Prevalencia de los trastornos mentales en el área de salud de Lanzarote

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRURGICAS TESIS DOCTORAL PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS MENTALES EN EL ÁREA DE SALUD DE LANZAROTE JOSÉ LUIS CABRERA MATEOS Lanzarote, 15 de Abril de 2015 UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas Anexo 1 D. JUAN RAMÓN HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ, SECRETARIO DEL DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS DE LA UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA, CERTIFICA, Que el Consejo Ordinario de Departamento de Doctores en su sesión de fecha 20 de mayo de 2015, tomó el acuerdo de dar el consentimiento para su tramitación, a la tesis doctoral titulada "Prevalencia de los Trastornos Mentales en el Área de Salud de Lanzarote", presentada por el/la doctorando/a, Don/Doña: José Luis Cabrera Mateos y dirigida por el doctor Don Rafael Touriño Gonzalez y Don Eduardo Núñez González. Y para que así conste, y a efectos de lo previsto en el Art° 73.2 del Reglamento de Estudios de Doctorado de esta Universidad, firmo la presente en Las Palmas de Gran Canaria, a veinte de mayo de dos mil quince. UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Anexo 11 UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Departamento/Instituto/Facultad CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS. Programa de doctorado PATOLOGIA QUIRURGIC A. REPRODUCCIÓN HUMANA Y FACTORES PSICOLÓGICOS Y EL PROCESO DE ENFERMAR. Título de la Tesis PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS MENTALES EN EL ÁREA DE SALUD DE LANZAROTE. Tesis Doctoral presentada por D/Dª JOSÉ LUIS CABRERA MATEOS. Dirigida por el Dr / a. D/Dª. RAFAEL TOURIÑO GONZÁLEZ. Codirigida por el Dr/a. D/Dª. EDUARDO NUÑEZ GÓNZALEZ. El/la Director/a, El/la Codirector/a El/la Doctorando/a, (finna) ( finna) Las Palmas de Gran Canaria, a 8 de Junio de 2015. I Facultad de Ciencias de la Salud Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas Tesis Doctoral Prevalencia de los Trastornos Mentales en el Área de Salud de Lanzarote Autor: José Luis Cabrera Mateos Directores: D. Rafael Touriño González D. Eduardo Núñez González Abril de 2015 II III DEDICATORIA IV V A MIS PADRES A LILIANA, MI MUJER A MI HIJA ALBA VI 3 I. RESUMEN 4 5 OBJETIVOS -Determinar la prevalencia de los trastornos mentales (TM) y estudiar los factores asociados a los mismos. -Conocer la prevalencia de hiperfrecuentación y su relación con diferentes factores. SUJETOS Y MÉTODOS Muestra constituida por 310 sujetos de diferentes consultas de atención primaria de la isla de Lanzarote, seleccionados mediante muestreo aleatorio simple. Estudio desarrollado en dos fases. Primero se aplicó un cuestionario autocumplimentado que incluía entre otros el General Health Questionnaire de 28 ítems (GHQ-28). Posteriormente se empleó una entrevista estructurada (MINI) solamente en aquellos que puntuaron en el GHQ-28 >4, con el fin de determinar la prevalencia y los diferentes tipos de TM. RESULTADOS La prevalencia de los TM fue del 28,57% (IC 95%: 23,24-33,91), superior en las mujeres: 35,76% (IC 95%: 28,14-43,37) versus 19,38% (IC 95%: 12,17-26,59). El TM más prevalente fue el episodio depresivo mayor: 15,9% (IC 95%: 11,6-20,3), seguido del trastorno por ansiedad generalizada (TAG): 12,9% (IC 95%: 8,9-16,9). En las mujeres predominó el episodio depresivo mayor: 24,2% (IC 95%: 17,4-31,1%) y en los varones, el TAG: 10% (IC 95%: 4,5-15,5). Los TM se asociaron de modo independiente con las variables sexo, consumo patológico de alcohol, autovaloración del estado de salud y perfiles del estado de salud autopercibido. Los trastornos depresivos se asociaron de modo independiente con las variables sexo, disfunción familiar, estado de salud autopercibido y reajuste social. Los trastornos de ansiedad (TA) se asociaron de modo independiente con las variables sexo, disfunción familiar, reajuste social y perfiles del estado de salud autopercibido. La hiperfrecuentación, con una prevalencia del 11,1% (IC 95%: 7,37-14,85), se asoció de modo independiente con la situación laboral, estado de salud autopercibido y reajuste social. 6 CONCLUSIONES Los TM tienen una alta prevalencia, están asociados a diferentes factores y presentan una clara relación con el sexo. El TM más frecuente es el episodio depresivo mayor, seguido por el TAG. Las situaciones de IT/desempleo/jubilación, la percepción de mal estado de salud y el estrés social determinan una mayor frecuentación. 7 ABSTRACT OBJECTIVES -To determine the prevalence of mental disorders (MD), and study the factors associated with them. -To know the prevalence of hyper-attendance and its relationship with different factors. SUBJECTS AND METHODS Displays consisting of 310 subjects of different consultations in primary care of the island of Lanzarote, selected using simple random sampling. Study carried out in two phases. First applied a self-completed General Health Questionnaire of 28 items (GHQ-28) included among others. Subsequently, a structured interview (MINI) was used only in those who scored in the GHQ-28 >4, in order to determine the prevalence and the different types of MD. RESULTS The prevalence of the MD was 28.57% (95% CI: 23,24-33,91), higher in women: 35.76% (95% CI: 28,14-43,37) versus 19.38% (95% CI: 12,17-26,59). The MD most prevalent was the major depressive episode: 15.9% (95% CI: 11,6-20,3), followed by the generalized anxiety disorder (GAD): 12.9% (95% CI: 8,9-16,9). Women dominated the major depressive episode: 24.2% (95% CI: 17,4-31,1%) and men, GAD: 10% (95% CI: 4,5-15,5). The MD were independently associated with gender, alcohol abuse, self-assessment of health status and self-perceived health status profiles. Depressive disorders were independently associated with gender, family dysfunction, self-perceived health status and social readjustment. Anxious disorders (AD) were independently associated with gender, family dysfunction, social readjustment and self-perceived health status profiles. The hyper-attendance, with a prevalence of 11.1% (95% CI: 7,37-14,85), is associated independently with labor situation, self-perceived health status and social readjustment. 8 CONCLUSIONS The MD have a high prevalence, they are associated with different factors and presented a clear relationship with gender. The most frequent MD is the major depressive episode, followed by the GAD. IT/unemployment/retirement situations, the perception of illhealth and social stress determine a greater attendance. 9 II. INTRODUCCIÓN 10 11 Los trastornos mentales constituyen una de las causas más frecuentes de morbilidad en los países occidentales. Estos trastornos tienen importantes repercusiones, que afectan no solo al ámbito personal de quien lo sufre, sino también a su entorno familiar y social. Entre dichas repercusiones está el elevado coste económico que generan. Así, en el año 2002 los trastornos mentales supusieron un coste total de 189,59 millones de euros en nuestra comunidad autónoma, de los cuales 107,92 millones fueron debidos a la mortalidad anticipada y a las incapacidades temporal y permanente, y el resto (81,67 millones) a los costes directos derivados de la atención sanitaria. Estos costes directos fueron responsables del 5,2% del gasto sanitario total en Canarias1. La atención que merecen estos trastornos determinó la aprobación en el año 2006, por parte del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS), de la Estrategia en Salud Mental, que ahora dispone de una actualización para el periodo 2009-2013. Potenciar la investigación en salud mental, mediante estudios epidemiológicos, científicos y técnicos, constituye una de sus líneas estratégicas. La importancia de estos estudios de investigación en materia de salud mental viene determinada por su importante contribución al desarrollo del resto de las líneas estratégicas de dicho plan, como es la promoción de la salud mental, la prevención y atención a los trastornos mentales, etc. Sin embargo, diferentes circunstancias hacen que los trastornos mentales sean complejos de estudiar. Entre ellas en primer lugar la dificultad para establecer con claridad los límites entre afectados y no afectados. En segundo lugar, la variabilidad en la presentación clínica de los distintos trastornos mentales. En tercer lugar, la edad de inicio variable del cuadro clínico en cuestión. Con respecto a la edad de inicio, en los casos en que un individuo desarrolle la enfermedad a una edad avanzada, en un posible estudio genético de asociación se podría incluir como individuo no afectado si es elegido antes de que presente la enfermedad, atenuando la asociación entre el trastorno y las características genéticas en estudio2. Un último factor que contribuiría a la complejidad es la falta de estabilidad en el diagnóstico de algunos trastornos mentales cuando son seguidos durante un plazo muy largo, ya que en estos casos sería la propia evolución de la enfermedad la base del diagnóstico2. 12 Los estudios epidemiológicos desarrollados en torno a los trastornos mentales tratan de determinar diferentes aspectos de los mismos. En relación a dichos aspectos, una primera cuestión es determinar la prevalencia de dichos trastornos y los factores asociados a ellos, bien sea en la comunidad, en atención primaria o en el ámbito especializado. En segundo lugar podríamos situar la determinación del porcentaje de las personas de la comunidad que estando afectas de algún trastorno mental consultan a su médico por dicho motivo. Otro aspecto a determinar sería la disfunción social y familiar que ocasionan dichos trastornos mentales, así como la discapacidad física y psíquica. En último lugar un aspecto de especial relevancia es la capacidad de detección de dichos trastornos por el médico de atención primaria. Este último aspecto enlazaría directamente con otra de las líneas estratégicas del Plan Estratégico en Salud Mental del SNS, que sería la formación del personal sanitario con el fin de dar una atención adecuada a las necesidades de la población en materia de salud mental. A todas estas cuestiones, además de aquellas relacionadas con el problema de la hiperfrecuentación (prevalencia y factores asociados), tratamos de dar respuesta en la presente tesis, la cual ha sido desarrollada en la isla de Lanzarote. Por consiguiente consideramos oportuno comenzar esta introducción exponiendo las características sociales y demográficas, además de sanitarias, de dicha isla. Posteriormente desarrollamos un breve resumen de la historia de la psiquiatría enfocada sobre todo a la evolución del concepto de trastorno mental, y recordamos además las variables asociadas a dichos trastornos. Tras un conciso repaso sobre la hiperfrecuentación y su vinculación con los trastornos mentales, exponemos las estrategias de estudio de los trastornos mentales. Finalizaremos la introducción mencionando los últimos estudios sobre la prevalencia de los trastornos mentales en el ámbito de la atención primaria. II.1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS Y SANITARIAS DE LA ISLA DE LANZAROTE3 El ámbito geográfico del presente trabajo de investigación es la isla de Lanzarote. Esta es la más oriental de las que conforman el archipiélago canario. Se trata de una isla llana, de carácter volcánico y con escasa vegetación. La isla tiene una superficie de 845,93 km2. En la misma predominan los campos de lava que surgieron, sobre todo, tras las erupciones volcánicas del primer tercio del siglo XVIII. La isla de Lanzarote está 19 embargo Paracelso y Vives se opusieron a dichas creencias. Paracelso expone que el origen de las enfermedades mentales no es divino sino natural6,7. Durante esta época surgen los hospitales para enfermos mentales. El primero se fundó en Valencia en 1409 por parte del religioso Joan Gilabert Jofré, quien tuvo la oportunidad de comprobar cómo eran tratados los alienados en el mundo islámico. Este hecho hizo que empezara a ver a estas personas como enfermos y no como endemoniados6. Durante el Barroco se producen importantes avances en medicina, pero no en psiquiatría. Los enfermos psiquiátricos permanecen recluidos en asilos, ya que se les consideraba una especie de alienados. Durante la Ilustración, la situación de los enfermos mentales era de lamentable abandono. Si bien ya no eran quemados en las hogueras, eran recluidos en instituciones donde permanecían hacinados sin atención ni cuidados, mal alimentados y encadenados ante cualquier síntoma de agitación. En muchos casos, se abrían los pabellones psiquiátricos con el objeto de exhibir a los enfermos ante el público. A finales del siglo XVIII comienza la reforma de la asistencia psiquiátrica, mejorando las condiciones de los enfermos ingresados e instaurando el tratamiento moral6. Los grandes reformistas de la psiquiatría durante la Ilustración fueron tres: 1. Vincenzo Chiarugi, director del Hospital de Santa María de Bonifacio, en el que prohibió el uso de cadenas como medio para contener a los pacientes psiquiátricos. Redactó en 1789 un reglamento con las nuevas normas humanitarias que habían de regir la atención a los enfermos mentales. Consideraba la locura, a la que se refería con el término pazzia, como una patología única y primaria, de concepción puramente médica, y la definió como “un delirio crónico y permanente, diurno y que no guarda relación ni con el sueño ni con la fiebre”. Describe tres variedades de la misma: melancolía, manía y amencia. Trató de relacionar las lesiones anatómicas con los diferentes trastornos intelectuales y consideró la locura como una alteración del equilibrio entre la vitalidad de las diferentes zonas de los centros nerviosos del cerebro ligada a una alteración de la estructura física del mismo11. 20 2. William Tuke (1732-1822) fue un hombre de negocios inglés que nada tuvo que ver con la asistencia y tratamiento de los enfermos mentales, pero se ocupó de ellos por el solo deseo de ayudar a sus semejantes abandonados. Con la ayuda de los cuáqueros fundó el Retiro de York, donde eran bien tratados un número reducido de enfermos mentales. Este tipo de tratamiento se transmitió a otros hospitales psiquiátricos. 3. Philippe Pinel, que es considerado como el padre de la psiquiatría científica. Las personas con trastornos mentales comienzan a recibir un tratamiento más humano. Eliminó las ataduras de los pacientes, amplió los pabellones y facilitó la comunicación social y el entretenimiento. Utilizaba el término alienación mental para referirse a los trastornos mentales. Para Pinel existe una sola locura y en su Tratado de la Insania (1801) enumeró las cuatro formas típicas de la misma: manía, melancolía, idiocia y demencia, explicando su origen por la herencia y por las influencias medioambientales6,7,11,12. El psiquiatra más influyente durante el Romanticismo, Jean Ètienne Dominique Esquirol (1782-1840), definía la locura como una “afección cerebral ordinariamente crónica, sin fiebre, caracterizada por los desórdenes de la sensibilidad, de la inteligencia y de la voluntad”. Clasificó las insanias en tres categorías: monomanía (paranoia), manía general (delirium) y lipemanía o manía asociada a melancolía. Con este autor nace la psiquiatría clínica6. Para Ètienne-Jean Georget la enfermedad mental era una “enfermedad cerebral apirética, generalmente de larga duración, casi siempre con lesiones incompletas de las facultades intelectuales y afectivas, sin notable perturbación de las sensaciones y movimientos voluntarios, sin graves desórdenes y hasta sin desórdenes notables en las funciones nutritivas y de generación”. La enfermedad mental se manifestaría con diferentes cuadros clínicos que no eran enfermedades en sí mismos, pudiendo darse tipos intermedios, por lo que habría una transición imperceptible entre las diferentes formas de la enfermedad mental12,13. Por su parte, si bien el belga Joseph Guislain (1747-1860) introdujo la tesis de la psicosis única en Alemania, fue H. Neuman (1814-1888) su defensor más radical. Para 21 Neuman solo hay una clase de perturbación mental, llamada locura, que únicamente puede conocerse por su evolución temporal12. El psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1856-1926) acabó definitivamente con la teoría de la psicosis única, estableciendo que existen diferentes enfermedades mentales12. La asistencia del enfermo mental se prestaba en los manicomios (concebidos como instituciones segregadas del desarrollo productivo), que pasaron a denominarse hospitales psiquiátricos a partir de 1945. La asistencia prestada a los pacientes afectos de trastornos mentales era sobre todo un instrumento de marginación social14. Así, según el psiquiatra italiano F. Basaglia, la enfermedad mental era concebida como un “producto de desecho de una estructura económica que necesitaba de la segregación y de la exclusión para sobrevivir”15. Tras la Segunda Guerra Mundial surgieron en Europa nuevos planteamientos asistenciales diferentes a la institucionalización. Estos nuevos planteamientos llevaron a la crítica de la institución cerrada. En este sentido, algunas críticas se referían al efecto nocivo que ejercía la institución sobre el paciente, de manera que parte de la sintomatología se debía al ingreso hospitalario prolongado y no a la enfermedad por la cual estaba ingresado el paciente. Dicho cuadro sindrómico recibió diferentes denominaciones: institucionalismo, estupor o psicosis de prisión, neurosis institucional, etc. En este contexto surge en Inglaterra la antipsiquiatría en la década de los sesenta7,12,16. La antipsiquiatría rechaza toda la nosología psiquiátrica. Las enfermedades mentales según estos planteamientos antipsiquiátricos serían reacciones a los acontecimientos del medio social y familiar, por lo que sería simplemente una enfermedad de la sociedad. Esta crítica antipsiquiátrica impulsó la reforma asistencial12. Bajo el planteamiento de que el tratamiento psiquiátrico debe realizarse en el seno de la sociedad, surgen en los años sesenta y setenta en los EE. UU. los centros de salud mental, que sin embargo no pudieron cumplir con las funciones para las cuales habían sido creados. A este fracaso contribuyó la excesiva psicologización de la psiquiatría en Norteamérica, que hizo que se perdiera la noción de enfermedad mental12. 