Fracturas de extremo proximal y diafisarias de húmero: relación con osteoporosis y resultados funcionales tras tratamiento rehabilitador

! ! UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA Departamento de CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS Programa de doctorado: AVANCES EN TRAUMATOLOGÍA Título de la tesis FRACTURAS DE EXTREMO PROXIMAL Y DIAFISARIAS DE HÚMERO. RELACIÓN CON OSTEOPOROSIS Y RESULTADOS FUNCIONALES TRAS TRATAMIENTO REHABILITADOR. Tesis doctoral presentada por D. FRANCISCO MANUEL MARTÍN DEL ROSARIO Dirigida por Dr. MANUEL SOSA HENRÍQUEZ Co-Dirigida por Dr. JOSÉ ANTONIO MEDINA HENRÍQUEZ El Director Co.Director El Doctorando Las Palmas de Gran Canaria, a 9 de noviembre de 2015 ! ! FRACTURAS DE EXTREMO PROXIMAL Y DIAFISARIAS DE HÚMERO. RELACIÓN CON OSTEOPOROSIS Y RESULTADOS FUNCIONALES TRAS TRATAMIENTO REHABILITADOR! ! Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas Programa de Doctorado “Avances en Medicina Interna” Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Tesis doctoral presentada por: Francisco Manuel Martín del Rosario Director: Dr. Manuel Sosa Henríquez Co-Director: Dr. José Antonio Medina Henríquez Director Co-Director Doctorando Las Palmas de Gran Canaria, a 9 de noviembre de 2015 ! ! “Es mejor encender una luz que maldecir a la oscuridad”. Proverbio árabe ! ! A mis ángeles, que iluminan mi vida y le dan sentido ! ! Agradecimientos Al profesor Dr. D.Manuel Sosa Henríquez por haber aceptado la dirección de esta tesis, y por haberme ayudado, cual Virgilio, a pasar de la oscuridad a la luz. Es un maestro de vida, además de medicina, al que siempre estaré agradecido. Esta tesis no hubiese sido posible (literalmente) sin el apoyo varias personas, así que esta tesis es tan suya como mía. A Noemí Vega Rodríguez, por ayudarme con la base de datos, y por su eterna sonrisa. A Mercedes Rougués, por su apoyo y ánimos, y por ayudarme con la estadística. A Inmaculada Sánchez Suárez, por su amistad y su cariño inmenso y por ayudarme con la edición. A Fátima Hernández Cabrera, por tantas cosas, y por dame lo mejor de mi vida, y ayudarme con la lectura y la revisión de la tesis. A Elsa, por ser la mejor madre y por poner todos los medios a su alcance para que esta tesis acabase en sus manos, querido lector. A Mª Cielo Pérez López, por ayudarme con la recogida de datos. Y a todas aquellas personas que como Vanessa y Carlos, José Carlos, Mary Ángeles, Felipe (el mejor padre) y a Felipe (el mejor hermano posible), Juan, Nena, Maryem (que cuidó de mi en una época oscura), Alberto, Mario y a Zeni (no podré agradecerle suficientemente su paciencia y cariño) se volcaron conmigo y no hicieron por esta tesis más porque no tuvieron más oportunidad. A Ángel (el niño más valiente) y Ainhoa (la niña más buena), por su luz y por enseñarme a ser mejor. Gracias por hacerme el padre más afortunado del mundo .Un instante con ellos bien vale una vida. A mis maestros Arturo Gómez García y Manuel Giménez Rueda que me introdujeron en la rehabilitación médica, y a todos aquellos médicos que me precedieron, que honraron esta maravillosa profesión. Espero haberles hecho honor con este trabajo. Y a los pacientes que participaron en este estudio ; esto va por ellas. ! XVIII ! FRD: Fracturas de radio distal Gamma GT: Gamma Glutamil Transpeptidasa GL: Grados de libertad GOT: transaminasa glutámico oxalacética GPT: transaminasa glutámico-pirúvica HDL: Lipoproteína de alta densidad IL: Interleukina IMC: Índice de masa corporal IV: Intravenosa LDL: Lipoproteína de baja densidad N: Nervio NOF: National Osteoporosis Fundation OMS: Organización Mundial de la Salud OP: Osteoporosis ORAI: Osteoporosis Risk Assessment Instrument OSIRIS: Osteoporosis Index of Risk OST: Osteoporosis self-assessment tool P1CP y P1NP: propéptidos carboxi y aminoteminal del procolágeno tipo I PTH:Paratohormona PVFI: Prevalent Vertebral Fracture Index QALY: Quality-adjusted life years: Años de vida ganados ajustados por calidad de vida. XIX ! QUI: Stiffness. (Quantitative Ultrasound Index) QUS: ultrasonografía cuantitativa RAFI: reducción abierta y fijación interna RANK: Receptor for Activation of Nuclear Factor KB RANKL: Ligando del RANK RC-QCL: Rotatot Cuff Quality of life SC: Subcutánea SCORE: Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation SEM: Error estándar de la media SOFSURF: Study of Osteoporotic Fractures – Simple, Useful, Risk Factor system SOS: Atenuación de la amplitud de las ondas. (Speed Of Sound) SPADI: Shoulder Pain and Disabiliyi Index. SPS: Shoulder Pain Store TGF: Factor de crecimiento transformante TNF: Factor de necrosis tumoral TSH: Hormona tireoestimulante VSG: Velocidad de Sedimentación Globular ! ! ! ! XXI ! Índice de tablas Tabla 1: Criterios diagnósticos de osteoporosis según la Organización Mundial de la Salud.........................................................................................................32 Tabla 2: Clasificación de la osteoporosis. .........................................................36 Tabla 3: Clasificación de la osteoporosis idiopática..........................................37 Tabla 4: Causas de osteoporosis secundarias..................................................38 Tabla 5: Evaluación de la osteoporosis secundaria ..........................................39 Tabla 6: Riesgo de fractura permanente para el resto de la vida (%) en la población caucásica a los 50 años....................................................................41 Tabla 7: Factores de riesgo relacionados con la presencia de osteoporosis y fracturas osteoporóticas. ...................................................................................50 Tabla 8: Factores de riesgo fisiológicos del envejecimiento que favorecen las caídas49............................................................................................................51 Tabla 9: Marcadores bioquímicos óseos...........................................................56 Tabla 10: Datos de laboratorio recomendados ante la sospecha de osteoporosis. .....................................................................................................57 Tabla 11: Alteraciones analíticas que sugieren osteoporosis secundaria.........57 Tabla 12: Factores de riesgo incluidos en el FRAX®........................................61 Tabla 13: Factores de riesgo incluidos en el índice QFracture® . ....................62 Tabla 14: Diagnóstico diferencial de la osteoporosis ........................................71 Tabla 15: Fármacos para osteoporosis aprobados en España, y sus indicaciones aprobadas.....................................................................................81 Tabla 16: Escala de puntuación de Constant-Murley........................................90 ! XXII ! Tabla 17: Valores normalizados de la escala de Constant-Murley en función de la edad, según sus autores. ..............................................................................91 Tabla 18: Principal complicaciones de las fracturas de extremo proximal de húmero. .............................................................................................................94 Tabla 19: Tratamientos quirúrgicos recomendados para las fracturas de extremo proximal de húmero.............................................................................99 Tabla 20: Número de casos y controles y distribución por sexos. ..................127 Tabla 21: Comparación de edad en la primera visita entre casos y controles. .........................................................................................................................129 Tabla 22: Características antropométricas por sexos del total de pacientes. .131 Tabla 23: Características antropométricas por sexos de ambos grupos ........131 Tabla 24: Comparación de variables antropométricas por sexos entre pacientes con fractura de extremo proximal o diáfisis de húmero y no fracturados........131 Tabla 25: Resultados de estilo de vida en casos y controles..........................133 Tabla 26: Resultados de hipertensión e hipercolesterolemia en casos y controles..........................................................................................................134 Tabla 27: Resultados de enfermedad tiroidea, urolitiasis, diabetes mellitus y artritis reumatoide en los casos y los controles...............................................134 Tabla 28: Resultados de la historia ginecológica I (Terapia hormonal sustitutiva y causa de la menopausia)..............................................................................135 Tabla 29: Resultados de la historia ginecológica II (Edad de menarquia, menopausia y paridad)....................................................................................136 Tabla 30: Probabilidad de fractura mayor y cadera según las escalas FRAX® y Qfracture® en casos y cntroles. ......................................................................137 Tabla 31: Comparación de valores densitométricos en diferentes localizaciones entre casos y controles....................................................................................138 ! XXIII ! Tabla 32: T-Scores en las pacientes con fractura de húmero por tipo............138 Tabla 33: Frecuencia de osteoporosis según la definición de la OMS en diferentes localizaciones por densitometría en casos y controles...................139 Tabla 34: Resultados de la bioquímica general (urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, triglicéridos) en casos y controles..................................................141 Tabla 35: Resultados de los marcadores de remodelado óseo y metabolismo mineral en casos y controles...........................................................................142 Tabla 36: Consumo de fármacos osteopenizantes o relacionados con el riesgo de caída en casos y controles.........................................................................143 Tabla 37: Porcentaje de pacientes con fractura de húmero y fracturas en otras localizaciones. .................................................................................................144 Tabla 38: Resultados de niveles de hormonas calciotropas y 25 hidroxicolecalciferol. ........................................................................................145 Tabla 39: Niveles de vitamina D por categorías (deficiencia, insuficiencia y normalidad) entre casos y controles................................................................145 Tabla 40: Antecedentes familiares de fracturas por fragilidad. .......................146 Tabla 41: Frecuencia de uso de fármacos para la osteoporosis en la primera visita en las pacientes con fractura de extremo proximal de húmero..............147 Tabla 42: Frecuencias de tipo de fractura (extremo proximal de húmero/ diafisaria) por grupos de edad (mujeres).........................................................148 Tabla 43: Tipo de fractura de húmero por dominancia....................................149 Tabla 44: Tipo de fractura de húmero por edad y dominancia........................150 Tabla 45: Subtipos de fractura de extremo proximal de húmero.....................150 Tabla 46: Tipo de tratamiento según tipo de fractura......................................151 ! XXIV ! Tabla 47: Tipo de tratamiento según el subtipo de fractura de extremo proximal de húmero. ......................................................................................................151 Tabla 48: Tipo de tratamiento por tipo de fractura y por edad. .......................152 Tabla 49: Tipos de tratamiento quirúrgico.......................................................152 Tabla 50: Tipos de tratamiento quirúrgico por edad........................................152 Tabla 51: Remisión a rehabilitación según titularidad del centro ....................153 Tabla 52: Media y desviación típica de las sesiones de tratamiento rehabilitador por tipo de fractura. .........................................................................................154 Tabla 53: Número medio de sesiones de rehabilitación por tipo de fractura, tratamiento realizado y grupos de edad. .........................................................154 Tabla 54: Número medio de sesiones de rehabilitación por tipo de fractura, tratamiento realizado y dominancia.................................................................155 Tabla 55: Número medio de sesiones por tipo de fractura y por tipo de tratamiento.......................................................................................................155 Tabla 56: Número de sesiones y duración del tratamiento rehabilitador hasta el alta según el tipo de fractura. ..........................................................................156 Tabla 57: Número de sesiones de rehabilitación por tipo de fractura y titularidad del centro de rehabilitación..............................................................................156 Tabla 58: Evolución de la Escala de Constant-Murley en pacientes con fractura de extremo proximal de húmero por edad.......................................................157 Tabla 59: Evolución de la puntuación en la escala de Constant-Murley según tipo de fractura de húmero. .............................................................................158 Tabla 60: Secuelas por tipo de fractura (de extremo proximal o diafisaria). ...159 Tabla 61: Distribución de las secuelas según grupos de edad. ......................159 ! XXV ! Tabla 62: Distribución de las secuelas en pacientes con fractura de extremo proximal de húmero según el subtipo..............................................................160 ! ! ! ! XXVII ! Índice de figuras Figura 1: Fractura de cadera.............................................................................43 Figura 2: Fractura vertebral osteoporótica ........................................................45 Figura 3: Fractura de radio distal.......................................................................46 Figura 4: Herramienta de Evaluación de Riesgo de Fractura desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (FRAXÒ).....................................................60 Figura 5: La herramienta QFracture® (2013)....................................................62 Figura 6: Calculadora del Instituto Garvan........................................................64 Figura 7: Densitometría ósea ............................................................................67 Figura 8 : Ultrasonometría cuantitativa..............................................................70 Figura 9: Tipos de fracturas de extremo proximal de húmero...........................85 Figura 10: Diferentes fracturas de diáfisis de húmero.......................................88 Figura 11: Diferentes tratamientos quirúrgicos de fracturas de extremo proximal de húmero .........................................................................................................98 Figura 12: Diferentes tipos de tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisarias de húmero .......................................................................................................101 Figura 13: Esquema del estudio......................................................................111 Figura 14: Edad en la primera visita (casos y controles).................................128 Figura 15: Edad en la primera visita (controles)..............................................128 Figura 16: Edad en la primera visita (casos)...................................................129 Figura 17: Comparación de edad en la primera visita entre casos y controles. .........................................................................................................................130 ! 