Luto prolongado: análise dos significados em psicoterapia

Universidade do Minho Escola de Psicologia Daniela Filipa Sousa Ferreira Luto prolongado: análise dos significados em psicoterapia janeiro de 2021 UMinho | 2021Daniela Ferreira Luto prolongado: análise dos significados em psicoterapia Daniela Filipa Sousa Ferreira Luto prolongado: análise dos significados em psicoterapia Dissertação de Mestrado Mestrado em Psicologia Aplicada Trabalho realizado sob a orientação do Doutor João Batista e do Professor Doutor Miguel Gonçalves Universidade do Minho Escola de Psicologia janeiro de 2021 II DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ III Agradecimentos Ao Doutor João Batista que acompanhou de perto e da melhor forma possível a minha iniciação no mundo da investigação. A sua orientação, dedicação e disponibilidade foram imprescindíveis no desenvolvimento deste estudo. Obrigada por sempre me motivar a resolver os problemas e por me fazer questões que desafiam o meu pensamento e me fazem querer fazer mais e melhor. Ao Professor Doutor Miguel Gonçalves que é um exemplo de pessoa e de profissionalismo. Obrigada por todo o conhecimento que me transmitiu neste processo de desenvolvimento, por todas as observações e sugestões pertinentes, acessibilidade e, sem dúvida, prontidão de resposta. A ti, mãe, a melhor mulher da minha vida e do mundo. O teu amor e apoio incondicional foi o que me deu forças de tentar ser alguém, de seguir os meus sonhos. Obrigada por acreditares sempre em mim e me mostrares que posso ser quem eu quiser, mas, principalmente, por me amparares nos momentos de profundo nervosismo. “Daniela, depois da tempestade, vem a bonança!”. Ao meu namorado, Guilherme, mil obrigadas são poucos para tudo o que faz e fez por mim, por todo o amor, carinho, compreensão, tempo, paciência e preocupação. Obrigada por ficares do meu lado e apoiares os meus projetos como se fossem teus. No fundo, obrigada por seres quem és e por escolheres fazer parte do meu crescimento pessoal e a desenvolvimento profissional. Aos meus amigos, em especial à Cindy, que sempre me acompanhou, auxiliou, incentivou e amparou nos maus momentos. Não trocava esses momentos por nada, porque ainda me deram mais certezas de que descobri uma amiga na universidade que vale a pena manter na minha vida. IV DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. Universidade do Minho, 19/01/2021 Assinatura: _____________________________ V Luto prolongado: análise dos significados em psicoterapia Resumo O luto é um processo que requer um esforço ativo para reafirmar/reconstruir um mundo pessoal de significados que foi desafiado pela perda de uma pessoa significativa. O presente estudo pretendeu analisar e descrever os significados que caracterizam a mudança de indivíduos com perturbação de luto prolongado (PLP). A amostra foi constituída por seis clientes com PLP e com resultado terapêutico contrastante (sucesso vs. insucesso). O tratamento consistiu na terapia construtivista-narrativa em formato online . Foram analisadas cinco sessões de cada cliente. As sessões foram previamente codificadas com o Sistema de Codificação de Momentos de Inovação, que identifica momentos de inovação (MIs). Os MIs são exceções aos significados problemáticos. No presente estudo, os MIs foram analisados com o Manual de Codificação dos Significados no Luto, que identifica temas de luto. Foram identificados 32 temas, que, posteriormente, foram organizados em três macrotemas, de acordo com o grau de atribuição de significado: sem atribuição de significado , centração na conexão e atribuição de significado. Os resultados da análise em macrotemas revelaram que os casos de sucesso e insucesso são semelhantes em termos de conteúdo temático e evolução ao longo da terapia. Os resultados da análise dos temas presentes em cada macrotema revelaram diferenças ligeiras entre os casos. Os temas com conotação negativa surgiram habitualmente com uma proporção ligeiramente superior nos casos de insucesso e os com conotação positiva nos casos de sucesso. Palavras-chave : Momentos de inovação; Perturbação de luto prolongado; Reconstrução de significado; Terapia construtivista-narrativa. VI Prolonged grief: analysis of meanings in psychotherapy Abstract Grief is a process that requires an active effort to reaffirm/reconstruct a personal world of meanings that has been challenged by the loss of a significant person. The present study aimed to analyse and describe the meanings that characterize the change of individuals with prolonged grief disorder (PGD). The sample was constituted by six clients with PGD, who presented contrasting therapeutic results (recovered vs unchanged). The treatment consisted in constructivist-narrative therapy, using an online format. Five sessions of each client were analysed. The sessions were previously coded with the Innovative Moments Coding System, which identifies innovation moments (IMs). IMs are exceptions to problematic meanings. In the present study, the IMs were analysed using the Meaning of Loss Codebook, which identifies themes of grief. 