enseñanza y formación en Técnicas y Tratamiento del dolor. Madrid: Arán Ed. 2001. La International association for the study of pain define el dolor como “una experiencia sensitiva y emocional desagradable relacionada con el daño tisular real o potencial, o descrita en términos de tal daño”33. El dolor, por tanto, no se define exclusivamente como una percepción nociceptiva, sino que constituye una experiencia subjetiva integrada por un conjunto de pensamientos, sensaciones y conductas. Debido a ello, elaborar un catálogo exhaustivo de todos los dolores que pueden afectar al ser humano es complicado, y si añadimos, como argumentaba Bazako (2003)34, que todos los órganos y todas las estructuras pueden ser foco de un proceso doloroso, la tarea se vuelve infinitamente dificultosa. Teniendo en cuenta que no existe una clasificación plenamente adecuada, se hace necesario conocer las diferentes clasificaciones de uso habitual en la literatura que faciliten una interpretación precisa. INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 15 La taxonomía del dolor se ha establecido en base a dos criterios. El primero basado en la duración, y el segundo fundamentado en la causa. El dolor se clasifica según: - La duración: AGUDO o CRONICO 35 : dolor agudo: Se define como aquél causado por estímulos dolorosos debido a lesiones , enfermedad o función anormal de músculos o vísceras. Tiene función de protección biológica. dolor crónico: persiste más allá de lo normal para una enfermedad aguda o después de un tiempo razonable de curación, este período varía entre 1 - 6 meses 36. - La etiología: NOCICEPTIVO o NEUROPATICO35 El dolor nociceptivo es la consecuencia de una lesión somática o visceral. El dolor neuropático es el resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico. Por otro lado, el dolor psicógeno, entidad definida como “un desorden caracterizado por dolor severo y prolongado, para el cual se evidencia un componente psicológico más que una base física”, constituye una categoría específica en la tercera versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) DSM-III, publicada en 1980, denominación que cambia a trastorno somatomorfo en su IV edición. 2.2 NEUROANATOMÍA: MECANISMOS DE LA TRANSMISIÓN Y MODULACIÓN DEL DOLOR23-35 a) Nociceptores: Los nociceptores son un grupo especial de receptores sensoriales capaces de diferenciar entre estímulos inocuos y nocivos. Se trata de terminaciones periféricas de las fibras aferentes sensoriales primarias, que INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 16 reciben y transforman los estímulos locales en potenciales de acción que son transmitidos a través de las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el sistema nervioso central (SNC). El umbral de dolor de estos receptores no es constante, y depende del tejido donde se encuentren. Se distinguen diferentes nociceptores: • nociceptores cutáneos: Presentan un alto umbral de estimulación y sólo se activan ante estímulos intensos. No tienen actividad en ausencia de estímulo nocivo. Existen de 2 tipos: o Nociceptores Aδ situados en la dermis y epidermis. Son fibras mielínicas con velocidades de conducción alta y sólo responden a estímulos mecánicos. o Nociceptores C amielínicos, con velocidades de conducción lentas. Se sitúan en la dermis. Responden a estímulos de tipo mecánico, químico, térmico y a las sustancias liberadas de daño tisular. • nociceptores músculo-articulares: En el músculo, los nociceptores Aδ responden a contracciones mantenidas del músculo, y los de tipo C, responden a la presión, calor, e isquemia muscular. • nociceptores viscerales: La mayor parte son fibras amielínicas. Existen dos tipos: los de alto umbral, que responden a estímulos nocivos intensos, y los inespecíficos, que pueden responder a estímulos inocuos o nocivos b) Aferencias nociceptivas al sistema nervioso central: Las fibras aferentes de los nociceptores tienen sus cuerpos celulares en los ganglios raquídeos, alcanzando la médula espinal a través de las raíces dorsales, terminando en la sustancia gris del asta posterior medular. Este recorrido es el correspondiente a las neuronas de primer orden y en la transmisión sensitiva, se denomina primera neurona sensorial. INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 17 c) Vías ascendentes: Una gran proporción de las neuronas nociceptivas de la médula espinal envía sus axones a centros supraespinales, bulbares y talámicos: el complejo medular reticular, el complejo reticular mesencefálico, la sustancia gris periacueductal, y el núcleo ventroposterolateral del tálamo. La mayor parte de la información se transmite por vías cruzadas ascendentes situadas en la región anterolateral de la médula espinal, aunque también existen fibras que ascienden homolateralmente. Los fascículos ascendentes mejor definidos anatómicamente son: espinotalámico, espinoreticular y espinomesencefálico. d) Mecanismos tálamo - corticales: La sensación del dolor incluye dos componentes: - discriminativo o sensorial: están integrados a nivel del complejo ventro – basal del tálamo y en la corteza somatosensorial, que a su vez están interconectadas con áreas visuales, auditivas, de aprendizaje y memoria. - afectivo: está localizado en los núcleos talámicos mediales y zonas de la corteza que incluyen las regiones prefrontales y especialmente la corteza frontal supraorbital. e) Modulación inhibitoria de la nocicepción : Los estímulos nociceptivos activan a la vez mecanismos encargados de la modulación inhibitoria tanto a nivel periférico, como espinal y supraespinal. Los mecanismos inhibitorios mejor identificados son los que se encuentran en el asta dorsal medular. En el asta posterior de la médula espinal existen dos sistemas principales de inhibición: - el mecanismo intrínseco espinal formado por las interneuronas inhibitorias. - los sistemas descendentes supraespinales que proyectan a las láminas superficiales del asta dorsal medular. INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 18 f) Neuroquímica: Las terminaciones centrales de las fibras A y C liberan transmisores excitatorios (sustancia P, glutamato, y péptido relacionado con el gen de la calcitonina o CGRP), que actúan sobre receptores específicos e inducen la despolarización de las neuronas de segundo orden, transmitiéndose la información hacia los centros superiores. La transmisión excitatoria en su camino cortical, va recibiendo la modulación de los sistemas inhibitorios. Los sistemas inhibitorios mejor conocidos son: los opioides, α-adrenérgico, colinérgico y el gabaérgico. g) Transmisión y modulación de la información nociceptiva en el sistema nervioso central: La información nociceptiva que alcanza la médula espinal sufre, antes de ser transmitida a centros superiores, una modulación inhibitoria mediante sistemas de control segmentarios y vías descendentes bulboespinales. Posteriormente, esta información ya procesada, alcanza centros superiores donde induce respuestas vegetativas, motoras y emocionales, y además se hace consciente (aparece el dolor). h) Integración de los impulsos nociceptivos en el asta dorsal de la médula espinal: Las neuronas sensoriales primarias transfieren la información dolorosa mediante la liberación de neurotransmisores excitatorios que fundamentalmente son el glutamato y la sustancia P y el CGRP. El glutamato es el neurotransmisor excitatorio más abundante y más implicado en la transmisión central de la señal nociceptiva. Actúa como agonista sobre dos tipos de receptores postsinápticos: los receptores de NMDA y receptores AMPA, que se encuentran abundantemente en las neuronas del asta dorsal (40 - 75%), especialmente en la sustancia gelatinosa. La sustancia P y el CGRP (neuropéptidos) desempeñan un papel más complejo en la transmisión. Se consideran neurotransmisores postsinápticos INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 25 Figura 4. Escalas para la valoración de la intensidad del dolor 51. Fuente: Rodríguez, MJ. Valoración de la actitud terapéutica ante el paciente con dolor crónico en las Unidades de Dolor de España. Estudio STEP. 1995. 2.4 UNIDADES DE DOLOR AGUDO De la creencia de que la organización de los recursos disponibles y la sensibilización de los profesionales podía ser el mejor argumento para el control del dolor, surgen las unidades de dolor. La primera unidad del dolor diferenciada en España se puso en marcha en 1.966 dentro del servicio de anestesiología y reanimación de la Clínica de la Concepción, Fundación Jiménez Díaz de Madrid. Años más tarde, en Cataluña, la primera unidad para la atención al paciente con dolor se instaura en 1976 en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona. Es a partir del año 2000 cuando empiezan a gestionarse, planificarse y ponerse en marcha la mayor parte de las unidades de dolor establecidas en nuestro país. Según el Directorio de la Sociedad Española del Dolor (SED), en España existen un total de 129 unidades de dolor. Centrándonos en la región geográfica que nos atañe, Canarias, existen 7 unidades pero sólo 5 adscritas a la SED, siendo las siguientes: - Unidad de tratamiento del dolor crónico del H. U. De Gran Canaria Dr. Negrín - Unidad de tratamiento del dolor del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Las Palmas de G. C INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 26 - Unidad de tratamiento del dolor del Complejo Hospitalario Ntra. Sra. De La Candelaria - Ofra - Hospital Universitario de Canarias - Unidad de tratamiento del dolor Crónico del Hospital General de Lanzarote - Unidad de tratamiento del dolor Hospital USP La Colina* - Unidad de tratamiento del dolor de la Clínica Perpetuo Socorro* * Unidades no adscritas a la SED Figura 5. Mapa de distribución nacional de UDAs.52. Fuente: Sociedad Española del dolor INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 27 TABLA III. Distribución de Unidades dolor por CCAA Andalucía 14 Aragón 4 Asturias 2 Canarias 5* Cantabria 1 Castilla-La Mancha 4 Castilla y León 7 Cataluña 24 Ceuta 1 Comunidad Valenciana 20 Extremadura 4 Galicia 8 Islas Baleares 2 La Rioja 1 Madrid 24 Melilla 1 Murcia 7 Navarra 2 País Vasco 10 Fuente: Sociedad Española del dolor 52 La atención al dolor está recogida entre los requisitos de los servicios comunes del sistema nacional de salud. El R.D. 1030/2006, de 15 de septiembre, establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud (SNS) y contempla, en el artículo 5, las técnicas, tecnologías o procedimientos, mencionando entre otros a contribuir de forma eficaz a la eliminación o disminución del dolor y el sufrimiento. Las unidades del dolor se configuraron con el propósito de proveerse de un sistema organizado, según los recursos de cada institución, para lograr un nivel apropiado de cuidados durante el periodo postoperatorio, dolor agudo, así INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 28 como de realizar la valoración y terapéutica de diferentes tipos de dolor crónico. Con respecto al dolor agudo postoperatorio (probablemente el más prevalente de todos los estados que cursan con dolor y considerado a menudo como una realidad ineludible unida al acto quirúrgico) el propósito de estas unidades es aplicar métodos eficaces de control analgésico, proporcionando una atención organizada, sistemática y adaptada a cada paciente con arreglo a las evidencias científicas, la práctica clínica y las posibilidades de cada centro. Esto permite establecer una correcta analgesia que conlleva ventajas adicionales fisiológicas como: mayor estabilidad hemodinámica, movilización precoz del paciente, disminuyendo el riesgo de complicaciones respiratorias (atelectasias, tromboembolismo pulmonar), una menor respuesta endocrino - metabólica y un inicio más rápido de la función intestinal. Todo ello conduce a reducir las complicaciones, la estancia y los costes hospitalarios53-54. Al consultar los últimos metanálisis55 acerca del tratamiento del dolor postoperatorio se evidencia que tras la introducción de la unidad de dolor (UD) hay una mejora en el tratamiento del dolor postoperatorio, con un mayor grado de alivio. Simultáneamente aparece un elevado grado de satisfacción respecto al tratamiento del dolor recibido con la UD por parte de la gran mayoría de los pacientes, incluidos aquellos que todavía manifiestan un grado de dolor severo, así como un mayor control de los efectos secundarios derivados de la analgesia. 