Epidural en movimiento: estudios de los efectos de la anestesia epidural que permite la movilidad de la mujer embarazada durante la dinámica del parto

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS PROGRAMA DE DOCTORADO PATOLOGÍA QUIRÚRGICA, REPRODUCCIÓN HUMANA Y FACTORES PSICOLÓGICOS Y EL PROCESO DE ENFERMAR EPIDURAL EN MOVIMIENTO. ESTUDIO DE LOS EFECTOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL QUE PERMITE LA MOVILIDAD DE LA MUJER EMBARAZADA DURANTE LA DINÁMICA DEL PARTO. TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR LOURDES DEL CARMEN HERNÁNDEZ GONZÁLEZ DIRIGIDA POR EL DR. AURELIO RODRÍGUEZ PÉREZ Y POR EL DR. JOSÉ ÁNGEL GARCÍA HERNÁNDEZ. EL DIRECTOR EL DIRECTOR EL DOCTORANDO Las Palmas de Gran Canaria, 22 de Julio de 2015. ii iii A mis padres, Javier y Clara, por ser mis mejores maestros. Entre otras cosas, me habéis enseñado lo más valioso, los valores para llegar a ser buena persona. Gracias por apoyarme en todos los proyectos en los que me he embarcado y darme la libertad para llevarlos a cabo. Soy afortunada y me siento agradecida. Os honro. iv v Agradecimientos Al Profesor Dr. Aurelio Rodríguez Pérez por haber sabido dirigirme con maestría y por hacer germinar en mí la semilla de la inquietud científica. Al Profesor Dr. José Ángel García Hernández por haber aceptado la dirección de este trabajo y por compartir conmigo su experiencia y dedicación en relación a la gestante y su complejo mundo. Gracias por enseñar y poner en práctica la importancia de la medicina basada en la evidencia, es un ejemplo a seguir. A todo el equipo de la Unidad de Investigación del CHUIMIC, especialmente al Profesor Dr. José María Limiñana Cañal, por su dedicación y paciencia. Gracias por hacer que las tardes se volvieran amenas y divertidas trabajando con un tema que a priori puede ser bastante tedioso, la estadística. A Dª. Caridad Remacha González, Jefa del Servicio de Anestesiología y Reanimación del HUMIC, por su constante apoyo. Gracias por facilitarme el poner en marcha este proyecto, pese a todas las dificultades que se presentan en la labor asistencial de cada día. A la Profesora Dra. Emilia Guasch Arévalo, Vicepresidenta de la SEDAR y Jefa del área de Anestesiología Obstétrica del Hospital Universitario de La Paz, Madrid, por confiar en mí. Gracias por devolverme al camino de la investigación cuando lo daba todo por perdido. Eres el espejo en el que muchas mujeres de nuestra profesión deberían verse reflejadas. A Dª Olga Soldado Fernández y Dª Lidia Armas Sosa, matronas del HUMIC, por vuestra profesionalidad y respeto hacia las mujeres. Gracias por enseñarme la fisiología del parto que no viene en los libros y permitirme redescubrir la obstetricia a través de vuestros ojos y vuestra alma. vi Agradecimientos A todo el personal de paritorio, por vuestra participación y colaboración en este estudio. Gracias por permitirme que pudiera realizar mi trabajo con comodidad. A mis amigos, por comprender y respetar las ausencias que implican mi trabajo, especialmente durante la realización de este estudio. Gracias por vuestra amistad. A mi familia, los que estáis y los que ya se han ido, por vuestro apoyo y amor incondicional. Soy lo que soy, gracias a vosotros, así que mis logros, también son vuestros. A todas aquellas personas que de una manera u otra, formaron parte de este proyecto, aunque sus nombres no figuren explícitamente en estas páginas. Y, por supuesto, a todas las mujeres del estudio, a sus bebés y sus familias. Gracias por su inestimable colaboración, coraje, sinceridad y entusiasmo. Sin ellas, este trabajo no tendría sentido. vii ÍNDICE viii ix Índice general I. INTRODUCCION…………………………………………………………... …….1 1.1.- Reseña histórica …………………………………………………..........3 1.2.- Anatomofisiología del dolor……………………………………………..8 1.2.1.- Vías del dolor del parto. Percepción del dolor……………...8 1.2.2.- Evaluación del nivel del dolor……………………………….13 1.2.3.- Acción de los anestésicos locales y otros fármacos……..14 1.2.3.1.- Evaluación de la extensión del bloqueo sensitivo…………...............................................................20 1.2.3.2.- Evaluación del bloqueo motor y su extensión…..21 1.2.3.3.- Evaluación de la propiocepción ………………….21 1.2.4.- Movimiento durante el parto………………………………...22 II. OBJETIVOS…………………………………………………………………….29 2.1.- Objetivo principal……………………………………………………….31 2.2.- Objetivos secundarios…………………………………………………31 III.- MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………33 3.1.- Diseño del estudio……………………………………………………...35 3.1.1.- Consideraciones éticas……………………………………...37 3.1.2.- Selección de pacientes………………………………………38 3.2.- Protocolo de estudio…………………………………………………...40 3.2.1.- Metodología del estudio……………………………………..40 3.2.1.1.- Período pre-epidural……………………………….40 3.2.1.2.- Descripción de la técnica epidural………………..41 xvi Índice de Figuras Figura 8b: Distribución de la hipotensión tras la punción epidural en cada grupo ………………………………………………………………………………………….71 Figura 9a: Valores de EVA pre-epidural en cada grupo…………………………71 Figura 9b: Valores de EVA post-epidural en cada grupo………………………..72 Figura 9c: Valoración EVA pre y post epidural……………………………………72 Figura 10: Diagrama de cajas donde se expone la distribución del volumen total de anestésico local consumido por cada grupo a estudio……………………….73 Figura 11: Distribución de la necesidad de bolos extras de anestésico local entre los grupos………………………………………………………………………74 Figura 12a: Incidencia durante la dilatación………………………………………75 Figura 12b: Distribución de la fiebre entre los grupos……………………………75 Figura 13: Distribución de la episiotomía en cada grupo………………………..77 Figura 14: Distribución de los grados de desgarro en cada grupo……………..78 Figura 15: Distribución de los desgarros y episiotomía en cada grupo………..79 Figura 16: Incidencia de fiebre intraparto y distribución entre los grupos……..80 Figura 17: Correlación entre las horas de bolsa rota y fiebre intraparto……….81 Figura 18: Diagrama de cajas donde se expone la distribución de las horas de bolsa rota en los grupos a estudio………………………………………………….82 Figura 19: Correlación entre fiebre y duración de la dilatación…………………82 Figura 20: Distribución según el sexo del recién nacido de la muestra………..84 Figura 21: Relación entre tipo de parto y tipo de reanimación del recién nacido ………………………………………………………………………………………….87 Figura 22 a: Encuesta. Asistencia a clase de preparación del parto…………...88 Figura 22b: Encuesta. Deseo inicial de movimiento durante el parto………….90 xvii Índice de Figuras Figura 22c: Encuesta. Percepción de movimiento de la gestante durante el parto……………………………………………………………………………………90 Figura 22d: Encuesta. Tuvo malestar durante su estancia en paritorio………..91 Figura 22e: Encuesta. Se movió como quiso durante su estancia en paritorio.92 Figura 22f: Encuesta. Repetiría la misma opción analgésica epidural…………93 Figura 22g: Encuesta. Recomendaría la opción de analgesia epidural en movimiento a una amiga…………………………………………………………….94 Figura 22h: Encuesta. Valoración sobre el ambiente del paritorio……………..95 Figura 22i: Encuesta. Valoración sobre el personal de paritorio………………..96 Figura 22j: Encuesta. Valoración sobre la analgesia epidural…………………..97 Figura 22k: Encuesta. Valoración de su experiencia general…………………...98 Figura 22l: Encuesta. Le hubiera gustado moverse fuera de la cama…………99 xviii xix Abreviaturas A Activo, movimiento AL Anestésico local CEI Epidural en perfusión contínua CHUIMIC Complejo Hospitalario Universitario Insular, Materno-Infantil de Canarias cm Centímetro CSE Analgesia combinada intradural-epidural DLD Decúbito lateral derecho DLI Decúbito lateral izquierdo DS Decúbito supino DT Desviación típica etc Etcétera EVA Escala analógica visual FC Frecuencia cardíaca FCF Frecuencia cardíaca fetal h Hora HUMIC Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias IC Intervalo de confianza IMC Indice de masa corporal Kg Kilogramo mcg Microgramo MD Media mg Miligramo min Minuto xx Abreviaturas ml Mililitro OCI Orificio cervical inferior P Pasivo, sin movimiento PC Perfusión contínua PCA Analgesia controlada por el paciente PCEA Analgesia epidural controlada por el paciente PIU Presión intrauterina RCTG Registro cardiotocográfico fetal RPBF Riesgo de pérdida del bienestar fetal S Sedente SatO2 Saturación de oxígeno SEDAR Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación TAD Tensión arterial diastólica TAS Tensión arterial sistólica UCIN Unidad de cuidados intensivos neonatales Ui Unidades ULPGC Universidad de Las Palmas de Gran Canaria INTRODUCCIÓN - 3 - I.- INTRODUCCIÓN. 1.1.- RESEÑA HISTÓRICA. Desde la antigüedad hasta nuestros días, el hombre ha tratado de mitigar el dolor de parto de muy diversas formas (1). La historia del manejo moderno del dolor obstétrico comenzó el 19 de enero de 1847, cuando James Young Simpson usó el éter por primera vez como técnica analgésica obstétrica en un parto (2), o el Dr. John Show empleó el cloroformo para analgesiar uno de los partos de la Reina Victoria en 1853, convirtiendo a la analgesia inhalatoria en la técnica pionera. La anestesia regional moderna se funda con el descubrimiento de la jeringuilla y las agujas hipodérmicas en 1853 por Wood, junto al hallazgo de las propiedades de los alcaloides aislados de la planta de la coca, llevada a cabo por Gaediche en 1855 y posteriormente purificada y denominada cocaína por Albert Nieman en 1860, quien inició la historia de la anestesia local. Es a partir de 1900 cuando comienzan a desarrollarse la raquianestesia y la anestesia epidural; Quincke practicó en 1885 la primera punción lumbar en el hombre, en 1890 y 1892 Reclus y Schleich describieron la anestesia por infiltración, pero el mayor auge tuvo lugar con las publicaciones en 1899 del cirujano alemán August Bier, que realiza la primera anestesia raquídea usando 3 ml de cocaína al 0,5% por vía intratecal y unos meses más tarde, por el - 4 - cirujano francés Theódore Tuffier. Ambos trabajos tuvieron gran difusión e hicieron que cirujanos de todo el mundo ensayaran estas técnicas, pues en buena parte del siglo XX, aquellos que se dedicaban a la cirugía, administraban también la anestesia (3,4). En 1901, el urólogo francés Jean Athanase Sicard emplea por primera vez el acceso a través del hiato sacro para la administración de la anestesia, pero no es hasta 1909, cuando Von Stöckel la utiliza como analgesia en las parturientas (5). Oskar Kreis, un joven obstetra suizo, comprobó que conseguía un alivio completo del dolor en pocos minutos tras la inyección de cocaína subaracnoidea a las gestantes (6). El empleo de esta técnica, a pesar de la rápida difusión, disminuyó su empleo entre 1901 y 1904 debido a los efectos secundarios de la cocaína, sin embargo, la introducción de otras sustancias como la estovaína y novocaína, hacen de nuevo resurgir la raquianestesia, llamada hasta el momento, raquicocainización por el uso de la cocaína. En 1910, Oskar Gros describe que, mediante el uso de bicarbonato sódico, el poder de las soluciones anestésicas era mayor en medios alcalinos. Arthur Läwen describe el empleo de epinefrina obteniendo una mezcla con menor absorción capilar y mejor impregnación de los nervios por el anestésico. En 1921, el español Fidel Pagés Miravé, desarrolla un nuevo método de anestesia epidural pinchando el canal espinal a nivel lumbar o torácico, denominándola, “Anestesia metamérica” (7), siendo pionero mundial de la misma, pero su muerte repentina, hizo que la técnica quedara