22 Unos años antes, en 1952, comienza la nueva psiquiatría con la aparición de la clorpromazina. Este psicofármaco tuvo una gran influencia en la psiquiatría, ya que posibilitó el tratamiento ambulatorio de los esquizofrénicos6,7,17. Por su parte, en nuestro país en los años sesenta se empiezan a atisbar los primeros signos de la crisis manicomial española, denunciándose el trato inhumano al que eran sometidos los pacientes afectos de trastornos mentales. Expresión directa de la crisis institucional de la psiquiatría española fue la creación en 1972 de la Coordinadora Psiquiátrica, integrada fundamentalmente por jóvenes psiquiatras y especialistas en formación y que tenía una relación muy estrecha con otros movimientos europeos similares, con una importante influencia del movimiento italiano de la “psiquiatría alternativa” que lideraba F. Bassaglia18. Debido al lamentable estado de la asistencia psiquiátrica, se constituyó durante el primer gobierno posterior a la muerte de Franco una Comisión Interministerial, con el fin de afrontar la reforma de la sanidad, estableciéndose la asistencia psiquiátrica como un objetivo para el periodo 1976-1979. En el año 1977 se creó una Comisión de Planificación y Organización de la Asistencia Psiquiátrica dependiente del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social. Pero los documentos emanados de dicha comisión no produjeron cambio alguno. El Congreso de los Diputados aprobó en 1980 un documento básico para la reforma sanitaria, que incluyó principios básicos para la psiquiatría19. Tras la victoria electoral del Partido Socialista en 1982, se iba a crear por Orden Ministerial de 27 de julio de 1983 la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica. Dicha comisión se creó con el encargo de realizar los estudios necesarios para proponer los principios básicos que habrían de configurar la asistencia psiquiátrica de los españoles en sus vertientes preventiva, curativa y rehabilitadora. El Real Decreto de 1984 sobre Estructuras Básicas de Salud, mediante el cual se ordena la atención sanitaria en su primer nivel, y la Ley General de Sanidad, que en su artículo 20 recoge aspectos importantes del Informe de la Comisión Ministerial, también contribuyeron a configurar el nuevo marco político-administrativo de la atención a la salud mental. Los miembros de dicha comisión elaboraron el “Documento General y Recomendaciones para la Reforma Psiquiátrica y la atención a la Salud Mental”, que tenía tres ejes: 23 1. Planteamiento de un nuevo modelo de salud mental orientado hacia la comunidad e integrado en la sanidad. 2. Recomendaciones concretas para la reforma. 3. Compromiso con el cambio global de procesos en la sanidad. El modelo se centraba en dos grandes aspectos: el compromiso territorial de la atención a la salud mental (que incluía la participación de los usuarios) y la integración de los recursos y acciones en salud mental en el ámbito del área de salud. Esta ordenación potenciaba el papel de la atención primaria en la atención al enfermo mental y abogaba por una desinstitucionalización del paciente psiquiátrico, potenciando su integración en la comunidad20. La reforma promovía la organización del nivel especializado que empezaba ya a diseñarse como una estructura en red —con su eje en las unidades de salud mental comunitarias—, frente al esquema tradicional de tipo jerárquico y centrado en el hospital. La última parte del informe afrontaba un conjunto de recomendaciones prácticas: 1. Reconocimiento de los derechos civiles del enfermo mental. 2. Reconocimiento de la asistencia sanitaria, entonces de la Seguridad Social. En el año 1989, por último, se hace realidad la práctica universalización de la sanidad, quedando equiparados los enfermos mentales con el resto de usuarios de la sanidad pública. La segunda fase de la reforma psiquiátrica se caracterizó por su desarrollo en las distintas comunidades autónomas, que han ido elaborando sus propias normas, creando en primer lugar los decretos para la elaboración de los mapas sanitarios, las instrucciones para elaborar los planes de salud autonómicos, los convenios entre administraciones e instituciones sanitarias y la regulación del conjunto de la atención a la salud mental en el marco de las leyes de los servicios de salud de las autonomías21. En la década de los noventa se producen una serie de cambios importantes que van a afectar no solo a la salud mental sino a la organización de la sanidad en su conjunto, resultado de los cambios en la protección social tanto en España como en Europa. Al estancamiento de la salud mental pública en los años 90 contribuye cierto proceso de privatización de la sanidad, que discurre en dos fases diferenciadas. Por un lado está el 24 Informe Abril, que intenta incluir nuevos instrumentos y fórmulas de gestión empresarial en el sector sanitario público, con el fin de mejorar su gestión y hacerla más eficiente. Por otro lado a partir de 1996 se produce el proceso de descapitalización del sector público con gestión directa, pasando de la utilización de instrumentos de gestión propios de la empresa privada, a experiencias de privatización y externalización más global de la gestión de la atención sanitaria. Las políticas se dirigen más al control del gasto sanitario, centrándose los recursos en el sector hospitalario, en detrimento de la atención primaria y de la salud mental. Se muestra un menor interés por las políticas en materia de salud mental y se produce un estancamiento del sistema sanitario público tanto a nivel financiero como de la calidad, equidad y accesibilidad al mismo. En el año 2004, el Comité de Ministros del Consejo de Europa aprobó la Recomendación 2004 relativa a la protección de la dignidad y los derechos humanos de las personas con trastornos mentales. En diciembre del año 2006 fue aprobada la Estrategia en Salud Mental por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS), la cual se actualizó para el periodo 2009-2013. Las líneas estratégicas son las siguientes: 1. Promover la salud mental de la población general y de grupos específicos. Prevenir la enfermedad mental, el suicidio y las adicciones en la población general. Erradicar el estigma y la discriminación asociados a las personas con trastornos mentales. 2. Atención a los trastornos mentales. Mejorar la calidad, la equidad y la continuidad de la atención a los problemas de salud mental. Implantar procedimientos de contención involuntaria que garanticen el uso de buenas prácticas y el respeto de los derechos y la dignidad de los y de las pacientes. 3. Coordinación intrainstitucional e interinstitucional. Promover la cooperación y la corresponsabilidad de todos los departamentos y agencias involucrados en la mejora de la salud mental. Potenciar la participación de las personas que padecen trastornos mentales y de sus familiares y profesionales en el sistema sanitario público de su comunidad autónoma. 4. Formación del personal sanitario. Potenciar la formación de los y las profesionales del sistema sanitario para atender adecuadamente las necesidades de la población en materia de salud mental. 25 5. Potenciar la investigación en salud mental. II.3. CONCEPTO DE TRASTORNO MENTAL La psiquiatría de los años cuarenta adolecía de un defecto que era, en palabras del doctor Castilla del Pino, el “nacionalismo psiquiátrico” que condicionó que la clasificación de los trastornos mentales fuera distinta de un país a otro, e incluso dentro de cada país esta clasificación difería según las escuelas. Una vez superado este “nacionalismo psiquiátrico”, se ha pasado a la globalización de la psiquiatría. Las diferentes clasificaciones nosológicas, tanto el DSM como la CIE, introducen una uniformidad de criterios, de tal forma que un determinado tipo de trastorno mental se cataloga con los mismos criterios en cualquier lugar del mundo17. La piedra angular de la nosología psiquiátrica es el concepto de trastorno mental. Delimitar dicho concepto resulta bastante complejo. En primer lugar habría que determinar qué consideramos como conducta anormal. Pero para ello deberíamos saber cuál es la conducta normal de referencia para calificar una conducta como desviada. Ello se puede determinar mediante diferentes criterios, que a continuación enumeramos22. 1. Criterio estadístico. Según este criterio lo normal sería lo más frecuente y lo anormal lo infrecuente, es decir lo que se sale de los límites de distribución estadística. No existe solución de continuidad entre ambas conductas: normal y anormal. Por ello al no especificar los límites entre salud y enfermedad no es muy útil en psiquiatría. 2. Criterio subjetivo. Según este criterio, es el individuo quien evaluaría su propio estado y situación, y detectaría las anomalías en sí mismo. Por ello este criterio es bastante impreciso y limitado. Así, un psicótico no tendría conciencia de enfermedad y se autoevaluaría como sano. 3. Criterio social. Según este criterio lo anormal sería todo aquello que se desvía del conjunto de creencias y conductas aceptadas por la sociedad. Cada individuo tiene un papel personal y social que debe desempeñar, y la adaptación a ese papel sería la conducta normal de referencia. Pero se pueden definir como anormales algunos problemas o formas de vida alternativas, solo por el simple hecho de que no siguen los patrones de conducta de la mayoría de la sociedad. Esto hace que por sí solo sea insuficiente para definir una conducta como anormal. 26 4. Criterio biomédico. En este criterio lo anormal sería resultado de lesión o disfunción fisiológica. Estas anomalías pueden tener o no significado patológico. Con este criterio solo se consideraría un grupo específico de anomalías psíquicas. Tiene la ventaja de que establece la diferencia entre salud y enfermedad. Sin embargo la existencia de una (la salud) no se infiere solo por la ausencia de la otra (la enfermedad). En este sentido la salud mental hace referencia al bienestar emocional y psicológico del individuo y no solamente a la ausencia de enfermedad. Cada uno de los criterios enumerados anteriormente es insuficiente por sí mismo para definir lo anormal. Sin embargo, dichos criterios no serían incompatibles entre sí, sino que se complementarían. Una conducta anormal no implica necesariamente que sea patológica. La conducta se considera normal o anormal en función del contexto en el cual se realiza el acto. Lo anormal puede ser patológico en determinadas circunstancias, pero también podría no serlo en otras. Lo patológico no lo sería solo por su naturaleza anormal, sino por el hecho de que implique un menoscabo de la libertad del individuo. Henry Ey definía la psiquiatría como una patología de la libertad, resaltando el carácter personal y existencial que tiene la enfermedad mental22. La definición del concepto de trastorno mental se ha ido formando a lo largo de la historia. Así, en la medicina griega los trastornos mentales se interpretaban como alteraciones corporales en función de la teoría humoral (Hipócrates y Galeno), o según Sorano de Éfeso se debería a un exceso de contracción o relajación de los tejidos. En la Edad Media adquiere importancia la interpretación mágico-religiosa de los trastornos mentales. Durante el Renacimiento los trastornos mentales son considerados como alteraciones de la physis individual, equiparándose al resto de las enfermedades humanas. Por su parte Thomas Willis y Sydenham acuñaron el concepto de “enfermedad nerviosa”22,23. Con respecto a la enfermedad mental han surgido una serie de modelos en el contexto de los cuales se ha interpretado la misma. Estos modelos, que aportan distintas perspectivas sobre el concepto de enfermedad mental, son los expuestos a continuación: 27 1. Modelo biológico 2. Modelos psicológicos 3. Modelo social Hipócrates sería el predecesor del enfoque biológico de la enfermedad mental. El modelo biológico se desarrolla fundamentalmente a partir de la segunda mitad del siglo XIX, en un intento de extender a la psiquiatría el pensamiento anatomo-clínico y fisiopatológico propio de la medicina. El principio fundamental de este enfoque es que el trastorno mental es una enfermedad. De esta manera serían ciertas anormalidades biológicas subyacentes las causantes de las alteraciones psicopatológicas. A partir de los síntomas y signos se establece el diagnóstico, el cual conduce al pronóstico. El tratamiento se centraría en corregir la supuesta anomalía orgánica causante de la enfermedad12,22. Este modelo es reduccionista dado que ignora la influencia de los factores psicológicos y sociales. Por otro lado, no existe una causa biológica en todos los trastornos mentales. Según los modelos psicológicos, la enfermedad mental dependería del inadecuado desarrollo de la personalidad y el procesamiento anómalo de la mente. Los modelos psicológicos son los siguientes: 1. Modelo psicodinámico. Este modelo fue el primero en reconocer la importancia de los factores psíquicos en la conducta tanto normal como patológica y en adoptar una perspectiva dimensional al plantear que la salud y la enfermedad se suceden sin solución de continuidad. El trastorno mental sería la expresión de conflictos psicológicos inconscientes (intrapsíquicos) que surgen de las vivencias del individuo. La forma de afrontar la patología será desde la investigación y terapia psicoanalítica24. 2. Modelo conductista. Según este modelo la enfermedad no se expresa por síntomas, sino que estos son la enfermedad misma. El conflicto, la frustración y la tendencia condicionada de evitación permiten explicar la formación de algunos síntomas. El conflicto se produciría por la existencia de dos tendencias simultáneas que conduciría a respuestas incompatibles. A la frustración se llegaría por bloqueo de una tendencia y se resolvería con una de las tres siguientes respuestas: agresión, regresión o fijación. En la tendencia condicionada de evitación, los estímulos ambientales provocarían respuestas neuroendocrinas que tienden a ser evitadas por 28 el organismo. Posteriormente desarrolla una respuesta instrumental de evitación consistente en respuestas de tipo músculo-esquelético. Si bien este modelo acentúa la importancia de los factores ambientales, algunos conductistas piensan que los factores individuales son necesarios para ayudar a explicar la conducta. Este modelo obvia el papel fundamental que juegan los factores hereditarios en la génesis de algunos trastornos22. 3. Modelo cognitivo. Según este modelo, las conductas anormales o enfermedad mental no serían tales, sino experiencias inusuales o anómalas por no ser habituales en la mayoría de los individuos. La afirmación de que un individuo ha experimentado un hecho inusual precisa de introspección (referencia a los fenómenos subjetivos) y verbalización. La salud se definiría en base a la capacidad de adaptación a las demandas ambientales, de las necesidades de puesta en marcha de tendencias auto-actuantes y de los sentimientos de autonomía y autodeterminación. El trastorno mental sería el resultado de una representación distorsionada de la realidad con estrategias de conducta inadecuadas. Existe una continuidad entre las estructuras cognitivas normales y anormales22. En el modelo social, la enfermedad mental es el producto de la estructura social y de la presión que la sociedad ejerce sobre el individuo, que condiciona un fracaso de los mecanismos de adaptación de este a la sociedad y a la cultura23. Los factores sociales involucrados en la génesis, desarrollo y evolución de los trastornos mentales pueden corresponder al ámbito microsocial o al macrosocial. En el nivel microsocial se consideraría al trastorno mental como el resultado de la alteración en las relaciones interpersonales y de la comunicación en los grupos pequeños, como la familia. En el nivel macrosocial tienen más relevancia las grandes estructuras sociales, donde juega su papel la desintegración social y los conflictos sociales. No existe aquí solución de continuidad entre salud y enfermedad mental. Según este modelo, la función de la psiquiatría sería transformar las estructuras sociales22. La utilidad de los modelos anteriores es limitada, ya que ninguno es suficiente por sí mismo para explicar la enfermedad mental. El modelo bio-psicosocial de Engel trata de integrar estos modelos y su importancia radica sobre todo en la necesidad de integrar los componentes biológicos, psicológicos y sociales de la enfermedad mental22. 