34 ! El RANK (Receptor for Activation of Nuclear Factor KB) es un receptor de los osteoclastos, que se une al ligando del RANK (RANKL) presente en la membrana de las células de estirpe oteoblástica y del estroma de la médula. La unión RANK-RANKL estimula la proliferación y actividad de los osteoclastos, inhibiendo su apoptosis. La osteoprotegerina producida por los osteoblastos inhibe la actividad de los osteoclastos uniéndose al RANKL (lo que impide la unión RANK-RANKL). La producción del RANKL se estimula por el TNF-α, vitamina D, PTH, glucocorticoides, algunas interleukinas (1 y 11), FGF-2, PGE2 e IGF 1, entre otras moléculas; algunas de estas también inhiben la síntesis de osteoprotegerina. Los estrógenos, cuyos niveles máximos en la mujer se producen antes de la menopausia, estimulan la producción de osteoprotegerina y TGF-β, inhibiendo la producción de RANKL y del factor estimulante de colonias de monocitos. Este factor, necesario para la osteoclastogénesis, actúa de forma complementaria al sistema RANK-RANKL, uniéndose a un receptor específico de los osteoclastos. Cada ciclo de activación, resorción y formación ósea dura 3-4 meses en un adulto sano. Habitualmente, las fases de resorción ósea y formación están acopladas, por lo que la masa ósea se mantiene estable en condiciones normales. Este acoplamiento es fruto de un complejo equilibrio entre los factores que contribuyen a la formación y destrucción, interviniendo en él factores genéticos, locales del hueso y sistémicos (hormonales, mecánicos, nutricionales,...). Alteraciones de este equilibrio hacia un predominio de la resorción sobre la formación producirán una pérdida de masa ósea y trastornos en la microarquitectura ósea (rotura de las trabéculas, aumento de la porosidad cortical) que predispondrán a un incremento de la fragilidad ósea, típico de la osteoporosis. La cantidad de masa ósea viene determinada por la diferencia entre el pico de masa ósea (la máxima masa ósea que adquirió la persona en su juventud) y la ! 35 ! pérdida posterior a lo largo de la vida. El pico de masa ósea viene determinado en su mayoría genéticamente (herencia poligénica), viéndose influido también por factores internos (hormonales, momento de la pubertad) y externos (ingesta de calcio y otros factores alimenticios, ejercicio físico, etc.). En la menopausia se produce una pérdida acelerada de masa ósea, que llega casi al 50% de la pérdida de la masa ósea que la mujer tendrá en su vida. Esta pérdida se produce sobre todo a nivel trabecular (en especial a nivel de los cuerpos vertebrales) y se debe a un déficit de estrógenos, que disminuye la actividad osteoclástica, estimulando la producción de osteoprotegerina y TGFβ. Los estrógenos también disminuyen la producción del receptor del factor estimulante de colonias de monocitos, RANKL y TNF-α. Por otra parte, la resorción ósea conduce a una inhibición de los niveles de PTH, que intenta compensar la elevación de la calcemia (por un aumento de extracción de calcio con la destrucción del hueso), y a una disminución de la producción de 1,25 hidroxivitamina D3, que a su vez provoca una disminución de la absorción intestinal de calcio, incrementándose también la pérdida de éste por la orina por aumento de la excreción urinaria. Con la edad, tanto los niveles de estrógenos y testosterona caen, disminuyendo la producción de RANKL, y también disminuye la síntesis renal de 1,25 Hidroxivitamina D2, a la vez que disminuye la absorción intestinal de calcio, incrementándose los niveles de PTH de forma secundaria. Todo esto conduce a una pérdida de masa ósea con un recambio óseo enlentecido, que está detrás de la osteoporosis senil. Además de la pérdida de masa ósea, en la osteoporosis se producen alteraciones en la calidad del hueso, en forma de un aumento del deterioro de la microarquitectura de las trabéculas (alteración de los enlaces cruzados del ! 36 ! colágeno, de la conectividad de las trabéculas y de la mineralización de las mismas), de fatiga de material con acumulación de microfracturas, y de una alteración de la geometría normal del hueso (en especial de las líneas de fuerza). Estos daños de por si, y de forma independiente a la disminución de la masa ósea, predisponen al desarrollo de fractura por incremento de la fragilidad ósea. 1.1.4. Clasificación La osteoporosis se clasifica en (tablas 2 y 3): 1. Osteoporosis primaria: Es el grupo más amplio e incluye los enfermos en los que no se identifica ninguna enfermedad que justifique la osteoporosis. Se presenta en el 80% de las mujeres y en el 40% de los hombres (entre los que el 40-50% tiene al menos una causa secundaria). La osteoporosis primaria se subclasifica en Tipo I o postmenopaúsica y tipo II o senil. Tabla 2: Clasificación de la osteoporosis. Osteoporosis primarias Osteoporosis secundarias (Tipo III) Osteoporosis idiopática juvenil Osteoporosis del adulto joven Osteoporosis postmenopaúsica (tipo I) Osteoporosis senil (Tipo II) Son consecuencia de una enfermedad de base ! 37 ! Tabla 3: Clasificación de la osteoporosis idiopática14 Características/ Tipo Tipo I (Postmenopaúsica) Tipo II (Senil) Edad en años intestinal 50-75 >70 Sexo (relación mujeres/hombres) 6/1 2/1 Tipo de pérdida de hueso Trabecular y acelerada Trabecular y cortical, lenta Tipo de fractura predominante Vertebral y radio distal Vertebral y cuello femoral Niveles de PTH Disminuídos Aumentados Absorción de calcio Disminuída Disminuída Síntesis de 1,25 Hidroxivitamina D3 Reducida primariamente Reducida secundariamente Etiología principal Menopausia Deprivación estrogénica Factores predisponentes individuales Pérdida ósea con la edad Hiperparatiroidismo secundario 2. Osteoporosis secundaria: Suponen aproximadamente el 5% de las osteoporosis. Su etiología es variada, resaltando diferentes enfermedades gastrointestinales, hematológicas, endocrinas, conectivopatías, y diversas situaciones clínicas como la inmovilización prolongada o el uso de determinados fármacos, especialmente los corticoides (tablas 4 y 5). En varones se debe en la mayoría de los casos, pero en el 30-45% de los afectados de osteoporosis secundaria no se puede identificar la causa. En varias series de pacientes, la osteoporosis secundaria corresponde a aproximadamente el 40% de las fracturas valoradas en cosulta médica15. ! 38 ! Tabla 4: Causas de osteoporosis secundarias. 1. Enfermedades endocrinológicas a) Estados hipogonadales Insensibilidad a los andrógenos Trastornos de las conducta alimentaria Amenorea de las atletas Hiperprolactinemia Panhipopituitarismo Menopausia precoz Síndrome de Turner Síndrome de Klineferter b) Patologías endocrinas Acromegalia Insuficiencia suprarrenal Síndrome de Cushing Diabetes mellitus tipo I Hiperparatiroidismo primario y secundario Secreción tumoral de PTH related peptide Hipertiroidismo Déficit nutricionales (vitamina D, calcio, magnesio, etc.). 2. Enfermedades gastrointestinales Enfermedad celiaca Gastrectomía Malabsorción Enfermedad inflamatoria intestinal Cirrosis biliar primaria Enfermedad hepática grave Insuficiencia pancreática exocrina 3. Trastornos genéticos Hemocromatosis Hipofosfatasia Osteogénesis imperfecta Porfirias Síndrome de Riley-Day Síndrome de Menkes Síndrome de Marfan Síndrome de Ehlers-Danlos Enfermedades de depósito 4. Trastornos hematológicos Mieloma múltiple Leucemias y linformas Mastocitosis sistémica Anemia perniciosa 5. Enfermedades reumáticas Artritis reumatoide Espondilitis anquilopoyética 6. Transplante de órganos Transplante de riñón, hígado, corazón o pulmón Transplante de médula 7. Drogas Anticoagulantes: heparina y dicumarínicos Metotrexate Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas Glucocorticoides y ACTH Ciclosporina y tacrolimus Anticomiciales 8. Miscelánea Alcoholismo Amiloidosis Sarcoidosis Fibrosis quística Insuficiencia carcíaca congestiva Enfisema Insuficiencia renal terminal Hipercalciuria idiopática Esclerosis múltiple Nutrición parenteral Anorexia nerviosa A efectos prácticos, la mayoría de las guías diferencian para el tratamiento de los enfermos con osteoporosis tres situaciones clínicas: la osteoporosis postmenopaúsica, la osteoporosis en el varón y la corticoidea. ! 39 ! Tabla 5: Evaluación de la osteoporosis secundaria16 Resultados anormales de las pruebas Probable enfermedad Aumento de niveles de creatinina Enfermedad renal Aumento de los niveles de transaminasas Enfermedad epatica Aumento de la calcemia Hiperparatiroidismo primario o maligno Disminución de calcemia Malabsorción, deficiencia de vitamina D Descenso de los niveles de fosforo Osteomalacia Incremento de los niveles de fosfatasa alcalina Enfermedad hepática, enfermedad de Paget, fractura, otras enfermedades óseas Disminución de los niveles de albúmina Malabsorción Incremento de los niveles de TSH Hipertiroidismo Incrementos de la velocidad de sedimentación globular Mieloma múltiple Anemia Mieloma múltiple Disminución de la excreción de calcio urinario (24 horas) Malabsorción, déficit de vitamina D 1.1.5. Epidemiología 1.1.5.1. De la osteoporosis El envejecimiento poblacional está produciendo un mayor número de personas con osteporosis, y consecuentemente, un aumento del número de fracturas. Si bien se trata de una patología muy frecuente, su prevalencia real es difícil de establecer, ya que se trata de una enfermedad asintomática hasta la aparición de fracturas, lo que hace difícil el diagnóstico precoz de la misma17. La prevalencia de la osteoporosis en Europa es elevada: al menos una de cada tres mujeres y uno de cada diez hombres van a sufrir a lo largo de su vida una fractura por fragilidad ósea, y se estima que más de diez millones de hombres y mujeres tienen un riesgo elevado de sufrir una fractura debida a la ! 40 ! osteoporosis18. Según los criterios establecidos por la OMS, se estima que en Europa 22 millones de mujeres y 5,5 millones de hombres tenían osteoporosis en 2010. Según los cambios demográficos, se calcula que estos casos aumentarán de 27,5 millones en 2010 a 33,9 millones en 2025, lo que supone un aumento del 23%19. Se estima que la osteoporosis supone unos costes de 37.000 millones de euros a nivel europeo, lo que unido a los que se producen debido a la pérdida de años de vida ajustados por calidad (QALY) debidos a las fracturas osteoporóticas (cuyo coste se estima en 61.400 millones de euros), provoca que los costes ascendieran a 99.000 millones de euros en 2.010. La previsión es que estos costes asciendan, calculándose que para 2.025 supongan 121.000 millones de euros. En España se realizó un estudio para determinar la prevalencia de la osteoporosis a través de un diagnóstico por densitometría en mujeres de edad comprendida entre 20 y 80 años. Se obtuvo una prevalencia de osteoporosis global del 12,7% y del 26,1% en mujeres mayores de 50 años20. La prevalencia en España de osteoporosis establecida por densitometría en es inferior a la de los países del norte de Europa21. El interés real de esta alta prevalencia es que va paralela con la de las fracturas, estimándose que el 40% de las mujeres blancas de 50 años sufrirá al menos una fractura osteoporótica mayor (cadera, vertebral o distal de antebrazo) antes del final de su vida22. 1.1.5.2. De las manifestaciones clínicas La osteoporosis es una enfermedad asintomática en ausencia de su principal complicación, la fractura. Las fracturas por fragilidad son aquellas producidas por un pequeño impacto, como una caída desde una altura correspondiente a la bipedestación, principalmente en el húmero, la muñeca, vértebras (columna vertebral dorsolumbar) y la cadera (fémur proximal), además de otras como las costillas y tobillo23. La fractura osteoporótica más frecuente en mujeres ! 41 ! mayores de 50 años es la fractura vertebral, con una incidencia en España de 9,85/1.000 personas-año. Le sigue en frecuencia la fractura de Colles con una incidencia de 4,28/1.000 personas-año y, en tercer lugar, la fractura de cadera con 3,06/1.000 personas-año24 (véase la tabla En ocasiones coexisten varias fracturas por fragilidad, observándose mujeres con fractura de cadera al menos una fractura vertebral en el 62,6% de los casos25. En España, 100.000 fracturas al año son consideradas por fragilidad26.Las fracturas osteoporóticas suelen clasificarse por su localización en fracturas vertebrales (las más frecuentes) y no vertebrales (el resto). Tabla 6: Riesgo de fractura permanente para el resto de la vida (%) en la población caucásica a los 50 años (Adaptada de Johnell y Kanis27 2005). Tipo de fractura Hombres Mujeres Antebrazo 4,6 22,8 Cadera 10,7 22,9 Columna 8,3 15,10 Húmero proximal 4,1 12,9 Otros 22,4 46,4 1.1.5.2.1. Fractura de cadera La fractura de la extremidad proximal del fémur (fractura de cadera) es la menos frecuente de la osteoporosis, pero también la más grave, ya que produce una notable morbimortalidad en la fase aguda (primer año tras la fractura, y que se debe sobre todo a complicaciones agudas sobrevenidas en el ingreso hospitalario, como procesos tromboembólicos, cardiovaculares e infecciosos) y en los años posteriores a su producción, y condiciona una gran discapacidad en los pacientes que la padecen, con una notable pérdida de la ! 42 ! autonomía personal. El gasto económico de estas fracturas es enorme, con un gran consumo de recursos sociosanitarios28. La fractura de cadera es eminentemente osteoporótica, asumiéndose que cualquier fractura de fémur proximal en mayores de 50 años se debe casi exclusivamente a la osteoporosis (con la única excepción de las fracturas asociadas a neoplasias). Afecta más a la mujer que al hombre, con una edad media que se sitúa entre los 75 y 80 años en la mayoría de los casos. La incidencia a nivel mundial de fractura de cadera creció durante la secunda mitad del siglo XX, observándose en las dos últimas décadas una estabilización, aunque en algunos lugares, como en Asia, sigue aumentando29. Hay diferencias regionales en el riesgo de fractura. Es más frecuente en países desarrollados del norte de Europa. En España, la fractura de cadera tiene una incidencia 3 veces superior en Cataluña que en Canarias, siendo esta la comunidad con menor incidencia30, 31. En Gran Canaria, durante el período 2007 a 2011, la incidencia de fractura de cadera en Gran Canaria se mantuvo más o menos estable, con una incidencia anual global fue de 150 casos/100.000 habitantes ≥ 50 años, siendo en todos los años mayor en las mujeres que en los hombres, y aumentando con la edad hasta los 90 años. El mayor número de fracturas de cadera se produjo durante los meses de invierno, siendo semejante durante la primavera, verano y otoño. El coste de estas fracturas es muy alto, correspondiendo el coste en hospitalización en nuestro medio el 39% del total32. ! ! ! ! ! ! 43 ! Figura 1: Fractura de cadera 1.1.5.2.2. Fractura vertebral La fractura vertebral es la más frecuente en pacientes con osteoporosis, estimándose que presenta una prevalencia del 12% en varones y el doble en mujeres, con una incidencia aproximada del 10,7% en mujeres y del 5,7% en varones mayores de 50 años de edad33, 34. Las fracturas vertebrales aumentan con la edad en ambos sexos, aunque de forma más marcada en las mujeres. Los pacientes que presentan una o más fracturas vertebrales osteoporóticas tienen un incremento significativo del riesgo de sufrir nuevas fracturas a los 3-4 años, y se asocian a un aumento del riesgo de muerte en el año posterior a la fractura35. El mecanismo de producción de las fracturas vertebrales consiste en la mayoría de las ocasiones en un aplastamiento vertebral progresivo –aunque a veces ocurren espontáneamente– ante traumatismos de escasa intensidad. Estas fracturas provocan una deformidad de la columna vertebral, produciéndose una hipercifosis con gibosidad que disminuye la altura corporal. El dolor aparece sólo en un tercio de las fracturas vertebrales y tiene un ! 