32 themes were identified and, subsequently, were organized into three macrothemes, according to its meaning making characteristics: without meaning attribution , focused on connection , and meaning attribution . Results of the analysis in macrothemes showed that the recovered and the unchanged cases are similar in terms of thematic content and evolution over the course of therapy. Results of the analysis of the themes present in each macrotheme revealed slight differences between the cases. Themes with a negative connotation usually appeared with a slightly higher proportion in unchanged cases, while those with a positive connotation came up in recovered cases. Keywords : Constructivist-narrative therapy; Innovation moments; Meaning reconstruction; Prolonged grief disorder. VII Índice Introdução .......................................................................................................................................... 9 O Presente Estudo ......................................................................................................................... 11 Método ............................................................................................................................................. 12 Amostra ......................................................................................................................................... 12 Terapia .......................................................................................................................................... 13 Terapeutas ..................................................................................................................................... 14 Investigadores ................................................................................................................................ 14 Medidas ......................................................................................................................................... 14 Medidas de Resultado (arquivo) ................................................................................................. 14 Medidas de Processo (arquivo) .................................................................................................. 15 Medidas de Processo (do presente estudo) ................................................................................ 15 Procedimento ................................................................................................................................ 15 Resultados ....................................................................................................................................... 16 1. É possível identificar temas nos MIs? ......................................................................................... 16 2. Como emergem os temas nos MIs e qual a sua evolução ao longo da TCN? .............................. 17 Temas ...................................................................................................................................... 17 Macrotemas ............................................................................................................................. 18 Macrotemas nos casos de sucesso e insucesso ......................................................................... 19 Evolução dos macrotemas nos casos de sucesso e insucesso ................................................... 20 3. Existem diferenças dos temas nos casos de sucesso e insucesso? ............................................. 21 Discussão......................................................................................................................................... 26 Limitações ..................................................................................................................................... 