Estilos relacionales en Terapia Familiar: Necesidades de apoyo para el proceso de intervención

1 Título del trabajo: Estilos relacionales en Terapia Familiar. Necesidades de apoyo para el proceso de intervención. Autores: *Antonio León Maqueda, Psicólogo Clínico (e-mail). **Mª Victoria Hidalgo García, Profesora Titular de Universidad (v[email protected]). **Lucía Jiménez, Profesora Contratada Doctora (luciajimene[email protected]s). ***Bárbara Lorence Lara, Profesora Contratada Doctora ([email protected]). *Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital Universitario Virgen Macarena. Dirección postal, Sevilla, España. **Universidad de Sevilla. Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación. C/ Camilo José Cela, s/n, 41018, Sevilla, España. ***Universidad de Huelva. Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación. Avda. Tres de Marzo, s/n, Campus del Carmen, 21071, Huelva, España. Resumen: Desde el convencimiento de que es necesario contar con prácticas basadas en la evidencia, este trabajo pretende contribuir al conocimiento acerca de cómo procesos de terapia familiar pueden actuar en beneficio de menores con problemas psicológicos específicos. Concretamente, se presentan datos sobre sus necesidades de apoyo e intervención (N = 69), examinando las características de ajuste psicológico de los menores, así como del perfil psicosocial de sus familias. Palabras clave: Terapia familiar sistémica; Salud Mental; Estilo relacional; Evaluación de necesidades; Infancia; Adolescencia. 2 INTRODUCCIÓN Todo individuo en su propio desarrollo presenta situaciones nuevas necesarias para su crecimiento. Asimismo, las familias presentan etapas de crecimiento normativas que han de atravesar para su buen desarrollo. Pero todo crecimiento lleva consigo cambios necesarios para adaptarse a las nuevas realidades que se plantean, cambios en las relaciones entre sus individuos, cambios con el exterior y cambios en las reglas que acotan estas relaciones. Estas reglas hacen referencia a la herencia de la historia de generaciones anteriores y a las experiencias de sus miembros. Los repertorios de las reglas usadas son limitados, cada familia tiene su propio arsenal, generando un sistema de creencias que son referencia obligada para cada uno de los integrantes de la familia. Compartir este sistema de creencias aporta sentimiento de pertenencia a los miembros del sistema familiar (Minuchin y Fishman, 2004). A medida que el sistema familiar evoluciona, porque sus miembros avanzan en edad, o por la pérdida y ganancias de miembros, este sistema ha de renegociarse. A mayor capacidad de adaptación a una nueva situación, los sistemas pueden establecer reglas de funcionamiento más satisfactorias para los miembros. Esta capacidad de adaptación permite superar con éxito los cambios que ponen en cuestión, en situaciones de crisis, las reglas que eran válidas anteriormente. Sin embargo, si en uno de estos momentos de crisis las reglas establecidas impiden una negociación aceptable para todos, se produce la confrontación, donde se produce una situación en la que ni son válidas las reglas anteriores ni lo son las que se quieren plantear como nuevas. Si esta situación tarda en ser resuelta, si se congela el proceso, aparece el síntoma, la señal creativa que indica que el sistema se encuentra en dificultad para superar un ciclo determinado (Haley, 1980). Al analizar los casos en los que llevábamos años trabajando en nuestra Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ en adelante), encontramos que las situaciones de crisis se manifestaban de una manera parecida en todas las manifestaciones psicopatológicas que mostraban los adolescentes. Se daba una característica similar que generaba una situación relacional en el sistema familiar, de tal manera que los padres quedaban desbancados en mayor o menor medida de su lugar de autoridad. El hijo o la hija ocupaba con su síntoma un lugar preeminente de tal forma que con su conducta manejaba sutilmente los hilos del poder (Icart y Freixas, 2013). A la vez, percibíamos que no solo la díada parental estaba afectada, sino que había rastros de dificultades en la conyugalidad y entre la fratria, si existía. La propuesta sintomática del menor quedaba unida a la situación de los padres, de forma que 3 ambas se retroalimentaban (Farrington, 2005; Farrington, Ullrich y Salekin, 2010). Además, la visión clínica nos hacía