Qualidade de vida nos pacientes com úlcera do pé diabético: um estudo transversal

Universidade do Minho Escola de Psicologia Ângela Sofia Pereira Dias Qualidade de Vida nos Pacientes com Úlcera do Pé Diabético: Um Estudo Transversal junho de 2020 Qualidade de Vida nos Pacientes com Úlcera do Pé Diabético: Um Estudo Transversal Ângela Dias UMinho | 2020 202’ 202 Universidade do Minho Escola de Psicologia Ângela Sofia Pereira Dias Qualidade de Vida nos Pacientes com Úlcera do Pé Diabético: Um Estudo Transversal Dissertação de Mestrado Mestrado Integrado em Psicologia Trabalho realizado sob a orientação da Professora Doutora Maria da Graça Pereira Alves junho de 2020 ii Despacho RT - 31 /2019 - Anexo 3 DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-NãoComercial-SemDerivações CC BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ iii Agradecimentos Este trabalho simboliza o fim de 5 anos de dedicação, superação e resiliência, principalmente este último ano. Resta-me apenas agradecer. A todos os pacientes do CHTS e do CHUP que aceitaram participar neste estudo, sem eles este trabalho não podia ter sido realizado. Às equipas multidisciplinares das consultas do pé diabético do CHTS e do CHUP que tão bem me receberam e pela forma como se disponibilizaram a ajudar neste processo. À minha orientadora, Professora Doutora Maria da Graça Pereira Alves, por toda a dedicação e disponibilidade. Agradeço também por todos os desafios que me colocou ao longo deste ano e meio que me fizeram superar a cada etapa. À Gabriela, por toda a ajuda e pela companhia em todos os momentos de recolha. Um muito obrigado pela disponibilidade, por me chamares à atenção quando era preciso e elogiar quando o merecia. E um obrigado ainda maior por não me deixares ir abaixo em diversos momentos, levo uma profunda amizade para a vida. Ao grupo de investigação Saúde Familiar & Doença, por todos os comentários e sugestões que me fizeram crescer enquanto investigadora e que fizeram com o que meu trabalho melhorasse. Permitamme referir a Margarida pela entreajuda nos momentos de recolha e o Martim por toda a disponibilidade. Às minhas colegas de mestrado e amigas, Inês, Marta e Mónica que foram um apoio fundamental nestes últimos meses e nunca esquecer que “entrámos juntas, saímos juntas” e isto é apenas o início. À Raquel e à Rita por terem sido, de modos diferentes, as minhas companheiras de viagem desde o primeiro dia e por terem sido os meus grandes apoios nesta caminhada. Levo a vossa amizade para vida. Por último (o mais importante), aos meus pais, os que permitiram que eu tivesse esta oportunidade focando-me apenas nos estudos. Foram o meu maior apoio, estou-vos eternamente grata porque sem vocês isto não tinha sido possível e a vós dedico este trabalho. A todos os meus amigos e familiares que me foram apoiando ao longo deste processo, um muito obrigado. Sem vocês nada disto tinha sido possível. iv Despacho RT - 31 /2019 - Anexo 4 DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. Braga, 03 de junho de 2020 v Qualidade de Vida nos Pacientes com Úlcera do Pé Diabético: Um Estudo Transversal Resumo As úlceras do pé diabético (UPDs) constituem uma das complicações mais graves da diabetes e são responsáveis por 80% das amputações na população diabética e estão associadas a uma perda de qualidade de vida (QV) quando comparados com a população diabética e com a população em geral, especialmente no que diz respeito à saúde física. Os fatores psicológicos, como a morbilidade psicológica e as representações ameaçadoras da UPD influenciam negativamente a QV destes pacientes. Este estudo teve como objetivo avaliar que variáveis sociodemográficas, clínicas e psicológicas estão associadas e contribuem para uma pior QV relacionada com a UPD (QVUPD). A amostra compreendeu 70 participantes que responderam à Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) , ao Illness Perception Questionnairebrief (IPQ-B) , à The Diabetic Foot Ulcershort form (DFS-SF) , ao METER e ao questionário sociodemográfico e clínico para avaliar as variáveis em estudo. Concluiu-se que uma maior área da UPD, representações mais ameaçadoras e maior morbilidade psicológica estavam associados a uma QVUPD mais pobre. Este estudo demonstra a pertinência de desenhar intervenções para esta população focadas em reduzir a morbilidade psicológica e tornar as representações da UPD menos ameaçadoras. Palavras-chave: Morbilidade Psicológica, Qualidade de vida, Representações, Úlcera do Pé Diabético vi Quality of Life in Patients with Diabetic Foot Ulcer: A Cross-sectional Study Abstract Diabetic Foot Ulcers (DFU) are one of the most severe complications of diabetes, being responsible for 80% amputations in diabetes population and associated to a lost of quality of life (QoL) when compared to diabetic population in general, specially in physical healh. Psychological factors, as distress and threatening perceptions of DFU influence