olvidada hasta - 5 - 1931, momento en que el cirujano italiano Achile Mario Dogliotti, publicó su método de anestesia peridural lumbar, que se difunde rápida y mundialmente a lo largo de los años treinta, aunque en 1932, el cirujano argentino Alberto Gutiérrez, que describió el “ signo de la gota” , Tomás Rodríguez Mata y Jaime Pi Figueras, fueron los pioneros en recordar y reivindicar para Pagés la paternidad del método de la anestesia epidural, que pasó a llamarse método Pagés-Dogliotti (8). En 1933, Clealand describe la inervación sensitiva del conducto del parto y recomienda la combinación de un bloqueo paravertebral y uno caudal para el dolor obstétrico (9). En 1938, Graffagnino y Séller publicaron sus resultados tras el uso de analgesia epidural lumbar en gestantes (10). En España, gracias a los trabajos de J.M Martínez Sagarra y JM Remetería Aberasturi, la anestesia epidural alta con acceso lumbar o torácico es difundida entre 1931 y 1936, realizando incluso investigaciones para modificar las dosis anestésicas empleadas. Durante los años cuarenta, se fueron desarrollando técnicas de analgesia regional continua gracias a los trabajos, entre otros, de Lemmon, Hingson y Flowers (11-13). En 1949 Curbelo utiliza la aguja de Tuohy para administrar anestesia epidural continua. Sin embargo, el mayor impacto sobre la analgesia epidural lumbar en la paciente obstétrica empieza a finales de los años sesenta con la publicación del Profesor J.J. Bonica (14). En España, entre 1960 y 1970, la utilización de la analgesia epidural es escasa y las publicaciones sobre el tema también (15). El mayor desarrollo de su uso se produce a partir de la - 12 - comparada con experiencias anteriores. Los estímulos dolorosos del trabajo de parto activan la esfera afectivo-emocional de la mujer aumentando su respuesta emocional al dolor, que son el miedo y la tensión, y los mecanismos de proyección cortical y de expresión de la respuesta frente al dolor que atañen a los sistemas motores (con el movimiento de la gestante), verbales (expresiones y sonidos) y neurovegetativos. De este modo, la expresión individual del dolor es determinante para la interpretación psicosomática y la elección de la estrategia terapéutica más adecuada en cada caso (41). El dolor pues, es un síntoma complejo, que se aplica para definir un rango muy amplio de sensaciones no placenteras, tanto consideradas normales (nociceptivo) como anormales (neuropático) y en las que puede existir una respuesta a distintos niveles para afrontar ese dolor, entre las que se incluye la participación del sistema motor. Es conocido que, ante un estímulo doloroso, algunos pacientes tienden a adoptar las llamadas “posturas antiálgicas” que no son más que la expresión motora de adoptar una postura o realizar un movimiento con el objetivo de disminuir o paliar esa sensación dolorosa. Estas posturas habitualmente suelen ser estáticas, el individuo se queda inmóvil, pero en otras ocasiones pueden implicar movimiento, como puede ocurrir con la mujer gestante que se encuentra de parto. El movimiento que pueda realizar una mujer embarazada en respuesta al estímulo doloroso de la contracción uterina, no sólo funciona como una forma de expresar y paliar de manera consciente su dolor, sino que también pueden implicar mecanismos inconscientes, dado que al igual que en - 13 - la sensibilidad profunda, existe una parte consciente, que regula el sentido de la posición, del movimiento, situación espacial y vibración, existe otra inconsciente que regula la ejecución de todo movimiento complejo y combinado (42), que resulta ser el tipo de movimiento que necesita la parturienta para tener una “pelvis libre”. 1.2.2.- Evaluación del nivel del dolor. El dolor es una experiencia subjetiva, de manera que sólo el propio individuo podrá decirnos cómo es su dolor, la intensidad y características del mismo. El dolor del parto, al ser un acontecimiento limitado en el tiempo, unidimensional y breve puede que sea más fácil de medir, pero al estar implicadas otras variables, puede resultar más complejo. Para medir el dolor tendremos en cuenta la información que nos dará la gestante, como medida subjetiva, y medidas objetivas en cuanto a la observación de su conducta en relación al dolor (43). La medición subjetiva del dolor se realiza mediante la Escala Visual Analógica (EVA), descrita por Huskinson en 1976, que ha demostrado ser un método simple, sensible, reproducible y barato, válido tanto en la clínica como en la investigación (44). Consta de una línea en la que sólo aparece las descripciones: “no dolor” en un extremo y “dolor insoportable” en el otro. La paciente debe marcar con el dedo el lugar que correspondería a la intensidad de su dolor. En la parte posterior de la línea podemos ver el valor numérico al que corresponde la intensidad del dolor que va de 0, nada de dolor, a 100 mm, - 14 - el peor dolor que ha sufrido, aunque también puede medirse con una regla graduada. 1.2.3.- Acción de los anestésicos locales y otros fármacos. Los anestésicos locales (AL) actúan bloqueando la conducción nerviosa en los nervios sensoriales y motores, interactuando con los canales de sodio de la membrana celular dependientes de voltaje, aunque también bloquean los canales de potasio y calcio. La acción primaria se produce en la membrana celular, pero después penetran en los tejidos circundantes y la funda del nervio, donde incrementan el umbral de la excitación eléctrica y reducen la tasa de crecimiento del potencial de acción haciendo más lenta la conducción del impulso hasta que, finalmente, la conducción nerviosa queda completamente bloqueada. Los AL más utilizados en nuestro medio por vía epidural son los siguientes (45): - Bupivacaína: anestésico local tipo amida derivado de la mepivacaína. Produce mayor bloqueo sensitivo que motor y este bloqueo diferencial se hace más evidente cuanto más diluida sea la solución. - Ropivacaína: derivado de la bupivacaína, aunque cerca de un 40% menos potente. Produce un bloqueo sensitivo semejante a la bupivacaína, pero con menor bloqueo motor. - 15 - - Levobupivacaína: enantiómero levógiro de la bupivacaína. Similar potencia a la bupivacaína, pero un 19% más potente que la ropivacaína. El que menos atraviesa la barrera placentaria, pues se une un 97% a proteínas. - Lidocaína: inicio más rápido y duración más breve que la bupivacaína con mayor bloqueo motor. Es el AL que más atraviesa la barrera placentaria. La asociación de los AL a otros fármacos, como los opiáceos, permite mejorar la calidad analgésica (46) y disminuir sus necesidades, reduciendo así el riesgo de toxicidad y el bloqueo motor (47). Los opiáceos, producen analgesia, aunque por sí solos por vía epidural son insuficientes para el control del dolor del parto, sobre todo en la segunda etapa (48). De los opiáceos más empleados, destacan el fentanilo y el sufentanilo (49-51). El mantenimiento de la analgesia epidural a través del catéter se puede realizar de diversa manera (55). - Perfusión continua (PC): se calcula la dosis según altura y nivel sensitivo que se pretende alcanzar, de manera que el fármaco es administrado a través de bomba de perfusión de manera continua. Los ml/h los programa el anestesiólogo. Permite una analgesia más estable, con mayor estabilidad hemodinámica, menor incidencia de analgesia unilateral y mayor seguridad al reducir el riesgo de anestesia intradural total en caso de desplazamiento del catéter de manera inadvertida (48). - 16 - - Bolos pautados de manera intermitente: la dosis calculada se administra en función del tiempo transcurrido, de manera intermitente. La bomba administrará el bolo pautado en función del tiempo según la programación del anestesiólogo. Puede haber episodios de dolor entre las dosis. Riesgo de acumular AL. - Perfusión continua + bolos intermitentes: combina las dos formas anteriores. - PCA (Analgesia controlada por el paciente): es el paciente quien se va administrando de manera intermitente sus bolos en función de su nivel analgésico. El anestesiólogo controla la dosis total a administrar para evitar intoxicaciones. Menor consumo de fármacos. Disminuye el número de actuaciones por parte del anestesiólogo y aumenta la satisfacción materna. - Analgesia combinada intradural-epidural (CSE): se realiza primero una intradural donde se administra el derivado opioide y luego una epidural para administrar la mezcla analgésica. Inicio de acción más rápido, mayor satisfacción materna (52). Más frecuencia de prurito (53). La analgesia se produce por el movimiento del AL desde el espacio extraneural hacia el intraneural a través de un gradiente de difusión. Con el tiempo, la concentración a ambos lados se iguala alcanzando el equilibrio. Cuando la - 17 - concentración del exterior del nervio es inferior al interior, el gradiente de difusión se invierte y el bloqueo nervioso se hace reversible (54). Si la concentración de AL utilizada es lo suficientemente baja, conseguiremos bloquear las fibras nerviosas sensitivas finas, pero no se podrán bloquear las fibras nerviosas motoras gruesas, consiguiendo sólo analgesia. Si la concentración de AL es elevada, ya sea por el empleo de dosis elevadas de AL o administrando éste en perfusión continua que haga que la concentración extraneural sea persistentemente mayor al del espacio intraneural (55), se podrá producir también bloqueo nervioso de las fibras motoras y con ello, bloqueo motor, impidiendo así, el movimiento. Históricamente, el empleo de dosis elevadas de AL que producía bloqueo motor, se asoció con prolongación de la segunda etapa del parto y mayor índice de parto instrumentado (56). Este último hecho puede explicarse por que al producir bloqueo motor, disminuye el tono de la musculatura de la pelvis y dificulta la rotación interna de la cabeza fetal, lo que conlleva el aumento del uso de parto instrumental (fórceps o ventosa). Con objeto de mejorar los resultados obstétricos, se empezó a disminuir la concentración del AL empleado (bupivacaína a 0,125% o 0,0625%) (57), a utilizar los nuevos AL (levobupivacaína y ropivacaína) y a combinarlos con una variedad de opiáceos (fentanilo, sufentanilo, alfentanilo), para proporcionar un efecto analgésico adecuado, al mismo tiempo que la mujer conservaba su función motora (58). Por este motivo, la levobupivacaína y ropivacaína han ido - 18 - desplazando a la bupivacaína (59) como AL para la analgesia al parto. Se empezaron a comercializar por su menor bloqueo motor (60,61) y menor neuro y cardiotoxicidad en comparación a la bupivacaína. Aunque la eficacia de la bupivacaína y la levobupivacaína como analgesia al parto fue similar a concentraciones de 0,0625% (62), en algunos estudios se destaca la menor toxicidad de la levobupivacaína frente a la bupivacaína centrándose sobre todo en el bloqueo motor residual menor que produce (63-65). En cuanto a la neuro y cardiotoxicidad, aunque teóricamente se podía esperar que sea menor con la levobupivacaína y ropivacaína (66,67), esta diferencia no se ha visto en los estudios realizados con pacientes (68), pero sí en estudios animales (69,70) o voluntarios sanos (71,72). Esta toxicidad, además, no cambia durante el embarazo (73), lo que permite aumentar el margen de seguridad en comparación a la bupivacaína. La analgesia epidural se puede administrar en cualquier momento del parto, basta únicamente que la paciente la solicite, pues la colocación de manera precoz, antes de los 4 cm, o tardía, con más de 4 cm de