Remoción selectiva de la caries de dentina profunda: estudio piloto y revisión de las metodologías de trabajo

TRABAJO DE FIN DE MÁSTER Remoción selectiva de la caries de dentina profunda: estudio piloto y revisión de las metodologías de trabajo Selective removal of deep dentine caries: a pilot study and review of working methodologies Departamento de Estomatología Universidad de Sevilla Facultad de Odontología Curso académico 2020/2021 Tutor: Victoria Bonilla Represa Cotutor: Manuela Herrera Martínez Rosa María Alcaraz Montes 1 Dª Victoria Bonilla Represa, Doctora en Odontología por la Universidad de Sevilla y Profesora Ayudante Doctor adscrito al Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología de Sevilla, Dª Manuela Herrera Martínez, Licenciada en Medicina y Cirugía, Especialista en Estomatología por la Universidad de Granada y Profesora Ayudante Doctor adscrito al Departamento de Estomatología de la Facultad de Odontología de Sevilla, Como directores del Trabajo Fin de Máster Oficial en Odontología Restauradora, Estética y Funcional CERTIFICAN: Que el presente trabajo titulado “Remoción selectiva de la caries de dentina profunda: estudio piloto y revisión de las metodologías de trabajo”, ha sido realizado por Dña. Rosa Mª Alcaraz Montes, como Trabajo Fin de Máster, durante el curso académico 2020- 2021 en la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla, bajo nuestra dirección y cumple a nuestro juicio, todos los requisitos necesarios para ser presentado y defendido como Trabajo Fin de Máster. Y para que así conste y a los efectos oportunos firmo el presente certificado en Sevilla el día 12 de julio de 2021. 2 3 AGRADECIMIENTOS Mi más sincero agradecimiento a mi tutora Dra. Victoria Bonilla Represa por su gran dedicación y ayuda para llevar a cabo este trabajo, sin la cual no hubiese sido posible. También quería agradecer a la Dra. Manuela Herrera Martínez por su aportación en la corrección científica. Y a ambas por su disponibilidad y cercanía en el trato a la hora de guiarme en el desarrollo del mismo. 4 INDICE 1. RESUMEN/ABSTRACT……………………………………………………......3-4 2. INTRODUCCIÓN………………………………………………………….........5-11 • 2.1) Concepto…………………………………………………...5 • 2.2) Etiología……………………………………………….......5-6 • 2.3) Histopatología …………………………………………….6-7 • 2.4) Propiedades físicas y correlación histopatológica ……....7-8 • 2.5) Procedimientos operatorios ……………………………….9-11 3.OBJETIVOS……………………………………………………………………...12 4. MATERIAL Y MÉTODO ………………………………………………...........13-14 5. RESULTADOS……………………………………………………………..........15-21 6. DISCUSIÓN …………………………………………………………………….22-25 7. CONCLUSIÓN …………………………………………………………….........26 8. BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………...............27-29 5 1. RESUMEN El tratamiento de la caries en dentina profunda ha sufrido una evolución hacia un enfoque menos invasivo, que utiliza técnicas de eliminación selectiva hasta dentina blanda o técnicas de remoción de la caries por etapas. Sin embargo, aunque el enfoque del tratamiento parece estar claro, existe una gran variación en cuanto a la forma de ejecución, lo que nos lleva a esta revisión de los estudios más significativos para llegar a la estandarización de los procedimientos. OBJETIVOS: El objetivo de este estudio fue doble, realizar una revisión bibliográfica sobre la eficacia de las técnicas de eliminación selectiva de la caries (PCR) y, presentar los resultados de un estudio piloto realizado en las prácticas clínicas de la asignatura de PTD II de la Facultad de Odontología de Sevilla sobre la supervivencia de dientes con caries en dentina profunda tratados con técnicas PCR. MATERIAL Y MÉTODOS: La revisión sistemática se realizó en la base de datos MEDLINE/PubMed utilizando los criterios de inclusión pertinentes. Para el estudio clínico se incluyeron 27 pacientes (entre los 18 y los 50 años) que cumplían los criterios de inclusión establecidos (caries que llegan al tercio interno de la dentina y asintomáticos tanto clínica como radiológicamente. Se les realizó remoción de la caries hasta dentina correosa y restauración en una sesión. Se revisaron al año o dos años. CONCLUSIÓN: La técnica PCR, presenta un mayor porcentaje de éxito y es menos costosa que la Stepwise Excavation (SW) con independencia de las variaciones existentes en la técnica clínica y materiales empleados. 