La predicción del abandono terapéutico a través de variables de construcción de significado: un estudio con clientes de la práctica privada
Abstract
Esta Tesis está destinada a mejorar la atención a clientes que demandan asistencia terapéutica en consultas privadas. Un número relativamente importante de ellos abandona la terapia antes de su finalización y el interés de este estudio es encontrar qué factores de su demanda terapéutica y su sistema de construcción de significados pueden ser mediadores del abandono. El abandono del tratamiento es un proceso complejo, determinado por múltiples factores específicos del individuo, la sintomatología que éste padece, la terapia proporcionada por el profesional y el contexto terapéutico en el que se desarrolla. Aunque la inmensa mayoría de los autores comparten la idea de que el abandono es un fenómeno multideterminado, los estudios existentes se concentran en uno o muy pocos de los factores implicados. Este estudio se centra y se plantea qué factores están determinando en los clientes la adhesión terapéutica completa, y sí además, hay otros factores que influyen en el abandono del tratamiento como la sintomatología asociada al sujeto, variables de tipo socioeconómico, género, tipo demanda terapéutica, si han realizado un tratamiento terapéutico previo, tonos narrativos de su historia de vida, la influencia de los dilemas implícativos y formas de construcción propia de los sujetos de sus significados personales. En definitiva, entender como esas variables pueden predecir el abandono. Para ello se utilizaron las siguientes herramientas: a) la técnica de rejilla, que evalúa las dimensiones y estructura del significado personal; b) la escala de Síntomas de Derogatis (SCL-90-R) para evaluar sintomatología general; c) Entrevista de la historia de vida, que trata de un procedimiento que permite analizar los tonos narrativos, tanto de historias de vida formales como de sesiones terapéuticas; d) Historia clínica, protocolo de recogida de datos clínicos utilizado en la propia consulta. Los participantes del estudio son 220 sujetos. Son los casos atendidos la consulta privada COPSICA Psicólogos a lo largo de 8 años. Se realizaron regresiones binomiales y manovas para el análisis de los datos Las conclusiones de este estudio fueron que, probablemente, las temáticas relacionadas con los significados personales contribuyen a no abandonar la terapia, así como el tono narrativo positivo, pero no el negativo.. No hay evidencia de que la presencia de dilemas al inicio de la terapia sea un indicador de abandono ni que tengan más sintomatología que los que no presentan dilemas en ese momento. Además, la presencia o ausencia de dilemas es determinante para conseguir el cambio terapéutico. Por otro lado, el tipo de demanda no es un factor que determine la reducción de sintomatología producida por la terapia. Además el abandono no está ligado a una mayor sintomatología inicial. Aunque en general, podríamos decir que las condiciones sociodemográficas negativas predicen el abandono. También podemos afirmar que el abandono es un fenómeno complejo, relacionado con condiciones socioeconómicas desfavorables, a la experiencia terapéutica previa y a fenómenos cognitivos que supongan disponer de muchos significados y de significados rígidos
Full text
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 1 DepartamentodePersonalidad,EvaluaciónyTratamientoPsicológicos UniversidaddeSevilla TITULO: LAPREDICCIÓNDELABANDONO TERAPÉUTICOATRAVÉSDE VARIABLESDECONSTRUCCIÓNDE SIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICA PRIVADA Doctorando: RafaelGuerreroGómez. Director: Dr.JesúsGarcía‐Martínez. ProfesorTitulardeUniversidaddelDepartamentode Personalidad,EvaluaciónyTratamientoPsicológicos. UniversidaddeSevilla. ProgramadeDoctorado:PsicologíaClínicaydelaSalud.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 2 ASilvia,micompañeradeeste preciosoviajequeeslavida, yamistresprincesas: Miriam,MónicayNatalia
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 3 MegustaríaagradecerenprimerlugaramidirectordetesiselDr.JesúsGarcía Martínez,yaquegraciasaélesteproyectonoseríaposible,miagradecimiento tambienporsuatención,apoyoyamistadgenerosaydesinteresada,quemeha servidoyanimadoparaseguiradelante.Entérminosconstructivistashasidoungran validadorparaqueesteproyectosigaadelante. PorotroladotambiéndedicarestaTesisamifamilia,mimadre,mipadrequenoestá connosotros,mishermanos,missuegros,ysobretodoymuyespecialmenteami esposaymishijasquehansidoelgranapoyoyánimoquenecesitabaengranmedida pararealizarestatesis. Porúltimoatodasytodoslossujetosquehanparticipadoenestainvestigación anónimamenteyaquesinellos,noexistiríaestainvestigación.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 4 ÍNDICE 1.INTRODUCCIÓN.............................................................................................................8 2.MODELOSDEABANDONOTERAPÉUTICO..................................................................15 2.1.Modelobiomédico..................................................................................................15 2.2.Modelodelacomunicación....................................................................................18 2.3.Modelodelossistemasdeautorregulación...........................................................19 2.4.Teoríadelacreenciaracional..................................................................................22 3.ABANDONOTERAPÉUTICOYFACTORESSOCIODEMOGRÁFICOS..............................25 3.1.Edad.........................................................................................................................25 3.2.Género.....................................................................................................................26 3.3.Estadocivil...............................................................................................................26 3.4.Nivelsocioeconómico..............................................................................................27 3.5.Niveleducativoycondiciónlaboral.........................................................................28 4.ABANDONOTERAPÉUTICOYFACTORESCLÍNICOSYASISTENCIALES........................30 4.1.Diagnósticodetrastornosdelhumorydeansiedad..............................................30 4.2.Abusodesustanciasy/oalcohol.............................................................................31 4.3.Comportamientoviolento.......................................................................................33 4.4.Gravedadeintensidaddelossíntomas..................................................................33 4.5.Presenciadeefectossecundarios...........................................................................34 4.6.Cronicidad................................................................................................................35 5.LACONCEPCIÓNCONSTRUCTIVISTADELATERAPIAYDELABANDONO TERAPEUTICO.............................................................................................................36 6.LATÉCNICADELAREJILLA..........................................................................................44 6.1.Unavisióngeneraldelatécnicadelarejilla...........................................................44 6.2.AdministracióndelaTR...........................................................................................45 6.3.1.Análisiscualitativosypragmáticos.......................................................................49 6.3.2.ÍndicesEstructurales.............................................................................................51 6.3.2.1.Medidasdelaconstruccióndelsímismo..........................................................51 6.3.2.2.Medidasdelaestructuracognitiva...................................................................52 6.4.Fiabilidadyvalidezdelatécnicaderejilla..............................................................55
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 5 6.4.1.Fiabilidaddeloselementos..................................................................................55 6.4.2.Fiabilidaddelosconstructos................................................................................56 6.4.3.Fiabilidadsegúneltipodepuntuación.................................................................57 6.4.4.Fiabilidaddelosíndicesdemedida......................................................................57 6.4.5.ValidezdelaTécnicadeRejilla.............................................................................58 6.5.Críticasalatécnicaderejilla...................................................................................59 7.LADEMANDATERAPÉUTICA.......................................................................................61 7.1.Elprocesopsicosocialdelademanda.....................................................................61 7.2.Lascondicionesdelapsicoterapia..........................................................................62 7.3.Elanálisisdiscursivodelademanda........................................................................64 8.HISTORIASDEVIDA.....................................................................................................68 9.BREVENOTASOBREELMODELODETRABAJOTERAPEUTICOQUEEJERZO PROFESIONALMENTE..................................................................................................73 10.ESTUDIOEMPÍRICO..................................................................................................74 10.2.Hipótesis................................................................................................................74 10.3.Método..................................................................................................................76 10.3.1.Participantes.......................................................................................................76 10.3.2.Instrumentosdeevaluación...............................................................................79 10.3.2.1.Latécnicaderejilla..........................................................................................79 10.3.2.2.Listade90Síntomas‐Revisada......................................................................80 10.3.2.3.Entrevistadelahistoriadevida......................................................................81 10.3.2.4.Historiaclínica.................................................................................................82 10.3.2.7.Medidasprocedentesdelahistoriaclínica.....................................................82 10.3.2.8.Medidasprocedentesdelahistoriadevida....................................................85 10.3.3.Medidasutilizadas..............................................................................................82 10.3.3.1Medidasprocedentesdelahistoriaclínica......................................................82 10.3.3.2.Medidasprocedentesdelahistoriaclínica.....................................................82 10.3.3.3.Medidasprocedentesdelahistoriadevida....................................................85 10.3.3.4.MedidasprocedentesdelSCL‐90‐R.................................................................86 10.3.3.5.Medidasprocedentesdelatécnicaderejilla..................................................86 10.3.4.Procedimiento....................................................................................................88 10.3.5.Análisisdedatos.................................................................................................89
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 6 10.4.Resultados.............................................................................................................90 10.4.1.Porcentajesdeabandonoenlamuestra...........................................................90 10.4.2.Tablasdecontingenciaentrelostiposdefinalizacióndelaterapiaylas variablesdetiponominal...........................................................................................91 10.4.3.PruebasChi2paralasinteraccionesentredemanda,abandonoypresenciade dilemas........................................................................................................................96 10.4.4.1.Regresioneslogísticamultinomiales...............................................................98 10.4.4.2.Regresionesbinarias........................................................................................99 10.4.4.2.1.Regresiónbinariaparalosindicadoressociodemográficos.......................100 10.4.4.2.2.Regresiónbinariaparalosindicadoresdeterapia.....................................102 10.4.4.2.3Regresiónbinariaparalatotalidaddelasvariablesdelestudio(marcadores sociodemográficos,característicasdelaterapia,sintomatologíaeíndicesderejilla). ..................................................................................................................................106 10.4.4.2.4.Regresiónbinariaparacriteriossociodemográficos,indicadoresdeterapiay valoresdesintomatología........................................................................................105 10.4.5.Anovasmultivariados.......................................................................................109 10.4.5.1AnovamultivariadoparalasvariablesdependientesdelSCLyrejilla considerandodemanda,abandonoydilemasenT1................................................110 10.4.5.2.Anovamultivariadoparalasvariablesdehistoriadevida,SCLyrejilla considerandodemanda,abandonoydilemasenT1................................................114 10.4.5.3.Anovademedidasrepetidas.........................................................................121 10.4.5.3.1Medidasrepetidas.......................................................................................121 10.4.5.3.1.1.Análisisintrasujetos(efectodelasdosfasesdeltratamiento,pre‐post). ..................................................................................................................................124 10.4.5.3.1.2.Análisisentresujetos(efectodelostresfactoresfijos)...........................133 11.DISCUSIÓN..............................................................................................................142 11.1.Discusióndelosresultadosrelacionadosconlashipótesis................................142 11.2.Unresultadoglobal:unmodelodeprediccióncompletodelabandono...........161 11.3.Sugerenciasdemejorayproyecciónparaestudiosfuturos...............................163 11.4.Conclusiones........................................................................................................164 12.REFERENCIAS..........................................................................................................165
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 7 ANEXOI.Protocolodelarejilla...................................................................................195 ANEXOII.SCL‐90‐R.(SymptomCheklist90Revised)..................................................201 ANEXOIII.Autorizaciónparalagrabacióndelassesioines,secretoprofesionaly anulacióndesesiones..................................................................................................205 ANEXOIV.Tabladepruebasunivariadasenelanovamultivariantedemedidas repetidas......................................................................................................................206
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 8 1.INTRODUCCIÓN. Esteproyectoestádestinadoamejorarlaatenciónaclientesquedemandan asistenciaterapéuticaenconsultasprivadas.Unnúmerorelativamenteimportantede ellosabandonalaterapiaantesdesufinalizaciónyelinterésdeesteestudioes encontrarquéfactoresdesusistemadeconstruccióndesignificadosodela elaboracióndesudemandapuedensermediadoresdelabandono. Lapsicoterapianosepuedeconcebiralmargendelestablecimientodeunarelación interpersonalentreclienteyterapeuta.Serempático,congruenteyaceptar incondicionalmentealclienteeranlastrescaracterísticasfundamentalesquedebía tenerelterapeutaparaestablecerunarelaciónterapéuticaefectivaconelcliente, segúnRogers(1951,1957). Larelaciónterapéuticahademostradoserunfactorimportanteenelcursodela terapiaendiferentesorientacionesteóricascomolapsicodinámica,cognitiva, interpersonal,ecléctica,experiencialycomportamental(Gaston,Marmar,Thompsony Gallagher,1988;Gaston,Piper,DebbaneyBienvenu,1994;Krupnicketal.,1996;Raue, GoldfriedyBarkham,1997;WatsonyGreenberg,1994)yendiferentesformatosde terapiatalescomolasterapiasindividuales,lasterapiasdegrupoylasterapias familiares(Bourgeois,SaburinyWright,1990;Marziali,Munroe‐BlumyMcCleary, 1999;Pinsof,1988;SturmyDawson,1999).Lallamada“revolucióncognitiva”significó larevitalizacióndelinterésporlarelaciónterapéuticadespuésdeunperiodomás centradoenlatécnica.Dehecho,laorientacióncognitiva(ymásconcretamentelas perspectivasconstructivistas)hanllegadoaconsiderarlarelaciónterapéuticacomoun aspectocentraldelprocesoterapéutico(Arnkoff,1995;Botella,yCorbella,2003; GoldfriedyDavidson,1994;Newman,1998;Safran,1998). Laotracaradelamonedaseriaelabandonodeltratamiento,esdecir,larupturade todarelaciónterapéutica.Elabandonoconstituyeunprocesocomplejodeterminado pormúltiplesfactores:específicosdelindividuo,eltrastornomentalqueéstepadece, laterapiaproporcionadaporelprofesionalyelcontextoterapéuticoenelquese desarrolla.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 9 Apesardequeelabandonoterapéuticoconstituyeunproblemageneralizadoy quetieneimportantesrepercusionesenlosresultadosclínicos,nosecomenzóatratar comotemacientíficohastaladécadadelos70.Elincrementodelinterésporel estudiodelabandonoterapéuticoestuvoyestádeterminadoporinfluenciastantode caráctersocial,comoeconómicasyclínicas.Apartirdeestemomentoaparecieron numerosaspublicacionesdedicadasaestaproblemáticaespecífica,quehanestudiado elnocumplimientodelaspautasprescritas,elabandonodefinitivodeltratamientoy lafaltadeasistenciaalascitas(BischoffySprenkle1993;Masi,MilleryOslon,2003; Ogrodniczuk,JoyceyPiper,2005;Muñoz,2005;Pullford,AdamsySheridan,2008; Wenner‐WilsonyWilton2010;WierzbickiyPekarik,1993.Alolargodeltiempola investigaciónsehacentradoentodaslaspoblacionesdepacientesqueabarcaelárea delasaludmental,incluyendotantopacienteshospitalarioscomoambulatorios pertenecientesacentrospúblicosoprivados,centrosdedía,clínicasinfantiles, etcétera(Blackwell,1976). Elabandonotieneconsecuenciasnegativastantoparaclientes,terapeutasy administradoresyaseandeempresaspúblicasoprivadas.Porejemplo,trasel abandonodelaterapiadisminuyelaprobabilidaddebúsquedadeunafutura asistenciapsicológica,serefuerzaladesesperanzadelosclientesenrelaciónconla resolucióndesusdificultades(Bartle‐Haring,GlebovayMeyer,2007).Desdeelpunto devistadelosefectospuramenteeconómicosyorganizacionales,además,estála pérdidadetiempo,laalteracióndehorariosyotraspreocupacionesqueafectanal bienestardelterapeuta(BischoffySprenkle,1993). Sesueleasumirqueelabandonoesunfrenoareconocidoparalaefectividaddela psicoterapia(Ogrodniczuketal.,2005).Sinembargo,esimportantetenerencuenta quenotodoabandonodelaterapiavaunidoaunfracasoterapéuticooconsecuencias negativas(Ogrodniczuketal,2005;Roe,2007). Elproblemadelabandonoofaltadeadherenciaaltratamientohasidodefinidode diferentesformasporlosdistintosautoresquehaninvestigadoestefenómeno.Entre lasclasificacionesdeabandonoterapéuticopropuestas,laquehatenidounamejor consideraciónfuelarealizadaporGoodwinyJamison(1990),alaque, posteriormente,Gaebel(1997)añadióotrastrescategorías.Laspautassobreel cumplimientoterapéuticosegúnGoodwinyJamison(1990)son:
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 16 gérmenesyvirus),factoresgenéticosoladescomposiciónnaturaldelosórganosolos procesosdelcuerpo.Estoscambiosgeneransíntomasydéficitsfuncionales,queson diagnosticadosporexpertosmédicos.Estosprofesionalesofrecenconsejosa continuación,prescribentratamientos,yaplicansusdiversashabilidadesparaeliminar lascondicionessubyacentesquecausanlaenfermedad.Enestemarco,elpacientees probablequeseavistocomoelreceptoreintérpretedelasindicacionesquehande seraceptadasyobedecidas.Elincumplimientoesamenudovistocomoelresultado directodelasaberracionesdepersonalidaddelpaciente,conpocooningúnénfasisen lacomprensióndelpacientedelentornodetratamiento(Fabrega,1975;Davis,1966; Stimson,1974).Lainvestigaciónsobreabandonosehacentradoenlascaracterísticas disposicionalesdelpacienteynoenlosfactoressituacionalesoenlosprocesos cognitivosimplicadosenlainterpretacióndelosestímulosambientales(Best,1975). Eltrabajoconmarcadoresdemográficos(Marston,1970;Mitchell,1975)yelestudio decaracterísticasúnicasdelapersonalidaddelosnocumplidores(Kirschty Rosenstock,1979)sugierequelainvestigacióndelcumplimientoutilizandoelmodelo biomédicoimplicadospasos: a) Detectargruposqueseidentificanconriesgodeincumplimiento. b) Corregirlosdefectosdisposicionalesdelpacientenoconforme. Lascontribucionespositivasdelmodelo. Losinnumerablesestudiosenestaáreanohanpodidoidentificarninguna característicademográficaodepersonalidadquedistingaalno‐cumplidordel cumplidor(Dunbar,MarshallyHovell,1979;Leventhal,ZimmermanyGutmann, 1984).Dehecho,esinteresanteseñalarqueloscomportamientosdecumplimientode losmédicosnosonmejoresquelosdelospacientesengeneral(Blackwell,1973).Sin embargo,aunqueestosresultadosnoproporcionanapoyoaunodelosprincipales postuladosdelmodelobiomédico,handadolugaralaimportanteconclusióndeque elincumplimientodebeserelresultadodealgomásquelafaltadeexperienciaode lascaracterísticasdedisposicióndelpaciente.Estudiosbiomédicamenteinspirados hanidentificadovariosfactoresnodisposicionales,peroquesonrelevantespara entenderelprocesodecumplimiento,talescomolascaracterísticasdelaenfermedad (porejemplo,lagravedaddelossíntomasylaprobabilidaddemejoríaclínica)ylas
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 17 característicasdelrégimendetratamiento(porejemplo,lacomplejidad,laduración,y losefectossecundariosdeltratamiento;BeckeryMaiman,1975;Haynes,1979).Estos hallazgoshangenerado“ayudas”tecnológicasparamejorarelcumplimiento,comoel envasadodemúltiplesmedicamentosencápsulasindividualesymedicamentosde liberacióncontroladaeneltiempo.Lasnecesidadesdelaprácticamédicatambiénhan alentadoelestudiodecuestionesprácticas,comolosdeterminantesde mantenimientodelacita.Lasinvestigacionesenestecampohanencontradoquela tasadenopresentarsealascitasesmenorcuandohaypocoretrasoentrela derivaciónatratamientoyelencuentroreal,ycuandoelindividuoeligeellugarde tratamiento,enlugardelimitarseaactuarsobrelaremisióndeunfacultativo (Hertroijs,1974).Además,almenosenelcasodelaasistenciapsiquiátrica,elretardo entreladerivaciónyeltratamientoseacortasielpacienteestádirigidoaunpsiquiatra específico(HoeningyRagg,1966).Losdatostambiénsugierenqueelcumplimientoes mejorenentornosqueofrecencontinuidaddelaatención,encontrasteconaquellos enlosquelospacientesvenunfacultativodiferenteencadavisita(Becker,Drachman yKirscht,1974).Ademásdelagrancantidadderesultadosdeinvestigación,los investigadoresbiomédicoshanhechovaliosascontribucionesalamedicióndel cumplimiento.Elénfasisaquíhaestadoenmedidasfisiológicastalescomoelcambio delapresiónarterialylaevaluacióndemetabolitosdedrogas(DunbaryStunkard, 1979).Desarrollosbiomédicosdenuevostratamientosespecíficosproporcionan orientaciónexplícitaparalosobjetivosdelosprogramasdecumplimiento.Una cuestiónquemerecemásatenciónenesteámbitoeslarelaciónentrelos comportamientosdeadhesiónylamejoraapreciableenelestadodesalud(Leventhal, Zimmerman,GutmannyCompliance,1984).Losaltosnivelesdecumplimientono siempreestánvinculadosalamejoradelasalud(Becker,1985) Lasdeficienciasdelmodelo. Elpuntodevistamédicoignoradoscuestionesfundamentales(Leventhal, Zimmerman,GutmannyCompliance,1984):a)losprocesospsicológicossubyacentes alcumplimientodelpacienteparadiferentestiposdeproblemasdesalud(por ejemplo,laprevenciónprimariafrentealaadherenciaalosregímenesde tratamiento);yb)elefectodelaestructurainstitucionalylaconductaprofesionalen