dilatación, no aumenta el riesgo de cesárea o de parto instrumentado (74). Como demostró el estudio COMET (56), cuando se utilizan los AL a bajas dosis, se reducen los partos instrumentales, lo que se relaciona también con mayor satisfacción materna (50). La analgesia epidural también ha demostrado en varios estudios que no aumenta la tasa de cesáreas (58). - 19 - El uso de la analgesia epidural no ha demostrado que prolongue la duración de la primera etapa del parto, pero sí la segunda, aunque con resultados, a veces, sin significación estadística (75). El alargamiento de la segunda etapa, definido cuando ésta dura más de 2 horas (76), se ha relacionado fundamentalmente con la nuliparidad y el uso de la epidural (76,77). En este último caso, se ha atribuido al bloqueo motor de las extremidades inferiores que incrementa la frecuencia del decúbito, pero posiblemente también esté relacionado con que durante esta última etapa, incluso en fases más temprana, como es la dilatación de 5-6 cm, muchas mujeres tienen la necesidad de estar tumbadas (75), lo que limita el continuar con el movimiento. Una prolongación del segundo estadio, se ha asociado con la morbilidad y la mortalidad neonatal, lo que ha justificado abreviar el expulsivo, llevando al incremento de la incidencia de parto instrumentado (78), hemorragia postparto y de desgarro de tercer grado (58,79), máxime si se realiza bajo pujos vigorosos donde el periné se vuelve más tenso (80). Una prolongación del parto, en general, se relaciona también con el riesgo de corioamnionitis (81), aunque la duración de la rotura de membranas y la monitorización interna son considerados factores de riesgo independientes para la infección intraamniótica (82), los mayores predictores de corioamnionitis son la longitud de la fase activa, la duración de la bolsa rota y el número de tactos o exámenes que se realizan (83). - 20 - La suspensión de la analgesia epidural durante la segunda etapa con el objetivo de no prolongar la duración de la misma, tampoco está justificada, pues el tiempo no se modifica y la gestante parirá con dolor (84-86). Cuando se ha analizado el movimiento de la gestante, ningún estudio ha tenido en cuenta si la mujer tenía una idea preconcebida de lo que iba a realizar o no en su parto, de modo que a la hora de asignar en los estudios randomizados a las gestantes en uno u otro grupo, puede resultar difícil que la mujer mantuviera la posición o posiciones a la que había sido inicialmente seleccionada (132). 1.2.3.1.- Evaluación de extensión del bloqueo sensitivo. La exploración de la pérdida de la sensibilidad se puede realizar mediante objetos punzantes, donde el paciente no identifica dolor con la punción, o mediante sustancias que impliquen un cambio de temperatura (hielo, sprays, líquidos fríos), de modo que el paciente no tiene sensibilidad de cambio de esta temperatura. Habitualmente, la exploración se realiza a nivel de la línea medioclavicular y de manera bilateral. Se va desplazando desde la región más caudal, que corresponde a los dermatomas más bajos, en dirección cefálica, donde se encuentran los dermatomas más altos. El punto en el que la paciente sea capaz de discriminar el cambio en la sensibilidad, será el nivel sensitivo alcanzado y que corresponde con un dermatoma. En la mujer gestante que se encuentra de parto, se intenta mantener un nivel analgésico por encima de T10. - 21 - 1.2.3.2.- Evaluación del bloqueo motor y su extensión. El bloqueo motor se evalúa empleando diferentes escalas, aunque la más empleada es la escala de Bromage modificada (87,181), también conocida como escala de Breen (182). Ver anexo III. - 1: Bloqueo completo (incapacidad de mover pies o rodillas). - 2: Casi bloqueo completo (capaz sólo de mover los pies). - 3: Bloqueo parcial (podrá mover las rodillas). - 4: Detectable la debilidad para flexionar la cadera (entre 3 y 5). - 5: No detectable la debilidad para flexionar la cadera mientras está en supino (flexión completa de la rodilla). -6: Capaz de realizar todo el movimiento de la cadera. 1.2.3.3.- Evaluación de la propiocepción. Con los ojos cerrados, se cambia la orientación o posición de la parte del cuerpo que se quiere examinar y se le pide a la paciente que diga en qué posición se ha colocado el mismo. Habitualmente, para examinar la propiocepción de los miembros inferiores, basta con flexionar o extender alguno de los dedos del pie y pedir a la paciente que nos identifique si ese dedo, respecto a los demás, lo hemos flexionado o extendido. - 28 - ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) (75). Los efectos de la deambulación en gestantes con analgesia epidural durante la primera etapa también han sido analizados (97,98), no encontrando diferencias en el modo de parir (76,99,100) o en el acortamiento de la duración de esta primera etapa (101,102). La deambulación o posiciones de bipedestación durante la segunda etapa es poco frecuente, y aunque las mujeres que lo hicieron tuvieron más partos espontáneos (103), el resultado no fue significativo (91,104) o no se encontró este resultado (86). Durante el 2º estadio, en las mujeres sanas con partos no complicados y una analgesia epidural efectiva, está recomendado permitir el descenso pasivo de la presentación, pudiéndose esperar hasta dos horas (105), pues cuanto mayor tiempo de pujo, mayor riesgo de morbilidad materno-fetal y de parto instrumental (106). La mujer debería empezar a empujar cuando la cabeza está visible en el introito o hasta que tenga sensación de pujo. La analgesia epidural con AL a bajas dosis no interrumpe esta sensación, ya que cuanta mayor dosis de AL, mayor bloqueo motor y con ello, mayor pérdida del tono muscular y la capacidad de pujar (107). Si a la mejora de las condiciones de la pelvis materna por el ejercicio físico realizado durante el embarazo se le une la capacidad excepcional de movimiento de la misma por efecto de la relaxina y a la aplicación de una analgesia epidural con bajas dosis de AL que conserve esa capacidad de movimiento, es de esperar que la gestante tenga menos riesgo de parto instrumentado, cesárea y no prolongue, demasiado, la duración del 2º estadio. - 29 - OBJETIVOS - 30 - - 31 - II.- OBJETIVOS. 2.1.- OBJETIVO PRINCIPAL. Valorar el efecto que ejerce sobre duración del parto, la movilidad de la gestante tras la administración de una analgesia epidural en perfusión continua de levobupivacaína a 0,0625% con 2mcg de fentanilo por ml para el control del dolor. 2.2.- OBJETIVOS SECUNDARIOS. Estudiar la relación del movimiento con las variables del parto como tipo de parto, necesidad de episiotomía, producción o no de desgarro perineal y grado del mismo, sangrado y dosis de oxitocina. Valorar el efecto de la analgesia epidural en movimiento respecto a otras actitudes de la mujer (movimiento no y sedente) en relación a los efectos secundarios, posición adoptada, nivel de EVA, consumo de AL, necesidad de bolos extras y la aparición de fiebre intraparto. Objetivar si existe alguna repercusión sobre el feto (pH arterial y venoso, Apgar al nacer, tipo de reanimación y necesidad de ingreso en la unidad de neonatología). - 32 - Analizar la opinión y el grado de satisfacción materna sobre la epidural en movimiento. - 33 - MATERIAL Y MÉTODOS - 34 - - 35 - III. - MATERIAL Y MÉTODOS. 3.1.- DISEÑO DEL ESTUDIO. Se realiza un estudio clínico de cohortes observacional prospectivo en el que se incluyen todas las mujeres que solicitan una técnica epidural como analgesia al parto durante el período de actividad asistencial del investigador principal. Se recogen un total de 108 pacientes. Los datos fueron recogidos entre Abril de 2013 y Mayo del 2014 en el Hospital Universitario MaternoInfantil de Canarias en Las Palmas de Gran Canaria. Las pacientes se captaron en el área de paritorio. A todas las mujeres que quisieron participar en el estudio, se les informó que podían adoptar cualquier posición que quisieran durante su estancia en el paritorio (desde decúbito supino, decúbito lateral, sedente sobre la cama, una silla, la pelota o cualquier otro dispositivo que permita tener la pelvis libre, así como bipedestación y deambulación). La postura de cada gestante en cada momento, la anotaba la matrona a cargo de la paciente en el registro cardiotocográfico fetal (RCTG). Posteriormente, la asignación a cada grupo se realizó tras el análisis de las posturas adoptadas por la gestante y que habían quedado reflejadas en el RCTG. De este modo, clasificamos a las gestantes en dos grupos: - Cohorte Activa (Grupo A. Movimiento Sí): aquellas gestantes que tuvieron una actitud activa, con movimiento durante su estancia en el paritorio. - 36 - Adoptaron distintas posturas dentro y fuera de la cama, de la silla o la pelota, con libertad de movimiento de su pelvis. - Cohorte Pasiva (Grupo P. Movimiento No): embarazadas que tomaron una actitud pasiva, no movimiento, durante su estancia en el paritorio. Permanecieron en decúbito supino o decúbito lateral sobre la cama. Dentro de este grupo, se estableció un subgrupo de mujeres, Grupo S. - Grupo S (Sedente): aquellas mujeres que adoptaron posiciones sedentes (sobre la cama o una silla), pero sin libertad de movimiento de la pelvis. Dado que la literatura no llega a un consenso en determinar qué es movimiento y cuánto tiempo debe estar una gestante con esa postura para ser catalogada como movimiento, en nuestro estudio, definimos movimiento como toda postura, posición o actitud que adopte la mujer durante su parto y que le permita tener una “pelvis libre”, es decir, que adoptando cualquier posición, la gestante sea capaz de realizar los movimientos de nutación y contranutación sacra. No importa que la mujer esté en bipedestación, deambulando, sentada en la cama, en la silla o sobre la pelota, incluso, colocando distintos dispositivos, se puede permitir dejar libre la pelvis en decúbito supino y decúbito lateral. - 37 - 3.1.1.