Carcinoma invasor de cérvix en Las Palmas : tipificación del virus del papiloma humano (VPH) y factores pronósticos

! ! ! ! ! UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MEDICAS Y QUIRURGICAS PROGRAMA DE DOCTORADO: PATOLOGIA QUIRURGICA,REPRODUCCION HUMANA Y FACTORES PSICOLOGICOS Y EL PROCESO DE ENFERMAR CARCINOMA INVASOR DE CERVIX EN LAS PALMAS. TIPIFICACIÓN DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Y FACTORES PRONOSTICOS ! TESIS DOCTORAL PRESENTADA POR OCTAVIO ARENCIBIA SANCHEZ DIRIGIDA POR EL DR. MIGUEL ANDUJAR SANCHEZ Y LA DRA. AMINA LUBRANO ROSALES. ! ! EL DIRECTOR LA DIRECTORA EL DOCTORANDO Las Palmas de Gran Canaria, Octubre de 2015 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! “Si quieres llegar rápido, camina solo; pero si quieres llegar lejos camina acompañado“ ! ! ! ! Agradecimientos Al Dr. Miguel Andújar y a la Dra. Amina Lubrano, gracias a su trabajo, a su empuje y su constante animo hemos conseguido que este proyecto llegue a buen término. Al Dr. José María Limiñana que me ha ayudado a realizar la estadística de esta tesis, uno de los grandes descubrimientos. Al Dr. Orlando Falcón Vizcaíno, pionero en la ginecología oncológica y una de las razones por las que me decante por esta rama de la especialidad. A los compañeros de mi Unidad, con los que comparto muchas horas de trabajo y de mi vida, Virginia, Norberto, Miriam y Sonia. Al personal que me tiene que aguantar todos los días y con los que he compartido muchas horas de entrevistas con pacientes , Araceli y Carmen Delia, muchas gracias. A todos aquellos compañeros de guardia y de trabajo que me han oído hablar, entre otras cosas, de esta tesis y se alegran por mí. A Miguel Angel Reyes Rodriguez y su familia, juntos empezamos en esto y esta tesis también es de ustedes. A mis padres y mis hermanos, Arturo, Moisés, Mª de Pino, Patricia y Juan, el orgullo es algo recíproco. Pero, muy especialmente, a mis cuatro tesoros; Mila, Octavio, Alejandro y Héctor, por todas las horas que no hemos podido disfrutar juntos. ! ! Agradecimientos ! ! ! A Sanofi Pasteur MSD (Merck Sharp & Dome Corp.) por financiar la mayor parte de los kits de diagnóstico genotípico, y en particular a Dña. Marisol Gimeno Díaz. A Roche Diagnóstics® por facilitar kits de diagnóstico genotípico. A Fujirebio® por facilitar kits de diagnóstico genotípico. Este trabajo ha sido financiado parcialmente por los fondos obtenidos con el proyecto FUNCIS 04/33 titulado "Carcinoma infiltrante de cérvix en Canarias. Estudio multicéntrico clínico, patológico y molecular". ! ! Abreviaturas ACO Anticoncepción hormonal oral ADN Acido desoxirribonucleico Ag-SCC Antígeno carcinoma de células escamosas CIN I Neoplasia intraepitelial cervical leve CIN II Neoplasia intraepitelial cervical moderada CIN III Neoplasia intraepitelial cervical grave CEA Antígeno carcinoembrionario CA 125 Antígeno del cáncer 125 FIGO Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras G Grado de diferenciación histológica Gy Gray HC2 Captura de híbridos II para virus de alto riesgo LVSI Invasión del espacio linfo vascular PET Tomografía por emisión de positrones PCR Reacción en cadena de la polimerasa RMN Resonancia magnética nuclear RT Radioterapia SEGO Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia SLE Supervivencia libre de enfermedad SG Supervivencia global TAC Tomografía axial computerizada TNM Tamaño, nódulos y metástasis. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! INDICE ! ! Introducción ! ! ! 4 La incidencia varía en los países desarrollados de 9,9 casos x 105 mujeres/año, a 15,7 casos en los países en vías de desarrollo (gráfico 2). La mayor incidencia (35 x 105 mujeres/año) se encuentra en los países del Este, Oeste y Sur de África; así como los de la zona Central-Sur de Asia y Sur de América. Las zonas con menor incidencia se encuentran situadas al Este de Asia (3.4 x 105) , Australia/Nueva Zelanda y Norte América. Gráfico 2. Incidencia de cáncer de cérvix por edad y continente Incidencia específica x edad /100.000 mujeres Mundo Africa America Asia Europa Oceania La alta incidencia en los países en vías de desarrollo es por la falta de programas de cribado en mujeres sanas. La citología cervical ha demostrado claramente su eficacia, su aplicación de forma adecuada y sistemática en determinados países ha conseguido reducir en un 70-80% la incidencia y la mortalidad por cáncer de cérvix 5-6. Este beneficio se debe a la detección de lesiones premalignas asintomáticas cuyo diagnóstico y tratamiento evita su progresión a carcinoma invasor. ! ! Introducción ! ! ! 5 La disminución en la incidencia de los cánceres de cérvix tras la implementación de la citología cervical como método de cribado, se ha producido a expensas fundamentalmente de los carcinomas de células escamosas. En contraste con esta disminución, la proporción de adenocarcinomas ha aumentado. En la actualidad los adenocarcinomas suponen el 20% de todos los cánceres de cérvix, lo cual es significativamente mayor que la incidencia del 5-10% observada en 19707.!! En España el cáncer de cérvix ocupa el sexto lugar tras el de mama, colorrectal, estómago, cuerpo uterino y ovario . Se diagnostican 2511 nuevos casos al año lo que supone el 4,8%8 de todos los cánceres femeninos, si bien la incidencia media es de 6,3-8,6 casos x 105 mujeres/año9 según la provincia. Las de menor incidencia son Navarra y Zaragoza con 4,5 casos x 105 y la provincia con mayor incidencia es Baleares (Mallorca) con 13,6 casos x 105 Aunque la incidencia se ha estabilizado en los últimos años, se ha registrado un incremento claro y sostenido en mujeres menores de 45 años. La mortalidad en nuestro país es de un 2,7-3,8 casos x 105 mujeres año10, siendo la decimotercera causa de muerte para cualquier edad, pero la sexta para mujeres entre 15 y 44 años (gráfico 3). Gráfico 3. Evolución de mortalidad por cáncer de cérvix por CCAA ! ! Introducción ! ! ! 6 La incidencia del cáncer de cérvix en la Provincia de Las Palmas es de un 9,02 x 105 (gráfico 4) según los datos de un trabajo realizado por la Unidad de Ginecología Oncológica de la provincia de Las Palmas en las pacientes con cáncer de cérvix entre los años 1992-2000. Esto supone, que a diferencia del resto del territorio nacional, es el segundo cáncer más frecuente del tracto genital femenino, tras el cáncer de endometrio. En este articulo se objetivaba un aumento progresivo en el número de casos a partir del año 1996. La edad media al diagnóstico de esta serie era de 54,45 años, siendo un 30% de las pacientes menores de 30 años 11. La mayoría de nuestras pacientes tenían factores de riesgo relacionados con la adquisición y progresión del VPH (bajo nivel socioeconómico, grandes multíparas, fumadoras y el 30,3% refería haber tenido la primera relación sexual antes de los 18 años) Gráfico 4. Incidencia de casos de cáncer de cérvix en Las Palmas. ! ! ! Introducción ! ! ! 7 Este ligero ascenso en el número de casos ya detectado, se ha podido confirmar entre los años 2000-2013, aumentando la incidencia en nuestra provincia a 10,1 casos x 105 (gráfico 5). Siendo destacable el año 2012 con el diagnóstico de 72 nuevos casos de cáncer de cérvix. Gráfico 5. Evolución de la incidencia de cáncer de cérvix en Las Palmas ! ! Introducción ! ! ! 8 1.2 Historia natural de la lesión displásica. Que el carcinoma escamoso invasor de cérvix se desarrolla a partir de lesiones precursoras fue una brillante hipótesis propuesta a principios de este siglo por los investigadores del momento que observaron lesiones intraepiteliales muy similares a la lesión infiltrante adyacentes a ésta última; describieron entonces lo que hoy denominamos como CIN III (displasia intensa – carcinoma “in situ”). El empleo de los programas de detección precoz del cáncer cervical dio la posibilidad de reconocer otras lesiones no tan agresivas, como el CIN I, pero que dejadas a su libre evolución también podían progresar a carcinoma invasor: se les denominaron displasias. Se propuso en los años setenta la idea de un espectro o continuo lesional que se denominó CIN (“cervical intraepithelial neoplasia”) 12. Se comprobó que estas lesiones displásicas (CIN) cuando no fueron tratadas tenían capacidad para progresar a carcinoma invasor. El ejemplo más claro y desafortunado lo tenemos en el estudio realizado en los años setenta en Auckland (Nueva Zelanda) donde se trató de manera conservadora a todas las mujeres con lo que en aquel entonces se denominaba “carcinoma in situ”; el resultado fue que un 22% desarrollaron carcinoma invasor (con relación a un 1,5% del grupo control) falleciendo por esta causa un poco más de un tercio de ellas 13. Diversos estudios epidemiológicos 14,15 y clínico-patológicos de las lesiones displásicas y el carcinoma de cérvix se desprenden los siguientes hechos: • Que las lesiones escamosas intraepiteliales surgen como lesiones de bajo grado (displasia leve, CIN I). • Que aproximadamente un 60% de los CIN I desaparecen, el 30% persisten como tales, el 10% progresa a CIN III y 1% a carcinoma invasor • Que un 40% de los CIN II desaparecen, otro 40% persisten, un 20% progresan a CIN III y un 5% a carcinoma invasor ! ! Introducción ! ! ! 9 • Que un 34% de los CIN III desaparecen, un 30 -50% persisten y un 16%-36% progresan a carcinoma invasor. • Que el periodo de latencia estimado entre una lesión displásica (CIN) y carcinoma invasor puede ser de 12-13 años y que este periodo de latencia es mayor en pacientes de edad joven y se acorta con pacientes de más edad. Otro aspecto bastante discutido, aunque generalmente aceptado sobre la historia natural de las lesiones displásicas, es la posible regresión de un porcentaje importante de las mismas. La tasa de regresión aportada por diferentes estudios varía entre en 6%12, hasta el 80%, siendo las lesiones de menor grado y en mujeres más jóvenes donde este fenómeno se da más frecuentemente15,16. Figura 1. Historia natural de la infección por el VPH. ! ! ! ! Introducción ! ! ! 10 1.3 Virus del Papiloma Humano (VPH). 1.3.1 Epidemiología del VPH. La infección por el VPH es la infección más frecuente de transmisión sexual17 y la mayoría de los individuos sexualmente activos la adquieren en algún momento de su vida18. A escala mundial, es el responsable de un 5,2 % de todos los tumores humanos, correspondiendo a un 2,2 % en países desarrollados, y un 7,7% a los países en vías de desarrollo19. La prevalencia de VPH en la población femenina es inferior al 10% en países desarrollados y ligeramente superior al 15% en países en vías de desarrollo 1820. Según los datos de la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC), se observa que la prevalencia de VPH varía según las áreas geográficas, siguiendo una distribución similar a la de la prevalencia del cáncer de cérvix (figura 2). Figura 2. Prevalencia del VPH en el mundo ! ! Introducción ! ! ! 11 Se estima que 291 millones de mujeres tienen la infección por VPH, lo que supone una prevalencia del 10,4%; siendo mayor en las menores de 25 años (16,9%)18 y disminuye en los grupos de mediana edad, observándose un aumento a partir de los 65 años (gráfico 6). Gráfico 6. Evolución de la prevalencia en función de la edad. La prevalencia varía desde un 7,95% en Asia, un 8,08% en Europa, América un 12,95% y alcanza las cifras más altas en Africa con un 22,12%.!! Los tipos más comunes en las mujeres sin anomalías cervicales, fueron los VPH 16, 52 , 53 , 31, 51, 18, 58, 66 , 39, 70 21 (gráfico 7) Gráfico 7. Ranking de los 10 VPH más frecuentes por regiones económicas. ! ! Introducción ! ! ! 12 Las estimaciones de prevalencia publicadas en España oscilan entre el 3% y el 17% en seis estudios realizados entre 1985 y 2007 (Muñoz y cols. ,1996; de San José y cols., 2003; González y cols., 2006; Bernal y cols.,2008; Martorell y cols.; 201022-27: • Múgica-Van Herckenrode , 1992. Estudia una muestra de 1.178 mujeres con citologías normales, de Centros de Planificación Familiar del País Vasco; encontrando una prevalencia del 17%. Tipos más frecuentes encontrados: 6,11,16,18. Técnica utilizada: Slot-blot hybridization y PCR22. • Muñoz, 1996. Encuentra una prevalencia del 4,9% en mujeres con citología normal en centro sanitario de 9 provincias españolas . Trabajo con 810 casos. Técnica utilizada: PCR23. • De Sanjose, 2003. Prevalencia del 3% en un muestreo aleatorio de población general de Barcelona. Estudios con 973 mujeres. Tipos más frecuentes 16,31,35. Técnica utilizada: PCR 24. • Font R, 2004. Prevalencia entre 8,3-9,2% en un muestreo sistemático en 1.383 mujeres de centros de planificación familiar de Barcelona. Técnica utilizada: Captura de híbridos II y PCR25. • Puig F, 2005. Muestreo en centros de diagnóstico precoz de cáncer de cuello uterino y consulta de anticoncepción en Zaragoza. Muestra con 298 mujeres, utilizando PCR. Prevalencia de 10,6%26. • González, 2006. Muestreo en centro de planificación familiar de Alicante sobre 1.011 mujeres. Prevalencia del 10%. Tipos más frecuentes 16 y 18. Técnica utilizada: Captura de híbridos II y PCR27. ! ! Introducción ! ! ! 