Da comunicação verbal em saúde às linguagens do corpo: a interação dos idosos com os profissionais de saúde e funcionários do apoio domiciliário

Universidade do Minho Instituto de Ciências Sociais Tânia Maria von Stein Palmeira janeiro de 2024 Da comunicação verbal em saúde às linguagens do corpo: a interação dos idosos com os profissionais de saúde e funcionários do apoio domiciliário Tânia Maria von Stein Palmeira Da comunicação verbal em saúde às linguagens do corpo: a interação dos idosos com os profissionais de saúde e funcionários do apoio domiciliário UMinho|2024 Governo da República Portuguesa Este trabalho foi apoiado pela Fundação para a Ciência e Tecnologia, através da atribuição de Bolsa de Investigação com a Referência SFRH/73398/2010, financiada pelo QREN - POPH - Tipologia 4.1 - Formação Avançada, comparticipado pelo Fundo Social Europeu e por fundos nacionais do MEC Tânia Maria von Stein Palmeira janeiro de 2024 Da comunicação verbal em saúde às linguagens do corpo: a interação dos idosos com os profissionais de saúde e funcionários do apoio domiciliário Tese de Doutoramento Doutoramento em Ciências da Comunicação Universidade do Minho Instituto de Ciências Sociais Trabalho efetuado sob a orientação do Professor Doutor Albertino Gonçalves e da Professora Doutora Alice Delerue Matos ii DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e direitos conexos. Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo indicada. Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do RepositóriUM da Universidade do Minho. Licença concedida aos utilizadores deste trabalho Atribuição-NãoComercial-CompartilhaIgual CC BY-NC-SA https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/ iii Agradecimentos À Fundação para a Ciência e Tecnologia agradeço o financiamento que viabilizou a minha profissionalização enquanto investigadora. Mais do que preencher um ritual, pretendo aqui agradecer a todos aqueles que mais diretamente apoiaram a elaboração deste relatório. Ao Prof. Doutor Albertino Gonçalves, insubstituível na sua dedicação, no seu empenho e no seu saber. Com uma palavra amiga e uma calma imperturbável, sempre disponível para dirimir as pequenas dúvidas que nos parecem sempre grandes. Obrigado por me ter feito acreditar que era capaz. À Prof. Doutora Alice Delerue Matos, pelas suas interrogações constantes que me faziam ir mais além, pelas sugestões pertinentes e acima de tudo pela enorme disponibilidade e apreço com que me brindou. A todos os idosos que entrevistei, pela entrega, afeto e entusiasmo que demonstraram ao longo das histórias de vida que partilharam comigo, o meu agradecimento. Ao antigo presidente do Centro Social de Gualtar, Padre Domingos Brandão, à diretora deste centro Dr.ª Célia e à Dr.ª Clara Ribeiro, diretora da ASCREDNO, que sem qualquer reserva me abriram as portas das instituições. À Ana Melro, pelas longas horas que perdeu comigo a ensinar-me a trabalhar no programa NVIVO, com total dedicação e disponibilidade. À diretora cessante da Escola de Gestão do IPCA, Prof. Doutora Soraia Gonçalves, agradeço a oportunidade e a confiança depositada, cultivando em mim, ainda mais, o gosto pelo saber e pela investigação. Aos amigos de infância, Guida e Rui, Luís e Sandra pelo caminho que trilhamos juntos. Aos primos Zé, João e Filipa pela amizade e sensibilidade que vos torna grandes médicos. Aos escuteiros por me (re)lembrarem o valor das pequenas coisas… Aos meus filhos, Elsa e Gabriel, responsáveis pelo atraso da entrega deste trabalho. Obrigado pelos desenhos e sarrabiscos que sorrateiramente iam fazendo nas minhas folhas para tornar tudo mais bonito! À tia Dores, pela persistência, carinho e por não deixar o sonho esmorecer! Ao Tó, pelo apoio familiar, dedicação e compreensão, e que me permitiram terminar este trabalho. Aos meus pais, que me incutiram o gosto pelo saber. iv DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração. Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do Minho. v Da comunicação verbal em saúde às linguagens do corpo: a interação dos idosos com os profissionais de saúde e funcionários do apoio domiciliário Resumo Reconhecendo a crescente importância da comunicação em saúde, esta investigação visa entender a comunicação verbal que o idoso estabelece com os profissionais de saúde e as repercussões desta comunicação na sua qualidade de vida. Visa ainda decifrar as linguagens do corpo nos cuidados prestados pelos funcionários do apoio domiciliário. Este estudo adota uma metodologia qualitativa, inspirada na grounded theory , tendo como técnicas de recolha de dados, a entrevista semiestruturada e a observação, e como técnica de análise de dados, a análise de conteúdo. Realizámos 20 entrevistas, 10 na freguesia urbana de Gualtar (Braga) e 10 na freguesia rural de Godinhaços (Vila Verde), e acompanhámos 20 idosos do apoio domiciliário de duas IPSS de Braga. Esta incursão pela comunicação em saúde permitiu-nos compreender a interação do utente idoso com o profissional de saúde ou o funcionário do apoio domiciliário e concluir que existem dois grupos de idosos: (1) os que habitualmente questionam o médico e o enfermeiro, atribuindo a estes profissionais e a si próprios um papel ativo no processo comunicativo que se traduz numa relação comunicativa eficaz, em que médico e enfermeiro detêm autoridade sobre o utente; (2) os que não têm por hábito questionar o profissional de saúde, considerando que cabe a este profissional o papel ativo no processo comunicativo, informando e questionando, mas também ouvindo e compreendendo o utente. Parece ser evidente a relação entre a literacia em saúde e o tipo de relação que o idoso estabelece com o profissional de saúde. Concluímos que os idosos estão sensibilizados para a comunicação em saúde e que atribuem ao médico e enfermeiro a capacidade performativa que reside na habilidade de os fazer acreditar no seu discurso. Esta capacidade é também atribuída aos funcionários do apoio domiciliário e expressa, fundamentalmente, através das linguagens do corpo. Estas interações influenciam a forma como os idosos cuidam de si e repercute-se na qualidade de vida desta população. Palavras-chave: Comunicação, doença, idosos, qualidade de vida. vi From verbal communication in health to language of the body: the interaction of the older adults with the health professionals and home care workers Abstract Acknowledging the growing importance of communication in health, this research aims to understand the verbal communication that the older adults establish with healthcare professionals and the repercussions of this communication on their quality of life. It also aims to decode the body language in the care provided by home care personnel. Based on a qualitative methodology inspired by grounded theory , this study uses semi-structured interviews and observation as data collection techniques, and content analysis as data analysis method. A total of 20 interviews were conducted, 10 in the urban parish of Gualtar (Braga) and 10 in the rural parish of Godinhaços (Vila Verde), and 20 older adults from home care services of two IPSSs in Braga were monitored. This incursion into health communication enabled us to understand the interaction of the older adults with the health professional or the home care personnel and conclude that there are two groups of older adults people: (1) those who usually question the doctor and the nurse, assigning to these professionals and to themselves an active role in the communicative process which translates into an effective communicative relationship, in which the doctor and the nurse hold authority over the patient; (2) those who are not used to questioning the health professional, considering that it is up to this professional to play an active role in the communicative process, informing and questioning, but also listening and understanding the patient. The relationship between health literacy and the type of relationship that the older adults establish with the health professional seems clear. We concluded that the older adults are aware of health communication and that they assign to the doctor and nurse the performative capacity that lies in the ability to make them believe in their statements. This ability is also attributed to the home care personnel and is expressed, fundamentally, through body language. These interactions influence how the older adults care for themselves and have an impact on the quality of life of this population. Key words: Communication, disease, older adults, quality of life vii Índice DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO TRABALHO POR TERCEIROS ...... ii Agradecimentos .............................................................................................................. iii DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE ....................................................................................... iv Resumo ............................................................................................................................. v Abstract ............................................................................................................................ vi Siglas ............................................................................................................................... xi Introdução ........................................................................................................................ 1 Capítulo I – Qualidade de Vida na Velhice ........................................................................ 5 1.1. Velhice .................................................................................................................................... 5 1.2. Envelhecimento ativo: definição e desafios ............................................................................... 9 1.2.1. Constrangimentos do conceito Envelhecimento Ativo ....................................................... 11 1.3. Envelhecimento Ativo e Saudável: Um novo paradigma para a velhice .................................... 12 1.4. Qualidade de Vida ................................................................................................................. 14 1.4.1. Multidimensionalidade do conceito de QdV ...................................................................... 14 1.4.2. Qualidade de Vida na Velhice .......................................................................................... 18 1.4.3. Limitações do conceito Qualidade de Vida ....................................................................... 19 Capítulo II – Comunicação em saúde.............................................................................. 22 2.1. Comunicação orquestral na saúde ......................................................................................... 22 2.2. Comunicação na prática médica e de enfermagem ................................................................ 25 2.3. Comunicações verbais ........................................................................................................... 31 2.4. Linguagens do corpo ............................................................................................................. 33 2.5. Comunicar com um utente idoso: dificuldades e divergências ................................................ 37 2.6. Desafios da comunicação em saúde ...................................................................................... 45 Capítulo III – Atitudes e práticas face à saúde e à doença .............................................. 50 3.1. Atitude face aos profissionais de saúde .................................................................................. 50 3.2. Crenças e expetativas sobre a consulta médica ...................................................................... 56 3.3. Regime terapêutico: Prescrição e tratamentos médicos .......................................................... 58 Capítulo IVObjetivos e procedimentos metodológicos ................................................... 63 4.1. Objetivos ............................................................................................................................... 63 4.2. Procedimentos metodológicos ............................................................................................... 64 2 decréscimo da população jovem e ao aumento da população idosa, em 2018, o índice de envelhecimento passará de 147 para 317 idosos, por cada 100 jovens (INE, 2017). Face a esta realidade atual, optamos por estudar a influência da comunicação entre profissional de saúde e funcionários de apoio domiciliário na qualidade de vida do utente idoso. O relacionamento comunicacional estabelecido com o utente idoso é importante para que, profissional de saúde, médico e enfermeiro, e funcionários do apoio domiciliário, possam exercer uma influência positiva na vida destes. Comunicar, é assim, relevante para a saúde e bem-estar dos idosos, nomeadamente na prevenção e promoção da saúde e qualidade de vida (Remial & Lapinski, 2009). O conceito QdV é de difícil definição (Bowling, 2003, 2005, Fernández-Ballesteros, 2011, Hyde et al , 2003) devido ao caráter multidimensional (Bowling, 1995, Bowling, Banister, Sutton, Evans & Windsor, 2002, Felce & Perry, 1995, Fernández-Ballesteros, 2011, Fernández-Ballesteros, Zamarrón & Maciá, 1996, Lawton, 1991, Veenhoven, 2004) e subjetivo (Campbell, Converse & Rodgers, 1976, Veenhoven, 2004, WHOQOL, 1994, 1995) do termo e ao seu caráter complexo, pois envolve diversos aspetos da vida do indivíduo (Bowling et al , 2002, Lawton, 1991, Walker, 2005, Walker & Lowenstein, 2009). Além disso, é um conceito multifacetado que tem sofrido alterações ao longo dos tempos de acordo com contextos sociais, económicos, políticos e culturais (Bowling, 1995, Farquar, 1995, Minayo, Hartz & Buss, 2000). Sendo um conceito que não é recente, resulta do contexto e das circunstâncias em que as pessoas vivem (Fernández-Ballesteros, 1998). A QdV advém, assim, do sucesso de adaptação do individuo às situações que vão surgindo, nomeadamente às situações de doença. Competências comunicacionais permitem influenciar os comportamentos e as atitudes dos idosos face à saúde e à doença, o que se refletirá na QdV destes. Assim, uma comunicação em saúde pouco eficaz tem um impacto negativo na qualidade de vida dos utentes idosos. A Organização Mundial de Saúde reforça esta ideia ao considerar que “ effective doctor-patient interaction and communication is central to doctor and patient satisfaction, to the clinical competence of doctors, and to the health outcomes of their patients 1 ” (WHO, 1993: 1). Tendo por base o tema da comunicação em saúde, este trabalho tem como objetivo geral compreender a comunicação que o idoso estabelece com o profissional de saúde e os funcionários do apoio domiciliário para aferir as repercussões desta comunicação na qualidade de vida do idoso. Cientes que a vivência, o estilo de vida, os valores e as instituições moldam a experiência da doença do utente idoso (Rotter & Hall, 2006) e que as mudanças fisiológicas e familiares determinam a perceção 1 Tradução: “A interação e comunicação efetiva médico-doente são centrais para a satisfação do médico e do doente, para a competência do médico e para a recuperação dos doentes”. 3 perante a sua condição de saúde/ doença e as estratégias de atuação adequadas, optamos por conduzir esta investigação do ponto de vista do utente idoso. Atualmente, assistimos a uma realidade em que se vive com doença durante um longo período (Frank, 1995, Silva, 2008a), pelo que parece-nos pertinente estudar a comunicação em saúde a partir das narrativas dos idosos. Assim, preservamos os termos usados pelos idosos nas entrevistas acerca do corpo, da saúde e da doença. Partindo da narrativa dos idosos, analisamos a comunicação verbal que estes estabelecem com o profissional de saúde e a comunicação não verbal com o funcionário do apoio domiciliário, conscientes de que cada utente idoso constrói a sua própria realidade de acordo com as escolhas que faz e que lhe permitem gerir a experiência de saúde/doença e, tal como refere Luísa Silva (2008a), viver a doença com saúde. A presente investigação encontra-se dividida em duas partes. Começamos por apresentar o enquadramento teórico e metodológico que se encontra dividido em cinco capítulos. O primeiro capítulo, designado de qualidade de vida na velhice, salienta a importância do envelhecimento ativo e saudável realçando a ideia de que o idoso envelhece sem interferências indesejadas, decidindo o que quer ou não quer fazer, desenvolvendo a capacidade funcional que contribui para o seu bem-estar e qualidade de vida. Aborda, igualmente, o envelhecimento ativo e seus constrangimentos e as limitações da qualidade de vida. O segundo capítulo, apresentado sob o título comunicação em saúde, aborda a importância da orquestralidade da comunicação, nomeadamente a comunicação verbal e a linguagem do corpo bem como as dificuldades e divergências na comunicação com um utente idoso. O terceiro capítulo, atitudes e práticas face à saúde e à doença, expõe as perceções e as crenças manifestadas pelo utente idoso face ao profissional de saúde, à consulta médica e ao regime terapêutico, nomeadamente a prescrição e tratamento médico. O quarto capítulo, abordagem metodológica, corresponde ao enquadramento metodológico, e apresenta a metodologia adotada nesta investigação. Face ao problema de investigação delineado, adotamos uma metodologia qualitativa inspirada na grounded theory , como técnica de recolha de dados, a entrevista semiestruturada e a observação e, como técnica de análise de dados, a análise de conteúdo. As questões éticas e as dificuldades sentidas foram subtemas abordados. O capítulo cinco, dizer e sentir o corpo, debruça-se sobre o corpo doente do idoso, o cuidar do corpo, as linguagens com os idosos do apoio domiciliário e com os entrevistados, e a relação com o corpo. 4 O capítulo seis, competências e saberes de saúde e de doença, aborda os saberes que os idosos detêm sobre prescrição médica, saúde e doença, serviços de saúde, redes de apoio, adesão terapêutica medicamentosa e as competências que evidenciam face à doença e ao cuidar de si. Estas competências e saberes evidenciados resultam da interpretação que cada um faz das conversas que mantém com o profissional de saúde, que mais não é do que uma perceção individual e única resultante da sociedade onde se inserem e da construção individual da doença. O capítulo sete, relação com os profissionais de saúde, destaca a relação do idoso quer com os profissionais do apoio domiciliário quer com os profissionais de saúde (médico e enfermeiro), bem como as relações de poder que se estabelecem entre eles. O capítulo oito, ocupação do tempo, evidencia as diversas formas dos idosos ocuparem o seu tempo. As sociabilidades aumentam a qualidade de vida (Fernandes, 2007, Ramos, 2002, Neto 1999 e 2000), e refletem-se no bem-estar psicológico e na saúde do idoso (Paul, 2005, Ramos, 2002, Sequeira e Silva, 2002), daí a pertinência deste capítulo. No capítulo nove, procuramos analisar a influência que a comunicação com o profissional de saúde tem na QdV dos idosos entrevistados. Este capítulo, que designamos “Influência da comunicação na qualidade de vida dos idosos”, traça uma nova proposta ao relacionar a comunicação médica e de enfermagem com a QdV do idoso. Os resultados são analisados e discutidos de acordo com o enquadramento teórico realizado na primeira parte do estudo e os objetivos de investigação propostos. Por fim, na conclusão, procuramos sintetizar a contribuição da comunicação com o médico e o enfermeiro e o funcionário do apoio domiciliário, na QdV do idoso. Tratando-se de um estudo exploratório, apresentamos algumas limitações e desafios dos resultados para investigações futuras. Debrucemo-nos sobre a temática da comunicação em saúde e a sua importância para a qualidade de vida dos idosos. 5 Capítulo I – Qualidade de Vida na Velhice O envelhecimento é um fenómeno mundial que resulta do aumento da esperança de vida da população idosa e da diminuição da fecundidade. Este fenómeno traduz-se numa vitória do desenvolvimento social, económico, da saúde pública (WHO, 2015) e biomédico (Cabral et al , 2013). Sendo, sem dúvida, uma grande conquista, o envelhecimento é também um grande desafio de adaptação da sociedade que tem criado políticas para esta nova realidade (WHO, 2015). O envelhecimento ativo e saudável surge assim, como resposta a este desafio da longevidade (DireçãoGeral da Saúde, 2017b, WHO, 2015) visando a maximização do bem-estar e da QdV na velhice (Fernández-Ballesteros, 2009). 1.1. Velhice A velhice nem sempre foi percecionada da mesma forma e, como tal, encerra em si vários significados e conceitos, e a sua análise só tem sentido se atentarmos ao período histórico, social e cultural onde ocorre. Se em 427-347 a. C. Platão considerava que a prudência, a sensatez e o juízo caraterizavam a velhice, Aristóteles demonstrava opinião contrária, caraterizando-a pela senilidade, deterioração e doença. No ano de 129-199 d. C., Galeno de Pérgamo carateriza a velhice como uma fase normal da vida (Minois, 1999). Desde a revolução industrial, no séc. XIX, até inícios do séc. XX, a velhice estava associada à pobreza e à incapacidade para o trabalho, não existindo enquanto categoria social autónoma e, como tal, não havia qualquer forma de intervenção pública sobre ela (Veloso, 2008). Estávamos perante o que Anne-Marie Guillemard (1980, 1986) denominou de velhice invisível. Após todo um processo social em que emerge o proletariado e se generalizam os sistemas de reforma e com ele novas instituições, bens e serviços, passa-se de uma velhice invisível para uma velhice identificada. Nesta forma de velhice, existem diferentes formas de ver e gerir a velhice havendo uma proteção social ao nível das pensões e da ação social (centros de dia, centros de convívio, apoio domiciliário, universidades de terceira idade, entre outros). Esta nova forma de ver a velhice designouse de terceira idade (Veloso, 2008). Daqui, sobressai que os idosos são o resultado da sociedade em que viveram e que os hábitos, crenças, lazer, família, trabalho e relacionamento social se vão alterando permitindo-lhes construir a velhice enquanto acontecimento individual inserido numa determinada época. Os idosos são, assim, o resultado dos novos que foram, dos modos de vida e das práticas sociais que tiveram. Como refere Pierre Bourdieu (2003), somos sempre o jovem ou o velho de alguém. 6 Verificamos que a velhice não é uma realidade homogénea. Se o fosse, todos os idosos a viveriam da mesma forma, mas é, antes de mais, individual, como referimos anteriormente, pois é vivida por cada idoso de forma singular e única. A este propósito, Manuel Villaverde Cabral & Pedro Silva (2002: 66) afirmam que “a velhice parece não significar mais do que o prolongamento das trajetórias de vida inigualitárias, existindo por isso um envelhecimento diferencial”. A velhice é uma fase da vida transversal a todo o ser humano, sendo curioso que o estatuto de velho apenas existe no ser humano (Leandro, 2001). A velhice, tida como um momento particular da vida humana, é na opinião de Simone de Beauvoir (1982), um conceito abstrato, uma categoria socialmente construída que carateriza o período em que se “fica velho”. Na opinião da autora, a velhice não é algo de estático, mas é o prolongamento do processo de envelhecimento. O papel do idoso e o significado social que lhe é atribuído variam em função das práticas e dos valores da sociedade em que este se insere. Na perspetiva de Luísa Pimentel (2001) e de Luís Pereira (1993), as sociedades ainda tendem a olhar os seus idosos no sentido negativo, considerando a velhice como incapacidade e rejeição. Ser velho é, frequentemente, associado à falta de capacidades físicas, de memória, e ao envelhecimento das células (Dionísio, 2001, Leandro, 1994, 2001). No entanto, também assistimos à tentativa de remover a negatividade tradicional associada à palavra “velho” substituindo-a por expressões como idoso ou sénior. Anthony Giddens (2004) considera que a velhice acarreta, simultaneamente, novas possibilidades e um conjunto de novos desafios. São diversos estes desafios colocados ao idoso, desde logo, a adaptação à reforma, o aproveitar o tempo livre, o relacionamento entre gerações e a saúde. A velhice é a última fase do processo de envelhecimento e é, habitualmente, relacionada com a reforma embora, na opinião de António Fonseca (2012), essa associação não seja assim tão evidente uma vez que a idade depende das ocupações, países e sistemas. A OMS considera idoso aquele que tem mais de 65 anos nos países desenvolvidos e mais de 60 nos países em desenvolvimento. Portugal também adotou este critério considerando “pessoas idosas os homens e as mulheres com idade igual ou superior a 65 anos, idade que em Portugal está associada à idade da reforma” (INE, 2002: 1). A portaria 99/ 2017 vem instituir, a partir de 2018, que a idade da reforma em Portugal é de 66 anos e quatro meses devido à evolução da esperança média de vida e à preocupação com a sustentabilidade das mesmas. Neste contexto, faz todo o sentido adaptar a idade da velhice ao processo de mudança social. 7 A reforma exige que o indivíduo se adapte a uma nova forma de vida atendendo a que os reformados vivem cada vez mais anos, apesar da reforma ser cada vez mais tardia. Com a reforma, há tempo livre, sendo fundamental promover a participação em atividades sociais, de lazer e culturais. A entrada para a reforma pressupõe um processo de transição e adaptação que, para Anne-Marie Guillemard (1972), depende dos recursos detidos por cada um (rendimento, ambiente social, saúde e potencialidades – instrução ou formação profissional) e que vão influenciar a vida a adotar e a forma como se enfrenta esta nova etapa. Na opinião de António Fonseca (2012), a adaptação à reforma depende de fatores individuais (história de vida, estilo de vida, ocupação do tempo, entre outros), da relação com o meio ambiente (família, amigos, entre outros) e da forma como ocorre a reforma (se é desejada ou forçada). Considerando a reforma “a porta de entrada para a velhice”, António Fonseca (2011) refere que esta pode ser desejada ou olhada com receio do que acontecerá nos anos seguintes. Independentemente da forma como é vivida, o certo é que cada pessoa tem um processo de adaptação à reforma (Fonseca, 2004). António Simões (2005) considera que há um desencanto da reforma quando as expetativas tidas na reforma estão desajustadas. António Fonseca (2011) também considera que, por vezes, há um cansaço da reforma quando a pessoa não tem uma adaptação bem-sucedida e se sente saturada com a vida atual. Engrácia Leandro (1994: 66) considera que, para os idosos, a reforma é “uma página que se volta. É o fim de uma vida, o momento de um balanço. É também o acesso a uma nova vida que exige aprendizagens”. Estas novas aprendizagens referidas por Engrácia Leandro traduzem-se em novos desafios, nomeadamente para que o idoso aproveite o tempo livre pois envelhecer é sobretudo aprender a viver. Neste contexto, a velhice pode ser entendida como uma fase que pode oferecer numerosas oportunidades de crescimento pessoal, nomeadamente através da participação em atividades sociais e/ou culturais com fins distintos dos que exerciam anteriormente. Estas atividades trazem outro tipo de gratificação que não a económica, como o bem-estar psicológico ou o sentir-se útil assim como um reconhecimento social por parte da sociedade (Pimentel, 2001). Tem proliferado a ideia que, após a reforma, ainda há muito para aprender, ensinar, viver e para estar com os amigos, afinal, inicia-se uma nova etapa da vida. O Turismo Sénior e a Universidade de Terceira Idade são exemplos desta mudança de mentalidade face à reforma. 8 Outro dos desafios que se colocam ao indivíduo nesta etapa da vida é o relacionamento entre gerações, particularmente o desequilíbrio entre jovens e idosos (Cabral & Ferreira, 2013). O envelhecimento, descrito como um problema social e económico devido ao crescente aumento do número de idosos e à diminuição do número de jovens, coloca em causa a sustentabilidade do sistema financeiro da Segurança Social e, particularmente, a viabilidade do pagamento de pensões aos reformados (Barros, 2012, Rebelo & Penalva, 2004). Este relacionamento entre gerações também pode ser entendido na perspetiva do relacionamento das diversas gerações com os idosos. Desde logo, Sónia Mascaro (2004) afirma haver uma discrepância entre a forma como o idoso se vê e como os outros o veem. Uma das formas de estimular este relacionamento é através de programas intergeracionais que visam promover uma imagem mais positiva da velhice, amenizar as diferenças entre gerações, a partilha de conhecimentos, de valores humanos, e de saberes que, muitas vezes, se perdem no tempo. Na opinião de Ribeiro & Paúl (2011: 157), “o contacto social com outras gerações permite permanecer envolvido na sociedade e sentir-se valorizado”. Em 1999, Ano Internacional das Pessoas Idosas, começaram a ser introduzidos alguns programas e iniciativas de caráter intergeracional como o Projeto Tio e o projeto Net@avó. Estes programas vão ao encontro das diretrizes da Organização das Nações Unidas (ONU) na medida em que contribuem para uma sociedade para todas as idades onde a solidariedade entre as gerações é uma realidade. A saúde do idoso afigura-se como outro dos desafios colocados. A OMS (WHO, 2002b) realça a necessidade de assegurar aos idosos cuidados de saúde satisfatórios. O aumento da longevidade traz mudança no estado de saúde dos idosos e, atenta a esta realidade, a OMS elaborou, em 2002, o guia do envelhecimento, Keep fit for life Meeting the nutritional needs of older persons , onde são feitas recomendações sobre a manutenção da saúde aos idosos. A preocupação com as pessoas mais velhas, numa sociedade envelhecida, é notória e não é recente. Em 1982, decorreu a I Assembleia Mundial do Envelhecimento em Viena, Áustria, de onde saiu o Plano de Ação Internacional de Viena sobre o Envelhecimento que inclui 62 recomendações sobre saúde e nutrição, habitação e meio ambiente, bem-estar social, segurança e emprego, educação, família, entre outros. Em 1991, a Assembleia Geral das Nações Unidas, na resolução 46/91, adotou Princípios das Nações Unidas para o Idoso ao nível da independência, participação, assistência, autorrealização e dignidade. Em 1999, a Assembleia Geral das Nações Unidas declarava 1999 como o Ano Internacional das Pessoas Idosas, com o objetivo de criar “Uma sociedade para todas as idades”. A resolução 9 91/49/CEE declara 1993 como o Ano Europeu dos Idosos e da Solidariedade entre Gerações. No ano de 2002, realizou-se em Madrid, Espanha, a II Assembleia Mundial do Envelhecimento tendo sido elaborado o Plano de Ação Internacional de Madrid no qual se apela à mudança de atitudes, políticas e práticas para que todos possam envelhecer em segurança e com dignidade, participando na sociedade. Através da Decisão nº 940/2011/EU, 2012 é declarado como o Ano Europeu do Envelhecimento Ativo e da Solidariedade entre as Gerações com o intuito de criar uma cultura de envelhecimento ativo na Europa, realçando o contributo socioeconómico dos mais velhos e a necessidade de criação de mais e melhores oportunidades que permitam que se mantenham ativos. Portugal associou-se a esta iniciativa através da Resolução do Conselho de Ministros 61/2911, de 22 de dezembro. Recentemente, a Organização Mundial de Saúde considerou o período 2021-2030 como a Década do Envelhecimento Saudável. Em Portugal, o Grupo de Trabalho Interministerial propôs uma Estratégia Nacional para o Envelhecimento Ativo e Saudável, 2017-2025, através do despacho n.