Hábitos de hidratación en estudiantes universitarios: relación con adhesión a la dieta mediterránea y medida ponderal del peso

UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS TESIS DOCTORAL HÁBITOS DE HIDRATACIÓN EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS. RELACIÓN CON ADHESIÓN A LA DIETA MEDITERRÁNEA Y MEDIDA PONDERAL DEL PESO ROMINA OJEDA BRITO Las Palmas de Gran Canaria – Octubre, 2015 DIRIGIDA POR: Dra. Dª. Cristina Ruano Rodríguez Dra. Dª. Estrella Mª Brito Ojeda Dr. D. Lluís Serra Majem 2 UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS TESIS DOCTORAL HÁBITOS DE HIDRATACIÓN EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS. RELACIÓN CON ADHESIÓN A LA DIETA MEDITERRÁNEA Y MEDIDA PONDERAL DEL PESO ROMINA OJEDA BRITO Las Palmas de Gran Canaria – Octubre, 2015 Estudio presentado para la obtención del Grado de Doctor por la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria a través del Programa de Doctorado Interdepartamental: Avances en Traumatología. Medicina del Deporte. Cuidado de Heridas (Bienio 2008/2010) DIRIGIDA POR: Dra. Dª. Cristina Ruano Rodríguez Dra. Dª. Estrella Mª Brito Ojeda Dr. D. Lluís Serra Majem Esta tesis es un agradecimiento de corazón a mis tíos Estrella y José Antonio, por haberse portado conmigo siempre como unos padres maravillosos. Y a mi extraordinaria madre, por ser la luz que, cada día, ilumina mi camino. AGRADECIMIENTOS …………………………………………………………………. ABREVIATURAS …………………………………..………………………………….. INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………………. 2 4 5 PARTE I FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 1 HIDRATACIÓN …………………………………………..…………………… 8 1.1 H2O la molécula de la vida ………………………………………………. 1.1.1 La molécula de H2O …………………………………………….. 1.1.2 Propiedades moleculares del agua ……………………………. 1.1.3 Funciones del agua en el organismo ………………………….. 8 8 9 11 1.2 Distribución del agua en el organismo ………………………………….. 1.2.1 Variación del porcentaje de agua en distintos tejidos ……….. 1.2.2 Distribución del agua en distintos compartimentos celulares . 1.2.3 Composición de los compartimentos líquidos ………………... 12 12 13 14 1.3 Pérdida de agua en el organismo ……………………………………….. 1.3.1 Tipos de pérdida de agua y factores que influyen …………… 1.3.2 Sudor. El gran mecanismo de la termorregulación ………….. 1.3.3 Pérdida sensible de agua. Excreción renal ………………....... 16 16 16 18 1.4 Regulación del equilibrio hídrico ………………………………………… 1.4.1 Regulación de la sed. Factores fisiológicos y cognitivos ……. 1.4.2 Deshidratación y sed en la vejez ………………………………. 18 19 19 1.5 Recomendaciones sobre la ingesta de líquidos ……………………….. 1.5.1 Requerimientos hídricos en la etapa infantil y adulta ……….. 20 21 1.6 Hidratación y ejercicio …………………………………………………….. 1.6.1 Variación de los fluidos durante el ejercicio ………………….. 1.6.2 Función renal en el ejercicio ……………………………………. 1.6.3 Funciones digestivas ………………......................................... 1.6.4 Regulación del pH ……………………………………………….. 1.6.5 Termorregulación ………………………………………………... 22 23 24 24 25 26 1.7 Hidratación, deshidratación e hipohidratación ………………………….. 1.7.1 Deshidratación …………………………………………………… 1.7.2 Hiperhidratación …………………………………………………. 28 29 30 1.8 Estudios preliminares …………………………………………………….. 1.8.1 Hidratación en la población general …………………………… 30 30 1.8.2 Hidratación y rendimiento cognitivo …………………………… 1.8.3 Hidratación e IMC ……………………………………………….. 1.8.4 Hábitos de ingesta de bebidas en la población universitaria .. 32 34 36 2 LA DIETA MEDITERRÁNEA …………………………………………..…… 39 2.1 Adhesión a la dieta mediterránea en la población …………………….. 42 2.2 Prevención con dieta mediterránea (PREDIMED) …………………...…. 43 2.3 Adhesión a la dieta mediterránea en la población universitaria ……... 44 3 MEDIDA PONDERAL DEL PESO …………………………………………. 50 3.1 Índice de masa corporal (IMC) …………………………………………… 51 3.2 Obesidad en la población juvenil ………………………………………... 3.2.1 Estudio enKid …………………………………………………….. 3.2.2 Estudios de IMC en la población universitaria ……………….. 52 52 53 4 JUSTIFICACIÓN …………………………………………..…………………. 57 PARTE II DISEÑO EMPÍRICO 5 OBJETIVOS …………………………………………..……………………. 59 5.1 Objetivo general ………………………………………........................... 59 5.2 Objetivos específicos ………………………………………................... 59 6 MATERIAL Y MÉTODO …………………………………………………… 61 6.1 Muestra y recogida de datos ……….................................................. 61 6.2 6.3 Material y métodos ………………………………………...................... 6.2.1 Hábitos de hidratación (test Hendrick 2010) ………………… 6.2.2 Adhesión a la DM (test KidMed) ……………………………… 6.2.3 Test corto de actividad física Krece Plus ……………………. Análisis estadístico ………………………………………………………. 62 62 66 67 69 7 RESULTADOS …………………………………………………………….. 71 7.1 Descriptiva de la muestra ………………………………………………. 71 7.2 Análisis de los hábitos de consumo de bebidas …………………..…. 7.2.1 Aporte de agua de cada tipo de bebidas ……………………. 7.2.2 Consumo total de agua ………………………………………... 7.2.3 Consumo de los diferentes tipos de bebidas ……………….. 7.2.4 Comparación del consumo total de agua con las recomendaciones de la EFSA………………………………… 72 73 74 76 78 7.2.5 Análisis del consumo de bebidas por edad y sexo ………… 79 7.3 Adhesión a la dieta mediterránea ………..…………………………….. 7.3.1 Adhesión a la dieta mediterránea según el género y la edad 7.3.2 Relación entre la ADM y el consumo total de agua ………... 7.3.3 Relación entre la ADM y los diferentes tipos de bebida …… 88 89 90 91 7.4 Análisis del índice de masa corporal ………………………….………. 7.4.1 Relación entre el IMC y el consumo de agua total …………. 7.4.2 Relación entre el IMC y la ADM ……………………………… 93 95 98 7.5 Asociación del test Krece Plus y las diferentes variables …………… 98 8 DISCUSIÓN …………………………………………………………………. 101 8.1 Consumo de bebidas ….………………………………………………… 102 8.2 Adhesión a la dieta mediterránea …….....................………………… 8.2.1 Relación entre la ADM y el consumo de bebidas …………... 105 106 8.3 Índice de masa corporal ……………….……………………………….. 108 8.4 Fortalezas y debilidades del estudio ………………………………….. 110 9 CONCLUSIONES ………………………………………………………… 112 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………………………..…………………….. 114 1 El agua es el elemento y el principio de todas las cosas. (Milteo, 639 – 547 a.C.) 8 1. HIDRATACIÓN 1.1 H 2 O LA MOLÉCULA DE LA VIDA El agua es un elemento esencial para la vida que constituye más de la mitad del peso corporal. Tiene un papel fundamental en la regulación de la homeostasis, mantiene el pH sanguíneo y la osmolaridad normal de la sangre. Además, forma parte integral de las células y sus membranas, presentando una importante función estructural, amortiguadora y protectora y sus propiedades físico-químicas permiten que tenga una extraordinaria capacidad para realizar funciones cruciales en nuestro organismo 1. “El agua corporal se pierde continuamente. La cantidad perdida es variable y depende de la edad, del tamaño del cuerpo, del nivel de actividad física, del estado de salud y de las condiciones medioambientales” 2. Según los datos del estudio sobre Hábitos de Hidratación y Salud de la Población Española que presenta el Observatorio de Hidratación y Salud (OHS) en colaboración con la Organización Médico Colegial (OMC), en el que han participado 2000 personas, el 94.1% de los encuestados afirma no haber sufrido nunca una deshidratación. Sin embargo, casi la mitad de los españoles, concretamente el 44.6%, afirma esperar a beber hasta sentir sed 3. 1.1.1 LA MOLÉCULA DE H2O Fue en 1781 cuando Henry Cavendish (Niza, 1731 - Londres, 1810) descubrió que, al contrario de lo que se pensaba en la Antigüedad, la molécula de agua estaba constituida por más de un elemento y veintitrés años después, en 1804, Antonie - Laurent de Lavoisier (París, 1743 - 1794) expuso que estaba conformada por una molécula de oxígeno y dos de hidrógeno. El H 2 O es una molécula bipolar cuyos átomos de hidrógeno comparten dos electrones con el átomo de oxígeno. Debido a la ordenación tetraédrica de los pares de electrones de valencia del oxígeno, cada hidrógeno representa una carga positiva localizada y el oxígeno dos cargas 9 parciales negativas que dan como resultado una molécula cuya carga eléctrica es neutra, pero que debido a sus cargas parciales es un dipolo eléctrico 4. Los enlaces entre las moléculas de agua se establecen entre el átomo de oxígeno y un átomo de hidrógeno se disponen con hibridación sp3. De este modo, moléculas de agua pueden generar enlaces de hasta cuatro moléculas mediante enlaces de hidrógeno formando una red cristalina regular. Por otra parte, el agua es una de las pocas moléculas que se presenta en la naturaleza en estado líquido, sólido y gaseoso. Así, a temperatura ambiente, en el agua líquida cada molécula está unida con 3.4 moléculas de H 2 O, mientras que la red cristalina del hielo es más abierta que la ordenación del H 2 O en el agua líquida, lo que explica que el hielo sea mucho menos denso y pueda flotar. Por último, los puentes de hidrógeno y los enlaces iónicos que puede generar la molécula de agua, así como las interacciones hidrofóbicas y de Van der Walls son, a nivel individual, enlaces débiles, pero a nivel global resultan fundamentales en las estructuras tridimensionales de lípidos, polisacáridos, ácidos nucleicos y proteínas 4. 1.1.2 PROPIEDADES MOLECULARES DEL AGUA “Las propiedades del agua tienen una importancia biológica enorme y, de hecho, las estructuras de las moléculas en las que se basa la vida – proteínas, ácidos nucleicos, lípidos e hidratos de carbono complejos – son el resultado directo de sus interacciones en el medio acuoso” 5. – Electrones en una molécula de agua – – Distribución de las cargas parciales en una molécula de agua – (Fuente: http://www.bonsaimenorca.com/articulos-tecnicos/el_camino_del_agua/) 10 La molécula de agua presenta propiedades moleculares únicas que la dotan de una extraordinaria funcionalidad y entre las más relevantes podemos mencionar las siguientes:  Capacidad de hidratación o solvatación de iones: Se debe principalmente al carácter dipolar que presenta la molécula y que permite que los iones que poseen diferente carga sean separados en disolución acuosa.  Densidad máxima a 4 ºC: Este comportamiento anómalo posibilita que el hielo flote en el agua.  Elevada conductividad calorífica: Esta cualidad permite que el agua sea un buen conductor del calor, siendo un compuesto clave en la termorregulación de nuestro organismo.  Elevado calor de evaporación: Para vaporizar un gramo de agua se necesita una elevada cantidad de calor (536 cal / g), lo que permite que el exceso de calor de nuestro cuerpo sea eliminado mediante la evaporación de pequeñas cantidades de agua.  Disolvente de compuestos polares de naturaleza no iónica: Esta cualidad le confiere la capacidad para disolver alcoholes, aminas, ácidos y glúcidos, ya que puede formar puentes de hidrógeno con grupos polares de otras moléculas no iónicas.  Elevado calor específico (1 cal / g • ºC): Se define como el calor necesario para elevar la temperatura de 1 gramo de agua en 1 ºC – específicamente desde 15 a 16 ºC –. Gracias a esta propiedad nuestro organismo es capaz de experimentar grandes cambios de calor sin que apenas se modifique la temperatura corporal.  Elevada temperatura de ebullición: La temperatura de ebullición es muy elevada (100 ºC a 1 atm), por lo que en un amplio rango de temperaturas la encontramos en estado líquido.  Elevada constante dieléctrica (Є = 80 a 20 ºC): Este valor tan alto permite a las moléculas de agua oponerse a la atracción electrostática entre iones positivos y negativos, motivo por el cual el agua constituye un disolvente óptimo de compuestos iónicos y sales que han cristalizado. 11  Elevada tensión superficial: Esta cualidad le confiere una elevada cohesión entre las moléculas de su superficie y favorece la función que ejerce como lubricante de las articulaciones. Por otra parte, el agua es capaz de unirse con otras moléculas, como los fosfolípidos, para reducir la tensión superficial en determinados casos, como por ejemplo en el epitelio de los alveolos que permiten la expansión pulmonar, o bien con las sales biliares que facilitan la emulsión de las grasas en los procesos digestivos.  Electrolito débil: El agua se considera una sustancia anfótera, pudiendo actuar como ácido o base. 1.1.3 FUNCIONES DEL AGUA EN EL ORGANISMO “La mayoría de las reacciones químicas que sostienen los procesos vitales en los mamíferos superiores ocurren en un medio líquido formado por agua en la que están disueltas sales minerales, hidratos de carbono, proteínas y otros componentes” 6. Si bien el cuerpo puede vivir varias semanas sin tomar alimento, no puede hacerlo más de tres días sin ingerir agua debido a su papel fundamental en la regulación de la homeostasis. A continuación comentaremos brevemente las principales funciones que presenta el agua en el cuerpo humano.  Solvente y transporte de nutrientes: Es el medio de suspensión donde se tienen lugar las reacciones químicas del organismo y también es el medio de transporte de nutrientes, desechos, enzimas, hormonas y células sanguíneas 7.  Termorregulación: Dada su capacidad para almacenamiento térmico, el cuerpo permite mantener la temperatura corporal absorbiendo el calor y liberándolo por medio de la transpiración. Cuando la temperatura corporal se eleva, ya sea por el aumento de la actividad metabólica, de la temperatura ambiental o por causa de procesos febriles, se activan los mecanismos de producción de sudor a través del cual el cuerpo disipa el calor y mantiene la temperatura alrededor de los 37 ºC.  Excretora: Los residuos generados durante el metabolismo de las proteínas se disuelven en la sangre y son removidos antes de que se acumulen en concentraciones tóxicas. 