13 El estudio CLEOPATRE es el trabajo más reciente sobre prevalencia del VPH y la distribución de genotipos realizado en España. Incluyo 3261 mujeres con una prevalencia para el VPH según la prueba de HC2 del 14.3% (tabla 1); esta fue del 28,8% entre las mujeres de 18-25 años. El 84% de las muestras positivas lo eran para virus de alto riesgo. Los tipos de VPH de alto riesgo más frecuente fueron el 16 (2,9%), el 52 (1,8%), el 51 (1.6%), el 31 (1,3%) y el 66 (1,2%) . El aumento en la prevalencia de la infección por el VPH en mujeres españolas jóvenes, en comparación con la prevalencia observada en estudio anteriores, podría reflejar cambios en la conducta sexual (menor edad en el momento de la primera relación sexual y mayor número de parejas sexuales. En comparación con el grupo de mayor edad 56-65 años: la media de edad de la primera relación sexual es de 16,7 años frente a 22,7 años, respectivamente (p<0,001); el número medio de parejas sexuales a lo largo de la vida es de 2,8 frente a 1,428. Tabla 1. Carga de la enfermedad cervical asociado al VPH en España28. ! ! Introducción ! ! ! 20 La mayor serie de casos de cáncer de cérvix investigados utilizando un mismo protocolo estandarizado fue elaborado por la IARC, participaron 1000 mujeres con cáncer de cérvix de 22 países . Se detecto VPH en el 99,7% de los tumores. Lo que llego a concluir que la presencia de infección por VPH es una causa necesaria pero no suficiente para el desarrollo del cáncer de cérvix70,75. Es el responsable causal del 100% de los cánceres de cuello uterino, escamosos o glandulares76 , no hay posibilidad de desarrollo de cáncer de cérvix en ausencia de VPH. Además, se relaciona causalmente con el 90% de los cánceres anales y con el 40% de los cánceres de vulva y pene. Los ochos tipos del VPH más comunes detectados en el cáncer de cérvix son el VPH 16,18,45,31,33,52,58 y 3577-78, son los responsables del 90% de todos los cánceres de cérvix del mundo (gráfica 9). Gráfico 9. HPV más frecuentes en función de región económica. 16 18 45 33 58 31 52 35 39 59 0 60 1,1 1,4 1,6 3,4 3,5 3,8 4,2 4,8 14,6 55,4 Mundo 16 18 45 58 33 52 31 35 39 59 0 60 1,4 1,4 1,9 3,4 3,8 3,9 4,6 4,4 14,9 57 Paises en vías de desarrollo 16 31 52 33 58 18 51 35 39 53 0 50 3,7 3,9 4 7 7,1 7,3 7,6 10,6 11,7 46,5 Paises desarrollados ! ! Introducción ! ! ! 21 1.3.5 Características del Virus del Papiloma Humano. ! 1.3.5.1 Genotipos. Los virus del papiloma humano pertenecen a la familia de Papillomaviridae y los que infectan el aparato reproductor del ser humano se incluyen en el género Alphapapillomavirus. Se han aislado más de 100 tipos de VPH, 40 de los cuales infectan el aparato genital79. Debido a que las proteínas de la cápside viral son antigénicamente muy similares entre sí, los papilomavirus no se clasifican por serotipos sino que atendiendo a las características de su ADN se clasifican según genotipos. En general, el VPH incrementa su presencia conforme aumenta el grado de la lesión displásica encontrada en el estudio histopatológico, desde el epitelio normal sin alteraciones hasta la displasia intensa y el carcinoma. En un 20%- 30% de los casos se dan infecciones mixtas y la existencia de múltiples genotipos se ha asociado con un aumento en el riesgo de progresar a CIN III. Esto hace que se subdividen en grupos de alto y bajo riesgo oncogénico. El paradigma de los VPH de alto riesgo son los VPH 16 y 18 ; que juntos se estiman son los responsables del 70% de los cánceres de cérvix; y de los de bajo riesgo son los VPH 6 y 11. Las infecciones por tipos de alto riesgo siguen predominantemente un curso silente, tienden a establecer infecciones persistentes y generan alteraciones citológicas o neoplasias intraepiteliales de bajo grado. En menor proporción progresan a lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado y a carcinoma invasor. Los VPH 6 y 11 rara vez provocan lesiones neoplásicas y cursan predominantemente con infecciones clínicamente visibles, como son los condilomas acuminados. ! ! Introducción ! ! ! 22 Los tipos más comunes en las mujeres sin anomalías cervicales fueron los VPH 16, 42, 58, 31,18, 56, 81, 35, 33, 45, 52 80-81. En las lesiones de bajo grado el VPH 16 fue el tipo más común (26%), seguido de los VPH 31 (12%), 51 (11%), 53 (10%), 56 (10%), 52 (9%), 18 (9%), 66 (9%) y 58 (8%), esto pone de relieve la alta heterogeneidad de los VPH en las lesiones de bajo grado 80,82 . El VPH 16 fue el más prevalente en todas las regiones, pero presentaba una variabilidad desde el 16% en Africa al 29% en Europa. Un meta-análisis con 7000 pacientes con lesiones de alto grado identifica los VPH más prevalentes, por orden decreciente, VPH 16,31,58,18,33,52,35,51,56,45,39,66,6 78,81 . Los ochos tipos más comunes son similares a los más comunes en el cáncer de cérvix, exceptuando la menor frecuencia del VPH 18 y la ausencia del VPH 45. Un meta-análisis ha investigado la distribución de los tipos de VPH de alto riesgo en todo el espectro de diagnósticos cervicales citopatológicas e histopatológicas. Incluía 116.000 mujeres con el VPH (incluyendo 36.374 cánceres de cuello uterino) de 432 estudios que utilizaron la prueba de ADN del virus del papiloma humano basado en la PCR 83. A nivel mundial, los tipos más comunes del virus del papiloma humano en cáncer cervical fueron tipos 16 (57%), 18 (16%), 58 (5%), 33 (5%), 45 (5%), 31 (4%), 52 (3%), y 35 (2%). Los tipos 16, 18 y 45 representan una mayor o igual proporción de infecciones en el cáncer de cuello de útero en comparación con la citología normal. La relación entre el cáncer cervical y la citología normal fue de 3,1: 1 para el tipo 16, 1,9: 1 para el tipo 18, y 1,1: 1 para el tipo 45. Otros tipos de alto riesgo representaron una proporción considerable de CIN2 y CIN3 , pero su contribución al cáncer de cuello uterino fue baja, con proporciones que van desde 0, 9: 1 para el tipo 33 0, 2: 1 para el tipo 51 78,84,85 . ! ! Introducción ! ! ! 23 1.3.5.2 Estructura Génica !!El genoma viral es pequeño, consta de una doble cadena de ADN de 7800 a 7900 pares de bases , el virón mide 45-55 nm y tiene una cápside icosaedrica compuesta por 72 capsómeros. ! El genoma viral esta organizado en tres regiones principales: dos regiones codificadoras de proteínas (regiones precoz y tardía) y una región no codificante pero sí reguladora (upstream regulatory region, URR) 86 (figura 6). Figura 6. Virus del papiloma humano. ! ! • La URR es un segmento de ADN de aproximadamente 400 pares de bases adyacente al origen de la replicación viral y no codifica proteínas virales. En su lugar contiene secuencias a las que se unen factores de transcripción tanto de tipo positivo como negativo. Entre ellos se incluye la proteína activadora 1 (AP 1), el factor 1 de transcripción específico de queratinocitos (KRF 1), un factor nuclear (NF-I/CTF), así como factores transcripcionales codificados por la región precoz. La región URR controla la transcripción y con ello la síntesis de proteínas de las regiones precoz y tardía. Debido a su capacidad de unir gran número de factores específicos de transcripción, juega un papel crítico determinando las posibilidades de infección y genotipos para un determinado huésped.!! ! ! ! Introducción ! ! ! 24 • La Región Precoz (early región: E) le sigue a la región URR y contiene seis regiones codificantes (E1, E2, E4, E5, E6, E7) de las cuales la E6 y E7 generan proteínas con alto poder oncogénico que se traduce en poder transformante y de inmortalización celular. El resto de segmentos sintetizan proteínas propias de la estructura y función del virus. E1 codifica dos proteínas requeridas para la replicación extracromosómica del ADN viral y para completar su ciclo vital. Algunos de los “cebadores de consenso” (“consensus primers”) amplifican esta región como es el CpI-CpIIG. En E2 se codifican dos proteínas que en cooperación con las de E1 son necesarias para la replicación extracromosómica. La proteína que contiene toda su secuencia (full-length) actúa uniéndose a secuencias específicas de la región URR actuando como factor activador de la transcripción de la región precoz mientras que la proteína E2 de menor tamaño inhibe la transcripción de dicha región. La proteína E4 parece ser importante para la maduración y replicación viral; la proteína E4 del HPV 16 en queratinocitos humanos produce un colapso y acumulamiento de las queratinas citoplasmáticas que podría ser la causa del característico halo perinuclear de los “koilocitos”, células características en los cortes histológicos y extendidos citológicos de la infección viral. Del resto de componentes de la región precoz se conocen menos detalles: de la proteína de E5 se sabe que interacciona con receptores de membrana del tipo de EGF y PDGF, y de esta manera podría estimular la proliferación de las células infectadas por el HPV ! • La Región Tardía (late región: L) contiene dos regiones codificantes L1 y L2 y generan proteínas que forman parte de la cápside viral. L1 codifica la más importante de las proteínas que es una forma muy extendida entre los distintos virus específicos de especie. Tienen la capacidad de generar anticuerpos que pueden ser detectados en pacientes infectadas. De la región L2 se codifican proteínas de menor tamaño y mayor variabilidad interespecies de la cápside viral. La transcripción de L1 y L2 está regulada por factores reguladores de transcripción que se producen únicamente en aquellas células epiteliales más diferenciadas de la capa superficial del cérvix; esto explica porqué la producción de viriones y el efecto citopático es ! ! Introducción ! ! ! 25 más pronunciado en las lesiones histológicamente de más bajo grado. Muchos de los “cebadores de consenso” (“consensus primers”) que detectan un amplio grupo de genotipos de VPH, amplifican la región L1 como son Oli1b/Oli-2i, My09/My11, Gp5/Gp6, Gp5+/Gp6+87 o como el “cocktel” recientemente descrito SPF1/SPF288. Cada nuevo tipo de VPH puede considerarse como tal, si su secuencia en la región L1 del genoma difiere en más de un 10% de un tipo de VPH previamente descrito89. ! ! Introducción ! ! ! 26 1.3.6 Mecanismo de carcinogénesis y ciclo viral. !El VPH es un microorganismo que no codifica enzimas limitantes de la replicación viral y por tanto depende de la maquinaria genética de la célula huésped y de su replicación para reproducirse. ! El ciclo comienza cuando las partículas infecciosas alcanzan, a través de una erosión o microtrauma, la capa basal del epitelio donde se unen a las células y las penetran, donde amplifica su genoma, expresando las proteínas E1,E2, E6 y E790. En las capas intermedias, vemos que tanto células como virus se replican en tándem, sin haber amplificación de las copias del virus y con poca expresión de los genes anteriores. En las capas superiores, donde el epitelio es diferenciado, el virus se amplifica sin replicación celular, llegando a haber 1000 copias del genoma viral por célula. En este momento, comienzan a expresarse los genes de las proteínas estructurales (L1 y L2), así como el de la proteína E4, produciéndose el ensamblaje de la cápside del virus91 y liberándose un nuevo virón en la superficie cuando se descaman las células muertas del epitelio (figura 8). Figura 8. Ciclo infeccioso del VPH. ! ! Introducción ! ! ! 27 Oncogenes E6 y E7. Los oncogenes E6 y E7 modifican el ciclo celular, consiguiendo mantener el queratinocito diferenciado en un estado propicio para la replicación del genoma viral y la expresión tardía de los genes estructurales. La acción oncogénica de E6 se realiza mediante la interferencia con p53, lo que impide que la célula revise su ADN antes de la siguiente división y entre en apoptosis en caso de anomalías. E7 interfiere con pRb (producto del gen supresor del tumor retinoblastoma), de forma que la célula está en constante división. Por tanto, las células infectadas por tipos de VPH-AR son susceptibles de adquirir un fenotipo neoplásico ya que la división constante y ausencia de revisión de su ADN favorecen la acumulación de mutaciones. Si además existe integración del ADN viral con el ADN de la célula huésped, es más probable que dicha célula adquiera el fenotipo proliferativo ya que con la integración se produce la rotura del ADN viral por la zona de E2, con lo que E2 deja de sintetizarse y, por tanto, se pierde por completo el control de la acción de E6 y E7. La acción conjunta de E7 (inhibiendo pRb) y E6 (degradando p53) produce un efecto sinergético en la activación del ciclo celular , dando como resultado la proliferación descontrolada de las células infectadas por el virus que, asociado al efecto anti-apoptótico resultante de la inactivación de p53, es una potente combinación oncogénica. E6 y E7 son inicialmente transcritas a través de un promotor alojado en URRH. Las proteínas E1 y E2 actúan impidiendo su activación. E6/E7 permanecen con frecuencia sin sobreexpresarse en VPH de bajo riesgo, en los que a menudo el cromosoma se encuentra en forma circular, no insertado en el genoma del huésped92. ! ! Introducción ! ! ! 