35 hiperfrecuentación y los trastornos mentales, de tal forma que estos serían más prevalentes entre los hiperfrecuentadores. Pero la relación entre ambos vendría a estar condicionada por otros factores. Por lo tanto hiperfrecuentador sería aquel paciente que acude a consulta un número excesivo de veces en un determinado periodo de tiempo. Sin embargo, surge aquí el problema de determinar qué se considera normal y qué excesivo respecto al número de consultas. Existen diferentes métodos para definir la hiperfrecuentación. En primer lugar, se puede considerar hiperfrecuentación todas aquellas situaciones en las que el número de consultas se encuentran dos desviaciones estándar por encima de la media de consultas durante un tiempo determinado. Sin embargo, esta definición estadística implica asumir que el número de consultas sigue una distribución normal en la población, lo que no es cierto. Otra forma de considerar la hiperfrecuentación es escoger a todos aquellos pacientes que se sitúan por encima de un determinado percentil (por ejemplo 75 o 90) en cuanto al número de visitas realizadas por iniciativa propia durante un periodo de tiempo determinado31. Sin embargo los profesionales de atención primaria no etiquetan a un determinado paciente como hiperfrecuentador en función solo del número de visitas, sino también según el tipo de problema que se aborda en las mismas. La mayoría de estos problemas son de tipo psicosocial, que al no poder ser resueltos en al ámbito de la atención primaria generaría frustración en el profesional y en el paciente, ya que este acude con la expectativa de ver resuelto su problema. Por lo tanto el manejo del problema de la hiperfrecuentación pasaría por mejorar la coordinación con los recursos psicosociales32. Recientemente el grupo DASMAP propone definir la hiperfrecuentación según criterios estadísticos y clínicos. Para ello agrupa a los pacientes en cuatro categorías clínicas: a) Sin enfermedad física o mental crónica b) Con diagnóstico de enfermedad física crónica c) Con diagnóstico de trastorno mental d) Con comorbilidad física y mental crónica 36 La definición de hiperfrecuentador en cada categoría viene determinada por el percentil 75 en el número anual de visitas. Según estos autores, para ser considerado hiperfrecuentador el paciente tendría que haber realizado, respectivamente, más de 4, 6, 7 y 10 visitas a su médico de familia en el último año, en función de la categoría clínica, de las cuatro anteriormente mencionadas, en la que esté incluido31. Báez et al. encontraron que los factores asociados significativamente con la hiperfrecuentación eran la enfermedad física crónica (2,5 veces más frecuente en los hiperfrecuentadores), los trastornos mentales (2 veces más frecuentes) y los acontecimientos vitales estresantes (4,5 veces más frecuentes). A estos tres factores, además de a la mayor edad, es atribuible en un 82% de los casos la conducta de los pacientes de acudir en exceso a su médico, siendo por tanto predictores de la hiperfrecuentación33. En otros estudios se observa que, en las mujeres, los problemas de relación marital aumentan las probabilidades de que acudan más veces al médico. Los pacientes que presentan problemas físicos junto a trastornos mentales, tienen más probabilidades de no ser diagnosticados de su problema psíquico que aquellos que solo presentan un trastorno mental sin problemas físicos asociados. Debido a que no se diagnostica el trastorno mental, el paciente acude una y otra vez al no estar resuelto su problema. Así, los pacientes con problemas psíquicos consultan de 1,5 a 2 veces más que el resto de personas, y a estos problemas se les atribuiría el 31% de la hiperfrecuentación34. Los hiperfrecuentadores suelen presentar múltiples problemas, como la pluripatología crónica, las múltiples quejas físicas o los síntomas psicológicos. Además, presentan con frecuencia diversas situaciones estresantes en el ámbito doméstico. La tendencia de determinados profesionales de etiquetar con términos médicos los síntomas banales que presentan los pacientes tendría un efecto inductor de la hiperfrecuentación35. Con ello se les da la justificación necesaria para que se identifiquen como enfermos y desarrollen y mantengan conductas disfuncionales relacionadas con la enfermedad. 37 II.6. ESTRATEGIAS DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LOS TRASTORNOS MENTALES36 Las estrategias de investigación de los trastornos mentales pueden desarrollarse en cualquiera de los siguientes niveles: 1. En la comunidad 2. En atención primaria 3. En atención especializada Los estudios comunitarios tienen la ventaja de que la morbilidad mental recogida está libre de sesgos, aunque requieren mucho esfuerzo y son muy costosos. Por otro lado también tienen el inconveniente de que los rechazos a participar en los estudios no son aleatorios, y en el caso de trastornos poco frecuentes el aporte de estos puede ser muy escaso. Estos estudios no son adecuados para conocer la incidencia de los trastornos mentales ni para valorar la evolución de los mismos. Al igual que los estudios mencionados en el párrafo anterior, los realizados en atención primaria también requieren mucho esfuerzo, pero además tienen el inconveniente de los sesgos de selección dado que hay que buscar ayuda, se producen rechazos, puede haber una falta de cooperación de los médicos, etc. Sin embargo tienen la ventaja de que se obtienen mejor los casos puesto que la población a investigar está definida por el simple hecho de mantener contacto con atención primaria y son más relevantes para la salud pública debido a que da la oportunidad de estudiar la identificación de casos y su evolución. La información obtenida en este ámbito ha sido denominada por Sheperd como el sustrato medio, puesto que se encuentra a medio camino entre la comunidad y los servicios especializados. Las prevalencias de morbilidad mental obtenidos con este tipo de estudios suele ser elevada, lo que se explicaría porque el hecho de consultar está relacionado en bastantes ocasiones con presentar un malestar psíquico. Por otro lado estos estudios son importantes para la planificación de los servicios de salud. Respecto a los estudios en servicios de salud mental, estos tienen la ventaja de que la obtención de casos para la mayoría de los diagnósticos existentes es alta. Pero cuentan con el inconveniente de que se basan solo en personas que llegan a recibir tratamiento. Otra posible dificultad podría ser la calidad de la información obtenida, la cual puede ser variable dada la probable variabilidad de registro existente entre diferentes servicios 38 o sistemas de salud. Otro inconveniente más de este tipo de estudios es la posible carencia de información de los pacientes tratados en el sector privado. Si bien los estudios de investigación epidemiológico en el ámbito comunitario o de la atención primaria se pueden desarrollar en una fase, mediante la simple administración de un test de cribado a la muestra seleccionada, el cual indica la probabilidad que tiene un individuo de padecer un trastorno mental, lo habitual es desarrollarlos en dos fases. En este caso, a los individuos con screening positivo se les aplica, en esta segunda fase, una entrevista estructurada para establecer el diagnóstico definitivo. A veces no se entrevista a todos los individuos con screening positivo sino solamente a una muestra de ellos37. Existen diferentes tipos de instrumentos de cribado. De entre ellos, el GHQ (General Health Questionnaire) es el más utilizado, concretamente en su versión de 28 ítems. Este cuestionario ha demostrado tener, en muchos estudios comunitarios, una gran sensibilidad y especificidad. Otro instrumento de cribado es el Self Reporting Questionnaire (SRQ-20). Este consta de 20 ítems, cada uno de los cuales adopta el valor de 0 o 1. La puntuación de cada ítem será de 1 si el síntoma al que se refiere ha estado presente en el último mes. En cambio, la puntuación obtenida será 0 si dicho síntoma ha estado ausente durante el último mes. Este instrumento tiene una sensibilidad que oscila entre el 62,9% y el 90%, y una especificidad que va del 44% al 95,2%. Con respecto a los valores predictivos estos oscilan entre el 53,7% y el 83,9% para el valor predictivo positivo (VPP), y entre el 55% y el 90,1% para el valor predictivo negativo (VPN)38. La primera de las dos secciones de que consta el cuestionario PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders), se utiliza como método de screening. La segunda es una entrevista estructurada para establecer el diagnóstico. En la segunda fase, se emplea la entrevista clínica estandarizada, pero solo a aquellos casos detectados mediante el test de screening que se empleó en la primera fase. Hay diferentes tipos de entrevistas psiquiátricas estandarizadas. Entre ellas el SCAN (Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry), que se compone de diferentes secciones correspondientes a diferentes grupos diagnósticos39. El SCAN permite 39 diagnosticar los trastornos de la salud mental basándose en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y en el DSM40. La entrevista semiestructurada CIS (Clinical Interview Schedule), desarrollada por Goldberg et al.41, es útil siempre que sea empleada por personal de salud mental capacitado en su uso42. Se ha empleado en estudios epidemiológicos tanto en el marco de la atención primaria como en el ámbito especializado. Otro tipo de entrevista es la CIDI (Composite International Diagnostic Interview), que está totalmente estructurada y puede ser administrada por entrevistadores legos. Permite evaluar de forma fiable los trastornos mentales según las nomenclaturas aceptadas internacionalmente y en diferentes poblaciones y culturas43. Por último, la MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview) tiene, en su brevedad, una ventaja sobre las anteriores. Permite explorar los principales trastornos psiquiátricos del eje I del DSM-IV y la CIE-1044. II.7. PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS MENTALES EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Los estudios para conocer la prevalencia de los trastornos mentales en el ámbito de la atención primaria son de suma importancia para la ordenación y planificación de los servicios públicos de salud. Las prevalencias obtenidas con este tipo de estudios tienden a ser elevadas, dado que el hecho de consultar al médico de atención primaria está en muchas ocasiones asociado a la presencia de malestar psíquico no expresado. Los trastornos mentales son muy prevalentes, como se demuestra en los múltiples trabajos de investigación realizados tanto nacionales como internacionales. Aunque la prevalencia varía en función del instrumento de medida empleado (cuestionarios autocumplimentados, entrevistas estructuradas, etc.). En España son numerosos los trabajos publicados, en los que las prevalencias observadas son elevadas y no difieren sustancialmente de lo observado en el ámbito internacional. Así, en un estudio realizado en ocho centros de salud de diferentes regiones de España la prevalencia para cualquier trastorno mental fue del 23%, empleando la Composite International Diagnostic Interview de la OMS (CIDI 1.1)45. En otro estudio en Cataluña entre 2005-2006, el 30,2% de los pacientes de la muestra 40 reportó al menos un trastorno mental en los últimos doce meses. En él se emplearon las entrevistas SCIDI-I y la entrevista MINI46 . En un estudio para estimar la prevalencia y comorbilidad de los trastornos mentales más comunes en la práctica de la atención primaria en España, mediante el empleo del cuestionario PRIME-MD, se obtuvo una prueba más de la elevada prevalencia de los trastornos mentales en este ámbito, además de la alta comorbilidad47. El 53,6% de la muestra presentaba al menos un trastorno mental, siendo los más frecuentes los trastornos afectivos. Además el 30,3% tenía más de un trastorno mental. En Santander se realizó un estudio con el objetivo de conocer la prevalencia de la enfermedad mental. Como screening se utilizó el GHQ-28 y la prevalencia observada fue del 33%, aunque la diagnosticada por el médico de familia era de tan solo el 14,1%, y la baja tasa de diagnóstico se atribuyó a diferentes barreras relacionadas con los pacientes48. En otro estudio realizado en Madrid, empleando el PRIME-MD, se obtuvo una prevalencia del 53,5%. Mediante el SCAN, el psiquiatra detectó el 41,3%49. En 1997 Vázquez Barquero et al. concluyeron que los trastornos mentales constituyen un problema importante en atención primaria. Estos autores50 encontraron una prevalencia del 33,2% mediante el uso del GHQ-28. En el estudio realizado por Chocrón Bentata et al.51 en Girona, la prevalencia obtenida mediante el uso del GHQ28, utilizando como punto de corte ≥6, fue de un 39,6%. En el centro de salud de Segovia II se obtuvo una prevalencia de malestar psíquico del 33% mediante el GHQ-28 y utilizando como punto de corte ≥7. Se asoció positivamente con la frecuencia de consulta y con el sexo femenino52. En Basauri (Vizcaya) utilizando la misma herramienta de screening y el mismo punto de corte, se obtuvo una prevalencia de posible trastorno mental del 41,55%53. En el ámbito de la comunidad autónoma canaria no hemos encontrado trabajos publicados desarrollados en el marco de la atención primaria de salud. Ahora bien, según la Encuesta de Salud de Canarias 1997, uno de cada cuatro canarios y/o canarias estaría en riesgo de presentar un trastorno mental a lo largo de su vida. Este riesgo es superior en las islas de Gran Canaria y Lanzarote. Por otro lado, según el Plan de Salud 41 de Canarias 2003-2007 la prevalencia de los trastornos mentales en la comunidad autónoma de Canarias es del 24,82%, similar a la de otras comunidades autónomas1. Entre los estudios internacionales publicados recientemente hay uno desarrollado en Israel sobre una muestra de 2.948 pacientes de atención primaria elegidos mediante muestreo consecutivo. En el mismo se obtuvo una prevalencia de trastorno mental actual del 46,3%, observándose que la paternidad era un factor de protección para los trastornos mentales, de tal forma que el riesgo en aquellos que tenían tres o más hijos era cuatro veces menor que entre aquellos que no tenían hijos. El nivel educativo alto (doce o más años de formación académica) fue identificado como el factor de protección más consistente para cualquier categoría de trastorno mental54. En otro estudio publicado en ese mismo país en el que se utilizaron cuatro instrumentos validados de evaluación de la salud mental, incluyendo el CIDI-SF (además del PTSD Cheklist, SCL 90, y un cuestionario de 8 ítems para los Trastornos de la Conducta Alimentaria), se obtuvo una prevalencia del 31,1%, siendo más frecuentes entre las mujeres, en personas con ingresos insuficientes, con menor nivel educativo, en desempleados y en solteros, separados o divorciados. Entre los trastornos mentales, los más frecuentes fueron los trastornos depresivos y el trastorno por ansiedad generalizada55. En Qatar la prevalencia fue del 36,6%, siendo mayor en las mujeres y asociándose a la edad y nivel educativo. En este estudio se empleó una entrevista cara a cara mediante un cuestionario de detección diagnóstica56. En otro estudio, desarrollado en Arabia Saudí, se obtuvo una prevalencia de trastornos mentales del 18,2% o del 30,5% si se incluían los trastornos subumbrales57. El 33,9% de una muestra de 327 pacientes elegidos por muestreo consecutivo de entre los que asistieron a un centro de atención primaria de Vellore (India) presentaban algún trastorno mental, siendo la pobreza y el analfabetismo los dos principales factores de riesgo asociados58. En Queensland (Australia)59 mediante el empleo de la entrevista CIDI-SF se observó una prevalencia del 34,75% y era mayor en el medio rural que en el urbano con una odds ratio (OR) de 2,49. En otro estudio, desarrollado en 2011 en Brasil, se encontró una prevalencia del 53,1%60, relacionándose con el sexo femenino, con el estado civil casado y con la hiperfrecuentación. Maragno et al., en un screening utilizando el SRQ-20 y desarrollado en Sao Paulo en 2001 dentro del programa de salud familiar, encontraron una 42 prevalencia de trastornos mentales comunes del 24,95%, demostrando además que aumentaba con la edad y que era más prevalente en aquellas personas con ingresos más bajos y con menor escolaridad61. El 51,1% de las personas que acudían en busca de atención a algunos de los centros de referencia dentro del Programa de Salud Familiar en Santa Cruz do Sul (Brasil) tenían algún trastorno mental62. En Petrópolis (Estado de Río de Janeiro) la prevalencia obtenida con el empleo del GHQ-12 fue del 56%, aunque si se aumentaba el punto de corte a 4/5, disminuía al 33%63. En la ciudad de Buffalo (Nueva York), un cuestionario autocumplimentado, “The Problem Oriented Patient Report” (POPR), reveló que un 40,9% de los pacientes ambulatorios tenían algún posible trastorno mental64. En otro estudio desarrollado también en EE. UU. se reportó una prevalencia del 26% de trastornos mentales subyacentes, y un 11% tendrían más de un trastorno mental. El estrés reciente, tener cinco o más síntomas físicos y la pobre autovaloración de la salud se identificaron en dicho estudio como predictores clínicos de trastornos mentales65. En Bosnia-Herzegovina la prevalencia de trastorno mental en atención primaria mediante el uso del Patient Health Questionnaire fue del 26% y en un 12% coexistía más de un trastorno mental. Los más frecuentes fueron trastornos por somatización, trastornos de angustia y la depresión mayor66. En Aarhus (Dinamarca), en un estudio epidemiológico