12  El trabajo de los riñones consiste en filtrar esos residuos de la sangre y excretarlos mezclados con el agua, formando la orina.  Lubricante: Permite lubricar articulaciones, órganos y tejidos y facilita el tránsito intestinal.  Estructural: El 65 % del agua del cuerpo se encuentra en el interior de las células y el 35 % restante lo conforman el agua plasmática y el espacio intersticial 8. Es decir, que el agua forma parte de las estructuras de todos los tejidos del organismo y, además, mantiene la forma celular, constituye parte integral de las membranas celulares, amortigua los órganos y ayuda a mantener las estructuras del cuerpo 7. 1.2 DISTRIBUCIÓN DEL AGUA EN EL ORGANISMO “La cantidad de agua en nuestro cuerpo varía a lo largo de la vida del individuo y se determina como agua corporal total (ACT). En esta ACT influyen factores como la edad, el sexo y la cantidad de masa muscular y tejido adiposo. Por ello existen grandes diferencias interindividuales” 9. Los niños tienen una proporción más alta de ACT en comparación con los adultos, pues el contenido en agua corporal como porcentaje en masa corporal disminuye con la edad 7. Además, los niños tienen menos tolerancia al calor que los adultos, poseen una tasa metabólica más alta durante la actividad física, una mayor relación área de superficie - masa corporal y una menor capacidad de sudoración, por lo que tardan más en aclimatarse 7. El tejido muscular está formado entre un 70 y 75 % de agua, mientras que el adiposo contiene entre un 10 y un 40 % y a ello se debe que las mujeres suelan tener un menor porcentaje de agua que los hombres y que un adulto sano de más de 51 años presente entre un 46 y un 56 % de agua corporal total frente a un recién nacido, cuyo organismo contendrá aproximadamente un 75 % de este líquido esencial, pues el envejecimiento supone un pérdida de masa muscular 9. 1.2.1 VARIACIÓN DEL PORCENTAJE DE AGUA EN DISTINTOS TEJIDOS El agua es el componente más abundante del cuerpo humano y con la misma dinámica en que este evoluciona, también se modifica la composición acuosa de nuestro organismo a través 13 de la edad y los diferentes estados fisiológicos. Poseemos sofisticados mecanismos de control sobre la cantidad y composición de nuestros líquidos corporales, listos para actuar ante cualquier modificación del estado acuoso corporal. La cantidad y localización de agua de nuestro cuerpo depende fundamentalmente del tipo de tejido, la proporción del tejido graso, el género y la edad. Como hemos indicado, en el recién nacido el porcentaje de agua corporal alcanza hasta un 75 % de su peso, y va disminuyendo gradualmente hasta un 60 % en los hombres y un 50 % en las mujeres a partir de la edad adulta, aunque este contenido de agua varía ampliamente entre los diferentes tipos de órganos y tejidos. Así, por ejemplo, el tejido adiposo es el que menos porcentaje de agua contiene (10 %), seguido por el hueso (20 %) y órganos como el pulmón o el riñón contienen hasta un 80 % de agua de su peso. A continuación mostramos una tabla donde se indica el contenido de agua de los distintos órganos y tejidos 6. 1.2.2 DISTRIBUCIÓN DEL AGUA EN DISTINTOS COMPARTIMENTOS CELULARES Aproximadamente las dos terceras partes del agua corporal se encuentran dentro de las células (espacio intracelular) y el resto en el espacio extracelular (espacio intersticial), que es el que se sitúa fuera de las células y el plasma sanguíneo. Además, no existen volúmenes estáticos, es decir, que el agua circula entre los compartimentos intracelular y extracelular 10, los cuales están separados por la membrana celular, permeable al agua y a los iones, que pasarán de un compartimento a otro en función de la osmolaridad de ambos medios. – Contenido en agua de diferentes órganos y tejidos en un adulto joven – 14 El movimiento de las moléculas del solvente, esto es, del agua, a través de la membrana celular se realiza por ósmosis, lo que permite igualar la concentración de solutos de ambos medios ya que el agua se desplaza hacia el compartimento de mayor concentración de solutos para mantener la homeostasis 1. En la tabla siguiente se puede observar de modo gráfico la distribución ACT en los distintos compartimentos 10. Así pues y según los datos que se muestran en el gráfico, un hombre de 70 kilos de peso contendrá aproximadamente 42 litros de agua total corporal, 28 litros como agua intracelular y 14 litros como agua extracelular, de los cuales 3 litros aproximadamente serán de plasma y 11 fluidos intersticiales. 1.2.3 COMPOSICIÓN DE LOS COMPARTIMENTOS LÍQUIDOS El compartimento intracelular y extracelular tienen la misma osmolaridad total, pero su composición en sustancias disueltas es completamente distinta en cuanto a los iones, que mantienen dicha osmolaridad. “En el líquido intracelular el principal catión es el sodio, mientras que los principales cationes son el cloruro y el bicarbonato. Por el contrario, el principal catión del líquido intracelular es el potasio y los aniones más abundantes son el fostato y las proteínas (que son aniones a pH fisiológico). Además, la concentración de cloro es mil veces menor en el líquido extracelular” 6. – Body water compartments – (Fuente: http://www.europeanhydrationinstitute.org/es/human-hydration/thirst) 15 “La cantidad de solutos dentro de un compartimento determina el volumen o tamaño de este. El intercambio de agua entre los dos compartimentos es controlado no sólo por diferencias osmóticas, sino por el balance de presiones oncóticas e hidrostáticas en ambos compartimentos. La presión oncótica se genera por coloides (principalmente por proteínas plasmáticas) que son retenidas normalmente dentro del sistema vascular. En la homeostasis o estado estable, el tamaño de cada compartimento se mantiene en equilibrio” 7. Mediante procesos pasivos y activos, el líquido intracelular se mantiene en constante intercambio con el líquido extracelular. El agua pasa de forma pasiva, a favor del gradiente osmótico, de un compartimento a otro. Sin embargo, el sodio y el potasio lo pueden hacer también de forma activa, es decir, en contra del gradiente electroquímico, a través de transportadores activos (que consumen energía en forma de ATP). Los más importantes son la Na,k - ATPasa que transporta sodio desde el interior al exterior de la célula y el potasio en sentido inverso y la Ca - ATPasa, que saca calcio de las células 6. – Diagrama del mecanismo de acción de la bomba de intercambio de sodio - potasio – (Fuente: https://quizlet.com/67190403/honors-biology-ch-5-parks-flash-cards/ y adaptado por la autora) 16 1.3 PÉRDIDA DE AGUA EN EL ORGANISMO 1.3.1 TIPOS DE PÉRDIDA DE AGUA Y FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MISMA En situación de buena salud es posible distinguir diversos tipos de pérdida de agua corporal. La denominada pérdida insensible es la que se produce por difusión transepidérmica, es decir, a través de la transpiración y el vapor de agua producido en la respiración, mientras que la eliminada por el tracto urinario y las heces se denominan pérdida sensible. Otro tipo de pérdidas son las patológicas, esto es, las que se derivan de vómitos, diarreas, hemorragias, patologías renales, hormonales o episodios febriles 10. Entre los distintos factores que influyen en la pérdida de agua del organismo podemos mencionar la temperatura y la humedad ambiental, el volumen de aire inspirado, las corrientes de aire, el tipo de ropa utilizado, el nivel de actividad física, el gasto energético y la circulación sanguínea, así como la altitud a la que nos encontremos y la presión barométrica 11. 1.3.2 SUDOR. EL GRAN MECANISMO DE LA TERMORREGULACIÓN Cuando el cuerpo se ve sometido a un aumento de temperatura, ya sea por termogénesis derivada del aumento en la actividad metabólica o temperatura ambiental, se activa la producción de sudor 10 que es el principal mecanismo de regulación térmica de nuestro organismo. El sudor es una secreción líquida secretada por las glándulas sudoríparas, un tejido de la glándula exocrina existente en el extracto tejidual hipodérmico (tejido subcutáneo adiposo) en la piel de los mamíferos y está compuesto en un 99 % de agua con un pH entre 5 y 7, un 0.5 % de 17 minerales, potasio y cloruro de sodio y un 0.5 % de sustancias orgánicas (urea, ácido láctico). La concentración de Cl Na del sudor oscila entre los 50 y 100 mEq / l 10. Cuando la temperatura corporal alcanza un cierto nivel se suda y el sudor, al evaporarse, disipa el calor generando un enfriamiento de la piel que se transmite a los tejidos. El cuerpo adapta la producción de sudor para mantener la temperatura corporal 12. En este sentido, la pérdida de un litro de agua mediante la transpiración permite disipar alrededor de 600 kcal del organismo 6. Se pierden alrededor de 1.7 ml de sudor por caloría consumida en el metabolismo energético. La producción de sudor es muy variable. Así, aunque en personas sedentarias expuestas a una temperatura moderada es baja, puede llegar a varios litros al día durante una actividad física intensa realizada a temperatura ambiente alta y/o con un alto grado de humedad ambiental 13. En condiciones de actividad física, especialmente en aquellas que se realizan a alta temperatura, la pérdida de agua y electrolitos a través de la sudoración puede implicar un alto riesgo de deshidratación, lo que requiere una reposición de líquidos y electrolitos adecuados. Durante la actividad deportiva el índice de sudor varía en un rango de unos 0.3 a 2.6 l / h 14. En la tabla siguiente, que hemos recopilado de la H4H, se recogen algunos ejemplos de índices de sudor relativos a varones que practican distintos deportes. – Índice de sudor aproximado en varones practicantes de distintos deportes – (Fuente: www.h4hinitiative.com/es/academia-h4h/laboratorio-de-hidratacion-para-los-adultos/equilibrio-hidrico#sthasho02KZc3s.dpuf) 24  Leucocitos: Al contrario de lo que ocurre con un entrenamiento intenso, tras la práctica de actividad física regular y moderada el sistema inmunológico presenta modificaciones positivas, ya que inmediatamente después del ejercicio la cantidad de leucocitos totales aumenta entre un 50 y un 100 %, lo que explicaría la susceptibilidad de los deportistas de competición a sufrir infecciones 28. 1.6.2 FUNCIÓN RENAL EN EL EJERCICIO Las variaciones de volemia, pH, contenido iónico, etc., que se producen durante la actividad física se ven compensadas por modificaciones renales. Durante la práctica de ejercicio aumenta el flujo sanguíneo al músculo esquelético implicado en el movimiento disminuyendo el flujo plasmático renal (FPR) que se ve compensado con vasoconstricción renal, lo que permite mantener la presión necesaria para realizar la filtración glomerular. Además, se produce un aumento de la permeabilidad de las membranas que hace posible el paso de proteínas de tamaño medio y carga negativa a la orina que, normalmente, no estarían presentes. Por otra parte, a nivel de la reabsorción tubular se producen dos modificaciones principales: aumento de la reabsorción de sodio y agua, este último inducido por un aumento en la secreción de la hormona antidiurética (ADH). Se produce también, principalmente en los ejercicios de tipo aeróbico, un aumento de la secreción tubular de cloro, potasio e hidrogeniones 28. 1.6.3 FUNCIONES DIGESTIVAS Las funciones digestivas se ven modificadas de modo muy distinto en función de la intensidad y duración del ejercicio. Así, mientras que con el ejercicio moderado el aparato digestivo estimula ligeramente la secreción de jugos gástricos y el vaciamiento estomacal, el ejercicio intenso, por el contrario, perturba notablemente las funciones digestivas debido a la severa reducción del flujo sanguíneo intestinal que se produce con predominio del tono simpático propio de la actividad física que altera la actividad secretora del páncreas, hígado y mucosa digestiva, lo que podría generar alteraciones digestivas como cólicos, reflujo gastroesofágico, así como estreñimiento. 25 1.6.4 REGULACIÓN DEL PH El pH no es más que una medida de la acidez o alcalinidad de una disolución que nos indica la concentración de iones de hidrógeno (potencial de hidrógeno). El organismo está constantemente produciendo iones de hidrógeno, aunque en nuestro caso el que más nos interesa es el pH del líquido extracelular, que es de 7.4 (ligeramente alcalino, como la sangre) ya que baña todo nuestro organismo y es un reflejo de nuestra condición orgánica. El ejercicio anaeróbico disminuye el pH de la fibra muscular debido a la producción de hidrogeniones (H +), lo que altera fuertemente las funciones enzimáticas y causa rápida fatiga local. Esta disminución del pH afectará también al pH sanguíneo, aunque afortunadamente el organismo cuenta con sistemas de amortiguación del pH que eliminan el exceso de hidrogeniones, son los llamados sistemas tampón o buffer. La eliminación del exceso de hidrógeno producido en el ejercicio anaeróbico se realiza de las siguientes maneras:  Compensación respiratoria (rápida): Se realiza a nivel muscular por unión de los H + a los grupos fosfato de las proteínas musculares. A nivel sanguíneo es el bicarbonato plasmático (CO 3 H –) el que se une a los hidrogeniones y la molécula resultante de dicha unión es eliminada a través de la ventilación pulmonar, por la cual se excreta CO 2 y H 2 O. – Sistema amortiguador carbónico - bicarbonato – (Fuente: http://www.ehu.eus/biomoleculas/buffers/buffer2.htm) 26  Compensación renal (lenta): De mayor eficacia que la anterior, elimina los H + a través de la orina combinados con fosfatos, sulfatos, bicarbonatos y NH 3. Su ventaja radica en la producción de reserva alcalina a través de la formación de CO 3 H –. 