6 ABSTRACT The treatment of caries in deep dentine has undergone an evolution towards a less invasive approach, using selective removal techniques down to soft dentine or staged caries removal techniques. However, although the treatment approach seems to be clear, there is a great deal of variation in the manner of execution, leading to this review of the most significant studies to arrive at standardized procedures. OBJECTIVES: The aim of this study was twofold: to carry out a literature review on the efficacy of selective caries removal (SCR) techniques and to present the results of a pilot study carried out in the clinical practice of the PTD II course at the Faculty of Dentistry in Seville on the survival of teeth with caries in deep dentine treated with SCR techniques. MATERIAL AND METHODS The systematic review was performed in the MEDLINE/PubMed database using the relevant inclusion criteria. Twenty-seven patients (aged 18-50 years) who met the established inclusion criteria (caries reaching the inner third of the dentine and asymptomatic both clinically and radiologically) were included in the clinical study. They underwent removal of caries down to the leathery dentine and restoration in one session. They were reviewed at one or two years. CONCLUSION: The PCR technique has a higher success rate and is less expensive than Stepwise Excavation (SW) regardless of variations in clinical technique and materials used. 7 2. INTRODUCCIÓN 2.1 Concepto La caries dental es una enfermedad multifactorial en la que un cambio ecológico dentro del biofilm dental, impulsado por la ingesta frecuente de carbohidratos fermentables, produce el cambio de una población en equilibrio de microorganismos de baja cariogenicidad a una población microbiológica de alta cariogenicidad (más acidúrica y acidógena), produciéndose en consecuencia una mayor producción de ácidos orgánicos, promoviéndose así la pérdida mineral neta del tejido duro dental y dando lugar a la lesión cariosa (1,2). En cuanto a la prevalencia de esta enfermedad sigue siendo elevada en todo el mundo, afectando en mayor medida a los más ancianos, así como a los grupos más desfavorecidos a nivel socioeconómico (1). 2.2 Etiología En 1924, Clarke identificó el Streptococcus mutans (3). Durante mucho tiempo este microorganismo fue una de las principales bacterias patológicas de la cavidad bucal debido a su capacidad de sobrevivir en pH bajos y de producir ácidos y polisacáridos extracelulares. Sin embargo, aunque el Streptococcus mutans es muy importante en el comienzo de la caries, la aplicación de nuevas tecnologías moleculares como la secuenciación del gen del ARNr 16S y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) identificaron otros microorganismos como los: Bifidobacterium dentium, Streptococcus mutans, Scardovia wiggsiae, Dialister spp Bifidobacterium longum, Bifidobacterium adolescentis, Prevotella spp., Selenomounas spp., Lactobacillus spp. ,Eubacterium spp. y Fusobacterium spp (3, 4). Estos microorganismos forman un biofilm donde los carbohidratos se fermentan y se producen ácidos. Los ácidos dañan el esmalte y la dentina que, en consecuencia, lleva a la destrucción de las fibras de colágeno proteolítico provocando la formación de dentina blanda infectada. Sin embargo, este no es el único factor, ya que como hemos dicho, se trata de una enfermedad multifactorial en la que además intervienen: la ingesta de carbohidratos fermentables, la superficie dental disponible, los