28 Referências ...................................................................................................................................... 29 LUTO PROLONGADO: ANÁLISE DOS SIGNIFICADOS EM PSICOTERAPIA 14 8 Marcas de vida Explorar o impacto contínuo da pessoa significativa na vida e nos valores do cliente. Consolidação 9 Exploração de novas fontes de significado Expandir as dimensões do eu , que estão para além da relação estabelecida com a pessoa significativa. 10 História do sonho virtual Escrever uma história simbólica que abranja os temas da perda, colocando-a em perspetiva e proporcionando uma reflexão acerca das suas implicações no futuro. Finalização 11 Preparação do ritual de finalização Escolher uma atividade/ritual de finalização. 12 Ritual de finalização Explorar o ritual de finalização e o impacto da intervenção terapêutica. Terapeutas A terapia foi conduzida por cinco terapeutas, um do sexo masculino e quatro do sexo feminino. Aquando da realização do estudo, dois terapeutas tinham o grau de mestrado e três o grau de doutoramento. Relativamente aos anos de experiência clínica, um terapeuta tinha cinco anos, um seis, um oito e dois dez. Os cinco terapeutas foram treinados na TCN pelo próprio fundador do modelo, Dr. Robert Neimeyer, e supervisionados por dois terapeutas com elevada experiência na mesma. Investigadores A codificação dos temas nos MIs foi efetuada por dois codificadores, um do sexo feminino e um do sexo masculino. Um era estudante de mestrado e o outro tinha o grau de doutoramento. O codificador principal e o co-codificador analisaram a totalidade das sessões selecionadas (30 sessões). Medidas Medidas de Resultado (arquivo) A administração das medidas de resultado teve lugar no início de cada sessão de psicoterapia. Instrumento de Avaliação do Luto Prolongado (PG-13; Prigerson & Maciejewski, 2008; Delalibera et al., 2011). O PG-13 é um questionário que permite determinar a presença da PLP. É constituído por 13 itens que descrevem a frequência de um conjunto de sintomas, cuja duração mínima é de seis meses, e implica um distúrbio funcional significativo. Os itens são respondidos numa escala Likert de cinco pontos (1-5), à exceção dos itens 3 e 13, que requerem uma resposta do tipo dicotómica (sim/não). O alpha de Cronbach indica boa consistência interna (.93). Inventário de Luto Complicado (ILC; Prigerson et al., 1995; Frade et al., 2009) . O ILC é um questionário que permite avaliar a severidade dos sintomas da PLP. É constituído por 19 itens, respondidos numa escala Likert de cinco pontos (0-4). A pontuação total varia entre 0 e 76, sendo 30 o ponto de corte para a população portuguesa. O alpha de Cronbach indica boa consistência interna (.91). LUTO PROLONGADO: ANÁLISE DOS SIGNIFICADOS EM PSICOTERAPIA 15 Medida de Processo (arquivo) Sistema de Codificação de Momentos de Inovação (SCMI; Gonçalves et al., 2011) . O SCMI é um sistema de análise qualitativa que permite a identificação e codificação de MIs, que surgem durante as sessões de psicoterapia. Os MIs estão organizados em três níveis de complexidade: N1 (centrados no problema), N2 e N3 (centrados na mudança). Além do nível, os MIs são analisados em termos da sua proporção, ou seja, o tempo que ocupam relativamente à duração da sessão de psicoterapia selecionada. Os MIs são sempre codificados por dois codificadores independentes. Em estudos anteriores, o acordo inter-codificadores, avaliado pelo kappa de Cohen, situou-se entre .80 e .97 (Gonçalves et al., 2017a,b). Medida de Processo (do presente estudo) Manual de Codificação dos Significados no Luto (MCSL; Bottomley et al., 2019; Gillies et al., 2014). O MCSL é um sistema de análise de conteúdo que permite a identificação de 40 temas, identificados nas tentativas dos indivíduos para integrar a experiência de perda. Abrange categorias temáticas que demonstram a reconstrução de significado e outras que demonstram a negação da perda ou as dificuldades associadas a esse processo. O MCSL permite a codificação de transcrições de sessões de psicoterapia e de relatos escritos relativos ao luto. Os temas do MCSL são codificados por dois codificadores independentes. Em estudos anteriores, o acordo inter-codificadores, avaliado pelo kappa de Cohen, situou-se em cerca de .82 (Milman et. al., 2016). Procedimento Os participantes assinaram inicialmente um consentimento informado, que explicitava os objetivos do estudo, os procedimentos, o carácter voluntário e a confidencialidade dos dados fornecidos. As informações que identificassem os participantes foram