2.5 TERAPÉUTICA DEL DOLOR El tratamiento del dolor postoperatorio se basa en estrategias multimodales fundamentadas en efectos aditivos o sinérgicos entre diferentes clases de analgésicos56-59. Esto permite una reducción de la dosis de los fármacos individuales y, por lo tanto, una menor incidencia de efectos adversos55-60. El tratamiento del dolor agudo postoperatorio pude realizarse con métodos farmacológicos y no farmacológicos. Los métodos más utilizados son INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 29 los farmacológicos, debido a que los no farmacológicos son menos eficaces en el control del dolor agudo y de más difícil aplicación, siendo más útiles en el tratamiento del dolor crónico. 2.5.1 Tratamientos no farmacológicos: Las técnicas no farmacológicas no nacen como alternativa al tratamiento médico convencional, sino como medida conjunta a utilizar en un abordaje multidisciplinar. Estas medidas se refieren a las intervenciones ambientales y conductuales, las cuales pueden reducir de manera indirecta el dolor, al disminuir la cantidad total de estímulos nocivos, reduciendo el temor, la ansiedad o el efecto negativo. Existen varias técnicas: la distracción, sugestión, técnicas de respiración, imaginación guiada, relajación e hipnosis, neuroestimulación y acupuntura. El propósito es incrementar la comodidad y estabilidad del paciente, reducir el estrés y las consecuencias indeseables relacionadas con los procedimientos ambientales y terapéuticos. Los métodos más empleados son: la musicoterapia, ejercicios de relajación, apoyo psicológico que implique psicoterapia, útil en el paciente politraumatizado, la fisioterapia que permitirá al paciente recuperar motricidad y función; la acupuntura, parece tener una notable utilidad en el tratamiento del síndrome de fatiga crónica61 y la Electroestimulación transcutánea de los nervios (TENS), técnica que utiliza la neuroestimulación con finalidad antiálgica. 2.5.2 Tratamientos farmacológicos: Los analgésicos constituyen la base del tratamiento del dolor debido a su acción sobre los mecanismos que lo generan tanto a nivel periférico como central. Las familias de fármacos analgésicos utilizados son: INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 30 2.5.2.1 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs): Los analgésicos no opiáceos constituyen junto a los opiáceos, los planes básicos del tratamiento farmacológico debido a su acción sobre los mecanismos que generan el dolor tanto a nivel central como periférico. Los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son fármacos analgésicos, antiiflamatorios y antipiréticos que constituyen un grupo heterogéneo de compuestos, con frecuencia no relacionados químicamente y que, a pesar de ello, comparten ciertas acciones terapéuticas y efectos colaterales. TABLA IV. Clasificación funcional de los AINEs Baja potencia y rápida eliminación: - Salicilatos ( ácido acetilsalicílico, ácido salicílico) - Ácidos arilpropiónicos (ibuprofeno) - Ácidos antranílico (ácido mefenámico, ácido niflúmico) Alta potencia y rápida eliminación: - Ácidos arilpropiónicos ( flurbiprofeno, ketoprofeno) - Ácidos arilacético (diclofenaco, indometaciona, Ketorolaco) - Oxicam (lornoxicam) Potencia intermedia, eliminación intermedia: - Salicilatos (diflunisal) - Ácidos arilpropiónicos (naproxeno) - Ácidos arilacéticos (6 MNA, metabolito de nabumetona) De carácter ácido Alta potencia, lenta eliminación: - Oxicams (meloxicam, piroxicam, tenoxicam) Derivados anílicos (paracetamol: baja potencia, rápida eliminación) Derivados pirazolónicos y pirazolidindiónicos (metamizol: baja potencia, eliminación intermedia; propifenazona, fenilbutazona) De carácter no ácido Derivados coxib (celecoxib: potencia y eliminación intermedias; rofecoxib: alta potencia, eliminación intermedia) FUENTE: Fármacos y dolor. J. Flórez 62. INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 31 El mecanismo de acción de los AINEs se basa en la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX). Como consecuencia se inhibe la formación de prostaglandinas (PG), particularmente PG-E y PG-L, a partir del ácido araquidónico. Destacar que existen dos tipos de COX. La diferencia más importante entre ambas enzimas desde el punto de vista farmacológico estriba en que la COX-1 es una enzima constitutiva en la mayoría de los tejidos del organismo; mientras que la COX-2 parece manifestarse en algunas células bajo el efecto inductor de determinados estímulos como algunos mediadores químicos de la inflamación. FIGURA 6. Mecanismo de acción de los AINEs 62. Fuente: Fórez, J. Fármacos analgésicos antipiréticos y antiinflamatorios no esteroideos. 2004. La utilización de estos fármacos se ve limitada, por la posible aparición de efectos adversos. Los AINEs, como consecuencia de sus efectos adversos, son responsables de 70.000 ingresos hospitalarios y 7.000 fallecimientos anuales. Los efectos adversos gastrointestinales de estos fármacos son posiblemente los más comunes, seguidos de reacciones renales, cutáneas, neurológicas, hepáticas y cardiovasculares INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 32 Descripción de los AINEs más utilizados: METAMIZOL: El metamizol denominado químicamente: 2,3-dimetil-l-fenil-5-pirazolona4 metilamino metanosulfonato magnésico. Sintetizado por Max Bockmül, fue utilizado por primera vez en 1913 y comercializado en 1922. Pertenece al grupo de las pirazolonas. FIGURA 7. Forma molecular del Metamizol 63. Fuente: E. Hernández. Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos en el niño. 2006. El metamizol es un profármaco que se convierte en dos productos activos, siendo el metabolito MAA (4-metil-aminotipirina) el más relevante. Se utiliza fundamentalmente por su actividad antitérmica y analgésica, siendo esta última dosis-dependiente, alcanzándose el efecto máximo a dosis de 2 gramos (g).; esta dosis consigue efectos antiálgicos comparables a dosis bajas de opiáceos. Para el tratamiento del dolor agudo puede administrarse por vía oral, intramuscular, endovenosa y rectal. En el tratamiento del dolor agudo postoperatorio, las dosis utilizadas por vía endovenosa son de 2 g administrados a intervalos de 6-8 horas. Las reacciones adversas más relevantes son la agranulocitosis provocada por anticuerpos antileucocitarios específicos, y la anemia aplásica. La incidencia real de agranulocitosis es baja (5-8 casos/1.000.000 habitantes/año) y más aún la de anemia aplásica (2-3 casos/1.000.000/año). INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 33 Su acción sobre la mucosa gástrica es escasa si se compara con la de otros AINEs. DEXKETOPROFENO: El dexketoprofeno es el ácido S (+)-2-(3-benzoilfenil) propiónico o enantiómero S (+) del ketoprofeno. Farmacológicamente pertenece a la familia de los AINE propiónicos. Figura 8. Forma molecular dexketoprofeno 64. Fuente: Tucker, GT. Chiral switches. Lancet 2000. La principal vía de eliminación del dexketoprofeno es la glucuronoconjugación seguida de excreción renal (80% eliminado en la orina en forma de metabolitos conjugados con ácido glucurónico). Sus efectos adversos son mayoritariamente gastrointestinales (1-10%), náuseas y/o vómitos, dolor abdominal, diarrea y dispepsia. En menor medida (0,1-1%) también pueden aparecer: insomnio, ansiedad, cefalea, mareo, vértigo, palpitaciones, sequedad de boca, fatiga, malestar general. 2.5.2.2 Opioides: Los opioides son fármacos semejantes al opio o a la morfina en sus propiedades, son potentes analgésicos, pero poseen además muchas otras propiedades farmacológicas, interactúan con varios subtipos de receptores denominados: µ(mu); κ(kappa); δ (delta) y ε (épsilon). Comparten muchas propiedades con los péptidos opioides endógenos: encefalinas, endorfinas, y INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 34 dinorfinas, que son analgésicos naturales que están presentes en el SNC de todos los vertebrados. Este grupo farmacológico producen analgesia eficaz con respuesta clínica importante en casi todas las situaciones de dolor de cualquier tipo, intensidad y localización. Los opioides actúan principalmente a nivel del SNC sobre distintas estructuras vinculadas con el dolor, afectando el sistema aferente conductor de la información y el sistema eferente modulador de la transmisión y estructuras comprometidas con el componente afectivo de la sensibilidad dolorosa, modificando así los dos componentes del dolor. La clasificación de los fármacos opioides es compleja, pudiendo realizarse según varios criterios: a) origen: Natural, sintético, semisintético; b) estructura química; c) intensidad del dolor que son capaces de suprimir; d) tipo de interacción con el receptor (agonistas, antagonistas, agonistas-antagonistas, agonistas parciales); d) duración de acción. En la siguiente tabla se muestra la clasificación de los opioides según su afinidad por el receptor: TABLA V. Clasificación de los opioides según su receptor Agonistas puros Morfina, Heroína, Petidina, fentanilo, Metadona, Oxicodona, Oximorfona, Tramadol, Levorfanol, Codeína, Dextropropoxifeno Agonistasantagonistas Pentazocina, Nalbufina, Butorfanol, Dezocina Agonistas parciales Buprenorfina Antagonistas Naloxona, Naltrexona Fuente: Flórez. J 65. Los opioides producen efectos indeseables importantes, algunos de los cuales dan lugar a morbilidad pudiendo llegar a ser problemáticos y limitar la utilidad de tratamiento. La mayoría de ellos suelen presentarse al comienzo del tratamiento resolviéndose en curso del mismo. Los más frecuentes son: deterioro de las funciones cognitivas, depresión respiratoria, estreñimiento y INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 41 AINEs - Fármacos del primer escalón - Dolor leve Estos analgésicos tienen un límite en el alivio del dolor, es el denominado techo analgésico, es decir, llega un momento que aunque se aumente la dosis del medicamento no aumenta el alivio del dolor (analgesia). Además no mejora su eficacia administrando varios medicamentos de este tipo a la vez. - AINES y derivado. - Otros: paracetamol, metamizol. Opioides potencia débil - intermedia - Fármacos del segundo escalón - Dolor moderado En este escalón se incorporan como analgésicos los opiodes débiles y se mantienen los AINE del primer escalón ya que los opioides actúan en el sistema nervioso central y los analgésicos no opioides en el sistema nervioso periférico. El tramadol ha mostrado una mayor eficacia y menores efectos secundarios en este nivel. La dosis puede incrementarse hasta llegar a la máxima eficacia ya que los opioides débiles también tienen un techo analgésico. - Opioides débiles: codeína, meperidina. - Opioides intermedios: tramadol, buprenorfina Hay autores que sitúan la buprenorfina en el tercer escalón pero es importante señalar que al ser un agonista parcial tiene techo analgésico, a diferencia de los agonistas puros (opioides fuertes como la morfina, fentanilo y metadona). Opioides fuertes - Fármacos del tercer escalón - Dolor severo En este escalón se utilizan los opioides fuertes como analgésicos y se mantienen los AINE del primer escalón. Cuando la administración no es posible por vía oral se aplicarán los medicamentos por vía transdérmica o subcutánea71. INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 42 En este escalón el cambio o la rotación de un medicamento a otro -del mismo escalóndebe hacerse si se produce fallo en el control del dolor, toxicidad, tolerancia, dolor refractario. - Opioides fuertes: Morfina, metadona, fentanilo, oxicodona, heroína, hidromorfona. Fármacos coadyuvantes Su administración, junto a los medicamentos principales, está autorizada en todos los escalones de la escalera. Los fármacos coadyuvantes mejoran la respuesta analgésica. Son utilizados para el tratamiento de los síntomas que menoscaban la calidad de vida y empeoran el dolor, siendo especialmente útiles para algunos tipos de dolor como el neuropático y necesarios para mitigar o eliminar los efectos secundarios de otros medicamentos72. Normas de uso de la escalera analgésica: 1. La cuantificación de la intensidad del dolor es esencial en el manejo y seguimiento del dolor. Generalmente se utilizan escalas unidimensionales como la escala verbal numérica ó la escala visual analógica (EVA). 