º 12427/2016. A nível mundial e europeu, há um reconhecimento dos direitos das pessoas mais velhas. Não basta viver muitos anos. É importante que esses anos sejam vividos com qualidade de vida e, para isso, é essencial que os idosos se envolvam na vida social, cultural, económica, cívica e espiritual, envelhecendo de forma autónoma. Envelhecimento saudável pressupõe liberdade de ação em que o idoso envelhece sem interferências indesejadas, decide o que quer (ou não quer) fazer (WHO, 2015). 1.2. Envelhecimento ativo: definição e desafios O envelhecimento ativo (EA) e bem-sucedido é preocupação das populações e traduz-se no envelhecer bem ou envelhecer positivamente. O envelhecimento ótimo, o bem-sucedido, o produtivo e o saudável, são conceitos recentes e sinónimos do envelhecimento ativo (Fernández-Ballesteros, 2011). Ann Bowling (2007, 2005), Zahava Gabriel & Ann Bowling (2004) e Rócio Fernández-Ballesteros (2009) consideram que a abordagem a esta temática é feita em relação ao envelhecimento bem-sucedido e à QdV. Mais utilizado na Europa, o conceito de envelhecimento ativo proposto pela Organização Mundial de Saúde em 1990 resumia-se a um modelo multidimensional, e focava-se mais na saúde. Mais recentemente, em 2002, na II Assembleia Mundial sobre o Envelhecimento, em Madrid (ONU, 2002), a OMS apresentou um novo conceito de envelhecimento ativo como “processo de otimização das oportunidades de saúde, participação e segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida à medida que as pessoas envelhecem” (WHO, 2002b: 12). O termo “ativo” é mais abrangente e vai mais 10 além na medida em que, não se refere só à saúde e a ser física e profissionalmente ativo, mas também à participação contínua na vida social, económica, cultural, espiritual e cívica (WHO, 2002b). Além disso, esta noção de envelhecimento ativo reforça os direitos dos idosos consagrados nos Princípios das Nações Unidas para as Pessoas Idosas. Os três pilares deste conceito são a saúde, a participação social e a segurança. Envelhecer de forma ativa dependente de determinantes na esfera pessoal (biologia e genética, fatores psicológicos), na esfera comportamental (estilos de vida saudáveis e participação ativa no cuidado da própria saúde), na esfera económica (rendimentos, proteção social, oportunidades de trabalho digno), na esfera do ambiente físico (serviços de transporte público de fácil acesso, habitação e vizinhança seguras e adequadas, água limpa, ar puro e segurança alimentar), na esfera do ambiente social (apoio social, prevenção de violência, educação e alfabetização) e na esfera da disponibilização dos serviços sociais e de saúde (direcionados para a promoção da saúde e prevenção da doença, de acesso equitativo e de qualidade). Género e cultura são fatores transversais neste processo e que têm influência sobre todos os determinantes. Os valores culturais e tradicionais influenciam a forma como a sociedade encara o processo de envelhecimento, bem como os seus idosos, uma vez que existem diferentes formas de envelhecer, como refere Óscar Ribeiro & Constança Paúl (2011). O envelhecimento ativo realça o potencial das pessoas idosas na vida económica e a possibilidade destas se manterem ativas no mercado de trabalho, se desejarem e tiverem capacidades, acedendo a programas de educação e formação. Esta dimensão económica do envelhecimento ativo tem sido muito valorizada tendo, inclusive, alguns países adotado medidas centradas no emprego como forma de garantir a sustentabilidade dos sistemas de proteção social na velhice. De entre essas medidas salientamos o prolongamento das carreiras contributivas e o adiamento da idade da reforma mantendo os indivíduos no mercado de trabalho e deixando de parte outras dimensões do envelhecimento ativo. Em Portugal, foram implementados alguns programas para a promoção do envelhecimento ativo: o Programa Nacional para a Saúde das Pessoas Idosas em 2004, emitido pela Direção Geral de Saúde; o Guia Global das Cidades Amigas do Idoso, produzido pela OMS (2008) ao qual têm aderido várias cidades portuguesas, nomeadamente Aveiro, Espinho, Mértola, Barcelos, Esposende, Guimarães, Fundão, Sertã, Portimão, Silves, Lagoa, Leiria, Peniche, Oeiras, Elvas, Portalegre, Paredes, Trofa, Grândola, Valença, entre outras; o Programa de Ação, 2012, onde Portugal se compromete a desenvolver iniciativas que estimulem o debate, o intercâmbio de boas práticas e a sensibilização da opinião pública para a mudança cultural. 11 O grande mérito deste conceito do envelhecimento ativo é a perspetiva do envelhecimento como uma experiência positiva que, na opinião de Fernández-Ballesteros (2011), veio alterar os estereótipos negativos atribuídos aos mais velhos. Além disso, esta abordagem distancia-se da imagem do envelhecimento enquanto doença ou dependência e preconiza como objetivos deste conceito a expetativa de vida saudável com autonomia, independência e QdV para todas as pessoas inclusive as que necessitam de cuidados. 1.2.1. Constrangimentos do conceito Envelhecimento Ativo São diversas as críticas dirigidas à forma como o conceito de envelhecimento ativo tem sido utilizado. Alan Walker (2002) considera que cada idoso é único, inserido numa sociedade com posturas e expetativas face à vida pessoal e, como tal, não lhe devem ser impostas medidas políticas orientadas para o fator económico nomeadamente a participação económica e produtiva. Diversos estudos demonstram que o trabalho não assume a centralidade defendida pela OMS na definição de envelhecimento ativo. Em Inglaterra, o estudo efetuado por Ann Bowling em 2008 a 337 idosos britânicos concluiu que as referências ao trabalho são escassas. Em Portugal, estudos efetuados por Alexandra Lopes e Carlos Gonçalves (2012) e, em Espanha, os dados do Estudo Longitudinal sobre Envelhecimento Ativo (ELEA) de Rocio Fernández-Ballesteros (2011), chegaram a conclusões semelhantes: os idosos dedicam uma parte considerável do seu tempo a atividades não remuneradas como o apoio à família, filhos e netos. A ênfase colocada na participação dos indivíduos no mercado de trabalho visa apenas solucionar a sustentabilidade do sistema de segurança social, não valorizando aspetos como os cuidados prestados à família ou o voluntariado (Matos & Perufo, 2016). Além desta valorização económica do envelhecimento ativo nas políticas públicas dos países ocidentais, o envelhecimento ativo por vezes, é interpretado como “envelhecimento saudável”, conceito utilizado pela OMS nos seus discursos até ao início do séc. XXI (Amorim, Coelho & Barbosa, 2015). A exclusão das atividades de lazer, enquanto forma de ocupação do tempo livre, na operacionalização do conceito de envelhecimento ativo é outra das críticas efetuadas que evidencia o interesse colocado primeiramente na sociedade ao enaltecer a participação contínua dos idosos e, só depois, no indivíduo, nomeadamente no seu descanso (Boudiny, 2013, Boudiny & Mortelmans, 2011). Kim Boudiny & Dimitri Mortelmans (2011) consideram que as atividades de lazer são fundamentais na velhice ao preservarem as capacidades físicas, a função cognitiva e a inclusão social dos idosos. Também Ann Bowling et al (2003) defendem a importância dos relacionamentos sociais e do voluntariado nos idosos 18 O controle é definido como a capacidade de um indivíduo intervir no meio ambiente e, a autonomia é a liberdade de envelhecer sem interferências indesejadas de outros. Quando os indivíduos agirem com controlo e autonomia podem autorrealizar-se através de atividades que os tornem felizes. Autorealização e prazer referem-se à apreensão de processos ativos e recetivos do ser humano. Qualidade de vida é vista como a satisfação dessas necessidades (Higgs et al , 2003). Esta abordagem defende que a QdV pode, portanto, ser avaliada pelo grau em que os requisitos para todos os quatro domínios estão satisfeitos. Este instrumento de avaliação da QdV na velhice baseado na teoria da necessidade humana proposto por Higgs et al (2003) considera as necessidades como pré-requisitos para a livre participação na sociedade. As mudanças sociais, económicas e demográficas visíveis em grande parte dos países valorizam a questão da qualidade de vida na velhice. 1.4.2. Qualidade de Vida na Velhice Influenciado pelos contextos sociais, económicos, políticos e culturais caraterísticos de cada época histórica, o conceito de QdV tem sofrido alterações ao longo dos tempos (Farquar, 1995, Bowling, 1995, Minayo, Hartz & Bun, 2000). Esta preocupação com a QdV não é recente. São diversas as referências históricas à QdV: no Antigo Testamento estão patentes as preocupações com a felicidade e o bem-estar, assim como nos textos egípcios e gregos em autores como Aristóteles, Platão e Séneca (Fernández-Ballesteros, 2000). Em Portugal, há alguns estudos pioneiros na área da QdV. Salientamos os de Sousa, Galante & Figueiredo (2003) que concluíram que os idosos portugueses alcançam um envelhecimento bemsucedido e de Constança Paúl, Fonseca, Martin & Amado (2005) que constataram que o melhor preditor de QdV é a autonomia. Defendem que tornar a QdV uma realidade abrangente a todos os idosos passa por aumentar o nível de educação e de rendimento, o acesso à saúde e a serviços de saúde bem como a integração social. Ann Bowling & Steve Lliffe (2011) referem-se à necessidade de promover outros recursos junto dos idosos, tais como as atividades sociais, para promover a QdV dos mais velhos. Além desta participação social, John Rowe & Robert Kahn (1997) acrescentam o otimismo e a resiliência. Para Sérgio Paschoal (2002), o conceito da QdV abarca a dimensão física, psicológica e social sendo que, estes fatores influenciam a saúde e a QdV dos idosos. Ana Fernandes (1997) considera que a QdV dos idosos está relacionada com a forma como a velhice é vivenciada e experienciada pelo indivíduo. 19 A QdV dos idosos resulta do contexto e das circunstâncias em que as pessoas mais velhas vivem. O estilo de vida adotado e as condições pessoais como a posição social, a idade ou o sexo, são fatores de QdV que estão associados ao envelhecimento (Fernández-Ballesteros, 1998). A velhice exige um equilíbrio entre ganhos e perdas bem como constantes adaptações a novas realidades (Baltes & Baltes, 1990). A QdV advém do sucesso de adaptação constante do idoso às situações que vão surgindo. Este processo adaptativo não é universal, mas depende de fatores internos e externos que vão surgindo na vida das pessoas mais velhas. A adaptação é assim variável e resulta de condições como a segurança física e económica, convivência, estímulo e o sentimento de utilidade. Enfim, a QdV resulta do êxito de um processo adaptativo contínuo às transformações que se sucedem (Barreto, 2005). Estamos, assim, perante uma visão positiva do envelhecimento que é descrita de diferentes formas na literatura científica, tal como referido no subcapítulo anterior: Rowe & Khan (1987, 1997), Baltes & Baltes (1990) falam em envelhecimento com sucesso, Butler (1969) em envelhecimento produtivo, a WHO (1990, 2002b) em envelhecimento ativo e saudável, Fernández-Ballesteros (1998, 2011), e António Fonseca (2005) em envelhecimento bem-sucedido. Fernández-Ballesteros (2011) utiliza a expressão “guarda-chuva” para abarcar todas as perspetivas do envelhecimento bem-sucedido, considerando que todos estes conceitos científicos são descritos por fatores biopsicossociais e avaliados por indicadores objetivos e subjetivos. A promoção de um envelhecimento ativo e saudável ao longo de vida é um dos caminhos apontados como resposta aos desafios relacionados com a longevidade e o envelhecimento da população (Ministério da Saúde. Direção-Geral da Saúde, 2004; WHO, 2002, 2015). Perante todas estas perspetivas face ao envelhecimento, constatamos que é um conceito complexo que apresenta algumas limitações concetuais e metodológicas. 1.4.3. Limitações do conceito Qualidade de Vida O conceito de QdV é amorfo, multifacetado, complexo e envolve uma série de componentes que integram diversos aspetos da vida do indivíduo (objetivos, subjetivos, positivos e negativos) (Bowling et al , 2002, 2003, Lawton, 1991, Walker, 2005, Walker & Lowenstein, 2009). Cientificamente difícil de definir (Bowling, 2005, Fernández-Ballesteros, 2011, Hyde et al, 2003), o conceito de QdV carece de uma base teórica sólida e coerente (Higgs et al , 2003, Hyde et al , 2003, Walker & Maeson, 2003, Walker, 2009) existindo por isso muitas limitações na construção do conceito. Por vezes, o enquadramento teórico possui uma abordagem individualista, com falta de clareza 20 concetual, uma natureza aberta (Walker & Maeson, 2003) e mal definido (Hyde et al , 2003). Devido à dificuldade em definir o conceito de QdV, muitos autores limitam-se a identificar as dimensões e indicadores de uma vida de qualidade (Schalock et al , 2003). Perante a ambiguidade que o conceito de QdV suscita, Ben-Chieh Liu (1976: 10) afirma “There are as many quality of life definitions as there are peopl e”. Neste contexto, Morag Farquhar (1995) afirma existirem diferentes perspetivas e sentidos para a QdV. Não obstante não existir uma definição científica de QdV, aceite por todos, há consenso em relação a algumas das componentes deste conceito: bem-estar físico (saúde, atividade física, mobilidade e segurança pessoal), bem-estar social (relações interpessoais com família, amigos e comunidade), bemestar emocional (afeto positivo, respeito, satisfação, realização, confiança/crença e autoestima) e bemestar material (rendimentos, qualidade da habitação, privacidade, estabilidade económica, segurança, vizinhança, transporte, bens e alimentação) e desenvolvimento e atividades (competência, emprego, vida familiar, lazer, educação, controlo e produtividade) (Felce & Perry, 1995). A complexidade do conceito QdV não impediu, como mostrou Fernández-Ballesteros (2011), o aumento de referências ao mesmo. Estamos assim, perante uma subavaliação da QdV uma vez que o conceito foi reduzido à avaliação subjetiva, à saúde e a atributos psicológicos (Bowling et al , 2003, Dijkers, 2007, Fernández-Ballesteros, 2011). Ao privilegiar o estudo da qualidade de vida no contexto da saúde, restringe-se a velhice a uma dimensão de saúde, incapacidade e doença (Hyde et al , 2003). Sem dúvida que, o estudo da qualidade de vida ultrapassa a dimensão da saúde (Farquhar, 1995). Apesar do desacordo na definição do conceito de QdV, é consensual a necessidade de elaborar um modelo conceptual mais amplo de QdV (Higgs et al , 2003, Hyde et al , 2003, Walker, 2009). A avaliação do conceito de QdV é divergente. A natureza multifacetada do conceito colocou desafios à sua medição, havendo poucas medidas multidimensionais de avaliação da QdV (Bowling, 2009). Conceito multidisciplinar, é usado em várias áreas como as ciências sociais, a medicina, a economia, a geografia, a literatura e a filosofia (Bowling, 2005, Farquhar, 1995, Fernández-Ballesteros, 2011) o que demonstra a diversidade, complexidade e importância da QdV. Apesar das limitações do conceito QdV, o envelhecimento é olhado numa perspetiva nova e positiva devendo os idosos ter um papel ativo enquanto agentes da sua própria qualidade de vida (Walker, 2009), envelhecendo sem interferências indesejadas de modo que cada idoso decida o que quer fazer (OMS, 2015). 21 É importante acrescentar anos de vida, principalmente se esses anos forem vividos com QdV. Neste contexto, urge perceber a influência da comunicação com o profissional de saúde nas decisões que os idosos tomam no sentido de promoverem a sua saúde e melhorarem a qualidade de vida. 22 Capítulo II – Comunicação em saúde A comunicação é essencial em qualquer ação que vise melhorar a saúde. Enquanto recurso a ser utilizado na educação e prevenção da doença e na promoção de saúde, a comunicação em saúde é um campo pertinente por colocar a sua ênfase na compreensão da comunicação e na mudança de comportamentos (Rimal & Lapinski, 2009). Vamos debruçar-nos sobre a importância da comunicação em saúde no relacionamento do profissional de saúde e utente idoso, tendo presente que a comunicação influencia a consciência individual, o conhecimento, a atitude e o comprometimento com a mudança de comportamento do utente (Domnariu, 2014). 2.1. Comunicação orquestral na saúde A comunicação em saúde tem-se destacado nas últimas décadas tendo as ciências da comunicação assumido um papel de relevo na área da saúde. O estudo da comunicação em saúde intensificou-se nas últimas décadas. O governo americano lançou o “Healthy People 2010 7 ”, um Programa de Saúde no qual surge pela primeira vez um capítulo dedicado à comunicação em saúde onde se reconhece a relevância desta temática na saúde e bemestar das populações. A este plano sucedeu o “Healthy People 2020” que dá continuidade ao anterior. Não obstante o crescente interesse nesta área, a comunicação em saúde tem sido definida e redefinida ao longo dos tempos, sendo várias as expressões utilizadas: comunicação e saúde, comunicação em saúde ou comunicação para a saúde. Os países anglo-saxónicos deram um grande contributo para a investigação desta temática, tendo desenvolvido investigação sobre o conceito de “health communication” (Schiavo, 2007). Não há, assim, uma única definição de comunicação em saúde, uma vez que, por ser uma área emergente e multidisciplinar, está em desenvolvimento (Ratzan et al , 1996). Apesar de ser uma área de pesquisa complexa e vasta, “procura-se estudar a influência da comunicação humana na prestação de cuidados às populações, no sentido da promoção da saúde pública” (Ruão, Lopes & Marinho, 2012: 5). J. Sixsmith, P. Doyle, M. D`Eath & M. Barry (2014) consideram que a comunicação em saúde visa informar e influenciar decisões individuais e comunitárias através de diversas estratégias de comunicação, com o intuito de melhorar a saúde. Assim, a comunicação em saúde pode ser 7 O Healthy People é um programa elaborado de dez em dez anos, visando promover a saúde e prevenir a doença de todas as pessoas dos Estados Unidos da América. 23 direcionada para países, comunidades ou indivíduos. Esta definição relaciona as áreas da comunicação e da saúde. Renata Schiavo (2007) considera que a comunicação em saúde é uma abordagem multifacetada e multidisciplinar que visa atingir diferentes públicos e compartilhar informações relacionadas com a saúde com o objetivo de influenciar, envolver e apoiar indivíduos, comunidades, profissionais de saúde, grupos especiais para que os diferentes públicos introduzam e adotem comportamentos, práticas ou políticas que, em última análise, melhorem a saúde e modifiquem comportamentos. Gary Kreps, Ellen Bonaguro & Jim Query (1998) acham que a comunicação em saúde é uma área de investigação ampla, que examina diferentes níveis e canais de comunicação em diversos contextos sociais. Scott Ratzan, J. Gregory Payne & Carol Bishop (1996) definem a comunicação em saúde como a arte e a técnica de informar, influenciar e motivar individualmente, institucionalmente e publicamente sobre questões de saúde tidas como importantes. O campo de ação da comunicação em saúde inclui a prevenção de doenças, a promoção da saúde, a política de saúde, negócios e a melhoria da qualidade de vida e da saúde dos indivíduos duma comunidade. O papel da comunicação em saúde é fundamental por diversas razões. Desde logo, porque aumenta o conhecimento e a consciencialização de um problema/solução de saúde. Além disso, pode influenciar positivamente as perceções, crenças, atitudes e normas sociais, elucida acerca dos benefícios da mudança de comportamentos, reforça conhecimentos, atitudes e refuta mitos. Neste contexto, e porque o estudo da comunicação em saúde é recente (Schiavo, 2007), a comunicação é relevante no relacionamento do profissional de saúde com o utente na prestação de cuidados de saúde (Berry, 2007, Macdonald, 2004). Melhorar a qualidade da comunicação em saúde traduz-se numa melhoria geral da saúde dos indivíduos (Berry, 2007, Davis & Fallowfield, 1991, Ong et al , 1995, Roter, 2000, Safran et al , 1998, Stewart, 1995). A comunicação em saúde é um processo social complexo envolvendo pessoas, palavras, gestos e posturas corporais. Sendo interpessoal, a comunicação em saúde visa influenciar os outros a adotar determinadas posturas, comportamentos saudáveis e a adesão aos tratamentos e à medicação. Neste sentido, José Teixeira (2004: 615) define a comunicação em saúde como o “estudo e utilização de estratégias de comunicação para informar e para influenciar as decisões dos indivíduos e das comunidades no sentido de promoverem a sua saúde”. Esta influência exercida pelos profissionais de saúde nos utentes será mais bem-sucedida se estes entenderem a comunicação como um todo integrado, um processo social constituído por múltiplas 24 formas de comportamento: a palavra, o gesto, o olhar, a mímica, o espaço interindividual que integra e regulamenta as relações (Watzlawich, 1973). Esta foi a contribuição da Escola de Palo Alto, considerar a comunicação numa perspetiva orquestral. Metaforicamente, a comunicação é comparada a uma orquestra e, tal como uma orquestra, é composta por vários músicos que tocam diversas composições usando diversos instrumentos musicais. Também a comunicação em saúde ocorre num determinado contexto social e cultural e envolve diversos indivíduos, profissionais de saúde, auxiliares de ação médica e utentes, que interagem uns com os outros e interpretam essas interações através do comportamento humano, do olhar, dos gestos, do sorriso e da postura corporal. Os pensadores desta escola defendem a máxima que o Homem não pode não comunicar. Esta máxima salienta o valor comunicativo do comportamento humano: palavra ou gesto, tem um valor comunicativo. Os membros desta escola, também denominada de Colégio Invisível 8 , entendem o processo comunicativo como um todo em oposição ao modelo telegráfico de Shannon e Weaver. Este modelo matemático da comunicação aborda o processo comunicativo da transmissão da informação de uma fonte a um recetor através do uso de um canal e tendo em conta os ruídos que ocorrem ao longo do processo. Este trabalho desenvolvido na II Guerra Mundial nos laboratórios telefónicos Bell, nos EUA, tinha como principal preocupação usar os canais de comunicação de forma mais eficaz e eficiente, resolver o problema da comunicação entre a fonte de informação e o destinatário e criar uma mediação da informação. A comunicação orquestral realça o valor comunicativo do comportamento social do profissional de saúde e do utente no contexto em que se insere. Comunica-se num espaço, num período de acordo com o processo de doença e o contexto em que esta ocorre. A comunicação interpessoal estabelecida entre médico-enfermeiro e utente no contexto da saúde pressupõe que ambos os intervenientes adequem as suas atitudes à perceção do outro e ao seu quadro de referência (Bateson, 1981). Estes sistemas interpessoais são círculos retroalimentados "(...) dado que o comportamento de cada pessoa afecta e é afectado pelo comportamento de cada uma das outras pessoas" (Watzlawick, 1973: 43). Os profissionais de saúde devem ter presente os axiomas da comunicação humana uma vez que estes pressupostos pragmáticos conduzem a uma comunicação eficaz e bem-sucedida na saúde. 8 Graças ao seu carácter não institucional e intelectual 25 Em última instância, a comunicação profissional de saúde-utente é fundamental e influencia a QdV de cada um (Teixeira, 2004). Quanto mais eficaz for a relação estabelecida maior será a satisfação do utente e a sua QdV (Stewart, 1995). 2.2. Comunicação na prática médica e de enfermagem A comunicação entre profissional de saúde e utente é uma ferramenta eficaz na melhoria dos cuidados de saúde (Berry, 2007, Stewart, 1995) e na QdV do utente, podendo conduzir a mudanças no comportamento e na atitude do utente face à saúde e à doença. A comunicação na abordagem médica do utente tem sofrido alterações. Caraterísticas pessoais, crenças, valores e perceções individuais sobre os cuidados de saúde afetam o modo como o profissional de saúde e o utente interagem (Berry, 2007) de acordo com o modelo comunicativo adotado por ambos. O modelo biomédico de saúde, alicerçado numa visão cartesiana do mundo, tem dominado a saúde dos indivíduos desde o séc. XVII. Os princípios deste modelo baseiam-se numa visão mecanicista e reducionista do homem e da natureza, defendida por filósofos como Galileu, Descartes e Newton, que concebiam o mundo como uma máquina. A doença é uma avaria que ocorre no corpo humano e que visa ser reparada pelo médico (Engel, 1977). Neste modelo, o profissional de saúde é tido como a peça fundamental no tratamento médico e na recuperação da saúde. Nesta relação cuja preocupação é erradicar a patologia, é atribuído ao utente um papel passivo e pouca importância é dada à comunicação (Grilo, 2005, Macedo & Azevedo, 2009, Reis, 1999). As vantagens deste modelo foram o desenvolvimento farmacológico, a educação sobre medidas de higiene, o desenvolvimento de meios de diagnóstico mais precisos e de técnicas cirúrgicas. A maior desvantagem é a ênfase colocada na doença física e não na pessoa. A autonomia e as representações que as pessoas fazem sobre o seu estado de saúde são negligenciadas. A ênfase é colocada no saber médico detido pelo profissional de saúde em detrimento da autonomia e poder de decisão do utente, resultando numa relação centrada na doença e no poder paternalista do profissional de saúde. Deste modo, a saúde é reduzida a um funcionamento mecânico e o doente a uma dimensão biológica em detrimento da pessoa (Reis, 1999). Predomina a visão curativa da doença e não a preventiva. Desenvolvimentos tecnológicos e científicos na medicina conduziram à emergência de um novo modelo de cuidados de saúde. O modelo biopsicossocial elaborado por Engels, em 1977, considera que a saúde já não é a “mera ausência de doença”, mas considera também os fatores sociais e psicológicos 26 do utente. Este modelo defende a abordagem integral do utente numa perspetiva biopsicossocial. O contexto assume um papel preponderante e o diagnóstico inclui os aspetos biológicos e também os culturais, emocionais, psicológicos e sociais. Neste contexto, a saúde e a doença são um contínuo, sendo as causas da doença múltiplas. A saúde é, assim, entendida como um estado de completo bemestar físico, mental e social e não somente ausência de infeções e doenças, segundo a constituição da OMS (1948). Passamos assim de uma noção estática e formal de saúde para outra que privilegia a dimensão psicológica, o contexto social e as condicionantes de saúde. Ter saúde não significa não ter doença, mas implica bem-estar psicológico e social. Este modelo centra-se assim, nos direitos da pessoa utente nomeadamente na sua dignidade, dependência e vulnerabilidade, alterando o papel do utente e do profissional de saúde, bem como na forma como este comunica com o utente (Grilo, 2005, Schofield, 2004, Taylor, 2009,). No entanto, apesar deste modelo afastar o reducionismo biológico do modelo biomédico, o indivíduo continua a ser visto como passivo. O papel do utente limita-se à cedência de informações de saúde cabendo ao profissional de saúde decidir o que é melhor para o utente (Reis, 1999). É no modelo holista que o utente assume um papel ativo e participativo nos cuidados de saúde e no seu processo de tratamento. Ao profissional de saúde cabe conduzir o processo de tratamento de acordo com a vontade do utente e educar o utente para a saúde. O utente é olhado como um todo e a sua saúde como subjetiva. A comunicação entre profissional de saúde e utente é efetiva sendo o utente informado e esclarecido e as suas crenças e comportamentos de doença tidas em conta (Grilo, 2005). O utente passivo, que se limitava a cumprir ordens médicas e pouco questionava o profissional de saúde, tem sido progressivamente substituído por um utente mais interventivo e com mais acesso à informação (Bensing & Verhaak, 2004, Corney, 2000, Stewart et al , 2006, Taylor, 2009), o denominado “ informed patient ” de Joelle Kivits (2004). O aumento da esperança média de vida, da investigação biomédica e a incorporação de tecnologia cada vez mais avançada na prática clínica têm conduzido a mudanças progressivas no papel do médico que paulatinamente assume competências pessoais, comunicacionais e organizacionais, além das competências de especialista técnico e científico (Ferreira & Freitas, 2009). A este profissional élhe assim exigido uma constante atualização face aos avanços na investigação biomédica de modo a usar esse conhecimento nos utentes. Além disso, o profissional de saúde deve saber usar e integrar os meios tecnológicos na prática clínica. Como têm sido incorporados na direção de diversas instituições de saúde, além das competências de especialista, devem ser detentores de competências organizacionais e comunicacionais para desempenhar cargos de chefia, ou para estarem mais bem 27 preparados perante um utente cada vez mais informado que conversa, questiona e indaga este profissional de saúde. A ação médica ainda é dominada por estes modelos, mas o aparecimento do “paciente informado” (Kivits, 2004) começa a levar os profissionais de saúde a adotar um modelo comunicativo holista. O médico parsoniano, autoritário, douto e decisor cede lugar ao médico que toma decisões partilhadas. Os profissionais de saúde demonstram uma preocupação crescente com a perspetiva subjetiva da doença e não apenas com o corpo utente (Balint, 1998, Bensing et al , 2000, Stewart et al , 2000), com a autonomia do utente (Bensing et al , 2000, Schofield, 2004) e em dotar o utente de capacidade para gerir a sua doença (Corney, 2000, Bensing et al , 2000). Passamos de uma medicina centrada na doença, para uma medicina onde o utente ocupa um lugar de destaque sendo a comunicação o caminho real para uma relação centrada no utente (Bensing et al , 2000). Os utentes realçam a competência comunicacional dos profissionais de saúde embora também valorizem a competência técnica (Infante et al , 2004, Jahng et al , 2005), o que demonstra que a relação profissional de saúde e utente transcende a mera atividade de prescrever. Autores como Ian McWhinney (2010), Nicola Mead & Peter Bower (2000), Michael Balint (1998) e Moira Stewart et al (2000, 2006) defendem uma medicina centrada no utente. Michael Balint (1998) considera que o médico é a melhor medicação do utente e Ian McWhinney (2010) que este é um agente de cura. Nicola Mead & Peter Bower (2000) referem um modelo centrado no utente assente (1) em aspetos biopsicossociais em detrimento dos biomédicos, (2) o utente é visto como um ser único, com direitos e não como um corpo utente, (3) há uma partilha de poder e de responsabilidade entre o profissional de saúde e o utente, (4) na construção de uma aliança terapêutica, (5) sendo o profissional de saúde tido como um ser com competências humanas além das técnicas. Moira Stewart et al (2000, 2006) consideram que a medicina centrada no utente subverteu o método clínico, destacando seis elementos: (1) explorar a doença e a experiência da doença; (2) compreender o utente na sua globalidade; (3) procurar entendimento entre o médico e o utente sobre o problema de saúde; (4) prevenir e promover a saúde; (5) reforçar a relação médico-utente; (6) viabilizar esta relação em termos de custos e de tempo. Na conferência mundial sobre a comunicação médico-utente, realizada no Institute Fetzer, em Kalamazo (1999), vinte e um representantes de organizações de educação médica tentaram chegar a um consenso sobre os elementos que caraterizam a comunicação eficaz em vários contextos, identificar competências úteis a profissionais de saúde e a organizações de ensino, e garantir que as 34 Watzalawick (1973), enquanto pertença de alguém, o corpo comunica e interage com outros corpos através de palavras, gestos, posturas, objetos e contextos. Enquanto instrumento de comunicação, o corpo é assim, para Pierre Bourdieu (1979), um produto sociocultural, portador e construtor de sinais onde se constroem identidades sociais, culturais, de género, entre outras. Enfim, o corpo enquanto produto cultural é simples manifestação sensível da pessoa. Vítor Ferreira (2013) considera que a linguagem do corpo é cultural e multiplica-se em diversas línguas corporais. O corpo interpreta constantemente o ambiente em que se insere e age em consonância com as interpretações que faz. Deste modo, o corpo só pode ser entendido no contexto cultural em que se insere. O corpo, na perspetiva de Norberto Elias (1976), reflete o comportamento social dos indivíduos, a forma como as pessoas se vestem, a higiene corporal entre outros. Na interação face a face, os utentes dão especial atenção à comunicação não-verbal dos profissionais de saúde. As expressões faciais, gestos e posturas corporais substituem ou reforçam a comunicação verbal, comunicam emoções, regulam a interação e funcionam como feedback (Berry, 2007). Profissionais de saúde e utentes analisam mutuamente o comportamento humano e suas interações, de forma consciente e inconsciente. Os comportamentos evidenciados pelo médico, enfermeiro e utente podem ser analisados do ponto de vista social. Ray Birdwhistell (1970), antropólogo, dedicou-se ao estudo da linguagem corporal, a cinésia. O estudo do corpo acontece num determinado contexto de uma sociedade que atribui um significado específico a uma expressão facial, ou a determinada atitude ou posição corporal. As manifestações corporais do utente e do profissional de saúde ocorrem no contexto da consulta médica e têm um significado próprio. R. Birdwhistell (1970) considera que não há símbolos universais na linguagem corporal e que estes são caraterísticos de uma cultura e sociedades específicas e, como tal, assumem significados diferentes. Nem todos os autores estão de acordo com Ray Birdwhistell (1970), Paul Ekman (2004, 2011) defende a existência de gestos corporais universais. Ray Birdhistell (1970) defende que os comportamentos têm significados culturalmente reconhecidos e socialmente aceites e que as atividades corporais e fonéticas influenciam o comportamento e as ações dos membros de um grupo. Os utentes, de acordo com o contexto e a cultura, atribuem determinado significado aos movimentos e expressões corporais do médico e do enfermeiro. Muita da comunicação ocorre sem o indivíduo dela ter consciência (Birdwhistell, 1970). Profissionais de saúde, médicos e enfermeiros devem observar a comunicação corporal dos utentes para a 35 conhecerem melhor e à sua perspetiva de saúde, elaborarem um correto diagnóstico e conseguirem uma maior implicação do utente no processo de cura e na adesão do utente ao tratamento. O rosto é uma importante forma de comunicação não verbal que, muitas vezes transmite significados diferentes da comunicação verbal. Ray Birdwhistell (1970) afirma que apenas 35% da linguagem corporal se adequa à linguagem verbal. Erving Goffman, aluno de Ray Birdwhistell, defende também a existência de regras culturais específicas de cada sociedade que regulam o comportamento social dos indivíduos. Considera que “não se pode descrever completamente um gesto sem fazer referência ao meio extracorporal onde ele ocorre” (1999: 150). O comportamento social pressupõe o estudo de comportamentos gestuais e não apenas o estudo da palavra socialmente organizada. Assim, “o habitat natural da palavra é um lugar onde nem sempre a palavra está presente” (1999: 152) o que quer dizer que, para haver comunicação não tem de haver necessariamente registo linguístico, o que demonstra a importância de o profissional de saúde descodificar as linguagens corporais do utente. Na interação social, profissional de saúde e utente fazem uma gestão da informação de acordo com interesses pessoais e a identidade, assumem determinados papéis e fazem uma adequação da imagem virtual à imagem real (Goffman, 1999). O espaço onde ocorre a interação profissional de saúde e utente é também um meio de comunicação (Hall, 1981, 1994). Os usos do espaço social e pessoal estão relacionados com a cultura do profissional de saúde e do utente. Ao estudo destes usos que o homem faz do espaço Edward T. Hall denominou proxémica. Na obra A Linguagem Silenciosa (1994), o autor chama a atenção para as comunicações silenciosas que ocorrem num determinado tempo e espaço. Estas comunicações devem ser lidas pelos profissionais de saúde com a mesma facilidade com que interpretam as comunicações faladas atendendo a que “habitualmente o que as pessoas fazem é mais importante do que o que dizem” (1994: 20). Os verdadeiros sentimentos dos utentes são comunicados através da linguagem do comportamento daí a importância das interpretações comportamentais do outro (Hall, 1981, Goffman, 1989). Deste modo, apenas parte da mensagem é transmitida através da fala onde “grande parte do que não se diz é tomado como certo” (Hall, 1981: 96). O espaço onde decorre a interação profissional de saúde e utente e o tempo que dura a interação são formas de comunicação culturalmente organizadas. Profissionais de saúde-utentes percecionam o espaço da consulta médica de forma individual e cultural. Assim, o que é feito no espaço da consulta 36 médica e de enfermagem determina a forma como este é experienciado visual, cinésia, táctil, olfativa e auditivamente (Hall, 1981). Edward Hall (1981) considera existirem três manifestações da cultura. A primeira é infracultural e tem a ver com o comportamento biológico do homem 9 , a segunda é pré-cultural, relacionada com a fisiologia e, como tal, com o funcionamento do corpo no presente, no meio em que está inserido, a terceira é microcultural e é onde ocorrem as observações proxémicas. Sendo a proxémica uma manifestação da microcultura, o autor categorizou-a em três aspetos relacionados com o espaço: fixo, semifixo e informal. O espaço físico compreende aspetos materiais, divisões particulares com funções específicas. Referese à territorialidade que torna os indivíduos pertença de um determinado espaço e é uma forma de organizar as atividades dos indivíduos e dos grupos. Sendo assim, cada indivíduo interioriza normas do espaço em que se insere que se repercutem no seu comportamento. Há, assim, uma relação entre os espaços de caraterísticas fixas, centro de saúde, hospital, consultório médico/enfermagem e a personalidade do indivíduo que habita esse espaço. Estes espaços médicos de caraterísticas fixas, permitem organizar as atividades dos profissionais de saúde e são o resultado da personalidade e da cultura do profissional. Para caraterizar o espaço semifixo, Edward T. Hall (1981) faz referência ao estudo encomendado pelo médico Humphvy Osmond, que dirigia um centro de saúde, concluindo que existem espaços socio fugidios (espaços que mantêm as pessoas afastadas) e espaços sociopatas (espaços que tendem a unir as pessoas) e que, o que é socio fugidio numa cultura pode ser sociopedo noutra e que o primeiro espaço não é necessariamente negativo e o segundo positivo. O importante é que haja flexibilidade e variedade de espaços adequados ao estado de espírito de cada um. Verificamos que, na maior parte dos edifícios de saúde, os espaços são sociófugos: as cadeiras estão alinhadas ao longo das paredes e as mesas encostadas à parede. Edward T. Hall (1981) demonstra, através da experiência canadiana, a relação entre o espaço de caraterísticas semifixas e o comportamento, sendo desejável um equilíbrio entre o espaço de caraterísticas fixas e as disposições de mobiliário semifixo. No que concerne ao espaço informal, o autor considera que este espaço se refere às distâncias pessoais estabelecidas entre os indivíduos. Os sentimentos, o momento, a personalidade e os fatores ambientais ditam o comportamento dos profissionais de saúde/utente e a distância utilizada. Esta distância pode ser íntima, pessoal, social e pública. 9 Por exemplo, a genética 37 A distância íntima pressupõe um envolvimento com o outro corpo, ocorre quando o profissional de saúde necessita de tocar no corpo do utente. A distância pessoal indica proximidade (entre 50 e 80 cm) não sendo sinónimo de relação afetiva entre profissional de saúde e utente e é a adequada para tratar de assuntos de interesse e envolvimentos pessoais. A distância social (1.20m a 2.10m) é mais impessoal e a distância pública realça a importância do corpo e do que este transmite: gestos e postura corporal. Segundo o autor, estas distâncias refletem a ocupação que o indivíduo faz do espaço e, como tal, as diversas realidades culturais. As interações estabelecidas nem sempre são evidentes, por vezes são silenciosas e devem ser corretamente interpretadas atendendo ao tempo e espaço em que ocorrem. “Praticamente tudo o que o homem é e faz vincula-se à experiência do espaço”, refere Edward T. Hall (1981: 161). Atendendo à especificidade da interação, o profissional de saúde e o utente mantêm a distância que melhor se adequa ao momento. É através da observação da posição que ambos ocupam que deduzimos a sua relação. Há semelhança do que acontece com o espaço, o tempo também é um marcador antropológico e comunicacional em termos de agenda, de precisão da marcação e da espera. É nesta linha que Edward T. Hall (1994) fala em duas relações formais de agir no tempo, a monocromia e a policromia. O tempo que o profissional de saúde dedica ao utente transmite interesse ou desinteresse e, como constatamos anteriormente, reflete-se na relação terapêutica e na adesão ao tratamento médico. A interpretação das linguagens corporais é fundamental na prática médica. “É evidente que não se pretende que o médico mantenha uma atenção sobre-humana para poder captar toda esta informação que desfila a uma velocidade vertiginosa. No entanto, na prática, o que se pretende é que se esteja atento a esta atividade” (Nunes, 2010: 39). Descodificar corretamente as linguagens verbais e corporais do utente evita alguns mal-entendidos comunicacionais e aumenta a satisfação do utente e a adesão ao tratamento médico. 2.5. Comunicar com um utente idoso: dificuldades e divergências Portugal é um dos países mais envelhecidos da União Europeia (UE), com 20,7% de população com 65 ou mais anos. Com uma média superior à da União Europeia no seu conjunto (19,2%) Portugal é superado apenas pela Alemanha, Grécia e Itália (INE, 2018a). Com um sucessivo envelhecimento ao longo das últimas décadas devido ao aumento de pessoas em idade avançada e à diminuição dos nascimentos, o saldo natural é cada vez mais negativo. Aliás, em 38 2017, Portugal teve pelo nono ano consecutivo saldo natural negativo. No entanto, nem tudo é mau pois a tendência é viver mais anos e morrer em idade mais avançada, o que é positivo (INE, 2018b). Perante este cenário de envelhecimento, os profissionais de saúde terão cada vez mais utentes idosos a seu cargo. A comunicação é um processo particularmente relevante quando o utente é idoso (Halter, 1999) e complexo pois tende a complicar-se com a idade (Damiano et al , 1997, Robinson & Heritage, 2006). Por um lado, porque os idosos são um grupo heterogéneo com experiências de vida e culturais que influenciam a perceção da doença, a adesão terapêutica e a capacidade de comunicar eficazmente (Halter, 1999); por outro lado, devido ao processo normal de envelhecimento que acarreta perda sensorial, declínio da memória, processamento mais lento da informação e menor poder sobre as suas vidas (Greene et al , 1994). Não obstante, pouca atenção tem sido dada à comunicação profissional de saúde e utente idoso (Green et al , 1994, Jagt et al , 2016). A comunicação eficaz é fundamental para a saúde do idoso e sua adaptação ao processo de envelhecimento (Williams et al , 2007). A eficácia da comunicação depende das caraterísticas do utente idoso (estado de saúde, género, atitudes, crenças de saúde) (Haug & Ory, 1987) e das caraterísticas do profissional de saúde (idade, sexo, forma de trabalhar, atitudes psicológicas) (Haug & Ory, 1987). Fedman-Stewart et al (2005) realçam a importância dos atributos do utente: as necessidades, as crenças (compreensão do mundo), os valores (qualidades positivas ou negativas), as emoções e as habilidades que lhes permitem alcançar objetivos específicos. Utentes com mais de 75 anos têm tendência a ter uma participação mais baixa na consulta médica (Kaplan et al , 1996) e a valorizar um relacionamento com o profissional de saúde centrado no carinho e no recebimento de informação, mais do que na participação ativa e tomada de decisão num sentido claro de valorização de uma abordagem individualista (Bastiaens et al , 2007). Assim, é importante ter em atenção as necessidades comunicacionais do idoso e estabelecer relações interpessoais (Williams, 2013). Neste contexto, colocam-se algumas dificuldades à comunicação entre o profissional de saúde e o utente idoso decorrentes das mudanças que o envelhecimento acarreta. Desde logo, a literacia em saúde do idoso pode enviesar a relação comunicativa com o profissional de saúde. Estudos demonstram que os idosos são um grupo mais vulnerável e em risco de terem níveis mais baixos de literacia em saúde (Sudore et al , 2006, Wallace, 2004) o que acaba por limitar o acesso a informação essencial para a manutenção do estado de saúde (Kim & Yu, 2010). 39 A Organização Mundial de Saúde (WHO, 2013a) considera que a literacia em saúde capacita as pessoas de conhecimentos, motivação e competências para aceder, compreender, avaliar e mobilizar informações de saúde que lhes permita fazer julgamentos, e tomarem decisões no dia a dia quanto à prevenção da doença e promoção da saúde com vista a preservar ou melhorar a qualidade de vida. A literacia em saúde pressupõe que o idoso detenha competências cognitivas como o pensamento crítico, a tomada de decisões e a resolução de problemas e, em simultâneo, competências sociais de comunicação que os capacite para usar essa informação de forma eficiente (Serrão et al , 2014). Uma inadequada literacia em saúde repercute-se no estado de saúde do idoso (Speros, 2005) ao limitar a compreensão da informação dada pelo profissional de saúde (Schillinger et al , 2004). Muitas vezes esta limitação em expressar-se verbalmente vem associada ao sentimento de vergonha (Melo, 2005, Parikh et al , 1996) e de ocultação dessa limitação verbal ao profissional de saúde (Ridd & Shaw, 2009, Melo, 2005). Em Portugal, Carla Serrão et al (2014) coordenou um estudo em que se avaliou o grau de literacia em saúde de 433 idosos (com mais de 65 anos) no distrito do Porto 10 e se concluiu que 80% deles evidencia um nível de literacia em saúde baixo que se repercutirá na capacidade de usar e interpretar de forma eficaz, informação relacionada com a saúde. Verificou-se uma menor literacia em saúde nas mulheres, nas pessoas mais velhas, nas viúvas quando comparadas com as casadas, nas detentoras de um nível de escolaridade mais baixo e que apresentam algum tipo de doença física, e nas que autoapresentam uma menor perceção de qualidade de vida geral. No estudo realizado por Rita Espanha et al (2016), em que participaram 8 países europeus, 11 os valores médios de literacia em saúde de Portugal (33,0%) são ligeiramente mais baixos que os restantes países participantes no estudo (33,8%). As autoras do estudo consideram que 38,1% da população portuguesa apresenta um nível de literacia em saúde considerado “problemático” e que é superior ao valor médio da Europa (35,2%) e 11% da população mostra um nível de literacia inadequado, inferior ao valor médio da europa (12,4%). Nesta investigação, os idosos (com 66 ou mais anos) aparecem como uma categoria social particularmente vulnerável em termos de literacia em saúde que, segundo os autores do estudo, devem ser considerados em termos das políticas públicas de saúde. Se compararmos estes dados com os da OCDE (Nutbeam, 2008) que demonstram que a literacia em saúde se encontra entre os 7% e os 47% podemos afirmar que a literacia em saúde em Portugal é inadequada. Estudos internacionais 10 O estudo realizado em Centros de Dia, Centros de Convívio, Universidades Séniores, Grupos culturais, entre outros foi feito em oito distritos e 31 concelhos da região norte do país. 11 Áustria, Alemanha, Bulgária, Espanha, Grécia, Irlanda, Holanda e Polónia. Portugal juntou-se posteriormente a este grupo, em 2015, com uma amostra representativa da população portuguesa visando aprofundar a investigação em Literacia em Saúde. 40 realizados por Mark Kutner, Elizabeth Greenberg, Ying Jin, Christine Paulsen & Sheida White (2006) nos Estados Unidos da América, por Christian von Wagner, Andrew Stetoe & Jane Wardle (2007), em Inglaterra, e por Chun-Yu Liang, Kwua-Yun Wang, Shinn-Jang Hwang, Kuan-Chia Lin & Hsueh-Hsinh Pan (2013) em Taiwan, concluíram que há uma prevalência elevada de alfabetização inadequada nos homens com mais de 60 anos e baixa escolaridade. Verificamos que não há concordância nos resultados obtidos nas investigações realizadas em Portugal e noutros países em relação à literacia em saúde dos idosos. A literacia em saúde é, assim, um fenómeno heterogéneo (Martensson & Hensing, 2012). Uma literacia em saúde diminuta afeta negativamente a saúde dos idosos (Serrão et al , 2014, Wallace, 2004) ao limitar a capacidade de obter e aplicar a informação e consequentemente na menor interação com o profissional de saúde (Katz et al , 2007, An & Muturi, 2011, Toci et al , 2013). Além disso, a baixa literacia em saúde parece estar associada a taxas mais elevadas de hospitalização, a mais tempo de internamente e de utilização dos serviços de saúde o que acarreta custos e dificuldades em cumprir as orientações do profissional de saúde (Edwards, Wood, Davies & Edwards, 2012). Por outro lado, os idosos sentem mais dificuldades em participar nas consultas e colocam menos questões (McCaffery, Smith & Wolf, 2010, Zamora & Clingerman, 2011). Ultrapassar esta iliteracia em saúde passa por uma relação médico profissional de saúde eficaz, em que a confiança do idoso no profissional de saúde aumente e, consequentemente, o idoso tenha mais à vontade para tirar dúvidas e falar com o profissional de saúde (Amaljaj et al , 2009, Liang et al , 2013), isto é, por um acompanhamento de proximidade, respeitando as caraterísticas e necessidades de cada um de modo a promover a sua literacia em saúde e, consequentemente, a sua qualidade de vida (WHO, 2013a). Requer desenvolver materiais de educação em saúde, com uma linguagem adequada ao idoso (Wallace, 2004) e iniciativas diversas dirigidas nomeadamente aos idosos, criar um sistema de monotorização e acompanhamento da literacia, diminuir a complexidade do sistema de cuidados de saúde e sociais para que todos o compreendam e a ele tenham acesso, diversificar estratégias e modos de comunicação e de informação (Espanha et al , 2016). Adequar a linguagem utilizada ao nível de literacia em saúde do utente é outra das dificuldades que o profissional de saúde tem de encarar e nem sempre consegue superar (Martensson & Hensing, 2012), atendendo a que a literacia em saúde é importante para a qualidade de vida de todos (Espanha et al , 2016). 41 Outra das dificuldades que se coloca durante o processo comunicativo com o utente idoso é a compreensão do que é dito, nomeadamente as palavras e as expressões usadas por ambos (Antunes, 2014, Ley, 1988, Davis & Fallowfield, 1991, Melo, 2005). O declínio sensorial e de memória do idoso aliado a problemas e queixas do seu estado de saúde exigem que o profissional de saúde disponha de tempo para conversar e deslindar o que se passa com o utente idoso, que valoriza a comunicação verbal direta e interativa. Se o idoso não compreender a informação que lhe é transmitida pelo profissional de saúde pode ficar ainda mais confuso e pouco esclarecido (Vieder et al , 2002). A linguagem utilizada pelo profissional de saúde, nomeadamente o médico, evidencia, na opinião de Georges Balandier (1982), as diferenças sociais existentes uma vez que o significado do discurso não é acessível a todos. A retórica e o silêncio usados no discurso médico são formas de exercício de poder. Também Michel Foucault (1997) considera que o discurso é uma forma de poder. O autor refere que “ninguém entrará na ordem do discurso se não satisfizer certas exigências, ou se não for, de início, qualificado para o fazer. Mais precisamente: nem todas as regiões do discurso são igualmente abertas e penetráveis; algumas são altamente proibidas, enquanto outras parecem quase abertas a todos os ventos e colocadas, sem restrição prévia, à disposição de cada sujeito que fala” (1997: 29). O discurso diz, mas também é interdito pois nem tudo é dito e falado em qualquer circunstância e, não é qualquer um que pode falar da doença. Maguida Stefanelli (2005) defende a ideia de que enfermeiro e utente devem ter um linguajar que seja corretamente apreendido e compreendido por ambos. José Teixeira (2000: 618) defende que “a personalização da informação em saúde permite economizar tempo, aumentar a satisfação dos utentes e facilitar a sua intenção de virem a adotar os comportamentos esperados”. Outra das dificuldades com que o profissional de saúde se depara é referente aos diferentes significados atribuídos às palavras e diferentes perceções de acordo com as interpretações de cada utente idoso que dificultam a descodificação correta da mensagem e a atribuição de significado. Estes paradoxos comunicacionais, assim denominados por Paul Watzlawich existentes na interação humana são contradições resultantes “de uma dedução correta a partir de premissas coerentes” (1973: 169). Estas formas de desvio ocorrem quando existe um conflito entre o conteúdo e a relação da mensagem, isto é, entre a forma como a mensagem é transmitida e o modo como esta é entendida. As verbalizações inadequadas (Henselmans, Heijmans, Rademakers & Van Dulmen, 2014), a incapacidade de se lembrar de perguntar e/ou de não querer incomodar o profissional de saúde, limitam a participação do idoso no ato médico e são dificuldades com que o profissional de saúde se defronta. Os utentes sentem que devem cooperar com o profissional de saúde, mas não incomodar, e 42 nem sempre conseguem expor preocupações e abordar determinadas questões (Feldman-Stewart et al, 2005). Por vezes, o utente idoso não tem a certeza de quais são as questões mais importantes (Rost & Frankel, 1993). Contornar as falhas no processo comunicativo é fundamental uma vez que estas interferem com a adesão ao tratamento dos utentes (Berry, 2007, Davis & Fallowfield, 1991, Kurtz, Silverman & Draper, 2005, Lange et al ., 2006, Macdonald, 2004, Roter & Hall, 2006, Teixeira, 2000), criam desconfiança face às recomendações médicas (Ellen et al , 2001), geram dificuldades na gestão dos sintomas (Macdonald, 2004, Thorne, Bultz & Baile, 2005) e com a satisfação (Ley, 1988, Melo, 2005, Teixeira, 2000), e uma diminuição da QdV (Ellen et al , 2001, Roter & Hall, 2006, Thorne, Bultz & Baile, 2005). Além disso, as falhas comunicacionais podem resultar da incongruência entre a prática médica e a expetativa do utente (Ellen et al , 2001). Por vezes, as diferenças culturais e geracionais, com valores e expetativas dos idosos distintas das do profissional de saúde (Smith & Buckwalter, 1993), são uma dificuldade para os profissionais de saúde ao limitarem a participação e comunicação do/e com o idoso. As crenças dos idosos são outro desafio para o profissional de saúde. É importante que o profissional de saúde entenda as crenças do idoso para uma adequada compreensão das ações e atitudes que este demonstre (Williams, 2013). Além disso, o idoso lida com diversos profissionais de saúde, médico de família, médico especialista, enfermeiro de família, que lhe transmitem diversas informações. Nem sempre o idoso consegue assimilar toda esta informação e transmiti-la aos diversos profissionais de saúde com quem contacta. Lidar com a informação fragmentada que lhe é transmitida pelo idoso de acordo com a sua compreensão e crenças, é outro dos desafios do profissional de saúde (Williams, 2013). A idade, o estatuto sociocultural e as vivências do idoso divergem das do profissional de saúde. O desafio está nas diferentes visões do ato médico e do que se deseja alcançar com ele. A este conjunto de expetativas, interesses e objetivos denomina-se agenda. Na maior parte das vezes o profissional de saúde e o utente têm agendas diferentes: o profissional de saúde preocupa-se com as necessidades do doente para definir o ato médico que vai prestar e o utente tem a sua perceção de doença de acordo com a história pessoal e o contexto cultural e socioeconómico, detendo perceções e preferências face ao serviço a prestar distinto do profissional de saúde (Silva, 2008b, Nunes, 2010). A doença do doente ( illness ) e a doença do médico ( disease ) descrevem o que o doente sente quando vai ao médico 43 ( illness ) e o que lhe é diagnosticado após a consulta ( disease ). Estas divergências de agenda dificultam a relação nomeadamente a confiança e criam conflitos de interesse (Silva, 2008b). Peter Tate (2004) refere que apenas quatro em trinta e cinco doentes mencionam a sua agenda durante a consulta médica. Num passado não muito longínquo, o poder do profissional de saúde, principalmente o médico, era inquestionável. Tidos como detentores de conhecimento (Melo, 2005) era impensável, na maior parte das vezes, discutir ou questionar o profissional de saúde sobre tratamentos médicos, medicação ou situação clínica. Os atuais idosos, mais familiarizados com esta visão do profissional de saúde e da medicina, podem-se sentir mais desconfortáveis e relutantes em assumir um papel mais ativo com a sua saúde acreditando ser desrespeitoso ou incorreto questionar o profissional de saúde. Esta é outra das dificuldades do profissional de saúde: evitar interações médicas passivas (Vieder et al , 2002) e envolver o idoso na relação comunicativa. Os utentes idosos preferem médicos que os apoiem, que se riam, que os questionam, lhes forneçam informação (Green et al , 1994), que sejam pacientes e falem com clareza (Vieder et al , 2002). As necessidades relacionais de cada utente idoso são diferentes daí que a abordagem feita pelo profissional de saúde deva ser individualizada e respeitar a vontade e a necessidade de cada um. Muitos dos problemas comunicacionais existentes entre o profissional de saúde e o utente idoso são uma consequência da incoerência entre a prática médica e as expetativas do utente (Ellen et al , 2001). Contrariar preconceitos e mitos enraizados na sociedade é uma das dificuldades com que o profissional de saúde se pode debater. Mitos e estereótipos alusivos à velhice podem influenciar a imagem que o profissional de saúde tem do idoso e a forma como se relaciona com este (Martins & Rodrigues, 2004, Espanha et al , 2016). Neste seguimento, evitar atitudes negativas para com o idoso é fundamental. O preconceito da idade pode, involuntariamente, contribuir para uma comunicação ineficaz com o idoso (Ory et al , 2003). Por vezes, o profissional de saúde demonstra ter opiniões estereotipadas modificando a forma como comunica com o utente idoso. Mais do que um utente velho, o idoso deve ser visto como um ser individual, com uma experiência de vida única independentemente da sua origem étnica e cultural. É importante investir em estratégias de combate a estes preconceitos dirigidas a todas os grupos da sociedade através de campanhas educacionais e publicitárias (Ory et al , 2003). 50 Capítulo III – Atitudes e práticas face à saúde e à doença O interesse pelas perceções, atitudes, práticas e crenças dos utentes acerca dos profissionais de saúde e da medicina é recente. As perceções e crenças manifestadas pelos utentes idosos face ao profissional de saúde, médico e enfermeiro, influenciam os cuidados de saúde e seus resultados. São vários os estudos e as investigações sobre esta temática destacando-se as crenças sobre a relação médico-enfermeiro e utente (Jahn et al , 2005), atitudes sobre médicos, enfermeiros e medicina (Pereira & Silva, 2002, Sans-Corrales et al , 2006), expetativas dos utentes face às consultas médicas (Rashid et al , 1989), adesão terapêutica (Bugalho & Carneiro, 2004, Cabral & Silva, 2010, Haynes et al , 2008, WHO, 2003a). 3.1. Atitude face aos profissionais de saúde Foi, anteriormente, referido que uma comunicação eficaz entre médico e utente é fundamental na construção de uma relação de parceria centrada no utente. Jennifer Fong Ha & Nancy Longnecker (2010) consideram que uma comunicação eficaz “é o coração e a arte da medicina”. São reconhecidas as vantagens de um relacionamento centrado no doente (Davis & Fallowfield, 1991, Hartog, 2009, Melo, 2005, Roter & Larson, 2001, Teixeira, 2000). De entre essas vantagens, sobressai a comunicação estabelecida enquanto processo de influência mútua em que as ações de comunicação de cada um dos intervenientes afetam as respostas verbais e não-verbais do outro (Street et al , 2003). A personalidade e experiência de vida de cada uma influênciam o tipo de relação estabelecida com o profissional de saúde (Street et al , 2003). Há utentes que preferem uma relação mais tradicional médico-utente, em que o médico detém o poder e o utente é submisso limitando-se a cumprir as ordens médicas. É inquestionável o valor deste modelo biomédico para a medicina, mas são também evidentes as consequências negativas deste modelo para a prática médica ao desvalorizar a relação médico-utente. Os tradicionais papéis do profissional de saúde e do utente têm vindo a alterar-se. O utente passivo, submisso e cumpridor vai dando lugar ao utente mais ativo, interventivo, que participa no processo de decisão sobre a sua saúde expressando preocupações, opiniões e questionando o profissional de saúde. Estudos realizados por Richard Street et al (2003) com vinte médicos de família e de medicina interna e 135 utentes demonstram que as mulheres mais escolarizadas tendem a ser mais ativas no relacionamento com o médico. Por outro lado, concluiu que 14% da participação ativa do utente ocorre quando os médicos reforçam a relação de parceria que estabelecem com o utente. 