armazenadas sob o formato de códigos e omitidas, sendo apenas apresentadas informações de cariz sociodemográfico geral. Os questionários que os participantes preencheram foram armazenados numa plataforma online e o acesso restringiu-se aos responsáveis do projeto. As sessões de psicoterapia gravadas foram armazenadas num servidor offline , sendo o acesso restrito aos investigadores do projeto e dependente da assinatura de um termo de responsabilidade. SCMI. As sessões dos seis casos da amostra foram codificadas anteriormente (ver Castro, 2019). Em cada caso foram codificadas cinco sessões, uma de cada fase da TCN, centradas em técnicas em que se considera existir uma maior articulação de significados. MCSL. O MCSL foi inicialmente traduzido e adaptado por dois investigadores, supervisionados pelo Dr. Robert Neimeyer. De seguida, realizou-se um treino de utilização do MCSL. O treino consistiu na LUTO PROLONGADO: ANÁLISE DOS SIGNIFICADOS EM PSICOTERAPIA 16 análise de seis textos no formato de testemunhos e de excertos de sessões de psicoterapia. No final do treino, calculou-se a fidelidade dos investigadores na codificação, com a intra class correlation , e o resultado foi .90. O MCSL é um sistema de análise de conteúdo, em que as unidades de analise são os significados presentes numa determinada secção de texto. A codificação passa por dois passos fundamentais: (1) ler o texto e identificar secções do texto em que existam conteúdos explícitos sobre o luto; e (2) reler essas secções do texto e decidir as categorias temáticas, tendo em consideração as definições do MCSL. Os codificadores não se devem reger pelo tamanho da secção de texto. Uma frase pode ter diversos temas e um parágrafo ter um único tema. Estes devem, no entanto, assegurar-se de que na secção de texto existem elementos semânticos suficientes para ser identificado um tema de forma clara e inequívoca. No contexto da psicoterapia do luto, expressões referentes aos efeitos da terapia foram codificadas mesmo sem uma referência explícita ao luto, dado que se assume estarem relacionadas com os efeitos da psicoterapia nas dificuldades ou problemas provocados. Tendo concluído o treino, realizou-se a transcrição dos MIs das sessões de psicoterapia. Cada investigador codificou, de forma independente, os seis casos. Os desacordos na codificação dos temas foram resolvidos por consenso, pelos próprios investigadores, que se reuniram no final de cada caso codificado. Calculou-se a fidelidade dos investigadores na codificação, com a intra class correlation , e o resultado foi .94. Resultados Os resultados obtidos foram organizados segundo as questões de investigação formuladas. Dada a natureza exploratória deste estudo e tendo em conta o reduzido tamanho da amostra analisada, apresentam-se os resultados de forma descritiva. 1. É possível identificar temas nos MIs? Foram identificados conteúdos passíveis de serem codificados em 266 dos 494 MIs da presente amostra. Como se verifica na tabela 3, a percentagem de MIs com temas do MCSL variou entre 34.78% e 62.99% ( M = 53.6, DP = 10.25). Foram codificados mais de 50% dos MIs em todos os casos, à exceção do C2 (insucesso; 34.78%), em que a dada altura a terapia acabou por se centrar na adaptação à vida profissional. Os temas do MCSL foram mais comuns nos MIs de N1 (74.46%), de seguida nos de N2 (22%) e, por fim, nos de N3 (3.54%). Refira-se que apenas os casos de sucesso (C4, C5 e C6) apresentaram MIs de N3 (ver Castro, 2019). LUTO PROLONGADO: ANÁLISE DOS SIGNIFICADOS EM PSICOTERAPIA 17 Tabela 3 Percentagem de MIs com temas MIs (%) Níveis dos MIs N1 (%) N2 (%) N3 (%) C1 52.94 88.89 11.11 0.00 C2 34.78 96.88 3.12 0.00 C3 55.84 60.47 39.53 0.00 C4 62.99 68.75 28.75 2.50 C5 52.56 82.93 14.63 2.44 C6 62.32 48.84 34.88 16.28 2. Como emergem os temas nos MIs e qual a sua evolução ao longo da TCN? Temas Foram identificados 32 dos 40 temas que integram o MCSL nos MIs analisados (tabela 4). Dada diversidade de temas identificados, decidiu-se classificá-los tendo em consideração a sua frequência, de acordo com a proposta de Hill e colaboradores (2005). Os temas gerais são temas que surgiram em todos os casos, os temas típicos são temas que surgiram em mais de metade dos casos e os temas variantes são temas que surgiram em metade (ou menos) dos casos. Foram identificados nove temas gerais , oito típicos e 15 variantes , tendo a frequência variado entre 1 e 187. Dado que o objetivo é descrever os temas que caracterizam o luto, optou-se por