desarrollado en dos fases, se observó que la mitad de los pacientes que consultaban a su médico de familia por un nuevo problema de salud tenían algún trastorno mental (con los criterios de la CIE-10) y un tercio tenían más de un trastorno mental. Estos eran más frecuentes en las mujeres y tendían a aumentar con la edad67. En Groenlandia, mediante el uso del GHQ-12 y el SCAN, se obtuvo una prevalencia del 49,3% en atención primaria, detectándose como factores de alto riesgo el bajo nivel educativo y la pertenencia a familias con problemas con el alcohol68. En Florencia, con la herramienta de detección GHQ-12 se obtuvo un prevalencia del 43,6%. En este estudio se observó que los trastornos mentales se relacionaban con el sexo, el número de consultas realizadas y con los eventos vitales estresantes69. Ansiedad generalizada, depresión mayor y neurastenia fueron los trastornos mentales más frecuentes en la práctica médica habitual según un estudio realizado por Berardi D et al. 43 La prevalencia de los trastornos mentales según criterios de la CIE-10 era del 12,4% y la de los trastornos con criterios subumbrales, del 18%70. Tabla II.1. Principales estudios de prevalencia en atención primaria Autor Año Lugar Prevalencia Instrumento Martínez Álvarez JM et al.53 1993 Vizcaya 41,5% GHQ-28 Cortés JA et al.52 1993 Segovia 33% GHQ-28 Chocrón Bentata et al.51 1996 Girona 39,6% GHQ-28 Vázquez Barquero et al.50 1997 Santander 33,2% GHQ-28 Baca Baldomero E et al.49 1999 Madrid 53,5% 41,3% PRIME-MD SCAN Herrán A et al.48 1999 Santander 33% GHQ-28 Berardi D et al.70 1999 Italia 18% GHQ-12, CIDI Jackson JL et al.65 2001 EE. UU. 26% PRIME-MD Al-Khathami AD et al.57 2002 Arabia Saudí 30,5% Escala Rahim Anxiety-Depression Pothen M et al.58 2003 Vellore (India) 33,9% CIS-R Kahn LS et al.64 2004 N. York 40,9% POPR Lynge I et al.68 2004 Groenlandia 49,3% GHQ-12 Ferrara M et al.69 2004 Florencia (Italia) 43,6% GHQ-12 Toft T et al.67 2005 Aarhus (Dinamarca) 50% SCAN Campbell A et al.59 2006 Queenland (Australia) 34,75% CIDI-SF Maragno et al.61 2006 Brasil 24,95% SRQ-20 Broers T et al.66 2006 Bosnia-H. 26% PHQ Cwikel J et al.55 2008 Israel 31,1% CIDI-SF,PTSD Cheklist, SCL90,cuestionario de 8 ítems para los TCA Gonçalves DM et al.62 2008 Brasil 51,1% SCID-IV-TR Fortes S et al.63 2008 Brasil 56% GHQ-12 Roca M et al.47 2009 España 53,6% PRIME-MD Serrano-Blanco A et al.46 2010 Cataluña 30,2% SCIDI-I , MINI Grandes G et al.45 2011 España 23% CIDI 1.1 Ghuloum S et al.56 2011 Qatar 36,6% Entrevista personal (cuestionario de 79 preguntas) Gonçalves DA et al.60 2011 Brasil 53,1% GHQ-12 Laufer N et al.54 2013 Israel 46,3% GHQ-12, CIDI 44 51 Hipótesis general: Los trastornos mentales son muy frecuentes y están infradiagnosticados. Hipótesis específicas: 1. Los trastornos mentales tienen una elevada prevalencia en atención primaria. 2. El consumo patológico de alcohol es frecuente entre los pacientes que acuden a los servicios de atención primaria. 3. Los trastornos depresivos son los más frecuentes en atención primaria. 4. La capacidad de detección de problemas mentales en atención primaria es baja. 5. Los trastornos mentales son más frecuentes en mujeres, personas de mayor edad, en situaciones de desempleo, jubilación o incapacidad laboral, en personas con menor nivel cultural, en aquellos con peores categorías profesionales y en inmigrantes. 6. Los trastornos mentales son más frecuentes en personas con situaciones de disfunción familiar, sometidas a vivencias vitales estresantes, con consumo patológico de alcohol y con bajo apoyo social. 7. La calidad de vida es peor en personas con trastornos mentales. 8. La hiperfrecuentación es mayor en los casos de trastornos mentales. 9. La hiperfrecuentación es elevada en atención primaria. 10. La hiperfrecuentación es mayor en mujeres, personas de mayor edad, en situaciones de desempleo, jubilación o incapacidad laboral, en personas con menor nivel cultural, en aquellos con peores categorías profesionales y en inmigrantes. 11. La hiperfrecuentación tiene mayor prevalencia en pacientes pertenecientes a familias disfuncionales, con mayores vivencias vitales estresantes, con consumo patológico de alcohol y con bajo apoyo social. 52 53 V. OBJETIVOS 54 55 El objetivo general de nuestro estudio fue el siguiente: Estudiar los trastornos mentales en atención primaria en el área de salud de Lanzarote, y los factores asociados a los mismos. En cuanto a los objetivos específicos, fueron los siguientes: 1. Estimar la prevalencia de los trastornos mentales en atención primaria. 2. Determinar la prevalencia de consumo patológico de alcohol en atención primaria. 3. Conocer la distribución de los trastornos mentales por categorías diagnósticas. 4. Determinar la prevalencia diagnóstica de trastornos mentales en atención primaria. 5. Analizar la asociación entre trastornos mentales y características sociodemográficas. 6. Estudiar su posible asociación con la disfunción familiar, estrés social, consumo patológico de alcohol, y apoyo social percibido. 7. Evaluar cómo se relacionan los trastornos mentales con la calidad de vida percibida. 8. Estimar modelos explicativos de factores asociados a trastornos mentales. 9. Determinar cómo se relacionan los trastornos mentales con la hiperfrecuentación. 10. Estimar la prevalencia de hiperfrecuentación. 11. Determinar los factores asociados a hiperfrecuentación. 56 57 VI. METODOLOGÍA 58 59 Se trata de un estudio sincrónico, transversal o de corte, descriptivo y relacional, cuyo principal objetivo es estimar la prevalencia de trastornos mentales en atención primaria en el área de salud de Lanzarote y su posible relación con factores sociodemográficos o ambientales. El estudio se realizó en dos fases a lo largo del año 2011. La primera fase consistió en la administración de un cuestionario autocumplimentado que contenía los 28 ítems del cuestionario GHQ-28 para detectar posibles casos de trastorno mental. Además contenía datos sociodemográficos y los ítems de diferentes cuestionarios (CAGE, APGAR familiar, etc.) que posteriormente expondremos con mayor detalle. En una segunda fase se aplicó una entrevista estructurada (Mini International Neuropsychiatric Interview), con el objeto de obtener una confirmación diagnóstica de estos casos. El estudio se llevó a cabo en la isla de Lanzarote, constituida por siete municipios y que tenía una población de 142.517 habitantes en el año del estudio (2011). La principal actividad económica de la isla es el turismo. En la introducción hemos expuesto con más detalle los aspectos sociodemográficos de la isla. Se procedió a elegir una muestra mediante muestreo aleatorio estratificado. Primero se eligieron ocho cupos de medicina de familia y, posteriormente, mediante muestreo aleatorio simple se eligió, de cada estrato, una muestra de pacientes, de entre los que tenían adscritos cada médico y que cumplían los criterios de inclusión. Los criterios de inclusión fueron tres: 1. Tener una edad comprendida entre 18 y 65 años cumplidos. 2. Residir en la isla de Lanzarote. 3. Tener asignado su médico de familia en cualquiera de los centros de salud o consultorios periféricos de la isla. En cuanto a los criterios de exclusión, fueron los siguientes: 1. No aceptar participar en el estudio. 2. Tener dificultades idiomáticas. 3. Tener alteraciones cognitivas que dificulten participar en el estudio. 60 El tamaño de la muestra estimado fue de 290 personas, calculado según una prevalencia esperada de trastornos mentales del 25% (p=0,25), error alfa del 5% (=0,05) y una precisión en la estimación del 5% (e=0,05). Dado que habíamos estimado en un 10% el porcentaje de no respuestas, el tamaño de la muestra final estimado ascendió a 320. De estos, 10 declinaron participar en el estudio, por lo que la muestra final estuvo constituida por 310 pacientes. Como habíamos comentado anteriormente, en la primera fase se empleó un cuestionario autocumplimentado (anexo I) que contenía a su vez diferentes instrumentos de medida. Las características de estos instrumentos son comentadas en las siguientes líneas. A. General Health Questionnaire Los 28 ítems del General Health Questionnaire (GHQ) vienen recogidos en el cuestionario autocumplimentado (anexo I), entre las preguntas 9 y 36 del mismo. El GHQ fue desarrollado en 1972 por David Goldberg con el fin de ser usado como método para identificar a aquellos pacientes con trastornos psíquicos en la práctica clínica por parte de los profesionales que no fueran especialistas en psiquiatría, como es el caso de los médicos de atención primaria. El formato inicial contenía 93 ítems, a partir del cual se han ido creando versiones más cortas de 60, 30, 28, 20 y 12 ítems. En nuestro país están validadas las versiones de 60 y 28 ítems. De estas versiones, nosotros hemos empleado la versión de 28 ítems, diseñada en 1979 por Goldberg y Hillier, y que se compone de cuatro subescalas. El GHQ está considerado como uno de los mejores instrumentos dentro de las técnicas de screening para estudios epidemiológicos psiquiátricos. La versión de 28 ítems es la más difundida en nuestro país y fue adaptada y validada por Lobo et al.71 en 1985. El GHQ-28 es un cuestionario autoadministrado para cuya aplicación se estima un tiempo aproximado de entre cinco y diez minutos, siempre que la persona no carezca de limitaciones sensoriales o intelectuales72. Los 28 ítems de que consta están agrupados en cuatro subescalas, cada una de las cuales se compone de 7 ítems: subescala A (síntomas psicosomáticos), subescala B (ansiedad/angustia), subescala C (disfunción social) y subescala D (depresión grave). Cada pregunta tiene cuatro posibles respuestas, progresivamente peores. El paciente debe elegir una respuesta que ha de limitar a su situación en las últimas semanas. 67 cuestionario autocumplimentado y se les daba instrucciones sobre la cumplimentación del mismo. En una segunda fase, se procedía a realizar la entrevista estructurada empleando para ello la MINI, solo a aquellos pacientes que hubiesen dado positivo en el screening mediante el uso del GHQ-28 en la primera fase del estudio. Las entrevistas las realizaban el investigador de la presente memoria y los médicos de familia colaboradores. En esta fase, al igual que en la anterior, se solicitó el consentimiento del paciente tras ser informado del propósito del estudio. También se comprobó si tenían registrado en la historia clínica electrónica DRAGOAP, algún trastorno mental en los doce meses previos a la entrega del cuestionario autocumplimentado. Variables recogidas: Se recogieron los diagnósticos de trastornos mentales actuales registrados en la historia clínica DRAGO-AP de los pacientes de la muestra en el momento de consultarla. A estos pacientes se les entregó un cuestionario autocumplimentado, revisado posteriormente, que contenía datos sociodemográficos (edad, sexo, situación laboral, estado civil, lugar de nacimiento, nivel socioeconómico), el GHQ-28, el test CAGE, test de Duke-UNC (apoyo social percibido), APGAR familiar, escala de reajuste social y el cuestionario de calidad de vida (EuroQol-5D). Además en dicho cuestionario se recogía el número de visitas realizadas por el paciente en los tres últimos meses. Respecto a las variables sociodemográficas, se recogieron las siguientes: 1. Sexo, con sus dos categorías: varón y mujer. 2. Edad declarada por el paciente en años cumplidos al momento de rellenar el cuestionario. 3. País de nacimiento. 4. Estado civil actual, con las siguientes categorías: a. Soltero/a b. Casado/a o vive con pareja sin estar casado/a c. Separado/a d. Viudo/a e. Divorciado/a 68 5. Situación laboral actual, distribuida en las siguientes categorías: a. Estudiante b. Ama de casa c. Vive de rentas d. Desempleado (en paro) e. Activo (trabaja actualmente y no está de baja laboral) f. Baja laboral transitoria g. Incapacidad laboral permanente por enfermedad h. Jubilado o prejubilado 6. Nivel socioeconómico: Se utilizó la clasificación nacional de ocupaciones que, según el nivel de calificación laboral, incluye al individuo en uno de los nueve grupos socioeconómicos: I. Dirección de empresas y de administraciones públicas II. Técnicos y profesionales científicos e intelectuales III. Técnicos y profesionales de apoyo IV. Empleados de tipo administrativo V. Trabajadores de los servicios de restauración, personales, protección y vendedores de los comercios VI. Trabajadores cualificados en la agricultura y en la pesca VII. Artesanos y trabajadores cualificados de las industrias manufactureras, la construcción y la minería, excepto los operadores de instalaciones y maquinaria VIII. Operadores de instalaciones y maquinaria, y montadores IX. Trabajadores no cualificados En este apartado se preguntó al paciente cuál es su profesión u ocupación y, basándonos en la clasificación nacional de ocupaciones, lo incluíamos en uno de los nueve grupos anteriormente enumerados. 7. Indicador de nivel cultural, distribuido en las siguientes categorías: a. Analfabeto b. Sin estudios, sabe leer y escribir c. Estudios primarios d. Estudios secundarios de primer grado 69 e. Estudios secundarios de segundo grado f. Estudios superiores medios g. Estudios universitarios Instrumentos de cribado: 1. GHQ-28: la puntuación obtenida oscilaba entre 0 y 28. Se definió como probable caso de trastorno mental cuando la puntuación era superior a 4. 2. CAGE: la puntuación oscilaba entre 0 y 4. Se consideró como probable abuso o dependencia de alcohol cuando la puntuación obtenida era superior a 1. 3. Duke-UNC: las puntuaciones oscilaban entre 11 y 55. Se definió como bajo apoyo social la obtención de una puntuación inferior a 33. 4. APGAR familiar: con puntuaciones que oscilan entre 0 y 10. La disfunción familiar fue definida como una puntuación inferior a 7. 5. Escala de reajuste social: se recogía la puntuación total obtenida expresada en unidades de cambio vital (índice de reajuste social). 6. EuroQol-5D, que permitía obtener varios índices: a. Perfil de estado de salud: expresado en números, cinco dígitos que corresponden a cada una de las cinco dimensiones. Los perfiles van del 11111 (el mejor perfil) al 33333 (el peor perfil). b. Valor del estado de salud: que oscila entre 0 (el peor valor) y 1 (el mejor valor). c. Autopercepción del estado de salud: mediante el empleo de una escala visual analógica con valores entre 0 y 100. 7. Número de visitas realizadas al centro de salud en los últimos tres meses. En una segunda fase se recogía la variable nominal trastorno mental. Para ello se empleó la entrevista estructurada MINI, que se aplicó a aquellos pacientes con probable trastorno mental de la primera fase. Dicha entrevista permite diagnosticar un trastorno mental o no en función de que cumpla o no los correspondientes criterios diagnósticos del trastorno en cuestión. Las preguntas realizadas en la entrevista van orientadas a saber si cumplen o no los criterios diagnósticos correspondientes. Por ejemplo en el módulo que explora el estrés postraumático se realizan dos primeras preguntas orientadas a valorar si presenta los síntomas esenciales y necesarios para que pueda diagnosticarse dicho trastorno. En la primera pregunta, se le interroga si ha vivido 70 experiencias extremadamente traumáticas en las cuales hayan muerto personas o bien experiencias donde haya estado amenazado de muerte o en su integridad física. Si la respuesta es afirmativa, se procede a interrogarle sobre si en el último mes ha revivido dicho evento de manera angustiosa. Si la respuesta es afirmativa, el paciente presentará los dos criterios esenciales del trastorno. A continuación se le hace una serie de preguntas (seis en total) sobre el último mes (por ejemplo si ha tenido dificultades recordando alguna parte de esa experiencia traumática). Si contesta afirmativamente a tres o más de esas preguntas, cumple otro criterio más del trastorno, en cuyo caso se procede a verificar con otra serie de preguntas si cumple el último criterio. En caso de contestar afirmativamente a menos de tres preguntas, no presenta el segundo criterio clínico del trastorno y, por lo tanto, se descarta el estrés postraumático, y se termina la entrevista. Para valorar si cumple el tercer criterio, debe contestar afirmativamente a dos o más de las cinco preguntas que tratan de explorar ese criterio. La última pregunta del módulo trata de valorar si los síntomas interfieren con las actividades laborales o sociales del paciente. Si es así, se concluye que el paciente presenta un trastorno por estrés postraumático. Métodos estadísticos: Se realizó un análisis estadístico descriptivo de todas las variables recogidas en el estudio. Se determinaron estadísticos de tendencia central (media, mediana) y de dispersión (desviación típica) de todas aquellas variables cuantitativas. Así mismo se estimaron frecuencias absolutas y relativas de aquellas variables en las que fue preciso. Mediante la rho de Spearman, se estudió la posible correlación no paramétrica entre las diferentes variables del estudio. Los supuestos de normalidad fueron comprobados mediante el contraste de Kolmogorov-Smirnov. Respecto a la prevalencia de trastorno mental (mediante GHQ-28), se expresó en porcentaje con su correspondiente intervalo de confianza del 95%. Del mismo modo se procedió para determinar la prevalencia de bajo apoyo social, probable consumo patológico de alcohol, disfunción familiar e hiperfrecuentación. 