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 18 elprocesodeabandono.Comoconsecuencia,losestudiosorientadosmédicamente tiendenaignorarlassiguientespreguntasteóricas:1.¿Cómofuncionalaatribuciónde significadoindividualparaconceptualizar,hacerfrenteyvalorarelestadode enfermedad?;2.¿Sondiferenteslaspercepcionesylashabilidadesnecesariasparael cumplimientodelasmedidaspreventivasdesaludenlaenfermedadagudayenla enfermedadcrónica?;y3.¿Quéaspectosdelaconductaprofesionalydela estructurainstitucionalpuedecontribuiramejorarelcumplimiento? 2.2.Modelodelacomunicación. Enloqueserefierealcumplimientodeltratamientoprescrito,estaperspectiva teóricasostienequeelcumplimientodependede6pasosprincipales(Henderson,Hall yLipton,1979;McGuire,1980;McGuire,1985): 1. Generacióndelmensajeporpartedelprofesional,enelcualseincluyela informacióndemetasespecíficasdeltratamientoymodosdeconseguirlas. 2.Recepcióndelmensajeporpartedelpaciente. 3.Comprensiónelmensajeporpartedelpaciente. 4.Retencióndelmensajeporpartedelpaciente. 5.Aceptaciónocreenciadelmensajeporpartedelpaciente. 6.Accióndecumplimientodelpaciente. Leventhal,ZimmermanyGutman(1984)hanproporcionadouncompletoanálisis delosfactoresimplicadosenestosestadosdelacomunicación,yhanencontradoque elcumplimientoesmejorcuandoeltratamientoesexplicadoconclaridadporel profesional.Eltiempoylaorganizacióndelmensajetieneefectosconsiderablesenla recepción,lacomprensiónylaretencióndelmismo,porloqueelmensajenosólo debeserespecífico,sinoquetambiéntienequeestarbienorganizadoyemitidode formaquepermitaalpacienteatenderaélyprocesarlocompletamente. Laadherenciaaltratamientodependeengranmedidadelaaceptacióndela informaciónacercadelaterapiaensí,peroelprofesionaltambiéndebesercapazde persuadiralpacientedelaconvenienciadelamisma,esdecir,tienequegenerar actitudesfavorableshacialasaccionesrecomendadas.Así,lasatisfaccióndelpaciente conelprofesionalresponsabledesuterapiacorrelacionapositivamenteconel
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 19 cumplimientoterapéutico,aligualquelaopinióndelpacientesobrelaempatía,calor, interésypreocupacióndelterapeuta. Contribucionespositivasdelmodelo. Estemodelodejaclaralaimportanciadeproporcionarinformaciónofreciendo manerasdellevaracabolasaccionesrecomendadasademásdelainformación empleadaparaladescripcióndelaenfermedadyeltratamiento.Además,cabe destacarlaimportanciaqueestaperspectivateóricadaalainfluenciapositivaque ejercenlasexpectativasgeneradasenelpacienteporpartedelclínico. Deficienciasdelmodelo. Estaperspectivasecentraenlaimportanciaquetienenparaelcumplimiento terapéuticofactorescomolaconstrucción,organizaciónycomprensióndelmensaje, asícomolasexpectativasdelpacientealencontrarseconelprofesional.Perodauna explicaciónpobreacercadecómolainformaciónsobreeltratamientoafectaalcambio deactituddelpacientey,porlotanto,sobrecómoactúasobreelcumplimiento.En general,parecequelacomunicaciónpuedelograrquelapersonaseamásconsciente delaseriedadygravedaddeloscomportamientosderiesgoqueadopta,loquevaa tenerunaltoimpactoenelcumplimiento,peronoseexplicadeformadetenidaeste efecto.Esciertoquelarecepción,comprensión,retenciónyaceptacióndelas característicasdeltratamientosonesencialesparaelcumplimiento,peronoson suficientes.Lateoríadelacomunicaciónnoexplicanadaacercadeunamultitudde factores,talescomolamotivacióndelpacienteoelapoyosocial. 2.3.Modelodelossistemasdeautorregulación. Esteenfoqueteóricoconsideraalindividuocomounsujetoactivoqueresuelvesus propiosproblemas,ycuyoscomportamientosestándirigidosaintentaracortarla distanciapercibidaentresuestadodesaludactualyunametaoestadoideal(Carvery Scheier,1982;LeventhalyNerenz,1983).Uncomportamiento,comoelcumplimiento terapéutico,dependedelasrepresentacionescognitivasdelindividuodesuestado actualydelametaperseguida,asícomodelastécnicasyreglasqueelsujetodebe seguirparaconseguirelprogreso.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 20 Elmodeloauto‐regulativodelaenfermedaddeLeventhal(Leventhal,Nerenzy Steele,1984)identificatresestadosqueregulanelcomportamientoadaptativo elicitadoduranteunepisodioqueafectaalasalud.Estosestadosson: 1. Representacióncognitivadelaamenazaasusalud,queincluyelossíntomas,la causapotencialdelaenfermedad,lasposiblesconsecuencias,ysu manifestacióneneltiempo. 2. Plandeacciónoestadodeafrontamiento,enelcualelindividuofórmulay comienzaunplandeacción. 3. Estadodevaloración,enelcualelindividuoutilizacriteriosespecíficospara conseguireléxitodelasaccionesdeafrontamiento. Encualquieradeestostresestadiospuedenaparecerdiferentesreacciones emocionales,ylosplanesdeafrontamientoyvaloraciónsongeneradospara controlarlas.Losprocesosimplicadosenelafrontamientodelasreacciones emocionalessonnormalmenteparalelosyparcialmenteindependientesalosprocesos cognitivos,aunquelosdosestáninteractuandoprácticamenteenlatotalidaddel tiempo.Ambossistemasauto‐regulatoriospermanecenenconstanteinteraccióny atiendentantoaestímulosperceptualesymedioambientalescomoalsistemade memoriadelindividuo.Así,distintaspersonaspuedenconstruirrepresentaciones mentalesdiferentesdelamismaenfermedadypuedenverdiferentesplanesdeacción comoapropiadosparacontenerdichaenfermedad.Además,lamismapersonapuede percibirelmismotipodeenfermedaddediferentesformasendiversosmomentosen eltiempoyporlotantoescogervíasalternativasdeafrontamientoyplanesdeacción empleandocriteriosdistintosqueseadecuenasurepresentacióncognitiva. Lasrepresentacionesdelaenfermedad,losplanesdeacciónylasnormasde valoraciónseránconstruidasusandolasmemoriasepisódicaysemántica.Es importanteparalaprácticapreventivadelabandonoterapéuticoalargoplazocrear ciertaconsistenciaentreelconocimientosemánticoyelconocimientoepisódicode enfermedad,yaqueambosconocimientosdebenapuntarhaciaelmismolugar, haciendoqueelsujetoseaconscientedesuestadoderiesgonosóloporun conocimientosemánticodelmismo,sinotambiénporunconocimientodeexperiencia personal.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 21 Estemodelopredicequeelafrontamientoocurrecuandoelsujetopercibequeestá enfermo,peronoafirmaqueestosetraduzcaencumplimientoconlas recomendacionesdelprofesional.Elnocumplimientopuedesurgirenunepisodio específicodeenfermedad,debidoalasdiscrepanciasentrelospuntosdevistadela enfermedaddelpacienteydelprofesional.Losfallosenlacomunicaciónentreambos conrespectoacadaunodelostresestados(representación,afrontamientoy valoración)puedentraducirsetambiénenabandonoprematurodeltratamiento. Contribucionespositivasdelmodelo. Lacaracterísticapositivamásdestacabledeestemodeloeslaimportanciaquele concedealaemocióndentrodelprocesodecumplimientoterapéutico,yaqueincluye lasreaccionesemocionalesentodoelprocesodeafrontamientodelaenfermedadyla planificacióndelcomportamiento.Peroestonosignificaquedescuidelosposibles factoresexternosalindividuoquepuedaninfluirendichoproceso,yaquetieneen cuentalarelevanciatantodeestímulosinternoscomoexternos. Lamenciónaladistintainterpretaciónquepuedenhacerdiferentespersonas acercadeunamismaenfermedadtambiénmerecedestacarse,delmismomodoquela consideracióndequeunmismoindividuopuedepercibirsuenfermedaddeforma disparendiferentessituaciones,llevandoacaboplanesdeaccióndistintosanteun mismoproblema. Deficienciasdelmodelo. Elmodelodeautorregulaciónpresentadosdeficienciasprincipales.Laprimerahace referenciaalafaltadeinvestigaciónsistemática,queunidaalaausenciadesistemas deevaluacióndelosconstructosylafaltadeinstrumentosestandarizados,constituye unagranbarreraparalautilizacióndeestemodelo.Lasegundaesladificultaddel empleodelmodelodebidoalcaráctermultivariadoytransaccional.Alser multivariado,elinvestigadordebeconceptualizarymedirmuchosfactoresenunsolo estudio,ysunaturalezatransaccionalobligaadecidircuándounadeterminada variableesempleadacomomedidadependienteoindependiente.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 22 2.4.Teoríadelacreenciaracional. Estemodeloasumequeelcomportamientohumanoestádeterminadoporun procesodepensamientológicoyobjetivo;deestemodo,cuandoelpacienteposeela informaciónapropiadaacercadelosriesgosdesusaludydelosbeneficiosy consecuenciasdesucomportamientoseproduceunamodificacióndesusacciones parapreservarsusalud.Elnocumplimientoentoncesresultadelconocimiento insuficientedelosbeneficiosyelriesgoqueconllevanoadherirsealas recomendacionesprescritas. Estateoríaconsideraquelasdecisionesdecumplironounarecomendación específicadelprofesionalaparecencomoresultadodeunavaloracióndecostesbeneficios(JanzyBecker,1984).Elmodelomásutilizadodentrodeesteenfoque conceptualeselHealthbeliefmodel(HBM)oModelodelacreenciaracional(Becker, 1974;Becker,1979;BeckeryMaimon,1975;Erakeretal.,1984;JanzyBecker,1984; SheeranyAbraham,1996).Desarrolladoaprincipiosdelos50paraexplicaracciones deprevención,suusosehageneralizadoparaestudiarelcumplimientode recomendacionesdesaludyregímenesterapéuticos(AdamsyHowe,1993;Becker, 1974;Budd,HughesySmith,1996;Connelly,1984;Kelly,MamonyScott,1987;Pany Tantam,1989). Estemodeloidentificacuatrodimensionesbásicascomobasesdel comportamiento: 1. Probabilidadpercibidadelaamenaza,opercepciónsubjetivadevulnerabilidad aunacondicióndesaludparticular. 2. Severidadpercibida,queincluyeunaevaluacióndelasconsecuenciassocialesy desalud. 3. Beneficiospercibidosoeficaciadeuncomportamientoparticulardesalud. 4. Barreraspercibidasoimpedimentosparaconseguirdichocomportamiento. Elproductodelasdosprimerasdimensionesgeneralapercepciónderiesgodel individuoylemotivaparalaacción,mientasquelasdosúltimasreflejanelanálisisque elsujetohacedeloscostesylosbeneficiosdesuscomportamientosydeterminauna acciónparticular. Enelcasoconcretodelcumplimientoterapéutico,elHBMasumequelascuatro creenciasprincipalesquecontribuyenalaadherenciason:lasusceptibilidado
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 23 vulnerabilidadpercibida(creenciadeunaposiblerecaída…),laseveridadpercibidade laenfermedad,losbeneficiospercibidosdelaadherencia(comoporejemplola eliminacióndesíntomas),ylasbarreraspercibidasdelaadherencia(estigmade medicarse,posiblesefectossecundarios,etc.).Estosautoresproponenqueel cumplimientoaparecesilaamenazapercibidadelaenfermedad(susceptibilidady severidad)esaltaylosbeneficiospercibidosdeltratamientosonmayoresquelas barreraspercibidas. Estascreenciasestáninfluidasypuedensermodificadasporfactoresdemográficos, sociales(opinionesdeamigosyfamiliares,apoyosocial…)ypsicológicos(sobretodo variablesdepersonalidad),asícomoporestímulosinternos,talescomoel reconocimientodelossíntomas.Todosestosfactoresdeterminanlaspautasdeacción queelsujetovaaconsideraradecuadasenunasituacióndeterminada. Contribucionespositivasdelmodelo. Estemodelodestacaporsuclaridadenlaexposicióndelprocesodecumplimiento, yaqueexplicademaneraexhaustivadichoprocesoatendiendoaunagrancantidadde variables. Tambiéncabedestacarlaimportanciaconcedidaafactoresdetipopsicológicoo estímulosinternosdelpacienteenelcumplimientoterapéutico,sinolvidarla influenciaqueejercenfactoressociodemográficosysociales. Deficienciasdelmodelo. Segúnvariosestudios,elHealthbeliefmodelpuedellegaraexplicarel20%dela varianzaenlaadherenciaterapéutica(Connellyetal.,1982;Kellyetal.,1987;Pany Tantam,1989;Rees,1985;Ress,1986),perolainconsistenciadeestosresultados puedesignificarqueestaorientaciónteóricanoconstituyeunbuenmodeloparala investigacióndelcumplimientoenelcasodetrastornosmentales.Ladimensiónde barreraspercibidaspareceserlamáspotentealahoradepredecirelcumplimiento, seguidaporlavulnerabilidad,losbeneficios,ylaseveridadpercibidaenorden descendente.Peroesteordenpuedereflejarladiferentefiabilidadyvalidezde constructoenlamedidadecadaunadeestasdimensiones,porloquenoesposible afirmarquelasbarreraspercibidassonlasquedeterminanlaadhesiónterapéutica.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 24 Estemodelofuedesarrolladoenrelaciónconeltratamientodeenfermedades físicas,yhayautoresquesehancuestionadolaaplicabilidaddelmismoatrastornos mentales,yaqueenellospuedenaparecerdistorsionesdelarealidadydela percepcióndelmundo(Babiker,1986).Apesardeesto,elmodeloformaunmarco teóricoconsistenteyútilparaladescripcióndelascreenciasquetienenlospacientes psiquiátricosacercadesuenfermedadysutratamiento,yexplicaunaproporción importanteysignificativadelavarianzaenelcumplimiento,porloquerepresentaun buenpuntodepartidaparalainvestigacióndelabandonoterapéutico(Bebbington, 1995). Quizáseaporsermásgeneralymenosexhaustivoenloqueserefierealprocesode adherencia,sepuedeconsideraralgodeficienteelModelodelacomunicaciónenlo quealaexplicacióndelcumplimientoterapéuticoserefiere.Parece,portanto,que sonelModelodelossistemasdeautorregulaciónyelHealthbeliefmodellas aproximacionesteóricasmásacertadas,yaquetienenencuentaungrannúmerode variables,tantointernascomoexternas,sindescuidarlaexplicacióndelainfluencia quecadaunadeellasejercesobreelprocesodecumplimiento. Estonosetraduceenlaadopcióndeestosmodelosalahoradellevaracabola presenteinvestigación.Dehecho,sevaaconsiderarqueningunodelosmodelosporsí soloescapazdedarcuentadeunprocesotancomplejocomoeslaadherencia terapéutica.Porlotanto,laposiciónteóricaaquíadoptadanoseciñeaningunodelos modelospresentados,sinoqueseintentaadaptarsedesdenuestromodelo psicoterapéuticoentenerencuentaenloposibledeaspectospositivosevitando,en lamedidadeloposible,losaspectosnegativosomejorablesdecadaunodelos modelos. Porestemotivo,esteestudioseplanteaquéfactoresestándeterminandoenlos clienteslaadhesiónterapéuticacompleta,ysíademás,hayotrosfactoresqueinfluyen enelabandonodeltratamientocomolasintomatologíaasociadaalsujeto,variables detiposocioeconómico,género,tipodedemandaterapéutica,sihanrealizadoun tratamientoterapéuticoprevio,contenidosgeneralesdelasdehistoriadevida,la influenciadelosdilemasimplicativosyotrasvariablesrelacionadasconlalógicadelos constructospersonales.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 25 3.ABANDONOTERAPÉUTICOYFACTORESSOCIODEMOGRÁFICOS. Enlainvestigaciónsobreabandonoterapéuticolasvariablesmásampliamente estudiadashansido,ycontinúansiendo,lasrelacionadasconfactoresdemográficos. Sinembargo,losresultadosobtenidosporlosdiferentesautoressoninconcluyentes, nosiendoposiblelageneralizaciónencasiningúncaso.Acontinuaciónsepresentan losresultadosmásrelevantesencontradosenlabibliografíaenrelaciónconlaedaddel paciente,género,estadocivil,nivelsocioeconómicooniveleducativo. 3.1.Edad. Loshallazgosacercadelpapelquejuegalaedadenelabandonoterapéuticodejan bastanteclaralainfluenciadeestavariable,aunqueexistenresultadosalgo contradictorios.Lamayorpartedelosautoressostienenquelajuventuddelos pacientesinfluyedeformanegativaenlaadherenciaaltratamiento(Bender,1986; BuenoHerediaetal.,2001;Carpenteretal.,1981;Danionetal.,1987;Edlundetal., 2002;Foulksetal.,1986;Franketal.,1985;FreireArteta,1990;GraveleyyOseasohn, 1991;Green,1988;Heisleretal.,1982;Hillis,EaglesyEagles,1993;Sparretal.,1993), siendolospacientesdemenoredadlosquealcanzantasasmáselevadasdereingresos (Oiesvoldetal.,2000)yacudenconmenosfrecuenciaasuprimeracitaambulatoria (Carpenteretal.,1981;Lowe,1982).Sonlosadultosdeedadavanzadaylosancianos losquetiendenaabandonarmenoslaterapia(Hillis,EaglesyEagles,1993;Kempy David,1996),aunqueestosúltimoscometenunmayornúmerodeerroresenel cumplimientodeltratamientoprescritodebido,posiblemente,aldeteriorocognitivo quepuedenpresentar. Perotambiénexistenautoresquenoencuentranensusestudiosqueseanlos pacientesmásjóveneslosquepresentanunpeorpatróndeadherenciaterapéutica (AtwoodyBeck,1985;BerriganyGarfield,1981;Buchanan,1992;CrossyWarren, 1984;GarcíaCabezaetal.,1999;Hershorn,1993;Kecketal.,1996;KruleeyHales, 1988;Matas,StaleyyGriffin,1992;Oteroetal.,2001;Roberts,1985),porloquenose puedeafirmarestehechocontotalseguridad.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 32 SweetyNones,1989),ylosresultadoshanapuntado,encasilatotalidaddelas investigaciones,haciaelmismolugar:lospacientesquepresentanundiagnósticodual, esdecir,aquellosquepresentanabusodesustanciasoalcoholañadidoaltrastorno mentalsonlosquepierdenunmayornúmerodecitas(BuenoHerediaetal.,2001)y, engeneral,presentanconmásfrecuenciaunpatróndemalcumplimientooabandono deltratamiento(CasperyRegan,1993;Drake,OsheryWallach,1989;Drakey Wallach,1989;GarcíaCabezaetal.,1999;Kashneretal.,2003;Hamberger,Lohry Gottlieb,2000;KentyYellowlees,1994;LoboBarreroyPérezEscolano,1997;Verdux etal.,2000;Matasetal.,1992;VanMinnen,ArntzyKeijsers,2002;Owen,Fisher, BoothyCuffel,1996;PassosyCamacho,2000;PrischarySmith,1990;Salloum,Mossy Daley,1991;Smith,BarzmanyPristach,1997;SoniyBrownlee,1991). Laexplicacióndeestefenómenopuedeconsistirenqueestossujetossonmás impulsivos(Rounsavilleetal.,1982),tienenuncomportamientointerpersonalerrático yconfrecuenciaestándiagnosticadosdetrastornosdepersonalidadantisocial,locual puedegenerarunamayorambivalenciaacercadelhechoderecibirayuda,yesto puededeterminarengranmedidalainterrupcióndeltratamiento. Hayautoresquenohanencontradoasociaciónentreelusodesustanciasyelno cumplimiento(Warneretal.,1994),einclusosehavistoquealgunossíntomaseran menoresenlosconsumidoresdemarihuana,asícomolastasasdeadmisión hospitalaria,lascualeseranmenosprevalentesenestosconsumidores(Warneretal., 1994). Entrelasinvestigacionesrelativasalconsumodealcohol,existenestudiosquehan halladoquelaingestadealcohol,inclusoenpequeñascantidades,predicelapobre adherenciaterapéutica(Drakeetal.,1989;OsheryDrake,1996;Owenetal.,1996; Verduxetal.,2000),aunqueotrosautoresnohanencontradoquedichoconsumoesté relacionadoconelabandono(Hillis,EalgesyEagles,1992;PristachySmith,1990; Warneretal.,1994).Inclusosehaencontradocorrelaciónpositivaentreelconsumo detabacoylainterrupcióndelaterapia(Aagaard,VestergaardyMaarbjerg,1988). Enlamayoríadeloscasoslospacientescondiagnósticodetrastornosinducidospor elconsumoabusivodealcoholodrogassuelenserhombres,jóvenes,desempleadosy mendigos(DrakeyWallach,1989;Matas,SyanleyyGriffin,1992),loquecontribuyea
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 33 queseanlospacientesconestascaracterísticassocio‐demográficaslosquepresentan lastasasmásaltasdeabandonoterapéutico. 4.3.Comportamientoviolento. Elcomportamientoviolentoyelaltogradodehostilidadquepuedenaparecer comoconsecuenciadeuntrastornomentalmantienenunacorrelaciónnegativaconla adherenciaterapéutica(Bartelsetal.,1991;Hamberger,LohryGottlieb,2000;Kempy David,1996;Smith,1989;Swartzetal.,1998).Estecomportamientoagresivo,en combinaciónconelabusodesustancias,yelnocumplimientodeltratamientoquede estossederiva,hademostradoserunpredictorestadísticamentesignificativode detencionespolicialesensujetosconunaenfermedadmentalsevera(Borumetal., 1997;Pelkonen,Marttunen,LaippalayLonnqvist,2000).Dichosproblemasconlaley acarreanconsecuenciasnegativasenloqueacumplimientodeltratamientoserefiere. 4.4.Gravedadeintensidaddelossíntomas. Elnocumplimientodeltratamientoaparececonmuchafrecuenciaasociadocon altosnivelesdepsicopatologíayseveridaddelossíntomas(Barkó,HerczegyZádor, 1988;FreireArteta,1990;Kecketal.,1996;Personsetal.,1988;Rentonetal.,1983; Warneretal.,1994;Verduxetal,2000).Estehechotambiénseobservaentrastornos somáticos,enloscualeslasalteracionesmásgravesdelestadofísicoincrementanlas conductasdenocumplimiento(Barkó,HerczegyZádor,1988;FreireArteta,1990).No obstante,hayautoresquemantienenlaopinióndequelaseveridaddelaenfermedad mentalnopredicedeformaeficazelcumplimientodelaterapiaporpartedelpaciente (Barkó,HerczegyZádor,1988;KruleeyHales,1988;Steeletal.,2000),existiendo estudiosquehanencontradounacorrelaciónpositivasignificativaentreunabuena adherenciayunbajogradodepsicopatología(GarcíaCabezaetal.,1999). Elniveldepatologíaquepresentaelpacientepuedereflejarseenelnúmerode hospitalizacionesoepisodiosdelaenfermedad.Sonprecisamenteaquellospacientes conunamayorcantidaddeingresosyunnúmeromáselevadodeepisodiossufridos, losqueresultansermenoscumplidores(Aagaard,VestergaardyMaarbjerg,1988; Kecketal.,1996).Peronotodoslosautoreshanencontradoesteefecto,einclusose
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 34 havistoenocasionesquelossujetosconpocosepisodiosdelaenfermedadpresentan unpeorpatróndeadherencia(GoodwinyJamison,1990). Encuantoalasenfermedadesmentalescrónicasodelargaduración,seha comprobadoqueunacortaedadenelmomentodecomienzodelamismahacequela adherenciaaltratamientodecrezca(Aagaard,VestergaardyMaarbjer,1988;Bueno Herediaetal.,2001;Trepka,1986),aunquedenuevoexisteninvestigacionescuyos resultadosnoapuntanenestadirección(Kecketal.,1996).Porúltimo,unahistoriade autolesionesdeliberadasaparecefuertementeasociadaconelabandonoprematuro delaterapia(Hillis,EaglesyEagles,1993). 4.5.Presenciadeefectossecundarios. Unagrancantidaddeinvestigacionessehanllevadoacaboparaestudiarla influenciaquelosefectossecundariosalamedicacióntienensobrelaadherencia terapéutica.Loshallazgoshansidoconsistentes:aquellospacientesqueestán recibiendotratamientofarmacológicopuedenpresentarefectossecundarios,ysiestos nosonidentificadosytratadosprovocanmuchasmolestias,loquecontribuyeala reduccióndelcumplimiento(Awad,1993;Diamonetal.,1983;Dixonetal.,1992; Falloon,1984;Fleischhakeretal.,1994;Gerlach,1994;HerzyMelville,1980;Hogeet al.,1990;KampmanyLehtinen,1999;Kecketal.,1996;Kissling,1994;Marder,1998; Olivera,KieferyManley,1990;Ruscher,deWityMazmanian,1997;Stoudemirey Thompson,1983;Swartzetal.,1998;VanPutten,MayyMarder,1984;Weidenetal., 1989).Dentrodeestosefectossecundarios,eslaacinesiaelquemáscontribuyealmal cumplimientodeltratamiento(Barkó,HerczegyZádor,1988;Buchanan,1991; Fleischhackeretal.,1994).Otrosefectossecundarios,comolagananciadepesoola disfunciónsexual,tambiénaumentanlafaltadeadhesiónterapéutica(Fleischhackeret al.,1994).Gerlach(1994),porsuparte,mantienequeunadelasrazonesmás importantesdeincumplimientoeslainduccióndeefectossecundarios,sobretodode aquellosqueinterfierenenelfuncionamientocognitivodelpaciente,opiniónquees compartidaporlospacientes. Laevidenteimportanciadelosefectossecundariosenelnocumplimientoaparece reflejadaenelhechodequelospacientesquenoseadhierenaltratamientocitancon relativafrecuencialaaparicióndeefectossecundariosdelamedicación,oelmiedoa
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 35 queestosaparezcan,comounadelascausasdelabandono(BirdyHassall,1993;Kelly, 1995;Hogeetal.,1990;Roberts,1985),aunquehayautoresqueencuentranque únicamenteel7%delospacientesqueinterrumpensutratamientocitanlosefectos secundarioscomorazóndedichainterrupción(Kecketal.,1996).Así,elcumplimiento puedemejorarseconsiderablementeinformandodeformaadecuadaalpaciente acercadelosriesgosynaturalezadelosefectossecundariosyreconcomiendoy tratandolosmismos,sinohasidoposiblesuprevención(Fleischhackeretal.,1994). Pero,aunquenoeslanorma,hayautoresquenohanencontradoensus investigacionesunacorrelaciónpositivaentrenocumplimientoyefectossecundarios (Hoganetal.,1983;McEvoyetal.,1989;PanyTantam,1989;PristachySmith,1990). SegúnAdamsyHoge(1993),laexplicacióndequeenocasioneselcumplimientono seapobre,oinclusoaumenteenpresenciadeefectossecundarios,esquelos pacientessientenqueeltratamientoestáactuando,loquelesimpulsaacontinuarcon él,esdecir,percibenelbeneficiopotencialdelamedicación. 4.6.Cronicidad. Losclientesconunamayorcronicidaddeltrastorno(manifestadaporlaexistencia delproblemaduranteunperiododetiempoprolongadoyporunamayorfrecuencia detratamientosprevios)suelenserpacientescontinuadores(AtwoodyBeck,1985; Becketal.,1981;Blackwell,1976;FreireArteta,1990;Kecketal.,1996).Una explicaciónplausibleesquelacronicidadoduracióndeltrastornohacequeelpaciente tengaunamayorconcienciadelaenfermedad(FreireArteta,1990),debidoauna mayorinternalizacióndelamisma,loqueleimpulsaacontinuarconeltratamiento,ya queesconscientedelanecesidadquetienedeéste.Perolosresultadosnoson concluyentes,yaquehayinvestigacionesenlasquenohaencontradoqueladuración delaenfermedadsevieraasociadaconlaterminaciónprematuradeltratamiento (Hillis,EaglesyEalges,1993),asícomoestudiosenlosqueladuracióndeltrastorno influyedeformanegativaenlaadherenciaterapéutica(KahnyPike,2001;Personset al.,1988).