apenas apresentar em pormenor os temas gerais e típicos , com ilustrações da forma como surgiram. A descrição será realizada aquando dos resultados da terceira questão de investigação. Tabela 4 Classificação e frequência de temas Classificação Tema Frequência Geral Coping 187 Afeto negativo 92 Emotividade 67 Memórias 53 Seguir em frente 39 Crescimento pessoal 37 Tempo juntos 22 Valorização de relacionamentos 21 Incompreensão 21 Típico Honrar o falecido 33 Saudade do falecido 25 Impacto contínuo 25 Espiritualidade 23 Perspetiva alargada 18 Aceitação da perda 13 LUTO PROLONGADO: ANÁLISE DOS SIGNIFICADOS EM PSICOTERAPIA 18 Valorização do falecido 13 Estigma 7 Variante Mudanças no estilo de vida 10 Viver ao máximo 9 Preparação adequada para a perda 8 Identidade como enlutado 3 Alteração de identidade, não especificada 3 Identificação com outras pessoas 3 Efemeridade da vida 2 Laços de família 2 Libertação do sofrimento 2 Integração da perda, não especificada 2 Construção da compreensão da perda 2 Valorização da vida 1 Identidade como sobrevivente 1 Sem atribuição de significado 1 Obrigações contínuas 1 Macrotemas A análise de conteúdo realizada aos MIs resultou na identificação de uma grande diversidade de temas do MCSL. Dada a variabilidade da frequência dos temas e uma vez que se pretendia analisar se existem diferenças entre casos de sucesso e insucesso, optou-se por realizar uma organização dos temas em três conjuntos mais abrangentes de macrocategorias, designados macrotemas. A criação dos macrotemas teve como critério o grau de atribuição de significado que cada tema pressupõe, tendo em consideração as suas definições no MCSL. A organização dos temas em macrotemas foi realizada com recurso a sete juízes externos. O acordo entre os juízes foi avaliado com a intra class correlation e o resultado foi .90. A organização dos temas gerais e típicos em cada macrotema é apresentada na tabela 5. O macrotema sem atribuição de significado inclui os temas que refletem a negação da perda e/ou a dificuldade em lhe atribuir significado. O macrotema centração na conexão é constituído por temas centrados na conexão com a pessoa que se perdeu e com os momentos partilhados. Considerando que a noção de conexão pode ser associada a significados adaptativos ou problemáticos, o macrotema reflete a ambiguidade da atribuição de significado. Finalmente, o macrotema atribuição de significado inclui temas que refletem a tentativa de integração ou a integração efetiva da perda. Tabela 5 Organização dos temas nos macrotemas Macrotema Tema Sem atribuição de significado Afeto negativo Incompreensão LUTO PROLONGADO: ANÁLISE DOS SIGNIFICADOS EM PSICOTERAPIA 19 Centração na conexão Memórias Honrar o falecido Saudade do falecido Impacto contínuo Espiritualidade Tempo juntos Valorização do falecido Estigma Atribuição de significado Coping Emotividade Seguir em frente Crescimento pessoal Valorização de relacionamentos Perspetiva alargada Aceitação da perda Macrotemas nos casos de sucesso e insucesso A secção que se segue é referente ao total dos macrotemas nos casos de sucesso e insucesso. Dado o número de temas nos casos ser diferente, optou-se por realizar uma proporção ponderada, tendo em conta o total de cada grupo. O macrotema sem atribuição de significado surgiu com uma proporção superior nos casos de insucesso (19.72% vs. 13.13%), enquanto que os macrotemas centração na conexão e atribuição de significado surgiram com uma proporção superior nos casos de sucesso (27.79% vs. 25.95% e 59.08% vs. 54.33%) (figura 1). As diferenças são, como se constata, pouco acentuadas. Apesar desta aparente ausência de diferenças realizou-se um teste de Mann-Whitney, tendo surgido um erro de amostragem elevado, o que não nos leva a poder confiar nessa análise. Figura 1 Proporção dos macrotemas nos casos de sucesso e insucesso 13,13 27,79 59,08 19,72 25,95 54,33 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 Sem atribuição de significado Centração na conexão Atribuição de significado Proporção Macrotemas Sucesso Insucesso LUTO PROLONGADO: ANÁLISE DOS SIGNIFICADOS EM PSICOTERAPIA 20 Evolução dos macrotemas nos casos de sucesso e insucesso A secção que se segue descreve a evolução dos macrotemas ao longo da TCN, tendo em conta o resultado terapêutico. Casos de sucesso. A figura 2 apresenta a evolução dos macrotemas nos casos de sucesso. O macrotema sem atribuição de significado , ainda que aumente da fase 4 para a fase 5 (de 2.35% para 3.76%), foi o menos identificado