percibir que en la díada parental existían diferencias de género, de forma que los padres se mostraban en apariencia más eficaces que las madres. A su vez, las madres verbalizaban descontento por una menor implicación del padre en los aspectos relativos a la crianza de los hijos/as. Además de la propia experiencia terapéutica, existe mucha evidencia empírica sobre las diferencias en los estilos de socialización entre padres y madres atribuidas en gran parte a las diferencias en los roles sexuales (McKinney y Renk, 2008), así como la importante discrepancia que existe entre ambos cónyuges en el papel que cada uno desempeña en las tareas educativas (Mestre, Samper y Frías, 2004). Desde esta visión, parecía fundamental generar un programa de terapia familiar de visión sistémica, desde donde el síntoma no fuese percibido como el centro de la intervención, sino la llave, a través de la cual podíamos entrar dentro de un sistema que, si bien no era el acusante lineal de la aparición del síntoma, sí acababa por incorporarlo como elemento de vital importancia en el campo relacional de todos los miembros de la familia y en especial de los padres. Contamos con evidencias de eficacia de la terapia familiar para un trabajo de estas características (Brestan y Eyberg, 1998; Kazdin, 1997; Matorin y Greenberg, 1992; Micucci, 2009; Ochoa, 2004; Villenue y Roux, 1995), ya que se ha demostrado que este tipo de intervención familiar permite: (1) eliminar el narcisismo del menor que permite tener la fantasía de que haga lo que se haga siempre se estará protegido; (2) confirmar las esferas de competencia, transformando así las premisas que respaldan la conducta, de modo que los mensajes familiares descalificativos se transformen en mensajes de competencia que permitan al chico o chica conectarse a un contexto más funcional; (3) fortalecer la jerarquía del sistema parental, reinstaurando el poder de los padres, cuestionando las concepciones de responsabilidad, ayudándoles a recuperar cierto control sobre sus propias vidas y así también sobre la de su hijo o hija. Concretamente, se trata de una propuesta de terapia familiar sistémica, estratégica y estructural, apoyada en la amplia bibliografía que enfatiza la necesidad de este abordaje familiar para este tipo de problemática, incluso con afirmaciones sobre las ventajas de este método terapéutico sobre otros (Abelsohn y Saayman, 1991; Mann, Borduin, Henggeler y Blaske, 1990; Sourander y Piha, 1996). Desde esta evidencia previa, y a la luz de la visión clínica, intuimos que el modelo de intervención sistémica de tipo estructural, se adecuaba para poder iniciar cambios en los sistemas familiares con menores que presentaban patologías que afectaban directamente a la autoridad de los padres y 4 poder llegar a situaciones donde “no hiciera falta el síntoma” para el propio sistema. A medida que íbamos avanzando fuimos comprobando que las intervenciones debían ser más lentas y cuidadosas cuando estábamos ante sistemas rígidos, normalmente caracterizados por patologías floridas y de gran gravedad. Un planteamiento de cambio excesivamente brusco generaba una reacción homeostática por parte del sistema, de forma que se ponía en riesgo la propia intervención; de ahí que la propuesta de intervención fuese de diez sesiones, pero quedase la posibilidad de aumentar la duración en función de la evaluación de resultados. Con el tiempo comenzamos a percibir que necesitábamos de evidencias empíricas que contrastaran nuestra propia experiencia clínica. Necesitábamos saber si nuestra percepción era correcta o la práctica nos hacía pre-ver las situaciones y conducirlas hasta la hipótesis establecida. Esta preocupación se situaba en consonancia con la creciente conciencia de una necesidad de evaluar las intervenciones desarrolladas. Se trata de un movimiento dirigido a desarrollar prácticas basadas en la evidencia que, llevando a cabo investigaciones rigurosas que incorporan la perspectiva de los profesionales, permiten a responsables políticos tomar decisiones y dirigir sus esfuerzos económicos a las propuestas más beneficiosas para las familias (Spiel y Strohmeier, 2012). La evidencia acumulada en otros países en relación con este tipo de recursos avala el interés de desarrollar programas de terapia familiar para promover el desarrollo infanto-juvenil (Micucci, 2009), si bien en la actualidad se considera insuficiente demostrar la eficacia global