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 36 5.LACONCEPCIÓNCONSTRUCTIVISTADELATERAPIAYDEL ABANDONOTERAPEUTICO. Desdelaperspectivaconstructivista,todaintervenciónpsicológicaesuntrabajocon laidentidaddelsujeto,esdecir,conelmodoenqueésterelataodasentidoasu nocióndesímismo(García‐Martínez,2012;Mahoney,1991;Neimeyer,1988,).Los conflictosserían,portanto,ambivalenciaodireccionesincoherentesdentrodelos esquemasdeidentidad.Elconflictorepresentaparaelsujetounadificultadyuna amenazaasuidentidad,esuncaminoqueledicequepuedeserotracosadistintaalo quepretendeser(Feixas,Saúl,ÁvilaySánchez,2001;Saúl2005),porloquepuede constituirseenunfactorpredisponenteparaelabandonooquedificultelafaltade adherenciaterapéutica.Segúnelconstructivismotodavisióndelarealidades alternativa,nohayningunadefiniciónquepuedadecirloqueeslarealidadensí.Y estoseaplicatambiénalaidentidaddelindividuo,losproblemasaparecencuandolas perspectivaspersonalesdejandeserfuncionalesoefectivas,cuandoyanose acomodanalossucesosalosqueseenfrentan.Noobstante,apesardeesa invalidación,lossignificadosatribuidosalarealidadpuedenseguirutilizándoseyaque sonlosmejoresdisponibles(Kelly,1955).Eltrabajoterapéuticosecentraenla reorganizaciónoelaboracióndelossignificados(García‐Martínez,J2012;Mahoney, 1991;Neimeyer,1998,2013)yelterapeutaejercedecolaboradorqueacompañaal clienteparamejorarsucontrolestasnuevasreorganizaciones,haciéndolasmás viables(Tschudi,1977)oco‐construyendolasconél(García‐Martínez,2012;White, 2007).Elformatoterapéuticoescrédulo,colaborativoyparticipativo,hayque entenderlasalternativasdelcliente,incluyendoaquellasquegeneranlossíntomas, verelsentidoquetienenyproporcionarayudaparaqueelclienteelabore,apartirde susistemadesignificados,unanuevaalternativamáseficaz.Aunquediversasescuelas constructivistashanproporcionadotécnicasterapéuticasespecíficas(Kelly,1955; Neimeyer,1988;White,2007;WhiteyEpston,1993),laesenciadelasterapias constructivistasessuformatocolaborativoycrédulo,pudiendoaplicarseacasi cualquiertécnicaconindependenciadelcontextoteóricodelamisma(Neimeyer, 2013),loimportanteessuviabilidadcomométododeexploraciónytrabajoconel sistemadesignificadosdelcliente.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 37 Dentrodelconstructivismo,lateoríadeconstructospersonalesasumequelos significadossonelaboradosporlossujetosapartirdebasesdesignificadosculturales, socialesyfamiliaresenlasqueseencuentraninmersos.Laconstrucciónadoptaun formatobipolar,enelqueunafacetadelarealidadesdescrita,demaneraque permitediferenciarunaspectoconcretodelarealidad,operarconelmismoy relacionarloconotrosámbitos.Aesasdescripcionesbipolaresseledenominan constructos.Unconstructopuedeseguirunacontraposiciónsemánticahabitual (bueno‐malo,porejemplo)ocrearcontraposicionespeculiares(inteligente‐bueno)o aparentementearbitrarias(justo‐rápido)oestarformuladoentérminosquecasisólo puedeentenderelsujetoqueloelabora(chungo‐basturro,personamarina‐persona terrestre),perosiempretienefuncionalidadparaelsujeto.Losconstructosestán afectadosporunaseriedecriteriosfuncionalesquedeterminansuámbitode aplicaciónyelmodoenquepuedenexpandirseohacersemásrestrictivos(Kelly, 1955).Algunosdelosconstructosdefinendeformafundamentallaidentidaddel individuo(constructosnucleares),demaneraquesucambioesmásdifícil,aunque siemprepuedenintroducirsematizacionesomodificacionesatravésdelaexpansióno restriccióndelámbitodeconveniencia(ogruposdefenómenosalosquelos constructospuedenaplicarse).Losconstructosnuclearessuelensersupra‐ordenados, enelsentidodequeinfluyenotrosconstructosquesonmuchomásespecíficosyde bajajerarquía. Estasfuncionalidadesdelosconstructossonuniversales,porloquepuedenser estudiadasentodoslossujetos,peroloscontenidossonsiempreindividuales(Kelly, 1955).Aunquelosconstructospuedenserevaluadosdemúltiplesformas(Neimeyer, 1996),latécnicamásutilizadaparaelloeslarejilla(Kelly,1955).Larejillaesuna entrevistaenlaqueseponenenrelaciónvariospersonajesosituacionesrelevantesen lavidadelcliente(llamadoselementosyquegráficamentesecolocanenlascolumnas deunamatrizdedatos)conlossignificadosoconstructosatribuidosaesoselementos (quegráficamentesecolocanenlasfilasdelamatrizdedatos).Paragenerarun constructoloselementossecomparandedosendos(procedimientodiádico)oen ternas(procedimientotríadico).Posteriormenteelsujetodesignaelpoloque correspondeacadaelementoparatodoslosconstructosgenerados.Los procedimientosdeasignaciónsuelenutilizarescalaslikertdelongitudimpar(3,5,7,9)
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 38 demaneraqueelvalorcentraldelaescalaseusaparadeterminarunelementoque estaequidistantedeambospolos.Amedidaqueelelementoseacercamásunodelos polos,elvalorqueseleotorgaestámáscercanoalospuntosextremosdelaescala likert.Porejemplo,paraunaescalalikertde7,sielelementomadreseconsidera bastantebueno,dentrodelconstructobueno‐malo,tendríaunvalorde2;siparaese mismoconstructoelelementojefeseconsideraramuymalo,tendríaunvalorde7.La rejillasehacorregidocondistintoscriteriosestadísticos(Fransella,BellyBannister, 2004),enlaactualidadunodelosmásutilizadoseselbasadoenlosanálisisde correspondencias(FeixasyCornejo,1996). Desdelaperspectivaconstructivistahaypocosestudiadosrealizadossobreel abandonoterapéutico,aunquesíseencuentranendistintostrabajosreferencias, hipótesisyalgunosresultadossobrevariablesquepodríanestarrelacionadasconel abandono.Estoesespecialmenteciertocuandoseanalizaelpapeldelosconflictos cognitivosenlasaludmental.Losconflictoscognitivossedefinencomoaquelconflicto psicológicoqueseplanteaenelsujetoanteeldeseodelabandonarunasituación desagradable(enalgunoscasossintomatológica),peroquealmismotiempolesupone algunaclasedeventaja(Feixas,Saúl,ÁvilaySánchez,2001).Laideadeconflictoo dilemaesbastanteantiguaenelconstructivismo.Estáenlabasedelconceptode coherenciadelanarrativa(Bruner,1991;Garcia‐Martínez,2012;McAdams,2006),una historiaidentitariasóloesviablesinoesbásicamentecontradictoria.Enlatradición deconstructospersonales,seretrotraeaHinkle(1965),queestudióelmodoenquela adopcióndeunpoloenunconstructodeterminaelmodoenqueseeligenlospolosde otrosconstructos.Hinkleutilizóporprimeravezlanocióndedilemaimplicativoque entendíacomounaimplicaciónambiguaentreconstructosgeneradaporlaconfusión deloscontextosenlosqueseutilizanoporelusodeunamismaetiquetaverbalpara describirdosomásconstructosdiferentes.Noobstante,lapropianocióndedilemaya estápresenteenelpropioKelly(1955),yaqueentendíaquelosconstructosquese handemostradodisfuncionalespuedenseguirutilizándosesisonlamejoralternativa disponible.Puestoquetodademandadelcontextorequiereunaacción(unaatribución designificado),esmejoratribuirleunsignificadopocofuncionalquenoatribuirle ninguno.Esaelecciónesundilema,nounaparadoja.Lapersonatienequeelegirqué constructousarysiempreusaráelmejordisponible,aunqueseainadecuado.Otros
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 39 autoresdelapsicologíadeconstructostambiénhanintentadodefinirlosdilemas,Ryle (1979)losentiendecomofalsasdicotomías(porejemplo,justo‐manipulable)o implicacionesfalsas(porejemplo,sisoyunapersonaabierta,entoncesquedo indefenso)querestringenlasposibilidadesdeelecciones;Tschudi(1977)entiendeque eldilemaimplicativoeselbloqueocausadoporunconstructoqueimposibilitael cambiodeseadoenotro,loquellevaaunfuncionamientorecurrenteocircular. LostrabajospionerosdeWinteryTschudifueronposteriormenteampliadosporel grupodeGuillemFeixas(FeixasySaúl,2004;Feixas,Saúl,yÁvila,2009;Feixasy Compañ,2015).Feixasdistinguetrestiposdeconflictoscognitivosquepuedenser analizadosusandolatécnicaderejilla:a)losconstructosdilemáticos;b)losconflictos tríadicosentreconstructos;c)losdilemasimplicativos. Losconstructosdilemáticos,quesonaquellosenloselsujetonosepuedeubicaren unpolodelconstructoparaelelementoyo‐ideal.Loqueseconcretaenpuntuarel constructoparaeseelementoconelvalorcentraldelaescalalikertquesehaya elegido.Sesuponequeestadificultaddeubicaciónhacepocooperativoelsistema,ya queelsujetonosesabehaciaquepoloorientarse.Pero,porotrolado,aveceselvalor centralrepresentajustoladecisióndelsujeto(inmedioestvirtus).Estonopuede sabersemásquepreguntandoalsujeto.Enesteestudio,nosevanaconsiderarlos estudiosdilemáticos.Porejemplo:Yo‐Idealparaelconstructobueno‐malo,valor=4 (escala1‐7). Losconflictospsicológicosentretríadasdeconstructos(FeixasyCornejo,1996). Operativamentesetratadetresconstructosquecorrelacionannegativamenteentresí obiendedoscorrelacionespositivasyunanegativa(Sheehan,1981).Unejemplo seríaelsiguiente:enlarejilladeunapacienteseencuentranestostresconstructos justa‐injusta;eficaz‐ineficazysegura‐insegura.Lascorrelacionesseríanlassiguientes justa‐eficaz,‐.40;eficaz‐segura,‐.32;ysegura‐justa,‐.35.Estoimplicaqueunapersona justatenderíaaserineficaz;lapersonaineficaztenderíasersegura,perolapersona seguratendríaaserinjustayasísucesivamente.Originalmenteseentendíaqueesto hacíaalapersonapocooperativaalahoradeenfrentarseasituacionesrelativamente complejasenlaqueestuvieseninvolucradosalmismotiempotodosopartedelos constructosdelatríada.Noobstante,nohayevidenciaempíricadequelosconflictos
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 40 tríadicostenganprediganomedienendistintasdificultadespsicológicas,porloque cadavezseutilizanmenoseninvestigación.Tampocoseusaránenesteestudio. Losdilemasimplicativossonincoherenciasentreparesdeconstructos(Feixasy Saúl,2004;Feixas,Saúl,yÁvila,2009;FeixasyCompañ,2015).Enlasrejillaslos constructossepuntúanparalosdistintoselementosyloselementoscríticosparala deteccióndedilemassonyo‐actualyyo‐ideal.Esdecir,losconstructossólopueden llegaraserdilemáticoscuandoafectanalaidentidad,valoradaatravésdeloquela personadiceser(yo‐actual)yloquedeseaser(yo‐ideal).Cuandounconstructose aplicademodosatisfactorioaamboselementosesunconstructocongruente(loque seesyloquesedeseasercoinciden).Peroaveceshayconstructosdiscrepantesenlos cualesloquelapersonadiceserenyo‐actual,esloopuestoaloquesedeseaseren yo‐ideal.Cuandounconstructodiscrepanteyotrocongruenteestáncorrelacionados positivamentedeunaformarelativamentefuerte(losvaloresdecorrelaciónquese suelenusarsonde.20paramuestrasnoclínicasyde.35paramuestrasclínicas),se produceundilemaimplicativo,yaqueelcambioenelconstructodiscrepante(que podríasuponerseelfocoinicialdeltratamiento)generatambiénuncambioenuna dimensiónegosintónicadelaidentidad,cambioestenodeseadoporelsujeto.Esta asociaciónsuponeunbloqueoenlasperspectivasdecambio,porlasconsecuencias negativasparalaidentidadquesupondríalavariación(SánchezyFeixas,2001).Un ejemploconuncasodeunamujermaltratadaporsupareja:elladeseasermás resolutiva(quierecambiaraunaposicióndemáscapacidaddedecisión)frenteasu identificacióncomosumisa.Esteseríaelconstructodiscrepantesumisa‐resolutiva, peroesteconstructoestáfuertementeasociado(r=.65)conelconstructo comprometidaconlossuyos‐egoístaqueesaltamentecongruente.Enlamedidaque sevuelvaresolutiva,setransformaráenunapersonaegoísta,loquebloqueasus posibilidadesdecambio.Eltrabajoconlosdilemaspermiterespetarenprimera instancialacoherenciadelmundodesignificadosdelclienteysirveparalocalizar aspectosacambiardeformaaceptableporeste.Eldilemaesunadimensión estructuralyformal,queseencuentraasociadaconprácticamenteeldoblede frecuenciaacuadrosclínicosquealapoblaciónnormal(Saúl,2005). Feixas,G;MontesanoA;et.al(2014a)estudiaronlosdilemasde57participantes quecumplíanconloscriteriosparaelespectrodeltrastornodepresivoylos
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 41 compararoncon496sujetoscontrolnoclínicos.Esteestudioreveloquecasiel60%de lamuestraclínicapresentabaalmenosundilemaimplicativoensusrejillas,en comparaciónconel39%delossujetoscontroles.Losparticipantescondilemas mostraronnivelesmásaltosdesíntomasdepresivosyenelÍndiceGlobaldeGravedad oSeveridad(SCL‐90‐R)quelosquenotienenningúndilemaimplicativoensusrejillas. Larelevanciadelosdilemasimplicativoscomoindicadordelasaludmentalesun hallazgosuficientementeconstatado,yaquesiempreseencuentranmásdilemasen poblacionesclínicasqueenmuestrasnoclínicasocomunitarias(Benasayag,Feixas, Mearin,Saul,yLaso,2004;Feixas,Cipriano,yVarlotta,2007;Feixas,Montebruno, Dada,DelCastillo,yCompan,2010;Feixas,Saul,yAvila,2009;Melisetal.2011). Lostrabajossobredilemasimplicativosempiezan,enrealidad,conlaseriede estudiosexploratoriosqueDavidWinter(1988,1989)realizósobrelosmotivosdel abandonoentratamientosdeentrenamientoenhabilidadessocialesysobreelfracaso deestetipodeintervenciones.¿Porquéofreciendoestostratamientosenhabilidades específicasasujetoscondéficitsrelacionales,einclusodeseandoestosadquirirdichas habilidades,abandonanofracasanenlosprogramasquelespretendenayudara adquirirlas?Winter,alestudiarelsistemadeconstruccióndeestossujetosencontró quetodosellosseentendíanasímismosentérminosrelacionadosconlaideadeser ¨buenaspersonas¨,peroqueconstruíanaltipodepersonasconhabilidadessociales comopersonascon¨pocaternura¨,¨demasiadoenérgicas¨,con¨bajamoralidad¨, ¨cerradasaalternativas¨,yaltamenteegoístas.Todosestostérminoseranopuestos, desdelavisióndelospacientes,alanocióndelbuenapersona¨.Estospacientesse encontrabanenunconflictocognitivo,undilema(delqueamenudonoson conscientes)entremantenerelstatusquo,seguirsiendouna¨personatímida¨peroal menosuna¨buenapersona¨,ollegaraserunaclasepersonaindeseabledesdesu modoconstrucción,unapersonaquenotieneencuentaalosdemás.Esteautor (Winter,1988,1989),comentaquecuantomayorsealaextensióndelosdilemas, mayoresladificultadexperimentadapordichospacientesenlasituacionessociales, mayorlaprobabilidaddequerechacentalessituaciones,ymenorlaposibilidadque seconstruyanasímismoscomocompetentessocialmente.Cuandoesteautor examinalaestructuradesignificadosdeestospacientesdescubreenrejillasiniciales, queparael80%deloscasos,lacompetenciasocialquesepretendeconseguirlleva
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 48 Otroparámetroyadeterminadoeneldiseñoestablecidoeselsistemade puntuacionesqueelpacientevaautilizar(dicotómico,ordinalodeintervalo)para clasificaraloselementosentrelospolosdelosconstructoselicitados.Estaelección influiráenlapotenciadelanálisismatemático,asícomoenladuraciónycomplejidad delaadministración.NosotrosutilizamosunaescalatipoLikertdesietepuntos.Los valoresdel1al3seusanparagraduaraquelloselementosquesonasignadosalos polosizquierdosdelosconstructos;elvalorcuatroseusaparapuntuaralos elementosquenopuedenserasignadosaningúnpolo;ylosvaloresdel5al7se otorganaloselementosqueseasignanalospolosderechos.Laspuntuacionessiguen estalógica:1.Muydelpoloizquierdo;2.Bastantedelpoloizquierdo;3.UnPocodel poloizquierdo;4.Niunacosaniotra,ningunodelosdospolos;5.Unpocodelpolo derecho;6.Bastantedelpoloderecho;7.Muydelpoloderecho. Enlafigura6.1,elelementoyo‐ahoraesvistoporelpropioentrevistadocomo “muydesconfiado”ylamadrecomo“muydócil”.Unavezcompletadoelprotocolo quedalatareadeanálisis,basadaensintetizaryanalizarlariquezadeimpresionesy valoracionesqueelsujetohaidoexpresando. Figura6.1.Componentesdeunarejilla YoahoraYoantesYo6meses Madre Padre Pareja Hermano Confiado7 1 22712Desconfiado Currante2 2 21122Irresponsable Agresivo6 7 66 1 33Pacifico Ternura5 2 22765Duro Dócil6 1 61573Rebelde 1 Muy 2 Bastante 3 Un Poco 4 Ni una cosa ni la otra 5 Un Poco 6 Bastante 7 Muy Constructos Puntuaciones Elementos
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 49 Interpretacióndelosdatos. Unavezquesehaadministradolarejilla,nosencontramosconunamatrizdedatos cuyotamañodependedelnúmerofinaldeconstructosyelementosquehayamos utilizado.Desdeestamatrizinicialpodemosobteneralgunasimpresionessin necesidadderealizaranálisisestadísticoscomoeselusodeconstructosidosincrásicos, lasimplicacionesconductualesdelosconstructososucontenidotemático(Feixas, Geldschläger,Carmona,yGarzón,2002). Lohabitualesaplicaralamatrizdedatosconalgúntipodeanálisisestadístico. Existenvariospaquetesinformáticosalefecto:INGRID(Slater,1972),FOCUS(Thomasy Shaw,1976),GAB(HigginbothamyBannister,1983),CIRCUMGRIDS(ChambersyGrice, 1986),G‐PACK(Bell,1987),REPGRID(Shaw,1989),FLEXIGRID(Tschudi,1984,1995), RECORD(FeixasyCornejo,1996),etc.TambiénatravésdeInternetpodemosacceder aalgunosdeestosprogramascomoelWebGriddeBrianGainesdelaUniversidadde Calgary,atravésdeladirecciónhttp://tiger.cpsc.ucalgary.ca/webgrid/ EnnuestratesishemosutilizadoelprogramaRECORDv.4.0(FeixasyCornejo,2002) elaboradoenlaUniversidaddeBarcelona,cuyomanualoperativo(ligeramente distintodelaversión2.0)estádisponibleenwww.terapiacognitiva.net/record.Enese mismoportaldeinternetestádisponibletambiénlaversiónRECORDv5.0.Esta versión5.0utilizaunanálisisdedistanciasdetipoeuclidiano. 6.3.Índicesdemedidadelarejilla. 6.3.1.Análisiscualitativosypragmáticos. Eselprimertipodeaproximaciónquepermitenlaspuntuacionesasignadasenla rejilla.Dehecho,lapropiaadministraciónyaproporcionamuchainformación cualitativasobreelentrevistado(tiempodedemoraenlarespuesta,respuestasno verbales…).BotellayFeixas(1998)proporcionanalgunasguíasútilesparallevaracabo estetipodeanálisisdeformamássistemática: a) Númerodeelementos.Aportainformaciónsobrelaextensióndelaredde relacionesinterpersonalesdelpacienteo,másengeneral,sobrelaextensióndel dominiodelaexperienciaenqueseencuadranloselementos. b) Númerodeconstructos.Proporcionaunaprimeraimpresióndelacomplejidaddel sistemadeconstruccióndelpaciente.Enprincipio,unpacientequedispongadeun
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 50 sistemadeconstructosdiferenciado(esdecir,conbastantecantidaddeellos) poseebastantesformasdeanticiparsucesosyconstruyesumundointerpersonal deformamultidimensional.Sinembargo,unpacientequesóloconsigaelicitar sieteuochoconstructosnosdaunaimagendealguienconmenosalternativas disponiblesyconunapercepcióndesumundointerpersonalfrancamente reducida. c) Contenidotemáticodelosconstructos.Sehanelaboradodistintosprocedimientos deanalizarelcontenidodelosconstructos,elsistemamásrecienteycompleto pararealizarunanálisisdecontenidodelosconstructosdelarejillahasido desarrolladoporFeixas,Geldschläger,Carmona,yGarzón(2002).Agrandesrasgos, estesistemadistingueentreseisgrandesáreas:moral,emocional,relacional, personal,intelectual/operacional,yladevaloreseintereses.Dentrodecadaárea sedistinguenentre3y10categoríassegúnelárea.Lapresenciadevarios constructosconunmismocontenidotemáticosubyacenteindicacuálessonlas áreasdelsistemadeconstruccióndelpacienteconunmayorgradodeestructuray demayorrelevanciapersonal.Almismotiempo,laausenciadeconstructosenuna determinadaáreapuedeindicaráreaspocoelaboradas. d) Alternativasconductualesofrecidasporlosconstructos.Laconsideracióndelos constructospersonalescomo“avenidasdemovimiento”o∙guíasparalaacción, llevaaplantearsequéalternativasquedanabiertasalaconductadelpaciente.En estesentidosonespecialmenterelevanteslosconstructosquepresentendospolos igualmentedeseablesoindeseables,dadoqueplanteanelconflictodequese escojaelpoloqueseescoja,siempresepierdealgo. e) Constructosidiosincrásicososorprendentes.Lapresenciadeconstructos sorprendenteseinusuales,bienseaensutotalidad(“místico‐terrenal”,“delcultoajeno”)oporunodelosopuestos(“conformista‐neo‐psicodélico”,“buenointeligente”)sugiereunniveldeidiosincrasiaquepuedeplanteardificultadesenla comunicaciónentreelpacienteylosdemás.Perotambiénsonunavíapara elaborarunanálisismásdetalladoelmundodelapersona.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 51 6.3.2.ÍndicesEstructurales. Sonvariablesestructuralesdelarejillaypermitenunacomparacióntransindividual. Casitodoslosestudioscomparativosdelarejillaestánreferidosaestosíndicesyasu relaciónconotrasvariablespsicológicas(intensidaddelapsicopatología,tiposde diagnóstico,índicesdecambio,etc.).Sesuelendividirendosgrupos:lasmedidasde construccióndelsímismoylosindicadoresdeestructuracognitiva.Revisionesmuy adecuadasdelosmismossepuedenencontrarenFeixasyCornejo(1996)oenWinter (1992). 6.3.2.1.Medidasdelaconstruccióndelsímismo. Estaspuntuacionesreflejanbásicamenteloqueelsujetodiceserysussemejanzasdiferenciasrespectoacómovaloraelrestodeelementos. a) Autodefinición.Señalalosconstructosenloscualeselsujetoseposiciona claramenteenunodelospolos(valor7ovalor1enlaescalaqueutilizamos).Eslo queelsujetodiceser. b) Discrepancia.Señalalosconstructosenloscualesexisteunadiferencianotable(de 4omáspuntos,ennuestraescala)entreel“yo”yel“yoideal”.Esloqueelsujeto deseaser,peronoes. c) Congruencia.Señalalosconstructosquenosediferencianmásdeunpuntoentre el“yo”yel“yoideal”.Posiblementeseñalaconstructosmásnucleares,quedefinen elsímismodelsujetoyqueestenodeseacambiar. d) Autoestima.Eslacorrelacióntipopearsonentreloselementos“yo”y“yoideal”. Seinterpretacomounamedidadeautoestimaqueproporcionaunaapreciación cuantitativadecómosevaloralapersonaensuspropiostérminos. Alternativamentesepuedeutilizarelvalordedistanciaentreamboselementos puestoquelacorrelaciónpuedeproducirunartefactoestadísticobasadoenlos patronesdecovarianzas.Así,ladistanciaentre“yo”y“yoideal”esconsiderada másintuitiva,gráficaydescriptiva. e) CorrelaciónYo‐Otros.Elelemento‐contenedor“otros”esunnuevoelemento creadoaposterioriapartirdelamediadelaspuntuacionesotorgadasatodoslos elementosmenosel“yo”yel“yoideal”.Unabajacorrelaciónentreelelemento “yo”yel“otros”podríaconsiderarsecomounamedidadeaislamientosocialauto‐
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 52 percibido,esdecirelsujetoseconstruyeasímismocomodistinto.Aligualqueen elcasoanterior,ladistanciapuedeserunamedidaalternativamásadecuadadela mismavariable. f) CorrelaciónIdeal‐Otros.Esunamedidadelgradoauto‐percibidodeadecuación social.Puedesertambiénsustituidaporladistanciacorrespondiente.Lasdistintas combinacionesdeestastrescorrelacionesproducentipologíasquepuedenser adecuadasdiversosestudios.Porejemplo:unvalorpositivoenlastres correlacionesdaríaunperfildepositividad;valorespositivosenlarelaciónidealotros,peronegativosenyo‐idealyyo‐otros,generaríanunperfildepresivo,etc. 6.3.2.2.Medidasdelaestructuracognitiva. Lossiguientessoníndicesbasadoselpatróndepuntuacionesefectuadasporel sujetodelasqueseinfierenalgunascaracterísticasestructuralesdelsistemade constructosoacercadelpesodeunconstructodeterminado: a) Índicedeindefinición.Consisteenelporcentajedepuntuacionesmedias(p.ej.,“4” enunaescalade7puntos),enlasquenolehasidoposiblealsujetosituarun elementoenunouotropolodelconstructo.Unporcentajemuyaltodeindefinición indicaunadificultadoperativadelsistemadeconstrucción,alnopoderdarsentido aloselementosdeunaformasignificativa.Encasosconcretospuederepresentar unadecisióngenuinadelsujetoqueefectivamente,considera,quelaubicaciónmás adecuadaeselpuntomedioentredosextremos. b) Índicedepolarización.Indicaelporcentajetotaldepuntuacionesextremas(p.ej.,1 ó7enunaescalade7puntos)delamatrizdedatos.Elusodepuntuaciones extremasenrejillasconconstructoselicitadospuedereflejarelgradode significaciónsubjetivadelosconstructosyloselementos(Bonarius,1977).Así,en elcasodeunconstructomuypolarizado,sugierequesetratadeunconstructomuy significativooclaro,enelsentidodequepermitedefinirconsusvaloresmáximosa lamayoríadeloselementos.Porotraparte,cuandosetomaensuvalorglobal, puedeindicarelgradoderigidezoextremosidad,locualsehaasociadoarasgos patológicosdelsujeto(Neimeyer,1985;NeimeyeryFeixas,1992). Probabilísticamenteeselporcentajeesperadoporazardeusarlosvaloresextremos deunaescala.Enelcasodequeunsujetoutiliceporigualtodoslospuntosdela
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 53 escala,lapolarizaciónprobablesería2/N(dóndeNeslalongituddelaescala utilizada.Enelcaso7puntosseríade2/7=28,57%.Portanto,valoresentornoal 30%seconsiderannormales.Superioresal40%seconsideranmuypolarizadosy pordebajodel20%,muypocopolarizados.Esteíndiceesunodelosquesuele mostrarmejoresrelacionesconvariablesajenasalarejilla. c) Diferenciacióncognitiva.Ladiferenciacióncognitivahacereferenciaalnúmerode dimensionesdisponiblesenelsujetoparaconstruireventos.Existeunavariedadde índicesconcretosparalamedidadelamismaenlaliteratura,muchosdeellos basadosenlaTR(FeixasyCornejo,1996;RivasyMarco,1985).Existenvarias alternativasoperativasparacalcularladiferenciación: i. Porcentajedevarianzaexplicadaporelprimerfactor(PVEPF).Eselproductode aplicaranálisisfactorialesodecorrespondenciasalarejilla.Enlamedidaenque emergendiferentesfactores,lacapacidadexplicativadelprimerfactorsobrela nubededatosdaunaideadelgradoenquelaconstrucciónesmultidimensional.Si elporcentajeesalto,unasoladimensióndacuentadeladiversidaddelsujeto,lo queimplicaqueestenoesdiferenciado.Nosehaestablecidounabaremaciónpara estamedida,peroenelestudiodeFeixas,BachyLaso(2004)seinformadequela muestraclínica(n=422)proporcionavaloresmásaltos(x=45,62;dt=0,51)quela no‐clínica(n=304,x=43,24;dt=0,61).Parecequelosporcentajesdenormalidad sesitúanentornoal45% ii. ÍndicedeIntensidaddeBannister(1962a).Propuestocomounamedidadelaxitudo rigidezdelsistemadeconstructos.Sebasaenlafuerzadelascorrelacionesentre losconstructos,hechaoperativaatravésdelasumadelvalorabsolutodela correlacióndecadaconstructocontodoslosdemás.Puedepromediarseparatodos losconstructosafindeencontrarunvalorglobaldelsistemaycalcularsetambién paraloselementos.Amayorpuntuación,mayoressonlascorrelacionesentrelos constructosy,portanto,seasumequeelsistemapresentaunmenornivelde diferenciacióncognitiva(Feixas,BachyLaso;2004).Así,laintensidadtotaldelos constructoscomoíndiceglobal,midelasimilitudfuncionalentrelosconstructos,es decir,enquémedidavariosconstructosdiscriminanlomismo,enquémedida existeunidimensionalidadenlaconstruccióndelsujeto.Enelestudiorealizadopor Feixas,BachyLaso(2004)semuestraqueesteíndicecorrelacionaPVEPFyse