ao longo da terapia. O macrotema centração na conexão iniciou e finalizou a terapia com uma proporção muito próxima (4.65% vs. 5.15%), sendo que se verificou um pico na sua identificação na fase 3 (7.36%). O macrotema atribuição de significado foi o mais identificado nos MIs ao longo da terapia, com um aumento ligeiro entre a fase 1 e a fase 4 (de 7.88% para 12.73%) e um aumento acentuado desta fase para a fase final (de 12.73% para 21.28%). Figura 2 Evolução dos macrotemas nos casos de sucesso Casos de insucesso. A figura 3 apresenta a evolução dos macrotemas nos casos de insucesso. O macrotema sem atribuição de significado foi o menos identificado ao longo da terapia. No entanto, aumentou acentuadamente da fase 4 para a fase 5 (de 3.21% para 8.61%), tendo sido superior ao macrotema centração na conexão (8.61% vs. 7.70%). O macrotema centração na conexão aumentou gradualmente até ao final da terapia. O macrotema atribuição de significado foi o mais identificado ao longo da terapia. Ainda que tenha uma diminuição acentuada da fase 1 para a fase 2 (de 8.47 para 3.92%), aumentou acentuadamente desta fase para a fase final (de 3.92% para 21.84%). 1,80 2,61 2,41 2,35 3,76 4,65 2,39 7,36 3,51 5,15 7,88 11,50 10,62 12,73 21,28 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 12345 Proporção de macrotemas Fases da TCN Sem atribuição de significado Centração na conexão Atribuição de significado LUTO PROLONGADO: ANÁLISE DOS SIGNIFICADOS EM PSICOTERAPIA 21 Figura 3 Evolução dos macrotemas nos casos de insucesso 3. Existem diferenças dos temas nos casos de sucesso e insucesso? Optou-se por realizar uma exploração mais aprofundada dos macrotemas, dado que, ainda que não existam diferenças acentuadas nos macrotemas a nível geral, podem existir diferenças ao nível dos diferentes temas que integram cada macrotema. Sem atribuição de significado. A figura 4 apresenta os dois temas gerais do macrotema sem atribuição de significado e a sua proporção nos casos de sucesso e insucesso. Figura 4 Proporção de temas do macrotema sem atribuição de significado O afeto negativo surgiu com uma proporção ligeiramente superior nos casos de insucesso. Este tema representa uma série de respostas afetivas negativas à perda, incluindo culpa, raiva, revolta, vazio ou outro sofrimento psicológico: “C: Geralmente, choro… Quando me vou um bocado abaixo. Choro e tento chorar até as lágrimas... O problema é que quando abro a torneira é difícil parar!” (C4; MI de N1). O tema incompreensão surgiu com uma proporção ligeiramente superior nos casos de insucesso. Este tema representa as tentativas dos indivíduos para integrar a perda, mas sem sucesso ou 1,76 1,82 3,99 3,21 8,61 4,57 2,92 4,47 5,05 7,70 8,47 3,92 9,77 11,90 21,84 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 12345 Proporção de macrotemas Fases da TCN Sem atribuição de significado Centração na conexão Atribuição de significado 11,16 1,97 14,19 4,15 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 22 25 Proporção Temas Sucesso Insucesso (22) afeto negativo; (25) incompreensão. LUTO PROLONGADO: ANÁLISE DOS SIGNIFICADOS EM PSICOTERAPIA 22 que resultam numa desistência. Foi identificado em momentos em que os clientes mostraram confusão com a perda (e.g., evitável e sem sentido) e frustração em reorganizar a vida sem a pessoa que perderam: C: (…) e isso não é normal [motivo da perda]. E o que continua a não ser normal é eu reorganizar a minha vida, mas não só pela perda mesmo, foram uma série de coisas à volta dela... E que me conduziram até este caminho que eu não sei mesmo para onde irá. (C2; MI de N1) Centração na conexão. A figura 5 apresenta os dois temas gerais e os seis temas típicos do macrotema centração na conexão , e a sua proporção nos casos de sucesso e insucesso. Os temas gerais ( memórias e tempo juntos ) e três dos típicos ( valorização do falecido , espiritualidade e honrar o falecido ) apresentaram uma proporção ligeiramente superior nos casos de sucesso. Estes temas demonstram que os indivíduos atribuem uma maior importância ao passado, à necessidade de manter uma conexão contínua, honrar e valorizar a pessoa, bem como valorizar os momentos que partilharam. Os temas têm um teor semelhante neste macrotema, sendo a diferença entre os casos a proporção com que surgiram. Figura 5 Proporção de temas do macrotema centração na conexão O tema memórias incluiu a maneira de ser e as rotinas da pessoa que os indivíduos perderam, mas também momentos relacionados com a doença