a QoL of this patients in a negative way. This study aims to assess which sociodemographic, clinical and psychological variables are associated and contribute to a lower QoL related to DFU (DFUQoL). The sample comprises 70 participants that answered to the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) , the Illness Perception Questionnairebrief (IPQ-B) , The Diabetic Foot Ulcershort form (DFS-SF) , the METER and the sociodemographic and clinical questionnaire to assess the variables at study. Results showed that a large DFU area, threatening perceptions about DFU and more distress were associated to a lower DFUQoL. This study highlights the need to design interventions for this population focused on reducing distress and making DFU perceptions less threatening. Key Words: Diabetic Foot Ulcer, Distress, Perceptions, Quality of Life vii Índice Introdução…………………………………………………………………………………………………………………………8 Método…………………………………………………………………………………………………………………………….11 Objetivos e hipóteses……………………………………………………………………………………………….11 Participantes………………………………………………………………………………………………………….12 Instrumentos………………………………………………………………………………………………………….12 Procedimento…………………………………………………………………………………………………………13 Análise de dados…………………………………………………………………………………………………….14 Resultados……………………………………………………………………………………………………………………….15 Discussão………………………………………………………………………………………………………………………..21 Limitações e implicações para a prática……………………………………………………………………..27 Conclusão……………………………………………………………………………………………………………..28 Referências………………………………………………………………………………………………………………………29 Anexos…………………………………………………………………………………………………………………………….35 Índice de Tabelas Tabela1. Descrição sociodemográfica da amostra (N=70)………………………………………………………… 16 Tabela 2. Caracterização clínica da amostra (N=70)………………………………………………………………... 17 Tabela 3. Relação entre a QVUPD e as variáveis clínicas………………………………………………………….. 19 Tabela 4. Relação entre a QVUPD e as variáveis sociodemográficas, psicológicas e clínicas……………. 20 Tabela 5. Contribuição das variáveis clínicas e psicológicas para a QVUPD…………………………………. 22 Índice de Figuras Figura 1. Papel moderador da morbilidade psicológica clinicamente significativa na relação entre a área da UPD e as emoções negativas…………………………………………………………………………………………..23 QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES COM ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO 14 do Minho. Os dados foram recolhidos de modo presencial nas consultas multidisciplinares da clínica do pé diabético do CHTS, em Penafiel, e do CHUP, no Porto. Após identificação dos pacientes que cumpriam os critérios de inclusão por parte dos profissionais de saúde da consulta, os pacientes foram abordados pelo investigador responsável e convidados a participar no estudo, explicando-se os seus objetivos bem como o carácter voluntário da participação e confidencialidade da informação recolhida. Assim, foi pedido ao participante que assinasse um consentimento informado. A bateria foi administrada em modo de entrevista devido à faixa etária dos doentes, ao reduzido nível de escolaridade e aos problemas de visão relacionados também com a DM. O processo de preenchimento dos questionários decorreu no dia da consulta do pé diabético ou tratamento de enfermagem e teve uma duração média de 45 a 60 minutos. O questionário clínico onde se incluía a PEDIS foi preenchido pelos médicos responsáveis após a consulta. Análise de dados Para a realização da análise de dados recorreu-se ao software IBM SPSS® (Statistical Package for the Social Sciences), versão 25.0 para Windows. Numa primeira fase foram feitas as análises estatísticas necessárias para descrever a amostra a nível sociodemográfico, clinico e psicológico através de frequências, médias e desvio padrão. Para testar H1, avaliaram-se as relações entre as variáveis em estudo e a QVUPD através do cálculo de coeficientes de correlação de Pearson (relação entre variáveis intervalares) e Ponto-Bisserial (relação entre variáveis dicotómicas e intervalares). Em particular no que diz respeito à idade e tipo de PD, criaram-se duas novas variáveis dicotómicas com os grupos <65 anos e ≥65 anos e isquémico/neuroisquémico e neuropático, respetivamente. A Regressão Hierárquica com método Enter (H2) foi utilizada para perceber qual a contribuição das variáveis (área da UPD, tomar antibiótico, morbilidade psicológica e representações da UPD) para a QVUPD, após verificação do cumprimento dos pressupostos para o efeito (tolerância >.1 e VIF <2). No primeiro bloco foram incluídas as influências contextuais relacionadas com a UPD de cariz clínico – área da UPD e tomar antibiótico; no segundo bloco as influências contextuais relacionadas com a UPD de cariz psicológico – representações da UPD; e finalmente, no terceiro bloco, incluiu-se a morbilidade psicológica enquanto reação experienciada no início da doença crónica. Para analisar a moderação (H3) recorreu-se ao Macro Process para SPSS (Hayes, 2013) de