1.6.5 TERMORREGULACIÓN Nuestro organismo regula los valores de la temperatura mediante un diverso grupo de centros nerviosos y, en este sentido, hemos de destacar la acción del hipotálamo, cuyos termorreceptores son capaces de detectar la temperatura de la sangre, de forma que cuando (Fuente: https://www.evernote.com/shard/s108/sh/5bc94693-11be-45db-9217-bd2c185438c0/abfdd9aedf60b987601b69e524ec3) 27 esta es elevada envía mensajes por vías vegetativas simpáticas a los diferentes órganos, donde las acciones de termorregulación pueden realizarse directamente o mediante modificaciones en el metabolismo. En condiciones de exceso de calor debido a la actividad física existen diversos mecanismos para fomentar la pérdida calórica, entre los cuales figuran los siguientes: – Esquema de la termorregulación corporal – (Fuente: http://www.vi.cl/gepe/38-03.jpg) 28  Sudoración y respiración insensible: El agua presenta una elevada temperatura de evaporación, lo que permite perder elevadas cantidades de calor por medio del sudor y por la evaporación del mismo en la piel (transpiración).  Eliminación del calor por aire espirado.  Pérdidas directas por la piel mediante conducción, irradiación y convección: Este fenómeno se produce gracias a la vasodilatación cutánea, la cual permite llevar el exceso de calor desde el músculo activo hasta la piel. 1.7 HIDRATACIÓN, DESHIDRATACIÓN E HIPOHIDRATACIÓN El agua corporal se pierde continuamente y factores como las condiciones ambientales, el nivel de actividad física o el tamaño del cuerpo influyen en dicha pérdida 25, por lo que un buen estado de hidratación resulta imprescindible para la homeostasis celular y para la vida de nuestro organismo 37. El Agua Corporal Total (ACT) se aproxima al estado de normohidratación cuando el peso corporal matinal es cercano al valor de referencia normal, la ingestión de líquido es suficiente, la orina es de color amarillo claro y el volumen de orina es normal 2. Diariamente perdemos aproximadamente entre el 2 y 4 % de nuestros fluidos a través de la orina, heces, sudoración y respiración 25. Dicha pérdida va a depender de la actividad física y de la temperatura corporal, estimándose que por cada grado que aumente la temperatura por encima de los 37 ºC la pérdida de agua diaria aumenta aproximadamente en unos 500 ml 29. Continuamente perdemos agua a través de la piel y la respiración (aproximadamente 700 ml / día), otros 100 ml se eliminan en las heces, alrededor de 1.5 litros en la orina y 200 ml en la 29 sudoración normal. En conclusión, para vivir y respirar, incluso en un clima templado, se requiere la ingesta de aproximadamente 2.5 litros de líquido al día 30. El agua que nuestro cuerpo necesita sólo puede ser obtenida por dos vías: el consumo oral y la producción metabólica 13, por lo que los cambios en el peso corporal constituyen el índice más sencillo y exacto del estado de hidratación en tiempo real cuando se realizan mediciones sucesivas muy cercanas en el tiempo 2. 1.7.1 DESHIDRATACIÓN Entre la población adulta la deshidratación tiene una prevalencia del 10 %, que aumenta hasta el 30 % en las residencias de ancianos 31 y se produce cuando la pérdida de agua es igual o superior a un 2 % de la masa corporal 25. La deshidratación ocurre cuando el cuerpo pierde más agua de la que ingiere, es decir, cuando el balance hídrico es negativo y con frecuencia este desequilibrio suele venir acompañado de alteraciones en el balance de sales minerales o de electrolitos del cuerpo, especialmente sodio y potasio 10, si bien la deshidratación temporal puede ser corregida por mecanismos de homeostasis, como son la sed para estimular la ingesta de agua o la reducción del volumen de orina 32. La deshidratación es la pérdida excesiva de agua corporal y sales minerales o de solutos y según sea mayor o menor dicha pérdida, podemos diferenciar tres tipos fisiopatológicos de deshidratación 33:  Isotónica: La pérdida de agua y de solutos son equimolares y no hay cambios en la natremia ni en la osmolaridad plasmática, observándose una verdadera depleción de volumen.  Hipertónica o hipernamétrica: La pérdida de agua libre es mayor que la de solutos. Se caracteriza ya que se da hipernatremia e hiperosmolaridad plasmática.  Hipotónica: El sodio corporal total disminuye de forma desproporcionada con respecto a la pérdida de agua. Se da hiponatremia e hipoosmolaridad plasmática. 30 1.7.2 HIPERHIDRATACIÓN Surge cuando se consume más agua de la que se puede eliminar y al igual que sucede con la deshidratación, puede conducir a hiponatremia y poner en riesgo la vida 7. Es decir, aunque es menos común, también debemos considerar el riesgo para la salud que supone la hiperhidratación. Nuestro organismo posee un mecanismo altamente eficaz para proteger a los individuos sanos de la hiperhidratación mediante la excreción renal, donde el agua tiene una elevada capacidad de dilución, lo que permite a este nutriente esencial tener un tiempo de vida media corto, alrededor de cien minutos 6. La toxicidad aguda por agua puede ocurrir cuando el consumo de líquido sobrepasa la capacidad de los riñones para eliminar el exceso de líquido. La tasa de excreción máxima de los riñones varía de 0.7 a 1.01 l / h 34. El efecto negativo que puede producir el exceso de ingesta de líquidos puede ser producido por “intoxicación por agua” cuyos efectos principales son náuseas, fatiga, confusión, ataques e incluso la muerte. Además, hay que tener en cuenta que existen diversas enfermedades como las cardiovasculares, bajos niveles de albúmina en sangre, endocrinopatías (las relativas a déficit de secreción de ADH) e insuficiencia renal, en las cuales se debe recomendar a los pacientes una ingesta moderada de líquidos 35. 1.8 ESTUDIOS PRELIMINARES 1.8.1 HIDRATACIÓN EN LA POBLACIÓN GENERAL En general, los estudios epidemiológicos sobre ingesta de bebidas en Europa son escasos, por lo que resulta del todo necesario una mayor investigación en este ámbito que clarifique la cantidad de ingesta de bebidas en la población europea 36. En 2013 se llevó a cabo un estudio cuyo objetivo era analizar el consumo de agua total entre la población española adulta y para ello se analizaron los datos de registro de consumo de tres días 37. La muestra estuvo conformada por 466 adultos de edades comprendidas entre los 18 y 50 años y reveló que la mayoría de los sujetos no consumía la suficiente cantidad de agua, ya que la media de ingesta total de agua de la dieta fue de 2030.3 ml / día, lo que resulta insuficiente para una población adulta según las recomendaciones de la EFSA. 31 Durante los años 2000 y 2012, la Fundación Española de la Nutrición en colaboración con el Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente y el Instituto Nacional de Estadística, llevaron a cabo un estudio con el objetivo de evaluar la ingesta en los hogares españoles de bebidas alcohólicas y no alcohólicas y analizar las tendencias históricas en el consumo de bebidas, así como su potencial impacto en el estado nutricional de la población 38. La muestra, representativa a nivel nacional, incluyó a hogares tanto de la España Peninsular como de las Islas Canarias y Baleares y en el análisis se estudió el contexto global de la dieta basándose en el Panel de Consumo Alimentario y tuvo en cuenta también factores como la zona geográfica, el nivel socioeconómico, el tamaño del lugar de residencia o la actividad principal del responsable de la compra de alimentos. Los resultados obtenidos del estudio indicaron que el consumo medio de bebidas no alcohólicas por parte de la población adulta española fue de 316 g / persona / día y de 81 g / persona / día en el caso de las bebidas alcohólicas, siendo Murcia la comunidad autónoma que destacó en el apartado correspondiente al consumo de bebidas alcohólicas (113 g / persona / día), mientras que para las de contenido no alcohólico fueron las Islas Canarias las que presentaron un consumo más elevado (538 g / persona / día). Los adultos con nivel socioeconómico medio y alto fueron los que presentan un mayor consumo de ambos tipos. Como media, el aporte de energía a partir de las bebidas alcohólicas fue de un 2.2 % al total y de un 0.7 % a los hidratos de carbono, mientras que las bebidas no alcohólicas contribuyeron con un 2.6 % del total de energía y con un 5.8 % de los carbohidratos. Desde el año 2000, el aumento en el consumo de bebidas no alcohólicas ha sido aproximadamente de un 31.7 % y únicamente de un 3.3 % para las de contenido alcohólico, por lo que el estudio concluye que durante la última década se ha producido un incremento muy marcado en el consumo de bebidas no alcohólicas en España, siendo, sin embargo, muy reducido para las de contenido alcohólico. En otro estudio llevado a cabo por el Observatorio de Hidratación y Salud en el año 2012 39 sobre una muestra aleatoria de más de 2000 ciudadanos españoles mayores de 18 años con el objetivo de conocer sus percepciones y hábitos en materia de hidratación y salud, los resultados obtenidos indicaron que el 85 % de los sujetos bebía menos cantidad de líquidos recomendada, 32 un 45 % únicamente lo hacía cuando tenía sed y un 65 % reconoció que el sabor de las bebidas le ayudaba a mantener un adecuado nivel de hidratación. El estudio también sugiere que el 70 % de la población está en situaciones de riesgo durante el verano y la mayoría de los encuestados (el 94.1 %) afirmó no haber sufrido nunca una deshidratación, si bien un tercio de ellos declaró haber padecido alguno de sus síntomas (cansancio, somnolencia, sudoración excesiva, etc.). Según Villalobos et al. 40, la bebida más consumida por la población española adulta es el agua, seguida de leche, bebidas sin alcohol, zumos, vino y por último cerveza. Además, este investigador indica que un gran porcentaje de la población de nuestro país no cumple las recomendaciones de ingesta de agua de la EFSA. Por su parte, Elmadfa & Meyer 41 también destacan que la bebida más consumida en Europa es el agua y su consumo varía en los distintos países. Así, por ejemplo, el agua del grifo es más consumida en el Norte de Europa y en Australia, mientras que en Alemania existe un consumo particularmente bajo de este producto pero un mayor consumo de zumos de frutas y vegetales y de agua embotellada. En este sentido, indicar que los patrones de consumo y la cantidad ingerida están fuertemente influenciados por factores como la edad, el tipo de dieta, el nivel de actividad física, el género y los factores demográficos. 1.8.2 HIDRATACIÓN Y RENDIMIENTO COGNITIVO “Aunque los expertos coinciden en que las investigaciones todavía se encuentran en fase de desarrollo, diversos estudios muestran que un nivel de deshidratación equivalente al 2, 3 o 4 % de pérdida de masa corporal perjudica la memoria a corto plazo, el rendimiento aritmético, la visión motora y la concentración en jóvenes de entre 20 y 25 años, lo que compromete su rendimiento escolar” 33. La pérdida de agua corporal debida a una ingesta inadecuada de líquidos causa una disminución del plasma y del volumen extracelular que puede conducir a una situación de baja presión en el cerebro, la cual se asocia con confusión y letargia, y en casos muy extremos con demencia. De esta forma los expertos coinciden en reconocer que incluso una pequeña reducción del volumen corporal de fluidos (entre el 1 y 2 % del peso corporal) puede producir una disminución del estado de ánimo y afectar de forma negativa a la realización de tareas mentales 33 (se registran dificultades de concentración y en la memoria a corto plazo), a la vez que aumentan el dolor y la pesadez de cabeza (que afecta a la capacidad retentiva y al aprendizaje) 42. Diversas investigaciones han puesto de manifiesto la relación directa que existe entre diversas enfermedades y la hipohidratación o la deshidratación, ya sea leve o moderada. Recordemos que la deshidratación tiene un impacto físico importante ya que afecta a las habilidades cognitivas, la memoria, la atención y la coordinación visual y motora 25. En el año 2004, Shirreffs estudió el efecto de la deshidratación inducida por limitación de la ingesta de líquidos en el estado de ánimo 43. Sin embargo, a pesar de la información que aportaba información sobre el efecto de la hipohidratación en respuestas de percepción subjetiva, fue ignorado. En este estudio, la deshidratación alcanzada fue de un 2.7 % de peso corporal mediante privación de líquidos y para la valoración del efecto de la deshidratación se utilizaron escalas analógico - visuales que evaluaron la sed, el hambre, la boca seca, el gusto, el dolor de cabeza, la concentración, el cansancio y el estado de alerta. Sus resultados mostraron que, pese a que el nivel inducido de deshidratación no era muy elevado, sí era suficiente como para que los sujetos sufrieran dolor de cabeza, niveles reducidos de alerta y una mayor dificultad de concentración. Además, los voluntarios se sintieron más cansados. (Fuente: http://www.abcblogs.abc.es/cerebro/public/cerebro-hidratado-mente-despierta-15856.asp/) 40 3. Pan y alimentos procedentes de cereales (pasta y arroz, especialmente sus derivados integrales): El consumo diario de pasta, arroz y cereales es indispensable por su composición rica en carbohidratos, ya que nos aportan una parte importante de la energía necesaria para realizar nuestras actividades diarias. 4. Alimentos poco procesados, frescos y de temporada: Es importante aprovechar los productos de temporada, ya que, sobre todo en el caso de las frutas y las verduras, nos permite consumirlas en su mejor momento, tanto a nivel de aportación de nutrientes como por su aroma y sabor. 