50 ! Tabla 7: Factores de riesgo relacionados con la presencia de osteoporosis y fracturas osteoporóticas48. Edad Menopausia precoz (antes de los 45 años) Menarquia tardía (> 45 años) Raza blanca o amarilla Fracturas previas por fragilidad Historia familiar de fractura por fragilidad Índice de masa corporal < 19 Kg/m 2 Consumo de tabaco Consumo de alcohol Consumo de fármacos que causan disminución de la densidad ósea Glucocorticoides (frecuentes, o > 3 meses a dosis > 7,5 mg/día de prednisona o equivalente Tiroxima Heparina Antiepilépticos Diuréticos de asa Inhibidores de la bomba de protones Antidepresivos (tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) Neurolépticos Inhibidores de la aromatasa Tiazolinidedionas Litio Quimioterapia Hormona liberadora de gonadotropina Metotrexato Vitamina A Ciclosporina Teofilna Tamoxifeno Dieta baja en calcio Déficit de vitamina D Exceso de consumo de café (> 3 tazas diarias) Clase social baja Nivel de estudios bajo Enfermedades endocrinas Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Hipogonadismo Síndrome de Cushing Diabetes mellitus tipo I Hiperprolactinemia Enfermedades digestivas Síndrome de malabsorción Cirrosis hepática Anemia perniciosa Conectivopatías Artritis reumatoide Espondilitis anquilopoyética ! Osteogénesis imperfecta Síndrome de Ehler-Danlos Enfermedad de Marfan Homocistinuria Nefropatías Hipercalciuria Osteodistrofia renal Acidosis tubilar renal Alteraciones de la médula ósea SIDA Mieloma múltiple Mastocitosis Leucemia y linforma Talasemia Hemofilia Hemocromatosis Enfermedad de Gaucher Amiloidosis Esclerosis múltiple Porfiria Escoliosis idiopática Anorexia-bulimia Cirugía bariátrica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Inmovilización Carcinoma metastático ! 51 ! Tabla 8: Factores de riesgo fisiológicos del! envejecimiento! que! favorecen!las!caídas49. Factores fisiológicos del envejecimiento que favorecen las caídas Grupos de fármacos que más frecuentemente se asocian a las caídas Pérdida de poder de acomodación y disminución de la agudeza visual Alteraciones en la conducción nerviosa vestibular Angioesclerosis del oído interno Disminución de la sensibilidad propioceptiva Enlentecimiento global de los reflejos Atrofia muscular y de partes blandas Degeneración de estructuras articulares Antiipertensivos, calcio antagonistas, betabloqueantes, IECA, ARAII, diuréticos Psicotrópicos, neurolépticos, antidepresivos, benzodiazepinas Antibióticos, aminoglucósidos, tetraciclina, glucopéptidos, anfotericina B Tóxicos cerebelosos, alcohol, fenitoína Otros: AAS, AINE, metales pesados,… Factores de riesgo ambientales En la vivienda: Suelos irregulares, deslizantes, con desniveles, contrastes de colores, alfombras, cables sueltos, iluminación insuficiente o muy brillantes, escaleras iluminadas inadecuadamente, con ausencia de pasamanos y/o escalones altos, cocinas con muebles situados a altura incorrecta y/o suelos resbaladizos, bañeras, ausencia de barras en la ducha, ausencia de suelos antideslizantes en el baño, muebles inestables, camas a alturas inadecuadas,… En la vía pública: pavimento defectuoso, semáforos de corta duración, bancos de jardines y plazas de altura inadecuadas, aceras estrechas, con desniveles y obstáculos,… En medios de transporte: escalones inadecuados en el autobús, movimientos bruscos del autobús,… Factores de riesgo médicos Edad Patología cardiovascular: Arritmias, síncope, lesiones valvulares, enfermedad vascular periférica, cardiopatia isquémica, insuficiencia cardíaca, hipotensión ortostática Patología neurológica/Psiquiátrica: Accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, hidrocefalia normotensiva, epilepsia, tumores intracraneales, disminución de las capacidades cognitivas, depresión, ansiedad, agitación Patología del aparato locomotor: Patología inflamatoria, artrosis, osteoporosis, trastornos podológicos Patología sensorial: Mala visión, trastornos del equilibrio, … Patología sistémica: Infecciones, trastornos endocrinometabólicos y hematológicos Deshidratación Malnutrición Insuficiencia de vitamina D Incontinencia urinaria de urgencia Caídas previas o miedo a caer ! 52 ! Factores de riesgo neurológicos o musculoesqueléticos Cifosis Alteraciones del equilibrio Alteraciones de la movilidad Alteraciones propioceptivas Debilidad muscular/ Sarcopenia Menopausia precoz (<40 años) 1.1.7. Diagnóstico 1.1.7.1. Evaluación clínica El valor de la evaluación clínica en el paciente con osteoporosis es tanto la identificación de pacientes para diagnóstico y tratamiento de osteoporosis como para la identificación de fracturas vertebrales ocultas. La evaluación clínica del paciente con sospecha de osteoporosis seguirá el siguiente esquema: 1. Motivo de consulta 2. Antecedentes familiares de relevancia para osteoporosis 3. Antecedentes patológicos generales 4. Fármacos (especialmente que predispongan a caída u osteopenizantes) 5. Presencia de factores de riesgo para osteoporosis 6. Presencia de factores de riesgo para fracturas 7. Clínica 8. Exploración física 9. Pruebas complementarias 10. Juicio clínico 11. Tratamiento ! 53 ! El motivo de consulta en una consulta de osteoporosis suele ser la presencia de fractura por fragilidad, dorsalgia o hipercifosis, tratamientos prolongados con corticoides, menopausia precoz, la existencia de antecedentes familiares de osteoporosis o fracturas, sospecha de osteoporosis secundaria, tratamiento de cáncer de mama o de próstata, etc. Entre los antecedentes familiares relevantes para osteoporosis están la existencia de familiares en primer grado con fractura de cadera o con otras fracturas por fragilidad, presencia de hipercifosis en familiares (que oriente a la existencia de fracturas vertebrales, etc.). En mujeres se indagará acerca de su vida fértil y antecedentes ginecológicos: edad de la menarquia y menopausia, gestaciones, paridad, lactancia, toma de anticonceptivos y/o de terapia hormonal sustitutiva. En cuanto a los hábitos de salud se preguntará acerca de consumo de tabaco, alcohol, consumo de café, consumo de calcio, exposición al sol y grado de actividad física en tiempo libre. Es muy importante hacer una exhaustiva anamnesis en lo referente a los fármacos, teniendo en cuenta especialmente los fármacos osteopenizantes (sobre todo glucocorticoides) y fármacos que incrementan el riesgo de caídas (en especial hipnóticos, tranquilizantes, antidepresivos y antipsicóticos). También se preguntará al paciente si ya ha sido tratado alguna vez con fármacos para la osteoporosis y/o suplementos de calcio (con o sin vitamina D). ! 54 ! Se preguntará acerca de la historia de caídas del paciente, especialmente si estas son recientes, y de sus consecuencias. Se indagará acerca de los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos de caídas. Está en duda la utilidad de las banderas rojas para el diagnóstico de fracturas vertebrales 50. En la exploración física se medirá talla, peso, índice de masa corporal y envergadura. Además, se buscará la presencia de signos que orienten hacia la presencia de una osteoporosis secundaria. La presencia de puntos dolorosos en la exploración del raquis, la disminución del cociente talla/envergadura y/ o la existencia de cifosis orientarán a la posible existencia de fracturas vertebrales. La presencia de varices o insuficiencia venosa contraindicará el tratamiento con moduladores selectivos de los receptores estrogénicos. El bajo peso se asocia a mayor riesgo de osteoporosis (tener < 60 Kg tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad del 56% para el diagnóstico de osteoporosis; y tener >50 Kg una sensibilidad del 22% y una especificidad del 97%). Una distancia occipucio pared mayor de 0 cm tiene una sensibilidad para el diagnóstico de osteoporosis del 60% y una especificidad del 87%. Una distancia costillas inferiorespala ilíaca < 2 traveses de dedos tiene una sensibilidad del 88% y esècificidad del 42% para el diagnóstico de osteoporosis. La autopercepción de estar encorvándose tiene una sensibilidad del 25% y una especificidad del 95%51. 1.1.7.2. Datos de laboratorio En la osteoporosis primaria, los datos de laboratorio no aportan ningún valor al diagnóstico. Es necesario realizar un hemograma, VSG, bioquímica básica y algunas determinaciones hormonales para descartar otras enfermedades que producen osteoporosis secundaria, tales como enfermedades endocrinas (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipogonadismos, síndrome de Cushing, etc.), tumorales, mieloma múltiple u otras52. ! 55 ! Los marcadores óseos son marcadores bioquímicos presentes en suero y orina que reflejan la actividad de todo el esqueleto y el recambio óseo. Estos marcadores son productos secretados por las células óseas, que se liberan al torrente sanguíneo y pueden ser determinados en sangre y/o en orina. Los marcadores de remodelado óseo no son útiles para el diagnóstico de osteoporosis ni para la predicción de fracturas, pero proporcionan información adicional y complementaria al estudio de la DMO sobre la dinámica del recambio óseo (Tablas 9,10 y 11). Su medición puede ser útil para identificar, junto a otros factores de riesgo, los pacientes con un mayor riesgo de fractura, ya que cuando una paciente tiene remodelación ósea elevada, definida como superior a dos desviaciones estándar por sobre la media, tiene mayor riesgo de fractura 53,54. Resultan útiles en la clínica para detectar aquellas mujeres “perdedoras rápidas” (aquellas en las que se elevan los marcadores de reabsorción de un 60 a un 80% sobre los valores normales). También son interesantes para valorar de forma precoz la respuesta al tratamiento fármacológico55. Pero, por el momento, no hay evidencias concluyentes para recomendar la utilización sistemática de estos marcadores. Entre los marcadores de formación ósea destacan la osteocalcina, la fosfatasa alcalina ósea, la fosfatasa alcalina total, la PTH intacta y los propéptidos carboxi y aminoteminal del procolágeno tipo I (P1CP y P1NP) y la 25hidroxivitamina D. Los marcadores de resorción más usados son los telopéptidos carboxi y aminoterminal del colágeno I (CTX en sangre y orina, y NTX en orina) y la fosfatasa ácida tartrato-resistente 5b (FATR 5b). También son marcadores de resorción l calciuria, la hidroxiprolina, las deoxipiridinolinas. Pueden emplearse en la monitorización precoz del tratamiento, ya que sus niveles se reducen a los 3-6 meses de haber iniciado un tratamiento antirresortivo. Los β CTX (telopéptidos C-terminal del colágeno tipo 1), también llamados Beta Cross ! 56 ! Laps, son los que tienen mayor sensibilidad y especificidad. Se ha observado que una reducción precoz de los β CTX se asocian a menor riesgo de fracturas a largo plazo. Los valores séricos elevados de esclerostina, proteína codificada por el gen SOST y con efecto antianabólico, se han relacionado con un aumento del riesgo de fractura de cadera en mujeres de edad avanzada56. Es necesario valorar los niveles de 25 hidroxivitamina D en sangre, debido los efectos perjudiciales de la hipovitaminosis D. Se consideran niveles deficitarios de vitamina D aquellos valores inferiores a 30 ng/ml de 25 (OH) D, siendo ya muy severos aquellos valores menores de10 ng/ml. Tabla 9: Marcadores bioquímicos óseos57. Marcadores de formación ósea (sangre) Marcadores de resorción ósea (sangre) Fosfatasa alcalina total Fosfatasa alcalina ósea Osteocalcina PINP Fosfatasa ácida tartrato resistente b CTX ! 57 ! Tabla 10: Datos de laboratorio recomendados ante sospecha de osteoporosis. Valoración inicial de osteoporosis Sospecha de osteoporosis u osteoporosis establecida 25 Hidroxivitamina D PTH TSH Hemograma Fosfatasa alcalina Creatinina Proteinograma Velocidad de sedimentación globular Calcio y fósforo en suero Calciuria en orina de 24 horas Tabla 11: Alteraciones analíticas que sugieren osteoporosis secundaria. Analítica Enfermedad Hemograma Enfermedades hematológicas VSG Aumentada: neoplasias, colagenosis, patología inflamatoria Calcemia Aumentada:Hiperparatiroidismo primario, mieloma múltiple, metástasis Disminuída: Osteomalacia Fosforemia Disminuída: Osteomalacia, hiperparatiroidismo Fosfatasa alcalina Aumentada: fracturas, enfermedad de Paget, osteomalacia, hepatopatías, metástasis óseas Proteinograma Mieloma TSH Patología tiroidea Creatinina, filtrado glomerular Nefropatías Transaminasas Hepatopatías Testosterona y LH Hipogonadismo Calciuria (24 horas) Disminuída: hiperparatiroidismo secundario, osteomalacia Aumentada: hiperparatiroidismo primario, hipercalciuria renal idiopática ! 58 ! 1.1.7.3. Herramientas de predicción de baja masa ósea Tomando en consideración los factores de riesgo de osteoporosis y fracturas de mayor valor predictivo, se han desarrollado diferentes escalas para valorar el riesgo de padecer osteoporosis y fracturas. Las escalas destinadas a valorar el riesgo de osteoporosis (DMO baja) se utilizan sobre todo para valorar cuando solicitar una densitometría. Entre estas escalas están la OST (Osteoporosis self-assessment tool), ORAI (Osteoporosis Risk Assessment Instrument), OSIRIS (Osteoporosis Index of Risk), SCORE (Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation), ABONE (Age, Body Size No Estrogen), NOF (National Osteoporosis Fundation), SOFSURF (Study of Osteoporotic Fractures – Simple, Useful, Risk Factor system) y FRAX (sin DMO) 58-61. Todas estas escalas tienen una buena sensibilidad (entre el 60-70%) pero son poco específicas. OST, ORAI, SCORE y OSIRIS tienen un rendimiento similar, y la capacidad para predecir una DMO baja es similar en todas ellas, y en particular, el factor de más peso lo constituye la edad (mayor de 65 años)62. 1.1.7.4. Escalas de predicción de riesgo de fractura. Resultan más útiles en la práctica clínica que las anteriores. Tienen la limitación en su aplicación que las diferentes escalas dependen de las características de la población que se utilizó en su estudio. Son, entre otras, la escala Melton Osteoporotic Fracture, el índice de Duke-Iowa, PVFI (Prevalent Vertebral Fracture Index), el índice FRACTURE, la calculadora del Garvan Medical Research Institute, la escala FRAX® y QFracture®. De ellas, las más usadas son las tres últimas. ! 59 ! 1.1.7.4.1. Escala FRAX® La Escala FRAX® fue creada por Kanis y colaboradores en 2008, bajo el auspicio de la OMS. Es una herramienta que, usando una fórmula matemática obtenida del estudio de cohortes de pacientes de diversos estudios epidemiológicos, permite calcular en una persona el riesgo absoluto de fractura osteoporótica (Major osteoporotic –cualquier tipo de fractura osteoporóticay de cadera) en los próximos 10 años, basándose en 7 factores de riesgo clínicos y pudiéndose usar o no el valor de la Densidad Mineral Ósea (DMO) en el cuello femoral63. Los factores de riesgo que usa el FRAX® junto con la edad y el sexo son los siguientes: fractura previa por fragilidad, historia familiar de fractura de cadera, toma de corticoides, consumo excesivo de alcohol, tabaquismo, índice de masa corporal y artritis reumatoide64. El rango de edad para la que es aplicable es de 40-90 años. Esta escala está disponible de forma gratuita a través de página web (https://www.shef.ac.uk/FRAX/) y en aplicación para móvil (Figura 4 y tabla 12). Por el auspicio de la OMS, por su difusión y facilidad de uso, y por su adaptación a numerosos países, la Escala FRAX® es la de uso más generalizado. No obstante, esta escala tiene varios problemas, que ponen en entredicho su utilidad 65-70: • Su fórmula matemática no es pública y está oculta • Se realizó a partir del estudio de cohortes determinadas, por lo que se presentan sesgos poblacionales (los resultados para una población dentro de España pueden ser diferentes que para otra, por ejemplo). • No tiene en cuenta los niveles de DMO en columna lumbar • No se valoran otros factores de riesgo importantes (como la frecuencia de caídas o la ingesta de calcio) ! 