- Consideraciones éticas. El Comité de Ética del Complejo Hospitalario Universitario Insular, MaternoInfantil de Canarias, aprobó el estudio el 2 de abril de 2013 (Ver Anexo I). Se informó al jefe de servicio de Obstetricia y Ginecología y a la ginecóloga responsable del área del paritorio que el estudio se iba a llevar a cabo, así como a la supervisora de enfermería especializada en obstetricia, quienes informaron a sus respectivos grupos sobre el desarrollo del estudio. Se dieron varias charlas informativas a todo el personal de paritorio sobre la posibilidad de atender a mujeres que podían adoptar distintas posturas y movimientos durante su proceso del parto, explicando el procedimiento a seguir y los datos necesarios a recoger. Se solicitó a las pacientes el consentimiento informado para participar en el estudio y registrar sus datos durante el proceso de dilatación, puerperio y encuesta de satisfacción posterior. Todas las pacientes fueron informadas verbalmente y por escrito sobre el procedimiento a seguir. Tras comprender y formular todas sus dudas y preguntas, fueron incluidas en el estudio tras firmar el consentimiento informado (Ver Anexo II). Las gestantes participantes en el estudio recibieron en todo momento, una atención médica estandarizada. - 44 - - Nivel de dolor medido con la escala EVA. - La propiocepción mediante el test de Romberg (flexión y extensión de los dedos del pie). - La extensión del bloqueo sensitivo mediante la percepción de la diferencia de temperatura utilizando un bloque de hielo para ello. - Y se descarta si existe o no bloqueo motor mediante la aplicación del test de Bromage modificado o Breen (Anexo III). El bloqueo motor positivo fue definido con una puntuación de ≤ 4, de modo que si la paciente que quiere deambular o estar en bipedestación, presenta un bloqueo positivo, por su seguridad, se descarta del estudio, aunque se anota esta incidencia en la hoja de recogida de datos. A toda gestante que no presente bloqueo motor inicial tras la técnica epidural, y que cumpla los criterios de inclusión, se le invita a participar en el estudio, dando información verbal y escrita sobre el procedimiento a seguir y dejando bien claro que la atención médica seguiría siendo estandarizada. Igualmente, se le informa que puede adoptar cualquier posición que quiera, incluyendo la posibilidad de deambular en su paritorio, siempre y cuando no hubiera contraindicación por parte del obstetra. Las mujeres que aceptan y firman el consentimiento informado, entran a formar parte de la muestra a estudio. A los 20 minutos de la administración del bolo inicial, se inicia la perfusión continua de la combinación de anestésico local y opioide disponible en nuestro hospital. La presentación disponible de levobupivacaína a 0,0625% para administración epidural se encuentra en bolsas de 100 ml (Chirocane®; Abbott. - 45 - Francia) a la que se le añaden 200 mcg de fentanilo (Fentanest®. Kern Pharma), consiguiendo una dilución de levobupivacaína 0,0625%/ ml + fentanilo 2 mcg/ml que se administra mediante perfusión continua a través de una bomba de perfusión modular (Graseby 3000®. Londres. UK). El volumen de la mezcla analgésica a administrar en perfusión continua en ml se calcula en función de la altura de la gestante en centímetros (cm), intentando un bloqueo sensitivo por encima de D10 (Anexo IV). La vigilancia del nivel de dolor y del bloqueo motor se mantiene durante todo el período de dilatación y expulsivo. Si durante este período la paciente presenta bloqueo motor (Bromage ≤ 4), la matrona avisa al anestesiólogo y se excluye también del estudio, anotando el caso como un efecto adverso. Cuando la paciente incluida en el estudio manifiesta un EVA ≥30 mm, la matrona administra un bolo de rescate con 5 ml de levobupivacaína 0,125% + 5 ml de suero fisiológico 0,9% cada 2 horas. Si la gestante no reduce su EVA tras el primer bolo, se llama al anestesiólogo, que evalúa a la paciente y el estado del catéter. Todos los bolos extras administrados a la paciente, son anotados en la hoja del RCTG. Cualquier inconveniente o efecto secundario atribuible a la técnica epidural que presentara la paciente tras la colocación del catéter epidural o cualquier cambio - 46 - respecto a su estado previo a la colocación de dicha técnica analgésica, queda reflejada en la hoja del RCTG e historia clínica de la paciente. La asignación de las participantes a un grupo u otro, se realizó una vez analizado el RCTG y valorando las posturas adoptadas por la gestante, así como si hubo movimiento o no, durante su período de estancia en el paritorio. Definimos movimiento o mujer activa (movimiento Sí), a aquella que demuestre que, no teniendo bloqueo motor, puede caminar, deambular, estar sentada en la pelota, sobre la cama, pero con la “pelvis libre”. En este caso, el sacro y los ilíacos pueden realizar cualquiera de sus movimientos en cualquier momento, incluyendo los de nutación y contranutación. Se anotará la posición del expulsivo, pero no se tendrá en cuenta ésta para definir si la paciente está en movimiento o no. 3.2.2.- Recogida de datos. 3.2.2.1.- Datos recogidos tras la colocación de la analgesia epidural a la paciente. Se registran los siguientes datos (Anexo VIII). - Número de historia clínica. - Características demográficas de las gestantes: edad, nivel de estudios. - Variables antropométricas: peso, altura, IMC. - 47 - - Variables ginecológicas: edad gestacional, dilatación cervical, test de Bishop (Anexo V) (185), maduración cervical, tipo de parto, horas de bolsa rota, amniorrexis espontánea o artificial. - Escala de valoración de riesgo anestésico ASA. - Antecedentes patológicos como hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad respiratoria (asma), enfermedad neuromuscular, dolor de espalda o cualquier patología de la columna lumbar. - Hábito tóxico (tabaco, alcohol). - Escala visual analógica (EVA) antes y después de la analgesia epidural. - A los 30, 60 y 120 minutos de realizada la técnica, se evalúa: - Propiocepción mediante flexión y extensión de los dedos del pie. - Nivel sensitivo mediante el uso del hielo. - Grado de bloqueo motor mediante Test de Bromage modificado o Breen. - La vigilancia del EVA y del bloqueo motor se mantiene durante todo el período de estancia de la paciente en el paritorio. Mínimo, cada hora. - Efectos adversos al iniciar la terapia analgésica epidural (hipotensión materna, bradicardia fetal, náuseas, vómitos y presencia de prurito). Por protocolo del Servicio de Obstetricia y Ginecología, a toda gestante que presenta analgesia epidural se le realiza un sondaje vesical evacuador cada - 48 - cuatro horas, salvo que la paciente mantuviera la micción espontánea. Los datos de esta variable no se tendrán en cuenta en este estudio. 3.2.2.2.- Datos recogidos durante el puerperio inmediato. - Posición y tiempo de cada postura durante la dilatación. - Características del parto: Postura al realizar el parto, tipo de parto (eutócico, fórceps o cesárea), motivo del tipo de parto, sangrado. - Horas de bolsa rota, la aparición de fiebre o no durante el período de estancia en el paritorio. - Administración de oxitocina antes o después de la epidural y dosis máxima alcanzada. - Duración de las distintas fases: tiempo hasta la dilatación completa desde que se coloca la epidural (o hasta que se indica la cesárea, según el caso), tiempo total de la dilatación, del expulsivo y alumbramiento. - Dosis total de anestésico local, número de bolos requeridos. - Necesidad de episiotomía. Existencia de desgarros y tipo de desgarro. - Variables del recién nacido: posición de la cabeza al nacer, peso al nacer, sexo, pH arterial y venoso de cordón umbilical, clasificación de Apgar al nacer y a los 5 minutos, tipo de reanimación recibida (Anexo VII) (183), necesidad de ingreso en la unidad de cuidados neonatales. - Incidencias (caídas, intoxicación, razón por la que dejan de deambular). - Escala analógica visual (EVA) durante el procedimiento. - Encuesta de satisfacción durante el puerperio inmediato. - 49 - - Recoger y comprobar que se ha cumplimentado la encuesta de satisfacción, elaborada según la escala Likert (Anexo IX). 3.2.2.3.- Datos recogidos al alta de la paciente del hospital. - Comprobar que la hoja de recogida de datos esté completamente cumplimentada, así como la encuesta de satisfacción. - Si faltara algún dato no recogido durante el puerperio inmediato, se solicita la historia a archivo para completar los mismos. - Si la encuesta de satisfacción no ha sido cumplimentada en el hospital, se realiza a través de llamada telefónica a la puérpera en un período dentro del primer mes tras el nacimiento del recién nacido. Figura 1. Esquema de la metodología del estudio. PreEpidural Epidural Estancia en paritorio Alta hospital Vía venosa Hidratación Analítica Solicitud Epidural Entrada paritorio Periodo Epidural Min. 0 RCTG Min.30 Min.120 Min.60 Romberg, Bromage, Hielo Parto Encuesta in situ Recogida datos Análisis RCTG Clasificación grupos Min. 0 Fin RCTG Puerperio inmediato Encuesta telefónica Puerperio Retirada Epidural Consentimiento estudio Movimiento o no - 50 - 3.3.- TAMAÑO MUESTRAL Y PRUEBAS ESTADÍSTICAS. 3.3.1.- Cálculo del tamaño muestral. Se trata de un estudio prospectivo, observacional de cohortes conformándose en dos grupos, uno de mujeres que durante su estancia en el paritorio se mueven y otro grupo formado por las mujeres que no se mueven. Para calcular el número de mujeres que conforman cada uno de los grupos, donde se considera que las varianzas son desconocidas pero iguales, una diferencia de media estandarizada de 0,6, un intervalo de confianza de 95% y una potencia de 85% y considerando una posible pérdida del 20%, resultó ser de 50 por grupo, lo que implica una pérdida de 10 mujeres en cada cohorte. Todo esto trae como consecuencia que los tamaños muestrales reales fueron de 44 en la primera cohorte y 56 en la segunda. La segunda cohorte además, se subdividió en grupo S (sedente) y grupo P (movimiento no o pasivo). 3.3.2.- Análisis estadístico. El análisis estadístico se realiza de la siguiente manera: Las variables categóricas se resumieron mediante porcentajes y las numéricas en medias y desviaciones típicas si procedían de poblaciones normales o en cuartiles si no procedían. - 51 - Para estudiar las posibles asociaciones entre variables categóricas, se utilizó el test de independencia de la chi-cuadrado o mediante el test exacto de Fisher. Para comparar medias entre grupos independientes, se aplicó el test t de Student o su equivalente no paramétrico la U de Mann-Whitney. Cuando el número de grupos independientes era de tres, se utilizó el test ANOVA con un factor de variación y el test de comparaciones múltiples de Students-Newman Keuls. Para estudiar las asociaciones entre variables numéricas, se aplicaron técnicas de regresión lineal. En todos los contrastes de hipótesis realizados se consideró que el resultado era estadísticamente significativo cuando el correspondiente p-valor era inferior a 0,05. Para realizar el estudio anteriormente mencionado, se utilizó el paquete estadístico SPSS, versión 22.0 para Windows, para el cual la ULPGC posee las licencias oportunas. - 52 - - 53 - RESULTADOS - 60 - De la muestra a estudio, sólo seis pacientes tuvieron maduración cervical previa, por lo que su p-valor, aunque sea significativo, no es valorable por el tamaño muestral tan pequeño que supone. Sin embargo, en cuanto al nivel de estudios, el 30,2% de las que se mueven, tienen estudios primarios, frente al 32,1% de las que están sentadas y el 3,7% de las que no se mueven. El resto de las mujeres de la muestra tienen estudios secundarios o universitarios y éste dato sí es significativo (p=0,035). A continuación, analizamos por separado la distribución de las variables en cada uno de los grupos empleando la prueba ANOVA de un factor y no objetivamos diferencias estadísticamente significativas. Figuras 4a, 4b y 4c. Diagrama de barras sobre la distribución de las variables en función de los grupos A (movimiento si) y los grupos P (movimiento no) y S (sedente). Comorbilidad ASA No. ASA ISi. ASA II Recuento 40 30 20 10 0 24 5 16 11 32 12 Sedente No Si Movimiento Figura 4a. Distribución de la muestra según comorbilidad y grado ASA. - 61 - En la Figura 4c vemos que las mujeres de la muestra se distribuyen por igual en los distintos grupos independientemente de si su parto es inducido o se encuentra en trabajo de parto (p=0,803). Nivel de estudios Universitario Secundarios Primarios 15 10 5 0 9 10 9 13 13 1 15 15 13 Sedente No Si Movimiento Figura 4b. Distribución de la muestra según nivel de estudios. Tipo de parto Trabajo de parto Inducido 25 20 15 10 5 0 16 13 13 14 21 23 Sedente No Si Movimiento Figura 4c. Distribución de la muestra según el tipo de parto - 62 - En relación a las variables dilatación cervical y test de Bishop, los valores son parecidos en los tres grupos (A, P y S) y por lo tanto comparables, no existiendo diferencias significativas (p=0,84). Respecto al test de Bishop, se demuestra que cuanto mayor sea su valor, menor será la duración de la dilatación como vemos en la Figura 5. Bishop 121086420 Duración dilatación (minutos) 2000 1500 1000 500 0 Sq r lineal = 0,179 Figura 5. Relación entre el Bishop y la duración de la dilatación. 