2. La subida de escalón depende del fallo al escalón anterior. 3. Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fármacos del mismo escalón puede no mejorar la analgesia. 4. Si el segundo escalón no es eficaz, no demorar la subida al tercer escalón. 5. La prescripción de co - analgésicos se basa en la causa del dolor y se deben mantener cuando se sube de escalón. 6. No mezclar los opioides débiles con los potentes. INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 43 7. Prescribir cobertura analgésica del dolor irruptivo, entendiendo esta entidad como una exacerbación transitoria del dolor que ocurre en un paciente con dolor crónico controlado. 2.6.2 Ascensor analgésico: La teoría del "Ascensor analgésico" fue propuesta en 2002 por Luis M. Torres Morera73. En el año 2002, al implantarse la práctica clínica de evaluación y medición continua del dolor junto con una disponibilidad tecnológica y farmacológica más ampliase propuso sustituir el concepto de “escalera analgésica” por el de “ascensor analgésico”, en el que se simula que el paciente está dentro de un ascensor cuyo suelo o piso inferior son los coadyuvantes y dispone de 4 botones para seleccionar según el grado de dolor sea leve (1), moderado (2), intenso (3) e insoportable (4). El paciente se trasladará al piso o nivel elegido: ▪ Botón 1 - dolor leve, analgésicos no opioides (paracetamol, metamizol, ibuprofeno). ▪ Botón 2 - dolor moderado, analgésicos opioides débiles como tramadol o codeína habitualmente combinado con paracetamol o AINE. ▪ Botón 3 - dolor intenso, analgésicos opiodes potentes. ▪ Botón 4 - dolor insoportable, unidades especializadas de tratamiento del dolor, donde será tratado con bloqueos nerviosos u opioides por vía intratecal. El ascensor analgésico nos traslada, a diferencia de la escalera (que no se adapta a algunos tipos de dolor como el dolor postoperatorio, agudo y neuropático), al concepto de inmediatez en la respuesta y, en la selección INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 44 analgésica inmediata facilitada por la evaluación continuada del dolor mediante la escala visual analógica EVA, que se convierte en el botón de alarma del ascensor analgésico. Básicamente consiste en dos principios71: 1.- El inicio del tratamiento se deberá realizar en el punto (altura) que el dolor del paciente indique, sin tener que pasar por ningún 'escalón' o 'parada obligada' que no aporta ventaja terapéutica. 2.- El tratamiento es un continuo ascendente, a la velocidad, más o menos rápida, que marca la evolución del dolor y la enfermedad. La teoría del ascensor propone, en los casos que se requiera y a la vista de los avances en el tratamiento del dolor, prescindir del inicio en el escalón inferior e incluso el acortamiento del segundo escalón. El objetivo, lograr que el paciente esté libre de dolor, se consigue de forma más eficiente con el modelo del ascensor ya que: - Se erradica la necesidad de una toma de decisión, que aparece como cualitativa, en el paso de un escalón a otro con la dilación temporal. - Se evita que una aplicación dogmática de la Escalera de la OMS obligue a muchos pacientes tener que pasar por los dos primeros escalones cuando no lo requieren, por su grado y tipología de dolor.74,75 2.7 MODALIDADES DE TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO Desde la década de los 80 se ha desarrollado un profundo interés por el tratamiento del dolor agudo postoperatorio, lo que ha conllevado a la creación de guías de actuación de carácter profesional76,77 y gubernamental78. En ellas se hace hincapié en una serie de puntos clave: información al paciente, evaluación rutinaria del dolor, tratamiento precoz del dolor, utilización de técnicas farmacológicas y no farmacológicas, selección del tratamiento en función de la fase del postoperatorio y según la respuesta del paciente, y continuidad de la terapia a lo largo del tiempo79. INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 45 Algunas modalidades de tratamiento de dolor agudo postoperatorio son la analgesia balanceada o multimodal y la analgesia controlada por el paciente (PCA). 2.7.1 Analgesia balanceada o multimodal: Este tipo de analgesia implica la combinación de dos o más analgésicos, en ocasiones administrados a diferentes niveles (periférico, espinal), que actúan por distintos mecanismos80. La combinación permite utilizar dosis inferiores de cada uno de los fármacos y como consecuencia se mantiene una analgesia efectiva a la vez que disminuyen los efectos adversos.81-85 La capacidad para disminuir los efectos adversos y mejorar el efecto analgésico combinando analgésicos ha sido demostrada en estudios experimentales86 y clínicos81. De esta forma, las combinaciones más utilizadas en el tratamiento del dolor postoperatorio son: • Por vía endovenosa: opioides más AINEs • Combinación de AINEs, opiodes o paracetamol (administrados por vía sistémica), con anestésicos locales infiltrados en la herida o a nivel de nervios periféricos (bloqueos) • Anestésicos locales y/o opioides administrados por vía espinal, combinados con AINEs, opioides o paracetamol por vía intravenosa. • Combinación de opioides , anestésicos locales y agonistas alfa 2 adrenérgicos por vía espinal. 2.7.2 Analgesia controlada por el paciente: Se considera analgesia controlada por el paciente (PCA: Patient Controlled Analgesia) a cualquier método por el cual el paciente tenga la posibilidad de poder administrarse los analgésicos, ya sea mediante una INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 46 bomba programable o mediante métodos más sencillos como sería la disponibilidad de analgésicos para su administración por vía oral. El método de PCA pretende solventar dos problemas en el tratamiento del dolor postoperatorio: la variabilidad interindividual y la variabilidad intraindividual en los requerimientos de analgésicos. Esta última tiene diversas causas: el dolor incidental, los ritmos circardianos del dolor, y la disminución progresiva del dolor a lo largo del postoperatorio87. Los objetivos que se pretenden conseguir con el método de PCA son: individualizar la dosis con el fin de alcanzar la concentración mínima efectiva (MEAC), e intentar mantener concentraciones plasmáticas constantes de analgésicos para evitar oscilaciones que podrían inducir efectos secundarios o analgesia insuficiente88,89. INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 47 JUSTIFICACIÓN INTRODUCCIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 48 JUSTIFICACIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 49 II. JUSTIFICACIÓN: La aplicación de una correcta analgesia postoperatoria es una práctica cada vez más depurada, constituyendo un punto clave en la satisfacción y seguridad del paciente. El objetivo es obtener una analgesia efectiva con una reducción en la incidencia y severidad de los efectos secundarios postoperatorios, hecho que derivará en un aumento del grado de satisfacción del paciente así como una optimización en la utilización de los recursos sanitarios. La adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio es un procedimiento lento y difícil de realizar por la implicación de diversas variables, dígase: edad, sexo, ASA, tipo de cirugía, tolerancia interindividual, etc. Nuestra hipótesis de trabajo se basa en que la aplicación de una correcta analgesia postquirúrgica contribuye a disminuir las complicaciones postoperatorias mejorando la percepción por parte del paciente de dicha analgesia recibida. Los motivos para apoyar esta hipótesis se basan en: - minimizar el malestar del paciente - facilitar la recuperación postoperatoria - evitar las complicaciones deletéreas relacionadas con el dolor - permitir una movilización activa y pasiva precoz para conseguir una plena recuperación funcional - controlar los efectos secundarios derivados del tratamiento - evitar la cronificación del dolor El control del dolor agudo postquirúrgico es primordial para optimizar los cuidados postoperatorios así como reducir la morbimortalidad de los pacientes, mejorando la calidad asistencial. Por ello, el motivo de este trabajo es adecuar las pautas analgésicas acorde a la cirugía realizada consiguiendo un confort apropiado por parte del paciente. Dada nuestra experiencia en el manejo del dolor agudo postoperatorio en la unidad de dolor agudo (UDA) del HUGC Dr. Negín y gracias a la JUSTIFICACIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 50 información recabada en las bases de datos desde el año 2000 hasta el 2012 abordamos este estudio. MATERIAL Y MÉTODOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 57 IV. MATERIAL Y MÉTODOS: 1. Diseño: Hemos realizado en el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín (HUGC) un estudio transversal restrospectivo para evaluar el dolor postoperatorio experimentado por los pacientes respecto al procedimiento quirúrgico y pautas farmacológicas recibidas. 2. Ámbito del estudio: El HUGC Dr. Negrín es un hospital de tercer nivel presentando en su cartera de servicios todas las especialidades médicas y quirúrgicas, exceptuando ginecología - obstetricia y pediatría. Este hospital se ubica en la isla de Gran Canaria, siendo referencia para el área norte de la misma y para la isla de Lanzarote, abarcando una población de 470.122 personas. 3. Sujetos: La población objeto del estudio la han constituido todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente durante 2005 - 2010 que recibieron terapia analgésica para el control del dolor agudo postoperatorio en el HUGC Dr. Negrín. Durante el período de estudio se reclutaron un total de 25.299 atenciones por parte de la UDA; entendiendo éstas como el seguimiento realizado por dicha unidad a cada paciente sometido a un procedimiento quirúrgico concreto. 4. Fuentes de información para el estudio: Los datos de los pacientes seleccionados para nuestro estudio han sido obtenidos de la base de datos de la Unidad Dolor Agudo Postoperatorio. Este servicio ha desarrollado una plantilla en formato papel, adherida a la historia clínica del paciente, cumplimentada intraoperatoriamente de forma obligatoria por el anestesiólogo titular del quirófano (Anexo I). El seguimiento postoperatorio se ha realizado por los médicos responsables de la UDA que han considerado las diferentes variables: datos de filiación, antecedentes personales, enfermedad actual, procedimiento quirúrgico realizado, período de analgesia, rescate y efectos adversos. Dicha plantilla ha sido complementada MATERIAL Y MÉTODOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 58 con la historia de enfermería. Una vez finalizado el período de analgesia postoperatoria se han informatizado los datos obtenidos a través de una base de datos creada en Microsoft Acces. Para la ubicación y análisis de nuestros datos se ha creado una nueva base de datos en Microsoft Acces que posteriormente ha sido exportada a un fichero de trabajo SPSS y analizada con el programa estadístico SPSS versión 15.0. Para estudiar la calidad de la base se revisaron datos administrativos inválidos (campos vacíos, códigos que indican que el dato es desconocido, p.e.: valor 3 en el sexo, o valores fuera de rango posibles). Los datos clínicos se analizaron para intentar agrupar los diagnósticos principales por especialidad así como los protocolos analgésicos por grupos farmacológicos. 