hábitos de higiene oral, la 8 calidad y cantidad de saliva, y el pH del medio. Este último punto tiene especial importancia ya que, aunque los microorganismos potencialmente cariogénicos habitan naturalmente la placa, bajo la condición de un pH neutro no pueden prevalecer y, por lo tanto, ocupan sólo una pequeña parte de todo el biofilm, es decir, si no hay factores adicionales, los microorganismos cariogénicos se convierten en insignificantes, estando el ciclo de desmineralización-remineralización en equilibrio, y manteniéndose la homeostasis. En caso de que este equilibrio se vea alterado, los microorganismos acidógenos empiezan a prevalecer. En definitiva, el pH ácido es el principal factor que contribuye a la alteración de la homeostasis microbiana y este aparece por la frecuente ingesta de los carbohidratos fermentables desarrollándose la desmineralización. (5, 6) 2.3 Histopatología Es importante considerar a la dentina y a la pulpa como una sola entidad ya que forman un complejo en íntima relación debido a la comunicación proporcionada por el túbulo dentinario y el proceso odontoblástico, que se proyecta en el túbulo. Esta disposición estructural da como resultado que los túbulos dentinarios estén llenos de fluido en toda su longitud, el cual actúa como un conducto de comunicación. Sabiendo esto, la forma de actuar de la pulpa ante una caries es la siguiente: Los ácidos bacterianos, los componentes de la pared celular de las bacterias Gram negativas como los lipopolisacáridos (LPS) y los productos metabólicos de la placa soluble, difunden hacia la pulpa a través de estos túbulos dentinarios y son reconocidos por los receptores Tollike 4 (TLR-4) que se expresan en la pulpa. Por tanto, cuando el complejo dentino-pulpar se ve afectado por la caries o por otro tipo de trauma, la patología pulpar que aparece es consecuencia de la respuesta inflamatoria de las células pulpares, las alteraciones en la microcirculación y la acción de los neuropéptidos pulpares. La vasodilatación y el edema consecutivo a esta reacción vascular inicial que caracteriza a la respuesta inflamatoria, tienen lugar en el interior de una cámara pulpar rígida e inextensible, por lo que la presión hidrostática tisular se incrementa y los capilares pulpares son comprimidos hasta su colapso. No obstante, si las interacciones dinámicas entre el factor agresor, las reacciones del sistema neurovascular pulpar y el estado estructural/funcional del tejido pulpar son 15 4. MATERIAL Y MÉTODOS Nuestro material y métodos se divide en dos: por un lado, el material y métodos correspondiente a las metodologías empleadas por los diferentes autores y por otro, el que hace referencia al estudio clínico. En primer lugar, expondremos el material y método referente a la búsqueda bibliográfica de los artículos incluidos en el análisis de la metodología de los diferentes procedimientos terapéuticos. 4.1 Búsqueda bibliográfica Para realizar la comparativa entre las diferentes metodologías en cuanto al tratamiento de caries se ha realizado una búsqueda detallada de artículos científicos relativos a los distintos tipos de tratamientos de caries en dentina profunda a través de la base de datos PubMed. Las palabras claves utilizadas fueron Deep caries, treatment, stepwise removal, selective removal. La combinación de éstas para obtener nuestras estrategias de búsqueda fue la siguiente: ➢ Deep caries AND Treatment. ➢ Deep caries AND Stepwise removal. ➢ Deep caries AND Selective removal. Además se llevó a cabo una búsqueda libre a través del catálogo FAMA (Biblioteca Universidad de Sevilla) y Google Académico. Los criterios de inclusión y exclusión fueron los siguientes: • Criterios de inclusión: 1. Estudios publicados desde enero de 1990 hasta enero de 2021. 2. Artículos que fueran series de casos, estudios de cohortes y ensayos clínicos. • Criterios de exclusión: 1. Casos clínicos aislados. 