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 54 recomiendausarestesegundo.Tomadocadadatodeformaindividual, comparandolaintensidaddeunconstructocontodoslosdemás,sepuede considerarcomoindicadordelacentralidadoimportanciadelconstructo. iii. ÍndicedeBieri(1955).Fueelindicadormáscomúnhastafinalesdeladécadadelos setenta.Midesimplemente"elnúmerorelativodedimensionesdevaloraciónque empleaunapersona"(Bieri,1955,p.122).Aunquesepresentócomouníndicede complejidadcognitiva(esdecirdelmodoenqueelsujetorelacionaentresí dimensionesdiferentes),actualmenteesconsideradocomounamedidade diferenciacióncognitiva,portanto,demeraevaluacióndelasdimensiones disponibles.Feixas,BachyLaso(2004)encontraronquemuestraundébilpatrónde asociaciónconlosotrosdosindicadoresposiblesdediferenciación,elPVEPF(r= 0.22)elaIntensidad(r=0.14).EstoquieredecirqueelíndicedeBierimidealgo distintoalasotrasdosmedidasy,porlotanto,quesuvalidezconvergenteestá seriamentecomprometida.Porelmomento,sugierendenosecuentecomo medidadediferenciaciónhastaqueseclarifiquesusignificadopsicológicoo utilidad. iv. Construccionesfuncionalmenteindependientes(FIC).Esunindicadordelnúmerode elementosyconstructosqueestánagrupadosentresíeindicaelnivelde complejidaddelaconstrucción.Operativamenteeselnúmerodeagrupaciones funcionales(datogeneradoporelprogramaRECORDenfuncióndelas correlacionesentreelementosyconstructos),divididoporlasumatotalde elementosyconstructosdelarejilla. d) ÍndicedePotenciaDiscriminativa.FuepropuestoporLandieldyBarr(1976)conel nombredeíndicedeordenación.Esuníndicequeintentaordenarjerárquicamente losconstructosdelsistema.Secalculamultiplicandoelnúmerodepuntuaciones distintasporladiferenciaentrelapuntuaciónmásaltaylamásbajaydividiendoel productoporelnúmerototaldepuntuaciones.Cuantomayoreselvalor,más jerarquizadoestáelsistemadeconstrucción.Enprincipiosetrataríadeunamedida deintegraciónynodediferenciación.FeixasyCornejo(1996)creenquesetrata realmentedeunamedidadeflexibilidadenlaaplicacióndelosconstructosyno tantodeintegracióndelsistema.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 55 Encualquiercaso,laTRnodisponedeunaadecuadamedidadecomplejidad, esdecir,queintegrealmismotiempoelnúmerodedimensionesdisponibles (diferenciación)conelgradodeintegraciónoasociaciónentreellas.Enprincipioson posiblescuatrograndesagrupaciones:altasdiferenciacióneintegración,bajas diferenciacióneintegración,altaintegraciónperobajadiferenciación;ybaja integraciónperoaltadiferenciación.Cadapatróndeberíatenerimplicaciones psicológicasydeconstruccióndistintas.Unodelospocosintentosdeproponeruna medidaadecuadadelacomplejidadcognitivaeseldeGallifayBotella(2000).,pero quenohagozadodemuchaextensiónenlaliteraturadadalacomplejidaddesu cálculo(valgalaredundancia)yelhechodequenosedisponedeunsistemade automatizacióndelmismo 6.4.Fiabilidadyvalidezdelatécnicaderejilla. Lacuestióndelafiabilidadyvalidezhasidoabordadaconciertaextensiónenel propiomanualdelaTRelaboradoporFeixasyCornejo(1996).Alserlarevisiónmás recientedelaquesedispone,sevaaseguiraestosautoresenladescripciónquesigue (otrasrevisionessepuedenencontrarenFransellayBannister,1977;RivasyMarco, 1985;Winter,1992;oYorke,1985).ComoseñalanFeixasyCornejo(1996)granparte delusoquesehacedelarejillatieneunafinalidadideográfica,locualresta importanciayañadedificultadparaestablecercriteriosdefiabilidadyvalidez.La fiabilidadpretendeapreciarlaestabilidaddeuninstrumentodemedidaylaTR pretendeseruninstrumentodemedidasensiblealainestabilidadyalcambio. Aspectosquefuncionanbienalhablardeotrastécnicas,comolafiabilidadtest‐retesty losbaremosnormativos,noresultandeningunaayudaaquísihablamosdefiabilidado validezdelaTRensuconjunto(Rowe,1978).Esporelloqueparececonveniente realizarundesgloseyocuparsedelafiabilidaddeelementos,constructosy puntuacionesporseparado,asícomodedistintostiposdefiabilidadyvalidez. 6.4.1.Fiabilidaddeloselementos. Pedersen(1958)yFjeldyLandfield(1961)encontraronporcentajessatisfactorios (77%y71%respectivamente)enlarepeticióndeelementos(personaselicitadasa partirdelistasderoles)enelintervalodeunasemana,asícomocoeficientesphide
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 56 0,77y0,83respectivamenteenlapuntuacióndadaalosmismoselementos.También sehaestudiadolaestabilidaddeladistanciaentreelementos.Sperlinger(1976)halló quelacorrelacióntest‐retestenunintervalode8mesesparaladistanciayoyelresto deelementoserade0,57yparaladistanciayo‐idealde0,87.Parece,portanto,quela estabilidadacortoplazoesaceptable.Elproblemaesquedespuésdeunaterapia,que sueleseruntiemporelativamentelargoyquehacecambiarlasconstruccionessobre elementosdenuestravida,esesperablequealgunospersonajescambienderol,de funciónoentodocaso,devaloraciónnumérica. 6.4.2.Fiabilidaddelosconstructos. SobrelaestabilidadenelcontendidodelosconstructosBonarius(1965)presentó unaextensarevisióndeestudiosquecomparabaelcontenidodelosconstructos elicitadosendiferentesocasiones.Todosellosaportancoeficientes(0,61a0,95)y porcentajesdesimilitud(47.7%‐69%)favorablescondiferentesprocedimientose intervalosdetiempos. Sehaestudiadolarelaciónentrelosconstructosnuclearesylossupra‐ordenados conelrestodeconstructos.EnestesentidoBannister(1962b),utilizandoconstructos proporcionados,encontróunacorrelacióntest‐retestde0,80paralosprimerosydeun 0.50paralossegundos.Otrosestudiosqueaportanresultadosfavorablesencuantoa laestabilidaddelosconstructoselicitadossonlosdeFransellayAdams(1966),Morris (1977)yGathercole,BromleyyAshcroft(1970). Otroaspectoaconsiderareslaconsistenciadelosconstructoscuandosecambian loselementos.BannisteryMair(1968)hanencontradoporcentajesdesimilitudy coeficientestest‐retestrelativamenteelevados(0,69;0,73;0,91)enconstructos puntuadosconelementosdiferentesperodelmismotipo(fotografíasyobjetos). Mitsos(1958),encambio,encontrópuntuacionesmuchomásbajascuandoutilizó "amigos"comoelementosenlugardeunalistaderoles.Elcoeficientedefiabilidad generaldelosconstructosmásutilizadoeselíndicedeconsistenciadeBannister(oel queseobtieneconelprogramaDELTAdeSlater,1977)Paralaobtencióndelíndicede consistenciasecalculanlascorrelacionesentrecadapardeconstructosyseordenan demayoramenor,tantoenlarejillainicialcomoenladeretest.Elíndicede consistenciaeselresultadodecalcularelcoeficienterhodeSpearmanparalas
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 57 ordenacionesdecorrelacionesentreparesdeconstructosenlasdosrejillas.Fransella yBannister(1977)afirmanquelosestudiosrealizadosenestesentidoaportaníndices deconsistenciaquevandesde0,60a0,80,enloreferentealintervaloentrelaprimera ylasegundaaplicacióndelaTR.ElestudiodeFeixas,Moliner,Navarro,Tudelay Neimeyer(1992)aportaunosíndicesdeconsistenciaparecidos,alavezquemuestra unciertopatróndescendienteconeltiempoderetest:0,70paraunahora(n=81), 0,67paraunasemana(n=78),y0,64paraunmes(n=61).Además,esteestudio proporcionóunapoyoadicionalaestosvaloresempleandounamedidade consistenciadelacargafactorial,conlaventajadequenosebasaenlarelación específicaconstructoaconstructomedidaporlaconsistencia,sinoenunaspectomás estructural. 6.4.3.Fiabilidadsegúneltipodepuntuación. MairyBoid(1967)encontraronresultadosbastantesimilaresparalapuntuaciónde laTRtantoparadatosdicotómicoscomoordinales.Sinembargo,Beail(1983)comparó paraunmismocaso,diversostiposdepuntuacionesynoencontróresultadosque permitanconsiderarcompletamenteequivalenteslasdiversasformasdepuntuaruna rejilla(correlacionesentre0,41y0,68). RivasyJornet(1982)compararondatosdicotómicos,ordinalesyescalasde intervalosde3,5,9y100puntos,enconstructoselicitadosyproporcionados. Encontraronresultadosadecuadosparacasitodaslascomparaciones.Enesteestudio, lasescalasmásfiablesresultaronserlasescalasdeentre5y9intervalos,ylamenos adecuadalade100intervalos. 6.4.4.Fiabilidaddelosíndicesdemedida. EnelestudiodeFeixas,Moliner,Navarro,TudelayNeimeyer(1992)seinformade laestabilidaddelamayoríadelosíndicescognitivosobtenidosdesdeelanálisisdela TR.Estosdatosnosindicanlaestabilidaddecadamedidaalolargodetresintervalos detiempo:unahora,unasemanayunmesdespuésdelaprimeraaplicacióndelaTR. Engeneral,lafiabilidaddelamayoríademedidasalolargodeesteperíodofuemuy elevada.Delasdiversasmedidas,laintensidadyladiscrepancia“yo‐otros”sonlasque ofrecenmayorfiabilidad(0,92alolargodelosperíodosderetest).Comoerade
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 64 efectodesubstanciaspsicoactivas),peroenestosesposiblerecabarayudaderedes socialespróximas,comolafamilia,odelpropioclienteparagenerarintervenciones quehaganposiblepasarauntrabajopuramentepsicoterapéutico. Laactitudcolaborativaesloquepermitellevaracaboeltipodeinteracción psicológicaqueeslapsicoterapia;sincolaboración,nohaypsicoterapia.Puedehaber otrotipodeintervencionestécnicasdetipoterapéutico(farmacoterapia, entrenamiento),peronopsicoterapia.Lapsicoterapiaesunainteracciónunilateral centradaenelcliente(Goldstein,1980;Rogers,1951,1961)enlaquelaparteprivada delterapeutaquedafueradelarelación.Debidoprecisamenteaesaunilateralidad, requierelaparticipaciónactivadelcliente,puestoqueelobjetivoeslaretomadela autonomíapersonal,activandocapacidades,habilidadesoposibilidadesqueyaestán presentesenelpropiosistemapsicológicoyepistemológicodelcliente. 7.3.Elanálisisdiscursivodelademanda. Lademandadeayudaseformulasiempredealgunaformaverbalocomunicativa, porloqueesnecesariocomprenderladesdeladimensióndiscursiva‐pragmática (Villegas,1996).Elterapeutanecesitainterpretarloqueelclientepideusandola dimensiónpragmáticadellenguaje,queeslaqueseocupadetransmitirla intencionalidadylosestadoscognitivos,afectivosyoperativosenlosqueloshablantes seencuentran.Elaspectopragmáticodellenguajeeselquelograquelasinteracciones entrehablantesseintensifiquen,unooambosquierenalgoylocomunicanalefectoy elotroactúaenconsecuencia. Lacuestióndelaadecuaciónpragmáticadelarespuestaalademandaes fundamentalenlainteracciónterapéuticapordosrazones:a)esunindicador inmediatodelgradodecompetenciasocialterapeuta;b)esunindicadordesu capacidaddecomprensiónempática. Elprimercriterioesunacondiciónnecesariaparaqueelpacientejuzgueasu terapeutacomoagentesocialcompetenteparaelcambio(Semerari,1991).El segundo,esimprescindibleparapoderestablecerunaalianzadetrabajo. Losclientesusandoelaspectopragmáticodellenguajeintentaninfluirenlaterapia, especialmentealiniciodelamisma,queeselmomentodondesevanaelaborarlas condicionesdeltrabajomutuo.Villegas(1996)planteadoscriteriosparauna
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 65 clasificaciónpragmáticadelademanda,unorelativoalorigendelamisma(propio, formuladoporelclientemismo;oajeno,formuladoporunterceroatravésdel demandante).Elsegundocriterioserelacionaconelobjetivoofinbuscadoporel demandante.Eldemandanteeslapersonaquesepresentaenterapiaysolicitaayuda. Unademandaesderivadacuandoseproduceatravésdelamediacióndeuna personadistintaaldemandante.Aunqueavecesunademandaderivadasereconvierte enpropia,cuandoatravésdeconsejooprescripcióneldemandanteinfluidoporun tercero(médico,consultor,amigo)asumeelpapeldedemandantedirecto.Se consideraajenaúnicamenteaquellademandaqueseproduceexclusivamentepor indicacióndeunterceroypropiaaquellaqueesrealizadadirectamenteporel demandante,conindependenciadequepuedehabersidoaconsejadouorientado. Enfuncióndelacombinacióndeestosdosfactorespragmáticosesposible diferenciarnuevetiposdiferentesdedemanda: Elprimeroseríalano‐demanda,setratadeunademandaajenaenlaqueel demandantepideexplícitamentenohacernada.Elobjetivoescallaruobstaculizarlas pretensionesdeunatercerapersona.Porejemplo,elclientequeacudeaterapiaa consecuenciadeunultimátumdesupareja,laterapiaseríaunmododedetenerlas presiones,peroniquiere,nibuscauncambio. Elsegundoeslademandaconfirmatoria,tambiéndetipopropio,peroenelqueno sebuscacambio,sinoauto‐convencimiento.Puedeinvolucrarunproceso relativamentelargo,perodadoquesuresultadoestáprescrito,nopuedegenerar cambioalguno. Untercertipoeslademandamágica,detipopropioyenelqueelobjetivoesel cambio,perosinplantearseelesfuerzonecesarioparacambiar.Elclientenoplantea colaboración,sinopasividad,vienea“sercambiado”,noa“cambiarse”.Sebuscauna soluciónmágica,bieninfluidoporcreenciasofalsasexpectativassobrecambios espectacularesomilagrosos,bienporquelademandaesensímismaclaramente pasiva. Siguelademandasintomática,detipopropioquesecentraenresolverlas manifestacionesdelproblema(reaccionesdeansiedad,afeccionesorgánicas, sintomatologíadetipovegetativo).Habitualmenteestademandaestácentradaen aspectospsicosomáticosyaunqueesunaformulaciónpropia,sueleestarorientada
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 66 porotrosprofesionalesquehanaseguradoaldemandantequénopadecedenada médicoy,portanto,suproblemadebeserpsicológico.Elfocodelasuntoesquenoes unademandacomprometida,esdecir,noseestáconvencidodelanaturalezadel problemayeltrabajosecentra,enprimerainstancia,ensureformulación Elquintotipoeslademandainespecífica,tambiéndetipopropio,enlaqueel clientesabequesuproblemaespersonal,psicológico,peronoescapazdeconcretarlo ylaformulaciónesvaga:nosoyfeliz,heperdidolailusión,estoyestancando,me gustaríaconocermemejor.Dadaquelasolicitudesinespecíficasepidealterapeutaun claroesfuerzodeexploración. Laformamásoperativadelademandaespecífica,detipopropio,enlaquesepide unasoluciónaunproblemapreviamenteidentificadoyqueseconceptualizacomode naturalezapsicológica.Suponeunaredefinicióndeintentosdesoluciónanteriores,el focodejardeestarenlossíntomasy,además,seconcretaenunoomásaspectos psicológicosorelacionales.Paraquelaterapiapuedafuncionaresnecesariauna reelaboraciónentérminosdeunademandapsicológica,aserposibleespecífica.Enla clasificacióndelasdemandasquesellevaráacaboenlaparteempíricadeeste estudio,sóloseconsideranoperativaslasdemandasespecíficaseinespecífica. Lademandaperversaesungiroaladireccionalidaddeltrabajoterapéutico.Se buscaterapiapararesolverunaseriedenecesidadesqueestánsincubrirenlavidade lapersona,enlademandaperversalaterapiaesellugardondesesatisfaránesas necesidadesnocubiertas.Esunademandadetipopropioenlaquelaterapiadejade serelmedioparaconvertirseenunfin,eslaterapiaensimisma(ylapropiarelación terapéutica)loquecubrelasnecesidades.Algunosautores(LiottiyIntreccialagli, 1996;Villegas,1996)hanpropuestotipologíasdelasdemandasperversas,quesuelen estarcentradasenmotivacionesbásicasnocubiertas:apego,satisfacciónsexualo poder. Lademandavicariaesunademandadetipopersonal,peroenlaqueel demandantebuscabeneficiosparaunterceroqueniacudeaterapia,nihadelegado esafunción.Esunademandanteen“cabezaajena”ylapeticiónsuelehacersepara hijosoparejas.Esunademandamuypocofrecuenteymásfrecuenteenmujeres. Lademandaporcolusióneselúltimotipodedemandapropiaysetratadeun formatodealianzaentredospersonasoinstitucionesencontradelosinteresesde
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 67 unatercera.Suformulaciónmáshabitualesladeungrupodefamiliaresquedesignan aunmiembrodesufamiliacomo“necesitadodeayuda”yparaelquesolicitanterapia afindecausarlealgúnperjuicio,comodeclararlolegalmenteinhábil.Elobjetivofinal esnoterapéuticoporloquelademandacolusivadebeserrechazadaoreformulada. Másraramente,lademandaesauto‐colusivacuandoeldemandantebuscadealgún modoautoperjudicarse,porejemplo,cuandoestáenbuscadeundiagnósticoquele supongaalgúntipodebeneficiosecundario. Elúltimotipodedemandayelsegundodetipoajenoeslademandadelegada.Se dacuandountercero,bienseapersonafísicaoinstitución,remiteaunclienteaotro profesional,aduciendorazonesquenojustificanplenamenteladerivación.El terapeutadelegado(alqueseenvíaelcliente)sueleasumirlacargamoraldehacerse cargodelclienteparanodejarloensituacióndedesamparo,peroesacargadebeser trabajadaenlarelaciónterapéuticaposterior.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 68 8.HISTORIASDEVIDA. Aunquelashistoriasdevidanosonunaparteesencialdeesteproyecto,síes verdadquealgunosaspectosdelasmismasseincluyenenelestudio,porloquees necesarioalgúncomentariosobrelasmismas. Laperspectivadeunapersonasobresímismaeslabasedetodahistoriadeviday, también,detodarelacióninterpersonal.Sóloatravésdeesaperspectivapodemos tenerunconocimientoindividualypersonalizado.Laperspectiva,porsupuesto,es subjetivaysetratadeunesfuerzodedicadoa“crearsentido”.EntérminosdeBruner (1991),elsentidodelavidaesnarrativo,noparadigmático. Esnecesariodiferenciarlahistoriadevidadelabiografíaodeloshechos biográficos.Estetipodedatostienenunaampliatradiciónenpsicología,yaque permitenhacerprediccionesdeconductasconcretasbastanteajustadas(Pelechano, 2000).Perolosdatosbiográficosnocreansentidoporsímismos,sinoquedebenser contextualizadosenuntodoquelosunifiqueylesdésentidoypropósito(McAdams, 1993).Esetoquedeunidadypropósitoesloquediferenciaalahistoriadevidade otrosenfoquespsicológicosquepuedenparecersimilares. Otrotipodedatosutilizadoshabitualmenteenpsicologíayrelacionadosconlas vidassonlosdocumentospersonales,setrataderegistrosauto‐reveladoresreferidos alaexperienciadelapersona.SevienenusandoenpsicologíaalmenosdesdeAllport (1937)ysonlabasedemuchasaplicacionesterapéuticasdecarácterconstructivista, comolaautodescripción(Kelly,1955)olosarchivosderecursostípicosdelaterapia narrativa(WhiteyEpston,1993).Sondatosqueseanalizandemuchasformas,pero entreellaspredominasiempreunespíritufenomenológico. Quizáelejemplomásclarodeestosdocumentospersonaleseseldelas psicobiografías,setratadeestudiarcomparativamentelosacontecimientosvitales,la evoluciónpsicológicaylasobrasdeciertapersona.Inicialmentelaspsicobiografías tuvierontodaunaorientaciónpsicodinámica,perofueronacogidasporpsicólogosde lapersonalidadcomoMurrayoAllport(1937).Lasinvestigacionescentradasenlas vidasdelaspersonashanestadopresentessiempreenpsicologíaydentrodedistintos marcosteóricos,perosiemprerelacionadasconlapersonalidadylamotivación(Rabin, Zucker,EmmonsyFrank,1990;Runyan,1984).Progresivamente,lainvestigación
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 69 psicobiográficahaidocentrándoseenelestudiodepersonasmásomenosanónimas (McAdams,1933,2006). Delestudiodelasvidas,latradiciónpsicológicahaidopasandoprogresivamentea lacreacióndehistoriasdevida.Lashistoriasdevidasonconstrucciones contextualizadasyselectivasquebuscandarsentidoalaexperienciadeunapersona enunmomentodadoylaintenciónesqueenunanuevarevisiónaparezcancambios, nuevasintencionesynuevasorientaciones(Garcia‐Martínez,2012). Enrealidadlashistoriasdevidasonunametodologíaqueprocededelaetnografíay lasociología(Pujadas,1992).Paraestasdisciplinaslaperspectivadelinformantees sumamenteinteresante,yaqueeselúnicomododecaptarelementosfundamentales queotrasmetodologíasignoran.Setratadeunaherramientadeentrevistaoral destinadaaprofundizarenlaperspectivadeunapersonasobresupropiaexperiencia oenunaspectodesuexperiencia.Portanto,eslaperspectivadelapersonalaque predominaynounaperspectivatécnica,eslapersonaquienfinalmenteencuentrael sentidodesuvidayéstenodependedelaelaboraciónexpertadepsicólogoso terapeutas.ParaMcAdams(1993)lashistoriasdevidareflejanlaunidadyelpropósito delasvidasdelaspersonasenelmomentoenqueserealizan. Paraconocerlaperspectivadelinformanteseaplicauntipomuyespecíficode entrevista,laentrevistaenprofundidad,enlaquesebuscaconseguirlainformación conlasmayoresimplicacionesposiblessobreunobjetodeanálisis.Suelenser relativamentelargasypuedentomarvariassesiones.Lasentrevistasdehistoriasde vidao,másbrevemente,lashistoriasdevidasonunsubtipodeentrevistasen profundidadenlaqueelobjetodeanálisiseslapropiavidadelaspersonas entrevistadas.Normalmentelaentrevistaenprofundidadsedestinaaencontrar informacióncomplejaodelicada,perotambiénseusanparainteresaralos participantesdelestudioenelmismo.Obviamenteesolaacercamuchoalas necesidadesyestrategiaspropiasdelapsicoterapia. Paradesarrollarlaentrevistasehadetenerpreparadounguiónqueincluye aspectossobreelformatodelaspreguntasylanaturalezadelainformaciónquese busca,aunquenuncasesuelenhacerpreguntasdemasiadocerradas.Constandedos fases,unaprimeraintroductoriaenlaqueseindicaalinformantelafinalidaddela
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 70 entrevistayparaquésevaausarlainformación,yunasegundaqueeselaentrevista ensí. Elprocesodeentrevistavasiempredelogeneralaloespecíficoyelsistemade búsquedadeinformacióneseldecomplementariedad.Separtedeinformaciónya dadaysepidequeseamplíe,seexpliqueosepuntualice.Laspreguntasdetipo sesgadoseevitanyelformatodepreguntasessiempreneutral.Habitualmente terminanconunaoportunidadparaampliarinformaciónoparamantenerelcontacto conelinvestigador.Lasestrategiasqueseusandurantelaentrevistasonla complicidad,laingenuidad,lasíntesis,larepeticióndelasfrasesdichasporel entrevistadoylainterpretación. Lasentrevistasenprofundidadseasemejanalaentrevistaterapéuticaenunaserie decaracterísticas:a)secentranenlaexperienciasubjetivadelcliente;b)seestablece alianzadetrabajoparaobtenerinformación;c)elterapeutausaestrategiasretóricas basadasenelusodelainformaciónqueyahadadoelcliente.Laorientaciónhaciala ingenuidad,típicadelahistoriadevida,laacercaalosformatosdeentrevistadetipo constructivistaynarrativo(BotellayFeixas,1998). Lacuestióncentralescómoseeligenoevocanlasexperienciasqueconformala historiadevidayaquesonproductosnopre‐existentes,sinoqueseorganizancomo talesenelmomentodenarrarlas.Estánafectadasporlosprocesosdememoriaypor elcontextoenelquesegeneranysonclaramenteintencionales,narrativas(Bruner, 1991).Elentrevistadoroelterapeuta,vagenerandocontextosparapermitirque aflorendeterminadosrecuerdos(McAdams,1993;Pujadas,1992) Aunquetodoslosformatosterapéuticoshacenusodelaentrevista,elusodela historiadevidacomoestrategiadeelaborarsignificadoyorganizarlosdatosdel clientenoestádemasiadoextendidoyesunaprácticacasiexclusivadelas orientacionesfenomenológicayconstructivista(Mahoney,1991;Gonçalves,2002; Villegas,2013). Lahistoriadevidasepuedeestructurardemuchasmaneras(ArjonayCheca,1998; Mahoney,1991;McAdams,1993).Laentrevistaquesehausadoenestainvestigación esunaadaptacióndelprotocolodeMcAdams(1995;Garcia‐Martínez,2012).Lo habitualespediralclientequepiensequevaahacer“lanoveladesuvida”yse sugiereestesímilliterarioysesigueesteprocedimiento:
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 71 a) Sepidealclientequehagaunadescripcióngeneraldesusituación. b) Sesugierequedividasuvidaencapítulosylesdétítulo. c) Sepreguntaporunaexperienciaqueejemplifiquecadaunodeesoscapítulos. d) Sepidendescripcionesdediversospuntosdeinflexión(momentosenquelavida cambiaderumboossignificado),incluyendoelpeor(puntosuelo)yelmejor(punto cumbre)momentodelavida,asícomoelcambioquelehallevadoapedirayuda terapéutica. e) Sepidendescripcionesdelasoportunidadesyobstáculosqueelclienteentiende quehatenidoensuvida. f) Sesolicitalaproyeccióndedosfuturosposiblesdecorte“realista”(esdecir,enlos quenosecontemplangolpesdefortuna),unoenelqueconsiguesusobjetivosy otroenelquenolosalcanzayunadescripcióndequeharíaenestasdos circunstancias. g) Sepidenhistoriasquehaninfluidoenelcliente,procedentestantodesu experienciaconfamiliaresoamigos,comodelosmediosdecomunicaciónydela literatura. h) Sehaceunadescripcióndelosprincipalesvaloresdelcliente. i) Sehaceunadescripcióndeltemavitalotareauorientaciónqueelclientecreeque definesuvida. j) Otrainformacióncomplementariaqueelclientedeseedar. EneltrabajoinvestigadordeMcAdams,lashistoriassesuelenvalorarentérminos delosgrandesmotivosdelogroyfiliación,tonosnarrativos(McAdams,1993),o analizandomarcadoresdecoherenciadelashistoriasdevida(Adler,Wagnery McAdams,2007).Enrealidadhaybastantetrabajohechoencuantoalarelacióndelos marcadoresdelahistoriaconcaracterísticasdepersonalidad(McAdamsetal,2004)y motivacionespersonales(McAdams,1993;2006;McAdamsetal,2004),perotodavía nosehadesarrolladounsistemauniversalmenteaceptadodeanálisisdelas narraciones,aunquehaymuchaspropuestasalrespecto(Adler,WagneryMcAdams, 2007;Angus,HardtkeyLevitt,1992;Gonçalves,2002). Ennuestroestudioapenassevanautilizarmarcadoresdeprocesoqueesenloque másinsistenlosmodelosmencionados.Encasitodosloscasossehacealgúntipode análisisdecontenido(Gonçalves,2002;McAdams,1993)ysecontaráconuna
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 72 tipologíaalrespecto.SiguiendolasrecomendacionesdeMcAdams(1995)sevalorarán losafectosexperimentadosenlosepisodiosdiferenciandolosaspectospositivosdelos negativos,algobastantehabitualenlainvestigaciónnarrativa(Garcia‐Marítínez,2012: HermansyHermans‐Jansen,1995)yseharáunconteodelnúmerodeepisodiosdela historiadevida.Elnúmerodeepisodiosesunmarcadorglobaldelospuntosde inflexiónhabidosenlaexperienciay,portanto,delnúmerodepartesdelahistoria vividascomodistintas.Noconstainvestigaciónalrespecto,peroteóricamenteesun indicadordediferenciación,porusaruntérminopropiodelainvestigaciónconrejilla. Noobstante,nohaymotivosparapensarquetengaalgúnefectoenlaintegración,es decir,puedehaberhistoriascoherentestantoconpocoscomoconmuchosepisodios.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 73 9.BREVENOTASOBREELMODELODETRABAJOTERAPEUTICO QUEEJERZOPROFESIONALMENTE. Mitrabajopsicoterapéuticoestáinfluenciadodesdemiformacióninicialcomo estudiantedepsicologíaporlosmodelosdeterapiaconstructivista,especialmentede cortenarrativo,enlosquemeentrenéconelDr.JesúsGarcia‐Martínez,directorde estatesis,yendiversoseventosformativosorganizadosporlaAsociaciónEspañolade TerapiasCognitivas,queagrupaaterapeutasdeestaorientaciónyporlaqueestoy acreditadocomoterapeuta.Posteriormente,alcursarelMásterdePsicoterapia Relacional(untítulopropiodelaUniversidaddeSevilladeorientaciónsistémica),mi visióndelapsicoterapiaaniveltécnicoseamplió.Estavisiónmáseclécticae integradoramehizoampliarmicampodetrabajocondistintastécnicasdetipo sistémico,yaseaenterapiaindividual,deparejas,odefamiliasygrupos. Enlosúltimostiempos,meheformadotambiénentécnicasdeterapia psicodramática,quesehansumadoatodomibagajeterapéuticoanterior.Utilizo indistintamenteunastécnicasuotrasenfuncióndelasituaciónterapéuticaalaque meenfrento.Puededecirsequeestaríamáscercadeunmodelointegrativodela psicoterapia,yaaldíadehoyutilizodistintastécnicasdedistintosmodelosyutilizóun modeloteóricogeneraldeprocesoquemepermiteentenderelmodoenqueel clienterepresentacognitivayemocionalmentesumundo.Paramílaterapiaesmásun procesocolaborativodeajustemutuoconelclientequelaaplicacióndeunaseriesde técnicasenunasecuenciayformatopredeterminados.Utilizolatécnicaderejillacomo uninstrumentobásicodeevaluaciónafindegenerarhipótesisterapéuticasútilespara cadacaso.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 80 mujergrata;mujernon‐grata;varóngrato;varónnon‐grato;personasignificativa1; personasignificativa2;terapeuta;yyoideal. 10.3.2.2.Listade90Síntomas‐Revisada. ElSCL‐90‐R(SymptomCheklist90Revised;Derogatis,1977,1983;versiónespañola, 2002)esunautoinformeclínicodirigidoalaevaluacióndelaconductasintomáticade pacientesconproblemáticapsicológica.Daunavaloraciónrápidadediversas dimensionessintomáticas,alaportarunperfilmultidimensionaldelapatología presenteperosinestablecerdiagnósticoscriterialesconcretosquepermiteal terapeutatenerunavisiónglobaldelperfilsintomáticodelpacienteo,loqueloeslo mismo,desuparticularpercepcióndesuestadopsíquicoypsicosomático. Los90síntomassedistribuyen,segúnsusafinidades,en10gruposodimensiones sintomáticas,cadaunodeloscualesmideundiferenteaspectodelapsicopatología. Estasdimensionesson:Hostilidad,AnsiedadFóbica,IdeaciónParanoide,Psicoticismo. Aestasseañadeungrupodesíntomasmisceláneos,quesonunaseriedeítems relacionadosconsíntomasdetipofisiológico(problemasdesueño,faltadeapetito, etc.).ElcuestionariofueadaptadoybaremadoenEspañaporTEAedicionesen2002. Laescalalikertvade0a4segúnlafrecuenciaconlaquesehaexperimentadoel síntomaenelúltimomes;0indicaausenciay4unafrecuenciamuyalta. Incluyetresmedidasglobalesdesintomatología,muyútilescomovaloración generaldedesajuste: a) ElÍndiceGlobaldeGravedadoSeveridad(GSI,GlobalSeverityIndex)esuna medidageneralizadaeindiscriminadadelaintensidaddelsufrimientopsíquicoy psicosomáticoglobal.Calculadaporelsumatoriodelos90ítems. b) ElTotaldeSíntomasPositivos(PST,PositiveSymptomTotal)tambiénllamadoTotal derespuestaspositivas,contabilizaelnúmerototaldesíntomaspresentes,osea, laamplitudydiversidaddelapsicopatología.Eselnúmerodeítemconvalor distintoa0.Puntuacionesdirectasigualesoinferioresa3envarones,eigualeso inferioresa4enmujeressonconsideradascomoindicadorasdeunintento conscientedemostrarsemejoresdeloquerealmenteestán(esdecir,dedarun sesgopositivo).Igualmentepuntuacionesdirectassuperioresa50envaronesya 60enmujeresindicanlatendenciaalsesgonegativo.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 81 c) ÍndicedeDistrésdeSíntomasPositivos(PSDI,PositiveSymptomDisstresIndex), relacionaelsufrimientoo“Distrés”globalconelnúmerodesíntomas,yesporlo tantounindicadordelaintensidadsintomáticamedia.Secalculadividiendoel valordeGSIentreeldeTSP.Puntuacionesextremasenesteíndicetambién sugierenpatronesdefingimiento. Aunqueelcuestionarionotieneatribucionesdiagnóstico,existeunabuena correlaciónentrelospicosensusperfilesyeldiagnosticopsiquiátricoconcriteriosCIE‐ 10(Carrasco,Cicotteli,DelBarrioySánchezMoral,2003;delasCuevasetal.,1991).El SCL‐Rfuediseñadoparaserinterpretadoentérminosdetresnivelesdiferentesde información:elglobal,eldimensionalylossíntomasdiscretos. Loscoeficientesdeconsistenciainternaindicanquelahomogeneidaddelosítems queconformancadadimensiónesmuyalta,conelevadacorrelaciónentreellos.Los valoresdeloscoeficientesdefiabilidadcomoestabilidadtemporalestánentre0,78y 0,90,conunintervalotest‐retestdeunasemana,ymuestranunaciertaestabilidadde laspuntuacionesdelSCL‐90‐Ralolargodeltiempo(GonzálezdeRivera,DelasCuevas, Rodríguez,yRodríguez;2002). DerogatisyCleary(1977)encuentranquelaestructuradimensionaldelSCL‐90‐Rse ajustabastantebienalasnuevedimensionessintomáticaspostuladasapriori.ElSCL‐ 90‐Rpresentaunabuenavalidezconvergentedadalasaltascorrelacionesdelas dimensionessintomáticasconlasescalasdelMMPI(Derogatis,RickelsyRock,1976)en pacientespsiquiátricosambulatorios.Otrostrabajos(DinningyEvans,1977)también encuentrancorrelacionespositivasysignificativasconescalasanálogasdelMMPI,el InventariodeDepresióndeBeckoconelInventariodeAnsiedadEstado‐Rasgo(STAI) deSpielberger,GorsuchyLushene(1970).Acercadelavalidezdecriteriooempírica, Derogatis(1983)señalaquelapruebaresultamuysensiblealcambioenmúltiples contextosclínicosyrecomiendautilizarlacomomedidaderastreoydecambioenel tratamiento. 10.3.2.3.Entrevistadelahistoriadevida. Setratadeunprocedimientoadaptadoapartirdelaentrevistadehistoriadevida (McAdams,1995),propuestaporlosmiembrosdelFoleyCenterfortheStudyofLives delaNorthwesternUniversitydeIllinois,quepermiteanalizarcontenidosnarrativos,