5. Productos lácteos (yogur y quesos): Nutricionalmente se debe destacar a los productos lácteos como excelente fuente de proteínas de alto valor biológico, además de su alto contenido en minerales (calcio, fósforo, etc.) y vitaminas. El consumo de leches fermentadas como el yogur se asocia a una serie de beneficios para la salud por su contenido en microorganismos vivos capaces de mejorar el equilibrio de la microflora intestinal. 6. La carne roja se debe consumir con moderación y si puede ser como parte de guisos y otras recetas. La carne procesada en cantidades pequeñas y como ingrediente de otros platos y/o bocadillos: Además de hierro y proteínas, las carnes contienen grasa animal en cantidades variables cuyo consumo excesivo no es bueno para la salud, principalmente la carne roja, por lo que se recomienda su ingesta en cantidades pequeñas, preferiblemente carnes magras, y formando parte de platos a base de verduras y cereales. 7. Consumir pescado en abundancia y huevos con moderación: Se recomienda el consumo de pescado azul una o dos veces a la semana como mínimo, ya que sus grasas, aunque de origen animal, poseen propiedades muy parecidas a las de origen vegetal, a las que se les atribuyen propiedades protectoras frente a enfermedades cardiovasculares. Por su parte, los huevos contienen proteínas de muy buena calidad, grasas y vitaminas minerales que los convierten en un alimento muy nutritivo. El consumo de tres o cuatro unidades a la semana es una buena alternativa a la carne y al pescado. 41 8. La fruta fresca tendría que ser el postre habitual. Los dulces y pasteles deben consumirse ocasionalmente: Las frutas son un alimento muy nutritivo que aportan color y sabor a nuestra alimentación diaria, siendo también una buena alternativa a media mañana y como merienda. 9. El agua es la bebida por excelencia en el Mediterráneo. El vino debe tomarse con moderación y durante las comidas: El agua es fundamental en nuestra dieta. El vino constituye un alimento tradicional en la dieta mediterránea que puede tener efectos beneficiosos para la salud consumiéndolo con moderación y en el contexto de una dieta equilibrada. 10. Realizar actividad física todos los días es tan importante como comer adecuadamente: Mantenernos físicamente activos y practicar diariamente algún tipo de ejercicio físico adaptado a nuestras capacidades es muy importante para conservar una buena salud. Después de su reconocimiento como Patrimonio Inmaterial de la Humanidad, se presentó la nueva pirámide de la DM. Dicha herramienta pretende contribuir a la mejoras de la adherencia a su saludable patrón dietético y estilo de vida en el área del Mediterráneo. Esta pirámide es el resultado de un consenso internacional y se basa en los últimos datos científicos sobre nutrición y salud publicados en numerosos artículos científicos en las últimas décadas 57. La pirámide expone los elementos clave para una correcta selección de alimentos en cantidad y calidad, indicando las porciones recomendadas y frecuencia de consumo de los principales grupos de alimentos que constituyen el patrón de la DM. Las recomendaciones de la pirámide están dirigidas a una población adulta sana, debiendo ser adaptada a las necesidades especiales de niños, embarazadas y personas enfermas, con alguna población concreta. 42 2.1 ADHESIÓN A LA DIETA MEDITERRÁNEA EN LA POBLACIÓN Durante las últimas cuatro décadas muchos países mediterráneos han experimentado importantes cambios y se han alejado del patrón tradicional y saludable de la DM basado en los hábitos alimentarios de los años sesenta. El estilo de vida se ha transformado condicionado por los movimientos poblacionales desde las áreas rurales hacia las ciudades, el desarrollo económico, la evolución de los medios de transporte, el desarrollo tecnológico y la incorporación de la mujer al mundo laboral. De hecho, los países del sur de Europa que solían tener una alimentación basada en una DM tradicional han sido los principales artífices de esta pérdida de adherencia al adoptar una dieta más “occidentalizada” propia de los países del norte y EE.UU. 58,59, motivo por el cual las cualidades que hasta ahora definían la DM han ido cambiando, pudiéndose destacar los siguientes aspectos 58:  Reducción del consumo de cereales, frutos secos y legumbres.  Aumento importante de alimentos de origen animal, especialmente leche y productos lácteos, carne y derivados cárnicos. –– Nueva pirámide de la Dieta Mediterránea (Bach-Faig et al., 2011). 43  Disminución del consumo de vino, acompañado de una subida del consumo de cerveza.  Aumento del consumo de alimentos procesados. Según González - Panero 60, en España el consumo de alimentos durante la década de los ochenta se mantuvo, en líneas generales, dentro de la DM, pero el desarrollo económico también ha llevado a variar nuestros hábitos alimentarios. “Aunque existen varias razones que llevan a la población a cambiar los hábitos alimentarios saludables por unos menos saludables, éstas responden a distintos tipos de interpretaciones. Parece ser que el incremento de los precios en la mayoría de los artículos alimentarios de la pirámide mediterránea es uno de los motivos que ha conducido a la población a optar por consumir alimentos que permiten ahorrar pero que se reconocen definitivamente como no saludables” 61. En los últimos años, son numerosos los estudios sobre adhesión a la DM que se han realizado entre la población española. Vamos a centrar nuestra revisión en el importante estudio PREDIMED y en otros que se han realizado sobre la población universitaria en relación con la DM que nos permitirán establecer una hipótesis adecuada en la presente Tesis. 2.2 PREVENCIÓN CON DIETA MEDITERRÁNEA (PREDIMED) Es el estudio de mayor envergadura que sobre nutrición se ha realizado en nuestro país y en él se busca valorar los efectos de la DM en la prevención primaria de enfermedades crónicas. En el mismo colaboran más de noventa investigadores de los principales grupos de nutrición españoles y su objetivo es conseguir el máximo grado de evidencia científica sobre el efecto cardioprotector de la DM. El estudio se inició en octubre de 2003 con el reclutamiento de participantes para un ensayo clínico de prevención primaria. Se trataba de un estudio aleatorizado, multicéntrico y de grupos paralelos dirigido a estudiar los efectos sobre el riesgo de padecer episodios cardiovasculares mayores de dos intervenciones dietéticas basadas en la dieta mediterránea y suplementadas con aceite de oliva virgen o frutos secos en comparación con una dieta baja en todo tipo de grasas. El principal objetivo del estudio era averiguar si la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra o frutos secos evita la aparición de enfermedades cardiovasculares (infarto 44 de miocardio, muerte de origen cardiovascular y/o accidente vascular cerebral) en comparación con una dieta baja en grasa. En el ensayo participaron un total de 7447 voluntarios (hombres de entre 55 y 80 años de edad y mujeres de entre 60 y 80) con alto riesgo cardiovascular, que fueran diabéticos o que cumplieran al menos tres de los siguientes requisitos:  Fumador.  Tensión alta.  Alteraciones en el colesterol.  Obesidad o sobrepeso.  Antecedentes familiares de enfermedad cardiaca precoz. Los resultados obtenidos por este ensayo confirman que la DM suplementada con frutos secos o aceite de oliva reduce la incidencia de enfermedad cardiovascular en personas con alto riesgo 62. En el gráfico que mostramos a continuación se pueden observar los resultados obtenidos tras la finalización del estudio, así como la incidencia de las enfermedades cardiovasculares en función de la dieta (amarillo = dieta control; rojo = incidencia en pacientes que han llevado a cabo una DM con frutos secos; azul = prevalencia de dichas patologías en sujetos cuya DM estaba suplementada con aceite de oliva). – Incidencia de las enfermedades cardiovasculares en función de la dieta – Fuente: Estruch et al, 2013 45 Así pues, el estudio PREDIMED ha conseguido el grado máximo de evidencia científica sobre el efecto cardioprotector de la DM y sus alimentos más emblemáticos, lo que ha permitido efectuar una serie de recomendaciones a nivel de sanidad pública y nutrición comunitaria dirigidas a reducir la morbi - mortalidad cardiovascular y prolongar la expectativa de vida de los pacientes con riesgo cardiovascular. Actualmente se está llevando a cabo el estudio PREDIMED Plus, con el que se pretende abordar más específicamente el problema del sobrepeso y la obesidad centrándose en los efectos positivos para la pérdida de peso (más concretamente en la pérdida de masa grasa) así como en el mantenimiento de dicha pérdida a largo plazo. Se trata de una intervención multifactorial sobre el estilo de vida (patrón alimentario + reducción de peso + actividad física + intervención conductual) que puede constituir un medio muy efectivo para la reducción del riesgo cardiovascular asociado al sobrepeso / obesidad y que puede ir más allá de los beneficios de una dieta mediterránea sin restricción calórica. 2.3 ADHESIÓN A LA DIETA MEDITERRÁNEA EN LA POBLACIÓN UNIVERSITARIA Durante el curso académico 2008 / 2009, el equipo de Durá y Castroviejo 63 realizó una investigación sobre la Adhesión a la Dieta Mediterránea mediante el test KidMed en una muestra de 570 estudiantes (217 varones y 353 mujeres) de la Universidad de Navarra con edades comprendidas entre los 18 y 25 años, pertenecientes todos ellos a las facultades de Ciencias, Enfermería, Farmacia y Medicina. Los resultados del estudio mostraron que, de la totalidad de la muestra, el 9.5 % presentaba un índice KidMed bajo, el 62.1 % intermedio y el 28.4 % alto (valor medio del índice = 6.17). Por otra parte, aunque no se detectaron diferencias significativas entre los valores medios de ambos sexos (hombres 6.0 y mujeres 6.3), el porcentaje de varones con baja adherencia a la dieta mediterránea fue significativamente superior al de las mujeres (12.9 y 7.4 %, respectivamente), mientras que sí se encontraron diferencias significativas entre los alumnos que vivían con su familia (35.6 %) y los que vivían en residencias o pisos (11.1 %). Los sujetos con sobrepeso tenían un porcentaje de adherencia más bajo. 46 El estudio concluyó que, en general, los estudiantes no alcanzaban las recomendaciones mínimas de consumo de la mayoría de los alimentos que constituyen la base de la pirámide de la alimentación mediterránea (apenas el 32.1 % tomaba diariamente una segunda pieza de fruta; solamente el 18.1 % consumía una segunda ración de verduras y hortalizas; sólo el 27.5 % declaró consumir frutos secos durante la semana; únicamente el 31.9 % tomaba casi a diario pasta o arroz y el consumo de yogures y/o queso también era proporcionalmente bajo; un 16.5 % declaró consumir bollería industrial y el 15.4 % consumía dulces diariamente). Una última conclusión de este estudio es la que relaciona el riesgo de padecer sobrepeso con una peor calidad nutricional y/o baja adherencia a la DM, lo que viene a avalar el efecto protector de la misma y que ya ha quedado establecido con anterioridad. En otro estudio llamado Valoración de Adherencia a la Dieta Mediterránea vs Selección de Alimentos en la Universidad de Córdoba, Fernández y Moreno 64 realizaron 343 encuestas durante los años 2009 (106) y 2010 (237) y en el mismo los autores sugieren la necesidad de realizar alguna intervención de tipo divulgativa o formativa entre los estudiantes universitarios a fin de promover el consumo de alimentos más adecuados nutricionalmente, ya que concluyen que los participantes responden a la encuesta de forma satisfactoria. De las conclusiones de este estudio podemos destacar que los peores resultados se obtienen en la omisión del desayuno, que los estudiantes no fumadores y no bebedores presentan una dieta más adecuada y que las mujeres consumen más frutas, verduras y pescado que los hombres y presentan una mejor puntuación global de adherencia a la DM, aunque se observó un bajo nivel en el consumo de legumbres, frutos secos y de una segunda pieza de fruta, así como un excesivo consumo de pastas, dulces y golosinas. También en la Universidad de Orense se llevó a cabo un estudio entre la Adherencia a la Dieta Mediterránea y el Índice de Masa Corporal 65. El tamaño de la muestra fue de 266 sujetos (32.3 % hombres y 67.7 % mujeres) con edades comprendidas entre los 18 y 25 años. Los resultados obtenidos indicaron que solamente el 33 % de los participantes presentaron una dieta de alta adhesión a la DM, que las chicas con bajo peso y los chicos normopeso presentaron los porcentajes más elevados de dietas con alto nivel de adhesión y que la puntuación media del KidMed (6.3 ± 2.2) no difería significativamente entre hombres y mujeres. 