de las intervenciones, sino que es necesario determinar el modo en que éstas deben ser articuladas de forma más eficiente así como qué tipo de familias se benefician más de cada modalidad de intervención (Flay, 2005). En un contexto en que los presupuestos económicos son insuficientes para afrontar las necesidades existentes y en el que los usuarios de los servicios de salud mental suelen contar con un largo historial de intervención y recibir asistencia desde múltiples servicios, resulta urgente establecer mecanismos para garantizar la eficiencia de las intervenciones que se llevan a cabo. En este sentido, adolecemos de estudios que de forma exhaustiva y rigurosa hayan evaluado en qué medida los procesos terapéuticos familiares pueden actuar en beneficio de niños y adolescentes con problemas psicológicos específicos y, lo que resulta aún más grave, no disponemos aún de información rigurosa acerca del perfil de las familias que son atendidas en estos servicios. De esta necesidad surgió en el marco del Programa de Terapia Familiar de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ) del Hospital Macarena de Sevilla, perteneciente a la red pública de atención a la Salud Mental de Andalucía del Servicio andaluz de Salud (Decreto 5 77/2008), el proyecto de investigación “Evaluación de la eficacia del programa de intervención familiar en la USMIJ Virgen Macarena. Variables moderadoras de la eficacia”, en colaboración con la Universidad de Sevilla, con objeto de poder contrastar nuestra experiencia con elementos de evaluación rigurosa que pudiesen confirmar o rechazar las hipótesis de trabajo. Concretamente, se diseñó un Protocolo de Evaluación Familiar que durante los últimos cinco años ha venido sirviendo a los profesionales responsables de esta intervención como herramienta para sistematizar el diseño del programa terapéutico individualizado, el seguimiento de la intervención, la evaluación final, el informe final del caso y el informe de devolución de la información. Se trata de un sistema de evaluación mixto que combina una evaluación cualitativa con otra cuantitativa, permitiendo una comprensión completa del funcionamiento del sistema familiar. La evaluación inicial se realiza gracias a la información disponible en la historia del caso del menor y una entrevista informal con el profesional de referencia; además, se cumplimenta una batería de escalas de evaluación. Al final de cada sesión terapéutica familiar, los profesionales que conducen los casos, para reflejar datos del seguimiento del proceso terapéutico, cumplimentan una hoja tipo de seguimiento, que permite disponer de un registro de las principales características del programa terapéutico desarrolladas durante las sesiones, favoreciendo la objetivación y sistematización del proceso de intervención. La evaluación final del proceso terapéutico implica la consideración conjunta de las distintas valoraciones, tanto cualitativas como cuantitativas, realizadas durante la intervención, con objeto de determinar los avances producidos gracias al proceso terapéutico y que se realiza durante la última sesión del proceso de intervención con las familias, empleando los mismos instrumentos aplicados en la valoración inicial familiar. Se trata de un proyecto de investigación-acción fructífero que nos ha permitido describir aspectos relevantes del proceso terapéutico (León, Blanco-Morales y Jiménez, 2010, 2011; Hidalgo, León y Lorence, 2013) y comenzar a describir las necesidades de apoyo específicas que presentan los menores y las familias que participan en este programa de terapia familiar (Hidalgo, Jiménez y Blanco-Morales, 2013). En este trabajo pretendemos dar un paso más en la propuesta de evaluación descrita, realizando un examen minucioso de las características de ajuste psicológico de los menores con expediente activo en la USMIJ que participan en el recurso de terapia familiar, así como del perfil psicosocial de sus familias. MÉTODO 6 Muestra La muestra estuvo conformada por 69 familias usuarias de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ) del Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla). Participaron en la investigación todas las familias usuarias de esta unidad entre 2009 y 2012 que cumplieran los siguientes criterios: (1) al menos un menor del núcleo familiar presentaba un expediente activo en la USMIJ; (2) el profesional de referencia había detectado la necesidad