28 Las pE6/pE7 de VPH de alto y bajo riesgo podrían tener distintas propiedades bioquímicas y biológicas, lo que explica, en parte, su distinta capacidad oncogénica93. La E7 codificada por VPH 6 y 11 se une menos eficazmente a pRB y lo hace en un lugar distinto. También la integración viral puede ocurrir próximo a protooncogenes celulares94, lo que podría explicar la aparición de un cáncer de rápida evolución. Las mutaciones espontaneas de genes celulares (como ocurre con p53 en otros tumores) podrían explicar algunos casos de tumores VPH negativos. La hiperexpresión de E6/E7 de VPH de alto riesgo conduce a inmortalización celular, pero no tiene capacidad transformadora primaria. Una célula infectada por VPH tiene menos capacidad que una célula normal, no infectada, de controlar el ciclo celular, reparar mutaciones y alteraciones cromosómicas, responder a estímulos de diferenciación celular y a factores reguladores y controladores del crecimiento tisular y vigilancia inmunológica, además de ser más susceptible a la acción de agentes tóxicos. La acumulación progresiva de numerosas, aunque pequeñas, anomalías en varios procesos celulares aumenta finalmente las posibilidades de desarrollo de cáncer. La infección por VPH de riesgo no es el único factor aislado que se precisa para la inducción oncogénica, puesto que son muchos los casos con enfermedad latentes. Es una condición necesaria, pero no suficiente para la inducción oncogénica. Aparece la figura de los cofactores. ! ! Introducción ! ! ! 29 1.3.7 Técnicas de detección del VPH. Métodos de cribado aprobados por la FDA para la detección del cáncer de cérvix95-97. Métodos en los que no se realiza ampliación. • Captura de Híbridos (Hibryd Capture 2 o HC2) Esta técnica de hibridación utiliza una secuencia complementaria de ARN, en lugar de ADN, lo que le confiere una alta sensibilidad. Utiliza muestras de células en suspensión. No es posible emplear tejido para la detección de VPH por este método. Se trata de un método no automatizado que permite detectar la presencia de 13 tipos de VPH-AR (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68) sin indicar el genotipo específico. El marcaje de los híbridos se realiza mediante un producto luminiscente, por lo que para la lectura se utiliza un luminómetro. El resultado es por tanto cualitativo (positividad o negatividad para VPH-AR) y también semicuantitativo (intensidad de la reacción medida en unidades relativas de luz o URL) lo que significa una estimación de la carga viral o cantidad de virus presente en una muestra determinada98-99. Una limitación de la CH-2 es su especificidad, ya que con frecuencia puede presentar falsos negativos, entre un 1 y un 8%, debidos a cifras bajas de carga viral del VPH (el umbral de detección es de 1pg/ml que corresponde a 5900 genomas de VPH)100, a errores en la manipulación de la muestra o a la presencia de sustancias que puedan interferir con la técnica (cremas antifúngicas, gel anticonceptivo, entre otras)101. Presenta reacciones cruzadas con genotipos de VPH no oncogénicos102-103. Así en el año 2000102, evaluaron 208 especímenes clínicos y encontraron que la HC2 presentaba reacciones cruzadas con los genotipos no oncogénicos 53,66,67,71, AE8, 73 y AE6104. Una segunda investigación de 448 especímenes reporto reacciones cruzadas con los genotipos de 6,11,26, 40,42,66,83 y 84 105 . Estas infecciones raramente o nunca progresan a cáncer. Sin embargo este aspecto parece ser poco importante desde la perspectiva del cribado poblacional 106-107. ! ! ! Introducción ! ! ! 36 1.4.2 Estadificación. La estadificación del cáncer de cérvix es principalmente clínica, ya que la mayoría de los casos ocurren en países en vías de desarrollo, que no disponen de medios diagnósticos que nos informen de la extensión de la enfermedad. Además, la mayoría son diagnosticados en fases avanzadas de la enfermedad y tratadas con radioterapia. Se basa en la exploración exhaustiva del tumor y en los resultados de determinadas pruebas complementarias. La estadificación del tumor, además de asignar un pronóstico a la enfermedad y orientar la planificación terapéutica, debe unificar los criterios de evaluación a fin de conseguir grupos más o menos homogéneos que permitan el intercambio de información entre los diversos centros sanitarios y foros internacionales. Se sigue la clasificación de la “International Federation of Gynecologist and Obstetricians” (FIGO) (2000), revisada en 2009 (tabla 2) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la International Union Against Cancer (IUCC)129 y/o la clasificación TNM del Comité Estadounidense Conjunto Sobre el Cáncer (AJCC) (2002)130 , este última añade los hallazgos quirúrgicos y patológicos (pTNM) para una completa caracterización del tumor, sin que ello suponga variación del estadio clínico. Las categorías T se corresponden con los estadios de la FIGO. La afectación ganglionar se incluye como estadio IIIB de la FIGO. La estadificación clínica no debe modificarse a causa de hallazgos posteriores. En casos tratados posteriormente mediante procedimientos quirúrgicos o biopsias dirigidas, los hallazgos del patólogo pueden servir de base para declaraciones muy precisas sobre la extensión de la enfermedad. Las conclusiones no deben modificar la estadificación clínica, pero deben registrarse, la nomenclatura TNM es apropiada para este fin. TNM es usada fundamentalmente para documentar los hallazgos quirúrgicos y anatomopatológicos. ! ! Introducción ! ! ! 37 Tabla 2. Estadio FIGO / AJCC (TNM) del cáncer de cérvix. ! ! Introducción ! ! ! 38 1.4.3 Tipos histológicos. El carcinoma escamoso constituye el tipo histológico más frecuente (>70%), seguido a distancia por el adenocarcinoma (25%). Este último, ha incrementado su representación proporcionalmente en los últimos 50 años, fundamentalmente por el efecto de los programas de cribado del cáncer de cérvix131. Permitiendo la detección de las fases preinvasivas del escamoso. El carcinoma escamoso tiene diferentes variantes, que pueden tener comportamiento biológico diferente : Carcinoma verrrucoso, carcinoma papilar y de células transicionales, carcinoma warty y el carcinoma linfoepitelioma (tabla 3). El adenocarcinoma constituye el segundo tipo histológico más frecuente y se define por la formación de estructuras glandulares. Se distinguen diferentes tipos histológicos, aunque en su mayoría son adenocarcinomas mucosos, en sus diferentes variedades (endocervical, intestinal, anillo de sello), desviación mínima y villoglandular) 132. El adenocarcinoma endometrioide representa en algunas series hasta un 30%. Tiene idéntica relación etiológica con VPH que el resto de los adenocarcinomas endocervicales y no debe ser confundido con la extensión endocervical de un adenocarcinoma de endometrio. Los carcinomas adenoescamosos ocupan el tercer lugar en orden de frecuencia. Se caracterizan por estar compuesto simultáneamente de elementos glandulares y escamosos. No debe ser usado en los carcinomas escamosos pobremente diferenciados. Esta habitualmente asociado a tumores con alto grado de diferenciación y la presencia de invasión vascular. Parecen tener un comportamiento más agresivo o ser diagnosticado en estadios más avanzados que los adenocarcinomas de cérvix. ! ! Introducción ! ! ! 39 Tabla 3. Tipos histológicos ! ! ! Introducción ! ! ! 40 1.4.4 Factores pronósticos. Factores pronósticos clínicos-patológicos. Los presencia de los siguientes hallazgos, se consideran de mal pronóstico y nos harían decantarnos en el caso de estar presentes por tratamiento radioquimioterapico en lugar del tratamiento quirúrgico. ! !! 1) Afectación ganglionar. 2) Tamaño tumoral > 4 cms. 3) Invasión del espacio linfovascular. 4) Profundidad de invasión del estroma cervical. 1) Afectación ganglionar. La presencia de nódulos metastásicos, bien sean parametriales, pélvicos y/o aórticos, tienen una influencia negativa en la supervivencia. En muchos estudios es el factor pronóstico más significativo. Supervivencia a los 5 años por encima del 90% en pacientes tratadas mediante cirugía y sin evidencia de enfermedad en ganglios pélvicos, frente al 50-60% si los ganglios pélvicos están afectados o del 20-45% si lo son los paraórticos133. Ganglios parametriales. La enfermedad parametrial sola, en ausencia de ganglios pélvicos positivos, tiene escasa repercusión en la supervivencia, con una tasa de supervivencia a los 5 años del 72%, pero asociada a la afectación ganglionar pélvica reduce la supervivencia al 44%. La combinación de afectación parametrial y ganglios pélvicos positivos reduce la supervivencia alrededor de un 50% comparada con pacientes con ganglios negativos y sin afectación parametrial. Ganglios pélvicos. En el Estadio IB, la presencia de ganglios pélvicos afectados, reduce la supervivencia en un 32%, de una supervivencia media del 89% para los ganglios negativos a un 57% cuando son positivos. El impacto en la supervivencia para algunos autores depende del número, localización y resecabilidad de los ganglios, 62% para un ganglio, 36% para dos , 20% para tres y no hay supervivencia a 5 años cuando están afectados cinco ganglios o más133. ! ! Introducción ! ! ! 41 La irradiación pélvica postlinfadenectomía en presencia de ganglios positivos, mejora el control local, pero no aumenta la supervivencia. No se encontraron diferencias significativas en la supervivencia en tres estudios que comparaban la pacientes radiadas con las que no lo fueron. Sin embargo, otros estudios afirman que la presencia de un único ganglio positivo por debajo de la bifurcación iliaca común tienen un pronóstico similar al de las pacientes con ganglios negativos134-136. Ganglios aórticos. La presencia de ganglios aórticos afectados tiene un efecto negativo en la supervivencia, más pronunciado que cuando son los pélvicos. La pobre supervivencia de estas pacientes está de algún modo relacionada con el tamaño del tumor pélvico. En un estudio de 43 pacientes con ganglios aórticos positivos, las pacientes con lesiones cervicales menores de 6 cm tenían un incremento de la supervivencia media comparada con los mayores de 6 cm (38 meses vs 14 meses). Fundamentalmente las metástasis paraaórticas confieren un pronóstico muy desfavorable (supervivencia a 5 años 20-40%). 2) La invasión estromal, la invasión vascular linfática y el tamaño tumoral. Se han relacionado en series quirúrgicas con una mayor probabilidad de metástasis ganglionares y una disminución de la supervivencia libre de enfermedad. Un estudio multicéntrico prospectivo del GOG (Gynecology Oncologic Group, sobre 732 pacientes con cáncer de cérvix estadio IB tratadas mediante histerectomía radical y linfadenectomía pélvica bilateral, identificó tres factores de riesgo independientes: 1) el tamaño tumoral 2) afectación del espacio linfovascular y 3) la profundidad de invasión del estroma cervical136. • Tamaño tumoral. A medida que aumenta el tamaño del tumor disminuye la supervivencia y el periodo libre de enfermedad. Un 90% supervivencia en el Estadio IB1 frente a un 60% para el Estadio IB2137. Un estudio que compara pacientes en Estadio IB1 y IB2 tratados mediante cirugía radical, concluye que es realmente la invasión del espacio linfo-vascular y la invasión profunda del estroma los que están asociados más significativamente a peor pronóstico138. ! ! Introducción ! ! ! 42 • Invasión del espacio linfovascular: Las pacientes con invasión del espacio linfovascular presentan metástasis ganglionares en un 25% de los casos y un intervalo libre de enfermedad del 77%, frente al 8% de afectación ganglionar de las pacientes sin invasión y con intervalo libre de enfermedad del 89%136. No sólo es importante la afectación del espacio linfovascular, sino también la magnitud de esta afectación, definida como el porcentaje de todas las secciones histológicas y el número total de focos con invasión en dicho espacio139 . Son factores pronósticos independientes para el tiempo de recurrencia en mujeres en estadios precoces140-141 . • Profundidad de invasión del estroma cervical. La supervivencia esta relacionada con la profundidad de la invasión del estroma cervical. Entre 86-94% para invasión menor a 10 mms. entre el 71-75% para invasión entre 11 y 20 mms. y del 60% cuando invasión mayor de 21 mms.136 . 3) Estadio FIGO. El riesgo de enfermedad ganglionar se correlaciona con el estadio clínico, de forma que es muy rara la afectación ganglionar pélvica en estadio IA1 (<1%), IA2 y IB1 (microscópicos) el riesgo de afectación es del 2-8%142 y a partir de estadio IB1 (clínico) se incrementa de forma progresiva el riesgo de afectación pélvica y paraórtica. Estadio FIGO Ganglios pélvicos (%) Ganglios paraórticos (%) Supervivencia 5 años IA1 0 0 - IA2 1,2 0 - IB 18 5,3 79,4 IIA 27 11,4 - IIB 36 9,3 58,2 III 43 27,5 31,4 IV 55 31,3 8,4 ! ! Introducción ! ! ! 