ou com as circunstâncias da morte: C: Os momentos em que o via degradar-se sem poder fazer nada, os momentos em que o vi chorar porque sabia que nos ia deixar, os momentos em que se arrastou para resolver questões práticas para nos poder deixar numa situação mais confortável. (C4; MI de N1) O tema tempo juntos foi relatado sempre de forma positiva, retratando momentos em que se tornava evidente o amor e o carinho existente nos relacionamentos, bem como o desejo de os preservar: “C: Que esta é a minha história, a nossa história… E não a quero mesmo apagar.” (C3). O tema valorização do falecido centrou-se na afirmação de atributos e qualidades do mesmo, bem como nas marcas contínuas deste na vida e nos valores do cliente, ou seja, o legado: 8,10 3,28 2,63 3,50 2,19 4,60 0,66 2,63 5,54 2,42 0,35 2,42 5,19 4,15 1,38 4,50 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00 14 15 16 18 24 31 36 40 Proporção Temas Sucesso Insucesso (14) memórias; (15) tempo juntos; (16) valorização do falecido; (18) espiritualidade; (24) saudade do falecido; (31) honrar o falecido; (36) estigma; (40) impacto contínuo. LUTO PROLONGADO: ANÁLISE DOS SIGNIFICADOS EM PSICOTERAPIA 23 C: Portanto, ele teve um papel muito importante… Não só na família, mas em todas as pessoas com quem ele convivia. Eu senti isso. T: Como é que foi para si sentir isso, ou seja, ter a noção de quão era querido, do quão era e é importante, deixou esta marca também em outros contextos? C: Foi… Claro que é muito importante. Foi bom valorizar a pessoa que ele era, não é? (C4) O tema espiritualidade incluiu a noção de uma conexão contínua com a pessoa que perderam e a procura de respostas que promovessem sentimentos/significados adaptativos: C: Conforta-me essa ideia de existir qualquer coisa para além da morte, nós estamos aqui por algum motivo. T: Hummm. C: E tentei ver a situação… Se for um sinal do céu, o que é que o céu me quer mostrar? (C4) O tema honrar o falecido centrou-se em esforços para concretizar desejos e expectativas do mesmo, mas também em esforços para o manter na sua memória: “C: A homenagem... A melhor homenagem que eu podia fazer ao meu pai era não ser uma pessoa amargurada, fi-lo e continuo a mantê-lo firme.” (C1) e “C: Não me quero deixar morrer, quero viver e quero que vivas através de mim, das minhas memórias.” (C3). A saudade do falecido , o estigma e o impacto contínuo são temas típicos que surgiram com uma conotação negativa e uma proporção ligeiramente superior nos casos de insucesso. Estes temas demonstram um maior foco dos indivíduos no impacto da morte no presente e no futuro, e não tanto a necessidade de tentar manter uma ligação com o passado. Os temas saudade do falecido e impacto contínuo acabaram por, na maioria das vezes, surgir associados: “C: Eu sei que vai ser, como é que hei de explicar? Ele nunca vai deixar de fazer parte da minha vida. T: Hummm. C: Esta saudade nunca deixará de existir.” (C4; MI de N1). O tema estigma está relacionado com a falta de entendimento ou apoio das outras pessoas. Nesta amostra, os clientes que referem este tema sentiram uma enorme pressão para aceitar a perda e prosseguir, bem como se sentiram julgados relativamente à intensidade da sua dor e tristeza: “C: Eu já tentei explicar isto tantas vezes e elas [mãe e irmã] não compreendem nada, como é que eu ia passar o Natal com alguém se ainda não vivi o primeiro Natal sem o meu pai?” (C1; MI de N1). Atribuição de significado. A figura 6 apresenta os cinco temas gerais e os dois temas típicos do macrotema atribuição de significado , e a sua proporção nos casos de sucesso e insucesso. O coping é um tema geral e o mais frequente neste macrotema, tendo uma proporção de 31.83% nos casos de insucesso e 20.79% nos casos de sucesso. Este tema representa uma série de respostas adaptativas à LUTO PROLONGADO: ANÁLISE DOS SIGNIFICADOS EM PSICOTERAPIA 30 https://doi.org/10.4135/9781412973496.d3 Calhoun, L. G., & Tedeschi, R. G. (Eds.). (2006). Handbook of posttraumatic growth: Research & practice. Lawrence Erlbaum Associates Publishers. Castro, R. (2019). Luto prolongado, mudança narrativa e ambivalência: Como se reconstrói significado de uma perda? (Dissertação de Mestrado). http://hdl.handle.net/1822/62382 Delalibera, M., Coelho, A., & Barbosa, A. (2011). Validação do Instrumento de Avaliação do Luto Prolongado para a população portuguesa. Acta médica portuguesa, 24 (6), 935-942. Fernández-Navarro, P., Ribeiro, A. 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