71 Se estimó el porcentaje total y por sexo, con sus correspondientes intervalos de confianza del 95%, de los distintos trastornos mentales. Se realizó un análisis bivariable para determinar los factores asociados a los trastornos mentales en general, a los trastornos depresivos, a los trastornos de ansiedad y a la hiperfrecuentación. Para la comparación de medias se empleó la t de Student. Para la comparación de proporciones se empleó la chi-cuadrado (o el test exacto de Fisher cuando no se cumplían criterios para la aplicación de la chi-cuadrado) cuando se trataba de variables cualitativas dicotómicas y la chi-cuadrado de tendencia lineal cuando se trataba de variables cualitativas ordinales. También se empleó el test de la Z para comparar proporciones. Como medida de asociación se empleó la odds ratio (OR) cuando se trataba de variables cualitativas. Para determinar qué variables se asociaban independientemente con los trastornos mentales en general, los trastornos depresivos, los trastornos de ansiedad y la hiperfrecuentación, se empleó la regresión logística binaria. En todos los modelos finales ajustados que contenían las variables asociadas independientemente, se llevó a cabo el cálculo del test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. También se utilizaron modelos aditivos generalizados (modelos GAM) mediante splines cúbicos para detectar posibles efectos no lineales. A comienzos de los años 70 fueron introducidos los modelos lineales generalizados (GLM: generalized linear models)71. Estos modelos sintetizan dentro de un marco homogéneo un conjunto muy amplio de métodos de regresión (logística, Poisson, Gamma, etc.), aunque en esta memoria solamente se utiliza la logística. Los GLM se han convertido en una de las principales herramientas de análisis estadístico en toda clase de áreas, aunque no contemplan posibles efectos no lineales. Para superar esta dificultad, una buena alternativa viene dada por los modelos aditivos generalizados (Generalized Additive Models: GAM) introducidos por Hastie y Tibshirani (1990). Los GAM son una generalización de los GLM de los que se diferencian únicamente porque el predictor lineal ya no es simplemente una combinación lineal de funciones de dichas variables explicativas, sino que es una combinación lineal de funciones de dichas variables explicativas, lo que permite introducir en el modelo todo tipo de efectos y relaciones no lineales entre variables 84-90. 72 Se empleó el paquete estadístico SPSS Statistics 12, R.3.02 y el EPIDAT 3.1. 73 VII. RESULTADOS 74 75 VII.1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA La muestra estaba constituida por 310 personas de las que 175 eran mujeres y 135 varones. En la tabla VII.1 se resume la variable edad. Dado que la edad en ciencias de la salud es el mayor factor de riesgo no modificable, resulta de interés un análisis estadístico más en detalle. Así, la media y la mediana tomaron valores globales muy próximos entre sí (media=42,62, mediana=42,50). Si consideramos los grupos, también la diferencia entre la media y la mediana era menor de un año (Varones: media=43,03, mediana=42,50) (Mujeres: media=42,31, mediana=42,50). El rango variaba entre 18 y 65 años. Por sexos, los varones tenían un rango de edad entre 18 y 65 años, y las mujeres entre 20 y 65. La edad media fue de 42,62 años (DE: 11,30), ligeramente superior en los varones (43,03 años) que en las mujeres (42,31 años). Considerando los resultados del contraste de hipótesis, no existe ningún sesgo atribuible a la edad (estadístico t-Student=0,556; P=0,5789). El grupo de edad con mayor porcentaje fue el de los individuos de 35-50 años, que representó el 47,7% del total de la muestra (en las mujeres fue del 51,4% y en los varones del 43%), tal y como queda reflejado en la tabla VII.1. Tabla VII.1. Distribución de la muestra por grupo de edad y sexo Varones Mujeres Total Valor P Edad: Media (DE) 43,03 (11,51) 42,31 (11,16) 42,62 (11,30) P=0,58(a) Varones Fa (Fr) Mujeres Total <35 años 38 (28,1) 47 (26,9) 85 (27,4) P=0,72(b) 35-50 58 (43,0) 90 (51,4) 148 (47,7) P=0,17(b) >50 39 (28,9) 38 (21,7) 77 (24,8) P=0,22(b) TOTAL 135 175 (100) 310 (100) *La variable edad se resume en media y desviación estándar. Los segmentos de edad en frecuencia absoluta (frecuencia relativa). Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa. (a)t-Student. (b)Prueba de la razón de verosimilitudes. Con respecto al estado civil, el 60% estaban casados o vivían en pareja sin estar casados y el 26,5% estaban solteros. La tabla VII.2 recoge cómo se distribuía la muestra según el estado civil y sus diferencias por sexo. 76 Tabla VII.2. Distribución de la muestra por estado civil y sexo Varones Fa (Fr) Mujeres Total Valor P Solteros 36 (26,7) 46 (26,3) 82 (26,5) (**) Casados* 80 (59,3) 106 (60,6) 186 (60) Separados 7 (5,2) 5 (2,9) 12 (3,9) Viudos 3 (2,2) 11 (6,3) 14 (4,5) Divorciados 7 (5,2) 7 (4) 14 (4,5) Otros 1 (0,7) 0 (0) 1 (0,3) No contestan 1 (0,7) 0 (0) 1 (0,3) TOTAL 135 175 310 *Incluye los que viven en pareja sin estar casados. Fa (Fr)= Frecuencia absoluta (frecuencia relativa). (**) La prueba de la Z para comparación de proporciones, no ha proporcionado valores significativos en ningún caso. La tabla VII.3 recoge la distribución de la muestra según el nivel de estudios. El mayor porcentaje lo presentaron los individuos con estudios primarios, tanto en la muestra total (30,6%) como en los varones (39,3%) y las mujeres (24%). Sin embargo, en los varones el porcentaje con estudios primarios o inferiores fue del 49,7%, mientras que en las mujeres fue del 29,1%. En estas fue superior el porcentaje con estudios superiores o universitarios: 33,7% frente al 20% de los varones. Tabla VII.3. Distribución de la muestra según nivel de estudios y sexo Varones Fa (Fr) Mujeres Total Valor P Analfabeto 2 (1,5) 0 (0) 2 (0,6) Sin estudios, pero sabe leer y escribir 12 (8,9) 9 (5,1) 21 (6,8) Estudios primarios 53 (39,3) 42 (24,0) 95 (30,6) <0,05(a) Estudios secundarios de primer grado 21 (15,6) 34 (19,4) 55 (17,7) Estudios secundarios de segundo grado 20 (14,8) 31 (17,7) 51 (16,5) Estudios superiores medios 15 (11,1) 29 (16,6) 44 (14,2) Estudios superiores universitarios 12 (8,9) 30 (17,1) 42 (13,5) <0,05(a) TOTAL 135 (100) 175 (100) 310 (100) Fa (Fr)= Frecuencia absoluta (frecuencia relativa). (a)Prueba de la Z para comparación de proporciones. En blanco: Resultados no significativos. 83 La prevalencia de disfunción familiar fue del 17,7% (IC 95%: 13,33-22,16). Fue superior en el sexo femenino (18,9% frente al 16,3%), pero la diferencia no fue significativa (2; P=0,663) (tabla VII.17). Tabla VII.17. Prevalencia de la disfunción familiar APGAR familiar VARONES MUJERES TOTAL Fa (Fr) Fa (Fr) Fa (Fr) ≥7 113 (83,7) 142 (81,1) 255 (82,3) <7* 22 (16,3) 33 (18,9) 55 (17,7) TOTAL 135 (100,0) 175 (100,0) 310 (100,0) *Disfunción familiar. Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa. En la tabla 5A del anexo III se recoge la distribución de frecuencias de las diferentes puntuaciones del cuestionario APGAR familiar. VII.2.5. Escala de reajuste social La media de unidades de cambio vital (UCV) o índice de reajuste social fue 178,12 (IC 95%: 162,64-193,60). En las mujeres fue superior una media de 17,27 UCV (IC 95%: -13,95-48,49) (t-Student; P=0,277). Tabla VII.18. Resultados de la escala de reajuste social VARONES MUJERES TOTAL Media 168,37 185,64 178,12 Mediana 142,00 155,00 147,50 Desv. típica 140,96 136,60 138,55 Mínimo 0 0 0 Máximo 806 629 806 VII.2.6. Cuestionario EuroQol-5D La puntuación media del cuestionario EuroQol-5D fue 0,803 (IC 95%: 0,7140,892). La diferencia media entre ambos sexos fue superior en los varones: 0,029 (IC 95%: -0,016-0,074) (t-Student; P<0,2048) (tabla VII.19). Tabla VII.19. Resultados del EuroQol-5 (salud autopercibida) VARONES MUJERES TOTAL Media 0,8198 0,7906 0,8034 Mediana 0,7902 0,7902 0,7902 Desv. típica 0,1838 0,2083 0,1981 Mínimo 0,2215 0,2215 0,2215 Máximo 1,0000 1,0000 1,0000 84 La tabla 6A del anexo III detalla la distribución de frecuencias de los diferentes perfiles de salud autopercibida de la muestra. En la tabla VII.20 se ofrece la distribución de la muestra según la percepción del estado de salud comparando los últimos doce meses. Tabla VII.20. Percepción del estado de salud comparado a los doce últimos meses (EuroQol-5D) VARONES MUJERES TOTAL Fa (Fr) Fa (Fr) Fa (Fr) Mejor 19 (14,2) 37 (21,5) 56 (18,3) Igual 90 (67,2) 108 (62,8) 198 (64,7) Peor 25 (18,6) 27 (15,4) 52 (17,0) TOTAL 134 (100,0) 172 (100,0) 306 (100,0) Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa. La tabla VII.21 ofrece la distribución de la muestra según la autovaloración del estado de salud mediante el uso de la escala visual analógica del EuroQol-5D. Tabla VII.21. Autovaloración del estado de salud EuroQol-5D VARONES MUJERES TOTAL Fa (Fr) Fa (Fr) Fa (Fr) ≤59 18 (15,1) 39 (25,5) 57 (21,0) 60-79 44 (37,0) 41 (26,8) 85 (31,3) ≥80 57 (47,9) 73 (47,7) 130 (47,8) TOTAL 119 (100,0) 153 (100,0) 272 (100,0) Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa. VII.2.7. Frecuencia de consultas en los últimos tres meses La frecuencia media de consultas al centro de salud en los últimos tres meses fue de 2,26 (IC 95%: 2-2,52). No se observaron diferencias significativas entre ambos sexos (t-Student; P=0,6134) (tabla VII.22). Tabla VII.22. Frecuencia de consultas en los últimos tres meses VARONES MUJERES TOTAL Media 2,34 2,20 2,26 Mediana 2,00 2,00 2,00 Desv. típica 2,65 1,98 2,30 Mínimo 0 0 0 Máximo 14 15 15 85 La prevalencia de hiperfrecuentación fue del 11,1% (IC 95%: 7,37-14,85); en los varones fue del 12,8% (IC 95%: 6,73-18,83) y en las mujeres del 9,8% (IC 95%: 4,91-14,6) (2; P=0,5225) (tabla VII.23). Tabla VII.23. Prevalencia de la hiperfrecuentación VARONES MUJERES TOTAL Fa (Fr) Fa (Fr) Fa (Fr) SÍ 17 (12,8) 16 (9,8) 33 (11,1) NO 116 (87,2) 148 (90,2) 264 (88,9) TOTAL 133 (100,0) 164 (100,0) 297 (100,0) *Hiperfrecuentación= Cinco o más visitas en los últimos tres meses. Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa. En la tabla 7A del anexo III se recoge la distribución de frecuencias del número de visitas realizadas al centro de salud. VII.2.8. Grado de correlación entre diferentes variables En la tabla VII.24 se muestra la matriz triangular de correlaciones, determinadas mediante el coeficiente de correlación rho de Spearman, entre las diferentes variables del estudio. Tabla VII.24. Correlaciones entre las diferentes variables Autovalor. estado de salud Número visitas últimos 3 meses Puntuació n GHQ Reajuste social Puntuació n test DukeUNC Valor estado de salud Edad mujeres -0,002 0,087 0,045 -0,178* -0,070 -0,270** varones -0,115 0,180* 0,213* 0,003 -0,199* -0,245** global -0,044 0,133* 0,098 -0,104 -0,124* -0,255** Autovaloraci ón estado de salud mujeres -0,198* -0,631** -0,140 0,334** 0,601** varones -0,328** -0,579** -0,422** 0,262** 0,480** global -0,265** -0,607** -0,261** 0,295** 0,553** Número visitas últimos 3 meses mujeres 0,223** 0,265** -0,011 -0,275** varones 0,314** 0,096 -0,070 -0,463** global 0,264** 0,207** -0,047 -0,364** Puntuación GHQ mujeres 0,357** -0,391** -0,598** varones 0,430** -0,310** -0,667** global 0,378** -0,350** -0,614** Reajuste social mujeres -0,207** -0,221** varones -0,333** -0,366** global -0,258** -0,286** Puntuación test DukeUNC mujeres 0,358** varones 0,225** global 0,301** Test empleado: rho de Spearman. *P<0,05. **P<0,0005. 86 En la mujer, la edad no se correlaciona significativamente con el número de visitas realizadas. Sin embargo, en los varones esta correlación sí es significativa (tabla VII.24). Solo en los varones es significativa la correlación positiva observada entre la puntuación del GHQ y la edad. El grado de correlación entre la edad y el apoyo social percibido (determinado mediante puntuación con el test de Duke-UNC) es mayor en los varones. El valor del estado de salud se correlaciona negativamente con la edad. La autovaloración del estado de salud se correlacionó significativamente con todas las variables salvo en las mujeres, en las que no existe correlación significativa con la variable reajuste social (determinado mediante unidades de cambio vital). El mayor grado de correlación lo obtuvo con la puntuación del GHQ-28 y el valor del estado de salud. El número de visitas realizadas se correlacionó significativamente con el valor del estado de salud, siendo el coeficiente de correlación negativo y mayor en los varones. También la puntuación del GHQ-28 se correlacionó significativamente con el valor del estado de salud, tanto en los varones como en las mujeres, de tal forma que a mayor puntuación en el GHQ-28, menor valor del estado de salud. VII.3. RESULTADOS DE LA SEGUNDA FASE De las 124 personas que puntuaron por encima de 4 en el GHQ-28, no pudieron ser entrevistadas 15 (10 mujeres y 5 varones). Por lo tanto el número total de entrevistas fue de 109. VII.3.1. Prevalencia de los trastornos mentales en el total de la muestra De las personas a las que se les aplicó la entrevista MINI, presentaron algún trastorno mental 75, es decir, el 25,5% (IC 95%: 20,36-30,66) del total de la muestra, excluidos los no entrevistados de entre los que puntuaron en el GHQ28 por encima de 4. Entre los 220 pacientes con una puntuación en el GHQ-28 inferior a 5 o sin trastorno mental detectado con la MINI, había 9 con CAGE positivo y por lo tanto con consumo patológico de alcohol, que sumados a los 87 75 anteriores daría un total de 84. Por lo tanto, la prevalencia de trastornos mentales sería del 28,57% (IC 95%: 23,24-33,91). El trastorno mental más frecuente fue el episodio depresivo mayor, con una prevalencia del 15,9% (IC 95%: 11,6-20,3), seguido del trastorno por ansiedad generalizada, con una prevalencia del 12,9% (IC 95%: 8,9-16,9). La prevalencia del episodio depresivo mayor recidivante fue del 10,2% (IC 95%: 6,6-13,8). La prevalencia del trastorno de angustia de por vida fue del 8,8% (IC 95%: 5,412,2) (tabla VII.25) (fig. 1). VII.3.2. Prevalencia de los trastornos mentales en las mujeres Un total de 56 mujeres del total, excluidas las no entrevistadas con screening positivo, presentaron algún trastorno mental: 33,94% (IC 95%: 26,41-41,47). Entre las 109 mujeres con una puntuación en el GHQ-28 inferior a 5 o sin trastorno mental tras la entrevista MINI, había 3 con CAGE positivo y por lo tanto con consumo patológico de alcohol, que sumadas a las 56 anteriores daría un total de 59. Por lo tanto, la prevalencia de trastornos mentales en las mujeres sería del 35,76% (IC 95%: 28,14-43,37). En estas, el trastorno mental más frecuente fue el episodio depresivo mayor, con una prevalencia del 24,2% (IC 95%: 17,4-31,1). El episodio depresivo mayor recidivante y el episodio depresivo mayor con síntomas melancólicos presentaron la misma prevalencia: 15,8% (IC 95%: 9,9-21,6). La prevalencia del trastorno de angustia de por vida en las mujeres fue del 13,3% (IC 95%: 7,818,8). El trastorno de ansiedad generalizada tuvo una prevalencia del 15,2% (IC 95%: 9,4-20,9) (tabla VII.26) (fig. 1). VII.3.3. Prevalencia de los trastornos mentales en los varones En los varones, un total de 19 del total, excluidos los no entrevistados con GHQ-28 positivo, presentaron algún trastorno mental: 14,7% (IC 95%: 8,2321,23). Entre los 111 varones con una puntuación en el GHQ-28 inferior a 5 o sin trastorno mental detectado mediante entrevista MINI, había 6 con CAGE positivo y por lo tanto con consumo patológico de alcohol, que sumados a los 88 19 anteriores daría un total de 25. Por lo tanto, la prevalencia de trastornos mentales en los varones sería del 19,38% (IC 95%: 12,17-26,59). El trastorno mental más frecuente en los varones fue el trastorno por ansiedad generalizada: 10% (IC 95%: 4,5-15,5). El episodio depresivo mayor actual tuvo una prevalencia del 5,4% (IC 95%: 1,1-9,6) (tabla VII.27) (fig. 1). 89 Tabla VII.25. Prevalencia de los trastornos mentales en el total de la muestra Trastorno mental n Porcentaje* IC 95% Episodio depresivo mayor Actual 47 15,9 11,6-20,3 Recidivante 30 10,2 6,6-13,8 Con síntomas melancólicos 30 10,2 6,6-13,8 Trastorno distímico Actual 3 1,0 0,2-2,9 Riesgo de suicidio Leve 10 3,4 1,2-5,6 Moderado 6 2,0 0,3-3,8 Alto 5 1,7 0,6-3,9 Episodio maniaco Actual 1 0,3 0,01-1,9 Pasado 2 0,7 0,1-2,4 Episodio hipomaniaco Actual 2 0,7 0, 1-2,4 Pasado 10 3,4 1,5-5,6 Trastorno de angustia Actual 16 5,4 2,7-8,2 Actual con síntomas limitados 5 1,7 0,6-3,9 De por vida 26 8,8 5,4-12,2 Agorafobia Actual 23 7,8 4,6-11,0 Fobia social Actual 5 1,7 0,6-3,9 TOC Actual 8 2,7 0,7-4,7 Estado por estrés postraumático Actual 8 2,7 0,7-4,7 Dependencia de alcohol Actual 6 2,0 0,3-3,8 Abuso de alcohol (actual) 4 1,4 0,4-3,4 Dependencia de sustancias Actual 4 1,4 0,4-3,4 Abuso de alcohol (actual) 3 1,0 0,2-2,9 Trastornos psicóticos Actual 2 0,7 0,1-2,4 De por vida 6 2,0 0,3-3,8 Trastorno del estado del ánimo con síntomas psicóticos Actual 5 1,7 0,6-3,9 Anorexia nerviosa Actual 1 0,3 0,01-1,9 Bulimia nerviosa Actual 3 1,0 0,2-2,9 Anorexia nerviosa tipo compulsiva Actual 2 0,7 0,1-2,4 TAG Actual 38 12,9 8,9-16,9 Trastorno antisocial de la personalidad De por vida 5 1,7 0,6-3,9 TOC= Trastorno obsesivo-compulsivo. TAG= Trastorno de ansiedad generalizada. *El denominador excluye los 14 pacientes no entrevistados. **En todos los trastornos con frecuencia absoluta ≤5 (incluida la frecuencia 0) se calculó el intervalo de confianza exacto del 95%. 