51 Médicos, enfermeiros e utentes têm posições diferentes quanto ao tipo de envolvimento a manter. Cada um tem estilos comunicacionais diferentes devendo o profissional de saúde criar parcerias com o utente de forma a envolvê-lo no processo comunicacional aumentando a sua participação e adesão ao tratamento. De acordo com a investigação citada, não há relação entre a participação ativa do utente e a etnicidade ou sexo do médico embora se tenha verificado que os utentes do sexo feminino são mais ativos. Destas investigações, Richard Street et al (2003) concluíram que o estabelecimento da relação de parceria entre médico e utente é um processo de influência mútua que aumenta a participação do utente. O profissional de saúde deve ter presente que as capacidades comunicativas diferem de utente para utente, assim como as crenças de cada um sobre o relacionamento com o profissional de saúde. Assim, o profissional de saúde deve incentivar o utente a comunicar para que a comunicação e tomada de decisão sejam partilhadas. No entanto, além do profissional de saúde, o doente também faz parte do processo comunicativo e, como tal, deve ter um papel ativo e interventivo. A mudança de atitude face à comunicação estabelecida deve partir de ambos os intervenientes no processo comunicativo sendo que a comunicação de cada doente depende também de aspetos como: a literacia em saúde, a cultura, a idade, a religião, a ideologia política, as experiências de doente bem como a relação com o profissional de saúde. Neste contexto, a comunicação estabelecida parece ser mais eficaz na medida em que torna o utente mais satisfeito (Roter et al, 1997, Street, 2003, 1995), menos queixoso (Stewart, 1995) e aumenta a sua adesão ao tratamento (Haes & Bensing, 2009, Street, 2003). A eficácia do processo comunicativo reflete-se na melhoria da saúde do utente que, ao entender o seu estado de saúde e opções de tratamento, toma a decisão que considera ser a mais adequada. Além disso, a comunicação estabelecida conduz o utente a adotar estilos de vida mais saudáveis e resulta na melhoria da saúde e da sua QdV (Haes & Bensing, 2009). A opção pela relação paternalista ou mais centrada no utente vai influenciar o processo comunicativo estabelecido e a adoção de comportamentos de saúde adequados (Haes & Bensing, 2009). A perceção que os cidadãos de dez países europeus (Alemanha, Bélgica, Dinamarca, Eslovénia, Holanda, Islândia, Noruega, Suécia, Suíça e Reino Unido) têm sobre o médico e os cuidados de saúde prestados é boa ou excelente para mais de 80% dos inquiridos. Os 1791 indivíduos destes países europeus que participaram no estudo, consideram como aspetos mais positivos no relacionamento com o médico a confidencialidade, a capacidade de ouvir e o tempo disponibilizado na consulta médica. Os aspetos negativos apontados a este profissional são o tempo que permanecem na sala de 52 espera até entrarem no consultório que consideram demasiado e o facto de estes profissionais não disponibilizarem tempo para conversarem com os utentes telefonicamente (Grol et al , 2000). Estudos realizados por Hans Jung, Michael Wensing, Frede Oleosen & Richard Grol (2002) na Holanda, apresentam resultados semelhantes. Os 1772 utentes, maioritariamente do sexo feminino, que participaram no estudo têm uma perceção muito positiva do médico. 88,9% dos inquiridos realça a confidencialidade deste profissional; 78,1% a capacidade de ouvir o utente e 74,0% o tempo disponibilizado para o utente na consulta médica. Estudos de Fernando Infante et al. (2004) realizados na Austrália com 76 utentes com doenças crónicas, demonstram que os utentes consideram que as habilidades interpessoais dos médicos (ser ouvinte, dar conselhos, confiar e respeitar o utente) são tão importantes como as habilidades clínicas (bom diagnosticador, estar atualizado, abordar de forma holista o utente, orientar e educar, encaminhar para especialidades médicas). Nas habilidades interpessoais, realçam as capacidades comunicativas dos médicos e enfermeiros, valorizando o papel dos enfermeiros de informar os utentes. O tempo disponibilizado pelos profissionais para o utente é outro aspeto realçado como importante na caraterização do perfil destes profissionais de saúde, sendo a indisponibilidade de tempo para escutar o utente um dos aspetos negativos apontados. As conclusões deste estudo aproximam-se dos estudos anteriormente referidos e de outros, permitindonos concluir que o primeiro aspeto que os utentes valorizam no profissional de saúde são as capacidades comunicativas. Outro aspeto valorizado pelos utentes é a abordagem holística (Bultzingslowen et al. , 2006, Infante el al , 2004, Krupat et al , 2001) na medida em que o utente espera mais do médico do que a simples aplicação da ciência médica, pretende “ una atención sanitária personalizada dispensada por un médico que la conozca bien y que se ocupe de sus problemas particulares ” (Boland, 1995: 252). As relações amistosas mantidas com os profissionais de saúde também são muito valorizadas pelos utentes (Baker et al, 2003). Tresolini e os membros do Pew-Fetzer Task Force (1994) realçam a centralidade do relacionamento e a importância da educação psicossocial do médico e do enfermeiro. Os utentes esperam confidencialidade dos seus médicos (Bendapudi et al , 2006, Clowers, 2002, Heje et al , 2010) e enfermeiros (Benner, 2001, Morrison, 2001). Nesta declaração defende-se a obrigatoriedade do sigilo médico. O sigilo médico é um dos pilares onde assenta a relação de confiança médico-utente. A obrigação da confidencialidade médica está patente no juramento de Hipócrates: 12 12 Versão adaptada da Fórmula de Genebra em 1771 in www.ordemdosmedicos.pt 53 “Sobre aquilo que vir ou ouvir respeitante à vida dos utentes, no exercício da minha profissão ou fora dela, e que não convenha que seja divulgado, guardarei silêncio como um segredo religioso”. São vários os documentos internacionais da responsabilidade da ONU 13 , da Unesco 14 , da OMS 15 e da Associação Médica Mundial 16 , os documentos europeus 17 e documentos portugueses 18 que defendem o direito ao sigilo médico. A confiança no profissional de saúde, na relação que com ele estabelecem e no cuidado é muito valorizada pelos utentes (Pritchard, 1995). A este propósito, existem os trabalhos de Bultzingslowen et al (2006) e de Wensing et al (1996). A relação de confiança é incrementada através de utentes bem informados e que tenham um papel mais ativo na gestão da sua saúde (Guthrie & Wyke, 2006, Levin, 1995, Sans - Corrales et al , 2006,). A capacidade de o médico escutar sem interromper é valorizada pelos utentes que querem poder expor dúvidas e preocupações aos médicos (Bendapudi et al , 2006, Boland, 1995, Clowers, 2002, Fabb, 1995, Heje et al , 2010, Lee et al , 2010, Macdonald, 2004, Maguire & Pitceathly, 2002, Pritchard, 1995, Robinson & Heritage, 2005). Elisabeth Macdonald (2004) e Sans–Corrales et al (2006) destacam a importância de o médico desenvolver a arte de escutar o que é dito verbalmente e corporalmente. Elisabeth Macdonald (2004) afirma que o ato de ouvir pressupõe, por exemplo, ver, acenar com a cabeça, repetir frases, resumir, fazer pausas. Além desta capacidade, os utentes apreciam profissionais de saúde interativos e comunicativos que os informam sobre a sua condição de saúde. Esta necessidade de o utente ter acesso à informação pressupõe acessibilidade por parte do médico para dar essa informação e escutar o utente (Fabb, 1995). Dianne Berry (2007: 1) refere que “sem informação não há escolha”, a informação dá ao utente poder, confiança, conhecimento e compreensão para que este se envolva na tomada de decisão. Sendo a saúde o principal objetivo da comunicação profissional de saúde-doença, a investigação levada a cabo por Susan Ellen et al (2001) demonstrou que as mulheres com cancro da mama tendem a rejeitar médicos que adotem estilos comunicacionais paternalistas, querem ser informadas e ter um papel mais ativo na partilha de decisões. Há que realçar, contudo, que nem todos os utentes querem médicos comunicativos, que partilhem com eles informações e tomadas de decisão, mas preferem médicos paternalistas, mais autoritários e 13 Declaração Universal dos Direitos Humanos (1948) e o Pacto Internacional de Direitos Civis e Políticos. 14 Declaração Universal sobre o Genoma Humano e os Direitos do Homem (1997), a Declaração Internacional sobre dados Genéticos Humanos (2004) e a Declaração sobre Normas Universais em Bioética. 15 Convenção da Organização das Nações Unidas sobre os Direitos da Criança (1989), Declaração para a Promoção dos Direitos dos Utentes (1994). 16 Declaração de Helsínquia (1964), Declaração de Lisboa (1981), Declaração de Budapeste (1993). 17 Convenção Europeia dos Direitos do Homem, Convenção sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina. 18 Lei de Base da Saúde (Lei nº 48/90), Decreto Lei nº 60/ 2003 que regula os cuidados de saúde primários. 54 que decidam por eles. Nas culturas mexicanas, chinesas, filipinas e iranianas é costume, quando o utente tem uma doença terminal, informar primeiro a família sendo esta que decide que informação dar ao utente sobre o seu estado de saúde (Galanti, 2000). O ser solidário e empático no sentido de compreender aquilo que o utente sente e a forma como reage à doença é outra das expetativas do utente face ao médico (Abdulkadir, 1995, Bensing et al , 2000, Maguire & Pitceathly, 2002, Roter et al , 1997). Esta compreensão vem aliada à vontade de que o médico lhes diga a verdade sobre o seu estado de saúde (Abdulkadir, 1995). Estudos efetuados por Aguiar et al. (2009) demonstram que a empatia estabelecida é influenciada pela cultura informal de cada serviço médico e pela socialização e cultura profissional do médico. Os autores encontraram associação entre a empatia e as competências clínicas e entre a empatia e as especialidades médicas voltadas para o doente que pontuaram mais do que as especialidades médicas voltadas para a tecnologia. Os utentes procuram, assim, profissionais detentores de competências interpessoais comunicativas, mas a competência médica também é enaltecida (Infante et al , 2004, Jahng et al , 2005), nomeadamente, as competências científicas, a sabedoria médica, o saber diagnosticar bem o utente (Boland, 1995, Bultzingslowen et al , 2006). Os aspetos relacionais tendem, portanto, a ser mais realçados devido à frequente incapacidade demonstrada em avaliar a qualidade técnica do seu médico (Bendapudi et al , 2006). No fundo, os utentes pretendem um profissional de saúde, médico ou enfermeiro, que seja um facilitador de comunicação (Maguire & Pitceathly, 2002). Os utentes consideram que o médico de família é mais comunicativo e acessível do que o médico especialista (Barnsley et al , 1999). O estudo efetuado por Ruiz-Moral et al (2006) com médicos especialistas espanhóis concluiu que estes médicos detinham poucas habilidades comunicacionais e usavam um estilo de comunicação centrado no médico ignorando expetativas, emoções e aspetos biopsicossociais dos utentes. Michel Balint (1998) também distingue o médico de família do médico especialista considerando que o primeiro se preocupa em fazer investimentos mútuos ao contrário do médico especialista que estabelece uma abordagem descomprometida com o utente e as suas experiências de doença. A doença é vista por este especialista mais como um problema científico do que como um problema humano. A duração da relação estabelecida com o médico especialista é menor e esporádica daí que este profissional seja um desconhecido para o utente que o vê como uma autoridade superior. Ao 55 invés, com o médico de família as relações são mais duradouras o que permite conhecê-lo e partilhar conhecimentos, hábitos, fraquezas humanas e problemas pessoais. Carmen Lewis et al (2000), numa investigação sobre as atitudes dos utentes quanto à especialidade do médico, constataram que, apesar de a grande maioria dos utentes considerar que o seu médico de família detém competências técnicas para resolver problemas de saúde usuais, os médicos especialistas foram tidos como mais capazes na abordagem das condições patológicas estudadas (alergias, depressão e dor lombar). Os intervenientes neste estudo defenderam que deveria ser possível aceder a qualquer especialista sem ser referenciado por um médico generalista. Há utentes que ainda assumem o papel de utente parsoniano embora a OMS (WHO, 1993) defenda que o papel dos profissionais de saúde deva ser o de educar e motivar o utente tornando-o capaz de lidar com a sua doença e tomar as decisões adequadas. A comunicação é a forma de responsabilizar os utentes pela saúde (Stewart, 1995) na medida em que é um elemento crucial do diagnóstico, é fundamental no tratamento em situação hospitalar e em casa, é um meio para lidar com as crenças das pessoas, sejam elas acertadas ou não, dá confiança e segurança aos utentes. Estudos realizados por Sarah Clever, Lei Jin, Wendy Levinson & David Meltzer (2008) mostram que apenas 33% dos médicos foram tidos como excelentes e que os utentes associam um médico excelente à comunicação que estes estabelecem com o utente, incentivar o utente a dar opiniões, a contar histórias e a questionar. Nem sempre é fácil ao profissional de saúde manter estas conversações com os utentes devido aos elementos de imprevisibilidade e mal-entendidos que vão surgindo (MacDonald, 2004). Neste sentido, é fundamental que, cada vez mais, os profissionais de saúde detenham habilidades comunicacionais pois, quanto maiores forem estas habilidades, maior é a capacidade de identificarem os problemas médicos dos utentes (Maguire & Pitceathly, 2002). Os profissionais de saúde, na relação comunicativa, devem ser sensíveis às questões culturais evitando estereotipar os utentes e fazer generalizações. A falta de contacto visual de um utente pode não ser sinónimo de falta de interesse, vergonha ou até depressão, mas pode significar respeito, se o utente for chinês ou um ato apropriado se o utente for do sexo feminino e de um país muçulmano (Galanti, 2000). Valorizar e respeitar a cultura é uma atitude valorizada no profissional de saúde (Infante et al , 2004). Verifica-se a existência de incongruências entre a prática médica e as expetativas do utente (Ellen et al , 2001) sendo que médicos e enfermeiros têm perceções diferentes das necessidades do utente. Estes desejam profissionais de saúde que comuniquem e se preocupem em questionar o utente, dar informações, ser simpático e atencioso, discutir opções de tratamento e incentivar o utente a fazer 56 perguntas (Stewart, 1995) embora, tal como anteriormente referido, também há utentes que preferem relacionamentos centrados no profissional de saúde e que este tome as decisões. Quando procuram um profissional de saúde, os utentes têm preocupações e expetativas que transmitem ao médico, mas 15 a 25% destas expetativas não são consideradas pelos médicos (Rao et al , 2000). Diversos estudos demonstram que, quando o profissional de saúde considera a perspetiva do utente e partilha as suas crenças, aumenta a confiança do utente no médico (Rao et al. , 2000, Rodriguez et al. , 2007), os utentes tendem a cumprir os conselhos médicos o que aumenta a sua QdV (Rao et al. , 2000, Rodriguez et al , 2007, Sans-Corrales et al , 2006, Safran et al , 1998), há uma redução dos atendimentos na urgência hospitalar e ocorrem menos internamentos (Gray et al., 2003). Moira Stewart (1995) considera que a comunicação com o profissional de saúde é o medicamento do utente. Maria Sabara (1995: 274) cita o provérbio senegalês “os males humanos necessitam de remédios humanos” para evidenciar a importância que os doentes depositam na consulta médica. 3.2. Crenças e expetativas sobre a consulta médica A consulta médica é o pilar da medicina (Nunes, 2010, Ramos, 2008), é a forma mais antiga de prestar cuidados de saúde. Enquanto encontro relacional entre profissional de saúde e utente (McWhinney, 2010, Ramos, 2008), é o local onde se partilham vivências, experiências de doença, sentimentos, uma vida familiar e social. Quando se dirige à consulta médica, o utente tem determinadas crenças e expetativas face ao seu estado de saúde que resultam da sua cultura, crenças de saúde, atitudes e níveis de compreensão. As crenças e expetativas, aquilo que o utente espera encontrar na consulta médica (Lataef, 2011), são fundamentais e fazem parte da gestão clínica do profissional de saúde (Main et al , 2010). Ir ao encontro das expetativas e crenças do utente passa por descobrir as razões pelas quais o utente procura o profissional de saúde. Para isso, médicos e enfermeiros devem utilizar uma comunicação adequada à situação, decifrar os sinais corporais do utente, estabelecendo um clima de confiança onde o utente tenha à vontade para se exprimir e o profissional de saúde possa identificar as crenças e expetativas do utente e agir em conformidade com estas (Main et al , 2010). A investigação levada a cabo por Daniel Pinto, Salomé Coutinho & Carolina Resende (2009), no centro de saúde de Oeiras, concluiu que a maior parte das expetativas do doente é cumprida pelo médico, que em média os utentes têm cinco expetativas e que o cumprimento destas é de 77,2%. 63,1% das expetativas dos utentes referem-se à obtenção de informação e 36,9% a alguma ação do médico. As expetativas mais frequentes evidenciadas pelos utentes referem-se à obtenção de informação sobre 57 exames (73%), à realização do exame propriamente dito (68,6%) e a informação sobre o tratamento médico (67,2%). Além disso, os autores encontraram uma correlação positiva entre e cumprimento das expetativas e a satisfação com a consulta. As expetativas do utente incluem assim, a necessidade de ser ouvido, de revelar explicações claras sobre a sua saúde, de ser tratado por uma equipa que demonstra preocupação. A melhor forma de lidar as expetativas do utente é comunicar de forma eficaz através de uma relação de confiança na medida em que o discurso do profissional vai ao encontro do que o utente espera (Pinto et al. , 2009). Identificar as expetativas do utente melhora quer a comunicação estabelecida quer os cuidados de saúde prestados pois, diminui os níveis de stresse e de ansiedade do utente (Lataef, 2011) e aumenta a adesão do utente ao colmatar falhas de conhecimento e dificuldades de comunicação. Para entender as expetativas e crenças do doente, o profissional de saúde deve encorajar o doente a perguntar e a partilhar decisões, tendo consciência de que nem todos os utentes têm capacidade para escolher (Pendleton et al , 2003). Identificar as crenças e expetativas do doente pressupõe que a consulta médica esteja centrada no doente, nas suas preocupações, vivências e experiências individuais de doença, tal como defendeu George Engel em 1977 num artigo na Revista Science 19 . Esta forma de olhar o atendimento médico na consulta e as razões da sua procura foi desenvolvido pelo psiquiatra húngaro Michael Balint, em Inglaterra, pelo médico Ian McWhinney e Moira Stewart, no Canadá, e por Joseph Levenstein, na África do Sul. Michael Balint (1998) realça o potencial deste método na relação médico-utente considerando ter descoberto uma nova farmacologia: o médico. Ian McWhinney (2010) considera que o método clínico centrado na pessoa permite entender a experiência do utente com doença e a doença propriamente dita. Joseph Levenstein et al. (1986) consideram que este novo método privilegia a agenda do utente (anseios, dúvidas, sentimentos) e não apenas a do médico. Diversos autores têm questionado se a utilização de uma abordagem biopsicossocial por parte do profissional de saúde altera o tempo da consulta médica comparativamente com as consultas em que se privilegia uma abordagem biomédica. Autores como Levinson & Roter (1995) e Roter et al (1997) consideram não haver uma alteração significativa de tempo e, em sentido inverso, Epstein et al (2005) concluíram que a comunicação centrada no utente aumenta o tempo da consulta médica, mas diminui os exames de diagnóstico médico. Também Ian McWhinney (2010) considera que as consultas mais demoradas têm a vantagem de, a longo prazo, economizar tempo ao médico pois o utente tem tempo 19 Engel, (1977) The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196 (4286): 129-136. 58 para colocar questões e esclarecer dúvidas sendo menor a probabilidade de regressar ao consultório médico com dúvidas e questões. Eunice Carrapiço & Vítor Ramos (2012) consideram ser fundamental os profissionais de saúde deterem determinadas “artes de comunicação na consulta” que incluem determinados saberes e capacidades comunicacionais tais como: a arte de começar, olhar/ver e ler, ouvir, conduzir a comunicação, perguntar, imaginar-se no lugar do outro, sintonizar, confirmar e reformular, explicar, resumir, concluir e estar de acordo. A ausência desta “arte de comunicação” dificulta a correta identificação e interpretação das crenças e expetativas dos utentes. Uma visão biomédica da doença, assente apenas nos problemas músculo-esqueléticos, não dá grande margem de manobra ao profissional de saúde para identificar as expetativas e crenças do utente, todavia, centrar o atendimento no utente e estabelecer uma relação eficaz e empática com ele, além de melhorar a qualidade e eficácia do atendimento (Stewart et al , 2000), aumenta a satisfação do utente facilitando a adesão à terapêutica (Pendleton et al , 2003, Stewart et al , 2000). 3.3. Regime terapêutico: Prescrição e tratamentos médicos Com o envelhecimento tende a aumentar o número de doenças crónicas tornando a adesão terapêutica um desafio, quer para doentes quer para os profissionais de saúde, desde logo pela especificidade da população idosa, mais vulnerável a incapacidades físicas, mentais e funcionais. A adesão terapêutica é um processo comportamental complexo com um contexto específico em que se exige do doente a capacidade de aprender novos comportamentos e alterar rotinas diárias (WHO, 2003a). Neste sentido, a OMS (WHO, 2003) definiu adesão terapêutica como a medida em que o comportamento de uma pessoa – tomar a medicação, seguir uma dieta, e/ou mudanças no estilo de vida, coincide com as recomendações de um prestador de cuidados de saúde. Adesão terapêutica distingue-se de compliance desde logo porque pressupõe concordância, compreensão e aceitação do doente. Ao invés, a compliance refere-se a uma abordagem mais tradicional da prescrição assente na obediência médica (Bugalho & Carneiro, 2004). A adesão coincide com as recomendações de um profissional de saúde e requer a concordância entre o profissional e o doente que funcionam como parceiros ativos num processo de comunicação eficaz. É assim, evidente a importância da qualidade da relação profissional de saúde e utente enquanto determinante na adesão. A eficácia do tratamento resulta do nível de adesão podendo o melhor tratamento ser neutralizado por uma baixa adesão. Promover a adesão implica alterar comportamentos no doente através de 59 estratégias de educação do doente, da aquisição de competências comportamentais e de apoio social (WHO, 2003). A WHO (2003) identificou alguns fatores que diminuem a adesão do doente crónico: fatores sociais e económicos, fatores relacionados com o profissional de saúde, fatores relacionados com a doença e fatores relacionados com a terapêutica prescrita. Os fatores sociais e económicos incluem aspetos como o analfabetismo, a pobreza, o custo quer da medicação quer dos transportes para se deslocarem ao serviço de saúde, a acessibilidade, nomeadamente, a distância domicílio - serviço de saúde, o funcionamento do sistema de saúde, as crenças, os costumes e a cultura, que interferem no comportamento dos utentes. Interação com o profissional de saúde refere-se à prescrição do tratamento, à interpretação e monitorização dos resultados obtidos através de feedback com os utentes. O tempo de consulta limitado, a disponibilidade (ou falta dela) para seguir o utente, a falta de incentivo por parte do profissional de saúde e a incapacidade de avaliar o grau de adesão do utente, são alguns dos fatores que interferem na adesão e tratamento. Os fatores relacionados com a doença abarcam aspetos como a gravidade dos sintomas, a progressão da doença, as incapacidades geradas pela doença, o grau de conhecimento evidenciado pelo utente face à doença, a motivação, confiança evidenciada face ao tratamento, a ansiedade e grau de capacidade para manusear o esquema terapêutico, bem como a perceção da necessidade do tratamento são fundamentais. Não há uma correlação evidente entre a idade, o sexo, a escolaridade, a ocupação, o estado civil e a religião, com a adesão do utente ao tratamento (Haynes, 1979, Kaplan & Simon, 1990). Em relação à terapêutica prescrita, a complexidade do regime, a duração do tratamento, a alteração do esquema terapêutico e os efeitos secundários adversos são alguns dos fatores que também interferem na adesão ao tratamento. Parece assim, evidente, que a adesão pressupõe mudanças no agir do doente e dos profissionais de saúde que o acompanham (WHO, 2003). A ausência ou a má adesão terapêutica resulta num problema de saúde pública, tem repercussões na incidência e prevalência de uma série de patologias na saúde dos indivíduos, mas também na economia dos países com o aumento da despesa (WHO, 2003, Bugalho & Carneiro, 2004). Este problema mundial, tal como anteriormente referido, não é apenas do doente, mas também do profissional de saúde que o deve apoiar e não repreender. A boa adesão terapêutica resulta de uma abordagem multidisciplinar que envolve o utente, o profissional de saúde, a organização de saúde e também políticos responsáveis pela saúde (WHO, 2003). Nos países desenvolvidos, a adesão à terapêutica de longo prazo é, em média, de 50% e nos países em desenvolvimento é menor. Face a esta realidade e partindo da ideia de que aumentar a adesão do 66 para os novos teóricos. Defende assim, que esta teoria oferece orientações analíticas para interpretar os dados. Adele Clarke (2005), seguindo a corrente Glaseriana, apresenta uma perspetiva inovadora ao considerar que o investigador deve recorrer a representações visuais e considerar os aspetos não humanos. Desentendimentos à parte, a Grounded Theory de cariz positivista é uma estratégia de pesquisa metodológica reconhecida pela comunidade científica. O contributo desta metodologia é a criação de teorias a partir da recolha de dados e a possibilidade de ser usada em diversas áreas científicas. Tais pressupostos vão ao encontro do proposto inicialmente por Barney Glaser e Anselm Strauss, em 1967. 4.2.2. Limitações da Grounded Theory Ao ser uma metodologia que dá enfase à realidade construída, coloca-se a questão da subjetividade do investigador na construção da teoria. Barney Glaser (1978) realça a importância da sensibilidade teórica do investigador considerando que esta subjetividade não é passível de ser eliminada. A sensibilidade teórica é uma competência que advém da experiência em investigação e reside na capacidade de atribuir significado aos dados recolhidos. Nem todos os investigadores detêm esta sensibilidade teórica, fundamental na condução deste processo de investigação. Inicialmente, Barney Glaser e Anselm Strauss defendiam a criação de teorias através da análise dos dados de investigação sem recorrer às teorias existentes. Posteriormente, Strauss, juntamente com Juliet Corbin (1990), reconsideram a sua opinião ao considerar que é importante conhecer investigações teóricas sobre o tema defendendo que teorizar é um ato de construção. Questionamos até que ponto é que teorias produzidas unicamente dos dados obtidos no terreno serão aceites pela comunidade científica (Haig, 1995). A Grounded Theory pressupõe um trabalho de campo intensivo e longo. Aliada a esta morosidade do processo, está o facto de nem sempre ser fácil encontrar explicações para as interações dos fenómenos sociais (Wells, 1995). Brian Haig (1995) e posteriormente Antony Bryant (2002) consideram que se deve distinguir dados de fenómenos, tendo Antony Bryant (2002) questionado o fato da teoria ser construída a partir de dados considerando que esta deve assentar em fenómenos. Além disso, defende que este método não se limita a gerar teoria substantiva, mas pode ser tido como um método de análise de dados. 67 Cientes das potencialidades e limitações desta metodologia, optamos por realizar este estudo à luz do paradigma de investigação qualitativo orientado pela Grounded Theory ao procurar criar conhecimento através da construção de teorias emergentes dos dados obtidos no terreno (Glaser & Strauss, 1967, Strauss & Corbin, 1990). 4.3. Amostra e recolha de dados Seguindo o proposto por Strauss e Corbin (1990), escolhemos o grupo para observar os fenómenos comunicativos e proceder à recolha de dados (Strauss & Corbin, 1990). Durante um ano estivemos no terreno em contacto direto com os idosos, ora entrevistando-os em Gualtar e em Godinhaços, ora observando-os com os cuidadores do apoio domiciliário. Deste modo, tentamos captar a realidade para que a teoria emergente resultasse dessa mesma realidade (Glaser & Strauss, 1967, Strauss & Corbin, 1990). No estudo sobre a comunicação que os idosos estabelecem com os profissionais de saúde, médicos e enfermeiros, escolheu-se intencionalmente, como população alvo, os idosos das freguesias de Gualtar (concelho de Braga) e Godinhaços (concelho de Vila Verde). A escolha destes locais de pesquisa deveuse à facilidade de acesso aos mesmos, aos contactos estabelecidos nesses locais e à representatividade da ruralidade e urbanidade desses locais. Utilizamos três critérios de seleção dos idosos: terem 65 ou mais anos de idade, estarem reformados e terem capacidade comunicativa. Respeitando as orientações da G rounded Theory, não selecionamos previamente a amostra tendo esta sido construída à medida que fomos obtendo dados das entrevistas e da observação realizada até atingirmos a saturação dos dados. Realizamos assim 20 entrevistas (anexo 1), dez em cada uma das freguesias selecionadas e fizemos observação participante. O levantamento dos dados teve lugar nos meses de abril a setembro de 2012 (exceto o mês de agosto), tendo as entrevistas sido iniciadas na freguesia de Gualtar. Sintetizamos, em seguida, as caraterísticas sociodemográficas dos idosos entrevistados, sendo os nomes atribuídos fictícios para proteção dos mesmos. 