forma a verificar se a morbilidade psicológica clinicamente significativa era moderadora na relação entre a área da UPD e todos os domínios da QVUPD. Antes de proceder a estes testes verificaram-se os pressupostos da moderação e criou-se uma variável para avaliar se o paciente apresentava ou não QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES COM ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO 15 morbilidade psicológica clinicamente significativa (HADS<11 vs HADS ≥11). Como a variável moderadora é dicotómica, utilizou-se o método pick-a-point da moderação (Hayes, 2013). Resultados A amostra deste estudo compreendeu 70 pacientes com UPD, acompanhados nas Consultas Multidisciplinares do Pé Diabético do CHUP (24.3%) e da Clínica do Pé Diabético do CHTS (75.7%). Quanto aos hábitos de consumo de substâncias, a maioria dos participantes não apresentava hábitos de consumo de álcool (61.4%) nem de tabaco (90%). No que diz respeito aos outros sintomas nos pés que não a dor, a maior parte da amostra relatou ter: formigueiros (46.6%), calor intenso (37.1%), picadelas (41.4%), encortiçamento (40%), frio doloroso (18.6%), sensibilidade nos pés (15.7%) e sensação de choques elétricos (22.9%). Nas tabelas 1 e 2 encontra-se uma descrição mais pormenorizada desta amostra em termos sociodemográficos e clínicos, respetivamente. H1) Relação entre Variáveis Sociodemográficas, Clínicas, Psicológicas e a QVUPD A análise destes dados mostrou que o sexo está negativamente associado com a QVUPD Total e com os domínios da SF, da DVD e EN. Nos restantes domínios não foram observadas relações significativas: LAZ, PUP e ICU. A idade não se encontra associada com a QVUPD Total nem com nenhum dos seus domínios: LAZ, SF, DVD, EN, PUP e ICU. A HbA1c não se associou à QVUPD nem a nenhum dos seus domínios: LAZ, SF, DVD, EN, PUP e ICU. Também a duração da UPD não se associou à QVUPD nem a nenhum dos seus domínios: LAZ, SF, DVD, EN, PUP e ICU. Verificou-se que a área da UPD se correlacionou negativamente com a QVUPD Total e seus domínios: LAZ, EN, PUP e ICU. Assim, verificou-se que maior área da UPD está relacionada com piores níveis de QVUPD total e seus domínios. No que diz respeito à toma de antibiótico para a infeção foram encontradas associações significativas na QVUPD Total e em todos os seus domínios LAZ, DVD, EN, PUP, ICU; à exceção do da SF. Os outros sintomas do pé como “picadelas” associaram-se significativamente à QVUPD Total, embora o mesmo não se tenha verificado nos seus domínios: LAZ, SF, DVD, EN, PUP e ICU. Os outros sintomas do pé “Frio doloroso” associaram-se de um modo significativo com a QVUPD Total e com o domínio da SF, mas nos restantes domínios não foram encontradas associações significativas: LAZ, DVD, EN, PUP e ICU. Quanto à sensação de “choques elétricos” foram encontradas associações significativas na QVUPD total e no domínio SF; no entanto nos domínios EN, LAZ, DVD, PUP e ICU o mesmo não foi verificado. Em relação à primeira UPD da história clínica não foram encontradas associações com a QVUPD Total, QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES COM ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO 16 Tabela 1 Descrição sociodemográfica da amostra (N=70) Variáveis Sociodemográficas Min Máx Média DP Idade 43.00 87.00 66.19 10.11 Escolaridade .00 22.00 5.28 3.11 % Sexo Feminino 22.9 Masculino 77.1 Nacionalidade Portuguesa 98.6 Outra 1.4 Meio Urbano 43.5 Rural 56.5 Estado Civil Solteiro 7.1 Casado 75.7 Divorciado/Separado 2.9 Viúvo 14.3 Situação profissional Empregado 20.3 Doméstico 2.9 Desempregado 14.5 Reformado 62.3 Baixa médica Sim 7.1 Não 92.9 Baixa por causa da UPD Sim 5.7 Não 94.3 Ajuda diária no cuidado da UPD Não 17.1 Sim 82.9 Classificação da Relação com o cuidador “Muito má” 0.0 “Má” 0.0 “Nem boa nem má” 3.4 “Boa” 74.1 “Muito boa” 22.4 Sem ajuda diária, porque… “Não precisa” 54.5 “Precisa, mas não tem” 45.5 Literacia em saúde Inadequada 78.6 Adequada 21.4 QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES COM ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO 17 Tabela 2 Caracterização clínica da amostra (N=70) Min Máx Média DP Intensidade da dor .00 5.00 3.00 1.50 HbA1c (em %) 4.70 12.20 8.21 1.75 Duração da UPD (em semanas) 6.0 15.0 8.17 2.56 Área da UPD .02 18.00 2.10 3.64 % Tipo DM DM1 1.5 DM2 98.5 Tipo PD Isquémico 5.7 Neuropático 58.6 Neuroisquémico 35.7 Primeira UPD da história Clínica Não 59.7 Sim 40.3 Dor Não 34.3 Sim 65.7 Dor na UPD Não 58.6 Sim 41.4 Medicação para a dor Não 55.9 Sim 44.1 Dor controlada Não 32.4 Sim 67.6 Infeção na UPD (classificação PEDIS) 1* 73.9 2** 8.7 3*** 15.9 4**** 1.4 Medicação (Infeção -Antibiótico) Sim 32.1 Não 67.9 Comorbilidades presentes Hipertensão Arterial 85.5 Dislipidemia 76.5 Retinopatia 51.5 Nefropatia 24.6 Neuropatia 39.7 Doença cardíaca isquémica 29.4 Doença cerebrovascular 19.1 DAP 44.3 *1 – Sem infeção; **2 – Infeção envolvendo apenas a pele e o tecido subcutâneo; ***3 – Eritema> 2 cm mais um dos itens descritos (inchaço, sensibilidade, calor, secreção) ou Infeção envolvendo estruturas mais profundas do que a pele e tecidos subcutâneos, como abcesso, osteomielite, artrite séptica, fascite; ****4 – Síndrome da resposta inflamatória sistémica QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES COM ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO 18 LAZ, SF, DVD, EN, PUP e ICU. De um modo idêntico em relação ao tipo de PD, também não foram observadas associações significativas com a QVUPD e com todos os seus domínios: LAZ, SF, DVD, EN, PUP, ICU. Ter dor na UPD apenas se relacionou significativamente com o domínio do ICU não tendo sido observadas associações significativas com a QVUPD total e os domínios LAZ, SF, DVD, EN, PUP. Deste modo verificou-se que ser homem, não apresentar outros sintomas como “picadelas”, “frio doloroso” e “choques elétricos”, não tomar medicação para a infeção e ter uma ferida com menor área estavam associados a uma melhor QVUPD. Os resultados mostraram uma correlação negativa significativa entre a morbilidade psicológica e a QVUPD total e os seus domínios: LAZ, SF, DVD, EN, PUP e ICU. Também as representações da UPD se correlacionaram negativa e significativamente com a QVUPD total, bem como todos os seus domínios: LAZ, SF, DVD, EN, PUP e ICU. Assim, verificou-se que maior morbilidade psicológica e representações mais ameaçadoras da UPD estavam relacionadas com piores níveis de QVUPD total e dos seus domínios. Os resultados das correlações estão apresentados nas Tabelas 3 e 4. H2) Contribuição das variáveis Clínicas e Psicológicas para a QVUPD-Total Apesar das variáveis acima elencadas (outros sintomas como “picadelas”, “frio doloroso” “choques elétricos” e sexo) se encontrarem todas relacionadas com a QVUPD total, apenas a variável tomar antibiótico foi introduzida no modelo de regressão, dado que as restantes variáveis não cumpriram os pressupostos necessários para a realização da regressão, assim como a literacia em saúde. O bloco 1 da regressão hierárquica foi significativo F (2, 66) = 8.234, p =.001, tendo mostrado que a área da UPD (β = .791, t = -2.121, p = .038) e tomar antibiótico (β = -.370, t = -3.353, p = .001) contribuíram para a QVUPD-total, explicando 17.5% da variância. Quando, no bloco 2, foram adicionadas as representações da UPD, a área da UPD deixou de ser significativa (β = -.156, t = -1.619, p =.110), contudo tomar antibiótico manteve-se (β = -.250, t = -2.559, p = .013). As representações da UPD revelaram ter um contributo significativo para a QVUPD (β = -.489, t = -4.935, p < .001). Este modelo 2 foi também significativo, explicando 39% da variância, F (1, 65) = 24.357, p < .001. No bloco final, quando adicionada a morbilidade psicológica, tanto tomar antibiótico (β = -.172, t = -2.006, p = .049) como as representações da UPD (β = -.325, t = -3.521, p = .001) continuaram a ter um contributo significativo na QVUPD. A variável adicionada, morbilidade psicológica, também mostrou ter um contributo significativo (β = -.455, t = -4.807, p < .001). Este modelo final foi significativo, F (1, 64) = 23.112, p < .001, explicando 54.6% da variância total da QVUPD. Concluiu-se que mais morbilidade QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES COM ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO 19 *p< .05; ***p < .01; Nota: QVUPD-LAZ corresponde ao domínio do LAZ; QVUPD-SF corresponde ao domínio da SF; QVUPD-DVD corresponde ao domínio da DVD; QVUPD-EN corresponde ao domínio das EN; QVUPDPUP corresponde ao domínio da PUP; QVUPDICU corresponde ao domínio do ICU Tabela 3 Relação entre a QVUPD e as variáveis clínicas Variáveis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1. Qualidade de Vida-Total ----- 2. QVUPDLAZ .813** ----- 3. QVUPDSF .706** .391** ----- 4. QVUPDDVD .722** .588** .487** ----- 5. QVUPD-EN .874** .626** .621** .461** ----- 6. QVUPD – PUP .750** .622** .303* .418** .582** ----- 7. QVUPD-ICU .740** .431** .503** .380** .676** .554** ----- 8. Tipo de PD -.029 -.132 .106 -.018 -.036 .047 -.081 ----- 9. Primeira UPD -.060 -.006 .069 -.048 -.031 -.089 -.235 -.044 ----- 10.Duração da UPD .042 .023 -.076 -.026 .153 -.002 .088 .033 .020 ----- 11.