43 4) Tipo Histológico. Hay múltiples estudios que comparan la supervivencia de los cánceres de cérvix de células escamosas frente a los adenocarcinomas, con resultados dispares. Frente a los estudios que apuntan al adenocarcinoma como un factor negativo de pronóstico independiente para la supervivencia143-145 otros no encuentran diferencias146-147. Hay tres ensayos clínicos randomizados que comparan los carcinomas escamosos y los adenocarcinoma148-150. Estos estudios, sugieren que las diferencias encontradas podrían estar relacionados con la diferencia en el tratamiento. Algunos autores informan de un peor pronóstico para el carcinoma adenoescamoso. La invasión vascular , y el mayor grado de diferenciación son más comunes en los adenoescamosos que en los adenocarcinoma. El significado pronóstico de estos tipos histológicos es controvertido, al estar situados en el canal endocervical, son diagnosticados más tardíamente y por lo tanto en estadios más avanzados de la enfermedad151-153. Los tumores epidermoides con producción de mucina (25% de todos los casos) se comportan de forma más agresiva, sugiriendo que cualquier diferenciación adenomatosa confiere un mal pronóstico. 5) Márgenes vaginales. La afectación de los márgenes vaginales esta asociado con mayor recurrencia local. La radioterapia postoperatoria evita las recurrencias locales en pacientes con márgenes próximos y el 50% cuando los márgenes están afectos154 . Un estudio con una incidencia de 4,2% de pacientes con márgenes afectos tras histerectomía radical, demostró una mejoría en la supervivencia en los pacientes que recibieron tratamiento complementario con radioterapia (81.3% vs 28,6%)155. ! ! Introducción ! ! ! 44 6) Invasión parametrial. Es otro aspecto controvertido, frente a algunos autores que informan de resultados adversos en pacientes con parametrio afectado con supervivencia a los 5 años de 62,4% frente a un 85% cuando no se encuentra afectado156. Otro autor informaba que el pronóstico de la invasión parametrial dependía del estado de ganglios linfáticos con una supervivencia a los 5 años del 52% para ganglios positivos y del 89% para ganglios negativos157. 8) Grado de diferenciación. Existe discrepancia entre los distintos estudios. Hay una tendencia a que los tumores con grado histológico pobremente diferenciado presenten una tendencia a presentar peores resultados que los bien diferenciado. 9) Edad/ Estatus menopaúsico. Es controvertido. Frente a autores que publican peores resultados en las pacientes jóvenes, otros presentan como factor pronóstico a las pacientes con más de 65 años. 10) Anemia. En pacientes con cáncer de cérvix esta aceptado que las pacientes con anemia presentan inferior grado de respuesta al tratamiento radioterapico158-159. Es una medida indirecta de la hipoxia tumoral que implica un peor pronóstico en pacientes tratados con radioterapia160. ! ! ! ! ! Introducción ! ! ! 45 Factores pronósticos biológicos. 1) Marcadores séricos. Se han relacionado con el cáncer de cérvix los siguiente marcadores séricos:, el Ag SCC, CA 125 y el CYFRA 21,1. (fragmento 19 citokeratina). Los valores elevados se han asociado con el estadio tumoral, el tamaño, la invasión del estroma, la invasión linfovascular, la afectación parametrial y la afectación linfática120. El antígeno de células escamosas (Ag SCC) se relaciona con la extensión de la enfermedad y es útil para valorar la respuesta al tratamiento y durante el seguimiento detectar las recurrencias. Suele encontrarse elevado entre un 28-88% de las pacientes. Las cifras elevadas están asociados con el estadio, tamaño tumoral, grado, invasión estromal, espacio linfovascular, parametrios y ganglios linfáticos161. Valores prequirúrgicos por encima de 4ngr/ml multiplican por ocho el riesgo de afectación ganglionar163 y usando valores por encima de 10 ng/ml esta relacionado con ganglios linfáticos detectados en TAC162-163. Su elevación durante el seguimiento, tras su normalización posteriormente al tratamiento, predice las recurrencias164. En un estudio retrospectivo se objetivo que las cifras de SCC y CEA estaban asociados con los resultados clínicos165. El CA 125 se encuentra elevado entre un 13-21% de mujeres con cáncer de cérvix. Parece que es mejor marcador que el SCC en los adenocarcinoma de cérvix166. En combinación con el CA 19,9 tiene una sensibilidad del 60% y si se añade el CEA se eleva al 70%. Se encuentra elevado entre el 20-75% de los adenocarcinoma de cérvix usando como valor de corte mayor de 35 Uml. Esta correlacionado con el estadio, tamaño tumoral, grado, espacio linfovascular, invasión estromal y afectación linfática. Cifras elevadas están asociados como factor pronóstico desfavorable para la supervivencia y con menor numero de pacientes que responden a la quimioterapia No existen aún recomendaciones para su uso generalizado. ! ! Introducción ! ! ! 52 Tratamiento por estadios. • Estadio I A1. En este estadio el riesgo de afectación ganglionar es mínimo, por lo que la linfadenectomía se puede obviar (si no existe invasión vascular). En mujeres jóvenes que quieran mantener la fertilidad se puede hacer sólo conización si se consiguen márgenes negativos174. La histerectomía con preservación de ovarios es otra alternativa en estas pacientes. En pacientes mayores se hace histerectomía o bien braquiterapia exclusiva si existe contraindicación quirúrgica (gráfico 9). Gráfico 9. Manejo del Estadio IA1174. ! ! Introducción ! ! ! 53 • Estadio IA2. Se recomienda la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica o en caso de contraindicación quirúrgica radioterapia radical con braquiterapia exclusiva (dado el bajo riesgo de enfermedad ganglionar subclínica). En pacientes jóvenes o si existen deseos genésicos, la traquelectomía con linfadenectomía es el tratamiento de elección. • Estadio IB y IIA En estudios randomizados se han objetivado similares resultados con la cirugía y con la radioterapia. Se consiguen tasas de curación, cuando el tratamiento se realiza de forma adecuada, del 85-90% en estadios IB y del 7580% en estadios IIA (gráfico 10). Además un alto porcentaje de las pacientes sometidas a cirugía han de recibir radioterapia adyuvante (externa + braquiterapia) si en la anatomía patológica se objetivan márgenes próximos o afectos, ganglios positivos y/o invasión vascular o linfática. Por ello solo debería indicarse la cirugía (HR con linfadenectomía pélvica) en aquellas mujeres con volúmenes tumorales menores de 4 cm y la traquelectomía cuando se quiera conservar la función genésica y la lesión no sea mayor de 2 cm. El tratamiento exclusivo con Radioterapia consiste en irradiación pélvica asociada a Quimioterapia concomitante (cisplatino 40 mg/m2/sem) seguida de braquiterapia (tándem intrauterino). Es de elección frente a la cirugía, en tumores grandes o con histología adenocarcinoma. En pacientes con status deteriorado puede obviarse la QT. ! ! Introducción ! ! ! 54 Grafico 10. Manejo de estadios IA1 con ( ILV+) , IB1, IIA1174. ! ! Introducción ! ! ! 55 • Estadio IIB-IVA: El tratamiento de elección es la radioterapia externa con quimioterapia concomitante (cisplatino 40 mg/m2/sem) seguida de braquiterapia (gráfico 11). En pacientes con status deteriorado puede obviarse la QT. Puede plantearse la irradiación paraaórtica , en aquellas pacientes en las que se objetiva enfermedad ganglionar paraórtica de pequeño tamaño. Un estudio mostró beneficio de la irradiación paraórtica en pacientes sin enfermedad evidente en esa localización, aunque con mayor toxicidad, por lo que este tratamiento se deberá realizar dentro de ensayos clínicos. Gráfico 11. Manejo de estadios IIB-IVA174. ! ! Introducción ! ! ! 56 Tratamiento de situaciones clínicas especiales. • Recidivas locales. Si el tumor primario fue tratado con radioterapia exclusiva el tratamiento de elección será la exenteración pélvica (muy mutilante, rescate del 30% en recidivas centrales). Si el tratamiento del tumor primario fue la cirugía, el tratamiento de rescate será la radioterapia exclusiva asociada a quimioterapia concurrente, con tasas de rescate del 40-50%. El uso de quimioterapia está reservado a ensayos clínicos. ! • Carcinoma de cérvix y embarazo. El tratamiento dependerá del estadio del carcinoma y de la etapa de la gestación. Generalmente se recomienda tratamiento inmediato del cáncer si el diagnóstico se realiza antes de la madurez del feto, mientras que se retrasará cuando el diagnóstico se realiza en el tercer trimestre de embarazo. ! • Carcinoma del muñón. El tratamiento es similar en cuanto a indicaciones y expectativas pronósticas que en los casos con útero intacto. ! ! Introducción ! ! ! 57 1.6 Seguimiento. El objetivo del seguimiento es la detección de las recurrencias, cuando aún son susceptibles de tratamiento. Un 30% van a presentar una recidiva. En los dos primeros años van a aparecer el 75% de las recidivas, fundamentalmente a nivel pélvico y paraórtico. El patrón de la recidiva varía en función del tratamiento primario: • Tras histerectomía radical. Un 60-70% aparecen en la pelvis y en menor frecuencia en la vagina o el parametrio. • Tras radioterapia: Un 27% en el cérvix y vagina superior, un 43% en parametrio y un 6% en 2/3 inferiores de vagina. Las metástasis a distancia suponen un 33% de las recidivas y suelen producirse a nivel ganglionar (supraclaviculares, especialmente izquierdas) o metástasis pulmonares u óseas. Aunque el seguimiento se recomienda de forma unánime, no hay datos con respecto a su efectividad. La citología sistemática ha demostrado escasa sensibilidad en la detección precoz, aunque es una practica extendida. Tampoco se ha demostrado que la detección de la recidiva en fase asintomática represente un beneficio en supervivencia. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! II. OBJETIVOS ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Objetivos ! 60 II. OBJETIVOS ! 2.1 Objetivos . 1. Identificar y tipificar los distintos tipos de VPH presentes en las pacientes con cáncer de cérvix invasor de la provincia de Las Palmas. 2. Determinar el pronóstico en el cáncer de cérvix, de los tipos de VPH identificados. 3. Conocer en nuestra población el papel de los factores pronósticos conocidos (estadio FIGO, adenopatías, tipo histológico, grado de diferenciación, ILV, márgenes) 4. Determinar el impacto que tienen los marcadores tumorales para predecir la supervivencia general y el riesgo de recurrencia, al diagnóstico y durante el seguimiento. 5. Conocer la cobertura , que la actual vacuna preventiva frente al VPH, tendría en nuestra pacientes con cáncer de cérvix. ! ! Material y métodos ! ! ! 67 3.3 Procesamiento del material biológico.! • Procesamiento del material incluido en parafina. Se utilizó el kit QIAamp® DNA FFPE Tissue, diseñado específicamente para la extracción de ADN de material incluido en parafina siguiendo el siguiente protocolo: 1) Cortes en micrótomo: se seleccionaron dos cortes de 5 µm, sin extensión en portaobjetos, tras la realización de tres cortes iniciales que se desecharon, disponiéndolo en un tubo estéril de 2 ml con fondo cónico y tapón de rosca. Tras finalizar un caso se desechó la cuchilla del micrótomo, se limpió el cabezal del mismo retirando todos los fragmentos de parafina del caso finalizado y se limpió con etanol de 70˚C toda las superficie del micrótomo así como de la poyata de la zona de trabajo adyacente. Como control negativo se incluyeron cortes de un bloque de parafina carente de tejido y confeccionado para este uso, por cada once casos de estudio, realizando así tandas de extracción a doce tubos (once casos y un control negativo). 2) Añadir un 1 ml de xilol y agitar 10 segundos. 3) Centrifugar a máxima velocidad durante 2 minutos a temperatura ambiente. 4) Retirar el sobrenadante con micropipeta. 5) Añadir un 1 ml de etanol 96-100% y agitar 10 segundos. 6) Centrifugar a máxima velocidad durante 2 minutos a temperatura ambiente. 7) Retirar el sobrenadante con micropipeta. 8) Incubar el tubo con tapa abierta a 37˚C durante 10 minutos para que el etanol se evapore. 9) Resuspender el botón con 180 µl del tampón ATL, añadir 20 µl de proteinasa K y mezclar mediante agitación enérgica. 10) Incubar a 56˚C en agitación durante una hora o hasta que se observe digestión total del producto. 11) Incubar a 90˚C durante 1 hora. 12) Centrifugar 5 segundos. 13) Añadir 200 µl de etanol 96-100% y mezclar mediante agitación enérgica. 14) Centrifugar 5 segundos. 15) Añadir 200 µl del tampón AL. ! ! Material y métodos ! ! ! 68 16) Transferir todo el producto lisado a una columna QIAamp MinElute previamente colocada en tubo colector. Cerrar la tapa. 17) Centrifugar a 8000 r.p.m. durante 1 minuto. 18) Transferir la columna a un nuevo tubo colector y desechar el ya utilizado. 19) Añadir 500 µl del tampón AW1. 20) Centrifugar a 8000 r.p.m. durante 1 minuto. 21) Transferir la columna a un nuevo tubo colector y desechar el ya utilizado. 22) Añadir 500 µl del tampón AW2. 23) Centrifugar a 8000 r.p.m. durante 1 minuto. 24) Transferir la columna a un nuevo tubo colector y desechar el ya utilizado. 25) Centrifugar a 14000 r.p.m. durante 3 minutos. 26) Transferir la columna a un tubo eppendorf estéril de 1,5 ml con tapa de seguridad. 27) Añadir 50 µl del tampón ATE, cerrar tapa y dejar incubar 5 minutos a temperatura ambiente. 28) Centrifugar a 14000 r.p.m. durante 3 minutos. 