66 ! Ya que la mayoría de las fracturas vertebrales son asintomáticas, se recomienda, ante la sospecha o diagnóstico de osteoporosis, disponer de una radiografía de columna dorsolumbar (en proyecciones anteroposterior y lateral) para su diagnóstico. Si se sospecha en algún momento de la evolución la aparición de una fractura vertebral, está indicada la realización de una radiografía del raquis. Se recomienda una búsqueda activa de posibles fracturas vertebrales asintomáticas en aquellos pacientes que presentan una pérdida de altura progresiva. Debe valorarse cuando exista pérdida de altura documentada de más de 2 cm (en un año) o histórico de más de 6 cm. Es aconsejable evaluar la presencia de fracturas vertebrales asintomáticas en las radiografías de columna realizada por cualquier otro motivo, de manera especial en los pacientes que presentan factores de riesgo de osteoporosis 77. 1.1.7.5.2. Densitometría ósea La absorciometría radiológica de doble energía (DEXA) mide la densidad de masa ósea (Figura 7). Tras el establecimiento por la OMS de los criterios diagnósticos de osteoporosis en base a los resultados de la densitometría esta prueba se ha convertido en la más importante para diagnosticar la osteoporosis. La DEXA mide la DMO con gran precisión y exactitud, y de una forma no invasiva y apenas lesiva. Se suele realizar en columna lumbar y cadera. Su duración es aproximadamente de unos 15 minutos y la dosis de radiación recibida es mínima. Sus valores vienen expresados en gramos/centímetro cuadrado y se valoran según dos comparaciones: • Z-Score: Se comparan los valores obtenidos en el paciente con los valores de referencia de acuerdo a edad, sexo y lugar de medición, estableciendo el número de desviaciones estándar que se aleja de la media correspondiente, tanto en sentido positivo (DMO por encima de la ! 67 ! media) como negativo (menor a la media). A menor Z-Score, mayor será el riesgo de fractura. • T –Score: Se comparan los valores obtenidos en el paciente con los valores de personas jóvenes (20-30 años, con valores de masa ósea en su zona más alta –“pico de masa ósea”-). La T-Score se corresponde con el número de desviaciones estándar que el paciente se aleje de este pico de masa ósea, tanto en sentido positivo como negativo. En una mujer de 65 años, por cada descenso de 1 DT de T-Score el riesgo de fractura se multiplica por 2. Figura 7: Densitometría ósea (Hologic® QDR-4500 Discovery, disponible en la Unidad Metabólica Ósea del Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran Canaria). ! 68 ! La densitometría ósea no es una prueba costoeficiente. No existen criterios universalmente aceptados respecto a cuándo estaría aconsejado realizar una densitometría. Actualmente se recomienda seleccionar los casos en los que hacer la densitometría sobre la base de los principales factores de riesgo clínico, especialmente de aquellos que se asocian a un riesgo elevado de fractura. La densitometría, por tanto, debería realizarse cuando su resultado vaya a determinar la decisión de tratamiento, especialmente en las siguientes situaciones: • Mujeres con menopausia precoz con factores de riesgo. • Mujeres posmenopáusicas con varios factores de riesgo. • Antecedentes de fractura por fragilidad en > 50 años. • Enfermedad osteopenizante o tratamiento corticoideo. • Mujeres > 65 años con FRAX > 3,6% para fractura mayor. • Hombres mayores de70 años. • Vigilancia seriada (para seguimiento de masa ósea o para evaluación de la eficacia del tratamiento, realizándose la prueba a intervalos de > 1 año –habitualmente de 2 a 3-.). Es importante saber que la eficacia de tratamiento no viene dada exclusivamente por la mejoría de la DMO, sino que se ha visto que la eficacia antifractura puede ser independiente de la DMO. La capacidad de predicción de fractura es similar en las diversas localizaciones, aunque la predicción del riesgo de fractura de una determinada región esquelética mejora al medirla en la misma región donde se desee evaluar el riesgo de fractura78. El riesgo de fractura se evalúa basándose en el valor más bajo calculado mediante DXA en la columna lumbar, fémur total o cuello de fémur79. Los sectores del esqueleto periférico no son apropiados para el seguimiento ni para el diagnóstico.! ! 69 ! 1.1.7.5.3. Ultrasonometría cuantitativa (QUS) La ultrasonografía cuantitativa (QUS) es una técnica rápida, sencilla, barata, cómoda y sobre todo útil, pues varios estudios han demostrado su poder predictor de fracturas, tanto en la cadera como en otras localizaciones 80-82 (Figura 8). La QUS no mide la DMO sino mide otros parámetros que reflejan las características estructurales del hueso y la influencia de las mismas en la transmisión de los ultrasonidos. Estos parámetros son: • SOS (Speed Of Sound): Atenuación de la amplitud de las ondas. Se definen como la velocidad del sonido a través del hueso cortical (calcáneo). Se determina midiendo el grosos del talón y el tiempo de retraso entre la transmisión y recepción por el transductor de la onda ultrasónica. Se mide en metros/segundo. • BUA (Broadband Ultrasound Attenuation): Índice de calidad. El hueso atenúa las ondas sónicas de alta frecuencia mucho más que las de baja frecuencia. El valor del BUA se mide decibelios/megahertzios y es corte de la regresión lineal de la atenuación ultrasónica versus la frecuencia en el rango de 0,2 a 0,6 MHz. • QUI (Quantitative Ultrasound Index): Stiffness. Es una combinación lineal de los otros dos parámetros, que se correlaciona de manera más fuerte con la DMO del calcáneo obtenida por DEXA. Se mide en g/cm2. La correlación entre los ultrasonidos y la DEXA es baja, en torno a un coeficiente de correlación de 0,4, oscilando en diversos estudios entre 0,2 y 0,813 83. La capacidad de la QUS para identificar las fracturas osteoporóticas es independiente de la DEXA 84.La reproductibilidad de la QUS es baja, lo que unido a que explora sólo sectores periféricos (falange, calcáneo o tobillo) y a que no existe una interpretación consensuada de sus mediciones hacen que el ! 70 ! uso actual de esta técnica se limite a cribados poblacionales y en la selección de pacientes que sean tributarios de DEXA de confirmación diagnóstica. ! ! Figura 8 : Ultrasonometría cuantitativa (Achilles GE Healthcare®, disponible en el Servicio de Rehabilitación y Medicina Física del Hospital Insular). ! 1.1.7.5.4. Gammagrafía ósea Tiene escasa indicación en el diagnóstico de osteoporosis. Se puede usar para identificar fracturas de difícil localización como las de estrés de sacro, metatarsianos o tibia, y en el diagnóstico diferencial con las metástasis óseas. 1.1.8. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial se debe realizar con enfermedades que produzcan pérdida ósea y fracturas patológicas, fundamentalmente osteopatías malignas ! 71 ! (procesos tumorales sólidos o hematológicos), osteomalacia, osteodistrofia renal, hiperparatiroidismo e infecciones. Tabla 14: Diagnóstico diferencial de la osteoporosis Enfermedades! Causas! Manifestaciones! Osteomalacia Nutricional, enfermedades digestivas, hepáticas, renales, tumoral Líneas de Looser Aumento de la fosfatasa ácida Déficit de vitamina D Hiperparatiroidismo Adenoma paratiroideo Aumento de PTH con hipercalcemia, hipofosfatemia, hipercalciuria e hiperfosfaturia, pruebas de imagen Osteodistrofia renal Insuficiencia renal crónica Insuficiencia renal crónica Infecciones Tuberculosis, brucelosis, osteomielitis piógena Dolor, rigidez, fiebre. Pruebas de imagen positivas Cultivos positivos Enfermedades hematológicas Mieloma Plasmocitoma solitario Macroglobulinemia de Waldeström Velocidad de sedimentación globular elevada Hipercalcemia y gammapatía monoclonal en suero y orina Biopsia de médula ósea Neoplasias Primarias Metastásicas Fracturas y aplastamientos vertebrales Destrucción de pedículos Deformidades vertebrales Masa de partes blandas 1.1.9. Prevención La prevención en la osteoporosis adquiere una gran importancia, ya que una vez se pierde la masa ósea recuperarla es muy difícil. Se admite que al menos ! 72 ! el 46-62% de la variación de la DMO depende de factores genéticos, por lo que alrededor del 38-54% puede ser modificados por factores ambientales 85,86. Así, los objetivos de la prevención son conseguir un buen pico de masa ósea adecuado durante las primeras etapas de la vida, mantener toda la masa ósea posible, disminuyendo su pérdida y prevenir la aparición de las fracturas por fragilidad. Estas medidas preventivas son mantener una dieta adecuada (rica en calcio y vitamina D), asegurar una exposición solar adecuada, la realización de ejercicio físico, evitar tóxicos (tabaco, alcohol y exceso de café), y controlar los fármacos con poder osteoporizante. También es importante evitar y tratar los factores de riesgo de fracturas. 1.1.10. Tratamiento 1.1.10.1. Medidas no farmacológicas 1.1.10.1.1. Ingesta adecuada de calcio y vitamina D Las necesidades de Ca se van modificando en las sucesivas etapas de la vida. El aporte diario para mantener su homeostasis y que no se deteriore la calidad ósea es de 800 mg; estas necesidades aumentan después de los 50 años y tras la menopausia. Actualmente se considera que las necesidades diarias se sitúan en torno a 1200 mg/día. La ingesta adecuada se debe conseguir principalmente por la dieta. En España los suplementos de calcio disponibles están en forma de carbonato cálcico, pidolatos, fosfatos, lactatos y acetato cálcico, teniendo una absorción similar todos ellos (aunque algo mejor para el pidolato). Todas mejoran su absorción cuando se administran con vitamina D. Se considera que suplementos de 1200 mg de calcio asociados a vitamina D reducen el riesgo de fractura de cadera entre un 12-28% 87,88. En cuanto a la decisión de utilizar suplementos farmacológicos o dieta, actualmente se ! 73 ! aconseja realizar una autoencuesta dietética sumando el calcio presente en todos los alimentos de 3 días. Si la dieta se aproxima a los 1.200 mg, se aconsejarán algunas modificaciones (puede ser de ayuda consultar la base de datos española de composición de alimentos, desarrollada y actualizada por la Redbedca [http://www.bedca.net/]), y si no, será necesario suplementar. Cuando se inicia tratamiento con antirreabsorticos, osteoformadores o fármacos de efecto dual es necesario utilizar suplementos de calcio y vitamina D de forma sistemática 89. Actualmente se ha establecido que el estatus óptimo que asegura la salud ósea debe superar los 30 µg/ml de 25-hidroxivitamina D; niveles altos son 60-70 µg/ml y el umbral mínimo de toxicidad es de 150-200 µg/ml. Tal y como se comentó anteriormente, se define insuficiencia con niveles entre 20 y 30 µg/ml y deficiencia, los menores de 20 µg/ml. Para conseguir los valores adecuados de vitamina D, el aporte de vitamina D debe ser de 400600 UI para niños y adolescentes, 600-800 UI para embarazadas y 800-1.000 UI para ancianos, pacientes con osteoporosis y en casos de tratamiento con glucocorticoides. Hay que asegurar por medio de medidas higiénicas (toma de sol aproximadamente 30 minutos en horas de menor insolación) y dietéticas que los pacientes con osteoporosis y, en especial, los sometidos a tratamiento, mantengan niveles superiores a 30 µg/ml de vitamina D e introducir suplementos de vitamina D (600-800 UI), habitualmente unidos a Ca, en caso de insuficiencia. En estos casos de insuficiencia, será necesaria corregirla con suplementos (calcifediol, ergocalciferol, calcitriol o alfacalcidol) hasta conseguir la normalización de niveles. 1.1.10.1.2. Ejercicio físico El objetivo principal del ejercicio físico en la prevención o tratamiento de la osteoporosis es reducir la incidencia de fracturas. Por desgracia no existen ! 74 ! estudios grandes y bien diseñados acerca de ejercicio en osteoporosis que midan las fracturas. Como resultado, las intervenciones de ejercicios para pacientes con osteoporosis principalmente informan sobre una reducción del factor de riesgo de fractura, es decir, una disminución de la propensión a caer y / o un aumento de la DMO. Debido a problemas de movilidad, como el equilibrio y la fuerza muscular reducida son factores de riesgo de caídas y fracturas, también han sido utilizados como medidas de resultado en los ensayos clínicos. El ejercicio tiene un efecto osteogénico, tanto mayor cuanto más joven es el ejercitante. Tiene un efecto preventivo, no sólo por proporcionar un mayor pico de masa ósea en la juventud, sino también por prevenir las pérdidas de masa mineral en edades sucesivas 90-92. Los diferentes tipos de ejercicio y su intensidad tienen efectos independientes en la densidad mineral ósea (DMO) en distintas localizaciones corporales. Los programas de ejercicios pueden mantener o mejorar la DMO en mujeres postmenopáusicas 93. El ejercicio se ha mostrado eficaz en la reducción de caídas y de fracturas. En consecuencia, la indicación de mantener una actividad física constante, adecuada a las posibilidades de cada osteoporótico, debe formar parte inexcusable de las indicaciones de su tratamiento. Se recomienda la realización de ejercicio físico al menos 30 minutos al día, debido a que provoca un aumento de la actividad osteoblástica. El ejercicio físico mejora la fuerza muscular, la potencia, la agilidad y estabilidad, reduciendo por tanto el riesgo de caídas. El ejercicio también tiene un efecto beneficioso, aunque débil, sobre la densidad mineral ósea. Existe evidencia de la eficacia del ejercicio físico en ! 75 ! la reducción del riesgo de fracturas en población de edad avanzada, y de fracturas de cadera en mujeres ancianas. Con respecto a los tipos de ejercicios más recomendados en la osteoporosis, parece que los protocolos combinados de ejercicios de alto impacto con alta intensidad (ejercicios de resistencia como saltos, carrera, clases de step, ejercicios de agilidad…) aumentan la DMO tanto en columna lumbar como en el cuello femoral. Los de alto impacto sólo mejoran la DMO en cuello femoral. Los ejercicios de resistencia no mejoran la DMO en c. Lumbar, y sí parecen mejorarla en cuello 94,95. Los ejercicios más efectivos para incrementar la DMO son los aeróbicos que implican soporte de peso, con una duración de la intervención de al menos un año 96. Los ejercicios de resistencia progresiva mejoran la fuerza de los miembros inferiores y el equilibrio, pero no han demostrado disminuir ni la discapacidad ni el número de caídas en enfermas con osteoporosis 97,98. La asociación de entrenamiento de fuerza de cuádriceps y el entrenamiento propioceptivo es eficaz para la prevención de caídas, el aumento de la fuerza muscular de los miembros inferiores, el equilibrio estático y dinámico y el aumento de la velocidad de las respuestas motoras, por lo tanto, mejorar el rendimiento de las actividades diarias. Tanto los programas de ejercicios grupales como los domiciliarios con ejercicios individualizados han demostrado ser efectivos cuando combinan ejercicios de fuerza y equilibrio 99-102. No existen diferencias en eficacia entre los programas de ejercicios dirigidos a personas de riesgo conocido de caídas o aquellos ancianos que no habían sido incluidos en los programas sin base a los factores de riesgo, siendo los ejercicios eficaces en ambos subgrupos. Parece ser que los ejercicios parecen ser más efectivos dentro de un programa multifactorial para la prevención de caídas 103-105. ! 82 ! 