de llevar a cabo una intervención terapéutica con la familia del menor; (3) el menor había sido diagnosticado dentro de los siguientes criterios diagnósticos según la clasificación CIE 10: trastornos generalizados del desarrollo; trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual de la infancia y adolescencia; trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos; (4) en caso de incumplimiento del criterio anterior, el menor cumplía los requisitos de los procesos de TCA y de trastorno mental grave. Las familias participantes estaban integradas por aproximadamente cuatro personas (M = 4.21, DT = 0.87), y tenían una media de dos hijos o hijas (M = 2.25, DT = 0.74), de los cuales en torno dos (M = 2.14, DT = 0.78) eran menores de edad. El 5.30% de estas familias convivía con miembros de la familia extensa. Se trataba de hogares mayoritariamente biparentales (un 88.14%), destacando una estructura familiar nuclear (85.71%) frente a la reconstituida (14.29%). Instrumentos Para la consecución de los objetivos de este trabajo se utilizaron los siguientes instrumentos de evaluación: • Parental Sense of Competence (PSOC, Johnson y Mash, 1989): escala de 16 ítems con seis opciones likert de respuesta que evalúa la competencia percibida de la persona en su rol como madre o padre. Este instrumento aporta información sobre la eficacia percibida como progenitor (α = .76) y la satisfacción con el rol parental (α = .69). • Parental Alliance Inventory (PAI, Abidin y Brunner, 1995): escala de 20 ítems que se centra en la alianza parental, es decir, en la relación de apoyo y confianza que existe entre la pareja como progenitores. El coeficiente de fiabilidad en este estudio fue α = .94. • Family Adaptability and Cohesion Scales (FACES III, Olson, Portner y Lavee, 1985): las escalas FACES evalúan dos dimensiones clave del funcionamiento familiar desde la perspectiva de los miembros de una familia: la cohesión familiar (α = .74) y la adaptabilidad en la familia (α = .63). Estas escalas están compuestas por un total de 20 7 ítems y presentan un formato Likert con cinco opciones de respuesta. • Child Behaviour Checklist (CBCL, Achenbach y Rescorla, 2001): instrumento que consta de 112 ítems que evalúan el ajuste psicológico de niños y niñas en edad escolar y adolescente con una escala tipo likert de tres opciones de respuesta. Este instrumento examina el grado de problemas internalizantes (α = .89) y externalizantes (α = .94) que presenta el menor. Además de los instrumentos descritos, se recabó información sociodemográfica de interés para la investigación (e.g., estructura familiar, número de personas que conviven en el hogar, trastorno diagnóstico del menor) accediendo a los expedientes de las familias participantes. Procedimiento Para este estudio se ha contado con la colaboración de tres profesionales de la USMIJ, dos terapeutas familiares y una médica interna residente. Los terapeutas familiares contactaron con las familias que cumplían los criterios de selección detallados en la muestra, y en una sesión de evaluación inicial informaron a cada familia de las características de la investigación y solicitaron su consentimiento favorable de participación voluntaria en el estudio. Una vez firmado dicho consentimiento, se concertó una cita con los progenitores para administrarle individualmente la batería de instrumentos descrita. Dos miembros del equipo de investigación entrenados en la aplicación de la batería de instrumentos se encargaron de la realización de las entrevistas. RESULTADOS A continuación se exponen los resultados obtenidos a propósito de indicadores referidos al perfil de las familias participantes en este estudio, así como a las características de ajuste psicológico de los menores con expediente activo en la USMIJ. Se presentan la media y desviación tipo como estadísticos descriptivos para las variables continuas, y los porcentajes para las cualitativas. Se realizan análisis univariantes de varianza y análisis de medidas repetidas para contrastar las puntuaciones promedio, interpretando la η 2parcial como indicador del tamaño del efecto. Perfil psicosocial de los progenitores y de la dinámica familiar En relación con las características de los progenitores, se examinó su percepción del rol parental (tanto la eficacia percibida como la satisfacción con el rol). Tanto las madres como los padres se percibían más satisfechos que eficaces con su