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 82 tantodehistoriasdevidaformalescomodesesionesterapéuticas.Setratadeun formatodeentrevistaenprofundidaddestinadoaconocerlaperspectivadelcliente sobresupropiaexperienciavital.Seaplicadurantelaprimeraoprimerassesionesyda unavisiónglobaldeltipodecapacidadesyproblemasdelclienteexpresadasensus propiostérminos.Habitualmenteseusalametáforadela“novelapersonal”paraguiar laentrevista. Enesteestudionosetrabajaráapenasconindicadoresdecaráctercualitativoysólo setendránencuentatresdimensiones:eltononarrativomedio,elnúmerode episodiosdelahistoriadevidaylascategorizacionesdeltemavital. 10.3.2.4.Historiaclínica. EselprotocoloderecogidadedatosclínicosutilizadoenCOPSICAPsicólogos.Se trata,portanto,deuninventarioad‐hoc.Deesteseusaránsólolascategorizaciones deindicadoressociodemográficosbásico,eltipodedemandaplanteadaporelcliente, eltipodeterapia,laduracióndelamismaysuexperienciaterapéuticaprevia. 10.3.3.Medidasutilizadas. Lasmedidasutilizadasenestetrabajotienencuatrofuentesdistintas:latécnicade rejilla,elSCL‐90‐R,laentrevistadehistoriadevidaydatossociodemográficosyde demandaextraídosdelahistoriaclínicadelcliente. 10.3.3.1Medidasprocedentesdelahistoriaclínica. Lamayoríasonvariablesnominales.Estánagrupadasendossecciones,lasdetipo sociodemográficoylasrelacionadasconlaterapia. 10.3.3.2.Medidasprocedentesdelahistoriaclínica. Lamayoríasonvariablesnominales.Estánagrupadasendossecciones,lasdetipo sociodemográficoylasrelacionadasconlaterapia. Detiposociodemográfico. a) Género.Variablecualitativacondosvalores,1=varóny2=mujer.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 83 b) Estadocivil.Variablecualitativacon5valores:1,soltero/a;2,casado/a;3, separada/oodivorciada/o(yanoviveconlapareja);4viudo/a;y5parejade hecho. c) Niveldeestudios.Variablecualitativacon5valores:1,analfabeto/afuncional;2 primariosincompletos;3,primarios;4secundarios;y5superiores(FP‐IIo Universidad).Estavariablesere‐codificaparasimplificarlaentresniveles,1, primariosoinferiores;2secundarios;y3superiores;ytambiénparados,0= inferiorasecundaria,y1=secundaria. d) Lugarderesidencia.Variablecualitativacon3valores:1Sevillacapitalosimilar;2 ciudaddormitorio‐entornoperiurbano;y3pueblooambienterural.Serecodificadaparasólodoscondiciones,1capitaly2otrasresidencias. e) Situaciónlaboral.Variablecualitativacon7valores:1enactivo;2debajamédica;3 enparoperocobraalgúnsubsidio;4enparonopercibesubsidio;5nuncaha trabajadofueradecasa;6pensionista;y7estudiante.Serecodificaparados valoresen1activoy2noactivo,quecubreelrestodecondiciones. f) Convivencia,esunamedidacualitativaprocededeladicotomizacióndelestado civil.Sepuntúancomo1conviveloscasadosylasparejasdehecho;y0noconvive elrestodecondiciones. g) Edad,variablecuantitativacontinua,añosdelsujetoalcomienzodelaterapia. Relacionadasconlaterapia. h) Tipodeterapia.Variablecualitativacon3valores:1terapiaindividual;2terapiade familia;y3terapiadepareja.Hacenreferenciaaltipodeterapiaquesesiguecon elcaso.Serecodificaparaagruparendosúnicosvalores:1terapiaindividual;y0 terapiadefamilia‐grupo. i) Duracióndelaterapia.Variabledetipocuantitativa,númerodemesesenterapia. Unaunidadporcadamesqueestuvoel/laclienteenterapia. j) Experienciapreviaenterapia.Variabledetipocualitativa:1sío0no(sehaasistido onoconanterioridadaalgúntipodetratamientopsicológico). k) Tipodedemandaterapéutica.Variabledetipocualitativacon5valores:5, especifica;4inespecífica;3derivadaespecífica;2derivadainespecífica;y1otros casos.Esunaadaptaciónalascondicionesdelamuestradelosmodelosde
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 84 demandapropuestosporVillegas(1996).Lademandaserecodificaenunavariable dicotómica:1demandaoperativa,queagrupaalaespecíficaylainespecífica;y0 demandanooperativa,queagrupaalrestodecondiciones.Lasdefiniciones operativassonlassiguientes;i)Lademandaespecíficasedacuandoelcliente formulaunobjetivoconcretoaalcanzardurantelasesiónenqueseelaborala terapia(1ªo2ªsesión);ii)lademandainespecíficasedacuandoelclientehace explícitoquebuscamejorar,cambiardevida,cambiarsusituaciónperonoformula ningunaindicaciónexpresadecuálseríaelobjetivoconcreto.Ambastienenla particularidaddequesuponenelreconocimientodeunproblemapersonalyse consideranunademandaoperativa,conlaquesepuedetrabajar;iii)lademanda derivadaespecíficasedacuandountercerohacesobreelclientealquesevatratar unademandadetipoespecífico,porejemplolospadresolaparejapidenqueel clientemodifiquesucomportamientoagresivo;iv)lademandaderivadainespecífica esunademandadetipoinespecíficohechaporuntercero;v)otroscasos,que agrupaunamisceláneadedemandascomolaperversa(satisfacernecesidadesno terapéuticas),lacolusiva(perjudicarauntercero),lano‐demandaobloqueodela demandadeunterceroolaconfirmatoria(confirmarlaspropiasasunciones).Todas lasdemandasnorelacionadasdirectamenteconelcambiopersonalseconsideran nooperativas,yaqueparaquesepuedatrabajarelclientedebeasumirquedebe llevaracaboalgúntipodecambiopersonal. l) Demanda,esladicotimizacióndefinalizacióndelaterapia.Susvaloresson 0=Operativa,1=Nooperativa. m) Terminacióndelaterapia.Variablecualitativacon5valores:1alta;2abandono pactado;3abandonosinpactar;4abandonoporcausasforzadas;y5encurso. Altaeslafinalizacióndelaterapiahabiendoalcanzadolosobjetivos.Encursoesun clientequeasistealassesionesperoalasquenoselehadadoelalta.Elabandono pactadosedacuandoelclienteinformaensesióndesuintencióndeabandonarla terapiayhaylugarparaalgúntipodedespedidaosesiónderevisión.Elabandono nopactadosedacuandoelclientesimplementedejadepresentarsealassesiones ynoaducecausaalguna.Elabandonoforzosoesunabandonocomunicadoperoen elqueelclientejustificasuceseenlaterapiaporrazonesajenasasuvoluntad,de tipoeconómicootrasladodedomicilioentrelasmáshabituales.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 85 n) Finalizacióndelaterapia,variablecualitativadicotómica.Elvalor1(sí),determina quehayunaltaterapéutica.0(no)escualquieradelosotroscasosdeterminación delaterapia. o) Abandono.Variablecualitativa.Esladicotomizacióndelavariableterminaciónde laterapia.Noabandono(1)agrupaalossujetosquehanrecibidoelaltaosiguenen cursoterapéutica.Abandono(0),agrupaacualquieradelostrestiposdeabandono. Dadoquelamayorpartedelosanálisisseharánsobreestavariableindependiente, hayquetenerencuentaqueladireccionalidadpositivaimplicanoabandono. 10.3.3.3.Medidasprocedentesdelahistoriadevida. Mediadetononarrativopositivo(afectividadmediapositiva).Eslamediadelas valoracionessobreemocionalidadpositiva(enunaescalade1‐5)queelclientehace paracadaunodelosepisodiosincluidosensuhistoriadevida.Cuantomayoresel valor,mayoreseltononarrativodelahistoria. a) Mediadeltononarrativonegativo(afectividadmedianegativa).Medidaidénticaa laanteriorperoparalaemocionalidadnegativa.Seevalúaconlamismalógicaque eltononarrativopositivo,quesehadescritoenelpuntoanterior. b) Númerodeepisodiosdelahistoriadevida.Esunintentodevalorarelnúmerode facetasqueelclientepercibeensuhistoriavitalenunprimermomento. c) Temavital.Esunavariablecualitativa,procedentedelacategorizacióndelas respuestasdelosclientesalaspreguntasdelahistoriadevidarelacionadasconel temavital.Contemplalassiguientesposibilidades:1logro;2filiación;3control;4 seguridad;5libertad‐relación;y6orden.Elsistemadecategoríasagrupaelanálisis motivacionalpropuestoporMcAdams(1993,1995)ylaspropuestasde organizacióndesignificadodeGuidano(1994).Elsujetohadebidoindicar expresamentequesutemavitaloelasuntomásimportanteensuvidahasido mantenersesegurooasalvodeamenazas(seguridad),seguiralgúntipodenorma, pautaosistemavalores(orden),conseguiralgunaformadecontrolosuperación sobreotrososobreaspectosdelsímismo(control)ofocalizarseenrelacionesdela quesequiereliberarperoquesonimportantesparaéloella(libertad‐relación). Cuandoestáscategoríasestánausentes,seusaelsistemamotivacionalenfunción desilahistoriaestáorientadahacialaconsecucióndemetasdecualquiertipo
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 86 (logro)ohaciaelmundorelacional(perosinlaconnotacióndelanecesidadde liberaciónrespectoalarelación).Todaslascategoríasseconsideranexcluyentes. 10.3.3.4.MedidasprocedentesdelSCL‐90‐R. a) ÍndiceGlobaldeSíntomas(GSI).Mediadelasrespuestasalos90ítems.Media globaldelasintomatología. b) TotaldeSíntomasPositivos(TSP).Totaldeítemsrespondidosconvalorsuperiora 0,cantidaddesíntomasexperimentados c) ÍndicedeDistrésdeSíntomasPositivos.CocienteentrelosindicadoresGSIyTSP. Intensidaddelasintomatologíaexperimentada. 10.3.3.5.Medidasprocedentesdelatécnicaderejilla. a) Presenciadedilemasimplicativos.Variabledicotómicaquemarcalapresenciao ausenciadedilemasimplicativosenlarejillacompletadaporunsujeto.Elvalorde presenciavienedefinidoporlaidentificacióndealmenosundilema.0esausencia dedilemasy1presenciadedilemas.Dadoquelarejillaseadministraendos momentos,preypostratamiento,ysetratadeunfactorcualitativosedesignará comoDilemasT1(pretratamiento)yDilemasT2(postratamiento). b) Intensidaddeldilemaimplicativoenlarejilla.Variablecuantitativaquemidela intensidaddeldilemaqueaumentaamedidaquelohaceelvalor.Suvaloresnulo cuandonohaydilemasenlarejilla. c) Intensidadtotalenrejilla.Medidadelasimilitudfuncionaldelosconstructos.A mayorvalor,menorelniveldediferenciación. d) ConstructosFuncionalmenteIndependientesenrejilla.Esunindicadordelnúmero deelementosyconstructosqueestánagrupadosentresíeindicaelnivelde complejidaddelaconstrucción.Operativamenteeselnúmerodeagrupaciones funcionales(datogeneradoporelprogramaRECORDenfuncióndelas correlacionesentreelementosyconstructos),divididoporlasumatotalde elementosyconstructosdelarejilla.Amedidaqueaumenta,ladiferenciaciónlo hacetambién. e) Porcentajedevarianzaexplicadaporelprimerejeenlarejilla(PVEPF).Esun indicadordediferenciaciónexpresadoenelporcentajedevarianzaqueexplicael
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 87 primerejedelsistemadeconstruccióntalycomolacalculaelprogramaRECORD. Unvaloraltoindicaunabajadiferenciación;unvalorbajounadiferenciaciónmás alta. f) Potenciatotalenrejilla.Esuníndicedeintegraciónojerarquizacióndelsistema. Mayoramedidaqueaumentalapuntuación. g) Polarizacióntotalenrejilla.Esuníndicedelaextremosidaddelapuntuación. Aumentaamedidaquelohacerelvalor. h) Indefinicióntotalenrejilla.Mideelgradototaldepuntuacionesenlasquenoleha sidoposiblealsujetosituarunelementoenunouotropolodelconstructo.Un porcentajemuyaltoindicaunadificultadoperativadelsistemade construcción. i) Correlaciónyo‐idealenrejilla.Esunamedidadelaautoestimadirectadelsujeto, mideelgradodeproximidadentrelaautopercepcióndelsujetoysuimagenideal.A mayorvalor,mayorautoestima. j) Correlaciónyo‐otrosenrejilla.Mideelgradodeproximidadentrelaautopercepción ylapercepcióndelosotros.Evalúaelgradodeaislamientosocialpercibido(cuanto mayorseaelvalor,menoreselaislamiento). k) Correlaciónideal‐otrosenrejilla.Eselgradodeproximidadentrelaimagenidealo metapersonalylapercepcióndelosotros.Evalúaelgradodelosotrosse aproximanalaidealización,loqueimplicaelgradodeadecuaciónatribuidoalos demás.Amayorvalor,mayorgradodeintegraciónsocial. Engeneral,elabandonoseráconsideradolavariabledependienteenlamayoríade loscálculos.Siendolosindicadoresdelarejilla,delahistoriadevida,delahistoria clínicaydelSCL‐90_Rvariablesindependientesenlosanálisisderegresión. Cuandoelabandonoolademandaseutilicencomovariabledeclasificación (criteriodedivisióntransversal),lasvariablesprocedentesdelarejilla,elSCL‐90‐Rola historiadevidaseránconsideradasvariablesdependientes. Losmarcadoressociodemográficosseconsideranvariablesmoduladoras.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 88 10.3.4.Procedimiento. Losdatosdeesteestudiohansidorecogidosdesdequeseinauguróelcentrode psicoterapiaprivadoCOPSICAPSICOLOGOSenotoñodel2008hastamarzode2015. Larecogidadedatosfuelentayescasaenlosdosprimerosaños,debidoalapoca cantidaddeclientesquesolicitabanterapiaenlaconsultayaqueentonceserapoco conocida.Apartirde2010elnúmerodeclientesseincrementó,algoqueestuvo asociadoaunamejordifusióndelosserviciosyresultadosdelcentro. Elprotocolodeadministracióndepruebaseneliniciodelaterapiaeseste: a) Historiadevida.Seelaboraenlasegundasesiónoenlasegundaytercera. b) SCL‐90‐R.Seadministraenlasegundasesión. c) TécnicadeRejilla.Seaplicaentrelaterceraoquintasesión,segúnelcaso. d) Historiaclínica.Sevaconstruyendoprogresivamente,perolasmedidasutilizadasde lamismaserecogendurantelaprimeraodosprimerassesiones. Lasmedidaspostratamientoseadministranenlasúltimassesiones(entrelacuarta antesdelfinalylapenúltima),perolavariabilidadesmuygrandeporquedependede lacoyunturadecadacaso.Lalógicaqueseintentaseguireslasiguiente: a) SCL‐90‐R.Antepenúltimaopenúltimasesión. b) TécnicadeRejilla.Penúltimasesión,loquedapieahacerunadevoluciónde resultadosenlasesióndedespedida. Algunasdificultadesañadidasalarecogidadedatosseasociantambiénala dinámicadeasistenciadelosclientes,loqueintroducíamásproblemasenlarecogida dedatos. Algunosclientespasabanporlaconsultadeformaintermitente,sincontinuidad temporalpactada,noasistiendoacitasconcertadasyvolviendoasolicitarterapiaun tiempodespués,loquehacíacasiimposibleunapautadeadministracióndepruebas. Cuandoseconseguíaadministrarlaspruebasaestosclientes,especialmentelas medidaspostratamiento,selespedíaademásqueacompañasenlosdatosdelaTRcon elcuestionarioderastreodesintomatologíaSCL‐90‐R. Otrosclientescuandoseencontraronmejordesussíntomasabandonaron precipitadamentelaterapia,sindaropciónalsegundopasedelaspruebas,añadiendo dificultadesalacaptacióndelosdatos.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 89 Porotraparte,losdatosrelacionadosconhistoriasdevidaempezaronarecogerse demaneramástardía,entornoa2011‐12deformaquenosedisponededatospara losprimerosclientes. Laasignacióndecasosclínicosalestudioesunaasignaciónincidental,noaleatoria. Lapoblacióndelestudioerantodosaquelloscasosquehabíansolicitadounacitaenla consultaCOPSICAPSICOLOGOSyafueraporvíatelefónicaoporcorreoelectrónico. Paraincluiruncasoenlabasededatosdeesteseteníanquedarcomomínimoque doscondiciones:a)Haberacudidoala1ªentrevistainicial,loquesuponíatener algunosdatosrelacionadosconlademanda,indicadoressocio‐demográficos;yb) Haberacudidouna2ªsesiónenlaqueseadministrabaporprimeravezelSCL‐90‐R.En estasesiónseiniciaasuvezlaexploracióndesuhistoriadevidaquesueledurarentre 2o3sesionesdependiendodeltiempodeelaboracióndelahistoriadelcliente. Obviamentelosclientesqueabandonanlaterapiaantesdetérminonodisponende datosdepostratamiento. 10.3.5.Análisisdedatos. EnlafasedeanálisisdedatosseutilizóenprimerlugarelprogramaRECORDv.4.0, paralaobtencióndelosdiversosindicadoresdelarejilla. Estosindicadores,juntoalosdatosprocedentesdelacorreccióndelSCL‐90‐Rylas codificacionesdelosdatosdelashistoriasclínicasydevidafueronanalizados medianteelprogramaSPPSS.22. Entrelaspruebasestadísticasutilizadasseencuentranpruebasdecontrasteno paramétricasparacomprobarlasdiferenciasentregrupos(género,dilemas‐no dilemas,abandono‐noabandono)enfuncióndelosindicadoressociodemográficas; manovasparacomprobaresasmismasdiferenciasparalasvariablesdetipoescalaro continuas;manovasdemedidasrepetidasparacomprobarcambiosydiferencias intragrupalesentrelosmomentospreypostratamiento(paraelsubgrupoqueno abandonalaterapia)yanálisisderegresiónlinealydiscretaparapredecirla probabilidaddeabandonoenfuncióndevariablescontinuasocualitativas. Pararechazarlashipótesisnulasseestablecióunniveldeconfianzadel95%
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 96 abandonanlaterapiael27,7%presentanunaformulaciónnooperativadelademanda. Elresultadoindicaquelasdemandasnooperativassonmáshabitualesentrelos sujetosqueabandonan. Encuantoalnivelsocioeconómico,sóloel26,31%delosclientespertenecientesal estratobajosiguelaterapia,mientrasqueeseporcentajesubeal44,23%(casise duplica)entrelosgruposdenivelesmedioyalto. Lastablas10.3y10.4danlamismainformaciónperocuandoelabandonohasido dicotomizado(noabandono/abandono).Enestecasoaparecenalgunasvariablesmás quetienenasociacionessignificativasconelabandono,semantieneelnivel socioeconómico(V=,210,P=,009),apareceelniveldeestudios(V=,202,P=,035),así comolarecodificacióndelosestudiosasólotresniveles(V=,177,P=,036).Entrelas variablesasociadasalaterapia(tabla10.4)semantienelademandare‐codificada (V=,210,P=,004).Ningunadelasasociacionesalcanzaelvalorde,300yelanálisisde lasfrecuenciasarrojaresultadossimilares,incluyendounanuevatendencia:amenor niveldeestudios,mayorinclinaciónalabandono. 10.4.3.PruebasChi2paralasinteraccionesentredemanda,abandonoypresenciade dilemas. SeefectúanunaseriedecomparacionesChi2(todasde1gradodelibertad)para comprobarlaindependenciaentreelfactorabandono(recodificado)ylosotros factoresqueseestánteniendoencuentaenesteestudio,tipodedemanda (recodificada)ypresenciadedilemasenlasrejillasdepreypostratamiento.El abandonoestáligadoalademanda(Chi2=8,007,p=0,05).Hayunatendenciaaquelo sujetosqueabandonanformulendemandasoperativas(81,1%),mientrasquelosque noabandonanpresentanunmayornúmerodedemandasnooperativas(44,55).El abandonosíesindependientedelapresenciaonodedilemasenambosmomentos deltratamiento(Chi2=,864;p=,369enT1;yChi2=,197;P=,536enT2).AdemáslaChi2 paradilemasenpostratamientonoesviableporquedoscasillasmuestranmenosde5 casos.Vertabla10.5.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 97 Gl=1entodaslascomparaciones Abandono Total Abandono Noabandono Chi2DemandaXAbandono=8,007P=.005 Demanda Operativa Recuento 81 65146 Recuentoesperado 88,6 57,4146,0 %Demanda 55,5% 44,5%100,0% %Abandono 73,0% 90,3%79,8% %Total 44,3% 35,5%79,8% NoOperativa Recuento 30 737 Recuentoesperado 22,4 14,637,0 %Demanda 81,1% 18,9%100,0% %Abandono 27,0% 9,7%20,2% %Total 16,4% 3,8%20,2% Chi2DilemasT1X A bandono=,864P=,369 DilemasT1 No Recuento 25 2954 Recuentoesperado 27,6 26,454,0 %DilemasenT1 46,3% 53,7%100,0% %Abandono 37,3% 45,3%41,2% %Toral 19,1% 22,1%41,2% Si Recuento 42 3577 Recuentoesperado 39,4 37,677,0 %DilemasenT1 54,5% 45,5%100,0% %Abandono 62,7% 54,7%58,8% %Total 32,1% 26,7%58,8% Chi2DilemasT2 X abandono=,197P=,53 6 DilemasT2 No Recuento 34144 Recuentoesperado 3,3 40,744,0 %DilemasenT2 6,8% 93,2%100,0% %Abandono 75,0% 83,7%83,0% %Total 5,7% 77,4%83,0% Sí Recuento 189 Recuentoesperado ,7 8,39,0 %DilemasenT2 11,1% 88,9%100,0% %Abandono 25,0% 16,3%17,0% %delTotal 1,9% 15,1%17,0% Tabla10.5.Chi2paralosprincipalesvariablesindependientes LaaplicacióndelapruebaChi2alasrelacionesentredemanda(dicotomizada)y presenciadedilemasenambosmomentosdeltratamientodaresultadosno
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 98 significativos(independenciaentrelasvariables).Losvaloreshalladossonlos siguientes,Chi2DemandaxDilemasenpretratamiento=,266;p=,625.Paraelcaso delpostratramiento,Chi2=,179,p=,544.Enamboscasoscon1gradodelibertad. 10.4.4.AnálisisdeRegresión. 10.4.4.1.Regresioneslogísticamultinomiales. Sellevanacabounaseriederegresioneslogísticasparaconocerquétipode variablespuedenexplicarelabandono.Enprimeraopciónseintentaunaregresión logísticamultinomialmanteniendoloscinconivelesdelavariable“terminacióndela terapia”,incluyendocomofactorestodaslasvariablesdecaráctersocio‐demográficoy nominal(sexo,lugarderesidencia,estadocivil,niveldeestudiosynivelsocioeconómico)ylasvariablenominalesrelacionadasconlaterapia(tipodedemanda, experienciapreviaenterapia,temavitaldehistoriadevida).Comocovariablesse incluyenlaedad,elnúmerodeepisodiosdelahistoriadevidaylasdosafectividades mediasdelahistoriadevida.Elmodeloquesurgetieneun53%decasillascon frecuenciasySPSS.22indicaquesetratadeunmodeloincierto.Elajustedelmodelo tieneunaChi2de73,455(P=.008)TodaslasvariablesobtienenunaChi2de0enla razóndeverosimilitudylasignificacióndelestadísticodeWaldessuperiora.900en todosloscasos. Despuésseintentaotraregresiónlogísticamultinomialincluyendocomo covariableslosdiversosindicadoresdelarejillayelvalorIGSdelSCL‐90‐Rycomo únicofactorlapresencia‐ausenciadedilemasenpre‐tratamiento.SibienSPSS.22no adviertedelaimprecisióndelmodelo,losdatosnosontampocosatisfactorios.El50% delascasillastienenunafrecuenciade0.LaChi2delajustefinaldelmodeloes7,943y sup=.847.Portanto,nosignificativa.Enelajustedelarazóndeverosimilitudninguna covariableobtienesignificativosdeChi2ytampocoseobtieneningúnvalor significativoenelestadísticodeWaldparalasestimacionesdeparámetro. PérezLópez(2014)indicaquelosmodelosderegresiónmultinomial,aunquehan mejorado,nosontodavíafiablesyaquelasprobabilidadesderespuestassonmuy complejasylaestimacióndeverosimilitudescasiimposibleporencimade5 alternativasenlavariabledependiente.Dadoquenuestrocasoseaproximaaestos nivelesdecomplejidadsevaaprocederadicotomizarlavariable“terminacióndela
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 99 terapia”reduciendosuscinconivelesasólo2paraintentarregresioneslogísticas binarias.Loscinconiveles(1=alta,2=abandonopactado,3=abandonosinpactar,4= abandonoporcausasforzosas;y5=terapiaencurso)sereducenados,0=no abandono,queagrupalosnivelesdeéxito(1y5delacodificaciónanterior)y1= abandono(queagrupalastresclasesdeabandonodelacodificaciónanterior). 10.4.4.2.Regresionesbinarias. Seefectúancuatroregresionesbinarias,quevanairincorporandoprogresivamente distintosindicadores.TodasseguiránelmodeloderegresiónWaldporpasoshacia adelanteyparalasvariablescategóricaselindicadorseráelúltimo(esdecir,la categoríadereferenciaesladevalormásbajo). Loscriteriosgeneralesenunaregresiónparaadmitirunavariableenlaecuación quearrojaelmodeloson: a) QueelvalordelestadísticoWaldseasignificativo. b) Queelerrorestándarseainferiora1. c) Queelvalor1noestéincluidoenelrangodelintervalodeconfianza;porejemplo, seríanviablesintervalosdeestostipos(inferior,281;superior,900;odeestos, inferior1,234,superior3,200);peronodeestos(inferior425;superior1,301).En estesegundocasoelvalor1seencuentraenelrangodelintervalo. d) Queelvalordelaoddratio(expresadaenSPSScomoExpB)seasuperior1.Unaodd ratioesladivisióndelaprobabilidaddeocurrenciadeunfenómenoporla probabilidaddesunoocurrencia.Unvalorde1suponeigualdad,portantola probabilidaddeocurrenciadeloqueseestéestudiandoesigualasunoocurrencia, loquesuponeningunacapacidadpredictiva.Sielvaloresinferiora1,la probabilidadseinterpretacomoquelavariableevitalaocurrenciadelfenómeno (esdecir,esunfactorprotector).Enestecaso,elvalordelcoeficienteBessiempre negativo.Lainterpretacióndeunvalorsuperiora1seríadelsiguientetipo:3,201 implicaqueelfenómenoqueseestéconsiderandomejoralaposibilidadde prediccióndelavariabledependiente3,2vecesrespectoasuausencia.Por ejemplo,sielíndicedeindefinicióndelarejillatuvieraunaoddratiode2,00parael abandono,esoimplicaríaqueamedidaelvalordelíndicededefiniciónmejoraen2
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 100 vecesdentrodelaecuaciónderegresiónlaprobabilidaddepredecirelabandono respectoalainclusióndelaindefinición. Enlasregresionesbinariaselcálculodicotomizademodointernotodaslas variables,incluidaslascontinuas,creandopasosdicotómicosentrecadadosvaloresde lavariable.Elcasomáscomplejodeinterpretareseldelasvariablesnominales,yaque enlaecuaciónseintroducendummyquecomparancadadosvaloresdelavariable. Estogeneran‐1categoríasdummy.Porejemplo,enunacategoríanominalcontres nivelesdeingresos(bajos,mediosyaltos),secrearíansolodosdummys.Usualmente lacategoríadereferenciaeslaprimera(estoesalaqueselehaasignadounvalormis bajoenlabasededatos)yelindicadoreslasiguiente.Enelejemploaparecíandos dummysbajo‐medio(ingresos1)ybajo‐alto(ingresos2.Siambastuvieranoddratios superioresa1(porejemplo,ingresos1de3,2eingresos2de4,1),lainterpretación seríalasiguiente,lossujetosconingresosmediostienenunaprobabilidad3,2mayor deabandonarquelossujetosconingresosbajos.Comoentodaslasregresionesel valordeBpuedesernegativo,loqueinvertiríalainterpretación.Noobstante,enel casodevariablesdummyslainterpretacióndebehacerseparaelconjuntodelas categorías. Demodográficoenlastablascuandounavariablecumplatodosloscriteriosde inclusiónenlaecuacióndepredicciónsemarcaráennegrita,cuandoincumplaalguno estesemarcaráencursivaynegrita. 10.4.4.2.1.Regresiónbinariaparalosindicadoressociodemográficos. Enlaprimeraregresiónsóloseincluiránvariablesdetiposociodemográfico,para hacerunanálisismáspurodelosvínculosentremarcadoressocialesyabandono.En estaprimeraregresiónseincluyencomocovariables:elnivelsocioeconómico,elnivel deestudios,lasituaciónlaboral,ellugarderesidenciayelgénero(todasellas categóricas)ylaedad(cuantitativa).