4.1.3.- Análisis descriptivo de las posiciones adoptadas y la duración de las distintas fases del parto en cada uno de los grupos.  Variables sobre el movimiento La posición que más tiempo adoptaron las mujeres durante su estancia en el paritorio, independientemente del grupo al que pertenecieran, fue la posición de decúbito supino, aunque las mujeres del grupo A, en movimiento, estuvieron menos tiempo en esta posición, como podemos apreciar en la Tabla 3. - 63 - Movimiento Si (44) No (27) Sedente (29) p-valor Media DT Máximo Media DT Máximo Media DT Máximo Movimiento 55,41 60,29 350,00 00,00 00,00 00,00 2,59 11,39 60,00 0,000 Sentada 53,11 91,45 435,00 26,74 106,62 550,00 106,21 107,83 470,00 0,012 D. Supino 109,91 110,14 470,00 170,56 134,66 575,00 171,03 126,30 470,00 0,051 D. L. I 98,02 90,89 370,00 142,30 106,31 447,00 137,59 135,04 630,00 0,168 D. L. D 78,93 116,32 510,00 89,07 87,87 425,00 109,28 156,89 610,00 0,589 Tabla 3. Comparación del tiempo empleado en cada posición durante el parto. Las mujeres del grupo P, pasivas, fueron las que más tiempo permanecieron en decúbito supino; las del grupo S, las que más tiempo pasaron sentadas y las del grupo A, las que más tiempo pasaron moviéndose. Estas diferencias son significativas para las posiciones de movimiento (p= 0,000) y sedente (p=0,012) por la condición propia de las mujeres que forman parte de cada uno de estos grupos, es decir, la que se mueve siempre está en el grupo A y la que se sienta sin movimiento en el grupo S. No hay diferencias significativas en el resto de las posiciones puesto que las mujeres de los tres grupos adoptaron alguna de ellas en algún momento de su parto (p=0,051 en decúbito supino; 0,168 en DLI y 0,589 en DLD). Respecto a la duración de las distintas fases del parto, encontramos que la duración media del período de dilatación en las mujeres con una epidural a bajas dosis es de 520,18  312,57 minutos, la duración del expulsivo de 83,46  64,35 minutos y del alumbramiento de 9,62  9,97 minutos. Si relacionamos la duración de las distintas etapas del parto con la actitud que muestra la mujer durante la misma, hallamos que la duración de la dilatación es - 64 - significativamente menor en el grupo de las mujeres que se mueven y mayor en el grupo que permanece más tiempo sentada (p=0,030). Estas diferencias son estadísticamente significativas en esta fase (valor medio del grupo A 450  302.92 min frente a 522  253.63 min del grupo P y 622.76  355.48 min del grupo S), no existiendo diferencias significativas en la duración del expulsivo o del alumbramiento entre los grupos. Ver Tabla 4 y Figuras 6a, 6b y 6c. Minutos Movimiento Si (44) No(27) Sedente(29) p-valor Media DT Media DT Media DT Duración dilatación 450,98 302,92 522,78 253,63 622,76 355,48 0,030 Duración expulsivo 81,57 58,73 77,33 64,10 92,03 73,56 0,675 Duración alumbramiento 9,39 9,33 10,19 10,67 9,45 10,56 0,943 Tabla 4. Comparación de la duración de las distintas fases del parto con respecto al tipo de movimiento. Los intervalos muestran la media de +/- 1,0 DT Los puntos/líneas muestran Medias Figura 6a. Distribución según duración de la dilatación entre los grupos. Si No Sedente Movimiento 250 500 750 1000 Duración dilatación (minutos)  n= 44  n= 27  n= 29    451 523 623 n=100 - 65 - Los intervalos muestran la media de +/- 1,0 DT Los puntos/líneas muestran Medias Figura 6b. Distribución de la duración del expulsivo entre los grupos. Si No Sedente Movimiento 0 50 100 150 Duración expulsivo (minutos)  n= 44  n= 27  n= 29    82 77 92 n=100 Los intervalos muestran la media de +/- 1,0 DT Los puntos/líneas muestran Medias Figura 6c. Distribución según duración del alumbramiento entre los grupos. Si No Sedente Movimiento 0 5 10 15 20 Duración alumbramiento (minutos)  n= 44  n= 27  n= 29    910 9 n=100 - 66 - Por otro lado, encontramos que el tiempo que pasan las mujeres en movimiento no influye en la duración de la dilatación (R2=0), sin embargo hallamos que cuanto más tiempo se adopte en las otras posiciones, habrá mayor duración de la fase de la dilatación (Sentada R2 = 0.24, Decúbito supino R2=0.27, DLI R2=0.33 y DLD R2= 0.41), aunque esta correlación no es significativa (Figuras 7 a, 7b, 7c, 7d y 7e). Duración dilatación (minutos) 2000150010005000 Tiempo de movimiento (minutos) 400 300 200 100 0 Sq r lineal = 1,97E-5 Figura 7a. Relación entre el tiempo en movimiento y la duración de la dilatación. - 67 - Duración dilatación (minutos) 2000150010005000 Tiempo sentada (minutos) 600 500 400 300 200 100 0 Sq r lineal = 0,24 Figura 7b. Relación entre el tiempo sentada y duración dilatación. Duración dilatación (minutos) 2000150010005000 Tiempo en decubito supino (minutos) 600 500 400 300 200 100 0 Sq r lineal = 0,277 Figura 7c. Relación entre tiempo en decúbito supino y duración dilatación. - 68 - Duración dilatación (minutos) 2000150010005000 Tiempo en decúbito lateral izquierdo (minutos) 600 400 200 0 Sq r lineal = 0,329 Figura 7d. Relación entre el tiempo en DLI y duración dilatación. Duración dilatación (minutos) 2000150010005000 Tiempo en decúbito lateral derecho (minutos) 600 400 200 0 Sq r lineal = 0,412 Figura 7e. Relación entre tiempo en DLD y duración dilatación. - 69 - 4.1.4.- Análisis descriptivo de la técnica epidural, nivel de EVA, volumen de anestésico local utilizado, bolos demandados e incidencias.  Técnica Epidural. En cuanto al nivel lumbar donde se realiza la punción epidural, el 97% de las mujeres fueron pinchadas a nivel de L3-L4, un 2% a nivel de L4-L5 y un 1% a nivel de L2-L3 (p=0,810). Sólo el 2% de la muestra recibió la punción epidural en la posición de decúbito lateral izquierdo, el resto de las mujeres prefirió punción en posición sedente (90 sentadas sobre la cama y 8 sentadas sobre la pelota) (p=0,254). No hubo ninguna incidencia durante la punción, aunque sí después de ésta, 10 mujeres presentaron hipotensión arterial que se corrigió con fluidoterapia y administración de bolo de 5 mcg de efedrina en 2 de los casos, no presentando ninguno de ellos repercusión fetal. Las incidencias tras la colocación de la epidural se distribuyeron por igual entre los grupos (p=0,611), pues no depende del tipo de movimiento. Figuras 8a y 8b. - 76 - Lo que sí resultó significativo es que el 70,8% de las mujeres que tuvieron fiebre, solicitaron bolos extras de analgésico, frente al 29,2% restante que pese a tener fiebre, no lo hicieron, lo que indica que la probabilidad de requerir más analgesia extra es mayor si la paciente tiene un episodio febril, definido éste como temperatura corporal ≥ 38ºC (p=0,002). Ver tabla 7. Movimiento Si (44) No (27) Sedente(29) Recuento % Recuento % Recuento % Recuento p-valor Fiebre Si 5,00 20,83 10,00 41,67 9,00 37,50 24,00 0,002 No 39,00 51,32 17,00 22,37 20,00 26,32 76,00 Bolo Si/No No 27,00 48,21 15,00 26,79 14,00 25,00 56,00 0,540 Si 17,00 38,64 12,00 27,27 15,00 34,09 44,00 Tabla 7.Necesidad de bolos extras de anestésico local en cada grupo. 4.1.5.- Análisis descriptivo de los resultados del parto y puerperio.  Tipo de Parto El 70% de las mujeres del estudio tuvieron un parto eutócico, mientras que el 30% restante terminó en un parto instrumentado, de los cuales 16 fueron fórceps y 14 cesáreas. El motivo más frecuente de terminar un parto instrumentado mediante fórceps fue el expulsivo prolongado 12/16 (75%), seguido por abreviar el expulsivo debido a RPBF en 3/16 (18,79%) y un caso (6,25%) por RPBF. En el caso de las cesáreas, en 8/14 (57,14%) de los casos fue por fracaso de inducción, 4/14 (28,57%) por RPBF y 2/14 (14,28) por desproporción pélvico-cefálica. En las mujeres del HUMIC, la probabilidad de tener un parto instrumentado es mayor - 77 - en el grupo pasivo (movimiento no), seguido por el que está sedente. Es más probable tener un parto eutócico si la mujer toma una actitud activa (movimiento sí). No existiendo diferencias significativas entre los grupos a estudio (p=0,364) como vemos en la Tabla 8. Movimiento Si(44) No(27) Sedente(29) p-valor Recuento % Recuento % Recuento % Finalización Del parto Eutócico 34,00 48,57 17,00 24,29 19,00 27,14 0,364 Instrumentado 10,00 33,33 10,00 33,33 10,00 33,33 Tabla 8. Forma de finalización del parto en las mujeres de nuestro estudio.  Episiotomía y Desgarro del canal del parto Al 46% de las mujeres de nuestro estudio se les realizó una episiotomía en el momento del parto. La proporción fue mayor en el grupo de mujeres que no se movieron y la menor en el grupo de las mujeres sentadas, no siendo ésta una diferencia estadísticamente significativa (p=0,415). En la Figura 13 se muestra la distribución según los grupos. Si No Figura 13. Distribución de la episiotomía en cada grupo. Si No Sedente Movimiento 0 5 10 15 20 Recuento n=20 n=15 n=11 Si No Sedente Movimiento n=24 n=12 n=18 - 78 - Respecto a los desgarros, el 55% de las mujeres de nuestro estudio sufrieron algún tipo de desgarro (16 de primer grado (29%), 36 de segundo grado (65,45%) y 3 de tercer grado (5,45%)). La probabilidad de tener un desgarro fue mayor en el grupo de mujeres que se movían respecto al resto de los grupos y éste dato fue significativo (p=0,002) como se muestra en la Tabla 9 y Figura 14. Primer grado Segundo grado Tercer grado Ningún desgarro Desgarro Los sectores muestran frecuencias Si n=7 n=25 n=1 n=11 No n=3 n=6 n=1 n=17 Sedente n=6 n=5 n=1 n=17 Figura 14. Distribución de los grados de desgarro en cada grupo. Movimiento p-valor Si (44) No(27) Sedente(29) Desgarro Si 33 10 12 0,002 No 11 17 17 Tabla 9. Distribución del desgarro en cada grupo. Los desgarros tuvieron lugar con más frecuencia en las mujeres que previamente no se les había realizado episiotomía (37 vs 18) como muestra la Figura 15. - 79 - Si No Figura 15. Distribución de los desgarros y episiotomía en cada grupo Primer grado Segundo grado Tercer grado Ningún desgarro Desgarro 0 10 20 Recuento     n=3 n=12 n=3 n=28 Primer grado Segundo grado Tercer grado Ningún desgarro Desgarro     n=13 n=24 n=0 n=17 De las pacientes que terminaron su parto mediante un fórceps, el 62,5% sufrieron un desgarro del canal del parto, lo que demuestra que hay una tendencia muy acusada a que las que tengan fórceps, tengan más posibilidades de sufrir un desgarro, aunque no de manera significativa debido al pequeño tamaño muestral (n= 16). Existe también una relación entre el peso del recién nacido y la posibilidad de sufrir desgarro pues cuanto mayor peso, mayor probabilidad de desgarro. La duración del expulsivo es igual entre las mujeres que sufren un desgarro como las que no lo tienen, por lo que la duración del expulsivo no influye en el desgarro (p=0,351). - 80 -  Fiebre De las gestantes de nuestro estudio, 24 tuvieron fiebre intraparto. La fiebre apareció con menos frecuencia en el grupo de las mujeres que estaban en movimiento, pero el resultado no fue significativo. Figura 16. Si No Figura 16. Incidencia de fiebre intraparto y distribución entre los grupos. Si No Sedente Movimiento 10 20 30 40 Recuento n=5 n=10 n=9 Si No Sedente Movimiento n=39 n=17 n=20 Encontramos que las mujeres que tienen mayor tiempo de bolsa rota tienen mayor posibilidad de tener fiebre p=0,04. Las que tienen fiebre, además, muestran una duración mayor de la dilatación como se puede