Área UPD -.257* -.272* .067 -.089 -.282* -.272* -.326** .082 .068 -.056 ----- 12.Antibiótico -.381** -.396** -.150 -.348** -.283* -.319** -.242* .059 -.012 -.231 .048 ----- 13.Dor na UPD -.160 .009 -.210 -.124 -.173 -.041 -.249* .001 -.079 .092 .023 .110 ----- 14. HbA1c .002 .009 .104 -.088 .014 -.034 .007 .040 .034 -.114 -.233 .078 .113 ----- 15. DAP .135 .268* .031 .186 .067 -.059 .109 -.651** .056 .067 .011 -.224 .184 .054 ----- 16. Nefropatia .207 .227 .219 .167 .154 .079 .096 .062 .003 .107 .091 -.247* .058 .182 .245* ---- QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES COM ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO 20 Tabela 4 Relação entre a QVUPD e as variáveis sociodemográficas, psicológicas e clínicas Variáveis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1. QV_Total ---- 2.QV-LAZ .813** ---- 3.QV-SF .706** .391** ---- 4.QV-DVD .722** .588** .487** ---- 5.QV-EN .874** .626** .621** .461** ---- 6.QV-PPU .750** .622** .303* .418** .582** ---- 7.QV-ICU .740** .431** .503** .380** .676** .554** ---- 8.Sexo -.312** -.197 -.276* -.344** -.276* -.229 -.089 ---- 9.Idade .042 .038 -.043 -.153 .059 .128 .202 .063 ---- 10.Literacia .018 .029 .138 .002 .083 -.122 -.097 -.001 -.160 ---- 11.Representações -.569** -.406** -.395** -.319** -.600** -.457** -.419** .218 -.048 -.018 ---- 12.Morb.Psic. -.664** -.395** -.470** -.389** -.679** -.584** -.548** .326** -.100 -.080 .432** ---- 13.Morb.Psi.Sig -.661** -.438** -.468** -.374** -.616** -.629** -.542** .250* -.141 -.041 .426** .849** ---- 14.OS-F -.151 -.125 -.057 -.048 -.168 -.220 -.050 -.021 -.086 -.007 .125 .053 .070 ---- 15.OS-CI -.068 .082 -.076 -.095 -.164 .058 -.119 .145 -.067 -.105 .290* -.026 -.024 .185 ---- 16.OS-P -.252* -.223 -.152 -.145 -.213 -.203 -.234 .164 -.154 -.095 .070 .164 .201 .451** .134 ---- 17.OS-E -.067 .124 -.144 -.046 -.162 .004 -.095 .111 -.207 .244* .097 .019 -.012 .366** .278* .379** ---- 18.OS-FD -.236* -.208 -.244* -.113 -.132 -.264* -.156 .177 .064 -.255* .137 .199 .210 .152 .013 .270* -.165 ---- 19.OS-SS -.120 -.016 -.128 .092 -.178 -.219 -.109 -232* -.110 .331** .173 .125 .128 .077 .007 -.007 -.044 .288* ---- 20.OS-CE -.274* -.202 -.324** -.158 -.169 -.235 -.215 .190 -.186 .043 .273* .083 .181 .320** .074 .302* .181 .352 .232 --- *p< .05; **p < .01; Nota: 1QV-LAZ corresponde ao domínio do LAZ; QV-SF corresponde ao domínio da SF; QV-DVD corresponde ao domínio da DVD; QV-EN corresponde ao domínio das EN; QVPUP corresponde ao domínio da PUP; QVICU corresponde ao domínio do ICU; 8Sexo; 9Idade; 10Literacia em Saúde; 11Representações da UPD; 12HADS, 13Morbilidade Psicológica clinicamente significativa 14Outro sintoma do pé-formigueiros; 15 Outro sintoma do pé-calor intenso; 16Outro sintoma do pépicadelas; 17Outro sintoma do péencortiçamento; 18Outro sintoma do péfrio doloroso; 19Outro sintoma do pésensibilidade nos pés; 20Outro sintoma do pésensação de choques elétricos QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES COM ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO 21 psicológica, representações mais ameaçadoras da UPD e tomar antibiótico contribuíram para uma pior QVUPD (Tabela 5). H3) Morbilidade Psicológica Clinicamente Significativa como Moderadora na Relação entre a Área da UPD e os Domínios da QVUPD O modelo que testou o papel moderador da morbilidade psicológica clinicamente significativa na relação entre a área da UPD e as EN foi significativo, F (3,66) = 33.412, p < .001, β = -.711, IC 95% [- 1.201; -.222], t = -2.900, p = .005, explicando 64.3% da variância (R2Aj. =.414). Assim, a relação negativa entre a área da UPD e as EN existiu na presença de níveis clinicamente significativos da morbilidade psicológica, β = -.419, 95% CI [-.726, -.112], t = -2.721, p =.008 (Figura 1). Os modelos que testaram o papel moderador da morbilidade psicológica clinicamente significativa na relação entre a área da UPD e os restantes domínios da QVUPD não foram significativos: LAZ (β = - .365, IC 95% [-1.297; .566], t = -.783, p = .437), SF (β = .095, IC 95% [-.385; .576], t = .396, p = .693), DVD (β = .243, IC 95% [-.293; .778], t = .905, p = .369), PUP (β = -.135, IC 95% [-1.488; 1.217], t = - .200, p = .842) e ICU (β = -.077, IC 95% [-.603; .449], t = -.292, p = .771). Discussão A amostra obtida foi maioritariamente constituída por homens, com uma média de idade de 66.19 (±10.11) anos, com uma baixa escolaridade (5.28 ± 3.11), a residir em meio rural, profissionalmente inativos, com baixos rendimentos mensais e com uma literacia em saúde inadequada (78.6%). Em termos clínicos, a maioria da amostra apresentava DM2 e PD neuropático. Este perfil sociodemográfico e clínico vai de encontro ao que é referido na literatura sobre esta população (Duarte & Gonçalves, 2011; Ferreira et al., 2014; Ribu et al., 2007; Rigor, Martins-Mendes, & Monteiro-Soares, 2020). Também o nível médio de HbA1c obtido neste estudo (8.4%) foi semelhante a outros estudos realizados com estes pacientes (Ferreira et al., 2014), com um mau controlo glicémico, sendo que o valor esperado é igual ou inferior a 6.5%. O mesmo se verificou com a presença da DAP (44.3%) e da Nefropatia (24.6%) que são descritas como comorbilidades associadas à UPD além de serem fatores de mau prognóstico para a cicatrização da ferida (Ferreira et al., 2014; IWGDF, 2019b). Os resultados deste estudo mostraram que a idade não se relacionou significativamente com a QVUPD, ao contrário do que era esperado, uma vez que a amostra foi maioritariamente composta por pessoas de idade avançada e QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES COM ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO 22 Tabela 5 