47 Por su parte, González - Panero 60 realizó un estudio durante el curso académico 2010 / 2011 con 216 alumnos de Enfermería de la Universidad Complutense de Madrid cuyo objetivo era analizar en un subgrupo de 54 alumnos la variación de los patrones dietéticos antes y después de cursar la asignatura de Nutrición Los datos obtenidos mediante “registro de desayuno” y “media mañana” y frecuencia de consumo de alimento revelaron que los universitarios encuestados no alcanzaban las recomendaciones mínimas de consumo diario de la mayoría de los alimentos que constituyen la base de la pirámide de la alimentación mediterránea. Así, el consumo de 7 días / semana fue del 29.6 % para verduras y hortalizas; 3.7 % frutos secos; 12 % pasta o arroz; apenas un 18.1 % tomaba cereales y en lo que respecta a la carne (66.7 %), el pescado (62.5 %) y las legumbres (25 %), los estudiantes declararon consumirlos entre 2 y 3 días / semana. Además, se observó que un 5.65 % de los alumnos no desayunaba y entre los que lo hacían era de peor calidad entre las mujeres y el 30.5 % era consumidor habitual de bollería industrial. No obstante, en general, en este estudio se observó una mejora de los patrones de consumo después de realizar la asignatura de Nutrición, lo que viene a indicar que la educación para la salud es de vital importancia entre la población universitaria para mejorar los hábitos de los estudiantes. Durante el curso académico 2012 / 2013 se llevó a cabo el estudio la Adherencia al Patrón Dietético Mediterráneo 66 en 212 estudiantes, mayoritariamente mujeres, de la Facultad de Educación de la Universidad Complutense de Madrid aplicando el test KidMed de adhesión a la dieta mediterránea. Las edades estaban comprendidas entre los 21 y 24 años y de cada participante se registró, además de la edad, las variables antropométricas (peso y talla), índice de masa corporal y si practicaba algún tipo actividad física. Los resultados del estudio reflejaron que el 15.1 % de los estudiantes, presentaban un índice KidMed bajo, el 60.4 % intermedio y el 24.5 % alto y no existían diferencias significativas entre los diferentes grados de ADM y la situación nutricional (IMC). La diferencia entre quienes realizaban algún tipo de actividad física (66 %) y quienes no (34 %) respecto del índice KidMed (< 0.05) fueron debidas principalmente al desayuno, en el que consumía más cereales y sus derivados y menos bollería. El estudio concluye que el 75.5 % de los encuestados necesitaban mejorar su ADM y que, en general, potenciar el desayuno de calidad y realizar un mínimo de actividad física diaria serían dos aspectos nucleares en la mejora de los hábitos alimenticios. 48 Queremos destacar también por su magnitud y rigor el estudio titulado Estudio de hábitos alimentarios y hábitos de vida de los universitarios españoles 38. El complejo análisis realizado por la Federación Española de Nutrición (FEN) en colaboración con la Universidad de San Pablo CEU se llevó a cabo durante el curso académico 2012 / 2013 y en el mismo participaron un total de 21 universidades españolas (excluyendo las insulares, Ceuta y Melilla). La muestra, representativa de todo el territorio nacional, estuvo constituida por 978 estudiantes y se recogen datos como, por ejemplo, un recuerdo de 24 horas (R24h), un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA) adaptado a la población universitaria que incluía 113 tipos de alimentos de quince grupos distintos previamente validado mediante la realización de un estudio piloto, un cuestionario de consumo de bebidas y distintos cuestionarios sobre comportamiento y preferencias de consumo, enfermedades y salud y actividad física, además de las medidas antropométricas de peso y talla. Según los autores de este estudio, el grupo de cereales y derivados (21 %), carnes y productos cárnicos (19 %) y lácteos (13 %) son los de mayor aporte a la energía total de la dieta, mientras que el porcentaje del grupo de cereales y derivados es muy bajo. Los lípidos consumidos provienen principalmente de las carnes y sus derivados (36 %) y de las grasas y aceites (20 %), mientras que el 41 % de los hidratos de carbono se obtienen de los cereales y sus derivados. El 92.7 % realiza entre tres y cinco comidas al día, el 91.3 % declara “tomar algo en el desayuno” y solamente un 73 % realiza un desayuno que le aporte, al menos, un 10 % de la energía consumida al día (únicamente el 36.4% de los desayunos alcanzaron un aporte de energía ≥ 20% recomendado). En cuanto a la adhesión a la DM, los valores presentados por esta población son de una adherencia intermedia - baja, siendo los consumidores de cerveza los que presentan una adhesión algo superior a la de los no consumidores. El valor medio obtenido para el grupo de estudio fue de 4.1, con un valor de 4.16 para los hombres de y 4.04 para las mujeres (el valor 4 se consideraría como el límite máximo de una baja adherencia, por lo que el estudio concluye que la población universitaria española presenta un adherencia intermedia - baja a la dieta mediterránea, sinónimo de dieta prudente y saludable). 49 El estudio más reciente que podemos citar tuvo lugar durante el curso académico 2013 / 2014 con una muestra de 30 estudiantes (14 hombres y 16 mujeres) de la Universidad de Valladolid con edades que oscilaban entre los 22 y los 38 años con el objetivo de evaluar el grado de adherencia a la DM por medio del Mediterranean Diet Score (MDS) 67. El estudio fue observacional y se realizó mediante el análisis de la ingesta individual a través de un cuestionario de frecuencia de consumo (CFC) y valoración antropométrica y entre los resultados obtenidos podemos citar que la mayoría de los estudiantes (70 %) se encontraban en normopeso y que el 10 % presentaron una baja adherencia de la DM, el 70 % una moderada adherencia y el 20 % restante consumía dietas típicamente mediterráneas, no observándose diferencias estadísticamente significativas en el MDS en función del sexo, rama de conocimiento o grado de actividad ni entre las distintas categorías de adherencia a la dieta mediterránea y las categorías de la catalogación nutricional del IMC. Por último, y en sintonía con los estudios anteriormente indicados, este estudio también refleja que la mayoría de los sujetos (80 %) consumían una dieta alejada de los criterios de equilibrio nutricional, con una adherencia a la DM intermedia - baja, independientemente del sexo y concluye indicando que existe la necesidad de intervención nutricional en nuestros jóvenes universitarios dirigida a promover, conocer y seguir la dieta mediterránea como un prototipo de alimentación saludable. 56 alimentación son escasos y que la docencia produce una gran mejora en el conocimiento de algunos términos del campo de la alimentación. Por último, en el anteriormente citado estudio de Hábitos alimentarios y hábitos de vida de los universitarios españoles, realizado sobre una muestra de 978 estudiantes de 21 universidades españolas durante el curso académico 2012 / 2013 por la Federación Española de Nutrición (FEN) en colaboración con la Universidad San Pablo CEU 38, reveló datos de IMC en la misma línea que los anteriores. Así, del total de la muestra, el 72.9 % presentaba normopeso, siendo el sexo femenino el que presentaba un mayor porcentaje (76.1 % frente al 69.2 % de los hombres). El 6.3 % presentaba peso insuficiente (prácticamente mujeres en su totalidad) y el 20.6 % presentaba sobrepeso u obesidad (en mayor proporción hombres). Por edades no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, al igual que en la distribución geográfica. 57 4. JUSTIFICACIÓN Los datos de todos los estudios preliminares que hemos recogido hasta ahora indican que la población universitaria presenta un patrón mejorable de consumo alimentario. Las investigaciones de ámbito tanto nacional como internacional sugieren que, en general, la población no cumple con las recomendaciones de consumo de líquidos. En los numerosos estudios realizados sobre la adhesión a la dieta mediterránea, entendida como patrón de consumo saludable, se observa que la misma empeora en la etapa universitaria en ambos géneros y que el elevado nivel de sedentarismo, así como los malos hábitos alimentarios que muestran los estudiantes universitarios se relacionan con valores inadecuados de IMC, el cual, a su vez, se vincula con una elevada ocupación del tiempo libre destinado al denominado ocio tecnológico, en el que el gasto energético es escaso. Los estudios preliminares nos permiten estimar que puede existir una relación significativa entre los hábitos de hidratación inadecuados, la baja adhesión a la DM, un elevado IMC y un bajo nivel de actividad física. Así pues, entendemos que existe una creciente demanda de información científica que aporte los datos necesarios sobre los hábitos de vida de la población en general y de forma muy especial en la etapa universitaria, pues la misma está marcada por importantes transformaciones en los patrones de consumo alimentario y en el estilo de vida. En esta Tesis realizamos un análisis sobre los hábitos de hidratación, adhesión a la dieta mediterránea, actividad física e índice de masa corporal de los estudiantes universitarios con el objetivo de analizar la relación existente entre las distintas variables en una amplia muestra de estudiantes universitarios. 58 Parte II DISEÑO EMPÍRICO 59 5. OBJETIVOS 5.1 OBJETIVO GENERAL El objetivo general de este trabajo de investigación es aportar datos sobre los hábitos de los estudiantes en relación con su hidratación, alimentación, actividad física e índice de masa corporal que puedan servir de precedente para futuras campañas de prevención y promoción de la salud entre la población universitaria. Esta investigación se centra en el análisis de los hábitos de hidratación de los estudiantes de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid y en el estudio del nivel de adhesión a la dieta mediterránea (ADM), considerada como patrón alimentario de consumo saludable y nivel de actividad física (AF). Además, pretende conocer la relación existente entre el estado de hidratación, la ADM, el nivel de actividad y el IMC de los universitarios. 5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Estudiar los hábitos de hidratación de estudiantes universitarios mediante el análisis de los datos de frecuencia y cantidad de consumo de bebidas. 2. Determinar las preferencias por distintos tipos de bebidas y cuáles aportan más cantidad de agua a la dieta. 3. Analizar la cantidad de agua que aporta cada tipo de bebida y calcular el agua total que consumen los estudiantes. 4. Comparar los valores de ingesta total de agua con las recomendaciones de consumo de la EFSA. 5. Describir el grado de adhesión a la dieta mediterránea de los estudiantes y analizar su relación con el consumo de agua. 60 6. Determinar la media ponderal del peso de los estudiantes y su posible relación con el consumo medio de agua en función de la edad y el sexo. 7. Analizar el nivel de actividad física y las horas en que los estudiantes se dedican a ver la televisión y su relación con el IMC, el grado de ADM y el consumo total de agua. 61 6. MATERIAL Y MÉTODO 6.1 MUESTRA Y RECOGIDA DE DATOS En la presente Tesis Doctoral se ha realizado un estudio transversal descriptivo de una muestra representativa de la población estudiantil de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid durante el curso académico 2010 / 2011. Además de las medidas antropométricas de cada uno de los sujetos incluidos en la muestra, hemos analizado los hábitos de hidratación, la adhesión a la dieta mediterránea (ADM), el nivel de actividad física (AF) y el número de horas que dedican a ver la televisión, así como la relación existente entre cada una de estas variables. El estudio se llevó a cabo mediante la realización de tres test que fueron debidamente validados:  Hendrick 2010: Para la obtención de los datos de frecuencia y la cantidad de los distintos tipos de bebida consumidas por los sujetos.  kidMed: Para evaluar la ADM.  Cuestionario rápido del estudio enKid (test corto de actividad física Krece Plus): Para medir el nivel de AF. Las encuestas, con una duración media de 45 minutos, fueron realizadas en distintas facultades mediante muestreo aleatorio simple en puntos estratégicos del campus universitario y a fin de obtener un consentimiento informado, a todos los encuestados se les explicó previamente los objetivos del estudio. La recogida de datos inicial contó con un total de 2300 encuestas por medio de las cuales obtuvimos la información fundamental de 2080 casos del total de sujetos encuestados. De estos y tras la realización del posterior proceso de depuración de la base de datos y la eliminación de aquellos sujetos que habían seleccionado la opción “no responde” a todas las preguntas del cuestionario sobre frecuencia y consumo de bebidas, el N válido para los análisis estadísticos del presente estudio fue de 1978 participantes. 62 Según los datos oficiales del censo de la propia Universidad Rey Juan Carlos, el total de estudiantes matriculados durante el curso académico 2010 / 2011 era de 37000, por lo que nuestra muestra final (N = 1978) representa aproximadamente un 5.3 % del total, porcentaje muy superior al tamaño muestral mínimo requerido para unas condiciones habituales en el muestreo (esto es: nivel de confianza del 95 %, error máximo del ± 3 % y varianza máxima p = q = 0.5) que sería de 1037 sujetos para una población total de N = 37000, es decir, que la representatividad estadística de la muestra recogida queda garantizada. 6.2 MATERIAL Y MÉTODO 6.2.1 HÁBITOS DE HIDRATACIÓN (TEST HENDRICK 2010) Para el estudio de los hábitos de hidratación se utilizó el test Hendrick 2010. Se trata de un test validado en el que se recoge la frecuencia de consumo de las diferentes bebidas y la cantidad de las mismas. En nuestro caso pedimos a los sujetos que lo rellenaran haciendo referencia al consumo de bebidas del último mes. Como se puede ver en la tabla siguiente, en la encuesta se recogen 19 tipos de bebidas y de cada una de ellas los sujetos debían indicar la frecuencia de consumo (nunca, 1 vez / semana, 2 - 3 veces / semana, 4 - 6 veces / semana, 1 vez / día, 2 veces / día, más de 3 veces / día ) y la cantidad ingerida de cada una de ellas (menos de 3 / 4 de copa, 1 copa, 1.5 copa, 2 copas, más de 2 copas). Con el objeto de mejorar el análisis de los resultados de hábitos de hidratación agrupamos las bebidas por tipos divididos en diez grupos  Agua.  Zumos (frutas / hortalizas).  Bebidas lácteas.  Té, café e infusiones.  Refrescos (azucarados / light).  Cerveza sin alcohol.  Bebidas alcohólicas fermentadas.  Bebidas alcohólicas destiladas.  Bebidas energéticas. 