1.2. Fracturas de extremo proximal y diáfisis de húmero 1.2.1. Epidemiología Las fracturas de extremo proximal de húmero (FEPH) son frecuentes, constituyendo el 5-6% de las fracturas del adulto y el 10% en adultos de más de 65 años 132. Las FEPH representan el 3% de todas las fracturas pediátricas, siendo no desplazadas en el 85%. La incidencia de las FEPH es de 73-105/100.000 habitantes 133. En España, la tasa es más alta y oscila entre 333 y 452 casos por 100.000 habitantes 134. Se observa un aumento de la incidencia de las fracturas de húmero proximal a partir de la menopausia, estando en relación directa con la disminución de la masa ósea. Se las considera una fractura osteoporótica mayor, y son las terceras fracturas más frecuentes en ancianos después de las de cadera y radio distal135. En personas menores de 40 años, estas fracturas están asociadas a osteoporosis en el 45%, incrementándose a 76% a partir de los 50 años. Al considerar todas las edades, las PEPH representa el 70% en relación con el número de fracturas de húmero. Son más frecuentes en mujeres con una relación 3:1 136. La presencia de fractura de húmero duplica la prevalencia de otras facturas 137. Son factores de riesgo para las FEPH la mala visión, diabetes mellitus, deterioro neuromuscular, epilepsia, depresión, sedentarismo y ser zurdo 138,139. Entre los varones existe una relación con el alcoholismo y con resección gástrica previa 140. Parece haber una relación entre IMC alto y las FEPH 141. Las fracturas de la diáfisis humeral representan el 1-3% de todas las fracturas, siendo más frecuentes en mujeres a partir de los 50 años tras caída accidental ! 83 ! y en jóvenes por traumatismos de alta energía (especialmente accidentes de tráfico). La localización más frecuente es el tercio medio de la diáfisis y en casi la mitad de los casos se trata de fracturas A1 de la clasificación AO (espiroideas, en tercio medio) 142. 1.2.2. Relación con osteoporosis Las fracturas de extremo proximal de húmero cerradas se consideran eminentemente osteoporóticas, no así las abiertas, producidas por mecanismo de alta energía 143. Existe una relación directa entre baja DMO y riesgo de fractura de húmero 144. La FEPH tiene un valor predictivo positico sobre la fractura de cadera mayor que las fracturas de muñeca. Existe una relación significativa entre la osteoporosis en la cadera y el aumento de la incidencia de fracturas de cuello del húmero. Padecer una FEPH multiplica por cinco el riesgo de sufrir una fractura de cadera el año siguiente, aunque el aumento de riesgo no sigue estando presente los siguientes años 145,146. En pacientes con FEPH la T-Score media medida por DEXA en la columna lumbar en el estudio de Wilson et al fue de -1,61 (DT 1,62) y en cadera, -1,78 (DT: 1,33), siendo la sensibilidad para la detección de osteoporosis del 46% 147. 1.2.3. Mecanismo lesional El mecanismo lesional de las fracturas de extremo proximal de húmero en personas de edad son los traumatismos de baja energía por caída sobre el costado o sobre la mano extendida. En jóvenes se deben a traumatismos de alta energía. Otras causas son las fracturas patológicas o las convulsiones en contexto de crisis epilépticas. Las fracturas diafisarias se pueden producir tanto por traumatismos directos como tras caídas de baja energía con el antebrazo en extensión. ! 84 ! 1.2.4. Repercusión clínica Las FEPH afectan de forma significativa a los pacientes que las sufren148-150. Un 12,8% de los pacientes que sufren una FEPH requieren ayuda para bañarse y ducharse a los 6 meses, implicando además una pérdida de confianza importante 151,152. A los 6 meses tras la fractura, el 67,3% de los pacientes presentaba dolor y una reducción significativa de su capacidad personal, especialmente en lo que respecta a los cuidados personales (44,5%) y a las actividades de la vida diaria (56,5%) con un 32,7% que mostraba signos de ansiedad o depresión 153. Estas fracturas están asociadas a un incremento de mortalidad para ambos sexos 154-159. Las FEPH suelen tratarse de forma ambulatoria, aunque aproximadamente un 30% requieren hospitalización. La mayoría de las fracturas de extremo proximal de húmero serán subsidiarias de tratamiento conservador. Los costos de las FEPH son los más altos de las fracturas osteoporóticas después de las fracturas de tibia y peroné, y casi el doble que los de la fractura de muñeca 160. En España, la mediana del coste por proceso en las fracturas de húmero es de 3760 euros (2010) 161. 1.2.5. Clasificación 1.2.5.1. Fracturas de extremo proximal de húmero El húmero proximal tiene cuatro partes anatómicas bien definidas: las tuberosidades mayor y menor, la diáfisis y la cabeza humeral. Cada una de estas partes presenta diferentes inserciones que determinarán el ! 85 ! desplazamiento de los fragmentos fracturarios (Figura 9). El cuello quirúrgico es una zona de adelgazamiento cortical distal a las tuberosidades. Figura 9: Tipos de fracturas de extremo proximal de húmero: A. Fractura de tuberosidad mayor; B: Fractura subcapital; C: En tres fragmentos: D: En cuatro fragmentos; E: De la unión metafiso-diafisaria; F: Fractura luxación. Clasificación de Neer: Se basa en la identificación de uno, dos, tres o cuatro fragmentos y la presencia de desplazamiento de los mismos. Se considera que un fragmento está desplazado cuando la separación es mayor de 1 cm o la angulación mayor de 45º. El número de trazos de fractura no se tiene en ! 86 ! cuenta en caso de que los fragmentos no se encuentren desplazados 162. Los grados de la clasificación son los siguientes: • Grado I: Todas las fracturas de la zona con desplazamiento menor de 1 cm y angulación menor de 45º y las fracturas en tallo verde del cuello quirúrgico en niños. Son la mayoría de las FEPH (80%). La estabilidad de la fractura está asegurada, preservándose las inserciones músculotendinosas y ligamentarias. • Grado II: Fracturas de cuello anatómico desplazadas > 1 cm y las epifisiolisis grado II de Salter y Harris. • Grado III: Fracturas de cuello quirúrgico, desplazadas > 1 cm o anguladas >45º • Grado IV: Todas las fracturas del troquíter desplazado por la tracción del músculo supraespinoso. • Grado V: Todas las fracturas de la tuberosidad menor del húmero. • Grado VI: Las fracturas-luxaciones, con riesgo de necrosis avascular de la cabeza humeral. Clasificación AO: Identifica la región con el número 11 y reconoce tres grupos: A para las fracturas extra-articulares unifocales (incluye la fractura de la tuberosidad mayor con o sin fractura metafisaria del húmero); B, para las fracturas intrarticulares unifocales (incluye la fractura de las dos tuberosidades con o sin fractura metafisaria del húmero o luxación glenohumeral) y C, para las articulares plurifocales. A su vez, estos grupos se dividen en tres grupos, para dar en total 9 categorías. Clasificación LEGO: Caracteriza las cinco partes que se pueden producir tras la fractura con la separación de fragmentos (entre la tuberosidad mayor y la cabeza, entre la tuberosidad mayor y la diáfisis, entre la tuberosidad menor y la cabeza, entre la tuberosidad menor y la diáfisis y entre las dos tuberosidades). ! 87 ! De esta forma se dividen las fracturas de humero proximal en doce grupos (seis de dos fragmentos, cinco de tres fragmentos y uno de cuatro fragmentos). Clasificación de Schatzker y Tile: tiene en cuenta varios factores: trazo (capsular o extracapsular), estabilidad (se consideran estables cuando los fragmentos no se desplazan con las cargas fisiológicas) y desplazamiento (mínimo cuando la separación entre fragmentos es menor a 1 cm o la angulación inferior a 40º; y mayor, dividiéndose en 2,3,4 partes, fractura luxación y articulares). 1.2.5.2. Fracturas diafisarias de húmero Se basa en criterios descriptivos como localización de la fractura (tercio proximal, medio o distal), trazo de la fractura (transversal simple o con tercer fragmento, oblicua o espiroidea simple o con tercer fragmento, bifocales o conminuta) (Figura 10). La clasificación más usada es la AO, que divide a las fracturas diafisarias en tres tipos y 9 subtipos: A. Fracturas simples: Espiroideas (A1), Oblicuas > 30º (A2), transversas < 30º (A3). B. Fracturas en cuña: Cuña en espiral (B1), por inclinación (B2) y fragmentadas (B3). C. Fracturas complejas: En espiral (C1), segmentarias (C2) e irregulares (C3). ! 88 ! Figura 10: Diferentes fracturas de diáfisis de húmero: A: Trazo transverso; B: Espiroidea; C: Con tercer fragmento. ! 1.2.6. Clínica El paciente con fractura de húmero proximal presenta una actitud antiálgica, con dolor en hombro, deformidad del mismo y crepitación. Se puede observar una equímosis extensa en cintura escapular y tórax (hematoma de Hennequin). Durante la valoración de urgencias es necesario descartar las lesiones de. N. axilar (por la alteración de la sensibilidad en la región deltoidea, además de por la paresia del músculo deltoides y/o redondo menor, difícil por el dolor) y las lesiones vasculares de la arteria axilar (por pulso asimétrico y hematoma que crece rápidamente). En las fracturas de diáfisis de húmero también es típico el dolor y la deformidad del brazo. En ellas es necesario explorar neurovascularmente, especialmente el nervio radial, y descartar que se trate de una fractura abierta. ! 89 ! 1.2.7. Pruebas de imagen Se deben solicitar radiografías con proyección anteroposterior, lateral y transtorácica en las fracturas de húmero proximal. En las diafisarias es necesario solicitar unas radiografías anteroposteriores y laterales, que incluyan tanto la epífisis proximal como la distal del húmero. La tomografía axial computarizada en las fracturas de extremo proximal de húmero permite determinar el número de fragmentos de la fractura y su desplazamiento, especialmente para una correcta valoración preoperatoria. 1.2.8. Valoración funcional Existen varios instrumentos para la valoración funcional de los pacientes con FEPH y fractura diafisaria de húmero, siendo los más usados los siguientes: • Test de Constant-Murley: Es una escala genérica, simple de utilizar y de interpretar. Incluye cuatro parámetros: dolor, actividades de la visa diaria, rango de movilidad y fuerza 163,164. Cada parámetro tiene una puntuación individual cuya suma total es de 100 puntos (Tabla 16). A mayor puntuación, mayor función. Un aspecto a destacar, con respecto a otras escalas de medición por puntos, es que el test de ConstantMurley es el que menos importancia relativa da al dolor. Otra característica del test es que sólo valora la movilidad activa adquirida, no la pasiva. El parámetro fuerza no está estandarizado, y es el que genera más discrepancias. La medición debe realizarse con una abducción de 90º; si esta no se consiguiese, hay autores que consideran ese apartado como cero165. Debido a la alta importancia relativa del parámetro fuerza, la puntuación absoluta en el test disminuye con la edad, y es menor que en mujeres que en hombres. Para una correcta valoración del test, se ! 90 ! han descrito valores normalizados en función de la edad y el sexo (Tabla 17). El test de Constant-Murley es el de más amplia difusión, pero aún no han sido medidas ni su validez, ni su sensibilidad, existiendo discrepancias al respecto de su fiabilidad, con un error interobservador del 3% (rango del 0-8%). Generalmente, y tras un tratamiento, se consideran buenos resultados aquellos con puntuación mayor a 80 puntos, regulares los comprendidos entre 60 y 80 y malos los menores de 60. Tabla 16: Escala de puntuación de Constant-Murley. Parámetro Criterio Subdivisiones Puntuación Máxima puntuación Dolor Ninguno Ligero Moderado Intenso 15 10 5 0 15 Actividades cotidianas Nivel de actividad Trabajo completo Deporte Sueño correcto 4 4 2 10 Colocación Hasta la cintura Hasta xifoides Hasta el cuello Hasta la cabeza Encima de la cabeza 2 4 6 8 10 10 Grado de movilidad Elevación anterior y lateral 0-30º 31-60º 61-90º 91-120º 121-150º 150-180º 0 2 4 6 8 10 10 ! 91 ! Parámetro Criterio Subdivisiones Puntuación Máxima puntuación Rotación externa Mano detrás de la cabeza con el codo hacia delante Mano detrás de la cabeza con el codo hacia detrás Mano sobre la cabeza con el codo hacia delante Mano sobre la cabeza con el codo hacia atrás Completa 2 4 6 8 10 10 Rotación interna Dorso de la mano al lado externo del muslo Dorso de la mano a las nalgas Dorso de la mano a la unión lumbosacra Dorso de la mano hasta la cintura (3ª lumbar) Dorso de la mano hasta la 12º vértebra dorsal Dorso de la mano hasta la región interescapular 0 2 4 6 8 10 10 Fuerza Capacidad de abducción contra resistencia 25 Total 100 • La escala DASH (Disability of the Arm Shoulder and Hand) es un instrumento autoadministrado, que mide la discapacidad de las extremidades superiores y la autopercepción de los síntomas. Es el instrumento más validado para la valoración funcional del miembro superior. Se compone de un cuestionario que puntúa de 0 (nula discapacidad) a 100 (máxima discapacidad) 166. No tiene en cuenta la movilidad ni la fuerza. ! 98 ! Figura 11: Diferentes tratamientos quirúrgicos de fracturas de extremo proximal de húmero: A: Tornillo; B: Agujas de Kirschner; C: Cerclaje; D: Placa; E: Enclavado endomedular; F: Hemiartroplastia; G: Artroplastia inversa. ! ! 99 ! Tabla 19: Tratamientos quirúrgicos recomendados para las fracturas de extremo proximal de húmero 175. Tipos de fractura Condición Tipo de tratamiento Fractura no desplazada Conservador a) Buena calidad de masa ósea Reducción abierta y fijación interna (RAFI) Dos fragmentos cuello anatómico b) Mala calidad ósea Hemiartroplastia a) Reductible y estable Reducción cerrada e inmovilización b) Reductible inestable Reducción cerrada y clavos percutáneos Dos fragmentos desplazada del cuello quirúrgico c) Irreductible RAFI (Sutura en banda de tensión o alambre con o sin clavos) Dos fragmentos troquíter >0,5 cm ó > 45º RAFI Dos fragmentos troquín >10 mm o bloqueo de rotación interna RAFI No candidato a cirugía Conservador Fractura impactada en valgo: Estable troquíter, no desplazada Conservador Fractura impactada en valgo: troquíter inestable Reducción cerrada y fijación percutánea o RAFI Fractura desplazada; buena calidad ósea RAFI o reducción cerrada y fijación percutánea Fracturas de 3 ó 4 fragmentos Fractura desplazada; mala calidad ósea Hemiartroplastia <20% Conservador Impresión, 20-40% Reducción abierta Fracturas de superficie articular “Head-Splitting”, 40% Hemiartroplastia Buena calidad ósea Reducción abierta y fijación interna Fractura-luxacióm, cuello anatómico Mala calidad ósea Hemiartroplastia En 3 ó 4 fragmentos, buena calidad ósea Reducción abierta y fijación interna Fractura-luxación, cuello quirúrgico En 3 ó 4 fragmentos,mala calidad ósea Conservador vs. hemiartroplastia ! 100 ! Son indicaciones de tratamiento quirúrgico en las fracturas diafisarias de húmero las siguientes (Figura 12): Politraumatismos, fracturas abiertas, hombro y codo flotantes, lesión vascular, fracturas bifocales, fracturas con extensión intrarticular asociada, fracturas patológicas, lesiones del nervio radial tras la reducción cerrada, lesiones del plexo braquial, fracturas transversas o en casos de fracaso del tratamiento ortopédico. Son indicaciones relativas la presencia de fracturas bilaterales, obesidad mórbida, fracturas segmentarias o la necesidad de usar muletas. Existen diversos métodos de osteosíntesis, desde enclavijados endomedulares (anterógrados, retrógrados, con bloqueo o flexibles, como los de Ender, Rush, etc.) placas a compresión o fijación externa. Los fijadores externos se recomiendan en casos de fracturas abiertas con graves lesiones de tejidos blandos y contaminación importante. La fijación con placa está indicada en fracturas que requieran exploración nerviosa o vascular y fracturas muy distales o muy proximales o cualquier fractura diafisaria. Tras la cirugía se precisa vigilar en los primeros meses del postoperatorio signos de infección, lesiones neurovasculares y datos radiográficos de pérdida de la reducción. Durante los 6-12 meses siguientes a la cirugía se vigilaran la aparición de necrosis avascular, migración del material de osteosíntesis, consolidación viciosa, pseudoartrosis y desarrollo de artrosis glenohumeral. ! 