68 Tabela 1Caraterização sociodemográfica dos idosos Freguesia/ Nome Idade Habilitações literárias Estado Civil Profissão Gualtar Alice 76 Licenciada Viúva Professora Camilo 80 Antigo 7º ano Casado Técnico de Desenho Carolina 79 Analfabeta Casada Doméstica Conceição 76 Analfabeta Casada Doméstica Guida 82 4ª classe Casada Doméstica Isabel 87 4ª classe Viúva Agricultora José 88 4ª classe (incompleta) Viúvo Marceneiro Luís 68 Antigo 7º ano Viúvo Funcionário Camarário Miguel 88 4ª classe Casado Estucador Rodrigo 84 Analfabeto Casado Agricultor Godinhaços António 77 3ª classe Casado Agricultor Céu 70 2ª classe Casada Agricultora Deolinda 75 2ª classe Casada Agricultora Eduardo 74 Licenciado Casado Enfermeiro Eva 80 Analfabeta Casada Agricultora Glória 72 3ª classe Casada Agricultora Rita 87 4ª classe (incompleta) Viúva Agricultora Samuel 76 3ª classe Casado Agricultor Sónia 84 4ª classe (incompleta) Viúva Costureira Teresa 75 Analfabeta Viúva Agricultora Total de idosos entrevistados 20 Nos vinte indivíduos entrevistados das freguesias de Braga e de Vila Verde, predominam as mulheres o que reflete a realidade demográfica portuguesa em que a esperança de vida das mulheres é superior à dos homens (83,41 anos e 77,74 anos respetivamente), embora a esperança de vida entre ambos se tenha vindo a aproximar (INE, 2018a). A maioria dos idosos, com maior expressividade em Godinhaços, insere-se na categoria profissional de trabalhadores de produção agrícola sendo esta o reflexo das habilitações literárias de cada um. A amostra selecionada não é representativa das caraterísticas dos participantes, mas é a amostra relevante para o estudo da influência da comunicação com os profissionais na QdV dos idosos na 69 medida em que os elementos foram selecionados em função das necessidades da investigação, com o intuito de responder às questões colocadas. Enveredamos por uma amostragem teórica, segundo denominação de Anselm Strauss (1993) e Anselm Strauss & Juliet Gorbin (1990), assente na escolha deliberada de pessoas e situações a entrevistar e a observar em função da capacidade que detinham para fornecer informação. Esta amostragem teórica visa assim, a representatividade do conceito e não da amostra. A amostragem teórica é orientada pela teoria e desenvolvida de modo indutivo durante a investigação com base nos conceitos relevantes para a teoria a desenvolver. Glaser & Strauss (1967: 45) definem a amostragem teórica como “ the process of data collection for generating theory whereby the analyst jointly collects, codes, and analyzes his data and decides what data to collect next and where to find them, in order to develop his theory as it emerges .” Amostragem e recolha de dados ocorrem assim, em simultâneo, sendo a recolha de dados orientada pela análise. Desta forma, à medida que as entrevistas iam sendo feitas, eram transcritas e procedia-se à análise das mesmas. O mesmo aconteceu com a observação in loco dos idosos nos seus domicílios. Não foi fácil pôr os idosos a falar sobre as questões da saúde e da doença, tivemos primeiramente que ganhar a confiança deles conversando sobre outros assuntos e aos poucos fomos entrando na vida de cada um deles. Deste modo, as entrevistas foram feitas em vários momentos, depois de ganharmos a confiança de cada um dos idosos. No estudo da comunicação que os idosos estabelecem com os profissionais do apoio domiciliário, selecionamos 20 idosos que usufruem do apoio domiciliário, cinco de Gualtar e quinze de Nogueiró. Esta recolha de dados ocorreu no período de outubro a dezembro de 2012, embora, ao longo da investigação (em 2013), tenhamos visitado, por diversas vezes, vários idosos nas suas habitações. Selecionamos apenas cinco idosos de Gualtar uma vez que os restantes utentes estão maioritariamente confinados à cama, apresentando dificuldades de locomoção e verbalização, num estado de inconsciência, pelo que não puderam fazer parte deste estudo. 70 Tabela 2Caraterização do apoio domiciliário face ao tipo de utente Instituição que presta apoio Cuidados prestados Tipo de utente TOTAL Incapacidade funcional Capacidade funcional Acamado deitado Acamado Sentado Locomoção Consciente Inconsciente Centro Social de Gualtar Cuidados de higiene e de conforto Florinda 5 Áurea Palmira Graça Carlos ASCREDNO Cuidados de higiene e de conforto Antónia 15 Bernardino Carolina Elisa Augusta Armando Rosa Manuel José Marta Rui Hilário Adelaide Maria Cuidados de saúde Artur TOTAL 6 1 6 7 20 A quase totalidade dos idosos observados recebe cuidados de higiene e de conforto dos apoios domiciliários de Gualtar e de Nogueiró. A escolha dos idosos acamados para serem entrevistados e observados revelou-se difícil. Foram iniciadas 3 entrevistas a idosos acamados que não foram consideradas pois, ao longo destas, foi percetível que eles apresentavam graves falhas de memória ou discursos muito contraditórios. O mesmo aconteceu com os idosos observados. Sempre que nos apercebíamos de discursos desordenados e incongruentes, optávamos pela escolha de outro idoso. Várias entrevistas foram realizadas em diferentes momentos devido à debilidade física em que os idosos se encontravam. 71 4.4. Técnicas de recolha de dados Enveredamos pela técnica da entrevista e da observação para obtermos uma melhor descrição da realidade na tentativa de abarcar diferentes perspetivas dos idosos e, desta forma, compreender e desenvolver uma categoria (Strauss & Corbin, 1990). Na pesquisa efetuada no terreno, estávamos cientes dos problemas com que nos iriamos deparar resultantes dos padrões culturais e da interpretação dos significados dos diversos acontecimentos oriundos da participação, observação e relações estabelecidas. 4.4.1. Entrevista Atendendo a que os procedimentos metodológicos estão relacionados com o quadro teórico, optou-se pela entrevista semiestruturada. Inicialmente, optamos pela realização de um conjunto de entrevistas exploratórias a indivíduos do universo de estudo o que nos permitiu verificar se os conceitos e o vocabulário utilizados eram corretamente percebidos pelos inquiridos de modo a evitar interpretações subjetivas das questões formuladas. Foram realizadas 8 entrevistas exploratórias, quatro em cada uma das freguesias selecionadas, para que pudéssemos verificar a adequação e pertinência dos tópicos do guião da entrevista. Na entrevista semiestruturada, apesar de haver um guião, as perguntas foram memorizadas e eram colocadas aleatoriamente, de acordo com o decorrer da entrevista, em momento oportuno. Num primeiro momento, ganhávamos a confiança dos idosos e, por vezes, só na segunda ida à casa do idoso é que este nos falava abertamente sobre as questões da saúde e da doença. O ambiente era de liberdade, sendo que, em Gualtar, as primeiras horas eram passadas a ver os quintais e as hortas e só depois, de forma muito natural, nos encaminhavam para dentro de casa, geralmente para a mesa da cozinha, outras vezes para o sofá da sala e começavam a falar de episódios que tinham vivenciado em termos de saúde e de doença. Inversamente, em Godinhaços, as entrevistas decorreram no campo, na soleira da entrada da porta da casa, no eido ou debaixo de alguma árvore, num banco de pedra, perto da entrada de casa. Apenas uma entrevista decorreu dentro de casa. Após as entrevistas, eramos convidados a visitar as casas terminando na cozinha. Na maioria das vezes, os idosos de Godinhaços estavam acompanhados por vizinhos que também participavam na entrevista dando a sua opinião. Por vezes, sentimos que o entrevistado se acanhava nas respostas quando estavam acompanhados e, quando tal acontecia, esperávamos que os vizinhos se fossem embora e colocávamos novamente a questão ou marcávamos a entrevista para outro dia, o 72 que acabou por tornar o período das entrevistas mais longo do que o inicialmente previsto. As conversas informais que mantivemos com os idosos de Godinhaços revelaram-se importantes na medida em que punham os idosos a falar sobre os temas em questão e a refletir sobre eles, incitando a discussão e o debate durante longas horas. Todos queriam dar a sua opinião e tinham algum episódio pitoresco a contar. Através destas conversações, selecionamos alguns dos idosos de Godinhaços atendendo à sua capacidade comunicativa e expressiva que posteriormente entrevistamos individualmente. No início das entrevistas, houve o cuidado de clarificar os papéis e de explicar qual o objetivo das entrevistas, conscientes de que, desta forma, melhoramos a comunicação. Não nos tendo sido colocadas grandes questões sobre o porquê do trabalho que estávamos a fazer, o importante para os idosos era ter alguém com quem pudessem conversar. Em sequências diferentes, começamos por colocar questões simples e só depois as questões mais estruturais e complexas, fomentando a discussão e a reflexão sobre a comunicação estabelecida com o profissional de saúde, médico e enfermeiro. Estávamos conscientes de alguns problemas que poderiam surgir pelo que se deu especial atenção à forma de enunciar as perguntas, aos enviesamentos, e às questões que poderiam suscitar mais embaraço. Há assuntos, nomeadamente a doença, sobre os quais nem sempre é fácil falar, pois pertencem ao foro da vida privada, daí que tivéssemos de ganhar a confiança dos idosos, falando inicialmente de assuntos do quotidiano e só depois direcionávamos a conversa para as questões de saúde e de doença. Muitas foram as confidências feitas em voz baixa, muitas vezes quase em surdina, que contribuíram para nos apercebermos das vivências, interações sociais e das visões sobre relacionamentos com profissionais e sobre a saúde e a doença. Todo o espaço comunica e sendo a entrevista “ uma das técnicas mais ricas e das mais usadas no âmbito da sociologia ” (Gonçalves, 2004: 71) verificou-se uma aproximação social baseada numa relação face a face, que facilitou a comunicação. Enquanto “ lugar de comunicação orquestral ” (Gonçalves, 2004) a entrevista resulta também do nãoverbal e intencional. A voz das entrevistadas denotava entusiasmo e o corpo transmitia ânsia de conversar. Observamos contextos e comunicações não-verbais com destaque para os sinais de embaraço, ansiedade, tensão, cansaço e desinteresse. Tendo presente a máxima de Erving Goffman de que “é impossível não comunicar”, tentamos interpretar os gestos corporais produzidos em simultâneo com a 73 fala – “ acompanham-se as mãos, segue-se a cinética do olhar, interpretam-se as mímicas, enfatiza-se a escuta com gestos, ritma-se o intercâmbio com posturas, descontrai-se através de relaxamentos corporais, regula-se o tom de voz… ” (Gonçalves, 2004:75). Adequamos o andamento da entrevista a estes contextos não-verbais. Houve o cuidado de não interromper o outro e de intervir apenas quando necessário vigorando uma atitude de escuta atenta acompanhada de sinais fáticos. Tentamos fazer uma leitura e gestão adequada dos momentos frequentes de silêncio. Nem sempre foi fácil interpretar os silêncios, distinguindo os vazios comunicativos dos ricos em sentido e funcionalidade. As entrevistas, “ enquanto conversas com um objetivo ” (Burgess, 1997: 112), podem ser influenciadas pelas caraterísticas pessoais do entrevistado, nomeadamente o sexo, a idade, a raça e o estatuto social (Burgess, 1997). Conscientes da importância da forma como nos apresentamos perante os entrevistados na criação de expetativas e disposições, adequamos as vestes, os adereços e as posturas ao público. Assim, tivemos o cuidado de nos vestir de forma simples e discreta, tendo sido bemrecebidos. Não sentimos qualquer dificuldade em conseguir as entrevistas, pelo contrário, os idosos facilmente se dispuseram a participar contando-nos pedaços das suas estórias de vida - “ São as vidas, são estas vidas. Conto-lhe o que passei, não sei se lhe interessa a minha vida, coitada da minha vida ” (Glória). Sentimos à vontade, predisposição, simplicidade e vontade de nos contarem experiências e vivências relacionadas com a saúde e a doença. As entrevistas decorreram assim, num ambiente de confiança mútua, predominando atitudes de interesse, cordialidade e empatia visível na comunicação verbal e não-verbal. A dimensão temporal está presente em todas as pesquisas de terreno. Sempre que foi possível, marcamos a hora da entrevista de modo a evitar abordar os idosos em horários inapropriados, colidindo com outras atividades. Em Gualtar, as entrevistas decorreram essencialmente da parte da manhã ou durante a tarde, no fim da sesta, em Godinhaços ocorreram no fim da manhã e durante a tarde, horas de maior calor em que os idosos não podiam ir para o campo. A ruralidade/urbanidade das freguesias em que os idosos se inseriam influenciaram a hora das entrevistas, o local e o andamento das mesmas. Esta familiaridade com as entrevistadas também traz inconvenientes, nomeadamente “…os enviesamentos, simplificação excessiva, juízo prévio e incapacidade de separar aquilo que se observa daquilo que se sente” (Burgess, 1997, 23). Tal familiaridade implica que esteja constantemente a vigiar a direção, a profundidade e o pormenor da entrevista (Burgess, 1997). 74 Pierre Bourdieu (1999) afirma que o sociólogo não consegue acabar com a sociologia espontânea. Todos os temas sobre os quais o sociólogo se debruce estão envoltos em pré-noções e explicações vulgares. A familiaridade com o universo social é um obstáculo epistemológico com o qual o sociólogo tem de lidar. O autor (1999, 50) afirma que “a maldição das ciências humanas, talvez, seja o facto de abordarem um objeto que fala”. Max Weber (1983) também considera que a parcialidade é incontornável devendo o investigador ser rigoroso em termos metodológicos ao longo da investigação. Inversamente, Durkheim (1991) defende que a objetividade é possível desde que se respeite o método científico. O facto de o objeto de estudo ser “objeto que fala” implica que se adote uma constante atitude de vigilância e de desconstrução face ao senso comum e, ainda que considere que a objetividade não possa ser completamente atingida, procurei fugir da sociologia espontânea e da ilusão do saber imediato e alcançar o rigor dos processos de análise e dos resultados a que cheguei. 4.4.2. Observação Optamos pela prática da observação em duas situações distintas: observamos os comportamentos dos idosos com as funcionárias do apoio domiciliário e aliamos esta técnica à entrevista analisando as posturas dos idosos que entrevistámos. Esta opção metodológica deve-se ao facto de considerarmos que a observação é a melhor forma de estudar a comunicação não-verbal no sentido de perceber o significado que os idosos atribuem aos relacionamentos estabelecidos com os profissionais de saúde (médicos e enfermeiros) e do apoio domiciliário. Como técnica de recolha de dados, optamos pela observação participante cientes de que esta “permite, como nenhuma outra, apreender os comportamentos e os acontecimentos no próprio momento em que eles se desenrolam nos seus contextos naturais e na sua riqueza (inter) subjetiva” (Gonçalves, 2004: 66). A observação, conjugada com a entrevista, permite alcançar dados inacessíveis a outros métodos (Gonçalves, 2004). Desta forma, conjugamos a técnica da entrevista com a da observação participante de modo a “…obtener información sobre un fenómeno o acontecimento tal y como este se produce” (Gómez et al , 1999: 149). Durante quatro meses, acompanhamos cinco equipas do Apoio Domiciliário, uma equipa do apoio de Gualtar e quatro do de Nogueiró. Observamos os relacionamentos existentes entre as técnicas do apoio 75 domiciliário e vinte idosos cientes de que a observação participante facilita a lógica da descoberta de conceitos sendo as teorias construções da realidade humana (Glaser & Strauss, 1967). Os idosos foram selecionados pela idade e capacidade linguística de comunicar. Além disso, tentamos que fossem o reflexo de diferentes realidades sociais. Observamos três tipos de comportamentos dos idosos no apoio domiciliário, centrando a nossa atenção na análise corporal: (1) comportamentos de rotina referentes às atividades do dia a dia relacionadas com a higienização dos idosos, (2) os acontecimentos previsíveis dos idosos que nos dão informação sobre normas, valores e rotinas diárias, (3) acontecimentos adversos resultantes de situações conflituosas com os familiares. Interagimos com os idosos e com as técnicas, “entramos” na vida de ambos, conhecemos a sua intimidade, estivemos no seio da família e inteiramo-nos de alguns dos relacionamentos sociais e afetivos de cada um. Tentamos desenvolver uma rotina no acompanhamento destas equipas para que a minha presença não alterasse, em grande medida, as atividades quotidianas dos idosos e das equipas para garantir uma maior eficácia da observação. Este envolvimento permitiu-nos compreender as diversas facetas da comunicação estabelecida entre idosos e funcionárias do apoio e obter dados empíricos enriquecidos pelo facto de serem recolhidos em ambiente natural. Centramos a observação nos elementos que foram emergindo como essenciais até à saturação teórica (Glaser & Strauss, 1967). Estabeleci mais afinidades com alguns idosos com quem mantive conversas informais e a quem coloquei questões casuais. Os idosos do apoio domiciliário viam-me como mais uma funcionária, alguém disposto a ouvi-los e a acarinhá-los, o que acabou por facilitar a minha tarefa de observadora. Esta participação ativa permitiu-nos ter uma perspetiva interna dos relacionamentos comunicativos verbais e não-verbais existentes entre as técnicas do apoio domiciliário e os idosos. Deste modo, foi-nos permitido registar os acontecimentos que presenciamos tal como os visualizamos e percecionamos (Burgess, 1997, Gonçalves, 2004, Lessard-Hébert, 1994) na língua dos participantes (Burgess, 1997, Gonçalves, 2004). Considerando que “a observação participante é “uma forma de construir o objeto de pesquisa por meio da aculturação progressiva da endoculturação permanente do investigador, na aprendizagem do conhecimento do grupo que estuda” (Iturra, 1986: 157), tivemos algumas preocupações e deparamonos com alguns obstáculos na aplicação desta técnica. 82 reticente em participar nele. Optamos pelo consentimento escrito garantindo aos idosos a confidencialidade e o anonimato (anexo 2). Apesar de informarmos os idosos do anonimato e confidencialidade do estudo, apenas três manifestaram vontade expressa dos seus nomes não serem divulgados, todos os outros demonstraram pouca preocupação face à questão não se opondo à revelação de nomes e histórias de vida. Optamos pelo anonimato dos testemunhos. Usamos pseudónimos dos idosos entrevistados e dos profissionais de saúde. Tivemos o cuidado de registar a correspondência dos nomes verdadeiros para os pseudónimos. Desde logo, investigar o comportamento humano levanta questões. A intimidade dos idosos que observamos através do apoio domiciliário era uma delas. Ao participarmos nas atividades de higiene levadas a cabo pelas funcionárias do apoio domiciliário invadíamos o espaço privado dos idosos, mas, para nosso espanto, nenhum deles se escusou a participar no estudo ou impediu a minha presença durante o ato da higiene. A minha presença parecia não os incomodar ou perturbar. Além disso, receávamos que os idosos do apoio domiciliário alterassem o seu comportamento depois de lhes explicarmos o propósito da investigação, o que não aconteceu. Os dilemas que mais nos acoitavam eram a influência que poderíamos exercer sobre a situação e o investigado, e a mudança de comportamento que a nossa presença poderia impor. Amainamos estes receios prolongando o tempo da duração da observação e privilegiamos a informalidade nas interações. António Firmino da Costa (1986) considera que estas interferências do investigador nas relações sociais não são um obstáculo ao conhecimento, mas um veículo desse conhecimento. Robert Burgess (1997) considera que mais importante que enumerar princípios éticos é fundamental colocar a ênfase na investigação, nos investigados e no contexto da pesquisa. A melhor forma de combater os dilemas morais que vão surgindo é fazer uma constante autoavaliação e reflexão das experiências de pesquisa. 4.7. Dificuldades sentidas O trabalho de campo foi mais demorado do que o inicialmente previsto devido às exigências da aplicação do método da Grounded Theory . As entrevistas acabaram por ser mais longas do que o previsto devido à necessidade que os idosos sentiam em conversar e confidenciar. Não raras vezes as entrevistas arrastavam-se para o dia seguinte. A vontade de falar, de estar com alguém era enorme. Sentia-se a emoção dos idosos em serem 83 ouvidos. Dar opiniões sobre os profissionais de saúde com quem lidam, sobre a sua saúde e o estado da saúde portuguesa deixava-os orgulhosos. Em Godinhaços, a esta dificuldade acrescia o facto dos idosos estarem, muitas vezes, acompanhados por vizinhos, todos queriam partilhar estórias. Em relação ao apoio domiciliário, a maior dificuldade que sentimos prendia-se com o tempo diminuto que as equipas da SAD demoravam com cada idoso o que exigiu que passássemos mais tempo com estas equipas no terreno. Cientes que em todas as interações sociais há um ajuste mais ao menos consciente ao espaço social e ao interlocutor (Bourdieu, 1998) e, que em todas as situações do dia a dia não deixamos transparecer completamente aquilo que somos e sentimos, tinha noção que os idosos adotaram um determinado papel social e assumiram uma fachada na interação (Goffman, 1989). Cabia-me a mim esmorecer ao máximo essa fachada, ganhando para isso a confiança dos idosos. Deste modo, na investigação, quando analisamos a interpretação que os idosos fazem da sintomatologia, da saúde e da doença, e do que o profissional de saúde e funcionárias do apoio domiciliário dizem e fazem, não podemos esquecer que vamos lidar com interpretações influenciadas por uma série de aspetos, como a cultura, as crenças religiosas, a mentalidade, a idade e a profissão. Logo, há muita coisa que é dita apenas por ser socialmente correta. Deste modo, muito do que nos é transmitido, fruto da interpretação de cada um dos idosos, pode não corresponder à verdade, independentemente de os entrevistados acreditarem ou não no que estão a contar. Outra das dificuldades sentidas prendeu-se com o processo de codificação das variáveis através do método de comparação. Este processo, com vista à obtenção da saturação dos dados, foi demorado, exaustivo e exigente que me obrigava a efetuar pausas regulares. No desenvolvimento da minha sensibilidade teórica deparei-me com algumas dificuldades na atribuição de significado aos dados recolhidos. Quando analisávamos os discursos dos idosos tínhamos noção de que muito é dito por ser socialmente correto. Por outro lado, em todas as interações sociais há um ajuste mais ou menos consciente ao espaço social e ao interlocutor (Bourdieu, 1998). Nem sempre era fácil codificar e atribuir significação à informação que emergia. Entrosar-me no programa NVivo também levou algum tempo. Simultaneamente, não podemos ignorar o enraizamento social do investigador, o qual faz parte de um grupo específico com determinados interesses, esquemas de pensamento e problemáticas. Enfim, pertence a uma determinada cultura e, como tal, “é vulnerável à ilusão da evidência imediata ou à tentação de universalizar, inconscientemente, uma experiência singular” (Bourdieu, 1999: 91). 84 Constatamos assim, que a sociedade influencia o trabalho do sociólogo, mas, o trabalho deste também influencia a sociedade (Santos, 1989). Temos noção que nos limitamos a um pequeno universo, mas esperamos ter contribuído para entreabrir caminho no estudo da problemática da comunicação em saúde. 85 Capítulo V - Dizer e Sentir o Corpo 5.1. O corpo doente: construção social da doença A doença e a construção social que dela fazemos é o reflexo da sociedade onde estamos inserimos logo, a saúde é uma parte da cultura dos povos, como refere Michel Foucault (1954) e Susana Duarte (2002). Foucault afirma que “la enfermedad no tiene realidade y valor de enfermedad más que en la cultura que la reconece como tal” (1954: 83). A doença aparece antes do médico atuar o que significa que existe uma relação entre esta e o utente independentemente do médico. Numa primeira fase, o utente vive com um mal-estar e é quando decide consultar um profissional de saúde, geralmente o médico, que este mal-estar é transformado em doença. Para Claudine Herzlich (1996), a doença envolve dois comportamentos – a ida ao médico para a realização de um diagnóstico e a consequente atribuição de um nome à doença e a interrupção da atividade laboral. Esta interrupção permite que o doente assuma o que Talcott Parsons (1951) denominou de papel de doente através do qual o utente se retira dos papéis que desempenha no dia a dia. A doença é assim, uma realidade construída de acordo com as experiências individuais, vivências sociais e crenças políticas e religiosas. António, Deolinda, Eduardo e Teresa de Godinhaços e Alice, Camilo, Conceição, Luís, Rodrigo, Miguel e Isabel de Gualtar são doentes preocupados. A este propósito António refere que a “ saúde, se a tem não a deve perder (…). Cuido-me muito, sou muito zeloso ” e Eduardo diz que “temos de ter juízo, o interesse é nosso. É importante recuperar e manter a saúde para evitar piorar, ninguém fica cá eternamente. Se a vida puder ser gozada com o mínimo de sofrimento melhor!” . Não estabelecemos ligação entre o doente preocupado e o diploma escolar uma vez que além de Alice, Camilo e Luís, detentores de habilitações académicas mais elevadas, também António, Deolinda, Conceição, Luís, Miguel, Rodrigo, Miguel e Teresa, detentores de baixas habilitações académicas, se inserem igualmente nesta categoria. São 114 as referências feitas ao longo das entrevistas à categoria de doente preocupado. Evidente é que o número de idosos que se insere nesta categoria é maior na localidade de Gualtar. Luís assume-se igualmente como um grande lutador perante a doença estando patente no seu discurso uma enorme vontade de vencer as diversas situações de doença que tem conhecido. A expressão “não me fui abaixo” é demonstrativa deste estado de espírito. 86 Quatro idosos, Eva e Samuel de Godinhaços, Carolina e Guida de Gualtar são doentes bem-humorados. Estes idosos usam o humor como forma de combate à doença. Neste contexto, Eva diz “(…) já não posso fazer muito, estou cheia de ferrugem… o que é que se há-de fazer?! (risos) ”. Céu, Glória, Sónia de Godinhaços e José de Gualtar são doentes sofridos. Este sofrimento não é tanto físico, mas é mais referente à situação em que se encontram. Glória apresenta um discurso em que diz constantemente que sofre muito, mas que não é de se queixar referindo que “já tenho dito que as chapas que a gente tira se dessem sinal do que sentimos elas faziam um barulho… (risos)”. Apesar de ser uma idosa bem-humorada, o seu sofrimento sobressai ao longo de toda a entrevista. Por seu lado, José, acamado, testemunha sofrimento pela situação em que se encontra. Este sofrimento traduz-se numa grande tristeza pela falta de mobilidade e de sociabilidade a que está voltado devido à sua situação clínica. Susana Duarte (2002) considera a doença como um absurdo, um acontecimento sem sentido e Boaventura de Sousa Santos (1987) como uma desordem, um mal-estar que provoca sofrimento na medida em que impede o utente de realizar as tarefas da sua vida diária. José Pereira (1993) vê a doença como um desvio social pois ela é uma fuga à normalidade, é algo que interrompe a rotina do quotidiano sendo, nesta perspetiva encarada como um evento passageiro. Rita considera não ter nenhuma doença o que justifica a sua postura de despreocupação face à doença. Afirma constantemente não ter doença alguma, “ não tenho ido ao doutor, não tenho doenças ”, rejeitando o papel de doente nos termos de Talcott Parsons. Como refere Susana Duarte (2002), ninguém é completamente igual depois de ter estado doente. Walter Hesbeen (1993: 27) afirma que “a doença, qualquer que ela seja, não será vivida da mesma forma por cada pessoa, pois inscreve-se numa situação de vida única, animada por um desejo de viver também único”. A forma como o idoso sente e expõe o corpo em situação de doença, a doença que apresenta, a situação económica em que se encontra e o meio onde habita influência a procura de cuidados médicos e reflete o tipo de comunicação que estabelece com os profissionais. Expressando-se sem grandes dificuldades, a maioria dos idosos não se limita a descrever os sintomas e/ou tratamentos, mas refere também o nome da doença. Os idosos de Gualtar são os que descrevem 87 mais pormenorizadamente a sintomatologia e que fazem referência ao nome da doença, todavia, são também estes idosos que assumem ter mais doenças. A maioria dos idosos entrevistados apresenta problemas de saúde do foro osteoarticular (18 idosos), cardiovascular (14 idosos), endocrinológico (13 idosos), hematológico (11 idosos), génito-urinário (10 idosos), neurológico (9 idosos), gastrointestinal (8 idosos), otorrinolaringologia (7 idosos), oftalmológico (4 idosos), respiratório (3 idosos), psiquiátrico (1 idoso). 88 Tabela 3 - Sintomatologia dos idosos SUBSISTEMA CONSTITUINTES DO SISTEMA SINTOMAS DOENÇA EXAMES UTENTE Cardiovascular Coração Tensão alta Tonturas Aterosclerose Hipertensão Coronária Enfarte Eletrocardiograma Raio X Exame ao coração Prova de esforço Medição da tensão arterial Auscultação Cateterismo Alice, António, Carolina, Deolinda, Eduardo, Eva, Guida, José, Luís, Miguel, Rita, Rodrigo, Samuel, Teresa Endocrinologia e Metabolismo Níveis elevados de potássio Hipercaliemia Rodrigo Pâncreas Diabetes Análises Camilo, Carolina, Céu, Conceição, Eduardo, José, Rodrigo, Sónia Colesterol Exame ao colesterol Alice, Deolinda, Eva, Conceição Tiroide Exame à tiroide Carolina, Céu, Luís Gastrointestinal Estômago Azia Gastrite Exame ao estômago António, Deolinda, Glória Intestinos Pólipos Exame aos intestinos Alice, António, Conceição, Glória, José Vesícula Pedra na vesícula Céu, Conceição, Luís 89 SUBSISTEMA ORGÃO SINTOMAS DOENÇA EXAMES UTENTE Génito-Urinário Bexiga Perda de urina Exame à bexiga Glória, José, Carolina, Sónia, Conceição Rim Infeção António Mama Mamografia Eva, Glória Próstata Exame à próstata Ecografia à próstata António, Rodrigo Útero Útero deslocado Papa Nicolau Deolinda, Isabel Hematológico Sangue Má circulação Plaquetas altas Trombose Análise ao sangue Céu, Conceição, Deolinda, Eduardo, Eva, Isabel, José, Luís, Rodrigo, Samuel, Teresa Neurológico Cérebro Dores de cabeça Nervos Falta de memória AVC Epilepsia Stresse TAC Raio X ao crânio Camilo, Carolina, Conceição, Deolinda, Eva, Glória, Guida, Rodrigo, Teresa Oftalmológico Olhos Dificuldades em ver Astigmatismo Glaucoma Exame à visão Camilo, Carolina, Conceição, Sónia Osteoarticular Mão Joelho Anca Costas Perna Falta de cálcio Dor de ossos Reumatismo Artroses Osteoporose Radiografia Raio X António, Camilo, Carolina, Céu, Conceição, Deolinda, Eduardo, Eva, Glória, Guida, Isabel, José, Luís, Rita, Rodrigo, Samuel, Sónia, Teresa Otorrinolaringologia Ouvido Ouvir mal Audiograma Carolina, Guida, José, Luís, Rodrigo Nariz Renite alérgica Deolinda, Alice Respiratório Pulmões Falta de ar Bronquite Exame aos pulmões Alice, António, Conceição Psiquiátrico Cabeça Depressão Alice 90 As doenças osteoarticulares tendem a aumentar com a idade e a acentuar-se nas próximas décadas devido ao envelhecimento das populações. Estas doenças contribuem para 3,4% da carga total da doença nos países desenvolvidos (Lucas & Monjardino, 2010) afetando 29,1% das mulheres e apenas 18,3% dos homens (Observatório Nacional de Saúde, 2005). Problemas no sistema osteoarticular são evidenciados por praticamente todos os idosos (exceto Alice e Miguel) pelo que expressões como “ ando bem doente dos ossos ” (Teresa) são constantemente utilizadas pelos idosos. São diversos os que referem sintomas como a dor nos ossos (Carolina, Deolinda, Eduardo, Eva, Isabel, José, Rita, Rodrigo, Samuel, Sónia, Teresa) e a falta de cálcio (Glória). Em relação a doenças do foro osteoarticular, os idosos referem ter reumatismo (Guida), artroses (Camilo, Carolina, Céu, Conceição, Rodrigo, Samuel) e osteoporose (Carolina, Céu). Quanto a exames médicos, os idosos referem as radiografias e o raio X, à mão (Conceição), ao joelho (Carolina) e à perna (Luís). Os idosos mostram ter, em segundo lugar, doenças do foro cardiovascular as quais foram, em 2015, responsáveis por 29,7% das mortes em Portugal, sendo a principal causa de morte em Portugal (Ministério da Saúde, 2018). De salientar que, em 2015, verificou-se, no entanto, uma redução de 55% na mortalidade por doença cardiovascular (OECD, 2017). A este nível, os idosos apresentam problemas de coração com sintomas como tensão arterial alta (Alice, António, Carolina, Deolinda, Eduardo, Eva, Guida, José, Rita, Rodrigo, Samuel, Sónia, Teresa), tonturas (Luís) e aterosclerose (Eduardo, Luís). A hipertensão arterial é um dos fatores de risco cardiovascular, que afeta 36% dos portugueses entre os 25 e os 74 anos. É mais prevalente nos homens do que nas mulheres e aumenta com a idade, afetando mais de 71% dos portugueses na faixa etária dos 65-74 anos (Ministério da Saúde, 2018). Além disso, afirmam ter doença coronária (Eduardo, Miguel, Luís) e hipertensão, sendo curioso que apenas Eduardo e José fazem referência ao nome desta doença. Luís afirma ter “ uma artéria que estava entupida e foi substituída por um tubinho ” e os restantes idosos (Guida, Isabel, Luís, Miguel) referem ter “ problemas cá no coração ” (Miguel). A nível endocrinológico, os idosos referem ter diabetes (Camilo, Carolina, Céu, Conceição, Eduardo, José, Rodrigo). A diabetes afeta 10% da população portuguesa (entre os 25 e os 74 anos), sobretudo os homens e os grupos etários com mais idade: 23,8% dos indivíduos entre os 65 e os 74 anos (Ministério da Saúde, 2018). A dislipidemia, tradicionalmente designada por colesterol, é outra das patologias que os idosos referem ter (Alice, Conceição, Deolinda, Eva) sendo que, são 63,3% os portugueses (25-74 anos) (Ministério da Saúde, 2018) que apresentam níveis elevados de colesterol. 