90 Tabla VII.26. Prevalencia de los trastornos mentales en las mujeres Trastorno mental n Porcentaje* IC 95% Episodio depresivo mayor Actual 40 24,2 17,4-31,1 Recidivante 26 15,8 9,9-21,6 Con síntomas melancólicos 26 15,8 9,9-21,6 Trastorno distímico Actual 1 0,6 0,02-3,3 Riesgo de suicidio Leve 10 6,1 2,1-10,0 Moderado 3 1,8 0,4-5,2 Alto 4 2,4 0,7-6,1 Episodio maniaco Actual 1 0,6 0,02-3,3 Pasado 1 0,6 0,02-3,3 Episodio hipomaniaco Actual 1 0,6 0,02-3,3 Pasado 6 3,6 0,5-6,8 Trastorno de angustia Actual 13 7,9 3,5-12,3 Actual con síntomas limitados 3 1,9 0,4-5,2 De por vida 22 13,3 7,8-18,8 Agorafobia Actual 16 9,7 4,9-14,5 Fobia social Actual 4 2,4 0,7-6,1 TOC Actual 5 3,0 1,0-6,9 Estado por estrés postraumático Actual 7 4,2 0,9-7,6 Dependencia de alcohol Actual 4 2,4 0,7-6,1 Abuso de alcohol (actual) 1 0,6 0,02-3,3 Dependencia de sustancias Actual 2 1,2 0,1-4,3 Abuso de alcohol (actual) 1 0,6 0,02-3,3 Trastornos psicóticos Actual 1 0,6 0,02-3,3 De por vida 4 2,4 0,7-6,1 Trastorno del estado del ánimo con síntomas psicóticos Actual 4 2,4 0,7-6,1 Anorexia nerviosa Actual 1 0,6 0,02-3,3 Bulimia nerviosa Actual 3 1,9 0,4-5,2 Anorexia nerviosa tipo compulsiva Actual 2 1,2 0,1-4,3 TAG Actual 25 15,2 9,4-20,9 Trastorno antisocial de la personalidad De por vida 2 0,6 0,1-4,3 TOC= Trastorno obsesivo-compulsivo. TAG= Trastorno de ansiedad generalizada. *El denominador excluye 9 pacientes no entrevistadas. **En todos los trastornos con frecuencia absoluta ≤5 (incluida la frecuencia 0) se calculó el intervalo de confianza exacto del 95%. 91 Tabla VII.27. Prevalencia de los trastornos mentales en los varones Trastorno mental n Porcentaje* Episodio depresivo mayor Actual 7 5,4 1,1-9,6 Recidivante 4 3,1 0,8-7,7 Con síntomas melancólicos 4 3,1 0,8-7,7 Trastorno distímico Actual 2 1,6 0,2-5,4 Riesgo de suicidio Leve 0 0,0 Moderado 3 2,3 0,5-6,6 Alto 1 0,8 0,02-4,2 Episodio maniaco Actual 0 0,0 Pasado 1 0,8 0,02-4,2 Episodio hipomaniaco Actual 1 0,8 0,02-4,2 Pasado 4 3,1 0,8-7,7 Trastorno de angustia Actual 3 2,3 0,5-6,6 Actual con síntomas limitados 2 1,6 0,2-5,4 De por vida 4 3,1 0,8-7,7 Agorafobia Actual 7 5,4 1,1-9,6 Fobia social Actual 1 0,8 0,02-4,2 TOC Actual 3 2,3 0,5-6,6 Estado por estrés postraumático Actual 1 0,8 0,02-4,2 Dependencia de alcohol Actual 2 1,6 0,2-5,4 Abuso de alcohol (actual) 3 2,3 0,5-6,6 Dependencia de sustancias Actual 2 1,6 0,2-5,4 Abuso de alcohol (actual) 2 1,6 0,2-5,4 Trastornos psicóticos Actual 1 0,8 0,02-4,2 De por vida 2 1,6 0,2-5,4 Trastorno del estado del ánimo con síntomas psicóticos Actual 1 0,8 0,02-4,2 Anorexia nerviosa Actual 0 0,0 Bulimia nerviosa Actual 0 0,0 Anorexia nerviosa tipo compulsiva Actual 0 0,0 TAG Actual 13 10,0 4,6-15,5 Trastorno antisocial de la personalidad De por vida 3 2,3 0,5-6,6 TOC= Trastorno obsesivo-compulsivo. TAG= Trastorno de ansiedad generalizada. *El denominador excluye los 5 pacientes no entrevistados. **En todos los trastornos con frecuencia absoluta ≤5 (incluida la frecuencia 0) se calculó el intervalo de confianza exacto del 95%. 92 99 El mejor perfil de estado de salud autopercibido (11111), que es aquel que está sin problemas en todas las dimensiones, presentó la menor prevalencia de trastornos mentales (11,8%). La prevalencia aumentó a 20,3% en el segundo perfil de estado de salud autopercibido (11121), que eran aquellos que no tenían problemas en ninguna de las dimensiones, salvo moderado dolor o malestar. En el grupo constituido por el resto de perfiles la prevalencia fue del 74,2%. Esta tendencia creciente también fue significativa (P<0,0005) (tabla VII.36). Tabla VII.36. Prevalencia de los trastornos mentales versus los diferentes perfiles de salud Perfiles de estado de salud autopercibido Total Fa Fr OR (IC 95%) P 11111 119 14 11,8 <0,0005* 11121 59 12 20,3 1,91 (0,82-4,45) Resto de perfiles 132 98 74,2 21,62 (10,95-4,69) Total 310 124 40,0 Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa. OR= Odds ratio. P= Grado de significación. *2 de tendencia lineal. La prevalencia de trastornos mentales aumentaba al empeorar la autovaloración del estado de salud mediante el uso de la escala visual analógica (EuroQol-5D). La prevalencia por encima del punto 79 fue del 14,6%, entre 60 y 79 fue del 48,2% y por debajo de 60 aumentó al 82,5%. Esta tendencia fue estadísticamente significativa (P<0,0005) (tabla VII.37). Tabla VII.37. Prevalencia de los trastornos mentales versus autovaloración del estado de salud (escala visual analógica) Autovaloración del estado de salud (EVA) Total Fa Fr OR (IC 95%) P Inferior a 60 57 47 82,5 27,48 (11,87-63,49) Entre 60 y 79 85 41 48,2 5,44 (2,85-10,39) <0,0005* Superior o igual a 80 130 19 14,6 Total 272 107 39,3 Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa. OR= Odds ratio. P= Grado de significación. *2 de tendencia lineal. 100 La prevalencia aumentaba a medida que lo hacía el número de visitas realizadas al centro de salud. Así, la prevalencia era del 20,5% en los que no habían realizado visitas en los últimos tres meses. Dicha prevalencia iba aumentando progresivamente hasta el 57,6% en los que habían realizado cinco o más visitas en los últimos tres meses (P<0,0005) (tabla VII.38). Tabla VII.38. Prevalencia de los trastornos mentales versus frecuentación en atención primaria Frecuentación en los últimos 3 meses: Total Fa Fr OR (IC 95%) P 0 visitas 44 9 20,5 <0,0005* 1-2 visitas 159 56 35,2 2,11 (0,94-4,71) 3-4 visitas 61 30 49,2 3,76 (1,55-9,15) ≥5 visitas 33 19 57,6 5,28 (1,93-14,44) Total 297 114 38,4 Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa. OR= Odds ratio. P= Grado de significación. *2 de tendencia lineal. VII.4.2. Análisis multivariante mediante regresión logística En el modelo inicial de regresión logística se incluyeron las siguientes variables que fueron significativas en el análisis bivariable: sexo, situación laboral, categoría profesional, bajo apoyo social, disfunción familiar, consumo patológico de alcohol, reajuste social, perfil del estado de salud autopercibido, autovaloración del estado de salud y frecuentación. En la tabla 43 quedan recogidas las variables del modelo final, que fueron aquellas de entre las mencionadas en el párrafo anterior que se asociaron independientemente con los trastornos mentales. Las personas con consumo patológico de alcohol tenían, respecto a los no consumidores, una OR ajustada de asociación con los trastornos mentales de 9,16 (IC 95%: 1,60-52,53). La OR de asociación con los trastornos mentales del resto de perfiles de salud autopercibido (excluido el perfil 11121) respecto al mejor perfil (11111) fue de 15,83 (IC 95%: 5,51-45,47). Con respecto a la variable cuantitativa “reajuste social” (medida en unidades de cambio vital) la 101 OR de asociación (respecto al grupo con 0 UCV) vendría determinado por la siguiente expresión: exponencial (0,004 x número de unidades de cambio vital). Tabla VII.39. Variables asociadas independientemente con los trastornos mentales Coefic. Signif. Exp4 IC 95% Exp5 Sexo1 1,067 0,011 2,91 1,28-6,59 Consumo patológico de alcohol 2,22 0,013 9,16 1,60-52,53 Reajuste social 0,004 0,023 1,004 1,00-1,01 Autovaloración del estado de salud (escala visual analógica)2 Inferior a 60 2,202 <0,0005 9,04 3,02-27,11 Entre 60 y 79 1,329 0,004 3,78 1,54-9,25 Perfiles de estado de salud autopercibido3 11121 0,860 0,15 2,36 0,73-7,7 Resto de perfiles 2,762 <0,0005 15,83 5,51-45,47 1Sexo masculino (categoría de referencia). 2≥80 (categoría de referencia). 311111 (perfil de referencia). 4Equivale a OR ajustada. 5Equivale al IC del 95% de la OR ajustada. Coefic.= Coeficiente de regresión. Exp= Exponencial del coeficiente de regresión. Los residuos generados por el modelo son pocos y se distribuyen aleatoriamente. El encaje del modelo es bueno (test de Hosmer y Lemesow, P=0,808) y, con respecto a su validez, clasifica correctamente al 85,4% de la muestra, al 81,5% de las personas afectas de trastornos mentales y al 87,9% de los sanos. En consecuencia, presenta una buena sensibilidad, especificidad y valor predictivo global (tabla VII.40). En la figura 2 vemos cómo quedarían distribuidos los individuos de la muestra según la probabilidad de presentar un trastorno mental mediante el modelo final de regresión logística. Con la letra N se representan a los individuos sin trastorno mental y con la letra S a aquellos con trastorno mental. El punto de corte 0,5 indica que los sujetos con una probabilidad igual o superior a 0,5 serían asignados al grupo "trastorno mental". Al contrario, los sujetos con una probabilidad inferior a 0,5 serían asignados al grupo sano, es decir al grupo "sin trastorno mental". Así, los individuos “S” distribuidos por encima del punto de corte anteriormente mencionado y los individuos “N” por debajo del mismo, estarían correctamente clasificados por el modelo predictivo. Mientras que los individuos “N” por encima del punto de corte y los “S” por debajo del mismo, estarían mal clasificados por el modelo. 102 Tabla VII.40. Discriminación del modelo de regresión logística en los trastornos mentales Pronosticado Trastorno mental Porcentaje Correcto Observado NO SÍ Trastorno mental NO 124 17 87,9 SÍ 17 75 81,5 Porcentaje global 85,4 *El punto de corte es 0,5 (cada sujeto se asigna al grupo “pronóstico trastorno mental SÍ” cuando la probabilidad estimada es ≥ 0,5, y se asigna al grupo NO, cuando la probabilidad es inferior a dicho umbral). En relación al modelo aditivo generalizado, el spline cúbico (sexo*reajuste social en UCV) en la mujer es altamente significativo (2; P=0,000888) y en el varón es casi significativo (2; P=0,0592), lo cual indica que la mujer reacciona peor que el varón ante situaciones vitales estresantes y tiene mayor riesgo de desarrollar algún trastorno mental. 103 VII.5. VARIABLES ASOCIADAS A LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS VII.5.1. Análisis bivariable La prevalencia de los trastornos depresivos fue significativamente superior en el sexo femenino (24,2% frente al 5,4%) (P<0,0005). También se observó una menor frecuencia en los casados (12,9% frente al 20,7%), que estuvo cerca de la significación estadística (P=0,076). Las personas en situación laboral de desempleo/incapacidad temporal/jubilación presentaron una mayor prevalencia de trastornos depresivos (21,3% frente al 13,2%) (P=0,079) (tabla VII.41). La prevalencia de trastorno depresivo fue significativamente superior en las situaciones de disfunción familiar (46,8% frente al 10,1%) (P<0,0005) y bajo apoyo social (30,9% frente al 12,6%) (P=0,001). En cambio, no fue significativa la asociación con el consumo patológico de alcohol (tabla VII.42). 104 Tabla VII.41. Variables sociodemográficas asociadas a los trastornos depresivos Total Fa Fr OR P Sexo Varón 130 7 5,4 5,62 (2,43-13,03) <0,0005* Mujer 165 40 24,2 Total 295 47 15,9 Edad <35 años 79 10 12,7 0,525** 35-50 años 139 24 17,3 >50 años 77 13 16,9 Total 295 47 15,9 Estado civil Casados 178 23 12,9 0,076* No casados 116 24 20,7 1,76 (0,94-3,29) Total 294 47 16,0 Situación laboral (IT, desempleo, jubilación) SÍ 89 19 21,3 1,78 (0,93-3,40) 0,079* NO 204 27 13,2 Total 293 46 15,7 Nivel de estudios Primarios 112 21 18,8 0,170** Secund.2 103 17 16,5 Superiores 80 9 11,3 Total 295 47 15,9 Categoría profesional #* Categ. 1 y 2 29 1 3,4 0,059*** Resto 232 40 17,2 5,83 (>0,97) Total 261 41 15,7 Proceden cia Españoles1 255 39 15,3 0,450* Inmigrantes no comunit. 40 8 20,7 Total 295 47 15,9 1Incluye los inmigrantes comunitarios. 2Estudios secundarios. #*Categorías profesionales según la clasificación nacional de ocupaciones. Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa (porcentajes). P= Grado de significación. *2de asociación. **2de tendencia lineal. ***Test exacto de Fisher. 105 Tabla VII.42. Prevalencia de trastorno depresivo versus consumo patológico de alcohol, disfunción familiar y apoyo social percibido Total Fa Fr OR (IC 95%) P Consumo patológico de alcohol Sí 20 6 30,0 2,45 (0,89-6,73) 0,11* No 275 41 14,9 Total 295 47 15,9 Disfunción familiar Sí 47 22 46,8 7,85 (3,87-15,91) <0,0005* No 248 25 10,1 Total 295 47 15,9 Apoyo social Bajo 55 17 30,9 3,12 (1,57-6,2) 0,001* Normal 239 30 12,6 Total 294 47 15,9 P= Grado de significación. Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa (porcentajes).*2 de asociación. El número de unidades de cambio vital (determinadas mediante el empleo de la escala de reajuste social) fue significativamente superior en los pacientes afectos de trastorno depresivo (271,96 frente a 154,14; P<0,0005). Los afectos de trastorno depresivo presentaron significativamente menor puntuación del valor del estado de salud (EuroQol-5D) (0,5988 frente a 0,8487) (P<0,0005) (tabla VII.43). Tabla VII.43. Asociación de los trastornos depresivos versus acontecimientos vitales estresantes y el valor social del estado de salud Fa Media (DE) Diferencia de medias (IC 95%) P Reajuste social1 Trastorno depresivo NO 248 154,14 (119,81) 117,82 (67,39-168,25) P<0,0005 SÍ 47 271,96 (164,46) Valor estado salud2 Trastorno depresivo NO 247 0,8487 (0,1671) 0,2498 (0,1853-0,3144) P<0,0005 SÍ 46 0,5988 (0,2065) 1Puntuación reajuste social expresado en unidades de cambio vital. 2Puntuación EQ-5D. Fa= Frecuencia absoluta. P= Grado de significación. DE= Desviación estándar. Todas las dimensiones del EuroQol-5D se asociaron con los trastornos depresivos. La que presentó mayor OR de asociación fue la dimensión ansiedad/depresión (OR=29,86). Así, la prevalencia de trastornos depresivos entre las personas que referían encontrarse moderadamente o muy 106 ansiosas/depresivas fue del 47,1%, frente al 2,9% en las que no referían encontrarse ansiosas/depresivas (P<0,0005) (tabla VII.44). Tabla VII.44. Asociación de los trastornos depresivos versus las diferentes dimensiones del EuroQol-5D Total Fa Fr OR (IC 95%) P Movilidad Sin problemas 240 26 10,8 <0,0005* Algunos problemas 54 21 38,9 5,24 (2,65-10,36) Total 294 47 16,0 Cuidados personales Sin problemas 283 41 14,5 0,003** Algunos o incapaz 11 6 54,5 7,08 (2,07-24,28) Total 294 47 16,0 Actividades cotidianas Sin problemas 239 22 9,2 <0,0005* Algunos o incapaz 55 25 45,5 8,22 (4,13-16,36) Total 294 47 16,0 Dolor o malestar No tiene 148 10 6,8 <0,0005* Moderado o mucho 146 37 25,3 4,68 (2,23-9,84) Total 294 47 16,0 Ansiedad/ depresión No 207 6 2,9 <0,0005* Moderado o mucho 87 41 47,1 29,86 (11,96-74,52) Total 294 47 16,0 Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa. OR= Odds ratio. P= Grado de significación. *2 de asociación. **Test exacto de Fisher. La prevalencia de trastornos depresivos tendía a aumentar significativamente a medida que empeoraba la percepción del estado de salud respecto a los últimos doce meses (P<0,0005) (tabla VII.45). Tabla VII.45. Prevalencia de los trastornos depresivos versus estado de salud comparado a los últimos doce meses Estado de salud comparado a los doce últimos meses: Total Fa Fr OR (IC 95%) P Mejor 53 2 3,8 <0,0005* Igual 192 26 13,5 3,99 (0,91-17,4) Peor 49 19 38,8 16,15 (3,51-74,23) Total 294 47 16,0 Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa. OR= Odds ratio. P= Grado de significación. *2 de tendencia lineal. 107 La prevalencia de trastorno depresivo iba aumentando a medida que empeoraba el perfil del estado de salud autopercibido. La prevalencia en el mejor perfil fue del 2,5%, que aumentó al 3,4% en el siguiente perfil. Por último, aumentó a un 35,3% en el resto de perfiles. Esta tendencia creciente fue estadísticamente significativa (P<0,0005). Tabla VII.46. Prevalencia de los trastornos depresivos según los diferentes perfiles de salud Perfiles de estado de salud autopercibido: Total Fa Fr OR (IC 95%) P 11111 118 3 2,5 <0,0005* 11121 58 2 3,4 1, 37 (0,22-8,43) Resto de perfiles 119 42 35,3 20,91 (6,26-69,86) Total 295 47 16,0 Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa. OR= Odds ratio. P= Grado de significación. *2 de tendencia lineal. Respecto a la prevalencia de los trastornos depresivos en función de la autovaloración del estado de salud, no se encontró ningún caso por encima del punto 79, fue del 11,9% entre 60 y 79 y fue del 60,8% por debajo de 60 (P<0,0005). Tabla VII.47. Prevalencia de los trastornos depresivos versus autovaloración del estado de salud Autovaloración del estado de salud (escala visual analógica) Total Fa Fr P Inferior a 60 51 31 60,8 <0,0005* Entre 60 y 79 84 10 11,9 Superior o igual a 80 127 0 0,0 Total 262 41 15,6 Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa. P= Grado de significación. *2 de tendencia lineal. La prevalencia de trastornos depresivos aumentaba a medida que lo hacía la frecuentación en atención primaria (P=0,012) (tabla VII.48). 108 Tabla VII.48. Prevalencia de los trastornos depresivos versus frecuentación en atención primaria Frecuentación en los últimos 3 meses: Total Fa Fr OR (IC 95%) P 0 visitas 41 1 2,4 0,012* 1-2 visitas 153 21 13,7 6,36 (0,83-48,8) 3-4 visitas 58 13 22,4 11,56 (1,45-92,32) ≥5 visitas 31 6 19,4 9,60 (1,09-84,52) Total 283 41 14,5 Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa. OR= Odds ratio. P= Grado de significación. *2 de tendencia lineal. VII.5.2. Análisis multivariante mediante regresión logística En el modelo inicial de regresión logística se incluyeron las siguientes variables que fueron significativas en el análisis bivariable: sexo, situación laboral, categoría profesional, bajo apoyo social, disfunción familiar, consumo patológico de alcohol, reajuste social, estado de salud autopercibido (valor estado de salud), autovaloración del estado de salud y frecuentación. En la tabla VII.49 quedan recogidas las variables del modelo final, que se asociaron independientemente con los trastornos depresivos. La prueba de Hosmer y Lemeshow para el encaje del modelo arroja los siguientes datos: chi-cuadrado=2,565, 8 grados de libertad, P=0,959. Las personas de sexo femenino tenían, respecto al sexo masculino, una OR ajustada de asociación con los trastornos depresivos de 6,39 (IC 95%: 2,2418,22). En las situaciones de disfunción familiar la OR de asociación fue de 4,62 (IC 95%: 1,63-13,06). Con respecto a las variables cuantitativas, en el “reajuste social” (medida en unidades de cambio vital) la OR de asociación (respecto al grupo con 0 UCV) vendría determinado por la siguiente expresión: exponencial (0,004 x número de unidades de cambio vital). En el caso de la variable “valor del estado de salud autopercibido”, la prevalencia disminuye a medida que mejora el “valor del estado de salud” y la OR de asociación (respecto al grupo con valor 0) vendría determinada por la siguiente expresión: exponencial (-5,731 x valor estado de salud autopercibido). 