63 Hemos optado por descartar el apartado “otros” por omisión de respuesta en el 99 % de las encuestas. Una vez reagrupados los tipos de bebida, procedimos a realizar una conversión de los datos de frecuencia y cantidad de cada grupo en ml / día tomando como referencia el volumen que – Cuestionario de ingesta de bebidas – 64 la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria para una copa que es de 200 ml 83. Así pues, tendremos los valores de 150 ml correspondiente a menos de ¾ de copa, 200 ml (1 copa), 300 ml (1.5 copas), 400 ml (2 dos copas) y, por consiguiente, más de 500 ml como valor referido a más de 2.5 copas. Además, hemos reajustado los valores de frecuencia que se presentan en intervalos tomando la media entre los intervalos como el valor numérico de frecuencia que nos permitiera trabajar con datos cuantitativos, de forma tal que para el rango de frecuencia 2 - 3 veces / semana hemos interpretado 2.5 veces / semana, para 4 - 6 veces / semana hemos introducido 5 veces / semana, 1 vez / día se interpreta como 7 veces / semana, 2 veces / día como 14 veces / semana y más de 3 veces / día se interpreta como más de 21 veces / semana. Una vez calculada la cantidad semanal de cada tipo de bebida, hemos dividido entre siete a fin de obtener la cantidad diaria (ml / día) de cada grupo de bebidas. En esta primera parte del análisis realizamos una descriptiva general sobre los hábitos de hidratación de los estudiantes. Las preguntas que deseamos resolver fueron las siguientes:  ¿Qué cantidad de agua (ml / día) beben los estudiantes?  ¿Qué cantidad de cada tipo de bebida ingieren los universitarios?  ¿Qué tipo de bebida es la más consumida?  ¿Existen diferencias significativas entre sexos en el consumo de bebidas? La segunda parte del análisis tuvo como objetivo calcular del volumen total de agua que ingieren los universitarios, es decir, el cálculo de agua total consumida procedente del agua y del porcentaje que aportan cada grupo de bebidas. Para ello tomamos como referencia los valores indicados por la European Hydration Institute, donde se indica el porcentaje de agua para cada grupo de bebidas y cuya tabla presentamos a continuación 84. 65 – Contenido de agua de los alimentos y bebidas más comunes – 72 La edad de los hombres (24.04 ± 8.95) es casi la misma que la de las mujeres (24.18 ± 9.77), por lo que la diferencia no es estadísticamente significativa con P > .05 (Student: t = – 0.32; 1975 gl; P = .749) y aunque en las respectivas medianas hay algo más de diferencia (21 vs 20 años) tampoco hay significación (Mann - Whitney: Z = 1.59; P = .112), de modo que se concluye que no hay diferencias entre géneros. 7.2 ANÁLISIS DE LOS HÁBITOS DE CONSUMO DE BEBIDAS El análisis estadístico comienza con la descriptiva básica de las variables totales de grupo y para ello hemos utilizado los estadísticos habituales: media (con IC al 95 %), mediana, rango (mín / máx) y desviación estándar. En la tabla siguiente mostramos un resumen de estos resultados. Con respecto de la cantidad diaria en ml, todas las variables presentan claras asimetrías hacia la izquierda (predominio de valores bajos) así como altos apuntamientos en algunas de ellas que indican una elevada concentración de casos en el mismo valor o en valores muy próximos, por lo que todas ellas muestran claros desvíos con respecto al modelo normal de Gauss. – Número de participantes que afirma consumir bebidas de cada grupo – Orden de mayor a menor hábito de consumo (sobre N válido: 1979) 73 El resultado de la prueba K - S o test Kolmogorov Smirnov (P < .01), también indica que las variables no se distribuyen normalmente, por lo que optaremos por utilizar en el análisis estadístico la variable no paramétroca Kruskall Wallis. 7.2.1 APORTE DE AGUA DE CADA TIPO DE BEBIDAS La segunda parte del análisis tuvo como objetivo conocer el aporte medio de agua de los diferentes tipos de bebidas. Según los valores medios observados, el agua y los lácteos (886.2 y 341.4 ml, respetivamente) son los grupos que más aportan al consumo diario y les siguen los zumos (202.2 ml), mientras que las que menos aportan son la cerveza sin alcohol (18.3 ml) y las bebidas energéticas (16.6 ml). – Análisis exploratorio y descritivo – Variables de consumo diario de agua (según el grupo de bebidas) 74 Dadas las asimetrías, si observamos los valores de las medianas de estas variables el citado orden de aporte no varía: agua (800 ml), lácteos (206.4 ml) y zumos (133.6 ml) siguen ocupando los primeros lugares, mientras que la cerveza sin alcohol y las bebidas energéticas, ambas con 6.43 ml, son las que ocupan los últimos puestos. 7.2.2 CONSUMO TOTAL DE AGUA La suma de estos grupos en una variable total de consumo diario de agua nos genera la variable consumo total de agua / día y en la misma se observa que la media total de la muestra estudiada es de 1683.5 ml (mediana 1556.4) dentro de un rango de elevada amplitud, puesto que se observan valores de apenas 28.6 ml hasta un máximo de 6600 ml, apreciándose una elevada variabilidad en los datos y una muy evidente asimetría hacia la izquierda, lo que nos lleva a concluir el desvío significativo de la variable respecto al modelo de una curva normal. – Consumo diario de agua (en ml) según el grupo de bebidas – 75 Como se puede comprobar en la tabla siguiente, casi un 6 % de los encuestados ingieren cantidades muy bajas de agua (hasta 0.5 l / día), el 26.88 % consume entre 1 y 1.5 l / día, un 46 % entre 1.5 y 2.5 l / día y el 6 % supera los 3 l / día. AGUA TOTAL/día N válido 1979 Media 1683.52 IC 95%: límite inferior 1638.74 IC 95%: límite superior 1728.30 Error típico de la media 22.83 Mediana 1556.43 Mínimo 28.60 Máximo 16600.00 Desviación estándar 015.75 Forma: Asimetría 3.98 Curtosis 40.73 Test K-S (P-valor) .000** ** = Desvío significativo y grave (P<.01) con respecto al modelo normal (la variable no se distribuye normalmente). – Histograma – – Análisis descriptivo – – Consumo total de agua al día (N válido: 1979) – – Histograma – – Análisis exploratorio y descriptivo – – Consumo total diario de agua – 76 7.2.3 CONSUMO DE LOS DIFERENTES TIPOS DE BEBIDAS A continuación vamos a proceder a comparar estas variables de aporte de agua al consumo diario en función del género de los participantes. El procedimiento estadístico habitual consiste en aplicar un test de diferencia de medias entre grupos independientes, en concreto la T de Student. No obstante, dadas las asimetrías detectadas, en nuestro caso resulta más recomendable utilizar su alternativa no paramétrica: el test de Mann - Whitney, aunque seguramente el elevado número de casos provoque el que ambas pruebas nos lleven a las mismas conclusiones estadísticas acerca de la existencia, o no, de significación. En todo caso y para mayor confiabilidad estadística hemos optado por utilizar el test de Mann - Whitney. En la tabla siguiente mostramos los resultados obtenidos tras la aplicación del test Mann - Whitney tanto para las variables de grupo como para la variable de consumo total. – Test de diferencia entre dos medias – (Aporte diario de los grupos de bebidas y consumo total de agua / día en función del género) 77 En los grupos de bebida agua, zumo, cerveza sin alcohol y en el total de agua diaria ingerida no se han detectado diferencias que se puedan considerar como estadísticamente significativas (P > .05), mientras que en el resto sí, concretamente:  Lácteos: Se observan diferencias altamente significativas (P < .01 en ambos test) tales que tanto la media como la mediana del consumo en hombres es superior a los valores de los promedios de las mujeres.  Infusión / té / café: La prueba de MW indica que existen diferencias significativas (P < .05), por lo que podemos inferir la existencia de un mayor consumo en las mujeres que en los hombres.  Refrescos: En este grupo encontramos diferencias altamente significativas (P < .001), siendo el consumo más elevado en los hombres que en las mujeres.  Bebidas alcohólicas fermentadas y destiladas: Se han encontrado diferencias altamente significativas (P < .01) en ambos tipos de bebidas que indican un mayor consumo por parte de los varones.  Bebidas energéticas: De nuevo el consumo es más elevado en el grupo de los hombres y las diferencias tienen significación (P < .01). – Aporte diario de los grupos de bebidas y consumo total de agua / día en función del género – 78 7.2.4 COMPARACIÓN DEL CONSUMO TOTAL DE AGUA DE LA MUESTRA CON LAS RECOMENDACIONES DE LA EFSA Como acabamos de comprobar, aunque hay diferencias significativas en algunos de los grupos de bebidas que los participantes ingieren, no existen diferencias entre sexos en el total del agua diaria. A continuación procederemos a comparar las medias de cada género en esta variable con la cantidad diaria recomendada por la EFSA para la ingesta de líquidos que, recordemos, en el caso de las mujeres es de 2 l / día y de 2.5 l / día para los hombres y para ello solamente hay una técnica estadística. Se trata de un T de Student para el contraste de hipótesis de un valor acerca de la media, por lo que es el que hemos aplicado a pesar de la asimetría ya comentada anteriormente para esta variable. En la tabla siguiente se muestra el resultado de estas pruebas y en ella se puede observar que, tanto en las mujeres como en los hombres, la diferencia es altamente significativa para P < .001, por lo que la cantidad de agua / día ingerida es notablemente inferior a la recomendada. En el caso de los hombres, la diferencia se estima con una confianza del 95 % entre 718 y 878 ml / día menos y en las mujeres dentro del intervalo 272 - 380 ml / día, por lo que la diferencia es mucho mayor en los hombres. – Test de contraste de hipótesis sobre el valor de una media – (Comparación del valor medio de ingesta diaria con las recomendaciones de la EFSA) 79 7.2.5 ANÁLISIS DEL CONSUMO DE BEBIDAS POR GRUPOS DE EDAD Y GÉNERO Tras obtener los resultados anteriores, el siguiente análisis consistió en relacionar la edad con la ingesta de agua por medio del test de diferencias entre medias y para ello optamos por categorizar la variable edad en cinco niveles:  Hasta 20 años: 964 casos (48.8 %).  Entre 21 y 25 años: 634 casos (32.0 %).  Entre 26 y 35 años: 159 casos (8.0 %).  Entre 36 y 50 años: 156 casos (7.9 %).  Más de 50 años: 66 casos (3.3 %). El test utilizado fue el Anova de un factor de efectos fijos junto con las pruebas de contrastes múltiples a posteriori de Turkey y, como en el caso del género, a la vista de las asimetrías y para aumentar la fiabilidad estadística se acompañan las anteriores de la alternativa no - paramétrica correspondiente (test de Kruskall - Wallis). Además para estos análisis se tendrán en cuenta aquellas variables donde había, o no, diferencias entre ambos sexos, por lo que en unos casos se contará con el grupo al completo y en otros con hombres y mujeres por separado. – Valores medios de ingesta de agua – (Comparación del valor medio de ingesta diaria con las recomendaciones de la EFSA) 80  GRUPO AGUA: Se han encontrado diferencias altamente significativas (P < .001 en ambos test) entre los grupos de edad establecidos. Los datos indican que los sujetos participantes tienen, hasta los 35 años, medias muy similares que no difieren entre sí (P > .05), mientras que en la categoría de 36 a 50 años los promedios descienden claramente. En cambio, entre estos (36 a 50) y los mayores de 50 años ya no hay significación.  GRUPO ZUMOS: Se han detectado diferencias con una elevada significación (P < .001). Según los valores de las medianas, se puede deducir que el consumo es similar hasta los 35 años, para después reducirse en el grupo de 36 a 50 años y de nuevo, de forma todavía más clara entre los mayores de 50 años. – Test de diferencia entre medias – (Consumo medio de agua (ml / día) en función de la edad) – Test de diferencia entre medias – (Aporte diario de agua del grupo de zumo de frutas y hortalizas en función de la edad) 81  GRUPO LÁCTEOS: En el grupo de los hombres no se han encontrado diferencias significativas (P > .05). Así pues, los datos parecen indicar que esta posible significación se podría deber a que los sujetos del grupo de 36 a 50 años consumen más. No obstante, no existen pruebas totalmente concluyentes acerca de la existencia de diferencias en función de la edad de los sujetos. – Test de diferencia entre medias – (Aporte diario de agua del grupo de lácteos en función del sexo y de la edad) – Test de diferencia entre medias – (Aporte diario de agua del grupo de lácteos en función del sexo y de la edad) 88 7.3 ADHESIÓN A LA DIETA MEDITERRÁNEA La evaluación a la dieta mediterránea se realiza mediante el test KidMed. A partir de la puntuación total del mismo hemos clasificado a los sujetos en tres grupos: baja adhesión (≤ 3 puntos), media adhesión (entre 4 y 7 puntos) y alta adhesión (≥ 8 puntos). A continuación se muestra una tabla con los descriptivos de la puntuación total y un gráfico con la distribución de casos en los tres grupos de clasificación. El valor de la media del KidMed es 6.18 (± 2.61) dentro del rango 0 – 12 y con una mediana de 6 puntos. Hay una cierta asimetría negativa, es decir, con más presencia de casos en las puntuaciones altas, por lo que se observa un 32.5 % de casos (643 sujetos) que presentan una alta adherencia, un 53.2 % (1052 sujetos) con adherencia media y un 14.3 % (283 sujetos) con baja adherencia, lo cual nos permite estimar con una confianza del 95 % que la tasa de universitarios con baja adhesión se sitúa en el intervalo 12.7 y 15.9 %, en tanto que la adhesión estaría presente entre un 30.4 y un 34.6 % de la población. – Análisis exploratorio y descriptivo – – Diagrama de barras – 89 7.3.1 ADHESIÓN A LA DIETA MEDITERRÁNEA SEGÚN EL GÉNERO Y LA EDAD A continuación hemos procedido a determinar la posible relación de la adhesión con el género y la edad de los participantes en la muestra por medio del test Chi - cuadrado de asociación entre variables categóricas, cuyos resultados mostramos en la tabla siguiente género, mientras que sí se ha encontrado una elevada significación (P < .001) con la edad. – Test KidMed. Adhesión a la DM – – Test Chi - cuadrado – (Relación entre la adhesión a la dieta mediterránea con el género y la edad) 90 La distribución de frecuencias (o de tasas) nos permite deducir que entre los sujetos más jóvenes (≤ 20 años) el grado de adhesión es bajo o medio, en tanto que entre los mayores de 35 años es alta. En los grupos intermedios (21 a 35 años) no existen diferencias, siendo similares los tres grados de adhesión. 