2. Artículos de investigación animal. 16 3. Artículos que no fueran en inglés o español. 4. Artículos cuyos tratamientos fueron en dientes deciduos. 5. Artículos cuyos tratamientos realizaran la remoción completa de la caries hasta dentina dura. 4.2 Estudio clínico En el estudio de incluyeron 27 pacientes de los cuales 10 eran mujeres y 17 hombres con edades comprendidas entre los 18 y los 50 años, que acudieron a la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla, para recibir tratamiento dental en la asignatura de Patología y Terapéutica Dental. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: ➢ Pacientes con caries que llegan al tercio interno de la dentina. ➢ Pacientes asintomáticos o con dolor por impactación de alimentos en caso de caries cavitada. ➢ Ausencia de signos radiológicos de patología periapical ➢ Test de vitalidad pulpar positivo o aumentado ➢ Percusión negativa Procedimiento clínico: En primer lugar, se realizó la exploración clínica (palpación, percusión, vitalidad, dolor, cambio de color, presencia de fístula etc.) y radiográfica (radiografía periapical con paralelizador para valorar tanto la extensión de la caries como el estado pulpo-periapical. A continuación, se anestesió, se realizó aislamiento absoluto con dique de goma y se procedió a la remoción de la caries. En esmalte se usó turbina con fresa piriforme de carburo de tungsteno, una vez en dentina se continuó la eliminación de la caries con fresa redonda a baja velocidad que se reemplazó por una cucharilla de caries al llegar a la dentina profunda para tener un mayor control de la dureza del tejido eliminado. Además, se empleó el detector de caries para que la remoción fuese lo más objetiva posible. Para determinar la dureza de la dentina se usó una sonda de exploración afilada. Terminada la eliminación de la caries, se acondicionó la cavidad usando una técnica de grabado ácido selectiva, y se insertó la resina compuesta empleando una técnica incremental. 17 5. RESULTADOS A continuación, en la figura 2, se detallan las búsquedas realizadas, así como la eliminación de aquellos artículos que no concuerdan con los criterios de inclusión. Al realizar las búsquedas iniciales en la base de datos Pubmed y Medline se obtuvieron un total de 952 artículos, de los cuales, tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión resultaron en 197. De esos 197, tras la lectura del título nos quedamos con 112, de los cuales tras la lectura del resumen nos encontramos con 52, de estos tras la lectura de los artículos completos decidimos quedarnos con 18 para elaborar la discusión. Búsqueda inicial en Pubmed: 952 artículos. Aplicación de criterios de inclusión y exclusión 197 Tras la lectura del titulo 112 Tras la lectura del resumen 52 Tras la lectura completa del texto 18 Figura 2: Resultados del proceso de selección de las publicaciones 18 Los datos de la metodología y supervivencia de los artículos seleccionados están reflejados en las tablas 1, 2 y 3. Tabla nº 1: Diseño del estudio y porcentaje de éxito en los artículos seleccionados Autor Año Revista Diseño del estudio Nº dientes Seguimiento % de éxito Oz y cols. 2019 Nigerian Journal of Clinical Practice Estudio in vivo. TECE, ECC, RPD. 268 62 meses Tasas de supervivencia: 85,7%, 90,9%, y 59,7% para TECE, ECC y RPD respectivamente Maltz y cols. 2017 Clin Oral Invest Ensayo clínico controlado y aleatorio multicéntrico. TECE y eliminación parcial de la caries (PCR) 299 5 años 80% en el grupo PCR y del 56% en el grupo TECE. Ali y cols. 2018 Journal of Dental Research Ensayo ciego, aleatorio controlado. Eliminación selectiva de la caires vs protocolo de excavación autolimitante con microscopio. 