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 101 Variablesenlaecuación B Error estándar WaldglSig.Exp(B) 95%C.I.paraEXP(B) InferiorSuperior Paso1a Nivel_Socioeconómico10,844 2,004 Nivel_Socioeconómico(1),005 ,599 ,000 1,994 1,005,3113,248 Nivel_Socioeconómico(2)1,065 ,539 3,899 1,048 2,9001,0088,344 Constante‐1,224 ,509 5,786 1,016 ,294 Paso2ª Nivel_Estudios8,158 3,043 Nivel_Estudios(1),500 ,712 ,494 1,482 1,649,4096,659 Nivel_Estudios(2) ‐,793 ,453 3,069 1,080 ,452,1861,099 Nivel_Estudios(3)‐,772 ,383 4,060 1,044 ,462,218,979 Nivel_Socioeconómico10,257 2,006 Nivel_Socioeconómico(1),331 ,696 ,226 1,635 1,392,3565,448 Nivel_Socioeconómico(2)1,335 ,558 5,717 1,017 3,8011,27211,354 Constante‐1,137 ,512 4,934 1,026 ,321 a.Variablesespecificadasenelpaso1:Nivel_Socioeconómico. b.Variablesespecificadasenelpaso2:Nivel_Estudios. P(1=noabandono) Tabla10.6Variablesenlaecuaciónderegresiónbinariaparaelabandonoapartirdeindicadores sociodemográficos Seincluyenenelanálisis205sujetos.Elmodelosedetieneenelpaso2,iteración7. Laspruebasómnibusparacoeficientesdelmodeloenelpaso2danlossiguientes valoreschi2:paso8,243(p=,041;gl=3);bloque19,903(p=,001,gl=5);modelo19,903 (p=,001,gl=5),loqueindicaqueelmodeloesútilypuedeprogresarseconél.La pruebadeHosmeryLemeshowdaunvalorChi2de,826(gl=6;P=,75),loqueindica quelaregresiónlogísticasepuedeaplicaraestosdatos,esdecirlosdatosobservados seajustanconlospronosticados. Elresumendelmodeloparaelescalón2eslogaritmodeverosimilitud‐2,250,428; R2deCoxySnell,093yR2deNagelkerke0,126.Lacapacidadexplicativaespequeña yaqueoscilaentreel9yel12%.Cadaunaunidaddecambioenelmodelocambiará sóloun9%delvalortotaldelabandono. Loscasoscorrectamenteclasificadossonel65,9%;conunasensibilidadde76,7%y unaespecificidadde47,4%,porloqueseajusteesligeramenteaceptable.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 102 Lasvariablesincluidasenlaecuaciónsepuedenverenlatabla10.6.Haydos variablesquecumplentodosloscriteriosparaserrelevanteenlaecuaciónde regresión.LaprimeraNivel_Socioeconómico2(Bajo‐Alto),ExpB=3,081.Portantola probabilidaddequelossujetosdenivelaltocontinúenconlaterapiaesmásdetres vecessuperioraquelohaganlosdeniveleconómicobajo.Dadoquelarelaciónes positivaesoimplicaqueelnivelsocioeconómicomayorseacercaalvalormásaltode lavariabledependiente(1=noabandono).Latendenciaglobalesqueamedidaque aumentalatasadeingresos,disminuyeelabandono. Encuantoalniveldeestudio,ladummysignificativaesNiveldeestudios3(inferiora primaria‐superior),ExpB,218(sucomplementarioes4,58),debeinterpretarsecomo quelossujetosconmayorniveldeestudiostiendenaabandonarmásqueaquelloscon estudiosprimariosincompletos.TéngaseencuentaqueelvalordeBes‐,772,por tantounaasociaciónnegativaconlavariablecriterio(tiendeaalejarsede1=no abandono),laoddratio,462esmenorque1,loqueimplicaqueamásniveleducativo másalejamientodelacategoríamayor(1=noabandono).Encualquiercaso,la interpretaciónesdudosa. Elmodeloseríalogitp(noabandono=1)=‐1,137+(,500*Niv_Est1)‐(,793*Nivel_Est2)‐ (772*Nivel_Est3)+(,331*Nivel_Soc1)+(1,335*Nivel_Soc2) 10.4.4.2.2.Regresiónbinariaparalosindicadoresdeterapia. Enestaregresiónsólosevanaconsiderarlascaracterísticasdelaterapia.Esto incluyecuatrovariablesnominales:demandaterapéutica(consusseisniveles),tipode terapia(tresniveles),experienciaanteriorenterapia(dosniveles),temavital(6 niveles)ytresvariablescuantitativas,númerodeepisodiosenlahistoriadevida, afectividadpositivayafectividadnegativa.Laintroduccióndelavariabletemavital, tantoensuversiónextendida(6pasos),comorecodificada(1,temasmotivacionales;2 temasclínicos,queagrupanrespectivamentealogroyfiliación,porunlado;yalas categoríasdeorden,control,relaciónyseguridad)nogeneraningunaecuaciónviable, quedándosebloqueadoelprocesoenelpaso0.Laclasificaciónsólodaunporcentaje globaldel50%,porsensibilidadde0yunaespecificidadde100(modelopuramente azaroso).Ningunavariableseincluyeenlaecuaciónderegresión(tabla8.6).Un
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 103 resultadoidénticoseobtienecuandolavariabletemavitalserecodificaparasólodos valores(temáticamotivacional,temáticaclínica). Variablesenlaecuación BErrorestándarWaldglSig.Exp(B) Paso0Constante‐,442,161 7,486 1,006,643 Tabla10.7.Variablesenlaecuaciónderegresiónparaabandonoenfuncióndeindicadoresdelaterapia. Portanto,seprescindedelacategoríatemavitalyseanalizanelrestode variablesrelacionadasconlaterapia. Variablesenlaecuación B Error estándar Wald glSig.Exp(B) 95%C.I.paraEXP(B) InferiorSuperior Paso1a Demanda 6,379 4,173 Demanda(1)19,81740192,970 ,000 11,000 40386871 6,456 ,000. Demanda(2) ‐22,58928420,722 ,000 1,999 ,000 ,000. Demanda(3) ‐2,3031,057 4,748 1,029 1,000 ,013,793 Demanda(4) ‐1,674,750 4,982 1,026 ,188 ,043,815 Constante1,386,645 4,612 1,032 4,000 a.Variablesespecificadasenelpaso1:Demanda. P(1=noabandono) Tabla10.8.Regresiónparaabandonodesdelasvariablesdeterapiasintemavital Seincluyenenelanálisis53sujetos.Elmodelosedetieneenelpaso1,iteración20. Laspruebasómnibusparacoeficientesdelmodeloenelpaso2danlossiguientes valoreschi2:paso11,824(p=,019;gl=4);bloque11,824(p=,019;gl=4)modelo11,824 (p=,019;gl=4)loqueindicaqueelmodeloesútilypuedeprogresarseconél.La pruebadeHosmeryLemeshowdaunvalorChi2de,000(gl=2;P=1,000),loqueindica quelaregresiónlogísticasepuedeaplicaraestosdatos,esdecirlosdatosobservados seajustanconlospronosticados. Elresumendelmodeloparaelescalón2eslogaritmodeverosimilitud‐2,61,631; R2deCoxySnell,200yR2deNagelkerke,267.Lacapacidadexplicativaespequeñaya
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 104 queoscilaentreel20yel26%.Cadaunaunidaddecambioenelmodelocambiará sóloun20%delvalortotaldelabandono. Loscasoscorrectamenteclasificadossonel67,9%;conunasensibilidadde88,5%y unaespecificidadde48,1%,porloqueelajustenoesaceptable(especificidadpor debajodelniveldepartida50%).Lasvariablesincluidasenlaecuaciónsepuedenver enlatabla10.8. Laúnicavariablequecumpletodosloscriteriosparaserrelevanteenlaecuaciónde regresiónesDemanda4(Otroscasos‐Específica),ExpB=,188.Sucomplementarioes 5,31.Sedebeconsiderarquelademandaespecíficaesunfactorprotectorcontrael abandono. Recodificandolavariabledemandaensólodosvalores(demandaoperativa,que agrupaalasdemandasespecíficaseinespecíficaydemandanooperativa,queagrupa alrestodecasos)ylavariabletipodeterapia(terapiadeindividual,terapiadeparejas ogrupos),síseconsigueunmodeloviableyseincluyelaexperienciaterapéutica previa,surgeelsiguientemodelo. Seincluyenenelanálisis172sujetos.Elmodelosedetieneenelpaso1,iteración4. Laspruebasómnibusparacoeficientesdelmodeloenelpaso4danlossiguientes valoreschi2:paso7,217(p=,007;gl=1);bloque7,217(p=,007;gl=1),modelo7,217 (p=,007;gl=1)loqueindicaqueelmodeloesútilypuedeprogresarseconél.La pruebadeHosmeryLemeshowdaunvalorChi2de,000(gl=0;P=perdido),loque indicaquelaregresiónlogísticatieneunajusteperfectoentredadosobservadosy predicho. Elresumendelmodeloparaelescalón2eslogaritmodeverosimilitud‐2,224,460; R2deCoxySnell,041yR2deNagelkerke,056.Lacapacidadexplicativaespequeñaya queoscilaentreel4yel5%.Cadaunaunidaddecambioenelmodelocambiarásólo un4%delvalortotaldelabandono.Elajustedelmodeloesmuybajo,conun porcentajeglobaldecasosbienpredichosde59,9%.Lasensibilidadesperfecta(100), perolaespecificidadesnula(0),loqueindicaquenosetratadeunbuenmodelo.La únicavariableincluidaenlaecuación(tabla10.9)eslademandarecodificada,suvalor deExpBes3,147,porloquecontribuiríabienalaprediccióndelabandono,peroel modeloproduceunamalaclasificacióndelosdatos,comoyasehaindicado.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 105 Elmodeloseríalogitp(noabandono=1)=1,386+(19,87*Demanda1)‐ (22,589*Demanda2)‐(2,303*Demanda3)‐(1,674*Demanda4). Variablesenlaecuación B Error estánd ar WaldglSig.Exp(B) 95%C.I.para EXP(B) InferiorSuperior Paso1a Demanda_Recodificada(1)1,146 ,457 6,282 1,012 3,1471,2847,712 Constante ‐1,350 ,424 10,130 1,001 ,259 a.Variablesespecificadasenelpaso1:Demanda_Recodificada. (0=Operativa,1= NoOperativa) Tabla10.9.Regresiónparaelabandonodesdedemanda,experienciaenterapiaytipodeterapia 10.4.4.2.4.Regresiónbinariaparacriteriossociodemográficos,indicadoresdeterapia yvaloresdesintomatología. Enestecasosevanadicotomizartodaslasvariablesnominales(sexo,residencia, niveleconómico,niveleducativo,actividadlaboral,convivencia,demandaterapéutica, temavital,experienciaterapéutica,tipodeterapia)ysevanaincluirseisvariables cuantitativas,lastresrelacionadasconlahistoriadevida(afectividadpositiva, afectividadnegativaynúmerodeepisodios)ylostresíndicesglobalesdelSCL‐90‐R.La ideaescrearunaecuaciónderegresiónqueincluyaaaquellossujetosqueabandonan antesdelaadministracióndelarejilla,peroparalosqueyasedisponededatosde sintomatología. Seincluyenenelanálisis52sujetos.Elmodelosedetieneenelpaso2,iteración4. Laspruebasómnibusparacoeficientesdelmodeloenelpaso2danlossiguientes valoreschi2:paso5,069(p=,024;gl=1);bloque13,017(p=,001;gl=2);modelo13,017 (p=,001;gl=2),loqueindicaqueelmodeloesútilypuedeprogresarseconél.La pruebadeHosmeryLemeshowdaunvalorChi2de2,141(gl=8;P=,976),loqueindica quelaregresiónlogísticasepuedeaplicaraestosdatos,esdecirlosdatosobservados seajustanconlospronosticados. Elresumendelmodeloparaelescalón9eslogaritmodeverosimilitud‐2,59,060; R2deCoxySnell,221yR2deNagelkerke,295.Lacapacidadexplicativaespequeñaya
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 112 Origen Variable dependiente TipoIIIde sumade cuadrados gl Cuadrático promedio FSig. Etaparcial alcuadrado Edad SCL_GSI,095 1,095 ,217 ,643,002 SCL_TSP4,237 14,237 ,016 ,900,000 SCL_PSDI,169 1,169 ,480 ,490,004 Intensidad,010 1,010 ,367 ,546,003 Potencia ,212 1,212 2,581 ,111,023 Polaridad650,810 1650,810 2,939 ,089,026 Indefinición 426,597 1426,597 11,246 ,001,093 FIC,562 1,562 1,065 ,304,010 Intensidaddilema 31,191 131,191 ,385 ,536,003 Ryoideal,018 1,018 ,123 ,727,001 Ryootros,295 1,295 3,204 ,076,028 RIdealOtros,123 1,123 1,591 ,210,014 PVEPF437,841 1437,841 4,550 ,035,040 DilemasT1 SCL_GSI,239 1,239 ,545 ,462,005 SCL_TSP267,660 1267,660 1,010 ,317,009 SCL_PSDI,237 1,237 ,674 ,414,006 Intensidad,181 1,181 6,509 ,012,056 Potencia ,015 1,015 ,179 ,673,002 Polaridad7,565 17,565 ,034 ,854,000 Indefinición 19,068 119,068 ,503 ,480,005 FIC,004 1,004 ,008 ,931,000 Intensidaddilema 5329,803 15329,803 65,793 ,000,374 Ryoideal,940 1,940 6,255 ,014,054 Ryootros,002 1,002 ,018 ,894,000 RIdealOtros,225 1,225 2,916 ,091,026 PVEPF1428,733 11428,733 14,848 ,000,119 Tabla10.15.EfectosintersujetosparalasvariablesdependientesenlosfactoresfijossignificativosGlerror=110 LacovariableedadtieneunefectolineallaindefiniciónF(1,110)=11,246,P=,001,eta p2=,093.Eltamañodelefectoesmuybajo,9%.TambiénlotienesobrePVEPF F(1,110)=4,550,p=0,35,etap2=p,40,conuntamañodelefectomuybajo. SeobservanefectossignificativosdelfactorDilemasT1encuatrovariables dependientes:
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 113 a) IntensidadF(1,110)=6,509,P=0,12,Etap2=,056. b) Intensidaddeldilema(F=65,793,P=,000,etap2=,374.Enrealidadestevalores espuriodadalanaturalezadelavariable(presenciadedilemas),loquehacequela variabledependienteseconfundaconlaindependiente. c) Correlaciónyo‐ideal,F(1,110)=6,255,P=0,14,Etap2=.374‐ d) PVEPF,F(1,110)=14,848,P=0,000,Etap2=,119. Lostamañosdelefectosonmuyreducidosentodosloscasos.Nosuperandonunca el11%paralapruebaconmásrelevanciaclínica. Latabla10.16presentalascomparacionesdemediasdelasvariablesdependientes quemuestranefectossignificativos.Lossujetosquepresentandilemasmuestranuna mayorintensidad(menordiferenciación),unapeorautoestima(puntuaciónmásbaja encorrelaciónyo‐ideal)yunamayordiferenciación(disponendemásdimensionesde significado)yaquealcanzanunvalormenorenPVEPF(hayquetenerencuentaque valoresaltosPVEPFeintensidadindicanbajadiferenciación). Comparacionesporparejas Variable dependiente (I) DilemasT1 (J) DilemasT1 Diferencia demedias (I‐J) Error estándarSig. 95%deintervalode confianzaparadiferencia Límite inferior Límite superior IntensidadNO SI‐,122 ,048 ,012 ,027,217 RyoidealNO SI,279 * ,112 ,014 ,058,500 PVEPFNO SI10,874 * 2,822 ,000 5,28116,466 Tabla10.16.ComparacionesdemediasparavariablesdependientessignificativasenelfactorDilemasT1 SeaplicalapruebaUparalasvariablesdependientesindefiniciónyPVEPF,yaque nosonhomocedásticas. ParalaintensidadelvaloresU=34,75(P=0,000),elrangopromedioylasumade rangosparapresenciadedilemasynopresenciadedilemasson11,63(suma232,00) y34,75(suma1042,5),respectivamente.DadoqueelvalordeUessignificativoeneste caso,hayqueconcluirquelosdilemasproducenunefectosignificativoenla intensidad. ParaelPVEPFU=1351,00(P=001).Elrangomedioylasumaderangosparala ausenciadedilemases77,48(suma4184,00).Paralapresenciadedilemas56,01
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 114 (suma4201,00).Aligualqueenelcasoanteriorsepuedeafirmarquelossujetosque presentandilemassonmásdiferenciados. Lostamañosdelefecto(Etap2)paratodaslasvariablesdependientesquehan resultadosignificativasenesteanálisissonpequeños,ningunoalcanzaelnivelde,400; loquequieredecirquelavarianzaesexplicadafundamentalmenteporotrasfuentes decambionodetectadasenesteanálisis. 10.4.5.2.Anovamultivariadoparalasvariablesdehistoriadevida,SCLyrejilla considerandodemanda,abandonoydilemasenT1. Sólounnúmerorelativamentepequeñodelosclientesdelamuestrafue entrevistadousandolahistoriadevida.Portantoesnecesariollevaracabounanálisis adicionalquecontemplecómoestasvariablespuedenverseafectadasporeltipode demanda,eltipodeabandonoylapresenciadedilemasaliniciodelaterapia.La muestradeesteanálisisesde50sujetos. EfectoValorF Glde hipótesis glde error Sig.Etap2 Interceptación,958 37,077 16,000 26,000 ,000,958 Edad,540 1,907 16,000 26,000 , 070,540 Dilemas,593 2,368 16,000 26,000 ,025,593 Abandono,368 ,948 16,000 26,000 ,533,368 Demanda,438 1,267 16,000 26,000 ,287,438 Dilemas*Abandono,584 2,285 16,000 26,000 ,030,584 Dilemas*Demanda,534 1,860 16,000 26,000 ,07 7 ,534 Abandono*Demanda ,232 ,491 16,000 26,000 ,930,232 Dilemas*Abandono*Demanda,438 1,269 16,000 26,000 ,286,438 Tabla10.17.EfectosIntersujetos.ValordelaTrazadePillaiparalosefectosmultivariantesenANOVA2x2X2 Elmodeloesviable,yaquearrojaunvalorFenlaTrazadePillaiF(16,26)=37,7077, P=.000.Seencuentranefectossignificativosendosfactoresintersujetos:elfactorfijo DilemasF(16,26)=2,638,P=,025,Etap2=.593yenlainteracciones Dilemas*AbandonoF(16,26)=2,285,p=0,30,Etap2=.584.Otrosdoscomponentes,la interacciónDilemas*DemandaF(16,26)=1,860,p=,077,Etap2=.534ylacovariable EdadDilemas*DemandaF(16,26)=1,907,p=,070,Etap2=,540estánenloslímitesde
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 115 lasignificaciónperotienentamañosdelefectosuperioresal50%.Losanálisis posterioressecentraranenestosfactores,vertabla10.17.Estoes,lapresenciade dilemasafectaalconjuntodevariablesdependientesquesehanelegidoeinteracciona conlademandayelabandono.Perolademandayelabandononolohacen. Fdf1 df2 Sig. NEpisodios2,389 742 ,038 Afectividadnegativa ,895 742 ,519 Afectividadpositiva 2,482 742 ,032 SCL_IGS,668 742 ,698 SCL_TSP,914 742 ,505 SCL_PSDI,898 742 ,517 Intensidad4,701 742 ,001 Potencia 3,697 742 ,003 Polarización,639 742 ,721 Indefinición2,432 742 ,035 FIC1,973 742 ,082 IntensidadDilema 4,583 742 ,001 RYoIdeal,422 742 ,883 RYoOtros1,686 742 ,139 RIdealOtros1,034 742 ,422 PVEPF2,957 742 ,013 Tabla10.18.PruebadeigualdaddeLevenedevarianzasdeerror Unnúmeroimportantedevariablesdependientesnoresultanhomocedásticas (nºdeepisodiosdelahistoriadevida,afectividadpositivayentrelasvariablesdela rejilla,laintensidad,lapotencia,laindefinición,laintensidaddeldilemayPVPEF), comoindicalatabla10.18.Casodequeestasvariablesdependientesmuestrenefectos significativos,habríaquerecurriralapruebaUpararehacerelcálculodediferencias significativas. Elnúmerodevariablesdependientesquemuestranfinalmenteefectos significativosenlosfactoresfijosquesonrelevantesparaeldiseñoesrelativamente pequeño(tabla10.19).