115 Es más frecuente en el sexo femenino con una OR de asociación de 2,39, en las situaciones de disfunción familiar (OR=2,44) y en los peores perfiles de salud autopercibido: la OR fue 3,89 en el perfil 11121 respecto al mejor perfil y en el resto de perfiles fue de 23,41 respecto al mejor. Con respecto al “reajuste social” (medida en unidades de cambio vital) la OR de asociación (respecto al grupo con 0 UCV) vendría determinado por la siguiente expresión: exponencial (0,004 x número de unidades de cambio vital). Con respecto a los perfiles de estado de salud autopercibido, el perfil 11121 no fue significativamente diferente con respecto a su asociación con los trastornos depresivos que el perfil de referencia (11111). Tabla VII.59. Variables asociadas independientemente con los trastornos de ansiedad Coef4 Signif5 Exp6 IC 95% Exp7 Sexo1 0,872 0,030 2,39 1,09-5,26 Disfunción familiar2 0,892 0,046 2,44 1,01-5,87 Reajuste social 0,004 0,005 1,004 1,001-1,006 Perfiles de estado de salud autopercibido3 <0,0005 11121 1,358 0,133 3,89 0,66-22,91 Resto de perfiles 3,153 <0,0005 23,41 5,33-102,90 1Sexo masculino (categoría de referencia). 2 Disfunción familiar leve o moderada (categoría de referencia). 311111 (perfil de referencia). 4Coeficiente de regresión. 5Grado de significación estadística. 6Equivale a OR ajustada. 7Equivale al IC del 95% de la OR ajustada. Con respecto a la validez del modelo, este clasifica correctamente al 86,6% de la muestra, al 34,7% de las personas afectas de trastornos de ansiedad y al 96,2% de los no afectos. Por lo que el modelo tendría una buena especificidad y un buen valor predictivo global, pero una mala sensibilidad. 116 Tabla VII.60. Discriminación del modelo de regresión logística en los trastornos ansiosos Pronosticado Trastorno de ansiedad Porcentaje Correcto Observado NO SÍ Trastorno de ansiedad NO 227 9 96,2 SÍ 32 17 34,7 Porcentaje global 86,6 *El punto de corte es 0,5 (cada sujeto se asigna al grupo “pronóstico trastorno de ansiedad SÍ” cuando la probabilidad estimada es ≥0,5, y se asigna al grupo NO, cuando la probabilidad es inferior a dicho umbral). VII.7. VARIABLES ASOCIADAS A LA HIPERFRECUENTACIÓN VII.7.1. Análisis bivariable La prevalencia de la hiperfrecuentación tiende a crecer con la edad. Así, la prevalencia es del 4,9% en los menores de 35 años, subiendo a un 12,5% en el grupo de 35 a 50 años, hasta un 15,3% en los mayores de 50 años (P=0,040). En las personas en situación de IT o desempleo o jubilación la prevalencia fue del 21,2% frente al 7,2% en aquellas que no están en esta situación (P=0,001). En las dos primeras categorías profesionales no se encontró ninguno caso de hiperfrecuentación frente al 13,4% en el resto de categorías (P=0,032) (tabla VII.61). 117 Tabla VII.61. Variables sociodemográficas versus hiperfrecuentación Total Fa Fr OR (IC 95%) P Sexo Varón 133 17 12,8 0,409* Mujer 164 16 9,8 Total 297 33 11,1 Edad <35 años 81 4 4,9 0,040** 35-50 años 144 18 12,5 2,75 (0,9-8,43) >50 años 72 11 15,3 3,47 (1,05-11,44) Total 297 33 11,1 Estado civil Casados 176 18 10,2 0,542* No casados 120 15 12,5 Total 297 33 11,1 Situación laboral (IT, desempleo, jubilación) SÍ 85 18 21,2 3,47 (1,66-7,28) 0,001* NO 209 15 7,2 Total 294 33 11,2 Nivel de estudios Primarios 111 12 10,8 0,271** Secundarios 104 17 16,3 Superiores 82 4 4,9 Total 297 33 11,1 Categoría profesional 2 Categ. 1 a 4# 82 4 4,9 0,013* Resto 185 29 15,7 Total 267 33 12,4 Proceden cia Españoles1 255 30 11,8 0,595* Inmigrantes no comunit. 42 3 7,1 Total 297 33 11,1 1Incluye los inmigrantes comunitarios. 2Categorías profesionales según la clasificación nacional de ocupaciones. Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa (porcentajes). P= Grado de significación. *2de asociación. **2de tendencia lineal. #En las tres primeras categorías la Fa fue 0. La media de edad del grupo con hiperfrecuentación fue significativamente superior al grupo sin hiperfrecuentación: 46,33 años frente a 41,44 años (P=0,017) (tabla VII.62). Tabla VII.62. Asociación de la hiperfrecuentación con la edad Hiperfrecuentación: Fa Media (DE) diferencia de medias (IC 95%) P SÍ 33 46,33 (10,19) 4,90 (0,9-8,9) 0,017* NO 264 41,44 (11,10) Fa= Frecuencia absoluta. DE= Desviación estándar. P= Grado de significación. *t-Student. 118 Se observó una mayor frecuencia de hiperfrecuentación en las personas con consumo patológico de alcohol, disfunción familiar o bajo apoyo social, pero las diferencias observadas no fueron significativas (tabla VII.63). Tabla VII.63. Prevalencia de hiperfrecuentación versus consumo patológico de alcohol, disfunción familiar y apoyo social percibido Total Fa Fr P Consumo patológico de alcohol Sí 23 4 17,4 0,303* No 274 29 10,6 Total 297 33 11,1 Disfunción familiar Sí 52 8 15,4 0,280* No 245 25 10,2 Total 297 33 11,1 Apoyo social Bajo 59 8 13,6 0,511* Normal 237 25 10,5 Total 296 33 11,1 Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa. P= Grado de significación. *2 de asociación. El número de UCV (escala de reajuste social) fue significativamente superior en el grupo con hiperfrecuentación: 277,15 frente a 162,78 (P=0,001). El grupo con hiperfrecuentación también presentó menor valor de estado de salud autopercibido: 0,647 frente a 0,8295 (P<0,0005) (tabla VII.64). Tabla VII.64. Asociación de la hiperfrecuentación con los acontecimientos vitales estresantes y el valor social del estado de salud Fa Media (DE) Diferencia de medias (IC 95%) P Reajuste social1 Hiperfrecuentación NO 264 162,16 (124,50) 114,99 (52,55-177,42) 0,001* SÍ 33 277,15 (171,34) Valor estado salud2 Hiperfrecuentación NO 261 0,8274 (0,1860) 0,1805 (0,1116-0,2493) <0,0005* SÍ 32 0,6470 (0,1933) 1Puntuación escala de reajuste social expresado en unidades de cambio vital. 2Puntuación EQ-5D. Fa= Frecuencia absoluta. P= Grado de significación. *t-Student. La tabla VII.65 recoge la asociación de la hiperfrecuentación con las diferentes dimensiones del EuroQol-5D. En la misma se observa cómo la prevalencia de la hiperfrecuentación se asoció a la gravedad de todas y cada una de estas cinco dimensiones. La OR de asociación con la hiperfrecuentación en el grupo que 119 refería moderado o grave dolor o malestar era de 8,79 con respecto al grupo que no refería dolor o malestar (P<0,0005). Tabla VII.65. Asociación entre la hiperfrecuentación versus diferentes dimensiones del EuroQol-5D Total Fa Fr OR (IC 95%) P Movilidad Sin problemas 240 20 8,3 0,001* Algunos problemas 54 13 24,1 3,49 (1,61-7,56) Total 294 33 11,2 Cuidados personales Sin problemas 282 29 10,3 0,034** Algunos o incapaz 12 4 33,3 4,36 (1,24-15,38) Total 294 33 11,2 Actividades cotidianas Sin problemas 236 20 8,5 0,003* Algunos o incapaz 58 13 22,4 3,12 (1,45-6,73) Total 294 33 11,2 Dolor o malestar No tiene 147 4 2,7 <0,0005** Moderado o mucho 147 29 19,7 8,79 (3-25,7) Total 294 33 11,2 Ansiedad/ depresión No 204 17 8,3 0,018* Moderado o mucho 90 16 17,8 2,38 (1,41-4,95) Total 294 33 11,2 Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa. OR= Odds ratio. P= Grado de significación. *2 de asociación. **Test exacto de Fisher. La prevalencia de hiperfrecuentación iba aumentando del 2,6% hasta el 18,5% a medida que empeoraba el perfil del estado de salud autopercibido, tendencia que fue estadísticamente significativa (P<0,0005) (tabla VII.66). Tabla VII.66. Prevalencia de la hiperfrecuentación según los diferentes perfiles de salud Perfiles de estado de salud autopercibido Total Fa Fr OR (IC 95%) P 11111 116 3 2,6 <0,0005* 11121 57 7 12,3 5,27 (1,31-21,23) Resto de perfiles 124 23 18,5 8,58 (2,5-29,43) Total 297 33 11,1 Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa. OR= Odds ratio. P= Grado de significación. *tStudent. 120 La prevalencia de hiperfrecuentación aumentaba a medida que empeoraba la autovaloración del estado de salud desde el 5,6% en el grupo con mejor autovaloración hasta el 21,2% en el grupo de peor autovaloración (inferior a 60 en la escala visual analógica del EuroQol-5D) Esta tendencia fue estadísticamente significativa (P=0,003) (tabla VII.67). Tabla VII.67. Prevalencia de la hiperfrecuentación versus autovaloración del estado de salud Autovaloración del estado de salud (escala visual analógica) Total Fa Fr OR P Inferior a 60 52 11 21,2 4,56 (1,66-12,56) 0,003* Entre 60 y 79 85 8 9,4 1,77 (0,61-5,07) Superior o igual a 80 126 7 5,6 Total 263 26 9,9 Fa= Frecuencia absoluta. Fr= Frecuencia relativa. P= Grado de significación. *2 de tendencia lineal. VII.7.2. Análisis multivariante mediante regresión logística En el modelo inicial de regresión logística se incluyeron las siguientes variables que fueron significativas en el análisis bivariable: edad, situación laboral, categoría profesional, reajuste social, estado de salud autopercibido (valor estado de salud), perfil de salud y autovaloración del estado de salud. En la tabla VII.68 quedan recogidas las variables que se asocian independientemente con la hiperfrecuentación. La prueba de Hosmer y Lemeshow para este modelo da los siguientes datos: chi-cuadrado=12,366, 8 grados de libertad, P=0,136. Con respecto al “reajuste social” (medida en unidades de cambio vital) la OR de asociación (respecto al grupo con 0 UCV) vendría determinado por la siguiente expresión: exponencial (0,003 x número de unidades de cambio vital). Con respecto al valor de estado de salud autopercibido la OR de asociación disminuye a medida que mejora este valor, siendo por tanto un factor de protección. En este caso la OR de asociación con la hiperfrecuentación (respecto al grupo con valor 0) vendría determinada por la siguiente expresión: 121 exponencial (-3,485 x valor estado de salud autopercibido). Con respecto a la situación laboral, estar en situación de desempleo, incapacidad temporal o jubilación se comportaba como un factor de riesgo, estando en el límite de la significación estadística. Tabla VII.68. Variables asociadas independientemente con la hiperfrecuentación Coef2 Signif3 Exp4 IC 95% Exp5 Reajuste social 0,003 0,012 1,003 1,001-1,006 Estado de salud autopercibido1 -3,485 <0,0005 0,031 0,004-0,216 Situación laboral 0,781 0,063 2,184 0,959-4,975 1Puntuación EuroQol-5D. 2Coeficiente de regresión. 3Grado de significación estadística. 4Equivale a OR ajustada. 5Equivale al IC del 95% de la OR ajustada. 122 123 VIII. DISCUSIÓN 124 131 prevalencias dispares52-70. Así, se observa que estas oscilan entre el 18% del estudio de Berardi et al., mediante el uso del CIDI, o el 26% de Jackson JL et al. o Broers T et al., mediante el uso del PRIME-MD o PHQ respectivamente, y el 53,1% de Gonçalves DA et al.60 con el uso del GHQ-12 (tabla II.1). Las diferencias en las prevalencias obtenidas en los distintos estudios analizados, el nuestro entre ellos, obedecen pues a múltiples circunstancias como el dispar ámbito geográfico en que se desarrollaron, las diferentes circunstancias ambientales, sociales e incluso genéticas de las poblaciones estudiadas, la mayor o menor presencia del fenómeno migratorio, el marco comunitario o de atención primaria en que se realizaron dichos trabajos y, por último, las propiedades, en términos de sensibilidad y especificidad, de los diferentes instrumentos diagnósticos empleados (cuestionarios autoadministrados, entrevistas estructuradas, etc.). La inmensa mayoría de los estudios, al igual que la presente tesis, obtienen una mayor prevalencia de trastornos mentales en las mujeres. Según Fuhrer R et al. 101 las mujeres, a diferencia de los varones, estarían social y biológicamente orientadas hacia el cuidado de los demás, una parte de cuyos cuidados incluiría el apoyo social que proporcionan. Las relaciones sociales parecen proteger la salud mental de las personas. Sin embargo, si las mujeres obtienen su apoyo emocional de múltiples fuentes, esto implicaría que ellas también deberían apoyar a estas mismas fuentes, lo que podría tener un coste en salud mental. Además, el contacto cercano de las mujeres con esas múltiples fuentes puede implicarlas en más acontecimientos vitales que a los varones, lo que también puede contribuir a poner en peligro su salud mental. Las diferencias de sexo en el riesgo de trastorno mental no se deducen únicamente de examinar la cantidad de apoyo que los varones o las mujeres reciben o de los acontecimientos vitales que pudieran experimentar personalmente. Más bien sugiere que la mayor participación femenina en las vidas de otras personas que les son cercanas, las haría más vulnerables a los efectos indirectos de las situaciones adversas que sufran los otros. Por otro lado, la dificultad implícita para responder a las demandas de los otros dentro del apoyo prestado, así como la infravaloración relativa de este papel, también puede contribuir a explicar la mayor prevalencia de los trastornos mentales en las mujeres. Los resultados obtenidos en la presente tesis concuerdan con esta observación. Así, las mujeres reaccionarían 132 peor ante las situaciones vitales estresantes, presentando un mayor riesgo de desarrollar un trastorno mental que los varones, tal y como se apuntó al analizar la interacción entre los acontecimientos vitales estresantes medidos en UCV y el sexo femenino. VIII.2.2. PREVALENCIA DEL CONSUMO PATOLÓGICO DE ALCOHOL De nuestras observaciones, obtenidas con el empleo del cuestionario CAGE, deducimos que algo menos de uno de cada diez pacientes (7,7%) que acuden a los centros de salud de la isla presentarían consumo patológico de alcohol. Además, la prevalencia de consumo patológico de alcohol fue superior en los varones, quienes duplican en este aspecto a las mujeres (10,4% vs 5,7%, tabla VII.11). De todas maneras hay que tener en cuenta que las diferencias observadas no fueron significativas. La prevalencia obtenida por nosotros fue, sin embargo, inferior a la de otros estudios102,103. Así, en el trabajo de Escobar et al.102 realizado en Murcia en 1988 se obtuvo una prevalencia del 17,18%, bastante similar al 17,4% obtenido en otro estudio más reciente (publicado en el año 2009) realizado en dos centros de atención primaria de Kampala, capital de Uganda103. En este último estudio el consumo patológico de alcohol obtuvo una mayor prevalencia en los varones: 25,3% frente al 10,7%. Con respecto a esto último, si bien existe una mayor prevalencia en los varones, también parece serlo el hecho de que el consumo patológico o dependencia del alcohol esté aumentando su frecuencia entre las mujeres, aunque no entre los varones. Así, en un estudio realizado en la población general de Génova104 se vio que aumentó entre las mujeres, pasando de un 6% en 1996 a un 14% en 2006. Sin embargo en los varones este aumento no fue significativo. La prevalencia en estos fue de un 18% en 1996 y de un 19% en 2006. Este hecho no lo hemos podido comprobar en nuestro trabajo, dado el diseño empleado por nosotros para el desarrollo del mismo. En un estudio realizado en Bélgica98 también se obtuvo una prevalencia ligeramente superior a la nuestra. Concretamente, la prevalencia general de abuso o dependencia del alcohol fue del 10,1%. La prevalencia en las mujeres fue del 4,1%, mientras que la de 133 los varones fue del 18,6%. En este estudio se empleó el PRIME-MD, mientras que en el nuestro utilizamos el CAGE. En Islandia se obtuvo una prevalencia del 11% entre los agricultores, que fue inferior al 16% de la población general105. Por su parte en un trabajo realizado en Corea, publicado en el año 2008, se obtuvo una prevalencia del 10,1%, que fue significativamente superior en los varones (18,4% frente al 3,2%)106, ligeramente superior al 7,7% observado por nosotros. Por otro lado, entre noviembre de 2002 y marzo de 2003, en Moshi (Tanzania) se encontró una prevalencia de abuso de alcohol del 7% entre las mujeres con pareja, 9,3% entre aquellas sin pareja y de algo más del doble entre los varones (22,8%)107. Otros estudios, por el contrario, han obtenido prevalencias inferiores a las nuestras. Así por ejemplo, Guerrini et al. encontraron una prevalencia del 3,5% en tres ciudades italianas108. Esta fue similar a la observada en 1994 en la ciudad de Pelotas (sur de Brasil), donde la prevalencia fue del 4,2%, siendo significativamente superior en los varones (6,2% frente al 2,5%)109. En los habitantes de la Isla del Gobernador (Río de Janeiro, Brasil), en 1993, la prevalencia fue del 3% (en el sexo masculino 4,9% y en el femenino 1,7%)110. En Austria111 la prevalencia de dependencia al alcohol en dos muestras de dos años consecutivos (1995 y 1996) fue del 2,2% con un ratio varónmujer de 4:1. Por su parte, Margaret