Contribuição das variáveis clínicas e psicológicas para a QVUPD Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Variáveis B EP B β B EP B β B EP B β Área da UPD -1.677 .791 -.243* -1.115 .689 -.156 -.487 .609 -.068 Antibiótico -20.678 6.167 .370** -13.998 5.470 -.250* -9.648 4.811 -.172* Representações da UPD -.979 .198 -.489** -.650 .185 -.325** Morbilidade Psicológica -1.382 .288 -.455*** R2 (R2 Aj.) .200 (.175) .418 (.391) .572 (.546) F for change in R2 8.234** 24.357*** 23.112*** *p < .05; ** p < .01; ***p < .001 QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES COM ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO 23 Figura 1 - Papel moderador da morbilidade psicológica clinicamente significativa na relação entre a área da UPD e as emoções negativas esta faixa etária apresenta pior QV. Por sua vez, o sexo masculino está associado a melhor QVUPD. Foi obtido um resultado semelhante a este numa investigação realizada na Jordânia, com o mesmo instrumento para avaliar a QV, onde os autores referiam que este resultado se pode dever ao facto de as mulheres provavelmente se preocuparem mais com as questões associadas à saúde (Alrub et al., 2019). Neste estudo verificou-se que a DAP se relacionou positivamente com o domínio do Lazer apenas e possuir Nefropatia não se associou a algum domínio da QVUPD. A associação positiva encontrada com a DAP e um dos domínios da QV pode ser explicada pela importância atribuída pelos pacientes às diferentes patologias em questão. Esta condição foi verificada na recolha de dados, em que diversas vezes os pacientes referiram que a ferida não cicatrizava devido à presença da DAP e não por outro motivo (IWGDF, 2019b). O facto de não terem sido encontradas outras associações significativas com a DAP e nenhuma com a Nefropatia poderá ser justificado pela utilização de uma escala específica de QV para a UPD e não uma escala genérica como a maioria dos estudos utiliza para avaliar a QV nestes pacientes. Estudos futuros devem confirmar esta hipótese. Contudo, à semelhança deste estudo, Siersma et al. (2017) encontraram num grupo de pacientes com úlceras em cicatrização e não cicatrizadas que apresentavam comorbidades, QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES COM ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO 30 preventivos. Fisioterapia em Movimento , 26 , 647-655. doi:10.1590/S010351502013000300019 Dantas, M. D. J. (2018). Pé Di@bético - soluções para um grande problema . Bial. Dickinson, A. M., Frescos, N., Firth, J. C., & Hamblin, P. S. (2016). The characteristics of wound pain associated with diabetes-related foot ulcers: A pilot study. Wound Practice & Research , 24 (3). Retirado de https://www.researchgate.net/profile/Peter_Hamblin/ publication/308995369_The_characteristics_of_wound_pain_associated_with_diabetesrelated_foot_ulcers_a_pilot_study/links/57fd4a5508aeea8c97c87b27.pdf Direção-Geral da Saúde [DGS] (2017). Programa nacional (2017), 18. Retirado de https://www.dgs.pt/portal-da-estatistica-da-saude/diretorio-de-informacao/diretorio-deinformacao/por-serie-894111pdf.aspx?v=%3d%3dDwAAAB%2bLCAAAAAAABAArySzItzVUy81MsTU1MDAFAHzFEfkPAAAA Duarte, N., & Gonçalves, A. (2011). Pé Diabético. Angiologia e Cirurgia Vascular , 7 (2), 65–79. Retirado de http://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/55570/2/Tese Mestrado P Diabtico.pdf Ferreira, V., Martins, J., Loureiro, L., Loureiro, T., Borges, L., Silveira, D.,... Carvalho, A. (2014). Consulta multidisciplinar do pé diabético–avaliação dos fatores de mau prognóstico. Angiologia e Cirurgia Vascular , 10 , 146-150. http://dx.doi.org/10.1016/j.ancv.2014.08.005 Figueiras, M., Marcelino, D., Claudino, A., Cortes, M., Maroco, J., & Weinman, J. (2009). Patients’ illness schemata of hypertension: The role of beliefs for the choice of treatment. Psychology & Health , 25 , 507. https://doi.org/10.1080/08870440802578961 Gonzalez, J. S., Peyrot, M., McCarl, L. A., Collins, E. M., Serpa, L., Mimiaga, M. J., & Safren, S. A. (2008). Depression and diabetes treatment nonadherence: A meta-analysis. Diabetes Care , 31 , 2398-2403. https://doi.org/10.2337/dc08-1341 Hayes, A. F. (2013). Mediation, moderation, and conditional process analysis. Introduction to Mediation, Moderation, and Conditional Process Analysis: A Regression-Based Approach edn. New York: Guilford Publications , 1-20. Husin, H., Sidi, H., & Baharudin, A. (2017). Depression, anxiety and sexual dysfunction in patients with diabetes mellitus with and without foot ulcer. International Medical Journal Malaysia , 16 (1), 53–65. International Diabetes Federation [IDF]. (2017). IDF DIABETES ATLAS Eighth edition 2017. In International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2017. Disponível em: http://www.diabetesatlas.org . https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31679-8. International Working Group on the Diabetic Foot [IWGDF] (2019a). IWGDF Guideline on the