5. Metodología del estudio: Describiremos a continuación la metodología utilizada siguiendo un criterio cronológico. En la figura 14 mostraremos de forma esquemática el proceso y los períodos en los que se desarrolló la recogida de información, que a continuación detallamos. Figura 14. Metodología del estudio. MATERIAL Y MÉTODOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 59 • Período intraoperatorio: Durante el periodo intraoperatorio el médico anestesiólogo pauta la analgesia siguiendo los protocolos internos del servicio, que se pasan a detallar a continuación: Cirugía máxilofacial: - Extracciones, quistes, cirugía de parótidas, reducción simple de fracturas: * Dexketoprofeno: 300 mg. Perfusión 48 horas. Cirugía plástica: - Tumorectomía y expansores: o Dexketoprofeno: 300 mg. Perfusión 48 horas. o Metamizol: 12 g. Perfusión 48 horas - Cirugía reductora de mamas: o Dexketoprofeno: 300 mg. Perfusión 48 horas. o Metamizol: 12 g. Perfusión 48 horas - Cirugía reductora de abdomen: * Tramadol 300 mg + Metamizol 12 g + Metoclopramida 60 mg. PC 48 h. * Epidural: Fentanilo 3 µ/ml + bupivacaína 0,1% * Epidural: Fentanilo 3 µ/ml + ropivacaína 2 mg/ml Neurocirugía: - Discectomía cervical: o Dexketoprofeno: 300 mg. Perfusión 48 horas. o Metamizol: 12 g. Perfusión 48 horas - Craneotomía, craneoplastia, derivación VP: o Metamizol: 12 g. Perfusión 48 horas Raquis: - Discectomía: o Dexketoprofeno: 300 mg. Perfusión 48 horas. o Metamizol: 12 g. Perfusión 48 horas MATERIAL Y MÉTODOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 60 - Cirugía dorsolumbar: o PC Morfina 1 mg/h + PCA 2 mg (período de cierre: 20 min) Cirugía general y digestiva: - Tumorectomías, herniorrafias, apendicectomía por Mac Burney simple: o Dexketoprofeno: 300 mg. Perfusión 48 horas. - Laparoscopia: * Tramadol 300 mg + Metamizol 12 g + Metoclopramida 60 mg. PC 48 h. * Tramadol 300 mg + Metoclopramida 60 mg. PC 48 h. - Mastectomías y cirugía de tiroides: o Dexketoprofeno: 300 mg. Perfusión 48 horas. o Metamizol: 12g. Perfusión 48 horas o Tramadol 150 mg + Metamizol 12 g + Metoclopramida 60 mg. PC 48 h. - Laparotomía: o PC Morfina 1 mg/h + PCA 2 mg (período de cierre: 20 min) o Epidural: Fentanilo 3 µ/ml + bupivacaína 0,1% Cirugía vascular: - Safenectomía, trombectomía, cirugía carótida: o Metamizol: 12 g. Perfusión 48 horas - Cirugía de aorta: * Epidural: Fentanilo 3 µ/ml + bupivacaína 0,1% * Epidural: Fentanilo 3 µ/ml + ropivacaína 2 mg/ml o PC Morfina 1 mg/h + PCA 2 mg (período de cierre: 20 min) - Cirugía mutilante: o Tramadol 300 mg + Metamizol 12 g + Metoclopramida 60 mg. PC 48 h. Cirugía torácica: - Toracoscopias: o Tramadol 300 mg + Metamizol 12 g + Metoclopramida 60 mg. PC 48 h. o Dexketoprofeno: 300 mg. Perfusión 48 horas MATERIAL Y MÉTODOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 61 o Tramadol 300 mg + dexketoprofeno 300 mg. Para 48 h - Toracotomía: o PC Morfina 1 mg/h + PCA 2mg (período de cierre: 20 min) o Epidural: Fentanilo 3 µ/ml + bupivacaína 0,1% o Epidural: Fentanilo 3 µ/ml + ropivacaína 0,2% Cirugía urológica - Laparotomía: o PC Morfina 1 mg/h + PCA 2 mg (período de cierre: 20 min) - Plastia uretral, laparoscopia: o Tramadol 300 mg + Metamizol 12 g + Metoclopramida 60 mg. PC 48 h. - RTU prostática: o Paracetamol 1g/8h Cirugía Otorrinolaringológica: - Amigdalectomía: o Tramadol 150 mg + Metamizol 12 g + Metoclopramida 60 mg. PC 48 h. - Laringuectomía: o Dexketoprofeno: 300mg. Perfusión 48 horas o Tramadol 300 mg + Metamizol 12 g + Metoclopramida 60 mg. PC 48 h Traumatología: - Prótesis de rodilla: o Tramadol 400 mg + Metamizol 16 g + Metoclopramida 60 mg. PC 48 h - Prótesis de cadera: o Tramadol 300 mg + Metamizol 12 g + Metoclopramida 60 mg. PC 48 h - Acromioplastia: o Tramadol 300 mg + dexketoprofeno 300 mg. PC 48 h MATERIAL Y MÉTODOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 62 La administración simultánea de tramadol y ondansetrón disminuye el efecto analgésico del primero; la razón de este hecho es que los antagonistas de los receptores 5-HT3 inhibiría parte del efecto analgésico del tramadol debido al incremento de los niveles de serotonina y noradrenalina a nivel del sistema nervioso central. Por ello, combinamos el tramadol con metoclopramida que actúa fundamentalmente como antagonista de lo receptores dopaminérgicos. • Período postoperatorio Tras la finalización de la intervención quirúrgica, los pacientes fueron trasladados a la sala de recuperación anestésica o sala de reanimación donde se les administraría la analgesia pautada intraoperatoriamente mediante bombas de perfusión durante 48h. Cada 24 horas se le realizaba al paciente una valoración global por parte de un médico anestesiólogo encargado de la UDA, con ayuda de la información obtenida por enfermería, se valoraba: intensidad de dolor, efectos secundarios de la medicación, grado de satisfacción, necesidad de rescate. 6. Variables del estudio: Las variables dependientes del estudio son el dolor postoperatorio, la aparición de efectos adversos, rescate analgésico y el grado de satisfacción. - Dolor postoperatorio, nos permite conocer el grado de confort analgésico postquirúrgico. Se valoró a las 24 y 48 horas tras la cirugía. Se midió a través de la escala visual analógica (EVA). Consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas "sin dolor" y "dolor máximo" en cada extremo. El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción individual, midiendo el dolor en centímetros desde el punto cero (sin dolor). El EVA es un instrumento simple, sólido, sensible y reproducible, siendo útil para reevaluar el dolor en el mismo MATERIAL Y MÉTODOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 63 paciente en diferentes ocasiones. Su validez para la medición del dolor experimental ha sido demostrada por Price en 198849. - Efectos adversos, en relación con la terapéutica analgésica administrada así como por la comorbilidad individual. Evaluados en las 48h postoperatorias, siendo los acontecidos: náuseas-vómitos, sedación, cefalea, inestabilidad hemodinámica, mareos, parestesias y excitación. Para la cuantificación y análisis estadístico de cada una de estas variables, se anotó únicamente su presentación (sí/no). El grado de sedación fue evaluado utilizando como base la escala de Ramsey, graduada de 1 a 6. Considerando que existía sedación con valores ≥ 4. TABLA VII. Escala de sedación de Ramsay NIVEL 1 Agitado y ansioso 2 Tranquilo y colaborador 3 Despierta bruscamente con estímulo verbal o percusión glabelar 4 Respuesta perezosa a estímulo glabelar 5 Respuesta a estímulos dolorosos 6 No respuesta Fuente: Ramsay MA. (1974) La escala de sedación de Ramsay fue validada hace más de 30 años específicamente para valorar el nivel de sedación. Hay que considerar que la escala de Ramsay es más adecuada para evaluar pacientes en estado crítico, por lo que probablemente hubiese sido más adecuado aplicar las escala OAA/S que es más sensible para discriminar el nivel de sedación en pacientes postoperados91. - Rescate: En relación con la necesidad de suplementos analgésicos requeridos por el paciente. Variable dicotómica (sí/no). - Grado de satisfacción: En relación con la analgesia recibida por el paciente y el confort analgésico postquirúrgico así como con la incidencia de efectos adversos experimentados. Entre las variables independientes hemos elegido para nuestro análisis: MATERIAL Y MÉTODOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 64 o Edad (años), asociada a diferentes dosis farmacológicas así como a las comorbilidad asociada. o Sexo, por la diferente incidencia de patología que conlleva. o ASA, que sirve de valor pronóstico de la morbimortalidad del paciente el día de la cirugía. TABLA VIII. Escala del ASA. GRADOS CRITERIOS I Sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica. El proceso patológico por el que se realiza la intervención es localizado y no produce alteración sistémica. II Enfermedad sistémica leve a moderada, producida por el proceso que se interviene o por otra patología III Alteración sistémica grave o enfermedad de cualquier etiología, aunque no sea posible definir un grado de discapacidad. IV Alteraciones sistémicas graves que amenazan constantemente la vida del paciente, no siempre corregible con la intervención. V Paciente moribundo, con pocas posibilidades de supervivencia, sometido a la intervención como único recurso para salvar su vida. Fuente: Saklad M. (1941)) o Peso (Kg), asociado con el grado de liposolubilidad de los fármacos. o Procedimientos quirúrgicos, relacionados con la injuria del tejido muscular y, por ende, con el nivel nociceptivo. Permite conocer los procedimientos más frecuentes. o Protocolo analgésico, en relación con el procedimiento quirúrgico realizado. 7. Limitación del estudio: La limitación del estudio radica en la pérdida de pacientes debido a una posible falta de datos de cumplimentación, si bien el registro de la UDA es exhaustivo y se somete a controles de calidad. 8. Análisis de los datos: El análisis de los datos se efectuará con el paquete estadístico SPSS, versión 15.0 para Windows (Copyright © 2005, SPSS Inc. Illinois USA). El nivel de significación estadística se establece para una ∝=0.05. MATERIAL Y MÉTODOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 65 Las variables cuantitativas se expresan como media ± DT. La normalidad de dichas variables se verifico con el estadístico Z de KolmogorovSmirnov. La diferencia de medias se contrasto mediante la prueba T-Student o la U de Mann-Whitney, o intervalos de confianza al 95%. Las frecuencias de las variables cualitativas se muestran en porcentajes. Las diferencias entre grupos en función de las variables cualitativas se presentan en tablas de contingencia, realizando la prueba Chi-Cuadrado o la Corrección Exacta de Fisher para las tablas 2x2. Así como se calcularón los riesgos mediante OR en tablas 2x2 o bien por regresión logística. Se calcularán para tasas y OR los intervalos de confianza al 95%. 9. Aspectos éticos/ protección de los sujetos participantes: El protocolo fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín ( Anexo II). El estudio se llevará a cabo de acuerdo a los requerimientos expresados en la Declaración de Helsinki (revisión de Seúl, octubre de 2008) así como la legislación vigente en España la orden ministerial SAS/3470/2009, relativa a la realización de estudios observacionales. El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de todos los sujetos participantes se ajustará a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. El presente estudio no genera ningún riesgo al paciente, ya que su diseño observacional y retrospectivo no implica intervención alguna en la práctica clínica habitual del médico ni por tanto obliga a la prescripción de MATERIAL Y MÉTODOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 66 ningún fármaco determinado, ni a realizar ningún procedimiento diagnóstico o terapéutico, se limita a una recogida de datos procedente de la historia clínica. Se realizará una recogida de datos procedentes del pasado que en ningún caso podría alterar la práctica clínica habitual del investigador. El beneficio que recibe el paciente se debe a las condiciones propias de su tratamiento, que es independiente del estudio, y que forma parte de la práctica habitual del médico que esta formando parte del presente estudio. El presente estudio asegurara que el registro de datos de los pacientes se hará de forma anónima y disociada no requiriendo de solicitud de consentimiento informado. RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 73 1.3 Efectos adversos (EA) y Rescate: La incidencia de efectos secundarios ocasionados por la analgesia fue de 5,9%, siendo los más usuales las náuseas (56,02%) y la sedación (19,25%). Ambos efectos secundarios representa en conjunto el 75,27% del total de adversidades. Se percibe un incremento anual de la incidencia de náuseas así como un decremento en la sedación, siendo estas diferencias estadísticamente significativa (p=0,003). Figura 18. Náuseas-sedación por año durante 2005 – 2010 El rescate analgésico ha sido de 9,35% en los 6 años observados. Advertimos un incremento de la necesidad del mismo durante el período 2006 y 2010 del 2,02% con respecto a los demás años. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,0001). 1.4 Grado de satisfacción o Valoración mala - regular: El 11,2% de los sujetos valora la terapéutica analgésica como regular - mala (fig 19). Durante la etapa de seguimiento se produce un incremento anual de la valoración excelente - buena frente a regular - mala siendo esta asociación estadísticamente significativa (p=0,001). 