101 ! Figura 12: Diferentes tipos de tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisarias de húmero: A: Placa; B: Clavos flexibles; C: Enclavado endomedular con bloqueo. ! 1.2.10.3. Rehabilitación El tratamiento rehabilitador de las fracturas de húmero debe incluir técnicas de cinesiterapia, programa de potenciación muscular, masoterapia, termoterapia y medidas analgésicas. Los objetivos del tratamiento serán recuperar el rango articular hacia un sector funcional (en el hombro, flexión y abducción >120º, rotación interna con brazo en abducción> 5º y rotación externa con brazo en abducción > 45º), recuperación de la fuerza muscular (de flexores, abductores, adductores, extensores, y rotadores externos e internos), disminuir el dolor y conseguir la recuperación funcional (especialmente que permita al paciente llevarse la mano a la boca y peinarse). ! 102 ! En el caso de las FEHP tratadas ortopédicamente, el programa de rehabilitación se divide en varios períodos. Durante el período de inmovilización se podrán realizar movilizaciones activas de las articulaciones libres (codo, muñeca, articulaciones de la mano), movilizaciones activas suaves de la articulación escapulotorácica y trabajo estático del deltoides y músculos periarticulares del hombro (con uso de contracciones evocadas). Tras la retirada de la inmovilización en caso de tratamiento ortopédico se realizarán masoterapia de la cintura escapular, masaje de drenaje del miembro superior si existiese edema, movimientos pendulares de Codman, movilizaciones autopasivas y activo asistidas del complejo articular del hombro y movilizaciones activas libres de codo, muñeca y articulaciones de la mano. También se realizará un trabajo estático de los músculos fijadores de la escápula (trapecios, romboides mayor y menor, serrato mayor y dorsal ancho) y de la musculatura del manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor). De forma progresiva se iniciará un trabajo dinámico de la musculatura escapular y periarticular del hombro 176. En las FEPH tratadas ortopédicamente, los mejores resultados funcionales se obtienen cuando el programa de rehabilitación (con movilizaciones) comienza en la primera semana tras la fractura en comparación con el inicio del tratamiento rehabilitador a las 3 semanas 177. En caso de tratamiento quirúrgico, y con independencia del tipo de osteosíntesis realizada, el programa de rehabilitación a partir de la 2-3ª semanas tras la cirugía incide en la realización de ejercicios pendulares de Codman, movilizaciones pasivas progresivas manuales de la articulación glenohumeral, ejercicios autoasistidos del hombro, movilizaciones activas libres de codo, muñeca y articulaciones de mano y la aplicación de medidas analgésicas (crioterapia, electroterapia analgésica). A partir de la consolidación ósea (aproximadamente la sexta semana) se iniciarán los ejercicios de ! 103 ! fortalecimiento muscular (inicialmente isométricos de deltoides y musculatura del manguito rotador, y progresivamente ejercicios de potenciación contra resistencia, por ejemplo, con bandas elásticas). La rehabilitación en las prótesis de hombro consistirá a partir de la 2-3ª semana en la realización de movilizaciones pasivas y activo asistidas del hombro (evitando maniobras laxantes, en abducción y rotación externa), ejercicios libres de codo, muñeca y manos, movilzaciones activas de la articulación glenohumeral, ejercicios pendulares y masoterapia de drenaje del miembro afecto, además de la aplicación de medidas analgésicas. Posteriormente se realizarán movilizaciones activo-asistidas del hombro, y a partir de la cuarta semana, ejercicios activo libres. A partir de la sexta semana se iniciarán los ejercicios de potenciación muscular y de reeducación propioceptiva 178,179. El diseño de un programa de terapia ocupacional puede ser muy útil, ya que la afectación para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria es muy importante. La duración de los programas de rehabilitación no está definida adecuadamente, variando según los diferentes estudios entre 2 a 3 meses al ritmo de dos o tres sesiones por semana a 6 meses (en el caso de fracturas intervenidas en dos, tres fragmentos, fractura-luxaciones o artroplastias. Los objeticos de la rehabilitación en las fracturas diafisarias de húmero serán disminuir el edema, mejorar el dolor, aumentar el rango articular del miembro afecto, aumentar la fuerza muscular, recuperar la funcionalidad del miembro superior y mejorar la cicatrización. ! 104 ! En las fracturas diafisarias de húmero tratadas ortopédicamente, la rehabilitación durante el período de inmovilización con férula consistirá en ejercicios de flexoextensión de codo activo-asistidos progresivos, movimientos pendulares de hombro en distintas posiciones, movilizaciones activas de la articulación escapulotorácica, cinesiterapia activa libre de las articulaciones distales y ejercicios isométricos del deltoides y de la musculatura periarticular del hombro. A partir e la 6ª semana podrán iniciarse rotaciones si existen signos de consolidación, insistiendo en completar la movilidad activa. Progresivamente, y en las siguientes semanas, se insistirá en la movilidad activa asistida por encima de 90º de flexión y abducción, iniciando la cinesiterapia resistida progresiva. A partir del 6º mes podrán reiniciarse las actividades laborales y deportivas 180. 1.2.10.4. Tratamientos coadyuvantes e intervencionistas para el tratamiento del dolor. Las FEPH y las fracturas diafisarias provocan un dolor intenso y discapacitante en el paciente, que se vuelve más intenso con las movilizaciones durante el tratamiento rehabilitador y durante el reposo nocturno, afectando la calidad del sueño. Se hace necesario optimizar el tratamiento farmacológico analgésico mediante tres estrategias: mejorar el dolor basal, elevando el nivel de analgesia, usando como guía el ascensor terapéutico; controlar el dolor irruptivo, mediante el uso de fármacos como el fentanilo sublingual o transmucoso u oxicodona de rescate; y utilizando técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor. ! 105 ! Los bloqueos anestésicos del N. supraescapular seriados durante el programa de rehabilitación, realizados con guía ecográfica, electromiográfica o realizados por vía anatómica, disminuyen el dolor del paciente y permiten la realización de movilizaciones del hombro con mayor confort 181. En caso de prever que van a existir secuelas o bien que el programa de rehabilitación va a ser largo (por la presencia de limitación articular importante), la aplicación de radiofrecuencia pulsada en el Nervio Supraescapular puede proporcionar alivio del dolor de una duración de 6 a 9 meses,con mínimos efectos secundarios 182-184. En ocasiones, en la fase de secuelas, persiste dolor importante por compromiso subacromial (rotura del manguito o protrusión de la tuberosidad mayor o del material de osteosíntesis). En estos casos, la infiltración subacromial de corticoides puede ser de utilidad. 1.2.11. Resultados y pronóstico En este apartado es necesario comentar que son diferentes la valoración que hace cada autor de los resultados (usando los criterios de Neer o bien propios) que la valoración más objetiva en base a escalas de valoración, persistencia de dolor y/o movilidad tras el período de recuperación. En general se obtienen malos resultados en las escalas de valoración funcional y en movilidad, lo que contrasta con la obtención, en general, de buenos resultados (especialmente tras la cirugía). Esta diferencia se debe a que en general se trata de pacientes de edad avanzada con escasa demanda funcional, que refieren buenos resultados subjetivos a pesar de la limitación de movilidad y fuerza. Y pese a este optimismo, las diferentes series de FEPH tratadas con diferentes métodos muestran unos malos resultados entre el 10-20% de los pacientes. Los resultados del tratamiento conservador de las fracturas desplazadas son peores que los de las fracturas no desplazadas, independientemente del tratamiento realizado, presentando resultados no satisfactorios en las escalas ! 106 ! de valoración; no obstante, casi 2/3 de los pacientes se muestran satisfechos tras el tratamiento, especialmente en caso de fracturas en dos partes y en pacientes menores de 77 años 185-187. Las fracturas de cuello quirúrgico tratadas quirúrgicamente arrojan unos excelentes resultados en el 60-70% de los casos. Los resultados de los enclavados endomedulares son aceptablemente buenos, con tasas de resultados satisfactorios entre el 78 y 89% de los pacientes. La movilidad media del hombro al final del seguimiento fue de 130° de elevación y 43° de rotación externa. La limitación media de extensión del codo fue de 4° 188-192. Las fracturas de troquíter también suelen tener buenos resultados tras el tratamiento quirúrgico, en torno a un 87% 193. Las fracturas en tres fragmentos tratadas de forma conservadora dan unos resultados pobres, con presencia de dolor y limitación funcional, si bien la bibliografía arroja porcentajes de resultados satisfactorios que oscilan entre el 15 y el 70%. El estudio de Zyto et al (1997) de fracturas en tres y cuatro partes tratadas conservadoramente mostraba puntuaciones medias de Constant bajas tanto para las fracturas en tres partes (59 ± 13 DT) como para las fracturas en cuatro partes (47 ± 8 DT), aunque subjetivamente los pacientes con fracturas en tres partes refirieron pocas limitaciones para la realización de sus actividades de la vida diaria. Ningún paciente presentaba dolor moderado o intenso. La movilidad estaba limitada en todos los pacientes (flexión media, 120 ± 22 DT en las fracturas en tres partes y 90 ± 25 DT en las fracturas en cuatro partes) 194. El tratamiento quirúrgico mediante síntesis con placa conlleva resultados excelentes y buenos en un 80% dependiendo de las series, existiendo una ! 107 ! asociación directa entre la calidad de la reducción conseguida en la fractura y el resultado clínico del paciente 195,196. Las fracturas en 4 fragmentos en valgo presentan un 74% de resultados buenos. Las de cuatro fragmentos sin desplazamiento en valgo tratadas ortopédicamente presentan un 5% de resultados satisfactorios y las tratadas con fijación interna un 30% 197. Los resultados de la hemiartroplastia son buenos en un 80%, a expensas de escaso dolor en un 85% pero con resultados funcionales bastante modestos (elevaciones medias de 70-100º, y con valores medios en test de Constant de 56,63 198. Para la valoración de resultados tras el tratamiento de las fracturas diafisarias de húmero se usa la escala de Brumback et.al (1996) considerándose excelente si la movilidad del hombro está dentro de los 10º del lado sano en todos los arcos con disminución total en flexión y extensión del codo de 10 o menos, buena si existe movilidad indolora del hombro de al menos 120º de abducción y pérdida de no más de 20º de flexo-extensión del codo y malo si existe arco doloroso de movimiento en hombro o codo o en ambos e incumplimiento de los criterios anteriores 199. ! ! Los resultados no difieren entre los pacientes tratados con placa o enclavado endomedular 200, obteniéndose un porcentaje de resultados buenos y excelentes entre un 80-90%, debiendo destacar la existencia de una alta tasa de alteraciones en el hombro cuando se utiliza el enclavamiento anterógrado 201. Los fijadores externos dan unos resultados ligeramente peores, probablemente por estar en relación con traumatismo de más alta intensidad y fracturas abiertas. Los peores resultados se obtiene en las fracturas de tercio proximal de la diáfisis humeral. ! 114 ! Se incluyeron en el estudio a las pacientes atendidas en las consultas externas hospitalarias de la Unidad Metabólica Ósea y Rehabilitación del CHUIMI, en las que tenían lugar las primeras consultas y las revisiones para el control y seguimiento de la evolución clínica y del tratamiento rehabilitador. Todos los pacientes dieron su consentimiento a participar en el estudio (Anexo 2). El proceso de recogida de datos se realizó a través de la anamnesis (que hacía hincapié en los factores de riesgo), exploración física detallada y en la valoración de pruebas complementarias. Se elaboró un cuesionario donde se detallaban informaciones sobre su estado de salud, estilos de vida, hábitos nutricionales, consumo de fármacos e historia reproductiva relacionadas con la osteoporosis. Además, se recogieron datos de talla y peso (a partir de los cuales se calculó en índice de masa corporal), presencia de patologías asociadas (hipertensión, diabetes, enfermedades reumáticas, patología tiroidea, hipercolesterolemia, patología cardíaca, historia de neoplasias, etc. Para la recogida de estos datos se utilizó el interrogatorio clínico y la revisión de informes médicos y de la historia hospitalaria (en formato papel y presente en el programa informático DRAGO). Se recogieron además datos acerca de consumo de fármacos relacionados con osteoporosis (antiepilépticos, tiazidas, estatinas, hipnóticos, antidepresivos, ansiolíticos, anticonceptivos, terapia homonal sustitutiva, antirreabsortivos, quimioterapia…) y datos relacionados con la historia ginecológica de las mujeres participantes (edad de la menarquia y menopausia, causa de la menopausia, paridad). También se recogieron el lado de la fractura, si la fractura ocurrió en el lado dominante o no, si presentaba dolor raquídeo o generalizado, si presentaba historial de caídas, si era capaz de levantarse sólo de una silla, si tenía historia familiar de fracturas por fragilidad o de cadera y si presentaba historia personal de fracturas por fragilidad. ! 115 ! Se realizaron a los pacientes determinaciones bioquímicas en sangre medidas por métodos estandarizados, en la que se midieron determinaciones típicas (que pretendían valorar la presencia o ausencia de osteoporosis secundaria, tales como hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, proteínas totales y perfil lipídico), determinaciones hormonales (TSH, PTH), marcadores óseos (fosfatasa ácida tartrato resistente, beta-crosslaps, osteocalcina y P1N1) y niveles de 25-hidroxivitamina D. Se realizó una densitometría de absorción dual a los pacientes, midiendo la densidad de masa ósea tanto en la columna lumbar (L2-L4) como en la extremidad proximal del fémur, utilizando para ello un densitómetro Hologic® QDR-4500 Discovery. La identificación del tipo de fractura se realizó por radiografías simples en proyecciones anteroposterior, lateral y transtorácica de hombro. Se revisaron radiografías del raquis dorsolumbar presentes en la historia de los pacientes buscando la presencia de fracturas vertebrales, y en el caso de sospecharlas se solicitaron nuevas radiografías. El tipo de tratamiento efectuado, la presencia de complicaciones o secuelas, si se realizaron técnicas coadyuvantes para el tratamiento del dolor, el ámbito público o privado concertado de la rehabilitación y el número de sesiones de rehabilitación se extrajeron de la historia clínica y de los informes de rehabilitación remitidos desde centros concertados ambulatorios de rehabilitación. La ecuación para calcular el Índice de masa corporal (IMC) es la siguiente:! IMC= peso (en Kg) / talla2 (en cm) ! ! 116 ! Las fórmulas para transformar T-Score en DMO y viceversa (para realizar el análisis) son las siguientes: T-Score= (Valor observado-valor del pico de DMO) /DT del pico de DMO T-Score L2L4= (Valor observado – Valor del pico de DMO) / desviación típica del pico de DMO. Donde Valor del pico de DMO es 1,040 y el denominador es 0,104. T-Score cuello es T-Score cadera cuello= (Valor observado – Valor del pico de DMO) / desviación típica del pico de DMO. Donde Valor del pico de DMO es 0,840 y el denominador es 0,109. Los valores del pico de DMO fueron obtenidos como normales para la población canaria. Se obtuvo un coeficiente de variación del 0,75 +/- 0,16%. Todas las determinaciones de la DMO fueron realizadas por el mismo operador, por lo que no existe variación interobservador 202. 