classification of diabetic foot ulcers. Retirado de https://iwgdfguidelines.org/wpcontent/uploads/2019/05/07-IWGDF-classification-guideline-2019.pdf QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES COM ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO 31 International Working Group on the Diabetic Foot [IWGDF] (2019b). IWGDF Guideline on diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with a foot ulcer and diabetes . Retirado de https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/04IWGDF-PAD-guideline-2019.pdf International Working Group on the Diabetic Foot [IWGDF] (2019c). IWGDF Guideline on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes. Retirado de https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/02-IWGDF-preventionguideline-2019.pdf Iversen, M. M., Tell, G. S., Riise, T., Hanestad, B. R., Østbye, T., Graue, M., & Midthjell, K. (2009). History of foot ulcer increases mortality among individuals with diabetes: Ten-year follow-up of the Nord-Trøndelag Health Study, Norway. Diabetes Care , 32 , 2193-2199. https://doi.org/10.2337/dc09-0651 Kwon, K. T., & Armstrong, D. G. (2018). Microbiology and antimicrobial therapy for diabetic foot infections. Infection & Chemotherapy , 50 (1), 11-20. https://doi.org/10.3947/ic.2018.50.1.11 Lael-Monfared, E., Tehrani, H., Moghaddam, Z. E., Ferns, G. A., Tatari, M., & Jafari, A. (2019). Health literacy, knowledge and self-care behaviors to take care of diabetic foot in low-income individuals: Application of extended parallel process model. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews , 13 , 1535-1541. https://doi.org/10.1016/j.dsx.2019.03.008 Livneh, H. (2001). Psychosocial adaptation to chronic illness and disability: A conceptual framework. Rehabilitation Counseling Bulletin , 44 , 151-160. https://doi.org/10.1177/003435520104400305 Macedo, E. C. D. (2018). Diabetes Mellitus Tipo 2: Relação da capacitação, conhecimentos e qualidade de vida com a adesão à terapêutica (Tese de Mestrado). Universidade de Coimbra, Coimbra. Margolis, D. J., Hampton, M., Hoffstad, O., Scot Malay, D., & Thom, S. (2015). Health literacy and diabetic foot ulcer healing. Wound Repair and Regeneration , 23 , 299-301. https://doi.org/10.1111/wrr.12311 Organização Mundial da Saúde [OMS] (1998). Health promotion glossary . WHO Geneva. Oyibo, S. O., Jude, E. B., Tarawneh, I., Nguyen, H. C., Armstrong, D. G., Harkless, L. B., & Boulton, A. J. M. (2001). The effects of ulcer size and site, patient's age, sex and type and duration of diabetes on the outcome of diabetic foot ulcers. Diabetic Medicine , 18 , 133-138. https://doi.org/10.1046/j.1464-5491.2001.00422.x Pais-Ribeiro, J., Silva, I., Ferreira, T., Martins, A., Meneses, R., & Baltar, M. (2007). Validation study of a Portuguese version of the Hospital Anxiety and Depression Scale. Psychology, Health and Medicine , 12 , 225–237. https://doi.org/10.1080/13548500500524088 QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES COM ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO 32 Paiva, D., Silva, S., Severo, M., Ferreira, P., Santos, O., Lunet, N., & Azevedo, A. (2014). Crosscultural adaptation and validation of the health literacy assessment tool METER in the Portuguese adult population. Patient Education and Counseling , 97 , 269-275. https://doi.org/10.1016/j.pec.2014.07.024 Pearson, S., Nash, T., & Ireland, V. (2013). Depression prevalence in people with diabetes and foot ulcers attending podiatry outpatient clinics. In World Diabetes Congress 2013 . [Conference Extract] Retirado de http://ecite.utas.edu.au/104691 Pedras, S., Carvalho, R., & Pereira, M. G. (2016). Quality of life in portuguese patients with diabetic foot ulcer before and after an amputation surgery. International Journal of Behavioral Medicine , 23 , 714-721. doi:10.1007/s12529-016-9567-6 Rawson, K. A., Gunstad, J., Hughes, J., Spitznagel, M. B., Potter, V., Waechter, D., & Rosneck, J. (2010). The METER: A brief, self-administered measure of health literacy. Journal of General Internal Medicine , 25 (1), 67-71. https://doi.org/10.1007/s11606-009-1158-7 Reagan, L. A., Walsh, S. J., & Shelton, D. (2016). Relationships of illness representation, diabetes knowledge, and self-care behaviour to glycemic control in incarcerated persons with diabetes. International Journal of Prisoner Health , 12 , 157-172. http://dx.doi.org/10.1108/IJPH-04-2015-0010 Rehman, A., & Kazmi, S. F. (2015). Prevalence and level of depression, anxiety and stress among patients with type-2 diabetes mellitus. Annals of Pakistan Institute of Medical Sciences. 