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 116 Pruebasdeefectosinter‐sujetos OrigenVariabledependiente TipoIIIde sumade cuadrados glMedia cuadráticaFSig.Etap2 Edad NEpisodios11,885 111,885 6,188,017,131 AfectividadMedianegativa,029 1,029 ,061,806,001 AfectividadMediaPositiva,559 1,559 ,937,339,022 SCL_GSI ,533 1,533 1,942,171,045 SCL_TSP 52,326 152,326 ,285,597,007 Edad SCL_PSDI1,365 11,365 4,377,043,096 Intensidad ,003 1,003 1,066,308,025 Potencia ,183 1,183 1,961,169,046 Polaridad 327,538 1327,538 1,282,264,030 Indefinición 39,207 139,207 1,404,243,033 FIC,040 1,040 1,571,217,037 Intensidaddilema 136,463 1136,463 1,342,253,032 RYoIdeal,080 1,080 ,550,463,013 RYootros,002 1,002 ,028,868,001 RIdealOtros,125 1,125 1,533,223,036 PVEPF 93,126 193,126 ,914,345,022 DilemaT1 NEpisodios4,517 14,517 2,352,133,054 AfectividadMedianegativa,980 1,980 2,069,158,048 AfectividadMediaPositiva,029 1,029 ,048,828,001 SCL_GSI 1,252 11,252 4,564,039,100 SCL_TSP 900,415 1900,415 4,897,033,107 SCL_PSDI,605 1,605 1,941,171,045 Intensidad ,030 1,030 9,982,003,196 Potencia ,046 1,046 ,495,486,012 Polaridad 131,711 1131,711 ,516,477,012 Indefinición 3,940 13,940 ,141,709,003 FIC,003 1,003 ,126,724,003 Intensidaddilema 1895,976 11895,976 18,649,000,313 RYoIdeal,354 1,354 2,425,127,056 RYootros,033 1,033 ,551,462,013 RIdealOtros,047 1,047 ,575,453,014 PVEPF 603,408 1603,408 5,920,019,126 Abandono* DilemasT1 NEpisodios1,383 11,383 ,720,401,017 AfectividadMedianegativa,294 1,294 ,621,435,015 AfectividadMediaPositiva,191 1,191 ,320,575,008 SCL_GSI 1,361 11,361 4,963,031,108 SCL_TSP 927,060 1927,060 5,042,030,110
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 117 OrigenVariabledependiente TipoIIIde sumade cuadrados glMedia cuadráticaFSig.Etap2 Abandono* DilemasT1 SCL_PSDI,385 1,385 1,236,273,029 Intensidad ,001 1,001 ,310,581,008 Potencia ,005 1,005 ,056,815,001 Polaridad 100,144 1100,144 ,392,535,009 Indefinición 4,337 14,337 ,155,696,004 FIC,003 1,003 ,119,732,003 Intensidaddilema 28,564 128,564 ,281,599,007 RYoIdeal,061 1,061 ,416,523,010 RYootros,225 1,225 3,747,060,084 RIdealOtros,206 1,206 2,520,120,058 PVEPF 96,067 196,067 ,943,337,022 Demanda* DilemasT1 NEpisodios,836 1,836 ,435,513,010 AfectividadMedianegativa,037 1,037 ,078,781,002 AfectividadMediaPositiva,012 1,012 ,021,887,001 SCL_GSI ,918 1,918 3,348,075,075 SCL_TSP 895,488 1895,488 4,870,033,106 SCL_PSDI,430 1,430 1,379,247,033 Intensidad ,027 1,027 9,002,005,180 Potencia ,001 1,001 ,006,939,000 Polaridad 2,740 12,740 ,011,918,000 Indefinición 11,204 111,204 ,401,530,010 FIC,002 1,002 ,097,757,002 Intensidaddilema 118,866 1118,866 1,169,286,028 RYoIdeal,172 1,172 1,178,284,028 RYootros,131 1,131 2,182,147,051 RIdealOtros,256 1,256 3,137,084,071 PVEPF439,441 1439,441 4,311,044,095 Tabla10.19.EfectosintersujetosparalasvariablesdependientesenlosfactoresfijossignificativosGlerror=41 Lacovariableedadtieneunefectolinealenelnúmerodeepisodiosdelahistoriade vidaF(1,41)=6,188,p=,17yenelíndicedepuntuacionesdedistrésF(1,41)=4,377 P=,043.Sepuedeconcluirquelaedadtieneunefectomuyligeroenaumentarel númerodeepisodiosdelahistoriadevida(enefecto,amásedadmásexperiencia vividaymásprobabilidadgeneraldetenervivenciasdiferenciadas)yaumentatambién ligeramentelaintensidadrelativadelossíntomasencasodetenerlos. Enelcasodelfactordilemas,hayunefectosignificativoencuatrovariables
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 118 dependientes,dosmarcadoresdesintomatología(IGS,F(1,41)=4,377;p=,039:TSP, F(1,41)=4,564,p=,033)ydosíndicesestructuralesdelarejilla,laintensidad F(1,41)=9,982;p=,003)ylaPVPEPFF(1,41)=5,920;p=126).Elefectosignificativosobre lavariabledependienteintensidaddeldilemaesespurio,yaqueestáevaluandola mismavariabledosveces.Noobstante,paracomprobarelefectodelfactordilemas sobrelaintensidadyelPVEPFhabráquerecurriralapruebaU,dadoquesu distribuciónnoeshomocedástica. Lainteraccióndilemas‐abandonotieneefectossignificativosenlosmarcadoresde sintomatología(IGS,F(1,41)=4,963;p=,031:TSP,F(1,41)=5,402,p=,030)yla interaccióndilemas‐demandageneraefectossignificativoseneltotaldesíntomas positivos(TSP,F(1,41)=4,870,p=,033)yenlaintensidaddelarejilla(F(1,41)=9,022;p= ,005)elPVPEF(F(1,41)=4,311;p=,044).Enestecasoparacomprobarlasignificaciónde losefectosdelainteracciónsobrelasvariablesdependientesqueevalúan diferenciaciónenlarejilla(intensidad,PVEPF)habráquerecurriralapruebade Kruskal‐Wallis(cuatronivelesdeagrupacióndedatos2x2). Eltamañodelefectoparalosfactoresfijosylasinteraccionesesmuypequeñoen todosloscasos,nollegandonuncaal20%deporcentajedelavarianzaexplicada. Comparacionesporparejas Variable dependiente (I) DilemasT1 (J) DilemasT1 Diferenciade medias(I‐J) Error estándarSig. 95%deintervalode confianzaparadiferencia Límite inferior Límite superior SCL_GSINOSI,454 ,213 ,039 ,025,884 SCL_TSPNOSI12,186 5,507 ,033 1,06523,308 Intensidad NOSI,070 ,022 ,003 ,025,115 PVEPFNOSI9,976 4,100 ,019 1,69618,256 Tabla10.20.ComparacionesdemediasparaelfactorDilemaT1(sólovariablesdependientessignificativas). Ajusteparavariascomparaciones:Bonferroni. Setrataahoradeanalizarlasdiferenciasconcretasparacadaunadelasvariables dependientesquehanresultadosufrirefectossignificativos.Enlatabla10.20se puedenverlascomparacionesdemediasdelasvariablesdependientesquehan resultadosignificativasparaelfactordilemaT1.Lossujetosquepresentandilemas obtienenvaloresmenoresensintomatología(GSI),númerodesíntomas(TSP)yson
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 119 másdiferenciados(disponendemásdimensionesdesignificado)yaquealcanzan valoresmenorestantoenintensidadcomoenPVEPF. DadoqueIntensidadyPVPEFsonnovariablesnohomocedásticas,seaplicala pruebaUparacomprobarladiferenciademediasdesdeunaperspectivano paramétrica.Losresultadosnosonconcordantesconlosparamétricos.ElvalorUpara ladiferenciaentredilemas‐nodilemasparalaintensidadesU=242,500(p=.223), rangopromedioysumaderangosparalanopresenciadedilemas28,45y597,50, respectivamente.Paralapresenciadedilemas,23,36y677,5.Enelcasodelavariable PVEPF,lapruebaUdaunvalorde253,00conP=.316.Losrangospromedioylasuma derangosparalapresenciadedilemasson23,74y688,50.Paralaausenciadedilemas son27,93y586,50.Portanto,hayquededucirquenohayefectossignificativosdel factordilemaenlasvariablesrelacionadasconladiferenciación. Comparacionesporparejas Variable dependienteAbandono (I) Dilemas T1 (J) Dilemas T1 Diferencia demedias (I‐J) Error estándar Sig. 95%deintervalode confianzapara diferencia Límite inferior Límite superior SCL_IGS AbandonoNOSI ‐,021 ,259 ,935 ‐,545,503 No abandonoNOSI,930 ,338 ,009 ,2471,613 SCL_TSP AbandonoNOSI ‐,229 6,719 ,973 ‐13,79713,340 No abandonoNOSI24,601 8,755 ,008 6,92042,283 Tabla10.21.Comparacionesdemediasparalainteracciónabandono*dilemast1(sólovariablesdependientes significativas).CriterioDilemaT1. Ajusteparavariascomparaciones:Bonferroni. Comparacionesporparejas Variable dependiente Dilemas T1 (I) Abandono (J) Abandono Diferencia demedias (I‐J) Error estándar Sig. 95%deintervalode confianzapara diferencia Límite inferior Límite superior SCL_GSI NOAbandonoNo abandono‐,455 ,334 ,181 ‐1,129,219 SIAbandonoNo abandono,497 ,264 ,067 ‐,0361,030 SCL_TSP NOAbandonoNo abandono‐12,734 8,640 ,148 ‐30,1834,714 SIAbandonoNo abandono12,095 6,831 ,084 ‐1,70125,892 Tabla10.22.Comparacionesdemediasparalainteracciónabandono*dilemast1(sólovariablesdependientes significativas).CriterioAbandono.Ajusteparavariascomparaciones:Bonferroni.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 120 Paracomprobarladireccióndelosefectossignificativosdelainteracción abandono*dilemasT1esnecesariorecurriraunadobletabla,unaqueclasifiquelos crucesentreabandonoydilemasyotraquehagaloinverso.Lastablasde comparacionesdemediassegúnajustesdeBonferronidebenanalizarsecontantas tablascomocomponentestengalainteracción.Enlastablas10.21y10.22seindican lascomparacionesparalasdosvariablesdependientesquemuestranefectos significativos(GSIyTSP).Latendenciadelasignificaciónesquelossujetosqueno tienendilemasynoabandonanmuestranmayorniveldesintomatología(IGS)yuna mayordiversidaddesíntomas(TSP)quelosquenoabandonanperotienendilemas. Laúltimainteracciónquegenerabaefectossignificativoserademanda*dilemaT1. Seanalizaráconlosmismoscriteriosquelaanterior.LosanálisisdeBonferronipara comparacionesdemediaspuedenverseenlastablas10.23y10.24. Comparacionesporparejas Variable dependiente Dilemas T1 (I) Demanda(J)Demanda Diferencia demedias (I‐J) Error estándarSig. 95%deintervalode confianzapara diferencia Límite inferior Límite superior SCL_TSP NOOperativaNoOperativa‐10,723 8,739 ,227 ‐28,3716,926 SIOperativaNoOperativa14,024 6,840 ,047 ,21027,838 Intensidad NOOperativaNoOperativa‐,157 ,035 ,000 ‐,228‐,085 SIOperativaNoOperativa‐,021 ,028 ,454 ‐,077,035 PVEPF NOOperativaNoOperativa‐21,637 6,506 ,002 ‐34,,813‐8,5583 SIOperativaNoOperativa‐4,338 5,903 ,399 ‐14,6235,947 Tabla10.23.Comparacionesdemediasparalainteracciónabandono*dilemast1(sólovariablesdependientes significativas).CriterioDemanda.Ajusteparavariascomparaciones:Bonferroni. Comparacionesporparejas Variable dependienteDemanda (I) Dile masT 1 (J) Dilemas T1 Diferencia demedias (I‐J) Error estándarSig. 95%deintervalode confianzapara diferencia Límite inferior Límite superior SCL_TSP OperativaNOSI ‐,187 4,596 ,968 ‐9,4699,095 NoOperativaNOSI24,560 10,119 ,020 4,12344,996 Intensidad OperativaNOSI ,002 ,019 ,901 ‐,035,040 NoOperativaNOSI,138 ,041 ,002 ,056,221 IntensidadOperativaNOSI1,308 3,422 ,704 ‐5,6038,219 NoOperativaNOSI18,644 7,534 ,018 3,42833,859 Tabla10.24.Comparacionesdemediasparalainteracciónabandono*dilemast1(sólovariablesdependientes significativas).CriterioDilemas.Ajusteparavariascomparaciones:Bonferroni.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 121 Ladireccióndeestasúltimasdiferenciaseslasiguiente.Lossujetosquepresentan unmayornúmerodesíntomassonlosquehacendemandasnooperativasyno presentandilemasfrentealosquesísondilemáticos.Porotraparte,presentan tambiénmayornúmerodesíntomaslosclientesquepresentasdilemasyhacen demandasnooperativas,frentealosdilemáticosquehacendemandasoperativas. Encuantoalaintensidad,losresultadosindicanquepresentanmayorintensidad lossujetosquenopresentandilemasyhacendemandasnooperativasfrentealosque nopresentandilemasperohacendemandasoperativas.Tambiéndanmayoresvalores enintensidadlosquehacendemandasnooperativasynopresentandilemasfrentea losquehacendemandasnooperativasperopresentandilemas.Lastendenciasen PVEPFsonexactamentelasmismas. DadoquelaintensidadyPVEPFhanresultadonohomocedásticas,sedeberepetir elanálisisusandounalógicanoparamétrica,enestecasolapruebadeKruskal‐Wallis parangruposindependientes.Laaplicacióndelapruebaparalaintensidaddaun valorChi2=3,708(3gl)p=,295.Losrangospromediosdelosgruposson29,23 (operativanodilema),25,27(operativadilema),42(nooperativanodilema)y14,67 (nooperativadilema).EnelcasodePVEPFelvalordeChi2=7,203(p=0,66).Losrangos promediossonoperativa‐nodilema,24,68;operativadilema,22,10;nooperativa dilema32,60ynooperativa‐nodilema,31,75. NilaintensidadnielPVEPFexperimentanefectossignificativos,dadoslos resultadosdelapruebadeKruskal‐Wallis. Lostamañosdelefecto(Etap2)paratodaslasvariablesdependientesquehan resultadosignificativasenesteanálisissonpequeños,ningunoalcanzaelnivelde,200; loquequieredecirquelavarianzaesexplicadafundamentalmenteporotrasfuentes decambionodetectadasenesteanálisis. 10.4.5.3.Anovademedidasrepetidas. 10.4.5.3.1Medidasrepetidas. Dadoqueelnúmerodeclientesquecompletaronlahistoriadevidayhan concluidolaterapiaesrelativamentepequeño(sólo24casos),sehaoptadoporno incluiresteanálisislosdatosrelacionadosconlahistoriadevida.Portanto,las variablesdependientesseránsólolostresindicadoresdesintomatologíadelSCL‐90‐Ry
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 128 EnlainteracciónDilemasT2*Pre_Post(tablas10.31ytablas10.32),seconcluyelo siguiente: a) LossujetosquepresentandilemasenT2obtienenmayorespuntuacionesen potenciaalfinaldeltratamientofrentealosquenopresentandilemasenese momento. b) LossujetosquepresentannopresentandilemasenT2obtienenmayores puntuacionesenpotenciaaliniciodeltratamientoquelasqueconsiguenalfinaldel mismo. Comparacionesporparejas MedidaPre_ Post (I) Dilemas T2 (J) Dilemas T2 Diferencia demedias (I‐J) Error estándarSig. 95%deintervalode confianzapara diferencia Límite inferior Límite superior Potencia 1NOSI‐,202 ,164 ,224 ‐,532,128 2NOSI‐,454 ,175 ,013 ‐,808‐,101 Tabla10.31.ComparacionesporparejasparalainteracciónPre_Post*DilemasT2(sólovdconefectos significativos).CriterioPre_Post.Ajusteparavariascomparaciones:Bonferroni. Comparacionesporparejas MedidaDilemasT2(I) Pre_Post (J) Pre_Post Diferencia demedias (I‐J) Error estándarSig. 95%deintervalode confianzapara diferencia Límite inferior Límite superior Potencia NO12,177 ,085 ,044 ,005,350 SI12‐,075 ,114 ,516 ‐,306,156 Tabla10.32.ComparacionesporparejasparalainteracciónPre_Post*DilemasT2(sólovdconefectos significativos).CriterioDilemasT2. Ajusteparavariascomparaciones:Bonferroni. EncuantoalainteracciónPre_Post*DilemasT1*DilemasT2,lacasuísticaesla siguiente(tabla10.33,tabla10.34ytabla10.35): a) ObtienenmayoresvaloresenelíndiceGSI(máspatología)alprincipiodel tratamientolossujetosquenomuestrandilemasenningunadelasdos evaluacionesylosquelosmuestranenambas.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 129 b) ObtienenmayoresvaloresenelíndiceGSI(máspatología)alfinaldeltratamiento lossujetosquenopresentabandilemasenT1,perosílospresentanalfinaldela terapia. c) Muestranmásvalordesintomatologíaentiempo2(finaldelaterapia)lossujetos quetienendilemasenT2. d) Indicanmássíntomasdiferentes(TSP)tantoalprincipiocomolafinaldelaterapia lossujetosquepresentandilemasenambosmomentos. e) Alprincipiodelaterapiaindicanunmayornúmerodesíntomas(TSP)lossujetos quenopresentandilemasenningúnmomentoylosquepresentandilemassóloal iniciodelaterapia. f) Presentanmássíntomasdiferentes(TSP)alfinaldelaterapia,losquepresentan dilemasalfinal,peronolospresentabanalprincipio. g) Muestranunmayoríndicerelativodesintomatología(PSDI)aliniciodelaterapia lossujetosquetienendilemasenambosmomentos,losquenolostienenen ningunoylosquelosmuestransóloaliniciodelaterapia. h) Lossujetosquetienendilemasenambosmomentosdeevaluaciónmuestranun mayoríndicedeindefinicióntantoalprincipiocomoalfinaldelaterapia. i) LossujetosquenuncapresentandilemastienenaltosvaloresdelPVEPFenambos momentosdelaterapia j) Lossujetosquepresentandilemassóloaliniciodelaterapiaobtienenvaloresmás altosdePVEPFalfinaldelaterapia. k) Lossujetosquepresentandilemassóloalfinaldelaterapiaobtienenvaloresmás altosdePVEPFaliniciodelaterapia. Comparacionesporparejas MedidaDilemas T2 Pre_ Post (I) DilemasT1 (J) Dilemas T1 Diferencia demedias (I‐J) Error estándar Sig. 95%deintervalode confianzapara diferencia Límite inferior Límite superior SCL_IGS NO 1NOSI ,890 ,358 ,017 ,1681,612 2NOSI ‐,204 ,221 ,362 ‐,650,242 SI 1NOSI ‐,588 ,457 ,206 ‐1,511,335 2NOSI ,140 ,282 ,622 ‐,430,710
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 130 Comparacionesporparejas MedidaDilemas T2 Pre_ Post (I) DilemasT1 (J) Dilemas T1 Diferencia demedias (I‐J) Error estándar Sig. 95%deintervalode confianzapara diferencia Límite inferior Límite superior SCL_TSP NO 1NOSI 25,710 10,319 ,017 4,88646,535 2NOSI ‐5,594 11,211 ,620 ‐28,22017,031 SI 1NOSI ‐16,809 13,193 ,210 ‐43,4339,816 2NOSI 10,942 14,334 ,450 ‐17,98539,870 SCL_PSDI NO 1NOSI ,530 ,328 ,114 ‐,1321,193 2NOSI ‐,152 ,199 ,451 ‐,554,251 SI 1NOSI ‐,603 ,420 ,159 ‐1,450,245 2NOSI ,074 ,255 ,772 ‐,440,589 Indefinición NO 1NOSI 1,292 4,578 ,779 ‐7,94710,532 2NOSI ‐,627 4,065 ,878 ‐8,8307,576 SI 1NOSI ‐13,056 5,854 ,031 ‐24,869 ‐1,243 2NOSI ‐10,257 5,197 ,055 ‐20,744,231 PVEPF NO 1NOSI 16,009 6,350 ,016 3,19528,823 2NOSI 9,328 6,811 ,178 ‐4,41823,073 SI 1NOSI 13,055 8,118 ,115 ‐3,32829,438 2NOSI ‐4,946 8,709 ,573 ‐22,52012,629 Tabla10.33.ComparacionesporparejasparalainteracciónPre_Post*DilemasT1*DilemasT2(sólovdcon efectossignificativos).Criterio:DilemasT1. Ajusteparavariascomparaciones:Bonferroni. Comparacionesporparejas MedidaDilemasT1Pre_ Post (I)Dilemas T2 (J)Dilemas T2 Diferencia demedias (I‐J) Error estándar Sig 95%deintervalode confianzapara diferencia Límite inferior Límite superior SCL_IGS NO 1NO SI ,621 ,454 ,179 ‐,2961,537 2NO SI ‐,727 ,280 ,013 ‐1,293 ‐,161 SI 1NO SI ‐,858 ,375 ,027 ‐1,614 ‐,101 2NO SI ‐,383 ,231 ,105 ‐,850,084 SCL_TSP NO 1NO SI 17,935 13,103 ,178 ‐8,50844,379 2NO SI ‐39,890 14,236 ,008 ‐68,620 ‐11,159 SI 1NO SI ‐24,584 10,810 ,028 ‐46,398 ‐2,769 2NO SI ‐23,354 11,744 ,053 ‐47,055,348 SCL_PSDINO 1NO SI ,740 ,417 ,083 ‐,1021,581 2NO SI ‐,416 ,253 ,108 ‐,927,095
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 131 Comparacionesporparejas MedidaDilemasT1Pre_ Post (I)Dilemas T2 (J)Dilemas T2 Diferencia demedias (I‐J) Error estándar Sig 95%deintervalode confianzapara diferencia Límite inferior Límite superior SCL_PSDISI 1NO SI ‐,393 ,344 ,260 ‐1,087,301 2NO SI ‐,190 ,209 ,369 ‐,611,232 Indefinición NO 1NO SI ‐,294 5,814 ,960 ‐12,02711,439 2NO SI ‐9,487 5,162 ,073 ‐19,903,929 SI 1NO SI ‐14,642 4,796 ,004 ‐24,321 ‐4,963 2NO SI ‐19,117 4,258 ,000 ‐27,710 ‐10,524 PVEPF NO 1NO SI 12,518 8,063 ,128 ‐3,75428,789 2NO SI 24,630 8,649 ,007 7,17642,085 SI 1NO SI 9,564 6,651 ,158 ‐3,86022,987 2NO SI 10,357 7,135 ,154 ‐4,04324,756 Tabla10.34.ComparacionesporparejasparalainteracciónPre_Post*DilemasT1*DilemasT2(sólovdcon efectossignificativos).Criterio:DilemasT2 Ajusteparavariascomparaciones:Bonferroni.justeparavariascomparaciones:Bonferroni. Ajusteparavariascomparaciones:Bonferroni. Comparacionesporparejas MedidaDilemas T1 Dilemas T2 (I) Pre_ Post (J) Pre_Post Diferencia demedias (I‐J) Error estándarSig. 95%deintervalode confianzapara diferencia Límite inferior Límite superior SCL_IGS NO NO121,521 ,262 ,000 ,9922,051 SI12,173 ,312 ,581 ‐,456,802 SI NO12,428 ,189 ,029 ,047,808 SI12,902 ,280 ,002 ,3361,467 SCL_TSP NO NO1248,880 9,610 ,000 29,48568,274 SI12‐8,945 11,418 ,438 ‐31,98814,097 SINO1217,575 6,910 ,015 3,63131,520 SI1218,805 10,265 ,074 ‐1,91039,521 SCL_PSDI NONO121,310 ,247 ,000 ,8111,810 SI12,155 ,294 ,602 ‐,439,748 SINO12,628 ,178 ,001 ,269,987 SI12,832 ,264 ,003 ,2981,365 Indefinición NONO121,232 4,212 ,771 ‐7,2699,733 SI12‐7,961 5,005 ,119 ‐18,0612,139 SINO12‐,687 3,029 ,822 ‐6,7995,425 SI12‐5,162 4,499 ,258 ‐14,2423,918
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 132 Comparacionesporparejas MedidaDilemas T1 Dilemas T2 (I) Pre_ Post (J) Pre_Post Diferencia demedias (I‐J) Error estándarSig. 95%deintervalode confianzapara diferencia Límite inferior Límite superior PVEPF NO NO121,396 3,474 ,690 ‐5,6148,407 SI1213,509 4,127 ,002 5,18021,838 SI NO12‐5,285 2,498 ,040 ‐10,325 ‐,245 SI12‐4,492 3,710 ,233 ‐11,9802,996 Tabla10.35.ComparacionesporparejasparalainteracciónPre_Post*DilemasT1*DilemasT2(sólovdcon efectossignificativos).Criterio:Pre_Post. Ajusteparavariascomparaciones:Bonferroni. LosefectosdelainteraccióndilemasT1*Pre_Post*Demandaenlaúnicavariable dependiente(GSI)paralaqueseobtienenvaloressignificativossuponenque(tabla 10.36,tabla10.37ytabla10.38): a) Lossujetosqueformulandemandasoperativas,conindependenciadepresentar dilemas,obtienenmayorespuntuacionesensintomatología(GSI)aliniciodela terapiaquelosdeformulandemandasnooperativas. b) Lossujetosqueformulandemandasnooperativasynopresentandilemasobtienen mayorespuntuacionesensintomatologíaaliniciodelaterapiaquelosque presentandilemas. Comparacionesporparejas MedidaDilemas T1 Pre_ Post (I) Demanda(J)Demanda Diferencia demedias (I‐J) Error estándarSig. 95%deintervalode confianzapara diferencia Límite inferior Límite superior SCL_IGS NO 1OperativaNoOperativa ‐,910 ,596 ,134 ‐2,113,293 2OperativaNoOperativa ,598 ,368 ,112 ‐,1451,340 SI 1OperativaNoOperativa ,506 ,378 ,188 ‐,2561,268 2OperativaNoOperativa ‐,022 ,233 ,924 ‐,493,448 Tabla10.36.ComparacionesporparejasparalainteracciónPre_Post*Demanda*DilemasT1(sólovdcon efectossignificativos).Criterio:Demanda. Ajusteparavariascomparaciones:Bonferroni.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 133 Comparacionesporparejas MedidaDemandaPre_Post(I) DilemasT1 (J) DilemasT1 Diferencia demedias (I‐J) Error estándarSig. 95%deintervalode confianzapara diferencia Límite inferior Límite superior SCL_IGS Operativa 1NOSI ‐,302 ,237 ,210 ‐,781,177 2NOSI ,057 ,147 ,697 ‐,238,353 No Operativa 1NOSI 1,114 ,665 ,101 ‐,2272,455 2NOSI ‐,563 ,410 ,178 ‐1,390,265 Tabla10.37.ComparacionesporparejasparalainteracciónPre_Post*Demanda*DilemasT1(sólovdconefectos significativos).Criterio:DilemasT1 Ajusteparavariascomparaciones:Bonferroni. Comparacionesporparejas MedidaDemandaDilemas T1 (I) Pre_Post (J) Pre_Post Diferencia demedias (I‐J) Error estándar Sig. 95%deintervalode confianzapara diferencia Límite inferior Límite superior SCL_IGS Operativa NO12,569 ,167 ,001 ,232,906 SI12,929 ,128 ,000 ,6711,187 No Operativa NO122,077 ,510 ,000 1,0483,106 SI12,401 ,314 ,209 ‐,2331,034 Tabla10.38.ComparacionesporparejasparalainteracciónPre_Post*Demanda*DilemasT1(sólovdconefectos significativos).Criterio:Pre_Post Ajusteparavariascomparaciones:Bonferroni. 10.4.5.3.1.2.Análisisentresujetos(efectodelostresfactoresfijos). Afindecomprobarlosefectosentrelossujetosquetienenlosdiferentesfactores fijos(demanda,dilemasT1ydilemasT2)sedebencomprobarprimerolosniveles alcanzadosenelestadísticodeLeveneparatodaslasvariablesdependientes(tabla 10.39).Algunasdeellassonnohomocedásticas,porloque,encasodegenerar diferenciasignificativas,tendránqueserre‐analizadasconestadísticosno paramétricos. Fdf1 df2 Sig. SCL_IGSPre1,175 643 ,337
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 134 Fdf1 df2 Sig. SCL_IGSPost,563 643 ,757 SCL_TSPPre1,468 643 ,212 SCL_TSPPost1,555 643 ,184 SCL_PSDIPre2,267 643 ,055 SCL_PSDIPost,587 643 ,738 IntensidadPre1,011 643 ,431 IntensidadPost4,137 643 ,002 PotenciaPre2,143 643 ,068 PotenciaPost1,292 643 ,281 PolarizaciónPre1,701 643 ,144 PolarizaciónPos1,300 643 ,278 IndefiniciónPre1,945 643 ,095 IndefiniciónPost2,051 643 ,079 FICPre,996 643 ,441 FICPost1,414 643 ,231 IntensidadDilemaPre2,561 643 ,033 IntensidadDilemaPost12,529 643 ,000 RyoidealPre1,250 643 ,300 RyoidealPost1,106 643 ,375 RYootrosPre1,950 643 ,094 RYootrosPost1,111 643 ,372 RIdealotrosPre2,184 643 ,063 RidealotroPost,495 643 ,809 PVEPFPre 1,036 643 ,416 PVEPFPost 2,063 643 ,078 Tabla10.39.PruebadeLevenedeigualdaddevarianzasdeerror Resultannohomocedásticas:laintensidadpostratamiento(F(6,43)=4,137P=,002), lapotenciapretratamiento(F(6,43)=2,143P=,000),ylasdosmedidasdeintensidaddel dilemaimplicativo,tantoenpre(F(6,43)=2,561P=,33)comoenpostratamiento (F(6,43)=12,529P=,000),vertabla10.39.Noobstante,dadoquealhaberúnicamente dosnivelesenlosdistintosfactores,loquehaceimposiblegenerarpruebasposthoc, seasumiránlosvalorescomoadecuadosparaesteanálisis. Losefectosunivariadosentresujetossobretodaslasvariablesdependientesse puedenverenlatabla10.40.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 135 Pruebasdeefectosinter‐sujetos VariableTransformada:Media OrigenMedida TipoIIIde sumade cuadrados glMedia cuadráticaFSig. Etaparcial al cuadrado Intersección SCL_IGS4,159 14,159 26,795 ,000,389 SCL_TSP6233,135 16233,135 30,869 ,000,424 SCL_PSDI11,081 111,081 87,945 ,000,677 INTENSIDAD,044 1,044 13,664 ,001,245 POTENCIA4,934 14,934 59,564 ,000,586 POLARIZACIÓN215,781 1215,781 ,927 ,341,022 INDEFINICIÓN648,211 1648,211 21,659 ,000,340 FIC1,081 11,081 3,189 ,081,071 INDILEMAS512,437 1512,437 20,090 ,000,324 YOIDEAL,002 1,002 ,026 ,873,001 YOOTROS,145 1,145 3,246 ,079,072 IDEALOTROS,612 1,612 14,915 ,000,262 PVEPF 3422,106 13422,106 35,441 ,000,458 Edad SCL_IGS,247 1,247 1,593 ,214,037 SCL_TSP4,311 14,311 ,021 ,885,001 SCL_PSDI,393 1,393 3,118 ,085,069 INTENSIDAD,020 1,020 6,156 ,017,128 POTENCIA,382 1,382 4,614 ,038,099 POLARIZACIÓN966,611 1966,611 4,152 ,048,090 INDEFINICIÓN127,387 1127,387 4,256 ,045,092 FIC,130 1,130 ,384 ,539,009 INDILEMAS10,057 110,057 ,394 ,533,009 YOIDEAL,226 1,226 2,782 ,103,062 YOOTROS,001 1,001 ,025 ,874,001 IDEALOTROS,025 1,025 ,619 ,436,015 PVEPF 374,439 1374,439 3,878 ,056,085 Demanda SCL_IGS,005 1,005 ,030 ,864,001 SCL_TSP1,273 11,273 ,006 ,937,000 SCL_PSDI,096 1,096 ,763 ,387,018 INTENSIDAD4,974E‐6 1 4,974E‐6,002 ,969,000 POTENCIA,000 1,000 ,006 ,939,000 POLARIZACIÓN100,229 1100,229 ,430 ,515,010 INDEFINICIÓN202,195 1202,195 6,756 ,013,139
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 136 VariableTransformada:Media OrigenMedida TipoIIIde sumade cuadrados glMedia cuadráticaFSig. Etaparcial al cuadrado Demanda FIC,002 1,002 ,006 ,940,000 INDILEMAS,001 1,001 ,000 ,995,000 YOIDEAL,080 1,080 ,984 ,327,023 YOOTROS,042 1,042 ,938 ,338,022 IDEALOTROS3,947E‐6 1 3,947E‐6,000 ,992,000 PVEPF 12,416 112,416 ,129 ,722,003 DilemasT1 SCL_IGS,046 1,046 ,293 ,591,007 SCL_TSP178,623 1178,623 ,885 ,352,021 SCL_PSDI,011 1,011 ,085 ,772,002 INTENSIDAD,008 1,008 2,393 ,129,054 POTENCIA,010 1,010 ,123 ,728,003 POLARIZACIÓN,229 1,229 ,001 ,975,000 INDEFINICIÓN9,724 19,724 ,325 ,572,008 FIC,027 1,027 ,080 ,779,002 INDILEMAS145,776 1145,776 5,715 ,021,120 YOIDEAL,014 1,014 ,169 ,683,004 YOOTROS,013 1,013 ,292 ,592,007 IDEALOTROS,135 1,135 3,291 ,077,073 PVEPF 208,212 1208,212 2,156 ,149,049 DilemasT2 SCL_IGS,602 1,602 3,878 ,056,085 SCL_TSP1375,745 11375,745 6,813 ,012,140 SCL_PSDI,030 1,030 ,240 ,627,006 INTENSIDAD,015 1,015 4,556 ,039,098 POTENCIA,358 1,358 4,318 ,044,093 POLARIZACIÓN6,267 16,267 ,027 ,870,001 INDEFINICIÓN620,449 1620,449 20,731 ,000,330 FIC,205 1,205 ,605 ,441,014 INDILEMAS963,748 1963,748 37,784 ,000,474 YOIDEAL,638 1,638 7,841 ,008,157 YOOTROS,068 1,068 1,523 ,224,035 IDEALOTROS,018 1,018 ,435 ,513,010 PVEPF 383,423 1383,423 3,971 ,053,086 Demanda* DilemasT1 SCL_IGS,1621,1621,047,312,024
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 137 VariableTransformada:Media OrigenMedida TipoIIIde sumade cuadrados glMedia cuadráticaFSig. Etaparcial al cuadrado Demanda* DilemasT1 SCL_TSP231,465 1231,465 1,146 ,290,027 SCL_PSDI,052 1,052 ,415 ,523,010 INTENSIDAD,003 1,003 ,968 ,331,023 POTENCIA,004 1,004 ,049 ,826,001 POLARIZACIÓN61,551 161,551 ,264 ,610,006 INDEFINICIÓN2,677 12,677 ,089 ,766,002 FIC,054 1,054 ,159 ,693,004 INDILEMAS6,464 16,464 ,253 ,617,006 YOIDEAL,052 1,052 ,642 ,428,015 YOOTROS,125 1,125 2,818 ,101,063 IDEALOTROS,160 1,160 3,897 ,055,085 PVEPF 162,460 1162,460 1,682 ,202,039 Demanda* DilemasT2 SCL_IGS,001 1,001 ,009 ,924,000 SCL_TSP276,628 1276,628 1,370 ,248,032 SCL_PSDI,048 1,048 ,384 ,539,009 INTENSIDAD,003 1,003 ,864 ,358,020 POTENCIA,007 1,007 ,083 ,775,002 POLARIZACIÓN326,097 1326,097 1,401 ,243,032 INDEFINICIÓN803,087 1803,087 26,834 ,000,390 FIC,303 1,303 ,893 ,350,021 INDILEMAS21,938 121,938 ,860 ,359,020 YOIDEAL,263 1,263 3,239 ,079,072 YOOTROS,051 1,051 1,153 ,289,027 IDEALOTROS,006 1,006 ,140 ,710,003 PVEPF 98,468 198,468 1,020 ,318,024 DilemasT1* DilemasT2 SCL_IGS,251 1,251 1,620 ,210,037 SCL_TSP1,122 11,122 ,006 ,941,000 SCL_PSDI,434 1,434 3,443 ,071,076 INTENSIDAD,011 1,011 3,341 ,075,074 POTENCIA,031 1,031 ,369 ,547,009 POLARIZACIÓN100,595 1100,595 ,432 ,515,010 INDEFINICIÓN14,473 114,473 ,484 ,491,011 DilemasT1* DilemasT2 FIC,000 1,000 ,001 ,977,000 INDILEMAS15,806 115,806 ,620 ,436,015 YOIDEAL,066 1,066 ,808 ,374,019
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 144 Estahipótesisabordaelúnicoaspectoclaramentecualitativodeestatesis.Laúnica tarearelacionadaconelcontenidodelassesioneshasidosucodificaciónentérminos decategorías.Lascategoríasusadassehanbasadoentemáticaspropuestaspor Guidano(1994)enunintentodecaptarlatemáticafundamentalquepreocupaal cliente.Elcriteriohasidolocalizarunareferenciaexplícitaalatemáticaenlas verbalizacionesdelcliente.Cuandoestonosepodíahacer,serecurriríaaunanálisis motivacionalpurosiguiendoelmodelodeMcAdams(1995).Todoanálisisnarrativose ocupadelcontenidodelahistoria(Bruner,1990;Gonçalves,2002)ysonmuchoslos intentosderelacionarcontenidostemáticosconotrasvariablespsicológicas(McAdams etal,2004;Murray,1938). Loscontenidossuelenestarrelacionadosconlaorientaciónpragmáticadela historia,conloqueelpersonajehace,consusmotivaciones(Neimeyer,2000).El análisistemático,especialmenteenlaformadecontenidosmotivacionalesespecíficos eshabitualeneltrabajoenpsicoterapia(Luborsky,BarberyDiguer,1996)yes tambiénunaguíadiagnóstica(Guidano,1994).Cuandolasdemandasestán relacionadasconaspectosconcretosdelfuncionamientopsicológico(demanda operativa),elclientesueleestarmásmotivadoparapermanecerenterapiaysu trabajotienemás“sentido”,deformaquelahipótesiserapuramenteformal:“tiene mássentidotrabajarenunapreocupaciónotemáticadelaquesetienealgúntipode conciencia.Enelfondoesunareformulacióndelaprimerahipótesisysebasaenel modelodelacomunicaciónsobreelabandono(McGuire,1995),silaorganizacióndela terapiasecentraentornoaunmensajerelevante,lasprobabilidadesdecontinuidad seránmayores.Lapsicologíadelapersonalidadtambiénhaestudiadolaimportancia delosplanesyproyectospersonalesenlaregulaciónylapersistenciaenel mantenimientodelaconducta(Little,2005). Encualquiercaso,másalládeltrabajodetipoclínicocentrandoenorganizaciones designificado(Guidano,1994)oconmetáforasprototipo(Gonçalves,2002)ocon secuenciasmotivacionalesbásicas(Luborsky,BarberyDiguer,1996),nohayuna literaturaquesecentreensifocalizarlaterapiaencontenidosespecificay personalmenterelevantespuedecontribuiralacontinuidadyprevenirelabandono. Tienesentidológico,dadoqueeltrabajoseríamáspersonalización,máspersonal,más concretoy,enesesentido,esunaspectobásicodelaterapianarrativa(White,2007).