7.3.2 RELACIÓN ENTRE ADHESIÓN A LA DM Y CONSUMO TOTAL DE AGUA Para determinar la relación de esta variable con la ingesta total diaria de agua hemos utilizado la alternativa no paramétrica de Kruskal - Wallis y los resultados obtenidos se muestran en la tabla siguiente, donde se puede observar que no se han encontrado diferencias que se puedan considerar como estadísticamente significativas, por lo que podemos concluir que no existe asociación entre la adhesión a la dieta y el consumo diario total de agua. No obstante, a la vista de estos resultados optamos por repetir el análisis de la asociación entre la adhesión a la dieta mediterránea y la cantidad total de ingesta diaria de agua segmentando la muestra en función del punto de corte de los 35 años, ya que previamente hemos encontrado un variación significativa en cuanto a la ADM en dicho punto de corte. En este segundo análisis – Test de diferencia entre medias – (Aporte diario del total de agua diaria en función del grado de adhesión a la dieta) 91 observamos que se mantiene la ausencia de diferencias significativas, es decir, ausencia de relación entre las variables. 7.3.3 RELACIÓN ENTRE ADHESIÓN A LA DIETA MEDITERRÁNEA Y EL CONSUMO DE LOS DIFERENTES TIPOS DE BEBIDA Para realizar el análisis de la relación en la DM y el consumo de los diferentes tipos de bebida hemos utilizado la alternativa no - paramétrica debido al citado incumplimiento de la condición de normalidad en las variables. Como podemos observar en la tabla de resultados de dicho análisis, en el grupo de agua se observa que cuanto mayor es la adherencia a la dieta, mayor es la ingesta de agua, los casos del grupo de alta adherencia con una media de 911.26 ml/día (+ - 423,0) y los de baja adherencia media: 887.64 ml/día (+- 450.60).  Grupo de agua: Se observa que cuanto mayor es la adherencia a la dieta mayor es la ingesta de agua, los casos del grupo de alta adherencia con una media de 911.26 ml / día (± 423.0) y los de baja adherencia, con una media de 887.64 ml / día (± 450.6). – Test de diferencia entre medias – (Aporte diario del total de agua diaria en función de la adhesión a la dieta mediterránea) 92  Grupo de zumos: También se confirma la existencia de diferencias altamente significativas (P > .01) y, de nuevo, la media de ingesta es mayor cuando más elevada es la adhesión a la dieta. El grupo con alta adherencia con una media de 228.06 ml / día (± 242.44) consumen más agua con respecto a los sujetos del grupo de baja adherencia y con respecto a un grupo donde se uniesen los de baja y media adherencia.  Grupo de lácteos: Presenta una significación a P < .01. Los sujetos con alta adherencia ingieren más agua que cualquiera de los demás casos.  Grupo de infusiones: KW (P < .01) indica que la tendencia sigue siendo la misma que se viene observando: a mayor diferencia, mayor consumo.  Grupo de refrescos: El test determina la existencia de diferencias altamente significativas (P < .001) y, al contrario que en los casos anteriores, los datos indican un mayor consumo de agua que proviene de los sujetos con menos adherencia a la dieta mediterránea. Esta diferencia es especialmente notable entre los grupos de baja adherencia cuya media es de 237.55 ml / día (± 342.33) y los otros dos grupos, en los que las medias son de 159.82 ml / día (± 306.39) para adherencia media y de 70.71 ml / día (± 196.92) para baja adherencia. Por último, las pruebas de contrastes múltiples indican que todos los pares son significativos, es decir, que los grupos se pueden ordenar de mayor a menor consumo en una secuencia baja adhesión > media adhesión > alta adhesión.  Grupos cerveza sin alcohol y bebidas alcohólicas fermentadas: No se han encontrado diferencias que se puedan considerar estadísticamente significativas.  Grupo bebidas alcohólicas destiladas: El test determina la existencia de diferencias significativas (P < .05), de manera que todos los datos sugieren de forma bastante obvia que los casos con alta adherencia son los que menos agua ingieren comparados con los otros dos grupos.  Grupo bebidas energéticas: El test indica que existen diferencias significativas (P < .01) y los datos muestran que el grupo con alta adherencia presenta un menor consumo que los otros dos grupos. El valor de la media para los sujetos del grupo de alta adherencia es de 13.84 ml / día (± 25.98). 93 7.4 ANÁLISIS DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL A partir de los resultados de peso y talla de los participantes se calculó el IMC con la habitual expresión de Peso (kg) / Altura 2 (m). La descriptiva de esta variable se resume en la tabla siguiente y como se puede ver en la misma, la media de la muestra es de 22.6 ± 5.42 dentro del rango 8.99 a 166.67 y con mediana 21.94. Siguiendo la clasificación establecida por la OMS, podemos afirmar que un 76 % de nuestra muestra se encuentra en el intervalo del peso – Relación entre la adhesión a la DM y el consumo de los diferentes tipo de bebida – 94 adecuado (normopeso), lo que nos permite estimar con una confianza del 95 % una tasa poblacional de entre el 74.1 y el 77.9 %, de los cuales un total de 57 sujetos (2.9 %) tienen sobrepeso (IC: 2.1 % - 3.6 %). N VÁLIDO 1979 MEDIA 22.56 IC 95%: LÍMITE INFERIOR 22.32 IC 95%: LÍMITE SUPERIOR 22.80 ERROR TÍPICO DE LA MEDIA 0.12 MEDIANA 21.94 MÍNIMO 8.99 MÁXIMO 166.67 DESVIACIÓN ESTÁNDAR 5.42 FORMA: ASIMETRÍA 16.56 CURTOSIS 414.11 TEST K-S (P-VALOR) .000** – Análisis descriptivo del IMC por número de casos de incidencia – – Análisis exploratorio y descriptivo. Índice de Masa Corporal – – Análisis descriptivo del IMC por número de casos de incidencia – 95 7.4.1 RELACIÓN ENTRE EL IMC Y EL CONSUMO DE AGUA TOTAL En función de estos resultados y para el contraste de esta variable con la ingesta diaria total de agua optamos por reagrupar las categorías de la OMS en cuatro: peso insuficiente, normopeso, sobrepeso y obesidad. Para realizar el análisis de la asociación hemos utilizado la alternativa no - paramétrica de Kruskal - Wallis y los resultados obtenidos los resumimos en la tabla siguiente, donde se puede observar que, mientras que los valores de medias y medianas nos permiten deducir que los sujetos con normopeso y sobrepeso son lo que menos agua ingieren al día, en tanto que son los sujetos con peso insuficiente los que más la toman (P < .05). – Índice de Masa Corporal de los sujetos de la muestra – – Test de diferencia entre medias – (Aporte diario del total de agua diaria en función del IMC) 96 Para determinar la relación entre el IMC con el sexo y la edad de los participantes se utilizó el test Chi - cuadrado. En el caso del género, se ha observado que tanto el peso insuficiente como el normopeso están más asociados a las mujeres y el sobrepeso es más habitual en los hombres, mientras que la obesidad se presenta de forma similar en ambos sexos. En cuanto a la edad, son los más jóvenes (≤ 20 años) los que se caracterizan más por el peso insuficiente y el normopeso, mientras que en la franja de 21 a 25 años el IMC se distribuye casi de manera uniforme. Por último, el sobrepeso y la obesidad se presentan con más asiduidad en los sujetos mayores de 35 años. Al igual que en los casos anteriores, a la vista de los resultados obtenidos procedimos a repetir el estudio de la relación entre el IMC con la ingesta total diaria de agua segmentando por sexos y por el punto de corte de los 35 años de edad. Al segmentar por sexos no se encontraron diferencias significativas en ninguno de ellos, aunque en el caso de los hombres con peso insuficiente presentaron claramente una media más elevada, pero el N tan pequeño en relación a otros grupos representa un problema estadístico que dificulta su significación. En cambio en las mujeres no existen diferencias significativas (P > .05). – Test Chi - cuadrado – (Relación entre la clasificación por IMC con el género y la edad) 97 Al segmentar por edades no se han encontrado diferencias significativas (P > .05) en los menores de 35 años. Por otra parte, los valores de las medianas indican que los universitarios con normopeso y sobrepeso son lo que menos cantidad de agua ingieren al día tal y como ya se había concluido, así como que los casos con peso insuficiente son los que más la consumen. – Relación entre el IMC y el consumo medio de agua – – Test de diferencia entre medias – (Aporte diario del total de agua diaria en función del IMC por sexos) 104 De todo lo anterior podemos concluir que las chicas se acercan más a las recomendaciones y presentan una tendencia de consumo más saludable (agua, zumos de frutas y hortalizas e infusiones) frente a los chicos (mayor consumo de lácteos, refrescos y bebidas alcohólicas. Al analizar el consumo de los diferentes grupos de bebidas en relación a la edad, podemos destacar que el rango de edades comprendido entre los 36 y 50 años es el que presenta la menor cantidad media de consumo de agua, siendo las mujeres las que mayor cantidad de café, té e infusiones consumen y, además, es el grupo que registra el menor consumo de bebidas alcohólicas destiladas. Del total de la muestra 964 sujetos (48.8 %) son menores de 20 años. Este grupo presenta un consumo de agua medio de 910 ml / día, un elevado consumo de bebidas lácteas y refrescos que, en ambos casos, es superior en los hombres y un bajo consumo de té, café e infusión. En cuanto al consumo de bebidas alcohólicas, destacamos que es el grupo que consume la menor cantidad de bebidas fermentadas, pero ocupa el tercer puesto en consumo de bebidas destiladas. Atendiendo al rango de edad comprendido entre los 21 y 25 años (632 individuos), se observa un consumo medio de agua de 880.6 ml / día, siendo, después de los menores de 20 años, el grupo que más lácteos y refrescos consume y como en el caso anterior, también son los hombres los que presentan un mayor consumo en ambos tipos de bebidas. Además, este grupo es el que consume más bebidas alcohólicas destiladas, con unos valores medios de 57.4 ml / día para los hombres y de 30.4 ml / día para las mujeres. Así pues, creemos que estos resultados avalan la necesidad de realizar nuevas campañas de educación sanitaria en materia de hidratación entre la población universitaria y aunque en los últimos años se han venido desarrollando numerosos proyectos protectores y promotores de la salud, centros educativos, universidades y estructuras de salud pública deben seguir trabajando en este tema con el objetivo de lograr centros más saludables con diversas líneas de actuación. A este respecto, los datos obtenidos en nuestra investigación ponen de manifiesto la necesidad de realizar nuevos estudios tanto en el campo nacional como en el internacional en proyectos específicos de universidades más saludables y parece llegado el momento de profundizar en el 105 conocimiento de los hábitos de hidratación de los estudiantes y darle especial relevancia a la educación en la materia en las campañas de Prevención Sanitaria. Por otra parte, en la presente Tesis Doctoral hemos realizado una revisión de diversos autores e investigaciones que demuestran que una adecuada reposición de fluidos es fundamental para mantener la homeostasis y que existe una relación directa entre el rendimiento tanto físico como cognitivo y con el correcto funcionamiento de nuestro organismo y si consideramos que la universidad es una institución con un de elevado nivel de responsabilidad social, educativa y sanitaria, no podemos, en ningún modo, obviar la educación relativa a la hidratación como parte fundamental para obtener unos hábitos nutricionales saludables entre los estudiantes. 8.2 ADHESIÓN A LA DIETA MEDITERRÁNEA El análisis del grado de Adherencia a la Dieta Mediterránea de nuestra muestra a través del test KidMe, ha revelado que el 32.5 % de los casos analizados presenta una alta adherencia, un 53.2 % adherencia media y tan solo el 14.3 % está clasificada en el grupo de baja adherencia. Los valores obtenidos en la Universidad de Valladolid 67 y en la Facultad de Magisterio de la Universidad Complutense de Madrid 66 están en concordancia con los obtenidos en nuestro estudio. Asimismo, los datos del estudio de la Universidad de Orense 65 revelan un porcentaje de alta adherencia en un 33 % de los casos, datos muy similares a los obtenidos por nuestra población. – Comparación entre los datos obtenidos por los distintos estudios – 106 En relación con otras investigaciones que se han llevado a cabo en centros universitarios españoles, los porcentajes de participantes con dietas de adhesión alta son elevados. En el estudio realizado por de Ruíz - Moreno 38 en 21 universidades españolas se indica un de nivel de adhesión medio - bajo en la población general y un índice medio de 4.1, el cual es notablamente inferior al obtenido por nosotros (6.13). En cuanto a la relación entre la ADM y la edad, nuestros datos revelan una relación directa entre el nivel bajo a la ADM y los universitarios más jóvenes, poniendo de manifiesto la necesidad de campañas de educación sanitaria y nutricional sobre este grupo, pues existe un alejamiento progresivo de los patrones saludables de la dieta mediterránea entre los sujetos más jóvenes (≤ 20 años), mientras que entre los mayores de 35 años se observa una adhesión alta y en los grupos intermedios (21 a 35 años) no hay diferencias, siendo los tres grados de adhesión similares. 