91 Alguns idosos aludem ter problemas de tiroide (Carolina, Céu), e Rodrigo refere ter uma hipercaliemia ao referir que “ não posso comer muita fruta, laranjas, quivis, tenho muito potássio ”. Quanto a exames médicos, os idosos afirmam que fazem análises ao sangue para a diabetes (Camilo), ao colesterol (Eva) e à tiroide (Céu). As doenças endócrinas estão entre as principais causas de morte em Portugal, no ano de 2014, representando 5% das mortes (Direção-Geral de Saúde, 2017). Assim, em relação ao sistema hematológico, são vários os idosos que referem sintomas como ter má circulação do sangue (Luís, Rodrigo) e plaquetas altas (Luís). Apenas um idoso diz ter tido uma trombose na perna (Teresa) e vários assumem ter feito/fazerem com frequência análises ao sangue (Céu, Conceição, Deolinda, Eduardo, Eva, Isabel, José, Luís, Samuel, Teresa). A este propósito Deolinda conta que a médica de família “marca-me para ir de 6 em 6 meses fazer as análises a tudo” . As doenças génito-urinárias estão, em 2014, entre as dez principais causas de morte em Portugal tendo-se registado neste ano, 2881 óbitos em Portugal (Direção-Geral de Saúde, 2017). Em relação ao sistema génito-urinário, os idosos apresentam diversos problemas. Ao nível genital, são feitas diversas referências a exames e ecografias à mama (Eva, Glória), à próstata (António, Rodrigo) e ao útero (Deolinda, Isabel). Um idoso refere ter problemas na próstata (Rodrigo). Em relação ao sistema urinário, são feitas alusões à bexiga e a sintomas como a perda de urina (Carolina, José), infeção (Conceição, Sónia) e a exames médicos (Glória) sendo que Glória refere “estou atrapalhada da bexiga” . Quanto aos rins, são relatados sintomas como a infeção e a dor (António) de modo que António afirma “ doí-me muito os rins ”. De acordo com a Direção-Geral de Saúde (2017), as doenças do sistema nervoso e dos órgãos dos sentidos fazem parte dos dez principais grupos de causas de morte em Portugal, tendo em 2014 registado-se 3554 óbitos devido a doenças neurológicas. No que diz respeito aos problemas do foro neurológico, são relatados alguns sintomas como as dores de cabeça (Deolinda, Eva), os nervos (Glória), a falta de memória (Camilo, Conceição, Eva, Rodrigo, Teresa) e o acidente vascular cerebral (AVC) (Carolina). São também narradas doenças como a epilepsia (Glória) e o stresse (Guida). Guida, cujo marido está acamado há 18 anos, declara que lhe dá “ uma dorzita do lado esquerdo [peito], são artérias mais apertadas, é uma questão de stresse ”. Em relação aos exames, Carolina afirma “ fui fazer outro TAC ” e Isabel refere ter feito “ uma chapa à cabeça ”. De problemas gastrointestinais alguns idosos afirmam ter sintomas de azia (António) e de inflamação (Glória). Realizam exames ao estômago (António) e revelam ter uma gastrite (António, Deolinda). Glória 98 sistema público. Tais conclusões vão ao encontro do estudo efetuado por Manuel Villaverde Cabral & Pedro Alcântara da Silva (2002). Constatamos assim, que mais de metade dos idosos de Gualtar (Alice, Camilo, Carolina, Conceição, Guida, Isabel, Luís, Rodrigo) recorre com frequência ou esporadicamente a serviços médicos particulares 24 em contraposição aos idosos de Godinhaços onde apenas três deles (Eduardo, Rita, Sónia) recorrem a estes serviços particulares. As instituições privadas de Saúde têm assumido um papel de crescente importância em parte graças ao aumento da procura de cuidados de saúde particulares. Tendo presente esta realidade José Mendes Ribeiro (2009) defende a liberdade de escolha do sistema de saúde considerando que esta é a melhor forma de estimular a competição pela competência e eficiência. Neste sentido, apresentou uma proposta interessante em que considera possível organizar o SNS nos moldes da ADSE tornando o primeiro mais viável em termos económicos e de eficiência. A ousadia desta proposta assenta na liberdade de escolha dos cidadãos. Na maioria das vezes, os idosos recorrem aos serviços de saúde fazendo-se acompanhar dos filhos (9 idosos de Gualtar e 7 de Godinhaços). Por vezes, vão sozinhos ao médico (5 idosos), com os cônjuges (3 idosos), com a nora, o neto ou o genro (2 idosos) embora os idosos prefiram ir acompanhados com receio de não perceberem o que lhes é dito ou de se esquecerem de algo importante. Em jeito de conclusão, podemos afirmar que os idosos de Godinhaços vão ao médico quando se encontram doentes e que os de Gualtar procuram regularmente este profissional através de consultas de rotina. A maioria dos idosos opta pelo Serviço Nacional de Saúde e a procura de médicos particulares recai nas especialidades médico-dentária, cardiologia e oftalmologia. Os idosos que mais recorrem a serviços médicos particulares são os que detêm mais habilitações académicas e maiores rendimentos. 5.3. O corpo fala Partindo da máxima de Paul Watzlawick (1973) de que todo o comportamento é comunicação e de que toda a comunicação afeta o comportamento não descuramos a análise corporal dos idosos. 5.3.1 – Linguagens do corpo nos idosos do apoio domiciliário Ao longo deste capítulo vamo-nos debruçar sobre a comunicação silenciosa do corpo dos idosos do apoio domiciliário do Centro Social de Gualtar e da Associação Social, Cultural, Recreativa e Desportiva 24 Alice, Camilo, Carolina, Conceição, Guida, Isabel, Luís 99 de Nogueiró para conhecer a comunicação não-verbal do idoso com o seu cuidador (Anexo 4) e verificar se esta traz vantagens ao nível da satisfação e aumenta, quer a qualidade da informação passada, quer a QdV do idoso. Na senda dos estudiosos do Colégio Invisível de Palo Alto, vamos analisar as manifestações corporais dos idosos não expressas por palavras (perspetiva cinésica), a relação de distância entre os indivíduos e a organização dos objetos no espaço enquanto formas de construção do sentido (perspetiva proxémica) e a paralinguística tendo presente a ideia da impossibilidade de não comunicar (Watzlawick, 1973). Privilegiamos a observação in loco da interação humana idoso/cuidador indo ao encontro daquilo que é defendido pela escola de Palo Alto ao observar os comportamentos dos idosos no seu meio natural, a sua habitação, tendo presente que “nonverbal acts are learned as part of a social interaction” (Ekman & Friesen, 1969: 59). Cinésia 25 vai ser estudada atendendo às expressões corporais dos idosos, nomeadamente os gestos das mãos, os movimentos da cabeça, a postura corporal, e a expressão facial, isto é, a face e o movimento ocular. Observamos a linguagem corporal dos idosos no contexto da casa sendo este contexto que dá significado ao gesto. Para o antropólogo Ray Birdwhistell (1970), os comportamentos corporais dos idosos são culturais e os gestos, enquanto realidade apreendida, assumem um significado próprio atendendo ao contexto pessoal, familiar e social em que se encontram. Em última instância, estes gestos são culturais. Em cada cultura existem gestos específicos, culturalmente reconhecidos e validados, os quais assumem especial relevo nos idosos que recebem cuidados do apoio domiciliário (Birdwhistell, 1970, Davis, 1979, Le Breton, 2009). Partindo da ideia que os gestos não têm um significado pré-definido, mas estão sujeitos à interpretação do espetador (Le Breton, 2009) vamos analisar os movimentos das mãos dos idosos, que são o gesto que mais sobressaiu do trabalho de campo efetuado, no contexto cultural onde ocorrem. Do que foi observado, os idosos usam gestos cujo significado é conhecido pelos elementos do apoio, transmitidos intencionalmente, para substituir a palavra ou para a reforçar (Ekman, 2011, Ekman & Friesen, 1969): acariciar as mãos das funcionárias como forma de agradecimento (Manuel, Rui), acenar a mão para cumprimentar ou despedir (Artur, Maria, Bernardino). Mãos que mexem nervosamente para demonstrar o sofrimento físico que a higiene acarreta para um corpo sofrido e 25 Provém da palavra grega Kinésia e significa movimento 100 desgastado pela idade e pela doença (Graça, Adelaide) ou em sinal de pudor, o puxar nervosamente o lençol para cima para tapar o corpo (Adelaide, Antónia, Áurea, Palmira). Por vezes, as mãos mexem constantemente na roupa em sinal de desagrado pela aparência física (Antónia, Bernardino). As mãos também são colocadas no regaço em sinal de desinteresse, afastamento (Augusta, Elisa, Palmira). Cada gesto é linguagem pois ao estar carregado de sentido exprime e comunica ao outro determinadas reações. O gesto “ socially learned and thus, like language, culturally variable ” (Ekman, 2004: 39) envolve geralmente mãos, cabeça e movimentos faciais. Os gestos ilustradores do discurso, movimentos que acompanham o discurso não existindo fora dele, são usados por muitos idosos de forma intencional para ajudar a comunicação geralmente em situações de grande emotividade quando os idosos estão mais entusiasmados ou tensos (Ekman, 2004, Ekman & Friesen, 1969). Ray Birdwhistell (1970), que reconhece não ter encontrado a gramática da gestualidade, diferencia o gesto do gesticular. Enquanto o primeiro é caraterístico de determinada situação e tem um significado específico, o segundo é universal. David Le Breton (2009) afirma que a comunicação é ambígua daí que nem toda a gestualidade possa ser explicada. Muitos são aqueles que gesticulam para dar ênfase à comunicação verbal (Bernardino, Maria, Armando, Rosa, Carolina), ou como forma de desagrado para com o apoio domiciliário (Carlos) acentuando uma afirmação ou negação. As mãos de cada um acompanham e realçam as palavras. Os gestos provenientes de um corpo socialmente construído realçam a subjetividade e a individualidade do idoso dando ao corpo um significado social (Le Breton, 2009). O gesto, enquanto forma de comunicação dos idosos, expressa sentimentos e pensamentos. A maior parte dos gestos produzidos pelos idosos falantes durante a fala estão relacionados com as mensagens comunicativas e, neste sentido, Susan Goldin-Meadow & Susan Wagner (2005) consideram que o gesto e a fala estão estritamente relacionados apesar do gesto não ter forma de linguagem. O gesto é assim uma parte integrante da linguagem podendo igualmente transmitir informações que não estão presentes no repertório verbal do falante. Também foram identificados gestos reguladores nos idosos os quais visam organizar o discurso. São movimentos produzidos por quem fala e por quem ouve com o objetivo de manter e regular uma conversação. Os gestos reguladores mais usuais dizem respeito aos movimentos de cabeça e ao comportamento visual. Salientamos o acenar com a cabeça em sinal de concordância ou de anuência, as pausas que são feitas para dar a palavra ao outro ou para evitar que este nos tire a palavra, ou a 101 diminuição do contacto visual para mostrar que a conversa terminou. Estes movimentos estão enraizados nos idosos e são, de certa forma, involuntários (Ekman, 2004, Ekman & Friesen, 1969). Os comportamentos não-verbais adaptadores 26 são independentes da linguagem e referem-se a atividades em que se usa uma parte do corpo ou de um objeto. Os idosos acamados frequentemente demonstram cansaço ao abrir a boca, muitos friccionam as mãos em sinal de satisfação pela chegada do apoio e da sensação de bem-estar que este lhes traz juntamente com momentos de satisfação e convívio. Em relação aos movimentos da cabeça, outra forma de expressão corporal, estes funcionam como indicadores do andamento da interação (Corraze, 1980, Davis, 1979, Pierre, 1991). Em relação a estes movimentos, observamos que os idosos acompanham o trabalho dos funcionários movimentando a cabeça na direção em que se encontram, o que se revela uma prática de respeito e atenção olhar para o falante quando ele se dirige ao outro (Goffman, 1981). No fim da higiene, os idosos acamados que estão deitados recostam a cabeça na almofada em sinal de satisfação e bem-estar (José, Antónia, Hilário, Marta, Carlos, Florinda e Áurea), ou então para descansar pois a higiene torna-se um ato de sofrimento para os idosos que se encontram fisicamente muito debilitados, como é o caso da Adelaide e da Graça. O Carlos também demonstra grande sofrimento durante a higiene, mas no fim desta, sorri e denota-se satisfação e bem-estar o que não acontece com a Adelaide e a Graça que mantêm o rosto fechado. Todos estes idosos quando recostam a cabeça sorriem (com exceção da Graça e da Adelaide) e como que desligam do que se passa no quarto. Fecham os olhos e abstraem-se do que é dito ou feito. O Artur, utente oncológico, abana regularmente a cabeça, baixa o olhar e mantém o rosto cabisbaixo com o semblante carregado enquanto lhe limpam a sonda gástrica denunciando sofrimento físico, mal-estar e insatisfação face à sua situação clínica. A Maria, utente com esclerose múltipla, tem momentos em que, no meio da boa-disposição, baixa o olhar, com o semblante carregado, demonstrando grande preocupação e angústia, quer com a evolução da sua doença e as incapacidades cada vez mais visíveis que esta acarreta, quer com a forma como o marido lida com toda a situação. Relativamente à postura corporal 27 , isto é, à forma como os indivíduos se movimentam, os idosos acamados estão deitados numa posição horizontal ou com o tronco ligeiramente inclinado para trás, posição confortável para a situação em que se encontram. Weill Pierre (1991) postula que esta postura 26 Pensa-se que se desenvolvem na infância e visam a adaptação a situações específicas como a satisfação das necessidades, o domínio das emoções ou o desenvolvimento de contactos sociais. Surgem sem qualquer aviso ou deteção prévia, tal como coçar, sentar-se numa posição mais confortável. Podem ser considerados pistas para o que realmente a pessoa pensa, revelando o desconforto ou nervosismo perante a situação vigente pois não tem a finalidade de ser usados na comunicação. 27 O gesto é um movimento de uma ou várias partes do corpo e a postura é uma ação que envolve vários gestos no processo comunicativo. 102 nem sempre significa rejeição e recusa podendo ser sinónimo de conforto. O Hilário está relaxado durante toda a higiene, conversa e sorri, todos os outros idosos estão tensos, quer devido ao sofrimento que advém da debilidade física em que o corpo se encontra (José, Adelaide, Graça) nomeadamente devido às escaras (Carlos), quer devido à vergonha que sentem por ter o corpo despido (Antónia, Marta, Áurea). Finda a higiene, grande parte dos idosos altera o seu comportamento, sorriem e demonstram bem-estar, conforto, ficando recostados com o tronco ligeiramente inclinado ou então são colocados no cadeirão. Elisa, Bernardino e Palmira são utentes acamados que normalmente estão numa cadeira de rodas, sentados na cama ou num cadeirão. Elisa e Bernardino estão relaxados e sorridentes durante toda a higiene e, no fim desta, ficam sentados com o corpo ligeiramente inclinado para a frente. Este tipo de orientação corporal, segundo a literatura científica, é um sinal de interesse pela conversa e pelos interlocutores (Corraze, 1980, Davis, 1979, Knapp, 1988, Piere, 1991), de simpatia para com as funcionárias do apoio (Pease & Pease, 2005), uma atitude afetiva em que se comunica intenções de aproximação (Corraze, 1980). Palmira está relaxada e durante a higiene fica tensa, mais agitada, mantendo-se agarrada a um lenço de pano, só sossegando quando é vestida, evidenciando vergonha. Antónia, Artur e Carlos apresentam uma postura corporal tensa com o corpo ligeiramente inclinado para trás evidenciando rejeição e afastamento (Corraze, 1980, Pierre, 1991). Artur mostra uma atitude abatida tendo a cabeça curvada sobre o tronco e os ombros caídos. Por seu lado, Carlos apresenta uma atitude de rejeição onde a cabeça, o tronco e os ombros estão estendidos. Maria, sempre que se refere à sua situação clínica incapacitante e ao desgosto de ver o sofrimento do seu marido, e o Artur assumem esta postura, com o corpo ligeiramente inclinado para trás, assumindo uma posição de afastamento e de rejeição da doença e da situação em que esta os colocou. Carlos não aceita que outros tratem da sua higiene principalmente sendo elas mulheres, sente-se envergonhado. Os restantes idosos não acamados aceitam bem o apoio mantendo-se relaxados, sorridentes, conversadores (a maior parte das vezes) e com o corpo ligeiramente inclinado para a frente (Pease & Pease, 2005, Pierre, 1991). Estas posturas corporais evidenciam a atitude afetiva dos idosos e ajudam a regular a comunicação ao informar os interlocutores das intenções comunicativas de aproximação, de desafio, de rejeição ou de ameaça (Corraze, 1980). A postura corporal indica assim, a relação estabelecida entre os interlocutores, nomeadamente as intenções comunicativas. A posição frente a frente demonstra interesse, positivo ou negativo, na pessoa e o posicionamento paralelo revela interesse e construção de 103 objetivos comuns. No que observamos, estão presentes estes tipos de posicionamento que indiciam o interesse das funcionárias nos idosos e vice-versa, sendo que estas posições facilitam a interação e a comunicação (Hall, 1994, Scheflen, 1964). Os idosos assumem diversas posturas consoante a situação social em que se encontram, sendo que essa postura põe em evidência o caráter do idoso (Scheflen, 1964) e o seu estado emocional de tensão ou de descontração (Mehrabian, 2007). O corpo assume assim, determinada postura que mais não é do que uma fachada usada para evidenciar ou esconder sentimentos (Goffman, 1989). J. Gumperz (1982) fala em pistas de contextualização de natureza linguística, paralinguística e extralinguística que os idosos e cuidadores vão deixando ao longo da interação e que são interpretadas pelos intervenientes. Estes movimentos corporais dos idosos com significados pré-estabelecidos nos meios em que estes estão inseridos, são emblemas para Margaret Mead (Davis, 1979), caraterísticos de determinadas culturas, embora culturas diferentes possam usar o mesmo emblema com significados diferentes. O rosto assume-se como um canal de comunicação singular, é “ one of the primary sites of emotional expressions ” (Ekman, 2004: 46). É o desencadeador social privilegiado (Corraze, 1980) que permite ao idoso abrir ou fechar canais de comunicação, complementar ou clarificar respostas verbais e/ou não verbais e recomeçar a falar. Cabe às funcionárias do apoio domiciliário ler e interpretar estas informações tendo sempre presente que nem todas as pessoas detêm a mesma capacidade de comunicar as mensagens não-verbais (Knapp, 1988) e que as posturas corporais acompanham a expressão verbal (Corraze, 1980). Por outro lado, há que ter em atenção vivências e estados de espírito dos idosos. O rosto dos idosos, na maioria das vezes, é levantado, denotando bem-estar. Encontramos olhares expressivos associados ao sorriso e olhares de agradecimento, no final da higiene. Estes olhares nos utentes acamados que se encontram deitados vêm sempre associados ao recostar a cabeça na almofada e ao fechar dos olhos. Por vezes ocorrem mal-entendidos com as famílias que os deixam momentaneamente mais aborrecidos e de olhar cabisbaixo. Este olhar, presente no Artur, denota tristeza e sofrimento, uma certa revolta e a não-aceitação da sua doença oncológica e vem associado a um semblante carregado e um olhar sofrido e triste. Este resultado vai ao encontro do estudo de Pierre Weill (1991), que tenta mostrar a linguagem corporal utilizada pelo corpo nas diferentes interações humanas. Na Adelaide, o rosto cabisbaixo denota sofrimento físico e tristeza e na Áurea tristeza e pudor, pela situação em que se encontram, aliado a um semblante especialmente carregado e a uns olhos muito abertos, esbugalhados. No José, no Rui, na Florinda e na Graça é sinónimo de mal-estar 104 físico, de sofrimento devido à situação clínica em que se encontram embora o Rui e a Florinda só evidenciem esta expressão durante a higiene. Por vezes, a Maria e a Carolina também apresentam este olhar, com o semblante carregado e o lábio a tremer quando se lembram da sua situação clínica e do mal-estar do marido ao vê-la nesse estado (Maria), ou quando pensa na morte do filho (Carolina). O rosto cabisbaixo e o semblante carregado no Carlos é sinal de um não conformismo com a necessidade de depender de outros para a sua higienização aliada a um sentimento de pudor. Associado ao rosto cabisbaixo está o olhar baço simbolizando o desânimo, a tristeza e o desalento pela situação de doença em que se encontram. Artur e Carlos evidenciam, frequentemente, o rosto cabisbaixo e o olhar baço enquanto os restantes idosos só evidenciam estas expressões esporadicamente. O rosto assume assim diversos sentimentos, “mesclas de afeto” (Knapp, 1988) e transmite informações que são reforçadas por outras partes do corpo (mãos, pernas e olhar). É através do rosto que há consciencialização do outro (Sartre, 1998), do seu estado de espírito e das suas intenções comunicativas. O sorriso é o cartão de visita do corpo. Esta forma de emoção não pode ser analisada isoladamente, mas no contexto onde ocorre, o quarto, a sala ou a cozinha, e atendendo à posição da cabeça, dos olhos e do corpo (Birdwistell, 1970). O sorriso está presente no rosto dos idosos, principalmente dos acamados que não verbalizam. Apresentam um rosto expressivo onde o sorriso é presença assídua demonstrando contentamento pelo ato de higiene e também por gostarem da atenção e carinho que lhes é dispensada pelas funcionárias do apoio. Paul Ekman & Wallace Friesen (1982) fazem referência a cinco sorrisos: o educado, o comunicativo, o mascarado, o miserável e o falso. Os dois primeiros têm uma função social e foram encontrados em todos os idosos com exceção do Artur e da Adelaide, devendo ser interpretados de acordo com o contexto em que surgem. Frequentemente, os idosos mascaram o sorriso tentando disfarçar o estado emocional em que se encontram. Todos os idosos evidenciam este sorriso com maior ou menor frequência, por vezes até mais do que uma vez durante a permanência das funcionárias do apoio nas suas residências sendo, contudo, este sorriso mais evidente no Rui, na Maria, na Carolina e na Augusta. O sorriso, tido como um fenómeno de manifestação de emoções (Freitas-Magalhães, 2007), permite interpretar o comportamento humano. Ao surgir na face, é a manifestação de uma emoção (Ekman & Friesen, 1982). 105 O sorriso largo 28 é, para Freitas-Magalhães (2007), genuíno, espontâneo e traduz felicidade. Este sorriso visível nos idosos acamados e não acamados assume especial relevo no Rui e na Elisa cujo rosto expressivo evidencia um sorriso quase constante (Rui tem um ar sofrido durante a higiene). O sorriso superior 29 relacionado com as interações do dia a dia transmite afetividade e funciona como um mecanismo de defesa uma vez que não existe nos idosos uma predisposição contínua para a interação. Artur, Palmira, Graça, Carlos e Adelaide evidenciam, com mais frequência, sorrisos fechados 30 que traduzem tristeza pela situação clínica em que se encontram e sofrimento físico. Esporadicamente, Carolina, Maria e Augusta apresentam este sorriso. Com bastante frequência associamos os movimentos oculares a expressões humanas havendo normas estabelecidas em cada sociedade sobre a forma como o outro é olhado (Knapp, 1988). O contacto ocular é uma forma de linguagem mais ténue que é influenciada pela personalidade e atitudes do idoso (Davis, 1979). Conhecemos as intensões do outro-ser-no-mundo através do olhar (Sartre, 1998). O estabelecimento do contacto visual com o outro é uma das categorias mais importantes da comunicação não-verbal. Os movimentos oculares estão associados a expressões e assumem diversas funções como demonstrar confiança (manter o contacto ocular) ou desconfiança (desviar consecutivamente o olhar), relaxar os intervenientes ou iniciar conversação (Argyle, 1988). Os idosos acamados olhavam intensamente para mim à espera que iniciasse a conversação. Aqueles que não verbalizavam eram os que mais gostavam que lhes falasse seguindo-me, bem como às funcionárias do apoio, com o olhar. Quando não queriam manter a conversa evitavam o contacto visual, sendo que o fim da higiene correspondia quase sempre ao término da conversa. Quando se sentiam constrangidos por estarem com o corpo a descoberto ou quando o tema da conversa os incomodava, os idosos tendiam a desviar o olhar para baixo. O pudor por estarem com o corpo a descoberto ou a lembrança de algum episódio que suscita emoções negativas fá-los baixar o olhar. O pudor é, na opinião de Jean Paul-Sartre (1998), um sentimento inevitável do ser-estar-nomundo. Este sentimento vem associado ao enrubescer da face e é tido como a mais humana de todas as expressões segundo o biólogo Charles Darwin (1987). Este autor acredita que o enrubescer surge quando os indivíduos pensam na sua aparência pessoal e no que os outros pensam sobre esta. O toque revela detalhes sobre a natureza da relação idoso-cuidador. Estamos assim, perante uma relação profissional onde o toque tem um significado interpessoal (Hertenstein & Weiss, 2011). O toque é uma forma de domínio do cuidador sobre o idoso, mas também revela afetividade (Argyle, 28 Os lábios encontram-se separados, à elevação das comissuras labiais e exibição das duas fileiras dentárias. 29 Os lábios encontram-se separados, à elevação das comissuras labiais e exibição das fileiras dentárias superiores. 30 Os lábios encontram-se juntos, sem exibição das fileiras dentárias e sem elevação das comissuras labiais – não há sorriso. 106 1988). Enquanto forma de comunicação assume diversos significados consoante a localização do toque, a pressão exercida, a frequência com que é realizado e a parte do corpo em que é feito (Poyatos, 1994). Os diversos toques usados pelos idosos e cuidadores são indicadores de interação (cumprimentar), demonstrativos de afeto (fazer festas no rosto e no braço, sorrir, olhar enternecido). O toque no contexto da higienização é bem aceite pelos intervenientes (com exceção de Carlos) que solicitam este trabalho a um profissional. Todas as culturas desaprovam o olhar fixo por sentirem que este é uma forma de ameaça (Davis, 1979). Contudo, sentíamos este olhar principalmente por parte dos idosos acamados que não verbalizam, não como uma forma de ameaça, mas como uma procura de atenção e curiosidade por tudo o que se passava no quarto. No fim da higiene, Palmira e Graça ignoram tudo o que se passa no quarto e mantêm o olhar fixo na parede. Já Artur, durante a limpeza da sonda gástrica, mantém o olhar baixo ou olha em frente fixamente. Comportamento idêntico tem o Carlos durante e depois do ato de higienização. Antónia, Marta e Florinda fecham bastantes vezes os olhos durante a higiene tentando, de certa forma, evitar olhar de frente a vergonha de um corpo nu. Enfim, constatamos que o contacto visual ou, como refere Mark Knapp (1988) a mirada dos idosos, assume a função interpessoal de regulação do processo comunicativo e expressa emoções. Ray Birdwistell (1970) e Margaret Mead (1937) consideram que as expressões faciais são determinadas culturalmente. Paul Ekman (2004) discorda desta opinião afirmando que as expressões faciais são universais e biológicas tal como proclamava Charles Darwin (1987). Ekman (2004: 44) refere que “ emotional expressions are involuntary signals which provide important information to others ”. Neste sentido, Paul Ekman desenvolveu o Facial Action Coding System para classificar as expressões do rosto 31 . Os idosos, até certo ponto, conseguem controlar as suas emoções faciais num pequeno período de tempo findo o qual, expressam aquilo que são e sentem (Ekman, 2004, Knapp, 1988). Esta foi uma das dificuldades que sentimos, decifrar as expressões aparentes das verdadeiras. Com o tempo passado com cada um dos idosos aprendemos a decifrá-los e a distinguir as expressões verdadeiras das construídas no momento. O espaço físico onde os idosos se inserem, a habitação, enquanto forma de comunicação culturalmente organizada, é demonstrativa não só da cultura, mas também dos relacionamentos, atividades e afetividades que estes apresentam. A casa, enquanto espaço fixo, e a forma como é percecionada, molda o comportamento dos idosos, a sua personalidade e estado de espírito. Edward 31 Paul Ekman colaborou na série documental da BBC, The Human Face , em 2001 e foi consultor científico na série televisiva Lie to Me . 107 Hall (1981) debruçou-se sobre a proxémica analisando o uso que o homem faz do espaço social e pessoal atendendo à cultura em que está inserido. A higienização dos idosos é realizada no quarto (idoso acamado) ou na casa de banho, espaços semifixos (idoso não acamado) consoante a situação em que se encontram. A prestação de cuidados de saúde, a limpeza da sonda gástrica, é feita na cozinha. Regra geral são espaços luminosos e arejados, onde o contacto é facilmente estabelecido, são os chamados espaços sociopetas de Edward Hall (1981). Registamos também a existência de habitações apertadas, limitadoras, pouco arejadas e com um cheiro nauseabundo, o que, por si só, tornam os relacionamentos sociais pouco apetecíveis, os denominados espaços sociofugos. O espaço onde os idosos estão inseridos influencia a interação com as funcionárias do apoio domiciliário. No espaço semifixo, a localização da cama no quarto, a posição da janela, o som da televisão ou os odores sentidos são fundamentais para a interação social. A forma como o espaço está estruturado influencia o uso proxémico que dele é feito, nomeadamente as distâncias estabelecidas entre o idoso e o apoio domiciliário. A organização do espaço influencia a forma como este é experienciado visual, cinestésica, olfativa, tátil e auditivamente (espaço informal). Pela natureza do trabalho desenvolvido pelo apoio domiciliário, a distância estabelecida entre os interlocutores é íntima, havendo contacto físico (Hall, 1981). Com esta forma de contacto mantido, os sinais não-verbais são mais facilmente percebidos - o ritmo da respiração, o cheiro, a visão, o olfato e a temperatura do corpo. Idosos e funcionárias do apoio domiciliário dispõem de mecanismos que retiram a intimidade imposta pela situação em que é feita a higienização dos idosos. Está também presente a distância pessoal essencialmente antes e depois da higienização e na prestação de cuidados de saúde ao Artur (limpeza da sonda gástrica). Mark Knapp (1988) defende que o local onde se comunica influencia a comunicação. Os diferentes espaços percorridos com o apoio domiciliário, uns pequenos outros grandes, apertados ou espaçosos, airosos ou pouco arejados, escuros e luminosos influenciaram as reações emocionais, de ambos os intervenientes, sentidas no momento. Cada idoso marca a sua distância conversacional. Esta distância está relacionada com o sexo, as emoções e desabafos que os diversos temas conversados suscitaram nos idosos. A personalidade de cada um e a relação estabelecida com os entrevistadores também foi decisiva na distância mantida. 