52,8 54,5 50,7 62,5 54,0 61,6 24,3 22,3 22,8 16,3 16,9 12,9 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % NAÚSEAS SEDACIÓN RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 74 Figura 19. Valoración mala - regular /efectos adversos/rescate por año durante el período 2005 – 2010 A continuación nos centraremos en los servicios que generaron un mayor número de atenciones de UDA en los seis años de estudio, Cirugía General Digestiva y Traumatología, y por otra parte, prestaremos atención al procedimiento de toracotomía debida a su elevada intensidad de dolor en el período postoperatorio. 7,08 6,9 6,05 5,04 5,5 5,4 8,4 10,6 9,1 8,2 8,6 10,6 11,7 11,6 10,5 12,2 13 9,8 0 2 4 6 8 10 12 14 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % EA RESCATE VALORACIÓN MALA-REGULAR RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 75 2. Servicios seleccionado: Cirugía general y del Aparato Digestivo Hemos atendido en el período 2005 - 2010 a un total de 8.543 pacientes. Paulatinamente se ha ido incrementando el porcentaje de atenciones por parte de UDA al Servicio de Cirugía General y Digestiva, siendo este incremento estadísticamente significativo (p=0,002). El aumento anual de atenciones por parte de la UDA lo podemos cifrar en 100 procedimientos. Si comparamos el año 2010 con respecto al 2005 observamos un crecimiento del 54,19% en el número de intervenciones, representando en números absolutos 620 procedimientos más. TABLA XI. Total de intervenciones de UDA en el servicio de CGD por año en el periodo 2005 - 2010 CIRUGÍA GENERAL RESTO DE CIRUGÍAS TOTAL INTERVENCIONES % INTERVENCIONES % 2005 1.144 31,28 2.513 68,72 3.657 2006 1.243 32,03 2.637 67,97 3.880 2007 1.384 33,51 2.745 66,49 4.129 2008 1.497 33,55 2.964 66,45 4461 2009 1.511 33,51 2.998 67,97 4.509 2010 1.764 37,82 2.899 62,18 4.663 TOTAL 8.543 33,76 1.6756 66,23 25.299 Los procedimientos de CGD que generaron una mayor cantidad de pacientes beneficiarios de la UDA fueron: laparoscopia (31,6%), laparotomía (28,3%), cirugía tumoral de mama (9,5%), cervicotomía (6,7%) y plastia abdominal (4,7%), que suponen el 80,8% del total. (Tabla XII) Durante el período a examen se objetiva un auge de los procedimientos laparoscópicos (7,64%), cervicotomía (6,4%), plastia abdominal y un descenso de la laparotomía (-16,37%). A partir del año 2009, advertimos, por primera vez, que el número de laparoscopias supera al de laparotomía. RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 76 Los procedimientos quirúrgicos más comúnmente en el tiempo estudiado fueron la laparotomía y laparoscopia, representando el 59,9% del total de intervenciones de CGD. TABLA XII. Procedimientos de CGD realizados con mayor frecuencia durante el período 2005 - 2010 Procedimientos CGD Porcentaje Laparoscopia 31,6 Laparotomía 28,3 Tumorectomía 9,5 Cervicotomía 6,7 Plastia abdominal 4,7 Herniorrafia 4,5 Mastectomía 3,8 Procedimientos anales 1,7 Drenaje absceso 1,3 Radiofrecuencia 0,9 Apendicectomía 0,6 Parotidectomía 0,3 Reconstrucción tránsito 0,3 Resección intestinal 0,2 Colecistectomía 0,2 Cirugía de obesidad 0,2 Fundiplicatura 0,1 Cierre de fístula intestinal 0,1 Cierre de evisceración 0,1 Misceláneas 4,9 TOTAL 100% Con respecto al ASA, el 78,94% de los sujetos pertenecen al grupo I - II. Durante el período 2009 - 2011 aumentó un 12,23% el número de enfermos ASA III, hecho que se muestra en la figura 20. Se observa un decremento de enfermos ASA I a favor de pacientes ASA II - III, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 77 Figura 20. Porcentaje de ASA por año en CGD durante el período 2005 – 2010 A continuación nos centraremos en los procedimientos de cirugía abdominal más frecuentes realizados, laparotomía y laparoscopia. Durante los años de seguimiento se realizaron un total de 5.335 intervenciones de cirugía abdominal. Del global de cirugías abdominales el 49% fueron secundarias a laparotomías mientras que el 51% restante derivadas de la laparoscopia. 22 22,1 19,1 20,8 19,3 17,8 61,2 56,6 66,8 61,4 57 53 15 20,7 14 17,2 23,3 27,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % ASA I ASA II ASA III RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 78 2.1 LAPAROTOMIA: Se reclutó un total de 2.612 atenciones provenientes de laparotomías, realizándose una media de 435 ± 22,6 intervenciones anuales. Podemos advertir cómo ha disminuido en un 16,37% el número de laparotomías anuales, siendo más patente este dato a partir del año 2009; esta disminución es estadísticamente significativa (p<0,0001). Figura 21. Distribución porcentual en laparotomía en el período 2005 - 2010 El 42% de sujetos sometidos a laparotomía fueron mujeres y el 57,9% fueron hombres, como se muestra en la figura 22. Figura 22. Distribución por género y año de los pacientes sometidos a laparotomía en el período 2005-2010 39,07 36,63 33,81 29,52 27,2 22,7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % 55,4 59,8 57,9 62,7 58,9 52,9 44,1 40 41,7 36,9 40,6 46,9 0 10 20 30 40 50 60 70 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % HOMBRE MUJER RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 79 El ser hombre confiere un OR de sufrir laparotomía del 1,5 (1,4-1,7 IC95%). Estos pacientes presentaban una edad media de 62 ±15,8 años. Los pacientes sometidos a laparotomía presentan una edad media de 62 años (61,5-62,7 IC95%), existiendo diferencias estadísticamente significativas si los comparamos con aquellos que sufrieron laparoscopia 49 años (48,3-49,8 IC95%). En la figura 23 podemos observar que no existen diferencias estadísticamente significativas en los intervalos de confianza por años. Figura 23. Edad media por año pacientes sometidos a laparotomía en el período 2005 - 2010 El 21,2% de los pacientes sometidos a laparotomía fue ASA I, el 52,5% ASA II y el 64,2% ASA III (fig. 24). El ser ASA II confiere un OR 4,1 (3,5-4,8 IC95%) y ASA III un OR 6,7 (5,5-8 IC95%) de que les realicen laparotomía con respecto a los pacientes que son ASA I. Con respecto al ASA (fig. 24), el 90,75% de la población se engloba en el grupo de ASA II - III, destacando, a partir del 2008, un incremento del 6% RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 80 anual en enfermos ASA III, llegando a suponer el 40% del total de pacientes en el 2010. Este aumento de enfermos ASA III es estadísticamente significativo (p<0,0001). Figura 24. ASA por año en laparotomía durante el período 2005 - 2010 Los protocolos terapéuticos usados para las intervenciones de laparotomía se fundamentaron en el 91,6% de los casos en opioides, concretamente la morfina (74,88%) y en menor medida tramadol (16,72%). La probabilidad de recibir un opioide cuando un paciente ha sufrido una laparotomía es de OR 6,5 (5,5-7,7 IC95%). La morfina ha sido el opioide más utilizado, como se muestra en la figura 25, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p<0,0001). 9,8 10,6 7,7 8,8 8 6,2 67,3 60,3 70,9 61,5 55 50,4 22,1 28,2 21,4 29 36,5 41,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % ASA I ASA II ASA III RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 81 Figura 25. Opioides en laparotomía durante el período 2005 - 2010 Comparando el año 2005 con respecto al 2010 se observa una disminución de un 11% en el uso de opioides. En contraposición, los anestésicos locales por vía epidural han ganando importancia, pasando de representar un 3,7% en el año 2005 a un 14,9% en el año 2010. La incidencia de efectos secundarios ocasionados por la analgesia fue de 12,5% (Figura 27). El OR asociado a efectos secundarios en laparotomía fue del 2,4 (2-2,9 IC95%). En la figura 26 se muestran las complicaciones más frecuentes acontecidas, siendo éstas la sedación (38,99%) y las náuseas (31,44%), no existiendo diferencias estadísticas entre las mismas. La sumatoria de ambos efectos aparecieron en un total de 232 pacientes, sufriendo el 56,5% de los mismos sedación frente al 43,5% que sufrió náuseas. El OR de sedación de los pacientes que recibieron morfina tras sufrir laparotomía fue de 8 (4,5-14,4 IC95%), mientras que el OR de náuseas fue 0,12 (0,06 -0,22 IC 95%). 73,2 71,8 78,4 80,3 77,6 67,8 20,45 23,5 17,5 11,1 13,1 14,7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % MORFINA TRAMADOL RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 82 Figura 26. Náuseas y sedación en laparotomía por año El rescate analgésico con el uso de opioides ha sido de 2,46 % en los años de estudio (Figura 27). El OR de rescate es 0,25 (0,19-0,33 IC 95%) frente al de laparoscopia. Con respecto a la valoración analgésica de los pacientes, independientemente de la familia farmacológica, en laparotomía durante el período 2005 - 2010 sólo el 4,4% la evaluó como mala - regular. (Fig. 27) Figura 27. Efectos adversos, rescate y valoración mala - regular en laparotomía por año 25,9 33,9 33,9 48,9 28,2 17,7 48 45,7 39,9 34,9 32 33,3 0 10 20 30 40 50 60 2005 2006 2007 2008 2009 2010 SEDACIÓN N-V 17,2 13,3 10,7 9,7 12,9 11,2 1,8 2 1,3 2,5 3,2 4 8,1 6,3 7,3 8,4 12,4 7,5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % E. SECUNDARIOS RESCATE VALORACIÓN M-R RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 89 recibir morfina en laparoscopia fue 1,8 (1,2-4,6 IC95%). El OR de mareos 1,6 (0,6-3,8 IC95%). El OR de sedación 0,62 (0,2-1,6 IC95%). Los AINEs administrados ocasionaron los siguientes efectos: el 66,11% y el 15,55% de las complicaciones derivadas del metamizol se debieron a náuseas y a mareos (Tabla XIII). El OR de sufrir náuseas tras recibir metamizol tras laparoscopia fue del 0,3 (0,2-0,7 IC95%). El OR de sufrir mareos tras administrar metamizol fue del 0,7 (0,2-2 IC95%). En lo referente al dexketoprofeno, el 25% fueron náuseas y el 20,38% mareos (Tabla XIII). El OR de sufrir náuseas tras recibir dexketoprofeno post-laparoscopia fue del 0,1 (0,05-0,5 IC95%) mientras que el OR de mareos fue 0,4 (0,1-1,9 IC95%). TABLA XIII. Efectos adversos por fármacos en laparoscopia 2005 2006 2007 2008 2009 2010 MORFINA N-V: 57,14% Mareos:28,57% Sed. :14,28% Sed: 50% Mareos:50% N-V:33,33% Se.: :33,33% Dist.Abd: 16,66% N-V:75% Sed: 25% Sed:75% N-V:25% N-V:100% TRAMADOL N-V:72,72% Excita: 9% Mareos:9% Sed:9% N-V:90,9% Mareos:9,09% N-V: 70,58 Sed: 11,76% In.HD: 5,88% Excita: 5,88% Dist.Abd: 5,88% N-V:66,6% Mareos:25% Sed:8,33% N-V:46,66% Mareos:33,3% Excit: 6,66% In-HD: 6,66% Sed:6,66% N-V: 77,5% Mareos: 15% Sed: 7,5% METAMIZOL N-V: 80% Mareos: 10% In.HD: 50% N-V: 50% N-V: 50% Cefaleas: 50% N-V: 50% Mareos: 50% N-V: 66,66% Mareos:33,33% N-V:100% DEXKETOPROFENO Mareos:100% N-V:100% N-V: 50% Mareos:25% Cefaleas: 25% N-V: Náuseas y vómitos; In.HD: Inestabilidad hemodinámica; Sed: Sedación; Dist. Abd.: Distensión abdominal En la figura 37 advertimos que el rescate analgésico en los años a estudio ha permanecido estable, siendo de 8,76%. El OR de rescate en laparoscopia fue del 3,21 (2,94-5,19 IC95%). El 8,92% de los sujetos sometidos a laparoscopia valoraron la terapéutica analgésica como mala - regular, como muestra la figura 37. RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 90 Figura 37. Efectos adversos, rescate y valoración mala - regular en laparoscopia por año Figura 38. Náuseas, sedación y mareos en laparoscopia durante el período 2005 - 2010 A continuación pasaremos a evaluar de forma desglosada la valoración analgésica y la necesidad de rescate analgésico según los tipos de fármacos aplicados en la terapéutica laparoscópica. • Opioides: El 15,65% de los sujetos consideró la terapéutica analgésica postlaparoscopia como mala - regular, alcanzando durante el año 2005 del 44,83%. 7,5 9,3 8,3 9,8 8,7 9 7,2 4 5,9 4,3 4,2 7,4 10,4 9,8 7,1 9,1 10,5 7,5 0 2 4 6 8 10 12 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % RESCATE E. SECUNDARIOS VALORACIÓN MALA-REGULAR 65,1 68,6 59,9 68,4 45,4 76 15,9 18,1 6,5 16 18,7 21 27,3 15,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % NÁUSEAS Y VOMITOS SEDACIÓN MAREOS RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 91 La necesidad de rescate tras administrar morfina de forma secundaria a cirugía laparoscópica fue del 2,1%. (Fig. 39). Figura 39. Relación entre la valoración mala - regular de morfina con la necesidad de rescate analgésico en laparoscopia en el periodo 2005 - 2010 El 7,21% de los sujetos evaluó la terapéutica analgésica con tramadol de forma secundaria a cirugía laparoscópica como mala – regular. La necesidad de rescate de los pacientes que recibieron tramadol tras laparoscopia fue del 7,9%. (Fig. 40). Figura 40. Relación entre la valoración mala - regular de tramadol con la necesidad de rescate analgésico en laparoscopia en el periodo 2005 - 2010 • AINEs: El 11,05% de los sujetos valoró la terapéutica analgésica con metamizol tras cirugía laparoscópica como mala - regular. 