29) Rotular y almacenar a -20˚C hasta el momento del análisis. ! • Procesamiento del material tisular congelado. Se utilizó el kit QIAamp DNA Mini Kit, diseñado específicamente para la extracción de ADN de material fresco o congelado siguiendo el siguiente protocolo: 1) Para la obtención de material congelado se procedió a la utilización de material incluido en OCT, congelado y mantenido a -80˚C. Se realizaron dos cortes de 4 µm, en congelación mediante criostato y se tiñeron con hematoxilina y eosina para la comprobación diagnóstica del material y su calidad tisular. De forma consecutiva se realizaron 5 cortes de 10 µm, sin extensión, que se colocaron en tubo estéril de 2 ml con fondo cónico y tapón de rosca. Como control negativo se incluyeron cortes de un bloque de OCT carente de tejido y confeccionado para este uso, por cada once casos de estudio, realizando así tandas de extracción a doce tubos (once casos y un control negativo). 2) Añadir 100 µl del tampón ATL, añadir 20 µl de proteinasa K y mezclar mediante agitación enérgica. ! ! Material y métodos ! ! ! 69 3) Incubar a 56˚C en agitación hasta que se observe digestión total del producto. 4) Centrifugar 5 segundos. 5) Añadir 200 µl del tampón AL, agitar mezclar mediante agitación e incubar a 70˚C durante 10 minutos. 6) Centrifugar 5 segundos. 7) Añadir 200 µl de etanol 96-100% y mezclar mediante agitación. 8) Transferir todo el producto lisado a una columna QIAamp Mini previamente colocada en tubo colector. Cerrar la tapa. 9) Centrifugar a 8000 r.p.m. durante 1 minuto. 10) Transferir la columna a un nuevo tubo colector y desechar el ya utilizado. 11) Añadir 500 µl del tampón AW1. 12) Centrifugar a 8000 r.p.m. durante 1 minuto. 13) Transferir la columna a un nuevo tubo colector y desechar el ya utilizado. 14) Añadir 500 µl del tampón AW2. 15) Centrifugar a 14000 r.p.m. durante 3 minutos. 16) Transferir la columna a un nuevo tubo colector y desechar el ya utilizado. 17) Centrifugar a 14000 r.p.m. durante 1 minuto. 18) Transferir la columna a un tubo eppendorf estéril de 1,5 ml con tapa de seguridad. 19) Añadir 200 µl del tampón ATE, cerrar tapa y dejar incubar 5 minutos a temperatura ambiente. 20) Centrifugar a 14000 r.p.m. durante 3 minutos. 21) Rotular y almacenar a -20˚C hasta el momento del análisis ! • Procesamiento del material citológico congelado. Por protocolo asistencia de nuestro centro aplicado a las muestras procedentes de la Unidad de Oncología Ginecológica y Patología del Tracto Genital Femenino Inferior de nuestro centro, a las pacientes a las que se realizan el test de Captura de Híbridos II (Qiagen® Gaithersbur, Inc, USA) y previo a la realización del mismo, se toma una alícuota de 150 µl del volumen (un mililitro) que contiene el tubo “Specimen Transport Medium” utilizado específicamente para la toma de muestra de este test, y se almacena a -80˚C. A la hora de realizar la técnica se ajusta el volumen de ! ! Material y métodos ! ! ! 70 tampón de desnaturalización usado en el primer paso del protocolo. Este material almacenado forma parte de la colección de material citológico cervicovaginal del Biobanco de nuestro centro. Por otra parte y siguiendo igualmente el protocolo asistencial antes citado, el excedente del material citológico de frasco de toma de muestra de la citología líquida SurePath® (Civagen, España), de aproximadamente 2 ml de volumen, se congela y almacena de forma sistemática a -80˚C, formando igualmente, parte de la colección de material citológico cervicovaginal del Biobanco de nuestro centro. Para la extracción de ADN de este material, de ambas procedencias, se utilizó el kit AmpliLute Liquid Media Extraction (Roche Diagnostics®) siguiendo el siguiente protocolo: 1) Partiendo de un volumen de 150 µl de muestra descongelada, se añade 48 µl del tampón ATL, mezclar mediante agitación y añadir 12 µl de proteinasa K y mezclar mediante agitación enérgica. 2) Incubar a 56˚C en agitación durante una hora o hasta que se observe digestión total del producto. 3) Centrifugar 5 segundos. 4) Añadir 200 µl del tampón AL de trabajo (que incluye tampón AL más limpiador de ARN (RNA carrier). 5) Incubar a 70˚C durante 15 minutos. 6) Centrifugar 5 segundos. 7) Añadir 200 µl de etanol 96-100% y mezclar mediante agitación enérgica. 8) Incubar a temperatura ambiente durante 5 minutos. 9) Centrifugar 5 segundos. 10) Transferir todo el producto lisado a una columna QIAamp previamente colocada en tubo colector. Cerrar la tapa. Incubar 1 minuto. 11) Centrifugar a 8000 r.p.m. durante 1 minuto. 12) Transferir la columna a un nuevo tubo colector y desechar el ya utilizado. ! ! Material y métodos ! ! ! 71 13) Añadir 500 µl del tampón AW2. Incubar 1 minuto. 14) Centrifugar a 8000 r.p.m. durante 1 minuto. 15) Transferir la columna a un nuevo tubo colector y desechar el ya utilizado. 16) Añadir 500 µl de etanol 96-100%. Incubar 1 minuto 17) Centrifugar a 14000 r.p.m. durante 3 minutos. 18) Transferir la columna a un tubo eppendorf estéril de 1,5 ml con tapa de seguridad. 19) Añadir 100 µl del tampón AVE, cerrar tapa y dejar incubar 5 minutos a temperatura ambiente. 20) Centrifugar a 14000 r.p.m. durante 3 minutos. 21) Rotular y almacenar a -20˚C hasta el momento 3.4 Genotipado del virus del papiloma humano (VPH). Para el genotipado del virus del papiloma humano (VPH) se han utilizado dos test presentados en formato de kits comerciales de diagnóstico, basados en tecnología de amplificación genética mediante reacción de la polimerasa en cadena (PCR) e hibridación en membranas con sondas específicas sobre tiras y señal colorimétrica específica. Todos los ensayos se realizaron por duplicado para su confirmación. 1. El primero de ellos es el kit Linear Array® HPV Genotyping Test (LA) (CE-IVD; Roche Diagnostics®)177-180 que detecta hasta 37 tipos virales de VPH de bajo y alto riesgo (en negrita): 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 82v (IS39), 83, 84 y 89). Para ello se realiza una amplificación de un segmento de 450 pares de bases (pb) de la región L1 del ADN del VPH mediante cinco cebadores no degenerados denominados PGMY11 (A,B,C,D y E) y trece cebadores no degenerados denominados PGMY09 (F a R), todos ellos de 18 pb y biotinilados en el extremo 5’. Además incluye una coamplificación como control interno de calidad de la muestra de dos segmentos de alto y bajo peso ! ! Material y métodos ! ! ! 72 molecular del ADN del gen de β-globina mediante los cebadores también biotinilados. La reacción de PCR se realiza en un GeneAmp® PCR System 9700 (Applied Biosystems®) con el siguiente programa: § 50˚C durante 2 minutos (activación de AmpErase) § 95˚C for 9 minutes (activación de la AmpliTaq GOLD) § 40 ciclos: • 95˚C durante 30 segundos (desnaturalización), • 55˚C durante 1 minuto (alineamiento), • 72˚C durante 1 minuto (extensión); § 72˚C durante 5 minutos (extensión final). La reacción está diseñada para un volumen final de 100 µl, la mitad corresponde a ADN y la otra mitad a la mezcla (mix) de reacción en la que se incluyen junto al tampón de reacción, nucleótidos (entre los que se ha incluido por Uracilo-dUTP), cebadores, AmpliTaq gold y magnesio, un componente, el enzima AmpErase (uracil-N-glicosilasa, UNG) que elimina restos de Uracilo de los productos amplificados y reduce el riesgo de contaminaciones. En nuestro protocolo la única modificación que se ha realizado ha sido en lo referente a la cantidad de ADN aportado, de manera que se ha reducido los 50 µl de ADN recomendados por el fabricante y sólo se han aportado 10 µl de ADN diluyendo la muestra inicial diez veces. Tras la amplificación y desnaturalización del producto de PCR se termina con el análisis de hibridación en formato de tiras sobre membranas que incluye sendas sondas complementarias a los 37 tipos virales anteriormente reseñados. Este proceso se ha realizado de forma automatizada con el empleo del hibridizador ProfiBlot™ T48 (Tecan Group Ltd., Männedorf, Suiza) que hace posible el estudio de hasta 48 muestras en un ensayo. Para la hibridación se utilizaron los componentes del kit LINEAR ARRAY® Detection Kit (Roche Diagnostics®). La lectura de las bandas específicas teñidas de color en cada una de las tiras proporciona el genotipado de cada muestra (figura 16) ! ! Material y métodos ! ! ! 73 Figura 16. Imagen de lectura de bandas del kit LINEAR ARRAY Esta técnica se ha empleado para el análisis de las muestras de material congelado, tanto de origen citológico como tisular. 2. El segundo de los test utilizados es INNO-LIPA HPV Genotyping Extra Amp kit (Immunogenetics®, Bélgica - INNOGENETICS Diagnóstica Iberia, S.L.U.®, Barcelona; actualmente FUJIREBIO Europe, Bélgica). Este test detecta hasta 28 tipos virales: quince de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82), nueve de bajo riesgo (6, 11, 26, 40, 43, 44, 53, 54, 70) y tres tipos adicionales (69, 71, 74). Amplifica un segmento de tan sólo 65 pb del gen L1 mediante cuatro cebadores de 20 pb denominados SPF1 (A, B, C y D) y dos cebadores de 23 pb SPF2 (B y D), todos ellos biotinilados que incluyen en su secuencia Inosina181-183. La reacción está diseñada para un volumen final de 50 µl, 40 µl corresponden a la mezcla (mix) de reacción (37,7 µl de la mezcla de amplificación y 2,3 µl de AmpliTaq Gold) en la que se incluyen junto al tampón de reacción, nucleótidos (entre los que se ha incluido por Uracilo-dUTP e Inosina), cebadores, AmpliTaq gold y magnesio, un componente, el enzima AmpErase (uracil-N-glicosilasa, UNG) que elimina restos de Uracilo de los productos amplificados y reduce el ! ! Material y métodos ! ! ! 74 riesgo de contaminaciones. La cantidad de ADN aportado es de 10 µl y siguiendo las recomendaciones se ha utilizado ADN diluido diez veces. Además incluye una coamplificación como control interno de calidad de la muestra de un segmento del ADN del gen de β-globina, dos controles positivos de VPH (VPH1 y VPH2) así mediante los cebadores también biotinilados y un control de tinción de las bandas. La reacción de PCR se realiza en un GeneAmp® PCR System 9700 (Applied Biosystems®) con el siguiente programa: § 37˚C durante 10 minutos (activación de AmpErase) § 94˚C for 9 minutes (activación de la AmpliTaq GOLD) § 40 ciclos: • 94˚C durante 30 segundos (desnaturalización), • 52˚C durante 45 segundos (alineamiento), • 72˚C durante 45 segundos (extensión); § 72˚C durante 5 minutos (extensión final). Tras la amplificación y desnaturalización del producto de PCR se termina con el análisis de hibridación en formato de tiras sobre membranas que incluye sendas sondas complementarias a los 25 tipos virales anteriormente reseñados. Este proceso se ha realizado de forma automatizada con el empleo del hibridizador ProfiBlot™ T48 (Tecan Group Ltd., Männedorf, Suiza) que hace posible el estudio de hasta 48 muestras en un ensayo. Para la hibridación se utilizaron los componentes del propio kit. La lectura de las bandas específicas teñidas de color en cada una de las tiras se analizaron con el software Line Reader and Analysis Sofware (LiRAS) proporcionado el genotipado de cada muestra (figura 17). ! ! Material y métodos ! ! ! 75 Figura 17. Imagen de tiras de lectura. Esta técnica se ha empleado para el análisis de las muestras de material tisular incluido en parafina así como aquellas muestras de material congelado que no alcanzaron la calidad suficiente por degradación del ADN, así como aquellas muestras que resultaron ser negativas con la técnica de Linear Array HPV. ! ! Material y métodos ! ! ! 76 3.5 Protocolo de actuación del cáncer de cérvix. Todas las pacientes con sospecha de cáncer de cérvix han sido valoradas mediante exploración física por ginecólogos dedicados a la ginecología oncológica, para determinar la estadificación según criterios FIGO. Se ha realizado la confirmación histológica de todos los casos. Dentro del estudio inicial se incluyen pruebas de imagen (Ultrasonidos,TAC, RMN) y marcadores tumorales (Ag-SCC, CEA, CA 125). Ante la sospecha de afectación de otros órganos a nivel pélvico se ha solicitado cistoscopia y/o colonoscopia. Todas las pacientes han sido tratadas con cirugía, radioterapia y/o quimioterapia. La cirugía es el tratamiento preferido en los estadios iniciales. Esta consiste en histerectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral (ganglio centinela), y pexia ovárica en función de la edad y el tipo histológico. Desde el año 2008 se realiza este procedimiento vía laparoscópica. La radioterapia era el tratamiento empleado en los estadios avanzados y en los iniciales con contraindicación para la cirugía. Desde agosto de 1999 se administra quimioterapia concomitante con la radioterapia. La realización de una linfadenectomía paraórtica extraperitoneal es una practica incluida en las pacientes con enfermedad localmente avanzada y con pruebas de imagen en la que no se ha detectado enfermedad paraórtica. Los pacientes que reciben radioterapia habitualmente es una combinación de radioterapia externa más braquiterapia endocavitaria. La radioterapia externa es una fracción diaria de 1,8-2 Gy durante 5 semanas. La dosis a nivel pélvico era de 45-50 Gy. En un segundo tiempo se aplica la braquiterapia. Se aplicaba una sobreimpresión parametrial en aquellas pacientes con afectación parametrial distal o con enfermedad ganglionar iliaca. El esquema de quimioterapia era cisplatino 40 mg/m2 semanal durante 6 semanas. ! ! Resultados ! ! ! 83 ! Figura 16. Zonas Básicas de Salud de pacientes con cáncer cérvix en Las Palmas. ! ! ! ! ! Resultados ! ! ! 