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 145 Esverdadtambiénquelasmotivacionesgeneralestambiénpuedenserrelevantese inclusograndesreguladorasdelaconducta.Lahipótesis,entodocaso,estentativa. Operativamente,laformadeprobarlahipótesiseraincluirlascategoríasen regresionesdetiponominal,peroelnúmerodecategoríaseramuygrande(6)yde hechosetienequeretirardeentrelasvariablespredictorasparabuscarunmodelo másaceptable. Únicamentecuandosedicotomizaparaclasificarlastemáticasvitalesenlosdos gruposquesehandenominadonoclínico(0)yclínico(1)participacomopredictoraen unmodelo.Esverdadqueeselmodelodemásaltonivel,enelquesehanincluido variablesdetodoslostipos(sintomatología,estructuracognitivamedidaporlarejillay elementosdelahistoriadevida=.Apesardequeaparecedentrovariableincluida dentrodelmodelo,yquetieneuncoeficienteaceptable(B=4,94),elvalordelaodd ratioExp(B)esalto141,06,loquepuedehacerlounindicadordudoso. Portanto,haydudasacercadelaconfirmacióndelahipótesis,aunquetieneun ciertoapoyo. 3. Eltononarrativoestáasociadoconelabandono,deformaquelossujetosconun tononarrativonegativotendránunapeorexpectativadecambioyabandonarán máslaterapia. 4. Lossujetoscontononarrativopositivotendránunamejorexpectativadecambio yabandonaranmenoslaterapia. Lashipótesis3y4sevanaanalizarconjuntamente.Eltononarrativo(afectividad) eslavaloracióndelacargaafectivadelahistoriadevidaquecuentaelcliente. McAdams(1995,etal,2004)sugierequehayquepuntuarporseparadolas experienciasdetonopositivo(afectividadpositiva)ylasdenegativo(afectividad negativa).Muchasexperienciasvitalessondenaturalezaambiguaydependendesde laperspectivadelaquesenarra.Porejemplo,elprocesodesuperarunadolenciao unasituacióndemaltratosuponeconnotacionesnegativasquesepuntúan sufrimiento,perotambiénsonelementosdeauto‐superaciónquesepuntúancomo estimauorgullo.Porotrolado,estálógicadelavaloraciónbidimensionaldela emociónesalgousualenmuchosprocedimientodeinvestigaciónnarrativa(Garcia‐
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 146 Martínez,2012;HermansyHermans‐Jensen,1996).Labúsquedadenuevas experienciasoexcepcioneshacequelacargaafectivadeunsucesogireendirección contrariayelclientedebeentenderquesurangodeexperienciaesmuchomásamplío quelainterpretaciónunilateralquesuelehacercuandollegaaterapia(White,2007). Porotrolado,laaparicióndenuevosmarcadoresnarrativos,cambiaelsentido emocionaldeunamismaexperienciaanterior(Greenberg,2002;Matos,Santos, GonçalvesyMartins,2009). Tieneademásunaexplicaciónneurológica,lasvíasbioquímicasqueregulanel acercamientoarecompensasylaemocionalidadpositiva,sondistintasdelasquese ocupanderegularelcomportamientoevitatorioylaemocionalidadnegativa(Pickering yGray,1999);EysenckyEysenck(1985)hacenunainterpretaciónsemejantecuando diferencianlaspautasemocionalestípicasdeextraversiónyneuroticismo. Eltono(afectividad)positivaynegativasehaempleadotantoenlosanálisisde regresión,parapredecirelabandonoencalidaddevariablepredictora,comovariable dependienteenlosanálisisdevarianza. Enlaregresiónbinariarealizadaparaelconjuntodelasvariablesutilizadasenel estudio,laafectividadpositivaaparececomouncomponentedelaecuaciónde regresión.Es,probablemente,unodelosmásclarosenlamisma,conunvalorde coeficienteB=3,37yunaoddratioExp(B)de29,19,hayunaclaratendencia(casi30 vecesmayor)aqueeltononarrativopositivopermitalacontinuidaddelaterapias. Estossujetospuedenencontrarunamayoresperanzaalcambio,apartirdesusistema designificados,buscarunanuevaalternativamáseficaz.Eltononarrativopositivo estáasociadoalareorganizaciónoelaboracióndelossignificados(García‐Martínez, 2012;Mahoney,1991;Neimeyer,1998,2013)yalaco‐construccióndesignificado quehacenenconjuntosujetoyterapeuta(García‐Martínez,2012;White,2007).Esta elaboraciónpositivadelahistoriapersonalpreviaalaterapiapuedealentarlavisión deseguiromantenerseeneltratamiento.Estehechoterapéuticoestáen concordanciaconquecuandoelprocesamientoemocionalesóptimo,implicatambien laintegracióndelacogniciónyelafecto(Greenberg,2002;GreenbergyPascual‐Leone, 1995;GreenbergySafran,1987). Noapareceenesaecuaciónderegresiónlaemocionalidadnegativa.Porotrolado, ningunodelostonosafectivossurgecomovariabledependientequesufraefectos
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 147 significativosenningunadelosanovarealizadosy,portanto,nosepuedeconcluir nadadesusrelacionesconelabandono,másalládelacapacidaddepredecirla continuidadenterapia. Elresultadoesinteresanteentantoqueindicaquelosfactoresdeprotección,que garantizanlacontinuidadyelcambioterapéuticoestánligadosalasemocionese historiaspreferidasquesonlascargancontonopositivolaexperiencia.Estaesla lecciónmásimportantedelaprácticanarrativa,elclientedebebuscaraquelloquele proporcioneunaexperienciamejor,másreconciliadoraymás“preferida”(Neimeyer, 2000;White,2007).Enlainvestigaciónnarrativamásbásica,distintostonosnarrativos, asociadosadistintascargastemáticasmotivacionalessecorrespondencondistintos valoresenrasgostemperamentales(McAdamsetal,2004)ytambiénlacombinación dedistintascargasafectivasennarracionesdistintasoenversionesdelamisma narracióneslabasedelanálisisdevocesdeHermans(HermansyHermans‐Jansen, 1996). Elhechodequeeltononegativoseainerte,quenopredigaenladireccióndel abandono,niqueseaunavariableafectadaporlosfactoresfijosdelosanálisis (dilemas,abandono,demanda)indicaqueesunavariablemásdelaterapiaaser trabajadaperoquenoesunfactordepesoalahoradedeterminarelcursodel procesoterapéutico.ComoindicaVillegas(1996)elclientevieneaterapiaasufrir,a aceptarsusufrimientocomovíaparaelcambioyporello,lacantidaddecarga negativadelrelatoesunvariabledetrabajo,nounfactordeterminante.Otracosa seríalaasociaciónentrecargaafectivaygravedaddelsíntoma,factorquesípareceser unmoduladordelabandono(Barkó,HerczegyZádor,1988;FreireArteta,1990;Keck etal.,1996;Personsetal.,1988;Rentonetal.,1983;Warneretal.,1994;Verduxetal, 2000). Parecequeelhechodequelaprobabilidaddecontinuarlaterapiaestéligada directamentealtonoafectivopositivoapuntaenladireccióndelapsicologíapositiva, eselfomentodeloselementosquellevanalafelicidad,lasuperaciónloquevaa hacerquelaadaptaciónseamejor(Seligman,Steen,Park,yPeterson,2005;Vázquezy Hervás,2009).Elmodelonarrativoapuntaenunadirecciónparecida:sólosecambiasi aparecenrelatosalternativos“preferidos”queempiezanaformarunahistoriadetipo progresivo,máscargadodetonopositivo(Gergen,1996).
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 148 Lahipótesis3,deberechazarse,perolahipótesis4quedaconfirmada. Hipótesisrelacionadasconlaestructuradesignificadosenlarejilla. 5. Lossujetosquepresentendilemasenelpre‐tratamientotendránunamayor tendenciaalabandonodelaterapia. Lapropuestadelaideadedilemaimplicativo(FeixasySaúl,2004)hasupuestoel iniciodeunanuevalíneadeinvestigaciónsobreelpapelquelascontradicciones internasdeunsistemadesignificadotienentantoenelprocesodelaterapiaensí, comoconlasrelacionesconotrasvariablesdeinterés,comolaseveridaddela patología(Feixasetal.,2014;Garcia‐Martínez,Orellana‐RamírezyGuerrero‐Gómez, 2012),lapuestaenmarchadeensayosclínicoscontrolados(Feixasetal,2013)e inclusolainterfazentrepsicoterapiaypersonalidad(Feixas,MontesanoyPaz,2014). Comoyasehaindicadoeltrabajocondilemasahondaenlatradicióndelaterapiade constructospersonales(Tschudi,1977)ytienesuantecedentemásclaroenlos trabajossobreadherenciayabandonodesarrolladosporWinter(1988,1989),pero tienenconnotacionesenlostrabajossobrecoherencianarrativa(McAdams,2006)y puederemontarsealconceptodedisonanciacognitiva(Festinger,1957). Apesardequeelconceptodedilemasestáclaramenterelacionadoconla adherenciaaltratamiento,nohay–onosehanpodidolocalizar‐estudiospreviosque relacionenlosdilemasconelabandonoterapéutico.Tantolaintensidaddeldilema implicativocomolavariablecategóricapresenciadedilemasenambosmomentosde laterapia(dilemasT1,dilemasT2)sehanincluidoenlosanálisisderegresión destinadosapredecirelabandono.Laformulacióndelahipótesiseramuyconcreta,la presenciadedilemasenT1determinaríaunamayorfrecuenciadeabandono,pero ningunadelasdosvariablesrelacionadasconeldilemahaaparecidocomoun componentedelaecuaciónderegresióndelmodelocompleto(elqueincluyetodaslas variablescuantitativasdelestudio)y,porotrapartetampocoseencuentrarelación entrelacategoríaabandonodicotomizada(0=abandono,1=noabandono)yla presenciadedilemast1(VCràmer=,081paprox.=,353). Además,laúnicainteracciónqueproduceefectossignificativossobrelasvariables dependientesentreelabandonoylapresenciadedilemast1sedaenelsegundo
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 149 análisismanova,elquecontemplatambiénlascategoríasrelacionadasconlahistoria devida.Eneseanálisislainteracciónentredilemast1yabandonoprovocaun incrementodelasintomatología,tantoenelcasodelíndicegeneraldesíntomas(IGS, F=4,963;p=,031),comosobreelTSP(F=5,402,p=,030)ylainteraccióndilemasdemandageneraefectossignificativoseneltotaldesíntomaspositivos(TSP,F=4,870, p=,033).Pero,ladireccióndelainfluenciaeslacontrariaalaquesehahipotetizado, sonlossujetosquenoabandonanynopresentandilemaslosquetienenvalores mayoresenlosíndicesdesintomatología. Portanto,lahipótesis5quedarechazada,asumiéndoselahipótesisnuladequelos dilemasentiempo1noinfluyenenelabandonodelaterapia. 6. Lossujetosquepresentendilemas,tendránunmayoríndicedesintomatologíaen eliniciodelaterapia. Estaeslahipótesismásfundamentadadetodoeltrabajocondilemasimplicativos. Tantoelmodeloteóricocomolainvestigaciónempíricaconcuerdanconestehecho. Desdeelpuntodevistateórico,elbloqueoproducidoenelsistemadeconstrucción delsujetoporlosdosconstructoscontradictoriosgeneraunsíntoma,yaqueesteesla únicamanerademantenerunaposiciónviableenlaidentidad,permitiendoquenose produzcauncambioenladirecciónindeseable.Impidequelafacetaactualdelyo(el yodehecho)setransformeenunaclasedepersonaqueserechaza,aunqueeso impidaquenosellegueaserlaclasedepersonaquesequiere(FeixasySaúl,2004).Es unaversiónconceptualmenteelaboradaymetodológicamenteoperativadetodoslos enfoquesquehantrabajadoconlaideadelaparadojaneurótica(Mancini,1992). Saúl(2005)encuentraqueenmuestraclínicaslapresenciadedilemaseshastacasi tresvecesmásfrecuentequeenmuestrassindiagnósticoyresultadosenesadirección hansidoconfirmadosendiversosestudios(Saúl,López‐González,Feixas,Rubio‐Garay yDomínguez‐Simón,2014).Recientementesemostroenunainvestigaciónllevadaa caboporFeixas,Montesano;et.al(2014a)enlaqueencontraronquelosparticipantes condilemasmostraronnivelesmásaltosdesíntomasdepresivosyenelÍndiceGlobal deGravedad(SCL‐90‐R)quelosquenotienenningúndilemaimplicativoensusrejillas, corroborandopartedelanuestrahipótesis.Estamismatendenciasehaencontrado
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 150 paraotraspatologíascomolostrastornosdelaalimentaciónolafribromialgia trastornos(Compañetal.,2011;Feixasetal.,2010)yconmuestrasensituacionesde conflictopsicológicoquenosepuedenconsiderarestrictamentepsicopatologíascomo laadaptaciónasucesosvitalesfrecuentes(iniciodeestudiosuniversitarios,Ribeiro, Feixas,Maia,SenrayDada,2012).Esciertoquelatendencianoesuniversal,aunquesí sehapodidocomprobarlapresenciadedilemasdeformageneralizadaenpoblaciones conpsicopatologías“clásicas”comoladepresiónolaansiedad,noparecequeseaun patróngeneralizadoencasoscomolasvíctimasdeviolencia,aunquecuandoestán presenteslosdilemas,laintensidaddelasintomatologíaesmayor(Garcia‐Martínez, Orellana‐RamírezyGuerrero‐Gómez,2012;Soldevillaetal.,2014),lasmujeres maltratadasquepresentabandilemasobteníanvaloressignificativamentemásaltos quelasnodilemáticasenelindicadordesensibilidadinterpersonaldelaescalaSCL confirmandolalíneadelainfluenciadelosdilemasenlasintomatología. Losresultadosencontradosenesteestudionoconcuerdanconesteresultado general.Elprimeranovamúltiplerealizadosobre119sujetosparacomprobarel efectodeabandono*demanda*dilemast1sobrelasvariablesdependientesdelarejilla ylasintomatologíacon119sujetos,nomuestraefectodelapresenciadedilemasenla sintomatologíaenningunadirección Elmanovarealizadoincluyendotambiénmedidasdelahistoriadevidaarroja resultadoscontrariosalahipótesis.Setratadeundiseñosimilaralanterior abandono*demanda*dilemast1,peroincluyetambiénvariablesdependientes relacionadasconlahistoriadevida.Aquíseencuentraelfactorprincipalrelacionado conlosdilemasqueaportaefectossignificativossobrelasintomatología,hayunefecto significativosobreIGS(F(1,41)=4,377;p=,039)ysobreTSP(F(1,41)=4,564,p=,033), queseconcretaenquelossujetoscondilemaspresentanmenossintomatología,es decir,ladireccióneslacontrariadelaesperada,yaqueladiferenciademediasentre nodilemasydilemasparaIGSes,454(p=,039).Lainteracciónentredilemasy abandonogeneraefectossignificativosenestasmismasvariable(IGS,F(1,41)=4,963; p=,031;TSP,F(1,41)=5,402,p=,030)yladireccióndelaúnicainteracciónqueproduce efectossignificativosestambiéncontrariaalahipótesis,lossujetosquenopresentan dilemasynoabandonanmuestramayoresvaloresenIGSquelosquenopresentan perosiabandonan(dif=,930,p=,009).
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 151 Perocuandoseatiendealdiseñodemedidasrepetidas,lasituacióncambia.La presenciadedilemasproduceefectossignificativosenlainteracción Pre_Post*dilemasT1*dilemasT2(IGSF(1,42)=8,827(p=,005Etap2=,174);TSP F(1,42)=7,010(P=,011Etap2=,143)yPSDIF(1,42)=8,674(P=,005Etap2=,171)).Eneste caso,lasinteraccionesqueresultansignificativasindicanqueelgradode sintomatologíaestáligadoalapresenciadedilemasen,yaquelossujetosque muestrandilemasenambosmomentosdeltratamientotienenmayoresíndicesde sintomatología(valorenGSI)quelosquesólomuestrandilemasenunodelos momentosyhaymayorniveldesintomatologíaenT2enaquellossujetosquesiguen mostrandodilemas. Endefinitiva,parecequelaevolucióndelasintomatologíaestáligadaacómolos dilemassepresentanalolargodeltratamiento:lapermanenciadedilemas,sugiere unamayorsintomatología.Perolosresultadosnoindicanloquelahipótesisafirma, queelniveldesintomatologíadelosclientesqueacudenaterapiacondilemassea mayor. Lamuestracontemplatodotipodeproblemas.Hayunnúmeroimportantede trastornosafectivosydetipoansioso,perotambiénmuchoscasos(dadalanaturaleza delaclínica)dondesevenconflictosrelacionadosconlarelacióndepareja(no siempreenelformatodeterapiadepareja)yproblemasrelacionadosconviolenciay abuso.Nosehacontrolado,pordesgracia,eltipodediagnósticoy,dadoquenohay resultadosclarosenlaliteraturasobresílasvíctimaspresentanonodilemas(Garcia‐ Martínez,Orellana‐RamírezyGuerrero‐Gómez,2010;Soldevillaetal.,2014),pudiera ocurrirqueelpesodelaproblematicidadnodilemáticadeloscasosrelacionadoscon violenciaorientarálosresultadosenunalíneanohabitual.Encualquiercaso,será necesarioestudiarsilosdilemassononotípicosdecualquierproblemadetipo psicológico,diferenciadoespecialmenteentrelosquepudieranconsiderarsede etiologíainternaylosrelacionadosconabusoovictimización(etiologíaexterna). Enfuncióndelosresultadosobtenidos,lahipótesisquedarechazada. 7. Lossujetosconsistemasdeconstructosmásdiferenciados(menorpuntuaciónen elporcentajedevarianzaexplicadoporelprimereje,enelíndicedeintensidado
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 152 mayorpuntuaciónenelvalordelnúmerodeconstructosfuncionalmente independientes)mostraránunamenortendenciaalabandono. Ladiferenciacióneslatendenciaapresentarmuchossignificadosdistintosenel sistemadeconstructos.Porsísoloesonotieneporqueindicardisgregación,yaqueel gradodeconsistenciaocoherenciadelsistemadependeríaenrealidaddela integracióny,enlaactualidadnosedisponedeunabuenamedidadelamisma,a pesardelapropuestadelmodelodecuadrantes,querequiereanálisisad‐hocpara cadacaso(GallifayBotella,2000). Laideaprincipalesqueunadiferenciacióndemasiadoaltapuedeapuntaraun sistemamásrico,conmásposibilidadesdeelección.Lahipótesisintentacomprobar quecuandolasposibilidadesdelsistemaaumentan,elfocoenelproblemasediluye. Laperspectivaconstructivistaesladelenriquecimientodelsistema,buscandonuevas posibilidadesdentrodelmismo(BotellayFeixas,1998;Mahoney,1991;White,2007). Enestesentido,elabandonoestaríamediadoporladisponibilidaddesignificados, peroenningunodelosanálisisrealizadossehaencontradoningúnefectosignificativo delfactorabandononidesusinteraccionesenlasdistintasmedidasdediferenciación, nitampocoestasmedidasparticipanenningúnmodelodeprediccióndelabandono. Quizálasmedidasdediferenciaciónnocaptenlacuestiónesencialdelcambio,no senecesitanmássignificados,sinosignificadosquenoconcuerdenconlaanticipación departidayesohabitualmentenoestádisponibleenelsistemadeconstructosde partida,eseltrabajocolaborativoenterapialoqueloproduce.Lacuestiónes comprobar,despuésdeloscambiosterapéuticossihaymásdiferenciaciónenel sistemareestructurado. Lahipótesisquedarechazada,yaquenoseobtienendatosalrespecto. 8. Lossujetosconsistemasdeconstructosmáspolarizadosobtendránengeneral mostraránunmenorniveldesintomatologíasegúnlosmarcadoresdelSCL‐90‐Ry mejoraránmásenelpostratamiento. 9. Lossujetosconsistemasdeconstructosmáspolarizadosmostraránunamayor tendenciaalabandono.
LAPREDICCIÓNDELABANDONOTERAPÉUTICOATRAVÉSDEVARIABLESDECONSTRUCCIÓNDESIGNIFICADO: UNESTUDIOCONCLIENTESDELAPRÁCTICAPRIVADA 153 Alaluzdelosresultadosesmásconvenientetratarestasdoshipótesisdemanera conjunta.Lapolarizaciónesunodelosindicadoresmásclarosdelarejilla,unamedida derigidezenlaconstrucciónysueleestarasociadaaunamayortasade problematicidad,tantoenmuestrascontrastornosdepresivos(Neimeyer,1985; NeimeyeryFeixas,1992),trastornosdelaalimentación(Feixasetal,2010)yvíctimas deviolencia(Garcia‐Martínez,Orellana‐RamírezyGuerrero‐Gómez,2012).Con independenciadequenosehabíanencontradoestudiosquerelacionaranlos indicadoresdelarejillaconabandonoterapéutico,eraplausiblepostularqueamayor sintomatología,mayorabandonoylossujetosconpatologíasmásseverastiendena puntuarmásenpolarización. Peroenningunodenuestrosanálisissehaproducidounsoloefectosignificativo sobrelapolarización.Demaneraqueaefectosdenuestrosresultadoshasidouna variabletotalmenteinerte.Lapolaridaddelamuestraesbajaengeneral,lamediade lapolarizaciónpretratamientoes27,03(dt=15,43)yladelapostratamiento24,85 (dt=16,88).Esdecir,separtedepolarizacionesbajas,clínicamentenosignificativas.El valorqueconstituyeunapolarizaciónaltaessuperiora29ylosrangosdeladesviación típicasonmuygrandes,demaneraquelasdistintasmuestrasseencuentran solapadas. Estemismofenómenoocurrecuandoseestudialapolarizaciónenfuncióndela presenciadedilemas.Enelpretratamientolamedidadelossujetossindilemases 27,80(dt=14,74)yladelosquetienendilemas26,49(dt=16,09)‐Enelpostratamiento, lamediaenpolarizacióndelosclientessindilemases23,07(dt=17,09)yladeaquellos quetienendilemases33,08(dt=13,04).Poralgunarazón,posiblementerelacionada conlaheterogeneidaddiagnósticadelamuestra,lapolarizaciónessiemprebajay, además,tieneunaexcesivadesviaciónquehacequelasdiferenciassecolapsen. Lashipótesis9y10quedanrechazadas. Hipótesisrelacionadasconlasintomatología. 10. Lossujetosqueabandonanmostraránunamayorintensidaddela sintomatologíatalycomolamideelSCL‐90‐R.