114 A habitação, enquanto espaço físico onde os idosos nos acolheram, também facilitou a comunicação. Atendendo a que quase tudo o que o homem faz se relaciona com a experiência do espaço (Hall, 1994, 1981) é fundamental analisarmos os espaços onde decorreram as entrevistas. A maioria destas decorreu na cozinha onde, inclusive, foi servido algumas vezes o lanche e, por vezes a entrevista terminava no quintal ou nos eidos. As habitações correspondiam aos espaços sociopetas de Edward Hall (1981), luminosos e arejados, verdadeiros facilitadores da comunicação (Knapp, 1988). Além disso, as televisões e o rádio, quando ligados eram imediatamente desligados. A aproximação pessoal era notória notando-se a grande necessidade dos idosos se expressarem e de terem alguém que se predispusesse a ouvi-los. Os inúmeros abraços no fim das entrevistas denotam essa atitude de confiança e de bem-estar. As partes do dia têm significações diferentes de acordo com o contexto cultural. De tarde, o tempo disponível é maior, bem como a disponibilidade dos idosos. (Hall,1981). De forma direta ou indireta, da conversa mantida com os idosos estabelecemos uma relação de comunicação ao nível do conteúdo e da relação – segundo axioma da comunicação. No ato comunicativo não houve apenas transferência de informação, opiniões, sentimentos e experiências (conteúdo), as palavras transmitiram-nos outra informação, nomeadamente a relação que o idoso estabeleceu connosco. Deparamo-nos com alguns problemas: se por um lado o significado das mensagens enviadas pode conter contradições, tornando a comunicação paradoxal, por outro lado, é ao nível meta comunicativo que o emissor recebe feedback relativo às mensagens enviadas ao nível dos conteúdos. É através de gestos, expressões e da verbalização, que o locutor emite ou rejeita opiniões e (des) confirma o seu papel de emissor. Efetivamente, encontramos algumas contradições no discurso dos idosos, que nem sempre se devem a falhas de memória, mas por estarmos a falar de assuntos sobre os quais não estão habituados a conversar. Denota-se que, à medida que vão falando, vão formando opiniões e refletindo sobre os assuntos. Várias vezes os idosos levantam o olhar para pensarem sobre determinado assunto e fazem pausas para refletirem sobre o que vão dizer. Os discursos organizam-se numa série de comunicações, isto é, numa sequência ininterrupta de trocas em que as pessoas pontuam os acontecimentos da vida assumindo um ponto de vista. Neste terceiro axioma da comunicação está, assim, presente a ideia de que a natureza da relação estabelecida com os idosos depende da pontuação pessoal das sequências comunicacionais entre os comunicantes. As mensagens veiculadas têm significados diferentes de acordo com o tom de voz usado e as expressões 115 faciais e gestuais associadas. Estas pontuações regem-se por códigos que podem ser desconhecidos aos interlocutores e podem não prever todas as pontuações necessárias. Cada interlocutor pontua a sequência comunicacional de forma pessoal o que vai resultar em diferentes versões dos acontecimentos. Foi nossa preocupação perceber o que os idosos nos transmitiam de acordo com o seu entendimento atendendo à pontuação que davam. O quarto axioma da comunicação humana defende que as mensagens analógicas são mais importantes e as digitais, adaptam-se mais ao nível dos conteúdos. A comunicação digital veicula informação mais precisa e simultaneamente mais complexa e versátil através de mensagens discretas enquanto a comunicação analógica, mais ambígua e subjetiva, é contínua. Orientada por regras, a comunicação digital veicula um determinado sentido, ao contrário da comunicação analógica que tem um significado mais intuitivo, não se traduzindo numa codificação consensual. As mensagens analógicas, pontuadas pelo recetor, acabam por se converter em digitais. O olhar, o gesto, o tom de voz, o silêncio, o toque e a distância, o vestuário, os odores e o próprio ambiente são formas de comunicação não pontuada porque não existem regras para a sua codificação. Sendo contínua, esta comunicação não-verbal é definida por Gregory Bateson (1981) como analógica. Defende que a comunicação é mais analógica do que digital porque a primeira é mais eficiente, sendo que estas comunicações formam jogos de linguagem. Estas mensagens analógicas estabelecidas dependem sempre do recetor e do modo como este pontua essas mesmas mensagens, isto é, do tom de voz que usa, da forma como mexe as mãos, como olha e da postura corporal que assume. As permutas comunicacionais estabelecidas são, de acordo com o quinto axioma da comunicação, simétricas ou complementares atendendo à igualdade ou diferença em que se baseiam. Tentámos estabelecer com os idosos que entrevistamos interações simultaneamente complementares e simétricas. Criamos um ambiente de confiança demonstrando sempre respeito pela opinião do outro e incentivámos os idosos a exprimirem o que sentiam e pensavam sobre os mais diversos assuntos. Apesar de tentarmos minimizar as diferenças existentes na relação com os idosos e destes terem aceitado cooperar no estudo, o elemento exterior estava sempre presente uma vez que, apesar da facilidade comunicativa e da qualidade da comunicação estabelecida, eramos exteriores à comunidade. Contudo, conseguimos estabelecer uma relação de respeito e confiança. Paul Watzlawick (1973) considera que os axiomas são preposições que caraterizam a comunicação e, como tal, são essenciais nas interações diárias atendendo a que tudo em nós e no outro comunica. 116 5.4. Relação com o Corpo Corpo e tempo cruzam-se na velhice gerando diferentes formas de viver e sentir a velhice de acordo com o contexto cultural onde o idoso se insere. As transformações corporais na velhice são assim inevitáveis e repercutem-se na relação que o idoso estabelece com o seu corpo. A corporeidade é socialmente construída, é objeto de representações do imaginário através do qual se constrói a relação com o mundo (Le Breton, 2007). Sendo o corpo a casa das doenças e a marca do tempo, as transformações físicas são inevitáveis. A aparência física é a marca da velhice sendo que “ agora a gente está cada vez pior, está mais velho… ” (Samuel). Tabela 4 - Relação com o corpo Freguesia Debilidade Saúde Autonomia Ascetismo Dependência Gualtar 10 9 4 2 3 Godinhaços 10 8 6 3 1 Total 20 17 10 5 4 Todos os idosos apresentam discursos em que a debilidade física e mental está presente como resultado do processo de velhice. Carolina afirma “ agora, nem com andarilho nem com nada… Temos que aprender a viver com o que temos ”. Também Samuel refere que “ quer trabalhe quer não trabalhe, eu gemo!”. Este corpo debilitado a que todos os idosos fazem referência é também um corpo que evidencia uma postura de sofrimento face à doença (18 idosos), de desânimo (11 idosos), de desleixo (8 idosos), de inconformismo (7 idosos) e de receio (6 idosos), num corpo que consideram estar debilitado. Apesar desta debilidade presente nos discursos dos idosos que é por eles tida como o resultado da velhice, estes também consideram estar saudáveis (9 idosos de Gualtar e 8 de Godinhaços) daí não terem “ queixas assim graves ” (Samuel, Alice, Camilo, Luís, Miguel), considerando que “ eu não estou doente sabe ” (António, Deolinda, Conceição, Céu, Eduardo, Eva, Guida, Isabel, Rita, Rodrigo). Enfim, limitam-se a ter umas “ nicas que aparecem, mas vão ” (Rodrigo). Curiosamente, apesar dos idosos de Godinhaços aparentarem ter melhor estado de saúde (tomam menos medicação e referem menor 117 número de doenças) e estarem mais ativos em termos produtivos, fazem menos referência à robustez corporal comparativamente aos idosos de Gualtar. Os idosos consideram que estão medicados para doenças diagnosticadas e que estas doenças estão controladas e não lhes causam grandes limitações (exceto na alimentação) e, fora isso, acreditam estar bem de saúde – “ Graças a Deus, é como lhe digo, estou só a tomar remédio da tensão, do colesterol e mais nada ” (Eva). Outros consideram não ter doença grave – “ a minha doença não é assim muito agravada, são coisas passageiras, uma dor de cabeça, uma dor de barriga ” (Miguel). Miguel diz que “ eu sou pouco doente, graças a Deus! ” e Eva acrescenta que “ se fossem todos doentes como eu ele [médico] tinha que arranjar outro emprego! ” (risos). O corpo espelha assim a realidade social, as ações e as significações de uma sociedade específica. Em Godinhaços, o corpo é tido como um instrumento de trabalho construindo-se as relações corporais e sociais em torno do trabalho de campo e da religião. É também feita referência à temporalidade da doença, isto é, “ por ora graças a Deus a minha saúde está boa, de hoje para amanhã não sei! (risos) ” (Teresa). Este relacionamento saudável com o corpo que os idosos evidenciam coaduna-se com as posturas de aceitação e assertividade demonstradas por todos os idosos face à doença. Dez idosos, seis deles de Godinhaços, assumem ser bastante autónomos da medicina e dos profissionais de saúde. Nove idosos, seis deles de Godinhaços, demonstram uma autonomia face aos profissionais de saúde por considerarem que “ não podemos andar sempre de volta dos médicos ” (António, Céu, Deolinda Guida, Luís, Rita, Teresa, Isabel). Céu, além disso afirma “ não sou de gemer, sou de sofrer ”. Eva afirma ser preguiçosa e só ir ao médico “quando me apetece, sou alérgica (risos)”. Eva, Isabel e Conceição assumem preferir chás e infusões (“ Nem médico nem medicamentos, só chá e mel”, Eva) e Guida demonstra maior preocupação com o marido acamado do que com a sua saúde (“ eu estou bem porque preocupo-me mais com ele do que comigo, não tenho tempo de pensar em mim, ele está um pelenzinho!”). Alguns idosos mantêm uma relação ascética com o seu corpo, assumindo uma postura de coragem face à doença (5 idosos). Neste sentido, Céu refere “ não me dou a queixar. (…) não fico morrinhenta com nada, o que me vale é a coragem!” . Samuel também evidencia esta postura ao afirmar “(…) não vou adiar a viagem nem posso passar aos outros, cada um tem que aguentar a cruz que tem” . Dependência da medicação é outro dos aspetos encontrados para caraterizar a relação de quatro idosos com o seu corpo. Carolina e Rodrigo demonstram esta dependência face à medicação: “[o médico] levou-me 70€ e não me receitou nadinha, nem um comprimido pra tomar! ” (Carolina); “ As minhas médicas do Porto nunca me receitaram medicamentos, é só conversa, perguntavam como é 118 que andava, o que comia, o que bebia… era a conversa delas, mais nada! ” (Rodrigo). Isabel critica esta postura de dependência da medicação ao afirmar que “ agora por tudo e por nada remédios ”. Eva, Guida e Rodrigo mostram dependência face ao médico pois “ chega-se a uma idade, anda-se muito de volta dos médicos ”. Estudos de Leite & Vasconcelos (2003) e de Santos (2008) comprovam que a adesão à terapêutica tende a diminuir com um elevado número de medicamentos prescritos. As relações estabelecidas pelos idosos com a corporeidade dependem da classe social em que se inserem bem como das significações e valores por eles atribuídas ao corpo. Ao inserir o homem num espaço social o corpo torna-se simultaneamente emissor e recetor desse espaço (Le Breton, 2009). Os discursos dos idosos sobre o seu estado de saúde são o resultado da interpretação que estes fazem dos discursos dos profissionais de saúde, mas também dos discursos de familiares e vizinhos bem como dos meios de comunicação social com destaque para a televisão e a rádio. Não é assim de estranhar que todos os idosos demonstrem ter conhecimentos médicos, embora cinco deles (Deolinda, Rita e Sónia de Godinhaços e Carolina e Conceição de Gualtar) nem sempre saibam explicar o seu estado clínico - “ Eles dizem que foi um… qualquer coisa cerebral ” (Carolina); “ Eles é que sabem pro que é, a gente não sabe nada… ” (Deolinda). Enfim, os idosos, apesar de terem consciência das suas debilidades físicas, estabelecem uma relação saudável com o corpo privilegiando a autonomia. Todos os idosos referem as debilidades físicas do corpo, sendo a autonomia corporal maior nos idosos de Godinhaços comparativamente com os idosos de Gualtar. Curiosamente, os idosos de Gualtar, detentores de mais doenças, estabelecem uma relação mais saudável com o corpo ao demonstrarem ter mais cuidado com ele. Esta atenção dada ao corpo é visível nos cuidados demonstrados com a procura do profissional de saúde, com o cumprimento das prescrições e conselhos médicos e com a adoção de hábitos alimentares saudáveis. 119 Capítulo VI - Competências e saberes de saúde e de doença A forma como os idosos percecionam os profissionais de saúde está relacionada com o meio cultural e social onde estão inseridos, o diploma escolar, a trajetória profissional e a situação familiar. Sentimentos e formas de estar no mundo influenciam a forma como o discurso dos profissionais de saúde é interpretado e a opinião que deles se forma. Atentemos no olhar que os idosos detêm sobre os médicos e enfermeiros para perceber as competências e saberes de saúde e de doença destes idosos. 6.1. Caraterização dos profissionais de saúde 6.1.1. O médico Daniel Serrão, na palestra “Um hospital Universitário, hoje, - Hospital de S. João” proferida no âmbito da abertura das Sessões Científicas conjuntas da Faculdade de Medicina e do Hospital de S. João 33 , considera que o médico é demiurgo, rei, sacerdote, mágico e cientista, é um homem com uma sabedoria prática. João Lobo Antunes (2003) defende que o médico, perante uma sociedade cada vez mais exigente em termos de saúde, deve possuir princípios éticos como o altruísmo, a compaixão, a integridade, a verdade, a competência técnica e agir em conformidade com estes valores. A profissão médica é, na sua opinião, “fundamentalmente moral” e, mais do que uma profissão, assume-se como um serviço. Atentemos na caraterização deste profissional de saúde tido como um mediador entre a doença e a saúde, a vida e a morte (Martins, 2003). Tabela 5 - Caraterização do médico: Atributos positivos e negativos Idosos por freguesia Atributos positivos Atributos negativos Atencioso Comunicador Competente Insensível Insincero Indisponível Falível Gualtar 10 10 8 5 5 3 2 Godinhaços 10 9 8 9 6 2 3 Total 20 19 16 14 11 5 5 33 Iniciativa de A. Sousa Pinto e Tomé Ribeiro 120 As representações que os idosos têm dos médicos são fundamentalmente positivas o que vai ao encontro dos estudos de Grol et al (2000). Os médicos são tidos como atenciosos, comunicadores e competentes. Mas, apesar desta imagem favorável, alguns dos idosos consideram-nos pontualmente insensíveis, ocultadores de informação clínica, indisponíveis e falíveis. Tabela 6 - Caraterização do médico: Atencioso O ser atencioso é a caraterística que os idosos consideram mais importante no médico sendo que todos os idosos fazem referência a este atributo médico. No capítulo 1, do artigo 31 do Código Deontológico do médico, lê-se que, no atendimento ao utente, o médico deve agir com correção e delicadeza. O médico é atencioso quando demonstra interesse, disponibilidade e preocupação pelos utentes e é educado. São várias as expressões usados por dezanove idosos para caraterizar o interesse do médico nomeadamente a de Isabel que refere que “ Eles pensam, mas é ajudar à boa fama, compreende, amparar uma pessoa, ter mão nela ”. Estar disponível para atender é outro dos atributos do médico na opinião de doze idosos. São vários os idosos que se referem à prontidão com que são atendidos pelo médico de família quando precisam. Conceição afirma que a médica “ atende. A gente diz que é só para dar uma palavrinha e ela atende. Atende logo ”. Eva também diz “eu vou lá quando quero, vou pela manhã e ele [médico] dá [consulta] no mesmo dia ” e Samuel conta um episódio: “ uma ocasião fui ao hospital a uma urgência e eu até pedi desculpa ao senhor doutor por estar a incomodar e ele disse-me que estava lá para atender, que era o serviço dele ”. José, acamado, também realça a prontidão com que é assistido pela equipa médica ao dizer que “ sempre que é preciso ela [médica] vem cá ”. A preocupação dos médicos manifesta-se no cuidado com a saúde dos utentes, com as cirurgias médicas e a medicação. Em relação ao cuidado com a saúde, Sónia refere que “ o meu médico tem cuidado comigo, manda-me fazer as coisas ”. Luís afirma que “ eu não tenho nada que me preocupar comigo, ela [médica] é que se preocupa. Eu vou lá, ela marca-me no computador outra consulta ”. Teresa diz que a preocupação do médico com o utente é de tal ordem que “ até vão a casa ver os utentes se é preciso. Já os tenho visto Idosos Interessado Disponível Preocupado Educado Gualtar 9 7 4 6 Godinhaços 10 5 7 0 Total 19 12 11 6 121 aí, a visitar quem está doente e principalmente os que estão acamados ”. Quanto às cirurgias médicas, Conceição realizou várias, uma ao intestino e duas à vista com pós-operatórios complicados por ser diabética, com ocorrência de complicações médicas. A propósito duma dessas cirurgias, relata a preocupação do médico afirmando “ este [médico] disse-me para estar lá às oito e meia certinhas, eu cheguei mais cedo e ele chegou a horas, mandou-me logo preparar e no fim deu-me logo uma malga de leite, com uma palhinha. (…) tem que se ter sorte. Eu tive muita sorte com este médico ”. A propósito da medicação, Eva afirma que “ é bom médico e não dá assim remédios à-toa. Há lá doutores que dão e até estragam a saúde dos utentes ”. Seis idosos de Gualtar fazem referência à educação do médico. Conceição diz que a médica, “ quando me vir, fala logo bem. Se fossem outros, importavam-se lá bem, não queriam saber do povo para nada! ”. Alice afirma que “ salvo raras exceções, sempre foram muito educados comigo ”. Isabel diz que “ a minha médica tem muita educação ” e Luís que “ os médicos são muito educados. No meio de mil encontra-se um que não o é, mas isso é como tudo ”. A segunda qualidade do médico é, segundo os idosos, ser comunicador (19 idosos). Na Grécia Antiga a medicina fazia-se através de ervas, facas e palavras. Atualmente, a farmacologia e os instrumentos médicos substituíram as ervas e a faca, mas a palavra perdura desempenhando um papel fundamental no relacionamento médico-utente. Pio Abreu (1998) e Susana Duarte (2002) consideram que a palavra do médico é socialmente importante demonstrando preocupação face à crescente valorização da técnica em detrimento da comunicação. A comunicação é tida como uma habilidade social fundamental no exercício da profissão médica que influencia a qualidade dos cuidados de saúde em geral (Balint, 1998). O estudo efetuado demonstra que esta habilidade social é, na opinião dos idosos, um dos atributos do médico de família. Conclusões idênticas são as do estudo realizado por Fernando Infante, Judith Proudfoot, Gawaine Davies, Mark Harris, Tanya Bubner, Chris Holton & Justin Beilby, na Austrália (2004). Enfim, os idosos do estudo valorizam médicos facilitadores de comunicação o que vai ao encontro do que é defendido por Peter Maguire & Carolyn Pitceathly (2002). Os idosos distinguem o médico de família do médico especialista sendo que os atributos negativos são, na sua maioria, atribuídos aos médicos especialistas por considerarem que estes se focam mais na doença do que no utente, não dando grande atenção aos investimentos mútuos da relação interpessoal médico-utente (Balint, 1998). 122 Tabela 7 - Caraterização do médico: Comunicador Comunicador Idosos Esclarecedor Ouvinte Conversador Conselheiro Gualtar 10 8 8 4 Godinhaços 5 4 4 5 Total 15 12 12 9 Os idosos de Gualtar, mais expressivos e comunicativos do que os de Godinhaços, consideram que o médico comunicador é esclarecedor, isto é, que os informa sobre a sua condição de saúde. Além de esclarecedor, o médico comunicador é também ouvinte e simultaneamente conversador (12 idosos), bem como conselheiro (9 idosos). Fornecer explicações acerca da doença e seu tratamento é a melhor forma dos médicos alcançarem bons resultados no tratamento da doença (Street et al , 2009). Diversos idosos referem-se ao médico comunicador enquanto esclarecedor de dúvidas do estado clínico. Alice refere “ acho que me dizem direito o que tenho. Não fico na dúvida se eles me disseram tudo o que deviam dizer. Penso que sou informada, sim ”. Também Camilo afirma “ eu quando tomo um medicamento novo questiono logo a médica sobre ele. Mesmo que eu não perguntasse ela explicava-me, porque ela gosta de falar com os utentes, de os informar”. A maior parte dos utentes refere-se à linguagem acessível do médico, transmitida de acordo com o entendimento de cada um (Corney, 2000, Epstein & Street, 2007, Melo, 2005, Stefanelli, 2005, Tate, 2004, Teixeira, 2000). Céu realça que a linguagem usada é passível de diversas interpretações (Epstein & Street, 2007, Haes & Bensing, 2009, Nunes, 2010, Phaneuf, 2005, Philips, 1996, Teixeira, 2000), salientando que o médico “ fala bem pra gente e explica bem as coisas à gente. Sabe que nem toda a gente estudou pra médico, é importante explicar bem às pessoas. Nem toda a gente fala a mesma banda! (risos) ”. Também Teresa afirma “ percebo, por acaso percebo [tudo o que o médico diz] e ele também percebe tudo o que eu digo. Quando não percebo, ele repete ”. Miguel refere que a sua médica usa, às vezes termos médicos, “ mas logo a seguir fala de maneira que a gente a entenda, é uma palavra ou outra que não se entende, mas depois no geral dá para entender ”. 123 A disponibilidade para ouvir o utente é outro dos atributos apreciados no médico comunicador essencialmente pelos idosos de Gualtar. Guida afirma, “ admiro a pachorra dos médicos só para ouvirem os utentes… ” e Glória reforça que o médico “ ouvia com muita atenção sim senhora, não interrompia ”. Luís vai mais longe ao afirmar que “ se o médico não me ouvir ele não vai adivinhar aquilo que eu tenho, ele tem que me ouvir ”. Um médico que ouve dá margem ao utente para falar expondo dúvidas e preocupações (Bendapudi et al , 2006, Boland, 1995, Clowers, 2002, Fabb, 1995, Lee et al , 2010, Maguire & Pitceathly, 2002, Macdonald, 2004, Pritchard, 1995, Robinson-Heritage, 2005). O médico comunicador é também tido como conversador (12 idosos) no sentido de manter conversação sobre a vida e a família, mas também para questionar sobre o seu estado clínico. Eduardo diz que “ se o médico quer saber mais, tem que perguntar ” e o Samuel concorda, “ se tiverem dúvidas perguntam ”. A Céu também afirma que “ a médica é que estudou, não fui eu, ela é que tem que saber, que perguntar ”. Isabel refere que a sua médica é “ muito faladeira ” porque “ fala muito comigo, mas não diz coisas à-toa, fala bem, faça isto, faça aquilo, não tenho dúvidas, ora se não perceber o que me diz pergunto, a médica é muito aberta a tudo, sabe falar, eu não saio de lá na dúvida, pergunto, pergunto sempre e elas dizem-me tudo !”. José também refere que “ a médica vem cá, conversa comigo, fala, é atenciosa ”. Ser conversador pressupõe que o médico comunicador seja, para doze idosos, de boas falas, isto é, que além de ser educado, fale com bons modos. Isabel realça que a médica “ é boa por isso, faz-nos sentir bem, fala com respeito, é de boas falas ”. Rodrigo também se refere ao seu médico como sendo “ um homem de boas falas ”. Os idosos também apreciam um médico comunicador que é conselheiro (9 idosos) no sentido de os aconselhar a adquirir bons hábitos em relação essencialmente à alimentação, à medicação, mas também à doença Em relação à alimentação, Teresa refere que a médica lhe disse “ você tire o vinho, tire o café ”, quanto à medicação Isabel conta que a médica lhe diz que “ tem que tomar isso tudo direitinho ” e sobre a doença, Samuel comenta que “ a médica manda-me andar, não quer que eu esteja parado, que me meta na cama ”. A quase totalidade dos utentes entrevistados considera que o médico é comunicador o que vem contradizer grande parte dos estudos que demonstram haver grande insatisfação face à comunicação estabelecida com estes profissionais de saúde (Corney, 2000, Davis & Fallowfield, 1991, Maguire & Pitceathly, 2002, McKenzie, 2002, Reynolds, 2005, Stedeford, 2000, Teixeira, 2000). São os idosos de 130 Enfim, os idosos realçam as habilidades comunicacionais do médico, considerando-o um facilitador de comunicação (Maguire & Pitceathly, 2002). A comunicação que estabelecem com estes profissionais de saúde é tida como fundamental, é o medicamento mais eficaz para o utente (Stewart, 1995). A passividade e submissão do utente face ao poder médico, nos termos de Talcott Parsons (1951), parecem estar a ser abaladas. Estamos perante utentes que, indo ao encontro do que está consagrado na Constituição da República de 1976, valorizam, na maior parte das vezes, o direito à saúde ao declinarem uma relação paternalista com os profissionais de saúde e ao assumirem, progressivamente, uma relação onde se partilha o poder de decisão tal como a OMS tem defendido. Salientamos que os meios de comunicação como a rádio e a televisão muito têm contribuído para esta mudança de atitudes face ao papel de cada um na sua saúde/doença (Coulter, 2012). Emerge o “paciente informado” (Kivits, 2004) isto é, interessado e atento à sua saúde/doença, que quer ser informado. É visível que os idosos têm vindo a reivindicar mais poder através de empowerment para a construção de uma participação mais ativa de acordo com a capacidade de cada um ler e agir face às informações de saúde que lhe são disponibilizadas (Coulter, 2012). Os meios de comunicação e informação muito têm contribuído para a emergência deste “ paciente informado ”. Assistimos assim, a uma mudança de atitude visível na forma como os idosos concebem o médico – apreciam a comunicação com ele, valorizando nos profissionais aspetos como o conversar, esclarecer dúvidas, ouvir, questionar e aconselhar, mas também na forma como exercem uma maior cidadania ao envolverem-se mais na sua doença e nas decisões referentes ao seu corpo. Seis idosos, Alice, Camilo, José e Rodrigo da freguesia de Gualtar, António e Eduardo de Godinhaços, referem-se à formação dos médicos contando que estes dão mais atenção ao aspeto humano (Alice, José, Eduardo), denotando-se que os médicos mais jovens já têm uma formação académica diferente (Alice, Eduardo), mais voltada para a humanização do idoso, e que são mais competentes (António, Rodrigo). Eduardo e Camilo consideram haver uma lacuna na formação académica dos médicos realçando a necessidade de se intensificar a componente humana. Alice afirma “ nota-se que os [médicos] mais novos tem uma formação diferente, mais humana, há uma preocupação com a pessoa, com o que está para lá da doença, com os seus problemas e até medos ”. Eduardo compartilha esta opinião ao referir que “ o ensino nas faculdades está a ter em 131 atenção a humanização dos cuidados prestados, os médicos mais novos têm outro tipo de atendimento ”. Camilo engrandece a profissão médica considerando-a “ uma tarefa muito exigente ”, razão pela qual “ eles deveriam ter uma formação académica que reforçasse mais a parte humana, eles devem ter uma predisposição para ouvir os outros, fazê-los falar porque nem sempre é fácil falar de doenças e de sentimentos associados à doença “. Rodrigo refere que, atualmente, os médicos têm ao seu dispor os meios técnicos e farmacológicos que lhes permitem realizar de forma mais eficaz o seu trabalho, todavia “ agora, estes médicos novos não puxam pela ciência como puxavam os velhos, sabe ”. Eduardo e Camilo ressalvam que, apesar de tudo, os médicos deveriam voltar-se mais para a humanização da relação médico-utente uma vez que, como refere Eduardo, “ não vai para médico quem tem vocação para cuidar, mas quem tem média”, salientando que “os médicos são formados para o utente, mas depois falha a ética ”. Apesar de tudo, Eduardo considera que “o ensino da medicina está a melhorar no aspeto ético. A juventude também é mais acessível que os antigos deuses ”. Hélder Machado (2003) considera que o caminho está aberto a quem aceitar o desafio. O desafio foi lançado às universidades, cujas reformas efetuadas nos currículos vão no sentido de desenvolver, nos estudantes de medicina, mais competências, adquirindo aptidões e conhecimentos, aprendendo a trabalhar em equipa, a tomar decisões racionais e ponderadas em situações complexas e a comunicar de forma empática com os utentes. Além destas mudanças nas escolas de medicina, as atitudes dos utentes face à saúde e à doença devem também alterar-se devendo os utentes deixar de lado atitudes de passividade e dar lugar a outras assentes na iniciativa e na participação. Perante o exposto, podemos afirmar que os idosos reconhecem que o exercício da medicina está diferente o que, em parte, reflete a preocupação das universidades em formar médicos mais humanos e conscientes das fragilidades dos utentes. Diversos autores concordam que as competências comunicacionais não são um traço da personalidade, mas aptidões que podem ser apreendidas (Bensing et al , 2000, Kurtz, Silverman & Draper, 2005, Schofield, 2004) desde que treinadas (Reynolds, 2005, Schofield, 2004,). Assim, caraterísticas da personalidade como a sensibilidade, a empatia, a capacidade de comunicar e ouvir facilitam o processo comunicativo médico-utente. 132 Constatamos que, no geral, os idosos consideram que a generalidade dos profissionais de saúde com quem contactam têm competências comunicacionais daí que, apenas cinco idosos (Camilo, Carolina, Luís de Gualtar e Eduardo, Sónia) demonstrem preocupação com a desumanização da medicina. Tal como o médico, também o enfermeiro é um profissional com competência científica, técnica e humana para a prestação de cuidados de enfermagem gerais ao indivíduo, família, grupos e comunidade. Este profissional é valorizado e enaltecido pelos idosos. 6.1.2. O enfermeiro A enfermagem enveredou pelo conhecimento formal tendo o Decreto-lei n.º 305/81, de 12 de novembro, criado a carreira de enfermagem respeitando as convenções e recomendações de organizações internacionais, como a Organização Internacional do Trabalho, a OMS e as exigências decorrentes da adesão de Portugal à Comunidade Económica Europeia. A regulamentação do exercício profissional acentuou o caráter autónomo da enfermagem, tendo sido criada a Ordem dos Enfermeiros através da publicação em Diário da República do Decreto-lei nº 104/98 de 21 de abril. O enfermeiro centra a sua ação no cuidar da pessoa não sob a dominação do médico, mas como um profissional autónomo e com uma identidade própria. Na atividade profissional do enfermeiro, valorizam-se os saberes relacionais e técnicos numa perspetiva de interdependência e autonomia, num processo de cuidados, em que o profissionalismo é realçado pela sua competência. Neste contexto, os idosos atribuem ao enfermeiro, tal como o fizeram ao médico, mais atributos positivos do que negativos, sendo mais valorizadas as capacidades relacionais e humanas e só depois as capacidades técnicas. 