apreciar en la Figura 17. - 81 - Si No Fiebre intraparto 0 1000 2000 3000 Horas de bolsa rota (min)      14 27 33 34 75 Figura 17.Correlación entre las horas de bolsa rota y fiebre intraparto. Mediante la prueba de U de Mann-Whitney encontramos además, que las que tienen fiebre, precisan de más oxitocina. El 95,8% de las mujeres que tienen fiebre, necesitaron de oxitocina frente al 64,9% que no teniendo fiebre, necesitaron oxitocina, p=0,004. El tiempo medio de bolsa rota que tuvieron nuestras mujeres fue de 816,24  618,723 minutos, existiendo diferencias significativas entre los grupos (p=0,042). Tabla 10 y Figura 18. Movimiento Si(44) No(27) Sedente(29) pvalor Media DT Media DT Media DT Horas de bolsa rota (min) 677,07 562,28 892,70 684,64 956,21 613,50 0,042 Tabla 10. Tiempo de bolsa rota de las mujeres del estudio. - 82 - Figura 18. Diagrama de cajas donde se expone la distribución de las horas de bolsa rota en los grupos a estudio. Si No Sedente Movimiento 0 1000 2000 3000 Horas de bolsa rota (min)     Las mujeres con fiebre también tienen un período de dilatación más prolongado como vemos en la Figura 19. Figura19. Correlación entre fiebre y duración de la dilatación Si No Fiebre intraparto 0 500 1000 1500 Duración dilatación (minutos)   - 83 -  Oxitocina La dosis máxima media de oxitocina que necesitaron las mujeres de nuestro estudio fue de 7,53  10,162 Ui/h, siendo las mujeres del grupo S, las que precisaron una dosis por encima de la media (11,59  13,526) con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,036). En este sentido, decir también que precisaron de oxitocina sólo el 61,4% de las mujeres del grupo A, frente al 77,8% del grupo P y el 86,2% del grupo S, siendo este dato también significativo (p=0,050). Por lo que las mujeres que más necesitaron la perfusión de oxitocina fueron las que permanecieron más tiempo sentadas, y además, precisaron de dosis mayores respecto a las mujeres de los otros grupos. Si analizamos la necesidad de iniciar la oxitocina en función del tipo de parto inicial, encontramos que el 84% de las mujeres con parto inducido necesitaron oxitocina, frente al 64% de las que estaban en trabajo de parto, por lo que las mujeres en trabajo de parto necesitan menos oxitocina y este dato también es significativo (p=0,013). Tabla 11. Oxitocina Total Si No Tipo de parto Inducido Recuento 42,00 8,00 50,00 % de Tipo de parto 84,0% 16,0% 100,0% % de Oxitocina Si/No 57,5% 29,6% 50,0% Trabajo de parto Recuento 31,00 19,00 50,00 % de Tipo de parto 62,0% 38,0% 100,0% % de Oxitocina Si/No 42,5% 70,4% 50,0% Total Recuento 73,00 27,00 100,00 % de Tipo de parto 73,0% 27,0% 100,0% % de Oxitocina Si/No 100,0% 100,0% 100,0% Tabla 11. Tabla de contingencia entre tipo de parto y necesidad de usar oxitocina. - 84 - En relación al inicio de la perfusión de oxitocina, hallamos que las mujeres con parto inducido necesitaron más oxitocina antes de la epidural, en comparación a las que estaban en trabajo de parto que con más frecuencia iniciaron su administración después de la analgesia epidural, aunque no fue significativo (p=0,156). Esto puede estar relacionado a que las inducidas necesitaron de más oxitocina. 4.1.6.- Análisis descriptivo de los resultados neonatales.  Sexo y Peso Como se muestra en la Figura 20, en las mujeres de nuestro estudio, el 62% de los recién nacidos fueron varones, frente al 38% mujeres. 38% 62% Mujer Hombre Sexo del recien nacido Figura 20. Distribución según el sexo del recién nacido de la muestra. - 85 - El peso medio de la muestra estudiada fue de 3.286,71 gramos (3.272 gramos en hombres y 3.310 gramos en mujeres). El peso se distribuyó de igual manera en ambos sexos (p=0,698) y entre los diferentes grupos (p=0,584), no existiendo diferencias significativas. Existe una tendencia a que los recién nacidos que tienen más peso tienen mas posibilidades de terminar en parto instrumentado, en cesárea y que la madre sufra mayor desgarro.  Apgar al minuto y a los 5 minutos. pH de cordón del recién nacido. No hay diferencias en el test de Apgar al minuto y a los 5 minutos entre los grupos a estudio y en el resto de resultados neonatales como se muestran en la Tabla 12. Media Desviación típica p-valor Apgar 1 min Si 8,45 1,266 0,542 No 8,11 1,528 Sedente 8,41 1,181 Total 8,35 1,313 Apgar 5 min Si 9,14 0,668 0,680 No 9,00 0,620 Sedente 9,10 0,618 Total 9,09 0,637 pH arterial Si 7,2085 0,06839 0,246 No 7,1864 0,07522 Sedente 7,2221 0,09178 Total 7,2068 0,07828 Tabla 12. Valores de Apgar 1 y 5 minutos y pH arterial de cordón de los recién nacidos tras el parto. - 92 - Pese a todo lo anterior, el 96% de las mujeres volvería a repetir la misma opción analgésica, frente al 4% que no la elegiría. Figura 22f. Se movió como quería 5 4 3 2 1 60 50 40 30 20 10 0 3 2 6 54 35 Media =1,84 Desviación típica =0,861 N =100 Figura 22e. Encuesta. Se movió como quiso durante su estancia en paritorio. 1.- Mucho 2.- Bastante 3.- Regular 4.- Poco 5.- Nada - 93 - En este mismo sentido, el 98% de las mujeres recomendaría este tipo de analgesia epidural a una amiga frente al 2% que no lo haría. Lo que demuestra un alto grado de satisfacción general entre las mujeres del estudio. Figura 22g. Repetiría la misma opción 5 4 3 2 1 60 50 40 30 20 10 0 1 3 36 60 Media =1,46 Desviación típica =0,658 N =100 Figura 22f. Encuesta. Repetiría la misma opción analgésica epidural. 1.- Mucho 2.- Bastante 3.- Regular 4.- Poco 5.- Nada - 94 - En cuanto al ambiente del paritorio, el 98% de las mujeres lo califican como adecuado o muy adecuado, en relación a un 2% que sólo le parece aceptable. Figura 22h. Recomendar amiga 5 4 3 2 1 60 40 20 0 1 1 32 66 Media =1,38 Desviación típica =0,616 N =100 Figura 22g. Encuesta. Recomendaría la opción de epidural en movimiento a una amiga. 1.- Mucho 2.- Bastante 3.- Regular 4.- Poco 5.- Nada - 95 - En relación al personal de paritorio que atendió a las mujeres, el 99% lo valora como adecuado o muy adecuado, frente a un 1% que lo califica de aceptable. Figura 22i. Ambiente paritorio 5 4 3 2 1 60 50 40 30 20 10 0 2 42 56 Media =1,46 Desviación típica =0,54 N =100 Figura 22h. Encuesta. Valoración sobre el ambiente del paritorio. 1.- Muy adecuado 2.- Adecuado 3.- Aceptable 4.- Inadecuado 5.- Muy inadecuado - 96 - La analgesia epidural fue evaluada de manera general como adecuada o muy adecuada en el 98% de las mujeres, frente a un 2% que la considera aceptable. Ver Figura 22j. Personal paritorio 5 4 3 2 1 60 40 20 0 1 31 68 Personal paritorio Media =1,33 Desviación típica =0,493 N =100 Figura 22i. Encuesta. Valoración sobre el personal de paritorio. 1.- Muy adecuado 2.- Adecuado 3.- Aceptable 4.- Inadecuado 5.- Muy inadecuado - 97 - Pese a todo lo anterior, el 55% valora como muy adecuada su experiencia general, el 39% la considera adecuada, frente a un 5% aceptable y un 1% inadecuada como vemos en la Figura 22k. Analgesia epidural 5 4 3 2 1 60 50 40 30 20 10 0 2 46 52 Media =1,5 Desviación típica =0,541 N =100 Figura 22j. Encuesta. Valoración sobre la analgesia epidural. 1.- Muy adecuado 2.- Adecuado 3.- Aceptable 4.- Inadecuado 5.- Muy inadecuado - 98 - A pesar de que no todas las mujeres tuvieron una actitud activa (movimiento sí) durante su estancia en el paritorio, al 72% de las mujeres le hubiera gustado moverse fuera de la cama frente al 28% que no quería hacerlo, como se puede apreciar en la Figura 22l. Sin embargo, la mujer, pese a estar tumbada en la cama, tiene la percepción de libre movimiento, quizás por que no tiene bloqueo motor de miembros inferiores, de tal manera que se confunde el concepto de libertad de movimiento de la pelvis con el de las piernas, considerando que el movimiento sólo es posible cuando la mujer deambula, teniendo en cuenta que no está confinado al mismo, si no que se puede presentar también cuando la mujer adopta otras posiciones como la sedente (siempre que se pongan los mecanismos que permitan liberar la pelvis). Experiencia general 5 4 3 2 1 60 50 40 30 20 10 0 1 5 39 55 Media =1,52 Desviación típica =0,643 N =100 Figura 22k. Encuesta. Valoración de su experiencia general. 1.- Muy buena 2.- Buena 3.- Aceptable 4.- Mala 5.- Muy mala - 99 - Los resultados de la encuesta de satisfacción que realizaron las gestantes del estudio se pueden ver también en las Tablas 16 y 17. Le hubiera gustado moverse fuera de la cama 2 1 80 60 40 20 0 28 72 Media =1,28 Desviación típica =0,451 N =100 Figura 22l. Encuesta. Le hubiera gustado moverse fuera de la cama. 1.- Sí 2.- No - 100 - Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Quería movers e Mucho 27 27,0 27,0 27,0 Bastante 33 33,0 33,0 60,0 Regular 17 17,0 17,0 77,0 Poco 12 12,0 12,0 89,0 Nada 11 11,0 11,0 100,0 Se movió Mucho 20 20,0 20,0 20,0 Bastante 37 37,0 37,0 57,0 Regular 10 10,0 10,0 67,0 Poco 5 5,0 5,0 72,0 Nada 28 28,0 28,0 100,0 Se movió como quería Mucho 35 35,0 35,0 35,0 Bastante 54 54,0 54,0 89,0 Regular 6 6,0 6,0 95,0 Poco 2 2,0 2,0 97,0 Nada 3 3,0 3,0 100,0 Malesta r Bastante 2 2,0 2,0 2,0 Regular 11 11,0 11,0 13,0 Poco 22 22,0 22,0 35,0 Nada 65 65,0 65,0 100,0 Repetir la misma opción Mucho 60 60,0 60,0 60,0 Bastante 36 36,0 36,0 96,0 Regular 3 3,0 3,0 99,0 Nada 1 1,0 1,0 100,0 Recome ndar a una amiga Mucho 66 66,0 66,0 66,0 Bastante 32 32,0 32,0 98,0 Regular 1 1,0 1,0 99,0 Nada 1 1,0 1,0 100,0 Total 100 100,0 100,0 Tabla 16. Resultados de la encuesta de satisfacción a las mujeres del estudio. - 101 - Ambiente de paritorio Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Muy adecuado 56 56,0 56,0 56,0 Adecuado 42 42,0 42,0 98,0 Aceptable 2 2,0 2,0 100,0 Personal de paritorio Muy adecuado 68 68,0 68,0 68,0 Adecuado 31 31,0 31,0 99,0 Aceptable 1 1,0 1,0 100,0 Analgesia Epidural Muy adecuado 52 52,0 52,0 52,0 Adecuado 46 46,0 46,0 98,0 Aceptable 2 2,0 2,0 100,0 Experiencia general Muy adecuada 55 55,0 55,0 55,0 Adecuada 39 39,0 39,0 94,0 Aceptable 5 5,0 5,0 99,0 Inadecuada 1 1,0 1,0 100,0 Total 100 100,0 100,0 Le hubiera gustado moverse fuera de la cama Si 72 72,0 72,0 72,0 No 28 28,0 28,0 100,0 Tabla 17. Resultados generales de la encuesta de satisfacción materna. Todas las mujeres al inicio del estudio, tenían plena libertad de adquirir la posición que ellas quisieran durante su estancia en el paritorio, siempre y cuando no tuvieran alteración en el RCTG fetal, en cuyo caso, la matrona y el tocólogo darían a la mujer las indicaciones sobre la posición que debería adoptar. Las mujeres que se mueven, pasan más tiempo moviéndose, las que se sientan, más tiempo sentadas y las que no se mueven, tienen más tiempo en decúbito supino. En todos los grupos, el mayor tiempo lo pasan en posición de decúbito supino, pero las que están en movimiento, menos. - 108 - ejecución de este estudio, varios grupos de trabajo han publicado sus resultados (129), lo que indica un interés creciente en los últimos años en este tema. 5.1.