101 12 meses Éxito: 4 veces mayor en el protocolo de autolimitación con microscopio en comparación con la eliminación selectiva de la caries realizada de forma convencional. Jardim y cols. 2020 Journal of Dentistry Ensayo clínico. Eliminación selectiva de la caries hasta dentina blanda y restauración en una visita vs TECE. 172 5 años Tasas de éxito similares para el TECE (76%) y el SCRSD (79%). Maltz y cols. 2012 J Dent Res Ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico. Se evaluó PCR Y TECE. 213 3 años Tasas de supervivencia 91% para PCR y de 69% para TECE. Mese y cols. 2020 Clinical Oral Investigations Ensayo clínico aleatorizado. TECE sin usar desinfectante, usando ozono y usando CLX. 105 4 meses La reducción bacteriana fue mayor en el grupo que se usó CLX. Alves y cols. 2010 Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Evaluar los resultados radiográficos tras la eliminación parcial de la dentina cariada. Sellando con Ca (OH)2. 13 10 años En la mayoría 12/13 la profundidad de la lesión pareció inalterada o disminuyó. En 10/13 se formó dentina terciaria. Maltz y cols. 2012 Caries Research Evaluación la eficacia de la eliminación parcial de la dentina cariada y restauración 299 18 meses 99% y 86% en los grupos PCR y TECE. Sugiriendo que la retención de la dentina cariada no afecta a la 19 en una sola sesión (PCR) vs eliminación por etapas (TECE). vitalidad pulpar. Por tanto, no sería necesaria la segunda apertura. Pereira y cols. 2017 JADA Ensayo clínico en el que se compara los resultados a corto plazo de la eliminación de la caries por etapas con y sin el uso de hidróxido de calcio. 98 90 días No se vio que el liner de Ca (OH)2 aportara beneficios. Hoefler y cols. 2016 Journal of dentistry Revisión sistemática para comparar la supervivencia a largo plazo de dientes tratados con PCR frente a TECE. 426 2-10 años La extirpación parcial de la caries puede dar lugar a menos complicaciones pulpares durante un periodo de tres años que la TECE. Leksell y cols. 1995 Endodontics and Dental Traumatology Evaluación de la prevalencia de exposición pulpar después de la eliminación en etapas versus excavación completa. 127 43 meses De los 70 dientes en los que se realizó una excavación completa, se expuso la pulpa en 28 (40%), mientras que en los 57 tratados mediante excavación escalonada se expuso en 10 (17,5%). Maltz y cols. 2011 Am J Dent Seguimiento de dientes con caries profundas tratados mediante eliminación incompleta de la caries. 32 10 años 16 dientes tuvieron éxito terapéutico. Las tasas de supervivencia: 97%, 90%, 82% y 63% a los 1,5, 3, 5 y 10 años de seguimiento, respectivamente. Gruythuyse n y cols 2010 JOE Estudio retrospectivo que examinó clínica y radiográficament e la supervivencia a los 3 años de los dientes tratados con RPI. 125 molares primarios y 45 dientes permanent e. 3 años El 96% de los molares primarios y el 93% de los permanentes sobrevivieron 3 años sin mostrar síntomas de patología. Hernandéz- Gatón y cols. 2016 Caries Research Se evaluó la técnica de remoción por etapas en molares permanentes con formación radicular incompleta 138 1 año En 116 casos (96,7%) se observó éxito clínico y radiográfico. En los casos de éxito, se observó la aparición el cierre del ápice radicular. Maltz y cols. 2005 Caries Research Se estudiaron los cambios radiográficos tras el recubrimiento pulpar indirecto. 32 36-45 meses La eliminación parcial de la dentina cariada provocó reacciones de defensa pulpar y detuvo el proceso de caries. Oliveira y cols. 2004 Clin Oral Invest Evaluación de los cambios radiográficos tras la 32 18 meses Periodo 6-7 meses: 31/32 no presentaron síntomas clínicos. 20 eliminación incompleta de la dentina cariada. Periodo 14-18 meses: 22 casos sin sintomatología. Schwendick e y cols. 2013 Journal of Dental Research Se analizó la relación costeeficacia de las excavaciones incompletas de uno y dos pasos y en completas. - - La eliminación de la caries en un paso es la más rentable. Bjørndal y cols. 1997 Community Dent Oral Epidemiol Ensayo clínico en el que se usó la excavación por etapas. 