84 4.1.2. Características epidemiológicas asociados al VPH. Se describen los factores que pudieran estar relacionados con la adquisición, progresión y diagnóstico del VPH /cáncer (tabla 4). La edad media del inicio de las relaciones sexuales era a los 19 años (11-39 años). Encontrándonos que un 14,3% (n:72) iniciaban las relaciones sexuales por debajo de los 16 años frente a un 85,7% (n:425) que lo hacían por encima de los 16 años (gráfico 13). Gráfico 13. Edad inicio de las relaciones sexuales. El número medio de parejas antes del diagnóstico era de 3,4 (1-50). La mayoría habían tenido escasas parejas sexuales, un 45,1% (n:176) sólo una pareja, un 47,9% (n:187) entre 2 y 3 parejas. Sólo un 6,9% (n:27) más de 3 parejas. Un 51,7 % (n:232) no han usado anticonceptivos orales previamente frente a un 48,3% (n:217) que los han usado. Un 39,6 % han utilizado los ACO durante un periodo mayor o igual a 10 años. ! ! Resultados ! ! ! 85 Un 53,2% (n:297) no se había realizado una citología previa al diagnóstico en los últimos 10 años . Dentro de las que se habían realizado una citología previa, el tiempo medio desde la último citología era de 2,23 años. Un 4,4% tenían antecedentes de displasia cervical (9 CIN I, 4 CIN II, 10 CIN III, 2 ACG), con una media desde la lesión preinvasora hasta el diagnóstico del cáncer de cérvix de 5,7 años (1-12 años). Tabla 4 . Factores relacionados con adquisición, progresión y diagnóstico del VPH. n % Edad media de inicio de relaciones (rango) 19 (11-39) Edad Inicio Relaciones < 16 años 71 14,3 ≥ 16 años 425 85,7 Total 496 100,0 Nº de parejas 3,4 (1-50) Número parejas 1 Pareja 176 45,2 2-3 Parejas 187 47,9 > 3 Parejas 27 6,9 Total 390 100,0 ACO No 232 51,7 Si 217 48,3 Total 449 100,0 Años de media uso de ACO (rango) 8,1 (0-35) Citología previa No 297 53,2 Si 261 46,8 Total 558 100,0 Años de media última citología (rango) 4,5 (0-30) A.P. displasia cervical No 553 95,6 Si 25 4,4 Total 558 100,0 ! ! Resultados ! ! ! 86 4.1.3. Clínica (sintomatología y tiempo de evolución) Un 19,6 % de las pacientes estaba asintomática en el momento del diagnóstico. La metrorragia con un 52,2% era el síntoma principal más frecuente, seguido de la coitorragia en un 16,8%, de la leucorrea en un 6,1% y del dolor y los síntomas urinarios con un 2,1% en ambos (tabla 5). Un 57,7% de las pacientes refería presentar metrorragia, un 25,3% coitorragia, el dolor era un síntoma presente en el 13,6% y la leucorrea en el 11,8%. El tiempo medio de evolución, de la sintomatología era de 5,1 meses (0,1-60 meses). Tabla 5. Clínica. Sintomatología y tiempo de evolución. n % Sintomatología principal Asintomática 111 19,8 Metrorragia 295 52,7 Coitorragia 95 17,1 Leucorrea 35 6,2 Dolor 12 2,1 Urinario y otros 12 2,1 Total 560 100,0 Metrorragia No 239 42,8 Si 320 57,2 Total 559 100,0 Coitorragia No 416 74,7 Si 141 25,3 Total 557 100,0 Leucorrea No 491 88,2 Si 66 11,8 Total 557 100,0 Dolor No 481 86,4 Si 76 13,6 Total 557 100,0 Meses de Síntomas (rango) 5,1 (0,1-60) ! ! Resultados ! ! ! 87 4.1.4. Estadificación. En un 32,3% de las pacientes en el estudio de extensión no se objetivo enfermedad (n:180). La enfermedad se encontraba localizada a nivel regional en el 60,5% de los casos (n:337), en un 5% se objetivo enfermedad a nivel regional (fundamentalmente a nivel paraórtico). Y en un 2,2% (n:5) había enfermedad a distancia en otros órganos (tabla 6). La presencia de adenopatías estaba presente en el 22,5% de las pacientes. En este grupo las adenopatías se localizaban en la cadenas iliacas en el 73,2% y en un 26,8% en la región aórtica. Por lo tanto, un 77,5% no presentaban adenopatías en las pruebas de imagen. Con respecto a la estadificación según la Clasificación FIGO, un 35,2% tenían enfermedad cervical menor de 4 cm. (Estadio IB1 y IIA1). Un 58,9% presentaban un cáncer de cérvix localmente avanzado (Estadios IB2, IIA2, IIB, IIIA, IIIB) y un 5,8% tenían enfermedad metastásica (IVA y IVB) (gráfica 13). Tabla 6. Estudios diagnósticos previos al tratamiento n % Estudio de extensión Negativo 180 32,3 Regional 337 60,5 Abdominal 28 5,0 Metastásico 12 2,2 Total 557 100,0 Adenopatías No 431 77,5 Si 125 22,5 Total 556 100,0 Localización de adenopatías Ilíaca 90 73,2 Paraaórtica 33 26,8 Total 123 100,0 Estadio FIGO IB1 y IIA1 199 35,2 IB2, IIA2, IIB, IIIA, IIIB 333 58,9 IV A, IVB 33 5,8 Total 565 100,0 ! ! Resultados ! ! ! 88 Gráfica 13. Estadios FIGO cáncer de cérvix. ! ! Resultados ! ! ! 89 4.1.5. Marcadores tumorales. El Ag-SCC es el marcador tumoral que nos encontramos más frecuentemente elevado en el momento del diagnóstico (gráfica 14). Un 35,3% (n:181) de las pacientes presentaban cifras anormales frente a un 64,7% que tenían cifras en rangos de normalidad (gráfica 14). El CEA es el segundo en frecuencia, encontrándose elevado en un 23,7%; seguido del CA 125 que se encontraba elevado en un 22% de la pacientes. El marcador CA 19.9 se encontraba elevado en el 8,6% las pacientes. Y en un 6,8% de los casos se encontraba elevado el CA 15.3. El SCC elevado disminuía , de estar elevado en un 35,3% previo al tratamiento a un 5,5% tras el tratamiento.!! ! ! ! Gráfica 14. Cifras del marcador Ag-SCC en el diagnóstico ! ! ! ! ! ! ! Resultados ! ! ! 90 Tabla 7 .Marcadores tumorales al diagnóstico n % Ag-SCC previo ≤ 3 332 64,7 > 3 181 35,3 Total 513 100,0 CEA previo ≤ 5 393 76,3 > 5 122 23,7 Total 515 100,0 CA125 previo ≤ 35 383 78,0 > 35 108 22,0 Total 491 100,0 CA19.9 previo < 37 437 91,4 ≥ 37 41 8,6 Total 478 100,0 CA15.3 previo < 35 352 92,9 ≥ 35 27 7,1 Total 379 100,0 ! ! Resultados ! ! ! 91 4.1.5.1 Marcador Ag-SCC en el diagnóstico. El Ag-SCC en el momento del diagnóstico esta relacionado con el estadio FIGO, la presencia de adenopatías , el tamaño tumoral y el tipo histológico. Con cifras elevadas de Ag-SCC nos encontraremos con un cáncer de cérvix localmente avanzado, con un tamaño tumoral mayor a 4 cms. y mayor probabilidad de encontrar adenopatías en los estudios de extensión. Y más frecuentemente asociado al carcinoma epidermoide. Esta además, asociado al grado de diferenciación y al uso de ACO. No estando relacionado con el consumo de tabaco. Tabla 8. Ag-SCC al diagnóstico correlación con factores pronósticos. Ag-SCC diagnóstico ≤ 3 > 3 n % n % p-valor Estadio FIGO IB1 y IIA1 162 48,8 23 12,7 <0,001 IB2, IIA2, IIB, IIIA, IIIB 161 48,5 143 79,0 IV A, IVB 9 2,7 15 8,3 Total 332 100,0 181 100,0 Adenopatías No 283 85,8 111 61,3 <0,001 Si 47 14,2 70 38,7 Total 330 100,0 181 100,0 Tipo histológico C. Epidermoide 223 67,2 166 91,7 <0,001 Adenocarcinoma 86 25,9 6 3,3 Adenoescamoso 12 3,6 4 2,2 Total 332 100,0 181 100,0 Grado de diferenciación Bien 70 22,4 24 13,9 0,048 Moderadamente 130 41,5 87 50,3 Pobremente 113 36,1 62 35,8 Total 313 100,0 173 100,0 Tamaño tumor ≤ 2 cm 99 29,8 10 5,6 <0,001 > 2 y ≤ 4 cm 113 34,0 38 21,1 > 4 cm 120 36,1 132 73,3 Total 332 100,0 180 100,0 Tabaco No 184 55,4 107 59,8 0,078 Si 134 40,4 58 32,4 Exfumadora 14 4,2 14 7,8 Total 332 100,0 179 100,0 ACO No 136 47,9 76 58,9 0,038 Si 148 52,1 53 41,1 Total 284 100,0 129 100,0 ! ! Resultados ! ! ! 92 4.1.5.2. Marcador CEA en el diagnóstico. Los niveles del marcador CEA en el diagnóstico, están relacionados con el estadio FIGO, el tamaño y la presencia de adenopatías. No parece estar relacionado con el tipo histológico, ni el grado de diferenciación. Tampoco parece correlacionarse con el tabaco y el uso de ACO. Tabla 9. Marcador CEA al diagnóstico correlación con factores pronósticos CEA diagnóstico ≤ 5 > 5 n % n % p-valor Estadio FIGO IB1 y IIA1 162 41,2 24 19,7 <0,001 IB2, IIA2, IIB, IIIA, IIIB 217 55,2 85 69,7 IV A, IVB 14 3,6 13 10,7 Total 393 100 122 100 Adenopatías No 322 82, 72 59,5 <0,001 Si 69 17,6 49 40,5 Total 391 100, 121 100 Tipo histológico C. Epidermoide 297 75,6 91 74,6 0,721 Adenocarcinoma 72 18,3 23 18,9 C.Adenoescamoso 13 3,3 3 2,5 Total 393 100 122 100 Grado de diferenciación Bien 75 20,2 21 17,9 0,857 Moderadamente 164 44,1 52 44,4 Pobremente 133 35,8 44 37,6 Total 372 100 117 100 Tamaño tumor ≤ a 2 cm 98 24,9 12 9,9 0,001 > a 2 y ≤ a 4 cm 119 30,3 35 28,9 > 4 cm 176 44,8 74 61,2 Total 393 100 121 100 Tabaco No 229 58,4 62 51,7 0,227 Si 140 35,7 53 44,2 Exfumadora 23 5,9 5 4,2 Total 392 100 120 100 ACO No 166 50,9 48 53,9 0,614 Si 160 49,1 41 46,1 Total 326 100 89 100 ! ! Resultados ! ! ! 99 El VPH 16 esta relacionado con el estadio tumoral, cuanto mayor es el estadio menor % de VPH 16. Un 71% para estadios precoces, un 63,6 % en cáncer localmente avanzados y un 45% en enfermedad metastásica. Si no tenemos el VPH 16 tenemos mayor riesgo de presentar Estadio IV (p=0,013). Además es más frecuente encontrarnos el carcinoma epidermoide como tipo histológico El VPH 18 es más frecuente encontrarlo en pacientes menores de 40 años. La edad media de las pacientes con VPH 18 es de 45,2 años, frente a los VPH negativo que es de 58 años y los VPH 16 que es de 52 años (tabla 15). Esta relacionado con el adenocarcinoma como tipo histológico (p<0,001). Y se asocia con cifras altas de CEA (p=0,029) y normales de Ag-SCC (p=0,001). Es frecuente encontrarnos que las pacientes con VPH 18 disponían de una citología previa (p=0,013). Tabla 15. Edad media al diagnóstico en función del tipo de VPH. ! ! Resultados ! ! ! 100 Los VPH de alto riesgo (exceptuando el 16 y 18), están asociados a estadios IV (p=0,0027) y G3 (p=0,004). Es mas probable que la paciente no tenga citología previa (p=0,006). Y tienen más posibilidades de que la enfermedad progrese (p=0,090). Los VPH 31 y VPH 45 están asociados a estadios IV (p=0,040), y este último además a los adenoescamosos y se presenta en pacientes jóvenes (46,5 años). Representamos los 9 tipos de VPH más frecuentes, calculando la estimación mayor y menor atribuible al cáncer de cérvix; y en función de los dos tipos histológicos más frecuente. Objetivando en los adenocarcinomas, que entre un 79,9% y un 91,4% están asociados a los VPH 16 y VPH 18, siendo esta cifra entre el 66,5% y el 79,3% en los carcinomas epidermoides. Estas cifras serían sobre las que la vacuna actual tendría incidencia. Gráfica 14. Estimación de los 9 VPH más frecuentes en función tipo histológico. ! ! Resultados ! ! ! 101 4.1.7 Anatomía Patológica. El Carcinoma Epidermoide con un 75,8%, es el tipo histológico más frecuente asociado al cáncer de cérvix. Seguido del Adenocarcinoma con un 18,1% y el Adenoescamoso con un 2,8%. Con respecto al grado de diferenciación, en un 19,6% eran bien diferenciados, un 44,2% moderadamente diferenciados y un 36,2% pobremente diferenciados. El tamaño tumoral medio es de 4,1 cm (0,5-10 cm). Un 21,1% presenta un tamaño menor o igual a 2 cm, un 29,1% entre 2 y 4 cm, y un 49,1% mayor de 4 cm. En un 73,9 % de las pacientes que se les realizó un tratamiento quirúrgico los márgenes quirúrgicos estaban libres, en un 9,2% estaban próximos a la lesión y en un 17% estaban afectos. En un 17% se objetivo invasión vascular frente a un 83% en la que no se detectó. En 219 pacientes se realizó linfadenectomía. En 138 pacientes linfadenectomía pélvica asociada a la histerectomía radical y en 81 casos linfadenectomía paraórtica extraperitoneal como parte de estadificación en el cáncer de cérvix localmente avanzado. La media de ganglios extraídos a nivel pélvico fue de 19,1 (4-49) y a nivel paraórtico de 12,4 (2-34) . En el 22,4 % (n:31) de las linfadenectomías pélvicas tras estudio de anatomía patológica los ganglios eran positivos y en 18,51% (n: 15) en las linfadenectomías paraórticas En las pacientes con ganglios pélvicos negativos el tamaño tumoral medio era de 2 cms, frente a los 3,29 cms en los que presentaban ganglios pélvicos positivos. No encontrando estas diferencias, con respecto al tamaño tumoral , en los ganglios a nivel paraórtico. ! ! Resultados ! ! ! 102 Tabla 15. Datos anatomo-patológicos. n % Tipo histológico C. Epidermoide 428 75,8 Adenocarcinoma 102 18,1 C. Adenoescamoso 16 2,8 C. Células Claras 9 1,6 C. Indiferenciado 8 1,4 C. Adenoide quístico 1 0,2 C. Neuroendocrino 1 0,2 Total 565 100,0 Grado de diferenciación Bien 105 19,6 Moderadamente 237 44,2 Pobremente 194 36,2 Total 536 100,0 Tamaño tumor media (rango) 4,1 (0,5-10) Tamaño tumor ≤2 cm 119 21,1 > 2 y ≤ 4 cm 164 29,1 > 4 cm 281 49,8 Total 564 100,0 Márgenes Libres 113 73,9 Próximos 14 9,2 Afectos 26 17,0 Total 153 100,0 Invasión vascular Negativa 469 83,0 Positiva 96 17,0 Total 565 100,0 Ganglios afectados Negativos 173 79,0 Positivos 46 21,0 Total 219 100,0 ! ! Resultados ! ! ! 