- DISCUSIÓN SOBRE LOS RESULTADOS. El estudio de cohortes observacional que se presenta en este trabajo, va a permitir conocer los efectos que ejerce una epidural con bajas dosis de levobupivacaína en mujeres gestantes que realizan movimiento en el HUMIC, respecto a otras mujeres que no se mueven o se mantienen sentadas durante las distintas fases del parto. Analiza también si existe repercusión en el tipo de parto, resultados neonatales y grado de satisfacción materna durante todo el proceso. Se incluyeron un total de 100 primíparas con edades comprendidas entre los 18 y los 40 años y una edad gestacional media de 39,7 semanas. Los grupos estudiados fueron totalmente comparables ya que la distribución según edad, peso, talla, comorbilidad-ASA y edad gestacional fue similar, sin que existieran diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Al considerar las características antropométricas basales, se encuentra diferencia en cuanto al IMC, existiendo un IMC menor en el grupo de movimiento, respecto a los otros grupos, pero este resultado no fue estadísticamente significativo y se desconoce el motivo del mismo. En este sentido, se podría pensar que las que toman una actitud activa, en movimiento, al tener un IMC menor, serían más ágiles para moverse respecto a las gestantes que no lo - 109 - hacen, por que tienen un IMC mayor, pero no pensamos que sea un factor de confusión o condicionante a los resultados de nuestro estudio. En cuanto a las condiciones ginecológicas, tampoco hubo diferencias entre los grupos, independientemente del grado del test de Bishop o del tipo inicial del parto (inducido o en trabajo de parto). Era de esperar que un parto inducido tuviera una duración mayor respecto a la mujer que se encuentra en trabajo de parto, sobre todo, al recibir analgesia epidural (130), pero no encontramos esta diferencia. Al igual que han descrito otros autores (38,56,131,132), la administración precoz o tardía de la analgesia epidural, no influyó en la mayor o menor duración posterior del parto, siendo las condiciones iniciales del cérvix (test de Bishop), un factor que quizás pueda tener mayor influencia en este sentido, pues cuanto mayor fue la puntuación del Bishop, menor fue la duración de la dilatación, independientemente de si la mujer inició su parto como una inducción o en trabajo de parto y el momento en que se colocó la epidural, aunque se necesitarían más estudios al respecto. 5.1.1.- EPIDURAL. En relación a la técnica epidural llevada a cabo, posición en que se realiza la punción, la altura vertebral donde se pincha, los centímetros de catéter que se dejan dentro del espacio epidural, o si hubo alguna incidencia durante o después de la punción, no hubo tampoco diferencias entre los grupos del estudio. - 110 - Encontramos que la incidencia más frecuente después de colocar la analgesia epidural fue la hipotensión materna que apareció en el 10% de las mujeres. Este resultado ya lo anunció la ACOG en 2002 (133), donde la hipotensión franca podía presentarse hasta en el 9% de las gestantes tras la analgesia epidural. Sin embargo, Foster et al (134) obtuvo un 31% de hipotensión, aunque también utilizaba dosis mayores y con indicación anestésica, mientras que Campbell et al (135) no encontró ningún caso de hipotensión. En ninguno de nuestros casos, la hipotensión materna se acompañó de repercusión fetal y se corrigió fácilmente con fluidoterapia y cambio postural, lo que muestra que la hipotensión si se manifestó, no fue grave o que se corrigió rápidamente, a diferencia que Cohen et al (136) en el que un tercio de las mujeres con hipotensión precisaron de efedrina. No hubo ninguna otra repercusión durante la fase de dilatación, expulsivo o alumbramiento atribuible directamente a la epidural, quizás por el hecho de haber establecido unos criterios de seguridad motora (137) antes de permitir la libertad de movimiento de la gestante que entraba en el estudio. Sólo existe descrito en la literatura un caso de caída durante la deambulación con una técnica de analgesia epidural a bajas dosis (138). Al igual que Vallejo et al (101), no hubo ningún bloqueo motor medido por la escala de Bromage que obligara a sacar del estudio a alguna mujer que hubiera entrado previamente. Como otros autores (139-142), empleamos anestésicos locales a bajas dosis que minimizan el grado de bloqueo motor, proporcionando una buena analgesia y aumentando el margen de seguridad (143). Al combinarlos con opioides, en nuestro caso fentanilo, reducimos los - 111 - requerimientos analgésicos, sin necesidad de aumentar la dosis de anestésicos locales (144). No encontramos ningún caso de prurito, lo cual podría estar relacionado con la pequeña concentración de la dosis de opioides empleada (145). 5.1.2.- NIVEL ANALGÉSICO. Las gestantes del HUMIC parten de un nivel de EVA elevado previo a la epidural (media 96,98 - 97,69), y tras la administración de la misma, se consigue reducir éste hasta un 75% del valor inicial, por lo que demuestra la eficacia y efectividad de la analgesia epidural en el control del dolor de la embarazada. Los datos obtenidos son muy similares a otros autores (101,129), con la salvedad, quizás, que nuestras gestantes tienen un nivel de EVA inicial más elevado, lo que puede estar relacionado con la influencia cultural o social de la percepción del dolor. No se midió el tiempo que tardaba en hacer efecto la administración de la epidural y por consiguiente, reducir el nivel de EVA, pero en todos los casos, el tiempo fue inferior a los 20 minutos, lo que se relaciona con el pico de acción de la levobupivacaína que es inferior a los 15 minutos (133,134). 5.1.3.- MOVIMIENTO. Con respecto al análisis del movimiento, las diferencias encontradas entre los grupos las podemos atribuir a la condición de si hubo o no movimiento durante - 112 - su estancia en el paritorio. Los grupos eran comparables y sus diferencias no fueron significativas, salvo en relación a la actitud (movimiento sí, movimiento no o sedente) de cada mujer. Las gestantes que toman una actitud sedente nos proporcionan información sobre el efecto que puede ejercer la gravedad en la evolución del parto y compararla con las mujeres que están en movimiento. Los estudios sobre las posiciones verticales (146-149), analizan que por efecto de la gravedad, se reduce la compresión aorto-cava, las contracciones son más efectivas y se reducen las complicaciones materno-fetales, pero no analizan si la paciente está en movimiento o no, como en nuestro caso, dado que la que permanece sentada, pese a que la gravedad esté produciendo su efecto, no tiene la pelvis libre, a diferencia de la que está en movimiento, que sí la tiene. Durante la estancia en paritorio, la mayor parte de las gestantes del HUMIC adoptan posiciones de decúbito supino, pese a que luego algunas de ellas tengan una actitud más activa, realizando movimientos con pelvis libre o quedándose sentada sobre la cama como una actitud intermedia. Este hecho es de esperar ya que cuando las mujeres entran en el paritorio, lo primero que centra la atención en él es la cama y aunque la mujer no quiera, termina sentándose o tumbándose en ella para recibir atención por parte de la matrona o del ginecólogo (exploración, monitorización y otros procedimientos se realizan en decúbito supino). Otros aspectos interrelacionados con las posiciones que se adoptan son, el tiempo de pródromos sin una analgesia adecuada antes de entrar en paritorio y las horas que pasan dentro de ese - 113 - paritorio, sobre todo en horario nocturno. Estas situaciones, llevan a la gestante, agotada (98,99), a tomar una posición de decúbito (supino o lateral) después de colocar la epidural, simplemente con la intención de descansar, lo que explica también el hecho de que la posición más adoptada por las gestantes sea el decúbito supino. No se hizo distinción entre movimiento durante la fase de dilatación o del expulsivo, pero como reflejó el estudio COMET (56), sólo el 11% de las mujeres siguen en movimiento durante la segunda fase del parto, hecho que demostró que aumentaba la posibilidad de parto espontáneo. En nuestra muestra, las 6 mujeres que siguieron con movimiento durante la segunda etapa, tuvieron un parto eutócico. 5.1.4.- DURACIÓN DE LAS FASES DEL PARTO. Respecto a la duración del parto, los resultados de la literatura no son concluyentes. Sin tener en cuenta el movimiento, la analgesia epidural puede alargar la primera etapa del parto (98-101,121), disminuirla (103,127), incluso comparándola con mujeres que no tienen ningún tipo de analgesia (150) o no encontrar diferencias de duración (151,152) comparándola con otra forma de analgesia (75). Respecto a la segunda etapa, la literatura tiene más evidencia en que la analgesia epidural prolonga su duración (56,75,153). Existen otros factores de riesgo como la nuliparidad y el parto inducido que han demostrado que prolongan el parto (153). - 114 - En nuestro estudio, al añadir el movimiento a la analgesia epidural, encontramos que las mujeres con movimiento tuvieron una duración de la dilatación menor (media de 7 horas y 51 minutos) respecto al resto de los grupos. Era de esperar, por efecto de la gravedad, que las mujeres sentadas tuvieran un tiempo de dilatación similar o menor a las mujeres en movimiento, pero hallamos que no sólo es mayor a las mujeres en movimiento (media de 10 horas y 36 minutos), si no también a las que tienen una actitud sin movimiento (media de 9 horas y 11 minutos). Este hallazgo puede estar relacionado con que si una técnica analgésica epidural no produce bloqueo motor y la pelvis se puede seguir moviendo, se podría equiparar a aquellas mujeres que no tienen ningún tipo de analgesia, donde la musculatura de la pelvis y otras estructuras anatómicas relacionadas, no encuentran ningún obstáculo o dificultad de movimiento para ir adaptándose al paso de la presentación fetal y los cambios que requiere cada una de las fases del parto. En vista a los resultados, la gravedad, si ejerce algún efecto, es mejor combinarla con movimiento libre de la pelvis, pues si ésta no se mueve, el vector de fuerza no puede cambiar de la misma manera que lo hace la pelvis de la mujer según la evolución del parto y en lugar de contribuir a su evolución, puede entorpecer la misma. La duración media de la dilatación en nuestras mujeres es similar o incluso menor a otros estudios (9,07 horas de media con analgesia epidural en nuestros resultados, frente a 10,2 horas (130) y 11,6 horas (135) de otros autores). Gizzo et al (129), que estudia sólo el movimiento, encuentra una duración mucho menor con una media + DT de 336,1 + 161,1 minutos en - 115 - supino o lateral y de 192,1 + 125,8 minutos en otra posición alternativa, pero sólo incluye a mujeres en trabajo de parto y no indica qué tipo de analgesia epidural sin opióides se le administró a sus gestantes, pues sólo se le administraba como analgesia de rescate, no indicando tampoco cuál era la concentración o el volumen de la misma. La duración media del período de expulsivo fue de 1 hora y 39 minutos. La duración media del alumbramiento fue de 9,6 minutos. No observamos diferencias significativas en la duración ni del período de expulsivo ni del alumbramiento entre los grupos. Ambas medias fueron tiempos ligeramente inferiores a las encontradas en otros estudios con analgesia epidural (127), pese a que utilizaran otro tipo de anestésico local como la ropivacaína (101), que se supone que produce menos bloqueo motor. Estos autores concluyen en sus estudios que no tienen suficiente poder para mostrar diferencia estadística. En el estudio de Halpern et al (154), la prolongación del segundo estadio de las mujeres con analgesia epidural respecto a las que recibían opioides parenterales fue de aproximadamente 16 minutos. En una revisión sistemática reciente llevada a cabo en gestantes sin analgesia epidural (126), la duración media del segundo estadio fue de 3,24 minutos (IC 95% 1,53 a 4,95 minutos), lo que resulta mucho menos que nuestra muestra, pero al igual que ellos, no encontramos una reducción significativa de la duración del segundo estadio en las gestantes que adoptaban posiciones verticales, respecto a las que estaban en otras posiciones. No se observó una prolongación del segundo estadio en nuestra muestra. - 116 - 5.1.5.