94 1 año De los 89 casos sin exposición pulpar sólo 1 mostró sintomatología. Tabla 2. Materiales utilizados en la técnica SW. Autor Año Primera sesión Segunda sesión Leksell y cols. 1995 Ca (OH)2 + IRM Ca (OH)2 + óxido de Zn-Eugenol + Resina compuesta Bjørndal L y cols. 1998 Ca (OH)2 + IRM Cemento de IV + Resina compuesta o Amalgama de plata. Maltz y cols. 2005 Dycal + IRM Dycal + Resina compuesta Maltz y cols. 2011 Dycal + IRM Dycal + Resina compuesta Hernandéz- Gatón y cols. 2016 Ca (OH)2 + Ionómero de vidrio (IV) Vitrebond + Resina compuesta Oz y cols. 2019 Ionómero de vidrio (IV) Ca (OH)2 + Cemento de ionómero de vidrio + reconstrucción con resina compuesta o amalgama de plata. 21 Tabla 3. Tasas de éxito de las técnicas PCR y SW. Autor Nº dientes Tiempo de seguimiento Tasa de éxito PCR Tasa de éxito SW Maltz y cols. 299 18 meses 99% 86% Maltz y cols. 213 3 años 91% 69% Jardim y cols. 172 5 años 79% 76% Maltz y cols. 299 5 años 80% 56% Respecto a los resultados de nuestro estudio clínico: La revisión se hizo a los 2 y 3 años después de haber terminado el tratamiento. De los 27 pacientes, con 10 no se pudo contactar, 13 solo contestaron a un cuestionario telefónico porque la situación sanitaria (Covid-19) les dificultaba acudir a una revisión presencial y a 4 se les hizo la revisión presencial. El cuestionario telefónico se limitó a preguntar por la existencia de dolor espontáneo, a la masticación o tras la ingesta de alimentos fríos o calientes. Todos los pacientes encuestados no manifestaron ningún tipo de sintomatología. En la revisión presencial, además de completar el mismo cuestionario, se realizó una exploración visual para detectar posibles cambios de color en el diente o la presencia de fistulas, palpación, percusión y estudio radiográfico del diente en cuestión (Fig 3). En la tabla 4 se indica el resultado del cuestionario y exploración. El bajo número de pacientes no permitió realizar un análisis estadístico. 22 Fig. 3: Radiografías de los pacientes que acudieron a clínica para la revisión. 50353 50507 50805 52098 23 Tabla 4: Resultados obtenidos tras la revisión clínica y el cuestionario telefónico. Paciente Edad Sexo Diente Año Palpación Percusión Sensibilidad Dolor Cambio de color Fístula Rx 50507 30 M 15 17/18 - - - - - - No presenta signos de patología periapical 33513 28 H 16 17/18 50936 32 M 17 17/18 - - - - - - 49665 37 M 37 17/18 50353 43 M 37 17/18 - - - - - - No presenta signos de patología periapical 47002 47 M - 17/18 48279 - H 27 17/18 - - - - - - 49039 43 H 27 17/18 - - - - - - 47018 26 H 15 17/18 50253 24 H 47 18/19 - - - - - - 50253 24 H 46 18/19 - - - - - - 52021 18 H 36 18/19 51168 34 H 15 18/19 - - - - - - 52098 50 - 38 18/19 - - - - - - No presenta signos de patología periapical 51587 22 H 25 18/19 51137 50 H 17 18/19 - - - - - - 52491 - H 11 18/19 - - - - - - - 43 M 17 18/19 50250 44 M 48 18/19 - - - - - - 51966 43 M 17 18/19 - - - - - - 51278 - H 16 18/19 - - - - - - 51540 - H 46 18/19 50805 - M 46 18/19 - - - - - - No presenta signos de patología periapical 51587 22 H 47 18/19 51932 - H 26 18/19 - - - - - - 40821 - H 16 18/19 - - - - - - 52625 33 M 25 18/19 24 6. DISCUSIÓN En el tratamiento de la caries en dentina profunda, en las últimas décadas se ha producido una evolución que se aleja de la eliminación de todo el tejido cariado y se dirige hacia un enfoque mínimamente invasivo, como es la eliminación selectiva hasta dentina blanda o Partial Caries Removal (PCR) y la remoción por etapas o Stepwise Excavation (SW). Sin embargo, aunque la forma de tratar este tipo de patología parece estar clara, lo cierto es que existe una gran variación en cuanto a la forma de ejecutar el tratamiento, lo que nos lleva a esta revisión de los estudios más significativos para llegar a la estandarización de los procedimientos. En base a esto, con respecto a los criterios de inclusión la mayoría de los autores refieren los mismos: Lesiones de caries profundas (afectación de >2/3 en dentina, diagnosticada mediante examen radiográfico), con vitalidad pulpar pero sin dolor espontáneo ni alteraciones periapicales, en los que la eliminación completa de la caries podría llevar a la exposición pulpar (13-25). En cuanto a los tratamientos, la mayoría de los autores: Maltz y cols.