3.8. Variables Las variables que se recopilaron de cada caso y control fueron las siguientes: • Edad en años (numérica) • Edad de menarquia (numérica, en años) • Edad de la menopausia (numérica, en años) ! 117 ! • Causa de la menopausia (Natural/ Quirúrgica/ Perimenopausia/ Química o por radioterapia/ No menopausia) • Talla (en centímetros) • Peso (en kilogramos) • Índice de masa corporal: Mediante la fórmula masa (en Kg) dividida por el cuadrado de la talla (en cm). Se considera bajo peso un índice de masa corporal < 18,5, peso corporal normal entre 18,5 y 24,99, sobrepeso si se sitúa entre 25 y 30 y obesidad si es >30. • Paridad (número de nacidos vivos) • Lateralidad (Diestro/ zurdo/ ambidiestro/ zurdo forzado) • Hábito tabáquico (Sí/ No/ Ex fumador) y cantidad de tabaco/día. • Alcohol (Sí/No/ Ex bebedor) y cantidad de alcohol • Consumo de café (Sí/ No) y cantidad de tazas al día de promedio • Antecedentes de fractura por fragilidad en familiares de primer grado (Sí/ No) • Antecedentes maternos de fractura de cadera (Sí/ No) • Nivel socioeconómico (Bajo/ Medio/ Alto) • Consumo de diuréticos tiazidas (lo toma actualmente/ lo tomó alguna vez/ Nunca) • Consumo de estatinas (las toma actualmente/ las tomó alguna vez/ Nunca) • Consumo de betabloqueantes (los toma actualmente/ lo tomó alguna vez/ Nunca) • Consumo de esteroides orales (los toma actualmente/ lo tomó alguna vez/ Nunca) • Uso de esteroides inhalados (los toma actualmente/ lo tomó alguna vez/ Nunca) • Tratamiento con dicumarínicos (los toma actualmente/ lo tomó alguna vez/ Nunca) • Tratamiento con hipnóticos/ ansiolíticos/ antidepresivos (los toma actualmente/ lo tomó alguna vez/ Nunca) • Tratamiento hormonal sustitutivo (Lo usó alguna vez/ Nunca). ! 118 ! • Toma de anticonceptivos (sí/ No). • Toma de anticonvulsivantes (los toma actualmente/ lo tomó alguna vez/ Nunca) • Presencia de antecedentes de neoplasia en la primera visita (Sí/ No).. En caso de que sí estén presentes, especificar el origen (Mama/ ColonRecto/ Estómago-esófago/ Pulmón/ Mieloma u otras hematológicas/ Próstata/ Riñón/ Hígado/ Vejiga/ Otros). En caso de que sí estén presentes, especificar si presenta o presentó metástasis (Sí/ No) y si recibió tratamiento con poliquimioterapia /Sí/ No) • Presencia de antecedentes de hipertensión arterial (Sí/ No) • Presencia de antecedentes de hipercolesterolemia (Sí/No) • Presencia de antecedentes de artritis reumatoide o de otras artropatías inflamatorias (Sí/No) • Presencia de antecedentes de hiperparatiroidismo primario (Sí/ No) • Presencia de antecedentes disfunción tiroidea (Hipertiroidismo/ Hipotirodismo/ No) • Presencia de antecedentes de urolitiasis (Sí/ No) • Presencia de antecedentes de cardiopatía (Sí/No). En caso de que sí existan especificar el tipo (Angina/ Infarto/ Arritmias/ Insuficiencia cardíaca) • Presencia de antecedentes de diabetes mellitus (Insulino-dependiente o tipo I/ No insulino-dependiente o tipo II/ No) • Presencia de antecedentes de asma bronquial (Sí/ No) • Presencia de accidente cerebrovascular (Sí/No) • Presencia de enfermedad de Parkinson (Sí/No) • Dolor en la primera visita (excluyendo el hombro de la fractura) (Sí/ No). Si existe dolor especificar localización, buscando la posible existencia de fracturas vertebrales (difuso/ Toda la columna/ Dorsal/ lumbar). • Historia de caídas en el último año (Sí/ No) • Aparición de cifosis dorsal (Sí/No) • Capacidad para levantarse sin ayuda desde una silla (Sí/ No) ! 119 ! • Existencia de fracturas por fragilidad en la primera visita excluyendo las de hombro (Sí/ No). Si existen fracturas por fragilidad, especificar tipo de fractura (vertebral/ cadera/ Colles/ Otras/ Varias fracturas). En el caso de varias fracturas especificar una a una localización (vertebral/ Cadera/ Colles/ Húmero/ Tibia/ Costillas) y lado y número (si son vertebrales, dorsales o lumbares) • T-Score en columna lumbar (L2-L4) • T-Score en cuello de fémur • T Score en cadera total • T-Score en trocánter • Hemoglobina en análisis de sangre en g/dL (valores normales para el laboratorio del CHUMI 12-17) • Glucosa en el análisis de sangre en mg/dL valores normales para el laboratorio del CHUMI 70-110) • Urea en el análisis de sangre en mg/dL (valores normales para el laboratorio del CHUMI 10-50) • Creatinina en el análisis de sangre en mg/dL (valores normales para el laboratorio del CHUMI 0,51-0,95) • Ácido úrico en el análisis de sangre en mg/dL (valores normales para el laboratorio del CHUMI 2,6-6,0) • Proteínas totales en el análisis de sangre en g/dL (valores normales para el laboratorio del CHUMI 6,4-8,4) • Colesterol total en el análisis de sangre en mg/dL (valores normales para el laboratorio del CHUMI 120-220) • HDL-Colesterol en el en el análisis de sangre en mg/dL 45-75) • No-HDL colesterol en el análisis de sangre en mg/dL (valores normales para el laboratorio del CHUMI 0-185) • LDL-Colesterol en el análisis de sangre en mg/dL (valores normales para el laboratorio del CHUMI 0-155) • Triglicéridos en el análisis de sangre en mg/dL (valores normales para el laboratorio del CHUMI 30-200) ! 120 ! • Sodio en el análisis de sangre en mM/L (valores normales para el laboratorio del CHUMI 135-145) • Potasio en el análisis de sangre en mM/L (valores normales para el laboratorio del CHUMI 3,5-5,1) • Calcio total en el análisis de sangre en mM/L (valores normales para el laboratorio del CHUMI 8,5-10,5) • Fósforo en el análisis de sangre en mM/L (valores normales para el laboratorio del CHUMI 2,5-4,9) • GPT en el análisis de sangre en U/L (valores normales para el laboratorio del CHUMI 0-34) • GOT en el análisis de sangre en U/L (valores normales para el laboratorio del CHUMI 5-31) • Gamma GT en el análisis de sangre en U/L (valores normales para el laboratorio del CHUMI 0-55) • Fosfatasa ácida tartráto resistente en U/L (valores normales para el laboratorio del CHUMI 0-3,3) • Fosfatasa alcalina en el análisis de sangre en mg/dL (valores normales para el laboratorio del CHUMI 40-190) • TSH en en análisis de sangre en mUI/L (valores normales para el laboratorio del CHUMI 0,34-5,6) • Beta-Crosslaps en el análisis de sangre en ng/mL (valores normales para el laboratorio del CHUMI 0-0,57) • Osteocalcina en el análisis de sangre en ng/mL (valores normales para el laboratorio del CHUMI 11-43) • PTH intacta en el análisis de sangre en pg/mL (valores normales para el laboratorio del CHUMI 66,7) • P1NP en el análisis de sangre en ng/mL (valores normales para el laboratorio del CHUMI en mujeres premenopáusicas <30,1, en mujeres postmenopáusicas < 37,1 y en hombres de 51 a 70 años < 36,4) • 25 Hidroxivitamina D en el análisis de sangre en ng/mL (valores normales para el laboratorio del CHUMI 30-100) ! 121 ! • Tratamiento en primera visita (ya presente con anterioridad) con suplementos de calcio +/- vitamina D (Incremento mediante la dieta/ Sin modificación/ suplementos de calcio sólo/ Suplementos de calcio y vitamina D) • Tratamiento en primera visita (ya presente con anterioridad) de fármaco para el tratamiento de la osteoporosis (Etidronato/ Alendronato/ Risedronato/ Raloxifeno/ Ibandronato/ Estróncio/ Zoledronato/ Calcitonina/ ADFR/ PTH 1-34/ PTH intacta/ TSH/ Bazedooxifeno/ Denosumab) Además, sólo en los casos (y no en los controles) se recogieron las siguientes variables: • Localización de la fractura (Proximal o diafisaria) • Tipo de fractura de extremidad proximal de húmero según la clasificación de la AO (Unifocal extraarticular de tuberosidad, Unifocal extraarticular metafisaria impactada, Unifocal extraarticular metafisaria no impactada, Bifocal extraarticular con impactación metafisaria, Bifocal extraarticular sin impactación metafisaria, Bifocal extraarticular con luxación glenohumeral, Articular con ligero desplazamiento, Articular impactada con marcado desplazamiento, Articular luxada) • Tratamiento (ortopédico/ Quirúrgico). Si quirúrgico tipo de tratamiento (agujas/ artroplastia/ placa/ tornillos/ enclavado endomedular/ cerclaje) • Sutura del manguito rotador (Sí/ No) • Titularidad del centro de rehabilitación (Público/ Privado concertado/ privado/Mixto) • Número de sesiones de rehabilitación al alta (numérica) • Número de renovaciones de tratamiento rehabilitador (por procesos, en centros privados concertados del Área de Salud de Gran Canaria por contrato marco vigente) (Numérico) • Realización de bloqueos del nervio supraescapular como terapia coadyuvante (Sí/ No) ! 122 ! • Realización de bloqueo por radiofrecuencia pulsada del nervio supraescapular como terapia coadyuvante (Sí/ No) • Aparición de pseudoartrosis como complicación (Sí/No) • Puntuación en la escala de Constat-Murley en primera visita (numérico) • Puntuación en la escala de Constan-Murley al alta (numérico) • Tiempo hasta el alta en meses (numérico) • Aparición de complicaciones al alta (Dolor subacromial/ Pérdida de movilidad leve [flexión-abducción entre 90 y 120º] / Pérdida de movilidad grave [flexión-abducción < 90º] / No) 3.9. Análisis estadístico Este es un estudio de casos controles: los casos corresponden a aquellos pacientes que han presentado una fractura de húmero proximal o diafisaria, los controles los que no. La mayor ventaja de los estudios de casos y controles es el grado de información que ofrecen, ya que se pueden estudiar un gran número de casos de una enfermedad, mientras que en un estudio de cohortes sólo unos pocos la desarrollarán. Además, permiten evaluar varios factores de riesgo de forma simultánea, como en este estudio, y valorar la existencia de interacciones entre ellos. Otra ventaja es su eficiencia, ya que se pueden realizar en menos tiempo y a un coste menor que los estudios de cohortes. La limitación más importante de estos estudios es que son muy susceptibles a la introducción de sesgos tanto en la selección de los grupos como en la información que se obtiene sobre los factores de riesgo. Los sesgos más frecuentes en este tipo de estudios son los sesgos de selección, el de Berkson, el de supervivencia selectiva o de Neyman, el de memoria y el sesgo del entrevistador. Cuando existe un número de casos suficiente, como en este estudio, se selecciona un control por cada caso. Cuando el número de casos es limitado se ! 123 ! puede aumentar la potencia estadística del estudio y seleccionar más de un control por cada caso. Esta alternativa es útil cuando el coste de seleccionar a un control es relativamente bajo. El número de controles por cada caso en este estudio fue uno a uno (mujeres > 50 años). Se realizó un análisis descriptivo en cada grupo de estudio por cada variable categórica (en porcentajes) y numéricas (en medias y desviaciones típicas). La prueba estadística que utilizamos principalmente fue la prueba χ 2. Cuando el tamaño muestral era pequeño se usó el Test exacto de Fisher. Para comparar las medias de las variables numéricas con variables con normalidad para cada uno de los grupos se usó la t-Student para dos muestras independientes. Se consideraron resultados estadísticamente significativos en los contrastes de hipótesis cuando el valor de p< 0,05. Un estudio de serie de casos clínicos es un estudio epidemiológico, descriptivo, que se limita a la simple identificación y descripción de un conjunto de casos clínicos que han aparecido en un intervalo de tiempo y comprenden la descripción en profundidad de la condición de un individuo o de la respuesta al tratamiento. Su finalidad es realizar un análisis y una descripción integral de los antecedentes de un sujeto, su estado actual y su respuesta a la terapéutica. Facilitan el descubrimiento de relaciones que podrían pasar desapercibidas a simple vista. Estos estudios descriptivos tienen la desventaja de su alto potencial de sesgos, la ausencia de grupos de comparación y la imposibilidad de medición del azar. Utiliza la recolección y el análisis de datos para contestar preguntas de investigación y probar hipótesis establecidas previamente, y confía en la medición numérica, el conteo y frecuentemente en el uso de la estadística para establecer con exactitud patrones de comportamiento de una población. La segunda parte de este estudio es una serie de casos de pacientes con fracturas de húmero de extremo proximal y diafisarias. La finalidad de esta ! 130 ! Figura 17: Comparación de edad en la primera visita entre casos y controles. 4.2. Características antropométricas basales de los pacientes con y sin fractura de húmero. En nuestro estudio, existen diferencias significativas en la talla y peso entre ambos grupos de mujeres (p<0.001), siendo los pacientes del grupo con fractura de extremo proximal o diafisarias de húmero más altos y de mayor peso (talla media de talla de 160 cm. con DT 6,4; media de peso de 73,5 Kg con DT 15,1) que los pacientes del grupo control (talla media 155,1 con DT 7,5 peso medio 66,0, con DT 11,3). Sin embargo, el IMC es similar entre los dos grupos. Entre los hombres no se observaron diferencias entre talla, peso o índice de masa corporal (Tablas 22, 23 y 24). ! 131 ! Tabla 22: Características antropométricas por sexos del total de pacientes. Hombres (n = 112) Mujeres (n = 670) Media±DT Media±DT Peso 80,4 ± 14,7 67,9 ± 14,3 Talla 170,5 ± 6,7 156,8 ± 7,1 Índice de masa corporal 27,6 ± 4,6 27,6 ± 5,6 Tabla 23: Características antropométricas por sexos de ambos grupos Casos Control Hombres (n = 20) Mujeres (n = 89) Hombres (n=92) Mujeres (n = 581) Media±DT Media±DT Media±DT Media±DT Peso 84,1 ± 14,5 73,3 ± 14,9 79,5 ± 14,7 67,1 ± 14,0 Talla 172,1 ± 7,5 160,7 ± 6,4 170,1 ± 6,5 156,2 ± 7,0 IMC 28,4 ±4,5 28,5 ± 6,0 27,4 ± 4,6 25,5 ± 5,5 Tabla 24: Comparación de variables antropométricas por sexos entre pacientes con fractura de extremo proximal o diáfisis de húmero y no fracturados. Comparaciones Peso Casos vs control t = -1,271, p = 0,214 Talla Casos vs control t = -1,076, p = 0,292 Hombres IMC Casos vs control t = -0,876, p = 0,388 Peso Casos vs control t = -3,912, p <0,001 Talla Casos vs control t = -6,123, p < 0,001 Mujeres IMC Casos vs control t = -1,424, p =0,157 ! 132 ! Para la valoración del IMC se ha considerado la clasificaciónn dada por la OMS para las diferentes categorías: peso normal si IMC < 25; sobrepeso si IMC entre 25 y 30, Obesidad si IMC >30 y menor de 35 y obesidad extrema si IMC > 35. No hay diferencias en IMC entre el grupo con fractura de húmero y sin esta en la cuatros categorías consideradas (χ2 = 2.14, gl = 3, p = 0,54). Figura 18: IMC según los grupos de estudio. 4.3. Resultados de estilo de vida de los casos y los controles Para ésta y las sucesivas comparaciones, y dado el escaso número de hombres entre los casos se decidió utilizar las mujeres para el análisis. En cuanto a las condiciones de los estilos de vida de los participantes en el estudio, relacionados con el consumo de alcohol, hábito tabáquico, actividad física y consumo de café, se observa una diferencia significativa entre las mujeres con y sin fractura de húmero, observándose que en los controles hay ! 133 ! más fumadoras y exfumadoras y consumidoras de alcohol y café que en el grupo con fractura de húmero (Tabla 25). Tabla 25: Resultados de estilo de vida en casos y controles. Variable Casos (%) Controles (%) OR IC al 95% Estadístico p Si 5 (5,7%) 10 (11,5%) No 78 (89,7%) 62 (71,3%) Exfumador 4 (4,6%) 15 (17,2%) Tabaco Total 87 87 0 nc χ2 = 9,86 0,007 Si 0 38 (43%) No 87 (100%) 47 (54%) Exbebedor 0 2 (2.3%) Alcohol Total 87 87 0 nc χ2 = 49,92 <0,001 Si 66 (81,5%) 77 (99%) No 15 (18,5%) 1 (1%) Café Total 81 495 0.057 0,01 – 0,44 χ2 = 13,04 <0,001 Sedentaria 71 (91%) 63 (75%) Activa 7 (2.3%) 21 (25%) Actividad Física en tiempo libre Total 78 84 3.38 1,34 – 8,48 χ2 =7,27 0,007 4.4 Resultados de los antecedentes personales patológicos de las pacientes con y sin fractura de húmero. No se observan diferencias significativas entre ambos grupos ni en frecuencia de hipertensión arterial ni en hipercolesterolemia. Las pacientes con fractura de húmero de nuestra sufrieron más litiasis urinaria ( χ 2= 8,03; p=0,004) e ! 