103 4.1.8 Tratamiento. El tratamiento del cáncer de cérvix depende fundamentalmente del estadio tumoral, la edad de la paciente y parámetros de anatomía patológica. El tratamiento quirúrgico es de elección en los estadios más precoces y las pacientes más jóvenes. El 65% de las pacientes de nuestra serie se encuentra con enfermedad localmente avanzado o a distancia. Por lo tanto, es la radioterapia el tratamiento más frecuentemente utilizado. En el 77,9% las pacientes recibieron tratamiento con radioterapia. Fundamentalmente radioterapia con quimioterapia concomitante, ya que a partir del año 1999 los estudios objetivaron mejores resultados si a la radioterapia se le añadía quimioterapia (tabla 16). En el 26,7% de las pacientes se realizó tratamiento quirúrgico. En un 46% se añadió tratamiento con radioterapia +- quimioterapia. El motivo de añadir tratamiento adyuvante fue en un 46,4% por márgenes afectados o próximos, en un 39.1% ganglios pélvicos metastásicos, un 23,2% por tamaño tumoral mayor a 4 cms. En el grupo radiado, el % de ILV era de un 65,2% frente a un 19,7% en el grupo no radiado. En la evolución de la serie, en la primera etapa el 63,8% de las pacientes (46/72) tras cirugía fueron sometidas a radioterapia frente a un 29,5% (23/78) en la etapa más actual. Tabla 16. Tratamientos. n % Tratamiento Paliativo 33,0 5,9 Cirugía 81,0 14,4 Radioterapia 81,0 14,4 Radio+qmt 286,0 51,0 Cirugía+radio 36,0 6,4 Cirugía+radio+qmt 33,0 5,9 Quimio+-cirugía 11,0 2,0 Total 561,0 100,0 Cirugía No 408,0 72,9 Si 152,0 27,1 Total 560,0 100,0 Radioterapia No 124,0 22,1 Si 436,0 77,9 Total 560,0 100,0 Quimioterapia No 229,0 40,9 Si 331,0 59,1 Total 560,0 100,0 ! ! Resultados ! ! ! 104 4.1.9 Evolución. Un 62,7% de las pacientes han tenido una respuesta completa al tratamiento y durante la evolución no han aparecido signos clínicos ni radiológicos de recidiva de la enfermedad. Un 15,8% de los pacientes ha presentado una recaída de la enfermedad , a partir de los 6 meses de haber completado el tratamiento. Y en un 21,54% la enfermedad persistió o progresó (gráfica 15). Gráfica 15. Evolución de las pacientes. ! ! Resultados ! ! ! 105 En las pacientes que han presentado una recidiva, el 50% de estas han ocurrido en un plazo inferior a los 19 meses. En el primer año ocurrieron el 23,9% de las recidivas, en los dos primeros años el 62,5% y el 75% en los tres primeros años (gráfica 16). Nos encontramos 2 casos en nuestra serie que la recidiva se presenta a los 135 y 136 meses tras finalizar el tratamiento. Gráfica 16. Tiempo (meses) del diagnostico de la recidiva. ! ! Resultados ! ! ! 106 En un 35,2% la localización más frecuente de las recidivas era a nivel locoregional ,seguido de las metástasis a distancia en un 30,7% y de la recidiva ganglionar a nivel paraórtico en un 18,2% (gráfico 17). El pulmón , en un 74% (n:28) era la región más frecuente de metástasis a distancia. A continuación la región hepática (n:13) y en tercer lugar las metástasis oseas (n:6) En un 9,1% la recidiva ocurría simultáneamente a nivel locoregional y a distancia, siendo esta asociación la más frecuente. En segundo lugar nos encontrábamos la presencia de enfermedad a nivel paraórtico y a distancia. Gráfica 17. Localización de la recidiva. ! ! Resultados ! ! ! 107 Las pruebas de imagen junto con los marcadores tumorales, ambos con un 31,82%, eran las pruebas complementarias que más frecuentemente nos permitían diagnosticar la presencia de una recidiva. Con un 25% era la clínica que presentaba la paciente la que nos hacia sospechar la presencia de una recidiva. En un 7,95% eran los hallazgos durante la exploración, en pacientes asintomáticas. Sólo en un 2,27% fue el resultado de la citología el primer indicio de una recidiva. Gráfica 18. Diagnóstico de la recidiva. ! ! Resultados ! ! ! 108 4.2 Supervivencia Global. 4.2.1 Variables clínico-epidemiológicas. En la tabla 17, observamos las estimaciones de la media de los tiempos de la Supervivencia Global de la serie. La gráfica 19, muestra la evolución de los pacientes, con respecto a la aparición del éxitus a lo largo del tiempo, donde se aprecia que la S.G. al final del periodo de seguimiento es del 66,4%. Tabla 17. Medias de la S.G. de la serie Mediaa Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior 147,294 4,604 138,270 156,318 . . . . a. La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Gráfica 19. Supervivencia Global de la serie ! ! Resultados ! ! ! 115 Tabaco En la tabla 24, observamos la media de los tiempos de S.G. en función del habito tabáquico. En la gráfica 26, se reproducen las curvas de S.G. en función del habito tabáquico (fumadoras, no fumadoras y exfumadoras). Las pacientes no fumadoras tienen una S.G. de un 66,8% frente a un 65,4% en las fumadoras. Las exfumadoras tienen una S.G. del 80%. Estas diferencias no son estadísticamente significativa (p=0,500). Tabla 24. Medias de la S.G. para el habito tabáquico. Fumadora Mediaa Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior No (316) 149,531 5,941 137,888 161,174 . . . . Si (205) 130,465 6,595 117,538 143,392 . . . . Ex( 30) 117,944 11,247 95,900 139,988 . . . . Global 148,581 4,610 139,546 157,617 . . . . a. La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Gráfica 26. Curvas de S.G. según el habito tabáquico. ! ! Resultados ! ! ! 116 Consumo de tabaco. En la tabla 25, observamos la media y la mediana de los tiempos de S.G. en función de la cantidad de tabaco consumido. En la gráfica 27, se reproducen las curvas de S.G. en función de la cantidad de tabaco. Las pacientes fumadoras de menos de 20 cigarrillos/día tienen una S.G. de 68,7% , frente a un 64,2% de las que fuman más de 20 cigarrillos/día. Estas diferencias no son estadísticamente significativa (p=0,550). Tabla 25. Medias y medianas de la S.G. para la cantidad de tabaco Cantidad de tabaco cig/día Mediaa Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior < 20 (67) 119,947 9,740 100,856 139,037 155,367 . . . > 20 (137) 129,966 7,911 114,459 145,472 . . . . Global (204) 131,042 6,605 118,095 143,988 . . . . a. La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Gráfica 27. Curvas de S.G. según la cantidad de tabaco ! ! Resultados ! ! ! 117 4.2.2 Variables relacionados con el VPH. Edad inicio relaciones sexuales. En la tabla 26, observamos la media y mediana de los tiempos de S.G. en función de la de la edad de inicio de las relaciones sexuales. En la gráfica 28, se reproducen las curvas de S.G. en función de la edad de inicio de las relaciones sexuales, agrupadas en menores o mayores de 16 años. Las pacientes que inician relaciones por debajo de los 16 años tienen una S.G. de un 62,3% , frente al 72,1% de las que las inician por encima de los 16 años. Estas diferencias están cercanas a la significancia (p=0,056). Tabla 26. Medias y medianas de la S.G. para edad inicio relaciones sexuales Edad inicio relaciones (años) Mediaa Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior < 16 (69) 120,660 11,826 97,482 143,838 155,367 66,158 25,697 285,036 ≥ 16 (420) 161,704 4,899 152,101 171,307 . . . . Total (489) 157,461 4,728 148,195 166,727 . . . . a. La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Gráfica 28. Curvas de S.G. según la edad de inicio de las relaciones sexuales. ! ! Resultados ! ! ! 118 Número de parejas. En la tabla 27, observamos la media de los tiempos de S.G. en función del número de parejas . En la gráfica 29, se reproducen las curvas de S.G. en función del número de parejas, agrupadas en 1 pareja, 2-3 parejas o más de 3 parejas. Las pacientes que tuvieron 1 pareja o 2-3 parejas presentaron una S.G. de 80,7% y 81,3% respectivamente. Un 75% las que tuvieron más de 3 parejas . Estas diferencias no son estadísticamente significativas (p=0,486). Tabla 27. Medias de la S.G. para el número de parejas. Número parejas Mediaa Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior 1 (176) 175,214 6,101 163,255 187,173 . . . . 2-3 (187) 160,393 6,020 148,593 172,192 . . . . > 3 (24) 114,512 12,422 90,165 138,859 . . . . Global 172,830 4,371 164,262 181,398 . . . . a. La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Gráfica 29. Curvas de S.G. según el número de parejas. ! ! Resultados ! ! ! 119 Anticonceptivos hormonales. En la tabla 28, observamos la media de los tiempos de S.G. en función del uso de anticonceptivos hormonales. En la gráfica 30, se reproducen las curvas de S.G. en función del uso de anticonceptivos hormonales. Las pacientes que usaron ACO presentaron una S.G. del 79%, y las que no los usaron del 70,7%. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p=0,016). Tabla 28. Medias del tiempo de la S.G. para el uso de ACO. ACO Mediaa Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior No (229) 147,754 7,146 133,748 161,759 . . . . Si (214) 177,043 6,193 164,905 189,182 . . . . Total (443) 165,260 4,875 155,706 174,815 . . . . a. La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Gráfica 30. Curvas de S.G. según el uso de ACO. ! ! Resultados ! ! ! 120 Citología previa. En la tabla 29, observamos la media de los tiempos de S.G. en función de la existencia de una citología previa al diagnóstico. En la gráfica 31, se reproducen las curvas de S.G. en función de la existencia de una citología previa al diagnóstico. Las pacientes con una citología previa, tenían una S.G. del 76,9% frente a un 57,8% de las que no se habían realizado una citología previa. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001). Tabla 29. Medias del tiempo de S.G. para la citología previa Citología previa Mediaa Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimaci ón Error típico Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior No (289) 129,388 6,435 116,775 142,001 . . . . Si (260) 163,538 5,874 152,025 175,052 . . . . Global (549) 148,408 4,617 139,359 157,457 . . . . a. La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Gráfica 31. Curvas de S.G. según la existencia de citología previa. ! ! Resultados ! ! ! 121 4.2.3 Sintomatología. En la tabla 30, observamos la media y la mediana de los tiempos de S.G. en función la clínica principal en el momento del diagnóstico. En la gráfica 31, se reproducen las curvas de S.G. en función de la clínica al diagnóstico. Las pacientes asintomáticas tenían una S.G. del 90,9%, con coitorragia de un 71%, con leucorrea de un 64,7%. Las que presentaban metrorragia, dolor y síntomas urinarios presentaban una S.G. de un 58,3%, 41,7% y un 25% respectivamente. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001). Tabla 30. Medias y medianas del tiempo S.G. para clínica principal Sintomatología principal Mediaa Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior No clínica 110 182,150 5,322 171,718 192,582 . . . . Metrorragia 290 126,095 6,196 113,951 138,239 . . . . Coitorragia 93 123,687 8,347 107,327 140,047 . . . . Leucorrea 34 138,172 19,747 99,469 176,876 . . . . Dolor 12 69,197 19,360 31,251 107,143 17,633 2,136 13,446 21,820 Urinario 12 28,607 9,889 9,225 47,989 8,200 3,608 1,127 15,273 Global 147,103 4,621 138,045 156,161 . . . . a. La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Gráfica 32. Curvas de S.G. según clínica principal. ! ! Resultados ! ! ! 122 Metrorragia. En la tabla 31, observamos la media y la mediana de los tiempos de S.G. en función de la presencia de metrorragia en el momento del diagnóstico. En la gráfica 33, se reproducen las curvas de S.G. en función de la presencia de metrorragia al diagnóstico. Las pacientes con metrorragia en el momento del diagnóstico tienen una S.G. del 57,5% frente a las que no tenían metrorragia que era de un 78,3%. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001). Tabla 31. Medias y medianas del tiempo S.G. para metrorragia. Metrorragia Mediaa Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior No (235) 172,644 6,403 160,095 185,193 . . . . Si (315) 123,692 5,991 111,950 135,434 155,367 . . . Total (550) 147,367 4,622 138,307 156,426 . . . . a. La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Gráfica 33. Curvas de S.G. según presencia de metorragia. ! ! Resultados ! ! ! 123 La sintomatología que presenta la paciente en el momento del diagnóstico es una variable que tiene relación con respecto al pronóstico de la enfermedad. Encontramos que las pacientes que se encuentran asintomáticas tienen un bajo riesgo de muerte, 9,1%. Por el contrario, las pacientes que presentaban dolor y metrorragia presentaban peores resultados, un 63,2% y un 42,5% de morir respectivamente. No encontramos diferencias con respecto al pronóstico en las pacientes con coitorragia y leucorrea (tabla 32). Cuanto menor era el tiempo de evolución de la sintomatología, peores resultados en la supervivencia eran observados. Tabla 32. Supervivencia global en función de la sintomatología y tiempo de evolución . Supervivencia global Vive Muerte Total n % n % n p valor Sintomatologia principal Asintomática 100 90,9 10 9,1 110 < 0.001 Metrorragia 169 58,3 121 41,7 290 Coitorragia 66 71,0 27 29,0 93 Leucorrea 22 64,7 12 35,3 34 Dolor 5 41,7 7 58,3 12 Urinario 3 25,0 9 75,0 12 Total 365 66,2 186 33,8 551 Metrorragia No 184 78,3 51 21,7 235 < 0.001 Si 181 57,5 134 42,5 315 Total 365, 66,4 185 33,6 550 Coitorragia No 272 66,3 138 33,7 410 0,711 Si 92 66,7 46 33,3 138 Total 364 66,4 184 33,6 548 Leucorrea No 320 66,3 163 33,7 483 0,912 Si 44 67,7 21 32,3 65 Total 364 66,4 184 33,6 548 Dolor No 336 71,2 136 28,8 472 < 0.001 Si 28 36,8 48 63,2 76 Total 364 66,4 184 33,6 548 Síntomas ≤1 mes 43 54,4 36 45,6 79 0,144 > 1 mes 215 62,9 127 37,1 342 Total 258 61,3 163 38,7 421 ! ! Resultados ! ! ! 124 4.2.4 Estadificación. Estudio de extensión. En la tabla 33, observamos la media y la mediana de los tiempos de S.G. en función del estudio de extensión en el diagnóstico. En la gráfica 34, se reproducen las curvas de S.G. en función del estudio de extensión al diagnóstico. Si es negativo la S.G. es de un 92%, si esta localizada a nivel regional es de un 58,1%. Si afecta a la región abdominal es de un 42,9% y de un 0% si afecta a órganos a distancia. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001). Tabla 33. Medias y medianas del tiempo de S.G. para estudio de extensión Estudio de extensión Mediaa Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95 Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior Negativo (176) 182,747 4,096 174,720 190,774 . . . . Regional (332) 127,608 6,308 115,245 139,971 142,533 . . . Abdominal (28) 51,684 10,134 31,822 71,546 24,533 14,482 ,000 52,917 Metastásico(12) 8,519 2,174 4,258 12,781 6,100 2,309 1,574 10,626 Global (548) 148,472 4,634 139,388 157,555 . . . . a. La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Gráfica 34 Curvas de S.G. según el estudio de extensión. ! ! Resultados ! ! ! 131 Marcador tumoral CEA. En la tabla 40, observamos la media y la mediana de los tiempos de S.G. en función de los resultados del marcador CEA en el diagnóstico. En la gráfica 41, se reproducen las curvas de S.G. del marcador CEA al diagnóstico, agrupados en cifras normales o no. La S.G. es de un 71,7% con cifras dentro de la normalidad y de un 52,1% si el marcador esta elevado. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001). Tabla 40. Medias y medianas del tiempo de S.G. para CEA previo CEA previo Mediaa Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior ≤ 5 (385) 160,358 5,222 150,123 170,594 . . . . > 5 (121) 91,581 7,211 77,447 105,715 70,667 . . . Global(506) 149,891 4,733 140,615 159,168 . . . . a. La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Gráfica 41. Curvas de S.G. según marcador CEA previo. ! ! Resultados ! ! ! 132 Marcador tumoral CA 125. En la tabla 41, observamos la media y la mediana de los tiempos de S.G. en función de los resultados del marcador CA 125 en el diagnóstico. En la gráfica 42, se reproducen las curvas de S.G. del marcador CA 125 previo al diagnóstico, agrupados en función de la normalidad o no. La S.G. es de un 75,4% si el CA 125 estaba en rangos de normalidad y de un 43,8% si el marcador esta elevado. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001). Tabla 41. Medias y medianas del tiempo de S.G. para CA 125 al diagnóstico. CA125 previo Mediaa Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior ≤ 35 (378) 167,755 5,108 157,743 177,767 . . . . > 35 (105) 77,625 7,711 62,512 92,738 34,000 10,591 13,242 54,758 Global.(483) 152,752 4,828 143,290 162,215 . . . . a. La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Gráfica 42 Curvas de S.G. según marcador CA 125 al diagnóstico ! ! Resultados ! ! ! 133 Marcador tumoral CA 19,9. En la tabla 42, observamos la media y la mediana de los tiempos de S.G. en función de los resultados del marcador CA 19,9 en el diagnóstico. En la gráfica 43, se reproducen las curvas de S.G. del marcador CA 19,9 previo al diagnóstico, agrupados en función de la normalidad. La S.G. es de un 70,9% si el CA 19,9 estaba en rangos de normalidad y de un 42,5% si el marcador estaba elevado. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001). Tabla 42. Medias y medianas del tiempo de S.G. para CA 19.9 al diagnóstico. CA19.9 previo Mediaa Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior <37 (430) 158,093 5,019 148,256 167,931 . . . . ≥37 (40) 72,872 11,464 50,403 95,341 28,133 7,788 12,868 43,398 Global.(470) 153,063 4,872 143,514 162,612 . . . . a. La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Gráfica 43 Curvas de S.G. según marcador CA 19.9 en el diagnóstico. ! ! Resultados ! ! ! 134 4.2.6 Marcadores tumorales seguimiento. Marcador tumoral Ag-SCC seguimiento. En la tabla 43, observamos la media y la mediana de los tiempos de S.G. en función de los valores del marcador Ag SCC en el primer control tras el tratamiento o seguimiento. En la gráfica 44, se reproducen las curvas de S.G. del marcador Ag SCC en el primer control tras el tratamiento, agrupados en función de la normalidad. La S.G. es de un 78,8% si el marcador estaba en rangos de normalidad y de un 23,1% si el marcador estaba elevado. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001) Tabla 43. Medias y medianas del tiempo de S.G. para Ag SCC seguimiento SCC postratamiento Mediaa Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior ≤ 3 (444) 173,466 4,701 164,252 182,681 . . . . > 3 (26) 52,010 12,297 27,907 76,113 24,267 6,204 12,107 36,426 Global (470) 167,298 4,674 158,137 176,458 . . . . a. La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Gráfica 44. Curvas de S.G. según marcador Ag-SCC seguimiento ! ! Resultados ! ! ! 135 Marcador tumoral CEA seguimiento. En la tabla 44, observamos la media y la mediana de los tiempos de S.G. en función de los valores del marcador CEA en el primer control tras el tratamiento o seguimiento. En la gráfica 45, se reproducen las curvas de S.G. del marcador CEA en el primer control tras el tratamiento, agrupados en función de la normalidad. La S.G. es de un 77,5% si el marcador estaba en rangos de normalidad y de un 48,4% si el marcador estaba elevado. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001). Tabla 44. Medias y medianas del tiempo de S.G. para CEA seguimiento CEA seguimiento Mediaa Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior ≤ 35 (422) 172,186 4,758 162,861 181,511 . . . . > 35 (31) 85,847 13,361 59,659 112,036 71,333 28,202 16,057 126,610 Global(453) 167,945 4,672 158,787 177,102 . . . . a. La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Gráfica 45. Curvas de S.G. según marcador CEA en seguimiento ! ! Resultados ! ! ! 136 Marcador tumoral CA 125 seguimiento. En la tabla 45, observamos la media y la mediana de los tiempos de S.G. en función de los valores del marcador CA 125 en el primer control tras el tratamiento o seguimiento. En la gráfica 46, se reproducen las curvas de S.G. del marcador CA 125 en el primer control tras el tratamiento, agrupados en función de la normalidad. La S.G. es de un 79,4% si el marcador estaba en rangos de normalidad y de un 41,7% si el marcador estaba elevado. Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0,001). Tabla 45. Medias y medianas del tiempo de S.G. para CA 125 seguimiento Ca 125 posterior Mediaa Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior ≤ 35 (408) 176,004 4,719 166,754 185,253 . . . . > 35 (36) 75,249 12,804 50,153 100,344 34,000 14,421 5,735 62,265 Global.(444) 169,469 4,695 160,267 178,672 . . . . a. La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Gráfica 46 Curvas de S.G. según marcador CA 125 en seguimiento ! ! Resultados ! ! ! 137 En la tabla 46, se presenta el riesgo de muerte en función de las cifras de los marcadores tumorales en el primer control tras el tratamiento o durante el seguimiento. Las pacientes que presentan cifras elevadas del marcador Ag-SCC y del CA 15,3 en el primer control, presentan los peores resultados. Una supervivencia del 23,1% y el 20% respectivamente Para el resto de marcadores son de una supervivencia del 38,2% para el CA 125, del 38,5% para el CA 19,9 y del 44,8% para el CEA. Tabla 46. Riesgo de muerte en función de marcadores seguimiento Marcadores seguimiento Vive Si No Total n % n % n p-valor Ag-SCC ≤ 3 307 76,6% 94 23,4% 401 <0,001 > 3 6 23,1% 20 76,9% 26 Total 313 73,3% 114 26,7% 427 Ca 125 ≤ 35 285 77,2% 84 22,8% 369 <0,001 > 35 13 38,2% 21 61,8% 34 Total 298 73,9% 105 26,1% 403 CEA ≤ 5 286 75,1% 95 24,9% 381 <0,001 > 5 13 44,8% 16 55,2% 29 Total 299 72,9% 111 27,1% 410 CA 19,9 ≤ 37 273 76,0% 86 24,0% 359 <0,001 > 37 10 38,5% 16 61,5% 26 Total 283 73,5% 102 26,5% 385 CA15.3 ≤ 35 202 65,4% 107 34,6% 309 <0,001 > 35 5 20,0% 20 80,0% 25 Total 207 62,0% 127 38,0% 334 . ! ! Resultados ! ! ! 138 4.2.7 Tratamiento. En la tabla 47, observamos la media y la mediana de los tiempos de S.G. en función del tratamiento recibido. En la gráfica 47, se reproducen las curvas de S.G. en función del tratamiento recibido. El tratamiento recibido esta en relación con el estadio de la enfermedad y es por lo tanto este el que tiene repercusión en la S.G. Tabla 47. Medias y medianas del tiempo de S.G. para el tratamiento Tratamiento Mediaa Mediana Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Estimación Error típico Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Límite inferior Límite superior Paliativo (32) 4,977 ,905 3,203 6,751 2,700 ,453 1,812 3,588 Cirugía (80) 183,861 6,324 171,466 196,257 . . . . Radioterapia (78) 121,614 12,168 97,766 145,463 76,600 . . . Radio+quimio (285) 126,784 5,015 116,954 136,614 . . . . Cirugía+radio (36) 156,294 10,470 135,773 176,815 . . . . Qx+radio+quimio (33) 131,885 10,002 112,282 151,489 . . . . Quimio+-cirugía (11) 31,336 11,314 9,162 53,511 12,167 4,459 3,427 20,906 Global (555) 147,111 4,613 138,070 156,152 . . . . a. La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado. Gráfica 47. Curvas de S.G. según el tratamiento ! ! Resultados ! ! ! 139 Tratamiento y estadio FIGO. En la tabla 48, observamos la de S.G. en función del tratamiento recibido y el estadio FIGO. En las gráfica 48 y 49, se reproducen las curvas de S.G. en función del tratamiento recibido y estadio FIGO. En los estadios precoces el tratamiento más frecuente es la cirugía, la S.G. es muy similar en los diferentes tratamientos en este estadio. En los estadios más avanzados la radioterapia y quimioterapia concomitantes es el tratamiento de elección. Tabla 48. S.G. en función del Estadio FIGO y tratamiento Estadio FIGO Tratamiento n Exitus S.G. n % IB1 IIA1 Cirugía ...77… 4 …73... …94,8… Radioterapia 29 2 27 93,1 Radio+quimioterapia 50 7 43 86,0 Cirugía+radioterapia 25 3 22 88,0 Cirugía+radio+quimioterapia 13 1 12 92,3 Global 194 17 177 91,2 IB2 IIA2 IIB, IIIA, IIIB Cirugía 3 2 1 33,3 Radioterapia 45 30 15 33,3 Radio+quimioterapia 229 81 148 64,6 Cirugía+radioterapia 11 4 7 63,6 Cirugía+radio+quimioterapia 20 5 15 75,0 Global 308 122 186 60,4 S.G. serie 502 139 363 72,3 ! ! Resultados ! ! ! 140 Gráfica 48. Curvas de S.G. para tratamiento en estadios precoces. Gráfica 49. Curvas de S.G. para tratamiento en estadios avanzados. ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! ! Conclusiones ! ! ! 244 VI. CONCLUSIONES. 1. En un 96,3% se logro detectar el ADN del VPH, lo que supone 540 pacientes. Los ocho tipos más frecuentes fueron el 16,18,33,31,52,45,35 y 39, presentes en el 94% de los cánceres de nuestra serie. En un 20% detectamos más de un tipo viral. En un 15,7% se identificaron dos tipos virales y en un 4,3% se identificaron tres tipos virales. Desde un punto de vista epidemiológico, es interesante describir que un 2,9% de los cánceres estaba originado por una infección única de un VPH de bajo riesgo (26,42,53,66,70 y 73). 2. La presencia del VPH 16 esta asociado a mejores resultados, identificado más frecuentemente en los estadios iniciales. Esto se traduce en una S.G. del 71,5% cuando esta presente el VPH 16 frente a un 59,8% cuando no identificamos el VPH16. Por el contrario, la identificación de VPH de alto riesgo (exceptuando el VPH16 y 18) esta asociado a peor pronóstico. La identificación de un virus de este grupo, se asocia a estadios avanzados . Presentando una S.G. del 57,1% frente a un 71,5% cuando no identificamos un virus de este grupo. Determinados tipos virales tienen diferente pronóstico, el conocer esta información va a aumentar la exactitud pronóstica de cada paciente. Creemos que el genotipado del VPH puede ser considerado un marcador biológico pronóstico. ! ! Conclusiones ! ! ! 245 3. El estadio FIGO y la presencia de adenopatías, resultaron en nuestra serie factores pronósticos independientes para la supervivencia y el riesgo de recurrencia para la serie completa. En las pacientes en estadios precoces y sometidas a tratamiento quirúrgico, el tamaño tumoral, resulto ser un factor pronóstico independiente para la supervivencia global. 4. El marcador Ag-SCC esta relacionado con el estadio FIGO, la afectación ganglionar , el tamaño tumoral, el grado histológico. Los niveles en el momento del diagnóstico son un factor pronóstico independiente para la supervivencia y el riesgo de recurrencia. Además, el Ag-SCC en el primer control tras el seguimiento es un factor pronóstico independiente de recurrencia . En las pacientes en estadios precoces sometidas a tratamiento quirúrgico las cifras de Ag-SCC y CA 125 en el momento del diagnóstico eran factores de riesgo independiente para la supervivencia. 5) La actual vacuna preventiva frente al VPH 16 y 18 podría tener una cobertura en nuestro medio del 80.9% de los cánceres de cérvix. Siendo interesante observar que la cobertura sería mayor en las pacientes con adenocarcinoma, de un 91,4%. En el caso de la nueva vacuna nanovalente la cobertura sería del 94,6% para la serie completa. ! ! ! ! ! VII. BIBLIOGRAFIA ! ! ! ! ! ! ! ! Bibliografía 248 VII. BIBLIOGRAFIA ! 1) Jemal A, Bray F, Melissa M, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global Cancer Statistics. CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90. 2) Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. 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