(15), Jobim Jardim y cols.(16), Alves y cols.(17), Gruythuysen y cols. (18), Oliveira y cols. (19) siguen el procedimiento descrito por Bjørndal y cols. (14): 1.Anestesia y aislamiento absoluto. 2.Acceso a la lesión utilizando fresas de diamante y eliminación completa de la dentina cariada en las paredes cavitarias circundantes según los criterios de dureza y usando fresas metálicas a baja velocidad y/o excavadoras manuales. 3.Remoción de la caries hasta dentina blanda, en la pared pulpar/axial con instrumentos manuales debido al riesgo de perforación. 4.Lavado de la cavidad con agua destilada, secado con papel de filtro estéril. A partir de aquí estableceremos la diferenciación del protocolo en función de si se ha llevado a cabo la eliminación selectiva de la caries hasta dentina blanda en una sesión o se ha realizado por etapas, de esta forma: 31 indirect pulp therapy and healing of deep carious lesions [Internet]. Vol. 38, Journal of Clinical Pediatric Dentistry. Journal of Clinical Pediatric Dentistry; 2014 [cited 2021 Mar 24]. p. 185–92. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25095310/ 24. Hernandéz-Gatón P, Serrano CR, Nelson Filho P, De Castañeda ER, Lucisano MP, Da Silva RAB, et al. Stepwise Excavation Allows Apexogenesis in Permanent Molars with Deep Carious Lesions and Incomplete Root Formation. Caries Res [Internet]. 2015 Dec 1 [cited 2021 Apr 2];49(6):637–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26655853/ 25. Mese M, Tok YT, Kaya S, Akcay M. Influence of ozone application in the stepwise excavation of primary molars: a randomized clinical trial. Clin Oral Investig [Internet]. 2020 Oct 1 [cited 2021 Mar 24];24(10):3529–38. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32025883/ 26. Maltz M, Oliveira EF, Fontanella V, Carminatti G. Deep caries lesions after incomplete dentine caries removal: 40-month follow-up study. Caries Res. 2007 Nov;41(6):493–6. 27. Maltz M, Koppe B, Jardim JJ, Alves LS, de Paula LM, Yamaguti PM, et al. Partial caries removal in deep caries lesions: a 5-year multicenter randomized controlled trial. Clin Oral Investig. 2018 Apr 1;22(3):1337–43. 28. Ali AH, Koller G, Foschi F, Andiappan M, Bruce KD, Banerjee A, et al. Self- Limiting versus Conventional Caries Removal: A Randomized Clinical Trial. J Dent Res [Internet]. 2018 Oct 1 [cited 2021 Mar 24];97(11):1207–13. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29738286/ 29. Pereira MA, Santos-Júnior RB dos, Tavares JA, Oliveira AH, Leal PC, Takeshita WM, et al. No additional benefit of using a calcium hydroxide liner during stepwise caries removal: A randomized clinical trial. J Am Dent Assoc [Internet]. 2017 Jun 1 [cited 2021 Mar 24];148(6):369–76. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28343596/ 30. Maltz M, Henz SL, De Oliveira EF, Jardim JJ. Conventional caries removal and sealed caries in permanent teeth: A microbiological evaluation. J Dent [Internet]. 2012 Sep [cited 2021 Jan 19];40(9):776–82. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22664566/ 31. Schwendicke F, Schweigel H, Petrou MA, Santamaria R, Hopfenmüller W, Finke C, et al. Selective or stepwise removal of deep caries in deciduous molars: Study protocol for a randomized controlled trial. Trials [Internet]. 2015 Jan 6 [cited 2021 Mar 24];16(1). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25560779/ 32. Schwendicke F, Stolpe M, Meyer-Lueckel H, Paris S, Dörfer CE. Costeffectiveness of one- and two-step incomplete and complete excavations. J Dent Res [Internet]. 2013 Oct [cited 2021 Apr 3];92(10):880–7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23945975/