Ely et al. encontraron una prevalencia del 8,3% con una mayor prevalencia entre los varones (11,1% frente al 5,5%)112, que fue bastante parecida a la obtenida en la presente tesis. En Finlandia, Mauri Aalto et al. también encontraron una mayor prevalencia en los varones respecto a las mujeres tanto en atención primaria (19,5% frente al 8,6%) como en salud ocupacional (17,3% frente al 6,2%) o en población general (16,4 frente al 12,9)113. En Jumilla (Murcia), en 1995, la prevalencia fue del 22,9%, observándose una relación significativa entre síndrome de dependencia de alcohol y disfunción familiar114 (tabla VIII.2). Al hilo de los resultados obtenidos por nosotros, debemos llamar la atención sobre el momento temporal en que se desarrolló nuestro trabajo, en el contexto de una profunda crisis económica. Al respecto, debemos mencionar el estudio IMPACT115, realizado en 134 consultas de atención primaria de nuestro país, y el cual revela un incremento significativo de los trastornos mentales más frecuentes, a lo cual han contribuido las dificultades económicas subsecuentes a la actual crisis. En este sentido, los autores del mencionado estudio observaron un aumento de la dependencia de alcohol por parte de las mujeres. La OR de asociación de la dependencia de alcohol con las dificultades económicas en las mujeres fue de 13,45 (IC 95%: 4,79-37,76). La isla de Lanzarote no ha permanecido ajena a la crisis económica y su impacto en la salud mental de sus habitantes. Por lo tanto, habríamos de asumir que la dependencia y el abuso de alcohol presentan una prevalencia superior a la que habríamos obtenido si la actual crisis no hubiese tenido lugar. VIII.2.3. ORDEN DE PREVALENCIA DE LOS DIFERENTES TRASTORNOS MENTALES El episodio depresivo mayor fue el trastorno mental más frecuentemente observado (15,9%), seguido del trastorno de ansiedad generalizada (12,9%). Sin embargo, globalmente considerados, fueron los trastornos de ansiedad los más prevalentes. En el Tabla VIII.2. Estudios sobre prevalencia del consumo patológico de alcohol Año Lugar Instrumento Prevalencia Ámbito Escobar et al.102 1988 Murcia CAGE 17,18% A. Primaria de Almeida LM110 1993 Brasil CAGE 3% Comunitario Rathner G et al.111 1996 Austria CAGE 2,2% Comunitario RodríguezFernández E et al.114 1997 Murcia CAGE 22,9% A. Primaria Ely M et al.112 1999 Gran Bretaña CAGE 8,3% Comunitario Aalto M et al.113 1999 Finlandia CAGE Mujeres 12,9 % Varones 16,4% A. Primaria Mitsunaga T et al.107 2003 Tanzania CAGE Mujeres Con pareja 7% sin pareja 9,3% Varones 22,8% Comunitario De Lima MS et al.109 2003 Brasil CAGE 4,2% Comunitario Ansseau et al.98 2004 Bélgica PRIME-MD 10,1% A. Primaria Etter JF et al.104 2006 Italia CAGE 19% Comunitario Guerrini I et al.108 2006 Italia CAGE 3,5% Comunitario Park JT et al.106 2008 Corea CAGE 10,1% comunitario Kullgren G et al.103 2009 Uganda CAGE 17,4% A. Primaria Tomasson K et al.105 2009 Islandia CAGE No agricultores 16% Agricultores 11% Comunitario Esta investigación Lanzarote CAGE 7,7% A. Primaria 135 sexo femenino se mantiene este orden de prevalencia, lo cual se explica porque las mujeres son predominantes en el grupo de personas afectas de algún trastorno mental. Al contrario que en estas, en los varones el trastorno mental más frecuente fue el trastorno por ansiedad generalizada (10%), mientras que el episodio depresivo mayor se mantiene como el segundo en el orden de frecuencia (5,4%) (tablas VII.25, VII.26 y VII.27). En el estudio realizado en Cataluña por Serrano Blanco et al., fueron los trastornos de ansiedad (globalmente considerados) los más frecuentes con un 18,49% de prevalenciaaño (12 y 22,24% en varones y mujeres respectivamente), seguidos de los trastornos del estado de ánimo con un 13,41% (7,89 y 16,68%)46. Al igual que en esta tesis, el trastorno mental más común fue el episodio depresivo mayor con una prevalencia del 9,6%. En cambio el segundo trastorno más frecuente fue el de pánico (7%), quedando relegado el trastorno de ansiedad generalizado al cuarto lugar en orden de frecuencia con un 3,8%. Este estudio también fue realizado en atención primaria. Sin embargo, hay dos aspectos metodológicos que podrían explicar estas diferencias. Por un lado, el estudio DASMAP se realizó sobre una muestra de personas mayores de 18 años de edad sin límite de edad superior, al contrario de la presente tesis donde se limitó a los 65 años. Por otro lado, mientras que nosotros hemos utilizado en la segunda fase del estudio la entrevista MINI, estos autores utilizaron la entrevista SCIDI-I para los trastornos de ansiedad y depresivos y la MINI para el resto de trastornos mentales. En cambio, en la isla de Tenerife, si bien los trastornos de ansiedad eran también los más frecuentes según la prevalencia estimada por los autores, los trastornos relacionados con el uso de sustancias fueron superiores a los trastornos del estado de ánimo (8,66% frente al 7,51%)116. Con respecto a la diferencia en relación nuestro trabajo, es necesario hacer mención en primer lugar al ámbito comunitario en el que se desarrolló el estudio de Tenerife. Por otro lado, nosotros hemos empleado la entrevista MINI sobre aquellos que tuvieran un GHQ-28 positivo (entendido como una puntuación superior o igual a 5). En este sentido y tal como hemos apuntado anteriormente, el GHQ es más sensible a depresión y ansiedad e infraestima los casos de drogodependencia y alcoholismo. Dado que la entrevista estructurada la hemos realizado sobre aquellos con GHQ positivo, la prevalencia de trastornos relacionados con el alcohol y otras 136 sustancias (abuso y dependencia) estarían infraestimados, ya que en el grupo con el GHQ negativo habría pacientes con estos trastornos que no fueron entrevistados con la MINI y por lo tanto no estarían incluidos entre los casos prevalentes. En el estudio de Kessler RC et al. los más frecuentes fueron los trastornos de ansiedad seguidos de los trastornos del estado de ánimo117. En el estudio de Steinbrecher N et al. (Mainz, Alemania) realizado en pacientes mayores de 18 años, predominaron los trastornos afectivos unipolares (particularmente el episodio depresivo mayor simple o recurrente), seguido de los trastornos de ansiedad, de los que el más frecuente fue la fobia específica. En la mujer la prevalencia de depresión unipolar fue del 19,1% y los trastornos de ansiedad, del 13,6%. En cambio en los varones predominaron los trastornos de ansiedad (13,6%), seguido del trastorno depresivo unipolar (9,1%)99. Otros trabajos también concuerdan con nuestros hallazgos. Así, en un estudio realizado en Francia entre 1999 y 2003 los trastornos de ansiedad estuvieron presentes en el 17% de los varones y en el 25% de las mujeres, y los trastornos del estado de ánimo en el 11% y 16% respectivamente118. Los trastornos afectivos también fueron los más prevalentes en el trabajo de Ansseau et al. (Bélgica)98, seguidos por los trastornos de ansiedad (31% y 19% respectivamente). El trastorno depresivo mayor fue el más prevalente, no solo en el total de la muestra y en las mujeres sino también en los varones. Esta diferencia podría explicarse por diversas razones. En el estudio belga se empleó el PRIME-MD, mientras que nosotros empleamos la MINI. Por otro lado, la muestra incluía pacientes mayores de 65 años, mientras que el nuestro limitaba la edad a los 65 años como máximo. Otro aspecto diferencial es que el estudio al que nos referimos fue realizado en época invernal, donde algunos trastornos mentales, particularmente los depresivos, podrían tener una mayor influencia tanto en la prevalencia global de los trastornos mentales como en el orden de frecuencia de los mismos. 137 VIII.2.4. PREVALENCIA DIAGNÓSTICA DE LOS TRASTORNOS MENTALES Del resultado de comparar la prevalencia registrada en la histórica clínica DRAGO-AP con la prevalencia obtenida en este estudio tras el empleo de la entrevista estructurada MINI, se deduce que existe un infradiagnóstico de los trastornos mentales en nuestro medio. En concreto, solo se diagnosticarían uno de cada cinco pacientes con trastorno mental (18,7%, tabla VII.30). Sin embargo, hemos de tener en cuenta que el paciente afecto de algún trastorno mental que acude al centro de salud, puede hacerlo por un motivo diferente al de su trastorno mental, con lo que este pasaría desapercibido al no ser reconocido por el paciente como un problema de salud y por lo tanto no mencionarlo como motivo de consulta a su médico de familia. Otra cuestión diferente sería que el paciente acudiera manifestando síntomas físicos que en realidad serían la somatización de un problema psicosocial. Así, en el trabajo de Ansseau et al.98 a pesar de que el 42,5% de la muestra presentaba un trastorno mental, solo el 5,4% acudieron a la consulta del médico general por un problema de salud mental. Casi el 60% lo hicieron por causas cardiovasculares, reumatológicas, neumológicas u otorrinolaringológicas. Por otro lado, en el estudio realizado por Spitzer RL et al.119 con el objetivo de evaluar la validez y utilidad del PRIME-MD, se observó que el 48% de los pacientes con algún diagnóstico de trastorno mental con este procedimiento no habían sido reconocidos como tales antes de dicha evaluación, e incluso determinó que se iniciara tratamiento en el 62% de esos pacientes con un diagnóstico con el PRIME-MD, pero sin reconocimiento previo por el médico de atención primaria. Diferente de lo anterior sería la observación según la cual uno de cada veinte individuos sanos tendría un diagnóstico erróneo de trastorno mental (4,98%). Quizá esto se deba al hecho de etiquetar al paciente que por ejemplo presente cualquier síntoma aislado de nerviosismo, como trastorno de ansiedad, o ante el más mínimo síntoma de tristeza emitir el diagnóstico de episodio depresivo. Otra observación que consideramos importante de este estudio es que cuando el médico de familia emite un diagnóstico de trastorno mental, en uno de cada dos casos el diagnóstico podría no ser correcto. Por otro lado, sería unas cuatro veces más probable que el médico de familia identifique en nuestro medio a un paciente con un trastorno 138 mental como tal, a que diagnostique erróneamente un trastorno mental en un paciente sano (RV para positivos de 3,74, tabla VII.30). Basándonos en el modelo clásico de Goldberg y Huxley120, que permite ubicar la enfermedad mental en los distintos niveles de la atención sanitaria mediante un sistema de cinco niveles y cuatro filtros, el infradiagnóstico en atención primaria estaría condicionado por dos circunstancias: 1. El enfermo no se reconoce como tal y permanece en el primer nivel (la comunidad), y por lo tanto no pasa el primer filtro. 2. El enfermo con un trastorno mental se reconoce como tal y pasa al segundo nivel que es la atención primaria, pero no es reconocido por el médico de familia (serían falsos negativos, sobre todo en los que presentan solo síntomas físicos), por lo que no pasa el segundo filtro y por lo tanto no llega al tercer nivel que sería el de pacientes en atención primaria con trastorno mental identificado. El infradiagnóstico de los trastornos mentales ha sido observado también por diferentes autores. Higgins ES observó, en una revisión, que aproximadamente la mitad de los trastornos mentales no son reconocidos por el médico de atención primaria121. Uno de los factores sugeridos relacionados con la baja detección de trastornos mentales en atención primaria es la etnia. En un estudio realizado sobre un muestreo consecutivo de pacientes que acudieron a 18 médicos de familia del sudeste de Londres100, se objetivó que las personas de raza negra africanas con problemas mentales tendrían menos probabilidades de ser detectadas que aquellas de raza negra caribeñas o que las de raza blanca. Sin embargo, según los autores del mencionado trabajo, es posible que la causa de este infradiagnóstico sea debido a que estas personas no están muy dispuestas a hablar con su médico de familia acerca de sus problemas psicológicos, probablemente relacionado con diferencias culturales respecto a las actitudes hacia los problemas de salud mental. En concreto fue este factor (la disposición a hablar con el médico sobre sus problemas psicológicos) el que se identificó en dicho estudio como el principal predictor de detección de trastornos mentales (OR=2,34). Otros dos factores que se identificaron como predictores independientes para la detección de trastornos mentales fueron el sexo (OR=1,68 a favor de los varones) y el empleo (OR=2,22 a favor de los desempleados frente a los que disponen de empleo a jornada completa). En un estudio 139 realizado en nuestro país48, la variable mejor predictora para que el médico de atención primaria reconociera un trastorno mental fue la presencia de síntomas psíquicos (OR=21,01). Otros predictores independientes en este estudio fueron el sexo (masculino), la demora en consultar de más de siete días, la severidad del cuadro clínico, el sector ocupacional (con más probabilidades de hacer el diagnóstico en parados, jubilados o amas de casa), el haber establecido contactos médicos los seis meses anteriores, el consumo de fármacos las dos semanas previas y el bajo nivel educativo. La probabilidad de que un médico de atención primaria haga un diagnóstico específico de un trastorno mental es tanto mayor cuanto mayor sea el número de instrumentos de screening que identifiquen al paciente portador de un trastorno mental como tal. Así, en un estudio realizado en Nueva Zelanda122, en el que se utilizaron tres instrumentos de detección, entre ellos el SPHERA-12 que es un instrumento autoadministrado de detección de síntomas psicosomáticos y psicológicos en el entorno de la práctica general, el médico de familia emitió un diagnóstico específico en el 51,8% de los pacientes que fueron identificados como casos con los tres instrumentos de detección empleados en dicho estudio (GHQ-12, CIDI-1, SPHERE-12). Cuando solo eran identificados con un instrumento, este porcentaje difería según el tipo de instrumento que lo detectaba. El porcentaje oscilaba entre el 16,9% del SPHERE-12 y el 31,6% del CIDI-1. Por último, cuando eran identificados por dos instrumentos, oscilaba entre el 19% (CIDI-1 y GHQ-12) y el 36,7% (CIDI-1 Y SPHERE-12). VIII.2.5. TRASTORNOS MENTALES Y SITUACIÓN LABORAL Las personas en situación de incapacidad temporal (IT), desempleo o jubilación presentaron en general una mayor prevalencia de trastornos mentales que aquellos activos laboralmente, tal como se observa en la tabla VII.31 (52,2% vs 34,4%). Lo mismo se observó en los trastornos depresivos, donde su prevalencia fue algo menos del doble en las personas con alguna de las tres situaciones laborales mencionadas anteriormente (21,3% vs 13,2%), si bien la significación estadística estuvo en el límite. En los trastornos de ansiedad también la prevalencia es mayor en este grupo (25,8% vs 14,2%), siendo estas diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, la 140 situación laboral no se asocia independientemente con los trastornos mentales en general, trastornos depresivos o trastornos de ansiedad. El análisis realizado mediante regresión logística sugiere que la situación laboral, particularmente el desempleo y la incapacidad temporal, contribuye como situación vital estresante al reajuste social y a una peor percepción del estado de salud, siendo por tanto a través de su contribución a estos dos factores como se asocia con los trastornos mentales mencionados. El número de personas en situación de IT debida a trastornos mentales es cada vez mayor. Concretamente los trastornos mentales constituyen la segunda causa de IT (tras la patología del aparato locomotor), con alrededor de un 10%123. Un estudio sugiere que dicho aumento se explicaría por el mayor número de mujeres incorporadas al mercado laboral, teniendo en cuenta que las quejas psicológicas son más frecuentes en ellas124. Las situaciones de incapacidad temporal, desempleo o jubilación podrían conducir a un estado mental definido como desmoralización con la consiguiente incapacidad para manejar el estrés inducido por este tipo de situaciones personales. Esto generaría sentimientos de impotencia, aislamiento y desesperación que se asociarían con un mal pronóstico para el desarrollo de trastornos mentales, además de trastornos físicos e ideación suicida125. En un estudio realizado por Deniel Rosanas et al.126 en 1996 en la provincia de Barcelona se obtuvo una prevalencia de problemas de salud mental en los desempleados del 30,7% que fue significativamente superior al 20,6% de los que disponían de empleo. La forma en que se relacionan entre sí ambas situaciones (desempleo y problemas de salud mental) no parece clara. Por un lado, el deterioro de la salud mental puede ser el que lleve a la situación de desempleo, dado que las personas sanas estarían en mejores condiciones de competir por el empleo que aquellas con problemas de salud mental. Pero también puede que sea el desempleo, que incide sobre todo en personas con baja cualificación profesional, nivel socioeconómico y escaso apoyo social, el que condicione un menoscabo de la salud mental. Para Virtanen et al.127, la enfermedad mental parece ser predictiva de empleo temporal o inseguridad para el trabajo. En su estudio, la odds ratio de asociación entre las variables mencionadas (trastornos mentales y situación laboral) fue de 2,38, bastante similar a la obtenida en la presente tesis (2,08). Esta asociación se podría explicar porque los