44,8 8 8 20 20 22,2 0 0 0 5 5 5,6 0 10 20 30 40 50 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % MORFINA RESCATE 8,3 7,3 8,3 7,9 8,9 7,1 8,1 7,8 6,7 8,3 7,9 4,4 0 5 10 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % RESCATE TRAMADOL RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 92 La necesidad de rescate tras aplicar metamizol en cirugía laparoscópica fue del 12,3%. (Fig 41). Figura 41. Relación entre valoración mala - regular de metamizol en laparoscopia con la necesidad de rescate analgésico en el periodo 2005 - 2010 El 10,23% de los sujetos consideró la terapéutica analgésica con dexketoprofeno tras cirugía laparoscópica como mala - regular. La necesidad de rescate tras pautar dexketoprofeno en cirugía laparoscópica fue del 11,7%. (Fig 42). Figura 42. Relación entre la valoración mala-regular de dexketoprofeno en laparoscopia con la necesidad de rescate analgésico durante el periodo 2005 - 2010 14,5 12,8 8,7 7,7 12,8 9,7 17,6 12,8 7,8 12,8 8,9 15,1 0 5 10 15 20 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % METAMIZOL RESCATE 12,5 13,2 13,2 12,1 9,1 11,5 10 11,3 5,7 11,1 13,6 9,6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % RESCATE DEXKETOPROFENO RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 93 3. Servicios seleccionado: Traumatología y Cirugía Ortopédica Los pacientes postquirúrgicos intervenidos por el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT) que recibieron seguimiento por la UDA durante el período 2005 - 2010 fueron un total de 7.206 atenciones; siendo la diferencia entre 2010 con respecto a 2005 de 154 atenciones más. En el período a estudio observamos una disminución de un 3% del número de procedimientos de traumatología, si comparamos el año 2010 con respecto al 2005. El Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología ocupa el segundo puesto, con respecto a los demás servicios, de aporte de pacientes a la UDA a pesar de que en números totales anuales haya disminuido. TABLA XIV. Total de intervenciones de UDA en el servicio de COT por año en el periodo 2005 - 2010 TRAUMATOLOGÍA RESTO DE CIRUGÍAS TOTAL INTERVENCIONES % INTERVENCIONES % 2005 1.073 29,3 2.584 70,7 3657 2006 1.194 30,7 2.686 69,3 3880 2007 1.185 28,7 2.944 71,3 4129 2008 1.277 28,6 3.184 71,4 4461 2009 1.250 27,7 3.259 72,3 4509 2010 1.227 27,4 3.436 72,6 4663 TOTAL 7.206 28,5 18.093 71,8 25299 En la tabla XV se muestran los procedimientos de COT más comúnmente atendidos por la UDA fueron: prótesis (33,4%) y osteosíntesis (29,3%), representando el 62,7% del total de intervenciones traumatológicas y ortopédicas. El porcentaje total de prótesis está conformado por la sumatoria de prótesis de rodilla (19,52%) y prótesis de cadera (15,29%). RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 94 TABLA XV. Procedimientos de traumatología realizados con mayor frecuencia durante el período 2005 - 2010 Procedimientos Porcentaje (%) Prótesis (rodilla+cadera) 33,4 Osteosíntesis 29,3 Drenaje-limpieza 4 Reconstrucción 2,9 Recambio prótesis 2,7 Acromioplastia 2,5 EMO 2 Cerclaje rótula 1,1 Artrodesis 0,8 Amputación 0,6 Artroscopia 0,1 Artrolisis 0,1 Misceláneas 20,5 Total 100% Figura 43. Prótesis de extremidad inferior por año durante el período 2005 - 2010 En base al ASA, el 79,24% de los sujetos pertenecen al grupo I - II. Durante el período 2009 - 2011 se observa un decremento de pacientes ASA I - II a favor de los pacientes ASA III, duplicando su número. Esto supone un aumentó del 15,43%; siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,0001). 17,98 22,02 21,68 19,81 19,6 16,05 15,84 15,82 13,92 13,15 14,88 18,17 1 0 5 10 15 20 25 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % Prótesis rodilla Prótesis cadera RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 95 Figura 44. ASA por año en traumatología durante el período 2005 – 2010 * Se ha señalado en negrita los pacientes ASA III para resaltar en el incremento paulatino de los mismos a lo largo de los años. Tras describir las generalidades de la población de COT nos centraremos en los procedimientos más frecuentes realizados, dígase, prótesis de rodilla y de cadera. Durante el ciclo de estudio se realizaron un total de 2.509 intervenciones de cirugía de grandes articulaciones. Del global de cirugías de grandes articulaciones el 56,1% fueron secundarias a prótesis de rodilla mientras que el 43,8% restante derivadas de prótesis de cadera. 21,3 16,6 16,1 18,3 15,9 15,3 65,8 61,5 69,2 64,1 58,7 52,6 12,3 22,1 14,5 17,2 25,2 31,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % ASA I ASA II ASA III RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 96 3.1 Prótesis de rodilla: Se examinó un total 1.408 atenciones de cirugía de prótesis de rodilla. Este tipo de procedimiento ha disminuido un 5,97% desde el año 2006 hasta 2010, como se muestra en la figura 44. Figura 45. Porcentaje de prótesis de rodilla por año en el período 2005 - 2010 En la siguiente figura podemos advertir que el 60,3% de sujetos sometidos a prótesis de rodilla fueron mujeres y el 47,9% fueron hombres. FIGUR 46. Porcentaje por género y año de pacientes sometidos a prótesis de rodilla durante el período 2005 – 2010 El ser mujer confiere un OR de sufrir cirugía de prótesis de rodilla de 1,6 (1,4-1,9 IC95%). En la figura 47 se observa que los pacientes sometidos a prótesis de rodilla presentaron una edad media de 69,2 años (68,9-69,6 IC95%); no 52,3 58,2 60,9 60 56,8 46,9 0 10 20 30 40 50 60 70 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % 75,6 71,1 73,9 64,4 71,4 69,5 23,8 28,9 26,1 35,2 27,8 30,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % MUJER HOMBRE RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 97 existiendo diferencias estadísticamente significativas si los comparamos con aquellos a los que se les realizó una artroplastia de cadera 69,4 (68,6-70,1 IC95%). Figura 47. Edad media por año de pacientes sometidos a prótesis de rodilla en el período 2005 – 2010 El 4,8% de los pacientes sometidos a prótesis de rodilla fueron ASA I, el 74,6 % ASA II y el 20,7% ASA III. El ser ASA II confiere un OR 1,3 (0,9-1,8 IC95%) y ASA III 0.8 (0,7-1,2 IC95%) de ser sometidos a una artroplastia de rodilla con respecto a los pacientes que son ASA I (f. 48). El 73,98% de los enfermos pertenece al grupo ASA II, destacando a partir del 2009 una disminución del 10%. En lo referente a los pacientes ASA III, podemos advertir que en el sexenio a estudio quintuplican su número alcanzando el 34,5% de pacientes (f. 48). Figura 48. ASA por año en prótesis de rodilla * Se ha señalado en negrita los pacientes ASA III para resaltar en el incremento paulatino de los mismos a lo largo de los años. 7,3 3 3,9 7,3 3,8 4,1 77,2 78,5 86,2 71,9 68,7 61,4 15,5 18,5 9,8 20,8 27,5 34,5 0 20 40 60 80 100 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % ASA I ASA II ASA III RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 98 La terapia analgésica administrada por la UDA a este tipo de cirugía se basó en el uso de opioides (96,6%), concretamente en el tramadol (86,33%) y en menor medida en la morfina (9,93%), como se muestra en la figura 34. De forma más escasa se administraron anestésicos locales por vía epidural (2,8%) y AINEs (1%), concretamente el dexketoprofeno. Figura 49. Porcentaje por tipo de opioide por año en prótesis de rodilla durante el período 2005 - 2010 La incidencia de efectos secundarios ocasionados por la analgesia ha sido del 11% (Fig. 50). Podemos observar un incremento del 5% de los mismos en el año 2007. El OR asociado a efectos secundarios en prótesis de rodilla fue del 2,4 (1,7-3,3 IC95%). Figura 50. Efectos adversos, rescate y valoración mala-regular en prótesis de rodilla durante el período 2005 - 2010 3,2 5,94 24,03 16,36 9,68 3,06 96,8 94,05 75,96 83,63 90,31 96,93 0 20 40 60 80 100 120 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % MORFINA TRAMADOL 9,32 11,02 15,95 9,88 11,4 7,1 26,4 29,3 20,2 26,1 27,3 26,9 29,6 26,3 23,4 30,4 31,5 26,9 0 5 10 15 20 25 30 35 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % EA RESCATE VALORACIÓN MALA-REGULAR RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 105 El 12,2% de los sujetos estimó la analgesia recibida con tramadol tras prótesis de cadera como mala - regular. Figura 60. Valoración mala - regular de opioides y rescate en prótesis de cadera en el periodo 2005 - 2010 0 8,4 0 40 0 0 9,7 5,6 12,5 13,4 9,3 10,9 11,2 10,1 13,9 11,3 7 10,3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 2005 2006 2007 2008 2009 2010 MORFINA TRAMADOL RESCATE RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 106 4. Servicios seleccionado: Cirugía torácica Los pacientes postquirúrgicos intervenidos por el servicio de Cirugía Torácica (CTX) que recibieron atención por la UDA durante el período 2005 - 2010 fueron un total de 941. En el tiempo del estudio observamos una disminución de un 0,5% del número de procedimientos de cirugía torácica si comparáramos el año 2010 con respecto al 2005. TABLA XVII. Total de intervenciones de UDA en el servicio de Cirugía Torácica por año en el periodo 2005 - 2010 CIRUGÍA TÓRAX RESTO DE CIRUGÍAS TOTAL INTERVENCIONES % INTERVENCIONES % 2005 141 3,8 3.516 96,2 3.657 2006 164 4,2 3.716 95,8 3.880 2007 177 4,3 3.952 95,7 4.129 2008 149 3,3 4.312 96,7 4.461 2009 158 3,5 4.351 96,5 4.509 2010 152 3,2 4.511 96,8 4.663 TOTAL 941 3,7 24.358 96,3 25.299 Los procedimientos de cirugía torácica tumoral más usualmente atendidos por la UDA fueron: toracotomía (49,3%) y toracoscopia (29,1%), en su conjunto engloban el 78,4% de los procedimientos RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 107 TABLA XVIII. Procedimientos de cirugía torácica realizados con mayor frecuencia durante el período 2005 - 2010 Procedimientos Porcentaje Toracotomía 2ª a neoplasia pulmonar 49,3 Toracoscopia 2ª a neoplasia pulmonar 29,1 Paliativa 7,7 Esternotomía 3,6 Mediastinoscopia 2,2 Simpatectomía torácica 1,9 Misceláneas 6,2 Total 100% Figura 61. Descripción procedimientos de CTX por año durante el período 2005 – 2010 En base al ASA, el 77,88% de los sujetos pertenecen al grupo I - II. Durante el sexenio a estudio el número de pacientes ASA II permanecieron constantes, salvo en el año 2007 que aumentaron en un 9,74%, como se muestra en la figura 61. En este mismo período, si comparamos el año 2010 con respecto al 2005 la cantidad de enfermos ASA III incrementó en 1,8%. 46,8 36,2 53,65 24,4 58,2 23,7 46,3 26,2 45,5 31 40,1 31,6 0 10 20 30 40 50 60 70 TORACOTOMIA TORACOSCOPIA 2005 2006 2007 2008 2009 2010 RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 108 Figura 62. ASA por año en cirugía torácica durante el período 2005 - 2010 * Se ha señalado en negrita los pacientes ASA III para resaltar en el incremento paulatino de los mismos a lo largo de los años. La terapéutica analgésica más utilizada en intervenciones de cirugía torácica se basó en el uso de opioides (53,89%), seguido de los anestésicos locales por vía epidural (24%) y por último de los AINEs (21,36%). Durante el período examinado los opioides han presentado un disminución en su utilización del 22,1% mientras que los anestésicos locales presentaron un incremento del 7%, principalmente a expensas de la ropivacaína. Con respecto a los AINEs hay que destacar el ascenso, a partir del año 2007, en el uso del dexketoprofeno en los procedimientos torácicos aplicándolo al 13,72% de los pacientes. A continuación nos centraremos en el procedimiento seleccionado, la toracotomía. 