11 (2), 81-86. Retirado de https://apims.net/apims_old/Volumes/Vol112/Prevalence%20and%20Level%20of%20Depression%20Anxiety%20and%20Stress%20amo ng%20Patients%20with%20Type2%20Diabetes%20Mellitus.pdf Ribu, L., Rustøen, T., Birkeland, K., Hanestad, B. R., Paul, S. M., & Miaskowski, C. (2006). The prevalence and occurrence of diabetic foot ulcer pain and its impact on health-related quality of life. The Journal of Pain , 7 , 290-299. doi:10.1016/j.jpain.2005.12.002 Ribu, L., Rustoen, T., Hanestad, B. R., & Moum, T. (2007). A comparison of the health-related quality of life in patients with diabetic foot ulcers, with a diabetes group and a nondiabetes group from the general population. Quality of Life Research, 16, 179–189. https://doi.org/10.1007/s11136-006-0031-y Rigor, J., Martins-Mendes, D., & Monteiro-Soares, M. (2020). Risk factors for mortality in patients with a diabetic foot ulcer: A cohort study. European Journal of Internal Medicine , 71 , 107110. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2019.11.011 Sekhar, M. S., Thomas, R. R., Unnikrishnan, M. K., Vijayanarayana, K., & Rodrigues, G. S. (2015). Impact of diabetic foot ulcer on health-related quality of life: A cross-sectional study. Seminars in Vascular Surgery. 28 , 165-171. https://doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2015.12.001 Siersma, V., Thorsen, H., Holstein, P. E., Kars, M., Apelqvist, J., Jude, E. B., ... Mauricio, D. (2014). Health-related quality of life predicts major amputation and death, but not healing, in people QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES COM ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO 33 with diabetes presenting with foot ulcers: The Eurodiale study. Diabetes Care , 37 , 694-700. doi:10.2337/dc13-1212 Siersma, V., Thorsen, H., Holstein, P. E., Kars, M., Apelqvist, J., Jude, E. B., ... Mauricio, D. (2013). Importance of factors determining the low health-related quality of life in people presenting with a diabetic foot ulcer: The Eurodiale study. Diabetic Medicine , 30 , 1382-1387. doi:10.1111/dme.12254 Siersma, V., Thorsen, H., Holstein, P. E., Kars, M., Apelqvist, J., Jude, E. B., ... Mauricio, D. (2017). Diabetic complications do not hamper improvement of health-related quality of life over the course of treatment of diabetic foot ulcers–the Eurodiale study. Journal of Diabetes and its Complications , 31 , 1145-1151. http://dx.doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2017.04.008 Singh, N., Armstrong, D. G., & Lipsky, B. A. (2005). Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA , 293 , 217-228. doi:10.1001/jama.293.2.217 Tallis, A., Motley, T. A., Wunderlich, R. P., Dickerson Jr, J. E., Waycaster, C., Slade, H. B., & Collagenase Diabetic Foot Ulcer Study Group. (2013). Clinical and economic assessment of diabetic foot ulcer debridement with collagenase: Results of a randomized controlled study. Clinical Therapeutics , 35 , 1805-1820. https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2013.09.013 Udovichenko, O. V., Maximova, N.V., Amosova, M.V., Yunilaynen, O.A., Berseneva, E.A., Starostina, E.G. (2017). Prevalence and prognostic value of depression and anxiety in patients with diabetic foot ulcers and possibilities of their treatment. Current Diabetes Reviews , 13 (1), 97106. Retirado de https://www.ingentaconnect.com/content/ ben/cdr/2017/00000013/00000001/art00015 Vadiveloo, T., Jeffcoate, W., Donnan, P. T., Colhoun, H. C., McGurnaghan, S., Wild, S., … Leese, G. P. (2018). Amputation-free survival in 17,353 people at high risk for foot ulceration in diabetes: A national observational study. Diabetologia , 61 , 2590–2597. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4723-y Vedhara, K., Dawe, K., Miles, J. N. V, Wetherell, M. A., Cullum, N., Dayan, C., … Weinman, J. (2016). Illness beliefs predict mortality in patients with diabetic foot ulcers. PLoS ONE, 11 , e0153315. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0153315 Vedhara, K., Dawe, K., Wetherell, M. A., Miles, J. N. V, Cullum, N., Dayan, C., … Campbell, R. (2014). Illness beliefs predict self-care behaviours in patients with diabetic foot ulcers: A prospective study. Diabetes Research and Clinical Practice , 106 (1), 67–72. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2014.07.018 Vicente, R., Costa, D., & Castelo Branco, M. (2020). Oxigenoterapia hiperbárica enquanto terapêutica complementar da úlcera do pé diabético: Útil ou inútil? – Uma revisão da literatura. Gazeta Médica, 7 (1). https://doi.org/10.29315/gm.v7i1.308 Vileikyte, L., Pouwer, F., & Gonzalez, J. S. (2019). Psychosocial research in the diabetic foot: Are we making progress? Diabetes/Metabolism Research and Reviews , e3257. https://doi.org/10.1002/dmrr.3257 QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES COM ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO 34 Zigmond, A. S., & Snaith, R. P. (1983). The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica , 67 , 361-370. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.1983.tb09716.x QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES COM ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO 35 ANEXOS QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES COM ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO 36