rol parental (en el caso de las mujeres F 1,39 = 12.79, p = .001, η 2parcial = .25 y en el caso de los varones F 1,39 = 8 7.91, p = .008, η 2parcial = .17). Como puede observarse en la Tabla 1, no existían diferencias significativas en la percepción de eficacia y satisfacción entre ambos progenitores. En cuanto a la relación entre ambos adultos, un análisis de la alianza parental puso de manifiesto que los padres percibían una mayor alianza en su relación en comparación con las madres (ver Tabla 1). Finalmente, se analizaron dos medidas del funcionamiento familiar: la cohesión y la adaptabilidad familiares. A este respecto, ambos progenitores percibían sus familias más cohesionadas que flexibles (en el caso de las madres F 1,44 = 61.47, p < .001, η 2parcial = .58 y en el caso de los padres F 1,42 = 101.55, p < .001, η 2parcial = .71). Los valores promedio obtenidos en ambas dimensiones resultaron comparables entre ambos progenitores (ver Tabla 1). Tabla 1. Características de los progenitores y de la dinámica familiar en función de la percepción de los progenitores Madres M (DT) Padres M (DT) Contrastes F 1,88 (η 2parcial ) Eficacia como progenitor 3.23 (0.89) 3.13 (0.90) 0.29 n.s. Satisfacción con el rol 3.77 (0.71) 3.77 (0.82) 0.00 n.s. Alianza parental 3.58 (0.78) 3.90 (0.66) 4.25* (.05) Cohesión familiar 3.61 (0.60) 3.59 (0.58) 0.02 n.s. Adaptabilidad familiar 2.79 (0.60) 2.78 (0.48) 0.01 n.s. Perfil psicosocial de los menores Un análisis del diagnóstico de los menores realizado en la USMIJ puso de manifiesto la existencia de una notable variabilidad. Así, un 33.33% de los chicos y las chicas presentaba trastornos del comportamiento en exclusividad, o con otros síntomas (5.80% con TDAH). Los trastornos de alimentación estuvieron presentes en un 11.60% de las situaciones, y en torno a un 5% de los menores presentaba trastorno obsesivo compulsivo (5.80%) o un trastorno psicótico (4.35%). El resto de la casuística diagnóstica, inferior en todo caso al 3%, incluía otros problemas como dependencia materna, trastorno general del desarrollo, trastorno bipolar, TDAH o trastorno de adaptación, entre otros. Atendiendo a los problemas de comportamiento, en términos generales las madres referían un nivel equiparable de problemas externos e internos (F 1,32 = 0.33, p = .629), mientras que los progenitores varones observaban una tasa mayor de problemas externos en comparación con los internos (F 1,30 = 8.29, p = .007, η 2parcial = .22). En la Tabla 2 se presentan los estadísticos descriptivos de los problemas de internalización, de externalización y de conducta en función de la 9 percepción de ambos progenitores. Como puede observarse en dicha Tabla, las madres informaban de una mayor tasa de problemas de internalización en comparación con los padres, si bien no existían diferencias entre ambos progenitores en la percepción de problemas externalizantes y de conducta. Tabla 2. Problemas de comportamiento de los menores en función de la percepción de los progenitores Madres M (DT) Padres M (DT) Contrastes F 1,62 (η 2parcial ) Internalización 0.55 (0.27) 0.42 (0.16) 5.03* (.08) Externalización 0.57 (0.36) 0.55 (0.28) 0.04 n.s. Conducta 0.56 (0.29) 0.48 (0.19) 1.43 n.s. Además se examinaron los problemas de comportamiento de los menores en función del sexo (ver Tabla 3). A este respecto, los resultados pusieron de manifiesto que chicos y chicas presentaban tasas comparables de problemas internos y de conducta, si bien los chicos obtuvieron mayores puntuaciones en problemas de externalización en comparación con las chicas. Tabla 3. Problemas de comportamiento de los menores en función del sexo Chicas M (DT) Chicos M (DT) Contrastes F 1,62 (η 2parcial ) Internalización 0.50 (0.24) 0.48 (0.23) 0.15 n.s. Externalización 0.45 (0.31) 0.70 (0.30) 10.04*** (.14) . Conducta 0.48 (0.25) 0.58 (0.24) 2.72 n.s. DISCUSIÓN Desde el convencimiento de que es necesario en el ámbito terapéutico contar con prácticas basadas en la evidencia, el objetivo de este trabajo consistía en contribuir al conocimiento acerca de cómo procesos de terapia familiar pueden actuar en beneficio de niños y adolescentes con problemas psicológicos específicos. Concretamente, en este artículo se han presentado datos sobre las necesidades de apoyo e intervención de los usuarios de este tipo de recurso, realizando un examen minucioso de las características de ajuste psicológico de los menores con expediente