21,3 21,3 19,8 21,5 15,8 15,8 61 54,9 66,7 56,4 58,2 54,6 16,3 22 13 20,1 25,3 29,6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % ASA I ASA II ASA III RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 109 4.1 Toracotomía: Se examinó un total 459 atenciones de toracotomía. En la figura 63 se puede observar como este tipo de intervención ha disminuido un 18% desde el año 2007. Figura 63. Atenciones de toracotomía en el período 2005 - 2010 El 28,4% de sujetos sometidos a toracotomía fueron mujeres y el 71,6% fueron hombres (fig. 64). Figura 64. Sexo por año de pacientes sometidos a toracotomía en el período 2005 – 2010 El ser hombre confiere un OR de sufrir toracotomía del 1,41 (1,02-1,95 IC95%). 56,4 68,8 71 63 59,5 56 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % 29,1 39 27,7 38,9 25,9 39,5 69,5 61 72,3 61,1 74,1 59,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % MUJER HOMBRE RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 110 Los pacientes sometidos a toracotomía presentan una edad media de 57,8 años (56,4-59,3 IC95), existiendo diferencias estadísticamente significativas si los comparamos con aquellos que se expusieron a toracoscopia 44,7 años (42,4-47C95%). Figura 65. Edad media por año de pacientes sometidos a toracotomía en el período 2005 - 2010 En la figura 66 se muestra que el 8,6% de los pacientes sometidos a toracotomía fueron ASA I, el 63,9% ASA II y el 27,4% ASA III. El ser ASA II confiere un OR 3,4 (2,2-5,2 IC95%) y ASA III 5,6 (3,3-9,4 IC95%) de ser sometidos a toracotomía con respecto a los pacientes que son ASA I. Figura 66. ASA por año en toracotomía durante el período 2005 - 2010 * Se ha señalado en negrita los pacientes ASA III para resaltar en el incremento paulatino de los mismos a lo largo de los años. 13,6 9,1 7,8 8,7 5,6 6,6 62,1 59,1 75,7 65,2 54,2 55,7 21,2 29,5 15,5 24,6 38,9 37,7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % ASA I ASA II ASA III RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 111 Los protocolos terapéuticos usados para las intervenciones de toracotomía, representados en la figura 67, se basaron en el 58,4% de los casos en opioides, concretamente la morfina (48,1%) y en menor medida tramadol (10,3%). En segundo lugar se administraron anestésicos locales vía epidural (39,5%), bupivacaína (24,9%) y ropivacaína (14,6%). Figura 67. Grupos farmacológicos analgésicos en toracotomía durante el período 2005 - 2010 La probabilidad de recibir morfina cuando un paciente ha recibido una toracotomía es de OR 6,8 (4,5-10,2 IC95%) frente a toracoscopia. La probabilidad de recibir anestésicos locales cuando un paciente ha recibido una toracotomía es de OR 11,2 (6,3-19,8 IC95%) frente a toracoscopia. Si comparamos el año 2010 con respecto al 2005 percibimos un decremento del 22,8% en el uso de opioides, a favor de los anestésicos locales; en concreto, la ropivacaína ha incrementado en un 4,7 su uso a partir del año 2010 con respecto al período 2005 - 2009, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,0001). 62,1 64,8 67 52,1 65,3 39,3 1,5 2,3 1,9 1,4 2,8 0 36,4 32,9 30,2 46,2 32 58,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % OPIOIDES AINEs ANESTESICOS LOCALES RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 112 Figura 68. Opioides por año en toracotomía durante el período 2005 - 2010 Figura 69. Anestésicos locales por año en toracotomía durante el período 2005 - 2010 La incidencia de efectos secundarios ocasionados por la analgesia ha sido constante en el tiempo, siendo de 9,15%. El OR asociado a efectos secundarios en toracotomía fue del 1,35 (0,7-2,37 IC95%). Las complicaciones más usuales, ordenadas por orden de frecuencia, fueron: las náuseas (37,2% ), la sedación (18,6%), inestabilidad hemodinámica (16,3%) y los mareos (9,3%) representando en su conjunto el 81,4% del total de efectos secundarios. La sumatoria de tales efectos afectaron a un total de 92,76 71,91 79,7 91,74 85,14 71 7,24 28,08 20,29 8,25 14,85 29 0 20 40 60 80 100 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % MORFINA TRAMADOL 25 11,3 34,34 15,58 30,31 72,15 75 21,6 65,65 84,41 69,68 27,84 0 20 40 60 80 100 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % ROPIVACAINA BUPIVACAINA RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 113 35 pacientes. En menor medida acontecieron otras complicaciones como las parestesias, distensión abdominal y excitación. (Tabla XIX). TABLA XIX. Tipos de efectos adversos por fármacos en toracotomía durante el período 2005-2010 2005 2006 2007 2008 2009 2010 MORFINA N-V: 66,66% (2) Sed: 33,33% (1) N-V: 50% (2) Excit: 25% (1) Mareos:25% (1) N-V:37,5% (3) Sed.: 62,5% (5) N-V:66,66% (2) Mareos:: 33,33% (1) Sed:33,33% (1) N-V:33,33% (1) Mareos: 33,33% (1) N-V:100% (1) TRAMADOL In.HD: 50% (1) Sed: 50% (1) NV: 100% (1) N-V: 100% (2) ROPIVACAÍNA Dist.Abd:100% (1) Estreñ.: 100% (1) Parestesias: 100% (1) In.HD: 66,66% (2) Parestesias: 33,33% (1) In.HD: 50% (1) Parestesias: 50% (1) BUPIVACAÍNA N-V: 100% (1) Excit.: 100% (1) InHD: 100% (2) In.HD: 33,33% (1) Excit:33,33% (1) N-V: 33,33% (1) Mareos: 100%(1) N-V: Náuseas y vómitos; In.HD: Inestabilidad hemodinámica; Sed: Sedación; Dist. Abd.: Distensión abdominal; Estreñ: estreñimiento; Excit: excitación El rescate analgésico en toracotomía, observado en la figura 70, ha sido del 9,2% frente al 19% en toracoscopia. El OR de rescate en toracotomía es del 2,3 (1,5-3,6 IC95%). El rescate en el grupo de opioides fue del 6,4% (19 pacientes: grupo morfina 5 pacientes; grupo tramadol 14 pacientes) mientras que el de los anestésicos locales fue de 12,6% (22 pacientes: grupo bupivacaína 12 pacientes; grupo ropivacaína 10 pacientes). Advertimos un decremento del 3,41% desde el año 2006 - 2009 en la necesidad de rescate analgésico y un incremento del 4,09% del mismo durante el año 2010. RESULTADOS Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 114 Figura 70. Efectos adversos, rescate y valoración mala-regular en toracotomia por año Figura 71. Náuseas - vómitos y sedación en toracotomía por año El 12,7% de los sujetos valoró la terapéutica analgésica recibida tras toracotomía como mala - regular manteniendo una tendencia constante a lo largo del estudio ( fig 70). A continuación nos centraremos en la valoración analgésica por parte de los pacientes acorde al tipo de fármaco administrado tras toracotomía. 7,57 9,09 11,65 8,69 9,72 8,19 7,6 11,4 9,7 7,2 5,6 13,1 3 14,8 15,5 8,7 19,4 15,1 0 5 10 15 20 25 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % EFECTOS ADVERSOS RESCATE VALORACIÓN MALA-REGULAR 59,9 24,9 33,3 50 14,3 60 19,9 12,4 41,6 0 14,3 0 0 12,4 0 16,7 28,6 0 0 10 20 30 40 50 60 70 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % NÁUSEAS Y VÓMITOS SEDACIÓN MAREOS DISCUSIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 121 5. Grado de satisfacción analgésica: El grado de satisfacción analgésica es del 88,8%, levemente menor al de otras unidades de dolor, cuyo rango oscila entre el 88 - 95%. A pesar de no existir criterios de calidad definidos, este hecho podría deberse a la existencia de una cartera de servicios más extensa atendida por las UDAs (p.e.: UDA del Hospital Puerta del Mar, Cádiz). Las UDAs que atienden pacientes obstétricas suelen tener unos valores de satisfacción mayores debido al binomio partoeuforia. No existe correlación entre la satisfacción del paciente y la eficacia en el tratamiento del dolor, ya que los pacientes tienden a expresar satisfacción con el tratamiento médico recibido a pesar de haber experimentado niveles significativos de dolor83. Esto explicaría el concepto del confort postoperatorio. 6. Servicios seleccionados: cirugía general y del Aparato Digestivo De las 25.299 atenciones realizadas por la UDA 8.543 corresponden al servicio de cirugía general. Datos similares encontramos en otras unidades de dolor en el ámbito nacional59. Los procedimientos más usuales en cirugía general digestiva en nuestro hospital, laparoscopia y laparotomía, coincide con los más frecuentes realizados en centros de mismas cualificaciones. Se observa un incremento de la cirugía laparoscópica en los años de estudio motivado por la necesidad de intentar disminuir el daño quirúrgico así como mejorar la recuperación y el confort de los pacientes. Otros procedimientos habituales, dígase cirugía de mama y cervicotomía, son poco comparables con otros servicios a causa de que depende de la cartera de servicios hospitalarios y de la distribución predefinida existente en el hospital por servicios (p.e.: si el hospital presenta en su cartera ginecología posiblemente se les asigne la cirugía de mama; en otros servicios las cervicotomías están supeditadas al servicios de otorrinolaringología). DISCUSIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 122 6.1 LAPAROTOMÍA: De las 8.543 atenciones realizadas por la UDA al Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo 2.162 derivaron de procedimientos de laparotomía. Datos similares en contramos en otras UDAs. La edad y el sexo de los pacientes coincide con los resultados obtenidos en otros centros hospitalario93. Según nuestros datos el ser hombre confiere un riesgo de sufrir laparotomía OR 1,5 (1,4-1,7 IC95%). Esto podría guardar relación con el nivel ASA (siendo generalmente mayor en varones debido a la mayor comorbilidad que suelen presentar), la incidencia de cáncer colorrectal más frecuente en hombres que en mujeres con una relación 1,44/194 así como la no existencia de solapamiento entre patología digestiva y ginecológica. La terapéutica en nuestro hospital se ha basado en la terapia intravenosa con opioides. En los últimos años se ha producido un cambio de tendencia a favor de la técnica epidural debido a la incorporación en el Servicio de Anestesiología de nuevos adjuntos formados en otros hospitales. Debido a este cambio en la terapéutica hemos podido observar una disminución de efectos adversos importantes en comparación con morfina, si bien es cierto, que la necesidad de rescate se duplicó posiblemente en relación a la malposición del catéter epidural, que puede llegar a ser según algunos autores hasta del 23%89 en índice de fallo así como el no alcanzar un nivel analgésico adecuado debido a la colocación en una altura no apropiada. El sexo femenino en laparotomía padece un mayor número de efectos adversos, OR 2,2 (1,7-2,8 IC95%), esto podría ser debido a que se utiliza una terapéutica estándar. Habría que discernir entre hombres y mujeres ya que éstas tienen menor masa muscular, mayor tejido adiposo así como a priori un metabolismo hepático menor lo que conllevaría a una mayor acumulación en los tejidos de opiáceos. Los efectos adversos más frecuentes acontecidos fueron la sedación (38,99%) y las náuseas (31,44%), éste último, en un porcentaje más bajo que el que aparecen en otros centro hospitalarios de la misma categoría (46,45%)84. Este hecho puede guardar relación en que DISCUSIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 123 combinamos los opioides sistémicos con un AINE 85, analgesia multimodal, que favorece la disminución de dosis de fármacos así como un decremento de los efectos adversos. La valoración mala - regular ha ido disminuyendo anualmente debido a una mayor experiencia en el ajuste de la dosificación de la perfusión continua de morfina (PC). Nuestros resultados de satisfacción por la calidad analgésica en base a la terapia iv. son del 96,6%, similar a los resultados obtenidos en otros hospitales con técnica epidural 97%.94 Los indicadores que conforman las bases de la valoración analgésica han sido la necesidad de rescate, así como, la aparición de efectos secundarios. Esto podría explicarse por el hecho de conseguir un adecuado grado de confort en el paciente, buscando un equilibrio entre dolor y efectos adversos. 