134 ! hipotiroidismo (usando el test de probabilidad exacta de Fisher, con p< 0,001) que los controles. No se observaron diferencias para la diabetes mellitus ni para la artritis reumatoide (Tablas 26 y 27). Tabla 26: Resultados de hipertensión e hipercolesterolemia en casos y controles. Casos Control Frecuencia % Frecuencia % OR IC al 95% Estadístico p Si 45 52,3 36 41,4 No 41 47,7 51 58,6 HTA Total 86 87 1.55 0.85 - 2.83 Χ2 = 2,08 0,15 Si 28 32,2 42 48,3 No 59 67,8 45 51,7 Hipercolesterolemia Total 87 100,0 87 0.5 0.27 - 0.94 Χ2 = 4,68 0,03 Tabla 27: Resultados de enfermedad tiroidea, urolitiasis, diabetes mellitus y artritis reumatoide en los casos y los controles. ! 135 ! 4.5. Resultados de historia ginecológica de las mujeres con fractura de extremo proximal y diafisario de húmero y los controles. En nuestra muestra, ninguna de las pacientes con fractura de húmero recibió terapia hormonal sustitutiva. La frecuencia de menopausia quirúrgica era mayor en el grupo control (Test de probabilidad exacta de Fisher, con p=0,004) . No existen diferencias entre la edad de menarquia, menopausia o en el número de nacidos vivos entre ambos grupos (Tablas 28 y 29). Tabla 28: Resultados de la historia ginecológica I (Terapia hormonal sustitutiva y causa de la menopausia). Casos Control OR IC al 95 Estadístico p Si 0 12 (14%) No 86 (100%) 75 (86%) Recibió THS Total 86 87 no nc Χ2 = 12,75 <0,001 Natural 59 (88%) 69 (89%) Quirúrgica 5 (7,5%) 12 (15%) Perimenopausia 3 (3,8%) Química 1 (1,2%) No Menopausia 1(4,5%) 2 (2,6%) Causa de menopausia Total 65 77 nc nc Test de probabilidad exacta de Fisher 0,004 ! 136 ! Tabla 29: Resultados de la historia ginecológica II (Edad de menarquia, menopausia y paridad). Casos Controles Recuento Media ± DT Recuento Media ± DT Estadístico p Edad menarquia (años) 56 13,3 ±1,7 87 13,1 ±1,8 0,554 0,580 Edad menopausia (años) 61 49,2 ±6 82 47,5 ±7,3 1,446 0,150 Número nacidos vivos 62 3,2 ± 2,5 86 3,0 ± 2,1 0,676 0,5 4.6. Resultados de las escalas de riesgo de fractura en las pacientes con y sin fractura de extremo proximal o diafisaria de húmero. Las probabilidades de aparición de fractura de cadera o mayores a 10 años según la escala FRAX® son lógicamente diferentes entre los casos y los controles, teniendo los casos una mayor probabilidad (p< 0,001 para fractura mayor, p=0,003 para cadera). La escala Qfracture® no muestra por el contrario diferencias significativas entre casos y controles (Tabla 30). ! 137 ! Tabla 30: Probabilidad de fractura mayor y cadera según las escalas FRAX® y Qfracture® en casos y cntroles. Casos Control Media ± DT Media ± DT Estadístico p FRAXÒ major 12,3 ± 6,7 8,0 ± 7,4 3,953 0,001 FRAXÒ FRAXÒ cadera 4,7 ± 4,4 2,8 ± 4,4 2,965 0,003 QfractureÒ major 10,8 ± 8,1 10,5 ± 11,3 0,221 0,825 QfractureÒ QfractureÒ cadera 7,8 ± 8,2 4,5 ± 7,7 2,685 0,008 4.7. Resultados densitométricos en las pacientes con y sin fractura de extremo proximal o diafisaria de húmero Los resultados de la densitometría son lógicamente diferentes entre los casos y los controles. Las medias de la T-Score son significativamente menores en los casos que en los controles para las localizaciones de columna lumbar (L2L4, p=0,000), cuello femoral (p=0,0043) y cadera total (p=0,0000).No existen diferencias en los resultados de densitometría entre los diferentes tipos de fractura en los casos (Tabla 31). Sólo un 35% de las pacientes con fractura de extremo proximal de húmero presentó osteoporosis por criterios densitométricos a nivel de la columna lumbar; en cuello femoral este porcentaje fue del 21% y en cadera total del 12% (Tablas 32, 33, figuras 19, 20 y 21). ! 138 ! Tabla 31: Comparación de valores densitométricos en diferentes localizaciones entre casos y controles. Casos Control Media ± DT (n) Media ± DT (n) Estadistico p L2L4 -1,85±1,98 (43) 0,43 ±1.56 (87) -9,23 0,0000 Cuello -1,69±0,99 (39) -1,08 ±1,12 (86) -2,91 0,0043 Total -1,67±0,84 (27) 0,13 ±1,47 (87) -7,99 0,0000 Tabla 32: T-Scores en las pacientes con fractura de húmero por tipo. Clasificación fractura de húmero N Media DT SEM 1 Proximal 41 -1,817 1,195 0,186 L2lL4 t-Score 2 Diafisaria 1 -3,600 . . 1 Proximal 38 -1,726 0,973 0,157 Cuello t-Score 2 Diafisaria 0a . . . 1 Proximal 25 -1,708 0,809 0,161 Total t-Score 2 Diafisaria 1 -2,300 . . a. No puede calcularse t porque al menos uno de los grupos está vacío. ! 139 ! Tabla 33: Frecuencia de osteoporosis según la definición de la OMS en diferentes localizaciones por densitometría en casos y controles. Casos Control Estadístico p Normal 9 (21%) 73 (84%) Osteopenia 19 (44%) 14 (16%) Osteoporosis 15 (35%) L2L4 Total 43 87 Test de probabilidad exacta de Fisher < 0.001 Normal 9 (23%) 35 (42%) Osteopenia 22 (56%) 45 (52%) Osteoporosis 8 (21%) 6 (7%) Cuello Total 39 86 χ2 = 10.73 0.005 Normal 6 (24%) 69 (79%) Osteopenia 16 (64%) 17 (20%) Osteoporosis 3 (12%) 1 (1%) Cadera total Total 25 87 Test de probabilidad exacta de Fisher < 0.001 Figura 19: Distribución de valores densitometrícos en columna lumbar en casos y controles (según la definición de la OMS). ! 146 ! Figura 22: Niveles de vitamina D por categorías (deficiencia, insuficiencia y normalidad) entre casos y controles. ! 4.13. Resultados de antecedentes familiares de fracturas por fragilidad y de cadera. ! Entre los controles se identificaron más antecedentes familiares positivos para osteoporosis, tanto de fracturas por fragilidad en familiares de primer grado (23% en controles frente a 9,2% en los casos, Fisher p<0,001) como en fracturas de cadera en madre (17,2% frente a 5,7%; χ2=5,52, p=0,018) (Tabla 40). Tabla 40: Antecedentes familiares de fracturas por fragilidad. Fracturas de cadera en madre Fracturas de cadera en familiares de primer grado Casos Controles Casos Controles Si 5 (5,7%) 15 (17,2%) 8 (9,2%) 20 (23%) No 81 (93,1%) 72 (82,8%) 78 (89,7%) 0 ! 147 ! 4.14. Resultados del uso de tratamientos para la osteoporosis en las pacientes con fractura de húmero. La frecuencia de tratamiento para la osteoporosis en las pacientes con fractura de extremo proximal de húmero antes de la primera visita fue bajo, sólo el 45% de las pacientes habían recibido tratamiento previo. En fármaco más usado había sido el ácido alendrónico, en un 60% (Tabla 41). Tabla 41: Frecuencia de uso de fármacos para la osteoporosis en la primera visita en las pacientes con fractura de extremo proximal de húmero. Fármaco Frecuencia Porcentaje Alendronato 23 60,53 Risedronato 3 7,89 Zoledronato 1 2,63 Calcitonina 1 2,63 PTH 1-34 2 5,26 Bazedoxifeno 1 2,63 Denosumab 7 18,42 4.15. Resultados de uso de técnicas coadyuvantes para el tratamiento del dolor. En la serie de pacientes con fractura de extremo proximal de húmero, el 24,7% de las pacientes recibió bloqueos del nervio supraescapular (ecoguiados o por referencias anatómicas) y el 16,7% recibió tratamiento con radiofrecuencia pulsada del nervio supraescapular. ! 148 ! 4.16. Resultados del tipo de fractura en los pacientes del grupo de casos. ! En todos los grupos etarios y en ambos sexos, la fractura más frecuente de húmero en la muestra es la del extremo proximal. Hay diferencias significativas entre tipo de fractura por edad en nuestra muestra, especialmente en los grupos de 50-60 años y 70-80 (Fisher probabilidad exacta = 0.018) (Tabla 41, figura 23). Tabla 42: Frecuencias de tipo de fractura (extremo proximal de húmero/ diafisaria) por grupos de edad (mujeres). Tipo de fractura Edad (años) Proximal Diafisiaria 50 - 60 16 (18,6%) 0 61 - 70 22 (25,6%) 3 (3,5%) 70 - 80 29 (33,7%) 2 (2,3%) >80 12 (14%) 2 (2,3%) Total 79 (91,8%) 7 (8,2%) Figura 23: Tipo de fractura de húmero por grupo de edad en mujeres. ! 149 ! 4.17. Resultados del tipo de fractura por lado y dominancia El 96,5% de los pacientes eran diestros. De estos, el 42,5% se fracturó el lado D y el 43,6% el lado I. Se observó una ligera pero significativa diferencia respecto a que la fractura ocurra en el brazo no dominante con respecto al dominante (Fisher probabilidad exacta= 0,029) (Tabla 42 y 43, figura 24). Tabla 43: Tipo de fractura de húmero por dominancia. Proximal Diafisaria No recogido 5 (5,8%) 2 (3,5%) Dominante 36 (41,9%) 2 (2,3%) No dominante 38 (44,2%) 3 (3,5%) Figura 24: Tipo de fractura de húmero por dominancia. ! 150 ! Tabla 44: Tipo de fractura de húmero por edad y dominancia. Proximal Diafisaria Edad 50 - 60 61 - 70 70 - 80 >80 50 - 60 61 - 70 70 - 80 >80 No recogido 3 (3,5%) 2 (2,3%) 1 (1,2%) 1 (1,2%) Dominante 8 (9,3%) 9 (10,5%) 13 (15,1%) 6 (7,0%) 1 (1,2%) 1 No dominante 8 (9,3%) 10 (11,6%) 16 (18,6%) 4 (4,7%) 1 (1,2%) 1 (1,2%) 1 (1,2%) 4.18. Resultados del tipo de fractura de extremo proximal de húmero según la clasificación AO. Los subtipos de fracturas de extremo proximal de húmero según la clasificación de la AO fueron las fracturas de tuberosidad, las metafisarias no impactadas, las bifocales extraarticulares sin impactación metafisaria y las articulares con luxación glenohumeral (Tabla 44). Tabla 45: Subtipos de fractura de extremo proximal de húmero. Clasificación AO Frecuencia Porcentaje Tuberosidad 11 34,4 Metafisaria impactada 10 31,3 Unifocal extrarticular (n = 32, 35,6%) Metafisaria no impactada 11 34,4 Con impactación metafisaria 3 10,7 Sin impactación metafisaria 18 64,3 Bifocal Extraarticular (n = 28, 32,18%) Con luxación glenohumeral 6 21,4 Con ligero desplazamiento 0 0 Impactada con marcado desplazamiento 7 31,8 Articular (n =22, 25,3%) Luxada 14 63,6 ! 151 ! 4.19. Resultados del tratamiento recibido en las pacientes con fractura de húmero. ! El 62.8% de las pacientes recibieron tratamiento ortopédico y el 37.2% recibieron tratamiento quirúrgico. Esta diferencia es significativa a favor de las pacientes tratadas ortopédicamente (Fisher probabilidad exacta p=0.049). Desglosadas por edad, existe una predilección por el tratamiento conservador en mujeres de más edad con fractura de extremo proximal de húmero (diferencias estadísticamente significativas, Fisher probabilidad exacta p= 0.008). El tratamiento quirúrgico que más se empleó fue la RAFI con placa, seguido del enclavado endomedular, en los dos tipos de fractura. Sólo un paciente fue intervenido de rotura asociada de manguito rotador mediante sutura del mismo (Tabla 45-49). Tabla 46: Tipo de tratamiento según tipo de fractura. Tratamiento por tipo de fractura Proximal Diafisaria Ortopédico 52 (60,5%) 2 (2,3%) Quirúrgico 26 (30,2%) 5 (5,8%) Total 78 7 Tabla 47: Tipo de tratamiento según el subtipo de fractura proximal de húmero. Tratamiento ortopédico Tratamiento quirúrgico N Media DT N Media DT Unifocal 25 77,48 33,98 3 53,33 32,146 Bifocal 15 56,67 30,1 10 89,50 35,625 Articular 7 67,14 24,3 13 78,85 39,431 Total 47 69,30 32,31 26 80,00 37,523 ! 152 ! Tabla 48: Tipo de tratamiento por tipo de fractura y por edad. Proximal Diafisaria Ortopédico Quirúrgico Ortopédico Quirúrgico 50 - 60 11 (14,1%) 5 (6,4%) 61 - 70 15 (19,2%) 6 (7,7%) 1 (14,3%) 2 (28,6%) 70 - 80 17 (21,8%) 12 (15,4%) 1 (14,3%) 1 (14,3%) >80 9 (11,5%) 3 (3,8%) 2 (28,6%) Tabla 49: Tipos de tratamiento quirúrgico. Tipo de tratamiento vs tipo de fractura Proximal Diafisaria Agujas 1 (3%) 1 (3%) Artroplastia 4 (13%) Placa 12 (40%) 2 (7%) Tornillos 1 (3%) Enclavado endomedular 6 (20%) 2 (7%) Cerclaje 1 (3%) Total 25 5 Tabla 50: Tipos de tratamiento quirúrgico por edad. Proximal Diafisaria 50 - 60 61 - 70 70 - 80 >80 50 - 60 61 - 70 70 - 80 >80 Agujas 1 1 Artroplastia 2 1 1 Placa 4 1 7 1 1 Tornillos 1 Enclavado endomedular 2 2 2 1 1 Cerclaje 1 Total 5 6 11 3 0 2 1 2 ! 153 ! 4.20. Resultados del tratamiento rehabilitador en las pacientes con fractura de húmero. En nuestra serie, el 73,3% de los pacientes fue remitido a realizar el tratamiento rehabiliitador en un centro privado concertado con el Servicio Canario de la Salud, frente a un 16,3% que realizó la rehabilitación en un centro público (Hospital, Centro de Salud de las Remudas, en Telde, o Centro de Atención Especializada en Vecindario) (Tabla 50). Tabla 51: Remisión a rehabilitación según titularidad del centro (público /Privado/ Privado-concertado). Ortopédico Quirúrgico Total No recogido 2 (2.3%) 2 (2.3%) Público 6 (7%) 8 (9.3%) 14 (16.3%) Privado concertado 42 (48.8%) 21 (24.4%) 63 (73.3%) Ambos 3 (3.5%) 3 (3.5%) 6 (7%) No remitido 1 (1.2%) 1 (1.2%) Total 54 32 El número medio de sesiones de rehabilitación en las fracturas de extremo proximal de húmero tratadas ortopédicamente fue de 68,8 (DT 32,2) y en las tratadas quirúrgicamente de 80 (DT 37,5). En las diafisarias tratadas de forma ortopédica la media fue de 45 sesiones, y en las tratadas quirúrgicamente 62,5 (DT 29,86). No se observan diferencias significativas entre las pacientes tratadas de forma ortopédica o quirúrgica en cuanto al número de sesiones de rehabilitación. Cuando se discrimina por tipo de fractura, el número medio de sesiones de rehabilitación es mayor en las fracturas de extremo proximal tratadas de forma ortopédica. Pero cuando se compara dentro de un tipo de ! 154 ! fractura, no hay diferencias en el numero medio de sesiones de rehabilitación entre tratamientos. No hay diferencias significativas en cada grupo de edad con fractura de extremo proximal de húmero en el número medio de sesiones de rehabilitación entre distintos tratamientos. Por el número pequeño de fracturas diafisarias, no es posible hacer el análisis estadístico. No hay diferencias significativas en el tipo de tratamiento para fracturas de extremo proximal de húmero en función de la dominancia (fractura ocurrida en brazo dominante vs no dominante). La dominancia o no no comportó diferencias a la hora del número de sesiones que se precisaron (tanto en operadas como en las tratadas conservadoramente) (Tablas 51-53). Tabla 52: Media y desviación típica de las sesiones de tratamiento rehabilitador por tipo de fractura. Proximal Diafisaria Estadístico p Ortopédico 68,8±32,2 45 5,12 <0.001 Quirúrgico 80 ±37,5 62.5±29.86 0,89 0,39 Estadístico -1,35 -781 p 0.182 0.487 Tabla 53: Número medio de sesiones de rehabilitación por tipo de fractura, tratamiento realizado y grupos de edad. Proximal Diafisaria Edad Ortopédico Quirúrgico Estadístico p Ortopédico Quirúrgico 50 - 60 72,5±43,0 92,0 ±36,3 -0,87 0,42 61 - 70 70,5±33,3 92,5 ±55,5 -1,11 0,28 45,0 45 ± 35,4 70 - 80 66,6±26,4 70,4 ±30,1 -0,36 0,72 45,0 70,0 >80 65,6 ± 31,1 73,3±28,9 -0,37 0,72 90,0 ! 155 ! Tabla 54: Número medio de sesiones de rehabilitación por tipo de fractura, tratamiento realizado y dominancia. Proximal Diafisaria Ortopédico Quirúrgico Estadístico p Ortopédico Quirúrgico No recogido 67,5 ± 31,8 66,6 ±32,1 nc nc 45,0 70,0 Dominante 67,9 ± 35,8 92,1 ± 25,8 -1,67 0,11 20 ± 14,1 No dominante 70,1 ±28,1 77,2 ± 42,8 -0,59 0,56 45,0 80,0 Con respecto al número de sesiones y duración del tratamiento hasta el alta según el tipo de fractura, tampoco se observaron diferencias significativas, siendo la media de meses hasta el alta de 9,92 (DT 8,2) en las fracturas de extremo proximal de húmero y de 5,5 (DT 2,8) en las de diáfisis. Los tipos de tratamiento quirúrgico que más implicaron sesiones en las fracturas de húmero proximal fueron la osteosíntesis con placa (79,6 ± 30.9) y la hemiartroplastia de húmero (116,25± 44.8) (Tablas 54 y 55). Tabla 55: Número medio de sesiones por tipo de fractura y por tipo de tratamiento. Proximal Diafisaria Media ± DT (n) Media ± DT (n) Ortopédico 68,8 ±32,1 (n = 52) 45 (n = 2) Agujas 45 (n = 1) 70 (n = 1) Artroplastia 116,25± 44,8 (n = 4) Placa 79,6 ± 30,9 (n = 12) 20 (n = 2) Tornillos 90 (n = 1) Enclavado endomedular 59,2±32,6 (n = 6) 80 ± 29,7 (n = 2) Quirúrgico Cerclaje 130 (n = 1)