8.2.1 RELACIÓN ENTRE LA ADHESIÓN A LA DIETA MEDITERRÁNEA Y EL CONSUMO DE BEBIDAS En el estudio de la posible relación existente entre la adhesión a la Dieta y el consumo diario de los diferentes tipos de bebidas hemos encontrado importantes diferencias en los patrones de consumo de bebidas y los diferentes niveles de adherencia. Los resultados del análisis nos muestran que a pesar de que no se han encontrado diferencias que puedan ser consideradas estadísticamente significativas entre los niveles de adherencia y el consumo de agua total procedente de todas las bebidas, cuando analizamos en profundidad el tipo de bebida que los sujetos consumen en relación a la ADM podemos observar que existen importantes diferencias que demuetran la coherencia y validez del tes Krece Plus, pues los resultados muestran que los sujetos con alta ADM presenstan un patrón de consumo de bebidas más saludable que los sujetos de la muestra que con baja adherencia. En este sentido, a continuación comentamos los resultados más relevantes En el grupo de alta adherencia encontramos una mayor ingesta de agua con una media de 911.26 ml / día (± 423.0) y éstos son los sujetos que presentan los mayores valores de consumo medios de zumos de frutas y hortalizas, bebidas lácteas e infusiones, té y café con valores 107 medios de 228.06 ml / día (± 242.44), 356.00 ml / día (± 309.43) y 206.21 ml / día (± 404.09), respectivamente. En cuanto al consumo de bebidas alcohólicas, el grupo de alta adherencia es el que mayor presenta una mayor ingesta de bebidas alcohólicas fermentadas (grupo que comprende el vino, la cerveza y sidra) cuyo valor consumo medio para este grupo es de 77.40 ml / día (± 120.34), siendo, además, el que menos bebidas destilada consume. Estos datos están en concordancia con el estudio realizado por Serra - Majem y Aranceta 76 entre 1990 y 1998 y cuyos resultados indicaron que los jóvenes (hombres y mujeres de entre 25 y 34 años de edad) beben cantidades de cerveza más elevada y, en general, de bebidas alcohólicas. Dicho estudio concluye que casi un tercio de la población adulta española es consumidora habitual de cerveza, siendo el porcentaje superior en varones y jóvenes, al igual que sucede en nuestra muestra. En este citado grupo de alta adherencia cuyos hábitos de consumo se ajustan a los patrones saludables de la dieta mediterránea, encontramos además que son los que menos refrescos consumen con un valor medio de 107.88 ml / día (± 196.92) frente a los de baja adherencia, cuyo valor medio es de 237.55 ml / día (± 342.33), por lo que las diferencias encontradas tienen un alto nivel de significación. Y también presentan menos consumo de bebidas energéticas que los sujetos de los otros dos grupos en los que el valor de consumo medio es de 13.84 ml / día (± 25.98). En el grupo de baja adherencia a la Dieta Mediterránea debemos destacar entre los resultados estadísticos la diferencias significativas encontradas en la ingesta de agua pues dicho grupo presenta el valor más bajo de los grupo con un media 887.64 ml/día (+ - 450.60 ). También son los que muestran el valor medio más bajo en los grupos de bebidas lácteas (media: 286.52 ml/día + - 271.12) zumos de frutas y hortalizas (media: 163.68ml/día + -195.47) y de infusiones, té y café (media: 140.08 ml/día + - 404.61). En cuanto al consumo de refrescos, el test determina la existencia de diferencias altamente significativas (P < .001). Los datos al contrario de los anteriores, indican un mayor consumo de agua que provienen de los refrescos en los sujetos con menos adherencia a la dieta mediterránea y la diferencia es especialmente notable entre el grupo de baja adherencia, cuya media es de 237.55 ml / día (± 342.33). 108 Con respecto a la bebidas fermentadas, encontramos, al contrario que en el grupo de alta adhesión, que los sujetos de la muestra que presentan una baja adhesión a la Dieta Mediterránea son los que muestran una menor cantidad de ingesta de este grupo con un consumo medio de 69.47 ml / día (± 83.78). Estos datos están en concordancia con los del citado estudio de Ruiz -Moreno y su esquipo 38, en el que se indica que los universitarios con niveles de adhesión media y baja son los que menos cantidad de cerveza consumen. Además, este grupo es el que mayor consumo de bebidas alcohólicas destiladas, el test determina la existencia de diferencias significativas (P < .05) de manera que los datos sugieren de forma bastante obvia que los casos de baja adherencia son los que más alcohol destilado consumen con una media de 37.20 ml / día (± 38.56). Finalmente, en el grupo de bebidas energéticas el test indica que existen diferencias significativas (P < .01). Los datos muestran que los sujetos de baja adherencia presentan mayor consumo que los sujetos de los otros dos grupos, cuyo valor de consumo medio es de 19.62 ml / día (± 43.61). 8.3 ÍNDICE DE MASA CORPORAL En cuanto al estudio de la medida ponderal del peso, nuestra muestra presenta un valor medio de IMC de 22.6 ± 5.42, el cual está en sintonía con los resultados obtenidos en la Universidad de Vigo 65, cuyo valor medio de IMC es de 22.6 y con la revisión realizada por Wardle 77 en el año 2006, donde recopiló los datos de IMC medios de universitarios de 22 países y concluye que el valor de medida ponderal del peso para los universitarios españoles es de 23.2. Siguiendo la clasificación de la OMS, un 76% de nuestra muestra se encuentra en el intervalo del peso adecuado (normopeso). Tanto el estudio de Ruíz - Moreno 38 como el realizado en la Universidad de Alicante 51 han obtenido porcentajes similares a los de nuestro estudio con un 72.9 y un 76.8 %, respectivamente. Los resultados de nuestra investigación también concuerdan con los numerosos estudios preliminares sobre el IMC de los universitarios, donde se observa una prevalencia superior de 109 sobrepeso y obesidad en los hombres. El normopeso está más asociado a las mujeres, mientras que la obesidad se presenta de forma similar en ambos sexos. En cuanto a la edad, son los más jóvenes (≤ 20 años) los que se caracterizan más por el normopeso y por el peso insuficiente, en la franja de 21 a 25 años el IMC se distribuye casi uniformemente y el sobrepeso y la obesidad se presentan con más asiduidad en los sujetos mayores a 35 años. En cuanto a la relación entre el IMC y el consumo de agua total, observamos que los valores de normopeso y sobrepeso son los que menos agua ingieren al día, en tanto que son los casos con peso insuficiente los que más agua consumen. Al analizar la posible relación existente entre el nivel de actividad física y tiempo semanal que los universitaros pasan al televisor con su IMC y grado de adhesión a la DM, se ha comprobado que los sujetos con mayor adhesión a la dieta practican más deporte pero ven más TV que los sujetos con adhesión media y baja. Asimismo, los casos con adhesión media ven más tiempo la TV que los casos con adhesión baja. Respecto de la relación con el IMC, no se han encontrado diferencias que puedan ser consideradas como estadísticamente significativas en las horas semanales dedicadas al deporte, pero sí en el caso de las horas dedicadas a ver la TV, tanto en los sujetos con sobrepeso como los que tienen normopeso presentan valores promedio más elevados que los casos con obesidad o con peso insuficiente. En resumen, los datos obtenidos indican un necesidad de realización de campañas que contribuyan a mejorar los hábitos de vida de los universitarios españoles, ya que tal y como indican los escasos estudios preliminares en la materia, presentan un patrón de consumo de bebida inadecuado, principalmente a nivel cuantitativo, de ahí que se necesiten más estudios sobre los hábitos de hidratación y las tendencias de consumo de la población juvenil.. 110 8.4 FORTALEZAS Y DEBILIDADES DEL ESTUDIO Consideramos que el tamaño muestral de nuestro estudio es una de las principales fortalezas del mismo. Hemos obtenido datos de un total de 2300 universitarios y tras la imprescindible depuración de los datos la muestra final estuvo conformada por 1978 sujetos que representan aproximadamente un 5.3 % del total. Esta N es muy superior al tamaño muestral mínimo requerido para unas condiciones habituales en el muestreo, por lo que hemos podido contar con una muestra superior a la de otros estudios preliminares realizados en población universitaria y asegurar la reprentatividad de la misma sobre la población de estudio. El número de variables obtenido en la recogida de datos consta de frecuencia y cantidad de 19 tipos de bebidas, 16 items que conforman el Test KidMed de Adhesión a la Dieta Mediterránea, así como el número de horas semanales que los estudiantes dedican a hacer deporte y a ver televisión y también se han recogido datos relativos a la talla, peso, sexo y edad. Esta amplitud de las variables nos ha permitido analizar los hábitos de hidratación, el estilo de vida y obtener información sobre la posible existencia, o no, de asociación entre todas las variables estudiadas. En cuanto al test de hidratación, se ha obtenido información detallada sobre la frecuencia y cantidad de los distintos tipos de bebidas, con lo cual hemos podido analizar la tendencia de consumo de los diferentes subgrupos y así obtener variables significativas en los hábitos de hidratación en función de la edad y el género, calcular el total de agua que aportan cada uno de los subgrupos y realizar una comparativa de los resultados con las recomendaciones internacionales de ingesta de agua. No obstante, entendemos que la transversalidad de la investigación es la principal debilidad del mismo, ya que la recogida de datos se realiza en un momento concreto y hacen referencia únicamente a los parámetros de consumo relativos al último mes, por lo que no se contemplan las importantes variaciones que suelen darse en los estudiantes atendiendo a las diferentes etapas que existen durante un mismo curso académico, como son la época de exámenes, vacaciones o durante el habitual periodo de clases y que pueden afectar en gran medida a sus hábitos de consumo y al nivel de actividad física durante los momentos de ocio. 111 Por lo tanto, sería de especial interés realizar otros estudios de cohortes, como el citado Proyecto uniHcos iniciado en el 2011, y conocer las modificaciones en los hábitos de vida que sufren los estudiantes durante su estancia en la universidad, lo que nos permitirá obtener información clave para la organización de escuelas promotoras de salud en las universidades que den respuesta a las necesidades de los estudiantes de nuestro país. 112 9. CONCLUSIONES 1. Los valores medios de ingesta total de agua para ambos sexos no cumplen con las recomendaciones mínimas estipuladas por la EFSA. Las universitarias consumen una media de 1673.6 ml / día frente a los 1701.8 ml / día de los varones. 2. En cuanto a las preferencias por los distintos tipos de bebidas, las más consumidas son el agua, los productos lácteos, los zumos de frutas y hortalizas y las infusiones, el té y el café, mientras que las menos consumidas son la cerveza sin alcohol y las bebidas energéticas. 3. La población estudiada presenta unos hábitos de hidratación inadecuados, pero las mujeres se acercan más a los valores medios recomendados de ingesta de agua y muestran una tendencia de consumo de bebidas más saludable, con preferencia sobre los grupos de agua, zumos de frutas y hortalizas e infusiones, frente a los hombres, quienes presentan un mayor consumo de lácteos, refrescos y bebidas alcohólicas. 4. La muestra presenta un nivel medio – alto de adherencia a la Dieta Mediterránea. Solamente el 14.3 % está clasificado como de baja adherencia, observándose una asociación significativa entre el grado de baja adhesión y los sujetos más jóvenes (≤ 20 años). 5. La muestra presenta diferencias significativas entre los grados de adhesión a la dieta mediterránea y los hábitos de hidratación. Así, los estudiantes con una alta adhesión muestran un mayor consumo de agua, bebidas lácteas, zumos de frutas y hortalizas, café, té e infusiones y bebidas alcohólicas fermentadas, al contrario que el grupo de baja adherencia, donde los datos sugieren un mayor consumo de refrescos, bebidas alcohólicas destiladas y energéticas, siendo este grupo el que menor cantidad de agua ingiere. 6. Según la clasificación del IMC, la mayor parte de la muestra (76 %) se encuentra en normopeso, presentándose de forma habitual en las mujeres y en los hombres más jóvenes 113 (≤ 20 años). El sobrepeso es más habitual entre los hombres y la obesidad se presenta con más asiduidad en los sujetos mayores de 35 años. En cuanto a la relación entre el IMC y el consumo total de agua, los sujetos con peso insuficiente son los que más agua ingieren. 7. Los sujetos con mayor adhesión a la dieta practican más deporte, pero también pasan más tiempo delante del televisor que los sujetos con adhesión media y baja. 120 55. Trichopoulou A, Lagiou P. Healthy traditional Mediterranean diet. An expression of culture, history and lifestyle. Nutr Rev. 1997; 55(11 Pt 1): p. 383 - 389. 56. Willet WC, Sacks F, Trichopoulou A, Drescher G, Ferro - Luzzi A, Helsing E, Trichopoulos D. Mediterranean diet pyramid. A cultural model for healthy eating. Am J Clin Nutr. 1995; 61(6 Suppl): p. 1402S - 1406S. 57. Bach - Faig A, Berry EM, Lairon D, Requant J, Trichopoulou A, Dernini S, Medina FX, Battino M, Belahsen R, Miranda G, Serra - Majem Ll. 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