6.2 LAPAROSCOPIA: De las 8.543 atenciones realizadas por la UDA al servicio de cirugía general digestiva 2.723 derivaron de procedimientos laparoscópicos. En nuestro hospital se realizaron una media de 453 intervenciones anuales laparoscópicas, alrededor de un 73% más que otros hospitales de referencia de la provincia, Complejo hospitalario Universitario de Canarias95 en el que se realizaron unos 277 procedimientos anuales, según memorias del mismo. Según nuestros datos el ser mujer confiere un riesgo de sufrir laparoscopia OR 1,5 (1,4-1,7 IC95%). Esto podría guardar relación con la existencia de solapamiento entre patología digestiva y ginecológica, permitiendo al cirujano discernir entre una y otra cuando existen dudas, evitando traumas mayores. Podemos observar como a menor nivel de ASA existe una mayor probabilidad de sufrir un procedimiento laparoscópico. Esto es debido a que, a priori, los pacientes con menor ASA tolerarían de forma más satisfactoria los DISCUSIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 124 cambios hemodinámicos - ventilatorios surgidos tras el procedimiento laparoscópico. Los protocolos analgésicos se han fundamentado en el uso de un opioide débil más AINE o en el uso de un AINE sólo, similar a los protocolos existentes en otros hospitales60. El tramadol y el metamizol fueron los fármacos más usados. Esto se debe a que presentan diferentes mecanismos de acción así como propiedades farmacocinéticas similares. El uso de una terapéutica u otra ha guardado relación con la presencia de irritación peritoneal o contenido purulento en la cavidad abdominal, que conllevarían a usar una terapéutica más agresiva, dígase opioide débil más AINE. Un mayor número de efectos adversos acontecen en el sexo femenino en cirugía laparoscópica pudiendo estar relacionado con el grado de liposolubilidad que presentan los opioides. Esto es debido a que las mujeres presentan un mayor porcentaje de tejido adiposo que los hombres. La incidencia de efectos adversos secundarios a laparoscopia fueron del 5,5% y el efecto adverso más usual fue las náuseas en relación posiblemente al efectos serotoninérgico del tramadol. El rescate analgésico en cirugía laparoscópica ha sido bajo, 8,76%, si lo comparamos con otros hospitales en donde el rango oscila entre 3 - 37%96. Esto es debido al uso mayoritariamente de analgesia multimodal que tiene como finalidad emplear dosis menores de medicamentos y potenciar el efecto analgésico, brindando una mejor analgesia postoperatoria con menos efectos colaterales. Cuando sólo se administran AINEs se observa un aumento de la necesidad de rescate en comparación con la combinación de tramadol, opioide intermedio, más AINE; así como de la insatisfacción analgésica por parte del paciente. Este hecho puede estar en relación en que la técnica laparoscópica DISCUSIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 125 es más dolorosa de lo que a priori creemos y que por ende debería recibir una terapia analgésica más agresiva, basada en opioide débil más AINE. A pesar de que hemos empezado a utilizar recientemente con más asiduidad el dexketoprofeno, podemos pensar que en comparación con el metamizol podría tener una mayor beneficio con respecto al confort analgésico del paciente, posiblemente por su efecto antiinflamatorio no presente en el metamizol, puramente analgésico. Esto nos hace pensar que la combinación tramadol más dexketoprofeno podría ser la analgesia idónea para este procedimiento. El 92,79% de los pacientes sometidos a laparoscopia valoraron satisfactoriamente la analgesia multimodal (tramadol más metamizol). Esto se debe a que la terapia analgésica limitada a AINEs es insuficiente para conseguir un control analgésico adecuado, requiriendo un mayor número de rescates; mientras que la analgesia centrada en el uso de opioides mayores, como la morfina, favorece un mayor número de efectos adversos. Podemos pensar que el objetivo a conseguir es un adecuado grado de confort analgésico en el paciente, buscando una satisfacción entre control del dolor y efectos adversos. 7. Servicio seleccionado: Traumatología y Cirugía ortopédica De las 25.299 atenciones realizadas por la UDA, 7.206 corresponden al Servicio de Traumatología. Datos menores a los presentados en otras unidades de dolor en el ámbito nacional59, 95. Los procedimientos más usuales en traumatología en nuestro hospital, fueron la osteosíntesis y la artroplastia de grandes articulaciones, coincide con los más frecuentes realizados en centros de mismas cualificaciones95,97. DISCUSIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 126 7.1 PRÓTESIS DE RODILLA: De las 7.206 atenciones realizadas por la UDA al Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica 1.408 son secundarias a artroplastia de rodilla. Estos datos son más elevados que los encontrados en la memoria hospitalaria de otros centros.98 Este hecho podría guardar relación con la mayor incidencia de sobrepeso existente en la isla con respecto al ámbito nacional, según datos de 1997 procedentes de la Encuesta de Salud Canaria y de la Encuesta Nutricional Canaria (ENCA), la mayoría de la población canaria sufre sobrepeso (38,4%) o distintos grados de obesidad (18,4%)99. El ser mujer confiere un OR de sufrir artroplastia de rodilla de 1,6 (1,41,9 IC 95%), este hecho guarda relación con que el sexo femenino ha demostrado ser un factor de riesgo de sufrir artrosis. La terapéutica en nuestro hospital se ha basado en la terapia intravenosa mediante bomba durante 48 horas de un opioide débil (tramadol) + AINEs (metamizol) así como un bloqueo del nervio femoral con neuroestimulador con dosis de 1 - 2 mg/kg a una concentración de bupivacaína al 0,3%. Este protocolo no coincide con los realizados en otras UDAs 60,100 que abogan por terapia IV con opioide mayor versus analgesia epidural y por tiempos de 4 - 5 días. Con respecto al tiempo de analgesia nos vemos influenciados por el alta hospitalaria que suele acontecer al 3º - 4º día postoperatorio si no hay incidencias. El sexo femenino en artroplastia de rodilla padece un mayor número de efectos adversos, pudiendo estar relacionado con la administración de una terapéutica estándar. Podríamos advertir que habría que discernir entre hombres y mujeres ya que éstas tienen generalmente menor masa muscular, mayor tejido adiposo así como un metabolismo hepático menor lo que favorecería una mayor acumulación en los tejidos de opiáceos. Los efectos adversos se presentaron en un 11% de los casos siendo el más frecuente las náuseas, representan el 81,91% de las complicaciones. Esto es debido a los efectos serotoninérgicos del tramadol que podrían ejercer un DISCUSIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 127 mayor potencial cuando se aplican al sexo femenino, ya que éste es considerado como factor de riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios. La incidencia de rescate recabada (26,03%) fue alta pero dentro del margen observado en otros centros que oscila desde el 11,8 - 30%.101-102 La necesidad de rescate de nuestros pacientes podría mejorarse realizando un bloqueo ciático más bloqueo femoral con anestésicos locales con vasocontrictores bajo control ecográfico, así como aumentando el tiempo de administración de la bomba de perfusión. 7.2 PRÓTESIS DE CADERA: De las 7.206 atenciones realizadas por la UDA al Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica 1.101 son secundarias a artroplastia de cadera. Datos similares a los encontrados en la memoria hospitalaria de otros centro de mismo nivel 95. El ser mujer confiere un OR de sufrir artroplastia de rodilla de 1,6 (1,41,9 IC 95%), este hecho guarda relación con que el sexo femenino ha demostrado ser un factor de riesgo de sufrir artrosis. La terapéutica en nuestro hospital se ha basado en la terapia intravenosa mediante bomba durante 48 horas de un opioide débil (tramadol) + AINEs (metamizol). Este protocolo coincide con los realizados en otras UDAs60,100. La incidencia de efectos adversos ha sido mucho más baja en artroplastia de cadera, 4,82% frente a artrosplastia de rodilla 11%. La diferencia de efectos adversos entre ambas cirugías radica en el tipo de protocolo analgésico aplicado, concretamente en la dosis de tramadol que fue más baja en prótesis de cadera que de rodilla. La incidencia de rescate analgésico obtenidao en artroplastia de cadera (10,72%) fue menor que la derivada de la artroplastia de rodilla (26%). Esto es debido a que el dolor ocasionado por la artroplastia de cadera es mucho menor DISCUSIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 128 que el originado por el de rodilla pudiendo estar relacionado con el mayor rango de amplitud de movimientos de esta última. El 88,9% de los pacientes sometidos a artroplastia de cadera valoraron satisfactoriamente la analgesia multimodal (tramadol + metamizol). Esto se debe a que la analgesia basada en el uso de opioides mayores, como la morfina, favorece un mayor número de efectos adversos. Podemos considerar que el objetivo a conseguir es un adecuado grado de confort analgésico en el paciente, buscando un equilibrio entre control del dolor y efectos adversos; ya que, la necesidad de rescate analgésico así como la aparición de efectos adversos repercuten en la valoración analgésica final. 8. Servicio seleccionado: Cirugía Torácica De las 25.299 atenciones realizadas por la UDA, 941 corresponden al Servicio de Cirugía Torácica. Nuestro número de atenciones son similares si las comparamos con otras unidades de dolor en el ámbito nacional. 59 Nuestro volumen de intervenciones quirúrgicas anuales se encuentran alrededor de 156, en comparación con otros hospitales103 de mismo nivel y número de camas. Los procedimientos más usuales en cirugía torácica tumoral en nuestro hospital, toracoscopia y toracotomía, coincide con los más frecuentes realizados en centros de mismas cualificaciones. Se observa un incremento de la cirugía toracoscópica en los años de estudio motivado por la necesidad de intentar disminuir el daño quirúrgico así como mejorar la recuperación y el confort de los pacientes. 8.1 TORACOTOMÍA: De las 941 atenciones realizadas por la UDA al Servicio de Cirugía Torácica 459 son secundarias a toracotomía. El ser hombre confiere un OR de sufrir toracotomía de 1,41 (1,02-1,95 IC 95%), debido a la asociación que ha existido en el pasado entre el estilo de vida masculino y el hábito tabáquico; aunque en la actualidad parecen reducirse las diferencias por género. DISCUSIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 129 El nivel de ASA se relaciona proporcionalmente con la posibilidad de que el paciente sea sometido a una toracotomía. A mayor nivel de ASA mayor comorbilidad, dígase EPOC en situación de insuficiencia respiratoria global, ausencia de cámara pleural, enfermedad cardiovascular no estabilizada, hechos que contraindican los procedimientos toracoscópicos104. Los protocolos analgésicos usados en toracotomía se basaron en dos posibles modalidades: perfusión continua durante 48 h de morfina + metamizol 2g/8h iv vs. perfusión continua epidural durante 72 h. Estos protocolos son similares a los presentados por otras unidades de dolor, por ejemplo la Fundación Hospital Alcorcón. Con respecto a los efectos adversos, destacar que el uso de opiáceos tiende a multiplicar por 1,68% el riesgo de padecerlos con respecto a la terapia epidural.105 Hay que destacar que las complicaciones secundarias a la terapia sistémica son leves en comparación con las que suelen aparecer en la terapia epidural. En referencia a la necesidad de consumo de analgésicos suplementarios, rescate, observamos un descenso considerable en la terapia sistémica con respecto a la epidural, Este hecho podría guardar relación con la malposición del catéter epidural y la colocación del mismo a un nivel no adecuado. El grado de satisfacción por parte de los pacientes tras la analgesia recibida es bastante similar entre ambos protocolos. Posiblemente esto se deba al efecto aditivo analgésico que realiza la combinación de un opiáceo con un AINE débil, metamizol106 así como a la malposición e inadecuada colocación del catéter epidural. El estudio del presente trabajo se ha basado en registros informáticos de UDA. Ha sido de gran dificultad comprar los resultados con los registros de otras UDAs debido a la falta de homogenidad entre ellas. Por ello, creemos que DISCUSIÓN Adecuación de la terapéutica analgésica en el dolor agudo postoperatorio Airam Sadarangani Pestana 130 sería de gran relevancia que se estableciesen unos parámetros de estandarización internacional con el objetivo de ayudar a progresar en la terapia analgésica postoperatoria óptima y por ende, en una mejoría de la calidad asistencial hospitalaria.