133 Tabela 9 - Caraterização do enfermeiro: Atributos positivos e negativos Idosos Atributos positivos Atributos Negativos Atencioso Comunicador Competente Disponível Imprescindível Insensível Falível Mal-encarado Gualtar 9 8 8 2 2 5 2 2 Godinhaços 10 10 9 5 4 5 3 2 Total 19 18 17 7 6 10 5 4 A quase totalidade dos idosos considera o enfermeiro atencioso (19 idosos), comunicador (18 idosos) e competente (17 idosos). Estar disponível (7 idosos) e ser imprescindível (6 idosos) são outras das caraterísticas atribuídas por alguns idosos a este profissional. Algumas caraterísticas mais depreciativas são também atribuídas a este profissional de saúde: insensíveis (10 idosos), falíveis (5 idosos) e malencarados (4 idosos). De salientar que, estas caraterísticas depreciativas se referem essencialmente à falta de humanidade deste profissional de saúde e não à sua competência técnica. O maior atributo dos enfermeiros é serem atenciosos, isto é, amáveis, interessados e preocupados. Tabela 10 - Caraterização do enfermeiro: Atencioso Atencioso Idosos por freguesia Amável Interessado Preocupado Gualtar 9 7 1 Godinhaços 10 3 3 Total 19 10 4 Quase todos os idosos fazem alusão à amabilidade do enfermeiro (19 idosos). Deolinda afirma que “ São muito carinhosas, são boas naquilo que fazem e no trato com a gente. Têm sido sempre fêmeas, boas pessoas, muito educadinhas e carinhosas ”. Também Sónia diz que “[as enfermeiras] São muito boas meninas, sempre preocupadas com a gente ”. 134 Metade dos idosos, sete deles de Gualtar, considera que estes profissionais são também interessados e quatro idosos realçam a preocupação para com os utentes. O enfermeiro atencioso demonstra interesse pelo utente, visitando-o no domicílio, como refere José “ mesmo as enfermeiras, basta a minha filha ver que é preciso, liga e elas vêm logo aqui ”, ou prontificando-se a realizar os procedimentos de enfermagem que o idoso necessita em ambiente hospitalar ou no posto médico. Referindo-se aos procedimentos de enfermagem efetuados no hospital, Rita narra que “ todos eles [enfermeiros] eram simpáticos, preocupados, sempre de volta da gente ”. Quanto aos procedimentos realizados nos centros de saúde, Samuel conta que os enfermeiros “estão ao dispor de quem lá vai, fazem curativos… ”. O enfermeiro preocupado com os idosos é visível no trato com o utente como refere Céu, destacando que “a té foi um enfermeiro que descobriu que eu sofria da tiroide! Fez-me uma grande coisa, preocupou-se, não deixou passar ”, bem como na linguagem que usam, como refere Eduardo quando diz que “ os enfermeiros têm uma preocupação maior com a linguagem que usam do que os médicos ”. Os enfermeiros usam uma linguagem própria que os distingue dos médicos (Mercadier, 2004) devendo essa linguagem ser acessível ao utente de modo que este entenda o que lhe é dito (Kidd, Patel, Peile & Carter, 2005). Tabela 11 - Caraterização do enfermeiro: Comunicador Os idosos realçam as atitudes relacionais e de comunicação ao considerarem que o enfermeiro comunicador é conversador (16 idosos), conselheiro (12 idosos), esclarecedor (8 idosos) e ouvinte (6 idosos). O enfermeiro é conversador na medida em que questiona e informa sobre o estado de saúde. Camilo afirma manter “ uma conversação informativa [com o enfermeiro] , temos muito diálogo, é uma relação Comunicador Idosos por freguesia Conversador Conselheiro Esclarecedor Ouvinte Gualtar 8 6 6 3 Godinhaços 8 6 2 3 Total 16 12 8 6 135 muito humana. Elas são impecáveis ”. Também Isabel diz que “ elas dizem-me tudo! São muito faladeiras! ”. Para António a enfermeira “ aconselha e pergunta, lá isso é verdade ”. Os enfermeiros são tidos como conselheiros na medida em que orientam o utente sobre a sua saúde, as idas ao médico e a alimentação. Guida, a propósito dos conselhos dados pelos enfermeiros sobre a sua saúde, relata que “ quando temos a tensão alta são eles que nos alertam sobre o que fazer, o que tomar ” e Samuel refere também que estes profissionais “ dizem como se deve fazer, informam bem ”. Carolina, em relação às idas ao médico, refere que o enfermeiro “ diz-nos o que fazer, quando lá ir ”. António, referindo-se aos conselhos dados pelos enfermeiros sobre a alimentação afirma “ mandam-me comer isto, aquilo, acautelar. Não há que dizer dela, dá bons conselhos ”. Em jeito de conclusão, Eduardo declara que “ o enfermeiro é como se fosse um padre, o utente vai pedir-lhe um conselho ”. Educar o utente faz parte das competências do enfermeiro que deve saber quando é que o utente está pronto a aprender e, nessa altura, ajudá-lo a interiorizar as consequências da doença e do processo de cura no seu estilo de vida. Para tal, deve compreender e interpretar o que o utente faz da doença guiando-o na sua própria doença, fazendo-o compreender as implicações culturais, sociais e económicas da sua doença (Benner, 2001). Outra das qualidades comunicacionais realçadas é o enfermeiro esclarecer o utente sobre a saúde, a alimentação e a medicação. No que se refere à saúde, Guida e Rodrigo destacam esta caraterística do enfermeiro afirmando que “ está sempre a perguntar coisas, a ligar, a explicar-me tudo ” (Guida) e que “f alam bem, explicam ” (Rodrigo). No que diz respeito à alimentação, Conceição afirma que os enfermeiros “ explicam-me tudo, o que posso comer, tiraram-me o café ”. Em relação à medicação José, refere “(…) de vez em quando deito esta pomada. Foram elas [enfermeiras] que me mandaram deitar” . Patrícia Benner (2001) enfatiza a ideia de que os utentes colocam questões aos enfermeiros que não fazem a outros profissionais de saúde visando esclarecer dúvidas e anseios. Apenas Eduardo, enfermeiro reformado, realça este aspeto. Seis idosos realçam a capacidade de escuta do enfermeiro dizendo que “ são excelentes ouvintes ” (Eduardo). Gonzalez Amparo (2008) considera que o sucesso da relação enfermeiro-utente reside nesta capacidade que faz parte do agir do enfermeiro. Escutar não é um ato natural, pressupõe compreender, estar atento para ouvir daí que, o enfermeiro deva procurar o significado das palavras do utente para compreender a sua forma de pensar e agir em conformidade com ela. Avaliar, julgar e interromper o utente, demonstrar impaciência, tirar conclusões precipitadas e ouvir apenas o que se quer são algumas das barreiras à escuta ativa (Bush, 2001). 136 Enfim, o enfermeiro é comunicador na medida em que, como diz António, “ tem que saber escutar o utente, ter boa vontade, explicar e perguntar coisas ”. Além dos atributos relacionais dados ao enfermeiro, a maioria dos idosos realça a competência técnica deste profissional considerando-o perito na medida em que sabe fazer (Benner, 2001). Os idosos descrevem alguns dos procedimentos técnicos realizados pelos enfermeiros. Teresa diz que este profissional de saúde “ faz-me perguntas, diz-me o que comer, mede-me a tensão, pesa-me ” e António afirma que “ os enfermeiros são bons para dar injeções, para vir a casa quando não me puder alevantar, são eles que andam de volta da gente, dão medicação, lavam-nos. Eles fazem tudo o que fizer falta ”. Enfim, o enfermeiro “ é um bom profissional ” (Camilo) na medida em que “ são bons naquilo que fazem ” (Deolinda). Eduardo distingue os enfermeiros do centro de saúde e os do hospital considerando que os primeiros “ são muito mais disponíveis, conversam, têm mais tempo para o utente. Mas, os enfermeiros do hospital têm mais responsabilidade. Com isto não pretendo tirar qualidade aos enfermeiros do centro de saúde, mas são trabalhos diferentes ”. Seis idosos consideram que os enfermeiros são imprescindíveis pois “ são todos muito dedicados e fazem falta em toda a parte ” (Guida). Neste contexto, Samuel realça a indispensabilidade destes profissionais de saúde dizendo que “ os médicos são importantes, mas elas [enfermeiras] também são ”. Os enfermeiros são também tidos como pessoas muito humanas, havendo muito investimento afetivo na relação com o utente. Eva afirma que estes “ são boas pessoas ”, Rodrigo considera que “ estas enfermeiras novas são boas rapariguitas ” e a Teresa acrescenta que “ são meiguinhas, não são ruins ”. Samuel deixa um conselho às enfermeiras “ continuem como são, estou muito satisfeito, dizem como se deve fazer, informam bem ”. Patrícia Benner (2001) realça a satisfação pessoal dos enfermeiros em realizarem bem o seu trabalho e serem socialmente reconhecidos pelo que fazem. Os idosos de Gualtar, José e Miguel, fazem referências à formação dos enfermeiros, destacando a formação académica mais virada para a humanização do cuidar. José afirma que os enfermeiros “ são muito mais simpáticos, muito mais, a gente nota bem que estes novos, quando nos caçam lá, são muito atenciosos, fazem-nos tudo. É outra coisa, são diferentes, são. Dantes eram mais resmungões, não explicavam nada à gente…”. Miguel comenta que no hospital “via-se (…) pessoas jovens, mas são formadas, com o curso de enfermagem. Antigamente era mais andadeiro, agora não, agora tem que ter curso” . 137 A enfermagem em Portugal tem evoluído tornando-se uma ciência autónoma e reconhecida. O DecretoLei nº 161/96, de 4 de setembro, REPE, reconhece o papel da enfermagem na sociedade e, no nº 1 do artigo 1º determina que “a enfermagem registou entre nós, no decurso dos últimos anos, uma evolução, quer ao nível da respetiva formação de base, quer no que diz respeito à complexificação e dignificação do seu exercício profissional, que torna imperioso reconhecer como de significativo valor o papel do enfermeiro no âmbito da comunidade científica de saúde e, bem assim, no que concerne à qualidade e eficácia da prestação de cuidados de saúde”. Ao enfermeiro, tal como ao médico, também foram identificados comportamentos de bloqueio (Maguire & Pitceathly, 2002). Assim, o enfermeiro é tido como insensível sempre que demonstra desinteresse (10 idosos, 5 de cada uma das freguesias) e se apresenta mal-encarado (4 idosos, 2 de cada freguesia) Tabela 12 - Caraterização do enfermeiro: Insensível Idosos por freguesia Insensível Desinteressado Mal-encarado Gualtar 5 2 Godinhaços 5 2 Total 10 4 Os idosos consideram que o enfermeiro insensível é desinteressado quando realiza a sua atividade de forma apressada, quando o tempo de espera pela consulta de enfermagem é longo e quando não dá atenção ao utente e ao seu estado clínico, quer no centro de saúde quer no hospital. Em relação à forma apressada como os enfermeiros prestam alguns cuidados, António refere que “ nem sei o que hei-de achar, o que eles querem é despachar! ”. Também a Céu se refere a estes profissionais como “ prestáveis, o que é sempre cheios de pressa ”. Guida confidencia que estes profissionais “(..) vêm sempre apressados, devem ter muita gente para ver (…) estes vêm sempre a correr ” e Luís acrescenta que “ eles [enfermeiros] não têm muito tempo disponível, principalmente os do hospital ”. Face ao tempo de espera das consultas de enfermagem que os idosos consideram ser grande, António afirma que “ no posto médico mandam-me ir àquela hora e eu vejo as enfermeiras para trás e para diante, 138 conversam com este e aquele e não nos chamam… eu não digo nada porque ainda passo por malcriado ”. Quanto ao desinteresse face ao utente e ao seu estado clínico, são vários os idosos que narram episódios. Alice conta o seguinte: “ Agora também me aconteceu com a vacina da gripe que eu fui lá umas poucas de vezes [ao centro de saúde] e nunca havia vacina. Chegaram-me a marcar um dia para ir tomar e continuava a não haver. Então, fui à farmácia e comprei-a, aplicaram-ma logo. Ficaram de me telefonar do centro, até hoje, ninguém me telefonou ”. Além de desinteressados, os enfermeiros insensíveis também são tidos como mal-encarados. Carolina defende que “ eles deveriam tratar melhor as pessoas porque quem lá vai está doente” e, mais adiante conclui “eles pesam-me, medem-me a tensão, dão injeções… o que é pensam que têm o rei na barriga!”. Também Céu considera que no posto médico “ aparece de tudo, uns mais simpáticos que outros ”. Teresa afirma que “ há muitos que não têm paciência ”. Nem sempre é fácil gerir estes sentimentos. Os enfermeiros devem fazê-lo dando especial atenção ao tom de voz utilizado, ao desânimo transmitido e à agressividade com que falam (Lopes, 2006). O desabafo de Carolina ao considerar que “ quem não tem educação é melhor não ir [para enfermeiro]! ” é demonstrativo da importância atribuída pelos idosos à parte humana dos profissionais de saúde. A desumanização do profissional de saúde acentuou-se devido às crescentes preocupações económicas colocando-nos perante uma medicina de órgãos (Martins, 2003), cada vez mais técnica e tecnológica. Não pronunciar o nome do utente, falar apenas na patologia e na intervenção a efetuar, infantilizar o utente, são algumas formas de desumanização (Mercadier, 2004). Face a esta realidade, os utentes têm alterado a sua postura, “ paciente informado ”, reivindicando profissionais de saúde mais comprometidos, conversadores e empenhados. Da investigação levada a cabo, podemos concluir que estamos perante idosos que realçam a informação que lhes é transmitida, ao privilegiarem a atenciosidade e comunicação nos enfermeiros, embora possamos questionar a forma como essa informação é por eles processada. Tal ideia vai ao encontro dos estudos realizados por Davis & Fallowfield (1991) e por Melo (2005) e é comprovada pelos atributos negativos atribuídos aos enfermeiros (insensível, falível e mal-encarado) quando estes assumem posturas centradas na doença relegando para segundo plano o diálogo. De salientar também, que os idosos demonstraram menor preocupação em caraterizar o enfermeiro, comparativamente com o médico, e em fazê-lo de forma menos exaustiva, o que é demonstrativo do menor poder exercido em situação de doença sobre o utente. 139 Em jeito de conclusão, podemos afirmar que os idosos privilegiam a competência afetiva e comunicativa do enfermeiro e só depois a competência técnica. Estas conclusões vão ao encontro do estudo efetuado por Gonzalez Amparo (2008), Sharou Dennis (2004) e Ken Busk (2001). Os enfermeiros são tidos como os profissionais que acompanham o utente mais de perto e que têm a missão de o educar no sentido de adotar comportamentos e estilos de vida saudáveis, o que nem sempre é bem aceite pelos idosos, habituados a determinados hábitos e maneiras de estar. Enfermeiros com habilidades comunicacionais desenvolvem uma comunicação mais eficaz com o utente. A comunicação é uma peça fundamental na construção da relação enfermeiro-utente ao contribuir para melhorar a qualidade do cuidado prestado e ir ao encontro das expetativas e necessidades do utente (Kourkouta & Papathanasiou, 2014). Comunicar pressupõe também escutar mais e falar menos (Dennis, 2004) de forma a aumentar o conhecimento e compreensão das necessidades dos utentes, o que vai resultar em maior adesão por parte dos mesmos ao tratamento (Amparo, 2008), nomeadamente às prescrições médicas. 6.2. Prescrição médica Os idosos de ambas as freguesias, quando questionados sobre se cumprem as ordens médicas, afirmam cumprir aquilo que os médicos recomendam. Todavia, doze destes idosos referenciam situações pontuais em que não são cumpridores da prescrição médica. Assim, apenas oito idosos (3 de Godinhaços e 5 de Gualtar) afirmam ser cumpridores regulares, todos os outros admitem que nem sempre o fazem. Tabela 13 - Cumprimento das ordens médicas vs. pedidos de esclarecimentos médicos Idosos Cumpre ordens médicas Pede esclarecimentos médicos Sempre Às vezes Não Sim Não Gualtar 10 5 5 8 2 Godinhaços 10 3 7 4 6 Total 20 8 12 12 8 Os idosos que às vezes cumprem as prescrições médicas são a Alice, o Camilo, a Isabel, o José e o Miguel de Gualtar e a Eva, a Deolinda, e a Rita de Godinhaços. Estes idosos, exceto a Deolinda, a Rita (Godinhaços) e o Miguel (Gualtar), afirmam ser habitual questionar o médico sobre o seu estado de 242 Referências bibliográfica Abdulkadir, J. (1995). 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Asian Pacific Journal of Cancer Prevention , 15: 5639-5644. 275 Anexos 276 Anexo 1: Guião das entrevistas Questões gerais - Qual era a sua profissão? - Quantos anos têm? - Como está a sua saúde? Quotidiano Alimentação - Tem alguns cuidados com a alimentação? Atividades de ocupação diária - Como ocupa o seu dia-a-dia? Medicação - Quando se sente maldisposto toma algum medicamento? - Costuma ler a bula médica? Porquê? - Quem lhe compra a medicação? - Quem lhe dá a medicação? - Cumpre as ordens médicas face à medicação? Porquê? Sociabilidades Missa - Costuma ir à missa? Porquê e com quem vai? Passeios Costuma ir passear? Com quem e onde vai? Atividades físicas e intelectuais - O que faz no seu tempo livre? Transporte - Tem transporte próprio? - Utiliza mais o automóvel ou os transportes públicos? Porquê? Movimentos associativos - Pertence ou já pertenceu a alguma associação ou movimento associativo? Qual e porquê. Visitas - Vista regularmente familiares e amigos? Ou é visitado por eles? Comunicação com o médico - Percebe tudo o que o médico lhe diz? - Quando tem alguma dúvida questiona o médico? - O médico explica-lhe o que tem? - O médico usa/ já usou alguma palavra que não entenda? - Já sentiu dificuldades em entender o médico? - Já sentiu dificuldades em fazer-se entender pelo médico? Relação com o médico - De quanto em quanto tempo vai ao medico? Porquê? - Habitualmente cumpre o que o médico lhe diz? - Que relação tem com o seu médico? - O tempo que fica no consultório médico é suficiente? - Conseguia viver sem um médico? Comunicação com o enfermeiro - Percebe tudo o que o enfermeiro lhe diz? - Quando tem alguma dúvida questiona o enfermeiro? - O enfermeiro costuma explicar-lhe o que tem? - Percebe tudo o que o enfermeiro lhe diz? - Já sentiu dificuldades em entendê-lo? E em fazer-se entender pelo enfermeiro? Relação com o enfermeiro - Tem enfermeiro de família? Costuma visitá-lo? Porquê? - Habitualmente cumpre o que o enfermeiro lhe diz? - O tempo que passa com o enfermeiro é suficiente? - Conseguia viver sem um enfermeiro? - Quais as características de um bom enfermeiro? Postura perante a vida Saúde/ Doença - O que sente quando está doente? - Cada um é o seu melhor médico? Porquê? Apoio - A quem recorre na doença? - Com quem vai ao médico? - Se tiver alguma dúvida sobre medicação, tratamento ou doença a quem pergunta? 277 Anexo 2: Consentimento Informado CONSENTIMENTO INFORMADO Caro(a) Participante, Sou aluna do doutoramento na Universidade do Minho, Centro de Estudos de Comunicação e Sociedade e Bolseira de Investigação da Fundação para a Ciência e Tecnologia (SFRH/ /) e estou a desenvolver um estudo sobre a comunicação em saúde e a influencia desta na qualidade de vida dos utentes idosos. Esta investigação é importante porque pretende averiguar a influência do médico e do enfermeiro no idoso, nomeadamente na adoção de comportamentos adequados ao nível da saúde, da doença, da medicação, da alimentação e de ocupações diárias. A sua participação no estudo não envolve qualquer risco, sendo apenas solicitado a realização e gravação de uma entrevista. As suas informações são estritamente confidenciais e está garantido o anonimato. A participação no estudo é voluntária, pelo que poderá interrompê-la a qualquer momento. Deste modo, solicito o seu consentimento por escrito em como aceita participar no estudo, depois de devidamente informado e esclarecido. Agradeço a disponibilidade. Declaro que compreendi tudo quanto me foi explicado e aceito a participação no estudo. ___________________________________________________________Data: ___/____/___ Assinatura do participante ___________________________________________________________ Data: ___/____/____ Assinatura do Investigador Tânia Maria von Stein Palmeira Contacto: 96352 278 Anexo 3: Sintomatologia dos idosos Subsistema Órgão/ Sintoma Doença Indicador de Doença Idoso Cardiovascular Tensão Arterial “… eu tomo comprimidos para a tensão…” Alice “… tomo um [comprimido] para a tensão…” António “…tomo osaplus que é pra tensão alta, tomo outro, o zanipid que também é pra tensão alta” Carolina “Tenho praí umas poucas de doenças, tensões altas, colesterol, tenho a gastrite no estomago…” “A tensão está controladinha” Deolinda “Tomo para a hipertensão” “Em fevereiro fiz um cateterismo cardíaco com angioplastia e colocação de setent . Estou em reabilitação e dizem que estou bem” "Há dias tive um problema numa coronária, fiz um cateterismo, e estou bem” Eduardo “Remédio da tensão, do colesterol e mais nada” “Eu tomo pra tensão e pro colesterol” Eva “… não sei se é do sistema nervoso, sobe-me [a tensão]” “A tensão sempre foi pro baixo agora, às vezes, está assim um bocadinho alta, também é uma questão nervosa, tenho dias que ando assim mais agitada, conforme a gente o vê [marido], tenho pena, a gente vê pessoas de mais idade que andam bem” Guida “… tomo comprimido pros diabetes e hipertensão…” José “Os meus remédios são para a tensão” “Só tenho a tensão um bocado alta” Rita “… tenho a tensão alta…” Rodrigo “Mexeu comigo, tensão alta…” Samuel “A minha tensão se eu me enervar um bocado está logo a subir” Sónia “A minha tensão se eu me enervar um bocado está logo alta…” Teresa 279 Anexo 3: Sintomatologia dos idosos Subsistema Órgão/ Sintoma Doença Indicador de Doença Idoso Cardiovascular Coração “Tenho pouca coisa, sofro do coração e da coluna. Não tenho mais nada” Isabel Doença coronária “Há dias tive um problema numa coronária, fiz um cateterismo, e estou bem” “… fiz um cateterismo cardíaco com angioplastia e colocação de setent . Estou em reabilitação e dizem que estou bem”. Eduardo “O principal [problema de saúde] foi um enfarte no ano 2000, no dia 31 de julho” “Quando me deu o enfarte ( ….)” “Se eu sou cardíaco toca a fazer-me um eletrocardiograma” “A minha doença principal é do coração” “Tenho uma artéria que estava entupida e foi substituída por um tubinho… não me lembro do nome” Luís “Tenho problemas cá no coração” “O meu problema sempre foi o coração. Quando a médica me consultou estava a 40, estava muito lento” “Só fui operado para me meterem uma pilha [no coração]” “Fui operado ao coração e tenho consultas regulares” “Eu só tomo comprimidos para a tensão e tomo uma aspirina todos os dias para o coração, diz que é para dilatar o sangue, não sei” Miguel Endocrinologia e Metabolismo Diabetes “… tenho um problemazito de diabetes, sou diabético, mas sou um diabético de medicação” Camilo Carolina Céu “Sou diabética” “Já sou diabética há 25 anos e graças a Deus ainda aqui estou” “… oito [comprimidos] são para os diabéticos e o resto são para o sangue gordo…” Conceição “Diabetes tipo II, hipertensão…” Eduardo “Tenho [diabetes] mas até são leves…” José “… [a médica] nunca me disse que eu tinha diabetes e eu tinha” Rodrigo 280 Anexo 3: Sintomatologia dos idosos Subsistema Órgão/ Sintoma Doença Indicador de Doença Idoso Endocrinologia e Metabolismo Tiroide “… tomo tirox que é um compensador, como não tenho tiroide, tenho que tomar todos os dias aquele comprimido de manhã, em jejum” Carolina “Mandou-me [médica de família] fazer uns exames para ver como está a tiroide…” Céu Hipercalie-- mia “Não posso comer muita fruta, laranjas, quivis, tenho muito potássio” Rodrigo Colesterol “… tomo para o colesterol” Alice “… e o resto [dos medicamentos] são para o sangue gordo” Conceição “Tenho praí umas poucas de doenças (…) colesterol” “É a única coisa que mais eu tenho conta é no colesterol” Deolinda “A última vez que lá fui tinha o colesterol muito alto” “Fui fazer análises e tinha colesterol também e sangue gordo” “Remédio da tensão, do colesterol e mais nada” “Eu tomo pra tensão e pro colesterol” Eva Gastrointestinal Estômago “Eu tenho uma astrite” António “Outra coisa que eu também tive ruim e escusava de chegar a tanto foi a gastrite” “Fiz o exame e acusou logo gastrite cronica” Deolinda “… agora já não sofro tanto, do estomago desde que tive os meus filhos fiquei toda inflamada, mas o médico diz que sarava” “O meu estômago já não tenho tão inflamado…” Glória Intestinos “… tive um problema nos intestinos…” Alice “Tinha uma infeção nos intestinos…” António “Eu é que estou pior, sofro dos intestinos” “Eu sofro muito dos intestinos” Glória “Eu também sofro um bocado dos intestinos” José 281 Anexo 3: Sintomatologia dos idosos Subsistema Órgão/ Sintoma Doença Indicador de Doença Idoso Gastrointestinal Vesícula “… só depois soube que era por causa da vesícula…” Céu “…eu até só devia comer uma[laranja] porque por causa do fígado porque não tenho vesicula” Conceição “…tinha pedra na vesícula…” Luís Genito-urinário Próstata “E agora tinha que ser operado à próstata, mas tenho muita má circulação e não posso ser operado” Rodrigo Bexiga “Tomo lítropa que é pra bexiga” Carolina “…tive uma infeção na bexiga…” Conceição “Quando estou atrapalhada dos nervos ou da bexiga…” Glória “As vezes perco a noção de quando tenho que ir à casa de banho… [baixa a cabeça - silencio]. Às vezes descuido-me… perco a noção. Agora poem-me uma fralda…. Já viu ao que cheguei? Agora que remédio... elas é que mandam…. Eu até percebo… o chichi sai sem eu querer…” José “Da bexiga também já estive muito mal…” Sónia Rim “Tinha uma infeção nos intestinos, nos rins…” “Quando ando muito abaixado doí-me muito os rins.” António Hematológico Plaquetas do sangue “Tenho um problema nas plaquetas do sangue, estão um bocadinho altas” “O problema das plaquetas, já ando praí há dois anos a tratá-las e o problema é que eles ainda não descobriram o porquê, que eu saiba” Luís Trombose “Ando bem doente dos ossos, ando à rasca, diz que me deu uma trombose numa perna…” Teresa “… tem dado muitas tromboses e flavites…” Sónia Má circulação “…tenho má circulação…” “O problema é que me incham os pés não a andar. (…) Agora até pus uma almofada na cadeira para ficar mais alta e os pés ficarem mais altos e o sangue circular” Luís 282 Anexo 3: Sintomatologia dos idosos Subsistema Órgão/ Sintoma Doença Indicador de Doença Idoso Hamatológico Má circulação “E agora tinha que ser operado à próstata, mas tenho má circulação e não posso ser operado” “É má circulação do sangue…” Rodrigo Neurológico Cérebro “Eles dizem que foi um… qualquer coisa cerebral” Carolina “Sou frágil da cabeça, do cérebro” Deolinda “… agora ando sempre com dores de cabeça…” Eva Stresse “De resto, tenho os problemas que tenho, dá-me aqui uma dorzita do lado esquerdo [peito], são artérias mais apertadas, é uma questão de stresse, mas não me assusto assim facilmente” “A tensão sempre foi pro baixo agora, às vezes, está assim um bocadinho alta, também é uma questão nervosa, tenho dias que ando assim mais agitada, conforme a gente o vê [marido], tenho pena, a gente vê pessoas de mais idade que andam bem” “… não sei se é do sistema nervoso, sobe-me” Guida Epilepsia - “Tenho epilepsia, é os nervos, mas tomo medicação” “Às vezes também é os nervos, há dias que eu ando muito nervoso, muito nervosa, ai Jesus como eu estou, começo logo a suar, a suar… é duas e três camisolas interiores que tiro fora” “Às vezes sinto-me atrapalhada, são os nervos, mas o que havemos de fazer?” “O meu mal são estas zoadas…, mas eu acho que não tinha assim tanto. É dos barulhos” Glória Falta de memória “Eu, às vezes, perco-me na memória, faço um esforço titânico para me lembrar de tudo” Camilo “Não tenho lá muito boa memória” Conceição “Esquece-me muito, aos novos esquece, o que fará a mim” Eva 283 Anexo 3: Sintomatologia dos idosos Subsistema Órgão/ Sintoma Doença Indicador de Doença Idoso Neurológico Falta de memória “Ela [médica] a mim explica-me pouco porque eu ouço um bocadinho mal e esquece-me muito” “Eu se for preciso, chego cá fora [do consultório médico] e já não sei, embora me venha a lembrar algumas coisas que ele disse [médico], já não sei direito” Rodrigo “… às vezes esquece-me o que ela [médica de família] diz...” “Esqueço-me muito das coisas” Teresa Dores de cabeça “Sou frágil da cabeça…” Deolinda “… ando sempre com dores de cabeça…” Eva Oftalmológico Olho “Lembro-me de já bem grande ir a um oftalmologista por causa do estigmatismo que ainda tenho e no meu caso deforma a imagem” Camilo “… desde que me deu isto [AVC] fiquei a ver mal e ouço mal deste ouvido [aponta pro ouvido], afetou-me muito …” Carolina “Tenho um glocoma numa vista que dá para a cegueira” Sónia Osteoarticular Anca “Tenho estas dores que tenho sempre nos ossos. Não ando muito boa da anca” “Eu não andava direito por causa da anca, mas melhorei muito” Deolinda “O que me dói mais é a coluna, as ancas… são os ossos” Eva Joelho “…verificou que nas radiografias tinha uns princípios de artroses nos dois joelhos…” Camilo “Não posso é andar a pé, doí-me um joelho…” Eduardo “Dos joelhos não ando bem” “Não posso fazer sangue nem me curar mal porque os ossos são moles…” “Ando bem doente dos ossos, ando à rasca” Sónia Perna “Treme-se muito as pernas, tenho pouco cálcio nos ossos” Glória “Já estou preso das pernas” “… sinto-me é muito fraco das pernas, não me seguro em pé…” José 290 Anexo 4: Comunicação não-verbal idoso/ funcionário do apoio domiciliário Comunicação não verbal Maria Rui Adelaide Funções da CNV CINÉSIA Expressão facial Face -Rosto levantado (1) -Olhar expressivo (sorridente) - Rosto cabisbaixo (2) -Semblante carregado e olhar sofrido, lábio a tremer (2) -Rosto levantado (1) -Olhar expressivo (sorridente) -Semblante carregado e olhar sofrido (3) - Sorriso após a higiene (4) - Rosto cabisbaixo (3) -Semblante carregado e olhar sofrido (3) -Olhar sofrido (3) - Sorriso fechado (5) (1) Bem-estar (2) Tristeza quando fala da doença que têm e do sofrimento do marido ao vê-la naquele estado (3) Sofrimento físico (4) Bem-estar (5) Tristeza Olhar - Olhos expressivos (1) - Fecha, muitas vezes, os olhos durante a higiene (2) - Segue o trabalho das funcionárias com atenção (3) - Olhos expressivos (1) -Segue o trabalho das funcionárias com atenção (3) - Olhos baços (4) - Olhos muito abertos (4) (1) Boa disposição, alegria (2) Pudor (3) Interesse (4) Sofrimento físico Expressão corporal Gestos: mãos - Mexe as mãos ao falar (1) - Acena com as nãos no início e fim da higiene (2) - Durante a higiene agarra-se à cama com força (3) - Afaga as mãos às funcionárias (4) - Durante a higiene tenta agarrar as mãos e os braços das funcionárias com força (3) - Mexe as mãos constantemente (5) - Mexe no lençol constantemente (6) (1) Enfase na comunicação (2) Cumprimentar (3) Sofrimento físico (3) Cumprimento (4) Agradecimento (5) Nervosa (6) Pudor Movimentos cabeça - Baixa a cabeça (1) - Acompanha o trabalho das funcionárias -Recosta cabeça na almofada fim higiene (2) - Mexe nervosamente a cabeça dum lado para o outro -Recosta cabeça na almofada fim higiene (3) (1) Desalento pela situação em que se encontra/ marido (2) Satisfação e bem-estar (3) Descansar Postura corporal - Sentada - Tensa: Corpo inclinado para trás (1) - Calma/relaxada (2) - Deitado -Tenso (3) -Calma, recostado na cama (2) - Sentada -Tensa, corpo muito inclinado para a frente (4) - Recosta a cabeça na almofada no fim da higiene (5) (1) Tristeza pela sua doença e pela situação do marido (2) Satisfação, bem-estar (3) Desconfortável, sofrimento físico (4) Evitar o trabalho do apoio e do consequente sofrimento (5) Descanso (debilidade física) PARALINF UÍSTI Tom de voz Voz suave e meiga Voz suave e meiga Alto (1) (1) Sofrimento físico Riso Ri (1) Ri (2) (1) Boa disposição (2) Quando as funcionárias lhe fazem mimos [Document text truncated for crawler view.]