- CONSUMO DE ANESTÉSICO LOCAL. El grupo en movimiento se relacionó con un menor consumo total de anestésico local (media 72,77 ml), siendo, además, el que proporcionalmente menos bolos extras demandó. Este resultado puede ser por una menor duración de la dilatación o porque al aplicar el movimiento libre de pelvis, le sirve a la mujer como herramienta para controlar mejor el dolor y demandar menos anestésico local extra. Las mujeres sentadas fueron las que más anestésico local consumieron (media 121,83 ml) y demandaron proporcionalmente más bolos extras. Este hecho puede estar relacionado con que la duración de la dilatación fue mayor, en comparación a los otros grupos y por que las contracciones uterinas son más potentes, como demostraron los autores que estudiaron el efecto de la gravedad durante el parto (155), y por ello, más dolorosas, lo que las lleva a requerir más analgesia. Al no tener la pelvis libre, el movimiento está limitado y la capacidad de adaptación de la pelvis también, lo que puede hacer que sea una posición más dolorosa. El vector de la gravedad es mayor, y por lo tanto, la fuerza que se ejerce también, aunque este dato nunca se ha estudiado. Otra condición que hizo que las mujeres requirieran de mayor analgesia extra fue el hecho de tener fiebre. La fiebre se distribuyó por igual entre los grupos y la probabilidad de tener fiebre fue mayor cuanto mayor fue el tiempo de bolsa rota. - 117 - No encontramos que las mujeres con parto inducido consumieran más anestésico local que las que tenían un parto espontáneo, como sí lo hizo Parpaglioni et al (156). 5.1.6.- MODO DE PARTO. Al igual que otros autores (129), hallamos que las mujeres que toman una actitud activa durante el parto, tienen más probabilidad de terminar en un parto eutócico respecto a las sentadas o con una actitud pasiva, pero este resultado no fue estadísticamente significativo. Otros estudios, además, han demostrado que si la mujer sigue en movimiento durante el segundo estadio, aumenta la posibilidad de parto espontáneo (56). En nuestro estudio no hicimos distinción entre el movimiento durante el primer o segundo estadio, aunque las 6 mujeres que se siguieron moviendo durante el expulsivo, si tuvieron un parto eutócico, pero este resultado no es significativo por ser una muestra muy pequeña. No hay evidencia en la literatura que la epidural aumente la tasa de cesáreas (27,75,132,157), aunque parece que sí la de partos instrumentados, salvo que se empleen bajas dosis de anestésicos locales como demostró el estudio COMET (56). Nosotros observamos que con el empleo de una epidural a bajas dosis, el 30% de nuestras gestantes terminaron el parto de manera instrumentada (16% fórceps y 14% cesáreas). La incidencia de parto instrumentado y de cesárea puede variar de una institución a otra en función de la asistencia obstétrica que se sigue en cada - 124 - Las gestantes que más se movieron, fueron aquellas que tenían más información sobre la posibilidad de moverse durante el parto. Las mujeres que acuden a las clases de preparación del parto tienen más posibilidades de moverse durante el mismo, en comparación a las que no van, aunque la actitud de la mujer, quizás, es más importante. Aquellas mujeres que no fueron a clases de preparación del parto, pero se movieron durante el mismo, encontramos también una reducción de la duración de la dilatación, por lo que las indicaciones y atenciones de la matrona que atiende a la gestante en el paritorio, van a hacer que la mujer se mueva o no y la actitud activa de la propia mujer, hará reducir la duración de la primera fase del parto, la dilatación. Independientemente de la actitud mantenida durante su estancia en paritorio, la duración del proceso del parto y el resultado final, el 96% repetiría la misma opción analgésica y el 98% la recomendaría a alguna amiga, lo que demuestra un alto grado de satisfacción general con este tipo de analgesia (178). Estos resultados pueden estar relacionados con la posibilidad de permitir y dar a la mujer el control sobre su analgesia (179), donde incluimos, además, el movimiento libre de la pelvis. En vista a los resultados obtenidos y en ausencia de evidencia clara y fuerte, parece razonable no imponer las diferentes posturas durante el parto, si no fomentar el movimiento con pelvis libre y la adopción de posiciones alternativas al decúbito supino, ya que podría influir positivamente en los resultados y evolución del parto, pues en nuestro caso, redujo la duración de la dilatación, el - 125 - consumo de anestésicos locales, la necesidad de oxitocina y todo ello, sin aumentar la posibilidad de parto instrumentado o influir en los resultados neonatales. 5. 2.- DISCUSIÓN SOBRE LA METODOLOGÍA. Es difícil comparar nuestros datos con otros estudios de movimiento durante la analgesia regional porque se emplean fármacos diferentes, a distintas dosis y volúmenes también diferentes. No existe en la literatura consenso para definir gestante en movimiento o considerar que una mujer está en movimiento o no. Ninguna añade el concepto de movimiento libre de la pelvis. Otros autores imponen la categoría de movimiento sí o no a la gestante, por lo que los datos pueden estar sesgados, ya que se puede obligar a mover a una mujer que no quiere o no se siente segura y a la inversa, y ello puede condicionar la actitud o experiencia de la gestante, pues muchas no podrían colaborar si no están lo suficientemente motivadas. 5. 3.- LIMITACIONES DEL ESTUDIO. En nuestro estudio, no analizamos el número de cateterizaciones vesicales que necesitaron las gestantes que participaron. Con las técnicas epidurales a bajas - 126 - dosis, la mujer conserva la sensación de orinar, se puede levantar, ir al baño y realizar una diuresis espontánea. Al reducir el número de cateterizaciones vesicales, se disminuye la posibilidad de bacteriuria y por ende, de fiebre intraparto. No asignamos a las mujeres a cada grupo como los otros estudios para no condicionar los resultados, pues no todas las mujeres se quieren mover y no todas quieren permanecer quietas. Dimos la libertad de tomar esa decisión a cada una de las mujeres que participaron en nuestro estudio. Ningún autor añade el concepto de “pelvis libre”. El movimiento debe basarse en la libertad de movimiento de la pelvis y sus estructuras adyacentes para que ésta se vaya acomodando a cada fase del parto, según progresa la cabeza fetal. Con el régimen de dosis adecuada, bajas dosis, y el apoyo del personal que asiste a la gestante (matrona y ginecólogo), muchas mujeres podrían beneficiarse del movimiento libre de su pelvis, aunque no lleguen a caminar durante el trabajo de parto. No confundir deambulación o movilidad de los miembros inferiores con movimiento libre de la pelvis. Para el análisis, no tuvimos en cuenta la posición de la presentación fetal durante la dilatación y el parto, sabiendo que las posiciones posteriores son más dolorosas en comparación a cualquier otra. La comparación sobre los resultados del pH venoso del cordón umbilical de los recién nacidos de la muestra no la llevamos a cabo porque en muchos de los - 127 - casos, la vena ya estaba colapsada en el momento de su análisis. La comparación del pH arterial del cordón umbilical, sin embargo, sí la realizamos. Las pérdidas sanguíneas durante el parto tampoco las tuvimos en cuenta en el análisis comparativo de los grupos, ya que no siempre este dato estaba reflejado en la historia clínica de la paciente, además de no tener un sistema objetivo de cuantificación de las pérdidas. - 128 - - 129 - CONCLUSIONES - 130 - - 131 - VI.- CONCLUSIONES 1.- Las mujeres con analgesia epidural de levobupivacaína 0,0625% con 2mcg de fentanilo por ml que durante el parto están con movimiento libre de su pelvis, reducen la duración de la fase de dilatación de manera estadísticamente significativa. El movimiento libre de la pelvis no demostró diferencias en la duración del expulsivo o del alumbramiento en comparación con los otros grupos. 2.- El tipo de parto más frecuente, fue el parto eutócico. Las mujeres con movimiento libre de pelvis tienen mayor probabilidad de terminar en un parto eutócico, aunque no se detectó significación estadística. 3.- El desgarro más frecuente fue el de segundo grado. La posibilidad de desgarro fue mayor y estadísticamente significativa en las mujeres en movimiento y las que no tenían realizada una episiotomía. Las que terminaban su parto mediante fórceps y las que tenían fetos con un mayor peso tuvieron también mayor riesgo de desgarro, pero de una manera no significativa. El riesgo de tener un desgarro no se relacionó con la duración del expulsivo. 4.- Los partos inducidos y las gestantes con fiebre intraparto necesitaron más dosis de oxitocina. Las mujeres con movimiento libre de su pelvis necesitaron menor dosis de oxitocina. Estos resultados fueron estadísticamente significativos. - 132 - 5.- La analgesia epidural a bajas dosis no produjo bloqueo motor en miembros inferiores. El efecto secundario más frecuente fue la hipotensión, pero no tuvo repercusión materno-fetal dado que se corrigió rápidamente mediante cambio postural y fluidoterapia endovenosa. 6.- La posición que más adoptan las gestantes durante su parto es el decúbito supino, ya sea por la necesidad de exploración por parte de los profesionales como por la necesidad de descanso de la mujer. Las mujeres sedentes, por efecto de la gravedad, no demostraron tener una menor duración del parto o menor consumo de oxitocina. Tampoco tuvieron un riesgo de sangrado superior al resto. 7.- Con la terapia de bajas dosis de analgesia epidural se consiguió reducir un 75% los niveles de dolor, medidos por EVA, independientemente del tipo de parto o del grado de dilatación cervical que tuviera la gestante. 8.- El consumo de anestésico local fue inferior en el grupo en movimiento, con un resultado estadísticamente significativo. El consumo fue superior en el grupo sedente, precisando además, más bolos extras, aunque este último dato no fue significativo. Las gestantes que tuvieron fiebre intraparto consumieron más anestésico local de manera significativa. 9.- El riesgo de tener fiebre intraparto se incrementó con el mayor tiempo de bolsa rota de forma estadísticamente significativa. - 133 - 10.- La mayor parte de los recién nacidos estuvieron con su madre o fueron trasladados a la unidad de transición después del nacimiento, por los buenos resultados de Apgar, pH arterial y tipo de reanimación inicial. Los nacidos mediante fórceps y cesárea necesitaron un tipo de reanimación mayor, resultado estadísticamente significativo. El tipo de reanimación más frecuente fue el tipo II. La actitud de la gestante en relación al movimiento durante el parto y la duración del expulsivo no se relacionaron con peores resultados neonatales, aunque de una manera no significativa. 11.- Se mostró un alto grado de satisfacción general entre las mujeres que participaron en el estudio, independientemente de la duración del parto o resultado final del mismo. 12.- Las mujeres que tenían más información sobre el movimiento, se movieron más durante su parto. Las que no tenían información, pero tomaron también una actitud activa (movimiento sí), redujeron la duración de la fase de dilatación de una forma estadísticamente significativa.